Вы находитесь на странице: 1из 8

ft Обзоры и лекции ав

цитами, количественное и качественное нарушение про- защиты хряща, его более быстрой перегрузки и деграда­
теогликановых агрегатов; ции. Немаловажное значение имеет и мышечная слабость,
нарушение структуры коллагена с уменьшением его например, огромное значение имеет слабость квадрицеп­
устойчивости к механическим нагрузкам: активация кол- са, которой отводится роль фактора риска развития ОА
лагеназы, фосфолипазы А2; коленного сустава. Обнаружено доказательство прогрес­
синтез провоспалительных цитокинов, под действием сивного развития проприоцептивного дефекта у больных
которых хондроциты синтезируют матриксные протеина- с ОА коленного сустава на стороне пораженного и на сто­
зы, вызывающие деградацию коллагена и протеоглика­ роне непораженного сустава.
нов хряща;
Литература
гиперэкспрессия ЦОГ-2, индуцирующей синтез простаг- 1. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е Л . Насонова. -
ландинов, принимающих участие в развитие воспаления; М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. - 288 с.
гиперэкспрессия индуцируемой формы синтетазы ок­ 2. Насонова, В.А. Остеоартроз в пожилом возрасте - растущая медицинс­
сида азота, регулирующей образование оксида азота, ока­ кая проблема в XXI веке. Consilium medicum. 2003,5, №1. www.consiiium-
medicum
зывающего токсическое действие на хрящ; 3. Насонова, B.A., Алексеева Л.И., Насонов Е.Л. Остеоартроз тазобедрен­
нарушение синтеза инсулиноподобного фактора рос­ ного сустава: течение, лечение и профилактика. Consilium medicum. 2003,
т а - 1 (анаболический медиатор); 05, №8. www.consilium-medicum.
4. EULAR standardized operating procedures for the elaboration, evaluation,
нарушение синтеза трансформирующего фактора ро­
dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR
ста (анаболический медиатор); standing committees. Ann Rheum Dis 2004; 63:1172 — 1176.
нарушение кровообращения в суставных тканях (си­ 5. Felson, D.T., Lawrence R.C., Dieppe P.A., etal. NIH Conference. Osteoarthritis:
новиальной оболочке, субхондральной кисти); New Insights. P a rti. Thediseaseand its risk factors. Annalsof Internal Medicine
2000;133 (8):635 — 646.
синовит.
6. Szoeke, C., Dennerstein L., Guthrie J. et al. The relationship between
Отмечают возможность патогенетической роли сниже­ prospectively assessed body weight and physical activity and prevalence of
ния плотности костной массы в инициации ОА за счет не­ radiological knee osteoarthritis in postmenopausal women. J Rheumatol. 2006;
эффективности протективной роли костей в отношении 33:1835-1840.

C.H. Шнитко1, Л.Н. Бисенков2


АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ
Военно-медицинский факультет в Белорусском государственном медицинском универ­
ситете', Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова2, г. Санкт-Петербург
Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди ( О РГ) остается актуальной проблемой из за боль
шого удельного веса этой патологии среди всех ранений и травм военного времени (7-15% ), а также высокой
летальности ( у более чем 50% умерших от травм —основная причина смерти —повреждение органов грудной
клетки). При этом ошибки в диагностике и лечении ОРГ встречаются более чем в 30% случаев.

Классификация огнестрельных ранений груди тический упадок гемодинамики, требующий немедленно­


В классификации огнестрельных ранений груди учиты­ го оказания помощи.
ваются характер, локализация и тяжесть травмы. В табли­ Патофизиологические нарушения при огнестрель­
це представлена видоизмененная классификация, осно­ ных ранениях груди
ванная на классификациях П.А. Куприянова и Б.Н. Цыбу- Для нормального функционирования кардиореспира-
ляка, которая может быть положена в основу формулиро­ торной системы, имеющего конечной целью осуществле­
вания диагноза. ние оптимального легочного газообмена, необходимо со­
Учитывая, что огнестрельная травма груди при нали­ блюдение следующих основных условий: достаточное рас­
чии бронежилета у пострадавшего также несет структур­ правление легких; уравновешенное и несжатое средосте­
но-функциональные изменения в тканях и органах груд­ ние; устойчивая грудная стенка; подвижная диафрагма;
ной клетки, целесообразно в данную классификацию вве­ свободные дыхательные пути, а также сохранение объем­
сти понятия «закрытые повреждения при наличии бро­ ной и линейной скорости внутрилегочного кровотока.
нежилета» (попадание ранящих снарядов с сохранением Глубина расстройств дыхания и кровообращения обус­
целости бронежилета) и «ранения при наличии броне­ ловлена характером и морфологической обширностью
жилета» (пробитие бронежилета). травмы. Клинические проявления критического упадка
В разграничении проникающих и непроникающих ра­ жизнедеятельности при этом называют кардиопульмо­
нений груди принципиальное значение имеет сохранение нальным шоком, в основе которого лежат боль, острая
целостности париетальной плевры - важнейшего барье­ дыхательная недостаточность, кровопотеря и нарушение
ра на пути распространения инфекционного процесса. При гемодинамики.
зияющих ранах груди в полной мере создаются условия Следует учитывать, что каждый из перечисленных фак­
для развития таких тяжелых осложнений, как пневмото­ торов сам по себе, как и травма, вообще, активизирует
ракс и внутриплевральное кровотечение. симпатоадреналовую систему, происходит массивное по­
Особого внимания заслуживают ранения груди с по­ ступление в кровь катехоламинов, значительно изменя­
вреждением внутренних органов, ответственных за выпол­ ющих жизнедеятельность органов и систем.
нение жизненно важных функций (сердце, крупные сосу­ Рассматривая в целом механизм нарушения основ­
ды). При таких ранениях в короткий срок развивается кри­ ных систем жизнеобеспечения, следует подчеркнуть, что
84
Обзоры и лекции f t
острая дыхательная недостаточность является основной щее работу сердца;
причиной смерти до 50% раненных в грудь на месте ране­ 3. Резкое смещение сердца и средостения, перегибы
ния. Главными причинами возникновения острой дыхатель­ крупных сосудов с затруднением кровотока в них;
ной недостаточности являются: 4. Эмфизема и гематома средостения с экстрапери-
1. Нарушение биомеханики дыхания вследствие по­ кардиальной тампонадой;
вреждения грудной стенки, ранения легких и сдавления 5. Ушиб сердца с нарушением его сократительной де­
их кровью и воздухом, попавшими в плевральную полость; ятельности.
2. Закупорка бронхов кровью, фибрином и секретом При попадании ранящего снаряда в бронежилет наи­
слизистых желез, продукция которых при травме всегда более уязвимыми становятся жизненно важные органы
повышается; грудной полости - легкие и сердце. Механизм поврежде­
3. Бронхиолоспазм; ния легких при тяжелой заброневой травме заключается
4. Снижение образования сурфактанта с усилением во внезапной мощной компрессии. Легкие дифузируются
наклонности к ателектазированию; и повреждаются вплоть до разрыва. При высокоскорост­
5. Изменение условий гемодинамики в малом круге ном ударе и сомкнутой голосовой щели механогенез по­
кровообращения; вреждения легких подобен объемному взрыву в закры­
6. Шунтирование венозной крови; том пространстве. Результатом этой травмы является раз­
7. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к витие респираторного дистресс-синдрома. Локальная кон-
ишемии альвеолярно-капиллярной мембраны и измене­ тузионная травма сердца, а также резкий гидродинами­
ниям соотношения между вентиляцией и кровотоком; ческий удар крови могут привести к механическому по­
8. Иммунные и воспалительные изменения в легоч­ вреждению сердечной мышцы и клапанных структур сер­
ной ткани. дца.
Выраженность этих факторов у разных групп постра­ При огнестрельных проникающих ранениях груди че­
давших зависит от характера огнестрельных поврежде­ рез дефект грудной стенки или из раны легкого в плев­
ний и исходного состояния раненых. При сочетаниях не­ ральную полость поступает воздух. В зависимости от ха­
скольких причин в ряде случаев развивается синдром тя­ рактера сообщения плевральной полости с внешней сре­
желых дыхательных расстройств, который нередко име­ дой различают закрытый, открытый и клапанный пневмо­
нуют как «шоковое легкое». Это особенно касается огне­ торакс.
стрельных ранений с ушибом легкого. Подобное состоя­ При закрытом пневмотораксе раневое отверстие бы­
ние быстро прогрессирует и всегда требует применения стро закрывается в результате смещения тканей и их трав­
комплекса неотложных реанимационных мер. матического отека. В дальнейшем воздух через него в
Наряду с перечисленными выше факторами следует плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попав­
учитывать и некоторые чисто механические причины, а шего в плевральную полость, может быть очень неболь­
также рефлекторные влияния создающие условия для шим, практически не определяющимся обычными мето­
развития у пострадавших острой сердечно-сосудистой не­ дами исследования. Расстройства функций дыхания и кро­
достаточности. К ним относятся: вообращения в таком случае у пострадавших, как прави­
1. Сдавление податливых отделов сердца, полых и ле­ ло, выражены незначительно в связи с быстрыми прояв­
гочных вен кровью и воздухом; лениями компенсаторных механизмов организма.
2. Скопление крови в полости перикарда, затрудняю- Открытый пневмоторакс. Если рана грудной стенки
Таблица зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анато­
Классификация огнестрельных ранений груди мических и функциональных изменений. При вдохе пор­
ция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое,
П ринцип класси ф и каци и Признаки
пулевые податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесня­
По виду огнестрельного осколочные ют средостение в здоровую сторону, а диафрагму - книзу.
ранящего снаряда шариковые При выдохе воздух выталкивается из плевральной поло­
стреловидны е элементы
одиночные и м ножественные сти наружу; легкое, лишенное эластичной тяги грудной
По виду ранения односторонние и двусторонние клетки, частично расправляется. Рефлекторное учащение
изолированны е и сочетанные дыхания, его углубление на здоровой стороне еще боль­
слепые
По характеру ранения сквозные
ше увеличивают степень перепада внутриплеврального
касательные давления. Проявляется и «парадоксальное дыхание», при
По отношению проникающие котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воз­
к плевральной полости непроникающие
с повреждением костей (ребер, грудины,
духа, насыщенного углекислым газом, из пораженного
По отношению легкого, на выдохе он устремляется в обратном направле­
ключицы, лопатки, позвоночника)
к костному каркасу груди
без повреждения костей нии. В итоге из газообмена выключается не только легкое
с повреждением внутренних органов
По отношению (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы,
на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффек­
к внутренним органам сердца, крупных сосудов) тивность дыхательной функции здорового легкого, значи­
без повреждения внутренних органов тельно нарушается общая и легочная гемодинамика, раз­
с закрытым пневмотораксом
с открытым пневмотораксом
вивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением
с клапанным пневмотораксом нервных образований средостения при его «флотации»
В зависимости
от непосредственных
с гемотораксом (малым, приводит к нарастанию функциональных расстройств. Тя­
средним, большим, тотальны м)
последствий травмы
с гемопневмотораксом
жесть состояния пострадавших может усугубляться по­
с эмфиземой средостения вреждением внутригрудных органов, значительной кро­
с ушибом легкого вопотерей и другими факторами.
ЯШВ 85
ft Обзоры и лекции
Клапанный пневмоторакс возникает в тех случаях, ширные раны легкого и большие гемотораксы чаще при­
когда ткани раневого канала образуют своего рода кла­ водят к нагноению и неблагоприятным исходам. Отсюда
пан: размыкаясь в момент вдоха, они пропускают воздух понятна необходимость как можно более ранней эвакуа­
в плевральную полость, а, смыкаясь при выдохе, препят­ ции крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за
ствуют его выходу. В зависимости от того, создается ли предупреждение эмпиемы и фиброторакса.
клапанный механизм в ране грудной клетки или в легоч­ Таким образом, в результате травмы груди проявляет­
ной ткани, различают наружный и внутренний клапанный ся цепь сложных патофизиологических изменений, а, преж­
пневмоторакс. де всего - выключение значительной части аппарата ды­
По мере нагнетания воздуха в плевральную полость хания, нарушение общей и легочной гемодинамики с шун­
давление в ней прогрессивно повышается. В результате тированием неоксигенированной крови справа налево и
легкое полностью спадается, а средостение резко сме­ затруднением ее притока к сердцу.
щается в противоположную сторону, что сопровождается Клиническая картина и диагностика ранений груди
быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни Клиническая картина непроникающих ранений груди
нарушениями дыхания и кровообращения. не отличается особой тяжестью. Исходы таких ранений
Одновременно находящийся в плевральной полости грудной клетки в большинстве случаев благоприятные.
под высоким давлением воздух проникает через дефек­ Однако частота этих ранений, сопровождающихся ушибом
ты пристеночной плевры в подкожную клетчатку и средо­ или разрывом ткани легкого, требует внимания, и они дол­
стение. В связи с этим следует иметь в виду, что выражен­ жны быть отнесены к тяжелым. При этом может быть
ная и быстро распространяющаяся подкожная эмфизема обильное кровохарканье, а в некоторых случаях гемото­
в сочетании с ухудшением состояния пострадавшего дол­ ракс.
жна рассматриваться как безусловный признак напря­ Проникающие ранения имеют ряд общих диагности­
женного клапанного пневмоторакса, требующего неотлож­ ческих признаков:
ного принятия соответствующих мер. • боль различной интенсивности на стороне ранения,
Гемоторакс обычно является следствием повреждения усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения
сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние груд­ тела, нередко с резким ограничением дыхательных дви­
ные и т.д.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения жений, особенно при повреждении скелета;
сердца, аорты, полых и легочных вен. В зависимости от • одышка и затрудненное дыхание, также усиливаю­
количества излившейся в плевральную полость крови щиеся при движениях, что вместе с болью заставляет по­
гемоторакс делят на: страдавшего принимать вынужденное положение;
• малый (в пределах реберно-диафрагмального сину­ • кровохарканье различной интенсивности и продол­
са - до 500 мл крови); жительности;
• средний (на уровне угла лопатки - 500-1000 мл кро­ • эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и
ви); смежных областях;
• большой (середина лопатки - 1000-1500 мл крови); • смещение средостения в сторону, противоположную
• тотальный (выше второго ребра) - более 1500 мл месту ранения;
крови. • различные по тяжести изменения гемодинамики.
В начальной стадии излившаяся в полость плевры Часть этих признаков отмечается у абсолютного боль­
кровь подвергается своеобразному воздействию двух шинства пострадавших (боль, одышка), другие встречают­
факторов. С одной стороны, повышается фибринолитичес- ся значительно реже (эмфизема, кровохарканье).
кая активность мезотелия плевры, с другой - происходит Клиническая картина огнестрельных ранений груди при
дефибринирование крови с выпадением фибрина и обра­ наличии бронежилета имеет сходную клинику с тяжелым
зованием сгустков. Под действием фибринолитических течением пневмонии и острым нарушением коронарного
факторов мезотелия плевры свернувшаяся кровь может кровообращения, однако характеризуется более длитель­
частично вновь стать жидкой. При гемотораксе всегда ным и тяжелым течением.
имеется какое-то количество жидкой фибринолизирован- Существенное значение в оценке состояния постра­
ной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фиб­ давшего, даже в условиях оказания экстренной помощи,
рин обычно откладывается и на листках плевры. имеет планомерное клиническое обследование, включа­
При значительных ранах легкого и быстрой кровопо­ ющее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изу­
тере сгустки образуются в большом количестве (свернув­ чение характера и локализации ран и др. На этой основе и
шийся гемоторакс). В дальнейшем излившаяся в плев­ при отсутствии других методов исследования часто удает­
ральную полость кровь вызывает асептическое раздра­ ся определить вид проникающего ранения груди и при­
жение серозного покрова. В связи с развивающимся про­ нять неотложные лечебные меры.
цессом экссудации жидкость становится серозно-кровя- В диагностике проникающих ранений груди, кроме
нистой (серо-гемоторакс). обязательного общеклинического обследования постра­
При длительном пребывании крови в полости плевры давших, большое значение имеют некоторые специаль­
фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединитель­ ные и лабораторные методы исследования.
нотканной организации с образованием массивных фиб­ В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пнев­
розных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и моторакса продолжающегося внутриплеврального крово­
на месте измененной париетальной плевры. Развивается течения или гемоперикарда весьма полезными оказыва­
необратимый процесс - фиброторакс, нередко с мощны­ ются лечебно-диагностическая пункция и торакоцентез.
ми швартами, содержащими инфекционные очаги, поддер­ При этом следует иметь в виду, что при продолжаю­
живающие интоксикацию. Следует иметь в виду, что об­ щемся кровотечении полученная кровь свертывается
86 ■■■
Обзоры и лекции ☆
(проба Рувилуа-Грегуара). В аспирированной из плевраль­ Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхог­
ной полости крови определяется гематокрит, количество рафия, эзофагоскопия и др.) используются реже и не име­
эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При ют решающего значения в экстренной диагностике огне­
подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить стрельных ранений груди.
посев геморрагического экссудата на флору и чувствитель­ Лечение огнестрельных ранений груди
ность к антибиотикам. Основными этиологическими факторами функцио­
Изучение результатов общего анализа крови, опреде­ нальных расстройств у раненых в грудь являются нервно­
ление гемоглобина и гематокритного числа дают возмож­ болевая импульсация из мест повреждений, острая дыха­
ность объективно оценить степень анемии и выявить при­ тельная недостаточность и выраженная кровопотеря с
знаки продолжающегося внутриплеврального кровотече­ нарушением деятельности жизненно важных органов. С
ния. Определенное значение в оценке тяжести состояния учетом этих факторов лечение пострадавших с ранениями
пострадавшего и правильности выбора реаниматологи­ груди должно начинаться по возможности в предельно
ческого пособия имеют показатели газов крови и кислот­ ранние сроки, носить активный характер, быть комплекс­
но-основного состояния. ным, включая ряд неотложных противошоковых мер, на­
Несмотря на довольно высокую информативность правленных на быстрое, возможно полное купирование
физикального обследования, основная роль в уточнении возникающих расстройств и, прежде всего достаточную
характера поражения принадлежит рентгенологическому стабилизацию функции внешнего дыхания и кровообра­
методу, выполнение которого следует считать обязатель­ щения. В общем виде содержание хирургической помощи
ным при всех ОРГ. В тех случаях, когда позволяет состоя­ на фоне опережающей интенсивной терапии пострадав­
ние пострадавших, исследование нужно начинать с мно­ шим с ранениями груди включает:
гоосевой рентгеноскопии. 1. Эффективное лечение травматического шока с диф­
С ее помощью удается оценить состояние мягких тка­ ференцированной терапией на основе характера повреж­
ней и костного скелета груди, выявить коллапс или ате­ дений;
лектаз легкого, газ и жидкость в плевральной полости, 2. Выполнение неотложных и срочных оперативных
инородные тела и др. Более полное представление о ха­ вмешательств;
рактере изменений дает обзорная рентгенография в двух 3. Продолжениесистемной интенсивной терапиистща-
стандартных проекциях (прямой и боковой), так как у боль­ тельным обезболиванием в послеоперационном перио­
шого числа раненых рентгеноскопия из-за тяжести состо­ де;
яния в первые сутки после травмы невыполнима. 4. Выполнение отсроченных операций в более поздние
Для диагностики повреждений груди может быть ис­ сроки.
пользована и электрорентгенография, позволяющая в Принципиальная схема хирургического лечения ране­
более короткий срок получить фактические данные. Перс­ ных в грудь включает: устранение боли; раннее и полно­
пективный метод - ультразвуковая эхолокация, позволя­ ценное дренирование плевральной полости; герметиза­
ющая определить небольшой пневмоторакс и минималь­ цию и стабилизацию грудной стенки; мероприятия, направ­
ный гемоторакс (до 100 мм в 38,7%), а также рентгено­ ленные на скорейшее расправление легкого; поддержа­
контрастные инородные тела. ние должного объема циркулирующей крови; эффектив­
Компьютерная томография (КТ) в остром периоде по­ ное поддержание проходимости дыхательных путей; анти­
вреждений груди позволяет выявить переломы ребер, в микробную терапию; полноценное энтеральное питание
том числе «симптом острого отломка», не всегда видимого с парентеральной нутриционной поддержкой.
на обычных рентгенограммах. При ушибах легких обнару­ В комплексной терапии при проникающих ранениях
живаются травматические инфильтраты, не имеющие ана­ груди подавляющему большинству пострадавших пока­
томических границ. При разрывах паренхимы легкого на­ зано дренирование полости плевры эластическими труб­
ходят травматические воздушные кисты и гематомы лег­ ками внутренним диаметром 14-15 мм с целью ликвида­
кого, полное или частичное спадение его. ции расстройств дыхания и кровообращения, снятия внут­
Используя КТ выявляют в средостении гематомы и риплеврального напряжения. Опыт показывает, что дре­
явления эмфиземы в виде полосок воздуха; при повреж­ нирование позволяет в короткий срок полностью удалить
дении сердца - скопление крови в перикарде. из плевральной полости кровь, фибрин, мелкие инород­
Важное значение для уточнения характера поврежде­ ные тела и хорошо расправить легкое. Кроме того, оно
ния легкого, диафрагмы и других органов при огнестрель­ обеспечивает быстрый забор крови для реинфузии, со­
ных проникающих ранениях имеет торакоскопия (видео­ здает возможность в динамике контролировать интенсив­
торакоскопия). Эндоскопию плевральной полости у пост­ ность поступления крови из полости плевры, что особенно
радавших с проникающими ранениями груди, следует про­ важно для своевременного решения вопроса о необходи­
изводить через существующую рану грудной стенки, так мости торакотомии.
как, вводя прямую оптику и сохраняя направление ране­ Помимо дренирования полости плевры, всем ранен­
вого канала, врач осматривает в первую очередь, ту об­ ным в грудь показаны местное и резорбтивное обезболи­
ласть предлежащего органа, повреждение которого бо­ вание, антибиотики, оксигенотерапия и дыхательная гим­
лее вероятно. При обнаружении раны на органе, необхо­ настика. Для резорбтивного обезболивания предпочти­
димо решить вопрос о степени тяжести повреждения, то тельнее использовать ненаркотические анальгетики в
есть оценить ее размеры, локализацию, активность кро­ сочетании с антигистаминными препаратами. Одновремен­
вотечения. Если установлены показания к экстренной опе­ но оправдано применение межреберной, паравертебраль-
рации, исследование прекращается и в зависимости от ной или эпидуральной блокады лидокаином или тримека-
характера повреждения, следует прибегнуть к операции. ином.
B ra s s ' 87
☆ Обзоры и лекции
Хирургическая обработка ран грудной стенки, необхо­ сии является надежное и постоянное обеспечение про­
димая большинству пострадавших с ранениями груди, яв­ ходимости дыхательных путей. В подавляющем большин­
ляется важной. Однако клинический опыт убедительно стве случаев требуется внутривенное введение сердечных
показывает, что при огнестрельных ранах груди без раз- гликозидов (строфантин, коргликон), бронхолитиков
мозжения краев, диаметр которых не превышает 1,5 см, (эуфиллин), антигистаминных средств, а при неустойчивой
при отсутствии открытого пневмоторакса, повреждений гемодинамике и признаках шока - стероидных гормонов
крупных сосудов и нервных стволов хирургическую обра­ (преднизолон - 100-200 мг и более.)
ботку можно не делать. Достаточно обколоть рану раство­ Недостаточное расправление легкого с помощью ши-
ром новокаина и антибиотика, провести туалет ее, а также рокопросветного дренажа в большинстве наблюдений
наложить повязку с антисептиками. При проведении хи­ требует дополнительного введения тонкой трубки во вто­
рургической обработки ран груди необходимо послойно рое межреберье с последующей активной аспирацией.
рассечь ткани через раневой канал, экономно иссечь заг­ Особое значение при лечении пострадавших с острой
рязненные и нежизнеспособные участки подкожной жи­ значительной кровопотерей следует придавать оценке
ровой клетчатки, фасций, мышц, резецировать раздроб­ показаний и размеров инфузионно-трансфузионной те­
ленные участки ребер, удалить кровь и сгустки ее, инород­ рапии. Большинство раненых со средним гемотораксом
ные тела, провести тщательный гемостаз. При отсутствии нуждается во внутривенном вливании преимущественно
загрязнения раны и признаков воспаления в ней на кожу плазмозамещающих жидкостей (реже крови) только в
допустимо накладывать первичные швы, что является ред­ день поступления. В подобных случаях целесообразно ис­
ким исключением для огнестрельных ран. пользовать кристаллоиды (раствор Рингер-лактат, лакта-
При закрытом пневмотораксе успех лечения с бла­ сол, раствор 5% глюкозы) и коллоидные растворы (поли-
гоприятным клиническим течением практически всегда глюкин, реополиглюкин, макродекс) с общим объемом
достигается пункцией или чаще дренированием полос­ переливаемых жидкостей не более 1300-1500 мл. Исход
ти плевры тонкими (0,5 см) латексными или полихлор- лечения у большей части пострадавших со средним гемо­
виниловыми трубками во втором межреберье по сред­ тораксом благоприятный.
неключичной линии с последующей активной аспира­ При большом гемотораксе с объемом кровопотери
цией вакуумной системой при постоянном разряжении более 1400-1500 мл инфузионно-трансфузионные сред­
30-40 мм рт. ст. в течение 3-4 сут. За это время, как ства в комплексном лечении пострадавших играют ни с
правило, наступает слипание париетального и висце­ чем не сравнимую роль. В день поступления каждому ра­
рального листков плевры. неному вводят в среднем до 2000 — 2500 мл плазмоза­
В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса лечение мещающих жидкостей и крови при их оптимальном соот­
сводится к раннему и полноценному удалению крови и ношении 1:1. Весьма важным и эффективным средством
воздуха из полости плевры, расправлению легкого, мак­ лечения пострадавших является реинфузия крови из плев­
симальному восполнению потерь внеклеточной и внутри­ ральной полости. У 35% раненых реинфузия крови при
клеточной жидкости и профилактике возможных ослож­ одновременном введении плазмозамещающих раство­
нений. В практической деятельности следует учитывать и ров оказалась достаточной для восполнения кровопоте­
некоторые особенности лечебной тактики, характерные ри, у остальных пострадавших возникала необходимость
для малого, среднего и большого гемоторакса. в дополнительной трансфузии донорской крови.
При малом гемотораксе, обычно отличающемся незна­ Для устранения гиповолемии и нормализации объема
чительными и кратковременными нарушениями дыхания циркулирующей крови каждому пострадавшему с боль­
и кровообращения, лечебные мероприятия в большинстве шим гемотораксом необходимо внутривенное введение
случаев включают пункцию или дренирование полости плазмозамещающих растворов в течение 2-3 сут общим
плевры широкопросветными трубками диаметром 14-15 объемом 4500-5500 мл.
мм в седьмом-восьмом межреберье по средней подмы­ Хирургическое лечение раненых с открытым пневмо­
шечной линии, назначение обезболивающих препаратов, тораксом до сих пор остается весьма трудной задачей. В
антибиотиков и дыхательной гимнастики. В связи с незна­ стационарных условиях пострадавшие нуждаются в сроч­
чительным объемом кровопотери этим пострадавшим ном оперативном закрытии раневого дефекта грудной
инфузионно-трансфузионная терапия чаще не показана. стенки и дренировании плевральной полости, основной
Исход заболевания при своевременном оказании хирур­ задачей которых является полное расправление легкого.
гической помощи благоприятный. Учитывая, что подавляющее число раненых с открытым
При среднем и, особенно, большом гемотораксе воз­ пневмотораксом доставляют в лечебное учреждение в
никают выраженные расстройства дыхания и кровообра­ тяжелом состоянии с выраженными расстройствами ды­
щения на фоне значительной анемии и прогрессирующей хания и кровообращения, в порядке предоперационной
циркуляторной гипоксии. Они всегда вынуждают к более подготовки целесообразна кратковременная (40-60 мин)
расширенному объему хирургической помощи. Как и у интенсивная противошоковая терапия, направленная,
пациентов предыдущей группы, надо дренировать плев­ главным образом, на борьбу с болью, гипоксией и крово­
ральную полость трубками большого диаметра, быстрее потерей. Дренирование плевральной полости широкопрос-
освобождать ее от воздуха, крови, фибрина, добиваясь ветной трубкой надо выполнять сразу при поступлении
полного расправления легкого. Одновременно назнача­ пострадавшего в ходе подготовительной к вмешательству
ют обезболивающие препараты и антибиотики. Места пе­ интенсивной терапии.
реломов ребер инфильтрируют 0,5% раствором лидокаи- Техника ушивания открытого пневмоторакса заключа­
на, производят пара- или превертебрапьную блокаду. Важ­ ется в иссечении нежизнеспособных тканей груди, удале­
нейшей лечебной мерой в условиях нарастающей гипок­ нии из раны костных отломков и резекции концов повреж­
88
WEf- Обзоры и лекции f t
денных ребер, лопатки, а затем в послойном сшивании носовые катетеры. При необходимости дренируют плев­
мышечно-фасциальных футляров до полного герметизма. ральную полость и стараются расправить легкое. Одно­
Необходимо отметить, что устранение больших дефектов временно при дефиците объема циркулирующей крови
грудной стенки, особенно на передней поверхности груди, под контролем ЦВД проводят инфузионно-трансфузион-
представляет значительные трудности. Достижение цели в ную терапию, отдавая предпочтение вначале кристалло­
этих случаях возможно мобилизацией тканей с пересече­ идам, а затем белковым препаратам (альбумин, протеин)
нием, но не с удалением нескольких выше и нижележащих и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения про­
ребер, пластикой свободным мышечным лоскутом или под­ ницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вводят
шиванием диафрагмы к краям обработанной раны. стероидные гормоны в больших дозах, витамины С, Р и
В послеоперационном периоде всегда возникает не­ антигистаминные препараты. С целью усиления сократи­
обходимость в продолжении интенсивной терапии, направ­ тельной способности миокарда применяют сердечные гли­
ленной на нормализацию основных систем жизнеобеспе­ козиды, одновременно снижая легочную гипертензию
чения организма. бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами.
Применение описанной лечебной тактики позволяет При отсутствии эффекта от проводимой терапии и быст­
получить хорошие результаты у 75-85% пострадавших с ром нарастании дыхательных расстройств вынуждено пе­
открытым пневмотораксом. Расширение показаний к то- реходят на искусственную вентиляцию легких, длитель­
ракотомии, как это предлагают некоторые авторы, едва ность которой может составлять 5-7 и более суток.
ли может считаться оправданным. Показания к торакотомии. Определение показаний к
Раненым с клапанным пневмотораксом показана нео­ торакотомии - одна из важных и трудных составных час­
тложная реаниматологическая помощь. Всем пострадав­ тей лечения пострадавших с ОРГ.
шим с целью декомпрессии и устранения смещения сре­ Большинство хирургов в годы второй мировой войны
достения дренируют плевральную полость в седьмом- считали, что широкие торакотомии показаны только в 7-
восьмом межреберье трубками большого диаметра. По 13% случаев огнестрельных проникающих ранений груди.
показаниям проводят инфузионную терапию, назначают В войне во Вьетнаме торакотомии составили 11%. За пос­
медикаментозные средства. Для полноценного расправ­ ледние годы благодаря успехам анестезиологии и реани­
ления легкого практически всегда требуется дополнитель­ матологии многие хирурги расширили показания к тора­
ное введение тонкой трубки во второе межреберье с пос­ котомии при ранениях груди. В то же время А.П. Колесов и
ледующей активной аспирацией. Однако устранить кла­ соавт. (1986), оценив результаты лечения раненых в Эфи­
панный механизм только дренированием полости плев­ опии, настаивают на более сдержанной хирургической
ры удается лишь в единичных случаях, и проводимые ме­ активности. Они продемонстрировали возможность выпол­
роприятия, по сути дела, являются подготовительными нять торакотомию только в 9,1% случаев огнестрельных
этапами для необходимой в такой ситуации торакотомии. проникающих ранений груди.
Ушибы сердца огнестрельного происхождения обычно Практика убедительно подтверждает, что в зависимо­
сочетаются со значительными повреждениями грудной сти от вида повреждения и возникающих осложнений нуж­
стенки, легкого и ощутимой кровопотерей. Лечение огне­ но различать три вида торакотомий (неотложную, сроч­
стрельных ранений груди с ушибом сердца на фоне прове­ ную и отсроченную).
дения системы интенсивной терапии, дополняемой реа­ Показаниями к неотложной торакотомии являются:
нимацией при возникновении терминального состояния, • продолжающееся массивное внутриплевральное
сходно с интенсивной терапией при острой коронарной кровотечение;
недостаточности или инфаркте миокарда. Оно включает •тампонада сердца с нарушением его ритма или оста­
купирование болевого синдрома, назначение сердечных новкой;
гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улуч­ • ранение сердца и крупных сосудов;
шающих коронарное кровообращение и нормализующих • быстро нарастающий и некупируемый обычными
метаболизм миокарда. По показаниям назначают анти- средствами клапанный (напряженный) пневмоторакс.
аритмические и мочегонные средства, проводя необходи­ Операцию в таких случаях следует выполнять без промед­
мую инфузионную терапию под контролем центрального ления.
венозного давления. Выполнение широкой торакотомии Необходимую интенсивную терапию проводят непосред­
при наличии ушиба сердца должно быть отсрочено до от­ ственно в операционной перед введением больного в нар­
четливой нормализации сердечной деятельности, за ис­ коз и в ходе вмешательства. Лишь подобным слиянием хи­
ключением, конечно, неотложных ситуаций. рургических и реанимационных мероприятий можно достичь
Ушибы легкого огнестрельного происхождения с вов­ устранения причин возникших расстройств в организме.
лечением в патологический процесс одной-двух и более Показаниями к срочной торакотомии (в течение пер­
долей так же, как и ушибы сердца обычно сочетаются с вых суток после ранения) являются:
гемотораксом или гемопневмотораксом и характеризу­ • продолжающееся или возобновившееся кровотече­
ются большой тяжестью клинического течения на фоне ние, если изливающаяся по дренажу кровь свертывается
острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­ (положительная проба Рувилуа-Грегуара) и объем ее пре­
сти. Своевременно начатая интенсивная терапия позво­ вышает 300 мл/ч и более;
ляет избежать фатальных осложнений в остром периоде • некупируемый клапанный пневмоторакс;
раневой или травматической болезни. После тщательно­ • подозрение на ранение сердца и аорты;
го удаления мокроты из трахеобронхиального дерева, • повреждение пищевода;
введения обезболивающих препаратов и антибиотиков • открытый пневмоторакс с массивным повреждени­
начинают ингаляцию увлажненным кислородом через ем легкого.
89
ft Обзоры и лекции
Для успешного проведения торакотомии подавляюще­ стой иглы, введенной в плевральную полость; вводят обез­
му большинству таких пострадавших необходима предо­ боливающие препараты, сердечно-сосудистые и дыхатель­
перационная подготовка, направленная на максималь­ ные аналептики; при отсутствии противопоказаний дают
ное устранение возникших функциональных сдвигов. внутрь алкоголь, начинают инфузионную терапию. В слу­
Показаниями к отсроченной торакотомии (3-5-е сут­ чае остановки дыхания в результате асфиксии очищают
ки) являются: рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному
• стойкая негерметичность поврежденного легкого при дыханию с использованием S-образной трубки. Выносят
неэффективности плеврального дренирования; пострадавших на носилках. Под голову им подкладывают
• свернувшийся гемоторакс; скатку шинели, вещевой мешок для придания полусидя-
• рецидивирующая тампонада сердца; чего положения. В первую очередь эвакуируют раненых
• наличие крупных (более 1 см в диаметре) инородных со значительной кровопотерей, открытым и клапанным
тел в легком и плевре; пневмотораксом, явлениями асфиксии.
• при угрозе инфузионного легочного кровотечения; Первая врачебная помощь. Пострадавших с огне­
• эмпиема плевры (при безуспешности лечения пунк­ стрельными ранениями груди при медицинской сортиров­
циями и дренированием плевры). ке разделяют на две основные группы:
Отношение неотложных и срочных торакотомий к от­ 1. Нуждающиеся в оказании первой врачебной помо­
сроченным составляет примерно 1:3. При этом число их щи в условиях перевязочной;
нарастает в зависимости от быстроты доставки пострадав­ 2. Раненые, помощь которым может быть оказана в
ших в специализированное лечебное учреждение, эффек­ сортировочно-эвакуационном отделении.
тивности противошоковой терапии и дренирования плев­ Показания для оставления во второй группе - непро­
ральной полости. никающие ранения груди, а также проникающие, но без
Торакотомию проводят под эндотрахеальным нарко­ симптомов массивной кровопотери, напряженного или
зом с искусственной вентиляцией легких. Разрез намеча­ открытого пневмоторакса, шока, асфиксии.
ют с учетом данных рентгенологического обследования, Раненым, отнесенным ко второй группе, вводят про-
локализации входного и выходного раневых отверстий, медол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контролиру­
клинической картины ранения. Наибольший простор для ют и исправляют повязки, заполняют первичную меди­
действий хирурга во всех отделах плевральной полости цинскую карточку и направляют на эвакуацию. В первую
дает боковая торакотомия. Она позволяет детально ос­ очередь внимание обращают на обеспечение проходимо­
мотреть передние и задние отделы легкого, сердце, сре­ сти дыхательных путей (аспирация крови, слизи, мокро­
достение, диафрагму и выполнить любые вмешательства ты). При открытом пневмотораксе накладывают много­
на внутригрудных органах. слойную окклюзионную повязку: кожу в окружности раны
Показаниями к выполнению лечебной видеоторакос­ густо смазывают вазелином, на рану укладывают ватно­
копии у раненых в грудь являются продолжающееся внут- марлевый тампон (при большом дефекте первоначально
риплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс, в один слой подкладывают стерильную марлю, чтобы пре­
некупируемый пневмоторакс при нарастающих явлениях дупредить «проваливание» тампона в плевральную по­
острой дыхательной недостаточности. лость); далее следуют стерильная клеенка или прорези­
Исходя из фактора времени, различают операции с ис­ ненная оболочка от ИПП и марлевая наклейка. Надежная
пользованием видеоторакоскопической техники: неотлож­ фиксация достигается плотным бинтованием или наложе­
ные - когда операция направлена на устранение опасных нием повязки Дезо.
для жизни последствий повреждений и поэтому не может При напряженном пневмотораксе в перевязочной
быть отложена; срочные - когда операция направлена на выполняется срочная пункция плевральной полости во II
устранение опасных для жизни последствий повреждений, межреберье по срединно-ключичной линии. Выделение
но может быть отложена на непродолжительное время (до воздуха под давлением подтверждает диагноз. В этом слу­
2 сут), требуемое для стабилизации состояния раненого; чае под местной анестезией производят разрез кожи дли­
отсроченные (3-7 сут) - когда операция направлена на уст­ ной 1,5-2 см и корнцангом в плевральную полость вводят
ранение последствий повреждения, непосредственно не дренажную трубку. К наружному концу трубки фиксируют
угрожающих жизни пострадавшего, но опасных развитием лепестковый клапан из перчаточной резины.
тяжелых, как правило, гнойных осложнений. Открытый, напряженный пневмоторакс, множествен­
Медицинская помощь при огнестрельной травме ные переломы ребер являются показаниями для прове­
груди на этапах медицинской эвакуации дения шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишнев-
Первая медицинская и доврачебная помощь зак­ скому. Вагосимпатическую блокаду можно выполнять толь­
лючается, прежде всего, в наложении асептической по­ ко с одной стороны, так как при двусторонней блокаде
вязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрыва­ возможна остановка сердца.
ют герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Для это­ При изолированных переломах ребер следует провес­
го используют клеенчатую оболочку индивидуального пе­ ти новокаиновую блокаду мест переломов (1% раствор но­
ревязочного пакета. вокаина). При множественных переломах показана блока­
Раненым вводят анальгетики, дают внутрь антибиоти­ да межреберных нервов по паравертебральной линии.
ки. Первая помощь сводится к освобождению от завалов, Раненым с наружным кровотечением накладывают
очищению полости рта от крови и земли; раненому прида­ давящую повязку, а при возможности - перевязывают
ют положение, облегчающее дыхание (откинутая назад сосуд в ране.
голова, разведенные руки, возвышенное положение). На этапе квалифицированной хирургической помо­
Ликвидируют клапанный пневмоторакс с помощью тол­ щи формируют следующие сортировочные группы раненых:
90
ЯШ! Обзоры и лекции f t
1. Нуждающиеся в срочной операции по жизненным по­ приходится прибегать к неотложной торакотомии, кото­
казаниям направляются в операционную в первую очередь. рая является единственным средством спасения жизни.
Это раненые с продолжающимся массивным внутриплев- Для профилактики гнойно-инфекционных осложнений
ральным кровотечением; с тяжелыми повреждениями лег­ при ранениях большое значение имеет тщательная сана­
кого, вызывающими выраженные расстройства дыхания и ция трахеобронхиального дерева, включающая проведе­
кровотечение в просвет трахеи и бронхов; с ранениями серд­ ние перкуссионного массажа груди, ингаляция лекарствен­
ца и магистральных сосудов; с торакоабдоминальными ра­ ных препаратов, разжижающих мокроту, дыхательная гим­
нениями и признаками внутрибрюшного кровотечения; настика, стимуляция кашля (вплоть до микротрахеосто-
2. Раненых с напряженным пневмотораксом направ­ мы), активная аспирация содержимого трахеи и бронхов
ляют в перевязочную для дренирования плевральной назотрахеальным катетером.
полости вместо введенной ранее пункционной иглы. При Хирургическая специализированная помощь оказы­
значительном гемотораксе пунктируют плевральную по­ вается в госпитале, где осуществляется полноценное рен­
лость, чтобы уточнить остановилось ли кровотечение. Ус­ тгенологическое исследование грудной клетки, произво­
танавливают нижний плевральный дренаж с возможной дится пункционная терапия или дренирование плевраль­
реинфузией извлеченной по дренажу крови; производят ной полости, а также по показаниям - оперативные вме­
паравертебральную блокаду и фиксацию «реберных кла­ шательства.
панов»; После торакотомии раненых разрешается эвакуиро­
3. Раненых в состоянии шока без признаков продол­ вать авиационным транспортом на 1-2-е сутки, автотранс­
жающегося массивного внутриплеврального кровотече­ портом - на 3-5-е сутки.
ния, открытого или напряженного пневмоторакса направ­ Из вышеизложенного становится очевидным, что ле­
ляют в палату интенсивной терапии; чение раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации
4. Раненых с неосложненными ранениями груди без - одна из актуальных и сложных проблем военно-поле­
признаков продолжающегося внутриплеврального кро­ вой хирургии. Для четкой и эффективной организации по­
вотечения направляют на эвакуацию в госпиталь. В сор­ мощи необходимы ясные представления о возникающих
тировочно-эвакуационном отделении им проводят лечеб­ при ранениях груди патофизиологических нарушениях и
ные мероприятия в объеме первой врачебной помощи; мерах их быстрого устранения для обеспечения преем­
5. Раненых с непроникающими ранениями груди без ственности и последовательности проводимого лечения
признаков повреждения костей направляют на эвакуа­ ОРГ на каждом этапе.
цию в госпиталь, а со сроками лечения до 10 сут оставля­
ют в команде выздоравливающих;
Литература
1. Актуальные вопросы военно-полевой и частной хирургии: сборник лек­
6. Агонирующих раненых направляют в госпитальное ций, посвященный 10-летаю военно-медицинского факультета в БГМУ / Хруп-
отделение для проведения симптоматической терапии. кин В.И., Шнитко C.H., Жидков С.А. и др. - Минск: Технопринт, 2005.275 с.
На этапе квалифицированной помощи выполняют пер­ 2. Бисенков, Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди: рук. для врачей
/ Л.Н. Бисенков. СПб: Гиппократ, 2000. - 312 с.
вичную хирургическую обработку ран грудной стенки. 3. Бисенков, Л.Н. Развитие проблемы хирургии огнестрельных ранений
Пострадавшим с переломами ребер производят ново- груди учеными военно-медицинской академии: Актовая речь в день 203-й
каиновую блокаду межреберных нервов, при множествен­ годовщины Академии. СПб., 2001. - 32 с.
ных переломах - вагосимпатическую блокаду на стороне 4. Военно-полевая хирургия: учеб. пособие / под ред. C.A. Жидкова, С.Н.
Шнитко. Минск: БГМУ, 2001. - 308 с.
повреждения. Нарастающая эмфизема средостения яв­ 5. Военно-полевая хирургия: учебник / под ред Н.А. Ефименко. М.: Меди­
ляется основанием для медиастинотомии и дренирова­ цина, 2002. - 528 с.
ния средостения. 6. Военно-полевая хирургия: учебник/ под ред E.K. Гуманенко. СПб.: Фоли­
ант, 2004. - 464 с.
У пострадавших с «реберным клапаном» производит­
7. Неотложная хирургия груди и живота: рук. для врачей / под ред. Л.Н.
ся его стабилизация, полноценное обезболивание, вклю­ Бисенкова, П.Н.Зубарева. СПб.: Гиппократ, 2002. - 512 с.
чающее выполнение новокаиновых блокад и введение 8. Торакальная хирургия: рук. для врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб.:
анальгетиков. Элби-СПб, 2004. - 928 с.
9. Шнитко, С.Н. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди:
В ряде случаев на этапе квалифицированной помощи метод, реком. / С.Н.Шнитко, С А Ж и дко в . СПб., 1996. - 44 с.

f t Военная эпидемиология и гигиена


В. А. Го р б у н о в Л . П. Титов2
СИНЕГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ,
ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ, ПРОФИЛАКТИКА)
1Белорусский государственный медицинский университет,
2ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии
В последнее время имеется тенденция к увеличению удельного веса штаммов P. aeruginosa на фоне других
возбудителей гнойно-септических инфекций. Синегнойная палочка —один из основных возбудителей внутри­
больничных инфекций, характеризуется высокой частотой природной и приобретенной резистентности к
антимикробным препаратам. В статье отражены современные представления об эпидемиологии, патогенезе,
диагностике, терапии и профилактике синегнойной инфекции.
икроорганизмы рода Pseudomonas, который сятся к группе неферментирующих (глюкозу) грамотрица-
М включает в себя более ста видов бактерий, отно- тельных бактерий. Они являются свободноживущими бак-
91