Вы находитесь на странице: 1из 1212

Медицинские книги

@medknigi
Клиническая
Анестезиология

Медицинские книги
@medknigi
r----------------------•
1
1
а LANGE medical book
�----------------------�
1
1

Clinical
A_o��t_b��iology
Fourth edition

G. Edward Morgan, Jr., MD


President and Chief Executive Officer
Ехсе//епсе in Medicine, LLC
OrthoSource Medica/ Clinics, /пс.
Pasadena, California

Maged S. Mikhail, MD
San Fernando Va/ley Heart lnstitute
Encino-Tarzana Regional Medical Center
Los Ange/es, California

Michael J. Murray, MD, PhD


Со/опе/, Medica/ Corps, US Army Reserves
Professor of Anesthesiology, Мауо Clinic Co/lege of Medicine
Chair, Department of Anesthesiology
Мауо Clinic Jacksonville
Jacksonville, Florida

Lange Med.ical Books/McGraw-Hill


Med.ical PuЬlishing Division
New York Chicago San Francisco Lisbon
London Madrid Mexico City Мilan New Delhi
San Juan Seoul Singapore Sydney Toronto

Медицинские книги
@medknigi
Клиническая
Анестезиология
4-е издание

Дж. Эдвард Морган-мл.,


Мэгид С. Михаил,
Майкл Дж. Марри
Перевод с ОНГЛИЙСl<ОГО
Научный реда1<тор 1<анд. мед. нау1<I А М. Цейтлин

Мос1<ва
Издательство БИНОМ
2018
Медицинские книги
@medknigi
УДК 616-089.5
ББК Р451
М79

Пе р евод с а н г л и йс к ого:
Анваер АН., канд. мед. наук Горелов В. Г., Зверева Н. Н.,
канд. биол. наук Мосткова Е. В., канд. мед. наук Селезнев М. Н.,
канд. мед. наук Цейтлин А. М., Чуняева И. Е.

Дж. Эдвард Морган-мл., Мэrид С. Михаил, Майкл Дж. Марри


М79 Клиническая анестезиология/ Изд. 4-е, испр.- Пер. с англ. - М.: Издате льский
дом БИНОМ, 2018.- 1216 с., ил.

Рассматриваются предмет и история развития анестезиологии; устройство и правила эксплуатации


аиестезиологического оборудования; методы мониторинга состояния больных во время оператив­
ных вмешательств; клиническая фармакология анестетиков и лекарственных средств, используе -
мых при проведении анестезии; вопросы лечения боли и регионарной анестезии, а также методы,
применяемые при различных патологических состояниях (болезни нервной, сердечно-сосудистой,
дыхательной, пищеварительной и др. систем организма), а также у гериатрических больных и детей.
Руководство предназначено для врачей-анестезиологов, реаниматологов и студентов медицин­
ских учебных заведений.

ISBN 978-5-9518-0594-2 (русс.) Издание на русском языке:


ISBN 0-07-142358-3 (англ.) © Издательство БИНОМ, 2011.
Original edition copyrigl1t
© 2006, All Rights Reserved.
PuЬlished Ьу arrangement with the Original Publisl1er,
Appleton & Lange а Simon & Schuster Company.

Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой форме или любыми средства­
ми, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирова­
ния или сохранения информации без письменного разрешения издательства.

Медицинские книги
@medknigi
SINE QUA NON

Памяти нашего товарища


Саши Цейтлина,
врача-анестезиолога
НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко,
блестящего переводчика и редактора,
прошедшего вместе с Издательством БИНОМ
17 лет жизненного пути,
посвящается выпуск этой книги
на русском языке

Наш уважаемый читатель,


Мы рады представить русскоязычный перевод книги G. Morgan, М. Mikhail, М. Murray «Clinical
Anesthesiology», 4th ed. Это одно из лучших полномасштабных анестезиологических руководств в мире
и лучшее на русском языке. Подобные книги должны быть в каждой специальности - и не только меди­
цинской - чтобы студенты учились, преподаватели учили, а врачи повышали квалификацию. Над пере­
водом сложной и объемной книги работал большой коллектив переводчиков, редакторов, консультан­
тов, сотрудников издательства. Но 90% успеха (а подготовить подобное руководство - большой успех
для любого издательства) принадлежит одному единственному человеку, ушедшему из жизни в июле
2013 г., - Александру Марковичу Цейтлину, врачу-анестезиологу, переводчику, редактору. Его исключи­
тельные профессиональные и человеческие качества воплотились в книге, которую Вы держите в руках.

Благодарность Саше от каждого читателя, оценившего «Клиническую анестезиологию» Дж. Моргана,


будет для нас высшей наградой.

Ю.Г. Потанин,
Генеральный директор
Издательства БИНОМ

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Соавторы ........................................ 1 О Случай из практики: проверка системы


Предисловие ..................................... 11 медицинского газоснабжения в новой
операционной .................................. 42
1. Предмет анестезиолоrии Список литературы............................. 43
Основные положения........................... 12
Введение ....................................... 12 3. Дыхательные контуры
История анестезиологии.......................... 13 Основные положения........................... 44
Ингаляционная анестезия ...................... 13 Инсуффляция.................................. 46
Местная и регионарная анестезия............... 14 Капельная масочная анестезия.................. 46
Внутривеm-1ая анестезия........................ 14 Draw-over...................................... 46
Миорелаксанты ................................ 15 Контуры Мэйплсона............................ 47
Развитие специальности ....................... 16 Реверсивные контуры .......................... 50
Задачи анестезиологии ........................... 17 Реанимационные дыхательные мешки........... 55
Предоперационное обследование ................. 17 Случай из практики: поверхностная анестезия
Точка зрения . ..................................... 18 неясного происхождения ....................... 56
Документация.................................... 24 Список литературы............................. 58
Случай из практики: врачебная ошибка ........... 27
4. Наркозный аппарат
Список литературы............................. 29
Основные положения........................... 59
Раздел 1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ Общие сведения................................ 66
ОБОРУДОВАНИЕ И МОНИТОРЫ Подача медицинских газов в наркозный
аппарат ........................................ 67
2. Операционная: системы Контуры управления потоком .................. 68
медицинского газоснабжения, Точка зрения...................................... 72
микроклимат и электробезопасность Дыхательный контур ........................... 85
Основные положения........................... 30 Аппараты ИВЛ (респираторы).................. 92
Системы медицинского газоснабжения............ 31 Система выведения отработанной
Источники медицинских газов.................. 31 дыхательной смеси ............................ 102
Система доставки (разводки) медицинских Процедура проверки наркозного аппарата ......105
газов ........................................... 34 Случай из практики: обнаружение места утечки
Микроклимат операционной...................... 35 в дыхательном контуре ........................106
Температура.................................... 35 Список литературы............................107
Влажность ..................................... 36
Вентиляция .................................... 36 5. Обеспечение проходимости дыхательных путей
Шум ........................................... 36 Основные положения..........................108
Электробезопасность ............................. 36 Анатомия .....................................108
Риск электротравмы............................ 36 Оборудование.................................111
Защита от электротравмы....................... 37 Методика прямой ларингоскопии и интубации
Хирургическая диатермия ...................... 39 трахеи.........................................120
Воспламенения, взрьmы и ожоги в операционной.. 40 Точка зрения . ....................................122
Воспламенения и взрывы ....................... 40 Методика экстубации..........................128
Ожоги ......................................... 42 Осложнения ларингоскопии и интубации ......128

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Случай из практики: трудности при обеспечении Минимальная альвеолярная концентрация.....185


проходимости дыхательных путей .............131 Клиническая фармакология ингаляционных
Список литературы............................136 анестетиков ...................................187
Закись азота...................................187
6. Интраоперацишmый мо1П1Ториш Галотан .......................................190
Основные положения..........................137 Изофлуран....................................191
Мониторинг кровообращения ...................137 Злокачественная гипертермия .................192
Артериальное давление (АД) ..................137 Точка зрения . ....................................192
Стандарты обязательного интраоперационного Десфлуран ....................................194
мониторинга ..................................138 Севофлуран ..................................196
1. Неинвазивный мониторинг АД ..............141 Случай из практики: анестезия по закрытому
2. Инвазивный мониторинг АД ................144 контуру .......................................197
Положение об инвазивном мониторинге .......146 Список литературы............................201
Электрокардиография .........................150
Катетеризация центральных вен ...............151 8. Неишаляцишmые анестетики
Катетеризация легочной артерии...............153 Основные положения..........................203
Сердечный выброс ............................158 Основные положения............................204
Мониторинг дыхания............................160 Фармакокинетика .............................204
Прекордиальные и пищеводные стетоскопы....160 Фармакодинамика.............................207
Пульсоксиметрия .............................160 Клиническая фармакология неингаляционных
Мониторинг концентрации углекислого газа анестетиков ...................................209
в конце выдоха (капнография) .................162 Барбитураты ..................................209
Мониторинг ингаляционных анестетиков Бензодиазепины...............................212
и медицинских газов в дыхательной смеси......164 Опиоиды......................................215
Мониторинг центральной нервной системы ......166 Точка зрения . ....................................216
Электроэнцефалография ......................166 Кетамин.......................................223
Вызванные потенциаль1........................167 Этомидат .....................................226
Прочие виды мониторинга.......................169 Пропофол.....................................227
Температура...................................169 Дроперидол ...................................228
Диурез ........................................171 Случай из праюпики: премедикация в хирургии......230
Стимуляция периферического нерва ...........171 Список литературы............................231
Точка зрения . ....................................172
Случай из практики: Мониторинг при 9.Миорелаксанты
Магнитно-резонансной томографии (МРТ ) ....175 Основные положения..........................233
Список литературы............................176 Нервно-мышечная передача .....................234
Деполяризующий и недеполяризующий блок ....236
Раздел 11. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Механизм действия ...........................236
Неклассические механизмы нервно-
7.Ингаляционные анестетики мышечной блокады............................237
Основные положения..........................177 Восстановление нервно-мышечной
Фармакокинетика ингаляционных проходимости .................................237
анестетиков ...................................178 Реакция на стимуляцию периферического
Факторы, влияющие на фракционную нерва..........................................237
концентрацию анестетика во вдыхаемой Деполяризующие миорелаксанты ................238
смеси (F,) .......................................178
Сукцинилхолин ...............................238
Факторы, влияющие на фракционную
альвеолярную концентрацию анестетика (Fл) ..178 Недеполяризующие миорелаксанты .............245
Факторы, влияющие на фракционную Точка зрения . ....................................248
концентрацию анестетика в артериальной крови Атракурий ....................................250
(Fa) ...............................................182 Цисатракурий .................................252
Факторы, влияющие на элиминацию Мивакурий....................................252
анестетика .................................182 Доксакурий ...................................253
Фармакодинамика ингаляционных анестетиков ..... 183 Панкуроний...................................253
Теории действия общих анестетиков ...........183 Пипекуроний .................................254

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Векуроний ....................................254 Лабеталол .....................................286


Рокуроний ....................................255 � -Адреноблокаторы ...........................287
Другие миорелаксанты ........................256 Эсмолол ......................................287
Случай из практики: замедленное пробуждение Пропранолол ..................................288
после общей анестезии.........................256 Случай из практики: феохромоцитома ............289
Список литературы ............................258 Список литературы ............................290

10. Ингибиторы АХЭ 13. Гипотензивные средства


Основные положения ..........................259 Основные положения ..........................291
Фармакология лекарственных средств, Нитропруссид натрия .........................291
влияющих на холинергические синапсы ........259 Нитроглицерин ...............................294
Механизм действия .............................262 Гидралазин ....................................296
Клиническая фармакология .....................262 Аденозин ......................................296
Общие принципы .............................262 Фенолдопам ..................................297
Точка зреиия ....................................264 Случай из практики: управляемая гипотония .......298
Отдельные ингибиторы ацетилхолинэстеразы ....266 Список литературы ............................299
Неостигмин ...................................266
Пиридостигмин ...............................267 14. Местные анестетики
Эдрофоний ....................................268 Основные положения..........................300
Физостигмин..................................268 Теории действия местных анестетиков .........301
Случай из практики: дыхательная Структурно-функциональная зависимость .....303
недостаточность в палате пробуждения.........269 Клиническая фармакология ...................306
Список литературы ............................270 Точка зреиия ....................................31 О
Случай из практики: непреднамеренное внутри-
11. М-холиноблокаторы сосудистое введение местного анестетика ......314
Основные положения ..........................271 Список литературы ............................314
Клиническая фармакология ...................272
Отдельные м-холиноблокаторы ..................273 15. Вспомогательные лекарственные средства
Атропин ......................................273 Основные положения ..........................316
Скополамин ...................................274 Блокаторы гистаминовых рецепторов .........317
Гликопирролат ................................274 1.Н 1-блокаторы ...............................318
Случай из практики: центральный 2.Н 2-блокаторы ...............................320
антихолинергический синдром.................274 Антациды .....................................320
Список литературы ............................275 Метоклопрамид ......................... ." .....321
Ингибиторы протонного насоса ...............322
12. Адреномиметики и адреноблокаторы Блокаторы серотониновых 5-НТ3-рецепторов ..322
Основные положения ..........................276 Кеторолак ....................................324
Физиология адренорецепторов ................276 Другие НПВС для парентерального введения ..326
Адреномиметики ................................280 Клонидин .....................................326
Фенилэфрин (мезатон) ........................282 Дексмедетомидин .............................327
а 2-Адреномиметики ...........................282 Доксапрам ....................................327
Адреналин ....................................283 Налоксон .....................................328
Эфедрин ......................................284 Другие антагонисты опиатных рецепторов ......329
Норадреналин .................................284 Флумазенил ...................................329
Дофамин ......................................284 Случай из практики: ведение больного
Изопротеренол ................................285 с высоким риском аспирационной пневмонии ..329
Добутамин ....................................285 Список литературы............................332
Допексамин ...................................285
Фенолдопам ..................................286 Раздел III. РЕГИОНАРНАЯ
АНЕСТЕЗИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Адреноблокаторы ...............................286
а-Адреноблокаторы ...........................286 16. Спинномозговая, эпидуральная
Фентоламин ..................................286 и каудальная анестезия
а,�-Адреноблокаторы .........................286 Основные положения..........................333

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Роль центральных блокад в анестезиологии.......334 Обследование при болевом синдроме ............413


Анатомия .......................................335 Оценка боли ..................................414
Позвоночник..................................335 Психологическое исследование ................414
Спинной мозг .................................337 Электромиография и исследование нервно-
Механизм действия .............................339 мышечной проводимости ......................415
Соматическая блокада .........................339 Диагностическая и лечебная блокада нервов .....416
Вегетативная блокада..........................339 Блокада соматических нервов..................416
Клинические особенности спинномозговой Симпатическая блокада .......................424
и эпидуральной блокады.......................341 Дифференциальная блокада ...................428
Спинномозговая анестезия ......................346 Радиочастотная деструкция и крионевролиз....429
То-ч�са зрения . ....................................350 Нейролитическая блокада .....................429
Эпидуральная анестезия.........................352 Фармакотерапия ................................430
Каудальная анестезия ...........................358 Вспомогательные методы лечения боли ..........433
Осложнения центральных блокад................359 Психотерапия .................................433
Случай из npaicmuicu: центральная блокада Физиотерапия.................................433
при литотрипсии ..............................365 Акупунктура ..................................434
Список литературы............................367 Электростимуляция ...........................434
Послеоперационная боль ........................435
17. Блокада периферических нервов Послеоперационная анальгезия
Основные положения..........................368 у амбулаторных больных ......................435
Показания ....................................369 1. Анальгетики для приема внутрь .............435
Противопоказания ............................369 2. Инфильтрационная анестезия ...............437
Точка зрения ....................................370 Послеоперационная анальгезия
Выбор местного анестетика ....................371 у стационарных больных.......................438
Верификация положения иглы 1. Опиоиды....................................438
по парестезиям ................................373 2. Блокада периферических нервов.............439
Блокада нервов верхней конечности .............373 3. Спинномозговая и эпидуральная анальгезия
Анатомия плечевого сплетения ................373 и применение опиоидов........................439
Методика блокады плечевого сплетения........375 Боли при злокачественных новообразованиях ....442
Блокада периферических нервов руки..........380 Опиоиды для приема внутрь ...................442
Внутривенная регионарная анестезия руки.....384 Чрескожные формы опиоидов .................443
Блокада нервов нижней конечности..............384 Парентеральное введение лекарственных
Анатомия .....................................384 препаратов ....................................443
Блокада поясничного сплетения ...............386 Интратекалыюе и эпидуралыюе введение
Блокада нервов туловища .......................393 опиоидов......................................443
Резюме........................................396 Нейролитическая блокада .....................444
Случай из npaicmuicu: одышка после блокады Отдельные болевые синдромы ...................444
плечевого сплетения из межлестничного Синдромы ущемления нервов
доступа .......................................396 ( туннельные нейропатии) .....................444
Список литературы............................397 Миофасциальная боль.........................445
Боль в пояснице...............................446
18. Лечение боли 1. Анатомия ...................................446
Основные положения..........................398 2. Повреждения мышц и связок пояснично-
Определение и классификация боли ...........399 крестцовой области............................447
Анатомия и физиология ноцицепции ............402 3. Дегенеративные изменения
Пути проведения болевой чувствительности ......402 межпозвоночных дисков .......................447
Физиология ноцицепции ......................406 4. Синдром дугоотростчатых суставов ..........450
1. Ноцицепторы ...............................406 5. Врожденные аномалии позвоночника ........450
2. Химические медиаторы боли ................408 6. Опухоли позвоночника ......................450
3. Модуляция боли ............................408 7. Инфекции ..................................450
4. Упреждающая анальгезия ...................411 8. Артриты ....................................451
Патофизиология хронической боли ............411 Нейропатическая боль.........................451
Реакция организма на боль ....................412 Острый опоясывающий лишай

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

и постгерпетическая невралгия ................ 453 Трикуспидальная недостаточность ............ 531


Головная боль .................................453 Врожденные пороки сердца..................... 532
Случай из практики: анальгезия после Пациенты с пересаженным сердцем ............. 538
торакоабдоминальной операции ............... 455 Случай из пра'Кmи'Ки: перелом бедра у пожилой
Список литературы............................457 женщины, вызванный падением................. 539
Список литературы............................. 544
Раздел IV. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
21. Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии .. 546
19. Физиология кровообращения и анестезия .. 458 Искусственное кровообращение ................ 547
Сердце......................................... 459 Основной контур............................. 547
Потенциалы действия кардиомиоцитов ....... 459 Системная гипотермия ....................... 550
Возникновение и распространение сердечного Защита миокарда............................. 550
импульса..................................... 461 Физиологические эффекты искусственного
Механизм сокращения........................ 463 кровообращения.............................. 552
Иннервация сердца........................... 465 Анестезия в хирургии сердца ................... 553
Сердечный цикл.............................. 465 Взрослые..................................... 553
Факторы, влияющие на функцию желудочков Кардиоанестезиолог должен уметь проводить
сердца........................................ 465 эхокардиографию ............................ 560
Оценка функции желудочка .................. 472 Точ'Ка зрения.................................... 560
Большой круг кровообращения ................. 472 КШ без применения ИК ........................ 580
Ауторегуляция ............................... 474 Дети ......................................... 581
Эндотелиальные факторы .................... 474 Анестезия при трансплантации сердца .......... 584
Вегетативная регуляция кровообращения ..... 475 Анестезия.................................... 585
Артериальное давление....................... 475 Анестезия при операциях на перикарде........ 586
Анатомия и физиология коронарного Анестезия в сосудистой хирургии .............. 588
кровообращения.............................. 476 Анестезия при операциях на аорте ............ 588
Патофизиология сердечной недостаточности.... 480 Заболевания аорты ........................... 589
Компенсаторные механизмы .................. 480 Анестезия .................................... 590
Случай из пра'Кmи'Ки: укорочение интервала PR .. 482 Анестезия при операциях на сонной артерии .. 592
Список литературы ............................ 488 Случай из пра'Кmи'Ки: кардиоверсия .............. 595
Список литературы............................. 597
20. Анестезия при сопутствующих сердечно-
сосудистых заболеваниях...................... 489 22. Физиология дыхания и анестезия........... 599
Факторы риска сердечно-сосудистых Клеточное дыхание ........................... 600
осложнений .................................. 490
Функциональная анатомия системы
Артериальная гипертония ...................... 492 дыхания...................................... 601
Предоперационный период ................... 495 Основные механизмы дыхания................ 604
Лекарственные формы с замедленным Механика дыхания ........................... 606
высвобождением препарата.................... 497
Вентиляционно-перфузионные отношения.... 615
Интраоперационный период .................. 498
Напряжение газов в альвеолах, артериальной
Послеоперационный период .................. 501 и венозной крови ............................ 621
Ишемическая болезнь сердца ................... 501 Транспорт дыхательных газов в крови......... 625
Предоперационный период ................... 506 Регуляция дыхания .......................... 631
Интраоперационный период .................. 510 Нереспираторные функции легких............ 634
Послеоперационный период .................. 514 Случай из пра'Кmики: одностороннее ослабление
Приобретенные пороки сердца и гипер- дыхания во время общей анестезии ........... 634
трофическая кардиомиопатия................. 515 Список литературы............................. 635
Митральный стеноз .......................... 517
Митральная недостаточность ................. 521 23. Анестезия при сопутствующих заболеваниях
Пролапс митрального клапана ................ 524 легких ......................................... 636
Аортальный стеноз ........................... 525 Факторы риска легочных осложнений ........ 637
Гипертрофическая кардиомиопатия ........... 528 Обструктивные заболевания легких............. 637
Аортальная недостаточность .................. 529 Бронхиальная астма .......................... 638

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Анестезия .................................... 640 25. Нейрофизиология и анестезия . ............. 684


Хроническое обструктивное заболевание Физиология ЦНС .............................. 684
легких ....................................... 642 Метаболизм мозга............................ 684
Рестриктивные заболевания легких ............. 645 Мозговой кровоток........................... 685
Острые паренхиматозные заболевю-шя легких.. 645 Регуляция мозгового кровообращения ........ 685
Хронические паренхиматозные Гематоэнцефалический барьер ................ 687
заболевания легких........................... 646 Цереброспинальная жидкость ................ 687
Рестриктивные нарушения вентиляции, Внутричерепное давление .................... 688
обусловленные внелегочными расстройствами.. 647 Влияние анестетиков и вспомогательных
Эмболия легочной артерии ..................... 647 средств на ЦНС .............................. 689
Случай из практики: анестезия при Ингаляционные анестетики................... 690
лапароскопической операции ................. 650 Неингаляционные анестетики, миорелаксанты,
Список литературы............................. 652 вспомогательные и вазоактивные препараты .. 692
Защита мозга от ишемии ....................... 694
24. Анестезия в торакальной хирурГ1П1 ......... 653 Патофизиология ишемии мозга ............... 694
Физиологические аспекты торакальной Стратегии защиты мозга...................... 694
хирургии....................................... 653
Положение на боку ........................... 654 Влияние анестезии на электро-
физиологический мониторинг ................ 695
Открытый пневмоторакс ..................... 655
Электроэнцефалография ..................... 696
Однолегочная вентиляция .................... 656
Вызванные потенциалы....................... 697
Методика однолегочной ИВЛ .................. 657
Случай из практики: послеоперационная
Двухпросветные эндобронхиальные трубки ... 657 гемиплегия................................... 697
Однопросветные эндотрахеальные трубки Список литературы............................. 701
с бронхоблокатором .......................... 661
Однопросветные эндобронхиальные трубки ... 662
26. Анестезия в нейрохирурГIПI . ................ 702
Анестезия при резекции легкого ................ 662
Внутричерепная гипертензия ................... 702
Общие сведения .............................. 662
Отек мозга ................................... 703
Анестезия .................................... 665
Лечение...................................... 703
Резекция легких при определенных
состояниях ................................... 670 Анестезия при операциях по поводу объемных
образований головного мозга ................. 704
Анестезия при резекции трахеи ................. 671
Предоперационный период ................... 704
Анестезия при торакоскопических операциях ... 673
Интраоперационный период ................. 704
Анестезия при диагностических
вмешательствах .............................. 674 Интубация с помощью светящегося
интродьюсера ................................ 706
Острое повреждение легких после
торакальных Точка зрения . ................................... 706
операций..................................... 674 Анестезия при операциях на задней черепной
Точка зрения . ................................... 674 ямке ......................................... 708
Анестезия при трансплантации легких .......... 677 Анестезия при стереотаксических
вмешательствах .............................. 711
Общие сведения.............................. 677
Анестезия при черепномозговой травме ........ 711
Анестезия .................................... 677
Предоперационный период ................... 712
Анестезия при операциях на пищеводе .......... 679
Интраоперационный период .................. 713
Общие сведения.............................. 679
Анестезия при операциях по поводу
Анестезия .................................... 679 внутричерепных аневризм и артериовенозных
Анестезия при редукционной пневмопластике .. 680 мальформаций ............................... 714
Предоперационный период .................. 680 Аневризмы артерий головного мозга .......... 714
Интраоперационный период .................. 680 Предоперационный период ................... 715
Поддержание анестезии ...................... 681 Интраоперационный период .................. 715
Послеоперационный период .................. 681 Артериовенозные мальформации ............. 715
Случай из практики: увеличение лимфатических Анестезия при операциях на спинном мозге
узлов средостения............................ 681 и позвоночнике............................... 716
Список литературы............................. 683 Предоперационный период ................... 716
Интраоперационный период .................. 716

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Случай из практики: удаление опухоли Нарушения обмена калия....................... 753


гипофиза..................................... 717 Обмен калия в норме ......................... 753
Список литературы............................. 719 Регуляция внеклеточной концентрации
калия ........................................ 753
27. Анестезия при сопутствующих нервных Перемещение калия между жидкостными
и психических заболеваниях ................... 720 пространствами организма.................... 753
Нарушения мозгового кровообращения ......... 721 Гипокалиемия................................ 754
Общие сведения.............................. 721 Гиперкалиемия............................... 757
Предоперационный период ................... 721 Нарушения обмена кальция .................... 760
Интраоперационный период .................. 722 Обмен кальция в норме....................... 760
Эпилепсия ..................................... 722 Гиперкальциемия............................. 761
Предоперационный период ................... 723 Гипокальциемия.............................. 762
Интраоперационный период .................. 724 Нарушения обмена фосфора .................... 763
Дегенеративные и демиелинизирующие Обмен фосфора в норме ...................... 763
заболевания .................................. 724 Гиперфосфатемия ............................ 764
Болезнь Паркинсона.......................... 724 Гипофосфатемия ............................. 764
Болезнь Альцгеймера......................... 725 Нарушения обмена магния ..................... 764
Рассеянный склероз .......................... 726 Обмен магния в норме ........................ 764
Боковой амиотрофический склероз ........... 727 Гипермагниемия.............................. 765
Синдром Гийена-Барре ...................... 727 Гипомагниемия............................... 765
Дисфункция вегетативной нервной системы .. 727 Случай из практики: электролитные нарушения
Сирингомиелия .............................. 728 после уретероэнтеростомии......................766
Травма спинного мозга ......................... 729 Список литературы............................. 767
Психические заболевания ...................... 730
Депрессия.................................... 730 29. Инфузиоюю-трансфузиоIПiая терапия ..... 768
Мания ....................................... 732 Оценка объема циркулирующей крови .......... 768
Шизофрения................................. 733 Физикальное обследование ................... 768
Злокачественный нейролептический синдром.. 733 Лабораторные исследования.................. 769
Патологическое пристрастие к алкоголю Гемодинамический мониторинг ............... 769
и наркотическим препаратам.................. 733 Инфузионные растворы ........................ 770
Случай из практики: анестезия при Кристаллоидные растворы.................... 770
электросудорожной терапии .................. 734 Коллоидные растворы ........................ 772
Список литературы........................... 736 Периоперационная инфузионная терапия ... _... 773
Физиологические потребности в жидкости .... 773
28. Нарушения водно-электролитного обмена .. 737 Сопутствующий дефицит жидкости ........... 773
Растворы: общие сведения ...................... 737 Потеря жидкости через операционную рану ... 773
Молярность, моляльность и эквивалентность .. 738 Интраоперационная инфузионная терапия .... 774
Осмолярность, осмолялыrость и тоничность... 738 Трансфузионная терапия (переливание крови
Жидкостные пространства организма ........... 738 и ее компонентов) ............................ 775
Внутриклеточная жидкость................... 738 Группы крови ................................ 775
Внеклеточная жидкость ........ ............... 739 Предтрансфузионное тестирование ........... 776
Транспорт воды и электролитов в организме... 740 Экстренные трансфузии ...................... 777
Нарушения обмена воды........................ 742 Станция переливания крови .................. 777
Обмен воды в норме .......................... 742 Интраоперационная трансфузионная терапия.. 778
Взаимозависимость между концентрацией Осложнения трансфузионной терапии .......... 779
натрия в плазме и осмоляльностыо внеи Иммунные осложнения....................... 779
внутриклеточной жидкости................... 742 Инфекционные осложнения .................. 781
Регуляция осмоляльности плазмы ............ 744 Осложнения при массивном переливании
Гиперосмоляльность и гипернатриемия ....... 744 крови ........................................ 782
Гипоосмолялыюсть и гипонатриемия . ........ 747 Альтерпативные варианты трансфузионной
Нарушения обмена натрия...................... 750 терапии ...................................... 783
Регуляция обмена натрия и объема Аутологичная трансфузия .................... 783
внеклеточной жидкости ...............'....... 751 Сбережение крови и реинфузия............... 783

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Нормоволемическая гемодилюция ............ 783 Прочие препараты, увеличивающие диурез.... 823


Переливание крови от донора, выбранного Случай из практики: интраоперационная
больным ..................................... 783 олигурия ..................................... 823
Случай из практики: больная с серповидно- Список литературы ............................ 824
клеточной анемией ........................... 784
Список литературы............................. 787 32. Анестезия при сопутствующих
заболеваниях почек............................ 825
30. Кислотно-основное состояние . ............. 788 Оценка функции почек ......................... 825
Определения и терминология................... 789 Азот мочевины крови ........................ 825
Химия кислот и оснований ................... 789 Креатинин сыворотки ........................ 826
Клинические нарушения ..................... 790 Соотношение АМК/креатинин ............... 826
Компенсаторные механизмы .................... 791 Клиренс креатинина.......................... 827
Буферные системы организма ................ 791 Анализ мочи ................................. 827
Дыхательная компенсация.................... 792 Влияние анестезии на организм при нарушении
Почечная компенсация ....................... 793 функции почек ............................... 828
Ацидоз......................................... 795 Неингаляционные анестетики, апиоиды,
вспомогательные средства ..................... 828
Физиологические проявления ацидемии ...... 795
Ингаляционные анестетики................... 829
Респираторный ацидоз ....................... 795
Миорелаксанты .............................. 829
Метаболический ацидоз ...................... 797
Анестезия при почечной недостаточности ....... 830
Анестезия при ацидозе........................ 801
Общие сведения .............................. 830
Алкалоз........................................ 801
Интраоперационный период ·................. 834
Физиологические эффекты алкалемии ........ 801
Анестезия при легкой и среднетяжелой
Респираторный алкалоз ...................... 801 дисфункции почек............................ 835
Метаболический алкалоз ..................... 802 Предоперационный период ................... 835
Анестезия при алкалозе....................... 803 Новые технологии в клинической практике:
Диагностика нарушений кислотно-основного длительная гемодиафильтрация .............. 836
состояния .................................... 803 Точка зрения . ................................... 836
Анализ газов крови и Рн ...................... 804 Интраоперационный период ................. 838
Измерение рН................................ 804 Случай из практики: больной с резистентной
Измерение РСО2 ............................. 805 артериальной гипертензией................... 839
Измерение РО2............................... 805 Список литературы ............................ 841
Случай из npaкmu1CU: сложное нарушение
кислотно-основного состояния ............... 805 33. Анестезия при урологических операциях .... 842
Список литературы............................. 806 Цистоскопия ................................ 843
Интраоперационный период.................. 843
31. Физиолоrия почки и анестезия ............. 807 Трансуретральная резекция простаты ......... 844
Нефрон ........................................ 808 Экстракорпоральная ударноволновая
Почечное кровообращение...................... 814 литотрипсия ................................. 847
Почечный кровоток и клубочковая Операции по поводу доброкачественных
фильтрация .................................. 815 заболеваний почек и верхних отделов
Влияние анестезии и операции на почечную мочеточников ................................ 850
функцию..................................... 817 Радикальные онкоурологические операции.... 851
Опосредованное влияние анестезии Трансплантация почки........................ 856
на почечную функцию ....................... 817 Случай из практики: артериальная гипотония
Прямое влияние анестезии на почечную в палате пробуждения ........................ 857
функцию ..................................... 818 Список литературы............................. 859
Прямое влияние хирургической операции .... 819
Диуретики ..................................... 819 34. Физиолоrия печени и анестезия ............ 861
Осмотические диуретики (маннитол) ......... 819 Функциональная анатомия ................... 861
Петлевые диуретики.......................... 820 Сосудистые функции печени ................. 863
Тиазидные диуретики ........................ 821 Метаболические функции .................... 865
Калийсберегающие диуретики ................ 822 Образование и экскреция желчи .............. 867
Ингибиторы карбоангидразы ................. 823 Лабораторная оценка функции печени ........ 868

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

Влияние анестезии на функцию печени ....... 870 38. Анестезия при офтальмологических
Дисфункция печени, обусловленная операциях ..................................... 924
галогенизированными ингаляционными Внутриглазное давление ..................... 924
анестетиками................................. 871 Окулокардиальный рефлекс .................. 926
Случай из практики: коагулопатия Увеличение объема внутриглазных
при сопутствующем заболевании печени ...... 872 пузырьков газа ............................... 926
Список литературы............................. 878 Системное действие глазных капель .......... 927
Общая анестезия ............................... 928
35. Анестезия при сопутствующих Премедикация ............................... 928
заболеваниях печени........................... 879 Индукция анестезии.......................... 928
Гепатит......................................... 880 Поддержание анестезии и интраоперационный
Острый гепатит .............................. 880 мониторинг .................................. 929
Хронический гепатит ........................ 882 Пробуждение иэкстубация ................... 929
Цирроз печени ................................. 883 Регионарная анестезия ......................... 930
Заболевания желчных путей .................... 888 Ретробульбарная блокада..................... 930
Операции на печени ............................ 889 Перибульбарная блокада ..................... 930
Случай из практики: трансплантация печени .... 889 Блокада лицевого нерва ...................... 931
Список литературы............................. 893 Поверхностная анестезия..................... 932
Внутривенная седация........................ 932
36. Анестезия при сопутствующих Случай из пракmи1'И: анестезия у больного
эндокрmmых заболеваниях .................... 894 с проникающим ранением глаза и полным
Поджелудочная железа ......................... 894 желудком .................................... 932
Сахарный диабет ............................. 895 Список литературы............................. 935
Щитовидная железа ............................ 899
Гипертиреоз ................................. 900 39. Анестезия при оториноларИШ'ологических
Гипотиреоз ................................... 901 операциях ..................................... 936
Паращитовидные железы....................... 902 Эндоскопические вмешательства ............. 937
Гиперпаратиреоз ............................. 903 Операции при заболеваниях носа
Гипопаратиреоз .............................. 904 и околоносовых пазух ........................ 939
Надпочечники ................................. 904 Операции при опухолях головы и шеи ........ 941
Избыток минералокортикоидов............... 905 Реконструктивные челюстно-лицевые
Дефицит минералокортикоидов............... 906 операции и ортогнатические вмешательства... 943
Избыток глюкокортикоидов .................. 906 Отологические операции ..................... 944
Дефицит глюкокортикоидов .................. 906 Случай из практики: кровотечение после
операции на околоносовых пазухах ........... 947
Избыток катехоламинов ...................... 907
Список литературы............................. 948
Ожирение...................................... 908
Карциноидный синдром ........................ 91О
40. Анестезия при ортопедических операциях.. 949
Случай из практики: множественная
эндокринная неоплазия....................... 911 Особенности и осложнения при
ортопедических операциях.................... 950
Список литературы............................. 911
Операции на бедре ............................. 953
Перелом бедра ............................... 953
37. Анестезия при сопутствующих
нервно-мышечных заболеваниях .............. 913 Тотальноеэндопротезирование
тазобедренного сустава ....................... 954
Миастения (Myasthenia gravis) . ............... 913
Закрытая репозиция вывиха бедра ............ 958
Синдром Ламберта-Итона
(миастенический синдром) ................... 915 Операции на коленном суставе ................. 958
Миопатии.................................... 916 Артроскопия коленного сустава............... 958
Миотонии.................................... 919 Тотальноеэндопротезирование
коленного сустава ............................ 959
Периодический паралич ...................... 919
Операции на верхней конечности ............. 960
Случай из практики: анестезия при биопсии
мышцы ...................................... 922 Случай из практики: кровопотеря у больного,
принадлежащего к религиозной общине
Список литературы............................. 923 Свидетелей Иеговы .......................... 961
Список литературы............................. 963

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

41. Анестезия при травме ...................... 964 Эмболия околоплодными водами ............ 1021
Первый этап обследования при травме ........ 965 Послеродовое кровотечение ................. 1021
Второй этап обследования при травме ........ 969 Реанимация плода и новорожденного .......... 1022
Третий этап обследования при травме ......... 970 Реанимация плода........................... 1022
Анестезия при травме .......................... 970 Реанимация новорожденных................. 1025
Общие сведения ............................. 970 Случай из npaкmuicu: аппендицит у беременной... 1029
Анестезия при ЧМТ и травме спинного мозга . 971 Список литературы............................ 1030
Трав�tа груш� ................................. 972
Трав.1а живота ............................... 973 44. Детская анестезиология ................... 1033
Трав.tа конечностей .......................... 975 Анатомические и физиологические
С.tучай из npaкmuicu: анестезия при ожогах ...... 975 особенности................................. 1034
Сm1сок .llпературы............................. 978 Фармакологические особенности ............ 1036
\\'еЬ-сайты ..................................... 978 Риск анестезии у детей ...................... 1045
Особенности анестезии...................... 1045
42. Беременность, плод и анестезия ............ 979 Анестезия при отдельных заболеваниях
Физиологические изменения во время и патологических состояниях у детей......... 1055
беременности ................................ 979 Недоношенность ............................ 1055
Маточно-плацентарное кровообращение ...... 983 Мальротация кишечника и заворот кишок ... 1056
Физиологические роды....................... 987 Врожденные диафрагмальные грыжи ........ 1057
Физиология плода............................ 990 Трахеопищеводный свищ .................... 1058
Физиологические изменения в организме Грыжа пупочного канатика и незаращение
новорожденного в раннем послеродовом передней брюшной стенки ................... 1059
периоде ...................................... 991 Стеноз привратника ......................... 1059
Случай из практики: перевязка маточных труб Инфекционный круп и острый эпиглоттит ... 1060
в послеродовом периоде ...................... 993 Тонзиллэктомия и аденоидэктомия .......... 1061
Список литературы............................. 994 Рассечение барабанной перепонки
и дренирование барабанной полости ..........1061
43. Анестезия в акушерстве .................... 995 Синдром трисомии 21 хромосомы
Риск в акушерской анестизиологии ........... 996 (болезнь дауна) ............................. 1061
Общие сведения................................ 998 Муковисцидоз .............................. 1062
Анальгезия и анестезия при родоразрешении Сколиоз..................................... 1062
через естественные родовые пути ............. 998 Случай из npaкmuicu: спазм жевательных
Психологические и нефармакологические мышц и злокачественная гипертермия .... .-... 1062
методы....................................... 999 Список литературы............................ 1068
Анальгетики для парентерального применения.. 999
Блокада половых нервов..................... 1ООО 45. Анестезия у пожилых в гериатрии ......... 1069
Регионарная анестезия и анальгезия ......... 1000 Анатомические и физиологические
Общая анестезия ............................ 1007 особенности пожилых людей ................ 1070
Анестезия при кесаревом сечении.............. 1008 Сердечно-сосудистая система................ 1070
Общая анестезия ............................ 1010 Система дыхания............................ 1070
Анестезия при экстренном кесаревом сечении.. 1 О12 Обмен веществ и эндокринная система....... 1072
Анестезия при осложнениях беременности .... 1013 Почки....................................... 1072
Выпадение пуповины........................ 1013 Желудочно-кишечный тракт................. 1072
Дистоция и аномалии положения Нервная система ............................ 1072
и предлежания плода ........................ 1013 Опорно-двигательный аппарат............... 1073
Многоплодная беременность................. 1015 Особенности действия лекарственных
Кровотечение в родах........................ 1015 препаратов у пожилых....................... 1073
Преждевременный разрыв плодных оболочек Ингаляционные анестетики.................. 1074
и хориоамнионит............................ 1016 Неингаляционные анестетики ............... 1074
Преждевременные роды ..................... 1017 Миорелаксанты ............................. 1075
Артериальная гипертония, вызванная Случай из практики: пожилой больной
беременностью .............................. 1018 с переломом бедра............................ 1075
Сопутствующие сердечно-сосудистые Список литературы............................ 1076
заболевания................................. 1020

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

46. Осложнения анестезии .................... 1077 Сердечно-сосудистая система ................ 1142


Общие сведения............................. 1078 Случай из практики: лихорадка и тахикардия
Повреждение дыхательных путей ............ 1081 у молодого мужчины ......................... 1144
Повреждение периферических нервов........ 1081 Список литературы............................ 1147
Пробуждение во время операции
(интранаркозное пробуждение) .............. 1085 49. Интенсивная терапия...................... 1148
Повреждение глаз ........................... 1087 Экономические, этические и юридические
Остановка дыхания и кровообращения аспекты интенсивной терапии ............... 1149
во время спинальной анестезии .............. 1088 Этические и юридические аспекты ........... 1149
Взамодействие а-адреномиметиков Где пролегает рубеж? ........................ 1150
( а-агонистов) и 13-блокаторов, Прекращение сердечно-легочной реанимации
приводящее к остановке сердца .............. 1088 у пациентов, находящихся в критическом
Потеря слуха ................................ 1089 состояниии в условиях ОРИТ ............... 1150
Вопросы ведения документации ............. 1089 Практическая анестезиология в лицах. ......... 1150
Аллергические реакции...................... 1091 Респираторная терапия........................ 1152
Профессиональные вредности Терапия медицинскими газ�ш............... 1153
в анестезиологии ............................ 1096 Оборудование для кислородотерашш ........ 1154
Случай из практики: необъяснимая Искусственная вентиляmtя (IIBЛ)........... 1161
интраоперационная тахикардия
и артериальная гипертония ................... 1099 Лечение положительным давлением
в дыхательных путях ........................ 1171
Список литературы............................ 1100
Прочие методы ресm1раторной тераmш ...... 1174
Дыхательная недостаточность ................. 1174
47. Сердечно-легочная реанимация ........... 1102
Отек легких ................................ 1175
Восстановление проходимости
дыхательных путей .......................... 1103 Утопление полное и частичное ............... 1177
Искусственная вентиляция легких ........... 1109 Вдыхание дыма.............................. 1178
Восстановление кровообращения ............ 111О Острый инфаркт миокарда .................... 1180
Дефибрилляция ............................. 1111 Почечная недостаточность..................... 1181
Рекомендуемый протокол СЛР .............. 1122 Преренальная азотемия...................... 1181
Случай из практики: интраоперационная Постренальная азотемия..................... 1182
гипотония и остановка кровообращения....... 1122 ОПН и обратимая азотемия.................. 1182
Список литературы............................ 1127 Сепсис и септический шок..................... 1185
Инфекция в отделении интенсивной терапии .. 1186
48. Ранний послеоперационный период ....... 1128 Септический шок............................ 1187
Палата пробуждения ........................ 1129 Кровотечения из ЖКТ......................... 1193
Принципы ведения больного в палате Общие сведения............................. 1197
пробуждения ................................ 1130 Питание больных, находящихся
Общие сведения............................. 1130 в критическом состоянии .................... 1197
Транспортировка из операционной........... 1131 Энтеральное питание ........................ 1199
Пробуждение после общей анестезии ........ 1132 Парентеральное питание..................... 1199
Предоперационный отбор пациентов Парентеральное питание через
в амбулаторной хирургии.................... 1136 периферическую вену ....................... 1201
Точка зрения. .................................. 1136 Случай из практики: молодая женщина
Лечение осложнений .......................... 1138 с угнетением сознания........................ 1201
Система дыхания............................ 1138 Список литературы............................ 1203

Медицинские книги
@medknigi
Содержание

41. Анестезия при травме ...................... 964 Эмболия околоплодными водами ............ 1021
Первый этап обследования при травме ........ 965 Послеродовое кровотечение ................. 1021
Второй этап обследования при травме ........ 969 Реанимация плода и новорожденного .......... 1022
Третий этап обследования при травме ......... 970 Реанимация плода........................... 1022
Анестезия при травме .......................... 970 Реанимация новорожденных................. 1025
Общие сведешIЯ ............................. 970 Случай из практики: аппендицит у беременной... 1029
Анестез1IЯ при ЧМТ и травме спинного мозга . 971 Список литературы............................ 1030
Травма груди ................................. 972
Травма живота ............................... 973 44. Детская анестезиология ................... 1033
Трав.�.а конечностей .......................... 975 Анатомические и физиологические
C1yчaii из практики: анестезия при ожогах ...... 975 особенности................................. 1034
СшIСок :штературы............................. 978 Фармакологические особенности ............ 1036
"'еЬ-сайты ..................................... 978 Риск анестезии у детей ...................... 1045
Особенности анестезии...................... 1045
42. Беременность, IШОД и анестезия ............ 979 Анестезия при отдельных заболеваниях
Физиологические изменения во время и патологических состояниях у детей......... 1055
беременности ................................ 979 Недоношенность ............................ 1055
Маточно-плацентарное кровообращение ...... 983 Мальротация кишечника и заворот кишок ... 1056
Физиологические роды....................... 987 Врожденные диафрагмальные грыжи ........ 1057
Физиология плода............................ 990 Трахеопищеводный свищ .................... 1058
Физиологические изменения в организме Грыжа пупочного канатика и незаращение
новорожденного в раннем послеродовом передней брюшной стенки ................... 1059
периоде ...................................... 991 Стеноз привратника ......................... 1059
Случай из практики: перевязка маточных труб Инфекционный круп и острый эпиглоттит ... 1060
в послеродовом периоде ...................... 993 Тонзиллэктомия и аденоидэктомия .......... 1061
Список литературы............................. 994 Рассечение барабанной перепонки
и дренирование барабанной полости .......... 1061
43. Анестезия в акушерстве .................... 995 Синдром трисомии 21 хромосомы
Риск в акушерской анестизиологии ........... 996 (болезнь дауна) ............................. 1061
Общие сведения................................ 998 Муковисцидоз .............................. 1062
Анальгезия и анестезия при родоразрешении Сколиоз..................................... 1062
через естественные родовые пути ............. 998 Случай из практики: спазм жевательных
Психологические и нефармакологические мышц и злокачественная гипертермия .... : ... 1062
методы....................................... 999 Список литературы............................ 1068
Анальгетики для парентерального применения.. 999
Блокада половых нервов..................... 1ООО 45. Анестезия у пожилых в гериатрии ......... 1069
Регионарная анестезия и анальгезия ......... 1 ООО Анатомические и физиологические
Общая анестезия ............................ 1007 особенности пожилых людей ................ 1070
Анестезия при кесаревом сечении.............. 1008 Сердечно-сосудистая система................ 1070
Общая анестезия ............................ 1010 Система дыхания............................ 1070
Анестезия при экстренном кесаревом сечении.. 1012 Обмен веществ и эндокринная система....... 1072
Анестезия при осложнениях беременности .... 1013 Почки....................................... 1072
Выпадение пуповины........................ 1013 Желудочно-кишечный тракт................. 1072
Дистоция и аномалии положения Нервная система ............................ 1072
и предлежания плода ........................ 1013 Опорно-двигательный аппарат............... 1073
Многоплодная беременность................. 1015 Особенности действия лекарственных
Кровотечение в родах........................ 1015 препаратов у пожилых....................... 1073
Преждевременный разрыв плодных оболочек Ингаляционные анестетики.................. 1074
и хориоамн:ионит ............................ 1016 Неингаляционные анестетики ............... 1074
Преждевременные роды ..................... 1017 Миорелаксанты ............................. 1075
Артериальная гипертония, вызванная Случай из практики: пожилой больной
беременностью .............................. 1018 с переломом бедра............................ 1075
Сопутствующие сердечно-сосудистые Список литературы............................ 1076
заболевания ................................. 1020

Медицинские книги
@medknigi
Моей сестре, Джейн Морган,
и моей матери, Иве Морган
Эдвард Морган

Моему сыну, Дэниелу Михаилу,


родившемуся после выхода в свет первого издания,
и всей моей семье
Мэгид Михаил

Мужчинам и женщинам Вооруженных сил,


особенно военным медикам
Майкл Марри

Медицинские книги
@medknigi
Соавторы

CONTRIBUTING AUTHORS Neal Н. Cohen, MD, МРН, MS С. Philip Larson, Jr., MD, СМ
Professor, Anesthesia and Professor Emeritus, Anesthesia
Wayne Kleinman, MD Perioperative Саге and Medicine and Neurosurgery
Director of Obstetrical Anesthesia Vice Dean, School of Medicine StanfordUniversity
Encino-Tarzana Regional Medical University of California, San Palo Alto, California
Center Francisco Professor of Clinical Anesthesiology
Tarzana, California San Francisco, California David Geffen School of Medicine
atUCLA
Gary J. Nitti, MD Jerry А. Dorsch, MD Los Angeles, California
Chairman, Department of Associate Professor Emeritus .)
Anesthesiology Мауо Clinic College of Medicine John R. Moyers, MD
Director, Cardiac Anesthesia Jacksonville, Florida Professor, Department of Anesthesia
Services University of lowa College
Encino-Tarzana Regional Medical Roy А. Greengrass, MD of Medicine
Center Associate Professor lowa City, lowa
Los Angeles, California of Anesthesiology
Мауо Clinic College of Medicine J . G. Reves, MD
Joseph Т. Nitti, MD Jacksonville, Florida Professor of Anesthesiology
Staff Anesthesiologist Professor of Pharmacology
Encino-Tarzana Regional Medical Gerald А . Gronert, MD Dean, College of Medicine
Center Professor Emeritus, Department Vice-President of Medical Affairs
Los Angeles, California of Anesthesiology MedicalUniversity of South
University of California, Davis Carolina
Julio Raya, MD Davis, California Charleston, South Carolina
Arthritis lnstitute Adjunct Professor, Department
Centinela Hospital of Anesthesiology Takefumi Sakabe, MD
Los Angeles, California University of New Mexico Professor and Chairman
Albuquerque, New Mexico Department of Anesthesiology-
Resuscitology
Carl С. Hug, Jr., MD, PhD YamaguchiUniversity School
CONTRIBUTORS ТО PROFILES Professor of Anesthesiology of Medicine
IN ANESTHEТIC PRACTICE Emeritus Minami-Kogushi, Ube, Yamaguchi
EmoryUniversity School of Medicine Japan
Robert F. Bedford, MD Attending Physician in Surgical
Professor, Department of lntensive Саге John J. Savarese, MD
Anesthesiology EmoryUniversity Hospital Professor and Chair, Department
University of Virginia School Atlanta, Georgia of Anesthesiology
of Medicine Weill Medical College of Cornell
Charlottesville, Virginia Jennifer М. Hunter, MD University
Professor, University Department NewYork, NewYork
Julian F. Bion, FRCP, FRCA, MD of Anesthesia
Reader in lntensive Саге Medicine University of Liverpool Peter Slinger, MD, FRCPC
BirminghamUniversity Liverpool, United Kingdom Professor of Anesthesia
Honorary Consultant in lntensive University of Toronto
Саге Medicine Shauna lrgin, FRCA Toronto, Ontario
University Hospital Birmingham NHS Specialist Registrar Anesthesia and Canada
Trust lntensive Саге Medicine
Birmingham, United Kingdom University Hospital NHS Trust Daniel М. Thys, MD
Birmingham,United Kingdom Professor, Department
John Butterworth, MD of Anesthesiology
Professor and Robert К. Stoelting Patricia Kapur, MD College of Physicians & Surgeons,
Chair Professor and Chair, Department ColumbiaUniversity
Department of Anesthesia of Anesthesiology Chair, Department of Anesthesiology
lndianaUniversity School David Geffen School of Medicine St. Luke's-Roosevelt Hospital
of Medicine atUCLA Center
lndianapolis, lndiana Los Angeles, California NewYork, NewYork

Медицинские книги
@medknigi
Предисловие

Новое издание <<Клинической анестезиолоzии» содер­ ды используются при устных экзаменах по анесте­
жит ряд важных изменений по сравнению с имев­ зиологии в некоторых странах.
шими большой успех тремя предыдущими. Впервые • Содержание всех глав значительно переработано,
авторы отдали некоторые главы на рецензию спе­ особенно это касается глав 4,5, 6 и 17. Исключена
циалистам из других областей медицины. Это было глава <<Анестезия при амбулаторных вмешатель­
сделано для того, чтобы критически и взвешенно ствах», поскольку различные аспекты этой темы
рассмотреть общепризнанные анестезиологические описаны практически в каждой главе.
принципы и положения с различных точек зрения. • Расширен и обновлен список соответствующих
Например, главы, посвященные проведению анес­ W еЬ-адресов.
тезии при различных хирургических операциях, • Добавлен ряд новых иллюстраций.
рецензировались хирургами-специалистами, фар­ Несмотря на все изменения, цель �Клинической
макологические главы - фармакологами, главы, анестезиологии» осталась прежней: «обеспечить
посвященные оборудованию - инженерами. Мы сжатое и целостное изложение основных принци­
надеемся, что такой подход будет плодотворен для пов, без которых невозможна современная анес­
читателей не в меньшей степени, чем для авторов. тезиология». Авторы свели к минимуму повторы,
Авторы выражают благодарность за рецези­ изъяли противоречия и изложили текст удобным
рование Nelson Кое, MD; Duraiyah Thangathurai, для восприятия языком. Разборы случаев из прак­
MD; Diana Wong, MD; NaЬil Rashad, MD; Karen тики, которые включены в каждую главу, помогают
Morgan, MD; Rafael Llerena; Jodi WaЬiszewski; читателю проверить уровень своей подготовки и
Douglas Bacon, MD; С. George Merridew, MBBS; обучают логическому подходу к клинической ситу­
Barry Harrison, MBBS; Jerry Dorsch, MD; Stephen ации. Списки литературы содержат ссылки на учеб­
Grinton, MD; Octavio Pajaro, MD, PhD; John Odell, ные пособия, главы из книг и обзорные статьи.
MD; Javier Aduen, MD; Patrick Kamath, MD; Wolf Мы выражаем признательность Martin
Stapelfeldt, MD; и Robert Hale, DDS. L.DeRuyter, MD, оказавшему большую помощь
Точка зрения - краткие эссе, напи­ в работе над главой 17. Мы также благодарны всем
санные восемнадцатью известными анес­ специалистам, высказавшим свое мнение по ряду
тезиологами (пятеро из них работают за вопросов в отдельных главах. Это Douglas Coursin,
пределами США). Эти эссе отражают точки зре­ MD;Jeffrey Vender, MD; Roy Greengrass, MD; Udaya
ния, не совпадающие с представленными в учебни­ Prakash, MD; Roy Cucchiara, MD; Eric Bloomfield,
ках. Они побуждают читателя подумать над анес­ MD; Jasper DauЫe, MD; John Noseworthy, MD;
тезиологическими проблемами и противоречиями. Gregory Cascino, MD; W. Andrew Olbenburg, MD;
Каждое эссе представляет собой альтернативу об­ James Meschina, MD; Thomas Brott, MD; Thomas
щепризнанной точке зрения. Эссе выделены сим­ Bower, MD; Ricl1ard Prielipp, MD; Daniel Hurley,
волом и портретами авторов. MD; John Miles, MD; Roger White, MD; Andrea
Основные положения перечислены в на­ Gabrielli, MD; Gale Van Norman, MD; Lance Oyen,
чале каждой главы. Пронумерованные икон­ PharmD; Jeffrey Ward, RRT; Steve Holets, RRT;
ки в тексте главы позволяют легко найти со­ Frances Kennedy, Alex Aidinoff, MD; Beverly Philip,
ответствующий раздел. Благодаря этому читатель MD;John Maydak, MD; и Sarah Tierney, CRNA. Мы
при необходимости может быстро сфокусировать также очень благодарны за помощь RoЬin Williams,
свое внимание на приоритетных аспектах той или Маге Strauss, Harriet Lebovitz, Marsha Loeb и Arline
иной проблемы. Keithe.
В Случаях из практики обсуждается Дж. Эдвард Морган-мл., MD
методология решения различных клини­ Мэzид С. Михаил, MD
ческих проблем. Представленные подхо- Майкл Дж. Mappu, MD PhD

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 1

Основные положения гическом английском словаре Bailey's было дано


определение термина: анестезия - это «дефект
..l!JJ Перед операцией необходимо составить чувствительности,,,. В Британской энциклопедии
� план анестезии, который будет наилучшим (Encyclopedia Bntannica) 1771 г. под анестезией по­
образом соответствовать потребностям нималось «лишение чувств,,,. Как сноподобное со­
больного - его соматическому и психологическому стояние, позволяющее проводить хирургические
состоянию, планируемой операции, заболеваниям, вмешательства, анестезию определил, предполо­
чувствительности к лекарственным средствам и опы­ жительно, Оливер Уэнделл Холме (Oliver Wendell
ту предыдущей анестезии. Holmes) в 1846 г. В США употреблять термин
Ошибки в предоперационном планировании анестезиолоzия, означающий учение об анесте­
и подготовке больных - наиболее частыми зии, впервые предложили во втором десятилетии
причинами анестезиологических осложнений. ХХ века в связи с солидной научной базой, возник-
Если операция плановая, а состояние больного
оставляет желать лучшего, то операцию следу­ ТАБЛИЦА 1. 1. Задачи анестезиологии 1
ет отложить и подготовить больного к ней.
Чтобы предоперационное исследование Осмотр, консультирование и подготовка больного
представляло реальную ценность, отклоне­ к анестезии
ние его результатов от нормы должно четко Устранение и предотвращение боли во время хи­
указывать на повышенный риск периоперационных рургических операций, родов, терапевтичес­
осложнений. Кроме того, мероприятия, приводящие ких и диагностических вмешательств, а также
к нормализации выявленных нарушений, должны в ближайшем периоде после них.
Мониторинг и поддержание гомеостаза в перио­
снижать риск этих осложнений. перационном периоде
Ценность скринингового теста зависит его Лечение больных, находящихся в критическом
чувствительности и специфичности.Для чувст­ состоянии
вительных тестов характерна низкая частота Лечение острой и хронической боли, а также боли,
ложноотрицательных результатов, для специфич­ обусловленной злокачественными новообра­
ных - низкая частота ложноположительных. зованиями.
� Если какая-либо процедура выполняется без Участие в работе реанимационных бригад и обу­
чение сердечно-легочной реанимации
� согласия больного, то врач может нести от- Оценка функции дыхания и респираторная тера­
ветственность за оскорбление действием
и физическое насилие. пия
Наркозная карта служит многим целям. Она Проведение клинических, фундаментальных
и трансляционных научных исследований.
облегчает интраоперационный мониторинг, Обучение, наблюдение и оценка действий ме­
содержит информацию, необходимую для про­ дицинского и парамедицинского персонала,
ведения будущих анестезий у этого больного, обеспечивающего лечение больного в пери­
позволяет оценить качество работы анестезиолога операционном периоде.
Участие в управлении больницами, организация­
Введение ми здравоохранения и медицинскими учебны­
ми заведениями.
Считается, что термин анестезия первым при­
менил в I в. до н. э. греческий философ Диоско­ 1
Из информационного меморандума Американского анес­
рид для описания наркотикоподобного действия тезиологического совета (American Board of Anesthesiology),
мандрагоры. В 1721 г. в Универсальном этимоло- январь 2003 г.

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 13

шей и бурно развивающейся в рамках этой специ­ вилизаций выполняли трепанацию черепа. Глав­
альности. Анестезиология, хотя и основывается на ным показателем высокой квалификации хирурга
научном фундаменте, способном конкурировать древности была быстрота проводимых им манипу­
с основами тобых других медицинских дисциплин, ляций.
помимо того остается сочетанием науки и искусст­ Развитию хирургии мешало не только плохое
ва. В настоящее время задачи анестезиологии вы­ понимание течения патологического процесса
ходят далеко за рамки устранения болевой чувс­ и значения хирургической асептики, недостаточное
твительности во время хирургической операции знание анатомии, но также отсутствие надежных и
или родов (табл. 1.1). Специальность уникальна, безопасных методик анестезии. Первой была разра­
так как требует глубокого знания многих друтих ботана методика ингаляционной анестезии, затем
медицинских дисциплин, включая хирургию, внут­ появились местная и регионарная анестезия, позже
ренние болезни, педиатрию и акушерство, а также друтих стала развиваться внутривенная анестезия.
клиническую фармакологию, прикладную физио­ Возникновение и развитие анестезии, позволив­
логию и биомедицинские технологии. Внедрение шей устранить боль при хирургических операциях,
новых достижений биомедицинской технологии стало одним из наиболее важных достижений в ис­
позволяет анестезиологии оставаться быстро раз­ тории человечества.
вивающейся специальностью. Многие врачи, же­
лающие получить последипломное образование по Ингаляционная анестезия
анестезиологии, уже имеют сертификат по другой
медицинской специальности. Поскольку подкожные иглы появились только
Настоящая глава рассматривает историю анес­ в 1855 г, первыми общими анестетиками были об­
тезиологии, ее британские и американские корни, речены стать ингаляционные препараты: эфир, за­
задачи анестезиологии, а также представляет об­ кись азота и хлороформ. Эфир (а именно диэтило­
щие подходы к предоперационной подготовке и вый эфир, в то время известный еще и как «серный
ведению медицинской документации. В <<Случае эфир,>) был впервые синтезирован в 1540 г. Вале­
из практики� рассматриваются медико-правовые риусом Кордусом (Valerius Cordus), двадцатипя­
аспекты анестезиологии. тилетним прусским ботаником. Долгие годы эфир
использовали только для развлечения на «эфир­
ных вечеринках>>. В качестве анестетика в клинике
История анестезиологии его впервые применили независимо друг от друга
в 1842 г. Кроуфорд В. Лонг (Crawford W. Long)
Анестезиологические пособия проводились и Уильям Э. Кларк (William Е. Clark). Отметим,
с давних времен, хотя развитие специальности что они не опубликовали результаты своих н�блю­
началось только в середине XIX в., а настоящее дений. Четырьмя годами позже, 16 октября 1846 г.,
признание, связанное с созданием научной базы, в Бостоне Уильям Т. Дж. Мортон (William Т. G.
пришло в 1930-ые гг. В цивилизациях Древне­ Morton) провел первую публичную демонстрацию
го мира применялись опийный мак, листья коки, общей анестезии эфиром. В конце операции опери­
корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомия рующий хирург воскликнул, обращаясь к скепти­
с кровопусканием, проводимым до утраты созна­ чески настроенной аудитории: «Джентльмены, это
ния, что давало хирургам ВОЗМОЖНОСТЬ выполнить не обман!�.
операцию. Интересно, что древние египтяне при­ Хлороформ был получен независимо друг от
меняли комбинацию опийного мака (морфин) друга фон Лейбигом (von LeiЬig), Гатре (Guthrie)
и гиосциамуса (гиосциамин и скополамин); подоб­ и Собераном (Souberian) в 1831 г. Хотя в клинике
ная комбинация (морфин и скополамин) до сих в качестве общего анестетика хлороформ первым
пор используется для парентеральной премедика­ применил Холме Кут (Holmes Coote) в 1847 г.,
ции. Регионарная анестезия в древности состояла в широкую практику он был внедрен шотландским
в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) акушером Джеймсом Симпсоном Qames Simpson),
или применении холода (криоанальгезия). Инки который использовал хлороформ для облегчения
практиковали местную анестезию: врачеватели боли в родах. Интересно, что Симпсон чуть было
жевали листья коки и сплевывали слюну, содер­ не оставил медицинскую практику, наблюдая
жащую кокаин, в операционную рану. Хирурги­ ужасные мучения больных, оперированных без
ческие вмешательства по большей части ограни­ анестезии.
чивались лечением переломов, ран, проведением Закись азота впервые получил Джозеф При­
ампутаций и удалением камней желчного пузыря. стли Qoseph Priestley) в 1772 г., но анальгетические
Удивительно, что врачи некоторых древних ци- свойства препарата Хемфри Деви (Humphгy Davy)

Медицинские книги
@medknigi
14 Глава 1

открыл только в 1800 г. Гарднеру Колтону (Gardner Местная и регионарная анестезия


Colton) и Горацию Уэллсу (Horace Wells) припи­
сывают первенство в использовании закиси азота Основоположником современной местной анес­
в качестве общего анестетика у человека (1844 г.). тезии считается Карл Коллер (Carl Koller), офталь­
Из-за недостаточной мощности (80%-концентра­ молог, который в 1884 г. перед хирургическим вме­
ция обеспечивает анальгезию, но не анестезmо) шательством использовал кокаин для анестезии
эффект закиси азота был менее демонстративен по глаза орошением. Кокаин был вьщелен из листьев
сравнению с эфиром. коки в 1855 г. Гедике (Gaedicke) и затем получен
Закись азота была наименее популярным пре­ в очищенном виде в 1860 г. Альбертом Нейманном
паратом среди трех первых ингаляционных анес­ (Albert Neimann). В 1884 г. хирург Уильям Холстед
тетиков вследствие низкой мощности и тенденции (William Halsted) использовал кокаин для внутри­
вызывать асфиксmо при моноанестезии (глава 7). кожной инфильтрационной анестезии и блокады
Интерес к закиси азота возродился в 1968 г., когда периферических нервов (включая лицевой нерв,
Эдмунд Андрюс (Edmund Andrews) применил пре­ плечевое сплетение, половой нерв, задний больше­
парат в смеси с кислородом (содержание кислорода берцовый нерв). Спинномозговую анестезmо впер­
в смеси составляло 20 %). Однако по популярности вые выполнил Август Бир (August Вier) в 1898 г.,
смесь закиси азота и кислорода уступала эфиру и введя интратекально 3 мл 0,5 % раствора кокаина.
хлороформу. По иронии судьбы, закись азота - это Он также в 1908 г. первым описал внутривенную
единственный препарат из трех вышеперечислен­ регионарную анестезию (блокада Бира). В 1904 г.
ных анестетиков, широко применяющийся по сей Альфред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал
день. Хлороформ вначале вытеснил было эфир во прокаин, и в течение года этот препарат был при­
многих странах (особенно в Великобритании), но менен в клинике Генрихом Брауном (Heinrich
впоследствии сообщения о связанных с его приме­ Braun). Браун также первым начал использовать
нением аритмиях, депрессии дыхания и поражени­ адреналин для продления действия местных анес­
ях печени явились причиной того, что все больше тетиков. Каудальная эпидуральная анестезия была
врачей отказывались от хлороформа, отдавая пред­ предложена в 1901 г. Фердинандом Кателином
почтение эфиру. иЖaнoмCикapoм(FerdinandCathelinиJeanSicard).
Несмотря на внедрение в практику других ин­ Эпидуральная анестезия поясничного отдела спин­
галяционных анестетиков (этилхлорид, этилен, ного мозга впервые была описана в 1921 г. Фиде­
дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен лем Пейджесом (Fidel Pages) и, повторно, в 1931 г.
и флуроксен), эфир оставался наиболее распро­ Ахиллом Доглиотти (Achille Dogliotti). Впос­
страненным ингаляционным анестетиком до нача­ ледствии постоянно синтезировались и входили
ла 1960-х гг. Циклопропан (применялся с 1934 г.) в клиническую практику все новые и новые анесте­
был единственным ингаляционным анестетиком, тики: дибукаин (1930 г.), тетракаин (1932 г.), лидо­
конкурировавшим с эфиром по безопасности каин (1947 г.), хлоропрокаин (1955 г.), мепивакаин
и популярности. К сожалению, оба эти анестети­ (1957 г.), прилокаин (1960 г.), бупивакаин (1963 г.)
ка легко воспламеняются и поэтому постепенно и этидокаин (1972 г.). Ропивакаин и левобупивака­
были вытеснены невоспламеняющимися мощны­ ин (стереоизомер бупивакаина) - новые анестети­
ми фторсодержащими углеводородами: галотаном ки с аналогичной бупивакаину продолжительнос­
(синтезирован в 1951 г., применяется с 1956 г.); ме­ тью действия, но с менее выраженным побочным
токсифлураном (синтезирован в 1958 г., применял­ кардиотоксическим действием (глава14).
ся с 1960 г.), энфлураном (синтезирован в 1963 г.,
применяется с 1973 г.) и изофлураном (синтезиро­
ван в 1965 г., применяется с 1981 г.). Внутривенная анестезия
Продолжается разработка новых ингаляцион­ Неингаляционные анестетики
ных анестетиков. Один из таких препаратов, десф­
луран (применяется с 1992 г.), обладает многими Возникновение внутривенной анестезии стало
положительными свойствами изофлурана, и в то возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд
же время его быстрое поглощение и элиминация (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для под­
сравнимы с характеристиками закиси азота. Севоф­ кожных инъекций. Ранние попытки внутривенной
луран тоже плохо растворим в крови, но из-за того, анестезии включали применение хлоралгидрата
что выяснение клинической значимости продуктов (Орэ [Orer] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Бурк­
его метаболизма заняло много времени, клиничес­ хардт [Burkhardt] в 1909 г.), комбинации морфина
кое применение преnарата в США было разрешено и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.).
только в 1994 г (глава 7). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фише-

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 15

ром (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Пер­ Вскоре в клиническую практику бьmи введены
вым барбитуратом, примененным для индукции другие миорелаксанты - галламин, декаметоний,
анестезии, оказалась диэтилбарбитуровая кислота метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие
(барбитал), но только после появления в 1927 г. того, что действие этих препаратов часто сопро­
гексобарбитала индукция анестезии барбитурата­ вождалось значительными побочными эффектами
ми получила широкое распространение. Тиопентал, (глава 9), поиск идеальных миорелаксантов продол­
синтезированный в 1932 г. Фольвилером (Volwiler) жается. Среди препаратов, которые по ряду пара­
и Таберном (Tabern), впервые был использован метров приближаются к идеальному, можно назвать
в клинике Джоном Ланди Uohn Lundy) и Ральфом векуроний, атракурий, пипекуроний, доксакурий,
Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор ос­ рокуроний и цис-атракурий. Сукцинилхолин бьm
тается наиболее популярным препаратом для ин­ синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен
дукции анестезии. Метогекситал впервые бьm при­ к применению в клинике в 1951 г.; он стал препара­
менен в клинике В.К. Стелтингом (V. К. Stoelting) том выбора для обеспечения интубации трахеи. До
в 1957 г. и является еще одним барбитуратом, по недавнего времени сукцинилхолин оставался не­
сей день используемым для индукции анестезии. превзойденным препаратом по быстроте развития
После того как в 1957 г. бьm синтезирован хлор­ глубокой миорелаксации, но его побочные эффекты
диазепоксид, бензодиазепины - диазепам (1959 г.), заставили исследователей продолжать поиски за­
лоразепам (1971 г.) и мидазолам (1976 г.) - стали менителя. Мивакурий, новый недеполяризующий
широко использоваться для премедикации, индук­ миорелаксант короткого действия, не вызывает тя­
ции и углубления анестезии, а также для внутривен­ желых побочных эффектов, но действует медленнее
ной седации. Кетамин бьm синтезирован в 1962 г. и дольше сукцинилхолина. Рокуроний - новый ми­
Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике орелаксант средней продолжительности действия;
в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), при его введении эффект наступает почти так же
разрешен к широкому использованию в 1970 г. Ке­ быстро, как и при использовании сукцинилхолина.
тамин стал первым неингаляционным анестетиком,
применение которого не сопровождалось значимым Опиоиды
угнетением кровообрашения и дыхания. Этомидат
бьш синтезирован в 1964 г. и разрешен к примене­ Морфин бьш выделен из опия в 1805 г. Сертюр­
нию в 1972 г.; первоначальный энтузиазм по поводу нером (Serti.irner) и впоследствии применялся как
относительного отсутствия у него влияния на крово­ внутривенный анестетик. Уже в ранних сообще­
обращение и дыхание несколько поубавился после ниях отмечалось, что использование больших доз
сообщений об угнетении деятельности коры надпо­ опиоидов сочетано с высоким риском осложнений
чечниковдажепослеоднократноговведения. В 1989г. и летального исхода, поэтому многие анестещюлоги
был разрешен к применению пропофол, химиче­ отказались от апиоидов и отдали предпочтение ин­
ски представляющий собой диизопропилфенол. По­ галяционной анестезии. Интерес к использованию
явление этого препарата имело огромное значение опиоидов при общей анестезии появился вновь пос­
для анестезиологии (особенно амбулаторной) в свя­ ле того, как в 1939 г. бьm синтезирован меперидин.
зи с кратковремеmюстью его действия (глава 8). Концепция сбалансированной анестезии бьша из­
начально предложена Ланди (Lundy) с соавторами
Миорелаксанты в 1926 г.; впоследствии она эволюционировала, так
что под ней понимали сочетание тиопентала для
Применение кураре (активным компонентом индукции, закиси азота для амнезии, меперидина
которого является тубокурарин) Гарольдом Гриф­ (или другого опиоида) для анальгезии и препарата
фитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн
(EnidJonson) в 1942 г. стало вехой в развитии анес­ (Lowenstein) возродил интерес к опиоидной анесте­
тезиологии. Использование кураре значительно об­ зии, вернувшись к концепции моноанестезии опи­
легчало интубацию трахеи и обеспечивало отлич­ оидами в высоких дозах. В качестве препарата для
ное расслабление мьппц живота в ходе операции. моноанестезии вначале использовали морфин, за­
До появления миорелаксантов для расслабления тем фентанил, суфентанил и алфентанил. Со време­
мышц во время операции вводили относительно нем стало понятно, что этот вид анестезии недоста­
большие дозы анестетиков, что могло вызывать точно надежно предотвращает интраоперационное
тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, восстановление сознания и угнетает вегетативные
а также значительно замедляло пробуждение. Тя­ реакции. Ремифентанил - новый опиоид ультрако­
желобольные часто не могли переносить высокие роткого действия, который быстро разрушается не­
дозы анестетиков. специфическими эстеразами плазмы и тканей.

Медицинские книги
@medknigi
16 Глава 1

Развитие специальности США

Великобритания В США в конце XIX в. лишь немногие врачи


специализировались в анестезиологии. Анесте­
После первой публичной демонстрации общей зию обычно поручали проводить молодым хи­
анестезии в США эфир с этой целью стали приме­ рургам, только начинающим работать в клинике,
нять и в Англии. Джон Сноу Uohn Snow), которого или студентам-медикам, которые проявляли го­
считают отцом анестезиологии, был первым вра­ раздо больший интерес к хирургическим мани­
чом, полностью посвятившим себя исследованию пуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за
иприменениюэтого нового анестетика, для которого больным. Из-за недостаточного количества вра­
он изобрел специальный испаритель. Джон Сноу чей, интересующихся анестезиологией в США,
первым исследовал свойства эфира и физиоло­ и относительной безопасности анестезии эфиром,
гию общей анестезии. ( Сноу был также пионером хирурги в клиниках Мейо (Мауо) и Кливленда
эпидемиологии: он помог остановить эпидемию (Cleveland) обучали медицинских сестер и по­
холеры в Лондоне, доказав, что вызывающий хо­ ручали им проведение общей анестезии. Первой
леру агент передается через желудочно-кишечный организацией врачей-анестезиологов в США
тракт, а не воздушно-капельным путем.) В 1847 г. стало Лонг-Айлендское общество анестезистов
Сноу опубликовал первую книгу по общей анесте­ (Long Island Society of Anesthetists), образован­
зиологии - <<ОбингОJ1.Яцииэфира» (Onthelnh al ation ное в 1905 году, и переименованное в Нью-Йорк­
of Ether). Когда стало известно о применении хло­ ское общество анестезистов (New У ork Society
роформа для анестезии, Сноу быстро изучил его of Anesthetists) в 1911 г. В 1936 г. это общество
свойства и создал испаритель также и для него. стало называться Американским обществом
Ученый считал, что применение испарителей поз­ анестезистов (American Society of Anesthetists),
волит регулировать дозу анестетика. Его вторая а позднее, в 1945 г., было переименовано в Амери­
книга - О хлороформе и других анестетиках (Оп канское общество анестезиологов (the American
Chloroform and Other Anaesthetics) - была издана Society of Anesthesiologists - ASA).
посмертно в 1858 г. Три врача стояли у истоков развития анестези­
После смерти Сноу место ведущего английского ологии в Соединенных Штатах Америки в конце
врача-анестезиолога по праву стало принадлежать прошлого века: Артур Е. Гведел (Arthur Е. Guedel),
Джозефу Т. Кловеру Uoseph Т. Clover). Кловер Ральф М. Уотерс (Ralph М. Waters) и Джон С. Лан­
придавал особое значение постоянному наблюде­ ди Uohn S. Lundy). Гведел был первым, кто, после
нию за пульсом больного во время анестезии, что первоначального описания Сноу, выделил и под­
не было широко распространено в те годы. Кловер робно охарактеризовал стадии эфирной анестезии.
первым применил выдвижение челюсти больного Он выступал за использование эндотрахеальных
для предотвращения обструкции дыхательных пу­ трубок с манжетками и проведение искусственной
тей, первым настоял на том, чтобы оборудование вентиляции во время эфирной анестезии (позже на­
для реанимационных мероприятий во время про­ званной Уотерсом управляемым дыханием). Вкла­
ведения анестезии всегда находилось в операцион­ дом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в
ной, и первым применил пункционную коникото­ США стал длинный список достижений, наиболее
мию (для спасения больного с опухолью полости значительным из которых явилось жесткое требо­
рта и угрозой полной обструкции дыхательных вание адекватной подготовки квалифицированных
путей). специалистов в области анестезиологии. Уотерс
Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) - открыл первое академическое отделение анестезио­
ведущий английский анестезиолог конца XIX в. логии в Университете Висконсина (Wisconsin)
Ему принадлежат многие изобретения, включая в Мэдисоне (Madison). Ланди был одним из ос­
ротоглоточный воздуховод. Из-под пера Хью­ нователей Американского совета анестезиологов,
итта вышли также труды, которые явились пер­ в течение 17 лет являлся председателем секции
вым настоящим руководством по анестезиологии анестезиологии Американской Медицинской Ассо­
и выдержали пять переизданий. Сноу, Кловер циации (American Medical Association's Section on
и Хьюитт заложили традиции врачебной анесте­ Anesthesiology), установил первую ученую степень
зиологии, которые сохраняются в Англии до сих в США - мастер наук в анестезиологии (Master of
пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк U- F. Silk) организовал Science in Anesthesiology).
первую в Англии ассоциацию· врачей-анестезио­ Первая плановая интубация трахеи во вре­
логов - Общество анестезиологов (the Society of мя анестезии была выполнена в конце XIX в. хи­
Anaesthetists). рургами: сэром Уильямом Макьюаном (William

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 17

MacEwen) в Шотландии, Джозефом О'Двайером В настоящее время задачи анестезии вышли да­
0 oseph O'Dwyer) в США и Францем Кюном (Franz леко за рамки устранения боли в пределах операци­
Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анес­ онной (табл. 1.1). Так, обычным стало привлечение
тезии пропагандировалась в Англии в 1920-ые гг. анестезиолога для обеспечения мониторинга, седа­
Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роу­ ции, а также для проведения общей или регионар­
ботамом (Stanley Rowbotham). ной анестезии за пределами операционной - при
литотрипсии, магнитно-резонансной томографии
Официальное признание (МРТ), компьютерной томографии (КТ), рентге­
носкопии, эндоскопии, электросудорожной тера­
В 1904 г. Томас Бьюкенен (Thomas D. Buchanan) пии и катетеризации сердца. Анестезиологи были
стал первым профессором анестезиологии Нью­ пионерами сердечно-легочной реанимации и про­
Йорского Медицинского Колледжа. В 1938 г. бьш должают оставаться членами реанимационных
основан Американский совет анестезиологов (Amer­ бригад. Все больше анестезиологов получают до­
ican Board of Anesthesiology), и Томас Бьюкенен полнительную специализацию - в кардиоанесте­
стал его первым председателем. В Англии в 1935 г. зиологии (глава 21), интенсивной терапии (глава
впервые был введен экзамен для получения дипло­ 49), нейроанестезиологии (глава 26), акушерской
ма анестезиолога, и первую кафедру анестезиологии анестезиологии (глава 43), детской анестезиоло­
возглавил Роберт Макинтош (Robeгt Macintosh) гии (глава 44) и лечении боли (глава 18). В США
в 1937 г. в Оксфордском университете. Анестезиоло­ для работы врачом в области инте1-1сивной терапии
гия получила официальное признание как медицин­ и лече1-1ия болевых си1-1дромов 1-1еобходимы спе­
ская специальность в Англии только в 1947 г., когда циаль1-1ые сертификаты. Анестезиологи при1-1има­
в Королевском хирургическом колледже бьш осно­ ют активное участие в адми1-1истративной работе
ван факультет анестезиологии (Faculty of Anaesthe­ и часто заведуют операционными блоками, отделе-
tists of the Royal College of Surgeons). 1-1иями интенсивной терапии и отделениями респи­
раторной терапии. Они также занимают ведущие
позиции в адми1-1истрации м1-1огих лечебных уч­
Задачи реждений.

анестезиологии
Анестезиологическая практика претерпела
Предоперационное
значительные изменения со времен Джона Сноу. обследование
В современных условиях анестезиолог является
одновременно и врачом-консультантом, и врачом, Как ста1-1ет ясно из последующих глав, стан­
оказывающим первичную помощь. Работу анесте­ дартной методики анестезии для всех больных не
зиолога можно считать консультативной потому, существует. Вместе с тем перед операцией необхо­
что для достижения главной цели анестезии - димо составить план анестезии (табл. 1.2),
обеспечения безопасности и комфорта больного во который будет 1-1аилучшим образом соот­
время операции - обычно отводится очень немно­ ветствовать потреб1-1остям больного - его
го времени (от нескольких минут до нескольких соматическому и психологическому состоя1-1юо,
часов). Так как анестезиолог отвечает за все «нехи­ планируемой операции, заболеваниям, чувстви­
рургические>> аспекты состояния больного в перио­ тель1-1ости к лекарствен1-1ым средствам и опыту пре­
перационном периоде, то он является еще и врачом, дыдущей а1-1естезии.
оказывающим первичную помощь. Концепция «ка­ Ошибки в предоперационном планирова­
питана корабля�, согласно которой хирург несет нии и подготовке больных являются наибо­
ответственность за любой аспект ведения больного лее частыми причи1-1ами анестезиологичес­
в периоперационном периоде, включая анестезию, ких ослож1-1ений. Пла1-1 анестезии помогает разра­
более не имеет под собой оснований. Хирург и анес­ ботать предоперационное обследование (табл. 1.3).
тезиолог должны действовать совместно и эффек­ Оно включает сбор анам1-1еза (в том числе озна­
тивно, и оба ответственны скорее перед больным, комление с историей болезни), физикалЬI-Iое и ла­
чем друг перед другом. Больные могут сами выби­ бораторное исследования. (В этой книге подроб1-10
рать анестезиолога, но их выбор обычно ограничен обсуждается предоперационное обследование при
медицинским штатом больницы, предпочтениями 1-1екоторых заболеваниях или необычных вмеша­
хирурга (если таковые существуют) или дежурны­ тельствах). Состояние боль1-1ого классифициру­
ми анестезиологами. ют в соответствии со шкалой ASA (ASA, American

Медицинские книги
@medknigi
18 Глава 1

ф, Точка зрения
Особые трудности представляет собой лечение
больных с острыми заболеваниями или относящих­
ся к группе повышенного риска [4]. Существует от­
носительно мало детализированных стандартных
протоколов лечения острых заболеваний. Они раз­
работаны, например, для некоторых моноорганных
острых заболеваний (например, инфаркт миокар­
да, приступ бронхиальной астмы), но их нет для
многих видов тяжелой травмы. Непредсказуемость
и быстрота изменений в состоянии больного, поли­
прагмазия, нарушение преемственности лечения,
трудности в обеспечении качественного лечения
после окончания обычного рабочего дня - все это
повышает риск неблагоприятных исходов. Выше­
перечисленные факторы могут частично объяснить
существование парадоксального феномена: «си­
туация становится лучше, но почему-то ощущается
Julian Bion, Shauna lrgin, FRCA ухудшение» [5-6]. Чтобы обеспечить контроль над
FRCP, FRCA, MD ситуацией, уверенность и самоуважение, врачам и
организаторам здравоохранения необходимо ис­
кать новаторские решения.
Анестезиолог и пациенты
Инновационный подход к внутрибольничному
с острыми заболеваниями
лечению пациентов с острыми заболеваниями был
За последние годы больницы заметно изме­ разработан в трех странах - Австралии, Великоб­
нились: повысилась их пропускная способность, ритании и США. В Австралии была создана концеп­
уменьшилось количество коек для оказания неот­ ция бригады неотложной помощи, организованной
ложной помощи, возросло количество экстренно на базе отделения реанимации. Бригада неотлож­
госпитализированных больных с острыми заболе­ ной помощи заменила традиционную бригаду СЛР
ваниями, а также доля пожилых людей, подвергаю­ [7]. Бригаду неотложной помощи вызывает персо­
щихся сложным инвазивным вмешательствам. Эти нал других отделений в тех случаях, когда откло­
изменения проходили в неблагоприятных условиях, нение от нормы основных показателей жизнеде­
которые включали в себя: действие программ огра­ ятельности (АД, ЧСС, частота дыхания) достигнет
ничения расходов; уменьшение рабочих часов; со­ определенного значения. В Великобритании была
кращение продолжительности подготовки молодых создана управляемая медицинскими сестрами
врачей; снижение авторитета врачей и, напротив, служба, персонал которой (прошедший подготовку
увеличение роли администраторов и менеджеров в отделении реанимации) подцерживает связь меж­
здравоохранения; возрастающую потребность ду отделением реанимации и общими отделениями,
воценкесостоянияздравоохранения,ориентирован­ обеспечивая непрерывность и преемственность
ной на исходы; повышенные ожидания обществен­ лечения пациентов с острыми заболеваниями [8].
ности в отношении здравоохранения. В то же время В США была введена новая специальность - «боль­
системные ошибки организации здравоохранения ничный врач» [9, 1О]. Набор необходимых навыков
являются причиной того, что у 3-16% больных воз­ для этих врачей не был четко определен, но они
никают осложнения, которых можно было бы избе­ должны уметь работать в многопрофильной брига­
жать; чаще всего эти ошибки связаны с действиями де, что является отличительной профессиональной
медицинского персонала. [1-3] характеристикой анестезиологов [11].

Society of anesthesiologists, Американское общество боваться консультация специалиста. Основываясь


анестезиологов). Если операция плановая, а состоя­ на данных предоперационного обследования, анес­
ние больного оставляет желать лучшего, то операцию тезиолог должен обсудить с больным возможные ва­
следует отложить и подготовить больного к ней. При рианты проведения анестезии. Окончательный план
сопутствующих заболеваниях для решения анестезии основывается на результатах обсуждения
вопроса о состоянии больного и необходимос­ и пожеланиях больного, отраженных в осознанном
ти дополнительной подготовки может потре- (информированном) согласии; см. далее.

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 19

Анестезиологи играют важную роль в том, что­ ресурсов. Кроме того, анестезиологи сами будут
бы снизить риск осложнений у больных с острыми проходить обучение в рамках мультидисциплинар­
заболеваниями. Анестезиологи обладают уникаль­ ных программ, благодаря чему приобретут новые
ным набором навыков, а также многое сделали навыки, которые позволят им эффективнее лечить
и продолжают делать для обеспечения безопаснос­ пациентов с острыми заболеваниями на всех этапах
ти больного в операционной, степень которой в пребывания в больнице. Поскольку в здравоохра­
настоящее время можно сравнить с безопаснос­ нении все больше возрастает роль мультидисцип­
тью в авиации[12]! Помимо проведения анестезии линарного подхода, анестезиологи будут занимать
и поддержания проходимости дыхательных путей, ведущие позиции в лечении больных с острыми за­
анестезиологи лечат больных в периоперацион­ болеваниями.
ном периоде, работают в отделениях реанимации,
манипулируют физиологическими параметрами, 1. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al: The
обеспечивают мониторинг, лечат острую и хрони­ Quality in Australian Health Саге Study. Med J Aust
ческую боль, проводят клинические и эксперимен­ 1995; 163(9):458.
тальные исследования. Отчасти эти достижения 2. Vincent С, Neale G, Woloshyrowych М: Adverse events
объясняются внутренним настроем врача, когда in British hospitals: а preliminary retrospective record re­
успех многопрофильной бригады специалистов view. BMJ 2001;322:517.
и обеспечение благоприятного исхода для боль­ 3. То Err 1s Human: Building а Safer Health System: lnsti­
ного ставятся выше личных амбиций. Все эти об­ tute of Medicine, November 1999.
стоятельства позволяют анестезиологу занять 4. Bion JF, Heffner J: lmproving hospital safety for acutely
центральное место в лечении острых заболеваний ill patients: а Lancet quintet. 1: Current challenges in the
(если, конечно, он желает воспользоваться такой саге of the acutely ill patient. Lancet 2004;363:970.
возможностью). 5. Smith А: 1s the NHS getting better or worse? BMJ
Теоретические знания и практические навыки, 2003;327:1239
которые анестезиолог уже получил в ходе обучения 6. Zuger А: Oissatisfaction with medical practice. N Engl J
своей профессии, очень важны и при лечении ост­ Med 2004;350:69.
рых больных вне операционной. Кроме того, анес­ 7. Bellomo А, Goldsmith о, Russell S, et al: Post-operative
тезиологи могут повысить свою квалификацию, serious adverse events in а teaching hospital: а prospec­
пройдя дополнительную подготовку. Можно исполь­ tive study. Med J Aust 2002;176(5):216.
зовать модульные образовательные программы. 8. Oepartment of Health. Comprehensive Critical Саге:
Для обучения хорошо подходит многопрофиль­ Critical саге without walls. London, Мау 2000.
ное отделение реанимации, где лечатся пациенты 9. Auerbach АО, Nelson Ед, Lindenauer РК, et al: Physician
с самыми различными острыми заболеваниями. attitudes toward and prevalence of the hospitalist mod­
В настоящее время в Европе большинство программ el of саге: results of а national survey. Am J Med2000;
подготовки реаниматологов носит мультидисцип­ 109:648.
линарный характер. В 2005 году была запущена фи­ 1О. Hilman К: The hospitalist: а US model ripe for importing?
нансируемая Евросоюзом и управляемая Европей­ Med J Aust 2003; 178(2):54.
ским обществом интенсивной терапии программа 11. Risser ОТ, Rice ММ, Salisbury ML, et al: The potential
CoBaTrlCE, цель которой состоит в разработке стан­ for improved teamwork to reduce medical errors in the
дарта профессиональных знаний и навыков врача­ emergency department. Ann Emerg Med 1999;34(3):
реаниматолога, в создании системы оценки этих 373.
знаний и навыков, а также в организации доступной 12. Могеу JC, Simon А, Jay GO, et al: Error reduction and
через Интернет информационной образовательной performance improvement in the emergency depart­
базы. Анестезиологи будут играть ключевую роль ment through teamwork training: evaluation results of the
в обеспечении и поддержке этих образовательных MedTeams project. Health Serv Res 2002;37(6): 1553.

Анамнез Риск неблагоприятного взаимодействия лекарс­


При сборе анамнеза следует подробно расспро­ твенных препаратов диктует необходимость тща­
сить больного о жалобах, их характере и тяжести, тельного изучения лекарственного анамнеза, вклю­
а также получить представление о планируемом хи­ чая лечение травами (табл. 1.4). Следует выяснить,
рургическом, терапевтическом или диагностичес­ подвержен ли больной таким вредным привычкам,
ком вмешательстве. Выясняют, лечится ли больной как курение, алкоголизм, употребление наркоти­
от каких-либо заболеваний, лечился ли раньше. ков (например, марихуаны, кокаина и героина).

Медицинские книги
@medknigi
20 Глава 1

ТАБЛИЦА 1.2. План анестезии пути, сердце, легкие и опорно-двигательную систе­


му с помощью осмотра, аускультации, пальпации и
Премедикация перкуссии. Краткое неврологическое обследование
Методика анестезии важно, если планируется проведение регионарной
Общая анестезия анестезии или у больного имеется неврологичес­
Помержание проходимости дыхательных кий дефект (даже незначительный). Следует изу­
путей чить анатомические особенности больного, если
Индукция анестезии
предполагается вьmолнить блокаду периферичес­
Помержание анестезии
Миорелаксация кого нерва, регионарную анестезию или наладить
Регионарная анестезия инвазивный мониторинг: инфекция в зоне введе­
Методика ния иглы или других инвазивных приспособлений,
Анестетики
Анестезиологический мониторинг ТАБЛИЦА 1.3. Стандартное предоперационное
Ингаляция кислорода обследование
Седация
Интраоперационный период
!.Анамнез
Мониторинг
1. Жалобы
Положение на операционном столе
2. Перенесенные заболевания
Инфузионная терапия
3.Лекарственный анамнез
Специальные методики
Аллергия
Послеоперационный период
Непереносимость лекарственных препара­
Анальгезия
тов
Интенсивная терапия
Используемые лекарственные препараты
Продленная ИВЛ
Рецептурные
Гемодинамический мониторинг
Безрецептурные
Курение
Алкоголь
Предпринимают попытку различить истинную ле­ Наркотики
карственнуюаллергию(типичныесимптом:ы -одыш­ 4. Предшествующие анестезии, операции;
ка и сьшь на коже) и непереносимость лекарственных при необходимости акушерский анамнез
средств (типичные симптомы - желудочно-ки­ и анамнез болевого синдрома
шечные расстройства). Детальный опрос о пред­ 5. Семейный анамнез
шествующих операциях и анестезиях позволяет 6.Системы органов
выявить, какие осложнения возникали у больного Общее состояние (в том числе уровень
ранее. Семейный анамнез осложнений анестезий активности)
дает возможность предположить наследственную Система дыхания
Сердечно-сосудистая система
патологию, например злокачественную гипертер­
Почки
мию ( %Случай из практики�, глава 44). Подробный Желудочно-кишечный тракт
расспрос больного о состоянии органов и систем Кровь
помогает обнаружить другие заболевания. Задают Нервная система
отдельные вопросы о состоянии систем дыхания, Эндокринная система
кровообращения, желез внутренней секреции, пе­ Психический статус
чени, почек и нервной системы. При выявлении на­ Опорно-двигательная система
рушений проводят более прицельный опрос. Кожа
7. Последний прием пищи или жидкости внутрь
11.Физикальное обследование
Физикальное обследование 1. АД, ЧСС, частота дыхания, температура тела
2. Дыхательные пути
Анамнез и физикальное обследование дополня­
З.Сердце
ют друг друга. Последнее помогает выявить откло­ 4. Легкие
нения, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то 5.Конечности
время как анамнез позволяет сконцентрироваться 6. Неврологическое обследование
на органах и системах, физикальное обследование 111. Лабораторные исследования
которых является особенно актуальным. У боль­ IV. Классификация состояния по шкале ASA1
ных без системных расстройств, не предъявляю­ (табл. 1.5)
щих жалоб, измеряют АД, ЧСС, частоту дыхания
и температуру, а также исследуют дыхательные 1
ASA, Американское общество анестезиологов

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 21

ТАБЛИЦА 1 .4. Фитотерапия и периоперационный период: побочные эффекты и рекомендации. 1

Название Предполагаемый Побочные эффекты Рекомендации


(синонимы) лечебный эффект в периоперационном периоде

Эхинацея Стимуляция иммунной Аллергические реакции,гепато- Прекратить прием как


системы токсичность; снижение эффек- можно раньше перед
тивности иммуносупрессивной операцией
терапии(например,после
трансплантации органов)

Эфедра Способствует снижению Эфедриноподобная стимуляция Прекратить прием не


(ma huang) веса;повышает энергию симпатической нервной систе- позднее чем за 24 ч до
мы: увеличение чес и АД,павы- операции;противо-
шение риска аритмий,инфаркта показаны ингибиторы
миокарда, инсульта. моноаминоксидазы

Чеснок Снижение АД и уровня Необратимое угнетение агрега- Прекратить прием не


холестерина в крови ции тромбоцитов позднее чем за 7 дней
до операции

Гинкго Улучшение когнитивных Угнетение фактора,активирую- Прекратить прием не


(мемоплант, функций(например,при щего тромбоциты позднее чем за 36 ч до
танакан, деменции) и перифери- операции
билобил, утиная ческого кровообращения
лапа.девичий (например,при импотен-
волос.серебря- ции,дегенерации желто-
ный абрикос) го пятна сетчатки)

Женьшень Защита от «стресса» и Гипогликемия; угнетение агре- Прекратить прием не


поддержание «гомеос- гации тромбоцитов и плазмен- позднее чем за 7 дней
таза» ных факторов свертывания до операции

Кава(ядовитый Уменьшает тревожность Оказывает седативное дейст- Прекратить прием не


перец) вие,опосредованное ГАМК, позднее чем за 24 ч до
и в результате может снижать МАК операции
ингаляционных анестетиков
(глава 7); возможно развитие
острого синдрома отмены.

Зверобой Устраняет депрессию Угнетает обратный захват ней- Прекратить прием не


продырявлен- легкой и средней степе- ранами серотонина, норадрена- позднее чем за 5 дней
ный (Hypericum ни тяжести лина и дофамина;стимулирует до операции
pertoratum, метаболическую деградацию
St. John·s wort) лекарственных препаратов,ин-
дуцируя активность цитохрома
Р-450

Валериана Уменьшает тревожность Оказывает седативное дейс- Постепенное сниже-


твие, опосредованное ГАМК,и в ние дозы в течение
результате может снижать МАК нескольких недель
ингаляционных анестетиков; перед операцией(по
возможно развитие синдрома возможности); синдром
отмены(аналогично отмене отмены лечат бензоди-
бензодиазепинов). азепинами

1
Ang-Lee МК, Moss J, Yuan С: Herbal medicines and perioperative саге. JAMA 2001 ;286:208. ГАМК.

Медицинские книги
@medknigi
22 Глава 1

а также выраженные анатомические аномалии мо­ тельно, лабораторное исследование должно осно­
гут быть противопоказаниями для подобных вме­ вываться - в соответствии с данными анамнеза
шательств (главы 6, 16, 17). и физикального исследования - на характере со­
Важность исследования дыхательных путей путствующих заболеваний и проводимой медика­
переоценить невозможно. Отмечают шатающиеся ментозной терапии. Также должен приниматься
или поврежденные зубы, коронки, мосты и зубные во внимание и характер операции. Например, при
протезы. При полном отсутствии зубов, а также высоком риске интраоперационной кровопотери
при выраженных аномалиях развития лица высока и гемотрансфузии показано измерение гематокрита.
вероятность плохого прилегания лицевой маски. Исключить беременность раннего срока у жен­
Прогностические признаки трудной интубации щин детородного возраста необходимо из-за вы­
трахеи включают микрогнатию (чрезмерно малое сокого риска тератогенного влияния анестетиков
расстояние от подбородка до подъязычной кости), на плод; тест состоит в определении уровня хори­
выступающие верхние резцы, большой язык, ог­ онального гонадотропина в моче или сыворотке.
раничение движений в височно-нижнечетостных Предоперационное тестирование на СПИД (осно­
суставах или шейном отделе позвоночника, а также ванное на обнаружении антител к ВИЧ) является
короткую шею (глава 5). обязательным не во всех странах. Коагулограмма
и общий анализ мочи у больных без системных рас­
Лабораторные исследования стройств и не имеющих жалоб слишком дороги, ма­
лоэффективны и потому неоправданы.
Если у больного отсутствуют системные рас­
стройства, жалобы, факторы риска в анамнезе, Классификация состояния больного
а также отклонения от нормы при физикальном пошкалеАSА
обследовании, то проводить лабораторные иссле­
дования не рекомендуется. Такие исследования В 1940 году в структуре Американского обще­
дороги и редко влияют на ход предоперационной ства анестезиологов (ASA) был организован ко­
подготовки. Более того, выявленные отклонения митет для сбора и систематизации статистических
от нормы часто игнорируются или же, наоборот, данных, с тем чтобы разработать подход к прогно­
приводят к неоправданной задержке операции. Тем зированию риска периоперационных осложнений.
не менее из-за боязни юридических последствий во Эту задачу решить не удалось, но сотрудники ко­
многих странах перед операцией обязательно оп­ митета предложили унифицировать оценку состо­
ределяют уровень гемоглобина (или гематокрит), яния больного перед операцией. В результате ASA
уровень электролитов в плазме, исследуют коагу­ приняла классификацию состояния больного, в со­
лограмму, выполняют общий анализ мочи, ЭКГ ответствии с которой больного относят к одному из
и рентгенографию грудной клетки. пяти классов (табл. 1.5). Позже был добавлен 6-й
Чтобы исследование представляло ре­ класс, который присваивают донору органов с ве­
_.tJJ#
� альную ценность; отклонение его резуль- рифицированной смертью мозга. Через некоторое
татов от нормы должно четко указывать время было обнаружено, что оценка состояния по
на повышенный риск периоперационных ослож­ шкале ASA коррелирует с периоперационной ле­
нений. Кроме того, мероприятия, приводящие тальностью (рис. 1.1). В связи с тем, что сопутству­
к нормализации выявленных нарушений, должны ющие заболевания - это только один из факторов,
снижать риск этих осложнений. Ценность теста определяющих риск периоперационных ослож­
при скрининге на какое-нибудь заболевание за­ нений (глава 46), неудивительно, что выявленная
висит как от чувствительности и специфичности корреляция не является абсолютно точной. Тем не
теста, так и от распространенности заболевания. менее, классификация состояния больного по шка­
Для чувствительных тестов характерна ле ASA продолжает оставаться полезной при пла­
низкая частота ложноотрицательных ре­ нировании анестезии, особенно при определении
зультатов, для специфичных- низкая час- объема мониторинга (глава 6).
тота ложноположительных. Распространенность
заболевания в разных популяциях отличается, она Информированное согласие
часто зависит от пола, возраста, генетической пред­ (синонимы: осознанное согласие;
расположенности и образа жизни. Таким образом, письменное согласие)
лабораторное исследование наиболее эффективно
в том случае, когда тест чувствителен, специфичен В конце предоперационного визита анестези­
и применяется при высокой вероятности предпо­ олог должен понятным для больного языком объ­
лагаемоего патологического состояния. Следова- яснить, какой вид анестезии ему можно провести

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 23

(общую, регионарную, поверхностную, а также ТАБЛИЦА 1.5. Классификация состояния больного


внутривенную седацию или какое-либо сочетание по шкале ASA 1
этих методик), Термин анестезиологический мо­
ниторинг (ранее назьmаемый присутствие рядом Класс Определение
с больным) в настоящее время является общеприня­
тым и означает обеспечение мониторинга во время 1 Системные расстройства отсутствуют
вмешательства, проводимого на фоне внутривен­
ной седации или в условиях местной анестезии, 2 Легкие системные расстройства без
выполняемой хирургом. Вне зависимости от из­ функциональных нарушений
бранной методики анестезии необходимо получить
согласие больного на общую анестезию - на слу­ 3 Среднетяжелые и тяжелые системные
чай, если другие методики не обеспечат желаемого заболевания с нарушением функций
результата.
4 Тяжелое системное заболевание, ко-
Если какая-либо процедура выполняется торое представляет угрозу для жизни и
без согласия больного, то врач может нести
u приводит к несостоятельности функций
ответственность за оскорбление деистви-
Vacanti (1970) Магх (1973) 5 Крайне тяжелое состояние; выживание
без операции маловероятно
12 60
,___,___ 6 Донор органов с верифицированной
,___,___ 55 смертью мозга
11

гr
'--,___
Е Если операция экстренная, оценка
10 '---- - 50 состояния дополняется буквой «Е»

!-
1-'----

9 1-'---- 45 1 (например, «2Е»)


о '----� 1
ASA, октябрь 1984 г.
�f- 8 �'- 1---- 40
- --
J
,_

с:;
со 7 -- 35 ем и физическое насилие. Если больной не достиг
f-
-- - - совершеннолетия или по каким-либо причинам
с:;
__
ф

о;
со 6 , - 30 недееспособен, то согласие должно быть получе­
-- но у лица, официально на это уполномоченного -
ф
5 25 у родителей, опекуна или близкого родственника.
Q. Хотя может быть достаточно и устного согласия,

в
Q.
4 --- 20
в юридических целях все же более желательно
1 письменное согласие. Более того, согласие должно
- - быть информированным для того, чтобы больной
3 15
1 (или его опекун) имел достаточную информацию
-
о планируемом вмешательстве и сопряженном
2 �,___ 10 '----
с ним риске для принятия взвешенного, осознанно­
,_'-'- '- <--
го решения. Разрешено предупреждать не обо всех
,_
HJ 5 L-----

/
J
возможных осложнениях, а только о тех, которые
чаще всего возникают у подобных больных при
.А 1 аналогичных вмешательствах. Принято информи­
11 111 IV V 1 11 111 IV V
ровать больного о том, что некоторые анестезиоло­
Оценка по шкале ASA, класс гические осложнения могут представлять угрозу
для жизни.
Рис. 1.1. Классификация состояния больного по шкале Целью предоперационного визита является
ASA и летальность. Два ретроспективных исследования не только сбор важной информации и получение
выявили сходную корреляцию между хирургической
летальностью и оценкой состояния больного по шкале
информированного согласия - это посещение
ASA. Исследования проводились независимо друг от также помогает установить правильные отно­
друга и в различных областях хирургии. (ASA Newsletter шения между анестезиологом и больным. Более
2002;66(9) [редактор Mark J. Lema). http://www.asahg. того, доверительная беседа, в ходе которой врач
orgjNewsletteis/2002/9_02/vent_0902.htm) разъясняет больному многие важные вопросы

Медицинские книги
@medknigi
24 Глава 1

и смысл проводимых мероприятий, нередко бо­ ты анестезиологического пособия в операционной,


лее эффективно устраняет тревогу, чем лекарс­ включая следующее:
твенные средства для премедикации (глава 8, • предоперационную проверку наркозного аппа­
«Случай из практики�). рата и другого оборудования;
• оценку состояния больного непосредственно
перед индукцией анестезии;
Документация • проверку истории болезни на предмет новых
данных лабораторных исследований или запи­
Документация чрезвычайно важJ-Iа как для сей консультаций специалистов;
оцеJ-Iки качества работы анестезиолога, так • проверку согласия больного на анестезию и опе­
и в юридических целях. Правильно оформленная рацию;
документация необходима для защиты в суде, если • время введения, дозы и путь введения лекарс­
возбуждается дело о врачебной ошибке ( <<Случай твенных средств;
из практики,> ниже в этой главе). • данные интраоперационного мониторинга
(включая результаты лабораторных исследова­
Карта ний, объем кровопотери и диурез);
предоперационного осмотра
• качественный состав и объем инфузионно­
трансфузионной терапии;
Карта предоперационного осмотра, которую • все процедуры (интубация трахеи, установка
заносят в историю болезни, должна содержать назогастрального зонда и проведение инвазив­
все аспекты предоперациоJ-Iного обследования, ного мониторинга);
включая анамнез, осложнения предшествующих • основные и специализированные методики (на­
анестезий, данные физикального исследования, пример, ИВЛ, управляемая гипотония, одноле­
лабораторных исследований, оценку состояния по гочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ,
шкале ASA, рекомендации консультантов. Кро­ искусственное кровообращение);
ме того, запись должна включать план анестезии • время, продолжительность и течение главных
и информированное согласие больного. План дол­ этапов анестезии и операции, таких как индук­
жен быть максимально детализированным, в нем ция анестезии, изменение положения тела, раз­
отражают возможное применение специальных рез кожи, экстубация;
методик, таких как интубация трахеи, инвазивI-IыЙ • необычные явления и осложнения;
мониторинг, peгиoJ-IapJ-Iaя анестезия или управля­ • состояние больного в конце вмешательства.
емая гипотоJ-Iия. Документирование информиро­ Состояние основных физиологических пока­
ванного согласия обычно имеет форму описаJ-Iия зателей отмечается в наркозной карте графически
в истории болезни, в котором отражеJ-Iо следующее: не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры монито­
план анестезии, запасной план, их преимущества ринга тоже регистрируются графически, в то время
и недостатки (в том числе риск осложнений) были как манипуляции или осложнения анестезии опи­
объяснены больному и поняты им, больной дал сываются словами. Существуют автоматические
свое согласие. Образец оформления записи предо­ системы регистрации данных, но они не получили
перационного осмотра приведен на рис. 1.2. Хотя широкого распространения. К сожалению, наркоз­
запись в истории болезни от руки допустима, но ная карта не всегда точно соответствует действи­
напечатанные документы являются более пред­ тельности при документировании тяжелых ослож­
почтительными в связи с меньшей вероятностью нений, таких как остановка сердца. В этих случаях
утраты важной информации из-за неразборчивого необходима отдельная запись в истории болезни.
почерка. Тщательное описание происходящих событий,
предпринятых действий и времени их проведе­
Наркозная карта ния - все это позволяет избежать несоответствия
во множестве записей медицинского персонала
Наркозная карта (рис. 1.3) служит мно­ (анестезиолога, медицинской сестры, реанимаци­
../1)# онной бригады и других специалистов). Такие не­
� гим целям. Она облегчает интраоперацион-
ный мониторинг, содержит информацию, соответствия часто служат уязвимым местом при
необходимую для проведения будущих анестезий обвинении врача в некомпетентности или в попыт­
у этого больного, позволяет оценить качество работы ке скрыть ошибку. Неполные, неаккуратные или
анестезиолога. Этот документ должен быть макси­ неразборчивые записи могут послужить причиной
мально точным и содержать всю важную информа­ несправедливого обвинения анестезиолога со сто­
цию. Наркозная карта должна отражать все аспек- роны юристов.

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 25

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Дата: Время: Рост: Предварительный диагноз:


Возраст: Пол: м/ж Масса: Предполагаемая операция:

АНАМНЕЗ Используемые лекарственные препараты


Аллергия:
Непереносимость лекарственных препаратов:
Наркотики: Курение: Алкоголь:

Жалобы на момент осмотра:


Сердечно-сосудистая система Система дыхания
Сахарный диабет Нервная система
Опорно-двигательная система Почки
Печень Прочее

Предшествовавшие анестезии:

Семейный анамнез
Последний прием пищи/жидкости внутрь

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

АД Пульс чд Т, ·с
Сердце Конечности
Легкие Неврологический статус
Дыхательные пути Прочее
Зубы

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гематокрит /Гемоглобин ЭКГ Рентгенография грудной клетки


Моча
Электролиты: Na CI к Са
Глюкоза АМК/креатинин Прочее

ПЛАН АНЕСТЕЗИИ

О Общая Инвазивный мониторинг


О Регионарная Специальные методики
О Анестезиологический мониторинг

Класс поАSА Подпись _______ _ _ _______ врач


(ординатор) (штатный врач-анастезиолог)

СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО

Больному разъяснены возможные варианты анестезии и риск осложнений в диапазоне от повреждения зубов до опасных
для жизни состояний. Дано согласие на проведение анастезии

(подпись больного)

Фамилия больного

№н/б

Рис 1.2. Карта предоперационного осмотра

Медицинские книги
@medknigi
26 Глава 1

НАРКОЗНАЯ КАРТА

Возраст_ _ _ Пол м/ж Предмедикация удовлетворительная/неудовлетворительная____ Класс по ASA


Состояние зубов___ Последний прием пищи или жидкости внутрь в__ Предполагаемая операция ___
О Номер истории болезни О Согласие больного О История болезни проверена Хирург _ _ _
Выполненная операция
Предоперационные показатели: АД __ ЧСС __ ЧД __ Т __ Нт __ Аллергия___________ _ _

Clna••n IAтn,n
.иr:rinnnn
-�.-:JIVIAl"'L .-:}�Г\ТО':}
Г::11,.,nт,.,.,,/,..,,,+. ,., ,,..,.,.,,, 1• -··-- ,naon�nнn�c

f
1pмnancпvn,a
,шnn�

Инфузии/трансфузии
в/в катетер NO ЭКГ 240 Анестезио-
V СИСТ. Fi� логический
АД
Пульс
лдиаст. Е1'
sao2
о. 220 мониторинг
D Регионарная
200 анестезия
Дыхание е>Вспомогательная ИВЛ fanest D Общая анестезия
ОСамост. дыхание емп Ларингоскоп_
еп IADП 180 Эндотрахеальная
МОНИТОРЫ рубка_
О Наркозный аппарат проверен
160 Пыхательные шумы
D Пульсоксиметр 140 приводятся сим-
D Место измерения АД DЭКГ метрично с обеих
О Приспособление для согревания инфузионных р-ров 120
О Прекордиальный стетоскоп ��t��тка ... см3
D Температура О Атравматичность
100
О Увлажнитель оса,
лополнения
D Одеяло согревающее/охлаждающее 80
D Приспособление для быстрой трансфузии ЗАЩИТА ГЛАЗ
D Форсированный обдув теплым воздухом Начало
DFI02 DЕТСО,
60 нестезии
О Пищеводный стетоскоп 40 Индукция
D Стимулятор периф. нерва нестезии
О Артериальный катетер 20 Начало
О Катетер в легочной артерии перации_
о Конец операции_
Конец
ln ....... ,..,...,..__а .. /u�....т11т� ПLIV�UIAC нестеэии
Вентиляция ln ....................... i:t. r'ILIV"'T"П .JLIV n,rтnv nпительность
11. ППUГЧl( >r нестеэии
·1nnnжpu1.1.:;) 1-1::J :ir апе,

ПРИМЕЧАНИЯ:

ПАЛАТА ПРОБУЖДЕНИЯ АД _ _ чес ЧД __ Время__ Насыщение гемоглобина кислородом_ _ _


_
Состояние __________ _ _ _________ _ _ _ _ _ _ _ _ ________ _ _ _______ _

_____ _ _ _ _ _ _ _ ______ _ _ _ _ врач


Подпись (ординатор)

_ _ _ _ _ _________________
_ врач Фамилия больного
Подпись (штатный врач-анестезиоолог)
№н/6

дата

Страница № __ из __ страниц

Рис 1.3. Наркозная карта

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 27

Карта послеоперационного осмотра тей. Эта непосредственная причина не обязательно


Непосредственная ответственность анесте­ должна быть наиболее важной или непосредствен­
зиолога за больного не прекращается до тех пор, ной причиной повреждения.
пока не заканчивается влияние анестезии на ор­ 4. Ущерб. Следует зафиксировать повреждение.
ганизм. Анестезиолог сопровождает больного Повреждение может причинять либо общий ущерб
в палату пробуждения и остается с ним до норма­ (например, постоянные боли или другое страдание),
лизации основных физиологических показателей либо особый ущерб (например, потеря дохода).
и стабилизации состояния (глава 48) . Прежде чем
перевести больного из палаты пробуждения, анес­ Как устанавливается стандарт
тезиолог должен сделать запись, отражающую медицинской помощи?
пробуждение больного после анестезии, все оче­
видные осложнения анестезии, состояние боль­ Логично ожидать, что поведение врача в клини­
ного в ближайшем послеоперационном периоде, ческой ситуации является взвешенным . Как специ­
а также пункт назначения перевода (отделение алист, анестезиолог должен отвечать более высо­
амбулаторной хирургии, общее отделение, отделе­ ким стандартам уровня знаний и умений, чем врач
ние интенсивной терапии, выписка домой). Анес­ общей практики или врач любой другой специаль­
тезиолог должен осмотреть госпитализированно­ ности. Стандарт медицинской помощи обычно ус­
го больного не менее 1 раза в течение 48 ч после танавливается при экспертном свидетельстве. Хотя
перевода из палаты пробуждения и оставить соот­ на «местные законы» большинства юрисдикций рас­
ветствующую запись в истории болезни. В карте пространяются национальные стандарты оказания
послеоперационного осмотра необходимо отра­ медицинской помощи, но также принимаются в рас­
зить общее состояние больного, наличие или от­ чет и особые условия, существующие в каждом оп­
сутствие осложнений анестезии и все меры, пред­ ределенном случае. Закон признает, что существу­
принятые для их устранения (рис. 1.4). ют различия во мнениях и различные школы внутри
одной медицинской профессии.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: Как устанавливается


причинно-следственная связь?
врачебная ошибка
Обычно истец должен сам доказать, что ослож­
У практически здорового 45-летнего мужчины про­ нение произошло из-за небрежности врача или из­
изошла остановка сердца во время плановой опе­ за того, что действия врача явились «существенным
рации по поводу паховой грыжи. Хотя сердечно­ фактором», определяющим развитие осложнения.
легочная реанимация была успешной, у больного Исключением является доктрина res ipsa logitur (т. е.
сохранились психические расстройства, которые ситуация, в которой «вещи говорят сами за себя»),
препятствовали его возвращению к работе. Через которая позволяет обнаружить небрежность,
год после происшедшего инцидента больной подал основываясь исключительно на свидетельствах ок­
в суд на анестезиолога, хирурга и больницу. ружающих. Рассматривая res ipsa применительно
к настоящему случаю, истецмогустановить, что оста­
Какие четыре момента должны быть новка сердца обычно не происходит без небрежности
установлены для того, чтобы истец и, следовательно, произошло нечто, вышедшее из­
(больной) доказал небрежность ответчика под контроля анестезиолога. Важным положением
(врача или больницы)?
является то, что для установления причинно-след­
ственной связи в гражданском праве достаточно
1 . Долг. Однажды установив с пациентом про­ преобладания улик («скорее возможно, чем нет»),
фессиональные отношения, врач должен всегда в отличие от уголовного права, где все элементы
сохранять определенные обязательства перед па­ ответственности за правонарушение должны быть
циентом, т. е. придерживаться «стандарта оказания доказаны «вне всяких сомнений».
медицинской помощи».
2. Нарушение долга. Если эти обязательства Какие факторы влияют на возможность
не выполняются, врач нарушает свой долг перед па­ иска по поводу врачебной ошибки?
циентом.
3. Причинно-следственная связь. Истец дол­ 1. Взаимоотношения врач-больной. Это осо­
жен продемонстрировать, что причиной поврежде­ бенно важно для анестезиолога, который обычно
ния явилось нарушение врачом своих обязанное- не встречается с больным раньше, чем за день

Медицинские книги
@medknigi
28 Глава 1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЗАПИСЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА

&.nмжdlilНй ПОСIIЕОПЕРАЦИОН"ЫЙ ПЕРИОД


(в паяате пробуждения до перевода в общее отделение):

_______ очееидных осложнений анестезии нет;


влияние анестезии на сознание и основные физиологические параметры отсутствует;
больного можно перевести в палату отделения или в отделение амбулаторной харургии

,________ прочее:

..__________________ врач
Подпись дата

ОТДАЛЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД


(в палате отделения до выписки из больницы):

_______ очевидных осложнений анестезии нет;

_______ хирург выписал больного до визита анестезиолога

,________ прочее:

...------------------врач
Подпись дата Время

Фамилия больного

NОн/б

Рис 1.4. Послеоперационная запись анестезиолога

Медицинские книги
@medknigi
Предмет анестезиологии 29

до операции. Другой проблемой является то, что во Dzankic S, PastorD, Gonzalez С, LeungJM: Theprevalence
время анестезии больной находится в состоянии and predictive value of abnormal preoperative
медикаментозного сна и не осознает себя. Таким laboratory tests in elderly surgical patients. Anesth
образом, предоперационные и послеоперационные Analg 2001;93:301. Превосходный обзор, посвяшен­
визиты анестезиолога приобретают чрезвычайно ный эффективности предоперациошюrо лабора­
важное значение. Хотя анестезиологи меньше об­ торного обследования у пожилых.
щаются с больными, чем врачи других специальнос­ Каш РСА: Occupational stress in anaesthesia. Anaesth
тей, можно и нужно сделать общение более осмыс­ Intensive Саге 1997;25:686. Особо рекомендуется
ленным. Члены семьи также должны присутствовать прочесть тем, кто еще только мечтает о карьере в
при разговоре, особенно при осмотре больных, анестезиологии!
у которых развились осложнения в ходе операции. Little DM Jr: Classical Anesthesia Files. Wood
2. Адекватность информированного согла­ Library-Museum of Anesthesiology, 1985. Рабо­
сия. Выполнение медицинского вмешательства та, представляющий исторический интерес.
дееспособному больному, не дающему на него со­ Malviya S, D'Errico С, Reynolds Р, et al: Preoperative
гласия, расценивается как оскорбление действием и pregnancy testing in adolescent patients: а survey
физическое насилие. Кроме того, одного только со­ of current practice. Am J Anesthesiol 1997;24:23.
гласия недостаточно. Больной должен быть инфор­ Большинство анестезиологов спрашивает жен­
мирован о предполагаемом вмешательстве, вклю­ щин детородного возраста о возможной бере­
чая приемлемый риск, вероятность благоприятного менности, но тест на беременность проводят,
воздействия и возможные альтернативы. Врач дол­ только если данные анамнеза четко указывают
жен нести ответственность при возникновении ос­ на такую необходимость.
ложнений - даже если они произошли не из-за не­ Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL: Successful
брежности врача,- если присяжные убеждены, что strategies for improving operating room efficiency at
больной отказался бы от лечения, будучи достаточно academic institutions. Anesth Analg 1998;86:896.
информированным о возможных осложнениях. Это, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW: Variation in
конечно, не означает, что документированное согла­ expert opinion in medical malpractice review.
сие защищает от ответственности врачей, нарушив­ Anesthesiology 1996;85:1049. Эта статья посвя­
ших стандарт оказания медицинской помощи. щена одному из главных недостатков в совре­
3. Качество документации. Абсолютно необ­ менной юридической системе оценки врачеб­
ходимо аккуратно вести документацию при пред­ ных ошибок в США.
и послеоперационном осмотре, оформлении инфор­ Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation
мированного согласия, записи консультаций специ­ (approved Ьу the ASA House of Delegates on
алистов, заполнении наркозной карты. Точка зрения October 17, 2001). Anesthesiology 2002;96:485.
многих судей и присяжных такова: «Если не записа­ Прекрасный обзор проблемы предоперацион­
но, значит, и не сделано». Не требует обсуждения то, ного обследования, написанный с точки зрения
что медицинскую документацию нельзя уничтожать доказательной медицины.
или переписывать. Waisel DB, Truog RD: The benefits of the explanation
of the risks of anesthesia in the day surgery patient.
J Clin Anesth 1995;7:200. Большинство родите­
Список литературы лей хотят, чтобы им рассказали о рисках анесте­
Abenstein JP, Warner МА: Anesthesia providers, зии, которая будет проведена их детям.
patient outcomes, and costs. Anesth Analg Waisel DB, Truog RD: An introduction. to ethics.
1996;82:1273. Интересный взгляд на концепцию Anesthesiology 1997;87:411.
анестезиологической бригады Waisel DB, Truog RD: Informed consent.
Ang-Lee МК, Moss J, Yuan С: Herbal medicines and Anesthesiology 1997;87:968.
perioperative care.JAMA 2001;286:208. Фитопре­ Warnei- МА, Caplan RA, Epstein BS, et al: Practice
параты могут оказывать неблагоприятное влия­ guidelines for pi-eopei-ative fasting and the use
ние на течение анестезии и периоперационного of pharmacologic agents to i-educe the risk of
периода. pulmonary aspiration: application to healthy patients
Byrne AJ, Sellen AJ, Jones JG: Errors on anaesthetic undei-going elective pi-ocedures. Anesthesiology
record chaгts as а measure of anaesthetic 1999;90:896. Рекомендации специальной комис­
performance during simulated critical incidents. сии ASA по предоперационному голоданию у
Br J Anaesth 1998;80:58. Высока частота ошибок детей и взрослых: прозрачные жидкости нельзя
при документировании тяжелых осложнений в пить за 2 ч до операции, грудное молоко - за 4 ч,
наркозной карте. питательные смеси и твердую пищу - за 6 ч.

Медицинские книги
@medknigi
Раздел 1
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБОРУДОВАНИЕ И МОНИТОРЫ

Операционная:
системы медицинского газоснабжения,
микроклимат и электробезопасность 2

Основные положения
пряжение в двух незаземленных независимых элек­
Так как газ может сжижаться под давлением трических цепях.
только при условии, что его температура ниже Нарушение функции возвратного электрода
критической, то сжиженный кислород хранят может быть вызвано его отсоединением от
при температуре существенно ниже -119 ·с (крити­ прибора, плохим контактом с телом или не­
ческая температура для кислорода). достаточным количеством геля. В подобных
Существует лишь один надежный способ оп­ ситуациях ток будет искать другие места выхода
ределить остаточный объем закиси азота (например, электроды ЗКГ, металлические части
в баллоне - взвешивание баллона. операционного стола), что может привести к элек­
Поскольку критическая температура для воз­ трическому ожогу.
духа составляет -140,6 ·с, то в баллонах он Электрохирургические приборы могут нару­
� находится в газообразном состоянии, а дав- шать функционирование электрокардиости­
ление снижается пропорционально расходу. мулятора и регистрацию ЭКГ. Следовательно,
Чтобы исключить неправильное присоеди- во время работы хирургической электроап�:�аратуры
4 нение баллонов, производители разработа­ необходимо тщательно наблюдать за пульсом и регу­
ли типовые безопасные соединения баллона лярно проводить аускультацию сердца.
с наркозным аппаратом.
Контакт тела человека с двумя токопроводящими Анестезиологи, проводящие в операционной
предметами (проводниками), между которыми су­ больше времени, чем врачи тобой другой специ­
ществует разность потенциалов, может замкнуть альности, защищают больного во время хирурги­
электрическую цепь (контур) и вызвать электротравму. ческого вмешательства от множества опасностей.
Сила тока утечки в норме незначительна и не Некоторые из этих опасностей встречаются толь­
превышает 1 мА (миллиампер), что даже не ко в операционной. Из этого следует, что из всех
ощущается как боль или покалывание. Обычно медицинских специалистов именно анестезиолог
сила тока утечки существенно ниже порогового зна­ несет наибольшую ответственность за правильное
чения для фибрилляции - 100 мА. Тем не менее, если функционирование систем медицинского газос­
ток каким-либо образом шунтирует кожу, обладающую набжения, микроклимат (например, температуру,
высоким электрическим сопротивлением, и проходит влажность, вентиляцию, уровень шума) и элек­
непосредственно в области сердца (микрошок), то он тробезопасность в операционной. В этой главе
может вызвать летальный исход даже при силе 100 мкА рассматриваются особенности оборудования опе­
(микроампер). Поэтому значение максимально допус­ рационной, представляющие особый профессио­
тимого тока утечки в электрооборудовании операцион­ нальный интерес для анестезиологов, и возможные
ной не должно превышать 1О мкА. опасности, связанные с функционированием этого
В отличие от силового трансформатора, оборудования. «Случай из практики� посвящен
вторичная обмотка изолирующего транс­ протоколу (акту) приема в эксплуатацию новой
форматора не заземлена и обеспечивает на- системы медицинского газоснабжения.
Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность 31

Системы медицинского Источники медицинских газов


газоснабжения Кислород
Надежное снабжение кислородом абсототно
В операционной применяются такие медицин­ необходимо при любых хирургических вмешатель­
ские газы, как кислород, закись азота, воздух и азот. ствах. Медицинский кислород (чистота 99-99,5%)
Вакуум необходим для работы и анестезиолога производится фракционной перегонкой сжижен­
(для системы выведения отработанной дыхатель­ ного воздуха. Кислород хранится в сжатом виде
ной смеси), и хирурга (аспирация из операционной при комнатной температуре или в замороженном
раны), поэтому технически вакуум-подводка реше­ жидком состоянии. В небольших больницах целесо­
на как интегральная часть системы медицинского образно хранить кислород в двух группах баллонов
газоснабжения. Если система снабжения газами, высокого давления (Н-баллоны), подсоединенных
особенно кислородом, неисправна, то больному к системе распределения (рис. 2.1). В то время как
грозит опасность. Основными составляющими одна группа баллонов подкточена к системе распре­
системы газоснабжения являются источники га­ деления, вторая откточена от нее. Количество бал­
зов и централизованная разводка (система достав­ лонов в хранилище зависит от ожидаемых дневных
ки газов в операционную). Анестезиолог должен потребностей. Система распределения содержит
понимать устройство этих конструктивных эле­ редукторы (клапаны), обеспечивающие снижение
ментов, чтобы предупредить и устранить негерме­ давления в баллоне с 13700 кПа (135 атмосфер) до
тичность в системе, вовремя заметить истощение уровня в системе разводки - 400 кПа ( около 4 ат­
запаса газа. Систему газоснабжения проектируют мосфер), а также автоматический включатель новой
в зависимости от максимальной потребности боль­ группы баллонов при опорожнении предыдущей.
ницы в медицинских газах. Устройство системы Длякрупныхбольницэкономичнеехранитькисло­
медицинского снабжения должно соответствовать род в сжиженном виде (рис. 2.2). Так как газ мо­
стандарту NFPA 99 в США и НТМ 2022 - в Вели­ жет сжижаться под давлением толысо при ус­
кобритании. ловии, что его температура ниже критической,

Рис. 2.1. Хранилище кислорода, представляющее собой изолированные группы кислородных баллонов, подсоеди­
ненных к системе распределения

Медицинские книги
@medknigi
32 Глава 2

Закись Кислород

Рис. 2.2. Хранилище сжиженного кислорода с резервными емкостями на заднем плане.

то сжиженный кислород хранят при температуре (термическое разложение). В больницах этот газ
значительно ниже -119 °С(критическая температура всегда хранится под высоким давлением в больших
кислорода). Круrшые больницы могут иметь резерв баллонах (Н-баллоны), подсоединенных к системе
(неприкосновенный запас) кислорода в сжижен­ распределения. При опорожнении одной группы
ном или сжатом виде в баллонах в размере суточной баллонов автоматическое устройство подключает
потребности. Чтобы не оказаться беспомощным при следующую группу. Хранить большое количество
повреждении в системе централизованного газоснаб­ жидкой закиси азота целесообразно лишь в очень
жения, анестезиолог всегда должен иметь в операци­ крупных медицинских учреждениях.
онной запасной баллон с кислородом. Так как критическая температура закиси азота
К большинству наркозных аппаратов можно (36,5 °С) вьm1е комнатной, она может храниться
подсоединить один или два Е-баллона кислорода в жидком состоянии без сложной системы ох­
(табл. 2.1). По мере расхода кислорода давление лаждения. Если жидкая закись азота нагревается
в баллоне снижается в линейной зависимости. выше этой температуры, то она переходит в газо­
Если стрелка манометра показывает на 7000 кПа образное состояние. Поскольку закись азота не
(около 70 атмосфер) это означает, что Е-баллон на­ является идеальным газом и легко сжимается, то
половину израсходован и содержит примерно 330 л переход в газообразное состояние не вызьmает зна­
кислорода(при нормальном атмосферном давлении чительного повышения давления в емкости. Тем не
итемпературе20 °С).Прирасходекислорода3 л/мин менее все газовые баллоны снабжены аварийными
половины баллона должно хватить на 11О мин. предохранительными клапанами для предотвра­
Давление кислорода в баллоне нужно проверять щения взрыва в условиях внезаrшого повышения
перед подключением и периодически во время ис­ давления (например, непредумышленное пере­
пользования. полнение). Предохранительный клапан срабаты­
вает на сбрасывание при значении давления около
Закись азота 225 атмосфер, тогда как стенки Е-баллона выдер­
живают гораздо большие нагрузки(> 340 атм).
Закись азота, наиболее распространенный ин­ Хотя перерыв в снабжении закисью азота не ка­
галяционный анестетик, в промышленных мас­ тастрофичен, большинство наркозных аппаратов
штабах получают нагреванием аммония нитрата имеет резервный Е-баллон с этим анестетиком. Так

Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность 33

ТАБЛИЦА 2. 1. Характеристики баллонов медицинских газов 1

Меди- Емкость Емкость Давление Цвет


Цвет Агрегатное
цинский Е-баллона, Н-баллона, (кПа при (международная
° (США) состояние
газ л л 20 С) маркировка)

02 625-700 6000-8000 12500-15000 Зеленый Белый Газ


Воздух 625-700 6000-8000 12500-15000 Желтый Белый и черный Газ
N 20 1590 15900 5000 Синий Синий Жидкость
и газ

N2 625-700 6000-8000 12500-15000 Черный Черный Газ


1
В России маркировка иная: кислород- голубой баллон с желтой полосой; воздух- черный баллон; закись азота - серый
баллон; углекислый газ - черный баллон.

как эти маленькие баллоны содержат некоторое пользуется воздух. Медицинский воздух должен
количество жидкой закиси азота, то содержащий­ отвечать определенным требованиям; его получа­
ся в них объем газа не пропорционален давлению ют, смешивая кислород и азот. В систему стацио­
в баллоне. К моменту, когда жидкая фракция закиси нарной разводки обезвоженный, но нестерильный
расходуется и давление в баллоне начинает падать, воздух нагнетается компрессорами. Ввод комп­
в баллоне остается примерно 400 л газообразной рессора должен находиться на значительном рас­
закиси азота. Если жидкая закись азота хранится стоянии от выхода вакуумных магистралей, чтобы
при постоянной температуре (20 °С), она будет свести к минимуму риск загрязнения. Пос­
испаряться пропорционально расходу; при этом кольку критическая температура для воз­
до истощения жидкой фракции давление в бал­ духа составляет -140,6 °С, то в баллонах он
лоне остается постоянным ( около 5000 кПа, или находится в газообразном состоянии, а давление
50 атмосфер). снижается пропорционально расходу.
Существует лишь один надежный способ
определить остаточный объем закиси азо­ Азот
та - взвешивание баллона. По этой причине
масса пустого баллона часто проставляется на его Хотя сжатый азот не используется в анесте­
поверхности. Давление в баллоне с закисью азота зиологии, он часто применяется в операционной
при 20 ·с не должно превышать 5000 кПа. Более (пневмопривод для сверл и пил).
высокое давление означает либо неисправность Азот хранится под высоким давлением
контрольного манометра, либо переполнение бал­ в Н -баллонах, подсоединенных к системе распре­
лона (жидкой фракцией), либо наличие в баллоне деления.
еще какого-либо газа кроме закиси азота.
Так как переход из жидкого состояния в газо­ Вакуум
образное требует энергозатрат (скрытая теплота
испарения), то жидкая закись азота охлаждается. Работа централизованной вакуумной системы
Снижение температуры приводит к уменьшению в больнице обеспечивается двумя независимыми
давления насыщенного пара и давления в балло­ насосами, мощность каждого из них достаточна
не. При высоком расходе закиси азота температу­ для обеспечения максимальных потребностей.
ра снижается настолько значительно, что редуктор Выводы к пользователям защищены от попада­
баллона может замерзнуть. ния в систему инородных предметов. Вакуумную
систему можно использовать для удаления отра­
Воздух ботанной дыхательной смеси, если это не нару­
шает ее функционирования. Предпочтительнее
Применение закиси азота и высокой F 1 0 2 со­ все-таки использовать отдельную вакуумную
пряжено с риском опреденных осложнений, по­ систему для удаления отработанной дыхатель­
этому в анестезиологии достаточно широко ис- ной смеси.

Медицинские книги
@medknigi
34 Глава 2

Система доставки (разводки) (так назьmаемая система невзаимозаменяемых


медицинских газов штуцеров).
Е-баллоны с кислородом, закисью азота и возду-
Через систему доставки медицинские газы пос­ хом обычно закреплены непосредственно на наркоз­
тупают в операционные из центрального места ном аппарате. Чтобы исключить неправиль­
хранения. Газовую разводку монтируют из цельно­ ное присоединение баллонов, производители
тянутых медных трубок. Градиент давления в сис­ разработали типовые безопасные соединения
теме не превышает 35 кПа (около 0,35 атмосфер). баллона с наркозным аппаратом. На редукторе каж­
Должно быть исключено попадание внутрь трубок дого баллона (размеры А-Е) имеется определенная
пыли, жира или воды. В операционную система комбинация двух отверстий, уникальная для каждо­
доставки вьmодится в виде потолочных шлангов, го медицинского газа. Этой комбинации отверстий
газовой колонки или комбинированного шарнир­ соответствует уникальное сочетание двух штырей на
ного кронштейна (рис. 2.3). Выходные отверстия адаптере наркозного аппарата (рис. 2.4). Система со­
системы разводки соединяются с оборудованием единения может неумышленно повреждаться при ис­
операционной (включая наркозный аппарат) с по­ пользовании нескольких прокладок между баллоном
мощью шлангов, окрашенных в кодированные цве­ и адаптером, что препятствует правильному сочлене­
та. Один конец шланга через быстро соединяемый нию. Механизм типового безопасного соединения не
разъем (устройство которого зависит от произво­ срабатьmает также в случае, если поврежден адаптер
дителя) вставляют в соответствующее выходное или баллон заполнен каким-либо не предназначен­
отверстие системы разводки. Другой конец шланга ным для него газом.
подсоединяют к наркозному аппарату через не­ Состояние системы медицинского газоснаб­
взаимозаменяемый штуцер, что предотвращает жения (источник и распределение газов) нужно
возможность неправильного соединения шлангов постоянно отслеживать с помощью монитора. Све-

А Б в

Рис. 2.3. Типовые системы медицинского газоснабжения. А. Газовая колонка. Б. Потолочные шланги. В. Комбини­
рованный кронштейн. Один конец кодированного цветом шланга (для каждого медицинского газа свой цвет) через
быстро соединяемый разъем вставляют в соответствующее выходное отверстие централизованной разводки. Другой
конец шланга подсоединяют к наркозному аппарату через невзаимозаменяемый штуцер определенного диаметра (так
называемая система невзаимозаменяемых штуцеров, диаметр которых отличается для каждого медицинского газа)

Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность 35

компетентных организаций (в США к ним относят


Клапан баллона National Fire Protection Association, the Compressed
Gas Association и the Departrnent of Transportation),
в результате нарушений в системе газоснабжения
в операционных все еще случаются аварии с тра­
гическими последствиями. Обязательные инспек­
ции систем медицинского газоснабжения незави­
симыми экспертами и вовлечение анестезиологов
в процесс контроля позволяют снизить частоту
этих несчастных случаев.

Адаптер
Микроклимат операционной
наркозного
аппарата Температура
Многие анестезиологи и находящиеся в созна­
нии больные считают, что в операционных слиш­
ком прохладно. Но, с другой стороны, длительное
пребывание в операционном белье под светом
Уникальное сочетание штырей операционных ламп требует от хирургов и опера­
ционных сестер выносливости. Поэтому комфорт
в операционной - это своего рода компромисс меж­
Рис. 2.4. Схема безопасного соединения баллона меди­
цинского газа с наркозным аппаратом
ду потребностями персонала и больного. Так, ма­
ленькие дети и больные с обширными дефектами
кожи (например, в результате термического ожога)
товые и звуковые индикаторы сигнализируют об быстро теряют тепло и обладают весьма ограни­
автоматическом переключении на новую группу ченными термокомпенсационньrми возможностя­
баллонов и слишком высоком (например, нарушен ми, поэтому при хирургических вмешательствах
регулятор давления) или низком (например, исто­ у них следует поддерживать температуру в опе­
щение запасов газа) давлении в системе (рис. 2.5). рационной на уровне не менее 24 °С. Гипотермия
Несмотря на несколько уровней безопасности, повышает частоту раневой инфекции, увеличи­
индикаторы тревоги, скрупулезные предписания вает интраоперационную кровопотерю (вызывая

• •
Система
активиэи-
1 Кислород 1 Вакуум

рована п п
Мониторинг еап,
••• •• •
8)ат •••
8)ап •••
8)ап

}1 �- 1}-
медицинских

• • -
газов 8-Повыше1 и 8-Повыше ие 8>-Повыше ие
�(@)�

l} Щ 1 } №
8-Снижен,е 8)-Снижен -снижен 8)-Снижен
@€).
трев

оЖJрй
О Вк л сигнал,�ц�и

• •
Рис. 2.5. Внешний вид панели монитора, контролирующего давление в системе газораспределения

Медицинские книги
@medknigi
36 Глава 2

выявляемые с помощью тромбоэластографии на­


рушения свертьmания крови) и удлиняет продол­ Электробезопасность
жительность госпитализации (глава 6). С другой Риск электротравмы
стороны, интраоперациою1ая гипотермия в опре­
деленной степени обеспечивает защиту мозга при Использование медицинского электрообору­
нейрохирургических вмешательствах, а также при дования влечет за собой риск электротравмы для
операциях, проводимых в условиях искусственно­ больных и медицинского персонала. Следователь­
го кровообращения. но, анестезиолог должен знать основы электробезо­
пасности.
Влажность Контакт тела человека с двумя токопрово­
� дящими предметами (проводниками), между

В прошлом статический разряд мог стать при­ которыми существует разность потенциалов,
чиной воспламенения в операционной, насыщен­ может замкнуть электрическую цепь (контур) и, как
ной парами горючих ингаляционных анестетиков. следствие, вызвать электротравму. Обычно источ­
Поскольку высокая влажность снижает риск ста­ ником электротравмы является находящийся под
тических разрядов и воспламенения, в операцион­ напряжением в 110 или 220 В проводник, а элект­
ной рекомендовали поддерживать относительную рический контур замыкается через заземленный
влажность не ниже 50%. Казалось бы, что при ис­ провод. Например, человеку, имеющему непосред­
пользовании современных невоспламеняющихся ственный контакт с заземлением, необходим лишь
ингаляционных анестетиков соблюдать данные дополнительный контакт с проводником под током,
требования необязательно, но это не так, ведь ста­ чтобы контур замкнулся и бьша получена электро­
тический разряд, если он все-таки возникнет, может травма. Находящимся под напряжением проводни­
повредить чувствительное электрооборудование ком может служить, например, кожух монитора при
или привести к микрошоку (см. ниже в этой главе). повреждении изоляции. Замкнутый электрический
контур будет состоять из силовой линии (которая
Вентиляция заземлена через силовой трансформатор), тела боль­
ного и земли (рис. 2.6). Физиологические эффекты
Высокая скорость воздушного потока в операци­ электротравмы зависят от места прохождения раз­
онной снижает контаминацию микробами хирурги­ ряда в теле человека, продолжительности воздейс­
ческого поля. Обычно это достигается смешиванием твия, частоты и амплитуды (точнее - от плотности
рециркулирующего воздушного потока со свежим. тока) электрического разряда.
Хотя рециркуляция снижает энергозатраты на обог­ Ток утечки (рассеяния) присутствует во всех
рев и кондиционирование воздуха, она не подходит электроприборах как результат емкостных контак­
для удаления отработанной дыхательной смеси. Со­ тов, индукции или дефектов изоляции. Ток может
ответственно, операционная должна быть снабжена возникнуть в результате емкостного контакта меж­
отдельной системой отвода отработанной дыхатель­ ду двумя проводниками (например, электрическая
ной смеси. Очень высокая скорость потока, обес­ цепь между прибором и его кожухом) без непосред­
печиваемая, например, системой ламинарного воз­ ственного физического контакта. Некоторые мони­
душного потока, показана при операциях с особенно торы имеют дублированную изоляцию для умень­
высоким риском инфекции (например, тотальное шения емкостного контакта. Техническое решение
эндопротезирова�ше тазобедренного сустава). в других моделях мониторов состоит в подключе­
нии к заземлению с низким импедансом (безопас­
но заземленный контур), так что при случайном
Шум контакте человека с кожухом ток <<Отводится».
Многочисленные исследования показали, что Сила тока утечки в норме незначительна и
высокий уровень шума отрицательно сказьmается не превышает 1 мА (миллиампер), что даже
на многих когнитивных функциях человека. Ока­ не ощущается как боль или покальmание.
залось, что шум в операционной составляет около Обычно сила тока утечки существенно ниже поро­
70-80 децибел, причем он часто превышает 80 де­ гового значения для фибрилляции - 100 мА. Тем
цибел (например, при работе систем ламинарной не менее, если ток каким-либо образом шунтирует
вентиляции, во время использования сверл и пил). кожу, обладающую высоким электрическим сопро­
В одном исследовании было выявлено угнетение тивлением, и проходит непосредственно в области
мыслительных процессов и ухудшение кратковре­ сердца (микрошок), то он может вызвать леталь­
менной памяти у анестезиологов-ординаторов, про­ ный исход даже при силе 100 мкА (микроампер).
водящих много времени в шумной операционной. Поэтому значение максимально допустимого тока

Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и злектробезопасность 37

утечки в электрооборудовании операционной не В то время как можно избежать прямого, непосред­


должно превышать 10 мкА. ственпого заземления больного, его полная элек­
Катетеры при инвазивном мониторинге и элект­ троизоляция в ходе операции неосуществима.
рокардиостимуляторы обеспечивают контакт про­ Вместо этого через специальный изолирующий
водника с эндокардом. Известно, что кровь и элек­ трансформатор изолируют от заземления силовое
тролитные растворы являются проводниками тока. обеспечение операционной (рис. 2.7).
Точные характеристики тока, необходимые для В отличие от силового трансформатора,
индукции фибрилляции, зависят от совпадения по вторичная обмотка изолирующего транс­
времени между воздействием электричества и уяз­ форматора не заземлена и обеспечивает
вимым периодом реполяризации сердца (зубец Т напряжение в двух незаземленных независимых
на электрокардиограмме). Даже небольшой разно­ электрических цепях. Кожухи приборов - но не
сти потенциалов между двумя заземленными элек­ электрические контуры внутри них - заземляются
тророзетками в операционной достаточно для того, через длинный штекер трехфазной штепсельной
чтобы нанести больному микроэлектротравму. вилки (так называемое безопасное заземление).
Случайный контакт находящегося под напряжени­
ем проводника с заземленным больным не приво­
Защита от электротравмы
дит к замыканию контура через тело. Это обуслов­
В подавляющем большинстве случаев причиной лено тем, что при использовании изолирующего
электротравм является замыкание контура «про­ трансформатора контур не может замыкаться че­
водник под током -тело -земля,> (рис. 2.6). Подоб­ рез вторичную обмотку (рис. 2.8).
ной ситуации можно избежать, если все приборы в Конечно же, если произойдет контакт между
операционной будут заземлены, а больной - нет. обеими силовыми линиями, то контур замкнет-

Провод под напряжением, проводник тока (черная изоляция)

117 вольт

Заземляющий провод (белая изоляция)

Силовой
трансформатор
I Контакт
с заземле­
нием
Электропроводность земли

Рис. 2.6. Типичные условия возникновения электротравмы. Человек, случайно имеющий контакт с заземлением,
одновременно контактирует и с находящимся под напряжением проводником тока: обычно это происходит при не­
исправности электроприбора. Тело человека превращается в проводник электрического тока. Образуется замкнутый
электрический контур, который начинается со вторичной обмотки силового трансформатора (источник напряже­
ния), затем следуют проводник тока, тело человека и контакт его с заземлением, земля, нейтральный заземляющий
стержень и возврат в трансформатор через нейтральный потос (заземление). (Из: Bruner J., Leonard Р. F. Electricity,
Safety, and the Patient. Mosby New York, 1989. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Медицинские книги
@medknigi
38 Глава 2

Первичная обмотка Вторичная обмотка


(заземленный контур) (незаземленный контур)

Контур

Источник
переменного Монитор
тока ИЗОЛЯЦИИ
электролинии
Заземленный кожух
вокруг медицинского
электроприбора

Безопасный провод
заземления
(зеленая изоляция)

Земля
Рис. 2. 7. Схема расположения изолирующего трансформатора и монитора

Провод под напряжением, проводник тока Контакт с проводником

Незаземленный
117 вольт проводник
с напряжением 117 вольт

Контур не замыкается
через тело больного
' ;

Силовой Изолирующий
трансформатор трансформатор

Заземляющий
стержень

Рис. 2.8. Защита от электротравмы с помощью изолирующего трансформатора. Даже если человек находится в кон­
такте с заземлением, случайный контакт с проводником изолирующего контура не будет сопровождаться замыканием
цепи через тело. Это обусловлено тем, что при одновременном контакте с двумя независимыми источниками напря­
жения контур не замыкается. (Из: Bruner J., Leonard Р. F. Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.
Воспроиводится с изменениями, с разрешения.)

Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность 39

реждениях, например о повреждении безопасного


провода заземления внутри какого-либо аппарата.
Требования по изоляции силовых систем в опе­
рационных, несмотря на их несомненную пользу,
были исключены из Национального электрическо­
го кодекса США (National Electrical Code) в 1984 г.,
и при оборудовании новых или реконструкции ста­
рых операционных этим правилам безопасности
следовать не обязательно.

8
тА
В современной аппаратуре используются техни­
ооооооошооооооо
,
[> , 2

[>1, ,,5s , 1mA ческие решения, которые снижают риск микрошока.


К ним относят двойную изоляцию кожухов и рам,
незаземленные батарейные источники питания, изо­
ляцию больного от заземленной аппаратуры с помо­
щыо трансформаторов или оптических контактов.

Хирургическая диатермия
Рис. 2.9. Монитор изоляции электролинии Электрохирургические инструменты работают
от сверхвысокочастотного генератора, ток прохо­
ся и электротравма станет возможной. Если одна дит через маленький активный электрод (каутер),
из этих двух линий при повреждении будет иметь больного и широкий плоский электрод (заземля­
контакт с заземлением, контакт заземленного боль­ ющая подушечка, возвратный электрод). Прикос­
ного с другой линией приведет к замыканию цепи новение каутера к тканям вызывает, в зависимости
через его тело. Чтобы снизить риск такого сочетан­ от формы импульса, коагуляцию или, наоборот,
ного повреждения электрооборудования, приме­ рассечение тканей. Фибрилляции желудочков не
няют монитор изоляции электролинии, который возникает, потому что в электрохирургических
измеряет силу тока между изолированным источ­ приборах используют ток сверхвысокой частоты -
ником тока и заземлением (рис. 2.9). По существу, О,1-3 млн Гц, в то время как частота тока в элек­
монитор изоляции электролинии сигнализирует тросети составляет, например, 50-60 Гц. Большая
о степени изоляции между двумя силовыми линия­ поверхность соприкосновения низкоимпедансного
ми и заземлением и предсказывает силу тока, кото­ возвратного электрода с тканями позволяет избе­
рый может возникнуть при коротком замыкании. жать ожогов в области контакта вследствие низкой
Тревога срабатывает, если сила тока возрастает плотности тока (понятие �выход тока� технически
выше пороговой (обычно 2 или 5 мА), но линия не некорректно, так как ток скорее переменный, чем
прерывается до тех пор, пока не сработает преры­ постоянный, поэтому правильнее использовать
ватель контура, сопряженный с утечкой тока че­ термин �область контакта>>). Высокая мощность
рез заземление. Последний обычно помещается за хирургического каутера (до 400 Вт) может приво­
пределами операционной, поскольку прерывание дить к индукции зарядов на кабелях мониторов,
работы систем жизнеобеспечения гораздо опас­ что вызывает электрическую интерференцию.
нее риска электротравмы. Тревога на мониторе Нарушение функции возвратного элект­
изоляции электролинии означает, что происходит рода может быть вызвано его отсоединени­
частичная утечка напряжения через заземление. ем от прибора, плохим контактом с телом
Другими словами, монитор изоляции линии сиг­ или недостаточным количеством геля. В подоб­
нализирует о существовании одного повреждения ных ситуациях ток будет искать другие места вы­
(между силовой линией и землей), в то время как хода (например, электроды ЗКГ, металлические
для электротравмы необходимо два повреждения. части операционного стола), что может привести
Если сработала тревога, последний по времени к электрическому ожогу (рис. 2.10). Профилак­
аппарат, включенный в сеть, нужно выключить и тика диатермических ожогов заключается в пра­
пользоваться им только после проверки и ремонта. вильном наложении возвратного электрода (вне
Даже изоляция силового контура не обеспечи­ костных выступов) и избежании заземления боль­
вает полной защиты от слабых токов, способных ного. Если ток проходит через область сердца, то
вызвать микрошок и фибриллляцию желудочков. могут возникнуть перебои в работе электрокардио­
Более того, монитор изоляции электролинии не в стимулятора. Чтобы не допустить подобного ос­
состоянии сигнализировать о всех возможных лов- ложнения, возвратный электрод располагают как

Медицинские книги
@medknigi
4U Глава 2

Хирургический
диатермокоагулятор

1 млн Гц
200 Вт
15 ООО В

___ ., ,,
,;
\
,

I
Объект большой емкости, земля

' ... .,, .,


... .... ,, ,,
-- ------------ --
Рис. 2.10. Схема электроожога. Если обычный путь прохождения тока нарушен, то электрический контур замыка­
ется каким-либо иным образом. Так как хирургические диатермокоагуляторы генерируют ток высокой частоты, то
использование обычных емкостных проводников чревато опасностью пробоя. Проходя через тело больного и имея
небольшую область контакта с проводником, ток может вызвать ожог. Место выхода тока вне возвратного электрода
обычно имеет небольшую поверхность контакта кожи с проводником, что и вызывает ожог. В описываемой ситуации
операционное белье не защищает от ожогов. Риск ожогов участков тела, расположенных вне контакта с возвратным

..
электродом, гораздо ниже при использовании изолированных аппаратов диатермокоагуляции, нежели имеющих за­
земление. Аппараты, нуждающиеся в заземлении, соединяют проводником с землей, в отличии от изолированных
аппаратов диатермокоагуляции. (Из: Bruner ]., Leonard Р. F. Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.
Воспроиводится с изменениями, с разрешения.)

можно ближе к операционному полю и как можно тора и регистрацию ЭКГ. Следовательно, во время
дальше от сердца. работы хирургической электроаппаратуры необхо­
Современные электрохирургические приборы димо тщательно наблюдать за пульсом и регулярно
изолируют от заземления, используя те же прин­ проводить аускультацию сердца.
ципы, что и при изоляции источника напряжения
(изоляция выходного источника взамен изоляции
приборов). Поскольку этот второй уровень зашиты
распространяется не только на сами приборы, но
Воспламенения,взрывы
и на их собственные изолированные силовые линии, и ожоги в операционной
нарушения в сети могут и не отражаться на мони­
торе изоляции электролинии. Хотя в некоторых Воспламенения и взрывы
электрохирургических приборах путем монито­
ринга импеданса удается выявить недостаточную Воспламенения и взрывы в операционных слу­
степень контакта между возвратным электродом чаются редко (сто случаев в год в США), но пос­
и телом, в большинстве старых моделей сигнал ледствия их могут быть трагическими. Существу­
тревоги срабатывает только при отсоединении ют три необходимых условия для воспламенения
электрода от аппарата. При использовании бипо­ и взрыва: наличие воспламеняемого агента (топ­
лярных электродов ток распространяется только ливо), поддерживающего горение газа и :источ­
на несколько миллиметров, что делает ненужным ника воспламенения (табл. 2.2). В операционных
использование возвратного элекрода. Элек­ уже давно не применяют огнеопасные ингаляци­
трохирургические приборы могут нарушать онные анестетики (диэтиловый эфир, дивинило­
функционирование электрокардиостимуля- вый эфир, этилхлорид, этилен и циклопропан).

Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность 41

ТАБЛИЦА 2.2. Факторы, обеспечивающие условия димо немедленно удалить от больного и затушить.
для воспламенения и взрыва в операционной Поскольку операционное белье изготовлено из
влагоотталкивающих материалов, его при воспла­
Воспламеняемые агенты (топливо) менении затушить особенно трудно. Волосы, вклю­
Растворы, аэрозоли и мази чая брови, усы, бороду и лануго (пушковые волосы,
Этиловый спирт растущие преимущественно на лице) тоже могут
Хлоргексидин воспламеняться и служить топливом. Волосы вбли­
Адгезивные жидкости для фиксации зи от операционного поля нужно сбрить либо пок­
катетеров и повязок
Бензоин рыть толстым слоем водорастворимого геля. Кроме
Мастизол того, больных иеобходимо предупредить, что перед
Ацетон операцией нельзя использовать кремы для лица и
Вазелин средства для ухода за волосами, особенно сделан­
Хирургическое белье (бумажное и матерчатое) ные на вазелиновой основе. Кишечный газ содер­
Одежда персонала операционной жит метан (до 30%) и водород (до 44%), которые
Хирургические салфетки и перевязочный чрезвычайно горючи. Выход этих газов в атмосфе­
материал ру при непреднамеренной перфорации кишки мо­
Шовный материал и сетки для пластики жет привести к внутрибрюшному возгоранию. Для
Изделия из пластика/поливинилхлорида/ иисуффляции в брюшную полость во время лапа­
латекса роскопических вмешательств можно использовать
Эндотрахеальные трубки только 100%-ный углекислый газ. Концентрация
Маски
Катетеры кислорода в кишечном газе низка (около 5%), что
Удлинительные трубки не позволяет этой газовой смеси поддерживать го­
Кишечный газ рение, опасность возгорания возникает из-за диф­
Волосы фузии закиси азота в просвет кишки и брюшную
Газы, поддерживающие горение (окислители) полость. Таким образом, риск возгорания кишеч­
Кислород ного газа можно уменьшить, если не использовать
Закись азота закись азота.
Воздух Раньше самой опасной причиной воспламене­
Источники возгорания (источники тепла) ния было статическое электричество. Во многих
Лазерные установки больницах существовали инструкции, следование
Электрохирургические приборы которым позволяло снизить риск воспламенения
Источники света для стекловолокон ной оптики
(дистальный конец) и взрыва в операционной: запрет на материалы,
Электродрели способствующие возникновению статического
Наружные дефибрилляторы электричества (например, нейлон или шерсть); ис­
пользование дыхательных контуров и полов из то­
копроводящих материалов; поддержание в опера­
ционнь�х относительной влажности не менее 50%.
Тем не менее риск воспламенения и взрывов со­ Сейчас большинством этих устаревших требований
храняется. пренебрегают. Кроме того, полы из токопроводя­
Кислород и закись азота энергично поддер­ щих материалов повышают риск электротравмы.
живают горение; горючие вещества, которые на В настоящее время источником воспламене­
воздухе просто горят, в смеси кислорода и закиси ния чаще всего является электрическое оборудо­
азота могут взрываться. Особенно опасно скопле­ вание, такое как электрохирургические приборы
ние кислорода и закиси азота под операционным или лазеры. Дистальный конец стекловолоконно­
бельем во время операций на голове и шее. Мони­ го эндоскопа с мощным источником освещения
торинг Sa0 2 позволяет ограничиться ингаляцией может послужить причиной возгорания в полом
кислорода под операционное белье только тем органе. Вблизи от вздутой кишки опасно исполь­
больным, которым это на самом деле необходимо, зовать электрохирургический прибор, рядом с эн­
а не всем без исключения. дотрахеальной трубкой - лазер. Эндотрахеальную
Из оборудования операционной источником трубку можно частично защитить от лазера, обер­
возгорания могут быть эндотрахеальные трубки, нув фольгой или заполнив манжетку 0,9% NaCl.
кислородные канюли, операционное белье, салфет­ Применяются и специальные лазероустойчивые
ки, бензоиновый аэрозоль, спиртсодержащие анти­ трубки (глава 39). Воспламенение эндотрахеаль­
септические растворы .и даже мази на вазелиновой ной трубки может произойти во время тонзил­
основе. Если эти предметы загорелись, их необхо- лэктомии или трахеостомии. При использовании

Медицинские книги
@medknigi
42 Глава 2

электрохирургического инструментария в миндали­ Кто несет ответственность


ковой ямке, для рассечения претрахеальной фасции за тестирование и сертификацию
или для остановки кровотечения из трахеи искры системы газораспределения?
могут воспламенить эндотрахеальную трубку в усло­
виях утечки дыхательной смеси при ИВЛ. Риск В США не существует государственной или ак­
возгорания можно уменьшить, отказавшись от при­ кредитованной службы инспекции систем меди­
менения электроинструментов, прерывая ИВЛ при цинского газоснабжения, проверяющей соответс­
использовании электрохирургических инструмен­ твие технического медицинского обеспечения
тов, а также снизив Fp2 до минимума. Загоревшу­ стандарту 1999 для учреждений здравоохране­
юся трубку нужно немедленно удалить и проводить ния, разработанному Государственной противо­
масочную ИВЛ, пока не будет установлена новая эн­ пожарной ассоциацией (National Fire Protection
дотрахеальная или трахеостомическая трубка. Association, NFPA). В Канаде существуют незави­
симые инспекционные компании, аккредитован­
Ожоги ные в соответствии с требованиями Канадской
ассоциации стандартов (the Canadian Standards
Ожоги могут стать причиной серьезных ослож­ Association). В идеале перед началом эксплуата­
нений и поводом для судебного иска. По данным ции независимая служба инспекции должна сер­
ASA, ожоги являются причиной 2% судебных ис­ тифицировать все аспекты хранения медицинских
ков в отношении анестезиологов в США (глава 46). газов, систему централизованной разводки и ее
Открытое пламя бывает причиной ожога только в выходные порты в операционной в соответствии
21% случаев. Большинство ожогов пламенем слу­ со стандартами NFPA. Больницы должны распола­
чается во время пластических операций на лице, гать четкими письменными протоколами для уп­
проводимых в условиях анестезиологического мо­ равления системой газоснабжения, ее проверки
ниторинга с инсуфляцией кислорода. и контроля, а также для полноценного обучения
Большинство ожогов (58%) обусловлено го­ персонала. Хотя анестезиолог и не несет ответ­
рячими флаконами и мешками с инфузионными ственности за инженерно-технические решения,
растворами, а также различными приспособления­ именно он обеспечивает безопасность больно­
ми для согревания больного (одеяла с подогревом, го во время операции. Анестезиолог отвечает за
подвесные рефлекторы). Ожоги от горячих флако­ часть системы газораспределения, располагаю­
нов и мешков с инфузионными растворами чаще щуюся между выходными отверстиями разводки
всего возникали на туловище (особенно в подмы­ в операционной и больным.
шечной области), большинство их регистрирова­
лось ДО 1994 Г. Какие элементы системы газоснабжения
Ожоги от различных приспособлений для согре­ требуют тестирования?
вания больного чаще всего возникали в нижней по­
ловине тела. Электрохирургические инструменты Для выявления утечек и проверки предохра­
были причиной 12% ожогов, которые вызывались нительных клапанов проводят 24-часовое тести­
прямым воздействием (ошибочная установка слиш­ рование под постоянным давлением. Стыки и со­
ком высокой мощности) или нарушением работы от­ единения системы разводки проверяют, повышая
водящего электрода ( <<Хирургическая диатермия�). давление отдельно в каждой магистрали и регис­
трируя давление на выходе: оно должно быть вы­
соким только в тестируемой магистрали. Чистоту
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: проверяют при анализе образцов, собранных на
выходе из каждой магистрали. Чрезмерное загряз­
проверка системы нение газами или влагой устраняют продуванием
медицинского системы потоком азота с высокой скоростью. Анес­
тезиолог должен дважды проверить каждое выход­
газоснабжения в новой ное отверстие разводки в операционной и убедить­
ся в правильности цветовой кодировки шлангов
операционной и соответствии быстро соединяемых разъемов. Газ,
содержащийся в каждой магистрали, исследуют
В больнице принято в эксплуатацию новое акушер­ с помощью кислородного анализатора, газового
ское отделение с двумя операционными. Первую хроматографа или масс-спектрометра. Работу ва­
анестезию в новой операционной предстоит прово­ куумной магистрали проверяют с помощью мано­
дить Вам. метра, способного измерять отрицательное дав-

Медицинские книги
@medknigi
Операционная: системы медицинского газоснабжения, микроклимат и электробезопасность 43

ление. Наиболее распространенные проблемы: личньrх вмешательств, требовалось меньше


остаточные частицы оксида меди на внутренней анальгетиков и седативных средств.
поверхности трубок; дефектные соединения, меха­ Macdonald MR, Wong А, Walker Р, Crysdale WS:
нические заводские дефекты компонентов; несоб­ Electrocautery-induced ignition of tonsillar pack­
людение диаметра трубок. ing.J Otolaryngol 1994;23:426. Исследование фак­
торов, которые могут снизить риск возгорания
Может ли вводимое в эксплуатацию в области дьrхательньrх путей, в том числе сниже­
отделение как-нибудь повлиять на уже ние Fp2, (при использовании трубки с манжет­
работающие операционные? кой), полностью увлажненные тонзиллярные
салфетки и предотвращение контакта наконеч­
Всякий раз, когда строительство, реконструкция ника электрокаутера с субгаллатом висмута.
или расширение касаются в числе прочего сущест­ National Fire Protection Association (NFPA): Stan­
вующей системы медицинского газоснабжения, не­ dard for Health Care Facilities. NFPA, 2002. Мо­
обходима особенно жесткая проверка ее работы во дернизированная версия стандарта NFPA 99.
всех отделениях.
WЕВ-сайты
Список литературы http:j/www.aspf.org. Сайт Фонда безопасности
Dшsh ]. А., Dorsh S. Е. Understanding Anesthesia больных при анестезии.
Equipment, 4rd ed. Williams & Wilkins, 1999. Де­ http:j/www.cganet.com. Сайт ассоциации произво­
тальное обсуждение сжатых газов и систем ме­ дителей сжатых газов. Информация о стандар­
дицинского газораспределения. тах безопасности и безопасной практике в этой
Henderson КА, Matthews IP: An environmental sur­ отрасли.
vey of compliance with Occupational Exposure http:j/www.ecri.org. ECRI (бывший <<Исследова­
Standards (OES) for anesthetic gases. Anaesthe­ тельский институт неотложной помощи) явля­
sia 1999;54:941. В помещениях, где отсутствуют ется независимым некоммерческим исследова­
системы вьmедения отработанной дыхательной тельским агентством, задачи которого включа­
смеси ( отделения рентгенологии, родильные ют оценку технологий, рисков и безопасности
залы), уровень закиси азота выше, чем в опера­ в области здравоохранения, а также управление
ционньrх, где такие системы есть. качеством оказания помощи.
Koch МЕ, Kain ZN, Ayoub С: The sedative and an­ http://www.nfpa.org. Сайт Государственной проти­
algesic sparing effect of music. Anesthesiology вопожарной ассоциации. Представлена инфор­
1998;89:ЗОО. Больным, которые слушали через мация по поводу противопожарной, электричес-
наушники свою любимую музыку в ходе раз- кой и строительной безопасности.

Медицинские книги
@medknigi
Дыхательные контуры 3

Основные положения позволяет избежать рециркуляции при достаточно


низком потоке свежей дыхательной смеси, равном
Поскольку при инсуффляции нет непосред­ мод.
ственного контакта дыхательного контура Контур Мэйплсона D эффективен при ИВЛ,
с дыхательными путями больного, при доста- так как поток свежей дыхательной смеси от­
точно высоком газовом потоке не происходит ре­ тесняет выдыхаемую смесь от больного к пре-
циркуляции дыхательной смеси. Вместе с тем, при дохранительному клапану.
этой методике невозможно управлять вентиляцией, Чем суше поглотитель углекислого газа, тем
а вдыхаемая смесь содержит непредсказуемую долю активнее он поглощает и расщепляет ингаляци­
атмосферного воздуха. онные анестетики. При высыхании поглотитель,
Длинные шланги с высокой растяжимостью содержащий гидроксид бария, может вызывать мета­
увеличивают разницу между объемом смеси, болическую деградацию десфлурана с образованием
подаваемым в контур дыхательным мешком угарного газа, что чревато тяжелым отравлением.
или наркозным аппаратом, и объемом, в действитель­ Нарушение функции любого направляюще­
ности поступающим в дыхательные пути больного. го клапана может вызвать рециркуляцию СO
2
При самостоятельном дыхании предохрани­ и гиперкапнию.
тельный клапан должен быть полностью от­ Адсорбер предотвращает рециркуляцию СО
- J
крыт, с тем чтобы свести к минимуму сопро- при низкопоточнои анестезии ( поток свежеи
тивление газотоку в дыхательном контуре. дыхательной смеси ,,.; 1л/мин), а также при
Для самостоятельного дыхания среди конту­ анестезии по закрытому контуру (поток свежей сме­
ров Мэйплсона наиболее эффективен контур си равен расходу на заполнение контура и поглоще­
Мэйплсона А, поскольку его использование ние анестетиков и кислорода организмом больного).

Рис. 3.1. Больной, дыхательный контур, наркозный аппарат.

Медицинские книги
@medknigi
дыхательные коніуры
45

паны ограничивают аппаратное «мертвое


«В реверсивном контуре
пространство» направляющие
объемом, кла-
расположенным
дистальнее места смешения инспираторного и эк-
спираторного потоков в Y-образном коннекторе. В
отличие от некоторых контуров Мэйплсона, в ревер-
сивном контуре длина дыхательных шлангов не ока-
зывает прямого влияния на объем аппаратного «мер-
твого пространства».
Е
При использовании реанимационного дыха-
тельного мешка FЮ2 прямо пропорциональна
потоку и концентрации кислорода в смеси, пос-
тупающей в мешок, и обратно пропорциональна МОд.

дыхательные контуры обеспечивают конечный


этапдоставкигазовойсмеси,соединяядыхательные
пути больного с наркозным аппаратом (рис. 3.1).
Существует много модификаций дыхательных
контуров, которые различаются по эффективности,
сложности и удобству пользования. В данной главе
рассмотрены наиболее важнь1е дыхательные кон-
туры: инсуффляция, капельная масочная анесте- Рис. 3.2. Инсуффляция при ингаляционной анестезии
зия, dгаw-оvег, контуры Мэйплсона, реверсивный у детей
контур и реанимационные дыхательные мешки
(реанимационные дыхательные контуры). направляющих клапанов). Такие, нередко противо-
Традиционные варианты классификации дь1ха- речивые, классификации (например, открытый, 3а-
тельных контуров искусственно Qбъединяют функ- крытый,полуоткрытыйилиполузакрытыйконтур)
циональные аспекты (например, степень рецирку- больше вы3ывают путаницу, нежели способствуют
ляции) и механические характеристики (наличие пониманию, поэтому они не обсуждаются.

Медицинские книги
@medknigi
Глава З
46

Инсуффляция чере3 камеру специального испарителя ни3кого


сопротивления. Отсюда и английское на3вание та-
Термин <инсуффляция» означает вдувание ких контуров - «dгаW-оVег», что в переводе озна-
дыхательной смеси в дыхательные пути без непос- чает <леремещение, протя1ивание через что-либо».
В камере испарителя воздух насыщается парами
редственного контакта больного с дыхательным ингаляционного анестетика. Эти контуры исполь-
контуром. Инсуффляцию можно определить не
как ра3новидность дыхательного контура, а мето- зуют в тех условиях, когда недоступны источники
дику, по3воляющую и3бегать прямого контакта сжать1х медицинских га3ов (например, страны тре-
дыхательного контура с дыхательными путями. тьего мира, военно-полевая медицина).
Инсуффляция исполь3уется при ингаляционной
индукции анесте3ии у детей (рис. 3.2), потому что Dгаw-0vег
они часто сопротивляются наLложению лицевой
маски и установке вено3ого катетера. Она впол- В системах dгаW-oVег не происходит рецирку-
не применима и в других ситуациях. Углекис- ляции дыхательной смеси, в качестве газа-носи-
лый газ, накапливаясь под операционным бельем теля анестетиков используется атмосферный воз-
около головы и шеи, предсТавляет опасность при дух, во3можна дополнительная подача кислорода.
офтальмологических операциях, выполняемых Несмотря на простоту контура, он обеспечивает
под местной анестезией; инсуффляция высокого предсказуемость и управляемость концентраци-
потока (> 10 л/мин) во3душно-кислородной сме-
си позволяет избежать этого осложнения =%н:§Б[::е#::ОноП:%%с%::СиТне::ьК%б%р;Ё%З.анКиеЭ:Ил=
(рис. З.3). Поскольку при инсуффляции нет
проведения ИВЛ, пассивной эвакуации отрабо,
«контура с ды-хательнымиконтакта
непосредственного путями больного, при до-
дыхательного танной дыхательной смеси, обеспечения СдППд
и пдкв.
статочно вь1соком га3овом потоке не происходит В классическом варианте (рис. 3.4) во время
вдоха воздух проходит чере3 испаритель низкого
рециркуляции дыхательной смеси. Вместе с тем, сопротивления. При самостоятельном дыхании
при этой методике нево3можно управлять венти-
ляцией, а вдыхаемая смесь содержит непредсказу- смесью окружающего во3духа и фторзамещенного
емую долю атмосферного во3духа. ингаляционного анестетика (закись а3ота в этих
Инсуффляцию исполь3уют для поддержания контурах не используется) часто во3никает гипо-
оксигенации при кратковременном апноэ (напри- ксемия (SаО2 <90%), для устранения которой при-
мер, во время бронхоскопии; глава З9). При этом меняют ИВЛ и дополнительную подачу кислорода.
кислород направляют не к лицу, а непосредственно для увеличения F[О2 исполь3уют ре3ервуарную
в легкие через бронхоскоп или введенный в трахею трубку с открытым концом емкостью около 400 мл,
катетер . которую подсоединяют к Т-обра3ному коннектору
перед испарителем. В Отсутствие значимого угне-
Капельная масочная анестезия Открытый в атмосферу
резервуарный шланг
Здесь дано лишь краткое описание капельной емкостью = 400 мл
масочной анестезии, поскольку в настоящее вре- Нереверсивньій клапан
мя она не применяется и имеет лишь историческое
значение. На лицо больного накладь1вают так на-
3ываемую маску Шиммельбуша (SсhimmеlЬuSсh), Больной
покрытую несколькими слоями марли, на нее ка- Порт для ингаляции
пают ингаляционный анестетик - чаще всего эфир кислорода
или галотан. Во время вдоха воздух проходит через дыхательный мешок
марлю и, насытившись парами анестетика, посту-
пает в дыхательные пути. Процесс испарения сни-
жает температуру маски, что приводит к конденса-
ции влаги и уменьшению давления насыщенного Клапан, предотвраща-
пара анестетика (давление насыщенного пара пря- ющий ретроградный
мо пропорционально температуре). Испаритель ни3кого газоток из дыхатель-
Более современным аналогом капельной ма- сопротивления ного мешка (должен
(например, ЕМО, ОМv, РАС) располагаться между
испарителем и дыха-
:::::Ёо::ее:::::ИдЯь::аЯт::::о:ОНуТсУиРлЬ:еВбКоОлТьОнРоЬ:: тельным мешком)
обеспечивает перемещение атмосферного во3духа Рис. 3.4. Схема системы dгаw-оVег

Медицинские книги
@medknigi
дыхательные контуры 47

ТАБЛИЦА З .1. Свойства dлаW-оVег сис7іем Контуры Мэйплсона


' Портативность
Инсуффляция и dгаw-оVег системы имеют ряд
Надежность недостатков: нельзя точно дозировать анестетик,
Низкое сопротивление газовому потоку что затрудняет управление глубиной анестезии;
Возможность использования любого ингаляцион- нельзя проводить вспомогательную или принуди-
ного анестети ка1
Возможность управлять поступлен ием анестетика тельную ИВЛ; нель3я использовать тепло и влагу
выдыхаемой смеси; затруднено обеспечение про-
1 Испаритель ЕМО (ЕрStеiп Mackintosh Охfогd) не предназна- ходимости дыхательных путей при операциях на
чен діія галотана. голове и шее; воздух в операционной загрязняется
большими объемами выдыхаемой смеси. В конту-
рах Мэйплсона (Марlеsоп) ряд этих проблем раз-
тения дыхания ингаляция кислорода со скоростью решен с помощью дополнительных компонентов
(дыхательные трубки, подача свежей дыхательной
±#:О_бе6СОП=Е5йеБFkОи2н3и°ч-е€2:Ойап;::тСиКкОеР:S:= смеси, предохранительные клапаны, дыхательный
меняют несколько вариантов систем dгаw-oVег. Все мешок). Взаимное расположение этих компонен-
они имеют общие свойства (табл. 3.1). тов определяет режим работы контура и служит
Основным преимуществом этих систем являет- основой для классификации (табл. 3.2).
ся простота и портативность. У них есть и недостат-
ки: отсутствие ре3ервуарного мешка не по3воляет Компоненты контура Мэйплсона
должным обра3ом оценить глубину самостоятель-
ного дыхания. Нереверсивный клапан, клапан А. дыхательные шланги. Гофрированные дыха-
ПдКВ и дыхательный фильтр расположены рядом тельнь1е шланги, и3готовленнь1е из ре3ины (много-
с головой больного, что затрудняет применение разового использования) или пластика (одноразо-
этих систем при операциях на голове и шее, а также вые), соединяют компоненты системы Мэйплсона
у детей. Операционное белье, закрывающее голову междусобойиобеспечиваютподсоединениекболь-
больного, может препятствовать функции неревер- ному (рис. 3.5). Шланги достаточно широки (диа-
сивного клапана. метр22мм),благодарячемуонинесоздаютвысокое

Подача свежей дыхательной смеси Предохранительный клапан


дыхательные шланги

Рис. 3.5. КОмпоненты контура Мэйплсона

Медицинские книги
@medknigi
_=

tE= dг®= Q.Е

!ЁЁ
SЁ§ЁЁ Lf)сч[счх8= Loсчlсчх8=
счlгх8=
)=§iв'=Ё!ЁЁ == счх8=

ЁЁЁЁ
®о=!Ё
I==8±
сг)'сч сФIcN соlсч

=Е1=Ё3 счх8= счх8=


х8= х8= х8=
ёi=dо

§оЁg
±о[
ц
оц %
)S
о ±о[ о ±Е о ±Е

о_II
б iЁ
Еа' о
%
=8
Ёi,i1Ё

®
tI
=I
а3
's
Бф
аз
I'S
®
'ЁЁЁiЁ
о= iz(о LJ]
с1за
Е§
ЁЁ§ ЁЁЁg §§Ё!

< ф о Q ш LL

Ё'ЁЁ

Медицинские книги
@medknigi
дыхательные контуры 49

сопротивление потоку га3а и служат потенциаль- Г. дьIхательнь1й мешок (мешок-резервуар).


нь1м ре3ервуаром ингаL7Iяционных анестетиков. дыхательный мешок является ре3ервуаром дыха-
Чтобы снизить до минимума потребность в свежей тельной смеси, а также позволяет обеспечить по-
дь1хательной смеси, Объем дыхательных шлангов ложительное давление при ИВЛ вручную. По мере
в большинстве контуров Мэйплсона должен быть 3аполнения растяжимость мешка увеличивается.
не ниже дыхательного объема. В этом процессе можно отчетливо выделить три
Растяжимость дыхательных шлангов вносит фа3ы (рис. 3.6). ПОсле заполнения дыхательного
вклад в растяжимость всего контура. (Растяжи- мешка для взрослых объемом в 3 л (1 фаза) давле-
мость определяют как изменение объема на едини- ниебыстровозрастаетдопиковых3начений(11фа-
цу изменения давления.) 3а). При дальнейшем повышении объема давление
достигает плато или даже немного снижается (111
жимостью увеличивают разницу между фаза).Этотэффектпозволяетпредохранитьле1кие
« длинные шланги
объемом смеси, с высокой
подаваемым растя-
в контур ды- от баротравмы в том случае, если предохранитель-
хательным мешком или нарко3ным аппаратом, ный клапан непреднамеренно 3акрыт, а свежм ды-
иобъемом,вдействительностипоступающимвды- хательная смесь продолжает поступать в контур.
хательнь1е пути больного. Например, если в дыха-
тельном контуре с растяжимостью 8 мл/см вод. ст.
при прохождении дыхательной смеси будет ра3ви-
ваться давление 20 см вод. ст., то 160 мл дыхатель-
ного объема будут <лотеряны» в контуре. Эти
160 мл потери объема складываются из сжатия
газа и расширения дыхательных шлангов. ТакаLя
потеря особенно важна, если анестезия проходит
в условиях принудительной ИВЛ через реверсив-
ный дыхательный контур.
Б. Патрубок подачи свежей дыхательной сме-
си. Свежая дыхательная смесь (пары анестетика с
кислородом или воздухом) из нарко3ного аппарата
подается в дыхательный контур через специальный
патрубок. Как будет сказано ниже, местоположение
патрубка для подачи свежей дыхательной смеси
является главнь1м отличительным признаком для
классификации контуров Мэйплсона.
В. Регулируемый предохранительный клапан объем
(клапан ограничения давления, сбрась1вающий
клапан). Если поступление дыхательной смеси Рис. 3.6. Увеличение растяжимости дыхательного мешка
превышает расход (на потребление больным и за- при заполнении дыхательной смесью: трехфазная дина-
полнение контура), то давление внутри дыхатель- мика
ного контура возрастает. Этот рост давления ниве-
лируется удалением избытка дыхательной смеси и3 ФунItциональные хараIперисти Itи
контура чере3 предохранительный клапан. Удаля- контуров Мэйплсона
емая смесь поступает в атмосферу операционной
или, что предпочтительнее, в специальную систему Контуры Мэйплсона легкие, недорогие и про-
эвакуации отработаннь1х медицинских га-- сть1е. Эффективность дыхательного контура из-
3ов. Во всех предохранительных клапанах меряется скоростью потока свежей дыхательной
«самостоятельном дыхании
давление сброса предохранительный
можно регулировать. При смеси, необходимой для сведения к минимуму
рециркуляции СО2 (т. е. повторного поступле-
клапан должен быть полностью открыт, с тем что-
бы свести к минимуму сопротивление га3отоку :#рЯа:&2эйпд::ХоанТаеЛнЬеН:[:е=#dт:е°нС:О=::3а:лКяО::
в дыхательном контуре. Вспомогательная и прину- щие клапаны и поглотители СО2, рециркуляцию
дительная ИВЛ требуют положительного давления предотвращают путем сброса части выдыхаемой
на вдохе. Частичное 3акрытие предохранительного смеси чере3 предохранительный клапан до начала
к.71апана ограничивает сброс дыхательной смеси, вдоха. При использовании контуров Мэйплсона
по3воляя создать положительное давление в кон- полностью избежать рециркуляции нель3я. Выра-
туре при сжатии дыхательного мешка. женность рециркуляции 3ависит от потока свежей

Медицинские книги
@medknigi
ГлаваЗ

дыхательной смеси: чем вь1ше поток, тем меньше


рециркуляция. в контур Мэйплсона D (табл. 3.2). Контур
Рассмотрим схему контура Мэйплсона А на
«смесиМэйплсона
трансформирует контур
D эффективен Мэйплсона
при ИВЛ, А
так как
рис. 3.5. При самостоятельном дыхании альвеоляр- поток свежей дыхательной смеси оттесняет выды-
хаемую смесь om больного к предохранительному
::Ён:йСш°#:Рг#иИсйбSа?ЁiвбаУт::::ОаСт#оПсаg:рВудч=; клапану. Таким образом, простое изменение место-
открытый предохранительный клапан. Если поток положения компонентов системы Мэйплсона из-
свежей дыхательной смеси превышает альвеоляр- меняет потребности в свежей дыхательной смеси.
ный минутный объем дыхания (МОд), то перед Контур Бэйна является распространенной
вдохом оставшийся в дь1хательном шланге альве- модификацией контура Мэйплсона D и характе-
олярный газ будет вытесняться в атмосферу чере3 ри3уется размещением патрубка подачи свежей
предохранительный клапан. Если емкость дыха- дыхательной смеси внутри дыхательного шланга

« iельногошлангаравнадыхательномуобъему
илипревышаетего,топоследующийвдохбу-
дет содержать только свежую дыхательную
смесь. для самостоятелъного дьіхан:ия среша конту-
(рис. 3.7). данная модификация уменьшает ра3-
меры контура и позволяет лучше, чем в конту-
ре Мэйплсона D, сохранить тепло и вла1у путем
частичного со1ревания вдыхаемой смеси 3а счет
противоточного обмена с тепль1ми выдыхаемыми
ров Мэйплсона наиболее эффективен контур Мэй-
плсона А, поскольку его использование позволяет газами. Недостаток этого коаксиального контура -
избежать рециркуляции при достаточно низком по- риск перекручивания или отсоединения патрубка
токе свежей дыхательной смеси, равном МОд. подачи свежей дыхательной смеси. Если любая из
Во время 72ри#уаа!mелb#ос3 ИВЛ для создания этих неисправностей останется необнаруженной,
положительного давления требуется частичное 3а- то результатом будет 3начительная рециркуляция
крытие предохранительного клапана. Хотя часть выдыхаемой смеси.
выдыхаемого (альвеолярного) га3а и свежей ды-
хательной смеси выходит через клапан во время Реверсивньіе контуры
вдоха, во время выдоха смесь не сбрасывается.
В результате во время принудительной ИВЛ для Хотя в контурах Мэйплсона устранены многие
предотвращения рециркуляции в контуре Мэйпл- недостатки инсуффляции и dгаW-оVег анесте3ии,
сона А требуется очень большой поток свежей ды- при их использовании необходим высокий поток
хательной смеси (превышающий МОд более чем свежей дыхательной смеси (для предотвращения
в 3 раза). рециркуляции), что приводит к расточительному
Изменение расположения предохранительного исполь3ованию ингаляционного анестетика, за-
клапана и патрубка подачи свежей дыхательной гря3нению во3духа операционной и потере тепла

Регулируемый ПК
дыхательньій шланг

Рис.3.7.КонтурБэйнаявляетсяра3новидностьюконтураМэйплсонаDструбкойподачисвежейдь1хательнойсмеси,
ра3мещеннойвгофрированномдыхательномшланге.(ВаiпT.А.,SроегеdW.Е.FlоwгеquiгеmепtsfогаmodiЕеdМар1е-
son D System duгiпg сопtго11еd vепtilаtiОп. Сап. Апаеst. Sос. j., 1973; 20: 629)

Медицинские книги
@medknigi
дыхательные контуры 51

ТгIб"цаЭ.З.Характеристикидыхательныхконтуров

ИнсуфФляция и Контуры Мэйплсона Реверсивные Itон-


масочная іtапельнаяанестезия турьl

Сложность устройства Очень простое Простое Сложное


управление глубиной чрезвычайно Иногда возможно Всегда осуществимо
анестезии затруднено
Отвод отработанной Чрезвычайно Иногда возможен Всегда возможен
дыхательной смеси затруднен

Сохранение теплаивлажности Отсутствует Отсутствует Имеетсяі

Рециркуляция выдыхаемойсмеси Отсутствует Отсутствует Имеетсяі

данные характеристики 3ависят от скорости потока свежей дыхательной смеси.

и влажности дыхательной смеси (табл. 3.3). для


разрешения этих задач предложен реверсивный Тгг61"ща 8.4н Поглотители углекислого газа: натрон-
дыхательный контур, в состав которого введены ная известь и сорбент с гидроксидом бария
дополнительные компоненты.
Параметр Натронная сорбент
Компоненты реверсивного контура известь с гидроіtси-домбария

А. ПОглотитель углекислого газа. Рециркуля-


ция альвеолярного газа (т. е. выдыхаемой смеси) калибргранул1 4-8 4-8
по3воляет сохранять тепло и влагу. При этом для
предупреждения гиперкапнии и3 выдыхаемой сме-
способ добавление Вода кристал-
уплотнения кремнезема лизации
i::еуОгблХеОкдиИс#:гУодгШжИаТ::оОд26йП:gрХа:#:тЧсеяС#gлРьена=
кислота. Поглотители углекислого га3а (например, Состав Гидроксид ГИдРОКСИд
натронная и3весть, поглотитель с гидроксидом ба- кальция, бария'
рия) содержат гидроксиды металлов, способные Гидроксид Гидроксид
нейтрализовать угольную кислоту (табл. 3.4). Ко- натрия'Гидроксидкалия кальция
нечными продуктами реакции являются теплота
(выделяется при нейтрали3ации), вода и кальция
карбонат. Натронная известь - наиболее распро-
страненный поглотитель, 100 г ее мо1ут адсорби- индикатор Этиловый Этиловый
ровать 23 л СО2. При этом протекают следующие фиолетовый фиолетовый
химические реакции:
Емкостьпоглотителя(ЛСО2/100Гпоглотителя) 14-23 9-18
СО2 + Н2О - Н2СО3
Н2СО3+2Nа?б:[=рNыа2рСе9Ёц+и#О+ТеПЛОТа
1 Количество отверстий в проволочной сетке для сортиров-
Nа2СО3+(:еаjлОе:2zя+р:аак:#2NаОН ки гранул полготителя, приходящееся на 1 линейный дюйм.

Медицинские книги
@medknigi
52 Глава З

Тгг6"ца З.5 , Изменение цвета индикатора, свиде- и выход из анесте3ии. Чем суше поглотитель уг-
тельствующее об истощении поглотителя лекислого газа, тем лучше он поглощает и расщеп-
ляет ингаLляционные анестетики. При высыхании
Индикатор Цвет свежего цвет поглотитель, содержащий гидроксид бария, может
поглотителя истощенногопоглотителя вь13ь1вать метаболическую деградацию десфлура-
на с обра3ованием угарного газа, что чревато тяже-
ль1м отравлением.
Этиловыйфиолетовыи Белый пурпурный Ра3работан новый поглотитель углекислого
газа, состоящий и3 гидроксида и хлорида кальция
розовый (с добавлением сульфата кальция и поливинил-
Фенолфта-леин Белый пирролидона для повышения плотности). Этот
поглотитель характеризуется большей химической
желтый
инертностью, чем натронная известь и гидроксид
клейтонскиижелтый красный
бария, поэтому его применение сопряжено с мень-
шим риском осложнений, Обусловленных метабо-
Этиловыйоранжевый Оранжевый` желтый лической де1радацией ингаляционных анестетиков
(глава 7).
Б. Адсорберы углекислого газа. Гранулами
Мимоза 2 красный Белый поглотителя заполняют один или два контейне-
ра, плотно пригнанные между верхней и нижней
крышками. Вся эта конструкция на3ывается ад-
сорбером (рис. 3.8). двойные контейнеры, единс-
Следует отметить, что вода и гидроксид натрия, твеннь1м недостатком которых является некото-
необходимые вначале, регенерируют в ходе даль-
нейших химических реакций.
В поглотитель добавляют индикатор рН (на-
пример, этиловый фиолетовый). И3менение цвета
индикатора, обусловленное увеличением концент- Верхняя
рации ионов водорода, сигнализирует об истоще- крышка
нии поглотителя (табл. 3.5). Поглотитель следует
менять, если 50-70% его объема и3менило окраску. гранулы
Хотя использовапные гранулы могут во3вращать- сорбента
ся к исходной окраске после неюторой пау3ы, су-
щественного восстановления сорбционной емкос-
ти не происходит, Размер гранул определяется дублированные
емкости
компромиссом между высокой абсорбирующей (контейнеры)
поверхностью маленьких гранул и низким сопро-
тивлением газовому потоку более крупных кранул.
Гидроксиды металлов раздражают кожу и слизис-
ть1е оболочки. добавление кремнезема повь1шает
плотность натронной извести, что уменьшает риск
ингаляции пь1ли гидроксида натрия. Поскольку
в структуру гидроксида бария инкорпорирована Нижняя
вода (вода кристаллизации), то содержащий его крышка
поглотитель обладает достаточной плотностью и
бе3 добавления кремнезема. В процессе изготовг
ления перед упаковкой в оба типа поглотителя
добавляют воду, что со3дает оптимальные условия
для обра3ования угольной кислоты. Применяемая
в медицине натронная известь должна содержать
14-19% воды.
Гранулыпоглотителямогутадсорбироватьиза-

« тем высвобождать значительное количество


ингаляционного анестетика. Это свойство
может объяснить 3амедленную индукцию Рис. 3.8. Схема адсорбера углекислого га3а

Медицинские книги
@medknigi
дыхательньіе контуры 53

дисК прозрачныйколпачок доха, препятствуя рециркуляции выдыхаемой


смеси, еще не прошедшей через адсорбер. При
выдохе открывается клапан выдоха и выдыхае-
мая смесь сбрасывается чере3 предохранительный
клапан или вновь поступает в контур, предвари-
ха в фа3е выдоха 3акрыт, что препятствует
«тельно пройдя чере3
смешиванию адсорбер.
выдыхаемой смесиКлапан вдо-
со свежей
в инспираторном колене контура. Нарушение
функции любого направляющего клапана может
вы3вать рециркуляцию СО2 и гиперкапнию.

Оптимизация конструItции
реверсивного Itонтура
Рис. 3.9. Направляющий клапан Хотя главнь1е компоненты реверсивного кон-
тура (направляющие клапаны, патрубок подачи
свежей дыхательной смеси, РПК, адсорбер и ды-
рая громо3дкость, обеспечивают более полную хательный мешок) можно ра3местить различным
адсорбцию углекислого га3а, менее частую замену способом, целесообразно соблюдать следующие
поглотителя и меньшее сопротивление газовому принципы (рис. 3.10):
• Направляющие клапаны рекомендуется ра3-
::[ТхОа:ЁLТ#ьЯ[йОбоебСъПее:енНеИ:оПлО#::Г:р::::::теьН:gъ::z мещать как можно ближе к больному для пре-
свободного пространства между гранулами погло- дотвращения попадания выдыхаемой смеси
тителя, что приблизительно соответствует 50% ем- в инспираторное колено при утечках в контуре.
кости адсорбера. За цветом индикатора наблюдают Вместе с тем направляющие клапаны не сле-
чере3 прозрачные стенки адсорбера. Поглотитель дует располагать в Y-образном коннекторе,
истощается неравномерно, прежде всего это про- так как это может препятствовать функциони-
исходит рядом с местом поступления выдыхаемой рованию контура и 3атруднять наблюдение за
смеси в адсорбер, а также вдоль гладких внутрен- ним.
них стенок. Перемешивание (например, путем по- • Патрубок подачи свежей дыхательной смеси
ворота адсорбера) по3воляет избежать образования следует ра3местить между адсорбером и клапа-
каналов между неплотно уложенными гранулами ном вдоха, что предупреждает нежелательное
в областях повышенного расхода поглотителя. попадание свежей дыхательной смеси к боль-
Ловушка в основании адсорбера улавливает пыль ному в фазе выдоха с последующим сбросом
и вла1у. Современные адсорберы используются до из контура. Расположение патрубка между
тех пор, пока СО2 не начинает поступать на вдохе клапаном выдоха и адсорбером вы3ь1вает под-
(что видно по капнограмме на мониторе); после мешивание рециркулирующего газа к свежей
этого канистру меняют. дыхательной смеси. Кроме того, ингаляцион-
В. Направляющие клапань1. Направляющие нь1е анестетики могут поглощаться и вь1сво-
клапаны содержат диск (керамический или слю- бождаться гранулами натронной извести, что
дяной), который лежит на седле клапана (рис. 3.9). замедляет индукцию анесте3ии и пробуждение
Притекающийпотоксмещаетдисквверх,ига3овая после операции.
смесь поступает дальше в дыхательный контур. • Предохранительный клапан следует размес-
Обратный поток прижимает диск к седлу клапа- тить непосредственно перед адсорбером (если
на, предотвращая ретроградный заброс дь1хатель- смотреть по ходу движения дыхательной сме-
ной смеси. Несостоятельность клапана обычно си). Такое расположение по3воляет экономить
обусловлена деформацией диска или неровностя- поглотитель и сводит к минимуму сброс свежей
ми седла клапана. Клапаны выдоха подвержены дыхательной смеси.
воздействию влаги, содержащейся в выдыхаемой • Сопротивление выдоху снижается при распо-
смеси. ложении дыхательного мешка в экспираторном
При вдохе открывается клапан вдоха и в ды- колене контура. Сдавление мешка при принуди-
хательнь1е пути поступает смесь, состоящая из тельной вентиляции способствует сбросу выды-
свежего га3а и выдыхаемого, прошедшего чере3 хаемой смеси чере3 предохранительный клапан,
адсорбер. Одновременно закрывается клапан вь1- что экономит сорбент.

Медицинские книги
@medknigi
ГлаваЗ
54

Направляющий клапан вдоха

Рис.3.10.Реверсивныйдыхательныйконтур.Регулируемыйклапанограничениядавления(КОд)

Б. <кМертвое пространство». Часть дыхатель-


Функциональньіе характеристики ного объема, которая не участвует в альвеолярной
реверсивного контура вентиляции, на3ывается мертвым пространством
А. ПОтребность в свежей дыхательной (глава 22). Чтобы альвеолярная вентиляция оста,
Е
смеси. Адсорбер предотвращает рецирку- Е
валась неизменной, любое увеличение мер-
ляцию СОп при низкопоточной анестезии твого пространства должно сопровождаться
соответствующим увеличением дыхатель-
(поток--ёв`ежей дь21ха'тельной смеси < 1 л/мин),
а также при анестезии по закрытому контуру (по- ного объема. В реверсивном контуре направляю-
ток свежей смеси равен расходу на заполнение щие клапаны ограничивают аппаратное «мертвое
контура и поглощение кислорода и анестетиков пространство» объемом, расположенным дисталь-
организмом больного; см. «Случай и3 практики» нее места смешения инспираторного и экспиратор-
в главе 7). ного потоков в Y-образном коннекторе. В отличие
Прини3койскоростипотокаконцентрациякис- от некоторых контуров Мэйплсона, в реверсивном
лорода и ингаляционного анестетика в свежей ды- контуре длина дыхательных шлангов не оказывает
хательной смеси (т. е. на уровне патрубка подачи) прямого влияния на объем аппаратного «мертво-
ивовдыхаемойсмеси(т.е.винспираторномколене го пространства». Подобно контурам Мэйплсона,
дыхательного шланга) может значительно отли- длина шлангов влияет на растяжимость контура
чаться. Вдыхаемая смесь образуется при смеши- и,соответственно,навеличинупотеридыхательного
вании свежего газа и рециркулирующего, про- объема при ИВЛ. детские реверсивные контуры
шедшего через адсорбер. Чем больше поток газа, могут снабжаться перегородкой, разделяющей инс-
тем меньше времени требуется для того, чтобы пираторныйиэкспираторныйпотокивY-образном
изменение концентрации анестетика в свежей коннекторе, а также малорастяжимыми дыхатель-
дыхательной смеси транслировалось бы в соответ.- ными шлангами: эти усовершенствования умень-
ствующее изменение концентрации во вдыхаемой шают «мертвое пространство», хотя в настоящее
смеси. Высокая скорость потока ускоряет индук- время они используются редко.
цию и выход и3 анестезии, компенсирует утечки В. Сопротивление. Направляющие клапаны
из контура и снижает риск непредвиденных сме- и адсорбер повышают сопротивление реверсивно-
шений газов. го контура, особенно при высокой частоте дыхания

Медицинские книги
@medknigi
дmтельные контурьі 55

и6ольшомдыхательномобъеме.Темнеменее,даже Реанимационньіе
у недоношенных детей при ИВЛ успешно приме- дыхатёльные мешки
няют реверсивный дыхательный контур.
Г. Сохранение влаги и тепла. Система меди- Реанимационные дыхательные мешки (мешки
цинского га3оснабжения доставляет в контур нар- Амбу, комплект маска-мешок), применяемые для
козного аппарата неувлажненные га3ы комнатной ИВЛ в критических ситуациях и во время транс-
температуры. В то же время выдыхаемая смесь на- портировки, просты, портативны и способны обес-
сыщена влагой и имеет температуру тела. Следова- печить F[О2 почти 100% (рис. З.11). Реанимацион-
тельно, температура и влажность вдыхаемой смеси нь1е дыхательные мешки отличаются от контуров
зависят от соотношения в ней рециркулирующего Мэйплсона и реверсивных контуров, так как име-
и свежего газа. Высокая скорость потока сопряже- ют нереверсивные клапаны. Контуры Мэйплсона
на с низкой относительной влажностью, тогда как считаютсябесклапанными,хотяиснабженыпредо-
для низкой скорости характерно вь1сокое насыще- хранительным клапаном, а реверсивный контур со-
ние водой. В реверсивном контуре существенным держит направляющие клапаны, которые направ-
источником тепла и влаги являются гранулы пог- ляют поток через адсорбер, но не препятствуют
лотителя. рециркуляции выдыхаемой смеси.
д.Бактериальноезагрязн`ение.Существуетне- Если через специальный ниппель подавать вь1со-
который риск колонизации компонентов реверсив- кий поток кислорода, то можно обеспечить доставку
ного контура микроорганизмами, что теоретически
может вы3вать легочную инфекцию. Поэтому на #:СИт5уВбЬiСу?КЕg:ь%#еЁ:::::%т:::нЭоТоО:РлаиХеп:::
уровне Y-образного коннектора устанавливают нудительного вдоха нереверсивный дыхательный
бактериальные фильтры. клапан открывается и обеспечивает поступление
дыхательной смеси и3 мешка к больному. Рецирку-
Недостатки ляция предотвращается сбрасыванием в ыдыхаемого
реверсивного Itонтура газа в атмосферу через порт выдоха в этом же клапа-
не. Сжимаемый саморасправляющийся дыхатель-
Хотя в реверсивном контуре устранено по- ный мешок содержит также впускной клапан. Этот
давляющее большинство недостатков контуров клапан закрывается при сдавлении мешка, обеспе-
Мэйплсона, усовершенствование само по себе чивая возможность принудительной ИВЛ. Через
приводит к новым проблемам: большие ра3меры ниппель для подачи свежей дыхательной смеси
и непортативность; большое количество компонен- и впускной клапан мешок вновь 3аполняется свежим
тов сопровождается увеличением риска их разъ- газом. Присоединение к впускному клапану ре3ер-
единения и дисфункции; повь1шение сопротивле- вного мешка помогает предотвратить подмешива-
ния га3отоку; непредсказуемость концентрации ние воздуха помещения. Комбинированный iслапан
газов во вдыхаемой смеси при ни3кой скорости резервного мешка состоит и3 двух направляющих
потока свежего га3а. клапанов - входного и выходного. Входной клапан

Впускной клапан

Рис. 3.11. Реанимационный дыхательный мешок

Медицинские книги
@medknigi
Глава З
56

допускает приток внешнего воздуха в мешок, если зывают симптомы повышенной симпатической ак-
посту11ления свежей смеси (чере3 ниппель) недо- тивности. Эти опасные для жизни осложнения можно
статочно для его 3аполнения. При положительном бьістро выявить с помощью капнографии, пульсокси-
давленииврезервноммешкеоткрываетсявшодной метрии и анализа газов артериальной крови.
клапан, через который сбрасывается и3быток газов Частой причиной интраоперационной тахикар-
при чрезмерном потоке свежей смеси. дии и артериальной гипертонии является поверх-
Реанимационные дыхательные мешки ностная анестезия. Обычно это сопровождается
в
имеют некоторые недостатки. Во-первых, движениями больного. Использовании миорелак-
для обеспечения высокой FгО2 требуется сантов затрудняет верификацию поверхностной
высокий поток свежей дыхательной ёмеси. FiО2 анестезии. Отсутствие реакции на дополнительную
прямо пропорциональна потоку и концентрации дозу опиоидов должно заставить анестезиолога
кислорода в дыхательной смеси (обь1чно 100%), предположить другие, возможно более серьезные
поступающей в дыхательный мешок, и обратно причины осложнения.
пропорциональна МОд. Так, при использовании Злокачественная гипертермия - редкая, но
стандартного реанимационного дыхательного возможная причина необъяснимой тахикардии,
мешка (с ре3ервным мешком) для обеспечения особенно в сочетании с экстрасистолами («Случай
FiО2 100% при дыхательном объеме 750 мл и час- из практики», глава 44). Некоторые лекарствен-
тоте дыхания 12 мин-] требуется поток кислорода ньIе средства, используемые в анестезиологии
10 л/мин. Максимально возможный дыхательный (например, панкуроний, кетамин, эФедрин), сти-
объем больше, если исполь3уются мешки объемом мулируют симпатическую нервную систему и мо-
3 л. С помощью большинства реанимационных гут вызывать или усиливать тахикардию и артери-
мешков можно обеспечивать дыхательный объем альную гипертонию. ГипоглиItемия при сахарном
не более 1000 мл. Наконец, хотя нормально функ- диабете, обусловленная применением инсулина
ционирующий нереверсивный дыхательный кла- или пролонгированных пероральных сахароснижа-
пан имеет низкое сопротивление вдоху и выдоху, ющих препаратов, также может вызвать подобные
содержащаяся в выдыхаемой смеси влага может гемодинамические расстройства. Следует принять
вызь1вать его «залипание». во внимание и другие эндоіtринные заболевания
(например, феохромоцитому, тиреотоксический
криз, карциноид).

гJ случАй из прАіqики:
поверхностная
анестезия неясного
МОгут ли технические неисправности
быть причиной этих гемодинамических
осложнений?
происхождения Кратковременное быстрое «принюхивание» к
вдыхаемой смеси -легкий, хотя и не эстетичный
девочка 5 лет, без сопутствующих заболеваний по- способ убедиться, что наркозный аппарат пода-
мимо значительного ожирения, поступила для гры- ет ингаляционный анестетик. для обнаружения
жесечения по поводу паховой грыжи. После стан- присутствия закиси азота необходимо сложное
дартной индукции анестезии и интубации трах_еи оборудование, но точную, хотя и косвенную, ин-
бdльная переведена на ИВЛ с дыхательным объ- формацию может предоставить анализатор кис-
емом 7 мл/кг и частотой 16 мин-'. Несмотря на ин- лорода.
галяцию 2% галотана в 50% закиси азота, возниIта причиной гипоксии и гиперкапнии может быть
тахикардия ( 145 мин-]) и умеренная артериа_льная неправильное соединение элементов дыхательного
гипертония ( 140/9О мм рт. ст.). С целью углубления контура. Нарушение работы направляющих клапа-
анестезии введен Фентанил (З мкг/кг). Несмотря на нов вызывает увеличение «мертвого пространства>>
это, чСС и Ад продолжали нарастать, присоедини.- и рециркуляцию углекислого газа. Истощение пог-
лись частые желудочковые экстрасистолы . лотителя СО2 может также привести к увеличению
рециркуляции при низкой скорости потока свежей
Чем моі-ут быть обусловлены описанные
гемодинамические нарушения? ::ещСьИЪЕ::::г#ЦаИ(:л::а2g)?ЖЕ::иО::,:Ё#:::нСе=::
ладки в работе оборудования, то до их устранения
При сочетании тахикардии и артериальной ги- больного отсоединяют от наркозного аппарата и пе-
пертонии во время общей анестезии всегда следует реводят на ручную вентиляцию реанимационным
исключить гиперкапнию и гипоіtсию, которые вы- дыхательным мешком.

Медицинские книги
@medknigi
дыхательные контуры 57

Как проверить направляющие клапаны Каковы последствия гиперіtапнии?


перед использованием
наркозного аппарата? Гиперкапния вызывает разнообразные прояв-
ления, большинство из которых маскируется при
Частота несостоятельности направляющих кла- общей анестезии, Мозговой кровоток увеличивает-
панов -приблизительно 15 %. Существует быстрая
процедура их проверки: ::#З:YеОр:::::РгЦиИпОеНр:еЬнНзОииРа(::#LОе:,П::НиОоПпРуТ
1. дыхательные шланги отсоединяют от наркоз- холях головного мозга). Чрезмерно высокое РаСО2
ного аппарата, закрывают предохранительный кла- (> 80 мм рт. ст.) может быть причиной потери созна-
пан и отключают подачу всех газов. ния в связи с резким снижением рн цереброспиналь-
2. для проверки клапана вдоха один конец сек-
ции дыхательного шланга соединяют с патрубком ::йэ:оИ:Б°яСмТ:;::здВеЬ:ЗсЬ+:::То%:ГчРнеоС:::п:::#:Зg::
вдоха и закрывают патрубок выдоха. Если дыха- ся активацией симпатической нервной системы. Во
тельный мешок, находящийся на своем обычном время общей анестезии гиперкапния обычно вызы-
месте, расправляется при вдувании воздуха в ды- вает увеличение сердечного выброса, повьішение
хательный шланг, то клапан вдоха несостоятелен Ад и аритмии.
(рис. з.12, А). Повышение концентрации СО2 в плазме исто-
З. для проверки клапана выдоха один конец сек-щает емкость буферных систем крови и приводит
ции дыхательного шланга соединяют со стандарт- к ацидозу. Ацидоз в свою очередь вызывает пере-
ным местом подсоединения дыхательного мешка мещение ионов Са2+ и К+ из клеток во внеклеточное
и закрывают патрубок вдоха. Если дыхательный ме- пространство. Ацидоз приводит к смещению кривой
шок, подсоединенный к патрубку выдоха, расправ- диссоциации оксигемоглобина вправо.
ляется при вдувании воздуха в дыхательный шланг, Углекисльій газ является мощным стимулятором
то клапан выдоха неисправен (рис. З.12, Б). дыхания. Если человек находится в сознании, то при

Рис. 3.12. Схема соединения дыхательного мешка и гофрированного шланга при проверке исправности клапанов
вдоха(А)ивыдоха(Б).Стрелкипоказывают,вкакомнаправлениидолжендвигатьсяпотокдыхательнойсмесичере3
клапаны во время нарко3а. (И3 Кim Т., Коvас А.L„ Mayhewson Н. S. А method fог detection о incomponent uпidiгесthi-
опа1 dome Vаlvеs: А ргеVаlепt mаlfuпсtiоп. АпеSth. Апа1g.,1985; 64: 745.)

Медицинские книги
@medknigi
ГлаваЗ
58

1999. детальное обсуждение дыхательных кон-


:Оь:#%ЁН:gз::gтОа2е=ан:g3Ь#JиМнТоРJ.щСаТiВаЬL:сет::Е: туров.
в значительной степени подавляет эту реакцию, а Еhгепwегth ], ЕisепkгаfС IB (еditогs): Л7ееsfйеsёс3
миорелаксация полностью исключает. В заключение Еquфтеrй±-РttпсiрlеS dmd Арр1Зсайор?. MOSPy
следует отметить, что тяжелая гиперкапния может Уеаг Вооk, 1993. Обзор, посвященный устройс-
вы3вать гипоксию путем вытеснения кислорода и3 тву наркозных аппаратов и мониторов.
альвеол. Неаlthсаге Ргоduсt Соmрагisоп SyStem (НРСS),
рuЬlishеd Ьу ECRI (а попргоНt аgепсу), August
1999. В докладе сравниваются несколько моде-
Список литературы лей наркозных аппаратов, приведен превосход-
DоЬSоп МВ: AnaestheSia fог diШсult 1осаtiопs- ный обзор дыхательных контуров и осложнений
dеvе1орiпg соuпtгiеS and militагу сопНiсts. 1п: при их исполь3овании
IпtегпdtЗо-паl Ргасtj,се of Anaesthe siа._РтуS-R;ОЬегts Мuггау ]М, Rепfгеw СW, Bedi А, et а1: АmsогЬ: а
С, ВгоWп BR (еditогs). Вuttегwогth Неiпеmапп, new сагЬоп dioxide аЬSогЬепt fог uSe in anesthetic
1996. Ьгеаthiпg SуStеms. АпеsthеSiо1ogу 1999;91: 1342.
DотSсh ]д, DОт_SсЪ SЕ.. Uпdегs_t_ер4iпg 4п`е?!`kе.Siа Гидроксид кальция не вступает в реакцию с ин-
Еq#iр773е7сf,4thеd.Liррiпсоtt,Williаms&WilkiпS, галяционными анестетиками.

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 4

Основные положения позволяет обеспечить минимальную F,О2 не ниже


21-25Оіо.
Все современные испарители предназначе-
ческого оборудования персоналом является ны только для одного анестетика и способны
«Неправильное использование
причиной осложнений в три анестезиологи-
раза чаще, неже- ЕЕ обеспечить его постоянную концентрацию
ли отказ оборудования. Предотвратимые анестезио- независимо от температуры или потока через испа-
логические осложнения часто возникают по причине ритель.
не3нания конкретной модели оборудования или от- Повышение давления в дыхательных путях
каза от проведения процедуры его проверки перед н может свидетельствовать о снижении рас-
началом работьі. Эти ошибки, в соответствии с базой тяжимости легких, увеличении дьіхательного
данных АSА, составляют 2% причин судебных исков объема, а также об обструкции в дыхательном конту-
против анестезиологов в США. Среди них чаще всего ре, эндотрахеальной трубке или в дыхательных путях
(З9О/о) встречаются различные неполадки в дыхатель- больного. Снижение давления может указывать на
ном контуре, практически всегда обусловленные не- повышение растяжимости, уменьшение дыхательно-
правильным подсоединением или рассоединением го объема или на утечку в контуре.
его элементов.
ратов имеют двойной контур, пневмопривод
устройство, которое получает из системы до- «Традиционно респираторы
и электронное управление. наркозных аппа-
В новых моделях
«Наркозный
ставки аппарат можно
медицинские газы;определить как
регулирует поток управление осуществляется с помощью встроенного
газов, при необходимости снижая их давление до бе- микропроцессора, который использует данные, по-
3опасного уровня; испаряет фторзамещенные анес- лученные с датчиков давления и потока. Респираторы
тетики и доставляет сформированную дыхательную некоторых наркозных аппаратов имеют конструкцию
смесь в дыхательный контур, откуда она поступает С ОдИНОЧНЫМ КОНТУРОМ И ПОРШНеМ.
в дыхательные пути больного. К дыхательному конту-
ру подсоединен встроенный аппарат ИВЛ, который ратора является возможность точной достав-
можно отключать специальным переключателем во «Главным преимуществом
ки дыхательного поршневого
объема при оченьреспи-
низкой
время самостоятельного дыхания или проведения растяжимости легких, а также детям первого года
ивл мешком вручную. жизни.
В то время как подача кислорода осущест-
вляется непосредственно к вентилю кисло- ньіх аппаратов встроены системы тревожной
ЕЕ родного дозиметра, закись азота, воздух «Во все респираторы
сигнализации. современных
При включении наркоз-
респиратора
(в некоторых аппаратах) и другие газы сначала прохо- должна автоматически активизироваться тревожная
дят через страховочные устройства безопасности, сигнализация разгерметизации. Нарко3ные аппара-
итолькопослеэтогодостигаютсоответствующихвен- ты должны быть оснащены по меньшей мере тремя
тилей . Эти устройства допускают подачу других газов системами тревог, сигнализирующими о рассоеди-
только в том случае, если их детекторы определяют нении элементов контура: ни3кое пиковое давление
достаточно высокое давление кислорода, что предо- вдоха, низкий выдьіхаемый дыхательный объем, низ-
твращает формирование гипоксической смеси при кое ЕТСО2.
прекращении или значительном снижении подачи
кислорода. козного аппарата во время вдоха закрыт, то
Еще одним механизмом безопасности «Поскольку предохранительный
к 3аданному клапан
дыхательному объему нар-
добавля-
наркозного аппарата является сопряже- ется еще и пропорциональная продолжительнос-
ние потоков закиси азота и кислорода; что ти вдоха часть свежей дыхательной смеси, так что

Медицинские книги
@medknigi
Глава4

реальный доставляемьій объем становится выше ту, обеспечивать сетевую свя3ь с локальными
заданного. иудаленнымимониторами,атакжесбольничной
информационной системой. В США широкое
тренной подачи кислорода, так как предохра- распространение получили наркозные аппара-
«В Фазу вдоха неклапан
нительный следует включатьзакрыт,
респиратора кнопку экс-
пре- ты двух производителей - GE Неа1thсаге (ранее
дохранительный клапан контура отключен, и в этих Dаtех-Оhmеdа) и Dгаеgег Меdiсаl. Надежная
условиях высокий поток кислорода (600-1200 мл/с) работа наркозного аппарата является ключевым
может привести к резкому подскоку давления в кон- условием безопасности больного.
іуре, чреватому баротравмой легких. Благодаря техническим усовершенствовани-
ям и улучшению подготовки персонала, в пос-
ным и реальным дьіхательным объемом час-
«Значительное расхождение
то наблюдается междупри3адан-
в операционной ИВЛ ло осложнений анестезии, обусловленных
с управлением по объему. Причины: растяжимость «ледние годь1 3начительно
системами сни3илось га3ов
доставки медицинских чис-
дыхательного контура; сжатие дыхательной смеси; инаркознымиаппаратами.Неправильноеисполь-
изменение параметров ИВЛ пропорционально по- зование анесте3иологического оборудования
току свежей дыхательной смеси; утечки в наркоз- персоналом является причиной осложнений
ном аппарате, дыхательном контуре или дыхатель- в три ра3а чаще, нежели отка3 оборудования. Не-
ных путях.
g:::И::;::оИвСлПе°нЛоЬЗо°шВ:Е=:мО#ОвРУпдо°дВгаоНт::кМе?%%:
ной смеси улавливает и эвакуирует меди- служивании и эксплуатации. Предотвратимые
«Система выведения
цинские отработанной
газы, которые дыхатель-
сбрасываются через анесте3иологические осложнения часто возни-
предохранительный клапан дьіхательного контура кают по причине незнания конкретной модели
и предохранительный клапан наркозного аппарата. оборудования или отказа от проведения проце-
Загрязнение воздуха операционной ингаляционны- дуры его проверки перед началом работы. Эти
ми анестетиками может предоставлять опасность ошибки, в соответствии с базой данной АSА,
для здоровья персонала. составляют 2% причин судебных исков против
анесте3иологов в США (глава 46). Среди них
верки анестезиологического оборудования чаще всего (39%) встречаются различные непо-
«Проведение стандартной
перед каждым процедурыгаран-
его использованием про- ладки в дыхательном контуре (глава 3), обус-
тирует отсутствие неисправностей (которые в про- ловленнь1е неправильным подсоединением или
тивном случае были бы обнаружены уже во время рассоединением его элементов. далее в порядке
анестезии), а также приводит к тому, что анестези- убывания частоты идут неполадки в испарите-
олог лучше разбирается в устройстве этого обору- лях (21%), аппаратах ИВЛ (17%), системах по-
дования. дачи кислорода (11%), базовых узлах наркоз-
ного аппарата (7%). Надо 3аметить, что иски,
Не существует оборудования, ` более важного связанные с нарко3ным аппаратом, системами
в анесте3иологии, чем наркозный аппарат доставки кислорода и аппаратами ИВЛ, были
возбуждены до 1990 г. Иски, связанные с дыха-
(рис. 4.1). Нарко3ный аппарат позволяет управ-
лятьга3ообменомбольногоиобеспечиваетподачу тельнь1ми контурами и испарителями, продол-
ингаляционных анестетиков. Современные нар- жают подаваться и в настоящее время.
ко3нь1е аппараты - это очень сложнь1е прибо- Американский институт стандартов (Аmегiг
сап National Stапdагds IпStitutе) и Американское
ры, включающие в себя устройства обеспечения
бе3опасности, дыхательный контур, монито- общество испытаний и материалов (Аmегiсап Sо-
ciety fОг TeSting and Маtегiаls) опубликовали (за
ры, аппарат ИВЛ, а также один или несколько
микропроцессоров, которые оптими3ируют, ко- номером F1850-00) стандартную спецификацию
ординируют и контролируют работу всех эле- наркозных а1шаратов и их узлов. В таблице 4.1
ментов. При необходимости к наркозному перечислены основнь1е характеристики совре-
аппарату подключают внешние мониторы. Мо- менного нарко3ного аппарата. Изменения в конс-
дульная конструкция позволяет со3давать раз- трукции были направлены на уменьшение риска
личнь1е конфигурации на основе одних и тех же неправильного подсоединения и рассоединения
ба3овых моделей. В настоящее время нарко3ный дыхательного контура, а также на создание про-
аппарат все чаще называют «рабочей станцией цедуры автоматической проверки наркозного ап-
для проведения анестезии». Микропроцессоры парата при его включении. Поскольку нарко3ные
по3воляют проводить сложные режимы ИВЛ, аппараты являются приборами длительно1`о ис-
пользования и отличаются долговечностью, ASA
регистрировать э'лектронную нарко3ную кар-

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат

дополнительный кислородный дозиметр дозиметры

Испарители

выключатель

Манометры діія измерения


давления в резервных бал-
лонах

Манометры для измерения


давления в магистралях
системы централизованного
газоснабжения

Главный прерыватель
электрического коніура

Разъем для подачи


кислорода к пневмоприводу

коллектор
для отработанной
дыхательной смеси

Задняя панель

Коннектор
для подсоединения
к системе выведения
отработанной
дыхательной смеси

Рис. 4.1. Современный наркозный аппарат (GЕ АеSthivа). А. Вщ спереди. Б. Вид сзади

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
62

ТАIБJ|УЩА 4.| . Компоненть1 и конструктивные особенности современного наркозного аппарата,


обеспечивающие безопасность

Устройство Предназначение

Система невзаимозаменямых штуцеров, Обеспе- Предотвращение неверного присоединения шлан-гов;выявлениенеисправностейвсистемераз-


чивающая безопасное подсоединение наркозногоаппаратаксистемецентрализованногомедицинс-когогазоснабжения,сманометрами,фильтрамии
водки: прекращения подачи газов, снижения или
колебания давленияg&елдоОнТ:8;аоЩбееНсИпее::д#:БИеЛ3:НрОвГнОо:Жт8::##аЯгаза
направляющими клапанами
Типовые безопасные соединения баллонов с нар-
козным аппаратом; манометрьі; подключение хотябыодногоодногорезервногобаллонаскислоро-
на случай неисправностей в системе централи3о-ваннойразводки;выявлениеснижениядавленияв
дом системе разводкиВыявлениепадения давления в общей

Тревожная сигнализация низкого давления кисло-


магистрали подачи кислорода (где смешиваютсяпотокикислородаизсистемыра3водкиирезерв-
рода
ного баллона).Предотвращение подачи смеси с FiО2 < 21 О/оПредотвращениеподачизакисиа3отаилидру-гихга3овприпрекращенииилисниженииподачи

Контроллер минимального соотношения кислород/


3акись а3ота

Устройство безопасности на случай прекращенияилисниженияподачикислорода(системаотключе-


ния или пропорционального снижения поступления кислородаПредотвращение подачи гипоксической смеси приутечкахвпроксимальныхучасткахконтураПредотвращениеподачигипоксическойсмесиприутечкахвконтуренизкогодавления;обеспечение
других га3ов)

Кислород должен поступать в формирующуюся


дыхательную смесь дистальнее, чем другие меди-
цинские газы

Монитор и тревожная сигнализация концентрации


кислорода
точной регулировки концентрации кислородаПредупреждениеиспользованиянарко3ногоап а-ратаприотключенныхосновныхмониторахПредотвращаетодновремен оеиспользование

Автоматическое принудительное включение основ-ныхмониторовитревожнойсигнали3ации(на-пример,концентрациикислорода)привключении

наркозного аппарата
Приспособление для блокировки испарителей
двух и более испарителеи

Капнография и и3мерение концентрации медицин- Управление параметрами ИВЛ; предупреждениепередозировкианестетиков;снижениерискане-преднамеренногоинтраоперационноговосстанов-


ских га3ов и паров анестетиков
ления со3нания

Линия экстренной подачи кислорода, не проходя- Позволяет быстро наполнить или продуть кислоро-
щая чере3 испаритель. дом дьіхательныи контур.

Монитор и тревожная сигнализация давления в Позволяет предупредить баротравму легких ивыявитьпостоянноеположительноедавление, вы-
дыхательном контуре сокое пиковое давление и отрицательное давление
в дыхательных путях

Монитор выдыхаемого дыхательного объема Позволяет оценивать вентиляцию, предотвратить


гипо- и гипервентиляцию

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат
63

ТАБЛИЦА 4.1. Окончание

Устройство Предназначение
Пульсоксиметрия, мониторинг Ад и ЭКГ Обеспечение минимального стандарта мониторинга
Аппарат ИВЛ Позволяет проводить ИВЛ точнее, чем вручную;необходимпридлительныхоперацияхииспользо-
вании миорелаксантов
Резервная электрическая батарея Обеспечивает временный источник электроэнер-гии(болееЗОмин)длямониторовитревожной
сигнализации на случай прекращения подачи элек-
троэнергии в сеть

Система выведения отработанной дыхательной Предупреждает загрязнение воздуха операцион -нойотработаннойдыхательнойсмесью


смеси

ТА1Б"|+А 4.2. Неприемлемые и нежелательные


компоненты и конструктивные особенности старых
наркозных аппаратов1

Неприемлемые компоненты и іtонструктивные


особенности
1. Испаритель измеряемого потока (напри-
мер, медный, Vегпitгоі)
2. Наличие двух и более вентилей подачи для
одного медицинского газа
З. Испаритель с поворотным диском, где
увеличение концентрации анестетика про-
исходит при вращении диска по часовой
стрелке
4. Соединения в дыхательном контуре и сис-
теме выведения отработанной дьіхательной
смеси имеют одинаковый диаметр
Нежелательные компоненты и конструктив-
ньіе особенности
1. Регулируемый предохранительный клапан
дыхательного контура нельзя отключить во
время ивл
2. Рукоятка вентиля подачи кислорода не име-
ет характерных желобков по окружности,
или же размер ее не крупнее, чем у рукоя-
ток вентилей для подачи других газов
З. Система экстренной подачи кислорода не
защищена от случайного включения
4. Отсутствует отдельный электровыключа-
тель для встроенных мониторов и тревож-
ной сигнализации
5. Отсутствует устройство, предупреждающее
случайное отсоединение шланга (патрубка)
подачи свежей дыхательной смеси
6. Отсутствует тревожная сигнализации сни-
жения давления в дыхательных путях

1 АSА, Рекомендации по выявлению морально1`о устаревания нар-


козною ашарата, с изменениями. Рис. 4.2. Функциональная схема наркозного аппарата

Медицинские книги
@medknigi
Глава4

Рис.4.3.Упрощеннаясхемавнутреннегоустройстванаркозногоаппарата.А.GЕАеstivа.Б.DгаеgегNагkоmеd.

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 65

РиС. 4.3. О%о#еfсz#э!е

Медицинские книги
@medknigi
66 Глава4

Функциональные клавиши
быстрого доступа к управлению респиратором
Клавиши управления

Колесико управления
comwheel

встроенный монитор
наблюдения за больным

Электронный кассетный
испарительАіаdiп

Колесико
выбора анестетика

Выключатель
нарко3ного аппарата

Центральный
блок управления
и модули монитора

Разъемы для хранения


кассетных испарителей
(опция)

Выдвижные ящики
(опция)

Рис.4.4.СОвременныенаркозныеаппаратысразличнымивстроеннымиустройствами.А.GЕS/5АDU.Б.Dгаеgег6400

разрабатывает критерии их морального устарева- специальным переключателем во время самосто-


ния (табл. 4.2). В настоящей главе обсуждается ятельного дыхания или проведения ИВЛ мешком
устройство, на3начениег и использование наркоз- вручную. В нарко3ный аппарат обычно встроено
ного аппарата. , устройство экстренной подачи кислорода и отсос
с регулятором разряжения. Помимо стандартных
систем бе3опасности (табл. 4.1), лучшие модели
Общие сведения наркозных аппаратов снабжены дополнительными
улучшенными системами, встроенными микропро-
определить как у'стройство, которое прини- цессорами, которые координируют и контролируют
« Вмает
общем
из вййе нар1козный
системы аппарат
га3оснабжения можно
медицин- работу всех элементов, обеспечивают автоматичес-
ские газы; регулирует поток газов, при необходи- кую проверку аппарата после включения, регистра-
мости снижая их давление до безопасного уровня; цию электронной наркозной карты, сетевую связь
испаряет ингаляционные фторзамещенные анесте- с удаленными мониторами и больничной инфор-
тики и доставляет сформированную дыхательную мационной системой (рис. 4.4). Некоторые наркоз-
смесь в дыхательный контур (глава 3), Откуда она нь1е аппараты сконструированы для особых целей:
поступает в дыхательные пути больного (рис. 4.2 и мобильные, которые при необходимости легко пе-
4.3). К дыхательному контуру подсоединен встро- ремещать в другое помещение (например, Dгаеgег
енный аппарат ИВЛ, который можно отключать Nагkоmеd МоЬilе); совместимь1е с МРТ (например,

Медицинские книги
@medknigi
Нарко3ный аппарат 67

дисплей монитора

Манометры

Респиратор Divan

Канистра
для поглотителя СО2

Выдвижной ящик

Тормоза

Рис. 4.4. О7со7tt4с3#е4е

GE Dаtех-Оhmеdа АеStivа/5 МRI, Dгаеgег Nаг- снабжены двойным набором манометров - для
komed МRI-2); компактнь1е (например, GE Dа- измерения давления в магистралях разводки для
tех-Оhmеdа/5 AVance and GE AeStiva S5 Соmрасt, каждого газа и для измерения давления в резерв-
Dгаеgег FаЬius Тiго). ных баллонах.

Подача медицинских газов Разъемы для системы централизованного


в нарItозный аппарат газоснабжения (разводки)
В большинстве наркозных аппаратов есть Кислород, 3акись азота и во3дух подаются в опе-
разъемы для подачи кислорода, закиси азота и рационную и3 центральных источников по системе
воздуха. В компактных моделях может отсут- разводки (глава 2). Трубопроводы, по которым
ствовать ра3ъем для подачи воздуха. Есть модели, газы поступают в операционную, имеют цветную
в которых предусмотрены разъемы для подачи ге- маркировку и соединяются с наркозным аппаратом
лия, смеси гелия с кислородом Неliох, углекисло- с помощью системы нев3аимозаменяемь1х штуце-
го газа. Поступление газов в наркозный аппарат ров, что исключает возможность неправильного
чере3 систему централи3ованного газоснабжения подсоединения.
и из резервных баллонов осуществляется чере3 Фильтр очищает поступающий из централи-
ра3ные разъемы. ПОэтому нарко3ные аппараты зованного источника газ от инородных частиц,

Медицинские книги
@medknigi
68 Глава 4

а направляющий контрольный клапан предотвра- лонов, один из которых можно использовать во


щает ретро1радный заброс газа в маIистраль ра3- время смены второго. давление в баллонах и3меря-
водки. Некоторые нар1ю3ные аппараты снабжены ют с помощью манометра Бурдона (рис. 4.5). Под
разъемом для подачи кислорода к пневмоприводу действием га3а гибкаLя трубка в корпусе манометра
аппарата ИВЛ или к вспомогательному дозиметру вьшрямляется и щtиводит в движение шестерню,
КИСЛОРОда. которая вращает ука3ателы1ую стрелку.
диаметр и конфигурация штуцеров для разъ-
емов подачи кислорода в наркозный аппарат и для Контуры управления потоItом
разъемов к пневмоприводу одинаковы, поэтому
надо внимательно следить за подключением 111лан- Регуляторы давления (редукторы)
гов во и3бежание ошибки.
В отличие от относительно постоянного давле-
Разъемы для подачи газов из баллонов ния в системе централизованной разводки меди-
цинских газов, давление в резервных баллонах вы-
сокое и непостоянное, что 3атрудняет регулировку
Баллоны соединяются с нарко3ным аппаратом потока и может быть потенциальной причиной
чере3 подвесную сборную скобу, снабженную ме- осложнений. Чтобы обеспечить безопасность и
хани3мом типового безопасного соединения (гла- оптимизировать применение резервных баллонов,
ва 2). На подвесной скобе имеются штыри, про- используются редукторы (рис. 4.6), которые сни-
кладка (уплотнительная шайба), фильтр и клапан жают давление на выходе из баллона до 300 кПа
для предотвращения ретроградного потока га3а. (около 3 атмосфер). Это давление немного ниже
давления в централи3ованной системе газоснаб-
жения, из которой поэтому и поступают в первую
очередь медицинские газы, даже если баLллоны ос-
таются открытыми (если только давление в систе-
ме разводки не падает ниже 3 атмосфер). Пройдя
через манометр Бурдона и контрольные клапаны,
газ и3 системы разводки поступает в общую ма-
гистраль, то есть в ту, куда в экстренном случае
поступит одноименный газ и3 ре3ервного балло-
на. для линии подачи каждого га3а предусмотрен
предохранительный клапан, который открывает-
ся, если давление превышает максимально допус-
тимое для подачи в наркозный аппарат (обычно
около 6,5-7,5 а"осфер); такое повь1шение давле-
ния может во3никнуть, например, при отка3е ре-
дуктора на выходе из баллона. В некоторых нар-
козных аппаратах (GЕ), кроме того, используется
второй редуктор для снижения давления газов,
поступающих и3 централи3ованной системы и из
баллонов (двухступенчатая регулировка давле-
ния). давление кислорода снижают до 1,4 атмос-
феры, а закиси а3ота -до 2,6 атмосфер. Такая ра3-
ница важна для адекватного сопряжения потоков
кислорода и закиси а3ота (GЕ Liпk-25; см. ниже).
Рис. 4.5. Манометр Бурдона В других наркозных аппаратах (Dгаеgег) не пре-
дусмотрен редуктор для снижения давления га3ов
из системы централи3ованной разводки, кото-
Баллоны, подключаемые к нарко3ному аппарату рые поэтому поступают в аппарат под давлением
(Е-баллоны), содержат газы под вь1соким давле- 3-4 атмосферы. двухступенчатая регулировка
нием. Баллоны являются 3апасными источниками давления с помощью второго редуктора может
медицинских га3ов и используются обычно только также понадобиться для вспомогательного кис-
при неисправностях в системе централи3ованной лородного дозиметра, линии экстренной подачи
разводки. В некоторых наркозных аппаратах пре- кислорода, а также для подачи кислорода к пнев-
дусмотрено подключёние двух кислородных бал- моприводу респиратора.

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат
69

.... `

Рис. 4.6. Редуктор ре3ервного баллона медицинского газа

Устройство безопасности ответствующих вентилей. В некоторых аппаратах


на случай преItращения или уменьшения (например, Aestiva и более поздние модели GЕ)
подачи кислорода во3дух также поступает непосредственно к свое-
му дозиметру, что позволяет подавать его в дыха-
тельный контур даже в отсутствие кислорода. Эти
ществляется непосредственно к вентилю устройства допускают подачу других га3ов только
« В то время как
кислородного подача кислорода
дозиметра, осу- в том случае, если их детекторы определяют до-
3акись а3ота,
во3дух (в некоторых аппаратах) и другие газы статочно вь1сокое давление кислорода, что предо-
сначала проходят чере3 страховочные устройства твращает формирование гипоксической смеси при
безопасности, и только после этого достигают со- прекращении или 3начительном снижении подачи

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
70

давление кислорода снижено Клапан закрыт


или отсутствует

!`

А Газ из резервного баллона Б Газ и3 резервного баллона

Рис. 4.7. Защитное устройство на случай прекращения или снижения подачи кислорода, Dгаеgег (Dгаеgег oxygen
fаiluге ргоtесtiоп dеViсе, ОFРD)

Рис. 4.8. Равновесный регулятор GE

Медицинские книги
@medknigi
Нарко3ный аппарат 71

кислорода. Следовательно, помимо подачи на вен- сокого давления назь1вают часть дыхательного кон-
тиль дозиметра (ротаметра), кислород использу- тура наркозного аппарата, расположенную прокси-
ется еще и для создания давления в страховочном мальнее вентилей подачи га3ов, контуром низкого
устройстве, в системе экстренной подачи, а также давления - ту, которая находится между вентиля-
для питания пневмопривода (в некоторых моде- ми подачи газов и патрубком подачи свежей дыха-
лях). Устройства безопасности измеряют давле- тельной смеси. Поворот рукоятки вентиля против
ние кислорода через тонкие трубочки, отходящие часовой стрелки вь13ь1вает смещение игольчатого
от патрубка подачи кислорода или от вторичного вентиля и3 своего седла, и в дозиметр начинает
редуктора. В констру1щии некоторых нарко3ных поступать га3 (рис. 4.9). Стопоры, установленные
аппаратов (например, GE Ехсе1) предусмотрено, вкрайнихположениях,препятствуютповреждению
что если давление в мониторной линии устройс- вентиля. Рукоятки вентилей отличаются по цвету
тва безопасности падает ниже определенного по- и форме, что уменьшает риск непреднамеренной
рогового уровня (например, 1,3 атмосферы), то подачи или отключения газа. Рукоятка вентиля
отсекающие клапаны 3акрываются, прекращая по- подачи кислорода имеет характерные желобки по
дачу всех других газов. окружности, она крупнее и выступает над поверх-
В большинстве современных наркозных аппа- ностью панели больше, чем рукояти вентилей для
ратов (особенно в моделях GЕ) используется про- подачи других га3ов. Кроме того, рукоятка вентиля
порциональный механизм безопасности, а не отсе- подачи кислорода расположена в крайнем правом
кающие клапань1. Эти устройства называют либо положении (в нарко3ных аппаратах, применяемых
защитными устройствами на случай прекращения не в США, она может находиться и в другом поло-
или снижения подачи кислорода (охуgеп fаiluге жении).
ргоtесtiоп dеViсе; Dгаеgег), либо равновесными ре- Выделяют два вида дозиметров наркозно-
гуляторами (Ьа1апсе геgulаtог; GЕ). Эти устройства го аппарата - дозиметры постоянного давления
снижают давление закиси азота и других газов (3а с переменным сечением и электронные дозиметры.
исключением кислорода) пропорционально умень- дозиметр постоянного давления с переменным
шению давления кислорода (рис. 4.7 и 4.8). Полное сечением - это трубка Тhогре, которая в продоль-
прекращение подачи закиси а3ота и других га3ов ном разрезе представляет сужающийся сверху
происходит только в случае, если давление кисло- вни3 усеченный конус. В просвете ее находится
рода падает ниже заранее установленного мини- индикаторный поплавок (шарик), который удер-
мума (для отключения закиси азота этот минимум живается на весу потоком га3а. В нижней части
составляет 3,5 кПа, для отключения остальнь1х га- трубки, где диаметр ее мал, даже низкий поток
зов - 70 кПа). газа создает давление, достаточное для подъема
Кроме того, имеются детекторы снижения дав- поплавка. По мере того как поплавок поднимает-
ления подачи кислорода в общей магистрали пода- ся, диаметр трубки увеличивается, что позволяет
чи кислорода (где смешиваются потоки кислорода все большему количеству га3а обтекать поплавок.
и3 системы ра3водки и резервного баллона). Когда Подъем прекращается, когда разница давления
это давление снижается ниже пороговой величины между верхушкой и основанием поплавка позво-
(Обычно 1,5-2,5 атм), активи3ируется тревожная ляет поддерживать его в равновесном состоянии.
звуковая сигнали3ация (воздушный свисток или Если поток увеличивают, то давление под поп-
электронный звонок). Надо подчеркнуть, что опи- лавком возрастет и он будет подниматься до тех
саннь1е устройства бе3опасности #е 3ащищают от пор, пока не будет достигнуто новое равновесное
дРУГИХ ВО3МОЖНЫХ ПРИЧИН ГИПОКСИЧеСКИХ ОСЛОЖ- состояние. Градиент давления постоянен, зависит
нений. от веса поплавка и поперечного сечения трубки
и не зависит от потока или положения поплавка
Вентили подачи газов в трубке.
и дозиметры (ротаметры) дозиметры калибруют для каждого медицинс-
кого газа, так как скорость потока в месте сужения
После того как давление снижается до безопас- зависит от физических характеристик газа - вяз-
ного уровня, каждый газ должен пройти через вен-
кости при низком ламинарном потоке или плот-
тиль(спомощьюкоторогоуправляютегопотоком), ности при вь1соком турбулентном. Благодаря
затем через до3иметр (с помощью которого изме- особенностям конструкции поплавок постоянно
ряют его поток), и только после этого смешаться вращается в потоке и удерживается в его цент-
с другими газами, пройти через активный испари- ре, что сводит к минимуму трение. Токопроводя-
тель и покинуть нарко3ный аппарат через патрубок щее покрытие внутренней поверхности трубки
подачи свежей дыхательной смеси. Контуром вь1- обеспечивает 3аземление и снижает накопление

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
72

паратурьі были малопонятно врачам. В большинс-


Точка зрения тве программ обучения и подготовки анестезио-
логов аппаратура упоминалась и рассматривалась
вскользь, а ее изучение не отличалось глубиной.
Отсутствие знаний было важной причиной осложне-
ний, связанных с анестезиологическим оборудова-
нием.
К счастью, в 1970-е гг. положение в этой об-
ласти начаLло меняться к лучшему. Книга DогSсh and
DогSсh'S «UпdегStапdiпg AneSthesia Еquiрmепt», пер-
вое издание которой вышло в 1975 г, сняло покров
таинственности с систем доставки медицинских га-
зов, наркозных аппаратов, испарителей, дыхатель-
ньіх контуров, эндотрахеальных трубок и многих
других приспособлений. Было организовано Обще-
ство по технологическим проблемам в анестезиоло-
Jеггу А. DогSсh, мD гии (Тhе Society fОг Тесhпо|оgу in АпеsthеSiа), и с тех
пор научным основам конструирования и использо-
вания анестезиологического оборудования стало
Получают ли анестезиологи достаточную
уделяться больше внимания. Был образован также
подготовку в обращении с оборудованием? Фонд по безопасности больного во время анесте-
Кашый год продолжают публиковаться сообще- зии (Тhе Anesthesia Patient Safety Fоuпdаtiоп). Под
ния об осложнениях, свя3анных с анестезиологи- эгидой этого фонда было опубликовано множес-
ческим оборудованием. Обычно первое побужде- тво статей относительно осложнений, связанных
ние при этом -обвинить во всем оборудование, но с анестезиологическим оборудованием.
вдействительностиотказомоборудованияобуслов- Важным этапом развития стало встраивание
лено только 25О/о таких осложнений. В большинстве вконструкциюнаркозныхаппаратовпредохранитель-
случаев причина кроется в неумении пользователя ныхустройств и систем безопасности. Ктаким меха-
обращаться с оборудованием (вследствие непо- ни3мам относится, например, система прекращения
нимания принципов его работы и отсутствия прак- подачи дыхательной смеси в случае недопустимого
тических навыков) или в пренебрежении правилом снижения давления кислорода в контуре наркозного
предварительной проверки оборудования перед на- аппарата. Было прекращено производство испари-
чалом исполь3ования. телей фиксированного потока, а последовательное
Анесте3иологическое оборудование претерпе- включение дозиметров заменено параллельным.
ло постепенную и длительную эволюцию. Тридцать Были внедрены устройства обеспечения минималь-
лет назад наркозные аппараты представляли сво- ного соотношения кислорода к закиси азота, кото-
им неопытным пользователям массу возможностей рые предотвращают отключение подачи кислорода
для совершения серьезных ошибок. Системы бе- при продолжающемся поступлении закиси азота,
зопасности практически отсутствовали, мониторы Были составлены новые стандарты для наркозных
использовались редко, за возможным исключением аппаратов, требовавшие включения в их конструк-
кардиохи рургических вмешател ьств. цию характеристик, способствующих решению из-
В то время исполь3ование анестезиологичес- вестныхпроблем.
кого оборудования не считали научной проблемой, Внедрение электроники сделало наркозные ап-
отчасти из-за того, что функционирование этой ап- параты еще бе3опаснее. Включение наркозного ап-

статического электричества. Некоторые дозиметры (рис. 4.10, Б). Нарушения работы дозиметров мо-
состоят из двух стекляннь1х трубок, соединенных гут быть обусловлены попаданием гря3и внутрь
последовательно и регулируемых одним вентилем; измерительной трубки, отклонением дозиметра от
Одна предназначена для низких потоков газа, дру- вертикальногоположения,атакже3алипанием(за-
гая -для вь1соких (рис. 4.10, А). Модифицирован- клиниванием) поплавка в верхней части трубки.
ная трубка, представляющая собой два усеченных Если на выходе и3 кислородного дозиметра или
конуса, позволяет использовать один дозиметр для дистальнее образуется утечка, то это может при-
точного и3мерения 'низких и высоких потоков газа вести к поступлению гипоксической газовой смеси

Медицинские книги
@medknigi
НарItозный аппарат
73

парата автоматически активизирует мониторы кис- трахеи. Получила широкое распространение мето-
лорода и давления в дыхательных путях. Встроенный дика интубации трахеи с помощью фибробронхо-
аппарат ИВЛ тоже управляется элеIа-роникой, что скопа.
позволяет использовать различные режимы подде- При таких достижениях и усовершенствовани-
ржки дыхания и обеспечить адекватный газообмен ях, казалось, можно было бы ожидать исчезнове-
даже в самых сложных случаях. ния осложнений и смертей, связанных с анесте-
Новые мониторные системы были внедрены в зиологическим оборудованием. но, к сожалению,
практику ві980-е гг. Значительным шагов вперед такие осложнения все еще случаются. Необходимо
стало встраивание в аппараты кислородных анали- повышать качество подготовки анестезиологов.
заторов. Поначалу это новшество встретили в шты- С каждым годом наркозные аппараты и другое обо-
ки, так как первые модели требовали калибровки и рудование становятся сложнее, что делает эту зада-
были очень трудоемки в эксплуатации. Спустя не- чу еще более насущной.
которое время проблемы надежности, калибровки Необходимо обратить особо пристальное
и удобства использования кислородных анализа- внимание на обучение будущих анестезиологов
торов были в основном решены. Вскоре появились работе с оборудованием. Одна из проблем за-
капнография и пульсоксиметрия, которые быстро ключается в том, что каждое отделение анестези-
стали стандартньіми, Обязательными видами мони- ологии стандартизует свое оборудование, чтобы
торинга. Важным шагом вперед стала разработка свести к минимуму риск ошибок. Следовательно,
стандартов мониторинга такими организациями, врачи, прошедшие обучение на базе этой боль-
как ASA и Американская Ассоциация анестезиоло- ницы, будут незнакомы с другими моделями обо-
гических сестер (Тhе Аmегiсап ASSociation of NuгSе рудования, с которыми им придется столкнуться
АпеSthеtists). Эти стандарты определили обя3атель- в будущем. Очень важно, чтобы анестезиологи
ные видьі мониторинга. были обученьі работе с различньіми моделями
В 1995 г FDA опубликовало описание процеду- оборудования. Распространенное убеждение,
ры проверки наркозного аппарата, целью которой что умение работать на одном наркозном аппа-
является выявление наиболее распространенных рате автоматически означает уменение работать
поломок и неисправностей в наркозном аппарате и на другом, может послужить причиной тяжелых
и дыхательном контуре, достоинством этой про- ошибок.
цедуры является ее универсальность, т. е. возмож- Обучение работе с аппаратурой должно быть
ность использования на любых моделях наркозных непрерывным. Когда в больницу поступает новое
аппаратов. Последним значительньім усовершенс- анестезиологическое оборудование, до начала его
твованием стало появление наркозных аппаратов эксплуатации все анестезиологи должны пройти
и аппаратов ИВЛ с компьютерным управлением. стандартный курс обучения, гарантирующий овла-
Включение такого аппарата запускает процеду- дение необходимыми практическими навьIками.
ру автоматической проверки согласно протоколу Это особенно важно в отношении аппаратов со
FDА. встроенными компьютерами, которые поступают
Значительно усовершенствовались методы в больницы в возрастающем количестве и со време-
обеспечения проходимости дыхательных путей. нем полностью заменят старые наркозные аппара-
Нормой стало применение одноразовых эндотра- ты. Ошибки пользователей будут множиться, если
хеальных трубок с манжетами низкого давления. сложность новых наркозных аппаратов не будет
Появление ларингеальной маски в 1990-е гг. зна- осознана в полной мере.
чительно видоизменило работу анестезиолога.
Было разработано множество приспособлений, DогSсh JА, DогSсh SЕ: UпdегStапdiпg AneStheSia Еquiр-
помогающих решить проблему трудной интубации mепt, 4th еd. williams &WilkiпS,1999.

в дыхательные пути (рис. 4.11). Чтобы снизить вный до3иметр Тhогре. Существуют также модели
риск этого осложнения, кислородные дозиметры аппаратов, где дозиметры Тhогре исполь3уются в
Gсе2асz располагают дистальнее, то есть ближе к ис- сочетании с электронными (Dгаеgег 6400); приме,
парителю, чем дозиметры других га3ов. няют также цифровые (Dгаеgег FаЬius GS) и графи-
Некоторые наркозные аппараты снабжены чески-цифровые дисплеи (GЕ 5/5 АDU, рис. 4.13).
электронным управлением подачи газов и элект- В этих системах поток измеряют по градиенту дав-
ронными до3иметрами (например, GE S/5 АVапсе, ления в точке сужения. В таких наркозных аппара-
рис. 4.12). В таких аппаратах предусмотрен резер- тах предусмотрены индивидуальные электронные

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
74

дозиметры

Рис. 4.9. Игольчатый вентиль подачи га3а (GЕ). А. Кислород. Обратите внимание на второй регулятор давления.
Б. 3акись азота. Обратите внимание на равновесный регулятор

Медицинские книги
@medknigi
Нарко3ный аппарат

!''",,.,,'! 75

для низкого для высокого


потока газа потока газа

Рис. 4.10. дозиметры постоянного давления с переменным сечением (трубка Тhогре). А. дозиметр и3 двух трубок.
Б. Модифицированная трубка, представляющая собой два усеченных конуса

•_.__.
Кислород Воздух Закись Воздух 3акись Кислород Закись Воздух Кислород
а3ота азота азота

Рис. 4.11. Расположение до3иметров в наркозном аппарате с подачей трех медицинских газов. А. Опасное располо-
жение дозиметров. Б. Расположение дозиметров в аппаратах GЕ. В. Расположение до3иметров в аппаратах Dгаеgег.
Вне зависимости от расположения, утечки в кислородном до3иметре и дистальнее него мо1ут привести к подаче ги-
поксической дыхательной смеси

Медицинские книги
@medknigi
76 Глава 4

Испаритель

Рукоятка резервного вентиля


подачи кислорода
выключатель

Встроенный
аспиратор

Рис. 4.12. Нарко3ный аппарат GE S/5 Advance с электронным управлением подачи газов и электронными дозимет-
рами. Обратите внимание на единственный резервный стандартный кислородный до3иметр типа Тhогре, которым
можно будет воспользоваться в случае отключения электроэнергии.

10:02

Ppeak 1ЗРр|аt 8

реер --

Ет 5.0
F' 0.0

Рис. 4.13. Графически-цифровой дисплей аппарата DаtехгОhmеdа S/5 АDU. Обратите внимание на электронные
дозиметры кислорода й закиси а3ота (вни3у слева)

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат
77

устройства для раздельного измерения потоков


кислорода, 3акиси азота и во3духа до того, как эти закись а3ота. Еще одним механизмом бе-
га3ы смешиваются. « Б. Контроллер
зопасности соотношения
наркозного кислород/
аппарата являет-
А. Минимальный поток кислорода. Венти- ся сопряжение потоков закиси азота и кислоро-
ли подачи кислорода сконструированы так, что да; что позволяет обеспечить минимальную FrО2
минимальный поток кислорода после включе- не ниже 21-25%. Контроллер соотношения кис-
ния наркозного аппарата не может быть меньше лород/закись азота сопрягает два вентиля пнев-
150 мл/мин. Один из методов, обеспечивающих матически (Dгаеgег, рис. 4.15), механически (GЕ,
такое ограничение, заключается в установке ре- рис.4.16),илиспомощьюэлектронногоустройства
зистора минимаLльного потока (рис. 4.14). Этот (GЕ S/5). Следует подчеркнуть, что эти устройс-
страховочный механи3м обеспечивает гаранти- тва не влияют на потоки других га3ов (например,
рованное поступление кислорода в дыхательный воздуха, гелия или углекислого газа).
контур, даже если пользователь 3абыл повернуть
рукоятку вентиля подачи кислорода в положение Испарители
«включено». В некоторых наркозных аппаратах,
предназначенных для ни3коноточной анесте3ии Ингаляционные анестетики (галотан, энф-
(<1 л/мин), предусмотрена возможность мини- луран, изофлуран, десфлуран, севофлуран) пе-
мального кислородного потока 50 мл/мин (напри- ред подачей в дыхательные пути нужно перевес-
мер' GE АеStivа/5). ти из жидкого состояния в газообра3ное, то есть

Рис. 4.14. Обходная трубка с резистором минимального потока, расположенным проксимально перед вентилем по-
дачи кислорода. Это устройство гарантирует подачу минимального потока кислорода, даже если вентиль подачи кис-
лорода закрыт. А, Б -резис.торы

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
78

Регулировочный

Nо2 02

-- (gЁz! `")-г-_ ___-'''''''''''''''''


')ан:L-J>,(одерстипьужна - »')$»j! `i

ml-
•++

}8I§

й##,щЁгQ. `!l (z

J//` жю® х)
Фtк6юю-#

N2оN2о
й
щ(э«-нхюхФх«
ссtё±

uшц"
j

А. Контроллер не регулирует подачу закиси азота

Б. Контроллер регулирует подачу закиси азота


Рис.4.15.Пневматическийконтроллерсоотношениякислород/3акисьазотаваппаратахDгаеgег(см.наслед.страшще)

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат

В. Подача закиси азота перекрыта контроллером

Рис. 4.15. Око#t4сZ#ие

Контроллер Liпk-25 испарить. Испарители снабжены специальными


дисками управления, позволяющими точно уста-
навливать концентрацию анестетика в свежей ды-
хательной смеси. Испарители располагают между
дозиметрами и выходным патрубком подачи све-
жей дыхательной смеси. В наркозных аппаратах
имеется специальное приспособление, обеспечи-
вающее пребывание в рабочем состоянии только
одного испарителя. К некоторым аппаратам мож-
но подключить только один испаритель (напри-
мер, GE S/5).
А. Физические основы работы испарителя.
Молекулы ингаляционного анестетика, находяще-
гося в замкнутой емкости, распределяются между
жидкой и га3oвой фазой. Молекулы газа бомбар-
дируют стенки емкости, со3давая давление нась1-
щенного пара (насыщенным паром называют газ,
находящийся в равновесии с жидкой фазой того
же вещества). Чем вь1ше температура, тем больше
вероятность перехода молекулы и3 жидкой фазы в
газовую и тем вь1ше становится давление насыщен-
Рис. 4.16. Механический контроллер соотношения кис- ного пара (рис. 4.17). Испарение требует 3атраты
лород/закись азота Liпk-25 в аппаратах GE энергии (теплоты испарения), что обеспечивается

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
80

8оо

600

400

20о

Рис. 4.17. давление насыщенного пара ингаляционных анестетиков

3а счет потери тепла жидкой фа3ой. ПО мере испа- его иногда на3ь1вают испарителем, ре1улируемым
рения температура жидкой фа3ы снижается, а дав- по до3иметру. Если испаритель не используют,
ление нась1щенного пара, соответственно, умень- то вентиль подачи этого газагносителя следует
шается - если только тепло не поступает и3вне. закрыть. Испаритель изготовлен из меди, потому
Испаритель содержит камеру, в которой газ-носи- что этот металл обладает сравнительно высокой
тель насыщается парами анестетика. удельной теплоемкостью (теплоемкость - коли-
Б. Медный испаритель. В клинической анесте- чество тепла, необходимое для подъема темпера-
зиологии медный испаритель уже не применяют, туры 1 г вещества на 1 ОС) и теплопроводностью
но понимание принципов его работы очень важно (теплопроводность - скорость проведения тепла
(рис. 4.18). В медном испарителе количество газа- чере3 массу вещества), что способствует поддер-
носителя, пропускаемого чере3 анестетик, регули- жанию постоянной температуры в испарителе.
руется соответствующим дозиметром. Поэтому Все га3ы, попадающие в испаритель, проходят
через жидкий анестетик («барботируют») и нась1-
щаются его парами; из 1 мл жидкого анестетика
Кислород образуется приблизительно 200 мл паров. Пос-
и 3акись кольку давление насыщенного пара анестетиков
азота больше парциального давления, обеспечивающе-
1 % галотан
в 5000 мл го анестезию, то смесь, покидающую испаритель,
дыхатель- необходимо разбавить до того, как она поступит
ной смеси в дыхательные пути.
Например, давление паров галотана при 20 ОС
Кислород составляет 243 мм рт. ст.; 3начит, давление нась1-
щенного пара` галотана, покидающего медный ис-
паритель при давлении в 1 атмосферу, составит
243/760, или З2%. Если в испаритель поступает
100 мл кислорода, то выходить будет приблизи-
тельно 150 мл га3а, при этом почти t/3 составят
пары галотана. Парциальное давление галотана,
Рис. 4.18. Схема медного испарителя. Каждую минуту к достаточное для анестезии, при давлении в 1 ат-
100 мл кислорода, проходящего через испаритель, добав- мосферу составляет всего 7 мм рт. ст., или менее
ляется 50 мл паров галОтана 1% (7/760). Чтобы достичь 1% концентрации га-

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 81

лотана, 50 мл его паров и 100 мл газа-носителя, ется парами, и обходной поток (шунт-поток), кото-
покидающих медный испаритель, должны быть рыйпокидаетиспарительнеизмененным(рис.4.19).
дополнены еще 4850 мл газа (5000-150 = 4850). Часть поступающего в испаритель га3а не в3аи-
Как следует и3 этого примера, если общий поток модействует с жидкой фазой анестетика, поэтому
в дыхательном контуре составляет 5 л/мин, то специали3ированные испарители на3ь1вают также
каждые 100 мл кислорода, прошедшие через ис- испарителями с переменным обходным потоком.
паритель с галотаном, несут 1% галотана. Таким Термоюмпенсация достигается примене-
образом, если общий газоток постоянен, то кон- нием биметаллических пластин. Пластины и3
центрация паров анестетика в смеси зависит от разных металлов при одном и том же и3мене-
потока через испаритель. давление насыщенных нии температуры расширяются и сжимаются
паров и3офлурана и галотана практически одина- в ра3личной степени. Если температура снижает-
ково, поэтому на и3офлуран распространяются те ся, то в силу ра3личной степени сжатия пласти-
же взаимоотношения между потоком газа-носите- на сгибается, и через испаритель идет больший
ля чере3 медный испаритель, общим потоком газа поток га3а. Если температура повышается, то
и концентрацией анестетика. Если общий поток пластина изгибается в другом направлении, так
газа внезапно снижается (например, иссякла 3а- что поток га3а в испарителе уменьшается. Изме-
кись азота в баллоне), концентрация анестетика нение потока в широком диапазоне, за исклю-
может повь1шаться до опасного уровня. чением экстремальных значений (< 250 мл/мин
В. Современные стандартные испари- или > 15 л/мин), не ока3ывает значительного
тели. Все современные испарители пред- влияния на концентрацию анестетика, потому
ЕЕ назначены только для одного анестетика что с жидким анестетиком в3аимодействует та
и способны обеспечить его постоянную концентра- же доля га3а-носителя. Напротив, и3менение со-
цию не3ависимо от температуры или газотока через става газа-носителя, например переход со 100%
испаритель (табл. 4.З). Поворот градуированной кислорода на смесь 30% кислорода и 70% заки-
рукоятки управления против часовой стрелки до си а3ота, может вызвать преходящее снижение
необходимого значения делит общий поток на поток фракционной концентрации анестетика в свя3и
га3а-носителя,которыйпроходитвкамереиспарите- с более высокой растворимостью 3акиси а3ота
ля над поверхностью жидкого анестетика и насыща- в жидких анестетиках.

ТА|Бl|V.ЦА 4.Э. Некоторые характеристики современных испарителей

Спектр моделей Риск осложнений


Испаритель испарителей приотклонении .
ЕМКОСТЬ (МЛ)2
для различных испарителя от верти-
анестетикові кального положения
Vарог 19.1 (Dгаеgег) г, э, и, с 200 Существует

г, э, и, с зоо Отсутствует(специальная настройкадлятранспортировки)


Vарог 2000 (Dгаеgег)

тес4 г, э, и, с 125 Существует

тес5 г, э, и, с 225 Существует

тес 6 plus д з75 Отсутствует(отсекающие клапаны)

тес7 г, э, и, с 225 Существует

Aladin г, э, и, с, д 250 Отсутствует

1 Г-галотан, Э-энфлуран, И-изофлуран, С-севофлуран, д-десфлуран.


2 Может потребоваться дополнительное количество анестетика для насыщения системы фитиля, если испаритель сухой.

Медицинские книги
@medknigi
82 Глава 4

Снижение температуры

Повышение температурьі

-:-: -_-.
````-`гJт"-_ __

Рис. 4.19. Схема соврёменного стандартного испарителя. А. Dгаеgег Vарог 19.п. Б. Dаtех-Оhmеdа Тес 7.

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 83

Эти испарители специализированы для ис- клинически приемлемых концентраций анестети-


пользования какого-то одного определенного анес- ка. Эти проблемы решают, применяя специальные
тетика, поэтому следует и3бегать их заполнения десфлурановые испарители - Тес 6, Тес 6 Рlus, and
{чужим» анестетиком. Например, случайное 3апол- D-tес (испарители с нагреваемым смесителем). де-
нение энфлуранового испарителя галотаном может сфлуран находится в резервуаре, где с помощью
привести к передо3ировке. Во-первых, давление электронагревателя поддерживается температу-
насыщенного пара галотана вь1ше (243 мм рт. ст. ра 39 ОС, а давление паров достигает 2 а"осферы.
против 175 мм рт. ст. у энфлурана), что увеличит
В отличие от остальнь1х испарителей с переменным
объем паров анестетика на 40%. Во-вторых, галотан
обходным потоком, через десфлурановый резерву-
мощнее энфлурана более чем в 2 раза (глава 7). На-
ар поток свежего га3а-носителя не проходит. Пары
оборот, при заполнении энфлураном галотанового десфлурана покидают ре3ервуар и до выхода из
испарителя анесте3ия будет неадекватной, поверх- испарителя смешиваются со свежей дыхательной
ностной. Современные испарители часто снабже- смесью (рис. 4.20). Количество паров десфлура-
ны специализированными заливочнь1ми портами, на, покидающих резервуар, ре1улируется поворо-
которые делают невозможнь1м их 3аполнение <чу- том диска управления и скоростью потока свеже-
жим» анестетиком. го газа. Хотя испаритель Тес 6 Plus поддерживает
Чре3мерное отклонение старых испарителей постоянную концентрацию десфлурана в широком
(Тес 4, Тес 5, Vарог 19.п) от вертикального поло- диапа3оне потока свежего газа, Он не способен ав-
жения при транспортировке может привести к по- томатически компенсировать снижение атмосфер-
паданию анестетика в обходной канал, что чревато ного давления. Снижение атмосферного давления
опаснь1м повышением концентрации анестетика. (например, при работе в высокогорье) не влияет
В старых наркозных аппаратах колебания давления на концентрацию анестетика, но снижает его пар-
при ИВЛ могут вь1зывать кратковременный обрат- циальное давление. В высокогорье анесте3иолог
ный поток газа через испаритель, что непредсказу- должен вручную переустановить концентрацию
емо изменяет концентрацию анестетика в смеси. десфлурана на поворотном диске управления.
Этот феномен, получивший название «эффекта 2. Кассетные испарители Аlаdiп. Эти испарите-
накачки», более выражен при ни3копоточной анес- ли предназначены для использования с аппаратом
тезии. Частоту возникновения этого эффекта по3- GE S/5 ADU и его аналогами. Поток га3а из дози-
воляет значительно сни3ить установка направляю- метров разделяется на две части - поток, направля-
щего контрольного клапана между испарителями ющийся в обходной канал, и поток, направляющий-
и клапаном экстренной подачи кислорода (GЕ), ся в камеру с анестетиком (рис. 4.21). Этот второй
а также некоторые конструктивные и3менения поток направляется в специальную кассету (кассета
вновь1хмоделяхнаркозныхаппаратов.Испарители Аладина), в которой и происходит насыщение га3а-
автоматически компенсируют изменения атмос- носителя анестетиком. для каждого анестетика су-
ферного давления (например, при работе в вьIсо- ществует отдельная кассета определенного цвета.
когорье). Наркозный аппарат может одновременно исполь-
Г. Электронные испарители. Электронными зовать только одну кассету и распознает нужную
испарители обязательны при применении десф- кассету по магнитной метке. Кассета не содержит
лурана, но в некоторых современных аппаратах канала обходного потока; следовательно, в отличие
(например, GE S/5 АDU) они используются и для от традиционных испарителей, жидкий анесте-
других ингаляционных анестетиков. тик не может вь1течь и3 камеры при изменении
1. десфлурановые испарители. давление насы- положения аппарата. Кассету можно переносить
щенных паров десфлурана настолько высоко, что и транспортировать в любом положении. После
на уровне моря он практически закипает при ком- выхода из кассеты насыщенный парами анестети-
натной температуре (рис. 4.17). Высокая испаряе- ка газ-носитель смешивается с обходным потоком
мость в сочетании с низкой мощностью (в 5 раз перед поступлением в патрубок подачи свежего
слабее других анестетиков) создает уникальные га3а. Врач управляет концентрацией анестетика
в своем роде затруднения. Во-первых, процесс поворотом рукоятки цифрового потенциометра.
испарения, необходимый для обеспечения общей Программное обеспечение устанавливает жела-
анестезии, сопровождается столь значительнь1м емую концентрацию анестетика в потоке свежей
охлаждением, что испарители обычной конструк- дыхательной смеси по числу импульсов, поступа-
ции оказь1ваются не в состоянии поддерживать ющих из потенциометра. датчики, расположенные
постоянную температуру. Во-вторых, поскольку вкассете,измеряютдавлениеитемпературу,опреде-
испарение протекает очень активно, требуется ко- ляющие концентрацию анестетика в га3е, покидаю-
лоссальный поток свежей смеси для обеспечения щем кассету. Поток в камере с жидким анестетиком

Медицинские книги
@medknigi
84 Глава4

Вращающийся клапан

Газовая смесь
с парами анестетика

давление газа
п::,га::::::йс::::й Ещ>

ШШЕШ Свежая дыхательная смесь


й пары анестетика
ЁШШ Свежая дьDелеііыіая смесь/пафі анытетика
зЁ Электрические соединения

1. Индикатор нагрева (янтарного цвета)


2. Резервуар
З, Отсекающий клапан
4. Контрольный клапан регулировки
давления
5. Электронная система управления
6. Световой индикатор активного
состояния
7. Соленоид
8. диск управления и вращающийся
клапан
9. датчик давления
Рис. 4.20. Схема электронного десфлуранового испарителя GE Тес 6. 10. Смесь свежего газа с парами
анестетика

%2 Nо2ОоО О D О О О О оО о о D о о о8 ©' u8©6


ж2©N©2:D # Компьютерный процессор
1 . Измерительная часть испарителя
EiiE ( 1 ) Обходной поток
(2) Поток через кассету
(З) давление в кассете
(4) Температура в кассете

Ё5_Q_©_о_-_ 2. УпраЕmение концентрацией


®6©® анестетика
(5) Рукоятка управления
(6) Контрольный клапан

Рис. 4.21. Схема электронного испарителя GE Aladin

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 85

вычисляют на основании желаемой концентрации даются в главе 3. Важно отметить, что составом све-
анестетика в свежем га3е и измеренной концентра- жей смеси в патрубке подачи можно быстро и точно
ции анестетика в потоке, проходящем через кассету. управлять с помощью до3иметров и испарителей.
В дыхательном контуре, напротив, состав смеси
Патрубоіt подачи свежей (особенно концентрация анестетика) подвержен
дыхательной смеси значительнь1м колебаниям под действием множес-
тва факторов, которые включают поглощение анес-
В то время как имеется множество портов ввода тетика в легких, минутный объем дыхания, общий
медицинских газов в наркозный аппарат, есть толь- поток свежей смеси, объем дыхательного контура
ко один выходной патрубок, через который свежая и наличие утечек. Высокий поток смеси во время
дыхательная смесь поступает в дыхательный кон- индукции и при выведении из анестезии нивелиру-
тур. Термин <шатрубок подачи свежей дыхатель- етвлияниеэтихфакторовиснижаетразницумежду
ной смеси» стал часто применяться по мере роста концентрацией анестетика в свежей смеси и в ре-
популярности реверсивного дыхательного контура, версивном дыхательном контуре (глава 3). Мони-
где очень важна доставка смеси и3вестного состава. торинг концентрации анестетика во вдыхаемой
В отличие от старых моделей, новь1е наркозные ап- и выдыхаемой смеси 3начительно облегчает прове-
параты и3меРяют и отобРажают величину потока дение анестезии (глава 6).
чере3 патрубок подачи свежей дыхательной смеси В большинстве нарко3ных аппаратов патрубок
(GЕ S/5 ADU и Dгаеgег Nагkоmеd 6400). В неко- подачи свежей дыхательной смеси встроен в дыха-
торых наркозных аппаратах предусмотрены специ- тельный контур непосредственно за клапаном вь1-
альные устройства, предотвращающие случайное доха, чтобы избежать ложного завь1шения показа-
отсоединение шланга от патрубка подачи свежей телейприизмеренииэкспираторногодыхательного
дыхательной смеси. объема. Если спирометрия прои3водится на уровне
Вентиль экстренной подачи кислорода обеспе- Y-образного коннектора, то свежая смесь поступа-
чивает поступление высокого потока кислорода ет в дыхательный контур на уровне клапана вдоха
(З5-55 л/мин) непосредственно в патрубок пода- со стороны больного (GЕ S/5 АDU). Такое распо-
чи свежей дыхательной смеси, минуя до3иметры ложение способствует элиминации СО2 и препятс-
ииспаритель.Вентильэкстреннойподачикислоро- твует вь1сь1ханию поглотителя углекислого га3а.
да исполь3уют для быстрого заполнения или про- В новых моделях наркозных аппаратов эле-
дувания дыхательного контура; поскольку кисло- менты дыхательного контура могут представлять
род в магистрали может находиться под давлением собой единый компактный блок (рис. 4.23). Такое
3-4 'атмосферы, существует реальная опасность устройство снижает риск разгерметизации, непра-
баротравмы. Поэтому всегда, когда больной под- вильного соединения и рассоединения шлангов,
соединен к дыхательному контуру, нажимать на их перегибов и утечек. Меньшие габариты наркоз-
кнопку экстренной подачи кислорода необходимо ного аппарата помогают экономить газы и ингаля-
с осторожностью. Некоторые наркозные аппараты ционные анестетики, а также быстрее управлять
оснащены вторым регулятором, который снижает составом свежей смеси. Компактное расположе-
давление в системе экстренной подачи кислорода. ние шлангов способствует сохранению тепла, что
Защитная окантовка кнопки экстренной подачи в свою очередь препятствует конденсации влаги.
кислорода ограничивает риск непреднамеренного
нажатия. Некоторые нарко3ные аппараты (напри- Анализаторы кислорода
мер, GE АеStivа/5) снабжены вспомогательным
патрубком подачи свежей дыхательной смеси, Никогда нельзя проводить общую анесте3ию
который включается специальной кнопкой. Этот без анализатора кислорода в дыхательном конту-
патрубок исполь3уется, главнь1м образом, для вь1- ре. Существует три типа анализаторов кислорода:
полнения теста на вь1полнение утечки в контуре полярографический (электрод Кларка), гальвани-
ни3кого давления (см. Процедура проверки нар- ческий (тепловая ячейка) и парамагнитный. В пер-
козного аппарата). вь1х двух применяют электрохимические датчики,
которые содержат погруженные в электролитный
дыхательный контур гель катод и анод, отделенные от пробы анализи-
руемого газа проницаемой для кислорода мемб-
Чаще всего с нарко3ным аппаратом исполь3уют раной (например, тефлоновой), Когда кислород
реверсивный дыхательный контур (рис. 4.22), реже в3аимодействует с электродами, в них во3никает
применяют контур Бэйна (глава 3), Компоненты электрический ток, сила которого пропорциональ-
реверсивного контура и его исполь3ование обсуж- на парциальному давлению кислорода в пробе газа.

Медицинские книги
@medknigi
Глава4
86

Больной Больной

Рис. 4.22. Схема типичного дыхательного контура (Dгаеgег Nагkоmеd). А. Поток смеси при самостоятельном дыха-
нии. Б. ИВЛ вручную дыхательным мешком. В. При выдохе (самостоятельном и при ИВЛ вручную дыхательным
мешком)

Медицинские книги
@medknigi
Наркозньій аппарат
87

К кислородному к датчику объема


датчику
Шланг для выведения
отработанной
Клапан выдоха дыхательной смеси
с коннектором для диаметром 19 мм
дыхательного шланга
диаметром 22 мм Регулируемый предох-
ранительный клапан с
дыхательные шланги коннектором діія шланга
диаметром 22 мм выведения отработан-
ной дыхательной смеси
Клапан вдоха диаметром 19 мм
с коннектором для
дыхательного шланга Переключатель
диаметром 22 мм дыхательный мешокі
респиратор
Адсорбер с коннектором для
шланга диаметром 22 мм
Фиксирующее приспо-
собление для подачи
Крепление адсорбера свежей смеси с разъемом
диаметром 15 мм
Шланг подачи свежей
О-образная прокладка дыхательной смеси

Вертлужное крепление
для дыхательного
мешка с коннектором
диаметром 22 мм
V-образный коннектор

Адаптер для
капнографического
датчика

Рис. 4.23. Устройство дыхательного контура (Dгаеgег Nагkоmеd). А. Стандартный контур. Б. Компактный контур со
сниженным внутренним объ`емом ( Dгаеgег FаЬius GS)

Медицинские книги
@medknigi
Глава 4
88

Гальванический и полярографический датчики Ошибки измерения при использовании спиромет-


различаются материалом, и3 которого изготовлены ра Райта могут быть обусловлены инерцией, тре-
электроды, и составом электролитного геля. Ком- нием и конденсацией вла1и. Кроме того, спирометр
поненты гальванического датчика обладают доста- и3меряет и тот объем, который «потерялся» в ды-
точной химической энергией, и поэтому он не нуж- хательном контуре и не был доставлен к больно-
дается во внешнем источнике электропитания. му (см. ниже). Факторы, увеличивающие разницу
Хотя парамагнитный датчик стоит больше элек- между объемом смеси, поданным в дыхательный
трохимических, он каjlибруется автоматически и не контур, и объемом, поступившим в дыхательные
нуждается в расходных материалах. Кроме того, у пути больного, включают длинные растяжимые
парамагнитного датчика меньше время отклика, так шланги, высокую частоту дыхания и высокое давле-
что он способен определить разницу между содержа- ние в дыхательных путях. Этих искажений можно
нием кислорода во вдыхаемой и выдыхаемой смеси. избежать, как минимум отчасти, установив спиро-
Все анали3аторы кислорода должны быть осна- метр между Y-образным коннектором и интубаци-
щены тревожной сигнали3ацией низкой концент- онной трубкой (ларингеальной маской).
В тепловом анемометре (Dгаgег FаЬius GS) для
рации кислорода в дыхательной смеси. Эта сигна-
ли3ация должна автоматически активи3ироваться спирометрии используется нагретая током тонкая
при включении наркозного аппарата. датчик дол- платиновая проволока, помещенная в поток газа.
жен быть расположен в инспираторном или экс- Возрастание потока смеси снижает температуру
проволоки и изменяет ее электрическое сопротив-
:=#:ТиОЕ::#ачКиО:::%ейЬ::аеТсеи=ЬвНсОлГеОдсКт°вНиТеУ::iрНе%л"е: ление. В анемометрах постоянного сопротивления
ния кислорода в тканях больного парциальное дав- поток га3а измеряют, исходя из величины тока, не-
ление кислорода в экспираторном колене немного обходимого для поддержания постоянной темпера-
ниже, чем в инспираторном, особенно при ни3копо- туры (и сопротивления) проволоки. К недостаткам
точной анесте3ии. Повышенная влажность выды- тепловь1х анемометров относят невозможность
хаемой смеси не ока3ь1вает существенного влияния обнаружить обратный ток смеси и потенциальный
на большинство современных датчиков. риск воспламенения в дыхательном контуре.
Принцип действия ультра3вуковых датчиков
СпирометрьI основан на регистрации прерывистости потока
в местах 3авихрений. Ультразвуковые лучи, генери-
Спирометры (респирометры) измеряют выды- руемые пьезоэлектрическим кристаллом, под опре-
хаемый дыхательный объем в дыхательном конту- деленным углом подаются на поток газа. доппле-
ре наркозных аппаратов на уровне клапана выдоха. ровский сдвиг частоты в луче пропорционален
В некоторых наркозных аппаратах и3меряется и скорости потока в дыхательном контуре. 3начи-
вдыхаемый дыхательный объем; такие спирометры тельнь1м преимуществом метода является отсутс-
твие движущихся частей в устройстве и независи-
устанавливают сразу 3а клапаном вдоха (GЕ Аеs-
tivа/5). Иногда измеряют реальный доставленный мость пока3ателей от плотности га3а.
и выдыхаемый дыхательный объем в Y-Образном В наркозных аппаратах с до3иметрами пере-
коннекторе, подсоединенном к эндотрахеальной менного сечения обычно исполь3уют два датчика
трубке или ларингеальной маске (GЕ S/5 АDU). (рис. 4.24, В). Один из них измеряет поток у вхо-
Стандартная спирометрия предусматривает да в инспираторное колено дыхательного контура,
использование легкой вращающейся крыльчатки, а другой - у выхода экспираторного колена. И3ме-
нение внутреннего диаметра датчиков генерирует
установленной в экспираторном колене реверсив-
ного контура перед клапаном выдоха (лопастной
анемометр, или респирометр Райта; рис. 4.24, А). =;дгеа=::одйа:#ее:#:hКрОоТзОрРаОчен:[РеОтПр°уРбЦоИчОкНи::еНдОи=:ТюО:
Поток газа, проходя через крыльчатку, заставляет датчики потока с датчиками градиента давления
лопасти вращаться, и скорость вращения регист- в наркозном аппарате (GЕ 7900 Smагtvепt). датчи-
рируется механически, фотоэлектрически или с
ки потока этого типа могут отка3ать при избыточ-
помощью электронного устройства. В некоторых ной конденсации влаги, если к контуру подключен
видах спирометров турбинный принцип использу- активный увлажнитель с подогревом.
ют для измерения дискретных объемов газа за еди- Пневмотахограф - это до3иметр постоянного
ницу времени (рис. 4.24, Б).
Выдыхаемый дыхательный объем зависит от :еоЧ:::дЯ±:::::[:3F;#:йиКма:лСоПг:РдОиМаемТgiрПаа(Рп::ве#::
параметров ИВЛ, установленных анестезиологом, тахограф Флейша) или ячеистый экран оказыва-
и может изменяться при утечках, рассоединении ют небольшое сопротивление потоку во3духа. Это
элементов контура, ' неисправности респиратора. сопротивление обеспечивает градиент давления,

Медицинские книги
@medknigi
Наркозныйаппарат 89

К экспираторному
орту адсорбера

RR

Транзистор А
Процессор

тельного
контура

..
ТОЛОЧНЫМ
Свето­ - Выды- эфф ектом

..

L' :�==�·_/
испус­ хаемая
Световой
кающий смесь
детектор
ДИОДА
А Клапан выдоха
Датчик Spiromed
Све­
Светоис­
товой
пускаю­
детектор
Б
щийдиод
Б
]i
Картридж
с крыльчаткой
А Б

Датчик градиента давления Диа фрагма датчика

Увеличение потока

Об
р

[j[

i
:
111-------:::---.._ Соединительные
трубочки датчика
потока
Трубка г
датчика
потока
Газоток

в Лепесток датчика потока

Рис. 4.24. Виды спирометров. А. Лопастной анемометр (GE). Б. Волюметр (Draeger). В. Дозиметр переменного сече­
ния (GE). Г. Дозиметр постоянного сечения (трубка Пито)
Медицинские книги
@medknigi
90 Глава 4

который пропорционален скорости потока. Ин­ Регулируемый предохранительный клапан


тегрирование потока по времени позволяет вы­ дыхательного контура (англоязычные
числить дыхательный объем. Кроме того, анализ обозначения: adjust aЫe pressure-limiting
давления, объема и временных соотношений поз­ valve, pressure reliefvalve, pop-offvalve)
воляет получить ценную информацию о механи­
ческих свойствах легких и дыхательных путей. В Регулируемый предохранительный клапан
прошлом клиническое применение этих приборов дыхательного контура обычно полностью откры­
было ограничено неточностями, привносимыми вают при самостоятельном дыхании и частично
конденсацией влаги и изменениями температуры; закрывают при вентиляции дыхательным мешком
в настоящее время некоторые модификации их (глава 3). Клапан часто требует тонкой настройки:
конструкции позволили преодолеть эти недостат­ если он закрыт недостаточно, то чрезмерная утеч­
ки. В одной из модификаций используются две ка делает невозможной вентиляцию дыхательным
трубки Пито, установленные на У-образном кон­ мешком. Напротив, если клапан перекрыт чрез­
некторе (GE D-lite и Pedi-lite). Газ, проходящий мерно, то повышение давления может привести
через датчик, создает градиент давления между к баротравме легких (например, к пневмотораксу)
трубками Пито. Этот градиент используется для и гемодинамическим нарушениям. В качестве до­
измерения потока, определения его направления полнительной меры предосторожности регулируе­
и измерения давления в дыхательных путях. В мые предохранительные клапаны на современных
датчик постоянно поступают пробы смеси, чтобы наркозных аппаратах нельзя перекрыть полностью:
проводить коррекцию с учетом изменений в плот­ верхний предел допустимого давления установлен
ности и вязкости газов. обычно на уровне 70-80 см вод. ст.

Давление в дыхательном контуре Увлажнители

Давление в дыхательном контуре измеряют с Абсолютную влажность определяют как отно­


помощью манометров или электронных датчиков, шение массы водяного пара к объему газа (единица
устанавливаемых между направляющими кла­ измерения - мг/л). Относительная влажность -
панами вдоха и выдоха. Точное местоположение это отношение реальной и максимально возможной
манометра или датчика зависит от модели наркоз­ массы водяного пара в объеме газа при данной тем­
ного аппарата. Давление в дыхательном контуре пературе. Если температура 37 °С и относительная
тем точнее соответствует давлению в дыхательных влажность 100%, то абсолютная влажность равна
путях больного, чем ближе к ним распола­ 44 мг/л. Если температура комнатная (21 °С) и от­
гается датчик или манометр. Самые точные носительная влажность 100%, то абсолютная влаж­
измерения получают при расположении дат- ность равна 18 мг/л. В патрубок подачи свежей
чика в У-образном коннекторе (например, сенсоры дыхательной смеси обычно подаются неувлажнен­
D-lite и Pedi-lite). Повышение давления может сви­ ные или незначительно увлажненные медицинские
детельствовать о снижении растяжимости легких, газы. В физиологических условиях вдыхаемый воз­
увеличении дыхательного объема, а также об об­ дух согревается до температуры тела и насыщается
струкции в дыхательном контуре, эндотрахеальной водяным паром в верхних дыхательных путях. При
трубке или в дыхательных путях . Снижение давле­ интубации трахеи и высоком газотоке этого не про­
ния может указывать на повышение растяжимости, исходит, так что нижние дыхательные пути под­
уменьшение дыхательного объема или на утечку вергаются воздействию сухой дыхательной смеси
в контуре. Если давление измеряется в месте рас­ (< 10 мг Н2O/л) комнатной температуры.
положения адсорбера СO2 , то полученные данные Вынужденное нефизиологичное увлажнение
не всегда будут отражать давление в дыхательных газов в нижних дыхательных путях приводит к де­
путях. Например, перегиб экспираторного шлан­ гидратации слизистой, дисфункции реснитчатого
га препятствует выдоху; несмотря на повышение эпителия, повышению вязкости секретов бронхи­
давления в дыхательных путях, располагающийся альных желез, а в некоторых случаях к ателектазу
около адсорбера СO2 манометр покажет ноль, так и даже к нарушению вентиляционно-перфузион­
как через направляющий клапан это повышение не ных отношений, особенно при сопутствующих забо­
передается. леваниях легких. Кроме того, больной теряет тепло,
Некоторые наркозные аппараты снабжены зву­ необходимое для согревания дыхательной смеси,
ковыми сигналами, срабатывающими при изме­ а также для испарения воды на ее увлажнение. На
нении давления в дыхательном контуре (Draeger испарение одного грамма воды требуется 560 ка­
«Respitone» и GE «АudiТоГГ>>). лорий тепла. Обычно потери на испарение не пре-
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 91

вышают 5-10% от общих интраоперационных теп­ пространство (более чем на 60 мл3), что у детей
лопотерь, легко компенсируются использованием может вызывать существенную рециркуляцию
одеял с форсированной подачей теплого воздуха выдыхаемой смеси. Кроме того, тепловлагообмен­
(глава 6) и не имеют существенного значения при ники увеличивают сопротивление дыхательного
коротких вмешательствах (<1 ч). Увлажнение и со­ контура и работу дыхания (при самостоятельном
гревание вдыхаемой смеси особенно важно у детей, дыхании). Пропитывание теплообменника водой
а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях или мокротой может привести к обструкции ды­
легких (например, при муковисцидозе). хательного контура. Некоторые теплообменники
А. Пассивные увлажнители. Установка увлаж­ действуют как фильтры, которые защищают ды­
нителя в дыхательный контур сводит к минимуму хательный контур и наркозный аппарат от конта­
потери тепла и влаги. Наиболее простыми по конс­ минации бактериями и вирусами. Это особенно
трукции являются конденсирующие увлажнители, важно при анестезии у больных с пневмонией или
которые еще называют тепловлагообменниками иммунодефицитом.
(рис. 4.25). Эти пассивные устройства не явля­ Б. Активные увлажнители. Активные ув­
ются источниками тепла или влаги, но содержат лажнители испаряют воду в дыхательную смесь.
гигроскопический материал, улавливающий вы­ Испарение может осуществляться нескольки­
дыхаемую влагу, которая затем высвобождается ми способами: с помощью водяной бани (если
с последующим вдохом. Иногда такие увлажните­ дыхательная смесь проходит над поверхностью
ли существенно увеличивают аппаратное мертвое воды, то увлажнитель назьmают проточным, если

Дыхательный контур

дыхательной смеси

Холодная сухая свежая


дыхательная смесь

Тепловлагообменник

Согретая и увлажненная
дыхательная смесь

Рис. 4.25. Тепловлагообменник функционирует как %Искусственный нос�.>. Его устанавливают между эндотрахеаль­
ной трубкой и прямоутольным коннектором дыхательного контура
Медицинские книги
@medknigi
92 Глава4

«пробулькивается>> через толщу воды - пузырь­ положительное давление в верхних дыхательных


ковым); пропуская смесь через пропитанный во­ путях. Дыхательный цикл респиратора состоит из
дой фитиль (фитильный увлажнитель); насыщая четырех фаз: вдох, переключение с вдоха на вы­
смесь парами воды (увлажнитель паровой фазы). дох, выдох, переключение с выдоха на вдох. Хотя
Поскольку повышение температуры увеличивает существует несколько систем классификации, са­
способность газов удерживать воду в парообраз­ мая распространенная основана на характеристи­
ном состоянии, наиболее эффективными являются ках вдоха и на способах переключения с вдоха на
нагревающие увлажнители с термостатическим уп­ выдох. Аппараты также классифицируют по виду
равлением. Осложнения при использовании нагре­ привода (например, пневмопривод высокого дав­
вающих увлажнителей включают термическое по­ ления, пневмопривод с эффектом Вентури, элект­
ражение легких (поэтому обязателен мониторинг ропривод), конструкции (например, одноконтур­
температуры вдыхаемой смеси), нозокомиальную ная, двухконтурная, с вращающимся поршнем,
инфекцию, повышенное сопротивление дыхатель­ с возвратно-поступательным поршнем), механизму
ных путей (при чрезмерной конденсации влаги на управления (например, электронный таймер, мик­
трубках дыхательного контура), нарушение рабо­ ропроцессор).
ты дозиметров, повышенный риск разгерметиза­ А. Вдох (инспираторная фаза). Во время вдо­
ции контура. Увлажнители с подогревом особенно ха респираторы генерируют дыхательный объем,
ценны у детей, так как препятствуют гипотермии подавая поток смеси по градиенту давления. На
и обструкции узких эндотрахеальных трубок вяз­ всем протяжении вдоха вне зависимости от меха­
кой мокротой. У детей следует избегать примене­ нических свойств легких аппарат обеспечивает
ния увлажнителей, которые увеличивают мертвое либо постоянное давление (генераторы постоянно­
пространство. В отличие от пассивных увлажните­ го давления), либо постоянный поток (генераторы
лей, активные не фильтруют дыхательную смесь. постоянного потока) (рис. 4.26). Генераторы пе­
ременного давления или потока характеризуются
непостоянным давлением или потоком на протя­
Аппараты ИВЛ (респираторы)
жении одного цикла, но характер их изменений сте­
Аппараты ИВЛ широко применяются в опера­ реотипно повторяется в каждом цикле. Например,
ционных и отделениях реанимации. Все современ­


ные наркозные аппараты снабжены встроенными А Б в
респираторами. Исторически сложилось так, что
респираторы для операционных были компактнее
и проще, чем используемые в отделении реанима­
ции. Это различие постепенно стерлось благодаря
техническим достижениям и прогрессу медицины
(в операционные стало поступать все больше боль­
ных в тяжелом состоянии, которым требовались
сложные режимы ИВЛ). Респираторы некоторых
современных наркозных аппаратов по сложнос­
ти не уступают <<реанимационным� респираторам

�v
и обладают практически такими же характерис­
тиками. Ниже обсуждаются основные принципы
работы респираторов и их применение совместно
с наркозным аппаратом. В главе 49 есть раздел, пос­
вященный использованию аппаратов ИВЛ в отде­ - о::
лении реанимации. � >,
"' с:
Q) �
:s: .,,
Обзор :r: :r:

� [;(
"' Q)

Респираторы генерируют поток дыхательной со 1-


t::[ �-----
смеси, создавая градиент давления между прок­ Время - Время - Время -
симальными (верхними) дыхательными путями
и альвеолами. Старые модели создавали отрица­ Рис. 4.26. Графики давления, объема и потока в зависи­
тельное давление вокруг грудной клетки (напри­ мости от типа респиратора. А. Генератор постоянного
мер, аппарат «железные легкие�). В противопо­ давления. Б. Генератор постоянного потока. В. Генера­
ложность им современные респираторы создают тор переменного давления и потока

Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 93

Фаза выдоха К дыхательному


контуру

Газ в системе привода

К дыхательному
Фаза вдоха контуру

Газ в системе привода


Рис. 4.27. Респиратор с вращающимся поршнем

аппарат, который генерирует поток синусоидаль­ го будет доставлен заданный дыхательный объем;
ной формы (например, респиратор с ротационным продолжительность вдоха и давление в дыхатель­
поршнем), можно отнести к генераторам перемен­ ных путях могут изменяться. Благодаря дополни­
ного потока. тельным параметрам переключения и различным
Повышение сопротивления дыхательных путей ограничительным механизмам современные респи­
или снижение растяжимости легких приведет к раторы лишены недостатков, свойственных старым
увеличению пикового давления вдоха, но скорость классическим аппаратам ИВЛ. Например, респи­
потока, генерируемый респиратором такого типа, раторы с переключением по времени и респирато­
не изменится (рис. 4.27). ры с переключением по объему обычно снабжены
Б. Переключение с вдоха на выдох. Фаза вдоха устройствами, ограничивающими давление: эти
завершается по достижении установленного вре­ устройства прекращают вдох по достижении задан­
мени, определенного давления или дыхательного ного, безопасного уровня давления в дыхательных
объема. В аппаратах ИВЛ с переключением по вре­ путях. Устройство, ограничивающее экскурсию
мени дыхательный объем и пиковое давление вдо­ мехов, придает респиратору с переключением по
ха зависят от растяжимости легких. Дыхательный времени некоторые черты переключения по объ­
объем регулируют, устанавливая длительность ему (например, это реализовано в аппарате Draeger
вдоха и скорость инспираторного потока. В респи­ AV2+).
раторах с переключением по давлению вдох закан­ В. Выдох. В фазе выдоха давление в дыхатель­
чивается при достижении определенного давления ных путях снижается до уровня атмосферного или
в дыхательных путях. Если утечки в дыхательном до некоторого заданного уровня положительного
контуре велики и существенно снижают пиковое давления (так называемое положительное давле­
давление, то респиратор этого типа может неопре­ ние в конце выдоха, ПДКВ). Таким образом, выдох
деленно долго оставаться в фазе вдоха. Однако не­ происходит пассивно. Поток из легких на выдохе
большие утечки не вызывают значительного сни­ зависит главным образом от сопротивления дыха­
жения дыхательного объема, так как переключения тельных путей и растяжимости легких. Для обес­
не произойдет до достижения заданного давления. печения ПДКВ используют регулируемый пру­
В респираторах с переключением по объему вдох жинный клапанный механизм или пневмонаддув
заканчивается, когда в дыхательные пути больно- клапана выдоха (глава 49).
Медицинские книги
@medknigi
94 Глава4

Г. Переключение с выдоха на вдох. Переклю­ попытки самостоятельного дыхания больного. При


чение с выдоха на вдох происходит по истечении ИВЛ с управлением по объему поток дыхательной
заданного времени или достижении определенного смеси и продолжительность вдоха зависят от задан­
давления в дыхательных путях. Способы переклю­ ной частоты дыхания и соотношения вдох: выдох
чения с выдоха на вдох и с вдоха на выдох опреде­ (рис 4.28, А). При ИВЛ с управлением по давлению
ляют режим ИВЛ. продолжительность вдоха тоже зависит от заданной
В ходе принудительной ИВЛ (основной режим частоты дыхания и соотношения вдох : выдох, но по­
для всех респираторов) переключение с выдоха на ток газа регулируется таким образом, чтобы пиковое
вдох происходит по истечении заданного времени. давление вдоха было бы неизменным (рис. 4.28, Б).
При ИВЛ с управлением по объему задаются дыха­ При перемежающейся принудительной ИВЛ
тельный объем и частота дыхания, при ИВЛ с уп­ больной имеет возможность дышать самостоя­
равлением по давлению - пиковое давление вдоха. тельно в промежутках между аппаратными вдоха­
При принудительной ИВЛ не принимаются в расчет ми. Усовершенствованной версией этого режима

ивл

Выключатель Vт

pinsp

Рис. 4.28. Панель УJТJ?авления респиратором (GE). А. ИВЛ с управлением по объему. Б. ИВЛ с управлением по дав­
лению
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 95

является синхронизированная перемежающаяся ление (рис. 4.29). В новых моделях управление


принудительная ИВЛ, при которой резкое сниже­ осуществляется с помощью встроенного микропро­
ние давления в дыхательных путях (т. е. попытка цессора, который использует данные, полученные
самостоятельного вдоха) запускает принудитель­ сдатчиковдавленияипотока.Этиусовершенствова­
ный вдох, что предотвращает %борьбу,> больного ния обеспечивают возможность проведения разно­
с респиратором и наложение вдохов. Эти и другие образных режимов ИВЛ, позволяют устанавливать
режимы ИВЛ подробно рассмотрены в главе 49. ПДКВ с помощью электронных настроек (т. е. без
использования пневматических приспособлений),
Устройство контура аппарата ИВЛ модулировать дыхательный объем, а также делают
применение аппарата более безопасным. Респи­
Традиционно респираторы наркозных раторы некоторых наркозных аппаратов (Draeger
аппаратов имеют двухконтурную конструк­ FaЬius GS and 6400) имеют одноконтурную пор­
цию, пневмопривод и электронное управ- шневую конструкцию (рис. 4.26). В таблице 4.4

Вдох Газ в системе Выдох Газ в системе


пневмопривода пневмопривода

Резиновая мембрана и Резиновая мембрана и t


металлический колпачок
Предохра­ Предохра­
нительный нительный
клапан клапан

А
В дыхательный Из дыхательного
контур контура
Вдох Выдох

Пневмопривод Пневмопривод

В дыхательный Из дыхательного
контур контура

К системе выведения
отработанной
дыхательной смеси
Б дыхательной смеси

Рис. 4.29. Устройство респиратора двухконтурной конструкции с пневмоприводом. А. GE. Б. Draeger


Медицинские книги
@medknigi
ф
ТАБЛИЦА 4.4. Сравнительные характеристики респираторов некоторых наркозных аппаратов а>

GESmartVent Draeger Draeger


GE7800 GE7100 GES/5ADU GEAV2+
7900 E-vent Divan

Привод Пневматиче- Пневматиче- Пневматиче- Пневматиче- Пневматиче- Электриче- Электриче-


ский ский ский ский ский ский ский

.Конструкция Двухконтур- Двухконтур- Двухконтур- Двухконтур- Двухконтур- Поршневая Поршневая


ная с подни- ная с подни- ная с подни- ная с подни- ная с подни-
мающимися мающимися мающимися мающимися мающимися
мехами мехами мехами мехами мехами

Управление Электронное Микропро- Электронное Микропро- Электронное Микропро- Микропро-


(переклю- цессорное (переклю- цессорное (переклю- цессорное цессорное
чение по чение по чение по
времени с времени с времени с
ограничением ограничением ограничением
по давлению) по давлению) по давлению ,
с заданным
объемом)

Режимы ИВЛ ИBJJ с управ- ИВЛ с управ- ИВЛ с управ- ИВЛ с управ- ИВЛ с управ- ИВЛ с управ- ИВЛ с управ-
лением по лением по лением по лением по лением по лением по лением по
объему объему, ИВЛ с объему, ИВЛ с объему, ИВЛ с объему, ИВЛ с объему, ИВЛ с объему, ИВЛ с
управлением управлением управлением ограничением управлением управлением
по давлению, по давлению по давлению, по давлению по давлению по давлению,
синхрони- синхрони- синхрони-
зированная зированная зированная
перемежаю- перемежаю- перемежаю-
щаяся при- щаяся при- щаяся при-
нудительная нудительная нудительная
ИВЛ (опция), ивл ивл
поддержка
давлением
Медицинские книги
(опция)
@medknigi

Инспиратор- 10-100 1-120 (макси- 2-70 не более 80 10-100 10-75 5-75


ный поток мально 80 при
(л/мин) длительной
вентиляции

Q)
1D
Q)
.1>,
t

ТАБЛИЦА 4.4. Сравнительные характеристики респираторов некоторых наркозных аппаратов (окончание) :I:


g)

GESmartVent Draeger Draeger с.,

GE7800 GE7100 GES/5ADU GEAV2+ :i:


о:
7900 E-vent Divan :s:c
g)
::]

Дыхательный 50-1500 20-1500 45-1500 20-1400 20-1500 20-1400 10-1400 ::]


g)

объем (мл,
при ИВЛ с
управлением
по объему

Ограничение 20-100 12-100 12-99 6-80 15-120 18-70 10-80


давления '
(см вод . ст.
при ИВЛ
с управлением
по объему

Давление - 5-60 5-50 5-40 (выше - 5-60 7-70


на вдохе ПДКВ)
(см вод. ст.
при ИВЛ с уп-
равлением по
давлению)

Диапазон - 2-40 - 5-40 - - -


поддержки
давлением

Частота при- 2-100 4-100 4-65 2-60 1-99 4-60 3-80


нудительных
вдохов

Отношение 2:1-1:99 2:1-1:8 2:1-1 :6 2:1-1:4,5 4:1-1 :4,5 4:1-1:4 5:1-1:5


вдох: выдох
Медицинские книги
Инспиратор- 25% - @medknigi
5-60% 0-60% - 0-50% 0-60%
ная пауза

пдкв 0-20 (опция) 4-30 4-30 5-20 2-15 0-20 0-20


(см вод. ст)


98 Глава4

приведены ключевые характеристики респирато­ Утечка в мехах респиратора может привести к пе­
ров некоторых наркозных аппаратов. редаче высокого давления системы пневмопривода
А. Двухконтурная конструкция. В аппаратах на дыхательные пути больного, что чревато барот­
с двойным контуром дыхательный объем подается равмой легких. Распознать такую утечку можно
воздуходувным комплексом, который состоит из по более высокой, чем ожидается, F 1 O2 (если пнев­
мехов, заключенных в прозрачный твердый плас­ мопривод осуществляется только от кислорода).
тиковый колпак (рис. 4.28). Меха изготовлены из Некоторые респираторы снабжены встроенными
резины или синтетического материала, не содер­ регуляторами, которые для уменьшения риска ос­
жащего латекс. Предпочтительнее использовать ложнений дополнительно снижают давление в сис­
поднимающиеся (стоячие) меха, так как они при­ теме пневмопривода до 1,75 атм.
влекают внимание персонала, спадаясь при разгер­ В двухконтурной конструкции предусмотрен
метизации контура. Висячие (опускающиеся) меха также клапан свободного дыхания, который поз­
используются редко и ни в коем случае не должны воляет атмосферному воздуху поступать в контур
быть утяжеленными: в старых моделях респирато­ пневмопривода и вызывать спадение мехов, в том
ров висячие меха с утяжелением наполняются под случае если больной создает отрицательное давле­
действием силы тяжести даже при рассоединении ние, делая попытку самостоятельного вдоха во вре­
элементов дыхательного контура. мя принудительной ИВЛ.
В респираторах с двойным контуром меха игра­ Б. Конст�укция с порIШiем. При исполь­
ют роль дыхательного мешка наркозного аппарата. зовании этои конструкции меха заменены
Находящийся под давлением 300-400 кПа (3-4 атм) поршнем с электроприводом (рис. 4.27). Пот­
кислород или воздух из патрубка пневмоприво­ ребности в сжатом газе нет, или же она минимальна.
да респиратора поступает в пространство между Главным преимуществом поршневого респиратора
внутренней стенкой колпака и наружной стенкой является возможность точной доставки дыхатель­
мехов. Нарастающее давление сдавливает гофриро­ ного объема при очень низкой растяжимости лег­
ванные меха, вытесняя находящуюся в них газовую ких, а также детям первого года жизни. При ИВЛ
смесь в дыхательный контур и далее в дыхательные с управлением по объему поршень движется с посто­
пути больного. Таким образом, внутри респиратора янной линейной скоростью, в то время как при ИВЛ
расположены два отдельных контура, разделенных с управленим по давлению - с замедлением. Как и
стенкой мехов: наружный контур пневмоприво­ меха, цилиндр поршня наполняется дыхательной
да, в котором находится кислород или воздух под смесью. Чтобы предотвратить избыточное отрица­
давлением, приводящий в действие респиратор, и тельное давление во время обратного хода поршня,
внутренний контур, соединенный с дыхательным конфигурацию реверсивного контура модифици­
контуром наркозного аппарата. Вентиль управле­ руют (рис. 4.30). В респираторе должен бьпь также
ния потоком в системе пневмопривода регулирует предусмотрен предохранительный клапан отри­
поступление газа в камеру высокого давления. Ра­ цательного давления, который стравливает избы­
бота этого вентиля регулируется настройками ап­ ток отрицательного давления (Draeger FaЬius GS).
парата ИВЛ с панели управления (рис. 4.29). При В некоторых моделях для этого применяют устройс­
использовании микропроцессора работа вентиля тво, ограничивающее обратный ход поршня при
регулируется также по механизму отрицательной выявлении отрицательного давления (Draeger Nar­ ,.
обратной связи, используя данные, получаемые komed 6400). Встраивание в дыхательный контур
с датчиков потока и давления. Если для пневмопри­ предохранительного клапана отрицательного давле­
вода используется кислород, то его потребление ния увеличивает риск подсасьmания воздуха и, со­
будет не меньше, чем минутный объем дыхания. ответственно, снижения F1 O2 и концентрации инга­
Так, если поток свежего кислорода равен 2 л/мин, ляционного анестетика в том случае, когда больной
а минутный объем дыхания 6 л/мин, то суммарное самостоятельно дышит на фоне принудительной
потребление кислорода составит 8 л/мин. Об этом ИВЛ в условиях низкопоточной анестезии.
не следует забывать, когда централизованная сис­ В. Предохранительный клапан респиратора
тема подачи медицинских газов выходит из строя ( spill valve). При использовании респиратора нар­
и необходимо перейти на кислородные баллоны. козного аппарата необходимо отключить, деакти­
В некоторых моделях респираторов можно снизить
расход кислорода, применяя устройство Вентури,
вировать предохранительный клапан реверсивного
контура. Обычно это делается поворотом рукоятки

которое подсасывает воздух из атмосферы и обес­ из положения «дыхательный мешок� в положение
печивает пневмопривод смесью кислорода и воз­ «респиратор>>. Когда переключатель находится
духа. В некоторых новых моделях имеется опция в положении «дыхательный мешок�, то респиратор
применения для пневмопривода сжатого воздуха. отключается от контура и становится возможным
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 99

Регулировка
ПДКВ/Рmах

Разобщающий

Свежая дыхательная смесь -

Обход регулируемого
предохранительного
клапана
Регулируемый
предохранительный
клапан

Выведение
отработанной
Дыхательный мешок дыхательной смеси

Рис. 4.30. Модифицированный реверсивный контур для порпmевого респиратора (Draeger FaЬius GS).

самостоятельное дыхание и ИВЛ вручную мешком. Мониторинг давления и объема


Когда переключатель находится в положении <<рес­
пиратор�, то, напротив, из контура выключаются Пиковое давление вдоха - это максимальное
дыхательный мешок и предохранительный клапан давление в контуре в фазу вдоха, оно отражает
дыхательного контура. В некоторых новых моделях динамическую податливость легких. Давление
наркозных аппаратов предохранительный клапан плато - это давление, измеренное во время инс­
дыхательного контура автоматически отключается пираторной паузы (фаза дыхательного цикла, во
при включении респиратора. Респиратор оснащен время которой газоток отсутствует) и отражающее
собственным предохранительным клапаном, кото­ статическую податливость. При ИВЛ в отсутс­
рый пневматически закрывается во время вдоха, твие заболеваний легких пиковое давление вдоха
что позволяет создать положительное давление равно давлению плато или слегка превышает его.
(рис. 4.29). Во время выдоха находящаяся под дав­ Параллельное повышение пикового давления вдо­
лением дыхательная смесь стравливается, давление ха и давления плато происходит при увеличении
в контуре падает и больше не воздействует на пре­ дыхательного объема или снижении податливости
дохранительный клапан, который открывается. На легких. Повышение пикового давления вдоха без
выдохе происходит заполнение мехов или цилин­ изменения давления плато говорит о повышении
дра поршня, а предохранительный клапан открыт, сопротивления дыхательных путей или об увели­
пока давление в реверсивном контуре не достигает чении инспираторного потока (табл. 4.5). Таким
определенного уровня. Залипание предохрани­ образом, форма кривой давления в дыхательном
тельного клапана приводит к аномально высокому контуре может дать ценную информацию о состо­
давлению в дыхательных путях во время выдоха. янии дыхательных путей. Во многих наркозных
Медицинские книги
@medknigi
100 Глава4

аппаратах графики кривой давления в дыхатель- 40


ном контуре вьmодятся на дисплей (рис. 4.31 ). Вдох Выдох
Скопление мокроты или перегиб интубационной Пиковое давление
трубки МОЖНО легко ИСКЛЮЧИТЬ с ПОМОЩЬЮ аспира- вдоха
30
ционного катетера. Фибробронхоскопия позволяет
1-'
установить окончательный диагноз. (.)

о
; 20
.о.с
ТАБЛИЦА 4.5. Причины увеличения пикового
давления вдоха
10

Повышение пикового давления вдоха


и давления плато о
2 3 4 5 6
Увеличение дыхательного объема А Время (с)
Снижение податливости легких
Отек легких 40
Положение Тренделенбурга
Плевральный выпот
Асцит
Тампонада брюшной полости 30
Инсуффляция газа в брюшную полость
Напряженный пневмоторакс
Интубация бронха о
::; 20
Повышение пикового давления вдоха
.о.
с
в отсутствие увеличения давления плато f
Повышение скорости инспираторного потока 10

Повышение сопротивления дыхательных путей


Перегиб интубационной трубки о
Бронхоспазм 2 3 4 5 6
Закупорка мокротой
Аспирация инородного тела Б Время (с)
Сдавление дыхательных путей
Грыжа манжетки интубационной трубки 40
,,..
"'
30

о
; 20
Рис. 4.31. Давление в дыхательных путях (Рдп) в раз-
ные фазы дыхательного цикла при ИВЛ. А. У здоровых с
тодей пиковое давление вдоха равно давлению плато f
или слегка превышает его. Б. Параллельное повышение 10
пикового давления вдоха и давления плато (разница ос- ....
тается практически неизменной) возникает при увеличе-
нии дыхательного объема или снижении податливости
легких. В. Повышение пикового давления вдоха с незна- о
чительным изменением давления плато свидетельствует 2 3 4 5 6
об увеличении инспираторного потока или повышении в Время (с)
сопротивления дыхательных путей
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 101

Тревожная сигнализация респиратора Б. Из быточное положительное давление. Пе­


наркозного аппарата риодически или постоянно повышенное давление
вдоха (> 30 см вод.ст.) при ИВЛ во время анестезии
Во все респираторы современных нар­ увеличивает риск баротравмы легких (например,
козньо� аппаратов встроены системы тре­ пневмоторакса) и гемодинамических расстройств.
вожнои сигнализации. При вкточении Чрезмерно высокое давление в дыхательных путях
респиратора должна автоматически активизиро­ может быть следствием неправильно подобранных
ваться тревожная сигнализация разгерметизации. параметров ИВЛ, нарушений в работе респиратора,
Наркозные аппараты должны быть оснащены по изменения параметров ИВЛ пропорционально по-
меньшей мере тремя системами тревог, сигнали­ току свежей дыхательной смеси (с�. выше),
зирующими о рассоединении элементов контура: а также включением экстреннои подачи
низкое пиковое давление вдоха, низкий выдыхае­ кислорода во время вдоха. В фазу вдоха ие
мый дыхательный объем, низкое ЕТСO2 • Первая следует вкточать кнопку экстренной подачи кис­
система тревожной сигнализации всегда встроена, лорода, так как предохранительный клапан респи­
в то время как две последние могут подключаться ратора закрыт, предохранительный клапан контура
в виде отдельных модулей. Небольшая утечка или откточен, и в этих условиях высокий поток кисло­
частичная разгерметизация контура могут обнару­ рода (600-1200 мл/с) может привести к резкому
жить себя по некоторому уменьшению пикового подскоку давления в контуре, чреватому баротрав­
давления вдоха, выдыхаемого объема или ЕТСО2 мой легких.
еще до достижения заданного порога срабатывания Помимо тревожной сигнализации высокого
сигнализации. Другие встроенные системы тре­ давления, во все респираторы встроены автомати­
вожной сигнализации выявляют высокое пиковое ческие или регулируемые предохранительные кла­
давление вдоха, высокое ПДКВ, постоянное высо­ паны. Механизм ограничения давления может пред­
кое давление в дыхательных путях, отрицательное ставлять собой клапан, который открьmается при
давление в дыхательных путях, а также снижение достижении определенного уровня давления, или
давления в магистрали подачи кислорода. В рес­ электронный датчик, который при необходимости
пираторы большинства современных наркозных моментально завершает принудительный вдох.
аппаратов встроены спирометры и анализаторы В. Расхождение между заданным и
кислорода, которые обеспечивают дополнительные .IJ)J реальным дыхательным объемом. Значи-

виды тревожной сигнализации. тельное расхождение между заданным и ре­
альньrм дыхательным объемом часто наблюдается
Неполадки в респираторах в операционной при ИВЛ с управлением по объему.
наркозных аппаратов Причины: растяжимость дыхательного контура;
сжатие дыхательной смеси; изменение параметров
А. Изменение параметров ИВЛ про­ ИВЛ пропорционально потоку свежей дыхатель­
• порционально потоку свежей дыхатель­ ной смеси (см.выше); утечки в наркозном аппарате,
ной смеси. Поскольку предохранительный дыхательном контуре или дыхательных путях.
клапан наркозного аппарата во время вдоха закрыт Растяжимость стандартного дыхательного
(см. выше), то к заданному дыхательному объему контура для взрослых составляет около 5 мл на
добавляется еще и пропорциональная продолжи­ 1 см вод. ст. Если пиковое давление вдоха составляет
тельности вдоха часть свежей дыхательной смеси, 20 см вод. ст., то около 100 мл дыхательного объема
так что реальный доставляемый объем становится теряется из-за растяжимости дыхательного конту­
выше заданного. Например, если поток свежей сме­ ра. По этой причине детские дыхательные контуры
си равен 6 л/мин, отношение вдоха к выдоху 1:2, намного жестче, их растяжимость не превышает
а частота дыхания - 10 мин·1, то к каждому задан­ 1,5-2,5 мл/см вод. ст.
ному дыхательному объему будет добавляться еще Около 3% составляют потери, обусловленные
200 мл свежей дыхательной смеси: сжатием дыхательной смеси в мехах респиратора.
(6000 мл/мин) (33%)/(10 мин·1) = 200 мл Если дыхательный объем равен 500 мл, то может
Таким образом, увеличение потока свежей ды­ быть потеряно 15 мл. Кроме того, выраженность
хательной смеси повышает дыхательный объем, этих потерь может зависеть от объема дыхатель­
минутный объем дыхания и пиковое давление вдо­ ного контура. Отбор проб смеси для капнографии
ха. Чтобы избежать осложнений, необходимо про­ и измерения концентрации анестетиков является до­
водить тщательный мониторинг давления в дыха­ полнительным источником потерь, если только про­
тельных путях и выдыхаемого объема, не подавать ба не возвращается в контур, как это предусмотрено
чрезмерный поток свежей дыхательной смеси. конструкцией некоторых наркозных аппаратов.
Медицинские книги
@medknigi
102 Глава4

Точиость, с которой измеряется расхождеиие анестетиков представляет определенные сложнос­


задаииого и реальиого дыхательиого объема, зави­ ти, Национальный институт профессиональной
сит от места устаиовки спирометра. В совремеииых безопасности и охраны здоровья (США) рекомен­
респираторах измеряется как вдыхаемый, так и дует ограничить содержание закиси азота в возду­
выдыхаемый дыхательиый объем. Если спирометр хе операционной концетрацией 25 ppm 1, а фторза­
расположеи иа У-образиом коииекторе дыхатель­ мещенных анестетиков - 2 ppm (или 0,5 ppm при
иого коитура (около эидотрахеальиой трубки), то сочетании их с закисью азота). Достижение этих
потери, обусловлеиные растяжимостью контура и следовых концентраций возможно лишь при ис­
сжатием смеси, выявляться не будут. правном функционировании системы выведения
В новые модели наркозиых аппаратов встроен отработанной дыхательной смеси.
ряд механизмов, позволяющих уменьшить расхож­ Чтобы избежать повышения давления, избы­
дение заданного и реального дыхательиого объема. ток смеси сбрасывается через предохранительные
При включении аппарата происходит процедура его клапаны дыхательного контура и респиратора. Оба
автоматической проверки, в ходе которой измеря­ клапана передающими шлангами-переходниками
ется общая растяжимость контура и на основании соединяются с коллектором системы вьmедения
полученных данных корректируется экскурсия ме­ отработанной дыхательной смеси, который может
хов или амплитуда хода поршия. Измеряются так­ быть встроен в аппарат или подключаться к нему
же утечки, но они, как правило, не компенсируются. извне (рис. 4.32). Конструкция системы выведения
Метод компенсации или модуляции дыхательного может быть либо открытой, либо закрытой.
объема зависит от производителя и модели. В нар­ Открытая система выведения открьmается в ат­
козиом аппарате GE Aestiva/5 датчик потока изме­ мосферу и обычно не требует предохранительного
ряет дыхательный объем у клапана вдоха в течение клапана. Напротив, закрытая система изолирована от
нескольких первых дыхательных циклов, а потом атмосферы и обычно снабжена предохранительными
регулирует поток газа в системе пневмопривода, клапанами положительного и отрицательного давле­
чтобы компеисировать потери дыхательиого объ­ ния. Эти клапань1 защищают больного соответствен­
ема (отрицательиая обратная связь). В аппарате но от чрезмерного положительного давления, которое
GE/5 ADU постоянно измеряется поток свежей ды­ развивается при обструкции отводящих шлангов, и от
хательной смеси и поток газа в испарителе; их сов­ чрезмерного отрицательного давления в вакуумной
местный объем вычитается из расчетного объема магистрали. Вьmодное отверстие системы может от­
газа, подаваемого в систему пневмопривода (упреж­ крьmаться в вентиляционную шахту здания больни­
дающая компеисация). В аппаратах, где примеия­ цы (пассивное вьmедение) или в централизованную
ют электронное управление газотоком, искажения систему вакуумной разводки (активное вьmедение).
параметров ИВЛ пропорционально потоку свежей Если емкости вакуумной системы оказывается недо­
дыхательной смеси не происходит благодаря тому, статочно, то избыток газа принимает специальная ка­
что она подается в контур только на выдохе (Drae­ мера или резервуарный мешок. Контрольный клапан
ger Julian). Наконец, поток свежей смеси на вдохе на вакуумной магистрали должен быть отрегулирован
может быть направлен через разобщающий клапан так, чтобы система могла за 1 мин отводить 10-15 л
в дыхательный мешок, который в ходе ИВЛ отклю­ отработанной смеси. Такая скорость достаточно ве­
чен от дыхательного контура (Draeger FaЬius GS и лика, чтобы обеспечить пошюце:нное вьmедение ....
Narkomed 6400). На выдохе разобщающий клапан отработанньIХ газов на тех этапах анестезии, когда
открывается, и временно пребьmающая в нем пор­ поток свежей смеси особенно высок (во время индук­
ция свежей смеси поступает в дыхательный контур. ции и пробуждения), и в то же время не чрезмерна,
что снижает риск передачи отрицательного давления
Система выведениS1 отработанной на дьIХательный контур при низкой скорости потока
(на этапе поддержания анестезии). Риск загрязнения
дыхательной смеси воздуха операционной ингаляционными анестетика­
Система выведения отработанной ды­ ми выше при эксплуатации открьггой системы. Не­
хательной смеси улавливает и эвакуирует которые наркозные аппараты оснащены активными
медицинские газы, которые сбрасываются и пассивными системами вьmедения отработанной
через предохранительный клапан дыхательного дьIХательной смеси.
контура и предохранительный клапан наркозного
аппарата. Загрязнение воздуха операционной ин­ 1 Ppm - это выражение концентрации газа в смеси; пред­
галяционными анестетиками может предоставлять ставляет собой сокращение от англ. parts per rnillion, т. е. ко­
опасность для здоровья персонала (глава 46). Хотя личество частей газа в одном миллионе частей газовой смеси
установление безопасных следовых концентраций или воздуха.
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 103

Порт поступления Предохранительный Коннектор для Замыкательная


отработанной клапан (в закрытом шланга вакуумной гайка
дыхательной смеси положении)
с коннектором
для шланга
диаметром 19 мм

Коннектор диа­
метром 19 мм для
шланга отработан­
Порт поступления ной дыхательной
Защитный отработанной смеси
колпачок порта дыхательной смеси
поступления ...,___,--, с коннектором
отработанной для шланга
смеси (с резьбой) диаметром 19 мм

Порт Резервуарная
сброса канистра
Порт выведения
А отработанной дыхательной Б
смеси с коннектором
для шланга диаметром 19 мм

Предохранительный клапан Регулировочная


положительного давления рукоятка

Игольчатый клапан

К системе
вакуумной
разводки
Порт
Предохра­ поступления

t
нительный отработанной
клапан дыхательной
отрица­ смеси
тельного
давления Резервуар
системы
выведения

Коннектор
для системы
выведения
отработанной
панель смеси
Рукоятка
в г для снятия
задней панели

Рис. 4.32. Система выведения отработанной дыхательной смеси. А. Закрытая пассивная система выведения отрабо­
танной дыхательной смеси (Draeger). Б. Открытая активная система выведения отработанной дыхательной смеси
(Draeger). В. Закрытая активная система выведения отработанной дыхательной смеси (GE). Г. Встроенная система,
которая может быть как открытой (активной), так и закрытой (пассивной, с предохранительными клапанами поло­
жительного и отрицательного давления; GE).
Медицинские книги
@medknigi
104 Глава4

ТАБЛИЦА 4.6. Рекомендованная процедура


проверки наркозного аппарата
Представленную процедуру проверки наркозного аппарата (или ее полноценный эквивалент) необходимо
провести перед началом анестезии. Данные рекомендации распространяются только на наркозные аппараты,
которые соответствуют современным стандартам, укомплектованы респиратором с поднимающимися меха­
ми и снабжены, как минимум, следующими мониторами: капнограф, пульсоксиметр, кислородный анализа­
тор, спирометр, монитор давления в дыхательном контуре с тревогами низкого и высокого давления. Поль­
зователям предлагается модифицировать эти рекомендации в зависимости от имеющегося оборудования и
принятой в больнице практики. Модифицированные рекомендации должны быть рецензированы авторитет­
ным специалистом. При необходимости пользователи должны сверяться с соответствующим руководством
по эксплуатации того или иного оборудования.

Оборудование для экстренной вентиляции б. Попытаться создать гипоксическую закис­


*1. Удостовериться, что запасное оборудование для но-кислородную смесь и проверить измене­
ИВЛ находится под рукой и готово к работе. ние потоков и/или срабатывание тревожной
сигнализации.
Контур высокого давления
*2. Открыть кислородный баллон и удостовериться, Система выведения отработанной дыхательной
что он заполнен не меньше чем наполовину (дав­ смеси
ление около 70 атм). *8. Проверить и отрегулировать систему выведения
*3. Проверить поступление медицинских газов из отработанной дыхательной смеси
системы централизованнго газоснабжения, убе­ а. Проверить соединения между системой вы­
диться, что шланги подсоединены и давление на ведения отработанной дыхательной смеси и
манометрах составляет около 3,5 атм. двумя регулируемыми предохранительными
клапанами - дыхательного контура и респи­
Контур низкого давления ратора наркозного аппарата.
*4. Проверить исходное состояние системы низкого 6. Отрегулировать контрольный вакуумный
давления: клапан системы выведения отработанной ды­
а. Закрыть вентили дозиметров и отключить хательной смеси (если это возможно)
испарители. в. Полностью открыть регулируемый предох­
б. Проверить уровень заполнения испарителей ранительный клапан дыхательного контура и
и плотнее закрутить колпачок порта для залива перекрыть просвет У-образного коннектора.
анестетика. г. На минимальном уровне подачи кислоро­
*5. Проверить отсутствие утечек в системе низкого да полностью опустошить мешок-резерву­
давления наркозного аппарата: ар системы выведения дыхательной смеси
а. Удостовериться, что наркозный аппарат от­ и удостовериться, что давление в дыхатель­
ключен и вентили дозиметров закрыты. ном контуре на манометре около адсорбера
б. Присоединить отсасывающую грушу к пат­ о
около см вод. ст.
рубку подачи свежей дыхательной смеси. д. Нажав на кнопку экстренной подачи кисло­
в. Несколько раз сжать грушу до полного ее рода, полностью заполнить мешок-резерву­
спадения. ар системы выведения дыхательной смеси и
г. Удостовериться, что груша находится в пол­ удостовериться, что давление в дыхательном
ностью спавшемся состоянии по крайней мере контуре на манометре около адсорбера менее
не меньше 1 О секунд. 1О см вод. ст.
д. Открыть один из испарителей и повторить
действия, перечисленные под пунктами «в» и «г». Дыхательный контур
Испаритель закрыть, после чего повторить про­ *9 Откалибровать кислородный монитор
цедуру для каждого испарителя по отдельности. а. Удостовериться, что концентрация кисло­
е. Отсоединить от патрубка подачи свежей ды­ рода в воздухе операционной на мониторе со­
хательной смеси отсасывающую грушу и под­ ставляет 21 %.
соединить шланги дыхательного контура. б. Удостовериться, что тревожная сигнализа­
*6. Включить в сеть наркозный аппарат и другое не­ ция низкого уровня кислорода активизирована
обходимое электрооборудование и находится в рабочем состоянии.
*7. Проверить дозиметры: в. Повторно подсоединить датчик к контуру,
а. Проверить потоки газов, поворачивая руко­ после чего заполнить контур кислородом че­
ятки вентилей их подачи от минимума до мак­ рез вентиль экстренной подачи.
симума. Обратить особое внимание на лег­ г. Удостовериться, что теперь концентрация кис­
кость перемещения поплавков и отсутствие лорода в воздухе операционной на мониторе
повреждения дозиметрических трубок. превышает 21%.
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 105

1 О. Проверить исходное состояние дыхательного з. Удостовериться, что меха респиратора и


контура: импровизированные легкие (т. е. второй ды­
а. Установить переключатель в положение хательный мешок) заполняются и спадаются
«Дыхательный мешок (ИВЛ вручную)» адекватно, а давление в конце выдоха снижа­
б. Удостовериться, что дыхательный контур ется до О.
и и и
полностью собран, не поврежден и проходим. и. Провер ть прав льное функц онир ование
в. Удостовериться, что поглотитель СO2 не ис­ направляющих клапанов.
тощен. к. Проверить дополнительные компоненты ды­
г. Установить в дыхательный контур необхо­ хательного контура.
димое дополнительное оборудование (напри­ л. Отключить респиратор и перевести пере­
мер, увлажнитель, клапан ПДКВ). ключатель в положение «Дыхательный мешок
11. Проверить дыхательный контур на предмет утечек. (ИВЛ вручную)».
а. Установить потоки всех газов на О (или на м. Вентилировать вручную, убеждаясь в рас­
минимум) правлении и спадении импровизированных
б. Закрыть регулируемый предохранительный легких и в ощущении полноценного сопротив­
клапан дыхательного контура и перекрыть про­ ления и растяжимости.
свет У-образного коннектора. н. Отсоединить второй дыхательный мешок от
в. Открыв вентиль экстренной подачи кислоро­ У-образного коннектора.
да, создать в контуре давление 30 см вод. ст.
Мониторы
г. Удостовериться, что давление не изменяется
хотя бы 1 О секунд. 13. Проверить, откалибровать и установить границы
д. Открыть регулируемый предохранительный активизации тревог на всех мониторах, включая
клапан и убедиться, что давление снизилось. капнограф, пульсоксиметр, кислородный анали­
затор, спирометр, монитор давления в дыхатель­
ном контуре.
Системы ИВЛ и вентиляции вручную
12. Проверить системы вентиляции и ИВЛ Рабочее состояние
а. Прикрепить второй дыхательный мешок 14. Окончательная проверка готовности наркозного
к У-образному коннектору. аппарата:
б. Установить параметры ИВЛ для предстоя­ а. Испарители выключены.
щей анестезии. б. Регулируемый предохранительный клапан
в. Установить переключатель в положение дыхательного контура открыт.
«Респиратор (ИВЛ)». в. Переключатель установлен в положение
г. Включить респиратор и заполнить меха и ды­ «Дыхательный мешок (ИВЛ вручную)».
хательный мешок, открыв вентиль экстренной г. Все дозиметры показывают О (или мини­
подачи кислорода. мум).
д. Снизить поток кислорода до минимума, по­ д. Отсос обеспечивает необходимое разреже­
токи других газов - до О. ние.
е. Удостовериться, что во время вдоха меха е. Дыхательный контур готов к работе.
респиратора подают заданный дыхательный
объем, а во время выдоха полностью расправ­ * Если анестезиолог использует один и тот же наркозный
ляются. аппарат у нескольких больных в течение одного рабочего

..
дня, то отмеченные этим значком (звездочкой) этапы про­
ж. Установить подачу свежей дыхательной верки повторно не проводят или осуществляют в сокращен­
смеси на уровне 5 л/мин. ном виде.

Процедура проверки дит к тому, что анестезиолог лучше разбирается в


наркозного аппарата устройстве этого оборудования. FDA разработало
стандартную процедуру проверки наркозных ап­

.A1Jf
"'1
Неправильное использование и неис­
правности в работе наркозного аппарата �
паратов и дыхательных контуров (табл. 4.6). Эту
процедуру можно изменять в зависимости от при­
дыхательного контура являются причинои меняемого оборудования и рекомендаций произ­
тяжелых осложнений и летальных исходов. Про­ водителей. Хотя нет необходимости в полной про­
ведение стандартной процедуры проверки анесте­ верке оборудования перед каждой анестезией на
зиологического оборудования перед каждым его протяжении одного и того же дня, добросовестная
использованием гарантирует отсутствие неисправ­ частичная проверка обязательна перед каждым при­
ностей (которые в противном случае были бы об­ менением аппаратуры. Обязательная проверка по­
наружены уже во время· анестезии), а также приво- вышает вероятность обнаружения неисправностей
Медицинские книги
@medknigi
106 Глава4

в наркозном ашrарате. В некоторых наркозных Как оценить размер утечки?


аппаратах при включении запускается процедура
автоматической проверки, которая, впрочем, в той Объем дыхательного контура поддерживается на
или иной степени требует участия анестезиолога. постоянном уровне, если приток свежего газа равен
В ходе этой процедуры может проверяться достав­ расходу. Следовательно, размер утечки можно оп­
ка закиси азота (для предотвращения фомирования ределить, увеличивая скорость потока свежего газа
гипоксической смеси), доставка анестетиков, пара­ до тех пор, пока во время выдоха меха не начнут
метры принудительной и ручной ИВЛ, давление подниматься на необходимую высоту. Если, несмот­
в магистралях подачи медицинских газов, растяжи­ ря на высокую скорость подачи свежего газа, меха
мость дыхательного контура, система вьmедения остаются в спавшемся состоянии, то можно думать
отработанной дыхательной смеси. о полном рассоединении элементов контура. Сле­
дует незамедлительно выявить место рассоедине­
ния и восстановить герметичность дыхательного
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: контура во избежание гипоксии и гиперкапнии. Если
устранение нарушений затягивается, то больного
обнаружение отсоединяют от наркозного аппарата и переводят
места утечки на ИВЛ реанимационным дыхательным мешком.

в дыхательном контуре В каком месте дыхательного контура


наиболее высок риск
Плановая операция у мужчины весом 70 кг. После рассоединения и утечки?
индукции анестезии и интубации трахеи больного
подключили к респиратору с поднимающимися ме­ Видимые рассоединения чаще всего возника­
хами. Параметры ИВЛ: дыхательный объем - 700 мл ют между прямоугольным коннектором и эндотра­
и частота дыхания - 1 О/мин. Спустя несколько хеальной трубкой, тогда как риск утечки наиболее
минут анестезиолог заметил, что во время выдо­ высок по периметру нижней крышки адсорбера.
ха мехи в прозрачном колпаке не поднимаются до Утечки могут происходить в трахее вокруг безман­
необходимого уровня. Вскоре сработала тревожная жеточной эндотрахеальной трубки, а также вокруг
сигнализация разгерметизации. не полностью заполненной манжетки. Помимо того,
в наркозном аппарате и дыхательном контуре еще
Почему не поднимались мехи респиратора существует большое количество мест, где возмож­
и сработала тревожная сигнализация? ны рассоединения и утечки. Добавление в дыха­
тельный контур любого дополнительного элемента
Поток свежего газа, поступающий в дыхатель­ (например, увлажнителя) увеличивает риск утечки.
ный контур, был недостаточен для поддержания
в контуре объема, необходимого для ИВЛ. Если Как можно выявить эти утечки?
поток свежего газа отсутствует, то объем смеси в
дыхательном контуре будет медленно снижаться Утечки подразделяют на происходящие до вы­
в результате постоянного потребления кислорода ходного патрубка подачи свежей дыхательной смеси
больным (метаболические затраты) и поглощения (т. е. в наркозном аппарате) и после выходного патруб­
выдыхаемого углекислого газа в адсорбере. Поток ка (т. е. в дыхательном контуре). Большие утечки в нар­
свежего газа может отсутствовать вследствие пре­ козном аппарате происходят значительно реже и их
кращения подачи кислорода по системе разводки можно выявить с помощью простого теста. Пережатие
(следует помнить также о срабатывании устройств шланга, который обеспечивает подачу свежей смеси
безпасности при прекращении подачи кислорода) от наркозного аппарата в дыхательный контур, приве­
или в случае, если ручки вентилей подачи газов за­ дет к обратной передаче давления в наркозный аппа­
были повернуть в положение «открыто». Показатели рат, препятствующей потоку свежей смеси из наркоз­
кислородного манометра Бурдона и дозиметров ного аппарата. Этот феномен проявляется снижением
позволяют исключить эти причины утечки в контуре. уровня поплавков в дозиметрах. После устранения
Более правдоподобное объяснение в рассматрива­ обструкции поплавки быстро и кратковременно «под­
емом случае - это утечка в дыхательном контуре, скакивают», после чего занимают первоначальное
которая превышает скорость потока свежего газа. положение. Если утечка внутри наркозного аппарата
Утечки имеют особо важное значение при использо­ велика, то пережатие шланга подачи свежего газа не
вании полностью реверсивного (закрытого) контура приведет к обратной передаче давления и смещению
(см. «Случай из практики», гл. 7). поплавков вниз. Более чувствительный тест для выяв-
Медицинские книги
@medknigi
Наркозный аппарат 107

ления малых утечек в наркозном аппарате заключа­ Вlock FE, Schaff С: Auditory alarms during anesthesia
ется в присоединении отсасывающей груши к выход­ monitoring with an integrated monitoring system.
ному патрубку (см. табл. 4.6, ступень 5). Устранение IntJ Clin Monit Comput 1996;13:81.
утечек внутри наркозного аппарата обычно требует Caplan RA, Vistica MF, Posner KL, Cheney FW:
прекращения работы на нем. Adverse anesthetic outcomes arising from gas
Утечку внутри дыхательного контура, если он не delivery equipment: а closed claims analysis.
соединен с больным, легко выявить следующим обра­ Anesthesiology 1997;87:741.
зом: закрывается регулируемый предохранительный Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia
клапан дыхательного контура, перекрывается про­ Equipment, 4th ed. Lippincott, Williams & Wilkins,
свет У-образного коннектора и в дыхательный контур 1999. Во многих главах этого классического ру­
через клапан экстренной подачи подается кислород, ководства освещены различные аспекты работы
пока давление в контуре не достигнет 20-30 см вод. ст. наркозных аппаратов.
Постепенное снижение давления в контуре означает Ehrenwerth J, Eisenkraft JB (editors): Anesthesia
утечку внутри него (табл. 4.6, ступень 11). Equipment-Principles and Applications. Mosby
Year Book, 1993. Обзор наркозных аппаратов и
Как точно определить место утечки мониторов.
в дыхательном контуре? Eisenkraft JB, Leibowitz АВ: Ventilators in
the operating room. Int Anesthesiol Clin
Любое соединение в дыхательном контуре - 1997;35:87.
возможное место утечки. Быстрый осмотр дыха­ Healthcare Product Comparison System (HPCS),
тельного контура позволяет обнаружить неплотное puЬlished Ьу ECRI (а nonprofit agency), Febru­
соединение дыхательных шлангов или повреждение ary 2002, рр 1-80. В этом докладе произведе­
адаптера кислородного анализатора. К менее оче­ но сравнение несколько моделей наркозных
видным причинам утечки относятся отсоединение аппаратов, содержится превосходный обзор
мониторной линии, отходящей от датчика разгерме­ их компонентов, неполадок и методов устра­
тизации к дыхательному контуру, открытый предох­ нения.
ранительный клапан, неправильное присоединение Юopfenstein СЕ, Van Gessel Е, Forster А: Check­
шланга системы выведения отработанной дыха­ ing the anaesthetic machine: self-reported assess­
тельной смеси. Утечку можно определить на слух, а ment in а university hospital. Eur J Anaesthesiol
также обработав мыльным раствором подозритель­ 1998;15:314. Анестезиологи редко выполняют
ные соединения (при утечке раствор пузырится). рекомендованную процедуру проверки наркоз­
Утвержденная процедура проверки позволяет ных аппаратов.
своевременно выявить утечки в наркозном аппара­ Somprakit Р, Soontranan Р: Low pressure leakage in
те и дыхательном контуре. Например, ступени 5 и 11 anaesthetic machines: evaluation Ьу positi·ve and
рекомендаций FDA (табл. 4.6) позволяют обнару­ negative pressure tests. Anaesthesia 1996;51:461.
жить наиболее значительные утечки.
WЕВ-сайты
Список литературы http://www.apsf.org/ Сайт Фонда безопасности
BaumJ А, Nunn G: Low Flow Anaesthesia: The Theory больных при анестезии
and Practice of Low Flow, Minimal Flow and http:j/www.simanest.org/ Чрезвычайно полезный
Closed System Anaesthesia, 2nd ed. Butterworth­ сайт, где представлены виртуальные симулято­
Heinemann, 2001. ры наркозных аппаратов.

Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости
дыхательных путей 5

Основные положения метод), рентгенография грудной клетки, наконец,


фибробронхоскопия.
Для эффективной масочной вентиляции необ­ Основными признаками интубации бронха
ходимо герметичное прилегание маски к лицу являются проведение дыхательных шумов
и проходимые дыхательные пути. Если в тече- только с одной стороны, неожиданное сниже-
ние длительного времени дыхательный мешок пуст ние SaO2 несмотря на высокую Fp2 , невозможность
при закрытом предохранительном клапане дыхатель­ пропальпировать манжетку в яремной вырезке при
ного контура, то имеется значительная утечка вокруг сжимании контрольного баллончика, а также слабая
маски. Напротив, высокое давление в дыхательном растяжимость дыхательного мешка (обусловленная
контуре при практическом отсутствии дыхательных высоким пиковым давлением вдоха).
движений грудной клетки и дыхательных шумов явля­ Значительное отрицательное внутригрудное
ется признаком обструкции дыхательных путей. • давление, возникающее в результате попыток
Ларингеальная маска обеспечивает частич­ вдоха при ларингоспазме, может вызвать отек
ную защиту гортани от содержимого глотки легких даже у молодых людей без сопутствующих за­
(но не от регургитации желудочного содержи- болеваний.
мого). Ее можно извлекать только после восстанов­
ления рефлексов с дыхательных путей. Виртуозное владение всеми навыками, необходи­
Чтобы снизить давление на слизистую трахеи, мыми для обеспечения проходимости дыхательных
для раздувания манжетки эндотрахеальной путей,- это неотъемлемая часть мастерства анесте­
трубки ограничиваются минимальным объемом зиолога. В настоящей главе обсуждается анатомия
воздуха, обеспечивающим герметичность при ИВЛ. верхних дыхательных путей, оборудование и ме­
Хотя устойчивая регистрация капнографичес­ тодики обеспечения проходимости дыхательных
кой кривой правильной формы - наиболее до­ путей, а также осложнения ларингоскопии, инту­
стоверный признак пребывания трубки в тра- бации и экстубации. Невозможно проводить безо­
хее, она не позволяет исключить интубацию бронха. пасную анестезию без глубокого понимания каж­
Самым ранним признаком попадания трубки в бронх дого из этих вопросов. ...
является увеличение пикового давления вдоха.
Манжетка не должна определяться выше Анатомия
уровня перстневидного хряща, так как ее дли­
тельное пребывание в гортани может привес- Помимо умения избавить больного от боли
ти к осиплости голоса после операции и к непредна­ во время операции, нет более характерного отли­
меренной экстубации. чительного признака анестезиолога, чем умение
Непреднамеренная интубация пищевода мо­ поддерживать проходимость дыхательных путей
жет привести к смерти больного. Предотвра­ и управлять дыханием. Успешное проведение ин­
тить это осложнение позволяет проведение тубации трахеи, коникотомии и регионарной анес­
эндотрахеальной трубки между голосовыми связка­ тезии гортани требует детального знания анатомии
ми под контролем зрения, тщательная аускультация дыхательных путей. У человека существует два
легких и эпигастральной области (после подключе­ отверстия для входа воздуха: нос, полость которо­
ния правильно установленной трубки к дыхательно­ го сообщается с носоглоткой, и рот, переходящий
му контуру на фоне проведения ИВЛ выслушиваются в ротоглотку. В переднем отделе эти полости разде­
двусторонние симметричные шумы над легкими и ленынёбом,новзаднихотделахсливаются(рис. 5.1 ).
отсутствует синхронный со вдохом клокочущий шум Глотка представляет собой фиброзно-мышечное
в эпигастрии), капнография (наиболее достоверный образование U-образной формы (в поперечном
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 109

сечении). Она простирается от основания черепа


вверху до уровня перстневидного хряща внизу, где Твердое нёбо
открывается в пищевод. Отдел глотки, который от­
крывается в полость носа, называют носоглоткой,
в ротовую полость - ротоглоткой, гортань - горта­
ноглоткой. Носоглотка отделена от ротоглотки ус­
ловной горизонтальной плоскостью. В основании
языка расположен надгортанник, функция кото­
рого состоит в отделении гортани от гортаноглот­
ки (гипофаринкса); гортань переходит в трахею,
а гортаноглотка - в пищевод. В процессе акта глота­
ния надгортанник, предотвращая аспирацию, при­
крывает голосовую щель, которая является входом
в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей,
которые скрепляются между собой связками Надгортанник
и мышцами. В состав гортани входит девять хрящей
(рис. 5.2): непарные щитовидный, перстневидный,
Голосовые связки
надгортанный и парные черпаловидные, рожко­
видные и клиновидные. Гортань
Чувствительная иннервация верхних дыха­
тельных путей обеспечивается ветвями черепных
нервов (рис. 5.3). Слизистая носа в передних отде­ Трахея
лах иннервируется передним решетчатым нервом
(ответвление глазного нерва, который представ­
ляет собой первую ветвь тройничного нерва), а в Рис. 5.1. Анатомия дыхательных путей
задних отделах - крылонёбными нервами (ответ-

Надгортанный хрящ

Подъязычная кость

Щитоподъязычная мембрана

Пластинка щитовидного хряща


Рожковидные хрящи (парные)
Черпаловидные хрящи (парные)

Перстневидный хрящ

Трахея

Вид спереди

Рис. 5.2. Хрящи гортани. (Мауо Clinic and Foundation fгom O'Connell F: Management of the airway and endotracheal
intubation. In: Critical Саге Medicine: Perioperative Management. Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS [ editors ].
Lippincott-Raven PuЬlishers, 1997)
Медицинские книги
@medknigi
110 Глава 5

v,

V1 - Глазной нерв - первая ветвь тройничного нерва


(передний решетчатый нерв)

V2 - Верхнечелюстной нерв - вторая ветвь


тройничного нерва (ветви крылонебного узла)

V3 - Нижнечелюстной нерв - третья ветвь


тройничного нерва (язычный нерв)
х IX - Языкоглоточный нерв

ВеГН - верхний гортанный нерв

ВВ - Внутренняя ветвь гортанного нерва

ВоГН - Возвратный гортанный нерв

Х - Блуждающий нерв

Рис. 5.3. Чувствительная иннервация дыхательных путей.

вления верхнечелюстного нерва, который пред­ ТАБЛИЦА 5. 1. Изменение голоса


при повреждении нервов гортани
ставляет собой вторую ветвь тройничного нерва).
Нёбные нервы являются чувствительными веточ­
ками тройничного нерва и иннервируют верхнюю Изменение
и нижнюю поверхность твердого и мягкого нёба. Нерв голоса
Язычный нерв, подразделение нижнечелюстного
нерва (третьей ветви тройничного), и языкогло­ Верхний гортанный нерв
точный нерв (IX черепной нерв) иннервируют во­
локнами общей чувствительности соответственно Одностороннее Незначительные
передние 2/3 языка и заднюю треть. Ветви лицевого повреждение изменения
нерва и языкоглоточный нерв обеспечивают вкусо­
вую чувствительность передних 2/3 и задней трети Двустороннее Охриплость,
языка соответственно. Языкоrлото1Jный нерв ин­ повреждение ослабление
нервирует также свод глотки, миндалины и ниж­
Возвратный
нюю поверхиость мягкого иёба. Блуждающий нерв гортанный нерв
(Х черепной нерв) обеспечивает чувствительиую
иннервацию дыхательных путей ниже надгортан­ Одностороннее Охриплость
иика. Верхняя гортанная ветвь блуждающего иерва повреждение
делится иа наружный гортаиный нерв (двигатель­
ный) и виутренний гортаниый нерв (чувствитель­ Двустороннее
ный). Виутренний гортанный нерв обеспечивает повреждение
чувствительную иннервацию гортани между иад­ Острое Стридор,
гортанником и голосовыми связками. Другая ветвь нарушения дыхания
блуждающего нерва - возвратный rортанный Хроническое Афония
нерв - иинервирует гортань ниже голосовых свя­
зок, а также трахею. Блуждающий нерв
Все мышцы, входящие в состав гортани, ин­ Одностороннее Охриплость
нервируются возвратным гортанным нервом, за ис­ повреждение
ключением перстнещитовидной мышцы, которая
иI-IНервируется наружным гортанным нервом (дви­ Двустороннее Афония
гательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца повреждение
(парная) расширяет голосовую щель, а латеральная
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 111

перстнечерпаловидная мыпща (парная) - главный аналогичная картина набтодается после введения


суживатель голосовой щели. сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые рас­
Для фонации необходимо сложное сочетанное стройства фонации, нарушение проходимости ды­
действие нескольких гортанных мышц. Повреж­ хательных путей развивается редко.
дение двигательных нервов гортани влечет за со­ Кровоснабжение гортани осуществляется вет­
бой ряд речевых расстройств (табл. 5.1). Посколь­ вями щитовидных артерий, верхней (ветвь наруж­
ку верхний гортанный нерв обеспечивает только ной сонной артерии) и нижней (ветвь щитошейно­
двигательную иннервацию перстнещитовидной го ствола). Перстнещитовидная артерия отходит
мышцы (через наружный гортанный нерв), то его от верхней щитовидной артерии и прободает перст­
односторонний паралич не вызовет видимых кли­ нещитовидную мембрану. Верхняя щитовидная
нических проявлений. Двусторонний паралич вер­ артерия проходит вдоль латерального края перст­
хних гортанных нервов приведет к охриплости или нещитовидной мембраны. При планировании ко­
легкому ослаблению голоса, но проходимость ды­ никотомии необходимо учитывать расположение
хательных путей нарушена не будет. перстнещитовидной и верхней щитовидной арте­
Одностороннее повреждение возвратного гор­ рии, хотя на практике они повреждаются редко.
танного нерва ведет к параличу голосовой связки Разрез для коникотомии лучше всего проводить по
на стороне поражения, что клинически проявляется срединной линии на середине расстояния между
ухудшением качества голоса. При неповрежденном перстневидным и щитовидным хрящом.
верхнем гортанном нерве острый двусторонний
паралич возвратного гортанного нерва приводит
к стридору и нарушениям дыхания вследствие со­
Оборудование
храняющегося напряжения перстнещитовидной Ротоглоточные и носоглоточные
мышцы в отсутствие противодействия мышц-анта­ воздуховоды
гонистов. При хроническом двустороннем парали­
че возвратного гортанного нерва нарушения про­ Потеря тонуса мышц верхних дыхательных пу­
ходимости дыхательных путей встречаются реже, тей (например, подбородочно-язычной мышцы)
потому что в этом случае включаются различные во время анестезии приводит к западению языка и
компенсаторные механизмы (например, атрофия надгортанника (они касаются задней стенки глот­
гортанной мускулатуры). ки. Запрокидьшание головы и выдвижение вперед
Двустороннее повреждение блуждающего не­ нижней челюсти позволяют восстановить прохо­
рва вызьmает дисфункцию как верхней гортанной димость дыхательных путей. Чтобы поддерживать
ветви, так и возвратного гортанного нерва. Таким проходимость дыхательных путей сколько-нибудь
образом, двусторонняя денервация блуждающе­ длительное время, применяют специально сконс­
го нерва ведет к вялости и положению голосовых труированные воздуховоды, вводимые через рот
связок среднему между отведением и приведением; или нос. Они обеспечивают пассаж воздуха между

А Б

Рис. 5.4. А. Правильное положение ротоглоточного воздуховода. Воздуховод проходит по верхней поверхности язы­
ка, смещая его корень и надгортанник вперед от задней стенки глотки. Б. Правильное положение носоглоточного
воздуховода. Воздуховод проходит через нос, его дистальное отверстие располагается непосредственно над надгор­
танником. (Face masks and airways, Understanding Anesthesia Equipment, 4th ed., DorschJA, Dorsch SE (editors). Wil­
liams & Wilkins, 1999)
Медицинские книги
@medknigi
112 Глава 5

корнем языка и задней стенкой глотки (рис. 5.4). Отверстие маски


Если рефлексы с трахеи не подавлены - напри­
мер, больной находится в сознании или в состоя­
нии поверхностной анестезии,- то попытка вве­
дения воздуховода может вызвать кашель и даже
ларингоспазм. Введение ротоглоточного воздухо­
вода можно облегчить углублением анестезии или
смещением языка вниз с помощью шпателя. Рото­
глоточные воздуховоды для взрослых бывают трех
размеров - малые (80 мм, №3 по Гведелу), средние
(90 мм, №4 по Гведелу) и большие (100 мм, №5 по
Гведелу).
Длина носоглоточного воздуховода примерно Корпус маски
Обод маски
соответствует расстоянию между кончиком носа
и наружным слуховым проходом. Носоглоточный Рис. 5.5. Прозрачная лицевая маска для взрослых
воздуховод на 2-4 см длиннее ротоглоточного того
же размера. Из-за риска носового кровотечения но­
соглоточные воздуховоды нельзя использовать при Для эффективной масочной вентиляции
� необходимо герметичное прилегание маски
лечении антикоагулянтами и у детей с выраженны­ �
ми аденоидами. Кроме того, носоглоточные возду­ к лицу и проходимые дыхательные пути.
ховоды нельзя устанавливать при переломе осно­ Если в течение длительного времени дыхатель­
вания черепа. Любую трубку, которую вводят через ный мешок пуст при закрытом предохранительном
нос (например, носоглоточный воздуховод, назо­ клапане дыхательного контура, то имеется значи­
гастральный зонд, назотрахеальная трубка), следу­ тельная утечка вокруг маски. Напротив, высокое
ет хорошо увлажнить и продвигать вдоль нижней давление в дыхательном контуре при практичес­
поверхности носового хода, под прямым углом к ком отсутствии дыхательных движений грудной
поверхности лица, избегая повреждения носовых клетки и дыхательных шумов является признаком
раковин или свода носоглотки. В состоянии повер­ обструкции дыхательных путей. Обе эти проблемы
хностной анестезии больные легче переносят но­ обычно разрешаются правильной методикой ма­
соглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные. сочной вентиляции.
Если маска удерживается левой кистью, правой
Лицевая маска и методика рукой можно проводить вентиляцию, сдавливая
масочной вентиляции дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу,
надавливая вниз на ее корпус большим и указатель­
Лицевая маска обеспечивает поступление ды­ ным пальцами левой руки (рис. 5.7). Средний и бе­
хательной смеси из дыхательного контура в ды­ зымянный пальцы охватывают нижнюю челюсть,
хательные пути путем создания герметичного разгибая голову в атлантозатылочном сочлене­
контакта с лицом больного (рис. 5.5). Край мас­ нии. Давление пальцев должно распространяться
ки снабжен мягким ободом и приспосабливается
к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром Отверстие маски
22 мм присоединяется к дыхательному контуру че­
рез прямоугольный коннектор. Существует много
видов лицевых масок. Прозрачный корпус позво­
ляет следить за выдыхаемой увлажненной смесью Корпус маски
и немедленно выявить возникновение рвоты. Мас­
ки из черной резины обычно достаточно пластич­
ны, так что с их помощью можно успешно прово­
дить вентиляцию при аномалиях лицевого скелета.
С помощью удерживающих крючков вокруг вы­
ходного отверстия маску можно достаточно плотно
прикреплять к лицу больного головным ремнем, Обод маски
что избавляет анестезиолога от необходимости
удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые Рис. 5.6. Детская лицевая маска Rendell-Baker: уплощен­
маски специально разработаны для уменьшения ный корпус и минимальный объем мертвого пространс­
аппаратного «мертвого пространства� (рис. 5.6). тва
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 113

случае большими пальцами прижимают маску


к лицу, а кончиками или суставами остальных паль­
цев выдвигают челюсть вперед (рис. 5.8). Обструк­
ция дыхательных путей на выдохе может возникать
вследствие избыточного давления самой маски или
клапанного эффекта вьщвинутой вперед нижней че­
шости. В первом случае осложнение устраняют, сни­
жая давление на маску, во втором - отпуская ниж­
mою челюсть на выдохе. Трудно обеспечить плотное
прилегание маски в отсутствие зубов. В подобных
случаях можно оставить на месте съемные зубные
протезы (что не рекомендуется) или же заложить за
щеки марлевые салфетки. Во время ИВЛ давление
в дыхательных путях не должно превьnпать
20 см вод.ст. во избежание раздувания желудка.
В большинстве случаев проходимость дыхатель­
ных путей можно поддержать с помощью лицевой
Рис. 5.7. Удержание лицевой маски одной рукой
маски и рота- или носоглоточного воздуховода.
Продолжительная масочная вентиляция может
привести к повреждению ветвей тройничного или
на кость нижней четости, но не на мягкие ткани, лицевого нерва от сдавления. При сохраненном
лежащие в основании языка, - последнее может самостоятельном дыхании, когда не требуется по­
вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец ложительного давления в дыхательных путях на
расположен под углом нижней челюсти и выдвига­ вдохе, достаточно приложить лишь минимальное
ет челюсть вперед - это наиболее важный прием прижимающее усилие на маску для создания адек­
обеспечения проходимости дыхательных путей. ватного прилегания. При длительном использо­
В трудных ситуациях для обеспечения вьщви­ вании положение маски и строп головного ремня
жения нижней челюсти и правильной фиксации следует периодически менять для профилактики
маски используют обе руки, а вентиляцию мешком ишемического повреждения. Необходимо избегать
при необходимости проводит ассистент. В этом чрезмерного давления на глазные яблоки. Глаза
должны быть закрыты повязкой во избежание пов­
реждения роговицы.

Ларингеальная маска
и методика ее применения
В последнее время ларингеальная маска все
шире применяется в анстезиологии, заменяя
лицевую маску и эндотрахеальную трубку. Ее
используют для поддержания анестезии, при
трудной интубации для проведения ИВЛ и как
кондуит для эндотрахеальной трубки, при фибра­
бронхоскопии для обеспечения вентиляции. Ла­
рингеальная маска стала главным устройством
для обеспечения проходимости дыхательных
путей при трудной интубации, вытеснив из этой
роли пищеводно-трахеальную комбинированную
трубку Combitube. Выделяют четыре основных
типа масок: многоразовые ларингеальные маски;
улучшенные одноразовые ларингеальные маски;
ларингеальные маски ProSeal с каналом для на­
зогастрального зонда (эта особенность облегчает
проведение ИВЛ); ларингеальные маски Fastrach,
Рис. 5.8. В трудных ситуациях для масочной вентиля­ облегчающие установку эндотрахеальной трубки
ции используют обе руки при трудной интубации.
Медицинские книги
@medknigi
114 Глава 5

Рис. 5. 9. А. Готовая к установке ларингеальная маска. Манжетка должна быть полностью опорожнена, края ее отогну­
ты назад от апертуры (отверстия) маски. На верхушке манжетки и вблизи от нее не должно быть складок. Б. Началь­
ный этап введения ларингеальной маски. Под контролем зрения верхушку маски с некоторым усилием направляют
вверх, прижимая к твердому небу и скользя вдоль него. Средний палец можно использовать для смещения нижней
челюсти вниз. По мере продвижения в глотку усилие сохраняют, что позволяет верхушке маски оставаться упло­
щенной и огибать язьш. После того как маска оказывается во рту, необходимость в смещении нижней челюсти вниз
исчезает. Свободной рукой разгибают и придерживают затылок. В. Пальцы, кроме указательного, извлекают изо рта
и путем легкой пронации предплечья одним плавным движением устанавливают маску на место. Установка маски
значительно облегчается, если голове больного придают классическое принюхивающееся положение (шея согнута,
голова разогнута в атлантозатылочном сочленении). Г. Трубку ларингеальной маски захватывают свободной рукой и
извлекают изо рта указательный палец. Маску аккуратно продвигают вниз до ощущения сопротивления. (LMA North
America)
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 115

Ларингеальная маска состоит из широкопро­ ТАБЛИЦА 5.2. Правила, соблюдение которых


светной трубки, проксимальный конец которой необходимо для успешной установки ларингеальной
соединяется с дыхательным контуром через стан­ маски
дартный коннектор диаметром 15 мм, а дисталь­
ный впаян � раздувную манжетку эллиптической 1. Подбирают маску необходимого размера (табл.
формы, заполняемую через пилотную соедини­ 5.3) и проверяют ее на предмет утечек
тельную трубочку. Опустошенную манжетку сма­ 2. Передний край спущенной манжетки не должен
зывают водорастворимым гелем, и ларингеальную иметь складок и морщин. Манжетка должна
маску вслепую вводят в гортаноглотку таким об­ быть отвернута назад от апертуры (рис. 5.9, А)
разом, что при заполнении и расправлении ман­ 3. Водорастворимым гелем смазывают только
нижнюю сторону манжетки
жетки она мягко (с незначительным давлением 4. Перед введением маски необходимо убедиться
на окружающие ткани) изолирует вход в гортань. в адекватности общей анестезии или реги­
Эта манипуляция требует несколько более глу­ онарной блокады. Пропофол в сочетании с
бокой анестезии, чем установка ротоглоточного апиоидами обеспечивает лучшую анестезию,
воздуховода. Установка маски достаточно проста нежели тиопентал.
(рис. 5.9), но при вьшолнении манипуляции сле­ 5. Больного укладывают в «принюхивающееся
дует учитывать некоторые нюансы (табл. 5.2). положение» (разгибают голову в атлантоза­
В идеальном случае манжетка маски должна упи­ тылочном сочленении и слегка сгибают шею)
раться вверху - в корень языка, латерально - (рис. 5.9, Б и 5.16)
в грушевидные синусы и внизу - в верхний пище­ 6. Указательный палец используют в качестве
водный сфинктер. Если вход в пищевод располо­ направителя манжетки, скользя по твердому
нёбу и спускаясь в гортаноглотку до ощущения
жен внутри кольца манжетки, то возникает риск сопротивления (рис. 5.9, В). Черная продоль­
перераздувания желудка и регургитации. Особен­ ная линия на маске всегда должна быть ориен­
ности анатомии верхних дыхательных путей могут тирована рострально (т. е. располагаться под
препятствовать адекватному функционированию верхней губой)
ларингеальной маски. Если ларингеальную маску 7. Раздувать манжетку маски следует расчетным
не удается установить правильно после несколь­ объемом воздуха (табл. 5.3)
ких попыток придать ей оптимальное положение, 8. Во время придания больному необходимого
большинство врачей извлекают ее и устанавлива­ положения следует поддерживать адекватный
ют другую - размером больше или меньше. Боль­ уровень анестезии
шинство неудач связано с пролапсом надгортан­ 9. Обструкция дыхательных путей сразу после
ника или дистального края манжетки в гортань, введения маски чаще всего обусловлена
пролапсом надгортанника или преходящим
поэтому в трудных случаях ларингеальную маску ларингоспазмом
вводят под контролем зрения с помощью ларин­ 1О. До пробуждения, т.е. открывания рта по ко­
госкопа или фибробронхоскопа. Иногда введение манде, не следует аспирировать отделяемое
облегчают частичным раздуванием манжетки еще из глотки, опорожнять манжетку или удалять
до начала манипуляции. Трубку ларингеальной ларингеальную маску
маски закрепляют лейкопластырем, так же как и
эндотрахеальную трубку. Ларингеальная
маска обеспечивает частичную защиту гор­
тани от содержимого глотки (но не от ре- податливость легких с пиковым давлением вдоха
гургитации желудочного содержимого). Ее можно более 30 см вод. ст. (например, при рестриктив­
извлекать только после восстановления рефлексов ном заболевании легких). Раньше ларингеальную
с дыхательных путей. О восстановлении рефлек­ маску не применяли при бронхоспазме или вы­
сов свидетельствует кашель и открывание рта по соком сопротивлении дыхательных путей другой
команде. Многоразовые автоклавируемые ларин­ этиологии, но сейчас доказано, что она в меньшей
геальные маски изготовлены из силикона и выпус­ степени провоцирует бронхоспазм, нежели эн­
каются в нескольких размерах (табл. 5.3). дотрахеальная трубка, вероятно потому, что не ус­
В определенной степени ларингеальная маска танавливается в трахею. Хотя совершенно ясно, что
является альтернативой лицевой маске и эндотра­ ларингеальная маска не может полностью заменить
хеальной трубке (табл. 5.4). Противопоказания эндотрахеальную трубку, ее применение особенно
к применению ларингеальной маски включают забо­ оправдано как временная мера при невозможности
левания глотки (например, глоточный абсцесс), об­ масочной вентиляции или интубации трахеи из-за
струкцию глотки, полный желудок (например, при легкости введения - частота успешной установки
беременности, диафрагмальной грыже), низкую составляет 95-99%. Ларингеальную маску можно
Медицинские книги
@medknigi
116 Глава 5

ТАБЛИЦА 5.3. Зависимость размера ларингеальной маски и объема воздуха в манжетке от возраста
и веса больного

Размер маски Объем воздуха


Возраст Вес, кг
в манжетке, мл

1 Грудной ребенок <6,5 2-4

2 Ребенок 6,5-20 До10

21/2 Ребенок 20-30 До15

3 Взрослый >30 До20

4 Взрослый <70 До30

5 Взрослый >70 До30

использовать как направитель-кондуит для инту­ трубки и большего диаметра (с помощью фибро­
бационного проводника, катетера для струйной ВЧ бронхоскопа или вслепую). Если необходимым
ИВЛ, фибробронхоскопа или же эндотрахеальной условием является сохранепие сознания, то ларин­
трубки малого диаметра (6 мм). Существуют мо­ геальную маску вводят после анестезии слизистой
дифицировапные модели ларингеальных масок, орошением и двусторонней блокады верхнего гор­
через которые можно установить эндотрахеальные танного нерва.

ТАБЛИЦА 5.4. Преимущества и недостатки ларингеальной маски в сравнении с лицевой маской


и интубационной трубкой

Преимущества Недостатки

В сравнении Руки анестезиолога свободны Более инвазивная методика


с лицевой Лучше герметичность у больных с бородой Выше риск травмы дыхательных путей
маской Удобнее при анестезии в ЛОР-хирургии Требует овладения новыми навыками
Легче обеспечить проходимость дыхатель- Необходим более глубокий уровень анес-
ных путей тезии
Защищает от аспирации содержимого Требует определенной подвижности ви-
глотки сочно-нижнечелюстного сустава
Меньше риск травмы лицевого нерва и Диффузия закиси азота в манжетку
глаз Имеются противопоказания к применению
Меньше загрязнение воздуха операцион-
ной отработанной дыхательной смесью

В сравнении с Менее инвазивная методика Повышен риск аспирации содержимого


эндотрахеаль- Исключительно полезна при трудной инту- желудка
ной трубкой бации трахеи Выше риск осложнений в положении боль-
Меньше риск травмы зубов и гортани наго на животе
Меньше риск ларинго- и бронхоспазма Ограничено максимальное давление на
Не требуются миорелаксанты вдохе
Не требует подвижности в шейном отделе Менее надежно зафиксирована на своем
позвоночника месте, нежели трубка с манжеткой
Отсутствует риск интубации пищевода или Выше риск утечки дыхательной смеси и
бронха загрязнения воздуха операционной
Может привести к вздутию желудка

Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 117

Пищеводно-трахеальная Эндотрахеальные трубки


комбинированная трубка Combltube
и методика ее применения С помощью эндотрахеальной трубки вдыха­
емую смесь можно подавать непосредственно
Пищеводно-трахеальная комбинированная в трахею. Производство эндотрахеальпых трубок
трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе в США регулируетсятребованиями Американских
по длинной оси. На проксимальном конце каждой национальных стандартов для анестезиологиче­
трубки находится 15-миллиметровый коннектор. ского оборудования (American National Standard
Длинная голубая трубка имеет глухой дисталь­ for Anesthetic Equipment; ANSI Z-79). В качес­
ный конец, так что подаваемая дыхательная смесь тве сырья для изготовления трубок чаще всего
проходит через ряд боковых отверстий. Короткая используют поливинилхлорид. В прошлом эн­
прозрачная трубка имеет открытый дистальный дотрахеальные трубки маркировались «I. т.� или
конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят «Z-79�; это свидетельствовало о том, что они
через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, успешно прошли тестирование при импланта­
пока черные кольца, нанесенные по ее окружности, ции у лабораторных животных и были признаны
не будут находиться между верхними и нижними нетоксичными. Кривизну и жесткость эндотра­
резцами. В трубку встроены две раздувные манже­ хеальной трубки можно изменить введением в
ты: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная ее просвет стилета. Ее дистальный конец имеет
емкостью 15 мл; их необходимо заполнить после косой срез, что облегчает визуализацию голосо­
установки трубки. Дистальный просвет комбини­ вых связок и проведение трубки через голосовую
рованной трубки обычно (в 95% случаев) попадает щель. Эндотрахеальная трубка модели Мерфи
в пищевод, так что дыхательная смесь поступает в имеет дополнительное отверстие (глазок Мер­
гортань через боковые отверстия голубой трубки. фи), что снижает риск окклюзии в случае, если
Другой просвет можно использовать для деком­ ее дистальное отверстие упирается в стенку или
прессии желудка. Альтернативный вариант: если киль трахеи (рис. 5.10).
трубка попадает в трахею, то вентиляция осущест­ Сопротивление воздушному потоку зависит
вляется через торцевое отверстие прозрачной труб­ прежде всего от диаметра трубки, а также от ее
ки и дыхательная смесь попадает непосредственно длины и кривизны. Размер эндотрахеальной труб­
в трахею. Хотя пищеводно-трахеальная комбини­ ки обычно выражают как ее внутренний диаметр
рованная трубка еще рекомендована для исполь­ (измеренный в мм), значительно реже - соглас­
зования при трудной интубации в алгоритмах спе­ но Французской шкале (наружный диаметр в мм,
циализированных реанимационных мероприятий, умноженный на 3). Выбор размера трубки - это
большинство анестезиологов при трудной инту­ всегда своего рода компромисс между желанием
бации предпочитают использовать ларингеальную максимально увеличить поток дыхательной смеси,
маску или другие устройства. что обеспечивается при большом диаметре трубки,

Скошенный срез Коннектор


Раздувная манжетка

Глазок Мерфи

Контрольный
(пилотный)
баллон

Клапан

Рис. 5.10. Эндотрахеальная трубка Мерфи


Медицинские книги
@medknigi
118 Глава5

и свести к минимуму риск травмы дыхательных пу­ в краниальном или каудальном направлении труб­
тей, чему способствует малый диаметр (табл. 5.5). ки Ринга-Адэра-Элуина (рис. 39.1 и 39.3) и двуп­
Большинство эндотрахеальных трубок для росветные эндотрахеальные трубки (рис. 24.8).
взрослых снабжены системой раздувной манжетки, Применяют также трубки Paгker FlexTip с кони­
состоящей из клапана, контрольного (пилотного) ческим дистальным отверстием, которое сообщает
баллона, соединительной трубочки и собственно кончику трубки дополнительную эластичность. Во
манжетки (рис. 5.10). Клапан препятствует обрат­ всех эндотрахеальных трубках имеется встроенная
ному току воздуха и потере объема после раздува­ рентгеноконтрастная полоска, которая обеспечива­
ния манжетки. Состояние контрольного баллона ет визуализацию при рентгенографии.
является важным индикатором состояния манжет­
ки. Соединительная трубочка для раздувания ман­ Стандартные ларингоскопы
жетки соединяет клапан с полостью манжетки и
частично впаяна в стенку трубки. Манжетка обес­ Ларингоскоп - инструмент, применяемый для
печивает герметичный контакт эндотрахеальной осмотра и интубации трахеи. Рукоятка одновре-
трубки с трахеей, что позволяет проводить ИВЛ менно является емкостью для источника питания
и снижает риск аспирации желудочного содержи­ (батарейки) лампочки, расположенной на клинке
мого. Трубки без манжетки обычно применяются у (рис. 5.11). В некоторых моделях батарейка пи-
детей, с тем чтобы уменьшить риск пролежней сли­ тает не лампочку, а волоконный световодный пу­
зистой и постинтубационного крупа (глава 44). чок, который заканчивается у дистального конца
Существует два основных типа манжеток: вы­ клинка. Считается, что свет от волоконного пучка
сокого давления (и малого объема) и низкого дав­ более сфокусирован и меньше рассеивается, чем
ления (высокого объема). Манжетки высокого от лампочки. Существуют совместимые с МРТ мо­
давлеиия вызывают значительное ишемическое дели ларингоскопов с волоконным световодным
повреждение слизистой трахеи и не подходят для пучком. В США наиболее распространенными яв­
длительной интубации. При использовании тру­ ляются изогнутый клинок Макинтоша и прямой
бок с манжетками низкого давления увеличивается клинок Миллера. Выбор клинка зависит от ЛИЧНЬIХ
риск постинтубационных болей в горле (связаны с пристрастий анестезиолога и анатомических осо­
большей поверхностью контакта манжетки и сли­ бенностей больного. Поскольку идеального клинка
зистой), аспирации, самопроизвольной экстубации, для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог
а также трудностей при введении трубки в трахею должен умело пользоваться любым (рис. 5.12).
(из-за манжетки, которая свисает в просвет трахеи Фланец (кромка)
даже в опорожненном состоянии). Тем не менее в
связи с меньшим повреждающим воздействием
на слизистую чаще рекомендуется использовать
именно трубки с манжетками низкого давления.

..
Существует ряд факторов, влияющих на давле­
ние в манжетке: объем воздуха, которым она запол­
няется; соотношение диаметров манжетки и трахеи;
растяжимость трахеи и манжетки; внутригрудное
давление (давление в манжетке возрастает при
кашле). Закись азота диффундирует из слизистой
трахеи в манжетку, поэтому при ее использовании
давление в манжетке может увеличиваться.
Существуют особые модификации эндотрахе-
альных трубок. Гибкие армированные металличес- �ж-- Рукоятка
кой спиралью эндотрахеальные трубки противо­
стоят перегибанию и поэтому используются при
операциях на голове и шее, а также в положении
больного на животе. Если же под воздействием
чрезмерного давления армированная трубка все­
таки деформируется (например, проснувшись,
больной сдавил ее зубами), то возникает неустра­
нимая окклюзия и трубку необходимо заменить.
Среди других модификаций следует упомянуть
микроларингеальньiе трубки (глава 39), изогнутые Рис. 5.11. Ларингоскоп
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 119

Клинок
Макинтоша

�J
к Клинок
Миллера

G
Висконсинский
клинок

о
Рис. 5.12. Клинки для ларингоскопа

Ларингоскопы Ву и Булларда
В последние годы бьши разработаны две новые
модификации ларингоскопов - Ву и Булларда
(рис. 5.13). Оба ларингоскопа снабжены волокон­
ными световодными пучками, кончики их изогну­
тых клинков удлинены. Эти ларингоскопы сконс­
труированы таким образом, чтобы визуализировать
голосовую щель у больных с большим языком или
со смещенным вперед входом в гортань. Ларинго­
скопы Ву и Булларда целесообразно использовать
при высоком риске трудной интубации. Предвари­
тельно анестезиолог должен научиться применять
их в спокойной обстановке у больных без прогнос­
тических признаков трудной интубации.

Рис. 5.13. Ларингоскопы для трудной интубации. А. Ла­


рингоскоп Ву в полностью собранном виде с вставленной
эндотрахеальной трубкой, аспирационным катетером
в ее просвете и кислородной трубкой, подсоединенной
к кислородному порту. Б. Ларингоскоп Булларда. Име­
ется встроенный механизм регулировки фокусного рас­
стояния на рукоятке. Рядом с рукояткой находится пру­
жинный механизм управления многофункциональным
стилетом. Б

Медицинские книги
@medknigi
120 Глава 5

Гибкий бронхоскоп канал предназначен для отсасьmания мокроты, пода­


(фибробронхоскоп) чи кислорода или инстилляции местного анестети­
ка. Аспирационный канал может стать источником
У некоторых больных, например при неста­ инфекции и поэтому он, как, впрочем, и весь бронха­
бильности шейного отдела позвоночника, тугопод­ скоп в целом, требует тщательной очистки и стери­
вижности в височно-нижнечелюстном суставе, при лизации после использования.
врожденной или приобретеююй патологии верхних
дыхательных путей, прямая ларингоскопия ригид­ Методика прямой ларингоскопии
ным ларингоскопом нежелательна или даже невоз­
можна. В подобных случаях, а также во всех ситуа­ и интубации трахеи
циях, когда необходима интубация при сохраненном Показания к интубации
сознании, для непрямой визуализации гортани при­
меняют фибробронхоскоп (рис. 5.14). В этом уст­ Введение интубационной трубки в трахею -
ройстве свет и изображения передаются путем внут­ обычная для анестезиолога манипуляция. Несмот­
ренних отражений через пучок оптических волокон; ря на рутинность, она отнюдь не безопасна, поэтому
луч света, попав в волокно на одном конце, выходит не при всякой общей анестезии следует интубиро­
на противоположном неизмененным. Фиброброн­ вать трахею. Интубация показана при риске аспи­
хоскоп содержит два оптических пучка, каждый из рации желудочного содержимого, при хирургичес­
которых состоит из 10 000-15 ООО волокон. Один из ких вмешательствах на органах брюшной и грудной
них является световодом и передает свет от внешнего полости, на голове и шее. При кратковременных
или встроенного в рукоятку источника (рис. 5.14, Б), малых операциях (например, цистоскопия, диа­
в то время как второй передает изображение высоко­ гностические исследования в условиях анестезии,
го разрешения. Манипулируя управляющим меха­ пластика паховой грыжи и т.д.) для обеспечения
низмом, можно менять угол кривизны дистального проходимости дыхательных путей, как правило,
конца бронхоскопа и угол обзора. Аспирационный достаточно лицевой или ларингеальной маски.

Аспирационный канал
И то
с чник све а
т
Световодный
пучок

Объектив и передающий
А изображение
пучок волокон

Тубус

Окуляр

Рис. 5.14. А. Поперечное сечение рабочей части фибробронхоскопа. Б. Фибробронхоскоп со стационарным источ­
ником света
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 121

Подготовка к ларингоскопии

Подготовка к интубации вкточает проверку обо­


рудоваюш и придание бош,ному правиш,ного поло­
жения на операционном столе. Следует проверить
интубационную трубку. Манжетку тестируют, разду­
вая ее с помощью шприца объемом 1О мл. Сохране­
ние давления в манжетке после отсоедижтия шприца
свидетеш,ствует о полноценном состоянии манжетки
и клапана. Некоторые анестезиологи обрезают эн­
дотрахеаш,ну:ю трубку с проксимаш,ного конца до
расчетной длины во избежание интубации бронха
либо перегибания (табл. 5.5). Для предотвращения
разгерметизации кшшектор следует присоединять
к трубке как можно плотнее. При необходимости
вэндотрахеаш,нуютрубку вводятинтубационныйсти­
лет и затем изгибают его подобно хоккейной ктошке
(рис. 5.15). Эта манипуляция придает трубке форму,
облегчающую интубацию при переднем расположе­
нии гортани. Проверяют контакт клинка с рукоят­
кой ларингоскопа и лампочку. Яркость света должна
оставаться постоянной даже при попьпках расша­
тать лампочку. Мигание сигнализирует о плохом Рис. 5.16. Принюхивающееся положе�mе головы боль­
электрическом контакте, в то время как постепен­ ного при интубации клинком Макинтоша (Dorsch J А,
ное затухание свидетеш,ствует об истощении источ­ Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment: Construc­
ника питаюш (батареек). Всегда следует иметь под tion, Care, and Complications. Williams & Wilkins, 1991.)
рукой готовые к работе запасные рукоятку, клинок,
эндотрахеаш,ную трубку (на один размер меньше ис­ выше - это позволяет предотвратить ненужное
пользуемой для первой попытки) и стилет. Под ру­ напряжение мышц спины анестезиолога. При пря­
кой должен быть готовый к работе отсос, с тем чтобы мой ларингоскопии происходит смещение мягких
быстро очистить дыхатеш,ные пути при внезапном тканей глотки, что обеспечивает прямую линию
отхождении мокроты, кровотечении или рвоте. обзора от рта до голосовой щели. Сгибание в ниж­
У спешность интубации часто определяется по­ нешейном отделе (создаваемое подкладыванием
ложением больного на операционном столе. Вы­ небольшой подушки или сложенной пеленки тол­
сота операционного стола должна быть отрегули­ щиной 5-10 см) при одновременном разгибании в
рована так, чтобы голова больного находилась на атлантозатылочном сочленении обеспечивает ис­
уровне мечевидного отростка интубиру:ющего или комое принюхивающееся положеIШе (рис. 5.16).

ТАБЛИЦА 5.5. Выбор размера оротрахеальной трубки

Возраст Внутренний Длина от


Стилет (проводник)
диаметр (мм) дистального
конца до зубов
(см)

Доношенные 3,5 12
новорож-
денные

Дети Возраст+ 4 Возраст+ 14


4 2

Взрослые
Женщины 7,0-7,5 24
Рис. 5.15. Эндотрахеальная трубка с введенным в про­ Мужчины 7,5-9,0 24
свет клюшкообразно изогнутым стилетом
Медицинские книги
@medknigi
122 Глава 5

ф
госкопии. В этом случае можно попробовать ис­
пользовать другой клинок, но больше двух попыток
Точка зрения делать не следует. Каждая последующая попытка
увеличивает риск кровотечения в полость рта и ро­
тоглотку, повышения секреции отделяемого в ро­
тоглотке, неадекватной анестезии, а также крайне
нежелательного превращения ситуации «возможна
масочная ИВЛ, но невозможна интубация трахеи»
в ситуацию «невозможна ни масочная ИВЛ, ни ин­
тубация трахеи».

ПланБ
Прямая лариногоскопия и введение интубаци­
онного катетера Frova (Cook Medical) в голосовую
щель. Длина катетера Frova составляет 70 см, на
него через каждые 5 см нанесена разметка, начиная
С. Philip Larson, Jr., MD, см от дистального; конца и кончая отметкой в 40 см.
Для придания кривизны катетер снабжен извлекае­
Обеспечение проходимости мым стилетом. Дистальный конец катетера закруг­
дыхательных путей лен и имеет два отверстия. В комплект входит два
адаптора - один стандартный, диаметром 15 мм
Американское общество анестезиологов (Ameri­ для подсоединения к дыхательному контуру, а вто­
can Society of Anesthesiologists, ASA) разработало рой типа Luer (к нему можно подключить линию га­
практические рекомендации и алгоритм действий зового мониторинга, шприц, аппарат для ВЧ ИВЛ).
при трудностях в обеспечении проходимости ды­ Стилет имеет длину 61 см, то есть не достигает
хательных путей [1,2]. Вначале этот алгоритм был 9 см до дистального конца катетера, который поэто­
полезен, но сейчас я считаю, что по ряду причин он му можно без опаски вводить вслепую, не опасаясь
уже не является эффективным инструментом для перфорации тканей. Катетер Frova лучше стандар­
принятия решений. Во-первых, алгоритм слишком тных интубационных проводников (например, бужа
сложен, чтобы вспомнить его при неожиданной Эшмана), потому что он длиннее, способен подде­
трудной интубации. Во-вторых, в алгоритме отсутс­ рживать необходимую кривизну, через него можно
твует четкое разграничение трудной масочной вен­ подавать кислород, и, наконец, к нему можно под­
тиляции и трудной интубации, хотя это абсолютно соединить линию мониторинга СО2•
разные клинические ситуации. В-третьих, отсутс­ Для того чтобы ввести катетер Frova, при прямой
твует четкая последовательность различных этапов. ларингоскопии необходимо видеть надгортанник,
В-четвертых, отсутствуют указания на временные но не обязательно видеть вход в гортань. Катетер
параметры различных этапов, а это может играть вводят точно под надгортанником строго по сред­
важную роль в критической ситуации. В-пятых, алго­ ней линии, как бы скользя по нему ко входу в гор­
ритм невозможно целиком регулярно отрабатывать тань. Кончик катетера миниатюрен (наружный диа­
в клинической практике, без чего нельзя поддержи­ метр 5 мм), имеет закругленную форму и гибок, так
вать умения и навыки на должном уровне. что риск перфорации мягких тканей при введении
В качестве альтернативы мною была разрабо­ вслепую чрезвычайно низок. После введения кате­
тана методика, которая безопаснее, эффективнее тера существует три способа удостовериться, что
и надежнее, чем алгоритм ASA. Начинают с плана он находится в трахее. Во-первых, ассистент, поло­
А, если он не срабатывает, то переходят к плану Б, жив руку на переднюю поверхность шеи больного,
если не удается и он - к плану В, если оказывается обычно может ощутить, как конец катетера продви­
невыполнимым и он, то приступают к плану Г. гается через гортань в трахею. Во-вторых, когда ка­
тетер достигает киля трахеи (который обычно нахо­
План А дится на глубине 40 см), он перестает продвигаться
Стандартная ларингоскопия с использованием дальше. Если же катетер попал в пищевод, то он
клинка, привычного для врача. Опытный анестези­ будет легко продвигаться вперед, пока его прокси­
олог сразу определит ситуацию, когда невозможно мальный конец не окажется во рту. В-третьих, если
интубировать трахею в ходе стандартной ларин- подсоединить к коннектору находящегося в трахее

Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 123

катетера линию капнографического мониторинга на 90°, одновременно продвигая вперед катетер.


и слегка надавить на грудную клетку, то на мониторе Сопротивление возникает из-за того, что катетер
отобразится высокое содержание СО2 • Когда анес­ упирается в переднюю стенку трахеи, если только
тезиолог убедится, что катетер находится в трахее, не повернуть трубку, тем самым изменив угол вве­
по нему как по проводнику вводят эндотрахеаль­ дения катетера. После установки трубкообменного
ную трубку внутренним диаметром от 5 до 8 мм. По катетера в трахею эндотрахеальную трубку и ларин­
мере продвижения трубку целесообразно повер­ геальную маску удаляют единым блоком. На катетер
нуть против часовой стрелки. Когда трубка проходит затем надевают эндотрахеальную трубку нужного
в голосовую щель, ощущается отчетливый щелчок. размера (диаметром от 5 до 8 мм) и, вращая ее про­
С помощью катетера Cook Frova удается ввести эн­ тив часовой стрелки, аккуратно вводят в трахею.
дотрахеальную трубку в трахею в большинстве слу­ План В используют не только в тех случаях, ког­
чаев трудной интубации, поэтому он должен быть да оказался безуспешным план Б, но и тогда, когда
включен в обязательный перечень оборудования не состоялась интубация в сознании с помощью
и находиться под рукой. фибробронхоскопа из-за невозможности обеспе­
чить адекватную местную анестезию.
План В Если план В не удается осуществить, переходят
Установка ларингеальной маски и подключение к плану Г. Следует подчеркнуть, что автор исполь­
ее к дыхательному контуру наркозного аппарата. зовал план В несколько сотен раз в плановых и экс­
ИВЛ через ларингеальную маску позволяет обес­ тренных ситуациях, и ни разу не было так, чтобы он
печить адекватную оксигенацию и нормокапнию. не срабатывал.
Анестезиолог должен позвать на помощь и попро­
сить фибробронхоскоп, эндотрахеальную трубку ПланГ
без манжетки внутренним диаметром 5,5 или 6,0 мм, Этот план можно выполнить двумя способами.
а также трубкообменный катетер среднего разме­ Первый - это отменить операцию, прекратить по­
ра (через который можно ввести трубку внутренним дачу анестетиков и разбудить больного. Операцию
диаметром от 5 до 8 мм). Проверяют, надежно ли переносят на другой день и планируют интубацию
подсоединен коннектор к принесенной трубке диа­ при сохраненном сознании с помощью фиброброн­
метром 5,5-6,0 мм, увлажняют ее гидрофильным хоскопа. Второй способ - это попросить хирургов
гелем и надевают на тубус бронхоскопа. Бронхос­ выполнить трахеостомию. Мне ни разу не приходи­
коп осторожно вводят в трахею, используя ларинге­ лось прибегать к плану Г из-за неудач планов А, Б
альную маску как кондуит. Эндотрахеальную трубку и В, но полезно иметь в виду и такую альтернативу.
осторожно вводят по бронхоскопу в трахею. Иногда Преимущество предложенного алгоритма со­
для того, чтобы войти в трахею, приходится повора­ стоит в том, что он дает ясную, четкую планомерную
°
чивать трубку более чем на 90 . Бронхоскоп извле­ последовательность действий при неожиданной
кают, и установленную трубку диаметром 5,5-6,0 мм трудной интубации после индукции анестезии. Ал­
подсоединяют к дыхательному контуру. ИВЛ обычно горитм прост для запоминания, эффективен в обес­
протекает без затруднений, но необходим большой печении интубации трахеи, а также безопасен, так
поток дыхательной смеси, чтобы компенсировать как ни одно из действий не выполняется вслепую,
утечку между трубкой и ларингеальной маской. а легкие пациента можно вентилировать во время
Утечку можно значительно уменьшить, если плотно перехода к плану В. Наконец (и это самое важное!)
надавить ладонью и пальцами на мягкие ткани меж­ планы А, Б и В можно отрабатывать у больных без
ду нижней челюстью и щитовидным хрящом, или же каких-либо проблем с дыхательными путями, чтобы
закрыть рукой нос и рот больного. в случае трудной интубации быстро и легко устано­
Следует убедиться в том, что обеспечена нормо­ вить эндотрахеальную трубку в трахею.
капния, адекватная оксигенация и глубина анесте­
зии. После этого трубкообменный катетер среднего 1. Practice Quidelines for management of the difficult air­
размера увлажняют водорастворимым гелем и вво­ way: а report Ьу the American Society of Anesthesiolo­
дят его в трахею через установленную трубку диа­ gists Task Force оп Management of the Difficult Airway.
метром 5,5 или 6 мм. Когда конец катетера достига­ Anesthesiology 1993; 78:597.
ет дистального отверстия трубки (приблизительно 2. Practice quidelines for management of the difficult airway:
на отметке 30 см), обычно ощущают небольшое со­ an updated report Ьу the American Society of Anesthe­
противление. Чтобы преодолеть это сопротивление, siologists Task Force оп Management of the Difficult Air­
может понадобиться повернуть трубку более чем way. Anesthesiology 2003;98: 1269.

Медицинские книги
@medknigi
124 Глава 5

Подготовка к индукции и интубации включает смещают влево и поднимают клинком вверх, к сво­
также обязательную предварительную оксигена­ ду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в вал­
цию (преоксигенацюо). Преоксигенация заклю­ лекулу (углубление, располагающееся на передней
чается в нескольких глубоких вдохах 100% кисло­ поверхности надгортанника между срединной и бо­
рода, что улучшает переносимость гипоксии в тех ковой язычно-надгортанными складками), тогда как
случаях, когда после индукции анестезии возника­ кончиком прямого следует приподнимать непосред­
ют затруднения с вентиляцией. Преоксигенацию ственно надгортанник. Рукоятку ларингоскопа тя­
не проводят в тех случаях, когда больной не пере­ нут вверх и вперед перпендикулярно к нижней че­
носит наложение лицевой маски, в отсутствие ле­ люсти, пока в поле зрения не появятся голосовые
гочных заболеваний, в отсутствие прогностических связки (рис. 5.17). Следует избегать опоры на зубы
признаков трудной вентиляции и интубации. и ущемления верхней губы между зубами и ларин­
После индукции общей анестезии анестезиолог госкопом. Эндотрахеальную трубку берут в правую
становится своего рода хранителем больного. Пос­ руку и проводят через раскрытую голосовую щель.
кольку общая анестезия угнетает защитный рого­ Манжетка должна располагаться в верхних отделах
вичный рефлекс, следует предпринять меры против трахеи, но ниже гортани. Ларингоскоп вьmо­
непреднамеренного повреждения роговицы. Для дят изо рта, вновь избегая повреждения зу­
этого накладывают глазную мазь на вазели1-ювой бов. Чтобы снизить давление на слизистую
основе и закрывают глаза защитными салфетками, трахеи, для раздувания манжетки эндотрахеальной
закрепляя их лейкопластырем. трубки ограничиваются минимальным объемом
воздуха, обеспечивающим герметичность при ИВЛ.
Оротрахеальная интубация Ощущения от сдавливания <<пилотного� баллона
пальцами не являются достоверным признаком пол­
Ларингоскоп берут в левую руку. Рот больного ноценного заполнения манжетки.
широко открывают, клинок вводят по правой сто­ Сразу же после интубации необходимо провес­
роне ротоглотки, избегая повреждения зубов. Язык ти аускультацию легких и эпигастральной области,

Надгортанник

Черпалонадгортанная
складка

Складка предцверия

Голосовая складка
Голосовая щель
Клиновидный хрящ

Рожковидный хрящ

Рис. 5.17. Вид голосовой щели при использовании ларингоскопа с изогнутым клинком (Barash PG: Clinical Anesthe­
sia, 4th ed. Lippincott, 2001)
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 125

а также оценить капнографическую кривую на мо­ не должна определяться выше уровня перстне­
ниторе, с тем чтобы подтвердить положение труб­ видного хряща, так как ее длительное пребьmание
ки в трахее (рис. 5.18). Если нельзя исключить, что в гортани может привести к осиплости голоса после
трубка находится в пищеводе, ее следует извлечь и операции и к непреднамеренной экстубации. Поло­
вентилировать больного через лицевую мас­ жение трубки можно подтвердить при рентгеногра­
ку. Если же трубка находится в трахее, ее фии грудной клетки, но обычно в этом не возникает
закрепляют в нужном положении тесьмой необходимости, если только больной не находится
или лейкопластырем. Хотя устойчивая регистра­ в отделении реанимации.
ция капнографической кривой правильной фор­ Представленная выше методика интубации тра­
мы - наиболее достоверный признак пребьmания хеи предполагает отсутствие сознания у больного.
трубки в трахее, она не позволяет исключить инту­ Больные в сознании тяжело переносят оротрахе­
бацию бронха. Самым ранним признаком попада­ альную интубацию. Внутривенная седация, оро­
ния трубки в бронх является увеличение пикового шение ротоглотки аэрозолем местного анестети­
давления вдоха. Несложный прием позволяет под­ ка, регионарная блокада и постоянное общение
твердить правильное положение трубки: при крат- с больным во время процедуры с целью приобод­
ковременном сжимании контрольного бал­ рить его - все это значительно облегчает интуба­
лона выбухающая манжетка пальпируется цию при сохраненном сознании.
другой рукой в яремной вырезке. Манжетка При неудавшейся интубации повторные стерео­
типные попытки, как правило, не приводят к успе­
ху. Для снижения риска повторной неудачи следует
изменить условия интубации: поменять положение
больного, взять трубку меньшего размера, вставить
стилет, поменять клинок, попытаться интубировать
через нос или попросить помощи у другого анесте­
..с=. зиолога. Если же возникают проблемы с масочной
вентиляцией, необходимо немедленно обеспечить

-- J- '-,
проходимость дыхательных путей любым другим
способом: использовать ларингеальную маску,
пищеводно-трахеальную комбинированную труб­
(8) (8) ку, коникотомию в сочетании с высокочастотной
струйной вентиляцией, трахеостомию. При труд­
\ 1
ностях в обеспечении проходимости дыхательных
®�"'- -® путей следует руководствоваться алгоритмом дейс­
твий, разработанным Американским обществом
анестезиологов (рис. 5.19).
1

\\ (8) Назотрахеальная интубация


� �
с / ;- Назотрахеальная интубация аналогична оротра­
хеальной, за исключением того, что перед ларингос­
копией эндотрахеальную трубку вводят через нос
1 иносоглоткувротоглотку.Дляинтубациииспользуют
более проходимый носовой ход, через который лучше
поступает воздух. В него закапьmают раствор фенил­
эфрина (0,25-0,5 %), что вызьmает вазоконстрикцию
и анемизирует слизистую. При передозировке фе­
нилэфрина развивается артериальная гипертония и
тахикардия. Интубацию при сохраненном сознании
можно проводить, орошая слизистую раствором мес­
тного анестетика или с помощью регионарной блока­
ды (<<Случай из практики,> в этой главе).
Эндотрахеальную трубку увлажняют водорас­
Рис. 5.18. Для проверки положения эндотрахеалы-юй творимым гелем и вводят параллельно дну полости
трубки проводят аускультацию легких (в основном над носа, в нижний носовой ход, перпендикулярно плос­
верхушками) и эпигастральной области кости лица. Скос трубки должен быть направлен
Медицинские книги
@medknigi
126 Глава 5

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРУДНОСТЯХ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ


1 . Оцените вероятность и клиническую значимость ключевых осложнений
А. Трудная масочная ИВЛ.
Б. Трудная интубация трахеи.
В. Затрудненный контакт с больным, трудности в получении его согласия на ту или иную манипуляцию.
Г: Трудная трахеостомия.

2. В ходе всех попыток обеспечения проходимости дыхательных путей активно ищите любую возможность дnя ингаляции кислорода

3. Оцените преимущества и техническую осуществимость основных методов обеспечения проходимости дыхательных путей.
А I Интубация при сохраненном сознании I или I Интубация после индукции анестезии 1
Б I Неинвазивная методика интубации при первой попытке I или Инвазивная методика интубации при первой попытке 1
в 1 Сохранение самостоятельного дыхания или Устранение самостоятельного дыхания
4. Разработайте главный и запасной план действий


А. Интубация при сохраненном сознании

Неинвазивная методика
+
Инвазивный метод

Б. Интубация после индукции общей анестезии

Удачная интубация
+
Первые попытки


интубации обеспечения проходимости после первых попыток* интубации НЕУДАЧНЫ*
при первой попытке дыхательных путей6" ПОСЛЕ ЭТОГО НЕОБХОДИМО

+ 1 . Позвать на помощь


2. Попытаться восстановить
Удача* НЕУДАЧА самостоятельное дыхание

• + 3. Попытаться разбудить больного

.
Отмена Оцените техническую Инвазивный метод
операции возможность обеспечения проходимости
других методов• этих путей

Возможна адекватная ИВЛ через лицевую маску Адекватная ИВЛ через лицевую маску невозможна

Попытка установки ларингеальнои маски

Ларингеальная маска Установка ларингеальной маски невозможна,


обеспечивает проходимость или же она не обеспечивает
дыхательных путей проходимость дыхательных путей

+
и адекватную вентиляцию и адекватную вентиляцию

УПРАВЛЯЕМАЯ СИТУАЦИЯ ЭКСТРЕННАЯ СИТ УАЦИЯ

• +
ИВЛ адекватна, .....1----------' ИВЛ неадекватна, попытки интубации безуспешны
попытки интубации безуспешны


Позовите на помощь
Альтернативные неинвазивные методы
обеспечения проходимости дыхательных путей•


Экстренное обеспечение вентиляции
1 неинвазивными методами"

Успешная интубация
+
Многократные попытки

Адекватное
+
НЕУДАЧА_. Экстренное обеспечение


трахеи* интубации трахеи НЕУДАЧНЫ обеспечение ИВЛ* проходимости дыхательных путей
t t инвазивными методами6

Инвазивные методы обеспечения


+
Оцените техническую возможность
+
Пробудите больного'
проходимости дыхательных путей6 других методов•

*Необходимо подтвердить адекватную вентиляцию, интубацию трахеи или установку ларингеальной маски определением содержания СО2 в
выдыхаемом воздухе.
а. Другие варианты в числе прочего включают проведение анестезии с использованием лицевой или ларингеальной маски, инфильтрацион­
ную или регионарную анестезию. Подразумевается, что в этих случаях масочная ИВЛ не вызывает затруднений.
б. Инвазивные методы обеспечения проходимости дыхательных путей включают чрескожную или открытую трахеостомию, а также коникотомию.
в. Альтернативные неинвазивные методы обеспечения проходимости дыхательных путей в числе прочего включают использование клинков
разных видов, ларингеальную маску как кондуит для зндотрахеальной трубки (в том числе с применением фибробронхоскопа), интубацию
с помощью фибробронхоскопа, применение интубационного стилета или трубкообменника, светящегося интубационного проводника,
ретроградную интубацию, оро- или назотрахеальную интубацию вслепую.
г. Следует повторно подготовить больного для интубации в сознании или отменить операцию.
д. Для экстренного обеспечения вентиляции неинвазивными методами в числе прочего используют ригидный бронхоскоп, пищеводно-тра­
хеальную комбинированную трубку, а также проводят чрестрахеальную ВЧ ИВЛ.
(American Society of Anesthesiologists Task Force of Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway:
an updated report Ьу the American Society of Anesthesiologists Task Force оп management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98: 1269).

Рис. 5.19. Алгоритм действий при трудностях в обеспечении проходимости дыхательных путей, разработанный ASA
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 127

ляет улучшить оксигенацию и сдуть мокроту с лин­


зы объектива.
Альтернативный вариант - установка носогло­
точного воздуховода большого размера (например,
36F) в противоположную ноздрю, после чего через
коннектор его подсоединяют к дыхательному кон­
туру и во время ларингоскопии подают 100% кисло­
род. В отсутствие сознания и самостоятельного ды­
хания полость рта тампонируют (или заклеивают
рот лейкопластырем) и проводят ИВЛ через носо­
глоточный воздуховод. Для мониториша вентиля­
ции и оксигенации применяют капнограф и пуль­
соксиметр. Эндотрахеальную трубку смазьmают
и вводят в другую ноздрю на глубину носоглоточно­
го воздуховода. Рабочую часть бронхоскопа увлаж­
няют водорастворимым гелем и вводят в просвет
эндотрахеальной трубки. Очень важно продвигать
бронхоскоп только в просвет и ни в коем случае не
продвигать, если видна только стенка эндотрахе­
альной трубки или только слизистая трахеи. Кроме
того, важно, чтобы тубус бронхоскопа был относи­
тельно прямым (рис. 5.21): в этом случае дистальный

Рис. 5.20. Эндотрахеальная трубка, введенная интракра­


ниально через решетчатую пластинку при попытке на­
зотрахеальной интубации у больного с переломом осно­
вания черепа

латерально, в противоположную сторону от носо­


вых раковин. Чтобы облегчить правильную ориен­
тацию эндотрахеальной трубки параллельно дну
полости носа, ее слегка подтягивают в ростраль­
ном направлении. Затем трубку осторожно про­
двигают, пока ее конец не окажется в поле зрения
в ротоглотке. Под контролем ларингоскопа трубку
проводят через голосовую щель. Иногда для прове­
дения трубки через голосовые связки используют
щипцы Магила, стараясь при этом не повредить
манжетку. Назотрахеальпая интубация, установка
носоглоточных воздуховодов и назогастральных
зондов опасны и нежелательны при тяжелой ли­
цевой травме, так высок риск попадания трубки
в полость черепа (рис. 5.20).

.. Назотрахеальная интубация
через фибробронхоскоп
Рис. 5.21. Правильный прием манипулирования фибро­
Предварительно в обе ноздри закапывают капли бронхоскопом при интубации трахеи показан на верхнем
с сосудосуживающими препаратами. Определяют рисунке: следует избегать изгибания рабочей части при­
ноздрю, через которую легче дышать. Инсуффля­ бора, потому что это затрудняет визуализацию и ориен­
ция кислорода через аспирационный канал позво- тировку в дыхательных путях
Медицинские книги
@medknigi
128 Глава 5

конец вращается в том же направлении и на то же шель) является признаком поверхностной анесте­


угловое расстояние, что и управляемый врачом зии, в то время как отсутствие реакции характерно
проксимальный конец. Как только бронхоскоп для глубокой анестезии. Открывание глаз или це­
проходит через дистальный конец трубки, видны ленаправленные движения свидетельствуют о про­
надгортанник или голосовая щель. Манипулируя буждении.
углом кривизны, дистальный конец бронхоскопа Экстубация у пробудившегося больного обьгшо
заводят в открытую голосовую щель. сопровождается кашлем или двигательной реакци­
Спешить нет необходимости, потому что про­ ей. Экстубация повышает ЧСС, ЦВД, АД, внут­
водится адекватный мониторинг вентиляции и ок­ ричерепное и внутриглазное давление. При этом
сигенации. Больной в сознании дышит сам. Если возможно расхождение краев операционной раны
нарушения оксигенации или вентиляции возни­ и кровотечение из нее. У проснувшегося больного
кают во время анестезии, то бронхоскоп извлека­ с сопутствующей бронхиальной астмой нахожде­
ют и проводят вентиляцию через лицевую маску. ние трубки в трахее может спровоцировать брон­
В трудных случаях следует попросить ассистента хоспазм. Введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг в/в
вывести нижнюю челюсть вперед или нажать на за 1-2 мин до аспирации содержимого глотки и экс­
перстневидный хрящ, что помогает увидеть вход в тубации позволяет снизить риск этих осложнений.
гортань. Если больной дьппит самостоятельно, вы­ Экстубация на фоне глубокой анестезии показана
ведение языка вперед с помощью языкодержателя тем больным, которые особенно плохо переносят
может облегчить интубацию. вышеперечисленные реакции. С другой стороны,
После попадания в трахею бронхоскоп проводят экстубация на фоне глубокой анестезии противо­
до появления киля в поле зрения. Визуализация показана при риске аспирации, а также в случаях,
колец и киля трахеи - достоверный признак пра­ если предполагается, что обеспечение проходимос­
вильного положения бронхоскопа. Эндотрахеаль­ ти дыхательных путей после удаления эндотрахе­
ную трубку по бронхоскопу направляют в трахею. альной трубки может быть затруднено.
Острый угол между черпаловидными хрящами Вне зависимости от уровня сознания при экс­
и надгортанником может затруднять проведение тубации, во избежание аспирации или ларинго­
трубки. При использовании армированных трубок спазма необходимо тщательно санировать глотку.
это затруднение чаще всего удается преодолеть бла­ Если нельзя полностью исключить нарушения
годаря тому, что их дистальный конец достаточно проходимости дыхательных путей после удаления
легко перемещать из стороны в сторону и он при­ эндотрахеальной трубки, то перед экстубацией
туплен. До извлечения бронхоскопа необходимо следует дополнительно проводить ИВЛ 100% кис­
увидеть, что дистальный конец трубки находится лородом. Непосредственно перед экстубацией уда­
над килем. ляют фиксирующие тесемки или лейкопластырь,
а также опустошают манжетку. После этого сле­
дует несколько раз энергично сжать дыхательный
Методика экстубации
мешок: возникающее небольшое положительное
Принятие решения об удалении эндотрахеаль­ давление помогает вытолкнуть мокроту, скопив­
ной трубки - своего рода искусство, и совершенс­ шуюся проксимальнее манжетки ( опорожненной
тво в нем приходит с опытом. Во время экстубации к этому моменту) в глотку, откуда ее легко аспи­
и сразу после нее развивается больше осложнений, рировать. Неважно, когда удалять трубку: в конце
связанных с эндотрахеальной трубкой, нежели пос­ выдоха или же в конце вдоха. Трубку извлекают
ле интубации. Экстубацию лучше выполнять, если одним плавным движением, после чего наклады­
больной либо находится в состоянии глубокой вают лицевую маску и подают 100 % кислород до
анестезии, либо уже проснулся. В любом случае стабилизации состояния, когда больного можно
до экстубации должна восстановиться нервно-мы­ будет транспортировать в палату пробуждения.
шечная проводимость. Если применялись миоре­ В некоторых больницах принято во всех случаях
лаксанты, то больного нужно вначале перевести с после операции транспортировать больных на фоне
ИВЛ на самостоятельное дыхание. ингаляции кислорода.
Следует избегать экстубации в условиях поверх­
ностной анестезии (т. е. состояния, промежуточно­
го между глубокой анестезией и бодрствованием),
Осложнения ларингоскопии
так как это чревато высоким риском ларингоспаз­ и интубации
ма. Санация глотки позволяет легко отличить глу­ Осложнения ларингоскопии и интубации
бокую анестезию от поверхностной: любая реакция включают гипоксию, гиперкапнию, травму зубов
на отсасывание (например, задержка дыхания, ка- и дыхательных путей, неправильное положение
Медицинские книги
@medknigi
Обеспечение проходимости дыхательных путей 129

эндотрахеальной трубки, патофизиологические Травма дыхательных путей


реакции на манипуляции в дыхательных путях,
нарушение функции эндотрахеальной трубки Металлический клинок ларингоскопа и эн­
(табл. 5.6). дотрахеальная трубка часто травмируют ткани
дыхательных путей. В США повреждение зубов
является самой частой, но далеко не единственной
ТАБЛИЦА 5.6. Осложнения интубации причиной исков, связанных с ларингоскопией и
интубацией. Ларингоскопия и интубация могут вы­
Во время ларингоскопии и интубации зва