Псевдомембранозный энтероколит.

Возбудитель псевдомембранозного энтероколита. Сlostridium difficile. Свойства, патогенез псевдомембранозного энтероколита.

Лечение псевдомембранозного энтероколита. Псевдомембранозный энтероколит — воспаление слизистой оболочки тонкой и толстой
кишки, характеризующееся образованием и выделением с калом плёнчатого материала (структур, представленных фибрином и
слизью). Заболевание является типичной госпитальной инфекцией, доминирующей среди прочих госпитальных кишечных поражений.
Возбудитель псевдомембранозного энтероколита (Сlostridium difficile) открыли И. Холл и Э. О'Тул (1935). С. difficile — представитель
нормальной микрофлоры кишечника. Носительство С. difficile особенно распространено у новорождённых (до 50%), однако у них
самый низкий уровень заболеваемости. Среди новорождённых возможна контактная передача от ребёнка к ребёнку или с руками
персонала (при пеленании, кормлении и купании). По мере развития нормалвной микрофлоры (6-12 мес) число носителей
уменьшается и среди взрослых лиц не превышает 3%. Среди взрослых доминируют контактно-бытовые пути госпитального
распространения. С. difficile вызывает псевдомембранозный энтероколит на фоне нерациональной терапии антибиотиками и
цитостатиками, вызывающими глубокий дисбаланс микрофлоры кишечника. Изредка бактерии псевдомембранозного энтероколита
выделяют при анаэробных инфекционных осложнениях огнестрельных и хирургических ран, абсцессах и т.д. С. difficile — подвижная
палочка, имеющая размер 3-6,4x1,3-1,6 мкм; образует субтерминальные споры. Температурный оптимум 35-37 °С. На плотных средах
образует круглые, выпуклые, серовато-белые колонии диаметром 3-5 мм с ровными краями. На средах с кровью гемолиза не даёт. В
жидких средах образует зернистый осадок. Псевдомембранозный энтероколит. Возбудитель псевдомембранозного энтероколита.
Сlostridium difficile Патогенез поражений псевдомембранозного энтероколита Бактерии псевдомембранозного энтероколита
высокорезистентны к антибиотикам широкого спектра действия, что создаёт предпосылки для обширной колонизации кишечника на
фоне антибиоти-котерапии. С. difficile продуцирует два экзотоксина: токсин А (энтеротоксин) оказывает диареегенное и летальное
действие (стимулирует гуанилатциклазу), а токсин В (цитоток-син) ингибирует синтез белка и оказывает летальное действие,
значительно превосходящее действие токсина А (нарушает функции мембран с потерей К+). Лечение псевдомембранозного
энтероколита Основу лечения псевдомембранозного энтероколита составляет рациональная антибиотикотерпия. Несмотря на
высокую антибиотикорезистентность, Сlostridium difficile чувствительна к действию ванкомицина, тейкопланина.

Псевдомембранозный колит — острое, потенциально тяжёлое заболевание толстой кишки, связанное с применением
антибиотиков и характеризующееся образованием и выделением с калом плёнчатого материала — структур, представленных
фибрином и слизью. Может проявляться диареей средней степени тяжести или варьировать до тяжёлых форм колита. Обычное
течение — острое, рецидивирующее.
Частота:

 В общей популяции — 6,7:100000 лечившихся антибиотиками

• У 10-20% стационарных больных обнаруживают Clostridium difficile

• Преобладающий возраст — 40-75 лет. Этиология — энтеротоксины анаэробной бактерии Cbstridium difficile

• Заболевание развивается при резистентности этого микроорганизма к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей
кишечной микрофлоры. Отсутствие конкуренции способствует ускоренному размножению Clostridium difficile и выделению токсинов

• Наиболее часто колит вызывают клиндамицин, ампициллин и цефалоспорины. Фактически приём любых противомикробных
препаратов (например, пенициллинов, эритромицина, триметоприма, левомицетина и тетрациклина) внутрь может индуцировать
заболевание.

Факторы риска

• Длительное применение антибиотиков

• Химиотерапия — фторурацил, метотрексат, комбинированные препараты

• Хирургические вмешательства на кишечнике

• Уремия

• Ишемия кишечника

• Трансплантация костного мозга.

Клиническая картина

Частый стул, обычно возникающий к концу 2 нед от начала антибиотикотерапии, в более редких случаях уже после их отмены (вплоть
до 6 нед)
• Стул варьирует от водянистого, зелёного цвета, с неприятным запахом до диареи с примесью крови
• Выделение с калом плёнчатого материала
• Схваткообразные боли в нижних отделах живота
• Лихорадка (около 10% случаев заболевания проявляется только лихорадкой).

Диагностика

• Анализ периферической крови

• Лейкоцитоз
• Гипоальбуминемия (возможно развитие энтеропатии с потерей белка)
• Подтверждение наличия Clostridium difficile
• Бактериологическое исследование каловых масс
• Выявление токсина Clostridium difficile -пробу на токсин считают положительной, если при исследовании на культуре ткани
идентифицируют цитопатический токсин, нейтрализуемый специфическим антитоксином; частота положительного результата — 20-
90% в зависимости от степени тяжести.

Колоноскопия:

• В клинически слабо выраженных случаях — минимальное воспаление или отёк толстой кишки, иногда морфологические
изменения могут полностью отсутствовать;

• Колит средней степени тяжести -диффузная рыхлость и изъязвление слизистой оболочки (необходима дифференциальная
диагностика с неспецифическим язвенным колитом);

• При тяжёлых формах — дискретаые жёлто-белые бляшки на слизистой оболочке прямой кишки с признаками острого воспаления
и изъязвления с образованием псевдомембран (обнаруживают чаще в селезёночном изгибе толстой кишки, поперечной ободочной
кишке и правой половине толстой кишки) из фибрина, лейкоцитов и отторгнутых некротизированных эпителиальных клеток.

Характерный признак :
1.сохранение участков слизистой оболочки под псевдомембранозными наложениями, в виде мостиков перекидывающихся между
изъязвлёнными участками;
2.В просвете кишки обычно крови не бывает, однако при попытке снять псевдомембрану может возникнуть кровотечение.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости: вздутие толстой кишки.

Ирригография:

• Зубчатость контуров толстой кишки, связанная с изъязвлением слизистой оболочки или наличием псевдомембран, между
выпуклыми поверхностями которых затекает бариевая взвесь;
• Отёк стенки кишки, расширение складок, нарушение гаустрации.
Противопоказана при остром или тяжёлом колите.
Дифференциальный диагноз:
• Неспецифический язвенный колит;
• Болезнь Крона;
• Ишемический колит;
• Синдром раздражённой толстой кишки;
• Инфекционные кишечные заболевания.

Лечение:
Тактика ведения:
• Отмена антибиотиков, за исключением случаев их назначения по жизненным показаниям.
• Коррекция метаболических нарушений.
• Этиотропная терапия, направленная на элиминацию Clostridium difficile, показана в редких случая упорного течения.
• Препарат выбора — метронидазол по 250 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней.
• Альтернативный препарат — ванкомицин по 125 мг 4 р/сут (только при тяжёлой или резистентной форме); тейкопланин 200мг
2р/сут, или 400мг 1р/сут (только при тяжёлой или резистентной форме).
Ванкомицин ---- Содержимое растворов может быть использовано для перорального приёма. Рекомендуемая доза в 500 мг
разводится в 30 мл воды. Разведённый раствор может назначаться для питья или вводится пациенту через назогастральную трубку.
Сиропы и отдушки могут быть использованы для улучшения вкуса раствора для перорального приёма.
Приготовление раствора для приема внутрь. Рекомендуемую дозу Ванкомицина растворяют в 30 мл воды. Приготовленный раствор
может назначаться для питья или вводится пациенту через зонд.
Суточная доза для перорального приёма у детей составляет 40 мг/кг массы тела, разделённая на 3—4 приёма, продолжительность
курса 7—10 дней. Не рекомендуется превышать суточную дозы более 2 г. к лечению форме) в течение 7-10 дней.
Тейкопланин назначают по 100-200 мг 2 раза в сутки продолжительность курса 3-5 дней.
Приготовление раствора для приема внутрь. Рекомендуемую дозу Тейкопланина растворяют в 30 мл воды и принимают внутрь.
Приготовленный раствор может назначаться для питья или вводится пациенту через зонд.
• При частых рецидивах — препараты молочнокислых бактерий. Примечание.
Противопоказано применение ЛС, угнетающих моторику ЖКТ, т.к. они увеличивают длительность контакта слизистой оболочки
толстой кишки с этиологическим агентом.
Хирургическое лечение.
Для спасения жизни пациента (перфорация или острая токсическая дилатация толстой кишки) необходима тотальная колонэктомия
или разгрузочная илеостома.

Осложнения:
• Токсическая дилатация толстой кишки
• Перфорация толстой кишки
• Тяжёлый синдром мальабсорбции. Течение. Неосложнённая диарея, ассоциированная с приёмом антибиотиков, без признаков
явного колита или токсичности обычно проходит самостоятельно в течение 10-12 дней.