Вы находитесь на странице: 1из 2

Сертификат о вакцинации COVID-19

QR-код сертификата
№ 9500 0000 3876 4577 вакцинации

Персональные данные

Кукушкин Евгений Юрьевич

Дата рождения: 08-06-1971

Пол: Мужской

Документ удостоверяющий личность


Серия и номер: 4616 №246783

Первая вакцинация
Медицинская организация: ГБУЗ МО "ЛОБ"

Дата введения вакцины: 15.07.2021


Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: II-470421

Вторая вакцинация

Медицинская организация: ГБУЗ МО "ЛОБ"

Дата введения вакцины: 12.08.2021

Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики


коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: II-470421
Certificate of COVID-19 Vaccination
№ 9500 0000 3876 4577 QR code of the
Certificate

Personal Data

KUKUSHKIN EVGENII IUREVICH

Date of birth: 08-06-1971

Sex: Male

Citizenship: RUSSIAN FEDERATION


National identification document

Рassport (ID number): 4616 246783

International identification document


Not specified

First vaccine dose

Healthcare facility: GBUZ MO "LOB"

Date: 15.07.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus


(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2
Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: II-470421

Second vaccine dose

Healthcare facility: GBUZ MO "LOB"

Date: 12.08.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus


(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2

Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: II-470421