Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
hV:
Л _у ій Ч'
_- .
-v^y
---4Vч ч ^ •. - ч'•у
. ХГЛ :ч
Ч --УчУї
в.в. Курек, А.Е. Кулагин
Детская анестезиология,
реаниматология
и интенсивная терапия
практическое руководство
л А
М ед и ц и н ско е и н ф о р м ац и о н н о е агентство
М осква
2011
УДК 616-053.2:616-089.5
ББК 57.33:54.5
К93
Рецензенты:
Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и лабораторной диагностики Гродненско
го государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Спас.
Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусской медицинской академии
последипломного образования, доктор медицинских наук И.И. Канус.
ISBN 978-5-9986;0057-9
УДК 616-053.2:616-089.5
ББК 57.33:54.5
Чичко Алексей Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры детских бо
лезней БГМУ.
ЧАСТЬ I
Общие вопросы
анестезиологии
и интенсивной терапии
г
Глава 1
Р
азвитие анестезиолого-реанимационной пе оснащения в соответствии с задачами, стоящи
диатрической помощи должно быть направ ми перед службой.
лено на формирование единой идеологии в
совершенствовании организационной и функцио
нальной структур педиатрической анестезиолого- ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА
реанимационной службы и способствовать сниже ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-
нию госпитальной летальности у детей всех воз РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ
растных групп.
Для реализации задач, стоящих перед детской Концептуальный принцип организагщи — прин
анестезиолого-реанимационной службой, должны цип «креста», когда струтстура службы организаци
четко функционировать следующие звенья сис онно, идеологически и технологически связана по
темы: вертикали (в рамках региона и республиканских
• организационная структура, соединяющая во специализированных центров) и по горизонтали
едино .этапы неотложной, квалифицированной (в рамках лечебно-профилактического учрежде
и специализированной помощи; ния).
• информационное пространство, обеспечива Основная задача вертикальной структуры —
ющее «единый язык» диалога между врачами своевременное и качественное оказание неотлож
специализированных центров анестезиологии- ной помощи, а также обеспечение квалифициро
реаниматологии и врачами смежных специаль ванной анестезиолого-реанимационной помощи
ностей, и парамедицинскими структурами; новорожденным и детям в зависимости от тяжести
• система подготовки кадров, повышения квали и специфики критического состояния ШІИ хирур
фикации всех специалистов, оказывающих не гической патологии в рамках региона (области).
отложную и квалифицированную помощь ново Дополняют эту структуру республиканские спе
рожденным и детям; циализированные центры (центр детской хирургии
• стандартизация лечебно-диагностических меро и кардиохирургии, ожоговый центр, онкогематоло
приятий, тактических решений и материального гии и др.).
По вертикали выделены IV уровня оказания зационных мероприятий, направленных на по
анестезиолого-реанимационной помощи детям вышение эффективности работы всех уровней
и новорожденным. лечебных учреждений с учетом местных усло
I уровень —родильные отделения центральных вий;
районных больниц (ЦРБ), отделения патологии • внедрение системы непрерывного повышения
новорожденных, неонатальные койки педиатриче квалификации кадров по неотложной неонато
ских отделений, педиатрические отделения с па логии и педиатрии.
латой интенсивной терапии (в том числе инфек Структура реанимационно-консультативно
ционного), койки интенсивной терапии отделений го центра (Р К Ц ). При работе РКЦ в условиях
анестезиологии и реаниматологии ЦРБ. большого региона (область, межрайонный регион)
II уровень — родильные дома (отделения) с па подразделением должен руководить врач высокой
латой интенсивной терапии для новорожденных квалификации (зав. отделением реанимации и ин
(2-4 кувеза), отделения интенсивной терапии и ре тенсивной терапии, старший ординатор высшей
анимации детских больниц (межрайонных, город или 1-й квалификационной категории), способный
ских), взрослые лечебные учреждения (больница организовать и оказать лечебно-консультативную
скорой медицинской помощи, городские и област помощь в полном объеме и принимать правиль
ные больницы, диспансеры, инфекционные боль ные тактические решения. Данный руководитель
ницы, НИИ), должен проводить организационно-методическую
III уровень — областные и городские роддома, работу по совершенствованию службы неотложной
выполняющие функции перинатальных центров неонатологии и педиатрии в регионе, координиро
III уровня, областные детские больницы. вать деятельность лечебных учреждений региона
IV уровень — республиканские специализиро и специализированных центров. При небольшом
ванные медицинские центры. объеме работы РКЦ (до 350 выездов в год) эти
Связь между уровнями вертикальной струк функции может выполнять заведующий отделени
туры осуществляется областными реанимацион ем неонатальной/педиатрической реанимации.
но-консультативными центрами в составе отделе Силами врачей (РКЦ) может осуществляться
ний анестезиологии и реаниматологии областных дистанционная консультативная помощь, а при не
детских больниц, располагающих реанимобилем обходимости для этих целей привлекаются врачи
и бригадой (постоянный штат, врач-реаниматолог, других специальностей.
медсестра-анестезистка, водитель-санитар). Необ Для транспортировки новорожденных и детей
ходимо осуществить и организацию региональных используется автотранспорт со специальным реа
реанимационно-консультативных центров с выезд нимационным оснащением (радиус действия до
ной бригадой так, чтобы а каждой области было 250 км). Основной принцип — транспортировка
один-два «опорных» пункта педиатрической ин «на себя». В перспективе развития службы должно
тенсивной терапии на базе отделений реанимации быть заложено использование воздушного транс
и интенсивной терапии городских (межрайонных) порта (при радиусе действия более 100-150 км).
детских больниц. В состав РКЦ должен входить учебно-методиче
Основные задачи консультативных центров дет ский центр. Силами врачей РКЦ и перинатальных
ских областных больниц: центров, преподавателей кафедр анестезиологии
• оказание лечебно-консультативной помощи но и реанимататогии .медицинских вузов проводится
ворожденным и детям в лечебных учреждениях постоянное обучение врачей и среднего медперсо
области и транспортировка больных в специа нала региона основам педиатрической и неонаталь
лизированные центры (областная детская боль ной реанимации.
ница, республиканские центры); Вертикальная стр>чст>фа формируется на осно
• оперативный анализ тактических и лечебно вании приказов и положений, регламентирующих
диагностических ошибок в реальном масштабе анестезиолого-реанимационную службу.
времени; По горизонтали в рамках лечебно-профилакти
• управление системой неотложной помощи но ческого учреждения формируются три основных
ворожденным и детям с проведением органи звена, цель которых — профилактика развития
критических состояний и обеспечение своевре • формирование базы данных для проведения
менности и качества анестезиолого-реанимацион анализа работы РКЦ и лечебных учреждений
ной помощи детям «высокого риска», больным в региона в реа.тьном масштабе времени;
критическом состоянии и при выявлении острой • создание блока справочной информации и др.
хирургической патологии.
Первое звено — профк-іьное отделение, которо СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО
му сотрудники детского анестезиолого-реанима- ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
ционного отделения оказывают консультативную
и практическую помощь в проведении посиндром- В медицински?^учреждениях любого уровня
ной терапии и обследовании больных, а также про существует необходимость круглосуточного ока
водят обучение персонала принципам и приемам зания адекватной состоянию больного ребенка
легочно-сердечной реанимации. реанимационной помощи. По в родовспомогатель
Второе звено — палаты интенсивной терапии ных учреждениях I уровня нет круглосуточного
и наблюдения в составе профильного отделения, режима работы неонатолога. Поэтому возникает
предназначенные для госпитализации потенциаль необходимость в постоянном обучении всех вра
но опасных больных, в плане развития критиче чей и средних медработников основам: легочно-
ских состояний, а также для детей, переводи.мых из сердечной реанимации новорожденных и детей,
отделений интенсивной терапии и реанимации. уходу и наблюдению, респираторной поддержке,
Третье звено — педиатрическое (неонатальное) поддержанию гемодинамики и водпо-электролит-
отделение интенсивной терапии и реанимации, в ного баланса. Аналогичная работа должна прово
которое госпитализируются дети для интенсивной диться и с медицинским персоналом «взрослых»
терапии, требующие искусственного замещения анестезиолого-реанимационных отделений.
или поддержания временно и обратимо утрачен Обучение проводится по единой программе
ных жизненно важных функций, посиндромной н постоянно. Осуществляется обязательный кон
терапии, предоперационной подготовки и раннего троль знаний, результаты которого учитываются
послеоперационного наблюдения. В рамках этою при аттестации специалистов. Кроме того, частые
звена формируется вертикальная структура. контакты врачей рюгиона с врачами специализи
рованных центров и РКЦ (с применением форма
лизованного языка диалога) также способств\тют
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО повышению ква^'іификации врачей на местах.
В условиях существующего единого подхода в
диагностике и лечения неотложных и критических СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ
состояний у детей и новорожденных стандартизи ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
рованное информационное пространство позволит
ПРОЦЕССА
создать так называемый «единый язык диалога».
Последний необходим для оптимизации диагно Стандартизация лечебно-диагностических подхо
стики и выбора лечебной тактики, в связи с чем дов, тактических решений и оборудования приво
необходимо разработать бумажные носители фор дит к улучшению результатов лечения и особенно
мализованной информации, а также компьютери необходима для лечебного учреждения I уровня.
зованную медицинск>'ю экспертную систему. Она выражается в виде лечебно-диагностических
Преи.мущества медицинской экспертной сис алгоритмов и стандартов, созданных и >^аконен-
темы на базе областного реанимационно-консуль ных на уровне Министерства здравоохранения и
тативного центра: имеющихся в каждом лечебном у^іреждении.
• определение тяжести состояния новорожденно
го, ребенка и принятие оптимального тактиче ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ
ского решения;
СЛУЖБЫ
• точное прогнозирование динамики течения за
болевания; Вьщеляются несколько направлений в реализации
• адекватность проводимого лечения; концепции:
администратавные мероприятия по организаци — работа по минимизации ятрогенной патоло
онному формированию и совершенствованию гии;
структуры по вертикали и по горизонтали пу — упреждение развития критических состоя
тем издания соответствующих приказов, поло ний за счет выделения фупп детей высокого
жений и пр., регламенттфующих работу службы риска развития;
в целом; — профилактика нозокомиальной инфекции;
мероприятия, требующие решения при незначи — непрерывное повышение квалификации вра
тельных финансовых затратах: чей;
— разработка системы учета и отчетности по мероприятия, требующие значительных финан
деятельности анестезиолого-реанимаци совых затрат, но которые могут проводиться по
онной службы с целью контроля, анализа этапно:
и оперативного устранения выявленных не — приведение штатного расписания отделе
достатков; ний региональных (областных) центров, ре
— обеспечение безопасности больного за счет спубликанских центров, городских больниц
внедрения стандартов мониторинга и прото в соответствие с реальными пофебностями
колов оказания неотложной и квалифищфо- в МЄДІЩИНСКОМ персонале для обеспечения
ванной медицинской помощи; своевременного и качественного оказания ме
— внедрение современных медикаментозных дицинской ПОМОЩИ в отделениях педиатриче
технологий, оправданных с позиции доказа ской анестезиологии и реаниматологии;
тельной медицины; — техническое переоснащение службы.
Глава 2
Клиническая физиолргия
системы дыхания
В.В. Курек
ции по аналогии коллатеральной вентиляции в ды более интенсивный кровоток в нижних отделах
хательных путях. легких. Верхушки легких (зона 1) имеют низкий
Артериальное русло в легких подвергается до кровоток, так как альвеолярное давление (РА) пре
статочно сложному процессу ремоделирования, вышает давление как в ветвях легочной артерии
наиболее выраженному в периферических отделах (Ррд), так и в легочных венах (Ру). Во 2-й зоне кро
легочной циркуляции. Изменяется не только тол воток определяется градиентом давления Ррд-РА.
щина стенок сосудов, но и их расположение по от В 3-й зоне сосуды расширены из-за повышенного
ношению к ацинусу. Артериолы у взрослых дости трансмурального давления (РрА~Ррг ^ Ру“ Ррг)-
гаю!’ висцеральной плевры, в то время как у плода КИМ образом, кровоток нарастает даже в случаях
и у новорожденных они заканчиваются на уровне постоянного драйвинг-давления (Ррд-Ру).
терминальных бронхиол и, таким образом, устра Нарушения распределения легочного кро
няются от газообменных участков легких. В период вотока. Гипоксия, возраст, пол, ряд заболеваний
детства артериолы постепенно удлиняются и до и медиаторы могут изменять модель легочной цир
стигают уровня альвеол. куляции.
Переход от артерии с мышечной стенкой к Альвеолярная гипоксия вызывает легочную
артериоле безмышечиой не обязательно связан с вазоконстрикцию, которая может быть локализо
размерами сосуда. И у детей есть достаточно боль ванной или вовлекать все легочные зоны. Это со
шого диаметра артериолы, оплетающие альвеолу. стояние опосредуется через усиленный синтез про-
Недоношенные дети имеют менее развитую глад- стациклина сосудистым руслом легких. Данный
к\^ю мускулатфу в сосудах, которая регрессирует механизм зависит от возраста больного и обратим
более активно, чем у доношенных. Поэтому у не под действием индометацина. У новорожденных на
доношенных детей после рождения легочное со этапе транзиторного Аровообращения повышение
судистое сопротивление падает более заметно, чем давления в легочной артерии приведет к право-ле
у доношенных. А застойная сердечная недостаточ- вому шунтированию через артериальный проток
нос'гь у недоношенных из-за лево-правого шунта и овальное окно с десатурацией крови.
развивается на более ранних сроках, чем у детей, Драйвинг-давление (т.е. перфузионное) может
ро/[ившихся в срок. увеличиваться значительно при гипоксической ва-
Объем крови в легких, в допо.днение к объ- зоконстрикции сосудов легких, поэтому чтобы пре
е.му крови, нагнетаемому правым желудочком в одолеть это сопротивление правым отдела.м сердца
легочную артерию и обеспечивающему газообмен приходится выполнять значительную работу, кото
между внешней и внутренней средой, трахеоброн рая в итоге приведет к гипертрофии.
хиальное дерево получает объем крови из боль Локализованная легочная вазоконстрикция
шого круга кровообращения через артериальные обычно не приводит к росту давления в легочной
ветви дуги аорты (примерно 1% от сердечного вы- артерии, поскольку происходит перераспределение
бросд), частично обеспечивая и паренхиму легких перфузии в регионы легких с более низким сосу
оксигенированной кровью. Между бронхиальной дистым сопротивлением. По сути, локализованная
и легочной циркуляцией существует .множество легочная вазоконстрикция регионов легочных зон
анастомозов. В случаях снижения .легочной пер с альвеолярной гипоксией — это защитный .меха
фузии (через систему а. pulmonalis) бронхиа.тьные низм, который позволяет улучшить соотношение
анастомозы расширяются и пропускают большую вентиляция/кровоток.
фракцию сердечного выброса.
Для легочного объема крови существенное зна КОНЦЕПЦИЯ СООТНОШЕНИЯ
чение имеет положение тела. Легочный объем кро
ВЕНТИЛЯЦИЯ/КРОВОТОК (V/Q)
ви увеличивается в положении на спине, поскольку
имеет место шифт (перемещение) крови из зависи Соотношение вентиляция/кровоток во многом
мых зон тела к центральной цирк>щяции. Однако зависит от сил гравитации. Как вентиляция, так
это шифт может быть преходящим. и кровоток возрастают по мере удаления к нижера
Распределение легочного кровотока в норме сположенным зонам легких, но значения роста пер
(.зоны VVesO. Гравитационные силы обеспечивают фузии опережают показателей роста вентиляции.
в верхних отделах легких его участки находятся зии, В нормальных условиях этот барьер успешно
в состоянии гипоперфузии (V /Q = 3), в то время преодолевается движением жидкости из циркули
как в нижних отделах участки легких относительно рующего русла в альвеолы без «затопления» альве
гиповентилированы, т.е. соотношение V/Q = 0 ,6 . ол и их коллапса. Однако в ряде случаев транссуда
Влияние вентиляционно-перфузионных соот ция жидкости через АКМ может привести к отеку
ношений на оксигенацию. В контексте изложения легких и дыхательной недостаточности.
последующего материала следует четче обозначить Альвеоло-капиллярная мембрана схематично
такие понятия, как шунт и венозное примешива представляет собой «бутерброд» из двух стоев —
ние. тонкого и толстого. На утолщенной части внутрен
Шунт (анатомический шунт) обозначает опре няя поверхность, обращенная в просвет альвеолы,
деленный объем венозной крови, попадающий из построена из клеток альвеолярного эпителия, раз
правых отделов сердца в левые без контакта с вен деленного относительно плотными соединениями.
тилируемыми ^шастками легких. Таким образом, Далее следуют базальная мембрана, интерстици
для ш>'нта V /Q равно нулю. Примеры шунта: нор альное пространство, содержащее соединитель
мальный бронхиальный иТебезиевый кровоток; ную ткань и лимфатические каналы. Эндотелий
кровоток через зоны спавшихся альвеол и сегмен легочных капилляров завершает структуру АКМ.
тарные ателектазы; цианотические врожденные по Соединения между эндотелиальными клетками не
роки сердца со сбросом крови из правых отделов в столь тесные, как у эпителиальных клеток. Тонкий
левые отделы сердца. слой АКМ отличается отсутствием расширенного
Венозное примешивание —объем венозной кро интерстициального пространства.
ви, который добавляется к артериальной, форми Движение кислорюда из альвеол к легочным ка
рующей итоговое насыщение крови кислородом. пиллярам и СОз в обратном направлении происхо
Венозное примешивание не подразумевает никаких дит путем пассивной диффузии. Диффузия —про
анатомических коммуникаций. По сути, это рас цесс перехода газа из зоны высокого парциального
четная величина. Анатомиче*кие пути, создающие давления в зону более низкого. Кроме градиента
приток венозной крови в артериальное русло, мо парциального давления, диффузия прямо пропор
гут включать в себя истинные шунты и кровоток циональна площади газообменной поверхности
через зоны легких с низким соотношением V/Q. и растворимости газа, обратно пропорциональна
Доношенные новорожденные демонстрируют дистанции, которую должна преодолеть молекула
более низкие показатели PaOj, чем взрослые. Оче газа (глубина диффузии).
видно, это обусловлено комбинацией право-левого На практике диффузия определяется диффузи
шунта через персистирующие фетальные сосуди онной емкостью (Dg) по аналогии с проводимос
стые каналы и перфузией ателектатических участ тью (величина, обратная сопротивлению) в элек
ков легких. Венозное примешивание из-за низкого трической цепи. Другими словами, диффузионная
соотношения вентиляция/кровоток определенных емкость равна потоку, деленному на перфузионное
легочных участков иірает менее важную роль у но давление. Для кислорода диффузионная емкость
ворожденных, чем у взрослых, у ПОС.ЯЄДНИХ веноз (DgOj) может быть рассчитана по формуле;
ное примешивание играет определяющую роль, так
DgOj = VO2 (РдОз - РсОз).
как отсутствуют шунты. У недоношенных детей
венозное примешивание более значимо, чем у до Капиллярная мембрана легких служит полу
ношенных. в период раннего детства венозное при проницаемым барьером, задерживающим движе
мешивание устанавливается на взрослом уровне. ние жидкости из капиллярного русла в интерсти-
К 7 годам РаОз устанавливается (как у взрослых) ций легких. Скорость потока жидкости зависит от
на постоянном уровне 95-100 мм рт. ст. фильтрующей способности мембраны и баланса
Лльвеоло-капиллярная мембрана. Альвеоло гидростатического и онкотического давления в
капиллярная мембрана (АКМ) является физиче легочном капилляре и интерстиции. Гидростати
ским барьером, отделяющим альвеолярный газ от ческий градиент (P c-P js) опреде.чяет движение
легочного капиллярного русла. Движения газов жидкости в интерстиций. Капиллярное гидроста
через АКМ обеспечивается через механизм диффу тическое давление прямым методом определить
невозможно, но его уровень находится в пределах систем организма и определенными П.К. Анохи
между давлением в легочной артерии и давлением ным в концепции системогенеза. Ее основные по
в левом предсердии. Поэтому Рс может нарастать ложения применительно к дыхательной системе:
при повышении левоатриального давления (напри • ведущие морфофункциональные звенья дыха
мер, при застойной сердечной недостаточности) тельной системы сформированы к моменту рож
или при повышении давления в легочной артерии дения и в дальнеЙ!пем растут и развиваются;
(например, увеличение легочного кровотока из-за • на каждой стадии онтогенеза здорового ребенка
большого лево-правого шунта). Отек легких не раз его дыхательная система функционально пол
вивается пока Р^, измеряемое как давление в левом ноценна для его возраста;
предсердии, не превысит 20-24 мм рт. ст. при нор • возрастные изменения функции внешнего ды
мальном онкотическом давлении (эксперименталь хания неравномерны и гетерохронны;
ные данные (Guyton, Lindsey, 1959). • функциональная система дыхания в онтогенезе
Движение жидкости из легочных капилляров находится в межсистемном и межорганном со
в интерстиций сдерживается более высоким он- ответствии.
котически.м давление.м плазмы, чем аналогичное Рассмотрение всех компонентов функциональ
в интерстиции. Данное состояние сохраняется при ной системы дыхания важно для понимания меха
интактной капиллярной мембране и адекватной низмов адаптации к условиям среды и механизмов
протеинемии. Интегральная целостность АКМ компенсации при заболеваниях.
может нарушаться с развитием отека легких при Главная задача легочного газообмена и крово
изначально нормальном онкотическом давлении. тока —обеспечение оксигенации крови и удаление
Такое состояние обозначается как «острый респи избытка СО 2 из организма. Это обеспечивается ря
раторный дистресс-синдром». Гипопротеинемия дом физиологических процессов, каждый из кото
са.ма но себе вряд ли вызовет отек легких, если рых имеет свои законы, одинаковые для детского
АКМ интактна. и взрослого организма.
Лимфатические каналы в интерстициальном Дыхание понимают как совокупность процессов,
пространстве удаляют избыток интерстициальной обеспечивающих поступление в организм кислоро
жидкости и белков. Когда защитные механизмы да, использование его в биологическом окислении
исчерпывают свои возможности, отечная жидкость органических веществ и удаление из организма
скапливается в альвео.лярных стенках и, как ман СО 2. Следовательно, понятие «дыхание» включает
жетка, окутывает бронхи и легочное артериальное в себя поглощение О2 из внешней среды, транспорт
русло. Жидкость может собираться в «углах» от его к тканям, окислительные процессы в них, транс
дельных альвеол, где изгиб и поверхностное на порт СО 2 к легким и удаление ее во внешнюю среду.
тяжение наиболее выражены. Наконец, жидкость Этот процесс осуществляется функциональной си
может скапливаться в а^чьвеолах, в разной степени стемой дыхания, которая слагается из следующих
заполняя их. элементов:
• внешнее, или легочное дыхание, осуществля
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ющее газообмен между внешней и внутренней
средой организма (воздухом и кровью);
СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
• кровообращение, обеспечивающее транспорт
По П.К. Анохину дыхательная система — ком газов к тканям и от них, а также рациональное
плекс образований, включающий центральные распределение крови в организме;
(регуляторные), периферические (воспринимаю • кровь как специфическая газотранспортная
щие) нервные компоненты и рабочие аппараты, среда;
функционально объединенные в единую систем>% • внутреннее, или тканевое, дыхание, осущест
конечный эффект деятельности которой заключа вляющее непосредственный процесс клеточно
ется в поддержании относительного постоянства го окисления;
газового состава крови и тканей организма. Разви • нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания.
тие функционазьной системы дыхания подчиняет Любая гомеостатическая функция организма
ся всем закономерностям, выявленным для других есть результат деятельности функциональной сис
темы, сформированной для осуществления именно сти —артериализация крови легких и освобожде
этой функции, функциональная система — сово ние от избытка углекислоты. В соответствии с этим
купность элементов, взаимодействующих между структура системы внешнего дыхания включает;
собой и составляющих окредсленную структуру. • воздухопроводящие пути и альвеолярный аппа
Система способна к саморегуляции через обратную рат:
связь, на внешние воздейст вия реагирует как еди • костно-мышечный каркас грудной клетки
ное целое. Отдельные элементы системы, в свою и плевру:
очередь, могут рассматриваться как самостоятель • дыхательную мускулатуру;
ные подсистемы. Таким образом, организм пред • матый круг кровообращения;
ставляет собой не множество элементов, а иерар • нейрогуморальный аппарат реіумяции.
хию систем. Артериализацию крови в легких обеспечивают
В свете этих представлений становится непри 3 процесса;
емлемым понимание физиологических функций 1) вентиляция альвеол;
как выражения деятельности органов и тканей. 2 ) диффузия через альвеоло-капиллярную мем
Функции организма не могут быть распределены брану с оптимальной скоростью;
между органами в анатомическом их выражении. 3) легочный кровоток.
Любая функция —это проявление деятельности не Именно в этом контексте в последующем необ
того или иного органа или группы органов, а ком ходимо рассматривать этиопатогенез дыхательной
плекса анатомо-физиологических образований, недостаточности.
объединенных между собой единством выполня
емой задачи. ЛИТЕРАТУРА
Структурные элементы системы дыхания,
в свою очередь, можно рассматр1|вать как целост 1. Зильбер А Л . Этюды респираторной медитщны. — М.:
ные подсистемы. Иоэто.му выделяют систему МЕДиресс-иыформ, 2007. — 792 с.
виепшего дыхания, систему кровообращения, сис 2. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. —
тему крови, систему тканевого дыхания и систему М.: Мед. лит-ра, 2006. — С. 2-24.
вейрогуморальной регу'ляции. 3. Smith’s Anesthesia for infants and Children / Ed. by
E.K. Motoyama. — ed. — Mosby, 1990. — 948 p.
Таким образом, внешнее дыхание —это одно из
4. Textbook of Pediatric intensive care / Ed. by M.C. Ro
»еньев системы дыхания организма. Оно находит gers — 2”^ ed. — Williams&Wilkins, 1992. — 1610 p.
ся в тесной связи с другими элементами системы, .5. Nelson textbook of pediatrics / Eds by R.E. Belirman et
■о в то же время обладает определенной самосто- al, - ed. - Saunders, 2004. - 2618 p.
жгельностью и свойственными ей закономерностя 6. Aver>'’s Neonatology; pathophysiology and management
ми функциональной организации. of the newborn / Eds by M.G. MacDonald et al. —
ІСак указывалось, система внешнего дыхания 6'^*’ ed. — Lippiucott, 2005. — 1748 p.
обеспечивает газообмен между наружной и вну 7. Textbook of Critical Care / Eds by W. Shoemaker et
тренней средой организма. Результат ее деятельно al. — ed. — W.B. Saunders comp., 1995. — 1892 p.
Глава З
Клиническая физиалагия
краваабращения
В.В. Курек
условиях за меру преднагрузки принимают конеч сердечный выброс; р — вязкость крови; L —д.тина
но-диастолическое давление в желудочке сердца. артериальной системы; г —радиус сосуда.
Последнее может искажаться на фоне гипертрофии, Сократимость — определяющий фактор про
рубцов миокарда или рег\^гитации из аорты, т.е. на изводительности сердца. На сократимость влияют
фоне более низкой податливости миокарда. контрактильная масса миокарда, уровень симпати
Почему преднагру.зка так важна в регуляции ческого тонуса и циркулирующих катехоламинов,
сердечной функции? Преднагрузка —звено функ влияние аноксии, гинеркапнии, метаболического
ционального резерва, резервирует возможность ацидоза, фармакологических препаратов, взаимо
увеличения ударного объема сердца за счет увели отношения объем/давление и др.
чения конечно-диастолического объема, что край Сократимость — сложное явление, которое до
не важно для перестройки гемодинамики во время статочно трудно оценить. Достоверность измерения
стресса. сократимости должна быть критически осмыслена,
Постнагрузка. Функция сердца как насоса на особенно когда на сердечіі>'ю функцию и контрак-
ходится в прямой зависимости от преднагрузки и в тильность .миокарда оказывают влияние обтцие апе-
обратной от постнагрузки. Сила напряжения сер стетики. Взаимодействие контрактильности, пред
дечной мышцы, преодолевающей сопротивление нагрузки и постнагрузки представлено на рис. 3.1.
сосудистого бассейна, обозначается как постна
грузка. Если преднагрузка —.это степень напряже
ния стенки желудочка в конце диастолы, то пост-
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО
нагрузка —степень напряжения стенки желудочка СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
в период изгнания. Поскольку изгнание объема же Анестезиолог-реаниматолог должен знать возраст
лудочком —процесс динамический, концептуально ные особенности сердечно-сосудистой системы
постнагрузка —достаточно сложное явление. (табл. 3.1-3.3), полученные рутинными метода.ми
В клинике мерой постнагрузю! служат артери или более сложными (эхокардиография, зондиро
альное давление, ОПСС или импеданс. Постна вание магистральных сосудов и сердца).
грузку очень часто связывают с сопротивлением.
Но термин «сопротивление» уместно употреблять
для непульсирующего потока. Импеданс более ВЕНОАРТЕРИАЛЬНАЯ РАЗНИЦА
точная характеристика сил, противостоящих току ПО РСОг И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ
крови. ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ
Сопротивление рассчитывается по формуле:
В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
R = P /Q = 8pL /nr4,
Парциальное давление углекислоты в смешанной
где R — сосудистое сопротивление; Р — перепад венозной крови (PvCOj) и в артериальной крови
дав.тения вдоль артериальной циркуляции; Q — (PaCOg) ра.эличное, образует градиент (разницу)
Таблица 3.1
Нормальные показатели сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста
(Rudolf А.М., 1974)
Показатели Средняя величина Диапазон колебаний
Среднее даатение в право.ч предсердии 3 1-5 ммрт. ст.
(центральное вс;нскчное давление)
Правый желудочек:
- систолическое давление; 25 17-32 мм рт. ст.
- диастоличснжск; давление 5 1-7 ммрт. ст.
Давление в а. pulmomris:
- систолическое; 25 17-32 мм рт. ст.
- диастолическсх;; 10 4 -13 мм рт.ст.
- среднее 15 9 -1 9 мм рт.ст.
Леючное давление заклинивания 9 6 -12 мм рт.ст.
Среднее давление в левом предсердии 8 2 -12 мм рт. ст.
Сердечный индекс 3.5 2,5-4,2 л/мии/м^
Индекс ударного объема сердца 45 мл/м^
Потребление кислорода 140 110-150 л/мин/м^
Сосудистое сопротин;іенис: —
легочное; 80-240 дин X с X см”^ х м ^
- системное 800-1600 дин X с X см'^ х м”^
Таблица 3 2
Норма частоты сердечных сокращений (ЧСС) у детей различного возраста
Возраст С реш ее ЧСС, уд./мин Диапазон нормы ЧСС
< 24 часов 123 93-154
1-2 дня 123 91-159
3 -6 дней 129 91-166
1-3 недели 148 107-182
1-2 месяца 149 121-179
3 -5 месяцев 141 106-186
6-11 месяцев 134 109-169
1-2 года 119 89-151
3 -4 го;щ 108 73-137
5-7 лет 100 65-133
8-11 лет 91 62-130
12-15 лет 85 60-119
Таблица 3.3
Показатели артериального давления (АД) у недоношенных детей (масса тела 600-1750 г)
600-999 г 1000-1249 г 12.50 1499 г 1500-1750 г
День жизни
САД (±SD) Д А Д (+ 8 0 ) САД (±SD ) Д А Д (± 5 В ) САД <±SD) Д А Д (± 8 0 ) С А Д (± 5 0 ) Д А Д (± 5 0 )
1 37.9(17.4) 23.2 (10.3) 44 (22,8) 22,5 (13,5) 48 (18) 27(12,4) 47(15,8) 26(15,6)
3 44,9 (15,7) 30,6 (12,3) 48(15,4) 36,5 (9,6) 59 (21,1) 40(13,7) 51 (18,2) 3 5 (10)
7 50 (14,8) 30,4 (12,4) 57 (14) 42,5 (16,5) 68 (14,8) 40(11,3) 6 6 (23) 4 1 (24)
14 50,2 (14.8) 37,4(12) 5 3(30) - 69 (31,4) 44 (26,2) 73 (5,6) 50 (9.9)
28 61 (23,5) 45.8 (27,4) 57 (30) 69 (31,4) 44 (26,2) 73 (5,6) 50 (9,9)
объемная нагрузка также может быть успешной, У больных в критических состояниях, которым
однако восстановление сердечного выброса до проводится вентиляция под положите.шьным дав
нормы может не произойти из-за ограниченных лением, могут быть противоречивые данные от
возможностей правого желудочка по увеличению носительно изменений контракгильности левого
собственного выброса. Перегрузку правого желу желудочка, не зависящих от пред- и постнагрузки.
дочка вследствие повышенного легочного сосу Имеются сообщения о модуляции рефлекторны
дистого сопротивления и сопутствующую в этих ми воздействиями, медиаторами или нарушениями
ситуациях желудочковую взаимозависимость коронарного кровотока отрицате.льного инотроп-
можно нивелировать п ^ е м устранения гиперин ного эффекта. В литературе мало данных о пер
фляции (причины: неадекватное время выдоха, вичном снижении контрактильности миокарда LV'.
чрезмерное РЕНР) или альвеолярной гиповенти Вентиляция с положительным дав-лением может
ляции (гипоксии). оказывать незначительное отрицательное иноіроп-
Сократимость желудочков. Респираторно ин ное действие. Испо.тьзованис инотропных средств
дуцированные изменения инотропной функции у больных, находящихся на вентиляции с положи
миокарда могут быть опосредованы через такие тельным давлением, должно быть предусмотрено
составляющие коронарного кровотока, как коро для сл^шаев, где дисфункция желудочка приводит
нарное перфузионное давление, сопротивление к гемо динамической нестабильносл и.
коронарных сосудов и потребность миокарда в Постнагрузка правого желудочка .может быть
кислороде (MVO 2). Коронарный кровоток право обозначена как сумма максимального сисюличе-
го желудочка осуществляется в основном во время ского напряжения стенки правого желудочка, кото
систолы, поэтому перфузионное давление в коро рая является функцией конечно-диастолического
нарных сосудах RV определяется разницей давле объема RV, систолического давления в правом же
ний в аорте и легочной артерии (Рра). В связи с лудочке и импеданса притоку в легочную артерию.
тем что вентиляция с положительным давлением Поскольку и сердце, и легочное кровообращение
увеличивает Рра и снижает артериальное давле находятся в окружении внутрилсгочного давле
ние, то коронарный кровоток может уменьшиться. ния, давление, препятствующее выбросу из право
РЕЕР-индугртрованные изменения контрактиль го желудочка, можно болсс точно обозначи гь как
ности миокарда .могут развиваться через вагальные Рра относительно к интрапу.льмональному давле-
афферентные рефлексы и.ли через высвобождешк шно (трансмуральное Рра). Постнагрузка, которая
эндогенных простагландинов. Однако эти проявле противостоит выбросу из правого жел удочка, под
ния весьма умеренные. вергается воздействию внешнего дыхания через
Интрапу.іьмональное давление оказывает изменения объемов легких и интраторакального
влияние на коронарный кровоток через измене давления. Ряд из.менсний легочных объемов с уче
ния потребности миокарда в кислороде. Во вре том ф>чгкциональной остаточной емкости и режи
мя спонтанного вдоха снижение ІТР приводит к ма ВЄІІТИ.ЛЯЦИИ увеличивают легочное сосудистое
увеличению постнагрузки обоих желудочков. Это сопротивление, при растяжении а-мьвеол во врнгмя
увеличение определяет рост работы миокарда, что вдоха их сосуды сдавливаются соответс твенно по
соответственно активизирует коронарный крово вышению трапсмурального дав.ления. И наоборот,
ток для обеспечения возросших метаболических во время формирования выдоха или при рестрик
потребностей, и наоборот, увеличение внутригруд- тивных заболеваниях со снижением ФОЕ крове
вого давления уменьшает постнагрузку желудоч- наполнение легочных капилляров усиливается.
Еов и коронарные сосуды, по закону ауторегуля Однако чем больше альвеол коллабировано из-за
ции, снижают кровоток в соответствии с работой обструкции бронхиол, тем в большей степени на
сердца. Если давление пространства окружаюіпего чинает срабатывать механизм гипоксической ва-
сердце устойчиво повышено, например, в случаях зокомстрикции с ростом легочного сосудистого
PEEF с нарастанием его уровня, то за счет меха- сопротивления. Думается, что альвеолярная ги
■ической компрессии коронарных сосудов проис- поксия и легочная вазоконстрикция — это основ
жодит развитие ишемии миокарда с наруиіением ной механизм повышения .тегочного сосудистого
его функции. сопротивления при низких легочных объемах.
При нормальном дыхательном объеме (^1 0 мл/кг) Влияние сердечно-сосудистой системы
повышение jrero4Horo сосудистого сопротивления на дыхание
к концу вдоха лишь в мшшмальной степени сказы
вается па производительности правого желудочка. В условиях основного обмена кислородна?! пена
Однако при использовании больших дыхательных дыхания (V 0.2 resp.) 5% общего потребления кис
объемов во время вентиляции, чрезмерно высоком лорода. Однако в случаях высокой потребности
PEEP или при динамической гиперинфляции аль дыхательной мускулатуры в кислороде или когда
веол (а\то-РЕЕР), когда ограничены зоны перфу доставка кислорода ограничена из-за состояния
зии, развиваеіся гипертензия малого круга из-за сердечно-сосудистой системы, то вследствие не
констрикции сосудистого русла легких, что за адекватной поставки кислорода дыхательной му
трудняет опо]>ожнение правою желудочка и может скулатуре может развиться «насосная» дыхатель
привести к ост|Х)му развитию сотpulmonale. Кроме ная недостаточность с летальным исходом.
того, у новорожденных при прекращении PEEP на При легочных заболеваниях цепа дыхания ста
блюдается лишь постепенное снижение легочного новится высокой и может на .50% превышать общее
сосудистого сопротивления, хотя давление в ды потребление кислорода в норме. Это особенно хо
хательных путях падает пезамедлитслыю. Данный рошо заметно в случаях попытки перевода боль
факт позволяет предположить, что у новорожден ных на спонтанное дыхание. По мере роста работы
ных повышение PVR на фоне PEEP обусловлено дыхания увеличивается кровоток к дыхательной
не только механическим фактором, но, возможно мускулату1>е и в случаях лимита по кровотоку это
благодаря миогенным рефлексам, опосредованным приводит к обеднению перфузии других виталь
местными медиаторами. ных органов и систем.
С другой стороны, искусственная вентиляция У здоровых людей увеличение общей потребно
легких при определенных условиях может сни сти организма в кислороде, в том числе и дыхатель
жать легочное сосудистое сопротивление. Так, при ной муск>'латуры, например во время физических
острой респираторной недостаточности нередко упражнений, может быть компенсаторно обеспече
объем лепшх становится ниже нормальной ФОЕ, но 4- и 5-кратным увеличением сердечного выброса.
что приводи г к гипоксической вазоконстрикпии. Однако у тяжелых бо.льных резервные возможности
Примснеіше механической вентиляции в этих спу- сердечно-сосудистой системы ограничены вслед
чаях позволяет устранить гиповентиляцию, восста ствие ишемии, недостаточностью других органов
новить легочные объемы, оптимизировать газовый или иными нарушениями, вызванными сепсисом,
состав крови, что, естественно, и снижает PVR. поэтому нет должного прироста сердечного вы
Постнагрузка левого желз'дочка — это систо броса. В этих условиях механическая вентиляция
лическое напряжение его стенки, которое явля может снизить или полностью устранить высокую
ется функцией трансмурального систолического цену дыхания и тем сакіьім улучшить адекватную
давления левого желудочка. Давление выброса из поставку кис.торода соответственно потребностям
.певого желудочка представляет трансмуральное организма. При низком сердечном выбросе резко
давление во время систолы и равно давлению в падае г перфузия дыхательной хіускулат^фн, что за
просвете левого желудочка лшнус внутригрудное канчивается «респираторной смертью». Клиниче
давление. При постоянном давлении в аорте, когда ски уси.лсшіе сократимости диаф))агмы при исполь
внутригрудное давление снижено (во время сион- зовании таких препаратов, как допамип, дитоксин
ганного вдоха, например), трансмуральное лево или эуфи.длип, опосредовано их кардиотоническим
желудочковое давление повышается вследствие действием и увеличением сердечного выброса.
увеличивающейся лостнагрузки левого желудоч
ка. При повышении внутригрудного давления (на Обмен газов
пример, во время искусственного вдоха) пост на
грузка левого желудочка уменьшается. В клинике Альвеолярное мертвое пространство (вентиля
указанные изменения могут приобретать большое ция > кровоток) увеличивается во врюмя механи
значение в отнотпении производительности левого ческой венгштяции, если легкие перераздугы, или
желудочка. снижено Рра.
Гиповолемня малого круга со снижением Рра в операционной, так и в отделении интенсивной
развивается при состоянии низкого сердечного вы тсрашіи.
броса (гиповолемия, кровопотеря, инфаркт право У детей с норма.'1ьными легкими снижение са
го желудочка). турации смешанной венозной крови вследствие па
Механическая вентиляция даже с нормшчьным дения сердечного выб]Х>са и уменьшения доставки
дыхательным объемом или минимальным PEEP кислорода оказывает минимальное воздействие на
характеризуется перераздуванием легких по отно газообмен. Но при вентиляционно-перфузионных
шению к их перфузии. нарушениях в легких оксигенация артериальной
Таким образом, соотношение объема мертвого крови всегда падает (интрапульмональный шунт).
пространства к дыхательному возрастает. Лечеб Поскольку нарушения соотношений вентиляция/
ные мероприятия в данном случае должны бы гь кровоток всегда присутствуют у больных в крити
направлены на восстановление эффективного ОЦК ческих состояниях, то дальнейшее снижение окси-
и выброса крови правым желудочком. генапии артериальной крови зачастую связано с
ПЛунтирование крови справа налево может падением сердечного выброса. Поэтому далеко не
быть внутрилегочным или внутрисердечным. Ког всегда кардиогенные причины являются опреде
да применяется PEEP в сл^шаях негомогенных лег- ляющими в развитии артериальной гипоксемии
юсх (лобарная пневмония, ателектазы, ОРДС), рас у больных в отделениях интенсивной терапии.
пределение вдьіхаеліого объема прсим\'щественно
идет по более подаиіивьім отделам. О^іаговое пере-
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
растяжение отдельных участков легких приводит к
сдавлению аэрируемых зон и перераспределяет ле Влияние дыхания на показатели гемодинами
гочный кровоток в участки плохо вентилируемых ки. Поскольку индуцированные дыханием изме
альвеол, в связи с чем доля впутрилегочного шунта нения внутригрудного давления передаются на
Зпвеличивается, нарушая при этом газообмен. внутригрудпые сосуды, то измеряемое катетером
Большие дыхательные объемы или чрезмерное давление в системе легочной артерии будет прямо
PEEP могут существенно увеличивать постнагруз зависеть от колебаний внутригрудного. Эти фазо
ку правого желудочка, что приводит к объемной вые дыхательные колебания леї’ко идентифициру
перегрузке правых отделов сердца, Перегрузка мо ются центральным венозным давлением, кривой
жет нивелироваться пу гем право-левого шунта че давления в легочной артерии и кривой давления
рез открытое овалгьное окно в предсердіга. В других заклинивания легочных капилляров. Величина
сл\^аях, если перерастяжение альвеол происходит этих колебаний часто соответствует впутригруд-
в легочных зонах, которые окружают сердце, то на пом}' давлению. С учетом сказанного измерения
растает юкстакардиапьное давление, что снижает иптраваскулярного давления наполнения целе
градиент давления для венозного возврата. сообразно производить в конце выдоха. Во время
Больные в критических состояниях нередко спонтанного дыхания это будет соответствовать
нуждаются в инотропных и вазоактивных препа самой положительной точке на кривой давления,
ратах для поддержки сердечного выброса. в то время как во время вентиляции под положи
Увеличение сердечного выброса или снижение тельным давлением этот показатель в конце выдо
периферического сосудистого сопротивления мо ха будет в нижней точке кривой. Эти флюктуации
гут индуцировать гипоксемию через рост интра- в давлении наполнения имеют большое значение,
пульмонального шунта или ухудпіение вентиляци особенно при режиме IMV, когда спонтанные (от
онно-перфузионных соотношений в легких. Этот рицательное внутригрудное давление) вдохи со
феномен присутствует у допамина, добутамина, впадают с «вдохом» вентилятора (положительное
нитропруссида и у аэрозольных р-агонистов. Таким внзггригруднос). Мониторы, определяющие цен
образом, нарупіения оксигенации могут быть обу тральное венозное давление (ЦВД) и дав.тение
словлены изменениями распределения легочного заклинивания легочных капилляров, показывают
кровотока даже в большей степени, чем собственно «среднее» давление, а не даачепие в конце выдо
легочными заболеваниями, когда больные подвер ха, что может приводить к неправильной оценке
гаются лечению вышеназванными препаратами как ситуации.
Следующий фактор, который оказывает вли ления низкой податливости легких. Ана-чогичныс
яние на давление заклинивания легочных капил изменения происходят у больных с прогрессиру
ляров, — это РЕНР. Когда а.тьвеолярное давление ющей застойной кардиомиопатией, у которых воз
превосходит капюлярное давление, то давление растание ІТР через экспираторное усиление при
заклинивания в большей степени отражает альвео спонтанном дыхании, что сопровождалось уве^іи-
лярное давление, чем давление наполнения левого чением аортального пульсового давления (удар
предсердия. В этом случае можно ошибочно прий ный объем LV).
ти к выводу о наличии сердечной дисфункции.
Давление наполнения левого желудочка находится Влияние механической вентиляции
в обратной зависи.мости от величин PEEP, когда
оно используется при ОРДС. Наиболее типичное воздействие механической вен
Обструкция крупных и мелких дыхательных тиляции на взаимодействие системы сердце-лег
путей. При развитии выраженного отрицатель кие — это снижение венозного возврата. По этой
ного внутригрудного давления (рестриктивные причине может развиться коллапс у больных с
заболевания легких, приступ астмы, обструкция острой дыхательной недостаточностью, которых пе
дыхательных путей и др.) резко усиливается ве реводят на механическую вентиляцию. Также в свя
нозный возврат к сердцу, что может вызвать даже зи с этим воздействием развивается гипотензия при
отек легких. гиперинф.ляции легких или аутоРЕЕР у больных с
Мероприятия, уменьшающие резкие перепады ограниченным временем выдоха. В этих ситуациях
ЇТР, — это нередко интубация трахеи, коррекция необходимо воздействовать на снижение Рра (т.е.
гипоксемии, респираторного ацидоза, зачастую с снизить ІТР) или увеличение венозного перфузи-
применением механической вентиляции. При об онного давления (т.е. увеличить среднее системное
струкции верхних дыхательных путей нецелесоо давление). Среднее внутригрудное давление (1ТР)
бразно применять диуретики, кардиотоники. можно снизить через укорочение времени вдоха
Во время приступа бронхиа-дьной астмы имеет и удлинение времени выдоха, уменьшением дыха
место субатмосферное ITP на протяжении всего тельного объема и установлением минимального
дыхательного цик.'іа. Это предрасполагает к пере PEEP. Др\той подход — использование спонтан
полнению сосудистого русла легких с возможным ного дыхания (если позволяют обстоятельства) в
развитием отека легких. Поэтому рекомендации по режимах вентиляционной поддержки — IMV, PSV
активной инфузионной терапии д.ля разжижения или СРАР.
бронхиального секрета могут принести непоправи Как альтернатива —подъем среднего венозного
мый ущерб. Оправдано использование СРАР, кото дав.ления за счет инфузионной терапии, припод-
рое позволяет устранить всплески отрицательного нятие конечностей или назначение вазопрессоров.
ІТР. Катетеризация легочной артерші пос.лужит в этих
Эффект экспираторного «хрюканья». У ново ситуациях гарантией адекватности ОЦК, назначе
рожденных с РДС, спонтанно дышащих, отмечает ния вазопрессоров для контроля доставки кисло
ся «хрюканье» па выдохе, слышное на расстоянии, рода организму.
что способствует улучшению оксигенации арте Механическая вентиляция и PEEP при ОРДС.
риальной крови. Это «хрюканье» имеет сходство Как было показано выше, низкий комплайенс лег
с пробой Вальсальвы, при которой экспираторное ких, что имеет место при ОРДС, и проводимая на
усилие против закрытой гортани повышает вну- этом фоне механическая вентиляция легких об
трнгрудное давление. После интл'бации трахеи (без условливают нарушения гемодинамики. Компью
последующего проведения механической вентиля терная томография обнаруживает негомогенные
ции) и устранения «хрюканья» состояние оксиге изменения в легких при ОРДС. Поэтому менее
нации не нарушае тся. Очевидно, через подъем ІТР измененные участки легких во время механиче
при экспираторном усилении снижается веноз ской вентиляции перераздуваются и оказывают
ный приток, степень выраженности отека легких давление на сердце, ввиду чего возникает риск
и постнагрузка левого желудочка, навязанные гемодинамических отклонений. Кроме того, воз
спонтанным дыханием с большой работой преодо никает повышение сосудистого сопротивления
в области гипервентилируемых альвеол. Соответ Вентиляция под положительным давлением
ственно PEEP в этих условиях может приводить и застойная сердечная недостаточность. Спонтан
к усилению неравномерности вентиляции и кро ное дыхание в условиях высокой работы дыхания
вотока. Такие нарушения проявляются повыше создает бо.льшие перепады в 1ТР во время вдоха.
нием РСОз и снижением РОз по мере увеличения Индуцированное внутригрудным давлением уве
PEEP. Устранение нарушений может идти по пути личение венозного возврата и постнафузки левого
уменьшения PEEP и увеличения внутрисосуди- желудочка могут привести к развитию отека легких.
стого объема для оптимизации вентиляционно- Поскольку сердечная недостаточность и отек легких
перфузионных соотношений перед назначением присутствует одновременно, то неизбежно развива
PEEP. ющаяся гипоксемия создает как бы порочный круг
Парадокса^тьный пульс. Механизм появления в последующем.
парадоксального пульса у больных с перикарди
альной тампонадой обусловлен утратой взаимо ЛИТЕРАТУРА
действия желудочков сердца в формировании
преднафузки LV. Снижение прсднафузки и повы 1. Smith’s Anesthesia for infants and Children / Ed. by
шение постнафузки левого желудочка становятся E.K. Motoyama. — S**" ed. — Mosby, 1990. — 948 p.
2. Textbook of Pediatric intensive care / Ed. by M.C. Ro
причинами парадоксального пульса у больных с
gers. - 2“^*ed. — Williams&Wilkins, 1992. — 1610 p.
резкими перепадами внутрилегочного давления 3. Nelson textbook of pediatrics / Eds by R.E. Bchrman
при обструктивных заболеваниях сердца и бронхи etal. — 17^^ ed. — Saunders, 2004. - 2618 p.
альной астме. Амплитуда парадоксального пульса 4. Aver>'’s Neonatology: pathophysiology and management
пря.мо пропорциональна выраженности колебаний of the newborn / Eds by M.G. MacDonald et a l —
ГГР во время вдоха и выдоха, а обратная зависи 6^'' ed. — Lippincott, 2005. — 1748 p.
мость выявляется от скорости выдоха на первой 5. Textbook of Critical Care / Eds by W. Shoemaker et
секунде при бропхиолоспазме. al. — 3^*^ ed. — W.B. Saunders comp., 1995. — 1892 p.
Глава 4
Клиническая физиология
терморегуляции
А.Е. Кулагин
МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА
Г
Іемостаз — функциона.1Ы1ая система, способ
ствующая сохранению постоянства внутрен
ней среды организма. Данная система преду Гемостатический ответ включает три процесса:
преждает и останавливает кровотечения путем 1) первичный гемостаз;
сохранения структурной целостности сосудистой 2 ) коагуляцию;
стенки и локального тромбообразовапия в сочета- 3) фибринолиз.
НШІ с поддержанием системного кровотока и рео Первичный ге.мостаз запускается в первые се
логических свойств крови. Система гемостаза объ кунды повреждения сосудов. Он временно устра
единяет первичный (сосудисто-тромбоцитарный няет кровотечение путем формирования тромбо-
мли микроцирк\'ляторньгіі) и вториадый (плазмен цитарной «пробки».
ный или коагу'ляиионный) гемостаз. Коаіу'ляция усиливает надежность этой «неж
Коагуляция (свертывание) —превращение кро ной» тромбоцитарной пробки за счет формирова
ви из жидкого в гелеобразное состояние с форми ния плотного фибринового сгустка. Это останав
рованием фибринового сіустка (тромба), обеспечи ливает кровотечение до заживления раны. Ф и
вает остановку кровотечения. бриновый сгусток в процессе заживления может
Фибринолиз обеспечивает деградацию фибри замещаться фиброзной тканью или растворяться
на, лизис сгустка и заживление раны. за счет фибринолиза — третьего важнейшего ме
Коагуляция, дополненная фибриполизом, спо ханизма ге.мостаза.
собствует сохранению кровообращения и восста Фибринолиз удаляет фибрин, что позволя
новления целостности сосудистого русла. ет восстанавливать нормальный кровоток после
Дети, подвергающиеся оперативным вмешатель- заживления повреждения. Конечный результат
ства.м, могут иметь нарушения в системе гемостаза коаіу'.чяции — образование фибрина, а фибрино-
перед операцией, во время се проведения, а также .лиза —удаление фибрина. Таким п>'тем механизмы
в послеоперационном периоде. Для большинства гемостаза останавливают кровотечение в месте по
больных скрининг на состояние коагу'ляпии обяза вреждения сосудистого рус-та, а затем возобновля
телен на всех этапах хирургического лечения. ют кровоток после заживления сосудов.
48 Часть I, Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
Конечно же, механизмы гемостаза более слож способности других тромбоцитов и способствует
ные, чем вышеприведенная схема, они развиваются их активированию. Происходит «приклеивание»
достаточно быстро, они взаимосвязаны, но вполне тромбоцитов друг к другу, изменяется их форма
уместно их рассмотрение по отдельности. и идет дальнейший выброс из гранул вышеуказан
ных продуктов.
Первичный гемостаз Высвобожденный тромбоксан (тоже проста
гландин) вызывает вазоконстрикцию и усиливает
Первичный гемостаз вовлекает во взаимодействие дальнейшее поступление АДФ из тромбоцитов,
кровеносные сосуды и тромбоциты. Констрикция которое в свою очередь все в большей степени на
поврежденного сосуда и шунтирование крови от ращивает темп агрегации тромбоцитов. Рост этих
зоны повреждения —это «вклад» в гемостаз сосуди масс агрегированных тромбоцитов ограничивается,
стого звена. Тромбоциты, циркулирующие в крови, как только они вступают в контакт с простацикли
прикрепляются к месту сосудистого повреждения, ном, который секретируется нормальными (т.е.
группируются и образуют тромбоцитарную пробку, неповрежденными) эндотелиальными клетками,
закрывающую сосудистый дефект, что в итоге при окружающими место повреждения. Простациклин
водит к временной остановке кровотечения. снижает секрецию АДФ и ингибирует агрегацию
кровеносные сосуды играют решающую роль в тромбоцитов.
развитии первичного гемостаза. Анатомия крове Итак, первичный гемостаз контролируется за
носного сосуда отражает его функциональную спе счет баланса действия двух простагландинов: тром
циализацию. Интима сосуда представляет собой боксана Aj и простациклина. Они имеют противо
выстилку однослойных эндотелиальных клеток. положные действия и различные места синтеза.
Под эндотелием располагается слой коллагеновой В местах сосудистого повреждения тромбоксан
опорной ткани и далее —клетки гладкой мускула синтезируется активированными тромбоцитами.
туры. Эндотелиальные клетки, обращенные в про В ответ на АДФ запускается и распространяется
свет сосуда и омываемые кровотоком, секретируют агрегация тромбоцитов. Вокруг сосудистого по
простагландин, называемый простациклином. вреждения нормальные эндотелиальные клетки
Простациклин обладает мощным вазодилатиру- вырабатывают простациклин, который снижает
ющим действием и, кроме того, ингибирует агрега уровень АДФ и тем самым прекращает дальней
цию тромбоцитов. Этим достигается «атромбоген- шую агрегацию тромбоцитов.
ность» протекающей по сосуду крови. Коагуляция Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному
развивается только на поверхности агрегированных слою кровеносных сосудов происходит при помощи
тромбоцитов. За счет угнетения агрегации тромбо нескольких субстанций, в частности фактора Вил-
цитов простациклин предупреждает образование лебранда. Этот фактор циркулирует в плазме и обе
сгустков. спечивает, как межклеточный клей, прикрепление
Если эндотелиальный слой защищает сосуд от тромбоцитов к белкам субэндотелиальной соеди
адгезии тромбоцитов, то утрата им эндотелиальной нительной ткани, в частности, к коллагену. Недо
поверхности вызывает стимуляцию процесса адге статок этого плазменного фактора приводит к раз
зии. Когда участок сосудистой интимы лишается витию синдрома Виллебранда, когда тромбоциты
эндотелия, то циркулирующие в крови тромбоци не в состоянии «приклеиваться» непосредственно к
ты оседают на коллаген субэндотел нал ьного слоя. коллагену и не образуется тромбоцитарная пробка.
Адгезия тромбоцитов к коллагену приводит к их Другое нарушение первичного гемостаза наблю
«активации». Эта ситуация запускает механизм дается, когда отсутствует баланс между тромбокса-
гемостаза. Активированные тромбоциты изменя ном Аз и простациклином. Пациент, принимающий
ют свою форму уплощенного диска на сфероид аспирин или аспиринсодержащие медикаменты,
с псевдоподиями. может иметь дефекты первичного гемостаза, по
При активации тромбоциты высвобождают скольку аспирин обратимо ингибирует синтез
содержимое своих цитоплазматических гранул: тромбоцитами тромбоксана Aj. Это может удли
аденозиндифосфат (АДФ), серотонин, тромбок- нить время кровотечения на несколько дней, пока
сан Aj. АДФ вызывает повышение агрегационной не появится новое поколение тромбоцитов.
Глава 5. Клиническая физиологая и оценка системы гемостаза у детей 49
Таблица 5.1
Факторы свертывания крови
Фактор Название Синтез Ті/2 Функция
Фибриноген Гепатоциты 4 -5 сут Субстрат
И Протромбин Гепатоциты/витамин К 3 сут Фермент
ЕП Тканевой фактор ЭК + многие другие клетки - Рецептор / кофактор
W Ионы кальция - - -
¥ Лабильный фактор (проакцелерин) Гепатоцит. эк/тромбоциты 12-15 4 Кофактор
Ш Проконвертин Гепатоциты/витамин К 4 -7 ч Фермент
Антигемофильный фактор Синусоиды печени 8-10 ч Кофактор
|Е л Фактор Кристмаса (тромбопластин плазмы) Гепатоциты/витамин К 1 сут Фермент
1V Фактор Стюарта—Прауэра Гепатоциты/витамин К 2 сут Фермент
ут Предшественник плазменного Гепатоцит 2 -3 сут Фермент
тромбопластина
Фактор Хагемана Гепатоциты 1 сут Фермент
J.lll Фибринстабилизирующий фактор Гепатоциты/тромбоциты 8 сут Т рансглутаминаза
Прекалликреин (фактор Флетчера) Гепатоциты - Фермент
Высокомолекулярный кининоген Гепатоциты - Кофактор
(фактор Вильямса)
четыре фактора свертывания из известных 12 обо ров свертывания, т.е. двойного действия, поэтому
значаются общепринятыми названиями: фибрино второй фактор обозначается как «кофактор». Это
ген, протромбин, тканевой тромбопластин и каль реакции, требующие присутствия фосфолипидных
ций (без римской нумерации I, II, III, IV). Фактора мест. Два фактора свертывания, работающие со
VI больше не существует. Это, как оказалось, акти вместно, связываются с фосфолипидным участком
вированный V фактор. и вместе активируют следующий фактор свертыва
Комплексность коагуляционного механизма ния в каскаде коагуляции. Эти реакции описаны
выглядит сложной и номенклатурно-хаотичной, но как комплексные. Они вовлекают во взаимодей
некоторые базовые принципы могут помочь развить ствие фактор свертывания (витамин К-зависи-
хотя бы пограничное понимание этого процесса. мый), кофактор, кальций, фосфолипидный участок
Большинство факторов свертывания циркулиру и, наконец, субстрат прокоагулянтного свертыва
ют в неактивной форме, поэтому обозначаются как ющего фактора, который активируется. Витамин
прокоагулянты или проэнзимы. Во время коагуля К-зависимый фактор и его кофактор связываются
ции часть этих белковых молекул расщепляется. посредством кальциевого мостика к фосфолипид-
Оставшаяся часть белков становится активными ной поверхности и затем вместе активируют фак
расщепляющими энзимами или серинпротеазами. тор свертывания.
Активированный фактор свертывания обозначает Большинство коагуляционных белков син
ся буквой «а», следующей за римской цифрой, обо тезируются печенью. Их нормальная структура
значающей этот фактор. Расщепление части следу и функция зависят от нормальной активности это
ющего прокоагуляционного фактора свертывания го органа. Четыре фактора свертывания (II, VII, IX
делает этот фактор активным. Идет как бы цепная и X) являются витамин К-зависимыми, поскольку
реакция, один фактор активирует другой, пока фи для их синтеза в печени необходим этот витамин.
бриноген (фактор I) не расщепится до фибрина. Кроме того, их конечные энзиматические реак
Для процесса коагуляции необходимо наличие ции протекают только в присутствии витамина К.
фосфолипидного )щастка. Имеются два вида фос- Карбоксильная группа белка без витамина К не в
фолипидных участков. Как было показано выше, состоянии вместе с кальцием образовать мостик
активированные тромбоциты на своей поверхности с фосфолипидным участком. Без витамина К эти
образуют участки фосфолипидов, обозначаемых белки, синтезированные в достаточном количестве,
как тромбоцитарный фактор III. Поскольку дан становятся функционально несостоятельными. Эти
ный фосфолипид существует в границах кровенос нефункциональные факторы свертывания называ
ного сосуда, то процесс свертывания, который идет ются PIVKA (Protein Induced by Vitamin К absen-
на этой поверхности, обозначается как внутренний ce/Antogonist). Действительно, антикоагулянтное
процесс (звено) коагуляции. действие антагонистов витамина К заключается в
Подобно фосфолипиду тромбоцитов тканевой их способности ингибировать карбоксилирование.
тромбопластин (тканевой фосфолипид) высво Из всех витамин К-зависимых факторов сверты
бождается из клеточной мембраны поврежденных вания наиболее коротким временем полураспада
тканей, т.е. он находится вне сосудистого просвета. обладает фактор VII. Он первый исчезает из цир
Таким образом, тканевой тромбопластин обеспечи куляции, когда больной получает кумариноподоб
вает как бы «внешнее звено» процесса коагуляции. ные препараты.
Взаимодействие внешнего и внутреннего звена коа Факторы V и VIII известны как лабильные фак
гуляции завершается появлением активированного торы, ввиду того что их свертывающая активность
X фактора. Концептуально то, что запуск коагуля теряется при хранении крови. В коагуляционном
ции осуществляется различными по своему про каскаде для осуществления комплексной реак
исхождению фосфолипидами (тромбоцитарный ции необходима сохранность этих двух факторов.
фактор 3 и тканевой тромбопластин). Только один фактор свертывания, именно VIII,
Большинство реакций, запускающих процесс предположительно имеет внепеченочное «проис
свертывания, включает один фактор, активиру хождение». Он циркулирует как белок плазмы, со
ющий другой. Однако некоторые факторы для сво стоящий из двух компонентов, каждый из которых
ей активации требуют участия двух других факто имеет свой генетический контроль. Высокомоле
Глава 5. Клиническая физиология и оценка системы гемостаза у детей 51
кулярная часть содержит антиген VIII фактора ры фибрина. Затем происходит оседание мономера
и фактор Виллебранда. Последний имеет 2 основ и его полимеризация. Эти сгустки фибрина обо
ные функции: значаются как фибрин S {Soluble, растворимый),
1) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену и он удерживается только на водородных связях.
субэндотелиального слоя сосудов; Фибриновый сгусток стабилизируется путем кова
2) придает коагулянтную активность VIII фак лентных связей между мономерами фибрина. Это
тору. происходит под влиянием фактора XIII (фибрин
Поэтому при дефиците фактора Виллебранда стабилизирующий фактор), который становится
можно наблюдать нарушения как первичного ге активным под воздействием тромбина и ионов
мостаза, так и коагуляции. Без «порции» факто- кальция. Действие фактора XIII — перевод фи
па Виллебранда тромбоциты теряют способность брина в его стабильную форму (нерастворимый
іірикреііляться к коллагену, а в крови циркулирует фибрин).
МП со сниженной коагуляционной активностью. Внешнее звено коагуляции. Оно запускается в
По восстановлению уровня фактора Виллебранда ответ на повреждение ткани, которые высвобожда
в крови появляется полноценный в коагуляцион ют тканевой фактор или тканевой тромбопластин
ном отношении VIII фактор. Отсутствие меньшей в систему циркуляции. Этот липопротеин вступает
торции VIII фактора, которая содержит коагуля- во взаимодействие с VII фактором, и они вместе ак
інонную активность, приводит к развитию гемо- тивируют X фактор. Последующие реакции коаіу-
фішии А. ляции идут классическим путем. С формированием
Поскольку коагуляционные тесты классифици- активированного X фактора внешнее и внутреннее
Г5Т0ТСЯ с учетом двух звеньев в механизме коагуля- звено сливаются воедино. Образуется тромбин, ко
необходимо рассмотреть последние. торый превращает фибриноген в фибрин.
Внутреннее звено коагуляции. Начало этому Клиническая значимость механизмов гемоста
гену дает «активация через контакт». XII фактор за. Как внутреннее, так и внешнее звено гемостаза
; чтнвируется через «контакт» с отрицательно за- имеют витамин К-зависимые факторы свертыва
7 яженными субстанциями, например, коллаген, ния, но фактор VII (с наиболее коротким периодом
^дннительная ткань или эндотоксин. Как только полураспада) относится к внешнему звену. Этот
: лізошла активация XII фактора, процесс кон- фактор исчезает первым при дефиците витамина К
а.чтной активации приходит в движение. Актива- или дисфункции печени. При этом нарушается ра
. я XII фактора поддерживается вовлеченными бота обоих звеньев коагуляции. Лабильные фак
7 :угими «контактными» факторами, прекалли- торы (V и VIII) относятся к внутреннему звену
• генном, XI фактором и кофактором, высокомо- и обеспечивают классический путь коагуляции.
кулярным киногеном. Генерация все большего Хотя внутреннее звено достаточно чувствительно к
• лнчества активированного фактора XII при- дефициту VIII фактора, но оба пути коагуляции бу
г лит к активации фактора XI. Это приводит к дут нарушены при дефиците V фактора. У больных
: лзвитию классического каскада коагуляции. Ак- при переливании консервированной крови, в кото
- івированньїй фактор XI в свою очередь акти- рой дефицит лабильных факторов V и VIII, может
? рует фактор IX. 1Ха формирует комплексную развиться коагулопатия с нарушением двух зве
ітакцию с их кофактором, фактором коагуляции ньев гемостаза. В итоге все эти три общеизвестные
III (VIIIc). Они связываются через кальциевый причины — дефицит витамина К, консервирован
¥>лстик с фосфолипидами активированных тром ная кровь, заболевания печени — будут нарушать
боцитов. Двойное действие факторов VIIIc и 1Ха оба звена гемостаза. Последствия таких состояний
вьгзывает активацию фактора X (Ха). Ха фор- вполне очевидны.
-^лгрует комплексную реакцию с его кофактором Контроль коагуляции. Коагуляция должна хо
'Фактор V). Они превращают протромбин (II) в рошо контролироваться для предупреждения ее
■" мбин (Па). Тромбин превращает фибриноген распространения на весь организм, как это случа
г фибрин. ется при синдроме диссеминированного свертыва
Когда тромбин связывается с тромбоцитарным ния крови (ДВС-синдром). Существуют несколько
і іГчТором III, в циркуляции появляются мономе механизмов, регулирующих коагуляцию и ограни
52 Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапии
чивающих процесс свертывания вне зоны повреж По мере деградации сгустка плазмин высво
дения. бождается в кровоток. Антиплазмины, циркули
Во-первых, факторы свертывания циркулируют рующие в крови, быстро инактивируют плазмин,
в неактивной форме. Как только они становятся высвобождающийся из тромба. Эти антиплазми
активными, кровоток разбавляет их концентрацию ны контролируют фибринолитическую систему
и вымывает из зоны повреждения. Кроме того, ак крови, их присутствие в кровотоке предупреждает
тивированные факторы свертывания избирательно распространенный фибринолиз. Только плазмин,
удаляются из кровотока печенью и ретикулоэн- «укрытый» фибриновым сгустком, защищен от де
дотелиальиой системой. Ряд факторов свертыва градации антиплазминами.
ния для их специфического действия «требуют» Хотя плазмин первично вызывает дефадацию
участков фосфолипидов (формирование сгустка фибрина, он также высвобождает фибриноген.
идет со стороны фосфолипидной поверхности). Продуцируются так называемые продукты дегра
ДВС-синдром или неконтролируемое свертывание дации фибрина (ПДФ). ПДФ удаляются из кро
обычно развивается, когда в циркуляции появляет ви печенью, почками и ретикулоэндотелиальной
ся большое количество фосфолипидов. Это имеет системой. Их нормальный период полужизни со
место при активации большого количества тром ставляет около 9 ч. Если ПДФ продуцируются со
боцитов, выброса тромбоцитарного фактора 3 или скоростью, превышающей их нормальный кли
при попадании в кровоток избыточного количества ренс, то они могут аккумулировать в организме.
тромбоцитов. Это случается, когда фибринолитическая система
В крови присутствуют и естественные анти чрезвычайно активна. В высоких концентрациях
коагулянты, среди которых наибольшее значение ПДФ ингибируют коагуляцию, они предупрежда
имеет антитромбин (АТ) III. АТ III связывается с ют перекрестное связывание фибрина, а также на
тромбином и инактивирует этот коагуляционный рушают нормальную функцию тромбоцитов. Их
энзим. АТ III связывает и другие активированные присутствие приводит к кровотечениям, которые
факторы, включая факторы 1Ха, Ха, Х1а и ХПа (вну не связаны с коагуляционным дефектом, а с нако
треннее звено гемостаза). Комплексы АТ III удаля плением ингибиторов коагуляции, т.е. ПДФ.
ются из циркуляции, предупредив коагуляционный В нормальных условиях фибринолитическая
каскад. Гепарин в значительной степени повышает активность хорошо сбалансирована с тромботи
активность АТ III. АТ III в 100 раз более активно ческой активностью: гемостатические механизмы
связывается с тромбином и другими активирован прекращают кровотечение; фибринолиз удаляет
ными факторами в присутствии гепарина (он стано избыток фибрина; восстанавливается кровоток
вится суперантикоагулянтом). В отсутствие АТ III в зажившем сосуде.
гепарин теряет антикоагулянтную активность.
Коагуляционные тесты
Фибринолиз
Механизмы гемостаза оцениваются по лаборатор
После формирования сгустка и заживления по ным тестам первичного гемостаза и коагуляции.
вреждения для восстановления кровотока орга Тесты первичного гемостаза. Тесты первично
низм должен растворить тромб. Это обеспечива го гемостаза включают два широко применяемых
ется энзимом, который называется плазмином. в клинике исследования:
Однако плазмин циркулирует в кровотоке не • количество тромбоцитов;
свободно, а в виде предшественника — плазмино- • время кровотечения.
гена. Плазминоген контактирует с фибриновым Определение количества тромбоцитов неслож
сгустком, избирательно связывается с фибрином но и дает полезную информацию.
и внедряется в его массу. Внутри сгустка активный Каково клиническое значение числа тромбоцитов
фибриполитический энзим, обозначаемый как ак в крови? Обычно при 20 х 10®/л тромбоцитов наблю
тиватор плазминогена, превращает плазминоген в дается спонтанное кровотечение; 40-70 х 10^/л
плазмин. Существенно то, что плазмин растворяет хирургическое кровотечение может быть доста
сгусток изнутри его. точно тяжелым. Состояние, когда содержание
;Ілага 5. Клиническая физиология и оценка системы гслмостаза у детей
трюмбоцитов менее 150 X 10®/л, обозначается как идет методом дифференциации фосфолипидов, как
тромбоцитопения. Нормальный уровень равен фосфолипида тромбоцитов, так и тканевого тром
( 150-440) X 107л. бопластина путем их добавления к плазме больно
При одном и том же уровне тромбоцитов вы го и определения времени образования сгустка.
раженность кровотечения может быть различной. Тесты на внутреннее звено и общие механиз
Это обусловлено в различии популяций кровяных мы гемостаза. Теоретически тест на внутреннее
пластинок. Когда тромбоцитопения обусловлена звено и общие механизмы коагуляции достигает
периферической деструкцией тромбоцитов, кост ся добавлением тромбоцитарного фосфолипида
ный мозг продолжает продуцировать нормальные (фактор тромбоцитарный 3) и кальция к плазме
молодые тромбоциты с прекрасными гемостати- больного с определением времени формирования
ческими свойствами. Эти больные не будут «кро- сгустка. На практике определяется парциальное
31пъ» так выраженно, как другие больные с таким тромбопластинное время (ПТВ) с использовани
же ч'ровнем тромбоцитов, наработанных костным ем парциального тромбопластина (хлороформный
мозгом, имеющим дисфункцию, в последнем слу- экстракт фосфолипидов головного мозга кролика)
тромбоциты меньших размеров и со слабыми как заместителя тромбоцитарного фосфолипида.
гемостатическими свойствами. В результате «парциальное тромбопластиновое
Время кровотечения (ВК) используется для время» отражает возможность образования сгустка
опенки первичного гемостаза; оно обозначает время, всеми факторами внутреннего звена и общих ме
аеобходимое для формирования тромбоцитарного ханизмов, исключая фактор XIII. ПТВ будет про
сту'стка. Нормальный уровень ВК при использова лонгировано, если имеется дефицит, дефект или
нии Simplate в пределах 2-9 мин. Этот процесс во- ингибитор одного или более факторов, участвую
Елекает несколько компонентов для взаимодейст- щих во внутреннем звене или общих механизмах
шяя. Нор.мальное время кровотечения требует: коагуляции (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и I).
• нормального числа циркулирующих тромбоци Поскольку заменитель тромбоцитарного фосфоли
тов; пида добавляется к плазме пациента для запуска
• прикрепления и агрегации тромбоцитов (их две реакции, то при этом не могут быть определены
важнейшие функции); количественные и качественные характеристики
• а-заимодействия тромбоцитов со стенкой со дисфункции тромбоцитов.
суда. Тест ПТВ хможет быть модифицирован путем
Поэтому ВК будет удлиняться при тромбо- добавления, помимо парциального тромбопласти
дитопении, дисфункции тромбоцитов (адгезия, на, «поверхностно-активных» факторов XII и XI
агрегация) и при сосудистых нарушениях (синд (они добавляются перед введением парциального
ром Элерса-Данлоса). Обычно ВК не удлиняется тромбопластина). Этот тест называется АПТВ —
щт тромбоцитах более 100 ООО мм^. В диапазоне активированное парциальное тромбопластиновое
10 000 и 100 ООО/мм^ имеется обратная зависи время (часто обозначают как АЧТВ — активиро
мость между ВК и уровнем тромбоцитов, т.е. чем ванное частичное тромбопластиновое время).
хжже уровень тромбоцитов, тем ВК удлиняется, Внутреннее звено коагуляции, как предполагает
у больных с дисфункией тромбоцитов, как и при ся, инициируется как поверхностной, так и кон
тромбоцитопении, ВК более продолжительное, чем тактной активацией. При постановке теста АПТВ
шиорме. Однако ВК не лучший тест оценки уровня активатор добавляется в тестовую пробирку. Про
-ромбоцитов. Тромбоцитопения должна быть диа- исходит максимальная активация контактных фак
пюстнрована через подсчет тромбоцитов. торов (XII, XI, прекалликреин, высокомолекуляр
Тесты на состоятельность гемостаза. Коагуля- ный киноген кининоген), что дает более последова
тяя развивается внутрисосудисто и внесосудисто, тельный и воспроизводимый результат, чем просто
те И>!ЄЄТСЯ внутреннее и внешнее звено коагуля- ПТВ. АПТВ более укорочено, чем ПТВ, поскольку
1 MR Основное различие этих двух звеньев заклю- в нем элиминирована фаза продолжительной есте
^ется в фосфолипидной поверхности, на которой ственной контактной активации. Без активатора
:^оисходит взаимодействие факторов свертыва- нормальное ПТВ в пределах 40-100 с, а свыше
шя. Выявление по отдельности этих двух путей 120 с — это патология.
54 Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапии
ного выброса с хорошей тканевой перфузией будут мом. Кровотечения у больных с ДВС-синдромом
днлюировать активные факторы и ограничивать развиваются вследствие тромбоцитопении и при
коагуляцию. В условиях шока с последующей со наличии ПДФ. Неадекватный уровень свертыва
судистой окклюзией процессы свертывания резко ющих факторов обусловливает тенденцию к повы
усиливаются. Низкий кровоток создает предпо шенной кровоточивости, но не служит основной
сылки к агрегации тромбоцитов на измененной ин причиной кровотечения.
тиме артерий и на материале сосудистого графта.
Активная выработка тромбоцитарного фактора III ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
в последующем запускает дальнейшие реакции
ГЕМОСТАЗА
свертывания крови.
В нормальных условиях печень очищает кровь Клиническая оценка состояния больного перед
от активных факторов свертывания. У больных с операцией включает несколько уровней. В контек
циррозом печени и порто-системными шунтами сте состояния гемостаза необходимо прежде всего
иногда развивается нерезко выраженный ДВС- из данных анамнеза выяснить наличие в прошлом
синдром как результат высвобождения тромбо кровотечений или нарушений свертывающей сис
пластина и шунтирующего кровотока, когда сни темы крови. Во-вторых, обратить внимание на при
жены возможности печени по очищению крови от ем лекарственных препаратов с дезагрегантными
активированных факторов свертывания и тромбо свойствами или антикоагулянтов и увязать их с
цитарного фактора III. возможными отклонениями гемостаза и риском
Да, в норме процесс коагуляции хорошо отрегу- кровотечений.
.іирован: быстрый кровоток дилюирует активиро Если в анамнезе имеются указания на патологи
ванные факторы, печень и ретикулоэндотелиаль ческую кровоточивость, то необходимо попытаться
ная система (РЭС) очищают кровь от их присут установить природу этого явления, т.е. это нару
ствия, наработка фосфолипидов ограничиваются шение наследственного характера или приобретен
лішіь зоной сосудистого повреждения. ного. Наследственные нарушения проявляются с
При неконтролируемом образовании фибри ранних лет, у больного обычно имеется семейный
на факторы свертывания потребляются с боль- анамнез, связанный с этой патологией. Весьма по
!зей скоростью, чем они могут быть наработаны. лезная информация о ранее перенесенной большой
Особенно страдают в этом плане фактор V, VIII операции. Это своеобразный функциональный тест
и фибриноген. В клинических условиях тромбо- системы гемостаза. Если больной перенес опера
дитопения, низкий уровень фибриногена, наличие цию, не потребовавшей гемотрансфузии, то это
мономеров фибрина — это наиболее достоверные говорит не в пользу наследственного заболевания.
ішдикаторьі ДВС-синдрома. Продукты деградации Было бы полезно дать характеристику крово
t -нбрина могут быть повышенными. течения с учетом сосудистой, тромбоцитарной
Фибринолиз имеет конкурентную активацию проблемы или дефицита факторов свертывания.
мере развития коагуляции как защитный ме Проблемы первичного гемостаза проявляются
ханизм против массивного образования сгустков. кожными геморрагиями: у больного петехиальные
Действительно, активность фибринолитической кровоизлияния и/или синяки. Больные могут со
гистемы — критический фактор как в случаях общать о кровотечениях из слизистых: носовые,
.:иффузного тромбоза или инфарктов, так и при желудочно-кишечные кровотечения, меноррагия,
трофузных кровотечениях. При фибринолизе об гематурия. Могут указывать на длительные кро
разуются продукты деградации фибрина, которые вотечения из мелких порезов, царапин кожи, травм
ингибируют коагуляцию. Продукты деградации или после хирургических вмешательств. Причем
фибрина в норме удаляются из циркуляции ре- изначально кровотечение начиналось и длительно
"псулоэндотелиальной системой. Если ПДФ об- не прекращалось. Это указывает на недостаточ
раз\тотся с темпом, превышающим их клиренс из ность формирования тромбоцитарного сгустка.
лгровотока, или он угнетен (например, когда реду- Дефицит факторов свертывания дает более вы
сарован печеночный кровоток), это приводит к раженную клиническую картину. У больных могут
развитию кровотечений у больных с ДВС-синдро- образовываться глубокие, распространенные гема-
58 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
ТОМЫ, кровоизлияния в суставы, иногда ретропери- вать коагуляцию. Обе эти приобретенные причи
тонеальные кровотечения. Больные указывают, что ны дефицита факторов (массивные трансфузии,
после травмы кровотечение вначале вроде бы оста антикоагулянты) очевидны из анамнеза больного.
новилось, но спустя несколько часов, а иногда и не Остается лишь одно уточнение: имеет ли больной
сколько суток, кровотечение вновь возобновилось. причины для развития ДБС-синдрома?
Операционный период: операционная не яв
ляется местом для длительных раздумий по диф
КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ференциальной диагностике интраоперационного
Предоперационный период: выявление больных кровотечения. Операционная рана должна быть об
с группой риска повышенной кровоточивости. Не следована на наличие сгустков крови. Если они не
обходим полный анализ системы гемостаза, обсуж выявляются, то прибегают к тестам на коагуляцию.
дение причин тромбоцитопении. Может быть де При массивных трансфузиях будет снижено число
фект наработки тромбоцитов, их дилюция, потре тромбоцитов и будет низкий уровень лабильных
бление или разрушение. Дисфункция тромбоцитов факторов V и VIII. При отсутствии массивных
чаще связана с заболеваниями печени, почечной трансфузий надо подумать о предшествовавшем
недостаточностью или с приемом дезагрегантов. заболевании печени и/или дефиците витамина К.
Наследственные проблемы гемостаза обычно об Обсуждение возможности ДБС-синдрома также
условлены гемофилиями, и такие больные обычно заслуживает внимания. Наряду с вышеприведен
консультированы гематологом. Поэтому в основ ными причинами интраоперационного кровотече
ном приходится разбираться с приобретенными ния всегда остается в зоне подозрения хирургиче
дефицитами факторов свертывания. ский фактор.
Заболевания печени, дефицит витамина К при
водят к мультифакторной коагулопатии. Быявле- ЛИТЕРАТУРА
ние тяжелого заболевания печени обычно не пред
ставляет трудностей. Подозрение на дефицит ви 1. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей. м.:
тамина К и его подтверждение потребует больших Медицина, 1993. — 176 с.
2. Дмитриев В.В. Практическая коагулология. — Минск:
клинических усилий, причины дефицита витами
Бел. наука, 2004. — 544 с.
на К: плохое питание, синдром мальабсорбции или 3. Методы клинических лабораторных исследований:
тотальная деконтаминация кишечника. Лабильные Учебник / Под ред. B.C. Камышникова — 2-е изд.,
факторы V и VIII могут быть разведены за счет перераб. и доп. — Минск: Бел. наука, 2002. — 775 с.
активной инфузионно-трансфузионной терапии. 4. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / Пер.
Лечение, проводимое антикоагулянтами (кумари- с англ. — М.; СПб.: Изд-во БИНОМ — Невский Диа
новые производные и гепарин), может ингибиро лект, 2 0 0 0 .- 191-281 с.
Глава 6
Клиническая нейрофизиология
А.Е. Кулагин
тью мозга в кислороде и его поставке во избежание Целью терапии ставится задача поддержания
прогрессирования вторичного повреждения. ЦПД выше 40 мм рт. ст. как показателя общемоз
Доставка Oj головному мозгу зависит от: говой перфузии. Считается, что у детей оптималь
• церебрального кровотока, который, в свою оче ное ЦПД в пределах 50-65 мм рт. ст. У взрослых
редь, зависит от среднего АД (АД^.р); рекомендуется поддерживать ЦПД как минимум
• внутричерепного давления (ВЧД); на уровне 65-70, лучше —75-80 мм рт. ст. Имеют
• содержания кислорода в артериальной крови ся работы, где отмечается, что у выживших детей
(т.е. от уровня НЬ, PaOj, SaOj). ЦПД удавалось удерживать выше 30 мм рт. ст., а у
Черепная коробка, будучи ригидной, содержит умерших достигнуть такого уровня не удавалось
мозг (нейроглия и нервная ткань составляет около (Coiten K.J. et al., 1983), однако установлено —
70% объема), кровь (10-12%), цереброспинальная ЦПД < 40 мм рт. ст. увеличивает риск летального
жидкость ( 8 - 10%) и экстрацеллюлярную жидкость исхода, независимо от возраста. Имеются данные,
(10%). Таким образом, внутричерепное давление что ЦПД, равное 25 мм рт. ст., приводит к развитию
обусловлено объемом каждого из компонентов че очаговых некрозов, а ниже 10 мм рт. ст. — вызыва
репной коробки, причем увеличение объема любого ет смерть мозга. Высокое ЦПД вызывает увеличе
из вышеназванных компонентов осуществляется за ние внутричерепного объема крови и вазогенный
счет сокращения объема других, что обеспечивает отек.
нормальный внутричерепной объем. Нормальный уровень ВЧД обеспечивается
Но при истощении компенсаторных механизмов сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса
(нарушение реабсорбции спинномозговой жидко мозговых сосудов, объемного мозгового кровотока,
сти арахноидальными гранулоцитами; снижения скорости продукции и резорбции ЦСЖ, проницае
объема крови в венозном русле) даже незначитель мости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), кол
ное увеличение составляющих внутричерепного лоидно-осмотического гомеостаза внутри- и вне
объема приводит к увеличению ВЧД, причем вну клеточной жидкости мозга и др. В физиологических
тричерепное давление возрастает экспоненциально условиях изменение одного из данных факторов,
по отношению к объему. обуславливает включение компенсаторных меха
Основные механизмы компенсации высокого низмов, направленных на нормализацию ВЧД.
ВЧД: Нормальные показатели ВЧД:
• перемещение цереброспинальной жидкости из • у новорожденных —от 10-20 до 50 мм вод. ст.;
полости черепа в субарахноидальное простран • у фудных детей 20-80 мм вод. ст.;
ство спинного мозга; • у детей старшего возраста 40-100 мм вод. ст.;
• увеличение интенсивности реабсорбции цере • у взрослых 90-120 (до 200) мм вод. ст.
броспинальной жидкости в венозный кровоток По мнению многих авторитетных специалистов,
и уменьшение скорости ее образования; ВЧД выше 195-200 мм вод. ст. является тревожным
• уменьшение внутричерепного объема крови, сигналом, а ВЧД ^ 270 мм вод. ст. (> 20 мм рт. ст.)
в основном за счет венозной. считается патологическим и служит показанием к
Факторы, приводящие к увеличению внутри началу терапии внутричерепной гипертензии.
черепного давления: гематома, отек мозга, вазо- У грудных детей патологией считается повыше
дилатация, блокада абсорбции цереброспинальной ние ВЧД до 100-200 мм вод. ст. Исследования до
жидкости (ЦСЖ). В первую очередь увеличение казали, что длительное повышение ВЧД ^ 800 мм
ВЧД усугубляет отек мозга и его вклинивание. вод. ст. у взрослых вызывает необратимое повреж
Высокое ВЧД нарушает мозговой кровоток, ли дение мозга, поэтому рекомендуется принимать те
митируя тем самым поступление Oj и глюкозы в рапевтические меры при ВЧД 300-320 мм вод. ст.
ткани мозга. Важность величины ВЧД настолько Необходимо отметить, что у половины больных,
велика, что во многих центрах ведется его монитор- погибающих в стационаре вследствие тяжелой
ное наблюдение, наряду с мониторингом АД^р. Это ЧМТ, смерть наступает из-за неконтролируемой
позволяет вычислить церебральное перфузионное внутричерепной гипертензии, при которой ВЧД
давление (ЦПД): ЦПД = АД^р - ВЧД (или цере повышается до уровня артериального давления.
бральное венозное давление). Также установлено, что постепенное повышение
Глава 6. Клиническая нейрофизиология 61
среднего АД, необходимое для поддержания ЦПД Метаболизм мозга оценивают по общему по
при возрастании ВЧД, может привести к разруше треблению мозгом кислорода — ПМОд или CMR-
нию гематоэнцефалического барьера и образова Оз (CMR —cerebral metabolic rate), которое у детей
нию отека. Поэтому лечение должно преследовать от 3 до 12 лет составляет около 5,2 мл О2 на 100 г
две цели; 1) поддержать ВЧД ниже 270 мм вод. ст. мозговой ткани в минуту, что значительно выше,
(20 мм рт. ст.); 2) поддерживать ЦПД выше чем у взрослых — 3-3,5 мл (в среднем 3,3 мл) на
45 мм рт. ст. 100 г в минуту. Потребление кислорода у новорож
Успешное лечение внутричерепной гипертен денных и грудных детей на фоне наркоза около
зии заключается в воздействии на мозговой (цере 2,3 мл/100 г/мин.
бральный) кровоток. ПМО 2 максимально в сером веществе коры
Мозговой кровоток (МК) составляет около больших полушарий и прямо пропорционально
15-20% сердечного выброса и в норме регулиру биоэлектрической активности коры.
ется метаболическими, химическими и нейроген У больных в коме уменьшение потребление О2
ными факторами, однако не зависит от АД^.р. При коррелирует с уровнем сознания.
его значениях в диапазоне 60-130 мм рт. ст. (по Вообще же величина ПМО 2 достаточно посто
некоторым данным в пределах 50-150 мм рт. ст.) янная, мало зависящая от колебаний МК.
срабатывает механизм ауторегуляции. Для обеспечения функции нейронов мозговое
Границы ауторегуляции у детей не изучены, воз кровообращение должно быть выше критическо
можно, они могут быть в пределах 40-90 мм рт. ст. го уровня, равного 18-20 мл/100 г/мин. Наиболее
Сосуды мозга быстро реагируют на изменение чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа
ЦПД, снижение ЦПД вызывает вазодилатацию и мозжечка.
сосудов мозга, увеличение ЦПД — вазоконстрик- У детей и молодых людей с ЧМТ в первые не
аню. На величину мозгового кровотока также сколько дней наблюдается «гиперперфузионная»
влияют; фаза процесса. У взрослых эта фаза гораздо короче
• тяжелая гипоксия (РаОз < 55, особенно ниже или вообще отсутствует и часто сразу отмечается
50 мм рт. ст.) вызывает увеличение МК; гипоперфузия мозга.
• изменение РаСОз; В острой фазе ЧМТ механизм ауторегуляции
• гипотермия снижает, а гипертермия увеличива МК чаще поврежден. Это повреждение может
ет МК и потребление О 2 мозгом, изменения МК быть фокальным, полушарным и даже глобальным.
составляют 5-7% на 1 °С; В условиях нарушения механизма ауторегуляции
• применяемые медикаменты. МК последний становится зависимым от величины
Величины МК: ЦПД и, следовательно, от АД^,р. Это означает, что
• у новорожденных — около 40-42 м л /100 г моз артериальная гипертензия может вызвать гипере
гового вещества в минуту; мию и отек головного мозга (вазогенный отек) по
• у детей грудного и младшего возраст (6 меся средством увеличения внутричерепного давления.
цев —3 года) приблизительно 90 мл/100 г/мин; С другой стороны, артериальная гипотензия при
• у детей от 3 до 12 лет он самый высокий и со водит к ишемии головного мозга и также прово
ставляет около 100 м л /100 г/мин; цирует его отек (цитотоксический отек).
• у взрослых в среднем 50-60 м л /100 г/мин. Церебральная ишемия может быть фокальной
При этом необходимо отметить, что серое ве или глобальной. Глобальную ишемию можно диа
щество мозга имеет больший кровоток, чем белое гностировать, измеряя насыщение гемоглобина
(в сером веществе он составляет 80 м л /100 г/мин, кислородом в крови, взятой из луковицы внутрен
®белом — 20 мл/100 г/мин). У взрослых при МК ней яремной вены.
ййже 20-25 мл/100 г/мин развивается поврежде- Еще один существенный для анестезиоло
йие мозга, что на ЭЭГ проявляется замедлением га момент — нейроны обеспечиваются энергией
ретма. МК в пределах 15-20 мл/100 г/мин соот- преимущественно за счет метаболизма глюкозы.
^тствует изоэлектрической линии на ЭЭГ, а при В нормальных условиях мозг взрослого человека
уменьшении МК до 10 мл/100 г/мин наступает не- потребляет 5 мг глюкозы на 100 г мозгового ве
<:«'ратимое повреждение мозга. щества в минуту. Так как более 90% глюкозы ме-
62 Часть 1. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
определяется не осмотическим градиентом, а ги статических процессов, что в свою очередь приво
дростатическими силами. дит к недостаточности Ыа^/К'^'-обменпого насоса
При ишемическом повреждении большое зна и выходу калия из клетки.
чение также имеют и нарушение метаболизма
Са^"^, ацидоз, образование свободных радикалов. ОТЕК МОЗГА
При ишемии наблюдается массивный выброс воз
буждающего нейромедиатора глутамата во вне Под отеком мозга понимают увеличение его объема
клеточное пространство, что приводит к актива вследствие нарастания содержания жидкости.
ции глутаматных рецепторов клеточных мембран Раньше считали, что истинный отек мозга свя
с последующим усилением проникновения Са^^ в зан с увеличением содержания воды в интерсти
клетки, а также его высвобождением из депо. Ионы циальном пространстве, а под набуханием мозга
кальция активируют каскад биохимических реак понимали накопление жидкости в клетках. В на
ций, приводящих к липолизу, протеолизу, фрагмен стоящее время полагают, что при отеке мозга жид
тации ДНК. В клетке накапливаются свободные кость накапливается как внутри, так и вне клеток,
жирные кислоты, в частности арахидоновая, при а термин «набухание» обозначает переполнение
метаболизме которой образуются простагландины мозга кровью вследствие увеличения сосудистого
и лейкотриены. Эти соединения способствуют раз объема.
витию сосудистого спазма и дальнейшему повреж В клинической практике встречаются следу
дению клеток. ющие типы отека мозга: вазогенный, цитотоксиче
Вследствие нарушения проницаемости клеточ ский, интерстициальный, однако данное деление
ных мембран отмечается приток Na^ в клетку и вы достаточно условно, потому что обычно присут
ход в межклеточное пространство. Увеличение ствуют все компоненты отека, с превалированием
внутриклеточного содержания Na"" приводит к по- какого-либо одного.
луплению воды внутрь клетки и ее набуханию; уве Вазогенный отек связан с нарушением прони
личение внеклеточного содержания способству цаемости ГЭБ (имеет место в первые сутки после
ет усилению вазоспазма. Ацидоз, возникающий в ЧМТ), белки плазмы выходят из капилляров, уве
гезультате гипоксии, способствует возникновению личивается доля экстрацеллюлярной жидкости;
лтека мозга и увеличивает вероятность развития может быть усугублен артериальной гипертензией
гулорожных припадков; возможно, нарушает Гоме и применением анестетиков, увеличивающих моз
састаз ионов кальция в нервной системе и усилива говой кровоток. При таком виде отека в большей
ет образование свободных радикалов. степени увеличивается объем белого вещества, так
При повреждении головного мозга (травма, ише как его клеточные элементы расположены менее
мия) наблюдается острое повышение содержания плотно, в конце концов, жидкость проникает в же
дитокинов в спинномозговой жидкости и в крови, лудочки или в глиальные клетки.
5 частности IL-1B. Последний является фактором Цитотоксический отек — следствие клеточной
кюпаления и провоцирует развитие лихорадки, гипоксии, приведшей к накоплению в клетке ионов
тшовной боли, отека мозга и его ишемии, выброса натрия и, следовательно, воды; следствие ишемии
глутамата и аспарагината, увеличение проницае- (фокальной или глобальной) или гипоосмолярно-
иости эндотелия. сти плазмы. При ЧМТ длительная гипоксия ведет
Основным энергосубстратом головного мозга к цитотоксическому отеку.
слх'жит глюкоза. При гликолизе, протекающем в Интерстициальный отек — обычно вторичен
условиях гипоксии, пируват метаболизируется до по отношению к обструктивной или коммуника
лактата, регенерированного никотинамидаденин- тивной гидроцефалии. Обусловлен пропотеванием
динуклеотидом с образованием гидрогенного иона, воды ЦСЖ через эпендиму желудочков в окружа
жоторый снижает внутриклеточный pH. При этом ющее белое вещество.
■место 38 молекул АТФ (которые образуются при Выделяют еще аноксический отек — увеличе
метаболизме молекулы глюкозы при нормальной ние воды в области ишемического инсульта и при
доставки Од) образуется только 2. Сниженная про- легающих к нему тканей. В зоне некроза вода нака
.з^тсция АТФ приводит к недостаточности голмео- пливается преимущественно внутриклеточно, на
Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
через верхнюю полую вену в правое предсердие, из грыжа, любой вариант дыхательной недостаточ
которого кровь попадает в правый желудочек. Из ности.
правого желудочка кровь нагнетается в легочную
артерию. У плода легочное сосудистое сопротивле СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ние высокое из-за вазоконстрикции, относительно
го спадения легких, заполненных жидкостью. Отличительная черта сердечно-сосудистой сис
Артериальный проток остается открытым пока темы ребенка —достаточно большие компенсатор
РаОд на низком уровне. Поэтому поскольку сохра ные возможности. Однако в практической работе
няется высокое легочное сосудистое сопротивле необходимо учитывать ее возрастные особенности.
ние и открыт DA, 90% кровотока шунтируется из По сравнению со взрослыми миокард ребенка ран
легочной артерии через DA в нисходящую аорту. него возраста содержит более низкий удельный вес
Только 10% крови, посылаемой правым желудоч кардиомиоцитов. Поэтому миокард новорожденно
ком, будет попадать в легочную паренхиму, что не го обладает меньшей силой сокращения и меньши
обходимо для ее роста и развития. ми резервными возможностями. Ввиду меньшей
При рождении с появлением дыхательных дви контрактильной массы снижена и растяжимость
жений происходит конверсия легочной системы или податливость желудочков сердца.
с заполненными жидкостью альвеолами в аэри Клиническое значение этих особенностей за
руемые альвеолы, повышается РаОд и снижается ключается в ограничении увеличения ударно
РаСОд, что приводит к резкому снижению ле го объема сердца, зависимость минутного объе
гочного сосудистого сопротивления, увеличению ма кровообращения преимущественно от ЧСС.
легочного кровотока и оксигенации крови. Пла При развитии брадикардии у новорожденного
центарный кровоток прекращается, у новорожден (ЧСС ^ 100/мин) неизбежно снижается сердечный
ного повышается сосудистое сопротивление и си выброс. Нормальные показатели ЧСС представле
стемное артериальное давление. Давление крови в ны в табл. 7.1.
левом предсердии становится выше, чем в правом Таблица 7.1
и происходит функциональное закрытие овального Нормальные показатели ЧСС
окна. Возраст ЧСС, в минуту
Повышение уровня оксигенации крови приво
Новорожденные 140-160
дит и к функциональному закрытию артериального
10-30 дней 140
протока. На этом в основном завершается процесс
1-12 месяцев 120-130
перехода фетального кровообращения на «взрос
лый» режим центральной гемодинамики, отличи 1-2 года 110-120
тельной особенностью которой является наличие 2 -4 года 95-100
легочного кровообращения, дифференциация ма 5-10 лет 80-100
лого и большого кругов кровообращения.
Однако легочное кровообращение остается У детей по сравнению со взрослыми не заверше
достаточно чувствительным к колебаниям РаОд, на симпатическая иннервация сердечно-сосудистой
РаСОд, ацидозу еще в течение первой недели жизни. системы (это происходит к 3-летнему возрасту).
Любое патологическое воздействие, которое при Ввиду этого недостаточна продукция эндогенных
водит к асфиксии, ацидозу, гипоксии, гипотермии, катехоламинов (преимущественно норадренали
гипогликемии, гипокальциемии может обусловить на), что при стрессе сказывается низкой произво
повышение легочного сосудистого сопротивления дительностью сердца. При снижении артериаль
с последующим открытием артериального протока ного давления барорецепторный ответ направлен
и овального окна. Это приводит к шунтированию на увеличение ЧСС. Незрелость барорецепции у
крови справа налево и обозначается как состояние детей раннего возраста снижает компенсаторные
персистирующей легочной гипертензии, к такому реакции при развитии гипотензии. Гиповолемия
состоянию могут привести: хроническая гипоксия (кровопотеря) у новорожденных и грудных де
плода в III триместре беременности, мекониальная тей не сопровождается адекватным увеличением
аспирация, врожденная ложная диафрагмальная ЧСС.
Глава 7. Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога
Таблица 72
Нормальные показатели АД новорожденных в первые 12 ч жизни
Масса тела
Показатель, мм рт. ст.
1 кг 2 кг 3 кг 4 кг
САД 35-60 (М - 45) 42-65 (М = 48) 45-72 (М - 62) 58-80 (М - 70)
ДАД 18-38 (М - 22) 22-40 (М - 30) 28-48 (М = 30) 30-50 (М - 41)
25-45 (М = 35) 30-50 (М = 42) 38-58 (М = 48) 45-63 (М = 54)
Примечание. М — средняя величина; АД зависит от массы тела, в период новорожденности АД в среднем составляет 6 0 -8 0 /
40 мм рт. ст.
Од на кг массы тела в минуту (табл. 7.5), а взрос • узостью носовых ходов (риск обструкции при
лый — 3-3,5 мл/кг/мин. Такое потребление Од незначительном отеке слизистой или скопле
требует поддержания высокого уровня минутной нии слизи);
вентиляции легких, который достигается высокой • преимущественно носовым дыханием;
частотой дыхания (ЧД). Доставка кислорода к лег • «твердое» нёбо плохо оссифицировано;
шім обеспечивается, если дыхательный объем, ана- • гортань расположена высоко, на уровне III-
то.мическое мертвое пространство (МП) и функцио IV шейных позвонков, и только к 4-м годам за
нальная остаточная емкость легких, выраженные нимает положение на уровне V-VI шейного по
на кг массы тела, идентичны показателям взросло звонка (как у взрослых);
го организма. • длинный, омегообразный надгортанник;
• узкое подсвязочное пространство (кольцо пер-
Таблица 7.5 стеневидного хряща) —наиболее узким местом
Показатели внешнего дыхания дыхательных путей у детей старшего возраста
у новорожденных и взрослых и взрослых является голосовая щель;
Новорож • большой затылок предполагают технические
Показатели Взрослые
денные трудности в выполнении прямой ларингоско
ізстота дыхания, в минуту 30-50 12-16 пии и интубации трахеи.
«ыхательпый объем, мл/кг 6 -8 Вышеперечисленные особенности влияют на
іатомическое мертвое 2,0-2,5 2,2
методику выполнения интубации трахеи. У де
остранство, мл/кг тей старшего возраста и взрослых лучший обзор
говеолярная вентиляция, 100-150 60 гортани достигается в положении со слегка со
'кг/мин гнутой шеей (поднятым затылком — подушка под
/икциональная остаточная 27-30 30 голову) и запрокинутой головой. У детей раннего
г;ость, мл/кг и среднего возраста для облегчения прямой ларин
требление Од, мл/кг/мин госкопии применяют разгибание в атлантоокци
питальном суставе с помощью оттягивания под
Соотношение между минутной вентиляцией бородка вверх —«принюхивающаяся позиция» без
функциональной остаточной емкостью у ново- подушечки, а новорожденным иногда небольшую
. ;кденных составляет примерно 5:1, в то время подушечку подкладывают под плечи. При интуба
' -к у взрослых оно равно 1,5:1. Практическое ции трахеи эндотрахеальная трубка легко проходит
ачение данного факта заключается в том, что голосовые связки, но встречает сопротивление в
щукция ингаляционными препаратами у ново- подсвязочном пространстве, эту особенность не
:■ жденных происходит более быстро, как и про- обходимо учитывать при длительной интубации.
ждение, поскольку газообразные анестетики в Перед интубацией — чистый кислород, доста
:ее короткий период времени покидают орга- точно 10 глубоких вдохов. Никогда не интубируют
- 'зма младенца. цианотичного ребенка, не раздув несколько раз его
Поскольку ФОЕ идентична остальным возраст- легкие с помощью маски чистым кислородом.
- :м группам, но потребление Од выше в 2-3 раза Внутренний диаметр интубационной трубки
новорожденных, они более быстро поглощают ориентировочно определяют по формуле:
из легочных объемов, особенно в условиях об- • у детей до 6 лет —внутр. диаметр (мм) = возраст
укции дыхательных путей. Отсюда обеспечение (в годах) / 3 + 3,75;
-у їходимости дыхательных путей приобретает ис- • старше 6 лет — внутр. диаметр (мм) = возраст
•--:очительное значение ввиду более быстрого раз- (в годах) / 4 + 4,5.
- :ия гипоксемии и гипоксии. V детей старше года можно использовать фор
Трудности в обеспечении свободной проходи- мулу: возраст/4 + 4; у детей старше 2 лет предла
>ти верхних дыхательных путей у детей раннего гаю использовать формулу: (возраст -ь 16)/4; мож
раста обусловлены: но ориентироваться на диаметр мизинца ребенка.
• более массивным языком (он соприкасается на У грудных детей размер эндотрахеальной трубки
большом протяжении с задней стенкой глотки); подбирают в зависимости от возраста (табл. 7.6).
70 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
При проведении интубации трахеи анестезиолог путей. Уменьшенное отрицательное давление обу
обязательно должен иметь интубационную трубку словлено более горизонтальным расположением
расчетного диаметра, на размер меньше и на раз ребер грудной клетки, ее высокой податливостью,
мер больше! что способствует ее спадению на вдохе (парадок
сальные движения) при снижении податливости
Таблица 7.6
легких и при чрезмерных дыхательных усилиях.
Размер интубационной трубки у детей
Ввиду горизонтального расположения ребер от
в зависимости от возраста
мечается лишь незначительное увеличение легоч
Внутренний ных объемов при вдохе. Это ситуация существенно
Возраст Длина, см
диаметр, мм
повышает зависимость внешнего дыхания от со
0 -3 месяца 3,0-3,5 10
стоятельности движений диафрагмы (выполняет
3 -6 месяцев 3,5 И до 60% работы дыхания). Всякое повышение вну-
6-12 месяцев 4,0 12 трибрюшного давления будет нарушать экскурсию
1-2 года 4,0-4,5 12-13 диафрагмы и провоцировать развитие дыхательной
недостаточности. По мере роста и развития ребенка
Правильность выбора размера эндотрахеальной ребра «опускаются», образуя вертикальный угол,
трубки проверяется таким образом, чтобы имела что повышает резервы легочных объемов.
место «утечка» воздуха вокруг трубки при созда У доношенных детей достаточно хорошо развит
нии положительного давления 25-30 см вод. ст. дыхательный контроль, включающий биохимиче
При отсутствии утечки эндотрахеальную трубку ские и рефлекторные механизмы. Вентиляцион
следует заменить на трубку меньшего размера. ный ответ на увеличенную концентрацию С Од во
Длина интубационной трубки от губ до середи вдыхаемой смеси такой же, как у взрослых, однако
ны трахеи: уровень вентиляции по отношению к массе тела
• недоношенные новорожденные — 9-10 см; для любого значения РаСОд выше, что отражает
• новорожденные — 10 см; более высокий уровень обменных процессов. Ответ
• 1-5 месяцев — 10-11 см; недоношенного ребенка на увеличение содержания
• от 6 до 12 месяцев — 11-12 см; С Од во вдыхаемом воздухе сформирован недоста
• 2-3 года —13 см; точно, что проявляется эпизодами апноэ.
• 4 года — 14 см; Новорожденные крайне восприимчивы к из
• 6 лет — 15 см; менениям РаОд. Так, назначение 100% кислорода
• 8 лет — 16 см; уменьшает минутную вентиляцию ребенка. Ды
• 10 лет — 17 см; хательный ответ новорожденного на гипоксию
• 12 лет — 18 см. формируется в зависимости от сроков гестации
Можно использовать формулу: длина трубки и постнатального возраста, температуры тела, со
(см) = возраст / 2 + 1 2 . При назотрахеальной ин стояния бодрствования и сна. Недоношенные и до
тубации длина эндотрахеальной трубки больше на ношенные дети в возрасте до недели жизни (в со
3 см. Строгий мониторинг длины интубационной стоянии бодрствования и нормотермии) обычно
трубки связан с тем, что бифуркация трахеи у ново демонстрируют двухфазный ответ: короткий эпи
рожденных находится в проекции П-ПІ грудного зод гиперпноэ с последующей депрессией дыхания.
позвонка, и только к периоду полового созревания Дети, находящиеся в гипотермии, отвечают депрес
достигает уровня IV-V Карина трахеи шире, глав сией дыхания без предварительного гиперпноэ.
ные бронхи отходят под равными углами. Депрессия дыхания, представляется, обусловлена
Объем закрытия легких новорожденного боль центральным эффектом гипоксии на кору голов
ше, чем ФОЕ, поэтому спадение дыхательных путей ного мозга и продолговатый мозг.
начинается в течение нормального дыхательного Периферические хеморецепторы, несмотря на
цикла. Причина закрытия дыхательных путей —от их демонстрируемую активность в периоде ново
рицательное внутригрудное давление (транспуль рожденности, не в состоянии существенно повли
мональное) при выдохе меньше, чем это требует ять на этот эффект. Дети раннего возраста в мень
ся для обеспечения проходимости дыхательных шей степени реагируют на гипоксию в течение
Глава 7, Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога 71
REM (быстрой) фазы сна, но вне ее обеспечивают рали вентиляции альвеол: поры Кона (щели между
рост вентиляции. Во время гипоксии вентиляци соседними альвеолами, при закупорке бронхов мо
онный ответ на СОд у новорожденных угнетен. По гут поддерживать вентиляцию); каналы Ламберта
мере созревания хеморецепции дети 2-3-недель- (мелкие каналы между альвеолами и бронхиолами,
ного возраста в состоянии отвечать гиперпноэ на альвеолярными дольками), бронхиолярные соус
пшоксию. тья. Коллатеральная вентиляция альвеол форми
Периодическое дыхание (периоды апноэ в те руется лишь к 3 годам жизни. Отсюда высокая
чение 5-10 с) наблюдается у большинства недоно- склонность к ателектазированию легочной парен
гленных и у части доношенных детей. Оно чаще не химы у детей раннего возраста.
л.чіеет каких-либо физиологических последствий
и прекращается в 6 -месячном возрасте. Недоно
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
шенные дети иногда демонстрируют тяжелые, жиз-
-:е\трожающие эпизоды апноэ (симптоматическое Почки плода играют достаточно пассивную роль,
апноэ), которые могут превыщать 20 с, сопровож поскольку необходимые функции выполняет пла
даться брадикардией и цианозом. Патогенез апноэ цента. Почки плода поддерживают необходимый
-едоношенных остается недостаточно ясным. объем амниотической жидкости, что крайне необ
Эпизоды апноэ могут явиться результатом недо- ходимо для нормального развития легких плода
таточности рефлекторного ответа на гипоксию, но и его скелета.
“акже могут быть обусловлсны обструкцисй верх Сразу после рождения ренальный кровоток
ніх дыхательных путей или слабостью дыхатель- и скорость гломерулярной фильтрации остаются
• ш мускулатуры (волокна I типа, медленно сокра на низком уровне ввиду:
щающиеся и устойчивые к усталости, составляют у • низкого системного артериального давления;
'гдоношенного ребенка около 10%, у доношенно- • высокого сосудистого сопротивления почек;
г —30% и только после года жизни их количество • низкой проницаемости клубочковых капилля
“рнближается к уровню взрослых —55%). ров;
Большинство эпизодов апноэ развиваются в • малого размера почечных клубочков.
?s.EM фазе сна, когда утомление дыхательной му- Первые два фактора очень напоминают гемоди-
кулатуры наиболее вероятно. Идиопатические намическую ситуацию в легких. Однако если ука
симптоматические апноэ могут быть клинически- занные первые два фактора меняются достаточно
проявлениями жизнеугрожающей патологии быстро, то последние два подвергаются изменени
габолеваний: сепсис, интракраниальные крово- ям по мере созревания.
ІЛИЯНИЯ, анемия, открытый артериальный проток После рождения происходит нарастание почеч
др. Недоношенные дети должны быть обеспече- ного кровотока и скорости гломерулярной филь
-ы .мониторингом апноэ. Купирование апноэ до- трации. Система ренин-ангиотензин-альдостерон
'ттгается тактильной стимуляцией, вентиляцией и система иатрийуретического фактора достаточно
мешком Амбу. Частота эпизодов апноэ может быть развиты у новорожденного, что позволяет на этапе
утцественно снижена за счет СРАР (повышает созревания парциальных почечных функций кон
флекторную активность легких, грудной клет- тролировать объем и электролитный состав кле
S71 и обеспечивает «шинирование» дыхательных точного и внеклеточного водного пространства.
г}тей) или назначения эуфиллина (центральная В течение первых нескольких месяцев жизни
стимуляция). дети имеют облигатные потери натрия, несмотря
.Архитектоника нижних дыхательных путей на повышенную секрецию альдостерона. Они не в
т детей и взрослых существенно не различается. состоянии эффективно реабсорбировать Na^ даже
Число альвеол у доношенного ребенка составля при его тяжелых потерях, поэтому необходимы до
ет около 24 млн, в 3-месячном возрасте их коли- бавки Na'’^во все инфузируемые растворы.
•ІТ?тво утраивается, а к году возрастает в 5-6 раз Только в первые 24-48 ч жизни у новорож
/у взрослого 300-600 млн). Общая газообменная денного появляются ограниченные возможности
верхность легких у новорожденного в 20 раз концентрировать и дилюировать мочу. Объем мо
^щньше, чем у взрослого. Плохо развиты коллате- чевыделения ограничен главным образом низкой
72 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
клубочковой фильтрацией. У большинства ново 3 дня жизни), поэтому перед операцией рекомен
рожденных мочеиспускание имеет место в пер дуется введение вит к (викасол).
вые 24 ч жизни. Диурез с 25 мл в день нарастает Желтуха —обычное явление даже у здорового
до 100-200 мл/сут к концу первой недели жизни. новорожденного. Опасность высокого уровня не-
Осмолярность мочи падает с 400-500 мосмоль/л конъюгированного свободного билирубина заклю
до 100 мосмоль/л. чается в повреждающем действии на клетки базаль
Почки наиболее интенсивно растут на пер ных ганглиев, среднего мозга и ствола головного
вом году жизни и в период полового созревания. мозга, известном как ядерная желтуха, что прояв
Корковое вещество заканчивает формирование ляется судорожными припадками, глухотой и на
к 5 годам жизни, а дольчатость почек исчезает к рушениями психического развития. Связывание
2-4 годам. У грудных детей сохраняются низкие билирубина с альбумином может быть нарушено
показатели клубочковой фильтрации вследствие гипоксемией, ацидемией, гипогликемией, сепсисом
основных причин: и быстрым ростом билирубина. Уровень неконъю-
• недостаточная реабсорбционная функция ка гированного билирубина в 340 мкмоль/л может
нальцевого аппарата, явиться опасным, но и более низкие его концен
• несовершенные механизмы почечной регуля трации могут оказывать повреждающее действие
ции кислотно-основного состояния, на ЦНС у недоношенных, особенно фоне ацидоза,
• низкая чувствительность к антидиуретическому гипоксии, гипогликемии или гипоальбуминемии.
гормону и минералокортикоидам. Эритроциты новорожденного имеют укорочен
Низкая концентрационная способность по ный период жизни, и высокий уровень гемоглобина
чек компенсируется повышенным диурезом при рождении вследствие поступления плацентар
(табл. 7.7). ной крови повышает риск развития желтухи. Фер
менты печени, участвующие в метаболизме желчи,
Таблица 7.7 имеют низкую активность при рождении, в частно
Показатели физиологического диуреза сти это относится к глюкуронилтрансферазе.
в зависимости от возраста Желтуха может иметь и иную патофизиоло
Возраст Диурез, м л/кг/ч
гическую базу, которая должна учитываться. Так,
распад эритроцитов может быть обусловлен бакте
10 дней 2,5
риальной инфекцией или несовместимостью крови
2 месяца 3,5
по АВО системе, или врожденными анемиями.
1 год 2 Фототерапия с длиной волны 425-475 нм ис
2-7 лет 1,7 пользуется для разрушения неконьюгированного
11-14 лет 1,4 билирубина в периферических сосудах и снижает
Взрослые 0,8-0,75 частоту заменных переливаний крови, хотя эта те
рапия может осложняться повреждением конъюн
ктивы и сетчатки глаз и увеличением неощутимых
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
потерь жидкости. Неконьюгированный билирубин
Функции печени у плода выполняет плацента разрушается синим спектром света до водораство
и/или материнская печень. Масса печени у ново римых фрагментов. Фототерапия также ускоряет
рожденного составляет 4% массы тела, в то время время кишечного транзита и т.о. уменьшает реаб
как у взрослых —2%. При рождении детоксикаци- сорбцию неконьюгированного билирубина проду
онная функция и метаболизм углеводов в печени цируемого бактериальной флорой кишечника.
еще плохо развиты, но синтез альбуминов и коа
гуляционных факторов относительно достаточен. ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
Синтез витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
и X) находится на субоптимальном уровне и дости
гает «взрослых» кондиций к 2 -месячному возрасту. При рождении ребенка развитие нервной системы
Новорожденные имеют дефицит витамина К, про не закончено как анатомически, так и физиологи
тромбиновое время удлинено (особенно в первые чески. Относительное формирование центральной
Глава 7, Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога 73
нервной системы завершается только к году жиз сосудов в субэпиндимальной области (зона герми
ни. У новорожденного масса головного мозга отно нального матрикса) способствуют развитию пери-
сительно велика и составляет 10% массы тела. Его вентрикулярных и внутрижелудочковых кровоиз
размеры удваиваются к 6 месяцам и утраиваются лияний.
к году жизни. К 12 годам жизни масса головно Эти данные необходимо учитывать при прове
го мозга достигает значений взрослого человека дении интенсивной терапии. «Жесткие» параметры
1200-1400 г (около 2% массы тела). механической вентиляции легких, десинхрониза
Уже при рождении ЦНС содержит 25% нерв ция ребенка с респиратором, развитие волюм-
ных клеток от взрослого количества. Численность и баротравмы легких, быстрое восполнение ОЦК
клеток в коре головного мозга и в стволе достигает коллоидными препаратами, струйное введение
взрослого уровня к году жизни. Мозжечок наиме гиперосмолярных растворов, грубое выполнение
нее развит при рождении, но достигает своей «зре лечебно-диагностических манипуляций (интуба
лости» раньше других отделов ЦНС. Быстрый рост ция и санация трахеи) вызывают резкие колеба
ЦНС в первую очередь обусловлен миелинизацией ния системного АД, венозного оттока, нарушения
и наработкой древовидно ветвящихся отростков, газового состава крови и могут спровоцировать
что необходимо для психомоторного и поведенче- развитие перивентрикулярных и внутрижелудоч
:кого развития. ковых кровоизлияний. Особенно высок риск этих
Постнатальное развитие ЦНС ребенка может осложнений у недоношенных детей с синдромом
тыть нарушено в связи с недостаточностью пита дыхательных расстройств.
ния. Отсюда понятна задержка психомоторного Ликвор заполняет желудочки мозга и субарах
развития у детей с врожденными болезнями ме ноидальное пространство, окружающее головной
таболизма. и спинной мозг. Цереброспинальная жидкость
В ЦНС миелинизируются вначале чувствитель продуцируется хориоидальными сплетениями же
ные, а затем двигательные нейроны, а в перифе лудочков головного мозга. Движение жидкости
рической нервной системе этот процесс идет на обеспечивается за счет пульсации хориоидального
оборот. Процесс миелинизации ЦНС завершается сплетения. Из боковых желудочков ликвор посту
(в том числе и спинного мозга) к 3-4 году жизни. пает через отверстие Монро в третий желудочек,
Функциональная и анатомическая незрелость соз а далее по Сильвиеву водопроводу в четвертый же
дают низкий порог восприятия боли, но без диффе лудочек, а затем через отверстия Люшки и Мажан-
ренциации источника боли. Новорожденные, в том ди проникает в субарахноидальное пространство,
числе и недоношенные, реагируют на боль более омывая полушария головного мозга. Из субарах-
“вдиффузно», с развитием гипертензии, тахикар ноидального пространства ликвор направляется к
дии, увеличением интракраниального давления, спинному мозгу, подвергаясь частичной адсорбции
легочной гипертензией, выраженной нейроэндо в сосуды паутинной оболочки.
кринной реакцией. Нарушения проходимости ликворной системы
Высокая частота судорожных состояний на пер- приводит к развитию гидроцефалии, т.е. дилатации
во.м месяце жизни не вполне понятна, хотя имеет желудочковой системы головного мозга и увели
свои причины в связи с: чению окружности головы. При «сообщающейся»
• незавершенной миелинизацией; гидроцефалии ликвор свободно оттекает через от
• незрелостью тормозных механизмов в ЦНС; верстия на основании мозга, но его дренаж из суб-
• большим содержанием воды в головном мозге; арахноидального пространства затруднен. В слу
• высоким уровнем метаболических процессов. чаях «несообщающейся» (внутренней) гидроцефа
Границы ауторегуляции мозгового кровотока у лии обструкция оттоку находится проксимальнеє
новорожденных уже, чем у взрослых, и они суще отверстий Люшки и Мажанди.
ственно нарушаются при гипоксии, гипотермии, У новорожденных и грудных детей повышен
стрессовых состояниях. Перепады регионарного ная проницаемость гематоэнцефалического барье
мозгового кровотока, затруднения венозного отто ра и гидрофильность мозга приводят к тому, что
ка, обусловленные увеличением внутричерепного даже умеренная гипергидратация может вызвать
и внутригрудного давления, наряду с хрупкостью набухание и отек головного мозга. Наркотические
74 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
может «голодать» до 4 суток, пока не установится зуются жиры и белки. Количество и доступность
лактация у матери, и в течение первых 72 ч после каждого вида «топлива» зависит от состояния зре
рождения обычная потеря массы тела составляет лости путей метаболизма, поскольку в первую не
5-10%. В этот период, когда экскретируется избы делю жизни имеет место недостаток ряда фермен
ток внеклеточной жидкости, возможность почек тов и гормонов, у детей с низкой массой тела при
обеспечивать диуретический ответ на поступление рождении более низкая толерантность к углеводам
жидкости ограничена, и этот ответ формируется ввиду недостаточного метаболического ответа на
ко 2-4-й неделе жизни ребенка. Ограниченная инсулин. Такие дети обязательно должны получить
возможность экскретировать водную нагрузку в кормление в течение первых 4 ч после рождения.
период новорожденности, наряду с низким почеч Глюкоза служит основным источником энергии
ным клиренсом натрия и хлора, могут приводить к в первые часы после рождения, ее уровень в крови
непредсказуемой задержке жидкости в организме прогрессивно снижается. Запасы гликогена печени
при любом варианте объемной поддержки. С дру и поперечно-полосатой мускулатуры падают, и ме
гой стороны, ограничения в жидкости первые 72 ч таболизм жиров становится определяющим.
жизни относительно хорошо переносятся доно Уровень глюкозы крови у доношенных детей
шенными новорожденными без патологических находится в пределах 2,7-3,3 ммоль/л,m у недо
потерь и, несмотря на дилюированную мочу (уд. ношенных —2,2 ммоль/л.
вес 1,002-1,008), почечная сохранность натрия Большинство аминокислот, необходимых для
и калия развита достаточно неплохо. Это не от быстрого роста плода, поставляется через плаценту.
носится к недоношенным, у которых неощутимые После рождения те аминокислоты, которые не мо
потери значительно больше, а также к доношенным гут быть синтезированы, должны быть поставлены
с патологическими потерями. при кормлении, и они представляют собой незаме
Объем диуреза ограничен низкой клубочковой нимые аминокислоты. В отличие от взрослых для
фильтрацией, особенно в первые несколько дней новорожденных незаменимые аминокислоты —ги
жизни. Дети с почечной патологией могут не иметь стидин, пролин, аланин и цистин. Синтез альбу
адекватного антиднуретического и антинатрийуре- мина в печени начинается с 3 -4 месяцев гестации
тического ответа на операционную травму. Напри и нарастает по мере приближения срочных родов.
мер, диурез после ликвидации врожденного клапа а-фетопротеин —это ад-глобулин, максимально
на уретры может достигать 1 л в течение 10 ч. синтезируемый печенью плода с 13 недель геста
Неощутимые потери воды у новорожденных с ции. Если он определяется после периода новорож
массой тела свыше 2 кг составляют 0 ,7-1 ,0 мл/кг/ч денности, это может свидетельствовать о наличии
при обычных условиях окружающей среды. У не гематомы или тератомы.
доношенных эти потери значительно выше —
2,5-3,0 м л/кг/ч (масса тела < 1000 г). Фототе ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА
рапия и лучевое тепло увеличивают неощутимые
потери на 1- 2 мл/кг/ч. Изменения массы тела ребенка происходит соот
Печень играет ключевую роль в метаболизме ветственно возрасту. При оценке массы тела ребен
углеводов, который включает: накопление углево ка можно ориентироваться на средние цифры:
дов в виде гликогена, синтез глюкозы в процессе • средняя масса тела при рождении 3,3-3,5 кг;
глюконеогенеза, превращение углеводов в жир, вы • первые 5 дней жизни потеря массы тела 5-10%
свобождение глюкозы из гликогена. Накопление от массы тела при рождении;
гликогена в печени плода происходит достаточ • возвращение к массе тела при рождении на
но интенсивно к концу внутриутробного периода 7 - 10-й день жизни;
(с 36-й недели). Запасы углеводов у доношенного • удвоение исходной массы тела на 4-5-м месяце
новорожденного не столь уж велики (около 11 г/кг жизни (ежедневная прибавка массы 20-30 г);
массы тела) и ‘/з представлена печеночным глико • тройная исходная масса тела — 1 год жизни
геном. Недоношенные с низкой массой тела име (ежедневная прибавка в массе с 4-5-го месяца
ют резервы углеводов соответственно меньше. Для жизни составляет 15-20 г);
энергетических целей помимо углеводов исполь • средняя масса тела годовалого ребенка — 10 кг.
L 7. Аиатомо-фнзиолоппегкир особедиогги дяїкого t 77
Средняя масса тела ребенка в зависимости от Масса тела ребенка (кг) 1-8 лет = 2 х возраст + 8 .
возраста представлена в табл. 7.8. Масса тела ребенка (кг) старше 8 лет = 3 х возраст
(в годах).
Таблица 7.8
Динамика массы тела ребенка в зависимости ЛИТЕРАТУРА
от возраста
Возраст Масса, кг Возраст Масса, кг
1. Анестезия в педиатрии / Пер. с англ.; Под ред. Джор
джа А. Грегори. — М.: Медицина, 2003. — 1192 с.
2 года 12 3 года 14
2. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и те
5 -6 лет 20 8 лет 25 мы в анестезиологии / Пер. с англ. — М.: Медицина,
10 лет 30-33 12 лет 40 1997. - С. 345-352.
14 лет 50 16 лет 60 3. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая ане
стезиология. Книга 3-я / Пер. с англ. — М.: Изд-во
БИПОМ, 2003. - С. 149-170.
Массу тела грудного ребенка приблизительно
4. Секреты анестезии / Джеймс Дюк; Пер. англ.; Под
можно рассчитать по формуле: общ. ред. А.П. Зильберта, В.В. Мальцева. — М.: МЕД-
Масса при рождении + (а - и), пресс-информ, 2005. — С. 345-360.
5. Сушко Е.П., Тупкова Л.М., Селезнева В А . Детские бо
гае а в первые 6 месяцев жизни —600 г, в 6 -1 2 ме лезни. — Минск: Высш. шк., 1988. — С. 12-85.
сяцев —500 г; и —число месяцев жизни. 6. Clinical anesthesia / Eds by P.G. Barash, B.E. Cullen,
После года жизни для определения массы тела R.K. Stoelting. — 2“'* ed. — Philadelphia, 1992. —
можно использовать следующую формулу: P. 1307-1351.
Масса, в кг = 10 + 2 х и,
rae n — возраст ребенка в годах.
Глава 8
Основы клинической фармакологии
с позиции анестезиолога
А.Е. Кулагин, В.В. Курек
ного препарата (злокачественная гипертермия действие с точки зрения как эффективности, так
79
Необходимо учитывать, что при болюсном вве действие. При использовании данного пути отме
дении существенное влияние на плазменную кон чается быстрое наступление клинического эффекта
центрацию препарата оказывают лишь два фактора: и быстрое его прекращение при отмене ингаляции
скорость введения препарата и сердечный выброс. (галотан, энфлуран, изофлуран). При вдыхании
Следовательно, у тяжелых больных при гипово- аэрозоля достигается высокая концентрация веще
лемических состояниях внутривенные введения ства в бронхах (например р-адреномиметика) при
должны осуществляться с меньшей скоростью. минимальном системном эффекте. Скорость посту
При постоянной инфузии ЛС единственным пления ЛС в системный кровоток зависит от вды
фактором, влияющим на время достижения стабиль хаемой концентрации препарата, минутной альвео
ной концентрации, служит период полувыведения лярной вентиляции и интенсивности поглощения.
(Tg^g), т.е. максимальная концентрация достигается Реже используются другие пути введения пре
приблизительно после 4-5-кратного периода по паратов. Так, к внутриартериальному введению
лувыведения. Метод постоянной инфузии наиболее прибегают при заболеваниях некоторых органов
пригоден для препаратов с коротким периодом по (печень, конечности), при этом высокая концентра
лувыведения (адреналин, допамин, альфентанил, ция лекарственного препарата создается только в
мидазолам). При всех видах внутривенного введе соответствующем органе, а системное воздействие
ния высок риск инфекционных осложнений, воз минимальное. Интратекальное введение — когда
можно образование венозного тромба. лекарственное вещество вводят в субарахноидаль
Внутримышечное введение обеспечивает отно ное пространство (местные анестетики при спин
сительно быстрое наступление эффекта (в среднем номозговой анестезии). Интраоссальное (внутри-
15-30 мин); дает возможность создания депо пре костное) введение обычно используется в экстре
парата и помогает избежать проблем, связанных мальных ситуациях, когда имеются проблемы с
с высокой первоначальной концентрацией ЛС в внутривенным путем введения. Местное примене
плазме после его быстрого внутривенного введения. ние — нанесение лекарственных средств на кожу
Имеется ограничение вводимого объема (у взрос или слизистые оболочки для получения локаль
лых не более 10 мл), к отрицательным сторонам ного эффекта, правда, при этом могут отмечаться
внутримышечного введения относятся: минимальные системные эффекты. Электрофо
• местная болевая реакция и возможность появ рез — метод основан на использовании гальвани
ления абсцесса; ческого тока для переноса лекарственных веществ
• возможность повреждения нервной ткани и не с поверхности кожи в глубоко расположенные тка
преднамеренное внутривенное введение; ни. В анестезиологической практике особое внима
• отсутствие эффективности у больных с выражен ние необходимо обратить на инъекционные пути
ной гипотензией и при состояниях, сопровожда введения.
ющихся централизацией кровообращения; Метаболизм лекарственных веществ до попада
• частое и активное неприятие инъекций, особен ния в системный кровоток, при прохождении через
но детьми до 10-12 лет жизни. стенку желудочно-кишечного тракта и печень, на
Подкожное введение — всасывание лекарствен зывается «эффектом первого прохождения» (пре-
ного препарата и проявление терапевтического системный метаболизм). Степень метаболиз.ма ЛС
эффекта происходит медленнее, чем при внутри при первичном прохождении через печень опреде
мышечном введении, однако действие сохраняется ляется скоростью тока крови в печени; метаболи
более длительно. Абсорбция очень чувствительна ческой емкостью ферментов для данного вещества;
к изменениям перфузии кожи и подкожного про скоростью метаболических реакций и абсорбции
странства, а также возможно раздражение приле (см. ниже). Некоторые вещества за время перво
жащих тканей. На фоне нарушений гемодинамики го прохождения через печеночный барьер могут
данный путь неэффективен, поэтому в анестезио- полностью инактивироваться (катехоламины),
яот и и интенсивной терапии практически не ис- другие —более чем наполовину. Так, например, при
юільзуется. приеме внутрь нифедипина (блокатор кальциевых
Ингаляционный путь введения обеспечивает бы каналов) из ЖКТ всасывается около 90% приня
строе всасывание, оказывает местное и системное той дозы, а системного кровотока достигает только
82 Часть 1. Общие вопросы ансстсзиаюши и ннтснсияной крапии
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Распределение препарата между различными сек
торами организма начинается с момента его посту
пления в системный кровоток. На него влияют:
Рис. 8.1. Динамика концентрации лекарственного • скорость кровотока и степень кровоснабжения
вещества при внутривенном (а), внутримышечном (б) органов и тканей;
и пероральном введении (в) • степень связывания препарата с белками кро
ви и депонирование его в жировых или других
ингаляционного пути почти такая же, как и вну депо;
тривенного. • растворимость в липидах;
Кишечно-печеночная циркуляция (печеночная • скорость метаболизма и распада;
рециркуляция) предполагает повторное всасыва • выделение из организма (почками, печенью,
ние лекарственного вещества или его активного легкими, с калом).
метаболита после их выделения в кишечник. Так Препараты с кислой и основной реакцией на
как желчь, выделяемая при пищеварении, реабсор- ходятся в плазме в ионизированной и неионизи-
бируется, то и содержащие в ней лекарственные ве рованной формах, это соотношение зависит от pH
щества или их активные метаболиты также подвер и определяется уравнением Хендерсона—Хассель-
гаются повторному всасыванию. Это увеличивает баха:
продолжительность действия ЛС. рКа (вещ ества) =
Некоторые лекарственные вещества могут
pH log часть вещества
влиять на ферменты собственного метаболизма,
неионизированная часть вещества
увеличивая их активность или количество — это
■азывается индукцией ферментов метаболизма Это уравнение позволяет оценить степень иониза
(карбамазепин, фенитоин, этанол). ции ЛС при данном pH и предсказать вероятность
Введение индуцирующих препаратов вызывает его проникновения через клеточные мембраны (так
стимуляцию не только их собственного метаболиз при pH 7,4 тиопентал-натрия ионизирован на 30%,
ма, но и метаболизма других веществ, субстратов а диазепам на 0 ,01 %).
мнкросомальных ферментов. Так, противотубер- Только неионизированная форма препарата
^лезны й препарат рифампицин является мощным способна проникать через липидные мембраны
шндуктором ферментов цитохрома Р450. Его вве- клеток или растворяться в жировых соединениях,
леяие непосредственно после анестезии галотаном поэтому именно ее считают активной диффунди
■вечет за собой практически фатальное пораже рующей фракцией.
ние печени вследствие индукции окислительного Необходимо отметить, что равновесие между
метаболизма галотана и образования галогенида ионизированной и неионизированной формами
трнфторацетила. Карбамазепин и фенитоин повы восстанавливается очень быстро. Проникновение в
вают биотрансфармацию пероральных бензодиа- клетки зависит от растворимости в жирах. Фента-
эешшов. нил, хорошо растворяясь в жировых субстанциях,
Некоторые л с могут вызывать обратное яв свободно проникает в клетки, а плохо растворимый
ление — снижение скорости метаболизма других в жирах панкуроний —не проникает.
лекарств за счет ингибирующего влияния на фер Большинство лекарственных веществ —слабые
менты метаболизма. Данное явление приводит к основания, т.е. в щелочной среде находятся в ней
увеличению периода полувыведения, росту кон тральном состоянии. Б кислой среде (ацидоз) такая
84 Часть 1. Общие вопросы анегтезиолоши и иптснсипноіі терапии
Но если оба этих ЛС имеют длительный период • Водная диффузия — водорастворимые гидро
85
полувыведения, то ускоренный клиренс не компен фильные вещества могут проходить через поры
сирует возрастание уровня свободной фракции в мембраны за счет разницы гидростатическо
плазме и может проявляться его потенциальная го и осмотического давления по обе стороны
токсичность. мембраны, обеспечивающей ток воды, которая
в ходе начального распределения насыщают и проводит препарат через поры. Транспорт
ся хорошо васкуляризированные ткани. Когда ограничен размерами молекулы препарата.
концентрация препарата в плазме значительно 2. Облегченная диффузия. Скорость проник
снижается, некоторое его количество покида новения через мембрану некоторых веществ (на
ет эти ткани и поступает в системный кровоток пример, глюкозы) превышает величину, ожидае
и другие места депонирования в организме. Это мую исходя из данных об их слабой растворимости
перераспределение из хорошо васкуляризиро- в липидах и градиенте концентрации этих веществ,
ванных тканей (мозг) приводит к прекращению образующемся после их приема. Возможно, это
действия многих анестетиков. Поэтому если на связано с наличием некоего переносчика, кото
сытить препаратом слабо васкуляризированные рый обратимо связывается с молекулой субстрата
ткани (повторные введения препарата), то пере на наружной поверхности клеточной мембраны,
распределения не будет и окончание эффекта пре быстро диффундирует через нее и высвобождает
парата станет определяться элиминацией. Вот по это вещество на внутренней поверхности. Для та
чему препараты короткого действия (фентанил, кой диффузии характерны избирательность и на
тиопетал) после повторных введений или после сыщаемость. При этом транспортируются только
введения большой однократной дозы действуют соединения, обладающие специфической конфи
значительно дольше. гурацией, а скорость процесса лимитируется до
Для достижения фармакологического эффекта ступностью переносчика. Энергетических затрат
лекарственное средство должно поступить в ткань такая диффузия не требует; субстрат не транспор
или орган в достаточной концентрации. Для этого тируется против градиента концентрации.
препарат должен быть доставлен до места прило 3. Активный транспорт —также характеризует
жения кровью, а затем пройти множество барьеров, ся избирательностью и насыщаемостью. Обеспечи
большинство из которых составляют мембраны. вает доставку вещества против концентрационного
Мембраны состоят из бимолекулярного слоя липи или электрохимического градиента («натриевая
дов, покрытого с обеих сторон одномолекулярным помпа»), но требует энергетических затрат. Опи
слоем белков. Они имеют множество пор радиусом сан процесс активного транспорта разнообразных
около 9,4 нм. ионов, витаминов, сахаров и аминокислот.
Существует 4 основных механизма транспорта 4. Фагоцитоз и пиноцитоз —поглощение клет
ЛС через мембраны. ками частиц или жидкостей. Последние обволаки
1. Пассивная диффузия — это транспорт ве ваются участком клеточной мембраны с образова
ществ через клеточную мембрану, движущей си нием пузырька, который затем отпочковывается
лой которого служит трансмембранный градиент внутрь клетки. Этот процесс требует энергети
■онцентраций этих веществ. Скорость такой диф ческих затрат и осуществляет транспорт веществ
фузии пропорциональна градиенту концентрации с высокой молекулярной массой.
вещества и зависит от его растворимости в липи На транспорт ЛС влияют различные факторы.
дах, степени ионизации, размера .молекул и пло- Если препарат растворяется в воде, то скорость аб
шиди поверхности, через которую осуществляется сорбции будет зависеть от его растворимости. Если
диффузия. препарат растворяется в жировой составляющей
• Жировая диффузия — неионизированные со мембраны, то жировая диффузия будет зависеть от
единения обычно хорошо растворяются в ли коэффициента растворимости препарата в жирах;
пидах, в частности в жировом слое мембраны, чем выше этот коэффициент, тем больше скорость
и диффундируют в соответствии с градиентом абсорбции. Большинство препаратов в водной сре
концентрации в водную фазу по другзчо сторону де образуют ионы, степень ионизации зависит от
мембраны. константы диссоциации. Так как клеточная мем-
86 Часть I, Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
1
брана почти непроницаема для ионизированных Большой объем распределения свидетельству
форм, то фармакологический эффект будет за ет о широком распределении препарата или по
висеть и от этого показателя. Степень ионизации треблении его тканями; это обычно жирораство
влияет не только на абсорбцию, но и на экскрецию римые препараты, а также препараты, которые
препарата почками. легко связываются с белками за пределами плазмы
Необходимо отметить, что мембраны мозговых . (местные анестетики, дигоксин). Низкий объем
капилляров напоминают липидные мембраны кле распределения означает, что значительная часть
ток, но менее проницаемы, чем обычные. Это объ препарата осталась в крови, а потребление его тка
ясняет наличие гематоэнцефалического барьера. нями невелико, такие препараты имеют высокую
Проникновение лекарственных препаратов через начальную концентрацию. Объем распределения
данный барьер зависит от степени ионизации, рас может превышать объем общей воды организма
творимости в жирах, связывания по обе стороны (табл. 8.3).
барьера. Высоко ионизированные препараты во
обще не могут пересекать ГЭБ (тубокурарин, гек- Таблица 8 3
саметоний, прозерин). Объем распределения некоторых лекарственных
Проникновение в мозг неионизированных моле средств
кул зависит от растворимости в жирах. Тиопентал Препарат V, (л/70 кг) Препарат V , (л/70 кг)
натрия хорошо растворим в жирах, значительная
Аспирин 12 Прокаинамид 133
его часть в плазме находится в неионизированном
Гентамицин 18 Хинидин 189
виде, поэтому он легко проникает в ткани мозга.
А вот этаминал натрия (нембутал) обладает низкой Теофиллин 35 Фентанил 350
растворимостью в жирах и проникает в мозг мед Ацетаминофен 66 Амитриптилин 581
леннее. Фентанил обладает высокой растворимос
тью в жирах, быстро проникает в мозг и быстро его Объем распределения —гипотетический объем
покидает. Морфин менее липофилен и медленнее жидкостей, который необходим при равномерном
проходит через ГЭБ. Правда, за счет высокой рас распределении лекарственного вещества во всех
творимости в жирах фентанил может длительно частях организма для создания концентрации (С^)
находиться в жировых депо. в нем, равной таковой в плазме крови в конце вну
Как своеобразную липидную мембрану можно тривенного введения определенной дозы (D) веще
рассматривать и плаценту. Проникновение через ства при условии его мгновенного распределения;
нее Л С в большей степени зависит от их раствори
Vd = D /C „ ,
мости в жирах. Имеет значение и степень связыва
ния лекарства с белками плазмы, и интенсивность где Cq — начальная концентрация препарата, т.е.
плацентарного кровотока. Бысокоионизирован- это концентрация препарата, которая была бы до
ные препараты с низкой растворимостью в жирах стигнута в плазме крови при внутривенном его
проходят через плаценту крайне медленно (тубо введении и мгновенном распределении по органам
курарин, дитилин). Тиопентал и наркотические и тканям.
анальгетики, наоборот, легко попадают в кровь У пациентов с дегидратацией или кровопоте-
плода. рей в плазме определяется значительно большая
Объем распределения (V^), или «кажущийся» Со после внутривенного введения обычной дозы
объем распределения лекарства, характеризует за индукционного агента, что повышает вероятность
висимость между количеством препарата в орга тяжелых побочных эффектов, особенно артериаль
низме и его концентрацией в плазме после абсорб ной гипотензии.
ции и распределения, выражается в литрах на кг Существует также понятие о стационарной
массы тела (л/кг). Б определенной мере характери (равновесной) концентрации — Cgg- Равновесная
зует степень проникновения лекарства из плазмы концентрация — концентрация препарата, которая
и внеклеточной жидкости в ткани и создания депо установится в плазме крови при поступлении пре
препарата вследствие его связывания с тканевыми парата в организм с постоянной скоростью; позволя
липидами. Это условная величина. ет получить так называемое устойчивое состояние.
Глава 8. Основы клинической фармакологаи с позиции анестезиолога 87
Таблица 8.5
Типы метаболических реакций лекарственных средств
Тип реакции Лекарственное средство
I. Несинтетические реакции (катализируются ферментами эндоплазматического ретикулума
или немикросомальными ферментами)
Окисление Тиопентал, фенобарбитал, метогексетал, морфин, кодеин, меперидин, фентанил, пентазоцин,
кетамин, бутадион, сатициловая кислота, атропин, (})енацетин, аминазин, лидокаин, изадрин,
атропин, гистамин, галотан, энфлуран
Восстановление Нитраіенам, левомицетин, преднизолон, сульфаниламид, этанол, стрептоцид, полицикличе-
ские углеводороды
1Гидролиз Ацетилсалициловая кислота, норадреналин, кокаин, новокаинамид, лидокаин, фентанил
II. Синтетические реакции
Конъюгация с глюкуроновой Салициловая кигдюта, морфин, парацетамол, налорфин, сульфаниламиды
-Т І С Л 0 Т 0 Й
Таблица 8.11
Ф акторы, обуславливаю щ ие отклонение концентрации лекарственных средств от ож идаем ы х
значений в стационарном состоянии [6]
Отношение наблю Отношение наблю
Ф актор даемой и ожидаемой Примечание даемой и ожидаемой Примечание
концентрации > 1 концентрации < 1
Несоблюдение Прием препарата По-видимому, встречается чаще, Прием препарата Весьма частое явление
режима в больших количе чем прием в заниженных дозах в меньших коли
терапии ствах, чем предпи чествах, чем пред
сано писано
Изменение Повышение Повышение биодоступности может Понижение Чаще характерно для препа
биодостун- иметь значение только в тех случа ратов с низкой абсорбцией
ности ях, когда в норме она невелика
Изменение Понижение Имеет значение только для препа Повышение Нечастое явление. Может
почечного ратов, выводящихся в основном с быть обусловлено изменени
клиренса мочой. Снижение клиренса может е.м pH или диуреза. Наблю
быть обусловлено изменение.м pH, даются только в тех случаях,
подавлением секреции или просто когда основны.м путем .эли
нарушением функции почек минации препарата являет
ся почечная экскреция
Изменение Понижение Может иметь значение для пре Повышение Имеет значение в тех слу
печеночного паратов, элиминирующихся в чаях, когда основным путем
к.чи}х.'нса результате метаболизма или пе элиминации препарата
ченочной экскреции. Снижение является печеночная экс
клиренса может быть обусловлено креция. Может обуслов
конкурентным ингибированис.м ливаться ферментативной
другим лекарственным средством, индукцией или иметь гене
уменьшением печеночного крово тическую природу
тока, заболеваниями печени или
генетическими факторами
Изменение Повышение Встречается относительно редко Понижение Может возникать в ре.зуль-
связывания с тате вытеснения другим
белка.ми крови соединением, гипоальбуми
немии, заболевания печени
и/или почек
Таблица 8.13
Примеры взаимодействия препаратов в анестезиологи [5]
Тип взаимодействия Препараты Эффект
Химический Тиопетал/суцинилхолин Инактивация сукцинилхолина
Ампицилин/глюкоза или лактатсодержащие растворы Снижение мощности ампициллина
Кровь/декстраиы Формирование «монетных столбиков»
Т рихл орэтилен/поглотител ь углекислоты Токсичный дихлорацетилен
Фармакокинетический Опиоиды/многие лекарства Снижение оральной абсорбции
Циметидин/лидокаин Снижение клиренса
Барбитураты/варфарин Ослабление антикоагулирующего действия
Неостигмин/эфирные местные анестетики Увеличение продолжительности действия
местного анестетика
Фармакодинамический Бензодиазепины, опиоиды/ингаляционные Снижение минимальной альвеолярной концен
анестетики трации (МАК)
Ингаляционные анестетики/миорелаксанты Усиление миорелаксации
Налоксон/морфин Обращение действия (рецепторный антагонизм)
Н еости гм ин/м иорел аксанты Обращение действия
Ингаляционный arenr/NgO Снижение МАК
П риложение 8 .5
Состав организма в течение его развития
Состаатяющие, Возраст
% от массы тела недоношенные (МТ 1,5 кг) доношенные (М Т 3,5 кг) взрослые (МТ 70 кг)
Внеклеточная жидкость 62 44 20
Объем крови, мл/кг 60 85-105 70
Внутриклеточная жидкость 25 33 40
Мышечная масса 15 20 50
Жир 3 12 18
П риложение 8 .6
Сравнительная характеристика глюкокортикостероидов
Период полусу-
Относительная Относительная Средняя доза для
Эквивалентная ществования ф ар
Препарат глюкокортикоид- минералокортико- угнетения ГГО',
доза, мг макологического
ная активность идная активность мг/сут (взрослые)
эффекта, ч®
П риложение 8 .7
Сравнительная характеристика активности глюкокортикостероидов (по Danohoue Р.А., 1994)
Глюкокортикоидная Минералокортикоидная
Препарат Дозы, мг
активность активность
Кортизон 1 ++ 100
Гидрокортизон 1,25 + 80
Преднизон 5 ++ 20
Преднизолон 5 ++ 20
Метил преднизолон 6 0 16
+++++ ■
Флудрокортизон 20
Дексаметазон 20 0 1
Примечание. «*» — не используется в качестве глюкокортикоидного препарата, так как является истинным минералокорти-
коидом.
Глава 8. Основы клинической фармакологаи с позиции анестезиолога . 1,^' ^
П риложение 8 .8
Вероятность супрессии надпочечников при терапии глюкокортикостероидами
(по Полин Р.А. и Дитмар М.Ф., 1999)
Длительность терапии, сут Доза Супрессия надпочечников
<3 < Зх Нет
> Зх Маловероятна
> 3 но < 10 > 1х Маловероятна
> 10 но < 30 > 1X Возможна
>30 > 1 X — через день Возможна
> 1 X — каждый день Вероятна
Примечание. « X » — физиологическая доза (рекомендуемая физиологическая доза для пероральной заместительной терапии
шдрокортизоном составляет 12-15 мг/м® в сутки. Под стрессовой дозой гидрокортизона подразумевают 50 мг/м® в сутки.
П риложение 8 .9
Фармакокинетические параметры некоторых лекарств [3]
Биодоступность Связывание
Экскреция Эффективные Токсические
Препарат при приеме с белками Т|/2» ч
с мочой, % концентрации концентрации
внутрь плазмы, %
.Ацетаминофен 88 3 0 2 10-20 мг/л > 300 мг/л
Ампицилин 62 82 18 1,3 - -
Аспирин 68 1 49 0,25 - -
Атропин 50 57 18 4,3 - -
Каптоприл 65 38 30 2,2 50 нг/мл -
Карбамазепим 70 1 74 15 6,5 мг/л > 9 мг/л
Цефатексин 90 91 14 0,9 - -
Циметидин 62 62 19 1,9 0,8 мг/л -
Клонидин 95 62 20 12 0,2-2 нг/мл -
Диазепам 100 1 99 43 300-400 нг/мл -
Дигоксин 70 60 25 39 > 0,8 нг/мл > 2 нг/мл
Эритромицин 35 12 84 1,6 - -
Фуросемид 61 66 99 1,5 - 25 мг/л
Гентамицин - 90 10 2,5 - -
Гидралазин 40 10 87 1 100 нг/мл -
Индометацин 98 15 90 2,4 0,3-3 мг/л > 5 мг/л
Лабетол 18 5 50 4,9 0,13 мг/л -
Лидокаин 35 2 70 1,8 1,5-6 мг/л > 6 мг/л
Меперидин 52 12 58 3,2 0,4-0,7 мг/л -
Метопролол 38 10 И 3,2 25 нг/мл -
Метронидазол 99 10 10 8,5 3 -6 мг/л -
Мидазолам 44 56 95 1,9 - -
Морфин 24 8 35 1,9 65 нг/мл -
Фенобарбитал 100 24 51 4,1 10-35 мг/л > 30 мг/л
Фенитоин 90 2 89 От дозы 10 мг/л > 20 мг/л
Прокаинамид 83 67 16 3 3-14 мг/л > 1 4 мг/л
Теофиллин 96 18 56 8,1 10-20 мг/л > 20 мг/л
Ъ ’бокурарин - 63 50 2 0,6 мг/л -
Валыфоевая кис 100 2 93 14 30-100 мг/л > 1 5 0 мг/л
лота
106 * Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапий
синаптические дофамин-
пузырьки (3-гидроксилаза
Таблица 9.4
Органные эффекты адренергических препаратов
Бронходи.та- Почечный
Препарат ЧСС АД среднее CB ОПСС
тация кровоток
Ephinephrine TT T TT T/i TT а
Norepinephrine і TTT i/T TTT 0 ■і- 4 4
Ephedrine TT TT TT T TT 44
Dopamine T/TT T TTT T 0 TTT
Isoproterenol TTT 4 TTT i i TTT 4/Т
Dohutamine T T TTT і 0 т
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; СВ —сердечный выброс; ОПСС —общее периферическое сосудистое сопро
тивление; «О» — нет эффекта; «Т» —увеличение (слабое, умеренное, выраженное); « І» —снижение (слабое, умеренное, выраженное);
« І/Т » — эффект варьирует.
112 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
коронарных артерии, поскольку сочетание тахи Путь введения — внутривенный (возможно вве
1
кардии, роста сократительности миокарда и ги дение в периферические вены, не вызывает некроз
потензии оказывают неблагоприятное влияние кожи).
на соотношение поставки кислорода миокарду Методика использования. Дозировка: стартовая
к его потребности; доза (внутривенно) 0,05-0,5 мкг/кг/мин. Препарат
• введение изопротеренола сопровождается тахи можно смешивать с адреналином для аддитивного
кардией; р-эффекта и легкого а-адреномиметического дей
• может вызывать дизритмию; ствия.
• возможно развитие синдрома «обкрадывания»
коронарного кровотока. Неселективная дилата Фенилэфрин (Мезатон)
ция коронарных сосудов может перекрывать их
ауторегуляцию, что снижает кровоток к ише Синтетический некатехоламиновый адреномиме-
мическим зонам миокарда, а неишемизирован тик. Обладает прямым агонистическим действием
ные участки получают дополнительный объем на а^-адренорецепторы. Хотя по клиническим дан
крови; ным Р-адренергический эффект не установлен, но
• может спровоцировать синдром Вольф—Пар некоторые лабораторные исследования показыва
кинсон—Уайта у больных с добавочными атрио ют легкую степень р-стимуляции. Артериолярный
вентрикулярными проводящими путями; и венозный констриктор.
• вследствие вазодилатации может наступить Фенилэфрин снижает ЧСС рефлекторно, через
децентрализация кровообращения с шунтиро повышение АД. Артериальное давление заметно
ванием крови от «центральных» органов к не- повышается вследствие подъема ОПСС. Предна
приорнтарным зонам (кожа, мышцы и др.). грузка слегка увеличивается за счет веноконстрик
Показания: ции. Контрактильность миокарда повышается не
• брадикардия устойчивая к атропину, если нет значительно, сердечный выброс или снижается
возможности немедленно подключить пейсме- (из-за высокой постнагрузки и снижения ударного
кер; объема), или остается неизменным.
• низкий сердечный выброс, особенно в ситуа Прекращение действия наступает достаточно
циях, когда необходимо усилить сократитель быстро при участии МАО, но не КОМТ.
ную способность миокарда при невыраженной Положительные качества:
тахикардии (например, дети с фиксированным • прямой агонист короткого действия (менее
ударным объемом сердца); 5 мин);
• легочная гипертензия или правожелудочковая • надежный вазопрессор;
сердечная недостаточность; • при гипотензии увеличивает коронарное пер
• атриовентрикулярный блок как временная те фузионное давление без прироста сократимости
рапия перед подключением водителя ритма миокарда. Если удалось избежать гипертензии
(осторожно с назначением изопротеренола при после введения фенилэфрина, то, соответствен
блокаде 2-й степени типа Мобитц II, поскольку но, не увеличивается потребление миокардом
она может усугубиться на фоне приема препа кислорода. В случаях ишемического снижения
рата); контрактильности миокарда, введение фенилэф
• астматический статус: при внутривенном вве рина может увеличивать сердечный выброс;
дении обязателен непрерывный ЭКГ-контроль • увеличивает перфузионное давление в голов
и мониторинг АД; ном мозге, почках и сердце в случаях низкого
• передозировка Р-адреноблокаторами. ОПСС;
Изопротеренол не должен применяться в случа • предпочтителен для коррекции гипотензии у
ях асистолии. При сердечно-легочной реанимации больных с заболеваниями коронарных сосудов
используются адреналин и электростимуляция без выраженной сердечной недостаточности;
сердца —это терапия выбора. Изопротеренол, вы • у больных с суправентрикулярной тахикардией
зывая вазодилатацию, снижает коронарный и каро рефлекторное повышение тонуса ветвей п. vagus
тидный кровоток во время реанимации. на подъем АД может купировать дизритмию;
Глава 9, Сердечно-сосудистые препараты в педиатрии 119
• избегать сочетания с дизопирамидом ввиду воз ных. Токсические эффекты проявляются желу
можного развития тяжелой гипотензии. дочковой дизритмией, атриовентрикулярным
блоком или асистолией;
К альций • потенцирует неблагоприятные эффекты гипо-
калиемии на миокард (дизритмии);
Это неорганическая субстанция, которая обладает • в редких случаях развивается тяжелая бради
физиологической активностью только в ионизиро кардия; вагусный механизм ее чаще наблюдают
ванном состоянии (Са^"^). Примерно 50% кальция в в детском возрасте;
плазме связано с белками и анионами, а остальное • при высокой внеклеточной концентрации каль
количество представлено в виде свободного Са^^, ция до реперфузии миокарда, а также при пер
и последний принимает участие в биологических систирующей ишемии его, ионы кальция могут
процессах. обусловить развитие некробиотических измене
Нормальный уровень ионизированного кальция ний в кардиомиоцитах.
в плазме составляет 1,0-1,3 ммоль/л. Показания к применению:
Некоторые состояния нарушают кальциевый • гипокальциемия;
гомеостаз. Так, алкалоз (респираторный и мета • гиперкалиемия (для устранения атриовентри
болический) приводит к снижению, а ацидоз к кулярного блока и депрессии миокарда);
повышению ионизированного кальция. Цитрат • гипотензия в связи со сниженной контрактиль-
связывает кальций с образованием хелатов, что ностью миокарда;
обусловливает снижение как общего кальция, так • передозировка общих анестетиков;
и ионизированного в плазме. • гипермагниемия.
Действие препарата. Кальций не изменяет Способ применения. Кальция хлорид вводится
ЧСС, но в отдельных случаях может уменьщать внутривенно (желательно в центральную вену, так
число сердечных сокращений (вагусный эффект). как вызывает воспалительную реакцию сосудистой
Увеличивает контрактильность миокарда и артери стенки с последующим склерозированием). Глюко-
альное давление. Влияние на ОПСС вариабильно, нат кальция вводится также внутривенно (в пери
но чаще всего повышает его. На преднаг