PREZENTARE CAZ CLINIC CHIRURGICAL:

I. Am avut de examinat:
1. bolnavul A.B.: in varsta de
de profesie
din mediul rural/urban
2. care s-a internat in clinica: la data de/ in urma cu x zile/minute
3. in ce conditii s-a internat: de urgenta/ in ambulator/ prin transfer din alta unit.
4. motivele internarii: motive vitale + motive terapeutice

II. Antecedentele pacientului:

 Heredocolaterale
 Personale (fiziologice si patologice): VHB, ciroza, HIV, VE-B, HPV, alte infectii cr.
alte boli cu semnificatie (TB, sifilis)
antecedente parazitare
boli profesionale
boli chirurgicale
 Tratamente cronice (anticoagulante, cortizon, insulina etc)
 Consumator de droguri/tutun/alcool
 Alergii medicamentoase
!!!se mentioneaza doar ce este semnificativ

III. Istoricul bolii active:

1. de cand dateaza
2. cum a debutat (brusc/insidios) (la pacient sanatos/agravare afectiune cr.)
3. daca exista factor declansator
4. semnele de debut
5. cum au evoluat semnele/ daca au aparut altele noi
6. ce diagnostice documentate are pacientul, ce tratament a urmat si daca a avut
efect

IV. Examen obiectiv :

- centrat pe localizarea afectiunii (general si local)
- examen oncologic (gg etc)
- tuseu rectal, tuseu vaginal
- termometrizare, TA, puls perif/AV
- diureza, curba ponderala
- eliminarile neobisnuite

V. Diagnosticul clinic :
- de sindrom/ de simptom/ de boala/ rar de stadiu/ de complicatie/ de
organ (colica renala, tromboflebita etc)

VI. Investigatii necesare :

VII. Diagnosticul pozitiv :

- afectiunea principala + afectiuni asociate

VIII. Diagnosticul diferential :

IX. Diagnosticul definitiv :
- principal + asociate + tratament
X. Evolutia cazului :
= complicatii
- inflamatorii, mecanice, proliferative

XI. Tratament :
- consideram ca pacientul beneficiaza de tratament chirurgical
- tratamentul medical are ca scop compensarea patologiei asociate si
pregatirea cat mai buna preoperatorie
- scopul: vindecare/paliativ/urgenta (care sa permita ulterior o
interventie curativa – clostoma/traheostoma/denudare etc)
- riscul operator + riscul anestezic

XII. Pregatirea preoperatorie :

 Generala : compensarea tarelor (HTA, DZ, IR etc)
 Hidroelectrolitica/acidobazica
 Locala: ras cu 1/2h inainte de operatie

XIII. Interventia :
 Examen histopatologic
 Ce interventie facem ?
 Decizia operatorie se ia dupa explorarea intraoperatorie

XIV. Ingrijirea postoperatorie :

 Generale : alimentatie parenterala, mobilizare, urina etc
 Locale: plaga, drenaje, fistule
 Depistare complicatii: generale (IMA, embolie)/ locale (sangerari, fistule,
dezlipiri anastomoze, ocluizii etc)

XV. Recomandari externare :

XVI. Prognosticul cazului :
XVII. Particularitatea cazului :