Вы находитесь на странице: 1из 316

1.

Современное состояние
проблемы лечения рака гортани
и ротоглотки

Р ак гортани остается наиболее часто встречающейся злокачественной


опухолью. В общей структуре онкологической заболеваемости по-
ражение гортани прочно занимает одно из первых мест, а среди опу-
холей ЛОР-органов является несомненным лидером. Функциональное
значение гортани, ее социальная значимость, особенности анатомиче-
ского строения и соотношение с жизненно важными органами, частота
встречаемости и отсутствие до настоящего времени четких рекоменда-
ций по методам лечения, прежде всего в зависимости от локализации и
распространенности опухолевого поражения органа, делают проблему
лечения больных раком гортани весьма актуальной и объясняют прио-
ритет развития консервативных и органосберегающих методов лечения
данной патологии.
Лечение рака орофарингеальной локализации также является
сложной проблемой современной клинической онкологии. Анатоми-
ческие и функциональные особенности челюстно-лицевой области,
склонность злокачественных новообразований этой локализации к бы-
строму инфильтративному росту, раннее метастазирование в лимфати-
ческие узлы шеи являются причиной того, что более половины больных
поступают на лечение с местно распространенными (III–IV) стадиями
новообразований, и обусловливают тяжелое течение заболевания и зна-
чительные трудности в лечении.
На выбор тактики лечения больных влияют следующие фак-
торы:
– локализация опухолевого поражения;
– распространенность опухоли (как первичного, так и метастати-
ческого поражения);
– предшествующее лечение;
– морфологическое строение опухоли;
– общее состояние пациента и его настрой на предлагаемое ле-
чение.
Лечение злокачественных опухолей указанных локализаций пред-
усматривает два этапа: лечение при первичной опухоли и определение

5
1. Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ðàêà ãîðòàíè è ðîòîãëîòêè

тактики лечения регионарных метастазов. Для решения этих задач в


настоящее время используются хирургический, лучевой, лекарственный
методы и их комбинации в различной последовательности.
Большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов
посвящено хирургическому методу лечения, который в своем развитии
прошел путь от экономных резекций до расширенных и расширенно-
комбинированных вмешательств. Что касается хирургических аспектов
лечения больных раком гортани и орофарингеальной области, особенно
местно распространенных форм опухолей, то здесь безусловный при-
оритет принадлежит комбинированным методам лечения, когда луче-
вая терапия сочетается с хирургическим вмешательством. В последние
25–30 лет все большее значение придается применению химиотера-
певтических препаратов, которые в настоящее время уже широко ис-
пользуются в комбинации как с лучевой терапией, так и с различными
по объему хирургическими вмешательствами. При этом химиотерапия
проводится как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах. На
основании результатов ряда рандомизированных исследований весьма
оправданным считается проведение неоадъювантной химиотерапии с
последующим хирургическим вмешательством. При этом независимо
от вида консервативного лечения (лучевой, химио- либо химиолучевой)
принципиально важным является проведение различных вариантов
органосберегающих хирургических вмешательств или одномоментных
реконструктивных операций, а также реабилитационных мероприятий.
Применение и развитие методик реконструктивной хирургии является
основой реабилитационного лечения больных, поскольку предусматри-
вает сохранение либо восстановление основных функций пораженного
органа, имеющих огромное значение в обеспечении качества жизни
оперированных больных. Отдельную группу операций составляют шун-
тирующие голосообразующие и голосопротезирующие операции, в ходе
которых восстанавливается голосовая функция гортани.
В течение многих лет остается дискутабельным вопрос о после-
довательности проведения лучевой либо химиолучевой терапии при
использовании хирургического метода. Тем не менее в свете органос-
берегающей концепции лечения опухолей указанной локализации пре-
доперационное лучевое либо химиолучевое лечение, помимо возмож-
ностиобеспечить только консервативное лечение значительного числа
больных, позволяет существенно сократить объем опухоли и дает воз-
можность проведения оперативного вмешательства в более абластичных
условиях, в том числе и с сохранением функционирующего органа.
Важнейшей задачей современной онкохирургии является раз-
работка и внедрение в клиническую практику новых способов разъе-
6
1. Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ðàêà ãîðòàíè è ðîòîãëîòêè

динения и соединения органов и тканей, простых в исполнении для


хирурга и щадящих для больного, особенно когда в качестве основной
применяется схема лечения «лучевая терапия + операция».
Одним из вариантов решения задачи усовершенствования хи-
рургической методики является апробируемый метод высокочастотной
электросварки, которая оказывает незначительное разрушающее воз-
действие на ткани и позволяет производить как атравматический раз-
рез, так и соединение мягких тканей практически без нарушения их
морфологической структуры.
Весьма важным аспектом научного поиска является разработка
новых, более эффективных методов лечения рецидивного рака. В боль-
шинстве случаев лечение первичного рака начинается с лучевой, химио-
лучевой терапии или операции, поэтому при возникновении рецидива
чувствительность опухоли к проводимому лечению значительно сни-
жается. Проведенное ранее лечение первичной опухоли может вызвать
химио- и/или радиорезистентность опухоли. Многие исследователи
считают, что даже радикальные хирургические вмешательства по поводу
рецидива, когда в краях резекции нет опухолевых клеток, не в состоянии
гарантировать повторное рецидивирование.
Проведение лучевой терапии и как основного метода, и как ком-
понента лечения больных раком гортани и ротоглотки возможно и не-
обходимо практически при всех стадиях опухолевого процесса. Однако
главную проблему в лечении представляют больные с местно распро-
страненным процессом (Т3-Т4N0-3), результаты лучевой терапии которых
далеки от желаемых. В связи с этим актуальным становится проблема
повышения ее эффективности. Одним из направлений решения этой
проблемы является оптимизация временных и дозовых параметров лу-
чевой терапии. К ним относятся: ускоренное фракционирование, ги-
перфракционирование, неравномерное дробление дневной дозы, дина-
мическое фракционирование.
Эти технологии все шире используются в клинической практике.
Прогресс достигнут и в развитии технологий дистанционной лучевой
терапии и брахитерапии, позволяющих подводить высокую дозу к опу-
холи при минимальной лучевой нагрузке на окружающие нормальные
ткани.
Перспективным направлением повышения эффективности луче-
вой терапии является использование физических и химическим радиомо-
дификаторов. До недавнего времени использовались преимущественно
физические радиомодификаторы и прежде всего локальная гипертер-
мия и гипоксирадиотерапия. В настоящее время чаще используется
радиомодифицирующий эффект существующих противоопухолевых
7
1. Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ðàêà ãîðòàíè è ðîòîãëîòêè

препаратов. Конечно, повышение эффективности таких методов ле-


чения порой сопровождается усилением его токсичности, что требует
очень взвешенного и осторожного подхода.
Давно известно, что наибольшего прогресса можно достичь на
стыке различных дисциплин и методов. Этот принцип хорошо ил-
люстрирует интраоперационная лучевая терапия. Данный подход, за-
ключающийся в строго локальном воздействии на ложе опухоли и ре-
гионарные лимфоколлекторы в процессе оперативного вмешательства,
позволяет достигать высоких результатов, не снижая качества жизни
больных. Сочетание интраоперационной лучевой терапии с пред- и/
или послеоперационной лучевой терапией существенно расширяет воз-
можности метода.
Большинство нововведений в лечении злокачественных опухолей
гортани и орофарингеальной области направлены на обеспечение гаран-
тий высокого качества жизни больных. Если раньше преимущественно
обсуждались проблемы повышения выживаемости, то теперь признано,
что этот показатель нельзя рассматривать в отрыве от качества жизни
больных. С этим понятием тесно связаны осложнения лучевой терапии,
как непосредственные, так и отдаленные.
В монографии представлены результаты наиболее значимых ис-
следований отечественных и зарубежных ученых по органосохранным
методам лечения злокачественных новообразований орофарингеальной
локализации и гортани. Представлены современные подходы к клас-
сификации и лечению лучевых осложнений. Материалы собственных
разработок отражают основные итоги работы ряда ведущих научных
коллективов Украины и России по указанным направлениям. Авторы
выражают благодарность сотрудникам научно-исследовательских инсти-
тутов и кафедральных клиник за оказанную помощь и участие в на-
учных разработках.

8
2. Рак гортани

2.1. Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå î ðàêå ãîðòàíè

Р ак гортани остается наиболее часто встречающейся злокачествен-


ной опухолью органов головы и шеи. В общей структуре онколо-
гической заболеваемости поражение гортани прочно занимает одно из
первых мест. В России в 2002 г. впервые данное заболевание выявлено
у 6725 пациентов, при этом показатель заболеваемости оказался равен
5,06 % на 100 тыс. населения, который весьма вариабелен в зависимости
от региона проживания, составляя в Брянской области 9,6 %, а в Респуб-
лике Тыва 1,9 % (Ольшанский В.О., и соавт., 2004) Соотношение забо-
леваемости раком гортани среди мужчин и женщин составляет в России
приблизительно 1:20, в странах Западной Европы 1:10, а в Шотландии
1:2. Наиболее высокая заболеваемость раком гортани зафиксирована в
Польше, Таиланде и некоторых штатах США. Достаточно низкая за-
болеваемость (менее 2 на 100 тыс. населения) встречается в Норвегии,
Швеции, Японии (Ушаков В.С., Иванов С.В., 2003). В США в 2000 г.
впервые заболело раком гортани более 12 тыс. человек, в 2006 г. в мире
было зарегистрировано более 600 тыс. новых случаев заболеваний раком
органов головы и шеи (Jewel и соавт., 2006). В России впервые выявлен-
ный рак гортани 3-й стадии диагностируется в 48,5 %, а 4-й — в 16,6 %,
при этом смертность на первом году от момента выявления заболевания
составляет около 32 % (Чиссов В.И. и соавт., 2004). По объединенным
данным французских исследователей (Lefebvre J.L., Lartigua E., Kara A.,
Sarini J., 2001), основанных на результатах изучения эффективности ле-
чения 5161 больного плоскоклеточным раком органов головы и шеи,
трех- и пятилетняя выживаемость больных раком гортани равняется
50 % и 40 % соответственно.
Статистика онкологической заболеваемости в Украине впечатляет:
за последние десять лет число больных возросло на 25 %, общая чис-
ленность населения сократилась на 4 млн человек. Онкологическая за-
болеваемость стабильно возрастает на 2,6–3 % в год, и рак продолжает
«молодеть». Казалось бы, по этим показателям мы не сильно отличаемся
от развитых стран, однако следует учитывать, что средняя продолжи-
тельность жизни украинцев на 10–20 лет ниже, а заболеваемость раком
9
2. Ðàê ãîðòàíè

существенно возрастает после 50 лет. И далеко не каждый украинец


доживает до «своего» рака, умирая от других причин.
В Украине каждый год обнаруживается более 160 тыс. новых слу-
чаев злокачественных новообразований, почти 100 тыс. жителей уми-
рают от рака, причем 35 % умерших — лица трудоспособного возраста.
Каждый час регистрируется более 20 новых случаев заболевания, а
10 жителей Украины умирают от рака. По расчетам специалистов, до
2020 г. число впервые заболевших раком в Украине превысит 200 тыс.
в год. В 2003 г. уровень онкозаболеваемости в целом по Украине со-
ставил 325 на 100 тыс. населения, в г. Севастополь, Кировоградской,
Полтавской, Одесской и Запорожской областях этот показатель дости-
гает 365–475 на 100 тыс. населения.
Согласно данным большинства авторов, рак гортани составляет
от 1 (В.И. Воячек) до 4,8 % (Дуани [Duany]) по отношению к опухолям
других локализаций.
В Украине рак гортани наблюдается у мужчин значительно
чаще, чем у женщин. Это соотношение, по Я. Сендзяку, равно 6:1; по
И.Я. Сендульскому — 12,5:1; по Д.И. Зимонту — 20:1. Чаще всего рак
гортани возникает у людей в возрасте между 50 и 60 годами, хотя бы-
вают отклонения как в ту, так и в другую сторону. Рак гортани в воз-
расте до 20 лет встречается очень редко. Имеются отдельные описания
рака гортани у детей 13–15 и даже 3 лет (Каплун М.Б. Кажлаев М.Д.,
Сыч А.М., Ткемаладзе Ш.Г., Калер [Kahler]).
Удельный вес злокачественных опухолей гортани составляет 1–8 %
от общей онкологической заболеваемости и приблизительно 60 % всех
злокачественных опухолей ЛОР-органов. Из них около 70 % приходится
на мужчин работоспособного возраста (35–60 лет). Вместе с тем в по-
следние годы отмечается тенденция к «омоложению» рака гортани.
В Украине за последние 10 лет число больных злокачественными
опухолями гортани увеличилось в 1,6 раза (Троян В.І., 1999; Лукач Е.В.,
2000; Абызов Р.А., 2004; Євчев Ф.Д., 2006). При этом следует отметить
увеличение рака срединного и вестибулярного отделов гортани (Абы-
зов Р.А., 2004; Євчев Ф.Д., 2006).
Что касается показателей смертности от онкологических заболева-
ний, то каждый второй-третий онкобольной в Украине умирает в пер-
вый год болезни, что в 2–10 раз превосходит аналогичный показатель
в развитых странах. В то же время около 5 % людей с установленным
диагнозом «рак» отказываются от лечения из-за отсутствия средств и
еще большее число людей, подозревающих у себя эту страшную болезнь,
боятся идти к врачу, ждут приглашения на обследование, как повестки
из военкомата в еще не забытые советские времена.
10
2.1. Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå î ðàêå ãîðòàíè

Показатели заболеваемости и смертности больных раком гортани


представлены в табл. 1.

Таблица 1
Рак гортани в Украине: заболеваемость, смертность, некоторые
показатели деятельности онкологической службы, на 100 тыс. чел.
Показатели Всего Мужчин Женщин
Заболеваемость:
мировой стандарт 4,1 3,8 0,3
украинский стандарт 2000 г. 6,0 5,6 0,4
Смертность:
мировой стандарт 2,7 2,6 0,1
украинский стандарт 2000 г. 4,1 3,9 0,2
Не прожили 1 года из числа впер-
37,1 35,0 2,1
вые выявленных в 2000 г., %
Охвачено специальным лечением
75,7 74,1 1,6
первичных больных, %

Из числа всех впервые заболевших распространенность опухоле-


вого процесса I–II, III и IV стадий диагностируется ежегодно у 31,8, 42,0
и 11,4 % жителей Киева, у 28,9, 55,4 и 15,7 % жителей Киевской области,
у 35,8, 44,6 и 19,5 % жителей Одесской области, у 27,4, 46,8 и 25,8 %
жителей Ивано-Франковской области и у 48,9, 48,9 и 2,2 % жителей
Черновицкой области соответственно (канцерреестр Украины). До на-
стоящего времени в Украине и РФ около 70 % пациентов, заболевших
раком гортани, выявляют в III и IV стадиях заболевания (Евчев Ф.Д.
2008). Этим и объясняется проведение в Украине большого числа рас-
ширенных хирургических операций при раке гортани. К таким же вы-
водам приходят и исследователи СНГ.
Острота проблемы существенно возрастает в условиях постоян-
ного недостаточного финансирования здравоохранения, что особенно
заметно в промышленных регионах с высокой плотностью населения
и неблагоприятными экологическими условиями. Так, в 2005–2009 гг.
заболеваемость раком гортани в Донецкой области у лиц мужского пола
составила от 10,1 до 12,3 на 100 тыс. населения, у женщин — 0,3–0,5, а
среднестатистическая заболеваемость — 4,8–5,7 на 100 тыс. населения.
Достаточно высокой остается и смертность от рака гортани, которая,
по данным областного центра медицинской статистики, среди мужчин
колеблется от 7,3 до 9,2 на 100 тыс. населения.

11
2. Ðàê ãîðòàíè

При ретроспективном анализе 1324 историй болезней боль-


ных раком гортани, находившихся на лечении в ЛОР-клинике ИНВХ
им. В.К. Гусака АМН Украины в 2000–2009 гг., отмечено, что по полу
и возрасту все пациенты распределились следующим образом: мужчин
было 1289, женщин — 35, средний возраст больных составил 58,6 (от 18
до 84 лет), преимущественно 40–70 лет (86,7 %). При гистологическом
исследовании опухолей в 98,6 % случаев выявлен плоскоклеточный рак
различной степени ороговения.
Опухолевый процесс имел следующую локализацию: 784 (59,2 %) —
вестибулярная локализация, 371 (28,0 %) — складочный отдел, 66
(5,0 %) — подскладочный отдел. У 103 (7,8 %) пациентов первичный
опухолевый очаг локализовался в гортаноглотке.
1186 больным были произведены оперативные вмешательства раз-
личного объема на первичном очаге и путях метастазирования: хордэк-
томия — 167 (14,1 %), расширенная хордэктомия — 36 (3,0 %), резекция
гортани — 131 (11,0 %), субтотальная резекция гортани — 69 (5,8 %), ла-
рингэктомия — 696 (58,7 %), ларингэктомия с операцией на путях ме-
тастазирования — 87(7,4 %). Реконструктивные голосообразующие опе-
рации выполнены у 259 (38,6 %) больных, перенесших ларингэктомию.
Голосовые протезы установлены у 71 (10,6 %) больного. Все пациенты
получили послеоперационный курс лучевой терапии, полихимиотера-
пия проводилась по показаниям.
Продолжительность жизни больных зависит также от способа ле-
чения. Из общего числа больных 55–60 % проходят лучевую терапию по
радикальной программе в качестве самостоятельного метода лечения.
Комбинированное лечение получают 20–25 % больных раком гортани,
только хирургическое — 12–15 % пациентов, а остальные 8–10 % забо-
левших — химиотерапию. Эти цифры, судя по литературе, остаются
стабильными на протяжении последних 15 лет. При комбинированном
лечении рака гортани I стадии пятилетняя выживаемость составила
96,5 %, при II стадии — у 74,0 %, при III — 56,3 %, при IV стадии — лишь
у 25,4 % пациентов. Таким образом, современное состояние ЛОР-он-
кологии требует разработки новых технологий, направленных на совер-
шенствование ранней диагностики и методов лечения новообразований
гортани.
Попытки улучшить раннюю диагностику рака гортани в последнее
десятилетие не увенчались успехом, хотя ранняя диагностика в лечеб-
ных учреждениях возможна и реальна.

12
2.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ
ðàêà ãîðòàíè

П ланирование наиболее эффективного курса лечения и определение


прогноза заболевания невозможно без объективной оценки анато-
мической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели не-
обходимо создание классификации, основные принципы которой были
бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую
можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при
гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.
Предполагается две классификации:
— клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических,
рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургиче-
ских и других методах исследования;
— морфологическая (постхирургическая классификация), обозна-
чаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лече-
ния, но дополненных или измененных на основании сведений, получен-
ных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании
операционного материала. При морфологической оценке первичной
опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки
степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки со-
стояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекват-
ное удаление, позволяющее определить отсутствие или наличие в них
метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ)
необходимо их микроскопическое исследование.
Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была раз-
работана P. Denoix (Франция) в период с 1943-го по 1952 г. В 1954 г.
Международный противораковый союз основал специальный Комитет
по клинической классификации и применению статистики «в целях ис-
следований в этой области и применения общих правил классификации
для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с
1954-го по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по
классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г.
эти брошюры были объединены в книгу Livrede Poche, изданную и пере-
веденную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания
содержали классификации злокачественных опухолей новых локали-
заций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубли-
кованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997)
издание классификации одобрено всеми национальными комитетами
13
2. Ðàê ãîðòàíè

TNM. После завершения работы над последним вариантом классифика-


ции TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая
классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут
радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокаче-
ственных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г.
опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским
объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Между-
народным противораковым союзом, которое было рекомендовано к ис-
пользованию с января 2003 г.
Согласно международной классификации рака гортани (код МКХ-
0-С32.0, 1,2, С10.1) по системе TNM–6 (10-й пересмотр, 2002 г.), гортань
состоит из следующих анатомических отделов и подразделов:
1. Надголосовая часть (С32.1).
(I) Надгортанник — язычная (С10.1) и гортанная поверхности.
(II) Черпало-надгортанная связка, гортанная часть (С13.1).
(III) Черпаловидный хрящ.
(IV) Ложные связки.
2. Голосовая часть (С32.0).
(I) Голосовые связки.
(II) Передняя комиссура.
(III) Задняя комиссура.
3. Подголосовая часть (С32.2).
Классификация опухолей гортани формируется с учетом анатоми-
ческих отделов и частей гортани.
Анатомические отделы и части гортани.
1. Надскладочный (верхний) отдел; части — гортанная поверх-
ность надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпаловидных
хрящей; вестибулярные складки, гортанные желудочки.
2. Складочный (средний) отдел; части — голосовые складки, пе-
редняя комиссура, задняя комиссура.
3. Подскладочный (нижний) отдел; части — передняя, задняя,
боковые стенки.
В зависимости от развития ракового процесса в гортани различают
четыре стадии его развития.

Клиническая классификация ТNМ


Система ТNМ для описания анатомического распространения
опухолевого процесса базируется на трех компонентах: Т (tumor) — рас-
пространение первичной опухоли (Tx, T0, Tis, T1, T2, T3, T4); N (nodulus) —
отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

14
2.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ãîðòàíè

и степень поражения последних (N0, N1, N2, N3, N4); M (metastasis) —


отсутствие или наличие отдаленных метастазов (М0, М1). Цифры, до-
бавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распро-
страненность процесса:
Т — Первичная опухоль.
Тх — Нет достаточных данных для оценки первичной опухоли.
Т0 — Первичная опухоль не определяется.
Тis — Преинвазивная карцинома (сагсinoma in situ).

Надскладочная область (С32.1)


Тis — Преинвазивная карцинома (сагсinoma in situ).
Т1 — Опухоль, ограниченная одним отделом надскладочной об-
ласти, подвижность голосовых связок сохранена.
Т2 — Опухоль поражает несколько частей надскладочного отдела,
или голосовых складок, или подскладочного отдела (например, слизи-
стую оболочку языка, валекулы, медиальной стенки грушевидного си-
нуса без их фиксации).
Т3 — Опухоль, ограниченная гортанью, с фиксацией голосовых
складок и/или распространением на другие структуры: позадиперстне-
видную область, преднадгортанниковое пространство, глубокие слои
языка.
Т4а — Опухоль с прямым распространением за пределы гортани,
т.е. на грушевидный карман, позадиперстневидную область, язычные
валекулы или корень языка, щитовидную железу, трахею, пищевод.
Т4b — Опухоль распространяется на превертебральное простран-
ство, охватив сонную артерию, или распространяется на средостение.

Область голосовых складок (С32.0)


Тis — Преинвазивная карцинома (сагсinoma in situ).
Т1 — Опухоль, ограниченная одной связкой (связками) (может по-
ражать переднюю или заднюю комиссуру) с сохранением подвижности
гортани.
Т1а — Опухоль, ограниченная одной складкой.
Т1b — Опухоль, поражающая обе складки.
Т2 — Опухоль, распространяющаяся на подскладочную или над-
складочную область (т.е. на вестибулярные складки или гортанные же-
лудочки) с полной или ограниченной ее подвижностью.
Т3 — Опухоль, ограниченная гортанью, с фиксацией обеих скла-
док.
Т4а — Опухоль, распространяющаяся за пределы гортани, т.е. на
щитовидный хрящ или грушевидный карман, позадиперстневидную
15
2. Ðàê ãîðòàíè

область, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка, щитовидную же-


лезу или пищевод.
Т4b — Опухоль распространяется на превертебральное простран-
ство, охватив сонную артерию, или на средостение.

Подскладочная область (С32.2)


Тis — Преинвазивная карцинома (сагсinoma in situ).
Т1 — Опухоль, ограниченная подскладочной областью.
Т2 — Опухоль подскладочной области, распространяющаяся на
одну или обе голосовые складки с нарушенной или нормальной под-
вижностью.
Т3 — Опухоль, ограниченная гортанью с фиксацией голосовых
складок.
Т4а — Опухоль распространяется на перстневидный или щитовид-
ный хрящ либо проникает в другие ткани за пределы гортани (напри-
мер, на трахею, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка, щитовид-
ную железу или пищевод).
Т4b — Опухоль распространяется на превертебральное простран-
ство, охватив сонную артерию, или распространяется на средостение.

N — Регионарные лимфатические узлы


Nх — Нет достаточных данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов.
N0 — Отсутствуют признаки поражения регионарных лимфати-
ческих узлов.
N1 — Метастаз в одном гомолатеральном лимфатическом узле раз-
мером 3 см или меньше.
N2 — Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле
свыше 3 см, но не больше 6 см, или множественные метастазы в гомо-
латеральных лимфатических узлах, каждый из которых не превышает
6 см, или билатеральные (или контралатеральные), размеры которых
не превышают 6 см.
N2а — Метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле свыше
3 см, но не больше 6 см
N2b — Множественные метастазы в гомолатеральных лимфатиче-
ских узлах, размеры которых не превышают 6 см.
N2с — Билатеральные или контралатеральные метастатические
лимфатические узлы размером до 6 см.
N3 — Метастазы в лимфатических узлах размером больше 6 см.

16
2.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ãîðòàíè

М — Отдаленные метастазы
Определение категории М для опухолей всех локализаций области
головы и шеи:
Мх — Недостаточно данных для определения отдаленных мета-
стазов.
М0 — Отсутствуют признаки отдаленных метастазов.
М1 — Имеются отдаленные метастазы
Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локали-
зации метастазов следующими символами: легкие PUL; печень HEP;
кости OSS; плевра PLE; брюшина PER; лимфоузлы LUM; кожа SKI;
костный мозг MAR; головной мозг BRA.

Классификация по стадиям
На основании полученных данных в соответствии с системой
TNM и pTNM злокачественные опухоли группируют по стадиям. Фор-
мирование таких групп ориентировано на прогноз заболевания, кото-
рый главным образом зависит от распространенности новообразования
к моменту установления диагноза.
Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой
или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел
гортани при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпа-
ловидных хрящей. Метастазы не определяются.
Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой обо-
лочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел
гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также
сохранена, и метастазы в регионарные лимфатические узлы не опреде-
ляются.
Стадия III:
а) опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в
одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гор-
тани;
б) опухоль распространяется на соседние органы и регионарные
лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не
спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.
Стадия IV:
а) обширная опухоль, занимающая бóльшую часть гортани с ин-
фильтрацией подлежащих тканей;
б) опухоль, прорастающая в соседние органы;
в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

17
2. Ðàê ãîðòàíè

Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возни-


кает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям.
В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы
и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы
выделяют следующие стадии:

Распределение по стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II T2 N0 M0
T1 N1 M0
Стадия III T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
T4a N0, N1 M0
Стадия IVA T1, T2, T3 N2 M0
T4a N2 M0
T4b любое N M0
Стадия IVB
любое T N3 M0
Стадия IVC любое T любое N M1

При кодировке по классификации TNM возможно применение


дополнительных символов.
Так, в случаях, когда классификация определяется во время или
после применения различных методов лечения, категории TNM или
pTNM помечают символом «y» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Морфологическая классификация
Окончательными, арбитральными критериями агрессивности
опухоли являются результаты патоморфологического исследования ги-
стологического материала, проводимого после биопсии или после хи-
рургического вмешательства, которые оценивают на основании само-
стоятельной патогистологической классификации pTNM (pT, pN, pM),
предусмотренной в рамках системы TNM. Символ pT отражает глубину
инвазии опухоли в слои органа или ткани, которую устанавливают после
хирургического удаления препарата.
1. Рак insitu (преинвазивный или неинвазивный рак). Наличие
атипичных клеток, множественные митозы. Нередко возникают ложные

18
2.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ãîðòàíè

результаты при истинном инфильтративном раке при поверхностной


биопсии.
2. Эпидермоидный рак (плоскоклеточный ороговевающий). Раз-
личают три степени дифференцировки:
а) высокодифференцированный рак (многослойный — плоские
либо шиповидные клетки);
б) среднедифференцированный рак (многослойный — плоские
клетки, многочисленные атипичные митозы);
в) низкодифференцированный рак (клетки с ядерным полимор-
физмом и гиперхромностью, не дифференцированы, метастазирование
возникает в 6 раз чаще, чем при высоко- и среднедифференцированном
раке).
3. Бородавчатый плоскоклеточный рак (высокодифференцирован-
ная экзофитная опухоль, сложен в диагностике ввиду отсутствия четких
критериев злокачественности).
4. Веретеноклеточный рак (псевдосаркома). Полипообразная опу-
холь на ножке, нередко метастазирует, может быть ошибочно принята
за саркому.
5. Лимфоэпителиома — низкодифференцированная опухоль, со-
держащая в своем составе большое количество лимфоцитов. Чаще всего
локализуется в желудочке гортани. Лучевая терапия малоэффективна.
6. Анапластический (недифференцированный) рак. Низкодиффе-
ренцированная, высокозлокачественная опухоль. Прогноз неблагопри-
ятный.
7. Аденокарцинома (опухоль состоит из секреторных желез). Опу-
холь радиорезистентная, показано оперативное лечение. Прогноз не-
благоприятный.
8. Редко встречающиеся (казуистические) формы рака гортани:
— бранхиогенный;
— аденокистозный;
— мукоэпидермоидный;
— светлоклеточный;
— гигантоклеточный.

Гистопатологическая дифференцировка
Представление о степени дифференцировки опухоли дает символ
G (G1, G2, G3, G4). Определение категории возможно при всех локализа-
циях опухолей головы и шеи. Эта дополнительная информация, касаю-
щаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:
*Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;

19
2. Ðàê ãîðòàíè

*G1 — высокая степень дифференцировки;


*G2 — средняя степень дифференцировки;
*G3 — низкая степень дифференцировки;
*G4 — недифференцированные опухоли.
Примечание. Знак * означает, что использование всех перечислен-
ных дополнительных символов не является обязательным. Третья
и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в
некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная
опухоль».
В случаях затруднительной дифференцировки опухоли типичный
патогистологический анализ может быть дополнен гистохимическим,
гисторадиографическими исследованиями.
Кроме степени дифференцировки, в характеристике критерии Т
оценивают такие факторы, как прорастание в лимфатические сосуды
(раковый лимфаденит), а также прорастание в ближайшие и отдален-
ные вены. Это прорастание отображается буквами L и V и относится к
неблагоприятным признакам злокачественного процесса, что диктует
тактику хирургического лечения.
Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:
*Lx — инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
*L0 — инвазии лимфатических сосудов нет;
*L1 — инвазия лимфатических сосудов выявлена.

*Символ V описывает инвазию венозных сосудов:


*Vx — инвазия венозных сосудов не может быть выявлена;
*V0 — инвазии венозных сосудов нет;
*V1 — микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
*V2 — макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.
Примечание. * — использование всех перечисленных дополнитель-
ных символов не является обязательным. Макроскопическое по-
ражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда
классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня на-


дежности, который отражает достоверность классификации с учетом
использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на
данные, которые получены:
*С1 — при применении стандартных диагностических методов
(клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);

20
2.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ãîðòàíè

*С2 — при использовании специальных диагностических методик


(рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томогра-
фия, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия,
магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследо-
вания);
*С3 — в результате пробного хирургического вмешательства, вклю-
чая биопсию и цитологическое исследование;
*С4 — после радикальной операции и морфологического исследо-
вания операционного материала;
С5 — после вскрытия.
Примечание. * — использование всех перечисленных дополнитель-
ных символов не является обязательным.
Например, конкретный случай можно описать следующим об-
разом: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация
TNM до лечения соответствует C1, С2, С3 с разной степенью надежности,
pTNM эквивалентна С4.

Классификация резидуальных опухолей


Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обо-
значается символом R. Определение R возможно при всех опухолях го-
ловы и шеи. R-символ является также фактором прогноза:
*Rx — недостаточно данных для определения резидуальной (оста-
точной) опухоли;
*R0 — резидуальная опухоль отсутствует;
*R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически;
*R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически.
Рецидивы опухоли показывают символом r (например, rT1N1aM0
или rpT1aN0M0).
Примечание. * — использование всех перечисленных дополнитель-
ных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно


точное описание анатомического распространения болезни. Четыре сте-
пени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 ка-
тегории TNM.
Особое значение в изучении проблемы рака гортани имеют раз-
личные его классификации, позволяющие не только выбрать опти-
мальную лечебную тактику, но и осуществлять эффективный динами-
ческий контроль за качеством лечения, характером течения опухолевого

21
2. Ðàê ãîðòàíè

процесса, выживаемостью пациентов и т.д. Для решения данной задачи,


на наш взгляд, также оптимальным является унифицированное схема-
тическое изображение опухоли гортани на основе графической модели
органа (рис. 1).

Рис. 1. Экранная форма медицинской экспертной системы

Поданная в таком виде информация может быть использована в


медицинской экспертной системе (МЭС), что позволяет накапливать
и хранить данную информацию, производить ее автоматическую обра-
ботку, обмениваться ею между различными медицинскими учреждени-
ями, эффективно осуществлять подготовку специалистов. Для оценки
состояния опухолей была разработана нейросеть, состоящая из трех
нейронов, каждый из которых соответствует определенному параметру
новообразования: распространенность опухоли на слизистой оболочке,
локализация опухоли, глубина ее расположения. Основной целью раз-
работки экспертной системы является повышение качества оказания
помощи ЛОР-онкологическим больным путем автоматизированного
22
2.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ãîðòàíè

оперативного сбора и обработки информации, формирования базы


данных и базы знаний, оптимизации методов лечения.
Специфическими функциями информационной системы, ко-
торые совпадают с работой врача, являются: сбор данных о больном
(жалобы, анамнез, объективные методы исследования); помощь в по-
становке диагноза и записи его в базу данных; помощь при назначении
дополнительных методов исследования и оценка их результатов; помощь
при назначении лечебных мероприятий и сбор данных о результатах
лечения; оценка эффективности лечения и прогнозирование состояния
пациента. При этом логика функционирования системы совпадает с
логикой работы врача, а основные функции — с основными видами его
деятельности. К неспецифическим функциям системы могут быть от-
несены такие задачи, как подготовка учетной и отчетной документации,
подсчет экономических затрат для проведения лечебного процесса. По-
сле обучения и тестирования предложенной нейросетевой программы
точность принятия ею решения достигла 97 %, что проявилось, в частно-
сти, в увеличении числа функциональных резекций гортани на 12,3 %.

23
2. Ðàê ãîðòàíè

2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ


â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

Ф ункциональное значение гортани, ее социальная значимость, осо-


бенности анатомического строения и соотношение с жизненно
важными органами, частота встречаемости и отсутствие до настоящего
времени четких рекомендаций по методам лечения, прежде всего в за-
висимости от локализации и распространенности опухолевого пораже-
ния органа, делают проблему лечения больных раком гортани весьма
актуальной и объясняют приоритет развития консервативных и орга-
носберегающих методов лечения данной патологии.
Традиционными методами лечения больных раком гортани яв-
ляются хирургический, лучевой и комбинированный, когда лучевой и
хирургический компоненты терапии применяются в различной после-
довательности. В последние 25–30 лет все большее значение придается
применению химиотерапевтических препаратов, которые в настоящее
время уже широко используются в комбинации как с лучевой терапией,
так и с различными по объему хирургическими вмешательствами. Хи-
миотерапия проводится как в неоадъювантном, так и в адъювантном
режимах. Применение неоадъювантной химиотерапии позволяет повы-
сить безрецидивную и общую выживаемость, в том числе и при про-
ведении органосберегающего лечения (Алферов В.С., 1993).
Самостоятельное значение химиотерапия рака гортани имеет
лишь при паллиативном лечении, когда проведение лучевой терапии
или хирургического лечения нецелесообразно или невыполнимо.
На выбор тактики лечения больных раком гортани влияют сле-
дующие факторы:
– локализация опухолевого поражения органа с учетом анатоми-
ческого деления гортани на 3 этажа (верхний, или вестибулярный; сре-
динный, или складочный, и нижний или подскладочный) и поражения
передних или задних отделов органа;
– распространенность опухоли (как первичного, так и метастати-
ческого поражения);
– предшествующее лечение;
– морфологическое строение опухоли;
– общее состояние пациента и его настрой на предлагаемое ле-
чение.
В большинстве клиник, особенно за рубежом, главным методом
лечения больных раком гортани остается хирургический с возможным
24
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

послеоперационным облучением или химиотерапией (Laramore G.E. и


соавт., 2001) и др.
Однако такой подход имеет определенный недостаток: все виды
операций носят инвалидизирующий характер. Степень инвалидизации
зависит от объема хирургического вмешательства и достаточно часто
требует последующих реабилитационных мероприятий, в том числе и
хирургических (Ольшанский В.О. и соавт., 2004). Прежде всего это ка-
сается местно распространенных процессов, когда хирургические вме-
шательства носят расширенный и комбинированный характер, кроме
того, последующее проведение лучевой терапии требует подведения
более высоких доз лучевого воздействия, поскольку все ткани в зоне
операции находятся в гипоксическом состоянии (Чиссов В.И. и соавт.,
1989; Amdur R.J. и соавт., 1999).
В то же время при стенозирующей форме роста рака гортани такой
подход наиболее оправдан (Акетова Т.А., 2000).
В последние годы весьма широко изучается вопрос о примене-
нии химиотерапии при комбинированном лечении рака гортани, пред-
усматривающем органосберегающие хирургические вмешательства. На
основании анализа рандомизированных исследований Laramore G.E. с
соавт. (2001) считает весьма оправданным проведение неоадъювантной
химиотерапии с последующим хирургическим вмешательством.
Дискутабельным остается вопрос о последовательности проведе-
ния лучевой терапии при хирургическом лечении больных раком гор-
тани. По данным Robertson A.G. и соавт. (1986); Wanebo H.J. и соавт.
(1992); Garden A.S. и соавт. (2000), при местно распространенном раке
гортани (Т3-Т4) проведение послеоперационной лучевой терапии по-
вышаются показатели безрецидивной выживаемости. В то же время,
по данным других исследований (Сенюков М.В., 1982; Андреев В.Г.,
Мардынский Ю.С., 1998), предоперационное облучение, помимо воз-
можности у значительного числа больных обеспечить только консер-
вативное лечение, позволяет существенно сократить объем опухоли
и дает возможность проведения оперативного вмешательства в более
абластичных условиях, в том числе и с сохранением функционирую-
щего органа.
Проведение лучевой терапии как основного метода лечения боль-
ных раком гортани возможно лишь на начальных стадиях заболевания
(Т1, Т2). При этом данный метод является методом выбора, поскольку
дает одинаковые результаты с хирургическим (Зак Е.М. 1995). При
этом больной избавляется от необходимости хирургического вмеша-
тельства.

25
2. Ðàê ãîðòàíè

Главную проблему в лечении рака гортани представляют больные


с местно распространенным процессом (Т3-Т4N0-3). Объем хирургиче-
ских вмешательств в этих случаях колеблется от органосберегающих до
расширенных и комбинированных операций. Используются различ-
ные схемы комбинированного лечения указанной категории больных.
Схемы «лучевая терапия + операция» либо «операция + лучевая тера-
пия» имеют своих приверженцев и критиков. Аргументация противни-
ков предоперационной лучевой терапии заключается в наличии, с одной
стороны, фактов радиорезистентности рака гортани, а с другой — тем,
что окружающие опухоль ткани являются достаточно радиочувствитель-
ными, поэтому дозы, превышающие 50–60 Гр, ведут к существенному
возрастанию вероятности развития постлучевых повреждений и резко
увеличивают число послеоперационных осложнений. С другой стороны,
оценка и показания к той либо иной схеме зависят от категории специ-
алистов, принимающих решение на начальном этапе лечения: хирурги
либо радиологи.
Вместе с тем Огольцовой Е.С. и соавт. (1990) на основании ран-
домизированного многоцентрового исследования показано, что если
при лечении больных раком надскладочного отдела гортани распростра-
ненностью T3N0M0 по схеме «лучевая терапия + операция» пятилетняя
выживаемость составила 77,9 %, а складочного отдела — 80,7 %, то при
использовании схемы «операция + лучевая терапия» эти показания
равнялись 82,8 % и 89,2 % соответственно, что свидетельствует об от-
сутствии статистически значимых различий в полученных результатах.
На основании обобщающих многочисленных рандомизированных
исследований G.E. Laramore и соавторы (2001) (цит. по Канаев С.В.,
2003) рекомендуют следующий алгоритм лечения больных раком гор-
тани.
Надсвязочная часть.
— T1N0M0 — операция или облучение (СОД 65–70 Гр);
— T2N0M0 — операция или облучение (СОД 65–70 Гр);
— Т1-3N0-1M0 или T4N1-3M0 — хирургическое вмешательство + по-
слеоперационное лучевое воздействие (СОД 70 Гр), целесообразно с
включением в схему лечения химиотерапии.

Связочная часть.
— T1N0M0 — операция или облучение (СОД 65–70 Гр);
— T2N0M0 — операция или облучение (СОД 65–70 Гр);
— Т1-3N0-3M0 или T4N0-3M0 — операция + радиационное воздей-
ствие + химиотерапия.

26
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

В последние годы множество исследователей изучает возможности


консервативного лечения больных с распространенным раком гортани
с использованием лучевой терапии, различных радиомодифицирующих
средств и неоадъювантной или адъювантной химиотерапии, проводимой
в целях улучшения результатов лечения, а также с органосберегающей
целью, улучшая тем самым качество жизни пролеченных пациентов.
Благодаря значительным достижениям клинической радиобиоло-
гии (Ярмоненко С.П. и соавт., 1980, 1992; Snow G.B., 1989 и др.), кото-
рые были достигнуты благодаря учету кислородного статуса, клеточной
кинетики нормальных и опухолевых тканей и других показателей осо-
бенностей биологии опухолевых клеток и опухоли в целом, прежде всего
при использовании различных режимов лучевого воздействия и радио-
модифицирующих средств, дополнительные методы воздействия на ра-
диочувствительность опухолей стали широко применяться в клинике, в
том числе и при лечении больных раком гортани (Мардынский Ю.С.,
Андреев В.Г., 1984; Дарьялова С.Л. и соавт., 1986; Ольшанский В.О. и
соавт., 1987; Дарьялова С.Л., 1988; Андреев В.Г., Мардынский Ю.С.,
1998; Philips Th.L., 1988; Tepper J.F., 1988 и др.).
Одним из основных методов модификации радиочувствительно-
сти нормальных и опухолевых тканей является временная оптимизация
лучевой терапии, предусматривающая наиболее рациональное исполь-
зование основных параметров лучевой терапии: разовой фракционной
дозы — РОД, суммарной очаговой дозы — СОД, временного интервала
между фракциями и сериями фракций, общая продолжительность курса
лечения.
В настоящее время используется несколько схем лучевой терапии
больных раком гортани. Наиболее распространенной и признанной
схемой является традиционная (конвенциональная) схема облучения,
предусматривающая ежедневное однократное облучение в РОД — 2 Гр
5 раз неделю до СОД — 60–70 Гр.
Гипофракционное облучение предполагает облучение увеличен-
ными разовыми дозами (от 3 Гр и выше) с увеличением интервала между
фракциями от 2 до 7 дней и СОД от 30 до 60 Гр. При раке гортани та-
кая схема нашла применение при осуществлении предоперационного
облучения (Андреев В.Г., 1985; Дарьялова С.Л. и соавт., 1986; Ольшан-
ский В.О. и соавт., 1987; Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998 и др.).
Метод суперфракционирования или мультифракционирования
дозы лучевой терапии предусматривает деление дневной дозы на 2
или более фракций с временным интервалом между ними 4–6 часов.
Суммарная доза при этом достигает 60–70 Гр (Мардынский Ю.С., Ле-
сков В.П., 1980; Littbrand B., 1970). Использование данной методики
27
2. Ðàê ãîðòàíè

при лечении больных раком гортани позволило улучшить результаты


лечения (Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998; Karim A. и соавт., 1976;
Bisset D. и соавт., 1988) с некоторым увеличением числа острых луче-
вых реакций, что связано с величиной и количеством фракций лучевого
воздействия.
Методика динамического фракционирования, в истинном по-
нимании ее смысла, при лечении рака гортани не применяется, по-
скольку предусматривает в течение курса применение разных фракций
облучения, что может привести к развитию отека слизистой оболочки
и повреждению хрящей гортани. Поэтому в клинике ФГБУ «Медицин-
ский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития Россиии
был использован метод «условно-динамического» облучения, позволя-
ющий использовать разновеликие фракции воздействия, но не более
4 Гр (всего 5 таких фракций в процессе лечения) с сокращением СОД
до 52 Гр. Укрупнение фракций необходимо при использовании хими-
ческих и физических средств радиомодификации. При этом возможно
и деление дневной фракции на 2 равные или неравные части. Само-
стоятельное использование режима динамического фракционирования
также создает определенные возможности для повышения эффектив-
ности лучевой терапии (Киселева Е.С., Поляков П.Ю., 1990), особенно
при сочетании его с радиомодифицирующими средствами.
Другим способом оптимизации, особенно предоперационной лу-
чевой терапии, при раке гортани является проведение курса концентри-
рованного облучения укрупненными фракциями по 5 Гр 2 раза в неделю
до СОД 20–25 Гр с последующим неотсроченным (в день последнего об-
лучения или на следующий) хирургическим вмешательством. Не менее
эффективно и облучение по 4 Гр через день до СОД 20–24 Гр. В ряде
клиник успешно применяется разработанная в МНИОИ им. П.А. Гер-
цена схема предоперационного облучения по 3,3 Гр через день 3 раза в
неделю (Дарьялова С.Л. и соавт., 1983) до СОД 33 Гр.
Важным и перспективным подходом, способствующим оптимиза-
ции лучевой терапии как органосберегающего метода лечения больных
раком гортани, является использование различных физических и хими-
ческих средств, повышающих радиочувствительность опухолей.
Исследования по применению радиомодификаторов были на-
чаты с конца 70-х годов прошлого века. Для этой цели использовались
электроноакцепторные соединения, в частности, метронидазол (Дарья-
лова С.Л. и соавт., 1986), гипертермия (Александров Н.Н. и соавт., 1980;
Курпешев О.К., Конопляников А.Г., 1984 и др.), гипербарическая окси-
генация (Дарьялова С.Л., 1988), общая газовая гипоксия (Стрелков Р.Б.,
1984; Цыб А.Ф., Ярмоненко С.П., 1984; Мардынский Ю.С. и соавт.,
28
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

1985 и др.). Позднее (конец 80-х — начало 90-х годов) начались ис-
следования по использованию магнитных полей (Бахмутский Н.Г. и
соавт., 1991; Панков А.К., Салатов Р.Н., 1980; Андреев В.Г. и соавт.,
1998; Модников О.П., 2000) и низкоинтенсивного лазерного излучения
(Зырянов Б.Н. и соавт., 1998; Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998;
Поляков П.Ю. и соавт., 1996).
В последние годы проявляется большой интерес к сочетанному
использованию полихимиотерапии и лучевой терапии, а также поли-
химиотерапии и хирургического вмешательства. Приоритет отдается
неоадъювантной полихимиотерапии или одновременному (индукци-
онному) применению химиотерапии и лучевой терапии. «Золотым
стандартом» химиолучевой терапии больных распространенным раком
органов головы и шеи, в том числе и при раке гортани, является раз-
работанный в университете Детройта режим неоадъювантной химиоте-
рапии: цисплатин 100 мг/м2, внутривенно в 1-й день; 5-ФУ 1000 мг/м2,
внутривенная пролонгированная инфузия с 1-го по 5-й день (Rooney M.
и соавт., 1985). Широко исследуются и применяются и другие схемы
химиолучевого лечения больных с данной локализацией опухолевого
поражения. Как показал анализ 26 протокольных исследований, осно-
ванный на результатах лечения 3727 больных плоскоклеточным раком
органов головы и шеи, максимальное повышение абсолютной 5-летней
выживаемости до 8 % (Р<0,0001) достигнуто при использовании неоадъ-
ювантной химиотерапии одновременно с лучевой терапией (Pignon J.P.
и соавт., 2000). Проведение индукционной (одновременной) химиотера-
пии с лучевой терапией является наиболее перспективным подходом к
повышению эффективности лечения таких больных, поскольку в этом
случае, помимо радиосенсибилизирующего действия, достигается пря-
мой цитотоксический эффект как на опухоль, так и на микрометастазы,
что особенно важно для предупреждения развития отдаленных мета-
стазов.
Оценка эффективности применения радиомодифицирующих
средств и различных режимов фракционирования дозы лучевой тера-
пии были опубликованы ранее (Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998).
В настоящей публикации представлены последние результаты исполь-
зования индукционной химиотерапии, применяемой одновременно
с лучевой терапией, проводимой, в том числе, на фоне применения
радиомодифицирующих средств — постоянного магнитного поля, низ-
коинтенсивного инфракрасного лазерного излучения, локальной УВЧ
гипертермии — у больных местно распространенным (Т3-4N0-3М0) раком
гортани. Анализу подвергнуты результаты лечения 1320 пациентов, из

29
2. Ðàê ãîðòàíè

которых у 945 распространенность опухоли была определена как Т3 и


у 375 — как Т4.
У 400 из них проводилась лучевая терапия в сочетании с полихи-
миотерапией на фоне применения различных радиомодифицирующих
средств. Распространенность опухоли Т3 в этой группе наблюдалась у
260 пациентов, а Т4 — у 140.
Лучевое лечение в сочетании с радиомодификаторами, но без при-
менения индукционной химиотерапии получили 920 больных. Резуль-
таты лечения этой группы пациентов использованы как контрольные.
Среди них распространенность опухоли Т3 определена у 685 больных,
а Т4 — у 235.
Из 1320 пациентов 611 лучевое лечение получали по традиционной
методике по 2 Гр 5 раз в неделю, из них 508 пациентов в контрольной
и 103 в исследуемой группах.
По методике суперфракционирования (дробление дневной дозы)
1+1 Гр 5 раз в неделю с интервалом между фракциями 4–6 часов про-
ведено лечение 430 больным. Основную группу составили 216 больных
контрольную — 214.
У 140 больных (59 в основной и 81 в контрольной группах) лучевая
терапия проводилась по методике неравномерного гиперфракциониро-
вания, когда облучение осуществляли по 1+1 Гр, а 2 раза в неделю, в
дни проведения локального нагревания опухоли — по 1+3 Гр, при этом
нагревание выполнялось непосредственно перед 2-й фракцией лучевого
воздействия.
В 139 случаях (22 в основной и 117 в контрольной группах) лучевая
терапия была реализована по методике предоперационного концентри-
рованного облучения, когда лучевое лечение проводилось по 5 Гр 2 раза
в неделю до СОД 20 Гр, с последующей неотсроченной (в день послед-
него облучения или на следующий) операцией.
Помимо использования различных режимов фракционирования
дозы лучевого компонента лечения в качестве средств, повышающих
радиочувствительность рака гортани, были применены: постоянное
магнитное поле (332 пациента, из них 136 в основной и 196 в контроль-
ной группах); низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение (180
пациентов, из них 109 в основной и 71 в контрольной группах); локаль-
ное нагревание (гипертермия) опухоли УВЧ излучением (140 больных,
из них 59 в основной и 81 в контрольной группе).
У 96 больных основной группы в качестве радиомодификатора
использована индукционная (одновременная) 4-компонентная полихи-
миотерапия по схеме: винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день, цисплтин 20 мг/
м2 во 2, 3 и 4-й дни, блеомицетин 10 мг/м2 в 5-й и 6-й дни, циклофосфан
30
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

200 мг/м2 в 7-й и 8-й дни, проводимая одновременно с лучевой терапией


в начале и конце курса лечения.
У 572 пациентов контрольной группы радиомодификаторы не при-
менялись.
Нагревание опухоли осуществляли посредством УВЧ — излучения
на аппаратах «Экран-1» и «Супертерм», частотой 40,68 МГц при длине
волны 7,5 м. Кожу и подкожную клетчатку охлаждали с помощью спе-
циальных диэлектрических болюсов, способствующих равномерному
прогреву опухоли. Термометрия осуществлялась с помощью игольчатых
датчиков, вводимых непосредственно в опухоль или метастатические
узлы. Сеанс локальной гипертермии проводился 2 раза в неделю перед
2-й укрупненной фракцией лучевой терапии, осуществляемой в эти дни
по методике суперфракционирования 1+3 Гр, с нагревом опухоли до
температуры 41–43°С в течение 40–60 мин. Число сеансов терморадио-
терапии равнялось 4 на 1-м этапе лечения, и еще 2 сеанса гипертермии
проводились в случае продолжения консервативной терапии при выра-
женной регрессии новообразования после 1-го этапа лечения.
Радиомодифицирующий эффект постоянного магнитного поля
обосновывался сведениями о том, что данный вид физического воз-
действия на клеточные структуры и организм человека в целом способ-
ствует усилению интенсивности тканевого обмена за счет влияния на
процессы окисления и гликолиза, усиления перекисного окисления ли-
пидов, стимуляции транспорта, нормализуется иммунный и гумораль-
ный гомеостаз, изменяется кинетика биохимических реакций и других
физико-химических процессов. Таким образом, возникающие процессы
возбуждения в области воздействия магнитного поля, особенно в зоне
опухолевого роста, способствует существенному повышению радиочув-
ствительности злокачественного новообразования (Панков А.К., Сала-
тов Р.Н., 1980; Бахмутский Н.Г. и соавт., 1991; Ахметов Е.Д. и соавт.,
1992; Модников О.П. и соавт., 2000 и др.).
Исходя из данных предпосылок и накопленного опыта в клинике
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоц-
развития России применено специально сконструированное устройство,
состоящее из двух магнитов, напряженностью 700 МТл, позволяющее
проводить омагничивание области гортани и боковых поверхностей шеи
с обеих сторон (зоны регионарного метастазирования) (рис. 2).
Сеанс воздействия постоянным магнитным полем осуществлялся
непосредственно перед первой фракцией облучения, ежедневно, в тече-
ние всего курса магнитолучевой терапии, длительность сеанса состав-
ляла 30 мин.

31
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 2. Методика радиомодификации постоянным магнитным полем

Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение также об-


ладает выраженным биологическим действием на организм человека,
а именно:
— усиливает микроциркуляцию в тканях, в том числе и в опу-
холи;
— повышает антиоксидантный статус тканей (активирует каталазу
и супероксиддисмутазу);
— стабилизирует перекисное окисление липидов;
— увеличивает проницаемость цитоплазматических и липосо-
мальных мембран;
— усиливает фагоцитоз;
— повышает оксигенацию тканей;
— увеличивает лимфоидную инфильтрацию тканей в зоне воз-
действия.
Для проведения лазеролучевой терапии был использован аппа-
рат «Лазурь», имеющий до 30 лазерных излучателей с длиной волны
0,89 мкм, частотой 40 МГц и средней мощностью излучения 200 мВт,
позволяющий одновременно воздействовать чрезкожно на площадь
до 9 см2 на глубину до 6 см (рис. 3).
Лазерное воздействие осуществляли ежедневно непосредственно
перед каждой 1-й фракцией лучевой терапии в течение 10 мин.
По нашим данным, применение полихимиотерапии одновре-
менно с лучевой терапией, проводимой на фоне использования радио-
модифицирующих средств, позволяет увеличить показатель полной и
32
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

Рис. 3. Методика лазерной радиомодификации

выраженной регрессии опухоли гортани на дозе 30–40 Гр, оцениваемой


после 2-недельного перерыва, с 57 % в контрольной группе до 81 % в
основной. При этом показатель полной регрессии опухоли составил
22 % в контроле и 36 % в исследуемой группе, а процент слабой реак-
ции опухоли на проводимое консервативное лечение снизился соот-
ветственно с 43 до 19.
Не менее важным фактом, свидетельствующим в пользу комплекс-
ного лечения больных раком гортани являются показатели заживления
послеоперационных ран на 2-м этапе комбинированной терапии.
При проведении оперативных вмешательств у 180 больных основ-
ной группы в связи с недостаточным сокращением объема новообра-
зования гортани после 1-го этапа комбинированного лечения первич-
ное заживление послеоперационной раны достигнуто у 156 (87 %), а
вторичное — у 24 (13 %) больных, что практически не отличается от
показателей заживления раны 323 оперированных пациентов контроль-
ной группы (соответственно — 84 % и 16 %) и позволяет утверждать, что
включение полихимиотерапии в схему комплексной терапии больных
местно распространенным раком гортани, не оказывает негативного
влияния на процесс заживления послеоперационной раны.
Кроме того, из 117 больных основной группы с распространен-
ностью опухолевого поражения Т3 у 55 пациентов (47 %) удалось осу-
ществить различные варианты органосберегающих хирургических вме-
шательств, т.е. сохранить основные функции пораженного органа, в то
время как в контрольной группе этот показатель составил 32,3 % (63
пациента из 195).

33
2. Ðàê ãîðòàíè

Полихимиотерапия при лучевом и комбинированном лечении больных


местно распространенным раком гортани. Как уже было отмечено, полихи-
миотерапия в целях радиомодификации использовалась у 96 пациентов,
больных раком гортани распространенностью Т3-Т4. Лечение начинали
с одновременного применения полихимиотерапии (по описанной выше
схеме) и лучевой терапии. У 572 пациентов (контрольная группа) по-
лихимиотерапия не применялась. При оценке 5-летней выживаемости
выявлено, что в исследуемой группе этот показатель составил 80 %, в то
время как в контроле — 52 %, при этом безрецидивная выживаемость
равнялась соответственно 72 % и 38 %.
В зависимости от вида проводимого лечения результаты 5-летней
выживаемости оказались еще более убедительными. Так, при проведе-
нии только консервативной терапии (химиолучевая терапия в основной
группе и только лучевая терапия — в контрольной) этот показатель со-
ставил соответственно 71 % и 35 %, причем у больных с распространен-
ностью Т3 живы без рецидивов и метастазов более пяти лет 82 % и 32 %
пролеченных пациентов соответственно. Показатель общей выживаемо-
сти во всей группе больных при этом равен 77,4 % и 48,5 %.
В тех случаях, когда опухоль оказывалась радиорезистентной и по-
требовалась операция на 2-м этапе комбинированного лечения (44 па-
циента в основной и 131 больной в контрольной группах), разница
показателей 5-летней безрецидивной выживаемости оказалась стати-
стически недостоверной — 73 % и 53 % соответственно. Общая выживае-
мость составила 82 % и 62 %. Среди больных этой группы, получивших
комбинированное лечение, с распространенностью опухоли Т3 живы
более пяти лет 78 % пациентов основной группы и 58 % контрольной.
При Т4 этот показатель составил 58 % и 32 %. Общая выживаемость при
распространенности опухоли гортани Т3 равняется 84,4 % и 60,4 %, а
при Т4 — 58,3 % и 42,9 %.
Токсические проявления, сопровождающие проведение полихи-
миотерапии, купировались общепринятыми мероприятиями, хотя вы-
раженность лучевых реакций была больше в группе больных, полу-
чавших химиолучевое лечение, по сравнению с больными, у которых
химиотерапия не применялась. Но и в этих случаях они не явились
причиной отмены запланированного лечения. В ряде случаев плановый
2-недельный перерыв осуществлялся на более ранних сроках, однако
общая суммарная доза лучевого воздействия ни в одном случае не была
ниже запланированной.
Полученные данные свидетельствуют, что методика одновре-
менного применения полихимиотерапии в качестве радиомодифика-
тора при проведении как самостоятельной, так и предоперационной
34
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

лучевой терапии у больных раком гортани, способствует существенному


повышению эффективности проводимого как консервативного, так и
комбинированного лечения, существенно не осложняя и не удлиняя
процесс лечения, и может быть использована в практическом здраво-
охранении.

Лазеролучевая и химиолазеролучевая терапия больных раком гор-


тани. Радиомодифицирующий эффект низкоинтенсивного инфракрас-
ного лазерного излучения изучен на основании оценки результатов ле-
чения 180 больных местно распространенным раком гортани, при этом
109 пациентам осуществлена химиолазеролучевая терапия (основная
группа), а 71 — только лазеролучевое лечение (контрольная группа).
Общим контролем служила группа больных из 572 человек, у которых
проводилась только лучевая терапия.
Из общего числа больных основной группы 73 пациентам (67 %)
проведено самостоятельное химиолазеролучевое лечение, 36 больным
(33 %) на дозе 30–40 Гр после 2-недельного перерыва осуществлено ком-
бинированное лечение с различными по объему вариантами хирурги-
ческих вмешательств. В группе, получавших лазеролучевую терапию,
эти показатели составили соответственно 69 % (49 пациентов) и 31 %
(22 больных). В группе больных, где радиомодификация не применя-
лась, консервативное лечение осуществлено 441 больному (77 %), а ком-
бинированное — 13 (33 %).
Применение различных радиомодификаторов не повлияло за-
метно на радиорезистентность рака гортани, однако существенно от-
ражалось на отдаленных результатах проводимой терапии.
При консервативном лечении больных основной группы 5-летняя
безрецидивная выживаемость оказалась равной 76 %, а в контрольной —
52 %. В группе, где радиомодификаторы не использовались, этот по-
казатель составил 35 %. При распространенности опухоли гортани Т3
безрецидивная 5-летняя выживаемость равняется соответственно 80,
55 и 32 %.
Показатели общей выживаемости в этих группах пациентов со-
ставили 92, 61 и 48 %.
Результаты комбинированной терапии с операцией на 2-м этапе
лечения свидетельствуют, что безрецидивная 5-летняя выживаемость
у больных, получавших предоперационную химиолазеролучевую тера-
пию, составила 92 %, тогда как в группах лазеролучевой и просто луче-
вой терапии она составила 59 % и 53 %.
Общая выживаемость оказалась весьма высокой в основной группе
(97 %) и существенно ниже (64 % и 62 %) в контрольной. Наиболее
35
2. Ðàê ãîðòàíè

показательна эффективность комбинированного лечения у больных с


распространенностью опухолевого процесса Т3, где достигнута безре-
цидивная выживаемость у 90 %, а общая у 97 %, по сравнению с 60 % и
65 % в группе лазеролучевой предоперационной терапии и 58 % и 60 %
в группе лучевой терапии без радиомодифицирующих средств.
Так же как и при использовании полихимиотерапии, включение
в схему комплексного химиолучевого лечения дополнительного воздей-
ствия на опухоль низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излуче-
ния достоверно повышало эффективность проводимой терапии, а воз-
никающие при этом острые лучевые реакции не являлись основанием
для прекращения или изменения плана лечения. Проводимое лечение
не оказывало существенного влияния и на процессы заживления по-
слеоперационных ран.
Лучевое лечение с одновременной полихимиотерапией и исполь-
зованием радиомодификации постоянным магнитным полем было
применено к 136 больным местно распространенным раком гортани.
Контрольную группу составили 196 больных, получивших только маг-
нитолучевую терапию.
Включение в схему комплексного лечения больных раком гор-
тани, распространенностью Т3-Т4, системной полихимиотерапии с од-
новременным магнитолучевым воздействием на опухоль, увеличивает
5-летнюю безрецидивную выживаемость с 27 до 67,5 %, а общую — с 34
до 82,5 % при проведении самостоятельного курса консервативного ле-
чения. При комбинированном лечении в этой группе больных, которым
было проведено предоперационное химиомагнитолучевое воздействие
на опухоль и операция на 2-м этапе лечения, безрецидивная выживае-
мость также возрастает с 36 до 75 %, а общая — с 40,4 до 76,4 %. При
консервативном и комбинированном лечении больных с распростра-
ненностью опухолевого процесса гортани Т3, безрецидивная выживае-
мость увеличилась соответственно с 35,4 до 80,8 % и с 47 до 83,8 %.
Проведение химиомагнитолучевой терапии не требовало суще-
ственных дополнительных затрат ни в финансовом плане, ни в плане
кадрового обеспечения. Несущественное увеличение частоты и выра-
женности острых лучевых реакций не отражалось на плане лечения,
напротив, наблюдалось лучшее заживление послеоперационных ран за
счет улучшения микроциркуляции крови в тканях. Эти данные по эф-
фективности как консервативного, так и комбинированного лечения с
использованием химиолучевой терапии в сочетании с радиомодифика-
цией постоянным магнитным полем позволяют рекомендовать данный
метод для широкого использования в специализированных лечебных
учреждениях.
36
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

Химиотерморадиотерапия больных местно распространенным раком


гортани. Опыт применения локальной гипертермии при самостоятель-
ном лучевом и комбинированном лечении больных раком гортани
имеет достаточно долгую историю (Светицкий П.В., 1985, 1992, 2001;
Андреев В.Г., 1987, 1998; Ваккер А.В., 1994 и др.), доказавшую целесоо-
бразность его использования.
Химиотермолучевая терапия была реализована у 59 больных
местно распространеным раком гортани (рис. 4). Контрольную группу
составил 81 пациент, которые прошли только курс термолучевой тера-
пии.
В основной группе самостоятельное консервативное лечение по-
сле 2-недельного перерыва на дозе 32–40 Гр с последующей оценкой
степени регрессии опухоли проведено 31 больному (52,5 %), остальным
28 пациентам (47,5 %) на 2-м этапе лечения проведены различные ва-
рианты хирургических вмешательств. В контрольной группе эти пока-
затели составили соответственно 81,5 % и 18,5 %.
Анализ эффективности
самостоятельной химиотер-
молучевой терапии показал,
что 5-летняя безрецидивная
выживаемость в этой группе
составили 63,9 %, а в кон-
трольной — 44,8 %. Пока-
затели общей выживаемо-
сти оказались равны 88 % и
63,5 %. При распространен-
ности опухолевого пораже-
ния гортани Т3 живы без
рецидива в эти сроки 76,5 %
пролеченных больных, а об-
щая выживаемость равна
88,2 %. В контрольной группе
больных с распространенно-
стью Т3 безрецидивная вы-
живаемость составила 46 %,
а общая — 68,6 %.
При проведении ком-
бинированного лечения
больных, получивших химио-
термолучевое лечение на 1-м Рис. 4. Методика УВЧ-гипертермии
этапе и хирургическое — на опухоли
37
2. Ðàê ãîðòàíè

2-м, безрецидивная 5-летняя выживаемость оказалась равной 85,7 %,


при 53,3 % — в контрольной группе. Общая выживаемость составила
89,3 % в основной группе и 66 % — в контрольной. У больных с рас-
пространенностью Т3 безрецидивная выживаемость равнялась 94,4 %,
а общая — 100 %. В группе с термолучевой терапией выживаемость со-
ставила соответственно 61,5 % и 76,9 %.
Таким образом, включение в схему комплексной терапии больных
местно распространенным раком гортани полихимиотерапии, прово-
димой одновременно с лучевой терапией, осуществляемой на фоне ло-
кального нагрева опухоли, позволяет существенно улучшить результаты
лечения по показателям как безрецидивной, так и общей выживаемо-
сти.
Как уже отмечалось выше, включение в схему как самостоятель-
ной, так и предоперационной лучевой терапии, проводимой на фоне
использования радиомодифицирующих средств и одновременно осу-
ществляемой полихимиотерапии, позволяет существенно улучшить по-
казатели безрецидивной и общей выживаемости при проведении как
консервативного лечения радиочувствительных форм местно распро-
страненного рака гортани, так и комбинированного лечения в случае
радиорезистентности опухоли. Такой подход в наибольшей степени от-
вечает положениям, когда осуществляется лечение не только локаль-
ного проявления болезни, но и всего заболевания в целом, снижая
риск возникновения рецидивов и как регионарных, так и отдаленных
метастазов.
Подтверждением эффективности представленных методик лече-
ния служат суммированные результаты 5-летней выживаемости больных
раком гортани в зависимости от стадии опухолевого роста, доказываю-
щие, на наш взгляд, перспективность комплексного подхода к лечению
данной патологии, которые отражены в табл. 2.
Таблица 2
Эффективность лучевой и химиолучевой терапии больных раком гортани
в зависимости от стадии опухолевого роста
Химиолучевая терапия
Стадия Лучевая терапия (контрольная группа)
(исследуемая группа)
опухолевого
роста всего 5-летняя 5-летняя
всего больных
больных выживаемость выживаемость
III 229 92,1 ± 1,8 % 578 67,0 ± 2,0 %
IV 111 67,0 ± 4,5 % 270 40,0 ± 3,0 %
Всего 340 84,0 ± 2,0 % 848 59,1 ± 1,7 %

38
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

Среди радиомодифицирующих средств, по нашим данным, наи-


более предпочтительно применение низкоинтенсивного инфракрасного
лазерного излучения, локальной гипертермии. В качестве радиомоди-
фикатора с наибольшим успехом может быть использована полихимио-
терапия одновременно с лучевой терапией, что подтверждают данные
табл. 3.
Таблица 3
Пятилетние результаты лечения больных раком гортани
в зависимости от примененного радиомодификатора
Исследуемая группа Контрольная группа
(химиолучевая терапия) (лучевая терапия)
Методика
лучевой терапии число живы без число живы без
живы живы
больных, рециди- больных, рециди-
всего, % всего, %
n ва, % n ва, %
Лучевая тера-
75 72 80 523* 38 52
пия + ПХТ
Лучевая тера-
пия + лазер- 100 82 92 71 56 62
ное излучение
Лучевая тера-
пия + магнит- 112 72 76 184 38 42
ное поле
Термолучевая
53 75 87 70 50 65
терапия
Всего 340 76 84 848 41 60
* У 523 больных контрольной группы радиомодифицирующие средства не при-
менялись.

В группе больных, где в качестве радиомодификатора использовали


магнитное поле, результаты несколько ниже, однако распространен-
ность опухолевого поражения гортани в этой группе была существенно
выше, в связи с чем применение данного метода радиомодификации
можно считать весьма перспективным.
В табл. 4 представлены отдаленные результаты лечения в зависи-
мости методики лучевой терапии. Все указанные режимы вполне могут
быть применены на практике.
При планировании комбинированного лечения, предпочтитель-
ным является использование предоперационного концентрированного
облучения укрупненными фракциями по 4–5 Гр 2–3 раза в неделю
до СОД 20–25 Гр с последующей неотсроченной (в день последнего
39
2. Ðàê ãîðòàíè

облучения или на следующий) операцией. Применение такой методики,


помимо существенного улучшения показателей безрецидивной и общей
выживаемости, значительно сокращает сроки проведения всего курса
лечения, уменьшает число послеоперационных осложнений, сокращает
сроки пребывания больного в стационаре.

Таблица 4
Результаты пятилетней выживаемости больных раком гортани
в зависимости от методик фракционирования дозы лучевой терапии
Исследуемая группа Контрольная группа
Методика (химиолучевая терапия) (лучевая терапия)
фракционирования число живы без число живы без
лучевой терапии живы живы
больных, рециди- больных, рециди-
всего, % всего, %
n ва, % n ва, %
Традиционное 79 77 86 466 33 57
Суперфракцио-
186 73 82 195 47 62
нирование
Неравномерное
гиперфракцио- 53 75 87 70 50 65
нирование
Концентриро-
ванное предопе-
22 91 91 117 44 49
рационное
облучение
Всего 340 76 84 848 41 60

Таким образом, в группе, где в целях повышения радиочувстви-


тельности опухоли гортани одновременно с лучевой терапией, проводи-
мой с использованием физических и химических радиомодификаторов,
применялась системная полихимиотерапия, безрецидивная 5-летняя
выживаемость была достоверно выше, чем в контрольной группе, где
полихимиотерапия не применялась. Этот показатель составил соот-
ветственно 76 % (258 пациентов из 340) и 41 % (347 из 848 больных)
(Р<0,001). Общая выживаемость также достоверно возросла: с 60 % (507
из 848 пациентов) в контрольной до 84,4 % (287 из 340 больных) в ис-
следуемой группе (Р<0,001).
Исходя из представленных данных можно утверждать следую-
щее:
— применение на 1-м этапе лечения больных местно распростра-
ненным раком гортани предлагаемых консервативных методов

40
2.3. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

воздействия на опухоль и организм в целом, с одной стороны,


дает возможность существенно увеличить число пациентов, ко-
торым может быть проведено только консервативное лечение,
а с другой — позволяет значительному числу больных после
2-недельного перерыва на дозе 30–40 Гр провести органосбе-
регающие хирургические вмешательства;
— хирургическое лечение радиорезистентных форм рака гортани
на 2-м этапе комбинированного лечения с использованием
предоперационной химиолучевой терапии на фоне радиомо-
дифицирующих средств повышает безрецидивную и общую
выживаемость до 79 % и 83 % соответственно, по сравнению с
47 % и 52 %, когда химиотерапия в схему лечения не включена
(Р<0,001);
Наиболее эффективной схемой лечения больных с местно рас-
пространенным раком гортани, согласно представленным данным, яв-
ляется:
— при Т3 — лучевая терапия методом неравномерного гиперф-
ракционирования в сочетании с локальной гипертермией и
одновременной полихимиотерапией. При этом безрецидивная
5-летняя выживаемость составила при консервативном лече-
нии 85,7 %, а при комбинированном 94,4 %;
— при Т4 — комбинированное лечение с предоперационным кон-
центрированным облучением и радиомодификацией постоян-
ным магнитным полем в сочетании с одновременной полихи-
миотерапией и последующим неотсроченным хирургическим
вмешательством. В этом случае безрецидивная выживаемость
составляет 80,0 %.
Представленные данные и сформулированные положения не яв-
ляются истиной в последней инстанции, однако они ориентируют в на-
правлении дальнейших поисков оптимальных путей решения проблемы
лечения больных раком гортани.
Таким образом, основываясь на данных литературы и собствен-
ном опыте, мы считаем целесообразным: во всех случаях, за исключе-
нием тех больных, у которых на момент обращения за помощью был
диагностирован стеноз гортани 2–3-й степени, назначать лучевую те-
рапию, в том числе с использованием радиомодифицирующих средств
и полихимиотерапии, применяемых одновременно с лучевой терапией,
проводимой по расщепленной программе. После 2-недельного пере-
рыва на дозе 30–40 Гр оценивается радиочувствительность опухоли по
степени регрессии новообразования. При сокращении объема опухоли
до 50 % консервативное лечение прекращается и пациенту предлагается
41
2. Ðàê ãîðòàíè

хирургическое вмешательство. В случае сокращения опухоли более чем


на 50 % консервативная терапия продолжается по прежней схеме.
Больные с выраженным стенозом гортани оперируются на 1-м
этапе комбинированного лечения с проведением лучевой и индукци-
онной химиотерапии на 2-м этапе.
Обоснованием такого подхода является установленный факт, что
после подведения дозы лучевого воздействия, эквивалентной 40–45 Гр
традиционного фракционирования, выраженность клинико-морфо-
логических критериев проявления радиационного поражения опухоли
мало отличается от таковых при дозах, достигающих 60–75 Гр (Ско-
ропад Ю.Д., 1982). Таким образом, дозы лучевой терапии в диапазоне
40–45 Гр, с одной стороны, позволяют оценить степень радиочувстви-
тельности опухоли, а с другой, — являются достаточными для подавле-
ния жизнеспособности радиочувствительных опухолевых клеток.
В случае радиорезистентности опухоли гортани, т.е. недостаточ-
ного сокращения ее объема на дозе 40–45 Гр, последующее проведение
хирургического лечения, включая различные по объему оперативные
вмешательства, в том числе органосберегающие, вполне обоснованно.
Операцию осуществляют в условиях подавленного роста опухолевых кле-
ток, сокращенном объеме новообразования, уменьшенном проявлении
сопровождающих опухолевый рост воспалительных явлений. Облучение
в дозе 40–45 Гр перед оперативным вмешательством не сказывается на
частоте и выраженности послеоперационных осложнений.
Применение же радиомодифицирующих средств, повышающих
радиочувствительность опухолей, позволяет значительно повысить эф-
фективность лучевой терапии больных раком гортани (Дарьялова С.Л.,
1985, Голдобенко Г.В., 1994; Мардынский Ю.С., Андреев В.Г., 1987, 1998,
2007 и др.). При этом сохраняется возможность проведения хирурги-
ческих вмешательств, в том числе органосохраняющих, в случае воз-
никновения рецидива.

42
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè
çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

В структуре лечения рака гортани одно из ведущих мест занимает хи-


рургия, поскольку является наиболее эффективным и радикальным
как самостоятельным методом, так и компонентом комбинированного
и комплексного лечения.
Хирургический метод лечения рака гортани берет свое начало со
времен австрийского хирурга Бильрота, когда в 1873 г. его учеником
была проведена первая ларингэктомия. С тех пор различные модифи-
кации и методики хирургического удаления опухолей гортани совер-
шенствовались во многих школах ларингологов мира.
Естественно, что разработка системы стадийности, TNM класси-
фикация, способствовали правильному отбору больных для выполне-
ния конкретных оперативных вмешательств. Обязательным условием
хирургического вмешательства при злокачественных опухолях является
соблюдение принципов онкологического радикализма, предусматрива-
ющих знание биологических особенностей распространения опухоли
в пределах пораженного органа, возможностей перехода на соседние
органы и ткани, а также четкого представления о путях метастазиро-
вания по лимфатическим коллекторам. В зависимости от распростра-
нения опухолевого процесса стало возможным планировать наиболее
целесообразные хирургические операции. Так, выделяют операбель-
ные, резектабельные и иноперабельные опухоли. Если операбельность
позволяет провести хирургическое вмешательство, иноперабельность
исключает его возможность, то резектабельностью считается вероят-
ность возможности резекции органа, пораженного опухолью, которая
иногда определяется во время операции. Несмотря на различные виды,
все эти методы преследуют прежде всего цель непосредственного уда-
ления опухоли, исходя из представления, что первоначально она имеет
локальный характер. Иными словами, хирургические методы наиболее
эффективны при лечении начальных стадий развития опухоли. В связи
с этим в настоящее время нет противоречий относительно выбора мето-
дики лечения на ранних стадиях заболевания. Применяются методы хи-
рургического или лучевого лечения, которые способствуют локальному
контролю за опухолевым процессом и демонстрируют примерно оди-
наковые показатели выживаемости. Различие отмечается в сохранении
голоса и возникновении после лечения лучевых осложнений. При позд-
них стадиях индивидуальная роль указанных методов и тактика лечения
43
2. Ðàê ãîðòàíè

противоречивы, но в целом мнение специалистов однозначно: больным


с местно распространенными формами опухолей показано комбиниро-
ванное лечение и ведущая роль хирургического метода в этом контексте
не подлежит сомнению. Представителями различных школ ведется дис-
куссия относительно применения различной последовательности луче-
вого, химиотерапевтического и хирургического лечения.
С позиций сегодняшнего дня основным требованием к проведе-
нию хирургического лечения при любых стадиях развития заболевания,
является радикальное иссечение опухолевого поражения и сохранение
гортани и ее функций либо их восстановление при полном удалении
гортани и возвращение пациента к полноценной жизни.
Реконструктивная хирургия является основной составляющей ре-
абилитационного лечения больных раком гортани и предусматривает
сохранение либо восстановление основных функций гортани — дыха-
тельной, голосовой и разделительной.
К реконструктивным операциям на гортани относят все виды
оперативного вмешательства, направленные на сохранение, либо вос-
становление функций оперированного органа. Следовательно, под
определение «реконструктивно-восстановительные операции» подпа-
дают самые разные по объему и направленности вмешательства — от
хордэктомии до субтотального удаления гортани, целью которых явля-
ется восстановление всех основных функций оперированного органа
(Абызов Р.А., 2004). Отдельную группу операций составляют шунти-
рующие голосообразующие и голосопротезирующие операции, которые
позволяют восстанавливать голосовую функцию гортани.

Эндоларингеальные операции. Показанием к эндоларингеальному


удалению злокачественного новообразования служат небольшие, хо-
рошо обозримые опухоли преимущественно с экзофитной формой
роста, расположенные в области свободного края надгортанника, чер-
палонадгортанной или голосовой складок. Эндоларингеальное удале-
ние целесообразно при установлении диагноза сancer in situ либо при
наличии малигнизированной папилломы. Абластичности выполнения
данных вмешательств способствует использование микроларингоскопи-
ческой техники, а также современных способов воздействия на ткани
(ультразвуковые, лазерные, плазменные, электромагнитные ножи).
Вместе с тем число случаев, когда может быть применено эндоларин-
геальное вмешательство, ограничено, поэтому большинство хирургов
по-прежнему отдает предпочтение экстраларингеальным подходам.
M.S. Strong, G.J. Jako (1972) впервые опубликовали результаты трех
случаев комбинированного применения микроскопа и хирургического
44
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

лазера по эндоскопической
методике при лечении рака
гортани. В дальнейшем на
начальных стадиях рака
срединной локализации
этот метод лечения стал
весьма распространенным
(рис. 5, 6).
Pierre R. Moreau
(2000) приводит резуль-
таты ретроспективного
исследования лечения с
помощью лазерной эн-
доскопии 160 пациентов,
страдающих раком гор-
тани, с 1988-го по 1996 г.
в клинике Льежа. Пяти- Рис. 5. Роботизированная техника
летнее выживание соста- операции (из лекции Ж.Л. Лефевра)
вило 97 % для 98 пациен-
тов с инфильтративными
формами рака срединной
локализации, которым
проводили 1–2-й или 3-й
тип хордэктомии. Для па-
циентов с опухолями над-
складочной локализации
инфильтративной формы
и 27 больных карциномой
«insitu» 5-летняя выжива-
емость составляла 100 %.
Эндоскопическая лазер-
ная хирургия способствует
местному контролю, сопо- Рис. 6. Эндоскопия во время
ставимому с таким после роботизированной операции (из лекции
лучевой терапии (при по- Ж.Л. Лефевра)
ражении T1). Она способ-
ствует немного лучшему контролю за опухолью при T2 поражении гор-
тани, но результаты ее уступают тем, которые достигаются при обычных
частичных резекциях гортани. Однако, если местный рецидив проис-
ходит, то после эндоскопической лазерной хирургии повторное лече-

45
2. Ðàê ãîðòàíè

ние более доступно, чем после лучевой терапии или открытой хирургии
(Peretti G, Piazza C, Bolzoni A. et all., 2004).
E.N. Myers, R.L. Wagner, J.T. Johnson (1994) проанализировали рас-
ходы на лечение больных раком гортани стадии Т1 по тарифам 1992 г. в
США. Было отмечено, что стоимость микроларингоскопии с удалением
опухоли у тщательно отобранных пациентов с использованием лазера
или без составляет 12 956 долларов, открытая хордэктомия в среднем —
35 616 долларов, лучевая терапия — 32 588 долларов. На 100 пациентов
экономия составляет 2,4 млн долларов по сравнении с другими мето-
дами лечения.
Если вначале эндоскопические операции проводились при огра-
ниченных опухолях в основном срединного отдела гортани, то в на-
стоящее время такие вмешательства проводятся и при более распро-
страненных опухолях. При этом опухоли удаляют с помощью лазеров.
Роботизированные вмешательства в основном выполняются в больших
клиниках США и Европы. Однако результатов спланированных рандо-
мизированных исследований лечения еще нет.
Вместе с тем нельзя идеализировать результаты эндоскопических
операций при начальных стадиях рака гортани, особенно у женщин.
Приведем одно из наших наблюдений.
Больная С., 28 лет консультирована в Институте отоларингологии
им. проф. О.С. Коломийченко НАМН Украины 01.2010 г., где у нее был
диагностирован рак срединного отдела (рис. 7).
1 марта 2010 г. в клинике Альфреда Круппа в г. Эссен (Германия)
ей была проведена эндоскопическая лазерная хордэктомия. От пос-
леоперационной лучевой терапии больная категорически отказалась.
Динамическое наблюдение осуществлялось ежемесячно. Контрольная
биопсия роста опухоли не выявила. Однако в июне 2010 г. по данным
биопсии был выявлен рецидив опухоли и в Германии проведено по-
вторное вмешательство — лазерное эндоскопическое удаление рецидива
рака. В июле того же года зафиксирован повторный рецидив опухоли
гортани и сделано гистологическое заключение — плоскоклеточный
ороговевающий рак (G1). Больная некоторое время не лечилась. В ав-
густе у нее развился декомпенсированный стеноз гортани (рис. 8), по
поводу которого выполнена срочная трахеотомия.
При радиологическом обследовании выявлено, что опухоль пора-
жает щитовидный хрящ, распространяется на мягкие ткани шеи. Размер
опухоли достигает 6 см (рис. 9).
От оперативного лечения — ларингэктомии — пациентка кате-
горически отказалась и была направлена на лучевое лечение по ме-
тодике «кибер-нож» в специализированную клинику. На аппарате
46
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

Рис. 7. Гортань до начала лечения Рис. 2.8. Эндоскопия гортани.


Видна полная обтурация просвета
гортани

Рис. 9. МРТ органов шеи. Рис. 10. Остаточная опухоль гортани


Обширная опухоль гортани через месяц после лечения

CyberKnife® G4 по данным физической дозиметрии за 5 сеансов ей было


подведено 3750 сГр на опухолевый очаг.
Пациентка была выписана по месту жительства для проведения
антибактериального и дегидратационного лечения. Через две недели
отмечена значительная регрессия опухоли, больная деканюлирована
(рис. 10). Назначено два цикла адъювантной химиотерапии препара-
тами платины и таксанами.
На контрольной МРТ шеи через месяц (сентябрь 2010 г.) видны
участки некроза опухоли гортани (рис. 11).
После адъювантной химиотерапии опухоль полностью регресси-
ровала (рис. 12, 13). Однако наблюдались явления ходроперихондрита.
В настоящее время больная живет без рецидива и метастазов опу-
холи. Прошло три года после заболевания.
47
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 11. МРТ аксиальный срез шеи на уровне гортани через месяц после
лечения

Рис. 12. Гортань через 2 месяца Рис. 13. Эндофотография гортани


после лечения. Слева в срединном через 2 месяца после лечения.
отделе четко видна зона первичной Гортань при фонации
локализации резорбированной
опухоли

Вместе с тем число случаев, когда может быть применено эндола-


рингеальное вмешательство, ограничено, поэтому большинство хирур-
гов по-прежнему отдают предпочтение экстраларингеальным подходам.
В этих случаях реконструкция гортани может заключаться в восстанов-
лении объема удаленной голосовой складки путем введения в ее толщу
тефлоновой пасты (Rosen C.A., 2000; Zeitels S.M., 2004).

48
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

Экстраларингеальные операции. Хордэктомия. Показанием к хор-


дэктомии служит опухоль, занимающая только одну голосовую складку
и не распространяющаяся на комиссуру и голосовой отросток черпа-
ловидного хряща. Классическая трансцервикальная хордэктомия за-
ключатся в удалении одной голосовой складки вместе с подлежащими
тканями (до внутренней надхрящницы) после предварительно произ-
веденной трахеостомии и тиреотомии (рис. 14). Операция заканчивается
пластикой просвета гортани местными тканями, возможна также одно-
моментная пластика трахеостомы.

Рис. 14. Схема локализации опухоли и объема удаляемых тканей


при хордэктомии

Хордэктомия, как правило, выполняется двумя способами: под


оротрахеальной интубацией (чаще всего) либо после предварительной
трахеостомии с интубацией через трахеостому. Оротрахеальная интуба-
ция позволяет удалить голосовую складку без наложения трахеостомы,
что значительно сокращает послеоперационный период. В случае на-
ложения трахеостомы деканюляцию обычно производят на следующие
сутки после оперативного вмешательства. Избранная методика позво-
ляет избежать многих серьезных осложнений в раннем послеопераци-
онном периоде (стеноз гортани, кровотечение, развитие эмфиземы,
аспирационные осложнения). Разработана методика «расширенной»
хордэктомии, которая заключается в окончатом иссечении фрагмента
щитовидного хряща в проекции комиссуры (Толчинский В.В., Ки-
зим В.В., 1997). При этом удается удалить опухоль гортани в случае
перехода ее на комиссуру, резецировать потенциально опасный в плане
распространения и возможного рецидива опухоли участок гортани и
сохранить ее каркас, не нарушая принципов абластики.
Следует отметить, что совершенствование методов ранней диа-
гностики опухолей гортани, оптимизация оперативных вмешательств
за счет использования современного хирургического инструментария
49
2. Ðàê ãîðòàíè

и оборудования, обязательное применение лучевой терапии позволили


расширить показания к выполнению хордэктомии (Огольцова Е.С., Ма-
тякин Е.Г., 1989). Это является отражением общей тенденции к выпол-
нению щадящих оперативных вмешательств у больных раком гортани.
В литературе описано много модификаций хордэктомий, однако
их эффективность и онкологические результаты примерно одинаковы.
Операция хордэктомии может применяться и при незначительных раз-
мерах рецидивов опухолей срединного отдела гортани после проведен-
ного противоопухолевого лечения.
В качестве примера приведем выписку из истории болезни больной
К., которой за год до хордэктомии было выполнено эндоларингеальное
микрохирургическое удаление опухоли гортани и в послеоперационном
периоде проведена лучевая терапия в СОД 70 Гр. Через год при эндоско-
пии определялся рецидив опухоли в области правой голосовой складки,
подтвержденный гистологическим исследованием (рис. 15).
Больной было проведено хирургическое лечение рецидивной опу-
холи в объеме хордэктомии. Через год при контрольном осмотре при-
знаков рецидива не обнаружено (рис. 16).

Рис. 15. Эндоскопия гортани. Рис. 16. Эндоскопия гортани через


Рецидив после комбинированного год после операции хордэктомии.
лечения Признаки рецидива отсутствуют

Отдаленные результаты операции хордэктомии хорошие. Согласно


нашим данным и данным литературы, после хирургического лечения
рака голосовых складок через 5 лет отсутствие рецидивов наблюдалось
у 95 % больных.

Резекции гортани. Функциональные резекции гортани являются


основным методом хирургического лечения больных, страдающих диф-
ференцированными раковыми опухолями (G1-G2) гортани (Погосов В.С.,
50
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

1966; Бухман Л.А, 1970; Пальчун В.Т., Вознесенский Н.В., 1975; Leroux-
Robert J., 1974).
В монографии А.И. Цыганова и Л.А. Бухмана (1976) детально
описываются функциональные оперативные вмешательства у больных
раком гортани. Большинство из них мало применяется в связи с ча-
стыми осложнениями. Так, классическая операция по Отану в настоя-
щее время применяется крайне редко.
При всех вариантах операций с наличием метастатических лим-
фоузлов на шее одновременно выполняется футлярно-фасциальное уда-
ление клетчатки и пораженных лимфоузлов.
Резекции гортани производят в следующих случаях: при локали-
зации опухоли в передних 2/3 голосовых складок с распространением
на комиссуру; при поражении одной голосовой складки; при ограни-
ченном раке нижнего отдела гортани; при ограниченном раке верхнего
отдела гортани в случае интактности черпаловидных хрящей. К этой
группе относятся такие вмешательства, как фронтальные, боковые,
передне-боковые (фронто-латеральные), горизонтальные резекции и
гемиларингэктомия.

Фронтальная резекция гортани. Фронтальные резекции гортани вы-


полняют в тех случаях, когда раковая опухоль занимает комиссуру или
переднюю треть голосовых складок. Такие вмешательства составляют
3,5 % всех резекций гортани (Пачес А.И. и соавт., 1988).
Операция выполняется следующим образом: после обнажения
щитовидного хряща и рассечения щито-перстневидной мембраны
производится вертикальные парамедиальные разрезы обеих половин
щитовидного хряща (рис. 17). Расстояние разрезов от средней линии
щитовидного хряща зависит от распространенности опухоли. Опухоль

Рис. 17. Схематическое изображение локализации опухоли


и объема удаляемых тканей при фронтальной резекции
51
2. Ðàê ãîðòàíè

гортани под контролем зрения либо операционного микроскопа удаляют


вместе с фрагментом щитовидного хряща. После выполнения пластики
просвета гортани местными тканями (как правило, мобилизованной
слизистой оболочкой и наружной надхрящницей), гортань послойно
ушивают.
В тех случаях, когда удаляется половина или большая часть щи-
товидного хряща, операция носит название субтотальной фронталь-
ной резекции. Впервые термин «субтотальная резекция» предложил
J. Serafini в 1967 г. В дальнейшем к этим операциям стали относить все
вмешательства, объем которых больше, нежели при выполнении стан-
дартных резекций. Как правило, данное вмешательство заканчивается
формированием ларингостомы, что в последующем требует проведения
реконструктивно-пластической операции.
Вместе с тем восстановление целостности дыхательных путей мо-
жет быть затруднено из-за дефицита местных тканей, в особенности
хрящевого остова гортани.
Предложен способ пластики ларингостомы с использованием кож-
но-матрикс-фасциального лоскута на питающей ножке, приготовлен-
ного заранее путем вживления имплантата в ткани шеи, расположенные
в непосредственной близости к дефекту (Зенгер В.Г., 1967). Однако ис-
пользование синтетических материалов при обширных дефектах гор-
тани не всегда возможно, поскольку велика вероятность осложнений,
а именно нагноений и отторжений трансплантата (Юнина А.И., 1973;
Кизим В.В., Толчинский В.В., 2000). Для решения этой проблемы ис-
пользуют частично деминерализированный костный аллотрансплантат
(ЧДКА). Аллотрансплантат заранее вживляют в ткани шеи пациента
в непосредственной близости к дефекту, что позволяет в дальнейшем
использовать окруженный мягкими тканями трансплантат для пластики
ларингостомы. При этом пластина ЧДКА хорошо приживается, частично
замещается тканями пациента и служит каркасом для реконструируемой
гортани (Покотиленко А.К. и соавт., 1994; Кизим В.В., 2001). Пластику
ларингостомы выполняют следующим способом: во время удаления по-
раженной опухолью части гортани вместе с фрагментом щитовидного
хряща и формирования ларингостомы в непосредственной близости (в
1–1,5 см) от края ларингостомы в подкожном слое формируют тон-
нель, в который вводят заранее подготовленную пластину ЧДКА. При
этом ее размеры должны соответствовать образовавшемуся дефекту
щитовидного хряща, толщина пластины составляет 0,2–0,4 см. После
приживления трансплантата в тканях пациента (спустя 1,5–2 месяца
после резекции гортани) выполняют второй этап пластики ларинго-
стомы: формируют кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке
52
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

вместе с прижившимся трансплантатом. Лоскут разворачивают кожей


вовнутрь и подшивают к противоположному краю ларингостомы таким
образом, чтобы аллотрансплантат «вклинивался» в дефект щитовидного
хряща. Кожную рану ушивают с использованием перемещенного кож-
ного лоскута на питающей ножке, выделенного на противоположной
стороне ларингостомы. Таким образом, дефект гортани (ларингостома)
ушивается двумя рядами кожных лоскутов, между которыми в качестве
каркаса располагается пластина ЧДКА (рис. 18).

1 - ларингостома; 2 - тоннель для ЧДКА; 3 - пластина ЧДКА; 4 - край кожного


разреза; 5 - кожно-фасциальный лоскут вместе с пластиной ЧДКА; 6 - кожный
лоскут на питающей ножке
Рис. 18. Пластика ларингостомы

Этапы операции: этап 1 — формирование тоннеля для ЧДКА;


этап 2 — имплантация пластины ЧДКА и фиксация ее в сформирован-
ном тоннеле; этап 3 — формирование кожно-фасциального лоскута, со-
держащего пластину ЧДКА; этап 4 — подшивание кожно-фасциального
лоскута к противоположному краю ларингостомы (создание внутрен-
ней стенки гортани) и формирование языкообразного кожного лоскута;
этап 5 — закрытие кожного дефекта языкообразным кожным лоску-
том.
53
2. Ðàê ãîðòàíè

Боковая резекция гортани. Показанием к боковой резекции гортани


являются опухоли среднего отдела гортани, фиксирующие голосовую
складку, распространяющиеся на гортанный желудочек и вестибуляр-
ную складку. Начальные этапы операции соответствуют вмешательству
при хордэктомии. Производят срединный разрез кожи на 1 см кверху от
края щитовидного хряща и книзу — до предварительно наложенной тра-
хеостомы. После обнажения щитовидного хряща, отделения наружной
надхрящницы на стороне поражения и рассечения щито-перстневидной
мембраны производят распил щитовидного хряща по средней линии.
Слизистую оболочку гортани рассекают по средней линии, пластины
щитовидного хряща разводят в стороны и производят ревизию поло-
сти гортани, уточняют границы поражения. Условием для выполнения
боковой резекции являются интактность комиссуры и черпаловидного
хряща.
В тех случаях, когда опухоль не выходит за пределы голосовой
складки, сохраняют полоски щитовидного хряща вдоль верхнего и ниж-
него его края. Данный прием позволят сохранить каркас гортани. Сли-
зистую оболочку гортани рассекают в пределах здоровых тканей, отсту-
пив 0,5 см от края опухоли, последнюю удаляют вместе с подлежащими
мышцами и фрагментом щитовидного хряща. Рану ушивают послойно,
используя для пластики дефекта ранее отделенную наружную надхрящ-
ницу. Деканюляцию больного производят на следующие сутки, так как
при данной методике вмешательства сохраняется достаточно широкий
просвет гортани для восстановления ее функций. В тех случаях, когда
опухоль распространяется на гортанный желудочек, вестибулярную
складку, подскладочный отдел, объем резецируемых тканей увеличива-
ется, просвет оставшейся части гортани становится недостаточным для
ушивания его наглухо в связи с опасностью развития стеноза гортани.
В таких случаях операцию заканчивают формированием ларингостомы
путем подшивания оставшейся слизистой оболочки к краям кожной
раны. Одновременно производится ушивание трахеостомы, а трахео-
стомическая канюля вводится в нижний угол ларингостомы.

Передне-боковые (фронто-латеральные) резекции гортани. Пока-


занием к фронто-латеральным резекциям гортани являются опухоли,
занимающие средний отдел гортани, фиксирующие соответствующую
голосовую складку и распространяющиеся на комиссуру, гортанный же-
лудочек, вестибулярную складку и подскладочный отдел при интактном
черпаловидном хряще (рис. 19).
Операцию начинают с выполнения трахеостомы. Как и при опи-
санных выше операциях, трахеостомию выполняют из общего средин-
54
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

Рис. 19. Схематическое изображение локализации опухоли и объема


удаляемых тканей при фронто-латеральной резекции

ного вертикального разреза, произведенного на 1 см кверху от щито-


видного хряща и книзу — до яремной вырезки. Трахею вскрывают на
уровне III–IV ее полуколец в виде полукруглого разреза с формиро-
ванием языкообразного лоскута с основанием кверху. Данный прием
необходим потому, что при выполнении фронто-латеральных резекций,
как правило, формируют ларингостому, а трахеостому ушивают и в
нижний угол ларингостомы вводят трахеотрубку с раздувной манже-
той. Трахеостомию можно выполнять с помощью поперечного разреза,
проведенного на 2–3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща.
Тогда продольный срединный разрез доводят только до уровня дужки
упомянутого выше хряща. Широко обнажают щитовидный хрящ и его
угол. Разрезом конической связки вдоль нижнего края щитовидного
хряща вскрывают просвет гортани. При выполнении этого разреза
почти всегда отмечается кровотечение, кото-
рое легко остановить наложением зажимов на
кровоточащий сосуд.
В отличие от боковой резекции, когда
щитовидный хрящ рассекают строго по сред-
ней линии, при передне-боковой резекции
разрез смещают от средней линии в сторону,
противоположную поражению, на 1–1,5 см
(рис. 20).
Этот разрез, как и при описанных выше
вмешательствах, производят без предвари-
тельного отслоения надхрящницы. Крючками
разводят края разреза в стороны. Становится
Рис. 20. Схема разреза
доступна осмотру бóльшая часть просвета
щитовидного хряща
гортани. Тщательно определяют границы опу- при передне-боковой
холевого очага. Нередко для этого используют резекции
операционный микроскоп.
55
2. Ðàê ãîðòàíè

Следующим этапом операции является удаление пораженной ча-


сти гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых
ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен
четко видеть ткани, по которым пройдет линия разреза, для чего необ-
ходим тщательный гемостаз. Следует придерживаться следующего пра-
вила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше,
чем на 0,5 см, а спереди и сверху — 1 см. Верхний и нижний горизон-
тальные разрезы под контролем зрения ведут от срединного разреза до
рога (верхнего, нижнего) щитовидного хряща. Если позволяют размеры
опухоли, следует сохранить полоску хряща, соединяющую верхний и
нижний его рога: это необходимо для получения хорошего функцио-
нального результата. Перстневидный хрящ остается фиксированным с
двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохране-
ние обычного положения перстневидного хряща способствует удержа-
нию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.
Чтобы в последующем избежать сужения просвета гортани после
переднебоковой резекции, как правило, формируют ларингостому. Это
делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампони-
руют по Микуличу. Через 3–4 дня тампон меняют, а спустя 7–8 дней —
удаляют. После этого можно удалить и трахеостомическую трубку —
больной будет дышать через ларингостому. Через 1–2 месяца после
операции можно произвести пластику ларингостомы. Тщательное фор-
мирование ларингостомы является важным элементом вмешательства.
Тампон Микулича предупреждает послеоперационное кровотечение,
предотвращает попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларин-
гостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Кожа, сраста-
ясь со слизистой оболочкой гортани, расширяет просвет ларингостомы,
предотвращает ее сужение и облегчает деканюляцию. Кроме того, фор-
мирование ларингостомы позволяет производить последующую дила-
тацию гортани за счет введения в нее различных стентов-дилятаторов,
Т-образных трахеотрубок, предотвращает развитие рубцового стеноза
гортани, позволяет следить за возможностью продолженного роста либо
рецидива. Наличие ларингостомы значительно снижает вероятность
развития перихондрита гортани, что позволяет максимально сохранить
ткани пациента для последующей реконструкции.

Вертикальная резекции по КНИИО-2. Показанием для операции


является локализация опухоли в области голосовой складки с распро-
странением вверх до верхней стенки морганьевого желудочка и под-
складочно не более, чем на 4 мм. Опухоль может достигать голосо-

56
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

вого отростка черпаловидного хряща. Подвижность гортани при этом


ограничена или отсутствует.
После выполнения нижней трахеотомии гортань вскрывают по
средней линии с помощью гортанных щипцов или пилы. После вскры-
тия гортани определяются границы резекции опухоли, которые должны
быть не менее 0,5 см от видимого края опухоли, по наружной поверхно-
сти пластинки щитовидного хряща электроножом намечаются границы
резекции хряща в вертикальной плоскости, которая не доходит до края
хряща, оставляя его заднюю часть для профилактики нарушения акта
глотания. Таким образом, верхняя часть пластинки щитовидного хряща
остается для создания каркаса гортани. Так же с помощью электроножа
намечается горизонтальный разрез щитовидного хряща, который дохо-
дит до дуги перстневидного хряща. Рассекается пластинка щитовидного
хряща по намеченным электроножом линиям, проводится отсепаровка
внутренней надхрящницы гортани на стороне поражения распатором.
После открытия гортани с помощью лиры намечаются границы резек-
ции опухоли гортани со стороны ее просвета. Вместе с опухолью резеци-
руется участок щитовидного хряща. Опухоль может быть резецирована
вместе с голосовым отростком черпаловидного хряща и даже вместе с
хрящом. После проведения гемостаза осуществляется пластика слизи-
стой гортани. Для этого можно фиксировать слизистую к щитовидному
хрящу в верхних отделах оставшейся пластики викриловыми швами.
Кровотечение останавливается путем коагуляции с помощью диатермии
или СО2 лазера. Послеоперационная рана тампонируется по Микуличу
или путем введения стента. Оставшаяся хрящевая пластинка поражен-
ной стороны и пластинка щитовидного хряща противоположной сто-
роны сшиваются кетгутовым или викриловым швом. Таким образом,
создается каркас гортани и обеспечивается достаточный ее просвет для
дыхания. Тампон по Микуличу извлекается на 4–5-й день после опера-
ции. В это же время больного деканюлируют. В некоторых случаях, при
необходимости, для обеспечения питания вводится носопищеводный
зонд на непродолжительный период. При большем распространении
опухоли с поражением вестибулярных складок, морганьевого желудочка
опухоль иссекают на пораженной стороне вместе со всей пластинкой
щитовидного хряща по В.С. Погосову или КНИИО-1.
В качестве иллюстрации приводим пример больного К. c пер-
вичной опухолью гортани срединной локализации T3N0M0. Правая
половина гортани неподвижная. Опухоль поражает два отдела гортани
(рис. 21). После операции проведена лучевая терапия в дозе 45 Гр на
область удаленной опухоли и пути лимфооттока. Через год после опе-
рации признаков рецидива нет (рис. 22)
57
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 21. Эндоскопия гортани до Рис. 22. Эндоскопия гортани через


операции год после операции по КННИОЛ-2

Больной находится под наблюдением два года, признаков реци-


дива и метастазов опухоли не было.

Гемиларингэктомия. Показания к операции те же, что и к боковой


резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распростране-
нии опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные
этапы вмешательства не отличаются от таковых при боковой резекции
гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хря-
щей гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) рассекают по сред-
ней линии. Края раны разводят в стороны. По средней линии через
просвет гортани рассекают печатку перстня, отслаивают половину ее
от пищевода, отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают
черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом
почти полностью удаляют половину гортани (рис. 23).
Формируют ларингостому, в ниж-
ний угол которой вшивается трахея. По-
казания к гемиларингэктомии весьма
ограничены. Если опухолью поражен
нижний отдел гортани и черпаловидный
хрящ, то, как правило, нет возможности
ограничиться удалением половины пер-
стневидного хряща. В этих случаях про-
изводят полное удаление гортани.
Удаление половины гортани без
Рис. 23. Объем реконструкции по функциональным ре-
удаляемых тканей зультатам почти не отличается от ларин-
при гемиларингэктомии гэктомии. У больных наступает стойкое
58
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

расстройство акта глотания. Деканюляция их почти невозможна из-за


опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений.
По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии
резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаляют
полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и комиссуру, но
полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпа-
ловидного хряща.

Горизонтальная резекция гортани. Впервые технику горизонтальной


резекции гортани описал J. Alonso в 1947 г. Первоначально показанием
к горизонтальной резекции гортани служили опухоли надгортанника с
распространением на вестибулярные и черпалонадгортанные складки.
В последующем свой вариант надскладочной горизонтальной
резекции гортани предложил Leroux-Robert. В настоящее время суще-
ствует множество модификаций данной операции (Цыганов А.И., Бух-
ман Л.А., 1976; Погосов В.С., Антонив В.Ф., 1983; Пачес А.И. и соавт.,
1988; Rinaldo A., Ferlito A., 2004), которые отличаются объемом вме-
шательства и методикой его выполнения. Как и все описанные выше
операции, это вмешательство тоже начинают с трахеостомии. Произво-
дят разрез кожи, формируя лоскут с основанием на уровне подъязыч-
ной кости. Выше щитовидного хряща пересекают щитоподъязычные
мышцы, обнажают переднюю стенку гортани, пересекают оба верхних
рога щитовидного хряща. Этим удается достичь мобилизации гортани.
После того как гортань оттянута книзу, через щитоподъязычную мем-
брану вырисовываются контуры надгортанника. По этим контурам
определяют место вскрытия глотки и выполняют подподъязычную фа-
ринготомию. В рану выводят надгортанник и дальнейшие разрезы про-
изводят, соразмеряя их с границами опухоли. Рану послойно ушивают,
обязательно сшивают щитоподъязычные мышцы. Таким образом гор-
тань фиксируется к подъязычной кости. Еще до наложения швов вводят
носопищеводный зонд.
Второй вариант операции (Погосова–Антонива) носит более рас-
ширенный характер. Используют этот вариант при крайне низкой ниж-
ней границе опухоли надгортанника, поразившей комиссуру. В этом
случае наряду с надгортанником, преднадгортанниковой клетчаткой и
значительной части желудочковых складок обоих гортанных желудочков
иссекают передние трети обеих голосовых складок и комиссуру вместе
с прилегающим хрящом. Технически это одна из самых сложных резек-
ций гортани. В обоих вариантах горизонтальной резекции оставшаяся
часть гортани сохраняет естественную связь с подъязычной костью
посредством верхних рогов щитовидного хряща. Для предупреждения
59
2. Ðàê ãîðòàíè

аспирации слюны и крови на несколько суток вводят трахеостомиче-


скую трубку с раздувной манжеткой.

Реконструктивные операции. По мнению В.С. Погосова (1983), про-


межуточное положение между резекциями и полным удалением гортани
занимают такие реконструктивные вмешательства:
1) крикоэпиглотопексия;
2) крикогиоидопексия;
3) трахеоэпиглотопексия;
4) трахеогиоидопексия;
5) подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню
языка;
6) создание части дыхательной трубки из кожных лоскутов.
Показания к такого рода операциям, по мнению автора, довольно
ограничены, однако их следует производить во всех случаях, когда это
возможно, ибо эти операции обеспечивают у ряда больных сравни-
тельно хорошие не только общие, но и функциональные результаты.
По нашему мнению, перечисленные выше реконструктивные опе-
ративные вмешательства сегодня представляют интерес только в исто-
рическом аспекте. Это объясняется тем, что функциональные резуль-
таты данных вмешательств неудовлетворительны, а их онкологическая
эффективность зачастую сомнительна. Кроме того, развивающиеся в
последние годы методики шунтирующих голосообразующих операций
и голосового протезирования позволяют достичь высоких функциональ-
ных результатов при тщательном соблюдении принципов абластики.
Реконструктивные вмешательства показаны при опухолях III ста-
дии, если невозможно ограничиться резекцией гортани. Однако не всем
больным с опухолью III стадии можно выполнить реконструкцию в ходе
вмешательства. Эти возможности резко ограничены у больных, прошед-
ших до операции полный курс лучевой терапии, а также у пациентов
с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которым требуется
проведение операции по Крайлю. Относительным противопоказанием
к выполнению реконструктивных операции на гортани является нали-
чие хронических бронхолегочных заболеваний. Абсолютным противо-
показанием является распространение опухоли на корень языка, глотку,
трахею.
По мере увеличения объема реконструктивных операций, их
можно сгруппировать следующим образом.
Крикоэпиглотопексия может быть выполнена при раке III стадии,
занимающем голосовые складки, гортанные желудочки, вестибулярные
складки. Вмешательство начинают с трахеостомии, которую можно
60
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

выполнить как под масочным наркозом, так и под местным обезболи-


ванием. Через трахеостому интубируют больного и в дальнейшем опе-
рацию проводят под интратрахеальным наркозом. Используют средин-
ный, Т-образный или фартукообразный разрез. После отслойки кожных
лоскутов освобождают гортань от прикрепляющихся к ней мышц спе-
реди и с боков. Рассекают перешеек щитовидной железы и разводят края
разреза в стороны. Мобилизуют трахею, освобождая ее от окружающих
тканей спереди и с боков. Отслоение трахеи от тканей сзади невозможно
из-за особенностей кровоснабжения. После выделения гортани и трахеи
приступают к удалению гортани.
Объем вмешательства несколько меньше, чем при ларингэктомии,
поэтому его можно обозначить как субтотальная ларингэктомия (Лап-
ченко С.Н. и соавт., 1987). Гортань лучше удалять сверху вниз. Произво-
дят подподъязычную фаринготомию, отступя от тела подъязычной кости
на 1–1,5 см. Прежде чем вскрыть просвет гортани, тщательно выделяют
клетчатку преднадгортанникового пространства, смещая ее сверху вниз
к основанию надгортанника. Поперечным разрезом рассекают надгор-
танник на 1 см выше предполагаемой верхней границы опухоли. Раз-
рез ведут в одну и другую стороны от средней линии до черпалонад-
гортанных складок. Верхние рожки щитовидного хряща пересекают,
что позволяет мобилизовать гортань и определить распространенность
опухолевого процесса. Гортань смещают книзу и оттягивают кпереди.
После проверки правильности проведения верхнего разреза переходят
к отсечению гортани снизу. Поперечным разрезом конической связки
вдоль верхнего края дужки перстневидного хряща вскрывают просвет
гортани снизу. Производят дизартикуляцию щито-перстневидных суста-
вов, пересекают с двух сторон перстнещитовидные мышцы и получают
возможность сдвинуть нижний край удаляемого блока тканей кпереди.
Становится доступной осмотру задняя стенка гортани.
Под контролем зрения отделяют гортань от глотки, сохраняя пер-
стневидный хрящ и перстнечерпаловидные суставы (по возможности
стараются оставить тело и мышечный отросток черпаловидных хрящей).
Разрезом снизу вверх, проходящим через основание голосового отростка
черпаловидного хряща, а затем вдоль черпалонадгортанной складки,
отделяют гортань от глотки с одной, а затем аналогичным образом с
другой стороны. При выделении гортани снизу и с боков стараются со-
хранить возвратные нервы, большую часть черпаловидных хрящей и
слизистую оболочку грушевидных синусов. Сохранение задней стенки
гортани дает хорошие предпосылки для восстановления разделитель-
ной, а следовательно, голосовой и дыхательной функций после рекон-
струкции (рис. 24).
61
2. Ðàê ãîðòàíè

При данном варианте операции в удаляемый блок входит бóльшая


часть гортани с содержимым преднадгортанникового пространства,
остается только свободная часть надгортанника, части черпаловидных
хрящей и перстневидный хрящ. После проверки абластичности вмеша-
тельства накладывают швы на слизистую оболочку в области черпало-
видных хрящей. Сшивают слизистую оболочку передней части пищевод-
ного тракта со слизистой оболочкой межчерпаловидной области, затем
соединяют края слизистой оболочки грушевидных синусов и боковых
стенок трахеи (воссоздание черпалонадгортанных складок). Создание
наружного кольца вновь формируемой гортани завершают подшива-
нием к дужке перстневидного хряща свободной части надгортанника.
Основную операцию заканчивают фиксацией дужки перстневидного
хряща к телу подъязычной кости с помощью кетгута или синтетических
рассасывающихся нитей после предварительной тампонады просвета
дыхательных путей выше трахеостомической трубки. Перед наложением
швов на слизистую оболочку передней стенки пищевода и межчерпа-
ловидной области в просвет пищевода вводят носопищеводный зонд.
Заканчивают вмешательство послойным ушиванием раны и формиро-
ванием стойкой трахеостомы.
Крикогиоидопексию выполняют аналогичным образом. В отличие
от описанного выше вмешательства, при ней надгортанник удаляют
полностью. Показания к этой операции те же, что и к крикоэпиглото-
пексии, когда отмечается поражение опухолевым процессом всего над-
гортанника и черпалонадгортанной складки. При данной операции из
корня языка можно создать складку, напоминающую свободную часть
надгортанника, которая после фиксации дужки перстня к телу подъя-
зычной кости будет нависать над входом во вновь созданную гортань.
Трахеоэпиглотопексию выполняют, если нет возможности сохра-
нить перстневидный хрящ (рис. 25). Она показана при распространении
опухоли III стадии на нижний отдел гортани.
Трахеогиоидопексия, в отличие от трахеоэпиглотопексии, включает
полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопексии.
Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, когда нет
возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и
трахею необходимо подшивать непосредственно к корню языка. После
обнажения передней и боковых стенок гортани и мобилизации тра-
хеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрывают глотку на
уровне дна валекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляю-
щихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности
стараются сохранить слизистую оболочку грушевидных синусов. За-
тем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают
62
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

Рис. 24. Крикоэпигло- Рис. 25. Трахеоэпи- Рис. 26. Трахеогио-


топексия глотопексия идопексия

перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца тра-


хеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв
переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают
нижний отдел ее и определяют линии последующих разрезов, стараясь
сохранить печатку перстневидного хряща и перстнечерпаловидные су-
ставы (рис. 26).
При этом от гортани остается лишь печатка перстня и части чер-
паловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку
грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для
передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расще-
пляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают
переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей
и корнем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться,
поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц
шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостницей подъ-
язычной кости. С помощью этих мышц они стараются дополнительно
фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Однако при опухолях
III стадии сохранение передней группы мышц шеи, а тем более наруж-
ной надхрящницы может нарушить абластичность вмешательства.
Д.И. Тарасов, С.Н. Лапченко и В.В. Рево (1978) после удаления
вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи поражен-
ной раком гортани на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-
мышечных лоскута длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с
основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и
книзу и поворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы
этих лоскутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи
63
2. Ðàê ãîðòàíè

или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный


хрящ.
Большинство авторов признают, что результаты реконструктив-
ных вмешательств во многом зависят от течения послеоперационного
периода. Нагноение раны, несостоятельность швов ведут, как правило,
к опущению трахеи на прежнее место и делают операцию неэффек-
тивной в функциональном отношении. Послеоперационный период у
облученных больных протекает тяжелее: нагноение и некроз тканей на-
блюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.
Вместе с тем определенный оптимизм в развитие реконструктивно-
восстановительного лечения вносит тот факт, что за последние деся-
тилетия число излеченных больных раком гортани остается стабильно
высоким и составляет соответственно: при I стадии — 85–90 %, при
II — 70–85 %; III — 45–65 %; IV — 25–30 %.

Регионарные метастазы. В настоящее время хорошо известно, что


метастазы рака в лимфатические узлы малочувствительны к облучению
и химиотерапии. Стойкое выздоровление наблюдается в единичных слу-
чаях. Поэтому лечение больных с метастазами сводится к хирургиче-
скому вмешательству.
Тактика хирургического лечения регионарных метастазов рака гор-
тани меняется с появлением новых современных методов диагностики
и данных последних теоретических разработок в онкологии и биологии
рака. Начало хирургического этапа в лечении регионарных метастазов
шеи датируется 1888 г., когда Явдынский выполнил первую радикальную
диссекцию. В 1905 г. Крайл опубликовал классическое описание ради-
кальной шейной диссекции, что послужило основанием для того, чтобы
назвать операцию его именем. В 1950-е годы Маккомб и Флетчер стали
внедрять комбинированное лечение при шейных метастазах. В последу-
ющие десятилетия были выявлены клинические факторы риска регио-
нарного метастазирования, в том числе такие, как наличие опухолевых
клеток по линии резекции, периневральная инвазия, число пораженных
лимфатических узлов, прорастание их капсулы. В 1970-е годы лечение
метастазов в шейных лимфатических узлах получило дальнейшее разви-
тие благодаря описанию Суаресом функциональной шейной диссекции
и совершенствованию селективных шейных диссекций хирургами из
онкологического центра М.Д. Андерсона (Медина Й., 2012).
Разработанные методы хирургического лечения метастазов в шей-
ные лимфатические узлы имеют огромное значение для ларингоонкохи-
рургов, лучевых терапевтов и химиотерапевтов. Необходимость хирур-
гического иссечения регионарного лимфатического аппарата сохранила
64
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

все свое значение в системе


комбинированного и комп-
лексного лечения больных
раком гортани, поскольку с
помощью лучевой и химио-
терапии не удается добиться
стойкого излечения при мета-
стазах в лимфатические узлы
шеи, особенно при плоско-
клеточной его разновидно-
сти. Поэтому и в настоящее
время операции радикаль-
ного удаления шейных лим-
фатических узлов, которые
являются регионарными для
рака гортани, не только не
потеряли своего значения,
но и приобрели самостоя-
Рис. 27. Анатомические зоны поражения
тельный характер больших
метастазами на шее
типовых вмешательств.
Для определения топики метастатических узлов шеи K.T. Robbins,
J.E. Medina, G.T. Wolfe разработали деление шеи на зоны или уровни
поражения согласно анатомическим ориентирам (рис. 27).
В начале своего развития метастатическая опухоль оказывается
внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с
ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать
методику хирургического вмешательства, при которой препарат выделя-
ется за пределами анатомического футляра, содержащего метастатиче-
ские лимфоузлы. При прорастании опухоли в стенку футляра операция
должна быть расширена.
Если при поражении метастазами шеи градации N1-N3 для он-
коларинголога представляется очевидным проведение хирургического
лечения, то тактика при N0 требует отдельного рассмотрения.

Тактика при N0. Проведение оперативного вмешательства при этом


зависит от локализации первичной опухоли, индекса Т и частоты мета-
стазов в лимфатических узлах шеи при данной локализации Т.
Хирургические методики оперативного вмешательства на шейных
лимфоузлах при опухолях N0 развивались от радикальной и модифи-
цированной, а затем и селективной шейной диссекции. В настоящее
время при раке гортани выполняется именно селективная шейная
65
2. Ðàê ãîðòàíè

диссекция — боковая шей-


ная селективная диссекция
(II–IV уровни) (рис. 28).
Считается доказанным, что
частота поражения лимфа-
тических узлов V уровня при
раке гортани ничтожно мала.
Кроме того, сегодня пола-
гают, что профилактическое
удаление лимфатических
узлов IV уровня при раке
гортани тоже не оправдано,
поскольку частота их пора-
жения составляет 0–2,3 %.
К сожалению, даже се-
лективные шейные диссек-
ции — это довольно об-
ширные операции, которые
Рис. 28. Селективная шейная диссекция зачастую приводят к нео-
II–IV уровня (схема О.О. Галая) правданному вмешательству
по удалению клетчатки при
отсутствии микрометастазов. Поэтому в будущем селективные шейные
диссекции перестанут быть основным методом выявления клинически
не проявляющихся метастазов в лимфатические узлы. Как альтернатива
такого рода оперативных вмешательств предложена биопсия сторожевых
лимфоузлов. Методика предусматривает удаление одного или несколь-
ких сторожевых лимфоузлов, находящихся в наиболее типичном для
метастазирования месте, и последующее гистологическое исследование
серийных срезов и иммуно-гистологическое исследование препаратов.
Вместе с тем многие считают, что при раке гортани и ротоглотки данная
методика не показательна и непрактична.
В связи с этим в настоящее время разрабатываются критерии фак-
торов риска лимфогенных метастазов. На наличие метастазов может
указывать целый ряд морфологических и молекулярных характеристик
первичной опухоли. Возможно, в обозримом будущем именно на осно-
вании этих характеристик будут оценивать вероятность поражения шей-
ных лимфатических узлов и показания к профилактической шейной
диссекции.
Таким образом, хирургия занимает одно из ведущих мест в струк-
туре комбинированного и комплексного лечения рака гортани, по-
скольку является наиболее эффективным и радикальным методом.
66
2.4. Ðåêîíñòðóêòèâíàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ãîðòàíè

Показанием для оперативного лечения рака гортани служит:


— локализация злокачественной опухоли в пределах пораженного
органа или его части, когда опухоль не распространяется за покры-
вающую орган серозную оболочку. При ее прорастании и появлении
метастазов в регионарных лимфатических узлах хирургический метод
также применим, однако отдаленные результаты в таких случаях ухуд-
шаются;
— экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее гра-
ницы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. Если
опухоль представляет собой инфильтрат без четких границ, то это зна-
чительно снижает возможности радикального иссечения, поскольку
очень трудно определить истинное распространение опухоли по органу.
В подобных случаях прибегают к радикальному виду оперативного ле-
чения и удаляют орган целиком (ларингэктомия);
— сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опу-
холи, так как прогноз резко ухудшается при хирургическом лечении зло-
качественных опухолей низкой степени зрелости с потерей клеточной
дифференцировки.
Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению
служит генерализация опухолевого процесса — развитие диссеминации
и появление отдаленных метастазов, которые недоступны для удаления
при оперативном вмешательстве. Как правило, такая генерализация на-
блюдается при низкодифференцированных формах рака, характеризую-
щихся агрессивным течением. Кроме того, общее тяжелое состояние
больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпен-
сированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких,
печени, почек, могут явиться противопоказанием для оперативного
вмешательства. Однако следует стремиться к улучшению и стабилиза-
ции общего состояния данной категории больных и после тщательной
подготовки при условии наступления стойкой компенсации функцио-
нальных расстройств все же производить хирургическое лечение.
Обязательным условием хирургического вмешательства при злока-
чественных опухолях является соблюдение принципов онкологического
радикализма, предусматривающих знание биологических особенностей
распространения опухоли в пределах пораженного органа, возможностей
перехода на соседние органы и ткани, а также четкого представления
о путях метастазирования по лимфатическим коллекторам. Одним из
основных принципов радикального хирургического лечения больных со
злокачественными опухолями является соблюдение правил абластики с
широким удалением первичного очага и региональных метастазов. Абла-
стичность вмешательства достигается физическими (дооперационное
67
2. Ðàê ãîðòàíè

облучение, лазерная хирургия, ВЧ-электросварка и т.д.), химическими


(дооперационная химиотерапия, промывание операционной раны ци-
тостатиками и т.д.) и биологическими (иммунотерапия) методами.
В связи с этим важно определить тот объем вмешательства, кото-
рый обеспечит радикальность и эффективность проведенного хирурги-
ческого лечения. Так, различают следующие виды операций:
1. Радикальная — полное удаление органа с опухолевым очагом.
2. Расширенная радикальная — полное удаление первичного он-
кологического очага вместе с резицированием соседних орга-
нов, которые были также поражены опухолевым ростом.
3. Функционально-щадящие резекции гортани.
При выборе метода оперативного вмешательства лоронколог дол-
жен принимать во внимание следующие признаки злокачественного
процесса: локализацию опухоли (новообразования надголосовой, го-
лосовой и подголосовой области нуждаются в планировании различных
видов резекций); анатомическую форму роста (при эндофитных фор-
мах роста опухолей необходимы хирургические вмешательства большего
объема, чем при экзофитных); морфологическое строение новообразо-
вания (при недифференцированном раке требуется увеличение объема
операции); степень распространения опухолевого очага (планирование
функциональных органосохраняющих операций после проведения сво-
евременной точной диагностики).

68
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ
ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ãîðòàíè

Н а сегодняшний день в целях непосредственного удаления или раз-


рушения опухоли применяют различные физические и механиче-
ские виды воздействия на ткани. В онкохирургии давно и с успехом
применяются созданные на основе их действия медицинские приборы.
Так, широко пользуются монополярной электрокоагуляцией, крио-,
ультразвуковым, лазерным и плазменным скальпелем.
Наиболее распространенным и экономически доступным для
использования является метод монополярной коагуляции (синонимы:
диатермия, электронож, электрохирургический блок, электрокаутер и
т.д.). Принцип работы этих приборов одинаковый — локальный разо-
грев тканей пациента за счет высокой концентрации тока на активном
электроде. Это устройство давно стало атрибутом каждой операцион-
ной, и подавляющее большинство хирургов используют его практиче-
ски постоянно. Однако данная методика, несмотря на повсеместное
использование, имеет ряд отрицательных побочных эффектов. Его ис-
пользование сопровождается термическим поражением тканей на не-
контролируемую глубину, вызывает ожог и некроз окружающих тканей,
что приводит в последующем к развитию асептического воспаления.
Следовательно, увеличиваются сроки заживления послеоперационной
раны, а также это способствует формированию грубых рубцов и дефор-
мации тканей. Монополярная коагуляция дает возможность остановить
только капиллярное кровотечение и легировать сосуд диаметром до
1 мм. Кроме того, во время работы электрокоагулятора вырабатыва-
ется токсический дым с достаточно неприятным запахом, что не только
создает неудобства для хирурга, но и препятствует работе в закрытых
пространствах и полостях. Говоря о негативных побочных эффектах,
следует отметить и следующий факт: налипание тканей на наконечник
инструмента во время работы дополнительно затрудняет и продлевает
оперативное вмешательство.
Криодеструкция — это метод локального воздействия низких тем-
ператур на ткани, вызывающее их деструкцию. Криодеструкция широко
используется во всех областях медицины, так как обладает целым рядом
преимуществ: оказывает гемостатическое действие, криохирургическое
воздействие, как правило, не требует обезболивания, после процедуры
не остается грубых рубцов, к тому же доказан абластический эффект
данного метода. Но криодеструкция не лишена и недостатков: отмечено
69
2. Ðàê ãîðòàíè

увеличение длительности заживления послеоперационной раны, а также


невозможность ее применения при опухолях большого размера.
Ультразвуковая аппаратура нашла массу точек приложения в меди-
цине, из которых можно выделить два больших направления. В первом
из них используется способность фокусированного пучка ультразвука
вызывать локальные разрушения в тканях, а во втором — механиче-
ские колебания ультразвуковой частоты накладываются на различные
хирургические инструменты (скальпель, пила и т.д.). Возможность ис-
пользования фокусированного ультразвука в глубине органа без раз-
рушения вышеприлежащих тканей изучена впервые в ходе проведения
операций на головном мозге. Затем данные оперативные вмешательства
стали проводиться на печени, спинном мозге, почках и глазах. Наиболее
распространено применение ультразвука в офтальмологии (удаление ка-
таракты хрусталика). Фокусированный пучок ультразвука использовался
в экспериментальной нейрохирургии (например, для изучения функции
мозга при перерезке мозолистого тела).
Ко второму направлению использования ультразвука относится
разделение и разрез тканей. Безусловным преимуществом такой ме-
тодики является малая травматичность вмешательства, минимальная
кровопотеря и абластический эффект. Метод успешно используется в
торакальной и абдоминальной хирургии, особенно показательно вме-
шательство на таких богатых сосудами органах, как печень и селезенка.
Лазерным ножом пользуются при проведении трахеотомии, тонзилэкто-
мии, при операциях на легких, бронхах, грудной клетке, коже и т.д. Надо
сказать, что лазерная пилка использовалась для разрезания кости, и при
дальнейшем сравнительном анализе было выявлено, что поверхность
разреза была более шероховатой, чем та, которая выполнена обычной
пилкой, но при этом она не имела микротрещин. Дополнительным
преимуществом ультразвуковой техники перед электрокоагулятором
является тот факт, что на кончик скальпеля не налипают ткани и по-
верхность разреза не получает дополнительных травм. Преимущество
ультразвукового скальпеля в сравнении с лазерной хирургией состоит в
том, что хирург во время работы чувствует сопротивление ткани при ее
разрезе и поэтому разрез лучше поддается контролю. Но использование
ультразвука также имеет свои ограничения. Так, отмечено, что в послео-
перационном периоде повышается риск кровотечения, а также высокая
себестоимость аппаратуры и расходных материалов не позволяет поль-
зоваться методом так широко, как, например, диатермокоагуляцией.
Впервые излучение высокоэнергетического лазера в медицине
было использовано в 1965 г., когда Rosomoff, Helstrom и другие сооб-
щили о применении рубинового лазера при лечении неоперабельного
70
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

рака гортани. Должного эффекта не было получено, но наука разви-


валась дальше. В современной хирургии наибольшее распространение
получил СО2 (λ — 10,6 мкм) и ИАГ — неодимовый (λ — 1,06 мкм) лазер.
Сейчас ведутся работы по разработке и совершенствованию импульс-
ных деструктивных лазерных установок, лазеров на меди, гольмиевых,
диодных и эрбиевых лазеров, лазеров с совместными тремя частотами и
т.д. Так, применяемое ныне лазерное оборудование имеет ряд преиму-
ществ перед традиционной техникой выполнения операции: бескров-
ность позволяет хирургу иметь широкий обзор во время всей проце-
дуры — это сокращает время операции и повышает ее эффективность;
раны остаются открытыми более короткое время, поэтому снижается
риск интраоперационного инфицирования; одновременная дезинфек-
ция ткани уменьшает вероятность попадания инфекции, что является
одним из наиболее частых осложнений после операций; действуя мало-
травматично, после операций крайне редко образуются грубые рубцы
и шрамы. Но высокоэнергетическое лазерное излучение не лишено и
недостатков. Например, использование лазера позволяет осуществить
гемостаз только в мелких по диаметру сосудах. Надо сказать, что ис-
пользование данной методики приводит к деструкции биологических
тканей, при этом вызывает выраженный нагрев окружающих структур.
Также такие операции требуют проведения множества подготовитель-
ных и профилактических мероприятий. Лазер же в целях соединения
тканей в клинике используют мало, поскольку с его помощью можно
соединить только незначительные участки тканей (вопрос дискутабе-
лен). Лазерный нагрев с «припоем» на основе белка дает перспективу
использования данной методики в хирургической практике, но требует
дальнейшего усовершенствования технологии. Кроме того, при лазер-
ном «сваривании» тканей существует большой риск повреждения ла-
зерным лучом соседних органов. Возможности данного метода ограни-
чены и сложностью аппаратуры, и необходимостью переоборудования
операционных, что экономически доступно далеко не всем клиникам.
Использование лазерной технологии имеет и свои противопоказания:
доброкачественные и злокачественные новообразования больших раз-
меров, лихорадочные состояния, болезни нервной системы с резко по-
вышенной возбудимостью, болезни свертывающей системы, сахарный
диабет в стадии декомпенсации, облитерирующий эндартериит сосудов
конечностей, а также индивидуальная непереносимость (повышенная
чувствительность к инфракрасному излучению).
Начало плазменной хирургии было положено относительно не-
давно (2002–2004 гг.), после того как изобрели специальный прибор —
плазмотрон. С его помощью производится воздействие на биологические
71
2. Ðàê ãîðòàíè

ткани (кожу, мышцы, кости и пр.) концентрированным потоком инерт-


ного газа (аргона), нагретого до температуры выше 15 000°С в резуль-
тате прохождения этого газа через область плазмы. При этом исклю-
чается механический контакт и электрический ток не проходит через
тело пациента. Плазменный нож оказывает бактерицидное действие
за счет высокой температуры, мощного ультрафиолетового излучения
и образующегося озона. Применение плазменных потоков позволяет
бескровно проводить множество оперативных вмешательств и при не-
обходимости производить коагуляцию мелких сосудов. Проведенные
морфологические исследования показывают, что глубина термического
повреждения ткани не превышает 1,5 мм, что значительно меньше,
нежели, например, при диатермокоагуляции. Но отсутствие должного
финансирования научно-исследовательских центров и клиник не по-
зволяет проводить дальнейшие исследования и внедрять их результаты
в работу каждого хирурга.
Важной задачей современной хирургии является разработка и вне-
дрение в клиническую практику новых способов соединения органов и
тканей, простых в исполнении для хирурга и щадящих для больного. Су-
ществующие традиционные способы восстановления целостности ткани
с использованием шовных материалов, сшивающих аппаратов, клеевых
композиций и других средств не совершенны. Так, при использовании
шовных материалов существует опасность нарушения кровообращения
в зоне наложения швов, миграции микроорганизмов по шовным нитям,
что может привести к развитию гнойных осложнений, перитонита, гра-
нулем, анастомозитов и перианастомозитов. Существует также реальная
угроза развития аллергических реакций организма на инородное тело.
Именно поэтому все больше исследований в области хирургии посвя-
щено поиску новых способов соединения тканей. Распространенный
способ соединения тканей с помощью степлеров предусматривает ис-
пользование аналогов шовных нитей — металлических скобок, которые
остаются в тканях и имеют те же недостатки, что и нити. Кроме того, в
зоне компрессии наблюдается выраженная ишемия соединяемых тка-
ней, что осложняет процесс регенерации. Склеивание тканей по ряду
известных медикам причин также не получило широкого применения.
Лазерная сварка не обеспечивает требуемой прочности соединений.
Лазерный нагрев с «припоем» на основе белка имеет некоторую пер-
спективу использования в хирургической практике, однако усложненная
технология может стать препятствием для широкого применения.
Одним из вариантов решения задачи усовершенствования хирур-
гической методики разъединения и соединения тканей является метод
высокочастотной электросварки (ВЧ-электросварка). В последние годы
72
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

разрабатывается новая щадящая хирургическая технология электросва-


ривания, которая оказывает незначительное разрушающее воздействие
на ткани и позволяет производить одномоментный атравматический
разрез и коагуляцию мягких тканей практически без нарушения мор-
фологической структуры тканей. Это достигается за счет подачи тока
с разными волновыми характеристиками в определенной модуляции
при температуре 40–70°С, в результате чего ткани «свариваются», при
этом коагуляционный струп не образуется. Это происходит благодаря
механизму протеин-асоциированной электро-
термической адгезии тканей. Процесс соеди-
нения органов и тканей напоминает контакт-
ную сварку сопротивлением и имеет с ней
много общего, отсюда и произошло название
метода. Этим, кроме всего прочего, процесс
сварки и отличается от традиционного про-
цесса биполярной коагуляции, при котором
перегрев ткани в месте расположения электро-
дов или неудачное его осуществление может
привести к потере жизнеспособности ткани.
Важно также, что сварочное оборудование и
сварочный инструментарий (рис. 29) просты
а

б в г д
Рис. 29. Электросварочный комплекс ЭК-300М1 (а), пинцет
биполярный электросварочный (б), электросварочные ножницы (в),
электросварочный распатор (г), электросварочный зажим (д)
73
2. Ðàê ãîðòàíè

и удобны в эксплуатации для хирурга, не отвлекают его внимания и не


приводят к потере времени.
Надо отметить, что действие высокочастотного тока на опухолевую
ткань, согласно исследованиям Г.В. Бондаря и соавт. (2004), прекращает
ее рост, что, согласно принципам абластики, является очень важным в
онкохирургии.
Электрическая сварка для соединения и разъединения живой
ткани и органов при хирургических вмешательствах впервые была
осуществлена коллективом исследователей Института электросварки
им. Е.О. Патона НАН Украины (ИЭС) совместно с учеными и спе-
циалистами экспериментального отдела Института хирургии и транс-
плантологии (ИХиТ) АМНУ при участии Международной ассоциации
«Сварка» и активном финансовом содействии американской компании
CSMG. Разработка инструментов, источника питания, системы управ-
ления и программного обеспечения проводилась в тесном сотрудниче-
стве инженеров и врачей-экспериментаторов.
Каждое техническое решение проходило проверку на животных,
многократно уточнялось и вновь проверялось. Одновременно прово-
дились и медицинские исследования. Вначале операции были сделаны
на белых крысах. После доказательства принципиальной возможности
сваривания живых тканей была выполнена большая серия эксперимен-
тов на кроликах. Проведены следующие оперативные вмешательства:
закрытие холецистомной раны, аппендэктомия, закрытие гастротом-
ной раны, формирование анастомозов толстого кишечника конец в
конец и бок в бок, электрорезекция печени и сварка раны мочевого
пузыря. После эвтаназии животных в сроки до четырех лет произво-
дилась оценка сформированных соединений в сравнительном аспекте
с точки зрения степени выраженности некробиотических изменений в
зоне соединения, состояние степени выраженности некротических из-
менений в зоне соединения, состояние эпитализации слизистой, нали-
чия рубцовых стенозов и других сращений. Особое внимание уделялось
изучению состояния межкишечных анастомозов, выполненных с при-
менением сварочной технологии, и их сравнению с шовными соустьями
при традиционной методике.
Завершающим этапом экспериментальных исследований стали
операции с использованием сварочной технологии на контрольной пар-
тии свиней массой 20–25 кг (45 особей). Выбор вида животных обуслов-
лен тем, что структура биологических тканей свиньи и человека весьма
сходная. Одна из основных целей этого этапа — статистическая оценка
электрической сварки как элемента хирургической технологии. Одной
из первых операций на свиньях было сваривание стенки желчного
74
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

пузыря. По сравнению с холецистотомией со скобочным швом, нало-


женным с помощью степлера «Autosuture», результаты сварки с точки
зрения эпителизации, интенсивности послеоперационных сращений и
толщины рубца были предпочтительнее. Затем последовали операции
формирования брауновского соустья при наложении холецистоэнте-
роанастомозов. Хорошие результаты позволили перейти к операциям с
формированием толсто-толстокишечных анастомозов с помощью сва-
рочного пинцета, а затем и к наложению конце-концевых анастомозов
толстой кишки с помощью специальных устройств, обеспечивающих
соединение кишок за один прием. В операциях на толстой кишке по-
лучены достаточно обнадеживающие результаты. Через шесть месяцев
линию шва удавалось идентифицировать лишь морфологически. Все
анастомозы были состоятельны, проходимы, хорошо функционировали.
Одновременно проводились опыты по коагуляции ткани печени в зоне
действия электродов при соответствующих режимах сварки. При этом
создавалась коагуляционная борозда длиной до 60 мм, что позволяло
производить бескровную краевую резекцию печени. Животные из конт-
рольной партии выводились из эксперимента через 14, 30, 60, 90 и 180
суток. Все прооперированные животные выжили. Осложнений, связан-
ных с оперативным вмешательством, не наблюдалось.
Проведенные исследования подготовили надежную почву для
широкого внедрения метода электросварки как основного и вспомо-
гательного способа соединения биологических тканей при операциях
в клинической практике. Биполярную коагуляцию часто используют
для герметизации сосудов диаметром до 1,5 мм. Герметизированный
биполярной коагуляцией сосуд выдерживает без потери герметичности
давление, значительно превосходящее артериальное. Таким образом,
многочисленные экспериментальные исследования показали, что на-
дежность соединения органов и тканей зависит от многих факторов, в
частности, от формы кривой тока высокой частоты, формы кривой тер-
мического цикла, абсолютных значений частоты, температуры нагрева
свариваемых участков ткани и сжимающих их электродов, удельного
давления электродов, продолжительности нагрева ткани, ее физических
свойств и др. Надежное соединение тканей возможно только при благо-
приятном сочетании перечисленных факторов.
Проведенные исследования позволили внедрить в клиническую
практику метод ВЧ-электросваривания. Так, впервые в мире в 2000 г.
электросварочную технологию применили при операции на человеке.
И после двухсот успешно выполненных хирургических вмешательствах
было получено свидетельство, позволяющее широко применять данный
метод в хирургии. На сегодняшний день в Украине ВЧ-электросварку
75
2. Ðàê ãîðòàíè

используют практически во всех отраслях медицины (торакальная и аб-


доминальная хирургия, гинекология и урология, онкология и пластиче-
ская хирургия, нейрохирургии и при эндоскопических вмешательствах).
Широкое применение получила электросварка и в отоларингологии:
используется при операциях на лимфоглоточном кольце, септопластике,
гайморотомии, при рассечении синехий, в лечении гипертрофического
ринита, при удалении папиллом и других новообразований гортани,
удалении срединных кист шеи и т.д.
Особое место занимает использование ВЧ-электросварки в онко-
отоларингологии. В ЛОР-клинике современные подходы к лечению
онкозаболеваний предусматривают применение щадящих органосохра-
няющих операций. Всем известным вариантам данного вида операций
присуще определенные недостатки, основным из которых есть обяза-
тельное удаление не только патологически измененных, но и частично
не пораженных тканей гортани, что не может не влиять на ее функцию.
Дефект в стенке гортани, возникший после резекции, замещается соеди-
нительной тканью и в конце концов деформирует просвет органа. Кроме
того, закономерным последствием операции является уменьшение раз-
меров гортани, вследствие чего в ряде случаев затрудняется дыхание. В
процесс рубцевания, происходящего в просвете гортани, вовлекается
черпаловидный хрящ больной стороны, что влияет и на разделительную
функцию органа. Клинические наблюдения показывают, что непосред-
ственно после частичных резекций гортани (хордэктомия, расширен-
ная хордэктомия) голосовая функция значительно нарушается в связи
с тем, что вместе операционного дефекта развиваются воспалительные
и отечные изменения ткани, которые сопровождаются ограниченной
подвижностью прооперированной части. Эти изменения, как правило,
длительные и затрудняют восстановление голоса. Задание ларингохи-
рургии сегодня — не только радикальное излечение онкологического
заболевания, но и максимально возможное сохранение функций гор-
тани.
Появление электросварочной хирургии открыли новые возмож-
ности выполнения органосохраняющих операций на гортани.
Выполнение хордэктомии с использованием способа электро-
сварки (рис. 30) сопровождалось надежным гемостазом без некроза
окружающих тканей, позволило сократить продолжительность опера-
тивного вмешательства за счет времени, необходимого для остановки
кровотечения и отказа от вязания узлов, при этом в месте хирургиче-
ского вмешательства не остаются инородные тела. Линия соединения
слизистой гортани была герметичной и надежной. Таким образом, поло-
жительный опыт применения электротермоадгезии (электросварочного
76
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

соединения) позволяет использовать его в хирургическом лечения


больных раком гортани, что значительно упрощает и улучшает прове-
дение самой операции; позволяет снизить число послеоперационных
осложнений и содействует уменьшению срока заживления раны; мак-
симально сохраняет функциональную активность гортани и помогает
своевременно начать фонопедическую реабилитацию.

Рис. 30. Этап выполнения хордэктомии


с использованием ВЧ-электросварки

Почти 50–70 % больных с диагнозом рак гортани поступают на


поздних стадиях заболевания и поэтому требуют тотального удаления
органа. Расширенные радикальные вмешательства на шее несут риск по-
явления стойких дефектов глотки и пищевода (фарингиальные свищи,
фарингостомы, фарингоэзофагостомы). Формирование фарингостом
в послеоперационном периоде может быть обусловлено отторжением
шовного материала, некрозом на участке кисетного шва, инфицирова-
нием раны и т.д. Достаточно часто хирургические вмешательства прово-
дятся после курса лучевой терапии с ослабленным иммунным статусом
больных. Лучевые осложнения (которых отмечается до 70 %) негативно
влияют на заживление ран. Нужно отметить, что сроки и характер за-
живления послеоперационной раны являются важным показателем вы-
живаемости онкобольного.
Применение электросварки в онкоотоларингологии значительно
улучшает результаты хирургического лечения. Современные высоко-
технологические способы разреза и коагуляции ткани, в том числе и
электросварка, позволяют не только оптимизировать процесс операции,
77
2. Ðàê ãîðòàíè

но и предотвращать развитие послеоперационных осложнений, так как


обеспечивают минимальную степень хирургической травмы, предупре-
ждают инфицирование раны, предотвращают натяжение краев раны
швами, ишемию, дегидратацию ткани (рис. 31).

Рис. 31. Этап ларингэктомии — выделение гортани с боков


с помощью ВЧ-электросварки

Применение электросварки позволило, в отличие от традицион-


ной техники выполнения ларингэктомии, быстро и бескровно осущест-
влять разделение ткани (рис. 32, 33), что уменьшает продолжительность
выполнения операции (в 1,5–2 раза) за счет времени, необходимого
для проведения гемостаза, и как следствие — уменьшается нахождение
больного под действием наркотических средств. Снижается кровопотеря
в период операции (до 10–150 мл), сосуды шеи быстро и надежно гер-
метизированы. При выполнении разреза мягкие ткани шеи по линии
разделения остаются жизнеспособными.
Важной задачей современной хирургии является разработка и
внедрение в клиническую практику новых способов соединения ор-
ганов и тканей. Как известно, один из наиболее сложных этапов ла-
рингектомии — это наложение швов на слизистую оболочку глоточно-
пищеводного соустья. До последнего времени при тотальном удалении
гортани у больных раком гортани ІІІ–ІV стадий для закрытия глоточно-
пищеводного соустья применялся кисетный шов. Вместе с тем, несмо-
тря на определенные преимущества кисетного шва, предшествующее

78
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

Рис. 32. Этап ларингэктомии — отсечение гортани от корня языка


с помощью ВЧ-электросварки

Рис. 33. Этап ларингэктомии — сварка глоточнопищеводного соустья


с помощью ВЧ-электросварки

облучение больного провоцировало возникновение осложнений в по-


слеоперационном периоде у 20 % пациентов (заживление ран вторичным
натяжением, возникновение свищей, различного размера фарингостом
и эзофагостом, аррозивных кровотечений).

79
2. Ðàê ãîðòàíè

В последнее время в связи с повышением общей аллергизации на-


селения вероятность развития таких осложнений, особенно отторжение
кисетного шва, значительно возросла. Согласно литературным данным,
применение шовного материала, сшивающих аппаратов, клеевых ком-
позиций и других способов соединения имеет свои недостатки. Так, при
использовании шовного материала существует возможность нарушения
кровоснабжения в зоне наложения швов; миграции микроорганизмов
по шовным нитям, что может привести к гнойным осложнениям; мно-
горазовое потенцирование нитками раневой инфекции в ране; остав-
шийся в глубоких слоях раны шовный материал может привести к раз-
витию неконтролируемой реакции организма на них, микроабсцессов
и др. (Погосов В.С., Саркисова Ф.Р., Воленко А.В., 1993: Омар А.М.С.,
1993: Усольцев Н.Н., 1949). Кроме того, могут развиться аллергические
реакции организма на чужеродное тело.
Все вышесказанное является причиной повышения длительности
заживления послеоперационных ран, формирования рубцов и глав-
ное — негативно влияет на конечный результат лечения.
Нами также применена технология ВЧ-электросварки при сшива-
нии раны пищевода свиньи. Сварочный аппарат использовали в режиме
«сварка», источник питания работал от сети с напряжением 220 В, ча-
стотой 50 Гц, номинальная выходная мощность 400 В·А, продолжитель-
ность цикла 5 с. Использовали пинцет длиной 10 см и высотой рабочей
поверхности 2 мм. Удельное усилие сжатия электродов определяется
из расчета 1–2 Н/мм2. На предварительно рассеченном ножницами
пищеводе животного при механическом сближении краев разреза был
использован режим сваривания. Вдоль всей линии разреза образовался
шов, который сформировался в
результате коагуляционного спаи-
вания тканей пищевода. Шов был
непрерывным и прочным, что под-
тверждается его сохранностью при
выполнении химических, термиче-
ских и механических манипуляций,
связанных с изготовлением гисто-
логических препаратов (рис. 34).
После апробации метода без-
шовного соединения тканей на
Рис. 34. Сварочный шов пищевода свиньях, мы выполнили 38 опера-
с интенсивной гиперхромией ций с использованием электротер-
коагулированных тканей. моадгезии при закрытии глоточ-
Гематоксилин-эозин. Х 90 нопищеводного соустья у человека
80
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

(рис. 35, 36). Из них у 21 пациента сварочный шов на всем протяжении,


у 17 больных в связи с большим объемом удаленных тканей закрытие
соустья проведено комбинированным способом — полукисетный шов у
корня языка, остальная поверхность соединена сварочным швом. Из 38
больных у 6 (3 из них подлежали в предоперационном периоде лучевому
лечению в дозе 60–65 Гр) сформировались свищи (16 %). У всех осталь-
ных больных заживление послеоперационных ран прошло первичным
натяжением.

Рис. 35. Глоточнопищеводный шов,


наложенный методом ВЧ-электросварки (вид спереди)

Рис. 36. Глоточнопищеводный шов,


наложенный методом ВЧ-электросварки (вид сбоку)
81
2. Ðàê ãîðòàíè

Поэтому мы считаем целесообразным дальнейшую разработку и


совершенствование метода бесшовного электроадгезивного (ВЧ-элек-
тросварочного) закрытия глоточнопищеводного соустья.
Были проведены исследования морфогистологических изменений
в мягких тканях шеи и сосудах (рис. 37–42), которые возникают при

Рис. 37. Поверхность кожи при раз- Рис. 38. Фрагмент мышечной ткани
резе способом ВЧ-электросварки. с нервом. Фрагментация мышечных
Узкая зона некроза эпидермиса в волокон с незначительными явле-
прилегающей дерме. Незначитель- ниями некробиоза в участках, при-
ные явления некробиоза структур- легающих к разрезу. Увеличение 40.
ных элементов. Увеличение 40. Гематоксилин-эозин
Гематиксилин-эозин

Рис. 39. Жировая клетчатка под Рис. 40. Влияние действия ВЧ-
действием ВЧ-электросварки. электросварки на артерии мышеч-
Коагуляция волокнистых структур ного типа с закрытием их просвета.
клетчатки по поверхности разреза. Внешняя оболочка с незначитель-
Увеличение 70. Гематоксилин- ными явлениями некробиоза. Увели-
эозин чение 40. Гематоксилин-эозин
82
2.5. Òêàíåñîõðàíÿþùàÿ âûñîêî÷àñòîòíàÿ ýëåêòðîñâàðî÷íàÿ õèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ðàêà

Рис. 42. Зона разреза щитовидной


железы. Узкий участок коагуляции
Рис. 41. Электросваривание паренхимы с сохраненными фол-
больших сосудов шеи ликулами в прилегающем участке.
Увеличение 40. Гематоксилин-эозин

применении ВЧ-электросварки, а также проведен анализ-сравнение с


традиционно применяемым методом электрокоагуляции.
Обнаружено, что зона альтерационных изменений (в виде явле-
ний некробиоза) в мягких тканях шеи, которые подвергались действию
электросварки, соответствует площади соприкосновения электродов
сварочного инструмента с тканью и не распространяется в окружающие
структуры ткани. В отличие от электрокоагуляции, ВЧ-электросварка не
приводит к глубоким некротическим изменениям в прилежащих к раз-
резу участках ткани. Морфологические исследования свидетельствуют
об эффективности и надежности сосудистого гемостаза, что важно для
профилактики возникновения кровотечений как в интраоперационном,
так и послеоперационном периоде. Предложенный способ электротер-
моадгезии (ВЧ-электросварка) для обеспечения сосудистого гемостаза
приводит, в отличии от использования коагулятора, к формированию
морфологично и функционально жизнеспособной сосудистой культи и
имеет значительные преимущества в сравнении с использованием элек-
трокоагуляции. Основным субстратом надежного гемостаза при исполь-
зовании ВЧ-электросварки является формирование специфической ау-
тобелковой массы, которая состоит из тканевых эмболов, фибрина, что
способствует закрытию просвета сосуда и надежной фиксации ткани.
Применение ВЧ-электросварки в отоларингологии открывает
дальнейшие перспективы по совершенствованию и улучшению каче-
ства оперативных вмешательств: использование данного способа целе-
сообразно при травмах верхних дыхательных путей; при оперативных

83
2. Ðàê ãîðòàíè

вмешательствах в глотке и носу (тонзиллэктомия, подслизистая резек-


ция перегородки носа и др.); при вскрытии абсцессов и флегмон (об-
работка мелких сосудов), рассечение спаек и т.д.
Поэтому считаем перспективным дальнейшую разработку и усо-
вершенствование сварочных технологий в онкоотоларингологии и ото-
ларингологии в целом.

84
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè
ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Д о настоящего времени у 60–70 % больных рак гортани диагности-


руется в III–IV стадиях, когда не представляется возможным со-
хранить часть пораженного органа для его дальнейшей реконструкции.
Поэтому ларингэктомия остается самым распространенным способом
хирургического лечения этого заболевания. Сохраняя на многие годы
жизнь больному, эта операция разрушает все важнейшие функции гор-
тани, в том числе голосообразующую, что приводит к инвалидизации
и наносит тяжелую психическую травму. Еще в 1891 г. T. Hochenegg от-
мечал, что потеря голоса расценивается пациентами как «потеря конеч-
ности, зрения или даже жизни».
Проблема восстановле-
ния голоса после тотальной
ларингэктомии возникла од-
новременно с первыми опе-
рациями на гортани. Уже в
1873 г. T. Billroth поручает сво-
ему ассистенту C. Gussenbauer
(1874) создать устройство,
которое бы давало возмож-
ность больному, перенесшему
ларингэктомию, говорить. В
этом первом в мире протезе,
который был создан в 1874 г.,
две металлические трубки со-
единялись под углом (рис. 43).
Рис. 43. Протезы, разработанные
Одна из них имела вибратор C. Gussenbauer в 1874 г.
для голосообразования и вво-
дилась в трахею, а вторая — была снабжена препятствующей аспирации
крышечкой в виде надгортанника и вводилась в полость глотки. В на-
ружной части аппарата имелось отверстие, прикрывающееся клапаном
на пружине, что позволяло не только говорить, но и дышать при по-
мощи этого устройства.
В 1879 г. A. Caselli успешно удалил гортань 51-летней женщине,
для которой был сконструирован эндопротез из металлической трубки,
снабженной приспособлением, предупреждающим аспирацию и даю-
щим возможность громко говорить. Прожив после ларингэктомии
85
2. Ðàê ãîðòàíè

38 лет и постоянно пользуясь голо-


совым протезом, эта больная долгие
годы была для всей Европы нагляд-
ным примером не только успешно
выполненной онкологической опе-
рации, но и удачного голосопро-
тезирования. Ее портреты и через
100 лет украшали книги итальян-
ских ЛОР-онкологов M. Staffieri и
J. Serafini (1974) (рис. 44).
Все созданные эндопротезы
потеряли свое практическое зна-
чение после выхода в свет трудов
Th. Gluck, Y. Soerenson (1897), из-
менивших технику ларингэктомии
и снизивших послеоперационную
Рис. 44. Больная с эндопротезом
летальность с 90 до 12 %. Одним из
из металлической трубки, основных принципов этой опера-
снабженной приспособлением, ции было разделение дыхательного
предупреждающим аспирацию и пищепроводящего путей, что
и дающим возможность громко разрушило голосообразовательную
говорить (1879) функцию гортани.

Cпособы восстановления голоса после ларигэктомии. При выпол-


нении ларингэктомии отсеченная трахея вшивается в кожу в области
яремной вырезки, а слизистая оболочка глотки ушивается непрерывно.
Таким образом, происходит разобщение дыхательного и пищепроводя-
щего путей, что не позволяет легочному воздуху попадать в полость рта
и исключает возможность физиологической фонации. Поэтому, одним
из наиболее физиологичных способов восстановления голоса после ла-
рингэктомии является шунтирование — создание анастомоза между ды-
хательными (трахеей) и пищепроводящими (пищеводом и/или глоткой,
артикуляционным аппаратом) путями.
В зависимости от способа создания условий для реабилитации
голоса выделяют 4 основные группы больных (Ермакова И.И., 2002):
1. Больные, которые пользуются голосообразующими аппаратами
(электрогортани).
2. Больные, обученные пищеводному голосу (псевдоголос).
3. Больные, которым выполнено трахеопищеводное шунтирование
(ТПШ).

86
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

4. Больные с установленным трахеопищеводным голосовым про-


тезом.
К третьей группе больных, по нашему мнению, следует отнести
и значительную группу пациентов, у которой реабилитация голосовой
функции осуществляется за счет выполненного трахеоглоточного шун-
тирования (ТГШ).
Для практической работы разработана классификация хирур-
гического восстановления голоса, в которой учтены основные, прин-
ципиально важные характеристики шунтирования (Толчинский В.В.,
Малеев О.В., 1993): 1) органы, которые соединяет шунт; 2) ткани, из
которых он сформирован; 3) момент образования шунта по отношению
к основной операции.
На основе данного — триединого — принципа разработана сле-
дующая классификация голосообразующих операций методом шунти-
рования при ларингэктомии:
1) трахеоглоточное слизистооболочечное одномоментное шунти-
рование;
2) трахеоглоточное кожное одномоментное шунтирование;
3) трахеоглоточное кожно-слизистооболочечное отсроченное
шунтирование;
4) трахеоглоточное кожное отсроченное шунтирование;
5) трахеопищеводное слизистооболочечное одномоментное шун-
тирование;
6) трахеопищеводное слизистооболочечное отсроченное шунти-
рование.
Таким образом, основное значение придается органам, которые
соединяет шунт, вторым по важности моментом следует считать ткани,
из которых он создан, и третьим — время осуществления шунтирования
(одномоментно с ларингэктомией или в отдаленном периоде).
Часть пациентов после ларингэктомии использует так называемые
электронные гортани. Электронные гортани — транзисторные звукоге-
нераторы, создающие определенный тон, при прикладывании к коже
в подподбородочной области, к слизистой оболочке полости рта или к
зубам. Эти устройства дают возможность говорить во время артикуля-
ции. Также были сконструированы электрогортани в виде курительных
трубок, вмонтированные в оправу очков (Zwitman D., Knorr S., 1967;
Loury L., 1981).
Обучение псевдоголосу до настоящего времени остается наиболее
распространенным способом реабилитации пациентов с удаленной гор-
танью. В конце XIX века было отмечено, что отдельные больные умеют
достаточно громко говорить без попадания легочного воздуха в полости
87
2. Ðàê ãîðòàíè

глотки, рта, носа, используя для этого воздух, находящийся в пищеводе.


Предпосылки для создания звучной речи могут быть подготовлены не-
посредственно во время ларингэктомии за счет максимального щажения
слизистой оболочки гортаноглотки и сохранения ее достаточного про-
света (Precechtel A., 1957), обязательного пересечения перстнеглоточной
мышцы (Singer M., Blom E., 1981), удаления печатки перстневидного
хряща (Troneczynska J., Sobotkowski K., 1965).
Механизмы образования пищеводного голоса изучались в самых
различных аспектах, что могло бы дать основу для научного подхода к
выработке псевдоголоса. С.Л. Таптапова (1971) на основании проведен-
ных рентгентелекинематографических исследований и спектрального
анализа звуков разработала комплекс логопедических и дыхательных
упражнений, после применения которых не только вырабатывается
звучная речь, но и значительно расширяется ее диапазон.
Во время образования псевдоголоса новым генератором звука яв-
ляется область первого сужения пищевода на уровне перстнеглоточной
мышцы, которая иннервируется возвратным нервом, как и голосовые
складки (Таптапова С.Л., 1971; Шимкус Г.П., 1984; Blom E. et al., 1998).
Для образования пищеводного голоса с хорошими фонаторными по-
казателями необходима длительная настойчивая работа с больным при
участии фонопеда. С первых дней после операции возникает необходи-
мость тренировки нового фонационного дыхания, длительность курсов
занятий составляет 4–18 месяцев. И даже при соблюдении этих условий
значительная часть больных не может обучиться хорошей пищеводной
речи. По данным различных авторов, отмечаются существенные коле-
бания при выявлении результатов получения хорошего пищеводного го-
лоса — от 24 до 80 % больных. Качество псевдоголоса не у всех больных
достаточно высокое. Существенным недостатком псевдоголоса у боль-
шинства больных является его значительное отличие от естественного.
Пищеводный голос тише, менее выразителен, фонация у части больных
сопровождается шумом, исходящим из трахеостомы, что ухудшает чи-
стоту и восприятие речи. Беглость и плавность речи нарушается из-за
необходимости частого заглатывания воздуха в пищевод, что делает речь
скандированной. По данным В.В. Дворниченко (2003), у 46 (30,8 %) из
149 обследованных больных речь носит отрывистый характер, изобилует
частыми паузами. У 34 (22,8 %) пациентов голосообразование сопрово-
ждается напряженным дыханием, образованием шума при прохождении
воздуха через трахеостому, что затрудняет восприятие речи, которая к
тому же довольно тихая и недостаточно разборчивая. Лишь у 61 (40,9 %)
больного пищеводный голос был разборчив и достаточно громок, од-
нако речь их скандированная. По данным M. Rohrs и др. (1985), только
88
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

50 % из 3000 больных после ларингэктомии овладели пищеводным го-


лосом.
По данным J.A. Jates (1982), через 6 месяцев после ларингэктомии
25 % больных пользовались пищеводным голосом в повседневном обще-
нии, из них никто не достиг навыков, характерных для хорошей речи.
Итак, технические средства и псевдоголос в достаточной мере не
решают проблему восстановления голоса после ларингэктомии.

Трахеоглоточное шунтирование. Во второй половине XX столетия


повысился интерес к хирургическому восстановлению голоса, что яв-
лялось результатом несовершенства всех применяемых ранее методов.
Предпосылкой для разработки современных методов хирургического
восстановления голоса послужили случайные клинические наблюдения.
Одно из них описано М. Скури в 1929 г. Пациент, перенесший удаление
гортани по поводу рака, неожиданно стал громко говорить, прикрывая
трахеостому и делая выдох с напряжением. Оказалось, что у этого боль-
ного образовался свищ между задней стенкой трахеи и пищеводом. Это
навело на мысль о целесообразности создания аналогичного свища у
больных, которые не могут овладеть пищеводным голосом. Целью опе-
рации является создание условий для прохождения воздуха через шунт
под определенным давлением из трахеи в глотку или пищевод. При этом
используются собственные ткани больного.
Первым хирургическим методом восстановления голоса, нашед-
шим широкое практическое применение, был способ, разработанный
и внедренный японским оториноларингологом R. Asai (1965). Операция
R. Asai состоит из трехэтапного хирургического вмешательства. На пер-
вом этапе после выполнения классической ларингэктомии и вшивания
первого трахеального полукольца в кожу образуют вторую постоянную
трахеостому на уровне IV–V трахеальных полуколец. Между верхней и
нижней трахеостомами остается полоска кожи шириной 2 см. При бла-
гоприятном течении послеоперационного периода приблизительно че-
рез месяц формируют глоточный свищ в области проекции корня языка.
Мобилизованные края слизистой оболочки глотки сшивают с краями
кожной раны. На третьем этапе «верхнюю» трахеостому соединяют с
глоточным свищом посредством кожной трубки из передней поверх-
ности шеи. Таким образом создают кожный тоннель длиной 4–5 см в
зависимости от длины шеи больного. Пластику дефекта кожи осущест-
вляют местными тканями. Если операция проведена успешно, новый
голос по всем параметрам превосходит пищеводную речь и голос, об-
разованный искусственной гортанью.
Операция R. Asai нашла много последователей. A. Miller (1971)
89
2. Ðàê ãîðòàíè

модифицировал операцию, сократив все стадии до двух этапов. Пер-


вая успешная двухэтапная модификация операции R. Asai в Украине
и СССР была выполнена А.Я. Шварцманом в 1970 г. в Донецке. Во
время ларингэктомии формировали глоточный свищ в подподбородоч-
ной области, который использовался при создания кожного тоннеля на
втором этапе операции. Результаты накопленного опыта опубликованы
в 1973 г.
W. Montgomery, R. Toohill (1968) формировали лоскут из кожи
подподбородочной области, который служил защитным клапаном, а
обширную раневую поверхность прикрывали дельтопекторальным ло-
скутом. R. Porres, V. Mersol (1968), применяя классическую технику
R. Asai, сшивали кожу над силиконовой трубкой. J. Conley (1971),
чтобы предотвратить осложнения, характерные для неконтролируемой
фистулы, создавал тоннель из передней стенки пищевода, затем заменяя
его свободной аутогенной пересадкой вены. W. Montgomery (1972) фор-
мировал шунт из двух «колен»: верхнее из слизистой оболочки глотки,
а нижнее из кожи передне-боковой поверхности шеи.
Наибольшее распространение в мире получила, ставшая клас-
сической, операция по созданию трахеоглоточного шунта («neoglottis
phonatoria»), разработанная M. Staffieri (1973) (рис. 45).
Суммируя данные большой группы хирургов, можно считать, что
за последующих 20 лет были сделаны нес-
колько тысяч таких операций. При этом
вмешательстве шунт формировали из пе-
редней стенки глотки, которую затем под-
шивали по периметру к косо отсеченной
трахее. «Neoglottis phonatoria» представ-
ляет собой шунт в слизистой оболочке
передней стенки гипофарингса длиной
около 0,8 см. Во избежание рубцевания
и обтурации шунта эпителиальный слой
слизистой оболочки подшивается к мы-
шечному (рис. 46).
Прооперировав 100 больных, M. Staf-
fieri (1978) получил хороший голос у 90 %
пациентов, а неудобства, связанные с
аспирацией, были незначительными.
Большинство последователей M. Sta-
Рис. 45. Схема воздушного ffieri, указывая на хорошее качество го-
потока при фонации после лоса, отмечали аспирацию слюны и пищи
операции по M. Staffieri у 24–56 % больных (Толчинский В.В.,
90
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Шварцман А.Я., 1985; Griffiths C., 1980;


Graner D., Kanter A. et al., 1982).
А.Я. Шварцман (1975) восстанавли-
вал голос в два этапа. На первом этапе
одновременно с ларингэктомией по сред-
ней линии шеи формировались две тра-
хеостомы с промежутком в 1,5–2,0 см и
фарингостома диаметром 0,5 см у корня
языка. Второй этап операции — создание
кожной трубки между фарингостомой и
«верхней» трахеостомой — проводился
спустя 2–4 месяца после окончания луче-
вого лечения.
С.М. Соколенко и А.А. Сквирская
(1983) в подбородочной области форми- Рис. 46. Передняя стенка
ровали фарингостому диаметром до 3,0 см гортаноглотки с подшитой
слизистой оболочкой к
с помощью наложения кисетного шва из
мышечному слою и сфор-
тонкой полиамидной нити на слизистую мированным в ней шунтом
оболочку глотки и сшивания ее с кожей уложена на трахеальное
в углу раны. Трахею мобилизовывали до полукольцо
6–8-го кольца, и ее культю вшивали в
кожу ниже сформированной фарингостомы на 4,0–5,0 см. На перед-
ней поверхности трахеи, в области 6-го и 7-го колец, формировали от-
верстие диаметром до 2,5 см и накладывали вторую трахеостому путем
подшивания ее к коже нижнего угла раны. Через 14–18 дней после ла-
рингэктомии проводили второй этап операции — создание кожного тра-
хеоглоточного шунта. В просвет кожного тоннеля вводили силиконовую
трубку — катетер. После полного заживления раны, катетер извлекали
через нижнее трахеостомическое отверстие.
Для предупреждения аспирации I. Hybasek (1982) располагает
шунт горизонтально, считая это более физиологичным.
О.В. Ковтуненко и др. (1997) сообщают о 30 операциях многоэтап-
ной реабилитации голоса после ларингэктомии. В целях предотвраще-
ния аспирации из остатков надгортанника или корня языка создавался
своеобразный клапан.
В.В. Толчинский (1984) в целях улучшения защитной функции
дыхательных путей формирует языкообразный лоскут над шунтом из
передней стенки гипофарингса.
Трахеоглоточное шунтирование позволяет воссоздать голос у боль-
ных после ларингэктомии, однако все виды этого шунтирования имеют
следующие недостатки:
91
2. Ðàê ãîðòàíè

1) горизонтальное положение шунта не препятствует аспирации


глоточного содержимого (раневое отделяемое в раннем послеопераци-
онном периоде, жидкая пища и слюна в отдаленные сроки);
2) невозможность деканюляции из-за развивающегося стеноза
трахеостомы;
3) расположение трахеостомы на уровне III–IV трахеальных по-
луколец исключает возможность проведения данного типа операций у
лиц пикнического телосложения с короткой шеей;
4) при удалении гортани с гортанной частью глотки и корнем
языка возникают значительные дефекты слизистой оболочки, что соз-
дает натяжение при ее ушивании и увеличивает вероятность образова-
ния глоточных свищей;
5) шунт не доступен для осмотра и бужирования при его сужении
либо облитерации;
6) операция требует двух кожных разрезов — для трахеостомы и
для удаления гортани;
7) хирургическое вмешательство не может быть произведено, когда
размеры опухоли требуют удаления первого трахеального полукольца.
Для уменьшения риска развития послеоперационных осложнений
и сопутствующих заболеваний, а также для расширения показаний,
упрощения техники операций и получения стабильного функциональ-
ного результата предложена оригинальная методика мобилизации по-
следнего сохраненного полукольца (Толчинский В.В., 1995), которую
выполняют следующим образом.
Под местной инфильтрационной анестезией резецируют оваль-
ный участок кожи и подкожножировой клетчатки соответственно трем
трахеальным полукольцам. Передние мышцы шеи пересекают соот-
ветственно верхнему краю кожного разреза, мобилизуют и разрезают
перешеек щитовидной железы. В пределах двух полуколец иссекают
переднюю и боковые стенки трахеи. Подлежащее снизу полукольцо
вшивают в кожу. В трахеостому вводят интубационную трубку для об-
щей анестезии.
Срединный разрез кожи выполняют от уровня подъязычной ко-
сти до трахеостомы. Кожный лоскут отсепаровывают в слое подкож-
ножировой клетчатки, мышцы дна полости рта пересекают по верх-
нему краю подъязычной кости. Выделяют большие рожки подъязычной
кости, лигируют верхние сосудисто-нервные пучки гортани. Отсекают
лопаточно-подъязычные мышцы, отделяют доли щитовидной железы.
Средние и нижние сжиматели глотки пересекают по задним краям щи-
товидного хряща.
Трахею отделяют поперечным разрезом, оставляя одно трахеальное
92
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

полукольцо над трахеостомой.


Затем тупо и остро гортань выде-
ляют снизу вверх. Глотку вскры-
вают на уровне грушевидного
кармана на менее пораженной
стороне. Гортань отсекают под
контролем зрения, максимально
сохраняя переднюю стенку гипо-
фарингса. При необходимости
резецируют пораженные участки
слизистой оболочки гортанной
части глотки и корня языка.
Сохраненное трахеальное
полукольцо мобилизуют и при-
крывают передней стенкой ги- Рис. 47. Вид трахеостомы после
пофарингса. В проекции центра наложения швов на кожную рану
полукольца производят верти-
кальный разрез слизистой оболочки передней стенки глотки через все
слои, выводят в разрез ее эпителиальный слой и сшивают с ее наруж-
ным мышечным слоем. Размеры образованного шунта не превышают
0,1×0,8 см. Переднюю стенку глотки со сформированным в ней шун-
том по периметру подшивают к мобилизованному трахеальному полу-
кольцу.
При этом переводят его в вертикальное или косое положение и
подшивают к коже. Дефект глотки ушивают по одной из общеприня-
тых методик. Операцию заканчивают наложением шелковых швов на
кожную рану (рис. 47).
Итак, одномоментные с ларингэктомией голосовосстанавливаю-
щие операции дают хорошие результаты по восстановлению голоса, но
в значительном числе случаев возникает проблема аспирации слюны
и пищи в трахеобронхиальное дерево, что вынуждает хирургов искать
новые методы оперативных вмешательств, способных решить и ее.

Трахеопищеводное шунтирование. Предпосылкой для создания со-


общения между трахеей и пищеводом в целях голосообразования по-
служила экспериментальная работа T. Calcaterra, B. Jafek (1971). Эти
авторы впервые образовали шунт из прямоугольного лоскута с осно-
ванием вверху из передней стенки шейного отдела пищевода. Из ло-
скута формировали трубку, свободный край которой вшивался в от-
верстие в фиброзной стенке трахеи. При патологоанатомическом ис-
следовании животных оказалось, что трубка сохраняет свой просвет.
93
2. Ðàê ãîðòàíè

Рентгенологические исследования подтвердили отсутствие контраста в


трахеобронхиальном дереве.
Эту операцию в клинике впервые осуществили R. Komorn, J. Weycer
(1973). Они стремились к тому, чтобы трубка из стенки пищевода на-
правлялась снизу вверх. Первые два пациента заговорили через 42 дня
после операции после извлечения из шунта силиконовой трубки.
G. Sisson (1976) разрезал вертикально трахею в верхнем отделе тра-
хеостомы и на том же уровне делал отверстие в передней стенке пище-
вода. У 80 % больных, перенесших это вмешательство, получен хороший
голос. Однако эти больные применяли специальный обтуратор, который
вводился в шунт во время еды для предупреждения аспирации.
Новый одноэтапный метод применил M. Amatsu (1980) у 30 боль-
ных. После удаления гортани из перепончатой стенки трахеи он обра-
зовывал лоскут 2 см шириной и 3 см длиной. В верхнем отделе лоскута
прорезал отверстие 0,8 см, ведущее в пищевод, формируя анастомоз
со слизистой оболочкой пищевода как бы «бок в бок». Так получался
тоннель из слизистой оболочки, соединяющий пищевод с трахеостомой.
Однако автор отмечал аспирацию жидкости у 9 из 23 больных, у которых
восстановилась речь.
Для уменьшения вероятности аспирации J. Brandenburg (1980) уда-
лял хрящевой остов 2–3 трахеальных полуколец над трахеостомой и стя-
гивал трахею под трахеопищеводным шунтом в виде песочных часов.
Для предупреждения аспирации создавали трахеопищеводные
шунты с клапанами, формировали над ними своеобразные карнизы,
выводили шунт в наклонную плоскость (Shwartsman A.Y., Boenko S.K.,
1990). Над шунтирующим отверстием между задней стенкой трахеи и
передней стенкой пищевода размещали резецированное трахеальное
полукольцо, ориентируя его дугу в просвет пищевода (Боенко С.К.,
Шварцман А.Я., 1993).
В.О. Ольшанский с соавторами (1986) предложил операцию, за-
ключающуюся в формировании трахеопищеводного шунта с защитным
клапаном из слизистой оболочки пищевода, который предупреждает
аспирацию пищи и жидкости. В 2000 г. им были проанализированы ре-
зультаты ТПШ у 123 больных. Отмечено, что хороший функциональный
результат получен у 71,2 %, однако только у 58 % из них была компенси-
рована функция защиты дыхательных путей от аспирации.
К.Г. Селезнев (2000) предложил модификацию трахеопищеводного
шунтирования. Суть ее заключается в том, что шунтирующее отверстие
располагается горизонтально под первым трахеальным полукольцом.
При этом устье шунтирующего отверстия со стороны трахеи ориентиро-

94
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

вано снизу вверх. Поэтому попадание слюны и пищи в шунт возможно


только при ретроградном движении пищевого комка, т.е. при рвоте.
Один из вариантов создания защитного клапана при хирургиче-
ской реабилитации голосовой функции после ларингэктомии предло-
жили В.О. Ольшанский и Л.Г. Кожанов (1997). Они выкраивали языкоо-
бразный лоскут размером 12,0×8,0 мм из слизистой оболочки пищевода.
Затем из слизистой оболочки нижней губы формировали слизисто-
мышечный лоскут такого же размера, который укладывали на раневую
поверхность лоскута пищевода слизистой оболочкой кверху и подши-
вали. Восстановление голоса отмечено у 80,5 % больных, оперирован-
ных по данной методике, защитной функции — у 65 % больных. По-
ложительными моментами в данном реконструктивном вмешательстве
являются его одноэтапность и выполнение одномоментно с основной
онкологической операцией, а также высокий процент положительных
функциональных результатов. Однако в случае осложнений в послеопе-
рационном периоде (несостоятельности швов в области шунта) размеры
дефекта в пищеводной стенке могут достигать 1,5–2,0 см (по размеру
выкраиваемого лоскута) и приводить к таким грозным осложнениям
как медиастинит и аспирационная пневмония.
Для улучшения качества воссозданного голоса В.О. Ольшанским
(2004) также предложена методика миотомии, при которой глоточный
сжиматель рассекают от места шунта до корня языка.
В.В. Толчинский, Н.Г. Мироненко (2003) предложили оригиналь-
ный способ выполнения ТПШ. Восстановление голосовой функции по-
сле ларингэктомии достигается тем, что формируется стойкий трахео-
пищеводный шунт, стенки которого выстланы эпителиальным слоем
слизистой оболочки пищевода. Это позволяет предотвратить процесс
стенозирования, гранулирования в области сообщения между трахеей
и пищеводом, препятствует аспирации жидкостей.
Операцию выполняют следующим образом: в верхнем отделе
сформированной трахеостомы, на задней стенке трахеи производят вер-
тикальный веретенообразный разрез слизистой оболочки и фиброзного
слоя 0,8 см длиной и 0,3 см шириной. Фиброзный слой трахеи иссекают
по контуру вырезанного окошка. Затем производят послойное рассе-
чение стенки пищевода. Мышечный и соединительно-тканный слои
пищевода рассекают вертикальным линейным разрезом до 0,6–0,7 см
длиной, после этого производят разрез слизистой оболочки пищевода, а
ее подвижный эпителиальный слой выводят наружу в сформированное
отверстие на задней стенке трахеи (рис. 48).
Выведенный эпителиальный слой слизистой оболочки пищевода
подшивают к фиброзному слою трахеи по контуру веретенообразного
отверстия шестью узловыми швами (рис. 49).
95
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 48. Схема выведения эпителиаль- Рис. 49. Схема сформированного


ного слоя в сформированное отвер- трахеопищеводного шунта
стие на задней стенке трахеи

Указанная методика может использоваться как во время операции,


так и в отдаленные сроки после ларингэктомии. После восстановления
целостности верхнего пищеводного тракта и удаления носопищеводного
зонда проводилась оценка разделительной функции шунта по трем сте-
пеням: хорошая — при глотании слюна не попадает в трахею у 63,16 %,
удовлетворительная — некоторое количество жидкости попадает в тра-
хею у 23,68 %, неудовлетворительная — не только жидкая, но и твердая
пища попадает в трахею у 13,16 % пациентов.
Все предложенные методы ТПШ имеют общие недостатки: аспи-
рацию пищи при глотании, которая может возникнуть в различные
сроки после операции; склонность шунтов к сужению и облитерации;
невозможность выполнения операции в случаях распространения опу-
холи на нижние отделы гортаноглотки и пищевод; стойкие воспалитель-
ные изменения кожи и мягких тканей в области трахеостомы; стойкую
дыхательную недостаточность I–II степени из-за повышения давления
воздуха в легких при продувании шунта (Лонский В.В., 1988).

Трахеопищеводное шунтирование с протезированием. В 1980 г.


E. Blom и M. Singer предложили оригинальный голосовой протез
(рис. 50). У больных, перенесших ларингэктомию, они производили
трахеопищеводную пункцию и устанавливали протез между трахеей и
пищеводом. Операция могла производиться как одномоментно с ларинг-
эктомией, так и в отдаленные сроки. Протез меняют в амбулаторных
условиях. Процедура занимает несколько минут.

96
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Рис. 50. Голосовой протез E. Blom и M. Singer

При трахеопищеводном протезировании (ТПП) должны быть обе-


спечены определенные принципы, которые сформулированы F. Hilgers,
P. Shouwenburg (1990), P. Doyle (1996):
1) протезирование не должно влиять на онкологическую эффек-
тивность операции;
2) защитить дыхательные пути от аспирации;
3) восстановить голос, который будет обеспечивать полную рече-
вую реабилитацию больного;
4) позволить провести курс лучевого лечения;
5) создавать низкое сопротивление потоку воздуха для голосоо-
бразования;
6) обеспечить легкость и простоту ухода за протезом;
7) обеспечить безопасность и доступность для широкого исполь-
зования в клинической практике.

Существует множество модификаций голосовых протезов. Наи-


более современными и соответствующими перечисленным принципам
ТПП являются протезы Provox, применяемые с 1990 г. (рис. 51).
Они разработаны в Нидерландском институте онкологии J.M. Frans,
F.J. Hilgers et al. (1988). Протез имеет форму катушки, один из фланцев
которой является трахеальным, а другой — пищеводным. На трахеаль-
ном фланце располагается направительная полоска для прикрепления
к гибкому проводнику. Внутри протеза расположен клапан, обеспечи-
вающий одностороннюю проводимость воздуха из трахеи в пищевод.
Протезы выпускаются четырех размеров — № 6, 8, 10, 12,5. Подбира-
ются они индивидуально в зависимости от толщины фиброзной стенки
трахеи и передней стенки пищевода.
97
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 51. Голосовой протез Provox

Методика ТПП по F.J. Hilgers осуществляется следующим обра-


зом. До уровня трахеостомы в просвет пищевода вводят бронхоскоп.
При этом дистальный конец бронхоскопа пальпируется через фиброз-
ную стенку трахеи. Со стороны трахеостомы устанавливают специаль-
ный перфоратор, направляя его в просвет бронхоскопа, и производят
трахеопищеводную пункцию. При этом бронхоскоп защищает заднюю
стенку пищевода. Затем перфоратор извлекают, оставляя в пункци-
онном отверстии его наружную часть — металлическую трубку, через
которую проводят в полость рта гибкий проводник. Голосовой протез
прикрепляют на конце проводника направляющей полоской трахеаль-
ного фланца и проводят через полость рта, глотку в пункционное от-
верстие. Трахеальный фланец устанавливается на слизистой оболочке
трахеи. Методика может выполняться одномоментно с ларингэктомией.
В этом случае протез проводят до ушивания глотки.
В.О. Ольшанский и соавторы (2004) модифицировали методику
ТПП, используя вместо бронхоскопа металлический маточный зонд,
который располагают в резиновой или синтетической трубке и вводят
через рот в просвет пищевода до уровня трахеостомы. Заднюю стенку
трахеи и переднюю стенку пищевода рассекают на зонде скальпелем
на протяжении 5 мм, через полость рта и пищевод в отверстие вводят
дистальный конец гибкого проводника с привязанной к нему лавса-
новой нитью. К нити фиксируют голосовой протез и продвигают его в
обратном направлении, устанавливая в трахеопищеводной фистуле. Во
время ларингэктомии операцию производят аналогично.
В.В. Толчинский и Н.Г. Мироненко (2007) усовершенствовали ме-
таллический проводник для установки голосового протеза путем измене-
ния его конструкции, в результате чего трудоемкость операции сократи-
лась. Сущность изобретения заключается в следующем. Металлический
98
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

проводник на дистальном конце имеет оливообразное утолщение, на


проксимальном конце — ручку в виде овала. В отличие от ближайшего
аналога, оливообразное утолщение проводника имеет плоскую верхнюю
часть и при этом на конце снабжено сквозным отверстием диаметром
1,5 мм, а на верхней поверхности по средней линии — продолговатым
углублением (рис. 52).

Рис. 52. Модифицированный проводник

Устройство используется следующим образом: перед проведением


зонда фиксируют к его дистальному концу лавсановую нить № 5, про-
девая ее через сквозное отверстие на оливообразном расширении.
Затем зонд с нитью проводят через рот, глотку в пищевод до уровня
трахеостомы. Продвигая зонд вперед, приподнимают переднюю стенку
пищевода и заднюю стенку трахеи на 7–10 мм ниже верхнего края тра-
хеостомы. Рассекают заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пище-
вода, помещая скальпель в продольное углубление на оливообразном
утолщении металлического зонда. Дистальный конец зонда с нитью
выдвигают через сформированное отверстие в просвет трахеостомы,
нить отсекают от зонда, а последний извлекают ретроградно. К прок-
симальному концу нити фиксируют голосовой протез и с ее помощью
продвигают и устанавливают голосовой протез в трахеопищеводном от-
верстии. Нить отсекают от протеза (рис. 53).
Предложенное устройство упрощает установку голосового протеза.
Сквозное отверстие на оливообразном утолщении позволяет надежно
фиксировать лавсановую нить, а продольное углубление не дает скаль-
пелю соскальзывать с металлического зонда и смещаться слоям рассе-
каемых тканей относительно друг друга, так как эпителиальный слой
слизистой оболочки пищевода легко растяжим и подвижен по отноше-
нию к подслизистому. Все вышеперечисленное способствует уменьше-
нию операционной травмы и времени оперативного вмешательства.
99
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 53. Голосовой протез установлен в трахеопищеводный шунт

Для отсроченной установки голосового протеза В.В. Толчинский


и Н.Г. Мироненко (2003) используют описанный выше вариант ТПШ.
Авторы выполняют расширенную ларингэктомию с одномоментной го-
лосовосстанавливающей операцией — трахеопищеводное слизистообо-
лочечное шунтирование. При неудовлетворительных результатах работы
трахеопищеводного шунта, к которым относятся аспирация и плохая
голосовая функция, в образованное соустье между трахеей и пищеводом
устанавливают голосовой протез (рис. 54).

Рис. 54. Голосовой протез в проводнике при установке


трахеопищеводного шунта
100
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Таким образом, процесс установки голосового протеза превраща-


ется в технически несложную для хирурга и легко переносимую паци-
ентом манипуляцию.
В.В. Толчинский и Н.Г. Мироненко (2010) выполнили 246 шунти-
рующих операций одномоментно с ларингэктомией. Трахеопищеводное
шунтирование произведено 187 пациентам. Голос без протезирования
получен у 1/3 больных. Голосовой протез в ранее сформированное тра-
хеопищеводное соустье был установлен у четвертой части пациентов.
Нахождение больных в стационаре для установки голосового протеза
ограничивается 2–3 сутками. Манипуляцию выполняют под эндотра-
хеальным наркозом. На 2-е сутки после установки голосового протеза
с пациентом проводится занятие по обучению голосообразованию в
новых условиях и уходу за протезом. Во всех случаях использования
голосовых протезов получен голос с хорошими акустическими харак-
теристиками.
Критерии отбора пациентов для использования голосовых про-
тезов после ларингэктомии следующие: больной должен быть заинте-
ресован в производимой процедуре; он должен иметь представление
о механизме работы протеза и уходе за ним; пациент должен иметь
достаточную остроту зрения и свободно владеть руками, так как эти
навыки потребуются для самостоятельного ухода за протезом. Размер
трахеостомы не должен быть меньше 1,5–2 см в диаметре, что всегда
учитывается при выполнении основной онкологической операции. У
больного не должно быть тяжелых заболеваний легких, особенно с об-
струкцией дыхательных путей. Кандидаты для протезирования должны
быть психически здоровы.
Таким образом, сочетание трахеопищеводного шунтирования и
голосового протезирования значительно расширяет возможности реа-
билитации больных после ларингэктомии.

Фонационная функция у больных после ларингэктомии с голосоо-


бразующей операцией. Для характеристики функционального состояния
вновь образованного голосового аппарата определяют время макси-
мальной фонации (ВМФ) и рассчитывают коэффициент фонации (КФ).
Эта методика разработана японским отоларингологом M.M. Hirano et al.
(1968). Доказано, что она столь же информативна и достоверна, как и
определение средней скорости потока воздуха.
Жизненная емкость легких (мл)
Коэффициент фонации = ————————————————————
Время максимальной фонации (сек)

101
2. Ðàê ãîðòàíè

ВМФ определяют с помощью компьютерной программы цифро-


вых анализаторов и редакторов звуковых сигналов в реальном времени.
Больной после глубокого вдоха прикрывает трахеостому и фонирует
одну из гласных в привычной для него тональности. Результаты выво-
дят по средним данным после последовательного определения времени
фонации гласных а, о, э, и, у.
Анализ звукового сигнала проводят с помощью компьютерной
спектрографии в режиме реального времени. В.О. Ольшанский и соав-
торы (2004) для анализа результатов восстановления голосовой функции
пользуются программами Spectral LAB, FFF Spectral Anaelysis System,
version 4.32.16 Sound Technology Inc. 1400 Dell Avenue. Campbell USA.
В.В. Толчинский и Н.Г. Мироненко (2004) используют программное обе-
спечение Sound Forge 6,0 (спектральный анализ, сонограмма), Wave Lab
(динамический спектральный анализ, пиковая частота амплитуды, со-
отношение шума к полезным составляющим). Для объективной оценки
голосовой функции используют метод компьютерной регистрации с
последующей цифровой обработкой и анализом голоса, при условиях
частоты дискредитации 44 кГц, квантования 16 bit, кодирования 1/0.
В целях стандартизации условий больного просят произносить звуки с
оптимально комфортной для него высотой и громкостью. Расстояние
между пациентом и микрофоном — 30 см.
Критерию «хороший» голос соответствуют акустические пара-
метры: основной тон — 111–113 Нв, громкость — 64,2–76,3 дБ, длитель-
ность фонации 13,5–15,3 сек, разборчивость 90–95 %, речь с выражен-
ной эмоциональностью. Клинически это проявляется беглой, плавной,
свободной (без напряжения), громкой, разборчивой, эмоционально
окрашенной, легко воспринимаемой окружающими речью, которой
пациент может общаться на работе, дома и в обществе.
Критерию «удовлетворительный» голос соответствуют более низ-
кие акустические характеристики; клинически речь прерывистая, тре-
бует различной степени напряжения, громкость ее может быть доста-
точной, но темп речи замедлен, эмоциональная окраска небольшая,
больной произносит отдельные слова, может общаться только на бы-
товом уровне.
Качественные характеристики вновь образованного голоса тем
или иным методом мало чем отличаются между собой. Для примера в
табл. 5 приведены качественные характеристики голоса при различных
вариантах его восстановления после ларингэктомии.
Далее (рис. 55–63) приведены фонограммы и спектрограммы го-
лоса больных после различных видов голосовосстанавливающих опе-
раций.
102
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Таблица 5
Качественные характеристики голоса после различных видов
голосообразующих операций
Время максимальной Коэффициент Разборчивая
Вид восстановления голоса
фонации, сек фонации, мл/сек речь, %
Одномоментное трахеогло-
точное слизистооболочеч- 16,4+2,3 278,26 78,3
ное шунтирование
Одномоментное трахео-
пищеводное слизистообо- 12,1+2,2 295,2 75,7
лочечное шунтирование
Протезирование голосо-
14,5+2,1 285,3 78, 4
вым протезом Provox

Рис. 55. Фонограмма времени максимальной фонации (ВМФ) звука «а»


больного после трахеоглоточного шунтирования (ТГШ)

Начиная с раннего послеоперационного периода со всеми опери-


рованными больными, перенесшими ларингэктомию с одним из видов
шунтирования, следует проводить занятия с применением комплекса
лечебной гимнастики и дыхательных упражнений (Золотарева Э.Я.,
1990).

103
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 56. Спектрограмма голоса больного


после трахеопищеводного шунтирования (ТПШ)

Рис. 57. Фонограмма голоса больного


после трахеоглоточного шунтирования (ТГШ)

104
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Рис. 58. Фонограмма голоса больного Г.


после трахеопищеводного шунтирования (ТПШ)

Рис. 59. Фонограмма времени максимальной фонации (ВМФ) звука «и»


после трахеопищеводного протезирования (ТПП) протезом Provox

105
2. Ðàê ãîðòàíè

Рис. 60. Фонограмма голоса больного С.


после трахеопищеводного шунтирования (ТПШ)

Рис. 61. Спектрограмма времени максимальной фонации (ВМФ)


звука «и» больного с голосовым протезом Provox

106
2.6. Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ãîëîñîâîé ôóíêöèè ïîñëå ëàðèíãýêòîìèè

Рис. 62. Фонограмма гласных звуков больного С.


после трахеопищеводного шунтирования (ТПШ)

Рис. 63. Спектрограмма гласных звуков больного С.


после трахеопищеводного шунтирования (ТПШ)

107
2. Ðàê ãîðòàíè

В зависимости от времени, прошедшего после оперативного вме-


шательства, комплексы упражнений В.В. Толчинский и Н.Г. Мироненко
(2004) делят на три категории. Категории занятий отличаются не только
видами, входящих в них упражнений, но и темпом, количеством их вы-
полнения.
I. Комплекс упражнений для больных после ларингэктомии, при-
меняемый в первые две недели после операции. Упражнения, входящие
в эту категорию, направлены на профилактику застойных явлений в
легких в ранние послеоперационные сроки.
II. Комплекс упражнений, вводимый в занятия через 10–14 дней
после операции, цель которых обучить больных диафрагмальному ды-
ханию.
III. Комплекс упражнений, вводимый в занятия с момента появ-
ления голоса. Комплекс помогает пациентам освоить фонацию в новых
условиях. Включает в себя упражнения, позволяющие увеличить время
фонации, начиная с произношения отдельных гласных звуков а, и, у, э,
постепенно переходя к словам и коротким фразам. Фонация произво-
дится на высоте глубокого вдоха при закрытии большим пальцем руки
трахеостомического отверстия.
В ближайшие десятилетия ларингэктомия останется самым рас-
пространенным способом хирургического лечения рака гортани III–IV
стадии. Восстановление возможности социального общения пациента
требует от хирурга выбора способа голосовой реабилитации. Все спо-
собы восстановления голоса после ларингэктомии имеют свои преиму-
щества и недостатки. Изучение фонационной и защитной функций у
больных после ларингэктомии и голосовосстанавливающих операций
позволяет утверждать, что использование современных голосовых про-
тезов является оптимальным методом речевой реабилитации.

108
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

П роблема лечения больных рецидивным раком гортани. Достижения


современной онкологии позволили добиться значительных успе-
хов в лечении плоскоклеточного рака гортани (Андреев В.Г., Мардын-
ский Ю.С., 1998; Матякин Е.Г., Алферов В.С., 1998; Пачес А.И., 2000;
Forastiere A., 2001). Однако основными причинами неудач после ком-
бинированного и самостоятельного консервативного лечения и, как
следствие, смерти больных плоскоклеточным раком головы и шеи яв-
ляется развитие локорегионарных рецидивов (Watson J.C. et al., 1998;
Brockstein B. et al., 2004). Рецидивные опухоли той же локализации,
что и первичное поражение, а также возникновение рецидивных ре-
гионарных метастазов в лимфатических узлах шеи регистрируются в
двух третях случаев, причем 80–90 % новообразований развиваются
на протяжении первых двух лет после завершения полного комплекса
радикального лечения (Ткачев С.И. с соавт., 2003; Дарий В.А., 2004;
Pazdur R. et al., 2005).
После проведения радикального лечения первичной опухоли
только 6,5–10 % рецидивных поражений гортани может быть класси-
фицировано как I–II стадии, а III–IV стадии выявляются в большинстве
случаев (Viani L. et al., 1991), регионарные рецидивные метастазы без
опухоли в области первичного очага встречаются у 5–7 % больных (Van
den Brouk C. et al., 1980; Boysen M. et al., 1992; Cerezo L. et al., 1992;
Chopraa S. et al., 2006).
Лечение рецидивного рака гортани представляет собой большую
проблему. Это прежде всего связано с методиками предшествующего
лечения. В большинстве случаев лечение первичного рака гортани на-
чинается с лучевой, химиолучевой терапии или операции, поэтому при
возникновении рецидива чувствительность опухоли к проводимому
лечению значительно снижается за счет послеоперационного или по-
стлучевого фиброза мягких тканей шеи, который приводит к ухудше-
нию кровообращения и перитуморальной ишемии, что в свою очередь
понижает чувствительность клеток опухоли к проводимому лечению
(Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И., 1996; Поддубная И.В. с соавт., 1996;
Marx R.E. et al., 1982; Miller S.H., Rudolph R., 1990). Проведенное ранее
лечение первичной опухоли может также вызвать химио- и/или радио-
резистентность опухоли (Скотникова О.И. с соавт., 1995). Многие иссле-
дователи считают, что даже радикальные хирургические вмешательства
по поводу рецидива, когда в краях резекции нет опухолевых клеток, не
109
2. Ðàê ãîðòàíè

в состоянии гарантировать повторное рецидивирование (Viani L. et al.,


1991; Schwaab G. et al., 1994; Yuen A.P.W. et al., 1995; McLaughlin M.P.
et al., 1996; Norris C.M., Peale A.R., 1996).

Диагностика, методы обследования и классификация рецидивного


рака гортани. Несмотря на то что опухоли гортани достаточно хорошо
визуализируемая патология, большинство больных с первично установ-
ленным раком гортани поступают на лечение с III и IV стадией забо-
левания. Это связано прежде всего с несвоевременным обращением за
медицинской помощью, отсутствием онкологической настороженности
у врачей и некоторыми другими факторами.
При выявлении рецидива опухоли этих проблем значительно
меньше, так как у больного имеется онкологический анамнез. Можно
выделить три основные причины запущенности рецидива опухоли — это
отсутствие специализированного динамического наблюдения, излишне
затянутая диагностика при подозрении на рецидив и в некоторых слу-
чаях бурный рост опухоли.
Следует отметить, что рецидивные опухоли — это опухоли, воз-
никшие не ранее шести месяцев после завершения радикального лече-
ния, результатом которого является полное клиническое выздоровле-
ние. Общеизвестный факт, что наиболее большой процент возникших
рецидивов наблюдается в течение первых трех лет после окончания
радикального лечения. В связи этим в клинике ФГБУ «Медицинский
радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России паци-
енты проходят контрольное обследование в течение первого года каж-
дые 1,5–2 месяца, в последующие 2-й и 3-й год — каждые 3–4 месяца,
до пяти лет — каждые 6 месяцев и далее ежегодно.
При подозрении на рецидив опухоли возникают определенные
диагностические трудности. Дифференциальный диагноз между реци-
дивом опухоли и радиационно-индуцированными повреждениями мяг-
ких тканей шеи и структур гортани является серьезной клинической
проблемой. Это связано с предшествующей лучевой терапией первич-
ного рака гортани, которая может вызвать выраженный отек слизистой,
перихондрит хрящей гортани и радионекроз. Ни общепринятые про-
явления опухоли, ни магниторезонансная, ни компьютерная томогра-
фия не позволяют дифференцировать опухоль и некротическую ткань.
Результаты биопсии часто неоднозначны. По данным ряда авторов, бо-
лее 50 % пациентов со стойким отеком слизистой гортани и некрозом
после лучевой терапии имеют рецидив опухоли. Менее чем у 10 % таких
больных имеется гистологическое подтверждение рецидива и диагноз
выставляется клинически (Ichimura K. et al., 1997; McGuirt W.F., 1997;
110
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

Morales C. et al., 1997; O’Brien P.C., 1997). Поэтому мы считаем, что


при затруднении морфологической верификации рецидива для начала
лечения достаточно клинически обоснованного диагноза. Ожидание
гистологического подтверждения приведет лишь к затягиванию тера-
пии, лишней травмы опухоли и, как следствие, ухудшению прогноза
лечения.
Всем больным, поступающим в клинику с рецидивом рака гор-
тани, проводился комплекс обследования в целях выявления распро-
страненности опухоли, обнаружения отдаленного метастазирования,
определения общего состояния пациента и тактики лечения.
В комплекс обследования включался визуальный осмотр, непря-
мая ларингоскопия, эндоскопическое исследования гортани или глоточ-
ной воронки, пальпация зон регионарного метастазирования, рентге-
нография легких, ультразвуковое исследование органов шеи и брюшной
полости, при необходимости рентгенокомпьютерная томография зоны
поражения, а также другие методы исследования, такие как радиоизо-
топная диагностика, по показаниям. Для выяснения общего состояния
больного в комплекс обследования входили: общий анализ крови, био-
химическое исследование крови, функциональная диагностика (элек-
трокардиография, эхокардиография и др.). В комплекс диагностических
мероприятий обязательно входила консультация терапевта, а при не-
обходимости и других специалистов. Консультация анестезиолога осу-
ществлялась при планировании хирургического лечения.
В комплекс диагностических мероприятий обязательно входило
определение степени постлучевых изменений, возникших в результате
предшествующего лучевого или комбинированного лечения. Этот по-
казатель является одним из важнейших для выбора тактики лечения,
так как постлучевой фиброз значительно изменяет трофику тканей и,
соответственно, влияет не заживление послеоперационных ран в случае
хирургического лечения, а также при необходимости определяет воз-
можность назначения повторного курса лучевой терапии. Степень пост-
лучевых изменений нами определялась, согласно шкале LENT SOMA,
которая частично представлена в табл. 6.
Целью классификации рецидивного рака гортани, также как и
первичного, является разработка единой оценки клинических данных.
При этом используется система TNM (2002), в основе которой лежит
клинически определяемая анатомическая распространенность опухоле-
вого процесса. Эти же принципы используются и при классификации
рецидивов на момент выявления, но перед указанными символами ста-
вится буква «r». Стадийность рецидивного опухолевого процесса также
проводится по принципу стадийности первичного рака гортани, но
111
2. Ðàê ãîðòàíè

Таблица 6
Критерии объективных проявлений постлучевых изменений
при лучевой терапии рака гортани (LENT SOMA)
Состояние
Степень 1 Степень 2 Степень 3 Степень 4
тканей
Диффузный Диффузный,
Отек Отек Отек голосовых отек горта- значительный
слизис- голосовых и вестибуляр- ноглотки, отек с затруд-
той складок ных складок дыхание адек- нением дыха-
ватное ния
Частичная Выраженная
Измене- Язва, хрящи Некроз с пора-
атрофия, атрофия, ин-
ния кожи гортани не из- жением хрящей
телеангио- тенсивная теле-
шеи менены гортани
эктазия ангиоэктазия
Затруднение Затруднение
Дыхание — дыхания при дыхания в Асфиксия
напряжении покое

только на момент выявления рецидива. Могут возникнуть трудности


в классификации рецидива в глоточной воронке у больных, перенес-
ших ларингэктомию, так как у них отсутствует сам орган. При этом
хоть опухоль и считается рецидивом рака гортани, классифицировать
ее следует по распространенности опухоли гортаноглотки, а именно:
rT1 — опухоль в максимальном диаметре менее 2 см; rT2 — диаметром
от 2 до 4 см; rT3 — диаметром свыше 4 см; rT4 — опухоль поражает со-
седние структуры.
Рецидивные опухоли так же, как и первичные, следует разделять
на операбельные и неоперабельные. Это очень важно, так как прогноз
и течение болезни у пациентов с операбельными новообразованиями
значительно лучше и только хирургическое лечение позволят удалить
весь видимый объем опухоли и дает шанс на длительное безрецидив-
ное течение заболевания, а все остальные методы в основном могут
только уменьшить объем поражения и тем самым улучшить качество
и увеличить продолжительность жизни пациентов. Следует отметить,
что у пациентов с первичным раком гортани I, II, III стадии и у части
больных с IV стадией являются операбельными (технически возможно
абластическое удаление новообразования). А у пациентов с рецидивным
раком гортани даже при I стадии опухоли могут быть неоперабельными
в связи с поражением жизненно важных структур шеи.
В клинике ФГБУ «Медицинский радиологический научный

112
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

центр» Минздравсоцразвития России после проведенного обследования


операбельные опухоли определяются по следующим критериям:
— техническая возможности абластичного удаления новообразо-
вания без повреждения жизненно-важных органов шеи;
— жизнеспособность мягких тканей шеи и слизистых оболочек
гортани и гортаноглотки (постлучевые изменения не выше 3-й степени
(LENT SOMA);
— отсутствие некротических и деструктивных изменений шейного
отдела позвоночника;
— отсутствие отдаленных метастазов;
— отсутствие гнойного процесса в области шеи с выраженной об-
щей интоксикацией;
— отсутствие абсолютных противопоказаний со стороны сердечно-
сосудистой, дыхательной и других систем организма;
— согласие пациента на операцию.
В случае выявления каких-либо временных противопоказаний к
операции хирургическое лечение откладывается до их устранения.

Методы и показания к определению объема хирургических вмеша-


тельств при операбельном рецидиве рака гортани. Особенности ведения
послеоперационного периода. Хирургические вмешательства осуществля-
ются в показанных объемах при определении операбельности рецидив-
ной опухоли, возникшей после радикального курса лучевой терапии или
комбинированного лечения рака гортани. Операции на лимфатических
узлах шеи проводятся только при клиническом проявлении региональ-
ных метастазов. Перед операцией осуществляется тщательное клинико-
рентгенологическое и лабораторное обследование больного, обсужда-
ется и утверждается план и объем вмешательства. Операция проводится
под общим эндотрахеальным наркозом через предварительно наложен-
ную трахеостому.
Показанием к боковой резекции гортани являются опухоли сред-
него отдела гортани (rТ2-Т3), в том числе иммобилизующие голосовую
складку, распространяющиеся на гортанный желудочек, вестибулярную
складку, нижний отдел гортани и один черпаловидный хрящ, при усло-
вии, что в процесс не вовлечена передняя комиссура и сохранена под-
вижность черпаловидных хрящей.
Разрез кожи проводится по средней линии шеи от уровня подъ-
язычной кости до первого кольца трахеи. Разрез углубляется до щито-
видного хряща. Распатором отслаивается наружный листок надхрящ-
ницы. Без рассечения щитовидного хряща по нижней его кромке рас-
патором и ножницами отслаивается внутренний листок надхрящницы,
113
2. Ðàê ãîðòàíè

по средней линии, отступая в стороны на 1 см. Поперечным разрезом


вдоль верхнего края перстневидного хряща производится коникотомия.
Затем щитовидный хрящ рассекается дисковидной пилой, и под кон-
тролем зрения или с использованием эндоскопа вскрывается гортань.
После рассечения щитовидного хряща производится отслоение остав-
шегося внутреннего листка надхрящницы вместе с опухолью и мягкими
тканями пораженной стороны гортани, включая переднюю комиссуру.
Электроножом иссекается опухоль в пределах здоровых тканей, отступя
не менее 0,5 см от видимого края новообразования. Образовавшийся
дефект укрывается мобилизованными местными тканями, а в случае
необходимости накладываются направляющие кетгутовые швы на края
дефекта. Полость гортани туго тампонируется турундой с ксероформом
и антибиотиками, один конец которой выводится через трахеостому.
Пластины щитовидного хряща вместе с наружным листком надхрящ-
ницы, захватывая изнутри края слизистой оболочки, сшиваются 2–3
кетгутовыми швами, тщательно сопоставляя края его распила. Рана
ушивается послойно наглухо.
Показанием к переднебоковой резекции гортани служат опухоли
среднего отдела (rТ2-Т3), ограничивающие подвижность голосовой
складки, распространяющиеся на переднюю комиссуру, гортанный же-
лудочек, вестибулярную складку, нижний отдел гортани и один черпало-
видный хрящ, но с сохранением подвижности в черпало-перстневидном
сочленении.
Переднебоковая резекция гортани отличается от боковой тем, что
разрез щитовидного хряща производят, отступая от средней линии на
1 см в ту или иную здоровую сторону, при этом значительно увели-
чивается объем удаляемых тканей с обязательным включением тканей
передней комиссуры.
При этих вариантах вертикальных резекций гортани турунда с
ксероформом удаляется на 5–6-е сутки после операции через трахео-
стому. Питание осуществляется через носопищеводный зонд в течение
12–14 суток.
Отличительной чертой этих вмешательств является то, что сохра-
няется щитовидный хрящ. Поскольку поражение щитовидного хряща
встречается весьма редко, а внутренняя надхрящница является мощным
барьером для распространения опухоли на хрящ, остается хороший кар-
кас гортани, что является предпосылкой к формированию широкого
просвета гортани, восстановлению ее основных функций и улучшению
заживления послеоперационных ран. В случае обнаружения прорас-
тания опухоли щитовидного хряща решается вопрос о включении его
части в объем удаляемых тканей. При распространении процесса на
114
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

соседние органы дальнейшая резекция считается бесперспективной и


операция заканчивается удалением гортани.
Показанием к горизонтальной резекции гортани являются реци-
дивные опухоли надгортанника (rТ2-Т3) с вовлечением в процесс вести-
булярных и черпалонадгортанных связок, но с условием интактности
передней комиссуры и черпаловидных хрящей. В случае распростране-
ния опухоли на валекулы и корень языка (rТ4) производится горизон-
тальная резекция гортани с частичной резекцией корня языка.
При горизонтальной резекции производится фаринготомия по
Троттеру. Кожа вместе с подкожной мышцей отслаивается и отводится
медиально. Подлежащие мышцы отслаиваются единым блоком от подъ-
язычной кости до обнажения 2/3 пластины щитовидного хряща анало-
гично кожному лоскуту, как правило, на стороне поражения или справа.
Подъязычная кость обнажается и резецируется. Наружный и внутрен-
ний листок надхрящницы отсепаровываются. Боковая пластинка щи-
товидного хряща от уровня вырезки до середины нижнего края вместе
с рожком отсекается дисковидной пилой. Вскрывается грушевидный
синус и определяется объем пораженных тканей. Электроножом опухоль
удаляется в пределах здоровых тканей. При необходимости производится
резекция начиная от корня языка вплоть до передней комиссуры, но не
включая ее. Образовавшийся дефект укрывается местными тканями, в
том числе путем подшивания корня языка к оставшейся части щитовид-
ного хряща, тканями передней комиссуры и слизистой оболочки глотки
на стороне фаринготомии. Рана послойно ушивается наглухо.
Показанием к выполнению типичной ларинэктомии являются
рецидивные опухоли, поражающие все отделы гортани, но не выходя-
щие за ее пределы, и опухоль, объем которой не позволяет выполнить
органосберегающие хирургические вмешательства или ограниченные
опухоли I–II стадии с выраженным перихондритом хрящей гортани.
При выполнении типичной ларингэктомии разрез кожи перед-
ней поверхности шеи производится в виде ракетки с дополнительном
горизонтальным разрезом параллельно подъязычной кости. Кожные
лоскуты отсепаровываются вместе с подкожной мышцей не далее про-
екции заднего края щитовидного хряща. Гортань освобождается от
прикрепляющихся мышц и доли щитовидной железы после резекции
ее перешейка. После пересечения мышц выше подъязычной кости и
трахеи (снизу вверх и спереди назад) гортань мобилизуется кверху до об-
нажения глотки и начального отдела пищевода. После вскрытия одного
из грушевидных синусов (на здоровой стороне) и под контролем зрения
гортань удаляется.

115
2. Ðàê ãîðòàíè

Во всех случаях, кроме тех, когда необходимо произвести круговую


резекцию глотки или оставшаяся часть слизистой оболочки не позво-
ляет сформировать полноценную глоточную воронку, глотка ушивается
наглухо. Ушивание осуществляется без прокола слизистой оболочки с
подворачиванием ее краев внутрь. Образовавшийся шов тщательно
укрывается окружающими тканями в 2–3 ряда для создания полной
герметичности с ликвидацией всех карманов и свободных пространств.
По ходу ушивания рану постоянно орошают антибиотиками. После на-
ложения швов на кожу и формирования постоянной трахеостомы между
швов также вводился раствор антибиотиков, который должен запол-
нить все оставшиеся свободные пространства. В послеоперационном
периоде питание осуществляется через носопищеводный зонд и про-
водится антибактериальная терапия. Швы с раны при неосложненном
течении снимаются на 10–12-е сутки. Соблюдение данных принципов
позволили в 65 % случаев добиться первичного заживления раны и еще
в 10 % раны зажили вторично.
При необходимости одновременного вмешательства на первичном
очаге и зонах регионарного метастазирования с одной или двух сторон
разрез кожи осуществлялся в виде полуовала от уровня сосцевидного
отростка на стороне метастаза вниз до трахеостомы и затем до уровня
большого рожка подъязычной кости на противоположной стороне. Кож-
ные лоскуты отсепаровываются в стороны (вверху — до края нижней
челюсти, внизу — до уровня ключицы). На первом этапе выполняется
радикальное вмешательство на зонах регионарного метастазирования в
объеме операции Крайля или футлярно-фасциального иссечения клет-
чатки шеи, а затем удалялась первичная опухоль. Во всех случаях, когда
это возможно, мы стараемся сохранить кивательную мышцу для по-
следующего укрытия ею сосудисто-нервного пучка шеи или укрываем
его мобилизованной лестничной мышцей. Учитывая большую площадь
раневой поверхности и сложности ее конфигурации, подлоскутное про-
странство дренируется аспирационным дренажом. Кожные лоскуты
укладываются на место и фиксируются меду собой швами. Аспираци-
онный дренаж удаляется, как правило, на 3–4-е сутки. Швы с раны при
неосложненном течении снимаются на 11–12-е сутки.
Показанием к расширенной ларингэктомии является распростра-
нение опухоли гортани на соседние органы.
Расширенные ларингэктомии отличаются тем, что вместе с гор-
танью в блок удаляемых тканей включаются и ткани передней поверх-
ности шеи и/или доля щитовидной железы при возникновении подо-
зрения на прорастание опухоли или регионарное метастазирование,
часть гортаноглотки или корня языка, а также ткани с сомнительной
116
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

жизнеспособностью, связанной с предшествующей лучевой терапией.


Во всех случаях хирургических вмешательств мы стараемся максимально
тщательно ушивать глотку и всю послеоперационную рану с бережным
отношением к окружающим мягким тканям.
Снижение числа послеоперационных осложнений в большой сте-
пени зависит от тактики ведения послеоперационного периода. Всем
больным в течение 12–14 дней осуществляется энтеральное кормление
через тонкий носопищеводный зонд специальными питательными сме-
сями. В течение 7–10 суток после операции все пациенты получают
инъекционные антибиотики широкого спектра действия, дезинтокси-
кационное и общеукрепляющее лечение. Обезболивающие средства
назначаются по показаниям. Осуществляется тщательный ежедневный
туалет линии швов, трахеостомы, трахеи и бронхов. Для профилактики
легочных осложнений со второго дня после операции проводится ле-
чебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Отличительной чертой нашего методического подхода к выполне-
нию хирургических вмешательств при комбинированном лечении пер-
вичного и рецидивного рака гортани является стремление максимально
сократить число накладываемых плановых орофарингоэзофагостом, со-
кратив при этом до минимума число возникающих послеоперационных
осложнений, увеличить безрецидивную выживаемость и улучшить ка-
чество жизни больных в отдаленные периоды наблюдения.

Методика комбинированного лечения рецидивного операбельного


рака гортани. Основной причиной неудовлетворительных результатов
лечения рецидивов рака гортани является местная генерализация опу-
холевого процесса. Для уменьшения повторного рецидивирования и
метастазирования в клинике ФГБУ «Медицинский радиологический
научный центр» Минздравсоцразвития России применяется метод ин-
тенсивного предоперационного облучения опухолевого очага в гортани
и зон регионарного метастазирования.
Интенсивное предоперационное облучение заключается в под-
ведении двух крупных фракций по 6 Гр накануне и в день операции.
Суммарная очаговая доза составляет 12 Гр, показатель ВДФ равняется
соответственно 37 единицам. Размеры полей облучения зависят от кон-
ституционных особенностей пациента, варьируют от 4×6 до 10×14 см и
обязательно включают в себя зоны регионарного метастазирования.
Показанием к проведению интенсивного предоперационного об-
лучения является наличие операбельной рецидивной и/или метаста-
тической опухоли гортани на фоне постлучевых изменений не более
2-й степени (LENT SOMA). Предшествующая доза лучевой терапии и
117
2. Ðàê ãîðòàíè

сроки между окончанием предыдущего лечения и возникновением ре-


цидива существенно не влияют на назначение предоперационного об-
лучения. Интенсивное предоперационное облучение у пациентов с ор-
ганосохраняющими хирургическими вмешательствами не проводится.
Это связано с тем, что проведенные ранее исследования (Андреев В.Г.,
1987) не подтвердили целесообразность данного метода лечения у этой
группы больных в связи с увеличением числа послеоперационных пе-
рихондритов.

Результаты и сравнительная оценка эффективности хирургического и


комбинированного методов лечения операбельного рецидивного рака гор-
тани. Несмотря на достижения современной медицины в диагностике,
технике и развитии способов хирургических вмешательств, до сих пор
не прекращаются споры о целесообразности органосберегающих опе-
раций при выявлении рецидива опухоли.
Нами проведено исследование, в которое включены 62 пациента с
морфологически верифицированным диагнозом рецидива рака гортани.
В анализируемой группе больных распространенность первичной опу-
холи Т2 была у 40 пациентов (64,5 %), Т3 диагностирована у 21 (33,9 %)
больного и Т4 зарегистрирована в одном случае (1,6 %). Наиболее часто
(74,2 %) поражался срединный отдел гортани. В 6 случаях (9,7 %) опу-
холь локализовалась в вестибулярном отделе. У 9 пациентов (14,5 %)
в процесс вовлекалось сразу несколько отделов и у одного больного
(1,6 %) опухоль распространялась на гортаноглотку. Предшествующая
доза лучевой терапии колебалась от 50 до 70 Гр. Распространенность
рецидивной опухоли во всех случаях не превышала распространенности
первичной.
Из общего числа больных данной группы у 52 (83,9 %) осущест-
влены вертикальные резекции гортани, у 2 (3,2 %) горизонтальные ре-
зекции. Хордэктомия выполнена у 8 (12,9 %) пациентов.
Результаты органосберегающей хирургии рецидивного рака гор-
тани мы считаем удовлетворительными. У большинства пациентов уда-
лось сохранить орган в течение длительного времени. Так, безрецидив-
ная трех- и пятилетняя выживаемость составила 77,9±5,5 % и 65,6±6,9 %
соответственно. Такой результат означает, что это число больных в те-
чение этих сроков наблюдалось с полным клиническим излечением и
сохраненной гортанью.
Учитывая, что прогноз лечения напрямую зависит от распростра-
ненности опухоли, мы провели анализ эффективности органосберегаю-
щей хирургии в зависимости от этого показателя. Полученные резуль-
таты представлены в табл. 7.
118
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

Таблица 7
Отдаленные результаты безрецидивной выживаемости больных
рецидивным раком гортани
Распространен- Живы без рецидивов, %
Всего
ность рецидивной
больных более 1 года более 2 лет более 3 лет более 5 лет
опухоли
rT2N0M0 40 92,5 91,7 84,4 62,5
rT3N0M0 21 66,7 61,1 52,9 40
rT4N0M0 1 100 100 100 0

Как и следовало ожидать, наиболее высокие результаты наблю-


даются у пациентов со II стадией рецидивного опухолевого процесса.
С IV стадией был только один пациент и безрецидивное течение за-
болевания прослежено в первые три года. Полученные данные гово-
рят о необходимости тщательного динамического наблюдения с целью
выявить рецидив на более ранней стадии, что создает предпосылки к
успешному лечению этой категории больных.
В случае повторного рецидива у всех больных было возможно хи-
рургическое лечение в объеме полного удаления гортани. Результаты
этого лечения будут представлены ниже.
Одним из показателей эффективности органосберегающего ле-
чения является характер течения ближайшего послеоперационного пе-
риода и восстановление функций гортани.
Из наблюдаемых нами больных первичным натяжением раны за-
жили у 58 (93,5 %) человек. Ларингостом и длительно не заживающих
свищей не наблюдалось.
Функциональная эффективность оценивалась по трем критериям:
восстановление дыхательной, разделительной и голосообразующей
функций. При горизонтальных резекция голосообразующая функция
не страдает, так как голосовые связки не входят в объем удаляемых тка-
ней. В нашем исследовании было только два пациента с таким видом
хирургических вмешательств, и у всех функции гортани восстановились
полностью. Эти пациенты были деканюлированы на момент выписки
из стационара.
При вертикальных резекция гортани чаще всего страдает дыха-
тельная функция. В нашей клинике особенностью техники хирургиче-
ских вмешательств является сохранение пластин щитовидного хряща,
что создает предпосылки к формированию хорошего каркаса гортани,
который позволяет с большей вероятностью восстановить дыхатель-
ную и разделительную функции в послеоперационном периоде. Из
119
2. Ðàê ãîðòàíè

60 наблюдаемых больных, у которых были выполнены различные виды


вертикальных резекции гортани, у 49 (81,7 %) все функции восстано-
вились в ближайший послеоперационный период, и эти больные были
деканюлированы на момент выписки. У 5 (8,3 %) пациентов довольно
длительно наблюдалось нарушение дыхания за счет отека слизистой
оболочки гортани. Дыхательная и разделительная функции у них восста-
новились в течение первого года наблюдения, и больные были деканю-
лированы. Шесть (10 %) пациентов остались постоянными канюленоси-
телями в связи со стойким отеком слизистой гортани и периодически
возникающими перихондритами. Голосовая функция у наблюдаемых
больных с вертикальными резекциями гортани страдала в различной
степени, но в целом была признана удовлетворительной.
Таким образом, органосберегающие хирургические вмешательства
при ограниченном рецидивном раке гортани следует считать не только
возможным, но и весьма эффективным методом лечения. Предпосыл-
ками к успешной органосберегающей хирургии является возможность
следовать трем основным правилам:
1 — проводить тщательное динамическое наблюдение после за-
вершения терапии первичной опухоли с целью выявить рецидив в более
ранней стадии;
2 — избегать завышения показаний к органосберегающим опе-
рациям;
3 — объем удаляемых тканей при рецидиве не должен быть меньше
объема поражения первичной опухоли.

Результаты лечения местно распространенного операбельного реци-


дивного рака гортани. Основным методом лечения местно распростра-
ненного операбельного рецидивного рака гортани общепризнанно счи-
тается хирургический. Однако, несмотря на абластичность вмешательств
и, казалось бы, полного удаления не только опухоли, но и органа, когда
границы резекции находятся более чем в 3–4 см от опухоли, основной
причиной неудач в лечении этих больных продолжает оставаться про-
долженный рост или повторный рецидив опухоли. Другим серьезным
недостатком хирургического лечения является большое число развиваю-
щихся при этом послеоперационных осложнений.
В целях уменьшения повторного рецидивирования и метастази-
рования в клинике ФГБУ «Медицинский радиологический научный
центр» Минздравсоцразвития России разработан и успешно применен
метод комбинированного лечения с использованием интенсивного пре-
доперационного облучения. Кроме того, разработанный нами и широко

120
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

применяемый метод профилактики послеоперационных осложнений


позволил свести вероятность их возникновения до минимума.
Интенсивное предоперационное облучение осуществляется круп-
ными фракциями непосредственно перед операцией в максимально
переносимых дозах.
Опыт сравнительной оценки комбинированной терапии с интен-
сивным предоперационным облучением включает 309 больных с мор-
фологически верифицированным местно распространенным рецидив-
ным плоскоклеточным раком гортани. Лечение первичной опухоли во
всех случаях было либо лучевым, либо химиолучевым с применением
различных схем фракционирования, доз лучевого воздействия и ис-
пользованных средств радиомодификации, а суммарная очаговая доза
составляла от 60 до 70 Гр.
Пациенты были разделены на две группы: I группу составили
218 пациентов (70,6 %) — в этой группе осуществлялось только хирурги-
ческое лечение; II группа — 91 больной (29,4 %), получала интенсивное
предоперационное облучение с последующим неотсроченным хирурги-
ческим вмешательством.
Распространенность первичной опухоли (до лечения) была весьма
разнообразна. Первичные опухоли I–II стадии были зарегистрированы
у 72 больных (23,3 %), распространенность III стадии — у 203 пациентов
(65,7 %), а распространенность IV стадии — у 34 больных (11,0 %).
В анализируемой группе распространенность рецидивных опухо-
лей rT3N0M0 наблюдалась у 207 человек (66,9 %), rT3N2-3M0 — у 18 боль-
ных (5,8 %), rT4N0M0 диагностирована у 66 пациентов (21,5 %) и распро-
страненность rT4N1-3M0 зарегистрирована у 18 больных (5,8 %). Данные
о распространенности рецидивных опухолей по группам в зависимости
от метода лечения представлены в табл. 8.

Таблица 8
Характеристика больных рецидивами рака гортани в зависимости от
методики лечения и распространенности рецидивной опухоли
Методика Всего Распространенность рецидивной опухоли
лечения больных rT3N0M0 rT3N2-3M0 rT4N0M0 rT4N1-3M0
218 148 12 44 14
I группа
70,6 % 67,9 % 5,5 % 20,2 % 6,4 %
91 59 6 22 4
II группа
29,4 % 64,8 % 6,6 % 24,2 % 4,4 %
309 207 18 66 18
Итого
100 % 66,9 % 5,8 % 21,5 % 5,8 %

121
2. Ðàê ãîðòàíè

Представленные в табл. 8 данные показывают, что значительных


различий в распространенности рецидивной опухоли между группами
не было.
У всех больных, включенных в данное исследование, выполнены
следующие виды хирургических вмешательств: резекции гортани (5,5 %),
типичная ларингэктомия (52,1 %) и типичная ларингэктомия в сочета-
нии с операцией на лимфоузлах шеи (3,6 %), расширенная ларингэк-
томия (30,4 %) и расширенная ларингэктомия в сочетании с операцией
на лимфоузлах шеи (8,4 %).
Органосохраняющих операций в группе с интенсивным предопе-
рационным облучением не было, а объем всех остальных хирургических
вмешательств в группах фактически не отличался.
В послеоперационном периоде характер заживления ран значи-
тельно не отличался в обеих группах. В группе хирургического лечения
первичным натяжением раны зажили у 143 больных (65,6±3,2 %), а в
группе с интенсивным предоперационным облучением — у 56 паци-
ентов (61,5±5,1 %). Следует отметить, что стойких дефектов глотки у
больных в группе комбинированного лечения образовалось несколько
больше и составило 25,3±4,6 % (23 пациента) против 15,6±2,5 % (34 па-
циента). Различия статистически не достоверны, хотя и имеется тенден-
ция к увеличению этого показателя (р<0,1).
Сравнительный анализ безрецидивной выживаемости при хирур-
гическом и комбинированном лечении операбельного рецидивного рака
гортани представлен на рис. 64.

Рис. 64. Безрецидивная выживаемость больных местно


распространенным рецидивным раком гортани в зависимости
от метода лечения

122
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

Очевидно, что интенсивное предоперационное облучение позво-


ляет повысить безрецидивную выживаемость. Статистически значимое
увеличение этого показателя выявляется после трехлетнего срока на-
блюдения. Так, трехлетняя безрецидивная выживаемость составляет
в I группе 54,6±3,4 %, а во II — 71,4±4,4 % (р<0,01), четырехлетняя —
33,0±3,2 % и 67,0±4,9 % (р<0,001), пятилетняя — 30,3±3,1 % и 46,2±5,2 %
(р<0,01) соответственно.
Сравнительные показатели результатов хирургического и комби-
нированного лечения рецидивов рака гортани при трехлетних сроках
наблюдения представлены в табл. 9.

Таблица 9
Отдаленные результаты лечения операбельных рецидивов рака гортани
Отдаленные результаты лечения
Методика
лечения

живы без умерли от умерли от


умерли умерли умерли
рецидивов и регионар- отдален- нет
от реци- после от других
метастазов ных мета- ных мета- сведений
дивов операции причин
более 3 лет стазов стазов
119 42 33 5 3 11 5
I группа
54,6±3,4 % 19,3±2,7 % 15,1±2,4 % 2,3±1,0 % 1,4±0,8 % 5,1±1,5 % 2,3±1,0 %
65 9 10 1 3 2 1
II группа
71,4±4,8 % 9,9±3,2 % 10,9±3,3 % 1,1±1,1 % 3,3±1,9 % 2,2±1,6 % 1,1±1,1 %
184 51 43 6 6 13 6
Всего
59,6±2,8 % 16,5±2,1 % 13,9±1,9 % 1,9±0,8 % 1,9±0,8 % 4,2±1,1 % 1,9±0,8 %

По представленным данным видно, что метод комбинированного


лечения не влияет на число развившихся регионарных метастазов по
завершении лечения. Так, в I группе у 15,1±2,4 % больных развились
регионарные метастазы, а во II — у 10,9±3,3 % пациентов. Различия
статистически не значимы.
При анализе общей выживаемости также наблюдается достоверное
увеличение этого показателя в группе комбинированного лечения после
трехлетних сроков наблюдения. Так, трехлетняя общая выживаемость в
I группе составила 56,9±3,4 %, а во II — 73,6±4,6 % (р<0,01), четырех-
летняя — 34,4±3,2 % и 70,3±4,8 % (р<0,001), пятилетняя — 31,2±3,1 % и
49,5±5,3 % (р<0,01) соответственно.
Учитывая, что эффективность лечения напрямую зависит от рас-
пространенности рецидивной опухоли, оценка результатов лечения про-
водилась в зависимости от этого показателя. У 207 пациентов распро-
страненность рецидивной опухоли соответствовала III стадии (rT3N0M0),
а у 102 больных — IV стадии.
123
2. Ðàê ãîðòàíè

Пациенты с III стадией рецидивного рака гортани также были раз-


делены на две группы: I группу составили 148 больных (71,5 %), к кото-
рым применялось только хирургическое лечение; II группа — 59 человек
(28,5 %), которые получили предоперационное интенсивное облучение
с последующим неотсроченным хирургическим вмешательством.
При исследовании эффективности комбинированного лечения
больных рецидивным раком гортани III стадии выявлено, что примене-
ние интенсивного предоперационного облучения повышает безрецидив-
ную выживаемость этой категории больных. После двухлетних сроков
наблюдения отмечается статистически значимое увеличение этого пока-
зателя. Двухлетняя безрецидивная выживаемость составляет в I группе
75,7±3,5 %, а во II — 88,1±4,3 % (р<0,01), трехлетняя — 62,8±3,9 % и
83,1±4,6 % (р<0,01), четырехлетняя — 38,5±4,0 % и 77,9±5,4 % (р<0,001),
пятилетняя — 35,1±3,9 % и 52,5±6,6 % (р<0,05) соответственно. При
проведении анализа заживления послеоперационных ран, ухудшения
ближайшего послеоперационного периода не отмечено. Так, первичным
натяжением раны зажили у больных в группе хирургического лечения
в 65,5±3,9 % случаев, а у пациентов в группе с интенсивным предопе-
рационным облучением этот показатель существенно не отличался и
составлял 67,8±6,1 %.
Лечение 102 пациентов с IV стадией рецидивного операбельного
рака гортани также проводилось двумя методами. В I группе состояло
70 пациентов (68,6 %), которым оказывалось только хирургическое лече-
ние, а во II группе — 32 больных (31,4 %), при этом проводилось интен-
сивное предоперационное облучение с последующим неотсроченным
хирургическим вмешательством.
При сравнительном анализе безрецидивной выживаемости у па-
циентов с IV стадией рецидивного рака гортани отмечается увеличение
этого показателя при использовании интенсивного предоперационного
облучения. Но на всех сроках наблюдения статистически достоверного
увеличения этого показателя добиться не удалось. Так, трехлетняя без-
рецидивная выживаемость в I группе составила 37,1±5,8 %, а во II —
50,0±9,0 %, четырехлетняя — 22,9±5,1 % и 37,5±8,7 %, пятилетняя —
21,4±4,9 % и 34,4±8,5 % соответственно. Отмечается ухудшение зажив-
ления послеоперационных ран в группе комбинированного лечения.
Так, в группе хирургического лечения заживление ран первичным на-
тяжением наблюдалось в 65,5±5,7 % случаев, а при комбинированном
лечении — в 50±8,9 %. Также в группе комбинированного лечения об-
разовалось больше стойких дефектов глотки и составило 25±7,8 %. Од-
нако следует иметь в виду, что объем хирургических вмешательств в этой

124
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

группе был несколько выше, а различия статистически не достоверны


(р>0,5).
Представленные данные свидетельствуют о том, что интенсивное
предоперационное облучение способствует увеличению выживаемо-
сти больных местно распространенным рецидивным раком гортани.
Это выражается прежде всего в снижении числа местных рецидивов и
регионарных метастазов. Использование данной методики комбини-
рованного лечения не оказывает значительного влияния на характер
заживления послеоперационных ран. Пропагандируемый нами подход
ушивания раны глотки наглухо, без формирования плановой фаринго-
эзофагостомы, мы считаем оправданным, поскольку только у одной
четверти больных развились стойкие дефекты глотки, которые в боль-
шинстве случаев были ликвидированы с помощью пластических хи-
рургических вмешательств, а 3/4 пациентов не испытывают проблем с
приемом пищи и овладением звучным голосом.

Методы лечения неоперабельного рецидивного рака гортани. При


выявлении неоперабельного рецидива рака гортани прогноз у этих па-
циентов крайне неблагоприятный. Это связано прежде всего с пред-
шествующим лечением и возникшими в результате этого постлучевыми
или послеоперационными изменениями окружающих опухоль тканей
шеи. Традиционно этим больным назначается либо паллиативная хи-
миотерапия, либо симптоматическое лечение. Средняя продолжитель-
ность жизни при этом даже при назначении таргетной химиотерапии, не
превышает 9 месяцев. Пожалуй, единственным поводом для оптимизма
у этой категории больных, является редкость отдаленного метастазиро-
вания — всего от 2 до 20 % случаев. Поэтому, мы считаем, что вплоть до
момента появления отдаленных метастазов целесообразно применение
любых средств, направленных на сохранение локорегионального кон-
троля, срыв механизмов которого считается главной причиной смерти
больных с новообразованиями головы и шеи.
Следует выделить несколько видов паллиативной помощи при этой
патологии: симптоматическое лечение, паллиативная химиотерапия,
паллиативная лучевая терапия, как в самостоятельном варианте, так и
в сочетании с системной и/или регионарной химиотерапией. В клинике
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоц-
развития России применяется несколько методов паллиативного лече-
ния, направленных на увеличение средней продолжительности и улуч-
шения качества жизни этой категории больных. Разработаны методы
повторного лучевого воздействия, как в самостоятельном варианте, так
и с одновременной системной или внутриопухолевой химиотерапией.
125
2. Ðàê ãîðòàíè

Показанием к проведению симптоматической терапии считается


отказ пациента от противоопухолевого лечения, абсолютные противо-
показания к проведению полихимиотерапии, лучевой и химиолучевой
терапии, такие как большая распространенность опухоли, выраженная
опухолевая интоксикация, выраженная сопутствующая патология, ка-
хексия, угроза кровотечения из магистральных сосудов шеи, выражен-
ные постлучевые изменения слизистой глотки и мягких тканей шеи,
а также в случае, если предположительный срок жизни составляет не
более двух месяцев. Симптоматическое лечение включает в себя адек-
ватное обезболивание, наложение гастростомы и трахеостомы по по-
казаниям, а также коррекцию всех нарушенных систем организма.
Показанием к проведению повторного курса лучевой терапии
является наличие рецидива или метастаза опухоли, постлучевые изме-
нения не более 2–3-й стадии, отсутствие или компенсация сопутствую-
щих заболеваний, отсутствие выраженного гнойного процесса в области
опухоли. Основным показателем для оценки возможности проведения
повторного курса лучевой терапии считалось состояние слизистой
глотки и мягких тканей шеи, т.е. отсутствие или наличие постлучевых
изменений. Предшествующая суммарная очаговая доза лучевой терапии
и сроки между окончанием предыдущего лечения и возникновением
рецидива существенно не влияют на назначение лучевого лечения.
Показания к проведению полихимиотерапии, как паллиативной
самостоятельной, так и одновременной при химиолучевом лечении,
не отличаются от показаний к проведению лучевой терапии. Противо-
показаниями к проведению полихимиотерапии является лишь выра-
женная сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, желу-
дочно-кишечного тракта (в том числе язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки в стадии обострения), наличие токсичности
2–3-й степени после предшествующего химиолучевого лечения первич-
ной опухоли.
Показанием к проведению интратуморальной химиотерапии яв-
ляются регионарные метастазы любых размеров и возможность про-
ведения паллиативного лечения. Противопоказанием к проведению
этого лечения считается некроз опухоли с вовлечением магистральных
сосудов шеи и угроза травмы магистральных сосудов при интратумо-
ральной инъекции.
Лучевая терапия осуществляется на гамма-терапевтических аппа-
ратах и/или линейных ускорителях. Размеры полей облучения могут
варьировать в зависимости от распространенности опухолевого про-
цесса и конституционных особенностей пациента, но всегда превышая
клинически определяемые границы опухоли на 1,5–2 см. Увеличение
126
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

полей облучения опухоли нецелесообразно в связи с увеличением риска


возникновения отдаленных лучевых повреждений. В нашей клинике
лучевая терапия при всех распространенностях, локализациях опухоли
и при всех методах лечения осуществлялась по традиционной мето-
дике «дробно-протяженного» фракционирования в разовой очаговой
дозе 2 Гр пять дней в неделю. Суммарная очаговая доза определяется
индивидуально в процессе лечения в зависимости от интенсивности
возникающих лучевых реакций и переносимости лечения пациентом и
может колебаться от 30 Гр (ВДФ — 41 ед.) до 60 Гр.
В клинике ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр»
Минздравсоцразвития России разработана и успешно применяется ме-
тодика внутриопухолевой химиотерапии с одновременной лучевой тера-
пией при лечении неоперабельных рецидивных регионарных метастазов
рака гортани без признаков рецидива опухоли в области первичного
очага. Обязательным является спиральная рентгено-компьютерная то-
мография органов шеи с использованием внутривенного болюсного
рентгено-контрастного вещества для определения степени вовлечения в
процесс сосудистого пучка шеи. Техническое исполнение внутриопухо-
левой химиотерапии заключается в следующем. В день первой фракции
лучевой терапии осуществляется внутриопухолевое введение химиопре-
парата. При этом больного укладывают на кушетку на спину, под плечи
подкладывают плоский валик. Голову поворачивают в сторону, противо-
положную опухоли. Производится асептическая обработка кожи вокруг
метастатического узла. Определяются границы опухоли, затем маркером
отмечается контур опухоли и места инъекций химиопрепарата. Точки
введения отмечаются равномерно по всей площади опухоли, отступя
друг от друга примерно на 1 см. При необходимости перед введением
химиопрепарата проводится местная анестезия кожи раствором ново-
каина. Если метастаз подвижный, то перед инъекцией его фиксируют
пальцами. Инъекции цисплатина начинаются с периферических границ
опухоли и заканчиваются в центре. Иглу вводят на полную глубину опу-
холи в каждой точке введения и проводят инфильтрацию из наиболее
глубоких участков к наиболее поверхностным, постепенно извлекая
иглу. При этом необходимо убедиться, что химиопрепарат не попал в
ткани, окружающие опухоль. При таком методе введения препарат наи-
более равномерно распределяется в опухолевой ткани.
При размере метастаза около 2 см в диаметре возможно введение
химиопрепарата путем одной инъекции. При этом иглу вводят на всю
глубину опухоли и инфильтрацию также проводят из наиболее глубоких
участков к поверхностным, постепенно извлекая иглу.

127
2. Ðàê ãîðòàíè

В случае, когда метастаз находится глубоко в тканях и интратумо-


ральное введение затруднительно или связано с риском повреждения
жизненно важных органов шеи, инъекции проводятся под контролем
ультразвука.
В тех случаях, когда в центре метастаза имеется полость с опухо-
левым детритом, производится эвакуация содержимого, затем вводится
химиопрепарат. При распространении метастаза на кожу шеи и наличии
в центре опухолевой язвы с гнойно-некротическими наложениями, вве-
дение химиопрепарата производится только по периферии опухоли.
Как уже было отмечено, интратуморальное введение химиопре-
парата осуществляется в день первой фракции облучения за 1–1,5 часа
до начала лучевой терапии. Инъекции проводятся в дозе, достаточной
для полной инфильтрации метастаза, с кратностью введения 3–4 раза в
неделю до семи процедур на курс лечения. В качестве химиопрепарата
используется цисплатин. Однократная доза составляет от 10 до 50 мг в
зависимости от объема опухоли. Суммарная доза на курс лечения со-
ставляет от 70 до 350 мг, т.е. не превышает стандартную дозу при про-
ведении системной химиотерапии с использованием цисплатина.
В целях определения наиболее эффективного метода паллиатив-
ного лечения неоперабельного рецидивного рака гортани проведено
клиническое исследование, основанное на результатах терапии 386 па-
циентов с данной патологией.
Распространенность опухолевого поражения у наблюдаемых боль-
ных определялась по Международной классификации злокачественных
опухолей TNM (2002).
У 47 пациентов (12,2 %) опухоли локализовались в глоточной во-
ронке и соответствовали распространенности rT3N0M0. Наибольшее
число больных имели опухоли IV стадии — 142 пациента (36,8 %). Раз-
мер этих новообразований был более 6 см с распространением в окру-
жающие ткани шеи.
Учитывая то, что при распространенности опухоли rT4N0M0 у всех
пациентов, включенных в данное исследование, имелось поражение
мягких тканей шеи, больные с распространенностью опухоли rT4N0M0
и rT4N3M0 были объединены в одну группу.
У 44 человек (11,4 %) были выявлены метастазы в лимфатические
узлы шеи размером от 3 до 6 см в диаметре, что соответствует классифи-
кации TNM как rT0N2M0, и у 153 больных (39,6 %) размер регионарных
метастазов составил более 6 см — rT0N3M0. Рецидивов опухоли в области
первичного очага у этих пациентов выявлено не было. Все метастазы в
регионарные лимфатические узлы были признаны неоперабельными,
независимо от размера.
128
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

Методы лечения, предшествующие возникновению рецидива,


были весьма разнообразны.
Предоперационное концентрированное облучение по 5 Гр два раза
в неделю до суммарной очаговой дозы 20 Гр (ВДФ — 47 ед.) с последую-
щей неотсроченной операцией было проведено 52 больным (13,5 %).
Предоперационное облучение методом «дробно-протяженного»
фракционирования или методом дробления дневной дозы на две фрак-
ции суммарной очаговой дозой 40 Гр с последующей отсроченной опе-
рацией осуществлено у 84 больных (21,8 %).
Самостоятельный курс лучевого лечения в суммарной очаговой
дозе от 60 до 70 Гр был проведен 49 (12,7 %) пациентам.
Двести один человек был прооперирован ранее по поводу реци-
дива заболевания после предшествующего самостоятельного лучевого
лечения по поводу первичного рака гортани в суммарной очаговой дозе
от 60 до 70 Гр.
Всем пациентам, поступающим в клинику, проводилась оценка
выраженности постлучевых и послеоперационных изменений слизи-
стой глотки и мягких тканей шеи для определения возможности и вы-
бора метода паллиативного лечения. Оценка производилась согласно
международной классификации лучевых повреждений (LENT SOMA).
Постлучевые изменения отсутствовали или соответствовали 1-й степени
у 360 больных (93,2 %), 2-й степени выявлены у 16 (4,2 %) и 3-й сте-
пени — у 10 пациентов (2,6 %). Постлучевых изменений 4-й степени у
пациентов не было. Таким образом, отсутствие значимых постлучевых
изменений позволило провести у части этих пациентов повторный курс
лучевой терапии.
Всем больным, поступающим в клинику с рецидивом рака гор-
тани, проводился комплекс обследования в целях выявления распро-
страненности опухоли и отдаленного метастазирования, определения
общего состояния пациента и возможности проведения паллиативного
или радикального лечения.
В нашей клинике применялось несколько методов паллиативной
терапии: симптоматическое лечение (133 пациента), повторное облуче-
ние опухоли (97 больных), повторная химиолучевая терапия (87 чело-
век), паллиативная полихимиотерапия (33 пациента), а при выявлении
неоперабельного метастаза у 36 больных была проведена повторная
лучевая терапия с интратуморальной химиотерапией.
Распределение больных по группам в зависимости от применен-
ного метода паллиативного лечения представлено в табл. 10.

129
2. Ðàê ãîðòàíè

Таблица 10
Распределение больных в зависимости от примененного метода
паллиативного лечения и распространенности рецидивной опухоли
Методы паллиативного Распространенность рецидивной опухоли
Всего
лечения rT3N0M0 rT4N0-3M0 rT0N2M0 rT0N3M0
Симптоматическая 30 69 5 29 133
терапия 63,8 % 48,6 % 11,4 % 18,9 % 34,5 %
10 32 13 42 97
Лучевая терапия
21,3 % 22,5 % 29,5 % 27,5 % 25,1 %
Химиолучевая 7 28 13 39 87
терапия 14,9 % 19,7 % 29,5 % 25,5 % 22,5 %
Паллиативная по- 13 20 33
— —
лихимиотерапия 9,2 % 13,1 % 8,6 %
Лучевая терапия с
13 23 36
интратуморальной — —
29,5 % 15,0 % 9,3 %
химиотерапией
47 142 44 153 386
Итого
12,2 % 36,8 % 11,4 % 39,6 % 100 %

Результаты паллиативного лечения больных рецидивным неопера-


бельным раком гортани с использованием повторных курсов лучевой тера-
пии. Симптоматическое лечение получали (133) пациента. При анализе
эффективности симптоматического лечения лучшие результаты по по-
казателю средней продолжительности жизни наблюдаются у больных с
неоперабельными регионарными метастазами без признаков рецидива
опухоли II стадии, составляя 8,5±4,1 месяца, а наиболее низкие — при
наличии регионарных метастазов III стадии — 3,0±0,3 месяца. Средняя
продолжительность жизни у всей группы больных, которым проводи-
лась только симптоматическая терапия, составила 5,1±1,3 месяца.
Для определения оптимального метода паллиативного лечения,
эффективности повторного курса лучевой терапии, а также выявления
оптимальной дозы повторного лучевого воздействия проведен анализ
результатов лечения в зависимости от метода и суммарной очаговой
дозы повторной лучевой терапии.
Изучены результаты лечения 217 больных, к которым было при-
менено три метода паллиативного лечения: химиотерапия, лучевая и
химиолучевая терапия. Пациенты, которым проводилась паллиативная
полихимиотерапия, включены в качестве контрольной группы, а боль-
ные, которым проводился повторный курс лучевого лечения с внутрио-
пухолевой химиотерапией, в данном исследовании не рассматриваются
130
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

в связи с более высокой эффективностью, нетрадиционным введением


химиопрепарата, а также с достаточно ограниченными показаниями к
применению этого метода.
Согласно примененным методам лечения, все больные были раз-
делены на три группы. В I группе 33 пациентам проводилась только
паллиативная химиотерапия. В зависимости от локализации опухоли
больные распределились следующим образом: неоперабельный рецидив
в области первичного очага (глоточная воронка) — 13 пациентов (39,4 %)
и неоперабельные рецидивные регионарные метастазы без признаков
опухоли в области первичного очага — 20 человек (60,6 %). Согласно
классификации TNM (2002), у всех пациентов этой группы распро-
страненность рецидивной первичной опухоли соответствовала rT4N0M0,
распространенность рецидивных метастазов rT0N2M0 выявлена только
у одного больного (5 %), а rT0N3M0 — у 19 пациентов (95 %). Предше-
ствующая доза лучевой терапии по поводу первичной опухоли у больных
этой группы была не менее 56 Гр.
Во II группе пациентов, которые получали только паллиативную
лучевую терапию, было 97 человек. В зависимости от локализации опу-
холи больные распределились следующим образом: неоперабельный
рецидив в области первичного очага выявлен у 42 пациентов (43,3 %)
и неоперабельные рецидивные регионарные метастазы, без признаков
опухоли в области первичного очага — у 55 человек (60,6 %). Согласно
международной классификации TNM, распространенность рецидив-
ной первичной опухоли, соответствующей rT3N0M0, была у 10 боль-
ных (23,8 %), а rT4N0-3M0 — у 32 пациентов (76,2 %). Распространен-
ность рецидивного метастаза rT0N2M0 выявлена у 13 больных (23,6 %),
а rT0N3M0 — у 42 (76,4 %).
Восьмидесяти семи пациентам III группы проводилась паллиатив-
ная химиолучевая терапия. У 35 больных (40,2 %) был рецидив в области
первичного очага, а у 52 пациентов (59,7 %) наблюдались неоперабельные
рецидивные регионарные метастазы. По распространенности опухоли,
согласно классификации TNM, больные распределились следующим
образом: rT3N0M0 — 7 человек (20 %), rT4N0-3M0 — 28 пациентов (80 %),
rT0N2M0 — 13 (25 %), а rT0N3M0 — 39 больных (75 %) соответственно.
Приведенные данные свидетельствуют, что все три группы боль-
ных сопоставимы по распространенности и локализации опухоли, что
позволило нам провести сравнительный анализ с целью выявить наи-
более эффективный метод паллиативного лечения.
У всех пациентов непосредственный эффект лечения оценивался
по степени регрессии опухоли. Прогрессирование рецидива при хими-
отерапевтическом лечении наблюдалось у 21 больного (63,6±8,5 %), у
131
2. Ðàê ãîðòàíè

17 пациентов (17,5±3,9 %) при самостоятельной лучевой терапии, а при


химиолучевом лечении — у 7 человек (8,1±2,9 %). Частичная и полная
регрессия опухоли зарегистрирована у 3 больных (9,0 %) в группе пал-
лиативной химиотерапии, у 47 (48,5±5,1 %) и у 50 пациентов (57,5±5,3 %)
в группах лучевой и химиолучевой терапии соответственно. Различия
между группами химиотерапии и лучевой и химиолучевой терапии ста-
тистически достоверны (р<0,001).
При всех видах паллиативного лечения отмечено снижение ин-
тенсивности болевого синдрома. В группе химиотерапии выраженный
болевой синдром был зафиксирован у 11 больных (33,3±8,3 %), а после
лечения — только у 3 (9,1±5,1 %). В группе лучевой терапии выраженный
болевой синдром до лечения отмечен у 15 (15,5±3,7 %), а после лечения
у 5 пациентов (5,2±2,3 %). В группе химиолучевой терапии выраженный
болевой синдром до лечения наблюдался у 15 (17,2±4,1 %), после лече-
ния — только у 2 пациентов (2,3±1,6 %).
У больных, которым проводилась лучевая или химиолучевая те-
рапия, из острых лучевых реакций преобладал пленчатый эпителиит, а
со стороны кожных реакций — эритема кожных покровов. При даль-
нейшем динамическом наблюдении за этими пациентами постлучевые
изменения 3–4-й степени были выявлены в 24 случаях (13,0±2,5 %).
В группах лучевой и химиолучевой терапии выявлен постлучевой фи-
броз 3-й степени в 10,3±3,1 % (10 человек) и 11,5±3,4 % (10 человек)
случаев соответственно. В группе лучевой терапии у 3 (3,1±1,8 %) и в
группе химиолучевой терапии у одного больного (1,2±1,2 %) образова-
лись лучевые язвы в области полей повторной лучевой терапии.
Токсичность 2–3-й степени как в группе химиотерапии, так и в
группе химиолучевого лечения выявлена в 9 % случаев (3 и 8 больных
соответственно).
При исследовании изменения общего состояния пациентов со-
гласно статусу Карновского отмечено, что после завершения лечения
статус значительно не меняется и у основной массы больных составляет
60–70.
Для начальной сравнительной оценки эффективности лечения по
показателю длительности стабилизации опухоли взят срок 6 месяцев. За
этот период стабилизация опухоли в группе химиотерапии наблюдалась
у 5 больных (15,2±6,3 %), в группе лучевой терапии — у 23 (23,7±4,3 %)
и в группе химиолучевого лечения — у 26 пациентов (29,9±4,9 %). До-
стоверных различий нет.
Общая выживаемость этих больных представлена на рис. 65.
Однолетняя выживаемость при этом составила: группа химиотера-
пии — 6,1±4,2 %; группа лучевой терапии — 26,8±4,5 %; группа химио-
132
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

Рис. 65. Общая выживаемость больных рецидивным раком гортани


при паллиативном лечении (в месяцах)

лучевого лечения — 19,5±4,3 %. До двухлетних сроков наблюдения в


группе химиотерапии не дожил ни один больной. В группах лучевой и
химиолучевой терапии выжило 9 (9,3±2,9 %) и 7 больных (8,1±2,9 %) со-
ответственно. Имеются достоверные статистические различия (р<0,01)
между группами химиотерапии и лучевой и химиолучевой терапии. До-
стоверных различий между группами лучевой и химиолучевой терапии
нет.
Изучалась средняя продолжительность жизни больных в зависи-
мости от метода лечения. Так, в группе химиотерапии этот показатель
составил 5,1±0,7 месяцев, а в группе лучевого и химиолучевого лече-
ния — 8,9±0,6 и 8,7±0,5 месяцев соответственно.
Таким образом, более высокая эффективность паллиативного ле-
чения рецидивного рака гортани наблюдается при назначении повтор-
ного курса лучевой терапии либо в самостоятельном варианте, либо в
сочетании с одновременной химиотерапией.
Одной из наиболее актуальных проблем проведения повторных
курсов лучевой терапии является определение оптимальной суммарной
очаговой дозы для достижения эффекта и уменьшения риска развития
осложнений, связанных с лучевым лечением. Проведенный анализ по-
казал, что различий в эффективности паллиативной лучевой и химио-
лучевой терапии практически не наблюдается, а эти группы являются
сопоставимыми по локализации и распространенности опухоли. В связи
с этим мы решили объединить эти группы для увеличения выборки, что
позволило провести более достоверный статистический анализ. У всех
пациентов, принимавших участие в данном исследовании, суммарная
очаговая доза повторного облучения колебалась от 30 до 60 Гр. Рас-
сматривалась эффективность лучевого и химиолучевого лечения в за-
висимости от суммарной очаговой дозы, при этом все пациенты были
133
2. Ðàê ãîðòàíè

разделены на 3 группы: І группа — СОД до 40 Гр; ІІ группа — СОД


41–50 Гр; ІІІ группа — СОД 51–60 Гр.
Данные об эффективности повторного лучевого лечения в зави-
симости от суммарной очаговой дозы представлены в табл. 11.

Таблица 11
Эффективность паллиативной лучевой терапии
в зависимости от повторной суммарной очаговой дозы облучения
Частичная
Доза Общая Стабилизация Лучевые
Число или полная
лучевой однолетняя в течение повреждения
больных регрессия
терапии выживаемость 6 месяцев 3–4-й степени
опухоли
10 12 18 8
до 40 Гр 60
16,7±4,9 % 20,0±5,2 % 30,0±5,9 % 13,3±4,4 %
25 26 57 9
41–50 Гр 97
25,8±4,5 % 26,8±4,2 % 58,8±5,0 % 9,3±2,9 %
8 11 18 7
51–60 Гр 27
29,6±8,8 % 40,7±9,5 % 66,7±9,1 % 25,9±8,4 %
43 49 93 24
Итого 184
23,4±3,1 % 26,6±3,3 % 50,5±3,7 % 13,0±2,5 %

Оказалось, что наиболее высокая выживаемость и длительность


стабилизации опухоли наблюдаются при проведении повторной лучевой
терапии в суммарной очаговой дозе от 51 до 60 Гр. При этом однолетняя
выживаемость равнялась 29,6±8,8 %, а в группах до 40 Гр и от 41 до
50 Гр этот показатель составил 16,7±4,9 % и 25,8±4,5 % соответственно.
Частичные и полные регрессии опухоли отмечены в процентном со-
отношении почти в два раза чаще в группах 41–50 Гр и 51–60 Гр по
сравнению с группой до 40 Гр (58,8±5,0 %, 66,7±9,1 % и 30,0±5,9 % со-
ответственно). Различия между этими группами по степени регрессии
опухоли статистически достоверны (р<0,001). Однако тяжелые лучевые
повреждения (3–4-й степени) у пациентов, получивших лучевую тера-
пию в дозе от 51 до 60 Гр, встречаются почти в 2 раза чаще, чем в
группах с суммарной очаговой дозой до 40 Гр и 41–50 Гр (25,9±8,4 %
против 13,3±4,4 % и 9,3±2,9 % соответственно), а общая выживаемость
не намного выше и не имеется статистических различий, по сравнению
с больными с суммарной очаговой дозой от 41 до 50 Гр. Поэтому следует
считать, что оптимальная суммарная очаговая доза повторного облуче-
ния составляет от 41 до 50 Гр, что позволяет достичь максимального эф-
фекта с минимальным риском возникновения лучевых повреждений.

134
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

Проведен анализ поздних лучевых повреждений, возникших по


окончании повторного лучевого лечения, в зависимости от степени
постлучевых изменений, возникших в результате предшествующего ле-
чения. Так, из 184 человек перед вторым курсом лучевой терапии по-
стлучевые изменения 1-й степени были зарегистрированы у 172 больных
(93,5 %), а 2-й степени — у 12 пациентов (6,5 %). При этом тяжелые
постлучевые изменения 3–4-й степени, выявленные по окончании по-
вторного облучения, наблюдались у 18 больных (10,5±2,3 %) с предше-
ствующим лучевым фиброзом 1-й степени и у 6 пациентов (50,0±14,4 %)
со 2-й степенью соответственно. Несмотря на малочисленность наблю-
дений, при статистическом анализе все равно наблюдаются достоверные
различия (р<0,01). Это говорит о высоком риске развития тяжелого по-
стлучевого фиброза при назначении повторного облучения у пациентов
с уже развившимися постлучевыми изменениями 2-й степени.

Результаты паллиативного лечения неоперабельных рецидивных реги-


онарных метастазов рака гортани в лимфатические узлы шеи без признаков
рецидива в области первичного очага. В целях изучения эффективности
лечения неоперабельных рецидивных регионарных метастазов рака
гортани в лимфатические узлы шеи без признаков рецидива в области
первичного очага был проведен анализ результатов лечения 163 больных.
Распространенность опухоли rT0N2M0 зарегистрирована у 39 больных
(23,9 %), а распространенность rT0N3M0 — у 124 пациентов (76,1 %).
Было осуществлено четыре вида паллиативного лечения. Лучевая
терапия в самостоятельном варианте проведена у 55 больных (33,7 %),
химиолучевое лечение — у 52 пациентов (31,9 %), лучевая терапия с од-
новременной интратуморальной химиотерапией — у 36 человек (22,1 %)
и паллиативная химиотерапия — у 20 больных (12,3 %).
Наибольшее число частичных и полных регрессий опухоли наблю-
далось в группе лучевой терапии с интратуморальной химиотерапией,
составляя 83,3±6,3 %. Этот показатель достоверно выше, чем во всех
других анализируемых группах (р<0,001). Также высокий показатель ча-
стичных и полных регрессий наблюдается в группах лучевой и химио-
лучевой терапии по сравнению с группой паллиативной химиотерапии,
где он составляет 47,3±6,8 % и 46,2±6,9 % соответственно (р<0,001). В
группе химиотерапии только у двоих больных (10,0±6,7 %) наблюдалась
частичная регрессии опухоли.
Из острых лучевых реакций преобладали сухие эпидермиты кожи.
Острые лучевые язвы наблюдались только у четырех из 143 пациентов
(2,8 %), которым проводилась лучевая терапия.

135
2. Ðàê ãîðòàíè

Токсичность у пациентов, получавших химиотерапию, была до-


пустима и ликвидирована в процессе лечения.
Общее состояние больных, согласно статусу Карновского, после
завершения лечения значительно не изменялось и у основной массы
больных регистрируется на значениях 60–70.
У большинства пациентов при проведении паллиативного лечения
отмечается снижение болевого синдрома даже при проведении паллиа-
тивной химиотерапии, несмотря на то что объективный ответ опухоли
на лечение наблюдается только у 10,0±6,7 % больных.
Показатели выживаемости являются наиболее важными и объ-
ективными критериями в оценке исследуемых методов паллиатив-
ного лечения рецидивного рака гортани. Эти данные представлены в
табл. 12.

Таблица 12
Общая выживаемость больных при проведении паллиативного лечения
метастазов рака гортани без признаков рецидива первичной опухоли
Метод паллиативного Однолетняя Двухлетняя
Число больных
лечения выживаемость выживаемость
55 17 5
Лучевая терапия
33,7 % 30,9±6,3 % 9,1±3,9 %
Химиолучевая те- 52 10 6
рапия 31,9 % 19,2±5,5 % 11,5±4,5 %
Паллиативная хи- 20
— —
миотерапия 12,3 %
Лучевая терапия с
36 18 10
интратуморальной
22,1 % 50,0±8,5 % 27,8±7,6 %
химиотерапией
163 45 21
Итого
100 % 27,6±3,5 % 12,8±2,6 %

Наиболее высокие показатели одно- и двухлетней выживаемости


наблюдаются в группе лучевой терапии с интратуморальной химиотера-
пией — 50,0±8,5 % и 27,8±7,6 % соответственно. В группе лучевой тера-
пии этот показатель равен 30,9±6,3 % и 9,1±3,9 %, а в группе химиолу-
чевой терапии — 19,2±5,5 % и 11,5±4,5 % соответственно. Из пациентов,
которым проводилась паллиативная химиотерапия, до одного года после
лечения не дожил ни один человек. Одно- и двухлетняя выживаемость
при паллиативном лечении достоверно выше в группе лучевой терапии
с интратуморальной химиотерапией (р<0,05). Между группами лучевой

136
2.7. Ëå÷åíèå ðåöèäèâíîãî ðàêà ãîðòàíè

и химиолучевой терапии достоверных различий в общей выживаемости


нет за весь период наблюдения.
Постлучевые изменения 3–4-й степени после завершения лечения
наблюдались у 16 из 143 больных (11,2 %).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что прове-
дение повторного лучевого лечения с паллиативной целью возможно,
при этом оно значительно более эффективно, чем паллиативная хи-
миотерапия.
При проведении этого исследования мы ожидали, что комбина-
ция двух методов противоопухолевого лечения (лучевой терапии и хи-
миотерапии) позволит получить более высокие результаты лечения. К
сожалению, при химиолучевом лечении отмечено только повышение
непосредственной эффективности, при этом общая выживаемость су-
щественно не отличалась от группы, где проводилась только лучевая
терапия. Это говорит о необходимости дальнейшего поиска новых как
локальных методов воздействия на опухоль, так и эффективных методов
общего воздействия на организм пациента.
Заключение. Несмотря на большой исторический опыт, огромное
число разработок и практических рекомендаций, проблема лечения
больных раком гортани далека от разрешения и остается объектом по-
стоянных дискуссий, особенно при рецидиве опухоли. В связи с этим
мы сочли необходимым довести до сведения специалистов результаты
лечения данной категории больных с использованием лучевой терапии,
применяемой в качестве как самостоятельного, так и предоперацион-
ного лечения, а также основные принципы и подходы к выбору тактики
лечения и к осуществлению хирургических вмешательств, применяемые
более 40 лет в клинике ФГБУ «Медицинский радиологический науч-
ный центр» Минздравсоцразвития России. На основании накопленного
опыта определены и сформулированы практические рекомендации при
планировании лечения больных рецидивным раком гортани.
1. В случае выявления ограниченного рецидивного рака гортани
распространенностью rT2N0M0 методом выбора является органосбере-
гающее хирургическое лечение. Проведение повторного курса лучевого
лечения целесообразно только при наличии абсолютных противопо-
казаний к операции.
2. При рецидивных операбельных опухолях III–IV стадии и в
случаях, когда органосберегающее хирургическое лечение невозможно,
методом выбора следует считать комбинированное лечение с использо-
ванием интенсивного предоперационного облучения в СОД — 12 Гр при
постлучевых изменениях, возникших в результате предшествующего ле-
чения, не превышающих 2-й степени, при этом способ ушивания глотки
137
2. Ðàê ãîðòàíè

всегда должен соответствовать клинической ситуации и не должен быть


безальтернативным.
3. Оптимальным паллиативным лечением неоперабельных реци-
дивных и метастатических опухолей гортани является самостоятельная
лучевая или химиолучевая терапия.
4. При неоперабельных рецидивных регионарных метастазах рака
гортани наиболее эффективным методом паллиативного лечения явля-
ется лучевая терапия с одновременной интратуморальной химиотера-
пий. При противопоказаниях к применению химиотерапии возможно
проведение самостоятельной лучевой терапии.
5. При проведении повторного курса лучевой терапии наиболее
эффективная суммарная очаговая доза должна составлять не менее
40 Гр. При превышении дозы свыше 50 Гр значительно возрастает риск
возникновения поздних тяжелых постлучевых осложнений.
6. При проведении повторного курса лучевой терапии у больных
с предшествующими постлучевыми изменениями 2-й степени вероят-
ность возникновения постлучевых изменений, включая развитие луче-
вых язв, возрастает до 50 %.
7. Выбор тактики лечения всех форм рецидивного и метастати-
ческого рака гортани должен осуществляться индивидуально в каждом
конкретном случае в целях повышения качества и продления жизни
пациента.

138
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

1. Абизов Р.А. Онкоотоларингологія: Монографія. — К.: Книга плюс,


2001. — 272 с.
2. Абизов Р.А. Шляхи оптимізації методів лікування хворих зі зло-
якісними новоутвореннями ЛОР-органів // Матеріали щорічної
традиційної осінньої конференції укр. наук. мед. тов-ва оторинола-
рингологів (Луганськ, 18–20 вер. 2002 р.) // Журн. вушних, носових
і горлових хвороб. — 2002. — № 5. — С. 94.
3. Абызов Р.А. Фониатрия и фонопедия — вчера, сегодня / Р.А. Абы-
зов, О.Ю. Ромась // Там само. — 2004. — № 4. — С. 50–55.
4. Абызов Р.А. Лоронкология / Пер. с укр. — СПб.: Диалог, 2004. —
256 с.
5. Акетова Т.А. Лечебная тактика при стенозирующей форме распро-
страненного рака гортани: Автореф. дис. … канд. мед. наук, 2000.
6. Акустический и рентгенологический анализ процессов речеобра-
зования у больных раком гортани до и после полного удаления
органа с трахеопищеводным шунтированием и протезированием
/ В.О. Ольшанский, Л.Г. Кожанов, В.Н. Сорокин, В.И. Крант //
Вестн. оториноларингологии. — 1995. — № 1. — С. 27–30.
7. Александров Н.Н., Савченко Н.Е., Фрадкин С.З., Жаврид Э.А.
Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокаче-
ственных опухолей. — М.: Медицина, 1980. — 256 с.
8. Алферов В.С. Органосохраняющие методы лечения рака гортани:
Дис. … д-ра мед. наук, 1993.
9. Андреев В.Г. Комбинированное (лучевое и хирургическое) лечение
больных раком гортани с использованием метронидазола // Мед.
радиология. — 1985. — № 8. — С. 6–10.
10. Андреев В.Г., Мардынский Ю.С. Лучевое и комбинированное ле-
чение рака гортани. — М., 1998. — 116 с.
11. Антонив В.Ф., Антонив Т.В., Паламдоржийн Г. Радиохирургический
метод в лечении больных опухолями гортани // Рос. мед. журн. —
2004. — № 4. — С. 12–13.
12. Атлас оперативной оториноларингологии / Под. ред. проф. В.С. По-
госова. М.: Медицина, 1983. — 416 с., ил.
13. Ахметов Е.Д., Лю Б.Н., Джамалдинов Д.Д., Мусин Т.Б., Исмаилов
Б.И. Комбинированная магнитолучевая терапия рака молочной
железы // Вопр. онкологии. — 1992. — Т. 38, № 7. — С. 823–828.
14. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лече-
ния больных опухолями головы и шеи: Автореф. дис. … д-ра мед.
139
2. Ðàê ãîðòàíè

наук: 14.01.19 / Л.Н. Балацкая; Томск. мед. ин-т. — Томск, 2001. —


32 с.
15. Бахмутский Н.Г., Голубцов В.И., Пылева Т.А., Синицкий Д.А.,
Фролов В.Е. Наблюдение успешного лечения больной раком мо-
лочной железы вихревым магнитным полем //Совет. медицина. —
1991. — № 8. — С. 86–87.
16. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции при комбини-
рованном лечении больных раком гортани: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук / П.Г. Битюцкий; Моск. НИИ уха, горла и носа. — М.,
1990. — 31 с.
17. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И. Диагностика и лечение рака
слизистой полости рта // Мед. консультации. — 1996. — № 1. —
С. 23–27.
18. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции при комбини-
рованном лечении рака гортани: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. —
М., 1990. — 47 с.
19. Боенко С.К. Восстановление голоса после ларингэктомии: [обзор]
/ С.К. Боенко, В.В. Толчинский, Н.Г. Мироненко // Журн. вушних,
носових і горлових хвороб. — 2006. — № 3. — С. 69–79.
20. Боенко С.К., Шварцман А.Я. Способ хирургической реабилита-
ции голоса и устройство для его выполнения: А.с. № 1789203; Бюл.
изобр. — 1993. — № 3. — С. 15.
21. Бухман Л.А. Щадящие хирургические методы лечения больных ра-
ком гортани: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Л., 1970. — 27 с.
22. Ваккер А.В. Лечение распространенных форм рака гортани с при-
менением модифицирующих факторов: Автореф. дис. д-ра мед.
наук. — Минск, 1994. — 34 с.
23. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю.С. Васи-
ленко. — М.: Медицина, 2002. — 318 с.
24. Василенко Ю.С. Реабилитация больных после экспирации гор-
тани / Ю.С. Василенко // Вестн. оториноларингологии. — 2002. —
№ 6. — С. 30–33.
25. Васильев А.В. Реконструктивная хирургия в комплексном лече-
нии больных со злокачественными новообразованиями головы и
шеи / А.В. Васильев, В.И. Сычев, Ю.С. Васильев // Сибир. онкол.
журн. — 2006. — Прилож. № 1. — С. 24–25.
26. Виттекинд К., Грин Ф.Л., Хаттер Р.В.П., Климпфингер М., Собин
Л.Х. TNM Атлас. Иллюстрированное руководство по TNM класси-
фикации злокачественных опухолей. — 5-е изд. UICC / Под ред.
Ш.Г. Ганцева. — M.: Мед. информ. агентство, 2007. — С. 39–50.
27. Відновлення голосової функції у хворих після ларингектомії /
140
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

Д.І. Заболотний, Е.В. Лукач, З.П. Федоренко [та ін.] // Журн. вуш-
них, носових та горлових хвороб. — 2005. — № 6. — С. 9–12.
28. Возможности использования воздушно-плазменных потоков при
выполнении реконструктивно-пластических операций при местно
распространенных опухолях головы и шеи / И.В. Решетов, А.В. Пек-
шев, О.В. Маторин [и др.] // Сибир. онкол. журн. — 2006. — При-
лож. № 1. — С. 100–101.
29. Восстановление голосовых функций у больных без гортани и
глотки: миф или реальность? / Е.Н. Новожилова, Н.П. Забазный,
М.Н. Журавлев [и др.] // Вестн. оториноларингологии. — 2007. —
№ 3. — С. 40–43.
30. Голдобенко Г.В., Костылев В.А. Актуальные проблемы радиацион-
ной онкологии и пути их решения. —М., 1994. — 23 с.
31. Голосовая реабилитация ларингэктомированных больных с приме-
нением биологической обратной святи и компьютерных технологий
/ Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чайнзонов, Е.А. Красавина, С.Ю. Чижевская
// Сибир. онкол. журн. — 2006. — Прилож. № 1. — С. 13.
32. Гринцов А.Г., Совпель О.В., Василенко Л.И. и др. Использование
электробиологической сварки мягких тканей в хирургии // Клінічна
хірургія. — 2005. — № 4/5. — С. 77–79.
33. Давыдов М.И. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в
России и странах СНГ в 2002 г: Монография. — М.: МИА, 2004. —
256 с.
34. Дарий В.А. Профилактика регионарных метастазов при раке гор-
тани // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. —
Минск., 2004. — Ч. II. — С. 10.
35. Дарьялова С.Л. и соавт. Предоперационная оксибарорадиотерапия
местно распространенного рака гортани с уменьшенной суммарной
очаговой дозой // Мед. радиология. — 1988. — № 4. — С. 31–35.
36. Дарьялова С.Л., Битюцкий П.Г., Сукирко В.А., Клочихин А.Л.,
Франк Г.А., Червонная Л.В. Предоперационное облучение больных
раком гортани при различном кислородном режиме // Там же. —
1985. — №9. — С. 10–14.
37. Дарьялова С.Л., Поляков П.Ю., Киселева Е.С. и др. Метронидазол
при лучевом лечении злокачественных новообразований // Мед.
радиология. — 1986. — № 7. — С. 6–13.
38. Дворниченко В.В. Восстановление голосовой функции после ла-
ринэктомии / В.В. Дворниченко // Рос. онкол. журн. — 2004. —
№ 2. — С. 23–25.
39. Дыхно Ю.А., Хлебникова Ф.Б., Крат А.В., Евсюков С.В. Хи-
рургическое лечение больных местно распространённым ра-

141
2. Ðàê ãîðòàíè

ком гортани и шейного отдела пищевода // Рос. онкол. журн. —


2005. — № 3. — С. 41–42.
40. Евчев Ф.Д., Пилипюк Н.В., Пухлик С.М. Эволюция хирургиче-
ского лечения больных раком гортани // Там же. — 2006. — № 1. —
С. 25–31.
41. Евчев Ф.Д. Злокачественные опухоли гортани: Монография. —
Одесса: Астропринт, 2008. — 328 с.
42. Евчев Ф.Д., Гаевский В.В. Диагностические возможности эндоско-
пии при раке и рецидиве рака гортани // Одес. мед. журн. — 2007. —
№ 2 (100). — С. 61–64.
43. Евчев Ф.Д. Выживаемость больных раком гортани. Влияние компо-
нентов лечения на выживаемость // ЖВН і ГХ. — 2006. — № 3. —
С. 28–31.
44. Ермакова И.И., Золотых А.О., Соколова Н.Г., Трусова Г.С., Юда-
нова А.А. Особенности реабилитации голоса у больных после
удаления гортани // Рос. оториноларингология. — 2002. — № 1. —
С. 32–33.
45. Заболотний Д.І. Новоутворення гортані: клініка, діагностика,
лікування (аналітично-синтетичний огляд авторефератів дисертацій)
// Журн. вушних, носових і горлових хвороб. — 1997. — № 5. —
С. 3–24.
46. Заболотный Д.И., Розенфельд Л.Г., Евчёв Ф.Д Лечение больных
раком гортани. Резервы и новые проблемы // Там само. — 2006. —
№ 2. — С. 82–91.
47. Заболотный Д.И., Евчев Ф.Д., Абызов Р.А. Комбинированный спо-
соб пластического укрытия сонной артерии после ларингэктомии
с шейной лимфаденэктомией // Пласт. і реконструк. хірургія. —
2004. —№ 2 (III). — С. 26–30.
48. Захараш М.П. Український електроапарат зшиває органи і тканини
(уперше у світовій практиці) // Будьмо здорові. — 2003. — № 4. —
С. 4.
49. Зенгер В.Г. Применение некоторых аллопластических материалов
для замещения ларинготрахеальных дефектов: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — М., 1967. — 22 с.
50. Зілинський Б.Т., Стернюк Ю.М. Онкологія: Монографія. — Л.: Ме-
дицина світу, 1998. — 272 с.
51. Зырянов Б.Н., Евтушенко Б.А., Кицманюк З.Д. Низкоинтенсивная
лазерная терапия в онкологии. — Томск, 1998.
52. Карпищенков С.А. Методика комплексных исследований голосовой
функции / С.А. Карпищенко, Е.В. Васильева // Новости оторино-
ларингологии и логопатологии. — 2002. — № 1. — С. 72–74.

142
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

53. Карпов Н.А. К вопросу о расширенных экстирпациях гортани //


Вопр. онкологии. — 1996. — № 5. — С. 97–101.
54. Качество жизни больных раком гортани после голосовой реабилита-
ции / Л.Н. Балацкая, Е.Л. Чойнзонов, Е.А. Красанина, С.Ю. Чижев-
ская // Сибир. онкол. журн. — 2006. — Прилож. № 1. — С. 12–13.
55. Кизим В.В. Трехмерная модель гортани в выборе оптимальной хи-
рургической тактики / В.В. Кизим, А.В. Попов, К.Н. Маншилин
// Журн. вушних, носових і горлових хвороб. — 2003. — № 5. —
С. 170.
56. Кизим В.В., Толчинский В.В. Использование частично деминера-
лизированного костного аллотрансплантата в реконструкции гор-
тани // IX з’їзд оториноларингологів України. — К.: Б. в., 2000. —
С. 70.
57. Ковтуненко О.В. Реабілітація голосу після ларингектомії шляхом
трахеофарингеального шунтування / О.В. Ковтуненко, С.М. Со-
коленко, С.М. Тимчук // Журн. ушных, носовых и горловых бо-
лезней. — 1997. — № 3. — С. 81–82.
58. Ковтуненко О.В. Ускладнення при виконанні реконструктивних опе-
ративних втручань у хворих на рак гортані // Галиц. лік. вісник. —
2002. — № 3. — С. 153–154.
59. Кожанов Л.Г. Реабилитация голосовой функции после ларингэкто-
мии с помощью отечественных голосовых протезов / Л.Г. Кожанов,
А.М. Сдвижков // Сибир. онкол. журн. — 2006. — Прилож. № 1. —
С. 51–52.
60. Константинова М.М. Химиотерапия плоскоклеточного рака головы
и шеи // Практ. онкология. — 2003. — . Т. 4, № 1. — С. 25–30.
61. Косаковський А.Л., Косаковська І.А., Семенов Р.Г. Високочастотна
електрозварювання біологічних тканин при хірургічних втручаннях
на ЛОР-органах у дітей // Журн. вушних, носових і горлових хво-
роб. — 2009. — № 3. — С. 89–94.
62. Курпешев О.К., Коноплянников А.Г. Радиомодифицирующее и по-
вреждающее действие локальной гипертермии на кожу мышей в за-
висимости от температуры // Мед. радиология. — 1984. — № 12. —
С. 21–25.
63. Лапченко С.Н., Рево В.В., Чесноков А.А. Реконструкция гортани
после субтотального ее удаления. — М.: Медицина, 1987. — 192 с
64. Лефевр Ж.Л. Плоскоклеточный рак головы и шеи: Лекция // Кон-
гресс EAFO — Современные аспекты хирургии головы и шеи. —
СПб., 2010.
65. Лонский В.В. Трахеопищеводное шунтирование для восстановле-
ния голосовой функции после удаления гортани по поводу рака:
Автореф. канд. дис. — М., 1988.
143
2. Ðàê ãîðòàíè

66. Лукач Е.В., Цимбалюк Є.М., Сережко Ю.О., Красій Р.І. Реабілітація
хворих після ларингектомії // Журн. вушних, носових і горлових
хвороб.— 2008. — № 3. — С. 207.
67. Ляшенко А.А. Разработка и испытание метода электротермоадгезии
способа соединения биологических тканей в хирургии желудочно-
кишечного тракта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — К., 1999. —
36 с.
68. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Лінчевський О.В. та ін. Застосування
методу електричного з’єднання живих тканин в тора кальній хірургії
// Матеріали 5-ї Укр.-пол. наук.-практ. конф., присвяченої 100-
річчю торакохірургії (Київ, 3–6 березня 2006 р.). — К., 2006. —
С. 250–252.
69. Мардынский Ю.С. Непосредственные, ближайшие и отдаленные
результаты гипоксирадиотерапии опухолей различной локализации
// Использование газовых гипоксических смесей для оптимизации
лучевой терапии злокачественных новообразований. — Обнинск,
1984. — С. 10–14.
70. Мардынский Ю.С., Андреев В.Г. Повышение эффективности луче-
вой терапии рака гортани при использовании химических и физи-
ческих средств модификации чувствительности опухоли // XI Все-
союзн. съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. —М.; Обнинск,
1984. — С. 47–48.
71. Мардынский Ю.С., Андреев В.Г., Сысоев А.С. Дистанционная луче-
вая терапия рака гортани с использованием газовой смеси (ГГС-1О)
// Мед. радиология. — 1985. — № 8. — С. 11–14.
72. Мардынский Ю.С., Лесков В.П. Расщепление суточной очаговой
дозы при лучевой терапии злокачественных новообразований //
Там же. — 1980. — № 2. — С. 79.
73. Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и
шеи // Вторая ежегодная российская онкологическая конференция
«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухо-
лей». — М., 1998. — С. 54–56.
74. Методологические аспекты восстановления голосовой функции по-
сле ларингэктомии с применением голосовых протезов / В.О. Оль-
шанский, И.В. Решетов, В.В. Дворниченко [и др.] // Рос. онкол.
журн. — 2004. — № 3. — С. 16–19.
75. Микрофлора голосовых протезов / В.О. Ольшанский, Е.Н. Ново-
жилова, В.В. Дворниченко, С.Д. Митрохин // Вестн. оторинола-
рингологии. — 2004. — № 1. — С. 61–63.
76. Модников О.П., Садиков В.В., Глебова Е.С., Шабалина О.В., Сади-
ков С.В. Опыт применения вихревого магнитного поля при лучевой

144
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

терапии злокачественных новообразований // Радиология 2000. Лу-


чевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячеле-
тия: Сб. науч. тр. — М., 2000. — С. 401–402.
77. Можливості реабілітації голосової функції у хворих на розповсюд-
жений рак гортані в процесі хірургічного лікування / О.В. Ков-
туненко, С.М. Тимчук, В.В. Березнюк, С.М. Соколенко // Журн.
вушних, носових і горлових хвороб. — 2003. — № 5. — С. 64–65.
78. Москалик О.Є. Рак гортані: статистика, епідеміологія, етіологія //
Практ. медицина. — 2003. — № 4. — С. 118–121.
79. Нечипоренко В.П., Кизим В.В., Толчинский Е.В. Пути повышения
эффективности функциональных хирургических вмешательств при
злокачественных образованиях гортани // Журн. вушних, носових
і горлових хвороб. — 2000. — № 6. — С. 25–27.
80. Ничитайло М.Ю., Литвиненко О.М., Гулько О.М. Застосування ме-
тоду електрозварювання біологічних тканин при лапароскопічних
операціях // Шпитальна хірургія. — 2005. — № 1. — С. 41–44.
81. Новожилова Е.Н. Миотомия констрикторов глотки при восстановле-
нии голосовой функции у больных после ларингэктомии / Е.Н. Но-
вожилова // Рос. онкол. журн. — 2007. — № 2. — С. 35–40.
82. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных пу-
тей: Монография. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.
83. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические
ошибки при раке гортани. — М.: Медицина, 1989. — 224 с.
84. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г., Двойрин В.В. Комби-
нированное лечение рака гортани III стадии с различной последо-
вательностью облучения и операции, оценка превентивных методов
воздействия на регионарные зоны (по материалам кооперирован-
ного рандомизированного исследования) // Вестн. оториноларин-
гологии. — 1990. — № 4. — С. 52–57.
85. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г. Сравнительная оценка
эффективности лучевого, хирургического и комплексного лечения
рака гортани I–II стадий (T1-2N0M0) (по материалам коопериро-
ванного рандомизированного исследования) // Там же. — 1990. —
№ 3. — С. 3–7.
86. Ольшанский В.О. Восстановление голосовой функции у больных с
фарингоспазмом, возникшим после лалингэктомии по поводу рака
гортани / В.О. Ольшанский, Е.Н. Новожилов // Там же. — 2007. —
№ 2. — С. 13–15.
87. Ольшанский В.О. Реабилитация голосовой функции после ла-
рингэктомии с помощью голосовых протезов / В.О. Ольшанский,
В.В. Дворниченко, Е.Н. Новожилова // Вместе против рака. —
2005. — № 5. — С. 41–43.
145
2. Ðàê ãîðòàíè

88. Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Дарьялова С.Л. Современное


состояния лечения рака гортани // Вопр. онкологии. — 1987. —
№ 2. — С. 41–48.
89. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В., Дворниченко В.В.,
Новожилова В.Н. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтиро-
ванием и протезированием при раке гортани (клинические, мето-
дологические и функциональные аспекты). — М.: Полиграф. центр
«РИЭЛ», 2004. — 184 с.
90. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В., Дворниченко В.В.,
Новожилова В.Н. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтиро-
ванием и протезированием при раке гортани (клинические, мето-
дологические и функциональные аспекты). — М.: Полиграф. центр
«РИЭЛ», 2004. — 184 с.
91. Осипенко Е.В. Опыт использования компьютерного спектрального
анализа в обследовании лиц с нарушениями голоса / Е.В. Осипенко
// Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2002. —
№ 3. — С. 42–44.
92. Паламарчук В.В. Обґрунтування комплексного діагностично-
лікувального алгоритму при раку гортані // Журн. вушних, носових
і горлових хвороб. — 1996. — № 6. — С. 17–22.
93. Пальчун В.Т., Вознесенский Н.Л. Реконструктивная хирургия ды-
хательного пути // Ранняя диагностика и лечение больных злока-
чественными заболеваниями дыхательных путей и уха. — М.: Ме-
дицина, 1975. — С. 24–29.
94. Панков А.К., Салатов Р.Н. Применение магнитотерапии для лече-
ния злокачественных опухолей // II Всероссийский съезд онколо-
гов: Сб. науч. трудов. — М., 1980. — С. 358–362.
95. Патон Б.Е., Маринский Г.С., Ткаченко В.А. и др. Новое оборудова-
ние для ВЧ-электросварки мягких живых тканей // Материалы пя-
того международного семинара «Новые направления исследований
в области сварки живых мягких тканей». — К., 2010. — С. 40–42.
96. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина, 2000. —
С. 324–332.
97. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокаче-
ственные опухоли полости рта, глотки и гортани. — М.: Медицина,
1988. — 304 с.
98. Плужников М.С., Рябова М.А., Карпишенко С.А. Возможности
лазерной хирургии злокачественных опухолей гортани // Вестн.
оториноларингологии. — 2003. — № 3. — С. 55–57.
99. Погосов В.С. Частичные резекции гортани при раковом ее пора-
жении. — М.: Медицина, 1966. — 54 с.

146
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

100. Погосов B.C. Выбор метода лечения больных раком гортани //


Вестн. оториноларингологии. — 1976. — № 1. — С. 108–109.
101. Поддубная И.В., Кондратьева А.Л,, Петерсон С.Б. Общие прин-
ципы лечения опухолей: Справочник по онкологии / Под ред.
Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. — М., 1996. — С. 91–92.
102. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуно-гистохими-
ческих методик для определения характера лечения и прогноза опу-
холевых заболеваний // Архив патологии. — 2000. — Т. 62, № 5. —
С. 3–11.
103. Покотиленко А.К., Горбачевский В.Н., Олуде О.А. Эксперимен-
тальное и морфологическое обоснование применения деминера-
лизованных костных аллотрансплантатов для пластики наружного
носа // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1994. —
№ 3. — С. 14–19.
104. Попович В.И., Зырянов Б.Н., Кицманюк З.Д., Мусабаева Л.И. Ин-
траоперационная и электронная терапия опухолей головы и шеи. —
Томск, 1999. — 143 с.
105. Попович В.І, Костишин І.Д., Романчук В.Р. Захворюваність і резуль-
тати лікування хворих на рак гортані в Івано-Франківській області
в 2001–2005 роках // ЖВНГХ. — 2011. — № 5. — С. 82–83.
106. Родин В.И., Шварцман А.Я. Голосообразующая операция при лари-
гэктомии // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1973. —
№ 4. — С. 96–98.
107. Ромась О.Ю. Роль дыхательных упражнений в комплексе лечебных
технологий восстановления голосовой функции у больных после
частичных резекций гортани / О.Ю. Ромась, Р.А. Абизов // Укр.
пульмонол. журн. — 2005. — № 3 (дод.). — С. 76.
108. Рябова М.А. Эндоскопическая лазерная хирургия злокачествен-
ных опухолей гортани // Вестн. оториноларингологии. — 2003. —
№ 2. — С. 16–19.
109. Самойленко С.С. Особливості клініки, діагностики та лікування
хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. — К., 2004. — 19 с.
110. Светицкий П.В. Комплексные методы лечения больных злокаче-
ственными опухолями головы и шеи с использованием локальной
гипертермии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1985. Светиц-
кий П.В. Использование тепла в лечении злокачественных опухо-
лей. — Ростов н/Д., 2001. — 158 с.
111. Селезнев К.Г. Хирургическая реабилитация голоса у ЛОР-онкологи-
ческих больных после удаления гортани / К.Г. Селезнев, Н.П. Тро-
фименко, Б.А. Шапаренко // Реабилитация больных опухолями

147
2. Ðàê ãîðòàíè

головы и шеи: Тез. междунар. науч. конф., 30.03–1.04.1988 г. —


Вильнюс: НИИ онкологии, 1988. — С. 82–83.
112. Селезнёв К.Г., Ванченко В.Н., Окунь О.С. Анализ осложнений при
проведении органосохраняющих операций по поводу рака гортани
Т3N0M0 у лиц пожилого возраста // Журн. вушних, носових і гор-
лових хвороб. — 2003. — № 6. — С. 27–30.
113. Сенюков М.В. Рак гортани // Клиническая рентгено-радиология. —
М., 1985. — С. 174–185.
114. Скоропад Ю.Д. Дозовые факторы в усовершенствовании лучевой
терапии рака кожных и слизистых покровов: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. — Обнинск, 1982. — 28 с.
115. Спектральный комп’ютерний аналіз голосу за допомогою звуко-
вого редактора CoolEditPro / О. Семчук, В. Попович, В. Ванченко,
О. Ткачук // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. — 2003. —
№ 5. — С. 67–68.
116. Сравнительная оценка современных методов реабилитации голо-
совой функции после ларингэктомии / О.В. Ольшанский, И.В. Ре-
шетов, В.В. Дворниченко [и др.] // Сибир. онкол. журн. — 2006. —
Прилож. № 1. — С. 74.
117. Стрелков Р.Б. Снижение лучевых реакций и повреждений с помо-
щью газовой гипоксической смеси при лучевой терапии опухоли
// Использование газовых гипоксических смесей для оптимизации
лучевой терапии злокачественных новообразований. — Обнинск,
1984. — С. 14–20.
118. Таптапова С.Л. Восстановление звучной речи после ларингэкто-
мии и частичной резекции гортани: Автореф. дис. … д-ра био-
лог. наук. — М., 1971. — 33 с.
119. Тимчук С.М. Принципи оптимізації хірургічного лікування хво-
рих на рак гортані: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — К., 1999. —
42 с.
120. Ткачев С.И., Любаев В.Л., Матякин E.X., Кондратьева А.П., Алиева
С.Б., Зимина Н.А. Химиолучевая терапия плоскоклеточного рака
головы и шеи // Материалы VII Российской онкологической кон-
ференции. — М., 2003. — С. 25–27.
121. Толчинский В.В. Сочетание хирургических и фониатрических ме-
тодов реабилитации голоса после ларингэктомии: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. — М., 1985. — 18 с.
122. Толчинский В.В. Хирургическая реабилитация голоса после ларин-
гэктомии: вариант трахеоглоточного слизистооболочечного одно-
моментного шунтирования // Журн. ушных, носовых и горловых
болезней. — 1995. — № 3. — С. 11–16.

148
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

123. Толчинский В.В., Кизим В.В. Способ резекции гортани // Актуальні


питання мікрохірургії вуха та захворювань верхніх дихальних шляхів:
Зб. матеріалів республіканської наук.-практ. конф., присвяченої 75-
річчю кафедри оториноларингології КМАПО. — К.: Б.в., 1997. —
С. 125–126.
124. Толчинский В.В., Кизим В.В. Возможности функционального хи-
рургического лечения больных раком гортани II стадии // Мате-
риалы XV съезда оториноларингологов России. — Т. 2. — СПб.,
1995. — С. 342–346.
125. Толчинский В.В., Малеев О.В. Классификация голосообразующих
операций, выполненных методом шунтирования при ларингэк-
томии // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1993. —
№ 3. — С. 12–13.
126. Толчинский В.В., Мироненко Н.Г. Постановка нового фонацион-
ного дыхания у больных, перенесших ларингэктомию с голосоо-
бразующей операцией, для улучшения качества голоса // Журнал
вушних, носових і горлових хвороб — 2004. — № 1. — С. 19–23.
127. Толчинский В.В., Мироненко Н.Г., Мухина И.В. Первый опыт при-
менения голосовых протезов после ларингэктомии // Там само. —
№ 5. — С. 200–201.
128. Толчинский В.В., Шварцман А.Я. Реабилитация голосовой функ-
ции с помощью трахеоглоточного шунтирования по поводу рака
гортани // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. — 1985. —
№ 1. — С. 10–14.
129. Ушаков В.С. Возможности реабилитации голосовой функции у
больных раком гортани / В.С. Ушаков // Рос. оториноларинголо-
гия. — 2007. — № 6. — С. 158–161.
130. Ушаков В.С., Иванов С.В. Рак гортани: современные возможно-
сти и перспективы // Практ. онкология. — Т. 4, № 1. — 2003. —
С. 56–60.
131. Фалилеев В.О. Опухоли шеи: Монография. — М.: Медицина,
1978. — 168 с.
132. Фурманов Ю.А., Ляшенко А.А. Методы физического воздействия на
живые ткани во время хирургических операций // Клін. хірургія. —
2002. — № 5/6. — С. 53.
133. Фурманов Ю.А., Гвоздецкий В.С., Савицкая И.М. Плазменное со-
единение живых мягких тканей // Там же. — 2004. — № 11/12. —
С. 101–102.
134. Цыб А.Ф., Ярмоненко С.П. Гипоксирадиотерапия. Теоретиче-
ские предпосылки, экспериментальные обоснования, перспек-
тивы использования в онкорадиологии // Использование газовых

149
2. Ðàê ãîðòàíè

гипоксических смесей для оптимизации лучевой терапии злокаче-


ственных новообразований. — Обнинск, 1984. — С. 3–10.
135. Цыганов А.И., Бухман Л.А. Функциональные резекции при раке. —
КА.: Здоров’я, 1976. — 120 с.
136. Цыганов А.И., Бухман Л.А. Функциональные резекции гортани при
раке. — К.: Здоров’я, 1976. — 120 с.
137. Цыганов А.И. Влияние лучевой терапии на заживление ран после
хирургических вмешательств на гортани // Вопр. диагностики и ле-
чения новообразований ЛОР-органов. — 1966. — № 1. — С. 176–
181.
138. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологи-
ческой помощи населению Российской Федерации в 2004 г. — М.:
Медицина, 2005.
139. Чорнокур О.А. Хірургічне лікування хворих на рак гортанної ча-
стини глотки із застосуванням ауто- та алотрансплантатів: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. — К., 2001. — 20 с.
140. Шалімов С.О. Перспективи розвитку клінічної онкології в Україні
// Ваше здоров’я. — 2003. — № 37. — С. 3.
141. Шалімов С.О. Злоякісні новоутворення в Україні в 1993–1995 pp.
(епідеміологія, організація онкологічної допомоги): Монографія. —
К.: Наук. думка, 1996. — 104 с.
142. Шимкус Г.П. Реабилитация голоса у больных после ларингэктомии:
Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — Л., 1984.
143. Юнина А.И. Травмы органов шеи и их осложнения. — М.: Меди-
цина, 1973. — 206 с.
144. Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А., Магдон Э. Кислородный эффект
и лучевая терапия опухолей. — М., 1980. — 248 с.
145. Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая
радиобиология. — М.: Медицина, 1992. — С. 295.
146. Amatsu M. A one stage surgical technique for postlaryngectomy voice
rehabilitation // Laryngoscope (St. Louis). — 1980. — V. 90, № 4. —
P. 1378–1386.
147. Amdur R.J., Parsons J.T., Mendenball W.M. et al. Postoperative
irradiation for squamous cell carcinoma of the head and neck: an analysis
of treatment results and complications // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. — 1989. — V. 16. — P. 25–36.
148. American Joint Committee on Cancer. Larynx. AJCC Cancer Staging
Manual, 6th ed. — New York: Springer, 2002. — P. 47–57.
149. Asai R. Asai’s new voice production method: a substitution for human
speech // 8th Int. Congress of Otorhinolaryngol. — Tokyo, Oct. 1965. —
P. 32–33.

150
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

150. Bisset D., Morgan D.A.L., Bradley P.J., Mac-Lennan K.A. // Brit.
J. Radiol. —1988. — 61, № 728, — Р. 713.
151. Blom E.D., Hamaker R.S., Singer M.J. Tracheoesophageal voice
restoration following total laryngectomy. — London, 1998.
152. Blum E.D. and Singer M.I. Tracheoesophageal puncture prostheses //
Arch Otolaryngol. — 1985. — V. 111. — P. 208–209.
153. Boysen M., Lovdal O., Tausjo J., et al. The value of follow up of patients
treated for squamous cell carcinoma of head and neck // Eur J. Cancer. —
1992. — № 28. — P. 426–430.
154. Brandenburg J.H. Vocal rehabilitation after laryngectomy // Arch.
Otolaryng. — 1980. — V. 106, № 11. — P. 688–691.
155. Brockstein B., Haraf D.J., Rademaker A.W., et al. Patterns of failure,
prognostic factors and survival in locoregionally advanced head and
neck cancer treated with concomitant chemoradiotherapy: A 9-year,
337-patient, multi-institutional experience // Ann Oncol. — 2004. —
№ 15. — P. 1179–1186.
156. Bucheler M., Haisch A. Tissue engineering in otorhinolaryngology //
DNA Cell Biol. — 2003. — V. 22, № 9. — P. 549–564.
157. Calcaterra T., Jafek B. Tracheoesophageal shunt for speech rehabilitation
after total laryngectomy // Arch. Otolaryng. — 1971. — V. 94, № 2. —
P. 124–128.
158. Caselli A. Extirpation comlete du larynx, du pharynx, de la base de la
langue, du voile, du palais et des amygdales. Guerison avec restauration
comlete naturelle de deglutition et restauration artificiello du langage //
Ann. des Mal. de l’oreille etc. — 1880. — № 6. — P. 207–211.
159. Cerezo L., Millan I., Torre A., et al. Prognostic factors for survival and
tumor control in cervical lymph node metastases from head and neck
cancer. A multivariate study of 492 cases // Cancer. — 1992. — № 69. —
P. 1224–1234.
160. Chopraa S., Guptab T., Agarwala J.P., Budrukkara A., Ghosh-Laskara
S., Dinshawa K. Re-irradiation in the management of isolated neck
recurrences: Current status and recommendations // Radiother Oncol. —
2006. — № 81. — P. 1–8.
161. Conley J.J. The evolution of skin flap. Technique // J. Laryng. — 1971. —
V. 1, № 12. — P. 1242–1245.
162. Doyle P. Foundation of voice and speech rehabilitation following laryngeal
cancer. — San Diego, 1996. — P. 87–99.
163. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. Globocan 2002: Cancer
Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 2.0: IARC
CancerBase no.5, Lyon, IARCPress, 2004.
164. Forastiere A.A., Koch W., Trolls A. et al. Medical progress: head and
neck cancer // N Engl J. Med. — 2001. — № 345. — P. 1890–1900.
151
2. Ðàê ãîðòàíè

165. Glanzmann C.I. Functional-preserving treatment in laryngeal cancer //


Oncologie. — 1991. — V. 14, № 6. — P. 465–474.
166. Gluck Th. Die chirurgische Behandlung der malignen
Kehlkopffecschmulste // Klin. Wochenschr. — 1897. — № 43. —
P. 44–45.
167. Graner D., Kanter A., Klor B.M. Speech and swallow following Staffieri
voice restoration procedure // J. Speech and Hearing Dis. — 1982. —
V. 25, № 3. — P. 146–149.
168. Griffiths C. Neoglottic reconstruction after laryngectomy, Staffieri’s
technique: A report of 18 cases // Arch. Otolaryngol. — 1980. — V. 106,
№ 2. — P. 77–79.
169. Gussenbauer C. Uber die erste durch Koplexstirpation und die Anwendung
eines Kűnstlichen Kehlkopfes // Arch. f. Klin. Chirurgie. — 1874. — V. 1,
№ 2. — P. 343–349.
170. Hilgers F.J.M., Shouwenburg P.F. A New Lour Resistance, Soft-Retaining
Prosthesis (ProvoxTM) for voice Rehabilitation After Total Laryngectomy
// Laryngoscope. — 1990. — V. 100, № 11. — P. 1202–1207.
171. Hirano M., Koike Y., Leden H. Maximum phonation time and air usage
during phonation // Folia phoniatrica. — 1968. — V. 20, № 4. — P. 185–
201.
172. Hochenegg T. Demonstration eines Falles von Kehlköpfexstirpation
mit Oesophagusplastik // Wien. Klin. Wochenschr. — 1891. — № 1. —
P. 45–58.
173. Hybasek I.prispevekk chirurgicke rehabilitaci hlasu po laryngektomii //
Csl. Otolaryngol. — 1982. — V. 31, № 1. — P.29–35.
174. Ichimura K., Sugasawa M., Nibu K., Takasago E., Hasezawa K. The
significance of arytenoid edema following radiotherapy of laryngeal
carcinoma with respect to residual and recurrent tumour // Auris Nasus
Larynx. — 1997. — V. 24, № 4. — P. 391–397.
175. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J
Clin 2006; 56:106–30.
176. Kamil S.H., Eavey R.D., Vacanti M.P., Vacanti C.A., Hartnick C.J.Tissue-
engineered cartilage as a graft source for laryngotracheal reconstruction:
a pig model // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2004. — V. 130,
№ 9. — P. 1048–1051.
177. Komorn R.M. Vocal rehabilitation in the laryngectomized patients with
a tracheo-esophageal shunt // Ann. Otol. (St. Louis). — 1974. — V. 83,
№ 4. — P. 445–454.
178. Laramore G.E., Coltrera M.D., Karen J.H. Tumors of Head and Neck //
Clinical Oncology. 8-th ed. / Ed. Rubin Rh. — Philadelphia: W.B.Saunders
compani, 2001. — P.405–461.

152
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

179. Laraqui N., Benchamon C., Touchami M. et al. Partial Laryngectomy:


carcinologicaPs and functional’s results // Revue Laryng. — 1994. —
V. 115, № 5. — P. 333–335.
180. Lefebure J.L., Larigau E., Kara A., Sarini J. Oral Cavity, Pharynx and
larynx Cancer 2 ed./ Ed.Gospodarowicz M.K. et. al. — New York:
A. John Wiley and sons, 2001. — P. 151–166.
181. LENT SOMA Tables // Radiotherapy and Oncology — 1995. — V. 44,
№ 35. — P. 17–60.
182. Leroux-Robert J. Etudes statistic de 620 cаrcinomas laryngis de region
glotic (1955–1969) // Аnn. Оto-laryng. (Paris). — 1974. — V. 91, № 9. —
P. 445–458.
183. Littbrand B. Survival characteristics of mammalian cell lines after single or
multiple exposures to roentgen irradiation under oxic and anoxic conditions
// Acta Radiol. Ther. Phys. Biol. — 1970. — V. 9, № 3. —P.257–281.
184. Loury L. Artificial larynges. A review and development of a prototype
self-contained intra oral artificial larynx // Laryngoscope (St. Louis). —
1981. — V. 91, № 8. — P. 1332–1355.
185. Marx R.E., Ames J.R. The use of hyperbaric oxygen therapy in bony
reconstruction of the irradiated and tissue deficient patient // J. Oral
Maxillofac Surg. — 1982. — № 40. — P. 412–420.
186. McGuirt W.F. Laryngeal radionecrosis versus recurrent cancer //
Otolaryngol Clin North Am. — 1997. — V. 30, № 2. — P. 243–250.
187. McLaughlin M.P., Parsons J.T., Fein D.A. et al. Salvage surgery after
radiotherapy failure in T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic larynx
// Head Neck. — 1996. — № 18. — P. 229–235.
188. Miller A.H. Four years experience with the Asai technique for vocal
rehabilitation for the laryngectomized patients // J. Laryngol. Otolog.
(Stuttgart). — 1971. — V. 85, № 5. — P. 567–576.
189. Miller S.H., Rudolph R. Healing in the irradiated wound // Clin Plast
Surg. — 1990. — № 17. — P. 503–508.
190. Miziara I.D., Cahali M.B., Murakami M.S. et al. Cancer of the larynx:
correlation of clinical characteristics, site of origin, stage, histology and
diagnostic delay// Revue de Laryngologie Otologie Rhinologie — 1998. —
V. 119, № 2. — Р. 101–104.
191. Montgomery W.W. Postlaryngectomy vocal rehabilitation // Arch.
Otolaryngol. (Chicago). — 1972. — V. 95, № 12. — P. 76–82.
192. Montgomery W.W., Toohill R.J. Voice rehabilitation after laryngectomy
// Ibid. — 1968. — V. 88, №5. — P. 499–506.
193. Morales C., Del Valle A., Rubio A., Mazon A., Rama J. Diagnosis and
treatment of laryngeal radionecrosis // Acta Otorrinolaringol Esp. —
1997. — V. 48, № 4. — P. 295–298.

153
2. Ðàê ãîðòàíè

194. Myers E.N, Wagner R.L, Johnson J.T. Microlaryngoscopic surgery for
T1 glottic lesions: a cost-effective option // Ann Otol Rhinol Laryngol.
Jan. — 1994. — 103(1). — Р. 28–30.
195. Norris C.M., Peale A.R. Partial laryngectomy for irradiation failure //
Arch Otolaryngol. — 1966. — № 84. — P. 558–562.
196. Novitsky Y.W., Rosen M.J., Harrell A.G. et al. Evaluation of the efficacy
of the electrosurgical bipolar vessel sealer (LigaSure) devices in sealing
lymphatic vessels // Surg Innov. — 2005 — № 2 — P. 155–160.
197. O’Brien P.C. Tumour recurrence or treatment sequelae following
radiotherapy for larynx cancer // J. Surg Oncol. — 1997. — V. 64, № 3. —
P. 242–248.
198. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002.
CA Cancer // J. Clin. — 2005. — V. 55, № 2. — P. 74–108.
199. Pazdur R., Coia R., Hoskins W. et al. Cancer management: A
multidisciplinary approach. — Lawrence, KS: CMP Healthcare Media,
2005. — P. 43–90.
200. Peretti G., Piazza C., Bolzoni A., Mensi M.C., Rossini M., Parrinello
G., Shapshay S.M., Antonelli A.R. Analysis of recurrences in 322 Tis,
T1, or T2 glottic carcinomas treated by carbon dioxide laser // Ann Otol
Rhinol Laryngol. — 2004. — 113(11). — Р. 853–858.
201. Philips Theodorel. Future developments in radiation therapy: Projections
for the year 2000 // Trans. Amer. Nucl. Soc. — 1988. — V. 56. —
P. 2–3.
202. Pierre R. Moreau Treatment of Laryngeal Carcinomas by Laser Endoscopic
Microsurgery // Laryngoscope. — 2000. — V. 110, 6. — P. 1000–1006.
203. Pignon J.P., Bourbis J. et al. Chemotherapy added to locoregional
treatment for head and neck scumous-cell carcinoma:three meta-analyses
of updated individual date. MACH-NC Collaborative Group // Lancet. —
2000. — V. 355. — P. 940–955.
204. Porres R., Mersol V.F. Tracheopharingeal shunt after total laryngectomy
// Arch. Otolaryngol. — 1968. — V. 88, № 4. — P. 413–418.
205. Precechtel A. Funcsne reconstrukcni Laryngectomie zesirokeho pole //
Csl. Otolaryngol. — 1957. — V. 6, № 6. — P. 321–331.
206. Rinaldo A., Ferlito A. Open supraglottic laryngectomy // Acta
Otolaryngol. — 2004. — V. 124, № 7. — P. 768–771.
207. Robbins K.T., Medina J.E., Wolfe G.T. Standardizing neck dissection
terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head and
Neck Surgery and Oncology // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. —
1991. — V. 117. — P. 601–605. Strong M.S., Jako G.J. Laser surgery in
the larynx // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 81. — Р.791–798.
208. Robertson A.G., McGregor I.A., Soutar D.S. et al. Postoperative

154
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

radiotherapy in the management of advanced intraoral tumors // Clin.


Radiol. — 1986. — V. 37. — P. 173.
209. Rooney M., Kisb J., Jacobs J.et al. Improved complete response rate
and survival in advanced HNC after three-course induction therapy with
120-h 5FU infusion infusion and cisplatin // Cancer. — 1985. — V. 55. —
P. 1123–1128.
210. Rosen C.A. Vocal fold scar: evaluation and treatment // Otolaryngol.
Clin. North Am. — 2000. — V. 33, № 5. — P. 1081–1086.
211. Schwaab G., Mamelle G., Lartigau E., Parise O., Wibault P., Luboinski
B. Surgical salvage treatment of T1/T2 glottic carcinoma after failure of
radiotherapy // Am J. Surg. — 1994. — № 168. — P. 474–475.
212. Serafini J. Laryngectomie reconstructive // Rev. Laryngol. (Bordeaux). —
1972. — V. 93, № 1–2. — P. 23–40.
213. Shwartsman A.Y., Boenko S.K. Method of surgical vocal rehabilitation.
United States Patent. №4.969.475. — Nov.13.1990
214. Singer M.J., Blom E.D. Selective myotomy for voice restoration after
total laryngectomy // Arch. Otolaryngol. (Chicago). — 1981. — V. 107,
№ 11. — P. 670–673.
215. Sisson G. Personal communication // Surgical Speech Rehabilitation
Study Group. — Atlanta, 1976. — 193 p.
216. Snow G.B. Evaluation of new treatment methods for head and neck cancer:
a challenge // Acta. Otolaryngol. — 1989. — 107 (5–6). — Р. 352–356.
217. Staffieri M. Laryngectomie totale avec Reconstruction de la glotte
phonatoire // Rev. Laryng. — 1974. — V. 95. — P. 63–83.
218. Staffieri M. Laryngectomie totale con riconstruzione di glottides fonatoria
// Nuovo Arch. Ital. Otol. Rhin. et Lar. — 1973. — № 1. — P. 181–
196.
219. Staffieri M., Procaccini A. Chirurgisce Rehabilitation der stimme nach
laryngectomie // Laryngol. Rhinolog. — 1978. — № 57. — P. 477–
488.
220. Tepper Joel E., Million Rodney R. // Amer.J. Clin. Oncol. —11, № 3. —
Р. 381–386.
221. Todd Е.M. Pain: Historical Perspectives // Principles and Practice of
Pain Management. — Washington, 1993. — 211 p.
222. Troneczynska J., Sobotkowski K. Anatomiczne warunki wytworzenia
glosu przelykowego po laryngectomii // Otolaryngol. Pol. — 1965. —
№ 2. — P.215–220.
223. VandenBrouck C., Sancho-Garnier H., Chassagne D. et al. Elective
versus therapeutic radical neck dissection in epidermoid carcinoma of
the oral cavity: results of a randomized clinical trial // Cancer. — 1980. —
№ 86. — P. 386—390.

155
2. Ðàê ãîðòàíè

224. Vasconcelos E., De Mettos B.P. Total laryngectomy// Arch. Otolaryngol. —


1944.—V. 40. — P. 257–281
225. Viani L., Stell P.M., Dalby J.E. Recurrence after radiotherapy for glottic
carcinoma // Cancer — 1991. — V. 67, № 3. — P. 577–584.
226. Wanebo H.J., Koness J., MacFarlane J.K. et al. Head and neck sarcoma.
Report of the head and neck sarcoma registry // Head and Neck. —
1992. — V. 14. — P. 1–7.
227. Watson J.C., Ridge J.A. Surgical management of local and regional
recurrent head and neck squamous cell carcinoma // Curr Opin Oncol. —
1998. — V. 10, № 3. — P.207–212.
228. Wilke J. Preoperative zytostatikotherapie — Teil einer kombinirten
Krebsbehandlung Jerste Erfahrungen // HNO-Praxis. — 1983. — Bd. 8,
№ 1. — S.7–8.
229. Yuen A.P., Ho C.M., Wei W.L., Lam L.K. Prognosis of recurrent laryngeal
carcinoma after laryngectomy // Head Neak. — 1995. — V. 17, № 6. —
P. 526–530.
230. Zeitels S.M. Optimizing voice after endoscopic partial laryngectomy //
Otolaryngol Clin North Am. — 2004. — V. 37, № 3. — P. 627–636.

156
3. Рак ротоглотки

3.1. Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå î ðàêå ðîòîãëîòêè

Р ак ротоглотки и полости рта относится к часто встречающейся зло-


качественной опухоли органов головы и шеи. Ежегодно в мире ре-
гистрируется 500 тыс. новых случаев опухолей с локализацией в области
головы и шеи, которые составляют в структуре общей заболеваемости
раком в среднем 20–23 % (Parkin D.M., 1992, Pignon J.P., 2000). Опухоли
глотки составляют 0,8–3,1 %. Из этого числа рак ротоглотки встречается
в 30–35 % случаев. Рак слизистой оболочки полости рта встречается в
1,4–2 % среди всех опухолей человека. Поражение орофарингеальной
зоны увеличилось за последние 15 лет с 2,0 до 5,7 и выше на 100 тыс.
жителей.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразовани-
ями населения России эта патология составляет около 3 %. В период с
1991 по 2000 гг. темп прироста злокачественных новообразований оро-
фарингеальной области составил 9,90 % и по среднегодовым темпам
прироста (1,05 %) им принадлежит шестое место. В структуре смертно-
сти населения России от злокачественных новообразований удельный
вес опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки составляет
2,8 %. Чаще болеют мужчины в возрасте старше 40 лет, и соотношение
мужчин к женщинам среди заболевших составляет от 4:1 до 9:1 и более
(Харченко Н.В., Старинский В.В., 2002; Чиссов В.И., Старинский В.В.,
1999).
По данным American Cancer Society, в 2002 г. в Соединенных Шта-
тах Америки выявлено более 28 тыс. больных с установленным впервые
в жизни диагнозом злокачественного новообразования полости рта и
ротоглотки, причем четверть из них (более 7 тыс.) умерли в течение
года (Jemal A. et al., 2002).
В 1998 г. в России зарегистрированы 2135 человек со злокачествен-
ными новообразованиями ротоглотки, 211 из них — в Москве. За по-
следние 10 лет смертность от рака ротоглотки увеличилась в 1,3 раза.
Пик заболевания приходится на возраст от 51 до 60 лет. Рак ро-
тоглотки встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение
9:1). Однако, как показал анализ наблюдений, наметилась тенденция к
157
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

постепенному увеличению частоты этой опухоли у женщин. Высказы-


вается предположение, что возрастание частоты заболеваний у женщин
связано с курением и употреблением спиртных напитков в значительно
большем количестве, чем это было ранее. Это предположение основано
на том, что употребление алкоголя и длительное курение являются пред-
располагающими факторами развития рака ротоглотки. Канцерогенные
вещества, содержащиеся в табачном дыме, являются ведущей причиной
возникновения рака ротоглотки, а алкоголь (спирт), как полагают, дей-
ствует синергично с канцерогенными компонентами табачного дыма.
В качестве этиологических факторов, вызывающих развитие злокаче-
ственных эпителиальных опухолей ротоглотки, рассматриваются плохая
гигиена полости рта, механическое раздражение и синдром Plummer–
Vinson. Было показано, что увеличение частоты возникновения рака
ротоглотки на 40–60 % связано с использованием для полоскания рта
жидкости с высоким содержанием алкоголя.
Ротоглотка — сложное анатомическое образование, располагаю-
щееся в средней части глотки от мягкого нёба до входа в гортань. Как
известно, в ротоглотку входят следующие анатомические образования:
мягкое нёбо, нёбно-язычковая дужка, нёбно-глоточная дужка, нёбная
миндалина, корень языка и задняя стенка глотки. Наиболее часто опу-
холь локализуется в тонзиллярной области (58 %), реже — в корне языка
(28 %), мягком нёбе (10 %) и задней стенке ротоглотки (4 %). Слизистая
оболочка ротоглотки покрыта многослойным плоским неороговеваю-
щим эпителием и отличается от слизистой оболочки полости рта на-
личием в собственном слое очаговых скоплений лимфоидной ткани.
Среди злокачественных опухолей ротоглотки преобладают ново-
образования эпителиального происхождения. Эпителиальные опухоли,
в отличие от соединительнотканных, склонны к изъязвлению. Это
до некоторой степени определяет клиническую картину заболевания.
Внешний вид опухоли зависит от ее гистологической структуры, вида,
распространенности и в меньшей мере — от первичной локализации.
Эпителиальные экзофитнорастущие опухоли имеют широкое основа-
ние, поверхность их бугристая, местами с очагами распада; цвет розо-
вый с сероватым оттенком. Эндофитные опухоли склонны к изъязвле-
нию и распаду. Вокруг опухоли — воспалительный инфильтрат. Опухоль
легко кровоточит при прикосновении к ней. Один из ранних признаков
опухоли — ощущение инородного тела в глотке. Вскоре к нему при-
соединяются боли в глотке, которые, как и ощущение инородного тела,
строго локализованы. При распространении опухолевого процесса на
мягкое нёбо нарушается его подвижность, развивается гнусавость. При
поражении боковой стенки глотки опухоль довольно быстро проникает
158
3.1. Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå î ðàêå ðîòîãëîòêè

в глубь тканей по направлению к сосудисто-нервному пучку шеи, в


связи с чем возникает опасность профузного кровотечения.
Большинство злокачественных новообразований ротоглотки
имеют строение инвазивного плоскоклеточного ороговевающего рака,
возникновению которого могут предшествовать различные предраковые
состояния (лейкоплакия, эритроплакия, красный плоский лишай, под-
слизистый фиброз) и интраэпителиальный рак (carcinomainsitu).
Выделяют высокодифференцированные, умеренно-дифференци-
рованные и низкодифференцированные формы плоскоклеточного оро-
говевающего рака.
Лимфоэпителиальный рак, или недифференцированный рак но-
соглоточного типа, выделяют в особую группу в связи с его клинико-
морфологическим своеобразием. Эта опухоль часто ассоциируется с
вирусом Эпштейна–Барр. Лимфоэпителиомы ротоглотки встречаются
намного реже (менее 1,5 %), чем в носоглотке. Большинство патологоа-
натомов в настоящее время считают, что лимфоэпителиома представ-
ляет собой недифференцированный неороговевающий плоскоклеточ-
ный рак с выраженной лимфоидной инфильтрацией.
Опухоли из малых слюнных желез (аденокистозный рак или ци-
линдрома) в ротоглотке встречаются редко. Эти высокозлокачествен-
ные, упорно рецидивирующие опухоли чаще всего возникают в малых
и добавочных слюнных железах.
Микроскопическое исследование опухолей ротоглотки показывает
преобладание плоскоклеточного рака с ороговением, выявленного бо-
лее чем у 90 % больных. Реже встречается недифференцированный рак
носоглоточного типа — лимфоэпителиома — у 4 % больных. Только у
1,4 % больных выявлен аденокистозный рак. Чаще плоскоклеточный рак
имеет низкую степень дифференцировки — у 46,6 % больных и умерен-
ную — у 36,6 % больных. Высокодифференцированный рак выявляется
менее чем у 16 % пациентов.
Лечение рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки явля-
ется сложной проблемой современной клинической онкологии. Анато-
мические и функциональные особенности челюстно-лицевой области,
склонность злокачественных новообразований этой локализации к
быстрому, инфильтративному росту, раннее метастазирование в лим-
фатические узлы шеи обусловливают тяжелое течение заболевания и
создают значительные трудности в лечении.
От 60 до 80 % больных (Мардынский Ю.С., 1980; Поляков П.Ю.,
1994; Харченко В.П., 1999; Попович В.И., 2000; Fein D.A., 1996; Vo-
kes E.E., 1999) поступает на лечение с местно распространенными
(III–V) стадиями новообразований. Большинство злокачественных
159
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

новообразований среднего отдела глотки отмечаются быстрым ин-


фильтративным ростом и склонностью к изъязвлению; по-видимому,
поэтому у 40 % больных при поступлении в клинику диагностируют III
и IV стадии заболевания и только у 20 % — I–II стадии. Злокачествен-
ные опухоли данной локализации часто метастазируют. Метастазы в
регионарных лимфатических узлах обнаруживают у 40–45 % больных
уже при поступлении, а в отдаленных органах — у 5 %.
В настоящее время нет единого подхода к выбору оптимальных
методов лечения рака ротоглотки. Выполнение радикальной операции
таким больным часто невозможно из-за распространенности опухоле-
вого процесса к моменту первичной диагностики. Существенным пре-
пятствием к выполнению операций являются анатомотопографические
особенности этой области и необходимость широкого иссечения мягких
тканей, после чего остаются серьезные функциональные нарушения и
косметические дефекты. В связи с этим основным методом лечения рака
ротоглотки является лучевая терапия, как в самостоятельном варианте,
так и в комбинации с цитостатиками.
Пятилетняя выживаемость больных со злокачественными новооб-
разованиями ротоглотки в III–IV стадиях остается на низком уровне и
колеблется от 9 до 15 %. В связи с этим необычайно актуальными явля-
ются вопросы прогнозирования результатов лечения больных с раком
указанной локализации. В клинической практике при раке ротоглотки
значение имеют следующие факторы прогноза: пол, концентрация гемо-
глобина в крови, статус больного по Карновскому, распространенность
опухолевого процесса. F. Oreggia и соавторы сообщили о результатах
5-летней выживаемости 769 больных раком миндалины и отметили, что
женщины имели лучший прогноз, чем мужчины(40 % и 9 % соответ-
ственно). В некоторых исследованиях не отмечено никаких различий в
выживаемости для пациентов молодого и старшего (>40 лет) возраста.
В то же время C. Johnson и соавторы сообщили о снижении 5-летней
общей выживаемости до 14 % у больных раком ротоглотки старше 40 лет.
Существенная корреляция была найдена между распространенностью
первичной опухоли, степенью поражения регионарных лимфатических
узлов шеи и 5-летней общей выживаемостью. Общая 5-летняя выживае-
мость больных с плоскоклеточным раком —тонзиллярной области при
Т1-2 опухолях составила 91 %, при Т3 — 80 %. При раке корня языка Т1-2
и Т3 эти показатели составили 85 % и 54 % соответственно. По мнению
S. MakKregar и соавторов, локализация опухоли в ротоглотке оказывала
влияние на прогноз заболевания. Лучшие показатели общей 5-летней
выживаемости получены у больных раком мягкого неба (54 %) и тон-
зиллярной области (42 %). При локализации опухоли в корне языка и
160
3.1. Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå î ðàêå ðîòîãëîòêè

задней стенке глотки показатели общей выживаемости снижались до


33 %. В настоящее время имеется много противоречивых сообщений о
влиянии гистологического строения опухоли на прогноз заболевания.
По мнению некоторых авторов, не имеется никакой корреляции между
гистологическим типом или степенью дифференцировки опухоли и вы-
живаемостью больных. В то же время C. Jaulerry считает, что гисто-
логическое строение опухоли влияет на прогноз рака ротоглотки. По
мнению этих же авторов, степень регрессии опухоли в процессе лечения
является также важным прогностическим признаком. Согласно совре-
менным взглядам, наиболее значимыми факторами прогноза являются
наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, степень их
поражения и локализация на шее, стадия заболевания, локализация
опухоли в ротоглотке, степень дифференцировки опухоли, содержание
гемоглобина в периферической крови, возраст больных и статус по
Карновскому.

161
3.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ
ðàêà ðîòîãëîòêè

Д ля определения стадии опухолевого процесса в настоящее время


используется Международная классификация опухолей по системе
TNM, предложенная Международным противораковым союзом —
International Unionagainst Cancer (UICC) и Американской объединен-
ной комиссией по злокачественным новообразованиям — American
Joint Committee on Cancer (AJCC), седьмой версии (Edge S., Byrd D.,
Compton C., et al, 2010). Она включает в себя классификацию по пяти
основным анатомическим локализациям первичного плоскоклеточного
рака (полость рта, ротоглотка, носоглотка, гортань и гортаноглотка). Рак
каждой из локализаций обладает различными клиническими проявле-
ниями, особенностями течения и прогнозом. В соответствии с TNM-
классификацией пациенты могут быть условно разделены на четыре
группы с различным прогнозом течения заболевания. В оценке степени
распространенности компьютерная или магнитно-резонансная томо-
графия имеет существенное значение. Обязательное ультразвуковое ис-
следование, а по возможности и позитронно-эмиссионная томография
с 18-фтордезоксиглюкозой (ФДГ–ПЭТ) необходимы для выявления
метастазов в регионарные лимфатические узлы (Chin D., Boyle G.M.,
Porceddu S., et al., 2006; National Comprehensive Cancer Network, Inc,
2007). Наличие метастатического поражения лимфатических узлов ухуд-
шает прогноз, а наличие отдаленных метастазов предполагает возмож-
ность проведения только паллиативного лечения. Наиболее часто от-
даленными метастазами поражаются легкие и кости, а метастатическое
поражение печени и головного мозга встречаются реже. Риск развития
отдаленных метастазов выше при наличии метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов и в меньшей степени обусловлен
размером первичной опухоли (Laskar S.G., Agarwal J.P., Srinivas C., et al.,
2006).
Органы полости рта и ротоглотки условно разделены на анатоми-
ческие области, схематически изображенные на рис. 66. Определение
исходной локализации злокачественной опухоли имеет большое значе-
ние для планирования лечения, а также для прогноза заболевания.
Границей полости рта и ротоглотки служит линия, проведенная по
передним нёбным дужкам, валикообразным сосочкам языка, по границе
твердого и мягкого нёба. Ротоглотка формируется корнем языка, нёб-
ными миндалинами, миндаликовой ямкой и складками зева, нижней
162
3.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ðîòîãëîòêè

ïàðàíàçàëüíûå ñèíóñû

ïîëîñòü íîñà

íîñîãëîòêà
ïîëîñòü ðòà
ðîòîãëîòêà ãëîòêà

ãîðòàíîãëîòêà

ñëþííûå æåëåçû ãîðòàíü

ïèùåâîä
òðàõåÿ

Рис. 66. Анатомические области органов головы и шеи

поверхностью мягкого нёба и задней стенкой глотки. Верхней границей


ротоглотки является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне
твердого нёба; нижняя граница проходит на уровне верхнего края над-
гортанника; передняя — по задней поверхности передних нёбных дужек,
а задняя — по задней стенке ротоглотки. На рис. 66–68 представлено
анатомическое расположение полости рта, гортани и различных отделов
глотки, а также основных групп лимфатических узлов шеи.
Лимфатическая система органов полости рта (рис. 68) посредствам
внеорганных лимфатических сосудов тесно связана с регионарными
шейными лимфатическими узлами. Последние делятся на поверхност-
ные и глубокие, каждые из которых в свою очередь подразделяются на
передние и боковые. Поверхностные шейные лимфатические узлы рас-
положены на наружной фасции шеи вдоль передней и наружной ярем-
ной вен и тесно связаны с глубокими шейными узлами, куда от них
оттекает лимфа.
В группе передних глубоких лимфатических узлов выделяют: под-
бородочные, претрахеальные и паратрахеальные. В группу боковых глу-
боких шейных лимфатических узлов входят подчелюстные, глубокие
шейные лимфатические узлы (яремные), а также узлы, лежащие по
ходу добавочного нерва и поперечной артерии шеи. Группа боковых
глубоких шейных лимфатических узлов играет существенную роль в
163
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Рис. 67. Органы и неорганные образования головы и шеи

Рис. 68. Основные группы лимфатических узлов органов шеи

164
3.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ðîòîãëîòêè

онкологических процессах в челюстно-лицевой области, являясь ре-


гионарными узлами при раке слизистой оболочки органов полости рта
и ротоглотки.
Многообразие органов и тканей полости рта обусловливает и мно-
жество патологических процессов, развивающихся в ней. Развитие опу-
холей, особенно злокачественных, приводит к тяжелым анатомическим
и функциональным нарушениям. По частоте возникновения первое
место принадлежит эпителиальным опухолям. Среди злокачественных
опухолей полости рта ведущее место занимают опухоли эпителиального
происхождения, которые в 90–95 % случаев имеют строение плоско-
клеточного ороговевающего рака (Sanderson R.J., et al.). По уровню
злокачественности опухоли данной зоны распределяются следующим
образом: низкодифференцированный рак составляет 40 %; умеренно-
дифференцированный — 30 %; высокодифференцированный — 30 %
наблюдений (Пачес А.И., Fletcher G.H., Hoffman H.T., Vokes E.E.).
Степень распространенности опухолевого процесса определяется
по системе TNM (2002).

Т — Первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Тis — преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль от 2 до 4 см в наибольшем измерении;
Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4а — опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глу-
бокие мышцы языка, преддверие полости рта, максиллярный синус,
кожу лица;
Т4b — опухоль распространяется на окружающие мягкие ткани или
кость, инфильтрирует внутреннюю сонную артерию.

N — Регионарные лимфатические узлы


Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатиче-
ских узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных
лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пораже-
ния до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пора-
жения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких
лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем из-

165
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

мерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или


с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пора-
жения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне
поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с
противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем
измерении.
Примечание. Лимфатические узлы срединной линии расценива-
ются как узлы на стороне поражения.

М — Отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метаста-
зов;
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
В табл. 13 приведено сопоставление классификаций по системе
TNM и по стадиям.
Таблица 13
Сопоставление классификаций по системе TNM и по стадиям
Рак in situ Tis N0 M0
Cтадия I Т1 N0 M0
Стадия II Т2 N0 M0
T3 N0 М0
T3 N1 М0
Стадия III
Т1 N1 М0
Т2 N1 М0
Т4 N0 М0
Стадия IVA Т4 N1 М0
любая Т N2 М0
Стадия IVB любая Т N3 М0
Стадия IVС любая Т любая N М1

Седьмое издание классификации TNM также дифференцирует


опухоли IV стадии в зависимости от возможностей их излечения:
− местно распространенные опухоли, которые возможно удалить
хирургическим путем и, следовательно, потенциально излечи-
мые (IVА стадия);
166
3.2. Êëèíè÷åñêàÿ è ìîðôîëîãè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ðàêà ðîòîãëîòêè

− неоперабельные местно распространенные опухоли, но потен-


циально излечимые с применением нехирургических методов
терапии (IVB стадия);
− некурабельные пациенты с отдаленными метастазами, что по-
зволяет провести только паллиативное лечения (IVC стадия).
Понятие нерезектабельности (неоперабельности) трактуется как
отсутствие уверенности в том, что опухоль возможно удалить во всем
объеме и/или если потенциальное излечение не будет достигнуто после
операции с последующим облучением (Parkin D.M., Bray F., Ferlay J.,
Pisani P., 2001). Очевидно, что это понятие весьма расплывчато и во
многом зависит от квалификации и оснащенности хирурга.
Выбор методики лечения рака слизистой оболочки полости рта и
ротоглотки зависит от локализации новообразования, степени распро-
странения опухолевого процесса, возраста больного, его физического
состояния и других факторов (Пачес А.И. и соавт., 1983, 1988). По свод-
ным данным литературы, общая 5-летняя выживаемость после приме-
нения хирургического и/или лучевого методов лечения без учета стадии
и локализации не превышает 40 % (Харченко В.П., 1999; Cooney T.R.,
1999; Hoffman H.T., 1998; Jones A.S., 1998; Lee W.R., 1993; Peckhametall,
1995). Ряд исследователей приводят еще менее обнадеживающие пока-
затели. Так, по сообщению С.Л. Дарьяловой и соавторов (1994), через
пять лет живы от 12,5 до 40 % пациентов, Ю.С. Мардынского и соавторы
(1980) — 15–25 %, V.A. Marcial . et al. (1985) — не более 18 %. Анализ отда-
ленных результатов лечения рака корня языка, проведенный С. Jaulerry
et al. (1991), показал, что при I–II стадии процесса 2 года переживают
57 % больных, а при III и IV стадии — менее 20 %.
Существенным фактором, оказывающим влияние на показатели
выживаемости больных раком слизистой оболочки полости рта и рото-
глотки, является наличие регионарных метастазов опухоли (Pinsolle J.,
1997; Rubright W.C., 1996). Частота и локализация регионарных метаста-
зов зависит от степени распространенности первичной опухоли, ее лока-
лизации, а также особенностей лимфатического оттока от пораженного
органа. Выявляемость метастазов в лимфатические узлы шеи при всех
стадиях распространенности рака составляет 40–76 %, а частота дву-
сторонних метастазов — около 20 %. Некоторые авторы указывают, что
частота регионарного метастазирования у больных раком полости рта
и ротоглотки превышает 85 % (Воробьев Ю.И., 1997; Пачес А.И., 1983;
Brentani R.R., 1999; Buckley J.G., 2001; Feinmesser R., 1987; Kowalski L.P.,
1999; Woolgar J.A., 1995).

167
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

3.3. Õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ðàêà ïîëîñòè ðòà


è ðîòîãëîòêè. Ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû

Л ечение больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи тре-


бует междисциплинарного подхода и усилий множества специали-
стов: онкологов, хирургов, лучевых терапевтов, логопедов, диетологов,
среднего медицинского персонала (Бржезовский В.Ж., Хасанов В.Л.,
Хасанов Р.А., 2010; Laskar S.G., Agarwal J.P., Srinivas C., et al., 2006).
Основными методами лечения больных злокачественными опухолями
полости рта и ротоглотки являются хирургические вмешательства, лу-
чевая, химио- и таргетная терапия, находящая в последнее время все
более широкое применение. Факторами, определяющими выбор ме-
тода лечения, служат локализация и степень распространенности опу-
холи, возраст и общее состояние больного, квалификация медицин-
ского персонала и техническая оснащенность клиники (Бяхов М.Ю.,
Харченко В.П., Возный Э.К., 1999; Кропотов М.А., 2003; Любаев В.Л.,
2006; Матякин Е., Романов И., Яковлева Л., 2009; Bernier J., 2009). Цель
лечения, в общем, состоит в радикальном воздействии на опухолевый
очаг, поддержании и сохранении качества жизни, профилактике раз-
вития рецидивов заболевания (Shah J.P., Lydiatt W., 1995).
Сопутствующие заболевания оказывают существенное влияние
на результаты лечения, снижая показатели выживаемости и локально-
регионарного контроля, и зачастую определяют выбор варианта, так-
тики лечения. Хирургическое вмешательство или лучевая терапия (в том
числе и внутритканевая) в самостоятельных вариантах, как правило,
рекомендуются примерно в 40 % случаев ранних стадий заболевания
(I или II), так как показатели выживаемости и локально-регионарного
контроля обоих методов лечения в этой ситуации практически равно-
значны. Напротив, в 60 % наблюдений пациентов с местно распростра-
ненным заболеванием обычно рекомендуется комбинированное лече-
ние (Chin D., Boyle G.M., Porceddu S., et al., 2006).
Лечение злокачественных опухолей полости рта предусматривает
два этапа: лечение первичной опухоли и определение тактики лечения
регионарных метастазов. Для решения этих задач используются хирур-
гический, лучевой, лекарственный методы и их комбинации в различ-
ной последовательности (Brunin F., 1999; Vokes E.E., 1997).
Большое число работ как отечественных, так и зарубежных авторов
посвящено хирургическому методу лечения рака слизистой оболочки
полости рта и ротоглотки, который в своем развитии прошел путь от
168
3.3. Õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ðàêà ïîëîñòè ðòà è ðîòîãëîòêè

экономных резекций к расширенным и расширенно-комбинированным


вмешательствам (Втюрин Б.М., 1981; Любаев В.Л., 1985; Неробеев А.И.,
1988; Пачес А.И., 1983; Hicks W.L. Jr, 1997; O’Brien C.J., 1993; Marks S.C.,
1999).
Несмотря на достаточно высокую эффективность, особенно при
начальных стадиях опухолевого процесса, хирургический метод имеет
существенные недостатки, связанные с тем, что излечения, даже при
относительно небольшом поражении, удается добиться при выполнении
больших по объему, исключительно трудоемких оперативных вмеша-
тельств (Gourin C.G., 2001; Hicks W.L. Jr., 1997, 1998; Franceschi D., 1993).
Эти вмешательства, особенно при местно распространенных опухолях,
сопровождаются значительной послеоперационной летальностью, вле-
кут за собой грубые функциональные и косметические дефекты, тре-
буют применения сложных, нередко повторных реконструктивных и
пластических операций (Втюрин Б.М., 1981; Неробеев А.И., 1988; Па-
чес А.И., 1983; Blackwell K.E., 1997; Gourin C.G., 2001; Vokes E.E., 1999).
Больные после хирургического и комбинированного лечения страдают
от осложнений различной степени выраженности: болевого синдрома,
хронических инфекций, частичного или полного обезображивания и
потери челюстно-ротовой функции. Кроме того, оперативное лечение
оказывает отрицательное психоэмоциональное воздействие на больных,
что усугубляет тяжесть их общего состояния и удлиняет социальную реа-
билитацию (de Graeff A, 1999; Schliephake H, 1996, 1998; Sherman A.C.,
2000).
Одним из самых распространенных методов лечения рака орга-
нов головы и шеи в настоящее время является лучевая терапия (Глади-
лина И.А., 2001; Jones A.S., 1998). По данным Saunders M.I. et al. (1999),
более чем у 80 % больных проводится дистанционная лучевая терапия
в качестве самостоятельного метода лечения.
Дистанционная лучевая терапия в режимах традиционного фрак-
ционирования (60–70 Гр в 30–35 фракций за 6–7 недель) обычно ис-
пользуется при лечении пациентов с небольшой опухолью, ограничен-
ной слизистой оболочкой (T1-T2) с хорошими результатами окончатель-
ного излечения — до 70–90 % (Chin D., Boyle G.M., Porceddu S., et al.,
2006; Skladowski K., Tarnawski R., Macijewski B., et al., 1999). Однако
поражение подлежащих мышечных и костных тканей опухолями малых
размеров приводит к менее удовлетворительным результатам и снижает
вероятность излечения до 50–70 % после применения конвенциональ-
ной лучевой терапии (National Comprehensive Cancer Network. Practice
Guidelines: head and Neck cancer, version 1.2007: National Comprehensive
Cancer Network, Inc., 2007).
169
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Одним из основных факторов, который влияет на выбор метода


лечения, является локализация первичной опухоли. Так, например, в
случаях поражения ротоглотки (основания языка) лучевая терапия, как
правило, предпочтительнее хирургического лечения, так как последнее
зачастую связано со значительным числом послеоперационных ослож-
нений даже на ранней стадии болезни (Бойко A.B., Голдобенко Г.В.,
Канаев С.В. и др., 1995; National Comprehensive Cancer Network. Practice
Guidelines: headand Neckcancer, version 1.2007).
В настоящее время для достижения лучших результатов лечения,
чем после стандартной лучевой терапии, все шире внедряются методики
облучения с измененным фракционированием (ускоренное или гиперф-
ракционирование — ГФ), в том числе и у больных с ранней стадией за-
болевания (Antognoni P., Corvo R., Zerini D., et al., 2005; Bernier J., 2005).
Ряд дополнительных исследований показал, что эффективность лучевой
терапии, проводимой в самостоятельном варианте, снижается, если па-
циент продолжает курить во время лучевого лечения (Browman G.P.,
Wong G., HodsonI., et al., 1993) или если уровень гемоглобина был ниже,
чем нормальные значения (Bernier J., Bentzen S.M., 2006).
Местно распространенные опухоли содержат различные участки
(субсайты), отличающиеся сложным комплексом биологических фак-
торов, которые обусловливают радиорезистентность злокачественного
новообразования. Эти факторы приводят к ухудшению локально-регио-
нарного контроля более чем в 30–50 % случаев с результирующими по-
казателями пятилетней выживаемости в 30 % (Laskar S.G., Agarwal J.P.,
Srinivas C., et al., 2006). Изменение режимов фракционирования, кон-
формная лучевая терапия с увеличением суммарной поглощенной дозы,
применение моно- и полихимиотерапевтических агентов направлены на
улучшение результатов лечения пациентов с местно распространенным
заболеванием.
Основной целью изменения режимов облучения является улучше-
ние результатов локально-регионарного контроля за счет сокращения
общего времени лечения при ускоренном фракционировании (УФ) без
снижения суммарной поглощенной дозы или подведение более высокой
поглощенной дозы за счет увеличения количества малых суточных доз
облучения (от двух до трех фракций ежедневно по 1,1–1,2 Гр — гиперф-
ракционирование (Antognoni P., Corvo R., Zerini D., et al., 2005).
Радиобиологическим обоснованием применения ускоренного фрак-
ционирования является стремление максимально сократить репопу-
ляцию опухолевых клеток в процессе лучевого лечения у пациентов с
быстро растущими опухолями или высоким потенциалом рецидивиро-
вания.
170
3.3. Õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ðàêà ïîëîñòè ðòà è ðîòîãëîòêè

Анализ многочисленных данных литературы убедительно демон-


стрирует преимущество измененных режимов фракционирования дозы
перед стандартным режимом облучения. При адекватно подобранном
варианте дробления дозы удается добиться существенного повышения
эффективности облучения без усиления лучевых реакций нормальных
тканей и повышения очаговой дозы (Гладилина И.А., Алиева Б.М., Гол-
добенко Г.В., 2000; Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В., 2000;
Иванов В.К., Мардынский Ю.С., 2008; Antognoni P., Corvo R., Zerini D.,
et al. 2005; Bourhis J., Lapeyre M., Tortochaux J., et al., 2006; Fu K.K.,
Pajack T.F., Trotti A., et al., 2000; Gregoire V., Maingon P., 2005; Leborgne F.,
Zubizarreta E., Fowler J. et al., 2000; Mendenhall W.M., Amdur R.J.,
Palta J.R., 2006; Saunders M.I., 1999; Stuschke M., Thames H.D., 1997).
Выбор той или иной схемы фракционирования является весьма
актуальным и необходимым. На основании анализа многочисленных
клинических и радиобиологических исследований Ю.С. Мардынский
(1980) пришел к выводу, что величина фракций при использовании мето-
дик суперфракционирования не должна превышать 1–1,5 Гр, поскольку
именно в этом диапазоне доз происходит нивелирование эффекта воз-
действия на оксигенированные и гипоксические фракции опухолевых
клеток. Причем наиболее целесообразный интервал по времени раз-
деления фракций составляет 4–6 часов. Основываясь на этих данных,
а также на данных математического моделирования радиобиологиче-
ских процессов при многократном фракционировании дозы, в клинике
ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоц-
развития Россиии при местно распространенных опухолях полости рта
и ротоглотки в основном используются методики дневного дробления
дозы при разовых дозах, не превышающих 1–1,5 Гр с временным интер-
валом между фракциями 4–6 часов (Курпешев О.К., Мардынский Ю.С.,
Максимов С.А., Медведев В.С., 2011; Мардынский Ю.С., Лесков В.П.,
1980; Мардынский Ю.С., Коноплянников А.Г., 1991).
К настоящему времени опубликованы данные более 20 рандоми-
зированных исследований, в которых приведены результаты изучения
режимов измененного фракционирования на основе более чем 17 тыс.
клинических наблюдений.
Значительный интерес в контексте оценки влияния изменен-
ных режимов фракционирования лучевой терапии на показатель вы-
живаемости представляют результаты мета-анализа, опубликованного
J. Bourhisetal и MARCH Collaborative Group (Meta-analysis of Radiotherapy
in Carcinomas of the Headand Neck) в 2006 г. (Bourhis J., Lapeyre M.,
Tortochaux J., et al., 2006). Были оценены результаты лечения больных с
поражением ротоглотки и гортани, причем у 74 % пациентов отмечалась
171
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

III—IV стадия заболевания. Проведенный анализ продемонстрировал,


что применение модифицированных схем фракционирования улучшает
показатели 5-летнего локально-регионарного контроля на 6,4 % (с 46
до 53 %, р<0,0001), а также показатели общей выживаемости на 3,4 %
(с 36 до 39 %, р<0,03). Прибавка в показателях общей выживаемости
при использовании режима гиперфракционирования была выше (на
8 % в течение пяти лет), чем при выборе режима ускоренного фрак-
ционирования (2 % без снижения суммарной очаговой дозы и 1,7 % в
случае снижения последней, р=0,02). W. Budachetal (2006), основываясь
на результатах другого мета-анализа, выполненного в Германии, приво-
дит свидетельства того, что режим гиперфракционирования демонстри-
рует лучшие показатели общей двухлетней выживаемости (р<0,001) по
сравнению с конвенциональной лучевой терапией (Budach W., Hehr T.,
Budach V., et al., 2006).
Существенным фактором повышения эффективности лечения
при плоскоклеточном раке органов головы и шеи является использо-
вание конформной лучевой терапии (Ткачев С.И., 2004; Gregoire V.,
Levendag P., Ang K.K., et al., 2003; Lapeyre M., Henrot P, Alfonsi M, et al.,
2005).
Опыт лучевого лечения плоскоклеточного рака органов головы и
шеи, накопленный в течение последних десятилетий, показал, что для
достижения высокого уровня локально-регионарного контроля необ-
ходимо подведение достаточного высоких доз облучения на опухоль,
что при внешнем облучении неизбежно связано с риском лучевых по-
вреждений пограничных с опухолью органов и тканей.
Преимуществами внутритканевой терапии (брахитерапии, интер-
стициальной брахитерапии) являются возможность подведения высокой
локальной дозы за короткое время (Gerbaulet A., Pötter R., Mazeron J.J.,
et al., 2002; Levendag P., Nijdam W., Noever I., et al., 2004; Mazeron J.J.,
Belkacemi Y., Simon J.M., et al., 1993), которая не может быть безопасно
подведена при дистанционном облучении. Интерстициальная брахитера-
пия идеально подходит для избирательного подведения высоких доз об-
лучения исключительно к очагу поражения. Накоплен значительный по-
ложительный опыт низкодозной (LDR) брахитерапии при лечении рака
губы, языка, дна полости рта, слизистой оболочки полости рта, корня
языка, миндалин, мягкого неба и т.д. (Chin D., Boyle G.M., Porceddu S.,
et al., 2006; Corvò R., 2007; Mazeron J.J, Langlois D., Glaubiger D., et al.,
1987; Mazeron J.J., Noël G., Simon J.M.., 2002; Peiffert D., 2006) как в
самостоятельном варианте, так и в сочетании с дистанционной лучевой
терапией и/или в комбинации с хирургическим вмешательством.
Одновременная химиотерапия и брахитерапия обычно не приме-
172
3.3. Õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ðàêà ïîëîñòè ðòà è ðîòîãëîòêè

няются для лечения первичных опухолей вне клинических испытаний,


тем не менее одновременная химиотерапия может оказаться полезной
для лечения рецидивных опухолей (Geiger M., Strnad V., Lotter M.,
Sauer R., 2002; Strnad V., Melzner W., Geiger M., et al., 2005).
Техника внутритканевой терапии основана на классических си-
стемах для интерстициальной брахитерапии (парижская, манчестерская
или нью-йоркская).
Европейским обществом брахитерапии при Европейском обще-
стве терапевтической радиологии и онкологии (Groupe Européen de
Curiet térapie [European Brachytherapy Group] — European Society for
Therapeutic Radiology and Oncology [GEC-ESTRO]) в 2009 г. на основе
консенсуса были сформулированы клинические рекомендации для про-
ведения различных видов брахитерапии первичного или рецидивного
плоскоклеточного рака органов головы и шеи (Mazeron J.J., Ardiet J.M.,
Haie-Méder C., et al., 2009).
Безусловно, что в тех случаях, когда возможно использование бра-
хитерапии в самостоятельном варианте или при небольших опухолях
без вовлечения регионарных метастазов, она позволяет добиться луч-
ших функциональных и косметических результатов, чем операция или
дистанционное облучение. Анализ литературы демонстрирует уровень
локального контроля до 90–95 % в течение пяти лет для низкодозной
брахитерапии источниками иридия-192, при этом в случае возникно-
вения местного рецидива 80 % из них могут быть с успехом излечены
хирургическим путем. Поверхностные некрозы возникают в 2–10 % слу-
чаев, и в 70 % наблюдений заживление происходит спонтанно в тече-
ние шести месяцев и менее 5 % требуют хирургического вмешательства
(Guinot J.L., Arribas L., Chust M.L, et al., 2003).
По данным литературы, наиболее распространенным режимом
внутритканевого облучения опухолей слизистой оболочки полости рта
является подведение к опухоли очаговых доз в диапазоне 45–75 Гр в
течение 72–125 часов при мощности дозы от 0,25 до 1 Гр/час (Воро-
бьев Ю.И., Гарбузов М.И., 1981; Втюрин Б.М., 1984; Втюрин Б.М.,
Иванов В.Н., Иванова Л.Ф., Шахматов Д.Т., 1986; Замятин О.А., 1974;
Замятин О.А., Бочкарев В.В., Комаров Н.А. и др., 1975; Замятин О.А.,
Миндлин Г.М., 1983; Павлов А.С., Замятин О.А., Миндлин Г.М., 1984).
Во многих лечебных учреждениях стран СНГ при внутритканевой тера-
пии, как правило, применяется кобальт-60 в виде игл или штырьков.
Общая пятилетняя выживаемость больных раком слизистой обо-
лочки полости рта после брахитерапии этими источниками в само-
стоятельном варианте варьирует от 46 до 75 % (Андросов Н.С., Матя-
кин Г.Г., Меленчук И.П. и др., 1986; Важенин А.В., Абдуллина Н.А.,
173
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Дыхнова Л.А., 1988; Замятин О.А., Миндлин Г.М., 1983; Замятин О.А.,
Клеппер Л.Я., 1987; Матякин Г.Г., 1989; Медведев В.С., 1997; Пав-
лов А.С., Втюрин Б.М., Замятин О.А. и др., 1982; Павлов А.С., 1960;
Павлов А.С., 1967).
Значимым этапом в развитии контактных методов лучевой те-
рапии злокачественных опухолей является использование в клинике
калифорния-252. В 1965 г. C.S. Shlea и D.H. Stoddard высказали пред-
положение, что калифорний-252 может быть использован для ней-
тронной брахитерапии злокачественных опухолей (Schlea C.S., Stod-
dard D.H., 1965). В СССР клиническое применение нейтронных ис-
точников калифорния-252 было начато в Научно-исследовательском
институте медицинской радиологии АМН СССР (г. Обнинск) в 1973 г.
практически одновременно с аналогичными работами в ряде научно-
исследовательских центров США, Англии и Японии (Втюрин Б.М.,
Жербин Е.А., Калинина Н.П. и др., 1979; Втюрин Б.М., Иванов В.Н.,
Коноплянников А.Г., Успенский В.А., 1982; Киселева Е.С., Скоробога-
тов Н.М., Квасов В.А., 1982; Hopfan S., Vallejo A., Anderson L.L. et al.,
1977; Kal H.B., 1976; Maruyama Y., 1983, Maruyama Y., 1988; Tsuya A.,
Kaneta K., Sugiyama T. et al., 1980).
Калифорний-252 является в основном источником быстрых ней-
тронов (63 %) со средней энергией 2,35 МэВ и гамма-излучения (37 %) со
средней энергией около 1 МэВ. Период его полураспада составляет 2,63
года. Физико-технические характеристики калифорния-252 позволяют
изготовлять из него малогабаритные источники нейтронов, определяю-
щие преимущества данного нуклида перед другими излучателями ней-
тронов для контактной лучевой терапии опухолей (Втюрин Б.М., Ива-
нов В.Н., Никитенко В.А. и др., 1981; Втюрин Б.М., Медведев B.C., Ива-
нов В.Н. и др., 1984; Карелин Е.А., Владимирова Н.А., 1982; Vtyurin B.M.,
Ivanov V.N., Medvedev V.S. et al., 1985). Конструкция медицинских ис-
точников из калифорния-252 изготовлена в виде штырьков и гибких
сборок, что позволяет при контактной терапии осуществлять принцип
последующего введения активной части препарата (simpleafterloading)
(Втюрин Б.М. и др., 1982; Maruyama Y., Wierzbicki J.G., Vtyurin B.M.,
Kaneta K., 1997). Штырьковые препараты представляют собой линей-
ные источники излучения длиной 10, 20, 30 мм с наружным диаметром
1,2 мм. Гибкие сборки состоят из точечных источников и дистанциони-
рующих элементов, собранных в пружинной оболочке из нержавеющей
стали. Длина гибкой сборки варьирует от 80 до 120 мм с наружным
диаметром 1,1 мм (Втюрин Б.М., Иванов В.Н., Коноплянников А.Г.,
Цыб А.Ф., 1986; Втюрин Б.М., 1987; Медведев В.С., 1997; Anderson L.L.,
1974).
174
3.3. Õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ðàêà ïîëîñòè ðòà è ðîòîãëîòêè

Преимуществом нейтронной терапии перед гамма- и рентгенов-


ским излучением является воздействие плотно-ионизирующим излуче-
нием, обладающим большей способностью повреждать гипоксические
опухолевые клетки.
Наибольший опыт контактной нейтронной терапии опухолей ор-
ганов полости рта с применением источников калифорния-252 накоплен
в ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрав-
соцразвития Россиии, г. Обнинск (Втюрин Б.М., 1987; Медведев В.С.,
1997; Vtyurin B.M., Ivanov V.N., Medvedev V.S. et al., 1985) и в Россий-
ский онкологический научный центр РАМН, г. Москва (Андросов Н.С.,
Матякин Г.Г., Меленчук И.П. и др., 1986; Матякин Г.Г., Шумаева О.Д.,
1984; Матякин Г.Г., 1989).
Неудачи лечения пациентов с местно распространенным плоско-
клеточным раком органов головы и шеи после облучения в самостоя-
тельном варианте диктуют целесообразность применения, помимо мо-
дифицированных режимов облучения, химиотерапевтических препа-
ратов. Совместное использования двух различных противоопухолевых
агентов направлено на повышение вероятности излечения первичной
опухоли, а так же на снижение риска развития отдаленных метастазов
(Бойков В.П., Струков И.Г., 1999; Варслан Г.В., Аниськина B.C., Вар-
ламова С.Е., 2000; Гладилина И.А., 2001; Поляков П.Ю., Борисов Н.А.,
Ларионова Н.А., Трофимов А.А., 1994; Vokes E.E., Haraf D.J., Kies M.S.,
2000).
Проводится поиск различных схем и комбинаций лекарственного
и лучевого воздействия, чтобы найти лучшие ассоциации (Adelstein D.J.,
Li Y., Adams G.L., et al., 2003; Bensadoun R.J., Benezery K., Dassonville O.,
et al., 2006; Brizel D.M., Esclamado R., 2006; Widder J., Dobrowsky W.,
Schmid R., et al., 2004). Исследования направлены на изучение:
− временнóго соотношения химио- и лучевой терапии (последо-
вательная, чередующаяся или одновременная);
− эффективности собственно химиопрепаратов (метотрексата, ги-
дроксимочевины, блеомицина, цисплатина или карбоплатина, 5-фтор-
урацила, митомицина, гемцитабина, таксанов и др.);
− моно- или полихимиотерапевтического воздействия;
− режима введения (болюсная или длительная инфузия);
− эффективности сочетания химиотерапии и облучения в режимах
модифицированного фракционирования;
− показателей локально-регионарного контроля, безрецидивной
и общей выживаемости (Дарьялова С.Л., Бойко A.B., Борисов В.И.,
1994; Карасева В.В. Степанов В.Г., Королев В.В., 1992; Browman G.P.,

175
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Hodson D.I., Mackenzie R.J., et al., 2001; Calais G., Alfonsi M., Bardet E.,
et al., 2000; Soo K.C., Tan E.H., Wee J., et al., 2005).
Повышение эффективности лучевой терапии с одновременным
использованием производных платины и 5-фторурацила, как полагают,
происходит вследствие: 1) подавления репарации летальных и субле-
тальных повреждений опухолевых клеток, вызванных лучевой терапией;
2) радиосенсибилизации гипоксических клеток; 3) усиления кровотока
в опухоли, что в свою очередь способствует улучшению оксигенации;
4) синхронизации и перераспределения опухолевых клеток в более чув-
ствительные к повреждающему воздействию G2-М фазы клеточного
цикла; 5) индукции апоптоза (Алиева С.Б., 2008; Масленникова A.B.,
Ильин Н.В., Терентьев И.Г., 2006; Мудунов А.М., 2010; Lawrence T.S.,
Blackstock W.A., McGinn C., 2003). В то же время эти эффекты могут
потенциально усиливать и тяжесть побочных реакций со стороны здоро-
вых тканей и привести к усилению местной токсичности (Zackrisson B.,
Merce C., Strander H., et al., 2003).
Несмотря на очевидную эффективность химиолучевого лечения,
существует ряд нерешенных проблем — вероятность развития отда-
ленных метастазов все еще остается высокой (15–20 % в течение 5 лет)
(Ang K.K, Trotti A., Brown B.W., et al., 2002); отсутствуют убедительные
данные о превосходстве химиолучевого режима с использованием муль-
тиагентов (таксанов, таргетных препаратов) над схемой цисплатин +
5-фторурацил (Hitt R., Lopez-Pousa A., Martinez-Trufero J., et al., 2005;
StJohn M.A., Abemayor E., Wong D.T., 2006); стратегия химиолучевой
терапии зачастую непригодна для больных старше 70 лет или для лиц с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а таковыми являются около
30 % пациентов с местно распространенными стадиями заболевания.
Поэтому весьма актуальным выглядит продолжающийся поиск опти-
мального радиосенсибилизатора, усиливающего радиационно-индуци-
рованную гибель опухолевых клеток и обладающего при этом малой
токсичностью.
Новая стратегия, направленная на улучшение результатов лечения
плоскоклеточного рака органов головы и шеи, заключается во внедре-
нии современных биологически активных (таргетных) молекулярно-
нацеленных препаратов в стандартные программы химиолучевой тера-
пии. Привлекательной мишенью для такого рода воздействий является
рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) — трансмембранный
гликопротеид с тирозинкиназной активностью, играющий важную роль
в регуляции опухолевого роста. Связывание EGFR с его лигандом сти-
мулирует многие функции опухолевых клеток, обеспечивающие их рост,
инвазию, репарацию клеточных повреждений, а также ангиогенез. Как
176
3.3. Õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ ðàêà ïîëîñòè ðòà è ðîòîãëîòêè

свидетельствуют многочисленные исследования, практически во всех


случаях плоскоклеточного рака органов головы и шеи наблюдается ги-
перэкспрессия EGFR. Высокий уровень экспрессии данного рецептора
сочетается с неблагоприятным прогнозом, низкой выживаемостью и по-
вышенным метастатическим потенциалом, более того, лучевая терапия
приводит к дальнейшему усилению экспрессии и нарастанию радио-
резистентности опухоли.
Блокада рецептора эпидермального фактора роста позволяет вос-
становить чувствительность и сенсибилизировать опухолевые клетки
к воздействию облучения (Горбунова В.А., 2007; Матякин Е.Г., Гор-
бунова В.А., Романов И.С. и др., 2008; Baumann M., Krause M., 2004;
Pfister D.G., Laurie S.A., Weinstein G.S., et al., 2006; Stroh C., Reusch C.,
Schmidt J., et al., 2010). К таким препаратам относятся цетуксимаб (Эрби-
тукс) — химерное моноклональное антитело, которое относится к имму-
ноглобулинам класса G1 и обладает высоким аффинитетом к рецептору
эпидермального фактора роста. Блокируя взаимодействие с трансфор-
мирующим фактором роста-альфа и эпидермальным фактором роста,
цетуксимаб ингибирует тирозинкиназную активность EGFR. На докли-
нических моделях показано, что цетуксимаб обладает синергизмом как
с цисплатином, так и с лучевой терапией (Baumann M., Krause M., 2004;
Dirks N.L., Nolting A., Kovar A., et al., 2008; Lammering G., 2005).
Цетуксимаб показал свою способность без значимого увеличения
токсичности улучшать отдаленные результаты химиотерапии и при за-
пущенных стадиях плоскоклеточного рака органов головы и шеи.
В группе пациентов, получавших цетуксимаб с химиотерапией,
отмечено статистически значимое увеличение общей выживаемости
с 7,4 до 10,1 месяцев (p=0,036). Наилучшие результаты наблюдались у
больных моложе 65 лет, без серьезных сопутствующих заболеваний и
в подгруппах, получавших цисплатин, а не карбоплатин. Эти данные
позволяют надеяться на улучшение результатов лечения с применением
цетуксимаба в качестве первой линии терапии плоскоклеточного рака
органов головы и шеи у пациентов, способных перенести химиолучевое
воздействие (Vermorken J.B., Mesia R., Rivera F., et al., 2008).

177
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà
ðîòîãëîòêè è ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà

В настоящем разделе изложен опыт лечения 342 больных раком сли-


зистой оболочки полости рта и ротоглотки. Всем этим пациентам
с одновременной полихимиотерапией проведена либо внутритканевая
терапия источниками калифорния-252, либо дистанционная лучевая
терапия, либо сочетанное облучение. Лечение больных проводилось в
отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами
совместно с отделением дистанционной лучевой терапии ФГБУ «Меди-
цинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития Рос-
сии в период с ноября 1999-го по июнь 2011 г. Распределение больных
по полу и возрасту приведено в табл. 14.

Таблица 14
Распределение больных по возрасту и полу
Пол
Возраст больных Общее число больных
женщины мужчины
До 20 лет 1 (0,3 %) 1 —
21–30 лет 12 (3,5 %) 3 9
31–40 лет 21 (6,1 %) 9 12
41–50 лет 84 (24,6 %) 17 67
51–60 лет 129 (37,7 %) 32 97
61–70 лет 74 (21,6 %) 18 56
Старше 70 лет 21 (6,2 %) 9 12
Всего 342 (100 %) 89 (26 %) 253 (74 %)

Из представленных данных видно, что соотношение между жен-


щинами и мужчинами составило приблизительно 1:3. Основную часть
больных, как мужчин, так и женщин, представляли лица в возрасте
старше 40 лет (90,1 %). Средний возраст наблюдаемой группы больных
составил 53,86±11,1 года (медиана 54 года, диапазон от 17 лет до 81 года).
Общее состояние по шкале Восточной объединенной группы онкологов
(ECOG Performance Status) у всех пациентов, включенных в исследова-
ние, составляло ≤2.
Длительность течения заболевания до установления диагноза зло-
качественного новообразования по данным опроса пациентов в среднем
178
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

составила пять месяцев. Ведущими симптомами в клинической картине


были: боль в области новообразования (часто — с иррадиацией в слу-
ховой проход и соответствующую половину головы на стороне пораже-
ния), дисфагия, ощущение инородного тела при глотании, гнилостный
запах изо рта, гиперсаливация, асимметрия контуров лица и шеи, на-
личие объемных образований на шее.
Распределение больных в зависимости от характера опухоли и ее
локализации представлены в табл. 15.

Таблица 15
Распределение больных по локализации и характеру опухоли
Характер опухоли
Локализация опухоли Число больных
первичные рецидивные
Язык 122 7 129 (37,7 %)
Ротоглотка 83 9 92 (26,9 %)
Дно полости рта 81 8 89 (26,0 %)
Нижняя губа 18 3 21 (6,1 %)
Слизистая щеки 9 2 11 (3,2 %)
Всего 313 (91,6 %) 29 (8,4 %) 342 (100 %)

Как видно из представленных данных, у 313 (91,6 %) больных опу-


холи были первичными и у 29 (8,4 %) рецидивными или остаточными.
Разделение пациентов по локализации основного очага в ряде случаев
являлось условным и соответствовало зоне максимального поражения
или предполагаемой зоне первичного возникновения опухоли. Наибо-
лее часто встречались новообразования различных отделов языка — 129
(37,7 %), ротоглотки (нёбные миндалины, нёбные дужки, мягкое нёбо,
корень языка, ретромолярное пространство) — 92 (26,9 %), дно поло-
сти рта — 89 (26,0 %) и реже ткани нижней губы и слизистой оболочки
щеки — 21 (6,1 %) и 11 (3,2 %) соответственно.
У всех больных диагноз злокачественного новообразования под-
твержден гистологическим исследованием. У 260 (76,0 %) больных на-
блюдалась картина плоскоклеточного рака разной степени дифферен-
цировки (G1-G2) с ороговением, у 75 (21,9 %) плоскоклеточного неоро-
говевающего (G3) и у семи (2,0 %) низкодифференцированные формы
плоскоклеточного рака (G4).
Отягощенный соматический анамнез прослеживался практически
у всех пациентов старше 50 лет. Более 70 % пациентов большую часть
жизни злоупотребляли алкоголем и курением.
179
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Алгоритм обследования и диагностики для определения степени


распространенности злокачественного процесса и подготовки к соот-
ветствующему типу лечения включал: измерение первичной опухоли
в трех плоскостях методом осмотра и пальпации или по данным ком-
пьютерной томографии, если пальпаторный метод был недостаточно
информативен; ультразвуковое исследование органов шеи. При подо-
зрении на наличие метастазов производилась тонкоигольная аспираци-
онная биопсия с последующим цитологическим исследованием мазков,
приготовленных из аспирата. Диагностическое наблюдение осущест-
влялось регулярно в соответствующие интервалы времени в процессе и
после завершения лечения при участии не менее двух специалистов.
Определение стадийности опухолевого поражения проводилось
согласно Международной классификации опухолей по системе TNM
(классификация злокачественных опухолей по системе TNM) (Edge S.,
Byrd D., Compton C., et al, 2010). Отдаленные метастазы до начала ле-
чения по данным проведенного обследования отсутствовали у всех
больных. Распределение больных по стадиям представлено в табл. 16
и табл. 17.
Таблица 16
Распределение больных в зависимости от степени распространения
опухолевого процесса
Распростра-
ненность Число
N0 N1 N2a N2b N2c N3
первичной больных
опухоли
17 2 19
T1 — — — —
(5,0 %) (0,6 %) (5,6 %)
99 14 4 13 4 2 136
T2
(28,9 %) (4,0 %) (1,1 %) (3,8 %) (1,3 %) (0,6 %) (39,7 %)
43 6 6 11 1 1 68
T3
(12,6 %) (1,8 %) (1,8 %) (3,1 %) (0,3 %) (0,3 %) (19,8 %)
32 17 10 19 12 90
T4a
(9,4 %) (5,0 %) (2,9 %) (5,6 %) (3,6 %) (26,5 %)
Рецидив- 21 2 5 1 29
— —
ные (6, 1 %) (0,6 %) (1,4 %) (0,3 %) (8,4 %)
212 41 25 43 18 3 342
Всего
(62,0 %) (12,0 %) (7,2 %) (12,8 %) (5,1 %) (0,9 %) (100 %)

При первичном обследовании метастазы рака в регионарных лим-


фатических узлах шеи были выявлены и подтверждены морфологиче-
ским исследованием у 130 (38 %) больных.
180
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

Таблица 17
Распределение больных в зависимости от стации и локализации
опухолевого процесса

Локализация опухоли
Стадия дно полости рото- нижняя Итого
язык щека
рта глотка губа
5 7 5 17
I T1N0M0 — —
(1,5 %) (2,0 %) (1,5 %) (5,0 %)
27 10 50 9 3 99
II T2N0M0
(7,9 %) (2,9 %) (14,6 %) (2,6 %) (0,9 %) (28,9 %)
5 11 25 2
T3N0M0 —
(1,5 %) (3,2 %) (7,3 %) (0,6 %)
1 1
T1N1M0 — — —
(0,3 %) (0,3 %) 65
III
3 3 6 1 1 (19,1 %)
T2N1M0
(0,9 %) (0,9 %) (1,8 %) (0,3 %) (0,3 %)
1 2 3
T3N1M0 — —
(0,3 %) (0,6 %) (0,9 %)
14 10 6 1 1
T4aN0M0
(4,1 %) (2,9 %) (1,8 %) (0,3 %) (0,3 %)
7 7 2 1
T4aN1M0 —
(2,0 %) (2,0 %) (0,6 %) (0,3 %)
6 7 7 1 129
IVA T2N2M0 —
(1,8 %) (2,1 %) (2.1 %) (0,3 %) (37,7 %)
4 7 7
T3N2M0 — —
(1,2 %) (2,1 %) (2,1 %)
8 23 8 1 1
T4aN2M0
(2,4 %) (6,7 %) (2,4 %) (0,3 %) (0,3 %)
2
T2N3M0 — — — —
(0,6 %) 3
IVB
1 (0,9 %)
T3N3M0 — — — —
(0,3 %)
8 4 5 2 2
Реци- N0
(2,3 %) (1,2 %) (1,5 %) (0,6 %) (0,6 %) 29
див-
5 2 1 — (8,4 %)
ные N+ —
(1,5 %) (0,6 %) (0,3 %)
89 92 129 21 11 342
Всего
(26,0 %) (26,9 %) (37,7 %) (6,1 %) (3,2 %) (100 %)

181
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Анализ данных табл. 17 показывает, что локализованные формы


опухоли, соответствующие I и II стадиям, наблюдались у 116 (33,9 %), а
местно распространенные, соответствующие III и IV стадиям, и реци-
дивные — у 226 (66,1 %) больных.
До начала химиолучевой терапии проводили санацию полости
рта и в обязательном порядке назначали полноценную щадящую ди-
ету. Один раз в неделю повторяли клинический анализ крови и мочи,
а также биохимический анализ крови.
Показанием к выбору тактики лечения являлись степень распро-
страненности, локализация опухоли и общее состояние больного. Всем
больным, включенным в данное исследование, удалось провести лече-
ние в первоначально запланированном объеме. Среднее время пребы-
вания больного в стационаре составило 53,2±18,2 койко-дня (медиана
51 день, диапазон от 10 до 148 койко-дней) и зависело прежде всего от
методики лечения.
Показанием к проведению дистанционной лучевой терапии в са-
мостоятельном варианте являлось наличие у больного опухоли размером
более 4 см в наибольшем измерении, а также меньших размеров, но с
вовлечением в процесс подлежащих костей и хрящей, крупных сосудов,
недоступность для размещения источников нейтронного излучения во
всем объеме опухоли.
Всем больным изготавливали индивидуальные топометрические
карты с нанесением контуров опухолевого очага (мишени) и окружаю-
щих анатомических структур.
Дозиметрическое планирование дистанционного облучения осу-
ществляли на системах «ROCS», «Гаммаплан» и «Амфора», так чтобы
мишень на 2 см превышала границы опухоли и получала максимальную
запланированную дозу, а дозы в окружающих опухоль критических ор-
ганах и тканях не превышали уровней толерантности.
Дистанционная лучевая терапия в статическом режиме осущест-
влялась на гамма-терапевтических установках типа «Рокус-М» или
ускорителе SL-75 (энергия фотонов 6 MэВ). Границы и размеры полей
подбирались индивидуально в зависимости от локализации и степени
распространенности первичной опухоли, наличия регионарных мета-
стазов. При облучении средней и нижней групп лимфатических узлов
шеи использовались переднее и заднее поля, верхняя граница которых
стыковалась с нижними границами боковых полей. В целях профилак-
тики лучевых реакций и осложнений хрящи гортани закрывали с по-
мощью экранирующих свинцовых блоков.
Облучение первичного очага проводили либо в режиме тради-
ционного фракционирования, либо в режимах фракционирования с
182
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

неравномерным дроблением дневной дозы. При проведении дистан-


ционной лучевой терапии в режиме ускоренного фракционирования на
протяжении всего этапа облучения ежедневная очаговая доза составляла
2,5 Гр или 3 Гр и в целях снижения частоты поздних лучевых реакций со
стороны кожи и подкожной клетчатки подводилась двумя фракциями по
1 Гр и 1,5 Гр или по 1 Гр и 2 Гр соответственно с интервалом между ними
не менее четырех часов. Общая суммарная очаговая доза дистанционной
лучевой терапии составляла в среднем 60 Гр, что по критерию частоты
поздних лучевых повреждений со стороны кожи и подкожной клетчатки
было эквивалентно 66–68 Гр традиционного фракционирования. Для
расчета эквивалентных доз использовали линейно-квадратичную мо-
дель с учетом тканевой специфичности и поправкой на клеточную ре-
парацию за время между дневными фракциями.
Дистанционное облучение лимфатических узлов шеи проводили
в традиционном режиме фракционирования по 2 Гр пять раз в неделю.
Зоны регионарного лимфатического оттока исключались из зоны об-
лучения при достижении суммарной дозы 44 Гр. В основной объем
облучения включались опухолевый очаг и пораженные лимфатические
узлы. Суммарная доза в этом случае была аналогична дозе, подведенной
на первичную опухоль.
Наибольшей чувствительностью к ионизирующему излучению об-
ладает эпителий полости рта и ротоглотки. Уже после дозы 18–20 Гр у
большинства пациентов появляются первые признаки острой лучевой
реакции в виде гиперемии. Дальнейшее лучевое воздействие приводит
к возникновению островкового, а затем и сливного пленчатого эпи-
телиита. При определении степени лучевых реакций мы руководство-
вались шкалой общих терминологических критериев неблагоприятных
эффектов Национального института рака США (Common Terminology
Criteria for Adverse Events [CTCAE] v.3.0–4.0, 2010).
При возникновении острых лучевых реакций 2–3-й степени со
стороны слизистой оболочки полости рта и кожи во время проведения
лучевой терапии возникала необходимость в перерывах в лечении (от
одного до двух) в течение всего курса лучевой терапии. Продолжитель-
ность перерывов варьировала и зависела от степени выраженности луче-
вой реакции и ответа ее на лечебно-профилактические мероприятия.
Для профилактики острых лучевых реакций в процессе лечения и
перерывов использовались средства неспецифической поддержки: по-
лоскание полости рта отварами трав (ромашки, шалфея, календулы),
5–10 %-м раствором димексида, раствором бензидинамида (тантум-
верде). Слизистую полости рта обрабатывали различными раститель-
ными маслами в смеси с облепиховым (в пропорции 3:1). Пациенты
183
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

получали нестероидные противовоспалительные препараты (метамизол,


диклофенак, кеторол), антибиотики широкого спектра действия и про-
тивогрибковые препараты, поливитамины. При выраженном болевом
синдроме назначались ненаркотические аналгетики. В случаях развития
выраженных явлений дисфагии вследствие радиоэпителиита больным
назначалась нутриционная поддержка в виде сипингового питания (от
англ. sip — пить маленькими глотками) готовыми сбалансированными
жидкими питательными средствами.
Для профилактики поздних осложнений со стороны кожи и под-
кожной клетчатки в процессе и после окончания лучевого воздействия
использовали компрессы и аппликации с 10–15 %-м раствором ДМСО,
мазевые аппликации мазью «Синтозон».
Радиорезистентные опухоли слизистой оболочки полости рта и
ротоглотки хорошо подходят для контактной нейтронной терапии ис-
точниками калифорния-252 (Cf-252), поскольку являются доступными
для визуального и пальпаторного исследований и содержат значительное
число гипоксических клеток.
Показанием к проведению внутритканевой нейтронной терапии в
самостоятельном варианте являлось наличие у больного первичной или
рецидивной опухоли слизистой оболочки полости рта, имеющей четкие
границы и размеры, не превышающие 4 см в наибольшем измерении, и
доступной для выполнения всех манипуляций, связанных с внедрением
интрастатов и нейтронных источников.
Штырьковый источник калифорния-252 представляет собой жест-
кую конструкцию с капсулой из нержавеющей стали, внутри которой
герметизирован активный сердечник, содержащий калифорний-252.
Диаметр источника составляет 1,0–1,2 мм, длина — 20 мм. Линейная
плотность радионуклида калифорния-252 в источнике равномерная
(рис. 69).

1 — капсула, 2 — активный сердечник; L — 25 мм, I — 20 мм


Рис. 69. Штырьковый источник калифорния-252

Подобная конструкция источника предполагает наличие интра-


стата. Последний имеет вид иглы, изготовленной из нержавеющего ме-
талла. Один конец интрастата заострен для удобства введения в ткани,
184
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

другой имеет отверстие в торце для введения внутрь радиоактивного


источника. Отверстие несколько развальцовано для удобства введения
источника и выглядит как миниатюрная воронка. На уровне узкой ча-
сти воронки к игле припаяна проволочная петля, которая используется
для крепления интрастата и одновременно препятствует западанию в
ткани. Наружный диаметр иглы интрастата 1,8 мм, диаметр внутреннего
канала — 1,4 мм.
В целях снижения риска регионарного метастазирования в про-
цессе введения источников калифорния-252 применялась предопера-
ционная дистанционная лучевая терапия укрупненными фракциями с
одновременным проведением химиотерапии. За трое суток до запла-
нированной даты внедрения источников проводили цикл полихимио-
терапии и одновременно на область первичного очага подводили две
фракции дистанционного облучения по 5 Гр и 3 Гр через день. После
подведения второй фракции и завершения цикла химиотерапии осу-
ществляли введение радиоактивных источников.
В объем мишени включали опухолевый очаг и окружающие его
ткани. Эта зона составляла не менее 0,5 см от видимых границ опухоли.
Штырьковые источники размещались в одной или нескольких парал-
лельных плоскостях. Расстояние между источниками составляло от 0,8
до 1,5 см. Источники располагались таким образом, чтобы облучение
было равномерным во всем объеме опухоли.
Суммарная масса радиоактивного вещества в источниках калифор-
ния-252 колебалась от 5,12 до 12,36 мкг при мощности дозы от 7,3 до
23,8 сГр/час. При выборе внутритканевой терапии в качестве самостоя-
тельного варианта лечения очаговая доза нейтронов составляла 7–8 Гр.
При проведении сочетанной лучевой терапии, когда дистанционная
лучевая терапия проводилась до внутритканевого облучения, очаговая
доза нейтронов составляла 3,5–5 Гр. Продолжительность внутриткане-
вой терапии в зависимости от величины и мощности дозы варьировала
от 14 до 74 часов.
Конструкция штырьковых препаратов предусматривала проведе-
ние внутритканевой нейтронной терапии по принципу последователь-
ного введения игл-интрастатов и радиоактивных источников («simple
afterloading»).
В течение внутритканевой терапии больной находился в «актив-
ной» палате. За этот период времени к опухолевому очагу подводилась
запланированная доза излучения. После окончания лечения в радио-
манипуляционной за защитными ширмами производили извлечение
источников. Следует отметить, что все больные лечение по данной ме-
тодике перенесли удовлетворительно.
185
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Дистанционное облучение зон регинарного лимфатического от-


тока проводили в традиционном режиме фракционирования по 2 Гр
пять раз в неделю до суммарной дозы 40 Гр только в случаях подтверж-
дения опухолевого поражения цитологическим исследованием мазков,
приготовленных из аспирата пораженных лимфатических узлов. В даль-
нейшем выполнялось оперативное вмешательство на данную область.
Сочетанная лучевая терапии проводилась у больных с опухолью и
размером более 4 см в наибольшем измерении, а также меньших раз-
меров опухоли с инфильтративной формой роста или с вовлечением в
процесс соседних органов.
На первом этапе проводили дистанционную лучевую терапию на
область первичного опухолевого очага и зоны регионарного лимфати-
ческого оттока. На втором этапе — внутритканевую терапию с исполь-
зованием штырьковых источников калифорния-252.
Дистанционная лучевая терапия осуществлялась в статическом
режиме Поля облучения формировались стандартно. При проведении
первого этапа лечения ежедневная очаговая доза лучевой терапии в ре-
жиме ускоренного фракционирования составляла 2,5 Гр и подводилась
двумя фракциями по 1 Гр и 1,5 Гр с интервалом между ними не менее
четырех часов до суммарных очаговых доз 40–44 Гр. Профилактиче-
ски облучение лимфатических узлов шеи проводили в традиционном
режиме фракционирования по 2 Гр пять раз в неделю до суммарной
дозы 40 Гр.
Внутритканевую терапию источниками калифорния-252 осущест-
вляли через 7–12 дней после окончания дистанционного облучения.
К этому времени, как правило, исчезала лучевая реакция на слизистой
оболочке полости рта, ротоглотки, уменьшались явления перифокаль-
ного воспаления, инфильтрации, отмечалась частичная регрессия опу-
холи во всех наблюдениях. Очаговые дозы нейтронного излучения в
мишени, равной первоначальному объему опухоли, составляли от 3,5
до 5 Гр при мощности дозы от 13,5 до 21,1 сГр/час, длительность экс-
позиции варьировала в зависимости от мощности источников.
В схему полихимиотерапии были включены два препарата —
цисплатин и 5-фторурацил. Цисплатин является противоопухолевым
средством, содержащим платину. Механизм его действия связан со
способностью алкилировать нити ДНК и сшивать их между собой. До
95 % введенного цисплатина связывается плазменными белками. Время
циркуляции связанной формы цисплатина составляет 30 минут, 60 ми-
нут и 24 часа (три пика полужизни), а свободной формы — 30 минут
и 50 часов (двухфазное исчезновение из плазмы). До 10 % свободного
цисплатина элиминируется с мочой за первые четыре часа, 30 % — за
186
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

сутки. Цисплатин экскретируется в неизмененном виде посредством


фильтрации через почечные канальцы, а также в виде токсических ме-
таболитов (Гарин А.М., Хлебнов А.В., 1995).
5-фторурацил относится к группе антиметаболитов. Ингибирует
процесс деления клеток путем блокирования синтеза ДНК (вследствие
угнетения активности фермента тимидилатсинтетазы) и образования
структурно несовершенной РНК (вследствие внедрения фторурацила в
ее структуру). До 15 % препарата выводится в неизмененном виде с мо-
чой в течение 6 часов, причем из этого количества 90 % экскретируется
в течение первого часа. Оставшийся процент введенной дозы метабо-
лизируется преимущественно в печени. После внутривенного введения
5-фторурацила средний период полувыведения из плазмы составляет
приблизительно 15 минут. Через два часа после введения препарат в
крови не обнаруживается (Гарин А.М., Хлебнов А.В., 1995). Особенно-
сти фармакокинетики 5-фторурацила диктуют необходимость введения
всей лечебной дозы в виде непрерывной внутривенной инфузии.
При отсчете дней проводимого лечения для проведения химио-
терапии первый день лучевой терапии считался первым днем лечения.
В первый день лечения, до начала лучевой терапии, внутривенно на
фоне гипергидратации вводили цисплатин из расчета 100 мг на квадрат-
ный метр площади поверхности тела в течение 20–30 мин. Затем боль-
ному начинали внутривенное введение 5-фторурацила в дозе 3000 мг
непрерывно в течение 72 часов с помощью инфузионного шприцевого
насоса.
В случае проведения дистанционной лучевой терапии в самостоя-
тельном варианте в первый день лечения непосредственно перед первым
сеансом облучения вводили цисплатин по указанной выше схеме, за-
тем одновременно с непрерывным введением 5-фторурацила начинали
лучевую терапию. Цикл полихимиотерапии повторяли на 22-й день об-
лучения.
При проведении сочетанной лучевой терапии оба цикла полихи-
миотерапии с интервалом в 21 день проводили одновременно с этапом
дистанционного облучения.
В случае проведения внутритканевой нейтронной терапии в са-
мостоятельном варианте единственный цикл химиотерапии начинали
в первый день предоперационного облучения. Непосредственно перед
первым сеансом лучевой терапии вводили цисплатин по указанной выше
схеме, затем одновременно с непрерывным введением 5-фторурацила
подводили две фракции дистанционного облучения по 5 Гр и 3 Гр че-
рез день. На следующий день после завершения химиотерапии вводили
радиоактивные препараты.
187
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Для купирования острой тошноты и рвоты во время полихимиоте-


рапии назначали антиэметические препараты в соответствии со следую-
щей схемой: перед началом химиотерапии ондасетрон (эмесет) от 8 до
16 мг внутривенно; преднизолон 60 мг внутривенно; реланиум (сибазон)
5 мг внутривенно каждые 12 часов. При отсроченной тошноте и рвоте
назначали метоклопрамид 40 мг перорально 2–3 раза в день в течение
3–4 дней. В течение всего курса терапии у больных контролировали
токсичность проводимого лечения по системе общей токсичности и по
шкале острых радиационных осложнений.
В рамках проведенного исследования была сформирована под-
группа больных, получивших одновременную химиолучевую терапию в
сочетании с препаратом Эрбитукс. Эрбитукс® (цетуксимаб) — химер-
ное человеческо-мышиное моноклональное антитело IgGl к рецепторам
эпидермального фактора роста (EGFR), экспрессия которых наблюда-
ется во многих солидных опухолях.
Эрбитукс вводился внутривенно через внутренний линейный
фильтр с использованием инфузионного шприцевого насоса или гра-
витационной капельной системы со скоростью не более 10 мг/мин
(5 мл/мин). Перед инфузией проводилась премедикация антигиста-
минными препаратами. Препарат вводился один раз в неделю в на-
чальной дозе 400 мг/м2 поверхности тела (первое введение) в виде 120-
минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м2 поверхности тела в виде
60-минутной инфузии одновременно с проведением лучевой терапии
(Blick S.K., Scott L.J., 2007; Dirks N.L., Nolting A., Kovar A., et al., 2008;
Stroh C., Reusch C., Schmidt J., et al., 2010; Wolbink G.J, Aarden L.A.,
Dijkmans B.A., 2009).
Пациентам с неполной регрессий регионарных метастазов выпол-
нялись в плановом порядке шейная лимфаденэктомия или операция
Крайла через 4–6 недель после завершения химиолучевой терапии. В
случае выявления остаточной опухоли либо локального и/или регио-
нарного рецидива больным выполнено хирургическое вмешательство,
объем которого определялся распространенностью новообразования.
Оценка ответа опухолей на лечение проводилась согласно пере-
смотренным директивам «Критериев оценки ответа при солидных
опухолях» (RECIST), версии 1.1 (2009) (Eisenhauer E.A., Therasse P.,
Bogaerts J., et al., 2009).
Статистический анализ данных проводился методами описатель-
ной статистики, частотного и корреляционного анализа, анализа вы-
живаемости (метод Каплан–Мейера, метод Кокса). Преимущественно
применялись непараметрические критерии (Kaplan E.L., Meier P., 1958).
Результаты считались статистически значимыми при уровне значимости
188
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

меньше 0,05 (р≤0,05). Использовался статистический пакет SPSS, вер-


сия 18.0 (SPSS Inc.).
Для анализа результатов изучаемых методик комбинированного
воздействия были сформированы три основные группы пациентов,
получивших одновременное химиолучевое лечение. Первая (I) группа
(257 человек) — пациенты, которым проводилась дистанционная лу-
чевая терапия в различных режимах фракционирования. Вторая (II)
группа (45 человек) — пациенты, получавшие самостоятельный курс
внутритканевой нейтронной терапии источниками калифорния-252.
В третьей (III) группе (40 человек) осуществлялось сочетанное лучевое
лечение. Больным всех трех групп проводилось от одного до двух циклов
полихимиотерапии препаратами циспластин и 5-фторурацил одновре-
менно с проведением лучевой терапии. Основным показанием к выбору
лечебной тактики являлись степень распространенности, локализация
опухоли и общее состояние больного. Характеристики и распределение
больных по группам представлены в табл. 18.

Таблица 18
Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения,
возраста, пола и распространенности опухолевого процесса
Основные клинические группы больных
Признаки
I II III
Число больных 257 (100 %) 45 (100 %) 40 (100 %)
53,5±11,1 59,3±10,9 49,8±9,0
Средний возраст (диапазон), лет
(17–81) (31–78) (27–67)
женщин 62 (24,1 %) 14 (31,1 %) 13 (32,5 %)
Пол
мужчин 195 (75,9 %) 31 (68,9 %) 27 (67,5 %)
язык 80 (31,1 %) 22 (48,9 %) 27 (67,5 %)
ротоглотка 92 (35,8 %) — —
Локализация
дно полости рта 74 (28,8 %) 5 (11,1 %) 10 (25,0 %)
опухоли
нижняя губа 2 (0,8 %) 17 (37,8 %) 2 (5,0 %)
слизистая щеки 9 (3,5 %) 1 (2,2 %) 1 (2,5 %)
I 2 (0,8 %) 14 (31,1 %) 1 (2,5 %)
Стадия II 55 (21,4 %) 19 (42,2 %) 26 (65,0 %)
опухолевого III 54 (21,0 %) 4 (8,9 %) 4 (10,0 %)
процесса IV (a, b) 123 (47,9 %) 2 (4,5 %) 9 (22,5 %)
рецидивные 23 (8,9 %) 6 (13,3 %) —

189
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Дистанционная лучевая терапия в самостоятельном варианте в


комбинации с одновременной полихимиотерапией проведена 257 боль-
ным (группа I). Более чем у половины пациентов в этой группе (151
(58,8 %) наблюдение) диагностированы местно распространенные, со-
ответствующие символу T3 и T4, и рецидивные (23 (8,9 %) наблюдения)
опухоли. Распределение пациентов в зависимости от локализации и рас-
пространенности опухоли в первой группе представлено в табл. 19.

Таблица 19
Распределение больных в соответствии с локализацией
и степенью распространения опухоли в группе I
Локализация Степень распространения опухоли Всего
опухоли T1 T2 T3 T4 рецидивные больных
Дно полости 2 27 10 28 7 74
рта (0,8 %) (10,5 %) (3,9 %) (10,9 %) (2,7 %) (28,8 %)
1 22 20 40 9 92
Ротоглотка
(0,4) % (8,6 %) (7,8 %) (15,6 %) (3,5 %) (35,8 %)
28 33 15 4 80
Язык —
(10,9 %) (12,8 %) (5,8 %) (1,6 %) (31,1 %)
1 1
Нижняя губа — — — 2 (0,8 %)
(0,4 %) (0,4 %)
2 2 3 2
Щека — 9 (3,5 %)
(0,8 %) (0,8 %) (1,2 %) (0,8 %)
Всего 3 80 65 86 23 257
больных (1,2 %) (31,1 %) (25,3 %) (33,5 %) (8,9 %) (100,0 %)

Метастазы в лимфатические узлы шеи до лечения выявлены у 114


(44,4 %) больных, причем более чем у половины из них (80 пациентов)
степень распространения метастатического поражения соответствовала
символу N2 и у трех — символу N3.
С учетом выбранного режима фракционирования дистанционной
лучевой терапии больные в первой группе были разделены на три под-
группы. Облучение в режиме нетрадиционного фракционирования с не-
равномерным дроблением дневной дозы на две фракции по 1 Гр и 1,5 Гр
проведено 173 пациентам (подгруппа Ia), в режиме по 1 Гр и 2 Гр — 44 па-
циентам (подгруппа Ib) и в режиме традиционного фракционирования
по 2 Гр один раз в день — 40 больным (подгруппа Ic). Профилактически
облучение лимфатических узлов шеи во всех подгруппах проводили в
традиционном режиме фракционирования по 2 Гр пять раз в неделю до
суммарной дозы 44 Гр (в диапазоне 40–46 Гр). Характеристики больных
190
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

в трех подгруппах в зависимости от локализации и распространенности


опухолевого процесса приведены в табл. 20, 21.

Таблица 20
Распределение больных в подгруппах Ia – Ic
в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли
Подгруппа дно
рото- нижняя Итого
(доза разовая) полости язык щека
глотка губа
рта

Ia (1 Гр+1,5 Гр) 53 65 50 1 4 173


(<% в подгруппе) (30,6 %) (37,6) % (28,9 %) (0,6 %) (2,3 %) (100 %)

Ib (1 Гр+2 Гр) 8 16 20
— — 44 (100 %)
(<% в подгруппе) (18,2 %) (36,4 %) (45,5 %)
Ic (2 Гр) 13 11 10 1 5
40 (100 %)
(<% в подгруппе) (32,5 %) (27,5 %) (25,0 %) (2,5 %) (12,5 %)
Всего больных 74 92 80 2 9 257
(<% в группе) (28,8 %) (35,8 %) (31,1 %) (0,8 %) (3,5 %) (100,0 %)

Таблица 21
Распределение больных в подгруппах Ia – Ic
в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса
Стадия опухолевого процесса
Подгруппа
реци- Итого
(доза разовая) I II III IVa IVb
дивные
Ia (1 Гр+1,5 Гр)
2 42 35 80 1 13 173
(<% в под-
(1,2 %) (24,3 %) (20,2 %) (46,2 %) (0,6 %) (7,5 %) (100 %)
группе)
Ib (1 Гр+2 Гр)
6 13 22 1 2 44
(<% в под- —
(13,6 %) (29,5 %) (50,0 %) (2,3 %) (4,5 %) (100 %)
группе)
Ic (2 Гр)
6 9 16 1 8 40
(<% в под- —
(15,0 %) (22,5 %) (40,0 %) (2,5 %) (20,0 %) (100 %)
группе)
Всего больных 2 54 57 118 3 23 257
(<% в группе) (0,8 %) (21,0 %) (22,2 %) (45,9 %) (1,2 %) (8,9 %) (100,0 %)

191
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Распределение пациентов в сравниваемых подгруппах с учетом


таких показателей, как возраст, стадия заболевания и гистологическая
форма опухоли по результатам многофакторного дисперсионного ана-
лиза, было однотипным и статистически не отличалось (р>0,05).
Во II группе наблюдалось 45 больных с первичными и рецидив-
ными опухолями, получивших самостоятельный курс внутритканевой
нейтронной терапии источниками калифорния-252 в комбинации с
одновременной полихимиотерапией. Распределение больных в соответ-
ствии с локализацией и распространенностью опухолевого процесса в
группе II показано в табл. 22, 23.

Таблица 22
Распределение больных в соответствии с локализацией
и степенью распространения первичной опухоли в группе II
Локализация Степень распространения опухоли
Всего больных
опухоли T1 T2 рецидивные
Дно полости рта 3 (6,7 %) 1 (2,2 %) 1 (2,2 %) 5 (11,1 %)
Язык 7 (15,6 %) 12 (26,7 %) 3 (6,7 %) 22 (48,9 %)
Нижняя губа 5 (11,1 %) 10 (22,2 %) 2 (4,4 %) 17 (37,8 %)
Щека — 1 (2,2 %) — 1 (2,2 %)
Всего больных 15 (33,3 %) 24 (53,3 %) 6 (13,3 %) 45 (100,0 %)

Таблица 23
Распределение больных в зависимости от степени распространения
опухолевого процесса в группе II
Распростране-
ние первичной N0 N1 N2b N2c Итого
опухоли
T1 14 (31,1 %) 1 (2,2 %) — — 15 (33,3 %)
T2 19 (42,2 %) 3 (6,7 %) 2 (4,4 %) — 24 (53,3 %)
Рецидивные 5 (11,1 %) — — 1 (2,2 %) 6 (13,3 %)
Всего 38 (84,4 %) 4 (8,9 %) 2 (4,4 %) 1 (2,2 %) 45 (100 %)

Как видно из данных, представленных в табл. 22, 23, у 15 (33,3 %)


больных местное распространение первичной опухоли соответствовало
символу Т1, у 24 (53,3 %) — Т2 и в шести наблюдениях (13,3 %) опу-
холи были рецидивными. Метастазы рака в лимфатические узлы шеи
в этой группе больных до начала лечения выявлены у восьми (17,8 %)

192
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

пациентов, причем в трех (6,7 %) наблюдениях степень распространения


метастатического поражения соответствовала символу N2.
В случаях наличия регионарных метастазов дистанционное об-
лучение пораженных лимфатических узлов шеи начинали после завер-
шения внутритканевого этапа лечения в традиционном режиме фрак-
ционирования по 2 Гр пять раз в неделю до суммарной очаговой дозы
40 Гр. Через четыре недели после окончания химиолучевой терапии в
плановом порядке выполняли шейную лимфаденэктомию.
В III группе 40 больным первичными опухолями нейтронная тера-
пия проведена в сочетании с дистанционной лучевой терапией в режиме
ускоренного фракционирования и комбинацией с одновременной по-
лихимиотерапией. Из этой группы больных у 32 (80 %) пациентов ново-
образования по степени распространения соответствовали символу Т2,
у трех (7,5 %) — Т3 и у четырех (10 %) — Т4 (табл. 24). Метастазы рака в
лимфатические узлы шеи до лечения были выявлены у девяти (22,5 %)
больных и в шести случаях степень распространения метастатического
поражения соответствовала символу N2. Хирургическое вмешательство
на лимфатических узлах шеи выполнено в плановом порядке через
4–6 недель после завершения химиолучевой терапии у семи пациен-
тов.

Таблица 24
Распределение больных в соответствии с локализацией
и степенью распространения первичной опухоли в группе III
Локализация Степень распространения опухоли Всего
опухоли T1 T2 T3 T4 больных
Дно полости рта 1 (2,5 %) 8 (20,0 %) — 1 (2,5 %) 10 (25,0 %)
Язык — 23 (57,5 %) 3 (7,5 %) 1 (2,5 %) 27 (67,5 %)
Нижняя губа — — — 2 (5,0 %) 2 (5,0 %)
Щека — 1 (2,5 %) — — 1 (2,5 %)
Всего больных 1 (2,5 %) 32 (80,0 %) 3 (7,5 %) 4 (10,0 %) 40 (100,0 %)

При анализе клинических наблюдений обращает на себя внимание


тот факт, что вторая и третья группы представлены преимущественно
больными с начальными стадиями опухолевого процесса, соответствую-
щими символам T1 и T2 (p≤0,05). Это связано с особенностями методики
внутритканевой нейтронной терапии, которая предполагает возмож-
ность выполнения всех манипуляций, связанных с внедрением интра-
статов и штырьковых источников излучения. Распределение пациентов

193
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

в сравниваемых группах II и III с учетом такого фактора, как стадия


опухолевого процесса, было однотипным и статистически достоверно
не отличалось (р>0,05). С учетом факторов возраста и гистологической
формы опухоли распределение больных во всех группах было однотип-
ным и статистически достоверно не отличалось (р>0,05).
В рамках проведенного исследования среди пациентов I группы
была сформирована подгруппа больных, получивших одновременную
химиолучевую терапию в сочетании с препаратом Эрбитукс. Набор
больных в подгруппу производился методом простой рандомизации на
основе использования таблицы случайных чисел. Дистанционная луче-
вая терапия в режиме измененного фракционирования с дроблением
дневной дозы на две фракции по 1 Гр и 1,5 Гр проведена 12 пациентам.
Распределение больных в соответствии с локализацией и распростра-
ненностью первичной опухоли в подгруппе «Эрбитукс» представлено в
табл. 25. С учетом степени распространения как первичного новооб-
разования, так и регионарного метастатического процесса опухоли III
и IV стадии выявлены у 9 (75 %), а рецидивные опухоли у двух (16,7 %)
больных. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, соот-
ветствующее символу N2b, отмечалось в четырех (33,3 %) наблюдениях.

Таблица 25
Распределение больных в соответствии с локализацией и степенью
распространения первичной опухоли в подгруппе «Эрбитукс»
Локализация Степень распространения опухоли Всего
опухоли T2 T3 T4 рецидивные больных
Дно полости рта — — 1 (8,3 %) 1 (8,3 %) 2 (16,7 %)
Ротоглотка — 1 (8,3 %) 2 (16,7 %) — 3 (25,0 %)
Язык 1 (8,3 %) 4 (33,3 %) 1 (8,3 %) 1 (8,3 %) 7 (58,3 %)
Всего больных 1 (8,3 %) 5 (41,7 %) 4 (33,3 %) 2 (16,7 %) 12 (100 %)

Характеризуя клинические наблюдения в целом, можно отметить,


что большую часть больных составляли лица пожилого возраста с рас-
пространенным опухолевым процессом и сопутствующей возрастной
патологией.
Все примененные в работе методики обследования и лечения
больных схематично представлены в табл. 26.

194
Таблица 26
Схема обследования и лечения больных
Недели Месяцы
после лечения
Группа
Методики 12,
больных 0< 1 2 3 4 5 6 7 8 2 4, 6 18, и
т.д.
Обследование
объективное обследование × × × × × × × × × × × ×
измерение опухолевого очага × × × × × × × × × × × ×
биопсия опухоли × - - - - - - - - - - -
клинические анализы крови, мочи × - × × × × × × × × × ×
биохимический анализ крови × - - - - - - - - - -
I, II, общее состояние × - - × - - × - × - × -
III рентгенография органов грудной клетки × - - - - - - - - - - ×

195
УЗИ органов шеи × - - - - - - - × - × ×
УЗИ органов брюшной полости × - - - - - - - - - - -
КТ на уровне поражения × - - - - - - - - × - -
фиброэзофагогастродуоденоскопия × - - - - - - - - - - -
катетеризация подключичной вены × - - - × - - - - - - -
Лечение
дистанционная лучевая терапия в режиме ускоренного фракционирова-
ния с дневным дроблением дозы на две фракции
I × × × × × × × × - - -
(1+1,5 или 1+2 Гр) или в режиме традиционного фракционирования
(под- (2 Гр) на область первичной опухоли
группы
дистанционная лучевая терапия в режиме традиционного фракциониро-
Ia, Ib, × × × × × - - - - - -
вания (2 Гр) на зоны регионарного лимфатического оттока
Ic)
полихимиотерапия
× - - × - - - - - - -
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

(цисплатин 100 мг/м2, 1-й день, 5-фторурацил 1000 мг с 1-го по 3-й день)
Продолжение табл. 26

Недели Месяцы
после лечения
Группа
Методики 12,
больных 0< 1 2 3 4 5 6 7 8 2 4, 6 18, и
т.д.
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

предоперационная дистанционная лучевая терапия укрупненными фрак-


× - - - - - - - - - -
циями (5 Гр+3 Гр)
внутритканевая нейтронная терапия источниками калифорния-252
- × - - - - - - - - -
(продолжительность до 74 часов)
II дистанционная лучевая терапия в режиме традиционного фракциониро-
вания (2 Гр) на зоны регионарного лимфатического оттока (при наличии - - × × × × × - - - -
регионарных метастазов)
полихимиотерапия
× - - - - - - - - - -
(цисплатин 100 мг/м2, 1-й день, 5-фторурацил 1000 мг с 1-го по 3-й день)

196
дистанционная лучевая терапия в режиме ускоренного фракционирова-
× × × × × × - - - - -
ния с дневным дроблением дозы на две фракции (1+1,5 Гр)
дистанционная лучевая терапия в режиме традиционного фракциониро-
× × × × × - - - - - -
вания (2 Гр) на зоны регионарного лимфатического оттока
III внутритканевая нейтронная терапия штырьковыми источниками кали-
форния-252 - - - - - - - × - - -
(продолжительность до 74 часов)
полихимиотерапия
× - - × - - - - - - -
(цисплатин 100 мг/м2, 1 день, 5-фторурацил 1000 мг с 1-го по 3-й день)
Эрбитукс (400 мг/м2 в 1-ю неделю,
I, II, × × × × × × - - - - -
250 мг/м2 в последующие недели)
III
плановая лимфодиссекция - - - - - - - - × - -
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

Распределение пациентов в сравниваемых группах с учетом фак-


торов возраста и гистологической формы опухоли было однотипным и
статистически достоверно не отличалось (р>0,05).
Поскольку основной целью лучевой терапии злокачественных но-
вообразований является разрушение опухоли с минимальным воздей-
ствием на окружающие ткани, а эффективность лечения оценивается
не только по результатам резорбции опухоли, но и по степени лучевых
реакций окружающих тканей, особое внимание в исследовании мы уде-
ляли оценке сопутствующих комплексной терапии побочных явлений
и поздних осложнений.
Так, в процессе проведения дистанционной лучевой терапии в
группе I явления мукозита 2-й степени отмечались у 144 (56 %) боль-
ных на 12–14-й день лучевой терапии. Развитие сливного мукозита 3-й
степени отмечено у 80 (31,1 %) пациентов. Лишь в одном наблюдении
(0,4 %) тяжесть лучевой реакции соответствовала мукозиту 4-й степени.
Вследствие развития лучевых реакций у 241 (93,8 %) больных в про-
ведении лучевой терапии был сделан перерыв в лечении, причем в 10
(3,9 %) случаях дважды. Средняя продолжительность первого перерыва
составляла 8,2 ± 4,0 дня (медиана 9 дней, диапазон от 2 до 20 дней),
второго — 11,6 ± 4,6 дня (медиана 10 дней, диапазон от 7 до 20 дней).
Очаговые дозы, на которых делали перерыв в лечении, варьировали
от 22 до 52 Гр (в среднем — 34,8 ± 6,6 Гр, медиана 35 Гр). На фоне
симптоматического лечения сглаживание симптомов, сопровождающих
мукозиты, происходило на 4–14-е сутки, что позволяло возобновить
проведение лучевой терапии еще до полного стихания лучевой реакции.
Как правило, повторное развитие лучевой реакции отмечалось перед
завершением запланированного курса терапии с полным стиханием на
30–40-е сутки после завершения лечения. При анализе течения лучевых
реакций в исследуемых подгруппах не выявлено статистически досто-
верных различий (p>0,05) в степени выраженности, характере и про-
должительности реактивных изменений. Основные периоды развития
и регрессии мукозитов практически были равноценны.
После окончания внутритканевой терапии в группе II на 2–3-и
сутки после извлечения источников калифорния-252 отмечалось по-
явление очажков мукозита 2-й степени. На 4–6-е сутки наблюдалось
развитие мукозита 3-й степени с максимальным развитием реакции на
10–13-е сутки после окончания лечения. Полное стихание лучевой реак-
ции с эпителизацией области бывшей опухоли наблюдалось на 42–48-е
сутки.
На фоне проведения первого этапа сочетанной лучевой терапии
в режиме ускоренного фракционирования в группе III мукозиты 2-й и
197
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

3-й степени отмечались у четырех (10 %) и пяти (12,5 %) больных соот-


ветственно. Средняя продолжительность перерыва в лечении составила
7±2,7 дня, а подведенная очаговая доза на этот момент равнялась в сред-
нем 25,8±5,1 Гр (в диапазоне от 20 до 32 Гр, медиана 26,5 Гр). Лучевые
реакции после завершения полного курса сочетанной лучевой терапии в
группе III проявлялись в виде мукозита 2–3-й степени в зоне облучения.
Полное стихание реакции наблюдалось на 40–45-е сутки по окончании
запланированного курса лечения. Проявления и характер изменений на
слизистой оболочке после внутритканевого этапа сочетанной лучевой
терапии были аналогичны наблюдаемым в группе II и существенно не
отличались по продолжительности и срокам их реализации (p>0,05).
Как видно из представленных данных, больные всех изучаемых
групп продемонстрировали хорошую переносимость одновременного
химиолучевого воздействия. Возникавшие лучевые реакции не носили
затяжного характера и не препятствовали проведению запланирован-
ного курса лечения в полном объеме.
Непосредственные результаты лечения больных оценивались с
учетом степени регрессии первичного опухолевого очага и регионарных
метастазов согласно «Критериям оценки ответа при солидных опухо-
лях» (RECIST), версии 1.1 (Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J., et al.,
2009). Клиническую регрессию оценивали объективным, эндоскопи-
ческим, рентгенологическим (компьютерная томография) или ультра-
звуковым методами.
Во всех наблюдениях, независимо от локализации и степени рас-
пространенности опухоли, а также выбранного метода лечения отмечен
клинический эффект в виде полной/частичной регрессии или стаби-
лизации опухоли, исчезновения или уменьшения болевого синдрома,
улучшения общего состояния. Полная регрессия первичного опухоле-
вого очага зарегистрирована у 285 (83,3 %), частичная — у 54 (15,8 %) и
стабилизация у трех (0,9 %) больных. Общий ответ на лечение составил
99,1 %. Среди 130 пациентов, имевших на момент начала лечения по-
ражение шейных лимфатических узлов, полной регрессии регионарных
метастазов удалось достичь у 52 (40 %), частичной — у 73 (56,2 %) и
стабилизации — у двух (1,5 %) больных, т.е. общий ответ на лечение со
стороны метастазов составил 96,2 %. Лишь в трех (2,3 %) случаях от-
мечалось прогрессирование метастатического процесса на фоне про-
водимого лечения.
Для оценки эффективности изучаемых методик был проведен
анализ различных факторов, оказывающих возможное влияние на не-
посредственные результаты лечения. Учитывались морфологическая
структура опухоли, локализация и степень распространения первичного
198
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

новообразования и регионарных метастазов, а также выбранная схема


химиолучевой терапии.
Степень распространения первичного очага достоверно влияла
на ближайшие результаты лечения. Уровень непосредственного ответа
местно распространенных (T3-T4) и рецидивных новообразований было
значимо хуже, чем при начальных стадиях (T1-T2). Так, если полных ре-
грессий при ограниченных опухолях (T1-T2) удалось достичь более чем
в 90 % случаев, то при распространенных (T4) и рецидивных процессах
уровень полных регрессий не превышал 80 % (p≤0,05).
Наиболее существенное влияние на непосредственные результаты
лечения оказывало наличие регионарных метастазов. Показатель соот-
ношения полных и частичных ответов на химиолучевую терапию был
значимо хуже (p≤0,05) при множественном поражении лимфатических
узлов (30,2 % / 67,4 %). Кроме того, ни в одном случае не удалось до-
биться полной регрессии метастазов в лимфатические узлы при их раз-
мерах более 6 см.
При анализе непосредственных результатов лечения больных
первой группы принимался во внимание тот факт, что пациенты были
разделены на три подгруппы согласно выбранному режиму фракцио-
нирования дистанционной лучевой терапии. Достоверных отличий по
соотношению полных и частичных регрессий в изучаемых подгруппах
выявить не удалось (р>0,05), хотя лучшие показатели соотношения были
отмечены в подгруппах Ia и Ib, т.е. у больных, получивших лучевую
терапию в режиме ускоренного фракционирования (80,9 % / 17,9 % и
88,6 % / 11,4 % соответственно). Для сравнения, в подгруппе Ic это со-
отношение составляло 62,5 % / 37,5 %. Полученные данные позволили
констатировать, что степень непосредственного ответа первичной опу-
холи на лечение в I группе не зависела от выбранного режима фрак-
ционирования.
Показатели выживаемости являются наиболее объективными
критериями оценки эффективности изучаемых методов воздействия
на злокачественные опухоли. Анализ отдаленных результатов вначале
проведен для всей совокупности клинических наблюдений, а затем — с
учетом выбранного варианта лучевого воздействия. Помимо этого, мы
попытались выявить основные факторы, оказывающие наиболее зна-
чимое влияние на исходы лечения, а значит, и на показатели локально-
регионального контроля, общей и безрецидивной выживаемости. Для
проведения многомерного анализа пациенты были категоризированы
согласно таким факторам, как пол, возраст, распространенность пер-
вичного очага, наличие и размеры регионарных метастазов, ответ опу-
холи на лечение, концентрация гемоглобина, степень выраженности
199
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

лучевой реакции в процессе облучения. Многофакторная модель про-


порциональных рисков Кокса и логранк тест были использованы для
проверки каждого из выбранных потенциальных факторов прогноза.
Статистическая значимость была определена как р<0,05.
Общая пятилетняя выживаемость, независимо от локализации,
степени распространения опухолевого процесса и методики лечения,
составила 64,0±3,2 %, а среднее время дожития 88,8±3,4 месяца. По-
казатель общей опухоль-специфической выживаемости (disease specific
survival) в течение пяти лет для пациентов всех групп составил 69,1±3,0 %.
В процессе динамического наблюдения умерло 94 пациента (83 от прог-
рессирования основного заболевания). Поскольку среди 94 умерших
больных лишь в 11 (11,7 %) наблюдениях причина смерти не была связана
с основным заболеванием (несчастный случай, сопутствующая патоло-
гия и т.п.), а показатели пятилетней общей и опухоль-специфической
выживаемости существенно не отличались, то при оценке результатов
исследования рассматривались показатели общей выживаемости.
Статистически достоверных отличий в показателях выживаемости
от пола и возраста пациентов не выявлено. Между тем отмечено, что
общая выживаемость среди женщин была несколько выше — 71,1±5,5 %,
чем среди мужчин — 61,1±3,9 % (p=0,1), при этом среднее время дожи-
тия оказалось практически идентичным — 84,3±4,9 и 85,4±4,1 месяца
соответственно. Показатели общей пятилетней выживаемости были
несколько хуже у пациентов моложе 30 (54,5±15 %) и старше 60 лет
(58,8±6,7 %). Лучшие результаты отмечались у больных в возрастных
диапазонах от 30 до 45 и от 46 до 60 лет — 77,7±6,3 % и 64,5±4,2 %, со-
ответственно (p>0,05).
Достоверной зависимости отдаленных результатов лечения от
морфологической структуры и локализации опухоли во всех исследуе-
мых группах не выявлено (p>0,05). Пациенты с различной степенью
дифференцировки и локализацией новообразований демонстрировали
близкие показатели общей выживаемости в течение пяти лет. Вместе с
тем максимальная пятилетняя выживаемость отмечалась при локализа-
ции первичного очага в области нижней губы — 81,0±8,6 %. При раке
языка и опухолях ротоглотки общая пятилетняя выживаемость составила
67,1±4,9 % и 65,5±6,3 %, а при раке дна полости рта — 59,8±6,5 % соот-
ветственно (p>0,05). Поражение слизистой оболочки щеки приводило к
неблагоприятным результатам независимо от варианта лечения — пяти-
летняя выживаемость составила лишь 20,0±16,1 % с медианой времени
дожития 15,0±2,4 месяца, но из-за небольшой численности наблюдений
данные статистически не достоверны.

200
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

Значимость такого фактора, как степень распространенности опу-


холевого процесса, отмеченная при анализе непосредственных резуль-
татов лечения, нашла подтверждение и при сопоставлении показателей
общей выживаемости. Поскольку обнаружена двусторонняя значимая
корреляция на уровне p=0,01 между N-стадией и размером первичной
опухоли (T-стадией), анализ зависимости отдаленных результатов лече-
ния выполнен с учетом каждого из этих факторов.
Пациенты с начальными стадиями первичного очага демонстриро-
вали достоверно лучшую пятилетнюю выживаемость (p<0,05). Так, при
опухолях, соответствующих символу Т1 и Т2, выживаемость составила
78,5±11,3 % и 82,2±4,0 %, при Т3 и Т4 — 54,6±8,7 % и 48,9±6,1 % соот-
ветственно. Наиболее низкие результаты отмечены в случае рецидивных
новообразований — 39,4±10,0 % с медианой времени дожития 18,0±3,1
месяца, тогда как для больных с Т4 опухолевым поражением медиана
времени дожития составила 53,0±4,6 месяца.
Общая пятилетняя выживаемость больных второй и третьей групп
была практически идентичной и оказалась достоверно выше по сравне-
нию с показателем выживаемости пациентов первой группы (86,1±5,9,
84,1±5,9 и 57,2±3,8 % соответственно) (p<0,05).
Наряду с этим следует отметить, что статистически достоверной
корреляции показателей общей выживаемости и степени распростра-
ненности первичного очага во второй группе не получено (p>0,05). Па-
циенты с ограниченными опухолями (T1 и T2) и рецидивными ново-
образованиями демонстрировали схожие показатели выживаемости в
течение пяти лет — 74,2±12,2, 94,7±5,1 и 83,3±15,2 % соответственно.
Аналогичные результаты зарегистрированы и в третьей группе — пока-
затели общей выживаемости пациентов с начальными (T2) и местно рас-
пространенными (T4) стадиями были близки — 87,1±6,0 % и 75,0±17,7 %
(p>0,05). Обнаруженные закономерности могут свидетельствовать о
том, что одновременное применение контактной нейтронной терапии
и полихимиотерапевтического воздействия оказывает нивелирующий
эффект на такой важный в прогностическом значении фактор, как сте-
пень распространенности первичного очага.
Наличие и степень распространения регионарных метастазов,
диагностированных до начала лечения, также значимо влияли на от-
даленные результаты. Во всех группах показатели общей пятилетней
выживаемости больных без метастазов были лучше — 72,8±3,7 % против
52,8±5,2 % у пациентов с наличием метастазов (p<0,05).
При анализе результатов лечения была установлена связь между
объемом метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов и отдаленными результатами лечения. Так, общая выживаемость
201
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

больных с двусторонними метастазами (N2с) составила лишь 18,9±9,8 %


с медианой времени дожития 16,0±2,9 месяца, в то время как выживае-
мость больных с множественным, но односторонним поражением (N2b)
была почти в два раза выше — 55,1±9,1 % (p<0,05).
Во всех клинических группах пациентам с неполной регрессий или
рецидивом регионарных метастазов выполнялись в плановом порядке
шейная лимфаденэктомия или операция Крайла. Всего был проопе-
рирован 91 (26,6 %) больной. В результате общая пятилетняя выжи-
ваемость пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам на
лимфатических узлах шеи, сравнялась с показателями выживаемости
неоперированных больных и составила 63,4±5,9 % и 65,7±3,6 % соот-
ветственно (p>0,05).
Наиболее значимо показатели выживаемости зависели от степени
регрессии опухоли. У пациентов, у которых после завершения химио-
лучевой терапии наблюдалась полная регрессия первичного очага, по-
казатели общей пятилетней выживаемости оказались практически в
три раза выше по сравнению с показателями больных с частичной ре-
грессией — 72,6±3,5 % и 22,8±6,3 % соответственно (p<0,05). При этом
среднее время дожития пациентов, полностью ответивших на лечение,
более чем в два раза превышало время дожития пациентов с неполной
регрессией — 99,4±3,5 и 29,1±4,8 месяца соответственно.
Общая пятилетняя выживаемость тех больных, у которых в ре-
зультате химиолучевой терапии достигнута полная регрессия метастазов
в регионарные лимфатические узлы, также оказалась выше показате-
лей выживаемости больных с частичной регрессией — 68,0±8,0 % и
45,4±6,5 % соответственно (p<0,05).
Определенный интерес представляют выявленные зависимости
отдаленных результатов от реакции местных тканей на оказываемое
химиолучевое воздействие и от выбранной методики облучения. Так,
в первой группе отмечалась статистически значимая корреляция по-
казателей общей выживаемости со степенью выраженности лучевой
реакции. Можно предположить, что радиочувствительность опухоли
коррелирует с радиочувствительностью нормальных тканей пациента
У пациентов с мукозитами 3-й и 2-й степени пятилетняя выживае-
мость была выше, чем у пациентов с мукозитами 1-й степени (64,9±6,3,
56,9±5,2 и 39,8±10,5 % соответственно) (p<0,05). А применение мето-
дики нетрадиционного фракционирования (1+1,5 Гр или 1+2 Гр) позво-
лило достичь значимо лучших результатов общей выживаемости, чем в
случаях выбора режима традиционного фракционирования — 60,4±4,5,
63,3±8,2 и 27,6±10,2 % соответственно (p<0,05). Таким образом, интен-
сификация режима химиолучевой терапии привела к существенному
202
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

терапевтическому выигрышу и была значимым предиктором отдален-


ных результатов лечения.
Выявление рецидива болезни в процессе динамического наблюде-
ния после, казалось бы, успешного завершения лечения всегда является
тягостным событием как для больного, так и для врача. Поэтому ана-
лиз показателей безрецидивной выживаемости и основных факторов,
оказывающих влияние на эти показатели, приобретает особую значи-
мость.
В процессе динамического наблюдения в различные сроки ре-
цидив опухолевого процесса отмечен у 82 (23,9 %) больных. Рецидив
первичной опухоли зарегистрирован у 58 из 82 (17,0 %), а рецидив ме-
тастазов в лимфатических узлах шеи у 41 из 82 (12,0 %) пациентов. В
16 наблюдениях рецидив в области первичной опухоли сопровождался
рецидивом в зоне регионарного метастазирования и в девяти случаях —
отдаленным метастазированием в легкие, кости и головной мозг.
Выявлена двусторонняя значимая корреляция на уровне p=0,03
между фактом развития рецидива в процессе динамического наблюде-
ния и степенью распространенности первичной опухоли (T). При местно
распространенных раках рецидивы отмечались почти в два раза чаще
(67,1 %), чем при начальных стадиях опухолевого поражения (32,9 %).
Безрецидивная пятилетняя выживаемость пациентов всех групп соста-
вила 69,1±3,1 %. Данные, полученные при анализе безрецидивной вы-
живаемости по трем группам показали, что во второй и третьей группах
значения безрецидивной выживаемости оказались практически иден-
тичны (72,4±9,1 % и 73,6±8,0 %) и значимо выше, чем в первой группе
(49,0±3,7 %) (p<0,05).
Статистически значимой зависимости безрецидивной выживаемо-
сти от пола и возраста больных, а также морфологической структуры
опухоли не выявлено (p>0,05). Обнаруженное отсутствие корреляции
между показателями общей выживаемости и локализацией опухоли от-
мечено и в отношении безрецидивной выживаемости. Между тем отме-
чалось повышение безрецидивной выживаемости (так же, как и общей)
у пациентов с локализацией первичного очага в области нижней губы
и дна полости рта — 71,0±14,5 % и 70,5±5,5 %, соответственно. При по-
ражении слизистой оболочки щеки безрецидивная выживаемость ока-
залась наименьшей — 57,1±16,4 %, а при раке языка и при опухолях
ротоглотки была практически идентичной — 69,9±5,4 % и 67,8±5,9 %
соответственно(p>0,05).
У пациентов с ограниченными (T2) и местно распространенными
(T4) опухолями наблюдались сходные значения безрецидивной выжи-
ваемости в течение пяти лет — 48,7±7,6 % и 43,8±6,1 % соответственно
203
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

(группа I) и 74,4±8,9 % и 75,0±21,2 % соответственно (группа III) (p<0,05).


А наличие регионарных метастазов оказывало статистически достовер-
ное влияние на показатели безрецидивной пятилетней выживаемости
только у пациентов третьей группы — лучшие результаты отмечены у
больных без метастазов — 80,2±8,4 %, худшие — в случаях регионар-
ного метастатического поражения — 51,9±17,6 % (p<0,05). В то время
как в первой группе у больных без регионарного метастатического по-
ражения и у пациентов с метастазами показатели безрецидивной вы-
живаемости оказались схожими и составили 54,2±5,1 % и 42,9±5,4 %
соответственно.
Важный факт отмечен при анализе безрецидивной выживаемо-
сти больных во второй группе — обнаружена тенденция к обратной
зависимости последней от степени распространения первичного очага.
Оказалось, что рецидивы как в области первичного очага, так и в регио-
нарных лимфатических узлах выявлялись чаще в случаях опухолевого
поражения, соответствующего стадии T1. Безрецидивная пятилетняя
выживаемость этих больных составила 45,3±20,5 %, а показатели па-
циентов с первичными T2 и рецидивными новообразованиями были
выше и составили 90,6±6,3 % и 66,7±19,2 % соответственно (p>0,05).
Столь высокий процент рецидивов первичного очага и соответственно
низкие показатели безрецидивной выживаемости в случаях опухолевого
поражения, соответствующего стадии T1, объясняются, по-видимому,
недооценкой степени распространенности и, в большей степени, агрес-
сивности первичной опухоли малых размеров на этапе планирования
внутритканевой нейтронной терапии в самостоятельном варианте.
Кроме того, подобные результаты отмечены и при анализе за-
висимости безрецидивной выживаемости от поражения регионарных
лимфатических узлов. Рецидивы метастазов в группе II выявлены
только у пациентов, не имевших на момент начала лечения вторично
измененных регионарных лимфатических узлов (N0), соответственно
безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 71,5±11,3 % для
больных без метастазов (N0) и 100 % для пациентов с метастазами (N1,
N2) (p>0,05). Обнаруженные факты объясняются, скорее всего, тем, что
дистанционное облучение зон регионарного лимфатического оттока с
превентивной целью во второй группе не проводили, в отличие от схем
лечения пациентов первой и третьей групп.
Полученные результаты диктуют в будущем необходимость более
детальной оценки степени распространенности первичного опухолевого
очага на основе данных компьютерной или магнитно-резонансной то-
мографии и включения в схему лечения обязательного превентивного

204
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

облучения зон регионарного лимфатического оттока при планировании


внутритканевой терапии в самостоятельном варианте.
Влияние на отдаленные результаты степени регрессии опухоли по-
сле завершения лечения подтверждено и в отношении показателей без-
рецидивной выживаемости. Выявлена достоверная корреляция послед-
них с уровнем ответа злокачественного новообразования. Пациенты с
полной регрессией первичной опухоли демонстрировали статистически
значимо лучшую безрецидивную выживаемость в течение пяти лет по
сравнению с больными, у которых была достигнута частичная регрес-
сия — 74,0±3,3 % и 40,1±9,1 % соответственно (p<0,05).
Интересные результаты отмечены при анализе итогов лечения
пациентов в подгруппе «Эрбитукс». Поскольку медиана продолжитель-
ности динамического наблюдения за больными в подгруппе «Эрбитукс»
составила 18,5 месяцев (диапазон от 6 до 33 месяцев), показатели вы-
живаемости рассчитывались за трехлетний период. Все пациенты этой
подгруппы живы и продолжают наблюдаться, для сравнения показатель
общей трехлетней выживаемости для больных I группы, не получавших
Эрбитукс, составил 61,2±3,6 % (p<0,05). Рецидив опухолевого процесса
в течение первого года наблюдения отмечен в пяти (41,6 %) случаях.
Безрецидивная трехлетняя выживаемость в подгруппе «Эрбитукс» со-
ставила 50,0±13,8 % и оказалась ниже, чем в первой группе больных —
54,1±3,6 %, хотя разница статистически не достоверна (p>0,05). Безре-
цидивная выживаемость была значимо хуже в случаях местно распро-
страненных (T3, T4) опухолей — 60,0±21,9 % и 50,0±25,0 % (p<0,05).
Изучению роли таргетных препаратов в комплексных режимах лу-
чевой терапии в ассоциации с химиотерапией посвящены единичные
работы в мире, а число пациентов, включенных в такие исследования, —
всего несколько десятков. Небольшое число клинических наблюдений
(12) в изучаемой подгруппе «Эрбитукс» обусловлено прежде всего суще-
ственной стоимостью подобного лечения. И хотя показатель безрецидив-
ной выживаемости в этой подгруппе оказался относительно невысоким
(на уровне 50,0±13,8 %), общая трехлетняя выживаемость пациентов,
получивших Эрбитукс, составила 100 %. Кроме того, факт развития ре-
цидива болезни у больных именно этой подгруппы не являлся трагиче-
ским событием, поскольку локальные рецидивы были ограниченными,
а регионарные — отмечались только в единичном лимфатическом узле.
Все это позволило выполнить органосохраняющие и экономные хирур-
гические вмешательства, не вызвавшие нарушения функции дыхания,
жевания, речи и не обезобразившие лицо. Принимая во внимание, что
подгруппу «Эрбитукс» составляли больные преимущественно с местно
распространенными и рецидивными опухолями, когда возможности
205
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

других методов радикального лечения были исчерпаны или вообще


исключены, то полученные результаты можно расценить как вполне
удовлетворительные. Безусловно, необходимость повсеместного при-
менения ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста требует
дальнейшего изучения и нуждается в дальнейшем уточнении.
Наиболее доступными и простыми показателем, способным оха-
рактеризовать общее состояние онкологического больного, является
уровень гемоглобина. Именно поэтому при анализе результатов пред-
ставляемого исследования пациенты были условно стратифицированы
с учетом исходного уровня гемоглобина как больные с анемией (гемо-
глобин <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин) или без анемии (гемо-
глобин >130 г/л у мужчин и >120 г/л у женщин). Многомерный анализ
показал, что концентрация гемоглобина является независимым про-
гностическим фактором, статистически значимо влияющим на уровень
локально-регионарного контроля и показатели выживаемости.
У пациентов с нормальным уровнем гемоглобина уровень общего
ответа на лечение был почти в два раза выше, чем у больных с анемией
(75,3 % против 23,5 %), а полная регрессия опухоли регистрировалась бо-
лее чем в три раза чаще — 65,4 % против 17,6 % соответственно (p<0,05).
Показатели общей пятилетней выживаемости больных с анемией оказа-
лись значимо хуже по сравнению с показателями пациентов, имеющих
нормальный уровень гемоглобина, — 50,7±7,6 % и 67,7±3,8 % соответ-
ственно (p<0,05). Безрецидивная пятилетняя выживаемость больных с
нормальным базовым уровнем гемоглобина также оказалась лучше, чем
у пациентов с анемией, — 58,5±4,0 % и 41,1±7,7 %, но разница стати-
стически не достоверна (p>0,05).
Помимо этого, обнаружено, что кроме исходного значения кон-
центрации гемоглобина, величина снижения его уровня после лечения
также значимо влияет на показатели общей выживаемости. Больные,
имевшие нормальную концентрацию гемоглобина на момент выпи-
ски, демонстрировали пятилетнюю общую выживаемость на уровне
75,7±5,6 %, в то время как пациенты с показателями гемоглобина ниже
нормы, но больше 80 г/л — только 57,8±6,1 % (p<0,05). При этом среднее
время дожития больных с нормальным уровнем гемоглобина составило
102,8±5,9 месяца, а пациентов с уровнем гемоглобина менее 80 г/л всего
лишь 11,0±1,2 месяца.
На основе приведенных данных подтвержден факт, что концен-
трация гемоглобина является значимым прогностическим фактором для
показателей выживаемости больных плоскоклеточным раком органов
полости рта и ротоглотки. Кроме того, низкий исходный уровень гемо-
глобина служит еще и отрицательным прогностическим фактором для
206
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

ответа опухоли на лечение, особенно на химиолучевую терапию. Это


подчеркивает необходимость будущих клинических изысканий, способ-
ных выяснить, может ли коррекция анемии, помимо улучшения качества
жизни, улучшить выживаемость больных, получающих одновременную
химиолучевую терапию. Кроме того, концентрация гемоглобина может
представлять собой параметр, который следует рассматривать как до-
полнительный критерий выбора степени интенсивности химиолучевого
воздействия индивидуально для каждого пациента.
Клиническая картина лучевых повреждений слизистой оболочки и
мягких тканей полости рта и ротоглотки у наблюдаемых больных была
разнообразна. Она проявлялась от ксеростомии до эрозий и лучевых
язв, вовлекающих в процесс подлежащие мышцы. Те или иные местные
лучевые осложнения имели место в 32 (9,4 %) наблюдениях. Наиболее
часто они возникали у пациентов с опухолями дна полости рта — у 15
(16,9 %) из 89 больных, реже в случаях поражения языка и ротоглотки —
у 6 (4,74 %) из 129 и у 10 (10,8 %) из 92 пациентов. Сроки появления
лучевых повреждений мягких тканей варьировали от трех месяцев до
двух лет. У большинства больных осложнения были диагностированы
в ближайшие 12 месяцев после окончания лечения, и в одном наблю-
дении — в течение третьего года наблюдения.
Лучевые осложнения первой степени отмечены у трех пациентов,
из них после лечения опухолей языка у двух больных в группе III и
ротоглотки — у одного в группе I. Эпителизация язвы на фоне консер-
вативной терапии наступала, как правило, в течение 3–5 недель у всех
больных.
Вторая степень лучевых повреждений отмечена у четырех боль-
ных, из них после лечения опухолей дна полости рта у трех пациентов
в каждой клинической группе, и рака языка у одного больного в III
группе. На фоне консервативной терапии полной эпителизации язвы,
которая наступала, как правило, в течение 6–8 недель, удалось достичь
у всех пациентов.
Лучевые повреждения третьей степени наблюдались только в пер-
вой клинической группе у двух больных раком ротоглотки и у одного —
раком языка. Лечение этих осложнений было более длительным и
продолжалось 8–12 недель. Течение лучевой язвы языка и в одном на-
блюдении язвы ротоглотки осложнилось аррозивным кровотечением,
и больные подверглись хирургическому лечению. Обоим произведено
иссечение лучевых язв с прилежащими тканями и одномоментной пла-
стикой образовавшегося дефекта местными тканями.
Остеонекрозы нижней челюсти возникли у 19 (5,6 %) больных в
сроки от трех месяцев до четырех лет после окончания лечения. У всех
207
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

пациентов имело место сочетание лучевого повреждения нижней челю-


сти и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В зависимости от
локализации первичной опухоли остеомиелиты нижней челюсти воз-
никали чаще у больных после лечения рака дна полости рта (16,9 %),
чем после лечения других локализаций.
Первая степень остеонекроза была выявлена у семи больных: из
них после лечения рака языка у одного, дна полости рта у двух, рото-
глотки у трех пациентов первой группы и у одного больного во второй
группе после лечения рака дна полости рта. Течение остеонекроза, раз-
вившегося после лечения рака ротоглотки, во всех наблюдениях ослож-
нялись тризмом 1–2-й степени. Консервативные мероприятия и анти-
бактериальная терапия способствовали полному заживлению язвы в
течение 6–8 недель.
Лучевые повреждения нижней челюсти, соответствующие второй
степени, были выявлены у семи больных в группе I, из них после лече-
ния опухолей дна полости рта — у пяти, языка — у одного и ротоглотки
у одного пациента. Лечение лучевого повреждения нижней челюсти вто-
рой степени включало в себя удаление зубов с обнаженным участком
альвеолярного отростка и кортикальной пластинки нижней челюсти в
области повреждения с последующей антибактериальной и консерва-
тивной терапией. Заживление, как правило, наблюдалось в сроки от
двух до четырех месяцев.
Остеонекрозы третьей степени выявлены у пяти больных: из них
в первой группе у трех после лечения рака дна полости рта и у одного
после лечения рака нижней губы, а так же в третьей группе после лече-
ния опухоли дна полости рта у одного пациента. В этих случаях вначале
проводилось консервативное лечение, а затем выполнялось хирурги-
ческое вмешательство. У одного больного была произведена краевая
резекция нижней челюсти и у трех пациентов — резекция половины
нижней челюсти.
Основными проявлениями токсичности были тошнота и рвота.
Слабая и умеренная тошнота (1–2-й степени) отмечена у 108 (31,6 %)
больных. Слабая и умеренная рвота (1–2-й степени — от одного до
пяти раз в сутки) наблюдалась у 92 (26,9 %) пациентов, сильная рвота
(3-й степени — более шести раз в сутки) отмечалась у четырех (1,2 %)
больных. В процессе химиолучевого лечения в группе I в одном случае
после первого и в другом — после второго цикла полихимиотерапии
развилась острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (2-й сте-
пень гастроинтестинальных нарушений по шкале CTCAE). На фоне
проведенной противоязвенной терапии через 24 дня отмечена полная
эпителизация язв.
208
3.4. Ëó÷åâàÿ è õèìèîëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â ëå÷åíèè ðàêà ðîòîãëîòêè

В процессе лечения у больных всех исследуемых групп выявлялись


нарушения состава периферической крови. Средние показатели коли-
чества лейкоцитов, эритроцитов и концентрации гемоглобина у всех
больных до начала лечения составляли 6,6±0,1×10 9/л, 4,5±0,01×1012/л
и 136,7±1,1 г/л соответственно. Непосредственно после завершения
химиолучевой терапии отмечено незначительное снижение этих по-
казателей до величин — 5,1±0,2×10 9/л, 4,0±0,04×1012/л и 123,4±1,1 г/л
соответственно. В процессе динамического наблюдения у всех больных
показатели состава периферической крови восстанавливались до нор-
мальных значений без лекарственной коррекции.
Из представленных данных видно, что частота и степень тяжести
токсических проявлений свидетельствуют о достаточной толерантности
так называемых критических органов и систем к изучаемым методикам
одновременной химиолучевой терапии.
Таким образом, анализ клинических данных проведенного ис-
следования показал, что прогноз для пациентов с плоскоклеточным
раком полости рта и ротоглотки в значительной степени определяется
как объемом первичного опухолевого поражения, так и наличием и
степенью распространенности регионарных метастазов. Помимо этого,
уровень ответа опухоли на химиолучевое воздействие является одним
из наиболее важных прогностических факторов. В свою очередь ин-
тенсификация режима облучения и степень выраженности лучевой ре-
акции в процессе лечения также оказывают существенное влияние на
отдаленные результаты лечения. Уровень гемоглобина, как исходный,
так и после завершения лечения, значимо коррелирует с отдаленными
результатами и может рассматриваться как прогностический фактор для
ответа опухоли на химиотерапию, но причинно-следственная связь по-
добной зависимости до сих пор не определена. Клиническое значение
этих прогностических факторов требует дополнительной оценки в бу-
дущих исследованиях.
Представленные совокупные результаты лечения больных злока-
чественными опухолями орофарингеальной зоны позволяют считать
полученные данные положительными, а предложенные методики хими-
олучевого воздействия перспективными. Несомненным достоинством
является органосохранная направленность и удовлетворительная пере-
носимость разработанных схем комбинированного воздействия. Приме-
ненные методики лучевой терапии в измененных режимах фракциони-
рования в комбинации с одновременным введением химиопрепаратов
позволяют добиться хороших непосредственных и отдаленных резуль-
татов лечения. Использование разработанных методик комплексной
терапии больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки
209
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

приводит к терапевтическому выигрышу и способствует повышению


продолжительности и качества жизни больных.
В заключение нужно отметить, что перспективы совершенство-
вания химиолучевой терапии рака полости рта и ротоглотки связаны
с оптимизацией пространственно-временных факторов облучения
(конформная лучевая терапия, ускоренное гиперфракционирование),
использование химиотерапии как модификатора лучевой терапии и
фактора, способствующего снижению частоты отдаленного метастази-
рования. Дальнейшие исследования в данных направлениях позволяют
рассчитывать как на сокращение частоты местного рецидивирования,
так и на повышение общей выживаемости больных.

210
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ
â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè îðîôàðèíãåàëüíûõ
îïóõîëåé

С овременные возможности онкологии обеспечивают высокий про-


цент излечения при начальных стадиях опухолевого процесса. Про-
блемой остается терапия местно распространенных, но резектабельных
новообразований. В этих случаях комбинация лучевой терапии и опе-
ративного вмешательства увеличивает 5-летнюю продолжительность
жизни на 20–25 % по сравнению с только хирургическим лечением.
Вместе с тем не могут удовлетворить и результаты комбиниро-
ванного лечения. Одну из перспектив его оптимизации связывают с
наращиванием суммарной очаговой дозы, что в обычных условиях при
применении методик наружного облучения невозможно из-за опасно-
сти повреждения нормальных тканей. В данной ситуации идея интрао-
перационного облучения (ИОЛТ) в виде самостоятельного воздействия
либо в комбинации с наружным облучением не имеет себе равных.
Идея использования ИОЛТ была впервые реализована C. Beck в
1909 г. под названием «эвентрационное лечение» при неоперабельном
раке желудка. Одним из наиболее успешных исторических аспектов
применения ИОЛТ при опухолях головы и шеи была разработка хи-
рургического метода защиты кожи от лучевых реакций (30–40-е годы
ХХ ст.). Хирурги направляли несколько высоких доз рентгеновских лу-
чей на опухоль в области головы и шеи, в то время как здоровая кожа
и подкожные ткани временно были смещены от опухоли. В завершении
этой «подкожной терапии» лоскуты кожи сшивали для нормального за-
живления. Этот вариант использовали Bech, Barth, Chaonl для облуче-
ния опухолей придаточных пазух носа, полости рта, надгортанника,
гортани, неудалимых опухолей щитовидной железы, а также метастазов
рака в лимфоузлы шеи. Больные, пролеченные таким путем с дозой
3000–15800 Р плюс внешнее облучение 2000 Р, не имели клинических
проявлений опухоли в течение 3–4 лет, и у многих больных отмечался
заметный паллиативный эффект. У всех больных была далеко зашедшая
стадия заболевания, и пролонгированное время выживаемости явля-
лось большим успехом. В России радиохирургический метод при лече-
нии опухолей шеи впервые был применен в онкологическом институте
им. Герцена В.М. Зыковым (Бойко А.В. и соавт., 1996), когда при нера-
дикальных операциях на лимфатических путях шеи в рану закладывали
препараты радия — мезатория.
211
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Современное мегавольтное оборудование, имеющее «тканещадя-


щие» энергии, разрешило проблемы, связанные с защитой кожи, од-
нако 60 лет назад ИОЛТ использовали как раз для того, чтобы избежать
осложнений, связанных с дермой. В святи с этим активное развитие
радиотерапевтической техники с новыми, более оптимальными харак-
теристиками привело к временному забвению метода ИОЛТ.
Современная эра ИОЛТ началась с клинических исследований
профессора Abe в 1964 г. (Abe M., 1984). Первые больные получили
интраоперационное облучение с помощью Со60 Со60, но вскоре стала оче-
видной ценность электронного излучения линейных ускорителей, ко-
торые начали активно распространяться в 1960–1970 гг.
Ценность электронного излучения заключалась в особенностях
его пространственного распределения в тканях, дающих возможность
подведения высокой дозы облучения при относительно малой прони-
кающей способности. Наиболее распространенными локализациями
опухоли, подвергающиеся воздействию ИОЛТ электронным пучком,
стали желудок, мочевой пузырь, поджелудочная железа (Abe M., 1984).
В 1970–1980 гг. начались активные клинические исследования в более
чем 30 различных институтах Японии и США.
Однако при использовании новой методики лечения ученые
столкнулись с большими трудностями организационного характера.
Для проведения облучения требовалась транспортировка больного из
операционной в радиотерапевтическое отделение, что осложняло ане-
стезиологическое обеспечение, соблюдение стерильности, наблюдение
за больным во время облучения, и без того резко затрудненные при
оперативных вмешательствах на голове и шее. В связи с этим на этапах
клинической апробации метода опухоли данной локализации в качестве
клинической модели не использовались.
Клинические исследования по лечению рака головы и шеи на-
чались в 1980-х годах в США. Garret и соавторы (Garret P. et al., 1987)
опубликовали результаты лечения 28 больных распространенным раком
головы и шеи с применением ИОЛТ. Средняя выживаемость среди всех
пролеченных пациентов составила 67 % в течение первого года. Местные
рецидивы наблюдались в 13 %, когда опухоль удаляли полностью, и в
25 % при наличии микроскопических остатков опухоли. При оставле-
нии значительных масс опухоли местные рецидивы возникали в 100 %
случаев.
Группа ученых из США, возглавляемая Garret, по состоянию на
1992 г. располагала уже 235 наблюдениями случаев лечения опухолей го-
ловы и шеи с применением ИОЛТ (Cardella W. et al., 1996; Garret P. et al.
1994; Rate W.R. et al., 1991). Основными локализациями были опухоли
212
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

полости рта, ротоглотки и гортани. Энергия применяемых электронов


ускорителя составляла 4–5 МэВ в РОД от 10 до 20 Гр. Всем больным
проводилась ИОЛТ в самостоятельном варианте. На примере анализа
результатов лечения 21 больного из 28 пациентов с раком полости рта
и ротоглотки отмечены хорошие результаты лечения, особенно при ло-
кализации опухоли в передних отделах языка. При первичных опухолях
двухлетняя выживаемость составила 89 % и 68 % при лечении рецидив-
ных опухолей.
Эта же группа ученых в 1994–1995 гг. опубликовала результаты
лечения 82 больных с метастазами опухолей головы и шеи в лимфоузлы
шеи (Abe M., 1984; Fruman S.B. et al., 1989; Rate W. et al., 1994) (80 % из
них были диаметром более 3 см). У 49 больных была предшествующая
лучевая терапия в радикальных дозах (60 Гр).
Срок наблюдения — 24 месяца. Отсутствие рецидивов в пределах
полей ИОЛТ отмечено в 78,2 %. При нерадикальных операциях — 20 %.
Причины прогрессирования: метастазы в другие регионарные лимфо-
узлы — 27 %, отдаленные метастазы — 35 %, метахронные опухоли —
29 %.
Другая группа американских ученых из клиники Мейо (Foote R.L.
et al., 1994) в 1993 г. обладала опытом лечения 20 больных с рециди-
вами и 8 больных с первичными опухолями головы и шеи. Применялась
ИОЛТ электронами 6 МэВ с послеоперационной лучевой терапией в
дозе 60–62 Гр. У 14 больных из 28 в течение 5–7 месяцев возникли
рецидивы в зоне ИОЛТ и смежных областях, у четырех — отдаленные
метастазы.
Специалисты по опухолям головы и шеи Калифорнийского уни-
верситета США (Cardella W. et al., 1996) в 1995 г. обладали опытом лече-
ния с применением ИОЛТ 42 больных с различными опухолями головы
и шеи. Показаниями к ИОЛТ были остаточные опухоли после лучевой
терапии (36 случаев) и местно распространенный процесс — 8 случаев.
Через 2 года 76 % пациентов живы, в том числе 67 % без признаков ре-
цидива. Из 16 рецидивов только три были в зоне действия ИОЛТ. Реци-
дивы после нерадикальных операций — 9 случаев — возникли в среднем
через 4 месяца после операции. Сходные результаты получены учеными
из других американских центров, где в лечении опухолей головы и шеи
применяется ИОЛТ (Huang D. et al., 1992; Vukram B. et al., 1985).
Эта же группа ученых в 1998 г. (Samantha A. Seaward et al., 1998)
опубликовала результаты ИОЛТ у 42 больных с метастатическими опу-
холями шеи (39 рецидивных, 3 — первичных). Через два года после
ИОЛТ полное выживание наблюдалось у 58 % больных. Отмечено, что
при N0-1 выживаемость составляла 84 %, N2 — 64 %. При N3 оставались
213
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

определяемые остатки опухоли, в связи с этим выживаемость более двух


лет составляла 0 %.
Ученые Колумбийского университета (США) с 1992-го по 1998 г.
(Nag S. et al., 1996, 1998) лечили 39 больных с рецидивными опухолями
головы и шеи. У всех больных находились клетки опухоли по краю ре-
зекции. В течение двух лет рецидивы наблюдались у 24 из 39 пациентов,
как правило в течение первых 6 месяцев. Двухлетняя выживаемость со-
ставила 8 %.
Достаточно серьезно проблемой ИОЛТ опухолей головы и шеи
занялись специалисты Франции. Группа ученых из Марселя (Schmitt Th.
et al., 1994) в 1988 г. располагала опытом лечения 60 больных, отработала
некоторые показания для применения ИОЛТ. В сроки наблюдения от
6 до 50 месяцев живы без признаков рецидива 12 из 33 больных раком
ротоглотки и 3 из 6 — раком языка.
Эта же группа (Schmitt Th. et al., 1994) в 1996 г. по данным наблю-
дения 38 больных распространенным раком ротоглотки после ИОЛТ в
РОД 20 Гр (энергия электронов от 6 до 13 МэВ) отмечает безрецидивную
выживаемость через 3 года — 57 %, через 4 года — 28,5 %. Основная
причина смерти — рецидив, поздние метастазы в регионарные лимфа-
тические узлы, отдаленные метастазы и метахронные опухоли.
В 1996–1998 гг., продолжая набор материала, Sсhmitt с соавторами
имели опыт лечения 56 больных распространенным раком ротоглотки с
инфильтрацией корня языка. Доза ИОЛТ — 15–20 Гр. Из 43 больных с
первичными опухолями живы в течение двух лет 12 человек (Schmitt Th.
et al., 1996, 1998).
Группа немецких ученых из г. Фрибург (Nilles A. et al., 1994) при-
меняли ИОЛТ в дозах 15–25 Гр в самостоятельном варианте и в дозе
13–15 Гр в сочетании с послеоперационной лучевой терапией. При на-
блюдении в течение четырех лет отмечено 13 рецидивов из 15 случаев
лечения рецидивных опухолей и 2 рецидива из 18 первичных. Отмеча-
ется значительное сокращение времени лечения.
Другая группа ученых Германии (г. Ахен) (Spaeth J. et al., 1997,
1998) опубликовала результаты 5-летнего опыта применения ИОЛТ на
примере лечения 95 больных. Практически всем больным — 80 чело-
век — ИОЛТ была применена как паллиативный метод и только 15 — как
этап радикального лечения. Отмечен хороший паллиативный эффект
ИОЛТ, увеличение продолжительности жизни. Энергия применявшихся
электронов составила 5–7 МэВ, средняя доза 20 Гр.
Проводится клиническая апробация метода интраоперационной
лучевой терапии при злокачественных новообразованиях щитовидной

214
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

железы. Полученные первые результаты являются обнадеживающими


(Wolt G. et al., 1995).
Гораздо меньший опыт ИОЛТ для лечения опухолей головы и шеи
по сравнению с Европой и Америкой у ученых Японии, несмотря на то
что они являются основоположниками этого метода.
В 1992–1994 гг. группа ученых из г. Окинава (Toita T., et al. 1992,
1994) опубликовала результаты ИОЛТ в самостоятельном варианте у 25
больных раком головы и шеи. Энергия электронов 6–18 МэВ, разовая
доза 10–30 Гр. Двухлетняя выживаемость в пределах зоны ИОЛТ со-
ставила 0 % для паллиативных вмешательств, 33 % для нерадикальных
и 70 % для радикальных операций.
Интраоперационная лучевая терапия опухолей головы и шеи
возможна не только посредством дистанционного воздействия. В по-
следнее время в Колумбийском университете под руководством профес-
сора Nag S. разрабатывается метод интраоперационной брахитерапии
(Haller I.R. et al., 1996, Nag S. et al., 1996, 1998).
Основными показаниями для проведения интраоперационной
брахитерапии являются рецидивные опухоли головы и шеи, располо-
женные на анатомических участках, недоступных интраоперационной
дистанционной терапии. В настоящее время пролечено 29 больных.
Суммарная доза 7,5–12,5 Гр. Отмечено 67 % выживаемости при наблю-
дении в течение 21 месяца.
Таким образом, в идеологии применения интраоперационной
лучевой терапии опухолей головы и шеи сложились четыре направле-
ния:
1. Облучение мобилизованных хирургическим путем неудалимых
опухолей. Этот вариант использовался в 1940-х гг.
2. Облучение макроскопически определяемых неудаленных остат-
ков опухоли после нерадикальной операции.
3. Облучение ложа опухоли после хирургического вмешательства,
но при наличии микроскопически определяемых остатков опу-
холи.
4. Облучение ложа опухоли после радикальной операции без
микроскопически определяемых участков опухоли.
В свете успехов в развитии современных средств облучения пер-
вый вариант представляет сегодня лишь исторический интерес. Вто-
рой вариант в связи с его заведомой паллиативностью имеет и будет
иметь в дальнейшем все более ограниченное применение. Кроме того,
по мнению Fruman S.B. и соавторов (1989), интраоперационное об-
лучение нерезектабельных участков опухоли в зоне крупных сосудов

215
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

значительно повышает количество аррозивных кровотечений, а потому


является нецелесообразным.
Невысокая эффективность третьего направления хорошо обосно-
вана в работах Garret P., Rate W., Spaeth I. и др.
Опыт применения ИОЛТ в четвертом, наиболее оптимальном,
случае весьма невелик — Nag S., Schnitt Th. Мировой опыт не превы-
шает нескольких сотен пролеченных больных. Частично это связано с
новизной метода, а большей частью — с огромными технологическими
трудностями применения ИОЛТ на линейных ускорителях.
Таким образом, несмотря на определенные успехи, достигнутые
в лечении опухолей головы и шеи с применением ИОЛТ, остается ряд
нерешенных вопросов. Не отработаны показания к данному виду ле-
чения, не определены его преимущества и недостатки, место и роль в
многообразии методов лечения больных с опухолями головы и шеи.
Однако набор клинического материала сдерживается огромными
технологическими трудностями применения интраоперационной луче-
вой терапии в лечении опухолей головы и шеи на линейных ускорите-
лях. Это связано с необходимостью либо разворачивать операционную
в каньоне ускорителя, либо транспортировать туда больного из обычной
операционной, что влечет за собой нарушение стерильности, большие
затраты времени и т.д. Кроме того, огромное сдерживающее значение
в развитии ИОЛТ при опухолях головы и шеи имеют особенности ане-
стезиологического обеспечения операций на голове и шеи.
Необходима новая врачебная технология интраоперационной лу-
чевой терапии, которая позволит избежать указанных ограничений.
В НИИ онкологии ТНЦ РАМН в течение ряда лет велись клини-
ческие исследования по применению ИОЛТ в лечении опухолей, в том
числе и с локализацией в области головы и шеи. С этой целью приме-
нялся бетатрон МИБ-6Э с энергией электронов 6 МэВ, созданный на
базе малогабаритного бетатрона ПМБ-6. Основными преимуществами
малогабаритного бетатрона являются его малая масса и габариты, низ-
кая стоимость, возможность применения непосредственно в операци-
онной. Облучение в операционной не требует транспортировки боль-
ного, а возможность беспрепятственного перемещения в пространстве
позволяет производить жесткую стыковку бетатрона с коллиматором
без применения адаптера для облучения практически любой области
головы и шеи. Диапазон перемещения обычного операционного стола
вполне достаточен для обеспечения окончательной ориентировки кол-
лиматора.
Вместе с тем реальные преимущества одной методики или ме-
тода над другим можно определить только при наличии значительно
216
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

большего числа наблюдений. В связи с этим необходимо дальнейшее


изучение вопросов применения интраоперационной лучевой терапии
при комбинированном лечении опухолей головы и шеи.

Комбинированное лечение с использованием интраоперационной


лучевой терапии получили 96 больных с опухолями орофарингеальной
локализации. Из указанного числа больных мужчин было 82 пациента
(85,4 %), женщин — 14 (14,6 %) (табл. 27).
Таблица 27
Распределение больных по полу и возрасту, абс. ч. (<%)
Возрастной интервал
Пол Всего больных
до 40 40–49 50–59 60–70
Мужской 82 (85,4) 3 (3,1) 20 (20,8) 35 (36,4) 24 (25,0)
Женский 14 (14,6) 0 4 (4,1) 8 (8,3) 2 (2,0)
Итого 96 (100) 3 (3,1) 24 (25,0) 43 (44,7) 26 (27,0)

Возраст больных — от 34 до 70 лет. Основное число пролечен-


ных больных находилось в возрасте 50–59 лет (44,7 %).Из общего числа
больных 70 пациентов (72,9 %) страдали первичными местно распро-
страненными опухолями орофарингеальной области (табл. 28). Из них
преобладали больные раком языка — 27 пациентов (38,5 %) и дна поло-
сти рта — 25 пациентов (35,7 %). Меньшее число составляли больные с
локализацией опухоли в ротоглотке — 16 (23 %) и по одному больному с
поражением слизистой щеки и твердого нёба. Также 26 больных (27,1 %)
подвергались лечению по поводу метастатического поражения лимфо-
узлов шеи при излеченной первичной орофарингеальной опухоли.

Таблица 28
Распределение больных по локализации опухоли, абс. ч. (<%)
Локализация опухолевого процесса
Стадия дно полости Всего
язык ротоглотка щека нёбо
рта
Т2N1-2 5 (7,1) 2 (2,8) 2 (2,8) – 1 (1,9) 9 (12,8)
Т3N0 11 (15,7) 4 (5,7) 2 (2,8) 1 (1,9) – 19 (27,1)
Т3N1-2 11 (15,7) 18 (25,7) 10 (14,2) – – 39 (55,7)
Т4N0-1 0 1 (1,4) 2 (2,8) – – 3 (4,2)
Число
27 (38,5) 25 (35,7) 16 (23) 1 (1,9) 1 (1,9) 70 (100)
больных

217
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

Лечение начиналось только после получения морфологического


подтверждения диагноза. Данное исследование проведено во всех слу-
чаях, что дало возможность уточнить морфологическое строение опу-
холи у всех больных (табл. 29).

Таблица 29
Распределение больных по гистоструктуре опухоли, абс. ч. (<%)
Тип опухоли
Гистологическая Mts в л/узлы шеи
Дифференцировка Всего
структура первичная при излеченной
первичной опухоли
Высокодифф. 23 (33,3) 14 (14,5) 37 (38,5)
Плоскоклеточ-
Умереннодифф. 34 (35,4) 7 (7,3) 41 (42,7)
ный рак
Низкодифф. 12 (12,5) 4 (4,2) 16 (16,7)
Цилиндрома 1 (1,0) – 1 (1,0)
Железистый рак – 1 (1,0) 1 (1,0)
Итого 70 (72,9) 26 (27,1) 96 (100)

Представленные в табл. 29 данные свидетельствуют о преоблада-


нии плоскоклеточного рака с высокой и умеренной степенью диффе-
ренцировки — 81,2 % — как у больных с первичными опухолями, так
и в случае метастатического поражения лимфоузлов при излеченном
первичном очаге. Гистологическая структура метастазов во всех случаях
соответствовала структуре излеченной первичной опухоли.
У всех больных первичным раком орофарингеальной области про-
цесс носил местно распространенный характер — Т2-4N0-3, соответствую-
щий III А-Б, IV А стадии без признаков отдаленного метастазирования —
М0. Данные о распределении первичных опухолей по локализациям и
стадиям представлены в табл. 28. Из данных таблицы видно, что преоб-
ладающее большинство больных – 52 из 70 (74,2 %) представлено с ло-
кализацией процесса на языке – 27 случаев (38,5 %) и в области дна по-
лости рта – 25 случаев (35,7 %), преимущественно с распространенными
опухолями, соответствующими Т3N0-Т3N1-2. У больных с первичными
опухолями орофарингеальной области преобладал инфильтративно-
язвенный характер роста опухоли. Всем больным данной группы про-
ведено комбинированное лечение, включающее оперативное вмеша-
тельство, интраоперационную лучевую терапию и послеоперационную
дистанционную гамма-терапию по классической методике.
Хирургическое вмешательство при комбинированном лечении
больных первичным местно распространенным раком орофарингеальной
218
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

локализации является основным этапом, во многом определяющим


прогноз заболевания, и включает в себя два компонента:
— операция на путях регионарного метастазирования;
— операция на опухолевом очаге.
Вмешательство на путях регионарного метастазирования выпол-
нено всем 70 больным. Производилось иссечение клетчатки шеи, в
лимфоузлы которой происходит регионарное метастазирование рака
орофарингеальной локализации. Характер операций на лимфопутях
отражен в табл. 30.

Таблица 30
Характер операций на лимфопутях шеи, абс. ч. (<%)
Объем Верхний Полный Из них
Всего
Операция вариант вариант двусторонние
ФФИК шеи 19 (27,1) 46 (65,7) 65 (92,8) 8 (11,4)
Операция Крайля – 5 (7,2) 5 (7,2) –

Пациентам, у которых метастазы клинически не определялись,


осуществляли верхнее шейное иссечение клетчатки. При подвижных
метастазах проводили полное удаление клетчатки шеи с соответствую-
щей стороны. Когда метастазы были спаяны с окружающими тканями,
делали операцию Крайля. При распространенности процесса, соответ-
ствующего N2, производили фасциально-футлярное иссечение клетчатки
шеи (ФФНК) с обеих сторон. На основном опухолевом очаге операции
проводили по первичнореконструктивной, органосохранной методике,
разработанной в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии
ТНЦ СО РАМН (Кицманюк З.Д. с соавт., 1998). Удаление опухолевого
очага осуществлялось в пределах двух и более анатомических областей
с резекцией нижней челюсти с сохранением ее непрерывности и про-
изведено у 66 больных из 70 (94,2 %) (табл. 31).

Таблица 31
Характер операций на первичной опухоли, абс. ч. (<%)
Объем С горизонтально- Резекция нижней челюсти
плоскостной резекцией с нарушением
Операция нижней челюсти непрерывности
Радикальное удаление
66 (94,2) 4 (5,8)
опухоли

219
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

У четырех больных (5,8 %) с противопоказаниями для выполнения


первично-реконструктивного хирургического вмешательства осущест-
влена типичная операция с резекцией нижней челюсти без сохранения
непрерывности.
Интраоперационная лучевая терапия на ложе первичной опухоли
проводилась всем 70 пациентам.
Больным раком языка, слизистой оболочки дна полости рта и ро-
тоглотки с распространением процесса Т2-4N0-2М0 на первом этапе ком-
бинированного лечения выполнялось радикальное оперативное вмеша-
тельство на первичном очаге и зонах регионарного метастазирования с
интраоперационной лучевой терапией быстрыми электронами энергией
6,0 МэВ малогабаритного бетатрона МИБ-6Э, расположенного непо-
средственно в операционной (рис. 70).

Рис. 70. Интраоперационная лучевая терапия бетатроном МИБ-6Э

Предлучевая подготовка осуществлялась общепринятыми мето-


дами. Окончательное суждение по поводу операбельности процесса и
решение о применении необходимых полей облучения для ИОЛТ при-
нимались непосредственно во время операции.

220
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

ИОЛТ на ложе первичной опухоли. Основанием для определения


показаний к ИОЛТ послужили данные об общности кровеносной, лим-
фатической и мышечной систем различных отделов полости рта и ро-
тоглотки и способности опухолевого процесса распространяться вдоль
мышечных волокон. С учетом этих особенностей в зависимости от лока-
лизации опухоли выявляли «зоны риска» в отношении возможного воз-
никновения рецидивов и исходя из этого определяли поля облучения.
На рис. 71 (а, б) схематично показан объем удаляемых тканей с
интраоперационной лучевой терапией при одной из встречающихся ло-
кализаций опухоли. После определения объема операции (а) произво-
дится удаление опухоли с резекцией нижней челюсти, языка, мышц дна
полости рта. На ложе опухоли проводится интраоперационная лучевая
терапия (б). Оставшаяся после резекции часть нижней челюсти из зоны
облучения исключалась, так как в резицированную ее часть включался
участок прикрепления мышц дна полости рта, опасных в отношении
рецидива, а также в целях предупреждения развития радиоостеомие-
лита.

а б
Рис. 71. Объем удаляемых тканей (А) с интраоперационной лучевой
терапией ложа опухоли (б)

При проведении ИОЛТ на ложе удаленной опухоли использо-


вали внутриротовой коллиматор. Облучение ложа первичной опухоли
показано на рис. 72. Разовая доза ИОЛТ составляла 10–14 Гр, что по
изоэффекту равняется 24,8–45 Гр стандартного курса лучевой терапии.
В большинстве случаев при планировании объема облучаемых тканей
мы стремились к полному захвату всего операционного поля в зону
ИОЛТ.
221
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

ИОЛТ на зоны регионар-


ного метастазирования. Интра-
операционная лучевая терапия
проводилась после фасциально-
футлярного иссечения клетчатки
шеи либо операции Крайля.
Основанием для такого подхода
послужило резкое уменьшение
пятилетней выживаемости, с 50–
70 %, при отсутствии регионар-
ных метастазов до 9–33 % при их
наличии, независимо от размеров
Рис. 72. Внутриротовой коллиматор
для облучения ложа первичной первичной опухоли.
опухоли Анализ неблагоприятных
исходов лечения больных с регио-
нарными метастазами рака орофарингеальной локализации показал,
что вторичные метастазы (или рецидивы метастазов) в зоне операции
реализуются в 18–22 % случав (Пачес А.И., 1988, 1997; Чойнзонов Е.Л.,
1995 и др.). Поле лучевого воздействия определялось локализацией пер-
вичной опухоли и было связано с преимущественным ее метастазиро-
ванием. Так, при локализации опухоли в средне-боковых и передних
отделах дна полости рта и языка облучалась область подчелюстных и
верхние группы лимфоузлов вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Когда
опухоль локализовывалась в задних отделах, облучалась область лимфо-
узлов вдоль сосудисто-нервного пучка и добавочного нерва. Киватель-
ная мышца из зоны лучевого воздействия исключалась.
Облучение зон регионар-
ного метастазирования представ-
лено на рис. 73.
Интраоперационная луче-
вая терапия проводилась через
скошенные под углом 45° алю-
миниевые коллиматоры полями
4,5×7,5 см. Разовая доза ИОЛТ —
10 Гр, что составляет по изоэф-
фекту 24,8 Гр стандартного курса
лучевой терапии фотонным из-
лучением.
В послеоперационном пе-
Рис. 73. ИОЛТ зон регионарного риоде при полном заживлении
метастазирования раны проводили дистанционную
222
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

гамма-терапию на аппарате «Рокус» на область первичной опухоли и


зоны регионарного метастазирования. Методика облучения — статиче-
ская, преимущественно с двух встречных полей в следующем режимера-
зовая очаговая доза — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30–40 Гр. Суммарная
курсовая изоэффективная доза в очаге-мишени не превышала 60 Гр.
Применение послеоперационной ДГТ показано из-за необходимости
воздействия на глубокие лимфатические узлы и мягкие ткани как ис-
точники возможного рецидивирования и метастазирования, которые в
силу особенностей глубинного распределения электронов не получили
адекватную дозу при ИОЛТ.
ИОЛТ метастазов в лимфоузлы шеи при излеченной первичной опу-
холи. Интраоперационной лучевой терапии подвергались также боль-
ные с метастатическим поражением лимфоузлов шеи при излеченной
первичной опухоли. У всех больных этой группы отмечались множе-
ственные либо единичные ограниченно смещаемые метастазы, спаян-
ные с анатомическими образованиями шеи N3. В данном случае про-
водилась, как правило, операция типа Крайля либо операция Крайля
в полном объеме. Облучению подвергалось все поле оперативного вме-
шательства.
Подобный подход обусловлен данными, полученными в ходе ана-
лиза литературы, согласно которым вторичные метастазы или рецидивы
метастазов в зоне операции
при наличии трех и бо-
лее лимфатических узлов,
а также при прорастании
капсулы узла реализуются в
70 % случаев, а двухлетний
срок переживают не более
3–5 % больных (Пачес А.И.,
Любаев В.Л., 1988).
На рис. 74 показано
поле интраоперационного
лучевого воздействия при
данном виде операции. Ин-
траоперационная лучевая
терапия проводилась через Рис. 74. Поля ИОЛТ после иссечения
алюминиевые коллиматоры клетчатки шеи
размером от 4,5–7,5 до 7×14 см, как правило, в разовой дозе 10 Гр (24,8
изоГр стандартного курса). Послеоперационный курс ДГТ не прово-
дился, так как у всех больных радиотолерантность нормальных тканей
была практически исчерпана на предыдущих этапах лечения.
223
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

На зоны регионарного метастазирования интраоперационная лу-


чевая терапия произведена у 51 больного. В 19 случаях облучение осу-
ществлялось только на ложе первичной опухоли.
Нами проанализированы ближайшие и отдаленные результаты
лечения с применением ИОЛТ местно распространенного рака оро-
фарингеальной области. Контролем служила сопоставимая по основ-
ным клиническим и прогностическим признакам группа больных, по-
лучивших лечение по схеме — операция и послеоперационный курс
дистанционной гамма-терапии в СОД 40 Гр. Все пациенты состояли на
учете в онкологическом диспансере по месту жительства.
На рис. 75. представлены кривые безрецидивной выживаемости
больных.

Рис. 75. Кумулятивная выживаемость больных без признаков рецидивов и


метастазов в зависимости от методики лечения

В группе комбинированного лечения, включающего операцию


и лучевую терапию в СОД 40 Гр, в течение двух лет после окончания
лечения живы без признаков прогрессирования опухолевого процесса
43,2±3,7 % больных. В группе с дополнительной интраоперационной лу-
чевой терапией аналогичный показатель составил 61,5±4,1 %, а трехлет-
ние результаты — 48,2±4,1 % и 53,6±6,7 % соответственно. При анализе
пятилетнего наблюдения живы без рецидивов и метастазов 23,0±6,0 %
больных с традиционной схемой лечения и 36,1±5,8 % пациентов с
включением в схему комбинированного лечения ИОЛТ. Представлен-
ные данные свидетельствуют, что наиболее часто возобновление опухо-
левого роста в группе больных, получавших комбинированное лечение
по традиционной схеме, происходит в интервале 12–24 месяцев. Основ-
ное число рецидивов и метастазов, возникших в группе с дополнитель-
ным применением ИОЛТ, наблюдается в интервале 24–36 месяцев после
окончания лечения, т.е. достигается отчетливое увеличение продолжи-
тельности безрецидивного периода.
224
3.5. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ â êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè

При анализе общей кумулятивной выживаемости больных в за-


висимости от методики лечения, указанной на рис. 76, положительные
двухлетние результаты отмечены у 62,6±6,4 % больных, получивших ле-
чение по схеме: операция + ДГТ в СОД 40 Гр. При включении в схему
лечения интраоперационной лучевой терапии в аналогичные сроки
выжило 78,3±6,3 % больных. Пятилетняя выживаемость отмечена у
36,5±6,9 % и 44,4±7,7 % больных соответственно.

Рис. 76. Общая кумулятивная выживаемость больных


в зависимости от методики лечения

Как известно, у больных с местно распространенными злокаче-


ственными опухолями полости рта и ротоглотки рецидивы и метастазы
возникают в 82–85 % случаев в течение года и в 90–94 % случаев в те-
чение двух лет (Климанова Н.А., 1981; Мардалейшвили К.М., 1983; Па-
чес А.И., 1988; Чойнзонов Е.Л., 1995 и др.). Основное число умерших
больных приходится на конец первого, середину второго года, т.е. на
период 10–18 месяцев после окончания лечения. Данные наблюдения за
больными, получавшими комбинированное лечение без интраопераци-
онной лучевой терапии, согласуются с данными литературы. Основное
число развившихся рецидивов и метастазов больных в нашем исследо-
вании приходится на вторую половину третьего года наблюдения, т.е.
28–36-й месяцы после окончания лечения.
Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с дан-
ныи W. Cardella et al. (1996), S.A. Seaward et al. (1998), S. Nag (1996,
1998) и других исследователей, применявших интраоперационную луче-
вую терапию для лечения распространенного орофарингеального рака.
Авторы также наблюдали удлинение безрецидивного периода и повы-
шение выживаемости в течение первого-второго года после окончания
лечения, без существенного различия в выживаемости после третьего
года в сравнении с больными, получившими комбинированное лечение
без ИОЛТ.
При сочетании интраоперационной лучевой и послеоперацион-
ного курса дистанционной гамма-терапии область очаг-мишень полу-
225
3. Ðàê ðîòîãëîòêè

чает суммарную очаговую дозу, эквивалентную радикальной. Данные о


пятилетней выживаемости, полученные нами — 44,2 ±7,7 %, — согласу-
ются с данными D. Hamann (1989), представившего результаты лечения
аналогичных опухолевых поражений по схеме, включающей операцию и
послеоперационный курс лучевой терапии по радикальной программе.
Ее пятилетняя эффективность составляет 40–43 %.
Проведена сравнительная оценка эффективности методик комби-
нированного лечения рака орофарингеальной области с дополнитель-
ной интраоперационной лучевой терапией только на ложе первичной
опухоли и в сочетании с облучением путей регионарного метастазиро-
вания после выполнения фасциально-футлярного иссечения клетчатки
шеи. Данные отражены на рис. 77.

Рис. 77. Кумулятивная выживаемость больных


в зависимости от количества полей ИОЛТ

Как видно из представленных графиков, двухлетняя выживае-


мость больных с интраоперационным облучением только ложа опухоли
составляет 90,5±3,7 %, при облучении ложа и путей регионарного мета-
стазирования — 88,0±4,1 %. Пятилетняя выживаемость наблюдалась у
43,1±6,8 % и 44,4±7,7 % больных соответственно. Представленные дан-
ные свидетельствуют о том, что дополнительное интраоперационное
облучение путей регионарного метастазирования после выполнения
фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи не оказывает влия-
ния на выживаемость больных.
Таким образом, дополнение в схему комбинированного лечения
с послеоперационным курсом облучения интраоперационной лучевой
терапии позволило достичь пятилетней выживаемости у 44,2±7,7 %
больных. Это говорит о большей эффективности предложенной мето-
дики лечения.
Актуальной клинической задачей является