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INSUFICIENCIA RENAL NEONATAL

Rubén Darío Rodríguez, Julio Alberto Alejandro Salmón, Jorge Daniel Speciale
Dr. Felipe Alexis Salto

RESUMEN
La insuficiencia renal aguda neonatal se define como el trastorno abrupto y grave de la función
renal, manifestada por caída del filtrado glomerular y de la función tubular y eventualmente de la pro-
ducción de orina; se debe sospechar cuando el valor de creatinina plasmática neonatal no disminuye
a niveles inferiores a los maternos, aumenta alrededor de 0,2-0,3 mg/dl/día o supera el valor de 1,5
mg/dl independientemente del valor de la diuresis. Su diagnóstico y tratamiento deben efectuarse si-
multáneamente para corregir el defecto de modo que se limite el compromiso de la función renal.
SUMMARY
The inadequacy renal sharp neonatal is defined as the abrupt and serious dysfunction of the renal
function, manifested by fall of the filtrate glomerular and of the tubular function and possibly of the uri-
ne production; it should be suspected when the value of creatinine plasmatic neonatal doesn't dimi-
nish at inferior levels to the maternal ones, it increases around 0,2-0,3 mg/dl/day or it overcomes the
value of 1,5 mg/dl independently of the value of the diuresis. Their diagnosis and treatment should be
made simultaneously to correct the defect so the commitment of the renal function is limited.
INTRODUCCION tamiento tanto conservador o invasivo son el
Al nacer el riñón está perfectamente capaci- hilo conductor del proceso. El pronóstico de-
tado para realizar su actividad fisiológica, pero penderá de la etiología, la severidad y la rapi-
con menor posibilidad de adaptación para dez de tratamiento.
mantener la homeostasis ante variaciones del Etiología y Patogenia
medio, entonces en base a ello consideramos La IRA–N se clasifica en prerrenal, renal y
a la Insuficiencia Renal Aguda Neonatal (IRA– post-renal.
N) como la reducción brusca y potencialmente Prerrenal: Son las causas más frecuentes
reversible de la capacidad renal para regular el responsables de la IRA–N representando el
volumen y la composición de la orina en rela- 70-85 % de las mismas Se presenta ante si-
ción con las necesidades del organismo neo- tuaciones de hipovolemia, real o funcional,
natal. (1, 2) donde el organismo trata de asegurar el flujo
Objetivo. Debido al gran deterioro y la evolu- sanguíneo cardíaco y cerebral, desencade-
ción que se manifiesta en la insuficiencia renal nando mecanismos de autorregulación (la acti-
aguda a nivel neonatal, nos llevó a profundizar vación del sistema renina–angiotensina–
en el tema mediante esta revisión actualizada. aldosterona con incremento de la angiotensina
II), produciendo dilatación de la arteriola afe-
MATERIALES Y METODOS rente y contracción de la eferente a nivel glo-
Para la realización del presente trabajo nos merular, manteniendo en un inicio el Filtrado
basamos en dos tipos de fuentes: material es- Glomerular (FG) pese a la disminución del flujo
crito y material on-line. sanguíneo renal, con incremento de la presión
Material Escrito: se ha utilizado bibliografía clá- de filtración que representa la porción del flujo
sica de libros de Pediatría como ser: Ceriani plasmático renal que se filtra hacia la cápsula
Fernadas, Morano y Nelson. Además de diver- de Bowman, esto determina la llegada a la ar-
sas revistas científicas nacionales y extranjeras teriola eferente de menor volumen sanguíneo
que tengan publicados trabajos y estudios clá- con mayor poder oncótico; la vasa recta que
sicos sobre el tema tales como: New England irriga los túbulos y deriva de la arteriola eferen-
Journal of Medicine, la pagina Web de la So- te tendrá menor presión hidrostática capilar y
ciedad Argentina de Pediatría (SAP) y también mayor poder oncótico, dos condiciones que fa-
utilizamos artículos de la hemeroteca de la Fa- vorecen la reabsorción de agua, Na y urea en
cultad de Medicina de la UNNE. el túbulo contorneado proximal. El incremento
Internet: para acceder a estudios y publicacio- en la aldosterona aumenta la reabsorción de
nes actualizadas se recurrieron a los buscado- Na en el túbulo contorneado distal y si hay un
res Medline, Cochrane y Google. Las palabras descenso del líquido extracelular se libera la
claves utilizadas fueron: insuficiencia renal ne- ADH que favorece la reabsorción de agua en el
onatal, fallo renal agudo, manejo de la insufi- túbulo colector. (3, 4, 5)
ciencia renal aguda neonatal, nefropatias neo- IRA renal o intrínseca: (10 %) La severidad y
natales. La búsqueda se restringió a artículos duración de los episodios que comprometen la
publicados en el periodo 2003-2007. perfusión renal determinan el grado de lesión
DESARROLLO renal que puede variar desde la Necrosis Tu-
La insuficiencia renal aguda es un síndrome bular Aguda (NTA) hasta el infarto renal con
grave, la prevención, diagnóstico precoz y tra- necrosis córtico-medular.

14 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 181 – Mayo 2008


La IRA-Neonatal intrínseca se divide en tres CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA
fases: inicio, donde la isquemia y el tóxico ini- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NEONATAL
cian el daño celular; mantenimiento, donde ya (MODIFICADO DE GOUYON Y GUIGNARD
se concreta un daño definido que puede durar Por daño vascular prenatal
días o semanas; y la fase de recuperación – Tratamiento materno con AINEs o con IECAs
donde los túbulos no están todavía con su – Transfusión feto-fetal
máxima capacidad reabsortiva y puede obser- – Muerte de un gemelo intraútero
varse poliuria con pérdida excesiva de agua y – Retardo del crecimiento intrauterino grave con
oligoamnios
electrolitos, debiéndose evitar en esta etapa si-
Por enfermedad renal primaria
tuaciones de hipovolemia. – Uropatías obstructivas congénitas
Mecanismos implicados en el daño renal in- – Enfermedad renal poliquística
trínseco: Disminución del coeficiente de ultrafil- – Displasia multiquística
tración, el cual es función de la permeabilidad – Agenesia renal
de la pared celular y de la superficie de filtra- Por enfermedad postnatal adquirida
ción, condiciones que también serán modifica- – Asfixia perinatal
das por la exposición a la isquemia y a diver- – Shock
sos agentes nefrotóxicos, facilitando la libera- – Distrés respiratorio
– Deshidratación
ción de sustancias vasoactivas (endotelina,
– Hemorragia perinatal
etc.) que es un potente vasoconstrictor com- – Enterocolitis necrotizante
prometiéndose aún más el FG. (3, 4, 5) – Fallo cardíaco
Dentro de las causas de insuficiencia renal – Coagulación intravascular diseminada
neonatal de origen renal o intrínseca debemos – Trombosis arteria o vena renal
citar a la hemoglobinuria paroxística provocada – Infección
por la exposición del neonato al frió. Se carac- – Toxicidad renal por fármacos:
teriza por hemólisis intravascular, con anemia y – AINEs , IECAs
hemoglobinuria, de aparición minutos u horas – Contrastes intravenosos
– Aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B,
después de exposición al frío. Su duración es
AINEs: Antiinflamatorios no esteroides IECAs:
corta y las recidivas raras. Está asociada, pre- inhibidores del enzima convertidor de la angio-
dominantemente, con infecciones víricas ines- tensina.
(8)

pecíficas. La toxicidad tubular renal del pig-


mento hemo, resultante de la hemólisis, consti- Enfoque diagnóstico
tuye una etiología poco frecuente de insufi- La evaluación de la función renal se basa
ciencia renal aguda. La obstrucción intratubular en la historia del paciente, el examen físico, las
por cilindros pigmentados, la toxicidad tubular pruebas de laboratorio, los exámenes de ima-
mediada por el hierro quelado libre, la vaso- gen que nos confirmaran la IRA-N y nos permi-
constricción renal debida a la inhibición del tirán conocer su origen.
efecto vasodilatador del óxido nítrico y la de- Historia familiar: Se busca antecedente de
pleción concomitante de la volemia existente anomalías del tracto urinario, enfermedad poli-
en algunos pacientes son los mecanismos res- quística, consanguinidad, alteraciones tubula-
ponsables de la patogénesis de IRA asociada res renales hereditarias entre otras. Con res-
a hemólisis intravascular. (6) pecto al embarazo se indagará la historia de
Post-renal u obstructiva: (5 %), suele ser se- oligohidramnio que puede relacionarse con
cundaria a alteraciones obstructivas congénitas agenesia/displasia renal, enfermedad poliquís-
que producen de forma retrógrada un incre- tica, obstrucciones del tracto urinario o polihi-
mento de la presión intratubular que se trasmi- dramnio que se puede asociar con disfuncio-
te a la cápsula de Bowman, oponiéndose a la nes tubulares, sobre el uso de medicamentos
presión de filtración; también el aumento de la en el embarazo, algún hallazgo en la ecografía
presión intratubular provoca un daño intersti- prenatal, embarazo de alto riesgo y los motivos
cial, con afectación de la microvasculatura y li- característicos del parto, conocer si existió su-
beración de sustancias vasoactivas producien- frimiento fetal, score de apgar.(8, 9)
do caída del FG. Merece señalar el papel de la Exploración física: Incluye monitorización de
asfixia perinatal como responsable fundamen- constantes vitales, detección de malformacio-
tal de la IRA–N, reconocida por varios autores, nes externas asociadas a anomalías renales
condicionando una hipoperfusión / vasocons- (orejas de implantación baja, defectos de la pa-
tricción renal, además de adjudicarle la instau- red abdominal, mielomeningocele, etc.), buscar
ración de una parálisis vesical secundaria, que globo vesical, masas abdominales, la presen-
podría desarrollar una IRA–N obstructiva. (4, 5, 6, cia de edemas que ganan interés cuando son
7)
generalizados. La sintomatología en la IRA–
Neonatal puede estar relacionada con la con-
dición que la provoca, por lo que en muchas
ocasiones no existen datos clínicos específicos

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y pueden quedar enmascarados hasta fases cesitarse de la administración de Sodio. . (9, 10,
más avanzadas. (9) 11)

Hiperpotasemia: leve (6-6,5mEq/L) con Elec-


Estudios Complementarios trocardiograma (ECG) normal puede tratarse
Orina: Cuantificando su cantidad horaria por con restricción del aporte de potasio y correc-
peso, su sedimento, PH, densidad, osmolari- ción de la acidosis. Moderada (6,5-7,5mEq/L)
dad determinación de iones, creatinina, gluco- con ondas T picudas en el ECG pueden preci-
sa y proteínas. sar el uso de Gluconato de Calcio 10 %: 05-
Sangre: Hemograma, creatinina, urea, iones, 1ml/kg en bolo con monitorización cardiaca,
equilibrio ácido–base, osmolaridad y otras de- Bicarbonato Sódico 1-2 mEq/L, Glucosa e In-
terminaciones según cada caso. sulina: 0,5 g/kg de glucosa con 0,2 UI de Insu-
Respuesta a la administración de líquidos: Se lina regular por gramos de glucosa en dos
administra de 10–20 ml / kg de suero salino in- horas, Salbutamol intravenoso: 4mcg/kg en 20
travenoso (en neonatos sin sobrecarga hídrica minutos, las resinas de intercambio catiónico:
ni insuficiencia cardiaca), durante 30-90 minu- kayexalato (intercambia un sodio por un pota-
tos según el paciente, lo que puede servir para sio), y la resincalcio (intercambia un calcio por
diagnosticar una IRA-N prerrenal. Este aporte dos potasios), este último más útil en el fallo
de líquido puede ir seguido de la administra- renal agudo, donde a menudo cursa con hipo-
ción de furosemida 1-2 mg/ kg intravenosa. Si calcemia, la dosis recomendada es de 1g/kg
al cabo de 2 horas no hay respuesta urinaria por sonda nasogástrica diluyendo en 3 ml de
de 1ml/kg / hora y el paciente está euvolémico Dextrosa por cada gramo de resina o puede
sospechar de IRA–N intrínseca. administrarse por enema diluyendo 5ml de
Índices Urinarios: Existen variedades de índi- Dextrosa por cada gramo de resina, recordan-
ces que ayudan a definir a la IRA prerrenal del do que su efecto no es inmediato. Hiperpota-
fallo renal intrínseco, los que tienen un valor semia grave (mayor de 7,5mEq/ L) o cambios
limitado, debido a que los valores límites se so- importantes en el ECG necesitará de diálisis. (9,
10, 11)
lapan según la edad gestacional y cronológica,
ejemplo: Fracción Excretada de sodio (FeNA) Calcio y fósforo: Se valorará la necesidad de
menor de 2,5-3 % en la IRA-N prerrenal y su- administrar calcio y de controlar la hiperfosfa-
periores valores en la IRA-N intrínseca. Estos temia. En caso de hipocalcemia sintomática se
índices son modificados por la administración utilizará Gluconato de Calcio 10 % en dosis
de diuréticos, limitada aplicación en neonatos similares a la referida con anterioridad. La
muy inmaduros, además, con frecuencia las hiperfosfatemia puede precisar la suspensión
uropatías obstructivas se comportan como una del aporte de fósforo y el uso de quelantes,
insuficiencia parenquimatosa. como el Calcio oral (dosis de 150–200mg /kg /
Pruebas de imagen: la ecografía evalúa la ar- días de calcio elemental) para reducir la absor-
quitectura renal, existencia de hidronefrosis y ción intestinal. (10, 11)
otras malformaciones, la técnica Doppler eva- Equilibrio ácido básico: La acidosis metabólica
lúa el flujo sanguíneo renal y junto a la uretro- puede precisar corrección con bicarbonato si la
cistografía miccional y las gammagrafias rena- concentración sanguínea de éste es menor de
les pueden permitir llegar a un diagnóstico de- 10–12 mEq /L o si el PH sanguíneo baja por
finitivo. (8, 9) debajo de 7,20.
Las drogas vasoactivas, (Dopamina, etc.)
Principales medidas terapéuticas utilizándola precozmente pueden mejorar la
En caso de sospecha IRA-N prerrenal con- perfusión renal, pero no mejora la necesidad
viene determinar la respuesta a la prueba de de diálisis ni el pronóstico final, No se ha de-
sobrecarga de líquidos, si tras dos cargas no mostrado efectos beneficiosos del empleo de
se obtiene respuesta, puede probarse con fu- dosis altas de furosemida salvo transformar la
rosemida. El fracaso de ambas medidas hará fase oligúrica en poliúrica (aunque estos últi-
sospechar la posibilidad de IRA-N intrínseca. (9) mos son más fáciles de manejar), existen plan-
Manejo de líquidos: Se basa en un manejo es- teamientos que sugieren mejor evolución de la
crupuloso de líquidos e iones, realizando ba- enfermedad cuando se combinan la dopamina
lances cada 8 horas. El peso del niño es la me- y la furosemida. (10, 11)
jor vía de tratamiento y debe realizarse cada Nutrición adecuada: la restricción hídrica limita
12 horas, las Pérdidas Insensibles (PI) varían el aporte calórico, en ocasiones debe recurrirse
según la edad gestacional y según la situación a la diálisis, para administrar el volumen nece-
del niño (incubadora, fototerapia, etc.).(9, 10) sario con el fin de alcanzar la meta calórica a
Sodio: La hiponatremia puede aparecer por di- través de la alimentación enteral o parenteral,
lución, por lo que la restricción hídrica puede determinado porque la malnutrición en estos
ser suficiente; si el Na menor de 120 mEq/L y pacientes aumenta el riesgo de complicaciones
el neonato se encuentra sintomático puede ne- y muertes. El objetivo es aportar 100 cal/kg

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que incluyan 1-2gr / kg/ días de Proteínas de diendo del nivel de hidratación. Si el niño tiene
alto valor biológico. (11) euvolemia o hipervolemia, los fluidos deben
Depuración extrarrenal: La no respuesta ade- restringirse aportando sólo las pérdidas insen-
cuada a las medidas terapéuticas anteriores sibles más el reemplazo de la cantidad de ori-
para corregir las diferentes situaciones patoló- na producida. (10, 11)
gicas, así como la imposibilidad de un aporte
calórico eficaz; constituyen premisas para el Diuréticos
empleo de algún método de depuración extra- El uso de diuréticos no se ha logrado de-
rrenal. La decisión sobre el tipo de método vie- mostrar que altere el curso de la IRA, pero la
ne marcada por la experiencia del centro, el ti- conversión de insuficiencia renal oligúrica a no
po de neonato, prefiriéndose utilizar la diálisis oligúrica puede ayudar en el manejo de fluidos.
peritoneal, porque es mejor tolerada hemodi- La terapia con Furosemida (1 a 2 mg/kg/dosis)
námicamente y es más accesible técnicamen- puede aumentar la tasa de flujo urinario, lo cual
te, otros métodos utilizados son la hemofiltra- disminuye la obstrucción intratubular. Además,
ción, sobre todo en pacientes con sobrecarga la furosemida inhibe la bomba Na-K-ATPasa lo
de volumen, así como técnicas de hemodiafil- cual limita el consumo de oxígeno de túbulos
tración que añade la capacidad de remover so- ya dañados. Debido a que la administración de
lutos. (10) furosemida ha sido asociada con ototoxicidad,
En general cualquier paciente que ingresa a su uso debería ser discontinuado si no se ob-
un servicio de urgencias o se encuentra hospi- serva ningún efecto. Aunque el manitol ha sido
talizado puede presentar durante el transcurso usado en niños y neonatos que tuvieron IRA
de la evolución de su patología deterioro de su prerrenal en el pasado, se ha demostrado que
función renal, el cual si no es sospechado causa o exacerba IRA en adultos. Además, la
oportunamente puede progresar a lesión corti- administración de manitol hipertónico a los re-
cal y empeorar el pronóstico de la patología de cién nacidos de bajo peso de nacimiento pue-
ingreso. de aumentar el riesgo de hemorragia intracra-
neal. Dados estos hallazgos, el uso de rutina
Manejo médico de manitol en neonatos con IRA debiera ser
En caso de insuficiencia renal prerrenal, la evitado. (10, 11, 12)
condición subyacente debiera ser tratada, im-
plementando restitución de volumen para res- Administración de Dopamina
taurar la perfusión renal. En enfermedad post Los neonatos que tienen hipotensión y fa-
renal, la obstrucción puede ser aliviada por re- llan en responder a la resucitación con volu-
paración quirúrgica primaria o por un drenaje men a menudo requieren inotrópicos y soporte
temporal con implantación de un catéter. Des- sistémico vasoactivo. El uso de dosis “renales”
pués de establecer el diagnóstico de falla renal de dopamina (1 a 3 mcg/kg/minuto) para mejo-
intrínseca, la atención debe dirigirse hacía el rar perfusión renal después de una injuria is-
manejo de las complicaciones que acompañan quémica es una práctica muy común en unida-
a la IRA, incluyendo trastornos de fluidos y des de cuidados intensivos. La dopamina au-
electrólitos, trastornos del calcio /fósforo, aci- menta el flujo sanguíneo renal por causar va-
dosis e hipertensión. El objetivo es limitar o im- sodilatación y mejora el débito urinario median-
pedir injuria renal mayor. El listado de medica- te la estimulación de la natriuresis. A pesar de
mentos de neonatos que tienen IRA debe ser estos efectos, no hay estudios definitivos que
revisado para ajustar las dosis como está indi- demuestren que dosis "renales" de dopamina
cado. Además, deberían realizarse intentos pa- disminuyan la necesidad de diálisis o mejore la
ra suspender las drogas nefrotóxicas si es po- sobrevida en pacientes que tienen IRA. (10)
sible. (10, 11)
Hiponatremia
Balance hídrico La hiponatremia en la IRA neonatal es fre-
El objetivo final en manejo de fluidos es lo- cuentemente dilucional y es mejor tratarla con
grar o mantener una condición de euvolemia. restricción de fluidos en vez de suministrar so-
Debido a que las pérdidas insensibles de agua dio adicional. Las concentraciones de sodio sé-
varían en neonatos, es imperativo pesar a los ricas menores de 125 mEq / L (125 mmol / L),
neonatos cada 12 horas para ayudar en el ma- sin embargo, pueden ser asociadas con con-
nejo del balance hídrico. Además, los ingresos vulsiones y letargia. En consecuencia, la admi-
y egresos deben ser documentados estricta- nistración de solución salina hipertónica puede
mente. En presencia de hipovolemia, el déficit ser justificada para tratar o evitar la hiponatre-
de fluido debe corregirse con la administración mia sintomática aumentando la concentración
de 20 ml/kg en 1 a 2 horas de solución salina de sodio sérico a 130 mEq / L (130 mmol / L).
isotónica. Un aporte de líquido adicional puede La cantidad de sodio requerido para corregir la
ser necesario para lograr euvolemia, depen- hiponatremia puede ser estimada de la siguien-

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te fórmula, en la cual 0.6 representa el agua ños mayores que tienen IRA. El tratamiento de
corporal total. (11) la hiperfosfatemia consiste en la restricción die-
Cantidad de sodio (mmol) = [sodio deseado tética del fósforo, usando fórmulas bajas en
-sodio actual] (mmol / L)] x 0.6 x peso (kg) fósforo así como también la adición de quelan-
Las concentraciones de sodio séricas debe- tes del fósforo tales como carbonato de calcio
rían corregirse cuidadosamente (corrección a la fórmula para quelar el fósforo e impedir su
diaria máxima de 8 a 10 mmol /L/día) para evi- absorción gastrointestinal. Los quelantes del
tar el desarrollo de secuelas neurológicas. Es fósforo que contienen aluminio ya no son re-
también importante recordar que los neonatos comendados por el riesgo de toxicidad del
pueden tener pérdidas urinarias altas de sodio aluminio. La hipocalcemia sintomática debe ser
debido a riñones inmaduros o lesiones obstruc- corregida usando gluconato de calcio endove-
tivas. En estas situaciones, la suplementación noso al 10 % en una dosis de 0.5 a 1 ml/kg en
sódica aumentada en las alimentaciones o en 5 minutos. (12)
la nutrición parenteral puede estar indicada. (12)
Balance ácido - base
Hiperkalemia La acidosis metabólica se presenta co-
La hiperkalemia es una complicación común múnmente en la IRA neonatal debido a que el
en IRA dado que el riñón regula estrechamente riñón excreta ácidos fijos generados por el me-
el balance de potasio y excreta el 90 % del po- tabolismo intermediario. Cuando los neonatos
tasio ingerido en la dieta. Tal como en niños presentan acidosis severa, definida por una
mayores y adultos, la hiperkalemia puede ser concentración de bicarbonato plasmático de 12
una amenaza para la vida y causar arritmias mEq /L o menos ó pH plasmático menor de
cardíacas, paro cardíaco y la muerte en neona- 7.20, la acidosis debe corregirse con adminis-
tos. Dadas estas complicaciones, un electro- tración de bicarbonato de sodio endovenoso u
cardiograma debe ser realizado en caso de oral. La adición de bicarbonato de sodio en los
hiperkalemia. Las ondas T altas, puntiagudas fluidos de mantención, la suplementación oral
son la primera manifestación de cardiotoxici- de bicarbonato de sodio o maximizar el acetato
dad, seguidas por la prolongación del intervalo sódico en la nutrición parenteral a menudo
de PR, aplanamiento de ondas P y ensancha- pueden proporcionar el aporte necesario de bi-
miento de los complejos QRS, que posterior- carbonato para atenuar la acidosis causada
mente pueden conducir a taquicardia ventricu- por la IRA. Es importante hacer notar que el
lar y fibrilación ventricular. El uso de gluconato tratamiento de la acidosis disminuye la canti-
de calcio endovenoso, bicarbonato de sodio, dad de calcio ionizado. En consecuencia, al co-
insulina, y glucosa son solo provisorios ("para rregir la acidosis, es esencial prestar atención
ganar tiempo") y no remueven el potasio del a los niveles de calcio sérico ionizado para
organismo. El sulfonato de poliestireno sódico, prevenir el desarrollo de tetania o convulsio-
administrado oralmente, por sonda nasogástri- nes. (12, 13, 14)
ca o rectalmente, es una resina que intercam-
bia sodio por potasio en el tracto gastrointesti- Hipertensión
nal y da como resultado la remoción de pota- La sobrecarga de fluidos en la IRA neonatal
sio. El sulfonato de poliestireno sódico debe puede causar hipertensión leve la cual puede
ser usado cuidadosamente debido a complica- controlarse con restricción de fluidos y agentes
ciones potenciales, incluyendo hipernatremia y antihipertensivos. El desarrollo de hipertensión
estreñimiento. Además Por otro lado, esta te- severa en el escenario de IRA neonatal debe-
rapia ha sido asociada con necrosis intestinal. ría hacer despertar la sospecha de trombosis
En ausencia de anuria, la furosemida puede de arteria o vena renal. (14)
usarse para aumentar la excreción urinaria de
potasio. Si el paciente no responde a estas te- Nutrición
rapias y continúa teniendo hiperkalemia o de- La atención a la nutrición es esencial en el
sarrolla una hiperkalemia que amenaza la vida, manejo de la IRA para prevenir excesiva des-
entonces esta indicada la terapia de reemplazo trucción tisular. Si el niño tolera la alimentación
renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemofil- oral, debe usarse leche materna humana ó una
tración con o sin diálisis, etc.). (12) fórmula renal que tenga baja carga renal de so-
lutos y bajo fósforo. (13, 14, 15)
Alteraciones de Calcio-Fósforo Los infantes que tienen oliguria frecuente-
Pueden desarrollarse hiperfosfatemia e mente no pueden recibir las calorías adecua-
hipocalcemia en neonatos que tienen IRA. De- das con la leche materna o fórmula sola debido
bido a que la hipofosfatemia ocurre frecuente- a la necesidad de restricción de fluidos. Por lo
mente en neonatos, las manifestaciones de tanto, aditivos altamente calóricos que tienen
hiperfosfatemia en neonatos que hacen IRA baja osmolaridad pueden ser requeridos para
pueden tomar más tiempo comparados con ni- proporcionar suficientes calorías. Si la alimen-

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tación oral no es tolerada, entonces la nutrición tal oligo-anúrica varía de 25 % a 78 %. Se ha
deberá ser administrada por vía intravenosa reportado que el nitrógeno ureico sanguíneo,
con el objetivo de proveer un mínimo de 50 pico de creatinina sérica y flujo urinario son
Kcal./kg/día y 1 a 2 g/kg/día de proteína. Las marcadores inadecuados de pronóstico de fallo
necesidades calóricas raramente son satisfe- renal. (16)
chas en un niño que tiene oliguria, lo cual pue- Se ha reportado en el seguimiento a largo
de causar una pérdida de peso corporal de 0.2 plazo de niños de extremo bajo peso de naci-
% a 1 % por día, después de la primera sema- miento que tuvieron IRA neonatal y encontra-
na postnatal. (14, 15) ron que los factores de riesgo importantes para
la progresión de enfermedad renal al 1 año de
Terapia de reemplazo renal edad incluían una razón de proteína
Cuando las medidas conservadoras fraca- /creatinina urinarias aleatoria mayor a 0.6,
san en el control de las complicaciones de la creatininemia mayor a 0.6 mg/dL (53 mcmol /
IRA, está indicada la terapia de reemplazo re- L) y una tendencia a obesidad con un índice de
nal. Las indicaciones para el inicio de terapia masa corporal por sobre el percentil 85. La
de reemplazo renal agudo incluyen acidosis pérdida de masa renal y nefrocalcinosis no fue-
metabólica severa, anormalidades electrolíticas ron indicadores pronósticos. (14, 15)
(tales como hiperkalemia), intoxicaciones, so- El primer paso para la prevención y el tra-
brecarga de fluidos y uremia sintomática. tamiento de la IRA neonatal es identificar a los
Los diversos métodos disponibles de tera- recién nacidos en alto riesgo de insuficiencia
pia renal de reemplazo incluyen peritoneodiáli- renal y la detección de oliguria inmediatamente
sis, hemodiálisis y hemofiltración con o sin diá- después de los acontecimientos de predisposi-
lisis. Aunque el uso de hemofiltración se está ción. Por esto, en los lactantes la producción
incrementando y la diálisis peritoneal disminu- de orina, signos vitales, los electrolitos y la fun-
yendo en la población pediátrica, el método ción renal debe ser seguido en serie. Si se
preferido de diálisis en el período neonatal si- sospecha anomalías del tracto urinario, se de-
gue siendo diálisis peritoneal. (15, 16) be realizar un completo examen urológico. El
La Oliguria en la IRA neonatal puede durar reconocimiento precoz de los factores de ries-
hasta 3 semanas. Un incremento en la diuresis go y el rápido tratamiento eficaz debe contribuir
generalmente es el primer índice de recupera- a las condiciones de reducir la mortalidad y la
ción renal. Ocasionalmente, poliuria con pérdi- morbilidad neonatal. (17, 18)
das aumentadas de sodio y de potasio pueden
ocurrir durante la fase de recuperación. Por es- CONCLUSION
ta razón, las concentraciones séricas de elec- La insuficiencia renal aguda es un síndrome
trólitos deberían ser monitoreadas estrecha- grave, la prevención, diagnóstico precoz y tra-
mente. (14) tamiento tanto conservador o invasivo son el
hilo conductor del proceso. El pronóstico de-
Pronóstico penderá de la etiología, la severidad y la rapi-
El pronóstico en la IRA neonatal depende dez de tratamiento.
de la causa subyacente y de la extensión del Los recién nacidos que tienen IRA están
daño del órgano. Los neonatos que desarrollan predispuestos a desarrollar falla renal crónica
IRA no oligúrica tienen mejores tasas de so- en el futuro y, por consiguiente, necesitan mo-
brevida que aquellos que sufren de IRA oligúri- nitoreo de por vida de presión sanguínea, aná-
ca. La tasa global de mortalidad en IRA neona- lisis de orina, y función renal.

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