Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Socijalna fobija
MEDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU
Ljubomir Erić
dr sc, psihijatar, psihoterapeut
redovni profesor na Medicinskom fakultetu u Beogradu
Recenzenti
Prof. dr Jovan Bukelić
Prof. dr Vladimir Paunović
Izdavač
Medicinski fakultet u Beogradu
Glavni urednik
Dragan Pantelić
Priprema i štampa
CICERO, Beograd
Tiraž
500 primeraka
I izdanje, 1998 godina
616.89-008.441.1
ЕРИЋ, Љубомир
Socijalna fobija / Ljubomir Erić – [1. izd. ]
- u Beogradu : Medicinski fakultet,
1998 (Beograd : Cicero) – 126 str. ; 24 cm
Sadržaj
Predgovor 9
Uvod 11
Obim i sadržaj pojma 13
Istorijat 15
Epidemiologija 17
Socijalno demografske karakteristike 18
Pol 18
Godine početka 19
Bračno stanje 19
Stepen obrazovanja 20
Komorbiditet 20
Suicidalnost 20
Osiromašenja 21
Etiologija 23
Psihodinamičke teorije 23
Prva zapažanja psihoanalitičara 23
Savremene psihodinamičke teorije 25
Model odbrane i sigurnosti 27
Sistem odbrane 27
Sistem sigurnosti 27
Socijalna fobija u svetlosti sistema odbrane i sigurnosti 28
Sistem odbrane i sigurnosti i emocionalno vezivanje 29
Bihejvioralno-kognitivne teorije 29
Teorije uslovljavanja 29
Nedostatak socijalnih veština 29
Teorije socijalnog učenja 30
Kognitivne teorije 30
Teorije o porodičnim odnosima 31
Biološke teorije 31
Naslednost 32
Istraživanje temperamenta 32
Studije porodice 33
Studije blizanaca 33
Neurobiologija 34
Kultura i socijalni strah 34
Etiologija pojedinih oblika socijalne fobije 35
Strah od crvenjenja 35
Strah od osoba ženskog pola 36
Strah od javnog nastupa umetnika 38
Strah od ispita 40
Strah od pogleda i kritičke procene 41
Klasifikacija 43
Klinička slika 45
Ekstremna stidljivost 47
Strah od ljudi 48
Strah od autoriteta 48
Strah od osoba suprotnog pola 49
Strah od crvenjenja 51
Strah da sopstveni izgled nije u redu 52
Strah od javnog nastupa 52
Strah od govorenja pred drugima 52
Strah od jedenja i pijenja pred drugima 55
Strah od ispita 55
Strah po prijavijivanju ispita 55
Strah uoči ispita 58
Strah u toku ispita 59
Strah od javnog nastupa umetnika 60
Strah od pogleda i kritičke procene 62
Strah od gubitka telesne kontrole 63
Komorbiditetne veze socijalne fobije 65
Socijalna fobija i agorafobija 65
Socijalna fobija i poremećaj ličnosti 66
Socijalna fobija i depresija 66
Socijalna fobija i zavisnost od alkohola 66
Socijalna fobija i zavisnost od droga i lekova 67
Dijagnoza 71
Diferencijalna dijagnoza 73
Normalan socijalni strah 73
Stidljivost i socijalna fobija 74
Socijalna fobija i poremećaji ličnosti 74
Socijalna fobija i porem.ličnosti sa ponašanjem izbegavanja74
Socijalna fobija i shizoidni poremećaj ličnosti 75
Socijalna fobija i stanja straha 76
Socijalna fobija i velika depresija 76
Socijalna fobija i drugi nepsihotični poremećaji 76
Socijalna fobija i zavisnost od alkohola, lekova i droga 76
Socijalna fobija i psihotični poremećaji 77
Tok i prognoza 79
Lečenje 81
Psihoanalitička psihoterapija 82
Uspostavljanje radnog saveza sa pacijentom 82
Dinamička osnova za primenu psihoterapije 84
Ciljevi psihoterapije 86
Tok psihoterapijskog procesa 88
Transferni i kontratransferni problemi 88
Psihoterapijske intcrvencije 91
Bihejvioralno-kognitivna (psiho) terapija 91
Grupna bihejvior-kognitivna terapija 96
Partnerska i porodična terapija 97
Edukacija 98
Lečenje lekovima 98
Benzodiazepini 98
Antidepresivni lekovi 99
Inhibitori monoaminooksidaze 99
Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi 99
Beta adrenergični blokatori 100
Ostali lekovi 100
Procena efikasnosti primene lekova 101
Specifičnosti lečenja pojedinih oblika socijalne fobije 101
Lečenje socijalne fobije od javnog nastupa 101
Lečenje soc.fobije udružene sa drugim psihijat.poremećaj. 101
Socijalna fobija i agorafobija 102
Socijalna fobija i depresija 102
Socijalna fobija i alkoholizam 103
Socijalna fobija i opsesivno-kompulzivni poremećaj 103
Procena rezultata lečenja 103
Prevencija 105
Istraživanja 109
Etiološka istraživanja 109
Epidemiološka istraživanja 109
Istraživanje efikasnosti lečenja 110
Istraživanje efikasnosti psihoterapije 110
Istraživanja u okviru psihofarmakoterapije 110
Instrumenti procene i merenja 111
Dijagnostički kriterijumi MKB-10 i DSM-IV 111
Strukturisan intervju 111
Revidiran intervju za anksiozne poremećaje-soc.fobiju 112
Instrumenti za psihometrijske procene 115
Inventar za samoprocenjivanje socijalnog straha 116
Skala socijalne fobije 117
Test za procenu ponašanja na ispitu 118
Literatura 121
Predgovor
Posle objavljenih monografija ''Panična stanja'', koja su izašla u dva izdanja (Erić, 1989,
1991) i ''Agorafobija'' (Erić, 1996), u studiji koja je pred čitaocima posvećujemo pažnju
socijalnoj fobiji, obliku fobičnog stanja straha, koje je po mnogo čemu zagonetno i značajno, a
aktuelno se nalazi u žiži interesovanja kliničara, psihoterapeuta i istraživača širom sveta (Stein,
1995).
Kako smo već dugi niz godina izučavali socijalni strah, jednu od osnovnih smetnji u
razvoju preadolescenata i adolescenata, posebno studenata (Erić, 1974, 1976, 1977), i kako
imamo sopstvena iskustva u lečenju velikog broja pacijenata sa ovim poremećajem, odlučili
smo da iznesemo pregled današnjih znanja i vlastita shvatanja o prirodi i poreklu ovog
poremećaja, njegovom kliničkim ispoljavanju, načinu kako se prepoznaje i dijagnostifikuje i
najzad, kako se leči.
Kako se socijalna fobija i dalje istražuje, jer su znanja o njoj još uvek nepotpuna, u
studiji će biti reči i o svim nerešenim pitanjima i problemima, koji će pleniti pažnju kliničara,
psihoterapeuta i istraživača u budućnosti.
Smatramo da će studija biti od koristi studentima medicine i psihologije, lekarma,
psihijatrima, psihoterapeutima, a poslebno pacijentima koji se bore sa svojim strahom. Oni će u
njoj naći veliki broj podataka na osnovu kojih će moći da zauzmu sopstveni stav povezan sa
njima, a to znači da će lakše i uspešnije savladavati strah. Iskustva koja smo stekli sa
prethodnim studijama, pokazala su da su najviše koristi od njih imali pacijenti i da su im one
bile presudan činilac u prepoznavanju prirode smetnji koje su ih mučile i opredeljenju da
zatraže pomoć psihoterapeuta.
Ljubomir Erić
Pojam socijalna fobija nije sasvim jasan, niti postoji saglasnost o njegovom
definitivnom obimu i sadržaju. Posmatrano sa jezičkog aspekta on se sastoji od dve reči
''socijalna'' što implicira društevene okolnosti i ''fobija'', što znači strah. Šire posmatrano,
socijalna fobija označava strah koji se javlja u društvenim okolnostima. Međutim, kliničko i
psihoterapijsko određenje pojma, kao i ono koje se koristi u istraživanjima u psihijatriji, znatno
je komlikovanije i podrazumeva više komponenti:
- određene karakteristike ličnosti: stidljivost, opšta socijalna strašijivost, posebna
struktura, organizacija, pa i poremećaj lićnosti – anksiozna ličnost (MKB-10-1992) ili
poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (DSM-IV-1993);
- određena ponašanja, kao što su inhibirano ponašanje ili fobično ponašanje
izbegavanja;
- nedostatak spretnosti ili socijalnih veština u društvenim okolnostima, socijalna
disfunkcionalnost, ili, pak, socijalna neuroza (MKB-10-1992), što je krajnje nejasan pojam;
- određeni oblici fobijskog straha od društevnih i interpersonalnih interakcija, javnog
nastupa, kritičkog posmatranja i procene drugih, gubitka telesne kontrole i sl.
Tako, sa kliničkog stanovišta, socijalna fobija se određuje kao oblik stalnog,
intenzivnog i nelogičnog fobičnog straha izazvanog pojavom, stavovima i ponašanjem drugih
ljudi, koji mogu da ponize ili uvrede, ili, pak, u čijem će prisustvu osoba možda da učini nešto
što će biti nepristojno ili neprijatno.
Socijalna fobija može da se ispolji samo kao jedan oblik fobijskog straha (diskretni ili
fokalni oblik), ili, pak, kao skup više oblika fobijskih strahova. Diskretni oblik se ograničava
na samo jedan fobijski strah, na primer uzimanje hrane pred drugima, javni nastup ili
susretanje sa osobama suprotnog pola, bez postojanja visokog stepena opšteg straha, dok se
telesni simptomi retko javljaju. Difuzni oblik karakteriše socijalni strah koji se javlja u skoro
svim socijalnim situacijama izvan porodičnog kruga, prati ga visok stepen opšte nelagodnosti,
kao i sklonost razvoju telesnih simptoma. Strah može da dobije velike razmere, sve do
doživljavanja napada panike. U ovim slučajevima socijalnu fobiju je veoma teško razgraničiti
od drugih oblika psihijtrijskih poremećaja, pre svega poremećaja ličnosti sa ponašanjem
izbegavanja (Liebowitz i sar., 1985, Barlow, 1988, Stein, 1995).
Istorijat
Od najranijih dana razvoja čoveka socijalni strah je bio deo njegovog emocionalnog
iskustva. Hipokratu, i pripadnicima njegove škole (4. vek pre naše ere), pripisuje se veran opis
ponašanja osoba posednutih socijalnim strahom: ''... To su ljudi koji kroz sramežijivost,
bojajžljivost i sumnje, ostaju po strani, vole mrak kao način života, ne žele da upale svetlo, niti,
pak, da sede na osvetljenim mestima. Šešir namiču na oči, ne žele da ih niko vidi, niti da budu
viđeni. U društvo ne odlaze zbog straha, jer misle da će ih svi posmatrati, a to je ono što ih
najviše plaši'' (Marks, 1987).
Socijalni oblik straha nije promakao zapažanju ni engleskom filozofu Burtonu (1577-
1640). U svom čuvenom delu ''Anatomija melanholije'' (1621), najstarijoj riznici znanja o
strahu, pored ostalog, on je pisao: ''Strah prourokuje mnoge tragične efekte kod ljudi:
crvenjenje, bledilo, drhtanje, znojenje... On je iznenadio mnoge koji su trebali da govore ili da
se prikažu na javnim mestima ili pred značajnim ličnostima. On uništava glas i memoriju,
mnoge osobe su toliko zbunjene i iznenađene njime da ne znaju ni gde su, ni šta rade i
govore..''.
Beard (1879), psihijatar koji je prvi opisao oblik neuroze koju je nazvao neurastenija,
ostavio je zanimljivu zabelešku o ponašanju osoba sa socijalnim strahom. ''To je morbidan
oblik straha koji je često praćen skretanjem pogleda i spuštanjem glave obolele osobe... U
nekoliko slučajeva držao sam pacijentima glavu rukama kako bi njihov pogled bio naspram
moga lica, čak i kada to nisu želeli, okretali su pogled od mene... ''.
Međutim, sve do početka 20. veka socijalni strah je najčešće smatran normalnom crtom
karaktera ljudi i nije bio određivan kao psihijatrijski poremećaj ili bolest (Papp i sar., 1988).
Početkom 20. veka francuski psihijatar Janet (1903, 1909) prvi je upotrebio pojam
socijalna fobija i klasifikovao je u sistematizovana stanja straha, a opisao je i njene
najznačajnije oblike: eritrofobiju, dismorfofobiju, fobiju od dlakavosti, izgleda figure tela,
pokreta lica i udova, poslova u kući, ženidbe, javnog govorenja, sviranja na klaviru i pisanja
pred drugim ljudima.
Stekel (1909), bečki psihoanalitičar, takođe je pisao o socijalnim strahovanjima. On ih
je svrstao u ''anksiozne parapatije'', kako je originalno nazvao poremećaje koji se danas
svrstavaju u grupu stanja straha. Posebno je izdvojio fobiju od crvenjenja, fobiju operskih
pevača i glumaca i fobiju od deformiteta.
Freud (1926) je, određujući svoju drugu ili signalnu teoriju straha, definisao sve fobije
kao 'psihološke simptome u sklopu Ego odbrana od unutrašnjih i spoljašnjih ekscitacija koji
dovode do nastanka i razvoja straha'. Socijalnu fobiju nije posebno pominjao, mada su je
njegovi sledbenici precizno opisali (Fenichel, 1945).
Više godina kasnije, engleski autori Dixon, de Monchaux i Sandler (1957), izučavajući
socijalne oblike straha predložili su da se oni grupišu u nekoliko kategorija: opšti socijalni
strah, socijalnu stidljivost, strah od gubitka kontrole, posebno telesne, strah od egzibicionizma,
i najzad, strah od iskazivanja sopstvene inferiornosti.
Marks i Gelder (1966), engleski psihijatri, takođe, predlažu ponovno reafirmisanje
sindroma socijalnog straha i vraćaju u upotrebu pojam socijalna fobija kako ga danas
određujemo. Oni opisuju situacije u kojima osoba razvija socijalni strah: kada može da bude
povređena i ponižena od strane drugih ljudi ili, pak, kada treba da obavi neki zadatak sa njima
ili pred njima. Najčešće situacije u kojima se to može desiti su: javni govor, jedenje u
restoranima, pisanje pred drugima ili pred bankarskim službenikom, uriniranje u javnom WC-u
i slično.
Kasnije, koncepciju o socijalnoj fobiji šire je razradio Marks (1969), opisujući njene
dve podvrste, pojedinačnu i opštu. Pojedinačna je povezana samo sa jednim, a opšta sa većim
brojem oblika socijalnog strahovanja.
U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti socijalne fobije su dugo podvođene pod opštu
kategoriju fobija, fobične neuroze ili fobičnih stanja. Tek u poslednjoj, desetoj, reviziji (MKB-
10-1992) socijalna fobija dobija svoju nozološku samostalnost.
U dijagnostičko-klasifikacionom sistemu udruženja psihijatara Amerike (DSM)
socijalne fobije se prvi put izdvajaju u nozološki entitet u trećoj reviziji (DSM-III-1980). Zatim
je u više studija dokazano da postoje opravdani razlozi za takav postupak (Liebowitz i sar.,
1985; Solyom i sar., 1986; Reich i Yates, 1988; Stein, 1995).
Epidemiologija
Azija
Južna Koreja
Seul (Lee, Kwak, Yamamoto i sar., 1990) 0.0 1.0 0.5
Tajvan (Hwu, Yeh, Chang, 1989)
Metropola 0.2 1.0 0.6
Gradovi 0.6 0.5 0.5
Sela 0.4 0.5 0.4
Novi Zeland
Christchurch
4.3 3.5 3.9
(Wells, Bushnell, Hornblow i sar., 1989)
Pol
Tabl. 3 – Polna zastupljenost socijalne fobije na uzorku kliničkih pacijenata (Montgomery, 1995)
Istraživač Godina Postotak žena
Marks 1970 50
Amies i sar. 1983 40
Tyrer i sar. 1985 52
Solyom i sar. 1986 47
Sanderson i sar. 1990 58
DiNardo i sar. 1990 41
Gelenter i sar. 1992 64
Godine početka
Bračno stanje
Oboleli od socijalne fobije ređe stupaju u brak i češće ostaju neoženjeni i neudati u
poređenju sa kontrolnom grupom zdravih. Kada sklope brak češće se razvode ili razdvajaju od
svojih partnera i po pravilu imaju probleme u bračnom prilagođavanju i interpersonalnoj
komunikaciji (Schneier i sar., 1992, Davidson i sar., 1993).
Stepen obrazovanja
Komorbiditet
Tabl. 4 – Postotak pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima sa ili bez socijalne fobije koji su
imali pokušaj suicida (Weissman i sar., 1996)
SAD Kanada Portoriko Koreja
Sa socijalnom fobijom 17 20 30 31
Bez socijalne fobije 7 9 16 6
Osiromašenja
Socijalna fobija je potencijalno ozbiljno stanje straha. Najveći broj osoba koje se
javljaju psihijatru za stručnu pomoć ispoljavaju značajna osiromašenja i nesposobnost u
domenu obrazovanja, porodičnog života, radne i profesionalne aktivnosti, društvene
angažovanosti i uopšte kvaliteta života. Najnovija istraživanja su pokazala da je kvalitet života
obolelih od socijalne fobije u skoro svim domenima znatni niži od osoba iz kontrolnog uzorka.
To se odonosi na opšte stanje zdravlja, fizičko i telesno funkcionisanje, doživljavanje bola,
socijalno funkcionisanje, psihičko i emocionalno zdravlje i vitalnost.
U nekim slučajevima, kada je socijalna fobija veoma izražena i ima karakteristike
opšteg oblika, može da dovede do potpune nesposobnosti (Marks i Gelder, 1966, Aimes i sar.,
1983).
Etiologija
Priroda socijalne fobije nije objašnjena na način sa kojim bismo bili zadovoljni. I dalje
je veći broj pitanja nego tačnih i preciznih odgovora. To je razumijivo kada se zna da je
socijalna fonja grupa raznorodnih kliničkih sindroma sa ne malim međusobnim razlikama.
U okviru psihološkog objašnjenja nastanka socijalne fobije najdužu tradiciju imaju
psihoanalitičke, psihodimaničke i kognitivno-bihejvioralne teorije.
Savremena psihijatrija, koja je prevashodno biološka, u žižu svog interesovanja stavlja
genetičke, neurotransmitersko-receptorske i hormonalne činioce kao odgovorne za nastanak
socijalne fobije.
Najzad, društveno-kulturne teorije sagledavaju uzorke nastanka socijalne fobije u
specifičnim oblicima ponašanja, navikama i običajima određene kulture.
Psihodinamičke teorije
1
1 Skopofilija (grčki: skapeo = gledam, philia = ljubav) – seksualno zadovoljstvo koje se postiže gledanjem
tuđeg golog tela i tuđih polnih organa. U psihoanalizi ovaj pojam je povezan sa voajerizmom i označava stanje
prethodnog ili pripremnog uživanja tokom seksualnog uzbuđenja, koje uvećava završno uživanje.
Suprotstavljena osećanja ispoljena kao ambivalentnost mogu da leže u osnovi
socijalnog straha. Osobe kojima je potrebno mišljenje drugih da bi sačuvali vlastitu psihičku
ravnotežu, imaju razlog da se boje takvog mišljenja, posebno ako mrze ličnost čije je mišljenje
odlučujuće. Zapravo, onaj koji mrzi drugoga mora se i bojati drugoga2.
Osoba sa socijalnim strahom koja ispoljava jaku ambivalenciju ima veoma velike
probleme sa donošenjem odluka. To je osiromašuje i čini velikim paćenikom. Ona se ne
usuđuje da donese odluku ili još bolnije, da odbaci ono što treba da odbaci. Stoga, stalno
insistira da to učini neko drugi umesto nje, da indirektno shvati šta se od nje očekuje kako bi,
zatim na tome dosledno radila.
Osoba koja doživljava socijalni strah ostavlja ponekad utisak da je altruista. Ona
potencira sporazum kao način komunikacije, ne zbog svoje prirode, već najviše zbog toga što
ne može da podnese nesporazum. Zbog straha od mogućih konfrontacija i eventualnih sukoba
koji bi iz nesporazuma proizašli, ona napušta svoje planove u korist drugih, čak i one koji bi joj
sigurno podigli ugled (A.Frojd, 1937).
Agresivnost je i kod socijalnog straha dinamička pokretačka snaga. Kada oboleli uvidi
da je prigušeno, ali žestoko agresivan, aktivira svoje kapacitete da potisne takvu agresivnost i
razvija ponašanje potčinjavanja. Cilj je pridobiti okolinu. Tako stalno iznova aktiviraju konflikt
agresivnost/potčinjenost, uz veoma burno reagovanje na frustracije. Pri tome, socijalno
anksiozne osobe odbijaju da vode računa o ponašanju i primedbama drugih, pogrešno ih
interpretiraju, jer kada bi bilo drugačije sami bi sebi protivurečili.
Posebna struktura Superega koju određuje morbidna i specifična projekcija ka
spoljašnjem svetu u shvatanjima psihoanalitičara dovođena je u blisku vezu sa socijalnim
strahom. Hoffman (1931) opisuje dva oblika Superega, autonoman i heteronoman.
Heteronoman nastaje kao proizvod vaspitanja dece od strane roditelja i drugih negovateija,
koje je sprovođeno bez ustaljenih normi, krajnje nedosledno uz stalno prisutnu ambivalenciju.
Takav Superego ne zahteva od Ega da se ponaša na odgovarajući način i dobro, već isključivo
u skladu sa onim što se od njega očekuje. U takvim okolnostima deca nisu u mogućnosti da
predvide koje će im ponašanje osigurati naklonost roditelja, odbijaju da razlikuju dobro od
rđavog ponašanja i tako se prilagođavaju trenutnim zahtevima.
Psihoanalitičarima nisu ostali nepoznati i drugi psihološki mehenizmi koji se tesno
povezuju sa socijalnim strahom. Oni se dopunjavaju ili kombinuju, a nikada ne isključuju. Reč
je o prisilnoj potrebi da se nađe ravnoteža između osećanja krivice i narcističkih potreba, strah
od gubitka objekta i regresivna erotizacija socijalnih osećanja.
Još je u grupi ortodoksnih psihoanalitičara, sledbenika Frojda, bilo onih koji su imali i
drugačija gledanja na prirodu i poreklo socijalnog straha. Ferenci (1933) je bio prvi koji je
istakao da u komunikaciji između ljudi i u prirodi nagona za vezivanjem pojedinaca između
sebe, postoje i činioci kji su nezavisni od seksualnog nagona i ne mogu se povezivati isključivo
sa njim. Slično mišljenje saopštili su A. i M. Balint (1937, 1939), a zatim, Bolwby (1969,
1973, 1977, 1980), koji se smatra utemeljivačem savremenih psihodinamičkih teorija o
2
2 Na ovaj način je moguće objasniti i razumeti tremu kod glumaca ili, šire, strah od neuspeha kod umetnika.
Njima je potreban aplauz da bi umanjili sopstveno osećanje krivice. Nesvesni konflikt, između osobe koja ima
socijalni strah, i pounutrene osobe, utemeljivača i osnivača Superega, ponovo postaje aktuelan kada dođe u sukob sa
osobom čijeg se mišljenja plaši. Tek potom, dolazi do pojavljivanja straha, ideja krivice i opraštanja uz naglašenu
erotsku notu.
socijalnom strahu. On je konceptualizovao teorijski sistem o emocionalnom vezivanju ljudi
koristeći empirijska iskustva Spitza (1950, 1955, 1965), kao i istraživanja etologa (Harlow,
1958, Hinde, 1971), ističući da se emocionalno vezivanje ljudi zasniva na činjenicama da su
ljudi u suštini društvena bića, da njihov zdrav razvoj podrazumeva i zahteva zadovoljavajuće
vezivanje za druge ljude i da ta njihova osobitost ima biološko poreklo. On je utvrdio da su
novorođena deca biološki obdarena nizom oblika ponašanja koja olakšavaju vezivanje za
figure koje neguju, a osnovni cilj takvog vezivanja je preživljavanje. Ta ponašanja olakšavaju
da roditelji i negovatelji ostanu u blizini deteta, da ono nauči životne veštine, zadovolji svoje
potrebe, stekne fizičku i emocionalnu sigurnost, što će kasnije u životu biti oslonac detetu na
koji može da računa kada započne šire da istražuje svoju okolinu i svet uopšte. Drugim rečima,
figure koje neguju u ranom detinjstvu pounutruju se u obliku objektnih odnosa ili međuličnih
shema i taj proces ima veliku važnost u njihovom kasnijem životu (Bulbi, 1977, Stern, 1985,
Horowitz, 1988, Safran i Segal, 1990).
U poslednjih pet godina nekoliko autora je predložilo nov dinamički model u
objašnjenju prirode i porekla socijalnog straha i socijalne fobije, zasnivajući svoje određenje na
novim znanjima i važnim i značajnim zaključcima iz istraživanja etologa (Gabbard, 1992,
Croitre i Shear, 1995).
Gabard smatra da se određenje socijalnog straha i socijalne fobije može veoma dobro
iskoristiti da ilustruje interakciju između konstitucije i okružavajuće sredine koja je u ovom
slučaju paradigmatična. On polazi od zaključka iz istraživanja Kagana i sar. (1988), koji su
analizovali ponašanja inhibirane dece, i Rozenbauma i sar. (1992), koji su to činili sa
roditeljima ovakve dece. Tvrdi da postoje valjani dokazi da kritičko posmatranje od strane
drugih, koje posmatrana osoba doživljava kao poniženje i neprijatnost, ima svoju osnovu u
temperamentu, to jest naslednoj predispoziciji.
U kliničkom radu sa osobama obolelim od socijalne fobije Gabard (1992) je došao do
zaključka da ove osobe imaju specifične unutrašnje objektne odnose. One su na poseban način
pounutrile predstave roditelja, ili osoba koje su ih negovale, braće i sestara, koje kod njih
izazivaju stid, osećanje da su kritikovane, ismejavane, ponižavane, napuštane. Kako se ovo
pounutrenje obavlja veoma rano u životu, ono se projektuje na osobe iz okoline, a zatim se one
izbegavaju. Ako ove osobe steknu pozitivna iskustva u kontaktu sa drugima, to može do
određene mere da ublaži ova doživljavanja i spreči razvoj intenzivnog socijalnog straha ili
socijalne fobije, posebno ako su roditelji ili vaspitači dobroćudni i osetijivi na njihovu
plašljivost.
Najzad, Gabard smatra da socijalna fobija može da prethodi mnogim drugim oblicima
stanja straha stvarajući dobru podlogu za njihov razvoj. Svoj zaključak potkrepljuje činjenicom
da je socijalna fobija u veoma visokom postotku komorbiditetno povezana sa drugim oblicima
psihopatologije (69% - Schneier i sar., 1992) i da se osobe koje imaju socijalnu fobiju bez
komorbiditeta i ne javljaju na lečenje psihijatrima.
Croitre i Shear (1995) saopštavaju najnovija psihodinamička gledanja na nastanak i
razvoj socijalnog straha i socijalne fobije integrišući znanja iz psihoanalize i oblasti društevnih
oblika ponašanja do koga su došli etolozi, sa zaključcima savremenih bioloških istraživača
straha i formiraju model koji se približava definitivnom razumevanju socijalnog straha i
socijalne fobije.
One polaze od iskustva klasične psihoanalize po kome je agresivnost biološka datost u
službi preživljavanja, učenja Bulbija o emocionalnom vezivanju ljudi, po kome udruživanje i
saradnja među ljudima ima biološki koren i istu funkciju kao i agresivnost, teorije objektnih
odnosa ili međuličnih shema, po kojoj pounutreni objekti u ranom detinjstvu, pod agresivnim
ili druželjubivim podsticajima, imaju značaj za ponašanja u kasnijem životu, i najzad, učenju
etologa o društvenim oblicima ponašanja (Gilbert, 1989, Tower i Gilbert, 1989).
Po shvatanju Gilberta (1989) i Tower i Gilberta (1989) socijalni strah i socijalna fobija
nastaju kada dva biološka komplementarna sistema u funkciji preživljavanja - sistem odbrane i
sistem sigurnosti, ne funkcionišu na odgovarajući način. Oba navedena sistema prilično su
opšti biološki sitemi čije se funkcija ogleda u ostvarivanju mnogih biosocijalnih ciljeva,
socijalnog i drugih iskustava, posebno emocionalne vezanosti i privrženosti za figure iz
detinjstva koje su negovale i štitile dete.
Sistem odbrane
Sistem odbrane počeo je da funkcioniše u istoriji razvoja ljudi onda kada je trebalo naći
način da se spreči ugrožavanje njihovog opstanka. Njegova osnovna funkcija je procenjivanje
potencijalnih pretnji koje dolaze od drugih i koje mogu da ugroze osnovne vrednosne sisteme
pojedinca, sticanje društvenog statusa i potencijala. U situacijama kada dodje do prevelikog
angažovanja sistema odbrane dolazi do aktiviranja takmičarskog ponašanja. Sa filogenetske
tačke gledišta ovakvo ponašanje predstavlja primitivan oblik borbe za preživljavanje. U
njegovom okviru na druge liude se gleda kao na moguću pretnju. Pojedinac, u borbi za
drštvene pozicije, zavisi od svoje veštine i načina kako će se odbraniti od mogućeg
povređivanja od strane drugih ljudi. Dominacija i hijerarhija moći tako postaju glavni oblik
organizacije društva. Drugim rccima, snaga i sposobnost pojedinca se kroz takmičarsko,
vertikalno, ponašanje, upoređuje i konfrontira sa drugim subjektima. Njegov cilj postaje kako
ostvariti prednost i/ili kontrolu nad drugima u sklopu grupe, ili, pak, povećati razliku u odnosu
na druge u pogledu statusa i drugih društvenih potencijala: bogatstva, titula, počasti i sl., čime
bi se proizvela jasno definisana hijerarhija.
Takmičarsko ponašanje aktivira osećaj moći, zahteva budnost u odbrani sopstvenog
statusa i/ili utrošak napora da se zadobije dominantan položaj. Pojedinac se distancira od
drugih na osnovu svog položaja u hijerarhiji i plaši se da ga drugi ne preteknu, bilo da su ispod
ili iznad njegovog nivoa u hijerarhiji. Ova situaciju stvara osećanje pretnje, izolacije i
usamljenosti.
Kada je odbrambeni sistem stalno aktivan to se negativno odražava na stanje osećanja.
Sistem sigurnosti
Teorije uslovljavanja
Po shvatanju autora teorija socijalnog učenja socijalni strah i fobija mogu da nastanu i
na osnovu socijalnog učenja putem modela ili uzora. Kada se stalno posmatra osoba koja
ispoljava ovakva osećanja u različitim socijalnim situacijama i odnosima, posebno ako je
bliska kao što su to roditelji ili braća i sestre, osoba može da "nauči" i usvoji isti model
reagovanja u takvim okolnostima (Bandura, 1969, 1982).
Kognitivne teorije
Biološke teorije
Naslednost
Istraživanja temperamenta
Studije porodice
Do sada su objavljene dve studije porodica kod kojih je jedan član oboleo od socijalne
fobije.
Reich i Yates (1988) su istraživali porodične istorije 17 probanada dijagnostikovanih
kao socijalna fobija, 88 probanada dijagnostikovanih kao panični poremećaj i 10 probanada,
psihijatrijski zdravih subjekata, koji su činili kontrolnu grupu. Našli su da je zastupljenost
socijalne fobije kod 76 rođaka probanada obolelih od socijalne fobije viša u poređenju sa 46
rođaka iz kontrolne grupe psihijatrijski zdravih subjekata (6.6% prema 2.2%). Rođaci
probanada sa socijalnom fobijom, takođe, su pokazivali značajno veću zastupljenost major
depresije i zloupotrebe alkohola u poređenju sa kontrolnom grupom (13.2% prema 2.2.%).
Socijalna fobija je značajno više zastupljena kod rođaka probanada sa socijalnom fobijom u
poređenju sa rođacima probanada sa paničnim poremećajem (6.6% prema 0.4%), ali su zato
rođaci probanada sa paničnim poremećajem pokazivali veću zastupljenost paničnog
poremećaja (9.3% prema 1.3%).
Grupe rođaka, probanada sa socijalnom fobijom i probanada sa paničnim poremećajem,
značajno su se razlikovale u zastupljenosti opšteg stanja straha i zavisnosti od alkohola. Rođaci
probanada obolelih od paničnog poremećaja značajno češće su ispoljavali ove poremećaje.
Navedene razlike pokazuju da se socijalna fobija prenosi u krugu porodice i da je način
prenošenja različit u odnosu na prenošenje paničnog poremećaja.
Fyer i sar. (1993) su sproveli slično istraživanje. Ispitivali su rođake 30 osoba obolelih
od socijalne fobije, koji su pokazali veći rizik za razvoj socijalne fobije nego rođaci probanada
iz kontrolne grupe subjekata koji nikada do sada nisu biti psihički bolesni (16% prema 5%).
Rođaci probanada sa socijalnom fobijom i rođaci subjekata iz kontrolne grupe zdravih nisu se
razlikovali u zastupljenosti paničnog poremećaja, jednostavne fobije, opsesivno-kompulzivnog
poremećaja, opšteg stanja straha i straha koji nije socijalno-fobični.
Navedene studije pokazuju da se može smatrati da se socijalna fobija porodično
grupiše.
Studije blizanaca
Neurobiologija
Strah od crvenjenja
Strah od nevoljnog crvenjenja, eritrofobija ili ereutofobija, je oblik socijalne fobije ili
boije rečeno varijanta socijalne stidljivosti.
Prva zapažanja o prirodi i poreklu eritrofobije saopštio je Žane (1903), ističući da je to
poremećaj koji pripada socijalnom strahu, ''duboko skrivenom u duši obolelog i tesno
povezanim sa osećanjem krivice".
U isto vreme Frojd (1905) je izneo mišljenje da je eritrofobija socijalni strah koji je
ekvivalent dečjim perverznim tendencijama. Za nju su karakteristični imaginativni i
fantazmatski procesi, a ne impulsivni, kao što je to slučaj kod drugih perverzija. Isto kao Žane i
Frojd podvlači da je eritrofobija uvek združena sa osećanjem krivice, koje je njen stalni i verni
pratilac.
O eritrofobiji su, zatim, pisali i drugi psihoanalitičari. Fenihel (1945), ističe da je ona
oblik socijalnog straha u kome se neurotski simptomi javljaju kada se "ideja o kazni zamenjuje
idejom o seksualnom kontaktu", uz naglašenu paranojačku komponentu. Hesnard (1961)
smatra da je strah od crvenjenja povezan sa skrivenom seksualnom preokupacijom osoba,
endogonom krivicom ili autoerotizmom, koje osoba osuđuje kod same sebe. Osećanje krivice
je imaginativno i u vezi je sa porodičnim odnosima u kojima je carovalo strogo vaspitanje i stid
od sopstvene seksualnosti.
Više psihoanalitičara eritrofobiju tumači kao erotizaciju ili genitalizaciju lica, dela tela
koji je najizloženiji pogledima, na kome se može sagledavati emocionalni jezik svake osobe.
Frojdov predložak poslužio je Bergleru (1977) da odredi strah od crvenjenja kao
histerični konverzivni simptorn u sklopu neuroze stida. On je podvukao da se ovaj oblik straha
javlja kod ličnosti čije su bitne osobine: narcizam, izrazita povučenost, neretko i sklonost ka
paranoidnom interpretiranju događanja oko sebe. Shodno tradiciji klasične psihoanalize
Bergler je strah od crvenjenja posmatrao kao fenomen koji prolazi kroz tri stupnja u svom
razvoju do svog konačnog uobličavanja.
Prvi stupanj se odvija u preedipovoj fazi psihoseksualnog razvoja i povezuje se sa
gledanjem kao zamenom za dodirivanje, pipkanje, sisanje, gutanje ili, pak, proždiranje. Dete
želi da gleda majčihe grudi, ona to oštro odbija i tako povređuje njegov narcizam.
Pozivajuci se na shvatanje Wiesbadena koji smatra da je gledanje vrsta oralnog
proždiranja, da je oko introjektovani organ za odgovarajuće varenje i asimilaciju vidnih
opažaja, Bergler se zapitao do kog je stepena proždiranje pogledom primarno, a kada postaje
zamena za proždiranje ustirna. Bilo kako bilo, ističe on, osobe sa strahom od nevoljnog
crvenjenja uvek ispoljavaju jaku oralnu i agresivnu komponentu, izvorno povezanu sa dojkom
majke. Ova komponenta, u kasnijem sledu stvari, nailazi na zabrane od strane majke. Sve
detetove težnje ka proždiranju, cepanju i neprekidnom gledanju u dojku, majka obuzdava.
Razvoj se zaustavlja na oralnom stadijumu, omalovažava se bebina pretpostavka o svemoći i
javlja se potreba za reaktivnom osvetom u obliku prkosnog egzibicionizma.
U drugom strupnju razvoja straha od crvenjenja, koji se i dalje povezuje sa
preedipovom i zakoračuje u Edipovu fazu psihoseksualnog razvoja, dete čini pokušaj da
primeni psihološki mehanizam zamene. Odriče se prvobitne voajerske žeije i zamenjuje je
egzibicionizmom: "Uopšte ne želim da gledam, naprotiv, želim da pokažem sebe". Tako,
umesto dojke majke, dete pokazuje svoje lice.
Najzad, u trećem stupnju razvoja dolazi do potiskivanja oralne agresije i nastanka
straha od nevoljnog crvenjenja. Ranija sklonost ka egzibicionizmu, sada se pretvara u
simptom: osoba crveni i tako čini sebe upadijivom i pokazuje se!
Strah od osoba ženskog pola je zaseban sindrom u sklopu opštijeg straha od ljudi, ima
svoje posebnosti koje ga izdavajaju u deo psihopatologije koja je bila česta tema
psihoanalitičara, Horney (1937) smatra da je strah od žena postojao kao takav sve vreme od
početka humanizacije čoveka i razvoja civilizacije uopšte, ali da su ga muškarci svesno dugo
prikrivali.
Kao dokaz navodi da u psihoanalitičkoj literaturi ima samo nekoliko radova koji u
svom naslovu eksplicitno imaju pojam strah od žena, iako je on veoma dobro opisan u
radovima sa drugim nazivima i temama.
Prve opaske o strahu od žena potiču od Frojda. Međutim, one nisu bile sistematizovane,
niti su imale značenje teorije. Neke su bile tačne, druge nisu, ali zaslužuju da budu pomenute.
Godine 1913. Frojd je u delu ''Totem i tabu'' istakao da strah koji oseća muškarac pred
ženom potiče od saznanja da je ona veoma različita od njega, i da je za njega ''večno sumnjivo,
misteriozno, stalno ili povremeno neprijateljsko biće''. Prirodan razvoj ovog straha Frojd je
video u pretnji kastracijom koju muškarac oseća pred ženom, ili, pak, u osveti žene zbog
neprijatnosti koju je doživela prilikom čina defloracije. Strah od kastracije se doživljava kao
bojazan da rnuškarac u kontaktu sa ženom ne izgubi svoj penis, a postoje dva razloga koji
mogu da dovedu do toga. Prvi se nalazi u magijskim verovanjima, potvrđenim u antropološkim
istraživanjima i individualnim iskustvima psihoterapeuta, da je ženski polni organ za neke
muškarce veoma "opasan". Priče o zubatoj vagini, u kojoj su smešteni žileti, u kojoj se može
udaviti, koja može proždrati, koja je toliko uska da može da otkine penis, najbolje odslikavaju
ovaj strah. Drugi se nalazi u predlošku da su žene ijubomorne na penis muškarca i žarko žele
da ga i one poseduju. Kako to nije moguće one ispoljavaju zavist prema penisu muškarca, i
mogu da traže da se i penis rnuškarca odstrani, a to je ono što plaši. Sa druge strane, gubitak
statusa device, žena doživljava kao udarac svom psihološkom integritetu, ali i kao činjenicu da
muškarac koji je izveo defloraciju, koji nije njihov otac, nije ni idealan muškarac! Zapravo,
smatra Frojd, muškarac se plaši da ne postane seksualno zavisan od žene, što bi ga značajno
oslabilo.
U isto vrerne Frojd saopštava paradigmatičku ideju da nastanak i razvoj straha od žena
potiče od toga što "majka koja podiže dete nije sposobna da prihvati sebe kao ženu, niti je
sposobna da prihvati muškost kod svih muškaraca, pa i svog sina, ili svoje negativne
samoprocene projektuje na njega".
Sledbenici Frojda uglavnom su prihvatili njegove stavove, ali bilo je i oštrih kritika,
dopuna i novih ideja. Tako je Kleinova (1935) u nastanku straha od osoba ženskog pola istakla
ulogu dojke, koja može "da daje, odbija, brani ili napada".
Hornaj, u nameri da poveže shvatanja Frojda i Klajnove, smatra da se nastanak straha
od osoba ženskog pola mora povezivati sa misterijom materinstva i stavom muškaraca prema
ženama koji je u svojoj osnovi ambivalentan i kreće se od obožavanja, na jednom, do
hostilnosti, na drugom kraju. Negativna osećanja prema ženama pokreću razvoj straha od njih!
Antropološka istraživanja su pokazala na koji su se sve način, ritualima, obredima i
ponašanjem, muškarci branili od tog pogubnog i paralizirajuceg straha!
Hornajeva razvija svoje shvatanje na sledeći način. Majka je prva žena u životu deteta
koja zabranjuje nagonske aktivnosti i pored toga što su investicije dečaka u penis ogromne.
Takve zabrane dete doživljava kao odbacivanje, sa posledičnim slabljenjem ili gubitkom
samocenjenja. Stoga, smatra ona, prava priroda straha od žena nije povezana toliko sa
kastracijom koliko sa strahom od negativne samoprocene sopstvene muškosti, koja postaje
dinamička snaga u potonjem životu deteta i uslovljava da se muškarci plaše da ne budu
ismejani zbog neodgovarajućeg ili malog penisa!
Hornajeva to potkrepijuje činjenicama iz psihoterapijske prakse po kojima mnogi
muškarci doživljavaju žene kao osobe bez dna, kao jezero ili more, pred njima se osećaju
bespomoćni, nesposobni da takvu prazninu popune i zadovolje ženu, a iz tih osećanja i nastaje
strah.
Strah od žena nastao zbog niske samoprocene sopstvene muškosti uslovljava neka
tipična ponašanja muškaraca. U jednom smislu ono je povezano sa fazom skrivenog falusnog
narcizma: subjekt vraća libido na svoj penis, obnavlja samopoštovanje i počinje da dokazuje
svoju potentnost izražavanjem velike ambicije i potrebe da se konkurise ženi i najzad, da se
ona dostigne. U drugom smislu ono je povezano sa potrebom muškarca da ženu ponižava, da
umanjuje njeno samopoštovanje i tako podrži sopstvenu superiornost.
Zaključak psihoanalitičkih i dinamičkih shvatanja nastanka i razvoja straha od žena
sastoji se u sledećem:
Biološki normalan dečak u toku prve godine života, kada cveta simbiotska veza sa
majkom, libidinalne podsticaje usmerava prema njoj. Kada dostigne Edipov stupanj u razvoju
majka je i dalje primarni objekt ljubavi dečaka, ali se pojavijuje otac kao nova figura. On se
doživljava kao snažan i opasan rival koji plaši. Pretnje od strane oca dečak doživljava kao da
su usmerene prema njegovoj muškosti, što je opisano kao strah od kastracije. Istovremeno
dečak upoznaje razlike između polova, upoznaje osobe koje nemaju penis što potvrđuje njegov
strah da je kastracija moguća i da, eto, čak i postoji. Ako strah nije suviše intenzivan dečak
uspeva da ga savlada i poštujući svoje želje kasnije u životu nalazi drugu ženu koja zamenjuje
majku i njegove potrebe. U ovoj fazi otac i dalje može da plaši, ali može i da predstavlja model
muškosti za svoga sina. Kada se dečak oslobodi straha od oca može slobodno da se poistoveti
sa njim, razreši Edipov kompleks i dostigne seksualni identitet.
Za nastanak i razvoj straha od žena od presudnog je značaja odnos dečaka i primarnog
objekta-majke. Ona je prisutna od samog rođenja, izvor je ljubavi, zadovoljstva i sigurnosti, ali
je istovremeno i osoba koja kontroliše, trenira čistoću, manipuliše genitalijama svoga deteta i
na taj način ugrožava njegovu autoerotsku aktivnost. Zato često postaje izvor opasnosti i
doživljava se kao osoba koja odbacuje (preedipov stupanj u razvoju) ili, pak, kastrira (Edipov
stupanj u razvoju). Nedovofjno kvalitetan odnos majke i deteta otvara put za nastanak
osnovnog nepoverenja i straha. Dete koje odrasta bez topline i ljubavi nikada ne može da oseti
blaženo osećanje da ga neko želi. Kada izostane bezuslovna ljubav, najčešće zbog
neurotičnosti majke, dete majku i okolinu doživljava zastrašujuće. Ono se ne plaši samo kazne
zbog svojih nagonskih impulsa već majku doživljava kao pretnju za svoje zelje i težnje. Za
razliku od kastracije ovaj strah nije fantazija već je realnost. Takvo dete ne sme da ispolji
agresivnost zbog straha od napuštanja, bespomoćnosti, potrebe da bude voljen i osećanja
krivice. Da bi se spasilo i zaštitilo od straha mora da izgradi neurotske mehanizme, pa i crte
ličnosti: submisivnost, agresivnost, povlačenje od ljudi i sl.
Međuitim, libidinalna kateksa majke i dečaka se ne prekida ulaskom u Edipov stupanj
razvoja. Majka i dalje nastavlia da bude objekt ljubavi svoga sina. Taj momenat je sa
dinamičkog stanovišta najodgovorniji za nastanak straha od žena, jer je strah od kastracije
ovoga puta povezan sa falusnom i kastrativnom majkom čije su psihološke karakteristike dobro
upoznate: često je odsutna, potpuno distancirana, kao da ne postoji i da je nema, emocionalno
veoma teško uspostavlja kontakt sa detetom, gruba je i proganjajuća, ponaša se
prezaštićavajuće, rigidna je i kontrolišuća, ispoljava izraženu tendenciju za domincijom, zavodi
svoje dete ili mu, pak, stalno otvara osećanje krivice, tiraniše ga svojom bolešću, usvaja oreol
mućenice, preti samoubistvom, ne dozvoljava da se prekine simbiotski odnos sa detetom i sl.
Strah od javnog nastupa kod umetnika, operskih pevača, glumaca, muzičara, igrača
baleta i sl., specifičan je oblik socijalnog straha i fobije i, nažalost, dosta je čest!
Suština ovoga straha mora se tražiti u fenomenu nastupanja kao socijalnog čina i javnog
saopštavanja određenog sadržaja, koji nikada nije nevažan za nastanak straha, posebno kada je
reč o glumcima.
Psihoanalitičari i psihoterapeuti dinamičke orijentacije dobro su upoznali i razumeli
ovaj fenomen. Javni nastup povezuju sa emocionalnom i telesnom senzitivnošcu koja je njegov
stalni i neizbežni pratilac. Dinamička osnova koja ga određuje u najužoj je vezi sa
seksualnošću i agresivnošću, to jest sa pretnjom i strahom od kastracije, gubitkom snage,
potentnosti i efikasnosti, kao mogućim ishodom.
Analiza fenomena javnog nastupa kod umetnika podvlači njegov fobično-
egzibicionistički karakter, što ga na neki način izjednačuje sa nesvesnom fantazijom o
privatnom vođenju ljubavi. On poseduje veoma snažnu seksualno-erotsku osnovu, koja kod
umetnika, najčešće glumaca, razvija želju da ostvare nesvesnu fantaziju da pobede i zavedu
publiku. Opasnost koja preti sadrži se u mogućnosti da, tom prilikom, publika ismeje umetnika,
njegove probuđene erogene zone, pa čak i njihovu funkciju! Strah koji se razvija u takvim
okolnostima povezuje se, kako kaže Fenihel (1945), sa mogućnošću da se otkrije prevara, da
umetniku nešto nedostaje i da se okitio tuđim perjem.
I celokupna priprema umetnika za javni nastup zasnovana je na seksualizaciji i dovodi
se u vezu sa doživljavanjem seksualnog sladostrašća ili orgazma. Probe su simbolička
predstava seksualne predigre, za koju je karakterističan stalan porast uzbuđenja, a premijera, i
kasnija izvođenja, pražnjenje nagomilane napetosti koja dovodi do doživljavanja završnog
zadovoljstva, što sve može veoma mnogo da plaši.
Nastanak straha od javnog nastupa povezuje se i sa egzibicionističkom crtom kod
umetnika, koji u javnom nastupu razgolićavaju svoj unutrašnji i spoljašnji self. Stavljajući na
javno vrednovanje svoju genitalnu privlačnost umetnik reskira da ga publika ismeje zbog
njegovih genitalija, da ga zbog egzibicionizma i sličnih težnji kazni, pa čak i kastrira! Sa tim u
vezi je i osećanje nelagodnoati koju umetnici doživljavaju u vezi sa proždirućim pogledom
publike, koji može da povredi i izazove veliki strah. Fenihel ovako nastali strah objašnjava kao
specifičnu kaznu za egzibicionistu, jer oko koje ga posmatra može i da odgrize deo tela ili čak i
da ga proguta. Zapravo, oko posmatrača, kao oružje sadiste, često je prisutno u fantazijama
glumaca, po principu gledati znaci i proždirati.
Ovu dinamiku koja bi se mogla nazvati bliskom vezom između aktivne i pasivne strasti
za posmatranjem, prvi je osvetlio Frojd (1909). On je naglasio da se iz aktivne strasti za
posmatranjem kasnije razvija radoznalost, a iz pasivne, potreba da se osoba izražava kroz
umetnost, posebno glumu.
Strah od javnog nastupa se povezuje i sa oralnim i analnim stupnjem u razvoju. Javni
nastup i čin izvođenja može da se poveže sa hranjenjem i da se tom prilikom otvori pitanje ko
hrani koga? Da bi se zaštitio od straha umetnik, izvođač, mora stalno da ima na umu ideju da je
on taj koji hrani publiku kvalitetnim izvođenjem. Sa druge strane, on je savršeno svestan da
zavisi od publike, koja njega hrani aplauzom. Nije zabeleženo da umetnik ne reaguje pozitivno
na aplauz kao znak odobravanja i priznanja. Drugim rečima, umetnik mora da se štiti od
proždrijive agresivnosti publike, ali i od svoje sopstvene, da ne bi bio povređen i da ne bi
razvio strah od nastupa.
Analnost i javni nastup su povezani na veoma složen način. Umetnik može da ima
otpor da nastupa u određeno vreme i na određenim mestima Zbog toga može da bude besan i
ujedno uplašen, što može da prizove fantazije u kojima predviđa doživljavanje gubitka ljubavi.
Drugim rečima, njegov otpor da nastupa u određeno vreme i na određenom mestu, može da se
poveže sa njegovim razvojem i analno-sadističkim fiksacijama u njemu, kada je kao dete
počinjao da sa izrekom "ne" odbija zahteve roditelja da svoju stolicu produkuje u određeno
vreme i na određenom mestu, to jest u fazi navikavanja na čistoću.
Najzad, psihoanalitičari smatraju da strah od javnog nastupa kod umetnika može da
nastane i iz mnogo jednostavnijih razloga. Doživljavanje stalne opasnosti da se nešto ne
zabrlja, da celokupan nastup ne ispadne bez veze, da se "pukne" na sceni, da se ne "preigra" ili,
pak, podbaci (Aron, 1986).
Strah od ispita
Nažalost, priroda i poreklo straha od ispita nisu upoznati na način sa kojim bismo bili
potpuno zadovoljni (Erić, 1977).
Prva zapažanja o strahu od ispita potiču od fiziologa koji su pratili fiziološke promene i
oblik emocionalnog reagovanja u ispitnoj situaciji (Cannon, 1929). Nešto kasnije, strah od
ispita pokušali su da objasne psiholozi. Luria (1932) je studente sa strahom od ispita
okarakterisao kao nestabilne, nasuprot stabilnim, koji su na ispitu ostajali relativno mirni.
Nestabilni studenti su bili veoma uzbuđeni i neorganizovani pre polaganja ispita, ispoljavali su
govorne i motorne smetnje. Nasuprot njima, stabilni studenti, pred polaganje ispita ostajali su
mirni, pokazivali su dobro koordinisane govorne i motorne reakcije, što je bila njihova osnovna
karakteristika i tokom polaganja ispita. Posebnim ispitivanjem Lurija je utvrdio da u grupi
nestabilnih studenata njih 61% imaju i druge neurotske smetnje, dok je kod stabilnih studenata
neurotske simptome ispoljavalo samo njih 16%. Na osnovu tih podataka Luria je izveo
zaključak da je strah od ispita emocionalna reakcija nestabilnih studenata i da ispitna situacija
za njih predstavlja nesavladiv stres.
Ni psihoanalitičari nisu ostali po strani kada su činjeni pokušaji da se objasni priroda i
poreklo straha od ispita (Bergler, 1933, Neumann, 1933 i drugi). Fenihel (1945) je integrisao
njihova zapažanja i povezao strah od ispita sa doživljavanjem treme i straha od crvenjenja. On
je istakao da strah od ispita ne nastaje zbog prostog potiskivanja egzibicionizma i skopofilije,
koji leže u njegovoj osnovi, već kao rezultat drugih, dubljih, konflikata. Njegov cilj nije samo
da pruži seksualno zadovoljstvo, već isto tako da pruži, pa čak i silom ostvari, sigurnost od
straha, osećanja krivice i inferiornosti. Tako se sadržaj straha od ispita povezuje, ne samo sa
egzibicionizmom, kastracijom ili gubitkom ljubavi, već i sa očuvanjem samopoštovanja i
njegove zaštite od opasnosti, koja može da dovede do bolnih doživljavanja osobe, pa čak i
njenog potpunog uništenja. Zapravo, osobe koje ispoljavaju strah od ispita boje se sopstvene
agresije.
Drugim rečima, jedan autoritet, spoljašnji predstavnik Superega, upravo treba da odluči
da li se jedna osoba prihvata i da li joj se dozvoljava da učestvuje u izvesnim privilegijama
koje će joj služiti kao narcistički oslonac, ili će biti odbačena i osuđena na samoću i narcističku
glad. U zavisnosti od odnosa osobe prema svojim seksualnim osećanjima i prema autoritetu
(ocu), kao i od njenih narcističkih potreba, zavisiće i reakcija na ispitu. Strah će se pojaviti
uvek kada osoba seksualizuje ispitnu situaciju nadajući se da će time savladati svoje osećanje
inferiornosti i strah od kastracije. Situacija može da se i znatno komplikuje kada je reč o fobiji
od ispita zbog postojanja konflikata pasivno-femininih tendencija.
Strah od ispita objašnjavan je i teorijom o stresu kao sistemu opšteg emocionalnog
prilagođavanja pokrenutog fizičkim i humoralnim stimulusima u ispitnoj situaciji (Selye, 1950,
Masson, 1975).
Međutim, utemeljivanje znanja o strahu od ispita može se pripisati Liebert i Morissu
(1967), Sarasonu (1972) i Spielbergeru (1975).
Sarason je istakao da u zapadnoj kulturi na uspeh u životu ljudi često utiče kakav su
rezultat postizali na brojnim ispitima i testovima kroz koje su prolazili tokom školovanja. On je
u žižu dinamičkih zbivanja u nastanku straha od ispita, stavio specifične činioce povezane sa
ispitivanjem i polaganjem ispita i karakteristike ličnosti osobe koja polaže ispit, za koje je
tvrdio da su od najvećeg značaja.
Osobe koje ispoljavaju strah od ispita mnogo više nego uobičajeno su okrenute prema
sebi, emituju negativne odgovore, što utiče ometajuće i osiromašujuće na sposobnosti
obavljanja zadataka. Ovakve osobe imaju pogrešno usvojeno saznanje o ispitu kao činiocu u
procesu školovanja. Njihov unutrašnji govor sa samim sobom odvija se stalno u istom stilu -
''ja sam glup, neću položiti...''.
Liebert i Morris smatraju da strah od ispita nastaje zbog dva razloga: zabrinutosti i
povišene emocionalnosti. Zabrinutost se definiše kao svesno saznanje o posledicama polaganja
ispita, a emocionalnost kao posledica hiperaktivnosti autonomsnog nervnog sistema u test
situaciji.
Spilberger je objašnjavao strah od ispita svojom opštom teorijom o strahu -
koncepcijom o stanju straha (A-state) i crtama straha (A-traite). Stanje straha je prolazno
emocionalno stanje koje se razlikuje u intenzitetu i fluktuira u vremenu. Karakteriše se svesnim
subjektivnim doživljavanjem straha i napetosti, kao i hiperaktivnošču autonomnog nervnog
sistema. Crte straha su relativno stabilne individualne osobine ljudi, koje se karakterišu
spremnošću da se mnoge situacije iz svakodnevnog života dožive kao opasne i tendencijom da
se na tu i takvu opasnost odgovara razvojem stanja straha. Crte straha mogu da se definišu i
kao održavajuće individualne razlike u učestalosti i intenzitetu kojim se stanje straha
ispoljavalo u prošlosti i mogućnost da se takvo stanje doživi i u bućnosti.
Shodno prethodnim stavovima strah od ispita Spilberger objašnjava postojanjem crta
straha koje se, u specifičnoj situaciji, kao što je ispit ispoljavaju kao sstanje straha. Crte straha
su zapravo indivuauafne razlike u tendenciji da se ispitna situacija doživi kao opasnost.
Drugačije rečeno, strah od ispita, po Spilbergeru, je stres koji nastaje iz psiholoških razloga.
On smatra da postoji uočljiva razlika između opasnih i ugrožavajućih događaja (stresori) i
emocionalnih, fizioloških i promena u ponašanju (stresne reakcije), koje izaziva stresna
situacija. Pojmovi koji su u opticaju su stres i pretnja. Pojam stres Spilberger koristi kada
postoji objektivna fizička i psihološka opasnost, a pojam pretnja kada postoji opažanje
određene situacije koja je, manje ili više, opasna ili lično ugrožavajuća. Situacije koje nisu
stresne, mogu da se dožive kao opasnost ako ih osoba, iz nekog razloga, tako vidi.
Stres na ispitu ima jednu osnovu koju čini objektivni stimulus. Međutim, njegovo
doživljavanje kao opasnosti ima i subjektivnu komponentu. što je ispit teži i što su posledice
neuspešnog polaganja ispita teže, to će ispitna situacija da se doživljava kao veća opasnost.
Najzad, postoje i druga, zanimljiva, mišljenja o etiologiji straha od ispita. Tako Wine
(1971) smatra da strah od ispita nastaje zbog određenih problema u vezi sa pažnjom, kao
psihičkom funkcijom. Kada se javi strah na ispitu on dovodi do podele pažnje na brigu oko
ishoda ispita i sam zadatak kao takav. Briga za ishod ispita odvlači pažnju, rekli bismo i
energiju i time umanjuje šanse za dostizanje uspeha. Ona utiče i na samopoštovanje, dovodi do
preispitivanja sopstvenih vrednosti i sposobnosti, što onemogućava subjekt da se posveti
realnim problemima i obavezama koje nosi zadatak kao problem koji treba rešiti.
Strah od pogleda, kritičke procene drugih, je sasvim specifičan oblik socijalnog straha,
za koji neki istaknuti psihijatri, poznavaoci straha, smatraju da je urođen (Marks, 1987).
Poznato je da mnoge osobe nisu baš previše srećne da ih drugi posmatraju, a još manje
kada nešto rade. Međutim, pojedinci imaju paralizirajući strah kada ih neko gleda, kada u njih
bulji ili kada ih veoma kritički posmatra i procenjuje.
Iako je ovaj strah po svojoj prirodi socijalni strah i viđa se samo u socijalnim
interakcijama, on je veoma složen i teško ga je razlučiti od doživljavanja pretnje, pa čak i
naslućivanja proganjanja!
Gledanje u cilju da se ostvari bliska veza sa nekim, da se uspostavi uzajamnost i
prisnost, takođe, plaši. U tim situacijama pogled može da ima značenje fizičkog, pa i
seksualnog, dodira. Zapravo, fenomenologija i namera u "govoru pogleda", "dinamici
gledanja" ili, pak, doživljaju "biti gledan", tesno se povezuje sa seksualnošću. Ey i sar. (1963)
smatraju da je pogled oblik vizuelnog seksualnog odnosa, jer postoji mogućnost potajnog i
dubokog prodirania. Zbog toga je u starim mitovima i legendama pogled shvatan kao
posedovanje ili greh, a kaznjavao se slepoćom, oblikom simboličke kastracije. Osoba koja je
gledana može da doživi da je "otkrivena", da je drugi prodro u njenu fizičku intimnost, svojinu,
koja je neotuđiv uslov autonomne egzistencije. Tako celokupan događaj gledanja dobija
seksualno značenje.
Pogled se može određivati i kao organ života, instrument erotske inicijative, jer nastoji
da omogući i realizuje prisan odnos sa drugim. On je i oznaka izrazito egzistencijalnog odnosa
između dva bića, otvara ili razotkriva, uspostavlja koegzistcnciju, stvara posebnu svesnost.
Susretanje pogleda dva subjekta ima značenje interpenetracije između dve osobe u najveće
dubine njihovih bića, pa dinamika gledanja, ili biti gledan, čini osnovu drugosti i alterniteta.
Stoga i nije teško zaključiti da pogled može i da plaši, da oko kao ogledalo duše može da bude
i urokljivo, da ima božansko ili magijsko značenje od koga se mora pobeći i od koga se mora
bojati! Najzad, pogled može da proganja i preti, jer osoba koja je posmatrana može da doživi
da će ispasti smešna ili, pak, sa nekim nedostatkom.
Klasifikacija
Socijalna fobija je grupa veoma heterogenih psihopatoloških fobičnih stanja straha koju
je veoma teško klasifikovati na zadovoljavajući način. Još je Frojd (1909) smatrao da su fobije
samo pojedini specifični sindromi koji mogu da pripadaju svim oblicima neurotskih
poremećaja i da se zbog toga ne mogu svrstati u samostalnu grupu bolesti!
Više autora tu tokom istorije psihijatrije pokušavali da sačine prikladnu klasifikaciju
ovih poremećaja: Žane (1903), Stekel (1909), Dixon, De Monchaux i Sandler (1957), Marks i
Gelder (1966) i drugi, ali je vidan napredak učinjen tek u dijagnostičko klasifikacionim
sistemima DSM (Dijagnostičko statističko uputstvo) Udruženja psihijatara Amerike i MKB
(Međunarodna klasifikacija bolesti) Svetske zdravstvene organizacije, koji su sumirali
dotadašnja iskustva.
U DSM-III (1980) socijalna fobija je po prvi put izdvojena u poseban nozološki entitet
sa potkategorijama: strah od govora pred publikom, strah od nastupa u kome se nešto izvodi
pred publikom, strah od korišćenja javnih WC-a, strah od jedenja pred publikom i najzad, strah
od pisanja u prisustvu drugih.
U DSM-III-R (1987), pored navedenih oblika socijalne fobije, spominju se i strah koji
se javlja u raznim situacijama, kao opšti strah da se ne kaže nešto glupo ili, pak, da ne može da
se odgovori na pitanje.
Najzad, u DSM-IV (1993) se daju uopštena određenja: postojanje stalnog straha od
jedne ili više socijalnih situacija ili situacija u kojima osoba treba javno da nastupi pred
nepoznatim ljudima ili, pak, situacija, u kojima je izložena proceni od strane drugih i može da
bude izložena poniženju, dovedena u nepriliku ili zbunjena, pa i povređena. Izbegavanje,
anticipacija straha ili patnje u socijalnim situacijama koje izazivaju strah ili situacijama u
kojima se javno nastupa, značajno utiču na svakodnevno i profesionalno (akademsko)
funkcionisanje, društvene aktivnosti i interpersonalne odnose.
U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti socijalne fobije su dugo podvođene pod opštu
kategoriju fobija, fobične neuroze ili fobičnih stanja. Tek u poslednjoj, desetoj, reviziji (MKB-
10-1992) socijalna fobija dobija svoju nozolosku samostalnost (F40.1) i svrstava se u grupu
"Neurotskih, sa stresom povezanih i somatoformnih poremećaja" (F40-F48), podgrupu
"Fobični anksiozni poremećaji" (F40). Deli se u dva oblika: diskretni (ograničen na uzimanje
hrane pred drugima, javni nastup ili susret sa osobama suprotnog pola) i difuzni (uključuje
skoro sve socijalne situacije izvan porodičnog kruga).
Svesni smo da bilo kakvi individualni predlozi klasifikacije teško dobijaju svoje mesto
u psihijatriji, ali nismo odoleli izazovu da to učinimo. Naš predlog se zasniva na istorijskoj
dimenziji klasifikovanja ove grupe poremećaja i spostvenom iskustvu iz prihoterapijske prakse
(Tabl.6)
Klinička slika
Tabl. 7 – Profil simptoma karakterističnih za socijalnu fobiju (Dixon i sar., 1957, Erić, 1976,
1977, Marks i Matews, 1979, Stein, 1995)
Strah da drugi ne pomisle da je neznalica i neinteligentna osoba
Strah da odelo i izgled nije onakav kakav bi trebalo da bude
Strah da im drugi ljudi neće biti naklonjeni i da ih neće voleti
Osećanje nelagodnosti kada se jede ili pije pred drugima
Strah od hodanja pred drugim ljudima
Stalno osećanje neprijatnosti od moguće povrede drugih
Izbegavanje da se sedne na prednja sedišta, posebno kada su drugi već seli
Osećanje nelagodnosti u susretu sa osobama sa deformitetom
Bojazan od mogućeg osećanja muke ili javljanja nagona za povraćanjem u prisustvu drugih
Osećanje nervoze i napetosti u susretu sa osobama od autoriteta
Osećanje stida ili straha u prisustvu osoba suprotnog pola
Strah od nevoljnog crvenjenja
Strah od kritike
Osećanje neprijatnosti u velikoj grupi nepoznatih ljudi
Izbegavanje da se bude u centru pažnje i osećanje nelagodnosti kada se to dogodi
Strah od iznenadne potrebe za mokrenjem ili defekacijom u neprikladnim situacijama
Strah od padanja u nesvest
Osećanje nelagodnosti kada se neko susreće i pozdravlja a nedovoljno se poznaje
Napetost i nelagodnost kada su odnosi sa autoritetom loši
Nelagodnost i strah kada se ne zna šta se od osbe očekuje, posebno kada započinje razgovor
sa
nepoznatim osobama
Izbegavanje traženja obaveštenja od drugih
Strah od telefoniranja: poziva, odgovora i vođenja razgovora
Osećanje nelagodnosti kada treba govoriti o svojim ličnim osećanjima
Strah da se ne ispadne smešan ili glup
Izražena stidljivost i nesigurnost u svakodnevnim situacijama
Osećanje nervoze, napetosti i straha kada treba nešto da se kreira pred drugima: igra, peva,
svira, govori, polaže ispit
Osećanje nelagodnosti od pogleda drugih i njihove kritičke procene
Ekstremna stidljivost
''Od najranijeg detinjstva bio sam bio veoma stidljiv i plašljiv. Želeo sam kontakt sa
roditeljima, imao sam i potrebu da me zagle i pomaze, ali sam to sve vreme izbegavao. Sećam
se da sam još kao dete u ponašanju ispoljavao stegnutost i krutost, bio previše poslušan, slab i
nesiguran. Od tada do danas imam i strah da će me neko fizički povrediti, zbog čega sam
maštao da budem jak, samouveren, da me niko ne može ni povrediti ni poniziti.
Kada sam zakoračio u period mladalaštva stidljivost je postala nepodnošljiva. Stideo
sam se svega i svačega: susreta sa drugovima, nastavnicima, devojčice sam izbegavao kada
god sam to mogao. Zbog toga sam se okrenuo usamljeničkim aktivnostima, živeo sam u svetu
fantazije, čitao sam knjige, gledao filmove.
Oženio sam se devojkom koja me je prihvatila onakvog kakav sam bio. U početku je
bilo lepo, posebno kada smo dobili dete. Međutim, kako se ja nisam menjao ženi je dosadilo sa
mnom i napustila me je i odvela dete sa sobom. Sada živim sam i mnogo mi je gore. Odlazim
na posao i vraćam se kući. Nemam prijatelje, kolege izbegavam, žena me je potpuno
zaboravila, ne viđam ni dete..!"
Strah od ljudi
"Od kako pamtim za sebe nerado se susrećem sa ljudima. Sada je takvo ponašanje
preraslo u intenzivan strah. Kada god to mogu ja izbegavam da ostvarim kontakt sa njima.
Ako je to nemoguće, i do kontakta mora da dođe, osećam se napeto i nelagodno. Počinjem da
drhtim, kao da celo telo nekako treperi. To najbolje možete da shvatite kad zamislite da vas
uključe u neku blagu struju. Počinjem da se znojim i crvenim u licu, govor mi postaje otežan,
mucam ili zamuckujem, ne mogu da kažem ono što situacija nalaže i što treba da kažem.
Gledam na sve načine da što pre završim posao i okončam kontakt i jednostavno pobegnem.
Kada moji sagovornici počnu da postavljaju pltanja ili treba da ponovim ono što sam već
rekao, strah dobija neslućene razmere. Jedina misao koja mi se u tim trenucima javlja jeste
kako prekinuti razgovor, kako pobeći i tako prekinuti mučna doživljavanja straha i
nelagodnosti."
Strah od autoriteta
Među osobama koje imaju opšti strah od ljudi pojedinci imaju najveći, ili jedini
problem u kontaktu sa osobama od autoriteta, kao što su roditelji, rođaci, nastavnici i profesori,
starije kolege, rukovodioci na poslu, lekari i sl.
"Ja sam verovatno retka osoba koja ima strah od svih autoriteta, pa i svojih roditelja,
majke i oca. Godinama sa njima ne vodim nikakve razgovore, osim što prozborimo po par reči
ili rečenica, isključivo konvencionalne prirode. Kada ih susretnem u stanu, nešto promrmljam
u bradu kao pozdrav ili tako nešto slično, i žurno odlazim u svoju sobu. Ne pamtim kada smo
zajedno obedovali.
Tokom srednje škole i studija imala strah od ispitivanja i polaganja ispita, sve do
potpunih blokada, koje su, na sreću, brzo prolazile i nisu je ometale da uspešno završi fakultet
"Ono što me je posebno plašilo u celoj toj situaciji bili su profesori i njihov autoritet. Plašila
sam se i onih kod kojim treba da polažem, ali i svih drugih samo zato što sam ih doživljavala
kao neprikosnovene autoritete! Pamtim, da sam se stalno krila i izbegavala susrete sa njima,
sve do smešnih situacija.
Muke su počele kada sam otpočela da radim u jednoj ustanovi. Na poslu sam se plašila
svih ljudi od autoriteta: rukovodilaca, profesora, istraživača, pa čak i starijih kolega. Prva
sam dolazila na posao, kada još niko nije stigao, zavlačila sam se u svoju sobu iz koje nisam
izlazila sve vreme, a odlazila sam poslednja kada su svi već davno otišli. Na telefonske pozive
nisam odgovarala niti sam ja bilo koga zvala telefonom. Kada je u moju sobu povremeno
ulazio neko od kolega doživljavala sam veliki strah. Postajala sam zbunjena, nisam znala o
čemu da razgovaramo, neprirodno sam se smeškala, kao da mi je iz glave nestajala i poslednja
ideja, svaka misao koja bl bila korisna za konverzaciju.
Pozive za javno učestvovanje na stručnim skupovima kada je trebalo govoriti o
rezultatima rada odbijala sam žestoko pa me je posetio direktor i tražio od mene da to
otpočnem da praktikujem inače će doći do nepoželjnih posledica. I pored toga što sam bila
svesna da je to sasvim realno nikada nisam uzela učešća u javnim raspravama ili nastupima.
Imam strah i kada sam u društvu sa poznatim osobama, jer mnoge od njih svrstavam u
autoritete. Doduše, on je znatno manji, ali je stalno prisustan i potpuno me obuzima. I u
društvu tih, meni poznatih ljudi, osećam kao da nisam dorasla situaciji, kao neko glupo i ružno
dete, tupava ovca zalutala među velike i pametne i lepe odrasle ljude.
Nerado dolazim i kod vas, kao što izbegavam da idem i kod drugih lekara. Svi ste vi za
mene neki autoritet koji me plaši. Međutim, sada sam primorana na to. Želim da vidim da li
mogu nešto sebi da pomognem, da bolje i kvalitetnije živim."
Strah od crvenjenja
Briga oko sopstvenog izgleda uopšte, izgleda tela, kao i načina odevanja, sastavni je
deo normalnog odnosa prema sebi i sopstvenom samopoštovanju i samocenjenju. Međutim,
kada osoba ima paralizirajuci strah da nešto sa njenim izgledom nije u redu, smatra da neki
delovi tela, ili telo u celini, nisu onakvi kako bi to ona želela i smatra da nije prikladno obučena
a za to ne postoje objektivni razlozi, usamljuje se i povlači iz društva, onda je reč o socijalnoj
fobiji.
Osobe strahuju što su previše debele, niske rastom, ćelave, što imaju nezadovoljavajući
izgled nogu, grudi, lica, nosa i sl., što ih u velikoj meri ometa u normalnoj socijalnoj
komunikaciji koja je, po pravilu, značajno osiromašena.
"Moji socijalni kontakti sa ljudima, posebno mladićima, oduvek su bili prožeti nekom
vrstom zebnje i uzdržanosti i nikada nisu bill zadovoljvajući... Sve to potiče od doživljavanja
vetikog straha da moj izgled nije odgovarajući, da će odbiti ljude, da će mi nešto ružno reći,
povrediti i poniziti me. Zato izbegavam susret sa bilo kim od nepoznatih ljudi... Takvo suludo
ponašanje me onemogućava da nađem partnera, uspostavim emotivnu vezu, osnujem porodicu
i izrodim decu. Znam da i neprivlačne devojke nađu sebi partnera, prihvatim takvu ideju kao
moguću, odvažim se da izađem u grad... Onda se pogledam u ogledalo: imam male, sitne i
dubako usađene i zrikave, oči, velike obraze, ružan profil, velike uši, baburast, preširok i
predugačak nos, tanka usta koja ne umeju da se smeju, hladan izraz lica, kratak vrat, debele
ruke, velike, opuštene, grozne, grudi, veliki trbuh, debele butine, kratke potkolenice... u stvari
nemam ništa lepo na sebi. Kada to shvatim strah narasta do panike, pokoleba me. Zamišljam
kakvo bi poniženje doživela da se negde takva skinem naga, i, naravno, ostajem u kadi... I tako
već godinama!"
Strah od govorenja pred drugim, nepoznatim, pojedincima, grupom ili masom ljudi,
nastupanje na televiziji, držanje predavanja, jedan je od najčešćih oblika socijalnog straha i
socijalne fobije.
Mnogo osoba ima i strah od telefoniranja, varijantu straha od govora sa drugima. One
nikada ne koriste telefon kao sredstvo za komunikaciju, ne pozivaju nikoga niti podižu
slušalicu kada ih neko poziva. Ako se to nekada i desi onda govore veoma kratko i šturo i
žurno prekidaju razgovor. Kada osobe nisu prinuđene da koriste telefon ovaj strah se može
izbeći i ne predstavlja preveliki problem. Međutim, ako je telefoniranje sastavni deo
profesionalne delatnosti onda je to veliki hendikep.
N.N., 32 godina, srednje obrazovanje, udata, bez dece; Dg. Socijalna
fobija - strah od telefoniranja
Tokom života imala niz teškoća u socijalnim odnosima sa ljudima. Izrazito stidljiva i
povučena. Zaposlila se na određeno vreme u jednom preduzeću i posle nekoliko meseci rada
bila je prebačena na mesto sekretarice. Telefon joj je postao glavno sredstvo u obavljanju
delatnosti. I od ranije je osećala nelagodnost kada je trebalo da telefonira nekom ili da
razgovara telefonom uopšte, čak i sa poznatim osobama. Sada je to osećanje postalo
nepodnošljivo. Razvio se paralizirajući strah od zvonjave telefona, od obaveze da sve bude
besprekorno u procesu uspostavljanja veze, od kritike ako to ne bude kako treba, od poniženja
koje će da doživi kada joj neko kaže: "Nisi sposobna da uspostaviš ni najobičniju vezu preko
telefona"! Strah je dobio takve razmere da je pobegla na bolovanje i obratila se psihijatru za
pomoć.
Pre razvoja straha od govora pred velikim auditorijumom bio dosta povučen, stidljiv,
izbegavao je javno eksponiranje kada god je to mogao. Oduvek bio savestan i odgovoran na
poslu, postao izvrstan stručnjak za oblast kojom se bavi. Zbog tih kvaliteta brzo je napredovao
u hijerarhiji rukovođenja i postao ozbiljan kandidat za direktora preduzeća. Kolebao se, nije
odmah prihvatio ponudu, najviše stoga što je znao da će morati da na drugačiji način
komunicira sa kolegama i velikim brojem radnika, čega se pribojavao. Na kraju, pod
pritiskom, ipak je prihvatio ponudu i postao direktor.
Od tada su nastali problemi. Rukovodio je sastancima stručnog kolegijuma i morao
javno da se eksponira svakoga dana. Tu obavezu je uspevao da obavlja, ali uz veliki trud i
psihičko opterećenje. Onda je došao trenutak kada je morao da se obrati radnicima. Izašao je
pred njih, ugledao veliku masu ljudi, i u trenutku osetio nemoć, vrtoglavicu, noge su mu
postale kratke, kao da su od gume, pobledeo je i preznojio se i da nije odmah napustio mesto
za govornicom verovatno bi se onesvestio. Od tada nije ni pomišljao da govori radnicima u
takvim okolnostima. Izbegavanje je postalo glavni način odbrane od straha, ali nije moglo da
traje beskonačno. Pritisak i zahtev da se obrati radnicima postajao je sve veći. Shvatio je da
mora da donese odluku: ili ostati direktar i smoći snagu da se obrati radnicima ili napustiti to
mesto. Dilema je bila veoma teška i pre nego što je bilo šta odlučio potražio je pomoć
psihoterapeuta.
Strah da se jede ili pije javno, pred drugima, ali i u svom domu kada dođu gosti, veoma
je bolan varijetet socijalne fobije od javnog prikazivanja. Fobično ponašanje izbegavanja
ovakvih situacija, koje se koristi kao odbrana od straha, postaje dominatno ponašanje. Osobe sa
ovim tipom socijalne fobije u dugom vremenskom inlervalu, često i godinama, ne odlaze na
javna mesta gde se jede, ne primaju goste koje moraju da posluže hranom, izbegavaju da
prisustvuju prigodnim svečanostima koje se organizuju na radnom mestu ili u porodičnom
krugu, osamljuju se i nekvalitetno žive.
"Oduvek sam osećala nelagodnost kada treba da jedem a drugi me posmatraju, čak i
moji iz najuže porodice. Odmah osetim "knedlu u grlu", ne mogu da stavim ni komadić hrane u
usta. Ali, nekako sam se nosila sa tim problemom. Međutim, u poslednje vreme jednostavno ne
mogu da jedem i pijem pred drugima, posebno, nepoznatim osobama i na javnim mestima.
Strah koji se javlja u tim situacijama potpuno me parališe. Počinjem da drhtim, preznojavam
se, crvenim, nisam u stanju da stavim u usta bukvalno ništa, čak ni supu. Kada sa suprugom
izađem u restoran, ili bilo koje drugo mesto gde ima puno ljudi i treba da jedem, ja to ne
mogu. Postajem uznemirena, oznojim se i za tren postajem "gola voda", ruke počinju da mi
drhte, da se tresu. Ako pri tome zapazim da me neko posmatra, počinje da me hvata prava
panika. Postajem ektremno uznemirena, besna na sebe, plačem i zahtevam od supruga da
odmah napustimo to mesto. I eto, malo po malo, prestala sam da izlazim i jedem van kuće,
veoma retko pozivamo goste na ručak i večeru, izbegavam bilo kakvo drugo okupljanje gde se
služi hrana."
Strah od ispita
Strah od ispita je oblik socijalne fobije od javnog nastupa, koji se povezuje sa opštom
socijalnom stidljivošću i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti. Veoma je
čest kod mladih srednjoskolaca i studenata (Erić, 1977). Ispoljava se na više načina, što zavisi
od osobina ličnosti osobe koja strahuje i načina kako emocionalno reaguje u stresnoj situaciji.
Strah i propratne smetnje, javljaju se više dana, pa i nedelja, uoči ispita, to jest kada se ispit
prijavi, zatim nekoliko dana pred polaganje i najzad tokom polaganja ispita (Tabl. 8)
"Otkako sam saznao datum polaganja ispita stalno sam napet, nervozan, uznemiren i
zabrinut. Opsednut sam pitanjima: da li ću moći da učim, da li ču naučiti i položiti ispit, šta
ako se obrukam i ne položim, šta će mi reći roditelji i sl. Zbog toga ne mogu da se opustim,
učim u grču. Kada bih mogao da savladam nervozu i napetost mislim da bih položio ispit bez
ikakvag problema."
"Učim oduvek veoma mnogo, ali sada učim po ceo dan: u tramvaju, WC-u, ne rastajem
se od knjige. Spremam težak ispit i jako sam se uplašila. Doživljavam da sam u velikoj
vremenskoj oskudici i da neću uspeti sve da naučim. Ako se odmaram i ne učim obuzima me
neprijatna drhtavica koja me goni da stalno čitam. Užasno sam umorna, a ne umem i ne mogu
da se makar malo odmorim!"
Veliki postotak studenata izvesno vreme uoči ispita, pored straha, ispoljava telesne
smetnje, pa i prave psihosomatske poremećaje. U dugogodišnjem psihoterapijskom radu sa
studentima, zbog straha od ispita, registrovali smo raznovrsne oblike ovakvog reagovanja:
svrab, ekcem, osipi raznih vrsta, alergijske reakcije, opadanje kose, povraćanje, proliv, česta
potreba za uriniranjem, nedostatak seksualne želje, seksualna neuspešnost, spermatoreja,
metroragija, amenoreja, bolne menstruacije, galaktoreja, uporne glavobolje, česte infekcije
respirarornog trakta, kijavica, bronhitis, visoka temperatura bez znakova infekcije (centralno
povišenje temperature), nesanica ili povišena potreba za spavanjem, gubitak apetita i
mršavljenje ili, pak, povišena potreba za hranom i gojenje u kratkom vremenskom periodu i sl.
"Više dana pred ispit postajem veoma uznemiren, napet, razdražjiv, svadljiv i dobijem
proliv! Nekada on dobija takav intenzitet i učestalost da me potpuno iscrpljaje i ponižava,
gubim samopoštovanje i postajem malodušan, neborben, ne izlazi mi se na ispit.
Kada savladam taj prvi zamah problema i kada dođe vreme da izađem na ispit
situacija se značajno komplikuje. Podsticaj za defekacijom je tako drastičan da ne mogu da ga
kontrolišem i najčešće zbog toga odustajem od polaganja ispita. Pre nekoliko meseci, kada su
mi smetnje bile podnošjive, kada su me pozvali da uđem u salu za polaganje ispita, dobio sam
takve grčeve u stomaku i podsticaj za defekacijom da sam morao hitno da odem u WC. Posle
toga više nisam bio sposoban da polažem ispit. Vratio sam se kući i još dugo bio veoma
uznemiren. Od tada čim se približim fakultetu dobijem proliv. Sada to više nije povezano samo
sa ispitom. Sada je to redovna pojava kada boravim na fakultetu".
Strah uoči polaganja ispita može da se ispoljava i na način koji je suprotan stanju
predispitne napetosti, stanjem apatije i apatičnog povlačenja. Određeno vreme pred ispit osoba
postaje upadljivo nezaintersovana, bezvoljna, bez inicijative i spontanosti, neborbena, kao da
se ispit, i potreba da se on položi, nje uopšte i ne tiče.
Ne mali broj studenata pred ispit oseća nedostatak energije, malaksalost, postaju
neborbeni, malodušni, sumnjaju u uspeh na ispitu, povlače se, doživljavaju različito intenzivno
oscećanje krivice, napetost i strah, plačljivi su, prestaju da jedu, ne spavaju dobro, noću ih
more košmarni snovi, gube interesovanje za izlaske, društvo i sl. Tada je reč o združenom
ispoljavanju straha i tuge.
"Kada je reč o ispitu imam strah od svega. Desetak dana pred izlazak kod mene
nastupa potpuni raspad sistema: postajem jako uznemiren, strah je na vrhuncu. Hvata me
panlka da neću položiti ispit, ni diplomirati, da će me pozvati u vojsku i da ću morati da
prekinem studiranje i sl. Postajem bezvoljan, kao da mi tada nije ni do života, javlja se strah
od budućnosli, od neuspeha. Razmišljanja počinju da mi bivaju samooptužujuća, kao ja sam
kriv za neuspeh, kriv za sve drugo što se desilo u prošlosti. Onda bežim u neki svoj, nestvaran,
svet, i tako se spasavam. Ali, neuspeh postaje realnost."
Nekoliko dana uoči ispita strah dobija drugačije oblike i javlja se kao: predispitna
napetost, strah da se izađe na ispit, i naizad, strah od određenog ispitivača.
Predispitna napetost je čest oblik reagovanja osoba pred polaganje ispita, viđa se kod
većine osoba, ali samo kod malog postotka dovodi do burnog osiromašujućeg reagovanja i
ponašanja.
Smetnje koje prate predispitnu napetost ispoljavaju se u sklopu sve tri komponente
straha: subjektivno-verbalne (zabrinutost, psihička i telesna napetost, razdražljivost, slabost
koncentracije, blokada u pamćenju, osećanje da se ništa ne može naučiti i usvojiti, emocionalni
zamor, subdepresivno i depresivno raspoloženje); fiziološke ili telesne (simptomi i znaci
hiperaktivnog autonomnog nervnog sistema) i ponašajne (nemir, usbuđenost, povlačenje,
izolacija).
Pored navedenih oblika ispoljavanja predispitne napetosti, kliničku sliku često
komplikuju i poremećaji spavanja i ishrane. Smetnje spavanja su česte i javljaju se kao
nesanica (često) i hipersomnija (retko). Apetit se može smanjiti sve do odbijanja hrane (retko)
ili povećati (boravljenje u frižideru, kako je to rekao jedan naš pacijent) (često).
Strah od izlaska na ispit, to jest fobično ponašanje izbegavanja ispita, je najređi oblik
straha uoči polaganja ispita, ali su njegove posledice najteže. Iako je dobro učio i dostigao
solidan nivo znanja student zbog straha izbegava da izađe na ispit, stalno ga odlaže iz roka u
rok i tako se ponaša dugo vremena. Ako se odvaži da krene na ispit, strah postaje veoma
intenzivan, povlači za sobom fobično ponašanje izbegavanja, ne ulazi u zgradu gde se ispit
polaže ili, pak, bukvalno beži sa fakulteta.
"Poslednju godinu dana studija nisam izašla ni na jedan ispit. Spremila sam jedan koji
se lako polaže, ali ni na njega ne smem da izađem. Stalno ga prijavljujem ali zbog potpuno
nelogičnog straha koji me parališe ne izlazim na njega. Pritisak roditelja i mladića postao je
za mene neizdrživ. Zbog toga sam rešila da izađem. Otišla sam na fakultet, ušla u zgradu, ali
sam odmah pobegla na druga vrata da me niko ne vidi. Razmišljala sam šta me to plaši i došla
do zaključka da me plaši mnogo toga: soba gde se ispit polaže, studenti koji slušaju ispit,
ispitivač, da ne padnem i ne obrukam se, da ne ispadnem glupa i neinteligentna, i sl. Kao da
postanem neka druga osoba, smetena i izbezumljena od straha, koja u torn trenutku ničega ne
može da se seti..."
Opšte je poznato da se studenti plaše pojedinih ispitivača više nego što je uobičajeno
i više nego što se plase drugih. Međutim, manje je poznato da pojedini ispitivači postaju
objekti veoma izraženih fobijskih reakcija, prema kojima studenti ispoljavaju "psihičku
alergiju", kako je to duhovito opisao Enar (1961).
Priroda ovih smetnji ima karakter socijalne fobije, jer prisustvo takve osobe kod
studenta dovodi do nepodnošljive napetosti, nelagodnosti i straha, koji ga paraliziraju. Oseća
čudne promene u telu, pažnju ne može da usredsredi na zadatak, psihička inhibicija oštećuje
misaone procese i donošenje odluka, postaje tužan i bez motivacije, fizički iscrpljen, u
potpunosti nesposoban da bilo šta radi u njegovom prisustvu.
"Posle više godina odlaganja izlaska na određeni ispit zbog straha od jednog,
određenog, profesora morala sam da se obratim za stručnu pomoć. Kada sam u kontaktu sa
tim profesorom ne mogu da izgovorim ni jednu jedinu reč. Jednom sam želela nešto da
zapišem u njegovom prisustvu, ali odjednom nisam mogla da pišem, rukopis kojim sam pisala
kao da nije bio moj. Posle toga, izbegavala sam da se susretnem sa tim profesorom. Kako je
on jedini ispitivač na predmetu moja dilema je ili izaći na ispit ili odustati od daljeg
studiranja."
Kada dođe trenutak da se ispit polaže i kada se osoba nađe u službenim prostorijama,
susretne ispitivača i druge kolege koji polažu ispit, moguće je ispoljavanje posebnih oblika
straha: konfuznost uz kognitivne i intelektualne smetnje, razvoj intenzivnog uzbuđenja i straha,
sve do panike ili, pak, suprotno, psihičkog umrtvljavanja sve do stupora.
Nije retko da student tokom polaganja ispita počinje da biva smeten, da se teško priseća
i izražava, čak i kada je pismeni zadatak u pitanju, da nije u stanju da odgovori na osnovna
pitanja koja je nemoguće ne znati. Strah kao da "isprazni glavu", onemogući koncentraciju i
usmeravanje pažnje na zadatak i dovodi do kognitivne i intelektualne blokade. U
psihoterapijskoj praksi smo susretali studente koji na ispitu nisu mogli da saopšte ni ime svoga
oca, koji su sve vreme grešili u padežima iako su studirali književnost i srpski jezik, računali
pogrešno, stalno govorili "ustranu", ono što se ne traži niti očekuje, i sl.
"Tokom polaganja ispita imam strah koji do sada nisam uspela da savladam. On mi
stvara pravi košmar, konfuziju u mišljenju, ne mogu da zaokružim celinu u izlaganju, da
saopštim uvodnu rečenicu, pa zatim da izlažem detalje, to činim sa takvim neredom i haosom
da ispitivač ne može niita da poveže, doživljavam blokove u izlaganju, odjednom stanem, ne
mogu da se setim i onih stvari koje su notorne, ne mogu da govorim tečno, zamuckujem,
nekada i mucam, ne mogu da nabrajam činjenice, stalno sam obuzeta brigom da ću neku
važnu činjenicu da previdim i ne kažem, što još više stvara smetenost kod mene... "
Najčešći oblik ispoljavanja smetnji u toku ispita jesu stanja intenzivne uzbuđenosti,
straha sve do ponike. Smetnje počinju da se ispoljavaju od samog početka polaganja, ili u
jednom trenulku u procesu ispitivanja, što je znatno ređe. Najčešće smetnje koje smo
registrovali su: drhtanje pojedinih delova tela, posebno ruku ili, pak, celoga tela, hladno
preznojavanje, bledilo ili crvenilo lica, suva usta, vlažni dlanovi, povraćanje, alergijske
reakcije nastale toga trenutka, krvavljenje iz nosa, napad panike i bekstvo iz prostorije gde se
ispit polaže i veoma retko - gubitak svesti.
"Ja sam relativno miran sve dok ne dođem u prostorije gde se ispit polaže. Neki put
sam i napet pred sam dan polaganja ispita, ali sve to mogu da kontrolišem. Međutim, kada
ispit počne mene hvata neko posebno i veoma intenzivno stanje uzbuđenosti, ispoljavaju se
mnoge neugodne telesne smetnje, ali od svega mi je najneprijatnije drhtanje. Ako treba da vam
sasvim jasno predočim šta pod drhtanjem podrazumevam onda bi to bilo najbolje opisati kao
poskakivanje i potresanje celoga tela. Ne mogu da sedim u stolici, to je toliko upadljivo da
ispitivač primećuje da sa mnom nešto nije u redu, pita me šta mi je i sa ispitom je onda gotovo.
Tada me hvata panika, više ne mogu da ostanem u toj prostoriji i kao ''metak izlećem napolje".
Odmah odlazim kući, jer se osećam veoma loše, kao da sam kola vukao. O samopoštovanju i
drugim osećanjima u vezi sa tim da vam i ne govorim..."
Upućena kod psihoterapeuta na predlog profesora interne medicine koji je dok je ispit
trajao registrovao kod studentkinje pojavu velikih otoka po telu, nastalih iz psihičkih razloga.
Tokom psihoterapijskog tretmana utvrdili smo da je reagovanje otokom postojalo i
ranije, i da se to dešavalo uvek kada se pacijentkinja nalazila u socijalnim situacijama koje joj
ne prijaju. Prvi put otoci su se javili kada je bila na igranci i kada je primetila da je svi
radoznalo posmatraju, jer do tada nije bila na tom mestu. Drugi put su se javili kada je čekala
strica koji se vraćao sa dugog puta. Nije se osećala prijatno, nije ga poznavala, strahovala je
kako će susret da protekne, pa je u torn očekivanju došlo do ispoljavanja veoma velikog otoka.
U toku studiranja otoci su bill skoro redovna pojava na ispitima.
Najteži oblik straha na samom ispitu jeste razvoj psihičkog umrtvljavanja koje može da
dobije razmere stupora. Na sreću, poremećaj je redak. Student prestaje da govori,
psihomotorne radnje se redukuju sve do nepokretnosti ili zadržavanja jednog određenog oblika
i položaja tela. Komunikacija sa ispitivačem i okolinom se potpuno prekida, ispit je nemoguće
dalje sprovesti i on se mora prekinuti.
"... Spreman sam, sada mi ne preostaje ništa drugo nego da čekam. To je trenutak
najvećeg uzbuđenja. Učinio sam sve što je trebalo, ali ostalo je još dovoljno vremena do
podizanja zavese... Pitam se kako sam uspeo da pronađem takav posao zbog koga, ja, već zreo
čovek, moram da izlazim na pozornicu pred hiljade ljudi, rizikujući da ispadnem budala ili
prouzrokujem umetnički skandal. Ne mogu da se povučem. Znoj mi se sliva niz leđa, a tri sata
pevanja su preda mnom. U tim trenucima želeo bih da budem bilo ko samo ne operski pevač.
Ne verujem da imam nekog neprijatelja, ali kada bih ga imao, ne bih mu poželeo trenutak kao
što je ovaj... Međutim, kada dođe momenat da izađem na pozornicu, u mojoj glavi se
jednostavno nešto otkači. Postajem lik iz opere i ne mislim ni na šta drugo. Potpuna
usredsređenost, neka vrsta autohipnoze, koju je veoma teško opisati, eliminiše mi iz glave sve
ono što nema veze sa sadašnjtm trenutkom, neophodna je, ne samo zbog umetničkog čina, već i
zbog samoočuvanja..."
"I ja i drugi su smatrali da imam talenat sa pevanje. Zbog toga sam i došla a Beograd,
da studiram na Akademiji. Pripremala sam se kod čuvenog pedagoga koji je smatrao da sam
talentovana i sposobna.
Na javnom nastupu pri prijemu na Akademiju doživela sam veliki strah i desilo se ono
čega se plaše svi pevači - izgubila sam glas, pevala sam ispod svojih mogućnosti i naravno
nisam zadovoljila. Kao da je pevao neko drugi, a ne ja. Nisam prepoznavala svoj glas niti sam
mogla da ga uobličim i pokažem zapravo kakav je on. Zbog toga i užasnog straha koji me je
sve vreme razdirao imala sam neodoljivu želju da pobegnem iz prostorije, da se negde
sakrijem, ali ni to nisam učinila... kao da je sve bilo jače od mene."
Pošto se slična situacija ponavljala još nekoliko puta obratila se psihoterapeutu kako
bi sagledala svoje probleme i procenila da li može da se bavi ovom profesijom ili će joj
pevanje ostati samo pusta želja.
"Moj problem je sasvim specifičan i pitam se da li ima još ovakvih osoba na svetu.
Imam strah od pogleda drugih, da me neko gleda ili bulji u oči, ali i da ja ostvarujem očni
kontakt sa drugim ljudima.
Kada se susretnem sa ljudima zbog straha da će me gledati ja držim glavu uvek
sagnutu na dole, ne dižem ili skrećem pogled. To mi ometa koncentraciju, ne čujem niti
shvatam šta mi sagovornik saopštava, pa susret u celini ostavlja utisak bizarnog i ne završava
se kako treba. Pokušavala sam da sagovorniku ne gledam u oči, samo da pratim njegove
gestove, mimiku, reakcije, ali ni to nije išlo. Onda sam strah prikrivala čestim i burnim
smehom, i to je izazvalo čuđenje kod njih. Posle svega što sam pokušala došla sam do
zaključka da će ovaj strah ostati moj večni problem!"
"Nikada ranije nisam bila kod lekara, povučena sam i stidljiva i izbegavam sve ono što
mi je neprijatno! Nisam društvena, retko se družim sa ljudima, ne govorim nikada ni sa kim
koga ne poznjem, ne mogu da se rukujem... Sve je počelo kada su izmislili da lični dohodak
izdaju na blagajni uz potpis. Mnogo nas je radnika, stvorio se veliki red, ja sam mirno čekala.
Kada sam došla na red blagajnica mi je dala olovku da se potpišem. Odjednom me je uhvatio
veliki strah i drhtanje. Ruke su mi se tresle, nisam mogla da držim olovku, da se potpišem.
Nastao je žagor, ljudi su počeli nešto da dobacuju. To me je još više pogodilo, svi su gledali u
mene, nisam znala šta ću, odgurnula sam olovku i novac i pobegla na svoje radno mesto. Od
tada nisam nikada išla na blagajnu, niti sam ikada pisala pred drugima."
"Pre izvesnog vremena vozila sam se brodom, more je bilo uzburkano, svi su povraćali,
pa i ja. Međutim, dok su drugi to činili ne obazirući se ni na koga, mene je obuzeo
nepodnošljiv stid, postala sam veoma napeta zbog toga, pa sam morala da se uvučem u kabinu
iz koje nisam izlazila. Stalno mi se motala misao po glavi šta ako povraćam za vreme ručka,
kada se odmaramo na palubi i sl.
Kada sam se vratila kući kao da sam zaboravila na neprijatnu epizodu sa putovanja.
Ali, pre izvesnog vremena sam bila u pozorištu i odjednom sam osetila strah da mi se to ne
desi, tu, u foajeu, pred svima. Smračilo mi se pred očima, užasnuta od te pomisli odmah sam
napustila pozorište. Sada sve češće izbegavam javna mesta, a dokle ću doterati ne znam."
Sve osobe koje se nalaze u stanju napetosti i straha, zbog hiperaktivnog autonomnog
nervnog sistema, imaju potrebu za češćim uriniranjem, pa i defeciranjem. Međutim, mali
postotak osoba ima paralizirajući strah da neće moći da održi takvu telesnu kontrolu u
određenim situacijama i da će se umokriti ili nevoljno defecirati. Po njihovom mišljenju to bi
bilo porazno i zato potpuno izbegavaju situacije u kojim bi to moglo da se desi: vožnju
sredstvima javnog saobraćaja, kolima, sa nepoznatim osobama, liftom, pri poseti prijateljima,
na pismenom ispitu koji dugo traje i sl.
Druga grupa obolelih ima strah od mokrenja u javnim WC-ima ili bilo gde, pa čak i u
svojoj kući ako u njihovoj blizini ima nekoga koji bi to video ili naslutio da će se ta radnja
obaviti.
"Već nekoliko godina, zapravo, od kada sam se upisao na fakultet, imam veoma
neprijatan i ponižavajući strah da se ne umokrim kada polažem pismeni ispit. On traje dugo,
za sve vreme dozvoljeno je da se jednom izađe napolje u pratnji asistenta ili dežurnog
nastavnika. Međutim, svaki ispit za mene je posebna trauma i stres i u tim situacijama imam
čestu potrebu za uriniranjem. Uvek mislim da će mi jedno izlaženje napolje bili nedovoljno,
postajem nervozan i napet, strah da ću se umokriti postaje sve intenzivniji, a samim tim i
potreba za mokrenjem postaje veća. Nebrojeno puta sam napuštao salu i odustajao, strah je
pobeđivao. Zaio sam potralio stručnu pomoć, možda ima neki način da mi se pomogne. U
protivnom u pitanju je i završetak studija!"
"Moja priča je neverovatna, skoro nadrealna, ali je istinita. Od malena imam strah da
mokrim u prisustvu drugih osoba, svom stanu i bilo gde van kuće. Kada imamo goste ja ne
mogu mirno da odem u WC i obavim nuždu, već se mučim, čekam da gosti odu da bih to
uradio. Padaju mi na pamet glupe stvari: šta ako gosti ostanu dugo i ja ne mogu da se više
kontrolišem i umokrim, šta ako odlučim da odem u WC dok su oni prisutni, pa čuju kako ja
idem "tamo" i saznaju da ja to radim i sl. Kod mene takva situacija dovodi do velike napetosti i
straha, prosto se uspaničim. Sreća je što roditelji znaju za tu moju slabost pa nam posete traju
kratko vreme.
Kada izlazim u grad imam doživljaj da će mi potreba naići svakoga trenutka. Kako
imam strah da uđem u javni WC, planiram kako da se brzo vratim kući. Zbog stalnih trzavica i
mučnih doživljavanja prestao sam da izlazim, sedim u kući, tako sam najsigurniji.
Studirao sam relativno uspešno, malo sam otezao ali sam bio odličan na ispitima.
Došao je red da polažem jedan ispit koji je u sklopu praktičnog dela predviđao odlazak van
grada na teren, gde nije bilo WC-a. Ispitao sam situaciju i konstatovao da je ona za mene
neprihvatljiva. Pomisao da neću moći da realizujem potrebu za mokrenjem kada se ona javi u
potpunosti me je blokirala. Počeo sam da odlažem ispit, prijavljivao sam ga redovno, pošto
sam ga naučio, ali nisam smeo da izađem pod takvim okolnostima. Nećete verovati, tako sam
izgubio tri godine. Tek onda sam shvatio da nešto nije u redu sa mnom i potražio sam stručnu
pomoć."
"U svim susretima sa ljudima van moje radnje ja se osećam nelagodno i imam neodoljivu
potrebu da odmah defeciram. Strah je tolikih razmera da me potpuno onesposobljava za
komunikaciju. Nisam u stanju da odem u posetu prijateljima. Ako se i odvažim za to ja prvo
idem u WC, pa čak i nekoliko puta, da mi se slučajno ne bi desilo da mi se tamo primora!
Međutim, i pored toga čim uđem u prostor tuđeg stana ili prostorije koje mi nisu intimne javi
mi se nagon i strah da ću istog momenta da to uradim u gaće i neviđeno se obrukam. Smetnje
su toliko uzele maha da mi zagorčavaju život i čine da sebe doživljavam kao socijalnog
invalida, a to ne želim... "
"Od prvog ispita na fakultetu imam ovaj problem. Dugo sam ga prikrivao, čak i od
roditelja. Pre nego što krenem iz kuće više puta odlazim u WC, imam veliku nuždu i sasvim se
'ispraznim'. To mi omogućava da mirno krenem na ispit. Međutim, čim se približim fakultetu
meni se stomak uzmuva, jave se grčevi i neodoljiva potreba za defekacijom. U takvim
situacijama odmah sam se vraćao kući i odustajao od polaganja ispita. U poslednje vreme
razradio sam taktiku, znam jedan WC u blizini fakulteta gde odmah odlazim. Onda i u njemu
nekoliko puta idem napolje, pa krećem ka mestu ispita. I tamo mi se desi da mi se javi nagon,
žurno odlazim u WC i nekako se spremim za polaganje. Na samom ispitu, a retko sam tamo
dospevao, jer me ovaj problem onemogući da se uopšte i pojavim na ispitu, dobijam intenzivne
grčeve i bolove u želucu, velikim naporom uspevam da se koncentrišem i uzdržim da ne
defeciram u gaće. Ali, više nisam siguran u to. Zamislite samo kada bih popustio i to učinio u
sobi profesora. Mislim da bi mi se tu završio život, a ne studiranje!"
"Moje prve smetnje potiču još iz perioda rane mladosti, bile su povezane sa velikim
stidom koji koji sam doživljavala u susretu sa ljudima. Nisam smela da im pogledam u oči,
crvenela sam kada sam morala do uspostavlm kontakt sa njima. Kada dođu gosti ja sam se
skrivala po nekim ćoškovima, samo da ne bih bila upitana o nečemu i da ne bih morala da
govorim o sebi. Kasnije, tokom školovanja, imala sam veliki strah od ispitivanja praćen
pravim blokadama kada nisam mogla da izustim ni jednu jedinu reč. Stidela sam se i bojala
kontakta i sa drugovima, pa i drugaricama, zbog toga sam se stalno povlačila u želji da ne
budem zapažena niti, pak, u centru pažnje, što me je užasavalo.
U periodu mladalaštva, nisam bila otvorena za kontakte sve dok nisam počela da se
zabavljam sa mladićima. Tražila sam da budu snažni i sigurni i kada sam se osetila
zaštićenom mogla sam da uspostavim vezu sa njima. U takvim okolnostima mogla sam da
budem realativno stobodna i spontana, mada sam stid i strah osećala u mnogim situacijama.
Kada sam našla sadašnjeg mladića, koji se mnogo razlikovao od mog ideala kakav treba da
bude moj mladić, javile su se drastične smetnje, strah, panika, nemogućnost da se pokrenem iz
kuće, potreba da on bude sa mnom svih 24 sata i sl. Postala sam potpuno zavisna od partnera,
iz kuće ne izlazim već duže od šest meseci, ali imam i strah da mi neko dođe, da me gleda, da
govorim sa nekim preko telefona i sl."
Socijalna fobija i poremećaji ličnosti
Socijalna fobija je oblik stanja straha koji je više nego bilo koji drugi povezan sa
određenom organizacijom, strukturom ili, pak, poremećajem ličnosti. U tom kontekstu najčešći
je slučaj da se socijalna fobija direktno povezuje sa poremećajem ličnosti sa ponašanjem
izbegavanja (DSM) ili, pak, anksioznom ličnošću (MKB) ili nekim drugim oblicima
poremećaja ličnosti od kojih su najčešći: pasivno-zavisni, paranoidni i shizoidni poremećaj
ličnosti.
Isprepletenost socijalne fobije i poremećaja ličnosti sa ponašanjem izbegavanja
(anksioznom ličnošću) je tolika da ih je teško razdvojiti. Pojedini autori ističu, s pravom, da je
reč samo o tački na kontinuumu intenziteta ispoljenog poremećaja (Barlow, 1992).
Socijalna fobija se u kliničkoj praksi veoma često komorbiditetno povezuje, ili, pak,
prethodi afektivnim poremećajima, posebno velikoj depresiji, ili nekim drugim oblikom
depresivnog reagovanja (Van Ameringen i sar., 1991). Taj podatak obavezuje kliničare i
psihoterapeute da budu veoma obazrivi u kliničkim odlučivanjima, od kojih zavisi i valjanost
dijagnoze, a posebno strategija u lečenju.
"Sećam se da sam još kao mali bio veoma stidljiva osoba, strahovao sam
od pogleda drugih ljudi, a najveće smetnje i nelagodnost su poticale od osoba suprotnog pola,
kada je trebalo da se susretnem i razgovaram sa njima. Nekako sam se snalazio sve do svojih
dvadesetih godina. Tada je u mom ponašanju došlo do ispoljavanja izrazite nesigurnosti u
dtuštvu i kontaktima sa drugim osobama. Posebno sam se osećao nelagodno kada treba u
društvu da se susretnem ili upoznam sa nepoznatim osobama ženskog pola. U tim trenucima
strah je dobijao velike razmere, a hvatala me je često i panika, praćena drhtanjem celoga tela
i užasnim osećanjem straha. Drhtale su mi ruke, gubio sam glas kada je trebalo nešto reći, a
reakcije drugih u kojima su oni ispoljavali iznenađenje ili čuđenje posebno su me plašile. To je
postala moja prava i najveća mora i strah, stalno sam bio preokupiran kako će drugi da
reaguju na moje uočljivo ispoljene smetnje!
Od svega toga valjalo je naći način odbrane. Ja sam izabrao kao najbezbedniji i
najefikasniji način - uzimanje alkohola. Svaki put kada bih bio u kritičnoj situaciji, ili se ona
očekivala, tajno bih popio određenu količinu alkohola koja me je štitila i smirivala.
Vremenom, osim boravka u društvu i komuniciranja sa nepoznatim osobama, kritična
situacija je bivala povezana i sa mnogim drugim aktivnostima: odlaskom na ispit, kod zubara
ili frizera. U svim tim situacijama ja sam se dobro alkoholisao da bih izbegao strah, paniku i
eventualno drhtanje celoga tela, što su drugi odmah mogli da primete.
Tako sam postao alkoholičar, marginalna ličnost, koji sa strane posmatra normalne i
socijalizovane ljude, osoba koja formira svoj odnos prema njima pre svega iz sopstvenog
stanja bespomoćnosti. Sve to me je mnogo pogađalo, osujećivalo, nisam mogao da stanem na
noge a kamoli da unapređujem kvalitet svoga življenja, da zasnujem brak, da se javno pojavim
i da javno preuzmem odgovornosi za ženu, buduću decu, sebe samog..."
Na konsultaciju kod psihijatra dolazi posle više godina uzimanja visokih doza
benzodiazepina, na koje se navikla i sada želi da ih se oslobodi... Smetnje je ispoljila veoma
rano, još u srednjoj školi, kada je u susretu sa drugaricama i drugovima, kao i drugim
osobama, osećala nelagodnost i napetost. Kasnije, u životu imala je i druge oblike straha:
napade panike, strah da se sama kreće ulicama i uopšte udaljava od kuće, da bi na kraju
ispoljila intezivan strah od susretanja sa ljudima, strah da će je oni kritikovati, nešto pitati,
kritički procenjivati i eventualno povrediti. Zbog inrenzivnog straha od ljudi ruke joj jako
drhte, što je krila, jer je smatrala da ako to drugi vide da će utvrditi da sa njom nešto nije u
redu. A to je ono što je, zapravo, i najviše plaši!
Pre više godina obratila se psihijatru, all je bila rezervisana, nije želela ništa da govori
o sebi i svojoj porodičnoj situaciji i psihijatar joj je samo prepisao lek. Ista situacija se
ponovila i kada je otišla kod drugog psihijatra. On joj je rekao da ako ne želi da sarađuje, on
ne može da joj pomogne na drugi način osim da joj da lek. Tada je pacijentkinja prvi put
dobila lek za umirivanje, koji je počela da upotrebljava u uobičajenim dozama.
Lek je bio efikasan, ruke su joj se manje tresle i mogla je uspešnije da obavlja posao.
Od tada do dolaska kod nas prošlo je osam godina. Za to vreme je napredovala u službi,
dobila odgovoran posao i sve vreme živela u braku sa suprugom sa kojim se nije slagala niti je
bila zadovoljna njime.
Sa porastom odgovornosti na poslu, i bračnih nesuglasica, pacijentkinja je povećavala
dozu, sve do uzimanja deset puta veće doze od uobičajene. Smatrala je da jedino tako može da
ode na posao, da obavlja odgovorne dužnosti, da sve to podnese, naročito susrete sa velikim
brojem ljudi i da ostavi utisak da je sposobna i bez ikakvih mana. Pri tome je stalno bila na
oprezu zbog drhtanja ruku, i velikog straha od susreta sa ljudima, makar joj oni bili i dobro
poznati.
N.N., 19 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od
ljudi, posebno osoba suprotnog pola, zavisnost od heroina
Oduvek veoma stidljiv i povučen. Od 13. godine ima različite i veoma neprijatne
smetnje: crveni pred nepoznatima, na plaži ne sme da se skine, plaši se pogleda drugih ljudi,
uopšte ispoljava paralizirajući strah od prodornog pogleda drugih i straha da on druge gleda
u oči. Zatim se javio strah od izlaska u grad, odlaska u diskoteke, susretanja sa nepoznatim
osobama. Nije imao previše drugova vršnjaka, a od osoba ženskog pola ispoljavao je oduvek
veliki strah. "Najveći strah sam imao kada me neko od drugova pozove da izađemo u grad.
Tada me uhvati panika, počinjem teško da dišem, jako mi lupa srce, imam osećanje da ću se
ugušiti. Ono što me plaši je upoznavanje sa nepoznatim osobama, da nešto počnem da
govorim sa njima, neko od njih će mi se obratiti i nešto me pitati, a to je ono što ne mogu da
izdržim. Zbog toga stalno odgovaram da ne mogu da izađem, da se ne osećam dobro, imam
nešto da radim i sl. Zvali su me jednom, dva puta, pa kada su videli da ja ne prihvatam mislili
su ili da sam naduvan ili da odbijam da se sa njima družim i prestali su da me zovu. Ne znaju
pravu istinu, a ja ne mogu da im to kažem."
Strah od devojaka i kontakta sa njima smatra najvećim problemom. "Zapravo, ja
nemam strah od susretanja sa devojkama, ne plašim se ni da otpočnem neki razgovor sa njima,
ali imam strah da se sa njima zbližim. Kada mi to dođe u svest i kada shvatim da treba da se
poljubim sa njima, to saznanje me jednostavno 'preseče'. Ja to ne znam da uradim, i mislim da
ću verovatno da ispadnem smešan, da ću se obrukati, da će me ismejati i to me potpuno ukoči.
Roditelji su primetili da nemam devojku i da izbegavam njihovo društvo, ali ja im nikada
nisam rekao razlog zbog čega je to tako. Evo vama, prvom, to kažem."
"Osim navedenih strahova imam i veoma neprijatan strah od crvenjenja pred
nepoznatim osobama. To je redovna pojava i u velikoj meri me ometa, čini opreznim i
uslovljava da sve oblike susretanja sa ljudima izbegavam ili svodim na meru za koju bi se
moglo reći da je nužna i koju ne mogu nikako da izbegnem. Ako su u pitanju jedna ili dve
osobe onda boze pomozi, ali ako je reč o više ljudi, grupi ili masi onda to postaje
nepodnošljlvo. Iz tih razloga prestao sam da studiram. Ove godine sam se upisao na fakultet i
počeo da odlazim na predavanja. U amfiteatru puno ljudi, imam utisak da svi gledaju u mene,
što kod mene odmah dovodi do ispoljavanja smetnji: teško dišem, imam osećanje da ću se
ugušiti, srce mi divlje lupa i to traje sve vreme dok sam okružen sa puno ljudi. Čim izađem
napolje sve prolazi i ja se osećam znatno bolje. Zbog toga mi se ne ide na fakultet, prvi
semestar sam nekako završio ali sada mi se ne ide više tamo i prestao sam da studiram... "
Od srednje škole je imao izražen strah od ispitivanja, a od kako studira od polaganja
ispita. "Mene nije strah od samog ispita, mene je strah od ljudi koji su oko mene kada polažem
ispit. Kada ih je malo i kada su poznati to mogu i da podnesem, ali kada ih je puno i kada su
nepoznati to me potpuno blokira". Od kada pamti za sebe ima i strah da se ne obruka pred
drugima, da ne ispadne glup i neznalica, da nešto ne kaže što nije prikladno i sl. "Vidite kako
se sve može povezati. Zbog ovog straha ja izbegavam da izlazim u društvo i plašim se ljudi.
Zapravo, ja se plašim šta da im kažem, kako da otpočnem razgovor sa njima, kako da
odgovorim na pitanja koja će mi uputiti. Pri tome u glavi mi stalno odzvanja - šta ako sada
kažem nešto glupo, šta ako ispadnem smešan i sl. To dovodi da razvoja straha koji izbegavam
tako što ostajem u kući i nigde ne izlazim..."
Ima strah i od vožnje javnim saobraćajnim sredstvima, zbog ljudi koji su u njima. Plaši
se da overi voznu kartu u automatu, jer je tada predmet mogućeg posmatranja drugih a to ga
čini napetim, nervoznim, što nije u stanju da podnese.
"Zbog svih navedenih smetnji, ponesen i društvom, otpočeo sam da uzimam drogu.
Prvo male doze heroina, zatim sve veće, a onda sam se ustalio na određenoj dozi i tako je to
trajalo dve godine. Kada sam bio pod dejstvom droge osećao sam se dobro, strah je nestajao
kao rukom odnešen... to je bio, zapravo, jedini razlog što sam je i uzimao."
Kada je iznenada dobio hepatitis i bio smešten u bolnicu u ozbiljnom stanju, prestao je
da uzima drogu. "Evo vidite prestao sam da je uzimam, nikada je nisam ni želeo, ali verujte da
mi je mnogo pomagala u suzbijanju ovih mojih strahova. Sada je sve po starom, svi strahovi
koje sam vam opisao i sada su prisutni..."
Dijagnoza
Kako smo to već naglasili, socijalna fobija je tek odnedavno izdvojena u poseban
nozološki entitet, pa proces dijagnostikovanja nije toliko pouzdan kako bismo to želeli.
Teškoća je na pretek, jer lekari, pa čak i psihijatri, još nisu postali intimni sa dijagnostičkim
kriterijumima na osnovu kojih se postavlja dijagnoza ovog poremećaja. To je razumljivo kada
se zna da su socijalni strah i socijalna fobija čest pratilac mnogih psihijatrijskih poremećaja i da
obolele osobe izgrađuju poseban stil u ponašanju kojim maskiraju simptome pa oni ostaju
neprepoznati.
Danas se dijagnoza socijalne fobije postavlja na osnovu dijagnostičkih kriterijuma
opisanih u Međunarodnoj klasifikaciji psihijatrijskih poremećaja (MKB-10-1992) i
Dijagnostičko-statističkom uputstvu psihijatara Amerike (DSM-IV-1993) (Tabl. 9 i 10).
Socijalna fobija često počinje u adolescenciji i grupiše se oko straha od posmatranja od strane
drugih ljudi u maloj grupi (suprotno od gužve), što vodi izbegavanju socijalnih situacija. Za razliku od
većine drugih fobija socijalna fobija je podjednako česta i kod muškaraca i kod žena. Može da bude
diskretna (to jest, ograničena na uzimanje hrane pred drugima, ili javni nastup ili susret sa osobom
suprotnog pola) ili difuzna, kada uključuje skoro sve socijalne situacije izvan porodičnog kruga. Strah
od povraćanja na javnom mestu može da bude izražen. Direktna konfrontacija oči u oči može da bude
naročitto stresogena u nekim kulturama. Socijalna fobija je obično povezana sa niskim
samopoštovanjem ili strahom od kritike. Može se ispoljavati kao strah od crvenjenja, drhtanje ruku,
nauzeje ili neodložnog nagona na mokrenje, pri čemu je osoba ubeđena da je jedna od ovih
sekundarnih manifestacija njegovog straha u stvari primarni problem. Simptomi mogu da progrediraju
do razvoja napada panike. Izbegavanje je često izraženo, a u ekstremnim slučajevima može da dovede
do skoro potpune socijalne izolacije.
Dijagnostička uputstva
Za konačnu dijagnozu moraju da budu ispunjeni svi sledeći kriterijumi:
A. Psihološki, bihejvioralni ili vegetativni simptomi, moraju da budu primarne manifestacije straha,
a ne sekundarni u odnosu na druge simptome kao što su sumanute ideje ili prosilne misli;
B. Strah mora da bude ograničen na posebne socijalne situacije ili da je pretežno vezan za njih;
C. Izbegavanje fobične situacije mora da bude izražena odlika.
Uključuje se : antropofobija i socijalna neuroza
Diferencijalna dijagnoza
Agorafobija i depresivni poremećaji su često izraženi i oba stanja mogu da doprinesu da osoba
koja pati od njih postane 'vezana za kuću'. Ukoliko je razlikovanje ova dva poremećaja vrlo teško
treba dati prednost agorafobiji. Dijagnozu depresije ne bi trebalo postavljati ukoliko se potpuni
depresivni sindrom ne može jasno utvrditi.
Tabl. 10 – Dijagnostički kriterijumi za socijalnu fobiju (DSM - IV - 1993)
A. Stalan i izražen strah od jedne ili više socijalnih situacija ili situacija kada se javno nastupa u
kojima se osoba susreće sa nepoznatim ljudima ili može da bude izložena kritičkom
procenjicenjivanju od strane drugih. Osoba se plaši da će u tim situacijama ispoljiti simtome
straha, što će je uznemiriti i poniziti.
Opaska: Kod dece mora da postoji dokaz o postojanju kapaciteta za Ego odgovarajuće
socijalne odnose sa poznatim osobama, a strah mora da se javlja u grupi vršnjaka, a ne samo
u intereakcijama sa odraslima.
B. Izlaganje fobogenim socijalnim situacijama skoro uvek izaziva strah, on moe da ima oblik
situaciono ograničenog straha ili, pak, situacioni preduslov za nastanak paničnog napada
Opaska: Kod dece strah može da se ispoljava: plakanjem, napadima besa, osećanjem
hladnoće ili drhtanjem u socijalnim situacijama sa nepoznatim ljudima...
Odredi: ako je strah opšti i uključuje većinu socijalnih situacija (na primer: započinjanje i
održavanje razgovora, učestvovanje u malim grupama obraćanje drugoj osobi,
prisustvovanje zabavama).
Opaska: valja imati na umu dodatnu dijagnozu, a to je poremećaj ličnosti sa ponašanjem
izbegavanja.
Diferencijalna dijagnoza
Kliničko iskustvo je pokazalo da se samo mali broj oblika socijalne fobije javlja kao
čist oblik, a da se apsolutna većina ispoljava združena sa drugim psihijatrijskim poremećajima
u smislu komorbiditeta ili komplikacija i njihovih kombinacija. Iz tih razloga diferencijalno
dijagnostikovanje je neobično važna procedura kojoj se mora pokloniti posebna pažnja.
Na sreću, socijalni strah je najčešće normalan. Nema osobe koja nije osetila napetost i
nelagodnost pri susretu sa važnim osobama, ili, pak, kada je trebalo nešto da uradi pred
drugima ili javno nastupi. Strah nastao u takvim situacijama nije osiromašujući i blokirajući
već je konstruktivan, opominje na ozbiljnost situacije i potrebu da osoba angažuje svoje
kapacitete u datim socijalnim okolnostima i uspešno obavi zadatak ili obavezu koju je imala.
Utvrđivanje granice kada normalno socijalno strahovanje prelazi u oblik koji
osiromašuje kvalitet življenja uvek je veoma delikatno i mora se činiti za svaki slučaj posebno
jer opšti kriterijumi za takvu procenu nisu pouzdani. Kliničari i psihoterapeuti moraju da imaju
bogato iskustvo da bi bili sigurni kada će neki oblik socijalnog straha proglasiti patološkim! I
pored toga, operacionalni dijagnostički kriterijumi u ovim slučajevima mogu da budu od
koristi.
Normalan socijalni strah ne prate osiromašujući simptomi i oblici ponašanja, niti se,
pak, on udružuje sa drugim oblicima psihijatrijskih poremećaja ili komplikuje zavisnošću od
alkohola, lekova i droga.
Osoba koja ispoljava normalan socijalni strah ima odgovarajući odnos prema
porodičnim i društvenim obavezama, radnoj i profesionalnoj aktivnosti. I pored određenih
teskoća, njoj nisu strana doživljavanja sreće i "udobnosti u sopstvenoj koži", kao i razvijeno
samocenjenje i samopoštovanje, skladni emocionalni i seksualni odnosi sa partnerom ili
supružnikom.
Kako stidljivost leži u osnovi socijalne fobije često se smatra njenim sinonimom sa
istim obimom i sadržajem pojma. Međutim, to nije u potpunosti tačno. Stidljivost i socijalna
fobija jesu veoma slični fenomeni, imaju visok nivo uzajamnog preklapanja, linija koja ih
razdvaja više je imaginarna nego realna, poseduju iste ili slične kognitivne, somatske i
ponašajne odrednice. Međutim, oni se i razlikuju, a razlike nisu male ceneći po zastupljenosti
oba fenomena, godinama početka, stila u ponašanju i domenu funkcionisanja (Turner i sar.,
1990).
Stidljivost je jedna od normalnih osobina temperamenta ličnosti, visoko rasprostranjena
u populaciji ljudi. Najčešće postoji sve vreme tokom života osobe i najveći broj njih je stavlja
pod kontrolu i nikada ne razvije socijalnu fobiju.
Kao što se iz tabele vidi najveći broj obolelih od socijalne fobije (43.6%) ispoljavaju
poremećaj hronično, kod njih se u dugom vremenskom intervalu intenzitet smetnji ne
smanjuje.
Fluktuirajući tok u razvoju poremećaja, kod koga su moguća i poboljšanja i pogoršanja,
ispoljava svaki četvrti iz grupe obolelih (25.6%).
Fazični tok poremećaja, gde su moguće i remisije, koje različito dugo traju, i intenzivni
zamasi oboljenja, takođe, je dosta čest oblik toka socijalne fobije (20.5%).
Ne mali broj obolelih ima progredijentno pogoršavajući tok oboljenja u kome se
vremenom poremećaj produbljuje, usložnjava ili komplikuje (10.3%).
Najzad, deprimira činjenica da niko iz uzorka ispitivanih osoba sa socijalnom fobijom
nije pokazao tok koji bi doveo do definitivnog poboljšanja.
Navedeni podaci ukazuju da je socijalna fobija relativno stalan i nepromenljiv obrazac
odgovora u socijalnim situacijama, da je moguće da poremećaj oscilira u svom intenzitetu, ali
da nikada ne dolazi do njegovog definitivnog nestajanja.
Kada je reč o prognozi socijalne fobije ona se može naslutiti iz zaključaka koje smo
malo pre izneli, pa se uopšteno može reći da ona nije naročito povoljna.
Rano javljanje simptoma i konstitiusanje poremećaja nema dobru prognozu. Ovi
pacijenti, najčešće deca i preadolescenti, u odraslo doba pokazuju visok rizik za razvoj drugih
oblika psihičkih poremećaja, posebno agorafobije, ili se, pak, njihovo stanje komplikuje
zavisnošću od alkohola, lekova i droga.
Oboleli koji odmah ispoljavaju komorbiditetnu združenost socijalne fobije sa drugim
psihičkim poremećajima imaju lošiju prognozu (Degonda i Angst, 1993).
Najzad, osobe koje ne znaju da im se može pružiti pomoć i one koje tu pomoć svesno
izbegavaju imaju lošiju prognozu od onih koji pomoć traže bez prevelikog ustezanja i sa
dobrom motivacijom.
Lečenje
"Od jedanaeste godine imam veliki strah od ljudi, povlačim se i usamljujem... Sve
vreme sam mislio da je to posledica vaspitanja i mog odnosa sa roditeljima i da tu nema
pomoći. Kada sam nedavno pročitao članak u novinama o strahu od ljudi i mogućnostima da
se takvim pacijentima pomogne, bio sam iznenađen. Rešio sam da pokušam, ali ništa ne znam
o načinu lečenja, koliko traje, kakva je njegova suština, da li je reč o pijenju lekova ili
razgovorima, šta se od mene očekuje i mnogo toga!"
"Kada sam se odlučio za lečenje prvo sam imao na umu da se oslobodim simptoma i
neprijatnosti koje oni nose sa sobom. Posebno su me iscrpljivala stalna doživljavanja straha,
krivice, samopreispitivanja i samokažnjavanja. Mislio sam da će to biti sasvim dovoljno da mi
se opšte stanje popravi. Onda sam poželeo i da oslobodim zakočenu radnu i profesionalnu
aktivnost, potom i emocionalnu blokadu koja me je sprečavala da se normalno odnosim sa
osobama suprotnog pola, da volim i da imam uspešne seksualne odnose. Kako sam sve više
razmišljao očekivanja od lečenja stalno su mi se uvećavala... veroavtno je da su ona
nerealna... vi ste tu da kažete šta je od toga moguće... "
Sve nedoumice pacijenta oko tehnike lečenja, uloge pacijenta u njemu, očekivanja od
njega, terapeut mora detaljno da razjasni, da bi zatim otpočeo proceduru utvrđivanja uslova i
dinamičke osnove od koje se polazi sa primenom psihoterapije.
Osobe sa socijalnom fobijom često nemaju razvijenu sposobnost da prate svoje psihičke
porocese, da povezuju uzrok i posledicu u nastanku svojih smetnji ili drugim rečima – za uvid i
bogaćenje svojih životnih iskustava. Kod takvih osoba primena psihoanalitičke psihoterapije je
veoma otežana, pa čak i nemoguća.
"Kada sam počela da doživljavam strah mene su poslali kod psihijatra i ja sam pristala
na to... Međutim, pitala sam se šta on meni može da pomogne i odustala sam... strah je
postajao sve neprijatniji i morala sam nešto da učinim... Sada sam kod vas, pitajte me o
svemu, sve ću vam reći, samo, molim vas, nemojte da me pitate o mojim roditeljima, ocu i
majci... oni nemaju veze sa mojim stanjem... ".
Kasnije, tokom lečenja pacijentkinja je pokazala da nema sposobnost da shvati šta je
uzrok njenih problema, sa čim se oni mogu povezati, šta je u svemu tome doprineo njen odnos
sa majkom i ocem koji su se razveli, i koji je bio očigledno uzrok mnogih nedaća pacijentkinje i
sl. Stalno se čudila, iznenađivala da li je to moguće i sl.
Iako je nesporno da poseduje visoku inteligenciju njeni kognitivni strukturni nedostaci
nisu joj dozvoljavali da pretražuje svoje životno iskustvo, analizira uzroke i posledice u njemu,
sagledava odnose sa majkom i ocem i sl.
Psihoanalitička psihoterapija se može primeniti samo kod osoba koje imaju podršku
svoje okoline i važnih osoba u njoj. Ako ova podrška izostane dovodi se u pitanje njena
primena, što je svakodnevno iskustvo.
"Moji roditelji nisu za primenu bilo kakvog lečenja kada je moj slučaj u pitanju, a
najmanje su za primenu nekog dugog psihoterapijskog tretmana. Oni smatraju da sam ja
nevaspitan i agresivam momak, tvrdoglav i da radim samo ono što ja hoću a izbegavam sve
obaveze i odgovornost koju nameće porodični život. Ja ne mislim tako i tvrdim da moji
roditelji nisu nikada shvatili da sam ja veoma stidljiva osoba, da imam strah u kontaktu sa
drugim ljudima, kolegama sa fakulteta, ženama, da se najbolje osećam kada sam sam u svojoj
sobi... Sada kada sam otpočeo da dolazim na psihoterapiju oni su se žestoko usprotivili... kao
to su besmislice, uzalud trošiš vreme, umesto da se dozoveš sebi ti koristiš i taj način da nam
prkosiš i sl. To me ubija... demotiviše i mislim da ću imati velike teškoće sa njima sve vreme
lečenja... "
Pacijentkinja dolazi u pratnji oca i majke, preplavljena straham zbog koga je "potpuno
podetinjila". Ne sme da ode na fakultet, da izađe na ulicu, da se javi drugarici telefonom. Zbog
toga se potpuno povukla i prestala sa kontaktima sa bilo kim osim sa roditeljima. Čula je za
psihoterapiju od svoje drugarice koja se leči već duže vreme, ali ne razume kako se to sve radi
i šta ona sebi može da pomogne kada je u ovakvom stanju!
Da bi se u potpunosti sagledala dinamička psihoptološka osnova od koje se polazi u
proces lečenja i menjanja, više nego kod drugih oblika stanja straha, potrebno je detaljno
sagledati crte, organizaciju i strukturu, pa i eventualne poremećaje ličnosti obolelih. To stoga,
što je socijalna fobija veoma tesno povezana sa ličnošću obolelog i stepenom ostvarenog
osećanja identiteta. Ukoliko je ličnost obolelog izmenjena ili poremećena, ako nije ostvarila
osecanje identiteta, psihoanalitičku psihoterapiju nije moguće primeniti. To stoga, što takva
osoba ne može da drži na potrebnom nivou vrednosne sisteme kao što su osećanja, moralne
vrednosti, društvenu poziciju, profesionalnu delatnost, pa i sve drugo što poistovećuje sa
svojim življenjem kao jedinstvenog bića.
U vezi sa gore navedenim neophodno je proceniti jačinu i stepen autonomnosti Ega
obolelog. Valja znati da primena psihoanalitičke psihoterapije uvek podrazumeva ne mali
slepen ovih osobina Ega. Samo pacijenti koji imaju dovoljnu snagu Ega mogu da prihvate
izazove koje psihoterapija nosi sa sobom, da sarađuju sa terapeutom i da se suprotstavljaju
svim pritiscima koje uslovljava sam psihoterapijski postupak.
Najzad, utvrđivanje komorbiditetne povezanosti socijalne fobije sa drugim oblicima
psihopatologije ili, pak, postojanje komplikacija kao što su zavisnost od alkohola, lekova i
droga, umnogome određuje da li će biti moguće primeniti psihoterapiju ili ne.
Ciljevi psihoterapije
Kada otpočne psihoterapija uloge terapeuta i pacijenta postaju bitne. Iskustvo u lečenju
osoba sa socijalnom fobijom je pokozalo da su one specifične i da se razlikuju od uobičajenih u
primeni psihoanalitičke psihoterapije.
Kada je reč o terapeutu njegova uloga treba da bude u skladu sa idejom Frojda o
"lekaru zastupniku svoga pacijenta", jer ona ima najviše smisla baš u lečenju osoba sa
socijalnom fobijom. Ova uloga omogućava da terapeut bude snažna podrška pacijentu, na koju
on može da računa, a da pri tome ne dovede svoje samopoštovanje u pitanje. A to je činilac od
najvećeg značaja na početku primene psihoterapije kada su sve mogućnosti u igri. Kada
pacijent u kontaktu sa terapeutom i realno doživi da neće bili ponižen i ismejan, što su njegove
osnovne brige kada stupa u kontakt sa njim, kao nepoznatom osobom, on stiče poverenje i
sigumost i psihoterapijski proces dobija na kvalitetu. Kasnije, ta uloga terapeuta omogućava
pacijentu da izrazi sve svoje sumnje, slabosti, tajne, koje nikome do tada nije saopštio, pa čak i
da konstatuje da mu nije bolje iako terapija traje toliko dugo koliko traje.
Kada se pacijent oseti dovoljno sigurnim i sposobnim da izdrži sve pritiske koje
psihoterapija nosi sa sobom, terapeut može da se lagano povlači i ne bude toliko zaštitnički
nastrojen. Tako će prepustiti pacijentu da se on sve više oslanja na sopstvene snage i
sposobnosti.
Sve vreme trajanja psihoterapije terapeut treba da vodi računa da svojim izjavama i
ponašanjem ne izazove nove strahove ili poveća intenzitet starih, jer to veoma negativno deluje
na kvalitet odnosa terapeut/pacijent i uopšte uspešno odvijanje psihoterapije. Pacijent postaje
malodušan, bezvoljan i apatičan, gubi interesovanje da dalje radi na sebi i vraća se u prethodno
anksiološko stanje svesnosti kada nije posedovao realan odnos ni prema sebi ni prema
drugima.
Osnovno pravilo psihoterapije da terapeut treba da se ponaša spontano i autentično, u
skladu sa svojstvima svoje ličnosti, u lečenju osoba sa socijalnom fobijom dobija veliki značaj,
jer su pacijenti veoma kritični prema njegovim izjavama i ponašanju. Nije retko da pacijenti
ispoljavaju i ekstremnu opreznost, sumnjičavost pa i paranoidno reaguju, što od terapeuta još
više zahteva du bude spontan i autentičan. Tako će im dati šansu da sve vreme trajanja
psihoterapije iznova "izabiraju" terapeuta sa kojim rade.
Posebna specifičnost u ponašanju terapeuta je njegova senzibilnost da uspešno
balansira između previše zaštitničkog i autoritarnog stava i ponašanja, pasivnosti i agresivnosti,
ćutanja i verbalizacije, konfrontiranja i njegovog izbegavanja.
"Dugo posle prvog susreta sa vama imala sam neki otpor, pa čak i strah od dolaska na
seanse. Bila sam veoma rezervisana, spremna da svakoga trenutka prekinem sa lečenjem.
Takva osećanja nisam imata prema prethodnom terapeuta koji me je i poslao kod vas. Pitala
sam se šta je posredi, ali odgovor nisam brzo našla... Tek nedavno, kada se situacija sasvim
izmenila i kada sam se definitivno rasplašila, shvatila sam da je ta zbog toga što ste me
podsećali na mog očuha. On ima toliko godina kao i vi, čak i likom podseća na vas. On je u
mnogome odgovoran što sam ja danas u ovom stanju... od malena me je ponižavao, vređao,
ismejavao... govorio je da sam neznalica, prostakuša, glupača... stalno se čudio kako me ne
izbace iz škole zbog toga... govorio mi je da sigurno ne umem ni da beknem kada me
nastavnici nešto pitaju, da sigurno lupam gluposti i još mnogo ružnih stvari kojih sada
momentalno ne mogu da se setim. Zbog toga sam imala veliki strah od škole, ispitivanja,
kontakata sa drugovima i drugaricama. Kada su me nastavniei prozivali ja sam se dizala,
upirala pogled u zemlju i ćutala. U početku sam izbegavala i kontakt sa drugaricama i
drugovima, stalno u strahu da ne lupim neku glupost i oni počnu da mi se smeju... bila sam
užasno usamljena... Kada sam dovela u pitanje svoje dalje školovanje, razredni starešina mi se
nasamo obratio i pitao me da li ja znam gradivo ili ga ne znam... Verujte, ja sam sve znala i to
sam mu saopštila.. posle se promenilo mnogo toga u mom životu u školi, ali me je očuh i dalje
stalno vređao... Mislila sam da ćete i vi početi da se ponašate na isti način... trebalo mi je
dosta vremena da se uverim da se to neće desiti..."
Kada se razviju pozitivna osećanja pacijenta prema terapeutu ona su prožeta mnogim
sumnjama i nedoumicama. To stoga, što psihoterapija ponovo oživljava razvojne probleme koji
su i doveli do nastanka stidljivosti i aktiviranja i usvajanja inhibiranog ponašanja. Pacijenti
stalno strepe da neće biti prihvaćeni, zbog nečega biti kritikovani, napušteni ili odbačeni.
"Sve vreme u životu, a sada posebno u terapiji, imala sam potrebu da me svi
prihvataju, vole, da budu pažljivi prema meni... Mnogih stvari iz života sada sam se prisetila...
kako su se ponašali roditelji prema meni, kako im je bilo teško da pokažu da me vole, da im je
stalo do mene... Nekada mi se čini da bih volela da imam velika, ogromna, usta koja bi mogla
da usisaju svu ljubav ovog sveta koja je meni potrebna... "
"Strah od žena za mene ja veliki problem. Dolazak kod vas je moj treći pokušaj da
rešim svoj problem. Svi moji raniji terapeuti bili su, takođe, muškarci. Uvek sam se pozitivno
odnosio prema njima i razvijao prtjatna osećanja, što je slučaj i sa vama. Međutim, nastupa
trenutak kada je neophodno pričati o smetnjama, strahu, kako doživljavam sebe kao muškarca
i sl. Tada odjednom postajem odbojan prema terapeutima, što mi se desilo i sa vama.
Prepoznajem da sam agresivan i da momentalno želim da prekinem terapiju. To sam već dva
puta uradio i mislim da ću to uraditi i sada."
Pošto je ostao još kraće vreme u terapiji razjasnili smo da pacijent prekida terapiju
kada se oseti inferioran u odnosu na terapeuta kao muškarca, što ne može da toleriše. Predlog
da nastavi psihoterapijsko lečenje kod terapeuta ženskog pola rado je prihvatio.
Psihoterapijske intervencije
Sve vreme tokom psihoterapije terapeut mora da podstiče pacijenta da asocira i donosi
"materijal" kako bi psihoterapija mogla da napreduje. Međutim, on treba da zna da je za takvu
aktivnost potrebna određena snaga Ega, koja će obezbeđivati pacijenta od straha koji nastaje na
taj način. Zapravo, slobodno asociranje podstiče i uvećava doživljavanje straha, ali je
neophodno da bi se došlo do suštinskih intrapsihičkih sadržaja koji leže u osnovi ovog
poremećaja, koji bi se zatim podvrgavali menjanju.
Intrepretiranje, kao najvaćnija terapijska intervencija, mora da se obavlja delikatno i
uzdržano. Terapeut nikada ne treba previše da žuri sa interpretacijama, niti da zasipa pacijenta
sa njima. To stoga, što pacijenti sa socijalnom fobijom ne podnose nagle provokacije straha i
izmene u njegovom intenzitetu, što su mogući učinci interpretiranja. Neuvremenjene i direktne
interpretacije mogu da dovedu do razvoja paničnog straha, urone pacijenta u depresiju, pa čak i
da ga "oteraju" iz psihoterapije.
Najzad, i davanje lekova u toku psihoterapije ima svoje specifičnosti na koje se mora
obratiti pažnja. Nije potrebno naglašavati da je dejstvo lekova isključivo simptomatsko,
njihova primena ne utiče na razrešavanje intrapsihičkih ili interpersonalnih konflikata, niti
dovodi do izmene u strukturi ličnosti, ali svemu tome može mnogo da doprinese kada njihova
primena ublaži intenzivan strah koji ometa sprovođenje psihoterapije. Sve to nalaže terapeutu
da ima jasne ciljeve kada se opredeljuje za lek, da ga ne daje prebrzo i "zatvara" pacijenta za
rad na psihološkim problemima, niti, pak, prekasno, kada je strah dobio razmere i intenzitet
koji u potpunosti blokira psihoterapijsko lečenje.
U situacijama pred polaganje ispita pacijent otpočinje razgovor sa sobom koji izgleda
ovako: "Ja sam najveća kukavica na svetu, nisam u stanju da se smirim i izađem na ispit kao
svi ostali, nisam nimalo sposoban, ništa ne vredim, svi su bolji od mene, obrukaću se, drugovi
će prestati da me cene, roditelji se muče a ja im ovako vraćam, stalno na ispitu mislim da mi
procenjuju koliko sam inteligentan, a ne koliko znam..."
N.N., 43 godine, visoko obrazovanje, oženjen, dvoje dece; Dg. Socijalna fobija - strah od
govorenja pred grupom ljudi
"Kao poslovica, ništa nije uspešnije od uspeha! Nema značajnijeg terapijskog efekta od
uspeha u aktivnoslima koje su ranije bile neurotski inhibirane. Nema uvida, emocionalnog
pražnjenja, sećanja koje bi moglo ponovo da uveri osobu koja je u nečemu podbacila od
doživljenog uspeha u aktuelnoj situaciji. Ego takvih osoba dobija samopouzdanje kada se
doživi uspeh, a to je osnovni uslov za dobro psihičko zdravlje. Svaki uspeh ohrabruje osobu za
nove aktivnosti i smanjuje osećanje inferionosti, ozlojeđenosti, straha i krivice, kao posledične
fenomene doživljene inhibicije"! (Alexander i French, 1946).
"Moj osnovni problem je što moji roditelji misle da sam ja lenj i da ne želim da učim,
iztazim i družim se sa drugim ljudima. Oni nikada do danas nisu shvatili da ja imam strah od
ljudi, od izlaska na javna mesta gde će drugi buljiti u mene i sl. To sam vam već sve ispričao...
slažem se da i oni dođu i da svi zajedno porazgovaramo o mojim i njihovim problemima."
U susretu sa porodicom bilo je očigledno da majka pacijenta isključivo insistira na
učenju i uspehu, pri čemu nema uvid u emocionalne probleme svoga sina. Za nju je sve
jednostavno: uči i sve će biti u redu. Kako to pacijent nije mogao, zbog naglo nastalog zamaha
hroničnog socijalnog straha, ona mu je zabranila da gleda televlziju, stalno ga kontroliše
koliko uči, zapitkuje zašto ne uči, govori kako je učenje zadovoljstvo, kako je polaganje ispita
krajnje jednostavno i sl. Iznenadilo je njeno krajnje odustvo prepoznavanja socijalne
inhibiranosti i straha kod sina. Otac, retko prisutan u kući, reklo bi se nezainteresovan,
priklanja se majci i u svemu joj povlađuje.
Edukacija
Benzodiazepini
Antidepresivni lekovi
Inhibitori monoaminooksidaze
Ostali lekovi
Kako je poznato, što smo već više puta naglašavali, socijalna fobija je grupa
raznorodnih poremećaja pa stoga m terapijski pristup nije jedinstven. Iz tih razloga smo se
opredelili da posebno opišemo strategiju i taktiku u lečenju najvažnijih oblika socijalne fobije.
"Već duže vreme osećam nelagodnost i napetost pred nastup. Još nisam došao do toga
da ga izbegavam, ali sam sigurno na tom putu... Obratio nam se lekaru i on mi je dao
benzodiazepinski preparat, što me je umirivalo. Od kolega sam čuo da je efikasan i inderal, pa
sam i njega počeo da uzimam u kombinaciji sa benzodiazepinom. Dobro sam se osećao,
napetost je nestala, ali sam se indiferentno odnosio prema sviranju. To mi se ne svi]a pa sam
zaželeo da se konsultujem sa vama o tome.."
Strah od javnog nastupa kod muzičara ima neke osobitosti. Umesto da se tokom godina
smanjuje, on se, paradoksalno, stalno povećava.
"U poslednje vreme strah od nastupa kod mene je uzeo maha., nisam opušten, ne
uživam u sviranju, a kada je to tako onda mi se ovaj posao i ne radi... Kada sam bio mlađi
nisam imao ovakve probleme, svirao sam bez treme, a o strahu nije bilo ni govora. I umesto da
sam se vremenom navikao na nastup kao oblik rada, sve što sam stariji ja se osećam sve
nelagodnije i uplašenije... "
Prevencija
Kada je strah u pitanju idealni predložak u medicini da je bolje sprečiti nego lečiti i
dalje ostaje nedostižan. I dalje je otvoreno pitanje da li je uopšte moguće preduprediti razvoj
morbidnog straha, zbog toga što su u igri mnogi činioci, od kojih se većina ne može
kontrolisati. Međutim, kako se uvećavaju znanja o prirodi i poreklu straha i usavršava
terapijski pristup, sve više se povećava mogućnost da se razmišlja o prevenciji kao realnoj
delatnosti lekara. U jednom tako zamišljenom projektu pažnja se mora usmeriti kako na
pojedinca pod rizikom, tako i na njegovu životnu sredinu: porodicu, institucije obrazovanja,
šire socijalno okruženje, pa i vrednosne sisteme društva i kulture u celini.
Po našem mišljenju porodica je ono polje gde najviše činilaca mogu da dovedu do
razvoja socijalnog straha, pa shodno tome može se i najviše učiniti u predupređivanju njegovog
razvoja.
Psihoterapijska praksa je pokazala da su porodični odnosi u celini, atmosfera i stil
življenja porodice, od najveće važnosti za razvoj straha, pa tako i procedure prevencije.
Odnosi u porodici, posebno odnosi roditelji deca i odnosi između same dece i njihova
korekcija treba da budu ciljevi preventivanog rada.
Već smo istakli da ponašanje roditelja prema deci tokom vaspitnog procesa i njihovog
odrastanja, može značajno da doprinese da se socijalni strah razvije i dobije dimenzije koje se
ne žele. Istraživači su utvrdili da zapostavljana deca ili, pak, ona koja su stalno prezaštićavana
pod većim su rizikom da kasnije u životu razviju socijalni strah u poređenju sa decom koja su
vaspitavana na uobičajeni način.
Roditelji koji su hladni i nezainteresovani za svoju decu, koji ih ne podržavaju i
pohvaljuju u svakodnevnim aktivnostima, koji samo stavljaju primedbe, uslovljavaju kod dece
ponašanje povlačenja, opštu inhibiranost, pa i socijalni strah i fobiju (Parker, 1979).
"Moj otac je bio takav diktator u kući da je sve bilo podređeno njemu. Majka mu je bila
veran pratilac i u svemu ga je podržavala, verovatno stoga što ga se plašila... Sestra i ja smo
zato stalno ispaštali. Ne sećam se da smo dobili bilo kakvu pohvalu od roditelja iako smo
oboje bili dobri đaci i uspešni u mnogim aktivnostima tokom školovanja. Ali, smo zato
bukvalno svakoga dana, dobijali takve grdnje da me je sramota da vam ih saopštim. Repertoar
je bio neverovatan: nesposobnjaković, šonja, metiljavko, "žena", "kada ćes jednom da se
osvestiš i postanes čovek" (čuvena rečenica) i sl. Pa kako onda da ne budem ovakav kakav
sam. Ni ja se sebi ne sviđam previše, ali dobro je i da sam ovakav... Sestra se spasla, udala se
čim je napunila 18 godina, a pre neki dan mi je rekla da je to uradila samo da bi otišla od
kuće i izbegla stalno osećanje krivice koje je bolno doživljavala."
I roditelji koji ne razumeju svoju decu u domenu njihovog osećajnog života, koji ne
uviđaju njihove posebne karakteristike, crte ličnosti, pa i ponašanje u celini, koji smatraju "da
oni neće da čine ono što se od njih traži a ne da ne mogu" uslovljavaju kod svoje dece
ponašanje povlačenja, socijalnu inhibiciju i strah.
"Sada sam potpuno siguran da me moj otac nikada nije razumeo niti je shvatio kakva
je moja prava priroda. Pošto nas je dvojica sinova, postojale su i razlike između nas. Mlađi je
bio uspešan, otvoren, komunikativan, sve je mogao i otac se prema njemu ponašao korektno.
Međutim, sve vreme je mislio da sam i ja takav, a ja to nisam bio, čak suprotno, oduvek sam
bio stidljiv, povučen, uspeh sam dostizao uz veliki napor i trud. Zbog toga što sam bio takav
stalno me je kritikovao, mislim da sam mu išao na živce zbog čega sam postao mnogo
zatvoreniji i izolovaniji nego što je to u skladu sa mojom prirodom..."
Najzad, roditelji koji previše dugo ostavljaju decu samu, koji ih razdvajaju od sebe
dajući ih prerano i nepripremljene u jaslice, obdaništa i zabavišta ili, pak, babi ili dedi na brigu
i negu, u velikoj meri predisponiraju svoju decu na kasniji razvoj morbidnog straha.
"Sada kada sam sve prošao kroz psihoterapiju mogu da vam kažem da smatram da je
najveći uticaj na nastanak straha imalo moje stalno razdvajanje od roditelja. Sećam se da sam
često bio odvođen kod babe i dede na selo, da su me roditelji tamo ostavljali i da su stalno
govorili kako će odmah da se vrate... Jednom sam se izbezumio od straha kada sam ih video
kako kolima odlaze bez pozdrava a mene ostvaljaju kod babe. Počeo sam da vrištim, imao sam
pravi napad panike... baka mi je prišla uzela u ruke i rekla da će se oni brzo vratiti, tako brzo
da dok ja kazem keks to će se ostvariti... Počeo sam tako brzo da izgovaram reč keks, da sam
se posle nekoliko minuta onesvestio... "
Odnos starije braće i sestara prema mlađima, takođe, može da bude činilac u nastanku i
razvoju socijalnog straha. Posebno ako stariji ne prihvataju mlađe, potcenjuju ih ili stalno
ismevaju.
"Mene je bukvalno uništila moja starija polusestra... Nikada me nije prihvatila niti
podržavala, verovatno je bila i ljubomorna i takmičila se sa mnom, pa me je stalno
potcenjivala, ismejavala, grdila i kritikovala. Govorila mi je da sam potpuna neznalica, da
sam prava seljanka, kako u kontaktu sa drugima neću znati ništa ni kada me najjednostavnije
stvari pitaju... da neću smeti ni da beknem, jer će se svi drugi smejati načinu kako ja govorim i
sl. Kako se tako ponašala prema meni svakoga dana to je mnogo uticalo na moje ponašanje
uopšte, posebno u kontaktu sa drugovima i drugaricama, pa sam uglavnom izbegavala
druženja i bila usamljena što me je mnogo pogađalo... Da znate kako sam čežnjivo gledala
kroz prozor kako se deca igraju, a ja nisam smela da im se pridružim misleći da ću da
ispadnem smešna ili glupa, da će mi se oni smejati i da će me odbaciti!"
Istraživanja
Istraživanja socijalne fobije su poslednjih godina u velikom zamahu i plene pažnju
stručnjaka različitih disciplina i orijentacija (Uhde i sar., 1991, Stein, 1995). Poseban zamah su
dobila kada je u praksu uvedenena nova klasifikacija stanja straha po kojoj je socijalna fobija
dobila svoju nozološku samostalnost (DSM-III-1980, MKB-10-1993), i kada je prošao talas
velikog interesovanja za istraživanja paničnog poremećaja i agorafobije (Erić, 1991, 1996).
U okviru istraživanja socijalne fobije najveće interesovanje odnosilo se na prirodu i
poreklo ovog poremećaja ili etiološka istraživanja, zatim istraživanja u domenu epidemiologije
i najzad, lečenja. Poseban segment istraživanja čine napori istraživaca da konstruišu validne i
reproducibilne merne instrumente za procenu psihopatoloških sadržaja karakterističnih za ovaj
poremećaj.
Etiološka istraživanja
Epidemiološka istraživanja
1. Treba utvrditi koliko traje pozitivan efekt primene pojedinih metoda psihoterapije
posle završetka lečenja
2. Valja saznati i koliko su individualne varijable svakog pacijenta te koje uslovljavaju
predviđanja uspeha u lečenju, uopšte i posebno, povezano sa primenjenom
tehnikom, procedurom ili metodom u lečenju;
3. Najzad, bitno je i pitanje koliko je lečenje socijalne fobije efikasno kada je u pitanju
"čist" oblik, a koliko kada je udružena sa poremećajem ličnosti sa ponašanjem
izbegavanja (Heimberg i sar., 1987)
U tekstu koji sledi iznećemo sve validne tenhike procenjivanja i merenja socijalne
fobije koje su konstruisane sa ciljem da povećaju pouzdanost dijagnostičkog procesa i
evaluacije uspešnosti tretmana, a samim tim i istraživačkih procedura uopšte.
Strukturisan intervju
Socijalna fobija
Postavljanje djagnoze
1.
a. Da li osećate strah/anksioznost/nervozu u socijalnim situacijama u kojima vas drugi
posmatraju i procenjuju?
DA_______ NE _______
b. Da li ste preokupirani mišlju da bi mogli da nešto učinite ili kažete što bi vas dovelo
u nepriliku ili ponizilo u očima drugih, ili da drugi mogu da imaju loše mišljenje o vama?
DA_______ NE _______
2.
Opisaćemo neke od situacija toga tipa imolimo vas da saopštite kako se vi osećate u tim
situacijama.
Procenite koliko vi imate strah, nelagodnost i ponašanje izbegavanja u svakoj
navedenoj situaciji i rangirajte na skali 0-4 strah i ponašanje izbegavanja.
__________________________________________________________________
strah izbegavanje
* zabava ____________ ____________
* sastanci ____________ ____________
* jesti na javnom mestu ____________ ____________
* koristiti javne sobe za odmor ____________ ____________
* govoriti pred grupom ili držati govor ____________ ____________
* pisati na javnom mestu (potpisivati ček,
popunjavati formulare) ____________ ____________
* zakazane situacije ____________ ____________
* razgovarati sa osobama od autoriteta ____________ ____________
* biti uporan, na primer:
- odbiti neprihvatljiv predlog ____________ ____________
- tražiti od drugih da promene svoje ponašanje ____________ ____________
* započinjati razgovor ____________ ____________
* održavati govor ____________ ____________
* druge situacije ____________ ____________
1. _______________________
2. _______________________
DA_______ NE _______
5. Da li se strah javlja odmah čim počne svađa?
DA_______ NE _______
7.
a. Kada ste prvi put doživeli ovaj strah?
______________ mesec ___________ godina
b. U kojoj situaciji?
____________________________________________________
AKO JE DA (gde ste to videli, na TV, filmu, u realnom životu ili u fantaziji i kada se to
desilo?
DA_______ NE _______
(Da li ste bili u stanju da bez straha budete u ovoj situaciji, pre ovog iskustva?)
DA_______ NE _______
e. nepoznat uzrok
DA_______ NE _______
f. drugi uzroci?
DA_______ NE _______
U daljem tekstu prikazaćemo u celosti samo one instrumente koje nismo objavili u
monografiji ''Agorafobija'' (Erić, 1996).
1. Često imam strah da bi drugi mogli da misle o meni kao o neinteligentnoj osobi ili
neznalici
2. Ponekad imam iznenadni strah da mi odelo nije kako treba
3. Bojim se da me ljudi neće voleti
4. Osećam se nelagodno kada jedem i pijem pred drugima
5. Mrzim da hodam pored gomile ljudi
6. Uvek se osećam kao da sam nekoga uvredio
7. Ako zakasnim na sastanak radije ću da stojim nego da sednem na prednja sedišta
8. Osećam se nelagodno u prisustvu bogalja ili onih sa telesnim defektima
9. Često sam zabrinut zbog mogućnosti da povraćam ili da osetim muku pred drugima
10. Obično se osećam nervozno kada se obraćam nekoj osobi od autoriteta
11. Kada sam u velikoj grupi ljudi koje ne poznajem obično se osećam neprijatno
12. Kada sam u centru pažnje, na primer kada prelazim preko podijuma za igru, osećam
se nelagodno
13. Nekada sam zabrinut da bi moglo da mi se desi da imam potrebu da mokrim u
nezgodno vreme
14. Ponekad me uhvati strah da bih mogao da se onesvestim pred drugima
15. Obično sam u nedoumici da li da pozdravim nekog koga površno poznajem
16. Nalazim da je neizdrživo biti u lošim odnosima sa nekom osobom od autoriteta
17. Ako se desi nešto što doprinosi da izgledam glupo, sklon sam da posle toga o tome
još dugo razmišljam
18. Uvek se osećam nelagodno kada ne znam šta se od mene očekuje
19. Smatram da je teško pitati druge za obaveštenja
20. Govoriti pred drugima o ličnim osećanjima čini mi se izrazito neprijatnim
21. Često se plašim da ne ispadnem smešan i ne napravim budalu od sebe
22. Nervozan sam kada nešto radim, izvodim, igram, sviram i sl. pred drugima
23. Osećam se zbunjen i smeten kada nešto nije u redu sa mojim odelom
24. Ponekad se bojim da kažem nešto da ne napravim glupu grešku
25. Često imam strah da ne pustim vetar ili da ne proizvedem neugodne telesne zvuke
kada drugi to mogu da čuju
26. Pred nepoznatim osobama obično se osećam smeteno
U testu koji sledi opisane su 24 situacije. Svoje odgovore zasnivajte na osećanju koje
ste imali tokom prošle nedelje, uključujući današnji dan. Opišite koliko ste bili uplašeni u tim
situacijama, ili koliko bi bili uplašeni da ste u njima sudelovali.
Zaokružite jedan od ponuđena četiri broja:
1 = nema straha; 2 = mali strah; 3 = umeren strah; 4 = intenzivan strah
Utvrdite koliko ste intenzivno želeli da izbegnete ili koliko biste intenzivno želeli da
izbegnete datu situaciju. Opet, zaokružite jedan od ponuđena četiri broja:
1 = nikada; 2 = ponekad; 3 = često; 4 = uvek
Strah Izbegavanje
1. Telefonirati pred publikom (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
2. Biti u maloj grupi (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
3. Jesti na javnim mestima (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
4. Piti sa drugima na javnom mestu (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
5. Govoriti sa osobama od autoriteta (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
6. Glumiti, nastupati ili govoriti
pred gledalištem (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
7. Ići na zabavu (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
8. Raditi kada vas neko posmatra (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
9. Pisati kada vas neko posmatra (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
10. Pozvati nekoga koga malo poznajete (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
11. Razgovarati sa osobama koje malo poznajete (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
12. Susret sa stranim osobama (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
13. Urinirati u javnim nužnicima (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
14. Ući u sobu kada ostali već sede (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
15. Biti u centru pažnje (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
16. Govoriti na sastanku (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
17. Popunjavati test (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
18. Neslaganje ili neprihvatanje pred osobom
koju dovoljno ne poznajete (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
19. Gledati u oči osobu koju
nedovoljno dobro poznajete (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
20. Saopštavati nešto pred grupom (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
21. Pokušavati da se nešto pokupi (P) 1 2 3 4 1 2 3 4
22. Vratiti kupljene stvari nazad (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
23. Organizovati zabavu (prijem) (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
24. Odbraniti s eod snažnog pritiska prodavca (S) 1 2 3 4 1 2 3 4
Uputstvo
Ispod su dati brojni iskazi kojima ljudi opisuju sebe. Pročitajte svaki iskaz. Ne
postoje tačni i netačni odgovori. Nemojte se mnogo zadržavati na bilo kom
pitanju, ali dajte odgovore za koje vam se čini da opisuju kako se osećate uopšte.
Literatura
Aron, S. (1986): Stage fright: Its role in acting, Univ. Chicago Press, Chicago
American Psychiatric Association (1980): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 3 rd edn.
American Psychiatric Association, Washington, DC
American Psychiatric Association (1987): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 3 rd edn., revised.
American Psychiatric Asssociation, Washington, DC
American Psychiatric Association (1993): Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorder, 4 rd edn. American
Psychiatric Associtaion, Washington, DC
Alexander, F. and French, T. (1946): Psychoanalytic Therapy, Rondel Press, New York
Amies, P. L, Gelder, M. and Shaw, P. M. (1983): Social phobia: A comparative clinical study. Brit. 1. Psychiat.
142: 174-179
Balint, A. (1939): Love mather and mother-love, in Primary Love and Psychoanalytic Technique. Edited by M.
Balint, Hogarth Press, London
Balint, M. (1937): Early developmental stages of the ego, in Primary Love and Psychoanalytic Technique. Edited
by M. Balint, Hogarth Press, London
Bandura, A. (1969): Principles of Behavior Modification, Holt, Rinehart and Winston, New York
Bandura, A. (1982): Self-efficacy mechanism in human agency. Amer. Psychol. 37: 122-147
Barlow, D. (1988): Anxiety and Its Disorders, The Guilford Press, New York
Barlow, D. (1992): Cognitive-behavioral approaches to panic disorder and social phobia. Symposium: Integrated
Treatment of Panic Disorder and Social Phobia. Annual meeting of the American Psychiatric
Association, Washington DC
Beck, A. T., Emery, G. and Greenberg, R. L. (1985): Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspectives,
Basic Books, New York
Bergler, E. (1933): Psychoanalysis of a case of examination anxiety. Zentbl. fur Psychotherap. 6:65-83
Bergler, E. (1977): The Basic Neurosis, Grune & Stratton, New York
Bland, R. C, Orn, H., Newman, S. C (1988): Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmont. Acta
Psychiat. Scand. 77 (suppl 338):24-32
Bowlby, J. (1969): Attachment, Hogarth Press, London
Bowlby, J. (1973): Separation, Anxiety and Anger, Hogarth Press, London
Bowlby, J. (1977): The making and breaking of affectional bonds. II: aetiology and psychopathology in the light
of attachment theory. Brit. J. Psychiat. 130: 201- 210
Bowlby, J. (1980): Loss, Sadness and Depression, Hogarth Press, London
Bryant, B. and Trower, P. E. (1974): Social difficulty in a student sample. Brit. J. Educat. Psychol. 44: 13-21
Bryant, B., Trower, P., Yardley, K. i sar. (1976): A survey of social inadequacy among psychiatric patients.
Psychological Medicine, 6: 101-112
Butler, G. (1985): Exposure as a treatment for social phobia: some instructive difficulties. Beh. Res. Ther. 23 (6):
651-657
Canino, G. J., Bird, H. R., Shrout, P. E. i sar. (1987): The prevalence of specific psychiatric disorders in Puerto
Rico. Arch. Gen. Psychiat. 44:727-735
Cannon, W. B. (1929): Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. Appleton, New York
Caspi, A., Elder, G. and Bem, D. (1988): Moving away from the world: life course patterns in shy children.
Developm,.Psycholog. 24:824-831
Chaleby, K (1987): Social Psychiatry. 22:167-170
Chambres, i sar. (1986): Acta Psychial. Scand. 74:388-391
Clark, D. i Agras, S. (1991): The Assesment and Treatment of Performance Anxiety in Musicians. Amer. J.
Psychial. 148 (5): 598-605
Cloitre, M. and Shear, K (1995): Psychodinamics Perspectives, In. M. Stein: Social Phobia, Clinical and Research
Perpectives, Amer. Psychiat. Press., Washington
Craske, M. G, and Craig, K. D. (1984): Musical performance anxiety: The three sistems model and self efficacy
theory. Beh. Res, Ther. 22:267-280
Curran, J. P., Wallander, J. L. and Fischetti, M. (1980): The importance of behavioral and cognitive factors in
heterosexual-social anxiety. Journal of Personalily,48:285-292
Davidson, J., Ford, S. M., Smith, R. D. i Potts, N. (1991): Long-term treatment of social phobia with clonazepam.
J. Clin. Psychiat. 52 (11-Suppl.): 16-20
Davidson, J., Hughes, D. L., George, L. K i Blazer, D. G, (1993): The epidemiology of social phobia: findings
from the Duke Epidemiological Catchment area Study. Psychol. Med. 23:709-718
Davidson, J., Polls, N., Krishan, R. i sar. (1993): Biology of social phobia, Simposium: Social Phobia, Sixth
Congress of the Europian College of Neuropsychopharmacology, Budapest
Degonda, M. i Angst, J. (1993): The Zurich study: XX. Social phobia and agoraphobia, Eur. Arch. Psychiat. Clin.
Neur.243:95-102
DiNardo, P. and Barlow, D. (1988): Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised, Albany, New York
Dixon, J., De Moncheau, C. and Sandler, J. (1957): The self assesment: Patterns of anxiety: an analysis of social
anxiety, Tavistock Clinic, London
Eaton, W. W., Dryman, A., Weissman, M. (1991): Panic and phobias, In: L. Robins i D. A. Regier (Eds):
Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. Free Press, New York
Edelman, R. J. (1985): Dealing with embarassing events: Socially anxious and non-socially anxious groups
compared. British J. Clin. Psychol. 24:281-288
Ellis, A. (1962): Reason and emotion in psychotherapy, lule Stuart Press, New York
Emmelkamp, P., Mersch, P., Vissia, E. i sar. (1985): Social Phobia: a comparative evaluation of cognitive and
behavioral interventions. Behav. Res. Ther. 23: 365-369
Emmelkamp, P. (1988): Phobic Disorders. In: C. Last i M. Hersen (Eds.): Handbook of Anxiety Disorders,
Pergamon Press, New York
Emmelkamp, P. and Scholing, A. (1990): Behavioral treatment for simple and social phobias. In: R. Noyes, M.
Roth and G. D. Burrows (Eds.): Handbook of Anxiety. Vol.4, Elsevier, Amsterdam
Erić, Lj. (1974): Metodi merenja anksioznosti u kliničkoj praksi, Doktorska disertacija, Beograd
Erić, Lj, (1976): Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja mladih, Psihijatrija danas, Vol. VIII, No 3-4:221-243
Erić, Lj. (1977): Strah od ispita, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb
Erić, Lj, (1989): Panična stanja, Medicinska knjiga Beograd -Zagreb
Erić, Lj. (1991): Panična stanja, drugo izdanje, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb
Erić, Lj. (1993): Seksualne disfunkcije, Medicinski fakultet, Beograd
Erić, Lj. (1996): Agorafobija, Medicinski fakultet, Beograd
Ey, H. i sar. (1963): Manuel de Psychiatric, Masson, Paris
Faravelli, C., Degllnnocenti, B. G., Aiazzi, L. i sar. (1989): Epidemiology of anxiety disorder in Florence. J.
Affect. Disord. 19: 1-5
Fenichel, O. (1937): The Scoptophilic Instinct and Identification, Inter. J. Psychoanalysis, XVlll
Fenichel, O. (1945): Psihoanailiticka teorija neuroza, Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb, 1961
Ferenczi, S. (1933): The Clinical Diary of Sandor Ferenczi by Dupon J. Cambridge, MA, Harvard Univ. Press
Fishbein, M., Middlcstardt, S. E., Ottati, V. i Sar. (1988): Medical problems amongs ICSOM musicians:
Overview of a national survey, Medical problems Performing Artists. 3:1-8
Freud, A. (1937): The Ego and the Mechanisms of Defence. Hogarth Press, London
Frojd, S. (1905): Tri eseja o seksualnosti, Matica srpska, Novi Sad
Frojd, S. (1909): Analiza fobije petogodišnjeg dečaka, U: Pronađena psihoanaliza, Naprijed, Zagreb (1987)
Frojd, S, (1913): Totem i wbu, Matica srpska, Novi Sad
Freud, S. (1915): Instincts and their vicissitudes, Slandard. Edition. Vol. 14. Hogarth Press, London
Freud, S. (1926): Inhibitions, symptoms and anxiety. Standard Edition, Vol. 21, Hogarth Press, London
Fyer, A. J., Mannuzza, S., Chapman, T. F. i sar. (1993): A direct interview family study of social phobia. Arch.
Gen. Psychiat. 50:286-293
Gabbard, G, (1992): Psychodinamics of panic disorder and social phobia. Symposium: Integrated Treatement of
Panic Disorder and Social Phobia, Annual Meeting of the American Psychiatric Association,
Washington, DC
Gilbert, P. (1989): Human Nature and Suffering. Hillsdale, Lawrence Erlbaum, New York
Gelertner, C. S., Uhde, T. W., Cimbolic, P. i sar. (1991): Cognitive-behavioral and pharmacologic treatment of
social phobia. Arh, Gen. Psychiat. 48: 938-945
Goldstein, S. (1987): Treatment of social phobia with clonidine. Biological Psychiatry. 22:369-372
Goldstein, S. (1987): Three cases of overlap between panic disorder, social phobia and agoraphobia, J. Clin,
Psychiat. 48:452-453
Gorman, J., Liebowitz, M., Fyer, A. i sar. (1985): Treatment of social phobia with atenolol. J. Clin.
Psychopharmacol. 5:298-301
Gorman, J. and Gorman, L. (1987): Drug treatment of social phobia. J. Affec. Dis. 183- 192
Greenberg, J. R. and Safran, J. D. (1987): Emotion in Psychotherapy, Guilford, New York Harlow, H. F. (1958):
The nature of love. Amer. Psychologist 13: 673-685
Heimberg, R., Harrison, D. F., Montgomery, D. i sar. (1980): Psychometric and behavioral analyses of social
anxiety inventori: The Situation Questionnaire. Behavioral Assessment, 2:403-415
Heimberg, R., Becker, R., Goldfinger, K. and Vermilyea, J. A (1985): Treatmnet of social phobia by exposure,
cognitive restructuring and homework assignments. J. Ner. Ment. Dis. 173:236-245
Heimberg, R., Dodge, C. i Becker, R. (1987): Social phobia. In: Anxiety and Stress Disorders. The Guilford Press,
New York
Heimberg, R. Dodge, C., Hope, D. A. i sar. (1990): Cognitive behavioral group treatment for social phobia:
Comparison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research. 14:1-23
Heimberg, R., Hope, D, A. Dodge, C. and Becker, R. E. (1990): DSM-IlI-R subtypes of social phobia:
Comparison of generalized social phobics and public speaking phobics. J. Ner. Ment. Dis. 178: 172-179
Heimberg, R. and Barlow, D. (1991): New developments in cognitive-behavioral therapy for social phobia. J.
Clin. Psychiat. 52 (suppl.): 21-30
Hesnar, A. (1961): Les phobies etia nevroses phobiquc, Payot, Paris
Hinde, R. A. (1971): Effects of brief separation from mother on rhesus monkeys. Science 173: 111-118
Hoffman, J. (1931): Entwicklungsgeschichte eines Falles von sozialer Angst. Inter, Zeitschrift fuer
Psychoanalyse, XXV
Horn, J., Plomin, R., and Rosenman, R. (1976): Heritability of personality traits in adult male twins. Behav.
Genet. 6:17-30
Horney, K. (1937): Neurotična ličnost našeg doba, Graficki zavod Titograd (1964)
Horowitz, M, J. (1988): Introduction to Psychodinamics. Basic Books, New York
Hwu, H. G., Yeh, E. K, Chang, L. Y, (1989): Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defined by the
Chinese diagnostic interview schedule. Acta Psychiat. Scand 79:136-147
James, M. and Savage, T. (1984): Beneficial effect of nadolol on anxiety-induced disturbances of pcrformance in
musicians: a comparison with diazepam and placebo. Amer. Heart J. 4:1550-1155
Janet, P. (1903): Neuroses et Idees Fixes, Felix Alcan, Paris
Janet, P, (1909): Les Obsesions et la Psychastenie, Fclix Alcan, Paris
Kagan, J., Reznick, J. S. and Snidman, N. (1988): Biological bases of childhood shyness, Science, 240:167-171
Kagan, J. (1989): Temperamental contributions to social behavior. Amer. J. Psychol. 44: 668-674
Karno i sar. (1989): J. Nerv. Ment. Dis, 177:4: 202-209
Kasahara, Y, (1987): Proceednigs of the First Cultural Psychiatry Simposium between Japan and Korea. 3-15
Kendell, K., Neale, M., Kessler, R, and Heath, A. (1992): Childhood parental loss and adult psychopathology in
women: A twin sludy perspective. Arch. Gen. Psychiat. 49: 397-408
Kessler, R., McGonagle, K., Zhao, S. i sar. (1994): Lifetime and 12-month prevalence of DSM-lIl-R psychiatric
disorders in the United Stales: results from National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychial. 51 :8-19
Klein, M, (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states, In: M. Klein: Contribution to
Psycho-Analisys 1921-1945, Hogan Press, London
Lazarus, P. (1982): Incidence of shyness in elementary-school age children. Pychol. Rep. 51: 904-906
Lee, C. H. (1987): Social phobia in Japan and Korea. Seoul National Univer. 24-53
Lee, C. K., Kwak, Y. S., Yamamoto, J. i sar, (1990): Psychiatric epidemiology in Korea: Part I: Gender and age
differences in Seoul. J. Nerv. Ment. Dis, 178:247-252
Lepine, J. (1993): Diagnosis and epidemiology of social phobia, Simposium: Social Phobia, Sixth Congress of the
European College of Neuropsychopharmacology, Budapest
Lepine, J. P. (1994): Diagnosis and epidemiology of phobic disorders, Spotlight-New approaches in anxiety and
phobic disorders, Copenhagen
Lepine, J. P. i Lellouch, J. (1995): Classification and epidemiology or social phobia. Eur. Arch. Psychiat. Clin.
Neurosci 244: 290 - 296
Levine, A., Liebowitz, M., Gorman, J. i sar. (1986): Pathophysiology of social phobia. Presented at the 139th
annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC, May 10-16
Liebert, R. M. and Morris, L. W. (1967): Cognitive and emocional components of test anxiety: A distinction and
some initial data. Psycho I. Rep. 20:975-978
Liebowitz, M., Gorman, J. M., Fyer, A. i Klein, D. (1985): Social phobia: Review of neglected anxiety disorder.
Arch. Gen. Psychiat. 42:729-736
Liebowitz, M., Fyer, A., Gorman, M. i sar. (1985): Specificity of lactate infusions in social phobia versus panic
disorders. Amer. J. Psychiat.142:947-950
Liebowitz, M., Fyer, A., Gorman, M. i sar. (1986): Phenelzine in social phobia. J. Clin. Psychopharmacol. 6:93-98
Liebowitz, M. (1987): Social phobia. In: D. Klein (ed): Modern Problems of Pharmacopsychiatry: Anxiety,
Krager, Basel
Liebowitz, M., Campeas, R., Levin, A. i sar. (1987): Pharmacotherapy of social phobia. Psychosomatics, Vol.28
No 6:305-308
Liebowitz, M., Gorman, J., Fyer, A. i sar. (1988): Pharmacotherapy of Social Phobia: An Interim Report of a
Placebo-Controlled Comparison of Phenelzine and Atenolol. J. Clin. Psychiat. 49 (7):252-257
Liebowitz, M., Schneier, F. R., Hollander, E. i sar. (1992): Treatment of social phobia with drugs other than
benzodiazepines. J. Clin. Psychiat. 52 (suppl. nov.): 10-15
Liebowitz, M., Schneier, F. R., Campreas, R. i sar. (1992): Phenelzine vs atenolol in social phobia. A placebo-
controlled comparison. Arch. Gen. Psychiat. 49:290-300
Liebowitz, M (1993): Pharmacological treatment of social phobia: Traditional MAOIs and Moclobemide,
Simposium: Social Phobia, Sixth Congress of the Europian College of Neuropsychopharmacology,
Budapest Luria, A. R. (1932): The nature of human conflicts, Liveright, New York
Mahler, M., Pine, F., Bergman, A. (1975): The psychological birth of the human infant: Symbiosis and
individuation. Basic Books, New York
Mahoney, M. (1974): Cognition and behavior modification, Mass Ballinger, Cambridge
Mannuzza, S., Schneier, F. R, Chapman, T. F. i sar. (1995): Generalized social phobia: reliability and validity.
Arch. Gen. Psychiat. 52:230-237
Marks, I. and Gelder, M. (1966): Diferent onset ages in varieties of phobias. Amer. J. Psychiat. 123:218-221
Marks, I. (1969): Fears and phobias, Academic Press, New York
Marks, I. (1970): The classification of phobic disorders. Brit. J. Psychiat. 116:377-386
Marks, I. (1978): Living with fear, McGraw Hill Book Company, New York
Marks, I. and Matews, A. M. (1979): Brief standard self-rating for phobic patients. Beh. Res. Ther. 17:263-267
Marks, I. (1981): Cure and Care of Neuroses, John Wiley, New York
Marks, I. (1985): Behavioral treatment of social phobia. Psychopharmacology 21: 615-618 Marks, I. (1987):
Fears, Phobias and Rituals, Oxford Univ. Press, New York
Marks, I. (1988): Classification of phobic disorders. In: R. Noeys, Jr., M. Roth and G. D. Burrows (Eds.):
Handbook of Anxiety. Vol. 2, Elsevier, Amsterdam
Marks, I. (1992): Behavioural psychotherapy towards the millennium. In: J. Cottreaux, P. Legeron and E. Mollard
(Eds.): Annual Series of European Reseach in Behavior Therapy, Swets & Zeitling, Amsterdam
Marshall, J. (1991): Social phobia, Postgraduate Medicine 90 (8):187-194
Marshall, J. (1992): Integrated Treatment of Panic Disorder and Social Phobia. Annual meeting of the American
Psychiatric Association, Washington, DC.
Masson, J. W. (1975): A historical view of the stress. J. Human Stress. 1:6-12
Mattick, R., Page, A., and Lampe, L. (1995): Cognitive and Behavioral Aspects. In:. M. Stein: Social Phobia,
Clinical and Research Perspectives, Amer. Psychiat. Press, Washington
May, R. (1967): Čovek i njegova dvojba, Naprijed, Zagreb
Meichenbaum, D. (1977): Cognive behavior modification, Plenum Press, New York Montgomery, S. A. (1995):
in Pocket Reference to Social Phobia, Sience Press, Roche, Basel
Mountjoy, C., Roth, M., Garside, R. i sar. (1977): A clinical trial of phenelezine in anxiety, depressive, and phobic
neuroses. Brit. 1. Psychiat.131:486-492
Mulleney, I. A. and Trippett, C. I. (1979): Alcochol Dependece and phobias. Brit. J. Psychiat. 135:565-573
Munjack, D. J., Brown, R. A. and McDowell, D. E. (1987): Comparison of social anxiety in patients with social
phobia and panic disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 175:49-51
Munjack, D. J., Bruns, J., Baltazar, P. L. i sar. (1991): A pilot study of buspirone in the treatment of social phobia.
J. Anxiety Dis. 5:87-98
Myers, R., Weissmann, M., Tischler, G. L. i sar. (1984): Six-month prevalence of psychiatric disorders in three
communities: 1980-1982. Arch. Gen. Psychiat. 41 :959-967
Neftel, A., Adler, H., Kappell, L. i sar. (1982): Stage fright in musicians: a model ilustrating the effect of beta
blockers. Psychosomatic Med. 44:461-469
Nemiah, J. C. (1981): A psychoanalytic view oh phobias. Amer. J. Psychoanalysis. 41:115-120
Neumann, J. (1933): Anxiety and illness before examinations. Gutersloh: Bertels
Nutt, D. and Montgomery, S. (1996): Moclobemide in the treatment of social phobia. Inter. Clin.
Psychopharmacology. 11 (suppI.3): 77-82
Oakley-Browne, M. A., Joyce, P. R., Wells, J. E. i sar. (1989): Christchurch psychiatric epidemiology study. Part
II: Six month and other period prevalences for specific psychiatric disorders. Aust. N. Z. J. Psychiat.
23:327-340
Ost, L. G. (1987): Age of onset in different phobias. J. Abnor. Psychol. 96:223-229
Papp, L., Gorman, J. and Liebowitz, M. (1988): Social phobia. In: R. Noeys, Jr., M. Roth and G. D. Burrows:
Handbook of Anxiety. Vol. 2, Elsevier, Amsterdam
Parker, G. (1979): Reported parental characteristics of agoraphobics and social phobics. Brit. J. Psychiat. 135:555-
560
Paunović, V. i Babinski, T. (1995): Biološka psihijatrija I, Medicinski fakultet, Beograd
Phillips, K., Fulker, D., and Rose, R. (1987): Path anlysis of seven fear factors in adult and siblings pairs and their
parents. Gen. Epid. 4: 345-355
Piklonis, P. A. and Zimbardo (1979): The personal and social dynamics of shyness. In: C. E. Izard (Ed.):
Emotions in personality and psychopathology, Plenum, New York
Plomin, R. i Daniels, D. (1986): Genetics and shyness. In: W. H. Jones, J. M. and S. R. Briggs (Eds.): Shyness:
Perspectives on Research and Treatment, Plenum, New York
Plomin, R. i DeFries, J. C. (1985): Origins of Individual Differences in Infancy: The Colorado Adoption Project,
Academic Press, New York
Plomin, R., Coon, H., Carey, G. i sar. (1991): Parent-offspring and sibling adoption analyses of parental ratings of
temperament in infancy and childhood. J. of Personality 59:705-732
Polland, C. A. and Henderson, J. G. (1988): Four types of social phobia in a community sample. J. Ner. Ment.
Dis. 176:440-445
Reich, J. and Yates, W. (1988): A pilot study of treatment of social phobia with alprazolam. Amer. J. Psychiat.
145:733-736
Reich, J. and Yates, W. (1988): Family history of psychiatric disorders in social phobia. Compreh. Psychiatry
29:72-75
Rose, R. and Dito, W. (1983): A developmental genetic analysis of common fears from early adolescence' to early
adulthood. Clin. Dev. 54: 361-368
Rosenbaum, J. F., Biederman, J. Gersten, M. i sar. (1988): Behavioral inhibition in children of parents with panic
disorder and agoraphobia: A controlled study. Arch. Gen. Psychiat. 45: 436-470
Ross, J. (1991): Social phobia: the Anxiety Disorders Association of America helps raise the veil of ignorance. J.
Clin. Psychiat. 52 (suppl.): 43-47
Safran, J. D. and Segal, Z. V. (1990): Interpersonal Process in Cogitive Therapy, Basic Books, New York
Samson, I. G. (1972): Experimental approaches to test anxiety: Attention and the use of information. In: C.
Spielberger (Ed.): Anxiety: Currents trends in theory and research. Vol. 2, Academic, New York
Schneier, E, Martin, L. Y., Liebowitz, M. i sar. (1989): Alcohol abuse in social phobia. J. Anx. Disor. 3:15-23
Schneier, E, Campreas, R., Fallon, B. i sar. (1991): Buspirone in social phobia, Collegium Inter.
Neuromacologicum, Kyoto
Schneier, F., Chin, S. J., Hollander, E. i Liebowitz, M. (1992): Fluoxetin in social phobia. J. Clin.
Psychopharmacollogy. 12: 62-63
Schneier, F., Johnson, J., Hornig, C., Liebowitz, M. i Weissman, M. (1992): Social phobia. Comorbidity and
morbidity in an epidemiologic sample. Arch. Gen. Psychiatry 49:282-288
Selye, H. (1950): Stress. Acta, Inc., Montreal
Shear, K., Cooper, M., Klerman, G. L. i sar. (1993): A psychodinamic model of panic disorder. Amer. J. Psychiat.
150: 859-866
Sheehan, D., Sheehan, K. and Michiello, W. E (1981): Age of onset of phobic disorders: A reevalution. Compreh.
Psychiat.22:544-553
Sheehan, D. (1983): Anxiety Disease. Charls Scibner's Sons, New York
Solyom, L., Ledwidge, B. and Solyom, C. (1986): Delineating social phobia. Brit. J. Psychiat. 149: 464-470
Spielberger, C. (1975): Anxiety: State-trait process. In. C. Spielberger and l. G. Samson (Eds.): Stress and anxiety.
Vol. 1, Hemisphere, Washington
Spielberger, C., Polland, C. and Worden, T. (1984): Anxiety disorders in Adult Psychopathology and Diagnosis.
In: S. Turner i M. Hersen (Eds.): Wiley, New York
Spitz, R. (1950): Anxiety in infancy: a study of manifestations in the first year of life. Inter. J. Psycho-Analysis.
31: 138-143
Spitz, R. (1955): A note on the extrapolation of ethological findings. Inter. J. Psycho-Analysis. 36: 162-165
Spitz, R. (1965): The First Year of Life. Inter. Univ. Press, New York
Spitzer, R. and Williams, J. (1983): Structured Clinical Interview for DSM-Ill, Biometrics Research Division New
York State Psychiatric Institute, New York
Spitzer, R., Williams, J., Gibbon, M. i sar. (1990): Structured Clinical Interview for DSM-III-R - Patient Edition
(SClD-P), Biometrics Research Division New York State Institute, New York
Spitzer, R., Williams, J., Gibbon, M. i sar. (1992): The Structural Clinical Interviw for DSM-III-R (SClD), Arch.
Gen. Psychiat. 49: 624-629
Stefansson, J. G., Lindal, E., Bjornsson, J. K. i sar. (1991): Lifetime prevelence of specific mental disorders
among people born in Iceland in 1931. Acta Psychiat. Scand. 84:142-J49
Stein, M., Shea, C. A., Uhde, T. W. (1989): Social phobic symptoms in patients with panic disorder: practical and
theoretical implications. Amer. J. Psychiat. 146: 235-238
Stein, M., Tancer, M. E., Gelernter, C. S. i sar. (1990): Major depression in patients with social phobia. Amer. J.
Psychiat. 147: 317-220
Stein, M., Walker, J. and Forde, D. (1994): Setting diagnostic thresholds for social phobia: considerations from
community survey of social anxiety. Amer. J. Psychiat. 151 :408-412
Stein. M. (1995): Social phobia, clinical and research perspectives, Amer. Psychiat. Press, Washington DC
Stern, D. N. (1985): The Interpersonal World of the Infant: A View From Psychoanalysis and Developmental
Psychology, Basic Books, New York
Torgensen, S. (1983): Genetic faclors in anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiat. 40: 1085-1089
Trower, P. and Gilbert, P. (1989): New theoretical conceptions of social phobia. Clinical Psychology Review 9:
19-35
Turner, S. M. and Beidel, D. C. (1989): Social phobia: clinical syndrome, diagnosis and comorbidity. Clin.
Psychol. Rev. 9:3-18
Turner, S. M., Beidel, D. C. and Townsley, R. M. (1990): Social phobia: relationship to shyness. Behav. Res.
Ther. 28:497-505
Tyrer, P., Candy, J. i Kelle, D. (1973): A study of the clinical effects of phenelzine and placebo in the treatment of
phobic anxiety. Psychopharmacologia 32:237-254
Uhde, T., Tancer, M., Black, B. i sar. (1991): Phenomenology and neurobiology of social phobia: comparison
with panic disorder. J. Clin. Psyciat. 52 (suppl):31-40
Van Ameringen, M., Mancini, C., Styan, G. and Donison, D. (1991): Relationship of social phobia with other
psychiatric illness, J. Affective Disorders, 21:93-99
Versiani. M., Nardi, E., Mundim, F. i sar. (1992): Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with
moclobemide and phenelezine. Brit. J. Psychiat. 161: 353-360
Versiani, M., Nardi, E. Mundim, D. i sar. (1996): The long-term treatment os social phobia with moclobemide.
Inter. Clin. Psychopharmacol. 11 (suppl.3): 83-88
Walker, J. and Stein., M. (1995): Epidemiology. In: M. Stein: Social Phobia, Clinical and Research Perspectives,
Amer. Psychiat. Press, Washington, DC
Watson, D. and Friend, R. (J969). Measurement of social-evaluated anxiety. J. Consul. Clin. Psychol. 33:448-457
Weissman, M., Bland, R. C, Canino, G. J. i sar. (1996): The cross-national epidemiology of social phobia: a
preliminary report. Inter. Clin. Psychopharmac. 11 (suppl. 3):9-14
Welkowitz, L. A and Liebovitz, M. (1990): Pharmacological treatment of social phobia and performance anxiety.
In: R. Noyes, Jr., M. Roth and G. D. Burrows (Eds.): Handbook of Anxiety. Vo1.4, Elsevier, Amsterdam
Wells, J. E., Bushnell, J. A. Hornblow, A. R. i sar. (1989): Christchurch psychiatric epidemiology study. Part I:
Methodology and lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. Aust. N. Z. J. Psychiat. 23:315-
326
Wine, J. (1971): Test anxiety and direction of attention. Psychol. Bullet. 76:92-104
Wittchen, H. U., Essau, C. A., Van Zerssen, D. i sar. (1992): Lifetime and six-month prevalence of mental
disorders in the Munich Follow-up study. Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neurosci 241:247-258
Wiltchen, H. U. and Beloch, E. (1996): The impact of social phobia on quality of life, Inter. Clin. Psychopharm.
11 (suppl.3): 15 - 32
Wolpe, J. and Lang, P. (1964): Fear Servey Schedule for use in behavior therapy. Beh. Res. Ther. 2:27-30