Вы находитесь на странице: 1из 137

УДК 616-073.

75(07)
Б Б К 53.6я7
И 49
Рекпмрндовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтич^скомуобразованию вузов России в качестве учебного пособи,
для системы послевузовского профессионального образования врачей ОГЛАВЛЕНИЕ
Рецензенты:
Лютая Е Д . - зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии
4
Волгоградского государственного медицинского университета;
Список а б б р е в и а т у р
ПьТов М И - Д-Р мед. наук, проф., зав. кафедрой лучевой диагностики
5
детского возраста PMAI10. Предисловие
Коллектив авторов:
Илясова Елена Борисовна - канд. мед. наук доцент кафедры лучевой Глава 1. Физико-технические основы медицинской рентгенологии. ^
диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава Искусственное к о н т р а с т и р о в а н и е
i Z Z a T M a uua Леонидовна - д-р мед. наук, зав. кафедрой лучевой
диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава; Глава 2. Разновидности методов лучевой диагностики
^ Z Z V a J p u n Николаевна - канд. мед. н а у к . ^ т ^ р ы
лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава, (ультразвуковое исследование, компьютерная ^
заслуженный работник высшей школы РФ. и магнитно-резонансная томография)

Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжева В.Н. Глава 3. Л у ч е в а я диагностика з а б о л е в а н и й ^


И49 Лучевая диагностика: учебное пособие. - М. : ГЭОТАР-Медиа, органов грудной полости
2009. — 280 с. : ил.
ISBN 978-5-9704-1039-4 Глава 4. Л у ч е в а я д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й ^
Учебное пособие посвящено теоретическим и методическим аспек- органов п и щ е в а р е н и я
там лучевой диагностики заболеваний органов грудной полости, ор-
пищеварения, опорно-двигательной системы. Рассмотрены oc t ,o :
Глава 5. Л у ч е в а я д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й костей и суставов 231
в ь ^ л у ч е в ы х методов: рентге!нологического, ультразвукового, компьютерной
и м ^ н и т н о резонансной томографии. Книга дополнена ситуационными 270
задачам и темами рефератов для самостоятельной работы схемами Приложение
а н Г и а рентгенограмм образцами протоколов описания теневой картины
о с Г в н ы х заболеваний при различных методах лучевой я и а г н о с ™ -
Адресовано специалистам, получающим последипломное образова
и и^ врач а м -интернам и ординаторам, начинающим врача..лучевой
диагностики, врачам-клиницистам всех специальностей, а также сту-
дентам медицинских вузов. УДК616-073.75(07)
Б Б К 53.6я7

© Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжева В.Н.,

ISBN 978.5-9704-1039-4 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009


СПИСОК АББРЕВИАТУР ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые читатели!
EH единица Хаунсфилда
ЖК.Т - желудочно-кишечный тракт Вашему вниманию представлено пособие, в котором изложены
KA коэффициент абсорбции основы рентгенологии и других разделов лучевой диагностики.
KT компьютерная томография Именно рентгенологический метод и ультразвуковое исследование
лекарственное средство (УЗИ), компьютерная томография и магнитно-резонансная томогра-
ЛС
фия служат такими диагностическими методами, без которых невоз-
MPA магнитно-резонансная ангиография
можно точное установление характера практически любого заболе-
MPT магнитно-резонансная томография вания.
ПДД предельно допустимая доза Сведения, полученные с помощью лучевых методов, определяют
ультразвуковое исследование адекватную лечебную тактику, при этом эффективность лечения
УЗИ
подтверждается в дальнейшем при контрольных исследованиях с по-
УРИ усилитель рентгеновского изображения
мощью тех же методов диагностики.
ЦДК цветное допплеровское картирование Развивающаяся в последние годы интервенционная радиология
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография способствует проведению некоторых вмешательств (биопсии, пунк-
- ядерно-магнитный резонанс ции, катетеризации и др.) под контролем рентгеноскопии, УЗИ и КТ.
ЯМР
Необычна структура данного пособия. В каждой главе после обос-
нования необходимости изучения данной темы следует теоретический
вспомогательный материал в виде вопросов, которые часто задают
специалисты, и кратких ответов на них.
Ситуационные задачи подготовят вас к правильному принятию
решений в аналогичных обстоятельствах в процессе практической
деятельности.
Темы рефератов для самостоятельной работы представлены с це-
лью направить вас на дальнейшее углублённое изучение практически
важных разделов лучевой диагностики. По этой теме вы сможете сде-
лать вначале реферативный доклад на практической конференции,
а затем, подкрепив его научным анализом собственного материала,
оформить в виде научной работы и опубликовать.
Схема анализа и образцы протоколов описания теневых изображений
основных лучевых методов в диагностике наиболее часто встречаемых
Глава 1
6 « ПРЕДИСЛОВИЕ

патологических состояний органов и систем в м е с т е с иллюстративным


материалом будут незаменимым подспорьем в процессе самостоятель-
ной практической работы в лучевой диагностике. Если же вы изберете

Физико-технические основы
другую врачебную специальность, то сможете правильно оценивать
диагностические возможности лучевых методов и определять опти-
мальный алгоритм их использования при различных заболеваниях.

медицинской рентгенологии.
В конце каждой главы предложен краткий список самой необхо-
димой литературы, которая дополнит сведения, полученные вами из

Искусственное
данного пособия. ^ ^

контрастирование

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Чтобы понять основы возникновения теневого изобра-


жения органов при прохождении через тело человека рент-
геновских лучей, необходимо знать природу и свойства
этих лучей, способ их искусственного получения, аппарату-
ру, использующую лучи в медицинской рентгенодиагности-
ке, а также ответную реакцию организма на облучение и
способы защиты от его вредного воздействия. Каж-
дый лечащий врач должен не только оценить рентгенограм-
му по качеству и определить исследуемый орган, но также
установить диагностическую методику. Только зная о тех-
нике проведения и информативности различных рент-
генологических методов и методик, можно правильно
сформулировать направление на исследование, адекватно
его назначить и получить максимально необходимую
информацию о патологическом процессе.
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные свойства рентгеновских лучей


ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ . Проникающая способность, на которой и основана рентгенодиагнос-
тика зависит от плотности тканей. Так, костная т к а н ь обладает
Из предложенных вопросов и ответов на них вы сможете получить наибольшей плотностью, а значит, и поглощающей способностью,
основные теоретические предпосылки для изучения данной темы. поэтому при рентгенологическом исследовании дает затемнение
высокой интенсивности. Паренхиматозные органы также выгля-
Основополагающие вопросы и ответы на них дят в виде затемнения, но они в 2 раза меньше задерживают рент-
геновские лучи, и затемнение имеет среднюю интенсивность.
Вопрос 1 В 1903 году была получена первая Нобелевская премия
Воздух не задерживает лучи и создаёт просветление, как, напри-
по физике, но кем из ученых (в том числе по специальности по
мер, лёгочная тканьГ которая представлена альвеолами, заполнен-
национальности) и за какое открытие (когда и как оно п р о и з о ш л о ^
н ы м и воздухом.
Ответ. Первая Нобелевская премия по физике в 1903 г. получена
. Флюоресцирующее свойство - способность вызывать свечение неко-
немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном (РИС.1Л) за
торых химических веществ. И м е н н о благодаря этому свойству
открытие X лучей (X-ray), названных впоследствии рентгеновскими.
Рентген открыл Х-лучи. На этом свойстве основан метод рент-
Это произошло 8 ноября 1895 г. в Германии, когда Рентген, занимаясь
геноскопии- получение теневого изображения на рентгеновском
изучением катодных лучей, уходя из лаборатории, завернул катодную экране представленном куском картона, п о к р ы т ы м х и м и ч е с к и м
трубку в чёрную бумагу, выключил свет, но не выключил трубку из составом. Рентгеновские лучи, в о з н и к н у в в рентгеновской трубке
электрической сети. Тогда он увидел на столе свечение кристаллов и пройдя через тело человека, попадают на экран и вызывают его
платиносинеродистого бария и понял, что - в е р ш и л открытие вед СВ6Ч6НИ6
поскольку катодные лучи не проходят через черную бумагу и не спо .Фотохимическое свойство- способность вызывать почернение
поскольку д вызывать ф л ю о р е с ц е н ц и и ,
плёнки благодаря разложению галоидных соединении серебра,
значит, в катодной трубке возника- с о с т а в л я ю щ й х основу фотослоя. Д а н н о е свойство позволило
ют ещё какие-то новые, неизвест- использовать рентгеновские лучи для рентгенографии. При этом
ные лучи. Рентген в течение 7 нед лучи выходя из рентгеновской трубки и проходя через тело чело-
не выходил из лаборатории и так века, вызывают образование теневого изображения на рентгенов-
подробно изучил и описал свойства ской плёнке.
открытых им лучей, что впоследс- . Ионизирующее свойство заключается в том, что под действием
твии никому из учёных не удалось рентгеновских лучей в л ю б о й среде, через которую они проходят,
дополнить их описание. образуются и о н ы , по количеству которых судят о дозе излучения.
Вопрос 2. Какова природа и На этом свойстве основан метод дозиметрии - измерение дозы
основные свойства рентгеновских с п о м о щ ь ю р а з л и ч н ы х видов с п е ц и а л ь н ы х приборов - дозимет-
лучей, благодаря которым их исполь- ров. Д о з и м е т р и ю о с у щ е с т в л я ю т с п е ц и а л ь н ы е ведомственные
зуют в медицине?
Ответ. По природе рентгеновские .^логическое или повреждающее действие на организм человека
лучи - разновидность электромаг- ионизирующих излучений вызывает необходимость защиты от
нитных колебаний, которые отли- него к а к персонала рентгеновских кабинетов, так и пациентов при
чаются от других видов лучей (ви- осуществлении методов рентгенодиагностики. В то же время это
димого света, инфракрасных, свойство используют в лучевой терапии для лечения как опухоле-
ультрафиолетовых, радиоволн) бо- вых, так и неопухолевых заболеваний.
Рис. 1.1. Вильгельм Конрад Рентген лее короткой длиной волны.
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Так, при рентгенографии экспозиция длится в среднем до 1 - 3 с, рент-


Вопрос 3. Что такое предельно допустимая доза при облучении? От геноскопия грудной клетки - 5 мин, желудка - 10 мин и т.д.
чего зависит предельно допустимая доза? Какие различают группы Вопрос 5. Назовите два основных метода рентгенологического иссле-
радиочувствительных органов? дования и два основных рентгенологических симптома. Чем отличают-
Ответ Предельно допустимая доза (ПДД) - наибольшее значение ся друг от друга позитивное и негативное изображения? Какой метод
индивидуальной дозы, полученной при облучении за год, которая при исследования они отражают? Почему при анализе рентгенограмм на
равномерном воздействии в течение 50 лет не вызывает у человека «чёрное» надо говорить «белое» и, наоборот, на «белое» - «черное».
каких-нибудь патологических изменений. Ответ. Два основных метода рентгенологического исследования -
ПДД зависит от того, какие ткани облучены. Различают три группы рентгеноскопия и рентгенография.
Два основных рентгенологических симптома - это затемнение и
критических (радиочувствительных) органов.
1 группа - всё тело, половые органы, красный костный мозг. ПДД - просветление.
5 бЭ£> В г о д . . Позитивное изображение мы видим на экране при рентгеноскопии,
2 г р у п п а - мышцы, щитовидная железа, жировая ткань, печень, при этом кости, средостение и другие плотные т к а н и (рис. 1.2) вы-
поч^и, селезёнка, ЖКТ, лёгкие, хрусталик глаза. ПДД - 15 бэр в год. глядят всегда в виде затемнения различной интенсивности, а воз-
3 группа - кожа, костная ткань, кисти, предплечья, лодыжки, стопы. дух, где бы он ни находился (лёгкие, газовый пузырь желудка, ки-
П Д Д - 30 бэр в год. шечник, полость абсцесса и т.д.) - в виде просветления (рис. 1.3 а).
П Д Д измеряют с помощью специальных приборов - дозиметров. . Негативное изображение получают при рентгенографии на рен-
Вопрос 4. Какие существуют принципы защиты от рентгеновских тгеновской плёнке после её фотообработки, здесь теневая кар-
лучед для персонала рентгеновских кабинетов и пациентов? тина обратная (рис. 1.3 б). Чтобы не з а п у т а т ь с я в интерпретации
Ответ. Существуют три основных принципа защиты от воздействия двух рентгенологических симптомов, существует правило: любое
рен'тгеновских излучений. рентгеновское изображение (на экране или рентгенограмме) ана-
I Защита экранированием: лизируют кд,к позитивное. И м е н н о поэтому и получается, что
- стационарные средства - баритовая штукатурка стен кабинета, при анализе рентгенограмм на «чёрное» надо говорить «белое» и,
двери с листовым с в и н ц о в ы м покрытием, п р о с в и н ц о в а н н о е наоборот, на «белое» - «чёрное».
стекло в смотровых окнах;
- передвижные: з а щ и т н ы е ш и р м ы , т а к ж е с листовым свинцовым Кость
^ ( ) Мышцы
покрытием;
- индивидуальные средства: фартуки, перчатки, колпаки и бахи-
лы из просвинцованной резины для персонала, и покрытие из
Детекторы:
п р о с в и н ц о в а н н о й р е з и н ы для з а щ и т ы наиболее чувствитель- экран,
ных тканей пациента (перечислены выше) во время проведения пленка,
р а з л и ч н ы х методов рентгенодиагностики. ЭОУ и др.
2 Защита расстоянием - расположение рабочих мест персонала
с максимальным удалением их от источника излучения, максимально
возможное расстояние между рентгеновской трубкой и кожей пациента
(к^жно-фокусное расстояние). Доказано, что с увеличением этого рас-
стояния вдвое доза уменьшается вчетверо.
3 Защита временем, т.е. чем меньше время облучения, тем меньше Рис. 1.2. Схема формирования рентгеновского изображения в зависимости
до^за В связи с этим существует строгая регламентация рабочего дня от плотности тканей
рентгенолога и время проведения рентгенодиагностических процедур.
106 . ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А

б
Рис 1 3 Рентгенограммы органов грудной полоети. Справа обнаруживается
Рис. 1.4. Схема образования рентгеновских лучей в рентгеновской трубке

ние органов грудной полости а также стационарными и и н д и в и д у а л ь н ы м и средствами защиты


пГпен?геиовских лучей. Современный цифровой рентгеновский
Вопрос 6. Существуют ли рентгеновские лучи в природе? Что служит а п п а р а т (рис L5) может имет'ь один совмещённый штатив, пред-

назначенный как для рентгеноскопии, так и для рентгенографии,


их источником и где они находятся? источник -
Ответ В природе существуют рентгеновские лучи, их источник управление дистанционное.
с о л н Г е - з т о м у они находятся в воздухе и участвуют в создании естес-
твенного радиоактивного фона облучения. ИСКУССТ- ~ ^ Ш т а т и в йля рентгеноскопии (стол, на котором помещается
Вопрос 7. В каком приборе получают рентгеновские лучи искусст И л ь н о й , »а ним - рентгеновская трубка, перед ним - экран,
венным путём? Каким образом это осуществляется
Ответ Искусственным путём рентгеновские лучи получают в рент-
геновской трубке (рис. 1.4). Это происходит при включении трубки
в электрическую с ть. Поток электронов, и д у щ и й с определенной ско-
о ^ Г к а Т о д а к аноду, тормозится при столкновении с последним,
в результате чего и возникает рентгеновское излучение, которое являет-

СЯ
ВоРпМр0осН8ЫИз каких основных блоков (комнат) состоит рентгеновс-
кий кабинет? Какие два штатива имеет рентгеновский аппарат? Может
пи ОН иметь один совмещённый штатив?
О т в е т Р е н т г е н о в с к и й кабинет состоит из следующих основных бло-

К0В
. S E S - комната, где расположен пул,.управления, а п п а р а т о ^
. фотолаборатория - место, где рентгенолаборант производит обра
ботку экспонированной рентгеновской пленки и зарядку кассет
неэкспонированной плёнкой; Рис. 1.5. Цифровой рентгеновский аппарат с одним штативом и дистанцион-
.^"диагностический кабинет - место где ^ ^ ^
ным управлением
новский аппарат с одним (совмещенным) или двумя штативами,
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

тело больного, уменьшая его толщину, за счёт этого уменьшается


за к о т о р ы м - первое рабочее место врача-рентгенолога). количество рассеянных лучей, изображение становится более чёт-
Штатив можно перемещать в горизонтальное и вертикальное ким, а облучение уменьшается.
положения. • Диафрагма имеет вид свинцовых шторок, она, как и тубус, сужает
• Штатив для рентгенографии (стол, на котором помещается поле облучения и уменьшает количество рассеянных лучей с теми
больной в горизонтальном положении и вертикальная стой- же преимуществами.
ка), над столом - рентгеновская трубка, под ним - кассета • Отсеивающая решётка состоит из множества свинцовых пластин,
с рентгеновской плёнкой. На этом штативе (второе рабочее которые поглощают рассеянное излучение, а значит, улучшают
место) рентгенолаборант проводит укладку больного и рент- качество изображения и уменьшают лучевую нагрузку.
генографию. Вопрос 10. С помощыб какого аппарата осуществляют рентгеногра-
- Стационарные и и н д и в и д у а л ь н ы е средства з а щ и т ы от рентге- фию в рентгеновском кабинете? Можно ли и каким образом произво-
новских лучей. дить рентгенограммы в палате, где лежит больной, в операционной,
Вопрос 9. Какие основные приспособления к рентгеновскому аппа- в перевязочной и т.д.?
Ответ. Рентгенографию в рентгеновском кабинете осуществляют
рату позволяют уменьшить лучевую нагрузку на врача и пациента, а
с помощью стационарного рентгеновского аппарата (штатив для рент-
также улучшить качество изображения?
генографии). Можно производить рентгенографию и в палате, и в опе-
Ответ. Основные приспособления к рентгеновскому аппарату, которые
рационной, и в перевязочной и т.д., для этого необходим переносной
позволяют уменьшить лучевую нагрузку и улучшить качество изобра-
(передвижной) рентгеновский аппарат, при этом кассету с плёнкой
жения при рентгенодиагностических процедурах, включают электрон-
подкладывают под больного.
но-оптический усилитель рентгеновского изображения, компрессион-
Вопрос 11. В чём заключаются преимущества рентгеноскопии и
ный тубус, диафрагму и отсеивающую решётку.
недостатки рентгенографии?
• Электронно-оптический усилитель рентгеновского изображения (УРИ) Ответ. Преимущества рентгеноскопии и недостатки рентгенографии
заменяет флюоресцирующий экран, на него попадают рентгенов-
заключаются в следующем.
ские лучи, прошедшие сквозь тело больного. В УРИ происходит • Рентгеноскопия предоставляет возможность изучения функцио-
преобразование рентгеновского образа в световой и э л е к т р о н н ы й . нального состояния различных органов (сердечных сокращений,
Под воздействием ускоряющего поля и в результате фокусировки дыхательных движений рёбер, диафрагмы, изменения лёгочного
с большого входного экрана на м а л е н ь к и й выходной повышает- рисунка и патологических теней при дыхании, перистальтических
ся плотность потока электронов и в 3 - 6 тысяч раз усиливается волн и сроков эвакуации бария сульфата по пищеводу, желудку и
яркость изображения, которое через систему зеркал и л и н з пере- кишечнику). При рентгенографии вышеописанное невозможно, так
даётся на телевизионную трубку и экран телевизора, что называют как фиксируется только один из моментов состояния организма.
рентгенотелевидением. При необходимости изображение можно • Рентгеноскопия предоставляет возможность получения объём-
записывать с помощью видеомагнитофона, кинокамеры (рентге- ного изображения за счёт полипозиционного исследования, т.е.
нокинематография), фотокамеры, можно выполнить цифровую больного изучают в вертикальном и горизонтальном положениях
рентгеноскопию и рентгенографию, можно ввести изображение с р а з л и ч н ы м и поворотами вокруг оси. Рентгенография предо-
в компьютер для последующей обработки и анализа изображения ставляет суммарное изображение, так как осуществляется в ос-
на его мониторе. УРИ исключает необходимость темновой адап- новном в двух п р о е к ц и я х (прямой и боковой).
т а ц и и врача, что ускоряет проведение исследования, облегчает • В процессе рентгеноскопии осуществим контроль выполнения
его и делает более э ф ф е к т и в н ы м , лучевая нагрузка на пациента и и н в а з и в н ы х рентгенологических процедур, например катетериза-
персонал уменьшается в 15 раз. ции сердца и сосудов, что невозможно при рентгенографии.
• Компрессионный тубус (свинцовый цилиндр) уменьшает поле облу-
чения, одновременно осуществляет давление (компрессию) на
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Рентгенография - объективный метод диагностики благодаря


• Использование УРИ при рентгеноскопии уменьшает время про- возможности коллегиального обсуждения рентгенограмм, в то
ведения исследования, что имеет значение при диагностике неот- время как рентгеноскопия раньше была субъективным методом
ложных состояний (например, при кишечной непроходимости диагностики, однако использование цифрового метода исключи-
и др.). Для проведения рентгенографии необходимо больше вре- ло и этот недостаток.
мени для укладки больного и фотолабораторного процесса.
• Многократная рентгенография позволяет наблюдать за патоло-
• Появление в последние годы цифровых рентгеновских аппаратов
гическим процессом в динамике, проводить контроль лечения
позволяет переносить изображение с рентгеновского экрана на
благодаря меньшей лучевой нагрузке по сравнению с рентгено-
экран компьютера, трансформировать его, передавать на расстоя-
скопией.
ние (создается не субъективное, как раньше, а объективное впечат-
Вопрос 13. Рентгеноскопия и рентгенография проводятся отдельно
ление об исследовании), фиксировать на диске и хранить в памяти.
друг от друга или сочетанно? Кто и как это осуществляет?
Вопрос 12. Что относится к преимуществам рентгенографии и в то
Ответ. Рентгеноскопия и рентгенография могут проводиться отдель-
же время недостаткам рентгеноскопии?
но друг от друга на разных штативах рентгеновского аппарата. Однако
Ответ. К преимуществам рентгенографии и недостаткам рентгеноско-
во время рентгеноскопии врач-рентгенолог во все времена использовал
пии (до использования цифрового рентгеновского аппарата) относи- и рентгенографию - снимки за экраном, которые фиксировали опре-
лись следующие. делённые моменты исследования и помогали комплексно решить диаг-
• Возможность визуализации при рентгенографии большего коли- ностическую задачу. Эти снимки не мог проконсультировать другой
чества деталей, в том числе очень мелких - до 50-100 мкм (детали врач, который не смотрел конкретного больного за экраном, так как
лёгочного рисунка, костной структуры и др.). Это было связано не рентгенограммы не отражают весь процесс рентгеноскопии. Рентгено-
столько с разрешающей способностью метода, сколько с неогра- графию на соответствующем штативе осуществляет не врач, а рентгено-
ниченным временем анализа рентгенограммы, в отличие от рент- лаборант. С появлением цифрового рентгеновского аппарата с одним
геноскопии, где время исследования строго регламентировано, штативом ситуация несколько изменилась, так как перед проведением
чтобы не превысить лучевую нагрузку (например, исследование рентгенографии рентгенолаборантом врач-рентгенолог может предва-
лёгких - 5 мин, желудка - 10 мин, толстой к и ш к и - 20 мин). рительно осуществить рентгеноскопию, чтобы более точно определить
Цифровой метод даёт возможность записать процесс рентгено- центрацию на патологический очаг для последующей рентгенографии
скопии на диск, многократно просматривать исследование на
и скорригировать укладку больного.
экране компьютера.
Вопрос 14. При каких условиях создаётся естественная контраст-
• Лучевая нагрузка при рентгенографии ниже, чем при рентгено-
ность? В каких случаях проводят искусственное контрастирование, что
скопии, за счёт более короткой экспозиции (1-3 с, а не 5 - 2 0 мин,
для этого необходимо?
как при рентгеноскопии). Ответ. Естественная контрастность создаётся при условиях, когда
• Рентгенография предоставляет возможность создания архива
рядом с воздушными тканями или тканями, содержащими воздух, кото-
с хранением рентгенограмм. Изображение же, полученное при
рые выглядят как просветление, находятся более плотные ткани, дающие
рентгеноскопии, хранилось только в памяти врача, а это недолго-
симптом затемнения. Например, это относится к рентгенологической
вечно. В последние годы с появлением цифровой рентгеноскопии
картине органов грудной полости, когда лёгкие выглядят прозрачными,
этот недостаток исключён. Новый метод позволяет сохранять
светлыми на фоне затемнения, образованного средостением.
изображение на магнитных носителях, что создаёт удобство
Искусственное контрастирование проводят в тех случаях, когда рядом
хранения, создание оперативного доступа к архиву и передачи
расположенные органы и ткани приблизительно одинаковы по плот-
изображения на расстояние как внутри больницы (в аудиторию,
ности, они не дифференцируются друг от друга и тогда для их визуали-
учебные комнаты и т.д.), так и за её пределы, например в другое
зации необходимо введение контрастного вещества.
лечебное учреждение этого или другого города и страны.
Ф И З И К О - ^ Г Е Х Н И Ч ^ — ~ ~ ~
18 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Вопрос 15 Какие группы контрастных веществ используют при рентге-


нологических исследованиях? Что они собой представляют, в виде какого
симптома, и для исследования каких органов их применяют?
Ответ. При рентгенологических исследованиях используются следу-
ющие группы контрастных веществ.
. Высококонтрастные вещества (рентгенопозитивные) - препараты,
контрастность которых выше м я г к и х тканей, поэтому они выгля-
дят в виде симптома интенсивного затемнения (рис. 1.6 а).
- Бария сульфат (BaS0 4 ) - п р и м е н я ю т в виде самостоятельного
препарата и л и в составе Бар-ВИПС*, выпускают в виде бело-
го п о р о ш к а , расфасованного в пакетиках, продают в аптеках.
Используют при исследовании пищевода, желудка и к и ш е ч н и -
ка в виде водной взвеси. Д л я того чтобы B a S 0 4 лучше п р и л и п а л
к слизистой оболочке, в него добавляют т а н и н (при контраст-
ной клизме), цитрат натрия, сорбит или белок яйца (при рентге-
носкопии желудка), а для увеличения вязкости - желатин или Рис. 1.6. Пациент К., 65 лет: п, ппняя
ГРентгеноскопия желудка (контрастирование бариевой взвесью). Обзорная

S S E S S S H
целлюлозу (при исследовании желудка), Бар-ВИПС* в своем
составе уже содержит вышеперечисленные ингредиенты.
- Водорастворимые препараты.
• Йодсодержащие неионные растворы в ампулах используют рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной ТлТдкаТтГа
при контрастировании сосудов, полостей сердца, а также
мочевыводящей системы: натрия амидотризоат, (урографин*,
тразограф*, триомбраст* и др.) и ж ё л ч н ы х путей (йопаноевая
её рост
кислота' 3 )-
• Йодсодержащие и о н н ы е препараты - менее токсичные (моно-
меры - йогексол, й о п р о м и д или димеры - йодиксанол, йота- Вопрос 16. Куда и какими способами вводят контраст при искусст-
ламовая кислота). венном контрастировании? „пнтпягти-
- Йодированные масла представлены эмульсией йодистых соедине- Ответ. Варианты введения контраста при искусственном контрасти
ний в растительных маслах (персиковом, маковом), например
липиодол ультра-флюид*, который используют при исследова- ЛВ^различные полости с использованием высококонтрастных, реже
нии бронхов, л и м ф а т и ч е с к и х сосудов, полости матки, свище- низкоконтрастных веществ:
вых ходов. в пищевод, желудок, к и ш е ч н и к перорально (в том числе через
.Низкоконтрастные ( р е н т г е н о н е г а т и в н ы е ) п р е п а р а т ы входят зонд);
в группу препаратов, к о н т р а с т н о с т ь которых н и ж е контраст- - в к и ш е ч н и к через п р я м у ю к и ш к у ;
ности м я г к и х тканей - это газы (динитроген оксид, углекислыи _ в патологические полости, в ж е л ч н ы й пузырь и почки путем
газ воздух), поэтому рентгенологически они выглядят в виде чрескожной п у н к ц и и ;
просветления (рис. 1.6 б). При введении в кровь применяют угле- - в сосуды, жёлчные протоки, мочеточник, свищевые ходы и
к и с л ы й газ, в полости тела и клетчаточные пространства - д и н и т - матку с помощью шприцев и катетеров.
роген оксид, а в Ж К Т - воздух.
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• В окружающие орган ткани путём п у н к ц и и только низкоконтраст-


ных веществ (воздух):
— в средостение;
— в б р ю ш н у ю полость;
— в забрюшинное пространство.
• Внутривенно с использованием высококонтрастных водораствори-
мых препаратов, при этом препарат из крови поглощается неко-
торыми органами, концентрируется там и выводится. Этот метод
п р и м е н я ю т при исследовании:
— желчного пузыря; — * б
— жёлчных путей; Рис. 1.7. Пациент Д., 58 лет. Флюорограммы лёгких в прямой задней (а) и пря-
— почек и мочевых путей. мой передней (б)проекциях
Вопрос 17. Для чего проводят биологическую пробу и в чём она
заключается? Изображение на фотоплёнку поступает может поступать:
Ответ. Биологическую пробу проводят для установления переноси- - с флюоресцирующего экрана специального рентгеновского аппа-
мости йодсодержащего препарата пациентом при рентгенологическом рата (флюорографа) на рулонную плёнку. Используют при флюорогра-
исследовании с искусственным контрастированием. Осложнениями фии лёгких;
при введении таких веществ могут быть аллергические и токсические - экрана электронно-оптического усилителя рентгеновского изоб-
реакции. ражения (УРИ-флюорография) при проведении рентгенологического
Биологическая проба состоит из внутривенного введения 1 мл рент- исследования пищевода, желудка и кишечника;
геноконтрастного препарата перед исследованием. Если в течение 5 мин - монитора цифрового флюорографа. При этом проводят цифровую
нет побочных эффектов, то можно вводить всю дозу, которая варьирует обработку изображения с помощью компьютера. Полученную картину
от 20 до 100 мл. Для устранения аллергических и токсических реакций печатают на принтере на специальной плёнке или на обычной писчеи
у пациентов в рентгеновском кабинете обязательно должны быть соот- бумаге и выдают на руки пациенту. Вместе с рентгеновским изображе-
ветствующие ЛС. нием на бумаге печатают заключение по исследованию. Это наиболее
Вопрос 18. С какой целью и периодичностью проводят флюорогра- дешёвый способ получения фотокадра с пониженной в 20 раз лучевой
фию, в чём заключается её сущность и способы получения изображе- нагрузкой на пациента.
Вопрос 19. Для чего служит, что означает и как осуществляется
ния?
Ответ. Флюорографию (рис. 1.7) проводят с целью профилактическо- томография?
го исследования органов грудной полости 1 раз в год всем жителям Ответ. Томография служит для получения послойного рентгеновско-
планеты с 15-летнего возраста, а также в группах повышенного риска. го изображения в виде продольного среза тела человека на заданной
Именно этот метод способствует выявлению ранних изменений лёгких в сантиметрах глубине и на любом уровне (череп, шея, грудная клетка,
при различных заболеваниях (туберкулёзе, кистах, опухолях и др.). брюшная полость, кости и суставы).
Сущность флюорографии заключается в фотографировании рентге- Томография означает выделение из суммарного рентгеновского изоб-
новского изображения с экрана. При этом изображение получают на ражения одного слоя, осуществляется путём движения рентгеновской
фотоплёнке небольшого формата (110x110 мм, 100x100 мм, 70x70 мм), трубки и кассеты по отношению к неподвижному телу пациента, кото-
меньше, чем размеры рентгенограмм. Таким образом, меньше денеж- рый лежит на штативе. При этом происходит размазывание изображе-
ных затрат идёт на плёнку и её обработку, выше пропускная способ- ния всех объектов и деталей, кроме тех, которые находятся в заданной
ность флюорографического кабинета. плоскости на уровне центра вращения системы «излучатель-пленка»
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

. Объёмные образования органов брюшной полости и забрюшинного про-


(рис 1 8 б) Чем больше величина амплитуды движения этой, системы,
странства, при этом проводят либо самостоятельную томогра-
тем тоньше томографический слой. Обычно величина угла качания
ф и ю л и б о в сочетании с к о н т р а с т н ы м и методами (например,
20-50°. , ,, пневмоперитонеумом для исследования печени и ретропневмопе-
Вопрос 20. Каковы показания и цели применения томографии.
ритонеумом при исследовании почек и надпочечников).
Ответ. Показания и цели применения томографии следующие.
. Заболевания черепа. В последние годы томографию проводят в ос-
• Р а з л и ч н ы е заболевания лёгких и средостения:
новном для изучения костей свода черепа, турецкого седла, при-
- с целью получения изображения просветов трахеи, главных, даточных пазух носа, височной кости.
долевых и сегментарных бронхов (рис. 1.8); . Заболевания костей и суставов. Томография нередко позволяет
- для уточнения параметров патологических затемнений (состо- получить дополнительные сведения, особенно при деструктив-
я н и я контуров, формы, структуры, в т о м числе для выявления ных процессах (остеомиелите, саркоме).
участков распада, фиброза и т.д.); Вопрос 21 Что представляет собой метод бронхографии, инвазив-
- для обнаружения увеличенных л и м ф а т и ч е с к и х узлов корней и
ный он или нет? Каковы показания и техника его проведения?
средостения;
Ответ Бронхография - метод искусственного контрастирования
- при выявлении объёмных образований средостения.
бронхов. Относится к инвазивным методам из-за глубокого проникно-
Томография до сих пор остаётся наиболее информативным методом
вения по трахеобронхиальной системе.
при изучении органов грудной полости.
Показания к бронхографии:
. Заболевания гортани (рак, ларингит, туберкулёз). Томография -
— аномалии развития;
наиболее часто применяемая методика в связи с большой диаг-
— кисты;
ностической значимостью. — бронхоэктазы;
— внутрибронхиальные опухоли доброкачественного и злокачес-
твенного характера;
— бронхоплевральные и внутренние бронхиальные свищи.
Техника проведения бронхографии: в условиях рентгеновского каби-
нета контрастное вещество (масляное или любое водорастворимое)
вводят с помощью специальных катетеров через нос в дыхательные пути
после предварительной местной анестезии (1% раствор тетракаина или
лидокаина) или в процессе бронхоскопии. Контрастирование проводят
под контролем рентгеноскопии, заполняя сначала одну половину брон-
хиального дерева, а потом, откачав из него контраст, вводят катетер или
бронхоскоп, а через них и препарат, в другую половину бронхиального
дерева делая серию рентгенограмм в прямых и боковых проекциях. По
: 6
а ~ бронхограммам оценивают расположение, диаметр и контуры бронхов,
Рис. 1.8. Пациент О., 55 лет. Рентгенограммы в прямой проекции левого лег- а также бифуркационный угол, который в норме составляет 70 .
кого В верхней доле обнаружено затемнение: Вопрос 22 В чём заключается ангиография? К каким методам (инва-
а - на обзорной рентгенограмме затемнение средней интенсивности, неодно- зивным или неинвазивньш) относится? Возможны ли осложнения.
родной структуры, подозрительное на паренхиматозную пневмонию; б - на В каких условиях проводят, каковы показания и противопоказания.
рентгеновской томограмме на глубине 9 см обнаруживается культя верхнедоле-
вого бронха, что свидетельствует об обтурации бронха опухолью, следовательно, Ответ. Ангиография заключается в искусственном контрастировании
затемнение в лёвом легком является ателектазом верхней доли сосудов.
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

- н е п р я м ы м , имеет три разновидности:


Ангиография - инвазивный метод за счёт глубокого проникновения
• введение контраста в артерии, через которые после прохожде-
по естественным путям, т.е. по сосудам. При этом возможны осложне-
ния системы к а п и л л я р о в контрастируются вены;
ния (кровотечение, инфекция и т.д.) и имеется значительная лучевая • и н ъ е к ц и я контраста в костномозговое пространство, откуда
нагрузка. он поступает в вены;
Ангиографию проводят в условиях специальной операционной (ангио- • введение контраста в паренхиму органа путем и н ъ е к ц и и ,
графический кабинет). Ангиографию назначают только в тех случаях,
в результате визуалируются вены, отводящие кровь от этого
когда неинвазивные методы оказались недостаточно информативными.
органа (например, спленопортография при п у н к ц и и селе-
Показания к применению ангиографии: подозрение на поражение
зёнки). . _ „„
сосудов (изменение их хода, расширение, сужение, закупорка) в резуль-
Венография показана при аномалиях развития вен, тромбоэмболии,
тате различных заболеваний (воспалительных, дистрофических, опухо-
тромбофлебите и его последствиях, после хирургических вмешательств
левых, аномалий развития).
на венах Противопоказанием служит острый тромбофлебит.
Противопоказания к проведению ангиографии: тяжёлое общее состо-
• Техника выполнения лимфографии (главным образом н и ж н и х ко-
яние, сердечная, почечная и печёночная недостаточность, непереноси-
нечностей, таза и з а б р ю ш и н н о г о пространства) заключается
мость йодсодержащих препаратов. в том что пропилиодон вводят в л и м ф а т и ч е с к и е сосуды путем
Вопрос 23. Каковы разновидности ангиографии, чем они обусловле- п у н к ц и и и делают рентгенограммы через 15-20 м и н для их визуа-
ны? В чём заключается техника их проведения, показания и как прово- л и з а ц и и , а чтобы увидеть л и м ф а т и ч е с к и е узлы - через 24 ч.
дят анализ ангиограмм? Лимфография показана при системных и опухолевых заболеваниях
Ответ. Разновидности ангиографии обусловлены тем, в какие сосуды для уточнения локализации, степени и характера поражения лимфати-
вводят контраст, это артериография, венография (флебография), лим- ческих сосудов и узлов, что имеет значение, например, для диагности-
фография. ки их патологических изменений и при выборе полей для лучевой
Те
• Техника проведения артериографии заключается во введении ^Пр1Ганализе ангиограмм любой разновидности обращают внимание
контраста путём п у н к ц и и (исследование с о н н ы х артерий, сосудов на расположение сосудов, их диаметр и контуры. На ангиограммах
н и ж н и х конечностей, абдоминальной аорты), но чаще путём кате- отражаются фазы кровотока (артериальная, капиллярная или паренхи-
теризации по методике шведского учёного Сельдингера. По этой матозная и венозная), которые позволяют судить о состоянии гемоди-
методике сначала после местной анестезии делают разрез на коже намики Патологическими симптомами на ангиограммах служат.
и обнажают артерию, например бедренную, затем вводят катетер - сужение и л и ампутация сосудов с появлением окольных путей
в б р ю ш н у ю аорту и её ветви (это целиакография, мезентерикогра- кровотока; _
ф и я и др.). Если катетер проводят через артерию локтевого сгиба - гипо- или гиперваскуляризация отдельных зон, появление бес-
в правое предсердие и правый желудочек сердца, а затем в лё-
сосудистых дефектов или хаотических сосудов;
гочный ствол, то это ангиопульмонография. Контрастирование
- аневризмы (расширения) сосудов.
сосудов контролируют рентгеноскопией, при этом раньше делали
Вопрос 24. В чём сущность термографии? С помощью чего и как ее
серийную рентгенографию с помощью сериографа (специального
проводят? Каковы патологические симптомы заболеваний и показания
приспособления). В настоящее время изображение фиксируют
К П
с помощью цифрового рентгеновского аппарата. П о к а з а н и я к Ответ 6 ^Термография - метод диагностики некоторых заболеваний
применению метода: подозрение на нарушение кровотока за счет с помощью регистрации и оценки теплового излучения человека
изменения артерий. Термографию проводят с помощью специального аппарата - термо-
• Венографию проводят двумя способами: графа в инфракрасном диапазоне длины волны.
- п р я м ы м , когда контраст вводят путём п у н к ц и и , венесекции
или катетеризации по Сельдингеру;
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ражение с пластины снимают. На одной пластине можно произвести


Перед исследованием пациент должен от 10 до 30 мин адаптировать-
более 100 снимков.
ся к температуре помещения, где находится термограф, само исследо- Электрорентгенографию в основном используют при травмах костей,
вание занимает 2 - 5 мин. Излучение от тела пациента с помощью спе- когда необходимо большое количество снимков в динамике. Получение
циальных приспособлений (приёмника, усилителя, системы зеркал) изображения на бумаге дешевле, чем на рентгеновской пленке.
отображается на экране монитора в виде чёрно-белого или цветного Вопрос 26. Что входит в понятие «интервенционная рентгенология»?
изображения (термоскопия), а затем его можно зафиксировать на Каковы её основные направления и в чём заключаются/
фотохимической бумаге (термография). Ответ В понятие «интервенционная рентгенология» входит новое
Патологическими симптомами служат гипертермия и гипотермия. направление, которое состоит из сочетания методов рентгенодиагнос-
• При гипертермии р а з н и ц а в температуре с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и тики и лечебных мероприятий с использованием современных техноло-
составляет в случаях острого воспаления - 0,7-1 °С, хроническо- гий, т.е. это различного рода манипуляции, которые проводят под
го воспаления - 1-1,5 °С, гнойного процесса - 1,5-2 "С, злокачес-
контролем рентгеноскопии.
твенной опухоли — 2—2,5 °С. Интервенционная рентгенология имеет следующие основные направ-
• Симптом гипотермии наблюдают при ангиоспазме, сужении или
стенозе сосудов. Ле
Трентгеноэндоваскулярные вмешательства заключаются во внутри-
Благодаря простоте исполнения, термография находит широкое сосудистом чрезкатетерном введении контраста для диагностики
применение при диспансеризации населения, особенно часто её при- (ангиография) и контроля лечебных м а н и п у л я ц и й на сосудах
меняют: (дилатация, о к к л ю з и я и т.д.):
- при различных нарушениях кровообращения;
- чрескатетерная эмболия (рис. 1.9);
- при «остром животе»;
- для оценки активности артрита, бурсита; _ чрескатетерное удаление инородных тел из сердца или легоч-
- при уточнении границ ожогового поражения или отмороже- ной артерии;
ния; - чрескатетерное селективное введение ЛС (для растворения
тромбов, при химиотерапии, при остром панкреатите и панк-
- при воспалительных заболеваниях р а з л и ч н ы х органов; реонекрозе);
- в случаях доброкачественных и злокачественных опухолей - чрескатетерное введение гибко-
независимо от л о к а л и з а ц и и . го зонда-световода для ядерного
Вопрос 25. Что собой представляет метод электрорентгенографии, разрушения тромбов или атеро-
как осуществляется, в каких случаях его используют? матозных бляшек.
Ответ. Электрорентгенография - метод получения рентгеновского • Рентгеноэндобронхиалъные вмешатель-
изображения на бумаге с большим количеством недорогих снимков без ства заключаются в катетеризации
«мокрого» фотопроцесса. бронхиального дерева для биопсии
Метод электрорентгенографии основан на попадании рентгеновско- из участков, недоступных при брон-
го излучения, прошедшего через тело пациента, не на кассету с плён- хоскопии. Рис. 1.9. Пациентка М., 47 лет.
кой, как при рентгенографии, а на селеновую пластину, предварительно • Рентгенобилиарные вмешательства Пример интервенционного
заряженную статическим электричеством. Под действием рентгенов- о с у щ е с т в л я ю т путём ч р е с к о ж н о й направления в рентгеноло-
ских лучей электрический потенциал пластины неодинаково меняется г и и - эмболизация сосудов
п у н к ц и и и катетеризации жёлчных
и возникает скрытое изображение. Затем на селеновую пластину укла- матки в процессе ангиографии
протоков: с целью прекращения даль-
дывают бумагу и распыляют на ней чёрный порошок, который, притя- - для декомпрессии при обтураци- нейшего роста рака матки
гиваясь к положительно заряженным участкам пластины, переводит
онной желтухе;
изображение с пластины в видимое на бумаге, его закрепляют, а изоб-
28 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 29

- введения препаратов для растворения жёлчных камней' Правильно ли это с точки зрения термина «рентгенологическое», может
- устранения стриктур жёлчных протоков. быть, следует написать «рентгеновское» ? Следует ли уточнить, какой из
• Рентгеноэндоуриальные манипуляции основаны: методов исследования имеется в виду?
- на чрескожной пункции патологических и естественных полос- Задача 4. Для того чтобы изображение на рентгенограмме было рез-
тей почки; ким, чётким используют УРИ, тубус, отсеивающую решётку, диафрагму.
- катетеризации почечной лоханки при непроходимости моче- А какие ещё функции выполняют эти приспособления ?
точника; Задача 5. У пациентки К., 47 лет, на рентгенограммах органов груд-
- для раздробления и удаления почечных камней и др ной полости в верхней доле правого лёгкого обнаруживается патологи-
• Под контролем рентгеноскопии эндоэзофагеально проводят дилата- ческая тень.
цию при стриктурах пищевода и желудка. Результаты какого лучевого метода исследования помогут узнать о
•Аспирационная биопсия под контролем рентгеноскопии показана давности возникновения этой тени ?
для установления природы внутригрудных и абдоминальных
образований. Задача 6. Врач-рентгенолог проводил рентгеноскопию желудка,
в процессе которой были сделаны рентгенограммы.
• Чрескожное дренирование кист и абсцессов проводят для отсасыва- Кем и в каком блоке рентгеновского кабинета будет произведена обра-
ния содержимого и введения JIC. ботка этих снимков (экспонированной плёнки) ?
Вопрос 27. В каких случаях следует применять термин «рентгеновс- Задача 7. В рентгеновской трубке возникают следующие виды излу-
кий», а в каких - «рентгенологический»? чений: катодные лучи — поток электронов, идущий от катода к аноду и
Ответ. Термин «рентгеновский» следует применять в тех случаях тормозное излучение, создающееся при торможении потока электро-
когда речь идет о технической стороне метода: рентгеновский аппарат нов об анод.
рентгеновские лучи и т.д. Если нужно отразить рентгенологию как Какое из этих излучений рентгеновское?
науку^ее методы исследования, то используется термин «рентгенологи- Задача 8. У пациента 3., 62 лет, по клиническим данным и по резуль-
ческий», например рентгенологическое исследование черепа татам анализа рентгенограмм органов грудной полости возникает
подозрение на наличие бронхоэктазов (расширений бронхов) левого
лёгкого.
Какие из методов рентгенологического исследования необходимо назна-
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ чить и в какой последовательности для подтверждения высказанного
подозрения ?
Задача 1. У врача рентгеновского кабинета отмечен резко снижен- Задача 9. Из анамнеза пациента Д., 47 лет, следует, что в результате
ный иммунитет, возникает подозрение о недостаточной защите этого автомобильной катастрофы был сложный перелом костей правой голе-
врача от рентгеновского излучения. ни, осложнённый остеомиелитом, в результате неоднократно проводи-
Что нужно сделать, чтобы подтвердить или опровергнуть это подоз- ли рентгенографию для диагностики патологических изменений и для
JJGH и ^. контроля проводимого лечения. За год кости голени получили дозу
Задача 2. На рентгенограмме органов грудной полости вы видите рентгеновского облучения 30 бэр.
легкие в виде затемнения и средостение в виде просветления Соответствует ли эта доза ПДД? Какой метод исследования костей
Не обманывает ли вас зрение? Действительно ли эти органы дают предпочтительнее использовать при травмах и почему?
именно такие рентгенологические симптомы? Так ли следует интерпре- Задача 10. На рентгенограмме органов грудной полости у пациен-
тировать изображение, полученное при рентгенографии? та Т., 48 лет, видна патологическая тень в правом лёгком, которая в пря-
Задача 3. В направлении на исследование у пациента написано- мой проекции перекрывается почти полностью передним концом
«Рентгенологическое исследование органов грудной полости». III ребра.
30 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... ' 31

Какую дополнительную методику рентгенологического исследования вы


9. Информативные возможности бронхографии.
бы назначили для получения полной характеристики этой тени?
10. Технические и диагностические аспекты разновидностей ангио-
Задача 11. Пациентка С., 66 лет, страдает хроническим тромбофле-
битом нижних конечностей. графии.
Предложите методику рентгенологического исследования, которая 11. Флюорография — метод профилактической медицины.
позволила бы судить о состоянии вен. С помощью какого нового направле- 12. Томография: технология и диагностические преимущества.
ния в рентгенологии можно было бы контролировать процесс коррекции 13. Сущность и области применения электрорентгенографии.
изменённых вен и его итог? 14. Обеспечение радиационной безопасности при рентгенодиагнос-
Задача 12. У пациента Ш., 23 лет, в протоколе проведённого лучево- тических исследованиях.
го исследования записано: в брюшной полости обнаружен очаг гипер- 15. Последствия взрыва на Чернобыльской АЭС, защитные действия
термии (разница с окружающими тканями 1,5 °С), располагающийся при атомных катастрофах. -
в правой подвздошной области. 16. Новое направление в медицине - интервенционная рентгено-
Что за метод исследования был проведён, и какой вывод о характере логия.
патологических изменений можно сделать из описанной картины?
Задача 13. Пациенту Т., 42 лет, показано проведение баллонного рас-
ширения мочеточника в зоне сужения прилоханочного отдела.
Предложите метод, который помог бы это осуществить. СХЕМА ОПИСАНИЯ ТЕНЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ
Задача 14. По клиническим данным у пациентки Ж., 37 лет, создаёт- ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
ся впечатление о патологических изменениях надпочечников.
Какая методика рентгенологического исследования позволила бы визу-
ализировать надпочечники и уточнить эту ситуацию? I. ФИО и возраст пациента.

II. Общая оценка исследования.


ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ, • Метод и методика исследования:
— флюорограммы;
НИРС И УИРС — рентгенгеноскопия;
— рентгенограммы;
1. История жизни Вильгельма Конрада Рентгена и открытие
— томограммы;
Х-лучей.
— бронхограммы;
2. Особенности формирования рентгеновского изображения.
— ангиограммы;
3. Современная рентгеновская аппаратура.
— электрорентгенограммы и др.
4. Рентгенодиагностические возможности различных методов искус-
ственного контрастирования. • Указание исследуемого органа или области:
— органы грудной полости,
5. Способы улучшения качества изображения при рентгенографии.
— желудок,
6. Оптимизация рентгенологического исследования путём использо-
— гортань,
вания электронно-оптического усиления изображения (УРИ).
— череп,
7. Методы воздушного контрастирования в рентгенологии.
— правая бедренная кость и т.д.
8. Цифровые рентгеновские аппараты - новые возможности рентге-
нодиагностики. • Проекция исследования:
— прямая;
30 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... ' 31

— боковая; IV. Изучение патологического синдрома.


— косая; • Характер патологических изменений:
— латеропозиция. - ограниченное просветление при контрастировании с исполь-
• Качество снимка:
зованием высококонтрастных веществ полостных о р г а н о в -
— жёсткость лучей;
желудка, матки, желчного пузыря и др.;
— правильность укладки; - ограниченное выпячивание стенки этих органов;
— контрастность; - затекание контраста в дополнительную полость, ограниченное
— резкость и т.д. затемнение при безконтрастном исследовании или воздушном
III. Изучение исследуемого органа: расположение (относительно ана- контрастировании;
томических ориентиров - рёбер, позвонков, костей таза и др.). — петрификат;
- инородное тело и др.
• Размеры (например, желчного пузыря, почек, желудка и др.) или . Л о к а л и з а ц и я в органе (по долям и сегментам лёгких, по отделам
диаметр (пищевода, тонкой или толстой кишки, мочеточника, гортани, пищевода, желудка, кишечника и т.д.).
бронхов, сосудов и др.); . Размеры (ограниченного просветления или затемнения) в см.
• Форма (например, желудок в форме крючка, желчный пузырь — • Форма:
грушевидный и т.д.); — округлая;
• Контуры: — овальная;
— ровные или неровные; — неправильная и др.
— чёткие или нечёткие. • Структура:
• Структура: — однородная;
— однородная; - неоднородная, например за счёт известковых включении.
— неоднородная за счёт просветления или затемнения различной • Контуры: ,
плотности, в том числе известковой или металлической и т.д. - ровные или неровные;
• Интенсивность тени: — чёткие или нечёткие.
— слабая; V. Заключение (окончательное или предположительное) о характере
— средняя; выявленных изменений. Заключение можно не давать, если описана
— высокая; рентгенологическая картина без патологических изменении.
— известковая и т.д.
VI Рекомендации по назначению дополнительных лучевых методик
• Состояние стенки полостных органов при воздушном их контрас-
или методов (например, томографии, бронхографии и др.) для уточне-
тировании:
— равномерность; ния заболевания.
— толщина в сантиметрах; VII. Описание дополнительных методов или методик.
— чёткость и ровность наружного и внутреннего контуров. VIII. Окончательное заключение о заболевании, возможен альтерна-
• Состояние складок слизистой (в пищеводе, желудке, кишечнике);
тивный вариант (в трудных случаях).
• Функциональное состояние органа:
— сердечные сокращения;
— дыхательные движения рёбер, диафрагмы;
— перистальтические волны в желудке и т.д.
2 Лучевая диагностика
34 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... • 35

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ ТЕНЕВОЙ КАРТИНЫ


ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

Протокол № 1
Пациент Ф., 32 года. Рентгенограмма левой половины грудной стенки
в правой косой проекции (рис. 1.10)
В мягких тканях левой половины
грудной стенки на уровне IV ребра
по передне-аксиллярной линии об-
наруживается патологическая тень
металлической плотности, линейной
формы, длиной до 3,5 см и диамет-
ром 0,1 см.
Заключение: металлическое ино-
Рис. 1.11. Пациент Н., 19 лет. Рентгенограммы правой половины органов
родное тело (игла) в мягких тканях
грудной полости:
левой половины грудной стенки без
а - рентгенограмма, установлено наличие и локализация туберкуломы в Ь;
костных изменений.
б - рентгеновская томограмма на глубине 11 см, выявлена стадия распада и об-
семенения туберкуломы
Протокол N° 2 Рентгенологическая картина полностью соответствует описанию
Пациент Н., 19 лет (рис. 1.11). флюорографии, т.е. визуализируется патологическая тень овальной
Флюорография органов грудной полос- формы, размерами 1,5x1,0 см, однородной структуры, с четкими ров-
ти. ными контурами, уточнена локализация патологической тени справа
Справа в прямой проекции в пер- в S На остальном протяжении лёгочные поля прозрачны. Легочный
вом межреберье создаётся впечатле- рисунок не изменён. Корни не расширены, структурны. Тень средосте-
ние патологической тени вытянутой ния обычных расположения, размеров и конфигурации. Диафрагма
Рис. 1.10. Пациент Ф., 32 года. по горизонтали формы, размерами расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.
Металлическое инородное тело 1,5x1,0 см, однородной структуры, Заключение-, туберкулома справа в S i r Для получения уточняющих
(игла) в мягких тканях грудной с чёткими ровными контурами. На признаков необходима рентгеновская томография.
стенки слева остальном протяжении лёгочные Рентгеновские томограммы органов грудной полости в прямой проек-
поля прозрачны. Лёгочный рисунок не изменён. Корни не расширены, ции на глубине 11 см (рис. 1.11 б) и правой боковой проекциях.
структурны. Тень средостения и диафрагма не изменены. Описанная при флюорографии и рентгенографии тень справа в ь п
Заключение', описанная тень в лёгком подозрительна на туберкулому. имеет форму гантелей, размеры 2,5x1,5x1,0 см, структура её неоднород-
Необходима рентгенография для уточнения характера тени и решения на за счёт просветления округлой формы, диаметром 0,3 см, связанного
вопроса о дальнейшем исследовании. с устьем дренирующего бронха. В окружности тени определяются мел-
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 1.11а) и кие очаговые тени средней интенсивности.
правой боковой проекциях. Заключение-, туберкулома справа в S „ B фазе распада и обсеменения.

2*
30 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... ' 31

Протокол № 3 Протокол № 5
Пациентка С., 64 года. Томограмма гортани в прямой проекции на Пациентка Б., 49лет. Эндоскопи-
глубине 4 см (рис. 1.12). ческая ретроградная холангио-панк-
Просвет гортани симметричен, не реатография (ЭРХПГ) (рис. 1.13).
смещён, с обеих сторон визуализиру- Обнаружено расширение общего
ются грушевидные синусы в виде про- жёлчного протока до 2 см, в его дис-
светлений, размерами 1,0x2,0 см с чёт- тальном отделе на расстоянии 1 см и
кими ровными контурами, гортанные 2 см от фатерова соска визуализируют-
(морганиевы) желудочки и голосовые ся два просветления округлой формы
связки с обеих сторон обычной формы с чёткими ровными контурами, диа-
и размеров. Мягкие ткани гортани не метром до 0,5 см. Поступления конт-
увеличены. Хрящи гортани на донном раста в двенадцатиперстную кишку не
срезе не видны. отмечается. Выявлено расширение
Заключение, патологических измене- также правого и левого печёночных
ний в гортани не выявлено. жёлчных протоков.
Заключение: два конкремента в дис- Рис. 1.13. Пациентка Б., 49 лет.
тальном отделе общего жёлчного про- ЭРХПГ. Два конкремента в дис-
Протокол № 4 тока с его обтурацией. тальном отделе общего жёлчно-
го протока с его обтурацией
Пациент Д., 32 года. Рентгено- Протокол № 6
скопия желудка.
Пищевод свободно проходим для Пациентка Г.,«34 года (рис. 1.14).
Рис. 1.12. Пациентка С., 64 года.
Томограмма гортани в пря-
водной взвеси сульфата бария, распо- Обзорная урограмма (рис. 1.14 а). В правой половине брюшной
мой проекции на глубине 4 см. ложен обычно, диаметр его до 2 см, полости на уровне нижней половины L |V на расстоянии 2 см от него
Структуры гортани симмет- контуры ровные, складки слизистой обнаруживается затемнение известковой плотности округлой формы,
ричны, патологических изме- оболочки продольные, не изменены. диаметром 0,5 см, подозрительное на конкремент в мочеточнике.
нений не выявлено Желудок располагается в левой по- Экскреторная урограмма на 5, 15 и 25минутах (рис. 1.14 6). Обе
ловине брюшной полости, не смещён, почки обычного расположения, формы и размеров. Подтверждается
натощак содержит небольшое количество слизи. Форма желудка конкремент в средней трети правого мочеточника. Чашечно-лоханоч-
в виде крючка, размеры средние, контуры ровные. Складки слизис- ная система справа выглядит умеренно расширенной, мочеточник не
той оболочки обычного калибра и расположения. Перистальтика визуализируется. Слева обнаруживается удвоение почки и мочеточни-
средней глубины, видна на всём протяжении. Эвакуация свободная, ка до уровня средней трети, диаметр мочеточника до 0,2 см. Мочевой
п о р ц и о н н а я . Л у к о в и ц а д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и ш к и треугольной пузырь обычных размеров, контрастирование его равномерное, по
формы, контуры её ровные, дуга кишки не развёрнута, зазубренность верхнему контуру - полусферическое вдавление за счёт матки.
контуров равномерная, обусловлена обычными складками слизистой Заключение: рентгеноконтрастный конкремент средней трети право-
оболочки. го мочеточника с частичной обтурацией, умеренный вторичный гидро-
Заключение-, патологических изменений в пищеводе и желудке не нефроз. Удвоение левой почки и частичное удвоение левого мочеточни-
выявлено. ка без нарушения функции. Давление матки на мочевой пузырь.
30 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... ' 31

а б
Рис. 1.15. Пациентка С., 47 лет. Рент-
генологические методы исследования.
а б Киста нижнего полюса левой почки:
Рис. 1.14. Пациентка Г., 34 года. Рентгенологические методы исследования. а — экскреторная урограмма на ^ м и -
Камень средней трети правого мочеточника: нуте. Объёмное образование в ниж-
а - обзорная урограмма. Конкремент на уровне LIV (в мочеточнике?); б - экс- нем полюсе левой почки с оттеснени-
креторная урограмма на 25 мин. Подтверждение камня в средней трети правого ем чашечно-лоханочной системы левой
мочеточника почки вверх и мочеточника медиально.
Вторичный пиелонефрит; б - кистогра-
фия левой почки. Контрастом заполнена
полость кисты, диаметром до 20 см в ниж-
Протокол № 7 нем полюсе почки; в - ангиография левой
почки. Оттеснение сосудов левой почки
Пациентка С., 47 лет (рис. 1.15). вверх кистой нижнего полюса почки,
Экскреторная урограмма на 5, 15 (рис. 1.15 а) и 25 мин. Левая почка патологических сосудов не обнаружено,
увеличена до 28,0x10,5 см, её чашечно-лоханочная система оттеснена в что свидетельствует об объёмном образо-
вверх объёмным образованием нижнего полюса, чашки умеренно рас- вании доброкачественного характера
ширены, шейки чашек удлинены, форниксы смазаны. Проксимальный
отдел левого мочеточника смещён вверх и медиально. Правая почка и Кистография левой почки (рис. 1.15 6). После пункции объемного
мочеточник не изменены. Мочевой пузырь обычного расположения, образования нижнего полюса левой почки и эвакуации жидкости, кон-
размеров и формы. В малом тазу видны множественные мелкие
трастом равномерно заполнена полость кисты, диаметром до 20 см.
обызвествлённые тени по ходу сосудов (флеболиты).
Ангиография левой почки (рис. 1.15 в). Оттеснение сосудов левой
Заключение: объёмное образование нижнего полюса левой почки почки вверх кистой нижнего полюса почки, патологических сосудов не
(киста?) с оттеснением чашечно-лоханочной системы и мочеточника, обнаружено.
вторичный пиелонефрит.
Заключение: киста нижнего полюса левой почки.
30 « ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ФИЗИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕНТГЕНОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННОЕ... ' 31

Протокол № 8
Приезжева В.Н., Юдина Т.В., Кочанов С.В. и др. Практические заня-
Пациентка А., 76 лет. Флебограммы левого бедра в прямой (рис 1 16) и тия по медицинской рентгенологии: Учебно-методическое пособие. -
боковой проекциях. ' ' Саратов: Изд-во СГМУ, 1990. - 48 с.
Проходимость поверхностных и Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Тестовая программа курса лучевой
глубоких вен голени сохранена, ход и диагностики. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 33 с.
диаметр сосудов не изменён, в просве- Приезжева В.Н., Глыбочко П.В., Кочанов С.В., ИлясоваЕ.Б. Основы
те сосудов патологических образова- рентгенологии: Учебно-методическое пособие для преподавателей
ний не выявлено. медицинских вузов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 77 с.
Заключение: патологических изме-
нений в венах бедра не выявлено. Дополнительная
Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Мельниченко Т.А.
Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипота-
ламо-гипофизарной системы и надпочечников. - М.: Медицина,
1997,- 159 с.
Кишковский А.Н., ТютинЛ.А. Медицинская рентгенотехника, - М.:
Медицина, 1983,- 309 с.
Кочанов С.В., Приезжева В. Н., Рябинин КБ., ИлясоваЕ.Б. Физико-
технические основы рентгенологии: Учебно-методическое пособие. -
Саратов: Изд-во СГМУ, 1992. - 117 с.
Рис. 1.16. Пациентка А., 76 лет. Мамонтов В.В., Шибаев С.Ф. Методика и техника электрорентгено-
Флебография бедра. Глубокие
и поверхностные вены обычно- графии. - Л.: Медицина, 1981. - 206 с.
го количества, расположения и Пиццутиелло Р. КуллианДж. Введение в медицинскую рентгеногра-
диаметра фию. - Нью-Йорк, Рочестер, компания Истман Кодак, отделение мед.
науки, 1996,- 222 с.
Позмогов А.И., Терновой С.К, Бабий Я.С., Лепихин Н.М. Томография
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ грудной клетки. - Киев: Здоров'е, 1992. - 287 с.
Основная Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Внимание: радиация, - Саратов: изд.
Саратовского университета, 1997. — 38 с.
Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика и Соколов Ю.Н., РозенштраухЯ.С. Бронхография: Руководство для вра-
лучевая терапия: Учебник. - М.: Эксмо, 2005 - Т. 1 - 240 с
чей. - М.: Медгиз, 1958. - 86 с.
Линденбратен Л.Д.,НаумовЛ.Б. Медицинская рентгенология- 2-е
изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984 - 384 с Юбилейная книга Nicer 1995 года. Общее руководство по радиоло-
гии. - Швеция—М.: СПАС, 1996. - Т. 1. - 668 с.
Линденбратен Л.Д., Королюк И.ТТ. Медицинская радиология и рент-
генология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник -
М.: Медицина, 1993. - 560 с.
Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы
2000 ЮИ 568 с ™ 0 0 ™ " " И ЛУЧСВ0Й Т е р а п и и ) : У ч е б н и
* . - М.: Медицина,
РАЗН0ВИДН0СТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 43

Глава 2 тивности новых методов лучевой диагностики, показаниях к их при-


менению и алгоритме комплексной лучевой диагностики различных
заболеваний организма.

Разновидности методов ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

лучевой диагностики Теоретический материал дан в виде вопросов и ответов, что позво-

(ультразвуковое
лит получить основные сведения о сущности и диагностической цен-
ности УЗИ, КТ и МРТ, включая их разновидности.

исследование, компьютерная Основополагающие вопросы и ответы на них

и магнитно-резонансная
Вопрос 1. В чём состоит метод УЗИ, на чём он основан и с помощью
какого аппарата его проводят? Что такое пьезоэлектрический эффект?

томография)
Каково назначение датчика?
Ответ. УЗИ - метод оценки морфологического и функционального
состояния органов и тканей с помощью ультразвукового излучения.
Метод УЗИ основан на том, что ультразвуковые волны, проходя
через организм человека, в котором органы и ткани имеют различную
плотность, испытывают отражение, преломление, рассеяние и погло-
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ щение, что и вызывает изображение на принимающих устройствах, т.е.
УЗИ - это регистрация отражённых от объекта эхосигналов.
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ УЗИ проводят с помощью ультразвукового аппарата, портативного,
хотя и сложного устройства, которое может быть как стационарным,
Бурное развитие технологий, в том числе медицинской так и переносным. Основа аппарата - датчик, являющийся и излучате-
техники, приводит не только к появлению новых методов лем, и приёмником ультразвука. В датчик входит преобразователь
лучевой диагностики, но также способствует их постоян- с пьезокерамическим кристаллом, создающим так называемый пьезо-
ному совершенствованию. Так, с 70-80-х годов XX в. стали электрический эффект, в результате которого электрические сигналы,
применять ультразвуковое исследование (УЗИ), компью- возникающие в том случае, если к кристаллу приложить переменный
терную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томогра- ток, преобразуются в ультразвуковые колебания. В то же время датчик
фию, а в последние годы разработаны их усовершенство- принимает отражённые от организма человека эхосигналы и преобра-
ванные разновидности. Применение этих методов должно зует их в электрические. Датчик также формирует пучок ультразвуковых
быть дифференцированным, показанным, действительно колебаний необходимой формы и обеспечивает его перемещение в ис-
необходимым для правильной постановки диагноза и пос- следуемой области.
ледующего оптимального лечения. В настоящее время Вопрос 2. Какие существуют разновидности датчиков для УЗИ, по
в 20-50% случаев новые технологии используются необос- какому принципу они подразделяются?
нованно. В этом разделе приведены сведения об информа- Ответ. Существуют следующие разновидности датчиков для УЗИ.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 44

• Механические датчики служат для медленного сканирования, со- Вопрос 4. Сколько существует основных методов УЗИ и в чём они
держат 1 - 2 элемента и изображение на экране визуализируется
состоят?
в виде сектора (секторные датчики).
Ответ Существует три основных метода УЗИ:
• Электронные датчики осуществляют быстрое сканирование в ре- 1 Одномерное УЗИ, когда неподвижный датчик фиксирует амплиту-
альном времени (т.е. при прямом наблюдении на дисплее) явля-
ду отражённого сигнала в зависимости от времени (эхография).
ются многоэлементными и могут быть секторными, линейными и
конвексными (выпуклыми). Изображение визуализируется в виде кривых.
Классификация датчиков по назначению: - А-метод визуализируется на экране в виде пиков прямой линии.
- датчики для сканирования с поверхности тела; Амплитуда пика характеризует плотность ткани, а расстояние
между пиками - глубину залегания тех или иных структур.
- датчики, соединённые с эндоскопическим зондом (эндоэзофа-
геальные, эндоректальные, трансвагинальные и др.) для внут- Смещение или исчезновение пика свидетельствует о патологи-
риполостного исследования, которое может комбинироваться ческих изменениях. Этот метод нашёл применение в основном
с эндоскопией, эти датчики можно стерилизовать; в• двух областях:
неврологии - эхоэнцефалография, которая позволяет выявлять
- биопсийные датчики для точного наведения п'ункционных кровоизлияния, гематомы и опухоли головного мозга;
игл;
• о ф т а л ь м о л о г и и - эхоофтальмография - для определения
- датчики для ультразвуковой локации на операционном столе состояния глазного яблока, отслойки сетчатки или сосудис-
(интраоперационные), их можно стерилизовать. той оболочки, определения опухоли или инородного тела
Классификация датчиков по принципу действия:
в глазнице.
- эхоимпульсионные датчики для визуализации органов-
- М-метод предназначен для исследования движущегося объ-
- допплеровские датчики для оценки функционального'состоя- екта, в частности сердца - эхокардиография. Отраженные от
ния органов (кровотока в сосудах, сокращений сердца);
движущихся стенок сердца эхосигналы в виде кривых видны на
- датчики, которые могут быть одновременно и эхоимпульсион- дисплее и записываются на диаграммную бумагу.
ными, и допплеровскими.
2 Двухмерное УЗИ (сонография) известно под названием В-метод.
V Q» ° T C i - В з а в и с и м о с ™ о т ч е г о подбирают частоту ультразвука при Сущность метода заключается в перемещении датчика, а значит, и уль-
УЗИ / 1де фиксируется полученное изображение?
тразвукового пучка, по поверхности тела во время исследования. При
Ответ. На ультразвуковом аппарате частоту ультразвуковых волн этом воспринимается серия сигналов от многих точек объекта и фор-
подбирают в зависимости от глубины расположения исследуемых орга-
нов и тканей: мируется изображение органов и тканей на дисплее, которое также
- для изучения глубоко расположенных структур, например сер- может быть зафиксировано на бумаге в виде сканограмм. В последние
дца, применяют более низкие частоты (2,2-5,0 МГц); годы стали применять и трёхмерное УЗИ, но пока только при исследо-
вании плода у беременных.
- для поверхностных, например глаза, - более высокие частоты 3 Допплерография служит для изучения кровотока. При этом совер-
(10—15 МГц).
шает движение и датчик, и объект, в результате можно судить о направ-
- Фиксация идущих от объекта эхосигналов происходит на сов- лении и скорости кровотока по сканограммам. Допплерографию можно
ременных ультразвуковых установках после компьютерного
проводить как в непрерывном, так и в импульсивном режимах. Развитие
анализа:
допплерографии привело к появлению некоторых её разновидностей.
- на экране монитора;
- Ультразвуковая ангиография или цветное допплеровское картирова-
- на бумаге в виде кривых или теневых изображений исследуемой ние ( Ц Д К ) с использованием энергетического допплера позво-
области.
ляет изучать не только скорость кровотока, но также получить
представление о форме, контурах и просвете сосудов, выявить
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 46

сужение и тромбоз сосудов, увидеть атеросклеротические нимает 1,5 л жидкости, при этом изучают стенки пузыря, а также
бляшки. При анализе допплерограммы следует иметь ввиду на его фоне визуализируются матка и яичники. Искусственное
что кровь, движущаяся к датчику, при визуализации окраши- наполнение жидкостью с помощью специальных баллонов осу-
вается в красный цвет, а от датчика - в синий. Интенсивность ществляют при исследовании прямой кишки (трансректальный
цвета возрастает с увеличением скорости кровотока. метод), пищевода и желудка (эндоорганное УЗИ). Предваритель-
- Тканевой допплер позволяет видеть изолированное изображение ное наполнение жидкостью полостных органов проводят для того,
сердечной мышцы без крови, находящейся в полостях сердца чтобы отстранить датчик, помещённый на конце эндоскопа, от
метод
необходим для определения сократительной функ- стенки органа для лучшей её визуализации и определения в ней
ции миокарда, так как сердечная мышца визуализируется и патологических изменений.
в систолу, и диастолу.
• Для полноценного исследования любого органа необходим тес-
- Дуплексная сонография даёт как изображение сосудов (в виде ска- ный контакт датчика с кожей больного в зоне исследования, для
нограмм), так и определяет скорость кровотока (в виде кривой)
этого кожу смазывают специальным гелем, пропускающим уль-
метод основан на сочетании сонографии и допплерографии
тразвук.
1 фименяют не только в кардиологии, но также при исследова-
Вопрос 6. Каким мы видим изображение на сонограммах, с какой
нии беременных (для изучения кровенаполнения плаценты
точки зрения оценивают полученные симптомы и как они называются?
сокращений сердца у плода), системы воротной вены и др
В чём особенность УЗ-картины конкрементов?
-Эндоскопическая сонография- одновременное использование
и Ответ. На сонограммах видно теневое изображение органов и тка-
эндоскопии преимущественно для исследования желуд-
ка и кишечника. Ультразвуковой датчик расположен на конце ней, как и при всех других методах лучевой диагностики. Оценка симп-
эндоскопа. Этот метод позволяет уточнить состояние стенки томов, отражающих как нормальное состояние объектов исследования,
органа. гак и патологические изменения в них, идёт с точки зрения эхогеннос-
ти, т.е. способности среды отражать звук.
Вопрос 5. В чём заключается и в каких ситуациях необходима подго-
товка пациентов к УЗИ? • Плотные ткани (опухоли, воспалительный инфильтрат и др.),
в том числе известковой плотности (конкременты), дают светлые
Ответ. Подготовка пациентов к УЗИ необходима не во всех случаях
а только в следующих. участки, их называют гиперэхогенными. Особенность ультразву-
• Д л я визуализации органов брюшной полости. ковой картины конкрементов состоит в том, что за ними идет
- Исследование проводят натощак. так называемая акустическая тень в виде дорожки («симптом ко-
меты»).
- Необходимо избавиться от газов в кишечнике, так как воздух
• Ткани, которые слабо отражают ультразвук (например, жидкость
почти полностью отражает ультразвуковые волны, что делает
в полости кисты), видны в виде тёмных гипоэхогенных участков.
невозможным изучения органов и прежде всего поджелудоч-
ной железы. Для этого пациент в течение нескольких дней • Среднюю эхогенность имеет, например, паренхима печени или
до исследования исключает из рациона питания газообразу- селезёнки.
ющие продукты (диета должна быть низкошлаковой), а также • Изоэхогенные очаги имеют ту же плотность, что и орган, в котором
принимает 1 раз в сутки утром натощак а к т и в и р о в а н н ы й они находятся, поэтому они не выявляются.
уголь из расчёта 1 таблетка на 10 кг массы тела или настой Вопрос 7. При исследовании каких органов УЗИ находит широкое
ромашки и др.
применение?
• Д л я выявления патологических изменений полостных органов Ответ. УЗИ находит широкое применение при исследовании следу-
производят вначале наполнение их жидкостью. Например для ющих органов и структур.
наполнения мочевого пузыря за 1 ч до исследования пациент'при- • Органы пищеварения:
— печень;
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 49

— ж е л ч н ы й пузырь; • Возможности при исследовании полостных органов.


— поджелудочная железа. - Изучение т о л щ и н ы и плотности стенки:
• Мочевые органы: • утолщение с небольшой плотностью - при остром воспалении;
— почки; • утолщение с большей плотностью - при хроническом воспа-
— мочевой пузырь. лении;
• Половые органы у ж е н щ и н :
• неравномерное утолщение с неоднородной структурой и еще
— матка;
большей плотностью - при раке.
— яичники;
— маточная и внематочная беременность. - Изучение отдельных слоёв стенки, что позволяет, например,
• Железы: локализовать опухоль в подслизистом, мышечном или во всех
— молочная; слоях стенки;
— щитовидная и паращитовидные; . Возможность изучения* ф у н к ц и и органов (сокращении сердца,
— предстательная; скорости кровотока) благодаря получению изображения, как и
— надпочечники. при рентгеноскопии, в режиме реального времени, т.е. в то время,
• Сердце и сосуды. когда они происходят.
• Мозговой кровоток. . С п о с о б н о с т ь улавливать даже небольшую разницу в плотности
• Глазное яблоко и его структуры. тканей что, например, позволяет проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю
Вопрос 8. В чём преимущества УЗИ по сравнению с другими диа- диагностику между кистами ( ж и д к о с т н ы м и образованиями) и
гностическими методами? опухолями (солидными образованиями).
Ответ. УЗИ имеет следующие преимущества. • Возможность установления беременности с 5 - 6 нед, а также воз-
• Простота и дешевизна. можность изучения состояния плода и установления внематочной
• Портативность аппарата. беременности.
• Нет лучевой нагрузки, что особенно важно при исследовании . Визуализация органов и патологических ситуаций, которые мало-
детей и беременных. доступны рентгёнологическому исследованию или связаны с тех-
• Возможность обследования амбулаторных больных. н и ч е с к и м и трудностями за счёт обеспечения высокого мягкотка-
• Возможность исследования больных в палате, перевязочной, ного контраста:
в операционной за счёт передвижных аппаратов. - печень;
• Непродолжительность исследования. - поджелудочная железа;
• Возможность многократного повторения. - селезёнка;
• Безболезненность исследования. - паренхима почек;
- предстательная железа;
• Возможность исследования при разном положении тела пациента и
- надпочечники;
датчика (многоплоскостное и многопроекционное исследование).
- сосуды;
• Возможность получения и н ф о р м а ц и и о морфологическом состо-
- яичники;
я н и и как самих органов и тканей, так и патологических очагов: - щитовидная и паращитовидные железы;
— расположение; - глазное яблоко;
— размеры; - мягкие ткани;
— форма; - выпот в брюшной полости, жидкость в перикарде.
— контуры; . Возможность осуществления под контролем УЗИ некоторых хи-
— структура. рургических вмешательств ( п у н к ц и и органов и патологических
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 50

образований, катетеризации и др.), а также проведения контро- объекта узким пучком рентгеновских лучей и компьютерной рекон-
ля эффективности консервативного и оперативного лечения без
струкции полученного изображения.
лучевой нагрузки.
История появления КТ в медицине началась с конструирования пер-
Вопрос 9. Что относится к недостаткам УЗИ? вого аппарата (компьютерного томографа) Хаунсфилдом в 1972 г. Это
Ответ. Недостатки УЗИ.
стало возможным благодаря тому, что в 1963 г физик А. Кормак разра-
• Это исследование не все учёные считают диагностическим, мно- ботал математический метод реконструкции рентгеновского изображе-
гие называют его методом отбора для дальнейших исследований. ния головного мозга. Сначала аппарат был предназначен только для
• При больших размерах объёмных образований (кист и опухолей) исследования головного мозга, а затем уже через 2 года появился томог-
существуют трудности определения их органной принадлежности. раф для исследования всего тела. За изобретение КТ учёные А. Кормак
• Наличие воздуха в кишечнике, от которого не всегда можно пол- и Г. Хаунсфилд получили Нобелевскую премию в 1979 г.
ностью избавиться, затрудняет визуализацию органов брюшной Вопрос 11. Из каких составных частей состоит компьютерный томог-
полости и прежде всего поджелудочной железы. раф, где можно фиксировать полученное изображение?
• Не визуализируются внепечёночные жёлчные протоки, мочеточ- Ответ. Компьютерный томограф состоит из следующих составных
ники, маточные трубы. Для их исследования необходимы другие
частей.
методы (прежде всего рентгенологический).
• Воздушная лёгочная ткань и кости служат препятствием для • Стол, на котором помещается больной и который может автомати-
исследования лёгких, так как УЗ-волны полностью отражаются чески перемещаться в направлении его длины. Расстояние между
от их поверхности. двумя срезами 5 - 1 0 мм. Один срез получают за 1 - 2 с.
• Штатив «Гентри» с отверстием диаметром 50 см, внутри кото-
• Жировая ткань препятствует выявлению патологических образо-
рого расположен стол с пациентом. В штативе установлена кру-
ваний, что касается, например, исследования молочной железы
говая система детекторов (в количестве до нескольких тысяч).
при инволютивных изменениях (после 35 лет).
Рентгеновская трубка движется по окружности (продолжитель-
• Возможности УЗИ тем хуже, чем глубже расположен патологичес-
ность вращения 1 - 3 с) или по спирали, испуская лучи, которые,
кий процесс, т.е. чем дальше он отдатчика.
проходя через тело человека, попадают на детекторы, они преоб-
• При УЗИ нет лучевой нагрузки, но повреждение тканей может
разуют энергию излучения в электрические сигналы.
быть вызвано тепловым действием. Особенно этому подвержены
быстро делящиеся клетки, что вызывает необходимость строгих • Компьютер служит для сбора и обработки информации, поступа-
показаний к УЗИ, особенно к допплерографии плода в I и III три- ющей от детекторов, а также для реконструкции изображения, его
местрах беременности. хранения и передачи необходимой информации на дисплей, пульт
управления, штатив и стол.
• Результаты УЗИ зависят от опыта исследующего врача гораздо
больше, чем при других методах. • Пульт управления, с помощью которого устанавливают режим
работы аппарата. К пульту подключен монитор и другие устройс-
• Информативность УЗИ зависит от класса используемой аппара-
туры. тва для записи, хранения и преобразования информации.
Фиксировать изображение при КТ можно:
• О г р а н и ч е н н о е документирование результатов: например, невы-
явленные изменения не регистрируют, а также трудности оценки — на мониторе в реальном времени или поместить в долговремен-
д и н а м и к и процесса. ную память компьютера;
Вопрос 10. Что представляет собой метод КТ, как его проводят? — рентгеновской плёнке;
— фотоплёнке.
Какова краткая история появления КТ?
Вопрос 12. Какие существуют разновидности КТ?
Ответ. К Т - метод получения различных срезов тела человека на Ответ. В настоящее время существуют нижеперечисленные разно-
любом уровне, основанный на круговом или спиральном сканировании видности КТ.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 52

• Электронно-лучевая КТ использует в качестве источника излучения - выделяются сильно васкуляризированные опухоли - геманги-
не рентгеновские лучи, а вакуумные электронные пушки, испуска-
омы.
ющие быстрые электроны; применяют пока только в кардиологии.
• Дифференциальная диагностика:
• Поперечная КТ использует рентгеновские лучи, при этом осущест- - доброкачественных и злокачественных опухолей;
вляется движение рентгеновской трубки по окружности, в центре - первичного рака и метастазов в печень.
которой находится объект, получаются поперечные срезы тела
• Уточнённая диагностика патологических изменений головного
человека на любом уровне.
мозга, средостения, малого таза.
• Спиральная КТ отличается тем, что рентгеновская трубка движет- Вопрос 14. В каких случаях нужна подготовка пациентов к КТ?
ся по спирали по отношению к объекту и за несколько секунд его Ответ. Подготовка пациентов к КТ нужна при исследовании орга-
«просматривает». Спиральная КТ позволяет получать не только нов брюшной полости, она заключается в следующем.
поперечные, но также фронтальные и сагиттальные срезы, что • Пациент должен быть йатощак.
расширяет её диагностические возможности. На основании спи- • Принимают меры для уменьшения газов в кишечнике (за 2 - 3 дня
ральной КТ разрабатывают новые методики. до исследования - низкошлаковая диета и приём натощак акти-
- КТ-ангиография позволяет в трёхмерном изображении видеть вированного угля из расчёта 1 таблетка на 10 кг массы тела 1 раз
сосуды, в первую очередь брюшную аорту на большом протя-
в сутки утром).
жении.
• Контрастирование желудка и кишечника, чтобы они не затрудня-
- Трёхмерная КТ способствует объёмному изучению органов. ли интерпретацию мягкотканных образований брюшной полос-
- Виртуальная эндоскопия способна дать цветное изображение как ти. Для этого 20 мл (1 ампулу) 76% водорастворимого контрастно-
наружных контуров органов с соседними образованиями, так и го вещества (натрия амидотризоат) растворяют в 1/2 л кипяченой
визуализировать внутреннюю поверхность некоторых органов
воды, затем 1/2 этого раствора принимают перорально за 12 ч до
(например, трахеи и главных бронхов, толстой кишки, сосудов),
исследования, 1/2 из оставшейся половины - за 3 ч и остальной
создавая иллюзию продвижения по ним, как при эндоскопии.
контраст непосредственно перед исследованием. Время приёма
- Компьютерные томографы с кардиосинхронизаторами создают препарата рассчитано с учётом сроков эвакуации по ЖКТ.
возможность получения поперечных срезов сердца только в за-
• Контрастирование желудка и кишечника для изучения этих орга-
данное время - во время систолы или во время диастолы. Это
нов проводят путём приёма 250-500 мл 2,5% водорастворимого
позволяет судить о размерах камер сердца и оценить сократи-
контраста непосредственно перед исследованием.
тельную способность сердечной стенки.
• Необходимо добиться отсутствия в желудке и кишечнике барие-
Вопрос 13. Для чего существует при КТ методика усиления, как про-
вой взвеси, оставшейся после предварительно проведённого рент-
водится и каковы показания к её применению?
генологического исследования, поэтому КТ назначают не раньше,
Ответ. Методика усиления при КТ существует для повышения кон-
чем через 2 - 3 сут после рентгеноскопии.
трастности изображения. Этого достигают путём внутривенного введе-
Вопрос 15. В чём состоят преимущества КТ?
ния больному 2 0 - 4 0 мл водорастворимого контрастного вещества
Ответ. Преимущества КТ состоят в следующем.
(натрия амидотризоат), которое способствует увеличению поглощения
• Благодаря КТ впервые за всю историю развития медицины
рентгеновского излучения.
появилась возможность изучать анатомию органов и тканей на
Показания к применению методики усиления при КТ
живом человеке, включая структуры диаметром в несколько мил-
• Обнаружение объёмных образований, так, например, на фоне
лиметров.
усиленной тени паренхимы печени лучше выявляются:
• При выведении изображения на дисплей можно с помощью
- малососудистые или бессосудистые образования (кисты, опу-
холи); компьютера увеличивать или уменьшать исследуемые объекты,
менять теневую картину для лучшей визуализации.
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 55

• С помощью КТ можно дифференцировать друг от друга рядом


расположенные объекты даже с небольшой разницей в плотнос- Разница КА многих органов и очагов может составлять всего
ти - 0,4-0,5% (при рентгенографии не менее 15-20%). 10-15 HU, но тем не менее они визуализируются из-за большой чувс-
• КТ применяют при исследовании органов мало доступных для твительности метода (в 20-40 раз больше, чем рентгенографии).
рентгенологического исследования, таких как головной и спин- Вопрос 17. При исследовании каких органов используют КТ?
ной мозг, печень, поджелудочная железа, надпочечники, пред- Ответ. КТ используют обычно для исследования тех органов, кото-
стательная железа, лимфатические узлы, сердце. При этом КТ рые невозможно или технически трудно изучить рентгенологически, а
уточняет данные сонографии. также при трудностях дифференциальной рентгенодиагностики и для
• При КТ существует возможность детального изучения патологи- уточнения данных УЗИ:
ческих изменений, их локализации, формы, размеров, контуров, — органы пищеварения (поджелудочная железа, печень, желчный
структуры, плотности, что позволяет не только установить их пузырь, желудок, кишечник);
характер, но и провести дифференциальную диагностику заболе- — почки и надпочечники;
ваний. Так, например, благодаря установлению плотности объём- — селезёнка;
ного образования можно отдифференцировать кисту от опухоли. — органы грудной полости (лёгкие и средостение);
• Под контролем КТ производят п у н к ц и ю различных объектов. — щитовидная железа;
• КТ используют для динамического контроля после проведения — орбита и глазное яблоко;
консервативного и хирургического лечения. — носоглотка, гортань, придаточные пазухи носа;
• КТ нашла широкое применение в лучевой терапии для установле- — органы малого таза (матка, я и ч н и к и , предстательная железа,
ния формы, размеров и границ полей облучения, особое значение мочевой пузырь, прямая кишка);
это имеет благодаря получению поперечных срезов тела человека — молочная железа;
на любом уровне, так как раньше приходилось изготавливать раз- — головной мозг;
метку опухолей на поперечных срезах вручную. — спинной мозг.
Вопрос 16. Как формируется изображение при КТ? Для чего сущес- Вопрос 18. На чём основана МРТ, когда и как появился этот метод?
твует шкала Хаунсфилда? Какое изображение дают различные органы? В чём состоит ядерно'-магнитный резонанс и что позволило использо-
Ответ. Формирование изображения при КТ, как и при рентгенологи- вать его в медицине?
ческом исследовании, происходит благодаря тому что различные органы Ответ. МРТ основана на физическом явлении ядерно-магнитного
и ткани по-разному поглощают рентгеновские лучи, что зависит в пер- резонанса (ЯМР), открытого в 1946 г. американскими физиками
вую очередь от плотности объекта. Для определения плотности объектов Ф. Блохом и Р. Перселлом, за что в 1952 г. они получили Нобелевскую
при КТ существует так называемая шкала Хаунсфилда, согласно которой премию. В 1973 г. Пауль Лаутербург впервые использовал ЯМР для
для каждого органа и ткани подсчитан коэффициент абсорбции (КА). получения изображения, а в 1982 г. впервые был представлен магнитно-
• КА воды принят за 0. резонансный томограф на Международном конгрессе радиологов в Па-
• КА костей, обладающих наибольшей плотностью, составляет риже, с этого времени метод и стали применять в медицине.
+1000 единиц Хаунсфилда (Hounsfield Unifs [HUD; ЯМР состоит втом, что если ядра некоторых атомов (водорода,
• КА воздуха, имеющего наименьшую плотность, равен -1000 HU. фтора, фосфора и др.) поместить в постоянное магнитное поле и воз-
В этом интервале и располагаются все органы и ткани: действовать на них внешним переменным магнитным полем определён-
- в отрицательной части шкалы менее плотные: жировая клет- ной частоты (радиочастоты), то происходит избирательное (резонанс-
чатка, лёгочная ткань (они дают гиподенсивное изображение)', ное) поглощение ядрами энергии электромагнитного поля, а затем
- в положительной части - более плотные: печень, почки, селе- возникнет резонансное выделение энергии в виде радиосигнала.
зёнка, мышцы, кровь и т.д. (выглядят зиперденсивными). Именно то, что тело человека состоит преимущественно из ядер водоро-
да, и позволило использовать МРТ в медицине.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 56

Вопрос 19. Из чего состоит магнитно-резонансный томограф? - Время релаксации - промежуток времени, в течение которо-
В каких срезах и какие органы позволяет исследовать МРТ? го протоны, поглотив энергию, возвращают её. Чем короче
Ответ. Магнитно-резонансный томограф состоит из мощного магни- время релаксации, тем ярче Я М Р - с и г н а л ы . Время релаксации
та с туннелем, в котором находится способный к перемещению стол зависит:
с пациентом. Магнит окружён экраном от радиопомех. На тело пациен- • от количества в тканях воды (чем её больше, тем больше удли-
та, помимо того что оно находится в постоянном поле магнита, дейс-
няется время релаксации);
твует также более слабое радиочастотное магнитное поле, градиенты • от белковых молекул (сокращают время релаксации);
которого «вращаются» вокруг больного — происходит своеобразное • от ионов и свободных радикалов (сокращают время релак-
сканирование. Специальная катушка, окружающая пациента, служит
сации).
приёмником ЯМР-сигнала, который преобразуется в цифровой код и
поступает на компьютер, который в свою очередь и строит изображе- • Любой патологический процесс (опухоль, воспаление и т.д.)
ние в виде срезов в различных плоскостях (фронтальной, сагиттальной, приводит к увеличению внутри- или внеклеточной воды, что
поперечной и косых). удлиняет время релаксации, а значит, приводит к ослаблению
Первые модели томографов, а также те, которые изготавливают МР-сигнала.
в России, серии «Образ», имеют магниты с небольшой напряжённос- • Внешние факторы.
тью магнитного поля — 0,15 Тл (тесла) и ниже, что влияет на качество - Магнитная индукция, она неизменна для каждого аппарата.
изображения и позволяет в основном исследовать головной и спинной - Характеристики аппарата и программного обеспечения.
мозг, суставы и мягкие ткани. В последние годы в мире используют - Радиочастотная последовательность и её параметры.
MP-томографы с магнитом, который создает напряжённость 2—5 Тл и - Использование специальных контрастных парамагнитных
более, на них можно получать детальное трёхмерное изображение внут- веществ (гадопентетовая кислота, гадодиамид и др.), т.е. допол-
ренних структур любой части тела. Стоимость MP-томографов очень нительное контрастирование. Необходимость его применения
высока, особенно последних моделей. связана с напряжённостью магнитного поля:
Вопрос 20. Какие факторы влияют на контрастность изображения • если она низкая (0,15 Тл и ниже), то создаётся достаточно
при МРТ (яркость MP-сигнала)? В чём заключается и для чего прово- высокая естественная контрастность,
дят дополнительное контрастирование? • если высокая '(свыше 1,0 Тл), то в большинстве случаев необ-
Ответ. На контрастность изображения при МРТ влияет множество ходимо использование дополнительного контрастирования.
факторов, которые подразделяют на внутренние и внешние. В качестве контрастного вещества чаще всего используют гадо-
• Внутренние факторы зависят от характера ткани, прежде всего от пентетовую кислоту, которую вводят в/в из расчёта 0,2 мл контраста
её протонной плотности и времени релаксации. на 1 кг массы тела больного. MP-томограммы производят через
— Протонная плотность: 10-15 мин после введения контраста. Проводят дополнительное кон-
• наиболее высокая у жировой ткани, она выглядит всегда трастирование при МРТ для повышения интенсивности сигналов,
более яркой; а значит, и увеличение контрастности, например опухолей и мета-
• костная ткань практически не содержит атомов водорода стазов, что способствует улучшению их визуализации, т.е. диаг-
(протонов) и представляется всегда тёмной; ностики.
• воздух вообще не даёт МР-сигнала. - Толщина среза, которую считают оптимальной при 5-10 мм.
Если ткани имеют близкую протонную плотность, то различить их С уменьшением её качество изображения ухудшается. В то же
трудно, поэтому используют дополнительное контрастирование (см. время увеличение толщины среза может привести к тому, что
ниже). Опухоли, например после введения контраста, дают более патологический очаг в срез не попадёт.
интенсивный сигнал. Другие факторы контрастности переменные, поэтому их выбор
в значительной мере зависит от исследователя.
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 59

Вопрос 21. В чем преимущества МРТ?


Ответ. Преимущества МРТ. • МРТ используют также при изучении молочной железы, особенно
• МРТ не связана с лучевой нагрузкой. для уточнения распространённости опухоли, в том числе степени
прорастания грудной стенки и т.д.
• М Р Т позволяет получить несколько проекций (фронтальную
• При изучении органов малого таза (с тазовой катушкой) в получе-
сагиттальную, поперечную) в отличие, например, от попереч-
НОИ IV 1 . нии диагностических сведений помогает разность в контрастнос-
ти этих органов по отношению к внутритазовой жировой клет-
чатке. Сканирование производят при полном мочевом пузыре,
" каТприНуЗЮИМР"ИЗ°бРаЖеНИЯ НС М е Ш а Ю Т К0С
™ И скопления
что улучшает качество изображения за счёт вытеснения кишеч-
• П р и М Р Т лучше, чем при КТ и УЗИ, визуализируются мягкие ника из полости малого таза. Визуализируемые на МРТ органы:
ткани за счет высокого тканевого контраста: — матка;
- мышцы;
— прямая к и ш к а (с 1993 г. используют эндоректальную ка-
- жировые прослойки; тушку);
- хрящи; — мочевой пузырь;
- сосуды (даже без введения в них контрастных веществ) — предстательная железа;
• При исследовании головного мозга удаётся: — яичники.
- разграничить серое и белое вещество; • МРТ применяют для исследования лимфатической системы у он-
- можно видеть мозговые оболочки; кологических больных, при проведении дифференциальной диаг-
- видны сосуды основания головного мозга ностики между метастазами в лимфатические узлы и лимфадени-
• Спинной мозг виден на MP-томограммах на всём протяжении чему том, для контроля биопсии лимфатических узлов.
не мешают кости, при этом хорошо визуализируются: • МРТ благодаря возможности визуализации костей и хрящей поз-
- оболочки и межоболочечные пространства; воляет диагностировать:
- корешки спинного мозга и ткани, окружающие их; — изменения внутрисуставных дисков и определять характер
заболевания суставов (травмы диска, артроз, артрит и др.);
- структура межпозвонковых дисков.
— изменения межпозвонковых дисков, в результате чего устанав-
• При МРТ чётко различимы:
ливают различные заболевания позвоночника (грыжи дисков,
- стенки сердечных камер;
остеохондроз, спондилит и др.);
- стенки сосудов;
— некоторые заболевания костей.
- кровь в сосудах;
• В последние годы благодаря специальной программе появилась
- атеросклеротические бляшки, тромбы, аневризмы в стенках магнитно-резонансная ангиография (МРА) головного мозга, которая
сосудов.
позволяет визуализировать сосуды без введения в них контраст-
• М Р Т печени позволяет более чётко, чем при КТ, получать ного вещества (неинвазивный метод). При этом выявляют изме-
изображение цирротических полей и участки регенерирующей нения сосудов:
ткани,
— аномалии развития;
• При исследовании почек с помощью МРТ выявляемся граница — аневризмы;
между корковым и мозговым слоями, а в образованиях, имеющих — смещения;
капсулу, последняя чётко дифференцируется — непроходимость;
• Хорошо визуализируются надпочечники, в них выявляются пато- — коллатеральные;
логические изменения. — дополнительные;
— патологические и т.д.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 60

Вопрос 22. Каковы недостатки МРТ? • Если плотность ткани одинаковая с окружающими тканями, то:
Ответ. Недостатки МРТ. - при рентгенологическом исследовании она не будет выделять-
• Дорогостоящий метод (в 2 раза дороже КТ). ся, как и при других методах;
• Мало аппаратов — в России чуть больше 100. - при УЗИ — изоэхогенность;
• Из-за недостатка аппаратов и катушек к ним ограничение иссле- - при КТ — изоденсивность;
дования различных органов. В Саратове пока проводят М Р Т - при МРТ - изоинтенсивный сигнал.
головного (включая MP-ангиографию) и спинного мозга, позво- • Если плотность ткани ниже плотности окружающих тканей, то:
ночника, суставов, костей, мягких тканей. - при рентгенологическом исследовании будет симптом просвет-
• МРА головного мозга не позволяет визуализировать фазы крово- ления;
тока (артериальную, паренхиматозную и венозную), это возмож- - при УЗИ - гипоэхогенный (тёмный);
но только при рентгеновской ангиографии. - при КТ - гиподен£ивный симптом (тёмный);
• Плохо отображаются обызвествления в отличие от рентгеногра- - при МРТ - гипоинтенсивный сигнал (на фиксированных изоб-
фии, УЗИ и КТ. ражениях этот симптом будет выглядеть тёмным участком).
• Возможны артефакты («искусственно сделанные»), как и при Вопрос 24. После чего возникает эффект контрастного усиления при
других диагностических изображениях. Артефакты отражают КТ и МРТ, от какого фактора зависит и чем он проявляется при различ-
не реальный морфологический статус, а внесены в изображение ных заболеваниях?
самой техникой.
Ответ. Эффект контрастного усиления возникает после внутривен-
• Продолжительность исследования и получение изображения ного введения контрастных веществ при КТ и МРТ, зависит от степени
вместе с артефактами от дыхательных и других движений огра- васкуляризации патологических образований. Проявляется этот эффект
ничивает применение М Р Т в диагностике заболеваний грудной и
при различных заболеваниях следующим образом:
брюшной полости.
- кисты и другие жидкостные образования не усиливаются;
• М Р Т уступает КТ в визуализации костей черепа, внутричерепных - доброкачественные опухоли слабо усиливаются;
обызвествлений и свежеизменившейся крови. - злокачественные опухоли значительно и неравномерно усили-
• Возможно смещение металлических инородных тел в тканях ваются;
(протезов каналов сердца, водителей сердечного ритма, металли-
- инфаркты почки, селезёнки, головного мозга проявляются
ческих приспособлений для остеосинтеза и др.) под воздействием
симптомом «краевого ободка».
магнитного поля.
Вопрос 25. Каков алгоритм, сущность и обоснование использования
Вопрос 23. Как плотность ткани влияет на теневую картину и как
называются полученные симптомы при рентгенологическом исследо- методов лучевой диагностики при заболеваниях черепа и головного
вании, УЗИ, КТ и МРТ? мозга?
Ответ. Плотность ткани влияет на теневую картину и обусловливает Ответ. Алгоритм, сущность и обоснование использования методов лу-
следующие симптомы при различных лучевых методах: чевой диагностики при заболеваниях нерепа и головного мозга следующий.
• Если плотность ткани выше плотности окружающих тканей, то: • Рентгенологическое исследование.
— при рентгенологическом исследовании это будет симптом - Рентгенограммы черепа в прямой и боковой проекциях для
затемнения; выявления переломов, неопухолевых поражений и опухолей
— при УЗИ — гиперэхогенность (светлый); костей черепа, орбит, придаточных пазух носа, турецкого седла,
— при КТ - гиперденсивность (светлый); пирамид височных костей.
— при М Р Т - гиперинтенсивный сигнал (на фиксированных - Томограммы черепа в двух проекциях после рентгенографии для
изображениях этот симптом будет выглядеть светлым). уточнения характера и распространённости деструктивных
изменений в вышеперечисленных костях.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 63

• КТ: • облегчает анатомическую ориентацию;


- дополняет данные рентгенологического исследования о харак- • обеспечивает оценку кровоснабжения головного мозга;
тере костных изменений и вовлечении в патологический про- • позволяет дифференцировать аневризму от кисты и опухоли;
цесс костей основания черепа;
• выявляет источники кровоизлияния;
- выявляет опухоли, кисты и другие заболевания головного мозга. • выявляет гематому, ишемические очаги, артериальные спаз-
• МРТ - более информативный метод, чем КТ, при выявлении мы, стенозы сосудов.
заболеваний головного мозга, особенно опухолей, но МРТ в 2 раза — Интраоперационное УЗИ позволяет оценить наличие и степень
дороже КТ, поэтому является методом выбора. ангиоспазма, локализовать и отграничить глубоко расположен-
Преимущества МРТ по сравнению с КТ: ные части опухоли перед её резекцией.
- лучше видны опухоли, особенно маленькие, прилежащие к — УЗИ с допплерогрЯфией визуализирует экстракраниальные сосу-
основанию черепа;
ды головного мозга.
- лучше определяется глубина распространения опухоли и её Вопрос 26. При заболеваниях щитовидной железы и шеи каким дол-
распространённость в краниокаудальном направлении; жен быть порядок использования методов визуализации, что они поз-
- лучше определяется прорастание опухолью соседних анатоми- воляют определить?
ческих полостей и пространств;
Ответ. Порядок использования методов визуализации при заболева-
- выявляется отношение опухоли к крупным сосудам и нервам; ниях щитовидной железы и шеи должен быть следующим.
- оценивается распространение воспалительных процессов и их • УЗИ — основной метод диагностики; его возможности:
осложнений (тромбоза синусов, эпи- и субдуральных эмпием, — позволяет определить наличие или отсутствие щитовидной
энцефалитов, абсцессов).
железы;
• Ангиография сосудов головного мозга. — выявляет лимфатические узлы шеи, даже непальпируемые,
- МРА в отличие от рентгеновской ангиографии неинвазивный определяет их состояние;
метод, определяет взаимоотношения патологического образо- — устанавливает размеры, форму, контуры, структуру щитовид-
вания и сосудов, но не позволяет видеть отдельные фазы конт-
ной железы;
растирования сосудов.
— подтверждает отношение пальпируемого образования к щито-
- КТ-ангиография в Саратове не проводится, так как нет соответс- видной железе или лимфатическим узлам;
твующей аппаратуры;
— выявляет или исключает одиночные и множественные узлы
- УЗИ - неинвазивный метод (транскраниальное дуплексное
в железе;
сканирование и допплерография);
— дифференцирует узловые и диффузные изменения в железе;
- Рентгеновская ангиография - инвазивный метод, проводимый после
— определяет характер узловых образований (кисты, доброкачес-
неинвазивных. Обеспечивает предоперационную эмболизацию,
твенные и злокачественные опухоли);
уменьшающую кровотечение, позволяет получить все фазы запол-
— позволяет визуализировать паращитовидные железы при их
нения сосудов (артериальную, капиллярную, венозную)
увеличении.
• УЗИ. — допплерография даёт возможность определения патологичес-
- Транскраниальное УЗИ проводят чаще через верхнюю глазнич- ких изменений в сосудах, отличительных признаков от лимфа-
ную щель (трансорбитальное), при этом можно определить тических узлов.
смещение срединных структур головного мозга. • Рентгенография шеи способствует диагностике косвенных призна-
- Транскраниальное дуплексное сканирование - чёрно-белое двухмер- ков заболеваний:
ное изображение (в режиме серой шкалы), дополненное цвет- — боковая проекция для выявления ретрофарингеальных и превер-
ным изображением кровотока. Возможности метода: тебральных абсцессов (флегмон);
100 . ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ Д И А Г Н О С Т И К И ... » 64

— прямая и боковая проекции с контрастированным пищеводом для - миелография - инвазивный метод, заключается во введении
установления смещения и сдавления пищевода увеличенной контраста путём спинномозговой пункции, используют при
щитовидной железой, в том числе при её загрудинном распо- недоступности MP. Показания:
ложении. • некоторые аномалии развития (менинго- и радикулоцеле);
• КТ и МРТ- методы выбора, они менее информативны, чем УЗИ; • сирингомиелические кисты;
но их можно применять в следующих случаях: • поражения спинномозговых корешков;
— для оценки распространённости рака, особенно в регионарные • компрессия спинного мозга;
лимфатические узлы; • опухоли спинного мозга.
— при загрудинном распространении или внутригрудном распо- • КТ дополняет рентгенологическое исследование при уточнении
ложении зоба; мелких изменений в костях, но КТ-обзор ограничен 2 - 3 позвон-
— при эктопических внутригрудных аденомах паращитовидных ками из-за большой лучевой нагрузки. КТ уступает рентгенологи-
желёз. ческому исследованию при оценке:
Вопрос 27. В случаях заболеваний позвоночника и спинного мозга - подхрящевых замыкающих пластинок;
в какой последовательности и с какой целью назначают лучевые мето- - высоты межпозвонковых дисков.
Показания к использованию КТ:
ды диагностики?
Ответ. В случаях заболеваний позвоночника и спинного мозга назнача- - уточнение переломов дуг и отростков позвонков, особенно
ют лучевые методы диагностики со следующими целями и в следующей шейных;
последовательности. - выявление костных осколков в позвоночном канале;
• Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях - обнаружение грыж межпозвонковых дисков;
позволяют оценить: - опухоли спинного мозга (их обнаружение, определение харак-
— состояние позвонков с отростками; тера и распространённости);
— состояние межпозвонковых щелей; - диагностика гиперостозов, костных секвестров, остеофитов,
— состояние паравертебральных мягких тканей. обызвествлений мягких тканей, при этом точность КТ выше,
На рентгенограмме выявляются следующие заболевания: чем при МРТ.
• МРТ имеет преимущества перед поперечной КТ за счёт возмож-
— травмы; ности широкого обзора позвоночника в трёх проекциях (фрон-
— аномалии развития; тальной, сагиттальной, аксиальной). МРТ более информативна,
— все неопухолевые заболевания; чем КТ (поперечная и спиральная) за счёт большей чувствитель-
— опухоли позвоночника; ности и следующих факторов.
— динамические изменения при контроле в ходе лечения. - Отсутствие лучевой нагрузки.
Виды рентгенографии в диагностике заболеваний позвоночника и - Хорошо виден костный мозг в телах позвонков и все патологи-
спинного мозга: ческие изменения в позвонках.
— функциональная рентгенография (снимки при сгибании и разгиба- - Отображается не только высота межпозвонковых дисков, но и
нии), используют в шейном и поясничном отделах позвоноч-
их структурные изменения.
ника для уточнения патологической подвижности или их фик-
- Визуализируются паравертебральные мягкие ткани и все струк-
сации;
туры позвоночного канала:
— томограммы в прямой и боковой проекциях, уточняют наличие, • спинной мозг;
характер и распространённость патологических изменений • конский хвост;
позвоночника и паравертебральных мягких тканей; • субарахноидальное пространство.
3 Лучевая диагностика
3 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... « 99

— Без контрастирования определяется цереброспинальная жид- Маммографию производят на специальном рентгеновском аппара-
кость. те — маммографе, обязательно в середине менструального цикла паци-
— Возможна диагностика повреждения дисков и связок, пост- ентки, иначе могут быть ошибки.
травматические и другие заболевания спинного мозга. Достоинства маммографии:
— В случае грыж межпозвонкового диска, их выявление не меня- — относительная дешевизна;
ет тактику консервативного лечения, но МРТ использует при — наиболее высокая информативность при всех заболеваниях;
клинических показаниях к операции для точного определения — обнаружение образований диаметром 1—3 мм;
уровня и типа грыжи. — выявление микрокальцинатов, которые обычно бывают патог-
— Позволяет выявлять сосудистые изменения: номоничным признаком рака;
• интрамедуллярные, суб- и эпидуральные кровоизлияния; — возможность получения многопроекционного изображения
• кавернозные гемангиомы; органа;
• артериовенозные мальформации; — дифференциальная диагностика различных заболеваний;
• дуральные фистулы. — выявление рака за 4 года до пальпаторного обнаружения, т.е.
— Уточняет распространённость по ликворным пространствам: диагностика непальпируемых форм;
• воспалительного; — контролируемая пункция различных образований;
• туберкулёзного; — предоперационная внутритканевая маркировка непальпируе-
• опухолевого процесса; мых образований;
• метастатического поражения оболочек. — рентгенография удаленного сектора с целью определения пол-
— Устанавливает характер роста неврином и менингеом: ноты хирургического вмешательства;
• эпидуральный; — оценка степени распространения патологического процес-
• интрадуральный; са, втом числе рентгенография мягких тканей подмышечной
• экстрамедуллярный. области для выявления увеличенных лимфатических узлов.
Недостаток маммографии - лучевая нагрузка, поэтому у беремен-
Вопрос 28. Какой из методов лучевой диагностики основной при
ных, лактирующих и молодых женщин (до 30 лет) этот метод использу-
заболеваниях молочной железы (его достоинства и недостатки)?
ют только при подозрении на рак.
Ответ. Основной метод лучевой диагностики заболеваний молочной
Вопрос 29. В чём состоят контрастные методы маммографии, что
железы — рентгенологический, в частности маммография. они позволяют выявить?
Маммография — наиболее информативный и простой метод иссле- Ответ. Контрастные методы маммографии состоят в следующем.
дования молочных желёз. Осуществляют в следующих проекциях: • Пневмокистография - введение воздуха в полость кисты во время
— прямой; пункции. Пункцию патологического образования проводят после
— косой; обычной маммографии для взятия материала с последующим мор-
— боковой (дополнительная проекция). фологическим исследованием, и если при этом получается жидкость,
Обязательна двухсторонняя маммография, так как преимуществен- то её откачивают и через эту же иглу вводят воздух, затем направля-
но бывают двухсторонние изменения. Так, если в одной железе пальпи- ют пациентку в рентгеновский кабинет, где делают рентгенограммы
руется образование, то в другой железе может быть непальпируемый в двух проекциях. Пневмокистография позволяет выявить:
рак. Следует отметить, что при маммографии ранние признаки рака и — все кисты, которые обычно заполняются воздухом, даже если
некоторые другие патологические состояния обнаруживают до пальпа- пунктируют только одну из них;
торного их выявления, поэтому основная цель маммографии - выявле- — толщину стенки кисты;
ние непальпируемых образований. — внутрикистозные папилломы.
4*
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 69
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

- используют для диагностики характера увеличения аксилляр-


При пневмокистографии происходит закрытие кисты, чему спо-
ных лимфатических узлов;
собствует введение воздуха, т.е. осуществляется не только диагностика,
- д а ё т возможность контролируемой п у н к ц и и , в том числе
но и лечение.
• Дуктография - искусственное контрастирование млечных про- при введении в кисту склерозирующих средств, без лучевой
токов через иглу, введённую через сосок в основной выводной нагрузки;
проток после удаления секрета. Обычно вводят водорастворимый - допплерография способствует получению дополнительных
контраст (0,3-0,5 мл) и выполняют маммографию в двух проек- данных при раке, трудностях рентгенологического исследова-
циях. ния и УЗИ.
Показание - выделения из соска вне периода лактации, противопо- Недостатки УЗИ:
казания - острый воспалительный процесс и явный рак. - зависимость получаемого изображения от положения датчика;
- субъективность оценки;
Дуктография — единственный метод, который позволяет выявлять
изменения в млечных протоках: - малая информативность при жировой инволюции железы,
- смещения протоков; которая начинается с 35 лет;
- расширения (дуктоэктазы); - редко выявляет непальпируемый рак (только в 50% случаев).
- внутрипротоковые папилломы и рак в виде округлых просвет- . КТ используют в отдельных случаях для визуализации ретромам-
лений; марного пространства и метастазов в аксиллярные лимфатичес-
- при обтурации определяется культя протока. кие узлы, но главное применение - распознавание отдалённых
Вопрос 30. В каких случаях при заболеваниях молочных желёз допол- метастазов в лёгкие, печень, головной мозг и т.д.
нительно используют другие методы лучевой диагностики, в чем их . М Р Т имеет те же возможности, что и КТ, но преимущества возни-
достоинства и недостатки? кают при динамической МРТ с контрастированием, особенно при
Ответ. При заболеваниях молочных желёз дополнительно проводят выявлении образований на фоне плотной железы. Недостатки,
УЗИ, КТ и МРТ. которые делают МРТ при заболеваниях молочной железы в насто-
• УЗИ не может заменить маммографию, обычно используется как ящее время мало оправданной:
дополнительный метод, он имеет следующие достоинства: - высокая стоимость;
- высокая пропускная способность; - малая информативность при непальпируемом раке и начальном
- радиационная безопасность;
раке.
- сравнительно недорогое оборудование;
Вопрос 31. Что делает УЗИ методом первичной диагностики при
- проводят измерение толщины железистой ткани в каждом сек-
заболеваниях мочевых путей, в чём состоят его преимущества?
торе вдоль воображаемых радиарных л и н и й в месте, где толщи-
на наибольшая (в норме — не менее 14 мм); Ответ. УЗИ - метод первичной диагностики при заболеваниях
- в 25% случаев помогает в дифференциальной диагностике; мочевых путей благодаря следующим преимуществам.
- уточняет наличие отдельных форм мастопатии, дифференци- • Позволяет оценить состояние почек:
рует их; - положение;
- может дать дополнительные сведения о патологических образо- - смещаемость при дыхании;
ваниях на фоне плотной ткани железы; - размеры;
- можно проводить беременным и лактирующим женщинам, - форму;
- контуры;
а также молодым (до 30 лет); - выделяет кору и медуллярный слой паренхимы;
- помогает провести дифференциальную диагностику между - почечный синус с элементами чашечно-лоханочной системы;
кистой и опухолью по плотности; - периренальные ткани.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 70

• Ориентирует относительно характера заболевания, определяет — в ы я в л е н и ю сосудистых заболеваний почек (инфаркт, тромбоз
необходимость дальнейшей визуализации и выбор её метода. почечных вен, стеноз почечных артерий);
• У больных с почечной недостаточностью позволяет установить её — р а с п о з н а в а н и ю опухолевой и н в а з и и почечной и н и ж н е й полой
причину. вен;
• Позволяет о т л и ч и т ь острую задержку мочеиспускания от ану- — о т л и ч и ю обструктивного р а с ш и р е н и я чашечно-лоханочной
рии. системы от функционального;
• Визуализирует большинство камней в чашечно-лоханочной сис- — установлению смещения опухолью почечных сосудов;
теме (чувствительность метода 65—95%). — выявлению неопластической васкуляризации с патологичес-
• Отображает многие патологические изменения: ким кровотоком при раке.
— расширение чашечно-лоханочной системы; • Трансуретральное УЗИ относят к э н д о с к о п и ч е с к о й соногра-
— аномалии развития почек; фии, о с у щ е с т в л я ю т . с помощью нитевидного высокочастотного
— абсцессы не менее 2,5 см; УЗ-зонда, введённого в мочеточник ретроградным путём, спо-
— паранефрит; собствует выявлению камней и опухолей мочеточника.
— д и н а м и к у воспалительного процесса; Вопрос 32. В чём состоят недостатки УЗИ при исследовании моче-
— хронический пиелонефрит; вых путей?
— деструктивный туберкулёз почек (изолированный и в сочета- Ответ. Недостатки УЗИ при исследовании мочевых путей состоят
нии с поражением половых органов); в следующем:
— гематомы (подкапсульные, периренальные); • Нет и н ф о р м а ц и и о ф у н к ц и и почек.
— кисты и опухоли почек (одиночные и множественные, их рас- • Не определяется состав камней (кальций или ураты).
пространённость); • За камни могут быть п р и н я т ы отторгшиеся сосочки при некрозе.
— состояние почечного трансплантата. • Не в ы я в л я ю т с я к а м н и размерами меньше 4—5 мм.
• Позволяет дифференцировать: • Ложноположительная диагностика:
— пиелонефритически сморщенную почку от её гипоплазии; — р а с ш и р е н и я ч а ш е ч н о - л о х а н о ч н о й с и с т е м ы (при д и в е р т и -
— подкапсульную и периренальную гематому; кулах чашек, э к с т р а р е н а л ь н о й лоханке, врождённом мегака-
— кисту от опухоли; ликсе);
— врождённые кисты от приобретённой кистозной болезни при — камней при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, беременнос-
хронической почечной недостаточности; ти, переполнении мочевого пузыря.
— и н ф и ц и р о в а н н ы е кисты от простых. • Ложноотрицательный диагноз камней:
• При о б с т р у к ц и и мочевых путей оценивает степень атрофии — при острой обструкции (в первые 4 - 6 часов), когда ещё нет рас-
паренхимы почек; ш и р е н и я чашечно-лоханочной системы;
• Осуществляет д и н а м и ч е с к и й контроль камневыведения, течения — при состоянии дегидратации.
воспалительных процессов и т.д. • Трудности д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики:
• Контроль проведения чрескожных п у н к ц и й почек. — кист, осложнённых кровоизлиянием или нагноением от распа-
• Допплерография способствует: дающейся опухоли;
— установлению гипоплазии почечной артерии и её ветвей; — кист с толстыми стенками от кистозных опухолей;
— распознаванию обструкции мочевых путей по увеличенному — и н ф и ц и р о в а н н ы х кист от абсцесса.
сопротивлению кровотоку; • Ложноположительный диагноз опухоли при анатомическом вари-
— уточнению н а л и ч и я аберрантного сосуда, как п р и ч и н ы гидро- анте строения п а р е н х и м ы почки с фокусной гипертрофией и
нефроза; гиперплазией.
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 73

• Отсутствие патогномоничных симптомов:


- доброкачественной опухоли; — оксалатные;
- опухолей до 3 см. — фосфатные;
• Трудности определения периренального прорастания или сдавле- — смешанные, размером не менее 2 мм;
ния за счёт опухоли. — цистиновые — больше 1 см;
• Трудности оценки лимфатических узлов до 15 мм. — неконтрастные ураты, которые лечат консервативно.
• Практически не визуализируется мочеточник, в результате не • Подтверждение принадлежности подозрительных теней к моче-
выявляются изменения в нём, уровень обструкции, которые вым путям и уточнение локализации камней.
нередко бывают первичной причиной изменений почек. • Подтверждение или исключение обструкции, в том числе в слу-
• При допплерографии почечные артерии видны не на всём про- чае обнаруженного при УЗИ расширения чашек и лоханок почек;
тяжении, часты попуски стеноза дополнительных артерий, что определение уровня и характера обструкции.
может быть связано с неправильной интерпретацией допплеров- • Полученные данные о давлении извне могут направить дальней-
ских сигналов. шие методы визуализации на установление объёмного образова-
Вопрос 33. Какой из лучевых методов обязательно следует за УЗИ ния другой локализации.
при диагностике заболеваний мочевых путей, его сущность, достоинс- • Установление аномалии развития почек.
тва и недостатки. • Распознавание небольших размеров уротелиального (папилляр-
Ответ. При диагностике заболеваний мочевых путей за УЗИ обяза- ного) рака (лучше, чем при УЗИ).
тельно следует экскреторная урография, которой предшествует обзор- • Выявление характерной для туберкулёза множественности пора-
ная урография. жения (почки, мочеточник, мочевой пузырь), установление каверн
Обзорная рентгенография (урография) - бесконтрастное исследова- в поздней стадии, сообщение их с чашками.
ние проекции мочевых путей. При этом выявляют: Недостатки экскреторной урографии
- рентгеноконтрастные конкременты; • Лучевая нагрузка.
• Не визуализируются чашки и лоханки:
- обызвествление опухолей, эхинококковых кист, лимфатичес-
ких узлов, венные камни (флеболиты); — в случаях резкого снижения функции почек;
- металлические инородные тела. — при «немой почке»;
Если без обзорного исследования ввести контраст, то многие эти — при почечной недостаточности.
патологические затемнения могут «потеряться». • Нормальная картина не исключает функциональных нарушений.
Экскреторная урография- искусственное контрастирование моче- • Трудности выявления и дифференциальной диагностики кист и
вых путей, состоит во внутривенном введении (в вену локтевого сгиба) опухолей паренхимы почек размерами до 3 см.
20-40 мл водорастворимого контрастного вещества (натрия амидотри- • Аллергия на введение йодсодержащих препаратов.
зоат), которое выделяется почками и выводится вместе с мочой. Вопрос 34. Каковы дополнительные методы рентгенологического
Необходимо использовать обзорную и экскреторную урографию во исследования мочевых путей, в чём они заключаются и для чего их
всех случаях клинического подозрения на заболевания мочевых путей, проводят?
так как эти методы имеют следующие достоинства. Ответ. Дополнительные методы рентгенологического исследования
мочевых путей следующие:
• О б з о р всех мочевых путей, включая мочеточники и мочевой
пузырь. • Томография — послойное исследование мочевых путей в прямой и
• Оценка концентрационной и выделительной функций почек боковых проекциях. Разновидности томографии:
• Распознавание до 90% мочевых камней, в том числе не выявляю- — бесконтрастная;
щихся при УЗИ, особенно в мочеточниках: — в сочетании с экскреторной урографией;
— в сочетании с ретропневмоперитонеумом.
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 75
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Преимущества томографии: - Выявление острого тромбоза почечных вен, при этом исполь-
— визуализация малоконтрастных камней; зуют кавографию, и если тромб не визуализируется, а кровь из
— визуализация почки (размеров, состояния паренхимы, конту- почечной вены не поступает в нижнюю полую вену, то приме-
ров) при объёмных образованиях; няют селективную ангиографию.
— визуализация обызвествлений объёмных образований почек. - Стеноз почечных артерий:
• Прямая пиелография - непосредственное контрастирование моче- • позволяет установить вид, степень и протяженность обструк-
вых путей. ции;
— Ретроградная пиелография — контрастирование мочевых путей • оценить постстенотические изменения сосудов;
с помощью катетера, введённого через уретру в устье мочеточ- • уточнить вовлечение контрлатеральной почки;
ника при цистоскопии, позволяет получить тугое наполнение • выработать метод и прогноз реконструктивных операций на
мочеточника, лоханки и чашек. сосудах.
Показания к назначению: - Обнаружение специфических изменений сосудов при узелко-
• риск возникновения аллергической реакции на внутривен-
вом периартериите.
ное введение йодсодержащих контрастных веществ;
Вопрос 35. В чём состоят преимущества КТ при заболеваниях моче-
• неинформативность экскреторной урографии;
• отсутствие визуализации полостей почек и мочеточника вых путей?
вследствие снижения выделительной функции почек («немая Ответ. Преимущества КТ при заболеваниях мочевых путей.
почка»). • Обнаруживаются конкременты почти в 100% случаев, начиная
Преимущества метода: с размеров 2 мм, независимо от их химического состава, даже при
отсутствии в них извести.
• достаточная визуализация мочевых путей за счёт более высо- • Дифференцируются рентгенонегативные камни от опухоли.
кого контраста и тугого заполнения всех отделов мочеточни- • Уточняется принадлежность камней к мочевым путям.
• Используется при непереносимости йодсодержащих препаратов и
ка, чашек, лоханки;
• выявление причины и уровня обструкции в случаях «немой при «немой п<?чке».
почки». • Хорошо отображаются ретроперитонеальные поражения (при-
— Антеградная пиелография — введение контраста двумя путями: чина обструкции мочеточников), воспалительный и опухолевый
• в почечную лоханку через нефростому, наложенную для инфильтраты.
декомпрессии мочевых путей; • Методика с внутривенным усилением позволяет дифференцировать:
• посредством прямой пункции, выполняемой также с целью - расширенную лоханку от парапельвикальных кист;
получения материала для бактериологических и цитологи- - кисту от опухоли и абсцесса;
ческих исследований. - некоторые разновидности опухоли (папиллярный рак от почеч-
• Ангиография почек — инвазивное вмешательство, которое заключа- но-клеточного и т.д.).
ется в контрастировании сосудов почки, проводится в условиях специ- • Оценивается степень атрофии паренхимы почки при обструкции
ального ангиографического кабинета (см. вопросы 20—21 в главе 1). мочевых путей.
Показания к применению и достоинства этого метода. • Устанавливается очаговое воспаление п о ч к и и дифференцируется
— Картирование анатомии сосудов при планируемой резекции от опухолевого.
почки. • Под контролем КТ проводят:
— Как этап, предваряющий эмболизацию в случае угрожающей - пункционную биопсию почки;
жизни гематурии. - чрескожное дренирование абсцессов или кист;
— Перед нефрэктомией. - чрескожную пиелонефростомию;
76 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... • 77

• Определяется распространённость и стадия патологического про-


• Визуализация 90% опухолей.
цесса (туберкулёза, воспаления, опухоли)
• Определение объёма остаточной мочи в пузыре.
мочВевых0пу3т6ейЧ?ТО 0 ™ ° С И Т С Я * П р е И М у Щ е
™ М Р Т
исследовании • Подтверждение опухоли и прорастания стенки пузыря при допол-
нительном назначении трансуретрального УЗИ.
Ответ. Преимущества МРТ при исследовании мочевых путей
Недостатки УЗИ.
• Возможность применения у больных с почечной недостаточностью
• Визуализация расширения мочевых путей. • Нельзя дифференцировать этиологические формы циститов.
• Трудно дифференцировать дивертикул (при неотчётливой шейке)
• Распознавание уровня и причины обструкции мочевых путей
пузыря от других жидкостных образований.
• Отображение с помощью методики с парамагнитным контрастиро-
• Не диагностируются опухоли меньше 10 мм и особенно меньше
ванием анатомии мочевых путей и их функции.
5 мм.
• Распознавание аномалий развития мочевых путей
• Трудно дифференцировать опухоли от трабекулярности слизис-
• Установление экстраренального распространения и стадии разви-
тия патологического процесса. той оболочки.
• Д и а г н о с т и к а и дифференциальная диагностика осложнённых • Плохо визуализируются: верхушка мочевого пузыря (скрыта киш-
кист, не определённых при УЗИ и КТ. кой), основание и латеральные стенки.
• Нормальная картина пузыря не исключает рак.
• Возможность распознавания некоторых разновидностей опухолей-
Не видны фистулы и кисты незаросшего мочевого протока.
- онкоцистомы (за счёт визуализации капсулы);
• Трансуретральное УЗИ — инвазивный метод, требующий анесте-
- ангиомиолипомы (за счёт наличия жира).
зии и цистоскопии.
• Выявление ранних стадий почечно-клеточного рака в 93-98%
(точнее, чем при КТ). Вопрос 38. До или после УЗИ проводят рентгеноконтрастное иссле-
дование мочевого пузыря, какие методы оно включает?
• Использование при риске применения йодсодержащих препара-
ТОВ.
Ответ. Рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря прово-
дят после УЗИ, оно включает следующие методы.
• Возможность дифференцирования отторжения трансплантиро-
• Нисходящая цистография — контрастирование пузыря при экскре-
ванной почки от нефротоксического эффекта антибиотиков
торной (внутривенной) урографии.
• Выявление сосудистых изменений почек с помощью МРА
• Микционная цистография — визуализация пассажа контрастирован-
Вопрос 37. Каковы информативность, преимущества и недостатки
УЗИ мочевого пузыря? ной мочи через нижние мочевые пути в процессе мочеиспускания.
• Восходящая цистография и уретрография — введение 300 мл конт-
Ответ. УЗИ мочевого пузыря имеет следующие информативность и
преимущества. раста в мочеиспускательный канал через катетер, при этом обеспечива-
ется оптимальное контрастирование нижних мочевых путей.
• Выявляет утолщение стенок пузыря за счёт отёка при остром цис-
• Видеоэвакуационная цистография — функциональный метод визу-
тите и сморщивание - при хроническом.
ализации уродинамики с использованием рентгенотелевизион-
• Обнаруживаются мочевые камни, включая рентгенонегативные-
ного просвечивания.
- от 2 - 3 мм и более в мочевом пузыре;
- не менее 5 мм в уретре. Преимущества рентгеноконтрастных методов:
• При травмах выявляется: — выявление свищей;
- тазовая гематома (при внебрюшинных разрывах)- — диагностика дивертикулов;
— установление пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- свободная жидкость в брюшной полости (при внутрибрюшных
разрывах); — определение причины и уровня обструкции уретры;
- урогематомы промежности и мошонки; — выявление нарушения опорожнения пузыря;
— улучшение контрастирования при сниженной функции почек;
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 78

— ведущая роль при травме мочевого пузыря с нарушением целос- • С помощью М Р Т диагностируют опухоли уретры.
ти стенки пузыря и выходом контраста за его предел Li; Недостатки КТ и МРТ:
— установление т о л щ и н ы стенки пузыря, что способствует выяв- • Дорогостоящие методы.
л е н и ю опухолей, при цистографии в сочетании с томографией; • Не выявляются разрывы и уровень обструкции уретры.
— возможность взятия материала для лабораторного исследования; • При определении прорастания опухоли получают 25% ложнополо-
— контроль после цистэктомии заново сформированного из тон- жительных результатов в результате неточного критерия (исчезно-
кой к и ш к и мочевого пузыря, при этом определяют утечку вения жировых прослоек между соседними органами и пузырём).
мочи, ёмкость пузыря, стеноз выхода из пузыря, пузырно-моче- Не выявляются ф у н к ц и о н а л ь н ы е признаки:
точниковый рефлюкс. - пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
Недостатки рентгеноконтрастных методов: - нарушения опорожнения пузыря, свищи.
— инвазивность; Вопрос 40. В чём заключается необходимость использования различ-
— лучевая нагрузка; ных видов УЗИ при заболеваниях предстательной железы, в какой мере
— йодоаллергия; его дополняют результаты КТ и МРТ?
— хуже, чем при УЗИ, КТ и МРТ, д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я отдельные Ответ. Необходимость использования различных видов УЗИ при
стадии опухоли и метастазирование в лимфатические узлы. заболеваниях предстательной железы состоит в следующем.
Вопрос 39. Какие показания, преимущества и недостатки имеют КТ • Трансабдоминальное УЗИ способствует определению:
и М Р Т при исследовании мочевого пузыря? - размеров железы;
Ответ. КТ и МРТ имеют следующие показания и преимущества при - количества остаточной мочи;
исследовании мочевого пузыря: - взаимоотношения с соседними органами;
• Используют при сочетанных травмах: - обызвествления в железе при хронических простатитах.
— показывают состояние окружающих органов и костей таза; • Трансректальное УЗИ применяют:
— уточняют наличие урогематомы. - для д и а г н о с т и к и абсцессов железы и их дренирования;
• Определяют распространённость опухоли: - при доброкачественной гиперплазии железы, показывает уве-
— и н в а з и я за пределы стенки пузыря; личение преимущественно внутренней зоны, позволяя уточ-
— метастазы в подвздошные л и м ф а т и ч е с к и е узлы и др. нить её размеры и преобладающее направление роста;
• Д и ф ф е р е н ц и р у ю т стадии рака, распространяющегося за пределы - для выявления рака железы, проведения биопсии подозритель-
пузыря - Т 3 (прорастание окружающей клетчатки) и Т 4 (инфиль- ных участков;
т р а ц и я соседних органов).
- при оценке местного распространения опухоли в стадиях Т 3 - Т 4
• При М Р Т лучше, чем при КТ:
(сочетание трансабдоминального и трансректального УЗИ).
— визуализируются отдельные слои стенки пузыря; • Допплерография обнаруживает:
— глубина и н в а з и и опухоли; - специфические для опухоли особенности микроваскуляриза-
— проводится д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а стадий опухоли; ции;
— оценка д и н а м и к и воспалительных процессов; - хаотический рисунок опухолевых сосудов;
— лучше видны опухоли в основании и куполе пузыря; - низкое сопротивление кровотоку;
— точнее оцениваются тазовые лимфатические узлы. - артериовенозные шунты;
• Трансректальная М Р Т с в н у т р и в е н н ы м к онтрастированием поз- - участки патологической васкуляции, которые служат м и ш е н ь ю
воляет:
для биопсии;
— точнее оценить глубину прорастания опухолью стенки пузыря;
- увеличение интенсивности кровотока по периферии, что отли-
— д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь стадии Т, от Т 3 ;
чает рак.
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 81

КТ и М Р Т дополняют данные УЗИ:


• Дифференцирует:
- при диагностике абсцессов и предсказании ответа на медика-
— солидные образования (опухоли) от ж и д к о с т н ы х кист;
ментозную терапию (точность до 94%);
— миомы от полипов, рака и гиперплазии.
- при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике узелков доброкачествен-
• Выявляет даже небольшое количество ж и д к о с т и вдугласовом
ной гиперплазии от и н в а з и и периферических отделов железы
при раке прямой к и ш к и ; кармане б р ю ш и н ы (в фазе овуляции к а к физиологическое явле-
ние, а также при патологии).
- при нормальной УЗ-картине, когда в половине случаев бывает
• Распознаёт многие аномалии развития.
и н ф и л ь т р а т и в н н ы й рак периферической зоны, однако боль-
• Позволяет обнаружить миомы в разных слоях стенки матки:
шинство этих опухолей не выявляют и при М Р Т и КТ так как
— интрамуральные (от 1,5 см);
опухоль по плотности не отличается от окружающих тканей-
— субсерозные;
- в случаях в ы я в л е н и я метастазов в тазовые л и м ф а т и ч е с к и е
— субмукозные (от 1 см).
• Дифференцирует субсерозные миомы от патологических образо-
- при определении стадии рака предстательной железы-
ваний придатков.
- при обнаружении пенетрации капсулы железы, что з'аставляет
• Выявляет утолщение эндометрия у ж е н щ и н в постменопаузе:
отказаться от простатэктомии в пользу лучевой и гормональ-
ной терапии; — менее 5 мм — исключается рак и не нужна биопсия;
— от 5 мм и более — служит признаком рака, гиперплазии или
- У 50% больных в случаях установления экстрагландулярного полипов, а также бывает у ж е н щ и н с гормональной замести-
распространения рака (точность М Р Т больше, чем КТ)-
тельной терапией.
- при оценке э ф ф е к т и в н о с т и консервативного лечения рака
• Визуализирует скопление ж и д к о с т и в полости матки, что бывает
Вопрос 41. Каковы диагностические возможности, преимущества и
подозрительным в постменопаузе на злокачественную обструк-
недостатки трансабдоминального УЗИ при заболеваниях женских по-
ловых органов? цию цервикального канала, а в детородном периоде часто связано
с беременностью и её о с л о ж н е н и я м и или с а н о м а л и я м и развития
Ответ. Диагностические возможности и преимущества трансабдо-
матки и влагалища.
минального УЗИ при заболеваниях женских половых органов *

• Можно выполнять: • Устанавливает глубину инвазии эндометриального рака.


- в любую фазу менструального цикла; • Оценивает эффективность лечения.
- в период беременности; • Дифференцирует ретенционные кисты я и ч н и к а :
- У девственниц. — от гидросальпинкса;
• Позволяет визуализировать: — от перитонеальной кисты;
- влагалище; — от дермоидных кист.
- наружные контуры матки с шейкой; • Э ф ф е к т и в н о диагностирует внематочную беременность и патоло-
- полость матки; гию беременности.
- в 50% случаев я и ч н и к и (при условии наполненного мочевого • Диагностирует перекрут я и ч н и к а .
пузыря). • Выявляет опухоли я и ч н и к о в , в том числе при бессимптомном
• Уточняет состояние эндометрия, позволяет измерить его толщину. течении, критерии злокачественности опухоли:
• Контролирует ц и к л и ч е с к и е процессы в эндометрии — размеры более 4 см;
• Позволяет наблюдать процесс фолликулогенеза, что способствует — с о л и д н ы й компонент;
— т о л щ и н а стенки и септ более 3 мм;
п р о г н о з и р о в а н и ю о в у л я ц и и и п л а н и р о в а н и ю искусственного
оплодотворения. — узелки в стенке и выросты;
— некроз.
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 83
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

- играет ведущую роль в выявлении р е т е н ц и о н н ы х кист я и ч н и -


• Диагностирует послеоперационные осложнения:
— гематомы; ков небольших размеров;
— лимфоцеле; - при внематочной беременности раньше визуализируется плод и
— абсцессы; лучше - утолщённый эндометрий.
— свищи. Недостатки трансвагинального УЗИ:
- инвазивность, поэтому является методом второй очереди после
Недостатки трансабдоминального УЗИ:
трансабдоминального УЗИ;
— используется как с к р и н н и н г о в ы й метод, требующий уточне-
ния другими методами; - из-за ограниченного поля обзора не визуализируются полно-
— в менопаузе я и ч н и к и чаще не видны; стью крупные патологические образования.
— не полностью отображается свод матки, ограничения визуали- Вопрос 43 Что относится к преимуществам и недостаткам доппле-
зации при ретропозиции матки; рографии - Ц Д К и трёхмернЪго УЗИ при исследовании женских поло-
— затруднена оценка: некоторых аномалий развития, патологи- вых органов?
ческих образований сложной конфигурации, топографических Ответ. Преимущества Ц Д К при исследовании женских половых
отношений;
— не устанавливается состояние труб; органов:
- возможность отличия кисты от кистозных опухолей я и ч н и к о в ,
— н е д о с т а т о ч н а я и з у ч е н н о с т ь о т д а л ё н н ы х результатов У З И - выявление воспалительной гиперемии;
предполагает строгие п о к а з а н и я , о с о б е н н о при исследовании - обнаружение отсутствия диастолического кровотока в увели-
плода;
ченном я и ч н и к е при его перекруте;
— миомы с быстрым ростом неотличимы от миосарком;
- выявление признаков злокачественности опухоли по особен-
— распознаются только большие опухоли шейки матки, поэтому
роль УЗИ второстепенная; ностям кровотока.
— плохо распознаются а т и п и ч н ы е геморрагические и осложнён- Недостатки ЦДК:
ные нагноившиеся кисты я и ч н и к о в ; - неспецифичность выявления воспалительной гиперемии, так
— о г р а н и ч е н и я визуализации у полных пациентов. как оно может «быть вызвано как тубоовариальным абсцессом,
Вопрос 42. В чём состоят преимущества и недостатки трансвагиналь- так и перидевиртикулярным абсцессом и др.
- по нарушению кровотока не всегда можно выявить перекрут
ного УЗИ? яичников;
Ответ. Преимущества трансвагинального УЗИ: - не дифференцируются миомы от полипов, так как в обоих слу-
— УЗ-датчик подводят близко к тазовым органам, что позволяет чаях характерен низкий" кровоток;
использовать более высокое пространственное разрешение; - н е с п е ц и ф и ч н о с т ь низкого с о п р о т и в л е н и я и высокого д и а -
— нет ограничений визуализации у полных пациенток и при рет- столического кровотока, которые могут быть к а к при злока-
ропозиции матки; чественных опухолях, так и при других заболеваниях: кис-
— визуализируются я и ч н и к и , которые плохо видны при трансаб- тах жёлтого тела, эндометриомах, в о с п а л и т е л ь н ы х образова-
доминальном УЗИ;
- тепловое действие ультразвука ограничивает его применение
— лучше, чем при трансабдоминальном УЗИ, видны некоторые
при исследовании плода в I и III триместрах беременности.
аномалии развития;
— превосходит другие методы в распознавании субмукозных миом Преимущества трёхмерного УЗИ:
- изображение в плоскостях, недоступных обычному УЗИ;
матки при м и н и м а л ь н ы х размерах 8 мм (точность 97%, в 2 раза
точнее трансабдоминального УЗИ); - точность измерений;
— выявляется и н в а з и я миометрия при раке эндометрия; - экономическая выгода по сравнению с МРТ;
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 84

- когда в стране появится достаточное количество аппаратуры, • При миомах матки, которые распознают:
этот метод заменит МРТ в диагностике аномалий развития - по характерному обызвествлению;
матки и придатков, миом матки, злокачественных опухолей - узловатому увеличению матки;
матки и яичников, при патологии беременности. - эксцентрическому расположению полости;
Вопрос 44. Каковы сущность, преимущества и недостатки метро- - деформации полости.
сальпингографии? • При необходимости дифференциальной диагностики миом и рака
Ответ. Сущность метросальпингографии состоит во введении водо- эндометрия (методика внутривенного контрастирования отмечает
растворимого контрастного вещества в полость матки. меньшую степень его усиления).
Преимущества метросальпингографии: • При раке эндометрия, который выявляют:
- визуализируется полость матки; - по увеличению матки;
- лучше, чем при всех других методах диагностики, визуализиру- - деформации матки;
ются трубы, что позволяет выявить их изменения; - заполнению жидкостью полости матки в результате обструк-
- устанавливает проходимость труб с помощью пробы Котта (на ции цервикального канала;
снимках через 20 мин после введения контраста определяется - утолщению и неоднородности шейки матки.
выход его в свободную брюшную полость при проходимости • В случаях рака, когда уточняют:
труб и отсутствие контраста при непроходимости, что бывает - выход опухоли за пределы матки (инфильтрация параметрия,
наиболее частой причиной бесплодия); параректального жира);
— выявляет аномалии развития матки, неопределимые при УЗИ; - прорастание мочевого пузыря и прямой кишки.
- устанавливает признаки эндометриоза; • Для установления I стадии рака шейки матки после внутривенно-
- дополняет данные МРТ о внутриполостных образованиях и го контрастирования.
сращениях матки; • При метастазах:
— выявляет признаки маточно-тубарного туберкулёза; - в тазовые лимфатические узлы (точность определения 65-80%);
- проводит дифференциальную диагностику субмукозных миом - в парааортальные лимфатические узлы (90% точности).
от полипов и от рака матки; • В случаях тубоовариального абсцесса, который КТ диагностирует
— выявляет обызвествление миом. лучше, чем другие методы:
Недостатки метросальпингографии: - по наличию газа в этом образовании;
— лучевая нагрузка; - утолщению крестцово-маточных связок;
— инвазивность; - отёку тазовой клетчатки, сальника и кишечных стенок.
— не отображаются внешние контуры матки; • При тромбофлебите овариальных вен, осложняющих воспали-
тельные процессы в области таза, его распознают:
— не визуализируются я и ч н и к и ;
- по расширению вен;
— неприменима при облитерации влагалища, при воспалитель-
- воспалительному инфильтрату по их ходу.
ных заболеваниях;
• При разграничении кистозных образований яичников от опухо-
- ограничение использования метода для динамического конт-
левых (сведения точнее, чем при УЗИ), в этих случаях визуализи-
роля (из-за лучевой нагрузки и инвазивности).
руются локальные утолщения стенки.
Вопрос 45. В каких случаях при заболеваниях женских половых орга-
• Для оценки лимфатических узлов, однако, дополнительно необ-
нов используют КТ, имеет ли недостатки её применение?
ходима методика с контрастированием.
Ответ. КТ назначают при заболеваниях женских половых органов
Недостатки КТ:
в следующих случаях: - не полностью отображается свод матки;
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 87

- затруднена оценка некоторых аномалий развития матки-


- не всегда устанавливаются топографические отношений • В поздних стадиях рака лучше, чем при КТ, визуализируются:
- трубы не визуализируются; — опухоль с характерной гетерогенностью МР-сигнала;
— прорастание шейки матки (точность 85-95%);
ДОбаВЛЯеТ Свадений К У З И
" т т к и Г в диагностике миом — прорастание параметрия;
— прорастание в соседние органы;
_
ме Т тр М ия;° ЭФФеКТИВНа ВДИаШ
°СТИКе ран
™х с
™ й рака эндо- — метастазы в лимфатические узлы.
• Рак шейки матки распознают в I стадии на фоне низкого сигнала
~ к ™ ™ " Г " " " ° б П а Р У Ж е И И Я - Ф и л ь т р а ц и и жировой шейки, точность определения стадии 75—85%;
клетчатки и перехода опухоли на параметрий (лишь в 30-60%)-
- трудно отличить прорастание опухолью мочевого пузыря и • С большой точностью диагностируется тубоовариальный абсцесс.
прямой кишки от их сдавления; пузыря и • Дифференцируются между собой кисты и опухоли яичников.
- оценивает лишь поздние стадии рака- • Стадия рака яичников определяется в 90%, контрастирование
- небольшая точность в оценке тазовых лимфатических узлов- даёт ещё более точные сведения.
- не используется при беременности из-за лучевой нагрузки • Выявляются послеоперационные осложнения:
Вопрос 46. Каковы диагностические возможности МРТ при заболе — гематомы;
ваниях женских половых органов, есть ли недостатки метода" — свищи;
ВОЗМОЖНОС М Р Т ПРИ З а б — абсцессы;
' Г ™ ™ — жене-
— тромбофлебит овариальных вен;
• Метод второго выбора после УЗИ. • Используется при патологии беременности в сомнительных слу-
• Выявляются: чаях.
- аномалии развития; МРТ имеет и недостатки:
— малая доступность метода из-за небольшого количества аппа-
~ сальгшнксе,° ТеН ^ И МеШ
°ЧКа - и н к с а при пио- ратов и высокой стоимости, которая увеличивается при исполь-
зовании контраста;
. В и з у а л и Г ™ " " 0 П ° М Р - С И Г Н а л У ' характерному для крови,
СЯ МЗТОЧНЫе ТРУбЫ; — плохо визуализируются полипы и опухоли менее 5 мм, образо-
пингита ° П р е д е л я ю т с я ^ и з н а к и саль-
вания, расположенные на передне- или заднебоковых поверх-
• Определяются количество и размеры миом матки (точнее, чем при ностях полости матки;
— невозможно оценить внутреннюю структуру образований;
• Дифференцируются миомы от полипов матки — миомы неотличимы от миосаркомы, пока процесс не распро-
' придатков НОЖК£
°ТЛИЧаЮТСЯ от
патологических образований страняется за пределы матки;
— трудно отличить прорастание опухолью мочевого пузыря и
- по низкому МР-сигналу; прямой кишки от сдавления;
- по сочетанию очагов гип'еринтенснвности и гетерогенности — недостаточно точная оценка метастазирования в тазовые лим-

™,ГГГстадии " --
фатические узлы;
— метод малочувствительный при эндометриозе;
— тубоовариальный абсцесс не отличается от перидивертикуляр-
•Точнее оценивается С Л е в нглубина инвазии миометрия (75-80%) при ного;
ршеи
^ й степенн'её^°
степени ее усиления. У т Р и в в н н о г о контрастирования за счётмень- — МРТ при беременности ограничена в применении из-за недока-
занной безопасности для плода, особенно в первом триместре.
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 88

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 9. Клинически у пациентки 3., 63 лет, отмечают картину


инсульта, но необходимо решить вопрос о его характере: ишемический
Задача 1. Пациенту К., 48 лет, проводили один из методов лучевой диа- или геморрагический, а также уточнить его локализацию и распро-
гностики, при котором оценивали направление и скорость кровотока. странённость.
Как называется этот метод исследования? Какие из методов лучевой диагностики, в какой последовательности
Задача 2. У пациентки Т., 24 лет, задержка менструаций на 3 нед. следует назначить и почему?
Чтобы подтвердить или исключить беременность, каков должен быть Задача 10. У пациента А., 48 лет, на обзорной рентгенограмме орга-
лучевой диагностический метод первой очереди ? нов брюшной полости на уровне V поясничного позвонка видна извес-
Задача 3. Пациентке Ф., 26 лет, ставят клинический диагноз «беспло- тковой плотности тень, подозрительная на камень.
дие», причиной которого подозревается непроходимость маточных труб. Для установления органной принадлежности выявленного конкремента
Какие методы и методики лучевой диагностики помогут подтвердить вы должны назначить метод'или методы лучевой диагностики. Какой или
или исключить это подозрение? какие?
Задача 4. Ребёнок В., 7 лет, жалуется на боли в пояснице. В общем Задача И. Пациентка М., 35 лет, которая курит в течение 18 лет,
анализе мочи обнаружено увеличенное количество лейкоцитов. обнаружила у себя в левой молочной железе уплотнение округлой
Клинические данные свидетельствуют о заболевании почек.
формы, диаметром до 2 см. Она обратилась к маммологу, который под-
Выберите оптимальный алгоритм лучевых диагностических методов твердил наличие объёмного образования.
для установления характера заболевания пациента.
На какие лучевые исследования должна быть направлена пациентка
Задача 5. Пациент Д., 52 лет, поступил с клиническим диагнозом
почечная колика. При УЗИ отмечено расширение полостей правой для получения диагностической информации ?
почки. Задача 12. У пациентки Ж., 34 лет, появились выделения из соска кро-
Каков должен быть дальнейший алгоритм использования методов луче- вянистого характера в период отсутствия беременности и лактации. Ранее
вой диагностики для определения характера и причины заболевания? исследование молочных желёз не проводили. Курит несколько лет.
Задача 6. У пациента Л., 78 лет, нарушение мочеиспускания, что Сделайте назначение методов лучевой диагностики, которые помогут
клинически связывают с увеличением предстательной железы. разобраться в данной патологической ситуации.
Каков должен быть алгоритм методов лучевой диагностики для уста-
новления наличия и характера изменений предстательной железы?
Задача 7. На рентгенограммах и томограммах придаточных пазух ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ,
носа в подбородочно-носовой, аксиальной и боковой проекциях, у па-
НИРС И УИРС
циента С., 68 лет, обнаружена злокачественная опухоль левой гайморо-
вой пазухи. Решено провести лучевую терапию, для этого необходимо
наметить поля облучения, составить карту изодоз. 1. Диагностические возможности УЗИ.
Какой из методов лучевой диагностики поможет наиболее эффективно 2. Допплерография - новое направление УЗИ.
решить поставленную задачу? 3. Почему за изобретение КТ авторы получили Нобелевскую пре-
Задача 8. Пациенту Б., 56 лет, поставлен предварительный клини- мию? Преимущества КТ.
ческий диагноз: опухоль спинного мозга на уровне нижнегрудных или 4. М Р Т - новая ступень технического прогресса в медицине.
верхнепоясничных позвонков. 5. Диагностические возможности МРА головного мозга.
Предложите наиболее информативный метод или методы лучевой 6. Сравнительная информативность различных методов лучевой диаг-
диагностики, которые позволят уточнить уровень поражения, характер ностики (рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ, МРТ) при иссле-
и распространённость патологического процесса. довании органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 91

7. Искусственное контрастирование при КТ и МРТ.


8. Комплексная лучевая диагностика заболеваний печени. • Размеры (в сантиметрах):
9. Новые методы лучевой диагностики при заболеваниях поджелу- — в вертикальном;
дочной железы. — горизонтальном;
10. Алгоритм использования различных диагностических методов — переднезаднем направлении.
при заболеваниях почек и мочевых путей, их суть и информативность. • Форма:
11. Лучевая диагностика объёмных образований матки и её придатков. — округлая;
12. Маммография и сонография в диагностике заболеваний молоч- — овальная;
ной железы. — треугольная и т.д.
13. Информативность КТ и МРТ при поражениях спинного мозга. • Контуры (наружные и внутренние при полостных образованиях):
— чёткие или нечёткие;
— ровные или неровные.
• Структура:
СХЕМА ОПИСАНИЯ ТЕНЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ — однородная;
— неоднородная (за счёт полости или обызвествления).
ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ, • Интенсивность тени:
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ — слабая;
— средняя;
И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ — высокая;
— костная;
I. ФИО и возраст больного. — известковая и т.д.
II. Общая оценка теневого изображения. • Толщина стенки полых органов (в сантиметрах):
— равномерная;
• Метод исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и методика (разновидность — неравномерная.
датчика при УЗИ, методика усиления с введением контраста пои • Плотность паренхиматозного органа или стенок полостного органа.
КТ и МРТ и т.д.).
• Состояние окружающих органов и тканей, взаимоотношение
• Исследуемые орган или область:
с ними.
- головной мозг;
- спинной мозг; IV. Выявление и описание патологических изменений в исследуемом
- органы грудной или брюшной полости, малого таза; органе:
- щитовидная или молочная железы и т.д.
• Определение характера патологического симптома (гипо-, изо-
• Проекция исследования:
или гиперэхогенные патологические образования и т.д. при УЗИ,
- при КТ - уровень поперечных срезов, например, Th -позвон-
ки и т.д.; гипо-, изо- или гиперденсивные очаги при КТ и т.д., яркость
МРТ-сигнала от патологических структур и т.д.) каждого в отде-
- при МРТ - фронтальная, сагиттальная, поперечная или косая.
льности (при множественных патологических фокусах).
III. Изучение исследуемого органа. • Локализация патологических изменений.
• Размеры и распространённость.
• Расположение (относительно анатомических ориентиров - рёбер,
позвонков, костей таза и др.). • Плотность.
• Форма.
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 92

ИЛИ НЗРУЖНЫе И
' o Z Z : : — при полостных

\праикТиГрТ)ОГИЧеСКОГО 0бра30вания
» а введение- контраста

• Т о л щ и н а , плотность, равномерность и ровность стенки при по


Р
лостных патологических образованиях.

V. Заключение о характере патологических изменений.

VI. Рекомендации о проведении дополнительных методик лучевой диаг


остики ( н а п р и м е р ) п о с л е п р о в е д е н и я УЗИ - назначение к Г и л и МРт"
или методика усиления при КТ и МРТ).
VII. Описание дополнительно проведённых методов и методик

ю ч е н и е н а
« гд ~ : к Г - — - —
ЦЫ Пр ТОКОЛОВ
вом°мГ ° п и с а н и я теневой картины при ультразвуко-
ИИ
вой томографии ' томографии и м а г н ^ - р ^ н Г -
Рие. 2.1. Пациент К., 49 лет. Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости.
Паразитарная (эхинококковая) киста VI—VII сегментов печени с дочерними пузы-
Протокол No g рями, гипоплазия правой почки

^Пациент К., 49 лет. Трансабдоминальное УЗИ брюшной полоши


Почки обычного расположения и формы, конкременты не выявле-
ны. Размеры правой, почки 7 9 - 5 0 мм, толщина паренхимы 12 мм,
В ^ У П Ь,РгМееТ Р З З М е Р Ы : ПРаВЗЯ Д°ЛЯ - 150 м м ' л е в а я - 50 мм чашки расширены до 13 мм. Размеры левой почки 106-50 мм, толщина
ноГтй п че ™ м и ™ З З Д Н е Й П ° Д М Ы Ш е Ч Н О Й ™ У нижней поверх-' паренхимы 15 мм, чашки не расширены.
ности печени - многокамерное образование, диаметром до 6 5 ™
Заключение: паразитарная (эхинококковая) киста VI—VII сегментов
печени с дочерними пузырями, гипоплазия правой почки.
отделах печень имеет однородную структуру и плотность
НЫС ЖёЛЧНЫС ПР Т0КИ И В Р0ТНаЯ
ЖелчнГГп ° ° п е расширен
Протокол № 10
Поджелудочная железа не визуализируется Пациентка С., 46 лет. Рентгеновская спиральная КТ брюшной полости
и забрюшинного пространства с предварительным контрастным усиле-
нием per os. (рис. 2.2).
: = = = = = Исследование выполнено спирально с контрастным усилением

=•==
желудка и кишечника предварительным введением per os натрия ами-
дотризоата (3% - 500 мл), 2,5 мм.
В брюшной полости обнаруживается объёмное образование, исхо-
дящее из левой доли печени. Оно имеет размеры 13,8x16,9x14,4 см,
94 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... « 95

ширена до 1,1 см, возможно, за счёт компрессии её вдистальных отде-


лах описанным объёмным образованием.
Корень брыжейки не изменён. Лимфатические узлы брюшной
полости и забрюшинного пространства не увеличены, свободная жид-
кость отсутствует.
Почки обычного расположения и размеров (правая -6,2x4,2x11,1 см,
левая - 5,4x4,6x11,3 см), паренхима не утолщена, их средняя плотность
30 HU, чашечно-лоханочная система не расширена. В лоханке левой
почки определяется конкремент, диаметром 4,0 мм. Мочеточники визу-
ализируются в проксимальных отделах, не расширены.
Надпочечники обычных расположения, размеров, формы и плотнос-
ти, ножки их хорошо видны. Ложе надпочечников без особенностей.
' Заключение-, большая киста левой доли печени с перегородками, воз-
можно простая, камень лоханки левой почки.

Протокол № 11
Пациент Н., 32 года. Трансабдоминальное УЗИ почек (рис. 2.3).

Рис. 2.2. Пациентка С., 46 лет. Рентгеновская спиральная КТ брюшной полости и


забрюшинного пространства с предварительным контрастным усилением peros.
Большая киста левой доли печени с перегородками, возможно простая, камень
лоханки левой почки

кистозный характер, тонкие (до 0,3 см) перегородки, определяющие


многокамерное строение, однородное жидкостное содержимое (сред-
няя плотность 6 HU). Это образование оттесняет и частично компреми-
рует желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную
железу, структуры ворот печени, правую почку. Правая доля печени
имеет косовертикальный размер 19,2 см, толщину 11,2 см, структура её
однородная, плотность паренхимы не изменена. Контуры печени чёт-
кие и ровные. Внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены.
Воротная вена компремирована до 0,8 см.
Желчный пузырь имеет размеры 7,1x1,8x2,7 см, толщина стенки до
2,7 см.
Поджелудочная железа не увеличена: головка - 1,6 см, тело - 2,3 см,
хвост - 1,9 см, структура однородная, Вирсунгов проток не расширен.
Селезёнка не увеличена (12,0x10,9x5,5 см), структура однородная, Рис. 2.3. Пациент Н., 32 года Трансабдоминальное УЗИ почек.
плотность обычная, контуры чёткие и ровные. Селезёночная вена рас- Солитарная киста верхнего полюса правой почки
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... ' 97
96 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Левая почка не изменена. Мочеточники с обеих сторон не визуализируют-


Почки имеют бобовидную форму, размеры почек: длина 11 см,
ся. Диаметр сосудов обычный. Оба надпочечника не изменены.
ширина — 6,5 см. Контуры ровные. Эхогенность средняя., В верхнем
полюсе паренхимы правой почки центрально, не выходя за контуры Заключение: тотальный диффузный рак правой почки, возможно
органа, определяется однородное анэхогенное образование округлой с распадом, прорастающий параренальную клетчатку, с метастазами
формы с чёткими ровными контурами, диаметром до 1,5 см. Чашки и в регионарные лимфатические узлы.
лоханки не расширены с обеих сторон, соотношение паренхимы и Е = 3,5 мЗв.
синуса составляет 2:1. Мочеточники не видны.
Заключение', солитарная киста верхнего полюса правой почки, необ- Протокол № 13
ходимо динамическое наблюдение 1 раз в полгода.
Пациентка Ч., 40 лет. Трансаб-
доминальное УЗИ матки и яичников
Протокол № 12 (рис. 2.5).
Пациент Б., 65 лет. КТ почек (рис. 2.4). Структура матки неоднородна, в ней
Исследование проведено срезами т о л щ и н о й 8 мм, на уровне определяется два узловых образования.
Th,j—L II1]V . Один узел пониженной эхогенности
Правая почка значительно диффузно увеличена в размерах располагается по передней стенке ближе
(10,0x25 см), плотность неотличима от плотности левой почки (+40 HU), к перешейку, имеет округлую форму,
структура неоднородна за счёт множественных разбросанных участков диаметр до 15 мм, деформирует стенку
просветления различных размеров неправильной формы и с нечёткими матки. Второй узел также пониженной
контурами, контуры почки неровные, бугристые, местами чёткие, местами эхогенности и округлой формы, диамет-
нечёткие. Чашечно-лоханочная система деформирована, сосудистая ножка ром до 36 мм, имеет тенденцию к цент- Рис. 2.5. Пациентка Ч., 40 лет.
рипетальному росту и деформирует по- Трансабдоминальное УЗИ мат-
не структурна. Отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.
ки и яичников.
лость матки. Оба яичника не изменены.
Интрамурально-субсерозная пе-
Заключение'. интрам>фально-субсеро-
решеечная фибромиома матки и
зная перешеечная фибромиома матки и вторая фибромиома матки с цен-
вторая фибромиома матки сцентрипе- трипетальным ростом
тальным ростом.

Протокол № 14
Пациентка Я., 32 года (рис. 2.6).
Маммография в прямой ( с л е в а - рис. 2.6 а) и боковой проекциях
(слева - рис. 2.6 б).
\ ". /
Молочные железы с обеих сторон обычных размеров и формы, конту-
ры ровные, кожа не утолщена, подкожно-жировая клетчатка не инфиль-
трирована, сосуды видны, не расширены, имеются инволютивные изме-
нения, железистая ткань фрагментирована, но ещё определяется. В левой
Рис. 2.4. Пациент Б., 65 лет. КТ почек.
и правой молочных железах симметрично в верхнем, центральном и
Тотальный диффузный рак правой почки, возможно с распадом, прорастающий
наружном квадрантах на фоне уплотнения и тяжистости железистой
параренальную клетчатку, с метастазами в регионарные лимфатические узлы
4 Лучевая диагностика
98 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... « 99

ткани определяются множественные затемнения округлой формы, диа-


метром до 2 см, однородной структуры, выбухающие в подкожно-жиро-
вой слой и вызывающие его неравномерное сужение.
Заключение: двухсторонняя фиброзно-кистозная мастопатия на фоне
инволютивных изменений. Чтобы установить, все ли выявленные
тени - кисты, или среди них есть фиброаденома, необходимы соногра-
фия и пневмокистография (двухсторонняя), последняя будет способс-
твовать склерозированию кист.
Пневмомаммография в прямой (слева - рис. 2.6 в) и боковой (слева -
рис. 2.6 г) проекциях.
Воздухом заполнены полости множественных кист, локализующихся
в верхнем, центральном и наружном квадрантах, соответствующих за-
темнениям на маммографии. Размеры кист от 0,5 до 2,0 см, стенки тон-
кие, равномерные, интракистозных образований не визуализируется.
Заключение: двухсторонняя ф и б р о з н о - к и с т о з н а я мастопатия на
фоне инволютивных изменений.
УЗИ молочных желёз (рис. 2.6 д).
С обеих сторон на фоне гиперэхогенной тяжистости железистой
ткани определяются множественные анэхогенные (жидкостные) обра-
зования размерами от 0,5 до 2,0 см с чёткими ровными контурами,
гомогенной структуры, дающие дистальное усиление сигнала и боко-
вые акустические тени. Стенки их тонкие, равномерные, интракистоз-
ных образований не выявляется.
Заключение: двухсторонняя фиброзно-кистозная мастопатия.

Протокол № 15
Пациентка К., 57 лет. УЗИ щитовидной
железы (рис. 2.7).
Левая доля имеет размеры 14x15x48 мм,
объём е ё - 4,8см 3 , эхогенная, структу-
ра однородная, очаговых образований не
выявляется.
в
Правая доля имеет размеры 24х27х Рис. 2.7. Пациентка К., 57 лет.
Рис. 2.6. Пациентка Я., 32 года. Двухсторонняя фиброзно-кистозная масто- х55 мм, объём её - 17,1см 3 , эхогенная, УЗИ щитовидной железы.
патия на фоне инволютивных изменений: структура неоднородная, выявляется оча- Диффузное увеличение щито-
а - маммография (МГ) в прямой проекции слева; б — маммография (МГ) в боко- говое образование повышенной эхоген- видной железы, узловое обра-
вой проекции слева; в — пневмомаммография слева в прямой проекции; г — пнев- зование правой доли (узловая
ности с гипоэхогенным ободком, разме-
момаммография слева в боковой проекции; д — УЗИ молочных желёз гиперплазия? аденома?)
рами 29x18x22 мм и объёмом 6,0 см3.
4*
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 101

Перешеек имеет размеры 2 мм, эхогенный, однородны^. Протокол № 17


Общий объём железы составляет 21,9 см 3 .
Заключение: диффузное увеличение щитовидной железы, узловое Пациент Д., 51 год. МРТ головного мозга (напряжённость магнитного
образование правой доли (узловая гиперплазия? аденома?). поля 0,5 Тл, толщина срезов 8 мм) (рис. 2.9).

Протокол № 1 6
Пациентка 3., 63 года. МРТ поясничного отдела позвоночника и спин-
ного мозга (напряжённость магнитного поля 0,5 Тл, толщина срезов
8 мм) (рис. 2.8).
На серии MP-томограмм в Т, и Т 2 W (рис. 2.8) без усиления на уров-
не L , - L n , обнаруживается участок изменённого MP-сигнала плюс-
ткань, занимающий весь просвет позвоночного канала, овальной
формы, протяжённостью 33,2 мм, с чёткими ровными контурами.
Компрессии ликворного пространства и спинного мозга, а также
патологических изменений в позвонках и межпозвонковых дисках
не выявлено.
Заключение: невринома на уровне Ц - Ц без компрессии спинного
мозга и повреждения позвонков.

а б
Рис. 2.8. Пациентка 3., 63 года. МРТ поясничного отдела позвоночника и в
спинного мозга.
Рис. 2.9. Пациент Д., 51 год. МРТ головного мозга. Гигантская менингеома
Невринома на уровне L-L,, без компрессии спинного мозга и повреждения
позвонков: а - фронтальная проекция; б - сагиттальная проекция правой теменной доли. Дислокационный синдром:
а — фронтальная проекция; б — сагиттальная проекция; в — аксиальная проекция
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 102

На серии MP-томограммы во фронтальной (см. рис. 2.9 а), сагит- оттесняя кверху хиазму, определяется образование овоидной формы с чёт-
тальной (см. рис. 2.9 б) и аксиальной (см. рис. 2.9 в) проекциях в режи- кими ровными контурами 16,9x15,6x15,0 мм. Субарахноидальные про-
мах Т, и Т 2 -взвешенных изображений без усиления определяется странства не расширены, конверситальные борозды умеренно углублены.
участок изменённого MP-сигнала, занимающий всю правую темен- Заключение-, подозрение на мешотчатую аневризму кавернозного
ную долю, неоднородной структуры с чёткими ровными контура- участка сонной артерии.
ми, окружённый зоной слабо выраженного перифокального отёка. МРА головного мозга (фронтальный срез, рис. 2.10). Гигантская
Описанное образование вызывает полную компрессию тела правого мешотчатая аневризма внутренней сонной артерии слева, внутри кото-
бокового желудочка, гидроцефалию левого желудочка и смещение сре- рой MP-сигнал неоднородный, имеется сужение просвета CMAJT на
динных структур справа налево. На уровне образования определяется видимом участке.
неоднородность структуры теменной кости. Ствол мозга, мозжечок, Заключение: гигантская мешотчатая аневризма супраклиноидного
кранио-вертебральный переход без особенностей. отдела внутренней сонной артерии слева.
Заключение: гигантская менингеома правой теменной доли.
Дислокационный синдром. Протокол N° 19
Пациент С., 51 год. МРТ придаточных полостей носа (напряжённость
Протокол № 1 8 магнитного поля 0,5 Тл, толщина срезов 8 мм) (рис. 2.11).

Пациентка А., 58 лет.


МРТ головного мозга (напряжённость магнитного поля 0,5 Тл, толщина
срезов 8 мм). Срединные структуры не смещены, боковые желудочки гид-
роцефаличны. В селлярной области, умеренно компремируя гипофиз и

Рис. 2.10. Пациентка А., 58 лет. МРА головного мозга. Рис. 2.11. Пациент С., 51 год. МРТ придаточных полостей носа.
Гигантская мешотчатая аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной Рак правой гайморовой пазухи с распространением на полость носа, крылонёб-
артерии слева ную и подвисочную ямки
100 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗНОВИДНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ... » 104

MP-томограммы в 3-х проекциях (аксиальной, сагиттальной, фрон-


роза в эпифизе бедренной кости и истончение суставного хряща на
тальной), в режимах Т, и Т 2 -взвешенных изображений без 'усиления
поверхности бедренной кости.
обнаруживается объёмное образование солидного характера в правой
В режиме Т 2 -взвешенного изображения в сагиттальной проекции
гайморовой пазухе, которое распространяется на правую половину
определяется скопление жидкости в переднем верхнем завороте суста-
носовой полости, сдвигая носовую перегородку в противоположную
ва, краевые костные разрастания, участок отёка костного мозга в эпи-
сторону, а также на орбиту, подвисочную и крылонёбную ямки с разру-
физе бедренной кости.
шением костных стенок пазухи.
Заключение: ревматоидный артрит правого коленного сустава, состо-
Заключение: рак правой гайморовой пазухи с распространением на
яние после частичной резекции медиального мениска.
полость носа, крылонёбную и подвисочную ямки.

Протокол № 20
Пациентка У., 36 лет. МРТ правого коленного сустава (напряжённость
магнитного поля от 0,5 Тл, толщина срезов З м м ) в трёх взаимно пер-
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
пендикулярных проекциях (фронтальной, сагиттальной, аксиальной)
после частичной резекции медиального мениска (рис. 2.12).
Основная
В режиме ^ - в з в е ш е н н о г о изображения в сагиттальной проекции
выявляется пролиферация синовиальной оболочки по контуру перед- Тлыбочко П.В., Кочанов С.В., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика и
него верхнего заворота и в межмыщелковой ямке, участок дегенерации лучевая терапия: Учебник. - М.: Эксмо, 2005. — Т. 1. - 240 с.
в заднем роге медиального мениска, субарахноидальные участки фиб- Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: 2-е
изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.
Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рент-
генология (основьглучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. -
М.: Медицина, 1993. - 560 с.
Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы
лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. - М.: Медицина,
2000. - 568 с.
Приезжева В.Н., Юдина Т.В., Кочанов С.В. и др. Практические заня-
тия по медицинской рентгенологии: Учебно-методическое пособие. -
Саратов: Изд-во СГМУ, 1990. - 48 с.
Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Тестовая программа курса лучевой
диагностики. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 33 с.
Приезжева В.Н., Тлыбочко П.В., Кочанов С.В., Илясова Е.Б. Основы
рентгенологии: Учебно-методическое пособие для преподавателей. -
Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 77 с.
Рис. 2.12. Пациентка У., Зблет. МРТ правого коленного сустава. Ревматоидный
Дополнительная
артрит правого коленного сустава. Состояние после частичной резекции
медиального мениска: Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г.А. Зезгенидзе. - М.:
а - фронтальная проекция; б - аксиальная проекция Медицина, 1985. - Т. 4. - 368 с.
106 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред


В.В. Митькова. - М.: Видар, 1996. — Т. I. - 335 с.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред
Глава 3
В.В. Митькова. - М.: Видар, 1996. - Т. II. - 407 с.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред
В.В. Митькова, М.В. Медведева. - М.: Видар, 1997 - Т. III - 319 с
^ ™ ! В ^ а Н а Т ° М И Я ч е л о в е к а / П 0Д Ред- Т.Н. Трофимовой, - СПб • Лучевая диагностика
заболеваний органов
СПбМАПО, 2005. - 494 с.
Приезжева В.Н., Конанов С.В., НикитинД.В., Лабзин Ю.А. Компью-
терная томография и ультразвуковое исследование: Учебно-методиче-
ское пособие. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - 30 с.
ПытельЮ.А., Золотарёв И.И. Ошибки и осложнения при рентгено-
логическом исследовании почек и мочевых путей. - М.: Медицина,
грудной полости
1987. — 254 с.
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости -
СПб.: Элби-СП, 2003. - 372 с.
ЦыбА.Ф., Гришин Г.Н., Нестойко Г.В. Ультразвуковая томография и
прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза. - М • Кабуп
1994. — 216 с. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ
Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям- ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Справочник практического врача. - М.: Советский спорт 2001 -
400 с. ' Следует отметить, что одни и те же клинические симп-
Юбилейная книга Nicer 1995 года. Общее руководство по радиоло- томы заболеваний лёгких (повышение температуры тела,
гии. - Ш в е ц и я - М . : СПАС, 1996. - Т. 1. - 668 с кашель, одышка, боль в груди, кровохарканье и др.) быва-
Юбилейная книга Nicer 1995 года. Общее руководство по радиоло- ют при многих патологических изменениях, что вызывает
гии. - Ш в е ц и я - М . : СПАС, 1996. - Т. 2. - 1300 с. трудности дифференциальной диагностики.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, лечащий
врач должен прежде всего назначить рентгенологическое
исследование лёгких, которое остаётся основным методом
диагностики. Об информативности рентгенологического
и других лучевых методов при диагностике того или иного
заболевания лёгкого и пойдёт речь в этой главе.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
Нижеследующий материал дан в виде основополагаю-
щих вопросов и ответов на них. Они помогут в получении
необходимой информации о рентгеноанатомии органов
109 . ЛУЧЕВАЯ 'ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ' 119

грудной полости, о лучевых методах и методиках, об их информатив- а следует обязательно сочетать с прямой проекцией, чтобы плоскостное
ности при различных заболеваниях лёгких и средостения, о рентгено- изображение представить как объёмное.
семиотике основных патологических состояний и их дифференциаль- Боковых проекций необходимо делать две (левую и правую): при
ной диагностике. этом лучше видна та половина грудной клетки, которая прилежит к
плёнке.
Основополагающие вопросы и ответы на них На фоне лёгочных полей визуализируются тени костных образова-
ний: спереди - грудины, сзади - III—IX грудных позвонков и лопатки,
Вопрос 1. Как выглядят органы грудной полости на рентгенограммах рёбра идут в косом направлении сверху вниз.
в прямой проекции? Лёгочное поле видно в виде просветления, которое подразделяют на
Ответ. В прямой проекции правое и левое лёгкие выглядят в виде про- два треугольника, разделённые тенью сердца, которое доходит практи-
светления за счёт воздуха в альвеолах, а между ними видна тень средос- чески до грудины:
тения (это называют естественной контрастностью). — верхний — ретро£тернальный (за грудиной);
На фоне лёгких, так называемых лёгочных полей, видны тени рёбер, — н и ж н и й — ретрокардиальный (за тенью сердца).
ключиц (над ключицами верхушки лёгких), а также теневые полоски Тень корня соответствующей стороны (в правой боковой проекции —
сосудов и бронхов, образующих лёгочный рисунок, веерообразно расхо- правый корень) видна в центре снимка на фоне среднего средостения.
дящийся от корней лёгких. Здесь обрывается широкое лентовидное просветление трахеи, идущее
Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средос- с шеи, так как в области корня проходит разделение трахеи на бронхи.
тения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатически- Синусы плевры в виде треугольных просветлений, ограниченных
ми узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку внизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — позвоночником, это
(проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IVребра по передний и задние:
передним концам, его ширина - 2 - 2 , 5 см. — кардио-диафрагмальный;
Тень средостения имеет три отдела: — рёберно-диафрагмальный.
- верхнее (до уровня дуги аорты); Вопрос 3. Сколько долей и сегментов в правом и левом лёгком?
- среднее (на уровне дуги аорты, здесь же у детей расположена Какие различают междолевые щели на прямой и боковых рентгено-
вилочковая железа); граммах лёгких и какова их проекция?
- нижнее (сердце). Ответ. Количество долей и сегментов лёгких:
В норме 1/3 тени нижнего средостения находится справа от позво- — в правом лёгком Здоли (верхняя, средняя, нижняя) и 10 сег-
ночника, а 2/3 - слева (это левый желудочек сердца). ментов;
Снизу лёгкие ограничены диафрагмой, каждая её половина имеет — в левом — 2 доли (верхняя, нижняя) и 9 сегментов (нет VII).
куполообразную форму, расположена на уровне VI ребра (слева на Различают косую и горизонтальную междолевые щели.
1—2 см ниже). • Косая междолевая щель отделяет:
Плевра образует в прямой проекции правый и левый рёберно-диа- — верхнюю долю справа от нижней и средней долей;
фрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы, которые в норме дают — слева — от нижней доли;
треугольной формы просветления. — ход щели зависит от проекции;
Вопрос 2. Есть ли особенности в теневой картине органов грудной — в прямой проекции она идёт от остистого отростка III грудного
полости в боковой проекции? позвонка к наружной части IV ребра и далее вниз к наивысшей
Ответ. В теневой картине органов грудной полости в боковой проек- точке диафрагмы (в средней её трети);
ции особенности состоят в том, что оба лёгких наслаиваются друг на — в боковой проекции она проходит сверху (от III грудного по-
друга, поэтому эту проекцию нельзя анализировать самостоятельно, звонка) через корень вниз к наивысшей точке диафрагмы.
110 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111

• Горизонтальная щель расположена справа, она отделяет верхнюю


долю от средней: - Томография - послойное продольное исследование, в двух про-
- В прямой проекции её ход горизонтальный от наружного края екциях (прямой и боковых), она способствует:
р
IV ребра к корню; • получению более чёткого изображения патологических теней,
- в боковой проекции - отходит от косой щели на уровне корня и так как избавляет их от наслоения окружающих тканей;
горизонтально направляется к грудине • установлению любого морфологического типа изменений
органов грудной полости;
Вопрос 4. Каков алгоритм использования лучевых методов и мето-
• визуализации просвета бронхов.
ЗНИЯХ
мененияГ °РГаН°В ФУДН
°Й П Л СТИ И КЗК0ВЫ ц е л и
° ° "Р- Эта методика обязательна и наиболее информативна при всех забо-
леваниях органов грудной полости. Обычно её проводят после обзор-
Ответ. При заболеваниях органов грудной полости алгоритм исполь-
зования лучевых методов и методик следующий. ной рентгенографии, при которой измеряют глубину необходимых
• Рентгенологическое исследование томографических срезов.
- Бронхография благодаря введению высококонтрастных ве-
- Флюорография лёгких - профилактический диагностический
ществ в бронхи позволяет визуализировать их и судить об
метод; применяют 1 р а з в год у всего населения, начиная их состоянии. Эту методику назначают после томографии,
заболев'аний В Ы Я В Л С Н И Я ^ ^ ^ ^ ^ ^ Ф
°РМ * других при которой не удалось увидеть просвет интересующего
бронха.
- Рентгеноскопия органов грудной полости даёт представление об - Ангиопульмонография заключается во введении высококонт-
их функциональном состоянии:
растных веществ в сосуды под контролем рентгеноскопии,
• Дыхательных движениях рёбер и д и а ф р а г м ы
затем проводят рентгенографию в двух проекциях и анализ
• смещениях и изменении формы патологической тени при
н полученной картины. Техника исполнения: через артерию лок-
дыхании;
тевого сгиба катетер проводят далее через правое предсердие
• пульсации тени при сосудистых образованиях-
и правый желудочек сердца в лёгочный ствол, контрастируют
• изменении лёгочного рисунка при дыхании-
сосуды лёгких и сердца, определяют их состояние.
• перемещении жидкости в патологических полостях и в полос- • КТ даёт поперечные срезы органов грудной полости (поперечная),
ти плевры при перемене положения тела; при этом оценивают состояние:
• сердечных сокращениях. - альвеол;
Многоосевое полипозиционное исследование обеспечивает выбор - сосудов;
оптимальной проекции для рентгенографии, в том числе и для при - бронхов;
р
цельных снимков
- лимфатических узлов корней;
Рентгеноскопию используют в интервенционной радиологии, т.е под - анатомических структур средостения;
ее контролем проводят пункции различных образований грудной полос - плевры;
ТИ, кардиоангиографию и др.
- плотность и другие параметры всех анатомических и патологи-
- Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и ческих структур.
боковых (правой и левой) проекциях позволяет: Спиральная компьютерная томография - следующая ступень разви-
• выявить патологические изменения; тия метода, использует три проекции (поперечную, фронтальную,
• установить их локализацию; сагиттальную), и поэтому более информативна в оценке состояния
• уточнить различные симптомы заболеваний лёгких, плевры вышеперечисленных объектов.
И средостения. F
• УЗИ лёгких в настоящее время практически не используют из-за
того, что исследованию препятствует воздух в альвеолах, поэтому
111
113 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ «

ГнекТоГЛТ"°СНОВНОММЯ "»"«»»"»» (см. главу 2). - смещение междолевых щелей в сторону поражения;
- смещение средостения в сторону затемнения
Вопрос 6. Каковы основные патологические рентгенологические
ири
синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной полости
нологическом исследовании'' Рентге- при каких заболеваниях они бывают?
Ответ. Основные патологические рентгенологические синдромы
б ™ й — выявляемые при исследовании органов грудной клетки, и заболевания'
• 7аа»ич»ая непроходимость заключается в сужении бронха из зя при которых они встречаются, таковы.
чего в альвеолы, которые вентилируются э т ™ бронхом п о Т •Обширное затемнение (обусловлено уплотнением лёгочной т к а н и
или легочного поля):
ч ™ ^ Г с п С а Т д а Т О Ч Н О е Г " 4 ™ В 0 З Д У Х 3 ' ПРИ - Г Г ь ' в е Г ы
частично спадаются, объем соответствующего участка лёгкого ~ жен Л ия) Та3 ВСеГ
° ЛёГК°Г0 (средостение
смещается в сторону пора-

- состояние после пульмонэктомии, когда наблюдают фиброто-


- г и п о в е н т и л я ц и я лёгких; ракс (средостение смещается в больную сторону)-
- затемнение слабой или средней интенсивности- - воспалительная и н ф и л ь т р а ц и я - пневмония (органы средосте-
- смещение междолевых щелей в сторону затемнения- н и я не смещены или незначительно смещены в противополож-
- средостение на вдохе смещается в больную сторону.' ную сторону);
•Клапанная непроходимость наступает в тех случаях когда бпон* - туберкулёз (при двухстороннем поражении средостение смеще-
но в сторону более массивных изменений): и н ф и л ь т р а т и в н ы й
етУсЖяеНи " ° ' т И Т С Л Ь Н
° ' "РИ ЭТОМ во
«Доха б р о н х р а с ш Г р " - фиброзно-кавернозный, гематогенно-диссеминированный'
казеозная пневмония;
= - отёк лёгких (средостение не смещено);
- гидроторакс, когда ж и д к о с т ь з а п о л н я е т всю п л е в р а л ь н у ю
полость (средостение смещается в противоположную сторону)
" в ™ ™ П Р О З Р З т е Л ё
— "Оля в зоне нарушения •Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение
смещено в ту и л и и н у ю сторону в зависимости от характера изме-
- Обеднение лёгочного рисунка. нении):
- Увеличение объёма участка лёгкого, о чём свидетельствует - долевой или сегментарный ателектаз;
умещение междолевых щелей в п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону- - долевая или сегментарная пневмония;
выбухание легочной т к а н и через межрёберные промежутки" - туберкулёзный инфильтрат;
• горизонтальное расположение рёбер- Роме*Утки, - инфаркт лёгкого;
• смещение средостения в противоположную сторону - диафрагмальная грыжа с выходом в грудную полость органов
брюшной полости через дефект в диафрагме (средостение сме-
Z Z : : Z Z t m ' б Р ° Н Х а П Р И В ° Д И Т К У - н ь ш е н и ю объёма щено в противоположную сторону);
соответствующего участка лёгкого за счёт с п а д е н и я т а к к а к
- частичный выпот в плевру (при небольшом его количестве сре-
ПОСТУПаеТ ЭТ НаЗЫВаеТСЯ
риТен'ГоГгичГ " ° достение не смещено, при большем смещено в противополож-
ную сторону);
явления °М ИССЛСДОВаНИИ и м е е т
следующие п р о -
- обызвествление плевры чаще бывает при туберкулёзе (средо-
- интенсивное однородное затемнение; стение не смещено).
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111
115
• Синдром круглой тени (средостение не смещено):
- шаровидная пневмония- - перибронхиальный рак;
- интерстициальные метастазы;
,
" "!ВСКРЫВШаЯИ < « » ™ или множес- - туберкулёз;
- туберкулома (одиночная или множественные тени)- - профессиональные заболевания и др.
- доброкачественная опухоль (одиночная тень)- Существует три основных варианта изменения лёгочного рисунка
- периферический рак (одиночная тень); - Усиление лёгочного рисунка - увеличение количества л и н е й н ы х
- метастазы (одиночные и л и множественные тени) теней на единицу площади, например при воспалительной или
-Синдром кольцевидной тени образуют различные полости в лёгких опухолевой интерстициальной инфильтрации.
или в объемных образованиях при их распаде (опухоли) и л и -Деформация лёгочного рисунка - изменение р а с п о л о ж е н и я
(направления) и формы (укорочение, расширение) элементов
вскрытии (кисты), чаще средостение не смещено-
рисунка. Это бывает, например, при бронхоэктазах (сближение
- воздушная киста (одиночная кольцевидная тень)- укорочение и расширение бронхов).
- поликистоз лёгких (множественные кольцевидные тени)-
- Ослабление лёгочного рисунка наблюдают реже, при этом отме-
- эмфизематозные буллы (множественные кольцевидные тени)- чают уменьшение количества л и н е й н ы х теней на е д и н и ц у пло-
~ т Э в е н и Т К К О В а Я К И С Т Э В Ф а З С В С К Р Ы Т И Я (ВДИночная или множе^- щади, например при эмфиземе.
твенные кольцевидные тени);
• С и н д р о м патологического изменения корней лёгких встречается
- кавернозный туберкулёз лёгких (одиночные или множествен- в двух вариантах.
ные кольцевидные тени);
- Расширение корней, что может быть связано:
- абсцесс в фазе вскрытия'(одиночная или множественные коль- • с застоем крови в крупных сосудах;
цевидные тени);
• с увеличением пульмональных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, в этом
- периферический рак с распадом (одиночная кольцевидная тень)
случае в корне появляются круглые тени, а наружная граница
ЛёГОЧНОГ П
п ™ ч Г с Г ~ ° °ЛЯ " Р О
— п о в ы ш е н и е м его корня становится волнистой или п о л и ц и к л и ч н о й .
3
е^в^львеолах; ^ " " " ^ В ИЛИ - Отсутствие«структурности корня, когда отдельные элементы
- вздутие лёгких (эмфизема); корня не дифференцируются, что связано с инфильтрацией
клетчатки или её фиброзом (например, воспалительной при-
- пневмоторакс (с р а з л и ч н о й степенью с п а д е н и я лёгкого по роды).
направлению к корню);
- может быть как состояние после пульмонэктомии Вопрос 7. С чем связаны неотложные состояния лёгких и диафраг-
мы, какие заболевания к ним относятся, чем они проявляются и
•Синдром диссеминации визуализируется в виде распространённых
насколько необходимо при этом рентгенологическое исследование''
двухсторонних очаговых (до 1 см) теней. Это может быть
- гематогенно-диссеминированный туберкулёз- Ответ. Неотложные состояния лёгких и диафрагмы связаны:
- очаговая острая пневмония (бронхопневмония)- - с закрытой или открытой травмой грудной клетки;
- отёк лёгких; - с самопроизвольным вскрытием полости лёгкого (киста, булла
и др.) в плевру.
- множественные метастазы;
Рентгенологическое исследование проводят незамедлительно в рент-
- профессиональные заболевания (силикоз, саркоидоз)
геновском кабинете, реанимационном отделении, операционной и
' м Г Гз Г о Г в ~ — ^ — р и с у н к а наблюдают при другом месте, так как без этого метода невозможно уточнить характер
повреждения.
- острая и хроническая пневмония;
- нарушение к р о в о о б р а щ е н и я в малом круге; К неотложным заболеваниям относят состояния, требующие немед-
ленных лечебных мероприятий.
117 . ЛУЧЕВАЯ 'ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ' 119

• Инородные тела, рентгенологическое исследование проводит опре-


• Гемоторакс появляется при повреждении плевры, тогда в ней
деления их параметров:
скапливается кровь или жидкость и отсутствует воздух, поэтому
— характера (металл, контрастное стекло и т.д.); рентгенологически при вертикальном положении образуется не
— количества; горизонтальный, а косой уровень жидкости, которая в горизон-
— локализации; тальном положении растекается и создаёт диффузное затемнение
— размеров; лёгочного поля, как при экссудативном плеврите, средостение
— состояния окружающих тканей. смещается в противоположную сторону.
• Переломы рёбер, ключиц, грудины, позвонков. При рентгенологи-
• Эмфизема мягких тканей грудной клетки возникает, когда газ, посту-
ческом исследовании определяется:
пивший из плевральной полости, распределяется между мышеч-
— их локализация, ными волокнами, создавая рентгенологически так называемый
— направление л и н и и перелома «перистый» рисунок при рентгенологическом исследовании.
— смещение отломков, • Эмфизема средостения связана с проникновением воздуха по интер-
— наличие гематомы и т.д. стициальному пространству лёгкого в медиастинальную клетчат-
• Пневмоторакс (воздух в плевре) появляется: ку, тогда на рентгенограмме появляется полоска воздуха, отграни-
— при повреждении лёгкого в случаях закрытой травмы; чивающее средостение в виде светлого «канта».
— при открытой травме с повреждением плевры (например, сло- • Кровоизлияние в лёгочной паренхиме при рентгенологическом ис-
манным ребром);
следовании проявляется в виде участков затемнения, различных
— при спонтанном вскрытии полости лёгкого в плевру. по интенсивности, размерам и форме.
Рентгенологические признаки пневмоторакса: • Ранение диафрагмы. Рентгеноскопические признаки.
— воздух в плевре в виде пристеночного просветления той или - Высокое расположение.
иной ширины, на фоне которого отсутствует лёгочный рису-
- Ограничение подвижности.
нок;
- Появление жидкости в плевральных синусах соответствующей
— спадение соответствующего лёгкого полностью или частично,
стороны.,
по направлению к корню (выглядит в виде затемнения слабой
- Прерванность контура купола диафрагмы.
интенсивности, на фоне которого просматривается усиленный
- Проникновение органов брюшной полости в грудную через
лёгочный рисунок);
дефект в диафрагме, тогда отмечают:
— смещение средостения в противоположную сторону.
• неравномерное затемнение соответствующего лёгочного поля;
• Гидропневмоторакс имеет такие же причины возникновения и рен-
• в вертикальном положении виден один или несколько пато-
тгенологические проявления, как и пневмоторакс, но в плевраль-
логических уровней за счёт воздуха и жидкости в выпавшем
ной полости помимо воздуха находится жидкость (кровь или др.).
желудке или кишечнике;
Рентгенологически помимо общих признаков с пневмотораксом
• при приёме бария сульфата per os или при контрастной клизме
появляются дополнительные:
можно увидеть контрастированный желудок или кишечник
— затемнение высокой интенсивности и однородной структуры,
в грудной полости.
н и ж н я я граница которого сливается с диафрагмой, а верхняя
при вертикальном положении образует горизонтальный уро- Вопрос 8. Какова сущность и рентгенологические проявления поли-
вень, который в зависимости от количества жидкости опреде- кистоза?
ляется по уровню какого-либо ребра или заполняет собой всю Ответ. Поликистоз — врождённое заболевание, связанное с недораз-
плевральную полость; витием лёгочной ткани, чаще в пределах доли или сегмента. При этом
— средостение резко смещено в противоположную сторону. лёгочная ткань замещается множественными воздушными кистами,
объём соответствующего участка лёгкого уменьшен.
118 . ЛУЧЕВАЯ 'ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ' 119

Рентгенологические проявления поликистоза: - в корне видны увеличенные за счёт гиперплазии лимфатичес-


- множественные кольцевидные тени с т о н к и м и равномерными
кие узлы в виде круглых теней;
стенками, что создает симптом «мыльных пузырей»; .
- в плевре может появляться косой уровень жидкости, обычно
- на дне полостей появляются горизонтальные уровни жидкости,
мало выходящий за пределы наружного рёберно-диафрагмаль-
если на этом фоне возникает воспалительный процесс;
ного синуса (при осложнении экссудативным плевритом).
- междолевые щели смещены в сторону поражения, что говорит
Дольковая пневмония (бронхопневмония) отличается от паренхима-
об уменьшении объёма участка поражения;
тозной тем, что поражаются отдельные дольки лёгкого.
- тень средостения по той же п р и ч и н е также смещена в сторону
Рентгенологические симптомы.
патологических изменений;
- множественные очаговые или круглые тени, размерами в сред-
- на томограммах и бронхограммах видно, что бронхи дефор-
нем 1-1,5 см, что соответствует размерам долек;
м и р о в а н ы за счёт их недоразвития, анатомически полноценно
с ф о р м и р о в а н н ы х бронхов в зоне изменений не определяется. - затемнения средней интенсивности;
- структура неоднородная;
Вопрос 9. Различают две основные формы острой бактериальной
(пневмококковой) пневмонии в зависимости от объёма и характера - контуры нечёткие;
поражения паренхимы лёгкого. Что это за формы, какова их рентгено- - тени могут сливаться.
семиотика и каково время проведения рентгенологического исследова- Трудности возникают при дифференциальной диагностике с тубер-
ния при диагностике этих состояний? кулёзом, отличительные признаки следующие:
Ответ. В зависимости от объёма и характера поражения паренхимы - количество очагов при туберкулёзе нарастает по направлению
лёгкого различают следующие формы острой бактериальной (пневмокок- к верхушке лёгкого, а при пневмонии - к диафрагме (верхушки
ковой) пневмонии: не поражаются);
Паренхиматозная пневмония занимает часть сегмента, сегмент, долю - при д и н а м и ч е с к о м наблюдении при туберкулёзе очаги исчеза-
или даже всё лёгкое. ют через 12 мес, а при пневмонии - через 2 нед.
Патологоанатомически происходит гиперемия, пропотевание жид- Время проведения рентгенологического исследования при диагностике
кой части крови в альвеолы, из-за чего их воздушность становится пневмонии складывается из следующих этапов.
меньше. • При первичном*обращении к врачу, но если при этом к л и н и ч е с -
Рентгеносемиотика'. ки - пневмония, а рентгенологически она не выявлена, то обяза-
- затемнение соответствующего участка лёгкого; тельно повторное исследование через 2 - 3 д н я от начала заболе-
- объём поражения лёгкого несколько увеличивается, о чём гово- вания, так как в первый день инфильтрата в лёгких ещё нет (нет
рит смещение междолевых щелей, а иногда и смещение средо- затемнения), а имеется только гиперемия (усиление лёгочного
стения в противоположную сторону; рисунка за счёт сосудистого компонента), что часто просматри-
- затемнение, если оно ограничено плеврой (сегментарное или вают.
долевое), имеет чёткие контуры, а субсегментарное затемнение • Исследование через 2 нед для динамического контроля и решения
имеет нечёткие контуры; вопроса о характере течения заболевания:
- интенсивность затемнения средняя, возрастает по направле- - если острое течение заболевания, то инфильтрат исчезает;
н и ю к периферии; - если подострое - инфильтрат не исчезает, но фрагментируется,
- неоднородная структура, на фоне затемнения видны светлые интенсивность и неоднородность его возрастают;
полоски неизменённых бронхов; - если осложнённое течение, то появляется абсцедирование, плев-
- корень на стороне поражения расширен и неструктурен («сма-
рит и т.д.
зан») за счёт воспалительной и н ф и л ь т р а ц и и ;
Если через 2 нед нет изменений инфильтрата (затемнения) в сторону
его уменьшения, то это служит показанием к проведению томографии,
121 . ЛУЧЕВАЯ 'ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ' 119

которая позволит установить первичный или вторичный характер вос- сегмента с уменьшением их размера и другими вышеперечислен-
палительных изменений. ными признаками ателектаза.
• Исследование через 1 мес проводят при подостром или-затяжном • Прямая еуперэкспонированная рентгенограмма (с помощью лучей
течении заболевания. К этому времени инфильтрат (затемнение) повышенной жёсткости) позволяет определить структуру затем-
должен исчезнуть, если нет, то повторно выполняют томографию, нения и, возможно, увидеть просвет бронхов.
а при необходимости - бронхографию и КТ. • Томограммы в прямой и боковой проекциях более информативны
• Ч е р е з 2 мес рентгенологическое исследование проводят при для визуализации просвета бронхов, при этом можно заподозрить
затяжном течении и если инфильтрат не исчезает через 1 мес, то наличие бронхоэктазов.
можно заподозрить переход заболевания в хроническое течение • Бронхография (введение контраста в просвет бронхов) в двух про-
или вторичность процесса, для уточнения могут быть назначены екциях позволяет наиболее точно установить наличие, характер и
томограммы, бронхограммы, КТ. распространённость бронхоэктазов.
Вопрос 10. В результате какого патологического процесса в лёгких • КТ проводят после бронхографии или вместо неё в сомнительных
формируются бронхоэктазы, каков объём участка поражения лёгкого, случаях для окончательного установления характера и распро-
рентгенологические признаки и наиболее рациональный алгоритм странённости патологического процесса.
использования рентгенологических методик для выявления указанных Вопрос 11. Что собой представляет абсцесс лёгких, каковы его рент-
изменений в бронхах и паренхиме лёгкого? генологические признаки, от чего они зависят?
Ответ. Бронхоэктазы формируются в результате развития в лёгочной Ответ. Абсцесс лёгких — ограниченный очаг гнойного воспаления,
паренхиме соединительной и фиброзной ткани вследствие неоднократ- патологоанатомически представляет полость, заполненную гнойной
но перенесённых острых пневмоний, т.е. хронического воспаления. жидкостью. Рентгенологические признаки абсцесса зависят от того,
Соответствующий участок поражения лёгкого при этом уменьшается в какой он фазе находится: невскрывшейся, вскрывшейся или обратно-
в объёме за счёт фиброателектаза. го развития после противовоспалительной терапии.
Рентгенологические признаки. • Рентгенологические признаки невскрывшегося абсцесса:
• Затемнение интенсивное. — симптом «круглой тени»;
• Структура затемнения неоднородная, объём участка затемнения — размеры тени,3—8 см;
уменьшен, о чём свидетельствует смещение междолевых щелей и — контуры тени нечёткие;
средостения в сторону фиброателектаза. — интенсивность средняя;
• Бронхи на томограммах и бронхограммах сближены, укорочены, — структура однородная;
деформированы в виде «бисерного шнура», что отражает картину — в корне на стороне поражения видны увеличенные лимфати-
деформирующего бронхита, затем они всё больше расширяются и ческие узлы за счёт гиперплазии, корень неструктурен из-за
возникают бронхоэктазы двух видов: инфильтрации клетчатки.
- цилиндрические (расширение по протяжению бронхов); • Рентгенологические признаки вскрывшегося абсцесса:
- мешотчатые (расширения на концах бронхов). — симптом «кольцевидной тени»;
• Корень обычно фибротизирован, т.е. уплотнён и его структурные — полость распада в виде центрально расположенного просветле-
единицы отчётливо видны. ния;
• В смежных сегментах также отмечают деформацию бронхов. — стенки полости толстые, неравномерные из-за пристеночных
Рациональный алгоритм рентгенологических методик для выявле- теней («секвестров»);
ния бронхоэктазов. — внутри полости вверху находится воздух в виде просветления,
• Вначале делают обзорные рентгенограммы в прямой и соответствую- так как вскрытие абсцесса чаще происходит в бронх, а внизу
щей боковой проекциях, на них выявляется затемнение доли или
122 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111

(на дне полости) - горизонтальный уровень жидкости в виде


затемнения; сдавливает эти сосуды и бронхи, вызывая собственную гибель и пропи-
тываясь солями извести.
- наружные и внутренние контуры стенки полости нечёткие;
Осложнения кисты:
- при бронхографии отмечают попадание контраста в полость
абсцесса, окружающие бронхи деформированы вплоть до брон- • прорыв:
хоэктазов; — в плевру с образованием гидропневмоторакса (редко),
- в корне видны гиперплазированные лимфатические узлы, струк- — в бронх (часто) с вторичным обсеменением,
турность корня не определяется из-за инфильтрации. — в лёгкие (бронхогенное обсеменение),
• Рентгенологические признаки абсцесса в фазе обратного развития — в сосуды с гематогенным обсеменением в печень, кости, почки
и др.;
после противовоспалительной терапии:
- при остром течении через 2 нед размеры тени уменьшаются, • обызвествление кисты, при этом мёртвый паразит пропитывается
стенка полости становится более тонкой, количество жидкости солями извести (в первую очередь обызвествляется фиброзная
уменьшается; капсула в виде скорлупы, а затем внутри неё появляются глыбки
извести).
- через 3 - 4 нед - полное исчезновение полости и нормализация
корня; В рентгенологической картине выделены две фазы развития эхино-
кокковой кисты лёгких, которые при обычном рентгенологическом
- при затяжном и хроническом течении процесс затягивается,
свыше 4—8 нед. исследовании проявляются следующими признаками.
Вопрос 12. Кто из отечественных рентгенологов внёс существенный • Фаза невскрывшейся кисты, полностью заполненной жидкостью.
вклад в описание рентгенологической картины эхинококка лёгких, как Рентгеносемиотика:
происходит заражение, образование эхинококковой кисты и её ослож- — симптом «круглой тени», которая на самом деле всегда оваль-
нений? Каковы фазы развития кисты и рентгеносемиотика в каждой из ная;
этих фаз при обычном рентгенологическом исследовании? — форма тени меняется при глубоком дыхании, что говорит
Ответ. Существенный вклад в мировые знания о рентгенологичес- о жидкостном содержимом;
кой картине эхинококка лёгких внесли Н.Е.Штерн и В.Н. Ш т е р н - — одиночная или множественная (в количестве 2—3), в последнем
доктора медицинских наук, заведующие кафедрой рентгенологии случае одностороннее или двустороннее поражение;
Саратовского медицинского университета в период соответственно — контуры чёткие, ровные или неровные за счёт дивертикулопо-
1935-1952 гг. и 1952-1972 гг. В.Н.Штерном написана монография по добных выпячиваний и выемок;
эхинококкозу, которая известна и в нашей стране, и за рубежом. — размеры от 1 до 20 см;
Поволжье эндемично по эхинококкозу. Возбудитель э х и н о к о к к а - — структура однородная;
ленточный глист, заболевание передаётся человеку через собак, овец и — интенсивность средняя;
крупный рогатый скот. Заражение происходит преимущественно али- — вокруг тени определяется ободок просветления за счёт оттесне-
ментарным путём, из кишечника возбудитель проникает в кровь, затем ния окружающих тканей;
оседает в лёгких, в 50% поражается и печень. В органах происходит — рост кисты медленный, но скачкообразный.
образование эхинококковой кисты - пузыря, заполненного жидким содер- • Фаза вскрывшейся кисты наступает при опорожнении её пре-
жимым и окруженного хитиновой оболочкой. Лёгочная паренхима в от- имущественно в бронх, при этом воздух проникает сначала в пе-
вет на существование паразитарной кисты отгораживается от неё, обра- рикистозную щель, а затем в полость кисты, и паразит гибнет.
зуя фиброзную капсулу. Между фиброзной капсулой и хитиновой Рентгеносемиотика кисты в этой фазе проходит через несколько
оболочкой паразита всегда есть перикистозная щель, куда открываются этапов.
бронхи и сосуды, питающие кисту. При своем росте киста постепенно — При небольшом количестве воздуха в перикистозной щели
наступает надрыв кисты, при этом по периферии тени кисты
125 . ЛУЧЕВАЯ 'ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ' 119

(между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой) в ы я в - руживают как в фазе невскрывшейся, так и в фазе вскрывшейся
л я ю т с я п у з ы р ь к и и л и п о л о с к и п р о с в е т л е н и я (воздух).
кисты.
К л и н и ч е с к и надрыв себя не проявляет и е д и н с т в е н н ы й метод
• Затекание контраста из бронхов в перикистозную щель при бронхо-
д и а г н о с т и к и - рентгенологический. До наступления следую-
графии в фазе невскрывшейся кисты - патогномоничный при-
щего этапа - разрыва кисты необходима операция (удаление
кисты), чтобы не наступило обсеменения. знак эхинококка.
• Поступление через бронхи в полость кисты контраста при бронхо-
- В процессе дальнейшего накопления воздуха в перикистозной
щели возникает симптом «серповидного просветления» у верхнего графии в фазе вскрывшейся кисты, при этом на фоне высококон-
полюса кисты. Это уже признак разрыва кисты. Тогда внезапно трастного вещества в полости часто видна сморщенная хитиновая
появляется кашель с выделением большого количества жидкой оболочка в виде неправильной формы дефектов наполнения.
мокроты и боли в боку. В этой фазе дифференциальную диагнос- Вопрос 14. Что собой представляет гамартома? В чём заключаются её
тику проводят с туберкуломой в фазе распада, но в последнем рентгенологические признаки?
случае серповидное просветление будет связано с устьем дрени- Ответ. Гамартома - доброкачественная опухоль, которую наиболее
рующего бронха (в нижнем полюсе тени), будут также дорожка к часто наблюдают в лёгких.
корню и очаги отсева в окружающей ткани. Рентгенологические признаки гамартомы:
- Затем, при ещё большем накоплении воздуха в перикистозной — симптом «круглой тени»;
— форма тени округлая, овальная или грушевидная;
щели визуализируется так называемый симптом «двойной арки», — размеры до 5 см;
которую создают: сверху - фиброзная капсула, ниже - х и т и н о - — контуры чёткие ровные;
вая оболочка в виде купола (за счёт отрицательного давления — на фоне тени (в центре) видны крупные глыбки извести;
в кисте), частично воздух поступает и в полость кисты. — распада в опухоли не бывает;
- На последнем этапе возникает симптом «гидропневмокисты»,
— вокруг тени ободок просветления за счёт оттеснения соседних
когда в кисте имеется воздух (вверху) и горизонтальный уровень
тканей;
ж и д к о с т и (внизу), над которым видна неправильной формы — бронхи не изменены;
тень за счёт плавающей с м о р щ е н н о й х и т и н о в о й о б о л о ч к и — рост медленный.
Осимптом «плавающей лилии»), которая перемещается при пере- Вопрос 15. Из каких элементов лёгких исходит центральный рак?
мене положения тела (симптом «калейдоскопа»). Какие разновидности центрального рака различаются в зависимости от
Вопрос 13. Каковы томографические и бронхографические при- направления роста опухоли по отношению к стенке бронха, какими
знаки э х и н о к о к к о в о й кисты и в какой фазе развития их м о ж н о рентгенологическими симптомами они проявляются?
выявить? Ответ. Центральный рак исходит из крупных бронхов:
Ответ. Томографические и бронхографические признаки эхинококко- — главных;
вой кисты.
— долевых;
• Симптом «хватающей руки» за счёт оттеснения и раздвижения бронхов — сегментарных.
кистой выявляется в любой фазе развития кисты, хотя наиболь-
Разновидности центрального рака в зависимости от направления
шее д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е с к о е значение имеет при нев-
роста его по отношению к стенке бронха.
скрывшейся кисте.
• Экзобронхиальный рак растёт кнаружи от стенки бронха, поэтому
• Признаки хронического воспалительного процесса в о к р у ж а ю щ и х
основной его рентгенологический симптом - узел опухоли в об-
бронхах за счёт токсического действия продуктов жизнедеятель-
ласти соответствующего корня, состоящего из крупных бронхов:
ности паразита, в результате чего бронхи деформируются сначала — затемнение полусферической формы;
в виде «бисерного шнура», затем вплоть до бронхоэктазов, обна- — н а р у ж н ы й контур неровный, нечёткий, лучистый;
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА 111

— Распад, который бывает часто, тогда тень становится кольцевид-


— внутренний контур тени прилежит и сливается со средостением; ной, при этом появляется полость распада, её характеристика:
— на томограммах и бронхограммах видно, что бронхи, проходя-
• расположение эксцентричное, реже - центральное;
щие сквозь тень, вначале не изменены.
• форма неправильная;
• Эндобронхиальный рак растёт в просвет бронха достаточно быст-
• стенки полости неравномерные, толстые;
ро, поэтому в большинстве случаев проявляется симптомом
• жидкость в полости отсутствует или количество её неболь-
полной обтурации бронха с развитием ателектаза. На рентге-
нограммах: шое;
— ателектаз виден в виде затемнения всего лёгкого, доли или сег- • внутренний контур стенки чёткий;
мента высокой интенсивности; • в полости могут быть перегородки.
— структура его однородная; — Мелкоглыбчатое обызвествление (редко).
. Междолевая щель, прилежащая к опухоли, либо втянута, либо
— междолевые щели и средостение смещены в сторону поражения выбухает.
за счёт уменьшения объёма соответствующего участка лёгкого;
Вопрос 17. Чем может осложняться рак лёгких, независимо от харак-
— на томограммах и бронхограммах — культя бронха за счёт его
обтурации опухолью. тера его роста?
Ответ. Рак лёгких, независимо от характера его роста, может иметь
• Перибронхиальный или разветвлённый рак стелется вдоль стенки
следующие осложнения.
бронха. Рентгенологически определяются:
• Нарушение бронхиальной проходимости различной степени за
— основной патологический симптом на обзорных рентгенограм-
счёт сдавления или прорастания главных, долевых или сегментар-
мах — диффузное усиление лёгочного рисунка с веерообразным
ных бронхов с образованием в лёгких явлений:
отхождением линейных теней от корня в лёгочную ткань;
— гиповентиляции (при неполной обтурации бронха);
— утолщение стенок бронхов на большом протяжении, что видно
— ателектаза (при полной обтурации).
на томограммах;
• Распад в опухоли (эксцентрический или центральный при полост-
— частое сочетание с экзобронхиальным раком.
Вопрос 16. Из каких анатомических структур лёгких исходит пери- ной форме периферического рака).
• Пневмония, которая имеет название параканкрозной или пнев-
ферический рак и чем проявляется рентгенологически?
монита.
Ответ. Периферический рак исходит из мелких бронхов.
• Плеврит, причинами которого могут быть:
Рентгенологические симптомы периферического рака.
— сдавление лимфатических сосудов;
• Симптом «круглой тени».
— блокирование лимфатических узлов;
• Размеры зависят от времени выявления и составляют от 0,5 см до
— метастазы в плевру.
4 - 5 см и больше.
• Метастазы в лимфатические узлы корня.
• Форма тени неправильно-округлая, звёздчатая, амёбовидная или
• Метастазы в лимфатические узлы средостения.
в виде гантелей.
• Прорастание опухолью соседних органов и тканей:
• Контуры неровные, бугристые, нечёткие, характерна их лучис-
— средостения;
тость.
— плевры;
• Интенсивность тени слабая, с увеличением размеров возрастает.
— грудной стенки.
• Структура неоднородная, что может быть связано со следующими
• Отдалённые метастазы чаще всего:
причинами.
— в печень;
— Многоузловатость за счёт роста опухоли из нескольких цент-
— в головной мозг;
ров, в результате опухоль состоит как бы из нескольких слив-
— в кости.
шихся круглых теней.
. ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А

ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А З А Б О Л Е В А Н И Й ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111


129
Вопрос 18. В какие органы и ткани происходит метастазирование
рака лёгких и какими рентгенологическими симптомами это проявля- - затемнение имеет однородную структуру;
ется? - интенсивность затемнения высокая;
Ответ. Рак лёгких метастазирует в следующие органы и ткани, про- - средостение в той или иной степени смещается в противопо-
ложную сторону.
являясь рентгенологически нижеописанными симптомами.
• В лимфатические узлы корней: Вопрос 19. Каков алгоритм рентгенологических методов, направлен-
ных на выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распро-
- увеличение корней;
странённости? В чём состоит необходимость использования каждого из
- появление круглых теней в соответствующем корне; методов?
- отсутствие потери структурности корней, так как нет их ин-
фильтрации. Ответ. Алгоритм рентгенологических методов, направленных на
выявление рака лёгких, уточнение характера его роста и распростра-
• В лимфатические узлы средостения:
нённости представляется таким.
- расширение тени средостения преимущественно в верхнем и
среднем его отделах; • Для выявления рака лёгких на ранних стадиях необходима флюо-
рография, которую проводят ежегодно, начиная с 15 лет, особое
- волнистость и полицикличность наружного контура средо-
стения; внимание обращают на группы повышенного риска, где имеют
значение следующие факторы:
- увеличение бифуркационного угла трахеи, что видно на томо-
граммах. - наследственность;
• В лёгочную ткань: - курение;
- повторные односторонние пневмонии;
- одиночные или множественные круглые тени;
- кровохарканье и т.д.
- контуры теней чёткие и ровные;
• После выявления на флюорограммах признаков, подозрительных
- структура однородная;
на рак лёгких, необходимы обзорные рентгенограммы в прямой и
- тени не сливаются;
боковой проекциях, которые позволяют выявить:
- количество теней возрастает по направлению к диафрагме;
- гиповентиляцию или ателектаз;
- тени не исчезают после противовоспалительной терапии.
- тень в корне или паренхиме лёгкого;
• В рёбра, при этом возможно прорастание, а не метастазирование,
что бывает преимущественно при периферическом раке. На рент- - расширение корней и средостения;
генограмме это проявляется отсутствием части ребра и в случаях - деструкцию рёбер и др.
метастазирования, и в случаях прорастания. • Рентгеноскопия.
- Уточнение локализации опухоли благодаря полипозиционному
• В плевру с плевритом, который может быть:
исследованию.
- метастатическим в результате обсеменения плевры;
- Выявление функциональных симптомов.
- реактивным.
- Выявление жидкости в полостях (по её перемещению).
Рентгенологическая картина не отличается от плеврита любой дру-
гой этиологии: - Определение подвижности диафрагмы (неподвижность её
отмечают при сдавлении или прорастании диафрагмального
- жидкость в плевре в виде затемнения; нерва).
- верхний уровень жидкости косой, располагается в пределах
синуса (рёберно-диафрагмального) и выше, вплоть до тоталь- - Проведение дифференциальной диагностики:
ного затемнения всего лёгочного поля, что зависит от количес- • с сосудистыми образованиями, которые пульсируют;
тва жидкости; • с жидкостными образованиями, которые меняют свою форму
при дыхании.
- н и ж н я я граница затемнения всегда сливается с диафрагмой;
• Томография позволяет уточнить следующие параметры.
5 Лучевая диагностика
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111
131
— Параметры затемнения:
— желудка;
• форма;
— кишечника;
• контуры;
— предстательной железы и др.
• структуры, в т о м числе с выявлением и установлением харак-
тера распада. Метастазы в лёгких могут сочетаться с другими метастазами грудной
полости:
- Состояние окружающих тканей.
— в лимфатические узлы корня;
- Метастазирование в лимфатические узлы корня и средостения.
— в лимфатические узлы средостения;
— Состояние бронхов:
— в рёбра;
• культя бронха при эндобронхиальном раке;
— в позвонки.
• сужение бронха при экзобронхиальном и периферическом
раке; Рентгенологические проявления метастазов в лёгкие.
• Милиарные метаставы (множественные, двусторонние), рентгено-
• множественные сужения при перибронхиальном раке.
логически выглядят:
- Увеличение бифуркационного угла трахеи.
— в виде очаговых теней;
• Бронхографию производят после томографии, когда не удалось
— контуры чёткие и ровные;
увидеть просвета бронхов, при этом выявляют или уточняют
— очаги не сливаются;
перечисленные выше изменения бронхов.
— количество теней нарастает по направлению к диафрагме, и
• КТ осуществляют после проведения предыдущих методов, если
верхушки лёгких не поражаются (в отличие от туберкулёза);
остаются сомнения в характере и распространённости патологи-
• Метастазы в виде круглых теней:
ческого процесса.
— одиночные или множественные;
— Уточняют наличие рака.
— односторонние или двухсторонние;
- Проводят дифференциальную диагностику с ж и д к о с т н ы м и
— размеры теней до 1—2 см;
объёмными образованиями по плотности с помощью шкалы
Хаунсфилда: — контуры чёткие и ровные;
— структура однородная;
• с абсцессом;
• Интерстициальные метастазы (стелятся вдоль бронхов).
• с кистами;
— диффузное усиление лёгочного рисунка;
— Определяют направление роста опухоли.
— утолщение стенок бронхов (на томограммах).
- Выявляют метастазирование в лимфатические узлы корня и
средостения. Такие же признаки отмечают и при первичном перибронхиальном
раке, но помогают диагностике метастазов клинические сведения:
- Определяют прорастание рёбер и плевры.
— операция по поводу рака в анамнезе;
- Выявляют отдалённые метастазы (в печень, головной мозг
и др.). — наличие первичной опухоли и т.д.
Вопрос 20. Опухоли каких локализаций наиболее часто метастази-
руют в лёгкие, с какими метастазами грудной полости они могут соче-
таться и как проявляются рентгенологически?
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ответ. Наиболее часто в лёгкие метастазируют опухоли следующих
локализаций:
Задача 1. У пациента Д., 44 лет, при флюорографии выявлен симп-
— матки;
том круглой тени.
— почек;
Каков должен быть алгоритм методов и методик лучевого исследова-
— молочной железы;
ния для установления характера этой тени ?
5*
ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А З А Б О Л Е В А Н И Й ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133
132 • ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А

Назначьте методику рентгенологического исследования, которая помо-


Задача 2. На рентгенограммах и томограммах органов грудной полос-
жет дать правильное заключение на основании полученных дополнитель-
ти пациентки Т., 67 лет, выявляются множественные двухсторонние
круглые тени, количество которых нарастает по направлению к диа- ных симптомов (каких?).
фрагме, контуры их ровные, диаметр до 1 см, не сливаются, структура Задача 8. На рентгенограммах органов грудной полости в прямой и
однородная. Корни с обеих сторон расширены за счёт увеличенных боковых проекциях пациента У., 69 лет, в правом корне определяется
лимфатических узлов, структурны, полицикличны. патологическая тень полусферической формы с наружным неровным
Заключение: туберкулёз лёгких. лучистым контуром. На дополнительно произведённых томограммах
Согласны ли вы с этим заключением, на каком основании вы его под- видно, что бронхи, проходящие сквозь тень, не изменены.
Чем обусловлена тень в корне: центральным экзобронхиальным раком
тверждаете или опровергаете?
Задача 3. На рентгенограммах и томограммах органов грудной полос- или увеличенными лимфатическими узлами?
ти пациента 3., 48 лет, обнаружен ателектаз средней доли в виде затем- Задача 9. При первоначальном рентгенологическом исследовании
нения неоднородной структуры. В соседних сегментах виден усилен- пациента Д., 57 лет, в левом лёгком в SVI обнаруживается симптом
ный и деформированный лёгочный рисунок. На бронхограммах справа «круглой тени», диаметром до 5 см, контуры нечёткие. Создаётся впе-
видны контрастированные на всём протяжении бронхи SIV_V сегментов, чатление о периферическом раке, осложнённом параканкрозной пнев-
они сближены, укорочены, имеют вид «бисерного шнура». монией, так как есть клинические признаки воспаления (повышение
Каким должно быть заключение по вышеописанной картине? температуры, кашель, лейкоцитоз). После противовоспалительной
Задача 4. На рентгенограммах органов грудной полости у пациентки терапии через 1 нед при контрольной рентгенографии круглая тень
Ж., 25 лет, определяются патологические симптомы, вызывающие превратилась в кольцевидную, т.е. наступил распад в виде полости про-
подозрение на увеличение лимфатических узлов средостения. светления, имеющей центральное расположение, стенки полости
Предложите методики и методы лучевой диагностики, которые поз- неравномерные, нечёткие, полость содержит большое количество жид-
волили бы уточнить вышеуказанное подозрение. кости, на томограммах бугристости контуров и перегородок в полости
Задача 5. На рентгенограммах органов грудной полости пациента JL, не определяется.
Изменил ли характер распада ваше первоначальное впечатление о
44 лет, определяется справа тотальное затемнение, которое имеет высо- патологическом процессе ?
кую интенсивность, однородную структуру, тень средостения смещена Задача 10. Пациенту М., 43 лет, приехавшему из деревни, где он
влево. имеет собственное хозяйство (собаки, куры, корова и др.), сделаны
Чем, по-вашему, обусловлена описанная картина? рентгенограммы органов грудной полости в двух проекциях в связи
Задача 6. У пациента А., 24 лет, при рентгенологическом исследова- с субфебрильной температурой и кашлем. Справа в S v m обнаружена
нии органов грудной полости в левой плевральной полости обнаружена кольцевидная тень овальной формы, размерами 3x4,5 см, контуры чёт-
жидкость в виде высокоинтенсивного однородного затемнения, ниж- кие, ровные, стенка полости тонкая, равномерная, содержит горизон-
ний контур которого сливается с диафрагмой, средостение смещено тальный уровень жидкости, под которым определяется дополнительная
в противоположную сторону. тень неправильной формы, перемещающаяся при перемене положения
В каких случаях верхняя граница жидкости будет иметь косой уровень, тела.
а в каких — горизонтальный ? Заключение: вскрывшийся абсцесс.
Задача 7. При рентгеноскопии органов грудной полости у пациент- Согласны ли вы с заключением?
ки Д., 36 лет, справа обнаруживается тень округлой формы, средней
интенсивности, неоднородной структуры, диаметром до 2 см, контуры
её чёткие, но неровные. Отмечается связь тени с хвостовой частью
корня. Возникает подозрение о сосудистом характере этого образова-
ния (ангиоме).
134 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ, • обзорная рентгенограмма;


• прицельная рентгенограмма;
НИРС И УИРС
— Суперэкспонированная рентгенограмма.
— Томограмма.
1. Разновидности аномалий развития лёгких и их рентгенологичес-
— Бронхограмма.
кие проявления.
— Компьютерная томограмма.
2. Особенности рентгенодиагностики острой пневмонии у детей.
— Ангиограмма.
3. Теневая картина при различных формах острой пневмонии • Указание исследуемых органов (органы грудной полости).
у взрослых, алгоритм использования лучевых методов и методик и их • Проекция исследования:
информативность при выявлении патологических изменений. — прямая;
4. Особенности рентгенологической картины в различные фазы раз- — боковая; ,
вития эхинококковой кисты лёгкого. — косая;
5. Рентгенодиагностика деструктивных пневмоний у детей. — латеропозиция.
6. Некоторые диагностические аспекты при рентгенологическом • Качество снимка:
выявлении абсцесса и абсцедирующей пневмонии. — контрастность;
7. Компьютерная и рентгеновская томография в диагностике цент- — резкость;
рального рака лёгкого и его регионарных метастазов. — жёсткость лучей;
8. Дифференциальная рентгенодиагностика круглых теней в лёгких. — правильность укладки и т.д.
9. Рентгенологические проявления хронической пневмонии. III. Изучение лёгких.
10. Лучевая диагностика при выявлении и оценке характера внутри-
• Определение формы грудной клетки:
бронхиальных и внебронхиальных доброкачественных опухолей. — обычная;
11. Дифференциальная рентгенодиагностика лёгочных диссеминаций. — в виде колокола
12. Флюорография и томография в оценке различных форм тубер- — бочкообразная и др.
кулёза лёгких. • Оценка объёма лёгких:
13. Информативность лучевых методов в диагностике опухолей и — не изменен;
кист средостения. — лёгкое или его часть увеличена;
14. Рентгенодиагностика заболеваний плевры. — уменьшена.
• Установление состояния лёгочных полей:
— прозрачны;
— затемнение;
СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ — просветление.
И РЕНТГЕНОСКОПИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ • Анализ лёгочного рисунка:
— не изменён;
I. ФИО и возраст пациента. — усилен;
— ослаблен;
II. Общая оценка рентгенограммы. — деформирован.
• Методика. • Анализ корней лёгких:
— Рентгеноскопия. — структурность;
— Рентгенография: — ширина;
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111
137
— расположение; • усиление лёгочного рисунка в окружающих тканях;
— увеличение лимфатических узлов; • ободок просветления вокруг круглой тени за счёт оттеснения
— диаметр сосудов. соседних тканей;
• Функциональное состояние при рентгеноскопии: • оттеснение или раздвигание бронхов или сосудов и т.д.
— дыхательные движения рёбер, диафрагмы; • очаги отсева и т.д.
— изменение лёгочного рисунка п р и д ы х а н и и .
• Выявление и описание патологических синдромов: IV. Изучение органов средостения.
— Теневая картина: • Расположение:
• затемнение; — не смещено;
• просветление. — смещено (в сторону патологических изменений в лёгких или
— Локализация: в противоположную сторону).
• по долям; • Размеры:
• по сегментам.
— не увеличены;
— Размеры в сантиметрах (указывается не менее двух размеров).
— расширены за счёт левого желудочка или других отделов сердца;
— Форма:
— расширено вправо или влево в верхнем, среднем или нижнем
• округлая;
отделах.
• овальная;
• Конфигурация:
• неправильная;
• треугольная и т.д. — не изменена;
— Контуры: — если изменена, то это может быть за счёт объёмных образова-
• ровные или неровные; ний сердца, сосудов, лимфатических узлов и др.
• чёткие или нечёткие. • Контуры:
— Интенсивность: — ровные;
• слабая; — неровные.*
• средняя; • Функциональное состояние при рентгеноскопии:
• высокая; — ритм сердечных сокращений;
• известковой плотности; — толчкообразное смещение средостения при выдохе в сторону
• металлической плотности. ателектаза и т.д.
— Структура тени:
V. Изучение стенок грудной полости.
• однородная;
• неоднородная за счёт распада или известковых включений • Состояние синусов плевры:
и др. — свободны;
— Функциональные признаки при рентгеноскопии: — содержат жидкость;
— изменения формы круглой тени при дыхании — при жидкост- — имеют плевро-диафрагмальные спайки.
ных образованиях (кистах); • Состояние мягких тканей:
— пульсация тени при сосудистых образованиях (аневризмах, — не изменены;
ангиомах) и др. — увеличены;
— Соотношение патологических изменений с окружающими тка- — имеется подкожная эмфизема;
нями: — инородные тела и др.
138 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

• Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса: гического синдрома в лёгких, плевре, средостении, грудной клетке, его
- расположение костей; описывают всегда в первую очередь, а затем уже описывают состояние
- их форма; окружающих тканей по вышеуказанной схеме.
- контуры;
- структура;
- н а л и ч и е сросшихся и л и несросшихся переломов.
• Состояние диафрагмы: ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ
- расположение обычное; РЕНТГЕНОГРАММ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
- смещение проксимально на одно межреберье и т.д.;
- куполы имеют ровные контуры или д е ф о р м и р о в а н ы плевро-
д и а ф р а г м а л ь н ы м и спайками;
Протокол N° 21 -
- подвижность д и а ф р а г м ы при рентгеноскопии.
Пациент Ш., 15 лет. Рентгенограмма
VI. Заключение о состоянии органов грудной полости. органов грудной полости в прямой проек-
ции (рис. 3.1).
При отсутствии патологических изменений можно ограничиться
описательной картиной без заключения. Правое лёгкое находится в спав-
шемся состоянии (примерно на 1/3
объёма), левое лёгкое - в расправлен-
VII. Рекомендации об использовании дополнительных рентгеноло-
гических методик и лучевых методов (при необходимости) с их обосно- ном состоянии. С обеих сторон отме-
ванием: чается диффузное усиление лёгочного
рисунка и деформация его преимущес-
- суперэкспонированные рентгенограммы; твенно по ячеистому типу. Корни лёг-
- томограммы; ких фибротизированы. Синусы плевры
- бронхограммы; свободны. Тень средостения смещена
- ангиограммы; влево, не расширена. Диафрагма рас- Рис. 3.1. Пациент Ш„ 15 лет.
- К Т и др. положена на уровне VI ребра, форма её Рентгенограмма органов груд-
куполообразная. ной полости в прямой проек-
VIII. Описание дополнительных методик и методов, подтверждение ции.
Заключение: правосторонний пнев-
или уточнение описанной прежде картины, описание вновь выявлен- Правосторонний пневмоторакс,
моторакс, по-видимому, за счёт разры- по-видимому, за счёт разрыва
ных патологических признаков.
ва альвеол вследствие фиброзирующе- альвеол вследствие фиброзирую-
го альвеолита. щего альвеолита
IX. Окончательное заключение о характере заболевания, например:
- пневмоторакс; Протокол № 22
- паренхиматозная пневмония;
- ц е н т р а л ь н ы й э к з о б р о н х и а л ь н ы й рак без метастазов; Пациентка К, 30 лет (рис. 3.2).
- периферический рак; Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.2 а) и пра-
- эхинококк в невскрывшейся фазе или др. вой боковой проекциях (рис. 3.2 б).
Можно использовать альтернативный вариант в трудных для диаг- Правая нижняя доля затемнена, обычного объёма. Затемнение сред-
ностики случаях. Следует отметить, что при выявлении любого патоло- ней интенсивности, которая нарастает к периферии, неоднородной
140 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

структуры, на его фоне видны светлые полоски бронхов (в медиальных


отделах). Правый корень расширен, не структурен. В других отделах
справа и слева лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён,
левый корень не расширен, структурен. Тень средостения не смещена,
не расширена, аорта имеет обычное расположение и диаметр. Синусы
плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма
её куполообразная.
Заключение: правосторонняя нижнедолевая паренхиматозная пнев-
мония.
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.2 в) и пра-
вой боковой проекциях (рис. 3.2 г) через 10 дней.
Описанного ранее затемнения не определяется. Лёгочные поля про-
зрачны. Лёгочный рисунок не изменен. Корни лёгких не расширены,
структурны. Тень средостения обычных расположения, размеров и кон-
фигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма, костный остов и
мягкие ткани не изменены.
Заключение: исчезновение вышеописанных изменений через 10 дней
свидетельствует о благоприятном остром течении правосторонней ниж-
недолевой паренхиматозной пневмонии.

Протокол N° 23
Пациент Д., 58 лет (рис. 3.3).
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.3 а), правой
(рис. 3.3 б) и левой боковой (рис. 3.3 в) проекциях.
С обеих сторон, больше слева, преимущественно в S]V_V обнаружива-
ются затемнения средней интенсивности, неоднородной структуры, на
его фоне видны светлые полоски бронхов, объём поражённых сегмен-
тов не изменён. Оба корня расширены, не структурны, в них видны
увеличенные лимфатические узлы. В других отделах справа и слева
лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не изменён. Тень средос-
В г тения не смещена, несколько расширена за счёт левого желудочка сер-
Рис. 3.2. Пациентка К., 30 лет. Правосторонняя нижнедолевая паренхима- дца, аорта имеет обычное расположение и диаметр, уплотнена. Синусы
тозная пневмония: плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма
а — рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б — рентге- её куполообразная.
нограмма органов грудной полости в правой боковой проекции. Исчезновение Заключение: двухсторонняя паренхиматозная пневмония преимущес-
патологических изменений через 10 дней, что говорит о благоприятном, остром твенно в язычковых сегментах, возрастные изменения сердца и аорты.
течении правосторонней нижнедолевой паренхиматозной пневмонии: в —
рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; г — рентгенограм- Рентгенограммы органов грудной полости в прямой, правой и левой
ма органов грудной полости в правой боковой проекции боковой проекциях через 10 дней.
142 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

Спиральная компьютерная томография (рис. 3.3 г).


Обнаруженные изменения полностью соответствуют рентгеноло-
гическим данным. С обеих сторон, больше слева, в SIV V обнаружива-
ются инфильтративные изменения средней плотности, неоднородной
структуры, на их фоне видны неизменённые просветы бронхов, объём
поражённых сегментов не изменён. Оба корня расширены, не струк-
турны, в них видны увеличенные лимфатические узлы. В других отде-
лах справа и слева патологических изменений в лёгких не визуализи-
руется. Тень средостения не смещена, несколько расширена за счёт
левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диа-
метр, уплотнена. В плевральной полости жидкости не определяется.
Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполооб-
разная.
Заключение: двухсторонняя паренхиматозная пневмония преиму-
щественно в язычковых сегментах, переход в затяжное течение. Воз-
растные изменения сердца и аорты. Данных за злокачественный харак-
тер патологического процесса не получено.

Протокол № 24
Пациент Б., 66 лет (рис. 3.4).
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.4 а) и левой
Рис. 3.3. Пациент Д., 58 лет. Двухсторонняя боковой (рис. 3.4 б) проекциях.
паренхиматозная пневмония, преимущественно Слева в базальных сегментах нижней доли отмечается слабо интен-
в язычковых сегментах, возрастные изменения сивное затемнение, на фоне которого визуализируется усиленный,
сердца и аорты: сближенный и деформированный по тяжистому типу лёгочный рису-
а — рентгенограмма органов грудной полости в нок неравномерного диаметра. На остальном протяжении слева, а так-
прямой проекции; б — рентгенограмма органов
грудной полости в правой боковой проекции; в — же в правом лёгком, лёгочные поля прозрачны, лёгочный рисунок не
рентгенограмма органов грудной полости в левой изменён. Корни не расширены, структурны. Тень средостения смещена
боковой проекции. Спиральная компьютерная то- влево. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена на уровне
мография через 10 дней (г) — подтверждение рент- VI ребра, форма её не изменена.
генологического заключения, данных за наличие Заключение: ателектаз SV11_1X х слева, для уточнения его характера
злокачественного характера патологического про-
цесса не получено рекомендуется рентгеновская томография в прямой и левой боковой
проекциях.
Рентгеновские томограммы в прямой и левой боковой проекциях.
Рентгенологическая картина вышеописанных изменений без ди- На томограммах затемнение SVII_IX_X слева выглядит неоднородным,
намических сдвигов. Для исключения злокачественного характера просвет бронхов не визуализируется, поэтому необходима бронхогра-
патологического процесса рекомендована спиральная компьютерная фия для решения вопроса о наличии фиброателектаза или обтурацион-
томография. ного ателектаза.
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111
145

(цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы), на остальном протяже-


нии бронхи не изменены.
Заключение: фиброателектаз нижней доли левого лёгкого, смешан-
ные бронхоэктазы Sy,, ^ х .

Протокол № 25
Пациент Ф., 45 лет (рис. 3.5).
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.5 а) и пра-
вой боковой проекциях.
Справа верхняя д о Л затемнена, уменьшена в размерах. Затемнение
интенсивное, возрастает к корню, однородное. Левое лёгочное поле
прозрачно, лёгочный рисунок обычный. Правый корень подтянут
вверх, его тень сливается с вышеописанным затемнением, левый корень
не изменен. Синусы плевры свободны. Тень средостения не смещена,
обычных размеров и конфигурации. Диафрагма расположена на уровне
VI ребра, форма её куполообразная.
Заключение: ателектаз верхней доли правого лёгкого, рекомендуется
рентгеновская томография в двух проекциях для уточнения характера
ателектаза.
Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины
(рис. 3.5 б) и в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков
(рис. 3.5 в). .
Обнаруживается культя верхнедолевого бронха справа, что свиде-
тельствует об обтурационном ателектазе. В правом корне определяются
увеличенные лимфатические узлы.
Заключение: центральный, преимущественно эндобронхиальный,
рак правого верхнедолевого бронха, осложнённый ателектазом доли и
Рис. 3.4. Пациент Б., 66 лет. Ателектаз SV11I_1Х_х слева при рентгенографии: метастазами в лимфатические узлы правого корня.
а — рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б — рент-
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.5 г) и правой
генограмма органов грудной полости в левой боковой проекции. Установле-
ние фиброателектаза и смешанных бронхоэктазов в S v | | | | x x при бронхогра- боковой проекциях через 2мес (после химиотерапии).
фии: в — бронхограмма в прямой проекции; г — бронхограмма в левой боковой Отмечается почти полное исчезновение ателектаза с расправлением
проекции верхней доли правого лёгкого. Лимфатические узлы правого корня
несколько уменьшились.
Бронхограммы левого лёгкого в прямой (рис. 3.4 в) и левой боковой Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и правой боковой про-
(рис. 3.4 г) проекциях. екциях. Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины
Слева выявляется сближение и укорочение бронхов S V I [ | X X , нерав- (рис. 3.5 д) и в правой боковой проекции на 5 см от остистых отростков
номерное расширение их по протяжению и в виде мешочков на концах через 1 мес от предыдущего рентгенологического исследования.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ' 147

Визуализируется тотальное интенсивное и однородное затемнение


правого лёгкого с резким смещением средостения в сторону пораже-
ния, видна культя правого главного бронха.
Заключение: прогрессирование центрального, преимущественно
эндобронхиального, рака с развитием тотального ателектаза правого
лёгкого.

Протокол № 26
Пациент М., 37 лет (рис. 3.6).
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.6 а) и левой
боковой (рис. 3.6 б) проекциях.
Слева в S,v обнаруживается кольцевидная тень округлой формы,
диаметром 5 см с нечёткими наружным и внутренним контуром. Стенка
полости неравномерной толщины (от 0,5 до 1,0 см) за счёт секвестра по
верхней стенке, содержит горизонтальный уровень жидкости, занима-
ющий 2/3 объёма. В окружности полости отмечается усиление, нечёт-
кость и деформация лёгочного рисунка. Левый корень расширен,

Рис. 3.5. Пациент Ф., 45. Ателектаз вер-


хней доли правого легкого при рентге-
нографии (а — рентгенограмма органов
грудной полости в прямой проекции).
Центральный, преимущественно эндо-
бронхиальный рак, осложнённый об-
турационным ателектазом и метаста-
зами в лимфатические узлы правого
корня при томографии (б — рентгенов-
ская томограмма в прямой проекции
на 9,5 см от спины; в — рентгеновская
томограмма в правой боковой проек-
ции на 5 см от остистых отростков).
После химиотерапии — почти полное исчезновение ателектаза, уменьшение
лимфатических узлов правого корня (г — рентгенограмма органов грудной
полости в прямой проекции). Через 1 мес от предыдущего рентгенологи- Рис. 3.6. Пациент М., 37 лет. Рентгенограммы органов грудной полости в пря-
ческого исследования — прогрессирование процесса: тотальный ателектаз мой (а) и левой боковой (б) проекциях.
правого лёгкого, видна культя правого главного бронха (д — рентгеновская Абсцесс левого лёгкого в SIV.
томограмма в прямой проекции на 9,5 см от спины)
148 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

неструктурен. Правое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рисунок и конфигурации. Синусы плевры сво-
корень не изменены. Тень средостения не смещена, обычных размеров бодны. Д и а ф р а г м а расположена на
и конфигурации. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена уровне VI ребра, форма её куполо-
на уровне VI ребра, форма её куполообразна. образна.
Заключение: абсцесс левого лёгкого в S^ Необходим динамический Заключение: невскрывшаяся эхи-
контроль в процессе лечения. н о к о к к о в а я киста левого лёгкого,
о с л о ж н ё н н а я п е р и ф о к а л ь н о й пнев-
монией.
Протокол № 27
Пациентка С., 18 лет. Рентгено-
Протокол № 29
граммы органов грудной полости в пря-
мой (рис. 3.7) проекции. Рис. 3.8. ПациентМ.,9 лет. Рент-
Пациент 3., 24 лет (рис. 3.9).
Справа в S m обнаруживается коль- генограмма органов грудной по-
Рентгенограммы органов грудной лости в прямой проекции.
цевидная тень округлой формы, диа- полости в прямой (рис. 3.9 а) и левой Невскрывшаяся эхинококковая
метром 6 см, с тонкими, толщиной боковой (рис. 3.9 б) проекциях. киста левого лёгкого, осложнённая
0,1см, ровными, равномерными стен- Слева в S M| обнаруживается тень перифокальной пневмонией
ками, чёткими наружным и внутрен- округлой формы, диаметром до 3 см
ним контурами. Жидкости в полости с чёткими ровными контурами, сред-
не определяется, окружающая ткань не ней интенсивности, создаётся впечатление неоднородности структуры
изменена. Левое лёгочное поле про- за счёт центрально расположенных нескольких крупноглыбчатых
Рис. 3.7. Пациентка С., 18 лет. зрачно. обызвествлений. В окружности тени лёгочные поля прозрачны, как и
Рентгенограмма правой поло-
Заключение: одиночная воздушная в правом лёгком. Лёгочный рисунок с обеих сторон не изменён. Корни
вины органов грудной полости
в прямой проекции. киста левого лёгкого в S I i r не расширены, структурны. Синусы плевры свободны. Тень средосте-
Одиночная воздушная киста ле- ния не смещена, обычных размеров и конфигурации. Диафрагма рас-
вого лёгкого в S... положена на уровне VI ребра, форма её куполообразна.
Заключение: гамартома левого лёгкого в S I1P однако для уточнения
структуры тени необходима рентгеновская томография.
Протокол № 28 Рентгеновские томограммы в прямой проекции на 9,5 см от спины
(рис. 3.9 в) и в левой боковой проекции на 5 см от остистых отростков
Пациент М., 9 лет. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой (рис. 3.9 г).
(рис. 3.8) проекции.
Подтверждается вышеописанная характеристика патологической
Слева, занимая практически всё лёгочное поле, обнаруживается тени с наличием в ней центрально расположенных нескольких круп-
тень овальной формы, размерами 15x4 см с местами чёткими, места- ноглыбчатых обызвествлений.
ми нечёткими контурами однородной структуры. В окружности тени Заключение: гамартома левого лёгкого в S I H c обызвествлением.
отмечается затемнение средней интенсивности неоднородной струк- Рентгенограмма удалённого во время операции препарата (рис. 3.9 д).
туры, сливающееся с о п и с а н н о й тенью. Левый корень расширен, не
Рентгенологическая картина препарата полностью соответствует
структурен. Правое лёгкое прозрачно, лёгочный рисунок и корень
дооперационным рентгенологическим данным.
не изменены. Тень средостения не смещена, обычных размеров и
Заключение: гамартома левого лёгкого в S, n с обызвествлением.
. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 111


151
Протокол № 30

Пациент Б., 61 год.


Рентгенограммы органов грудной полости в прямой и левой боковой
проекциях.
Слева в S V| обнаруживается тень неправильной гантелеобразной
формы, размерами 4x6 см, состоящая как бы из нескольких слив-
шихся узлов, с неровными бугристыми и лучистыми контурами. От
тени к корню видна «дорожка». Левый корень структурен, расши-
рен за счёт двух круглых теней, диаметром 1,5 см, которые образуют
п о л и ц и к л и ч н о с т ь наружного контура корня. На остальном про-
тяжении левое и правое лёгкие прозрачны, лёгочный рисунок не
изменён. Правый корень не расширен, структурен. Тень средосте-
ния обычного расположения, несколько расширена за счёт левого
желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и диаметр,
уплотнена. В плевральной полости жидкость не определяется. Д и -
афрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполообразная.
Заключение: периферический рак
левого лёгкого в S V| , осложнённый ме-
тастазами в лимфатические узлы кор-
ня. Для уточнения параметров опухо-
ли рекомендуется рентгеновская то-
мография органов грудной полости.
Рентгеновские Томограммы орга-

В
нов грудной полости в прямой левого
лёгкого на глубине 6 см (рис. 3.10) и
левой боковой {на 5 см) проекциях.
Рис. 3.9. Пациент 3., 24 лет. Гамартома левого Подтверждается в ы ш е о п и с а н н а я
лёгкого в S In при рентгенографии: характеристика опухоли, более отчёт-
а — рентгенограмма органов грудной полости
в прямой проекции; б — рентгенограмма орга- ливо выявляются: симптом многоуз-
нов грудной полости в левой боковой проек- ловатости патологической тени, буг-
ции. Гамартома левого лёгкого в Sm с обызвест- ристость и лучистость контуров,
влением при томографии: в — рентгеновская отсутствие распада, втяжение междо- Рис. 3.10. Пациент Б., 61 год.
томограмма органов грудной полости в прямой левой щели. Рентгеновская томограмма ор-
проекции на 9,5 см от спины; г — рентгеновская ганов грудной полости в прямой
томограмма в левой боковой проекции на 5 см Заключение: периферический рак
левого лёгкого в Sy,, осложнённый проекции левого лёгкого на глу-
от остистых отростков. Гамартома левого лёг- бине 6 см.
кого в Sm с обызвествлением на рентгенограмме метастазами в л и м ф а т и ч е с к и е узлы
удалённого во время операции препарата (д) корня. Периферический рак левого лёг-
кого в SV1
153 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

Протокол № 31 Протокол № 32
Пациент Б., 61 год. КТ органов грудной полости (рис. 3.11). Пациентка М., 56 лет (рис. 3.12).
Проведено исследование срезами, толщиной 8 мм, шагом томографа Рентгенограммы органов грудной полости в прямой {левого лёгкого,
1,6 см от уровня I грудного до XII грудного позвонков. рис. 3.12 а) и левой боковой (рис. 3.12 б) проекциях.
Слева в SVI обнаруживается гиперденсивное образование неправиль-
ной формы, размерами 3x4 см, неоднородной структуры с бугристыми
и лучистыми контурами, имеется эксцентрически расположенный
гиподенсивный очаг неправильной формы, размерами 1,5x2 см, без
уровня жидкости. Отмечается интимная связь заднего контура образо-
вания с париетальной плеврой, последняя в этой зоне утолщена,
но жидкость в плевре отсутствует. Другие отделы правого лёгкого и
левого лёгкого не изменены. От описанного образования к правому
корню имеется «дорожка», в корне видны увеличенные лимфатические
узлы. В средостении увеличенных лимфатических узлов не обнаружено,
как и других патологических изменений.
Заключение: периферический рак правого лёгкого в S^, осложнён-
ный распадом, прорастанием париетальной плевры и метастазами
в лимфатические узлы левого корня

Рис. 3.12. Пациентка М., 56 лет. Центральный, преимущественно экзо-


бронхиальный рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходи-
мости при рентгенографии:
а — рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б — рентгено-
грамма органов грудной полости в левой боковой проекции. Центральный, пре-
имущественно экзобронхиальный рак левого лёгкого без нарушения бронхиаль-
ной проходимости с метастазами в лимфатические узлы корня при томографии:
Рис. 3.11. Пациент Б., 61 год. КТ органов грудной полости. в — рентгеновская томограмма органов грудной полости в прямой проекции на
Периферический рак левого лёгкого в SV[, осложнённый распадом, прорастанием 9,5 см от спины; г — рентгеновская томограмма в левой боковой проекции на
париетальной плевры и метастазами в лимфатические узлы левого корня 9 см от остистых отростков
155 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

В левом корне обнаруживается тень неправильной полусферичес-


кой формы, размерами 4x6 см, с неровными бугристыми и лучистыми
контурами. На остальном протяжении левое и правое лёгкие прозрач-
ны, лёгочный рисунок не изменён. Левый корень сливается с вышео-
писанным затемнением. Правый корень не расширен, структурен.
Тень средостения обычного расположения, несколько расширена за
счёт левого желудочка сердца, аорта имеет обычное расположение и
диаметр, уплотнена. В плевральной полости жидкости не определяет-
ся. Диафрагма расположена на уровне VI ребра, форма её куполооб-
разная.
Заключение: центральный, преимущественно экзобронхиальный,
рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости. Для
уточнения параметров опухоли рекомендуется рентгеновская томо-
графия органов грудной полости. а б
Рентгеновские томограммы органов грудной полости в прямой (на глу- Рис. 3.13. Пациентка X., 32 года. Правосторонний экссудативный плеврит:
бине 9,5см, рис. 3.12 в) и левой боковой (на 9 см, рис. 3.12 г) проекциях. а — рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции; б — рентгено-
Подтверждается вышеописанная характеристика опухоли, более грамма органов грудной полости в левой боковой проекции
отчётливо выявляется бугристость и лучистость её контуров. Кроме
того, выявляется увеличение лимфатических узлов в левом корне.
Заключение: центральный, преимущественно экзобронхиальный, Протокол № 34
рак левого лёгкого без нарушения бронхиальной проходимости, Пациентка М., 56 лет. Рентгено-
осложнённый метастазами в лимфатические узлы корня. граммы органов грудной полости в пря-
мой (рис. 3.14) и левой боковой про-
Протокол № 33 екциях.
Слева обнаруживается затемне-
Пациентка X., 32 года (рис. 3.13). ние лёгочного поля на всём протя-
Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (рис. 3.13 а) и жении. Затемнение интенсивное,
правой боковой (рис. 3.13 б) проекциях. однородное, н и ж н я я граница его
Справа нижняя половина лёгочного поля затемнена. Затемнение сливается с диафрагмой, верхняя —
интенсивное, однородное, нижняя граница его сливается с диафраг- с а п и к а л ь н о й плеврой. Правое лё-
мой, верхняя — вогнутая, косовосходящая от переднего конца III ребра
гочное поле прозрачно, л ё г о ч н ы й
до боковой поверхности I ребра (линия Дамуазо). В правой боковой
рисунок не изменён. Синусы плев-
проекции отмечается, что затемнение занимает периферические отде-
ры с в о б о д н ы . Тень с р е д о с т е н и я Рис. 3.14. Пациентка М., 56 лет.
лы лёгочного поля. Левое лёгочное поле прозрачно, лёгочный рису- Рентгенограмма органов груд-
смещена вправо, судить о его раз-
нок не изменён. Синусы плевры свободны. Тень средостения смещена ной полости в прямой проекции.
мерах и конфигурации не представ- Левосторонний тотальный экссу-
влево, обычных размеров и конфигурации. Правый купол диафрагмы
л я е т с я в о з м о ж н ы м . Л е в ы й купол дативный плеврит
не дифференцируется, левый расположен на уровне VI ребра, форма
диафрагмы не дифференцируется,
его куполообразная.
п р а в ы й расположен на уровне VI ребра, форма его куполообразная.
Заключение: правосторонний экссудативный плеврит.
Заключение: л е в о с т о р о н н и й тотальный экссудативный плеврит.
156 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Рентгенодиагностика в педиатрии: Руководство для врачей / Под


ред. В.Ф.Баклановой, М.А. Филиппкина. - М.: Медицина, 1988. —
Основная Т. I. - 447 с.
РозенштраухЛ.С., Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика
Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика и
заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина, 1978. — 356 с.
лучевая терапия: Учебник. — М.: Эксмо, 2005. — Т. 1. — 240 с.
Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. —
Линденбратен JI.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: 2-е
СПб.: Элби-СПб, 2003. - 372 с.
изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.
Юбилейная книга Nicer 1995 года. Общее руководство по радиоло-
Линденбратен Л Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рент-
г и и , - Ш в е ц и я - М . : СПАС, 1 9 9 6 , - Т. 2. - 1300 с.
генология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. —
М.: Медицина, 1993. - 560 с.
Линденбратен Л Д., Королюк И. П. Медицинская радиология (основы
лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. — М.: Медицина,
2000. - 568 с.
Приезжева В.Н., Юдина Г.В., Кочанов С.В. и др. Практические заня-
тия по медицинской рентгенологии: Учебно-методическое пособие. —
Саратов: Изд-во СГМУ, 1990. - 48 с.
Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Тестовая программа курса лучевой
диагностики. — Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. — 33 с.
Приезжева В.Н., Глыбочко П. В., Кочанов С.В., ИлясоваЕ.Б. Основы
рентгенологии: Учебно-методическое пособие для преподавателей
медицинских вузов. — Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. — 77 с.

Дополнительная
Винер М.Г., Шулутко М.Л. Шаровидные образования лёгких (клини-
ка, диагностика, лечение). — Свердловск: Средне-Уральское книжное
изд., 1 9 7 1 , - 307 с.
Зедгенидзе Г.А., Линденбратен Л.Д. Неотложная рентгенодиагности-
ка. - Л.: Медгиз, 1957. - 395 с.
Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. — М.:
Медицина, 1987. — Т. I. - 436 с.
Линденбратен Д.С., Линденбратен Л.Д. Рентгенодиагностика заболе-
ваний органов дыхания у детей. — J1.: Медгиз, 1957. - 409 с.
Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и
диагностика заболеваний лёгких. — М.: Медицина, 1972. — 390 с.
Лукомский Г.И., Шулутько М.Л., Винер М.Г. и др. Рентгенопульмо-
нология. — М.: Медицина, 1982. — 230 с.
РабухинА.Е. Туберкулёз органов дыхания у взрослых. — М.: Меди-
цина, 1976. - 327 с.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ' 159

Глава 4
заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Материалы, представ-
ленные в данной главе, позволят выяснить, с чем это связано, в какой
мере новые лучевые методы помогают уточнить патологические измене-
ния пищеварительных органов и в чём ограничение этих методов.
В результате в каждом случае можно будет выбрать оптимальные методы

Лучевая диагностика
и методики лучевой диагностики и установить алгоритм их применения
для получения наиболее полной информации о состоянии пищевода,
желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.

заболеваний
органов пищеварения ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основные теоретические вопросы, касающиеся лучевой диагности-


ки заболеваний органов пищеварения, представлены в виде вопросов и
ответов на них.

Основополагающие вопросы и ответы на них


Вопрос 1. В чём состоят особенности рентгенологического исследо-
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ вания пищевода, желудка и кишечника?
Ответ. Особенности рентгенологического исследования пищевода,
ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ желудка и кишечника состоят в следующем.
. Д л я визуализации пищевода, желудка и к и ш е ч н и к а необходимо
Рентгенологическое исследование органов пищеваре- введение контраста в их полость, так как по плотности эти органы
ния производят в мире уже почти 100 лет, а в С а р а т о в е - не отличаются от окружающих тканей и сливаются с ними.
с 1907 г., когда впервые были открыты сразу два рентгенов- . До введения контраста необходимо обзорное рентгенологическое
ских кабинета. Со временем, особенно в последние годы, исследование брюшной полости для обнаружения неотложных состо-
появляются всё новые и новые диагностические техноло- яний: перфорации полых органов, непроходимости к и ш е ч н и к а ,
гии. Так, с 70-х годов XX столетия стали применять эн- гнойников, инородных тел и т.д.
доскопический метод, позволяющий видеть слизистую . Исследование пищевода, желудка и к и ш е ч н и к а проводят с по-
оболочку пищевода, желудка и кишечника. В 1972 г. мощью метода рентгеноскопии, в процессе которой отдельные
Хаунсфилдом был сконструирован первый компьютерный моменты исследования фиксируются на рентгенограммах (метод
томограф, с помощью которого можно было визуализиро- рентгенографии). Таким образом, во всех случаяхрентгеноскопия и
вать мало доступные для рентгенологического исследова- рентгенография неотделимы друг от друга, оба метода осуществляет
ния паренхиматозные пищеварительные органы: печень, один врач-рентгенолог. И м е н н о поэтому отдельно взятые рентге-
поджелудочную железу. Этой же возможностью обладают нограммы пищевода, желудка и к и ш е ч н и к а не описывает другой
и такие достаточно новые методы лучевой диагностики, рентгенолог, их нельзя консультировать. Описание исследования
как УЗИ и МРТ. И все-таки именно рентгенологическое проводит только врач-рентгенолог, который смотрел больного
исследование остаётся основным методом в диагностике
198 . ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А
ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А З А Б О Л Е В А Н И Й ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 161

за экраном. Если нужна консультация, то врач-консультант про-


Желудок
водит повторное исследование.
• Располагается в левой половине брюшной полости.
• Д л я полноценного изучения пищевода, желудка и кишечника
• В желудке различают следующие отделы (сверху вниз):
необходимо получение двух фаз наполнения органа контрастом.
- свод (располагается на 1 см ниже левого купола диафрагмы, при
- Фаза слабого наполнения, когда контраст обмазывает слизистую вертикальном положении заполнен воздухом, при горизон-
оболочку, и исследуют её складки. тальном — барием);
- Фаза тугого наполнения, при котором орган полностью заполнен - кардиальный отдел (в месте перехода пищевода в желудок по
сульфатом бария, и можно характеризовать следующие его
малой кривизне);
параметры:
• расположение; - тело (располагается вертикально, вдоль позвоночника);
- антральный отдел (располагается горизонтально);
• форму;
• размеры; - угол (в месте перехода тела в антральный отдел по малой кри-
визне);
• контуры;
- синус (напротив угла на границе тела и антрального отдела по
• функциональное состояние органа: перистальтику, сроки эва-
куации контраста, эластичность, т.е. изменяемость стенок. большой кривизне, это самый низко расположенный отдел, он
на 3 - 4 см выше гребешка подвздошной кости).
Вопрос 2. Каковы нормальные рентгеноанатомические параметры
пищевода и желудка (расположение, отделы, форма, диаметр, контуры • Форма желудка (зависит от телосложения пациента):
складки слизистой оболочки, перистальтика) в рентгеновском изобра- - у нормостеников в виде крючка;
жении? - у гиперстеников в виде рога;
- у астеников в виде чулка.
Ответ. Нормальные рентгеноанатомические параметры пищевода и • Контуры желудка ровные за исключением большой кривизны
желудка в рентгеновском изображении следующие.
Пищевод тела, где видна зубчатость за счёт складок слизистой.
• Располагается в заднем средостении. • Складки слизистой оболочки идут в продольном направлении
вдоль малой кривизны, а косое направление имеют вблизи боль-
• Подразделяется на отделы:
шой кривизны, на которой образуют зубчатость контура в облас-
- шейный;
ти тела.
- грудной;
• Перистальтические волны видны и определяются в виде сим-
- абдоминальный (ниже диафрагмы).
метричных вдавлений по обеим кривизнам, уменьшая просвет
• Форма его в виде лентовидной прямолинейной тени.
желудка в норме наполовину.
• Диаметр до 1,5-2 см.
• Имеется четыре физиологических сужения: Вопрос 3. Как располагаются в брюшной полости тонкая и толстая
кишка, какие имеют отделы и другие рентгеноанатомические пара-
- на уровне шеи в зоне перстневидного хряща (на уровне VI шей-
ного позвонка); метры?
Ответ. Тонкая кишка располагается в центральных отделах брюшной
- на уровне дуги аорты;
полости, имеет в своём составе три отдела: двенадцатиперстную, тощую
- на уровне бифуркации трахеи;
и подвздошную кишки.
- в месте перехода через диафрагму.
• Контуры пищевода ровные. Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком (ниже приврат-
• Складки слизистой оболочки продольные в количестве 2-3. ника), представлена двумя отделами:
• Луковица - начальный отдел треугольной формы, основание её
• Стенки эластичны, видны перистальтические волны, за счёт чего
обращено к привратнику, складки слизистой оболочки имеют
диаметр пищевода меняется в процессе исследования.
продольное направление, поэтому контуры ровные.
6 Лучевая диагностика
163 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

• Дуга, которая охватывает головку поджелудочной железы в виде • По пищеводу барий проходит в течение нескольких секунд и
подковы и имеет диаметр 2—3 см, складки слизистой оболочки в ней поступает в желудок.
поперечные, образуют равномерную зазубренность контуров. • Желудок после тугого его наполнения бариевой взвесью в коли-
Тощая и подвздошная кишка честве 250 мл, эвакуирует половину контраста в течение 30 мин,
Различить их можно только по расположению: петли тощей кишки а другую — в течение следующего часа, т.е. для полного опорожне-
занимают преимущественно левую половину брюшной полости, а пет- ния желудка требуется в общем 1,5 ч.
ли подвздошной кишки располагаются срединно в малом тазу, хотя дис- • Поступление бария сульфата в двенадцатиперстную кишку начи-
тальный отдел уходит вправо, впадая в слепую кишку. нается через 30 с после приёма контраста, быстро проходя через
Анатомическое строение и рентгенологическая картина их одина- неё, при этом барий порционно продолжает эвакуироваться из
ковые: желудка по мере его тугого наполнения, а затем полного опорож-
— форма в виде извилистой трубки; нения.
— складки слизистой имеют поперечное направление (керкрин- • Через 40 с контраст поступает в тощую кишку.
говы складки), они создают так называемый «перистый» рельеф • Через 1,5 ч контраст начинает заполнять подвздошную кишку.
и образуют равномерную зубчатость по контурам;
• Через 3—4 ч визуализируются илеоцекальный переход и слепая
— на слизистой оболочке лимфоидная ткань образует одиночные
кишка.
лимфоидные фолликулы, которые в дистальных отделах слива-
• Все отделы толстой кишки контрастируются через 24 ч после
ются в пейеровы бляшки (в норме не видны).
перорального приёма бария сульфата.
Толстая кишка занимает периферические отделы брюшной полости;
Знать о сроках эвакуации по ЖКТ необходимо для того, чтобы пра-
состоит из следующих отделов (последовательно справа налево):
- с л е п а я (расположена в правой подвздошной области), по её вильно оценить функцию этих органов, разобраться в методиках
нижнему контуру - червеобразный отросток, его положение контрастного исследования пищевода, желудка и кишечника, пра-
вариабельно; вильно назначить тот или иной метод и представлять информацию,
— восходящая; которую можно при этом получить.
— печёночный угол (переход восходящей в поперечную кишку); Вопрос 5. На какие группы подразделяют контрастные вещества,
— поперечная; использующиеся при рентгенологическом исследовании пищевода,
— селезёночный угол (располагается выше печёночного) — место желудка и кишечника, в каких случаях их применяют и какими путями
перехода поперечной в нисходящую кишку; вводят?
— нисходящая; Ответ. Контрастные вещества подразделяют на следующие группы,
— сигмовидная (в левой подвздошной области); использующиеся при рентгенологическом исследовании пищевода,
— прямая, заканчивающаяся анусом. желудка и кишечника.
Контуры равномерно волнисты за счёт гаустр (перетяжек, из-за чего • Высококонтрастные вещества
кишка имеет характерный вид «гармошки»). - Бария сульфат - основной контраст, который используют в ви-
Складки слизистой оболочки в правой половине смешанного де отдельного препарата, а также в составе бар-ВИПС*. Вы-
направления, в левой — преимущественно продольные. пускают в виде порошка, расфасованного в пакетах, продают
Вопрос 4. Каковы сроки эвакуации контрастного вещества (бария в аптеках. Для исследования Ж К Т готовят водную взвесь,
сульфат) по пищеводу, желудку и кишечнику после перорального его которую можно принимать перорально или вводить через пря-
приёма, для чего их необходимо знать? мую кишку с помощью контрастной клизмы.
Ответ. Сроки эвакуации бария сульфата по пищеводу, желудку и — Водорастворимые контрастные вещества — натрия амидотризоат
кишечнику при пероральном контрастировании следующие. (верографин*, урографин*) применяют:
б*
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133
164 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• у новорождённых при подозрении на различные аномалии - латеропозицию - горизонтально на боку (переднезадний ход
развития ЖКТ; лучей);
• в любом возрасте, когда подозревают перфорацию полого - положение Тренделенбурга - горизонтально с опущенным го-
органа или внутренние свищи. ловным концом.
Контраст можно вводить следующими путями: Полипозиционный методический приём предназначен для изучения
— перорально; всех стенок органа, он создаёт возможность получения объёмного, а не
— через прямую кишку (контрастная клизма); плоскостного изображения;
— через наружный свищевой ход при наличии на коже свище- Дозированная компрессия осуществляется с помощью тубуса на перед-
вого отверстия — метод фистулографии, при этом выявляется нюю брюшную стенку, что способствует перераспределению бария суль-
направление свища, сообщение его с пищеводом, желудком фата по органу, в результате возникают преимущества:
или кишечником и т.д. - лучше визуализируется рельеф слизистой оболочки;
• Низкоконтрастные вещества - воздух, который вводят: - выявляется заДержка контраста в углублении слизистой обо-
— в пищевод и желудок перорально через желудочный зонд; лочки (при язве, дивертикуле);
— в толстую кишку через анальное отверстие; - обнаруживается обтекание сульфатом бария объёмных образо-
— в свободную брюшную полость путём пункции. ваний, например, опухолей;
Вопрос 6. Как называется основная методика рентгенологического - определяется болезненность (язвы) или безболезненность (опу-
исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, как её холи) при рентгенопальпации;
проводят, что при этом изучается? Методика пневморельефа - изучение складок слизистой оболочки на
Ответ. Основная методика рентгенологического исследования фоне воздуха, который всегда находится в полости пищевода и желудка.
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называется «рентге- Можно естественным путём увеличить количество воздуха в пище-
носкопия желудка». Методику проводят путём перорального приёма воде, для этого больного просят заглатывать его (усиленно дышать
водной взвеси бария сульфата или «бар-ВИПСа*» в среднем в количес- открытым ртом).
тве 250 мл, изучают параметры исследуемых органов в фазах слабого и Для создания пневморельефа во всех отделах желудка необходимо
перемещать газовый пузырь, который при вертикальном положении
тугого наполнения их контрастом, а также их функциональное состо-
больного находится в своде. При этом следует учитывать, что желу-
яние (перистальтическая и эвакуаторная функции).
док в брюшной полости имеет косое расположение, т.е. свод распола-
Вопрос 7. В чём заключаются обязательные методические приёмы,
гается ближе к спине, а антральный отдел - к передней брюшной
которые проводят в процессе рентгеноскопии желудка, для чего они
стенке, поэтому при горизонтальном положении на животе газовый
предназначены?
пузырь также будет в своде, а на спине - переместится в антральный
Ответ. Обязательные методические приёмы, которые проводятся
отдел.
в процессе рентгеноскопии желудка, заключаются в следующем.
Вопрос 8. Какие дополнительные методики проводят в процессе
Полипозиционное многоосевое исследование
рентгеноскопии желудка (их техника и показания)?
• Больного обследуют в различных проекциях:
Ответ. Дополнительные методики, которые проводят в процессе
— прямой;
рентгеноскопии, следующие.
— боковой;
— косых и др. Функциональные пробы; существуют две их разновидности.
• Применяют различные положения больного: • С усилением перистальтики, для этого используют один из двух
— вертикальное; вариантов.
— горизонтальное; - Больному за 20 мин до исследования п/к вводят 1 мл 0,5% рас-
твора неостигмина метилсульфата.
166 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

— На 1 стакан дополнительной бариевой взвеси добавляют 1 де- - толщина стенки органа;


сертную ложку 96% спирта. - складки слизистой оболочки;
Методику используют при слабых перистальтических волнах в же- - патологические симптомы (тень опухоли, изъязвление слизис-
лудке для исключения аперистальтической зоны, которая служит при- той и др.).
знаком рака. Одномоментное двойное контрастирование более эффективно, чем
• С ослаблением перистальтики, для этого за 20 мин до исследования: двойное контрастирование, которое проводят в процессе рентгеноско-
— больной принимает 2 таблетки аэрона или пии желудка, что связано со следующими причинами:
— п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина. - больного обследуют натощак;
Искусственную гипотонию проводят в случаях, когда перистальтика - методику осуществляют с небольшим количеством контраста,
в желудке усиленная и перекрывает участки патологических измене- а не после приёма 1 - 2 стаканов бариевой взвеси, когда мешает и
ний. Эту методику используют во всех случаях подозрения на заболева- её большое количество, и образующаяся в процессе исследова-
ния двенадцатиперстной кишки, так как сульфат бария через неё про- ния слизь, и эвакуирующийся барий в кишечнике.
ходит очень быстро в норме и ещё быстрее при патологии, выявить Пневмография - введение воздуха в различные органы:
которую можно только при задержании контраста с помощью гипото- - в пищевод (пневмоэзофагография);
нии (методика релаксационной дуоденографии). - в двенадцатиперстную кишку (пневмодуоденография);
Двойное контрастирование, т.е. одновременное использование двух - в желудок (пневмогастрография);
контрастных веществ (бария сульфата и воздуха), осуществляют путём - в толстую кишку (пневмоколонография).
введения воздуха в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку Цель пневмографии такая же, как и одномоментного двойного кон-
после того как предварительно принятый барий эвакуируется из желуд- трастирования: увидеть толщину стенки органа, но при этом не визуа-
ка на 2/3. Воздух в желудке образуется при приёме 1 чайной ложки лизируется слизистая оболочка.
соды, которую больной запивает 50 мл бариевой взвеси с разведённой В то же время пневмография более эффективна, чем двойное конт-
в ней 1 чайной ложкой лимонной кислоты, это так называемая «шипу- растирование, при обтурирующих процессах, так как воздух, введён-
чая смесь», таким образом, происходит реакция щелочи с кислотой, что ный под давлением, лучше, чем барий, заполняет участки сужения
вызывает образование газа. Двойное контрастирование используют органа. «
в основном при локализации патологических изменений (чаще рака) Париетография пищевода и желудка: воздух вводят и в просвет органа
в проксимальном отделе желудка; преимущества методики состоят: через зонд, и в окружающую полость (средостение - пневмомедиасти-
— в изучении толщины стенки органа; нография или в брюшную полость - пневмоперитонеум) путём пункции,
— в установлении состояния складок слизистой. при этом между двумя контрастными средами видна толщина стенки
Вопрос 9. Какие дополнительные методики исследования пищевода, органа. Применяют редко, так как более простой и неинвазивный
желудка и двенадцатиперстной кишки используют через 1—2 дня после метод одномоментного двойного контрастирования выявляет те же
рентгеноскопии желудка, как их проводят и каково их назначение? патологические симптомы.
Ответ. Дополнительные методики, которые проводят через 1—2 дня Зондовая релаксационная дуоденография заключается во введении
после рентгеноскопии желудка, следующие. бария сульфата через зонд в двенадцатиперстную кишку после созда-
Одномоментное двойное контрастирование желудка - наиболее ин- ния искусственной гипотонии (за 20 мин до исследования п/к вводят
формативная из современных методик, заключается в том, что больно- 1 мл 1% раствора атропина). Больного обследуют в горизонтальном по-
му дают натощак «шипучую смесь», затем больной в горизонтальном ложении.
положении переворачивается со спины на живот несколько раз, чтобы Зондовая релаксационная дуоденография имеет преимущества по
слизистая равномерно обмазалась сульфатом бария, тогда на фоне сравнению с беззондовой, проводимой в процессе рентгеноскопии
образующегося воздуха становятся видны: желудка.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 169
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Создаётся более полноценное тугое наполнение двенадцатиперс- • Энтероклизма — после создания искусственной гипотонии через
специальный кишечный зонд введённым per os барием заполня-
тной кишки, так как поступление контраста происходит под дав-
ются все отделы тонкой кишки, затем можно вводить воздух для
лением, а не порционно.
создания двойного контрастирования.
• Рельеф слизистой оболочки хорошо визуализируется после эва-
Вопрос 11. Сколько рентгенологических методик применяют для
куации основного контраста, при этом создаётся более равномер-
изучения толстой кишки, какая из них основная и какие дополнитель-
ное обмазывание складок сульфатом бария.
ные, как и для чего их проводят?
• Через этот же зонд после введения бария сульфата и его частичной
Ответ. Для изучения толстой кишки применяют три методики.
эвакуации дополнительно вводят воздух, и появляется возможность
Ирригоскопия - основная методика, которую проводят после тща-
исследования кишки в условиях двойного контрастирования.
тельной подготовки кишечника (см. вопрос 12), затем с помощью кон-
Все вышеперечисленные дополнительные методики назначает врач-
трастной клизмы вводят 1,5 л бариевой взвеси с добавлением танина
рентгенолог после проведения рентгеноскопии желудка, если сущест- для лучшего прилипания* контраста к слизистой оболочке. Толстую
вует необходимость уточнить выявленные изменения. кишку изучают при следующих состояниях:
Вопрос 10. С помощью каких рентгенологических методик исследу-
— в фазе тугого наполнения кишки барием;
ют тонкую кишку?
— в фазе слабого наполнения контрастом;
Ответ. Тонкую кишку исследуют с помощью следующих рентгено- — в условиях двойного контрастирования, когда в фазу слабого
логических методик. наполнения кишки вводят воздух.
• Основная методика - «рентгеноскопия желудка с пассажем бария Ирригоскопия — основное и наиболее информативное исследование
по тонкой кишке», осуществляется путём перорального приёма не только по сравнению с другими лучевыми методами, но даже по срав-
бария сульфата. Сначала проводят изучение пищевода, желудка нению с эндоскопией. Достоинства эндоскопических технологий (рек-
и двенадцатиперстной кишки, но на этом исследование не закан- тороманоскопия, колоноскопия) состоят втом, что они позволяют:
чивают, а после приёма больным дополнительного стакана бария — детально изучить состояние слизистой оболочки;
сульфата продолжают. При этом ведут наблюдение за дальней- — взять биопсию для морфологического исследования.
шим продвижением контраста по тощей и подвздошной кишкам Преимущества ирригоскопии по сравнению с эндоскопией:
отдельными фрагментами через каждые 15 мин в течение 3 ч, — возможность точного определения локализации изменений
пока барий не поступит в слепую кишку. Только при таком пос- в органе;
тепенном фрагментарном исследовании можно выявить в кишке — установление распространённости патологических изменений;
патологические изменения, чему не будет мешать наслоение уже — определение взаимоотношений кишки с соседними органами;
заполненных ранее петель. Условия для получения необходимой — оценка функционального состояния кишки.
информации - не только вертикальное, но и горизонтальное Следовательно, эндоскопия может только дополнять данные ирри-
положение больного, т.е. полипозиционное исследование, допол- госкопии. Эндоскопию следует применять в комплексе с ирригоскопи-
ненное рентгенопальпацией с дозированной компрессией и раз- ей, но ни в коем случае не заменять её.
двиганием петель кишок с помощью тубуса. Пассаж бария сульфата по толстой кишке заключается в перораль-
• Дополнительная методика - контрастирование терминальных от- ном контрастировании её бариевой взвесью с исследованием через 24 ч.
делов подвздошной кишки в процессе ирригоскопии (контрастной клиз- Для заполнения всех отделов толстой кишки и терминальных отделов
мы). Если в процессе ирригоскопии после заполнения толстой подвздошной необходим приём не менее 3 стаканов бария сульфата:
кишки не контрастируется подвздошная кишка, необходима — 1-й стакан принимают за 24 ч до исследования;
искусственная гипотония с помощью введения спазмолитиков, — 2-й — за 15 ч;
тогда откроется баугиниева заслонка и контраст из слепой кишки — 3-й — за 3 ч.
поступит в подвздошную.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 171
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

— для уменьшения количества газа в кишечнике за 2 - 3 дня до


Недостатки методики. исследования по утрам приём активированного угля (из расчёта
. Неравномерное распределение контраста по толстой кишке: свя-
1 таблетка на 1 кг веса);
зано с тем, что больному не делают предварительно очиститель-
— накануне вечером делают две очистительных клизмы и утром за
ных клизм, поэтому в кишке имеется содержимое.
2 - 3 ч до исследования ещё одну клизму.
• Часть бария сульфата задерживается в вышележащих отделах
Вопрос 13. Какие заболевания относятся к основным неотложным
ЖКТ, наслаиваясь на толстую кишку и делая затруднительной ее состояниям органов брюшной полости?
визуализацию. Ответ. К основным неотложным состояниям органов брюшной
• Невозможно изучение рельефа слизистой.
полости относятся следующие заболевания:
В связи с этим пассаж бария сульфата по толстой кишке служит
— прободение полого органа (пищевода, желудка, кишечника);
только дополнительной методикой. Его проводят после ирригоскопии
— непроходимость кишечника;
при следующих показаниях:
- при обтурирующих процессах; — гнойники брюшной полости;
— инородные тела.
- для уточнения состояния купола слепой кишки и червеобраз-
Вопрос 14. С чем связано прободение пищевода, желудка и кишеч-
ного отростка;
ника, с помощью каких рентгенологических методик и симптомов его
- для изучения илеоцекального перехода.
диагностируют?
Самостоятельно эту методику проводят для установления факта
Ответ. Прободение пищевода, желудка и кишечника может быть
выпадения кишки в грыжевой мешок при вентральных грыжах.
связано со следующими причинами:
Пневмоколонография - дополнительная методика, которая служит
для установления толщины стенки и выявления объёмных образова- — изъязвление стенки (при язве доброкачественного или злока-
ний толстой кишки. Проводят с помощью введения через прямую чественного характера);
кишку воздуха в количестве 600-800 см3. Используют в основном при — травма или ранение;
обтурирующих процессах, когда под давлением введённый воздух — различные манипуляции (зондирование, эндоскопия и др.).
заполняет суженный отдел кишки, а в остальном двойное контрасти- Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в пос-
рование в процессе ирригоскопии позволяет получить те же сведения. туплении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение
Вопрос 12. Для проведения каких методик рентгенологического (если повреждён пищевод), или брюшную полость (если перфорация
исследования пищевода, желудка, кишечника необходима предвари- брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника).
тельная подготовка больного и в чём она заключается? Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение
Ответ. Методики, для проведения которых необходима подготовка включают:
больного: — обзорное рентгенологическое исследование без введения контраста,
- рентгеноскопия желудка; по возможности в вертикальном или полувертикальном поло-
- рентгеноскопия желудка с пассажем бария сульфата по тонкой жении больного;
кишке; — в сомнительных случаях — дополнительное введение воздуха через
- ирригоскопия; зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в сре-
- дополнительные методики воздушного контрастирования: пнев- достении или брюшной полости увеличивается, и он лучше
могастрография, пневмоколонография, одномоментное двойное диагностируется.
контрастирование желудка и толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы.
Подготовка больного состоит в следующем: • При прободении пищевода — воздух в средостении в виде полосы
- больного обследуют натощак; просветления, окружающей тень средостения.
- за 2 - 3 дня до исследования назначают низкошклаковую диету;
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 173
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• При прободении желудка или кишечника - свободный воздух • При толстокишечной непроходимости:
в брюшной полости, который имеет вид серповидного просвет- - чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;
ления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между - диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не
правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;
печени, хуже его видно под левым куполом за счёт того, что здесь - в раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам
наслаивается воздух в области селезёночного угла толстой кишки гаустральные втяжения.
и газовый пузырь желудка. Вопрос 16. С какими осложнениями связаны гнойники брюшной
Вопрос 15. Каковы причины непроходимости кишечника? С по- полости, каковы рентгенологические симптомы и методики их выявле-
мощью каких рентгенологических методик и симптомов выявляют ния?
непроходимость различной локализации? Ответ. Пюйники брюшной полости чаще всего связаны с осложне-
Ответ. Непроходимость кишечника может быть обусловлена следую- ниями:
- послеоперационными;
щими причинами: - посттравматическими;
- врождёнными заболеваниями; - нагноением объёмных образований (органных и внеорган-
- аномалиями развития; ных) - кист и опухолей и т.д.
- спайками; Рентгенологические методики выявления гнойников:
- развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона); - обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;
- опухолями.
- трансабдоминальное УЗИ;
При непроходимости отмечают вздутие престенотической части
- интервенционная методика, когда под контролем диагностичес-
кишки и спадение постстенотической.
ких методов проводят пункцию гнойников и введение в них ЛС.
Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:
Основные рентгенологические симптомы - патологические уровни,
- обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;
которые отличаются от подобного признака кишечной непроходимости
- контрастирование барием (пероральное или с помощью конт-
отсутствием над ними раздутой воздухом кишки. Уровни могут быть
растной клизмы), если подозревают частичную непроходи-
одиночными и множественными. Характерная локализация:
мость, для уточнения её наличия, уровня и характера.
- под диафрагмой;
Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полос-
- под печенью;
ти множественных патологических уровней жидкости с газом над ними,
- между петлями кишок;
которые называются «чаши Клойбера».
- вблизи наложенных во время операции анастомозов (желудоч-
Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишеч-
но-кишечных, кишечно-кишечных и др.).
ной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характе-
Вопрос 17. Что может быть инородными телами пищевода, желудка
ристика.
• При тонкокишечной непроходимости: и кишечника? В чём состоят методы лучевой диагностики, выявляю-
- патологические уровни располагаются преимущественно в цент- щие инородные тела различной локализации, основные рентгенологи-
ральных отделах брюшной полости; ческие симптомы и осложнения?
Ответ. Инородными телами пищевода, желудка и кишечника могут
- диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка спо- быть прежде всего:
собна к растяжению; - кости (куриные, рыбьи);
- в раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные - металлические предметы (иглы, гвозди, значки и др.).
складки слизистой оболочки; Методы лучевой диагностики, выявляющие инородные тела различ-
- петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями ной локализации, состоят в следующем.
симптом «арок».
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 174

• Обзорная бесконстрастная рентгеноскопия грудной и брюшной по- • Металлические инородные тела


лостей в прямой и в боковой проекциях (чтобы избежать наслое-
ния позвоночника) с динамическим контролем продвижения - Могут задерживаться в пищеводе в зонах физиологических
рентгеноконтрастных инородных тел по Ж К Т вплоть до выхода сужении, т.е. шейном и грудном отделах на уровне VI шейно-
их естественным путём. го позвонка, дуги аорты, бифуркации трахеи и в месте перехода
• Рентгеноскопия с пероральным приёмом бариевой взвеси исполь- через диафрагму. Металлические инородные тела нередко про-
зуется чаще при металлических инородных телах, которые прохо- ходят в желудок и далее эвакуируются по кишечнику. За их про-
дят в желудок и кишечник, для установления их локализации по движением необходимо следить при рентгеноскопии в условиях
органам и их отделам. стационара, чтобы вовремя вмешаться в случае осложнений
• Методика Ивановой-Подобед. Проводится чаще при инородных - Дают тень высокой интенсивности, которая видна как в боко-
вой, так и в прямой проекциях.
телах в виде костей, которые задерживаются в шейном отделе - Осложнениями могут быть:
пищевода, в случае если тень инородного тела в пищеводе не вид-
на или имеется только подозрение на её наличие. Методика заклю- • перфорация ст'енки (чаще пищевода, кишечника) с выхо-
дом инородного тела (например, иглы или др.) в свободную
чается в том, что больному дают выпить один глоток бария суль-
брюшную полость;
фата, который обмазывает инородные тела и задерживается над
ним, затем два глотка воды, которая смывает контраст со стенок • воспалительный процесс в стенке органа с переходом на окру-
пищевода, тогда патологическая тень лучше визуализируется. жающие ткани сформированием воспалительного инфиль-
трата, который может оказывать на орган давление извне
• Сонография и КТ - дополнительные методы при трудностях диа-
в нем могут определяться пузырьки воздуха или уровень
гностики инородных тел и их осложнениях, возникающих при
жидкости.
длительном их существовании: флегмоне или абсцессе.
Рентгенологические симптомы зависят от характера инород- Вопрос 18. Что такое дивертикулы, в каких отделах ЖКТ они наибо-
ных тел. лее часто локализуются, как проявляются рентгенологически и при
каких ситуациях имеют клиническое значение''
• Кости
- Задерживаются чаще в пищеводе, в зоне первого физиологи- Ответ. Дивертикул - ограниченное выпячивание стенки органа
В Р 0 Ж Д ё Н Н Ь Ш ИЛИ
ческого сужения, на уровне перстневидного хряща (VI шейный , одиночным или
позвонок).
- Дают слабоинтенсивную тень линейной формы или средней Наиболее часто дивертикулы локализуются в пищеводе, двенадцати-
интенсивности тень вытянутой неправильной формы в зависи- вжелудке. И ^ ™ C
' РВДК
° ВДРУ
™* — тонкой кишки и
мости от вида кости (ребро, кость рыбы или курицы).
Рентгенологические симптомы дивертикула-
- При длительном существовании кости в пищеводе возникает
отёк превертебральных, параэзофагеальных тканей, что на - дополнительная тень рядом с контуром органа из-за затекания
рентгенограмме шеи в боковой проекции проявляется: бария сульфата в углубление (выпячивание) стенки-
- форма дивертикула округлая или овальная;
• увеличением расстояния от позвоночника до задней стен- - ровные контуры;
ки гортани или трахеи (проекция расположения пищевода)
более 10-15 мм; - соединение тела дивертикула с просветом органа узким пере-
шейком-шейкой;
• утолщением стенок пищевода при его контрастировании;
• проявлением пузырьков воздуха или скопления жидкости - болезненность при пальпации, отсутствие клинических прояв-
лении и случайного выявления;
с горизонтальным уровнем в окружающих отёчных мягких
тканях. Если происходит задержка содержимого данного органа в диверти-
куле, то возникает воспалительный процесс (дивертикулит). Именно
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 177

дивертикулит имеет особое клиническое значение, так как появляются


• Изменение рельефа слизистой оболочки.
боли, диспептические симптомы и др.
- Складки слизистой оболочки:
Рентгенологические признаки дивертикулита:
• обычно расширяются;
- задержка бария сульфата в дивертикуле вплоть до 24 часов
• становятся извитыми;
(основной и иногда единственный симптом);
• меняют своё направление;
- большие размеры дивертикула; • образуют зубчатость контуров органа там, где в норме они
- неправильная форма; ровные (например, вантральном отделе желудка или в луко-
- неровные контуры; вице двенадцатиперстной кишки).
- трёхслойное содержимое: нижний слой - горизонтальный уро-
- Контуры органа могут выпрямляться там, где они были зубчаты-
вень бария сульфата; над ним - горизонтальный слой слизи,
ми или создавать неравномерную зубчатость (например, в тон-
имеющий меньшую интенсивность; над слизью - пузырёк воз-
кой или толстой кишке), что связано с изменением складок.
духа в виде просветления; • Нарушение тонуса втенки органа проявляется:
- болезненность при рентгенопальпации вместе с клиническими - усилением или ослаблением перистальтических волн;
признаками может симулировать язву, но в дополнительной - ускорением или замедлением эвакуации;
тени при дивертикуле видны складки, а при язве - нет; - различными рефлюксами (обратным ходом бария сульфата),
Осложнения дивертикулита: например гастроэзофагеальными или дуоденогастральным
- перфорация, что наиболее часто бывает при локализации в тол- Вопрос 20. В каком отделе ЖКТ чаще локализуются язвы, какими
стой кишке, при этом воспалительный процесс переходит на рентгенологическими симптомами (основными и дополнительными)
окружающую ткань, сульфат бария также может выходить из они проявляются, в чём состоят отличия острой язвы от хронической и
дивертикула, в этой зоне возникает инфильтрат, который паль- осложнения?
пируется; Ответ. Язвы чаще локализуются в луковице двенадцатиперстной
- изъязвление в дивертикуле, тогда по его контуру появляется кишки и желудке, реже в других отделах ЖКТ.
«ниша» (см. ниже вопрос 20) и клинические признаки крово- Рентгенологические симптомы язвы.
течения. • Ниша - оснявной рентгенологический симптом, который по-раз-
Вопрос 19. Как называются воспалительные заболевания слизистой ному визуализируется в зависимости от локализации.
оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, под- - Если ниша на контуре, т.е. на краеобразующей стенке, то её
вздошной и толстой кишки? Какими общими рентгенологическими рентгеносемиотика такова:
признаками они проявляются? • дополнительная тень рядом с контуром органа за счёт затека-
Ответ. Воспалительные заболевания пищевода, желудка, двенад- ния бария сульфата в углубление (изъязвление) слизистой;
цатиперстной, тонкой и толстой кишок: эзофагит, гастрит, дуоденит, • форма ниши треугольная, основание треугольника сливается
энтерит и колит, они имеют общую триаду рентгенологических при- с контуром органа;
знаков. • если острая вершина треугольника (ниши) - острая язва,
• Увеличение количества слизи (гиперсекреция) натощак, которое если закруглённая вершина ниши и форма её приближается
к округлой или овальной - хроническая язва;
нарастает в ходе исследования. Проявляется:
- дополнительным малоконтрастным уровнем над уровнем суль- • ниша глубокая выходит за контур желудка,' т.е. глубина её
фата бария при тугом наполнении органа; превышает диаметр (в отличие от злокачественной ниши).
- Если ниша на рельефе слизистой, т.е. не на краеобразующей стен-
- зернистостью рельефа за счёт комочков слизи и сульфата бария,
ке, то она выглядит в виде постоянного контрастного пятна (депо
которые не перемешиваются при исследовании.
бария сульфата) округлой, овальной или щелевидной формы.
178 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

• Дополнительные и косвенные признаки язвы: обязательно через 24 ч после приёма бария сульфата. Если,
— Инфильтративный вал вокруг язвы: например, через 24 ч в желудке имеется остаток бария суль-
• в виде полусферических симметричных вдавлений шириной фата, то это свидетельствует о декомпенсированном стенозе
до 1 см рядом с нишей на контуре; привратника.
• в виде кольцевидного просветления вала вокруг ниши на Вопрос 21. Какое заболевание ЖКТ имеет основной рентгенологи-
рельефе. ческий симптом — дефект наполнения? Как он образуется, как выгля-
— Конвергенция (схождение) складок слизистой оболочки к нише; дит и называется при расположении на контуре органа и на некраеоб-
складки видны на фоне вала инфильтрации, не обрываются. разующей стенке (например, передней или задней)?
— Регионарный спазм в виде ограниченного вдавления на конту- Ответ. Дефект наполнения — основной рентгенологический симптом
ре, противоположном нише («симптом указующего пальца»), опухоли ЖКТ, образуется в результате обтекания высококонтрастным
в результате — асимметричное сужение органа. веществом объёмного рбразования, выглядит в виде просветления.
— Болезненность в области язвы при рентгенопальпации. Дефект наполнения на контуре называется краевым, а при расположе-
— Сопутствующие признаки воспаления слизистой оболочки. нии на некраеобразующей стенке — центральным.
• Осложнения язвы. Вопрос 22. На какие две группы подразделяют доброкачественные
— Кровотечение (выявляют клинически и эндоскопически). опухоли по гистологическому строению, в каком отделе ЖКТ чаще
— Пенетрация (прикрытая перфорация, внедрение в соседние локализуются, какова их характеристика в рентгеновском изобра-
органы или ткани), проявляется трёхслойным содержимым жении?
в нише (барий, слизь, воздух), т.е. нижний горизонтальный Ответ. Доброкачественные опухоли по гистологическому строению
уровень бария сульфата, над ним менее интенсивный уровень подразделяются на две группы:
слизи, над которым виден пузырек воздуха. • Эпителиальные — чаще полипы, которые растут из слизистой обо-
— Перфорация, прободение стенки органа (см. вопрос 15 в этой лочки в просвет органа, их характеристика в рентгеновском изоб-
теме). ражении:
— Рубцовый стеноз, чаще в области привратника, формируется — локализация чаще в желудке и толстой кишке, редко в других
*
годами при рецидивирующем течении язвы с последующим
отделах;
рубцеванием. Такое осложнение преимущественно наблюдают
— дефект наполнения — основной рентгенологический симптом;
при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного
— чаще множественность дефектов наполнения, реже — одиноч-
отдела желудка. Рубцовый стеноз привратника, как и других
ность;
отделов ЖКТ (рубцовый стеноз пищевода или кишечника),
— размеры дефекта наполнения до 1 см;
характеризуется следующими признаками.
— форма преимущественно округлая;
• Сужение, в которое плавно переходит неизменённая стенка.
— контуры чёткие и ровные (симптом «пробитого пробойником
• Сужение имеет достаточно большую протяжённость. отверстия»);
• В сужении видны складки слизистой оболочки. — смещение и выпадение полипов в нижележащие отделы за счёт
• На фоне сужения может быть видна активная язва (ниша). ножки, которая бывает иногда видна в виде линейного просвет-
• Имеется выраженное престенотическое расширение, напри- ления, связанного с дефектом наполнения;
мер резкое увеличение желудка при язвенном стенозе при- — осложнение эрозированием, тогда на фоне дефекта наполнения
вратника и т.д. появляется маленькое депо бария сульфата;
• Эвакуация через суженный отдел или полностью отсутствует, — складки слизистой оболочки не изменены;
или замедлена, что зависит от степени стеноза, для установле- — перистальтика не нарушена;
ния которого больного обследуют через 1—2—3 ч и т.д., а также — стенки органа эластичны (меняются в процессе исследования).
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 181
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Неэпителиальные опухоли (среди них чаще бываетлейомиома) рас- — Первично-язвенный рак.


тут в подслизистом слое, сверху покрыты слизистой оболочкой, их • Инфильтративный (эндофитный) рак:
характеристика в рентгеновском изображении. — диффузно-инфильтративный;
— язвенно-инфильтративный.
- Локализация чаще в пищеводе, желудке, тощей и подвздошной
• Смешанный (экзо-эндофитный) рак:
кишке.
— без изъязвления;
- Веретенообразное расширение органа в зоне опухоли.
— с изъязвлением.
- Дефект наполнения (чаще одиночный).
Неэпителиальные злокачественные опухоли (саркома).
- Форма округлая или овальная.
• Эндоорганный рост:
- Размеры в среднем до 2—5 см.
— без изъязвления;
- Контуры чёткие и ровные.
— с изъязвлением.
- Окружающие складки огибают дефект и видны на его фоне. • Экзоорганный рост. -
- Перистальтика не нарушена. • Смешанный (экзо-эндоорганный) рост:
- Стенки органа эластичны. — без изъязвления;
- Осложнение изъязвлением, при этом на фоне дефекта выявля- — с изъязвлением.
ется больших размеров депо бария сульфата. Вопрос 24. Как растёт и рентгенологически проявляется ограничен-
- Три направления роста лейомиомы.
но растущий рак?
• Эндоорганный (в просвет органа), тогда дефект наполнения
Ответ. Ограниченно растущий рак растёт и рентгенологически про-
центральный.
является в зависимости от его разновидностей:
• Экзоорганный (кнаружи от стенки органа), при этом дефект
• Экзофитный - растёт в просвет желудка из слизистой оболочки
наполнения краевой и рядом, в окружающих тканях, имеется
в виде узла, его подразделяют на две подгруппы.
дополнительная тень, в которой может быть обызвествление и
— Полипообразный (узел без изъязвления) имеет следующую рент-
которая часто смещает орган, из которого исходит.
геносемиотику:
Так, например, первый признак лейомиомы пищевода - выявленное
• дефект наполнения - основной симптом;
при флюорографии или рентгеноскопии органов грудной клетки расши-
• размеры 2—5 см;
рение тени средостения за счёт дополнительной округлой или овальной
• контуры неровные, нечёткие или чёткие;
тени с чёткими ровными контурами однородной структуры в задних
• структура однородная (при гладкой поверхности опухоли)
отделах (экзоорганный компонент опухоли). В этих случаях необходимо
или неоднородная за счёт «злокачественного рельефа», обра-
исследование пищевода с контрастированием (рентгеноскопия желуд-
зующегося в результате обмазывания контрастом неровной
ка) для уточнения органной принадлежности выявленного образования.
поверхности опухоли;
• Смешанный в виде запонки (экзо-эндоорганный).
• симптом «подрытости» контура в случаях, когда краевой
Вопрос 23. Какова классификация злокачественных опухолей (рака)
дефект наполнения образует на границе с непоражённой
пищевода, желудка и кишечника?
стенкой почти прямой угол, так как опухоль глубоко вдаётся
Ответ. Классификация злокачественных опухолей пищевода, желуд-
в просвет органа;
ка и кишечника.
• обрыв складок слизистой на границе с дефектом наполнения;
Эпителиальные злокачественные опухоли (рак).
• симптом «аперистальтической зоны» за счёт того, что пери-
• Ограниченно растущий рак.
стальтика в зоне дефекта наполнения отсутствует;
— Экзофитный рак (узловой):
• ригидность (неизменяемость) стенки органа в области дефек-
• полипообразный;
та наполнения.
• чашеобразный.
182 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

— Чашеобразный рак (узел с изъязвлением) имеет те же признаки, — «ступенька Гаудэка» — уступ на границе дефекта наполнения
что и полипообразный, так как тоже растёт в виде узла, но на с непоражённой стенкой;
фоне дефекта наполнения определяется депо бария сульфата — симптом ригидной трубки в зоне участка поражения за счёт
больших размеров неправильной формы за счёт изъязвления. сужения, циркулярного распространения опухоли и неизменя-
Клиническая картина напоминает язву, имеются признаки емости просвета;
кровотечения. — большая распространённость опухоли, нередко тотальность
• Первично-язвенный рак — злокачественная язва, которая в отли- поражения, например желудка;
чие от доброкачественной имеет следующую рентгеносемиотику. — сморщивание стенки (например, уменьшение желудка — мик-
— «Ниша» на контуре или на рельефе — основной симптом. рогастрия) или втяжение стенки;
— Ниша «плоская», т.е. не выходит за контур желудка, глубина её — престенотическое расширение отсутствует или слабо выраже-
меньше, чем диаметр. но, так как не успевает сформироваться из-за быстрого роста
— Вал вокруг ниши асимметричный, шириной более 1 см, выгля- опухоли;
дит в виде просветления, обусловлен опухолевой инфильтраци- — аперистальтическая зона большой протяжённости;
ей в подслизистом слое. — ригидность (неизменяемость) стенки;
— Конвергирующие складки слизистой оболочки частично вид- — нарушение эвакуации из-за различной степени стенозирования.
ны на фоне вала, а частично обрываются на границе с валом • Язвенно-инфильтративный рак имеет те же признаки, что и диффуз-
(дефектом наполнения). но-инфильтративный, но подслизистый компонент опухоли имеет
— Симптом «подрытости» контура между непоражённой стенкой изъязвление на слизистой оболочке, поэтому дополнительно на
и дефектом отсутствует, так как опухоль плоская, глубоко не фоне сужения определяется язва с признаками злокачественности.
вдаётся в просвет желудка. Вопрос 26. Чем сужение, обусловленное раком пищевода, желудка
— Аперистальтическая зона в области патологических изменений. или кишечника, отличается от неракового (рубцового)?
Вопрос 25. К какой форме роста относится эндофитный рак, в каком Ответ. Сужение, обусловленное раком пищевода, желудка или
слое стенки органа преимущественно распространяется и какими рент- кишечника, отличается от неракового (чаще рубцового) следующими
генологическими признаками проявляется при его разновидностях? признаками.
Ответ. Эндофитный рак относится к инфильтративной форме, кото- • Сужение при раковом стенозе одиночное, при нераковом часто
рая распространяется преимущественно в подслизистом слое и растёт множественное.
по направлению в первую очередь к серозному слою, поэтому слизис- • При раке отмечают резкий переход непоражённой стенки в суже-
тая оболочка долгое время остаётся неизменённой, что значительно ние, при нераковом сужении — плавный.
затрудняет эндоскопическую диагностику, при этом, например, даже • В зоне ракового сужения складки слизистой оболочки не видны,
тотальный рак желудка нередко не выявляют. при нераковом сужении складки видны, так как не разрушены.
Рентгенологические признаки связаны с разновидностями эндофит- "» Стенки суженного отдела при раке ригидны (не меняются), при
ного рака. нераковом сужении — эластичны (меняются в процессе исследо-
• Диффузно-инфильтративный рак прорастает всю стенку органа и вания).
приводит к её утолщению, в результате наблюдают следующие • Перистальтика отсутствует при раковом сужении и сохранена при
рентгенологические симптомы: нераковом.
— сужение просвета органа; Вопрос 27. Сочетанием каких компонентов опухоли проявляется
— отсутствие складок слизистой оболочки в зоне сужения; смешанный рак?
— краевой плоский дефект наполнения (за счёт утолщения стенки Ответ. Смешанный рак (экзо-эндофитный) проявляется сочетанием
в результате опухолевой инфильтрации); узлового и подслизистого компонента с изъязвлением в одном из них
184 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 185

или без изъязвления, имеет соответствующие рентгенологические симп- Следует отметить, что кардиоэзофагеальный рак, как и все другие
томы. Это сочетание полипообразного рака с диффузно-инфильтратив- формы рака, распространяется по ходу лимфы, например в желудке с ант-
ным, полипообразного с язвенно-инфильтративным, чашеобразного рального отдела на тело, с тела на кардиальный отдел и свод, затем на
с диффузно-инфильтративным. пищевод и никогда - в обратном направлении.
Вопрос 28. К какой форме роста злокачественных опухолей относит- Вопрос 29. По каким признакам отличаются сужения пищевода при
ся кардиоэзофагеальный рак и какова его рентгеносемиотика? В каком раке и после ожога (рубцовое сужение)?
направлении всегда распространяется рак желудка независимо от фор-
Ответ. Сужение пищевода при раке отличается от послеожогового
мы его роста? (рубцового) по следующим признакам.
Ответ. Кардиоэзофагеальный рак относится к смешанной форме • В анамнезе при раке отсутствует указание на то, что больной при-
роста злокачественных опухолей, так как имеет и узловой, и подслизис- нял жидкость, способствующую ожогу (сильная щёлочь или кис-
тый (внутристеночный) компоненты. лота, тормозная жидкость, уксус и т.д.), а при рубцовом сужении
Рентгеносемиотика кардиоэзофагеального рака указанное обстоятельство присутствует.
• Типичная локализация в проксимальном отделе желудка с рас- • Сужение при раке одиночное, при ожоге - чаще множественные
пространением на пищевод. сужения.
• Деформация свода. • Рак предпочтительно локализуется в дистальном отделе пищево-
• Патологическая тень полусферической формы на фоне газового да, послеожоговые сужения - в зоне 2 - 3 физиологических суже-
пузыря желудка (при вертикальном положении) — отражение ний (в грудном отделе).
опухолевого узла. • При раке переход в сужение резкий, а при рубцовом сужении -
• Тень прилежит к медиальной стенке свода. плавный.
• Тень имеет неровные бугристые контуры.
• В зоне сужения складки слизистой оболочки при раке отсутству-
• В горизонтальном положении на спине, когда свод туго заполняет- ют, при рубцовом сужении - сохранены.
ся сульфатом бария, на месте тени выявляется дефект наполнения. • Стенки пищевода при раке ригидны, т.е. отмечается неизменя-
• Внутристеночный компонент опухоли обычно распространяется емость просвета сужения, даже под влиянием нитроглицерина,
на верхнюю и часто наружную стенки свода. а при рубцовом сужении диаметр пищевода меняется.
• Стенка свода утолщена. • Престенотическое расширение при раке отсутствует из-за быст-
• Создаётся кажущееся увеличение расстояния между левым купо- рого роста опухоли, а при рубцовом сужении присутствует, так как
лом диафрагмы и верхней стенкой свода желудка больше, чем на процесс длительный, и оно успевает сформироваться.
1 см, так как стенка свода утолщена и сливается с окружающими • П р и раке местная распространённость процесса ограничена,
тканями. т.е. одиночное сужение небольшой протяжённости, а при Рубцо-
• Циркулярное сужение абдоминального отдела пищевода за счёт вых изменениях - распространённый процесс за счёт большей
утолщения его стенки в результате распространения опухоли протяжённости одиночного сужения и множественных сужений.
с желудка на пищевод. Вопрос 30. В чём заключаются особенности рентгеносемиотики рака
• Ригидность (неизменяемость) стенки в зоне сужения пищевода пищевода и тонкой кишки?
даже после приёма 1 таблетки нитроглицерина.
Ответ. Особенности рентгеносемиотики при раке пищевода и тон-
• Резкий переход непоражённой стенки пищевода в сужение (симп- кой кишки:
том «подрытости контура». - задержка контраста над местом локализации опухоли;
• Отсутствие складок слизистой в зоне сужения. - дефект наполнения преимущественно краевой;
• Отсутствие или слабая выраженность престенотического расши- - сужение органа в виде трубки за счёт циркулярного распростра-
рения пищевода. нения опухоли;

л
186 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

— протяжённость сужения небольшая — до 3—5 см; Вопрос 32. К какой группе заболеваний относится болезнь Крона,
— сужение одиночное; где локализуется, какие формы этой болезни существуют, какими рент-
— ригидность стенки пищевода или тонкой кишки в зоне рако- генологическими признаками они проявляются?
вой опухоли, т.е. неизменяемость просвета сужения в процессе Ответ. Болезнь Крона относится к группе гранулематозных воспали-
исследования; тельных заболеваний, локализоваться может в пищеводе и кишечнике.
— обрыв складок слизистой оболочки на границе с дефектом Излюбленное место расположения - терминальный отдел подвздош-
наполнения (сужением); ной кишки, из-за чего раньше эту болезнь называли «терминальным
— резкий переход непоражённой стенки в сужение; илеитом», в процесс может вовлекаться и слепая кишка, при локализа-
— престенотическое расширение отсутствует; ции в толстой кишке чаще поражается правая половина. Существует
— нередко сочетание циркулярного дефекта наполнения с цент- две формы болезни Крона.
ральным дефектом наполнения; • Голденовская форма (несклерозирующая) чаще бывает у детей, её
— изъязвление опухоли (проявляется злокачественной нишей на рентгенологические Признаки:
фоне сужения). — сужение кишки отсутствует;
Вопрос 31. С чем связан кардиоспазм, на какие стадии подразделяет- — рельеф слизистой псевдополипозный с ячеистыми просветле-
ся и какими рентгенологическими симптомами проявляется? ниями;
Ответ. Кардиоспазм связан с нарушением нервно-мышечного аппа- — на рельефе выявляются множественные мелкие депо сульфата
рата, к чему часто приводят стрессовые состояния. Анамнез заболева- бария за счёт изъязвлений слизистой оболочки;
ния длительный в отличие от рака, поэтому выделяют три стадии в те- — заболевание может осложняться наружными и внутренними
чении патологического процесса. свищами за счёт перфорации язв;
Рентгенологические признаки, которыми проявляется кардиоспазм, — петли тонкой кишки часто раздвинуты (симптом «пустоты»)
следующие. за счёт увеличенных лимфатических узлов брюшной полости,
• Сужение — основной симптом при всех стадиях заболевания. которые образуют краевые полусферические вдавления по
— Сужение циркулярное. стенкам кишки;
— Локализация сужения — абдоминальный отдел пищевода. — в правой подвздошной области определяется инфильтрат при
— В суженном пищеводе определяются складки слизистой (при рентгенопальпации.
раке разрушены). • Стенотическая (склерозирующая) форма бывает в большинстве слу-
— Переход в сужение плавный. чаев (чаще у взрослых) связана с развитием в стенке кишки фиб-
• В зависимости от стадии процесса присоединяются дополнитель- розной ткани. Она проявляется теми же рентгенологическими
ные симптомы. признаками, что и несклерозирующая форма, но дополнительно
— В I стадии в пищеводе отсутствует престенотическое расши- выявляют:
рение, отмечается только небольшая задержка контраста над — циркулярное сужение кишки в виде трубки на ограниченном
местом сужения, пищевод атоничен, имеет вид «трубы». участке (от 0,5 до 2 - 3 см);
— Во II стадии пищевод расширен до 4 см. — сужение бывает одиночным, но чаще множественным, при
— В III стадии пищевод расширен до 7—8 см, часто создает расши- этом между участками сужений кишка не изменена, часто име-
рение тени средостения, сульфат бария в желудок долгое время ется пристеночное расширение;
не поступает. — переход в сужение плавный;
— Расширенный пищевод во II и III стадиях нависает над местом — в суженном отделе видны складки слизистой оболочки.
сужения, создавая симптом «мышиного хвоста». Вопрос 33. В чём состоит рентгеносемиотика неспецифического
— Газовый пузырь желудка отсутствует во II и III стадиях. язвенного колита?
189 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

Ответ. Рентгеносемиотика неспецифического язвенного колита состо- — в виде песочных часов за счёт циркулярного сужения в области
ит в следующем: тела при раке, который распространяется циркулярно по стен-
— изменения всегда начинаются с прямой кишки, затем в процесс кам органа;
вовлекается левая половина, а в последующем и вся толстая — в виде обрубка, когда антральный отдел отсутствует за счёт опу-
кишка; холи, полностью обтурирующей просвет органа в этом отделе;
— главный симптом — одиночное сужение кишки на большом — разогнутость желудка в области угла за счёт серповидного
протяжении, нередко тотальное (всей кишки); дефекта наполнения, что обусловлено инфильтративным рос-
— кишка сужена в виде ригидной трубки, т.е. просвет её не меня- том злокачественной опухоли этой локализации.
ется; • Деформации двенадцатиперстной кишки:
— гаустры отсутствуют; — деформация луковицы в виде трилистника и других за счёт
— имеется укорочение кишки; втяжения стенок в, результате рубцового послеязвенного про-
— рельеф слизистой становится псевдополипозным, ячеистым цесса;
^симптом «булыжной мостовой»); — эксцентричное распространённое сужение дуги двенадцати-
— на рельефе видны множественные депо бария сульфата за счёт перстной кишки за счёт вдавления по медиальному контуру
изъязвлений; нисходящего отдела с сохранением эластичности стенки, чаще
— язвы, расположенные по контурам кишки, создают двойной бывает при увеличении головки поджелудочной железы;
контур и зазубренность контуров («симптом гвоздей»); — циркулярное сужение дуги при раке.
— при рентгенопальпации может определяться инфильтрат, чаще Вопрос 35. В чём заключается особенность процесса контрастирова-
в левой подвздошной области; ния желудка новорождённых при рентгеноскопии?
— осложнение - образование свищей (реже, чем при болезни Ответ. Особенность процесса контрастирования желудка новорождён-
Крона), чаще отмечаются клинические признаки кровотечения. ных при рентгеноскопии заключается в том, что водную взвесь бария
Вопрос 34. Каковы основные виды деформаций желудка и двенадца- сульфата смешивают с грудным молоком в соотношении 1:2 и скармли-
типерстной кишки, при каких заболеваниях они бывают? вают ребёнку смесь в количестве, равном 1/3 порции пищи, положен-
Ответ. Основные виды деформаций желудка и двенадцатиперстной ной ему на одно кормление, исследование проводят на правом боку
кишки. через 10—15 мин после кормления.
• Деформации желудка: Вопрос 36. Каковы общие признаки при пилоростенозе и пилорос-
— «каскадный» желудок за счёт перегиба в субкардиальном отделе пазме?
или теле желудка может быть физиологическим и патологичес- Ответ. Общие признаки при пилоростенозе и пилороспазме.
ким (за счёт язвы, рака, давления извне); • Оба эти заболевания — врождённые, их выявляют у новорождён-
— непостоянное сужение желудка в средней трети за счёт «талии», ных в первые дни жизни.
стенки желудка эластичны, это бывает часто связано с ношени- • Клинически проявляются срыгиванием и рвотой.
ем тугих поясов (военные и т.д.); • Требуют незамедлительных лечебных мероприятий.
— эксцентрическое непостоянное сужение желудка в области тела • При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляется уве-
за счёт ограниченного вдавления по большой кривизне в на- личенный газовый пузырь желудка.
правлении к малой — симптом «указующего пальца», наблюда- • При рентгеноскопии желудка отмечают:
ют при язве малой кривизны; — сужение препилорического отдела;
— в виде кисета или улитки за счёт укорочения малой кривизны, — переход в сужение плавный;
бывает после рецидивирующих язв этой локализации с после- — в зоне сужения видны складки слизистой оболочки;
дующим их рубцеванием; — престенотическое расширение всего желудка.
190 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

Вопрос 37. Какие признаки являются отличительными при пилорос- только начальной эвакуации, а через 24 ч в желудке бария суль-
тенозе и пилороспазме? фата нет.
Ответ. Отличительные признаки при пилоростенозе и пилороспазме. Вопрос 38. Как образуется грыжа пищеводного отверстия диафраг-
• Этиологические, т.е. в основе пилоростеноза — аганглиоз, в осно- мы, её разновидности, клинические и рентгенологические признаки?
ве пилороспазма — нарушение нервной регуляции. Ответ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется
• Уменьшение массы тела ребёнка: при пилоростенозе — значитель- в результате врождённой или приобретённой мышечной слабости
ное, при пилороспазме — незначительное. в области пищеводного отверстия диафрагмы, которое расширяется
• Срыгивания и рвота под воздействием нейролептических средств более I —1,5 см. В результате при повышении давления в брюшной
(хлорпромазина или прометазина из расчёта 4 капли 2,5% раствора полости, а также при некоторых положениях пациента (например,
на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма в течение 3—4 сут) при пило- в положении Тренделенбурга — горизонтальном с опущенным голо-
ростенозе не прекращаются, а при пилороспазме — прекращаются. вным концом) создаются *усл о в ия для выпадения желудка в грудную
• Примеси жёлчи в рвотных массах при пилоростенозе нет, при полость.
пилоросцазме — есть. Разновидности грыжи:
• Отсутствие стула при пилоростенозе, при пилороспазме — только — фиксированная грыжа, которая чаще связана с врождённым
задержка стула. коротким пищеводом (внутригрудной желудок);
• Газ в кишечнике при обзорной рентгеноскопии брюшной полости — скользящая грыжа, которую выявляют только в горизонталь-
при пилоростенозе не обнаруживается, при пилороспазме — обна- ном положении (в правой косой проекции или в положении
руживается. Тренделенбурга); частота этой грыжи возрастает с возрастом
• При рентгеноскопии желудка отмечают следующие признаки. пациента, чему способствует также гиперстеническое телосло-
— Заполнение лишь начального отдела пилорического канала жение.
(симптом клюва с нависанием над ним стенки желудка) при Клинические признаки грыжи состоят в появлении отрыжки и
выраженном пилоростенозе, при пилороспазме — нет. загрудинных болей, из-за которых пациенты часто попадают в кардио-
— Удлинение пилорического канала до 15—30 мм (в норме — логическое отделение с подозрением на стенокардию или инфаркт
3—4 мм) с направлением его кзади при менее выраженном миокарда.
пилоростенозе, при пилороспазме — неравномерное заполне- Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
ние суженного отдела в виде пунктирной линии и никогда не • Пищеводное отверстие диафрагмы расширено более 1—1,5 см.
бывает удлинения выходного отдела желудка. • Создаётся впечатление ампулообразного расширения пищевода
— В суженном пилорическом канале при пилоростенозе опре- в наддиафрагмальном отделе.
деляются резко расширенные складки слизистой, создающие • Через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается боль-
симптом параллельных линий, при пилороспазме — нет. ше 3-х складок слизистой, значит, это складки не пищевода (их
— В основании луковицы двенадцатиперстной кишки имеет- 2—3), а желудка, они из брюшной полости переходят в ампуло-
ся вдавление вследствие гипертрофии привратника (симптом образное расширение, которое представляет выпавшую часть
Кирклина) при пилоростенозе, при пилороспазме — нет. желудка.
— При пилоростенозе перистальтика резко усиленная, так назы- • В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются
ваемая сегментирующая, которая сменяется поверхностной, симметричные вдавления («симптом зарубок»),
а затем исчезает, а при пилороспазме перистальтика обычно • В ампулообразном расширении происходит задержка бария сульфа-
ослаблена. та, которая может быть и при вертикальном положении больного,
— При пилоростенозе — остаток бария сульфата в желудке через 24 ч что должно насторожить в отношении грыжи, как и смещение свода
и отсутствие его в кишечнике, при пилороспазме — замедление желудка медиально с наслоением на позвоночник.
192 • ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А ЛУЧЕВАЯ Д И А Г Н О С Т И К А З А Б О Л Е В А Н И Й ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ « 133

• Возможен гастроэзофагеальный рефлюкс за счёт забрасывания • Врождённые заболевания, прежде всего различные виды атрезий,
кислого содержимого желудка в пищевод, что и приводит к эзо- пилороспазм, пилоростеноз (все они проявляются различной сте-
фагиту. пенью непроходимости) выявляют при обзорной рентгеноскопии,
• Наблюдают признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нару- затем при контрастировании Ж К Т с помощью водорастворимых
шение тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий контрастных веществ.
с последующим их рубцеванием и сужением пищевода. • Дивертикулы и воспаление в них (дивертикулит) лучше распозна-
Вопрос 39. Каковы рентгенологические признаки варикозного рас- ют при контрастном рентгенологическом исследовании, чем при
ширения вен пищевода? эндоскопии, при которой устье дивертикула часто не определяет-
Ответ. Рентгенологические признаки варикозного расширения вен ся и осмотр полости дивертикула обычно невозможен.
пищевода. Вопрос 41. Какими методами следует проводить исследование пище-
• Множественные дефекты наполнения следующих параметров: вода, желудка и кишечника при различных воспалительных заболева-
— округлая форма; ниях и сужении ЖКТ и какова их информативность?
— диаметр до 0,5-1,0 см; Ответ. Исследование пищевода, желудка и кишечника при различ-
— чёткие ровные контуры; ных воспалительных заболеваниях и сужениях ЖКТ проводят следую-
— располагаются цепочкой, идущей в продольном направлении; щими методами, имеющими соответствующую информативность.
— локализуются преимущественно вдистальном отделе пищево- • Острые воспалительные заболевания, ожог в первые часы и дни лучше
да и в проксимальном отделе желудка. выявляют эндоскопические методы, чем рентгенологические, за
• Контуры пищевода становятся волнистыми. счёт визуализации состояния слизистой оболочки: изменения
• Изменчивость рентгенологической картины - характерный при- цвета, появления стекловидной слизи, поверхностных язв, в кото-
знак, связанный с различным наполнением кровью вен, при рые плохо затекает контраст при рентгеноскопии и др.
этом: • Маленькие язвы и эрозии, рубцевание язв лучше видны эндоскопи-
— меняются форма и размеры дефектов наполнения вплоть до их чески. Эндоскопия дешевле рентгеноскопии в 10 раз, при этом
исчезновения; можно проводить динамический контроль и лечение с помощью
— меняется диаметр пищевода — то расширяется, то уменьша- непосредственного подведения препарата к язве, брать из неё
ется. биопсию.
Вопрос 40. Какова сравнительная информативность современ- • При больших язвах обязательно рентгенологическое исследование
ных диагностических методов при неотложных и врождённых забо- для установления их глубины, осложнения пенетрацией, взаимо-
леваниях пищевода, желудка и кишечника, каков порядок их ис- отношения с соседними органами и степени деформации органа,
пользования? которую они вызывают, особенно при рецидивирующем течении.
Ответ. Сравнительная информативность современных диагности- • При сужениях Ж К Т для их выявления и уточнения характера
ческих методов и порядок их использования при неотложных и врож- (неопухолевые или опухолевые), распространённости и взаимоот-
дённых заболеваниях пищевода, желудка и кишечника складывается ношения с соседними органами необходимо вначале проведение
следующим образом. рентгенологического исследования, затем - эндоскопии прежде
• При неотложных состояниях вначале проводят обзорную рент- всего с целью биопсии и последующего морфологического иссле-
геноскопию. Затем при необходимости исследование осуществ- дования, хотя стенозы и деформации Ж К Т нередко препятствуют
ляют с введением либо воздуха, либо водорастворимых контрас- осуществлению эндоскопии.
тных веществ. Источник кровотечения в пищеводе, желудке и • Для определения сроков эвакуации по Ж К Т также необходима рент-
двенадцатиперстной кишке точнее устанавливается при эндо- геноскопия с обязательным исследованием через 24 часа после
скопии. приёма бария сульфатаperos.
7 Лучиши диагностика
194 • ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ • 195

Вопрос 42. Какие диагностические методы предпочтительнее исполь- утолщение стенки органа за счёт внутристеночной инфильтрации,
зовать при различных доброкачественных и злокачественных опухолях определить прорастание опухоли в окружающие органы и ткани,
пищевода, желудка и кишечника? выявить регионарные и отдалённые метастазы (в лимфатические
Ответ. Предпочтительно использовать следующие диагностические узлы, в печень и т.д.), т.е. оценить распространённость патологи-
методы при различных опухолях пищевода, желудка и кишечника. ческого процесса.
• При мелких полипах, малом раке предпочтительнее использовать Вопрос 43. С помощью какого диагностического метода целесооб-
эндоскопию, так как лучше, чем при рентгеноскопии, визуали- разнее определять деформации пищевода, желудка и кишечника,
зируется слизистая оболочка, выявляются мелкие образования втом числе послеоперационные? Дайте резюме по использованию
и имеется возможность взять биопсию для морфологического диагностических методов при заболеваниях пищевода, желудка и
исследования. Кроме того, полипы на длинной ножке могут быть кишечника.
удалены через эндоскоп. Ответ.
• Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы) преиму- • Деформации ЖКТ определяют при рентгеноскопии, при этом
щественно диагностируют с помощью рентгенологического ме- определяется их характер, степень нарушения функции и т.д.
тода, так как эти опухоли располагаются в подслизистом слое, и Эндоскопия не позволяет видеть внешние контуры органов, а
если они не изъязвлены, то могут вообще не выявляться эндо- только их просвет, поэтому не может помочь в этих ситуациях.
скопически, а если изъязвлены, то часто ошибочно диагности- • Оперированные пищевод, желудок и кишечник целесообразнее иссле-
руется язва. КТ может дать дополнительные сведения об экзоор- довать с помощью рентгенологического исследования, чем эндос-
ганном компоненте опухоли. Эндоскопическое УЗИ позволяет копического, так как определяется воссозданная анатомия орга-
установить подслизистый рост опухоли и отличить его от давле- нов, проходимость и состоятельность анастомоза, оцениваются
ния извне. моторика и сроки опорожнения органов. В раннем послеопера-
ционном периоде эндоскопия противопоказана из-за опасности
• При узловом раке для получения максимальной информации
повреждения анастомоза, поэтому ей назначают в позднем перио-
об опухоли необходимо комплексное рентгено-эндоскопическое
де для уточнения рецидива язвы или опухоли.
исследование.
Резюме •
• Инфилътративные формы роста рака при рентгенологическом
При исследовании пищевода, желудка и кишечника необходимо
исследовании не только лучше выявляются, точнее определяются
комплексное исследование рентгенологического и эндоскопического
границы их распространения, связанные с подслизистым рос-
методов, так как они выполняют разные задачи и дополняют друг
том. При эндоскопии в случаях язвенно-инфильтративного рака
друга.
обычно выявляют только изъязвление на слизистой оболочке, а
КТ, МРТ, УЗИ можно использовать как дополнительные методы для
диффузно-инфильтративный рак, даже, например, тотальный рак
оценки распространённости патологического процесса, особенно
желудка, может не обнаруживаться. рака.
• При смешанной форме роста рака более информативна рентгено-
Вопрос 44. С какого метода лучевой диагностики следует начинать
скопия за счёт установления подслизистого компонента опухоли,
исследование печени? Каковы его возможности, информативность и
в т о время как эндоскопически часто выявляют только узловой
рентгеносемиотика при заболеваниях печени?
компонент.
Ответ. Исследование печени следует начинать с УЗИ как с наиболее
• Заболевания тощей и подвздошной кишки диагностируют преиму-
доступного и информативного метода.
щественно рентгенологически.
Диагностические возможности УЗИ:
• УЗИ, КТ и МРТ используют для установления экзоорганного
- определяются размеры печени, её форма, контуры, особеннос-
компонента при лейомиоме или внеорганной опухоли, а при зло-
ти структуры при диффузных и очаговых изменениях;
качественных новообразованиях эти методы позволяют уточнить
7*
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 197

— отображаются вены печени и внутрипечёночные жёлчные про- КТ-симптомы некоторых заболеваний печени определяются по
токи (в случаях их расширения). сравнению с нормальной плотностью печени (50-70 ед.). Так, при
Информативность УЗИ при различных заболеваниях печени. кистах отмечают гиподенсивный очаг (плотность его меньше), при
• При гепатите выявляют увеличение печени. опухолях (первичных и вторичных) - неоднородное (гипо-гиперден-
• При циррозе печени определяют сморщивание органа, признаки сивное) образование, с т о й же характеристикой очагов, что при УЗИ.
портальной гипертензии, увеличение селезёнки (спленомегалия). Плотность гемангиомы после внутривенного контрастирования
• Очаговые поражения печени диагностируются с 2—3 мм. нарастает.
• Врождённые кисты печени выявляются в виде эхонегативных МРГуточняет и дополняет данные поперечной КТ в связи с возмож-
(анэхогенных) округлых образований с тонкой стенкой и чёткими ностью трёхплоскостного исследования. Преимуществом служит воз-
контурами. можность безконтрастной визуализации сосудов (МРА). Чувствитель-
• Эхинококковая киста отличается тем, что содержит в стенке ность МРТ с внутривенным контрастированием сравнима с чувст-
обызвествления по периферии в виде кольца, а внутри — дочерние вительностью спиральной КТ. МРТ-семиотика заболеваний связана
кисты и перегородки. с усилением, ослаблением или прерыванием MP-сигнала, при этом
• Абсцесс проявляется более толстой стенкой. теневая картина связана с Т, или Т 2 взвешенным изображением, где
• Гемангиомы (наиболее часто встречающиеся доброкачественные одно и то же образование выглядит по-разному, и для анализа выбира-
сосудистые опухоли) визуализируются, если они кавернозные, ют наиболее информативную картину.
в виде гипоэхогенного или гиперэхогенного изображения разме- Вопрос 46. Используются ли методы лучевой диагностики для изуче-
рами до 15 см неоднородной структуры с неровными контурами. ния сосудов печени (какие и с какой целью)?
Если гемангиомы капиллярные, то они гиперэхогенны, однород- Ответ. Для изучения сосудов печени используют следующие методы
ны, размеры их до 3 см, контуры чёткие, форма округлая. лучевой диагностики.
• Рак печени выглядит в виде смешанного гипо-гиперэхогенного • Допплерография (неинвазивный и более простой метод) - изучают-
или средней плотности образования преимущественно одиноч- ся сосуды без их контрастирования.
ного с нечёткими бугристыми контурами. • Рентгеновская ангиография (инвазивный метод) уточняет данные
• Метастазы имеют неоднородную структуру, чаще множест- допплерографии, при этом контрастируется чревный ствол, отхо-
венные. дящий от брюшной аорты, путём катетеризации бедренной арте-
• Узловой рак проявляется патогномичным признаком в виде тон- рии (целиакография) или с помощью прямого контрастирования
кого гипоэхогенного ободка, имеется ампутация сосудов в зоне воротной вены при чрескожной пункции. Доброкачественные
опухоли. образования вызывают раздвигание, оттеснение сосудов, а зло-
• При диффузном раке печень увеличена, неоднородна, контуры буг- качественные - появление новообразованных патологических
ристые. сосудов.
Вопрос 45. В каких случаях при заболеваниях печени дополнительно Вопрос 47. Использование какого из лучевых методов показано
к УЗИ проводят КТ и МРТ? Какова КТ- и МРТ-семиотика заболеваний в первую очередь для решения вопроса о наличии и характере заболе-
печени (теневая картина)? ваний желчного пузыря?
Ответ. КТ выполняют, если при УЗИ получены неубедительные дан- Ответ. Для решения вопроса о наличии и характере заболеваний желч-
ные. Следует отметить, что УЗИ нередко бывает более информативным, ного пузыря в первую очередь показано использование УЗИ, при этом
чем КТ. В то же время следует отметить, что очаговые образования раз- устанавливают:
мером меньше 1 см при КТ не выявляются. Спиральная КТ - более — расположение желчного пузыря;
информативный метод в диагностике заболеваний печени, но метод - размеры и форму пузыря (например, сморщивание при хрони-
дорогостоящий, и таких аппаратов пока недостаточно. ческом холецистите);
198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 199

- толщину стенки пузыря (неравномерное утолщение более 3 мм


может быть при остром и хроническом холецистите, раке, цир- • Холецистография - рентгенологическое исследование с приёмом
розе печени, панкреатите); накануне таблеток холевида или др. для контрастирования жел-
- гомогенность стенки (негомогенность, слоистость - при ост- чного пузыря. Неизменённый желчный пузырь виден в виде тени
ром холецистите); грушевидной формы длиной 6-10 см и шириной 2 - 4 см, в нём
- плотность стенки (менее плотная при остром холецистите, можно выявить контрастные и рентгенонеконтрастные камни.
более плотная - при хроническом холецистите и ещё более Они дают симптом просветления на фоне высококонтраст-
плотная - при раке); ного вещества округлой формы с чёткими контурами.
- соответствие болезненности, вызываемой датчиком, месту рас- • Холеграфия - метод контрастирования не только пузыря, но и про-
положения пузыря (симптом Мерфи при остром холецистите); токов путём внутривенного введения контраста после обзорной
рентгенографии.
- наличие камней в виде гиперэхогенных образований, которые
в отличие от полипов дают позади себя акустическую тень в ви- Преимущества хоЛЪцистографии и холеграфии:
- возможность изучения концентрационной функции пузыря (по
де дорожки в дорзальном направлении;
интенсивности его тени);
- пенетрацию камня в соседние полые органы с образованием
свища; - оценка сократительной функции (после приёма пробного
завтрака в виде 2 сырых желтков пузырь должен сократиться на
- вклинение камня в шейке пузыря или пузырном протоке (син-
дром Миризи); 1/2 или 1/3 своего первоначального объёма);
- контроль после проведения литотрипсии - дробления камней
- перфорацию стенки пузыря;
ударными волновыми импульсами;
- состояние окружающих пузырь тканей (отёчность тканей во-
круг пузыря в случаях острого процесса и их прорастание при - при холеграфии визуализируются жёлчные протоки.
раке). Недостатки методов:
- непереносимость йодосодержащих препаратов;
Возможно проведение под контролем УЗИ чрескожной пункции
- лучевая нагрузка;
желчного пузыря, его катетеризации с введением ЛС (например, неко-
торых спиртов и др.), растворяющих камни. Это исследование относит- - трудность выявления мелких и неконтрастных конкрементов;
ся к развивающимся интервенционным методам, когда хирургические - невозможность дифференцировать камни пузыря от полипов'
манипуляции осуществляют под контролем лучевых методов визуали- - отсутствие контрастирования пузыря (блок) при непроходи-
зации. мости жёлчных протоков, в т о же время это преимущество
холеграфии, так как по контрастированию протоков без пузыря
Вопрос 48. В каких случаях при диагностике заболеваний желчного судят о блоке.
пузыря используют рентгенологическое исследование, какие методики,
в чём их преимущества и недостатки? Вопрос 49. Имеет ли смысл использовать при заболеваниях желчно-
Ответ. Рентгенологическое исследование в последнее время исполь- го пузыря КТ и МРТ, в чём преимущества этих методов?
зуют при неинформативности УЗИ, расхождении его результатов Ответ. КТ и МРТ использовать при холецистите не имеет смысла, так
с клиническими данными и. планируемом нехирургическом лечении. как есть перечисленные выше более простые и менее дорогостоящие
Выполняют следующие методики. методы, а информативность КТ и МРТ практически аналогична данным
• Обзорная рентгенография желчного пузыря позволяет выявля