Вы находитесь на странице: 1из 65

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
ГОУ ВПО КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА


Учебное пособие для студентов

Киров
2010 г.
УДК 616.248-002-008.6-07-085(075.8)
Л54

Печатается по решению редакционно-издательского совета Кировской


государственной медицинской академии от 01.02.2010 г. (протокол № 5)

Лечение бронхообструктивного синдрома (клиника, диагностика, лече-


ние): учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост. М. В. Казаков-
цева. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010. - 63 с.

В учебном пособии рассмотрены основные методы лечения заболеваний, про-


текающих с синдромом бронхиальной обструкции, представлены современные прин-
ципы медикаментозной терапии бронхообструктивных заболеваний.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.

Рецензент: профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА, д.м.н.


Е.И. Тарловская

Казаковцева М.В. - Киров, 2010

2
Оглавление

Список условных сокращений…………………………………………… 4


Предисловие………………………………………………………………. 5
Методические указания………………………………………………….. 6
Определение понятия и классификация бронхообструктивного 7
синдрома …………………………………………………………………..
Механизмы бронхиальной обструкции и факторы риска……………... 8
Определение бронхиальной астмы…………………………………….. 9
Классификация и степень тяжести бронхиальной астмы……………... 10
Диагностика и уровни контроля бронхиальной астмы ……………… 11-12
Пути введения лекарственных препаратов при бронхиальной астме 13-14
Ступени лечении бронхиальной астмы. ……………………………….. 15
Ингаляционные и пероральные β2 агонисты………………………....... 16-17
Ингаляционные глюкокортикостероиды …………… 18-21
Системные глюкокортикостероиды ………………… 22
Сопутствующая терапия…………………………………........................ 23-25
Резюме (GINA, 2007)…………………….................................................. 26-27
Лечение обострения бронхиальной астмы……………………………... 28-32
Обучение больных бронхиальной астмой (элиминационные меро 33-36
приятия, гипоаллергенная диета и др.)
ХОБЛ (определение, факторы риска, диагностика)…………………… 37-39
Классификация ХОБЛ и клинические варианты……………………… 40-41
Терапия ХОБЛ
Программы по борьбе с курением………………………………………. 42
ИГКС в терапии ХОБЛ…………………………………………………... 43
Роль инфекционного фактора при ХОБЛ………………………………. 44-47
Восстановление дренажной функции легких………………………….. 48-50
Обучение больных с бронхообструктивными болезнями легких……. 51-52
Приложение 1………………………………………………………………….. 53
Приложение 2…………………………………………………………………... 54-56
Приложение 3 57
Тестовые задания ……………………………………………………………… 58-59
Ситуационные задачи…………………………………………………………. 60-61
Заключение…………………………………………………………………….. 62
Список литературы……………………………………………………………. 63

3
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АСИТ аллергенспецифическая иммунотерапия
БА бронхиальная астма
БДБА быстрого действия бета-агонисты
ДАИ дозированный аэрозольный ингалятор
ДП дыхательные пути
ДПИ дозированный порошковый ингалятор
ДДБА длительного действия бета-агонисты
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды
НД низкодозовый глюкокортикостероиды, СД средние дозы, ВД вы-
ИГКС сокие дозы
НСП никотинсодержащие препараты
ОДН острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 сек
ПСВ пиковая суточная вариабельность
ПЭП пиковый экспираторный поток
РКИ рандомизированные клинические исследования
СГКС системные глюкокортикостероиды
Teo-SR пролонгированные теофиллины
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

4
Предисловие
Данные официальной статистики демонстрируют неуклонный рост числа
заболеваний органов дыхания. Распространенность хроническими обструктив-
ными болезнями легких в России соответствует 10-15% от истинных цифр. Па-
тология органов дыхания занимает в современном мире одно из первых мест в
структуре заболеваний.
Прошлое столетие можно по праву назвать золотым веком медицины. За
несколько десятилетий человечеству удалось взять под контроль десятки раз-
личных заболеваний. Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диа-
гностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается
тенденция к значительной распространенности болезней легких и бронхов и
ранней инвалидизацией больных.
За последние 20 лет распространенность бронхолегочных заболеваний
выросла с 5-6% до 35% и учитывая на успехи современной медицины в области
терапии бронхообструктивного синдрома, в последние годы его удельный вес
непрерывно растет, а качество и продолжительность ремиссии - снижаются
(Чучалин А.Г., Беш Л., 2008г.).
В связи с этим лечение больных с заболеваниями легких носит комплекс-
ный характер.

5
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
В соответствии с требованиями специальности врач-терапевт должен знать
клинику, диагностику и лечение бронхообструктивныъх заболеваний. Врач-
терапевт должен уметь назначить необходимые лекарственные средства при
выявлении заболеваний, протекающих с бронхиальной обструкцией (Государ-
ственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специали-
стов с высшим образованием по специальности 040122 «Терапия» от 31 января
2001 г.). Клиника, диагностика и лечение бронхообструктивных заболеваний
изучается на 4 курсе лечебного факультета на цикле внутренние болезни. Более
углубленное изучение проблемы диагностики и лечения заболеваний с бронхо-
обструктивным синдромом проходит на 6 курсе. Продолжительность изучения
непосредственных вопросов этиологии, патогенеза, классификации, клиники,
диагностики и лечения бронхообструктивных заболеваний на 6 курсе 6 практи-
ческих занятий по 6 часов и 4 часа лекций. Аудиторная самостоятельная работа
студентов представляет собой решение карт-задач, решение тестовых заданий
множественного расширенного выбора и тестов соответствия, осмотр больных
с выделением основных клинических синдромов, формулировкой диагноза по
современной классификации, составлением программы обследования и лече-
ния. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов заключается в изучении
теоретического материала, решении карт-задач. Вопросы данной темы включе-
ны в государственный экзамен.
Целью занятий является углубление теоретических знаний и повышение
практической подготовки выпускников медицинских ВУЗов по диагностике и
лечению заболеваний с бронхообструктивным синдромом.

6
Определение и классификация бронхообструктивного синдрома

Бронхообструктивный синдром – совокупность клинических симптомов,


отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просве-
та. Бронхообструктивный синдром — состояние, характеризующееся присту-
пами экспираторной одышки (пароксизмы экспираторного диспноэ) вследствие
бронхоспазма, нарушения бронхиальной проходимости и гиперсекреции брон-
хиальных желез.
Бронхообструктивный синдром может возникать при патологических со-
стояниях бронхолегочного аппарата, а также некоторых внелегочных заболева-
ниях. Этиологически правильная и своевременная диагностика в ряде случаев
позволяет излечить больного от этого тяжелого страдания.
Механизмы бронхиальной обструкции:
I Обратимый компонент:
- воспаление и отёк слизистой оболочки;
- гиперплазия бокаловидных клеток;
- гиперкриния и дискриния;
- спазм гладких мышц бронхов;
- утолщение базальной мембраны;
- воспалительный экссудат.
II Необратимый компонент:
- экспираторный коллапс бронхиол (деструкция элластичной коллагеновой ос-
новы лёгких);
- ремоделирование бронхиального дерева;
- перибронхиальный фиброз;
- собственно ремоделирование бронхов;
- облитерация бронхов.
Классификация бронхообструктивного синдрома:
1. Обратимый (прирост ПЭП или ОФВ1 при пробе с β2 - агонистами 15% и >)
2. Частично обратимый (> 10%, но < 15%)
3. Необратимый (< 10%)
- с гиперреактивностью бронхов;
- без гиперреактивности бронхов.
В некоторых случаях бронхообструктивный синдром могут имитировать
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, трахеобронхиальная дискинезия и
др. На основании данных литературы можно выделить группы заболеваний, со-
провождающиеся синдромом бронхиальной обструкции (см. приложение 1)
Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табач-
ный дым - ингибитор хемотаксиса нейтрофилов. При длительном воздействии
табачный дым оказывает влияние на иммунную систему, снижает активность Т-
лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез
иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва.
Доказано, что алкоголь уменьшает скорость выведения патогенных мик-
робов, вызывает атонию бронхов, тормозит развитие защитной воспалительной
реакции.
7
Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение
окружающей атмосферы индустриальными газами: аммиак, хлор, различные
кислоты, сернистый газ, окись углерода, озон, фосген и др., неорганическая
пыль (угольная, кварцевая, цементная и др.) органическая пыль (хлопковая).

Механизмы бронхиальной обструкции и факторы риска.

С практической точки зрения, в зависимости от этиологических патоге-


нетических механизмов выделяют 4 варианта бронхообструктивного синдрома:
- инфекционный, развивающийся в результате вирусного и (или) бактериально-
го воспаления в бронхах и бронхиолах;
- аллергический, развивающийся вследствие спазма и аллергического воспале-
ния бронхиальных структур с преобладанием спастических явлений над воспа-
лительными;
- обтурационный, наблюдающийся при аспирации инородного тела, при сдав-
лении бронхов;
- гемодинамический, возникающий при сердечной недостаточности по левоже-
лудочковому типу.
По течению бронхообструктивный синдром может быть:
- острым;
- затяжным;
- рецидивирующим;
- непрерывно-рецидивирующим (в случае бронхолёгочной дисплазии, облети-
рующего бронхиолита и др.).
По выраженности обструкции можно выделить:
- лёгкую степень обструкции (I степень);
- среднетяжёлую (II степень);
- тяжёлую (III степень).
Бронхиальная астма (БА) и хронические обструктивные болезни (ХОБЛ)
представляют собой широко распространенные заболевания, протекающие с
бронхообструктивным синдромом, в основе которых лежит воспаление дыха-
тельных путей. Для ХОБЛ характерно наличие не полностью обратимой брон-
хиальной обструкции, которая обычно прогрессирует и связана с аномальной
воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие вредных частиц или
газов. В 2/3 случаев причиной бронхообструктивного синдрома является БА. У
пациентов с БА контакт с повреждающими агентами (особенно курение) может
привести к развитию постоянной бронхиальной обструкции и воспалительной
реакции с чертами, характерными как для БА, так и для ХОБЛ. Общеизвестно,
что в патогенезе бронхообструктивного синдрома выделяют два основных зве-
на: воспаление дыхательных путей, приводящее к десквамации эпителия, и об-
струкция дыхательных путей, способствующая развитию острой дыхательной
недостаточности разной степени выраженности.
Таким образом, хотя обычно БА можно дифференцировать с ХОБЛ, у не-
которых пациентов дифференциальная диагностика этих двух заболеваний за-

8
труднена. Общим признаком этих заболеваний является наличие генерализо-
ванной обструкции бронхов.
БА относится к наиболее распространенным заболеваниям человека во
всех возрастных группах. Резкий рост частоты встречаемости произошел по
второй половине прошедшего столетия, когда с 1930-х по 1980-е годы в США и
странах Европы произошло 7-10 кратное увеличении ее распространенности.
Рост заболеваемости сохраняется и до настоящего времени. Наряду с повсе-
местным увеличением роста заболеваемости, происходит нарастание частоты
тяжелых форм, что подтверждается учащением госпитализаций и увеличением
смертности по причине БА.

Определение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание ды-


хательных путей (ДП) с эозинофильной, тучноклеточной и лейкоцитарной ин-
фильтрацией; с наличием гиперреактивности ДП, проявляющееся симптомами
распространённой бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или меди-
каментозно.
Новая версия доклада рабочей группы международной программы Global
Initiative for Asthma (GINA) – «Глобальная стратегия по лечению и профилак-
тике бронхиальной астмы» (пересмотр 2007г.) в основном повторяет предыду-
щую версию 2006г., в которой были представлены принципиально новые по-
ложения, отличавшие ее от предыдущих изданий. В первую очередь это касает-
ся такого понятия, как «контроль бронхиальной астмы». Международные экс-
перты предлагают ввести степени контроля (полный, неполный, отсутствие
контроля), основываясь на клинической симптоматике заболевания.
Ключевые положения GINA
• Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как
эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке.
• Оценка функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии) поз-
воляет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариа-
бельность и подтвердить диагноз БА.
• Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении факторов риска,
провоцирующих развитие симптомов БА у конкретного пациента.
• У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной БА
может потребоваться проведение дополнительных исследований для диагно-
стики заболевания.
• У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными
показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследова-
ние бронхиальной реактивности.
• В предыдущих руководствах была предложена классификация БА по степени
тяжести. Однако степень тяжести БА со временем может меняться и зависит не
только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию.
• Для облегчения ведения больных в клинической практике рекомендована
классификация БА по степени контроля над заболеванием.
9
Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на осно-
ве этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов, но
для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря
на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА)
должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результа-
тов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов.
Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко яв-
ляется единственный специфический аллерген.

Классификация и степень тяжести бронхиальной астмы.

Степень тяжести заболевания определяется по следующим показателям:


1) количество дневных симптомов в день и в неделю;
2) количество ночных симптомов в неделю;
3) частота обострений; выраженность нарушений физической активности и сна;
4) кратность применения (потребность) b2-агонистов короткого действия;
5) функциональные показатели: значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) (или
ОФВ1) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;
6) суточные колебания (вариабельность) ПСВ.
Термины «обратимость» и «вариабельность» используются для харак-
теристики изменений выраженности бронхиальной обструкции, которые про-
исходят спонтанно или в ответ на терапию.
Термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ1 (или
ПЭП), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика
быстрого действия – например, 200–400 мкг сальбутамола или более медленное
улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель
после назначения адекватной терапии ингаляционными ГКС (ИГКС).
Термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности показателей
функции легких в течение определенного времени. Вариабельность показателей
функции легких может отмечаться в течение 1 сут (в таком случае говорят о су-
точной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный харак-
тер.

10
Диагностика бронхиальной обструкции и уровни контроля.
Спирометрия является методом выбора для оценки выраженности и обра-
тимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 и ФЖЕЛ
измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Обще-
принятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл
по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако у большинства
больных БА (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость
бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэто-
му чувствительность этого исследования достаточно низкая. Рекомендовано
проводить повторные исследования на разных визитах. Результаты спиромет-
рии зависят от усилия пациента. Поэтому пациентов необходимо тщательно
проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыха-
тельный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.
Снижение ОФВ1 может быть следствием различных заболеваний легких,
поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять отношение
ОФВ1/ФЖЕЛ. В норме отношение ОФВ1/ФЖЕЛ >0,75–0,80. Снижение этого
отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхиальную об-
струкцию. Для молодых (возраст <20 лет) и пожилых (возраст >70 лет) пациен-
тов характерен большой разброс нормальных показателей,
Пиковая скорость выдоха измеряется с помощью пикфлоуметра. Совре-
менные пикфлоуметры портативные, используются для ежедневной оценки вы-
раженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях.
Предпочтительно сравнивать результаты пикфлоуметрии у конкретного паци-
ента с его собственными лучшими показателями. Лучший показатель обычно
регистрируют в период отсутствия симптомов и/или максимального объема те-
рапии. Этот показатель используется в качестве эталона при оценке результатов
изменения терапии. Результаты пикфлоуметрии зависят от усилия выдоха па-
циента, поэтому следует тщательно инструктировать пациента. Чаще всего
ПСВ измеряют утром до приема препаратов. Вечером ПСВ измеряют перед
сном. Суточную вариабельность ПСВ определяют как разность между макси-
мальным и минимальным значениями в течение дня,
Следует сказать, что российские врачи в клинической практике до сих
пор широко применяются такие понятия, как ремиссия, неполная ремиссия,
обострение. Даже тяжелая БА может быть в состоянии ремиссии, однако тяже-
лой она остается до тех пор, пока пациент получает лечение соответственно
данной стадии заболевания. Возможно, понятие «контроль бронхиальной аст-
мы» является более удачным. В то же время, учитывая различные медико-
социальные особенности, характерные для нашей страны, мы не можем отка-
заться от понятия степени тяжести заболевания, поэтому в отечественных кли-
нических рекомендациях непременно будут отражаться оба подхода к оценке
стадийности болезни.
Уровни контроля над бронхиальной астмой.
Возможно несколько определений контроля над БА. Вообще термин
«контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное
излечение. Однако при БА эти цели пока недостижимы, и «контроль» означает
11
устранение проявлений заболевания, хотя это должно относиться и к лабора-
торным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания.
Однако, учитывая малодоступность таких исследований, как эндобронхиальная
биопсия, определение количества эозинофилов в мокроте или уровня окиси
азота в выдыхаемом воздухе, рекомендовано проводить лечение, направленное
на достижение контроля над клиническими проявлениями БА. Полный кон-
троль над БА обычно достигается с помощью терапии, с учетом безопасности
лечения, риска развития побочных эффектов лекарственных средств.
Для оценки контроля над БА рассматриваются: Тест по контролю над
астмой (Asthma Control Test, ACT), Вопросник по контролю над астмой (Asthma
Control Questionnaire, ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm), Вопросник
для оценки эффективности терапии астмы (Asthma Therapy Assessment Ques-
tionnaire, ATAQ) (http://www.ataqinstrument.com), и др. Эти вопросники пред-
ложены для применения в клинических исследованиях и реальной практике.
Некоторые из них подходят для использования пациентами с целью самооцен-
ки. Это позволяют улучшить оценку контроля над БА, так как их результаты
воспроизводимы, изменения можно представить в виде графика в зависимости
от времени. Кроме того, они обеспечивают улучшение взаимопонимания между
пациентом и врачом.
Ключевые положение GINA, 2007г.
 Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического
контроля над заболеванием с помощью медикаментозного лечения, раз-
работанного врачом в сотрудничестве с пациентом. Эта цель может быть
достигнута у большинства пациентов.
 Улучшению контроля над БА, особенно у больных, плохо ощущающих
симптомы заболевания способствуют планы лечения БА, включающие
самостоятельную оценку симптомов или ПСВ при лечении обострений,
улучшают исходы лечения БА. График ПСВ (при условии постоянства
его формата) служит более простым инструментом для оценки эффектив-
ности терапии, чем дневник пикфлоуметрии.
 Если контроль над БА поддерживается в течение 3 мес. и более возможно
уменьшение объема поддерживающей терапии.
 Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные),
провоцирующих появление симптомов БА. Для этого используется изме-
рение ПЭП пациентом ежедневно или несколько раз в день в течение пе-
риода предполагаемого воздействия факторов риска дома или на рабочем
месте, при физических упражнениях или других видах деятельности, а
также в периоды отсутствия воздействия факторов риска.
 Постоянное мониторирование необходимо для поддержания контроля
над заболеванием и выявления минимального объема терапии и
наименьших доз препаратов с целью минимизации затрат и максимиза-
ции безопасности.

12
Пути введения лекарственных препаратов при бронхиальной астме.
Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляцион-
ным, пероральным или инъекционным. Главным преимуществом ингаляцион-
ного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в ДП,
что позволяет достигать более высокой концентрации вещества и значительно
уменьшает риск системных побочных эффектов.
1) Ингаляционный (2-агонисты, антихолинергические препараты, кромоны,
глюкокортикостероиды)
2) Пероральный (2-агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты,
глюкокортикостероиды, антигистаминные средства – при сочетании БА с
другими атопическими заболеваниями)
3) Парентеральный (глюкокортикостероиды, теофиллин, 2-агонисты)
На депозицию лекарственных аэрозолей в легких влияет скорость поступления
аэрозоля, его электрический заряд, состояние слизистой воздухоносных путей
(отек, гиперсекреция, спазм).
Проникновение частиц в дыхательные пути:
- частицы более 5 мкм – ротоглотка, носоглотка >10 мкм, трахея <10 мкм.
- частицы менее 5 мкм (респирабельная фракция)– проникновение в дыхатель-
ные пути. Из них частицы размером 1-5 мкм – оседают в воздухоносных путях.
- частицы менее 1 мкм проникают в альвеолы и могут быть удалены с выдыха-
емым воздухом.
- частицы <0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе.
Разные ингаляторы различаются по эффективности доставки лекарствен-
ного препарата в нижние ДП, зависящей от типа ингалятора и формы лекар-
ственного средства, размера частиц, скорости аэрозольного облачка или струи
(не у всех ингаляторов) и простоты применения ингалятора у большинства па-
циентов. Предпочтения отдельных больных, удобство и простота применения
ингалятора могут повлиять не только на эффективность доставки препарата, но
и на то, насколько аккуратно больной будет выполнять назначения врача, а
также на контроль над заболеванием при длительной терапии.
Ингаляционные препараты для лечения БА представлены в виде:
- дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ);
- активируемых дыханием ДАИ;
- дозирующих порошковых ингаляторов (ДПИ);
- ингаляторов типа «soft mist» (новое устройство без пропеллентов, создающее
медленно перемещающееся и долго сохраняющееся «облачко» мелкодисперс-
ных частиц (менее 5,8 мкм);
- растворов для небулайзерной терапии (так называемых «влажных» аэрозо-
лей).
Для пользования ДАИ необходимо предварительное обучение пациентов
и умение координировать вдох с активацией ингалятора. Лекарственные препа-
раты из этих ингаляторов распыляются в виде суспензии во фторхлоруглеродах
(фреоновые ингаляторы) или в виде раствора в гидрофторалканах (бесфреоно-
вые ингаляторы). Использование вместе с фреоновым ДАИ спейсера (резерву-
арной камеры) улучшает доставку препарата, увеличивает оседание препарата в
13
легких и может уменьшать частоту местных и системных побочных эффектов.
Однако фреоновые ингаляторы выходят из употребления из-за вредного влия-
ния фторхлоруглеродов на озоновый слой атмосферы; им на смену приходят
бесфреоновые ингаляторы. Для ДАИ, содержащих бронхолитики, переход с
фреоновых на бесфреоновые ингаляторы не сопровождается изменением эф-
фективности одной и той же дозы препарата. Однако для некоторых ГКС при-
менение гидрофторалкановых пропеллентов приводит к меньшим размерам ча-
стиц в аэрозоле, в результате чего меньшее количество препарата оседает во
рту (следовательно, снижается частота побочных эффектов со стороны полости
рта) и, соответственно, возрастает поступление препарата в легкие. Результатом
этого может быть увеличение системной эффективности при эквивалентной до-
зе, вышедшей из распылителя, но также более выраженное системное воздей-
ствие и более высокий риск побочных эффектов. ДАИ могут использоваться
при БА разной степени тяжести, в том числе при обострении. Активируемые
дыханием ДАИ могут быть полезны больным, которые испытывают трудности
при пользовании обычными ДАИ, требующими координации вдоха и нажатия
на распылитель.
При применении ингаляторов типа «soft mist» четкая координация вдоха и
нажатия на распылитель не является таким же критичным условием правильно-
сти ингаляции, как при использовании ДАИ.
Дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ): высвобождение лекарственного
вещества после нажатия на баллончик в момент вдоха, доза лекарственного
вещества высвобождается с начальной скоростью 110 км/час, начальный объем
капли аэрозоля >30 мкм. Распределение частиц в ДП зависит от синхронизации
вдоха с моментом нажатия на ингалятор. При неправильной технике ингаляции
большая часть дозы оседает в ротоглотке и выдыхается в окружающую среду.
Оптимальная скорость вдоха – 25-30 л/мин.
Преимущества ДАИ: хорошо знакомы пациентам, при точном соблюдении ин-
струкции эффективно доставляют препарат в легкие, можно использовать со
спейсерами, портативны и имеют надежную конструкцию, при правильном ис-
пользовании экономичны, точно отмеренная доза.
Недостатки: обязательная синхронизация вдоха, около 50% пациентов не могут
правильно использовать, для обучения технике ингаляции требуется значи-
тельное время, риск системных побочных эффектов (большая часть дозы про-
глатывается).
Активируемые вдохом ДАИ:
Преимущества: срабатывает на вдох больного даже при самых низких скорост-
ных показателях, не требует синхронизации вдоха с моментом активации инга-
лятора, очень легко использовать, просто научить, стабильность дозирования,
экономичность, доступен в беcфреоновой форме. Недостатки: отсутствует
счетчик доз.
Дозирующие порошковые ингаляторы (ДПИ) обычно проще использовать, од-
нако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной ско-
рости вдоха). Эффективность порошковых ингаляторов зависит от скорости ин-
спираторного потока (60-90 л/мин). ДПИ различаются по тому, какой процент
14
от дозы, вышедшей из распылителя, поступает в легкие. При терапии некото-
рыми препаратами переход с ДАИ на ДПИ может потребовать коррекции дозы
лекарственного средства.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы.


Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контроли-
рующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неот-
ложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей
терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противо-
воспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими
проявлениями БА. Препараты для облегчения симптомов принимают по по-
требности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхос-
пазм и купируя его симптомы. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия
являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма и для профилак-
тики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у де-
тей любого возраста. Ингаляционные ГКС (ИГКС) являются наиболее эффек-
тивными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей
терапии.
Ступень 1: β2-адреномиметики быстрого действия (БДБА) по потребности,
(при аллергической БА - антигистаминные за 10 - 20 минут или ингаляционные
кромоны за 7- 14 дней ежедневно до контакта с аллергеном).
Ступень 2: • БДБА по потребности + ИГКС (НД) или кромоны (при аллергиче-
ской БА у молодых), или АЛТП (при астме физического усилия, аспириновой
астме у молодых), или Тео SR (при отсутствии относительных и абсолютных
противопоказаний)
Ступень 3: • БДБА по потребности +
- ИГКС (СД) + ДДБА ингал.
- или ИГКС (СД) + АЛТП
- или ИГКС (СД) + Тео SR • или ИГКС (ВД)
- или ИГКС (СД) + ДДБА per os
Ступень 4: • БДБА по потребности +
ИГКС (ВД) + ДДБАингал + один из: Тео SR, АЛТП, ДДБА per os при неэффек-
тивности: + ГКС per os

15
Ингаляционные и пероральные β2-агонисты.
Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Место в терапии. Ингаляционные БДБА являются препаратами выбора для ку-
пирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики брон-
хоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол,
тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу
действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может исполь-
зоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для этой
цели только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию
ИГКС. Ингаляционные БДБА должны применяться только по потребности; до-
зы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Много-
кратное, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на поте-
рю контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Точно так же, от-
сутствие быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста при
обострении БА указывает на необходимость продолжить наблюдение за паци-
ентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии СГКС. Бронходила-
таторы являются средствами симптоматической терапии БА, поскольку суще-
ственно не влияют на активность воспаления в бронхах. При назначении ББДА,
как и других бронходилататоров, следует помнить ряд ключевых положений.
Временное облегчение состояния на фоне применения бронхолитиков создает у
больного ложную видимость благополучия. Это может явиться причиной зло-
употреблений за счет многократного превышения оптимальной дозы и, как
следствие, вести к развитию толерантности к ним, увеличению базисной проти-
воастматической терапии. В противном случае они будут "маскировать" разви-
тие и прогрессирование воспалительного процесса.
Пролонгированные β2-агонисты (ДДБА) в последнее время находят все
более широкое применение. При совместном назначении с ИГКС они демон-
стрируют эффективность в обеспечении длительного контроля над симптомами
БА, в том числе профилактики ночных приступов, а также при астме "физиче-
ского усилия". Добавление ДДБА к проводимой гормональной терапии БА поз-
воляет существенно уменьшить дозу последних, обеспечив при этом даже бо-
лее эффективный контроль заболевания. В этой связи комбинированное приме-
нение ИГКС с ДДБА на сегодняшний день считается "золотым стандартом" ле-
чения персистирующих форм БА. Эти препараты рекомендуют назначать уже
со 2 ступени терапии. Назначение ДДБА может быть альтернативой увеличе-
нию дозировки ИГКС при недостаточном контроле заболевания. Особо нужно
подчеркнуть, что эти препараты не должны использоваться "по требованию", и
для дополнительного контроля симптомов на фоне этой терапии должны назна-
чаться β2-агонисты короткого действия.
Пероральные β2-агонисты короткого действия могут назначаться лишь
немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препа-
раты. Однако их применение сопровождается более частыми нежелательными
эффектами.

16
Пероральные β2-агонисты длительного действия
Место в терапии. К пероральным ДДБА относятся лекарственные формы саль-
бутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарства, которое в организме пре-
вращается в тербуталин) с замедленным высвобождением. Они применяются в
редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем дей-
ствии.
Побочные эффекты. Пероральные ДДБА чаще, чем ингаляционные, вызывают
нежелательные эффекты, которые включают стимуляцию сердечно-сосудистой
системы (тахикардию), тревогу и тремор скелетных мышц. Нежелательные сер-
дечно-сосудистые реакции могут возникать и при применении пероральных
ДДБА в комбинации с теофиллином. Регулярное использование пероральных
ДДБА в виде монотерапии может быть опасным для пациентов, и эти препара-
ты необходимо всегда применять только в комбинации с ИГКС.
Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила со-
здание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ИГКС и ДДБА
(комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом - Серетид и будесони-
да с формотеролом - Симбикорт). Данные контролируемых исследований пока-
зали, что введение таких препаратов с помощью ингалятора, содержащего фик-
сированную комбинацию, так же эффективно, как прием каждого препарата из
отдельного ингалятора. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации,
более удобны и улучшают комплаентность (выполнение пациентами назначе-
ний врача), их применение гарантирует то, что больные будут принимать ДДБА
всегда вместе с ГКС. Кроме того, ингаляторы, содержащие фиксированные
комбинации формотерола и будесонида, могут использоваться как для неот-
ложной помощи, так и для регулярной поддерживающей терапии. При назначе-
нии по потребности оба компонента комбинации будесонид/формотерол спо-
собствуют эффективному предотвращению тяжелых обострений у пациентов,
получающих комбинированную терапию в качестве поддерживающего лече-
ния, и улучшают контроль над БА при сравнительно невысоких дозах препара-
тов. ДДБА также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вы-
званного физической нагрузкой, и способны обеспечивать более длительную
защиту от бронхоспазма, чем БДБА. Сальметерол и формотерол обладают оди-
наковой продолжительностью бронходилатационного и протективного эффекта
(защита от воздействия факторов, вызывающих бронхоспазм), но имеют неко-
торые фармакологические различия. Для формотерола характерно более быст-
рое развитие эффекта по сравнению с сальметеролом, что позволяет использо-
вать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симпто-
мов.
Терапия ингаляционными ДДБА сопровождается меньшей частотой системных
нежелательных эффектов виде стимуляции сердечно-сосудистой системы и
тремора скелетных мышц по сравнению с пероральными ДДБА. Регулярное
использование β2-агонистов может приводить к развитию относительной ре-
фрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного
действия).
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
17
В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовос-
палительными средствами для лечения персистирующей БА (уровень доказа-
тельности А).
В исследованиях показано, что они эффективно уменьшают выражен-
ность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьша-
ют бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных пу-
тях, снижают частоту и тяжесть обострений, и частоту смертей при БА. Однако
эти препараты не излечивают БА, и в случае их отмены у части пациентов в те-
чение недель или месяцев происходит ухудшение состояния. ИГКС различают-
ся по активности и биодоступности. Ниже приведены эквипотентные дозы раз-
личных ИГКС, полученные на основании литературных данных об эффектив-
ности. Но это не означает, что для каждого препарата показана четкая взаимо-
связь дозы с ответом на лечение.

Препарат Дозы низкие Дозы средние Дозы высокие (мкг)


(мкг) (мкг)
Беклометазона 840 – 1000 (более 1000
дипропионат 168 – 504 504 – 840 мкг –
системный эффект)
Будесонид 200 – 400 400 – 600 600 – 1200
Флунизолид Более 2000, но
500 – 1000 1000 - 2000 системный
эффект
Флютиказона 88 – 264 264 – 660 660 – 2000
дипропионат
Триамцинолона Более 2000, но
ацетонид 400 -1000 1000 – 2000 системный эффект

Эффективность некоторых препаратов изменяется при использовании


разных типов ингаляторов. Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при
применении сравнительно низких доз. Увеличение доз до высоких обеспечива-
ет лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных
эффектов. Однако существует выраженная индивидуальная вариабельность от-
вета на ИГКС. Эта вариабельность, а также известный феномен недостаточной
приверженности к лечению ИГКС приводят к тому, что многим пациентам тре-
буется назначение более высоких доз для достижения полного эффекта тера-
пии.
Курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим
пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов. Для
того чтобы достигнуть контроля над клиническими проявлениями заболевания,
предпочтительнее добавить препарат другого класса лекарственных средств,
контролирующих течение заболевания, а не увеличивать дозу ИГКС. Тем не
менее существует четкая взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением

18
тяжелых обострений БА. Поэтому для некоторых пациентов с тяжелой БА це-
лесообразно длительное лечение повышенными дозами.
Местные нежелательные эффекты ИГКС включают:
- орофарингеальный кандидоз,
- дисфонию;
- кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.
Частоту этих эффектов можно уменьшить, применяя ДАИ с соответству-
ющими спейсерами. Промывание рта (полоскание полости рта и горла водой с
последующим сплевыванием) после ингаляции может уменьшить риск канди-
доза полости рта. Использование пролекарств, которые переходят в активную
форму в легких, а не в глотке (например, циклесонида), а также новых лекар-
ственных форм и ингаляторов, которые уменьшают долю, оседающую в рото-
глотке, может свести к минимуму частоту этих побочных эффектов без потреб-
ности в спейсере или полоскании рта. ИГКС всасываются из легких, что вносит
определенный вклад в их системную биодоступность. Риск системных нежела-
тельных эффектов ИГКС зависит от их дозы, активности, системы доставки,
системной биодоступности, метаболизации (превращения в неактивные мета-
болиты) при первом прохождении через печень, времени полужизни фракции
препарата, поступившего в системный кровоток (из легких и, возможно, из ки-
шечника). Поэтому разные ИГКС обладают системными эффектами различной
выраженности. В нескольких сравнительных исследованиях было показано, что
циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в эквипотентных дозах обла-
дают наименьшим системным действием. Современные данные позволяют
утверждать, что у взрослых применение ИГКС в дозе, не превышающей экви-
валентной 400 мкг/сут будесонида, не сопровождается системными эффектами.
Умеренные дозы ИГКС не вызывают супрессии коры надпочечников, а также
не влияют на метаболизм костной ткани. Максимальные дозы ИГКС ассоции-
рованы с подавлением функции коры надпочечников, поэтому пациенты, полу-
чающие высокие дозы стероидов, должны иметь стероидную карту и нуждают-
ся в кортикостероидном прикрытии во время эпизода стресса. Системная тера-
пия таблетированными препаратами может быть также необходима во время
инфекций или при возрастании бронхоконстрикции, когда необходимы высо-
кие дозы, а доступ ингалируемого лекарственного средства в мелкие бронхи
снижен.
Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами
ИГКС включают склонность к образованию синяков, угнетение коры надпо-
чечников, и снижение минеральной плотности костной ткани. Одним из пре-
пятствий для оценки клинической значимости таких нежелательных эффектов
является сложность разделения эффекта высоких доз ИГКС и влияния курсов
терапии пероральными ГКС у пациентов с тяжелой БА. Нет доказательств того,
что использование ИГКС повышает риск легочных инфекций.
Лечение больных БА средней тяжести и тяжелого течения (3 и 4 ступени)
предполагает обязательное назначение ИГКС, как наиболее эффективных
средств базисной терапии. К сожалению, бытующее неправильное отождеств-
ление ИГКС и СГКС является причиной "стероидофобии" как со стороны боль-
19
ных, так и со стороны врачей. Вплоть до настоящего времени определяющим
является принцип как можно более длительного воздержания от проведения
гормонотерапии, по крайней мере, от приема таблетированных препаратов.
Вместе с тем, анализ случаев смерти от астмы, указывает на их связь с "позд-
ним" назначением гормональной терапии, когда лечение "отстает" от развития
заболевания и проводится недостаточно энергично. Важным эффектом стеро-
идных препаратов помимо подавления воспаления в дыхательных путях явля-
ется их тормозящее влияние на процессы ремоделирования (необратимой пере-
стройки) дыхательных путей. Это имеет большое значение для уменьшения ин-
валидизации и повышения качества жизни больных БА. Следует разъяснить
больным, что риск системных побочных эффектов, характерный для СГКС, вы-
ражен в минимальной степени даже при длительном применении высоких доз
иГКС. Наиболее эффективным подходом к базисному лечению больных БА на
3 и 4 ступенях является принцип терапии "step down". При этом у больных БА
среднетяжелого течения в периоды ухудшения назначаются высокие (до мак-
симальных) дозы ИГКС с последующим их постепенным снижением до мини-
мально достаточных. При тяжелом течении БА в периоды ухудшения увеличи-
вается дозировка системных стероидов с последующей ее минимизацией, а
ИГКС назначаются в максимальных дозах на длительный период. Пациенты
должны четко представлять, что для достижения устойчивого эффекта ИГКС
следует использовать регулярно и длительно. Уменьшение симптомов астмы
при назначении (или увеличении дозировки) стероидов обычно происходит не
ранее 5-7 дня терапии. Доза ингалируемых средств может быть уменьшена, ко-
гда симптомы астмы находятся под контролем на протяжении нескольких
недель (общепринятый срок пересмотра объема терапии - 3 месяца). Важной
задачей лечения БА на 4 ступени наряду с достижением наилучших возможных
для пациента результатов является снижение потребности в системных стерои-
дах. При этом рекомендуется сочетать высокие дозы ИГКС с минимальными
индивидуально подобранными дозами СГКС, вводимых перорально, а также
сочетать с различными группами пролонгированных бронхолитиков.
Как уже отмечалось, наиболее предпочтительными ИГКС с точки зрения
эффективности и безопасности являются препараты на основе флютикасона
пропионата и будесонида. Однако следует учитывать их более высокую стои-
мость. При назначении препаратов на основе наиболее популярного бекламета-
зона дипропионата предпочтение следует отдавать высокодозовым ингалято-
рам (БЕКЛАЗОН, БЕКЛОДЖЕТ, БЕКЛОКОРТ ФОРТЕ, БЕКЛОМЕТ-250,
БЕКЛОФОРТЕ). Это позволит сократить число ингаляций, что немаловажно
для многих пациентов, а также является экономически более эффективным.
Низкодозовые ингаляторы применяются при необходимости назначения низких
доз ИГКС, в период их снижения и постепенной отмены. Наиболее "мягким" с
точки зрения переносимости является АЛЬДЕЦИН.
При необходимости применения высоких доз ИГКС в форме ДИ целесо-
образно использовать высокообъемные спейсеры, увеличивающие проникнове-
ние препарата в воздухоносные пути и одновременно уменьшающие его оседа-
ние в ротоглотке.
20
У больных, длительное время получавших системные стероиды, может
быть предпринята попытка перевода на ингаляционные формы препарата, од-
нако эта замена должна быть постепенной с поэтапной отменой системной те-
рапии. В редких случаях при переводе пациентов с системных ГКС на ингаля-
ционную терапию могут проявляться состояния, сопровождающиеся гипер-
эозинофилией, а также могут проявляться аллергические реакции (в т.ч. аллер-
гический ринит, экзема), которые раньше были подавлены системными препа-
ратами. В подобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое
лечение антигистаминными и/или противоаллергическими средствами для
местного применения, в т.ч. глюкокортикостероидам для местного применения.

Уровни доказательности Источники


А Результаты многочисленных рандомизиро-
ванных клинических исследований (РКИ) или
данные мета-анализа
В Результаты одного РКИ или крупных неран-
домизированных исследований
С Общее мнение экспертов и/ или результаты
небольших исследований, ретроспективных
исследований, регистров

Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной


помощи являются ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (уровень
доказательности А).
Альтерантивными являются пероральные β2-агонисты короткого дей-
ствия (уровень доказательности А).
Для больных любого возраста начиная со ступени 2 рекомендуются
ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности А).
Со ступени 3 рекомендуются низкие дозы ИГКС в комбинации с β2-
агонистами длительного действия (уровень доказательности А).
Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и будесонида можно
использовать как для поддерживающей терапии, так и для оказания неотлож-
ной помощи. Такой подход обеспечивает уменьшение частоты обострений и
улучшения контроля над БА при сравнительно низких дозах препаратов (уро-
вень доказательности А).
Больным любого возраста, получающим средние и большие дозы ИГКС
рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в ды-
хательные пути и уменьшения системной абсорбции препарата (уровень дока-
зательности А).
У большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой
обеспечивает сравнительно небольшое увеличение эффекта (уровень доказа-
тельности А).

21
Системные глюкокортикостероиды.

Системные ГКС обычно не считают препаратами неотложной помощи,


однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как
предупреждают прогрессирование обострения БА, уменьшают потребность в
обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитализации, преду-
преждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают те-
чение заболевания.
Место в терапии. При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться
длительная терапия пероральными ГКС (т.е. их применение в течение более
длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной те-
рапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничива-
ется риском развития серьезных нежелательных эффектов. У больных БА тера-
певтический индекс длительной терапии ингаляционными ГКС (т.е. отношение
величины эффекта к величине побочных эффектов) всегда превосходит тера-
певтический индекс длительной терапии СГКС. В случае необходимости
назначения пероральных ГКС на длительный срок следует принять меры по
уменьшению их системных побочных эффектов. При продолжительной тера-
пии предпочтительно назначение пероральных препаратов, так как по сравне-
нию с парентеральными (внутримышечными или внутривенными) они облада-
ют менее выраженным минералокортикоидным эффектом, относительно корот-
ким временем полужизни, меньшим воздействием на поперечно-полосатые
мышцы, а также большей гибкостью дозировок, что позволяет титровать дозу
до минимальной, необходимой для поддержания контроля над БА.
Побочные эффекты. К системным побочным эффектам длительной терапии пе-
роральными и парентеральными ГКС относят остеопороз, артериальную гипер-
тонию, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системы, ожирение, катаракту, лаукому, мышечную слабость, а также истонче-
ние кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию
синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необхо-
димо назначать препараты для профилактики остеопороза. Изредка отмена пе-
роральных ГКС может вызывать развитие надпочечниковой недостаточности
или способствовать проявлению фонового заболевания, например синдрома
Черджа–Стросс. С особой осторожностью следует принимать решение о тера-
пии системными ГКС у больных с БА и сопутствующим туберкулезом, парази-
тарной инвазией, остеопорозом, глаукомой, сахарным диабетом, тяжелой де-
прессией или пептической язвой; такие больные нуждаются в тщательном
наблюдении. Имеются сообщения о герпетической инфекции со смертельным
исходом, развившейся у больных во время терапии системными ГКС, даже в
виде коротких интенсивных курсов приема высоких доз СГКС.
Предлагались различные схемы терапии, направленные на снижение дозы пе-
роральных ГКС у больных тяжелой БА. Эти препараты должны применяться
только у специально отобранных пациентов под контролем специалиста по ле-
чению БА.

22
Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после примене-
ния. Предпочтительно использование пероральных препаратов, которые так же
эффективны, как внутривенное введение гидрокортизона. Стандартный корот-
кий курс лечения обострения пероральным ГКС – 40–50 мг преднизолона в
сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести обострения. После купи-
рования симптомов и возвращения показателей функции легких к лучшим зна-
чениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы перораль-
ных ГКС при условии продолжения лечения ингаляционными ГКС. Внутри-
мышечное введение ГКС для предупреждения рецидива не имеет преимуществ
перед коротким курсом лечения пероральными ГКС.
Побочные эффекты. Нежелательные эффекты коротких курсов терапии высо-
кими дозами CГКС редки, но включают обратимые нарушения обмена глюко-
зы, повышенный аппетит, задержку жидкости, изменение овала лица (лунооб-
разное лицо), изменения настроения, артериальную гипертензию, пептические
язвы и асептический некроз головки бедренной кости.

Сопутствующая терапия
М-холинолитики в терапии БА (Антихолинергические препараты)
Альтернативными бронхолитиками у больных БА являются ингаляцион-
ные холинолитики, применяемые, однако, значительно реже. Отдельно хоте-
лось бы остановиться на общих показаниях для преимущественного примене-
ния холинолитиков при БА:
- являются средством выбора при преобладании признаков бронхита, служаще-
го клиническим эквивалентом астмы, в первую очередь, у пожилых людей, в
т.ч. "поздняя астма" (важно использовать препараты совместно с муколитиче-
скими и отхаркивающими средствами);
- при "кашлевой астме" (кашель как эквивалент приступа астмы), при бронхи-
альной обструкции, провоцируемой физической нагрузкой, холодом, вдыхани-
ем пыли, газов;
- при бронхообструктивном синдроме с выраженной бронхореей ("влажная
астма");
- у больных БА с противопоказаниями к назначению b2-адреностимуляторов
(например, БА в сочетании с заболеваниями ССС);
- холинолитики более эффективны для профилактики, чем для "снятия" уже
развившегося бронхоспазма;
- при психогенной астме и особенностях гормонального фона (предменструаль-
ная астма, сочетание астмы с тиреотоксикозом) применение комплекса холино-
литических и успокаивающих средств имеет преимущество по сравнению с b-
адреномиметиками;
- как антидот при ошибочном назначении больному b-блокаторов (при этом b-
адреномиметики действуют на уже блокированные рецепторы и поэтому не
снимают спазм).
Побочные эффекты. Ингаляция ипратропия или окситропия может вызывать
сухость и горечь во рту. Данные о нежелательном влиянии на секрецию слизи
отсутствуют.
23
Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цисте-
иниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст),
а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследо-
ваний показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариа-
бельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симпто-
мов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность вос-
паления в дыхательных путях и снижают частоту
обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для ле-
чения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некото-
рые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотрие-
новыми средствами. Однако при использовании в качестве монотерапии анти-
лейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эф-
фект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена
антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным
риском утраты контроля над БА. Использование антилейкотриенов в дополне-
ние к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА
средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у паци-
ентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. За ис-
ключением одного исследования, в котором было показано, что сравниваемые
препараты одинаково эффективно предотвращают обострения, в нескольких
публикациях было продемонстрировано, что добавление антилейкотриеновых
препаратов к ИГКС менее эффективно, чем добавление ингаляционных β2-
агонистов длительного действия.
Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в
настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов не-
многочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепатоток-
сическим эффектом, поэтому при терапии этим препаратом рекомендован кон-
троль функции печени. Видимая взаимосвязь терапии антилейкотриеновыми
препаратами с синдромом Черджа–Стросс, вероятно, в первую очередь объяс-
няется тем, что снижение дозы системных и/или ингаляционных ГКС привело к
проявлению фонового заболевания; однако у некоторых пациентов нельзя пол-
ностью исключить причинно-следственной взаимосвязи.
Метилксантины
Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах он облада-
ет небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде ле-
карственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать
один или два раза в сутки. Информации о сравнительной эффективности тео-
филлина для длительной поддерживающей терапии недостаточно. Однако
имеющиеся данные позволяют предположить незначительную эффективность
теофиллина замедленного высвобождения в качестве первого препарата для
поддерживающего лечения бронхиальной БА. Добавление теофиллина может
улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляци-
онными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. При этом у таких паци-
ентов отмена теофиллина замедленного высвобождения сопровождалась ухуд-

24
шением течения БА. При добавлении к ИГКС теофиллин менее эффективен,
чем ингаляционные β2-агонисты длительного действия.
Место в терапии. Теофиллин короткого действия может применяться для об-
легчения симптомов БА. Мнения о роли теофиллина в лечении обострений
остаются противоречивыми. Добавление теофиллина короткого действия к
адекватным дозам β2-гонистов быстрого действия может не сопровождаться
дополнительным бронхорасширяющим эффектом, однако может стимулиро-
вать акт дыхания.
Побочные эффекты. Терапия теофиллином может сопровождаться значитель-
ными нежелательными эффектами, риск которых можно уменьшить путем
адекватного подбора доз и динамического контроля концентраций препарата в
крови. Теофиллин короткого действия не следует назначать пациентам, уже по-
лучающим теофиллин замедленного высвобождения, за исключением случаев,
когда известно, что концентрация теофиллина в сыворотке крови низкая и/или
имеется возможность ее контроля.
Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса в сут-
ки или более), могут быть значительными, что ограничивает применение пре-
парата. Побочные эффекты можно уменьшить путем тщательного подбора доз
и динамического контроля концентраций препарата в крови; при длительном
применении побочные эффекты обычно уменьшаются или исчезают. К нежела-
тельным эффектам относятся нарушения со сто
роны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул, нарушения ритма сердца, су-
дороги и даже смерть. Самыми частыми побочными эффектами в начале при-
менения теофиллина являются тошнота и рвота. Концентрации препарата в сы-
воротке рекомендовано измерять: при начале терапии высокими дозами тео-
филлина; в случае, если у больного отмечаются побочные эффекты при приеме
стандартных доз; в случае отсутствия ожидаемого эффекта терапии; при нали-
чии у больного заболевания/состояния, которое может влиять на метаболизм
теофиллина. Так, лихорадка, беременность и прием противотуберкулезных
препаратов приводят к снижению концентрации теофиллина в крови, а заболе-
вания печени, застойная сердечная недостаточность и терапия определенными
лекарственными средствами,
включающими циметидин, некоторые фторхинолоны и макролиды, повышают
риск токсических эффектов теофиллина. Применение низких доз теофиллина,
которые, по имеющимся данным, в полной мере обеспечивают противовоспа-
лительное действие препарата, реже сопровождается развитием побочных эф-
фектов. У пациентов, получающих низкие дозы теофиллина, отсутствует необ-
ходимость в измерении концентрации теофиллина в плазме, за исключением
случаев подозрения на передозировку препарата.
Антитела к иммуноглобулину E
Место в терапии. Применение анти-IgE (омализумаб) ограничивается пациен-
тами с повышенным уровнем IgE в сыворотке. В настоящее время анти-IgE по-
казаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не до-
стигается с помощью ИГКС (хотя в разных исследованиях использовали разные
дозы конкурирующих препаратов). Об улучшении контроля над БА при приме-
25
нении анти-IgE свидетельствует уменьшение частоты симптомов и обострений,
а также снижение потребности в препаратах неотложной помощи. Вероятно,
дальнейшие исследования позволят получить дополнительную информацию о
применении анти-IgE и в других клинических ситуациях.
Побочные эффекты. Результаты нескольких исследований, включавших паци-
ентов с БА в возрасте от 11до 50 лет, уже получавших ГКС (ингаляционные
и/или пероральные) и β2-агонисты длительного действия , показали, что добав-
ление анти-IgE к текущей терапии является достаточно безопасным.
Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия
В настоящее время эффективность комбинированных препаратов на ос-
нове кромонов и b2-агонистов (Дитек, Интал Plus) подвергнута сомнению, по-
скольку малая доза кромогликата натрия (1 мг) не позволяет обеспечить значи-
мый противовоспалительный эффект. Поэтому монотерапия этими препарата-
ми не показана даже при БА легкого персистирующего течения. Они могут
назначаться в составе комплексной терапии БА в режиме "по требованию" вме-
сто других b2-агонистов при индивидуальных предпочтениях пациента. Кро-
могликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной
терапии БА у взрослых. Сообщалось о благоприятном действии этих препара-
тов у больных с легкой персистирующей БА и бронхоспазмом, вызванным фи-
зической нагрузкой.
Побочные эффекты развиваются редко и включают кашель после ингаляции и
боли в горле. Некоторые пациенты считают, что недокромил натрия имеет не-
приятный вкус.
Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения
Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения играют небольшую роль в
лечении БА у взрослых из-за отсутствия достаточного числа исследований и,
как правило, недоказанной эффективности. Вспомогательные и нетрадицион-
ные методы включают акупунктуру, гомеопатию, траволечение, применение
ионизаторов, аюрведическую медицину, остеопатию, хиропрактику, спелеоте-
рапию и др.

РЕЗЮМЕ (GINA, 2007г.)

1. ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой


степени тяжести (уровень доказательности А).
- значительно улучшают функцию легких;
- уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА;
- снижают частоту приступов и обострений,
- улучшают качество жизни и снижают риск смерти от БА (Уровень доказа-
тельности A).
Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно
низких доз. Увеличение дозы до высокой обеспечивает лишь небольшое воз-
растание эффективности, но увеличивает риск побочных эффектов.
2. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными
являются ДДБА. Добавление ДДБА к ИГКС:
26
- уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии»;
- улучшает функцию легких;
- снижает частоту обострений (Уровень доказательности A).
Пролонгированные β2-адреномиметики не должны использоваться в качестве
монотерапии астмы, так нет данных о том, что эти препараты угнетают воспа-
ление при астме. (Уровень доказательности A).
Добавление ДДБА следует предпочесть увеличению дозы ИГКС (Уровень
доказательности A).
Добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза
(Уровень доказательности A).
1) ИГКС увеличивают синтез ß2-адренорецепторов и предотвращают раз-
витие толерантности к ß2-агонистам;
2) ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов,
увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребыва-
ния в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект.
3. Короткодействующие 2-агонисты являются ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА для
симптоматической терапии БА – применяются по потребности (уровень доказа-
тельности А).
4. Теофиллин может использоваться для уменьшения выраженности симпто-
мов БА (Уровень доказательности A).
5. Добавление к ИГКС АЛТП позволяет снизить дозу ИГКС (Уровень доказа-
тельности A), но в меньшей степени, чем добавление длительнодействую-
щих 2-агонистов (Уровень доказательности A)
6. Курение уменьшает чувствительность к ИКГС (требуются более высокие до-
зы).
7. Для достижения контроля над клиническими проявлениями заболевания, до-
бавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть
увеличению дозы ИКГС.
8. О достижении контроля над клиническими проявлениями БА свидетельству-
ет следующее:
− отсутствие симптомов БА в дневное время (или ≤2 эпизодов в неделю);
− отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические
упражнения;
− отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА;
− отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (или ≤2 эпизодов в
неделю);
− нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;
− отсутствие обострений.

27
Лечение обострения бронхиальной астмы.

Обострение БА - периоды учащения и утяжеления приступов удушья, эпизоды


быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стесне-
ния в груди или комбинации этих симптомов; сопровождающиеся снижением
скоростных и объёмных характеристик ФВД, возникающие в течение от не-
скольких минут до нескольких суток.
Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:
1. Тяжелое обострение БА с медленным темпом развития, когда нарастание ре-
спираторных синдромов наблюдается в течение нескольких дней, несмотря на
увеличение дозы бронхолитиков;
2. Тяжелое обострение БА с внезапным началом является более редким, при
этом от появления первых симптомов до остановки дыхания и смерти может
пройти всего 1-3 часа.
Факторы риска развития угрожающего жизни обострения БА
(астматического статуса):
- Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.
- Обострение БА на фоне длительного применения системных ГКС и/или их
недавняя отмена.
- Госпитализация по поводу обострения БА в течение прошедшего года в отде-
ление реанимации и интенсивной терапии.
- Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких по поводу
обострения БА.
- Психические заболевания или психосоциальные проблемы.
- Невыполнение пациентом плана лечения БА.
- Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени
(более 3 часов) перед настоящим обращением за медицинской помощью.
- Неблагоприятные домашние условия.
- Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медика-
ментов).
Лечение обострения предусматривает исключение контакта с причинно-
значимыми аллергенами, использование ингаляционных бронходилататоров
короткого действия (β2-агонисты или β2-агонисты+м-холинолитики) для
быстрого купирования бронхоспазма, ингаляционных и системных ГКС, тео-
филлинов короткого действия.
 Основа лечения назначение быстродействующего β2-АМ + раннее назна-
чение системных ГКС + оксигенотерапия;
 Индивидуализация терапии обострения;
 Постоянный мониторинг клинического состояния пациента, газового со-
става крови, ФВД и/или пикфлоумониторинг;
 Терапия до достижения индивидуально наилучших значений ПЭП или
ОФВ1 (т.к. клиника не является точным индикатором обструкции);
 Тяжёлые обострения БА требуют обязательной госпитализации!!!

28
 Купирование обострения может занять несколько дней, а купирование
гиперреактивности - несколько недель.
Для выбора лечебной тактики важное значение имеет правильная оценка тяже-
сти обострения БА.
Определение тяжести приступа (ПСВ <80% от N или лучшего индивидуального
значения)
Начальная терапия - ингаляционные b2-агонисты короткого действия (3 приема
в час).
В качестве средств первого ряда для лечения обострения БА используют-
ся b2-адреномиметики короткого действия. Препаратом выбора при этом счи-
тается сальбутамол.
Антихолинергические препараты относят к препаратам второго ряда при
лечении обострений БА, так как они по эффективности уступают β2-агонистам,
однако практически не дают осложнений, а в сочетании с β2-агонистами дают
больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.
Если пациент имеет отягощенный преморбидный фон в виде ИБС, нару-
шений сердечного ритма, ХОБЛ, то роль антихолинергических препаратов в
симптоматической терапии БА существенно возрастает, они становятся
бронхолитиками первого ряда.
Теофиллин короткого действия относят к препаратам второго ряда для
лечения обострений БА и рекомендуют к применению не ранее чем через 4 часа
после β2-агониста. Среди бронходилятаторов теофиллин является наиме-
нее эффективным препаратом, а его терапевтическая доза почти равна ток-
сической, помимо этого ему присуще наибольшее число побочных эффектов
(тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии,
судороги).
В настоящее время ингаляционный путь введения препаратов при
обострении БА является основным на любом из этапов оказания медицинской
помощи (амбулаторно, бригадой СП, в стационаре). Скорость развития бронхо-
дилатации соотносима с парентеральным введением препарата. Возможность
использования меньшей дозы лекарственного средства и исключение поступ-
ления препарата в общий кровоток при данной методике уменьшает риск раз-
вития побочных эффектов бронходилататоров и ГКС.
Ингаляция осуществляется через небулайзер (по 2,5 либо 5 мг - в зависи-
мости от тяжести) или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае
отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом
20 мин трижды в течение 1 ч. Окончательное суждение о тяжести обострения у
больного можно сделать после оценки эффективности b2-адреноагонистов. При
легких обострениях БА этих мероприятий, с последующей коррекцией (назна-
чением) базисной терапии достаточно и госпитализация не требуется.
При обострении средней тяжести введение b2-агонистов через небулайзер
(трижды в течение первого часа) дополняют назначением СКГС и оксигеноте-
рапией. При хорошем ответе на терапию через 1 ч больной может быть остав-
лен дома. Он должен продолжать ингаляции b2-агонистов (через ДИ со спейсе-
ром или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней с после-
29
дующей коррекцией базисной терапии. Если в течение часа проводимого лече-
ния эффект неполный или отсутствует больному показана госпитализация. К
небулайзерной терапии добавляют ингаляции ипратропиума бромида (АТРО-
ВЕНТа), либо используют БЕРОДУАЛ (по 20-60 капель- в зависимости от тя-
жести), что предпочтительнее. Продолжают проводить системную стероидную
терапию, кислородотерапию, при отсутствии противопоказаний используют в/в
введения эуфиллина.
При тяжелом и жизнеугрожающем обострении БА больные подлежат не-
медленной госпитализации в специализированное отделение или переводу в
отделение реанимации. Мероприятия первой помощи включают введение БЕ-
РОДУАЛа через небулайзер (по 40-60 кап), раннее назначение высоких доз си-
стемных стероидов и кислородотерапию. При отсутствии эффекта осуществля-
ют внутривенную инфузию эуфиллина (если больной ранее не получал теофил-
лины длительного действия) или инъекции тербуталина (Бриканила). В после-
дующем продолжают введение системных (в/в или per os) ГКС каждые 2 ч,
проводят ингаляции бронхолитиков через небулайзер и кислорода (каждые 20
мин в течение 2-3 часов), инфузионную терапию с эуфиллином, коррекцию
электролитных нарушений. При отсутствии эффекта терапии жизнеугрожаю-
щего обострения БА рассматривается вопрос о проведении ИВЛ.
После купирования обострения в стационаре необходимо продолжить ле-
чение СГКС в течение 7-14 дней и осуществить коррекцию базисной терапии
БА. В последние годы появились данные о возможности применения при лече-
нии обострения БА высоких доз ИГКС, вводимых с помощью компрессорного
небулайзера. На отечественном фармацевтическом рынке ИГКС в виде суспен-
зии для небулайзерной терапии представлены ПУЛЬМИКОРТом. При нетяже-
лых обострениях БА они нередко могут быть альтернативой системным стеро-
идам. Преимуществом является минимизация системных побочных эффектов.
Кислородотерапия при обострении БА имеет жизненно важное значение, так
как непосредственной причиной смерти в этом случае является гипоксия. Кис-
лородотерапия проводится в виде ингаляций, кислород используется как несу-
щий газ в небулайзерах. При жизнеугрожающих приступах эффективно прове-
дение искусственной вентиляции легких. Оптимальной признана неинвазивная
вентиляция легких, однако опыт ее применения при тяжелых обострениях БА
пока недостаточен.
Ответ на начальную терапию:
1. Хороший
 Симптоматика улучшилась, ответ сохраняется в течение 4 ч
 ПСВ > 80% от нормальных или лучших значений
 Действия: продолжить прием b2-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1 - 2
дней, консультация с врачом для получения дальнейших инструкций
2. Неполный
 Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема b2-
агонистов сохраняется менее 3 ч, ПСВ 60 - 80% от должных или лучших
значений
 Действия: добавьте пероральные кортикостероиды 0,5-1 мг/кг/сут
30
 Продолжите прием b2-агонистов
 Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом!
3. Отрицательный
 Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на лечение
 ПСВ < 60% от нормальных или лучших значений
 Действия: добавьте пероральные кортикостероиды 0,5-1 мг/кг/сут
 Немедленно повторить прием b2-агонистов
 Немедленно обратитесь в отделение неотложной терапии!
Показания к госпитализации:
 - высокий риск летального исхода от БА
 - тяжесть обострения (Sm, ПСВ после b2-агонистов остается < 60% долж-
ных или лучших значений
 - отсутствие быстрой и сохраняющейся не менее 3 часов явной реакции
на бронхолитик
 - отсутствие улучшения в пределах 2-6 часов после начала лечения ГКС
 дальнейшее ухудшение состояния
Терапия обострения
 оксигенация: О2 30-40% увлажнённый через интрана-зальный катетер
или маску до Sat O2 > 90;
 β2 - АМ быстродействующие: через небулайзер (или через спейсер);
 для повышения чувствительности β2 - адренорецепторов возможно вве-
дение на изотоническом р-ре MgSО4;
 непрерывная ингаляционная терапия β2 - АМ эффективнее;
 если нет эффекта от ингаляций β2-АМ - в/в введение;
 ингаляционные М-ХЛ: не первоочерёдные препараты (ухудшают реоло-
гию мокроты), но в комбинации - усиливают эффект β2 - АМ;
 метилксантины: только как альтернативная терапия (побочные эффекты!)
при неэффективности других бронходиляторов;
 системные ГКС:
 должны использоваться в терапии всех обострений, кроме самых лёгких;
 эффективность: per os = парентерально;
 дозы 60 - 80 мг (если накануне принимал сис. ГКС и/или тяжёлая ст.т.),
30 - 40 мг (если не принимал накануне сист. ГКС, нетяжёлое обострение).
 ИГКС:
 через небулайзер или спейсер;
 используются высокие-максимальные дозировки;
 не используются порошковые ингаляторы (триггер)
 - антибиотики: только при признаках бактериального инфекционного
воспаления
 - антигистаминные препараты и физиотерапия: не имеют доказанной ро-
ли в терапии обострения БА.
Показания к неотложной госпитализации:
1) Неудовлетворительный ответ на лечение (ПЭП<50% от должного после при-
менения бронходилятаторов);

31
2) Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная положительная
динамика симптомов в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных
мероприятий;
3) Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения.
После перевода больного из ОРИТ в пульмонологическое (терапевтиче-
ское) отделение необходимо:
1) Провести 7-10 дневный курс лечения ГКС при условии продолжения лечения
бронходилятаторами;
2) Начать или продолжить лечение ингаляционными ГКС в суточной дозе, со-
ответствующей тяжести БА;
3) Необходимо проверить навыки использования ингалятора, пикфлоуметра для
мониторирования состояния.
Абсолютных критериев для выписки из стационара нет. Перед выпиской
пациент должен 12-24 часа получать препараты по схеме амбулаторного лече-
ния, чтобы убедиться в его эффективности.
Не использовать в период обострения:
 Муколитические препараты (могут усиливать кашель и обструкцию
бронхиального дерева)
 Седатики (угнетают дыхание, препятствуют своевременному предотвра-
щению приступов и купированию в раннюю стадию, усиливают бронхи-
альную обструкцию)
 ИАПФ - при кашлевом варианте БА (усиливают кашель)
 Симпатолитики - не используются при БА совсем
 β-адреноблокаторы в периоды обострений не используются при БА даже
высокоселективные.
 ингаляции порошковых ИГКС, кромонов, β-АМ (триггер)
 любые ингаляции кроме жизненно необходимых
Критерии выписки:
 Потребность в ингаляционном короткодействующем β2-АМ не более 6 -
8 раз в сутки и пациент умеет правильно пользоваться ингаляторами
 Sat O2 более 90% или оптимально для данного больного.
 Нет нарушения сна и двигательной активности.
 Данные клинического обследования нормальны или близки к нормаль-
ным для этого пациента.
 После применения ингаляционного короткодействующего β2-АМ ПЭП
(ОФВ1) более 70%
Обучение больных бронхиальной астмой.

Разработанные в «Глобальной стратегии по лечению и профилактике


БА» принципы ступенчатой базисной противовоспалительной терапии БА ока-
зались весьма эффективными, однако их применение сопряжено с необходи-
мостью проведения объективного контроля и самоконтроля со стороны паци-
ента за степенью выраженности воспалительного процесса в бронхах. Эту за-
дачу удалось успешно решить при помощи измерений пикфлоуметра.

32
Таким образом, сложилась ситуация, когда для успешного применения эф-
фективного метода лечения возникла необходимость формирования созна-
тельного отношения больного к процессу лечения, выработке у него необхо-
димых практических навыков использования современных средств доставки
медикаментов, проведения пикфлоуметрического мониторинга и его оценки,
изменения объёма лечения в зависимости от показателей пикфлоуметрии.
Элементы обучения всегда присутствуют при врачебной консультации или
общении с пациентом, однако обучающий эффект неизмеримо выше, если эта
работа проводится подготовленными специалистами по специально разрабо-
танной программе.
Обучение пациентов направлено на достижение взаимопонимания, обучение
методам самоконтроля, выработку навыков пользования препаратами, возмож-
ность их гибкого дозирования.
Профилактика БА рассматривается как система мер медицинского и не-
медицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее
развития, предотвращение или замедление прогрессирования астмы, уменьше-
ния неблагоприятных исходов болезни. Всемирной организацией аллергии рас-
сматриваются три уровня профилактики БА: первичная, вторичная и третичная.
Первичная профилактика – это комплекс медицинских и немедицинских
мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всех
групп населения. Первичная профилактика проводится преимущественно на
пренатальном и постнатальном периодах, направлена на предотвращение обра-
зования IgE-антител и состоит из следующих мероприятий:
- исключение активного и пассивного курения во время беременности, присут-
ствия беременных в задымленных помещениях;
- исключение воздействия на беременную аллергенов и ирритантов на рабочем
месте;
- обязательное грудное вскармливание детей до 4-6 месяцев;
- уменьшение действия домашних поллютантов на детей с высоким риском
атопии в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы).
Вторичная профилактика – комплекс медицинских, социальных, санитар-
но-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее вы-
явление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации астмы и ал-
лергии, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных
в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и прежде-
временной смертности от астмы и аллергии.
Вторичная профилактика проводится после того, как произошла сенсиби-
лизация к аллергену. Она направлена на прекращение контакта с причинно-
значимыми аллергенами и сочетается с АСИТ и превентивной фармакотерапи-
ей.
Третичная профилактика (синоним – реабилитация) – комплекс психоло-
гических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устра-
нение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление
утраченных функций с целью возможно более полного восстановления соци-
ального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает
33
правильное лечение имеющейся астмы и аллергии и совпадает с лечебно-
реабилитационными программами.
Вакцинация может рассматриваться как одно из возможных направлений
профилактики. Выделяются следующие целевые группы для проведения вак-
цинации:
- лица старше 50 лет;
- лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;
- взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-
сосудистыми заболеваниями;
- взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и
находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу
метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек,
гемоглобинопатии, иммуносупрессии;
- дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином;
- женщины во 2-3 триместре беременности;
- врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и амбулаторных учрежде-
ний;
- сотрудники отделений сестринского ухода;
- члены семей, входящих в группу риска;
- медработники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в груп-
пы риска.
Противогриппозная вакцинация должна проводиться ежегодно. Высокая сте-
пень очистки вакцин сделала реакции на них менее частыми.
Гипоаллергенный быт
В жилых помещениях не следует держать вещи, накапливающие домаш-
нюю пыль: ковры, открытую одежду, книжные полки, мягкие игрушки, драпи-
рующиеся занавесы, ворсовые, ковровые покрытия и прочие. В связи с тем, что
излюбленная среда обитания наиболее агрессивных аллергенов: клещей до-
машней пыли - старая мягкая мебель, старые матрасы, перовые подушки, одея-
ла, перины, данные вещи следует изъять из употребления. Подушки и одеяла
должны быть заменены на синтетические или зачехлены в специальные безал-
лергенные чехлы.
Не стоит разводить домашние цветы: в цветочных горшках присутствуют
споры грибов, а цветущие растения могут вызывать аллергию. Не следует ис-
пользовать духи и другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях. При
стирке вещей лучше использовать стирающие моющие средства без биодоба-
вок, отдушек.
Отсутствие домашних животных, птиц, аквариумов – обязательное усло-
вие, даже если аллергия на них не была подтверждена аллергологическими
пробами: серия эпидермального аллергена не всегда совпадает с аллергеном
конкретно животного или птицы.
В помещении нельзя курить, запах табака может действовать как раздра-
жающий фактор.
Покрытие стен в жилых помещениях не должно накапливать пыль, хоро-
шо, если имеется возможность проводить влажную обработку стен. Не стоит
34
использовать бумажные обои, а также латексный клей (аллергия на бумагу и
резину - наиболее распространенный вид аллергии). Если в помещении уста-
новлен кондиционер, следует мыть фильтры не реже 1 раза в 2 недели: загряз-
ненные фильтры являются прекрасной средой обитания для плесневых грибов
и некоторых патогенных бактерий.
Следует чаще проводить влажную уборку или использовать для этого
пылесосы с мощными фильтрами, проветривать помещения. Не стоит увлекать-
ся использованием препаратов для уничтожения домашних клещей: бензилбен-
зоат натрия (основной компонент препарата) сам может вызывать аллергию. В
идеале жилые и рабочие помещения должны быть оснащены фильтрами для
очистки воздуха.
Гипоаллергенная диета
Особенно важно соблюдение диеты в периоды обострения БА и до про-
ведения аллергологического обследования.
Следует исключить из рациона питания:
Все сладкое (сахар, мед, конфеты), молоко, сливки, сыр, свинину, баранину,
мясо птицы и бульоны, рыбу и рыбные бульоны, икру, крабы, раков, яйца, про-
дукты, содержащие яичный белок, грибы, копченые изделия, помидоры, томат-
ные консервы, соки, соусы, маринады, хрен, горчицу, майонез, пряности, цит-
русовые, дыню, вишню, клубнику, землянику, смородину, соки и варенья из
них, шоколадные изделия, кофе, какао, орехи, свеклу, морковь в сыром виде.
Запрещены спиртные напитки.
Рекомендуется использовать:
Супы на вторичном бульоне, капусту свежую и квашеную, репу, картофель,
отварную говядину, телятину, крольчатину, хлеб диабетический (несдобный),
масло сливочное, растительное рафинированное, кисломолочные продукты, не-
острый плавленый сыр, кашу (овсяную, перловую, рисовую) на воде, яблоки
без кожуры, кабачки, сахар заменяется на сорбит (ксилит).
Перекрестная пищевая аллергия:
Пациентам с сезонной аллергией на цветение растений важно помнить, что ряд
продуктов может провоцировать приступы БА в течение всего года, что объяс-
няется перекрестной пищевой аллергией. В тоже время, у больных с аллергиче-
ской реакции на эти продукты, проявляющейся ринитом, конъюнктивитом,
кожным зудом, высыпаниями, кашлем, не исключена пыльцевая аллергия на
растения, сезон цветения которых приходится на отдельные месяцы года. Та-
ким пациентам противопоказано лечение травами, а также использование БА-
Дов на травяной основе (см. приложение).
Базисная терапии БА основана на ступенчатом подходе и предусматривает
обязательное проведение комплекса элиминационных мероприятий.
Элиминационные мероприятия (исключение контакта с установленным
или предполагаемым аллергеном) являются одним из основных требований при
лечении БА. Нередко выполнение данных условий приводит к улучшению са-
мочувствия и стабилизации БА в состоянии ремиссии.
Эти мероприятия предполагают:
- соблюдение гипоаллергенного быта;
35
- диеты;
- исключение использования лекарственных препаратов, наиболее часто ухуд-
шающих самочувствие больных БА.
Аллерген-специфическая иммунотерапия.
Данный метод применяется врачами аллергологами с 1911 г., и заключается во
введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у
больного выявлена повышенная чувствительность. Аллерген может быть ис-
пользован в виде подкожных введений или применен местно (ингаляционно,
перорально, интраназально, сублингвально).
Учитывая довольно умеренную эффективность АСИТ по сравнению с
другими методами лечения, следует учитывать риск развития побочных эффек-
тов и неудобством длительного курса инъекционной терапии. Исследования, в
которых бы проводилось сравнение специфической иммунотерапии с фармако-
логическим лечением БА, отсутствуют. Нет данных, подтверждающих эффек-
тивность иммунотерапии с использованием нескольких аллергенов. АСИТ про-
водиться только аллергологами-иммунологами в условиях аллергологического
кабинета или стационара.
Противопоказания для АСИТ:
- тяжелые иммунопатологические состояния;
- онкологические заболевания;
- тяжелые физиологические нарушения;
- серьезные сердечно-сосудистые заболевания;
- дети младше 5-летнего возраста;
- плохая переносимость АСИТ;
- тяжелая астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами.
Побочные эффекты АСИТ. Введение специфического аллергена может сопро-
вождаться местными и системными побочными эффектами. Выраженность
местной реакции может колебаться от немедленного появления небольшого
волдыря и припухлости до обширного и болезненного поражения в рамках от-
сроченной аллергической реакции. Системные эффекты могут включать анафи-
лактические реакции, в том числе опасные для жизни, а также тяжелые
обострения БА. У больных с тяжелой БА были отмечены случаи смерти вслед-
ствие специфической иммунотерапии.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

ХОБЛ - заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалени-


ем бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструк-
тивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не
связанными с поражением других систем и органов.
ХОБЛ включает в себя несколько нозологических форм: хронический обструк-
тивный бронхит (ХОБ), эмфизема легких, поражение малых дыхательных пу-
тей.

36
Хронический бронхит (ХБ) обычно определяется клинически, как наличие
кашля с продукцией мокроты на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев в те-
чение последующих 2 лет.
Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля,
нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и по-
вышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке. Инфек-
ции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина
обострения ХОБЛ выявляются в 50–60% случаев. Кроме того, примерно в по-
ловине всех случаев причинами обострения заболевания могут выступать не-
инфекционные факторы.
Основным признаком заболевания является генерализованная медленно
прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими яв-
лениями хронической дыхательной недостаточности. Необратимая бронхиаль-
ная обструкция характеризуется как распространенное сужение бронхов,
наблюдающееся более года и не поддающееся лечению бронхорасширяющими
средствами, а также кортикостероидами.
Критерием прогрессирования обструкции бронхов является ежегодное
снижение показателя ОФВ1 более чем на 50 мл в год. В зрелом возрасте в нор-
ме (у здоровых людей) отмечается ежегодное снижение ОФВ1 в пределах 30 мл
в год.
Факторы риска ХОБЛ:
1. Курение активное, пассивное
2. Профессиональные факторы
3. Атмосферные (длит холод, влажность)
4. Домашние (NO, влажность, накопление продуктов орган топлива)
5. Наследственность (дефицит α1- антитрипсина)
6. Болезни органов дыхания в детском возрасте, недоношенность, малый вес
при рождении (низкая эластичность бронхов)
Факторы риска обострения:
1. Курение
2. Воздушные поллютанты
3. Обострение сопутствующей патологии (ХСН, аритмии, СД, др.)
4. Инфекции
Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение
сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10%
случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска: професси-
ональная вредность, генетические факторы.
Роль пассивного курения в развитии заболеваний легких больше изучена
у детей, чем у взрослых. Тем не менее, метаанализ 6 исследований, посвящен-
ных изучению связи пассивного курения с развитием респираторных симпто-
мов, выявил, что взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного
дыма из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких
(приблизительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ1), Связь пассивного
курения с развитием респираторных симптомов у детей является доказанной.
Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное
37
курение в детском возрасте приводят к нарушению развития легочной ткани и
роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения
функции легких. Особенно опасным для нормального развития легких является
воздействие курения на плод, пассивное и активное курение до 12-летнего воз-
раста. Результаты некоторых исследований показывают, что женщины более
восприимчивы к влиянию табачного дыма, чем мужчины.
Значимая интенсивность курения 20 сигарет/сут в течение 20 лет и более
(стандарт Американского Торакального Общества).
Существуют три механизма, приводящие к падению функции легких:
• замедление развития легких, что приводит к значительному снижению макси-
мально достигаемого уровня функции легких;
• преждевременное начало естественного снижения функции легких;
• ускорение падения функции легких.
Каждый из перечисленных механизмов может действовать самостоятель-
но или в комбинации друг с другом в результате активного или пассивного ку-
рения. Доказано, что табакокурение (как активное, так и пассивное) вызывает
увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к раз-
ным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ (профессиональ-
ные факторы, химические вещества, различные воздушные полютанты). В этом
случае их воздействие будет приводить к ускорению падения функции легких.
Наиболее раннее развитие ХОБЛ с выраженной обструкцией наблюдается у ак-
тивных курильщиков, имеющих повышенную восприимчивость к компонентам
сигаретного дыма.
Бронходилатационный тест
При отмене β2-АМ за 6 часов, β2-АМП – за 12 часов, теофиллинов пролонг. –
за сутки, М-ХЛ – за 8 часов
1. ингал. β2-АМ по 2-4 дозы (200-400 мкг) или через небулайзер – измерение
ОФВ1 или ПЭП через 15-30 минут
2. Ипратропиум 4 дозы - ОФВ1 или ПЭП через 30 -45 минут
3. Беродуал – только через небулайзер - ОФВ1 или ПЭП через 30 -45 минут
ФВД
Всем с хроническим кашлем и продукцией мокроты при ФР (в т.ч. в
анамнезе) даже при отсутствии одышки.
1. Измеряется ФЖЕЛ, ОФВ1, т. Тиффно, ПЭП.
2. Обструкция считается хронической, если снижение скоростных показателей
и индекса Тиффно регистрируется не менее 3 раз в год.
У здоровых людей – падение менее 30 мл в год. Больные ХОБЛ – падение
> 10% или 50 мл в год.
В программе GOLD (Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилак-
тика хронической обструктивной болезни легких, 2001, 2003), основанной на
докладе рабочей группы Национального Института сердца легких и крови и
Всемирной организации здравоохранения, дано определение ХОБЛ.
Ключевыми положениями определения ХОБЛ являются: клиническая
картина, патофизиологические механизмы, морфологические изменения, фак-
торы риска.
38
Клиническая картина: продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка,
усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии
– тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное серд-
це.
Патофизиологические механизмы: обструктивный тип нарушения вентиляци-
онной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофи-
лов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение
паренхимы легких.
Основные признаки нарушения ФВД:
• изменение экспираторной части кривой поток-объем;
• снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%;
• снижение постбронходилатационного значения ОФВ1 < 80% от должной ве-
личины;
• регрессия этих показателей;
• нарушение газообменной функции легких.
Морфологические изменения: хронический прогрессирующий воспалительный
процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных
бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.
Факторы риска, главными из которых являются:
• активное и пассивное табакокурение;
• длительное воздействие на дыхательные пути полютантов;
• загрязнение воздуха в атмосфере и внутри помещений;
• наследственная предрасположенность.
Индекс кол-во сигарет в сут. х стаж курения в годах
курения 20

> 10-пачка лет – достоверный риск ХОБЛ.

Эксперты международной программы Глобальная инициатива по Хрони-


ческой Обструктивной Болезни Легких (GOLD – Global Strategy for Chronic Ob-
structive Lung Disease) выделяют стадии ХОБЛ. Каждая стадия ХОБЛ характе-
ризуется определенными морфологическими изменениями в бронхах и легоч-
ной ткани.
Стадия 0 (повышенный риск) – катаральное воспаление, гиперплазия и гипер-
трофия желез, гиперсекреция слизи в бронхах диаметром более 2 мм.
Стадия I (легкое течение) – катаральное воспаление и гиперсекреция слизи в
бронхах диаметром более 2 мм с присоединением умеренно выраженного про-
дуктивного воспаления в бронхиолах диаметром менее 2 мм, при отсутствии
изменений в зоне ацинусов респираторного отдела легких.
Стадия II (среднетяжелое течение) – к изменениям, характерным для I стадии
болезни мелких бронхов, присоединяются выраженное продуктивное воспале-
ние в бронхиолах диаметром менее 2 мм, с утолщением стенок бронхиол, воз-
можно наличие бронхиолоэктазов и полипозного бронхиолита, признаки цен-
тролобулярной эмфиземы, преимущественно верхних долей легких, запустева-
ние капиллярного русла, сокращение капиллярного ложа, утолщение стенок ар-
39
териол за счет пролиферации интимы, а в зонах эмфиземы – и мышечной обо-
лочки артериол.
Стадия III (тяжелое течение) – наряду с изменениями характерными для I и II
стадии, могут возникать бронхиолоэктазы, полипозный бронхиолит. Как пра-
вило, возникает центролобулярная эмфизема с захватом значительного объема
легких, происходит еще более выраженное запустевание капиллярного русла
альвеол, появляется множество артериол с утолщенными стенками за счет про-
лиферации интимы и мышечной оболочки сосуда. Появляется мозаичная ги-
пертрофия кардиомиоцитов правого желудочка.
Стадия IV (крайне тяжелое течение) – к изменениям, характерным для I-III ста-
диий, присоединяются обструктивный бронхиолит (бронхи диаметром менее 2
мм), как правило, двусторонняя центролобулярная, панлобулярная или иррегу-
лярная эмфизема, морфологические признаки артериальной легочной гипертен-
зии. Легочное сердце, как правило, в стадии декомпенсации.

Классификация ХОБЛ и клинические варианты


степень тяжести (стад по GOLD) характеристика
0 – группа риска ФР., N ФВД, кашель, мокрота
(морфологически – ХНБ)
1 – легкое ОФВ1 ≥ 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
(т. Тиффно),
Sm ±
2 – среднее 50% ≤ ОФВ1 < 80%, т. Тиффно <
70%, кашель с мокротой пост,
одышка при нагр, обострения <
4р/год
3 – тяжелое 30% ≤ ОФВ1 < 50%, т. Т < 70%,
кашель с бол. кол-вом мокроты (бр-
эктазы), од при min, обостр > 4р/г
4 – очень тяжелое т. Тиффно < 70%, ОФВ1 < 30% или
ОФВ1 < 50%
+ ХДН (рО2<60 ± рСО2>45), ±
ХЛС
Клинические типы ХОБЛ:
Бронхитический – «синие одутловатики»
- чаще мужчины старше 55 лет
- хр. продуктивный кашель
- преобладает над одышкой цианоз
- ФВД – преобладает обструкция
- гипоксия, гиперкапния, втор. полицитемия
- R-графия: пневмосклероз
- не характерна кахексия
- обострение чаще инфекционного генеза
- раньше ХЛС и его декомпенсация
Эмфизематозный тип – «розовые пыхтелки»
40
- чаще мужчины старше 65 лет
- одышка преобладает над кашлем
- ФВД – смешанные нарушения (обструкция, рестрикция)
- преобладание гипоксии
- R-графия и клиника: признаки эмфиземы
- обострение чаще неинфекционного генеза
- позднее развитие ХЛС
Астматический – признаки астматического бронхита
- женщины = мужчины
- преобладание дыхательных пароксизмов над кашлем и одышкой
- есть триггеры
- ФВД – преобладает обструкция
- м.б. эозинофилия крови, мокроты, бронхоальвеолярной жидкости
- преобладание гипоксии
- обострение чаще неинфекционного генеза
- позднее развитие ХЛС
Смешанный тип это комбинация двух или трех типов ХОБЛ, одинаковых по
выраженности:
У больных с тяжелым течением ХОБЛ, далеко зашедшими структурными
изменениями дыхательных путей и паренхимы легких обострение основного
заболевания приводит к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН).
У таких больных потребность в проведении искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) достигает 20–60%, а госпитальная летальность достигает 10–30%.
По данным проспективного исследования, проведенного N. Anthonisen и
соавт., важнейшими факторами 3-х летней выживаемости больных ХОБЛ яви-
лись возраст больных и выраженность бронхиальной обструкции. Наличие со-
путствующих сердечно-сосудистых заболеваний и более 4 обострений в пред-
шествующий год являются фактором риска повторных госпитализаций. Тяже-
лая дыхательная недостаточность также связана с неэффективностью антибио-
тикотерапии.

41
Терапия ХОБЛ
 Исключение ФР и факторов прогрессии !!!
 Ступенчатое увеличение объема терапии по тяжести.
 Бронходиляторы занимают центральное место.
 Все бронходилаторы увеличивают ТФН даже без повышения ОФВ1.
 Муколитики при мукостазе.
 ИГКС (при клинике, или ОФВ1<50% и/или повторных обострениях).
 Длительная терапия системными ГКС не рекомендуется (усиливают фиб-
роз).
 При выраженной ДН показана длительная О2-терапия.
 Аскорбиновая кислота (капилляропротекция, стимуляция выработки ГКС
надпочечниками, иммунокоррекция).
 Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и
экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск
развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень
доказательности А).

Программы по борьбе с курением


Значимой эффективностью воздействия на никотинзависимость обладают
только два метода – никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медпер-
сонала. В Руководстве по лечению табачной зависимости содержится три про-
граммы:
- длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;
- короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотива-
ции к отказу от курения;
- программа снижения интенсивности курения.
Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым жела-
нием бросить курить. Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из пе-
риодических бесед врача с пациентом, более частых в первые 2 месяца отказа
от курения, и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Дли-
тельность приема препаратов является индивидуальной и зависит от степени
никотиновой зависимости пациента.
Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бро-
сить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту
программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность
курения. Длительность короткой программы – от 1 до 3 месяцев.
Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в
среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев – в 2–3 раза. Короткая лечебная про-
грамма строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, страте-
гия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение
хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от
курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не дости-
гается.
Короткие курсы лечения табачной зависимости являются эффективными
(уровень доказательности А). Даже 3-минутная беседа с курильщиком может
42
побудить его бросить курить, и этот минимум должен быть проработан с каж-
дым курильщиком на каждом визите. Более интенсивные стратегии увеличива-
ют вероятность отказа от курения.
Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, ко-
торые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения.
Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин
на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП,
но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение ме-
сяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,5–2 раза, т.е. паци-
ент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что,
несомненно, является положительным результатом лечения. В данной про-
грамме также пользуются беседы врача и стратегия поведения пациента.
Таким образом, общими принципами для всех трех программ являются
беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия,
выявление и лечение ХОБЛ и профилактика ее обострения. Фармакотерапия
рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бро-
сить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение
в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении
беременных, подростков и людей с противопоказаниями (нестабильная стено-
кардия, пептическая язва, недавний инфаркт миокарда, непереносимость НСП).
Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в
элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на ра-
бочем месте.
Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологиче-
ский контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска. Необходимо кон-
тролировать и учитывать ндивидуальные особенности, анамнез, влияние про-
мышленных и домашних полютантов. Больные ХОБЛ и пациенты из группы
высокого риска должны избегать интенсивных нагрузок во время эпизодов по-
вышенного загрязнения воздуха. При использовании отопления жилых поме-
щений твердого топлива необходима адекватная вентиляция.

ИКГС при ХОБЛ


Лечение ХОБЛ в зависимости от степени тяжести
1. Легкая степень тяжести
ипратропиум 2-4 вд 4 раза или ББДА по требованию или 2 вдоха ч/з 4-6 ч
2. Средняя
ипратропиум 2-4 вдоха 4 раза + ББДА 2 вдоха ч/з 4-6 ч (беродуал, комбивент)
или тиотропиум (Спирива) 18 мкг/в 1 вдохе 1-2 вдоха 1раз/сутки или ДДБА 1-2
вдоха ч/з 12 ч.
Тяжелая степень
ипратропиум + ББДА + Teo-SR (при отсутствии противопоказаний)
или ипратропиум + ДДБА;
или Спирива + ББДА;
Модификация способов доставки препаратов.

43
При отсутствии эффекта в течение 1 мес. (нет прироста ОФВ1 на 10% и
более) Назначение ИГКС при условии (+) пробного курса.
Пробный тест ИКГС.
- Безопасный (дорогой) – прием ИГКС в средних, высоких дозах 3 мес.
- Опасный (дешевый) – СГКС 0,4-0,6 мг/кг/сут per os 3-4 нед.
Оценка - прирост ОФВ1 от исходного > 10-12% - положительный тест
При переводе с СГКС на ИГКС должен быть перекрест в 1 неделю.
Оксигенотерапия – единственный способ снизить летальность
Длительная не м. 15 ч/сут – 3-4 стадия до уровня рО2 > 60, Sat О2 ≥ 90
Постоянная кислородотерапия:
1. при рО2 < 55 мм рт ст и/или Sat О2 < 88% в покое;
2. при рО2 = 56-59 мм рт ст и/или Sat О2 = 88% при ХЛС и/или эритроцито-
зе.
«Ситуационная» кислородотерапия:
При рО2 < 55 мм рт ст и/или Sat О2 < 88% при нагрузке или во время сна
Используются концентраторы кислорода (носят на себе, с маской, О2 – из воз-
духа) или газификаторы (носят баллончик с О2).
Хирургическое лечение: буллэктомия (булла – эмфизематозный участок легко-
го диаметром 1 см); трансплантация легкого или сердечно-легочного комплек-
са.

Роль инфекционного фактора при ХОБЛ.

Возбудители при обострении ХОБЛ

Возбудители, наиболее часто вызы- Наиболее вероятный возбудитель


вающие обострение хронического
бронхита.
H.influenzae
Больные до 65 лет без сопутствую-
M.caterrhalis
щих заболеваний
S.pneumoniae
S.pneumoniae
H.influenzae
Больные старше 65 лет или с сопут-
M.caterrhalis
ствующими заболеваниями
Enterobacteriaceae
S.aureus
S.pneumoniae
H.influenzae
M.caterrhalis
Больные с бронхоэктазами
Enterobacteriaceae
S.aureus
P.aeruginosa

Размножение и распространение бактерий в слизистой бронхов стимули-


рует развитие воспалительного ответа организма. При этом стенка бронха ин-
44
фильтрируется активированными нейтрофилами. Продукция ими протеаз и ак-
тивных продуктов кислорода превышает потенциал факторов защиты макроор-
ганизма. Данные факторы агрессии вызывают повреждение эпителия и стиму-
лируют слизеобразование. В результате нарушается мукоцилиарный клиренс,
инфицирование продолжается, воспалительный ответ становится хроническим.
Нейтрофильная эластаза индуцирует продукцию эпителиальными клетками
мощного хемоатрактанта – интерлейкина-8 (ИЛ-8), способствуя еще большему
притоку в слизистую нейтрофилов. Кроме того, разрушение антител, компоне-
тов и рецепторов комплемента нарушает процесс фагоцитоза. Таким образом,
самопродолжающийся цикл событий развивается, вызывая повреждение струк-
турных протеинов легких и респираторного эпителия.
Значение инфекционного фактора в течении и прогнозе ХОБЛ подтвер-
ждено в ряде исследований. Показана связь летальных исходов у больных с
ХОБЛ с основным заболеванием и его осложнениями. Острые респираторные
инфекции и нозокомиальные пневмонии явились наиболее частой причиной ле-
тального исхода у пациентов с ХОБЛ (около 20%).
Бактериальная инфекция играет ведущую роль при обострении ХОБЛ. Бакте-
рии выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ. Наибольшее значение
имеют нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella)
catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.
Роль S.pneumoniae и Н. influenzae у больных с обострением ХОБЛ впервые бы-
ла продемонстрирована более 40 лет назад. В 54,2% случаев при наличии сли-
зистой мокроты и в 90% при наличии гнойной мокроты выделяются патоген-
ные микрооганизмы, причем в 90% всех положительных культур присутствова-
ли Н. influenzae и S.pneumoniae. Более поздние микробиологические исследова-
ния мокроты у больных с обострением ХОБЛ подтвердили, что данные патоге-
ны встречаются в среднем у 60% пациентов.
В последнее десятилетие было показано, что относительно высокий
удельный вес среди патогенов, вызывающих обострение ХБ, имеет микроорга-
низм, близкий к H.influenzae - Haemophilus parainfluenzae. Им обусловлено до
30% случаев тяжелых обострении ХБ.
Значение другого, не менее актуального при ХОБЛ возбудителя, Moraxella
catarrhalis установлено относительно недавно. Анализ литературных данных
показал, что у 54,6% всех больных с инфекцией, вызванной М. catarrhalis, был
установлен диагноз ХОБЛ.
Особого внимания заслуживает роль грамотрицательных микроорганиз-
мов и, главным образом, Pseudomonas aeruginosa. Возбудители чаще встреча-
ются на поздних стадиях заболевания. В исследовании М. Miravitlles и соавт.
P.aeruginosa была выявлена у 15% госпитализированных больных с обострени-
ем ХОБЛ. Фактором, имеющим достоверную связь с инфекцией синегнойной
палочкой явился показатель ОФВ1 менее 50%.
“Атипичные” микроорганизмы также играют роль в развитии обострения
ХОБЛ, хотя, по-видимому, их значение невелико. В одном из исследований че-
тырехкратное увеличение титра антител к Mycoplasma pneumoniae у больных с
обострением ХОБЛ определялось в 6–8,7% случаев. Chlamydophila (прежнее
45
название Chlamydia pneumoniae играет несколько большую роль в развитии
обострения ХОБЛ. Признаки активной инфекции отмечаются у 7% больных.
Вирусная инфекция может быть причиной до 30% обострении ХОБЛ,
причем наибольшее значение имеют вирусы гриппа А и В, а также риновирусы.
Несмотря на то, что подавляющее число больных с обострением хрониче-
ского бронхита получают терапию антибиотиками, значение антимикробных
препаратов при данной патологии довольно противоречиво. Основная причина
в том, что в течение обострения ХБ у пациента возможно наступление спонтан-
ной ремиссии.
Выделение патогенетических особенностей позволяет подобрать индивидуаль-
ную терапию.
Все предлагаемые варианты лечения решения должны быть научно обоснован-
ными, их эффективность подтверждена результатами проспективных рандо-
мизированных клинических испытаний.
Проблема выбора антибиотика будет существовать, пока появляются но-
вые антибактериальные препараты и продолжает меняться чувствительность
бактерий к ним. Принимая решение о выборе антибиотика, как правило, врач
последовательно оценивает следующие факторы:
- спектр активности;
- фармакокинетические характеристики;
- безопасность и переносимость;
- стоимость антибиотика.
Обострение ХОБЛ
Это относительно длительное (не м. 24 ч) ухудшение состояния больного, по
своей тяжести выходящее за пределы суточной вариабельности симптомов,
характеризующееся острым началом, требующее изменения схемы терапии.
Терапия обострения:
1. Бронхолитики – интенсификация и оптимизация путей доставки (небула-
йзер, спейсер);
2. ГКС при неинфекционном генезе обострения и/или ОФВ1 < 50% предни-
золон 30-40 мг 10-14 дней (0,4-0,6 мг/кг/сут).
А/б при наличии внелегочных критериев:
 усиление одышки;
 увеличение объема мокроты;
 гнойная мокрота.
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ – до 65 лет, обострения реже 4 р/г,
ОФВ1 > 50.
Предполагаемый возбудитель: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis.
Препарат выбора: амоксициллин, альтернатива – амоксиклав, респираторные
фторхинолоны, «новые» макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефурок-
сим аксетил.
Осложненное обострение ХОБЛ - > 65 лет, обострения > 4 р/г, ОФВ1 < 50, со-
путствующие заболевания.
Предполагаемый возбудитель: H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, Entero-
bacteriaceae.
46
Препарат выбора: респираторные фторхинолоны или амоксиклав, ципрофлок-
сацин, ЦС II-III, в т.ч. с антисинегнойной активность.
Выбор антибиотикотерапии при ХОБЛ.
В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обостре-
нии ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Культуральный анализ мокро-
ты в обычной практике выполняется не чаще, чем в 10% случаев, в основном у
наиболее тяжёлых больных. В исследованиях последних лет показано, что эм-
пирическая антибиотикотерапия неэффективна в 26% случаев у амбулаторных
больных, и в 27% – у госпитализированных. Несомненно, что неудача терапии
приводит к повышению экономических затрат на лечение и, кроме того, к
ухудшению функционального резерва лёгких.
Стратегия антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ
Поскольку не каждое обострение ХОБЛ имеет бактериальную природу, назна-
чение антибиотиков не всегда оправдано. Антибактериальная химиотерапия
показана при наличии не менее 2-3 критериев N. Anthonisen. С другой стороны,
антибиотики должны применяться у всех пациентов с ХОБЛ при наличии ОДН.
Не существует ни одного идеального препарата, который действовал бы на весь
спектр потенциальных возбудителей.
Применение высоких доз ампициллина или амоксициллина, защищённых инги-
биторами b-лактамаз повышает активность аминопенициллинов против
H.influenzae и M.catarrhalis. По эффективности данные препараты превосходят
цефалоспорины.
При обострении ХОБЛ доказана высокая эффективность фторхинолонов. Это
объясняется их активностью против H.influenzae и M.catarrhalis, высокой степе-
нью проникновения в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов, позво-
ляющей достичь концентраций, эффективных против S.pneumoniae. Нарастаю-
щая резистентность респираторных патогенов к стандартным антибиотикам (b-
лактамам, макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу) и широкий спектр ак-
тивности выводят новые фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, га-
тифлоксацин, моксифлоксацин) в ряд препаратов выбора при тяжелых обостре-
ниях ХОБЛ.
Низкая активность против H.influenzae ограничивает использование эритроми-
цина при обострении ХОБЛ. Однако “новые” макролиды (азитромицин, кла-
ритромицин), обладающие высокой активностью против гемофильной палочки,
длительным периодом полувыведения, хорошо проникающие в слизистую обо-
лочку и секрет дыхательных путей и являются эффективными и безопасными
препаратами для лечения обострений ХОБЛ.
Некоторые цефалоспорины, такие как цефуроксим аксетил, демонстри-
руют высокий уровень клинической эффективности при инфекциях, обуслов-
ленных S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis. Этот факт, а также хорошая
переносимость цефалоспоринов позволяют рассматривать пероральные препа-
раты II–III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефподоксим проксе-
тил), как антибиотики для эмпирической терапии обострений ХОБЛ.
В большинстве случаев при обострении ХОБЛ (даже в условиях стацио-
нара) антибактериальные препараты могут быть назначены перорально. Однако
47
данный подход требует высокой исполнительности пациента, а также сохран-
ной функции желудочно-кишечного тракта. У больных же, находящихся на
ИВЛ, препараты вводятся только парентерально.
Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточ-
но четко определена. На сегодняшний день практически нет работ, доказавших,
что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина)
способны эффективно снижать “бактериальную нагрузку” бронхиального дере-
ва и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии
обострений ХОБЛ должна быть не менее 7 дней.
Принимая во внимание эти данные, можно сделать вывод, что существу-
ют доказанные предпосылки для использования антибиотиков при обострении
ХОБЛ. Подход, предложенный N. Anthonisen подтвержден клиническими дан-
ными: антибиотики должны использоваться при наличии, как минимум, 2 кар-
динальных симптомов обострения ХОБЛ. При этом возможно достижение не-
медленных и долгосрочных положительных эффектов. К первым относятся:
предотвращение госпитализации больных, сокращение числа дней нетрудоспо-
собности, укорочение длительности симптомов, снижение скорости клиниче-
ского ухудшения, и предотвращение прогрессирования заболевания в стадию
паренхиматозной инфекции. Ко вторым - прогрессирования повреждения лег-
ких, предотвращение развития вторичной бактериальной колонизации после
вирусной инфекции и удлинение времени между обострениями.

Восстановление дренажной функции легких

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из перво-


степенных задач при лечении заболеваний с хроническим обструктивным син-
дромом.
За сутки через легкие проходит около 12000 литров чаще загрязненного
воздуха, при этом до 70% ингалированных частиц (в основном микроорганиз-
мов) попадает в дистальные отделы дыхательных путей.
Первым барьером на пути проникновения патогенных веществ в орга-
низм является слизистая оболочка дыхательных путей, которая представлена
мерцательным эпителием, покрытым слоем слизи. Образование бронхиального
секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим
увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и ви-
русов из бронхов и легких.
За сутки организм здорового человека вырабатывает в среднем 50-80 мл
бронхиального секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно
проглатывается, не вызывая кашля. Благодаря работе реснитчатого эпителия
здорового человека при нормальной реологии бронхиального секрета обеспе-
чивается мукоцилиарный клиренс - удаление избытка слизи, инородных частиц
и микроорганизмов. При бронхолегочных заболеваниях компенсаторно выра-
батывается повышенное количество бронхиального секрета.
Однако слизистая оболочка бронхов у значительного количества людей
под влиянием курения, экологических факторов и хронических заболеваний
48
патологически изменяется. У курильщиков с ХОБЛ, очень быстро уменьшает-
ся количество и активность реснитчатого эпителия, происходит их метаплазия,
увеличивается число бокаловидных клеток, происходит усиленная продукция
секрета. В результате воспалительного процесса бокаловидный эпителий выбу-
хает в просвет, нарушая проходимость бронхов мелкого калибра. Гиперплазия
и гиперфункция секретирующих элементов дыхательных путей приводит к ги-
перкринии (увеличению количества секрета) и дискринии (изменению его рео-
логических свойств). За счет высокой вязкости значительно замедляется ско-
рость движения бронхиального секрета.
У больных с тяжелыми формами ХОБЛ бронхиальный секрет может пол-
ностью перекрывать просвет бронхов, особенно мелких, что приводит к серьез-
ным вентиляционным нарушениям. Нарушается при этом и система неспеци-
фических компонентов местного иммунитета, обладающего противовирусной и
противомикробной активностью: интерферонов, лактоферрина, лизоцима. Про-
исходит уменьшение количества иммуноглобулинов, в первую очередь имму-
ноглобулина А. Создаются благоприятные условия для колонизации микроор-
ганизмов. Если воздействие триггерных факторов, и в первую очередь табака,
продолжается, в легочной ткани увеличивается количество нейтрофилов, кото-
рые являются основным источником свободных радикалов, за счет чего форми-
руется оксидантный стресс. В условиях высокой концентрации нейтрофилов
нарушается баланс в системе протеолиз-антипротеолиз.
Таким образом, очевидно, что нарушение реологических свойств бронхи-
ального секрета, нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного
иммунитета, способствующего колонизации бактерий и обострению бронхита и
является одной из причин обострения болезни и ее прогрессирования
Отхаркивающие и муколитические средства.
К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание и
муколитические препараты. Отхаркивающие усиливают активность мерцатель-
ного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют переме-
щению мокроты из нижних отделов бронхов и её выделению.
Одна группа отхаркивающих обладает преимущественно рефлекторным
действием - препараты термопсиса, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингид-
рат и др. Другая же группа обладает преимущественно резорбтивным действи-
ем - муколитические средства, которые, воздействуя на физические и химиче-
ские свойства бронхиального секрета, расплавляют или разжижают его. Данная
группа представлена ферментами и синтетическими препаратами (трипсин, хи-
мотрипсин, ацетилцистеин, мукалтин, бромгексин и пр.)
На сегодняшний день нет четких доказательств высокой эффективности
использования муколитиков и мукорегулирующий средств в лечении, напри-
мер, ХОБЛ. Однако в период обострения они широко применяются. Назначе-
ние любого муколитического средства зависит от патофизиологических изме-
нений. Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие
патологического агента реагирует развитием местного воспаления, повышени-
ем активности серозных подслизистых желез, что приводит к увеличению про-
дукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью.
49
Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции
бронхиального секрета, приводит к нормализации соотношения кислых и
нейтральных сиаломуцинов, что улучшает ее отделение с кашлем. Под его вли-
янием также усиливаются фармакологические эффекты назначаемых в лечении
таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов.
При более длительном процессе происходит перестройка слизистой обо-
лочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокало-
видных клеток, повышается активность слизеобразующих клеток, возрастает
вязкость мокроты. При бактериальных инфекциях мокрота быстро трансфор-
мируется из слизистой в слизисто-гнойную. Активность протеолитических
ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты,
затрудняющую движение ресничек мерцательного эпителия. В этой ситуации в
качестве муколитической терапии стоит отдать предпочтение амброксолу, ко-
торый повышает активность серозных подслизистых желез, предотвращает
инактивацию а1-антитрипсина, снижает вязкость трахеобронхиального секрета,
увеличивает продукцию сурфактанта, стимулирует активность цилиарной си-
стемы. Амброксол увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амокси-
циллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном при-
менении, что позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии.
Возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина.
В качестве альтернативной терапии можно назначать и ацетилцистеин,
который оказывает выраженный муколитический эффект, является активным
антиоксидантом за счет участия в синтезе глутатиона. Однако следует помнить,
что при одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампи-
циллином и амфотерицином В возможно их взаимодействие и уменьшение те-
рапевтической эффективности. Необходимо также помнить, что на если у паци-
ента вентиляционные нарушения связаны с бронхоспазмом, эти муколитиче-
ские средства вообще не находят точки приложения.
Ферментные препараты в качестве муколитиков при хронических об-
структивных заболеваниях не применяются. Во-первых, в связи с возрастанием
протеолитической и снижением антипротеазной активности бронхиального
секрета при обострении этих заболевания. Во-вторых, в связи с высоким
риском развития таких серьезных осложнений, как кровохарканье, аллергия,
бронхоконстрикция.

50
Обучение больных с ХОБЛ

Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способно-


сти справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу
от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Обу-
чение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводить-
ся в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работни-
ком, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные про-
граммы легочной реабилитации.
Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболева-
ния, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание соб-
ственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения.
Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного
больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соот-
ветствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за
ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано
включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения;
базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопро-
сы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
Существуют различные типы программ обучения – от простого распростра-
нения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направ-
ленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных
специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в
небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения боль-
ных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обуслов-
ливают стоимость медицинской помощи.
Резюме
ения.
2. Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности
А).
3. Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симп-
томов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физиче-
ской нагрузке.
4. Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное
снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого за-
болевания (уровень доказательности А).
5. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической тера-
пии ХОБЛ (уровень доказательности А).
6. Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической
нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1.
7. Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симпто-
мы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень до-
казательности А).

51
8. Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется, в связи с неблаго-
приятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень
доказательности А).
9. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффектив-
ностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толе-
рантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уро-
вень доказательности А).
о-
дотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).
11. ихолинергическими средствами, β2-
агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от до-
ступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов
и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А);
12. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсично-
сти являются препаратами второй линии. Ксантины могут быть добавлены к
регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом те-
чении болезни (уровень доказательности В).

Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ

1. Потребность в ингаляционной терапии бронхолитиками не чаще, чем ч/з


4 ч.
2. Больной способен передвигаться по комнате самостоятельно.
3. Больной способен принимать пищу и спать без частых просыпаний из-за
диспноэ.
4. Клиническая стабильность 24 ч/сутки.
5. Стабильные значения газов крови 24 ч/сутки.
6. Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов.
7. Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным.

52
Приложение 1

БОЛЕЗНИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ


С БРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (Чучалин А.Г., 1997)

I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли


II. Заболевания гортани:
1. Ларингеальный спазм, спастический круп, стридор, сифилис.
2. воспалительные заболевания: острый ларингит, хронический ларингит (ту-
беркулезный, сифилитический).
3. Ангионевротический отек.
4. Паралич голосовых связок.
5. Инородное тело.
6. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).
III. Заболевания трахеи и бронхов
1. Внутренние процессы: острые и хронические бронхиты, круп, стеноз (ту-
беркулез, сифилис), эмфизема, легочные ателектазы, пневмоторакс, опухоли
(доброкачественные и злокачественные), бронхиолит, инородные тела.
2. Внешние процессы: зоб (ретростернальная локализация), рак щитовидной
железы, тимома, паралич возвратного нерва, аневризма аорты, сердца, туберку-
лез трахеобронхиальных, лимфатических узлов, опухоли средостения, врож-
денные аномалии сосудов грудной клетки, медиастинит, инородное тело в пи-
щеводе.
IV. Заболевания легких:
1. Заболевания с известной этиологией: пневмония, туберкулез, коклюш, диф-
терия, вирусная пневмония, гистоплазмоз, легочные микозы, инвазия гель-
минтам, муковисцидоз.
2. Другие заболевания легких: эозинофильная пневмония, эссенциальная эмфи-
зема, буллезная болезнь легких, пневматоцеле, пневмокониоз, легочный фиб-
роз, бронхоэктазы, опухоли легких и метастазы, кистозные заболевания лег-
ких, идиопатический фиброзирующий альвеолит, системные заболевания со-
единительной ткани, токсоплазмоз, идиопатический легочный гемосидероз,
синдром Пиквика, первичная легочная гипертензия (Болезнь Аэрзы), альвео-
лярный протеиноз, легкие «фермера», саркоидоз.
3. Смешанные причины: сердечная астма, врожденные пороки сердца, инфаркт
легкого, опухоль плевры, диафрагмальные грыжи, синдром гипервентиляции,
истерия, амилоидоз легких, карциноидный синдром.

53
Приложение 2
Календарь цветения и продукты,
способные вызывать перекрестную пищевую аллергию
Деревья Злаки Сорные травы
Время цветения: Время цветения: июнь, Время цветения: конец
конец апреля, май июль июля - октябрь
Яблоки, груши, перси- Апельсины, мандарины, Мед, семечки, подсол-
ки, абрикосы, вишня, лимоны, шоколад, вод- нечное масло, дыни, ар-
черешня, слива, орехи, ка, крупы, хлеб, мака- бузы, бананы, киви, ви-
фруктовые соки ронные изделия ноград, виноградные
и напитки из них. вина, коньяк, пиво,
Сырая морковь, сырой мать-и-мачеха, ромаш-
картофель ка, чабрец, мята, пион и
др. травы

Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие обострение


бронхиальной астмы
 антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины;
 сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины (при непереносимо-
сти сульфаниламидов в анамнезе);
 витамины группы В, поливитамины;
 ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы;
 оральные контрацептивы;
 нестероидные противовоспалительные препараты;
 препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при неперено-
симости НПВС;
 лечение травами при пыльцевой аллергии.
Классификация тяжести БА
Дн. симптомы Ночн. симптомы ПСВ или ОФВ1
Вариабельность
ПСВ
интермиттирующая < 1 в неделю ≤2в ≥ 80 %
Нет Sm и N ПСВ месяц < 20 %
вне обострения
> 1 в неделю, но < > 2 в ≥ 80 %
легкая персисти- 1 в день. Обостре- месяц 20-30 %
рующая ния могут нару-
шать активность
средней тяжести Ежедневно. >1в 60- 80 %
персистирующая Обострения нару- неделю > 30 %
шают активность
тяжелая персисти- Постоянные. частые ≤ 60 %
рующая астма Ограничения фи- > 30 %
зической активно-

54
сти

55
Классификация обострений бронхиальной астмы по степени тяжести

Признаки легкая ср. тяжести тяжелая жизнеугрожаю-


щая
Физическая Сохра- Ограничена Резко снижена Резко снижена
активность нена или отсут- или отсутствует
ствует
Экспиратор- При При разго- В покое В покое
ная одышка ходьбе воре
Разговорная Сохра- Отдельные Отдельные Отсутствует
речь нена фразы слова
Сознание М.б. Как правило, Возбужден Заторможен,
возбуж- возбужден спутанность со-
ден знания, кома
ЧДД Повы- Повышена повышена>30 Повышена или
шена замедленна
Свистящие В конце Громкие, в Громкие, в те- Отсутствуют,
хрипы выдоха течение все- чение всего дыхание поверх-
го выдоха выдоха и вдо- ностное, "немое"
ха легкое
Пульс Менее 100-120 Более 120 Брадикардия
100
ОФВ1 Более 50-80% Менее 50% Менее 33%
80%
рО2 Более 80 60-80 Менее 60 Менее 60,цианоз
рСО2 Менее Менее 45 Более 45 Более 45
45
Sat О2 Более 95 91-95 Менее 90 Менее 90

Примечание. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелого обострения


состояние больных может быть оценено как более тяжелое; тяжелое обострение
(acute severe asthma) соответствует термину "астматический статус 1-й стадии,
жизнеугрожающее обострение (life threaten asthma) - термину "астматический
статус 2-й стадии", наличие комы - термину "астматический статус 3-й стадии",
которые распространены в отечественной литературе.

Характеристики бета2 адреномиметиков.


β2 –агонист Воздействие на β2-
Селективность
адренорецепторы
β1 β2 β2/β1
изопреналин 1,0 1,0 1,0
сальбутамол 0,0004 0,55 1375
формотерол 0,05 20,0 400
Сальметерол 0,0001 8,5 85000

56
Алгоритм лечения обострений БА

Неконтролируемая Тяжелое обострение Жизнеугрожающее


астма обострение
1. Оценка тяжести обострения
Речь не нарушена; Одышка при разговоре; «Немое легкое»;
ЧДД<25 дых/мин; ЧДД>25 дых/мин; цианоз;
ПСВ>50% от лучшего; ПСВ<50% от лучшего; ПСВ<33% от луч-
Пульс<110 уд/мин. Пульс>110 уд/мин. шего;
брадикардия,
нарушение созна-
ния
2. Дальнейшая тактика лечения
Возможно лечение Решение вопроса о гос- Немедленная гос-
дома. питализации питализация.
3. Лечение
5 мг сальбутамола, 5 мг сальбутамола, бенакорт, атровент,
10 мг беротека (небу- 10 мг беротека, сальбутамол, беро-
лайзер) бенакорт, атровент через тек через небулай-
небулайзер; зер;
преднизолон 30-60 мг преднизолон 30-60
per os или в/в мг per os или в/в,
О2терапия,
эуфиллин в/в (2,4%
20-40 мл).
4. Мониторирование состояния через 15-30 минут после
небулайзеротерапии
Если ПСВ от 50 до При сохранении симп- NB: Если нет небу-
70% от лучшего небу- томов госпитализация. лайзера, сделайте
лизация бенакорта или Повторить небулизацию два вдоха бета-
преднизолон 30-60 мг бета2-агонистов сов- агониста, атровен-
per os, «подняться» на местно с атровентом 500 та, беродуала через
ступень вверх соглас- мкг или в/в 250 мг эу- небольшой спейсер
но ступенчатой схеме филлина (медленно).
лечения БА Если хороший ответ
(ПСВ>50%): подняться
на ступень вверх соглас-
но ступенчатому подхо-
ду.
5. Дальнейшие рекомендации
Мониторировать Мониторировать симп-
симптомы и ПСВ; томы и ПСВ;
Усилить терапию; Усилить терапию;
Наблюдение на про- Наблюдение на протя-

57
тяжении 48 часов. жении 24 часов.

58
Приложение 3
Классификация ХОБЛ по степени тяжести

признак Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Кашель Непостоянный Постоянный, наиболее Постоянный


выражен по утрам
Одышка Лишь при ин- При умеренной физиче- В покое
тенсивной фи- ской нагрузке
зической
нагрузке
Цианоз Отсутствует При эмфизематозном типе Постоянный
после физической нагруз-
ки. При бронхитическом
типе постоянно
Выделе- Скудная Скудная, преимуществен- Постоянное, не
ние мок- но по утрам более 60 мл
роты в сутки
Парадок- Отсутствует Появляется после физиче- Постоянный
сальный ской нагрузки
пульс
Аускуль- Определяются Рассеянные разнотембро- Дистантные хри-
тативные не всегда вые сухие хрипы, эпизоды пы, разнокали-
симптомы дистантных хрипов берные влажные
хрипы
Эритро- Норма Норма Эр. - более 5х10
циты, Hb 12/л. Hb. – более
150 г/л
ЭКГ Норма После нагрузки – призна- Постоянные при-
ки перегрузки правых от- знаки легочного
делов сердца сердца
ФВД: 80 – 70% от 50 – 69% от должных ве- Менее 50% от
ОФВ1 должных вели- личин должных вели-
чин чин
Газовый Норма: РаО2 80 Гипоксемия при физиче- Гипоксемия, ги-
состав мм. рт. ст. ской нагрузке: перкапния в по-
крови раО2 >65<80 мм. рт. ст. кое: РаО2<65мм.
рт. ст.
Рентгено- Не выявляется Усиление и деформация Низкое стояние
графия патологии легочного рисунка, купола диафраг-
легких уплотнение стенок брон- мы, гипервоз-
хов. душность лег. тк.

59
Тестовые задания на тему:
«Лечение бронхообструктивного синдрома»

1. Какие бронхорасширяющие препараты действуют преимущественно на бе-


та2-адренорецепторы легких? а) адреналин, б) эфедрин, в) изадрин, г) сальбу-
тамол, д) беротек.
Выберите правильную комбинацию:
1. а, в, г, д;
2. б, г, д;
3. а, г, д;
4. б, г;
5. г, д.

2. Какие из перечисленных препаратов относятся к антихолинергическим пре-


паратам? а) эуфиллин, б) платифиллин, в) адреналин, г) атропин, д) ипратропи-
ум бромид.
Выберите правильную комбинацию:
1. а, г, д;
2. б, г, д;
3. а, г, д;
4. а, б, г;
5. г, д.
3. Назовите бета2 агонисты, пролонгированного действия:
1. сальбутамол;
2. беротек;
3. сальметерол.

4. В терапии, каких из перечисленных заболеваний может использоваться α1-


антитрипсин?
1. сердечная астма;
2. синдром бронхиальной обструкции токсического генеза;
3. эмфизема легких;
4. лимфогранулематоз;
5. эхинококкоз легких.

5. Какие побочные явления развиваются при использовании ингаляционными


глюкокортикостероидами в обычных дозах? А) кандидоз ротоглотки, б) язвы
желудочно-кишечного тракта, в) дисфония, г) стероидный диабет, д) частые
инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию
1. а, в;
2. а, б, г, д;
3 а, б, д;
4. а, д;
5. все ответы правильные;

60
6. Выберите правильную комбинацию ответов. При терапии БА кромоны ис-
пользуются: а) на всех ступенях терапии (как базисные препараты) вместо
ИГКС; б) только на 1 и 2 ступенях терапии; в) на всех ступенях терапии, при-
чём со 2-й ступени - в комбинации с ИГКС; г) только при терапии БА аллерги-
ческого генеза; д) при терапии БА аллергического и смешанного генеза;
е) предпочтительны у молодых пациентов; ж) предпочтительны у пожилых па-
циентов.
1. а, в, г;
2. б, г, е;
3. а, д, ж;
4. б, г, д;
5. б, д.

7. Критериями эффективности пробного курса ГКС при ХОБЛ являются: а)


уменьшение одышки; б) уменьшение цианоза; в) увеличение ОФВ1;г) прекра-
щение выделения мокроты; д) уменьшение гнойности мокроты; е) уменьше-
ние количества обострений в год
1. а, б, в;
2. б, в;
3. а, б, д;
4. а, в;
5. все ответы правильные

8. Выберите комбинированные препараты, содержащие ИГКС: а) беродуал; б)


комбивент; в) симбикорт; г) оксис; д) форадил; е) всё верно
1. а, б;
2. в, г;
3. в;
4. е;
5. б, в.

9. Беродуал – это:
1. адреномиметик;
2. холинолитик;
3. комбинация адреномиметика и холинолитика.

10. К основным фармакологическим эффектам теофиллина не относится:


1. бронходилатация;
2. снижение давления в легочной артерии;
3. диуретичесий;
4. аритмогенный
5. муколитический.

Ответы к тесту:
1. - 5, 2. - 2 , 3. - 3, 4. - 3, 5.- 1, 6. - 2, 7. - 4 8. - 3, 9. - 3, 10. - 5
61
ЗАДАЧА №1
В отделение пульмонологии госпитализирован больной К., 19 лет с жало-
бами на затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся
сальбутамолом.
Из анамнеза выяснено, что страдает бронхиальной астмой с 7-летнего
возраста. Приступы удушья беспокоят 2-3 раза в неделю, провоцируются быто-
выми аллергенами (домашняя пыль, перо подушки, шерсть животных). Ночные
симптомы астмы возникают 2-3 раза в месяц. Для купирования приступов уду-
шья пользуется сальбутамолом. Обострения заболевания возникают 1-2 раза в
год. Периодически получает базисную терапию ИГКС. Данное ухудшение в те-
чение недели, когда после перенесенной вирусной инфекции появились выше-
перечисленные жалобы. Лечился самостоятельно – сальбутамол до 8-10
доз/сутки, без эффекта. Госпитализирован по СМП.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кож-
ные покровы обычной окраски, чистые, повышенной влажности. Границы
сердца не расширены. Тоны ритмичные, громкие. Пульс 90 ударов/мин. АД –
110/70 мм.рт.ст. ЧД – 22/мин. Грудная клетка нормостенического типа. Перку-
торно – над всей поверхностью легких легочный звук. Аускультативно – дыха-
ние ослаблено, по всем легочным полям выслушиваются сухие жужжащие хри-
пы, выдох удлинен, затруднен.
ПЭП – 340 л/мин (должное значение 580 л/мин). ПЭП постдилатац. –
400л/мин.
Кл. анализ крови: Hb – 146 г/л; L – 7,8Х109л; э-9, п-4, с-63, л-20, м-4; СОЭ
- 10 мм/час.
Спирография: умеренная степень снижения показателей ФВД по обструк-
тивному типу. Проба с сальбутамолом положительная.
R–графия органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых,
инфильтративных изменений. Легочный рисунок, корни не изменены. Тень
сердца расположена срединно.
Вопросы:
1. Установите диагноз, степень тяжести и период заболевания.
2. Определите степень выраженности обострения.
3. Установите степень обратимости бронхиальной обструкции.
4. Назначьте необходимое лечение с учетом ступенчатого подхода.
Решение задачи: 1) синдром бронхиальной обструкции по типу бронхоспазма.
2) синдром дыхательной недостаточности. Обструкция обратимая (+15%). Сте-
пень тяжести средняя.
Лечение обострения: многократное применение бета2-адреномиметиков с оп-
тимизацией путей доставки. Подбор противовоспалительной базисной терапии
(ИГКС + пролонгированные бета2-адреномиметики).

62
ЗАДАЧА №2
60-летний больной, курильщик, обратился по поводу постепенно развиваю-
щейся одышки, непродуктивного кашля, слабости, усталости, нарушение сна.
Из анамнеза: на протяжении многих лет курит до 1,5 пачек сигарет в сутки. В
последние годы ежедневно по утрам отмечает малопродуктивный кашель. С
этого же времени ежегодно на фоне вирусной инфекции отмечает усиление
кашля и увеличение продукции мокроты. Мокрота откашливается с трудом.
Объективно: состояние средней степени тяжести, масса тела значительно
снижена. Кожные покровы бледно-розовые, повышенной влажности. ЧДД – 25
в минуту. Грудная клетка – эмфизематозная. Над легкими перкуторно – легоч-
ный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - везикулярное ды-
хание с жестким оттенком, масса сухих рассеянных хрипов по всем легочным
полям. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны сердца рит-
мичные, приглушены. ЧСС – 98 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт.ст.
Кл. анализ крови: Hb – 128 г/л; Эр. – 3,08х1012л; L – 12,7х109л; э-4, п-12,
с-62, л- 20, м-2; СОЭ - 46 мм/час.
Общий анализ мокроты: характер – слизистая, консистенция - вязкая.
КУМ не обнаружены. Лейкоциты до 10 в поле зрения. Тяжи слизи, дегенера-
тивные изменения в клетках плоского эпителия. Микробиологическое исследо-
вание мокроты: микобактерии туберкулеза отр.
Спирометрия: ОФВ1 - 55% (прирост 6%), ОФВ1/ФЖЕЛ - 68% от должных ве-
личин. ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС - 105 в минуту.
Рентгенография ОГК: легочные поля без видимых очаговых и инфильтра-
тивных изменений. Легочный рисунок усилен, деформирован по мелкоячеи-
стому типу. Корни малоструктурны, не расширены. Уплощение диафрагмы.
Синусы свободные. Тень средостения расположена срединно.

Вопросы:
1. Установите диагноз, определите степень тяжести и период заболевания?
2. Составьте лечебную программу для данного пациента.

Решение задачи: данные объективного осмотра, клинико-рентгенологическая


картина и показатели спирографии позволяют предположить у больного брон-
хообструктивный синдром и эмфизему легких с развитием дыхательной недо-
статочности. Потеря массы тела при эмфиземе легких связана с напряженной
работой дыхательной мускулатуры, при утомлении дыхательных мышц разви-
вается гипоксия. Бронхиальная обструкция носит необратимый характер.
Лечение: отказ от курения, применение М-холинолитиков, муколитиков (ам-
броксол), пролонгированных теофиллинов, проведение пробной терапии ИГКС,
дыхательная гимнастика, контроль SatО2 (пульсоксиметрия).

63
Заключение
Бронхообструктивные болезни легких относятся к наиболее распростра-
ненным заболеваниям. В настоящее время становится сложной дифференци-
альная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни
легких. Несмотря на успехи в развитии фармацевтической промышленности,
остается проблема распространенности заболеваний легких и Ранней инвалиди-
зации остается. Мы надеемся, что данное учебно-методическое пособие позво-
лит не только существенно улучшить теоретические знания студентов по диа-
гностике и тактике ведения пациентов с бронхообструктивными болезнями
легких, но и применить эти знания на практике.

64
Список литературы:
Основная:

1. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической


фармакологии / Моисеев В.С. и др. – Москва, 2008 г.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология. – Москва, Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008 г.
Дополнительная:
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под
ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2007. – 160 с.
2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство.
Федеральная программа 2004, под. редакцией А.Г. Чучалина.
3. Респираторная медицина: рук-во в 2-х т./ под ред. А.Г. Чучалина. –
Москва, 2007 г.
4. Абатуров А.Е. Муколитическая терапия при воспалительных заболевани-
ях верхних дыхательных путей. Русский медицинский журнал. 2006. Т.14.
№27. С. 2005-2008
5. Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах / С.Н. Авдеев. – М.:
Атмосфера, 2007. – 47 с.

65