Вы находитесь на странице: 1из 42

Экстренная

помощь при
тяжелых
аллергических
реакциях на
введение
контрастных сред
Сергей Костюченко, MD, DESA
Заведующий отделением анестезиологии
и реанимации
22 мая 2015
«Минская Областная Клиническая Больница»
МИНСК
ПРОТОКОЛЫ И АЛГОРИТМЫ

Основные
документы:
ACR Manual on
Contrast Media,
Version 9, 2013
European
Resuscitation Council
Guidelines for
Resuscitation 2010
Классификация аллергических реакций

Легкие реакции Реакции средней тяжести


 Локальная крапивница/зуд  Диффузная крапивница/зуд
 Ограниченный кожный отек  Диффузная эритема
 Першение в горле  Отек лица без нарушения дыхания
 Заложенность носа  Чувство сдавления в горле или
осиплость голоса без нарушения
 Чихание/конъюнктивит/рин дыхания
орея
 Свистящие
хрипы/бронхоспазм/легкая
гипоксия
Классификация аллергических реакций

Тяжелые реакции
 Диффузная отечность, отек лица с одышкой
 Диффузная эритема с гипотензией
 Отек гортани со стридором и/или гипоксией
 Свистящие хрипы/бронхоспазм/выраженная гипоксия

 Анафилактический шок (гипотензия + тахикардия)


РИСК РАЗВИТИЯ РЕАКЦИИ НА КОНТРАСТ

 Предыдущая реакция
на контраст – в 5 раз
 Астма – в 6 раз
 Аллергия в анамнезе
– в 3 раза
НЕОБХОДИМОЕ ОСНАЩЕНИЕ

 Протокол лечения аллергических  Стетоскоп, тонометр


реакций
 Инфузионные растворы с
 Доступный телефон вызова системами
реаниматолога (СМП)
 Шприцы, внутривенные
 Источник кислорода (баллон, катетеры
консоль)
 Иглы для внутрикостного
 Лицевые кислородные маски доступа
детского и взрослого размеров
 Мешок Амбу с маской (детского и
взрослого размеров)
НЕОБХОДИМЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Препараты:
 Адреналин 0,1% - 1 мл
 Адреналин 0,01% - 10 мл (заранее
приготовленный)
 Атропин 0,1% - 1,0
 Ингалятор с бета-адреномиметиком
 Дифенгидрамин
 Нитроглицерин
 Аспирин
 Глюкоза 40%
 Фуросемид 2%
ОБОРУДОВАНИЕ

 Гемодинамический монитор: SpO2, АД, ЧСС


 Дефибриллятор или Автоматический Внешний Дефибриллятор (АВД).
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Крапивница Диффузная эритема


Легкая форма: не лечить Нормальное АД: не лечить
Дифенгидрамин 25-50 мг внутрь! Гипотензия: в/в доступ
Средняя форма: дифенгидрамин 1000 мл 0,9% NaCl струйно
25-50 мг внутрь, в/м или в/в
медленно 1000 мл Рингер-Лактат струйно
Тяжелая форма: в/в доступ! Выраженная гипотензия или отсутствие
эффекта от инфузии:
Адреналин
Адреналин
0,3 мг в/м в разведении 1:1000
1-3 мл в/в в разведении 1:10 000
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОСПАЗМА

Лечение Дозировка
Пульсоксиметрия
Кислород через маску
Внутривенный доступ
Легкий Бета-агонисты ингалятор 2 вдоха (90 мкг/вдох)
Консультация реаниматолога
Средней тяжести Адреналин в/м 0,3 мг до 1 мг
Адреналин в/в 1-3 мл в/в в разведении 1:10 000
Консультация реаниматолога
Тяжелый Адреналин в/в 1-3 мл в/в в разведении 1:10 000
Экстренный вызов реаниматолога
ОТЕК ГОРТАНИ

Лечение Дозировка
При всех формах в/венный доступ
Пульсоксиметрия
Кислород через >10 л/мин (максимальная
маску концентрация)
Адреналин в/в 1-3 мл в/в в разведении
1:10000 до общей дозы 10
мл
Адреналин в/м 0,3 мг до общей дозы 1 мг
АНАФИЛАКСИЯ

Анафилаксия – это тяжелая, жизнеугрожающая,


генерализованная или системная реакция
гиперчувствительности. Характеризуется быстро
прогрессирующими жизнеугрожающими проблемами с
дыхательными путями и/или дыханием и/или
кровообращением, обычно вовлекающими кожу и
слизистые.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities,
poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution, pages 1400 -
1433
ПАТОГЕНЕЗ

 Высвобождение  Можетвозникать без


воспалительных вовлечения IgE-
медиаторов из тучных опосредованного
клеток и/или базофилов механизма вследствие
вследствие не-иммунного
взаимодействия высвобождения
аллергена с IgE, медиаторов.
связанного с клетками.
В качестве медиаторов выступает гистамин, простагландины,
лейкотриены, вызывающие вазодилятацию, отек и увеличение
проницаемости капилляров.
ПРОГНОЗ

 Летальность – менее 1%. Риск Смертельные случаи, связанные с


смерти – 1:170 000 введением контраста:
 Смерть наступает в течение 5  Почечная недостаточность – 58%
минут после внутривенного  Анафилаксия и аллергия – 19%
введения контраста
 Остановка сердца – 10%
 По прошествии 6 часов после
контакта с триггером умереть  Дыхательная недостаточность –
от анафилаксии невозможно. 8%
 Инсульт – 4%
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ

 Прекратить введение контраста


 Уложить пациента на спину
В случае низкого АД поднять ноги
 Немедленно начать СЛР в случае остановки кровообращения
 ПОЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ → БРИГАДА СЛР!
 Расширенные реанимационные мероприятия – критический
фактор
 Требуется продленная СЛР
КИСЛОРОД

 Датьмаксимальную
возможную
концентрацию
кислорода через маску
с резервуаром.
 Поток кислорода > 10
л/мин
АДРЕНАЛИН

 Основной препарат для лечения анафилаксии


 Двойной механизм действия: облегчение дыхания и
сердечно-сосудистой недостаточности:
 альфа-агонизм: ликвидация отека и вазоплегии
 Бета-агонизм: бронходилятация, усиление сократимости сердца,
подавление высвобождения гистамина и лейкотриенов

 Раннее введение адреналина снижает тяжесть IgE-


опосредованных реакций, ингибируя активацию тучных
клеток через бета-2 рецепторы.
АДРЕНАЛИН

 Внутривенное введение: высокий риск побочных эффектов.


 Гипетензия
 Тахикардия
 Аритмия
 Ишемия миокарда

 Внутримышечное введение:
 Более безопасно
 Не требует в/в доступа
 Проще запомнить дозы

 Место введения: передне-боковая поверхность средней трети бедра


(длина иглы!)
ДОЗИРОВКА АДРЕНАЛИНА В/М

Возраст Дозы
>12 лет и взрослые 500 мкг (0,5 мл)
>6 – 12 лет 300 мкг (0,3 мл)
>6 месяцев – 6 лет 150 мкг (0,15 мл)
<6 месяцев 150 мкг (0,15 мл)

 Повторять дозу при отсутствии эффекта с 5-ти минутным интервалом


РАЗВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА

1:1000 – для внутримышечного введения


1:10 000 – для внутривенного введения
РАЗВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА

1 мг адреналина + 1000 мг раствора = 1:1000

1 мг адреналина + 10 000 мг раствора = 1:10 000

+
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

 Быстрый в/в болюс


 Дети – 20 мл/кг
 Взрослые – 500-1000 мл

 При отсутствии ответа – повторить болюс


 Нет предпочтения коллоидов над
кристаллоидами
 При отсутствии внутривенного доступа –
использовать внутрикостный доступ
 Не задерживать введение адреналина!!!
АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 Препараты второй линии


 Эффект малозначим
 Н-1
блокаторы ослабляют
эффект гистамина
 Существуют рекомендации по
совместному назначению Н-1 и
Н-2 блокаторов (ранитидин,
циметидин).
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА

 Процент бифазного течения анафилаксии – от 1 до 20%


 ГКС: ОПТИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ НЕ ЯСНЫ
 Гидрокортизон 200 мг в/в
 Метилпреднизолон 40 мг в/в
 Преднизолон 90 мг в/в
 Дексаметазон 16 мг в/в
НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПЕРВЫМ СРЕДСТВОМ ЛЕЧЕНИЯ ЛЮБОЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ
РЕАКЦИИ!!!
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ СТЕРОИДОВ НЕ СНИЖАЕТ ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ
АНАФИЛАКСИИ!!!
CЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ
РЕАНИМАЦИЯ
ПОКАЗАНИЯ К СЛР

 Отсутствие ответа и признаков жизни (unresponsive)


 Агональное дыхание или отсутствие дыхания
ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Остановка сердечной деятельности  Ведущее расстройство ритма –


обусловлена: брадикардия, ведущая к
асистолии
 Прямым кардиодепрессивным
действием
 Вазодилятацией
 Снижением ОЦК (капиллярная
утечка)
ДВА ГЛАВНЫХ ПРИНЦИПА СЛР

 Непрерывность
 Раннее начало
Цель – минимизация
Не рекомендовано перерывов между
тратить время на поиск компрессиями грудной клетки
пульса (hands-off)
Перерыв – не более нескольких
секунд!!
Не рекомендовано проведение рутинного стартового периода СЛР (2
или 3 минуты) перед анализом ритма и дефибрилляцией. Анализ ритма
и дефибрилляция должны быть сделаны как можно быстрее!
НАЧАЛО СЛР

Airways – дыхательные пути Circulation - кровообращение


Breathing – дыхание Airways – дыхательные пути
Circulation - кровообращение Breathing – дыхание
КОМПРЕССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 Механизм грудного насоса


 Прямое сдавление сердца
 Глубина 5-6 см
 Частота ≥ 100 в мин, но не более 120 в мин
ТЕХНИКА КОМПРЕССИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

 Контроль расправления грудной клетки между нажатиями. В 12%


случаев – медики опираются на грудную клетку пациента
 Качество компрессий грудной клетки снижается со временем!!!
 При проведении компрессий грудной клетки необходимо меняться
каждые 2 минуты!!!
 Цель – минимизация перерывов между компрессиями грудной
клетки (hands-off), не более 5 секунд!
 Процент компрессий (Chest compression fraction) должен быть не
менее 80% - время компрессий деленное на все время СЛР.
ВЕНТИЛЯЦИЯ

 Рекомендованная частота вентиляции: 2 вдоха


после 30 компрессий
 Дыхательный объем: 700-1000 мл без кислорода и
400-600 мл с кислородом. Сжатие мешка Абму
одной рукой – 800 мл объема!
 Вовремя СЛР рекомендовано давать 100% O2,
поскольку наблюдается линейная увеличение
выживаемости в зависимости от увеличения PaO2.
ВЕНТИЛЯЦИЯ

 Необходимо избегать гипервентиляции!!!


 Умеренная гиперкапния увеличивает шансы выжить!
Минусы гипервентиляции:
1.Увеличение внутригрудного давления,
снижение
коронарного перфузионного давления, снижение сердечного
выброса
2.Развитие респираторного алкалоза со снижением ответа к
катехоламинам
3.Уменьшение выживаемости
ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ

 Каждоевведение препарата в периферическую вену


должно сопровождаться болюсом физ. раствора в объеме
20 мл.
 Если
болюс сделать невозможно, рекомендовано поднять
конечность на 10-20 секунд (увеличение венозного
притока к сердцу)
 Лучшекачественное исполнение СЛР без адреналина,
чем некачественное исполнение с адреналином!
Базовая СЛР не-профессионалами

Для не-профессионалов, выполняющих СЛР, проведение вентиляции


легких больше не рекомендовано.
ОБОСНОВАНИЕ:
СЛР только с компрессией грудной клетки увеличивает количество
эффективных компрессий (без перерыв на дыхание)
Не требуется контакт рот-в-рот (основное «отпугивающее» препятствие
для проведения СЛР)
Как оказалось, СЛР при помощи только рук не уступает обычной СЛР с
вентиляцией легких при проведении СЛР вне больницы (out-of-hospital
cardiac arrest)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИКАРБОНАТА ПРИ СЛР

Рутинное использование бикарбоната при СЛР НЕ


РЕКОМЕНДОВАНО!!!
Негативные эффекты бикарбоната при СЛР:
 усиление внутриклеточного ацидоза
 негативный инотропный эффект на ишемизированный
миокард
 гипернатриемия, гиперосмолярное состояние
 смещение КДО влево и ухудшение отдачи кислорода в тканях
 увеличение продукции CO2
АТРОПИН

Показания: клинически значимая брадикардия

АТРОПИН НЕ ПОКАЗАН ПРИ АСИСТОЛИИ!!!


ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Показания:
 Желудочковая тахикардия с
неустойчивой
гемодинамикой
 Фибрилляция желудочков

НЕ ПОКАЗАНА ПРИ АСИСТОЛИИ!!!


ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

 Задержка дефибрилляции влечет уменьшение выживаемости с


каждой минутой!! (снижение эффективности на 7-10% с каждой
минутой)

Взаимосвязь между интервалом времени до дефибрилляции и процентом пациентов, успешно


выписанных из больницы после вне-госпитальной остановки сердца
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

 Бифазный импульс: начальная доза 120-200 J.


Вторая и последующие дозы должны быть
одинаковы.
 Монофазный импульс: 360 J
 Нерекомендовано проводить 2-х или 3—х минутный
комплекс СЛР перед первым разрядом. СЛР
проводится до момента готовности дефибриллятора.
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

 Расположение
утюжковых электродов
должно быть
параллельно!
 Силанажатия не менее
10 кг!
 Гель!!!
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!