(полномочный орган, принявший заявление)   

  Фото
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА,
содержащего электронный носитель информации
 
1.Фамилия АЛИЕВА
Имя * ХАЛИДА
Отчество * НУРУЛЛАХ КЫЗЫ
2.Пол 12.12.19664.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):
 Мужской   X  Женский 3.Дата рождения
С. САБУНЧУ ЗАКАТАЛЬСКОГО Р-НА РЕСП. АЗЕРБАЙДЖАН

5.Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Доп.сведения представлены в Прил. №1 к заявлению на 0 л.
Фамилия СЕИДОВА
Имя ХАЛИДА
Отчество НУРУЛЛАХ КЫЗЫ Дата изменения 1989
Место ЗАКАТАЛЬСКИЙ РАЙОН С. ЛАГИДЖ
изменения
РОССИЯ
6.Адрес места жительства Страна
Субъект РЯЗАНСКАЯ ОБЛАСТЬ
Район КЛЕПИСКОВСКИЙ
Населённый пункт Д. ЧЕРНОЕ
Улица
Дом 8 Корпус Строение Кв. 2 Дата регистрации 07.03.1990
7.Адрес    места пребывания   X  фактического проживания Страна АЗЕРБАЙДЖАН
Субъект АЗЕРБАЙДЖАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА
Район ЗАКАТАЛЬСКИЙ
Населённый пункт С. САБУНЧУ
Улица
Дом Корпус Строение Кв. Срок регистрации с 01.06.2020 по 02.07.2020
8.Телефон (по желанию) 0506684372 9.Адрес электронной почты (по желанию) ALIEVAPIRDOVUS@GMAIL.COM
10.Основной локумент, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации:
Серия Номер Дата выдачи
Орган,
выдавший
документ
11.Получение паспорта:  первичное  в дополн. к действующему  взамен действующего  взамен утраченного  X
12.Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации?  Да   X  Нет
Был ли у Вас за период работы (учёбы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
 Да   X  Нет
секретным сведениям, отнесённым к государственной тайне?
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите  Да   X  Нет
Организация Год
призваны на военную службу или направлены на
являетесь подозреваемым или обвиняемым
альтернативную гражданскую службу (для мужчин в возрасте
от 18 до 27 лет)
уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом
осуждены за совершение преступления (не указывать после
отбытия
13.Имеются ли(исполнения наказания)
у Вас основные илиудостоверяющие
документы, освобождения отличность гражданина Российской Федерации за пределами
признаны несостоятельным / банкротом X  Да    Нет
наказания)
Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о
Серия 71 Номер 4436231 Дата выдачи 10.05.2011 Будет представлен для аннулирования X  Да    Нет
Орган, выдавший документ ФМС 62001 Укажите, если утрачен  Утрачен
Серия Номер Дата выдачи Будет представлен для аннулирования  Да    Нет
Орган, выдавший документ Укажите, если утрачен  Утрачен
X  Других действующих паспортов не имею

Проверочный код: T5TE5J

 Оборотная сторона
14.Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учёбу в учебных заведениях и военную службу)
Месяц и год Должность и место работы (учёбы, службы, номер Место нахождения организации, учебного заведения
поступления увольнения войсковой части) (полный почтовый адрес), войсковой части
04.2007 Н.ВР. НЕ РАБОТАЛА И НЕ УЧИЛАСЬ РОССИЯ, РЯЗАНСКАЯ ОБЛАСТЬ,
КЛЕПИСКОВСКИЙ, Д. ЧЕРНОЕ, Д. 8, КВ. 2

Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении №2 к заявлению на 0 л.

15.Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю
X
сведения, представленные в Прил. №3 к заявлению на 1 л.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ВЛЕЧЁТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,
ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ
ОЗНАКОМЛЕН(А).

Дата получения паспорта (заполняется

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления / Подпись заявителя при получении паспорта /
гражданина, в отношении которого подано заявление гражданина, в отношении которого подано заявление

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление

 Дата приема документов    Утраченный паспорт объявлен недействительным   дата  
 Регистрационный номер  Выдан паспорт  серия     номер     дата выдачи  
Должность, фамилия, Должность, фамилия,
инициалы и подпись инициалы и подпись
должностного лица, должностного лица,
принявшего заявление выдавшего паспорт

Проверочный код: T5TE5J

 Приложение №3 к заявлению

 
ДАННЫЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
 
Сведения о гражданине, признанном судом недееспособным (ограниченно дееспособным):
1.Фамилия АЛИЕВА
Имя ХАЛИДА
Отчество НУРУЛЛАХ КЫЗЫ
2.Пол  Мужской   X  Женский 3.Дата рождения 12.12.1966
Сведения о законном представителе гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным):
4.Фамилия АЛИЕВА
Имя ХАЛИДА
Отчество НУРУЛЛАХ КЫЗЫ
5.Пол  Мужской   X  Женский 6.Дата рождения 12.12.19667.Место рождения (страна, республика, край, область, нас.пункт):

С. САБУНЧУ ЗАКАТАЛЬСКОГО Р-НА РЕСП. АЗЕРБАЙДЖАН

РОССИЯ
8.Адрес места жительства Страна
Субъект РЯЗАНСКАЯ ОБЛАСТЬ
Район КЛЕПИСКОВСКИЙ
Населённый пункт
Улица
Дом 8 Корпус Строение Кв. 2 Дата регистрации 07.03.1990
9.Адрес    места пребывания   X  фактического проживания Страна АЗЕРБАЙДЖАН
Субъект АЗЕРБАЙДЖАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА
Район ЗАКАТАЛЬСКИЙ
Населённый пункт С. САБУНЧУ
Улица
Дом Корпус Строение Кв. Срок регистрации с 01.06.2020 по 02.07.2020
10.Телефон (по желанию) 0506684372 11.Адрес электронной почты (по желанию) ALIEVAPIRDOVUS@GMAIL
12.Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
Серия 6111 Номер 722999 Дата выдачи 21.02.2012
Орган, ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В КЛЕПИКОВСКОМ РАЙОНЕ
выдавший
документ
13.Документ, подтверждающий права законного представителя:
Серия 6111 Номер 722999 Дата выдачи 21.02.2012
Орган, ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ В КЛЕПИКОВСКОМ РАЙОНЕ
выдавший
документ
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ВЛЕЧЁТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,
ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ
ОЗНАКОМЛЕН(А).

Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим Подпись законного представителя

заявление

 Дата приема документов

 Регистрационный номер
Должность, фамилия, инициалы
и подпись должностного лица,
принявшего заявление

Проверочный код: T5TE5J

Проверочный код: T5TE5J