ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ

Паллиативное лечение – это всесторонняя квалифицированная медицинская

помощь неизлечимому больному и членам его семьи на этапе
неконтролируемого прогрессирования заболевания.
Основные цели паллиативного лечения:
-поддержание оптимального качества жизни больного, его физического и
духовного состояния;
-психологическая поддержка больного, родственников и ухаживающего
персонала;
-создание благоприятной, щадящей обстановки в семье в период утраты.
Паллиативная помощь в обязательном порядке включает элементы
медицинской и социальной реабилитации, направленные на поддержание
максимально возможной физической и духовной активности больного на
всех этапах течения заболевания.
В условиях Украины основная роль в организации и проведении
паллиативной помощи отводится участковому (семейному) врачу.
Принятие решения о переходе от радикального к паллиативному лечению
является обязанностью онколога и принимается коллегиально, на основании
тщательной оценки результатов предшествующей терапии и прогноза
дальнейшего развития заболевания.
Паллиативное лечение включает все необходимые виды медицинской
помощи, которые могут понадобиться больному на данном этапе, в том
числе: специальные (лучевая терапия – как метод обезболивания при
метастазах в кости, головной мозг, мягкие ткани; химиотерапия – с целью
обезболивания или уменьшения опухоли), хирургические (наложение
свищей, некрэктомия, дренирование, иммобилизация и т.д.), лекарственную
терапию, психологическую помощь больному, членам его семьи и
ухаживающим.
Классическим учреждением по оказанию паллиативной помощи
неизлечимым больным является английский хо спис, 95% пациентов
которого – это онкобольные. Типичный хоспис включает стационар,
поликлинику с дневным стационаром, службу консультативной и лечебной
помощи на дому и, в ряде случае в, учебный и исследовательский отделы. В
дневном стационаре, кроме медицинских процедур, оказываются
парикмахерские услуги, проводятся водные процедуры и т.д. Созданы
условия для организации совместного общения и досуга больных. Это дает
возможность улучшить психоэмоциональное состояние пациентов и
продлить их пребывание дома, давая отдых семье на дневное время. При
ухудшении состояния больных госпитализируют.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Основная цель паллиативного лечения – поддержание максимально
возможного уровня качества жизни пациента и членов его семьи.
Для оценки качества жизни используются различные методики: по
Карновскому, ECOG и др. По рекомендации IASP в паллиативной медицине
для оценки качества жизни целесообразно пользоваться различными
критериями, позволяющими оценить все стороны жизни больного,
например: общее физическое состояние и функциональная активность;
возможность самообслуживания и обстановка в семье; коммуникабельность
и социальная адаптация; духовность и профессиональная деятельность;
оценка результатов лечения; планы на будущее; сексуальная
удовлетворенность и т. д.
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Основными принципами оказания паллиативной помощи являются:
уважение к жизни; стремление делать добро; приоритет интересов
больного; коллегиальность в принятии важных решений.
Если физические и нравственные страдания больного непереносимы и не
поддаются коррекции, необходимо обсудить вопрос о введении больного в
медикаментозный сон, не лишая его жизни.
Угасание надежды, безразличие, апатия, отказ от пищи – признаки того, что
больной перестал сопротивляться и смирился с неизбежностью смерти.
Интенсивная терапия и реанимация в подобных случаях вряд ли оправданы.
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Паллиативная терапия включает целый арсенал методов лечения, которые в
различных комбинациях применяются в каждом конкретном случае, в
зависимости от текущих потребностей. Особенности развития заболевания
могут, например, потребовать применения срочного хирургического
вмешательства: при стенозе дыхательных путей, дисфагии, непроходимости
желудочно -кишечного тракта, задержке мочи и т.д. Могут возникнуть
показания к применению лучевой терапии (при костных метастазах) или
химиотерапии (для уменьшения массы опухоли).
 ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
С БОЛЬНЫМ И ЕГО РОДСТВЕННИКАМИ
Потеря надежды и осознание безысходности приводят к глубокой депрессии
и психическому истощению, которое усугубляет физические и моральные
страдания больного. Родственниками также овладевает отчаяние и чувство
беспомощности перед надвигающейся бедой.
В подобной ситуации больному необходимы понимание и сопереживание,
чтобы он не чувствовал себя покинутым и постоянно ощущал заботу и
внимание. Нужно всячески поддерживать надежд на возможное улучшение
состояния, избегая при этом нереальных обещаний, которые могут только
подорвать веру пациента в своего врача.
Большое значение имеет правильное общение с больным, цель которого
заключается в том, чтобы:
 успокоить пациента;
 убедить его в том, что делается все возможное для улучшения его
состояния, и он не останется без помощи;
 развеять чувство неопределенности;
 сосредоточить внимание больного на положительных моментах и
возможных перспективах улучшения состояния;
 помочь в выборе правильного решения, касающегося в опросов лечения и
ухода.
Для доверительной беседы необходимо создать удобные условия,
желательно наедине. Вначале нужно поздороваться (можно с рукопожатием
– это располагает к контакту), затем осведомиться о самочувствии, о жалобах
и проблемах. Очень важно внимательно выслушать больного, дать ему
возможность выговориться, время от времени направляя беседу в нужное
русло наводящими вопросами. Следует избегать в разговоре употребления
медицинской терминологии и быть уверенным в том, что больной все
правильно понял.
Отношения между врачом и больным основаны на доверии, поэтому нужно
стараться не говорить явную неправду и не давать беспочвенных обещаний.
Естественно, что больше всего пациента интересует информация о его
болезни и перспективах на выздоровление.
Во-первых, можно обойтись без прямого заявления о том, что у больного
злокачественная опухоль, и без таких терминов как «рак», «саркома» и т.д.,
заменяя их, например, выражениями «предопухолевый процесс»,
«пролиферация», или просто - «опухоль».
Во-вторых, необходимо дозировать информацию в зависимости от реакции
больного, сообщать ее постепенно. Если вы видите, что пациент
удовлетворен вашими словами и не требует дальнейших объяснений –
остановитесь на достигнутом. Не нужно навязывать больному правду и, тем
более, вопреки его желанию.
Наконец, в третьих, необходимо использовать влияние на больного
родственников, которые должны быть информированы полностью и
понимают суть ситуации. С ними можно обсудить все детали предстоящего
лечения, перспективы и прогноз заболевания. Необходимо информировать
родственников о современных методах терапии больных со
злокачественными новообразованиями и убедить во вреде использования,
так называемых «нетрадиционных методов лечения», совершенно
неэффективных и, даже, опасных для больного.
Очень важным моментом является сохранение у больного чувства надежды,
которое помогает мобилизовать душевные силы и с охранять спокойствие. И
больной и его родственники нуждаются в надежде, как в цели, достижение
которой наполняет содержанием их жизнь и позволяет бороться с
безысходностью и отчаянием.
Очень важной для поддержания надежды является установка ближайших
целей, позволяющих создать иллюзию борьбы и наполнить содержанием
жизнь больного и его родственников. Цели должны быть реалистичными и
достижимыми, направленными на борьбу с отдельными симптомами или на
решение простых бытовых проблем. Они корректируются по мере
изменения состояния больного.