Е.А.

Ушкалова

Лечение инфекционного эндокардита

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекционный, или бактериальный, эндокардит (ИЭ) — тяжелый инфекционный процесс,

который в отсутствие лечения всегда приводит к летальному исходу. К сожалению, и в "эру
антибиотиков" ИЭ продолжает оставаться серьезной причиной общей смертности.
Заболеваемость ИЭ не снижается, хотя ее структура за последние десятилетия претерпела
определенные изменения — в настоящее время ИЭ чаще встречается у лиц старше 50 лет.
Патологический процесс по-прежнему в основном локализуется на левом предсердно
-желудочковом (митральном) клапане, на втором месте по частоте поражения следует
аортальный клапан. В то же время наблюдается рост частоты развития ИЭ правых отделов сердца,
что связано с распространением наркомании и широким применением венозных катетеров. В
странах с высоким уровнем развития сердечно-сосудистой хирургии увеличивается частота
развития внутрибольничных ИЭ. Наблюдаются изменения в структуре этиологических факторов
заболевания, в частности увеличивается частота стафилококковых, грамотрицательных инфекций,
а также инфекций, вызванных редкими микроорганизмами и штаммами, резистентными к
антибиотикам.

Вследствие указанных причин меняется и клиническая картина заболевания. В настоящее время

ИЭ часто протекает атипично, без выраженной лихорадки и других специфических симптомов, с
иммунными нарушениями, маскирующими данное заболевание.

Выбор лечения зависит от возбудителя инфекционного процесса и его чувствительности к

основным антибактериальным средствам (пенициллину, метициллину, аминогликозидам), типа
инфицированного клапана (естественный или протезированный), локализации инфекционного
процесса (левые или правые отделы сердца), индивидуальных особенностей больных. При
эмпирически подобранной терапии следует ориентироваться на форму ИЭ и клиническое течение
заболевания.

ИЭ можно подразделить на 2 основные группы: 1) эндокардит естественных клапанов сердца; 2)

эндокардит протезированных клапанов сердца. В первой группе следует также выделить
эндокардит, который развивается у наркоманов, применяющих внутривенное введение
наркотиков. По клиническому течению различают острую и подострую формы ИЭ.

Особенности этиологических факторов инфекционного эндокардита у больных разных групп

Инфекционный эндокардит естественных клапанов сердца у больных, которые не относятся к

категории наркоманов, применяющих инъекционные наркотики
Основным возбудителем ИЭ естественных клапанов сердца у больных, не применяющих
внутривенные наркотики, являются стрептококки. Стрептококковая инфекция развивается у более
чем половины больных этой группы, причем примерно у 75% из них возбудителями служат
зеленящие стрептококки (Streptococcus sanguis, S. mutans, S. milleri), у 20% — стрептококки группы
D (S. bovis и S. equinus). Другие виды стрептококков выступают в роли этиологического фактора
примерно в 5% случаев. Стрептококки обычно поражают поврежденные клапаны сердца и
приводят к развитию подострого CЭ. Для стрептококковой инфекции (за исключением S. miller) не
характерно образование метастатических инфекционных очагов в других органах.

У пожилых (старше 60 лет) больных распространенным возбудителем ИЭ является S. bovis. У

многих из них при обследовании выявляется рак или полип толстой кишки.

За последние годы значительно увеличилась этиологическая роль b-гемолитических

стрептококков группы A и стрептококков группы B, которые могут поражать неповрежденные
клапаны сердца, вызывать острый воспалительный процесс и быструю деструкцию клапанов
сердца. По характеру течения заболевания и его осложнений ИЭ, вызванный b-гемолитическими
стрептококками, сходен с ИЭ, вызванным S. aureus.

Стафилококки (наиболее часто Staphylococcus aureus и примерно в 5—10 раз реже S. epidermidis)
вызывают ИЭ естественных клапанов примерно у 30% больных. Стафилококковая инфекция
локализуется преимущественно на неповрежденных клапанах. Для нее характерно острое
течение с образованием метастазов очагов инфекции в различные органы и быстрым летальным
исходом вследствие бактериемии или сердечной недостаточности. Часто в инфекционный
процесс вовлекается центральная нервная система, что приводит к развитию абсцессов мозга и
менингитов.

Энтерококки определяются примерно у 6—10% больных ИЭ, причем обычно у мужчин старше 60
лет или, напротив, у женщин моложе 40 лет. Предрасполагающими к развитию энтерококкового
эндокардита факторами являются хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы
(простатэктомия, аборт, кесарево сечение, катетеризация мочевого пузыря и т.д.), а также
заболевания и травмы данной анатомической области. Энтерококковая инфекция отличается
тяжелым течением, плохо поддается лечению и часто приводит к развитию внекардиальных
осложнений.

Инфекционный эндокардит естественных клапанов сердца у наркоманов, применяющих

инъекционные наркотики

У лиц данной группы ИЭ развивается преимущественно вследствие занесения микроорганизмов с

поверхности кожи. Более чем в 50% случаев возбудителем служит S. aureus, в 15% — стрептококки
и энтерококки, в 20% — грибы (преимущественно Candida spp.) и грамотрицательные бактерии
(преимущественно Pseudomonas spp.). У данной категории больных нередко встречается
полимикробная этиология заболевания.
Инфекция чаще поражает неповрежденные клапаны: в 50% случаев правый предсердно-
желудочковый (трехстворчатый), в 25% — аортальный и в 20% — левый предсердно-
желудочковый (митральный). При поражении митрального клапана примерно у 80% больных
возбудителем является S. aureus.

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов сердца

ИЭ протезированных клапанов сердца развивается в первый год после хирургического

вмешательства у 2—3% больных, в последующем — у 0,5—1% в год.

Основным возбудителем ИЭ у больных данной группы служат стафилококки, чаще

коагулазонегативные. В случае раннего развития ИЭ (в течение первых 2 мес после операции)
грамотрицательные бактерии выступают в роли этиологичес кого фактора примерно у 15%, грибы
— у 10% больных. При позднем развитии эндокардита в 40% случаев возбудителями являются
стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы и грибы выделяются при посеве значительно
реже, чем при раннем начале заболевания.

Общие принципы лечения инфекционного эндокардита

Лечение ИЭ следует начинать сразу же после трехкратного взятия образцов крови на посев для
определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Однако при тяжелом течении
заболевания не рекомендуется откладывать введение антибиотиков. Антибактериальную
терапию в таких случаях следует назначать непосредственно после постановки диагноза.
Основной принцип лечения — поддержание высоких концентраций эффективного препарата в
крови на протяжении длительного времени. Предпочтение отдают антибиотикам бактерицидного
действия. С целью создания высоких предсказуемых концентраций антибактериальные
препараты вводят внутривенно. Средняя продолжительность антибиотикотерапии 4—6 нед.

Выбор антибактериальных препаратов и их доз должен основываться на результатах

исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам. Для этого помимо метода дисков
необходимо использовать определение минимальных подавляющих (МПК) и бактерицидных
(МБК) концентраций. Признаком относительной резистентности возбудителей служит более чем
четырехкратная разница между МБК и МПК. В этих случаях в схему лечения следует ввести второй
антибиотик. Для оценки чувствительности возбудителей к антибиотикам также рекомендуется
проводить постоянный контроль бактерицидной активности сыворотки крови. При максимальной
концентрации препарата в крови бактерицидный титр сыворотки должен превышать 1:8, при
минимальной — 1:2. Для профилактики токсических эффектов антибиотиков необходим
постоянный контроль концентрации препаратов в крови, особенно при лечении
аминогликозидами и ванкомицином.

Госпитализация обычно рекомендуется всем больным с подозрением на ИЭ, однако в настоящее

время за рубежом активно внедряется тактика лечения неосложненного ИЭ в амбулаторных
условиях. Данный подход не только более экономичен по сравнению с лечением в стационаре, но
и повышает качество жизни больных [1, 2]. Для лечения в домашних условиях используются
препараты с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон и тейкопланин), что
позволяет вводить их 1 раз в сутки.

Эмпирически назначенное лечение инфекционного эндокардита

В отсутствие признаков интоксикации у больных с поражением естественных клапанов сердца, но

не относящихся к категории наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, наиболее
вероятными возбудителями являются зеленящие стрептококки, стрептококки группы D,
микроаэрофильные стрептококки. Однако у таких больных нельзя исключить и энтерококкоковую
инфекцию. Лечение в этих случаях должно быть эффективным в отношении всех предполагаемых
возбудителей. Учитывая широкое распространение штаммов энтерококков, резистентных к
пенициллину, целесообразно применение комбинации бензилпенициллина для внутривенного
применения (по 2 млн ЕД через 4 ч или по 3 млн ЕД через 6 ч) с одним из аминогликозидов (по 7,5
мг/кг стрептомицина внутримышечно каждые 12 ч или по 1 мг/кг гентамицина внутривенно
каждые 8 ч).

При наличии признаков интоксикации в качестве возбудителей можно предположить S. aureus,

энтерококки, стрептококки группы В. В таких случаях показана комбинация одного из
гликопептидов с гентамицином. Гликопептид вводят внутривенно: ванкомицин в дозе по 15 мг/кг
2 раза в сутки, тейкопланин в составе комбинированной терапии можно вводить в дозе 6 мг/кг 1
раз в сутки [3]. Рекомендуемая доза гентамицина в данной комбинации составляет 1 мг/кг через
10—12 ч. При этом требуется тщательное наблюдение за больным, так как высок риск развития
осложнений как самого заболевания (сердечная недостаточность, аритмии, эмболии), так и
комбинирован ной терапии (повышение риска развития нефро- и ототоксических реакций). По
данным рандомизированных клинических исследований, тейкопланин обладает менее
выраженной нефротоксичностью, чем ванкомицин, и его нефротоксический эффект не
усиливается при одновременном применении с аминогликозидами, в связи с чем предпочтение
можно отдать тейкопланину [4].

Больным с постоянным венозным катетером или находящимся на гемодиализе необходимо

назначить комбинацию антибактериальных средств, активных в отношении S. aureus,
Pseudomonas spp., Serratia spp. Это может быть комбинация ванкомицина с гентамицином (по 1,7
мг/кг через 8 ч) и одним из уреидопенициллинов. При подозрении на грибковую инфекцию
назначают амфотерицин В. Однако необходимо учитывать, что эффективность медикаментозной
терапии при грибковой инфекции низкая, поэтому обычно приходится прибегать к
хирургическому вмешательству. Если позволяет состояние больного, перед операцией следует
провести курс антибактериальной терапии.

При назначении антибактериального лечения наркоманам, применяющим инъекционные

наркотики, в связи с широким спектром возможных возбудителей необходимо предусмотреть
активность препаратов в отношении S. aureus и грамотрицательных бактерий. Возбудителями
инфекции у наркоманов часто бывают штаммы S. aureus, резистентные к метициллину, поэтому в
качестве препаратов выбора надо рассматривать гликопептиды. Их сочетают с гентамицином,
действие которого направлено против потенциальных грамотрицательных возбудителей. Доза
тейкопланина в этой комбинации у наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, должна
быть выше, чем у больных, не употребляющих наркотики, и составлять 10—12 мг/кг [3].

Больным с протезированными клапанами, у которых ИЭ развивается в первые 2 мес после

хирургического вмешательства, в связи с тяжелым, часто молниеносным течением заболевания и
плохим прогнозом лечение следует начинать с комбинации 3 антибиотиков: любой препарат из
группы гликопептидов и гентамицин (по 1,7 мг/кг через 8 ч) в сочетании с одним из
уреидопенициллинов. Если при посеве крови выделен коагулазо негативный стрептококк, то
после 1—2-недельного применения этой комбинации переходят на лечение препаратом из
группы гликопептидов и рифампицином. Общая продолжительность лечения составляет 6 нед. В
случае позднего развития заболевания можно ограничиться комбинацией оксациллина (2 г через
4 ч) с гентамицином или одного из гликопептидов с гентамицином.

Лечение инфекционного эндокардита установленной этиологии

Для лечения инфекций, вызванных S. viridans, S. bovis, стрептококками группы В, чувствительными

к бензилпенициллину (МПК <0,1 мкг/мл), применяют монотерапию бензилпенициллином в
суточной дозе 12 млн ЕД на протяжении 4 нед. Если возбудитель проявляет относительную
устойчивость к пенициллину (МПК в диапазоне 0,1—0,5 мкг/мл), то, по крайней мере, в первые 2
нед лечения показано назначение комбинации бензилпенициллина с гентамицином. Применение
комбинации иногда рекомендуют и при ИЭ, вызванном чувствительными к бензилпенициллину
штаммами, с целью сокращения длительности курса лечения. В этих случаях возможно
однократное введение полной суточной дозы аминогликозидов, что не рекомендуется при
эндокардитах, вызванных резистентными штаммами стрептококков, и эндокардитах
нестрептококковой этиологии [5].

Бензилпенициллин при монотерапии и в комбинации можно заменить цефтриаксоном,

вводимым в дозе 2 г однократно в сутки. Такая терапия особенно удобна при амбулаторном
режиме лечения. Больным, получающим амбулаторное лечение, цефтриаксон можно вводить в
той же дозе и внутримышечно [6].

При проведении комбинированной терапии следует учитывать, что длительное введение

аминогликозидов противопоказано в пожилом возрасте, а также больным с нарушениями
функции почек и слуха. Интервалы между введением гентамицина и b-лактамных антибиотиков
должны составлять не менее 2 ч, так как данные препараты при взаимодействии способны
ослаблять эффект друг друга.

При низкой чувствительности возбудителей к бензилпенициллину (МИК >0,5 мкг/мл) суточную

дозу последнего рекомендуется увеличить до 20—30 млн ЕД или использовать
аминопенициллины.

У больных с аллергией к пенициллинам во всех схемах лечения их заменяют гликопептидами

(ванкомицин или тейкопланин). Гликопептиды также применяют при инфекциях, вызванных
резистентными штаммами возбудителя. Вследствие более высокой безопасности тейкопланин
имеет преимущества перед ванкомицином, особенно при одновременном назначении с
аминогликозидами. При назначении комбинации гликопептидов и аминогликозидов необходимо
еженедельно проводить общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и
аудиометрию, 3 раза в неделю исследовать функцию почек.

Лечение инфекций, вызванных S. pneumoniae и S. pyogenes, проводят бензилпенициллином в

течение 4—6 нед. Альтернативными бензилпенициллину препаратами могут быть цефтриаксон
или гликопептиды.

При ИЭ, обусловленном резистентными к пенициллину стрептококками или энтерококками,

назначают бензилпенициллин или ампициллин (по 3 г внутривенно через 4 ч) в сочетании с одним
из аминогликозидов. Следует проверить чувствительность энтерококков к гентамицину и
стрептомицину, так как некоторые штаммы, резистентные к гентамицину, сохраняют
чувствительность к стрептомицину. При одинаковой чувствительности предпочтение отдают
гентамицину (по 1 мг/кг внутривенно каждые 8—12 ч). Продолжительность лечения составляет 4
нед, однако в случае, когда возбудитель резистентен к гентамицину, курс лечения рекомендуется
увеличить до 6 нед. В случае выделения штаммов, продуцирующих b-лактамазы, вместо
бензилпеницилли на или ампициллина в этой комбинации можно использовать амоксициллин—
клавуланат, ампициллин—сульбактам либо препараты группы гликопептидов.

При инфекциях, вызванных штаммами S. aureus, чувствительными к бензилпенициллину, можно

применять монотерапию бензилпенициллином в суточной дозе 20 млн ЕД в течение 4—6 нед.

При инфекциях, вызванных штаммами S. aureus, резистентных к бензилпенициллину, но

чувствительных к метициллину, рекомендуется назначение оксациллина (или цефазолина) по 2 г
внутривенно через каждые 4 ч на протяжении 4—6 нед. В первые 5—7 дней для того, чтобы
сократить продолжительность бактериемии, следует комбинировать оксациллин с внутривенным
введением гентамицина в дозе 1 мг/кг через 8—12 ч. В случае неэффективности лечения и при
высоком риске развития абсцесса добавляют рифампицин в дозе 300 мг внутрь через 8 ч.

При тяжелом течении заболевания с персистирующей бактериемией и наличием метастатических

очагов инфекции следует заменить оксациллин амоксициллин—клавуланатом или ампициллин—
сульба ктамом и сразу же ввести в схему лечения рифампицин. Этой схеме лечения следует отдать
предпочтение и у наркоманов, применяющих инъекционные наркотики.

При инфекциях, вызванных штаммами S. aureus и S. epidermidis, резистентными к метициллину,

назначают комбинацию одного из гликопептидов с гентамицином, к которой в случае
неэффективности добавляют рифампицин и фторхинолон. Рекомендуются высокие дозы
антибактериальных препаратов: по 30 мг/кг/сут ванкомицина и 600—900 мг/сут рифампицина.

Эффективность фторхинолонов и рифампицина при стафилококковых ИЭ показана в

экспериментальных и клинических исследованиях, однако недостатком антибактериальных
средств этих групп является селекция в процессе лечения резистентных штаммов
микроорганизмов. При комбинированном применении этих препаратов развитие резистентности
замедляется, однако в настоящее время фторхинолоны и рифампицин рассматриваются
преимущественно в качестве препаратов второго ряда у больных с резистентностью к препаратам,
входящим в стандартные схемы лечения. Некоторые авторы считают, что комбинацию
пероральных препаратов ципрофлоксацина и рифампицина можно рекомендовать для
амбулаторного лечения неосложненного ИЭ правых отделов сердца молодым наркоманам,
применяющим инъекционные наркотики [7].

Ученые связывают большие надежды с новыми препаратами фторхинолонов, которые, по данным

предварительных исследований, превосходят ципрофлоксацин по эффективности и в меньшей
степени способствуют селекции резистентных штаммов [8, 9], однако их применение могут
ограничить серьезные побочные эффекты.

Лечение ИЭ, вызванного бактериями семейства Enterobacteriaceae, проводится цефалоспоринами

третьего поколения (цефтриаксон по 2 г 1 раз в сутки или цефотаксим по 3 г через 6 ч) в
комбинации с гентамицином (по 1,5 мг/кг через 8 ч). Альтернативой может быть монотерапия
имипенемом (по 2 г через 12 ч).

При инфекциях, вызванных псевдомонадами, показана комбинация одного из уреидопеницилли

нов или цефалоспорина, активного в отношении синегнойной палочки, препаратом группы
аминогликозидов. Среди них предпочтение следует отдавать тобрамицину или амикацину, так
как многие штаммы возбудителя, резистентные к гентамицину, сохраняют чувствительность к
двум последним препаратам. Антибактериальная терапия должна продолжаться не менее 6 нед.
Псевдомонадная инфекция плохо поддается медикаментозному лечению, поэтому часто
приходится прибегать к хирургической операции — резекции инфицированного клапана.

При грибковых инфекциях показано внутривенное капельное введение амфотерицина B в дозе 1,5
мг/кг 1 раз в сутки или через день либо комбинации амфотерицина B в той же дозе с 5-
фторцитозином (по 50—150 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки). Если возбудителем является
чувствительный к флуконазолуCandida albicans, то вместо амфотерицина B можно использовать
флуконазол (по 3—6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки). При грибковых инфекциях часто показано
хирургическое вмешательство.

Показания к хирургическому вмешательству

В некоторых случаях протезирование пораженно го клапана — единственная возможность спасти

жизни больному. Показания к экстренному хирургическому вмешательству следующие: 1) стойкая
бактериемия; 2) некупируемая сердечная недостаточность; 3) обструкция или смещение опорного
кольца при эндокардите протезированного клапана.

Хирургические операции показаны больным с повторными системными эмболиями,

септическими аневризмами, абсцессами миокарда или клапанного кольца, прогрессирующими
нарушениями проводимости, разрывом хорд или папиллярных мышц, клапанной
недостаточностью. Хирургическое лечение также проводится при неэффективности
антибиотикотерапии, наиболее часто при грибковом эндокардите и эндокардите, вызванном
резистентными грамотрицательными микроорганизмами.

Прогноз

При стрептококковом ИЭ медикаментозное лечение эффективно у 90% больных. Причиной смерти

служат преимущественно осложнения — сердечная и почечная недостаточность, эмболии,
разрывы микотических аневризм. Летальность среди больных с инфекцией, вызванной S. aureus,
не употребляющих наркотики, достигает 40%. При инфекциях, вызванных грибами, особенно
Aspergillus spp., и грамотрицательными бактериями, резистентными к пенициллинам и
цефалоспоринам, прогноз плохой.

У больных с протезированными клапанами прогноз в значительной степени зависит от времени

развития ИЭ после операции. Среди больных с ранним началом заболевания летальность
составляет 40—80%, среди больных с поздним развитием ИЭ — 20—40%.

В целом прогноз лучше при поражениях правых отделов сердца, чем левых. Летальность среди
молодых наркоманов, применяющих инъекционные наркотики, в случае поражения
трехстворчатого клапана не превышает 10%. Причиной смерти служит в основном бактериальная
эмболия. Наиболее высокая летальность наблюдается при поражении аортального клапана или
нескольких клапанов у лиц пожилого возраста.

К факторам, ухудшающим прогноз, относятся нестрептококковая этиология инфекции;

полимикробная бактериемия; поражение аортального клапана или нескольких клапанов;
инфицирование протезированных клапанов; обширные вегетации; абсцесс миокарда или
клапанного кольца; микотическая аневризма; тяжелые эмболические осложнения; сердечная
недостаточность; пожилой возраст.

Примерно у 10% больных через несколько месяцев или лет развивается повторный ИЭ.

Литература

1. Rubinstein E. Cost implications of home care on serious infections. Hosp Formul 1993;28(Suppl)1:46—
50.

2. Gruneberg R.N., Antunes F., Chambers H.F., Garau J., Graninger W., Menichetti F.,et al. The role of
glycopeptide antibiotics in the treatment of infective endocarditis. Int J Antimicrob Agents 1999;12:191
—8.
3. Gruneberg R.N. Anti-gram-positive agents. What we have and what we would like. Drugs
1997;54(Suppl)6:29—38.

4. Wilson A.P. Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. Int J Antimicrob Agents 1998;10:143—
52.

5. Malinverni R. Aminoglycosides in the treatment of infectious endocarditis. Schweiz Med Wochenschr

1996;76(Suppl):14S—20S.

6. Davis R., Bryson H.M. Ceftriaxone. A pharmacoeconomic evaluation of its use in the treatment of
serious infections. Pharmacoeconomics 1994;6:249—69.

7. Heldman A.W., Hartert T.V., Ray S.C., Daoud E.G., Kowalski T.E., Pompili V.J., et al. Oral antibiotic
treatment of right-sided staphylococcal endocarditis in injection drug users: prospective randomized
comparison with parenteral therapy. Am J Med 1996;101:68—76.

8. Entenza J.M., Vouillamoz J., Glauser M.P., Moreillon P. Levofloxacin versus ciprofloxacin, flucloxacillin,
or vancomycin for treatment of experimental endocarditis due to methicillin-susceptible or -resistant
Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1662—7.

9. Kim Y.S., Liu Q., Chow L.L., Chambers H.F., Tauber M.G. Comparative efficacy of trovafloxacin in
experimental endocarditis caused by ciprofloxacin-sensitive, methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
Antimicrob Agents Chemother 1998;42:3325—7.