TRASPLANTE RENAL

Definición:
El trasplante renal, consiste en una cirugía donde se coloca un riñón sano en
un individuo que padece enfermedad renal terminal. El órgano trasplantado
tiene una vida media de entre 10 y 15 años. Cuando un trasplante falla puede
optar por un segundo trasplante teniendo que recurrir un tiempo a diálisis.

El trasplante de riñón es el tratamiento preferible en niños con insuficiencia

renal, ya que proporciona la mejor manera de tener una vida normal y
saludable. La mayoría de los niños reúnen los requisitos para el trasplante de
riñón. Sin embargo, hay algunos que por razones médicas, tales como:
cardiopatías, neumonía grave o infección peligrosa como VIH.

Insuficiencia renal crónica:

Es un síndrome clínico caracterizado por el deterioro progresivo de los nefrones
que tiene consecuencias metabólicas y hormonales que inciden en la función
de los diferentes órganos y sistemas.
Produce alteraciones clínicas y bioquímicas con la pérdida de más del 50% del
parénquima renal.
Hay disminución de la filtración glomerular, depuración de creatinina y
aumento de la concentración sérica de urea y creatinina.

Etiología de IRC
- Glomerulopatías o nefropatía glomerular: Es toda enfermedad de los
riñones (nefropatía) con afectación selectiva de los glomérulos.
Comprende además de las glomerulonefritis, las lesiones glomerulares
de la amilosis, de la nefrosis lipoidea y de ciertas enfermedades
generales: colagenosis; diabetes, etc.
- Uropatías obstructivas: es cuando la orina no puede drenar a través de
un uréter (conducto que transporta la orina desde los riñones hasta al
vejiga). La orina se acumula en el riñón y hace que éste se hinche
(hidronefrosis).
- Nefropatías hereditarias:
• Síndrome de Alport: es una patología sistémica que afecta a las
membranas basales y se manifiesta en forma de hematuria,
proteinuria e insuficiencia renal progresiva, sordera
neurosensorial y alteraciones oculares.
• Enfermedad de Fabry: es una enfermedad de almacenamiento
lisosómico hereditaria ligada al cromosoma X derivada de
mutaciones en el gen que codifica la enzima α-galactosidasa.
ocasiona la acumulación del glucolípido globotriaosilceramida
(abreviado como Gb3 o GL-3) en vasos sanguíneos, tejidos y
órganos, lo que ocasiona fallas en su funcionamiento.
• Hematuria familiar benigna (HFB)
• Enfermedad de Von Gierke: déficit de actividad de la glucosa-
6-fosfatasa en hígado, riñón e intestino, con exceso de depósito
de glucógeno en estos órganos.
 • Enfermedad de Gaucher: es un déficit de actividad de la β-
glucosidasa que condiciona un acumulo de glucoesfingolípidos en
células del sistema retículo-endotelial.
• Enfermedad de Refsum: consiste en un déficit de la β-
hidroxilasa del ácido fitánico. La acumulación de este producto
produce daño tubular.
• Nefrosialidosis: síndrome nefrótico congénito.
- Nefropatías secundarias a enfermedades sistémicas
- Hipoplasia renal

Etapas de la IRC
1ª etapa Disminución de la función
renal
FG 80-50 ml/min/1.73 m2
2ª etapa: IRC
FG 50-20 ml/min/1.73 m2
3ª etapa: Falla Renal Crónica
FG 20-10 ml/min/1.73 m2
4ª Etapa IR Terminal
FG < 10 ml/min/1.73 m2
Ausencia de manifestaciones
clínicas. Leve microalbuminuria en
algunos pacientes
Detención del crecimiento, cambios
en la concentración plasmática de
creatinina y en la absorción de Ca
Múltiples alteraciones metabólicas y
sistémicas
Necesita diálisis o trasplante para
mantener calidad de vida

El trasplante renal se considera el tratamiento ideal en niños, ya que mejora

el desarrollo neurológico, psicológico, la calidad y el tiempo de vida en
forma muy superior a los procedimientos dialíticos además que mantener
un órgano trasplantado es más económico que las diálisis.

Tipos de donadores
Alrededor de el 50% de los riñones trasplantados son de donantes vivos, la otra
mitad corresponden a donantes fallecidos. Dado que el tratamiento de
medicamentos para evitar el rechazo es muy efectivo, no es necesario que el
donante sea genéticamente similar al receptor.
- Donantes vivos  son cuidadosamente evaluados medicamente y
psicológicamente para asegurar que el donante esté en buena forma
física y que no tenga ninguna enfermedad de riñón. El procedimiento se
hace a través de cirugía laparoscópica.
Ventajas para el receptor:
• Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante
como consecuencia de un menor tiempo de isquemia.
• Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos
inmunosupresión y disminuir los riesgos relacionados a ésta.
• Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del
trasplante, disminuyendo el riesgo de rechazo.
• Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y
convierte el procedimiento en una operación electiva.
• Facilita el trasplantar antes del inicio de diálisis (pre-emptive), lo
que es deseable en niños y pacientes jóvenes o diabéticos.
 • Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo, lo que
puede superar los 20 años.
- Donantes fallecidos  pueden dividirse en 2 grupos:
• Donantes en muerte cerebral (BD)  estos donantes tienen su
corazón latiendo, por lo tanto, se mantiene la circulación
mediante soporte vital, con fármacos y respiración mecánica o
asistida. Esto permite que la cirugía se realice cuando aún los
órganos son perfundidos. La aorta se canula y luego la sangre del
donante se reemplaza con una solución helada de
almacenamiento para que el corazón deje de latir.
• Donantes en corazón parado (NHB)  unos minutos después de la
muerte, se extraen los órganos, se debe prevenir la coagulación
de la sangre con agentes anticoagulantes como la heparina.

Compatibilidad
El donante y el receptor deben tener grupo sanguíneo ABO compatible e
idealmente deben compartir HLA y antígenos de menor importancia tanto
como sea posible. Esto disminuye el riesgo de rechazo.
La evaluación inmunológica pre-trasplante renal comprende los siguientes
exámenes:
- Determinación del grupo sanguíneo ABO.
- Crossmatch  sirve para detectar anticuerpos anti-HLA preformados
contra las células del donante en el suero del potencial receptor.
- Evaluación de la reactividad contra el panel de linfocitos  se realiza
periódicamente a los pacientes en lista de espera para trasplante y que
monitoriza la presencia de anticuerpos citotóxicos anti-HLA. Utiliza las
pruebas serológicas de microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del
receptor a un panel de linfocitos T y B que expresan HLA representativos
de la población.
- Tipificación HLA del receptor y de sus posibles donantes.

Indicación del trasplante

- Complicaciones de la uremia  síntomas de uremias.
- Falta del crecimiento a pesar de un adecuado aporte calórico.
- Retraso del desarrollo psicomotor.
- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Osteodistrofia renal.

Contraindicaciones de trasplante renal

Razones:
- Procesos malignos activos.
- Pruebas cruzadas positivas.
- Daño cerebral debilitante e irreversible.
- Infección por VIH.
- Hepatitis B crónica activa.
Contraindicaciones Relativas:
- Enfermedad autoinmune activa con niveles elevados de anticuerpos
antimembrana basal glomerular.
- Incompatibilidad ABO con el donador.
 - Retraso psicomotor o trastorno psiquiátrico que requiera custodia
permanente.
- Infección crónica por virus Hepatitis C.
- Falta de adherencia terapéutica.
- Falta de supervisión y/o apoyo familiar adecuado.

Criterios de aceptabilidad del receptor

Indicación básica para trasplante: Insuficiencia renal con síntomas que no
pueden tratarse por medio de tratamientos conservadores.
Factores:
- Edad  El niño debe tener edad y peso suficiente. La NAPRTCS concluye
que la edad de menores de 2 años es un factor pronóstico negativo si se
implanta un injerto de donante cadavérico, mayor incidencia de rechazo
agudo (infecciones bacterianas en post operatorio). Rizzioni observó que
los niños de 5 años tenían mayor supervivencia que los niños menores
de esa edad.
- Estado psicoemocional  Importante en niños que sufren de trastornos
de la conducta o psiquiátricos ya que hay falta de adaptabilidad al plan
terapéutico. Niños que interrumpen el tratamiento inmunosupresor
aumentan la probabilidad de rechazo de los injertos.
- Fracaso del tratamiento conservador  Falta de adaptabilidad al plan
terapéutico
- Ausencia de factores reversibles.
- Vías urinarias bajas normales.
- Ausencia de complicaciones extrarrenales mayores.
- Ausencia de infección y desnutrición.
- Ausencia de reacciones previas de sensibilidad.
- Ausencia de pancitopenia.

Preparación del receptor

- Evaluación del peso del receptor pediátrico  por encima de 10 o 12
kilos, tienen espacio suficiente para recibir el riñón de un adulto.
- Deberá estar libre de infecciones o anomalías anatómicas que
predispongan a infecciones.
- Disponer de una vía de acceso para diálisis en previsión de un episodio
de oligoanuria, que puede ser por insuficiencia renal aguda o episodio
grave de rechazo.
- Reconvertir las derivaciones urinarias o intestinales  Las plastias de
agrandamiento vesical son una alternativa para disponer de forma ideal
de un sistema urinario o derivado antes del trasplante. Se corrigen
anomalías anatómicas del tracto urinario si es que existen. Las
complicaciones urinarias son mayores en niños con enfermedad
urológica primaria. Estudiar la vejiga y uretra (uretrocistografía
miccional). Además si hay presencia de historia de disfunción del tracto
urinario inferior se valora la realización de uretrocistoscopia y estudio
urodinámico. Ante una vejiga neurógena con flujo urinario se intenta
estabilizar la función vesical antes del trasplante.
- Realización de nefroctomía  en caso de hipertensión arterial severa,
reflujo besico-uretral con uréteres muy largos, infecciones recurrentes
del tracto urinario o proteinuria masiva.
Técnica quirúrgica
Se realiza la misma técnica quirúrgica del adulto si el niño pesa más de 20 kg.
Si el peso fuera menor existen algunas variaciones técnicas.
Casi siempre se colocará el injerto de forma extraperitoneal cuando el peso es
superior a 20 kg. Las anastomosis vasculares se realizan a vasos iliacos y/o
hipogástricos. A veces a la aorta y vena cava inferior. Se realizan en forma
término lateral.
Si el peso del receptor es menor a 10 kg es mejor colocar el riñón
intraabdominal detrás del ciego y colon ascendente. Se realiza laparoscopía
media suprainfraumbilical. Se abre el peritoneo lateralmente. Se disecan
aproximadamente 4 cm de vena cava y aorta. El clampaje (compresión
vascular con pinzas) de estos vasos se hace de forma parcial con un clamp
vascular, dejando la zona donde realizar la anastomosis. Se realizan de forma
termino-lateral; primero venosa y luego arterial. Se vigila la respuesta del
receptor durante el tiempo de clampaje-desclampaje vascular. El uréter se
sitúa de forma retroperitoneal de manera que cruce la arteria iliaca común y su
reimplantación se realiza mediante una ureteroneocistostomía, a no ser que
existan anomalías vesicales.
Luego del trasplante, el colon ascendente se coloca por encima de la superficie
del injerto, en su posición habitual.
En niños que pesan entre 10 y 20 kg podrían alojar un riñón pequeño y los
vasos se pueden anastomosar a aorta terminal y vena cava o iliaca común
(figura 1).

Consideraciones anestésicas
Durante la intervención es importante vigilar que haya un volumen
intravascular adecuado. Un defecto en la volemia va a aumentar el riesgo de
trombosis vascular o necrosis tubular aguda. En exceso de volemia podría
producir problemas respiratorios (edema agudo de pulmón). La presión venosa
y arterial deben estar monitorizadas. La PVC se mantiene entre 10-14 cm H2O
y la TA por encima de 7 mmHg antes del desclampaje.
- Para evitar la hipotensión se pueden administrar cristaloides o coloides
antes del desclampaje.
 - Se utiliza dopamina para asegurar el mantenimiento de la TA y la
vasodilatación renal cuando la función cardiaca no sea totalmente
adecuada  dosis 2-4 microgramos/kg/min.
- Para favorecer la diuresis posterior al desclampaje se administra
furosemida y manitol durante la anastomosis  dosis 2-4 mg/kg y 0.5-1
g/kg respectivamente.
Post trasplante se debe vigilar estrictamente la diuresis. La PVC no debe bajar
de 6 cm H2O. Se repone el volumen perdido por diuresis con suero salino
fisiológico al 0.33% o 0.45%. Atención a una posible Hipokalemia y a la acción
de un posible tercer espacio debido a ascitis en niños que hayan sido
trasplantados después de haberse sometido a diálisis.
La fluidoterapia se puede empezar a disminuir una vez que se restablezca la
función renal.

Complicaciones
Clínicas:
- Rechazo: el rechazo agudo se presenta en el 50% de los trasplantes
procedentes de donante vivo, que en el donante cadavérico aumenta en
un 15%.
Síntomas  fiebre, oliguria, HTA, ascenso de creatinina, dolor a la
palpación.
Biopsia renal  diagnostico diferencial entre rechazo v/s nefropatía de
novo, toxicidad por ciclosporina y necrosis tubular aguda.
• Rechazo hiperagudo: es muy poco frecuente, se produce por
anticuerpos citotóxicos preformados en el receptor que actúan en
contra las células endoteliales del riñón trasplantado. Estos
anticuerpos pueden ser del grupo ABO, antiendotelio o
antigranulocitos. Se puede presentar minutos u horas después de
que se restablece la circulación en el riñón trasplantado y se
caracteriza por trombosis masiva en los capilares sanguíneos
típico del rechazo humoral. El riñón se pone púrpura oscuro
edematoso, grande y blando. Es imposible de revertir, por lo
tanto, se debe retirar el órgano trasplantado lo antes posible, ya
que puede causar daño tóxico general.
• Rechazo agudo acelerado: el grave ocurre en la primera semana,
generalmente al cuarto día post trasplante, se manifiesta con
fiebre, hipertensión arterial y edema del riñón trasplantado. La
respuesta a la terapia antirrechazo es pobre por las acentuadas
alteraciones morfológicas. Estas consisten en áreas necróticas con
numerosos infartos, lesiones hemorrágicas, microtrombosis
capilar y trombosis arteriolar y arterial y escasos infiltrados
celulares mononucleares en el intersticio. Los anticuerpos
responsables están dirigidos contra antígenos HLA de clase 1 o
antígenos endoteliales.
• Rechazo agudo: en general se produce en todo trasplante renal
alogénico por lo menos una vez, especialmente durante el primer
año. Muchas veces es subclínico, en el 65% de los casos hay
manifestaciones clínicas como IRA, proteinuria, HTA, fiebre, dolor,
oliguria, anuria, etc. Se reconoce un componente celular
intersticial, usualmente focal, representado por células redondas,
 entre las que hay monocitos, células linfoides, linfoblastos,
macrófagos, muy pocas células plasmocitoides y algunos
granulocitos eosinófilos. Estas células comprometen el túbulo y
alcanzan el lumen. Este componente celular habitualmente
responde a la terapia antirrechazo. El otro componente es
humoral y desencadena un rechazo agudo vascular y glomerular
(glomerulopatía aguda del trasplante renal). Está representado
por tumefacción, lesiones alterativas endoteliales,
microhemorragias, edema de la íntima con células espumosas y
mononucleares, microtrombosis y depósitos de fibrina.
• Rechazo crónico: se produce después de 3 meses o hasta 1 año
después del trasplante. Se caracteriza por daño vascular con
acentuada estenosis por hiperplasia y fibrosis de la íntima en
vasos de pequeño y mediano calibre (arteriopatía esclerosante y
al final oclusiva). La consecuencia es la atrofia renal. En el
intersticio se producen escasos infiltrados redondocelulares
formados por linfocitos y células plasmáticas maduras, monocitos,
macrófagos, fibroblastos y fibrocitos con extensa fibrosis. La
glomerulopatía del rechazo crónico es un aumento del mesangio y
de la lámina rara interna, lo que lleva a una disminución del
lumen capilar y colapso glomerular focal y segmentario. Los
pacientes presentan disminución progresiva de la función renal,
proteinuria y a veces síndrome nefrótico e HTA.
- HTA de etiología multifactorial:
• Corticoterapia: puede relacionarse con la reactividad vascular,
aumento de la actividad de la bomba Na-P y aumento del volumen
plasmático.
• Ciclosporina: se observa aumento de la resistencia vascular y
estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
• Estenosis de la arteria renal: es raro, para el diagnóstico se realiza
un estudio con Eco-doppler.
- Infecciones: es la primera causa de mortimorbilidad en el primer año.
Ocurren debido a las drogas inmunosupresoras para evitar o disminuir el
riesgo de rechazo.
• Bacterianas: son muy comunes en el primer mes post trasplante,
sobretodo las de herida quirúrgica, respiratorias y urinarias. Poner
atención en infecciones neumococícas en pacientes
esplecnectomizados.
• Víricas: la más frecuente es la infección por Citomegalovirus
(CMV) independiente de la edad. Suele manifestarse de 2 a 3
meses post trasplante. Suele ser primaria transmitida por
transfusiones, infección latente reactivada por el efecto de la
inmunosupresión o por el trasplante. El 90% se autolimitan y son
asintomáticas; entre el 5 y 10% de los casos pueden causar la
muerte. Pueden provocar la pérdida del injerto de forma directa.
• Micóticas: se asocian al uso de antibióticos de alto espectro y
corticoesteroides.
- Recidivas de enfermedad renal: la enfermedad que llevó a la IRCT puede
volver a aparecer en el riñón trasplantado. Aquí destacan:
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, oxalosis, glomerulopatía
 membranosa, síndrome de Alport. Se pierde el injerto en el 50% de los
casos.
- Neoplasias malignas: los niños trasplantados tienen mayor incidencia de
tumores. Aquí destacan: linfomas no Hodking, sarcoma de Kaposi,
cáncer de piel y carcinoma hepatobiliar.
- Desequilibrio de electrolitos  incluyen al calcio y al fósforo, por lo
tanto, puede llevar a problemas a los huesos.
Quirúrgicas  ponen en peligro la sobrevida del injerto.
- Urológicas:
• Fístula urinaria: las uretrales se deben a necrosis isquémicas,
como consecuencia de una lesión vascular, frecuentemente
ocurrida durante la nefrectomía del donante. La fístula calicial es
rara y suele producirse por infarto renal secundario a ligadura de
una arteria polar durante la extracción. La fístula vesical se debe
generalmente a un cierre defectuoso de la cistostomía.
• Obstrucción ureteral: se debe sospechar cuando hay aumento de
la creatinina en ausencia de signos clínicos de rechazo. Se puede
presentar de forma precoz, puede deberse a edema, necrosis
distal del uréter o exceso de tensión ejercida durante el
trasplante. Se debe proceder a la exploración inmediata, el
objetivo de esto es restablecer un drenaje urinario normal, lo que
depende de la viabilidad del uréter.
Si la permeabilidad del uréter es dudosa, se drena por nefrostomía,
postergando el tratamiento quirúrgico de la obstrucción ureteral. La
reparación se hace por medio de una reimplantación del uréter en vejiga
o mediante una anastomosis ureteroureteral, usando el uréter del
receptor (cuando la necrosis del uréter es muy extensa). La obstrucción
tardía se puede presentar a nivel de la unión ureteropiélica (requiere
tratamiento reconstructivo definitivo) o ureterovesical (responde a
dilatación ureteral) o secundario a la formación de cálculos.
- Vasculares: son menos frecuentes, llevan a la pérdida del injerto. Son
más frecuentes en cuanto menor sea la edad del receptor y menor es su
peso ya que los vasos son más pequeños.
Las trombosis arterial y venosa pueden presentarse en el post-
operatorio inmediato. Por razones técnicas o inmunológicas o por
compresión venosa. El síntoma inicial es la anuria.
- Linfocele: se forman por acumulo de linfa en el retroperitoneo, debido a
que en el momento de la disección de los linfáticos para preparar la fosa
iliaca, se realizan ligaduras inadecuadas. Se debe a los
inmunosupresores.
El diagnóstico se realiza mediante ecografía. Puede llegar a comprimir el
uréter produciendo una obstrucción extrínseca del mismo.
El tratamiento consiste en la marsupialización hacia la cavidad
peritoneal. Se hace una ventana en el peritoneo para que la linfa pueda
ser canalizada hacia éste y sea absorbida.

Inmunosupresión
El tratamiento inmunosupresor (IMSP) que anula la respuesta inmune del
receptor se realiza para evitar el rechazo del órgano trasplantado y también
para reducir los efectos secundarios de estas drogas como nefrotoxicidad,
hiperlipemia, diabetes, depresión medular y también las complicaciones
derivadas del estado de inmunodeficiencia que se produce.

Mecanismo de acción de los

inmunosupresores

Toxicidad por Toxicidad no Inmunosupres

inmunodeficien inmune ión
cia
(IMDF)
1. Toxicidad por inmunodeficiencia  Está directamente relacionado con el
grado de anulación de la función inmune que producen. Favorece la
presencia de infecciones oportunistas características, neoplasias y
enfermedad linfoproliferativa. Se evita en parte utilizando IMSPs más
selectivos, limitando la intensidad y duración de la IMSP o combinando
varios IMSPs a dosis bajas. Las medidas preventivas también reducen las
complicaciones infecciosas (p. Ej., profilaxis del pneumocistis o de la
infección CMV).
2. Toxicidad no inmune  daño colateral producido por los IMSPs sobre
órganos y tejidos (p. Ej., médula ósea o riñón). Es inherente a la acción
de algunos IMSPs (los anti- CD3 producen "síndrome de liberación de
citoquinas o los inhibidores de la calcineurina (ICN), neuro y
nefrotoxicidad). La toxicidad no inmune de los IMSPs de pequeña
molécula tiende a ser mayor que la de los basados en proteínas (los anti-
CD25 carecen de toxicidad no inmune).
3. Inmunosupresión: el objetivo prioritario en el periodo inicial pos-
trasplante es anular la respuesta inmune frente a los antígenos del
órgano trasplantado. Se puede conseguir por varios mecanismos:
a) Depleción de linfocitos: la depleción de linfocitos seguida de su
restauración en presencia de antígenos extraños, favorece la "no
respuesta" a los antígenos encontrados durante la fase de
recuperación. La intensa IMDF que producen se asocia a gran
morbilidad. No esta claro que grado de capacidad funcional inmune se
recupera al final; sobre todo en personas mayores quizás se restaure
de forma incompleta.
b) Daño estructural del tejido linfoide: se ha sugerido que la integridad
de la estructura del tejido linfoide es fundamental para la
competencia inmune. Las ratas que pierden sus nódulos linfoides, aún
manteniendo las células T intactas, no rechazan el trasplante, lo
ignoran. Se tiene poca información sobre el efecto de los IMSPs en la
estructura de los órganos linfoides y sobre el papel que juega esta
lesión en la estabilidad del trasplante a largo plazo.
c) Secuestro o alteración del tráfico de leucocitos: la célula presentadora
del antígeno y los linfocitos para activar la respuesta inmune y
disparar el rechazo, se mueven desde los tejidos linfoides hacia lo
"extraño". Este "tráfico" de linfocitos es una precondición de la
respuesta inmune normal y su manipulación es una forma muy
atractiva de controlar la respuesta inmune. Algunos IMSPs, como el
 FTY720, actúan bloqueando aspectos del tráfico de leucocitos o
produciendo su secuestro.
d) Alteración de la función de los linfocitos: principal mecanismo de
acción de la mayor parte de los IMSPs actuales. El lugar en el que
actúan sobre la función de los linfocitos es:
• Bloqueo de CD3 y su papel en la transducción de la señal (anti-CD3).
• Bloqueo de la calcineurina (Tacrolimus y Ciclosporina).
• Alterando la transcripción de las citoquinas (Glucocorticoides).
• Bloqueo del receptor de IL-2 de la célula T (anti-CD25).
• Bloqueando la acción de la quinasa TOR [Target of Rapamicina]
(Rapamicina).
• Bloqueando la síntesis de novo de las purinas (Micofenolato mofetil).

Matriz clínica de inmunosupresión en trasplante renal

El tratamiento inmunosupresor puede dividirse en:
• Inducción: El objetivo de esta etapa es establecer un nivel adecuado de
inmunosupresión lo más rápido posible. En este período se utilizan dosis
altas, existiendo mayor probabilidad de observar efectos colaterales de
los agentes utilizados, que no todos los pacientes están en condiciones
de tolerar.
Esta etapa es considerada la más importante en la decisión del régimen
inmunosupresor. Por este motivo los pacientes son clasificados de
acuerdo a dos riesgos claves en este período inicial: rechazo y
nefrotoxicidad.

Protocolos de Inmunosupresión y Dosis de Agentes Usados en Inducción en

Trasplante Renal
Riesgo Primer trasplante Esquema biasociado:
standard PRA<10% Ciclosporina A 8-10mg/kg/día
>0-match HLA Prednisolona 12-15mg/kg/1a semana (*)
receptor adulto
Riesgo de T isquemia > 24 Inducción secuencial:
Categorí NTA hrs ATG 1,25mg/kg/día (***)
as mala perfusión Prednisolona 12-15mg/kg/1a semana (*)
De riego donante Ciclosporina A con Cr<3mg%
pediátrico
donante límite
nefrotox x CsA
Riesgo de Retrasplante Esquema triasociado:
rechazo PRA>30% Ciclosporina A 8-10mg/kg/día
0-match Prednisolona 12-15mg/kg/1a semana (*)
receptor Micofenolato 1,5-2gr/día
pediátrico o inducción secuencial
(*) Esteroides calculados en dosis equivalentes a Prednisolona para la 1a
semana
(**) Se consideran al menos alguna de estas tres categorías: riesgo standard,
riesgo de recuperación tardía de la función renal (NTA=necrosis tubular
aguda) y riesgo de rechazo.
(***) ATG, Timoglobulina.
CsA, Ciclosporina-Neoral.
 • Terapia de mantención: La mayoría de los regímenes de mantención
actuales para trasplante renal están basados en CyA en combinación
sólo con corticoides o con un tercer agente, generalmente AZA o
Micofenolato. Este período se caracteriza por dosis decreciente de los
diferentes agentes en la medida que la etapa de mayor riesgo de
rechazo (primeros 3 meses) se aleja. Después del año el tratamiento
sufre pocas modificaciones tratando de evitar las complicaciones a largo
plazo de los distintos agentes (dosis baja de cortocoides, monitorización
estricta de CyA).

Inmunosupresión de mantenimiento
Fármacos Mecanismos de acción Efectos adversos
Glucocorticoides Bloquean la síntesis de Intolerancia a la glucosa,
numerosas citoquinas hipertensión,
como la IL2. hiperlipidemia,
osteoporosis, miopatía,
alteraciones estéticas e
inhibición del
crecimiento.
Ciclosporina Inhibe la calcineurina. Nefrotoxicidad aguda y
Inhibe la síntesis de IL2 y crónica, hiperlipidemia,
otras moléculas hipertensión, intolerancia
necesarias para la a la glucosa y
activación de células T. alteraciones estéticas.
Tacrolimus Inhibe la FKBP, similar a Diabetes mellitus y
la calcineurina. similares a ciclosporina.
Azatioprina Inhibe la síntesis de Depresión de la médula
purinas, lo que inhibe la ósea, pancreatitis y
proliferación clonal del hepatitis.
linfocito B
Micofenolato de Inhibe la síntesis de Supresión medular ósea
mofetilo purinas de forma e intolerancia
relativamente selectiva gastrointestinal.
al linfocito
Sirulimus Inhibe el complejo mTOR Supresión de la médula
que participa en la ósea, hiperlipidemia y
proliferación de linfocitos neumonitis intersticial.
en respuesta a
citoquinas

• Tratamiento antirrechazo: El rechazo continúa siendo una causa

frecuente de pérdida del trasplante. La mayoría de los centros prefiere
en estas circunstancias un diagnóstico histológico por biopsia del injerto
antes de comenzar un tratamiento específico. Esto es particularmente
importante si se consideran los riesgos relacionados al exceso de
inmunosupresión.
Para rechazos leves a moderados el tratamiento standard incluye bolos
de altas dosis de corticoides. La efectividad de este tratamiento supera
el 80% de los episodios de rechazo agudo celular. Para rechazos graves
o resistentes a esteroides se emplean con frecuencia anticuerpos
antilinfocíticos, generalmente OKT-3, que es efectivo hasta en un 90%
adicional.
En los pacientes que presentan rechazo agudo refractario a estos
tratamientos el injerto generalmente está destinado a perderse