Методические рекомендации

92 К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония

УДК 616.24002022.363

Нозокомиальная пневмония:
профилактика, диагностика, лечение
К.Ф. Бодман, Дж. Лоренц, T.T. Бауэр, С. Эвиг, M. Траутман, Ф. Фогель
Согласительный документ, подготовленный Обществом по химиотерапии им. П. Эрлиха (PEG)
и Немецким пульмонологическим обществом (DGP) при участии экспертов Немецкого общества
по анестезиологии и интенсивной терапии (DGAI) (Chemother J 2003;12(2):3344.)

Nosocomial Pneumonia: Prevention, Diagnosis, and Treatment

K.F. Bodmann, J. Lorenz, T.T. Bauer, S. Ewig, M. Trautmann, F. Vogel
Consensus document was developed by Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and German Society for Pulmonology
in collaboration with the experts of German Society for Anaesthesiology and Intensive Care Medicine
(Chemother J 2003;12(2):3344.)

Эпидемиология Основным фактором риска доходит до 50%, при этом атрибу

Нозокомиальная пневмония развития НП является интуба тивная летальность при НП так
(НП) является второй по частоте ция трахеи и искусственная вен6 же может достигать 50%.
внутрибольничной инфекцией в тиляция легких (ИВЛ). У паци Общепринятые стандарты ле
индустриально развитых странах ентов на ИВЛ суммарный риск чения НП в настоящее время от
Запада. Так, например, по дан развития НП в несколько раз вы сутствуют. Стартовая антими
ным исследования NIDEP, в ше по сравнению с другими кате кробная терапия НП во всех слу
1990 году распространенность гориями больных и прямо про чаях проводится эмпирически,
нозокомиальных инфекций со порционален длительности ИВЛ. т. е. на основе эпидемиологичес
ставила около 4%, среди них вто В целом, частота развития НП у ких данных о наиболее распрост
рое место по частоте занимали этой категории пациентов со раненных возбудителях НП и их
инфекции нижних дыхательных ставляет от 10 до 20%. чувствительности к антибиоти
путей (20,6%), причем на долю Результаты исследования, кам. При этом учитывается, нахо
НП приходилось 75%. Наиболее проведенного системой надзора за дится пациент на ИВЛ или нет.
часто нозокомиальные инфекции нозокомиальными инфекциями
нижних дыхательных путей раз (KISS), продемонстрировали еще Профилактика НП
вивались у пациентов в отделе6 более высокую частоту НП. Она Для предотвращения разви
ниях реанимации и интенсивной оказалась самой распространен тия НП должна существовать
терапии (ОРИТ): их доля среди ной нозокомиальной инфекцией. адекватная программа профилак
всех нозокомиальных инфекций Ее развитие в большинстве случа тики. Концепция профилактики
в ОРИТ составила 53,4%. НП бы ев было связано с проведением должна быть разработана соот
ла наиболее частой причиной ле инвазивных процедур. Так, 89% ветствующей экспертной комис
тальных исходов среди всех но всех случаев НП были зарегист сией в каждом ЛПУ на основе со
зокомиальных инфекций. рированы у интубированных па временных рекомендаций. В каж
циентов, находящихся на ИВЛ. дом ОРИТ следует назначить
В Германии ежегодно регист специалиста, в обязанности кото
Контактный адрес:
K.F. Bodmann рируется около 200 тыс. случаев рого входит контроль за проведе
Факс: 05121894510 НП. Частота летальных исходов, нием и эффективностью профи
Эл. почта: bodmanns_world@tonline.de прежде всего у пациентов ОРИТ, лактических мероприятий. При

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

Методические рекомендации
К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония 93

этом большое значение имеет на общества. Цель данной статьи – Общие положения
личие четких критериев диагнос не разработка новых рекоменда по эпидемиологии
тики НП, необходимых для ее ре ций, а изложение имеющихся до
гистрации. Так, в Германии с 1 казательных данных в форме, по Наиболее важным мероприя
января 2001 г. Законом об ин нятной клиницистам, не имею тием профилактики НП являет
фекционной защите населения щим специализации в области ся дезинфекция рук медицинско
введена система постоянной ре инфекционных болезней. Суще го персонала. Исходя из этого,
гистрации и учета нозокомиаль ствовавшие до настоящего вре особенно в ОРИТ, разработаны и
ных инфекций. мени рекомендации по НП уде проводятся многочисленные ме
ляли основное внимание диффе роприятия различного уровня,
Общие вопросы планироваG ренцированному подходу к тера направленные на предотвраще
ния помещений в ОРИТ пии этой инфекции. Тем не ме ние появления и распростране
В ОРИТ помещения должны нее, внедрить их в повседневную ния внутрибольничных инфек
быть разделены таким образом, клиническую практику оказа ций (табл. 2). Независимо от это
чтобы сделать возможным инди лось достаточно сложно. В связи го, следует помнить, что сущест
видуальный уход за каждым па с этим представленный согласи вуют три основных направления
циентом. В идеале должны быть тельный документ имеет более профилактики НП.
предусмотрены отдельные пала выраженную практическую на Контроль за распростране;
ты с индивидуальными оборудо правленность. нием инфекций, вызванных эк;
ванием и средствами ухода для По возможности, использо зогенными возбудителями, та
обеспечения индивидуального ванные при создании рекоменда кими как Legionella spp. и
ухода и одновременно снижения ций научные данные были оцене Aspergillus spp. Выделение этих
риска переноса микроорганизмов ны по степени их доказательнос микроорганизмов от пациентов с
от пациента к пациенту. При от ти в соответствии с критериями, НП может свидетельствовать о
сутствии таких условий необхо разработанными Рабочей груп нарушении больничной гигиены
димо, по меньшей мере, обеспе пой ассоциации научных меди и является показанием для про
чить достаточное расстояние цинских обществ Германии и ведения соответствующих эпиде
между кроватями пациентов. Медицинским центром по кон миологических мероприятий.
тролю качества. Каждая реко К ним относятся микробиологи
Методические вопросы мендация отнесена в одну из ка ческое исследование системы во
В представленном документе тегорий в зависимости от качест допровода и воды при обнаруже
отражена точка зрения Общества ва доказательств, на которых она нии Legionella spp. и исследова
по химиотерапии им. П. Эрлиха и основана (табл. 1). ние объектов окружающей среды
Немецкого пульмонологического (например, строительных площа

Таблица 1. Категории степени доказательности предлагаемых рекомендаций и оценки качества

доказательств, на которых они основаны
Kатегории степени Оценка качества
Основание
доказательности доказательств
Ia Доказательства получены из метаанализа рандомизированных
контролируемых исследований
А
Ib Доказательства получены как минимум из одного рандомизированного
контролируемого исследования
IIa Доказательства получены как минимум из одного хорошо организованного,
контролируемого исследования без рандомизации
IIb Доказательства получены как минимум из одного хорошо организованного
В квазиэкспериментального исследования
III Доказательства получены из хорошо организованных неэкспериментальных
описательных исследований (например, сравнительных исследований,
корреляционных исследований, исследований типа «случайконтроль»)
С IV Доказательства основаны на докладах/мнениях экспертных комитетов,
результатах согласительных конференций и/или клиническом опыте
авторитетных специалистов

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

 Методические рекомендации
94 К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония

Таблица 2. Мероприятия по профилактике вентилятор#ассоциированной пневмонии1

Kатегория
Мероприятие Рекомендации
доказательности
1 2 3
Дезинфекция рук Проводить до и после каждого контакта с эндотрахеальной трубкой, А
трахеостомой или дыхательным контуром аппарата ИВЛ, после
каждого контакта со слизистыми оболочками, секретом дыхательных
путей или контаминированными им предметами
Удаление секрета из под Убедительные рекомендации «за» или «против» применения этой В
связочного пространства процедуры отсутствуют
Условия и показания к По возможности избегать проведения интубации трахеи, а исполь А
проведению интубации2 зовать неинвазивные методы ИВЛ (в качестве основных или на этапе
«отучения» от ИВЛ).
По возможности избегать реинтубации трахеи, а использовать приемы А
по предотвращению спонтанной экстубации, соблюдать показания для
выполнения экстубации и правила проведения реинтубации
Интубация трахеи Уделять внимание мероприятиям по предотвращению микроаспи А
рации; проводить дезинфекцию рук до и после интубации трахеи;
использовать стерильные перчатки; проводить интубацию трахеи с
соблюдением правил асептики
Способ интубации Kак правило, предпочтение следует отдавать введению эндотрахеаль В
ной трубки через рот
Трахеостомия Проводить трахеостомию и смену трахеальной канюли с соблюдением А
правил асептики; использовать продезинфицированные или
простерилизованные трахеальные канюли
Экстубация трахеи Отсасывать секрет из ротоглотки перед экстубацией А
Использование дыхатель Рекомендации «за» или «против» использования фильтров в дыха С
ных фильтров (HME)3 тельном контуре аппаратов ИВЛ отсутствуют
Дыхательный контур Использование подогреваемых трубок (для предотвращения С
аппарата ИВЛ образования конденсата) не является обязательным.
Регулярно удалять конденсат из трубок дыхательного контура. А
Частота замены дыхательного контура – 7 дней (без использования А
фильтров)
Системы для санации Закрытые системы: можно использовать повторно у одного пациента; А
трахеобронхиального для удаления секрета использовать только стерильные растворы;
дерева максимальная длительность использования этих систем у одного
пациента не установлена.
Для удаления секрета использовать стерильные растворы. А
Открытые системы: использовать стерильные одноразовые катетеры. А
Допускается многократно использовать катетер для санации А
трахеобронхиального дерева у одного пациента; промывание катетера
проводить стерильной водой.
После окончания процедуры промывать систему для санации А
трахеобронхиального дерева водопроводной водой.
Хранить отдельные части системы для санации в подвешенном А
состоянии.
Ежедневно проводить термическую дезинфекцию трубок от системы В
для санации и резервуара для сбора секрета.
Использовать только индивидуальные трубки от системы для санации А
и резервуар для сбора секрета
Аппаратура для ингаля Удалять конденсат из трубок дыхательного контура перед А
ционной терапии заполнением ингалятора.
Использовать ампулы, содержащие одну дозу лекарственного В
средства.
Ингалятор после использования подвергать термической или А
химической дезинфекции.
После химической дезинфекции промывать ингалятор стерильной А
водой для удаления остатков дезинфицирующего средства; хранить
в сухом месте
Продолжение табл. 2 на с. 95

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

Методические рекомендации
К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония 95

Окончание табл. 2

1 2 3
Обработка дыхательной Проводить тщательную очистку всех частей дыхательной аппаратуры А
аппаратуры перед дезинфекцией.
Все части, которые непосредственно или косвенно контактировали со А
слизистой оболочкой дыхательных путей подвергать дезинфекции.
Предпочтение отдавать термическим методам дезинфекции. А
После химической дезинфекции промывать стерильной водой для А
удаления остатков дезинфицирующего средства.
Продезинфицированные части хранить в сухом месте А
Использование По возможности избегать использования миорелаксантов А
миорелаксантов2
Положение пациента При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в А
положении с приподнятой под углом 30–45o верхней частью
туловища.
У тяжелых больных целесообразно использовать функциональные В
кровати
Питание Ранний перевод на энтеральное питание. В
Располагать зонд дистальнее привратника: рекомендации отсутствуют. С
Kонтролировать правильное положение зонда перед каждым А
кормлением.
Адаптировать характер питания соответственно функции кишечника. А
По возможности ранее прекращение зондового питания и удаление А
зонда
Профилактика стрессовых По возможности избегать проведения профилактики стрессовых язв. В
язв Рекомендации, касающиеся специальных мероприятий, отсутствуют В
Деконтаминация ротовой Рекомендации «за» или «против» проведения деконтаминации С
полости полости рта отсутствуют
Селективная деконтами Не рекомендуется проводить пациентам с нехирургической С
нация кишечника (СДK)4 патологией, получающим интенсивную терапию; у пациентов с
политравмой, а также у определенных групп хирургических пациентов
(например, пациентов с оценкой степени тяжести состояния 20–29
баллов по шкале APACHE II) СДK может привести к повышению их
выживаемости
Примечание. 1 Данные рекомендации разработаны Комиссией по больничной гигиене и профилактике инфекций Института
им. Р. Коха. Оценка степени доказательности рекомендаций проводилась согласно критериям, представленным в табл. 1.
Дополнительные специальные мероприятия по профилактике послеоперационной пневмонии рассмотрены в отдельных
рекомендациях, разработанных в Институте им. Р. Коха;
2
данные мероприятия включены дополнительно и отсутствуют в рекомендациях, разработанных в Институте им. Р. Коха;
3
тепло и влагообменные дыхательные фильтры (heat and moisture exchanger – HME);
4
в стационарах с высокой распространенностью полирезистентных возбудителей (в первую очередь, MRSA) использование СДК
вносит дополнительный вклад в селективное давление антибиотиков на микроорганизмы. Для окончательного решения вопроса о
целесообразности применения СДК необходимо оценить эффективность антибиотиков, входящих в режимы СДК, сравнить
целесообразность пероральной и системной профилактики, а также изучить возможные отдаленные последствия использования
СДК с точки зрения развития антибиотикорезистентности.

док, открытых или влажных стен, тентных микроорганизмов. грамотрицательные бактерии яв
кондиционеров) при выделении В соответствии с §23 статьи 1 За ляются наиболее опасными пато
Aspergillus spp. Эти же мероприя кона об инфекционной защите генами. Их обнаружение требует
тия, но с определенными ограни населения необходимо осуществ проведения специфических ме
чениями, следует проводить и в лять постоянную регистрацию и роприятий. Так, например, при
случаях выделения из клиничес учет случаев нозокомиальных выделении MRSA они включают
кого материала Pseudomonas инфекций, вызванных полирези в себя изоляцию пациента, ис
aeruginosa или других грамотри стентными возбудителями. Ме пользование при уходе за ним од
цательных неферментирующих тициллинорезистентные штаммы норазового защитного халата и
бактерий. Staphylococcus aureus (MRSA), перчаток, а также специальные
Контроль за распростране; ванкомицинорезистентные энте мероприятия по дезинфекции
нием в стационаре полирезис; рококки и полирезистентные окружающих объектов. Распро

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

 Методические рекомендации
96 К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония

странение полирезистентных ми зываются ложноположительны увеличивается. При отсутствии

кроорганизмов в стационаре мо ми. В качестве альтернативы для какихлибо специальных целей
жет быть следствием недостаточ диагностики НП можно исполь рутинное микробиологическое
ного соблюдения правил боль зовать клинические шкалы, на исследование при НП включает в
ничной гигиены. Это в особенно пример, шкалу Pugin*, которая себя микроскопию окрашенных
сти относится к эпидемическому наряду с указанными показате по Граму мазков, а также посев
распространению некоторых лями позволяет получить допол материала с целью выделения
штаммов MRSA. нительную информацию, такую быстрорастущих аэробов и гри
Контроль адекватности ан; как, например, степень наруше бов. Количественное культураль
тимикробной терапии. В связи ния газообмена в легких (катего ное исследование позволяет с бо
с тем, что длительная антибакте рия В). лее высокой точностью провести
риальная терапия оказывает вы Наличие у пациента указан дифференциацию между колони
раженное селективное давление ных клинических критериев яв зацией и инфекцией.
на возбудителей нозокомиаль ляется показанием для проведе При применении методов по
ных инфекций, спектр микроор ния микробиологического иссле лучения неконтаминированного
ганизмов, циркулирующих в дования. Диагностическая цен материала для количественного
ОРИТ, и фенотипы их резис ность положительного результа культурального исследования
тентности в значительной степе та исследования материала, по используют следующие диагнос
ни являются следствием исполь лученного в рамках текущего тические критерии: «защищен
зования соответствующих анти эпидемиологического монито ные» щетки – 103, бронхоальвео6
биотиков в прошлом. Таким об ринга, то есть выделение штамма лярный лаваж (БАЛ) – 104, аспи
разом, контроль адекватности ан возбудителя у пациента без кли рат из трахеи – 105 КОЕ/мл (ка
тимикробной терапии является нических симптомов пневмонии, тегория В). Ценность количест
одним из наиболее приоритет в значительной степени ограни венного культурального исследо
ных направлений профилактики чена. Материал для микробиоло вания мокроты как самостоя
НП. Он включает в себя разра гического исследования следует тельного критерия диагностики
ботку режимов эмпирической те забирать до начала антибактери НП остается спорной. Несмотря
рапии, включая дозы и длитель альной терапии. Идентифика на то, что большое микробное
ность, для основных нозологиче цию возбудителей необходимо число может быть использовано
ских форм, постоянный и непре проводить до вида (например, как подтверждение этиологичес
рывный мониторинг спектра Klebsiella pneumoniae), а не толь кой роли выделенного микроор
циркулирующих в стационаре и ко до рода (Klebsiella spp.). При ганизма, низкое микробное число
отделениях возбудителей и их подозрении на эпидемию нозоко также не исключает диагноз НП
чувствительности к антибиоти миальной инфекции целесооб (категория В). Особенно это от
кам, т. е. данных, которые служат разно типирование причинного носится к тем случаям, когда па
основой для контроля эффектив микроорганизма. Если антими циент на момент забора материа
ности и коррекции эмпиричес кробная терапия уже проводится, ла уже получает антибактериаль
кой антимикробной терапии. то она не должна меняться в тече ную терапию.
ние 72 ч перед забором материала Для диагностики вентиля
Диагностика НП (категория В). Временно прекра торассоциированной пневмо
Клинический диагноз НП ус щать терапию для проведения нии до сих пор в качестве стан
танавливается при обнаружении диагностических исследований дартных считались инвазивные
на обзорной рентгенограмме ор нецелесообразно. методы получения материала во
ганов грудной клетки нового или Время транспортировки и время бронхоскопического ис
персистирующего инфильтрата в хранения клинических образцов следования («защищенные»
легких в сочетании с наличием у не должно превышать 4 ч. При щетки, БАЛ). Однако эти мето
пациента, как минимум, 2 или 3 несоблюдении данного условия ды, по сравнению с количествен
из следующих критериев: лейко вероятность выделения истинно ным культуральным исследова
цитоз (≥12×109/л) или лейкопе го возбудителя инфекции снижа нием трахеобронхиального сек
ния (≤4×109/л), температура те ется, а контаминирующей флоры рета, не обладают преимущест
ла >38,3°С или <36°С, отделение вами, что продемонстрировано
гнойной мокроты. В то же время отсутствием различий в исходах
* клиническая шкала оценки инфекции
при использовании этих крите легких (clinical pulmonary infection терапии (летальность, длитель
риев до 20% диагнозов НП ока score – CPIS) ность пребывания на ИВЛ, дли

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

Методические рекомендации
К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония 97

Таблица 3. Данные по антибиотикорезистентности основных возбудителей НП

(Общество по химиотерапии им. П. Эрлиха, 2001 г.)
Esсherichia coli Proteus mirabilis Enterobacter Klebsiella Klebsiella oxytoca
Препарат n=619 n=227 сloacae n=234 pneumoniae n=268 n=151
Ч, % Р, % Ч, % Р, % Ч, % Р, % Ч, % Р, % Ч, % Р, %
Амикацин 93 1 86 0 96 1 94 1 96 0
Ампициллин 13 49 51 29 1 96 1 90 0 93
Цефазолин 81 12 80 13 3 96 78 19 44 45
Цефепим 99 1 97 2 95 3 92 6 97 2
Цефотаксим 97 2 98 2 65 30 90 8 93 2
Цефокситин 72 9 87 4 4 94 73 14 85 7
Цефтазидим 98 2 98 2 70 21 90 7 98 1
Цефуроксим 77 6 96 4 18 64 76 17 82 14
Ципрофлоксацин 85 15 89 4 90 8 90 6 96 2
Kотримоксазол 67 32 63 31 91 7 83 16 89 9
Доксициклин 51 35 1 97 23 11 54 21 79 8
Гентамицин 87 6 81 7 95 5 91 5 95 1
Имипенем 99 1 95 1 99 1 100 0 100 0
Меропенем 100 0 100 0 99 1 100 0 100 0
Пиперациллин 57 38 82 14 61 26 37 28 33 21
Пиперациллин/
93 4 97 2 67 12 82 10 87 11
тазобактам
Тобрамицин 91 2 86 1 94 3 90 4 97 3
Триметоприм 65 34 47 38 79 16 78 20 88 11
Pseudomonas aeruginosa n=717 Staphylococcus aureus n=787
Препарат
Ч, % Р, % Ч, % Р, %
Амикацин 72 5 76 3
Ампициллин – – – –
Цефепим 75 3 – –
Цефтазидим 81 9 – –
Ципрофлоксацин 79 15 77 23
Kлиндамицин – – 84 16
Kотримоксазол – – 98 1
Доксициклин – – 94 1
Эритромицин – – 69 25
Фузидиевая
– – 96 3
кислота
Гентамицин 36 16 75 11
Имипенем 84 9 – –
Меропенем 91 2 – –
Оксациллин – – 79 21
Бензилпенициллин – – 23 78
Пиперациллин 58 11 – –
Пиперациллин/
60 9 – –
тазобактам
Рифампицин – – 98 2
Тейкопланин – – 100 0
Тобрамицин 84 7 82 16
Ванкомицин – – 100 0

Примечание: Ч – чувствительные, Р – резистентные штаммы.

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

 Методические рекомендации
98 К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония

Таблица 4. Выбор препаратов для эмпирической антибактериальной терапии НП с учетом факторов

риска

Факторы риска Баллы

Возраст >65 лет 1
Структурные заболевания легких 2
Предшествовавшая антибактериальная терапия 2
Позднее начало заболевания (на 5е сутки госпитализации) 3
Тяжелая дыхательная недостаточность у пациентов с/без ИВЛ (инвазивная или неинвазивная) 3
Органная дисфункция (шок, ДВСсиндром, острая почечная недостаточность, острая печеночная
4
недостаточность)

1я группа (≤2 баллов) 2я группа (3–5 баллов) 3я группа (≥6 баллов)
Ингибиторозащищенный Пиперациллин/тазобактам Антисинегнойный цефалоспо
аминопенициллин рин III поколения
или
Фторхинолон II–III
Цефалоспорин II–III Антисинегнойный цефало Пиперациллин/тазобактам поколения
поколения спорин III поколения или или
Фторхинолон III–IV Фторхинолон II–III Kарбапенем аминогликозид
поколения поколения
Kарбапенем

тельность госпитализации в прогноз для пациента (катего nella pneumophila в моче. Обнару
ОРИТ) при их использовании рия А). Следует проводить ис жение антигенов S. pneumoniae в
(категория А). следование как минимум двух моче у пациентов с НП может
образцов крови (на аэробы и давать полезную дополнитель
Неинвазивные методы анаэробы), полученной из двух ную информацию. Легионеллы
Исследование мокроты. Пе разных вен. Оптимальные сроки редко вызывают НП, поэтому
ред сбором мокроты пациенты для взятия крови окончательно определение антигенов L. pneu6
должны быть подробно проинст не установлены (категория В). В mophila в моче не рекомендуется
руктированы о правилах этой целом, с помощью этого метода использовать в качестве рутин
процедуры. Для исследования выявить бактериемию у пациен ного метода. При обоснованном
используется только гнойная мо тов с НП удается всего в 5–15% подозрении на легионеллезную
крота. Результат исследования случаев. Для правильной интер пневмонию или при наличии
мазка считается положительным, претации положительного ре эпидемиологических показаний
если при его микроскопии (ув. зультата культурального иссле необходимо провести исследова
×100) в поле зрения обнаружи дования крови должны быть од ние мочи на выявление антиге
вается >25 нейтрофилов и <10 новременно исключены все дру нов легионелл. Учитывая быст
клеток плоского эпителия. В ос гие возможные источники ин роту выполнения теста, его ре
тальных случаях результат не фекции и контаминация иссле зультаты позволяют выбрать
может рассматриваться как до дуемого материала. адекватную стартовую антими
стоверный. Серологическое исследова; кробную терапию или объяс
Культуральное исследова; ние. Серологическое исследова нить эпидемиологические взаи
ние крови. Исследование крови ние не играет роли в качестве ме мосвязи (категория В). Тест на
на гемокультуру, несмотря на тода ранней диагностики НП. выявление антигенов в моче
низкую чувствительность этого Этот метод может использовать имеет высокую специфичность,
метода, является обязательным. ся только для решения эпидеми однако изза его относительно
Высокая специфичность метода ологических задач. низкой чувствительности даже
дает возможность проводить це Выявление антигенов. В на при отрицательном результате и
ленаправленную антимикроб стоящее время разработаны ком невозможности клинически ис
ную терапию, при этом выявле мерческие тестсистемы для оп ключить легионеллезную пнев
ние бактериемии позволяет ределения антигенов Strepto6 монию следует дополнительно
предположить неблагоприятный coccus pneumoniae и Legio6 проводить культуральное, а при

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

Методические рекомендации
К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония 99

Новый или персистирующий инфильтрат в легких

при наличии 23 критериев:
• лейкоцитоз/лейкопения
• лихорадка/гипотермия
• отделение гнойной мокроты

Исследование трахеобронхиального секрета

(по возможности, количественное
культуральное исследование)

Эмпирическая (стартовая) антимикробная

терапия с учетом локальных
эпидемиологических данных

Результаты микробиологического
исследования (через 72 ч)

Улучшение состояния Нет улучшения состояния

Продолжать терапию Возбудитель не выделен Возбудитель выделен

Коррекция терапии Пересмотр терапии

Алгоритм диагностики нозокомиальной пневмонии

необходимости – и молекуляр держание белка, лактатдегидро ствляют путем глубокого введе

ногенетическое исследование. геназы (ЛДГ), глюкозы, клеточ ния другого катетера, подклю
ный состав. Если для содержания ченного к собирательной системе
Инвазивные методы белка или ЛДГ соотношение «сы (категория С). Далее производят
Исследование плеврального воротка крови/плевральный вы отсасывание трахеобронхиально
выпота. Торакоцентез показан пот» >0,6 или содержание ЛДГ в го секрета с диагностической це
при наличии у пациента выра плевральном выпоте >200 МЕ/л, лью. Предварительной инстил
женного плеврального выпота и то выпот рассматривается как ляции изотонического раствора
одышки, а также при подозрении воспалительный (экссудат). натрия хлорида в эндотрахеаль
на эмпиему плевры (катего В качестве дополнительных ме ную трубку не требуется.
рия С). Плевральную пункцию тодов проводят микроскопию ок Исследование «защищенны;
следует выполнять по возможно рашенного по Граму мазка и ис ми» щетками. «Защищенная»
сти во всех случаях, когда неиз следование на микобактерии ту щетка представляет собой двух
вестна причина возникновения беркулеза. Необходимо также просветный катетер, дистальный
плеврального выпота. Плевраль проводить культуральное иссле конец которого закрыт парафи
ная пункция, при обнаружении дование плеврального выпота новой пробкой. «Защищенную»
выпота с помощью рентгеногра (категория С). щетку подводят к устью исследу
фии или ультразвукового иссле Исследование трахеоброн; емого бронха, затем выдвигают
дования, показана также для хиального секрета. Вероят внутренний катетер и выводят
дифференциальной диагностики ность контаминации материала стерильную щетку. Выведение
(например, при подозрении на колонизационной флорой у ин щетки из трахеобронхиального
злокачественное новообразова тубированных пациентов снижа дерева производится в обратной
ние). При исследовании плев ется, если предварительно удаля последовательности. После вы
рального выпота определяют ют секрет из эндотрахеальной полнения процедуры дисталь
следующие показатели: pH, со трубки, а забор материала осуще ный конец щетки отрезается сте

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

 Методические рекомендации
100 К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония

Таблица 5. Антимикробные препараты для терапии НП

Международное
Группа Режим дозирования
непатентованное название
Пенициллины
Ингибиторозащищенные Амоксициллин/клавуланат 2,2 г каждые 8 ч
пенициллины Ампициллин/сульбактам 3 г каждые 8ч
Пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 8 ч
Антистафилококковые пенициллины Оксациллин 1–2 г каждые 46 ч
Цефалоспорины
II поколения Цефуроксим 1,5 г каждые 8 ч
III поколения Цефотаксим 2 г каждые 8 ч
Цефтриаксон 2 г каждые 12 ч
III поколения (с антисинегной Цефтазидим 2 г каждые 8 ч
активностью) Цефепим 2 г каждые 8 ч
– IV поколения
Kарбапенемы Имипенем 1 г каждые 8 ч
Меропенем 1 г каждые 8 ч
Хинолоны
II поколения Офлоксацин 400 мг каждые 12 ч
Ципрофлоксацин 400 мг каждые 8 ч
III поколения Левофлоксацин 500 мг каждые 12 ч
IV поколения Моксифлоксацин 400 мг каждые 24 ч
Аминогликозиды Амикацин 15 мг/кг каждые 24 ч
Гентамицин 5–7 мг/кг каждые 24 ч
Нетилмицин 5–7 мг/кг каждые 24 ч
Тобрамицин 5–7 мг/кг каждые 24 ч
Другие
Макролиды Эритромицин 1 г каждые 6 ч
Kларитромицин 500 мг каждые 12 ч
Азитромицин 500 мг каждые 24 ч
Линкозамиды Kлиндамицин 600 мг каждые 8 ч
Гликопептиды Ванкомицин 1 г каждые 12 ч
Анзамицины Рифампицин 600 мг каждые 24 ч
Оксазолидиноны Линезолид 600 мг каждые 24 ч
Фосфомицины Фосфомицин 3–5 г каждые 8 ч
Примечание. В таблице приведены дозы препаратов, используемые у пациентов, относящихся ко 2й и 3й группам (см. табл. 4).
Для лечения пациентов, относящихся к 1й группе, можно использовать более низкие дозы βлактамных антибиотиков
(пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов) и фторхинолонов.

рильными ножницами и помеща пользования специального кате ние изотонического раствора на
ется в стерильную пробирку с тера в следующих случаях: трия хлорида, который затем от
1 мл стерильного изотонического • доступ к исследуемой облас сасывается небольшими порция
раствора натрия хлорида (катего ти очищен путем предваритель ми. Объем используемого рас
рия С). Стоимость такого одно ного удаления секрета катетером; твора должен быть рассчитан та
разового катетера составляет • не проводилась аспирация ким образом, чтобы получить
около 30 Евро. Осложнения через рабочий канал бронхоскопа; 50 мл лаважной жидкости. При
(кровотечения) при проведении • не использовались местные этом общий объем раствора для
процедуры возникают редко. анестетики, которые могут тор одного исследования не должен
Бронхоальвеолярный лаваж. мозить рост микроорганизмов в превышать 200 мл. Первая пор
Наиболее серьезной проблемой клинических образцах. ция лаважной жидкости не ис
этого метода является контамина После подведения бронхоско следуется. Следует помнить, что
ция рабочего канала бронхоскопа па к исследуемому участку брон при проведении БАЛ происходит
микрофлорой ротовой полости. хиального дерева проводится обратимое падение парциального
БАЛ можно проводить без ис фракционное (дробное) влива давления кислорода в артериаль

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

Методические рекомендации
К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония 101

ной крови, что может иметь кли Таблица 6. Степень доказательности рекомендаций по использова#
ническое значение у пациентов с нию различных антибиотиков для стартовой терапии НП
дыхательной недостаточностью.
Международное Степень доказательности
Проведение БАЛ не требует до непатентованное название препаратов рекомендаций
полнительных затрат.
Цефуроксим А
Алгоритм диагностики НП
Цефотаксим А
представлен на рисунке.
Цефтриаксон А
Лечение НП Амоксициллин/клавуланат В
Ампициллин/сульбактам В
Стартовая антимикробная те
Левофлоксацин А
рапия НП при отсутствии дан
Моксифлоксацин С
ных о возбудителе всегда прово
Пиперациллин/тазобактам А
дится эмпирически, т. е. с учетом
Цефтазидим А
локальных эпидемиологических
Цефепим А
данных. Данные по антибио
Офлоксацин В
тикорезистентности основных
Ципрофлоксацин А
возбудителей НП, полученные
Имипенем А
Обществом по химиотерапии
Меропенем А
им. П. Эрлиха в 2001 г., приведе
Цефтазидим + фторхинолон II–III C
ны в табл. 3.
Цефтазидим + аминогликозид А
При выборе эмпирической те
Цефепим + фторхинолон II–III C
рапии решающее значение имеет
Цефепим + аминогликозид А
характер дыхания: самостоятель
Пиперациллин/тазобактам + фторхинолон С
ное или ИВЛ (инвазивная или II–III поколения
неинвазивная). У пациентов с Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид А
адекватным самостоятельным Имипенем + фторхинолон II–III С
дыханием реже выделяются по Имипенем + аминогликозид А
лирезистентные штаммы микро Меропнем + фторхинолон II–III C
организмов. Большое значение Меропенем + аминогликозид А
имеют сроки развития НП. Так,
Примечание. Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, нетилмицин, тобрамицин)
при развитии заболевания в тече должны использоваться только в составе комбинированной терапии.
ние первых 4 суток госпитализа
ции наиболее распространенны
ми возбудителями являются ме шающей 15%, в качестве препара На основании полученной сум
тициллиночувствительные штам тов выбора для лечения НП сле мы баллов пациента можно отне
мы S. aureus (MSSA), Haemophi6 дует использовать гликопептиды сти к одной из 3 групп, для каж
lus influenzae, S. pneumoniae и или оксазолидиноны. дой из которых рекомендованы
(сравнительно редко), предста Факторами, влияющими на следующие режимы антимикроб
вители семейства Enterobacteria6 спектр возбудителей НП, также ной терапии:
ceae, в то время как при развитии являются: возраст, структурные 1;я группа (1–2 балла): моно
НП на 5е сутки от момента по заболевания легких, предшеству терапия цефалоспоринами II–III
ступления в стационар заболева ющая антибактериальная тера поколения, ингибиторозащищен
ние может быть, в дополнение к пия, тяжелое течение пневмонии. ными аминопенициллинами или
указанным микроорганизмам, Каждый из этих факторов риска фторхинолонами III–IV поколе
вызвано метициллинорезистент можно оценить по 4балльной ния;
ными штаммами S. aureus шкале (табл. 4). Различные фак 2 группа (3–5 баллов): моно
(MRSA), Pseudomonas spp., торы риска в разной степени вли терапия пиперациллином/тазо
Acinetobacter spp., Enterobacter яют на тяжесть заболевания и ве бактамом, антисинегнойными
spp., Proteus vulgaris, Serratia spp. роятный спектр возбудителей, в цефалоспоринами III поколения,
Следует отметить, что MRSA иг связи с чем могут быть оценены фторхинолонами II–III поколе
рают значимую этиологическую от 1 до 4 баллов. ния или карбапенемами;
роль только при поздней НП. При наличии у пациента не 3 группа (6 и более баллов):
В стационарах с частотой выде скольких факторов риска баллы комбинации антисинегнойных
ления штаммов S. aureus, превы каждого из них складываются. цефалоспоринов III поколения,

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1

 Методические рекомендации
102 К.Ф. Бодман и соавт. Нозокомиальная пневмония

пиперациллина/тазобактама или от режимов терапии для пациен кие исследования эффективнос

карбапенемов с фторхинолонами тов 1й группы, все антибиотики ти прежде всего комбинаций
II–III поколения или аминогли во 2й и 3й группах должны вво βлактамов, активных в отноше
козидами. диться системно в высоких дозах, нии Pseudomonas spp., с фторхи
Режимы дозирования анти так как эффективность использо нолонами. Длительность терапии
микробных прапаратов для тера вания низких доз или такого под НП определяется динамикой
пии НП представлены в табл 5. хода, как ступенчатая терапия, клинических симптомов. При
При выделении Pseudomonas при НП не доказаны в контроли клиническом улучшении состоя
spp. или Acinetobacter spp. необ руемых клинических исследова ния пациента (нормализация
ходимо соответствующим обра ниях. температуры тела, улучшение об
зом корректировать указанные В табл. 6 представлены кате щего состояния и газообмена в
режимы терапии и использовать гории степени доказательности легких, а также регресс внелегоч
комбинации антибиотиков. Как данных по применению некото ных симптомов) лечение можно
правило, предпочтение отдается рых антимикробных препаратов продолжать пероральными пре
комбинации βлактам + аминог и их комбинаций в качестве тера паратами, рекомендуемыми для
ликозид. Альтернативой являет пии НП у пациентов 1й и 2й пациентов 1й группы (ступенча
ся комбинирование βлактамных групп. Оценка их проводилась по тая терапия). Лечение может
антибиотиков с фторхинолона критериям, разработанным Рабо быть прекращено через 3–5 дней
ми. Эффективность последней чей группой ассоциации научных после клинического улучшения,
комбинации, несмотря на увели медицинских обществ Германии при этом общая длительность те
чение прямых затрат на лечение, и Медицинским центром контро рапии должна составлять не бо
связана с некоторыми преимуще ля качества. Подобная оценка от лее 10–14 дней (категория С).
ствами с точки зрения фармако дельных антибиотиков, входя При наличии осложнений (на
кинетики фторхинолонов, их щих в схемы комбинированной пример, абсцесс легкого) или ле
меньшей токсичностью и отсут терапии, рекомендуемые для па гионеллезной этиологии пневмо
ствием необходимости проведе циентов 3й группы, является нии продолжительность терапии
ния терапевтического лекарст проблематичной, поскольку от увеличивается и должна состав
венного мониторинга. В отличие сутствуют адекватные клиничес лять 3 недели.

Список литературы к статье см. на сайтах www.p#e#g.de

www.wissenschaftliche#verlagsgessellschaft.de

Клин микробиол антимикроб химиотер 2004, Том 6, № 1