Вы находитесь на странице: 1из 91

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ


ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра госпитальной терапии

О.В. Симонова, Е.Н. Сухих, Б.Ф. Немцов

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Учебное пособие

Киров
2018

1
УДК 616-002(075.8)
ББК 55.5
С37

Рекомендовано Редакционно-издательским советом Федерального госу-


дарственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Кировский государственный медицинский университет» Министерства здра-
воохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студен-
тов 5, 6 курсов, обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело. Про-
токол от 07.02.2018 № 1.

Рецензенты:
Заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ
имени В.И. Разумовского Минздрава России, д.м.н., профессор А.П. Ребров.
Заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО Кировский ГМУ
Минздрава России, д.м.н., профессор О.В. Соловьев

Симонова О.В., Сухих Е.Н., Немцов Б.Ф.


С37 Системные васкулиты: учебное пособие /О.В. Симонова, Е.Н Сухих,
Б.Ф. Немцов. - Киров: ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава Рос-
сии, 2018. - 89 с.

В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления си-


стемных васкулитов, представлены современные методы диагностики и лече-
ния наиболее часто встречающихся заболеваний. Пособие предназначено для
студентов 5,6 курсов, обучающихся по специальности 31.05.01 Лечебное дело.

УДК 616-36-07-08 (075.8)


ББК 54.13.73

 Симонова О.В., Сухих Е.Н., Немцов Б.Ф., 2018


 ФГБОУ ВО Кировский ГМУ
Минздрава России, 2018

2
ОГЛАВЛЕНИЕ

Список условных сокращений……………………………………………… 4


Предисловие………………………………………………………………….. 5
Глава 1. Этиология и патогенез СВ………………………………………… 6
Глава 2. Этапы диагностического поиска при системных васкулитах…… 10
Глава 3. Особенности обследования больных с системными васкулитами 12
Глава 4. Основные синдромы при системных васкулитах………………… 15
Глава 5. Классификация системных васкулитов…………………………… 22
Глава 6. Отдельные формы системных васкулитов……………………… 24
6.1. IgA- ассоциированный васкулит………………………………………… 24
6.2.Эссециальный криоглобулинемический васкулит……………………… 29
6.3.Кожный лейкоцитокластический васкулит……………………………… 30
6.4. Узловатый васкулит……………………………………………………… 31
6.5. Синдром Гудпасчера……………………………………………………… 32
6.6. Узелковый полиартериит………………………………………………… 33
6.7. Болезнь Кавасаки………………………………………………………… 36
6.8. АНЦА – ассоциированные системные васкулиты…………………….. 37
6.8.1. Микроскопический полиангиит……………………………………… 39
6.8.2. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом……………………… 41
6.8.3. Гранулематоз с полиангиитом………………………………………… 43
6.9. Облитерирующий тромбоангиит………………………………………… 46
6.10. Болезнь Бехчета ………………………………………………………… 48
6.11. Артериит Такаясу………………..……………………………………… 51
6.12. Гигантоклеточный артериит…………………………………………… 54
Глава 7. Общие принципы лечения системных васкулитов……………… 57
Глава 8. Терапия отдельных нозологических форм системных
васкулитов……………………………………………………………………… 63
8.1. Лечение IgA- ассоциированный васкулит……………………………… 63
8.2. Лечение криоглобулинемического васкулита…………………………. 64
8.3. Лечение узелкового полиартериита ……………………………………... 65
8.4. Лечение АНЦА - ассоциированных системных васкулитов …………... 68
8.5. Лечение гигантоклеточного артериита …………………………………. 69
8.6. Лечение артериита Такаясу ……………………………………………… 70
8.7. Болезнь Бехчета ………………………………………………………….. 71
Глава 9. Диспансерное наблюдение и врачебная экспертиза…………… 72
Приложение 1………………………………………………………………… 74
Приложение 2………………………………………………………………… 75
Контрольные вопросы…………………………………………………………. 77
Тестовые задания………………………………………………………………. 78
Ситуационные задачи………………………………………………………… 85
Заключение…………………………………………………………………… 87
Список рекомендуемой литературы………………………………………… 88

3
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЗА - азатиоприн
АНЦА - антинейтрофильные цитоплазматические антитела
ACR -Американская Коллегия Ревматологов
АФС - антифосфолипидный синдром
АЭА - антиэндотелиальные антитела
ББх - болезнь Бехчета
ГИБТ - генно-инженерная биологическая терапия
ГПА - гранулематоз с полиангиитом
ГК - глюкокортикоидостероиды
ГКА - гигантоклеточный артериит
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
Ig - иммуноглобулины
ИЭ - инфекционный эндокардит
КГВ - криоглобулинемический васкулит
ЛКЦВ - лейкоцитокластический васкулит
ЛФ - лефлуномид
ММФ - мофетила микофенолат
МП - метилпреднизолон
МПА -микроскопический полиангиит
МТ - метотрексат
АТ - артериит Такаясу
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ПЗ - преднизолон
РПА - ревматическая полимиалгия
РТМ - ритуксимаб
сГП - синдром Гудпасчера
СВ - системные васкулиты
СЗСТ - системные заболевания соединительной ткани
СКВ - системная красная волчанка
СРБ - С-реактивный белок
ССД - системная склеродермия
УП - узелковый полиартериит
ФНО-α - фактор некроза опухоли α
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЦФ - циклофосфамид

4
ПРЕДИСЛОВИЕ

Системные васкулиты (СВ) - неоднородная группа болезней, характери-


зующаяся генерализованным воспалением и некрозом сосудистой стенки, при-
водящим к ишемическим изменениям органов и тканей. В процесс при СВ мо-
гут вовлекаться сосуды любого типа, калибра и локализации. Воспаление со-
судистой стенки может быть очаговым, захватывать часть сосудистой стенки,
приводя к образованию аневризмы или распространенным (панваскулит), вы-
зывая развитие стеноза и/или окклюзии сосуда. Клинические проявления СВ
зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности си-
стемного воспаления.
Различают первичные и вторичные васкулиты. Вторичные васкулиты воз-
никают вследствие воспаления кровеносных сосудов при других заболеваниях.
Так, например, к вторичному системному поражению сосудов могут приводить
системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), инфекционные заболе-
вания, лекарственная болезнь, злокачественные опухоли. Васкулиты, возника-
ющие в отсутствие заболевания, способного привести к воспалению сосудов,
относят к первичным.
Общая ежегодная заболеваемость СВ в настоящее время колеблется от 0,4
до 14 и более случаев на 100 000 населения. СВ относятся к числу наиболее
редких заболеваний, но в последние годы обнаружена четкая тенденция к уве-
личению их распространенности в популяции. Многие СВ, начинаясь в моло-
дом возрасте, приводят к ранней инвалидности, а связанные с ними осложне-
ния нередко являются причиной преждевременной смерти.
Полиморфизм клинических проявлений СВ, их сходство с многими не-
ревматическими заболеваниями (опухолевыми, инфекционными) делает диа-
гноз этих заболеваний одним из наиболее трудных в терапевтической клинике.
Цель данного пособия: осветить вопросы методологии диагноза, дифференци-
ального диагноза и лечения основных форм СВ.

5
ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Этиология большинства первичных СВ неизвестна. Считают, что инфек-
ционные агенты способны приводить к воспалению сосудистой стенки сосудов
любого калибра, оказывая иммунологически опосредованное или токсическое
повреждение эндотелия или других клеточных структур (табл. 1). Так, напри-
мер, возможным этиологическим фактором IgA- ассоциированного васкулита
являются бактериальные, вирусные (гепатит В и С, парвовирус В19, цитомега-
ловирус, ВИЧ и др.) и паразитарные инфекции (аскаридоз, стронгилоидоз). Ви-
рус гепатита С рассматривается как возможная причина криоглобулинемиче-
ского васкулита (КГВ). Узловатая эритема развивается при стрептококковой,
иерсиниозной, туберкулезной, хламидийной, сальмонеллезной инфекциях, ви-
русных инфекциях (вирусы гепатита В и С, вирус Эпштейна-Барр), грибковых
инфекциях, саркоидозе.
Таблица 1
Инфекционные агенты, ассоциирующиеся с развитием васкулитов
(T. Somer, S. Finegold, 1998 в модификации)

Инфекции ЛКВЦ Узловатая УП ГПА АТ ГА


эритема
Вирусы
ЦМВ + +
Гепатита В + + + ?
Гепатита С + +
Гепатита А +
ВИЧ + +
Парвовирус + + +
В19 + +
Эпштейна-Барр + + + +
Бактерии
Стрептококк + +
Стафилококк + +
Боррелия +
Клебсиелла + +
Хламидия + ?
Йерсиния + +
Сальмонелла + +
Микобактерия + +
Примечание: ЛКЦВ – лейкоцитокластический васкулит, УП – узелковый поли-
артерииит, ГПА – гранулематоз с полиангиитом, АТ – артериит Такаясу, ГА-
гигантоклеточный артериит, ЦМВ – цитомегаловирус.

6
Вероятными этиологическими агентами узелкового полиартериита (УП)
являются вирус гепатита В, парвовирус В19. При гранулематоз с полиангии-
том (ГПА) развитию заболевания и его обострению часто предшествует бак-
териальная инфекция верхних дыхательных путей, чаще вызванная золотисты-
ми стафилококками. Причиной развития васкулита мелких сосудов может
быть гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Известно около 100
препаратов, прием которых приводит к появлению васкулита.
Наиболее часто СВ возникают при применении сульфаниламидов, анти-
биотиков, препаратов йода, фурагиновых производных, анальгетиков и тубер-
кулостатиков (изониазид). Сообщается о развитии геморрагического васкулита
на фоне приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и ами-
назина. Нередко васкулит развивается после вакцинации или специфической
десенсебилизации. Причем лекарственная гиперчувствительность может инду-
цировать как доброкачественный васкулит, поражающий только сосуды кожи,
так и системный некротизирующий по типу УП. Предполагают, что гиперчув-
ствительность к компонентам табака является причиной облитерирующего
тромбоангиита.
Определенную роль в развитии СВ имеет генетическая предрасположен-
ность. О роли наследственных факторов при СВ косвенно свидетельствуют
данные популяционных, семейно-генетических и иммуногенетических иссле-
дований. Так, к примеру, имеются данные о возникновении СВ, а именно УП,
гигантоклеточный артериит (ГА), артериит Такаясу (АТ), болезни Бехчета
(ББх) у членов одной семьи, в том числе у однояйцевых близнецов. Выявлена
связь между носительством определенных антигенов главного комплекса ги-
стосовместимости и развитием СВ (табл.2).
Таблица 2
Иммуногенетические маркеры системных васкулитов

Форма васкулита Иммуногенетический маркер


Гранулематоз с полиангиитом HLA B7, B8, DR2, DQW7
Микроскопический полиаангиит HLA DQW7
Болезнь Кавасаки HLA BW22 (в Японии)
IgA- ассоциированный васкулит HLA BW51 (в США)
Болезнь Бехчета HLA B5, B51, DRW52
Артериит Такаясу HLA A10, B5, BW52, DR2
Гигантоклеточный артериит HLA DR4, MB3 (Северная Америка),
BW52 (Япония)
Облитерирующий тромбоангиит HLA A9, B5, DR4

Помимо участия инфекционных агентов и генетической предрасполо-


женности в развитии СВ, возможно принимают участие и другие факторы:
стресс, переохлаждение, инсоляция, алкоголь, беременность, роды. В целом,
полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что разви-

7
тие СВ определяется сложным взаимодействием различных факторов внешней
среды (в первую очередь инфекционной природы) и иммуногенетических фак-
торов. Патогенетические механизмы, лежащие в основе поражения сосудистой
стенки до конца не расшифрованы. Очевидно, что в развитии СВ одновремен-
но участвуют несколько иммунологических, а возможно, и не иммунологиче-
ских патогенетических механизмов.
С точки зрения механизмов развития иммунного воспаления в сосуди-
стой стенке условно можно выделить четыре основных иммунопатологических
процесса, которые потенциально могут определять клинические и морфологи-
ческие особенности той или иной нозологической формы (табл. 3).
Таблица 3
Основные иммунопатологические процессы при СВ

1. Поражение сосудов, связанное с IgA- ассоциированный васкулит


отложением иммунных комплексов Криоглобулинемический васкулит
Васкулит при СЗСТ
Инфекционные васкулиты
Лекарственные васкулиты
Паранеопластические васкулиты
Болезнь Бехчета

2. Поражение сосудов, ассоцииру- Гранулематоз с полиангиитом


ющиеся с выработкой антинейтро- Микроскопический полиангиит
фильных цитоплазматических анти- Эозинофильный гранулематоз с полиан-
тел гиитом
Узелковый полиартериит
Некоторые лекарственные васкулиты
3. Поражение сосудов, ассоцииру-
ющиеся с выработкой органоспеци-
фических антител:
 антител к базальной мембране Синдром Гудпасчера
клубочков
 антиэндотелиальных антител Болезнь Кавасаки
4. Поражение сосудов, связанное, с Гигантоклеточный артериит
нарушением клеточного иммунного Артериит Такаясу
ответа и образованием гранулем Гранулематоз с полиангиитом

Иммунное воспаление сосудистой стенки может быть инициировано от-


ложением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Предполагается, что
иммунокомплексный механизм имеет наибольшее значение при васкулитах,
связанных с приемом лекарственных препаратов, инфекциях или при васкули-
тах на фоне СЗСТ. В настоящее время доказана иммунокомплексная природа
IgA- ассоциированного васкулита и КГВ. Иммунное повреждение сосудистой
8
стенки может быть связано с синтезом антиэндотелиальных антител (АЭА).
Предполагается, что АЭА могут повреждать клетки эндотелия посредством
комплементзависимого цитолиза или антителозависимой клеточной цитоток-
сичности. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) пред-
ставляют собой популяцию аутоантител, реагирующих с различными фермен-
тами цитоплазмы нейтрофилов. АНЦА, во-первых, способы вызывать актива-
цию нейтрофилов, во-вторых, сами обладают антиэндотелиальной активно-
стью, что и определяет их роль в патогенезе АНЦА-ассоциированных СВ. В
развитии гранулематозных реакций главная роль принадлежит сенсебилизации
Т-лимфоцитов, выделяющих лимфокины. Лимфокины активируют макрофаги,
которые способны трансформироваться в эпителиоидные клетки, участвующие
в формировании гранулемы. Образование гранулемы и продуктивных васкули-
тов сопровождается выделением лизосомальных ферментов и деструкции со-
судов.

9
ГЛАВА 2. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

Полиморфизм клинических симптомов и отсутствие специфических ла-


бораторных тестов представляют значительные трудности для распознавания
СВ. В практике для постановки нозологического диагноза СВ может быть при-
менен следующий алгоритм.
1 этап - Заподозрить СВ можно при наличии системных проявлений (не-
объяснимой лихорадки, похудания, артритов или артралгий и др.) в сочетании
с поражением хотя бы одного внутреннего органа и/или симптомов необъяс-
нимой ишемии, особенно у молодых пациентов (перемежающаяся хромота,
стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, язвы кожи и слизистых и др.) при от-
сутствии факторов риска атеросклероза.
2 этап - определить круг болезней, протекающих с системными проявле-
ниями. Системные проявления могут встречаться при многих заболеваниях.
Прежде всего, системные проявления могут быть проявлением онкологических
заболеваний, включая лимфопролиферативные, паранеопластические, метаста-
тические процессы, трудно диагностируемые опухоли кишечника, печени и
др. Причинами системных проявлений могут быть инфекционные процессы, в
том числе сепсис, туберкулез, которые в свою очередь могут осложнять тече-
ние СЗСТ. Причинами системных проявлений могут быть и другие реже
встречающиеся заболевания, такие как амилоидоз, лекарственная болезнь, бо-
лезнь Крона, неспецифический язвенный колит, гепатиты, гипоталамический
синдром, болезнь Аддисона и др.
3 этап - исключить онкологические, инфекционные и СЗСТ, как причины
системности. Мысль об онкологических и инфекционных заболеваниях должна
намного опережать идею о СЗСТ и СВ. Следует иметь ввиду, что системность
при инфекционных и онкологических заболеваниях имеет другую основу, чем
при СЗСТ и СВ, так как речь идет по существу о локальном процессе (опухоли,
очаге инфекции, аутоиммунном поражении печени, кишечника), который при-
обрел тенденцию к генерализации (метастазы, туберкулез, сепсис) или сопро-
вождается вторичным вовлечением в процесс соединительной ткани или дру-
гих систем (паранеопластические реакции, вторичные васкулиты при инфекци-
онном эндокардите и лекарственной болезни).
4 этап - подумать о СВ, как о причине системности, основываясь на общ-
ности клинико-морфологических особенностей этих заболеваний: неизвест-
ность этиологии, наличие системных проявлений, включая полиморфные по-
ражения кожи и слизистых, висцериты, воспалительные изменения крови, от-
сутствие эффекта от антибактериальной терапии, положительный эффект от
терапии глюкокортикостероидами (ГКС) и характерные морфологические из-
менения в сосудах (воспаление, склероз).
5 этап - выделить ведущий синдром (ы), связанный с калибром поражен-
ных сосудов.

10
6 этап - сформулировать предположительный нозологический диагноз (в
соответствии с диагностическими критериями).
7 этап - уточнить иммунологическую и морфологическую характеристику
СВ (допплеровское исследование сосудов, ангиография, биопсия).
8 этап - сформулировать окончательный нозологический диагноз, который
включает следующие компоненты: а) нозологическая единица (по классифика-
ции СВ); б) клинический вариант течения болезни (в зависимости от преобла-
дания того или иного синдрома в клинике заболевания); в) характер течения
болезни, который устанавливается при изучении анамнеза по темпам ее разви-
тия (острое течение 1-6 месяцев, подострое 6-12 месяцев, хроническое - более
года); г) активность болезни (I, II, III) определяется выраженностью клинико-
иммунологических проявлений заболевания в момент обследования и постоян-
но меняется в процессе течения; д) перечень органов (систем) с указанием ха-
рактера их поражения и степени функциональной недостаточности (для основ-
ных систем); е) наличие сопутствующей патологии (учитывается при составле-
нии программы лечения); ж) осложнения.
9 этап - составить программу лечения больного.
Необходимость и обязательность выполнения этих этапов диагностиче-
ского поиска при СВ определяет эффективность диагностической работы вра-
ча. Но сначала необходимо знать синдромную диагностику СВ в процессе тща-
тельного изучения жалоб, объективных и вспомогательных данных.

11
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С СИСТЕМНЫМИ ВАСКУЛИТАМИ

Пол и возраст.
Женщины чаще болеют АТ, мужчины - УП, облитерирующим тромбоангиитом.
АТ, IgA- ассоциированный васкулит встречаются преимущественно у лиц мо-
лодого возраста, УП - в возрасте 20-40 лет, а гигантоклеточный артериит –
старше 50 лет.
Особенности жалоб позволяют судить:
1) о вовлечении в патологический процесс сосудов (похолодание и поблед-
нение дистальных отделов конечностей, геморрагические высыпания,
чередования участков гиперемии и побледнения кожных покровов);
2) о вовлечении других органов и систем (по жалобам со стороны сердца,
легких, почек, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наиболее частыми
из которых являются: одышка, кашель, кровотечения, головные боли, го-
ловокружения, боли в животе);
3) о наличии общих системных проявлений (лихорадка, немотивированное
похудание, общая слабость, боли в мышцах, суставах и др.).
4) Анамнез болезни позволяет уточнить:
5) имеет ли связь заболевание с приемом лекарственных препаратов, пище-
вых продуктов, наличие в анамнезе бронхиальной астмы, риносинусита,
вирусного гепатита;
6) первые признаки болезни, темпы ее развития. Как правило, СВ имеет
острое или подострое течение с первоначальными общими системными
проявлениями и последующим развитием (через несколько недель или
месяцев) органной патологии;
7) «мозаику» полисиндромности. Какие органы и системы поражались в
прошлом и их исходы;
8) течение заболевания под влиянием ранее проводимой терапии;
9) сопутствующие заболевания и осложнения.
Объективное обследование позволяет установить характерную полисин-
дромность и активность болезни на данный момент времени. Основными пока-
зателями активности болезни являются: лихорадка и ее выраженность, похуда-
ние, полиартрит, васкулиты кожи, нервной системы, изъязвление слизистых,
активный нефрит, пневмонит, полинейропатия. При оценке активности васку-
лита принимают во внимание не только признаки, обусловленные васкулитом
на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение по-
следнего месяца до обследования больного. Для адекватного ведения больных
СВ наряду с оценкой активности заболевания необходимо определить степень
повреждения органов и систем. В отличие от активности, которая контролиру-
ется соответствующими лекарственными препаратами, повреждение органов и
тканей не поддается обратному развитию. Оценка повреждения органов или
тканей имеет значение для прогнозирования исходов заболевания (см. прило-
жение 2).
12
Важно обследование периферических сосудов:
1) пальпация височных, теменных, затылочных артерий, определение их
плотности, болезненности, пульсации; определение пульсации сонных и
подключичных артерий, лучевых, задних берцовых, подколенных, бедрен-
ных;
2) измерение артериального давления на верхних и нижних конечностях;
3) аускультация всех периферических и почечных артерий.
Лабораторные методы диагностики СВ неспецифичны, отражают активность
болезни и могут использоваться для контроля за эффективностью проводимой
терапии и для исключения других заболеваний. Важно проводить такие ру-
тинные тесты, как полный клинический анализ крови, общий анализ мочи,
определение уровня мочевины, креатинина, билирубина, печеночных фермен-
тов. У большинства больных выявляются анемия, лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, повышение уровня СРБ. Нормальные величины СОЭ даже в активную
фазу болезни могут быть при IgA- ассоциированном васкулите и облитериру-
ющем тромбоагиите. Эозинофилия чаще встречается при эозинофильном ГПА.
У больных СВ часто наблюдается повышение уровня Ig , РФ, ЦИК, гипоком-
плементемия.
Криоглобулины могут обнаруживаться при злокачественных опухолях, ге-
патитах В и С, инфекционном эндокардите, болезни Шегрена, криоглобули-
немическом васкулите. Для васкулитов характерна смешанная криоглобулине-
мия (IgG - IgA). У 40-50% больных УП находят в сыворотке HBsAg.
Важное значение имеет определение АНЦА методом непрямой иммуно-
флюоресценции. Так, например, АНЦА к протеиназе-3 выявляются более, чем
у 90% больных активным ГПА и при наличии соответствующих симптомов с
высокой вероятностью позволяют поставить диагноз. Реже они встречаются
при классическом УП, эозинофильном ГПА, микроскопическом полиангиите.
АНЦА к миелопероксидазе менее специфичны и часто выявляются при пора-
жении артерий мелкого и среднего калибра. В последнее время для характери-
стики поражения сосудов при СВ используют определение фактора Виллеб-
рандта и тромбомодулина - маркеров активации и повреждения эндотелия.
Для выявления патологии почек важно исследование мочи. Рентгеногра-
фия органов грудной клетки может выявить бессимптомное поражение легких.
При подозрении на периферическую нейропатию и миозит проводят измерение
скорости нервной проводимости и электромиографию. Большую помощь в ди-
агностике поражения сердца играет ДЭХОКГ (могут встречаться миокардиты,
пороки сердца, перикардиты). Диагностическое значение при СВ имеет до-
пплеровское исследование сосудов, ангиография и биопсия. Следует стре-
миться по возможности к получению морфологического подтверждения диа-
гноза васкулита.
К гистологическим признакам васкулита относят:
1) Инфильтрацию сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарными и/или
гигантскими клетками.
2) Фибриноидный некроз (разрушение всех слоев стенки сосуда).
13
3) Лейкоцитоклазию (обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения
лейкоцитов).
Периваскулярная инфильтрация – неспецифический морфологический
признак, наблюдаемый при множестве патологических процессов. Она не от-
носится к диагностическим признакам васкулита даже если появляется на фоне
воспалительных изменений стенки сосуда.
Биопсия и ангиография позволяют во многих случаях подтвердить диа-
гноз СВ, однако необходимо помнить о возможных ошибках:
1) Ангиографические признаки таких заболеваний, как фиброзномышечная
дисплазия, атеросклероз и обусловленный лекарствами спазм сосудов,
могут быть похожи на изменения при васкулите, поэтому их надо интер-
претировать с осторожностью.
2) Ни одно из патогистологических изменений не является специфичным
для отдельных васкулитов. Поражение мелких сосудов кожи и внутрен-
них органов может быть результатом отложения иммунных комплексов,
образующихся при инфекциях, воздействии лекарств, злокачественных
опухолях или при воспалительных заболеваниях другой этиологии, не
являющихся первичными СВ. Кроме того, выявленные васкулиты мелких
сосудов кожи не доказывают истинного системного заболевания или па-
тологии внутренних органов, и не могут опровергнуть или подтвердить
вовлечение в патологический процесс более крупных сосудов. Поэтому
данные гистологии следует всегда сопоставлять с клинической картиной.
3) Отрицательный результат биопсии не исключает диагноза СВ, так как
патологические изменения при СВ часто носят фокальный и сегментар-
ный характер.

14
ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ
ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ

Лихорадка - характерна для генерализированных форм СВ. Причем, дли-


тельный изолированный лихорадочный период без присоединения других си-
стемных проявлений скорее говорит в пользу другой причины лихорадки
(лимфопролиферативные заболевания, острые лейкозы и др.). Лихорадка при
СВ, как правило, постоянная фебрильная, не уступающая действию антибиоти-
ков.
Миалгии - обусловлены ишемией мышц на фоне васкулита. Наиболее ти-
пичная локализация: икроножные мышцы. Частый симптом УП, облитериру-
ющего тромбоангиита.
Суставной синдром - наблюдается в виде преходящих артралгий или не-
эрозивных артритов.
Похудание, прогрессирующая кахексия - возникает как проявление глу-
боких обменно - трофических нарушений и отмечается обычно в период гене-
рализации процесса или быстрого прогрессирования болезни.
Поражение кожи неразрывно связано с нарушением микроциркуляции и
развитием васкулита и характеризуется различными клиническими проявлени-
ями:
Livedo reticularis - чередование участков гиперемии и побледнения кож-
ных покровов, имеющее ячеистый характер и проявляющееся обычно на коже
конечностей. Этот признак характерен для УП, микроскопического полиангии-
та, антифосфолипидного синдрома (АФС), системной красной волчанки (СКВ),
ревматоидного артрита с системными прявлениями.
Кожные или подкожные узелки - представляют собой аневризмы артерий,
определяемые при пальпации. Узелки располагаются чаще по ходу сосудистого
пучка на конечностях, но встречаются и в других областях. Величина их раз-
лична: от горошины до множественных плотных образований, сливающихся в
конгломераты неправильной формы или образующих своеобразные сосудистые
муфты. Кожа над ними гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Этот
признак характерен для УП.
Пальпируемая пурпура - геморрагические точки или пятна размером 2-5 мм в
диаметре, имеющие склонность к слиянию, осязаемы, не исчезают при надав-
ливании. Высыпания усиливаются при ходьбе и пребывании в вертикальном
положении в течение 1-2 минут (ортостатическая пурпура). Высыпания на ко-
же, как правило, симметричны, чаще расположены на разгибательной поверх-
ности нижних конечностей. Через несколько дней высыпания бледнеют, при-
обретают бурый оттенок и затем могут бесследно исчезать или оставляют на
коже пигментированные пятна (отложение гемосидерина). В связи с склонно-
стью к рецидивированию на коже часто имеются как старые, так и свежие эле-
менты, и она приобретает пестрый вид. Массивные кожные высыпания могут
приводить к образованию местных отеков. Геморрагические высыпания харак-

15
терны для IgA- ассоциированного васкулита, КГВ, встречаются при УП, ГПА,
СКВ и других вторичных васкулитах.
Узловатая эритема – развитие в подкожной клетчатке болезненных, уме-
ренно плотных узлов диаметром 0,5-5 см и более. Кожа над ними вначале розо-
вая или красная, в последующем – синюшная. Типичная локализация – перед-
небоковые поверхности голеней, реже бедра, ягодицы, руки, туловище. Узлы
почти всегда множественные, как правило, поражаются обе голени, но полной
симметрии не бывает. Возникновение узлов обусловлено васкулитом подкож-
ной клетчатки и может быть проявлением туберкулеза, саркоидоза, СЗСТ, и СВ
(АТ, ББх), воспалительных заболеваний кишечника, бруцеллеза, стрептококко-
вой, иерсиниозной, хламидийной, вирусной, грибковой инфекции, микоплаз-
моза.
Поражение сосудов.
Ишемический синдром - обусловлен стенозом или окклюзией сосудов. Яв-
ляется специфическим синдромом АТ, встречается при ГА. Для поражении ду-
ги аорты характерны: похолодание, онемение и слабость в руках, обмороки,
особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное, сниже-
ние остроты зрения при физическом усилии, перемене положения тела. Воз-
можны головная боль, тошнота, рвота церебрального происхождения. Наблю-
дается ослабление или исчезновение пульса на одной или обеих руках, типична
асимметрия поражения, асимметрия АД на руках (более 30 мм.рт.ст.), грубый
систолический шум на сосудах (сонных, подключичных, позвоночных артери-
ях), гипотрофия мышц плечевого пояса, патологическая пульсация сосудов на
шее или в яремной ямке.
Коарктационный синдром - наблюдается при сужении нисходящего груд-
ного отдела аорты. Встречается при врожденных пороках сердца, АТ. Харак-
терны: различный уровень систолического АД на ногах и руках (АД на ногах
ниже, чем на руках, или не определяется), симптомы артериальной гипертен-
зии, синдром коллатерального кровообращения, систолический шум в эпига-
стральной области и сзади по паравертебральной линии на уровне Х-ХII груд-
ных позвонков.
Аневризма аорты - встречается при АТ, ГА. Типичные симптомы: пульси-
рующая «опухоль», систолический шум над областью расширения аорты.
Поражение бифуркации аорты - наблюдается при АТ. Характерны: боли в
ногах, их похолодание, симптом «перемежающейся хромоты», ослабление или
отсутствие пульса на сосудах нижних конечностей, снижение АД, возможно
нарушение функции тазовых органов, вазоренальная гипертония. Важный диа-
гностический симптом - систолический шум над пупочной областью и в месте
проекции подвздошных артерий.
Синдром Рейно - продуктивный васкулит периферических сосудов со
спазмом сосудов, вплоть до полного закрытия просвета. Основные клиниче-
ские проявления: приступы побеления и похолодания пальцев. В промежутках
между приступами кисти цианотичны. Наблюдается чаще при облитерирую-
щем тромбоангиите, ССД, СКВ.
16
Поражение подколенной артерии - наблюдается при облитерирующем
тромбоангиите. Клинические проявления: «перемежающаяся хромота», (появ-
ление боли при ходьбе с исчезновением через 1-2 минуты при стоянии), похо-
лодание ног, боли в мышцах, чувство утомления в голенях, ослабление или от-
сутствие пульсации в подколенной ямке, возможны изъязвления кожи и ган-
грена конечностей.
Поражение теменных и височных артерий - диагностический признак ГА.
Основные клинические проявления: боль, уплотнение, отсутствие пульсации
при пальпации артерий, иногда обнаруживаются узелки на волосистой части
головы (тромбоз мелких артериальных веток).
Поражение почек (нефропатия) наиболее часто встречающаяся форма
висцерита при СВ, которая в большинстве случаев определяет прогноз болезни
и является одной из главных причин смерти больных. Клинически поражение
почек проявляется следующими синдромами:
Мочевой синдром - характеризуется протеинурией от 1 до 3 г/сутки с мо-
чевым осадком (может быть гематурия, цилиндрурия).
Нефротический синдром - отеки, массивная протеинурия, гипопротеине-
мия, диспротеинемия, гиперлипидемия.
Артериальная гипертензия (почечная) наблюдается при почечном васку-
лите. Она может быть ренопаренхиматозной, а при поражении крупных арте-
риальных стволов - реноваскулярной. Поздняя гипертония, возникшая вслед за
изменениями в моче, - признак преимущественного поражения клубочков и
умеренного артериита. Важный клинический признак реноваскулярной гипер-
тонии - систолический шум, выслушиваемый в эпигастральной области и в ме-
сте проекции почечных артерий. При тяжелом почечном васкулите, осложнен-
ном инфарктами, возможно развитие злокачественной артериальной гипертен-
зии со значительным повышением АД (диастолическое более 130 мм.рт.ст.),
ангиоретинопатией сетчатки, отеком диска зрительного нерва с резким сниже-
нием остроты зрения вплоть до слепоты, гипертонической энцефалопатией,
острой левожелудочковой недостаточностью, быстрым нарушением функцио-
нальной недостаточности почек.
Поражение сердца является исходом васкулита или гранулематоза. Ос-
новной клинический синдром при поражении сердца - синдром острой или
хронической коронарной недостаточности возникает в результате ангиита
коронарных артерий при УП, АТ, ГПА, облитерирующем тромбоангиите, ГА.
При СВ может поражаться любая из трех оболочек сердца, что бывает крайне
редко.
Миокардит - клинически проявляется тахикардией, глухостью тонов,
ритмом галопа, увеличением размеров сердца, иногда аритмией, ишемически-
ми изменениями диффузного характера на ЭКГ, сердечной недостаточностью.
Развивается при артериите мелких ветвей при УП, ГПА, у больных с острым
течением болезни.
Перикардит - встречается при УП, связан с уримией, либо является след-
ствием перенесенного инфаркта миокарда, реже как проявление полисерозита.
17
Синдром поражения эндокарда наблюдается при АТ (недостаточность
клапана аорты развивается в связи с поражением аорты и последующим рас-
ширением аортального кольца).
Поражение верхних дыхательных путей в виде синдрома язвенно-
некротического ринита и синусита - диагностический признак ГПА. Основные
симптомы: насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложен-
ность носа, сухие корки, носовые кровотечения, отсутствие обоняния, локаль-
ные отеки в области спинки носа или одной половины лица.
Поражение легких. В основе поражения легких при СВ лежит васкулит
сосудов микроциркуляторного русла (пневмонит). Помимо сосудистой пнев-
монии возможны: инфаркт легкого, плеврит.
Пневмонит - встречается при УП, эозинофильном ГПА, ГПА, АТ. Клини-
чески он проявляется лихорадкой, кашлем со скудным количеством мокроты,
кровохарканьем, одышкой, болью в грудной клетке, аускультативно - звучной
крепитацией, рентгенологически - стойким резким усилением сосудистого ри-
сунка в основном в нижних и средних отделах симметричного характера. Ха-
рактерна малая эффективность антибиотиков и быстрая динамика с обратным
развитием под влиянием ГКС.
Бронхоспастический синдром - диагностический синдром при эозино-
фильном ГПА. Основные клинические проявления - приступы бронхиальной
астмы, эозинофилия. Возникновение вторичной бронхиальной астмы возможно
при ГПА.
Поражение желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается при УП, ГПА,
АТ, IgA- ассоциированном васкулите, облитерирующем тромбоангиите, ГА.
Абдоминальный синдром - обусловлен сосудистыми расстройствами и
ишемией органов брюшной полости с развитием инфарктов, сосудистых язв
желудочно-кишечного тракта, вторичным тромбозом артериальных стволов.
Основные проявления: болевой синдром (боль постоянная, разлитая, интенсив-
ная), синдром диспепсии (тошнота, рвота, анорексия), синдромы нарушенного
всасывания, перфорации язв, кровотечения. При АТ диагностическим симпто-
мом, подтверждающим патологию сосудов, является выслушивание систоличе-
ского шума в эпигастральной области. При поражении селезеночной артерии
развивается инфаркт селезенки, реже встречаются васкулиты поджелудочной
железы, желчного пузыря, инфаркты печени.
Поражение периферической нервной системы связано с развитием вас-
кулита. Неврологические нарушения различны: от нейропатии до тяжелого эн-
цефалополимиелорадикулоневрита с тетрапарезом.
Неврит - характерный синдром УП: боли и слабость в конечностях, сни-
жение сухожильных рефлексов и чувствительности, парастезии. Развитие
неврита связано с изменением vasa vasorum в результате васкулита. Возникно-
вение мононеврита возможно при ГПА, характерно для УП, эозинофильном
ГПА.

18
Периферическая полинейропатия - снижение чувствительности, парасте-
зии и слабость в нижних конечностях. Наблюдается при УП, эозинофильном
ГПА, реже при микроскопическом полиангиите, ГПА.
Поражение центральной нервной системы встречается чаще у больных
АТ, облитерирующем тромбоангиите, реже УП, IgA- ассоциированном васку-
лите, ГПА и ГА. Клиническая симптоматика разнообразна и зависит от локали-
зации и распространенности васкулита. Основные проявления: эпилептические
приступы, психические расстройства (психозы со спутанностью сознания, дез-
ориентацией, галлюцинации и прогрессирующее снижение интеллекта), сни-
жение остроты зрения, сосудистые очаговые поражения в результате тромбоза
сосудов головного мозга, либо интрацеребрального или субарахноидального
кровоизлияния.
Важный этап клинической диагностики СВ - сопоставление выявленных
симптомов (синдромов) с диагностическими критериями заболеваний и фор-
мулировка предположительного нозологического диагноза (табл. 4).
Таблица 4
Симптомы (синдромы) системных васкулитов
с высокой диагностической ценностью

Решающее сочетание Заболевания Диагностическая


синдромов гипотеза
(симптомов)
1. Livedo reticularis УП, микроскопи- Поиск других признаков по кри-
ческий полианги- териям диагностики
ит, СКВ, АФС
2. Подкожные узелки УП Исключить метастазы, псевдо-
по ходу сосудисто- саркоматозный фиброматоз
го пучка
3. Узловатая Узловатая эритема, Исключить злокачественные
Эритема ГА, АТ опухоли, туберкулез, саркоидоз,
инфекции, заболевания кишеч-
ника
4. Геморрагическая IgA- ассоцииро- Исключить злокачественные
пурпура ванный васкулит, опухоли, инфекционные заболе-
КГВ, микроскопи- вания и СЗСТ
ческий полианги-
ит, УП
5. Афты слизистых ББх, СКВ Исключить болезнь Крона, гипе-
рэозинофильный синдром, бо-
лезнь Рейтера, синдром Стивена-
Джонсона
6. Ишемический АТ, ГА Поиск других признаков болезни
синдром

19
Продолжение табл. 4
7. Синдром Рейно Облитерирующий Поиск других признаков болезни
тромбоангиит,
ССД, СКВ
8. «Перемежающаяся УП, облитериру- Исключить атеросклероз, диабе-
хромота», похолода- ющий тромбоан- тическую ангиопатию. Поиск
ние ног гиит, АТ других признаков по критериям
диагностики
9. Изъязвление кожи УП, микроскопи- Исключить атеросклероз, диабе-
конечностей ческий полианги- тическую ангиопатию. Поиск
ит, облитерирую- других признаков по критериям
щий тромбоанги- диагностики
ит, ГПА, СКВ,
АФС
10. Гангрена конеч- УП, облитериру- Исключить атеросклероз, диабе-
ностей ющий тромбоан- тическую ангиопатию. Поиск
гиит других признаков по критериям
диагностики
11. Боль, уплотнение, ГА Исключить паранеопластиче-
отсутствие пульса- скую реакцию
ции при пальпации
височных артерий
12. Систолический АТ Инструментальное подтвержде-
шум на крупных со- ние (допплер, ангиография), по-
судах (сонных, под- иск системных проявлений
ключичных, позво-
ночных)
13. Асимметрия АТ Исключить паранеопластиче-
пульса и АД на руках скую реакцию
14. АД на ногах ни- Коарктация аорты Исключить паранеопластиче-
же, чем на руках, или (врожденный по- скую реакцию
не определяется рок, АТ)
15. Язвенно- ГПА Поиск других признаков по кри-
некротический ринит териям диагностики
и синусит
16. Бронхиальная Эозинофильный Поиск других признаков по кри-
астма ГПА, ГПА териям диагностики
17. Деструктивная ГПА, сГП Поиск других признаков по кри-
пневмония териям диагностики
18. Синдром коро- УП, облитериру- Поиск других признаков по кри-
нарной недостаточ- ющий тромбоан- териям диагностики
ности гиит, АТ, ГВ, ГА

20
Продолжение табл. 4
19.Абдоминальная IgA- ассоцииро- Поиск других признаков по кри-
ишемия, кровотече- ванный васкулит, териям диагностики
ние УП, облитериру-
ющий тромбоан-
гиит, АТ, ГПА, ГА
20. Неврит УП, ГПА Поиск других признаков по кри-
териям диагностики
21. Острое наруше- АФС, УП, АТ, об- Поиск других признаков по кри-
ние мозгового крово- литерирующий териям диагностики
обращения тромбоангиит, ре-
же другие васку-
литы

При выборе тактики лечения больных СВ рекомендуется разделять по


степени тяжести заболевания, а также выделять рефрактерный вариант течения
СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений забо-
левания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на про-
водимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию.
В зависимости от клинической активности СВ выделяют различные фазы
заболевания, которые приведены в таблице 5.

Таблица 5
Фазы клинического течения системных васкулитов

Клиническая Бирмингемский Характеристика


фаза индекс активности
Полная 0- 1 балл Отсутствие признаков клинической
ремиссия активности и необходимости в терапии
при нормальном уровне С- реактивного
белка.
Частичная 50% от исходного Уменьшение в результате проводимого
ремиссия лечения индекса клинической
активности на 50% от исходного.
Легкое < 5 баллов Появление клинических признаков
обострение заболевания с увеличением общей
суммы баллов до 5.
Тяжелое > 6 баллов Вовлечение в воспалительный процесс
обострение жизненно важных органов или систем
(легких, почек, ЦНС, сердечно-
сосудистой системы), что требует
проведения активного
патогенетического лечения.

21
ГЛАВА 5. КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных со-


судов и патогенетические механизмы (табл.6).
Таблица 6
Классификация системных васкулитов
(Chapel Hill Consensus Conference, 2012)
Основные формы системных васкулитов Шифр
по МКБ-10
Васкулиты с поражением сосудов крупного калибра:
 артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит); М31.4
 гигантоклеточный артериит (гигантоклеточный аортоар- М31.5
териит, болезнь Хортона).
Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра:
 узелковый полиартериит; М30.0
 болезнь Кавасаки. М30.3

Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра:


Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цито-
плазматическими антителами (АНЦА):
 микроскопический полиагнгиит; М31.8
 гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера); М31.3
 эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа-
Стросс). М30.1
Иммунокомплексные васкулиты:
 заболевания, ассоциированные с антителами к базальной
мембране клубочков (синдром Гудпасчера); М31.0
 криоглобулинемический васкулит; D89.1
 IgA-ассоциированный васкулит (геморрагический васку-
лит, пурпура Шенлейна-Геноха); D69.0
 гипокомплементемический уртикарный васкулит (анти-
C1q-васкулит). М31.8
Вариабельные васкулиты: М35.2
 болезнь Бехчета; Н35.2,
 синдром Когана. Н90.3
Васкулиты с поражением единственного органа:
 кожный лейкоцитокластический ангиит; L95.8
 кожный артериит; L95.9
 первичный васкулит центральной нервной системы;
 изолированный аортит;
 другие.

22
Окончание табл.6
Васкулиты ассоциированные с системными
заболеваниями:
 васкулит при системной красной волчанке; L93.2
 ревматоидный васкулит; МО5.2
 саркоидный васкулит; D86.8
 другие.

Васкулиты, ассоциированные с определенными


этиологическими факторами:
 криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с D89.1
вирусом гепатита С;
 васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита В; М30
 аортит, ассоциированный с сифилисом; I79.1
 лекарственный иммунокомплексный васкулит; D69.0
 лекарственный АНЦА-ассоциированный васкулит; М31
 паранеопластический васкулит;
 другие.

При отсутствии характерных клинических проявлений диагноз васкулита


и его форму устанавливают при морфологическом исследовании биоптатов тка-
ней. К настоящему времени описано несколько гистологических типов васкулитов
с преимущественным поражением сосудов определенного калибра (табл. 7).
Таблица 7
Гистологические типы васкулита в зависимости
от калибра пораженных сосудов
Гистологическая Прототип Крупные Средние Мелкие Вены и
характеристика артерии артерии артерии венулы
Гранулематозный Гигантокле- +++ +++ + +
ангиит точный арте-
риит, артери-
ит Такаясу
Облитерирующий Болезнь Бюр- + +++ +++ +++
тромбоангиит гера
Некротизирующие УП - +++ +++ +++
васкулиты
Эозинофильный Синдром Чар- + ++ +++ +
ангиит га - Стросса
Лейкоцитокласти- Уртикарный - - +++ +++
ческий васкулит васкулит
Лимфоцитарный Узловатая ++ ++ +++ ++
васкулит эритема
23
ГЛАВА 6. ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
С одной стороны, васкулиты характеризуются чрезвычайным разнообра-
зием клинических проявлений, с другой стороны каждое заболевание из груп-
пы СВ имеет свои клинические особенности. В данном разделе методического
пособия представлены основные клинические синдромы и диагностические
критерии частных форм СВ.
6.1. IgA- ассоциированный васкулит
IgA-ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура
Шенлейна-Геноха) впервые описан Геберденом еще до 1800 г. В 1837 г. J. L.
Schonlein описал типичную сыпь, сочетающуюся с суставными проявлениями,
а E. Hehoch в 1868 г. обратил внимание на связь этого заболевания с желудоч-
но-кишечными и почечными проявлениями. В настоящее время геморрагиче-
ский васкулит рассматривается как васкулит с IgA иммунными депозитами, ха-
рактеризующийся поражением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол).
Наиболее часто болеют дети в возрасте до 16 лет и молодые люди до 20 лет,
хотя болезнь может начинаться в любом возрасте. В раннем детском возрасте
наблюдается некоторое преобладание мальчиков над девочками (соотношение
2:1), которое нивелируется в подростковом возрасте (1:1).
Отмечается определенная сезонность, пик которой приходится на весну,
зиму и осень. Имеется ряд косвенных доказательств того, что причиной разви-
тия заболевания является гиперергический иммунный ответ на бактериальную
или вирусную инфекцию верхних дыхательных путей. Помимо стрептококко-
вой инфекции при геморрагическом васкулите выявлен довольно широкий
спектр инфекционных агентов, претендующих на роль этиологических факто-
ров (табл.8).
Таблица 8
Инфекционные агенты, ассоциированные с геморрагическим
васкулитом (J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 2637 – 44)
Бактериальные инфекции Вирусные инфекции
 Streptococcus spp.  корь
 Mycoplasma spp.  краснуха
 Legionella  парвовирус B19
 Haemophilus influenzae  коксаки
 Pseudomonas aeroginosa  аденовирус
 Helicobacter pylori  вирус гепатита В и С
 Возбудители амебиаза, сальмонеллеза,  varicella
иерсиниоза, псевдомембранозного энтеро-
колита
Начало болезни чаще острое с одновременным возникновением ряда
симптомов. У всех больных наблюдается кожная (пальпируемая) пурпура. В
классических случаях сыпь геморрагическая пятнисто-папулезная с выражен-
24
ным тромбогеморрагическим компонентом, иногда вплоть до некроза, или, ре-
же с экссудативным компонентом.
Чаще сыпь располагается на нижних конечностях (реже на ягодицах,
верхних конечностях, туловище, лице) - симметрично, преимущественно на
разгибательной поверхности конечностей. Характерны этапы обратного разви-
тия сыпи: в начале сыпь бледнеет, затем появляются пятна пигментации
(вследствие денатурирования внесосудистого гемоглобина), которые затем ис-
чезают. Характерно усиление высыпаний в вертикальном положении (ортоста-
тическая пурпура).
Нестойкий суставной синдром в виде артрита или артралгий встречается в
59-100% случаев. Чаще (3/4 случаев) суставной синдром возникает синхронно с
поражением кожи. Наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей
(коленные, голеностопные), реже локтевые или лучезапястные.
У 2/3 больных отмечается абдоминальный синдром: коликообразные боли
в животе, которые могут сопровождаться тошнотой, неукротимой рвотой. Дан-
ные симптомы обусловлены геморрагиями в кишечную стенку, брыжейку или
брюшину, геморрагическим пропитыванием толщи кишки и брыжейки, реже
васкулитом с некрозами. Чаще поражается тонкая кишка, иногда толстый ки-
шечник, желудок и пищевод. У 2-3% больных с абдоминальным синдромом
возможны тяжелые осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, инваги-
нация, кишечная непроходимость, инфаркт и перфорация кишечника.
У 25-30% больных возникает гломерулонефрит, чаще фокальный мезан-
гиопролиферативный, диффузный мезангиальный, диффузно-фокальный про-
лиферативный или мезангиокапиллярный.
Выделяют 3 основных клинических варианта поражения почек:
1) рецидивирующий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии и
микрогематурии;
2) поражение почек по типу острого гломерулонефрита с развитием остро-
нефритического синдрома;
3) хронический нефрит нефротического или гипертонического типа, сме-
шанный или латентный нефрит.
В 20-30% случаев гломерулонефрит имеет исход в ХПН.
Поражение легких встречается у 6% больных и бывает обусловлено ка-
пилляритом межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями внутрь альвеол,
реже наблюдают васкулиты в стенке бронхов, трахее, надгортаннике. Основ-
ные клинические проявления: кашель со скудным количеством мокроты, кро-
вохарканье, одышка, влажные хрипы, крепитация в легких при аускультации.
Рентгенологически выявляются признаки сосудистой пневмонии или множе-
ственные инфильтраты в средних и нижних отделах. Возможен острый отек
гортани и трахеи, геморрагический плеврит.
Поражения сердца крайне редки. Описаны геморрагический перикардит,
кровоизлияние в эндокард, инфаркт миокарда.
Поражение ЦНС отмечается у 1-8% больных и обусловлено капилляритом
сосудов головного мозга и мозговых оболочек. Наблюдаются приступообраз-
25
ные головные боли, головокружение, невротические расстройства (плакси-
вость, раздражительность, быстрая смена настроения). Описано развитие суб-
дуральной гематомы и инфаркта мозга.
В зависимости от клинической картины принято различать следующие ос-
новные формы геморрагического васкулита: кожную, кожно-суставную (про-
стую, некротическую с холодовой крапивницей и отеками), буллезную, абдо-
минальную, абдоминально-кожную, почечную, кожно-почечную и смешанную.
Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострым (за-
тяжным), хроническим рецидивирующим. Молниеносная форма характеризу-
ется бурным началом: артрит, множественные сливные геморрагии на коже,
высокая лихорадка, абдоминальный синдром с кишечным кровотечением.
Смерть может наступить в течение нескольких дней от кишечного кровотече-
ния или инсульта. Острые формы длятся от нескольких недель до 6 месяцев,
характеризуются полисиндромностью и могут заканчиваться выздоровлением
или приобретают рецидивирующее течение. О хроническом течении говорят
при стаже болезни более 12 месяцев. При этом наблюдаются многократные
обострения определенных проявлений болезни с различной частотой (через
несколько месяцев, полгода, 1-2 года и более).
Лабораторные нарушения неспецифичны. Кожная форма часто протекает
без заметных изменений СОЭ и лейкоцитарной формулы. Лейкоцитоз и увели-
чение СОЭ характерно для тяжелых форм заболевания. Анемия возникает
лишь при кишечном кровотечении и ХПН. В активный период болезни отмеча-
ется повышение содержания -2 и гамма-глобулинов, фибриногена. У 30% па-
циентов наблюдается увеличение титров антистрептолизина О. Важным фак-
тором может служить обнаружение увеличения концентрации IgA в сыворотке
крови, обнаружение IgA-содержащих иммунных комплексов. Свидетельство-
вать о повреждении сосудов может увеличение (в 1,5-3 раза и более) в плазме
фактора Виллебрандта. В период разгара болезни почти у всех больных повы-
шается максимальная свертываемость крови, агрегация и адгезия тромбоцитов;
снижено содержание в сыворотке антитромбина III и плазминогена; констати-
руются положительные паракоагуляционные тесты и продукты деградации
фибриногена. Причем, в течении васкулита характерна своеобразная фазность
изменений компонентов гемостаза. В разгар заболевания развивается гиперкоа-
гуляция с угнетением фибринолитической активности. При хроническом тече-
нии отмечается снижение активности факторов II, Y, YII, YIII, фибриногена с
небольшой активацией фибринолиза и тромбоцитопенией (гипокоагуляцион-
ная фаза ДВС-синдрома).
При поражении желудочно-кишечного тракта эндоскопическое исследо-
вание выявляет геморрагический или эрозивный дуоденит, реже эрозии в же-
лудке, тонкой и толстой кишке. При ультразвуком исследовании брюшной по-
лости возможно выявить отек кишечной стенки, гематомы, дилатацию, инваги-
нацию. свободная жидкость. Контрастная рентгенография кишечника позволя-
ет обнаружить утолщение складок слизистой, моторную дисфункцию, «пальце-
вые вдавления» -дефекты наполнения. В диагностически сложных случаях ис-
26
пользуют лапароскопию для обнаружения геморрагических высыпаний или
некрозов стенки кишки или брюшины.
Важную роль в установлении диагноза играет биопсия кожи и ткани поч-
ки. При биопсии кожи изменения локализуются в сосочковом слое дермы и
проявляются микроваскулитами с инфильтрацией мононуклеарными клетками
(лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами). Обнаружение иммунных ком-
плексов, содержащих IgA, подтверждает диагноз. При биопсии почек (прово-
дится при стойком прогрессирующем мочевом синдроме) выявляют интенсив-
ное отложение IgA и Сз-фракции комплемента в мезангиуме и вдоль базаль-
ной мембраны.
К особенностям IgA-ассоциированного васкулита у детей, в отличие от
взрослых, относится четкая связь заболевания с инфекцией верхних дыхатель-
ных путей. У взрослых реже наблюдается абдоминальный синдром и лихорад-
ка, чаще поражение суставов, тяжелое поражение почек и увеличение СОЭ.
Выявлены особенности течения IgA-ассоциированного васкулита у паци-
ентов старше 30 лет:
 торпидный, рецидивирующий характер поражения кожи с развитием
язв, эрозий, некрозов;
 частое развитие гломерулонефрита с исходом в ХПН;
 при отсутствии клинических признаков абдоминального синдрома
наличие персистирующего воспалительного процесса в кишечной стен-
ке;
 положительный эффект от терапии сульфасалазином.
Диагноз IgA-васкулита ставится на основании диагностических критери-
ев, предложенных ACR (табл.9).
При формулировке диагноза IgA-васкулита следует указать: клинический
вариант; течение; степень активности; клинические проявления заболевания;
функциональную способность органов.
Пример формулировки диагноза: IgA-васкулит, смешанная форма (кожно-
суставно-почечная), острое течение, активность II. Полиартрит. Нефрит. ХПН 0.
Таблица 9
Диагностические критерии IgA-васкулита (Mills J.A. et al., 1990)
Критерий Определение
1.Пальпируемая пурпура Слегка возвышающиеся геморрагические кожные
изменения, не связанные с тромбоцитопенией.
2.Возраст < 20 лет Возраст начала болезни менее 20 лет.
3.Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после
приема пищи или ишемия кишечника (может
быть кишечное кровотечение).
4.Данные биопсии: обна- Инфильтрация гранулоцитами стенки артериол и
ружение гранулоцитов венул.

27
Примечание: для постановки диагноза требуется не менее трех из четырех
признаков.
Дифференциальный диагноз IgA-васкулита проводится с заболеваниями,
которым свойственна геморрагическая пурпура: инфекции, опухоли, СЗСТ
(табл. 10).
Таблица 10
Дифференциальный диагноз IgA-васкулита

Сопутствующие Предполагаемый Диагностический


симптомы диагноз поиск
Артрит крупных суставов, Геморрагический Исключение паранео-
абдоминальный синдром, васкулит пластической реакции
гломерулонефрит
Возраст старше 40 лет, от- Паранеопластич- Рентгенологическое, эн-
сутствие абдоминального ская реакция доскопическое, ультра-
синдрома, нефропатии в со- звуковое исследование,
четании с увеличением СОЭ, компьютерная томогра-
анемией или субфебрильной фия для исключения
температурой тела опухоли
Увеличение лимфатических Лимфома, лимфо- Биопсия лимфатическо-
узлов (периферических, гранулематоз го узла
бронхопульмональных, за-
брюшинных), спленомегалия
Связь кожных высыпаний с Криоглобулинеми- Исключение вторичного
охлаждением, гломерулоне- ческий васкулит генеза криоглобулине-
фритом, криоглобулинемия мии
Гиперпротеинемия Миелома, макро- Стернальная пункция
глобулинемия
Вальденстрема
Острый гепатит в анамнезе Хронический гепа- Маркеры вирусного ге-
тит патита, печеночные
ферменты, биопсия пе-
чени
Лихорадка, спленомегалия, Инфекционный эн- ДЭХОкг, кровь на посев
шумы в сердце докардит
Артралгии, серозит, гломе- СКВ LЕ -клетки, АНФ, анти-
рулонефрит тела к нДНК, нуклеосо-
ме
Менингиальные симптомы Менингит Консультация невропа-
толога, люмбальная
пункция

28
Важную помощь при этом может оказать правильно собранный анамнез,
сопутствующие симптомы и дополнительные методы исследования для выяв-
ления поражения внутренних органов.
6.2. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит (КГВ) - васкулит с
криоглобулинемическими иммунными депозитами, поражающий мелкие сосу-
ды (капилляры, венулы, артериолы) в сочетании с сывороточной криоглобули-
немией.
Криоглобулины - группа сывороточных белков, обладающих аномальной
способностью к обратимой преципитации или образованию геля при темпера-
туре ниже 37°С, и как правило, растворяющиеся при нагревании. При простой
криоглобулинемии (I тип), осложняющей парапротеинемические гемоблатозы,
обнаруживают моноклональный иммуноглобулин А, G или М, реже монокло-
нальные легкие цепи (белок Бенс-Джонса). Смешанная криоглобулинемия (II
тип) состоит из моноклональных иммуноглобулинов (Ig M, A, G), обладающих
антиглобулиновой активностью против поликлонального Ig G. III тип криогло-
булинов (смешанная криоглобулинемия) состоит из одного или нескольких
классов поликлональных иммуноглобулинов, иногда молекул фибронектина,
липопротеидов, Сз-компонента комплемента. Смешанные криоглобулины мо-
гут выступать в роли иммунных комплексов, вызывая васкулит. Различают
первичный (эссенциальный, менее 10%) и вторичный КГВ, как правило, ассо-
циированный с вирусом гепатита С (80-90%).
К основным клиническим проявлениям болезни относят:
1) пальпируемую пурпуру (более 90%) с определенной стадийностью: гемор-
рагические высыпания, участки атрофии и гиперпигментация на местах
бывших высыпаний. Высыпания локализуются симметрично на нижних
конечностях, реже в области живота и на ягодицах, связаны с охлаждением;
2) общая слабость (80-90%);
3) артралгии (более 70%), мигрирующие полиартралгии с вовлечением прок-
симальных межфаланговых, пястно-фаланговых, коленных, голеностопных,
реже локтевых суставов;
4) периферическую нейропатию с парастезиями, онемением нижних конечно-
стей;
5) синдром Шегрена;
6) нефрит с изолированным мочевым синдромом, либо с нефротическим син-
дромом и артериальной гипертензией;
7) гепатит хронический;
8) сидром Рейно;
9) спленомегалия, лимфоденопатия;
10) описаны легочные геморрагии и инфаркт миокарда.
Диагноз подтверждает выявление увеличения концентрации криоглобули-
нов в сыворотке и высокие титры IgM РФ (почти у 100%). Обычно ( в 90%
случаев) наблюдается гипокомплементемия (снижение концентрации С 1q, С4,
29
С2 и СН50 при нормальном С3). Роль хронической вирусной инфекции под-
тверждает обнаружение РНК вируса гепатита С (85%), реже В, антител к ви-
русу гепатита С (в 90% случаев), анти-HBs антитела (40%).
6.3. Кожный лейкоцитокластический васкулит
Лейкоцитокластический васкулит - хроническое рецидивирующее заболе-
вание, характеризующееся чрезвычайно разнообразной морфологической
симптоматикой. В настоящее время выделяют 7 основных клинических форм
(типов) данного заболевания в зависимости от наличия тех или иных морфоло-
гических элементов сыпи:
1) Уртикарный (уртикарный васкулит). Симулирует картину хронической ре-
цидивирующей крапивницы, проявляясь волдырями различной величины,
возникающими на разных участках кожного покрова. В отличие от крапив-
ницы волдыри стойкие (1-3 суток и более), сопровождаются не зудом, а
чувством жжения или раздражения в коже. Высыпаниям сопутствуют арт-
ралгии, иногда боли в животе, нефрит. Выявляется повышение СОЭ, гипо-
комплементемия. Болеют чаще женщины среднего возраста. Диагноз под-
тверждают патогистологическим исследованием кожи.
2) Геморрагический тип (геморрагический васкулит).
3) Папулонодулярный тип (Нодулярный дермальный аллергид Гужеро).
Встречается редко. Характерно явление гладких уплощенных воспалитель-
ных узелков округлых очертаний величиной с мелкую монету, а также, не-
больших поверхностных нерезко очерченных, отечных, бледно-розовых уз-
лов, величиной до лесного ореха, болезненных при пальпации. Высыпания
локализуются на нижних конечностях и не сопровождаются выраженными
субъективными ощущениями.
4) Папулонекротический тип (некротический нодулярный дерматит Вертера-
Дюмлинга) характеризуется небольшими плоскими или полушаровидными
воспалительными узелками с сухим некротическим струпом в виде черной
корочки в центре. При срывании струпа обнажаются небольшие округлые
поверхностные язвочки. После рассасывания папул остаются мелкие
«штампованные» рубчики. Высыпания располагаются на разгибательной
поверхности конечностей и клинически симулируют папулонекротический
туберкулез, с которым проводят дифференциальный диагноз.
5) Пустулезно-язвенный тип (Гангренозная пиодермия) начинается с неболь-
ших везикулопустул, напоминающих акне или фолликулит, быстро форми-
рующихся в язвенные очаги с тенденцией к неуклонному эксцентрическому
росту за счет распада отечного синюшно-красного периферического вали-
ка. Поражение чаще локализуется на голенях и в нижней половине живота.
После заживления остаются рубцы, длительно сохраняющие воспалитель-
ную окраску.
6) Некротически-язвенный тип (Молниеносная пурпура) наиболее тяжелый
вариант лейкоцитокластического васкулита. Начинается остро, а если про-
цесс не заканчивается летальным исходом, принимает затяжное течение.

30
Вследствие острого тромбоза воспаленных сосудов возникает обширный
некроз, которому может предшествовать обширное геморрагическое пятно
или пузырь. Процесс обычно развивается в течение нескольких часов, со-
провождается местными болями и лихорадкой. Поражение локализуется на
нижних конечностях и ягодицах. Образовавшиеся после отторжения гной-
но-некротического струпа язвы имеют гнойное отделяемое и длительно
рубцуются.
7) Полиморфный тип характеризуются сочетанием различных элементов. Так,
например, сочетание отечных воспалительных пятен, геморрагических вы-
сыпаний и мелких узлов составляет классическую картину синдрома Гуже-
ро-Дюперра.
6.4. Узловатый васкулит
Морфологическим субстратом узловатого васкулита является поражение
сосудов подкожной клетчатки в виде фибриноидных изменений сосудистой
стенки и периваскулярной клеточной инфильтрации.
К наиболее частым причинам возникновения узловатой эритемы относят:
саркоидоз, туберкулез, пситаккоз, лепру, иерсиниоз, стрептококковая инфек-
ция, сифилис, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, прием лекарственных препаратов
(в том числе оральных контрацептивов), воспалительные заболевания кишеч-
ника, опухоли.
Узловатый васкулит включает различные варианты узловатой эритемы,
отличающиеся характером узлов и течением процесса:
1) Острая узловатая эритема проявляется быстрым высыпанием на голенях
(редко на других участках) ярко-красных отечных болезненных узлов на
фоне общей отечности голеней и стоп. Отмечаются: повышение температу-
ры тела до 38-39С, общая слабость, артралгии, артриты. Заболеванию ча-
сто предшествует простуда, ангина. Узлы исчезают бесследно в течение 2-3
недель, последовательно изменяя свою окраску на синюшную, зеленова-
тую, желтую («цветение синяка»). Изъязвления узлов не бывает. Рецидивов
не наблюдается.
2) Хроническая узловатая эритема - самая частая из трех форм узловатого ан-
гиита. Отличается упорным рецидивирующим течением, возникает обычно
у женщин среднего и пожилого возраста, нередко на фоне общих сосуди-
стых и аллергических заболеваний, очагов фокальной инфекции и воспали-
тельных или опухолевых процессов в органах малого таза (хронический
аднексит, миома матки). Обострения часто возникают весной и осенью, ха-
рактеризуются появлением небольшого числа синюшно-розовых плотных
болезненных узлов величиной с лесной или грецкий орех. Узлы могут
определяться только при пальпации (в начале своего развития). Локализа-
ция узлов - передняя и боковая поверхности голени. Отмечается умеренная
отечность голеней и стоп. Общие системные проявления (лихорадка, арт-
ралгии) непостоянны и выражены слабо. Рецидивы могут длиться несколь-

31
ко месяцев, в течение которых одни узлы могут рассасываться, а на смену
им появляются другие.
3) Мигрирующая узловатая эритема имеет подострое, реже хроническое тече-
ние. Процесс, асимметричный, начинается с появления одиночного узла на
переднебоковой поверхности голени. Узел имеет розовато-синюшную
окраску, тестоватую консистенцию, быстро увеличивается в размерах и
превращается в крупную глубокую бляшку с запавшим и более бледным
центром и более насыщенной периферической зоной. Ему могут сопутство-
вать единичные мелкие узлы, в том числе на противоположной голени.
Возможны общие системные проявления. Поражение сохраняется от не-
скольких недель до нескольких месяцев.
4) Узловато-язвенный ангиит (нетуберкулезная индуративная эритема) в ши-
роком смысле можно рассматривать как язвенную форму хронической уз-
ловатой эритемы. Процесс с самого начала имеет торпидное течение. На
задней поверхности голеней - икроножная область (хотя и возможна другая
локализация) появляются плотные крупные малоболезненные синюшно-
красные узлы, склонные к распаду и изъязвлению. После заживления язв
остаются рубцы, область которых при обострении может уплотняться и
изъязвляться. Характерна пастозность голеней. Заболевание имеет хрони-
ческое рецидивирующее течение, встречается чаще у женщин среднего воз-
раста. Клиническая картина болезни иногда полностью схожа с индуративной
эритемой Базена, что требует проведения дифференциального диагноза.
Диагноз узловатого васкулита всегда требует проведения тщательного об-
следования больного на предмет исключения основного заболевания, которое
бы могло проявиться данной клиникой и прежде всего саркоидоза, туберкуле-
за, бруцеллеза, воспалительных заболеваний кишечника, ряда СВ (ББх, НАА и
др.) и онкологических заболеваний.
6.5. Синдром Гудпасчера
Синдром Гудпасчера (сГП) – системный васкулит, поражающий мелкие
сосуды (капилляры) преимущественно легких и почек по типу некротизирую-
щего альвеолита и пролиферативного или некротического гломерулонефрита.
Впервые описан Goodpasture E.W. в 1919 году во время пандемии гриппа. Чаще
болеют мужчины в возрасте 20-30 лет.
Характерны следующие клинические проявления: 1) кровохарканье; 2)
очаговое поражение легких (геморрагическая пневмония); 3) дыхательная не-
достаточность; 4) поражение почек (гематурический гломерулонефрит с ХПН);
5) анемия; 6) общие системные проявления.
Течение болезни неблагоприятное. Болезнь обычно начинается остро с
высокой температуры и симптомов поражения легких: кашель, одышка, крово-
харканье. Нередко больной умирает в результате первого и единственного ле-
гочного кровотечения. Поражение почек в большинстве случаев быстро про-
грессирует с развитием ХПН. Средняя продолжительность жизни у нелеченных
больных - менее полугода.
32
При лабораторном исследовании выявляют железодефицитную анемию,
лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В мокроте, как правило, обнаруживают микро-
фаги, содержащие железо. Характерный диагностический признак - выявление
антител к базальной мембране клубочков почки.
Диагноз ставится на основании характерной клинической картины (крово-
харканье, «активный» мочевой осадок), иммунологического (антитела к ба-
зальной мембране) и морфологического подтверждения. Дифференциальный
диагноз проводится с ГВ, УП, СКВ, геморрагическим васкулитом, эмболией
легочной артерии, болезнью легионеров и тяжелой недостаточностью кровооб-
ращения с застоем в легких и почках, а также с бактериальными и вирусными
пневмониями, сопровождающимися кровохарканьем.
6.6. Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит - системный некротизирующий васкулит с по-
ражением средних и мелких артерий. Поражаются преимущественно артерии
мышечного типа. Изменения артерий часто носят сегментарный характер и
возникают в местах разветвлений. В тяжелых случаях болезни образуются ане-
вризмы. Васкулит развивается волнообразно, проходя определенные стадии:
фибриноидного некроза, полиморфно-клеточной инфильтрации с характерным
сегментарным некрозом медии, отеком всей сосудистой стенки и периваску-
лярной клеточной инфильтрацией, пролиферацией с рубцеванием и запустева-
нием сосуда. Чаще встречается у мужчин среднего возраста (соотношение
мужчины: женщины 2:1). К возможным этиологическим факторам УП отно-
сят: вирус гепатита В, С, цитомегаловирус, вирусы Эпштейна-Барр, краснухи,
парвовирус В-19, ВИЧ-инфекцию, человеческий Т-лимфотропный вирус I типа.
Заболевание начинается постепенно, реже остро, с лихорадки, миалгий, арт-
ралгий, кожных высыпаний, похудания.
Характерны следующие клинические синдромы:
1) общих системных проявлений (значительное похудание вплоть до кахек-
сии, лихорадка. При этом длительный «изолированный» лихорадочный
синдром не характерен);
2) миалгии (наблюдаются у 50-60% больных, связаны с ишемией поперечно-
полосатой мускулатуры, наиболее частая локализация - икроножные мышцы);
3) суставной по типу артрита или артралгий. Артрит не стойкий, мигрирую-
щий, не прогрессирующий;
4) поражение кожи в виде пальпируемой пурпуры, узелков, сетчатого ливедо,
инфарктов кожи, ишемических изменений дистальных фаланг пальцев;
5) поражение нервной системы (полинейропатии, невриты, судороги, инсуль-
ты, психозы);
6) поражение почек (сосудистая нефропатия) – 88,2%. Отмечается умеренная
протеинурия, микрогематурия. Возможно развитие инфаркта почки, нефро-
тического синдрома, острой почечной недостаточности, артериальной ги-
пертензии;

33
7) острая или хроническая коронарная недостаточность в результате корона-
риита – 50%;
8) абдоминальный синдром (55-75%), проявляющийся болями в животе (ише-
мия кишечника), тошнотой, рвотой. Диффузные боли в животе в сочетании
с меленой могут быть следствием тромбоза мезентеральных сосудов, веду-
щего к развитию некроза кишечника. Возможны: инфаркт печени, разрыв
внутрипеченочных сосудов, образование кист в поджелудочной железе;
9) поражение яичек (орхит, эпидидимит) встречается у 80% больных;
10) поражение глаз (васкулиты центральной артерии сетчатки, хореидальных
и цилиарных сосудов);
11) поражение легких в виде легочного васкулита или интерстициальной
пневмонии;
12) поражение щитовидной железы встречается редко и является следствием
васкулита или иммунных нарушений по типу тиреоидита Хашимото.
В зависимости от особенностей течения и преимущественной локализации
повреждения принято выделять следующие клинические варианты УП: класси-
ческий, кожно-тромбангитический и моноорганный (табл.11).
Таблица 11
Клинические варианты узелкового полиартериита
Варианты Поражение органов и систем (ведущие синдромы)
Классический Сосудистая нефропатия с артериальной гипертензией, поли-
неврит, абдоминальный синдром, коронариит, пневмонит
Кожно-тромбо- Подкожные узелки, livedo, некрозы тканей, гангрена ко-
ангитический нечностей
Моноорганный Сосудистая нефропатия с артериальной гипертензией

Для всех вариантов характерны: лихорадка, миалгии, похудание, поли-


нейропатия. При моноорганном варианте поражаются сосуды какого-либо од-
ного внутреннего органа. При кожно-тромбоангитическом варианте в отличие
от классического – поражения сосудов внутренних органов нет.
Специфичные лабораторные тесты отсутствуют. В активную фазу болезни
обычно выявляют: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренную монохромную
анемию, тромбоцитоз. При УП, ассоциированном с вирусом гепатита В,
наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, трансмаиназ, опре-
деляется HBsAg, выявляют ДНК вируса гепатита В. При ультразвуковой до-
плерографии выявляют изменения в артериях почек (прежде всего стеноз). Ан-
гиографическое исследование проводят для обнаружения сосудистых аневризм
или окклюзии артерий среднего калибра (диагностическая значимость относи-
тельна - подобная картина может встречаться при СКВ, ИЭ, лекарственной бо-
лезни). Наиболее информативна биопсия скелетной мышцы, при биопсии
внутренних органов высок риск кровотечения. Биопсия кожно-мышечного лос-
кута проводится: а) у нелеченных больных; б) при поражении кожи в виде
узелков, ливедо (для исследования берут свежие элементы); в) при миалгиях
34
(биоптат икроножной мышцы). Отрицательный результат биопсии не исключа-
ет диагноза УП. Диагноз базируется на основании диагностических критериев
(табл.12).
Таблица 12
Классификационные критерии диагноза
узелкового полиартериита (Lightfoot R.W. et al., 1990)
Критерий Определение
Похудание > 4 кг Потеря массы тела на 4 кг и более с начала заболе-
вания, не связанная с особенностями питания
Сетчатое ливедо Ветвистые изменения рисунка кожи на конечно-
стях и туловище
Болезненность в яичках Ощущение болезненности в яичках, не связанное с
инфекцией, травмой
Миалгии; слабость или Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или
болезненность в мышцах поясничную область) или слабость и болезнен-
нижних конечностей ность в мышцах нижних конечностей
Мононеврит или поли- Развитие соответствующих неврологических про-
нейропатия явлений
Диастолическое давле- Повышение артериального давления
ние > 90 мм.рт.ст.
Повышение уровня мо- Содержание мочевины > 14,4 ммоль/л или креати-
чевины или креатинина нина >133 ммоль/л, не связанные с дегидратацией
в крови или обструкцией мочевыводящих путей
Вирус гепатита В HBsAg или антитела к нему в сыворотке крови
Артериографические Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий,
изменения не связанные с атеросклерозом, фибромышечной
дисплазией и другими невоспалительными заболе-
ваниями
Биопсия мелких и сред- Гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная ин-
них артерий фильтрация стенки сосуда
Примечание: наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз
УП. Чувствительность данной системы постановки диагноза – 82,2%, специ-
фичность – 86,6%.
При формулировке диагноза следует отразить: 1) клинический вариант; 2)
течение (острое, подострое, хроническое); 3) степень активности (0, I, II, III); 4)
клинические синдромы; 5) функциональную активность органов.
Пример формулировки диагноза: Узелковый полиартериит, классический
вариант, подострое течение, активность III ст. Сосудистая нефропатия. Артери-
альная гипертензия. Неврит большеберцового нерва справа. Коронариит.
Пневмонит. СН I (I ФК). ДН I.
Дифференциальный диагноз обычно проводят с заболеваниями, с которы-
ми УП часто сочетается или при которых нередко развиваются признаки вас-
35
кулита (СЗСТ, СВ, ИЭ, опухоли, туберкулез). Следствием гиподиагностики яв-
ляется позднее распознавание болезни. D.Scott (1986) рекомендует иметь ввиду
УП и проводить соответствующую дифференциальную диагностику при нали-
чии следующих синдромов:
1) Повышение температуры тела неизвестного происхождения.
2) Острая боль в животе с симптомами вовлечения в процесс более чем одного
органа.
3) Нейропатия или миопатия.
4) Гломерулонефрит, необъяснимая гематурия или гипертензия.
5) Кожные изменения, особенно язвы, сетчатое ливедо или узелки.
6) Ишемия миокарда у больных молодого возраста.
7) Неуточненное неврологическое заболевание, особенно если оно сочетается
с системными проявлениями или увеличением СОЭ.
6.7. Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки - артериит, поражающий крупные, средние и мелкие ар-
терии, сочетающийся с кожно-слизистым лимфатическим синдромом.
Морфологически определяется ангиит коронарных, подвздошных, реже
других артерий с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, разрывами эластиче-
ской мембраны, зонами некроза и формированием аневризм. Впервые заболе-
вание описано в Японии в 1967 г. Kawasaki T. Обычно встречается у детей до 5 лет.
Основные клинические синдромы болезни следующие:
1. синдром общих системных проявлений: лихорадка, суставной синдром по
типу артралгий или полиартрита мелких суставов кистей и стоп, коленных
и голеностопных суставов;
2. поражение кожи и слизистых оболочек: двусторонний конъюнктивит с
преимущественным поражением бульбарной конъюнктивы без выражен-
ных экссудативных проявлений, передний увеит, покраснение и сухость
слизистой полости рта, растрескивание и кровоточивость губ, увеличение и
покраснение миндалин, «малиновый» язык с диффузной эритемой и гипер-
трофией сосочков, полиморфная сыпь (уртикарные, эритематозные, маку-
лопапулезные элементы) на туловище, проксимальных отделах конечно-
стей, в области промежности, эритема и/или индурация кожи ладоней и по-
дошв;
3. шейная лимфаденопатия одно или двусторонняя;
4. поражение сердечно-сосудистой системы в виде миокардита, реже пери-
кардита и эндокардита (вальвулит, дисфункция папиллярных мышц, аор-
тальная и/или митральная недостаточность), аневризмы коронарных, под-
ключичных, локтевых, бедренных и подвздошных артерий, инфаркт мио-
карда.
Из других проявлений встречаются симптомы поражения желудочно-
кишечного тракта (рвота, диарея, боли в животе), менингит, снижение слуха.
Болезнь начинается остро, в первую неделю появляется лихорадка и вышепе-

36
речисленные синдромы. На 2-3 неделе температура тела, как правило, норма-
лизуется и исчезают все клинические признаки болезни ( при легком течении).
Лабораторные данные не специфичны.
Для постановки диагноза необходимо наличие у больного 5 из 6 признаков
(табл.13).
Таблица 13
Диагностические критерии болезни Кавасаки
(Rauch A., Hurwitz E., 1985)
1. Лихорадка не менее 5 дней
2. Наличие 4 из 5 признаков:
а) двусторонее покраснение конъюнктивы;
б) покраснение миндалин, губ, сухость и отек губ, «малиновый» язык;
в) отек, эритема, десквамация кожи периферических отделов конечностей;
г) полиморфная сыпь, но не везикулярная на туловище;
д) шейная лимфаденопатия;
Развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого
заболевания.
Дифференциальный диагноз болезни Кавасаки проводят с детскими ин-
фекциями (скарлатина, вирусные инфекции, менингококкцемия), васкулитами,
СКВ, ювенильным РА.
6.8. АНЦА - ассоциированные системные васкулиты
В группу АНЦА-ассоциированных системных васкулитов входят микро-
скопический полиангиит (МПА), гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и эози-
нофильный ГПА. Решающее значение в диагностике АНЦА-СВ принадлежит
детальному обследованию пациента с выявлением патогномоничных симпто-
мов. Требуется целенаправленный поиск поражения респираторного тракта с
обязательным проведением риноскопии, ларингоскопии, КТ придаточных па-
зух и легких, поскольку даже выраженные изменения в придаточных пазухах
при КТ и тяжелое поражение легких с образованием множественных инфиль-
тратов с деструкцией могут протекать бессимптомно или сопровождаться
скудной клинической симптоматикой. Рентгенография грудной клетки облада-
ет меньшей информативностью, чем КТ.
Заболевания, относящиеся к АНЦА-СВ, имеют единые морфологические
изменения в почках, сходный патогенез, клиническое течение и прогноз. К от-
личительным особенностям клинического течения АНЦА- ассоциированного
гломерулонефрита (ГН) относят:
 сочетание с другими системными проявлениями некротизирующего васкулита;
 склонность к быстропрогрессирующему течению (БПГН) со снижением
СКФ более чем на 50% в течение нескольких недель или месяцев;
 умеренная артериальная гипертензия;
 протеинурия, не превышающая 3 г в сутки.

37
АНЦА-ГН может проявляться бессимптомной протеинурией и микроге-
матурией (редко макрогематурией), БПГН, остронефритическим синдром. Не
свойственно развитие нефротического синдрома или злокачественной артери-
альной гипертензии. Наиболее часто БПГН развивается при МПА (40- 55%),
особенно тяжело протекая при наличии антител к ПР-3. ГН может быть де-
бютным проявлением АНЦА-СВ или присоединяться в ходе последующих
обострений, в связи с чем, требуется внимательное мониторирование показате-
лей поражения почек на всем протяжении болезни.
Основное значение имеет определение в сыворотке крови АНЦА мето-
дом непрямой иммунофлуоресценции или с помощью иммунофер-ментного
анализа с определением специфичности к протеиназе-3 (ПР-3) или миелопе-
роксидазе (МПО). Характерно увеличение СОЭ, концентрации СРБ, нор-
мохромная нормоцитарная анемия, умеренный тромбоцитоз.
АНЦА с цитоплазматическим типом иммунофлуоресцентного свечения
(цАНЦА) или антитела к ПР-3 высокочувствительны и специфичны для ГПА
(более 90%). АНЦА с перинуклеарным типом свечения (пАНЦА) обнаружива-
ют у 70 % больных ЭГПА, но не всегда со специфичностью к МПО. При МПА
и идиопатическом БПГН примерно с одинаковой частотой обнаруживают ан-
титела к ПР-3/цАНЦА и антитела к МПО/пАНЦА. Хорошо известно, что АН-
ЦА, являясь важным диагностическим маркером АНЦА-ГН, имеют невысокую
ценность для мониторирования активности заболевания, поскольку могут при-
сутствовать в сыворотке крови даже во время полной клинической ремиссии
заболевания.
Исследование АНЦА методом НИФ и/или ИФА следует проводить в со-
ответствии с клинической ситуацией.
Клинические показания для определения АНЦА включают:
 гломерулонефрит, особенно быстро прогрессирующий;
 кровохарканье/легочное кровотечение, особенно в сочетании с
гломерулонефритом;
 кожный васкулит, сопровождающийся системными проявлениями;
 множественные очаги поражения легких при рентгенологическом
исследовании;
 хроническое деструктивное поражение верхних дыхательных путей;
 затяжное течение синусита или отита;
 подскладочный стеноз гортани/трахеи;
 множественный мононеврит или другая периферическая нейропатия;
 псевдотумор орбиты.
При биопсии слизистой носа у больных ГПА обнаруживают деструктив-
но- продуктивный васкулит и гигантоклеточные некротизирующие гранулёмы.
Биопсия ткани орбиты в случае ГПА с псевдотумором орбиты необходима для
дифференциальной диагностики с различными доброкачественными и злокаче-
ственными новообразованиями, в частности с IgG- ассоциированным заболева-
нием. Диагностическая ценность крайне редко выполняемой открытой биопсии
легкого значительно выше, чем трансбронхиальной или биопсии слизистой
38
оболочки носа и придаточных пазух. При биопсии кожно- мышечного лоскута
у больных ЭГПА обнаруживают картину деструктивно- продуктивного васку-
лита с эозинофильной инфильтрацией.
Биопсия почки (c обязательным применением иммунолюминисцентной
микроскопии) позволяет подтвердить диагноз АНЦА-ГН при наличии фибри-
ноидного некроза капилляров клубочка и артериол, экстракапиллярного про-
лиферативного ГН с эпителиальными и/или фибро- эпителиальными “полулу-
ниями” в клубочках в сочетании с отсутствием иммунных депозитов в ткани
почки. Показаниями к диагностической биопсии почки являются:
 нефропатия неясного генеза с протеинурией более 1 г/л, постоянной или
рецидивирующей клубочковой гематурией;
 острая или подострая почечная недостаточность с симптомами ГН или с
системными проявлениями.
6.8.1. Микроскопический полиангиит
Микроскопический полиангиит (МПА) - некротизирующий васкулит с
минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капил-
ляры, венулы, артериолы). Васкулит имеет распространенный характер, но
наиболее выраженные изменения наблюдаются в легких, почках и коже. МПА
впервые был описан в 1948 году как особый вариант УП. И определенное сход-
ство клинических и морфологических признаков МПА с УП и ГВ позволяло
обсуждать возможность существования его как формы этих заболеваний. Од-
нако детальное изучение клинических, морфологических и иммунологических
признаков позволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму.
В настоящее время МПА диагностируется в 10 раз чаще, чем УП и в 2 раза
чаще чем ГВ. Этиология заболевания в настоящее время неизвестна. Несколько
чаще болеют мужчины среднего возраста (соотношение мужчины: женщины =
1,4:1).
Характерны следующие клинические проявления заболевания:
1) Болезнь дебютирует общими системными проявлениями: лихорадкой, сла-
бостью, похуданием, миалгииями, артралгиями или артритами.
2) Как правило, наблюдается поражение кожи (пурпура, язвы, некрозы кожи
и подлежащих мягких тканей).
3) У трети больных возникает атрофия слизистой оболочки носа и некротиче-
ский ринит, которые носят обратимый характер и не приводят к деструк-
тивным изменениям и деформации носа.
4) У 30-40% больных наблюдаются изменения придаточных пазух носа и
среднего уха, эписклерит и абдоминальный синдром.
5) Поражение почек выявляется в 100% случаев и характеризуется фокально
сегментарным некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом с
полулуниями. Наблюдается гематурия, умеренная протеинурия или нефро-
тический синдром. Характерно быстропрогрессирующее течение с развити-
ем ХПН в отсутствие артериальной гипертензии;

39
6) Поражение легких морфологически представлено некротизирующим аль-
веолитом и наблюдается у 30-66% больных. Характерны: кашель, боли в
грудной клетке, кровохарканье, нередко - легочное кровотечение, при рент-
генографии - инфильтраты без распада, плеврит, альвеолит;
7) У 10-20% больных встречается периферическая полинейропатия.
Данные лабораторных исследований неспецифичны: умеренная гипо-
хромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Полезным диа-
гностическим маркером МПА являются АНЦА. При этом, примерно с одина-
ковой частотой выявляют АНЦА к протеиназе-3 и АНЦА к миелопероксидазе.
При мониторировании заболевания АНЦА имеют невысокую ценность, по-
скольку могут выявляться в крови и в фазу ремиссии заболевания.
Дифференциальный диагноз чаще приходится проводить с классическим
УП и ГВ (табл.14).
Таблица 14
Дифференциально-диагностические признаки
узелкового полиартериита, микроскопического полиангиита и
гранулематоза с полиангиитом
Признак Нозологическая форма
МПА УП ГПА
1.Патология почек:
 реноваскулярная гипертония; - +++ -/+
 инфаркт почек; - ++ -
 микроаневризмы; - ++ -
 быстропрогрессирующий гломеруло-
нефрит; +++ - ++
 ХПН +++ + ++
2.Патология легких:
 легочные кровотечения; ++ - +++
 инфильтраты с распадом; - - +++
 бронхиальная астма - - +
3.Периферическая полинейропатия: 10-20% 50-80% 22%
4.Поражение верхних дыхательных путей:
 некротический ринит, приводящий к
деструктивным изменениям и дефор- - - +++
мации носа;
атрофия слизистой носа +++ - +++
5.Лабораторные данные:
 АНЦА к протеиназе 3; 50-80% <20% Более 90%
 HBsAg - ++ -
6.Ангиография: микроаневризмы; стенозы. - ++ -
7.Гистология:
 некротизирующий васкулит; +++ +++ +++
 смешанная клеточная инфильтрация; +++ +++ +++
40
 гранулема - - +++
8.Калибр пораженных сосудов:
 средние и мелкие; + +++ +++
 преимущественно мелкие +++ - -
Основным отличием МПА от других форм АНЦА-СВ является отсутствие
клинических эквивалентов гранулематозного воспаления (табл. 15).
Таблица 15
Суррогатные критерии васкулита и гранулематоза
Суррогатные критерии гранулематоза Суррогатные критерии васкулита
Гранулематозное воспаление при биопсии. Гломерулонефрит:
Стойкие (более 1 месяца) инфильтра-  гематурия или гематурия в соче-
ты/узлы в легких с распадом, образова- тании с протеинурией;
нием полостей и/или стенозирующий  гистологическая картина фо-
эндобронхит. кального сегментарного мало-
Поражение лор-органов, глаз: иммунного гломерулонефрита с
 полиповидное утолщение слизистой полулуниями.
оболочки придаточных пазух носа, ма- Экстраренальный васкулит:
стоидит (длительностью более 3 меся-  кожный васкулит;
цев);  эписклерит;
 перфорация носовой перегородки, де-  множественный мононеврит.
структивный синусит;
 подскладочный стеноз гортани, трахеи;
 псевдотумор орбиты.
Максимально – 3 балла Максимально – 2 балла

6.8.2. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом


Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (эозинофильный ГПА, син-
дром Черджа-Стросс) – эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовле-
чением дыхательных путей и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие
и средние сосуды, сочетающийся с астмой и эозинофилией (Jenette J.C.,1994).
Заболевание описано Чердж и Стросс в 1951 году. Болезнь возникает несколь-
ко чаще у мужчин преимущественно в возрасте 30-40 лет (соотношение муж-
чины: женщины = 1,5:1).
Условно выделяют 3 фазы течения заболевания:
I. Продромальный период длится до 10 лет. Основные клинические проявле-
ния: аллергический ринит, поллиноз, астма;
II. Периферическая и тканевая эозинофилия (синдром Леффлера, эозинофиль-
ная пневмония, эозинофильный гастроэнтерит);
III. Системный васкулит.
Можно выделить следующие основные клинические проявления третьей
фазы заболевания:

41
1) поражение легких в виде бронхиальной астмы, легочных инфильтратов и
плевритов. Бронхиальная астма – основное проявление синдрома, харак-
теризуется тяжелым течением с частыми приступами, нередко с присо-
единением легочной инфекции и развитием инфекционно-аллергической
формы бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни. Легочные
инфильтраты выявляют у 2/3 больных. Причина легочных инфильтратов
– эозинофильная инфильтрация или некротизирующий васкулит и грану-
лемы. У трети больных выявляют плеврит с эозинофилией в плевральной
жидкости;
2) поражение верхних дыхательных путей (аллергический ринит, синусит,
полипоз носа);
3) поражение желудочно-кишечного тракта (эозинофильный гастроэнтерит,
васкулит кишечника). Основные клинические симптомы: боли в животе,
диарея, кровотечение. Возможны перфорация кишечника, перитонит.
4) поражение кожи (узелки, пурпура, эритема или крапивница);
5) поражение нервной системы (мононеврит, периферическая полинейропа-
тия, инсульты, психические расстройства);
6) поражение почек (нефрит, чаще очаговый, артериальная гипертензия);
7) поражение сердца (перикардит, инфаркт миокарда, эндокардит Леффлера);
8) поражение суставов (артралгии, нестойкий полиартрит);
9) поражение мышц (миалгии или миозит).
При лабораторном исследовании в активную фазу болезни в анализах кро-
ви находят нормохромную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, характерно:
повышение концентрации IgE, АНЦА и периферическая эозинофилия.
Постановке диагноза помогают классификационные критерии (табл. 16).
Таблица 16
Классификационные критерии
эозинофильного ГПА (Masi A.T. et al.,1990)
Критерий Определение
1.Бронхиальная астма Затруднение дыхания или диффузные хрипы при
вдохе
2.Эозинофилия Эозинофилия > 10%
3.Моно- или полиневро- Мононевропатия, множественная полинейропатия,
патия мононевропатия или полиневропатия потипу пер-
чаток (чулок)
5.Легочные инфильтраты Мигрирующие или транзиторные легочные ин-
фильтраты, выявляемые при рентгенологическом
исследовании
6.Поражение придаточ- Боли придаточных пазух носа или рентгенологи-
ных пазух носа ческие изменения

42
7.Внесосудистые эозино- Скопление эозинофилов во внесосудистом про-
филы по данным биопсии странстве
Примечание: наличие у больного четырех критериев и более позволяет по-
ставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

6.8.3. Гранулематоз с полиангиитом


Гранулематоз с полингиитом (ГПА, гранулематоз Вегенера) – гранулема-
тозное воспаление с вовлечением верхних дыхательных путей и некротизиру-
ющий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы,
артериолы, артерии) (Jenette J.C. et al.,1994). При морфологическом обследова-
нии находят: некротизирующие полиморфно-клеточные гранулемы с много-
ядерными гигантскими клетками в верхних дыхательных путях и легких, осо-
бенно в стенке бронхов и перибронхиальной клетчатке, некротизирующий вас-
кулит и фибриноидный некроз с деструкцией гломерулярных капилляров в со-
четании с полиморфно-клеточными инфильтратами и гигантскими клетками в
почках.
В самостоятельное заболевание впервые выделен в 1936 г. Klinger H. и
Wegener F. Болезнь одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Средний
возраст больных составляет около 40 лет.
В течении заболевания выделяют 3 периода:
1. Начальные проявления с локальными изменениями верхних дыхатель-
ных путей, среднего уха или глаз в виде язвенно-некротического ринита, сину-
сита, язвенно-некротических изменений слизистой оболочки глотки, гортани,
трахеи, слизистой полоти рта, парадонтоза с выпадением зубов, некротической
ангины. Помимо поражения слизистых возможно разрушение хряща и костной
ткани носовой перегородки (перфорация носовой перегородки и седловидная
деформация носа), верхнечелюстной пазухи орбиты. Первым признаком болез-
ни может быть отит, некротический эписклерит, конъюнктивит, экзофтальм
как результат гранулематоза и орбиты, птоз века. У большинства больных ло-
кальным изменениям сопутствует синдром общих системных проявлений (ли-
хорадка, похудание, артралгии или артриты крупных суставов, миалгии).
2. Период генерализации с поражением внутренних органов (в первую
очередь легких и почек) характеризуется следующими клиническими проявле-
ниями:
а) общие системные проявления: лихорадка, артралгии или артриты;
б) типичны геморрагические высыпания, язвы и некротические узелки в
области крупных и средних суставов (коленные, локтевые), на ягодицах и бед-
рах. Могут встречаться: полиморфная экзантема, буллезные и папулезные вы-
сыпания;
в) поражение верхних дыхательных путей, органа слуха, зрения;
г) поражение легких встречается у 80-100% больных, у 25% может быть
первым синдромом болезни. Характерны инфильтраты, склонные к распаду с

43
формированием полостей, экссудативные плевриты, иногда инфаркты легкого,
вторичная бронхиальная астма. Частые осложнения - абсцедирование поло-
стей, эмпиема плевры, легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс, ды-
хательная недостаточность;
д) поражение почек может быть первым синдромом болезни. Основной
клинический симптом - микрогематурия. Характерно быстропрогрессирующее
течение гломерулонефрита с нарушением функции почек. Иногда развивается
нефротический синдром. Артериальная гипертония не типична, что объясняет-
ся развитием некротизирующего васкулита с редкой трансформацией в продук-
тивный процесс;
е) поражение сердца относят к более редким синдромам. У 5% больных
описан перикардит, еще реже встречаются миокардит, эндокардит и коронариит;
ж) поражение желудочно-кишечного тракта встречается у 5-10% больных
и характеризуется в основном язвенным поражением тонкой кишки, слизистой
желудка, острым и хроническим панкреатитом. Возможны желудочно-
кишечные кровотечения, инфаркты печени и селезенки;
з) поражение нервной системы носит характер асимметричной поли-
нейропатии (15%).
3. Терминальный период - развитие почечной или/и легочно-сердечной
недостаточности.
С диагностических позиций принято выделять локальный, ограниченный
и генерализированный варианты ГПА. При локальном варианте патологиче-
ские изменения ограничиваются верхними дыхательными путями, поражением
среднего уха или глаз. Для ограниченного варианта характерно поражение
верхних дыхательных путей, уха, глаз и легких, поражения почек не бывает.
Генерализованный вариант протекает с поражением верхних дыхательных пу-
тей, легких и почек.
По характеру течения выделяют острый, рецидивирующий и хронический
ГПА. Для острого течения характерны: короткий период начальных проявле-
ний болезни (не более 1-2 мес.), множественные инфильтраты легких, развитие
дыхательной и почечной недостаточности через 5-6 месяцев от начала болезни.
Особенности рецидивирующего течения: начальный этап болезни до года и бо-
лее, в легких отдельные, а не множественные инфильтраты, более медленное
прогрессирование почечной патологии (7-10 лет). Для хронического течения
характерно отсутствие рецидивов на протяжении многих лет.
Важное значение для диагностики имеет определение АНЦА к протеина-
зе-3 (более 90%) и биопсия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В
крови в активную фазу болезни выявляют: нормохромную анемию, тромбоци-
тоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение уровня ЦИК,
высокие титры РФ. У больных с развернутой клинической картиной диагноз
44
ГПА обычно не вызывает затруднений. Два критерия и более обладают чув-
ствительностью 88% и специфичностью 92% (табл.17).

Таблица 17
Классификационные критерии ГПА
Вегенера (Leavitt R.Y. et al., 1990)
Критерий Определение
1.Воспаление носа и Язвы в полости рта; гнойные и кровянистые вы-
полости рта деления из носа
2.Изменения при рентгено- Узелки, инфильтраты или полости
логическом исследовании
легких
3.Изменения мочи Микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зре-
ния) или скопление эритроцитов в осадке мочи
4.Биопсия Гранулематозное воспаление в стенке артерии
или периваскулярном и экстравасулярном про-
странстве

Затруднения в диагностике обычно возникают на ранней стадии болезни.


В этом случае следует помнить о характерных для начального периода ГПА
признаках:
 изменения всегда начинаются со слизистой оболочки носа с дальнейшим
распространением на глотку, гортань и т.д.;
 типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания, но-
совые кровотечения;
 выраженная атрофия слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
 при неосложненных синуситах гнойное содержимое при пункции пазухи
не получают;
 при легочном дебюте подозрительны в отношении ГПА инфильтраты,
склонные к распаду и не уступающие действию антибиотиков.
При формулировке диагноза указывают:
1) клинический вариант;
2) течение;
3) степень активности;
4) клинические синдромы;
5) функциональную способность органов.
Пример формулировки диагноза: Гранулематоз с полиангиитом, генера-
лизованный вариант, острое течение, активность III ст, язвенно-некртический
ринит и синусит. Инфильтраты в легких с распадом. Нефрит с нефротическим
синдромом. Отит, склерит. Полиартрит. ДН II. ХПН IIА.
Дифференциальный диагноз ГПА проводится в следующих направлениях:

45
1. исключаются маски болезни (с помощью биопсии): лимфоматоидный
гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, опухоли,
гранулема срединной линии головы, саркоидоз, туберкулез, системные
микозы, сифилис, проказа, СПИД;
2. заболевания, при которых наблюдается легочно-почечный синдром: УП,
синдром эозинофильны ГПА, сГП, стрептококковая пневмония с гломе-
рулонефритом.

6.9. Облитерирующий тромбангиит


Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - хрони-
ческое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен и
нервных стволов с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосу-
дов верхних и нижних конечностей.
При морфологическом исследовании находят продуктивный эндоваскулит
и деструктивно-продуктивный тромбоваскулит. Впервые опубликовал работу о
морфологических изменениях сосудов Winiwarter F. в 1879 г., а подробное
клиническое описание болезни было дано Вuerger L. в 1908 г.
Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20-40 лет (соотношение
мужчины: женщины = 9:1), имеющие длительный стаж курения.
Клиническая картина заболевания определяется двумя ведущими синдро-
мами: поражение артерий и поражение вен. Синдром общих системных прояв-
лений (лихорадка, похудание, артралгии) не характерен.
I. Синдром поражения артерий включает:
1. поражение периферических артерий - является ведущим в клинике. Ча-
ще поражаются артерии нижних конечностей - подколенная артерия. Харак-
терно чувство зябкости, онемение пальцев стоп, жжение подошв, боли в икро-
ножных мышцах, чувство утомления. Ведущий симптом - «перемежающаяся
хромота». Позднее появляется стойкий цианоз пальцев стоп, боли в поражен-
ных отделах конечностей становятся сильными, усиливаются в покое, присо-
единяются язвенные дефекты и гангрена. В 50-80% случаев поражаются арте-
рии верхних конечностей: локтевая и лучевая. Типичны боль в руках, похоло-
дание, цианоз, кожные язвы. Синдром Рейно встречается в 10% случаев. Осо-
бенностью облитерирующего тромбоангиита является поражение артерий двух
или более конечностей.
2. поражение висцеральных артерий:
а) коронарных (острая или хроническая коронарная недостаточность);
б) сосудов брыжейки (васкулит, тромбозы сосудов брыжейки и, как след-
ствие, кровотечение, некроз кишечника);
в) височной артерии;
г) сосудов головного мозга (повторные нарушения мозгового кровообращения);
д) почечных артерий (инфаркт почки);
е) сосудов сетчатки.

46
II. Синдром поражения вен включает мигрирующие флебиты нижних ко-
нечностей, реже возникают тромбозы мезентериальных вен.
Различают 3 клинические формы облитерирующего тромбангиита: пери-
ферическую, висцеральную и смешанную. Для периферической формы харак-
терно поражение периферических артерий конечностей и мигрирующие фле-
биты. Висцеральная форма протекает с васкулитом коронарных, абдоминаль-
ных и церебральных сосудов. Может быть изолированное поражение одного
органа или их сочетание. У большинства больных встречается смешанная фор-
ма, для которой типично поражение и периферических и висцеральных сосу-
дов. К особенностям течения болезни у женщин относят: более мягкое тече-
ние, позволяющее избежать ампутации и более частое (до 50%) развитие син-
дрома Рейно. Лабораторные тесты не специфичны. Повышение СОЭ отмечает-
ся лишь у единичных больных висцеральной формой болезни. Диагноз уста-
навливается на основании клинических, ангиографических и морфологических
данных (табл. 18).
Таблица 18
Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита
(Семенкова Е.Н., 1988 г.)
1. Начало болезни до 45 лет (преимущественно мужчины)
2. Длительный стаж курения
3. «Перемежающаяся хромота»
4. Коронарная недостаточность у лиц молодого возраста
5. Отсутствие признаков атеросклероза (в том числе бляшек)
6. Ангиография: сегментарное, равномерное, симметричное сужение артерий
конечностей
7. Содружественное поражение вен (по данным гистологии)
8. Органоспецифические антитела в стенке сосудов
Дифференциальный диагноз проводят с опухолями. Мигрирующие флеби-
ты развиваются у 2-3% больных с опухолями, встречаются у 30% больных ра-
ком поджелудочной железы, желудка, желчного пузыря, легкого и предста-
тельной железы. Поражение артерий конечностей дифференцируют с атеро-
склерозом периферических сосудов (табл.19).
Таблица 19
Дифференциальный диагноз
облитерирующего тромбангиита и атеросклероза
Признак Облитерирующий Атеросклероз
тромбангиит
Возраст до 45 лет старше 45 лет
Пол чаще мужчины чаще мужчины
Способствующие факторы курение сахарный диабет, арте-
риальная гипертензия
Калибр пораженных мелкие и средние крупные и средние ар-
Сосудов артерии терии
47
Сопутствующий тромбофлебит Часто Не характерен
Локализация поражения нижние и верхние нижние конечности
конечности
Ослабление пульсации на артериях стопы, На артериях стопы, в
в подколенной ямке подколенной ямке и
бедренной артерии
Систолический шум в проек- не характерен Характерен
ции брюшной аорты и над
подвздошными артериями
Характер поражения ишемия и гангрена ишемия и гангрена
пальцев нижних конечностей,
гангрены пальцев редки
Гиперлипидемия не характерна Характерна
Рентгенологические призна- не характерны Характерны
ки атеросклероза аорты
Ангиографические
признаки:
а) окклюзия сегментарная и диффузная, асиммет-
симметричная ричная
б) локализация подколенные арте- подвздошные, бедрен-
рии, артерии стопы, ные артерии
кисти, лучевые
в) атеросклеротические отсутствуют имеются
бляшки
г) коллатерали мелкие, «древовид- слабо выражены
ные» в местах рез-
кого сужения

6.10. Болезнь Бехчета


Болезнь Бехчета (ББх) - системный васкулит, поражающий примуще-
ственно артерии и вены мелкого и среднего калибра. Клиническая триада бо-
лезни: увеит, изъязвления в ротовой полости и гениталиях была выявлена в 5
веке н.э. Гиппократом. Подробно описал заболевание Hulusi Behcet в 1937г. К
особенностям морфологической картины при ББх относят «chemotactic, neutro-
philic, vasculitis» - сочетание внутрисосудистых конгломератов из нейтрофилов
и признаков, характерных для лейкоцитокластического васкулита.
Клиническая картина включает следующие синдромы:
1) синдром поражения слизистых. Является ведущим синдромом болезни.
Характерны рецидивирующие, болезненные изъязвления в ротовой полости и
на половых органах;
2) поражение глаз в виде двустороннего переднего и заднего увеита;
3) поражение кожи в виде узловатой эритемы, папулезных и пустулезных
высыпаний, фолликулитов. Специфичен тест «патергии» (через 24-28 часов в ме-
48
сте подкожного укола стерильной иглой появляется высыпание размером 3-10
мм);
4) суставной синдром по типу моно- или олигоартрита, сакроилеита (осо-
бенно при обнаружении HLA-В27);
5) поражение ЦНС (от локальных расстройств до церебральной атаксии и
псевдобульбарных параличей);
6) поражение вен: поверхностных и глубоких вен нижних конечностей,
полых вен и др. Характерны тромбозы вен;
7) поражение артерий (окклюзии и аневризмы крупных артерий ведут к
ишемии конечностей, инфаркту миокарда и мозга);
8) поражение ЖКТ проявляется симптомами гастродуоденита и наличием
язв в илеоцекальном отделе кишечника. Для достоверного диагноза ББх обяза-
тельно присутствие рецидивирующего афтозного стоматита и, по крайней ме-
ре, двух критериев из четырех других (табл.20).
Таблица 20
Международные критерии диагноза болезни Бехчета
(International Study group fok Behcet’s disease,1990)

Критерий Определение

Рецидивирующие изъ- Малые и/или большие афты, герпетиформные изъ-


язвления в полости рта язвления, рецидивирующие не менее 3 раз в тече-
ние 12 мес., обнаруженные врачом или больным
Рецидивирующие язвы Афтозные или рубцующиеся изъязвления, обна-
половых органов руженные врачом или больным
Поражение глаз Передний увеит, задний увеит, клетки в стекло-
видном теле при исследовании щелевой лампой,
васкулит сетчатки, обнаруженные окулистом

Продолжение табл.20
Поражение кожи Узловатая эритема, обнаруженная врачом или
больным, псевдофолликулит или папулопустулез-
ные высыпания, акнеподобные узелки, обнару-
женные врачом у больных, не получавших глюко-
кортикоидную терапию и находящихся в периоде
постпубертатного развития
Положительный тест Оценивается врачом через 24-28 часов
«патергии»
Примечание: Приведенные данные соответствуют ББх только при отсутствии
другого диагноза.
В 2014 году международной командой предложена новая редакция суще-
ствующих критериев ББх (табл. 21).

49
Таблица 21
Международные критерии болезни Бехчета (1014 г.)
Симптом Баллы
Афтозный стоматит 2
Язвы половых органов 2
Поражение глаз 2
Поражение кожи 1
Неврологические проявления 1
Сосудистые проявления 1
Положительный тест патергии 16
Примечание: сумма баллов более четырех позволяет диагностировать ББх. Тест
патергии является необязательным и не учитывается при первичном подсчете
баллов. Однако там, где этот тест проводится, один, дополнительный балл мо-
жет быть добавлен для положительного результата.
Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Рейтера, синдромом
Стивена-Джонсона, язвенным колитом (табл.22), гиперэозинофильным син-
дромом, банальным рецидивирующим афтозным стоматитом.

Таблица 22
Дифференциальный диагноз болезни Бехчета

Признак Болезнь Болезнь Синдром Неспецифи-


Бехчета Рейтера Стивена- ческий яз-
Джонсона венный ко-
лит
Язвы слизистых рта +++ + +++ +
Язвы гениталий +++ + +++ -
Язвы ануса - - +++ -
Болезненность язв +++ - +++ -
Конъюнктивит - +++ ++ -
Задний увеит +++ - - -
Ирит - - - ++
Тромбофлебит ++ - - -
Узловатая эритема ++ - - ++
Менингоэнцефалит ++ - - -
Артрит ++ +++ - +++
Спондилит - ++ - -
Связь болезни с прие- - - +++ -
50
мом лекарственных
препаратов

Гиперэозинофильный синдром сопровождается выраженной гиперэози-


нофилией, что не характерно для ББх. При банальном рецидивирующем афтоз-
ном стоматите отсутствуют другие клинические признаки васкулита и не ха-
рактерны лабораторные признаки воспаления (увеличение СОЭ, СРБ). Специ-
фических лабораторных маркеров для диагностики ББх не существует. У части
больных наблюдается анемия средней степени тяжести и нейтрофильный лей-
коцитоз, повышение СОЭ и СРБ. Отмечена ассоциация ББх с позитивностью
по HLA-B5(51) антигену.
6.11. Артериит Такаясу
Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит) - гранулематозное
воспаление аорты и ее основных ветвей (Jenette J.C. et al., 1994).
Заболевание описано в 1908 г. Takayasu M. Принято различать 4 анатоми-
ческих типа НАА. При I типе поражение ограничивается дугой аорты и ее вет-
вями. Для II типа характерно поражение грудного и/или брюшного отделов
аорты и ее ветвей. При III типе наблюдается поражение дуги аорты (и/или ее
ветвей) и ее грудного (брюшного) отделов. IY тип характеризуется артериитом
ветвей легочной артерии с или без I, II и III анатомических типов. При морфо-
логическом исследовании выявляют гранулематозный (в активную фазу болез-
ни) или склерозирующий артериит (свидетельствует о хронической стадии бо-
лезни). Наиболее часто страдают женщины молодого или среднего возраста.
Характерные клинические синдромы:
1. синдром общих системных проявлений (лихорадка, похудание, слабость,
артралгии или полиартрит чаще крупных суставов, миалгии, поражение
кожи в виде узловатой эритемы, панникулита, увеличение СОЭ);
2. ишемический синдром, обусловленный стенозом или окклюзией сосудов
(табл.23).
Таблица 23
Клинические проявления ишемического
синдрома при артериите Такаясу
Локализация Клинические проявления
поражения
1. Артерии дуги аорты - головокружение, обмороки, снижение остроты
подключичная, сонная, зрения, головная боль, тошнота, рвота цере-
позвоночная брального генеза, гипотрофия мышц плечевого
пояса, асимметрия пульса и АД на руках
(>30мм.рт.ст.), систолический шум на сосудах
шеи
2. Экстракраниальные ар- те же + нарушение мозгового кровообращения
51
терии, артерии дуги аорты

3. Нисходящий грудной снижение уровня систолического АД на нижних


отдел аорты конечностях, систолический шум в эпигастраль-
ной области и сзади по паравертебральной линии
на уровне Х-XII грудного позвонка
4. Бифуркация аорты боли, похолодание в нижних конечностях, симп-
том «перемежающейся хромоты», ослабление
или отсутствие пульса на сосудах нижних кео-
нечностей, снижение АД, нарушение функции
тазовых органов, симптомы сужения почечных
сосудов, систолический шум над пупочной обла-
стью и в месте проекции подвздошных артерий
5. Артерии дуги аорты артериальная гипертония, асимметрия пульса и
и/или окклюзия почечных АД на руках, систолический шум на сосудах шеи,
артерий в эпигастральной области и над почечными арте-
риями, протеинурия, гематурия, редко нефроти-
ческий синдром
6. Брюшная аорта, сосуды боль в животе, неустойчивый стул, систоличе-
брюшной полости ский шум в эпигастральной области
7. Коронарные артерии стенокардия, инфаркт миокарда
8. Аорта недостаточность клапана аорты
9. Ветви легочной арте- Кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной
рии клетке

В активную фазу болезни возможны: нормохромная анемия, умеренный


тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня СОЭ, СРБ, протеи-
нурия до 1 г/сутки, микрогематурия, снижение остроты зрения, выпадание по-
лей зрения. В диагностике ишемического синдрома важная роль отводится
ангиографии (основной метод диагностики), допплеровскому исследованию
сосудов, КТ и МРТ-ангиография (для выявления активного воспалительного
процесса в стенке артерии + ранняя диагностика).
Для постановки диагноза с чувствительностью 90,5% и специфичностью
97,8% необходимо наличие у больного 3 любых критериев (табл.24).
Выделяют острое, подострое и хроническое течение артериита Такаясу.
При остром течении болезнь начинается с высокой лихорадки, анемии, значи-
тельного увеличения СОЭ, суставного синдрома. Ишемический синдром воз-
никает в течение первого года, быстро прогрессирует, терапия малоэффектив-
на. При подостром течении ишемический синдром развивается более медленно
(годы), характерен синдром общих системных проявлений. Для хронического
течения мало характерно увеличение СОЭ, лихорадка, суставной синдром, бо-

52
лезнь дебютирует незаметно с вертебробазилярной недостаточности, артери-
альной гипертензии.

Таблица 24
Классификационные критерии диагноза артериита Такаясу
(Ared W.P. et al., 1990)
Критерий Определение
1. Возраст <40 лет Начало болезни до 40 лет
2. «Перемежающаяся хромота» Слабость и дискомфорт в мышцах конеч-
ностей при движении
3. Ослабление пульса на плече- Снижение пульсации на одной или обеих
вой артерии плечевых артериях
4. Разница АД >10 мм.рт.ст. Разница АД более 10 мм.рт.ст. на плече-
вых артериях
5. Шум на подключичных арте- Наличие шума, выявленного при аускули-
риях или брюшной аорте тации над обеими подключичными арте-
риями или брюшной аортой
6. Изменения при ангиографии Сужение просвета или окклюзия аорты, ее
крупных ветвей в проксимальных отделах
верхних и нижних конечностей, не свя-
занное с атеросклерозом, фибромускуляр-
ной дисплазией и др.

При формулировке диагноза указывают:


1) локализацию поражения;
2) течение;
3) степень активности;
4) клинические синдромы;
5) функциональную недостаточность органов.
Пример формулировки диагноза: Артериит Такаясу с поражением под-
ключичных, сонных, позвоночных, почечных и коронарных артерий. Острое
течение. Активность III ст. Артериальная гипертензия. Коронариит. Полиарт-
рит. СН I (I ф.к.).
Дифференциальный диагноз проводят:
1) с синдромом отсутствия пульса при тромбозе артерий, сдавлении, врожден-
ных аномалиях сосудов. В этом случае следует обращать внимание на особен-
ности артериита Такаясу: распространенность поражения артерий (часто не-
сколько), клинико-лабораторные признаки воспаления, наличие синдрома об-
щих системных проявлений;
2) другими гигантоклеточными артериитами (см. табл. 23);
3) атеросклерозом. Характерно: возраст старше 40 лет, мужчины, поражаются
преимущественно сосуды нижних конечностей, отсутствуют лабораторные

53
признаки воспаления, синдром общих системных проявлений, имеются факто-
ры риска, гиперлипидемия, ангиографические признаки атеросклероза;
4) в дебюте острого течения артериита Такаясу дифференциальный диагноз
проводится с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, артральгиями,
артритом и другими системными проявлениями (ревматическая лихорадка,
инфекционный эндокардит, СЗСТ, туберкулез, опухоли).

6.12. Гигантоклеточный артериит


Гигантоклеточный артериит (ГКА, болезнь Хортона) - гранулематозный
артериит, поражающий аорту и ее основные ветви, преимущественно экстра-
краниальные ветви сонной артерии, а также височную артерию. Характерный
гистологический признак болезни - инфильтрация всех слоев сосудистой стен-
ки мононуклеарными клетками с разрушением эластичного внутреннего слоя и
появления в нем гигантских клеток. Болезнь часто (40-60%) сочетается с рев-
матической полимиалгией. Подробно описал клиническую картину B. Horton в
1932 году. Болеют чаще женщины, чем мужчины (соотношение 3:1) в возрасте
старше 50 лет. В большинстве случаев симптомы заболевания появляются по-
степенно; реже заболевание начинается остро, когда больные могут четко от-
метить день и час возникновения болезни.
В клинической картине выделяют:
1) Синдром общих системных проявлений (лихорадка чаще субфебрильная,
общая слабость, анорексия, похудание, артралгии, повышение СОЭ до 50-70
мм/час, депрессия).
2) Синдром поражения сосудов:
 височной артерии (интенсивная двусторонняя головная боль в темен-
ной и лобной областях, болезненность кожи черепа, “узелки” на воло-
систой части головы, боль при пальпации, уплотнение и ослабление
или отсутствие пульсации височных артерий);
 затылочной артерии (головная боль в затылочной области);
 верхнечелюстной артерии (перемежающаяся “хромота” при жевании,
беспричинная зубная боль);
 язычной артерии (перемежающаяся “хромота” языка, снижение чув-
ства вкуса);
 наружной сонной (отек лица, нарушение глотания, слуха);
 артерий, кровоснабжающих глаза и глазные мышцы (нарушение зре-
ния, часто необратимое, ишемический хориоретинит, отек роговицы,
ирит, конъюнктивит, эписклерит, склерит, диплопия);
 поражение крупных артерий аорты и ее ветвей, с формированием аор-
тальной недостаточности;
 вовлечение сердечно-сосудистой системы при ГКА проявляется в ос-
новном поражением коронарных артерий. Причиной этих изменений
является коронарит, который обычно сочетается с атеросклеротиче-
ским процессом, что затрудняет трактовку генеза поражения коронар-

54
ных артерий у пациентов с ГКА. Описаны случаи, когда первым про-
явлением заболевания был инфаркт миокарда и диагноз удавалось ве-
рифицировать только на аутопсии. Диагноз «васкулит коронарных ар-
терий» предполагался на основании клинических данных (связь с
обострением заболевания и регрессом коронарных проявлений после
начала терапии глюкокортикостероидами).
ГКА может сочетаться с ревматической полимиалгией, для которой ха-
рактерны:
 двусторонние симметричные боли и скованность мышц плечевого и та-
зового пояса; боли усиливаются при движении и уменьшаются в покое;
 отсутствие мышечной слабости;
 утренняя скованность;
 возраст старше 60 лет;
 увеличение СОЭ более 50 мм/час;
 эффективность кортикостероидной терапии.
Варианты дебюта ГКА:
 с симптомов ревматической полимиалгии;
 лихорадка, слабость, головная боль и т.п.
 прогрессирующее ухудшение зрения вплоть до слепоты (амавроз одно-
или двусторонний). Возможны: птоз, миоз, диплопия
Выделяют несколько клинических вариантов течения ГКА:
1) с краниальными симптомами;
2) с краниальными симптомами в сочетании с ревматической полимиалгией;
3) Такаясу-подобный вариант – в 15% случаев (более молодой возраст,
реже головные боли, характерно поражение крупных артерий: под-
ключичных, позвоночных, подвздошных;
4) лихорадка без признаков поражения краниальных сосудов и мышц;
5) необычные варианты (с психическими расстройствами, без головной
боли и увеличения СОЭ).
Таким образом, ГКА должен быть заподозрен у всех больных, особенно у
женщин, старше 50 лет с выраженными головными болями, нарушением зре-
ния, выраженным увеличением СОЭ, часто анемией, а также с перемежающей
хромотой в сочетании с ишемической болезнью сердца, нередко - с признаками
ревматической полимиалгии.
В активную фазу болезни характерны повышение СОЭ, СРБ, ИЛ-6, нор-
мохромная анемия воспаления, реактивный тромбоцитоз. Для подтверждения
диагноза проводится допплер a. temporalis superficialis (ствола и ветвей) и a.
Occipitalis (стенозы, окклюзия, гипоэхогенный ореол), МРТ (утолщение стенок
височной и/или затылочной артерии, исключение аневризм аорты) и биопсия
височной артерии. Биопсия височной артерии является важным методом диа-
гностики ГКА, однако, учитывая сегментарное поражение сосудов, отрица-
тельные результаты биопсии не позволяют полностью исключить диагноз ГКА.
Наличие у больного 3 любых критериев (табл.25) позволяет поставить диагноз
с чувствительностью 95,5% и специфичностью 91,2%.
55
Таблица 25
Классификационные критерии
гигантоклеточного артериита (Hunder G.G. et al.,1990)

Критерий Определение
1.Начало заболевания по- Развитие симптомов заболевания у лиц старше
сле 50 лет 50 лет
2.Появление «новых» Появление ранее не отмечавшихся головных
головных болей болей или изменение их характера и/или лока-
лизации
3.Симптомы височной Чувствительность при пальпации или сниже-
Артерии ние пульсации височных артерий, не связанное
с атеросклерозом шейных артерий
4.Увеличение СОЭ Увеличение СОЭ больше 50 мм/час
5.Данные биопсии артерии Васкулит с преимущественно мононуклеарной
инфильтрацией или гранулематозным воспа-
лением, обычно с многоядерными гигантскими
клетками
Дифференциальный диагноз проводится: с опухолями (чаще рак почки,
толстой кишки, поджелудочной железы, головного мозга), протекающими с
лихорадочным синдромом, с артериитом Такаясу (табл. 26).
Таблица 26
Дифференциальный диагноз гигантоклеточных артериитов

Показатель Гигантоклеточный Артериит Такаясу


Артериит
Возраст, пол старше 50 лет, преиму- молодые женщины (до
щественно женщины 40 лет)
Преимущественная ло- височные артерии дуга аорты и ее ветви,
кализация поражения легочные артерии
сосудов
Клинические проявле- симптомы височной ар- симптомы поражения
ния терии аорты, ее ветвей и круп-
ных сосудов
Ревматическая полими- Часто Не характерна
алгия
Реноваскулярная ги- Редко Часто
пертензия

56
Если ГКА сочетается с ревматической полимиалгией, то в круг заболева-
ния, с которым приходится его дифференцировать, входят все воспалительные
заболевания суставов у пожилых, плечелопаточный периартериит, воспали-
тельные миопатии.
ГЛАВА 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Лечение СВ остается сложной и до конца не решенной проблемой: отсут-
ствуют конкретные этиологические факторы болезни, трудности ранней диа-
гностики приводят к хронизации и генерализации процесса. Основная цель
фармакотерапии СВ направлена на подавление иммунопатологических реак-
ций, лежащих в основе заболевания.
Патогенетическую терапию подразделяют на три этапа:
 индукция ремиссии коротким курсом агрессивной терапии;
 поддержание ремиссии при помощи длительной (0,5-2 года) терапии
иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения стойкой
клинико- лабораторной ремиссии;
 лечение рецидивов.
Патогенетическая терапия (базисная терапия) включает:
 неспецифическую иммуносупрессивную терапию (ГКС, цитостатики);
 препараты, селективно подавляющие отдельные иммунологические ме-
ханизмы воспаления (моноклональные антитела, иммуноглобулины);
 средства, влияющие на реологические свойства крови (антикоагулянты,
антиагреганты, ангиопротекторы).
Выбор лекарственных препаратов обусловлен нозологической формой СВ,
характером течения процесса, степенью активности, клинико-
морфологической формой болезни, степенью функциональной недостаточно-
сти органов, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Основные группы лекарственных препаратов:


Монотерапия глюкокортикоидами (ГК) занимает основное место в ле-
чении артериита Такаясу и ГКА, позволяя достичь ремиссии и поддерживать ее
в большинстве случаев. Очень быстрый ответ на применение ГК может рас-
сматриваться как диагностический признак ГКА и РПМ. ГК назначаются для
подавления иммунного воспаления в активную фазу болезни, в дальнейшем
применяются для стабилизации патологического процесса. Противовоспали-
тельное действие ГКС объясняется повышением проницаемости капилляров,
блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и угнетением миграции
нейтрофилов в очаг воспаления, уменьшением синтеза простагландинов. Их
иммунодепрессивное действие связано с подавлением активности и количества
Т-лимфоцитов в периферической крови и уменьшением количества циркули-
рующих моноцитов. Выбор начальной дозы препарата зависит от нозологиче-
ской формы, варианта течения, степени активности и т.д. Если планируется
назначение высоких доз препаратов (100 мг/сутки и более), рекомендуется
57
проведение перед этим внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном
(МП). Это позволяет назначить в дальнейшем меньшую пероральную дозу, чем
планировалось исходно.
Пульс-терапия сверхвысокими («ударными») дозами ГК может быть при-
менена при высокой степени активности заболевания, при генерализованном
процессе, быстропрогрессирующем нефрите (табл.27). МП назначается в дозе
1000 мг/сутки внутривенно капельно на 100 мл физиологического раствора или
5% глюкозы в течение 35-45 минут 3 дня подряд. Для большего лечебного эф-
фекта пульс-терапию сочетают с однократным внутривенным введением цик-
лофосфана (ЦФ) в дозе 15-20 мг/кг обычно во 2-й день пульс-терапии ГК. С
целью повышения эффективности терапии в дальнейшем целесообразно ис-
пользовать программное назначение «ударных» доз (1 г) МП и ЦФ ежемесячно
в течение 6-12 месяцев.
Таблица 27
Показания к проведению пульс- терапии метилпреднизолоном

Узелковый полиартери- Периферическая гангрена, полинейропатия, пора-


ит1 жение ЖКТ, высокая активность заболевания.
Микроскопический по- Гломерулонефрит, альвеолит осложненный крово-
лиангиит1 харканьем или легочным кровотечением, высокая
активность заболевания.
Гранулематоз с полиан- Гломерулонефрит, поражение легких, формирова-
гиитом ние подскладочной гранулемы гортани, офтальмо-
(Вегенера) 1
логические осложнения, высокая активность забо-
левания.
Эозинофильный грану- Поражение сердца, полинейропатия, гломерулоне-
лематоз с полиангиитом фрит, высокая активность заболевания.
(Черджа- Строс)1
Гигантоклеточный ар- Офтальмологические осложнения, коронарит.
териит
Артериит Такаясу Высокая активность заболевания, предоперацион-
ная подготовка в активную фазу.
Геморрагический вас- Поражение ЖКТ, гломерулонефрит, высокая актив-
кулит 1
ность заболевания.
Криоглобулинемиче- Гломерулонефрит, высокая активность заболевания.
ский васкулит 2

Примечание: 1 Как правило, в сочетании с циклофосфамидом.


2
В сочетании с плазмаферезом.

При назначении ГК внутрь число приема препарата в течение дня зависит


от активности болезни. В активную фазу болезни рекомендуется многоразовый
прием препаратов (3-4 раза). Один прием препарата в день или, тем более, че-
рез день в активную фазу болезни обычно не обеспечивает достаточного про-

58
тивовоспалительного эффекта. Перевод больного на однократный прием пре-
парата (в утренние часы), интермиттирующий или альтернирующий прием
начинают при наступлении ремиссии заболевания. Снижение дозы ГК обычно
проводят медленно по 1,25-2,5 мг преднизолона в 1-2 недели до поддержива-
ющей, которая назначается от одного года до 3-5 лет. ГК при СВ применяют
обычно перорально. Считается, что при переходе с перорального на паренте-
ральное введение препарата необходимо увеличить дозу в 3-4 раза, так как при
этом способе введения метаболизм препаратов усиливается и эффект становит-
ся кратковременным и недостаточным.
Цитостатические препараты назначают при тяжелом быстро прогрессиру-
ющем течении болезни, недостаточной эффективности ГК, или их плохой пе-
реносимости, прогрессирующем гломерулонефрите, поражениях центральной
нервной системы и легких. Считается, что эти препараты влияют на биосинте-
тические реакции, необходимые для роста и размножения клеток за счет угне-
тения активности интерлейкина-1, снижение дефицита интерлейкина-2 и хемо-
таксиса нейтрофилов. Из цитостатиков при лечении СВ широко используют
ЦФ, азатиоприн, реже хлорбутин и метотрексат. В активную фазу болезни
применяют циклоспорин А, мофетила микофенолат, иммуноглобулин. Новым
направлением фармакотерапии некоторых форм СВ является применение ген-
но-инженерной биологической терапии (ритуксимаб, тоцилизумаб).
Комбинированная терапия ЦФ и ГК показана при АНЦА- СВ, тяжелых
формах геморрагического васкулита, классическом УП, криоглобулинемиче-
ском васкулите, рефрактерном течении артериита Такаясу и ГКА. Начальные
дозы 1- 2 мг/кг/сутки перорально в течение 10-14 дней с последующим сниже-
нием. При быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в
дозе 4 мг/кг/сутки per os в течение 3-х дней, затем 2 мг/кг/сутки в течение 7
дней или в виде пульс-терапии 10-15 мг/кг/сутки. Общая длительность терапии
не менее 12 месяцев после достижения полной ремиссии. Затем дозу постепен-
но снижают в течение 2-3 месяцев по 25-50 мг. Длительный прием ЦФ ассоци-
ируется с высокой частотой побочных реакций, в первую очередь инфекцион-
ных. Поэтому до начала и во время лечения ЦФ (через 7- 9 дней после каждого
в/в введения, 1 раз в 7 дней в начале приема внутрь) мониторируют лаборатор-
ные показатели безопасности и эффективности лечения: мочевой осадок, уро-
вень гемоглобина, число лейкоцитов, тромбоцитов, уровень креатинина, актив-
ность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9/л, тромбо-
цитов менее 100·109/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза
от верхней границы нормы лечение прекращают до купирования токсических
эффектов ЦФ. Появление признаков геморрагического цистита является абсо-
лютным противопоказанием для продолжения лечения. Кардиотоксическое
действие ЦФ наиболее выражено в первые дни лечения.
Применение ЦФ в режиме пульс- терапии в сравнении с назначением
внутрь позволяет снизить кумулятивную дозу при сохранении терапевтическо-
го эффекта и уменьшить частоту побочных реакций. При повышении сыворо-
точного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют более низ-
59
кие дозы ЦФ (табл. 28). При назначении ЦФ внутрь доза должна быть снижена
на 25- 50%.

Таблица 28
Модификация дозы в/в Циклофосфана в зависимости от возраста пациен-
та и уровня креатинина сыворотки крови
Возраст Креатинин Креатинин
< 300 ммоль/л 300- 500 ммоль/л
< 60 15 мг/кг/пульс 12,5 мг/кг/пульс
60- 70 12,5 мг/кг/пульс 10 мг/кг/пульс
> 70 10 мг/кг/пульс 7,5 мг/кг/пульс

Метотрексат показан при рефрактерном течении артериита Такаясу и


ГКА в сочетании с ГК. В период лечения МТ ежемесячно мониторируют число
лейкоцитов и тромбоцитов периферической крови, активность АЛТ, АСТ. При
уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9/л, тромбоцитов менее 100·109/л,
повышении концентрации АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы
нормы лечение прекращают до купирования токсических эффектов.
Азатиоприн (АЗ) в сочетании с ГК назначают в качестве индукционной
терапии при ГВ, в случаях неэффективности или непереносимости метотрекса-
та (МТ) при артериите Такаясу и ГКА, в качестве поддерживающего лечения
после проведения индукционного курса при АНЦА-СВ, классическом УП,
криоглобулинемическом васкулите. Лечебные дозы 1-3 мг/кг/сутки, поддержи-
вающая доза 50 мг/сутки. В период лечения АЗ ежемесячно мониторируют ла-
бораторные показатели: число лейкоцитов и тромбоцитов периферической
крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее
2,5·109/л, тромбоцитов менее 100·109/л, повышении концентрации АЛТ/ АСТ
более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают до купиро-
вания токсических эффектов.
Лефлуномид может быть рекомендован при наличии противопоказаний
(или плохой переносимости) для назначения АЗ.
Мофетила микофенолат (ММФ) назначают в качестве альтернативной
терапии больным с рефрактерным или рецидивирующим течением СВ. По-
скольку установлены его ренопротективные свойства, может обладать опреде-
ленными преимуществами при лечении СВ с поражением почек. В период ле-
чения ММФ ежемесячно мониторируют число лейкоцитов и тромбоцитов пе-
риферической крови, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоци-
тов менее 2,5·109/л, тромбоцитов менее 100·109/л, повышении концентрации
АЛТ/ АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение прекращают
до купирования токсических эффектов.
Нормальный иммуноглобулин человека назначают в/в при тяжелом по-
ражении почек, развитии геморрагического альвеолита, в случаях присоедине-
ния серьезных инфекционных осложнений.
60
Генно- инженерная анти- В- клеточная терапия ритуксимабом (уро-
вень доказательности А) применяется у больных с АНЦА-СВ. Лечение РТМ
при этих заболеваниях сопоставимо по эффективности с ЦФ, что сочетается с
отсутствием доказательств увеличения частоты тяжелых инфекционных
осложнений. В качестве препарата первого ряда назначение РТМ может быть
предпочтительно в случаях, когда по различным причинам нежелательно
назначение ЦФ. Противопоказанием для назначения РТМ является наличие по-
ложительной внутрикожной туберкулиновой пробы, инфицирование вирусом
гепатита В, значительное снижение содержания в сыворотке крови IgG,
нейтропения.
Плазмаферез (уровень доказательности А) рекомендуется применять для
лечения отдельных пациентов СВ с БПГН в качестве процедуры, улучшающей
прогноз в отношении функции почек. Сочетание стандартной патогенетиче-
ской терапии и плазмафереза у больных СВ с тяжелым поражением почек сни-
жает риск развития терминальной почечной недостаточности, но не улучшает
общую выживаемость пациентов.
Другие лекарственные средства
Антимикробные (триметоприм/ сульфаметоксазол) и противовирусные
препараты (интерферон альфа, видарабин, ламивудин) могут иметь особое
значение в лечении больных СВ с доказанным участием инфекционных факто-
ров в развитии заболевания. Особой проблемой является лечение СВ, ассоции-
рованного с вирусами гепатита, которое осуществляют в тесной кооперации с
гепатологами. При наличии маркеров репликации вируса гепатита В назначают
интерферон  3х106ЕД 3 раза в неделю и ламивудин 100 мг/сутки, при инфек-
ции вирусом гепатита С используют интерферон , рибавирин в течение 6 ме-
сяцев в сочетании с ГК и плазмаферезом.
Антикоагулянты и антиагреганты применяют при венозных тромбозах,
тромбогеморрагическом синдроме, венозном стазе (ливедо), ишемическом
синдроме. Гепарин препятствуя образованию тромба и улучшая микроцирку-
ляцию, влияет на плазменные и сосудистые факторы тромбообразования. Аб-
солютное показание к лечению гепарином - развитие ДВС-синдрома с дефици-
том антитромбина III. Причем при коагулопатии потребления дефицит антит-
ромбина III восполняется сочетанием гепарина со свежезамороженной или на-
тивной плазмой, так как гепарин проявляет свое действие только при взаимо-
действии с антитромбином III. Гепарин назначают внутривенно, внутримы-
шечно и подкожно. Внутримышечное введение менее желательно из-за быст-
рой инактивации препарата ферментами мышечной ткани. Наиболее продол-
жительный гипокоагуляционный эффект наблюдается при подкожном способе
введения препарата. Внутривенно гепарин вводят каждые 4 часа, внутримы-
шечно - каждые 6 часов, подкожно - через 12 часов. Дозы гепарина варьируют
в зависимости от клинической ситуации. Начальная суточная доза обычно со-
ставляет 15.000-20.000 ЕД. Вводят гепарин под клиническим (экхимозы в ме-
стах инъекций гепарина) и лабораторным (АЧТВ) контролем. Показанием к

61
снижению дозы гепарина или его отмене служат появление обширных крово-
излияний в местах инъекций и увеличение уровня АЧТВ более, чем в 2 раза
(относительно нормы). Длительность применения гепарина составляет от 7 до
20 дней, при нефритах - до 35 дней. Снижают дозу гепарина постепенно по 100
ЕД/кг/сутки. При дозе 100-160 ЕД/кг/сутки возможна полная отмена. Антикоа-
гулянты непрямого действия применяют преимущественно у больных облите-
рирующим тромбангиитом после проведения терапии гепарином.
Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов путем влияния на
уровень цАМФ, оказывают сосудорасширяющее действие, улучшают реологи-
ческие свойства крови и микроциркуляцию. Антиагреганты назначают при ва-
зоспастическом и ишемическом синдромах, ДВС-синдроме, синдроме гипер-
вязкости, кожных проявлениях, трофических язвах кожи, поражении почек при
СВ. Трентал назначают внутривенно капельно по 5-10 мл в 200 мл физиологи-
ческого раствора № 10-15, с переходом на пероральный прием по 600-800
мг/сутки с последующим снижением (через 1-1,5 месяца) до 200-300 мг/сутки
на длительное время. Доза курантила обычно составляет 150-200 мг/сутки.
Для уменьшения вазоконстрикции при вазоспастическом и ишемическом
синдромах используют блокаторы медленных кальциевых каналов – про-
изводные дигидропиридина (нифедипин 30-60 мг/сутки, амлодипин 5-10
мг/сутки). При непереносимости дигидропиридиновых производных приме-
няют сосудорасширяющие препараты других групп (дилтиазем 90-120
мг/сутки, флуоксетин 20 мг/сутки). При выраженной ишемии, множественных
и рецидивирующих язвах: алпростадил (простагландин Е1) 20-60 мкг/сутки в/в
капельно в течение 15-20 дней.
В процессе лечения каждые 1-3 месяца (в стадию стойкой ремиссии каж-
дые 6 месяцев) проводится контроль за побочными действиями проводимой
патогенетической терапии. Для снижения риска развития нежелательных по-
бочных эффектов проводятся следующие мероприятия:
 для профилактики геморрагического цистита при применении ЦФ
рекомендуется увеличение потребления жидкости (до 3 л в сутки) перед
применением ЦФ и в течение 72 последующих часов; частое
мочеиспускание; превентивное в/в введение 2-меркаптоэтансульфоната
натрия (Месна);
 тщательное обследование больных с персистирующей гематурией, ранее
получавших терапию ЦФ в связи с высокой частотой развития опухолей
мочевого пузыря.
 для профилактики пневмоцистной пневмонии на фоне терапии ЦФ -
триметоприм/сульфаметоксазол 400/80 мг в сутки или 800/160 мг через
день.
 для профилактики токсических эффектов метотрексата - фолиевая
кислота;
 для профилактики гастрита, язвы желудка на фоне терапии ГК -
блокаторы H2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса;

62
 для профилактики остеопороз на фоне терапии ГК - препараты кальция
и витамина D, бисфосфонаты.

ГЛАВА 8. ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ


СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ

8.1. Лечение IgA- ассоциированный васкулит


Двигательный режим должен быть ограничен на высоте кожной пурпуры,
при абдоминальном и суставном синдромах до стойкого исчезновения гемор-
рагических высыпаний (в среднем от 3 до 4 недель). Нарушения постельного
режима могут приводить к рецидивам высыпаний.
Рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением яиц, шоколада, ка-
као, кофе, цитрусовых, клубники, красных яблок, сдобы, консервированных
продуктов. При абдоминальном синдроме назначается диета № 1, при нефрите
- № 7.
Следует избегать вакцинаций, проведения проб с бактериальными антиге-
нами.
Показана санация хронических очагов инфекции (носоглотка, полость рта,
желчные пути, желудок и кишечник).
Антиагреганты показаны при всех клинических формах: дипиридамол 75
мг 3 раза в сутки, пентоксифиллин – 100 мг 3 раза в сутки, трентал 300-600 мг
в сутки в 3-4 приема. При выраженной и длительной гиперкоагуляции возмож-
но назначение 2 антиагрегантов с различным механизмом действия. Препара-
ты назначают в течение месяца, при нефрите - длительно до 6 месяцев, с по-
вторными курсами в течение 2-3 месяцев.
Гепарин 15-20 тыс. ЕД/сутки, или низкомолекулярные гепарины назнача-
ются до купирования кожных проявлений (обычно 7-10 дней).
При высоком уровне эндогенного гепарина и низком антитромбине III по-
казано введение свежезамороженной плазмы (в отсутствие нефрита), в дозе 10-
20 мг/кг/сутки в 1-2 приема вместе с гепарином - 500 ЕД гепарина на 50 мл
плазмы.
При абдоминальном синдроме: МП в/в 300- 500 мг/сутки 3 дня подряд с
последующим назначением однократно утром преднизолона внутрь
0,5 мг/кг/сутки в течение 2- 3 недель с быстрым последующим снижением дозы
(по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены.
При тяжелом поражении почек оправдано применение высоких доз ГК,
цитостатиков (ЦФ, АЗА, циклоспорина, ММФ) и/или сеансов плазмафереза, в/в
нормального человеческого иммуноглобулина. ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не
более 80 мг) однократно утром (после еды) в течение 4- 6 недель с последую-
щим снижением дозы по 2,5 мг в неделю до полной отмены или:МП в/в
15 мг/кг/сутки (разовая доза не более 1 г) 3 дня подряд повторно каждые 3- 4
недели (всего 6–20 курсов) +ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г)

63
1 раз в 3– 4 недели, в течение 6- 18 месяцев. + Плазмаферез 10- 14 процедур с
удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина
человека. При рефрактерном течении -нормальный иммуноглобулин человека
в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 1- 5 суток (возможно проведение повторных курсов
1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев).
При ГН с умеренной протеинурией (0,5–1 г/сутки) обосновано назначе-
ние лекарственных средств, влияющих на неиммунные механизмы прогресси-
рования поражения почек: ингибиторы АПФ или антагонистов рецепторов ан-
гиотензина II, статинов.
У пациентов с хроническим часто рецидивирующим течением с преиму-
щественным поражением кожи: Сульфасалазин 500- 1000 мг 2 раза в сутки
длительно или колхицин 1- 2 мг/ сутки длительно.Как правило, эффективны
ГК, однако, их длительное применение при отсутствии вовлечения внутренних ор-
ганов нежелательно в связи с конкурирующей тяжестью побочных эффектов ГК.
Антибактериальная терапия (амоксицилин, азитромицин и др.) назначает-
ся при сопутствующей инфекции с учетом переносимости препаратов, при
упорном течении кожного синдрома как терапия ex uvantibus на 5-7 дней.
Антигистаминные препараты (диазолин, тавегил, перитол, фенкарол и
др.) показаны при наличии указания в анамнезе на связь между развитием за-
болевания и приемом лекарственного препарата, пищевого продукта.
НПВП назначают при кожно-суставной форме, выраженном воспалитель-
ном компоненте кожной пурпуры, повышении уровня СОЭ, при отсутствии
показаний к ГК.
Плазмаферез может быть эффективен при буллезно-некротических
формах, упорном волнообразном течении кожного и/или абдоминального син-
дромов, рефрактерных к базисной терапии.
Хирургическое лечение проводят больным с тяжёлым поражением же-
лудочно- кишечного тракта и развитием хирургических осложнений (инваги-
нация или перфорация кишки).
В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть
проведена трансплантация почки. В связи с возможностью рецидива болезни
в пересаженном органе рекомендуют проводить трансплантацию не ранее, чем
через 1- 2 года после исчезновения пурпуры. Риск рецидива ГН в транспланта-
те может быть выше в случае родственной трансплантации.
8.2. Лечение криоглобулинемического васкулита
При жизнеугрожающих состояниях (быстропрогрессирующий гломеруло-
нефрит, поражение сосудов ЦНС и мезентериальных сосудов, обширные тро-
фические язвы, дигитальные некрозы): МП в/в капельно 500 мг/сутки в течение
3-х дней с переходом на прием внутрь + циклофосфамид внутрь 2 мг/кг/ сутки+
плазмаферез 3 раза в неделю в течение 2-3 недель.
При тяжелом течении (нефротический синдром, тяжелая полинейропатия
с выраженными поражениями кожи): МП в/в капельно 500-1000 мг/сутки в те-

64
чение 3-х дней с переходом на прием внутрь + циклофосфан в дозе 0,5-1,0 г/м2
каждые 3 недели + плазмаферез 2 раза в неделю в течение 2-3 недель.
При умеренной степени тяжести (мочевой синдром, пурпура, умеренно
выраженная полинейропатия, артралгии, миалгия): МП 5-7,5 мг в дни, когда
нет приема интерферона-α + циклофосфамид 200 мг 2-3 раза в неделю.
При рефрактерном к стандартному лечению КГВ может применяться ри-
туксимаб.
При наличии вирусного гепатита – консультация инфекциониста для ре-
шения вопроса о выборе тактики лечения.
8.3. Лечение узелкового полиартериита
Для индукции ремиссии УП без HBV инфекции рекомендуется ЦФ в со-
четании с ГК. При ограниченном поражении сосудов, отсутствии признаков
прогрессирования и невысокой воспалительной активности назначают средние
дозы ГК. При тяжелом, быстропрогрессирующем течении целесообразно ран-
нее назначение комбинированной терапии ГК и ЦФ. Развитие почечной недо-
статочности, периферической гангрены, полинейропатии, поражения ЖКТ яв-
ляется показанием для проведения в/в пульс - терапии МП в сочетании с ЦФ.
Цитостатики назначают так же в случае невозможности снижения дозы ГК
вследствие частых обострений заболевания.
Быстропрогрессирующее тяжелое течение УП:
ЦФ в/в пульсовые введения 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели N 1- 3, да-
лее каждые 3 недели.
+ МП в/в 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последующим назначением ПЗ
внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения эф-
фекта, как правило, не менее месяца. После достижения эффекта постепенно
снижают дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 25% в месяц до 20 мг/сутки, затем на 10%
каждые 2 недели до 10 мг/сутки. Далее возможно снижение дозы ПЗ на 1,25
мг каждые 4 недели.
или:
ЦФ внутрь 4 мг/кг/сутки в 2- 3 приема, 3 суток, затем ЦФ внутрь 2
мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) в 2- 3 приема 7 суток, с последующим по-
степенным снижением дозы на 25- 50 мг/месяц в течение 2- 3 месяцев. При по-
вышении сывороточного креатинина (> 300 ммоль/л) или в пожилом возрасте
пациента дозу ЦФ снижают на 25- 50%.
+ ПЗ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до до-
стижения эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным
снижением дозы.
Плазмаферез 7- 10 процедур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг
плазмы и замещением равным объёмом 4,5- 5% альбумина человека.
Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 3- 5 су-
ток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протяжении
6 месяцев.

65
При ограниченном поражении сосудов, отсутствия признаков
прогрессирования УП назначают
ПЗ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки в 2- 3 приема (после еды) в течение 7- 10 суток,
затем, при положительной динамике клинических и лабораторных показателей:
ПЗ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром до достижения
эффекта, как правило, не менее месяца, с последующим постепенным сниже-
нием дозы ПЗ. В процессе снижения дозы ПЗ внимательно наблюдают за ди-
намикой клинических симптомов и контролируют СОЭ каждый мес. в течение
первых 2- 3 месяцев, затем каждые 2- 3 мес. течение 12- 18 месяцев.
Обострение УП на фоне снижения дозы ГК:
ЦФ внутрь 1- 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) в течение 10- 14 суток,
скорость последующего снижения дозы определяется клинической картиной и
данными лабораторных анализов.
Поддерживающяя терапия: ПЗ внутрь 5- 10 мг однократно утром + АЗА
2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/сутки через год с дли-
тельностью поддерживающей терапии не менее 24 месяцев.
Лечение УП, ассоциированного с вирусом гепатита В.
При обнаружении маркёров активной репликации HBV лечение включает
противовирусную терапию в комбинациии со средними дозами ПЗ и повтор-
ными сеансами плазмафереза. Применение высоких доз цитостатиков, способ-
ствующих усилению репликации вируса гепатита В и потенциально обладаю-
щих гепатотоксическим действием, противопоказано при серологических
признаках активной репликации HBV или нарушении функций печени.
Показаниями к лечению УП противовирусными препаратами являются:
 наличие очевидных признаков активной вирусной инфекции (у HBeAg-
позитивных больных: HBV DNA > 10 5 копий /мл; при отсутствии
HBeAg: HBV DNA > 10 4 копий /мл);
 креатинин сыворотки крови < 300 ммоль/л;
 отсутствие прогрессирующего поражения жизненно- важных органов
(сердца, ЦНС), осложненного абдоминального синдрома.
В начале лечения противовирусные лекарства комбинируют с ГК, которые
назначают на короткий срок для подавления высокой активности болезни и при
возможности быстро отменяют без перехода на поддерживающую терапию.
Противовирусную терапию сочетают с проведением сеансов плазмафереза, ко-
торый, не влияя на репликацию HBV, позволяет контролировать активность
болезни без присоединения иммуносупрессантов. Сеансы плазмафереза повто-
ряют до достижения сероконверсии. Рекомендуемое очень быстрое снижение
дозы ГК до их полной отмены возможно только при условии продолжения
проведения полноценных сеансов плазмафереза.
Применение одной из таких схем позволяет достичь сероконверсии у по-
ловины пациентов с ремиссией УП у 80%, при этом лечение подразделяется на
2 этапа:

66
1 этап комбинированной терапии (первые 2 недели):
ПЗ 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром, через неделю быстрое
снижение дозы (если возможно до отмены).
или:
МП в/в 15 мг/кг/сутки (не более 1 г) в течение 3 дней с последующим
назначением ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром с
быстрым снижением дозы через неделю (если возможно до отмены).
2 этап комбинированной терапии:
Противовирусные препараты назначают исходя из вирусологических,
иммунологических и других объективных параметров в каждом конкретном
случае. Арсенал средств лечения хронической инфекции гепатита В постоянно
расширяется, перспективно использование комбинированной терапии (2 или 3
противовирусных препарата, включая интерфероны). Использование моноте-
рапии ламивудином (особенно у пациентов с избыточной массой тела и у муж-
чин) может способствовать появлению новых, устойчивых к ламивудину,
штаммов вируса гепатита В, провоцирующих обострение УП. С применением
ламивудина может быть связано развитие интерстициального нефрита. Интер-
ферон- α назначают в средних дозах (3 млн ЕД в/м 3 раза в неделю на протяже-
нии 6- 12 месяцев). Следует помнить, что лечение интерфероном α в ряде слу-
чаев вызывает обострение васкулита, способствует развитию ряда системных
проявлений (лихорадка, диспепсия, алопеция, миалгии/миопатия, тиреоидит,
депрессия, цитопения).
+Плазмаферез повторно в течение первых 3 недель- 3 раза в неделю, за-
тем в течение 2 недель- 2 раза в неделю, далее 1 раз в неделю.
+Нормальный иммуноглобулин человека в/в 0,4- 2 г/кг 1 раз/сутки, 3- 5
суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц на протя-
жении 6 месяцев.
+ПЗ (низкие дозы) при невозможности его отмены.
Симптоматическая терапия при артериальной гипертензии применяют
блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов
ангиотензина ІІ, блокаторы ß- адренорецепторов. Ингибиторы АПФ и блокато-
ры рецепторов ангиотензина II противопоказаны при двустороннем стенозе
почечных артерий, так как могут ухудшать функцию почек и требуют обяза-
тельного мониторинга функции почек и проведения повторной ультразвуковой
допплерографии для оценки скорости кровотока в артериальном русле. Необ-
ходимость проведения программного гемодиализа при терминальной ХПН не
мешает активной патогенетической терапии. При успешном лечении, впослед-
ствии может исчезнуть потребность в гемодиализе.
Неотложная хирургическая помощь необходима при разрыве аневризмы
сосудов внутренних органов. Показаниями для ангиопластики или хирургиче-
ского лечения при стенозе почечной артерии являются:
 рефрактерность гипертензии, несмотря на адекватно выбранный режим
лечения;

67
 невозможность лекарственного лечения из- за опасности побочных эф-
фектов;
 стремление сохранить функцию почки.

8.4. Лечение АНЦА - ассоциированных системных васкулитов


Для индукции ремиссии генерализованного АНЦА-СВ рекомендуется ис-
пользовать комбинацию ЦФ и ГК. Запоздалое назначение ЦФ способствует бо-
лее тяжелому течению с высокой клинической активностью, последующему
рецидивированию заболевания.
Пульс-терапия ЦФ в дозе 15 мг/кг (не более 1 г) через 2 недели № 1- 3, да-
лее каждые 3 недели +МП в/в капельно 0,5- 1 г/сутки 3 дня подряд с последу-
ющим назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) одно-
кратно утром до достижения эффекта, как правило, не менее месяца. После до-
стижения эффекта начинают постепенно снижать дозу преднизолона по 1,25 мг
на 25% в месяц до достижения дозы преднизолона 20 мг/сутки, затем на 10%
каждые 2 недели до 10 мг/сутки. В дальнейшем возможно снижение дозы
преднизолона на 1,25 мг каждые 4 недели. Либо использование схемы: ЦФ
внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) со снижением дозы до 1,5
мг/кг/сутки при достижении ремиссии +преднизолон внутрь 1 мг/кг/сутки (не
более 80 мг) до достижения эффекта, как правило, не менее месяца.
Лечение ЦФ продолжают в течение 3- 12 месяцев. Контролируют каждые
7-10 дней общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, АСТ, АЛТ,
креатинин. Противопоказания к продолжению терапии ЦФ: геморрагический
цистит, различные инфекционные осложнения (гнойный отит, пневмония и
др.), уровень лекоцитов в крови менее 2,5х109/л, тромбоцитов менее 100х109/л,
повышение уровня трансаминаз более, чем в три раза.
При рефрактерном или рецидивирующем течении заболевания рекомен-
дован РТМ в/в 375 мг/м2 1 раз в неделю в течение 4 недель или 1000 мг дважды
с интервалом 2 недели. Для снижения риска инфузионных реакций введение
РТМ осуществляют на фоне премедикации в/в МП 250- 500 мг и антигиста-
минными препаратами (хлоропирамина гидрохлорид 20 мг в/м). Лечение РТМ
сочетают с назначением ГК в стандартной дозе, поддерживающей терапией
АЗА, ММФ. При развитии рецидива после ремиссии, индуцированной РТМ,
рекомендован повторный курс РТМ, при этом могут быть эффективны более
низкие дозы РТМ (500- 1000 мг). Для снижения риска рецидива можно рас-
сматривать превентивное назначение повторного курса РТМ.
При рефрактерном или рецидивирующем течении заболевания возможно
назначение: ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжитель-
ностью не менее 6 месяцев. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ. До-
пускается применение нормального иммуноглобулина человека в/в 0,4- 2 г/кг 1
раз/сутки, 3- 5 суток. Возможно проведение повторных курсов 1 раз в месяц
на протяжении 6 месяцев. Является вспомогательным средством.

68
При неэффективности индукционной терапии, в случаях активного тяже-
лого заболевания с повышением уровня креатинина более 500 ммоль/л или с
геморрагическим альвеолитом к терапии добавляют плазмаферез 7- 10 проце-
дур в течение 14 суток с удалением 60 мл/кг плазмы и замещением равным
объёмом 4,5- 5% альбумина человека.
Поддерживающее лечение после проведения индукционного курса вклю-
чает: ПЗ внутрь 5- 10 мг однократно утром (после еды) + АЗА 2 мг/кг/сутки с
возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год. Длительность под-
держивающей терапии АЗА в сочетании с ГК должна составлять не менее 24
месяцев. Как альтернатива возможно применение лефлуномида 20- 30 мг/ сут-
ки или ММФ 1- 2 г/сутки в один или несколько приемов с продолжительностью
не менее 6 месяцев.
Антимикробные средства (триметоприм/ сульфаметоксазол) применя-
ют для лечения больных ГПА в случаях с доказанным носительством Staph.
aureus, для профилактики пневмоцистной инфекции у больных, длительное
время получающих лечение ЦФ.
8.5. Лечение гигантоклеточного артериита
Лечение ГКА следует начинать немедленно для предотвращения развития
слепоты и поражений внутренних органов. Величина дозы ГК зависит от пора-
жения органа зрения и крупных сосудов. У больных без нарушения зрения или
признаков поражения крупных сосудов доза преднизолона составляет 40-60
мг/сутки, выдается в несколько приемов и продолжается до нормализации
СОЭ и исчезновения симптомов. По мнению некоторых исследователей, при
наличии ограничений для применения ГК, при ГКА без нарушения зрения или
поражения крупных сосудов, начальная доза ПЗ может быть 20-30 мг/сутки. В
отсутствие эффекта в течение 2- 3 недель первоначальную дозу ГК постепенно
увеличивают. После достижения эффекта, под контролем клинического состо-
яния, уровня СОЭ и С-РБ постепенно снижают дозу ПЗ (по 1,25 мг) на 20- 25%
в месяц до достижения дозы 20 мг/сутки, затем на 10% каждые 2 недели до 10
мг/сутки. В дальнейшем возможно снижение дозы ПЗ на 1,25 мг каждые 4 не-
дели. Больным ГКА не следует назначать ГК в альтернирующем режиме, по-
скольку это может повышать риск рецидива. Длительность лечения оценивают
индивидуально у каждого больного. Если в течение 6 месяцев на фоне приема
ПЗ 2,5 мг/сутки клинические проявления ГКА отсутствуют, то лечение может
быть прекращено. В процессе снижения дозы ПЗ тщательно наблюдают за ди-
намикой клинических симптомов, контролируют СОЭ и СРБ каждые 4 недели
в течение первых 2- 3 месяцев, затем каждые 8- 12 недель в течение 12 месяцев
после завершения лечения. В случае рецидива ГКА после отмены ГК, при от-
сутствии симптомов поражения органа зрения или нервной системы могут
быть эффективны редуцированные дозы ПЗ (5- 10 мг/ сутки).
Низкие дозы аспирина (75- 150 мг/сутки) рекомендуется назначать всем
больным ГКА для снижения риска развития слепоты, цереброваскулярных и
кардиоваскулярных катастроф.
69
При тяжелом течении ГКА (офтальмологические осложнения, коро-
нарит) назначают высокие дозы ПЗ или применяют в/в пульсовые введения
МП. ПЗ внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг) однократно утром (после еды)
до достижения эффекта, как правило, не менее месяца или МП в/в 0,5- 1 г/сутки
(разовая доза не более 1 г) 3 дня подряд с последующим назначением предни-
золона однократно утром внутрь 0,5- 1 мг/кг/ сутки (не более 80 мг) до дости-
жения эффекта, как правило, не менее месяца с дальнейшим снижением дозы.
Неотложное в/в пульсовое введение МП рекомендовано при поражении органа
зрения, поскольку при раннем активном лечении возможно полное или частич-
ное восстановление зрения.
Применение иммунодепрессантов рассматривают в качестве дополнитель-
ной терапии при тяжелом или рефрактерном течении ГКА:
МТ 10- 25 мг/ неделю. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ и фо-
лиевой кислоты. Применение МТ при ГКА снижает риск рецидива заболевания
и уменьшает кумулятивную дозу ГК.
АЗА 2 мг/кг/сутки с возможным снижением дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через
год. Сочетают с назначением стандартной дозы ПЗ. Назначают в случаях неэф-
фективности или непереносимости МТ.
При ГКА сочетанное применение ГК и ингибиторов ФНО-α не рекомендо-
вано, поскольку не снижает риск рецидива заболевания.

8.6. Лечение артериита Такаясу


Монотерапия ГК позволяет достигать ремиссии и поддерживать ее.
Назначают на ранних стадиях заболевания. ПЗ назначают внутрь 1 мг/кг/сутки
(не более 80 мг) в 2- 3 приема в течение 1 месяца. Затем переходят на одно-
кратный прием утром (после еды) и постепенно снижают дозу ПЗ (по 1,25 мг)
на 5 мг в 2 недели до достижения дозы 20 мг/сутки, далее на 10% каждые 2 не-
дели до 10 мг/сутки. Длительность терапии ГК зависит от динамики клиниче-
ских проявлений и величины СОЭ. Как правило, лечение продолжают не менее
2- 5 лет. Поддерживающая доза не должна превышать 10 мг/сут. Отмена пред-
низолона возможна только при отсутствии клинических признаков обострения
в случае длительного периода поддержания нормального уровня СОЭ.
При сохранении активности более 1 месяца или невозможности умень-
шить дозу преднизолона в течение 3 месяцев к терапии ГКС добавляют мето-
трексат с начальной дозы 15 мг/неделю до 25 мг/неделю. При отсутствии эф-
фекта показано назначение либо азатиоприна 2 мг/кг/сутки, либо циклофосфа-
мида 2 мг/кг/сутки. Отмечена эффективность мофетила микофенолата по 2
г/сутки, лефлуномида. Продолжительность лечения цитостатикаим составляет
1 год с момента достижения ремиссии. При остром течении и высокой актив-
ности показана пульс терапия циклофосфаном 1 г/м2 в/в капельно однакратно
в сочетании метилпреднизолоном 1 г в/в капельно три дня подряд. При ре-
фрактерном прогрессирующем и часто рецидивирующем течении возможно

70
назначение тоцолизумаба. в/в капельно 4 или 8 мг/кг в течение как минимум 1
часа раз в 4 недели.
При тромботических нарушениях и транзиторных ишемических атаках
целесообразно назначение дезагрегантов: ацетилсалициловая кислота 75-100
мг/сутки или дипиридамола 225 мг/сутки. В период проведения эндоваскуляр-
ных вмешательств назначается 300 мг ацетилсалициловой кислоты и клопидо-
грел 75 мг за 12 часов до процедуры, затем 100 мг/сутки ацетилсалициловой
кислоты длительно и клопидогрел 75 мг/сутки в течение 4 недель после вмеша-
тельства.
При церебральной симптоматике используют в/в капельно винпоцетин в
дозе не менее 20 мг/сутки.
При артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ осторожно (противопо-
казаны при двустороннем почечном стенозе), бета адреноблокаторы, блокато-
ры кальциевых каналов.
Хирургическое вмешательство на аорте и магистральных сосудах жела-
тельно проводить в первые 5 лет с момента постановки диагноза в неактивной
фазе болезни. Показанием для его назанчения является сужение просвета арте-
рии на 70% и более в сочетании с ишемическим синдромом. При выраженном
стенозе коронарных артерий методом выбора становится аортокоронарное
шунтирование. Реконструктивные операции сопряжены с меньшим риском ре-
стеноза, чем ангиопластика или стентирование.

8.7. Болезнь Бехчета


Любой больной ББ с воспалительным процессом задних сегментов глаз
должен получать ГК системно и азатиоприн. При тяжелом поражении глаз со
снижением остроты зрения на более две строки по шкале 10/10 или поражении
сетчатки (васкулит сетчатки или вовлечение макулы) назначается циклоспорин
А 2-5 мг/кг/сутки, или инфликсимаб + азатиоприн и ГК.
При остром тромбозе глубоких вен рекомендованы ГК и азатиоприн, или
ГК и циклофосфан, или ГК и циклоспорин А.
При поражении желудочно-кишечного тракта назначают сульфосалазин 2-
4 г/сутки, ГК системно, или азатиоприн, ММФ, или ингибиторы ФНО-α.
Артрит купируется назначением колхицина 1-2 мг/сутки.
При паренхиматозном поражении ЦНС рекомендуется в\в капельное вве-
дение МП в течение 3-10 дней с последующим переходом на поддерживающие
дозы ГК до 6 месяцев и азатиоприн. Как альтернатива азатиоприну могут быть
назначены ММФ, МТ и ЦФ, при неэффективности ГИБТ.
При изолированных язвах во рту или половых органах – локальное приме-
нение ГК, при узловатой эритеме – колхицин, при акнеподобных высыпаниях -
косметические средства.
В резистентных случаях – азатиоприн или ингибиторы ФНО-α.

71
ГЛАВА 9. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
И ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Все больные с впервые установленным диагнозом СВ при остром и подо-
стром течении процесса являются временно нетрудоспособными. Сроки вре-
менной утраты трудоспособности (ВУТ): 1,5-2 месяца – стационар и до 3-4-х
месяцев в амбулаторных условиях.
Сроки осмотра после выписки из стационара:
 Больные с поражением внутренних органов и находящиеся на поддержи-
вающей терапии цитостатическими препаратами – еженедельно в тече-
ние первого месяца, в последующие 2 месяца – один раз в 2 недели.
 В ремиссии заболевания или при минимальной степени активности –
первые полгода 1 раз в месяц, затем 1 раз в квартал.
Стандарты обследования:
 Оценка общего состояния, динамика основных симптомов, развернутый
общий анализ крови с обязательным подсчетом тромбоцитов при каждом
обращении.
 Определение острофазовых показателей, общий анализ мочи 1 раз в 3
месяца.
 Креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ, ревматоидный фактор,
ЦИК, иммуноглобулины и другие по показаниям.
 ЭКГ – не реже 2 раз в год.
 Вопрос о снижении или отмене дозы базисных препаратов рассматрива-
ется каждые 3 месяца после детального клинико-лабораторного обследо-
вания.
Критерии восстановления трудоспособности после ВУТ:
 Клинические признаки снижения активности до I степени или развитие
ремиссии.
 Исчезновение серозитов, миозитов, кожных поражений, артритов при
возможных артралгиях.
 Отсутствие анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нормализации
острофазовых показателей.
 Нормализация иммунологических показателей.
Противопоказанные виды и условия труда:
 В неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях
(инсоляция, высокая и низкая температура, резкие перепады давления и
температуры, значительная относительная влажность, запыленность, за-
газованность и др.).
 При наличии контакта с аллергизирующими и токсическими веществами,
резкими запахами, токсичными препаратами.
 При наличии профессиональных вредностей (воздействие УФО, УВЧ,
коротковолновых и лучевых установок, воздействие общей и местной
вибрации, подземные и подводные работы).

72
 Работа, связанная с вынужденным положением тела, фиксированными
позами.
 Труд со значительным нервно-психическим и физическим перенапряже-
нием.
 Работа, связанная с воздействием влажного холода.
 Работа, требующая напряжения зрения.
Показания для направления больных на медико-социальную экспертизу:
 Острое и подострое течение с высокой (II и III степень) активностью, пе-
ремежающимся синдромом Рейно, мигрирующим флебитом, трофиче-
скими расстройствами кожи конечностей, поражением сосудов внутрен-
них органов.
 Наличие множественных висцеральных поражений с нарушением функ-
ции пораженных органов и низкой эффективности проводимой патогене-
тической терапии.
 Хроническое течение, умеренные изменения внутренних органов у рабо-
тающих в противопоказанных видах и условиях труда.
Клинический и трудовой прогноз:
При остром течении, II-III степени активности, начальной или выражен-
ной степени функциональных нарушений пораженных органов противопока-
заны все виды профессионального труда. До 4-х месяцев определяется вре-
менная нетрудоспособность, затем в зависимости от течения решается вопрос
о продлении листа нетрудоспособности до стабилизации процесса либо о при-
знании больного инвалидом II группы на 1-2 года.
При подостром течении, I-II степени активности, любой степени функци-
ональных нарушений пораженных органов противопоказаны все виды профес-
сионального труда, имеется стойкая утрата трудоспособности, определяется II
групп инвалидности на период активного лечения.
При тяжелом хроническом течении с частыми обострениями, II-III степе-
ни активности в период обострения, умеренных или выраженных функцио-
нальных нарушениях пораженных органов противопоказаны все виды профес-
сионального труда. Больным доступны некоторые виды легкого труда на дому
или в условиях специальных цехов или мастерских. Устанавливается II групп
инвалидности на период активного лечения.
При легком хроническом течении с нечастыми обострениями, I степени
активности, нарушении функции пораженных органов I степени противопока-
заны тяжелый физический труд, труд с повышенными нервно-психическими
перегрузками, в неблагоприятных профессиональных условиях. Рабочие и
служащие ограничено трудоспособны (III группа инвалидности).

73
Приложение 1
Мониторинг активности СВ на современном этапе развития ревматоло-
гии включает в себя специально созданные инструменты – индексы активно-
сти, для расчета которого в баллах предложен Бирмингемский индекс кли-
нической активности (Birmingham Vasculitis Activity Score). В зависимости от
локализации поражения признаки заболевания разделены на 9 групп, при рас-
чете индекса активности суммируются максимальные значения баллов, полу-
ченные в каждой группе. При оценке клинической активности принимают во
внимание обусловленные СВ симптомы, имеющиеся на момент осмотра, а так-
же появившиеся или прогрессировавшие в течение последнего месяца.

Оценка активности васкулитов в баллах


(Birminghem Vasculitis Activity Score – BVAS) (Lugmani R.A. et al., 1994)
1. Системные проявления: Балл 2. Кожные покровы: Балл
 1. Миалгии/ артралгии/ артрит 1  1. Пурпура/ другой васкулит кожи 2
 2. Лихорадка (<38.5C)` 1  2. Язвы 4
 3. Лихорадка (>38.5C)` 2  3. Гангрена 6
 4. Потеря массы тела (<2 кг) 2  4. Множественные гангрены пальцев 6
 5. Потеря массы тела (>2 кг) 3 максимально: 6
максимально: 3 4. ЛОР- органы: Балл
3. Слизистые оболочки/ глаза: Балл  1. Выделения/затруд. нос. дыхания 2
 1. Язвы полости рта 1  2. Синусит 2
 2. Язвы половых органов 1  3. Носовое кровотечение 4
 3. Конъюнктивит 1  4. Кровяные корочки в носу 4
 4. Эписклерит/ склерит 2  5. Выделения из ушей 4
 5. Увеит 6  6. Средний отит 4
 6. Отек/ геморрагии сетчатки 6  7. Глухота 6
 7. Ретро- орбитальная гранулема 6  8. Охриплость/ ларингит 2
максимально: 6  9. Стеноз гортани 6
5. Легкие: Балл максимально: 6
 1. Одышка/ астма 2 6. Сердечно- сосудистая система: Балл
 2. Узелки или фиброз 2  1. Шумы 2
 3. Инфильтрат 4  2. Отсутствие пульса 4
 4. Кровохаркание 4  3. Аортальная недостаточность 4
 5. Плевральный выпот/ плеврит 4  4. Перикардит 4
 6. Легочное кровотечение 6  5. ОИМ 6
максимально: 6  6. НК/ кардиомиопатия 6
7. Желудочно- кишечный тракт Балл максимально: 6
 1. Боль в животе 3 8. Почки Балл
 2. Кровавая диарея 6  1. Диастолическое АД> 90 мм.рт.ст. 4
 3. Инфаркт кишечника 9  2. Протеинурия (>1г или > 0.2 г/с) 4
 4. Панкреатит/перфорация ж.п. 9  3. Гематурия (>1эр.или>0.2эр./мл) 8
максимально: 9  4. Креатинин 125-249 мкмоль/л 8
9. Нервная система Балл  5. Креатинин 250-499 мкмоль/л 10
 1. Органич.нарушения, деменция 3  6. Креатинин > 500 мкмоль/л 12
 2. Периферическая нейропатия 6  7. Быстропрогрессирующий ГН* 12
 3. Множеств. двигат. мононеврит 9 максимально: 12
 4. Судороги 9
 5. Инсульт 9 Общая максимально возможная сумма баллов: 63
 6. Поражение спинного мозга 9
максимально: 9
*Быстропрогрессирующий гломерулонефрит- характеризуется снижением скорости клубоч-
ковой фильтрации более чем на 50% в течение нескольких недель или месяцев.

74
Приложение 2
Прогноз заболевания определяется не только активностью сосудистого
воспаления, но и степенью повреждения органов или тканей (индексы повре-
ждения), которое не поддается обратному развитию, несмотря на проводимое
лечение, в отличие от воспалительной активности.

Оценка степени повреждения органов и систем при васкулитах


(индекс повреждения) (Exley A.R. et al., 1997)
Признак (продолжительностью не менее 6 месяцев) Баллы
Орган зрения (каждый глаз) при клинической оценке
Любая катаракта 1
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва 1
Нервная система
Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со счетом, 1
плохая концентрация, трудности в разговорной речи или письме,
нарушенный уровень исполнения) или большие психозы
Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес 1
Инсульты когда-либо (счет 2 балла, если >1) 1-2
Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая зри- 1
тельную)
Поперечный миелит 1
Почки
Клубочковая фильтрация < 50 мл/мин 1
Протеинурия >3,5 г/24 часа 1
ИЛИ
Конечная стадия почечного заболевания (независимо от диализа или 3
трансплантации)
Легкие
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или звонкий II 1
тон)
Легочный фиброз (физикально и рентгенологически) 1
Сморщенное легкое (рентгенологически) 1
Плевральный фиброз (рентгенологически) 1
Инфаркт легкого (рентгенологически) 1
Сердечно-сосудистая система
Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование 1
Инфаркт миокарда когда-либо (счет 2 балла, если >1) 1-2
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) 1
Поражение клапанов (диастолический или систолический шум >3/6) 1
Перикардит в течение 6 мес (или перикардэктомия) 1
Периферические сосуды
Перемежающаяся хромота в течение 6 мес 1
Небольшая потеря ткани («подушечка» пальца) 1
75
Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или конечно- 1-2
сти) (счет 2 если > чем в одном месте)
Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом 1
Желудочно-кишечный тракт
Инфаркт, резекция кишечника (ниже 12-перстной кишки), селезенки, 1-2
печени или желчного пузыря, когда-либо по любым причинам (счет 2
если более чем в одном месте)
Мезентериальная недостаточность 1
Хронический перитонит 1
Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ 1
Костно-мышечная система
Мышечная атрофия или слабость 1
Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые дефор- 1
мации, исключая аваскулярные некрозы)
Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая авас- 1
кулярный некроз)
Аваскулярный некроз (счет 2 балла, если >1) 1-2
Остеомиелит 1
Кожа
Рубцовая хроническая алопеция 1
Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части и 1
подушечек пальцев)
Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение 6 мес 1
Поражение половой системы 1
Сахарный диабет (вне зависимости от лечения) 1
Малигнизация (исключая дисплазии) (счет 2 балла, если более чем в 1
одном месте)

Общий балл Мах 47

Примечание: индекс повреждения (Damage Index) устанавливает наличие


потенциально необратимых поражений различных органов и включает описа-
ние состояния 12 систем органов, максимальный счет по отдельным системам
органов составляет от 1 до 7 баллов, в зависимости от количества оцениваемых
параметров. Общий максимально возможный счет составляет 47 баллов. В
балльную оценку включаются все типы повреждения с момента начала заболе-
вания (обусловленные непосредственно СВ или развившееся вследствие про-
водимой терапии), при этом учитываются только признаки, сохраняющиеся в
течение 6 месяцев и более.

76
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Какие иммунопатологические процессы лежат в основе развития систем-


ных васкулитов?
2. В чем заключается алгоритм диагностического поиска при системных
васкулитах?
3. Как классифицируют системные васкулиты в зависимости от калибра
пораженных артерий?
4. Перечислите диагностические критерии геморрагического васкулита.
5. Какие существуют варианты течения геморрагического васкулита?
6. Каковы основные клинические проявления узелкового полиартериита?
7. Проведите дифференциальный диагноз узелкового полиартериита и мик-
роскопического полиартериита.
8. Назовите особенности поражения легких при синдроме Черджа-Стросс,
гранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчера.
9. Каковы основные клинические проявления облитерирующего тромбоан-
гиита?
10.Проведите дифференциальный диагноз облитерирующего тромбоангиита
и генерализованного атеросклероза.
11.Перечислите диагностические критерии болезни Бехчета.
12.В чем особенности клинической картины болезни Хортона?
13.Каковы показания к терапии глюкокортикостероидами при геморрагиче-
ском васкулите?
14.Какие существуют показания к противовирусной терапии при узелковом
полиартериите и криоглобулинемическом васкулите?

77
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. НАЙДИТЕ СООТВЕТСТВИЕ ПРИЗНАКА ЗАБОЛЕВАНИЯ И НОЗОЛО-
ГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ.

Признаки заболевания: Нозологические формы заболе-


ваний:
А) аневризмы сосудов среднего калибра 1) неспецифический аортоарте-
(по данным ангиографии) риит
Б) сужение или окклюзия аорты и ее 2) геморрагический васкулит
ветвей в проксимальных отделах (по
данным ангиографии)
В) гранулематозная пери- и экстравас- 3) височный артериит
кулярная инфильтрация
Г) воспалительная инфильтрация арте- 4) гранулематоз Вегенера
рий крупного и среднего калибра макро-
фагами, лимфоцитами и плазматически-
ми клетками, а также гигантскими мно-
гоядерными клетками
Д) деструктивно-пролиферативные 5) узелковый полиартериит
микроваскулиты (капилляриты, венули
ты, артериолиты) с пери- и экстраваску-
лярной инфильтрацией лимфоци-
тами, плазматическими клетками и мак-
рофагами

2. ГРУППА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ АРТЕРИИТОВ ВКЛЮЧАЕТ


а) узелковый периартериит
б) синдром Чардж-Стросс
в) Болезнь Хортона
г) неспецифический аортоартериит
д) геморррагический васкулит
3. К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИ-
ТА ОТНОСЯТ
а) острый инфаркт миокарда
б) миокардит
в) пристеночный эндокардит
г) артериальную гипертензию
4. ПРИ УЗЕЛКОВОМ ПОЛИАРТЕРИИТЕ РАЗВИТИЕ РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
а) возможно
б) невозможно

78
5. ДЛЯ КОЖНО-ТРОМБАНГИИЧЕСКОГО ВАРИАНТА УЗЕЛКОВОГО ПО-
ЛИАРТЕРИИТА ХАРАКТЕРНО РАЗВИТИЕ
а) тромбозов легочных и церебральных вен
б) коронариита
в) узловатой эритемы
г) гангрены пальцев рук и/или стоп
д) ливедо

6. ДЛЯ ВАСКУЛИТА ЧАРГА - СТРОССА ХАРАКТЕРНО РАЗВИТИЕ


а) синдрома бронхиальной астмы
б) летучих легочных инфильтратов
в) лейкопения
г) анэозинофилия

7. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ


а) быстрое снижение массы тела
б) длительная лихорадка
в) боли в яичках
г) повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови

8. ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗЕ ВЕГЕНЕРА


а) верхние дыхательные пути поражаются у всех больных
б) поражение верхних дыхательных путей при этом заболевании
проявляется ринитом и полисинуситом
в) в поздней стадии заболевания разрушаются хрящи и костная ткань но-
совой перегородки и верхней челюсти
г) симптомы поражения верхних дыхательных путей всегда выступают на
первый план в клинической картине заболевания

9. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА


ВКЛЮЧАЮТ
а) болезненные или безболезненных язвы на слизистой оболочке
полости рта и/или носа
б) фиксированные инфильтраты или каверны в легких
в) протеинурию (более 3 г/сут)
г) выраженный лейкоцитоз

10. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРЕДНИЗОЛОНОМ И


ЦИКЛОФОСФАНОМ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗЕ ВЕГЕНЕРА СОСТАВЛЯЕТ
а) 6 мес
б) 12 мес
в) 24 мес
г) более 24 мес

79
11. ДЛЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА ХАРАКТЕРНО
а) развитие болезни в возрасте 20 –30 лет
б) поражение сосудов крупного и среднего калибра
в) наличие симптомов ревматической полимиалгии
г) чередование стенозированных участков артерий с участками артерий
нормального калибра (по данным ангиографии)

12. ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ВИСОЧНОГО АРТЕРИИТА И РЕВМАТИЧЕСКОЙ


ПОЛИМИАЛГИИ
а) преимущественное поражение лиц пожилого возраста
б) синдром бронхиальной обструкции
в) снижение массы тела

13. ПРИ ВИСОЧНОМ АРТЕРИИТЕ НАБЛЮДАЕТСЯ


а) нестойкая гематурия и незначительная протеинурия
б) депрессия
в) диплопия
г) болезненность височных артерий при пальпации

14. ВЕЛИЧИНА СУТОЧНОЙ ДОЗЫ ПРЕДНИЗОЛОНА ПРИ БОЛЕЗНИ ХОР-


ТОНА ОТ ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТА
а) зависит
б) не зависит

15. СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ


ХОРТОНА, ВЕРНЫ
а) выбор дозы глюкокортикостероидов зависит от тяжести поражения ор-
гана зрения и крупных артериальных стволов
б) целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных
средств
в) суточная доза преднизолона обычно не превышает 40 мг
г) лечение поддерживающими дозами преднизолона
должно проводится не менее двух лет

16. ДЛЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ ХАРАКТЕРНО


а) анемия
б) боли в мышцах плечевого и тазового пояса
в) возраст больных моложе 40 лет
г) значительное увеличение СОЭ

17. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ РАЗВИВАТЬСЯ ПРИ ВИСОЧНОМ


АРТЕРИИТЕ
а) может
б) не может
80
18. К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КРИТЕРИЯМ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИ-
АЛГИИ ОТНОСЯТ
а) боли в мышцах плечевого пояса
б) скованность в плечевом поясе на протяжении 1 часа и более
в) выраженные головные боли
г) снижение массы тела

19. ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПОЛИМИАЛГИИ СУТОЧНАЯ ДОЗА ПРЕДНИ-


ЗОЛОНА СОСТАВЛЯЕТ
а) более 10-20 мг
б) 10-20 мг
в) менее 10-20 мг

20. ПРИ БОЛЕЗНИ ТАКАЯСУ ВОЗМОЖНО ПОРАЖЕНИЕ


а) только дуги аорты и ее ветвей
б) только нисходящей части аорты (грудная и брюшная части)
в) дуги аорты и ее нисходящей части
г) коронарных артерий
д) всех перечисленных сосудов

21. ИШЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ БОЛЕЗНИ ТАКАЯСУ МОЖЕТ ПРО-


ЯВЛЯТЬСЯ
а) головокружением, обмороками
б) различным уровнем артериального давления на руках и ногах
(на ногах выше, чем на руках)
в) болью в нижних конечностях
г) систолическим шумом над сонными и плечевыми артериями
д) всем перечисленным

22. ПРИ БОЛЕЗНИ ТАКАЯСУ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ МОЖЕТ


БЫТЬ ВЫЗВАНА
а) окклюзией почечных артерий
б) недостаточностью клапанов аорты
в) дисфункцией каротидного синуса
г) ишемией мозговых центров,
участвующих в регуляции артериального давления
д) всем перечисленным

23. ДЛЯ БОЛЕЗНИ ТЯКАЯСУ ХАРАКТЕРНЫ


а) симптом перемежающейся хромоты нижних конечностей
б) обмороки
в) повышение содержания креатинина в сыворотке крови
г) начало заболевания в пожилом возрасте

81
24. ПРИ БОЛЕЗНИ БЮРГЕРА
а) этиологическим фактором может быть курение табака
б) обнаруживаются АНЦА
в) возможна преходящая потеря зрения
г) верно а) и б)

25. ДЛЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА ХАРАКТЕРНО


а) длительная лихорадка
б) симптом перемежающейся хромоты
в) похудание

26. ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ФОРМЕ БОЛЕЗНИ БЮРГЕРА ЦЕЛЕСООБРАЗНО


а) назначение глюкокортикостероидов в суточной дозе до 30 мг
б) применение азатиоприна
в) прекращение курения
г) применение антиагрегантов
д) верно в) и г)

27. СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ


а) быстро прогрессирующим гломерулонефритом
б) легочным кровотечением и кровохарканьем
в) выявлением антиэндотелиальных антител
г) всем перечисленным
д) верно а) и б)

28. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГУДПАСЧЕРА ПРЕДУСМАТРИВАЕТ


а) назначение глюкокортикостероидов в дозе 10-15 мг/сутки
б) назначение глюкокортикостероидов в дозе 1-1,5 мг/кг/сутки
в) назначение глюкокортикостероидов в дозе 1-1,5 мг/кг/сутки и цито-
статиков
29. КОЖНЫЙ СИНДРОМ ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА ОБЫЧНО ПРОЯВЛЯЕТСЯ
а) узловатой эритемой
б) экссудативной эритемой
в) геморрагическими высыпаниями

30. ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ


а) увеита
б) афтозного стоматита
в) безболезненных язв половых органов
г) тромбофлебита поверхностных и глубоких вен
д) верно а), б),г)

82
31. К ОСНОВНЫМ КРИТЕРИЯМ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА ОТНОСЯТ ВСЕ,
КРОМЕ
а) диффузный гломерулонефрит
б) язвенно-некротическоое поражение мошонки
в) увеит
г) кожная гиперчувствительность
д) афтозный стоматит

32. ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ВАСКУЛИТЕ


а) кожные проявления представлены геморрагической сыпью
б) поражаются преимущественно мелкие суставы
в) в 100% случаев развивается диффузный гломерулонефрит
г) нередко наблюдается коронариит
д) заболеванию подвержены лица зрелого возраста

33. УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ


а) острой ревматической лихорадке
б) ревматоидном артрите
в) саркоидозе
г) ревматической полимиалгии

34. ДЛЯ УЗЛОВАТОЙ ЭРИТЕМЫ ХАРАКТЕРНО


а) возникновение подкожных узлов, безболезненных при пальпации
б) полное обратное развитие узлов
в) поражение суставов
г) поражение почек
д) поражение сердца

35. НАЗНАЧЕНИЕ ЦИКЛОФОСФАНА НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАНО В РАННИЙ


ПЕРИОД ОДНОГО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
а) гранулематоза Вегенера
б) височного артериита
в) ревматической полимиалгии
г) геморрагического васкулита
д) неспецифического аортоартериита

83
Эталоны ответов к тестовым заданиям:
1. а5; б1; в 4; г3; д2 19. б
2. б,в 20. д
3. г 21. д
4.а 22. д
5. г,д 23.б
6. а,б 24.а
7. а,б,в,г 25.б
8. б,в 26. д
9. а.б 27. д
10. г 28. в
11. б,в 29. а
12. а 30. д
13. б,г 31.а
14. б 32. а
15. а,г 33. в
16. б,г 34.б
17. а 35.а
18. а

84
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Больной Д., 29 лет. Жалобы на боли за грудиной коронарного характера,
повышение АД до 240/160 мм рт.ст., лихорадку до 39 0С, правосторонний парез
стоп, быстрое похудание.
Заболел год назад, когда появилась боль в икроножных мышцах, через
три месяца повысилась температура тела до 38 - 38,50С, усилились миалгии.
Лечение НПВП давало временный эффект, назначение антибиотиков было не-
эффективным. 6 месяцев назад развился асимметричный парез стоп. 4 месяца
назад впервые зарегистрированы высокие цифры АД (190/110) и изменения в
анализе мочи. Артериальная гипертония вскоре приобрела злокачественное те-
чение (АД 240/160 мм рт.ст.). Похудел на 30 кг за 3 мес.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,50С. Резко
истощен. Выраженная атрофия мышц, особенно правой голени и стопы. Парез
правой стопы. По ходу плечевых и локтевых артерий пальпируются мелкие
узелки. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Границы сердца: правая и верхняя в норме, левая – по срединно-ключичной
линии в V м/р. Пульс 94 в мин. АД - 230/150 – 240/160 мм рт. ст.
Общий анализ крови: Нв - 121г/л, Л – 14,2х109/л; СОЭ - 51 мм/час. Обна-
ружен НВsАg в титре 1:64.
Мочевина- 6,7 ммоль/л. Креатинин – 0,09 ммоль/л.
Анализ мочи: уд. вес – 1018, белок 0,805 г/л, Ле – 0-1, Эр. – 10-15 в п/зр.
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
3. Составьте план обследования.
4. Назначьте индивидуальную терапию.

Задача №2
Больной М., 27 лет. Жалобы на геморрагические высыпания на коже стоп
и голеней, лихорадку до 38°С, боли в коленных суставах, изменения в анализах
мочи.
Болеет с 24- летнего возраста, когда без видимой причины появились ге-
моррагические высыпания на коже стоп и голеней. Рецидивы кожных высыпа-
ний до 3 раз в год. 6 месяцев назад выявили изменения в анализах мочи. Были 2
эпизода «красной мочи».
При осмотре: на коже разгибательных поверхностей стоп и голеней мно-
жественные геморрагические высыпания. Суставы без внешних изменений.
Общ. ан. крови: Нв - 124 г/л, тромбоциты - 245х109/л; СОЭ - 36 мм/час, Л
– 11,9х109/л.
Общ. ан. мочи: уд. вес 1020, белок – 0,204 г/л, эр. 30-40 в п/зр, Л–0-2.
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
3. Составьте план обследования.
4. Назначьте индивидуальную терапию.
85
Решение ситуационных задач:
Задача №1
1. Синдромы: коронарной недостаточности, системных проявлений, поражения
периферической нервной системы, поражения мышц по типу миалгии, моче-
вой, артериальной гипертензии, поражение миокарда, воспалительный.
2. Диагноз: Узелковый полиартериит, ассоциированный с НВsАg, классиче-
ский вариант, подострое течение, активность III степени. Лихорадка, похуда-
ние, парез правой стопы, миалгии, коронариит, гломерулонефрит с симптома-
тической артериальной гипертензией. ХПН 0.
3. План обследования: ЭКГ, ДЭХОКГ, глазное дно, суточная потеря белка, лу-
бочковая фильтрация, УЗИ почек, маркеры вирусных гепатитов, консультация
невролога, рентгенография грудной клетки, ангиография или биопсия кожно-
мышечного лоскута.
4. Лечение: а) МП 1 г/сутки в/в капельно в течение 3-х дней, с последующим
назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг/сутки до достижения эффекта, в
дальнейшем с постепенным снижением дозы до поддерживающей. 2) Цик-
лофосфан (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В) в/в ка-
пельно 15 мг/кг/сутки ( не более 1 г) каждые 2 недели трехкратно, затем каж-
дые 3 недели. 3) плазмаферез 7-10 процедур в течение 2 недель с удалением 60
мл/кг плазмы и замещением равным объемом 4,5-5% альбумина человека. 4)
При наличии маркеров репликации вируса гепатита В: интерферон  3х106ЕД
3 раза в неделю и ламивудин 100 мг/сутки. 4) Курантил 150 мг/сутки. 5) перин-
доприл (при отсутствии стеноза почечных артерий) 5 мг /сутки + амлодипин 5-
10 мг/сутки + метопролола сукцинат 12,5- 25 мг/сутки + нитроспрей по требо-
ванию.

Задача №2
1. Синдромы: поражения кожи, суставной, мочевой, воспалительный.
2. Диагноз: Геморрагический васкулит, смешанная форма с поражением кожи,
суставов, почек. Хроническое течение. Активность II степени. Артралгии.
Субфебрилитет. Гломерулонефрит. ХПН ?
3. План обследования: мочевина, креатинин крови, суточная потеря белка, клу-
бочковая фильтрация, УЗИ почек.
4. Лечение: ограничение режима, гипоаллергенная диета, курантил 150
мг/сутки, гепарин 20000 ЕД/сутки под контролем АЧТВ, диклофенак натрия
100 мг/сутки.

86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СВ относятся к числу наиболее тяжелых хронических воспалительных
заболеваний человека. В последние годы наметилась четкая тенденция к уве-
личению их распространенности. Сложности диагностики заболеваний обу-
словлены тем, что клинические признаки, наблюдаемые при СВ, неспецифич-
ны, встречаются и при СЗСТ, инфекциях, опухолях, что требует тщательного и
иногда длительного обследования. В то же время своевременная диагностика
СВ продиктована потребностью в раннем назначении иногда довольно агрес-
сивной иммунодепрессивной терапии (особенно это касается некротизирую-
щих васкулитов) до развития необратимого поражения жизненно важных ор-
ганов. Причем лечение, как правило, проводится длительно. За последние го-
ды впервые разработаны национальные рекомендации, касающиеся тактики
ведения пациентов с СВ. Расширился спектр препаратов, применяемых для их
лечения. Разработаны показания и схемы противовирусной терапии при узел-
ковом полиартериите и криоглобулинемическом васкулите. Определенно
нарастает тенденция к назначению комбинированной терапии, причем в самых
разных сочетаниях при болезни Бехчета (циклоспорин А, колхицин, преднизо-
лон, азатиоприн; или циклофосфамид, метотексат, азатиоприн и др). Для лече-
ния некоторых форм системных васкулитов активно используется ГИБТ. Хотя
многие вопросы, касающиеся применения этих препаратов, еще остаются не-
решенными: оптимальная дозировка, длительность применения, проблема без-
опасности этой терапии в целом. В настоящее время с помощью современных
базисных препаратов у многих пациентов удается достигнуть существенного
снижения активности заболевания, улучшить качество жизни и прогноз болез-
ни. Тем не менее, диагностика и терапия СВ остается одной из наиболее слож-
ных проблем медицины. Мы надеемся, что данное учебное пособие позволит
не только существенно улучшить теоретические знания студентов по диагно-
стике и лечению СВ, но и применить эти знания в будущем на практике.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


87
Основная литература
1. Российские клинические рекомендации Ревматология / под ред.
Е.Л.Насонова. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Ревматология (Национальное руководство) / под редакцией Е.Л. Насоно-
ва, В.А. Насоновой. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Дополнительная литература
1. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с
английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Ревматология. / Под ред. Н.А. Шостак. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
3. Ревматические заболевания: руководство. В 3 томах. / Под ред. Дж.Х.
Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2011.
4. Ревматология. Клинические лекции/ под редакцией В.В. Бадокина. М.:
Литтерра, 2012.
5. Ревматология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей /
под ред. В.И. Мазурова, О.А. Лесняк. – М.: Е-ното, 2017.

88
Учебное пособие

Ольга Викторовна Симонова


Екатерина Николаевна Сухих
Борис Федорович Немцов

Системные васкулиты

Учебное пособие

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высше-


го образования «Кировский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

610098, г. Киров, ул. К. Маркса, 112, тел.: (8332) 64-09-76, http//kirovgmu.ru

Отпечатано в типографии Кировского ГМУ, г. Киров, ул. К. Маркса, 112,

Усл. печ. п. 5,74. Тираж 100 экземпляров. Заказ №1096.

89
90
91