NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES RENALES

1.- FUNCIONES NORMALES DEL RIÑÓN

2.- SÍNDROME NEFRÓTICO.- Fisiopatología, manifestaciones

clínicas, tratamiento nutricio.

3.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.- Alteraciones fisiopatoló-

gicas, manifestaciones clínicas, tratamiento nutricio.

5.- INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.- Causas etapas de evolu

ción, historia clínica, evaluación clínica, tratamiento nutricio.

Facultad de Medicina, UAG

Dpto. de Nutrición
 NUTRICIÓN Y ENFERMEDADES RENALES

1.- FUNCIONES NORMALES DEL RIÑÓN.

1.- Función excretora: excreción de agua, solutos y productos metabólicos de
desecho
2.- Mantenimiento de la homeostasis: balance acido-base e hidroelectrolítico
3.- Actividad endocrina:
a.- Regulación de la presión sanguínea.( eje renina-angiotensina-
aldosterona)
b.- Estimulación de la producción de glóbulos rojos ( eritropoyetina)
c.- Mantiene la masa ósea ( activación de 25-hidrocolecalciferol)
d.- Fuente de prostaglandinas
e.- Metabolismo de hormonas peptídicas: insulina, PTH, calcitonina
gastrina.

INDICE DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.- (FGR). Cantidad de filtrado

glomerular formado por unidad de tiempo en todas las nefronas de ambos riñones
El valor normal de la FGR es de un promedio de 130 mL/min. Los resultados se
refieren a una superficie corporal de 1.73 m2.
Depuración de creatinina.- 150 a 170 mL/min
VOLUMEN URINARIO;

ADULTO NORMAL 1-1.5 L/d

POLIURIA > 3 L/d
OLIGURIA 100-400 mL/d
ANURIA < de 100 mL/d

SÍNDROME NEFRÓTICO.- Afección debida a la pérdida de la barrera glomerular

a las proteínas que se caracteriza por:
- Edema masivo (anasarca) - Proteinuria
- Hipoalbuminemia - Hipercolesterolemia
- Hipercoagulabilidad - Alteraciones del metabolismo óseo

CAUSAS: - Diabetes Mellitus - Lupus Eritematoso

- Amiloidiosis - Nefropatía membranosa
- Glomeruloesclerosis -Glomerulonefritis
membrano-proliferativa

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Desnutrición - Hígado graso
- Retención de sodio - Disminución de la resistencia a las
- Edema infecciones.

TRATAMIENTO NUTRICIO
El objetivo principal del tratamiento dietético en el Síndrome Nefrótico es
restituir la albúmina y otras proteínas y mejorar el estado nutricio del paciente para
lograr una mejor respuesta inmunológica,
 La dieta debe proporcionar suficientes proteínas y energía para conservar un
balance nitrogenado positivo, aumentar la albúmina y eliminar el edema.
PROTEÍNAS.- Se recomienda a los pacientes con esta patología dietas altas en
proteínas para prevenir la desnutrición, sin embargo existe evidencia que una elevada
ingestión de proteínas puede acelerar la progresión del la insuficiencia renal.
En la actualidad se recomienda una dieta restringida de 0.6 g/k/d mas 1 g por
cada g de proteinuria. El 80 % de la proteína deberá ser de alto valor biológico.
Esta ingestión puede disminuir la excreción de proteína por orina y mantener
normales la concentración de albúmina sérica.
Si el FGR es menor de 25 mL/min/1.73 m2 se recomienda la utilización de
suplementos con cetoácidos,

ENERGÍA.- Adulto 35-50 kcal/k/d

Niños 100-150 kcal /k/d

GRASAS.- 30 % del total de las calorías requeridas.

Los pacientes con Síndrome Nefrótico prolongado tienen un riesgo mayor de
ateroesclerosis la dieta debe contener menos de 300 mg/d.

SODIO.- El edema indica un estado de sobrecarga de Na* corporal sin embargo la

limitación excesiva del ión puede provocar hipotensión e hipercoagulabilidad y
deteriorar mas la función renal. por lo que se recomienda una restricción moderada de
3 g/d.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.- Esta enfermedad se caracteriza por una

reducción súbita y rápida del FGR , de la diuresis y una alteración del riñón para
eliminar la producción diaria de desechos.
La duración varía de algunos días a varias semanas y la severidad de la
insuficiencia renal depende del grado del trastorno funcional y se valora por medio de
la diuresis.

CAUSAS: 1.- Prerrenales Riego inadecuado

2.- Intrínsecas Enfermedad del parénquima renal
3.- Postrenales Obstrucción

La necrosis tubular renal aguda isquémica es una complicación del choque sistémico,
infección, traumatismo grave, accidentes quirúrgico o choque cardiogénico y tiene
una mortalidad del 70 %

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

- Gluconeogénesis aumentada- Mayor demanda de proteínas

- Resistencia a la insulina - Oliguria
- Hiponatremia - Hipokalemia
- Acidosis metabólica - Susceptibilidad a las infecciones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- Dependen del FGR.

1.- FGR de 20-25 % de lo normal: Azotemia, poliuria, nicturia, hipertensión

 arterial y anemia
2.- FGR.- < de 20 -25 %: Edema, acidosis metabólica, hipocalcemia e hiper-
fosfatemia, anemia, complicaciones neurológicas gastrointestinales y
cardiovasculares.
3.- FGR .- < de 5 %: representa el estadio final de la uremia

La evolución clínica de la insuficiencia renal aguda depende de la causa

subyacente. Son pacientes altamente catabólicos con una destrucción tisular intensa.
La recuperación se lleva a cabo de 2 a 3 semanas con el mejoramiento de la
diuresis y la eliminación de desechos. Es posible que estos pacientes requieran diálisis
y una estrecha vigilancia de líquidos y electrolitos.

TRATAMIENTO : 1.- Manejo conservador: dietoterapia y medicamentos

2.- Hemodiálisis. diálisis peritoneal
3.-Transplante renal

TRATAMIENTO NUTRICIO

PROTEÍNAS.- Paciente no estresado 0.5-0.6 g/k/d

Paciente estresado 1 ó más g/k/d

*Se aumenta la cantidad de proteína cuando la FGR regresa a los valores normales.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.- Es un deterioro progresivo del tejido renal

por meses o años que puede resultar en una falla renal terminal.
1.- El número de nefronas disminuye y el riñón pierde la capacidad de excretar
productos metabólicos y conservar o excretar agua y electrolitos.

CAUSAS -Glomerulonefritis crónica - Trastornos tubulares

- Neoplasias - Quistes
- Enfermedades obstructivas - Anomalías congénitas
- Enf. Renal-poliquística - Pielonefritis
- Diabetes Mellitus - Síndrome nefrótico
- Nefropatía hipertensiva - Colagenopatías
ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
1.- FGR de 50 %. Reserva renal disminuida
2.- FGR de 20 a 25 %. Insuficiencia renal
3.- FGR < de 20 a 25 %. Falla renal
4.- FGR < 5% Falla renal terminal. uremia

VALORACIÓN NUTRICIA.- La valoración del estado nutricio se hace mediante la

historia clínica la cual incluye:
- Padecimiento actual - Historia dietética
- Aparatos y sistemas - Antropometría
- Exploración física - Parámetros bioquímicos
HISTORIA DIETÉTICA
Comparar ingesta actual con la deseable
Revisar adecuación específicas de nutrimentos; náusea, vómito, anorexia
saciedad, hipogeusia.
Evaluar, sodio, potasio, fosforo, proteínas, líquidos, calorías de la dieta,
suplementos de vitaminas y minerales.
Registrar tipo de actividad física para calcular gasto energético y valorar
los requerimientos calóricos.
Evaluar el patrón de ganancia de peso.
Anotar el horario y la frecuencia de los alimentos.
Revisar la terapia farmacológica.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Inspección general
Evaluar: -Atrofia muscular
- Perdida de almacenes de grasa
- Signos de deficiencia: pérdida de pelo, piel seca. etc.
- Estado hídrico: turgencia de la piel, edema, hipertensión
arterial, disnea, sed.

ANTROPOMETRÍA:
Peso, talla
Peso seco se refiere al peso corporal cuando el paciente no presenta
edema ni retención de líquidos.
En un paciente con diálisis se toma el peso seco y se agrega 1 k
El peso debe tomarse diario en el pacientes con apoyo nutricio
Un aumento de peso de mas de medio a 1 k/d significa
Retención de líquidos y no aumento de masa corporal
El peso ajustado por obesidad se usa para calcular el GEB
cuando el paciente tiene mas de 125 % del peso ideal
PAO = ( Peso actual- Peso ideal x 0.25) + Peso ideal
La circunferencia Braquial y el pliegue tricipital se usan en conjunto para
estimar reserva grasa y magra.

REQUERIMIENTOS NUTRICIOS

1.- Se utiliza la ecuación de Harris-Benedict para estimar el gasto energético

en reposo ( GER) ; GER x Factor lesión x Factor actividad. ( ver guía
Alimentación Enteral-parenteral)
2.- Calorimetría indirecta. Coeficiente respiratorio (ver guía Balance energé-
tico)
ENERGÍA
1.- Los requerimientos dependen de la causa que origina la falla renal y otras
enfermedades asociadas
2.- Se administran calorías como HCO y grasas para suministrar energìa y
reducir la degradación protéica.
3.- Mantenimiento de peso 35 kcal/k/d
Para disminuir de peso 25-30 kcal/k/d
Para subir de peso 40- 50 kcal/k/d
 * Los pacientes con diálisis peritoneal pueden absorber entre 500 a 800
kcal de la solución; la hemodiálisis no agrega carga adicional de energía

PROTEÍNA

* La proteína se restringe según FGR:

ECUACIÓN DE COCKCROFT-GAULT.- mL/min

(Kidney Int 2002;61(suppl 80):11-17

140-Edad(años) x Peso (k)

FGR = ------------------------------------------------
72 x creatinina sérica (mg/dL)

En las mujeres el resultado se multiplica por 0.85

FGR =

FGR PROTEÍNA g/k/d

25-70 % 0.6-0.7
< 25 % 0.28
< 5 % 1.0-1.2 que será sometido a diálisis
-con hemodiálisis 1.2
-Diálisis peritoneal 1.2-1.5
-Hemodiálisis arteriovenosa continua 1.5-1.8

* Las proteínas deben ser de alto valor biológico y de cadena ramificada

HIDRATOS DE CARBONO
Una cantidad adecuada de calorías no protéicas son necesarias para
ahorrar nitrógeno.
Se debe disminuir la cantidad de HCO si se presenta hiperglucemia o
Producción excesiva de CO2.
Se suministra aproximadamente 50-55 % del total de calorías como HCO
Se requiere monitoreo de triglicéridos

LÍPIDOS
Pueden ser administrados como calorías no protéicas junto con los HCO.
Se pueden elevar los trigliceridos, por lo que el monitoreo es necesario.
En caso de estrés o sepsis hay lipólisis reducida.
Se sugiere que 30 al 40% de las calorías totales sean como grasa.

LÍQUIDOS.
Generalmente el factor mas limitante
Las necesidades de líquidos son afectadas por la función renal, uso de
Diuréticos, edema o ascitis.
Puede ser que el líquido tenga que ser restringido de 750 a 1500 mL /d.
Generalmente se repone la orina de 24 h mas 500 mL de pérdidas insen-
sibles.
SODIO
 1.- Generalmente restringido a 2 g/d, para prevenir edema, hipertensión
arterial. Puede variar de 1 a 3 g/d, según la diuresis, edema, y de la canti-
dad de Na* en la diálisis del suero.

POTASIO.- Restringido a 2 g/d ( 51 meq) dependiendo de la diuresis, diálisis

FOSFATOS.- Se restringen de 8 a 15 mg/k/d

CALCIO.- Se suplementa de 1 a 3 g de calcio elemental para prevenir enfermedad

Ósea metabólica.
MAGNESIO.- Evitar antiácidos que contengan magnesio: administrar suplementos
de 200 a 300 mg/d si los niveles séricos disminuyen.

VITAMINAS
Cantidades adecuadas de vitaminas hidro y liposolubles son necesarias para la
adecuada utilización de los nutrimentos..
Las vitaminas hidrosolubles especialmente vitamina C, folatos y B6 necesitan
suplementarse para compensar el déficit por ingesta inadecuada o por pérdidas en el
dializado
Es mejor evitar la suplementación de vitamina A ya que se han reportado
niveles altos que pueden ser tóxicas.
La activación renal de la vitamina D está alterada por lo debe prescribirse.

MINERALES TRAZA
1.- Los minerales traza son generalmente evitados por el riesgo de toxicidad a
causa de la filtración renal disminuida.
2.- El zinc se administra a dosis de 15 mg/d
3.- El hierro se suplementa de 10-18 mg/d para compensar la diálisis y
pérdidas sanguíneas.

CONCLUSIÓN
Al planear la terapia dietética se debe considerar la pérdida de nutrimentos de
los pacientes que se mantienen en hemodiálisis crónica.
La dieta debe prevenir y corregir las anormalidades en la homeostasia de los
electrolitos y líquidos, así como minimizar la toxicidad urémica y mejorar el nivel
nutricio.
Lo mas importante para lograr la efectividad de la terapia es cumplir con el
régimen dietético.
El paciente debe entender lo importante que es la terapia dietética para su
bienestar y es necesario que se le haga ver lo esencial de las limitaciones dietéticas
para su mejoría médica
En consecuencia, un régimen dietético adecuado que mantenga un buen nivel
de nutrición es un componente muy importante en la terapia general del paciente con
enfermedad renal

BIBLIOGRAFÍA
 Gottschlich M M. Renal Failure En: Nutrition Support Dietetics American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition 2ª. Silver Spring EUA: ASPEN,
1993:327-340.
Nutrición en Salud y Enfermedad Maurice E. Shils Novena Edición