Вы находитесь на странице: 1из 58

Белорусский государственный медицинский

университет
Кафедра инфекционных болезней

доцент кафедры, к.м.н. Ю.Л. Горбич


Внутрибольничные
Внебольничные
инфекции
инфекции
Структура современной системы
здравоохранения

Стационар

Поликлиника

Tranquil Gardens
Nursing Home

Дома длительного ухода


Подозрение на нозокомиальную пневмонию

Взятие материала на микробиологическое исследование


Начало эмпирической антибактериальной терапии
(с учетом наиболее вероятных возбудителей и локальных данных о резистентности)

Б.З.Белоцерковский , XII МАКМАХ, Москва, 2010 (с изменениями и дополнениями)


Классификация НП:

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

РАННЯЯ ПОЗДНЯЯ
(до 5 дней) (свыше 5 дней)

S. pneumoniae,
H. influenzae,
S. aureus,
Enterobacteriaceae
spp.
Ключевые возбудители внебольничных БП
Enterobacteriaceae
Другие патогены 5%
(E.coli,
K.pneumoniae) 3%
Грам+ кокки
(S.aureus, S.viridans)
5%

H.influenzae 4%

S.pneumoniae 82%
Streptococcus group
Streptococcus group A 5% Falguera et al. Clin Infect Dis 2009; 49:409
B 6%

H.influenzae 7%

S.pneumoniae 82%

Burton et al. Am J Public Health 2010; 100:1904


Резистентность (%) пневмококков в Беларуси
(исследование ПеГАС-III, 2006-09 гг.)

262 штамма (носительство)

©
Е.Ф. Качанко
Резистентность (%) пневмококков в Беларуси
(исследование ПеГАС-III, 2006-09 гг.)
26 клинических штаммов

©
Е.Ф. Качанко
ко

ри
м
ок

0
5
10
15
20
25
ам те са
ок т ра зо л
326 штаммов
си ам ци
ам ци о кл
ок лл кси ин
си и ц ил
ци н /к ли
лл ла н
ин ву
/с ла
ул на
ьб т
аз ак
ит та
кл р о м
ар м
ит ици
ро н
це м
иц
ф ин
от
ак
це си
ф
Беларусь

ти м
бу
хл эр т те н
ор ап
ам ен
ле ф ем
во ен
ф ик
м ол
ок лок
си са
ф ц
ло ин
кс
ац
ин
©
Резистентность H. influenzae в Республике

Е.Ф. Качанко
Токио:
Токио: школьники
школьники на
на экскурсии
экскурсии вв верхней
верхней палате
палате
Парламента
Парламента Японии
Японии (22
(22 мая
мая 2009
2009 года)
года)
… Основным осложнением гриппа А (H1N1) pdm2009 у
госпитализированных пациентов была пневмония
(первичная вирусная или вторичная бактериальная)…
0.05 MLD гриппа и 0.002 MLD S. pneumoniae

Peltola & McCullers PIDJ, 2004; 23: s87-97.


PVL (+)
S.aureus

MSSA / MRSA

Европа / США
Терапия НП:

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

РАННЯЯ ПОЗДНЯЯ
(< 5 дней) (≥ 5 дней)

?
Цефтриаксон,
Цефотаксим,
Амоксициллин/
клавуланат,
Пиперациллин/
тазобактам,
Эртапенем,
Левофлоксацин,
Моксифлоксацин
Классификация карбапенемов

Группа 1 Группа 2 Группа 3


Активность в отношении MRSA;
Низкая активность в отношении низкая активность в отношении
Нозокомиальные инфекции -
неферментирующих неферментирующих
активность в отношении
грамотрицательных палочек грамотрицательных палочек
Pseudomonas и Acinetobacter

ИМИПЕНЕМ
ЭРТАПЕНЕМ МЕРОПЕНЕМ ME-1036
(клинические испытания)
ДОРИПЕНЕМ
Классификация НП:

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

РАННЯЯ ПОЗДНЯЯ
(до 5 дней) (свыше 5 дней)

P. aeruginosa,
K. pneumoniae
(БЛРС+),
S. pneumoniae,
A. baumannii,
H. influenzae,
L. pneumophilia,
S. aureus,
MRSA,
Enterobacteriaceae
S. maltophilia,
spp.
B. cepacia,
Анаэробы,
Грибы
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЛРС У
ENTEROBACTERIACEAE
PEARLS 2001–2002 РЕЗОРТ 2002-2004**
РЕВАНШ 2006-2008
Австрия Россия
3,2%
Германия 52,4%
2,6%
Нидерланды
70,1%
2,0%
Бельгия
10.1%
Швейцария Украина
3,4% 49,4%***
Франция БЛРС, %
5,2% 52,4
27,4
Португалия 13,0-15,5
15,5% Турция 10,1
13,0% 4,9-7,7
Испания Словения Греция 3,2-3,4
4,9% 7,7% 27,4% 2,0-2,6

Италия Хорватия
14,3% 15,0%
* S.K. Bouchillon et al., Int J Antimicrob Agents 2004 (24): 119–24
**M.Edelstein et al., ICAAC, 2004, Washington, Poster: C2-1331
***Е.В. Покас и др. КМАХ 2013; 15(2; приложение 2): 35
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИЗОЛЯТОВ
ENTEROBACTERIACAE SPP.
Эртапенем
Использование
эртапенема для
эмпирической терапии
внутрибольничных
инфекций, в отделениях,
где высокий риск НФГОБ
абсолютно недопустимо
вследствие отсутствия
активности у данного
препарата в отношении
данных патогенов
Резистентность P.aeruginosa к
антимикробным препаратам

©
Н.В.Соловей
Полимиксины
Колистин
Спектр активности:
все Грам(-) аэробы за исключением:
Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia spp.,
Brucella spp., Edwardsiella spp., P.malei, B.cepacia

Не активен в отношении Грам(+) бактерий и анаэробов!

•Загрузочная доза (млн. МЕ) = масса тела (кг)/ 7,5

•Поддерживающая доза (млн. МЕ) = КК (мл/мин) /10+2


в 2-3 введения
Ингаляционный колистин vs.
системные АМП
(летальность)
Ингаляционный + в/в колистин vs.
системные АМП
(летальность)
Резистентность A.baumannii к
антибактериальным препаратам
Резистентность карбапенем-резистентных
A.baumannii к антибактериальным
препаратам
НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (R+I)
S.aureus в России
Оксациллин 54,4
33,4
0
Линезолид 0
Ванкомицин 0
0 2006-2007
Фузидин 2,4
0 2001-2002
Мупироцин 0,9
0,3
0,17
Ко-тримоксазол 0,8
Рифампицин 24,8
6,9
Левофлоксацин 52,8
9
Ципрофлоксацин 54
13
Клиндамицин 43
27,1
Гентамицин 53,2
30,6
Тетрациклин 41,9
37
Эритромицин 50,8
39,5
Хлорамфеникол 57
42,9

0 10 20 30 40 50 60

Dekhnich A., e. a. ECCMID 2009


НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (R+I)
Enterococcus spp. в России
4
Фосфомицин 0
0,6

22
Хлорамфеникол 56,4 E.faecium
36,3 E.faecalis
22 Все штаммы
Тетрациклин 74,4
48,8
96
Ципрофлоксацин 71,8
82,1
90
Гентамицин 62,8
72
0
Линезолид 0
0
2
Ванкомицин 0
0,6
90
Ампициллин 10,3
47

СтЭнт 0 20 40 60 80 100 120


Dekhnich A., e. a. ICAAC 2009
Ванкомицин
РЕКОМЕНДАЦИИ IDSA ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАНКОМИЦИНА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
 При остаточной к-ции <10 мг/л высока вероятность формирования
штаммов со сниженной чувствительностью к ванкомицину

 При МПК штамма <1 мг/л для достижения ПФК/МК>400 рекомендовано


поддержание остаточного уровня ванкомицина 15-20 мг/л

 Для более быстрого достижения равновесной к-ции рекомендована


вводная доза 25-30 мг/кг

 При МПК ≥2 мг/л невозможно достижение ПФК/МПК>400 без риска


развития токсических эффектов

 Рекомендован индивидуальный подбор дозы на основе мониторинга


остаточной к-ции

 Для достижения рекомендуемого значения остаточной сывороточной


концентрации в случае, если МПК <1 мг/л, большинство пациентов
с нормальной функцией почек должны получать ванкомицин в дозе
15-20 мг/кг в расчёте на действительную массу тела каждые 12 ч.
Длительность инфузии должна быть увеличена с 1,5 до 2 ч в случае,
если рассчитанная разовая доза ванкомицина превышает 1 г
Clin Infect Dis 2009; 49:325-7
MRSA
РЕКОМЕНДАЦИИ IDSA ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАНКОМИЦИНА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
 При остаточной к-ции <10 мг/л высока вероятность формирования
штаммов со сниженной чувствительностью к ванкомицину

 При МПК штамма <1 мг/л для достижения ПФК/МК>400 рекомендовано


поддержание остаточного уровня ванкомицина 15-20 мг/л

 Для более быстрого достижения равновесной к-ции рекомендована


вводная доза 25-30 мг/кг

 При МПК ≥2 мг/л невозможно достижение ПФК/МПК>400 без риска


развития токсических эффектов

 Рекомендован индивидуальный подбор дозы на основе мониторинга


остаточной к-ции

 Для достижения рекомендуемого значения остаточной сывороточной


концентрации в случае, если МПК <1 мг/л, большинство пациентов
с нормальной функцией почек должны получать ванкомицин в дозе
15-20 мг/кг в расчёте на действительную массу тела каждые 12 ч.
Длительность инфузии должна быть увеличена с 1,5 до 2 ч в случае,
если рассчитанная разовая доза ванкомицина превышает 1 г
Clin Infect Dis 2009; 49:325-7
Линезолид
60

50 57,6
p=0,042

40
46,6

Клиническая 30
эффективнос
ть при
пневмониях, 20
вызванных
MRSA,%
10

0 Линезолид в/в ванкомицин


600 мг ч/з в/в 15мг/кг ч/з
12 часов 12 часов

ZEPHyR presented at the 48th Annual Meeting of the Infectious


Diseases Society of America. October 21, 2010. Vancouver , Canada
Даптомицин

Когда нужна бактерицидная активность?

!!! Эндокардит и сепсис

? Менингит

? Остеомиелит

? Инфекции у пациентов с нейтропенией

? Инфекции у пациентов в критических


состояниях

1
LaPlante, Rybak. Exp Opin Pharmacother 2004;5:2321–2331
2
Silverman et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:2538–2544
Терапия НП:

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

РАННЯЯ ПОЗДНЯЯ
(< 5 дней) (≥ 5 дней)

Пиперациллин/тазоб.,
Цефтазидим,
Цефоперазон/сульб.,
Имипенем,
Цефтриаксон, Меропенем,
Цефотаксим, Дорипенем
Амоксициллин/ Колистин
клавуланат, ±
Пиперациллин/ Моксифлоксацин,
тазобактам, Левофлоксацин
Эртапенем,
Левофлоксацин, ИЛИ
Моксифлоксацин ±
Линезолид
Тейкопланин
Ванкомицин
Традиционный подход к лечению –
«эскалационный»
• Начать эмпирическую АБ терапию
с «простых» антибиотиков
• Активные антибиотики широкого
спектра оставить в качестве
резерва для:
– пациентов, состояние которых
прогрессивно ухудшается
– пациентов, у которых выделены
резистентные микроорганизмы
• Обеспечивает ли такой подход
адекватность аб. терапии? С.В.Сидоренко©, с изменениями
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ВРЕМЕНИ НАЧАЛА ЭФФЕКТИВНОЙ АБ ТЕРАПИИ
Кумулятивная частота эффективной АБ-терапии
1,0
Доля от общего числа пациентов

Выживаемость

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

+
9
2
3

6
6

12 2
1

4
5

24 4
0. 5

36
6–
1–
2–

–3
5–

1
5–

3–
4–

–2
0.

9–
0–

Время от начала гипотензии (часы)


Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589–1596
«Де - эскалационный»
подход
• Начинать с адекватной эмпирической терапии
– Максимальный спектр действия
– Опираться на локальные данные о
резистентности
• Провести корректировку режима на основании
данных диагностики – при возможности сузить
спектр
– Эффективная микробиологическая диагностика
– основа успеха деэскалации

С.В.Сидоренко©, с изменениями
Подозрение на нозокомиальную инфекцию

Взятие материала на микробиологическое исследование


Начало эмпирической антибактериальной терапии
(с учетом наиболее вероятных возбудителей и локальных данных о резистентности)

Через 48-72 ч
Оценка клинической эффективности терапии
Оценка результатов микробиологического исследования

Клиническое улучшение
1.Де-эскалация АБТ или 1. Поиск осложнений
продолжение терапии 2. Неинфекционный
2.Повторная оценка генез заболевания
ДА НЕТ
через 48-72 ч 3. Решение вопроса
о смене АБТ

Б.З.Белоцерковский , XII МАКМАХ, Москва, 2010 (с изменениями и дополнениями)


Атрибутивная летальность при ВАП между
пациентами с деэскалацией и без деэскалации
АБТ

Деэскалация

30-дневная
летальность 2,3%

Отсутствие
деэскалации

30-дневная
летальность14%

Joung M, et al. Crit Care 2011; 15: R79


Клиническая интерпретация результатов
микробиологии

• Streptococcus viridans, Enterococcus spp.,


коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не
имеют этиологической значимости при НП у
пациентов без иммунодефицитных состояний

• Появление Candida spp. в образцах, полученных из


трахеи и бронхов на фоне антибактериальной
терапии, у пациентов без иммуносупрессии нужно
рассматривать как колонизацию дыхательных путей,
не требующую применения противогрибковой
терапии
Монотерапия vs Комбинация АБ

Анализ всей когорты: статистически значимых различий в летальности


между монотерапией бета-лактамами и комбинированной терапией не
выявлено
Анализ только пациентов ОРИТ: комбинированная терапия бета-лактам
+ макролид/ФХ сопровождалась меньшей летальностью, однако
анализируемые группы не были полностью сопоставимы
Время
окончания
терапии?
Длительность терапии
• Продолжительность терапии составляет
14-21 день
• При быстром клиническом улучшении –
может быть сокращена до 8 дней
• Окончательную оценку эффективности
антибактериальной терапии НП и решение
о её достаточности выносят на основании
оценки в динамике клинических и
лабораторных показателей
Длительность терапии
8 дней 15 дней 90% CI

Летальность 18,8% 17,2% 1,6%; 3,7-6,9%

15,2%; 3,9%-
Рецидив* 28,9% 26,0%
26,6%

Среднее количество
13,1±7,4 8,7±5,2
дней без АМП

*За исключением НФГОБ

J.Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588-98


B.Muller©, МАКМАХ 2010, с изменениями
- 5 взрослых ОРИТ в Испании.
-3 мес. – подготовительный период
(149 пациентов), 16 мес. –
исследование (885 пациентов).
-Приверженность ко всем мерам
29,8% (264/885).
-Частота ВАП снизилась с 15.5%
(23/149) до 11.7% (104/885) (p<0.05).
-Риск ВАП во время исследования
составил 0.78 (95% CI 0.15–0.99).
-Средняя продолжительность
пребывания в ОРИТ снизилась с 10
до 6 дней.
-Средняя продолжительность ИВЛ
снизилась с 8 до 4 дней.
Clin Microb Infect. 2013, Volume 19, Issue 4
В среднем экономия составляла...
38 751 $ в месяц
(IQR 14206 – 75842 $)