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INTRODUCCION AL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO.

Por Eduardo Cossi.

En este artículo se presentan solo al modo de introducción algunos temas y

tradicionalmente relacionados al trabajo del acompañamiento terapéutico.

Función y caracterización del Acompañante terapéutico.

La figura del acompañante terapéutico (AT) se va formando a partir de la

clínica misma, de una necesidad de cubrir espacios vacíos en tratamientos
tradicionales.

Se presenta como alternativa de atención, en el caso de pacientes con

trastornos graves, en crisis, o en internaciones, que se da de una manera más
personalizada y acotada a una estrategia específica.

Se mueve entre una práctica cotidiana y la posibilidad constante de la

emergencia. No obstante aunque los contextos en los que trabaja, son cotidianos,
toda relación terapéutica, supone una condición extra- ordinaria y excepcional. Es
decir, aunque el contexto sea cotidiano, la situación es excepcional.

El AT es un agente en formación continua, que incursiona en distintas

disciplinas para adquirir herramientas, instrumentos y técnicas que le permitan
responder de una manera óptima a situaciones que puedan presentarse.

Entre algunas de las incumbencias que tradicionalmente se espera del AT,

mencionamos:

 Intervenir en los casos que es indicado.

 Trabajar con patologías graves de la vida de relación, dentro de un equipo
interdisciplinario.
 Contribuir a la realización del diagnóstico diferencial como auxiliar y
colaborador del equipo profesional.
 .Acompañar al tratamiento de la enfermedad y la relación del paciente y/o
su grupo con el tratamiento.
 La contención vincular.
 Ser capaz de evaluar una emergencia cuando ocurre de modo imprevisible
durante un acompañamiento.

Es un AT competente aquel que se forma e informa constantemente. Los

tratamientos propuestos deben tener objetivos altos; aplicar de lo que se conoce y
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lo que está a disposición, lo mejor; elegir el más corto posible dentro de los
tratamientos indicados, sin sacrificar la calidad de los resultados a mediano y largo
plazo. Por todo esto debe especializarse en los medios instrumentados” en vez de
esperar resultados, evitando limitar las posibilidades de los pacientes a las propias
limitaciones del equipo tratante.

La función del AT en un tratamiento no se puede definir a priori. Sólo se lo

puede hacer en relación a una estrategia de un tratamiento y se irá delineando en
relación a la evolución de éste y a las particularidades de cada caso. Pero, dentro
de las funciones más comunes podemos citar:

 Interpretación lo más técnica posible de los signos que manifiesta el

paciente, de la situación, del lugar, del grupo familiar y de amigos que lo
frecuentan, de la institución que lo alberga (si se hallase internado), de todo
lo que hace a su entorno. Siempre según sea las indicaciones y
orientaciones del equipo dentro del cuál trabaja.
 Ser un interlocutor preferencial dentro del equipo tratante dado el tiempo y
las vivencias compartidas con el paciente. La particularidad de su encuadre
de trabajo y el campo patológico donde es convocado.
 Manejarse siempre por dos vías simultáneamente: la intervención y la
investigación. Incluso las urgencias obligan a actuar de este modo. Nunca
debe intervenirse sin saber porque, y no puede saberse, si no se indaga
correctamente sobre la situación que se aborda.
 Trabajar para que el tratamiento no se interrumpa, ni bruscamente ni por la
inercia del acostumbramiento y la dependencia. El tratamiento debe
desarrollarse, no sólo durar. Trabajar contra la tendencia del rechazo y la
dependencia del tratamiento.
 Ser un mediador que posibilite tratamiento conseguir sus objetivos.
 Promover la contención de la enfermedad y los efectos de esta en la vida
de relación del paciente a lo largo del tratamiento.
 Contribuir con su quehacer a que la enfermedad entre en remisión.

Patologías graves de la vida de relación.

Entiendo por patologías graves de la vida de relación aquellas enfermedades

que impiden a una persona relacionarse plenamente y por tanto limitan a la
persona. El campo afectivo-productivo de esta persona está comprometido porque
su vida está comprometida con la enfermedad.

 Ésta se manifiesta a través de la forma en que están organizadas las

representaciones afectivamente determinadas, en la experiencia subjetiva
del paciente, es decir en sus patrones de pensamientos, emociones y
comportamiento, se expresa lo que le sucede a la persona.
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 El paciente en general, presenta grados debilitados o pobres, de su

conciencias de la enfermedad y de su conciencia de la situación en la que
se encuentra, por lo tanto percibe y experimenta mucho más los efectos del
proceso que atraviesa y no sus causas o condiciones de posibilidad, desde
este punto de vista siempre es un interlocutor complicado de todo aquello
que cuenta qué le sucede, pero un interlocutor valioso, e insustituible.
 La magnitud de afectos que caracteriza la falta de contención es el exceso,
lo que caracteriza la falta de contención es el exceso, no el defecto, en
general no decimos que los pacientes carecen de afecto, sino de
contención, es decir su mundo afectivo, merece un reordenamiento,
muchas veces del exceso afectivo que no esta contenido y de la dificultad
de hallar la ocasión de producción de canales de expresión adecuados.
 La falta de contención no es carencia afectiva sino expresión del
compromiso afectivo desde el punto de vista de la capacidad relacional del
paciente.

Frente a este tipo de patologías, la única forma de tratamiento con posibilidad

de éxito es el abordaje múltiple. Esta noción se refiere a dos cuestiones
fundamentales: por un lado, no se trata sólo al paciente sino también a la familia
que por supuesto, también está en crisis; por otra parte, el ya mencionado
abordaje múltiple, se basa en la acción de todo un equipo interdisciplinario que
trabaja tratando la enfermedad a partir de los distintos roles y funciones. Cuantos
más referentes tenga, más chances tendrá la estrategia. La multiplicidad de
referentes afectivo- representacionales, no es una consideración física, sino
también simbólica y su objetivo es la materia del trabajo que imprime el
tratamiento y no una condición a priori.

El encuadre desde el punto de vista vincular siempre es asimétrico. El equipo

por ser tratante, no puede ser el responsable del tratamiento, solo ofrece un
servicio. Nunca el equipo terapéutico puede ser responsable de realizar un
tratamiento, eso siempre es delegado al paciente o su grupo que deben consentir
o no, el tratamiento. Cuando hay conflicto, o imposibilidades de dar el
consentimiento por parte de ellos, se apela a terceros, legalmente autorizados a
intervenir en la decisión. Una vez consentido el tratamiento si, se es responsable
de realizarlo de modo adecuado. El tratamiento de un paciente exige un
compromiso. No existen reglas fijas. Hay que investigar, evaluar, actuar,
fundamentar lo hecho con lo evaluado, pero siempre en equipo. Se debe encontrar
la ecuación óptima entre los beneficios, los costos y los riesgos relativos, para
cada caso.
Tanto el equipo como cada uno de sus integrantes deben estar supervisados
permanentemente.
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La Transferencia como herramienta privilegiada del trabajo del

acompañamiento terapéutico.

La relación con el paciente es la clave de todo tratamiento. La primera

fachada de éste siempre es afectiva. El trabajo de la transferencia participa de
todo tratamiento. De hecho, cuando no se la trabaja los tratamientos se estancan
o se truncan.

En las patologías graves de la vida de relación, las transferencias cruzan el

umbral por sus niveles excesivos de afectos. En muchos casos es con la única
herramienta con la que cuenta el AT para tratar al paciente. Por eso se dice que
es dadora de posibilidades. Es la capacidad de influenciabilidad del paciente y no
la habilidad del terapeuta para influenciarlo. Una persona se influencia, en nombre
de su enfermedad, en los otros. Lo que existe en la persona para que su relación
con su terapeuta sea tan fuerte es la enfermedad y es el modo especial de darse
del vínculo transferencial, el que va definiendo los diferentes roles que el AT
jugará según las patologías y según los momentos que ésta atraviese, siempre
dentro del contexto general de abordaje múltiple.

La estructura de este tipo de abordaje permite y exige -según las

circunstancias- al AT operar sobre la terceridad, o sea posicionarse frente a la
transferencia, con modos clásicos como la abstinencia y la neutralidad.

El paciente tiene dos formas características de presentar una relación:

 Dependencia, a través de la Transferencia positiva por la cual el paciente

acepta un tratamiento más allá de que lo quiera; puede ser influenciado por
el equipo, colabora porque esta enfermo. Este tipo de Transferencia no
sirve para estar bien con el paciente sino para que acepte tratamientos que
de otra forma no aceptaría. Cuando el paciente es dependiente no se lo
deja en la dependencia, se avanza en el tratamiento.
 Rechazo, a través de la Transferencia negativa u hostil tiende a rechazar el
tratamiento y todo lo que el equipo proponga. Esta puede surgir entre otras
tantas causas a partir de los efectos secundarios del tratamiento. Por eso
es tan importante que cuando se manifieste, no haya avanzado sólo la
enfermedad sino también el camino de la remisión de la enfermedad.

Como el modo ordinario de ver las cosas, se opone a los problemas que se
tratan y como no se puede acceder intelectualmente a las determinaciones
inconscientes en juego, para evitar perder de vista lo que la enfermedad misma
está diciendo es que se hace imprescindible la supervisión de modo permanente.

El impulso de actuar del AT frente a la transferencia del paciente es la contra

trasferencia. Trabajando en equipo se confrontan las distintas vivencias
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contratransferenciales del grupo. Al exponerlas se va armando “el rompecabezas”

con las distintas piezas que conforman la enfermedad y que surgen a partir de los
diversos aspectos del paciente proyectados parcialmente sobre cada uno de los
miembros del equipo.
Se debe tener siempre en claro que la transferencia y el mantenimiento de un
encuadre terapéutico claro y específico son, sin lugar a dudas, la clave para el
éxito de un tratamiento.

El acompañante terapéutico es acompañante de un tratamiento, un terapeuta

en la cotidianidad, reaviva principios básicos de la practica terapéutica, su
fundamentación se encuentra en la practica clínica, en la patología misma, en los
modos concretos de su manifestación y no en marcos teóricos abstractos.

Es necesario pensar el lugar del acompañante terapéutico dentro del campo

teórico que emerge de la práctica clínica psicoanalítica, de sus modos de
entender el proceso terapéutico y de su concepción sobre el sujeto y su
singularidad, pero que no termina allí.

Dentro del psicoanálisis, este campo de problemas aparece principalmente

desarrollado por el ámbito de las neurosis o neuropsicosis de defensa, aunque
debiera hablarse específicamente de la neurosis de transferencias.

El rol del acompañante terapéutico tiene su especificidad, encarnada en una

multiplicidad de modos heterogéneos que no pueden ser definidos, desde un
lugar común, sino a partir del ámbito donde el lugar del acompañante terapéutico
es desplegado; parte de la inserción del un campo particular del tratamiento
clínico, abriendo en el seno del mismo la posibilidad de incluir dimensiones,
perspectivas y posibilidades nuevas, operando como un margen dentro del marco
de un plan de trabajo interdisciplinario y multifacético.

La acción terapéutica del acompañante se basa en el diagnóstico, pronostico y

estrategia de abordaje que el tratamiento, incluyéndolo, supone.

Lo que es indicado para un caso puede bien ser contraindicado en otro; el

trabajo del acompañante terapéutico supone daños relativos, tanto como
beneficios y es preciso poder cotejarlos, intentando alcanzar la ecuación óptima
entre costos, riesgos y beneficios esperados.
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El acompañante terapéutico debe saber preguntarse frente a un tratamiento

¿qué hacer? o, ¿para qué hacer tal o cual cosa?, mejor dicho, cómo hacerlo,
antes, que “qué” hacer.

La relación entre el paciente y el terapeuta (el tratamiento y el equipo) es el eje,

la materia viva para el tratamiento. La transferencia participa en todo tratamiento;
la fachada psíquica es la primera relación (y la última) en todo tratamiento, es el
terreno donde el tratamiento se desarrolla.

Si el tratamiento no esta permitido o posibilitado desde las condiciones

transferenciales que la enfermedad establece, no puede haber tratamiento alguno
ni acción terapéutica. Sin embargo, el tratamiento condicionado por la
transferencia cuya modalidad no puede no ser patológica, encuentra por eso en
ella su mayor resistencia. Así el tratamiento posibilitado por la transferencia es, al
mismo tiempo, una fuerza que se le opone al proceso patológico que ella supone.

La relación transferencial del paciente con el tratamiento no es natural o

“normal”, si lo fuera dejaría de tener sentido el encuadre entendido como el
abordaje de una patología que traduce el compromiso de la vida de relación.

Es necesario que el acompañante terapéutico junto con el equipo,

permanentemente evalué los niveles de la conciencia de enfermedad y la
conciencia de situación con la que el paciente cuenta.

La estrategia básica para el trabajo de la dimensión transferencial es la

abstinencia. No debe satisfacer lo que el paciente quiere pero si evaluarlo. El
movimiento es de imposición de un tratamiento no es contra el paciente sino
contra el proceso patológico que supone su modo de presentarse frente al equipo.
Incluso en el paciente colaborador suponemos que la patología marca la
modalidad de la dependencia para con el equipo. En este sentido el tratamiento se
posibilita cuando el equipo impone, sobre el pedido o demanda del paciente
manifestada, en el distanciamiento o la dependencia respecto del equipo, no un
pedido, sino en ultima instancia la oferta en la que prima el interés del paciente,
más allá de lo que pide y en aquello que el equipo evalúa que necesita. De este
modo la transferencia positiva, permite la operación de interponer al interés del
equipo, por medio de la abstinencia, en aquello que pide, la dependencia del
paciente al equipo o el terapeuta, aquello en lo que el paciente esta interesado por
su enfermedad, el tratamiento.

En este movimiento, el equipo se descentra para poner en su lugar (que es

un salirse del lugar donde el paciente lo va a colocar) un tratamiento.
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El abstenerse es el permitir un tratamiento en el que no esta el interés del

equipo sino del paciente, interpretado, claro, por el equipo contra el proceso
patológico en el que el paciente se encuentra.

Se debe pensar el lugar del acompañante terapéutico, dentro del campo de

las patologías graves de la vida de relación de las personas, campo fundamental
de la practica y eje de su incumbencia, este tiene que ver con el campo de la salud
mental, y en particular abarcó históricamente la clínica de las adicciones graves,
las patologías graves de la tercera edad y las patologías graves de la niñez y la
clínica de las psicosis.

El campo en el que actúa el acompañante terapéutico es de gravedad, lo

que no quiere decir que sea el campo de pacientes desahuciados. La acción
terapéutica supone el tratamiento posible. El terapeuta debe llevar acabo el
tratamiento realizando al mismo tiempo, un proceso que es de investigación.

El proceso terapéutico se inicia en la observación diagnóstica, esta sin

embargo, ya es una construcción, la hipótesis de base cuenta con una
determinación no casual, contingente o circunstancial del fenómeno observado.
Contra esta idea, el diagnóstico y el tratamiento que habilita, se soportan en la
idea de que el fenómeno es determinado de modo inteligible, de algún modo el
diagnóstico es el proceso de construcción de hipótesis y conjeturas acerca dl los
procesos, mecanismos o causas responsables del fenómeno y sobre los cuales,
entonces, se diseñara una estrategia de trabajo y de intervención.

Así, todo diagnóstico es más una interpretación que una observación, la

posibilidad de una tratamiento habilitado desde aquí, se jugará entonces desde el
inicio, en la potencia de una subjetividad que enfrenta la experiencia diagnóstica
sumergida en los campos que delimita la dimensión transferencial.

El tratamiento debe ser siempre consentido por los responsables y ese

consentimiento, debe ser siempre informado. Sin embargo el terreno
transferencial obliga, a la consideración clínica y al tratamiento de dichas
variables. En ellas consideramos incluido el campo de problemas del encuadre
del abordaje y la posibilidad de su instalación. El equipo nunca puede tomar la
responsabilidad de un tratamiento, sin embargo es responsable del tratamiento del
su consentimiento.
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El acompañante se encuentra en situaciones tan diversas como la de

internación, externación, rehabilitación, reinserción social etc. Un
acompañamiento sin embrago siempre es una indicación clínica y así debe ser
evaluada, estimada y considerada su posibilidad e instrumentación.

Basados en concepciones tanto del psicoanálisis como de la psiquiatría,

consideramos la salud y la enfermedad en términos de productividad y en términos
de capacidad relacional, afectiva y productiva.

Las patologías graves tienen, supone un compromiso grave de estas

capacidades y la estimación del nivel, la magnitud y la calidad de este compromiso
constituye, el inicio, el desarrollo y el final del tratamiento de estas.

El ser humano esta pensado aquí, desde el punto de vista de las relaciones
afectivas, las transferencias de afectos que la persona misma supone en su
constitución (esta dimensión sin embargo se coloca en su mayor porcentaje más
allá del campo que la conciencia alberga). De este modo, la trasferencia de
afectos no esta en el orden de lo que el paciente acepta o rechaza, sino más bien
lo que le hace al paciente querer o rechazar algo, incluso más allá de su voluntad
y su conciencia individual.

La vida de relación de las personas presentan múltiples y variadas crisis

que se enmarcan en el campo de las patologías graves; donde la dimensión
transferencial, presenta niveles de intensidad excesiva que marcan de algún modo
un denominador común que se instala como el correlato primero, de la exigencia y
el requerimiento de modos de abordajes múltiples.

Un modo de abordaje de los problemas de la vida de relación, cuya

complejidad ha demostrado desbordar ampliamente las posibilidades de la
disciplina medica tradicional y de toda disciplina científica, empírica o conjetural,
que sea tomada en forma aislada o hegemónica, y que privilegia la
contraindicación del abordaje individual, característico de las modalidades de
ejercicio liberal de la profesión en las figuras más clásicas del campo clínico
disciplinar.

Dentro de este contexto medico de la salud, del tratamiento de las

patologías graves y de la concepción del acompañante terapéutico, encontramos
como figuras básicas el encuadre y las estrategias del trabajo terapéutico,
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siguiéndose de las diferentes semiologías de base que operan como lugar de

construcción del proceso de comprensión de la patología, en donde el caso será
incluido.

Esta misma lógica, es la que se extiende luego a los diferentes momentos

de la patología según el seguimiento de su evolución, en sus correlativas
estrategias de abordajes, como así también, a los diversos tipos de dispositivos
institucionales, creados en tal sentido y bajo este mismo criterio. El diagnóstico
será a lo largo del tratamiento menos una estimación de la patología y más la
consideración de la relación que presenta en diferentes momentos el tratamiento y
la patología. De este modo será cada vez más la estimación del desarrollo de la
relación tratamiento- enfermedad.

El campo de las patologías graves, se caracteriza además por la diversidad

de agentes de salud que intervienen en él. El dispositivo de abordaje múltiple es
donde el contrato terapéutico mínimo con el paciente se realiza en relación a un
equipo y no a un profesional.

La multiplicidad es cuantitativa y cualitativa, implica la diversidad de

especialidades, dispositivos, agentes y lugares. La acción de los terapeutas se
subordinan siempre de algún modo a la dirección que imprime un equipo donde
más seriamente debe situarse la función de la dirección del tratamiento, y en
donde se determinan los diferentes encuadres particulares que están puestos en
juego dentro del dispositivo general del abordaje múltiple.

La transferencia es la herramienta esencial de trabajo, pero no sólo en

encuadres psicoanalíticos, sino en todo el campo que implica las patologías de la
vida de relación, pero adquiere un carácter particular fundamental en el trabajo de
la cotidianidad que supone el encuadre del acompañante terapéutico, a través del
mecanismo general del falso enlace que supone la transferencia como operación
de desplazamiento afectivo.

El proceso terapéutico introduce en el fenómeno transferencial la variable

del tratamiento, a través de la figura del equipo o del terapeuta, empapado en las
series psíquicas, simbólicas y transferenciales que el sujeto realiza, de esta
manera se consigue reactualizar y redireccionar, un universo representacional, en
el orden de un proceso que introduce al tratamiento como operador privilegiado de
transformación. En la transferencia el terapeuta tiene la posibilidad de influir en el
paciente y antepone a sus intereses el del paciente: el tratamiento, es decir, no lo
que el paciente pide sino lo que necesita.

Siempre la patología se desarrolla dentro del campo de los procesos

afectivos transferenciales.
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La particularidad de la transferencia para con el lugar del acompañante

terapéutico, en relación a las variables que el abordaje múltiple supone, se ubica
en relación a las transferencias individuales, grupales e institucionales propias de
todo abordaje interdisciplinario y multidisciplinario. El acompañante terapéutico se
encuentra en el campo que define en mayor medida, los procesos transferenciales
llamados masivos.

El acompañante terapéutico se desarrolla en el campo particular de la

trasferencia en la clínica de las psicosis, las adicciones graves, el autismo, etc;
obedeciendo a la naturaleza de un fenómeno que es inherente a las relaciones
humanas, aunque con manifestaciones especiales (sobre todo en intensidad)
patológicamente condicionadas.

La especificidad del tratamiento, hace que no solo recaiga en el

acompañante terapéutico, las relaciones transferenciales, y estrictamente
hablando, sobre nadie en particular, considerado de modo asilado, sino de algún
modo siempre sobre el equipo. Es importante trabajar y observar en que
momento transferencial se incorpora a un acompañante terapéutico y cual es la
relación transferencial que se despliega en el ámbito de la dirección de la cura, si
la hubiese.

El acompañante terapéutico siempre trabaja en equipo, este es un espacio

donde se reciben y se gestan relaciones transferenciales en el interior mismo del
grupo, en los atravezamientos y las interrelaciones que supone. La regla y el
modelo que mayor eficacia terapeuta demostraron, en este tipo de clínica es el del
abordaje múltiple. La referencia de abordaje múltiple coloca en el centro de los
tratamientos la multiplicidad, que convoca como lugar desde donde pensar la
especificidad de los procesos transferenciales.

En todo acompañante terapéutico se dan dos movimientos ambos

establecidos transferencialmente. La especificidad, lo especifico de las patologías
y las transferencias que se ponen en juego, a la par de las dinámicas grupales e
institucionales, como así también las del equipo, que implica modos de presencia
en el acompañante terapéutico. Este constituye un lazo donde no solo hay un
movimiento de ida desde el paciente hacia nosotros, sino que hay un ir desde
nosotros hacia el paciente para que algo del orden no constituido pueda emerger,
y el paciente pueda empezar a aparecer como sujeto.

La transferencia no se ve, lo que se ve es siempre un referente externo, un

efecto. En el tratamiento, el proceso entre el paciente y el equipo es progresivo y
se va modificando permanentemente. Existen tres formas generales de
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manifestación transferencial que se pueden dar en el tratamiento; la transferencia

negativa (paciente refractario, no adherente), transferencia positiva (dependencia
y cooperación) y el amor de transferencia.

Revisado por Eduardo Cossi, Julio 2010.