Вы находитесь на странице: 1из 9

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova

Medicina internă – Semiologie

Facultatea Medicina

Foaia de observaţie
Data examinării: 19.11.2020

Data prezentării foii de observaţie: 22.11.2020

Nota __________

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество больного: А.Г


Возраст: 70

Профессия и специальность : Пенсионер  

Домашний адрес: г. Кишинев

Дата и час* обращения за медицинской помощью: 08:30 19 11 2008

Дата и час поступления в клинику: 20.11.2020

Диагноз направившего учреждения: Ишемическая болезнь сердца

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца

Пол: Мужской

Образование: среднее

II.Жалобы больного
На момент обследования, приступообразные, давящие боли за грудиной при по
лестнице выше четырех этажей и при средней физической нагрузке. Боли не
иррадиируют и купируются нитратами.
На инспираторную одышку появляющуюся одновременно с болью, которая
проходит после прекращения физ. нагрузки.
На основании предъявленных жалоб можно сделать вывод, что в патологический
процесс вовлечена сердечно – сосудистая система.

III.История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2008 года, когда впервые при физической нагрузке у А.Г
появились боли, возникающие в области сердца. При обострении заболевание
провялятся болями за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирущими
в левое плечо, руку и лопатку. Боли купируются нитроглицерином. Во время
обострения заболевания больной лечился амбулаторно. Исходя из анамнеза
заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер,
медленно прогрессирующее. Заболевание носит прогрессирующий характер, так
как состояние больного со временем ухудшается и усиливается симптоматика.
Больной госпитализирован в плановом порядке.

IV. История жизни больного


1. Краткие биографические данные. Родился в селе Ермоклея, Р. Штефан Воде,
Учился на электрика в местном СПТУ . Условия жизни удовлетворительные.
2. Трудовая деятельность. Начал работать в 18 лет. Работал электриком, в
течение всей жизни, Физический труд средней категории, режим труда и
отдыха не соблюдал, спортом не занимался.
3. Половой анамнез. Половое созревание 14-15 лет
4. Вредные привычки. Курит с 18 лет, 10-15 сигарет в день. Алкоголь не
употребляет с 2009 года.
5. Перенесенные заболевания. Операция по грыжесечению. Туберкулез,
венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.
6. Аллергологический анамнез. Аллергию отрицает
7. Страховой анамнез. Пенсионер
8. Семейный анамнез и наследственность. В семейном анамнезе Гипертоническая
болезнь у всех членов семьи.

Состояние больного: удовлетворительное.

Температура тела –:36,6˚С.

Сознание: ясное.

Положение больного в постели: активное.

Выражение лица: обычное


Телосложение: нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая,


тургор снижен. Ногти не изменены. Имеются участки облысения в затылочной
области.
Подкожный жировой слой развит умеренно

Лимфатические узлы: при осмотре не видны.

Голова: пропорциональна

Мышечная система: развита удовлетворительно.

Суставы: правильной конфигурации, безболезненные

Кости. Болевых точек нет, но отмечаются наличие болей при работе

V. Настоящее состояние больного


1. Общий осмотр
Кожные покровы сухие, чистые, без высыпаний, тургор сохранен.
На передней брюшной стенке видны следы уколов Варфарина для профилактики
тромбозов.

Склера белого цвета

Видимые слизистые – слизистые розового цвета, патологичсеких изменений не


обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка- умеренно развита.

Отеки – на данный момент нет отеков(больной жаловался на наличие отеков до


поступелния)

Лимфатические узлы. – при пальпации не обнаружено изменений, не


пальпируются

Голова.- болевых точек нет, деформаций нет

Шея – патологических пульсаций не обнаружено 

Мышцы. Развиты, болей нет. Тонус сохранен,

Кости. Болевых точек нет, но отмечаются наличие болей при работе

Суставы – движения сохранены, болевых ощущений нет при пальпации и


поколачиваниии. Концевые фаланги без дефораций, ногтевые пластинки без
изменений. Болят при изменении погоды.

2.Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной
клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание - грудной тип дыхания, ЧДД 18 в минуту, дыхание через нос свободное,
ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации отмечается симметричность в акте дыхания, эластичность


грудной клетки одинакова справа и слева, голосовое дрожание без патологических
изменений. Отмечается небольшая болезненность при пальпации межреберных
промежутков слева, в области грудины слева и по ходу позвоночника в грудном отделе.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия - при перкуссии над симметричными участками отмечается


ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких спереди – с обеих сторон по 3 см.

Высота стояния верхушек легких сзади – с обеих сторон 3 см.


Ширина полей Кренига – с обеих сторон около 6 см.

Нижняя граница легких по топографическим линиям

Линия Справа Слева

Окологрудинная V ребро -

Среднеключичная VI ребро -

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI Остистый отросток XI


грудного позвонка грудного позвонка

Экскурсия края легких по средней подмышечной линии – около 6 см.

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно


проводится во все отделы, хрипы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

3. Система кровообращения.

Жалобы.

Одышка приступами при физической нагрузке (подъеме в гору, по лестнице), при


волнении.

Сердцебиение чувство тяжести за грудиной.

Боли в области сердца: Боли сжимающего, давящего характера, иррадиирующие


в левое плечо, руку и лопатку, четвертый этаж, а так же при стрессовых ситуациях.
Проходят через 3-5мин после приема 1 таблетки нитроглицерина.

Отеки: Отсутствуют

Кровохарканье: Отсутствует

Осмотр
Состояние сосудов шеи: Видимая пульсация на сонных артериях не
отмечается, Вены шеи не увеличены.

Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца (сердечный горб)


отсутствует. Сердечный толчок, видимая пульсация аорты, легочного ствола, а также
надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок расположен в пятом
межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.

Пальпация.

Характеристика верхушечного толчка (локализация, ширина, высота, сила,


резистентность). . Верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 0,5-1 см
кнаружи от левой срединноключичной линии. Шириной 2 см(разлитой), высокий,
Сильный, Резистентный.

1. Границы относительной сердечной тупости:


Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - на 2,5 см кнаружи от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхушечным
толчком.
Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне III ребра.
2. Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины в IV межреберье.
Левая - по СКЛ в V межреберье.
Верхняя - IV ребро по левой парастернальной линии.
3. Ширина сосудистого пучка: 7 см.
4. Конфигурация сердца: аортальная.
5. Поперечник сердца: (рост в см - 4)/ 10 =15,8
6. Длинник сердца: (рост в см - 3)/10 =15,9

Аускультация
Характеристика тонов сердца при выслушивании над верхушкой усиленный 1
тон , во втором межреберъе справа и слева от грудины в области нижней трети грудины, а
также слева от грудины в месте прикрепления III и IV ребер . Ритм правильный, тоны
сердца приглушены. Патологических шумов нет. Число сердечных сокращений в 1
минуту 92.

Исследование сосудов.

Осмотр и пальпация Характеристика пульса на лучевых артериях, Частота


пульса –  92, ритмичность пульса-ритмичный, наполнение-полный, напряжение
(напряженность) пульса-напряженный, скорость (быстрота) пульса -быстрый .
Артериальное давление 137-систолическое 81 диастолическое.

Осмотр и пальпация вен.Набухание вен шеи отсутствует .Имеються варикозные


расширение вен конечностей.

4.Система органов пищеварения


Осмотр

Полость рта - слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, изъязвлений нет.


Кариесовых поражений зубов нет.

Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания

Пальпация живота

Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный, Симптом Щеткина-


Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящая кишка, поперечно-


ободочная кишка, нисходящая кишка расположены правильно, эластичной консистенции,
стенка гладкая, ровная, безболезненная, урчание не определяется

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация – шум перистальтики.

Стул оформленный, регулярный 1 раз в день, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. При осмотре - выпячиваний и ограничения дыхания в


области правого подреберья нет. При пальпация - край печени острый, ровный, мягкий,
безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно верхняя и нижняя
границы печени не изменены. Размеры печени по Курлову:

 По правой срединно-ключичной линии - 9 см

 По передней срединной линии - 8 см

 По левой реберной дуге - 7 см

Селезенка. При осмотре - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого


подреберья нет. При пальпации селезенка не пальпируется. Перкутурно верхняя граница -
IX ребро и нижняя граница - XI ребро по срединно-лопаточной линии. Длинник = 15 см.
Поперечник = 8 см.

5. Система мочеотделения.

Жалобы
Отеки: Отсутствуют

Боли: Больной не жалуется на наличие болей

Мочеиспускание: Дизурии, ночных мочеиспусканий нет

Моча: Моча в количестве 1100-1400 мл, соломенно-желтого цвета


Осмотр
Отеки почечного генеза отсутствуют.

Пальпация.

Почки не пальпируются.

Перкуссия.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, Мочевой пузырь


безболезненный.

6. Система желез внутренней секреции.

Жалобы
Отсутствуют характерные жалобы

Осмотр
При осмотре: Нормальная масса тела .Физически развит соответственно возрасту.
Патологических признаков нарушения функции эндокринных желез не наблюдается.
При осмотре щитовидной железы изменений не обнаружено. Оволосение по мужскому
типу, потливости нет

Пальпация.

 Неотчетливо пальпироваться перешеек и верхние полюсы боковых долей (0-1ст.).


Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца, ткань железы гладкая,
безболезненная, имеет плотноэластическую консистенцию, не спаяна с кожей и
окружающими тканями.

7.Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Сознание: ясное
Настроение: ровное

Сон: как засыпает, сон поверхностный со сновидениями, просыпается после сна


отдохнувшим.

Головные боли отсутствуют. Барометрические колебания переносит хорошо.

Головные боли : отсутствуют

Ослабление памяти: отсутствуют

Приливы в голове: отсутствуют

Боль по ходу нервов: отсутствуют


Судороги: отсутствуют

Чувствительная сфера: тактильная, болевая, температурная чувствительность-не


изменена.