Вы находитесь на странице: 1из 64

Интенсивная терапия инфаркта

миокарда

Богомолов Александр Николаевич


к.м.н.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Белорусская медицинская академия последипломного
образования
Инфаркт миокарда (ИМ)
– некроз сердечной мышцы, обусловленный тяжелой
ишемией в результате недостаточного коронарного
кровотока и (или) оксигенации

Ежегодно в мире умирает более 8 000 000 человек


Заболеваемость в РБ – около 12 на 100 000 населения
Летальность в РБ – 6,8%
В основе ИМ лежит редукция кровотока в
инфаркт зависимой коронарной артерии
Нормативная база
1. Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта
миокарда, нестабильной стенокардии (приложение №2).
Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний
системы кровообращения №117 от 30.12. 2014

2. Национальные рекомендации. Диагностика и лечение


острых коронарных синдромов с подъемом и без подъема
сегмента ST на ЭКГ. Минск 2010.

3. Практические рекомендации (Guidelines) Американской


коллегии кардиологов (АСА), Американской ассоциации
сердца (AHA), Европейского кардиологического общества
(ESC). Пересматриваются каждые 2 года
Острый коронарный синдром
– любая группа клинических признаков или симптомов,
позволяющих подозревать нестабильную стенокардию
(НС) или инфаркт миокарда с подъемом или без подъема
сегмента ST

– термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть


использован при первом контакте врача с пациентом на
догоспитальном этапе, в приемном отделении, в первые
часы пребывания пациентов в реанимационном или
кардиологическом отделении до уточнения окончательного
диагноза: острый или повторный ИМ, нестабильная
стенокардия (I 20.0) и предполагает ведение больного с
ОКС как пациента с ИМ
Клиническая классификация ИМ
Тип 1 Спонтанный ИМ, непосредственно связанный с тромбозом
коронарных артерий (эрозия, разрыв атеросклеротической
бляшки, дисекция)
Тип 2 Вторичный ИМ. Дисбаланс между потребностью миокарда в
кислороде и его поступлением (коронароспазм,
эндотелиальная дисфункция, тахи-брадиаритмия,
дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия)
Тип 3 Внезапная коронарная смерть, смерть в присутствии
свидетелей в течение 1 часа при выявлении тромбоза
коронарной артерии при коронарографии или аутопсии до
получения результатов биомаркеров некроза миокарда
(острая коронарная недостаточность)
Тип 4а Ассоциациированный с ЧКВ,
4б Ассоциациированный с тромбозом стента,
подтвержденным на коронароангиографии или аутопсии
Тип 5 Ассоциация с АКШ
Диагностика ИМ
 Болевой синдром
 ЭКГ диагностика
 ЭхоКГ
 Коронарография
 Сцинтиграфия сердца
 МРТ сердца
 Динамика кардиоспецифических ферментов (МВ-
КФК, тропонин) быстрое повышение, а потом
нормализация уровней
 Неспецифические показатели тканевого некроза и
воспаления (резорбционный синдром)
Болевой синдром
 локализация – загрудинная; эпигастральная область;
 иррадиация – широкая (в плечи, предплечья, ключицы,
шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, межлопаточное
пространство);
 характер – давящий, жгучий, сжимающий,
распирающий;
 продолжительность – от 20 – 30 минут до нескольких
часов;
 сопровождается возбуждением, чувством страха,
двигательным беспокойством и вегетативными
реакциями, потливостью, гипотензией, тошнотой,
рвотой, не купируется нитроглицерином.
Клинические варианты начала ИМ
 Болевой (95%)
 Астматический
 Абдоминальный
 Аритмический
 Цереброваскулярный
 Безболевой
Дифференциальный диагноз
 Затянувшийся приступ стенокардии
- физическая нагрузка или эмоциональное напряжение
- болевой синдром до 20 минут
- исчезновение боли в покое или после приема
нитроглицерина
 ТЭЛА
 Расслаивающая аневризма аорты
 Острый миокардит, перикардит
 Спонтанный пневмоторакс
 Прободная язва желудка, холецистит, панкреатит
 Синдром Дресслера
Электрокардиографическая
диагностика крупноочагового ИМ
 Острейший период ( 2 – 6 часов): формирование высокого
остроконечного зубца Т (ишемия) и подъем сегмента ST
(повреждение). Сегмент ST имеет горизонтальную,
выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с
зубцом Т, образуя монофазную кривую
 Острый период (до 10 – 14 суток): появляется
патологический зубец Q (некроз) или комплекс QS.
Патологическим считается зубец Q продолжительностью
более 0,03 с и амплитудой более ¼ амплитуды зубца R в
отведениях I, aVL, V1-V6 или более ½ амплитуды зубца R
в отведениях II, III и aVF
Электрокардиографическая
диагностика крупноочагового ИМ
 Подострый период (до 4 – 8 недель): сегмент ST
возвращается к изолинии, формируется отрицательный
зубец Т
 Период рубцевания (более 4 – 8 недель): амплитуда
отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он
становится изоэлектричным и положительным. Сегмент
ST на изолинии. Зубец Q обычно сохраняется, однако в
ряде случаев он может уменьшиться или исчезнуть за
счет компенсаторной гипертрофии здорового миокарда
 Мелкоочаговый ИМ диагностируется на основании
динамических изменений сегмента ST и зубца T
Классификация ИМ по локализации
Локализация инфаркта Признаки
Прямые Реципрокные
Переднеперегородочный V1-V3 III, aVF
Передневерхушечный V3-V4 III, aVF
Переднебоковой I, aVL, V3-V6 III, aVF
Передний I, aVL, V1-V6 III, aVF
распространенный
Боковой I, aVL, V5-V6 III, aVF
Высокий боковой I, aVL, V52-V62 III, aVF (V1-V2)
Нижний (задне- II, III, aVF I, aVL, V2-V5
диафрагмальный)
Задне-базальный V7-V9 I, V1-V3,V3R
Правого желудочка V1, V3R-V4R V7-V9
Эхокардиография

 Признаки возможного некроза миокарда (нарушения


локальной сократимости – акинез, гипокинез)
 Разрывы миокарда, межжелудочковой перегородки и
папиллярных мышц (с последующей митральной
регургитацией)
 Истинные и ложные аневризмы желудочков (истончение
зоны некроза и парадоксальное движение во время
систолы)
 Внутрисердечные тромбы
 Выпот в перикарде
 Нарушения систолической и диастолической функции
сердца
Биохимические маркеры
повреждения миокарда
 Кардиоспецифические:
 Тропонины I и Т
 МВ фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК)

 Некардиоспецифические:
 Миоглобин
 Лактатдегидрогеназа
 Аспартатаминотрансфераза
 Общая креатинфосфокиназа
Показатель Начало Пик изменений Нормализация
изменений (диагностическая
от появления чувствительность)
симптомов

Миоглобин 1-й – 2-й ч 6-й – 8-й ч Первые сутки


Тропонин 3-й – 4-й ч 10-й – 12-й ч Конец первой
недели
МВ-КФК 3-й – 5-й ч 24 ч 2-е – 3-е сут

КФК 4-й – 8-й ч 2-е – 3-и сут Конец первой


недели
АСТ 6-й – 12-й ч Вторые сутки 4-е – 7-е сут

ЛДГ Вторые сутки 3-и – 6-е сутки Конец 2-й недели


Лейкоцитоз 6-й – 8-й ч 2-е – 4-е сутки Конец первой
недели
Увеличение 2-е – 3-и сутки 2-я неделя Конец 3-й недели
СОЭ
Критерии острого, развивающегося
или недавнего ИМ
1) Типичное повышение (тропонины на 50%, КФК-МВ в 2
раза) и снижение биохимических маркеров некроза
миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих
признаков:
а) клиника ишемии;
б) изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии
(элевация или депрессия сегмента ST);
в) появление патологического зубца Q на ЭКГ;
г) коронарная интервенция (например, коронарная
ангиопластика)
2) Патологоанатомические признаки острого ИМ
Классификация ИМ
по величине поражения сердечной
мышцы

 Крупноочаговый ИМ
 Мелкоочаговый ИМ (субэндокардиальный)
Классификация ИМ по характеру
течения
 Острый (I 21.-)
 Повторный ИМ ( I 22.-) возникает спустя 28 дней с
момента возникновения предыдущего ИМ
 Рецидивирующий ИМ – ИМ возникший в течение 28
дней с момента предыдущего
Морфологическая классификация ИМ
 Развивающийся ИМ (до 6 часов)

 Острый (6 часов – 7 сутки). Наличие


полиморфноядерных лейкоцитов

 Заживающий (рубцующийся). 7-28 сутки. Наличие


мононуклеарных клеток, фибробластов, отсутствие
полиморфноядерных лейкоцитов

 Заживший (рубец) ( более 28 суток). Рубцовая ткань


без клеточной инфильтрации

Весь процесс заживления – 5-6 недель


Классификация ИМ по наличию
осложнений
 Неосложненный ИМ
 Осложненный ИМ
• Клиническая смерть
• Сердечная недостаточность
• ОЛЖН (отек легких)
• Кардиогенный шок
• Нарушения ритма
• Нарушения проводимости
• Острая аневризма ЛЖ
• Разрывы миокарда, тампонада сердца
• Синдром Дреслера
• Тромбоэмболические осложнения
Кардиогенный шок
 крайняя степень сердечной недостаточности,
сопровождающаяся снижением ударного и минутного
объема, падением системной гемодинамики и
гипоперфузией тканей
 Рефлекторный – нетяжелое поражение миокарда, высокое
сосудистое сопротивление, нередко с брадикардией, на
фоне болевого синдрома
 Аритмическая форма –обусловлена желудочковой
тахикардией или полной атриовентрикулярной блокадой. С
восстановлением нормального числа сокращений
восстанавливается насосная функция ЛЖ и явления шока
исчезают
 Истинный – обширное ишемическое повреждение
миокарда, тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ
Классификация левожелудочковой
недостаточности при остром ИМ (T. Killip)
I – нет признаков сердечной недостаточности
II – умеренная сердечная недостаточность (влажные
хрипы не более чем над 50% легких)
III – отек легких (влажные хрипы более чем над 50%
легких)
IV – кардиогенный шок
Примеры формулировки диагноза
ИБС: повторный крупноочаговый инфаркт миокарда в
переднеперегородочной, верхушечной области с
вовлечением боковой стенки левого желудочка (дата).
Постинфарктный кардиосклероз (дата). Атеросклероз аорты.
Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
Осложнения: Кардиогенный шок (дата), отек легких (дата).
Желудочковая экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада
I ст. Н II А.
ИБС: Субэндокардиальный инфаркт миокарда в задне-
диафрагмальной области левого желудочка (дата).
Рецидивирующий крупноочаговый инфаркт миокарда нижней
стенки с вовлечением боковой стенки и верхушки левого
желудочка (дата). Атеросклероз аорты. Стенозирующий
атеросклероз коронарных артерий. Осложнения:
Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Синдром
Дресслера. Н I
Основные направления ИТ при ИМ
 Купирование болевого синдрома (нитраты, наркотические
анальгетики)
 Восстановление коронарного кровотока (тромболизис, ЧКВ,
АКШ)
 Гемодинамическая разгрузка миокарда (нитраты, β-
блокаторы, ингибиторы АПФ)
 Купирование и предупреждение аритмий (β- блокаторы,
амиодарон, соталол)
 Лечение осложнений
 Реабилитация
Рекомендуемые временные интервалы и при
оказании помощи с ОКС с подъемом ST
Интервал Длительность
От первого мед. контакта (ПМК) до записи ЭКГ и ≤ 10 мин
постановки ОКС с подъемом ST

От ПМК до тромболизиса ≤ 30 мин

От ПМК до ЧКВ ≤ 90 мин

От ПМК до ЧКВ при транспортировке в другой ≤ 120 мин при большой


стационар площади поражения или
высоком риске осложнений

От успешного тромболизиса до КАГ 3-24 часа


Алгоритм оказания помощи пациентам
с ОКС с подъемом ST (СП)
1. Сбор жалоб, анамнеза, оценка болевого синдрома и
гемодинамики
2. Регистрация ЭКГ 12 отведений
3. Оценка болевого синдрома:
 нитроглицерин под язык 0,5 мг или спрей 1 – 2 дозы дважды с
интервалом 5 минут под контролем АД и ЧСС
 наркотические аналгетики, морфина гидрохлорид 3-5-10 мг
внутривенно
5. Аспирин (разжевать) 500 мг
6. Клопидогрель 300 мг внутрь <75 лет, или 75 мг> 75 лет
Алгоритм оказания помощи пациентам
с ОКС с подъемом ST (СП)
7. Антикоагулянтная терапия
 Фондапаринукс 2,5 мг подкожно (ТЛТ стрептокиназой)
 Эноксапарин 1 мг/кг подкожно (ЧКВ, ТЛТ Альтеплазой)
 НФГ 60 ЕД/кг внутривенно (максимум 4000 ЕД)
8. Прием β- блокаторов (метопролол 25 – 50 мг , бисопролол)
9. Прием ингибиторов АПФ ( каптоприл, эналаприл,
лизиноприл, рамиприл)
10. Статины (Аторвастатин 40 мг)
11. Определить возможность транспортировки в стационар
для проведения ЧКВ, информировать стационар, отметить
в карте вызова и сопроводительном талоне время начала
ОКС, контакта с пациентом и время доставки в стационар
12. Принятие решение о проведении тромболизиса
Препарат Дозы Кратность
внутривенное поддерживающий приема в
введение прием, мг/сут сутки

Пропранолол 2-3 мг за 1 мин, 80-240 3-4


затем по 1 мг
каждые 2 мин до
суммарной дозы 0,1
мг/кг

Метопролол Три болюса по 5 мг 50-200 2


с интервалом в 5
минут
Бисопролол - 2,5-10 1
Карведилол - 6,25-25 2
Препарат Доза

Каптоприл Начальная доза внутрь 6,25-12,5 мг; целевая доза 50 мг 3


раза/сут

Рамиприл Начальная доза внутрь 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2


раз/сут

Эналаприл Начальная доза внутрь 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2


раза/сут

Периндоприл Начальная доза внутрь 2,5 мг; целевая доза 10 мг 1


раз/сут

Лизиноприл Начальная доза 2,5 мг внутрь 1р/сут., целевая доза 20


мг/сут.
Показания для проведения реперфузии
инфаркт-связанной артерии

 Боль в грудной клетке ишемического характера


продолжительностью не менее 30 минут, некупирующаяся
повторным приемом нитроглицерина
 Наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более
минимум в двух соседних грудных отведениях или двух из
трех стандартных отведениях, впервые возникшая БЛНПГ,
идиовентрикулярный ритм
 Возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной
артерии не позднее 12 часов от начала ОКС
 Продолжительность симптомов более 12 часов при стойком,
рецидивирующем болевом синдроме и сохраняющемся
подъеме сегмента SТ , впервые возникшая БЛНПГ
Реперфузионная стратегия

 Первичное ЧКВ является предпочтительным способом


реперфузии при наличии возможности доставки пациента в
ангиографический кабинет в течение 90 минут
 При прогнозируемом времени от развития ОКС до раздутия
баллона в инфаркт-связанной артерии более 90 минут всем
пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при отсутствии
противопоказаний для ТЛТ, в максимально ранние сроки
(менее 30 минут) должна быть проведена тромболитическая
терапия
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 Геморрагический инсульт в анамнезе
 Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев
 Кровотечения, геморрагические диатезы
 Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое
вмешательство на головном или спинном мозге в течение
последних 3 недель
 Недавнее (до 1 месяца) кровотечение из желудочно-
кишечного тракта или мочеполовых путей
 Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
 Злокачественные новообразования
 Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении
стрептокиназы)
ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
 Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6
месяцев
 Артериальная гипертензия 180/110 мм рт.ст. и выше
 Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
в фазе обострения
 Хирургические вмешательства в течение последних 3
недель
 Травматичные или длительные (более 10 минут)
реанимационные мероприятия
 Пункция непережимаемых сосудов
 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
 Острый перикардит. Инфекционный эндокардит
Тромболизис
Streptokinase + Фондапаринукс 2,5 мг внутривенно
1,5 млн Ед +100 мл физ. раствора внутривенно в течение 30
минут

Alteplase + Эноксапарин 30 мг или НФГ 4000 ЕД внутривенно


15 мг внутривенно болюсно,
50 мг за 30 мин, затем 35 мг 60 мин, общая доза не более 100 мг

Tenecteplase + Эноксапарин 30 мг или НФГ 4000 ЕД внутривенно


Однократно внутривенно болюсно
 <60 кг – 30 мг
 <70 кг – 35 мг
 <80 кг – 40 мг
 <90 кг – 45 мг
 >90 кг – 50 мг
Назначение антикоагулянтов при
проведении ТЛТ
 Эноксапарин. В возрасте до 75 лет: внутривенно струйно 30
мг, затем 1 мг/кг подкожно 2 раза в день до 8 дней. Первые
2 введения суммарно не должны превышать 100 мг.
Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно. Первые 2 введения
суммарно не должны превышать 75 мг.
 НФГ. Внутривенно струйно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) с
последующим внутривенным введением 12 ЕД/кг
(максимум 1000 ЕД/ч) в течение 24 ч
 Фондапаринукс 2,5 мг внутривенно , затем подкожно до 8
дней
 Пациенты, подвергаемые реперфузии фибринолитиками,
должны получать антикоагулянтную терапию минимально в
течении 48 часов, а предпочтительно – на протяжении до 8
дней
Критерии эффективности
тромболитической терапии
 Ангиографические признаки восстановления кровотока
 Снижение сегмента ST в отведении с наибольшим
подъемом на 50% и более через 1,5 часа от начала
тромболитической терапии.
 Значительный и скачкообразный подъем уровня МВ-КФК
в сыворотке крови, связанный с эффективной
реканализацией коронарных артерий и вымыванием
ферментов в общий кровоток
 Быстрое уменьшение интенсивности или полное
купирование болевого синдрома в течение 1 часа от
начала тромболитической терапии
 Появление реперфузионных аритмий в течение 2 часов от
начала тромболитической терапии (идиовентрикулярный
ритм и поздние желудочковые экстрасистолы)
Алгоритм оказания помощи пациентам
с ОКС с подъемом ST (стационар)
1. Сбор жалоб, анамнеза, оценка болевого синдрома и
гемодинамики
2. Регистрация ЭКГ 12 отведений, дополнительных отведений
V7-V9, V3R-V4R, отведения по Небу + через 6, 24 часа
3. Биохимические маркеры повреждения миокарда (Тропонин T
или I) + повторно через 6 – 12 часов ; КФК-МВ+ через 6 – 12 ч
и на 2 – 3 сутки однократно
4. Оценка болевого синдрома:
 нитроглицерин под язык 0,5 мг или спрей 1 – 2 дозы
наркотические аналгетики, морфина гидрохлорид 3-5-10 мг
внутривенно
5. Аспирин (разжевать) 500 мг, если не был назначен ранее
6. Клопидогрель 300 мг внутрь <75 лет, или 75 мг> 75 лет
Алгоритм оказания помощи пациентам
с ОКС с подъемом ST (стационар)
8. Нитроглицерин внутривенно капельно в течение 6-12
часов (при необходимости и более) из расчета 0,25
мкг/кг/мин с последующим увеличением дозы каждые 5
минут до тех пор, пока АД не снизится на 30 мм рт. ст. или
САД не достигнет 90 мм рт. ст
9. Прием β- блокаторов (метопролол 25 – 50 мг , бисопролол)
10. Прием ингибиторов АПФ ( каптоприл, эналаприл,
лизиноприл, рамиприл)
11. Статины (Аторвастатин 40 мг)
12. Коллегиальное принятие решения о тактике ведения с
оформлением протокола (ЧКВ или ТЛТ)
13. Уточнение аллергоанамнеза
14. Взятие согласия пациента
Алгоритм оказания помощи пациентам
с ОКС с подъемом ST (стационар)
 При наличии показаний для ЧКВ ( решение консилиума)
1.Клопидогрель до 600 мг < 75 лет, или до 300 мг >75 лет
2.При проведения ЧКВ начать (если не было начато на
предыдущих этапах) внутривенное струйное введение НФГ из
расчета 100 ЕД/кг. Поддерживающая доза НФГ определяется
АВСК на уровне 250 – 350 с
В случае введения эноксапарина на предыдущих этапах:
3.Если после подкожной инъекции эноксапарина в дозе 1 мг/кг
прошло менее 8 часов, дополнительного введения не требуется;
4.Если прошло 8-12 часов – непосредственно перед ЧКВ
внутривенно струйно вводится 0,3 мг/кг эноксапарина;
5. Если от момента последнего введения эноксапарина прошло
более 12 часов – перед ЧКВ внутривенно вводится 0,5 мг/кг
эноксапарина.
Чрескожное коронарное вмешательство
 Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов
с ИМ-ПST должны ограничиться реваскуляризацией только
инфаркт-связанной артерии за исключением случаев
кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться
во всех артериях, имеющих критические поражения) и
случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-
связанную артерию.
Ведение пациентов после ЧКВ
 Эноксапарин (предпочтительно) – 1 мг/кг подкожно 2 раза в
сутки до 8 суток (минимум 2 –е суток), или
 Фондапаринукс – 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение до 8
суток, или
 НФГ назначается не более 24 часов внутривенно капельно 12-
15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (в 1,5-2,5
раза выше нормы) только при наличии высокого риска
тромбообразования в зоне вмешательства (неполное
раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения
ЧКА, наличие неприкрытых диссекций)
 Устройство для введения катетеров удаляется из бедренной
артерии через 6-8 часов после последней подкожной
инъекции эноксапарина и через 4 часа после внутривенного
введения препарата после контроля АЧТВ .
 После выполнения ЧКА пациент находится в ОИТР в течение
Ведение пациентов после ЧКВ
 Антиагрегантная терапия
Аспирин 75 мг/сут (пожизненно)
+ Клопидогрель 75 мг/сут до 12 месяцев)

 Контроль эффективности антиагрегантов (Определение


чувствительности к аспирину, Р2Y12 рецепторам, GP
IIb/IIIa рецепторам) клопидогрелю, абциксимабу
«Verify», «Rotem-multiplate», «TEG-Platelet Mapping»

 Тикагрелор
Алгоритм оказания помощи пациентам
с ОКС без подъема ST (стационар)
 Выполнить весь алгоритм помощи при ОКС с подъемом
сегмента ST
 Оценить риск развития неблагоприятных событий по шкале
GRACE
 Госпитализация в кардиологическое отделение (низкий
риск) или реанимационное (средний и высокий)
 Определение инвазивной стратегии
Риск по шкале Категории риска
GRACE

1-108 Низкий
109-140 Умеренный
140-372 Высокий
Возраст (годы) Баллы ЧСС (уд/мин) Баллы

<40 0 <70 0
40–49 18 70–89 7
50–59 36 90–109 13
60–69 55 110–149 23
70–79 73 150–199 36
≥80 91 >200 46
САД (мм рт.ст.) Креатинин (мкмоль/л)
<80 63 0–34 2
80–99 58 35–69 5
100–119 47 70–104 8
120–139 37 105–139 11
140–159 26 140–175 14
160–199 11 176–351 23
>200 0 >352 31
Класс тяжести Killip Остановка сердца 43

I 0 Повышение TnT или МВ-КФК 15


II 21 Девиация сегмента ST 30
III 43 Максимальное число
IV 64 баллов
Ранняя инвазивная стратегия (< 24 часов)
 Число баллов по шкале GRACE > 140
 рецидивирующая ангинозная боль в покое;
 наличие приступов стенокардии на фоне проводимой адекватной
медикаментозной терапии;
 изменения сегмента ST в динамике: депрессия > 1 мм или
транзиторный подъем (менее 30 мин) > 1 мм от изолинии;
 повышенный уровень тропонинов T или I или КФК-МВ;
 нестабильность гемодинамики в течение периода наблюдения от
момента поступления в стационар;
 наличие эпизодов жизнеугрожающих нарушений ритма (желудочковая
тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков (ФЖ));
 сниженная сократительная функция ЛЖ (ФВ < 40%);
 ранняя постинфарктная стенокардия;
 сахарный диабет;
 ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда
(коронарное шунтирование в анамнезе или ЧКА в течение последних 6
месяцев).
Поздняя инвазивная стратегия (в
пределах 72 часов)
 показана пациентам с числом баллов по шкале GRACE <
140,
 не имеющих выше указанных факторов риска, но с
возобновляющимися симптомами или стресс-
индуцированной ишемией
Неотложная коронароангиография (в
пределах 2 часов)
показана пациентам с очень высоким ишемическим
риском:
 продолжающаяся или возобновляющаяся ишемия;
 преходящие изменения ЭКГ (> 1 мм депрессия или
подъем);
 гемодинамическая нестабильность;
 жизнеугрожающие желудочковые аритмии (ЖТ, ФЖ).
Консервативная стратегия должна
осуществляться у пациентов с:

 низким общим риском;


 особенно высоким риском для коронарографии или
выполнения вмешательства.
Дозы антикоагулянтов при ОКС-БПST
 Внутривенная инфузия НФГ на протяжении 24 - 48
часов АЧТВ 1,5 – 2
 Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки
 НМГ подкожно:
 эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов
 дальтепарин 120 МЕ/кг каждые 12 часов
 надропарин 86 МЕ/кг каждые 12 часов
 Если не предполагается выполнение первичной ЧКА
– внутривенное введение НФГ продолжается в
течение 2 суток, подкожное введение
фондапаринукса или НМГ – до 8 суток
Лечение аритмий
 Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия –
обзидан 5 мг в/в, метопролол 5 мг/15 мг или кордарон
150-300 мг в/в, верапамил 5-10 мг в/в болюсно
 Метопролол 25 – 200 мг/сутки (перорально)
 Бисопролол 2,5 – 5 мг

 Фибриляция предсердий – амиодарон 300 мг в/в


болюсно, через 5 минут 150 мг мг в/в болюсно, затем в/в
титровать 1 мг/мин в течение 6 часов и далее 18 часов
0,5 мг/мин (до общей дозы 1200 мг)

 Желудочковые экстрасистолии – лидокаин 1 – 1,5 мг/кг


в/в болюсно, затем дважды 0,5 мг/ кг в/в болюсно до
дозы 3 мг/кг
Благодарю за внимание!

Идеальная анестезия?
TEG® - тест Rapid TEG

Каолин +ТФ (Rapid TEG)

Каолин

Нативная
Стандартные тесты TEG® оценивают
ВКЛЮЧАЕТ:
Heparin
LMWH
Coumadin®
Arixtra®
Pradaxa®
Xarelto®
Дефицит фактор
Дефицит
фибриногена
Функция
тромбоцитов PlateletMapping:
Прочность сгустка Plavix® Pletal®
Лизис Effient® Persantine®
Гемостаз при Brilinta® НПВС
хирургическом Integrilin® Патологическое ингибирование
кровотечении Reopro® тромбоцитов
Гиперкоагуляция Aggrastat®
TEG PlateletMapping
Какие препараты контролируются?
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)
 Ингибиторы АДФ рецепторов
• клопидогрель (Plavix®), ticlopidine (Ticlid®), prasugrel
(Effient®), новые препараты (еще не утвержденные):
ticagrelor (Brilinta®)
 Ингибиторы тромбоксанового пути (необратимо снижают
синтез тромбоксана из арахидоновой кислоты посредством
воздействия на циклооксигеназу)
• Аспирин
 Ингибиторы GPIIb/IIIa (подавляют ключевой этап агрегации
тромбоцитов – взаимодействие фибриногена и других
лигандов на поверхности активных тромбоцитов)
• abciximab (Reopro®), tirofiban (Aggrastat®), eptifibatide
(Integrilin®)
Проблемы, связанные с использованием
антиагрегантов
 Когда был последний прием?
 Принимал ли пациент эти препараты?
 Какова реакция на эти препараты?
• Вариабильность эффекта (продолжительность
жизни тромбоцитов 5-11 дней)
• 20% аспирин-резистентных - 45% пациентов,
перенесших инсульт
• 20% клопидогрель-резистентных

• Генетические особенности

 Влияние других лекарств?


• Некоторые лекарства ингибируют влияние
клопидогреля на функцию тромбоцитов
Медицинские проблемы ингибиции
тромбоцитов – кровотечения и тромбозы
 Когда это произошло?
 Предоперационная оценка в поликлинике на приеме
• Если взять на операцию прямо сейчас будет ли кровотечение?
• Если отложить операцию, не возникнул ли тромботические
осложнения?
• Если Вы знаете ответ, Вы можете точно запланировать
операцию, а не ждать рекомендованные 5-7 дней
 Немедленная оценка непосредственно перед операцией
• Если взять в операционную сейчас, будет ли пациент кровить?
• Если предполагаете кровотечение, можете сразу заказать
тромбоциты
 Послеопреационный период
• Пациент вновь получает антиагреганты, а работают ли они?
• Вы можете контролировать риск развития тромбозов в
послеоп.периоде
Platelet Mapping - тест
PlateletMapping Assay
- Тесты индивидуальногого ответа тромбоцитов пациента на действие
определенной группы ангиагрегантов
 TEG® - Platelet Mapping на аспирин
 TEG® - Platelet Mapping на плавикс
 TEG® - Platelet Mapping на аспирин и плавикс (полный тест)

3(4) пробы
1. Максимальная функция тромбоцитов (без эффекта
антитромбоцитарных препаратов)
Прочность всего сгустка пациента (Тромбоциты + фибрин)

2. Нулевая функция тромбоцитов


Прочность сгустка пациента без вклада тромбоцитов (только Фибрин)

3(4). Влияние препарата на функцию тромбоцитов


Возможность вклада тромбоцитов в силу сгустка (реакция на препарат)
АА – аспирин АДФ – клопидогрель (Плавикс)
PlateletMapping Assay

Maximum 1
(100% Aggregation)

Platelet ZERO
(0% Aggregation)
Function 2
Drug effect 3
(60% Inhibition)
Почему PlateletMapping?
50% ингибирования функции тромбоцитов – хорошо
это или плохо?
Как ответить, не зная исходного состояния пациента?
Почему PlateletMapping®?
50% ингибирования функции тромбоцитов – хорошо это
или плохо?