SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE PASCO

Centro de Acogida Residencial “San Francisco de Asís”

FICHA DE VISITA DOMICILIARIA N°

1. DATOS GENERALES:

Persona Entrevistada : ………………………………………………………………….

Parentesco : ………………………………………………………………….

Albergado(a) : ………………………………………………………………….

Dirección : ………………………………………………………………….

Referencia : ………………………………………………………………….

Motivo de la Visita : ………………………………………………………………….

Fecha: ……………. . Hora: ……………….. Celular: ………………………….

2. SITUACIÓN ENCONTRADA:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

3. DETALLES DE LA ENTREVISTA:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

4. SITUACIÓN FAMILIAR:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE PASCO
Centro de Acogida Residencial “San Francisco de Asís”

5. SITUACION ECONOMICA:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

6. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. SITUACIÓN DE SALUD:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

8. CONCLUSIONES:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

9. SUGERENCIAS:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

………………………….. ………………………….