ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

СТАТЬЯ 1. ВАЖНОСТЬ ПОСТУРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ. КОНЦЕПЦИЯ БОБАТ.

При изучении восстановления функций верхних конечностей нужно
учитывать важную роль кисти как ведущего органа чувств, роль кисти и верхней
конечности при постуральной ориентации, а также необходимую целостность
постурального контроля в отношении всего тела.
Терапевт в ходе клинического обоснования может рассмотреть следующий
вопрос: каким образом совместная работа вентромедиальной (отвечающей за
баланс и постуральный контроль) и дорсолатеральной (отвечающей за селективное
целенаправленное движение кисти) систем способствуют достижению
эффективного функционирования верхних конечностей.
Важно отметить, что не у всех пациентов есть потенциал для восстановления
полного функционирования кисти.
Однако у многих из них есть возможность восстановления совместного
действия верхних конечностей, которые адаптируются в качестве компонента
различных видов функциональной активности.
Возможность полного функционирования кисти во многом зависит от
отсутствия нарушений в кортикоспинальной системе, что важно для контроля
движений каждого пальца в сочетании с механизмами постурального контроля.

Важность постурального контроля для функционирования верхних конечностей.

Выполнение действий в любом положении, но особенно при сидении или
стоянии, требует разной активности мышц тела для поддержания человека в
вертикальной позиции против действия силы тяжести.
Проксимальная стабильность необходима для функционирования верхних
конечностей, в то время как нестабильность возлагает во время функционирования
лишнюю нагрузку на верхние конечности, которая ограничивает их свободу при
удалении от тела.
Пациенты с атаксией туловища часто держат верхние конечности рядом с
телом, пытаясь обеспечить стабильность посредством фиксации так, чтобы была
возможна некоторая функциональная активность.
Эти приемы фиксации, хотя и решают проблему на короткий срок, могут
препятствовать функциональному восстановлению верхних конечностей.
С клинической точки зрения также важно учитывать негативное воздействие
на постуральный контроль и баланс вспомогательных средств для ходьбы, которые
пациент держит кистью руки.
Частичный перенос весовой нагрузки на вспомогательное средство, находя-
щееся в кисти руки, может препятствовать пространственной чувствительности и
свободе действия верхней конечности, необходимой для защитного разгибания и
сохранения баланса.
Это имеет свои кратко- и долгосрочные последствия для верхней
конечности. Компенсаторное, более согнутое положение, обычно связанное с
использованием вспомогательных средств для ходьбы, снижает эффективность
стратегий по сохранению баланса и в дальнейшем препятствует
функционированию верхней конечности.
Следовательно, бывают случаи, когда следует повысить самостоятельность
при ходьбе с целью оптимизировать функции верхних конечностей.
Динамическая стабильность верхней и нижней части туловища со
стабильным положением лопаток по отношению к грудной клетке позволяет
отводить руки от тела, чтобы кисть могла выполнить дотягивание. Эго доказывает
принципиальную важность стабильности корпуса.
Специалисты отмечают, что перед дотягиванием верхней конечности
происходит возбуждение мышц и нижних конечностей, и туловища.
С клинической точки зрения это очень важное наблюдение, так как терапевт
не должен дестабилизировать пациента за счет пассивного отведения верхней
конечности в сторону от тела, но должен развивать возбуждение постуральных
мышц туловища с целью движения и отведения верхних конечностей.

Недостаточная проксимальная стабильность и отсутствие не¬обходимой

опережающей постуральной корректировки приводит к чрезмерному дистальному
«подъёму» кисти руки посредством разгибания запястья.
Оказалось, что более глубокие мышцы туловища активируются для
укрепления позвоночника независимо от направления, в котором движется
верхняя конечность, в то время как более поверхностные мышцы туловища зависят
от направления движения рук.
Нервная система использует этот синергизм мышц, или паттерны активации,
в целях эффективности, автоматически стимулируя соответствующие мышцы
туловища с опережением смещения и пертурбаций, вызванных движением
конечности.
С клинической точки зрения эта опережающая постуральная корректировка
(ОПК) означает, что верхняя конечность при дотягивании «чувствует себя легко и
движется без усилий», так как проксимальная стабильность туловища
обеспечивает возможность плечевых мышц эффективно двигать кисти руки
вперед.
На рисунке изображена пациентка, не способная совершить эффективное
дотягивание. Данные исследований подтверждают необходимость фиксирующей
поддержки для туловища, которая способствует большей амплитуде движения
верхних конечностей.
Подвижность грудного отдела позвоночника обеспечивает основу для
активности плеч и необходима для движения верхних конечностей и их
ориентации, что, в свою очередь, позволяет кистям рук нормально
функционировать.
Считается, что средняя область грудного отдела позвоночника между
позвонками 4 и 8 имеет наибольшую амплитуду вращения, и при ориентации ло-
патки на уровне позвонков 2—7  необходим точный нейромышечный контроль
для обеспечения необходимой стабильности и подвижности верхних конечностей.
Следовательно, при восстановлении функции верхних конечностей
необходимо иметь представление о воздействии регуляции грудной клетки на
динамику плечевого комплекса

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ — СТАТЬЯ 2.

ПЛЕЧЕВОЙ КОМПЛЕКС. КОНЦЕПЦИЯ БОБАТ.
Плечевой комплекс.

Плечевой комплекс состоит из многих сочленений, мышц, связок, сумок и

капсул.
Подвижность плечевою комплекса «зависит от координированного
синхронного движения всех суставов». Плечевой сустав является центром
движения плечевого комплекса и больше всего способствует увеличению
амплитуды движения плечевого комплекса посредством своего анатомического
строения.
Эффективная нейромышечная активность, особенно активность мышц
вращательной манжеты, необходима для контроля такого движения и сохранения
конгруэнтности головки плечевой кости и суставной ямки лопатки. Этот механизм
нарушен у пациентов с подвывихом плеча (на рисунке).

Подвывих плечевого сустава пациента с правосторонней гемиплегией. Он

указывает на недостаточную конгруэнтность головки плечевой кости и суставной
ямки лопатки, что создает неспособность селективной активации мышц
вращательной манжеты.
Эффективное движение определено как интегрированное и
скоординированное взаимодействие суставной, миофасциальной и нервной систем
тела.
Пациент с неврологической патологией может иметь сниженную мышечную
активность и изменения в сенсорном и проприоцептивном восприятии, что влияет
на динамическую стабильность плечевого комплекса.
Если мышцы неактивны, система лишена афферентной информации,
включая информацию от мышечных и нервно-сухожильных веретен.
Стабильность плечевого сустава зависит от положения лопатки по
отношению к грудной клетке, активности надостной мышцы и натянутого
состояния верхней части суставной капсулы, когда верхняя конечность находится
в состоянии покоя рядом с туловищем.
Однако как только верхняя конечность начинает двигаться в сторону от
туловища, сразу становится необходим более активный контроль. При этом
дельтовидная мышца и мышцы вращательной манжеты должны согласовать свое
действие для поддержки плечевого комплекса в его движении по отведению
верхней конечности и кисти.
Такую динамическую стабильность обеспечивают следующие мышцы:
подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы. Синхронное
сокращение этих мышц создает компрессию и обеспечивает вставление и плавное
движение головки плечевой кости в суставной впадине.
 С клинической точки зрения важно учитывать выравнивание плечевого
комплекса у пациента со сниженной мышечной активностью в этой области.
Основной целью лечения является улучшение восприятия пациентом верхних
конечностей и восстановление их активности.
Тщательная укладка и манипуляции с плечевым комплексом во время
отдыха и выполнения таких задач по самообслуживанию, как умывание и
одевание, помогают поддерживать вовлечение в эту деятельность верхних
конечностей и могут предотвратить повреждение этой чувствительной области.
Если, например, пациента укладывают перед сном, стабилизируя положение
туловища в позиции лежа на боку, верхняя конечность получает возможность под-
держки за счет подушки, вместо того чтобы самой служить в качестве поддержки
для туловища в нестабильном положении (подробнее в статье 3).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ — СТАТЬЯ 3.

ЛОПАТКА. КОНЦЕПЦИЯ БОБАТ
Лопатка

Рисунок 1. Пример внешней постуральной поддержки во время отдыха лежа.

Положение лопатки в покое по отношению к грудной клетке может быть
различным у разных пациентов и зависит от положения тела, например,
сгорбленности или сутулости, а также от различных уровней фоновой активности,
наблюдаемой между такими положениями, как сидение и стояние.
Многие авторы поддерживают теорию, согласно которой положение лопатки
по отношению к туловищу в вертикальной позиции обеспечивает возможность
движения суставной впадины лопатки в направлении вверх, вперед и в сторону.
Это активирует механизм автоматического блокирования плечевого сустава при
приведении верхней конечности, препятствующей подвывиху плечевого сустава в
направлении вниз.
Положение шейного и грудного отделов позвоночника имеет большое
влияние на положение и подвижность лопатки и, следовательно, плечевого
сустава.
 Рисунок 2. Нарушение паттерна дотягивания руки из-за отсутствия надлежащей
ОПК.
Неблагоприятные клинические последствия снижения антигравитационной
активности туловища включают нарушение выравнивания лопатки и
нестабильность плечевого сустава.
С другой стороны, инертность, гипотонус плечевого комплекса
препятствуют эффективному разгибанию туловища и, соответственно,
воздействуют на опережающую постуральную корректировку (ОПК) и баланс. Во
время перехода от одной постуральной установки к другой лечебные манипу-
ляции с целью перегруппировки и активации плечевого комплекса будут
способствовать постуральной активности благодаря эффекту «облегчения
нагрузки».
Это также относится к укладке пациента в период острой и подострой стадий
заболевания и к поддержке гипотоничной верхней конечности и, что важнее,
туловища, с помощью подушек и/или стола для снижения натяжения мягких
тканей и мышц верхнего квадранта.

Рисунок 3. Изменение направления паттерна дотягивания более успешно, но

пациент все еще использует бедра для компенсации ограничения ОПК.
Любая дисфункция, например слабость мышц лопатки, приводит к
изменению стабильности лопатки, в результате чего снижается эффективность
функционирования плеча и движений, отчего возникает риск травмы.
Стабильность лопаточно-грудного сустава зависит не только от окружающих
мышц, в частности, от трапециевидной и передней зубчатой мышцы, но и от
большой и малой ромбовидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку.
Эти стабилизирующие мышцы нужно стимулировать перед движением
верхней конечности с целью фиксации лопатки. И, кроме того, поддерживая
динамическую стабильность, они должны также обеспечивать контролируемую
подвижность.
Недостаток требуемой активации приводит к неспособности достижения
эффективного паттерна дотягивания (рисунок 2). Однако изменение направления
движения может сформировать более подходящий паттерн активности, а также
может послужить полезным инструментом оценки состояния (рисунок 3).
Поддержание необходимого выравнивания плечевого комплекса в отношении
туловища в ходе фасилитации выполнения задачи, моделирующей конкретную
ситуацию, требует воздействия ОПК.
Включение подобных задач в ежедневную функциональную деятельность
является решающим фактором для успешного закрепления навыков (рисунок 4).

Рисунок 4. Включение более эффективного паттерна дотягивания верхней

конечности в функциональную деятельность.
 Лопатка способна двигаться в разных направлениях по отношению к грудной
клетке, включая поднятие, опускание, отведение, приведение и вращение. Такая
мобильность важна для:
 улучшения конгруэнтности плечевого сустава во время движения;
 возможности поднятия акромиальной дуги, что препятствует ее
компрессии с бугорком плечевой кости во время подъема верхней
конечности;
 увеличения амплитуды движения плеча и посредством этого обеспечения
возможности большего движения кисти;
 обеспечения опоры под головкой плечевой кости в целях активности
верхней конечности в положении над головой.
Повторное применение пациентом компенсаторных двигательных стратегий
воздействует на баланс мышечной активности в области плечевого комплекса, что,
в свою очередь, оказывает влияние па функциональное восстановление верхней
конечности. Взаимодействие, благодаря которому лопатка может стабилизировать
свое положение в целях инициации движения кисти руки в сторону от туловища и
затем последовать за плечевой костью, чтобы повысить амплитуду движения
плечевого комплекса, называется плече-лопаточным ритмом (ПЛР).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ — СТАТЬЯ 4.

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ РИТМ. КОНЦЕПЦИЯ БОБАТ
ПЛР — это объединение лопаточно-грудного, плечевого, акромиально-
ключичного и грудинно-ключичного суставов, а также скоординированное
взаимодействие этих суставов, результатом которого является плавное движение
плечевого комплекса.
Это область, которую особенно трудно лечить в связи с комплексной
природой неврологического повреждения систем, вовлеченных в постуральный
контроль и координацию паттернов движения, необходимую для
функционирования верхних конечностей. В своей ранней работе от 1944 года
Инман предлагал соотношение 2:1 для оценки движения плечевого и лопаточно-
грудного суставов, имея в виду, что при поднятии верхней конечности на 90°, 60°
приходится на движение плечевого сустава, а 30° — на движение лопатки. 
Как указано ранее в этой группе статей, важно учитывать влияние
постуральной стабильности на мобильность и роль лопатки в достижении
амплитуды и точности движения верхней конечности.
На ПЛР воздействует множество факторов, которые терапевт должен учесть,
включая компенсаторные движения туловища, неэффективную инициацию
паттерна дотягивания, слабую стабильность или мобильность в области лопаток и
грудной клетки, изменения паттернов активации мышц и малоподвижность
отдельных суставов.
 Изучение последствий старения для движения показало, что общая
амплитуда движения снижается с возрастом, но показатель ПЛР остается прежним.
Важно, что при нагрузке верхней конечности соотношение, при котором лопатка
должна обеспечивать большее усилие по стабилизации, изменяется на 4,5:1.
Это может объяснить, почему пациент с неврологическим нарушением,
ощущающий тяжесть в верхней конечности, сталкивается с изменением ПЛР, а
паттерн мышечной активации изменяется в целях поддержки восприятия тяжелой
нагрузки.
Также необходимо принять во внимание выравнивание грудной клетки, так
как лопатка подвижна относительно грудной клетки, за счет чего обеспечивается
большая амплитуда движения плечевого комплекса.
Кифоз грудного отдела позвоночника или широкая задняя стенка грудной
клетки негативно влияет па такое движение и, соответственно, на динамику
стабильности лопатки.
ПЛР требует гармоничного взаимодействия мышц, находящихся вокруг
лопатки. Оно характеризуется парами сил парных мышц, которые контролируют
движение или положение сустава или части тела, поддерживая максимальную
конгруэнтность между суставной ямкой лопатки и головкой плечевой кости.
Стабилизация лопатки требует действия пары сил между верхней и нижней
частями трапециевидной мышцы и ромбовидными мышцами, спаренными с
передней зубчатой мышцей, а затем, по мере поднятия верхней конечности,
активность нижней части трапециевидной мышцы и передней зубчатой мышцы
соединяется с верхней частью трапециевидной и ромбовидной мышцы.
С клинической точки зрения работа над спецификой активации и
укреплением этих мышц очень важна (рисунки 1-3 в статье 5 функциональное
дотягивание).

У пациента с неврологическим нарушением изменения мышечного тонуса и

координации могут привести к нарушению ПЛP, которое может ограничить
необходимую амплитуду движения и, что важно, стать одной из причин боли в
плече, способной негативно повлиять на процесс реабилитации
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ — СТАТЬЯ 5.
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ДОТЯГИВАНИЕ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЦЕЛИ.
КОНЦЕПЦИЯ БОБАТ

Функциональное дотягивание

Бывают случаи, когда верхнюю конечность отводят в сторону от тела без

какой-либо конкретной цели, например, чтобы помыть кистью руки под другой
рукой.
 Однако большинство движений верхней конечности производятся с целью
переноса кисти по направлению к какому-либо объекту или с целью
использования кисти для движения в открытой цепи, чтобы указать на что-либо,
для жестикуляции или чтобы привлечь внимание.

Рисунок 1. Селективное укрепление мышц, опускающих плечевые суставы.

Рисунок 2. Селективное укрепление мышц, стабилизирующих плечевые суставы.

Когда задачей является указание на что-либо, все сегменты верхней
конечности контролируются как единое целое, но если задача — дотянуться и
удержать объект, кисть контролируется независимо от остальных сегментов
верхней конечности.
Следовательно, дотягивание в целях захвата можно разделить на два
компонента: фаза переноса и фаза захвата. Контроль над этими компонентами
производится за счет разных нейронных механизмов.
 Некоторые научные данные заставляют предполагать, что руброспинальные
и ретикулоспинальные пути могут контролировать более проксимальные
движения, включенные в дотягивание, а кортикоспинальные пути необходимы
для контроля манипуляции.
Однако по другим данным активация разгибания запястья и пястно-
фалангового сустава через руброспинальную систему играет ключевую роль в
целеориентированной деятельности, в которую включен скорее переход от
дотягивания к захвату, чем только дотягивание.
Повышение активности компонента запястья усиливает стабильность в
области плеча (рисунки 4 и 5).
Также доказано, что если захват требует большей степени ловкости, важную
роль играют рефлекторные связи кисти, предплечья и плеча.
Следовательно, при выборе объекта для захвата необходимо учитывать не
только функционирование, но и специфические паттерны активации мышц.

Рисунок 3. Селективная активация передней зубчатой мышцы и нижних волокон

трапециевидной мышцы с целью стабилизации лопатки.
Определение положения цели
 Рисунок 4. Пациент пытается поднять стакан при отсутствии необходимой
активации мышц, стабилизирующих положение запястья, которая должна
способствовать проксимальной стабильности в области плеча.
Зрение играет решающую роль при определении положения цели и выборе
подходящей двигательной программы для выполнения дотягивания и захвата.
Особенно важен момент соотношения «фигуры и фона», так как чем точнее
определены параметры цели, тем эффективнее произойдет процесс
предварительного формирования положения кисти.
Если задача включает дотягивание до объекта, находящегося в центральном
поле зрения, в котором фокус оптимален, определение положения цели можно
выполнить только за счет движения глаз.

Рисунок 5. Терапевт обеспечивает поступление проприоцептивной информации в

целях облегчения активации мышц-разгибателей запястья, чтобы способствовать
пациенту в поднятии стакана.