Вы находитесь на странице: 1из 203

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение


высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П. Павлова

А.А Блоцкий, С.А Карпищенко

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ДИАЛОГ
Санкт-Петербург
2016
Неотложные состояния в оториноларингологии

ББК
УДК 611.21+611.22+611.85

Неотложные состояния в оториноларингологии


(учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультета,
врачей интернов, клинических ординаторов оториноларингологов).А.А.
Блоцкий, С.А. Карпищенко.- СПБ.: Издательство «Диалог», 2016.-130с.
Издание второе, исправленное и дополненное.

Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Бобошко заведующая лабора-
торией слуха и речи ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Заведующий курсом оториноларингологии медицинского факультета
Санкт-Петербургского государственного университета, заслуженный врач
РФ, доктор медицинских наук, профессор Я.А. Накатис

Методическое пособие по неотложным состояниям по оториноларинголо-


гии предназначено для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и
клинических ординаторов оториноларингологов, в котором представлены
различные виды часто встречающейся острой патологии со стороны ЛОР
органов, рассмотрены методы ее диагностики и различные способы оказа-
ния неотложной помощи больным.

Рекомендовано к печати Центральным координационно-методическим со-


ветом ГОУ ВПО АГМА. Протокол № 2 от «20» октября 2006 г.
Рекомендовано к печати Учебно-методическим объединением по медицин-
скому и фармацевтическому образованию России ГОУ ВПО Московская
медицинская академия им. И.М.Сеченова, УМО-70 от 29.01.07 г.

©Издательство «Диалог»,2016
© А.А Блоцкий., С.А.Карпищенко,2016

2
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

ВВЕДЕНИЕ

Оказание неотложной помощи при ЛОР заболеваниях всегда актуаль-


но. Некоторые патологические процессы, локализующиеся в полости носа,
глотке, гортани, пищеводе и ухе могут приводить к тяжелым, угрожающим
жизни больного состояниям и требует проведения неотложной и срочной
помощи.
Больные, нуждающиеся в экстренной оториноларингологической по-
мощи, составляют 15-18% от общего числа пациентов, поступающих в ото-
риноларингологические отделения.
В методическом пособии представлены наиболее часто встречающиеся
ситуации, при которых врачу необходимо принимать экстренные меры.
Понимание ситуации, умение ее оценить и оказать своевременную неот-
ложную помощь позволит уменьшить число осложнений и предотвращать
летальные исходы.

3
Неотложные состояния в оториноларингологии

Часть I.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Глава 1. Заболевания носа и околоносовых пазух

1.1.1. Травматические повреждения и ранения носа и околоносовых пазух.

Травмы наружного носа и его полости сочетаются с повреждением


мягких тканей лица и могут быть обусловлены в мирное время рядом фак-
торов – транспортными, спортивными, бытовыми, производственными, в
военное время – колотые и резаные ранения, огнестрельные и осколочные
повреждения, как самого носа, так и близлежащих околоносовых пазух.
Характер повреждения наружного носа и околоносовых пазух будет
зависеть от силы удара, его направления, характера травмирующего пред-
мета, места нанесения удара или получения травмы, индивидуальных осо-
бенностей строения лицевого скелета конкретного человека, характером
сосудистой сети, возрастом (чаще всего травмы наружного носа встречают-
ся у мужчин и детей раннего возраста).
Среди травм кожного покрова наружного носа выделяют: ушибы,
кровоподтеки, ссадины, ранения кожи сопровождающееся дефектом части
крыла или кончика носа (рис. 1 а, б; 2 а, б, в).

а б

Рис. 1. а – Травматический разрыв крыла наружного носа слева;


б – Кожная рана крыла наружного носа ушита шелковыми швами.

4
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Рис. 2. а, б – Травматический разрыв кожи кончика и крыльев наружного


носа; в – Кожная рана кончика и крыльев наружного носа ушита шелко-
выми швами.

5
Неотложные состояния в оториноларингологии

Изолированные переломы наружного носа составляют более 50% пе-


реломов лицевого скелета.
Травмы носа могут сопровождаться повреждениями различных отде-
лов спинки наружного носа – вывихами, трещинами, переломами без сме-
щения и со смещением, как костной, так и его хрящевой основы. Чаще все-
го при переломах повреждаются носовые кости, лобные отростки верхней
челюсти и костной части перегородки носа (перелом перпендикулярной
пластинки решетчатой кости и сошника) (рис. 3).

Рис. 3. Схема перелома костного и хрящевого остова наружного носа и


его перегородки.

Из переломов наружного носа чаще всего встречаются его боковые


смещения, реже – его фронтальные вдавления (седловидный или широкий
нос), еще реже неправильные многооскольчатые переломы и очень редко –
только вдавление боковой стенки наружного носа.
Различают переломы,
возникшие от удара спереди и
сбоку.
При ударе спереди обычно
ломаются обе носовые кости, а
нередко и лобные отростки
верхней челюсти, перпендику-
лярная пластинка решетчатой
кости и сошник «заходят» друг
за друга, при этом отломки
западают, что приводит к
характерной деформации спинки
носа (седловидный нос) (рис. 4).

Рис. 4. Посттравматическая деформация наружного носа – седловидный нос.

6
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

При боковых ударах происходит смещение спинки наружного носа в


противоположную сторону от места действия травмирующего фактора, в
результате чего формируется кривой нос. При не сильном боковом ударе
вблизи основания носа может наблюдаться одностороннее вдавление носо-
вой кости без повреждения лобного отростка верхней челюсти (рис. 5).
Перегородка носа, даже при отсут-
ствии смещения костных структур носа,
может быть сломана, нарушена целост-
ность ее слизистой оболочки или на-
блюдаться ее подвывих. При тяжелых
травмах может произойти полное рас-
плющивание наружного носа.
В начальном периоде деформация
наружного носа маскируется реактив-
ным отеком и гематомой мягких тканей
и может сопровождаться патологиче- Рис. 5. Посттравматический
ской подвижностью костных фрагмен- перелом носовых костей
тов (крепитация костей наружного но- (боковое смещение).
са), носовым кровотечением, нарушени-
ем носового дыхания и обоняния за счет
деформации перегородки носа и возник-
новением ее гематомы (рис. 6).
Если перелом наружного носа соче-
тается с переломами стенок околоносо-
вых пазух, в частности гайморовой пазу-
хи, то может образоваться гемосинус
(попадание крови в пазуху), при повреж-
дении клеток решетчатой кости, воз-
можно, появление эмфиземы мягких
тканей, в первую очередь век. В случае
распространения перелома на заднюю
стенку лобной пазухи или верхнюю
стенку решетчатой кости существует
угроза возникновения опасных внутри-
черепных осложнений (рис. 7, 8)
Важным для установки диагноза
является рентгенологическое исследова- Рис. 6. Закрытый перелом
ние. Переломы наружного носа лучше костей наружного носа,
всего выявляются на боковых снимках параорбитальная гематома.
(рис. 9).

7
Неотложные состояния в оториноларингологии

Рис. 7. Закрытый перелом Рис. 8. КТ черепа сагит-


костей носа, перелом лице- тальная проекция (перелом
вой стенки левой гайморовой лицевой стенки левой гаймо-
пазухи. ровой пазухи, гемосинус, под-
кожная эмфизема).

Основным методом лечения пе-


реломов костей носа является репози-
ция костных отломков с последующей
их фиксацией. Это вмешательство
должно быть проведено в первые 3-7
дней после получения травмы.
Репозиция костей носа, как прави-
ло, болезненна и осуществляют ее под
общим обезболиванием или под мест-
ной инфильтрационной анестезией.
Кости носа при боковом смеще-
нии могут быть вправлены при паль-
цевом вправлении, когда большим
пальцем правой или левой руки в
зависимости от стороны смещения
Рис. 9. Рентгенограмма на- устраняют деформацию наружного
ружного носа в сагитталь- носа. В момент смещения отломков в
ной проекции (перелом кос- нормальное положение слышен ха-
тей наружного носа со сме- рактерный хруст. Смещенные кзади
щением). отломки костей носа вправляют с
помощью элеваторов Волкова, кото-

8
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

рый вводится в нос непосредственно под носовую кость, с одной или с


двух сторон, после чего запавшую носовую кость поднимают, направ-
ление движения элеватора и пальца руки хирурга при смещении отлом-
ков кзади и в сторону противоположно направлению от нанесенного
удара (рис. 10 а, б).
После репозиции костей носа
необходимо выполнить перед-
нюю, а при необходимости и зад-
нюю тампонаду полости носа на
срок до 5-7 дней, выполненная
тампонада позволяет фиксировать
костные отломки в заданном по-
ложении и остановить возможное
носовое кровотечение. На весь
срок тампонады полости носа
назначают обязательно противо-
воспалительную, антибактериаль-
ную, гипосенсибилизирующую
Рис. 10. Репозиция костей носа.
терапию для предупреждения а – подъем и репозиция костей носа элева-
развития периостита и остеомие- тором и противодавлении пальцами другой
лита костей носа. руки;
Травмы носа, сочетающиеся с б – устранение бокового смещения носа
давлением больших пальцев обеих рук.
травмами околоносовых пазух,
являются значительно более тяже-
лыми, так как протекают с повре-
ждением орбиты, передней череп-
ной ямки с появлением носовой
ликвореи, ранением мозга, нару-
шением проходимости лобно-
носового канала с последующим
гнойным воспалением в лобной,
решетчатой и верхнечелюстной
пазухе (рис. 11, 12, 13 а, б, в).
Ранения носа и околоносо-
вых пазух чаще возникают в во-
енное время или в зоне локаль-
ных военных конфликтов, реже в Рис. 11. Рентгенограмма черепа в
бытовых условиях и могут быть носо-подбородочной проекции
проникающими и непроникаю- (перелом лицевой и глазничной
щими, изолированными или со- стенки правой лобной пазухи, пере-
четанными (проникающими в лом костей носа справа).
полость черепа, глазницу, кры-

9
Неотложные состояния в оториноларингологии

лонебную ямку). Более обшир-


ные разрушения мягких тканей
и костных частей лица наблю-
даются при осколочных ране-
ниях. В таких случаях нередко
возможен отрыв всего наружно-
го носа или отдельных его час-
тей. Непроникающие ранения
носа чаще бывают касательны-
ми или слепыми. Они могут
сопровождаться повреждением,
как мягких тканей, так и костно-
Рис. 12. Рентгенограмма черепа в хрящевого скелета наружного
носо-подбородочной проекции носа без нарушения целостно-
(перелом лицевой и глазничной сти слизистой оболочки носа.
стенки левой верхнечелюстной Диагноз непроникающего
пазухи, гемосинус). ранения носа ставится на осно-
вании данных наружного осмот-
ра, зондирования раны, эндоназального осмотра, функционального иссле-
дования, а также рентгенологических данных.
При непроникающих ранениях носа производится щадящая хирурги-
ческая обработка раны с иссечением только нежизнеспособных тканей,
удалением свободных костных и хрящевых осколков, репозиция отломков,
оставшихся связанными с надкостницей или надхрящницей. Ввиду хоро-
шего кровоснабжения этой области, а также местного и общего приме-
нения антибиотиков, накладываются первичные первичные швы. Носо-
вое кровотечение останавливают передней и задней тампонадой полости
носа.
Проникающие ранения носа являются более тяжелыми, особенно
если одновременно травмированы свод полости носа, стенки глазницы,
околоносовые пазухи (рис. 14, 15 а, б, в). Такие ранения, как правило, со-
провождаются носовыми кровотечениями, иногда очень сильными и
упорными. После клинико-рентгенологического обследования раненого
производят первичную хирургическую обработку наружных ран, как и
при непроникающих ранениях. Смещенные костные и хрящевые отломки
репонируют мануально или при помощи элеватора и фиксируют внутри-
носовыми тампонами (рис. 10 а, б). Последние также обеспечивают и
остановку носового кровотечения. После хирургической обработки на-
ружных ран и остановки носового кровотечения последующее лечение
должно быть направлено на предупреждение образования сужения носо-
вой полости, синехий.

10
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Рис. 13. а – КТ черепа аксиальная проекция (перелом лицевой стенки пра-


вой лобной пазухи); б – КТ черепа сагиттальная проекция (перелом лице-
вой стенки правой лобной пазухи); в – 3D реконструкция черепа (вдавлен-
ный перелом лицевой стенки правой лобной пазухи).

11
Неотложные состояния в оториноларингологии

Рис. 14. Фото больного после полу-


чения огнестрельного ранения (раз-
рыв мягких тканей наружного носа,
перелом носовой кости и лобного
отростка верхней челюсти справа,
реактивный отек верхнего и нижне-
го века правого глаза).

а б

Рис. 15. КТ черепа: а – фронтальная проекция, б – сагиттальная проек-


ция (пуля в проекции правой орбиты);
в – удаленное инородное тело.

12
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Изолированные огнестрельные ранения околоносовых пазух встреча-


ются редко (рис. 16 а, б, в; 17 а, б). Чаще наблюдаются сочетанные ранения
пазух, черепа, глазницы, жевательного аппарата (рис. 18 а, б). Этому спо-
собствуют анатомо-топографические особенности строения околоносовых
пазух. Наиболее тяжелыми из них являются ранения околоносовых пазух,
проникающие в полость черепа. Такие ранения нередко сопровождаются
сильным кровотечением и таят в себе опасность развития гнойных внутри-
черепных осложнений, чаще всего гнойного менингита.

а б

Рис. 16. Рентгенограмма черепа: а – носо-подбородочная проекция;


б – боковая проекция (инородное тело в правой верхнечелюстной пазухе,
указано ); в – инородное тело, извлеченное из верхнечелюстной пазухи
(фото).

13
Неотложные состояния в оториноларингологии

а б

Рис. 17. а – КТ черепа аксиальная проекция (инородное тело в правой


верхнечелюстной пазухе);
б – 3D реконструкция повреждение лицевой стенки правой верхнечелю-
стной пазухи.

а б

Рис. 18. а – Электрорентгенограмма черепа в сагиттальной проекции


(пуля, вклинившаяся в лицевую и глазничную стенку верхнечелюстной па-
зухи); б – Рентгенограмма черепа в боковой проекции две пули, одна в
проекции основной пазухи, вторая в проекции лицевой стенки верхнечелю-
стной пазухи и орбиты.

14
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Диагностика проникающих в череп ранений носа и околоносовых па-


зух не представляет затруднений при выраженных повреждениях централь-
ной нервной системы. В ряде случаев непосредственная реакция на такую
травму может быть мало выраженной, однако в дальнейшем быстро нараста-
ют симптомы повышения внутричерепного давления: сильные головные
боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, по-
теря сознания. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех
проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок
носа и околоносовых пазух, а также глубину проникновения инородных
тел и костных отломков в полость черепа.
Первичная хирургическая обработка ран околоносовых пазух пре-
дусматривает удаление доступных инородных тел, костных осколков,
иссечение нежизнеспособных тканей. Поврежденные ранящим снаря-
дом стенки пазух, отделяющие последние от полости черепа, достаточ-
но широко трепанируют с целью создания благоприятных условий для
обработки мозговой раны. Обработку последней с обязательным, по
возможности, удалением проникших в полость черепа инородных тел
производит нейрохирург. При наличии шокового состояния раненого,
хирургическая обработка раны может быть осуществлена только через
два-три дня после снятия симптомов шока. При всех видах сочетанных
ранений носа, околоносовых пазух и черепа необходима консультация
нейрохирурга или его хирургическая помощь.
Сочетанные ранения носа, околоносовых пазух и глазницы могут
быть с повреждением глазного яблока и без повреждения его. При назо-
орбитальных ранениях характерен внешний вид раны – выраженная
припухлость мягких тканей и гематома в области глазницы, наличие
эмфиземы клетчатки глазницы и век и воздушной крепитации. Наиболее
ценным диагностическим приемом является рентгенография или КТ,
дающая четкое представление о месте и протяженности травмы костных
стенок глазницы и наличии инородных тел и костных отломков.
Ранения околоносовых пазух и глазницы без повреждения глазного
яблока подлежат обычной хирургической обработке с наложением
швов на мягкие ткани. Операции на околоносовых пазухах производят-
ся обычными способами.
Пострадавшие с ранениями пазух и повреждением глазного яблока
после предварительной хирургической обработки ран ЛОР специали-
стом и офтальмологом подлежат специализированному лечению в глаз-
ном отделении.
Ранения верхнечелюстных пазух часто сопровождаются поражени-
ем жевательного аппарата. В таких случаях особое внимание следует
обращать на состояние дыхания, так как при западении языка и реак-
тивных отеках глотки и гортани возможна асфиксия. Почти постоян-

15
Неотложные состояния в оториноларингологии

ным симптомом таких сочетанных ранений является расстройство же-


вания и глотания.
Хирургическая обработка подобных сочетанных ран производится,
как правило, под эндотрахеальным наркозом, часто после предвари-
тельной трахеостомии. В тех случаях, когда доминирует травма жева-
тельного аппарата, ведущая роль в лечении пострадавших принадлежит
челюстно-лицевому хирургу, а оториноларинголог выполняет роль кон-
сультанта. И наоборот, когда преобладает повреждение околоносовых
пазух, оториноларинголог выполняет все лечебные мероприятия. Обра-
ботка поврежденной верхнечелюстной пазухи проводится по общепри-
нятым правилам с образованием широкого соустья с носовой полостью.
Вызванные травмой дефекты пазух, обуславливающие патологическое сооб-
щение их с ротовой полостью или преддверием рта, должны быть закры-
ты пластическими способами.

1.1.2. Носовые кровотечения

Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа


обуславливают исключительную кровоточивость этой области и частоту
носовых кровотечений. В структуре госпитализированных больных отори-
ноларингологических отделений пациенты с носовыми кровотечениями
составляют 10 %.
Причины носовых кровотечений многообразны и могут быть общими
и местными и разделены на несколько групп:
1. Кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосудистой
системе полости носа и опухолями;
2. Кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих фак-
торов;
3. Кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств
крови;
4. Кровотечения при инфекционных заболеваниях;
5. Другие факторы.
I. Наиболее частыми причинами носовых кровотечений является
травма носа и внутриносовых структур, атрофический ринит, перфорация
перегородки носа, грибковые поражения носа, процессы вызывающие пол-
нокровие слизистой оболочки полости носа, новообразования полости носа.
II. Местной причиной носового кровотечения могут быть хирурги-
ческие вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома,
папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и око-
лоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитиче-
ские и туберкулезные.

16
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Общими причинами кровотечений из носа служат заболевания со-


судистой системы и крови. Очень часто они возникают при гипертониче-
ской болезни, атеросклероз, пороках сердца, эмфиземе легких, нефроскле-
розе, сморщенной почке, заболеваниях печени (гепатиты и циррозы пече-
ни), селезенки, при беременности, гормональные дисбалансы.
III. Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диа-
тезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения,
болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз, гемор-
рагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю – Ослера). Заболевания органов
кроветворения – лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.
IV. При инфекционных заболеваниях (грипп, бруцеллез, скарлатина,
корь, брюшной и сыпной тиф) носовые кровотечения могут быть весьма
серьезными и возникать в момент наиболее высокого подъема температуры
и поэтому носят название «пирогенных» кровотечений.
V. В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие
разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно витамин С, ви-
карные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопро-
вождающие менструации), пониженное атмосферное давление, большое
физическое напряжение, перегрев организма, профессиональные вредности.
Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) но-
совое кровотечение.
1. Незначительное кровотечение, как правило, бывает из зоны Кис-
сельбаха, кровопотеря может колебаться в объеме от нескольких капель до
нескольких миллилитров в течение короткого времени. Прекращается такое
кровотечение часто самостоятельно. Часто повторяющиеся, длительно ре-
цидивирующие незначительные кровотечения из носа могут отрицательно
влиять на организм.
2. Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным
выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не
превышающим 200 мл у взрослого человека. При этом изменения гемоди-
намики обычно находятся в пределах физиологической нормы. Лечебные
мероприятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку
кровотечения.
3. При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки
крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения
представляют непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего
сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда
повреждаются ветви основно-небной или глазной артерий. Посттравма-
тические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обиль-
ностью, но и их рецидивированием. Большая кровопотеря крови при силь-
ном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, уча-
щение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих

17
Неотложные состояния в оториноларингологии

формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство, которое


выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двига-
тельном беспокойстве, паническом состоянии, что объясняется гипоксией
головного мозга.
Некоторые авторы по степени кровопотери выделяют следующие ви-
ды носовых кровотечений:
– незначительные (до 10% объема циркулирующей крови) состав-
ляет от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров. По-
добное кровотечение не приводит к развитию каких-либо метаболиче-
ских сдвигов в организме и в большинстве случаев не дает патологиче-
ских симптомов;
– легкие (до 10-12% объема циркулирующей крови, 500-700 мл у
взрослого человека), больные жалуются на слабость, шум, звон в ушах,
мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное
сердцебиение. Может появиться небольшая бледность кожного покрова
и видимых слизистых оболочек;
– среднетяжелые (до 15-20% объема циркулирующей крови, 1000-
1400 мл для взрослого человека). Усиливается субъективная симптома-
тика, появляются тахикардия, снижение артериального давления,
одышка и акроцианоз;
– тяжелые (свыше 20% объема циркулирующей крови);
– массивные (свыше 50% объема циркулирующей крови).
По локализации носовые кровотечения могут быть: передние и задние.
Передние кровотечения чаще всего возникают из зоны Киссельбаха и
встречается в 90-95 % случаев и происходят при повреждении капилляров
перегородочной, большой нёбной, передней решётчатой и верхней губной
артерий.
Задние кровотечения происходят при повреждении сосудистых
стволов передних и задних решётчатых, основно-нёбной и задней пере-
городочной артерий.
Клиническая картина. Спонтанные носовые кровотечения в подав-
ляющем большинстве случаев возникают из передних отделов хрящевой час-
ти перегородки носа (Киссельбахово сплетение) и могут возникать совер-
шенно неожиданно для больного или ему предшествуют некоторые продро-
мальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, зуд в носу).
При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает
психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки
во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паниче-
ском состоянии, что объясняется гипоксией головного мозга.
Диагностика. Сбор анамнеза заболевания, когда и после чего на-
чалось кровотечение, объем кровопотери, осмотр носа и ЛОР органов с
целью установления источника кровотечения, измерение артериального

18
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

давления и подсчет пульса. Выполнение клинического и биохимическо-


го анализа крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коа-
гулограмму и тромбоэластограмму.
В зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носо-
вого кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последо-
вательность в проведении мероприятий от простых к сложным: при-
жатие крыла носа к перегородке на 4-5 минут; прикладывание пузыря со
льдом на затылок и переносицу; введение в полость носа плотного
ватного тампона, смоченного в 3 % растворе аминокапроновой кислоты
или 3 % растворе перекиси водорода. Можно вводить в нос гемостатиче-
скую губку, фибринную пленку, применять тромбин, гемостатическую пасту
Васильевой, формалинизированную гетерогенную брюшину и плаценту. По-
казанием к применению этого метода является незначительное кровотече-
ние из передненижнего отдела носовой перегородки. При незначительных
повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтри-
ровать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина или прижечь
раствором трихлоруксусной кислоты, ляписом, коагулировать кровото-
чащий участок излучением высокоэнергетического лазера, воздействием
радиоволнового скальпеля или коагулятором.
В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают,
прибегают к введению специальных приспособлений в сочетании с перед-
ней петлевой марлевой тампонаде носа и без нее. При кровотечении из зад-
них отделов полости носа переднюю тампонаду дополняют задней тампо-
надой. Для этой цели в медицинском учреждении должен быть в постоян-
ной готовности к использованию набор для передней и задней тампонады
носа.
Набор для передней и задней тампонады в себя включает:
- носовое зеркало;
- ушной пинцет;
- хирургический пинцет или зажим Микулича;
- шпатель;
- ножницы;
- марлевые турунды шириной 1,5 – 2 см и длиной от 70 см до 1м.
- 3-4 носоглоточных тампона различных размеров;
- тонкий резиновый катетер;
- пращевидная повязка.
Для остановки носового кровотечения можно ввести в полость носа
интубационную трубку с последующим раздуванием манжеты, которая
механически придавит кровоточащий участок слизистой оболочки перего-
родки носа или ввести пневматический тампон Мезрина, Лапченко, Мезин-
га. Введение пневматического тампона Мезинга обеспечивает герметич-
ность и равномерное давление на все стенки полости носа (рис. 19).

19
Неотложные состояния в оториноларингологии

При отсутствии эффекта выпол-


няемых мероприятий и продолжаю-
щимся носовом кровотечении из бо-
лее глубоких отделов носа необхо-
димо выполнить переднюю тампо-
наду полости носа, которую выпол-
няют с помощью марлевой турунды
длиной 60-100 см и более, как с од-
ной, так и с двух сторон. Предвари-
тельно марлевую турунду пропиты-
Рис. 19. Пневматический вают гемостатическим раствором и
тампон Мезинга. вводят в соответствующую половину
носа. С целью предотвращения про-
валивания тампона в полость носо-
глотки можно ввести сначала протез
из микропористой резины L – образ-
ной формы (рис. 20).
Передняя тампонада полости
носа по Бенингхаузу выполняется
множественными полосками марли
длиной до 8 см, их укладывают друг
на друга начиная от дна преддверия
полости носа (рис. 21).
Может выполняться передняя
Рис. 20. Протез из микропористой тампонада носа по В.Т. Пальчуну,
резины и передняя тампонада при которой вводят марлевую ту-
полости носа по Фельдману. рунду от преддверия носа до хоан с
поочередным укладыванием петель
друг над другом по всей длине по-
лости носа (рис. 22), носовые турун-
ды удаляют через 1-3 суток, при
необходимости тампонаду полости
носа повторяют.
Однако при сильных кровотече-
ниях или возобновлении носового
кровотечения после удаления тампо-
на, рационально проведение повтор-
ной тампонады полости носа с остав-
лением там тампона от 3-х суток до
6-7 дней, ежедневно пропитывая его
Рис. 21. Передняя тампонада раствором аминокапроновой кислоты
полости носа по Бенингхаузу. и пенициллина. Обязательным усло-

20
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

вием при передней тампонаде носа


является назначение антибиотиков
широкого спектра действия для
предотвращения развития острых
воспалительных процессов в
околоносовых пазухах (гайморовой
и лобной пазухе и клетках решетча-
той кости).
При неэффективности перед-
ней тампонады, которая определя-
ется продолжающимся кровотече-
нием и стеканием крови по задней Рис. 22. Передняя тампонада по-
стенке глотки, что может быть при лости носа по Пальчуну.
локализации источника кровотече-
ния из задне-верхних и задних от-
делов полости носа, необходимо
выполнить заднюю тампонаду по-
лости носа в сочетании ее с перед-
ней тампонадой.
Для задней тампонады гото-
вят марлевый тампон путем скла-
дывания марлевых салфеток таким
образом, чтобы получился тампон в
виде тюка размером соответствую-
щий размеру длине и ширине двух Рис. 23. Размеры носоглоточного
концевых фаланг больших пальцев тампона соответствуют конце-
пациента, который перевязывают вым фалангам больших пальцев
крест-накрест двумя шелковыми больного.
нитями длиной более 40 см (рис. 23).
Начинают заднюю тампонаду с
введения тонкого резинового кате-
тера в кровоточащую половину но-
са, проводят катетер по дну полости
носа до выхода его из-за мягкого
неба, где его захватывают зажимом
и выводят из полости рта (рис. 24).
К выведенному концу катетера
привязывают две нити тампона и
подтягивают катетер за носовой
конец вместе с тампоном до тех
пор, пока тампон полностью не Рис. 24. Проведение катетера с
обтурирует носоглотку (рис. 25), ниткой.
при этом необходимо указательным
21
Неотложные состояния в оториноларингологии

этом необходимо указательным


пальцем завести тампон за мяг-
кое небо и прижать к хоанам.
Выведенные нитки из по-
лости носа туго натягивают, по-
сле чего выполняют переднюю
тампонаду полости носа, нитки
завязывают на марлевом тампоне
у входа в полость носа (рис. 26).
Оставленные нитки в полости
рта для удаления тампона фик-
сируют лейкопластырем на щеке.
Рис. 25. Проведение катетера с Задний тампон из носо-
тампоном за нитку. глотки извлекают через 3 суток,
но если после удаления тампона
кровотечение возобновляется, то
выполняют повторную перед-
нюю и заднюю тампонаду полос-
ти носа и носоглотки, тампоны
оставляют на 6 – 7 дней. Нужно
учитывать, что при задней там-
понаде нарушается дренаж из
слуховой трубы, что может
привести к воспалительному
процессу, как в самой слуховой
трубе, так и в барабанной полос-
ти. Поэтому как при передней,
Рис. 26. Фиксация заднего тампона и так и при задней тампонаде це-
передняя тампонада полости носа. лесообразно назначать антибак-
териальные препараты широко-
го спектра действия.
При тяжелых и упорных рецидивирующих носовых кровотечениях,
которые не удается остановить другими способами, приходится прибегать к
перевязке сосудов на протяжении: наружной сонной артерии, внутренней
верхнечелюстной или решетчатой артерии, а в исключительных случаях –
общей сонной артерии. В последние годы для остановки носовых кровоте-
чений стали выполнять селективную эмболизацию ветвей наружной сонной
артерии с применением внутрисосудистых медицинских полимеров под
контролем компьютерной томографической ангиографии.
При значительных кровопотерях следует прибегать к переливанию
крови или кровезаменителей. После остановки носового кровотечения не-
обходимо лечение больного от основного заболевания.

22
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

1.1.3. Фурункул носа

Фурункул носа – острое воспаление волосяной сумки или сальной же-


лезы.
Этиологическим фактором, как правило, является стафилококковая и
стрептококковая инфекция, а так же местное снижение устойчивости кожи
наружного носа и его преддверия, травма кожи и инфицирование выше ука-
занной области. Чаще всего фурункулы возникают у ослабленных лиц,
больных сахарным диабетом, с нарушением обмена веществ, гиповитами-
нозом, иногда фурункул развивается при стафилококковом сепсисе.
Фурункулы чаще всего локализуются на кончике носа, в преддверии
носа вблизи перегородки носа, в области дна преддверия носа (рис. 27). Ес-
ли два или более фурункулов сливаются, то образуется карбункул носа
(рис. 28).

Рис. 27. Фурункул преддверия носа, в стадии абсцедирования.

Рис. 28. Карбункул наружного носа, в стадии абсцедирования (фото).

23
Неотложные состояния в оториноларингологии

В течение заболевания выделяют несколько стадий:


- Стадия инфильтрации;
- Стадия абсцедирования;
- Стадия разрешения.
Температура тела может быть субфебрильной или фебрильной. На-
блюдаются изменения в крови воспалительного характера (лейкоцитоз,
нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитоз, ускорение СОЭ).
Местные изменения локализуются не только в области носа. Отек и
гиперемия кожи наблюдаются в области щеки, верхней губы, носогубная
складка сглаживается, развивается отек век. В развитии отека принимают
участие затромбированные сосуды, присоединяется флебит вен лица.
Симптомы заболевания развиваются постепенно. У большинства
больных процесс начинается с образования остиофолликулита, который
постепенно захватывает глубжележащие ткани. На этом участке появляется
уплотнение, кожа гиперемирована, отечна. Эти проявления появляются
вследствие тромбоза мелких венозных сосудов. Пальпация в области пора-
жения болезненна, отмечается и спонтанная болезненность, которая резко
усиливается при движении крыльев носа и верхней губы. Вокруг первично-
го очага воспаления волосяного фолликула формируется некроз мягких
тканей. Некротизированные ткани, гибнущие микробные клетки, элементы
волосяного фолликула и формируют так называемый стержень фурункула.
При благоприятном течении процесса стержень фурункула отторга-
ется, как правило, в область преддверия носа. В течение 2-3 дней выделение
гноя становится обильным, в сформировавшейся язве различим стержень
зеленовато-грязного цвета. Обычно к этому времени субъективные ощуще-
ния ослабевают, боли утихают, температура тела нормализуется.
При неблагоприятном течении процесс прогрессирует, развивается
тромбоз глазничных и лицевых вен, что предшествует развитию орбиталь-
ных и внутричерепных осложнений (флегмона глазницы, тромбоз кавер-
нозного синуса).
Диагностика. Основывается на местной картине и течении заболева-
ния. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувстви-
тельности к антибиотикам.
Лечение зависит от стадии заболевания и тяжести его течения.
В стадии инфильтрации возможно выполнение некоторых видов фи-
зиолечения (электрофорезы) с целью предотвращения развития абсцедиро-
вания фурункула.
В стадию абсцедирования любые тепловые процедуры и физиоле-
чение категорически запрещены, фурункул вскрывают и дренируют
(рис. 29 а, б).

24
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Рис. 29. а – вскрытие карбункула наружного носа;


б – дренирование карбункула наружного носа.

В стадию разрешения, возможно, применять УВЧ-терапию после


вскрытия фурункула для более быстрого рассасывания воспалительного
очага. С этой целью прикладывают марлевые турунды,смоченные 25% рас-
твором сульфата магния или гипертоническим раствором на патологиче-
ский очаг. Возможно применение с этой целью антибактериальных мазей и
мази Вишневского.
При субфебрильной температуре и начальных проявлениях фурунку-
ла возможно применение внутрь антибиотиков и сульфаниламидных пре-
паратов.
Целесообразно провести гипосенсибилизирующую терапию, витами-
но- и аутогемотерапию. При тяжелых случаях антибактериальную терапию
проводят путем внутримышечных инъекций, а при септических явлениях –
внутривенных вливаний.
Проводят дезинтоксикационные мероприятия (солевые растворы, 5%
раствор глюкозы).
25
Неотложные состояния в оториноларингологии

Применяют антикоагу-
лянты (гепарин в дозе от 2500
до 5000 ЕД и более 3-4 раза в
сутки в зависимости от тяже-
сти течения патологического
процесса, фибринолизин) в
течение 5-7 дней (под контро-
лем коагулограммы).
Проводят гипосенсибили-
зирующую и противовоспали-
а тельную терапию (2% раствор
супрастина, 10% раствор хло-
рида и глюконата кальция;
эриус,рупафин и др.).
Используют иммунные
препараты – стафилококко-
вый гаммаглобулин, антиста-
филококковую плазму, бакте-
риофаги (Отофаг,Фагодент)

1.1.4. Инородные тела полости носа и


б околоносовых пазух

Инородные тела носовой


полости чаще всего встреча-
ются у детей, которые во вре-
мя игр заталкивают себе в нос
различные предметы (бусины,
пуговицы, горох, фасоль, кос-
точки плодов ягод, семечки и
многое другое). Инородные
тела также могут попасть в
полость носа и околоносовые
в пазухи при травмах лица, ор-
биты, через носоглотку при
Рис. 30. КТ черепа: а – аксиальная рвоте, при пломбировке канала
проекция, б – сагиттальная проекция зубов верхней челюсти (рис.
(инородное тело левой орбиты, кле- 30 а, б, в; 31 а, б). Если ино-
ток решетчатой кости и носоглот- родное тело (небольших раз-
ки), в – глазное яблоко в положении меров) находится в носу дли-
отведения слева (фото). тельное время, на нем и во-

26
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

круг него выпадают неорганические соли, делая его похожим на камень


(ринолит).
Ринолиты бывают самой разнообразной формы и величины и иногда
образуют как бы слепок носовой полости (рис. 32, а, б). Небольшие инород-
ные тела с гладкими поверхностями могут в течение длительного времени
находиться в носу бессимптомно. Чаще всего основным симптомом инород-
ного тела полости носа является односторонний насморк с гнойными отде-
ляемым и стойкой заложенностью соответствующей половины носа.

а б
Рис. 31. а – Рентгенограмма черепа в носо-подбородочной проекции (инород-
ное тело левой верхнечелюстной пазухи); б – удаленное инородное тело
(пломбировочный материал).

а б
Рис. 32. Рентгенограмма черепа: а – носо-подбородочная проекция;
б – боковая проекция (инородное тело в полости носа справа – ринолит).

27
Неотложные состояния в оториноларингологии

Удаляют инородные тела


полости носа под местной ане-
стезией смазыванием или рас-
пылением 10% раствора лидо-
каина с адреналином, тупым
крючком, который проводят за
инородное тело под контролем
зрения (передняя риноскопия),
затем движением к себе извле-
кают его (рис. 33).
Удалять инородное тело
округлой формы с гладкой по-
Рис. 33. Техника удаления инородного верхностью пинцетом или
тела из полости носа. щипцами недопустимо, так как
бранши пинцета соскальзывают
с него и проталкивают инород-
ное тело еще глубже. Это пра-
вило не относится к инородным
телам иной формы (спички,
кусок бумаги, марли, гвозди,
булавки, монеты). У детей чаще
всего удаляют инородные тела
под общим наркозом. Инород-
ные тела околоносовых пазух,
Рис. 34. Удаленное инородное тело из полости носа и рядом распола-
левой орбиты и клеток решетчатой гающихся анатомических облас-
кости (фото). тей удаляют под эндотрахеаль-
ным наркозом (рис. 34, 35 а, б).

а б
Рис. 35. а, б – Удаленное инородное тело полости носа (ринолит).

28
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

1.1..5. Риногенные глазничные осложнения

Среди риногенных глаз-


ничных осложнений выделяют:
1. Периостит глазницы;
2. Субпериостальный абсцесс;
3. Ретробульбарный абсцесс;
4. Абсцесс глазницы;
5. Флегмона глазницы;
6. Неврит зрительного нерва;
7. Панофтальмит.
По данным литературы
чистота риногенных глазничных
осложнений колеблется от 0,5
до 8,4%. За последние годы на-
блюдается их рост, что объясня-
ется вирулентностью микро-
флоры под влиянием антибио-
тиков, а также преобладанием в
этиологии острых и обострении
хронических синуитов вирусной
Рис. 36. Развитие орбитальных и инфекции. У взрослых причи-
внутричерепных осложнений синуи- ной риногенных осложнений
тов. чаще являются обострения хро-
а – возникновение осложнений: 1 – развитие нических синуитов. Из околоно-
остеомиелита лобной кости; 2 – образование
субпериостального абсцесса в лобной области; совых пазух в глазницу инфек-
3 – развитие абсцесса верхнего века; 4 – прорыв ция распространяется либо
субдурального абсцесса в полость черепа с контактным путем (рис. 36),
образованием абсцесса мозга; 5 – образование
экстрадурального абсцесса лобной доли; 6 –
либо по венам.
образование субпериостального абсцесса глаз- Характер патологическо-
ницы; 7 – развитие флегмоны глазницы из го процесса в глазницах разно-
субпериостального абсцесса; 8 – переход вос- образен. При обострении про-
паления из основной пазухи в глубокие отделы
глазницы (синдром верхней глазничной щели,
цесса в пазухах и острых синуи-
неврит и атрофия зрительного нерва); 9 – рас- тах может наблюдаться воспа-
пространение воспалительного процесса на лительный отек клетчатки глаз-
область турецкого седла и кавернозного синуса; ницы, обусловленный, очевид-
10 – развитие остеомиелитаиосновной кости; 11
– прорыв гноя в глазницу из верхнечелюстной
но, нарушением венозного отто-
пазухи; 12 – прорыв гноя в глазницу и к зри- ка. Подобные изменения обыч-
тельному нерву из задних решетчатых клеток; но удается ликвидировать с по-
б – путь распространения инфекции из решет- мощью рационального лечения
чатой кости в глазницу и полость черепа.
пазух.

29
Неотложные состояния в оториноларингологии

Глазничные осложнения проявляются характерными общими и мест-


ными симптомами, выраженность которых зависит от характера процесса
в пазухе, вида осложнения и локализации очага в глазнице. Наименее вы-
раженные клинические проявления наблюдаются при периостите глаз-
ницы, причем тяжесть заболевания возрастает при прогрессировании
процесса: развитии субпериостального и ретробульбарного абсцессов,
абсцесса глазницы, флегмоны глазницы.
При периостите изменения обычно ограничиваются воспалительной
инфильтрацией тканей, что проявляется отеком обоих век или верхнего
века и инъекцией сосудов конъюнктивы. У больных с острым воспалением
глазничной клетчатки отмечается значительный отек тканей. Ткани обычно
напряжены, кожа гиперемирована. Может наблюдаться небольшой экзо-
фтальм. При отеке ретробульбарной клетчатки он более выражен (рис. 37).
Флегмона глазницы – наиболее тяжелое и опасное из рассматриваемых
осложнений. Ее развитие всегда сопровождается экзофтальмом с ограниче-
нием движения глазного яблока, которое часто эксцентрически смещается.
К экзофтальму присоединяется общая симптоматика: повышение температу-
ры тела, тошнота, рвота, головная боль. Боли в глазнице нарастают, так же
как отек и гиперемия век, появ-
ляется хемоз. Возможно развитие
слепоты вследствие нарушения
кровоснабжения сетчатки. Обра-
зованию флегмоны глазницы
может предшествовать тромбоз
вен, который проявляется анало-
гичными симптомами.
При наличии изменений в
глазнице обязательно проводят
рентгенологическое исследова-
ние пазух, так как у 60-80%
больных причиной проникнове-
Рис. 37. Пациент с периоститом
ния инфекции в глазницу явля-
глазницы развившемся на фоне пра-
ются синуиты. Клиническая кар-
востороннего хронического гнойного
тина периостита глазницы и суб-
этмоидита.
периостального абсцесса одина-
кова, лишь при субпериостальном абсцессе и местные, и общие симптомы
выражены ярче. Иногда при поверхностной локализации абсцесса определяет-
ся флюктуация, необходимо произвести пункцию предполагаемого абсцесса.
Редкое осложнение синуитов – неврит зрительного нерва. Чаще все-
го он наблюдается при сфеноидите, причем иногда это единственный сим-
птом поражения пазухи. Заболевание развивается вследствие прямого рас-
пространения инфекции из пазухи на зрительные пути. Не исключено раз-

30
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

витие неврита зрительного нерва и при гайморитах, воспаление распро-


страняется по венозным и лимфатическим путям. Заболевание проявля-
ется резким ослаблением зрения и цветоощущения, возникновением цен-
тральной скотомы, снижением зрачкового рефлекса, при воспалении перед-
него отдела зрительного нерва развивается отек диска зрительного нерва.
Еще более редким осложнением является панофтальмит – воспаление
всех тканей и оболочек глаза. При этом, по-видимому, первичным является
тромбоз вен глазницы с развитием энофтальмита, а затем и панофтальмита.
Исход заболевания – атрофия глазного яблока и слепота. Для предот-
вращения развития внутричерепных осложнений часто требуются энуклеа-
ция глаза и даже эвисцерация глазницы.
Лечение таких больных должны проводить только в стационаре со-
вместно оториноларингологом и окулистом. Метод лечения выбирают в
зависимости от характера поражения глазницы и околоносовых пазух.
При негнойных формах глазничных осложнений (реактивный отек
клетчатки, диффузное негнойное воспаление клетчатки, остеопериостит),
развившихся как следствие острого синуита, проводят консервативное ле-
чение: активную санацию пазух путем их дренирования, введение антибио-
тиков в пазуху, массивную общую антибиотикотерапию в максимально
допустимых возрастных дозах.
При обострении экссудативных форм синуитов и негнойных формах
глазничных осложнений также возможно консервативное лечение при ус-
ловии хорошего дренирования пораженной пазухи, однако если через 1-2
дня не происходит выраженное улучшение, то проводят оперативное вме-
шательство на пазухах.
В случаях гнойного характера поражения глазницы и хронического
гнойного синуита необходимо в ранние сроки выполнить оперативное
вмешательство на соответствующей околоносовой пазухе с одновременным
элиминированием гнойного очага в глазнице, что можно произвести или
через оперированную пазуху, или с помощью дополнительной орбитото-
мии. Оперативное вмешательство выполняют в сочетании с антибиотикоте-
рапией. При этом натриевую соль пенициллина необходимо вводить в дозе
до 10-20 млн. ЕД в сутки, сочетая внутримышечное и внутривенное введе-
ние. Возможно сочетание его с другими антибиотиками. Внутривенно (ка-
пельно) вводят линкомицин, ристомицин, полимиксин и др.
В случае тромбоза вен глазницы применяют гепарин. При выраженной
интоксикации проводят дезинтоксикационную (глюкозо-солевыми раство-
рами) и дегидратационную (раствором маннитола), противоаллергическую
(димедрол, супрастин, фенкарол, телфаст, зиртек) терапию.
Эффективность лечения зависит от времени прошедшего от начала за-
болевания, правильности избранной тактики, чувствительности микрофло-
ры к антибиотикам.

31
Неотложные состояния в оториноларингологии

1.1.6. Риногенные внутричерепные осложнения.

Среди риногенных внутричерепных осложнений выделяют:


1. Арахноидит;
2. Менингит;
3. Экстрадуральный абсцесс;
4. Субдуральный абсцесс;
5. Абсцесс мозга;
6. Тромбофлебит пещеристого синуса;
7. Тромбофлебит верхнего продольного синуса.
Тяжелым и опасным осложнением заболеваний носа и околоносовых
пазух, являются внутричерепные осложнения: арахноидит, экстра- и
субдуральный абсцессы, менингит и тромбоз кавернозного синуса (рис.
36). Большинство осложнений развивается как следствие острых и обост-
рений хронических синуитов. На втором месте по частоте стоят осложне-
ния, обусловленные травмами носа и околоносовых пазух, реже наблю-
даются осложнения, развивающиеся в связи с нагноительными процесса-
ми в наружном носе и полости носа (абсцессы перегородки, фурункул и
карбункул носа).
В этиологии внутричерепных осложнений играют роль вирусные
инфекции, провоцирующие обострение синуитов, приводящие к снижению
реактивности организма и активизации вторичной патогенной флоры. Час-
тота различных внутричерепных осложнений зависит от локализации про-
цесса. Так, менингиты и абсцессы мозга чаще наблюдаются при фронтитах,
арахноидиты при гайморитах, тромбофлебиты пещеристой пазухи – при
этмоидитах, сфеноидитах и нагноительных процессах наружного носа и его
полости. Однако при внутричерепных осложнениях часто наблюдаются
пансинуиты.
В этиологии абсцессов мозга основную роль играет стрептококк и
стафилококк, менингитов – пневмококк, тромбофлебитов пазух – стафи-
лококк. Внутричерепные осложнения в 2 раза чаще наблюдаются у мужчин.
Существует несколько путей проникновения инфекции в полость че-
репа. При заболеваниях околоносовых пазух преобладает контактный путь,
когда воспалительный процесс со слизистой оболочки переходит на кость, в
результате чего возникает остеомиелит. Другой путь распространения ин-
фекции – гематогенный. Как следствие воспалительных процессов в носу и
околоносовых пазухах развиваются флебиты лица, решетчатых и глазнич-
ных вен с последующим нагноением тромба. При патологии носа и пазух
решетчатой кости большое значение имеет лимфогенный путь распростра-
нения инфекции по- и периневральным пространствам через решетчатую
пластинку. Лимфогенный риногенный лептоменингит, как правило, харак-

32
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

теризуется молниеносным течением и приводит к летальному исходу.


Лимфогенный путь распространения инфекции из лобной пазухи в полость
черепа проходит через интраадвентициальные и периваскулярные лимфа-
тические пространства, соединяющие ее с передней черепной ямкой.
Прогноз при риногенных внутричерепных осложнениях значительно
улучшился в связи с проведением мощной антибактериальной терапии.
Арахноидит. Арахноидиты возникают в основном при поражении
верхнечелюстной пазухи. Они развиваются чаще, чем их диагностируют,
так как нередко протекают с минимально выраженной неврологической сим-
птоматикой. При этом характерным является латентное течение синуита.
В подпаутинной оболочке при арахноидитах (лептоменингитах) на-
блюдаются явления гиперплазии и лейкоцитарной инфильтрации. Воспали-
тельные изменения происходят не только в оболочках мозга, но и в мозго-
вой ткани. Наблюдаются слипчивые, кистозные и смешанные формы.
Симптомы заболевания могут быть многообразными и нечеткими.
Больные жалуются на головную боль, «тяжесть и жжение» в голове, чувст-
во давления, снижение зрения. Объективные симптомы зависят от локали-
зации процесса. При риносинусогенных арахноидитах очаг воспаления ло-
кализуется чаще всего в средней черепной ямке, и заболевание проявляется
в основном синдромом оптохиазмального арахноидита. Нарушение зрения
часто является единственным выраженным симптомом, но при тщательном
обследовании выявляют рассеянную неврологическую микросимптоматику
(несильная головная боль, эндокринно-обменные нарушения, нарушение
сна, обонятельные галлюцинации, гипосмия, поражение III и IV пар череп-
ных нервов). При поражении V нерва в средней черепной ямке (корешка,
узла и ветвей) наблюдаются острые приступы сильных болей в одной поло-
вине лица, заложенность одной половины носа.
Арахноидит задней черепной ямки характеризуется гипертензион-
ным синдромом. Арахноидит выпуклой поверхности мозга проявляется
эпилептическими припадками.
Общепринятым считается мнение, что при арахноидите, необходимо
проводить оперативное вмешательство на пазухах при полипозных и гной-
ных формах синуита, с одновременным проведением массивной противо-
воспалительной, гипосенсибилизирующей терапии и витаминотерапии.
Менингит. Риносинусогенный менингит может быть серозным и
гнойным.
Серозный менингит либо протекает как самостоятельное заболевание,
либо развивается вторично как следствие гнойных внутричерепных ослож-
нений (экстра- и субдурального абсцессов, абсцесса мозга, тромбофлебита
пазух). Процесс заключается в скоплении большого количества церебро-
спинальной жидкости в субарахноидальном пространстве. Может наблю-
даться ограниченное серозное пропитывание вещества мозга типа воспали

33
Неотложные состояния в оториноларингологии

тельного отека – серозный менингоэнцефалит.


Заболевание начинается остро с возникновения сильной головной боли
и рвоты. В течение 3-5 дней, предшествовавших развитию выраженной
симптоматики, отмечаются продромальные явления: недомогание, озноб.
Одновременно больные жалуются на выделения из носа, умеренную голов-
ную боль. Менингеальные симптомы умеренно выражены, в ряде случаев
бывает положительным лишь симптом Кернига. Изменения цереброспи-
нальной жидкости у больных проявляются в повышении внутричерепного
давления, изменениях количества белка при нормальном или повышенном
количестве клеток.
Лечение при серозном менингите консервативное. Необходимо обес-
печить постоянное полноценное дренирование пазух и введение в них
больших доз антибиотиков. Однако при гнойно-полипозной форме синуита
показано только хирургическое лечение. Общую терапию проводят так же,
как при гнойной форме менингита.
Гнойный менингит может развиться при любой локализации процес-
са в околоносовых пазухах. Чаще он возникает при обострениях хрониче-
ских процессов, реже – при острых синуитах. Наблюдаются как молние-
носные формы менингита, так и формы с замедленным течением. Молние-
носно развивающийся менингит характерен для поражения клиновидной
пазухи и задних клеток решетчатой кости, что затрудняет установление
синусогенного характера заболевания.
Основным и наиболее выраженным субъективным симптомом явля-
ется сильная головная боль, которая обусловлена как повышением внутри-
черепного давления, так и токсическим раздражением оболочек мозга. Го-
ловная боль сопровождается тошнотой и рвотой. Температура тела у боль-
ных повышается до 38-40°С, она имеет ремиттирующий или постоянный
характер. Общее состояние больных тяжелое.
Из общемозговых симптомов, кроме головной боли, у больного от-
мечаются изменения психики (возбуждение или заторможенность). Для
гнойного менингита характерны ригидностъ затылочных мышц, положи-
тельные симптомы Кернига, Брудзинского, судороги мышц конечностей и
лица, повышенная чувствительностъ кожи. Наблюдаются также пирамид-
ные знаки (симптомы Бехтерева, Гордона, Бабинского, Россолимо и т.д.).
Очаговые симптомы обычно возникают при вовлечении в процесс вещества
головного мозга. Они бывают весьма разнообразными, нередко выражен-
ными и быстро проходят при благоприятном лечении процесса. Очаговые
расстройства проявляются в изменении чувствительности, повышении реф-
лексов, нарушении иннервации черепных нервов по периферическому типу,
возникновении пареза конечностей, речевых расстройств и эпилептиформ-
ных припадков. Чаще очаговые симптомы наблюдаются в полушарии мозга
на стороне пораженной пазухи.

34
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

У больных наблюдается расстройство сознания вследствие отека го-


ловного мозга. Обращают на себя внимание бледность кожного покрова,
вынужденное положение (голова запрокинута, ноги подтянуты к животу).
При исследовании глазного дна отмечаются явления застоя дисков зритель-
ного нерва.
Диагноз устанавливают на основании клинической симптоматики забо-
левания и результатов исследования цереброспинальной жидкости. Ее давле-
ние всегда повышено, вследствие чего при пункции жидкость вытекает стру-
ей или частыми каплями, бывает мутной, а иногда и гнойной. Изменения це-
реброспинальной жидкости проявляются в увеличении количества кле-
точных элементов, преимущественно нейтрофилов, от нескольких десятков
до нескольких тысяч в 1 мл. Количество белка может быть в пределах нормы
или повышенным. Большое количество белка отмечается у больных с более
тяжелым течением болезни, что свидетельствует о наличии гноя и спаек в
подпаутинном пространстве. При бактериологическом исследовании вы-
деляют стрептококк, стафилококк, пневмококк. Микрофлора пазух не всегда
соответствует выделенной из цереброспинальной жидкости. Учитывая, что
менингиты могут быть риносинусогенными при латентно протекающих
формах синуитов, у всех больных необходимо провести тщательное рентге-
нологическое исследование и осмотр пазух для выявления их патологии.
Оперативное вмешательство на пазухах необходимо производить во
всех случаях независимо от формы синуита. Лечение можно начинать с
введения пенициллина, доза которого зависит от тяжести состояния боль-
ного. Больным, поступившим в тяжелом состоянии, для более быстрого
создания терапевтической концентрации пенициллина в цереброспиналь-
ной жидкости целесообразно ввести его однократно эндолюмбально (при
первой пункции) и одновременно внутривенно капельно в одноразовой до-
зе, обычно применяемой для внутримышечного введения. Более целесооб-
разно назначение двух антибиотиков, проведения дезинтоксикационной и
дегидратационной терапии, назначения антигистаминных и кортикостеро-
идных препаратов.
Экстрадуральный абсцесс. Экстрадуральный абсцесс преиму-
щественно развивается при распространении инфекции контактным путем,
чаще всего при хроническом фронтите (рис. 38). Однако причиной его мо-
жет быть воспаление клиновидной пазухи и пазух решетчатой кости. При
острых синуитах экстрадуральные абсцессы возникают значительно реже.
Основная жалоба больных – головная боль. В связи с тем, что обыч-
но экстрадуральный абсцесс образуется на стороне пораженной пазухи,
этот симптом расценивают как проявление синуита и абсцесс является слу-
чайной находкой. Однако головная боль часто усиливается, может возник-
нуть рвота. Симптомы повышения внутричерепного давления при субду-
ральном абсцессе появляются поздно.

35
Неотложные состояния в оториноларингологии

Лечение только хирургиче-


ское. Производят широкое вскры-
тие лобной пазухи с ревизией моз-
говой стенки, обнажают твердую
мозговую оболочку. При этмоиди-
тах и сфеноидитах для выполнения
операции необходим лишь наруж-
ный подход. Экстрадуральный
абсцесс обычно опорожняется при
расширении операционного отвер-
стия во время удаления стенки па-
зухи, граничащей с ним. Медика-
ментозное лечение проводят гак
же, как при менингите.
Субдуральный абсцесс.
Рис. 38. МРТ черепа (фронтальная Обычно абсцесс развиваемся
проекция) больной Л., 43 лет (Хро- вследствие распространения ин-
нический правосторонний гемиси- фекции из пазух гематогенным
нусит, формирующийся абсцесс путем. Возможно также образова-
лобной доли справа). ние инфицированных тромбов в
венах с последующим их нагное-
нием и образованием абсцесса. Обычно субдуральный абсцесс ограничен
грануляционным валом, который при увеличении абсцесса может проры-
ваться, что является причиной развития менингита.
При небольших размерах субдуральный абсцесс может протекать бес-
симптомно. Увеличение его приводит к повышению внутричерепного дав-
ления, в связи, с чем развиваются все характерные для него симптомы. По-
скольку субдуральный абсцесс непосредственно граничит с мозговой тка-
нью, могут наблюдаться общемозговые симптомы: асимметрия поверхност-
ных и глубоких рефлексов, положительный симптом Бабинского. У боль-
ного отмечается недомогание, возможно повышение температуры тела.
Цереброспинальная жидкость обычно стерильна, давление ее повышено,
количество белка увеличено при нормальном цитозе.
Лечение такое же, как при абсцессе мозга.
Абсцесс мозга. Риногенные абсцессы мозга – одно из наиболее тяже-
лых осложнений синуитов. Они чаще локализуются в лобной доле мозга, но
в ряде случаев могут образоваться в лобно-теменной или лобно-височной
доле. Абсцессы могут развиваться при распространении инфекции контакт-
ным путем (в этих случаях они располагаются поверхностно), гематоген-
ным (как по венам, так и по артериям) и лимфогенным путем.
Головная боль иногда является единственным симптомом заболева-
ния. Характерны ее усиление, появление тошноты и рвоты. Температура

36
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

тела может быть нормальной, иногда же повышается до 38-39°С и выше,


что обычно свидетельствует о развитии энцефалита вокруг абсцесса, либо
тромбоза мозговых вен и сепсиса. Очаговая симптоматика при абсцессе
головного мозга появляется поздно, так как передняя часть лобной доли
является «немой» зоной. Для поражения лобной доли наиболее характерны
изменения психики, неадекватность поступков, смена настроения, необос-
нованная эйфория, иногда нежелание вступать в контакт с врачом и окру-
жающими. Больной может совершать грубые выходки, которые, по завере-
нию родственников, нехарактерны для него в обычной жизни. У больного
нарушается обоняние.
При прогрессировании процесса нарастают явления повышения
внутричерепного давления, отмечаются застойный диск зрительного нерва
и положительный симптом Кернига, выражена брадикардия, иногда пульс
достигает 40-50 в минуту. Большие абсцессы, особенно расположенные в
лобно-теменной и лобно-височной областях, могут проявляться атаксией,
гемипарезами, судорогами, афазией. Возможны параличи конечностей и
парез лицевого нерва на стороне, противоположной той, на которой локали-
зуется абсцесс. Некоторые больные апатичны, сонливы, жалуются па одно-
стороннее снижение зрения и обоняния.
Таким образом, клиническая симптоматика абсцессов лобной доли
мозга нестабильна, и требуется тщательное неврологическое обследование
больного для выявления микросимптоматики, позволяющей иногда запо-
дозрить это тяжелое внутричерепное осложнение.
Пункцию спинного мозга при подозрении на абсцесс мозга необхо-
димо производить осторожно, так как значительное и быстрое снижение
давления цереброспинальной жидкости может способствовать прорыву
абсцесса в желудочки мозга. Давление жидкости при абсцессах мозга по-
вышено, наблюдаются небольшой плеоцитоз (15-250 клеток в 1 мкл) и бел-
ково-клеточная диссоциация: при небольшом содержании клеток в жидко-
сти количество белка в ней может быть значительно увеличено. У больных
выявляют воспалительные изменения в крови (СОЭ увеличена, количество
лейкоцитов до 25-30-109/л), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В диагностике абсцесса значительную помощь оказывает эхоэнцефа-
лография. Смещение срединных структур на 3-6 мм позволяет заподозрить
объемный процесс в полости черепа. К современным методам обследования
относятся также электроэнцефалография, церебральная ангиография, ра-
диоизотопная синцитиография, компьютерная томография и магнитно-
резонансная томография (рис. 39, 40, 41 а, б).
Лечение заключается в выполнении срочного оперативного вмешатель-
ства на пазухе: удалении ее костной мозговой стенки и пункции головного
мозга толстой иглой. При обнаружении гноя после смазывания твердой моз-
говой оболочки спиртовым раствором йода делают крестообразный разрез и

37
Неотложные состояния в оториноларингологии

Рис. 39. МРТ черепа (аксиальная Рис. 40. МРТ черепа (а – аксиаль-
проекция) больной Щ., 40 лет от ная проекция от 10.03.06 г.)
8.02.06 г. (Острый левосторонний больной Щ., 40 лет (отмечено
сфеноидит). появление очагового образования
в теменно-височной области, об-
разование указано).

а б
Рис. 41. МРТ черепа (а – фронтальная и б – аксиальная проекция от
23.03.06 г.) больной Щ., 40 лет (отмечено увеличение очагового образова-
ния в теменно-височной области, образование указано ).

38
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

вскрывают абсцесс. Его промывают раствором фурацилина 1:1000, 1% рас-


твором диоксидина и другими дезинфицирующими растворами. В абсцесс
вводят дренаж из тонкой резины (перчатки) и рану оставляют открытой.
Консервативную терапию необходимо начинать немедленно после
поступления больного в стационар. Обычно назначают пенициллин по 20
млн. ЕД в сутки или цефалоспарины I, II, III покаления. Внутримышечное
введение проводят в сочетании с внутривенным капельным в дозе 5 млн.
ЕД 3-4 раза в сутки. При получении результатов исследования на чувстви-
тельность микрофлоры антибиотик заменяют с учетом выявленной чувст-
вительности. Можно внутривенно вводить морфоциклин (до 150000 ЕД 2
раза в сутки), а также рондомицин, сигмомицин, цепорин и др. Одновре-
менно назначают дегидратационпые препараты (лазикс, верошпироп, фуро-
семид, маннитол). При своевременном обнаружении абсцесса прогноз бла-
гоприятный. Легальный исход чаще всего объясняется поздней диагности-
кой. При нормализации состояния больного, в отсутствие гноя в абсцессе и
неврологической симптоматики на кожный разрез после операции на пазу-
хе накладывают швы.

Тромбофлебит пещеристого синуса. Осложнение чаще всего разви-


вается при фурункуле или карбункуле носа, заболеваниях клиновидной па-
зухи и задних решетчатых клеток, однако может возникнуть при синуите
любой локализации в случае тромбоза отводящих вен, внутриглазничных
осложнениях. Тромбоз пешеристого синуса наблюдается чаще, чем других
синусов твердой мозговой оболочки, так как он отличается от них тем, что
его просвет пересекает множество соединительнотканных пучков, которые
замедляют движение тока крови в синусе, а это способствует образованию
тромба. В большинстве случаев тромбофлебит пещеристого синуса возни-
кает вторично, являясь продолжением флебита других венозных сосудов,
чаще всего глазничных и лицевой вен.
Наиболее характерный симптом тромбофлебита пещеристого синуса
является септическая температура с потрясающим ознобом. Состояние
больного обычно крайне тяжелое, кожный покров серый. Он жалуется на
резчайшую боль в затылке, но она может быть и диффузной. Особенно ха-
рактерны симптомы, обусловленные застоем глазничных вен. Часто эти
явления бывают двусторонними, но более выражены на стороне поражения.
Обычно наблюдаются экзофтальм, отек век и конъюнктивы (хемоз), полно-
кровие эписклеральных сосудов, полное выпадение корнеальных рефлексов.
При вовлечении в процесс нервов глазных мышц отмечается ограничение
движения глазного яблока, что может быть вызвано и резкими застойными
явлениями в глазнице. Застойные явления могут наблюдаться в области лба
или всей половины лица (при вовлечении в процесс лицевой вены).
Поскольку тромбоз синуса может быть осложнением флегмоны глазни-

39
Неотложные состояния в оториноларингологии

цы, проявляющейся сходными симптомами, то очень важна дифференциаль-


ная диагностика этих заболеваний. Один из симптомов тромбоза, отличаю-
щих его от флегмоны глазницы -наличие двусторонних изменений тканей
глазниц, а также отсутствие болезненности при давлении на глазные яблоки.
Заболевание сопровождается менингеальными симптомами и пораже-
нием черепных нервов, проходящих через пещеристую пазуху или вблизи
нее. В связи с поражением черепных нервов могут наблюдаться явления
одностороннего паралича отводящего нерва, птоз и анизокория, боли в од-
ной половине лица (поражение тройничного нерва). Очень важно также
выявление септических очагов в отдаленных органах, чаще всего в легких.
Нередко тромбоз пещеристого синуса осложняется гнойным менингитом,
энцефалитом, абсцессами мозга, что ухудшает прогноз заболевания.
При поражении околоносовых пазух показано оперативное вмешатель-
ство на них. Если причиной тромбоза явился фурункул или карбункул носа,
то проводят консервативную терапию, которая заключается в активном
противовоспалительном и гипосенсибилизирующем лечении. При данном
заболевании обязательным является внутривенное введение антибиотиков и
антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин). Для ускорения тромболизиса и
восстановления кровотока в пещеристом синусе применяют активаторы
эндогенного фибринолиза (стрептаза или авелизин по 250000-1500 000 ЕД
на курс лечения). Для инфузии применяют пенициллин по 4 -5 млн. ЕД,
сигмомицин по 1 г в сутки.
Производят также перерезку и перевязку ангулярной и глазничной вен.
Возможно вмешательство и на самом синусе, которое производят через
клиновидную пазуху, а также наружным методом.

Тромбофлебит верхнего продольного синуса – чрезвычайно редкое


риногенное осложнение, обусловленное, как правило, флебитом лицевых и
глазничных вен, а также распространением тромбоза из других синусов
твердой мозговой оболочки. При этом осложнении наблюдаются септиче-
ская температура (38-40°С), бледность кожного покрова, иногда желтуш-
ность слизистых оболочек. Изменения крови также носят септический ха-
рактер. Из общемозговых симптомов на высоте заболевания у большинства
больных отмечается спутанность или потеря сознания, выражен менинге-
альный синдром. Особенно характерно возникновение тонических или кло-
нических судорог при наличии септических и менингеальных явлений.
Тромбофлебит верхней продольной пазухи часто осложняется менингитом,
абсцессами мозга и мозжечка, что затрудняет его диагностику.
Лечение такое же, как при тромбозе пещеристого синуса. В случае
присоединения других внутримозговых заболеваний показано нейрохирур-
гическое вмешательство.

40
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Глава 2. Заболевания глотки


2.1. Кровотечения после тонзилэктомии

Одно из наиболее частных и опасных осложнений тонзиллэктомии –


глоточное кровотечение. Различают первичные, возникающие во время
операции, и вторичные, в послеоперационном периоде, кровотечения. Вто-
ричные кровотечения могут быть ранними в 1-е сутки после операции, ча-
ще всего в первые 5 ч, и поздние – со 2-х суток после операции.
Кровотечения бывают артериальными, венозными и паренхи-
матозными. Наиболее опасны артериальные кровотечения из крупных со-
судов – наружной и внутренней сонных, восходящей глоточной, язычной
артерий – при их травме во время операции или аррозии стенки при флег-
монозном процессе, осложнившем послеоперационный период.
При артериальном кровотечении внезапно пульсирующая алая
кровь наполняет полость рта и глотки, струей вытекает наружу. От быстро-
ты действий врача в это время зависит жизнь больного. Необходимо немед-
ленно прижать кровоточащее место в нише миндалины, а также на уровне
гортани прижать к позвоночнику общую сонную артерию (помощник не-
медленно приступает к перевязке наружной сонной артерии). Если крово-
течение не останавливается, то перевязывают общую сонную артерию. По-
сле этой операции производят гемотрансфузию в соответствии с объемом
кровопотери.
Кровотечение из артерий более мелкого калибра также может быть
обильным, но обычно останавливается после прижатия их в ране йодиро-
ванным тампоном или гемостатической губкой. После остановки кровоте-
чения следует захватить сосуд в ране зажимом Кохера и над ним перевязать
шелковой ничью, прошив ткани. Если сосуд не удается перевязать, то сле-
дует тампонировать нишу и сшить небные дужки.
Венозное кровотечение отличается от артериального темной кровью,
медленным наполнением ниши, обычно в нижнем ее полюсе. Оно менее
опасно, чем артериальное, и легче устраняется с помощью тампонады. Тех-
ника его остановки аналогична таковой при артериальном кровотечении.
При кровоточивости всей поверхности тонзиллярной ниши кровоте-
чение расценивают как паренхиматозное (капиллярное). Для его остановки
применяются вещества, повышающие свертываемость крови: вливания
10 % раствора хлорида или глюконата кальция, 5 % аскорбиновой и амино-
капроновой кислоты, подкожное введение 1 % раствора викасола, 20 мл
желатина, 25-30 мл сыворотки и др. Гемостатический эффект дает дробная
гемотрансфузия по 50-100 мл. Местно применяют тампонаду ниши марле-
выми тампонами, пропитанными спиртовым раствором йода, спиртом, пе-

41
Неотложные состояния в оториноларингологии

рекисью водорода, а также с порошком аминокапроновой кислоты, сухим


тромбином, сухой плазмой, тромбопластином. Часто паренхиматозное кро-
вотечение останавливается после инфильтрации ниши раствором новокаина
или тримекаина. При неэффективности тампонады ниши можно выполнить
лазерную коагуляцию поверхности тонзиллярной ниши (рис. 42). Выпол-
няют сшивание над тампоном небных дужек двумя нитями: у верхней и
нижней их третей. После проведения нитей через дужки их двойные концы
связывают. Снимают швы через 36-48 ч.
Вторичные кровотечения
также могут быть артериальными,
венозными, паренхиматозными и
возникают при несоблюдении
больным постельного режима, от-
рыве тромба при сильном кашле,
вследствие некроза стенок сосуда
при гнойном осложнении после-
операционного периода.
Наиболее опасны ранние
вторичные кровотечения, возни-
кающие в первые часы после тон-
зиллэктомии по прекращении дей-
ствия местной анестезии. Чаще
всего источник кровотечения –
сосуды нижнего отдела ниши.
Рис. 42. Тонзиллярная ниша после
Кровь при этом незаметно затекает
лазерной коагуляции.
в пищевод. Для предотвращения
этого больной должен лежать на боку, ему запрещается глотать слюну, он
должен осторожно сплевывать ее. При скрытом кровотечении отмечаются
резкая бледность кожного покрова, нитевидный пульс, может быть рвота
свежей кровью, коллапс. В тонзиллярной нише обычно определяется кро-
вяной сгусток, который следует удалить, поскольку под ним возможно про-
должение кровотечения. Необходимо принять меры для устранения крово-
потери.
Поздние вторичные кровотечения могут возникать на 8-15-й день
после тонзиллэктомии, чаще при нарушении режима в домашних условиях.
Тактика врача такая же, как при ранних глоточных кровотечениях.
При тонзиллэктомии вследствие размозжения миндалин возможно
распространение инфекции контактным или лимфатическим путем, что
приводит к возникновению воспалительных процессов в парафарингеаль-
ном пространстве, корне языка, дне полости рта, регионарных лимфатиче-
ских узлах. Распространение инфекции гематогенным путем обусловливает
образование септических тромбов шейных вен, нагнаивание гематом, сеп-

42
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

сис с метастазами различной локализации. Для ликвидации гнойных про-


цессов, развившихся в глотке и области шеи, требуется раннее оперативное
вмешательство – рассечение и дренирование, применение массивных доз
антибиотиков широкого спектра действия.
Из других осложнений тонзиллэктомии следует иметь в виду под-
кожную эмфизему, пневмонию, абсцесс и ателектаз легкого, парезы от-
дельных нервов или их ветвей – подъязычного, блуждающего, симпатиче-
ского, возникающие при повреждении их во время анестезии или грубом
оперировании. Очень редкими, но опасными для жизни являются внутри-
черепные осложнения: менингит, тромбоз синусов мозговых оболочек, абс-
цесс мозга.

2.2. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллит – воспаление паратонзиллярной клетчатки. Паратон-


зиллит относится к частым заболеваниям, основную роль в возникновении
этого заболевания отводят хроническому тонзиллиту, который диагности-
руется более чем у 80% больных паратонзиллитом. В большинстве случаев
паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, заболевание одинаково
часто поражает мужчин и женщин. У детей до 10 лет и лиц старше 40 лет
паратонзиллит возникает редко.
Проникновению инфекции из миндалины в паратонзиллярную клет-
чатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно
в верхнем полюсе. Частые обострения хронического тонзиллита сопровож-
даются процессами рубцевания, в частности в области устья крипт, небных
дужек, где образуются сращения их с миндалиной. Этот процесс затрудняет
дренаж крипт, что способствует активности инфекции и распространению
ее через капсулу миндалины. В области верхнего полюса миндалины вне ее
капсулы локализуются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в
воспаление при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию непо-
средственно в паратонзиллярную область, которая в верхнем полюсе пред-
ставлена рыхлой клетчаткой. Иногда в надминдаликовом пространстве в
толще мягкого неба имеется добавочная долька если она оставлена при тон-
зиллэктомии, то создаются условия для развития здесь абсцессов.
В части случаев паратонзиллит может иметь одонтогенную природу,
нельзя исключить гематогенный путь поражения паратонзиллярной клет-
чатки при острых инфекциях и травматический характер возникновения
заболевания.
Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микро-
флора: энтерококк в сочетании с кишечной палочкой или со стафилококком,
нередко обнаруживается гемолитический стрептококк, встречаются пневмо-
кокк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка, грибы и др.

43
Неотложные состояния в оториноларингологии

По клинико-морфологическим изменениям выделяют три формы пара-


тонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Отечная форма
воспаления бывает очень редко, инфильтративная – у 15-20% и в большин-
стве случаев наблюдается абсцедирующая форма – у 75-90% больных.
Симптоматика: Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс чаще
возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения.
Как правило, воспалительный процесс носит односторонний характер, но
наблюдается и двустороннее поражение паратонзиллярной клетчатки. Абс-
цесс образуется вследствие гнойного расплавления паратонзиллярного ин-
фильтрата. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая
постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке про-
глотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Появляются головная боль, общая
разбитость, температура тела повышается до фебрильных цифр, больные
отказываются от пищи и питья. Возникает выраженный тризм жевательной
мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспале-
ния мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при
поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при
необходимости вместе со всем корпусом.
В крови лейкоцитоз до 10-15 х103 в 1 мкл, формула крови сдвигается
влево, повышается СОЭ. Общее состояние больного становится тяжелым
не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и интоксикации
нo и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможно-
стью проглотить жидкость и голоданием.
Выделяют несколько локализаций паратонзиллярного абсцесса:
1. Супратонзиллярная локализация (передневерхняя), встречается в
73% случаев (абсцесс локализуется между капсулой миндалины и
верхней частью передней небной дужкой);
2. Задняя локализация, встречается в 16% случаев (абсцесс локали-
зуется между небной миндалиной и задней дужкой);
3. Нижняя локализация, встречается в 7% случаев (абсцесс локали-
зуется между нижним полисом миндалины и боковой стенкой
глотки);
4. Боковая локализация (латеральная), встречается в 4% случаев
(абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боко-
вой стенкой глотки).
При передневерхнем или переднем паратонзиллите отмечается рез-
кое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и
мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена, инфильт-
рирована и гиперемирована, что обуславливает асимметрию мягкого неба и
зева. Небный язычок смещен в противоположную сторону, миндалина от-
теснена также книзу и кзади, подвижность мягкого неба резко ограничена
(рис. 43).

44
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Задний паратонзиллит, лока-


лизуясь в клетчатке между задней
небной дужкой и миндалиной, мо-
жет распространиться на дужку и
боковую стенку глотки, которая
резко утолщается (до толщины ми-
зинца), инфильтрирована, гипере-
мирована, отечна. При фарингоско-
пии отмечается огтек и инфильтра-
ция, которая распространяются на
мягкое небо, небный язычок и сли-
зистую оболочку гортани, вследст-
вие чего возникает опасность стено-
за гортани. Небная миндалина не Рис. 43. Паратонзиллит справа,
изменена, оттеснена кпереди, пе- катаральная ангина (фото).
редняя небная дужка интактна.
Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопиче-
ские признаки. Отмечаются лишь отек и инфильтрация нижней части пе-
редней дужки, однако субъективные проявления болезни при этой локали-
зации значительны. В процесс обычно вовлекается и прилежащая часть
корня языка, иногда бывает отек язычной поверхности надгортанника.
Наружный, или боковой, паратонзиллит встречается реже осталь-
ных форм, однако является наиболее тяжелым, при этой локализации вы-
ражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне пораже-
ния, кривошея, тризм. Со стороны глотки воспалительные изменения бы-
вают меньше. Отмечаются умеренное выбухание всей миндалины и отеч-
ность окружающих ее тканей.
Клиническая картина. Начало паратонзиллита острое. Состояние
больных тяжелое, температура тела достигает высоких цифр. Больных бес-
покоят резкая слабость, мучительная боль в горле при глотании, тризм, са-
ливация. Голова из-за резкой боли наклонена в больную сторону. Кожный
покров бледный, на лице страдальческое выражение, изо рта резкий запах.
Голос становится гнусавым. Фарингоскопическая картина зависит от лока-
лизации фокуса воспаления, установление ее затруднено из-за тризма. Ре-
гионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации
(рис.44). В крови лейкоцитоз (до 18-20х109/л), нейтрофилез (до 75-85%),
СОЭ увеличена, умеренная анемия.
Паратонзиллит нужно дифференцировать от токсической формы
дифтерии, скарлатины, ангины Симановского-Плаута-Венсана, лейкемиче-
ского инфильтрата, твердого шанкра, злокачественных новообразований
глотки. Прогноз при паратонзиллите обычно благоприятный, но следует
принимать меры для предотвращения развития более тяжелых осложнений

45
Неотложные состояния в оториноларингологии

– паратонзиллярного и парафарин-
геального абсцессов, тонзиллоген-
ного медиастинита, тонзиллоген-
ного сепсиса.
Лечение. При отечной и ин-
фильтративной форме в течение 2-
3 дней показана интенсивная про-
тивовоспалительная терапия в
основном антибиотики пеницил-
линового ряда (феноксиметилпе-
нициллин, амоксиклав, амокси-
Рис. 44. Регионарный лимфаденит циллин), цефалоспоринов (цефа-
у больного с паратонзиллитом золин, цефатоксим, цефтиаксон),
(фото). макролидов (кларитромицин, мак-
ропен), проводят гипосенсибили-
зирующую, дегидратационную, аналгезирующую и витаминотерапию.
Местно применяют полоскания глотки теплыми дезинфицирующими рас-
творами, антибиотиками. При затруднении полоскания из-за тризма мож-
но назначить орошение полости рта резиновым баллоном. В некоторых
случаях целесообразно вскрытие паратонзиллярной клетчатки, поскольку
это ослабляет напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, пре-
кращает нарастание воспалительного процесса и может предупредить его
переход в гнойную форму.
Клиническая и фарингоскопическая картина паратонзиллярного
абсцесса сходна с таковой при паратонзиллите, различие состоит в том, что
при паратонзиллярном абсцессе в центре инфильтрата в области расплавле-
ния тканей обычно виден желтоватый участок размягчения, при исследова-
нии которого пуговчатым зондом
может определяться флюктуация.
Наличие абсцесса подтверждают
результаты диагностической пунк-
ции толстой иглой, надетой на пус-
той шприц. При высоком давлении
гноя в полости абсцесса он может
поступить в шприц самопроиз-
вольно. В противном случае его
оттягивают поршнем. Не поступ-
ление гноя в шприц не является
показателем отсутствия абсцесса.
Рис. 45. Предневерхний паратон- Следует поршнем вывести на сал-
зиллярный абсцесс справа (фото). фетку содержимое из иглы, кото-
рое часто оказывается гнойным

46
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

при высокой его вязкости или в


ранних стадиях абсцедирования.
Так же как и при паратонзил-
лите, в зависимости от фокусиро-
вания воспалительного очага разли-
чают передневерхний, задний, ниж-
ний и наружный паратонзиллярные
абсцессы (рис. 45, 46). Они имеют
сходную симптоматику.
В лечении паратонзиллярного
абсцесса основными являются хи-
рургические способы лечения, из
которых самым распространенным
является вскрытие абсцесса после Рис. 46. Задний паратонзиллярный
его пункции «по игле». Его прово- абсцесс слева (фото).
дят под местной апликационной
анестезией или инфильтрационной
анестезией вне зоны воспалитель-
ного инфильтрата. Разрез произво-
дят скальпелем не глубже чем на 1,5
см в месте наибольшего выбухания
и флюктуации тканей, либо в точку,
соответствующую перекресту двух
линий – горизонтальной проходя-
щей по краю мягкого неба здоровой
стороны через основание небного
язычка, и вертикальной, которая
проходит вверх от нижнего конца
передней дужки больной стороны
(рис. 47). Инцизия в этом участке
менее опасна с точки зрения ране- Рис. 47. Локализация места
ния крупных кровеносных сосудов. вскрытия паратонзиллярного
Разрез скальпелем делают в сагит- абсцесса слева.
тальном направлении на глубину
1,5 см и длиной 2-3 см. В разрез вводят корнцанг с сомкнутыми браншами,
а в полости абсцесса бранши раздвигают для его опорожнения. После опо-
рожнения абсцесса больному следует прополоскать рот дезинфицирующим
раствором, затем вторично опорожнить полость абсцесса корнцангом.
«Тупой» способ вскрытия паратонзиллярного абсцесса и «частичное вы-
лущивание миндалин» не нашли широкого применения как нерадикальные.
При заднем паратонзиллите разрез делают позади небной миндалины в
месте наибольшего выпячивания. При нижней локализации абсцесса разрез

47
Неотложные состояния в оториноларингологии

производят в нижней части передней дужки. При боковой локализации (ла-


теральный) абсцесс вскрывать трудно, поэтому нередко показана абсцес-
стонзиллэктомия.
Медикаментозная терапия паратонзиллярного абсцесса дополняет хи-
рургическое и включает в себя все компоненты лечения паратонзиллита с
обязательным применением антибактериальных, гипосенсибилизирующих,
местных антисептических препаратов дополняет хирургическое лечение.
При рецидивирующих абсцессах или длительно не разрешающихся пара-
тонзиллитах производят тонзиллэктомию.

2.3. Заглоточный абсцесс

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс или ретрофарингеаль-


ная аденофлегмона представляет собой гнойное расплавление лимфатиче-
ских узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства, ограниченных с
латеральной стороны сосудисто-нервным пучком, встречается главным
образом у ослабленных детей грудного возраста 2-7 месяцев, на 2-м, реже
3-м году жизни, еще реже к 6 годам. Предрасполагающим фактором в раз-
витии данного патологического процесса является наличие заглоточных
лимфатических узлов, тесно связанных с эпифрарингеальными лимфатиче-
скими узлами и лимфатическими узлами, расположенными на задней по-
верхности мягкого неба, реагирующими в первую очередь на паратонзил-
лярные гнойные процессы. Эти заглоточные лимфатические узлы, распо-
ложенные по обе стороны от медиальной плоскости заглоточного про-
странства, к 3-4-летнему возрасту редуцируются.
Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальная аденофлегмона) в зави-
симости от возраста больного протекает в двух формах: заглоточный абс-
цесс раннего детского возраста и заглоточный абсцесс взрослых.
У детей инфицирование лимфатических узлов с последующим развити-
ем абсцесса происходит по лимфатическим путям при патологии полости
носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха или при детских инфекци-
ях, гриппе, остром аденоидите. В более старшем возрасте причиной может
быть кариес зубов, травма задней стенки глотки. У взрослых наблюдаются
заглоточные абсцессы специфического характера – «холодные» (при тубер-
кулезном или сифилитическом спондилите верхних шейных позвонков).
Различают острое, подострое и хроническое течение заглоточного абс-
цесса (ретрофарингеальной аденофлегмоны). Наиболее часто наблюдается
острое течение.
Клиническая картина. У ребенка, помимо повышенной температуры
тела (до 38-39°С) и насморка, наблюдают нарушение сосания и глотания. Из-
за этих нарушений ребенок отказывается от кормления грудью, поскольку не

48
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

может проглотить молоко, которое изливается изо рта или из носа. Сон ре-
бенка беспокоен и сопровождается храпом и сопением. Абсцесс может лока-
лизоваться в носоглотке, и тогда на первый план выступают нарушение носо-
вого дыхания и закрытая гнусавость. При локализации абсцесса в нижних
отделах глотки возникают приступы удушья из-за отека гортаноглотки, сдав-
ления гортани и нарушения глотания из-за сдавления входа в пищевод. По-
стоянным симптомом заболевания является отек и болезненность лимфати-
ческих узлов зачелюстной области и верхних боковых шейных лимфатиче-
ских узлов, вследствие чего наблюдается вынужденное положение головы
(наклон в сторону абсцесса). В клиническом анализе крови определяется лей-
коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
При фарингоскопии на задней стенке глотки определяется асиммет-
рично расположенное, гиперемированное выпячивание слизистой оболочки
задней стенки глотки, нередко флюктуирующее при пальпации.
При подостром и хроническом течении следует заподозрить специфи-
ческий натечный абсцесс.
Абсцесс эволюционирует в течение 8-10 дней и может вскрыться само-
стоятельно, при этом гной стекает в гортань и трахею, попадая в нижние ды-
хательные пути. Ребенок при этом погибает от удушья, возникающего в ре-
зультате ларингоспазма и заполнения гнойными массами мелких бронхов.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результа-
та пункции или вскрытия абсцесса с последующим бактериологическим
исследованием содержимого, рентгенографии шейного отдела позвоночни-
ка, реакций Пирке, Вассермана, пункции инфильтрата. В случае подозрения
на опухоль производят биопсию.
Если заглоточный абсцесс возникает во время дифтерии зева или скар-
латины, то прямая диагностика вызывает большие затруднения, поскольку
признаки абсцесса маскируются симптомами этих инфекционных заболе-
ваний. Заглоточный абсцесс следует дифференцировать от нагноения ли-
помы задней стенки глотки.
Лечение – хирургическое, путем вскрытия абсцесса без какой-либо
анестезии. При больших абсцессах и нарушении дыхания ребенка, заверну-
того в простыню, укладывают в положение Rose (лежа на спине лопатками
на краю стола со свешенной назад головой) или сидя как при аденотомии
его удерживает помощник. Рот раскрывают при помощи роторасширителя,
и абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания тупым или острым
путем (скальпель вводят на глубину около 0,5 см).
В последующие дни после вскрытия абсцесса края раны разводят. Вы-
здоровление наступает в течение нескольких дней, но если температура
тела не снижается, то следует заподозрить наличие другого абсцесса, вос-
паления легких, проникновения гноя в соседние ткани либо в средостение.
В последнем случае прогноз критический.

49
Неотложные состояния в оториноларингологии

Ретрофарингеальная аденофлегмона взрослого – явление редкое, при-


чиной его, наряду с паратонзиллярным абсцессом, мо гут быть общие ин-
фекционные заболевания (например, грипп), инородное тело глотки или ее
термический или химический ожог, различные язвенные процессы (от вуль-
гарных афтозных до специфических), травмы глотки при эзофагоскопии.
Эти осложнения у взрослых протекают тяжело и часто осложняются медиа-
стинитом.
Вторичные ретрофарингеальные аденофлегмоны как осложнения
гнойных процессов в соседних анатомических образованиях – явление так-
же редкое, наподобие остеитов основания черепа, передней дуги атланта,
глоточных абсцессов риногенной этиологии. Хронические специфические
«холодные» абсцессы натечного характера во избежание вторичного инфи-
цирования не вскрывают, лечат основное заболевание, а также производят
повторные пункции с отсасыванием гноя и последующим введением про-
тивотуберкулезных или противосифилитических препаратов. При отоген-
ных заглоточных абсцессах одновременно производят вскрытие абсцесса и
операцию на ухе.
Хирургическое лечение детей старшего возраста и взрослых проводят
методом чрезротового вскрытия абсцесса с предварительно, аппликацион-
ной анестезией 10% раствором лидокаина или инфильтрационной анесте-
зии слизистой оболочки 1% растворе новокаина или лидокаина. Наружный
доступ к парафарингеальному абсцессу применяют крайне редко при об-
ширных боковых флегмонах шеи, когда необходимо широкое дренирова-
ние полости абсцесса с последующим ведением раны открытым способом.
Наружный способ используют при шейной медиастинотомии, когда диаг-
ностирован шейный медиастинит.
Прогноз при своевременном лечении благоприятный. В случаях позд-
ней диагностики и запоздалого вскрытия заглоточного абсцесса могут раз-
виться опасные для жизни осложнения: задний медиастинит, тромбоз внут-
ренней яремной вены, кровотечение, пневмония. Прогноз при «холодных»
заглоточных абсцессах специфической этиологии зависит от основного за-
болевания.

2.4. Парафарингеальный (латерофарингеальный) абсцесс

Возникает одинаково часто во всех возрастах как осложнение тяжелой


септической формы ангины или таких инфекционных заболеваний, как
скарлатина, дифтерия, рожистое воспаление глотки, при которых стрепто-
кокк играет ведущую роль в воспалительном процессе. Важным фактором в
возникновении абсцесса парафарингеального пространства, являются за-
полняющие его соединительная ткань и рыхлая клетчатка, представляющие
собой благоприятную среду для развития патогенных микроорганизмов.

50
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Следует помнить, что парафарингеальные абсцессы могут иметь одонто-


генное или аурикулярное происхождение. При абсцессах зубного происхо-
ждения наибольшие изменения глоточных тканей находятся по соседству с
больным зубом (его периодонтит, гангрена пульпы или глубокий кариес),
снижаясь по направлению к небной миндалине. При абсцессах миндалико-
вого происхождения наибольшие изменения возникают в «причинной»
миндалине и в окружающих ее тканях.
Клиническая картина. Парафарингеальный абсцесс проявляются
прежде всего со стороны шеи, а затем уже со стороны парафарингеального
(латерофарингеального) пространства. Первая фаза заболевания характери-
зуется увеличением и болезненностью лимфатических узлов, находящихся
в области угла нижней челюсти, затем воспалительный процесс распро-
страняется на лимфатические узлы, расположенные вдоль грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Вторая фаза заключается в возникновении
перитонзиллярной инфильтрации, сильной болью в горле, затруднением и
болезненностью при раскрывании рта, подъем температуры тела до и 39-
40°С. Раздражение чувствительных нервов шейного сплетения и спиналь-
ных нервов приводит к вынужденному положению головы (легкий поворот
в больную сторону и назад) и болям при движениях в шейном отделе по-
звоночника.
При фарингоскопии определяется отек на боковой стенке глотки поза-
ди задней небной дужки, что визуально определяется как выпячивание ее
боковой стенки. При пальпации этой области создается впечатление о ее
связи с пакетом лимфатических узлов боковой поверхности шеи. При диф-
терии или скарлатине процесс может быть двусторонним. Этот гнойник в
боковом окологлоточном пространстве, сопровождается пастозностью тка-
ней под углом нижней челюсти, высокой, иногда ремитирующей темпера-
турой.
Лечение хирургическое, дополняемое антибиотикотерапией и прове-
дением дезинтоксикационных мероприятий. Поскольку вскрытие абсцес-
са со стороны глотки опасно из-за повреждения сонных артерий, его пред-
почтительнее вскрывать снаружи – разрезом по переднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы (середина разреза соответствует уровню
угла нижней челюсти).

2.5. Тонзиллогенный медиастинит

Заболевание обычно возникает в результате описанных осложнений,


вследствие распространения гнойного процесса по клетчатке, располо-
женной по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, на клетчатку средосте-
ния. При этом отмечается болезненная припухлость и пастозность в
области боковой поверхности шеи.

51
Неотложные состояния в оториноларингологии

Лечение хирургическое: выполняют коллярную медиастинотомию с


ревизией сосудисто-нервного пучка шеи, проводят также антибиотикоте-
рапию и дезинтоксикационную терапию.

2.6. Тонзиллогенный сепсис

Он может развиться как следующая фаза описанных выше осложнений


(поздняя форма), так и непосредственно в любой стадии острого тонзиллита
в связи с генерализацией септической инфекции (ранняя форма).
Клиническое течение. Отмечается резкое повышение температуры
тела, часто с большими размахами и потрясающим ознобом. Регионарные
лимфатические узлы, как правило, увеличены и болезненны. Часто опреде-
ляется болезненность по ходу внутренней яремной вены, возникают мета-
статические гнойники в различных органах.
При исследовании крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, выра-
женный нейтрофильный сдвиг влево.
Лечение – тонзиллэктомия с перевязкой внутренней яремной вены
(ниже места впадения лицевой вены), противобактериальная и дезинтокси-
кационная терапия, средства, повышающие иммунологическую реактив-
ность организма.

2.7. Постангинозная септицемия

Представляет собой тяжелое осложнение ангины, встречается у лиц


перенесших ангину в возрасте между 16 и 35 годами. В тяжелых случаях
это осложнение может заканчиваться смертельным исходом. Постангиноз-
ные септицемии подразделяются на первичные и вторичные. Как правило,
первичные септицемии возникав после перенесенной банальной ангины и
относятся к монобациллярным осложнениям: анаэробы, сапрофиты полости
рта (В. funduliformis, грам-отрицательная бактерия весьма чувствительная к
пенициллину, В. fragilis, В. гаmosus и др.). Вторичные септицемии возни-
кают как осложнение язвенно-некротической ангины, например, при агра-
нулоцитозе или лейкемии. Они протекают значительно тяжелее первичных
и относятся к полибактериальным осложнениям ангин. Входными воротами
для микроорганизмов служат внутренняя яремная вена и пещеристый си-
нус, в которые инфекция проникает вследствие нарушения барьерной
функции сосудистой стенки при фолликулярной и лакунарной ангине или
перитонзиллярной флегмоне. Возникающий ввене инфицированный тромб
является источником септицемии, а в некоторых случаях при отрыве гной-
ных эмболов – и пиемии. В последнем случае возникают метастатические
гнойники на расстоянии (в легких, суставах, печени).
Латентный период постангинозной септицемии от 1 до 15 дней.

52
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Клиническое течение характеризуется резким подъемом температуры


тела, сильнейшими ознобами, сопровождающимися «холодным» потом,
слабостью сердечнососудистой деятельности (частый нитевидный пульс,
резкое снижение артериального давления, явления гипоксии), возникшими
внезапно либо в периоде выздоровления, либо через некоторое время после
него среди полного здоровья. Лицо больного становится серым с иктерич-
ным оттенком. При высокой температуре тела и тяжелом клиническом те-
чении больной периодически впадает в бессознательное состояние, бредит.
Сопор и кома являются предвестниками летального исхода, который при
сверхтяжелом течении может наступить в течение 3 дней. При остром тече-
нии постангинозной септицемии смерть может наступить через 5-10 дней
от начала заболевания.
Лечение. Подострые формы излечиваются назначением больших доз
пенициллина.

2.8. Интерофарингеальная (висцеральная) флегмона

Интерофарингеальная или латерофарингеальная целлюлофлегмона –


эта разновидность гнойного воспаления, характеризуется локализацией
очага между боковой стенкой глотки и соединительнотканным футляром, в
котором располагаются крупные сосуды шеи.
Патогенез. Чаще всего интерофарингеальная флегмона носит ятроген-
ный характер и возникает при ранении капсулы миндалины во время пунк-
ции паратонзиллярного абсцесса с распространением инфекции за пределы
боковой стенки глотки. Другой причиной ее возникновения является тром-
боз миндаликовых вен с распространением его в венозное крыловидное
сплетение и отсюда – в соединительную ткань боковой области шеи (отсю-
да название целлюлофлегмона). Так же может возникнуть при абсцесс-
тонзиллэктомии, выполненной в «теплом» периоде. При тонзиллэктомии в
«холодном» периоде после имевших место в анамнезе паратонзиллярных
абсцессов флегмона может возникнуть при грубой отсепаровке небной
миндалины тупым путем. В этом случае разрывы рубцов могут привести к
нарушению целости боковой стенки глотки в области ложа небной минда-
лины и распространению инфекции в направлении сосудисто-нервного
пучка. В исключительно редких случаях флегмона может возникнуть при
ранении трубной миндалины во время катетеризации слуховой трубы.
Клиническая картина. После оперативного вмешательства на 2-й
день появляется острая пульсирующая боль, иррадиирующая в ухо и шею,
усиливается дисфагия, появляются нарастающие признаки тризма. При фа-
рингоскопии миндаликовая ниша как бы заполнена за счет окружающей ее
клетчатки, что делает не типичной послеоперационную картину, распро-
страняющаяся преимущественно в сторону задней небной дужки. Реакция

53
Неотложные состояния в оториноларингологии

со стороны лимфатических узлов незначительна. При пальпации определя-


ется болезненность в области шеи под углом нижней челюсти. При даль-
нейшем развитии воспалительного процесса появляется отечность над
подъязычной костью со стороны воспаления, а в глотке соответственно
этой отечности возникшая впервой фазе отечность резко увеличивается за
счет воспалительного инфильтрата. На этой стадии дыхание больного ста-
новится затруднительным, особенно если инфильтрат и отек достигают
гортаноглотки. Созревание абсцесса приводит к образованию гнойной по-
лости, при пункции которой получают гной. При интерофарингеальной
флегмоне глоточные симптомы преобладают над шейными, доминируют
дисфагия, выраженная болезненность при глотании, отек слизистой обо-
лочки, занимающий всю половину нижних отделов глотки. Температура
тела поднимается выше 38°С, общее состояние средней тяжести, может
развиваться дыхательная дисфункция, которая проявляется внешними при-
знаками нарушения дыхания (втяжения мягких тканей на вдохе и выбуха-
ние на выдохе в области надключичных ямок, синюшность губ, общее бес-
покойство больного).
При гипофарингоскопии выявляется выпячивание в области боковой
стенки нижних отделов глотки, в области гортаноглоточной борозды, скоп-
ление слюны. Наружные осмотр каких-либо существенных патологических
изменений в области боковой поверхности шеи не выявляет, однако при
пальпации на уровне глоточных изменений определяется болезненность,
идентичная той, которая возникает при глотании. Это является свидетель-
ством формирования интерофарингеальной флегмоны.
Осложнения. Не вскрытая интерофарингеальная флегмона созревает в
течение 5-8 дней, в результате чего в области шеи образуется массивный
отек, сдавливающий окружающие вены с образованием коллатерального
венозного кровотока (расширение и усиление поверхностных вен шеи на
стороне воспаления). Гнойно-некротический процесс приводит к разруше-
нию апоневротических шейных перегородок и одновременно может рас-
пространяться в разные стороны, обусловливая возникновение распростра-
ненной флегмоны шеи. Этот же процесс может достигнуть трахеи и вызвать
разрушение ее верхнего кольца с массивным затеканием гноя в дыхатель-
ные пути и средостение, что неминуемо приводит к смерти больного.
К другим осложнениям относится поражение подчелюстной слюнной
железы, проникновение гноя в область пространства позади двубрюшной
мышцы с проникновением в сосудисто-нервный соединительно-тканный
футляр, давая начало глубокой флегмоне шеи, проявляющейся выражен-
ными дисфагией и диспноэ, обусловленной отеком гортани.
Лечение. При обычном течении флегмоны ее вскрытие осуществляют
«внутренним способом» тупым путем после соответствующей диагности-
ческой пункции полости абсцесса. После этого больной должен находится

54
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

под наблюдением в течение 3-5 дней для выявления возможного рецидива


заболевания или проявления неопознанного ранее гнойного натечника.
При образовании гнойника в подчелюстной области вскрытие его осу-
ществляют наружным способом путем «фигурного» разреза, начинаю-
щегося кпереди от угла нижней челюсти, огибающего его и продолжающе-
гося кзади до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, за-
тем направляющегося кпереди, но не более чем на 1 см, чтобы не повредить
лицевую артерию. При этом в некоторых случаях возникает необходимость
в перерезке наружной яремной вены (между двумя лигатурами). Далее при
помощи ранорасширителя края раны разводят, тупо выделяют околоушную
железу, под задним полюсом которой осуществляют поиск гнойника зажи-
мом Кохера, который вводят под двубрюшную мышцу косо кверху, внутрь
и кзади, где и находится искомая полость абсцесса. Операцию завершают
эвакуацией гноя, промыванием полости абсцесса стерильным раствором
фурацилина и наложением дренажа из сложенной в трубку перчаточной
резины. На углы раны накладывают швы, при этом большая ее часть оста-
ется неушитой. Накладывают стерильную повязку. Перевязки делают еже-
дневно до прекращения гнойных выделений и заполнения раны «физиоло-
гическими» грануляциями. При этом возможно наложение на рану вторич-
но-отсроченного шва.

2.9. Диффузная флегмона глотки (болезнь Сенатора)

Это заболевание возникает чрезвычайно редко. Характеризуется внезап-


ным бурным началом с выраженной дисфагией, диффузной гиперемией, оте-
ком и воспалительным инфильтратом всех стенок глотки. При этой форме
флегмоны глотки не возникает отчетливо ограниченного гнойника. Наличие
анаэробов придает воспалительному процессу характер диффузно развиваю-
щейся гангрены всех слоев глотки. Оно описано как осложнение кори и
скарлатины при злокачественном их течении, а также как глоточное
проявление номы. Диффузная флегмона глотки в подавляющем большинстве
случаев, несмотря на применение самого современного лечения, приводит к
смерти.
2.10. Периамигдалит язычной миндалины

Заболевание, встречающееся редко, может протекать изолированно


или одновременно с поражением других миндалин. Наблюдается чаще у
лиц среднего и пожилого возраста. Причиной его может быть воспаление
какой-либо лимфоаденоидной ткани глотки, травма язычной миндалины во
время операции (гипертрофия язычной миндалины), повреждение язычной
миндалины инородным телом или проглатываемыми плотными пищевыми
комками вызывающими постепенное травмирование ее поверхности.

55
Неотложные состояния в оториноларингологии

Патологическая анатомия. Первая стадия заболевания характеризу-


ется катаральным воспалением слизистой оболочки язычной миндалины, на
фоне, которого возникают отдельные нагноившиеся фолликулы.
Затем воспалительный процесс распространяется на подслизистый
слой, в результате чего и развивается периамигдалит язычной миндалины,
при котором инфекция распространяется на все язычно-надгортанное про-
странство. В подавляющем большинстве случаев воспалительный процесс
ограничивается одной из половин язычной миндалины, что обусловлено
наличием срединной язычно-надгортанниковой связкой, препятствующей
распространению инфекции на всю паренхиму миндалины. Сверху подъя-
зычно-надгортанная мембрана препятствует распространению инфекции в
щитоподъязычно-надгортанное пространство, боковая язычно-
надгортанная складка препятствует проникновению инфекции в латераль-
ном направлении. Таким образом, топографоанатомические условия языч-
ной миндалины таковы, что инфекция может распространяться только кза-
ди, в направлении надгортанника и преддверия гортани. Это создает опре-
деленную опасность для дыхательной функции гортани, поскольку ее отек,
а иногда и воспаление содержащейся в ней лимфоидной ткани, особенно
богатой в желудочках гортани и складках преддверия, могут привести к
быстрой обструкции дыхательной щели и асфиксии.
Клиническая картина. Обычно периамигдалит язычной миндалины
возникает спустя 2-3 дня после начала банальной ангины или одновременно
с ней. Возникают боли при глотании, высовывании языка, дисфагия и диз-
артрия, ощущение наличия инородного тела в нижнем отделе глотки. Па-
тогномоничным симптомом для периамигдалита язычной миндалины яв-
ляются спонтанные пульсирующие боли в области подъязычной кости, ко-
торые резко усиливаются при надавливании на нее. Часто эти боли ирра-
диируют в ухо. Проглатывание слюны и жидкой пищи постепенно затруд-
няется и на высоте заболевания становится практически невозможным. При
распространении отека на надгортанник и вестибулярные складки возни-
кают признаки обструкции гортани и удушья. Температура тела достигает
39°С, в крови – умеренные признаки воспалительной реакции.
При фарингоскопии могут определяться признаки первичного заболе-
вания глотки, послужившего причиной возникновения периамигдалита
язычной миндалины. Надавливание шпателем на корень языка вызывает
нестерпимую боль – еще один патогномоничный признак рассматриваемо-
го заболевания. В области язычной миндалины определяется резкая гипе-
ремия и отечность, несколько смещенная в сторону от средней линии, кото-
рая частично или полностью скрывает от осмотра надгортанник. В некото-
рых случаях инфильтрат перекрывает латеральный край языка, выходя за
его пределы. В редких случаях возникает двустороннее поражение язычной
миндалины, при котором наблюдаются два симметрично расположенных

56
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

инфильтрата, разделенных медиальной язычно-надгортанной связкой. Око-


лояремные регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при
пальпации. Реже наблюдается гнойное воспаление языка (глоссит) или абс-
цесс корня языка, возможно развитие флегмоны дна полости рта.
Дифференциальная диагностика воспалений язычной миндалины ос-
новывается на болезненности при высовывании языка, чего не бывает при
обычных ангинах и при затрудненном прорезывании зуба мудрости, которые
отличаются еще и болью при раскрывании рта. Боль при высовывании языка
делает воспаления язычной миндалины сходными с так называемой слюнной
коликой, то есть с сильными болями под языком и в языке, исходящими из
подчелюстной или подъязычной слюнной железы, либо их протоков. При
этом заболевании подъязычная локализация болей и отек, связанные с растя-
жением воспаленных слюнных протоков (sialodochitis) или воспалением са-
мой паренхимы слюнных желез (sialoadenitis), может быть ошибочно объяс-
нена воспалением регионарных лимфатических узлов язычной миндалины.
Воспаление подчелюстных и подъязычных слюнных желез, также как
и воспаление язычной миндалины, делает резко болезненным отдавливание
языка шпателем, производимое с целью осмотра ротоглотки. Чтобы отли-
чить эти заболевания друг от друга, следует дополнить осмотр осторожным
ощупыванием языка и подъязычной области. При сиалоаденитах на корне
языка не обнаруживается признаков воспаления, тогда как одновременное
ощупывание подчелюстной области снаружи и подъязычной изо рта (паль-
цем) позволяет обнаружить воспалительный очаг под языком. Нередко под
языком при этом находят и слюнный камень в виде плотного образования
величиной до горошины. Наличие таких камней хорошо выявляется и на
рентгеновских снимках дна ротовой полости, которые всегда должны про-
изводиться для уточнения диагноза.
Лечение такое же, как и при ангинах обычной локализации. Изоляция
больного с постельным, а затем комнатным режимом, щадящая диета, сис-
темная антибактериальная, гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая и
при необходимости дезинтоксикационная терапия, местное лечение (анти-
септические полоскания, рассасывание оросептиков) при необходимости
иммунокоррекция. Малая эффективность лечения антибиотиками в течение
3 дней указывает обычно на формирование абсцесса в области корня языка.

2.11. Флегмона околоминдаликового пространства

Клиническая картина. Флегмона околоминаликового пространства


при периамигдалите язычной миндалины обычно развивается в течение 6-8
дней, а на фоне антибиотикотерапии созревание абсцесса может затяги-
ваться до 2 недели, после чего он самостоятельно вскрывается, и все при-
знаки периамигдалита язычной миндалины в течение 4-5 дней проходят.

57
Неотложные состояния в оториноларингологии

Диагностика в типичных случаях при остром начале, явных признаках


катарального воспаления и развития одностороннего инфильтрата с после-
дующим образованием абсцесса не вызывает больших затруднений. При
вялом течении, умеренном болевом синдроме и нечетких воспалительных
признаках постановка окончательного диагноза не всегда удается с первого
дня заболевания. В этом случае периамигдалит язычной миндалины следует
дифференцировать от саркомы и гуммы язычной миндалины, интерстици-
ального глоссита, а также от флегмон подъязычно-щитонадгортанного про-
странства.
Лечение в большинстве случаев неоперативное с применением анти-
бактериальных препаратов, которое при раннем назначении может обеспе-
чить обратное развитие воспалительного процесса без нагноения. Этому
способствуют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, лазеротерапия), а
также УФО крови, полимикробная вакцинация и другие иммуномодули-
рующие методы. В некоторых случаях при нарастающем удушье может
быть показана трахеотомия.
Вскрытие абсцесса (флегмоны) производят в том случае, когда спон-
танное его опорожнение затягивается, а клинические признаки нарастают.
После вскрытия абсцесса антибактериальное лечение продолжают еще в
течение 3-5 дней.

2.12. Флегмона дна полости рта (ангина Людвига)

Ангина Людвига – гнилостно-некротический флегмонозный процесс,


этиологическими факторами которого являются анаэробные стрептококки,
бактерии фузоспирохетной ассоциации (В. fusiformis, Spirochaeta buccalis), а
также стафилококк, E. coli и анаэробная клостридиальная микрофлора. Ис-
точником возникновения ангины Людвига в подавляющем большинстве
случаев являются нижние кариозные зубы, гангренозные пульпиты, паро-
донтит, реже инфекция может поступать в клетчатку дна полости рта из
крипт небных миндалин или возникать как осложнение при удалении пато-
логически измененного зуба.
Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина характе-
ризуется обширным некрозом клетчатки, выраженным отеком окружающих
тканей и увеличением регионарных лимфатических узлов, нередко и некро-
зом расположенных здесь мышц (mm. hyoglossus, mylohyoideus. venterante-
riorm. digastrici), наличием в них пузырьков газа и резким гнилостным запа-
хом. Сохранившиеся ткани на месте разреза сухие, плотные, мало кровото-
чащие. Вместо гноя находят лишь небольшое скопление ихорозной жидко-
сти цвета мясных помоев.
Клиническая картина. Начало болезни проявляется ознобом, недо-
моганием, головной болью, болями в области дна полости рта при глота-

58
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

нии, утратой аппетита, бессонницей из-за нарастающих распирающих бо-


лей в очаге воспаления. Температура тела повышается медленно и лишь к
3-му дню достигает 39°С и выше. Течение болезни обычно тяжелое и лишь
в некоторых случаях бывает средней тяжести.
Типичным ранним проявлением ангины Людвига является отек в об-
ласти подчелюстной слюнной железы, отличающаяся деревянистой плот-
ностью. Отсюда воспалительный процесс в тяжелых случаях быстро пере-
ходит на всю область дна полости рта и, спускаясь на шею, сосредотачива-
ется у подъязычной кости. На шее отек распространяется до ключиц, квер-
ху он охватывает сначала нижнюю половину лица, затем распространяется
на все лицо и веки. Кожа над очагом в первые 2-3 дня не изменена, затем
становится бледной, затем появляются краснота и отдельные синевато-баг-
ровые и бронзового цвета пятна, типичные для анаэробной инфекции.
Отек тканей дна полости рта вызывает сужение входа в глотку, голос
становится хриплым, речь – невнятной, глотание – болезненным и затруд-
нительным. Ткани в подъязычной области отекают и приподнимаются
(симптом второго языка), слизистая оболочка над ними покрыта фибриноз-
ным налетом. Язык увеличен, сухой, покрыт темно-коричневым налетом,
малоподвижен, расположен между зубами. Рот полуоткрыт, из него ощу-
щается гнилостный запах. Лицо бледное с цианотичным или землистым
оттенком, выражает страх, зрачки расширены. Дыхание прерывистое, уча-
щенное, больной ощущает нехватку воздуха. Положение больного вынуж-
денное, полусидя.
Общее состояние больного с каждым днем прогрессивно ухудшается,
появляются потрясающие ознобы и проливные поты, затемненное созна-
ние, бред. При этом падает содержание гемоглобина, при выраженной лей-
копении отмечается резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. При на-
растающей общей слабости, снижении сердечной деятельности и картине
общего сепсиса нередко к концу первой, реже второй недели может насту-
пить смерть.
Осложнения: пневмония и абсцесс легкого, асфиксия, медиастинит.
Прогноз в настоящее время благоприятный.
Лечение. Выполняют ранние широкие и глубокие внутриротовые раз-
резы очагов поражения, вскрытие подчелюстных пространств при ин-
фильтрате всего пространства дна полости рта и другие хирургические
вмешательства на передней поверхности шеи. Раны тщательно дренируют
тонкими резиновыми полосками. Во время перевязок их промывают рас-
творами антисептиков и антибиотиков. Применение противогангренозных
сывороток (Antiperfringens, Antioedematiens, Antivibrionseptic), антибиоти-
ков широкого спектра действия, особенно активных в отношении анаэро-
бов, сульфаниламидов. Внутривенно назначают переливание УФ-
облученной крови, введение уротропина, кальция хлорида, при выраженной

59
Неотложные состояния в оториноларингологии

лейкопении осуществляют введение лейкоцитарной массы. Применяют


также препараты, повышающие иммунитет, поливитамины, повышенные
дозы аскорбиновой кислоты. Большое значение имеет уход за полостью
рта. Диета преимущественно растительно-молочная, обильное питье. По-
стельный режим необходимо соблюдать до полного отторжения некротизи-
рованных тканей и нормализации температуры тела.

2.13. Травмы глотки

Механические повреждения глотки бывают самостоятельными или яв-


ляются частью комбинированных повреждений средней зоны лица, около-
носовых пазух, черепа, шеи.
Различают внутренние и наружные травмы. Внутренние травмы глотки
чаще встречаются в мирное время, наружные в военное.
Травмы глотки занимают третье место среди травм других ЛОР-
органов. Наиболее часто встречаются травмы гортаноглотки.
К внутренним повреждениям глотки относят ранения слизистой обо-
лочки и мышц мягкого неба, небных дужек, задней стенки глотки, неб-
ных миндалин, корня языка, валлекул, грушевидных карманов. Они воз-
никают при попадании в глотку острых инородных тел с пищей (рыбьи и
мясные кости, осколки стекла, проволока и др.) или случайно, а также при
неправильных попытках их удаления. Ранящими предметами у детей мо-
гут быть остроконечные игрушки, палки, карандаши. Ранение может про-
изойти при падении ребенка во время игры.
Причиной повреждения глотки могут быть диагностические и лечеб-
ные эндоскопические вмешательства – эзофагоскопия, фиброгастроскопия,
бронхоскопия, интубация трахеи при наркозе.
Внутренние повреждения глотки чаще бывают легкими. Отмечается
характерный анамнез, больные обычно указывают место повреждения в
глотке. Сразу после травмы появляется боль в горле, усиливающаяся при
глотании, нарушается глотание, возможно кровотечение. При осмотре
глотки отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки, кровоиз-
лияния, экскориации, разрывы мягкого неба и дужек, гематома небного
язычка. Как правило, после таких травм заживление происходит в течение
10-14 дней.
Из осложнений, которые чаще всего встречаются при травмах горта-
ноглотки, отмечаются нагноительные процессы в виде абсцессов, флегмоны
шеи, медиастинита, а также посттравматическая ангина и острый паратон-
зиллит. В редких случаях может возникнуть кровотечение из вен корня
языка, крупных сосудов.
В лечении внутренних повреждений глотки большое значение имеет
своевременное извлечение инородных тел. Рекомендуются щадящая диета,
60
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

голосовой режим. Назначают сульфаниламидные препараты внутрь, при ос-


ложнениях – парентеральное введение антибиотиков широкого спектра дей-
ствия. При разрыве мягкого неба и дужек накладывают швы. В случае разви-
тия осложнений в виде абсцессов и флегмон показано их раннее вскрытие.
Наружные повреждения глотки отличаются тяжелым течением и
многообразием симптомов, что связано с поражением пограничных облас-
тей – черепа, околоносовых пазух, крылонебной ямки, шеи, гортани, трахеи
и пищевода, сопровождается обильным кровотечением. К ним относятся
огнестрельные ранения глотки, резаные и колотые раны. В зависимости от
наличия или отсутствия прободения стенки глотки ранения ее делят на
проникающие и непроникающие, а также слепые и сквозные. Огнестрель-
ные ранения глотки встречаются преимущественно в военное время и ха-
рактеризуются одновременным повреждением жизненно важных органов и
опасны для жизни.
Огнестрельные ранения носоглотки обычно сочетаются с ранениями
носа и околоносовых пазух, глазницы, черепа, позвоночника и сопровож-
даются контузионными симптомами и проявлениями шока. Возникает кро-
вотечение из носа и полости рта, часто массивное. Появляются резкая боль
при глотании и нарушение глотания, затруднение носового дыхания, гнуса-
вость, боль в шее при поворотах головы.
Огнестрельные повреждения ротоглотки встречаются редко, посколь-
ку пуля или осколок застревают в мягких тканях шеи. Повреждаются язык,
челюсти, мягкое небо, задняя стенка глотки. Возникают кровотечение опас-
ные для жизни пострадавшего, нарушение глотания и речи, возможно за-
труднение дыхания.
Ранения нижнего отдела глотки редко бывают изолированными, од-
новременно повреждаются верхний отдел пищевода и гортань. Эти
ранения сопровождаются кровотечением, кровохарканьем, подкожной эм-
физемой в шейной области, затруднением глотания, нарушением речи и
удушьем. Прямым указанием на проникающее ранение глотки или пищево-
да служит вытекание слюны или пищевых масс из шейной раны. Ранения
нижних отделов глотки характеризуются тяжелым общим состоянием и не-
редко осложняются аспирационной пневмонией и гнойным медиастинитом.
Средний и нижний отделы глотки повреждаются также при нанесении
поперечных ран шеи ножом или бритвой. При расположении раны выше
подъязычной кости перерезаются мышцы, поднимающие гортань. Если
рана проходит ниже подъязычной кости, то повреждается или срезается
надгортанник. Такие раны зияют, через них видны задняя стенка глотки и
корень языка. Колотые раны могут проникать в глотку через ее переднюю
или боковую стенку, они сопровождаются подкожной эмфиземой.
При ранениях среднего и нижнего отдела глотки возможны мас-
сивные, иногда смертельные кровотечения при повреждении сонной арте-

61
Неотложные состояния в оториноларингологии

рии или яремной вены, возникают подкожная эмфизема, аспирация крови,


удушье. Из других осложнений встречаются вторичные кровотечения из
крупных сосудов, аспирационная пневмония, абсцессы глотки и флегмоны
шеи, хондроперихондрит гортани, гнойный медиастинит, сепсис, остеомие-
лит шейных позвонков.
Общее состояние пострадавшего тяжелое, на первый план выступает
шоковое состояние. К местным симптомам относятся:
1. кровотечение из носа и рта;
2. затруднение носового дыхания вследствие скопления сгустков крови
или закрытия носовых ходов костными отломками;
3. расстройство глотания и речи из-за повреждения мышц мягкого
неба и верхнего сжимателя глотки;
4. боли при поворотах и наклонах головы, объясняющиеся поврежде-
нием верхних шейных позвонков и глубоких шейных мышц.
При обследовании больных с ранениями глотки применяют рент-
генологические методы исследования, с помощью которых выявляют ино-
родные тела и уточняют их локализацию, а также определяют состояние
костных образований и размеры зоны повреждения.
Неотложная помощь при ранениях глотки, сопровождающихся кро-
вотечением, заключается в прижатии рукой общей сонной артерии к позво-
ночнику ниже места ранения и тугой тампонаде раны. При затруднении
дыхания выполняют трахеостомию.
Лечение больных с ранениями глотки проводят в оториноларинго-
логическом или хирургическом стационаре в реанимационном отделении.
Его начинают с остановки кровотечения, проведения противошоковой и
антибактериальной терапии. При ранении носоглотки производят заднюю
тампонаду носа. При ее неэффективности, а также при ранениях других
отделов глотки, сопровождающихся массивным кровотечением, перевязы-
вают наружную, а иногда и общую сонную артерию. Поскольку пере-
вязка общей сонной артерии приводит к острой анемии мозга, ее произ-
водят только при кровотечениях, угрожающих жизни больного. Для оста-
новки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены
рекомендуется производить тампонаду сигмовидного синуса по Уайтин-
гу. Выполняют противошоковые мероприятия, переливание крови, поли-
глюкина, вводят противостолбнячную сыворотку.
При тяжелых ранениях глотки с нарушением дыхания производят тра-
хеостомию. Остановку массивного внутриглоточного кровотечения в неко-
торых случаях приходится производить путем тугой тампонады глотки по-
сле предварительной трахеостомии, перевязку магистральных сосудов на
протяжении. Осуществляют первичную хирургическую обработку раны:
удаляют инородные тела, сгустки крови, размозженные нежизнеспособные
ткани, перевязывают сосуды в ране. Рану засыпают антибиотиками. В слу-

62
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

чае отсутствия значительных повреждений на рану послойно накладывают


швы (на слизистую оболочку, мышцы, кожу). Ревизию и обработку глубо-
ких боковых ран глотки иногда производят после фаринготомии. При боль-
ших дефектах и при выраженном воспалительном состоянии тканей лечение
глоточных ран проводится открытым способом. Для предупреждения уду-
шья выполняют трахеостомию.
Для предупреждения попадания слюны и пищи в рану нижние дыха-
тельные пути и околопищеводную клетчатку, а также для обеспечения пи-
тания без глотательных движений в желудок через нос и пищевод вводят
зонд на 1 -2 нед.
В случаях резаных поперечных ранений глотки крупные сосуды шеи
обычно не повреждаются, так как при запрокидывании головы они отходят
кзади. Течение этих ранений относительно благоприятное. После остановки
кровотечения лигированием сосудов в ране и ее обработки производят по-
слойное наложение швов и вводят зонд для питания. На колотые раны
глотки швы не накладывают во избежание развития подкожной эмфиземы.
Назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные
препараты, анальгетики. Для уменьшения саливации вводят 0,1% раствор
сульфата атропина по 0,5-1 мл подкожно. Успешному заживлению ранений
глотки способствуют своевременная рациональная хирургическая обработ-
ка и адекватная терапия.

2.14. Ожоги глотки

Ожоги глотки редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с


ожогами полости рта, гортани, пищевода, желудка. Различают ожоги
глотки термические и химические.
Термические ожоги возникают при воздействии горячих паров, газов,
жидкостей, как в мирное, так и в военное время.
Химические ожоги глотки протекают более тяжело. Они возникают
при ошибочном употреблении кислот и щелочей в быту вместо воды,
алкоголя, лекарств, а также при психических расстройствах, в состоянии
алкогольного опьянения, с целью самоубийства. В военное время-это ожоги
боевыми отравляющими веществами. Наиболее опасны ожоги концентри-
рованной азотной, серной и соляной кислотами, а также едким кали
и едким натром. Органические кислоты (уксусная и лимонная) и наша-
тырный спирт оказывают менее выраженное прижигающее действие.
Чаще встречаются ожоги уксусной эссенцией и нашатырным спиртом.
Отмечаются также ожоги перманганатом калия, медным купоросом, спир-
товым раствором йода, ацетоном и другими химическими веществами.
Степень ожога глотки (от катарального до некротического воспале-
ния) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а

63
Неотложные состояния в оториноларингологии

также от длительности воздействия на слизистую оболочку. Поражение


глотки бывает менее выраженным, чем пищевода и желудка, так как в глот-
ке прижигающее вещество долго не задерживается.
Наиболее часто при ожоге поражаются небные дужки, язычок, мягкое
небо, язычная поверхность надгортанника, а также элементы наружного
кольца гортани и область перехода глотки в пищевод.
При ожогах слизистой оболочки различают три степени поражения в
зависимости от тяжести изменений.
Ожоги I степени проявляются разлитой гиперемией слизистой оболоч-
ки, которая может сопровождаться отеком. Появляются жжение и болез-
ненность при глотании, которые сохраняются 3-5 дней.
Ожоги II степени характеризуются более выраженным отеком, изъязв-
лением эпителиального слоя слизистой оболочки с образованием грубых на-
летов серого или белого цвета. Реже на слизистой оболочке образуются ожо-
говые пузыри, наполненные серозной жидкостью. Налеты при этой степени
ожога напоминают пленки при дифтерии. Такие ожоги сопровождаются рез-
кой болезненностью при глотании, обильной саливацией, глотание невоз-
можно. Отмечаются общее плохое самочувствие и повышение температуры
тела до 38°С. При вовлечении в процесс гортани появляются кашель, чувство
инородного тела в горле, легкая охриплость, нарушение дыхания. Увеличи-
ваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Вос-
палительные явления в глотке и гортани проходят через 7-14 дней.
При ожогах III степени возникает глубокий некроз, который захваты-
вает всю толщу слизистой оболочки и подлежащие ткани, на его месте в
последующем образуется струп. Химические ожоги глотки III степени про-
текают особенно тяжело. Почти всегда одновременно происходит ожог пи-
щевода и желудка. Непосредственно после ожога появляется резкая боль в
полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода, в эпигастральной об-
ласти. Боль усиливается при глотании, отмечаются обильная саливация,
рвота (часто с примесью крови), затруднение дыхания. Температура тела
повышается до 39-40°С.
Ожоги сопровождаются ожогами кожи подбородка, углов рта, слизи-
стой оболочки губ. При некоторых химических ожогах в зависимости от
воздействующего вещества слизистая оболочка полости рта и глотки приоб-
ретает характерное окрашивание. Так, при ожогах серной кислотой слизи-
стая оболочка и налеты приобретают бурый или черный цвет, азотной –
желтовато-коричневый, уксусной или щавелевой – беловатый, пермангана-
том калия – темно-бурый. При химических ожогах глотки нашатырным
спиртом, уксусной эссенцией, спиртовым раствором йода отмечается спе-
цифический запах изо рта.
Некротические налеты при ожогах III степени держатся 3-4 недели.
После их отторжения и завершения процесса гранулирования образуется

64
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

рубцовая соединительная ткань. Рубцевание может обусловить развитие


стеноза, с нарушением глотания и дыхания. Изменения в глотке некроти-
ческого характера, а также присоединение вторичной инфекции могут при-
вести к абсцедированию, образованию глубоких флегмон.
Первая помощь при ожогах глотки заключается, прежде всего, в
нейтрализации химического вещества. При ожогах кислотами дают пить
2% раствор гидрокарбоната натрия или 10% раствор окиси магния, извест-
ковую или мыльную воду. При ожогах щелочами используют прохладную
воду, подкисленную уксусом, лимонной или соляной кислотой. При ожо-
гах перманганатом калия применяют смесь 3% раствора перекиси водорода
и 3% раствора уксусной кислоты, взятых в равных количествах, или 5%
раствор аскорбиновой кислоты. В случае отсутствия противоядий дают
пить молоко, растительное масло в небольших количествах. Этими же
жидкостями промывают желудок (3-4 л). Промывание желудка при терми-
ческих ожогах не производят. Для ликвидации болевого синдрома и спазма
мускулатуры глотки и пищевода подкожно или внутривенно вводят нарко-
тики, спазмолитики и анестетики. Назначают антибиотики широкого спек-
тра действия, сульфаниламидные препараты, сердечные средства.
Целесообразны щадящие полоскания глотки прохладными дезинфици-
рующими растворами: 0,02% раствором фурацилина, слабым раствором
перманганата калия, 1 % раствором анестезина.
А. Л. Косаковский (1982) рекомендует при ожогах перманганатом ка-
лия местно использовать 3% раствор аскорбиновой кислоты, а 1% раствор
давать пить.
При лечении тяжелых ожогов (III степени) для устранения интоксика-
ции внутривенно капельно вводят растворы глюкозы, реополиглюкина,
амидопептида, другие белковые заменители и солевые растворы, а также
гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон). С целью ускорения
эпителизации рекомендуют местное применение масляного раствора вита-
мина А (ретинола ацетат).
Назначают рациональное питание в виде высококалорийной жидкой не
раздражающей пищи, содержащей достаточное количество витаминов.
Лечение больных с ожогами глотки целесообразно проводить в ток-
сикологическом или хирургическом отделении стационара.
Прогноз при ожогах глотки I и II степени благоприятный, при ожогах
III степени с поражением гортани и пищевода серьезный.
Термический ожог дыхательных путей редко бывает изолированным,
как правило, он сочетается с ожогом кожного покрова. Исходя из этого,
лечебную тактику разрабатывают с учетом клинической стадии ожога ды-
хательных путей и течения ожоговой болезни в целом. При общей площа-
ди ожога кожи свыше 10% может развиться ожоговый шок.

65
Неотложные состояния в оториноларингологии

Исследование глотки при ожогах лица часто затруднено из-за резких бо-
лей при открывании рта. Признаком тяжелого поражения глотки является
наличие на ее задней стенке и в межчерпаловидной области эрозий, белых
пятен ожогового некроза, может быть тяжелая дыхательная недостаточность.
Диагностика более легких форм ожога значительно сложнее. При этом
следует учитывать нерезко выраженные гиперемию и отек слизистой обо-
лочки в сочетании с нарушением дыхательной функции. Поражение счита-
ют легким, если на 2-3-и сутки после ожога на фоне гиперемированной и
отечной слизистой оболочки не появляются участки некроза и не нарушена
дыхательная функция. При появлении на мягком небе, надгортаннике, зад-
ней стенке глотки участков некроза поражение квалифицируют как средне-
тяжелое, даже при сохранной дыхательной функции. Более грубые изменения
слизистой оболочки и одышка свидетельствуют о тяжелом ожоге глотки.
После ожога (паром, дымом, газом и др.) одновременно с повреждени-
ем эпителиального покрова слизистой оболочки глотки в ней происходят
гемодинамические нарушения: отек, полнокровие, повышение проницаемо-
сти капилляров. Могут развиться эрозивно-язвенные процессы, дистрофи-
ческие изменения вплоть до некроза. В нервных элементах как в волокнах,
так и в нейронах отмечаются реактивное раздражение и деструкция, кото-
рая приводит к их гибели в течение недели после травмы. Уменьшение ко-
личества элементов иннервационного аппарата клинически проявляется
нарушениями рефлекторной возбудимости слизистой оболочки.
Лечение термических ожогов должно быть патогенетически обосно-
ванным, что позволяет предотвратить развитие таких грозных осложне-
ний, как пневмония, отек легких, сепсис и др. Необходимо прервать патоло-
гическую импульсацию со слизистой оболочки с помощью ингаляций 0,5%
раствора новокаина, 10% раствора тримекаина, 10% раствора лидокаина.
С целью уменьшения отека слизистой оболочки и снижения гиперсекреции
используют кортикостероиды. Для более полной репарации слизистой
оболочки проводят ингаляции масляного раствора витамина А. В комплекс
лечебных мероприятий включают противошоковую терапию, оксигеноте-
рапию, дыхательную гимнастику. Реабилитационные мероприятия заклю-
чаются в проведении ингаляционной терапии, витаминотерапии, биости-
муляции, дыхательной гимнастики.

2.15. Инородные тела глотки

Различают экзогенные и эндогенные инородные тела глотки.


Первая группа – инородные тела, попавшие в глотку извне. Они встречают-
ся наиболее часто. Вторую группу составляют инородные тела, которые
образуются в самой глотке. К ним относят камни миндалин, которые
наблюдаются очень редко.
66
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Инородные тела чаще попада-


ют в глотку с пищей (рыбьи и мяс-
ные кости, осколки стекла, кусочки
проволоки и дерева, куски мяса,
зерна злаков и др.). Инородными
телами могут быть и случайно по-
павшие в рот предметы (гвозди,
кнопки, булавки, швейные и меди-
цинские иглы, крючки, мелкие час-
ти игрушек), а также зубные проте-
зы. Наблюдаются и живые инород-
ные тела при питье воды из откры- Рис. 48. Инородное тело глотки,
тых водоемов. рыбья кость (фото).
В ротоглотке обычно застре-
вают острые и мелкие инородные
тела (чаще рыбьи кости), внедряясь
в лакуны небных миндалин, дужки,
язычную миндалину, валлекулы
(рис. 48). Крупные инородные
тела (пуговицы, монеты, зубные
протезы, крупные мясные кости)
останавливаются в гортаноглотке –
над входом в пищевод или в гру-
шевидном синусе (рис. 49). Спо-
собствуют их попаданию поспеш-
ная еда, отсутствие зубов, болезни Рис. 49. Инородное тело горта-
жевательного аппарата, внезапный ноглотки – грушевидного синуса
кашель, смех, разговоры во время (фото).
еды, которые отвлекают внимание
от акта жевания и глотания. Кроме того, инородные тела могут попасть в
глотку через нос, а также из гортани и пищевода. Особую опасность пред-
ставляют инородные тела значительной величины, например, куски жест-
кой и непрожеванной пищи. Они, застревая в гортанной части глотки, закры-
вают вход в гортань, что может привести к смерти от асфиксии.
Значительно реже наблюдаются инородные тела в носоглотке. Они по-
падают в нее при травмах носа и околоносовых пазух, рвоте, во время ме-
дицинских манипуляций, а также при попытках удалить инородное тело
из нижнего отдела глотки.
Симптомы инородного тела глотки зависят от его характера, разме-
ров, формы, от места внедрения, длительности пребывания, возраста и ин-
дивидуальной реакции пострадавшего. Чаще основными симптомами яв-
ляются боль различной степени, усиливающаяся при глотании, затрудне-

67
Неотложные состояния в оториноларингологии

ние глотания, нарушение речи, саливация, кашель, одышка, иногда уг-


рожающего характера (при локализации больших инородных тел в горта-
ноглотке).
В месте нахождения инородного тела в стенке глотки возникает воспа-
лительный процесс, в результате чего болевые ощущения усиливаются.
Часто инородное тело, прошедшее в пищевод и желудок, травмирует слизи-
стую оболочку глотки, что может вызвать симптомы «мнимого» ино-
родного тела. Длительное пребывание инородного тела, внедрившегося в
слизистую оболочку, может вызвать ряд осложнений: образование паратон-
зиллярных абсцессов, флегмоны в области глотки и шеи, тяжелое кровоте-
чение, сепсис, подкожную эмфизему.
Диагноз инородных тел глотки устанавливают на основании мезофа-
рингоскопии, задней риноскопии, непрямой и прямой ларингоскопии. Ука-
зание больного на боль при глотании в определенном месте облегчает вы-
явление инородного тела. Осмотр глотки должен быть тщательным, осо-
бенно внимательно нужно осмотреть места «излюбленной» локализации
инородных тел: небные миндалины, дужки, валлекулы, грушевидные кар-
маны. Если при тщательном осмотре такое инородное тело обнаружить не
удается, бывает иногда полезным после местной анестезии ощупать носо-
глотку и нижние отделы глотки пальцем. В этих случаях палец может точно
определить локализацию инородного тела там, где при осмотре оно не было
определено.
При возникновении подозрения, что инородное тело находится в неб-
ной миндалине, необходимо несколько вывихнуть ее, отодвинув переднюю
небно-язычную дужку шпателем, и тщательно осмотреть лакуны. Осмотр
глотки лучше проводить под местной терминальной анестезией. В случае
нахождения инородного тела в грушевидном кармане определяется задерж-
ка в нем слюны – так называемое «слюнное озеро» (Ундриц В.Ф 1969).
В диагностике инородных тел глотки, особенно металлических, целе-
сообразно провести обзорную рентгенографию глотки в двух проекциях.
Возможно, использовать рентгенографию с искусственным контрастирова-
нием глотки и шейного отдела пищевода для диагностики рентгенонега-
тивных инородных тел.
Лечение. Инородные тела из глотки удаляют под контролем зрения.
Из носоглотки инородные тела могут быть удалены изогнутыми щипцами
или пальцем. Удаление облегчается при оттягивании мягкого неба резино-
вым катетером. Крупные инородные тела из носоглотки могут быть про-
двинуты в ротоглотку с помощью зонда, введенного через полость но-
са. При этом нужно помнить о возможности смещения и проскальзыва-
ния инородного тела в пищевод или гортань.
Из ротоглотки инородные тела удаляют в оториноларингологическом
стационаре с помощью корцанга, анатомическим или ушным (коленчатым)

68
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

пинцетом, а из гортаноглотки – гортанными щипцами при непрямой ларин-


госкопии, или любыми прямыми инструментами при прямой гипофаринго-
скопии под общим наркозом (у детей). При наступившей асфиксии необхо-
димо попытаться удалить инородное тело указательным пальцем. Если эта
попытка не удалась. Срочно делают трахеостомию или коникотомию с по-
следующим удалением инородного тела.
Пиявки из глотки удаляют теми же инструментами, что и другие ино-
родные тела. Предварительно к пиявке прикладывают тампон, смоченный
концентрированным раствором поваренной соли, после чего пиявка сокра-
щается и отпадает.
Непосредственно после извлечения инородного тела из глотки при вы-
явлении раневой поверхности ее смазывают 2-3% раствором нитрата сереб-
ра. Назначают щадящую диету, полоскания глотки дезинфицирующими
растворами. При развитии осложнений производят вскрытие абсцессов
глотки, наружным подходом вскрывают флегмону шеи, в редких случа-
ях выполняют кол-лярную медиастинотомию. При осложнениях, обуслов-
ленных инородными телами, оперативные вмешательства необходимо
сочетать с активной антибактериальной, противовоспалительной и де-
зинтоксикационной терапией.

69
Неотложные состояния в оториноларингологии

Глава 3. Заболевания гортани и трахеи


3.1. Стеноз гортани

Стеноз гортани – сужение ее просвета, приводящее к затруднению ды-


хания. Стеноз гортани является симптомом различных заболеваний гортани.
Классификация стенозов гортани по времени развития:
- Молниеносный (развивается за несколько секунд или минут), при-
чины – инородное тело гортани, аллергический отек гортани, парезы горта-
ни;
- Острый (от нескольких часов – до суток), причины – воспалитель-
ный отек гортани (гортанная ангина, флегмонозный ларингит, хондропери-
хондрит гортани, острый подскладковый ларингит, острые инфекционные
поражения гортани), травматический отек гортани (наружные травмы и
травмы слизистой оболочки гортани), гематомы гортани, аллергический
отек гортани, парезы гортани;
- Подострый (в течение нескольких суток), причины – воспалитель-
ный отек гортани (гортанная ангина, флегмонозный ларингит, хондропери-
хондрит гортани, острый подскладковый ларингит, острые инфекционные
поражения гортани), травматический отек гортани (наружные травмы и
травмы слизистой оболочки гортани), гематомы гортани, аллергический
отек гортани, парезы гортани;
- Хронический (в течение нескольких месяцев), причины – новообра-
зования гортани (доброкачественные и злокачественные), рубцовые изме-
нения гортани, парезы гортани.
Однако такое деление условно, поскольку, например, при травме отек
может развиться внезапно, за очень короткое время, и привести к почти
полному закрытию просвета гортани.
Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая кар-
тина его однотипна, на первое место выступает инспираторная одышка.
Различают четыре стадии клинического течения стеноза гортани:
I – стадия компенсированного дыхания;
II – стадия неполной компенсации дыхания;
III – стадия декомпенсации дыхания;
IV – терминальная стадия.
Продолжительность стадий варьирует в зависимости от времени раз-
вития стеноза. Так, они наиболее четко прослеживаются при хроническом
стенозе, в то время как при молниеносном стенозе наблюдаются только III
и IV стадии.
I. Стадия – компенсированного дыхания (характеризуется углубле-
нием и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом,
70
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

урежением пульса, появлением инспираторной одышки только при физиче-


ской нагрузке, ширина голосовой щели в пределах 6-7 мм).
II. Стадия неполной компенсации дыхания (определяется тем, что
для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится шумным,
слышимым на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспокойно,
мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура грудной
клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремных
ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха,
ширина голосовой щели 4-5 мм).
III. Стадия декомпенсации дыхания (состояние больного чрезвы-
чайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное, кожный покров имеет
бледносинюшный оттенок, вначале наблюдается акроцианоз, затем – рас-
пространенный цианоз, больной занимает вынужденное положение полу-
сидя с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии
вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, пульс частый,
слабого наполнения, появляется страх, ширина голосовой щели 2-3 мм).
IV. Терминальная стадия (у больного развиваются резкая усталость и
безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса), ко-
жа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем
наступает потеря сознания, происходят непроизвольное мочеиспускание и
дефекация, быстро наступает смерть, ширина голосовой щели до 1 мм).
Диагностика стеноза гортани при знании анамнеза и ларингоскопи-
ческой картины не вызывает сомнений. У детей гортань осматривают при
помощи прямой ларингоскопии.
Выбор метода лечения в первую очередь определяется стадией стено-
за, а во вторую – причиной, вызвавшей стеноз. Лечение при оказании неот-
ложной помощи может быть консервативным и хирургическим. При I и II
стадиях стеноза гортани лечение направлено на устранение патологическо-
го процесса, вызвавшего удушье.
Комплекс лечебных мероприятий при отеке гортани (I – II стадия стено-
за гортани) включает проведение противоотечной, дегидратационной и гипо-
сенсибилизирующей терапии, применение седативных препаратов. В первую
очередь вводятся глюкокортикоиды – преднизолон до 150 мг однократно у
взрослых, у детей – на 1 кг веса, растворы кальция хлорида, магния сульфата,
40% раствор глюкозы, 2,4% раствора эуфиллина, мочегонные, антигистамин-
ные препараты. Если отек воспалительного генеза – антибиотики.
При необходимости производят вскрытие абсцесса в гортани или
смежных с ней органах. При дифтерии гортани в первую очередь вводят
противодифтерийную сыворотку.
При III стадии стеноза гортани проводят хирургическое лечение – тра-
хеотомию. При остром ларинготрахеите у детей восстановление просвета
гортани начинают с продленной интубации.

71
Неотложные состояния в оториноларингологии

При III стадии стеноза гортани, вызванного аллергическим отеком вы-


полняют медикаментозную трахеотомию – восстановление дыхания по-
средством введения противоотечных, антигистаминных, мочегонных пре-
паратов и преднизолона. При неэффективности медикаментозной трахео-
томии выполняют трахеотомию по общепринятой хирургической методике.
При IV стадии стеноза гортани выполняют коникотомию.
Мероприятия, проводимые при III и IV стадии стеноза гортани выпол-
няются по жизненным показаниям.

3.2. Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – операция целью, которой является восстановление ды-


хания при стенозе гортани путем рассечения хрящей трахеи (является эта-
пом трахеостомии).
Выполняется в случаях обратимого стеноза гортани, когда не требует-
ся длительного канюленосительства (острые и подострые стенозы гортани).
Трахеостомия – операция, целью которой является, помимо восстанов-
ления дыхания, создание стойкого соустья, обеспечивающего сообщение
полости трахеи с окружающей средой. Этой цели достигают путем подшива-
ния стенки трахеи к коже. Выполняется при стенозах гортани, требующих дли-
тельного ношения трахеотомической трубки (хронические стенозы гортани).
Выполняются обе операции по жизненным показаниям.
Показания к трахеотомии:
- Стеноз гортани в стадию декомпенсации. При стенозе гортани, вы-
званном неоперабельн6ой опухолью, трахеотомия выполняется в стадию
неполной компенсации, так как дальнейший рост опухоли неминуемо вызо-
вет декомпенсацию дыхания.
- Продленная интубация трахеи (более 5-7 суток) – при состояниях,
приводящих к нарушению биомеханики дыхательного акта и невозможно-
сти спонтанного дыхания: черепно-мозговая травма, травма грудной клетки
и спинного мозга, острая сосудистая патология головного мозга и др.
- Оперативные вмешательства на гортани (резекции, экстирпации гор-
тани), для обеспечения нормального дыхания.
Для экстренного выполнения операции в лечебном учреждении
должен быть в постоянной готовности к немедленному использованию на-
бор для трахеостомии.
Содержимое набора:
• шприц 5-10 мл с иглами (один);
• раствор 1% раствора новокаина или лидокаина в ампулах
(пять ампул по 10 мл);
• скальпель (один);
• кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера (пять-шесть);

72
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

• ножницы Купера (одни);


• пинцеты анатомические (два);
• пинцет хирургический (один);
• крючки тупые (два);
• крючок однозубый острый, для подтягивания колец трахеи
(один);
• трубки трахеостомические N 1, 2, 3, 4, 5 или одноразовые с
манжетой и без (один комплект);
• расширитель трахеостомической раны Труссо (один);
• иглодержатель (один);
• иглы для послойного ушивания операционной раны;
• салфетки, марлевые шарики, полотенца, шелк, кетгут.
Набор для трахеостомии после стерилизации укладывают в стерильное
полотенце и заворачивают в стерильную простыню и хранят в полиэтиле-
новом мешочке, аналогично набору для остановки носового кровотечения.
В зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к
перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю
трахеотомию: выше перешейка – верхняя, ниже – нижняя; при средней рас-
секают хрящи, соответствующие перешейку щитовидной железы после его
пересечения (рис. 50).

Рис. 50. Варианты трахеостомии: 1 – верхняя трахеостомия;


2 – нижняя трахеостомия; 3 – средняя трахеостомия.

Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки.


Вопрос о виде трахеостомии у конкретного больного должен решаться в
зависимости от его конституции и анатомических особенностей расположе-
ния перешейка щитовидной железы.

73
Неотложные состояния в оториноларингологии

В связи с тем, что у детей гортань расположена высоко и доступны


нижерасположенные хрящи трахеи, у них следует производить нижнюю
трахеотомию. Преимущество нижней трахеостомии заключается в том, что
при ней не травмируются перстневидный хрящ, перстнетрахеальная связка
и первый хрящ трахеи, вследствие чего предотвращается развитие пери-
хондрита и рубцового стеноза гортани. У взрослых обычно производят
верхнюю трахеотомию. Среднюю трахеотомию выполняют редко – в слу-
чае невозможности произвести верхнюю или нижнюю. Такая ситуация мо-
жет сложиться при неблагоприятном анатомическом варианте расположе-
ния перешейка или распространенной опухоли щитовидной железы.
В настоящее время широкое распространение получила продольно-
поперечная трахеостомия по В.И.Воячеку, при которой кожа, фасции,
мышцы разделяются вертикально, а трахея вскрывается горизонтальным по-
перечным разрезом путем рассечения только межкольцевой связки.
Больной во время трахеотомии лежит на спине, под плечи ему подкла-
дывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позво-
ляет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности
шеи. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным
наркозом (если возможна интубация трахеи). Предварительная интубация
трахеи устраняет дыхательную недостаточность и облегчает проведение
операции. Опознавательными пунктами при выполнении операции являют-
ся верхний угол щитовидного и дуга перстневидного хряща. Разрез кожи,
подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки строго по средней
линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают и перере-
зают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и
обнажают перешеек щитовидной железы.
При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного
хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсу-
лу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаро-
вывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу.
Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, их вскрывают поперечным разре-
зом до трети окружности и после расширения раны трахеи расширителем
Труссо вводят трахеотомическую трубку. Если операцию производят под
местной анестезией, то перед вскрытием трахеи шприцем через промежу-
ток между хрящами в просвет трахеи вводят 0,5 мл 1–2% раствора лидо-
каина. На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1-2 шва из шелка. Тра-
хеоканюлю фиксируют на шее больного марлевыми турундами (рис. 51).
При выполнении нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы
оттягивают кверху и поперечным разрезом на уровне 4-5 (реже 6-го) кольца
трахеи вскрывают просвет трахеи. При средней трахеостомии после отсе-
паровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами,

74
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез


трахеи производят на уровне перешейка.

Рис. 51. Трахеостомическая трубка установлена в просвет трахеи, вид


операционной раны на завершающем этапе операции.
1 – диафрагма рта; 2 – щитоподъязычная связка; 3 – верхняя щитовидная вырезка; 4 – перстне-
щитовидная связка (коническая связка); 5 – трахея; 6 – перешеек щитовидной железы (ксверху
от трахеостомической трубки); 7 – нижние щитовидные вены; 8 – щитоперстневидная мышца;
9 – грудиноподъязычная мышца; 10 – лопаточноподъязычная мышца.

После трахеостомии необходимо проверить состояние дыхания через


трахеотомическую трубку. В случаях чрезвычайной экстренности, когда нет
времени для трахеостомии или когда ее сделать почему-либо невозможно,
может быть выполнена атипичная трахеостомия – коникотомия,
Осложнения трахеотомии и трахеостомии:
1. Интраоперационные:
- кровотечение;
- эмфизема подкожной жировой клетчатки;
- пневмоторакс и пневмомедиастинум;
- рефлекторная остановка сердца и бронхоспазм;
- ранение пищевода.

75
Неотложные состояния в оториноларингологии

2. Послеоперационные:
- позднее аррозивное кровотечение;
- эмфизема подкожной жировой клетчатки;
- гнойный трахеобронхит и пневмония;
- хондроперихондрит гортани и трахеи;
- нагноение раны.

3.3. Коникотомия

Рассечение конической связки гортани (рис. 52). Выполняется при сте-


нозе гортани IV степени (клиническая смерть). Выполняется по жизненным
показаниям. Анестезия не требуется. Одномоментно выполняется попереч-
ный разрез между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем пер-
стневидного до ощущения провала, после чего с помощью трахеорасшири-
теля устанавливается трахеотомическая или интубационная трубка. Основ-
ное преимущество вмешательства –
выполняется очень быстро(несколько
секунд), что особенно актуально при
терминальной стадии стеноза горта-
ни (гибель коры головного мозга в
течение 4-7 минут). Для выполнения
трахеотомии необходимо 10 – 20
минут.
После выполненной коникото-
мии (реанимационные мероприятия)
больному выполняют трахеотомию и
перемещают трубку в трахею. Если
этого не сделать, то в результате дав-
ления трубки на хрящи гортани разо-
вьется хондроперихондрит хрящей
гортани, и как следствие – рубцовая
Рис. 52. Коникотомия. деформация просвета.

3.4. Ларингофиссура

Рассечение перстневидного хряща по углу между его пластинками по


средней линии шеи с целью вскрытия просвета гортани.
Выполняется как этап операции на гортани для обеспечения оператив-
ного доступа к структурам полости гортани. Выполняется при удалении
злокачественных или большого размера доброкачественных новообразова-
ний гортани.

76
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

3.5. Острый ларинготрахеит у детей

Острый ларинготрахеит (laryngotracheitis acuta) возникает у детей,


больных ОРВИ, и является ее синдромом. Проблема острого ларинготра-
хеита – одна из ведущих не только в детской оториноларингологии, но и в
педиатрии вообще. Это определяется прежде всего высокой частотой дан-
ной патологии и ее тяжелым течением. У 50% больных ОРВИ сопровожда-
ется острым ларинготрахеитом, у 75% больных с синдромом острого ларин-
гита развивается стеноз гортани той или иной степени выраженности. Под
термином «острый ларинготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим
симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань.
У 99% детей младшего возраста причиной острого стеноза гортани яв-
ляется синдром ларинготрахеита при ОРВИ, 3% больных с острым ларин-
готрахеитом нуждаются в лечении в реанимационном отделении. Леталь-
ность при этом заболевании стоит на одном из первых мест не только в дет-
ской оториноларингологии, но и в педиатрии вообще и составляет 1-5%, а
среди детей, у которых ларинготрахеит сопровождается декомпенсирован-
ным стенозом гортани – 20-30%.. Мальчики болеют острым ларингитом в
2-3 раза чаще, чем девочки
Первичным этиологическим фактором всегда являются респираторные
вирусы, а бакериальная флора часто присоединяется, изменяя течение и
определяя исход.
Респираторные вирусы как причина острого ларинготрахеита по
удельному весу распределяются следующим образом: вирусы гриппа –
56,8%; вирусы парагриппа – 20,1%; аденовирусы – 16,7%; смешанная ви-
русная инфекция – 6,4%.
Большое значение в развитии острого ларинготрахеита имеет премор-
бидное состояние: экссудативно-катаральный и тимико-лимфатический
диатезы, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез, искусствен-
ное вскармливание, перенесенные в период новорожденности сепсис,
пневмония, ОРВИ, вакцинация, непосредственно предшествующая ОРВИ.
Стенозирование просвета гортани и трахеи обусловлено тремя компо-
нентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки; спазмом мышц гор-
тани и трахеи; гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов,
скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого.
Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью и характеризу-
ется тремя ведущими симптомами: стенотичным дыханием, лающим каш-
лем и изменением голоса. Ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати,
у него появляется грубый голос, лающий кашель, вдох удлиняется, выпада-
ет пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобретает «пилящий харак-
тер». Иногда мокрая простынка над кроватью, теплое питье, горячая ножная

77
Неотложные состояния в оториноларингологии

ванна могут улучшить состояние и


даже купировать начинающийся
отек. Чаще требуется применение
лекарственной терапии, которую
проводят в условиях стационара.
Перед дежурным врачом встает
задача дифференциальной диагно-
стики острого ларинготрахеита с
другими заболеваниями, сопровож-
дающимися стенозом гортани.
При осмотре гортани (у ма-
леньких детей только прямая ла-
рингоскопия) диагноз сомнений не
вызывает. Ларингоскопическая
Рис. 53. Ларингоскопическая кар- картина типична – слизистая
тина острого ларинготрахеита. верхнего и среднего этажей горта-
ни умеренно гиперемирована.
В просвете гортани, трахеи – вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде
тяжей и корок. Под голосовыми складками ярко-красные валики – это ги-
перемированная и отечная слизистая оболочка подголосовой полости. Го-
лосовая щель выглядит трехэтажной (рис. 53).
Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей
1. Вид острой вирусной инфекции:
• Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-
синцитиальная инфекция;
• ОРВИ – указывается при невозможности клинической рас-
шифровки и отсутствие экспресс-диагностики.
2. Форма и клинический вариант:
Первичная форма и рецидивирующая форма.
• 1-й вариант – внезапное начало при отсутствии других сим-
птомов ОРВИ;
• 2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ;
• 3-й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.
3. Течение:
• Непрерывное;
• Волнообразное.
4. Стадия стеноза гортани:
• Компенсированная;
• Субкомпенсированная;
• Декомпенсированная;
• Терминальная.
78
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить:


• Организацию помощи;
• Лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождаю-
щимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполной
компенсации;
• Интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, со-
провождающимся стенозом гортани на стадии перехода от
неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаля-
циями под тентом);
• Интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, со-
провождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации
(продленная интубация и трахеостомия);
• Реабилитация детей перенесших продленную интубацию и тра-
хеостомию.
Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение
интерферона и противогриппозного гаммаглобулина. Назначение антибиоти-
ков ребенку, у которого острый ларинготрахеит протекает по 1-му клиниче-
скому типу, нецелесообразно. При 2-м клиническом варианте необходимо
назначение антибиотиков с профилактической целью в соответствующих
дозах. При 3-м варианте и волнообразном течении требуется мощная антибак-
териальная терапия. В случае непрерывного течения антибактериальные пре-
параты следует назначать в соответствии с клиническим вариантом.
При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит со-
провождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят
следующие мероприятия:
Sol. Glucosae 10% 10 – 20 мл в/в;
Sol. Calcii chloridi 10% по 1 мл на год жизни в/в:
Sol Acidi ascorbinici 5% 1 мл на год жизни в/в;
Sol Euphyllini 2,4% 0,2 мл на 1кг массы в/в;
Sol. Prednisoloni 2-3 mg на 1кг массы в/в;
Sol. Dimedroli 1% – 1 мл в/м (или другой антигистаминный препарат);
Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны) и инга-
ляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолити-
ческие препараты.
При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию
декомпенсации используют оксигенотерапию. В ограниченном объеме соз-
дается микроклимат с высокой влажностью, повышенной концентрацией
кислорода и лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка в ки-
слородную палатку, проводят туалет трахеобронхиального дерева при
прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи. Все эти меро-
приятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза –
устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-
79
Неотложные состояния в оториноларингологии

щелочного состояния, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройства-


ми. Для этого используют инфузионную терапию: вводят электролитиче-
ские и щелочные растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, ней-
ролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие
сосудистый тонус, кортикостероиды.
В интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при деком-
пенсированном стенозе гортани: 1 этап – продленная интубация; 2 этап – тра-
хеостомия.
Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с про-
дленной интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.
Для продленной интубации следует использовать специальные термо-
пластические трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и
длительно находясь в просвете гортани не вызывают пролежня. Интубацию
трахеи во всех случаях производят через полость носа. Смену трубок следует
производить ежесуточно. При этом, хотя бы на непродолжительное время
ребенка оставляют без трубки, что позволяет восстановить местную гемоди-
намику тканей гортани. Продолжительность интубации от 2–3 до 7–10 дней,
что определяется для каждого ребенка индивидуально.
Трахеостомию у детей следует производить только под общим обезбо-
ливанием, с предварительной интубацией трахеи. При нижней трахеосто-
мии у детей следует стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щито-
видной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный
при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это приводит к таким ос-
ложнениям как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее не выре-
зают, так как это приводит к ее деформации. Не следует применять расши-
ритель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Трахеосто-
мию заканчивают подшиванием стенки трахеи к коже накладывают по 2
кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому
в зияющее отверстие, облегчает введение канюли, препятствует деформации
трахеи и облегчает последующую деканюляцию.

3.6. Острый флегмонозный ларингит

Под флегмонозным ларингитом (laryngitis phlegmonosa) по-


нимают острое воспалительное заболевание гортани, при котором гнойный
процесс распространяется не только в подслизистом слое, но и в
мышцах, связках гортани, а иногда в этот процесс вовлекаются над-
хрящница и хрящи. Заболевание чаще встречается у людей среднего воз-
раста и преимущественно у мужчин.
Причинами заболевания могут явиться гортанная ангина, наружные
травмы гортани и повреждение ее слизистой оболочки (инородное тело,
химические и термические ожоги и др.). Большое значение в развитии за-
80
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

болевания имеет охлаждение. Флегмонозный ларингит как вторичное за-


болевание может возникнуть при паратонзиллите, абсцессе корня язы-
ка, рожистом воспалении, дифтерии гортани, болезнях крови, сепсисе.
В редких случаях он может осложнять течение рака, туберкулеза, сифилиса
гортани.
Специфический возбудитель острого флегмонозного ларингита неус-
тановлен. Им могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки. В от-
дельных случаях процесс может быть вызван симбиозом спирохеты полос-
ти рта и веретенообразной палочки.
Воспалительный процесс в гортани сопровождается инфильтрацией и
скоплением гнойного экссудата в местах с хорошо развитым подслизистым
слоем, постепенно приобретая разлитой или ограниченный характер с фор-
мированием абсцесса. Тяжесть заболевания зависит от степени распро-
страненности и выраженности воспалительного процесса.
Клиника. Заболевание начинается остро. Больные жалуются на об-
щую слабость, недомогание, разбитость, боли в горле, повышение тем-
пературы тела. Сильные боли отмечают при развитии абсцесса на над-
гортаннике и черпалонадгортанных складках. Если воспалительный про-
цесс локализуется в области голосовой щели, то появляются охриплость,
затруднение дыхания, грубый, лающий кашель, нередко развивается ост-
рый стеноз гортани, для ликвидации которого требуется срочная тра-
хеостомия.
При непрямой лирингоскопии определяется – отек, инфильтра-
ция, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпа-
лонадгортанных складок, области черпаловидных хрящей или одной
половины гортани с явлениями перихондрита. Обычно определяется ярко-
красная окраска слизистой оболочки с
островками омертвевшего эпителия и
густых слизисто-гнойных выделений. В
случаях абсцедирования обнаружива-
ется ограниченный участок инфильт-
рации, на вершине которого просве-
чивается гной (рис. 54). Изолирован-
ные гнойники чаще образуются на
язычной поверхности надгортанника
и черпалонадгортанных складках.
Может наблюдаться ограничение
подвижности черпаловидных хрящей
и голосовых складок, что в сочетании с
отеком слизистой оболочки приводит к Рис. 54. Ларингоскопическая
развитию нарастающего стеноза, асфик- картина флегмонозного
сии и внезапной смерти. Иногда процесс ларингита.

81
Неотложные состояния в оториноларингологии

распространяется за пределы гортани. В этих случаях возникают глубо-


кие абсцессы шеи, тромбоз внутренней яремной вены, медиастинит. Вслед-
ствие аспирации гноя или присоединившегося сепсиса развивается брон-
хопневмония или абсцесс легкого.
Флегмонозный ларингит необходимо дифференцировать, прежде все-
го, от гортанной ангины, отека гортани, перихондрита. Отеки слизистой
оболочки гортани легко отличить по ее цвету, отсутствию признаков воспа-
ления, желеподобному характеру. Течение хондроперихондрита может
быть схоже с течением флегмонозного ларингита, так как пораженный и
нередко секвестрированный хрящ может долго находиться в закрытой
гнойной полости.
Одной из разновидностей прояв-
лений флегмонозного ларингита яв-
ляется острое воспаление надгор-
танника (эпиглоттит) с развитием
отека и абсцедирования (рис. 55). Ост-
рый эпиглоттит встречается в 36% слу-
чаев, протекает тяжело. Отек, как пра-
вило, распространяется на черпалонад-
гортанные складки, черпаловидные
хрящи, вестибулярные складки, вслед-
ствие чего нарушается подвижность
перстнечерпаловидных суставов.
Смертность при абсцессах надгортан-
Рис. 55. Ларингоскопическая ника в случае отсутствия своевремен-
картина флегмонозного ной помощи может достигать 30%.
ларингита и эпиглоттита. Заболевание обычно начинается
остро и быстро прогрессирует. На
фоне нарушения общего состояния, слабости, повышенной температуры
тела появляются острая боль в горле, болезненное глотание, даже при
проглатывании слюны. Через короткий период развиваются инспиратор-
ная одышка и шумное дыхание, голос становится хриплым.
Ларингоскопически – воспалительный отек, инфильтрация и
формирование абсцесса обычно наблюдаются на язычной поверхности
надгортанника, который интенсивно гиперемирован, инфильтрирован, на
нем часто виден просвечивающий через слизистую оболочку гнойник. Отек
и гиперемия распространяются на черпалонадгортанные складки, черпа-
ловидные хрящи, вестибулярные складки. Нередко нарушается функция
нервно-мышечного аппарата гортани, в связи с чем требуется безотла-
гательная трахеостомия.
Лечение острого флегмонозного ларингита включает применение
больших доз антибиотиков широкого спектра действия и проведение

82
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

противоотечной терапии. С этой


целью применяют антигистамин-
ные (супрастин, эриус, рупафин,
телфаст и другие), кортикосте-
роидные (гидрокортизон, пред-
низолон) и мочегонные препа-
раты. Иногда хорошего проти-
вовоспалительного эффекта до-
биваются при применении шей-
ных новокаиновых блокад, об-
щего согревания организма, те-
пла на шею, горчичных ножных
ванн, горчичников на область
Рис. 56. Двусторонняя коллярная
гортани и грудную клетку. Воз-
медиастинотомия (фото).
можно проведение электрофоре-
за 10% раствора хлорида кальция и 1% раствора димедрола на область
гортани, щелочно-масляных ингаляций и вливаний в гортань персико-
вого или абрикосового масла.
При обнаружении абсцесса его необходимо вскрыть с помощью гор-
танного ножа, затем провести орошение антисептиками и промывание
гнойника, после чего смазать рану раствором колларгола или Люголя. При
развившемся остром стенозе показана срочная трахеостомия, а при распро-
странении гнойников на шею или в средостение вскрывают гнойники шеи
или производят коллярную медиастинотомию (рис. 56).
Прогноз всегда благоприятен при не осложненном течении воспали-
тельного процесса. При развитии осложнений прогноз во многом зависит
от их тяжести.
3.7. Хондроперихондрит гортани

Хондроперихондрит гортани (chondroperichondritis laryngis) характе-


ризуется распространением воспалительного процесса на надхрящницу и
хрящ. Различают первичный хондроперихондрит (возникает гематогенно
при инфекционных заболеваниях) и вторичный (вначале поражается слизи-
стая оболочка гортани, а затем надхрящница и хрящ), а также ограниченные
и разлитые, острые и хронические хондроперихондриты. Частой причиной
заболевания является травма гортани, огнестрельные ранения, интубация,
высоко произведенная трахеостомия с повреждением перстневидного хря-
ща и длительным давлением на него трахеостомической трубки.
Хондроперихондрит может развиться как следствие лучевой терапии
злокачественных опухолей гортани.
Клиническая картина хондроперихондрита характеризуется болями
в области гортани, болезненным глотанием, повышением и температуры
83
Неотложные состояния в оториноларингологии

тела, охриплостью, затрудненным дыханием. Определяется сглаженность


контуров гортани, некоторое увеличение объема шеи, утолщение хрящей и
резкие боли при пальпации, иногда выявляются флюктуация и шейный
лимфаденит.
Для ларингоскопической картины характерны отечность и ин-
фильтрация слизистой оболочки с одной стороны или с обеих сторон. На-
рушается подвижность одной или обеих половин гортани. Стеноз гортани
обычно развивается при двустороннем поражении черпаловидных хрящей и
особенно часто при поражении перстневидного хряща. Гнойный хондропе-
рихондрит может осложниться аспирационной пневмонией, сепсисом. При
хроническом хондроперихондрите симптоматика выражена менее ярко.
К поздним осложнениям хондроперихондрита относятся стойкие рубцовые
стенозы гортани.
В диагностике необходимо использовать рентгенологическое иссле-
дование гортани, при котором выявляют утолщение тени мягких тканей, а
также изменение рисунка нормального окостенения хрящей. Хронический
хондроперихондрит характеризуется «безпорядочным обызвествлением».
В лечении хондроперихондрита гортани ведущее место занимают
антибиотики, сульфаниламидные препараты и противоотечные средства.
Своевременно начатое лечение позволяет предотвратить развитие нагное-
ния. В случае образования абсцессов их вскрывают. Если этого оказывается
недостаточно, то производят ларингофиссуру с подшиванием слизистой
оболочки к коже, через которую удаляют гной и секвестры хряща. При са-
мопроизвольном вскрытии абсцесса возможна аспирация гноя и развитие
тяжелых легочных осложнений. При развитии декомпенсированного стено-
за гортани выполняется трахеостомия.

3.8. Травмы и ранения гортани и трахеи

В патологии ЛОР органов травмы гортани и трахеи составляют около


1%, в патологии же гортани и трахеи могут достигать 10%. У мужчин трав-
мы гортани и трахеи встречаются в 4 раза чаще. Эта патология относится к
тяжелой, требующей экстренной помощи.
Различают закрытые и открытые травмы гортани и трахеи, то есть без
нарушения или с нарушением кожного покрова. Травмы гортани могут
быть с повреждением целости хрящей и без их повреждения.
Симптомами травм гортани и трахеи являются нарушения дыхания
и глотания, изменение голоса, кашель, кровохарканье, эмфизема под-
кожной жировой клетчатки и средостения. В зависимости от тяжести и
особенностей повреждения эти симптомы возникают сразу после травмы
или спустя некоторое время и могут быть выражены в большей или мень-
шей степени. Развивающееся эмфизема свидетельствует о нарушении цело-
84
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

сти слизистой оболочки. Удар в область гортани может привести к шоку и


рефлекторной остановке дыхания, что вызывает потерю сознания. Возможны
кровоизлияния в мягкие ткани гортани. Травма иногда сопровождается паре-
зом или параличом гортанных нервов, что приводит к ограничению подвиж-
ности или к полной неподвижности одной или обеих половин гортани.
При травме гортани без переломов хрящей и разрыва слизистой
оболочки обычно появляется умеренная припухлость мягких тканей шеи.
Болевые ощущения при этом выражены незначительно. Ларингоскопия
позволяет определить с соответствующей стороны отек, кровоизлияние,
иногда гематому, ограничение подвижности голосовых складок.
Особо тяжелой травмой гортани является такая, которая сопровож-
дается переломом хрящей. Чаще нарушается целость щитовидного хряща,
так как он расположен наиболее поверхностно. Перелом перстневидного
хряща приводит к нарушению фундамента органа и сужению просвета гор-
тани на уровне голосовой щели. Перелом хрящей гортани обычно сопрово-
ждается внутригортанным кровотечением различной интенсивности и эм-
физемой подкожной жировой клетчатки. В случае появления подкожной
эмфиземы конфигурация шеи значительно изменяется, объем ее увеличива-
ется, а контуры сглаживаются. При пальпации определяются локальная
болезненность и крепитация. По межфасциальным пространствам воздух
может распространиться в средостение и плевральные полости. Развившие-
ся в результате этого пневмомедиастинум и пневмоторакс обусловливают
резкое ухудшение состояния больного.
При ларингоскопии можно увидеть поврежденную слизистую обо-
лочку, алую кровь или кровяные сгустки, деформацию гортани, сужение ее
просвета. Иногда отмечается подслизистая эмфизема в виде припухлости
бледной слизистой оболочки.
Рентгенологически определяют расширение тени мягких тканей гор-
тани, деформацию и сужение воздушного просвета, линию перелома хряща,
которая особенно хорошо видна в хрящах, подвергшихся оссификации.
Характерным рентгенологическим признаком эмфиземы являются тени,
расслаивающие мягкие ткани шеи.
Исключительно тяжелой и опасной для жизни травмой является
отрыв трахеи, который обычно происходит в месте перехода гортани в тра-
хею или в области бифуркации трахеи. Может произойти разрыв трахеи. Та-
кие травмы обычно сопровождаются выраженным нарушением дыхания.
Стеноз с декомпенсацией дыхания наступает в интервале от нескольких ми-
нут до нескольких часов после травмы. При этом почти сразу же возникает
эмфизема, что обусловливает увеличение объема шеи. Подкожная эмфизема
распространяется на лицо, грудь, верхние конечности. Пострадавший ведет
себя беспокойно, дыхание шумное, нарастает одышка, появляется приступо-
образнй кашель, сопровождающийся кровохарканьем – кровь алая, пенистая.

85
Неотложные состояния в оториноларингологии

Иногда наблюдается отрыв гортани от подъязычной кости и над-


гортанника, что сопровождается опущением гортани. Подъязычная кость
при этом уходит ко дну полости рта, а щитоподъязычное пространство уве-
личивается. Это вызывает нарушение дыхательной и разделительной функ-
ций гортани. При нарушении разделительной функции отмечается попада-
ние пищи в дыхательные пути.
При переломе подъязычной кости, который может сочетаться с пе-
реломом щитовидного хряща, отмечаются болезненность при открывании
рта и высовывании языка, западение языка, нарушение речи и глотания.
Пальпация области подъязычной кости позволяет выявить ее деформацию,
крепитацию и подвижность отломков. Если при всех описанных поврежде-
ниях в последующем развивается хондроперихондрит гортани, то состоя-
ние больного ухудшается. Хондроперихондрит способствует форми-
рованию стойкого стеноза.
К открытым повреждениям гортани относят резаные, колотые,
осколочные, огнестрельные и укушенные раны гортани. Обычно через
рану входит и выходит воздух, выделяются пенистая кровь и слизь. У боль-
ного наблюдается приступообразный кашель, нарушается дыхание и глота-
ние, изменяется голос. Пища может попадать в дыхательные пути и выбра-
сываться через рану. Вследствие попадания пищи в нижние дыхательные
пути развивается аспирационная пневмония. Постепенно нарастает эмфи-
зема, которая тем больше, чем меньше раневое отверстие.
Резаные раны гортани встречаются редко. Чаще всего их наносят с
целью самоубийства. Во время суицидальной попытки больной откидывает
голову, в результате чего сосудисто-нервные пучки шеи отодвигаются кза-
ди и прикрываются грудиноключично-сосцевидными мышцами. В связи с
этим крупные сосуды и нервы перерезают редко, а разрез чаще всего про-
исходит по конической связке или щитоподъязычной мембране. В первом
случае больной может сам себе произвести коникотомию, перерезка же
щитоподъязычной мембраны приведет к опущению гортани, при этом, как
правило, отсекается надгортанник.
В результате ранения, если рана расположена низко может быть повре-
ждена щитовидная железа, что всегда сопровождается выраженным кровоте-
чением. Затекание крови в трахею и бронхи может привести к асфиксии. Че-
рез рану над подъязычной костью, проникшую в глотку, можно осмотреть
гортаноглотку: корень языка, боковые стенки глотки, надгортанник. Спустя
некоторое время после ранения развивается выраженный отек тканей горта-
ни, и рассмотреть отдельные элементы гортани обычно невозможно.
Колотые раны по размеру меньше резаных. Они имеют узкий и глубо-
кий канал. Такие ранения могут сопровождаться повреждением крупных со-
судов. Колотые раны чаще, чем резаные, осложняются эмфиземой, что связа-
но со смещением тканей и нарушением проходимости раневого канала.

86
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Лечение. Первая помощь при травмах гортани и трахеи направлена на


восстановление дыхания (чаще всего выполняют трахеостомию), остановку
кровотечения, ревизию раны, первичную хирургическую обработку и по-
слойное ушивание раны. На резаные раны накладывают первичный шов,
при колотых ранах этого делать не следует во избежание возникновения
подкожной эмфиземы.
При подкожных разрывах гортани и трахеи необходимо закрытое по-
вреждение перевести в открытое, иначе будет быстро нарастать эмфизема.
Трахеостому накладывают ниже разрыва гортани трахеи. Она способствует
уменьшению подкожной эмфиземы и предотвращает развитие пневмоме-
диастинума и пневмоторакса.
При отрывах трахеи методом выбора является наложение анастомоза
конец в конец. В случае смещения гортани книзу ее подшивают к подъя-
зычной кости – ларингопексия. При повреждении глотки и пищевода вво-
дят носо-пищеводный зонд.
Огнестрельные ранения гортани и трахеи могут быть сквозными,
проникающими или непроникающими, изолированными или сочетанными
с одновременным поражением языка, глотки и пищевода. Близость круп-
ных сосудов шеи и нервных стволов увеличивает опасность этих ранений,
являясь часто, причиной смерти. Проникающие ранения вызывают наибо-
лее значительные разрушения тканей внутри гортани и трахеи. Для таких
ранений характерно тяжелое общее состояние, иногда с явлениями шока.
Наиболее постоянным симптомом ранений гортани является затруд-
нение дыхания, нередко достигающее степени асфиксии. В первые часы по-
сле ранения затруднение дыхания возникает главным образом в результате
затекания крови в гортань и трахею и образования кровяных обтурирующих
сгустков или механических препятствий (отломки хрящей, обрывки мягких
тканей, ранящий снаряд, застрявший в просвете дыхательного пути). В по-
следующем затруднение дыхания бывает обусловлено развитием реактивно-
го или воспалительного отека как в гортани и трахее, так и в мягких тканях
шеи. Одним из убедительных симптомом ранения гортани и трахеи бывает
кашель, сопровождающийся кровохарканием (нередко наблюдается выхож-
дение воздуха из раны на шее). При закупорке раневого канала тканями или
кровяными спусками быстро развивается эмфизема подкожной клетчатки
или более глубоких тканей шеи. Повреждения гортани всегда сопровождает-
ся расстройством голоса, болью при глотании. Повреждение надгортанника и
черпаловидных хрящей приводит к нарушению глотательной функции.
Диагноз ранения гортани в ранние сроки устанавливается при наруж-
ном осмотре, пальпации, зондировании раны, ларингоскопическом и рент-
генологическом исследовании. Наиболее ценным диагностическим спосо-
бом является непрямая ларингоскопия, позволяющая определить наличие,
локализацию и масштабы ранений гортани.

87
Неотложные состояния в оториноларингологии

Лечение. К мероприятиям первой помощи относятся обеспечение сво-


бодного дыхания, остановка кровотечения и борьба с шоком. При затруд-
нении дыхания вследствие сужения просвета гортани производится трахео-
стомия. Примерно около половины раненых в гортань и трахею нуждаются
в производстве этой операции. В некоторых случаях затруднение дыхания
может быть устранено введением трахеостомической канюли в гортань или
трахею через рану. В срочных случаях при особых условиях обстановки,
допускается крико-коникотомия или тиреотомия.
Небольшие кровотечения при ранениях гортани и трахеи останавли-
вают наложением повязки и назначением гемостатических средств. Если
наружное и внутригортанное кровотечение от наложения тугой повязки не
прекращается, оно должно быть остановлено наложением лигатуры на кро-
воточащий сосуд в ране. При обширном повреждении гортани, когда не-
возможно определить источник кровотечения, приходится прибегать к пе-
ревязке приводящих сосудов – верхней щитовидной или наружной сонной
артерии.
Первичная хирургическая обработка ран гортани должна быть эко-
номной и производиться по возможности в ранние сроки. Подлежат удале-
нию легкодоступные инородные тела и только явно нежизнеспособные,
разможенные мягкие ткани. Поврежденные хрящи устанавливают в пра-
вильном положении и фиксируют швами через надхрящницу. Применение
антибиотиков позволяет во многих случаях накладывать первичный шов. В
дальнейшем требуется тщательное наблюдение за состоянием раны и ок-
ружающих тканей с целью предупреждения гнойных осложнений. При
проникающих ранениях гортани со значительным разрушением ее целесо-
образно производить ларинго-трахеостомию для производства хирургиче-
ской обработки внутригортанных ран и пластики слизистой оболочки гор-
тани. Способы ларингопластики неодинаковы, что зависит от размеров и
локализации ранения слизистой оболочки. Завершающим этапом лечения
ран гортани посредством ларинготрахеостомии и ранней ларингопластики
является пластическое закрытие ларинготрахеостомы. Раненые в гортань
нуждаются в наркотических анальгетиках и атропине (для уменьшения бо-
лей, кашля, секреции слюны и слизи), а также в надлежащем уходе за поло-
стью рта. Большое значение имеет организация питания таких раненых.
Кормление их осуществляют через желудочный зонд, введенный через нос
в пищевод или желудок, начиная не позднее второго дня после ранения и до
исчезновения острых реактивных явлений.
Сравнительно небольшую группу составляют травмы гортани и тра-
хеи при проведении врачебных манипуляций. Встречается травматиче-
ский ларингит после интубационного наркоза или аппаратного дыхания в
связи с реанимационными мероприятиями. Обычно он проявляется отечно-
воспалительными изменениями гортани, которые приводят к развитию ее

88
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

стеноза. Эти изменения чаще всего локализуются в подскладковом про-


странстве. Механизм травмы может включать следующие моменты: повре-
ждение слизистой оболочки во время введения интубационной трубки в
дыхательные пути, давление перерастянутой надувной манжетой или инту-
бационной трубкой большого диаметра, который не соответствует размеру
гортани. В связи с этим мерами профилактики постинтубационных ларин-
гитов являются использование термопластических интубационных трубок,
калибр которых должен строго соответствовать размерам гортани и выпол-
няться дозированной раздувание манжеты.
В отдаленные сроки после интубации трахеи могут развиться интуба-
ционная гранулема и рубцовый стеноз гортани. Интубационная гранулема
чаще образуется в области передней комиссу-ры голосовой щели или непо-
средственно под ней. Гранулема обычно округлой формы, красного цвета,
имеет широкое основание. Клинически интубационная гранулема проявля-
ется изменением голоса и нарастающим стенозом гортани.
Лечение постинтубационного ларинготрахеита зависит от вы-
раженности стеноза гортани. При I и II стадиях проводят консервативную
терапию – дегидратационную и противовоспали-тельную терапию, широко
используют аэрозоли, содержащие антигистаминные препараты и кортико-
стероиды. При III стадии выполняют трахеостомию. Постинтубационная
гранулема относительно легко удаляется при непрямой или прямой ларин-
госкопии, после чего дыхание через гортань восстанавливается. Иногда
гранулема после удаления рецидивирует.
Из оперативных вмешательств на шее, иногда приводящих к
стойким стенозам гортани и трахеи, следует назвать трахеостомию и
струмэктомию. Трахеостомия, с помощью которой спасают жизнь больно-
го, может в свою очередь явиться причиной стойкого стеноза гортани и
трахеи. Чаще всего это происходит в детском возрасте, а также в тех случа-
ях, когда трахеостома наложена очень высоко. При этом вследствие дли-
тельного давления трахеоканюли на перстневидный хрящ развивается его
перихондрит. В данном случае как начальный этап лечения показан перенос
трахеостомы книзу. Уже одно это в некоторых случаях позволяет в даль-
нейшем деканюлировать больного. Предотвратить стойкие стенозы гортани
и трахеи после трахеостомии позволит строгое соблюдение асептики и ан-
тисептики в момент операции и непосредственно после нее.
Струмэктомия – самая частая причина возникновения срединных сте-
нозов гортани в связи с интраоперационной травмой нижних гортанных
(возвратных) нервов.
Под стойкими стенозами гортани и трахеи, развившихся вследствие
травмы следует понимать стабильное сужение их просвета с нарушением
функций, которое может встречаться у 60% больных. В лечении таких
больных используются различные виды ларинготрахеопластики.

89
Неотложные состояния в оториноларингологии

Следствием травмы, кроме стойких стенозов гортани и трахеи, могут


быть дефекты этих органов. Под дефектом гортани и трахеи понимают на-
рушение целости органа, обусловленное отсутствием его части. Обычно
дефекты сочетаются с рубцовыми стенозами сохранившихся отделов этих
органов. Щелевидные проникающие дефекты гортани закрывают местными
тканями. При значительном дефекте для его закрытия используют ауто-или
аллотрансплантат. Обширные дефекты передней стенки гортани, перехо-
дящие на гортаноглотку и трахею, закрывают в 2-3 этапа и более, при этом
нередко используют филатовский стебель. Восстановление анатомической
целости гортани и трахеи, а также их функций остается до настоящего вре-
мени сложной проблемой восстановительной оториноларингологии.

3.9. Ожоги гортани и трахеи

Ожоги гортани и трахеи бывают термические и химические.


Обычно они сочетаются с ожогами губ, полости рта, глотки и нередко пи-
щевода. Различают поверхностные ожоги – I и II степени и глубокие – III
степени.
При ожоге I степени определяются гиперемия и отек слизистой обо-
лочки, при ожоге II степени изменения более выраженные. На поверхности
слизистой оболочки появляется серовато-белый налет, иногда образуются
пузыри, наполненные серозной жидкостью. Возникает инфильтрация сли-
зистой оболочки. Наиболее тяжелые изменения наблюдаются при ожогах
III степени, так как глубина некроза при них значительно больше.
Термические ожоги возникают в результате воздействия горячего
воздуха, пара или жидкости, химические – кислот, щелочей и других силь-
нодействующих веществ, чаще всего уксусной кислоты, каустической со-
ды, нашатырного спирта. Как при термических, так и при химических ожо-
гах гортани, прежде всего, поражается вестибулярный отдел.
Клиника химического ожога гортани обычно отягощается общими
явлениями отравления. Ожоги гортани и трахеи, особенно химические, мо-
гут привести к образованию грубых рубцов и хроническому стенозу.
Диагноз ожога гортани и трахеи устанавливают на основании данных
анамнеза и результатов ларингоскопии. Ее выполнение нередко затруднено
из-за болей, которые испытывает больной при потягивании за язык, а также
отека, налетов на надгортаннике и скопления слизи в гортаноглотке.
Первая помощь при термических ожогах заключается в назначении
болеутоляющих средств, щадящей диеты, внутривенного введения 10-20%
раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, плазмозамени-
телей.
При химическом ожоге важно выяснить, каким веществом он вызван.
Обязательно проводят промывание желудка, пульверизацию глотки и гор-
90
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

тани нейтрализующими веществами. При отравлении кислотами желудок


промывают 2-3% раствором окиси магния (жженая магнезия), 4% раство-
ром гидрокарбоната натрия или взвесью яичного белка в воде, при отравле-
нии щелочами – слабыми растворами кислот. Необходимо проводить дезин-
токсикационную терапию, компенсировать потерю белков путем введения
гидролизатов, корректировать сердечно-сосудистую деятельность, с целью
предотвращения шока обязательно назначают обезболивающие средства
(наркотические анальгетики). Для уменьшения саливации назначают инъек-
ции 0,1% раствора атропина. Обязательно применяют антибиотики для про-
филактики бактериальных осложнений. С целью купирования отека реко-
мендуют антигистаминные препараты, витамин С, кортикостероидные гор-
моны. С этой же целью производят внутриносовую новокаиновую блокаду: в
нижние носовые раковины вводят по 2-3 мл 0,5-1% раствора новокаина. При
нарастании явлений стеноза гортани выполняют трахеостомию.
При лучевых поражениях дыхательных путей.
В клиническом течении такого различают следующие периоды:
продромальный, латентный, нарастания и регресса симптомов.
Для продромального периода характерны ощущения жжения и ги-
перемия слизистой оболочки в пораженной области. Обычно эти симптомы
сочетаются с общими проявлениями лучевого поражения: слабостью, го-
ловной болью, диспепсическими явлениями, сердечно-сосудистой недоста-
точностью. Продолжительность первого периода может быть от нескольких
часов до 2-3 суток.
В латентном периоде выраженность признаков лучевой болезни зна-
чительно уменьшается. Такое мнимое благополучие может продолжаться
от нескольких дней до 2 недель, а затем симптомы вновь нарастают: появ-
ляются гиперемия и отек в месте облучения, могут наблюдаться пузыри.
Пузыри вскрываются, и на их месте образуются язвы с некротизированной
поверхностью. Некроз при лучевом ожоге бывает сухим. Заживание язв
очень вялое и длительное (до нескольких месяцев).
Лечение в остром периоде лучевых ожогов начинают с проведения
противошоковых мероприятий. Пострадавшим переливают кровь, назнача-
ют антигистаминные препараты, внутривенно вводят хлорид кальция, 20-
40% раствор глюкозы, витамины С и группы В, 0,5% раствор новокаина (5-
10 мл). Для предотвращения развития вторичной бактериальной инфекции
назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.

3.10. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Аспирация инородных тел в дыхательные пути наблюдается преиму-


щественно в детском возрасте и может достигать 80-97% всех случаев ас-
пирации. В гортань инородные тела попадают чаще всего из полости рта

91
Неотложные состояния в оториноларингологии

вследствие аспирации при глубоком вдохе во время приема пищи и испуга,


внезапном падении, смехе или плаче. Большей частью это куски плохо пе-
режеванной пищи, рыбьи и мясные кости. У взрослых характер инородного
тела иногда связан с профессией и пагубной привычкой держать во рту во
время работы иглы, булавки, гвозди и другие (обойщики, портные, сапож-
ники). Застревание инородного тела в гортани происходит потому, что оно
вонзается своими острыми краями в слизистую оболочку или не может
пройти через голосовую щель из-за своей величины. Мелкие не острые
предметы обычно проникают в нижние дыхательные пути.
Для инородных тел гортани характерно острое, бурное начало забо-
левания. Симптомы инородного тела гортани зависят от формы, величи-
ны и его локализации. Наиболее частым симптомом являются приступы
кашля, которые могут продолжаться длительное время с паузами разной
продолжительности, боль в области гортани, осиплость голоса. В зави-
симости от степени обтурации голосовой щели инородным телом возникает
та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья по типу инспи-
раторной одышки, втяжение податливых участков грудной клетки, цианоз.
Результаты перкуссии и аускультации малоинформативны: возможны же-
сткое дыхание и хрипы. Степень дыхательных нарушений во многом зави-
сит от размеров инородного тела, выраженности отека слизистой оболочки
гортани, спазма голосовой щели. Осиплость или афония указывают на рас-
положение инородного тела в подскладковом пространстве или непосред-
ственно в голосовой щели. Инородные тела гортани представляют большую
опасность для жизни ребенка.
Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза и данных
непрямой или прямой (преимущественно у детей) ларингоскопии. Рент-
генография гортани иногда уточняет диагноз инородного тела. Больной с
инородным телом гортани или даже при подозрении на него нуждается в
срочной госпитализации.
Удаляют инородные тела гортани у взрослых преимущественно при
непрямой ларингоскопии изогнутыми (гортанными) щипцами, а у детей при
прямой ларингоскопии прямыми щипцами. При асфиксии предварительно
производят срочную трахеостомию, а потом удаляют инородное тело.
Инородные тела трахеи и бронхов. В нижние дыхательные пути ино-
родные тела чаще попадают у детей, что объясняется присущим им стрем-
лением все предметы брать в рот, а также еще мало развитыми у них за-
щитными рефлексами дыхательных путей. Инородные тела бывают самого
разнообразного характера: подсолнечные, арбузные, тыквенные семечки,
зерна, монеты, пуговицы, горох, бобы, иглы, булавки, мясные и рыбьи кос-
ти и многие другие. Причины попадания инородных тел в трахею и бронхи,
а также сопутствующие этому факторы, аналогичны тем, что и при попада-
нии инородных тел в гортань. Обычно инородные тела, за исключением

92
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

крупных, в трахее не застревают, а попадают в один из главных бронхов (до


80 % случаев в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением
трахеи). Небольшие инородные тела могут проникать и в мелкие бронхи.
Причинами, препятствующими обратному выбрасыванию инородных
тел из нижних дыхательных путей являются: внедрение его (если оно ост-
рое), клапанный механизм бронхов (расширение при вдохе и сужение при
выдохе), спазм голосовой щели сразу же после проникновения через нее
инородного тела, большие размеры инородного тела. Спазм голосовой ще-
ли иногда ведет к так называемому баллотированию инородного тела. По-
следнее объясняется перемещением струей воздуха достаточно крупных
инородных тел в трахее. Во время кашля инородное тело ударяется о ниж-
нюю поверхность рефлекторно смыкающихся голосовых складок, что и
дает характерный хлопающий шум, а при вдохе оно вновь опускается вниз
до бифуркации, а нередко и попадает в бронх (чаще правый).
Симптомы инородных тел нижних дыхательных путей зависят от их
размеров и характера (острые, гладкие), локализации (трахея, главные или
более мелкие бронхи), продолжительности пребывания инородных тел и
реакции дыхательных путей. Наиболее типичными симптомами являются:
характерный судорожный кашель, внезапное затруднение дыхания, слезо-
течение, цианоз лица и конечностей, рвота, боль за грудиной. После вре-
менного успокоения указанные симптомы повторяются. При баллотирую-
щем инородном теле прослушивается (на расстоянии и при аускультации)
характерный хлопающий шум. Если инородное тело полностью закрывает
один из главных бронхов, долевой или сегментарный бронх, то наступает
довольно быстро (первые часы) ателектаз соответствующего легкого или
его части, что сопровождается эмфиземой другого легкого и смещением
органов средостения в пораженную сторону. При неполном (клапанном)
закрытии инородным телом просвета бронха развивается эмфизема легкого
или части его (зависит от локализации инородного тела) со смещением ор-
ганов средостения в противоположную сторону.
Течение заболевания при полном и клапанном закрытии бронхов ост-
рое или подострое. В этом случае на первый план выступает нарушение
проходимости дыхательных путей, а также развитие ателектатической
пневмонии. В случаях фиксации инородного тела в трахее или бронхе без
выраженного затруднения дыхания, без ателектаза или эмфиземы приобре-
тая хроническое течение. Характеризуется оно воспалительными измене-
ниями на месте фиксации инородного тела и нарушением дренажной функ-
ции с развитием пневмонии.
Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб больного, физикаль-
ных и рентгенологических симптомов. В сомнительных случаях решающее
значение имеет бронхоскопия.

93
Неотложные состояния в оториноларингологии

Рентгенологическое исследование проводят во всех случаях при по-


дозрении на инородное тело дыхательных путей. Оно включает рентгено-
скопию (выявление симптома Гольцкнехта-Якобсона), рентгенографию в
разных проекциях и в разных фазах дыхания, томографию. Бронхографию
выполняют главным образом для установления объема изменений, возник-
ших в бронхах и легких вследствие нахождения инородного тела. Необхо-
димо помнить, что на фоне тени сердца, корня легкого, позвоночника или
печени инородное тело видно плохо, поэтому следует проводить исследо-
вание в «жестких» лучах.
Для исключения ошибок в диагностике инородных тел бронхов необ-
ходимо: во-первых, тщательно собирать анамнез заболевания (должно на-
стораживать острое начало заболевания); во-вторых, во всех случаях, когда
возникло подозрение на наличие инородных тел, производить рентгеноло-
гическое исследование, включающее рентгеноскопию (выявление симптома
Гольцкнехт-Якобсона), рентгенографию и томографию; в-третьих, помнить,
что воспалительные заболевания легких с вялым рецидивирующим течени-
ем, резистентные к антибактериальной терапии, являются абсолютным по-
казанием к бронхоскопии.
Лечение. Больные с подозрением на инородное тело дыхательных пу-
тей подлежат срочному направлению в лечебные учреждения, где может
быть оказана специализированная помощь, заключающаяся в удалении
инородного тела. Удаляют инородные тела, как правило, при помощи брон-
хоскопии. Баллотирующие инородные тела трахеи и даже главных бронхов
у детей могут быть удалены при помощи прямой ларингоскопии под общим
наркозом. Больным, находящимся в состоянии асфиксии, производят сроч-
ную трахеотомию с последующим удалением инородного тела путем верх-
ней или нижней (через трахеотомическую рану) трахеобронхоскопии.

3.11. Флегмоны шеи

Флегмона шеи развивается в случае проникновения инфекции в рых-


лые фасциальные пространства. Наиболее частыми возбудителями забо-
левания являются стафилококки, реже обнаруживаются стрептококки,
протей, кишечная и синегнойная палочки. Иногда отмечается развитие
газовой анаэробной инфекции.
Флегмона подчелюстной области (рис. 57) обычно развивается из
нагноившихся подчелюстных лимфатических узлов вследствие одонто-
генной инфекции.
Клиника. Отмечаются боли и отек мягких тканей ниже угла нижней
челюсти до подъязычной кости, открывание рта затруднено, повышается
температура тела. Кожа напряжена и гиперемирована. Жевание и гло-
тание болезненно.

94
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Лечение. Для вскрытия этих


флегмон разрез делают на 1,5 см
ниже нижнего края нижней челю-
сти параллельно ему, от угла че-
люсти до переднего края жева-
тельной мышцы, чтобы не повре-
дить лицевые сосуды. Разреза-
ют лишь кожу, платизму и фас-
цию, под которой должен быть
гной. Далее можно продвигаться
только тупым путем, если в этом
есть необходимость.
Флегмона подподбородоч-
ной области (рис. 57) также чаще Рис. 57. Абсцессы ротовой полос-
одонтогенного генеза. ти и подчелюстной области.
Клиника. Отмечаются болез- 1 – абсцесс языка; 2 – абсцесс челюстно-
ненная инфильтрация тканей под язычного желобка; 3 – подчелюстной абс-
цесс. Стрелками указаны хирургические
подбородком, напряжение и гипе- доступы.
ремия кожи. Может быть флюктуа-
ция. Общее состояние больного нарушено незначительно.
Лечение. Вскрытие флегмоны осуществляют через срединный вер-
тикальный разрез, идущий до подъязычной кости, или поперечный раз-
рез. После рассечения платизмы ткани расслаивают тупым путем в на-
правлении к центру воспалительной зоны.
На уровне ниже подъязычной кости локализуются так называемые пе-
редневерхние флегмоны шеи, исходящие из нагноившихся срединной кис-
ты, предгортанных лимфатических узлов или слизистой сумки Буайе. Такие
флегмоны образуются, в частности, и как осложнения хондропери-хондрита
гортани. Они могут быть поверхностными или локализоваться под мышцами.
Лечение. Вскрытие производят из горизонтального разреза, который
проводят на уровне максимально выраженных воспалительных изменений.
Если флегмона развилась из кисты, то оболочку ее радикально удалять не
следует.
Воспаление и нагноение боковых кист и свищей шеи также бывает при-
чиной развития флегмоны. Появляется разлитая припухлость переднебоковой
поверхности шеи с напряжением тканей, кожа цианотично-багровая. Вскры-
тие производят из продольно-косого разреза, который проводят медиальнее
кивательной мышцы. Для предотвращения рецидивов по мере возможности
надо иссекать остатки частично расплавившейся оболочки.
Наибольшую опасность представляют глубокие флегмоны шеи –
нижнего отдела ее передней поверхности и сосудистого пространства. При
их прогрессировании, как правило, развивается передний или задний

95
Неотложные состояния в оториноларингологии

медиастинит.
Глубокие флегмоны нижнего отдела передней поверхности шеи
обычно являются следствием гнойного тиреоидита или струмита, реже –
острого лимфаденита.
Клиника. Отмечаются припухлость и болезненность в области перед-
ней поверхности нижней половины шеи. Боли могут быть сильными.
Температура тела достигает высоких цифр. Отмечаются общая интоксика-
ция, иногда изменения голоса и затруднение дыхания вследствие
сдавления трахеи и вовлечения в процесс возвратных нервов.
Лечение. Вскрытие производят из воротникообразного разреза Кохера,
применяемого для струмэктомии. После разреза кожи и поверхностной
фасции дальнейшее продвижение вглубь осуществляют тупым путем.
Чаще всего оториноларингологам приходится встречаться с флег-
монами сосудистого пространства, являющимися осложнением ангин и
паратонзиллитов, травм грушевидных синусов и шейного отдела пищевода,
после лучевых подслизистых ларингитов. При таких флегмонах существу-
ет опасность развития аррозии сосудов, тромбофлебита и тромбоза внут-
ренней яремной вены с септическими осложнениями.
Клиника. Переднебоковая поверхность шеи от угла нижней челюсти
напряжена, болезненна, отмечается ее припухлость. Кожа может быть не
изменена. Больной старается держать голову неподвижно, несколько на-
клонив ее в сторону поражения. Общее состояние больного резко наруше-
но, температура тела повышена, глотание затруднено или болезненно, на-
блюдаются выраженная общая интоксикация, иногда слюнотечение, тризм
и запах изо рта. В самых тяжелых
случаях воспаление по парависце-
ральным пространствам распро-
страняется на другую сторону шеи.
В диагностике большое зна-
чение имеет рентгенография шеи
и магнитно-резонансная томогра-
фия (МРТ) (рис. 58, 59 а, б).
При флегмоне верхней части
сосудистого пространства макси-
мальная припухлость находится в
области сонного треугольника по-
зади угла нижней челюсти. Она
Рис. 58. Рентгенография шеи в распространяется на подчелюст-
боковой проекции по Земцову (оп- ную область, область околоушной
ределяется отслойка слизистой слюнной железы и вниз до гортани.
оболочки задней стенки глотки от
предпозвоночной фасции).

96
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

а б

Рис. 59. МРТ шеи – Флегмона шеи: а – сагиттальная проекция; б – фрон-


тальная проекция.

При абсцедирующем или флегмонозном воспалении шейной части


пищевода, развивающемся после его внутренних повреждений, процесс
вначале ограничен, но затем распространяется в стороны и в глубину (в зад-
нее средостение).
Клиника. Отмечаются сильные боли, особенно при глотании, в облас-
ти шеи (или за грудиной при более низкой локализации процесса), дисфа-
гия, вынужденное положение головы и болезненность при ее движениях,
локальная болезненность при пальпации латерально и кзади от гортани и
трахеи. Однако вначале отек шеи при наружном осмотре часто не выявля-
ют. При эзофагоскопии, которую следует производить под наркозом, видны
гиперемия и отечность стенок пищевода с сужением его просвета. Большую
помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование.
Лечение хирургическое. Операцию следует выполнять немедленно
после установления диагноза.
Вскрытие флегмон сосудистого пространства производят из разрезов
по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы в верхних,
средних или нижних отделах. Такой разрез обеспечивает не только ревизию
сосудистого пространства, которое граничит со всеми другими областями
переднего отдела одноименной половины шеи, но и позволяет вскрыть и
дренировать любое клеточное пространство переднего отдела шеи, за ис-
ключением лишь ее – верхних отделов. При вскрытии флегмон шеи, пред-
почтительнее не делать разрезы в области максимального выпячивания
мягких тканей из-за их отека, чтобы в условиях затрудненной ориентировки
не повредить крупные сосуды.
При сдавлении трахеи и отечно-воспалительных поражениях гортани с
нарушением дыхания у значительного числа больных с глубокими распро-
97
Неотложные состояния в оториноларингологии

страненными флегмонами шеи приходится временно накладывать трахео-


стому. Во время операций по поводу обширных флегмон необходимо
вскрывать все их карманы и затеки и по мере надобности накладывать кон-
трапертуры. В конце операция в полость вводят дренажи.
Особое место занимают флегмоны шеи, развившиеся в качестве ос-
ложнения верхушечной формы мастоидита. Гной поступает под грудинок-
лючично-сосцевидную мышцу или непосредственно в ее влагалище. На
шее под сосцевидным отростком появляется плотный инфильтрат. При
прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы образуется более глубокий
абсцесс. Эти воспалительные процессы относятся к боковому треугольнику
шеи. Их вскрывают из разреза, который проводят по заднему краю груди-
ноключично-сосцевидной мышцы в ее верхней половине. Если флегмона
опустилась до средней или нижней части шеи, то ее вскрывают поперечным
разрезом выше ключицы.
Одновременно с хирургическим лечением необходимо назначить ан-
тибиотики широкого спектра действия в больших дозах, десенсибилизи-
рующие препараты, проводить дезинтоксикационную терапию.

3.12. Медиастениты

Медиастинитом называют диффузное или ограниченное воспаление


клетчатки средостения. В случае ее расплавления на ограниченном участке
образуется абсцесс. По локализации медиастиниты делят на передние и зад-
ние, каждый из которых может быть верхним и нижним. Условной грани-
цей между передним верхним и нижним медиастинитами является уровень
III ребра, а между верхним и нижним задним медиастинитами — уровень
ТV. (Некоторые авторы выделяют еще средние медиастиниты.) Наблюдают-
ся также воспаления всего переднего или всего заднего средостения и то-
тальные формы медиастинитов. Воспаление медиастинальной клетчатки
может возникать контактным и гематогенным путем. В последнем случае
отсутствуют очаги, непосредственно граничащие со средостением.
В ЛОР-клиниках чаще всего лечат больных с медиастинитами, возник-
шими как осложнение травм пищевода или гортанной части глотки, флегмо-
нозных процессов на шее, обычно тонзиллогенных или одонтогенных. В по-
следнее время возбудителями медиастинитов чаще являются кишечная па-
лочка, энтерококк, синегнойная палочка, гемолитический стафилококк,
стрептококк, грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы.
Медиастиниты, возникающие как следствие травм пищевода, обычно
развиваются в заднем средостении, а при острых воспалительных одонто-
генных процессах – чаще в переднем. Особенностью травматических эзо-
фагогенных медиастинитов является продолжающееся инфицирование
клетчатки средостения в связи с постоянным поступлением из пищевода
98
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

слюны и слизи. Самые тяжелые ме-диастиниты возникают в результате


перфораций грушевидного кармана с длинным ложным ходом в средосте-
ние. Встречается медиастинит в любом возрасте, несколько чаще у мужчин,
среди больных преобладают лица в возрасте 31-50 лет.
Острые медиастиниты развиваются быстро с общими клиническими
проявлениями. Рано появляются одышка и цианоз, обычно понижается ар-
териальное давление. Местные проявления разнообразны и зависят от ло-
кализации процесса в средостении и вовлечения пищевода, трахеи и круп-
ных бронхов, крупных нервных стволов (блуждающего, диафрагмального и
симпатического), плевры и перикарда. Наблюдаются удушье, дисфония,
дисфагия, упорный кашель, икота, аритмия. Сдавление верхней полой вены
приводит к застойному отеку клетчатки на лице и в области шеи, иногда к
видимому глазом расширению подкожных вен.
Разлитой флегмоне, распространившейся по клетчатке всего средосте-
ния, свойственны симптомы, характерные для переднего и заднего медиа-
стинита. Молниеносно протекающие медиастиниты характеризуются ис-
ключительно тяжелой клинической картиной. Эта форма наблюдается
только при разлитых гангренозных и гнойно-гнилостных прогрессирующих
флегмонах средостения. Продолжительность болезни при этой форме 2-5
дней. Характерно преобладание общих расстройств, симптомы медиасти-
нита слабо выражены.
Диагноз развивающегося медиастинита не всегда бывает очевидным.
В связи с этим, если у больного с тонзиллогенным и одонтогенным воспа-
лительным процессом на шее после хирургического дренирования очага
отмечаются ухудшение общего состояния, необъяснимая одышка и тахи-
кардия, то следует заподозрить медиастинит.
Основное значение в диагностике медиастинитов имеет рентгенологи-
ческое исследование, при котором выявляют увеличение сердечной тени в
обе стороны, ее контуры выпрямляются или становятся выпуклыми в на-
правлении легких, могут деформироваться или становятся нечеткими.
В боковой проекции определяется затемнение загрудинного пространства
или области заднего средостения. При формировании медиастинального
абсцесса можно установить смещение пищевода, трахеи и их сдавление.
Иногда в средостении обнаруживают воздух.
У больных с травмами гортаноглотки и воспалительными процессами на
шее на боковых снимках по Земцову выявляют утолщение превертебральной
тени мягких тканей до 3-5 см (при норме 0,3 см) на уровне СIV – СVII.
Иногда для уточнения диагноза целесообразно провести томографию
или МРТ средостения, а при перфорации гортаноглотки и пищевода – ме-
диастинографию.
При дифференциальной диагностике следует исключить пневмонию,
острый медиастинальный плеврит, экссудативный перикардит, нагноив-

99
Неотложные состояния в оториноларингологии

шуюся тератому или кисту средостения, натечный абсцесс в средостении,


рак корня легкого и пищевода с распадом и вторичной инфекцией.
Лечение. Больные с медиастинитами нуждаются в оказании экстрен-
ной квалифицированной помощи с обязательным дренированием средосте-
ния (и очага его инфицирования, если это не было сделано раньше) и обес-
печением питания. При травмах пищевода он должен быть выключен из
акта питания, запрещается даже проглатывание слюны. При медиастините
тонзиллогенной этиологии показана и тонзиллэктомия. Одновременно на-
значают интенсивное антибактериальное лечение. Питание больного осу-
ществляют или через носо-пищеводный зонд, который вводят при медиа-
стинотомии, или через гастростому.
Дренирование средостения при медиастинитах осуществляют посред-
ством медиастинотомии. У большинства больных с медиастинитами фа-
ринголарингогенной, одонтогенной, отогенной этиологии и развившимися
вследствие травм верхней и средней третей пищевода достаточным являет-
ся шейный доступ – коллярная медиастинотомия. Она показана во всех
случаях распространения воспалительного процесса в средостение сверху
вниз по протяжению. При изолированных нижних медиастинитах и осо-
бенно при их сочетании с другими осложнениями (гнойный плеврит, пери-
кардит) целесообразна торакотомия или чрезбрюшинно-диафрагмальный
доступ к средостению.
Заднюю шейную медиастинотомию выполняют в положении больного
на спине с валиком под плечами, голова при этом повернута в противопо-
ложную сторону, производят разрез по переднему краю грудиноключично-
сосцевидной мышцы, который продляют вниз до яремной вырезки. В глу-
бину продвигаются в направлении к позвоночнику до обнажения боковой
стенки пищевода и пред-позвоночной фасции.
Для ревизии задневерхнего отдела средостения задне-боковую стенку
пищевода отделяют пальцем от предпозвоночной фасции на 5-6 см ниже
ключицы. Дальнейшее проникновение в глубину может быть осуществлено
с помощью корнцанга при раздвигании краев раны зеркалом Киллиана с
освещением лобным рефлектором. Лучшие условия для зрительного кон-
троля обеспечивает введение в средостение через рану трубок (№ 2 и 3)
бронхо-эзофагоскопа Мезрина. Следует стремиться к образованию в средо-
стении единой полости. Операцию заканчивают промыванием полости сре-
достения раствором антибиотика или фурацилина с последующей аспира-
цией и введением двухканального дренажа с целью постоянного промыва-
ния образовавшейся в средостении полости.
Переднюю шейную медиастинотомию производят в положении больного
на спине, из вертикального разреза по средней линии от щитовидного» хряща
до рукоятки грудины на 1-2 см ниже яремной вырезки. Рассекают кожу и под-
кожную жировую клетчатку, в том числе и заднюю пластинку шейного апонев-

100
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

роза. После этого тупо проникают


между грудино-подъязычными и гру-
дино-щитовидными мышцами и рых-
лую клетчатку, окружающую трахею,
и по переднебоковой поверхности
трахеи, по пути распространения
гноя, спуститься в грудную клетку
(рис. 60).
Для выживания больных, под-
вергшихся медиастинотомии, ре-
шающую роль играет их правиль-
ное послеоперационное ведение,
цель которого – не допустить скоп-
ления гноя в средостении. Этого
достигают непрерывным и адек- Рис. 60. Передняя шейная медиа-
ватным его дренированием. Уз- стинотомия (тупое проникнове-
кий дренажный канал обес- ние к очагу воспаления).
печивает герметизм в послеопе-
рационной полости, что позволяет поддерживать постоянное отрица-
тельное давление (порядка 50-100 мм вод. ст.) в зоне гнойного вос-
паления. В результате этого ее стенки сближаются и быстрее происхо-
дит облитерация. Для постоянной ирригации используют какой-либо
антисептический раствор (фурацилина). Перевязки выполняют в пер-
вое время 2 раза в сутки.
3.13. Инородные тела пищевода

В пищевод инородные тела попадают естественным путем, чаще всего


вместе с плохо разжеванной пищей. Способствует этому отсутствие зубов и
ношение съемных зубных протезов, а также состояние опьянения. Чаще все-
го застревают рыбьи и мясные кости (до 70%), реже – различные металли-
ческие предметы, осколки стекла. При патологически суженном пищеводе
(рубцы, опухоль) могут задерживаться и другие даже мелкие с гладкой по-
верхностью предметы (корочки хлеба, фасоль, горох, фруктовые косточки).
Застревают инородные тела чаще в шейном отделе, реже – в средней и еще
реже в нижней части пищевода.
Симптомы зависят от характера и локализации инородного тела.
Обычно больные жалуются на боль и затруднение прохождения пищи по пи-
щеводу, обильную саливацию. Эти симптомы бывают выражены в различ-
ной степени – от незначительной до резкой. Нередко в таких случаях боль-
ные начинают прибегать к так называемым домашним средствам (прогла-
тывают корочки хлеба, пьют воду, искусственно вызывают рвоту), что абсо-
лютно противопоказано, так как это ухудшает состояние пострадавшего.
101
Неотложные состояния в оториноларингологии

Диагноз ставят на основании анамнеза, клинического обследования


(вынужденное положение больного, скопление слюны в грушевидных си-
нусах, боль при пальпации шеи и смещении гортани, болезненные мими-
ческие движения лица при попытке проглотить слюну), данных рентгено-
скопии или рентгенографии (рис. 61 а, б, 62), а при необходимости и эзофа-
госкопии.

а б
Рис. 61. а – рентгенография шеи (инородное тело пищевода; б – инородное
тело пищевода после удаления
(фото).

Рис. 62. Инородное тело пищевода после удаления (фото).

Лечение заключается в удалении инородного тела с помощью эзофа-


госкопа. Недопустимо пытаться удалить инородное тело вслепую по-
средством различных инструментов (щипцы, крючки, хирургические зажи-
102
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

мы), так как это чревато возникновением тяжелых, иногда со смертельным


исходом, осложнений. При невозможности удалить инородное тело при
помощи эзофагоскопии, производят вскрытие пищевода снаружи – эзофа-
готомию.
Вклинившиеся инородные тела пищевода чреваты возникновением ря-
да серьезных осложнений. Наиболее опасным из них является прободение
пищевода инородным телом или инструментом при эзофагоскопии с после-
дующим развитием гнойного медиастинита. По этой причине больные с по-
дозрением на инородное тело пищевода подлежат срочному направлению в
стационар для оказания специализированной медицинской помощи.

3.14. Ожоги пищевода

Больные с острыми повреждения верхнего отдела желудочно-


кишечного тракта химической этиологии составляют 10-32% всех постра-
давших, поступающих в центры по лечению острых отравлений. Коррозий-
ные поражения органов чаще были обусловлены органическими кислотами,
щелочами, кристаллами солей.
Наиболее распространены отравления уксусной кислотой (53,6-
85,6%), отравления щелочами у 18-38,6%, у 2-14% пострадавших отрав-
ляющее вещество было неизвестным. При поражении верхних отделов
желудочно-кишечного тракта едкими веществами химические ожоги пи-
щевода (ХОП) встречаются более 70% случаев, химические ожоги желуд-
ка в 0,5-30% случаев.
По данным ВОЗ до 87% больных составляют люди трудоспособного
возраста, причем 70-90% из них получают ожог пищевода случайно, а
преднамеренно (с целью суицида) до 5-7%. В подавляющем большинстве
случаев химический ожог получают мужчины (79,4%).
Степени ожога пищевода:
I степень – поражается только поверхностные слои эпителия;
II степень – развивается некроз на всю глубину слизистой оболочки
пищевода;
III степень – распространяется некроз на слизистую оболочку, подсли-
зистый и мышечный слой с вовлечением в патологический процесс пара-
эзофагеальной клетчатки, плевры, задней стенки трахеи.
Этапы в течении химических ожогов:
- Контакт едких веществ и деструктивные изменения тканей;
- Формирование воспалительной реакции и репаративных процессов;
- Исходы с образованием очагов хронического воспаления или без та-
ковых.
В течения химического ожога (ожоговой болезни) выделяют:
I стадия – Острых явлений ожога (характеризуется нарушением гло-
103
Неотложные состояния в оториноларингологии

тания, плазмопотерей, кровотечением из пораженных участков, выражен-


ными болями, ожоговой токсемией, поражением внутренних органов, на-
рушением водно-электролитного баланса и обмена веществ, поражением
системы крови). Длительность стадии 1-2 недели.
II стадия – Стадия ожогового истощения (проявляется упадком пи-
тания, дефицитом общего белка крови, недостаточностью функции глота-
тельного аппарата и паренхиматозных органов, снижение сопротивляемо-
сти организма). Длительность стадии 1- 1,5 мес.
III стадия – дискинезии глотательного тракта (характеризуется
дисфагией, снижением массы тела, вторичной дистрофией паренхиматоз-
ных органов, снижением белковообразовательной и антитоксической функ-
ции печени, нарушением обмена веществ и водно-электролитного баланса,
вторичной гипохромной анемией).
В развитии патологического процесса ожога пищевода выделя-
ют 5 стадий:
- Первая стадия (I) – повреждение тканей (период контакта корро-
зийной жидкости со слизистой оболочкой полости рта, глотки, пищевода
и желудка).
- Вторая стадия (II) – острое воспаление (охватывает период от
первых часов до 3-5 суток после ожога).
- Третья стадия (III) – отторжение некротических масс и образова-
ние изъязвлений (продолжается 7-15 дней).
- Четвертая стадия (IV) – развитие грануляций. При ожогах I сте-
пени дефекты слизистой оболочки пищевода заживают без образования
грануляций. Для ожогов II-III степени характерно восстановление утра-
ченной ткани через стадию развития грануляций (от 1 до 1,5 мес.).
- Пятая стадия (V) – рубцевание (от 2-3 месяцев до 2-х лет).
Выделяют 4 степени сужения пищевода:
- 1 степень – диаметр просвета пищевода 9-11 мм – удается провести
гастроинтестинальный эндоскоп среднего калибра в нижележащие отделы
пищевода;
- 2 степень – диаметр просвета 6-8 мм – удается провести эндоскоп;
- 3 степень – диаметр просвета 3-5 мм – удается провести ультратон-
кий эндоскоп;
- 4 степень – диаметр просвета 0-2 мм – ни один из эндоскопов не уда-
ется провести ниже зоны сужения, но у большинства больных возможна
инструментальная ревизия с помощью катетера или струн разного диаметра
(за исключением случаев полной облитерации просвета пищевода).
По клинико-рентгенологическим признакам выделяют 5 степеней
сужения пищевода:
- Непроходимость пищевода I степени – избирательная (наблюдается у
17,6% больных). Возникает на прием некоторых видов пищевых продуктов

104
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

(хлеб, картофель, фрукты). Рентгенологически диаметр просвета поражен-


ного отдела пищевода 1-1,5 см, функция пищевода не нарушена.
- Непроходимость пищевода II степени – компенсированная (наблюда-
ется у 35,8% больных). Диаметр просвета пораженного отдела пищевода
0,3-0,5 см, пищевод проходим для полужидкой и тщательно механически
обработанной пищи.
- Непроходимость пищевода III степени – субкомпенсированная (на-
блюдается у 26,9% больных). Диаметр просвета пищевода в месте сужения
до 0,3 см, пищевод проходим только для жидкостей.
- Непроходимость пищевода IV степени – обратимая (наблюдается у
19,9% больных). Пищевод не проходим для жидкости, но его проходимость
восстанавливается после бужирования.
- Непроходимость пищевода V степени – облитерация пищевода (не-
обратимая).
Осложнения химического ожога:
- Некроз стенки органа с развитием перфорации;
- Кровотечения;
- Флегмона стенки;
- Формирование рубцовых деформаций и стриктур;
- Внутренние свищи (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-
трахеальные);
- Ложные ходы в средостение;
- Рубцовое укорочение пищевода;
- Развитие кандидоза пищевода;
- Развитие недостаточности кардии;
- Рак пищевода через 25-30 лет.
В отдаленное время после ожога пищевода развиваются одиночные
или множественные стриктуры пищевода.
По локализации стриктуры пищевода выделяют:
- Высокие – место входа в пищевод, шейные;
- Средние – аортальные и бифуркационные;
- Низкие – кардиальные и эпифренальные.
По протяженности сужения пищевода выделяют:
- Короткие – мембранозные, циркулярные (до 3 см);
- Трубчатые (более 3 см);
- Четкообразные;
- Тотальные.
По форме супрастенотического расширения пищевода выделяют
(рис. 63):
- Конические;
- Мешотчатые.

105
Неотложные состояния в оториноларингологии

Лечение острых коррозийных поражений и профилактика осложненных


исходов включает:
1. медикаментозную терапию;
2. местное воздействие;
3. сочетание этих методов лечения.

1. Медикаментозное
лечение состоит из меро-
приятий по детоксикации
– выведению из экзоток-
сического шока и фарма-
кологической коррекции,
направленной на сниже-
ние явлений воспаления,
для чего назначают гор-
мональные препараты и
антибиотики уже при по-
ступлении в терапевтиче-
ский стационар или отде-
ление детоксикации (ге-
а б модиализ). Лечение стеро-
идными гормонами ис-
Рис. 63. Постожоговый стеноз пищевода: пользуется как основной
а – мешотчатое супрастенотическое расширение; метод лечения коррозив-
б – коническое супрастенотическое расширение. ных поражений, при этом
использование гормонов
не обеспечивает достаточную профилактику в развитии послеожоговых
стриктур, они эффективны в острой фазе коррозивного поражения. Обяза-
тельным является назначение десенсибилизирующей терапии с назначени-
ем, на пример, эриуса 5 мг у взрослых и 2,5 мг у детей до 12 лет (по 1 табл.
1 раз в день, в течение 10-14 дней).
2. Местное воздействие – эффективным методом лечения химическо-
го ожога явился метод бужирования с использованием антибиотиков, на
фоне гормональной терапии и без таковой. В настоящее время наиболее
распространены три основных метода бужирования рубцовых ожоговых
стриктур пищевода:
1. Метод Яценко – Гаккера (через гастростому за нитку анте- и
ретроградно);
2. Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по метал-
лической струне-проводнику под контролем рентгеновского эк-
рана;
3. То же под контролем эндоскопа.

106
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Перспективные методы лечения рубцовых стриктур пищевода:


- метод баллонной гидравлической дилатации рубцовых стриктур пи-
щевода катетерами под контролем эндоскопа;
- термопластические дилататоры, проводимые через стриктуру по
струне-направителю под контролем рентгеновского экрана;
- пневмогидравлическая дилатация с введением в зону стриктуры ле-
карственных мазевых составов, способствующих рассасыванию рубцов и
профилактике эзофагита;
- одновременно с бужированием введение в пищевод различных стен-
тов (трубка из силиконовой резины, импрегнированная силиконовым мас-
лом; металлический саморасширяющийся стент);
- Вибробужирование.
Основные показания для хирургического лечения больных:
- полная рубцовая непроходимость пищевода;
- неэффективность и бесперспективность бужирования стриктуры
пищевода;
- укорочение пищевода и развитие стойкого гастроэзофагеального
рефлюкса, способствующих формированию сужения;
- рецидивы стеноза после неоднократных курсов бужирования и угроза
перфорации органа во время манипуляции;
- подозрение на озлокачествление в рубцовой стриктуре;
- дивертикул в расширенном супрастенотическом сегменте пищевода.
Способы пластических операций:
1. Местная эзофагопластика с использованием собственной ткани пи-
щевода, которая показана при короткой ожоговой стриктуре органа, не пре-
вышающей 2 см.
2. Шунтирующая пластика, когда пораженный пищевод не удаляют, а
его пищепроводную функцию выполняет перемещенный на грудь сегмент
желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая или толстая кишка).
3. Эзофагопластика после резекции или экстирпации пищевода, когда
для нее в основном используют желудок. При невозможности применения
последнего в качестве пластического материала выбирают различные отде-
лы тонкой и толстой кишки.

107
Неотложные состояния в оториноларингологии

Глава. 4. Заболевания уха


4.1. Отогематома

Под отогематомой понимают кровоизлияние развивающееся в ушной


раковине между хрящом и надхрящницей (рис. 64). Образуется в результате
травмы или длительного давления на
ушную раковину. Отогематома чаще
всего бывает в верхней части передней
поверхности ушной раковины и имеет
вид припухлости красновато-синего
цвета, которая покрыта нормальной ко-
жей, при пальпации флюктуирует, без-
болезненна, если нет перелома хряща.
Лечение отогематомы состоит в
пункции с отсасыванием содержимого
(крови, лимфы с примесью крови) и
введением нескольких капель 5% на-
стойки йода с целью вызвать запусте-
ние полости. На 3-5 дней накладывают
давящую повязку. Если такое лечение
оказывается не эффективным, или по-
являются признаки нагноения гемато-
мы, прибегают к вскрытию ее, промы-
Рис. 64. Отогематома. ванию полости раствором антибиоти-
ков и дренированию раны.

4.2. Перихондрит ушной раковины

Перихондрит ушной раковины возникает в результате проникновения


инфекции в надхрящницу ушной раковины при механической и термиче-
ской (ожоги, отморожения) травме (рис. 65).
Чаще всего наблюдается гнойный перихондрит. Сильные боли в ухе
отмечаются еще до появления изменений на ушной раковине. Затем стано-
вится заметным покраснение и отек всей ушной раковины, за исключением
мочки; возникает флюктуация (скопление гноя между надхрящницей и
хрящом), повышается температура тела.
В начальной стадии заболевания проводится общее и местное проти-
вовоспалительное лечение (антибиотики, согревающие полуспиртовые
компрессы, новокаиновые блокады с антибиотиками, УВЧ терапия, ульт-
рафиолетовое облучение). При появлении признаков нагноения производят

108
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

широкий разрез параллельно контурам


ушной раковины с выскабливанием по-
лости абсцесса и удалением всех некроти-
ческих участков хряща.

4.3. Фурункул наружного слухового прохода

Фурункул слухового прохода явля-


ется частым заболеванием, возникает в
результате внедрения инфекции (чаще
стафилококковой) в волосяные мешочки и
сальные железы при манипуляциях в на-
ружном слуховом проходе различными
предметами, особенно при наличии гное-
течения из уха. Следовательно, фурункул
наружного слухового прохода встречается
только в перепончато-хрящевом отделе, Рис. 65. Перихондрит
поскольку в коже костного отдела волосы ушной раковины.
и сальные железы отсутствуют.
Больные обращаются к врачу по поводу сильных болей в ухе, нередко
отдающих в голову, шею, зубы. Боли усиливаются при жевании (при ло-
кализации фурункула на передней стенке), надавливании на козелок и оття-
гивании ушной раковины.
При отоскопии у входа в наружной слуховой проход определяется
конусовидный инфильтрат. При нагноении на его верхушке видна желтая
точка, иногда гнойный стержень, а после отторжения последнего – крате-
рообразное отверстие. Иногда отек мягких тканей может распространяться
кпереди на околоушную область или кзади на область сосцевидного отро-
стка. При этом регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
В таких случаях приходится дифференцировать фурункул с субпериосталь-
ным абсцессом при мастоидите.
Лечение. В стадии инфильтрации ускоренному созреванию фурункула,
а иногда купированию воспалительного процесса способствуют полуспирто-
вые компрессы на область уха; введение в наружный слуховой проход ушных
турунд, смоченных 3% борным спиртом; турунды с гипертоническим раство-
ром, 25% раствором магния сульфата, применение мазей (пенициллиновая,
левомицетиновая, синтомициновая и других); тепло от лампы соллюкс, облу-
чение ультрафиолетовыми лучами (субэритемная доза) кожи наружного слухо-
вого прохода, УВЧ терапия. При резко выраженном воспалительном процессе
с тенденцией к распространению на окружающие ткани назначают инъекции
антибиотиков. К вскрытию фурункула прибегают лишь тогда, когда наступила
стадия абсцедирования и наличие гноя не вызывает сомнения.
109
Неотложные состояния в оториноларингологии

4.4. Острый диффузный наружный отит

Разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода (острый диф-


фузный наружный отит) редко бывает первичным, чаще всего оно присоеди-
няется к острому или хроническому гнойному воспалению среднего уха.
В начале заболевания больные жалуются на зуд, ощущение жара и бо-
ли в ушах, в дальнейшем присоединяется чувство заложенности уха, гной-
ные выделения с неприятным запахом. Температура тела обычно нормаль-
ная или слегка повышена.
При отоскопии определяется гиперемия и инфильтрация стенок на-
ружного слухового прохода (рис. 66). Поверхность кожи мацерирована, по-
крыта гноем и опущенным эпидермисом. Барабанная перепонка также по-
крывается десквамированным эпидермисом и гноем, часто барабанная
перепонка при отоскопии в первые
сутки заболевания не визуализирует-
ся. При этом может возникнуть по-
дозрение на воспаление среднего уха.
Однако при наружном отите слуховая
функция или не страдает, или оказыва-
ется нарушенной незначительно.
Лечение при остром диффузном
наружном отите такое же, как при фу-
рункуле наружного слухового прохода.
Кроме того, производят систе-
матический туалет слухового прохода
путем промывания растворами анти-
септиков или высушивания ватой, на-
Рис. 66. Острый диффузный
вернутой на зонд. Хороший эффект
наружный отит.
оказывают смазывания кожи 3-5 %
раствором ляписа, 1-2% раствором бриллиантовой зелени, кортико-
стероидными мазями (преднизолоновой, элакомом, адвантаном, ла-
кокортен, и др.). Местное лечение следует сочетать с десенсибилизи-
рующей терапией (димедрол, пипольфен, супрастин, эриус, телфаст и др.).

4.5. Острый средний отит

Острое воспаление среднего уха является весьма частым заболеванием.


Воспалительный процесс при нем не ограничивается барабанной полостью,
а распространяется на все полости среднего уха (слуховую трубу и ячейки
сосцевидного отростка). С практической точки зрения важным является
разделение острого среднего отита на доперфоративную стадию (острый

110
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

катаральный средний отит) и стадию перфоративную (острый гнойный


средний отит) так как лечение при них имеет свои особенности. Заболевание
чаще наблюдается у детей, чем у взрослых, что объясняется особенностями
детского уха и организма в целом.
Возникает острый средний отит при попадании возбудителя (стрепто-
кокка, пневмококка, стафилококка и другой микрофлоры) в барабанную по-
лость в условиях нарушенной реактивности организма. Наиболее частым
путем проникновения инфекции в среднее ухо является тубарный. Фактора-
ми, способствующими этому являются – неправильное сморкание (через обе
ноздри, а не каждую поочередно), чихание, кашель, повышающие давление в
носоглотке, вследствие чего инфицированная слизь форсированно преодоле-
вает барьер мерцательного эпителия слуховой трубы. Предрасполагающими
моментами для возникновения острого среднего отита служат хронические
процессы в носу и носоглотке (острые и хронические риниты, синуиты, аде-
ноиды и другие заболевания) нарушающие вентиляционную и дренажную
функции слуховых труб.
Симптомы острого воспаления среднего уха могут быть самыми раз-
нообразными. Начинается заболевание обычно остро с ощущения полноты и
заложенности в ухе, понижения слуха, шума и сильных стреляющих болей в
ухе, повышения температуры тела. Обычно сильная и нарастающая боль ощуща-
ется в глубине уха и отдает в теменно-височную область или в затылок, иногда
в зубы. В последнем случае зубная боль может быть настолько выраженной и
маскирующей боль в ухе, что больные обращаются к зубному врачу.
При отоскопии отмечается инъекция сосудов барабанной перепонки и ее
втянутость в сторону барабанной полости, что подтверждается укорочением
светового конуса (начальная стадия), позже развивается выраженная ее гипе-
ремия (рис.67).
Опознавательные пункты (рукоят-
ка молоточка, короткий отросток) де-
лаются неразличимыми, световой реф-
лекс (конус) исчезает. При скоплении
в барабанной полости экссудата опре-
деляется выпячивание барабанной
перепонки в слуховой проход (рис. 68
а) с последующим самостоятельным
прорывом гноя, то есть образование
перфорации (рис. 68 б), после чего
боли стихают и температура тела сни-
жается. В области прободения виден так
Рис. 67. Острый катаральный называемый пульсирующий рефлекс,
средний отит. зависящий от капельки гноя, выделяю-
щейся через перфорацию под давлением

111
Неотложные состояния в оториноларингологии

из барабанной полости. Эта пульсация в свою очередь зависит от пульсации


расширенных сосудов слизистой оболочки барабанной полости. Выделения
из уха вначале бывают серозно-кровянистые, а затем слизисто-гнойные, более
густые, обычно без запаха.

а б
Рис. 68. а – выпячивание барабанной перепонки в слуховой проход;
б – перфорация в натянутой части барабанной перепонки.

В типичном течении острого среднего отита различают три периода. В


начальном периоде симптомы как местные, так и общие характеризуют воз-
никновение и нарастание воспалительного процесса. Во втором периоде, на-
ступающем после прободения барабанной перепонки и появления гноетече-
ния, воспалительный процесс постепенно регрессирует со смягчением мест-
ных и общих симптомов и нормализацией температуры тела и показателей
крови. Третий период – это период разрешения воспалительного процесса, то
есть прекращения гноетечения, закрытия перфорации, восстановления слуха.
Указанные периоды болезни продолжаются чаще всего 15-20 дней.
Лечение. Применяют общее и местное лечение. Общее лечение за-
ключается в назначении антибактериальных, жаропонижающих, антигис-
таминных и болеутоляющих лекарственных средств. Местно применяют
тепло в виде согревающих полуспиртовых компрессов, грелок, лампы
соллюкс. В наружный слуховой проход до барабанной перепонки вводят
марлевые ушные турунды смоченные 3% борным спиртом с последую-
щим закапыванием в ухо или на турунду борного спирта (диоксидин,
софрадекс, отинум, отипакс, отофа) 4-5 раз в сутки. При гнойном среднем
отите важным лечебным мероприятием является обеспечение свободного
оттока гноя из полостей среднего уха. Это достигается введением сте-
рильных марлевых турунд в наружный слуховой проход, которые сменя-
ют вначале 6-8 раз в день, затем по мере уменьшения гноетечения 2-3 раза
112
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

в день. Для улучшения дренажной функции слуховой трубы в полость


носа вводят лекарственные вещества, уменьшающие отек слизистой обо-
лочки носовых раковин и глоточного устья слуховой трубы (сосудосужи-
вающие мази или капли). Применение лекарственных веществ в ухо в ви-
де спиртовых капель противопоказано, так как они препятствуют закры-
тию перфорации и способствуют образованию стойкого прободения бара-
банной перепонки. При перфоративном отите назначают данцил, нормакс,
ципромед и др.
Острый отит в ряде случаев может протекать атипично. Объясняется
это измененной реактивностью организма, спецификой возбудителя, а
иногда особенностями строения височной кости. В таких случаях острое
воспаление среднего уха может перейти в хроническую форму или явить-
ся причиной острого мастоидита и тяжелых внутричерепных осложнений.

4.6. Острый мастоидит

Мастоидит представляет собой воспаление в клетках (ячейках) сосце-


видного отростка. Возникает он как осложнение гнойного среднего отита,
то есть является вторичным заболеванием. Развитию мастоидита чаще всего
способствуют следующие моменты:
- высокая вирулентность инфекции (возбудители те же, что и при
остром гнойном среднем отите);
- ослабление организма различными инфекционными, а также хрони-
ческими болезнями, которые снижают его общую и местную резинстентность;
- затрудненный отток секрета вследствие закрытия сообщения между
пещерой и барабанной полостью воспаленной и утолщенной слизистой обо-
лочкой.
Обычно мастоидит начинается после стихания основного процесса в
среднем ухе чаще всего к концу 2-й, началу 3-й недели заболевания.
К субъективным симптомам рецидива заболевания относятся ощущения
пульсации или пульсирующего шума в глубине уха, боль в области сосцевид-
ного отростка, иррадирующая в затылочную область, головная боль, профуз-
ное гноетечение пульсирующего характера.
Из местных объективных симптомов имеет значение отек мягких
тканей заушной области и боль при надавливании на сосцевидный отрос-
ток. Следует иметь в виду, что у пожилых людей и больных со сниженной
общей сопротивляемостью организма, пальпация сосцевидного отростка
может быть безболезненной.
При отоскопии определяется характерное для мастоидита нависание
задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе (сим-
птом Ундрица), зависящее от периостита передней стенки пещеры. Бара-
банная перепонка инфильтрирована, гиперемирована и выпячена, а через
113
Неотложные состояния в оториноларингологии

Рис. 69. Рентгенограммы височных


костей по Шюллеру (разрушение ячеек
а сосцевидного отростка).
а – правая пирамида височной кости;
б – левая пирамида височной кости.
перфорацию выделяется большое количество пульсирующего гноя.
Диагноз острого мастоидита ставится на основании клинического тече-
ния отита, его длительности, обилия и характера гнойных выделений, болей
при надавливании на сосцевидный отросток,
нависания задне-верхней стенки наружного
слухового прохода и данных рентгенографии
височных костей по Шюллеру (наличие кост-
ной деструкции) (рис. 69 а, б), КТ и магнитно-
резонансной томоргафии (рис. 70).
Лечение. В начале заболевания лече-
ние бывает консервативным. Сводится оно
к проведению усиленного лечения, при-
меняемого при лечении острого отита.
В дальнейшем, при отсутствии эффекта от
консервативного лечения, прибегают к опе-
рации. Абсолютным показанием к немед-
ленной операции является появление сим-
птомов внутричерепных осложнений, а так-
же наличие субпериостального абсцесса.
Рис. 70. Магнитно-
Суть операции состоит в широкой тре-
резонансная томография
панации сосцевидного отростка (антро-
черепа (аксиальная про-
мастоидотомии) с удалением патологиче-
екция), признаки мастои-
ски измененных тканей. Рану в заушной
дита в правом сосцевид-
области оставляют открытой, добиваясь в
ном отростке.
последующем постепенного заполнения ее
грануляционной тканью.
114
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

4.7. Инородные тела уха

Инородные тела наружного слухового прохода чаще всего встречаются


у детей, которые вводят их себе сами. Ими могут быть пуговицы, бусы,
семечки, горох, плодовые косточки и другие предметы. У взрослых ино-
родными телами чаще оказываются обломки спичек, кусочки ваты, зерна
злаков, ветки кустарников, различные металлические предметы. Встре-
чаются живые инородные тела (клопы, тараканы).
Симптомы инородных тел различны в зависимости от их величины
и характера. Предметы с гладкой поверхностью, не травмирующие стенок
слухового прохода, могут длительное время не вызывать никаких жалоб, в
отличие от предметов с острыми краями, а также живых инородных тел, ко-
торые сопровождаются болью и шумом в ухе (рис. 71 а, б; 72 а, б, в). Обту-
рирующие наружный слуховой проход инородные тела (например, раз-
бухшая от воды горошина) приводят к снижению слуха.

а б

Рис. 71. а – живое инородное тело наружного слухового прохода;


б – удаленное инородное тело (фото).

а б

115
Неотложные состояния в оториноларингологии

Лечение. Удалению инородных


тел обязательно должен предшест-
вовать осмотр и определение характе-
ра инородного тела. Наиболее безо-
пасным способом удаления является
вымывание их (как при вымывании
серной пробки) (рис. 73).
В тех случаях, когда вымыванием
в не удается удалить инородное тело, а
также, когда из анамнеза установлено
Рис. 72. а, б, в – живые ино- наличие перфорации барабанной пе-
родные тела наружного слу- репонки, инородное тело удаляют ту-
хового прохода (фото). пым маленьким крючком. Этот спо-
соб требует большой осторожности
и фиксации головы пациента (у детей иногда приходится прибегать к
кратковременному наркозу). Крючок обязательно под контролем зрения
проводится между стенкой слухового прохода и инородным телом. После
того как крючок окажется за инородным телом, движением к себе извле-
кают его (рис. 74). Таким способом удаления инородного тела может вос-
пользоваться только опытный оториноларинголог, так как в руках не-
опытных врачей это может привести к повреждению кожи наружного
слухового прохода, разрыву барабанной перепонки, продвижению инород-
ного тела в барабанную полость и даже вывиху слуховых косточек.

Рис. 73. Промывание наружного Рис. 74. Удаление инородного тела


слухового прохода. из наружного слухового прохода.

Набухшие и плотно вклинившиеся инородные тела (горох, фасоль)


предварительно подвергают сморщиванию путем повторного закапывания в
ухо этилового спирта. Живые инородные тела перед промыванием уха,

116
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

нужно умертвить вливанием в ухо этилового спирта или растительного


масла. Никогда нельзя удалять инородные тела, особенно округлой фор-
мы, пинцетом или щипцами, так как это ведет к проталкиванию его не
только в костный отдел наружного слухового прохода, но и в барабанную
полости с разрывом барабанной перепонки. Иногда вклинившиеся инород-
ные тела, повлекшие за собой резкое воспаление и отечность стенок наруж-
ного слухового прохода, удаляют оперативным путем заушным доступом.

4.8. Ранения уха

Принято различать ранения наружной зоны уха (ушная раковина,


наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка) и глубоких
зон уха (барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слухо-
вая труба и ушной лабиринт).
Ранения наружной зоны уха по внешнему виду и по характеру по-
вреждения тканей весьма многообразны. Такие повреждения сопровож-
даются умеренным кровотечением из ветвей наружной сонной артерии
(затылочная, височная, задняя ушная артерии) и соответствующих ве-
нозных сосудов.
Нередко ранения наружной зоны сочетаются с поражением соседних ор-
ганов – сустава нижней челюсти, околоушной слюной железы, ветвей лице-
вого нерва, мышц и сухожилий. В зависимости от такого сочетания, соответ-
ственно, возникают резкое ограничение подвижности нижней челюсти, вы-
деление слюны через рану, парез лицевых мышц.
При ранениях наружной зоны уха необходимо остановить кровотече-
ние, принять противошоковые меры и произвести хирургическую обра-
ботку раны. Кровотечение останавливают, накладывая давящую повязку на
рану, а во время хирургической обработки раны – наложением лигатуры
на кровоточащий сосуд или перевязкой сосуда на протяжении. Хирургиче-
ская обработка ран производится экономно. Иссекают только размозженные
края раны, а жизнеспособные лоскуты и даже полуоторванные части уш-
ной раковины фиксируют направляющими швами. При повреждениях на-
ружного слухового прохода основной задачей является сохранение и
восстановление его просвета.
Ранения глубоких зон уха чаще всего бывают сочетанными, что объ-
ясняется небольшими размерами отдельных образований уха и глубоким их
расположением в височной кости. Глубокие ранения уха нередко сопрово-
ждаются переломом основания черепа и выраженным кровотечением из
расположенных по соседству внутренней сонной артерии и внутричереп-
ных венозных синусов. При таких ранениях, как правило, наблюдаются в
разной степени выраженности расстройства слуховой и вестибулярной
функций вплоть до полного их выпадения.
117
Неотложные состояния в оториноларингологии

После ранений глубоких зон уха часто наблюдаются внутричерепные


осложнения. Причем возникают они не только при проникающих в череп
ранениях, но и могут быть следствием распространения инфекции на внут-
ричерепные органы и при непроникающих ранениях. Среди внутричерепных
осложнений различают экстра- и субдуральный абсцесс, энцефалит, абсцесс
мозга, гнойный менингит и другие.
Лечение при глубоких ранениях уха заключается, прежде всего, в ос-
тановке кровотечения и противошоковых мероприятиях. Показанием к ран-
ней хирургической обработке при этих ранениях является наличие в ране
крупных нежизнеспособных костных осколков, инородных тел, а также
обширных участков повреждения костной ткани. Объем хирургической
обработки в принципе укладывается в два вида оперативных вмешательств:
мастоидотомию или радикальную операции.
При повреждениях барабанной перепонки и барабанной полости не-
обходимо стараться максимально сохранять жизнеспособные анатомические
образования среднего уха, играющие важную роль в слуховой функции.
В зависимости от масштабов и характера повреждений среднего и
внутреннего уха при ранении, одновременно с первичной хирургической об-
работкой (до появления воспаления и при отсутствии угрозы внутри-
черепных осложнений) могут осуществляться ранние реконструктивные
операции на среднем ухе – тимпанопластика.

4.9. Болезнь Меньера

Болезнь Меньера представляет собой особую форму не воспали-


тельного заболевания внутреннего уха, которую можно отнести к лаби-
ринтопатиям.
Клиника. Характерными признаками болезни Меньера являются:
- острое начало в виде приступа (лабиринтной атаки), сопровождаю-
щегося тошнотой, рвотой, головокружением, расстройством равновесия;
- понижение слуха и шум в ухе;
- периодичность заболевания с наличием «светлых» промежутков ме-
жду приступами.
Приступ болезни Меньера возникает внезапно, среди общего благополучия
и сопровождается головокружением с определенной направленностью (ощу-
щением вращения окружающих предметов или самого больного вокруг его
оси), тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным
нистагмом, шумом в ушах, понижением слуха, как правило, на одно ухо. При-
ступ может длиться от нескольких часов до нескольких суток и повторяться
через некоторые промежутки времени – от нескольких дней до года и более.
Статокинетические проявления (промахивание, отклонение тела) направлены в
сторону медленного компонента спонтанного нистагма.
118
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Тугоухость может носить различный характер. Чаще всего встречается


тугоухость по смешанному типу. Характерным является также в боль-
шинстве случаев положительный феномен ускорения нарастания громкости
(ФУНГ), свидетельствующий о периферическом поражении слуха.
Диагноз устанавливают на основании периодичности и характерно-
сти приступов при наличии симптомов с яркой вестибулярной окраской, а
также на основании нормализации вестибулярной функции после приступа
при медленно прогрессирующей тугоухости на одно ухо. При дифференци-
альной диагностике необходимо иметь в виду другие формы лабиринтопатии,
которые являются следствием хронического гнойного воспаления среднего
уха, произведенной радикальной операции среднего уха, перенесенного лаби-
ринта, поражения внутреннего уха вследствие инфекционного заболевания,
интоксикации, а также невриномы вестибуло-кохлеарного нерва.
Лечение болезни Меньера является трудной задачей. Оно должно быть
комплексным и включает следующие этапы:
- купирование приступа;
- лечение в послеприступном периоде с целью профилактики реци-
дивов заболевания;
- лечение сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать
возникновению и обострению болезни Меньера (гипотония, вегето-сосудистая
дистония, гипертоническая болезнь, шейный остеохондроз, климактерический
невроз).
Для купирования приступов болезни Меньера применяются различные
лекарственные средства, нормализующие процессы микроциркуляции в ушном
лабиринте, что способствует понижению внутрилабиринтной гипертензии
(гидропса), которая является причиной развития лабиринтной атаки. Хороший
терапевтический эффект оказывают инъекции смеси в составе: 1 мл 2% рас-
твора димедрола, 1 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 0,5 мл 0,1% рас-
твора сульфата атропина и 2 мл 2,5% раствора пипольфена. Широкое распро-
странение получило лечение болезни Меньера как с целью купирования при-
ступов, так и предупреждение их рецидивов, внутривенным капельным введени-
ем 5% раствора гидрокарбоната натрия в количестве 50-150 мл. Количество и
частота внутривенных введений определяется тяжестью течения заболевания.
В межприступном периоде рекомендуется применять не отдельные фар-
макологические препараты, а лекарственные смеси, в которые входят спазмо-
литические средства, препараты, улучшающие сосудистый тонус, тонизи-
рующие и возбуждающие центральную нервную систему.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения болезни Меньера
применяются хирургические вмешательства, которые можно разделить на 3
группы: первая группа – деструктивные операции, при которых либо разруша-
ются окончания VIII нерва в лабиринте, либо производится перерезка вес-
тибулярной порции ствола нерва; вторая группа – хирургические вмеша-

119
Неотложные состояния в оториноларингологии

тельства, направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе (дрениро-


вания эндолимфатического пространства); третья группа операций – хирургиче-
ские вмешательства на вегетативной нервной системе (перерезка или пересече-
ние барабанной струны или барабанного сплетения).

4.10. Лабиринтит

Лабиринтит – группа воспалительных заболеваний внутреннего уха,


при которых наблюдается ограниченное или диффузное поражение пери-
ферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов. В настоя-
щее время лабиринтиты различают следующим образом.
1.По этиологическому фактору:
а) неспецифические;
б) специфические (туберкулезный, сифилитический).
2. По патогенезу:
а) тимпаногенные (отогенные);
б) менингогенные;
в) гематогенные.
3. По течению и выраженности клинических проявлений:
а) острые;
б) хронические (явные, латентные).
4. По протяженности воспалительного процесса:
а) ограниченные;
б) диффузные.
5. По патоморфологической характеристике:
а) серозные;
б) гнойные;
в) некротические.
Наиболее часто встречаются с тимпаногенными лабиринтитами. Увели-
чилась частота развития ограниченных лабиринтитов у лиц, перенесших ра-
дикальную (общеполостную) операцию и тимпанопластику. За последние 10
лет тимпаногенные лабиринтиты составили 1,2% от общего количества вос-
палительных заболеваний среднего уха; при хронических гнойных средних
отитах с кариесом и холестеатомой их выявляют у 3,8-4,2 % больных.
Этиологическим фактором лабиринтитов могут быть все виды по-
лиморфной флоры, обнаруживаемой в среднем ухе при его остром и хрони-
ческом гнойном воспалении. В их патогенезе существенную роль играет
реактивность организма. При остром отите или обострении хронического
среднего отита кольцевая связка основания стремени и вторичная мем-
брана окна улитки под влиянием экссудата набухают, становятся прони-
цаемыми для токсинов, вследствие чего внутри лабиринта происходят из-
менения по типу диффузного серозного лабиринтита. Несколько по-иному
120
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

развивается процесс при хроническом гнойном среднем отите с кариесом


или холестеатомой, которые могут способствовать формированию фистулы
в костной капсуле лабиринта. Наиболее часто поражается ампула латераль-
ного полукружного канала, однако не исключено формирование фистулы
в области мыса (промонтория) и основания стремени. Фистулы могут быть
единичными или множественными, обычно они закрыты защитным гра-
нуляционным валом, поэтому такие лабиринтиты называют ограниченны-
ми. При благоприятном течении заболевания грануляционный вал может
превратиться в соединительную или костную ткань. При неблагоприятном
течении ограниченного лабиринтита, когда воспаление переходит с костной
капсулы лабиринта на перепончатый, может развиться хронический диф-
фузный гнойный лабиринтит.
Клиническая картина лабиринтитов складывается из симптомов нару-
шения слуховой и вестибулярной функций. При серозных лабиринтитах
наблюдаются понижение слуха по смешанному типу, преимущественно с
поражением звуковоспринимающего аппарата, и симптомы раздражения
вестибулярного анализатора или угнетения вестибулярной функции. Лече-
ние гнойного процесса в среднем ухе оказывает положительное влияние на
течение заболевания, слуховая и вестибулярная функции улучшаются.
Клиническая картина острого диффузного гнойного лабиринтита со-
вершенно иная. Эта форма лабиринтитов наиболее тяжелая и опасная в
смысле возникновения внутричерепных осложнений – менингита или абс-
цесса мозжечка. Начало болезни бурное, с выраженными симптомами ост-
рой вестибулярной дисфункции в виде головокружения, нарушения равно-
весия, сопровождающихся вегетативными расстройствами и спонтанным
нистагмом. В течение небольшого периода времени полностью разрушают-
ся рецепторные окончания слухового и вестибулярного анализаторов.
Наиболее распространенной формой воспаления внутреннего уха яв-
ляется ограниченный лабиринтит. Его основным признаком считают поло-
жительный фистульный симптом. При неблагоприятном течении этого за-
болевания может развиться хронический диффузный гнойный лабиринтит,
который так же, как и острый, иногда приводит к внутричерепным ослож-
нениям. После гнойных лабиринтитов обычно остается стойкая полная глу-
хота с выпадением функции вестибулярного аппарата в отличие от серозных
лабиринтитов, при которых слуховая и вестибулярная функции сохраняются.
Обнаружение прессорного нистагма у больных хроническим гнойным сред-
ним отитом, а также после радикальной операции, если полость не эпидерми-
зирована, свидетельствует о фистуле лабиринта. В случаях отсутствия прес-
сорного нистагма диагностировать фистулу помогает отомикроскопия, при
которой чаще всего около шпоры, в области проекции латерального полу-
кружного канала, можно увидеть образование, напоминающее подушку, по-
крытое эпидермисом, мягкое при зондировании, иногда флюктуирующее. В

121
Неотложные состояния в оториноларингологии

момент зондирования этой области больной отмечает головокружение. При


лабиринтитах проводят комплексное консервативное и хирургическое лече-
ние. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение внутрилабиринт-
ного давления, предупреждение перехода серозного воспаления в гнойное и
развития отогенных внутричерепных осложнений. В связи с этим обязатель-
но должны быть назначены дегидратационные, антибактериальные и дезин-
токсикационные средства. Хирургическое лечение заключается в элиминации
очага среднем ухе – выполнение так называемых разгрузочных операций
типа антромастоидотомии или радикальной операции.
При ограниченных лабиринтитах с фистулой лабиринта у больных
хроническими гнойными отитами, а также у больных с гнойно-кариозным
процессом в трепанационной полости, развившимся после перенесенной
радикальной операции, в первом случае производят сначала радикальную
операцию, а затем операцию на фистуле лабиринта, во втором – сразу опе-
рацию на фистуле. Что касается срока операции, то ее следует производить
после предварительной медикаментозной терапии и уменьшения выражен-
ности симптомов острой вестибулярной дисфункции (обычно через 6-8
дней от начала лечения).
При диффузном серозном лабиринтите часто ограничиваются прове-
дением медикаментозной терапии. В случае развития диффузного гнойного
лабиринтита у больных острым средним отитом целесообразно произвести
антромастоидотомию, у больных хроническим средним отитом – радикаль-
ную (общеполостную) операцию.
В последние десятилетия в связи с проведением мощной антибиотико-
терапии операции на лабиринте выполняют в исключительных случаях и
остаются показанными при секвестрации лабиринта и лабиринтогенном
абсцессе мозжечка. При развитии лабиринтогенного менингита вопрос о
вскрытии лабиринта решают индивидуально в зависимости от обнаружен-
ных во время операции на среднем ухе изменений в области лабиринтной
стенки барабанной полости и результатов наблюдений за динамикой пато-
логического процесса в послеоперационном периоде. Лабиринтотомия, на-
правленная на дренирование внутреннего уха, может быть произведена пу-
тем вскрытия улитки через мыс (промонторий).
Профилактика лабиринтитов заключается в своевременной диагности-
ке и рациональном лечении гнойных заболеваний среднего уха, чему во
многом способствует правильно организованная диспансеризация больных
хроническими гнойными средними отитами. При развившемся ограничен-
ном лабиринтите ранняя диагностика и своевременное выполнение опера-
тивного вмешательства на фистуле лабиринта способствуют сохранению
слуха и функции вестибулярного анализатора. При гнойных лабиринтитах
оперативное вмешательство направлено на предупреждение развития внут-
ричерепных осложнений – менингита или абсцесса мозжечка.

122
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

4.11. Отогенные внутричерепные осложнения и отогенный сепсис

Отогенные внутричерепные осложнения относятся к тяжелым,


опасным для жизни заболеваниям, летальность при которых все еще оста-
ется высокой, несмотря на совершенствование методов их диагностики
и лечения. Они могут возникнуть как при острых гнойных, так и, значи-
тельно чаще, при хронических гнойных средних отитах в результате
проникновения инфекции из уха и полость черепа. У 92 % больных,
умерших от отогенных внутричерепных осложнений, выявляют хрони-
ческий гнойный эпитимпанит. Не исключена возможность развития
этих осложнений у больных, ранее перенесших радикальную опера-
цию на ухе; возникновение внутричерепной патологии в этом случае,
может находится в прямой зависимости от состояния послеоперацион-
ной полости -ее неполной эпидермизации и нагноения. Из этого сле-
дует, что больные хроническим гнойным отитом должны находиться
под постоянным наблюдением оториноларинголога.
В 20-х годах нашего столетия, больные с отогенными внутриче-
репными осложнениями составляли 20,4% от общего числа больных, пере-
несших операции на ухе. В 50-х годах отогенные внутричерепные ос-
ложнения встречались у 21,8% от всех оперированных больных с забо-
леваниями уха. В последние годы отогенные внутричерепные осложне-
ния составил 2-3 % от общего числа больных с гнойными заболеваниями
среднего уха. Эти больные в значительной степени определяют леталь-
ность в оториноларингологических клиниках, в ее структуре они до сих пор
занимают первое место. В последние годы летальность при внутричерепных
осложнениях, по данным ряда авторов, колеблется от 5 до 58%.
Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений на пер-
вом месте стоит менингит, на втором – абсцессы мозга и мозжечка, на
третьем – синустромбоз и отогенный сепсис. В раннем и младшем детском
возрасте самое частое внутричерепное осложнение – менингоэнцефалит.
Этиологическим фактором при отогенных внутричерепных осложне-
ниях является разнообразная бактериальная флора. При остром отите пре-
обладает кокковая флора – стафилококки, стрептококки, реже пневмококки.
При хроническом гнойном среднем отите, кроме того, выделяют протей,
синегнойную и кишечную палочки и другие микробы. Вирулентность ин-
фекции имеет существенное значение в возникновении того или иного вида
отогенного внутричерепного осложнения. Однако в их генезе решающую
роль играет не местный воспалительный очаг в височной кости, а реак-
тивность организма в целом.
Пути проникновения инфекции из среднего (чаще) и внутреннего
(реже) уха в полость черепа различны (рис. 75).

123
Неотложные состояния в оториноларингологии

1. Контактный путь (per


continuetatem) или по продолже-
нию. Наиболее часто гнойная
инфекция проникает в полость
черепа вследствие разрушения
кости кариозным процессом. Та-
кой путь характерен для хрониче-
ского гнойного среднего отита.
При этом инфекция проникает в
вещество мозга сравнительно
неглубоко – обычно на 2-4 см.
2. По преформирован-
ным (предсуществующим) пу-
тям, то есть местам, по которым
Рис. 75. Пути распространения проходят сосуды, соединяющие
воспалительного процесса. между собой венозную и лимфа-
1 – экстрадуральный абсцесс;
2 – субдуральный абсцесс; тическую системы уха и полость
3 – перисинуозный абсцесс. черепа. Наибольшее значение в
распространении инфекции
имеют сообщения через верхнюю стенку барабанной полости и пещеры.
3. Из лабиринта (лабиринтогенный путь) вдоль преддверно-
улиткового нерва по внутреннему слуховому проходу, через перилимфати-
ческий и эндолимфатический протоки в заднюю черепную ямку. Этот путь
имеет свои особенности, так как клинической картине соответствующего
внутричерепного осложнения предшествуют характерные признаки гной-
ного лабиринтита: головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия,
спонтанный нистагм, глухота.
4. Гематогенный (метастатический) путь. Ряд специалистов выска-
зывают мнение, что этот путь утрачивает свое значение вследствие эффек-
тивности антибактериальной терапии. Однако гематогенный путь играет
основную роль в возникновении внутричерепных осложнений у больных
острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется в
глубинные отделы мозга.
5. Лимфогенный путь.
6. Через дегисценции – незаращенные щели в стенках барабанной
полости. Это самый редкий путь распространения инфекции; если наблю-
дается, то чаще у детей младшего возраста.
Первый этап перехода инфекции в полость черепа – образование экс-
традурального или эпидурального абсцесса, то есть скопление гноя между
внутренней поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой.
Такой гнойник, локализующийся в области венозной пазухи – между ее
наружной стенкой и костью, носит название «перисинуозный абсцесс». В

124
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

случае перехода воспалительного процесса на стенку венозной пазухи раз-


вивается синус-флебит и синустромбоз.
Второй этап – проникновение инфекции между твердой мозговой и
паутинной оболочками. В этом случае образуется субдуральный абсцесс.
Может развиться и интрадуральный абсцесс – нагноение эндолимфатиче-
ского мешка, который находится между листками твердой мозговой обо-
лочки задней поверхности пирамиды височной кости.
Третий этап – проникновение инфекции в субарахноидальное про-
странство, приводит к развитию разлитого гнойного менингита.
Четвертый этап – вовлечение в гнойный самого вещества мозга, в ре-
зультате чего образуется абсцесс мозга и мозжечка.
Отогенный гнойный менингит, другое название этого заболевания –
«лептоменингит», то есть воспаление мягкой и паутиной мозговых оболочек.
В клинике разлитого гнойного менингита самым частым и ранним
симптомом является интенсивная головная боль. Причина ее – повышение
внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки и раз-
дражение окончаний тройничного нерва. Головная боль усиливается при
воздействии любого внешнего раздражителя – тактильного, звукового, све-
тового, поэтому больным необходимо обеспечить максимальный покой,
исключив влияние таких раздражителей. Больных беспокоят тошнота, рво-
та, не связанные с приемом пищи, то есть центрального генеза. Рвота объ-
ясняется раздражением ядер блуждающего нерва.
Общее состояние больных очень тяжелое. В более поздних стадиях на-
ступает помутнение сознания, переходящее в бред. Больные чаще лежат на
боку, согнув ноги и запрокинув голову (поза «ружейного курка» или «лега-
вой собаки»). Температура тела чаще всего достигает 39-40°С и выше.
Пульс учащенный.
При установлении диагноза основываются на менингеальных (оболо-
чечных) симптомах, или менингеальных знаках. Главные из них – ригид-
ность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы
Брудзинского. Описаны и другие менингеальные симптомы, но они имеют
меньшее значение. Менингиальные симптомы обусловлены раздражением
задних корешков спинного мозга вследствие повышенного внутричерепно-
го давления.
Нередко при лептоменингите определяются пирамидные знаки (сим-
птомы Бабинского, Россолимо, Жуковского, Гордона, Оппенгейма). Они
обусловлены поражением пирамидной системы, связывающей двигатель-
ные центры коры большого мозга с двигательными клетками передних ро-
гов спинного мозга. Наличие пирамидных знаков свидетельствует о разви-
тии менингоэнцефалита.
При тяжелом течении заболевания может наблюдаться паралич отво-
дящего нерва.

125
Неотложные состояния в оториноларингологии

Глазное дно изменено у 1/3 больных. В периферической крови определя-


ется нейтрофильный лейкоцитоз, превышающий 20-25х109/л, ускорение СОЭ.
Большое значение в диагностике имеет исследование церебро-
спинальной жидкости. Для гнойного менингита характерно повышенное
давление цереброспинальной жидкости, которая может вытекать даже
струей (в норме она вытекает из иглы со скоростью 60 капель в минуту,
давление по манометру равно 150- 200 мм вод. ст.). Цереброспинальная
жидкость становится мутной, иногда гнойной. Увеличивается количество
клеточных элементов (в норме 3-6 клеток в 1 мкл), если их больше 200-300,
то это свидетельствует о гнойном менингите. При менингите может отме-
чаться высокий плеоцитоз, достигающий иногда тысяч и даже десятков
тысяч клеточных элементов в 1 мкл. Повышается содержание белка (норма
150-450 мг/л), уменьшается количество сахара и хлоридов (норма сахара
2,5-4,2 ммоль/л, хлоридов 118-132 ммоль/л). Положительными становятся
глобулиновые реакции Нонне – Апельта и Панди. Микробиологическое
исследование (посев) цереброспинальной жидкости позволяет обнаружить
возбудителя, облегчает выбор соответствующего антибиотика.
Отогенный менингит необходимо дифференцировать от ту-
беркулезного, эпидемического цереброспинального менингита и серозного
вирусного менингита.
Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, характеризует-
ся более вялым и медленным течением, сочетается с туберкулезным по-
ражением других органов. Туберкулезный менингит – серозный. В связи с
этим цереброспинальная жидкость прозрачная, количество клеток 100-
500, иногда 1000-2000 в 1 мкл, преобладают лимфоциты – до 80%. Со-
держание сахара снижено. В 75 % наблюдений при отстаивании цереб-
роспинальной жидкости в течение 24-48 ч выпадает нежная фибринозная
пленка в виде сетки, в петлях которой обнаруживают микобактерии ту-
беркулеза. Тем не менее, установить диагноз у лиц, страдающих одновре-
менно туберкулезом и гнойным средним отитом, несомненно, очень
сложно.
Эпидемический цереброспинальный менингит обычно гнойный,
характеризуется бурным началом, наличие его подтверждается обнаруже-
нием в цереброспинальной жидкости менингококков. Менингококковому
менингиту часто предшествует катар верхних дыхательных путей, наблю-
даются herpes labialis, петехиальная сыпь на коже. При установлении диаг-
ноза следует учитывать эпидемическую обстановку.
Что же касается серозного менингита при гриппе и других инфекци-
онных заболеваниях, то в этих случаях следует учитывать эпидемическую
обстановку, клинику острого респираторного вирусного заболевания и,
конечно, характер цереброспинальной жидкости, в которой плеоцитоз
(обычно лимфоцитарный) не превышает 200-300 клеток в 1 мкл, содержа-

126
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

ние сахара нормальное. Неврологическая симптоматика обычно регресси-


рует в относительно короткий срок.
Отогенный менингит может развиться молниеносно, что наб-
людается при остром гнойном среднем отите и чаще у детей.
Отогенные абсцессы мозга и мозжечка. Отогенные абсцессы мозга
встречаются чаще абсцессов мозга любой другой этиологии. Они наиболее
часто локализуются в височной доле, вблизи от крыши барабанной полости
и крыши сосцевидной пещеры. Основной путь распространения инфекции
– контактный. Промежуточным звеном в развитии абсцессов мозжечка
обычно бывают лабиринтит или синустромбоз. В отдаленных от первично-
го очага участках мозга абсцессы образуются как метастазы – путем пере-
носа инфекции через кровь
Абсцесс может быть отграничен от окружающего вещества мозга со-
единительнотканной капсулой, однако нередко капсула отсутствует и абс-
цесс окружен воспалительно-размягченным веществом мозга.
Клиническая картина в значительной мере определяется локализацией
абсцесса, его величиной, реакцией окружающих тканей и стадией процесса.
В течении заболевания различают четыре стадии: начальную, латентную,
явную и терминальную.
Начальная стадия обычно длится 1-2 недели и характеризуется сле-
дующими симптомами: головной болью, вялостью, повышением темпера-
туры тела, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая ста-
дия абсцесса мозга.
Продолжительность латентной стадии от 2 до 6 нед. В этой стадии
симптомы заболевания либо вообще исчезают, либо очень слабо выражены.
Явная стадия (ее продолжительность в среднем 2 нед.) харак-
теризуется многообразием симптомов, которые удобно разделить на четыре
группы.
Первая группа – симптомы, свойственные нагноительным процессам
вообще: слабость, отсутствие аппетита, задержка стула, обложенный язык,
неприятный запах изо рта, истощение, изменения в крови, характерные для
воспаления.
Вторая группа – общие мозговые симптомы, развивающиеся вследст-
вие повышения внутричерепного давления: головная боль, обычно усили-
вающаяся при постукивании по черепу в месте, соответствующем локали-
зации абсцесса, брадикардия-до 45 ударов 1 мин и меньше (пульс нужно
обязательно сопоставить с температурой тела), изменение глазного дна в
виде застойного диска (встречается примерно у 50 % больных), ригидность
затылочных мышц и симптом Кернига. Брадикардия объясняется влиянием
повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг, распро-
странением на него воспалительного процесса или токсическим воздейст-
вием абсцесса на ядра блуждающего нерва.

127
Неотложные состояния в оториноларингологии

Третья группа – симптомы нарушения деятельности проводниковых


систем и подкорковых ядер, что связано с отдаленным действием на них
абсцесса. К ним относятся гемипарезы и гемипараличи на противополож-
ной абсцессу стороне при локализации его в полушарии мозга, парез лице-
вого нерва по центральному типу, парез глазодвигательного нерва, судо-
рожные припадки, пирамидные симптомы Бабинского, Оппенгейма и др.
Четвертая группа – гнездные симптомы, имеющие наибольшее зна-
чение при установлении локализации абсцесса. Для абсцесса, локализую-
щегося в левой височной доле у праворуких, характерны амнестическая и
сенсорная афазия. Амнестическая афазия объясняется поражением заднего
отдела височной доли и граничащего с ним заднего отдела теменной доли,
т. е. места фиксации сочетаний зрительных и слуховых импульсов. Это
приводит к тому, что больной теряет способность называть предметы. Вме-
сто того чтобы назвать предмет, больной описывает его назначение. Сен-
сорная афазия развивается вследствие поражения центра Вернике (задний
отдел верхней височной извилины) и выражается в том, что больной не по-
нимает то, что ему говорят, хотя слух у него не нарушен. Речь больного
становится непонятной и превращается в бессмысленный набор слов. При
поражении центра Вернике часто страдает связанная с ним функция чтения
и письма: возникает алексия и аграфия (больной «разучивается» читать и
писать). У левшей сенсорно-амнестическая афазия развивается при абсцес-
сах правой височной доли мозга.
Считают, что поражение правой височной доли у правшей протекает
бессимптомно. Однако некоторые гнездные симптомы можно выявить и
при этой локализации абсцесса. В частности, определяется височная атак-
сия, так как поражается путь, связывающий височную долю с противопо-
ложным полушарием мозжечка. Она проявляется в том, что больной падает
влево. Может возникать головокружение, обусловленное нарушением кор-
кового вестибулярного представительства.
Среди симптомов абсцесса правого полушария мозга особое место за-
нимают психические расстройства – эмоциональные и личностные. Они
проявляются в виде эйфории или депрессии, отсутствия критического от-
ношения к своей болезни, негативизма, психомоторного возбуждения.
Важным очаговым симптомом при абсцессе височной доли мозга является
нарушение поля зрения – гемианопсия, чаще гомонимная с выпаданием
обеих одноименных половин зрения каждого глаза.
При абсцессе мозжечка снижается тонус мышц на стороне поражения,
что выражается рядом симптомов. Основным из них является атаксия-
расстройство координации движений, которую обнаруживают при выпол-
нении пальценосовой и пяточно-коленной проб: рука или нога на стороне
поражения движется неровно и больной заносит ее дальше, чем требуется.
Показательна пальце-пальцевая проба: больному предлагают сначала с от-

128
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

крытыми, а затем с закрытыми глазами попасть своими указательными


пальцами в кончики указательных пальцев исследующего. При этом отме-
чается промахивание на стороне поражения. Проводят исследование равно-
весия в позе Ромберга: больной падает в сторону пораженного полушария
мозжечка. То же происходит при ходьбе вперед и назад. Характерно, что
больной не может выполнить тест с фланговой походкой в сторону пораже-
ния и падает. При абсцессе мозжечка наблюдается характерный для него
симптом – адиадохокинез (резкое отставание руки на стороне поражения
при выполнении пронаций и супинации). Очень показателен нистагм:
крупноразмашистый, часто множественный – направлен в обе стороны и
вверх, с развитием абсцесса усиливается.
В крови отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево. СОЭ почти всегда увеличена – от 20 мм/ч и выше. Цереб-
роспинальная жидкость при не осложненных абсцессах вытекает под боль-
шим давлением, чаще светлая, изменения в ней обычно сводятся к умерен-
ному повышению количества белка и иногда к незначительному плеоцито-
зу (до 100-200 клеток в 1 мкл). При прорыве абсцесса в субарахноидальное
пространство она приобретает гнойный характер. При выполнении люм-
бальной пункции у больных с абсцессом мозжечка необходимо вывести
небольшое количество цереброспинальной жидкости, так как резкое сни-
жение давления ее может привести к смещению продолговатого мозга и
остановке дыхания.
С целью диагностики абсцессов мозга и мозжечка применяют
электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, ультразвуковую энцефало-
графию, цереброваскулярную каротидную ангиографию, реже – вентрику-
лографию и пневмоэнцефалографию. Существенную помощь при установ-
лении диагноза оказывают компьютерная и магнитно-резонансная томо-
графия (рис. 76 а, б), радиоизотопная сцинтиграфия. Эти методы позволяют
более быстро и объективно определить локализацию абсцесса.
К дополнительным методам диагностики отогенных внутричерепных
осложнений относятся полярографический метод исследования цереброс-
пинальной жидкости, определение содержания молочной и пировиноград-
ной кислот в артериальной крови и цереброспинальной жидкости как пока-
зателя выраженности метаболических нарушений, определение степени
активности кининовой системы крови.
В терминальной стадии появляются дислокационные симптомы – ог-
раничение взора вверх, анизокория, потеря сознания, нарушения ритма ды-
хания. Эта стадия абсцесса мозга и мозжечка обычно длится несколько
дней и заканчивается смертью при явлениях нарастающего отека мозга,
паралича жизненно важных центров или прорыва абсцесса в желудочки
мозга. В редких случаях прорыв абсцесса в желудочки мозга и гнойный
вентрикулит имеют благоприятный исход.

129
Неотложные состояния в оториноларингологии

а б
Рис. 76. МРТ черепа больного Д., 52 года – Отогенный абсцесс мозга.
а – фронтальная проекция; б – аксиальная проекция.

Абсцесс мозга и мозжечка дифференцируют от гнойного менингита,


негнойного локального энцефалита, серозного лептоменингита (арахноидита)
и гнойного лабиринтита. При менингите температура тела высокая, при абс-
цессе нормальная или субфебрильная. Для менингита характерна тахикардия,
соответствующая температуре тела, для абсцесса мозга – брадикардия, пульс
не соответствует температуре. При менингите больной возбужден, при абс-
цессе преобладают общая вялость, заторможенность, сонливость. При абс-
цессе в отличие от менингита обычно имеются застойные явления на глазном
дне. В случае сочетания абсцесса мозга и менингита возникают трудности в
диагностике абсцесса мозга, так как проявления менингита маскируют кар-
тину абсцесса. Дифференциальную диагностику облегчает исследование це-
реброспинальной жидкости. При вторичном гнойном менингите в ней выяв-
ляют белково-клеточную диссоциацию, а микрофлору не обнаруживают; в
процессе лечения жидкость относительно легко санируется, возникает несо-
ответствие между санированием цереброспинальной жидкости и ухудшением
общего состояния в связи с развитием абсцесса. Для отогенного менингита
без абсцесса характерно соответствие изменений в цереброспинальной жид-
кости течению заболевания. Негнойный локальный энцефалит в отличие от
абсцессов мозга характеризуется быстро проходящей и изменчивой симпто-
матикой. Симптомы интоксикации – специфический землистый цвет лица,
сухой обложенный язык – отсутствуют. При отогенном арахноидите задней
черепной ямки могут отмечаться симптомы поражения мозжечка, однако
арахноидит характеризуется медленным течением с ремиссиями, отсутствием
изменений крови и цереброспинальной жидкости. Брадикардия и изменения
на глазном дне значительно чаще наблюдаются при абсцессе.
130
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

В связи с общностью многих симптомов гнойного лабиринтита и абс-


цесса мозжечка дифференцировать их иногда трудно. Особенно сложна
диагностика при сочетании этих заболеваний. Гнойный лабиринтит разви-
вается бурно, резко снижается слух, вплоть до глухоты, возникают система-
тизированное головокружение, тошнота и рвота, нарушение равновесия,
спонтанный нистагм горизонтально-ротаторный, мелко- и среднеразмаши-
стый, лишь в первые часы он направлен в сторону поражения, а затем – в
здоровую. Отклонение обеих рук и туловища происходит в сторону мед-
ленного компонента нистагма. Головокружение при лабиринтите более
выражено, чем при абсцессе мозжечка, и усиливается при изменении поло-
жения головы. Повышение температуры тела, появление головной боли,
менингиальных симптомов и брадикардии свидетельствует о возникнове-
нии осложнения в полости черепа. Прежде всего, следует заподозрить абс-
цесс мозжечка. Для него характерно изменение направления нистагма –
вновь в сторону пораженного уха. Такое изменение направления нистагма
патогномонично для абсцесса мозжечка. Нистагм становится крупноразма-
шистым, причем если при поражении лабиринта интенсивность нистагма
постепенно уменьшается, то при абсцессе мозжечка он постоянный или
усиливается. При выполнении координаторных проб больной начинает
промахиваться только рукой на стороне поражения, выявляется адиадохо-
кинез. Больной падает в сторону поражения, что совпадает с направлением
нистагма. На глазном дне выявляют застойные явления, которых не бывает
при лабиринтите. Для диффузного гнойного лабиринтита характерно пол-
ное выпадение слуховой и вестибулярной функций.
Следует также помнить, что слабо выраженные мозжечковые симпто-
мы могут наблюдаться и при синустромбозе. Это объясняется давлением
патологически измененного сигмовидного синуса на мозжечок. При стиха-
нии явлений синустромбоза исчезают и мозжечковые симптомы.
Особенное трудна диагностика множественных абсцессов мозга,
смертность при которых высокая. В последнее десятилетие в литературе
описываются случаи выздоровления больных с этой патологией, излечен-
ных с помощью неоднократных хирургических вмешательств.
Симптомы отогенных внутричерепных осложнений у больных
хроническим гнойным средним отитом могут маскироваться проявлениями
других патологических процессов, таких, как опухоль мозга, внутричереп-
ная и субдуральная гематома, нарушение мозгового кровообращения.
Отогенный сепсис. При гнойном воспалении среднего уха, как ост-
ром, так и хроническом, инфекция может проникнуть в кровоток, чаще все-
го по венам и через синусы твердой мозговой оболочки, иногда – по лимфа-
тическим путям.
Клиническая практика свидетельствует о том, что генерализация гной-
ной инфекции при отитах и возникновение отогенного сепсиса чаще всего

131
Неотложные состояния в оториноларингологии

происходят вследствие тромбофлебита сигмовидного синуса, реже – при


поражении луковицы внутренней яремной вены, верхнего и нижнего каме-
нистого и пещеристого синусов.
Тромбофлебит сигмовидного синуса обычно возникает вследствие
распространения воспалительного процесса с сосцевидного отростка на
прилегающую к нему наружную стенку сигмовидного синуса, что, связано
с наличием инфицированных грануляций, реже – с холестеатомой. При
этом нередко образуется перисинуозный абсцесс. В дальнейшем возникает
поражение самого синуса: перифлебит, эндофлебит, пристеночный тромб,
обтурирующий тромб. Тромб может значительно увеличиваться, распро-
страняться за пределы сигмовидного синуса, как в краниальном направле-
нии, так и в сторону сердца, заполняя яремную вену, иногда до плечеголов-
ной вены. Инфицирование и распад тромба приводят к проникновению
гнойной инфекции в кровоток – в малый, а затем в большой круг кровооб-
ращения.
Отогенный сепсис может развиваться и без тромбоза венозных пазух.
В то же время тромбоз венозных пазух иногда может не вызвать септиче-
ской реакции. Более того, известны случаи, когда даже инфицированный
тромб подвергался организации.
Клинические наблюдения свидетельствуют о существовании двух
форм отогенного сепсиса: ранней и поздней.
Ранняя форма представляет собой септическую реакцию, возникаю-
щую в первые дни после развития острого отита у больных молодого возрас-
та. Прогностически это наиболее благоприятная форма отогенного сепсиса.
Поздняя форма – это сепсис, возникающий при хроническом или ост-
ром отите намного позднее, когда уже сформировался отогенный септиче-
ский очаг типа тромбофлебита. Что же касается ранней формы, то ее воз-
никновение не может быть объяснение только характером местного про-
цесса. По мнению Кернера, впервые описавшего эту форму отогенного сеп-
сиса (впоследствии она была названа по его имени кернеровской формой), в
основе ее лежит тромбофлебит мелких вен сосцевидного отростка. Однако
такое поражение мелких вен наблюдается у большинства больных мастои-
дитом, тем не менее, септические явления у них отсутствуют. Значит, в
данном случае решающее значение имеет не характер очагового процесса, а
способность организма к воспроизведению септической реакции. Такое
заключение тем более оправданно, что кернеровская форма встречается
чаще в детском и юношеском возрасте, а септическая реакция вообще свой-
ственна более молодому возрасту. Ранняя форма отогенного сепсиса это
сравнительно легко обратимая септическая реакция, наблюдающаяся у мо-
лодых субъектов при остром гнойном воспалении среднего уха.
Симптомы, наблюдающиеся при отогенном сепсисе, целесообразно
разделить на две основные группы: 1) общие симптомы; 2) очаговые сим-

132
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

птомы, обусловленные поражением крупных венозных сосудов – синусов


твердой мозговой оболочки и внутренней яремной вены.
Общие симптомы. Одним из наиболее ярких симптомов сепсиса явля-
ется гектическая температура тела, характеризующаяся быстрым повышени-
ем до 39-40 °С, что сопровождается потрясающим ознобом; через несколько
часов происходит критическое снижение температуры, сопровождающееся
проливным потом. В течение суток может быть несколько таких «подскоков»
температуры, поэтому у больных следует измерять температуру тела каждые
2ч. У детей гектическая температура и озноб наблюдаются редко, пульс
обычно учащается в соответствии с повышением температуры тела.
Характерна бледность кожного покрова, нередко он с землистым от-
тенком. Можно наблюдать также желтушность кожи и иктеричность склер.
Механизм желтухи при сепсисе двоякий: гематогенный и гепатогенный,
т. е. она является следствием ДВС-синдрома (диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания крови) и гепатоспленомегалии.
В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 109/л-18 • 109/л
и больше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистность
нейтрофилов, увеличение СОЭ, нарастающая гипохромная анемия.
Важное значение имеет посев крови, в которой обнаруживают микробов,
что подтверждает диагноз сепсиса. Однако отрицательный результат посева
еще не исключает этого диагноза, так как наводнение крови микробами про-
исходит не непрерывно. В связи с этим кровь для посева следует брать во
время озноба, который связан с выходом микробов в кровяное русло.
При отогенном сепсисе может наблюдаться образование метастатиче-
ских гнойников в легких, суставах, подкожной жировой клетчатке, мыш-
цах. Появление метастазов ухудшает прогноз.
Очаговые симптомы. Симптом Гризингера отечность и болезненность
при пальпации мягких тканей по заднему краю сосцевидного отростка, соот-
ветствующему месту выхода эмиссариев, соединяющих сигмовидный синус с
венами мягких тканей отростка. Возникновение этого симптома объясняется
распространением тромба в эмиссарии сосцевидного отростка.
Для поражения внутренней яремной вены характерна болезненность
при пальпации вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мыш-
цы – симптом Уайтинга. При этом голова больного бывает наклонена в сто-
рону поражения. При аускультации внутренней яремной вены отсутствует
венозный шум-симптом Фосса.
Проводя дифференциальную диагностику, необходимо исключить
туберкулез, грипп, тифы, пневмонию, малярию, которые в некоторых
случаях могут сочетаться как с острым, так и с хроническим воспалением
среднего уха.
Прогноз и исходы отогенных внутричерепных осложнений прежде
всего зависят от того, насколько своевременно был установлен диагноз и

133
Неотложные состояния в оториноларингологии

произведено оперативное вмешательство в сочетании с мощной дегидрата-


ционной и антибактериальной терапией.
Благодаря широкому применению массивных доз антибиотиков
смертность от отогенного менингита снизилась до 10%. Наиболее тяжелым
все еще остается прогноз при молниеносном течении отогенного менинги-
та, которое наблюдается главным образом при острых отитах и проявляется
катастрофически быстрым нарастанием симптомов. До настоящего времени
при абсцессах мозга и мозжечка отмечается самая высокая летальность по
сравнению с другими внутричерепными отогенными осложнениями. В по-
следнее время наблюдается тенденция к ее снижению – с 30-35% до 25-26%
при ранней диагностике и своевременном лечении. Прогноз при отогенном
сепсисе в подавляющем большинстве случаев благоприятен, а летальность
при нем равняется 2-4%.
В эру антибиотиков основные симптомы отогенных внутричерепных
осложнений стали менее выраженными, в связи, с чем врач должен быть
очень внимательным и учитывать микросимптоматику.
Лечение отогенных внутричерепных осложнений заключается в сроч-
ном выполнении оперативного вмешательства и проведении медикаментоз-
ной терапии, в которой основную роль играет назначение больших доз ан-
тибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
С целью элиминации гнойного очага в среднем ухе при его остром
гнойном воспалении производят антротомию, при хроническом – радикаль-
ную операцию. При отогенном менингите в ходе операции вскрывают сред-
нею и заднюю черепные ямки. При абсцессах мозга и мозжечка в дополнение
к антротомии и радикальной операции на ухе вскрывают среднюю или зад-
нюю черепную ямки, обнажают твердую мозговую оболочку и производят
пункцию вещества мозга. Иглу вводят в различных направлениях обычно на
глубину не более 4 см, чтобы избежать попадания ее в желудочки мозга.
Существуют три способа хирургического лечения абсцессов мозга и
мозжечка:
1) закрытый – пункция с отсасыванием гноя и промыванием полости
абсцесса растворами антисептиков;
2) открытый – вскрытие абсцесса по игле и введение в полость дренажа;
3) удаление абсцесса вместе с капсулой. В оториноларингологических
клиниках обычно применяют второй способ.
В нейрохирургическую клинику больного переводят при отогенных
множественных или контралатеральных абсцессах и абсцессах, значительно
отдаленных от первичного очага в ухе. Применения только нейрохирурги-
ческих методов, безусловно, недостаточно, так как при этом не вскрывают-
ся пораженные полости среднего уха. Абсцессы могут самопроизвольно
вскрываться в среднее ухо, что обычно обнаруживают при выполнении ра-
дикальной операции на ухе.

134
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

При отогенном сепсисе в дополнение и к той и другой операции обна-


жают стенки сигмовидного синуса и производят его пункцию. При обнару-
жении тромба разрезают стенку синуса и удаляют тромб. Если тромб за-
полняет и луковицу внутренней яремной вены, то стенку луковицы также
обнажают, иссекают и тромб удаляют. При распространении тромба на
внутреннюю яремную вену ее обнажают на уровне средней трети шеи и
перевязывают.
Медикаментозное лечение включает следующие компоненты:
1. Антибактериальная (этиотропная) терапия. Проведение антибакте-
риальной терапии нужно начинать одновременно с выполнением операции.
Назначают большие дозы пенициллина – от 30000000 до 60000000 ЕД/сут.
Пенициллин обычно вводят внутримышечно через каждые 3 ч, иногда –
внутривенно или интракаротидно (при абсцессах мозга и мозжечка). В на-
стоящее время предпочтение отдают сочетанной антибактериальной тера-
пии двумя-тремя препаратами. Наиболее эффективными средствами этио-
тропной терапии являются современные полусинтетические пенициллины
и цефалоспорины I, II, III поколения. Например, проводят курс лечения
карбенициллином (или ампициллином) и цефамезином (или цефокситином,
клафораном), затем назначают курс лечения левомицетином, который спо-
собен легко проникать через гематоэнцефалический барьер. Назначают
сульфаниламидные препараты (внутрь и внутривенно).
Однако антибиотики и сульфаниламидные препараты не гарантируют
излечения больного от уже возникшего внутричерепного осложнения. Ис-
ход рассматриваемых осложнений зависит, прежде всего, от того, насколь-
ко своевременно произведено оперативное вмешательство.
2. Патогенетическая терапия. При отогенных внутричерепных ос-
ложнениях проводят дегидратацию и дезинтоксикацию. Внутривенно вво-
дят следующие препараты:
1) маннитол – 30-60 г в 300 мл изотонического раствора натрия хлори-
да 1 раз в сутки;
2) лазикс – 2-4 мл в сутки;
3)25% раствор магния сульфата – 10 мл;
4) 20-40 % раствор глюкозы – 20 мл и 10 % раствор натрия хлорида –
15-30 мл;
5) 40% раствор уротропина (гексаметилен-тетрамина) – 3-5 мл;
6) 0,5% раствор диоксидина – 300 мг;
7) гемодез – 250-400 мл;
8) 5% раствор аскорбиновой кислоты-5-10 мл;
9) глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон.
Кроме того, подкожно и внутримышечно вводят антигистаминные
препараты и витамины группы В, внутривенно – трентал (200-300 мг).
При отогенном сепсисе проводят переливания крови, трансфузии све-

135
Неотложные состояния в оториноларингологии

жезамороженной плазмы, в тяжелых случаях – плазма-ферез, гемосорбцию,


экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.
3. Симптоматическая терапия. Назначают сердечные гликозиды,
аналептики и анальгетики. При психомоторном возбуждении внутривенно
вводят седуксен (2-4 мл).
При тромбозе сигмовидного синуса и отогенном сепсисе назначают ан-
тикоагулянты, в основном гепарин (от 10000 до 40000-80000 ЕД в сутки).
Лечение антикоагулянтами проводят под контролем времени свертывания
крови или уровня протромбина крови. Применяют протеолитические фер-
менты (внутримышечно). При стафилококковой инфекции используют анти-
стафилококковый у-глобулин, стафилококковый анатоксин, иммунную анти-
стафилококковую плазму. Поскольку при отогенном сепсисе и синустромбо-
зе развиваются нарушения аэробного метаболизма, сопровождающиеся ги-
поксией тканей рекомендуют проводить гипербарическую оксигенацию.
Лечение метастатических абсцессов, возникших при синустромбозе,
проводят по общехирургическим правилам.
При интенсивной терапии больных с отогенными внутричерепными
осложнениями необходимо учитывать биохимические показатели гомеоста-
за и корригировать их.
Исходы отогенных внутричерепных осложнений во многом определя-
ются тем, насколько своевременно установлен диагноз и произведено опера-
тивное вмешательство и насколько рациональна медикаментозная терапия.
При определенных условиях абсцессы мозга могут рецидивировать.
Практическое значение имеют вопросы социальной реабилитации
больных с отогенными внутричерепными осложнениями, особенно абсцес-
сами мозга.
Действенными мерами профилактики отогенных внутричерепных ос-
ложнений являются диспансерное наблюдение за всеми больными хрони-
ческим гнойным средним отитом и широкая хирургическая санация уха при
хроническом гнойном эпитимпаните.

136
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Часть II.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО НЕОТЛОЖНЫМ СОСТОЯНИЯМ
В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Глава 1. Заболевания носа и околоносовых пазух


2.1.1. Носовые кровотечения

1. Почему носовые кровотечения занимают первое место по частоте


среди других кровотечений?
2. Каковы основные общие причины носовых кровотечений?
3. Какие наиболее частые местные причины носовых кровотечений?
4. С какими кровотечениями, прежде всего, следует дифференцировать
носовые кровотечения из задних отделов полости носа?
5. При каком заболевании умеренное носовое кровотечение может
являться лечебным фактором?
6. Может ли носовое кровотечение в ряде случаев предотвратить
гипертонический инсульт?
7. В каких случаях могут быть так называемые «скрытые» носовые
кровотечения?
8. Из каких отделов полости носа чаще всего бывают кровотечения
и почему?
9. Где находится Киссельбахово сплетение?
10. В каком проценте случаев носовые кровотечения бывают из Кис-
сельбахова сплетения?
11. Когда бывают викарные носовые кровотечения?
12. Какое положение нужно придать больному при носовом
кровотечении?
13. Нужно ли при носовом кровотечении резко запрокидывать голову
назад или наклонять вперед?
14. Куда нужно класть холод при носовых кровотечениях?
15. Как можно остановить носовое кровотечение из Киссельбахова
сплетения при отсутствии медикаментов и перевязочного мате-
риала?
16. Чем целесообразно смачивать ватные шарики перед введением в
нос при остановке кровотечений?
17. Какими лекарственными препаратами можно прижигать кровото-
чащие участки на слизистой оболочке носовой перегородки?
18. Какой метод с использованием электрического тока позволяет оста-
новить и нередко предотвратить в будущем носовые кровотечения?

137
Неотложные состояния в оториноларингологии

19. Каким материалом, и с какими лекарственными препаратами


обычно производится передняя тампонада носа?
20. Сколько лигатур должен иметь носоглоточный тампон, вводимый
в носоглотку при задней тампонаде носа?
21. С помощью чего носоглоточный тампон заводится в нос и глотку?
22. Какое наиболее частое осложнение наблюдается при задней
тампонаде носа?
23. На какой срок обычно оставляют тампоны в носу и носоглотке?
24. Какие общие мероприятия обычно проводят в целях остановки
носовых кровотечений?
25. Какие существуют основные хирургические методы остановки
носовых кровотечений?
26. Может ли носовое кровотечение привести к смертельному исходу?

2.1.2. Повреждения носа и околоносовых пазух

1. Что, главным образом, обусловливает частые повреждения на-


ружного и внутреннего носа?
2. Какие основные последствия влекут за собой травмы носа?
3. От чего, в основном, при травме носа зависит степень повреждения
мягких покровов его и костно-хрящевого остова?
4. Какие основные виды повреждений возникают при травмах носа?
5. Закрытые или открытые повреждения носа и околоносовых пазух
чаще вызывают тупые ранящие предметы?
6. Лобные отростки верхней челюсти или носовые кости чаще повреж-
даются при травмах носа?
7. Как можно определить перелом свободного края носовых костей при
отсутствии деформации наружного носа?
8. Какие патологические изменения чаще всего бывают при травме но-
совой перегородки?
9. Почему тупые травмы хрящевой части наружного носа редко приво-
дят к деформациям его?
10. Какие посттравматические деформации наружного носа встречаются
наиболее часто?
11. Какие изменения наружного и внутреннего носа обычно наступают
при травме спинки носа спереди?
12. Какая деформация наружного носа обычно наступает при нанесении
травмы сбоку?
13. Каким образом обычно происходит повреждение слизистой оболоч-
ки носа при травмах?

138
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

14. В каких случаях возникают прямые повреждения слизистой обо-


лочки носа?
15. Чем опасны инородные тела полости носа, попавшие в нее во вре-
мя острых травм, если их своевременно не удалить?
16. 16.Когда появляется симптом очков, кровянистые выделения из
носа и истечение спинномозговой жидкости?
17. Какими объективными симптомами, как правило, сопровождаются
повреждения носа?
18. Какие методы исследования используются в диагностике повреж-
дений носа?
19. В чем заключается первая помощь при закрытых повреждениях носа?
20. Какая анестезия применяется при репозиции костных отломков носа?
21. Какие лекарственные средства обычно применяются для местной
анестезии и премедикации при репозиции костных отломков носа?
22. Чем можно заменить раствор новокаина, если больной при репози-
ции костей носа не переносит указанный лекарственный препарат
или это пациент детского возраста?
23. Как выполняется репозиция при боковых смещениях скелета носа?
24. Как выполняется репозиция костных отломков при переломах кос-
тей носа с западением его спинки?
25. Каким образом можно фиксировать костные и хрящевые отломки
носа в правильном положении после их репозиции?
26. Как долго можно держать в полости носа мазевые тампоны?
27. При каких условиях можно держать тампоны в носу больше 48 часов?
28. Какие препараты обычно применяются для профилактики внутри-
черепных осложнений при переломах костей носа?
29. Какая должна быть тактика врача при переломах костей носа, если
при этом имеется большой отек мягких тканей, сильно затрудняю-
щий ориентировку?
30. Следует ли производить репозицию костных отломков носа, если
травма является проникающей в полость черепа?
31. Какой должна быть тактика врача, если при осмотре больного с пе-
реломом носа обнаружена гематома носовой перегородки?
32. Почему с целью остановки носового кровотечения у больных с пе-
реломами носовых костей предпочтительнее прибегать к тампона-
де носа?
33. Почему раны носа и лица, как правило, хорошо заживают?
34. Какие основные симптомы при травмах носа могут указывать на
поражение верхней стенки полости носа?
35. Куда нужно направить для лечения больного с застарелыми, обез-
ображивающими лицо деформациями носа и нарушениями его
функций?

139
Неотложные состояния в оториноларингологии

36. От чего, в основном, зависит степень и характер повреждений


околоносовых пазух?
37. Какие виды ран чаще всего встречаются при огнестрельных по-
вреждениях околоносовых пазух?
38. Травмы, каких костей черепа могут быть причиной не прямых по-
вреждений околоносовых пазух?
39. Изолированные или комбинированные повреждения околоносовых
пазух чаще встречаются в лечебной практике?
40. Ранения, каких околоносовых пазух встречаются чаще и почему?
41. С ранениями, каких образований лицевого скелета часто комбини-
руются повреждения околоносовых пазух?
42. Что является достоверным признаком перелома стенок околоносо-
вых пазух с одновременным разрывом слизистой оболочки?
43. Какое исследование дает особенно ценные сведения для диагно-
стики повреждений околоносовых пазух?
44. Какие осложнения могут возникнуть после комбинированных по-
вреждений околоносовых пазух?
45. Кокой тактики должен придерживаться специалист при подозре-
нии на внутричерепное осложнение у больного с комбинирован-
ным повреждением околоносовых пазух?
46. В чем заключается первая хирургическая помощь при огнестрель-
ных открытых повреждениях носа и околоносовых пазух?
47. Следует ли торопиться с оперативным вмешательством на перед-
ней группе околоносовых пазух при тупых повреждениях, затро-
нувших только наружные их стенки?
48. Что является показанием для немедленного оперативного вмеша-
тельства при закрытых повреждениях околоносовых пазух?
49. Характер огнестрельных ранений околоносовых пазух?

Глава 2. Заболевания глотки


2.2.1. Осложнения ангин, заглоточный абсцесс

1. Что представляет собой паратонзиллярный абсцесс?


2. В каких случаях возникает паратонзиллярный абсцесс?
3. Какие наблюдаются локализации паратонзиллярных абсцессов?
4. Какие признаки характеризуют паратонзиллярный абсцесс?
5. Какова фарингоскопическая картина при одностороннем паратон-
зиллярном абсцессе?
6. Возможно ли самопроизвольное вскрытие паратонзиллярного абс-
цесса?
140
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

7. Какие основные моменты обусловливают в отдельных случаях вя-


лое течение паратонзиллярного абсцесса?
8. Какое лечение необходимо назначить больному с начинающимся
паратонзиллитом?
9. Может ли быть хронический паратонзиллит?
10. Может ли быть абсцесс в самой миндалине?
11. Какие могут быть осложнения паратонзиллярного абсцесса?
12. С какими заболеваниями следует дифференцировать паратонзил-
лярный абсцесс?
13. Какие применяют основные способы вскрытия паратонзиллярных
абсцессов?
14. О каком наиболее грозном осложнении следует помнить при вскры-
тии паратонзиллярного абсцесса?
15. Какие осложнения могут быть во время тонзиллэктомии?
16. Какие осложнения наблюдаются после тонзиллэктомии?
17. Какие существуют основные противопоказания для тонзиллэктомии?
18. Что такое заглоточный абсцесс?
19. В каком возрасте, в основном, встречается заглоточный абсцесс?
20. Почему заглоточный абсцесс является чрезвычайной редкостью у
взрослых?
21. После каких заболеваний наиболее часто развивается заглоточный
абсцесс?
22. Какой наиболее частый путь проникновения инфекции в заглоточ-
ные лимфоузлы и клетчатку?
23. В каком отделе глотки наиболее часто локализуется заглоточный
абсцесс?
24. От каких основных моментов зависит характер клинической сим-
птоматики заглоточного абсцесса?
25. Какие ведущие субъективные и объективные симптомы заглоточно-
го абсцесса?
26. Какая фарингоскопическая картина при заглоточном абсцессе?
27. Какие симптомы выступают на первый план при локализации загло-
точного абсцесса в носоглотке или на границе с нею?
28. Какие симптомы выступают на первый план при локализации загло-
точного абсцесса на границе с гортаноглоткой?
29. Какие применяют дополнительные методы диагностики заглоточ-
ных абсцессов, кроме общего осмотра и фарингоскопии?
30. С какими заболеваниями следует дифференцировать заглоточный
абсцесс?
31. Чем отличается специфический натечник в области шейного отдела
позвоночника от заглоточного абсцесса?
32. Какие осложнения может вызвать заглоточный абсцесс?
141
Неотложные состояния в оториноларингологии

33. Какой основной метод лечения заглоточных абсцессов?


34. Какой основной доступ используют для вскрытия заглоточного
абсцесса?
35. Что нужно сделать для предотвращения аспирации гноя в момент
вскрытия заглоточного абсцесса?
36. Какие могут возникнуть осложнения при вскрытии заглоточного
абсцесса?

2.2.2. Повреждения глотки

1. На какие две основные группы делятся повреждения глотки?


2. Какой характер обычно носят самостоятельные повреждения глот-
ки и какова их тяжесть?
3. Какие повреждения глотки относятся к комбинированным и како-
ва их тяжесть?
4. С травмой каких образований часто комбинируются повреждения
носоглотки?
5. Какие основные местные симптомы наблюдаются при комбиниро-
ванных повреждениях носоглотки?
6. Какие комбинированные повреждений носоглотки являются наи-
более опасными для жизни?
7. Какие мероприятия проводят для остановки кровотечения боль-
ным с комбинированными повреждениями глотки?
8. Какие повреждения рото- и гортаноглотки являются, как правило,
комбинированными?
9. В чем должна заключаться первая хирургическая помощь при
свежих огнестрельных, резаных и колотых ранениях глотки?
10. Какая операция показана больному с повреждением гортаног-
лотки при нарастающих явлениях стеноза гортани для профилак-
тики асфиксии?
11. Что является критерием для удаления пищеводного зонда и трахе-
отомической трубки у больных с повреждениями глотки?
12. Какое местное лечение проводят больным с рубцовыми по-
сттравматическими изменениями в глотке?

142
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Глава 3. Заболевания гортани, трахеи и бронхов


2.3.1. Подскладочный ларинготрахеит. Флегмонозный ларингит.
Хондроперихондрит гортани

1. Какие известны формы крупа?


2. Что такое истинный круп?
3. Что такое ложный круп?
4. У взрослых или детей встречается чаще подскладочный ларингит?
5. Почему у детей чаще бывает подскладочный ларингит?
6. Какое начало заболевания наиболее типично для подскладочного
ларингита?
7. Днем или ночью чаще развивается приступ удушья при подскла-
дочном ларингите?
8. Сколько по времени длится приступ удушья при ложном крупе?
9. Страдает ли общее состояние ребенка после окончания приступа
удушья при ложном круппе?
10. Каковы основные признаки приступа подскладочного ларингита?
11. Каковы основные мероприятия по ликвидации приступа ложного
крупна?
12. Какова ларингоскопическая картина при ложном крупе?
13. Каковы основные признаки удушья при аспирации инородного те-
ла в гортань?
14. Внезапно или постепенно наступает удушье при истинном крупе?
15. Каково общее состояние ребенка при истинном крупе?
16. Ночью или днем чаще развивается приступ удушья при истинном
крупе?
17. Какой обычно голос при истинном крупе?
18. Какова ларингоскопическая картина при истинном крупе?
19. Каковы основные принципы лечения истинного крупа?
20. Что такое гортанная ангина?
21. Какова ларингоскопическая картина при гортанной ангине?
22. Какие функции гортани особенно нарушаются при гортанной ан-
гине?
23. При каких заболеваниях наблюдаются отеки гортани?
24. Какие необходимо проводить основные мероприятия по лечению
больного гортанной ангиной?
25. В чем заключается патологоанатомическая сущность флегмонозно-
го ларингита?
26. При каких заболеваниях возникает флегмонозный ларингит?
27. Каковы общие симптомы флегмонозного ларингита?

143
Неотложные состояния в оториноларингологии

28. Чем характеризуется ларингоскопическая картина при флегмоноз-


ном ларингите?
29. Какие могут развиться наиболее опасные осложнения при флегмо-
нозном ларингите?
30. Что входит в основной комплекс лечебных мероприятий при флег-
монозном ларингите?
31. Каковы основные этиологические моменты в развитии хондропе-
рихондрита гортани?
32. В чем заключается патолого-анатомическая сущность хондропери-
хондрита?
33. Как делятся хондроперихондриты гортани по клинической картине?
34. Какие основные жалобы больного хондроперихондритом гортани?
35. Чем характеризуются основные ларингоскопические данные при
хондроперихондрите гортани?
36. Какие известны наиболее опасные осложнения хондроперихондри-
тов гортани?
37. Каковы основные общие мероприятия по лечению
хондроперихондритов гортани?
38. Какие основные местные лечебные мероприятия применяются при
разлитом хондроперихондрите гортани?

2.3.2. Острые и хронические стенозы гортани

1. На какие формы подразделяются стенозы гортани по клиническо-


му течению?
2. Какие основные причины острых стенозов гортани?
3. Зависит ли выраженность симптомов удушья при острых стенозах
гортани от величины просвета дыхательной трубки?
4. Какой вид одышки характером для острого стеноза гортани?
5. Вдох или выдох затруднен при инспираторной одышке?
6. Какие стадии удушья наблюдаются при стенозах гортани?
7. В какой стадии острых стенозов гортани появляется выраженная
инспираторная одышка?
8. Как изменяется дыхание в стадии компенсации удушья?
9. Как изменяется дыхание в стадии неполной компенсации удушья?
10. Какой симптомокомплекс развивается в стадии декомпенсации уду-
шья?
11. Какой симптомокомплекс наблюдается в стадии асфиксии?
12. От чего, в основном, зависит степень патологических проявлений
на разных этапах развития стенозов гортани?
13. С каким заболеванием нередко приходится дифференцировать сте-
ноз гортани?
144
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

14. У взрослых или детей чаще развивается острый стеноз гортани и


почему?
15. Дети или взрослые тяжелее адаптируются к гипоксии при острых
и хронических стенозах гортани?
16. В какой зависимости находится прогноз при острых стенозах гор-
тани от времени оказания лечебной помощи с момента появления
признаком заболевания?
17. Какое консервативное лечение обычно применяется при острых
стенозах гортани?
18. При каких заболеваниях, вызвавших острый стеноз гортани, мож-
но произвести интубацию?
19. Какая операция обычно производится при стенозах гортани?
20. В какой стадии стеноза гортани при нарастающих симптомах
удушья следует делать трахеотомию?
21. Какие основные причины вызывают стойкие хронические стенозы
гортани?
22. На какие основные группы подразделяются хронические стойкие
стенозы гортани и зависимости от характера патолого-
анатомических изменений?
23. Какие функции гортани страдают в основном при хронических
стенозах?
24. Какие методы лечения применяют при хронических рубцовых сте-
нозах гортани?
25. Какой метод хирургического лечения обычно используется в тера-
пии хронических рубцовых стенозов гортани?
26. Сколько этапов входит в хирургический метод лечения хрониче-
ских рубцовых стенозов гортани по Иванову?
27. Что входит в I-й этап оперативного лечения хронических рубцо-
вых стенозов гортани по Иванову?
28. В чем заключается II-й этап лечения хронических рубцовых стено-
зов гортани по Иванову и какова его продолжительность?
29. Какое консервативное лечение целесообразно проводить во время
второго этапа устранения хронических рубцовых стенозов горта-
ни по Иванову?
30. В чем заключается III-й этап лечения хронических рубцовых стено-
зов гортани по Иванову?
31. В чем заключается IV-й этап хирургического лечения стойких руб-
цовых стенозов гортани по Иванову?
32. Сколько времени в среднем уходит на все этапы хирургического
лечения хронических рубцовых стенозов гортани по Иванову?

145
Неотложные состояния в оториноларингологии

2.3.3. Повреждения гортани

1. На какие две основные группы подразделяются повреждения гор-


тани в зависимости от их локализации?
2. Часто ли встречаются изолированные наружные повреждения гор-
тани и почему?
3. С поражением, каких жизненно важных органов обычно комбини-
руются травмы гортани?
4. Какие повреждения гортани обычно принято различать по характе-
ру травмы?
5. Какие травмы гортани наиболее характерны для военного времени?
6. Как подразделяются огнестрельные повреждения гортани?
7. Каковы особенности сквозных ранений гортани?
8. Чем вызываются слепые ранения гортани?
9. В чем состоят особенности касательных ранений гортани?
10. Какие грозные осложнения нередко вызывают колотые раны гортани?
11. Какое грозное осложнение наиболее часто имеет место при резаных
ранах гортани?
12. Какие изменения в тканях возникают при тупых травмах гортани?
13. Какие объективные симптомы могут быть при повреждениях гортани?
14. Какое осложнение при травмах гортани особенно опасно для жизни
в первые часы и дни после травмы?
15. Какие основные причины вызывают затруднение дыхания в первые
часы после повреждения гортани?
16. Что нужно делать больному с повреждением гортани при развитии
острого стеноза?
17. Какие основные причины обусловливают стеноз в поздние сроки
после повреждений гортани?
18. При повреждении, каких отделов гортани чаще всего бывают рас-
стройства глотания и боль.
19. Какие кровотечения называются последовательными при ранениях
гортани, и что обычно является их причиной?
20. Какие осложнения при ранениях гортани служат причиной быстро-
го развития стеноза?
21. В peзультате чего может развиться параларингеальная флегмона
при ранениях гортани?
22. Какие наиболее грозные осложнения может дать флегмона гортани?
23. К чему обычно приводит нерациональное лечение посттравматиче-
ских хондроперихондритов?
24. Какие приемы обычно используются при топической диагностике
повреждений гортани?

146
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

25. Почему опасно зондировать рану в острых случаях травм гортани?


26. Какое положение следует придать больному с повреждением горта-
ни в момент кровотечения и почему?
27. Какое положение следуeт придать больному с повреждением горта-
ни для облегчения отхаркивания и дыхания, если нет кровотечения?
28. Наложение давящей повязки или лигатур предпочтительнее при ос-
тановке кровотечения у больного с повреждением гортани и почему?
29. Что нужно сделать при профузном кровотечении из сонной артерии
или ее ветвей?
30. Что нужно сделать больному с внутренним кровотечением при
травме гортани, когда кровь изливается в просвет гортани?
31. Что выполняют раненым в гортань, если обычные методы останов-
ки кровотечений не дали эффекта?
32. В каких случаях показано широкое раскрытие раны в области гор-
тани дополнительным разрезом?
33. В каких условиях следует лечить больного даже с относительно не-
большой травмой гортани?
34. В каком режиме нуждается больной с травмой гортани?
35. Что нужно назначить больному с повреждением гортани из меро-
приятий общелечебного воздействия?

2.3.4. Инородные тела верхних дыхательных путей

1. У взрослых или детей чаще встречаются инородные тела верхних


дыхательных путей?
2. Какие основные симптомы наблюдаются у больного при наличии
инородного тела в полости носа?
3. Какие осложнения могут вызвать инородные тела полости носа?
4. В каких отделах носа чаще всего задерживаются инородные тела?
5. С какими заболеваниями обычно приходится дифференцировать
инородные тела носа?
6. Можно ли удалять инородные тела из полости носа без анестезии и
при каких условиях?
7. Какие лекарственные вещества чаще всего используются для ане-
стезии при удалении инородных тел из носа?
8. Каким инструментом наиболее рационально и удобно пользоваться
при удалении инородных тел из носа?
9. Можно ли без соответствующих мануальных навыков и опыта про-
изводить удаление инородных тел из носа обычным пинцетом?
10. Что такое ринолит?
11. Как легче удалить крупный ринолит?

147
Неотложные состояния в оториноларингологии

12. Какие моменты обычно способствуют попаданию инородных тел в


дыхательные пути?
13. Какие симптомы наиболее характерны для инородных тел глотки?
14. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать
инородные тела глотки?
15. Какие местные анатомо-физиологические особенности могут за-
труднить осмотр глотки и извлечение инородного тела?
16. Какие осложнения могут наступить при инородных телах глотки?
17. Какие анатомо-физиологические особенности раннего детского воз-
раста способствуют более частому проникновению инородных тел в
дыхательные пути, по сравнению со взрослыми?
18. Почему инородные тела чаще встречаются в правом бронхе?
19. В какой из главных бронхом обычно попадают инородные тела, тя-
желые по весу?
20. Какие моменты препятствую откашливанию аспирированного ино-
родного тела из дыхательных путей?
21. Чем в основном определяется тяжесть заболевания при аспирации
инородных тел?
22. На какие основные формы подразделяют клинику течения инород-
ных тел гортани, трахеи и бронхов?
23. Каким механизмом обтурации обусловлена клиническая форма
инородных тел гортани, трахеи и бронхов?
24. Каковы основные клинические симптомы аспирации инородного
тела в гортань, трахею и бронхи в начальном периоде заболевания?
25. С какими заболеваниями следует дифференцировать инородные те-
ла гортани, трахеи и бронхов?
26. Какой метод исследования является решающим в диагностике и ле-
чении инородных тел гортани, трахеи и бронхов?
27. Чем проявляется симптом миграции средостения во время рентге-
носкопии при обтурации инородным телом одного из главных брон-
хов?
28. В какой части дыхательного тракта локализация инородных тел
наиболее опасна и почему?
29. Какие опасные осложнения могут развиться при инородных телах
гортани, трахеи и бронхов?
30. В чем заключается особая опасность таких инородных тел дыха-
тельного тракта как фасоль, горох, ядра орехов, семечек и ягод?
31. Чем опасно баллотирующее инородное тело трахеи и бронхов?
32. На основании, каких данных обычно ставится диагноз инородного
тела дыхательных путей?
33. Каковы физикальные и перкуторные данные при обтурации главно-
го бронха?

148
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

34. Какой тип одышки характерен при инородных телах гортани, тра-
хеи и бронхов?
35. Возможно ли самоизлечение при инородных телах дыхательных пу-
тей путем откашливания?
36. О чем следует подумать, прежде всего, при часто рецидивирующих
односторонних пневмониях у детей?
37. Какие лечебно-диагностические методы и хирургические вмеша-
тельства обеспечивают наиболее благоприятные условия для извле-
чения инородных тел из гортани, трахеи и бронхов?
38. При верхней или нижней трахеобронхоскопии производится удале-
ние инородных тел из дыхательных путей через естественные пути?
39. В каких случаях обычно пользуются нижней трахеобронхоскопией
при извлечение инородных тел из гортани, трахеи и бронхов?
40. При помощи, каких инструментов удаляют обычно инородные тела
из трахеи и бронхов?
41. Какой анестезией пользуются при выполнении трахеобронхоско-
пии?
42. Какие лекарственные вещества могут быть использованы при мест-
ной анестезии для производства трахеоброихоскопии?
43. В чем состоят основные преимущества поднаркозной трахеоброн-
хоскоиии?

2.3.5. Трахеостомия

1. Какие существуют в настоящее время основные показания для тра-


хеотомии?
2. Что является абсолютным показанием для срочной трахеотомии?
3. Какие существуют виды трахеотомий?
4. Где вскрываются кольца трахеи, по отношению к перешейку щито-
видной железы, при верхней трахеотомии?
5. Где вскрываются кольца трахеи, по отношению к перешейку щито-
видной железы, при нижней трахеотомии?
6. Где вскрываются кольца трахеи, по отношению к перешейку щито-
видной железы, при средней трахеотомии?
7. Какие существуют виды срочных горлосечений, кроме трахеотомии?
8. В чем заключается основное терапевтическое действие трахеотомии?
9. Какие основные инструменты необходимы для производства трахе-
отомии?
10. Какое положение целесообразно придать больному для производст-
ва трахеотомии?
11. Куда должно быть направлено лезвие скальпеля в момент рассече-
ния колец трахеи при верхней и нижней трахеотомии?
149
Неотложные состояния в оториноларингологии

12. Что подразумевается под коникотомией?


13. Что подразумевается под тиреотомией?
14. Что подразумевается под крикотомией?
15. Какую трахеотомию, как правило, нужно произвести у детей и по-
чему?
16. Какую трахеотомию, как правило, легче произвести у взрослых и
почему?
17. Какие осложнения наиболее опасны при трахеотомии?
18. В каком случае может возникнуть эмфизема подкожной клетчатки
шеи после трахеотомии?
19. Что нужно предпринять при появлении и нарастании подкожной
эмфиземы после трахеотомии?
20. Что является критерием для декануляции больного после трахеотомии?
21. Всегда ли вставляется трахеотомическая трубка в трахею после уда-
ления инородного тела через трахеостому?
22. Какие существуют наиболее распространенные номера трахеотоми-
ческих трубок в зависимости от их диаметра и длины?
23. Какие номера трахеотомических трубок чаще всего применяются
детям?
24. Из каких двух основных частей состоит трахеотомическая трубка?

2.3.6. Инородные тела пищевода

1. Какие причины наиболее часто приводят к проникновению ино-


родных тел в пищевод?
2. У детей или у взрослых чаще встречаются инородные тела пищевода?
3. Какие инородные тела пищевода чаще встречаются у детей?
4. Какие инородные тела пищевода чаще всего встречаются у людей
пожилого возраста?
5. Способствует ли алкогольное опьянение проникновению инород-
ных тел в пищевод?
6. В каком отделе пищевода чаще всего обнаруживаются инородные тела?
7. Может ли инородное тело, заклинившееся в начальном отделе
пищевода, вызвать удушье?
8. Что нужно сделать при удушье, вызванном заклинившимся в верх-
нем отделе пищевода инородным телом, если его не удается уда-
лить и сместить ниже по ходу пищевода?
9. Может ли вызвать удушье инородное тело, находящееся в области
2-го или 3-го физиологических сужений?
10. Способствуют ли патологические изменения стенки пищевода вос-
палительного или опухолевого характера задержке инородного тела
пищевода?

150
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

11. От каких основных моментов зависит симптоматика инородных тел


пищевода?
12. В каком проценте случаев обнаруживаются инородные тела пище-
вода из числа обращающихся с жалобами на них?
13. Всегда ли при инородных телах пищевода бывает нарушено общее
состояние больного?
14. Каковы основные жалобы больного с неосложненным инородным
телом пищевода?
15. Влияет ли длительность пребывания инородного тела в пищеводе
на развитие осложнений?
16. На какие группы по клиническому течению делятся осложнения
при инородных телах пищевода?
17. Какие патологические проявления относятся к осложнениям сред-
ней тяжести?
18. Какие патологические проявления можно отнести к тяжелым ос-
ложнениям?
19. Какой общий вид больного с тяжелым осложнением инородного те-
ла пищевода?
20. Какие жалобы у больного с осложненным инородным телом пище-
вода?
21. Какие объективные признаки периэзофагита шейной части пищевода?
22. Какова клиническая картина перфорации пищевода инородным телом?
23. Достигает ли больших размеров подкожная эмфизема при перфора-
ции пищевода инородным телом в шейной части его?
24. Может ли сам больной точно определить местонахождение инород-
ного тела в пищеводе?
25. Какой инструментальный метод применяется для диагностики и
удаления инородных тел пищевода?
26. Что подтверждает присутствие инородного тела пищевода при ги-
пофарингоскопии?
27. Какая проба иногда помогает диагностировать инородное тело пи-
щевода?
28. Что позволяет заподозрить инородное тело при пробе с глотком воды?
29. Может ли проба с глотанием быть отрицательной при наличии ино-
родного тела в пищеводе?
30. Какими методами пользуются для диагностики инородных тел
пищевода наиболее часто?
31. Каким методом рентгеновского исследования следует воспользо-
ваться для диагностики неконтрастного инородного тела пищевода?
32. Какими веществами пользуются при контрастном исследовании
пищевода?

151
Неотложные состояния в оториноларингологии

33. Что говорит за инородное тело пищевода или травму его при кон-
трастном исследовании?
34. Какие мероприятия обеспечивают наиболее благоприятные условия
при производстве эзофагоскопии?
35. Каким методом можно воспользоваться для удаления инородных
тел, ущемившихся в пищеводном жоме?
36. Какое осложнение при производстве эзофагоскопии требует ее не-
медленного прекращения?
37. Какой лекарственный раствор обычно применяют для смазывания
ссадин пищевода?
38. Какой метод применяют для удаления инородного тела пищевода,
если эзофагоскопия безрезультатна?
39. Какое хирургическое вмешательство производится при нарастании
медиастинита?
40. Какой режим питания обычно рекомендуется больному после уда-
ления неосложненного инородного тела?
41. Какой лечебный комплекс обычно рекомендуется проводить боль-
ным с гнойными периэзофагитами и медиастинитами (кроме опера-
тивного лечения)?
42. Каков обычно прогноз при неосложненных инородных телах
пищевода?
43. Каков прогноз при осложнениях инородных тел пищевода средней
тяжести?
44. Каков прогноз при тяжелых осложнениях инородных тел пищевода
(гнойный медиастинит, кровотечение из аорты)?
45. От каких основных моментов зависит прогноз при осложненных
инородных телах пищевода?
46. Каковы меры профилактики инородных тел пищевода?

2.3.7. Ожоги пищевода

1. Какие различают ожоги пищевода в зависимости от характера


повреждающего фактора?
2. Какого характера ожоги пищевода чаще встречаются в практике?
3. Какие химические вещества наиболее часто являются причиной
ожогов пищевода?
4. Возможны ли ожоги глотки, гортани и пищевода при воз-
действии химических веществ и газообразном состоянии?
5. В каком возрасте наиболее часто встречаются ожоги пищевода?
6 . Что наиболее часто способствует возникновению ожогов пище-
вода?

152
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

7. Сколько различают степеней ожога пищевода и от чего они, в


основном, зависят?
8. При случайном или преднамеренном проглатывании прижигающих
веществ ожоги пищевода бывают более тяжелыми?
9. Могут ли возникать ожоги гортани при проглатывании прижи-
гающих веществ, и какие симптомы при этом присоединяются?
10. Какие основные жалобы предъявляют больные при ожогах пище-
вода?
11. Какой главный местный объективный признак свежих ожогов
пищевода?
12. От чего, в основном, зависит нарушение общего состояния больно-
го при ожогах пищевода и чем оно проявляется?
13. При каких степенях ожога пищевода, как правило, развивается
интоксикация и резко повышается температура?
14. Сколько и какие периоды различают и течение ожогов пищевода?
15. Что, кроме жалоб и данных осмотра полости рта и глотки, по-
могает в постановке диагноза ожога пищевода?
16. Какие встречаются наиболее опасные осложнения при ожогах пище-
вода?
17. При каких степенях ожога пищевода улучшение самочувствия и
глотания примерно в конце 2-ой недели является лишь кажущим-
ся благополучием и почему?
18. В каких участках пищевода наиболее часто возникают после-
ожоговые сужения пищевода и почему?
19. В какие наиболее ранние сроки применяется диагностическая
эзофагоскопия после ожога пищевода?
20. Какой должна быть медицинская помощь при ожогах пищевода?
21. Каким образом в домашних условиях можно осуществить промы-
вание пищевода и желудка?
22. Чем достигается нейтрализация выпитых прижигающих химиче-
ских веществ?
23. Чем можно заменить отсутствующие нейтрализующие вещества
(кислоты и щелочи) при лечении ожогов пищевода?
24. Что целесообразно назначить больному с ожогом пищевода
внутрь после промывания желудка и нейтрализации прижигаю-
щих веществ?
25. Какие лекарственные средства следует назначить больному с ожо-
гом пищевода в остром периоде?
26. Что целесообразно проводить больному в остром периоде при
ожоге пищевода для уменьшения местных воспалительных явле-
ний, отека гортани и болевых ощущений?

153
Неотложные состояния в оториноларингологии

27. Какое лечение при ожогах пищевода направлено преимуществен-


но на предупреждение или уменьшение рубцовых сужений его?
28. Когда можно начинать дилятационную терапию при ожогах
пищевода?
29. Как часто и долго следует проводить бужирование пищевода по-
сле ожогов?
30. Можно ли только с помощью лекарственной терапии без бужирова-
ния при ожогах пищевода предупредить рубцовое сужение его?
31. С какими средствами целесообразно сочетать бужирование пи-
щевода при лечении ожогов?
32. Какую опасность таит раннее применение адренокортикотроп-
ных гормонов при лечении ожогов пищевода и почему?
33. Когда менее опасно начинать лечение ожогов пищевода кортизо-
ном и АКТГ?
34. Какими данными контролируются эффективность лечения ожогов
пищевода?
35. Как питаются больные ожогом пищевода в остром периоде?
36. Какую следует назначить пищу больным при ожогах пищевода?
37. Какие продукты целесообразно вводить в рацион больным при
ожогах пищевода?
38. Когда и почему больных с ожогами пищевода следует перево-
дить на общий стол?
39. Каков прогноз при ожогах пищевода?
40. Какие хирургические вмешательства в отдельных случаях приме-
няются в ранние и поздние сроки после ожогов пищевода?

Глава 4. Заболевания уха


2.4.1. Мастоидиты

1. Что такое мастоидит?


2. Как делят мастоидиты по происхождению?
3. На какие две основные формы по течению делят мастоидиты?
4. Какие причины вызывают первичный мастоидит?
5. Что обычно является причиной вторичного мастоидита?
6. В какие сроки от начала острого гнойного среднего отита обычно
возникает мастоидит?
7. При каком типе строения сосцевидного отростка чаще возникает
мастоидит?
8. Какие основные факторы способствуют возникновению и разви-
тию мастоидита?
154
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

9. В чем заключается основная сущность патологической картины


при мастоидите?
10. Каковы основные жалобы больных при остром мастоидите?
11. Какие основные внешние признаки мастоидита?
12. Какой признак является наиболее достоверным для мастоидита?
13. Какие основные отоскопические признаки мастоидита?
14. Какой чаще характер гноя при мастоидите?
15. Что такое сухой мастоидит?
16. Какие существуют формы мастоидита в зависимости от пре-
имущественной локализации воспалительного процесса в височ-
ной кости?
17. Какой метод исследования является особенно ценным в диагно-
стике мастоидита?
18. Нарушается ли слух при мастоидите?
19. С какими заболеваниями чаще приходится дифференцировать
острый мастоидит?
20. Какие могут быть исходы острого мастоидита?
21. От чего зависит прогноз при остром мастоидите?
22. Какие существуют методы лечения острого мастоидита?
23. Как называется операция, которая делается при остром мастоидите?
24. В чем заключается основная сущность мастоидотомии?
25. Чем, аналогично мастоидиту у взрослых, осложняется острый
гнойный средний отит у детей до 3-летнего возраста?
26. Какую производят операцию детям по поводу острого антрита?

2.4.2. Лабиринтиты

1. Какими путями инфекция может проникнуть в лабиринт?


2. Какими путями может проникнуть инфекция из среднего уха в ла-
биринт?
3. Какие существуют основные формы лабиринтитов в зависимости
от путей проникновения инфекции во внутреннее ухо?
4. При каких инфекционных заболеваниях могут иметь место
гематогенные лабиринтиты?
5. Какие различают формы лабиринтитов в зависимости от рас-
пространенности процесса?
6. Как подразделяются лабиринтиты по характеру воспалительного
процесса?
7. Как подразделяются лабиринтиты по течению?
8. Эпи- или мезотимпанит чаще осложняется лабиринтитом?
9. Какой процесс в среднем ухе обычно приводит к развитию
ограниченного лабиринтита?
155
Неотложные состояния в оториноларингологии

10. Какие симптомы будут указывать на переход процесса из средне-


го уха при его воспалении на внутреннее?
11. Какие общие объективные симптомы характерны для лабиринтитов?
12. Какой объективный симптом является патогномоничным для ог-
раниченного лабиринтита?
13. Какая тактика должна быть у врача общего профиля при нали-
чии у больного положительного фистульного симптома?
14. По какому типу поражается слух при гнойном лабиринтите?
15. Какая форма лабиринтита, как правило, приводит к полной
глухоте?
16. Какие осложнения могут встречаться при диффузных гнойных
лабиринтитах?
17. Какими путями инфекция может проникнуть из внутреннего уха
в полость черепа?
18. Какой путь проникновения инфекции из внутреннего уха в по-
лость черепа можно считать более частым при возникновении
отогенного контрлатерального абсцесса мозга?
19. Какой путь проникновения инфекции из лабиринта в полость че-
репа чаще имеет место при возникновении абсцессов мозга и дру-
гих внутричерепных осложнений на одноименной с пораженным
ухом стороне?
20. В какой черепной ямке чаще локализуются внутричерепные ос-
ложнения лабиринтогенного происхождения и почему?
21. Абсцессы мозга или мозжечка чаще являются осложнением диф-
фузного гнойного лабиринтита?
22. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную
диагностику лабиринтитов?
23. Чем, в основном, отличается болезнь Меньера от лабиринтитов
по клиническим проявлениям?
24. Чем отличается головокружение при лабиринтитах от головокру-
жения при малокровии и вегетодистонии?
25. Какие объективные симптомы являются общими для лабиринти-
тов и абсцессов мозжечка?
26. Какие субъективные симптомы являются общими для лабиринти-
тов и абсцессов мозжечка?
27. В чем заключаются основные мероприятия по предупреждению
лабиринтитов?
28. Какие виды лечения проводятся при лабиринтитах?
29. При какой форме лабиринтита чаще прибегают к хирургическому
лечению?
30. Какие работы противопоказаны больным с лабиринтитами и ла-
биринтопатиями?

156
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

2.4.3. Повреждения уха

1. На какие основные виды подразделяются травмы уха в зависимо-


сти от повреждающего фактора?
2. Какие виды травм свойственны только для органа слуха?
3. Какой вид травмы уха является наиболее частым в мирное и осо-
бенно военное время?
4. Какие механотравмы уха, в зависимости от условий возникнове-
ния, встречаются наиболее часто в мирное время?
5. Какие основные виды ран различают при механотравме уха?
6. Какие раны уха хуже заживают, легче ведут к перихондритам и
другим осложнениям?
7. От чего, в основном, зависит степень повреждений уха при ушибе?
8. Какие осложнения чаще всего развиваются при ушибах ушной ра-
ковины?
9. В чем заключается первая помощь при повреждениях ушной рако-
вины?
10. В чем заключается обычно первичная хирургическая обработка ран
при повреждениях ушной раковины?
11. Что представляет из себя отогематома?
12. Где скапливается кровь при отогематоме?
13. Что представляет из себя содержимое отогематомы?
14. Что нужно предпринять при отогематоме?
15. Почему при нагноении отгематомы необходимо сделать широкий
разрез и обеспечить эвакуацию гноя?
16. При осколочных или пулевых ранениях слухового прохода возни-
кает более обширное поражение тканей?
17. Какое осложнение чаще всего возникает в последующем при ране-
ниях перепончато-хрящевого отдела слухового прохода?
18. Целостность каких анатомических образований обычно страдает
при повреждении костных стенок слухового прохода?
19. Чем опасны падения на нижнюю челюсть и удары в подбородок?
20. Какими основными объективными симптомами характеризуются
переломы передне-нижней стенки слухового прохода?
21. Какие основные диагностические приемы дают возможность опре-
делить величину дефектов, наличие и местонахождение инородных
тел, хрящевых и костных отломков при травме уха?
22. В чем заключаются основные мероприятия по оказанию помощи
при повреждениях слухового прохода?
23. Какой лечебной манипуляцией можно предупредить в обычной об-
становке образование атрезий слухового прохода при острой травме?

157
Неотложные состояния в оториноларингологии

24. Какими мерами можно предупредить смещение костных отломков


при переломах передне-нижней стенки слухового прохода?
25. Какие основные факторы могут быть причиной повреждений ба-
рабанной перепонки?
26. Какие изменения могут возникнуть в барабанной перепонке при ее
травме?
27. Какое осложнение чаще всего развивается после травмы барабан-
ной перепонки?
28. Каких манипуляций и почему необходимо избегать при лечении
повреждений барабанной перепонки?
29. Каким местным лечебным мероприятием должен ограничиться
врач при травматических разрывах барабанной перепонки?
30. К чему нередко ведут сильные удары в область уха или нижней
челюсти, а также падение на голову?
31. Какие два основных направлений линии перелома височной кости
определяют клинику травматических повреждений уха?
32. Через какие части височной кости проходят трещины при типичных
продольных переломах пирамиды?
33. Какие характерные признаки наблюдаются у больного с продоль-
ным переломом пирамиды височной кости?
34. Какие признаки патогномоничны для поперечных переломов пи-
рамиды височной кости?
35. Чем объясняется полное угасание слуховой и вестибулярной
функций, а также повреждение лицевого нерва при поперечных
переломах височной кости?
36. Какие основные моменты обычно играют ведущую роль в генезе
баротравмы уха?
37. Представители, каких профессий больше всего подвержены баро-
травме уха?
38. Что такое акустическая травма?
39. Какие различают формы акустической травмы?
40. Звуки, какой частоты особенно вредны для органа слуха?
41. Звуки, какой интенсивности (силы) особенно вредны для органа
слуха?
42. Какие изменения могут возникнуть во внутреннем ухе при острой
акустической травме?
43. Какие изменения обычно возникают во внутреннем ухе при хро-
нической акустической (шумовой) травме?
44. Какие заболевания могут быть следствием хронической акустиче-
ской травмы?
45. Какие факторы играют решающую роль в развитей профессио-
нальной тугоухости и глухоты?

158
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

46. Какие расстройства со стороны центральной нервной системы


наиболее часто возникают вследствие длительного воздействия
шума на орган слуха?
47. На какие частоты в первую очередь отмечается тугоухость при
хронической акустической травме?
48. В чем состоит особенность вибрационной травмы?
49. На какие частоты в первую очередь отмечается тугоухость при
вибрационной травме?
50. Какие изменения происходят во внутреннем ухе под влиянием
длительного воздействия вибрационной травмы?
51. В чем заключаются основные принципы профилактики акустиче-
ской и вибрационной травм?

2.4.4. Риногенные и отогенные внутричерепные осложнения

1. При заболеваниях наружного, среднего или внутренне уха чаще


развиваются внутричерепные осложнения?
2. При остром или хроническом гнойном среднем отите чаще разви-
ваются внутричерепные осложнения?
3. Риногенные или отогенные внутричерепные осложнения встреча-
ются чаще?
4. При острых или хронических воспалениях околоносовых пазух
чаще возникают внутричерепные осложнения?
5. При заболеваниях, каких околоносовых пазух чаще возникают
внутричерепные осложнения?
6. Почему при гайморитах значительно реже возникают внутриче-
репные осложнения, чем при заболеваниях других пазух носа?
7. Какие основные пути проникновения инфекции в полость черепа
при отогенных и риногенных внутричерепных осложнениях?
8. Какие основные пути проникновения инфекции из внутреннего уха
в полость черепа?
9. В какой из черепных ямок может развиться внутричерепное ос-
ложнение при разрушении процессом крыши антрума и барабан-
ной полости?
10. В какой из черепных ямок чаще возникают внутричерепные ос-
ложнения при разрушении костной пластинки внутренней поверх-
ности сосцевидного отростка?
11. В какой из черепных ямок чаще развиваются внутри черепные ос-
ложнения при генерализации гнойного процесса из лабиринта и
почему?
12. В передней или средней черепных ямках чаще возникают внутри-
черепные осложнения риногенного происхождения?
159
Неотложные состояния в оториноларингологии

13. При заболеваниях, каких околоносовых пазух чаще возникают


внутричерепные осложнения в передней черепной ямке?
14. Патология, каких околоносовых пазух чаще вызывает внутриче-
репные осложнения в средней черепной ямке?
15. Какие сосудистые анастомозы играют ведущую роль в генезе ри-
ногенных внутричерепных осложнений?
16. Какие анатомические особенности способствуют переходу инфек-
ции по лимфатическим путям из носа и околоносовых пазух в по-
лость черепа?
17. Какие венчаются внутричерепные осложнения отогенного проис-
хождения?
18. Какие встречаются внутричерепные осложнения риногенного ха-
рактера?
19. Где скапливается гной при экстрадуральном абсцессе?
20. Как называется экстрадуральный абсцесс задней черепной ямки в
области сигмовидного синуса?
21. Богата ли симптоматология экстрадурального абсцесса отогенного
и риногенного происхождения?
25. Какие симптомы могут быть при отогенном экстрадуральном абс-
цессе?
23. Каков прогноз отогенного экстрадурального абсцесса мозга и от
чего он зависит?
24. В какие более грозные внутричерепные осложнения может перей-
ти отогенный экстрадуральный абсцесс без своевременного хирур-
гического лечения?
25. Какую операцию нужно произвести больному с отогенным экстра-
дуральным абсцессом мозга?
26. Чем можно объяснить в отдельных случаях более благоприятный
исход риногенных экстрадуральных абсцессов по сравнению с ото-
генными, при отсутствии оперативного лечения?
27. Какие симптомы могут появиться при большом скоплении гноя в
экстрадуральном абсцессе?
28. Какие симптомы гипертензни могут быть при экстрадурадьных
абсцессах риногенного и отогенного происхождения?
29. Почему чаще могут наступить изменения глазного дна в виде за-
стойного соска зрительного нерва при риногенных экстрадураль-
ных абсцессах, чем при отогенных?
30. Какие черепномозговые нервы чаще подвергаются сдавлению вслед-
ствие гипертензии при риногенных экстрадуральных абсцессах?
31. Какие симптомы могут появиться при риногенных эк-
страдуральных абсцессах, как следствие сдавления черепно-
мозговых нервов?

160
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

32. Какие виды психических расстройств могут наблюдаться при ри-


ногенных экстрадуральных абсцессах?
33. От чего, в основном, зависят симптомы субдурального абсцесса
отогенного и риногенного происхождения?
34. В чем основные отличия субдуральных абсцессов мозга от экстра-
дуральных по клинической картине?
35. Каковы основные симптомы субдурального абсцесса?
36. Какой должна быть тактика лечения больного с субдуральным
абсцессом?
37. Какое развивается осложнение при неправильном лечении субду-
ральных абсцессов?
38. Каковы основные субъективные симптомы при гнойном менингите
отогенного и риногенного происхождения?
39. Какие основные объективные симптомы отогенного и риногенного
менингита?
40. Парезы и параличи каких черепномозгевых нервов могут быть при
отогенных и риногенных гнойных менингитах?
41. Чем характеризуется лихорадка при гнойном менингите отогенно-
го и риногенного происхождения?
42. При каком отогенном и риногенном менингите может быть ремми-
тирующая лихорадка?
43. Какой лейкоцитоз характерен для отогенного и риногенного гной-
ного менингита?
44. Какие основные изменения в спинномозговой жидкости могут
быть при отогенном и риногенном гнойном менингите?
45. При отогенном или риногенном гнойном менингите прогноз менее
благоприятен?
46. От чего зависит прогноз при риногенном и отогенном менингите?
47. С какими заболеваниями следует обычно дифференцировать ото-
генный и риногенный менингит?
48. Каковы основные отличительные признаки туберкулезного менин-
гита от отогенного и риногенного?
49. Какой основной отличительный признак эпидемического цереб-
роспинального менингита от отогенного и риногенного?
50. Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой, или острый
средний гнойный отит чаще вызывает абсцессы мозга и мозжечка?
51. Абсцесс мозга или мозжечка чаще возникает при гнойном лаби-
ринтите и тромбозе сигмовидного синуса?
52. Абсцесс, какой доли мозга чаще возникает при гнойном фронтите?
53. Как принято различать абсцессы мозга по гистологическому принципу?
54. Паренхиматозные или нтерстициальные абсцессы мозга имеют
капсулу?

161
Неотложные состояния в оториноларингологии

55. От чего, в основном, зависит образование капсулы абсцесса мозга?


56. Интерстициальные или паренхиматозные абсцессы мозга проте-
кают более злокачественно и почему?
57. Какие четыре стадии различают в течение абсцессов мозга и моз-
жечка?
58. Какова в среднем продолжительность начальной стадии отогенных
и риногенных абсцессов мозга и мозжечка?
59. Какие симптомы могут наблюдаться в начальной стадии абсцессов
мозга и мозжечка?
60. Как долго может продолжаться скрытая (латентная) стадия абсцес-
сов мозга и мозжечка?
61. Характерны ли симптомы тяжелого заболевания в скрытой стадии
течения абсцессов мозга и мозжечка?
62. Какие признаки можно наблюдать у больного в латентной фазе
абсцессов мозга и мозжечка?
63. Характерны ли существенные изменения в формуле крови и тем-
пературной кривой у больных абсцессами мозга и мозжечка в ла-
тентной стадии?
64. Какие жалобы предъявляет больной в явной стадии абсцессов моз-
га и мозжечка?
65. На какие четыре группы делятся симптомы в явной стадии абсцес-
сов мозга и мозжечка?
66. Какие общие симптомы свойственны всякому нагноению?
67. Какие общемозговые симптомы входят в гипертензионный син-
дром при абсцессах мозга и мозжечка?
68. Чем характерна головная боль при абсцессах мозга и мозжечка?
69. Чем характерна мозговая рвота при абсцессах мозга и мозжечка?
70. Чем может закончиться сильная гапертензия при абсцессах мозга и
мозжечка?
71. Какие мозговые явления наиболее характерны для явной стадии
отогенных и риногенных абсцессов мозга?
72. Параличи и невриты, каких черепномозговых нервов могут наблю-
даться в явной стадии отогенных и риногенных абсцессов мозга?
73. В чем заключается ценность очаговых симптомов в явной стадии
абсцессов мозга и мозжечка?
74. Какой очаговый симптом является наиболее характерным для
больных с отогенными абсцессами левой височной доли мозга?
75. У левшей или правшей можно наблюдать афазии и параафазии при
правосторонних отогенных абсцессах височной доли?
76. При абсцессах правой или левой височных долей мозга отогенного
происхождения ярче выражены очаговые симптомы в явной стадии
у правшей?

162
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

77. В чем проявляется сущность амнестической афазии?


78. В чем проявляется сущность сенсорной афазии?
79. В чем проявляется сущность парафазии?
80. Какой типичный очаговый симптом появляется при отогенных
абсцессах мозжечка в явной стадии?
81. При абсцессах мозга или мозжечка более выражены очаговые сим-
птомы?
82. По каким основным тестам определяют церебеллярную атаксию?
83. Какое положение старается принять больной с церебеллярной
атаксией и почему?
84. Чем отличается головокружение при отогенных абсцессах мозжеч-
ка от лабиринтного?
85. Чем отличается мозжечковый нистагм от лабиринтного?
86. Чем характерна походка больного с церебеллярной атаксией?
87. Как выполняет фланговую походку больной с абсцессом мозжечка?
88. Сохраняет ли равновесие в позе Ромберга больной с абсцессом
мозжечка?
89. Чем отличается расстройство равновесия в позе Ромберга при абс-
цессах мозжечка от нарушения равновесия лабиринтного происхо-
ждения?
90. Чем проявляется нарушение адиадохокинеза при абсцессах моз-
жечка?
91. Как выполняет пальце-носовую пробу больной с абсцессом мозжечка?
92. Как выполняет коленно-пяточную пробу больной с абсцессом
мозжечка?
93. Как выполняет указательную пробу больной с абсцессом мозжечка?
94. Какие очаговые симптомы могут появиться в явной стадии рино-
генного абсцесса правой лобной доли мозга?
95. Какие стато-кинетические нарушения характерны для лобной атак-
сии при риногенном абсцессе правой доли мозга?
96. Какие нарушения со стороны психики чаще всего бывают у боль-
ных риногенным абсцессом лобной доли мозга в явной стадии?
97. Функции каких черепномозговых нервов могут быть нарушены
при абсцессах лобной доли мозга в явной стадии?
98. Какие очаговые симптомы могут появиться у больного с риноген-
ным абсцессом левой лобной доли мозга в явной стадии?
99. Чем объясняются стато-кинетические нарушения при риногенных
абсцессах лобных долей мозга?
100. Чем характеризуется терминальная стадия абсцессов мозга и
мозжечка?
101. Каков в среднем процент летальности при абсцессах мозга и моз-
жечка?

163
Неотложные состояния в оториноларингологии

102. С какими другими заболеваниями следует, в основном, диффе-


ренцировать абсцессы мозга и мозжечка?
103. Каковы основные отличительные признаки абсцессов мозга и
мозжечка от отогенного менингита?
104. Чем, в основном, отличается абсцесс мозга и мозжечка от
лабиринтитов?
105. Каковы основные признаки, отличающие арахноидиты от абс-
цессов мозга и мозжечка?
106. Какие современные методы диагностики применяются для рас-
познавания абсцессов мозга и мозжечка?
107. Какой основной лечебный комплекс применяется в терапии
абсцессов мозга и мозжечка?
108. Какие существуют основные методы хирургического лечения
абсцессов мозга и мозжечка?
109. Какие симптомы характерны для отогенного сепсиса?
110. Какой синус чаще поражается при отогенном синус-тромбозе?
111. До каких образований может распространяться тромб из сигмо-
видного синуса в краниальном направлении?
112. Как далеко может распространяться тромб от сигмовидного си-
нуса по направлению к сердцу?
113. Как далеко могут с током крови заноситься оторвавшиеся ма-
ленькие кусочки тромба при отогенных синустромбозах и како-
вы их последствия?
114. Какая микробная флора чаще всего выявляется при диагностиче-
ских посевах крови у больных отогенным сепсисом?
115. С какими заболеваниями обычно приходится дифференцировать
отогенный синустромбоз?
116. Какие тесты являются решающими в дифференциальной диагно-
стике отогенных синустромбоза и менингита?
117. Каков обычно бывает прогноз при отогенном синус-тромбозе?
118. Каких мозговых синусов встречаются тромбозы риногенного
происхождения?
119. Тромбоз пещеристого или верхнего продольного синусов встре-
чается чаще среди риногенных внутричерепных осложнений?
120. Какие вены принимает в себя как сосудистый коллектор пещери-
стый синус?
121. Какие сосудистые образования отходят от пещеристого синуса
кзади?
122. С какими важными анатомическими образованиями граничит
пещеристый синус?
123. При каких заболеваниях чаще возникает тромбофлебит пещери-
стого синуса?

164
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

124. При эмпиеме какой околоносовой пазухи наиболее часто возни-


кают тромбофлебит и тромбозы пещеристого синуса?
125. Какими общими симптомами характеризуется риногенный
тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса?
126. Какие местные симптомы могут наблюдаться при риногенном
тромбофлебите и тромбозе пещеристого синуса?
127. Могут ли симптомы общесептического и местного характера
быть двусторонними при риногенном тромбофлебите и тромбозе
пешеристого синуса?
128. О чем говорит появление симптома Гризингера при риногенном
тромбофлебите и тромбозе пещеристого синуса?
129. Чем может осложниться тромбофлебит и тромбоз пещеристого
синуса?
130. Тромбоз какого синуса чаще всего возникает при фронтитах и
почему?
131. Чем будет проявляться клинически тромбоз переднего продоль-
ного синуса?
132. Какое лечение проводят при всех внутричерепных осложнениях
риногенного характера?
133. В чем заключается основной принцип хирургического лечения
внутричерепных отогенных и риногенных отложений?
134. Что является главным в профилактике внутричерепных ослож-
нений ото- и риногенного характера?

165
Неотложные состояния в оториноларингологии

Часть III.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО НЕОТЛОЖНЫМ СОСТОЯНИЯМ
В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Глава 1. Заболевания носа


3.1.1. Носовые кровотечения

1. Во-первых нос занимает самое выстоящее место на лицевом ске-


лете и во время травм часто подвергается повреждениям; во-
вторых, нос обильно кровоснабжается, и сосуды era близко распо-
ложены к поверхности слизистой оболочки носа.
2. Гипертония, геморрагические диатезы, инфекционные болезни,
болезни печени, почек, селезенки, физическое перенапряжение,
перегревание организма, болезни крови и кроветворных органов.
3. Травмы, инородные тела, злокачественные и доброкачественные
опухоли, туберкулез, сифилис, атрофические процессы слизистой
оболочки.
4. С глоточными, легочными и желудочными.
5. При гипертонической болезни.
6. Может.
7. В тех случаях, если больному с носовым кровотечением придают
горизонтальное положение или запрокидывают голову.
8. Из передних отделов носовой перегородки, где расположено сосу-
дистое Киссельбахово сплетение и отсутствует подслизистый слой
в слизистой оболочке перегородки носа.
9. В передне-нижнем отделе носовой перегородки, отступя на 1-1,5
см от ее свободного края.
10. В 90-95%.
11. При аменореях и других нарушениях авариально-менструального
цикла.
12. Вертикальное, сидячее или полусидячее с опущенной вниз головой.
13. Нет, так как это увеличивает застойные явления в сосудах голо-
вы и шеи и усиливает кровотечение.
14. На область затылка или носа.
15. Прижатием крыльев носа к носовой перегородке.
16. Перекисью водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты,
адреналином.
17. Кристаллическим или 20-50% растворами азотнокислого серебра,
кислотами (трихлоруксусной, хромовой).

166
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

18. Гальванокаустика, диатермокоагуляция и лазерная коагуляция.


19. Тонкими марлевыми турундами, пропитанными маслами, переки-
сью водорода, 5% раствором аминокапроновой кислоты, гемоста-
тической губкой, антсептическим гемостатическим «тампоном».
20. Три.
21. С помощью мягкого катетера.
22. Острый средний отит.
23. На 1-2 суток.
24. Внутривенно вводится 10% раствор хлористого кальция, 40%
раствор глюкозы, гипертонический раствор поваренной соли, ви-
тамин С, Е-аминокапроновая кислота; подкожно вводится проти-
вокоревая, противостолбнячная и другие сыворотки, внутримы-
шечно викасол; производятся дробные переливания крови, сы-
воротки, сухой плазмы, аминокровина и других кровозаме-
щающих жидкостей.
25. Отслойка слизистой оболочки носовой перегородки, удаление кро-
воточащих опухолей, перевязка наружных сонных артерий.
26. Может, но редко.

3.1.2. Повреждения носа и околоносовых пазух

1. Выстоящее положение носа на лице.


2. Деформации носа и нарушение дыхания.
3. От характера и силы действия ранящего предмета.
4. Ушибы, повреждения мягких тканей, простые и сложные перело-
мы хрящевого и костного скелета носа.
5. Закрытые.
6. Носовые кости.
7. С помощью пальпации и рентгенографии.
8. Искривления, вывихи и переломы носовой перегородки.
9. Вследствие эластичности хрящей.
10. Западение спинки носа (седловидный нос), риносколиоз, риноке-
фоз и плосконосость.
11. Продольный перелом носовых костей, западение спинки носа в ко-
стном и хрящевом отделах (приплюснутый нос), деформация носо-
вой перегородки или перелом ее с образованием гематомы.
12. Риносколиоз.
13. Косвенным путем – костными отломками остова носа.
14. При введении острых предметов через естественные отверстия носа.
15. Они могут приводить к хроническим ринитам и синуитам, образо-
ванию гематом и абсцессов носовой перегородки, ринолитов, воз-

167
Неотложные состояния в оториноларингологии

никновению орбитальных и внутричерепных осложнений.


16. При переломах основания черепа в области передней, черепной ямки.
17. Припухлостью и кровоподтеками в области носа и других частей
лица; нарушением целостности кожных покровов; разрывом слизи-
стой оболочки и деформациями носа; носовыми кровотечениями;
наличием эмфиземы лица, особенно в области век; явлениями шока.
18. Анамнез, наружный и внутренний осмотр носа, пальпация наруж-
ного и зондирование внутреннего носа, диафаноскопия, рентгено-
графия и томография носа и околоносовых пазух.
19. В остановке кровотечения, возможно раннем вправлении костных
отломков и наложении фиксирующей повязки.
20. Местная и общая.
21. 1-2% растворы новокаина, тримекаина; для премедикации под-
кожно 1% раствор промедола и димедрола, 50% раствор анальгина.
22. 1-2% раствором лидокаина или 5% раствором тримекаина.
23. После премедикации и анестезии врач накладывает большие паль-
цы на выступающие отломки костей носа пациента, а затем резко и
сильно надавливает в противоположную сторону.
24. После анестезии вводят специальный элеватор, зонд Кохера или
другой инструмент в полость носа и производят тракцию в обрат-
ном направлении удару, другой рукой при этом делают исправле-
ние снаружи.
25. Коллоидной повязкой; тугими марлевыми валиками, уложенными
по бокам носа и удерживаемыми при помощи полосок липкого
пластыря; клеоловой марлевой повязкой; тампонадой верхних от-
делов полости носа турундами с парафином.
26. До 48 часов.
27. Если тампоны пропитаны антибиотиками.
28. Антибиотики, сульфаниламиды, антисептики, дегидратирующие
вещества.
29. Госпитализировать больного, отложить репозицию отломков на 2-
3 дня, назначить противовоспалительную и дегидратирующую те-
рапию.
30. Не следует, во избежание внутричерепных осложнений.
31. Немедленно отсосать кровь из гематомы, ввести в нее в концен-
трированном растворе антибиотики и затампонировать нос или
широко вскрыть и дренировать гематому в целях предупреждения
образования абсцесса и разрушения хряща носовой перегородки.
32. Потому что тампонада носа не только останавливает кровотечение,
но и хорошо фиксирует вправленные отломки носовых костей.
33. Благодаря обильному кровоснабжению и приобретенному местно-
му иммунитету к бактериальной флоре полости рта и носа.

168
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

34. Истечение черепномозговой жидкости и посттравматическая аносмия.


35. В специализированное ЛОР отделение для производства восстано-
вительных и косметических операций.
36. От характера ранящего предмета, силы травмирующего воздейст-
вия и толщины стенок околоносовых пазух.
37. Сквозные, слепые и касательные.
38. Лобной, скуловой, верхнечелюстной, носовой костей и основания
черепа.
39. Комбинированные.
40. Верхнечелюстных и лобных, так как они занимают значительную
часть лицевого скелета.
41. С ранением носа, полости рта, носоглотки и орбиты.
42. Появление эмфиземы в области лица (особенно лба) или орбиты.
43. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в различных
проекциях.
44. Гнойные риносинуиты, флегмоны, абсцессы и тромбофлебиты;
кровотечения; парезы и параличи черепномозговых нервов, неври-
ты, сепсис, пневмония, внутричерепные осложнения.
45. Возможно, раньше предпринять оперативное вмешательство на
придаточных пазухах носа под защитой комбинированного проти-
вовоспалительного лечения.
46. В остановке кровотечения, первичной хирургической обработке ра-
ны, назначении противовоспалительной дезинфицирующей и дегид-
ратирующей терапии, введении противостолбнячной сыворотки.
47. Не следует, но необходимо проводить активную противовоспали-
тельную терапию.
48. Возникновение острого нагноительного процесса в поврежденных
пазухах; появление повышенной температуры, гнойного отделяе-
мого из носа особенно при наличии хронического нагноения в по-
врежденных пазухах.
49. Повреждение носит сочетанный характер (повреждение мягких
тканей и околоносовых пазух в проекции раневого канала, крово-
течение).

169
Неотложные состояния в оториноларингологии

Глава. 2. Заболевания глотки


3.2.1. Осложнения ангин, заглоточный абсцесс

1. Острое гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки и окру-


жающих ее тканей в результате проникновения инфекции за кап-
сулу миндалины.
2. Как осложнение острой ангины, хронического тонзиллита или вос-
палительного процесса одонтогенного характера.
3. Передний, боковой, задний и верхний.
4. Резкая боль в горле с иррадиацией в соответствующее ухо, усили-
вающаяся при глотании, кашле, поворотах головы; затрудненное и
болезненное открывание рта, вынужденное положение головы,
обильная саливация, неприятный запах изо рта, гнусавый оттенок
голоса, попадание пищи в нос при глотании, высокая температура,
озноб, слабость, недомогание, головная боль, болезненное припу-
хание регионарных шейных лимфоузлов, ускоренная СОЭ.
5. Асимметрия в зеве за счет выпячивания мягкого неба и передней
дужки, гиперемия и инфильтрация небной миндалины, смещение
язычка в здоровую сторону.
6. Возможно.
7. Нерациональное применение антибиотиков и сульфаниламидных
препаратов, снижение реактивности организма.
8. Антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующее, дегидра-
тирующее и дезинфицирующее лечение, физиопроцедуры (УВЧ,
соллюкс, кварц), полоскание полости рта дезинфицирующими рас-
творами.
9. Может.
10. Может.
11. Парафарингит, глубокая флегмона шеи, медиастинит, отек гортани,
отит, синуит, сепсис, септикопиемия, кровотечение из крупных со-
судов (как следствие аррозии), менингит, менингоэнцефалит.
12. С дифтерией, доброкачественными и злокачественными опухолями
миндалин и окружающих тканей, туберкулезом, сифилисом, лим-
фогранулематозом.
13. Тупой и острый.
14. О ранении сонной артерии.
15. Обморочное состояние, кровотечение, аспирация крови миндалин,
остановка сердечной деятельности.
16. Кровотечение, гематомы, шейный лимфаденит, пара-фарингит, па-
рез мягкого неба, глоссит, отек гортани, стоматит, гингивит, обост-
170
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

рение парадонтоза, сепсис.


17. Заболевания крови и сосудов, острые инфекционные заболевания,
наличие кариозных зубов, сердечно-сосудистая и легочная недос-
таточность II-III степени, высокая степень гипертонии, тяжелое те-
чение сахарного диабета, активный туберкулез, менструальный пе-
риод.
18. Нагноение лимфоузлов и рыхлой клетчатки заглоточного про-
странства.
19. В возрасте до 2-3-х лет.
20. Потому что после пяти лет заглоточные лимфоузлы подвергаются
инволюции.
21. После детских инфекционных заболеваний (корь, скарлатина,
грипп), острых фарингитов и ринитов, гнойных средних отитов,
травм задней стенки глотки.
22. Лимфогенный.
23. В ротоглотке.
24. От локализации абсцесса, его величины и возраста ребенка.
25. Резкая температурная реакция, озноб, болезненное и затрудненное
глотание (ребенок отказывается от всякой еды, быстро слабеет и ху-
деет), глухой голос с носовым оттенком, затрудненное дыхание (ин-
спираторная одышка); вынужденное положение головы (она запро-
кинута несколько кзади и наклонена в больную сторону), бледность
кожных покровов, страдальческое выражение лица; болезненные и
увеличенные регионарные лимфоузлы шеи, гиперемия и выпячива-
ние задней стенки глотки.
26. На задней стенке глотки определяется шарообразно выпяченная,
флюктуирующая при пальпации опухоль тестоватой консистенции,
расположенная большей частью на одной половине глотки; слизи-
стая оболочка, покрывающая припухлость, гиперемирована, ин-
фильтрирована и отечна.
27. Затруднение носового дыхания и акта сосания у грудных детей, гну-
савость.
28. Инспираторная одышка, сопровождающаяся влажными хрипами и
клокотанием в горле (особенно во время сна); затруднение дыхания,
усиливающееся при вертикальном положении тела (гной, опускаясь
книзу, уменьшает просвет входа в гортань); болезненное глотание.
29. Пальпацию, пункцию и рентгенографию.
30. С аллергическим отеком глотки и гортани, туберкулезным натечни-
ком, инородным телом верхних дыхательных путей, паратонзилляр-
ным абсцессом, гортанной ангиной, опухолями глотки.
31. Медленным развитием, отсутствием воспалительных изменений в
глотке; ограничением подвижности позвоночника в области пора-

171
Неотложные состояния в оториноларингологии

женных позвонков шейного отдела и болезненностью при пальпа-


ции и перкуссии их, положительными специфическими пробами,
рентгенологической картиной.
32. Медиастенит, сепсис, асфиксию, аспирационную пневмонию, абс-
цесс легкого, парафарингеальный абсцесс, кровотечение.
33. Хирургический.
34. Пероральный.
35. Мгновенно наклонить голову ребенка вниз.
36. Аспирация гноя, повреждение сосудов и позвонков.

3.2.2. Повреждения глотки

1. На самостоятельные и комбинированные.
2. Как правило, это небольшие ссадины и поверхностные уколы,
наносимые костями или посторонними предметами, попадающими
в пищу; тяжесть повреждения умеренная, если нет инфицирования
и последующего воспаления.
3. Огнестрельные ранения, резаные, рваные и колотые раны, нередко с
повреждением жизненно важных образований (спинной мозг, нер-
вы, сосуды), что резко отягощает со стояние больного и может при-
вести к немедленной его смерти.
4. С травмой полости черепа, носа, придаточных пазух и глазницы.
5. Кровотечение из носа и полости рта; нарушение носового дыхания,
резкое затруднение при глотании, гнусавость.
6. Травмы носоглотки с одновременным повреждением позвоночника
и спинного мозга, основной и решетчатой пазух, образованием тре-
щин, проникающих в полость черепа.
7. Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы, введение гемо-
статических средств, перевязку кровоточащих или магистральных
сосудов (наружная сонная артерия), заднюю и переднюю тампонаду
носа при кровотечении из носоглотки.
8. Повреждения, наносимые огнестрельным оружием, режущими и
колющими предметами.
9. В первичной хирургической обработке раны, остановке кровотече-
ния, наложении послойных швов или сближении краев раны, введе-
нии в пищевод желудочного зонда (для обеспечения первичного за-
живления раны).
10. Трахеотомия.
11. Исчезновение местных воспалительных явлений и возможность ды-
хания при закрытой трахеотомической трубке.
12. Бужирование, рассечение или иссечение рубцов, пластические опе-
рации по восстановлению проходимости глотки.
172
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

Глава 3. Заболевания гортани, трахеи и пищевода


3.3.1. Подскладочный ларинготрахеит. Флегмонозный ларингит.
Хондроперихондрит гортани

1. Истинный и ложный.
2. Дифтерия гортани.
3. Подскладочный ларингит.
4. У детей.
5. Потому что в подголосовом пространстве у детей имеется много
рыхлой клетчатки.
6. Острое.
7. Ночью.
8. Обычно несколько минут.
9. Обычно нет.
10. Внезапный приступ удушья, чаще ночью; сильное двигательное
беспокойство ребенка; грудной, лающий кашель; инспираторная
одышка, голос звучный; температура нормальная, иногда субфеб-
рильная.
11. Обеспечение спокойной обстановки ребенку со свежим увлажнен-
ным воздухом, назначение горячих ножных ванн, горчичников на
шею, грудь и спину; питье теплого молока, чай, боржоми, при спаз-
ме голосовой щели – надавливание шпателем или пальцем на ко-
рень языка или заднюю стенку глотки, назначение противовоспали-
тельных, антигистаминных, дегидратирующих и мочегонных
средств.
12. Голосовые складки обычно белые или розовые, свободные от нале-
тов, голосовая щель широкая, подголосовое пространство сужено за
счет валиков бледно-розового или серо-красного цвета.
13. Приступ удушья развивается почти исключительно днем, при этом
наблюдается сильный кашель, резкое затруднение дыхания вплоть
до полного удушья, нарушение голоса, боль в области гортани.
14. Как правило, постепенно.
15. Обычно тяжелое, с признаками резко выраженной интоксикации на
фоне высокой температуры.
16. И днем и ночью, по мере накопления пленок в гортани.
17. Сначала голос хриплый, затем развивается полная афония.
18. Голосовые складки воспалены, обычно покрыты пленками грязно-
серого цвета, просвет голосовой щели сужен.
19. Незамедлительное введение противодифтерийной сыворотки, анти-
биотиков, при асфиксии – интубация или трахеотомия.

173
Неотложные состояния в оториноларингологии

20. Это воспаление рыхлой клетчатки и лимфаденоидной ткани,


заложенной в различных участках гортани (черпало-надгортанные
складки, вестибулярные складки, морганиевы желудочки).
21. Выявляется отечная форма подслизистого ларингита, выражающая-
ся отеком, инфильтрацией и гиперемией области черпало-
надгортанных и желудочных складок, иногда грушевидных ямок и
морганиевых желудочков.
22. Дыхательная и голосовая.
23. При травмах, воспалительных заболеваниях мягких тканей шеи,
сердечной и почечной недостаточности, вазомоторно-аллергических
заболеваниях.
24. Необходимо госпитализировать больного, назначить массивную
противовоспалительную, дегидратирующую и отвлекающую тера-
пию, симптоматическое лечение, при асфиксии – трахеотомию.
25. В диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя и межмы-
шечной клетчатки в гортани.
26. При острых инфекционных заболеваниях и инфекционных грану-
лемах, травмах и опухолях гортани.
27. Тяжелое общее состояние больного, высокая температура, ознобы,
сильные боли при глотании, охриплость, затрудненное дыхание,
сдвиг гемограммы влево.
28. Резкой гиперемией, отечностью и инфильтрацией пораженных уча-
стков гортани с очагами размягчения и расплавления тканей, суже-
нием просвета гортани, нарушением ее подвижности.
29. Асфиксия, медиастинит и сепсис.
30. Обязательная госпитализация больного, постельный режим, голосо-
вой покой, назначение антибиотиков, 40% раствора глюкозы, 10%
раствора хлористого кальция, 25% раствора сернокислой магнезии
внутривенно, мочегонных, согревающие компрессы, отвлекающая и
симптоматическая терапия, паровые ингаляция, вскрытие абсцесса,
при асфиксии – трахеотомия.
31. Травмы, инородные тела гортани, длительная интубация, пролежень
от трахеотомической трубки, злокачественные опухоли, туберкулез,
сифилис, грипп, корь, скарлатина, дифтерия, рожа, оспа, длительное
сдавление тканей при отеке слизистой оболочки гортани, лучевая
терапия.
32. В ограниченном или диффузном воспалении надхрящницы с тро-
фическими изменениями в хрящах гортани (нагноение, некроз, сек-
вестрация).
33. На наружные и внутренние, ограниченные и разлитые.
34. На боли в области гортани, резко усиливающиеся при глотании, фо-
нации, кашле и иррадиирующие в уши, нарушение или потерю го-

174
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

лоса, кашель, затрудненное дыхание, высокую температуру, сла-


бость, недомогание, иногда тошноту и рвоту.
35. Резкой гиперемией, отеком и инфильтрацией слизистой оболочки и
подлежащих тканей в области пораженного хряща, наличием сви-
щей и гнойного секрета в гортани, сужением ее просвета, наруше-
нием подвижности.
36. Асфиксия, аспирационная пневмония, септикопиемия, медиастинит,
кровотечение.
37. Обязательная госпитализация больного, постельный режим, голосо-
вой покой, щадящая, не раздражающая диета с предварительной да-
чей анестетиков, обильное питье, при дисфагии – подкожное, внут-
римышечное или внутривенное введение физиологического раство-
ра и 5% раствора глюкозы, массивная противовоспалительная, де-
гидратирующая, дезинфицирующая и общеукрепляющая терапия,
дробное переливание крови и антисептических растворов, витами-
нотерапия.
38. Эндоларингеальное или наружное вскрытие абсцессов, трахеото-
мия, наложение ларингофиссуры, секвестрэктомия.

3.3.2. Острые и хронические стенозы гортани

1. На молниеносную, острую, подострую, хроническую.


2. Инфекционные заболевания, инородные тела, абсцессы, флегмоны,
отеки, ожоги, механические травмы гортани, спазмы, парезы, пара-
личи гортани.
3. Зависит.
4. Инспираторный.
5. Вдох.
6. Стадия компенсации, неполной компенсации, декомпенсации и
асфиксии.
7. В стадии декомпенсации.
8. Наступает урежение и углубление дыхательных движений.
9. Дыхание учащается, включаются вспомогательные группы мышц,
втягиваются межреберные промежутки, над- и подключичные ямки.
10. Больной возбужден, лицо синюшно-красное, цианоз губ, носа, ног-
тей; холодный липкий пот, резко выраженная инспираторная одыш-
ка; дыхание поверхностное, учащенное, пульс частый, слабый.
11. Наступает потеря сознания, понижение температуры тела, падение
сердечной и дыхательной деятельности, расширение зрачков, не-
произвольное мочеиспускание.
12. От уровня гипоксии.

175
Неотложные состояния в оториноларингологии

13. С бронхиальной астмой.


14. У детей раннего возраста, так как у них хорошо развита рыхлая со-
единительнотканная клетчатка в подскладочном пространстве горта-
ни, чаще встречаются инородные тела, инфекционные заболевания.
15. Дети раннего возраста.
16. Чем быстрее будет начато рациональное лечение, тем лучше про-
гноз.
17. Отвлекающая, дегидратирующая, десенсибилизирующая и противо-
воспалительная терапии, вдыхание кислорода, успокаивающие пре-
параты; кортикостероиды, антиспастические средства.
18. При дифтерии гортани и параличе возвратных нервов.
19. Трахеотомия.
20. Во второй.
21. Хондроперихондриты различной этиологии, доброкачественные и
злокачественные опухоли, анкилозы перстне-черпаловидных суста-
вов, параличи нижнегортанных нервов, врожденные и приобретен-
ные кисты и мембраны гортани, инфекционные гранулемы, травмы,
длительное канюленосительство.
22. Рубцовые стенозы, стенозы при срединном положении голосовых
складок, стенозы гортани при опухолях и инфекционных гранулемах.
23. Дыхательная и голосообразовательная.
24. Бужирование, эндоларингеальное удаление рубцов.
25. Метод Иванова.
26. Четыре.
27. Наложение ларингофиссуры, удаление рубцов из гортани и введе-
ние в ее просвет Т-образной трубки.
28. В формировании просвета гортани с помощью Т-образной трубки,
длится этот этап от нескольких месяцев до года.
29. Противовоспалительное, дегидратирующее, общеукрепляющее и
физиолечение, рассасывающая терапия.
30. В удалении Т-образной трубки из ларингостомы и проверка дыха-
тельной функции сформированного просвета гортани.
31. В пластическом закрытии ларингостомы.
32. От нескольких месяцев до года и более.

3.3.3. Повреждения гортани

1. На наружные и внутренние.
2. Редко, благодаря анатомо-топографическому расположению гортани.
3. Щитовидной железы, сосудисто-нервного пучка шеи, отдельных
черепно-мозговых нервов, плечевого сплетения, симпатических уз-

176
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

лов, глотки, пищевода, позвоночника, спинного мозга.


4. Огнестрельные, колотые, резаные и тупые.
5. Огнестрельные, колотые и резаные.
6. На сквозные, слепые и касательные.
7. Кожное отверстие обычно не соответствует месту повреждения
гортани, направление раневого канала нередко извилистое, зигза-
гообразное.
8. Чаще всего осколками, реже пулями, которые при не большой
движущей силе, как правило, застревают в мышцах шеи или хря-
щевом скелете гортани.
9. В том, что они вызывают, как правило, нетяжелые травмы, просвет
гортани при этом остается обычно невскрытым.
10. Шок, повреждение крупных сосудов, асфиксию, что часто приво-
дит к летальному исходу.
11. Кровотечение в результате ранения крупных сосудов шеи или щи-
товидной железы.
12. Кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы и слизистую обо-
лочку гортани, гематомы, вывихи и трещины хрящей.
13. Обморок, кровотечение, стеноз гортани, подкожная эмфизема, рас-
стройство глотания, афония, кашель.
14. Асфиксия.
15. Скопление сгустков крови в просвете гортани, смещение хрящей
или их отломков, образование гематомы, отек гортани, наличие в
ней инородного тела, подкожная эмфизема.
16. Трахеотомию.
17. Хондроперихондриты, флегмоны, рубцы, деформации гортани.
18. При травмах надгортанника и области черпаловидных хрящей.
19. Кровотечения, наступающие через несколько часов или дней после
ранения, чаще всего вследствие отрыва тромба при кашле, тряске
во время эвакуации.
20. Отеки (особенно клетчатки подскладочного пространства), резко
выраженная инфильтрация тканей гортани, эмфизема, хондропери-
хондриты.
21. В результате непосредственного инфицирования раны в момент
травмы или в результате хондроперихондрита.
22. Асфиксию, медиастинит и сепсис.
23. К деформациям и стойким хроническим стенозам гортани.
24. Наружный осмотр, пальпация, непрямая и прямая ларингоскопия,
рентгенография (включая томографию).
25. Ввиду опасности инфицирования тканей; нанесения излишней
травмы слизистой оболочке, перихондрию, нервным стволам и
кровеносным сосудам.

177
Неотложные состояния в оториноларингологии

26. Горизонтальное, с поворотом на пораженную сторону или на жи-


вот, во избежание аспирации крови.
27. Полусидячее, с несколько запрокинутой головой.
28. Наложение лигатур, так как давящая повязка затрудняет дыхание,
может способствовать развитию стеноза гортани и некрозу тканей.
29. В первый момент необходимо прижать сосуд выше и ниже места
повреждения, а затем наложить зажим, лигатуру или произвести
классическую перевязку сонной артерии.
30. Обеспечить общий и местный покой (запретить двигаться, разгова-
ривать, для подавления кашля ввести наркотические анальгетики),
вводить кровеостанавливающие средства, а при отсутствии успеха
произвести трахеотомию.
31. Выполняют ларингофиссуру и перевязывают кровоточащий сосуд
или производят тампонаду гортани при вставленной трахеотомиче-
ской трубке.
32. При значительных повреждениях мягких тканей в глубине, даю-
щих кровотечение, или в случае появления начальных признаков
флегмоны.
33. В стационарных условиях.
34. В постельном режиме.
35. Антибиотики, сульфаниламиды, дегидратирующее, дезинфици-
рующее и десенсибилизирующее лечение.

3.3.4. Инородные тела дыхательных путей

1. У детей.
2. Односторонний гнойный насморк и затрудненное носовое дыхание.
3. Хронические риниты, синуиты, аспирацию инородного тела в ниж-
ние дыхательные пути, глазничные и внутричерепные осложнения.
4. В передних отделах нижнего и общего носовых ходов.
5. С хроническими ринитами, синуитами, искривлением и абсцес-
сом носовой перегородки, опухолями, инфекционными грануле-
мами носа.
6. Можно, при локализации их в передних и средних отделах полости
носа и наличии соответствующих мануальных навыков и опыта.
7. Лидокаин.
8. Тупым крючком.
9. Нельзя, так как инородное тело может проникнуть вглубь носа и
нижележащие дыхательные пути.
10. Это инородное тело, длительно находящееся в полости носа, как
правило, организовавшееся и обызвествленное.

178
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

11. Предварительно его нужно раздробить носовыми щипцами, а затем


удалить по частям.
12. Смех, разговор, кашель, испуг при наличии посторонних предметов
во рту, во время еды; наличие зубных протезов, а также патология со
стороны зубочелюстной системы и полости рта.
13. Боль при глотании, расстройство речи, задержка слюны в грушевид-
ных синусах, неприятное ощущение постороннего предмета в глотке.
14. С ссадинами слизистой оболочки глотки, фарингитами, опухолями
глотки, глоточными парестезиями.
15. Повышенный глоточный рефлекс, короткая шея, массивный и ри-
гидный корень языка, удлиненный язычок.
16. Парафарингиты, флегмоны и абсцессы глотки, кровотечения, аспи-
рация инородного тела.
17. Более короткий путь от зубов до голосовой щели; отсутствие до двух
лет полного количества зубов (нет моляров), недостаточно развитая
защитная функция гортани.
18. Так как он шире, чем левый, и является как бы продолжением тра-
хеи.
19. В тот бронх, в сторону которого была наклонена грудная клетка в
момент аспирации инородного тела.
20. Вес предмета, его величина и форма; заклинивание предмета в про-
свете дыхательных путей; внедрение инородного тела в стенку ды-
хательного тракта.
21. Степенью нарушения проходимости дыхательного тракта.
22. На молниеносную (сверхострую), острую, подострую и хрониче-
скую.
23. Полным закрытием просвета дыхательных путей.
24. Нарушение дыхания и голоса, кашель, рвота, симптом баллотирова-
ния при подвижных инородных телах.
25. С дифтерией, острыми ларингитами, трахеитами, бронхитами, брон-
хиальной астмой, опухолями и инфекционными гранулемами верх-
них дыхательных путей, ларингоспазмом.
26. Ларинготрахеобронхоскопия.
27. Смещением органов средостения при вдохе в больную сторону.
28. В гортани и трахее, так как именно в этих участках больше всего ус-
ловий для полной обтурации дыхательной трубки и прекращения
доступа воздуха в легкие.
29. Воспалительные заболевания всех участков дыхательного тракта,
ателектаз, абсцесс легкого, бронхоэкстазы, эмфизема легких, сепсис,
медиастениты.
30. При набухании их происходит полная обтурация просвета дыха-
тельной трубки и прекращение доступа воздуха в легкие.

179
Неотложные состояния в оториноларингологии

31. При выдохе и кашле оно может ущемиться в просвете голосовой


щели и вызвать внезапную асфиксию.
32. Анамнеза, перкуссии и аускультации, рентгеноскопии и рентгено-
графии, ларинготрахеобронхоскопии.
33. Притупление перкуторного звука с ослаблением или полным отсут-
ствием дыхания на соответствующей стороне.
34. Инспираторный.
35. Возможно, но редко.
36. О наличии инородного тела, длительно находящегося в бронхиаль-
ном дереве соответствующего легкого.
37. Прямая ларингоскопия, верхняя и нижняя трахеобронхоскопии, тра-
хеотомия.
38. При верхней трахеобронхоскопии.
39. В раннем детском возрасте, после безуспешной попытки извлечения
инородного тела с помощью верхней трахеобронхоскопии; при тя-
желом общем состоянии больного; асфиксии и когда уже произведе-
на трахеотомия по жизненным показаниям.
40. При помощи специальных щипцов, иногда магнитов во время трахе-
обронхоскопии.
41. Местной и общей.
42. 2-10% растворы лидокаина, для усиления действия анестетиков и
расслабления скелетной мускулатуры предварительно обычно про-
водят премедикацию.
43. Исключается развитие психогенного шока, наступает полная релак-
сация мышц, становится управляемым контроль за дыхательной дея-
тельностью, обеспечиваются благоприятные условия для щадящего
доступа в трахеобронхиальное дерево.

3.3.5. Трахеостомия

1. Острые стенозы гортани различной этиологии (инородные тела,


травмы, отеки, дифтерия, ложный крупп, параличи, абсцессы), тя-
желая черепномозговая травма, множественный перелом ребер, пе-
релом позвоночника с повреждением шейных сегментов спинного
мозга, тяжелые отравления.
2. Асфиксия любой этиологии.
3. Верхняя, нижняя и средняя.
4. Выше перешейка.
5. Ниже перешейка.
6. Под перешейком щитовидной железы с предварительной перевяз-
кой и рассечением его.
7. Коникотомия, крикотомия, тиреотомия, тиреоконикокрикотомия.

180
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

8. Она позволяет предотвратить асфиксию при стенозах гортани, явля-


ется средством для систематического дренирования дыхательного
тракта, создает условия для длительного искусственного дыхания с
помощью аппаратов, позволяет вводить в бронхиальное дерево не-
обходимые лекарственные вещества.
9. Скальпель, кровеостанавливающие зажимы, остроконечный крючок
для фиксации трахеи, трахеорасширитель, трахеотомические трубки.
10. Лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой.
11. В обоих случаях кверху, чтобы не поранить венозного сплетения
югулярной впадины.
12. Рассечение конической связки между нижним краем щитовидного и
верхним краем перстневидного хрящей.
13. Рассечение щитовидного хряща по средней линии в месте соедине-
ния боковых пластинок.
14. Рассечение дуги перстневидного хряща.
15. Нижнюю, из-за высокого расположения гортани.
16. Верхнюю, из-за более низкого, чем у детей расположения гортани.
17. Кровотечение, аспирация крови в дыхательные пути, ранение пище-
вода, неполное вскрытие трахеи, эмфизема средостения, пневмото-
ракс, коллапс и шок.
18. Если диаметр трахеотомической трубки меньше наложенного от-
верстия на трахее, а мягкие ткани плотно зашиты над трубкой.
19. Сменить трахеотомическую трубку на больший размер и развести
кожные края раны.
20. Устранение причины, вызвавшей стеноз гортани или асфиксию;
восстановление просвета дыхательного тракта и дыхательной функ-
ции гортани; купирование воспалительных изменений со стороны
гортани и трахеобронхиального дерева, вызванных самим опера-
тивным вмешательством.
21. Не всегда, при атравматическом извлечении инородного тела из ды-
хательных путей и отсутствии реактивных изменений со стороны
трахео-бронхиального дерева можно наложить первичный шов по-
сле трахеотомии.
22. С 0 по 6 номер.
23. С 0 по 2-3 номер.
24. Из наружной и внутренней канюль.

3.3.6. Инородные тела пищевода

1. Поспешность при еде, нарушение правил приема пищи (смех, раз-


говор, пение, испуг), погрешности приготовления пищи, патология
челюстно-лицевого аппарата.
181
Неотложные состояния в оториноларингологии

2. У взрослых.
3. Монеты, пуговицы, значки и все мелкие детали игрушек и предме-
тов обихода.
4. Зубные протезы, рыбные и мясные кости.
5. Способствует.
6. В области первого физиологического сужения.
7. Может.
8. Трахеотомию.
9. Обычно нет.
10. Способствуют.
11. От локализации, величины инородного тела, характера его краев,
расположения по отношению к длиннику пищевода.
12. Примерно в 25%.
13. Не всегда.
14. На непроходимость пищи по пищеводу или затруднение прохожде-
ния ее, боли при глотании, обильное слюноотделение.
15. Влияет.
16. На осложнения средней тяжести и тяжелые.
17. Эзофагит, абсцесс стенки пищевода, ссадины, пролежни.
18. Гнойный периэзофагит, медиастинит, сепсис, кровотечения из круп-
ных сосудов.
19. Страдальческое выражение лица, говорит больной тихо и медленно,
голова выдвинута вперед и книзу, плечевой пояс и голова фиксиро-
ваны (поворачивается всем туловищем), часто старается избегать
вертикального положения.
20. На непроходимость пищи по пищеводу, более или менее интенсив-
ные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное простран-
ство, повышенную саливацию и температуру, плохое самочувствие.
21. Болезненная припухлость по ходу сосудисто-нервного пучка, иногда
крепитация, резкая болезненность гортани и трахеи при пальпации.
22. Картина обморока, шока.
23. Обычно не достигает, так как она распространяется в средостение.
24. Обычно не может.
25. Эзофагоскопия.
26. Скопление пенистой слюны в грушевидном синусе, инфильтрация
слизистой оболочки грушевидного синуса или черпаловидного
хряща, уменьшение объема грушевидного синуса.
27. Проба с глотком воды.
28. Болезненная гримаса, защитное и вынужденное движение головой и
всем корпусом тела, возвращение воды в полость рта.
29. Может.
30. Рентгенологическим исследованием и эзофагоскопией.

182
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

31. Контрастной рентгеноскопией или рентгенографией.


32. Сернокислым барием.
33. Задержка контрастного вещества на инородном теле или на месте
травмы в пищеводе.
34. Премедикация, анестезия слизистой оболочки полости рта, глотки и
пищевода, удаление слизи, крови, патологического эксудата или
контрастной массы из пищевода при помощи ватников, электро-
отсоса или промывания; общий наркоз, особенно с управляемым
дыханием.
35. Прямой гипофарингоскопией.
36. Сильное кровотечение.
37. 5% раствор азотнокислого серебра.
38. Эзофаготомию.
39. Медиастинотомия.
40. Исключение на день перорального введения пищи, в последующие
два-три дня жидкая пища, контроль за температурой тела.
41. Категорическое запрещение перорального введения пищи, массив-
ная противовоспалительная терапия (антибиотики), интенсивная
борьба с обезвоживанием организма, гемотрансфузии, сердечные
средства.
42. Благоприятный.
43. Сомнительный.
44. Как правило, неблагоприятный.
45. От особенностей инородного тела и быстроты его удаления, тяже-
сти осложнения и своевременности его распознавания, полноцен-
ности последующего лечения больного.
46. Широкая целенаправленная санитарно-просветительная работа,
правильное приготовление пищи.

3.3.7. Ожоги пищевода

1. Термические и химические.
2. Химические.
3. Щелочи (каустическая сода, нашатырный спирт и другие), кислоты
(серная, соляная, уксусная, азотная и другие), химикаты (хлорофос,
тиофос и другие), стиральные порошки, соли тяжелых металлов
(сулема и другие), медикаменты (настойка йода, фенол).
4. Возможны (при больших концентрациях).
5. В детском возрасте (1-7 лет).
6. Неправильное содержание и хранение прижигающих веществ,
алкогольное опьянение.

183
Неотложные состояния в оториноларингологии

7. Четыре степени, которые зависят от характера прижигающего ве-


щества, его концентрации, количества, времени воздействия, а так-
же от быстроты и рациональности оказанной помощи.
8. При преднамеренном.
9. Могут; при этом возникают приступы кашля, позднее наступает за-
труднение дыхания и изменение голоса.
10. На чувство жжения и резкие боли в полости рта, глотке, а также в
пищеводе, усиливающиеся при глотании; слюнотечение и рвоту.
11. Следы ожога на губах, в полости рта, глотки и пищевода, начиная от
побледнения слизистой оболочки с последующей гиперемией, оте-
ком, налетами – вплоть до пузырей, некроза и обугливания (в зави-
симости от степени ожога)
12. От степени и характера ожога пищевода, реактивности организма и
выражается резким возбуждением, высокой температурой, наличием
шока, интоксикации и различными вегетативными проявлениями.
13. При III степени.
14. Три периода: острый, наступающий немедленно после воздействия
прижигающего вещества; латентный и период ухудшения проходи-
мости пищи и воды.
15. Анамнез, наличие запаха выпитого вещества, исследование рвотных
масс или недопитых остатков жидкости, в дальнейшем – эзофаго-
скопия и рентгеноскопия пищевода.
16. Аррозивные кровотечения, асфиксия, медиастиниты, гломеруло-
нефриты, стенозы гортани, стриктуры пищевода.
17. При III степени ожога, так как со второго месяца обычно наступает
сужение пищевода вплоть до полной непроходимости.
18. В местах анатомических сужений, так как здесь дольше задержива-
ется агрессивное вещество.
19. Не ранее 8-10 дня.
20. Исключительно оперативной, преследующей цель выведения и ней-
трализации выпитых прижигающих веществ.
21. Дачей обильного питья и вызыванием рвоты путем раздражения
корня языка или задней стенки глотки с помощью ложки, пальца.
22. Введением антидотов (например, при отравлении кислотами, по-
страдавшему дают пить 1-2% раствор питьевой соды).
23. Молоком, обладающим резервной щелочностью и кислотностью.
24. Рыбий жир, облепиховое или другие растительные масла, сливки
или несоленое сливочное масло, яичный белок, сбитый с антибио-
тиками, 1-2% раствор новокаина.
25. Болеутоляющие, сердечные, противовоспалительные и дегидрати-
рующие средства.
26. Шейную новокаиновую вагосимпатическую блокаду.

184
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

27. Гормональная, стимулирующая и рассасывающая терапия, бужиро-


вание пищевода, введение в пищевод желудочного зонда (до 20-30
дней), вдувание воздуха в пищевод.
28. На 7-10 сутки, но строго индивидуализируя и учитывая степень
ожога, осложняющие моменты.
29. Лучше ежедневно в течение 1-2 и более месяцев с учетом тяжести
поражения и индивидуальной наклонности к рубцеванию.
30. Можно.
31. С гормональными и рассасывающими препаратами (кортизон и его
производные, АКТГ, пентоксил, стекловидное тело, алоэ, ФИБС,
лидаза).
32. Может способствовать прободению пищевода или не заживлению
язв в силу подавления пролиферации.
33. С конца 2-ой недели под защитой антибиотиков и соблюдением
других предосторожностей.
34. Субъективными ощущениями больного, рентгенологическими, эзо-
фагоскопическими данными и результатами бужирования.
35. В зависимости от степени ожога: обычным путем, через зонд, сме-
шанным способом, парентерально.
36. Жидкую, мягкую, нераздражающую, высококалорийную и витами-
низированную.
37. Сливки, несоленое сливочное масло, яйца, мед, отвары, бульоны,
кисели, молоко.
38. Как только уменьшатся явления отека и стихнут болевые ощущения
(примерно на 2-ой неделе заболевания).
39. При I и II степенях обычно наступает выздоровление, при III часто
неблагоприятный (развиваются сужения пищевода, в отдельных
случаях может наступить летальный исход).
40. В ранние – гастростомия, трахеотомия; в поздние – пластика или
создание искусственного пищевода.

185
Неотложные состояния в оториноларингологии

Глава 4. Заболевания уха


3.4.1. Мастоидиты

1. Это воспаление сосцевидного отростка.


2. На первичные и вторичные.
3. На острые и хронические (латентные).
4. Травмы сосцевидного отростка, сепсис, скарлатина, сифилис, ту-
беркулез.
5. Гнойное воспаление барабанной полости.
6. В среднем через 3 недели.
7. При пневматическом.
8. Ослабление общей и местной реактивности организма, высокая ви-
рулентность инфекции, переохлаждение.
9. В воспалении мукопериоста, остеите с разрушением костных пере-
городок, образовании полостей и грануляций.
10. На половинную головную боль, спонтанную боль в ухе и сосцевид-
ном отростке, нередко пульсирующего характера, повышение тем-
пературы, понижение слуха, увеличение гнойных выделений из уха.
11. Оттопыренность ушной раковины, сглаженность заушной складки,
инфильтрация и пастозность мягких тканей над сосцевидным отро-
стком, болезненность при надавливании на него, наличие субперио-
стального абсцесса.
12. Прорыв гноя через кортикальный слой отростка под кожу – субпе-
риостальный абсцесс.
13. Нависание задне-верхней стенки в костном отделе наружного слу-
хового прохода, гиперемия, инфильтрация и выпячивание барабан-
ной перепонки, пульсирующий рефлекс.
14. Сливкообразный, однородный, с неприятным запахом.
15. Мастоидит, который развивается при остром гнойном среднем оти-
те без прободения барабанной перепонки.
16. Сквамит, зигоматицит, верхушечный мастоидит, петрозит.
17. Рентгенологический.
18. Нарушается.
19. С фурункулом слухового прохода, диффузным наружным и сред-
ним гнойным отитами, заушным абсцессом (ложный мастоидит).
20. Выздоровление, развитие внутричерепных осложнений, переход в
хроническую форму.
21. От состояния реактивности организма, вирулентности инфекции,
своевременного распознавания и рационального лечения.
22. Консервативные, хирургические и комбинированные.
186
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

23. Антротомия (мастоидотомия).


24. В трепанации сосцевидного отростка, удалении всего патологиче-
ского, вскрытии и дренировании антрума.
25. Антритом.
26. Антротомию.

3.4.2. Лабиринтиты

1. Тимпаногенным, менингогенным и гематогенным.


2. Через фистулу при кариесе стенки лабиринта, через окна лабирин-
та, через рану, гематогенным и лимфогенным путями.
3. Тимпаногенный, менингогенный, гематогенный и травматический.
4. При скарлатине, кори, гриппе, инфекционном паротите, сыпном тифе.
5. Ограниченный и диффузный.
6. На серозные, гнойные и некротические.
7. На острые и хронические.
8. Эпитимпанит.
9. Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой.
10. Появление головокружения, тошноты, рвоты, нарушение равнове-
сия, нистагм.
11. Нистагм и нарушение координации движений.
12. Фистульный симптом.
13. Больного необходимо отправить на оперативное лечение в ЛОР-
отделение.
14. По типу поражения звуковосприятия.
15. Диффузный гнойный лабиринтит.
16. Глухота, угасание функции лабиринта, абсцесс мозга, абсцесс моз-
жечка, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, тромбоз сигмовидного
синуса, арахноидит, экстрадуральный абсцесс, тромбоз каменистых
синусов, субдуральный абсцесс.
17. Через водопровод улитки, водопровод преддверия, кариозную
кость, трещины при переломах основания черепа или височной кос-
ти, внутренний слуховой проход, гематогенным путем.
18. Гематогенный путь.
19. Через водопровод улитки.
20. В задней черепной ямке, потому что туда открываются внутренний
слуховой проход и водопроводы внутреннего уха.
21. Абсцессы мозжечка.
22. С заболеваниями мозжечка, меньеровской болезнью, лабиринтопа-
тиями, малокровием, интоксикациями, отосклерозом, сосудистыми
заболеваниями головного мозга.
23. Отсутствием воспалительных изменений в среднем ухе, кратковре-

187
Неотложные состояния в оториноларингологии

менностью и повторяемостью приступов.


24. При лабиринтных расстройствах головокружение имеет системный
характер, а при малокровии и вегетодистониях такой закономерно-
сти не отмечается.
25. Спонтанный нистагм, расстройство равновесия, положительные
пробы с промахиванием.
26. Жалобы на тошноту, рвоту, головокружение, нарушение походки.
27. В профилактике инфекционных заболеваний (цереброспинальный
менингит, грипп, паротит), предупреждении отитов, своевременном
и рациональном их лечении.
28. Хирургическое, медикаментозное, физиолечение, лечебная физ-
культура.
29. При ограниченном лабиринтите.
30. Работы, связанные с высотой, опасными агрегатами (машинное от-
деление, станки, тракторы), транспортом (железнодорожники, регу-
лировщики), с резкими колебаниями атмосферного давления (кес-
сонщики, подводники).

3.4.3. Повреждения уха

1. На механотравмы, термотравмы, электротравмы, химиотравмы, ак-


тинотравмы.
2. Аку-, вибро- и баротравма.
3. Механотравма.
4. Спортивные, бытовые и профессиональные.
5. Резаные и размозженные.
6. Размозженные.
7. От силы удара.
8. Отгематома, перихондрит.
9. В остановке кровотечения и первичной хирургической обработке
раны.
10. В обработке операционного поля растворами спирта и йода; удале-
нии из раны инородных тел и полностью раз мозженных участков
ткани; промывании раны дезинфицирующими растворами и анти-
биотиками, припудривании порошками сульфаниламидов; наложе-
нии первичного шва на рану; введении противостолбнячной сыво-
ротки.
11. Это опухолевидное образование синеватого или красноватого цве-
та, иногда флюктуирующее, расположенное в верхней половине
передней поверхности ушной раковины.
12. Между надхрящницей и хрящом.
13. Жидкость из лимфы с примесью крови.

188
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

14. Ушную раковину обработать настойкой йода, произвести пункцию


отгематомы, отсосать жидкость и наложить давящую повязку.
15. Потому что в противном случае нередко возникает перихондрит, а
затем может наступить обезображивание ушной раковины.
16. При осколочных.
17. Частичное или полное заращение слухового прохода.
18. Скулового и сосцевидного отростков, сустава нижней челюсти,
стенок барабанной полости.
19. Переломами передне-нижней стенки слухового прохода.
20. Кровотечением из уха, болями при жевании и движении нижней
челюсти, болезненностью при надавливании на нижне-челюстной
сустав.
21. Отоскопия, пальпация и ощупывание раны пуговчатым зондом,
рентгенотомография.
22. В первичной обработке раны, уменьшении и ликвидации воспали-
тельных явлений в наружном ухе, предупреждении возникновения
и развития сужений и атрезий слухового прохода.
23. Систематическим введением в слуховой проход тампонов, пропитан-
ных стерильным вазелиновым или другим маслом, рыбьим жиром.
24. Назначением щадящей жидкой диеты, плотной тампонадой слухо-
вого прохода, фиксацией нижней челюсти повязкой.
25. Ранения височной кости и других составных частей уха, резкие ко-
лебания атмосферного давления, воздушная контузия, ожоги горя-
чей жидкостью и едкими веществами, акустическая и вибрацион-
ная травмы, вредные привычки (ковыряние шпильками в ухе).
26. От кровоизлияний в толщу барабанной перепонки до еe полного
разрушения.
27. Острый средний отит.
28. Активного туалета слухового прохода, промываний уха и закапы-
ваний в слуховой проход капель, чтобы не занести инфекцию в
среднее ухо.
29. Введением в слуховой проход стерильной турундочки, желательно
смоченной и спирте.
30. К переломам основания черепа (височной кости).
31. Продольные и поперечные переломы пирамиды височной кости.
32. Через крышу барабанной полости и верхнюю костную стенку
наружного слухового прохода.
33. Разрывы барабанной перепонки и кожи верхней костной стенки
наружного слухового прохода, кровотечение из уха, ликворрея (ис-
течение спинномозговой жидкости), понижение слуха.
34. Полное угасание слуховой и вестибулярной функций, парезы и па-
раличи лицевого нерва.

189
Неотложные состояния в оториноларингологии

35. Прохождением линии перелома или трещины через лабиринт.


36. Резкие колебания атмосферного давления при полетах, несоблюде-
ние правил компрессии и декомпрессии при кессонных работах,
нарушение проходимости евстахиевой трубы.
37. Летчики, водолазы и кессонщики.
38. Это специфическая травма внутреннего уха звуками чрезмерной
силы и продолжительности.
39. Острую и хроническую.
40. С частотой колебаний свыше 2000 герц.
41. В 120-150 и более децибелл (например, при работе современных
реактивных двигателей).
42. Кровоизлияния в улитке, смещение клеток кортиева органа и набу-
хание их.
43. Дегенеративно-атрофические изменения в кортиевом органе и
клетках спирального ганглия в области основного завитка улитки.
44. Профессиональная тугоухость и глухота.
45. Характер шума (его высота и сила); стаж работы; индивидуальная
чувствительность органа слуха; наличие заболеваний со стороны
ЛОР-органов, особенно уха (хронические гнойные и адгезивные
средние отиты, отосклероз).
46. Утомление, рассеянность, неврозы.
47. Сначала на высокие, а затем на низкие.
48. В длительном воздействии сотрясения и инфразвуков, сочетаю-
щихся с шумовой (акустической) травмой.
49. Сначала страдает восприятие низкочастотных звуков, затем высо-
кочастотных.
50. Дегенерация рецепторов распространяется с верхушечного завитка
улитки на клетки спирального ганглия, затем на слуховые и вести-
булярные ядра.
51. В техническом прогрессе, диспансеризации больных с заболевани-
ем ушей, в профотборе, использовании коллективных и индивиду-
альных средств защиты на шумовых производствах, смене профес-
сии при появлении признаков профессионального заболевания.

3.4.4. Риногенные и отогенные внутричерепные осложнения

1. При заболеваниях среднего уха.


2. При хроническом гнойном среднем отите (обычно в периоды
обострений).
3. Отогенные.
4. При хронических (обычно в периоды обострений).
5. При заболевании лобных, основных пазух и решетчатых лабиринтов.

190
А.А.Блоцкий, С.А.Карпищенко

6. Потому что верхнечелюстная пазуха не граничит с полостью черепа.


7. Контактный (через щели, дигисценции и разрушения костных струк-
тур), гематогенный и лимфогенный.
8. Через внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и пред-
дверия.
9. В средней.
10. В задней.
11. В задней черепной ямке, так как туда открываются внутренний слу-
ховой проход и водопроводы лабиринта.
12. В передней.
13. Лобных и решетчатых пазух.
14. Основных пазух.
15. Анастомозы диплоэтических вен с венами твердой мозговой обо-
лочки; глазничных и крыловидных вен, впадающих в кавернозный и
верхний продольный синусы.
16. Особенности, заключающиеся в том, что лимфатические сосуды но-
са сообщаются с периневральными щелями ветвей обонятельного
нерва; периваскулярные лимфатические пространства придаточных
пазух носа тесно связаны с полостью черепа.
17. Экстрадуральный и субдуральный абсцессы, менингиты, энцефали-
ты, абсцессы мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного и поперечно-
го синусов.
18. Экстрадуральный и субдуральный абсцессы, менингиты, энцефали-
ты, абсцессы мозга, тромбозы пещеристого и верхнего продольного
синусов.
19. Между внутренней костной пластинкой черепа и твердой мозговой
оболочкой.
20. Перисинуозный абсцесс.
21. Обычно скудная.
22. Сильные односторонние головные боли, особенно по ночам;
болезненность при надавливании позади сосцевидного отростка;
обильное пульсирующее гнойное отделяемое из уха или отсутствие
его при ухудшении общего состояния больного, гнилостный запах
отделяемого из уха.
23. Обычно благоприятный, зависит от своевременного и широкого
оперативного вскрытия абсцесса.
24. В интра- и субдуральные абсцессы, менингит, энцефалит, абсцесс
мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного и поперечного синусов.
25. Простую или общеполостную операцию уха (в зависимости от ха-
рактера отита) с обнажением мозговой оболочки в области абсцесса
до пределов здоровой ткани.

191
Неотложные состояния в оториноларингологии

26. Возможностью опорожнения риногенного экстрадурального абсцес-


са через имеющуюся фистулу в заинтересованную пазуху носа.
27. Общие гипертензионные и очаговые мозговые симптомы.
28. Головная боль, тошнота м рвота, головокружение, застойный сосок
зрительною нерва, брадикардия, менингеальные симптомы (ригид-
ность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), психи-
ческие расстройства.
29. Потому что при повышении внутричерепного давления риногенного
происхождения обычно сдавливается центральная вена зрительного
нерва, наступает венозный стаз, вызывающий отек соска зрительно-
го нерва.
30. Обонятельный, отводящий, лицевой, тройничный, языкоглоточный
и блуждающий нервы.
31. Гипо- или аносмия, затруднение отведения глазного яблока кнару-
жи, парезы лицевой мускулатуры, невралгии, ослабление роговично-
го рефлекса, парезы небной занавески (открытая гнусавость).
32. Эйфория, нарушение воли, внимания и памяти; речевая и психиче-
ская заторможенность, сонливость.
33. От величины абсцесса и его локализации.
34. Течение заболевания более тяжелое; симптоматология более яркая; к
симптомам повышенного внутричерепного давления присоединяют-
ся признаки поражения мозговых оболочек и вещества мозга; про-
гноз менее благоприятный.
35. Головная боль, рвота (мозгового характера), брадикардия, лихора-
дочное состояние, недомогание, угнетение психики, асимметрия по-
верхностных и глубоких рефлексов, симптом Бабинского, перекре-
стные гемипарезы, лейкоцитоз в крови, в ликворе увеличение со-
держания белка и умеренный плеоцитоз без наличия микрофлоры.
36. Срочное оперативное вмешательство с одновременной энергичной
консервативной терапией (противовоспалительной, дегидратирую-
щей, дезинфицирующей).
37. Разлитой гнойный менингит.
38. Резкая общая слабость, сильная головная боль с преимущественной
локализацией в области лба и затылка; боли в пояснице и позвоноч-
нике, особенно при изменении положения; общая гиперестезия; рво-
та; высокая температура; плохой сон и потеря аппетита.
39. Положение больного чаще на боку с согнутыми руками и ногами и
запрокинутой головой; менингеальные симптомы (ригидность мышц
затылка, симптомы Кернига и Брудзинского); пирамидные знаки
(симптомы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Оппен-
гейма); болезненность п