Вы находитесь на странице: 1из 32

Федеральное агентство

по здравоохранению и социальному развитию


Кировская государственная медицинская академия
Департамент здравоохранения Кировской области

Сухоруков В.П.,
Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С.

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА
В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Киров 2007
УДК 615.28 - 084 : 616 – 001 + 617.3
ББК 52.81
С 91
Рекомендовано к изданию редакционно-издательским советом Кировской
государственной медицинской академии (протокол № 7 от 28.02.06.).

Рецензент: В.А.Журавлев, профессор, доктор мед.наук, член-корреспондент


РАМН, заведующий кафедрой хирургии ИПО КГМА

Сухоруков В.П., Савельев О.Н., Макин В.П., Шерстянников А.С. Антибиоти-


копрофилактика в травматологии и ортопедии: методические рекоменда-
ции / Методические рекомендации. – Киров: Кировская государственная меди-
цинская академия, Департамент здравоохранения Кировской области, 2007. –
30 с.
Авторы:
В.П.Сухоруков, профессор, доктор мед. наук. Профессор кафедры анестезио-
логии и реаниматологии ИПО Кировской государственной медицинской акаде-
мии и кафедры гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской госу-
дарственной медицинской академии.
О.Н.Савельев, канд. мед. наук, доцент. Доцент кафедры травматологии ФПК и
ПП Уральской государственной медицинской академии.
В.П. Макин, хирург-травматолог высшей квалификационной категории. За-
меститель главного врача Кировской областной клинической больницы № 3,
главный специалист эксперт-травматолог Департамента здравоохранения Ки-
ровской области.
А.С. Шерстянников, хирург-травматолог высшей квалификационной катего-
рии, канд. мед. наук. Заведующий II травматологическим отделением Киров-
ской областной травматологической больницы № 3.

В настоящих методических рекомендациях рассмотрены вопросы антибиоти-


копрофилактики при травмах и ортопедических операциях. Методические ре-
комендации предназначены для травматологов и ортопедов, врачей скорой по-
мощи, анестезиологов и реаниматологов, хирургов, врачей общей практики, а
так же – врачам, обучающимся этим специальностям в интернатуре, ординато-
ре, на курсах специализации и усовершенствования. Несомненно, данные мето-
дические рекомендации представляют интерес и для студентов медицинской
академии.
Библ. 28 назв.

© В.П. Сухоруков
На первой странице – картина И.П. Страдынь «Н.И. Пирогов в севастопольском лазарете»

2
Оглавление

Предисловие …………4
1. Вводные сведения …………4
2. Пути профилактики инфекционных осложнений в
травматологии и ортопедии …………11
3. Показания к проведению антибиотикопрофилактики …………11
4. Выбор антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики……13
5. Методика антибиотикопрофилактики
(доза, время и схемы применения антибиотика) …………21
5.1. Доза антибиотика …………21
5.2. Время введения антибиотика …………21
5.3.Схемы применения антибиотика …………22
6. Примеры назначения антибиотиков с целью
профилактики инфекционных осложнений в
ортопедической и травматологической практике …………24
Заключение …………28
Литература …………29

3
Предисловие
Инфекционные осложнения в травматологии и ортопедии являются непре-
ходяще актуальной проблемой. Инфекционные осложнения при травмах и ор-
топедических операциях ухудшают результаты лечения, повышают стоимость
лечения, часто являются причиной инвалидности и могут привести больного к
смерти. Внедрение в медицинскую практику современных антибиотиков от-
крыло новые возможности предотвращения инфекционных осложнений. Вме-
сте с тем, знания врачей в области антибиотикопрофилактики в травматологии
и ортопедии часто недостаточны. Цель настоящего информационного письма
осветить важнейшие стороны этой актуальной проблемы, опираясь на литера-
турные данные и собственный многолетний опыт преподавания вопросов анти-
биотикопрофилактики в интернатуре, ординатуре, на циклах усовершенствова-
ния и специализации врачей. При этом авторы стремились осветить вопросы,
наиболее часто задаваемые на лекциях слушателями этих форм обучения.

1. Вводные сведения
Профилактика инфекционных (от позднелат. infectio – заражение) ослож-
нений в травматологии и ортопедии включает широкий круг предупредитель-
ных мероприятий (ранняя хирургическая обработка открытых ран, соблюдение
асептики и антисептики и др.). Cреди этих мероприятий важнейшее значение
имеет антибиотикопрофилактика.
Антибиотикопрофилактика – превентивное применение антибиотиков, то
есть применение антибиотиков до развития инфекционного осложнения (упре-
ждающая антибиотикотерапия).

Для выбора и оценки эффективности в травматологии антибиотикопрофи-


лактики необходима объективная оценка тяжести травм. В нашей стране с
этой целью используются, в частности, балльные шкалы Ю.Н.Цыбина с соавт.
(1977) и Шапошникова Ю.Г. с соавт. (1990). Объективную количественную
оценку тяжести травм в баллах дают шкалы, описанные Гуманенко Е.К. с соавт.
(1996).

Микробы – собирательное название микроорганизмов.


Основная единица классификации микробов – штамм (чистая культура микро-
бов). Штаммы объединяются в виды (species), виды – в роды (genus), роды – в
семейства (латинские названия семейств оканчиваются на – асеае), семейства –
в порядки, порядки – в классы.
Бактерии – представляют собой порядок класса шизомицетов – микробов-
прокариотов (одноклеточных микроорганизмов, не имеющих ядра, ограничен-
ного мембраной). Бактерии относятся к числу наиболее частых возбудите-
лей инфекционных заболеваний у человека, являются доминирующими
возбудителями хирургических инфекций.
Имеется и два других класса инфекционно опасных для человека микро-
бов-прокариотов: класс риккетсий и хламидий и класс микоплазм. В возникно-
вении хирургической инфекции роль этих микробов несущественна.
4
Бактерии, как и все другие патогенные микробы, обладают различной виру-
лентностью (различной степенью патогенности – способности вызывать ин-
фекционное заболевание у человека) и различной инвазивностью (способно-
стью преодолевать защитные барьеры организма и колонизировать его).

Бактероиды – строго анаэробные грамотрицательные высокополи-


морфные бактерии, не образующие ни спор, ни капсул. Постоянно обитают
в полости рта, кишечнике и половых органах человека, образуя неклостриди-
альную анаэробную флору. Многие виды (Васteroides fragilis и др.) патогенны,
вызывают острые воспалительные процессы.
Бациллы (от лат. bacillum – палочка), палочковидные бактерии, в цикл раз-
вития которых входит спорообразование. Выделяют род аэробов (Bacillus) и
анаэоробов (Clostridium). Широко распространены в природе. Большинство са-
профиты. Некоторые являются возбудителями высокоопасных инфекций (си-
бирская язва, столбняк и др.).
spp. - сокращение латинского слова species (виды). Термин указывает на
различные виды, то есть объединения различных штаммов (чистых культур),
микробов данного родового названия (данного рода).
Название каждого микроба состоит из двух слов: первое слово пишется с
прописной буквы и означает род микроорганизма, второе пишется со строчной
буквы и означает вид микроорганизма. Например, Staphylococcus aureus (золо-
тистый стафилококк), Bacteroides fragilis (хрупкий бактероид). При написании
названия микроорганизма родовое название часто сокращают до первой (про-
писной) буквы, например, S. aureus, B. fragilis. Если подразумевают все входя-
щие в данный род виды, то родовое название пишется полностью с указанием
на наличие различных видов - spp. Например, Staphylococcus spp., Streptococcus
spp., Bacteroides spp.

Хирургическое лечение в травматологии и ортопедии всегда связано с угро-


зой инфекционных осложнений. Эти осложнения - опасности первого плана.
Возникновение инфекционного осложнения ухудшает результат лечения, уве-
личивает его стоимость и продолжительность. Инфекционное осложнение спо-
собно привести к тяжелой инвалидности, а подчас - к смерти больных.
Опасность инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии высо-
ка. Имеются исследования (М.Н.Зубков, 2003) показывающие, что уже на пер-
вой (!) минуте после разреза с поверхности чистой раны высеиваются в 8% слу-
чаев микробы, к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, а
на первой перевязке – 47,8%.
Попадание (контаминация) микробов на ткани не обязательно свидетельст-
вует о поселении и расселении (колонизации) микробов на тканях и о развитии
инфекционного осложнения.
В работе Дж. Александер и Р.Гуд (1974) показано, что критический уро-
вень количества микробов на 1 г ткани, реально угрожающий развитием ин-
фекции, составляет для нормальных тканей здорового организма от 100 000 до
5
1 000 000 микробных тел. Этот уровень падает до 1000 микробных тел при
травматическом шоке или при отсутствии в крови комплемента, до 100 мик-
робных тел при нахождении в тканях любого инородного тела и до 50 микроб-
ных тел при нейтропении.
Наличие у больного сахарного диабета (особенно декомпенсированного),
старческий возраст, донорские гемотрансфузии, наличие сопутствующих ин-
фекционно-аллергических заболеваний (пиелонефриты и др.), истощение, ожи-
рение, массивная кровопотеря, кариес зубов, оперирование рубцовой ткани, по-
вторные операции, хронический алкоголизм и другие ослабляющие организм
факторы повышают вероятность хирургических инфекционных осложнений в
травматологической и ортопедической практике.
В целом, риск хирургической инфекции прямо пропорционален коли-
честву и вирулентности контаминирующих рану бактерий, обратно про-
порционален резистентности организма и жизнеспособности поврежден-
ных тканей.

Хирургическая инфекция – это инфекция, осложняющая травмы или опе-


рации. Хирургическая инфекция может быть эндогенной и экзогенной.
Эндогенная инфекция вызывается бактериями в норме постоянно при-
сутствующими у человека на коже, слизистых, в полости рта и желудочно-
кишечного тракта. Эти микробы абсолютно необходимы человеку, так как вы-
полняют жизненноважные для человека функции (барьерную, подготовку в
желудочно-кишечном тракте пищевых масс к перевариванию и усвоению, осу-
ществление синтеза необходимых организму витаминов и других веществ,
обеспечение жизнедеятельности энтероцитов, деконъюгации желчных кислот и
др.). Они являются симбионтами, комменсалами – микроорганзмами, посто-
янно живущими на организме человека, его сожителями (комменсалы – сотра-
пезники, не приносящие в норме взаимного вреда). Однако при попадании во
внутреннюю среду бактерии-симбионты способны вызвать тяжелую инфекцию.
Это связано со слабым иммунным ответом при их появлении во внутренней
среде организма (за тысячелетия совместного существования микробы-
симбионты приобрели близкие к человеку антигенные характеристики).
Бактерии-симбионты в желудочно-кишечном тракте имеют различную ло-
кализацию: одни живут в просвете тракта, то есть в среде содержащей кисло-
род, другие - в слизи и под слизью желудочно-кишечного тракта, то есть в бес-
кислородной среде. В кислород-содержащей среде обитают облигатные аэро-
бы, в бескислородной среде – анаэробы. В просвете кишечника и в его слизи
(под слизью) обитают и факультативные аэробы и анаэробы.
Среди анаэробов особое патогенное значение имеют неклостридиальные
(неспорообразующие, некапсулобразующие) грамотрицательные бактероиды
(Bacteroides spp. - B. fragilis, B. melaninogenicus, В. оralis, B.vulgatis и др.), а
также – фузобактерии, клостридии, пептострептококки, пептококки, эубакте-
рии.
Желудочно-кишечный тракт является главным источником эндогенной хи-
рургической инфекции. Вызывающее развитие инфекции проникновение
6
(транслокация) бактерий желудочно-кишечного тракта во внутреннюю среду
(интерстициальную жидкость, лимфу и кровь) при травмах и хирургических
операциях связано с гиперкатехолемией, симпатикотонией, голоданием, нару-
шающим питание кишечной стенки и вызвающим ее дегенерацию, восходящей
колонизацией кишечника микрофлорой нижележащих его отделов, ростом по-
розности кишечной стенки, дисбактериозом и др.
При плановых операциях в ортопедии и травматологии инфекционные ос-
ложнения вызываются в основном кокковой флорой, входящей в состав обли-
гатной микрофлоры кожи (S. aureus, S. epidermidis).
В стационарах возрастает роль MRSA - метициллин-резистентного стафило-
кокка. MRSA (methicillin-resistant S.aureus) – золотистый стафилококк, устойчи-
вый к действию метициллина (снят с производства) и близкого к нему оксацил-
лина, отличается полирезистентностью.
Среди золотистых стафилококков 80-90% штаммов продуцируют пеницил-
линазу – фермент, обусловливающий невосприимчивость этих штаммов к дей-
ствию пенициллина, аминопенициллинов и антисинегнойных пенициллинов.
Эти штаммы стафилококков обозначают как PRSA – пенициллинрезистентный
S. aureus.
Стафилококки вызывают не менее 80% общего числа послеоперацион-
ных нагноений (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов, 2002, стр. 398).
Экзогенная инфекция вызывается бактериями, попадающими в рану извне.
При этом инфекция может быть внутрибольничной и внебольничной. Внут-
рибольничную инфекцию называют нозокомиальной (от лат. – nosocomium –
больница) или, по-другому, госпитальной (от лат. hospitalis - гостеприимный),
внебольничную - коммунальной (от фр. сommunalis – общинный).
Экзогенная нозокомиальная инфекция вызывается внутрибольничными
(штаммами бактерий (например, при хирургических вмешательствах из-за на-
рушения стерильности, из воздуха операционных и т.п.). Эти бактерии являют-
ся оппортунистическими (от лат. opportunism – соглашательство, приспособ-
ленчество), то есть микробами, приспособившимися к жизни и выживанию в
условиях присутствия в больничной среде антибактериальных средств, что со-
провождается повышением их устойчивости к действию антибактериальных
средств. Инфекция считается нозокомиальной, если она возникает у больных
после пребывания в стационаре более 48 часов и при отсутствии у них призна-
ков инфекции во время поступления в стационар.
Экзогенная коммунальная инфекция вызывается внебольничными шта-
мами бактерий (например, при травмах). Эти штаммы бактерий принципиально
высоко чувствительны к действию антибактериальных средств, так как с ними
в ходе филогенеза эти бактерии никогда не встречались.
При открытых переломах, различных уличных ранах всегда имеется несо-
мненное смешанное бактериальное инфицирование поврежденных тканей
с абсолютным преобладанием стафилококков - Staphylococcus spp.
При полимикробном загрязнении травматической раны (в том числе и при
количественном преобладании стафилококков) главную роль в развитии ин-
фекционного осложнения могут играть отдельные высокопатогенные бактерии,

7
контаминация которыми происходит при той или иной травме. Например, по-
лимикробная контаминация при открытых переломах не только доминирую-
щими Staphylococcus spp., но и аэробными грамотрицательными бактериями
семейства Enterobacteriaceae; полимикробная контаминация с возрастанием ро-
ли псевдоманад при боевых ранениях.

При укусах собак, кошек, человека, свиньи, змеи, лошади, кошачьих цара-
пинах, ударах шпорами и клювом петуха, бычьими рогами бактерии, инфици-
рующие ткани, отличаются большим количеством и разнообразием, высокой
вирулентностью и инвазивностью. Возникающее полимикробное инфекци-
онное воспаление отличается резистентностью к действию антибактери-
альных средств и других средств лечения. Тяжесть инфекции при укусах со-
бакой, свиньей, лошадью, человеком усугубляется сильным сдавлением или
раздавливанием травмированных тканей, внутритканевыми гематомами, по-
вреждением кровеносных сосудов и нервных проводников.
Проведение антибиотикопрофилактики при травмах, вызванных укусами,
проводится с учетом наиболее вероятных возбудителей инфекции. По данным
В.П.Яковлева, С.В.Яковлева и др. (2003), возбудителями инфекций при укусах
являются, как правило, ассоциации различных аэробных и анаэробных микро-
организмов: S. viridans, Streptococcus spp., S. aureus, Staphylococcus spp., E.
corrodens, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Pаsteurella multocida (кош-
ки, собаки), Fusobacterium spp. (собаки), Capnocytophaga (собаки),
Streptobacillus moniliformis (крысы), Pseudomonas spp. (змеи).
Имеются особенности инфицирующего действия отдельных микробов. На-
пример, бактерии Pasteurella spp. при укусах кошек и собак на фоне полимик-
робной контаминации вызывает вялотекущие инфекционные осложнения.
Присутствие в полимикробных ассоциациях E. сorrodens (укусы человеком)
способствует острому началу инфекционного процесса, развитию глубоких
флегмон, тендовагинитов, эндокардита и сепсиса. Раны при ударах шпорами и
клювом петуха, рогами скота, вилами, укусах свиньи, как правило, осложня-
ются тяжелым инфекционным воспалением с выраженным лимфангаитом и
лимфаденитом, что связано с обильной полимикробной контаминацией раны,
включающей разнообразные бактерии и патогенные грибы.

Особенности развития и течения инфекционного осложнения при трав-


мах зависят и от характера ранения (размер, глубина, локализация раны, ме-
ханизм и условия возникновения раны, особенности загрязнения и пр.).
Horan T.C. et all. (1992) подразделили хирургическую инфекцию в травмато-
логии и ортопедии на 3 формы:
1. поверхностная раневая инфекция (гнойное воспаление в коже и (или) в
подкожной клетчатке; развивается в первые 30 дней после травмы или опера-
ции);
2. глубокая раневая инфекция (гнойное воспаление – абсцессы в мышцах,
межмышечных пространствах и пр.; развиваются в первые 30 дней после агрес-

8
сии или в течение 1 года после операции, если в тканях или органах установлен
имплантант);
3. органная инфекция (инфекционный процесс, захватывающий анатомиче-
ские области и образования, в частности, в травматологии и ортопедии – воз-
никновение гнойных кокситов, гонитов, бурситов, остемиелита; развивается в
первые 30 дней после травмы, операции или в течение 1 года, если в тканях или
органах установлен имплантант).

Проведение антибиотикопрофилактики при травмах с повреждением раз-


личных участков пищеварительного тракта требует учета микробного пейзажа
этих участков.
Установлено, что в норме в пищеварительном тракте имеется примерно 500
видов микробов. Их общее число колоссально и составляет у взрослого челове-
ка 1014, что на порядок выше общего числа клеток организма. Микробы состав-
ляют 1/3 веса сухого остатка кишечного содержимого. Видовой состав, концен-
трация и общее количество микробов в отдельных частях пищеварительного
тракта имеют значительные различия.
Нормальная микрофлора пищеварительного тракта представлена находящи-
мися в симбионте аэробами, факультативными и облигатными анаэробами, при
этом во всех участках тракта анаэробы в количественном отношении преобла-
дают над аэробами.
В ротоглотке соотношение анаэробных и аэробных видов микроорганизмов
10:1 (в соскобе с десны это соотношение увеличивается до 1000 : 1). Суммарная
концентрация микроорганизмов в слюне составляет 106-109 мт/г, в соскобе с зу-
ба 109-1010 мт/г, в соскобе с десны достигает 1011-1012 мт/г. Аэробные бактерии
представлены разнообразными кокками, анаэробные – бактероидами, фузобак-
териями, клостридиями, анаэробными кокками.
В желудке и проксимальной части тонкой кишки соотношение анаэробных и
аэробных микробов такая же, как и в ротоглотке - 10 : 1, но их концентрация
существенно ниже, что является результатом бактерицидного действия соляной
кислоты желудочного сока и бактериостатического - желчных кислот. В желуд-
ке общее концентрация колонийобразующих микробных единиц (КОЕ) колеб-
лется в пределах 0-103 КОЕ/г, в тощей кишке - 0-105 КОЕ/г. Аэробные бакте-
рии (стафилококки и др.) либо не встречаются, либо обнаруживаются в концен-
трациях не более 103-104 КОЕ/г, анаэробные бактерии встречаются редко.
В подвздошной кишке по мере приближения к илеоцекальному углу быстро
увеличивается концентрация и общее количество аэробов, факультативных и
облигатных анаэробов. Особенно значительно увеличение концентрации ана-
эробов: в дистальной части подвздошной кишки соотношение анаэробов и аэ-
робов достигает 100:1, суммарная концентрация микробов - 109 КОЕ/г.
В толстом кишечнике концентрация, заселяющих пищеварительный тракт
микробов, достигает максимальных величин, при этом преобладающим являет-
ся увеличение облигатных анаэробных видов. Соотношение анаэробных и
аэробных видов приобретает порядок 1000 : 1 , суммарная концентрация мик-
робов возрастает до 1012 КОЕ/г.
9
Таким образом, при травматическом повреждении различных отделов пище-
варительного тракта имеется различный характер бактериальной обсемененно-
сти окружающих тканей, что определяет адекватность назначаемой антибиоти-
копрофилактики.

Современное лечение в травматологии и ортопедии базируется на принци-


пе возможно раннего выполнения корригирующей операции. Ранняя и
полная хирургическая коррекция в наилучшей мере быстро обеспечивает дос-
тижение главной цели лечения - функциональное восстановление поврежден-
ного органа.
Принцип раннего оперативного лечения достиг максимального признания в
начале 80-х годов прошлого века, когда в практику лечения критической по-
литравмы была внедрена концепция ближайшей (немедленной) хирургиче-
ской тотальной помощи – концепция «early total care (ETC)». [«эерли тотал
кэйр»]
При критической политравме эта концепция универсально, независимо от
тяжести и распространенности повреждений, предусматривала хирургическое
лечение всех без исключения повреждений (черепномозговых, спинальных,
костных, полостных) в первые 24 часа. Различные операции рекомендовалось
проводить одновременно, иногда двумя-тремя хирургическими бригадами.
Полагали, что при политравме операция с полной одномоментной хирургиче-
ской коррекцией всех повреждений является одним из главных противошоко-
вых мероприятий и условием эффективного и быстрого выздоровления.
Однако опыт последующих 10 лет широкого применения на практике этой
концепции отверг ее универсальную эффективность. Выявилось, что сама по
себе симультанная операция является тяжелой травмой и часто заканчивается
смертью больного либо во время хирургического вмешательства, либо вскоре
после нее, как правило, осложняется сепсисом, респираторным дистресс син-
дромом взрослых, полиорганной недостаточностью.
В 1990 году Ганноверской школой политравмы утвердилась новая концепция
лечения критической политравмы – концепция «damage control» - концепция
«контроля повреждений» [«дэмэдж контрол»]. Был выделен «damage con-
trol surgery» - «DCS» («контроль повреждений» брюшной и грудной полостей),
«damage control orthopedics» - «DCO» («контроль повреждений» опорно-
двигательного аппарата).
Концепция «damage control» при критической политравме исключает уни-
версальность лечения пострадавших и требует сугубо индивидуального под-
хода (учет тяжести и характера повреждения, сотояния пострадавшего и др.),
отвергает мнение, что при политравме полная хирургическая коррекция являет-
ся противошоковым мероприятием, требует в раннем периоде применять
только те хирургические методы лечения, которые не вызывают серьезно-
го ухудшения состояния пациента. При критической политравме, например, с
повреждением опорно-двигательного аппарата, головного мозга и внутренних
органов живота, вначале на фоне реанимационно-анестезиологических меро-
приятий незамедлительно выполняются минимальные абсолютно необходи-
10
мые операции на головном мозге и органах брюшной полости, затем выполня-
ется так же только минимально необходимое травматологическое пособие (им-
мобилизация переломов гипсовыми повязками, аппаратами внешней фиксации
и др.). Затем в течение примерно недели проводится интенсивная терапия, по-
сле стабилизации состояния пациента – любой вид остеосинтеза. Если во время
даже минимальной операции состояние больного ухудшается, то она прерыва-
ется и интенсифицируется стабилизирующая терапия.
В целом в настоящее время в травматологии и ортопедии применение воз-
можно раннего хирургического лечения (в том числе и при политравме с со-
блюдением концептуального принципа «damage control») является доказано
рациональным и наиболее эффективным. Это главное направление лечения в
травматологической и ортопедической практике.
При открытых травмах обязательна профилактика столбняка.

2. Пути профилактики инфекционных осложнений


в травматологии и ортопедии
Профилактика инфекционных осложнений – это важнейшее направление ле-
чения в травматологии и ортопедии. Главными являются следующие, ком-
плексно выполняемые мероприятия.
1. Неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики.
2. Ранняя грамотная и технически безупречная хирургическая операция. В
травматологии объем хирургической помощи (первичная обработка раны, уда-
ление из раны некротизированных тканей, инородных тел, хирургическая кор-
рекция и др.) определяется характером травмы. При критической политравме
соблюдается концепция «damage control».
3. Адекватное хирургическое обезболивание, инфузионно-трансфузионная
коррекция волемических нарушений, компенсация патологического метабо-
лизма, оксигенотерапия, улучшение и стабилизация гемодинамики.
4. В ортопедии предоперационное лечение сопутствующих хронических
инфекционно-воспалительных заболеваний (кариес зубов, бронхит пиелонеф-
рит, аднексит и др.).
5. Антибиотикопрофилактика, направленная либо на придание тканям ток-
сичности в отношении контаминирующих бактерий и на исключение их посе-
ления на ткани, либо на уменьшение концентрации бактерий в контаминиро-
ванных бактериями тканях до уровня, не опасного развитием хирургической
инфекции.

3. Показания к проведению антибиотикопрофилактики


Проведение антибиоткопрофилактики определяется вероятным риском раз-
вития инфекционного осложнения и объективно доказанной ее целесообразно-
стью.
F.D.Moor (1962) подразделил хирургические вмешательства по риску вероят-
ного развития послеоперационного инфекционного осложнения на 4 типа:
чистые операции (риск инфекционных осложнений не более 5%), условно-
чистые (риск инфекционных осложнений более 5% и до 10% включительно),
11
условно грязные, контаминированные (риск инфекционных осложнений более
10% и до 20% включительно) и грязные (риск инфекционных осложнений бо-
лее 20%).
Проведение антибиотикопрофилактики всегда показано при условно чистых,
условно грязных (контаминированных) и грязных операциях.

При чистых операциях антибиотикопрофилактика показана в случаях,


когда возникновение инфекционного осложнения имеет для больного
крайне тяжелые или катастрофические последствия. По данным ЦИТО им.
Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), в ортопедии и травматологии при чистых
операциях бесспорным показанием к проведению антибиотикопрофилактики
являются:
1). большие ортопедические операции (например, стабилизирующие операции
на позвоночнике, эндпротезирование, артропластика и т.п.);
2).реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструк-
ций (металлических штифтов, пластин);
3). восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;
4). любые операции продолжительностью более 3 часов.

Антибиотикопрофилактика необходима и при любых других чистых


операциях в случаях наличия отмеченных ранее осложняющих обстоя-
тельств (сахарный диабет, длительная кортикостероидная терапия, повторные
операции и др.).
Антибиотикопрофилактика всегда показана в ситуации условно чистых
операций (незначительные повреждения верхних отделов кишечника и желуд-
ка, дыхательных и мочеполовых путей), создающих повышенный риск инфек-
ционных осложнений.
Антибиотикопрофилактика должна проводиться при всех операциях в
случаях условно грязных, контаминированных повреждений (проникаю-
щие ранения со сроком менее 4 часов, острое негнойное воспаление, значи-
тельное нарушение при травме целостности печени, желудка или тонкого ки-
шечника).
Антибиотикопрофилактика всегда, то есть абсолютно, показана в экс-
тренной травматологии при наличии открытых повреждений. Все эти раны
являются бактериально загрязненными (условно грязными) и имеют высокий
риск хирургического инфекционного нагноения. При этом наиболее велико
значение антибиотикопрофилактики при отсроченной, поздней или невозмож-
ной хирургической обработке раны, при большой загрязненности раны.

Однако, по данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова (М.Н.Зубков,1999), объективно


доказана эффективность и целесообразность антибиоткопрофилактики лишь в
случаях:
1). проникающей травмы живота с повреждением полых органов (особенно
толстой кишки);
2). открытых переломов крупных костей.
12
Данные того же института указывают, что не установлена профилактиче-
ская эффективность антибиотиков при травмах головного мозга, челюстно-
лицевой области, органов грудной клетки (в том числе и при осложнениях
пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.
Этот взгляд на проблему разделяется далеко не всеми. В частности, в «Реко-
мендательных протоколах интенсивной терапии у больных в критических со-
стояниях», принятых на I и II съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-
Запада России, Санкт-Петербург, 2005, указывается на необходимость проведе-
ния при тяжелых черепно-мозговых травмах профилактической антибактери-
альной терапии антибиотиками широкого спектра действия, предпочтительнее
цефалоспоринами III поколения.
Отмеченные противоречия отражают недостаточную глубину разработки
проблемы антибиотикопрофилактики в травматологии.

При грязных операциях (хирургические вмешательства при: наличии в ра-


не гноя, перфорации толстого кишечника, проникающих ранениях со сроком
более 4 часов) настоятельно необходимо проведение ранней и интенсивной ан-
тибиотикотерапии, включающей назначение антибиотиков перед, во время и
после операции под бактериологическим контролем состояния раны.
Установлено, что проведение антибиотикопрофилактики при условно чис-
тых операциях снижает число инфекционных осложнений в 5-10 раз и при ус-
ловно-грязных операциях более, чем в 2 раза (Л.С.Страчунский, С.Н.Козлов,
2002, стр.396-397; В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003).

4. Выбор антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики


Антибиотик, выбираемый для антибиотикопрофилактики при травмах и ор-
топедических операциях, должен в оптимальном варианте удовлетворять ком-
плексу требований, важнейшие среди которых: высокая бактерицидная актив-
ность против наиболее вероятных возбудителей инфекционного осложнения,
хорошая проницаемость в оперируемые, прежде всего, костные ткани, низкая
токсичность, отсутствие выраженного неблагоприятного воздействия на орга-
низм больного, продолжительный, создающий на время операции бактерицид-
ную концентрацию антибиотика в крови и тканях период полувыведения, вы-
годное соотношение цены и качества.
Выбор препарата для проведения антибиотикопрофилактики определяется, в
первую очередь, бактериями, наиболее вероятно контаминирующими рану при
травмах и операциях. В травматологической и ортопедической практике, как
уже отмечалось, это в основном полимикробные ассоциации с доминирующим
(на 80%) значением стафилококков.
Чаще всего для проведения антибиотикопрофилактики избираются обла-
дающие широким терапевтическим спектром бактерицидные антибиотики
класса цефалоспоринов и защищенных полусинтетических пенициллинов.
Бактерицидность этих антибиотиков обусловлена наличием в их структуре
бета-лактамного кольца, нарушающего процессы синтеза в оболочке бакте-
рий.
13
Цефалоспорины быстро проникают в мягкие ткани и кости, малотоксичны,
имеют минимум аллергических реакций и достаточно продолжительный пери-
од полувыведения, действуют синергидно с аминогликозидами. Бактерии ред-
ко вырабатывают цефалоспориназу – фермент, разрушающий бета-лактамное
кольцо цефалоспоринов и тем самым устраняющий антибактерильную актив-
ность последних.
Особенно ценным свойством цефалоспоринов является их выраженная
бактерицидность в отношении стафилококков – наиболее частых возбуди-
телей инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.
В травматологической и ортопедической практике значение цефалоспоринов
универсально и высоко. Но надо учитывать, что цефалоспорины не действуют
на энтерококки, листерии и MRSA. Некоторой антиэнтерококковой активно-
стью обладает цефепим (С.В.Яковлев, 2001). К цефалоспоринам нечувстви-
тельны все неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробные бакте-
риоиды (Bacteroides spp.), что требует при проведении профилактики или ле-
чения смешанных инфекций с анаэробным компонентом дополнительного к
цефалоспоринам назначения антианаэробных препаратов (метронидазол,
линкомицин, клиндомицин), либо – использования антибиотиков, спектор
действия которых включает Bacteroides spp. (амоксиклав и др.).
Цефалоспорины I-II поколения, наиболее часто применяемые для проведе-
ния антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии, имеют относи-
тельно низкую цену, что делает их доступными широкому кругу пациентов.
В зависимости от времени синтеза и, главным образом, - от антимикробной
активности и устойчивости к бета-лактамазам грам-отрицательных бак-
терий цефалоспорины подразделяют на 4 поколения (4 генерации). Имеются
парентеральные и пероральные формы цефалоспоринов (табл. 1 и 2).

14
Таблица 1.
Классификация цефалоспориновых антибиотиков
(Яковлев С.В., 2001)
Поколение цефалос-
Способ введения
поринов
парентеральный Пероральный
Цефалоридин Цефалоглицин
Цефалотин Цефалексин
Первое (Ц-I) Цефапирин Цефрадин
Цефацетрил Цефадроксил
Цефазолин Цефаклор
Цефуроксим Цефуроксим аксетил
Цефамандол
Второе (Ц-II) Цефокситин*
Цефотетан*
Цефметазол*
Цефотаксим Цефиксим**
Третье (Ц-III) Цефодизим Цефтибутен**
Группа А
Цефтриаксон Цефподоксим про-ксетил
Цефтазидим
Ц-III
Цефоперазон
Группа Б
Цефпирамид
Цефпиром
Четвертое (Ц-IY)
Цефепим

Примечение: В рамках – препараты, не применяемые в настоящее время.


Группа А – препараты с высокой активностью в отношении Enterobacteriaceаe; группа Б –
препараты активные в отношении Р.aeruginosa;
* - препараты, активные в отношении анаэробных микро-
организмов (анаэробных кокков);
** - препараты с невысокой эффективностью в отношении
стафилококков и пневмококков.

Таблица 2.
Сравнительная активность in vitro
цефалоспориновых антибиотиков (Яковлев С.В., 2001)

Поколение цефалос- Стабильность к бета-


Активность в отношении
поринов лактамазам
Грам(+) бакте- Грам (-) бакте-
Грам (-) бактерий
рий рий
Ц–I ++ +/- -
Ц – II ++ + +/-
Ц – III + ++ +
Ц – IV ++ ++ ++

15
Известны следующие парентеральные формы цефалоспоринов
Цефалоспорин I поколения – Цефазолин (Нацеф, Цефамезин, Кефзол,
Рефлин и др.).
Цефалоспорины II поколения – Цефуроксим (Цефурабол, Зинацеф, Кето-
цеф, Аксетин и др.), Цефамандол, Цефокситин (Анаэроцеф), Цефотетан, Це-
фаметазол (последние три активны в отношении анаэробов).
Цефалоспорины III поколения подразделяют на две группы.
Группа А: Цефотаксим (Цефабол, Клафоран, Кефотекс и др.), Цефтриак-
сон (Цефтриабол, Роцефин, Лендацин, Лонгацеф, Форцеф и др.) – все имеют
высокую активность в отношении энтеробактеров).
Группа Б: Цефтазидим (Вицеф, Фортум, Мироцеф, Кефадим и др.), Цефа-
перазон (Цефоперабол, Цефобид, Медоцеф и др.) - обладают высокой анти-
псевдомонадной (антисинегнойной) активностью, особенно ярко выраженной в
сочетании с аминогликозидами.
Цефалоспорин IV поколения – Цефепим (Максицеф, Максипим). На сего-
дняшний день цефепим является единственным хорошо известным цефалоспо-
рином IV поколения. Цефепим имеет наиболее широкий спектр высокой анти-
микробной активности среди всех цефалоспоринов.
Необходимо обратить особое внимание на применение импортзамещающих
цефалоспоринов, среди которых Нацеф (I поколение); Цефурабол, Анаэроцеф
(II поколение); Цефабол, Цефтриабол (группа А III поколения); Вицеф, Цефо-
перабол (группа Б III поколения); Максицеф (IV поколение). Эти препараты
являются высококачественными генериками производства ООО «АБОЛмед».
Терапевтически они эквивалентны оригинальным цефалоспоринам. Высокий
стандарт качества этих препаратов обеспечивается тем, что они производятся на
основе дорогостоящих субстанций и технологического оборудования, закупае-
мых у ведущих мировых производителей Италии, Австрии и Южной Кореи. В
препаратах выгодно для потребителя сочетаются цена и качество. Все эти цефа-
лоспорины входят в «Перечень жизненно необходимых важнейших лекарст-
венных средств» МЗ РФ.

Цефалоспорины I поколения высокоактивны в отношении всех грам-


положительных микроорганизмов, включая PRSA, но малоактивны в отноше-
нии грам-отрицательных микроорганизмов (исключение – эшерихии, протей,
некоторые виды салманелл и шигелл). Цефалоспорины I поколения не дейст-
вуют на синегнойные палочки (Pseudomonas spp.).
Цефалоспорины I поколения (цефазолин) наиболее показаны для про-
филактики и лечения инфекции, вызываемой грам-положительной мик-
рофлорой, контаминация которой типична при повреждениях кожи, мяг-
ких тканей, костей и суставов. Цефалоспорины I поколения не рекомендуется
применять для профилактики и лечения инфекций верхних дыхательных путей,
мочевыводящих путей, интраабдоминальных инфекций (большинство вероят-
ных возбудителей указанных инфекций нечувствительны к цефазолину).

16
Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.) имеют, как и цефа-
лоспорины I поколения, высокую активность в отношении грам-
положительных микроорганизмов и повышенную в сравнении с ними актив-
ность в отношении грам-отрицательных микроорганизмов (табл. 2), но весь род
синегнойной инфекции (Pseudomonas spp.) и весь род ацинетобактеров к этим
цефалоспоринам не чувствителен. Ряд цефалоспоринов II поколения активен в
отношении анаэробных кокков (пептострептококки и др.), см. табл. 1.
В травматологии и ортопедии цефалоспорины II поколения являются вы-
сокоэффективными препаратами для проведения антибиотикопрофилактики и
лечения инфекционных осложнений.

Цефалоспорины III поколения обладают высокой активностью в отно-


шении грам-отрицательных бактерий (в том числе и Pseudomonas spp.) и
меньшей активностью в отношении грам-положительных бактерий (табл.2).
Цефалоспорин III поколения – Цефтазидим (Вицеф, Фортум и др.) рас-
сматривается в настоящее время как «золотой стандарт» цефалоспоринов. По-
казан при наиболее тяжелых формах внебольничной и госпитальной инфекции,
особенно - при вероятной или подтвержденной роли синегнойной палочки
(Pseudomonas spp.). В этом отношении антибактериальная активность Цефтази-
дима выше таковой всех других цефалоспоринов III поколения.
Цефалоспорины III поколения рекомендуются прежде всего для лечения
среднетяжелых и тяжелых внебольничных и больничных инфекциях различной
локализации.
При назначении цефалоспоринов III поколения для профилактики и лече-
ния хирургических инфекций следует учитывать, что эти мощные антибиотики
могут вызвать дисбактериоз кишечника и привести к суперинфекции.
Среди цефалоспоринов III поколения высоко эффективным препаратом
для проведения антибиотикопрофилактики является цефтриаксон (Цефтриа-
бол, Роцефин, Лендацин и др.). Цефтриаксон имеет необычайно длительный
период полувыведения из организма, позволяющий вводить его в/в или в/м
только 1 раз в сутки.
Для антибиотикопрофилактики в травматологии цефтриаксон высоко це-
лесообразен при загрязненных и грязных ранах, операциях с риском развития
массивного полимикробного инфицирования (проникающие ранения брюшной
полости с повреждением кишечника и угрозой синегнойной инфекции, сильное
загрязнение раны при травме, открытые переломы крупных костей и др.).

Цефалоспорин IV поколения (Цефепим) является наиболее мощным со-


временным цефалоспорином широкого спектра действия (таб. 2), обладающим
антисинегнойной активностью. Это резервный цефалоспорин, его необосно-
ванное применение при относительно легких инфекциях или для профилактики
при отсутствии риска развития тяжелой инфекции еще более нерационально,
чем подобное применение цефалоспоринов III поколения (развитие суперин-
фекции, дисбактериоза и др.). Цефепим должен назначаться только для профи-
лактики и лечения наиболее опасных тяжелых инфекций (панкреонекроз, раз-
17
литой острый перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, укус свиньи ,
травмы конечностей с высокой лихорадкой и др.).
Таким образом, для проведения антибиотикопрофилактики в травматоло-
гической и ортопедической практике в абсолютном большинстве случаев вы-
сокоэффективно применение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефу-
роксим). Об этом свидетельствуют данные специальных исследований
(М.Н.Зубков, 1999; А.А.Муконин, 2004). Цефалоспорины III-IV поколения ра-
ционально применять только при угрозе особенно тяжелых инфекционных ос-
ложнений. В иных ситуациях спектор антибактериальной активности этих це-
фалоспоринов является чрезмерным.
При подозрении на вероятность присоединения контаминации Bacteroides
spp. цефалорспорины необходимо сочетать с метронидазолом и другими анти-
анаэробными препаратами (см. выше).

Ингибиторзащищенные пенициллины, как и цефалоспорины, являются


классом бактерицидных антибиотиков, высокоэффективным для профилактики
инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии. Эти антибиотики
представляют собой комбинированные препараты, содержащие пенициллино-
вый антибиотик (ампциллин, амоксициллин, пиперациллин, тикрациллин) и
один из ингибиторов бета-лактамаз (клавуланат, сульбактам, тазобактам).
Инактивация указанными веществами бета-лактамаз бактерий приводит к вос-
становлению утраченной в результате селекции чувствительности бактерий к
бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам
и монобактамам). Из комбинированных пенициллинов известны амоксицил-
лин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, ликлав), ампициллин/сульбактам
(уназин, сулациллин), тикрациллин/клавуланат (тиментин), пиперацил-
лин/тазобактам (тазоцин).
Известен и высокоэффективный ингибиторзащищенный цефалоспорин III
поколения: комбинация цефоперазон/сульбактам (сульперазон, сульпера-
цеф).
Международные рандомизированные исследования показали (Страчун-
ский Л.С., Беденков А.Б., 2004), что комбинированный препарат амоксицил-
лин/ клавуланат «прочно и по праву» относится к главным антибиотикам, ис-
пользуемым для профилактики инфекций в хирургии (в том числе в травма-
тологии и ортопедии).
Амоксициллин/ клавуланат (амоксиклав, аугментин) обладает широким
спектром высокой антибактериальной активности, включающем грам-
положительные стафилококки (в их числе пенициллиноустойчивые штаммы
S.aureus и S. еpidermalis), стрептококки и энтерококки, а так же - грам-
отрицательные палочки, микробы продуценты бета-лактамаз, споробразующие
и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp. - В. fragilis и др.).
Амоксициллин/ клавуланат высокоэффективен для профилактики и лече-
ния раневой инфекции при повреждениях кожи, мягких тканей (включая ране-
вые инфекции после укусов), переломах и операциях на костях и суставах.

18
Аминогликозиды всех трех поколений (стрептомицин, неомицин, канами-
цин - I поколение; гентамицин, тобромицин, нетилмицин – II поколение; амика-
цин - III поколение), несмотря на свое бактерицидное действие в отношении
грам-положительных кокков и особенно ярко выраженную и быструю бактери-
цидную активность в отношении грам-отрицательных бактерий, в травматоло-
гии и ортопедии для целей антибиотикопрофилактики не применяются. При-
чины: опасность длительной нейромышечной блокады при использовании во
время операции миорелаксантов; ототоксичность и нефротоксичность, законо-
мерно проявляющиеся при сопутствующих травмам и операциям дегидратаци-
ях, гиповолемиях, эндотоксикозах, гипокалиемии, в случаях назначения боль-
ным (особенно старческого возраста) фуросемида.
Аминогликозиды - это препараты плановой антибактериальной терапии,
когда возможен тщательный контроль за побочными эффектами и проведение
профилактических мероприятий, исключающих или существенно уменьшаю-
щих повреждающее действие этих антибиотиков

Ванкомицин (эдицин, ванкоцин) - антибиотик, относящийся к гликопеп-


тидам. Активен в отношении грам-положительных кокков: стафилококков,
включая PRSA, MRSA и S. epidermidis, стрептококков, включая пневмококки,
резистентные к пенициллину и другим антибиотикам, энтерококков (E. faecalis,
E. faecium). Ванкомицин активен в отношении клостридий (C. difficile и др. ).
В травматологии и ортопедии при угрозе контаминации указанными мик-
робами ванкомицин является препаратом выбора для антибиотикопрофи-
лактики.
В случаях аллергии на бета-лактамные антибиотики ванкомицин эффек-
тивно заменяет их при проведении антибиотикопрофилактики.

Фторхинолоны (фторированные хинолоны). Выделяют 4 поколения хи-


нолонов (первое поколение не является фторированным). Для целей антибио-
тикопрофилактики в ортопедии и травматологии используют хинолоны II по-
коления, в основном фторхинолон ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) и
фторхинолон пефлоксацин (абактал).
После приема внутрь или внутривенной инфузии быстро проникают в
ткани и органы, жидкости организма (в ткань и сок поджелудочной железы, в
некротизированные и поврежденные участки тканей, в предстательную же-
лезу, семенную жидкость, желчный пузырь и желчь, брюшную полость, пери-
тонеальную жидкость, в кожу, мягкие ткани, кости, хрящи, суставы и др.).
Имеют длительный период полувыведения: ципрофлоксацин 4-6 часов, пеф-
локсацин 9-13 часов.
Фторхинолоны имеют широкий спектр антибактериальной бактерицид-
ной активности: стафилококки, включая PRSA; грам-отрицательные кокки;
грам-отрицательные палочки многочисленного семейства Enterobacteriaceae,
включая полирезистентные; синегнойные палочки; кампилобактеры.
При аллергии на бета-лактамные антибиотики они могут быть заменены
фторхинолонами.
19
Метронидазол (метрогил, трихопол, клион, флагил, эфлоран) – синтети-
ческий антибиотик, являющийся производным нитроимидазола.
Метронидазол обладает широким спектром подавляющего воздействия на
простейших (лямблии, амебы, трихомонады и др.) и высокой бактерицидной
активностью в отношении анаэробов: спорообразующих (клостридии, включая
C. difficile) и неспорообразующих (пептококки; пептострептококки; фузобакте-
рии, бактероиды, включая B. fragilis), в том числе и устойчивые к другим анти-
анаэробным препаратам. Метронидазол бактерициден в отношении G. vaginalis,
H. pylori, кампилобактеров.
При совместном применении с антибиотиками метронидазол действует
синергидно и приобретает активность против обычных аэробов и факульта-
тивных анаэробов.
Практически особенно важно выраженное бактерицидное воздействие
метронидазола на грамотрицательные неклостридиальные анаэробы (B.
fragilis и др.). Резистентность к метронидазолу анаэробов наблюдается
крайне редко.
Препарат обладает высокой проникающей способностью через биологиче-
ские мембраны. При введении в терапевтических дозах быстро достигает бак-
терицидных концентраций в большинстве тканей и жидкостей организма.
Период полувыведения 6-8 часов.
Профилактическое назначене метронидазола (вместе с цефалоспори-
нами или ингибиторзащищенными пенициллинами) обязательно при
травмах с повреждением кишечника, особенно толстого (!), сопровождающих-
ся контаминацией тканей и брюшной полости богатой кишечной микрофлорой,
включающей Bacteroides spp. и др., при острых открытых загрязненных кост-
ных и иных травмах. После хирургического вмешательства при этих травмах
обязательна адекватная антибактериальная терапия, включающая назначе-
ние метронидазола.
Метронидазол противопоказан при беременности, кормлении грудью, на-
рушениях кроветворения, органических поражениях ЦНС. Имеет антабусный
эффект (несовместим с алкоголем, применяется для лечения алкоголизма).

Вопрос выбора препаратов для проведения антибиотикопрофилактики в


травматологической и ортопедической практике и актуален, и сложен.
Этот выбор определяется прежде всего спектром активности антибиотика,
который должен охватывать наиболее вероятных возбудителей инфекционного
осложнения и всегда должен включать стафилококки - этиологически доми-
нирующие факторы инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.
Принципиальным условием выбора антибиотика для профилактики ин-
фекционного осложнения в травматологии и ортопедии является комплексный
учет наличия у препарата бактерицидности, достаточной длительности периода
полувыведения, нетоксичности, незначительного числа неблагоприятных по-
бочных эффектов, соответствия спектра антибактериальной активности препа-
рата угрожающей бактериальной контаминации, способности быстро прони-

20
кать в травмированные ткани. В реальной жизни надо учитывать и стоимость
антибиотика.
На этих положениях основано при антибиоткопрофилактике в травмато-
логии и ортопедии широкое применение цефалоспоринов I-II поколений, инги-
биторзащищенных полусинтетических пенициллинов, комбинаций цефалоспо-
ринов с метронидазолом, ванкомицина, фторхинолонов и др.

5. Методика антибиотикопрофилактики
(доза, время и схемы применения антибиотика)
5.1. Доза антибиотика
Антибиотик, избранный для проведения антибиотикопрофилактики, при
нетяжелых травмах и операциях назначается в разовой средней терапевтиче-
ской дозе. Однако при обширных ортопедических операциях, при оказании хи-
рургической помощи больным с открытыми загрязненными переломами и про-
никающими полосными травмами антибиотики должны назначаться в мак-
симальных разовых терапевтических дозах.

5.2 . Время введения антибиотика


При открытых травмах введение антибиотика должно быть возможно
ранним. Значение возможно раннего введения антибиотика многократно воз-
растает при высокой степени бактериальной обсемененности раны, особо не-
благоприятном состоянии контаминированной раны (размозжение тканей, нек-
розы и др.), сниженной резистентности больного к инфекции (сахарный диабет,
старческий возраст и др.), невозможности срочной хирургической обработки
травматической раны.
В случаях обширности и высокой степени загрязненности травматической
раны после антиботикопрофилактики (раннего применения антибиотика) и хи-
рургической операции часто проводится антибиотикотерапия.
Проведение антибиотикопрофилактики при выполнении плановых опера-
ций в травматологии и ортопедии заключается прежде всего в предоперацион-
ном, не ранее чем за 60 минут до разреза кожи, чаще всего внутривенном вве-
дении антибиотика.
Внутривенное введение антибиотика оптимально (обеспечивает макси-
мальную концентрацию препарата в крови и тканях), но возможно и внутри-
мышечное введение, и пероральный прием препаратов.
Наилучшее время введения за 15-20 минут до разреза кожи внутривенно.
Антибиотик при этом вводится внутривенно во время вводной анестезии. Ан-
тибиотик может быть введен внутривенно и за 30 минут до разреза кожи вместе
с премедикацией.
При внутримышечном назначении антибиотика он вводится в палате за
45-60 минут до операционного разреза кожи.
В отдельных случаях (ТУР простаты, ударноволновая литотрипсия) по
специальным показаниям антибиотики (пефлоксацин) назначаются перорально
и внутримышечно.

21
Первое введение антибиотика преследует цель создания в тканях концен-
трации антибиотика, бактерицидной к моменту разреза кожи и в течение опе-
рации. Микробы, контаминирующие насыщенные антибиотиком ткани, долж-
ны погибать, не приживляясь.
Если травматическая рана бактериально загрязнена, то профилактическое
введение антибиотика преследует цель снижения в ране концентрации микро-
бов до уровня, не создающего опасности инфекционного осложнения.
Доказано, что слишком раннее (более, чем за 1 час) и слишком позднее
(по ходу и после операции) введение антибиотика существенно снижает эффек-
тивность антибиотикопрофилактики.
При операциях с продолжительностью не более 3 часов с целью анти-
биотикопрофилактики вводится обычно 1 терапевтическая доза антибио-
тика.
Антибиотик следует ввести повторно, если продолжительность опера-
ции достигает двух величин периода полувыведения антибиотика (табл. 3).

Таблица 3.
Зависимость времени введения повторной дозы антибиотика
от периода полувыведения (Розенсон О.Л., 2002)
Время введения по-
Антибиотик Т ½, ч*
вторной дозы, ч
Амоксициллин/ клавулонат 1 2
Ампициллин/ сульбактам 1 2
Ванкомицин 6 12
Клиндамицин 2,5 5
Метронидазол 6 12
Цефазолин 2 4
Цефуроксим 1,5 3
* - У взрослых при нормальной функции почек.

Антибиотик вводится повторно и после массивных операционных


кровопотерь (кровопотери во время операций, достигающие 50% ОЦК и бо-
лее).

5.3 . Схемы применения антибиотика


Выделяют ультракраткую, краткую, укороченную и продолжительную
схемы антибиотикопрофилактики.
Ультракраткая схема: введение антибиотика перед началом операции
(разрезом кожи) и повторно во время операции при ее большой длительности
или массивной кровопотере.
Краткая схема: введение антибиотика перед началом операции (разрезом
кожи) и, при необходимости, во время операции с дополнительным применени-
ем антибиотика в течение 1 суток после операции.

22
Укороченная схема: введение антибиотика перед началом операции и,
при необходимости, во время операции с дополнительным введением антибио-
тика в течение 2 суток после операции.
Продолжительная схема: применение антибиотика в предоперационном
периоде и в течение 3 суток и более после операции.
Имеются многочисленные объективные доказательства, что оптималь-
ными являются ультракраткая и краткая схемы антибиотикопрофилак-
тики.
Антибиотикопрофилактика (не терапия!) по схемам с длительным приме-
нением антибиотиков менее эффективна и менее безопасна. Установлено, что
применение антибиотиков без достаточных на то оснований сопровождается
неоправданным увеличением риска антибиотик-ассоциированных осложнений.
Повышается вероятность проявления неблагоприятных эффектов антибиоти-
ков. Возрастает опасность селекции бактерий, резистентных к антибиотикам, с
сопутствующей опасностью суперинфекции. Нарушается биоценоз кишечника,
что, в частности, может проявиться упорным поносом, восходящей колониза-
цией тонкого кишечника толстокишечной флорой, ведущей к повышению про-
ницаемости кишечной стенки для бактерий с транслокацией кишечных бакте-
рий в кровь и развитием эндогенной инфекции. Увеличивается стоимость лече-
ния.
Краткие, укороченные и продолжительные схемы антибиотикопрофилак-
тики применяют в основном у больных с выраженным послеоперационным
катаболизмом, что наблюдается после травматичных операций, при высокой
тяжести состояния оперированного больного и большом риске развития инфек-
ции. У этих больных введение антибиотика с профилактической целью про-
должается и после операции. Чаще в течение времени необходимого проведе-
ния интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, нахождения в сосудах
катетеров и в желудочно-кишечном тракте дренажей, наличия выраженного бо-
левого синдрома, пареза желудочно-кишечного тракта и др.
Если, несмотря на антибиотикопрофилактику, у оперированного больного
появляются признаки развивающегося инфекционно-воспалительного про-
цесса (сохранение без положительной динамики слабости и гипокинезии, от-
сутствие восстановления перистальтики кишечника, появление утренней тем-
пературы, лейкоцитоза, сдвига формулы крови влево, сохранение или нараста-
ние лимфопении, отека, гипертермии, экссудации и боли в области послеопера-
ционной раны и др.), то антибиотики продолжают применяться, но уже в каче-
стве антибиотикотерапии.
При некоторых травмах (укусы животными и человеком, загрязненные от-
крытые переломы, травмы с повреждением кишечника и др.) и операциях (за-
грязненные и грязные хирургические вмешательства) применяется укорочен-
ная или продолжительная схемы антибиотикопрофилактики, обеспечивающие
снижение микробной контаминации тканей до уровня, который не опасен раз-
витием инфекционного осложнения. В этой ситуации антибиотикопрофилакти-
ка граничит с антибиотикотерапией.

23
6. Примеры назначения антибиотиков с целью профилактики инфекцион-
ных осложнений в ортопедической и травматологической практике
Имеется большое количество авторитетных научных исследований, в ко-
торых обоснованно рекомендуются в конкретных ситуациях те или иные схемы
проведения антибиотикопрофилактики. Некоторые из них следующие.

Таблица 4.
Варианты выбора препаратов и режимы их использования
для периоперационной антибиотикопрофилактики в
травматологии и ортопедии (А.А.Муконин, 2004).

Виды вмешательств Антибиотик Режим введения


1-2 грамма внутривенно болюсно за
15 минут до начала операции
Цефазолин (вместе с вводным наркозом)
(Нацеф®) При травматичных, сложных, дли-
тельных операциях – 1 грамм каж-
дые 8 часов в течение первых суток.
Остеосинтез, 1,5 внутривенно болюсно за 15 ми-
Цефуроксим
Удаление нут до начала операции
(Цефурабол®)
Метало- (вместе с вводным наркозом).
конструкций 1 грамм внутривенно болюсно за 15
Цефтриаксон
минут до начала операции
(Цефтриабол®)
(вместе с вводным наркозом).
1 грамм внутривенно болюсно за 15
Ванкомицин
минут до начала операции
1 грамм внутривенно болюсно за 15
амоксициллин
– 30 минут до начала операции
2 грамма внутривенно болюсно за
15 минут до начала опреации (вме-
Цефазолин (На-
сте с вводным наркозом), затем по 1
цеф®)
грамму каждые 8 часов в течение
первых суток.
1,5 внутривенно болюсно за 15 ми-
нут до начала операции (вместе с
Цефуроксим
вводным наркозом) (при необходи-
Эндопротезирование (Цефурабол®)
мости – 0,75грамма каждые 8 часов
крупных суставов в течение первых суток).
1-2 грамма внутривенно болюсно за
Цефтриаксон
15 минут до начала операции
(Цефтриабол®)
(вместе с вводным наркозом).
Артропластика
1 грамм внутривенно болюсно за 15
Ванкомицин
минут до начала операции
1 грамм внутривенно болюсно за 15
Амоксициллин
– 30 минут до начала операции
600 мг внутривенно болюсно за 20
Линезолид
минут до начала операции.
10мг/кг внутривенно болюсно за 15-
Тейкопланин
30 минут до операции.

24
1-2грамма внутривенно болюсно за
15 минут до начала операции (вме-
Цефазолин
сте с вводным наркозом) затем по 1
(Нацеф®)
грамму каждые 8 часов в течение
первых 2-3 суток
1,5 внутривенно болюсно за 15 ми-
нут до начала операции (вместе с
вводным наркозом) (при необходи-
Цефуроксим
мости – 0,75грамма каждые 8 часов
(Цефурабол®)
в течение первых 2-3 суток (если
требуется – дальнейшая нтибиоти-
котерапия).
1-2грамма внутривенно болюсно за
15 минут до начала операции (вме-
Открытые переломы
сте с вводным наркозом), затем по 1
Цефтриаксон
грамму в/в каждые 8 часов в тече-
(Цефтриабол®)
ние первых 2-3 суток (если требу-
ется дальнейшая антибиотикотера-
пия)
1 грамм внутривенно болюсно за 15
– 30 минут до начала операции (ес-
Амоксициллин
ли требуется - дальнейшая антибио-
тикотерапия).
600 мг внутривенно болюсно за 15-
клиндамицин
30 минут до начала операции
При обширных ранах, риске анаэробной инфекции вве-
дение цефалоспоринов дополнить периопреционной
внутривенной инфузией метронидазола 500 мг
Цефазолин
1-2грамма внутривенно болюсно за
(Нацеф®)
15 минут до начала операции
+ метронидазол
(вместе с вводным наркозом)
500 мг внутривенно капельно
в ходе операции
Проникающие ранения 1,5 мг/кг капельно в ходе операции
брюшной полости. или гентамицин
1,5 внутривенно болюсно за 15 ми-
Цефуроксим
При данных повреждениях нут до начала операции
(Цефурабол®)
в подавляющем большин- (вместе с вводным наркозом)
стве случаев решается во- 500мг внутривенно капельно
+ метронидазол
прос о дальнейшей анти- в ходе операции
бактериальной терапии. 1-2грамма внутривенно болюсно за
Цефтриаксон 15 минут до начала операции (вме-
(Цефтриабол )
® сте с вводным наркозом)

Цефотаксим 1-2грамма внутривенно болюсно за


(Цефабол®) 15 минут до начала операции
Цефазолин 1-2грамма внутривенно болюсно за
Проникающие ранения (Нацеф®) 15 минут до начала операции (вме-
грудной полости сте с вводным наркозом)
+ гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно

25
При данных повреждениях 1,5 внутривенно болюсно за 15 ми-
Цефуроксим
в зависимости о тяжести нут до начала операции
(Цефурабол®)
травмы, состояния тканей (вместе с вводным наркозом)
раны и степени поврежде-
1-2грамма внутривенно болюсно за
ния анатомических барье- Цефтриаксон
15 минут до начала операции
ров следует решить вопрос (Цефтриабол®)
(вместе с вводным наркозом)
о дальнейшей антибактери-
альной терапии 1-2 грамма внутривенно болюсно за
Амоксициллин
15-30 минут до операции

Таблица 5.
Периоперационная антибиотикопрофилактика
Операции на конечностях (рекомендации А/О «lek»)

Вероятный
Вид операции Препараты Комментарии
возбудитель
Показания к назначению
ванкомицина (Эдицина®)
1г в/в: имплантация шун-
Искусственный S.aureus,
та, сложные операции на
сустав, коагулазо-
Цефазолин 2г в/в спинном мозге, высокая
внутренняя фик- отрицательный
частота встречаемости
сация переломов стафилококк
стафилококка, устойчиво-
го к оксациллину, аллер-
гия на бета-лактамы.
Если у пациента присутст-
вуют два и более из сле-
дующих факторов риска:
операция на нижних ко-
нечностях, сахарный диа-
бет, операции на сосудах в
S.aureus,
Протезирование анамнезе, ишемия тканей,
коагулазо-
или паховый показано продление анти-
отрицательный
разрез с биотикопрофилактики в
стафилококк, Цефуроксим 1,5г в/в
вовлечением течение 48 часов. Профи-
грам-
брюшной лактика ванкомицином
отрицательные
аорты (Эдицина®)1г в/в показана
бациллы
в случае высокой частоты
встречаемости стафило-
кокка, устойчивого к ок-
сациллину или наличия у
пациента аллергии на
бета-лактмы.
S.aureus, Профилактика ванко-
коагулазо- мицином (Эдицина®)1г в/в
Ампутация отрицательный показана в случае высокой
нижней стафилококк, частоты встречаемости
Цефазолин 1-2г в/в
конечности в грам- стафилококка, устойчиво-
связи с ишемией отрицательные го к оксациллину или на-
бациллы, личия у пациента аллергии
клостридии на бета-лактмы.

26
УКУСЫ
S.aureus,
E.corrodens,
H. Influenzae,
Человек Продолжительность
бета-лактамаза + Амоксициллин/
антибиотикопрофилактики
анаэробы Клавуланат
3-5 дней,
полости рта (Амоксиклав®)
продолжительность
P. multocida > 625 мг три раза
Кошка антибиотикотерапии
50% случаев в день внутрь
10-14 дней
P.multocida,
Собака C.сarnimorsus,
анаэробы

Рекомендации по оказанию помощи при укусах человеком и животными


(В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 2003)
Проводятся: местная хирургическая обработка раны, профилактика столб-
няка, при укусе собаки – мероприятия по профилактике бешенства.
Антибактериальная профилактика для предотвращения инфекционных
осложнений показана во всех случаях и должна проводиться в возможно ран-
ние сроки. Она обязательна при укусах в области головы и шей.
Лекарственное средство выбора и схема его применения:
Амоксициллин/клавулонат 3 раза в сутки 5 суток либо внутрь по 625 мг или в/в
по 1,2 г.

Альтернативные лекарственные средства (схемы лечения):


• После укуса кошки -
внутрь 5 суток доксициклин по 100 мг 2 р/сут
• После укуса собаки -
Детям в/м или внутрь 5 суток:
клиндамицин по 5 мг/кг 3 р/сут + котримоксазол внутрь по 4 мг/кг (по
триметоприму) 2 р/сут.
Взрослым внутрь 5 суток: клиндамицин по 300 мг 4 р/сут + мок-
сифлоксацин по 500 мг 2 р/сут или офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.
• После укуса крысы –
внутрь 5 суток: доксициклин по 100 мг 2 р/сут.
• После укуса человеком -
внутрь 5 суток:
клиндамицин по 300 мг 4 р/сут;
левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут.

27
Заключение
Антибиотикопрофилактика в травматологии и ортопедии существенно
снижает частоту посттравматических и послеоперационных инфекций. Однако
проблемы предотвращения этих инфекций решает не одна антибиотикопрофи-
лактика. Для достижения эффекта необходимо соблюдение условий, обеспечи-
вающих эффективность атибиотикопрофилактики. Главные из этих усло-
вий: адекватность обезболивания, нормо- или гиперволемия, высокая оксигена-
ция организма, компенсированное состояние кислотно-основного обмена, гра-
мотное хирургическое лечение. Безусловное соблюдение асептики, безупречная
хирургическая техника, ранняя хирургическая обработка травматической раны
с удалением некротизированных тканей, необходимая предоперационная под-
готовка, компенсация сопутствующих патологических изменений в организме,
адекватное периоперационное анестезиологическое обеспечение – важнейшие
задачи предотвращения инфекционных осложнений. Без их эффективного ре-
шения антибиотикопрофилактика не достигает своей цели. При открытых
травмах проводится профилактика столбняка и при укусах собаки обязательны
мероприятия по профилактике бешенства.

28
Литература
1. Александер Дж., Гуд Р. Иммунология для хирургов: Пер. с англ. – М.: Меди-
цина, 1974. – 191 с.,ил.
2. Артемова А.В. Новые подходы к диагностике и лечению дисбактериоза ки-
шечника // Медицинская кафедра. – 2002. - № 2. – С. 82-85.
3. Беляков В.Д. Госпитальная инфекция/ В.Д.Беляков, А.П.Колесов,
П.Б.Остроумов и др. – Л.: Медицина, 1976. – 229 с., ил.
4. Гайдуль К.В. Раневая инфекция. Этиология, диагностика и антибактериаль-
ная терапия: Краткое информационное пособие для практических врачей/ Ав-
торы К.В.Гайдуль, А.А.Муконин, - Новосибирск, Смоленск: ООО «АБОЛмед».
– 2005. – 32 с.
5. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травм/ Е.К. Гуманенко,
В.В.Бояринцев, В.В.Ващенков, Т.Ю. Супрун // Военно-медицинский журнал.
– 1996. - № 10. – С. 25-34.
6. Гуманенко Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть 1.
Оценка тяжести механических повреждений) / Е.К. Гуманенко, В.В.Бояринцев,
В.В.Ващенков, Т.Ю. Супрун // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1997. - № 2. –
С. 55-60.
7. Гуманенко Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть
2. Оценка тяжести состояния раненых и пораженных) / Е.К. Гуманенко,
В.В.Бояринцев, В.В.Ващенков, Т.Ю. Супрун // Вестн. хирургии им. Грекова. –
1997. - № 4. – С. 22-27.
8. Картавенко В.И. Современные подходы к классификации и определению
тяжести травмы / В.И. Картавенко, А.П.Бармина // Анестезиология и реанима-
тология. – 1997. – № 4. – С. 74-78.
9. Муконин А.А. Рациональная антибиотикопрофилактика послеоперационных
гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии, травматологии и
ортопедии с использованием цефалоспоринов I-III поколений/ А.А.Муконин,
К.В.Гайдуль. – Смоленск, 2003. – 65 с.
10. Муконин А.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика в травматоло-
гии и ортопедии: анализ состояния проблемы // ООО «АБОЛмед» / www
abolmed. Ru
11. Парфенов А.М. Дисбактериоз кишечника: новые подходы к диагностике и
лечению / А.М.Парфенов, Г.А. Осипов, П.О.Богомолов // Consilium medicum. –
2001. - № 6 (т.3). – С. 270-272.
12. Пхакадзе Т.Я. Организация и проведение микробиологического мониторин-
га в травматологии и ортопедии / Т.Я.Пхакадзе, Г.Г.Окропиридзе,
Н.К.Вабищевич // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2005.
- № 3. – С. 77-82.
13. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И.Кузина,
Б.М.Костюченок. - 2-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 1990. – 592 с., ил.
14. Сидоренко С.В. Госпитальные инфекции, вызванные Рseudomonas
aeruginosa. Распространение и клиническое значение антибиотикорезистентно-
сти/ С.В. Сидоренко, С.П. Резван, Г.А.Стерхова, С.А. Грудинина // Антибиоти-
ки и химиотерапия. – 1999. – т. 44. - № 3. – С. 25-34.

29
15. Соколов В.А. «damage control» - современная концепция лечения постра-
давших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им.
Н.Н.Приорова, 2005. - № 1. – С. 81-84.
16. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство
для врачей/Л.С. Страчунский, С.Н.Козлов. – М.: «Боргес», 2002. – 436 с.
17. Страчунский Л.С. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003/
Под ред. Л.С.Страчунского, J.C.Pechere, E.P.Dellinger// Клин. микробиол. и ан-
тимикроб. химиотер. – 2003. – Т. 5. - № 4. – С.302-317.
18. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химио-
терапии/ Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: «Бор-
гес», 2002. – 384 с.
19. Сухоруков В.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии (профилактика ин-
фекции в области хирургического вмешательства): Пособие для врачей. – Ки-
ров: Кировская государственная медицинская академия, 2006. – 40 с., ил.
20. Розенсон О.Л. Фармакоэкономическая оптимизация применения антибиоти-
ков в абдоминальной хирургии: Автореф. дис. канд.мед.наук. – Смоленск, 2000.
21. Цыбин Ю.Н. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их ло-
кализации и характера / Ю.Н.Цыбин, И.В.Гальцева, И.Р. Рыбаков и др. // Трав-
матический шок. – Л., 1977. – С. 60-62.
22. Шандеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное пита-
ние. Т. 1.: Микрофлора человека и животных и ее функции. – М.; Грантъ, 1998;
416 с.
23. Шапошников Ю.Г. Система оценка тяжести травм: состояние и перспекти-
вы проблемы/Ю.Г.Шапошников, Г.И.Назаренко, Н.П. Миронов и др. // Орто-
пед. травматол. – 1990. - № 4. – С. 1-5.
24. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М.: Два Мира Прин, 2000. – 224 с.,
ил.
25. Яковлев В.П. Применение ципрофлоксацина при лечении и профилактике
хирургической инфекции // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – т. 44. - № 7.
– С. 38-44.
26. Яковлев В.П. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство
для практикующих врачей/ Под ред. В.П.Яковлева, С.П.Яковлева. – М.: «Лит-
тера», 2003. – 1008 с.
27. Яковлев С.В. Современное значение цефалоспориновых антибиотиков при
лечении инфекций в стационаре// Антибиотики и химиотерапия. – 2001. – т. 46.
- № 9. – С. 4-11.
28. Яковлев С.В. Использование антимикробных препаратов с целью профи-
лактики хирургических инфекций / С.В.Яковлев, В.П. Яковлев // Consilium
medicum. – 2001. – Т. 3.- № 1. - С. 47-48.

30
31
32