Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Рассматриваются различные аспекты болезни Иценко–Кушинга (БИК) у детей: клинические проявления заболевания
(включая возрастные особенности), дифференциальная диагностика различных видов гиперкортизолизма, варианты
лечения БИК, основные задачи катамнестического наблюдения. В РФ при лечении детей с БИК применяют два
альтернативных метода: облучение гипофиза протоновым пучком (протонотерапия) и селективное транссфеноидальное
удаление кортикотропиномы. Оба метода являются эффективными и безопасными. Показания к проведению того или
иного вида лечения определяются индивидуально.
Б
олезнь Иценко–Кушинга из первых и очень характерных сим- ного, как правило, на 1–2 года; более
(БИК) представляет собой птомов заболевания. При этом прибав- выраженное отставание костного воз-
тяжелое нейроэндокринное ка в весе может быть незначительной, раста встречается редко.
заболевание, обусловленное гормо- но обращают на себя внимание при- Атрофия кожи и ее перерастяжение
нальной активностью АКТГ-продуци- знаки перераспределения подкожного играют важную роль в возникновении
рующей аденомы гипофиза. Избы- жира: лунообразное лицо с гипере- полос растяжения – стрий. Основные
точная продукция адренокортико- мированными щеками (“матронизм”), места появления стрий – передняя и
тропного гормона приводит к повыше- жировые отложения над ключицами и боковые поверхности живота, наруж-
нию секреции кортизола, андрогенов в области VII шейного позвонка (“кли- ная и внутренняя поверхности бедер,
и 11-дезоксикортикостерона корой мактерический горбик”), избыточное область подколенных ямок, молоч-
надпочечников, что и определяет кли- отложение подкожного жира в обла- ные железы, внутренняя поверхность
нические проявления заболевания. сти груди и живота при относительно плеч. Они широкие (1 см и более),
У детей болезнь Иценко–Кушинга худых конечностях. синюшно-багровой окраски.
встречается достаточно редко. Отме- Характерным для детского возра- При БИК (в отличие от обычно-
чается более частая (в 1,5–2,0 раза) ста проявлением заболевания явля- го ожирения) пациенты часто жалу-
встречаемость заболевания у дево- ется замедление темпов роста вплоть ются на появление экхимозов даже
чек. Заболевание может встречаться до полной его остановки, встречаю- при самых незначительных ушибах
в любой возрастной группе, однако щееся у 65–75 % детей. Кроме того, и повреждениях.
в подавляющем большинстве случаев у 40–45 % детей этот симптом явля- Мышечная слабость и как следствие –
болезнь развивается у детей школьного ется наиболее ранним проявлением повышенная утомляемость встречают-
возраста. заболевания. Замедление темпов роста ся почти у половины детей с БИК.
сопровождается уменьшением спон- Остеопороз различной степени вы-
Клиническая картина танного выброса соматотропного раженности встречается почти у 70 %
Основными клиническими сим- гормона (СТГ), а также сниженным детей с БИК. В первую очередь стра-
птомами болезни Иценко–Кушинга выбросом СТГ в ходе проведения сти- дает поясничный отдел позвоноч-
у детей являются: ожирение с характер- муляционных тестов (с клофелином, ника – почти у 30 % детей, на момент
ным перераспределением подкожно- инсулином, рилизинг-гормоном сома- диагностики заболевания жалующихся
жирового слоя, замедление темпов тотропина). Чем меньше возраст забо- на интенсивные боли в спине, на рент-
роста, гиперпигментация кожных скла- левшего ребенка и больше продолжи- генограммах позвоночника диагности-
док, стрии, мышечная слабость, трофи- тельность заболевания до момента диа- руются компрессионные переломы.
ческие изменения кожи, боли в пояснич- гностики, тем более выражена задерж- Гиперкальцийурия, развивающаяся
ной области, артериальная гипертензия, ка роста. По данным нашей клини- вследствие остеопороза, в 10–15 %
acne vulgaris, головные боли, нарушения ки, у детей с БИК на момент диа- случаев может приводить к развитию
менструального цикла у девочек, гир- гностики заболевания SDS (коэффи- мочекаменной болезни.
сутизм. У детей первыми проявления- циент стандартного отклонения) роста Хронический гиперкортизолизм
ми заболевания являются характерное составлял от -0,7 до -4,2 (при костном приводит к снижению резистентности
ожирение и задержка роста. возрасте не более 13 лет). Задержка к инфекциям; нередко у пациентов
Ожирение с перераспределением роста часто сопровождается отстава- наблюдаются рецидивирующие гной-
подкожной жировой клетчатки – одно нием костного возраста от паспорт- ничковые и/или грибковые заболева-
48 ФАРМАТЕКА № 3 — 2009
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
ния кожи. Несмотря на проводимое У мальчиков (при хронологическом Нарушения углеводного обмена у
интенсивное лечение этих состояний, возрасте до 10–11 лет) гиперандроге- детей с болезнью Иценко–Кушинга
полностью процесс регрессирует толь- ния проявляется развитием синдрома встречаются редко и обычно мини-
ко после нормализации уровня корти- “неправильного пубертата” – наличи- мально выражены.
зола в крови. ем лобкового оволосения при допубер- Несмотря на характерную клини-
Около 70 % детей с болезнью татных размерах тестикул. ческую картину заболевания, присут-
Иценко–Кушинга имеют повышенное Acne vulgaris и себорея, часто встре- ствующую у подавляющего большин-
артериальное давление (от 130–140/80– чающиеся у детей с БИК, также явля- ства пациентов, от момента появления
90 до 180–200/100–120 мм рт. ст.). ются следствием повышенного уровня первых признаков БИК до его диагно-
В развитии артериальной гипертен- андрогенов в крови. стики проходит от 6 месяцев до 5 лет
зии повышенный уровень кортизола У девочек пубертатного возраста (в среднем – 2,5 года).
играет двоякую роль: с одной сторо- с БИК наблюдаются нарушения мен-
ны, он оказывает глюкокортикоидное, струального цикла: первичная и вто- Диагностика
с другой (совместно с 11-дезоксикор- ричная аменорея, олигоменорея. Эти Диагностика болезни БИК осно-
тикостероном) – минералокортикоид- расстройства связаны с подавляю- вывается на клинической картине
ное действие. щим действием избыточных коли- заболевания, данных гормонального
Повышенный синтез андрогенов честв надпочечниковых андрогенов обследования и результатах магнитно-
корой надпочечников приводит к раз- и кортизола на гонадотрофы гипо- резонансной томографии (МРТ).
витию гирсутизма у девочек: появ- физа. Гормональное обследование на
ляется оволосение на лице (“усики”, Психические нарушения присут- начальном этапе включает определе-
“бакенбарды”), на бедрах, в области ствуют у 30–40 % детей с БИК. Чаще ние суточного ритма уровней АКТГ
ареол, вдоль “белой” линии живота. всего это повышенная эмоциональ- и кортизола (в 8.00 и 23.00), а также
Выраженные проявления гиперан- ная лабильность, расстройства сна, ре- экскреции свободного кортизола
дрогении у девочек (выпадение волос же – депрессивные состояния. Обы- в суточной моче. В норме суточный
в области висков, огрубление голоса, чно указанные нарушения нерезко ритм секреции кортизола определяет-
гипертрофия клитора) более характер- выражены. Нормализация уровня кор- ся гормональной активностью корти-
ны для андрогенпродуцирующих опу- тизола приводит к полному исчезнове- котрофов гипофиза. Их секреторная
холей надпочечников. нию психических расстройств. активность начинает увеличиваться
ФАРМАТЕКА № 3 — 2009 49
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
50 ФАРМАТЕКА № 3 — 2009
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
ФАРМАТЕКА № 3 — 2009 51
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
При катамнестическом обследова- При неудовлетворительных темпах Т4 в крови. При наличии надпочеч-
нии необходимо определять следую- роста на фоне ремиссии заболевания никовой недостаточности пациентам
щие показатели: необходимо проведение тестов на сти- показано назначение глюкокорти-
• суточная экскреция свободного кор- муляцию СТГ. Пробы на выброс СТГ коидов: гидрокортизон (Кортеф) в
тизола с мочой; следует проводить не раньше, чем через суточной дозе 5–15 мг в 2–3 приема в
• определение уровня кортизола в ут- 6–12 месяцев с момента достижения зависимости от выраженности клини-
ренние часы (для исключения над- ремиссии заболевания. При доказан- ческих проявлений. После проведен-
почечниковой недостаточности); ной СТГ-недостаточности, открытых ного лечения и достижения ремиссии
• определение уровня свободного зонах роста (костный возраст – менее заболевания у девочек пубертатного
Т4 (для исключения вторичного 13 лет) и выраженном отставании в возраста нередко наблюдаются различ-
гипотиреоза); росте (SDS – 2 и ниже) пациентам пока- ные нарушения менструального цикла
• антропометрия в динамике; зано назначение заместительной тера- (вторичная аменорея, дисменорея).
• при нарушениях менструально- пии генноинженерным рекомбинант- В таких случаях показано исследова-
го цикла у девочек – проведение ным гормоном роста в суточной дозе ние уровня гонадотропинов в крови,
ультразвукового исследования 0,033 мг/кг в сутки. Наличие вторич- проведение ультразвукового иссле-
органов малого таза; исследование ного гипотиреоза требует назначения дования матки и яичников с после-
уровней гонадотропинов, эстра- заместительной терапии L-тироксином дующим назначением соответствую-
диола. под контролем уровня свободного щей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. ника, диагностика, лечение). Методическое Blackwell; 1995.
и др. Болезни органов эндокринной систе- пособие для врачей. М., 2003. 7. Partington MD, Davis DH, Laws ER, et al.
мы: Руководство для врачей / Под ред. И.И. 4. Нейроэндокринология: клинический очер- Pituitary adenomas in childhood and
Дедова. М., 2000. ки / Под ред. Е.И. Маровой. Ярославль, adolescence. Results of transsphenoidal
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. 1999. surgery. J Neurosurg 1994;80:2009–16.
Эндокринология: учебник. М., 2000. 5. Дедов И.И., Петеркова В.А. Руководство по 8. Artese R, D’Osvaldo DH, Molocznik I, et al.
3. Марова Е.И., Арапова С.Д., Бельченко Л.В. детской эндокринологии. М., 2006. Pituitary tumors in adolescent patients. Neurol
Болезнь Иценко–Кушинга (патогенез, кли- 6. Melmed S, ed. The pituitary. Cambridge: res 1998;20:415–17.
52 ФАРМАТЕКА № 3 — 2009