Вы находитесь на странице: 1из 986

-,,u- -

hV:

V'-v' ' 'Ч'' A

Л _у ій Ч'

_- .

-v^y
---4Vч ч ^ •. - ч'•у
. ХГЛ :ч
Ч --УчУї
в.в. Курек, А.Е. Кулагин

Детская анестезиология,
реаниматология
и интенсивная терапия
практическое руководство

л А

М ед и ц и н ско е и н ф о р м ац и о н н о е агентство
М осква
2011
УДК 616-053.2:616-089.5
ББК 57.33:54.5
К93

Рецензенты:
Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и лабораторной диагностики Гродненско­
го государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Спас.
Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Белорусской медицинской академии
последипломного образования, доктор медицинских наук И.И. Канус.

Курек В.В., Кулагин А.Е.


К93 Детская анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия: Практическое руководство. —
М.. ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — 992 с.. ил.

ISBN 978-5-9986;0057-9

В руководстве представлены современные данные по клинической физиологии дыхательной и сер­


дечно-сосудистой системам, водно-электролитному балансу и кислотно-основному состоянию орга­
низма ребенка. Освещены вопросы клинической фармакологии и дана характеристика применяемых
лекарственных средств. Описаны терминальные состояния и сердечно-легочная реанимация. Вторая
часть руководства посвящена основным проблемам клинической анестезиологии в педиатрической
практике. В третьей части рассматриваются частные вопросы интенсивной терапии детского возраста.
Анализируя проблемы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии, авторы постара­
лись уделить основное внимание раннему детскому возрасту.
Для практикующих врачей анестезиологов-реаниматологов, педиатров, неонатологов, детских
хирургов, а также врачей-стажеров данных специальностей.

УДК 616-053.2:616-089.5
ББК 57.33:54.5

ISBN 978-5-9986-0057-9 © Курек В.В., Кулагин А.Е., 2011


© Оформление. ООО «Издательство
«Медицинское информационное
агентство», 2011
Все права защищены. Никакая часть данной книги не
может быть воспроизведена в какой-либо форме без
письменного разрешения владельцев авторских прав.
К О Л Л ЕК ТИ В А ВТО РО В

Курек Виктор Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой


детской анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.

Кулагин Алексей Евгениевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии


и реаниматологии Б ГМ У.

Шишко Георгий Александрович —доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой


неонатологии и медицинской генегики БелМ АПО.

Фурманчук Дмитрий Александрович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дет­


ской анестезиологии и реаниматологии БелМ АПО.

Буянова Анна Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии


и реаниматологии БелМАПО.

ВасилъцеваАнна Петровна —кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской анестезио­


логии и реаниматологии БелМ АПО.

Чичко Алексей Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры детских бо­
лезней БГМУ.

Германенко Инна Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой


детских инфекционных б{)лезней БГМУ.

Шалькевич Леонид Валентинович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской


неврологии БелМАПО.

Бобин Андрей Осипович — ассистент кафедры детской анестезиологии и реаниматологии


БелМАПО.

Коваль Сергей Николаевич — заведующий О А РИ Т акушерства и неонатологии Гомельской


областной клинической больницы.

Лесковский Дмингрий Владимирович —заведующий отделением анестезиологии и реанимации


детской кардиохирургии ГУ Р Н П Ц «Кардио.лотия».

Шевченко Павел Витальевич —ассі^стент ка([)едрьі детской анестезиологии и реаниматологии


БелМАПО.
Оглавление

Список сокращ ений..............................................7 Глава 7. Анатомо-физиологические


особенности детского организма с позиции
Часть I анестезиолога {В.В. Курек, А.Е. К улагин) 65
Общие вопросы анестезиологии
Глава 8 . Основы клинической фармакологии
и интенсивной терапии
с позиции анестезиолога {А.Е. Кулагин,
В.В. К ур ек)............................................................. 78
Глава 1. Основы организации педиатрической
анестезиолого-реанимационной службы Глава 9. Сердечно-сосудистые препараты
(В.В. К урек)............................................................12 в педиатрии {В.В. Курек, А.Е. Кулагин) 107

Глава 2. Клиническая физиология системы Глава 10. Седация и обезболивание


дыхания {В.В. К урек).......................................... 16 в практике интенсивной терапии
{А.Е. Кулагин, С.Н. К оваль)............................. 136
Глава 3. Клиническая физиология
кровообращения {В.В. К урек).......................... 24 Глава И . Сердечно-легочная реанимация
{А.Е. Кулагин, В.В. Курек,
Глава 4. Клиническая физиология Д .А . Ф урм анчук).................................................171
терморегуляции {А.Е. Кулагин)....................... 40
Глава 12. Основы транспортировки
Глава 5. Клиническая физиология и оценка новорожденных и детей раннего возраста
системы гемостаза у детей {В В . К ур ек) 47 {В.В. Курек, А.Е. Ку.чагин)................................ 197

Глава 6 . Клиническая нейрофизиология Глава 13. Первичная оценка состояния


{А.Е. К улагин)................. 59 ребенка {В.В. К урек)..........................................203
Глава 14. Методики инвазивных прюцедур Глава 28. Анестезиологическое обеспечение
в интенсивной терапии {В В . К ур ек) 208 нейрохирургических операций
{А.Е. Ку.чагин)..................................................... 450
Часть II
Клиническая анестезиология Глава 29. Анестезиолопгческое обеспечение
у детей с эндокринными заболеваниями
Глава 15. Инга.яяциопиые анестетики {ВВ. К ур ек).........................................................455
{А £ . К улагин)..................................................... 226
Глава 30. Анестезиологическое обеспечение
Глава 16. Внутривенные анестетики у детей с почечной дисфункцией
{ А £ . К улагин)..................................................... 241 {ВВ. К у р ек ).........................................................463
Глава 17. Центральные анальгетики Глава 31. Анестезиологическое обеспечение
{Л £. К улагин).................... 263 амбулаторных вмешательств
{А.Е. К улагин)..................................................... 473
Глава 18. Миорелаксанты {А.Е. Кулагин) ...,211
Глава 32. Частные проблемы
Глава 19. Предоперационное обследование
и задачи анестезиологического пособия {А £ . К улагин).....................................................478
{А £ . К улагин)..................................................... 293 Глава 33. Регионарная анестезия у детей
Глава 20. Премедикация у детей {А.Е. Кулагин, В.В. К урек)...............................491
{А.Е. К улагин)..................................................... 303 Глава 34. М ониторинг в анестезиологии
Глава 21. Индукция и поддержание (Л.Е. К улагин)..................................................... 512
анестезии, общие моменты Глава 35. Специальные методы
{ А £ . Ку.чагин)..................................................... 312
{А £ . К улагин).....................................................532
Глава 22. Выход из общей анестезии
{А £ . К улагин)..................................................... 323 Часть III
Интенсивная терапия
Глава 23. Осложнения общей анестезии
{ А £ . Кулагин, В В . К урек)................................332 Глава 36. Водно-электролитный баланс
и кислотно-основное состояние у детей.
Глава 24. Синдромы в педиатрии
Нарушения и коррекция {В.В. К ур ек) 548
н анестезиолошческое обеспечение
{В В . Курек, А.Е. Кулагин)................................352 Глава 37. Ш ок {В.В. Курек, А.Е. Кулагин) .... 575
Глава 25. Анестезиологическое обеспечение Глава 38. Коматозные состояния
недоношенных новорожденных {В.В. К ур ек)......................................................... 595
{В В . К ур ек).........................................................381
Глава 39. Эпилептический статус
Глава 26. Анестезиологическое обеспечение {А.Е. Кулагин, Л.В. Шалькевич)...................... 603
детей с тяжелой сочетанной травмой
{Л £. Кулагин, В.В. К урек)................ .f.............396 Глава 40. Острая массивная кровопотеря
{А.Е. К улагин)..................................................... 616
Глава 27. Анестезиологическое обеспечение
детей при черепно-мозговой травме Глава 41. Дыхательная недостаточность
{А.Е. Ку.чагин).....................................................419 {ВВ. К ур ек)......................................................... 647
Глава 42. Технологические аспекты Глава 53. Интенсивная терапия при
обеспечения искусственной вентиляции эндокринных заболеваниях у детей
легких (Д А . Ф урманчук).................................658 (В.В. К урек^.........................................................815

Глава 43, Синдром острого легочного Глава 54. Острая почечная


повреждения. Острый респираторный недостаточность (В.В. К у р ек )........................ 832
дистресс-синдром (Д А . Ф урм анчук) 670
Глава 55. Ф ульминантная печеночная
Глава 44. Обструкция верхних недостаточность у детей (В.В. К ур ек) 843
дыхательных путей (А.Е. Кулагин,
Глава 56. Нарушения функции желудочно-
И.Г. Германенко)................................................ 676
кишечного тракта (А.Е. Кулагин).................. 846
Глава 45. Астматические состояния
Глава 57. Искусственное питание
у детей (А £ . К улагин).......................................689
(А.Е. К улагин).....................................................852
Глава 46. Терапия аритмий у детей
Глава 58. Диагностика и первичная
{А.Е. Кулагин, A M . Чичко)...............................707
интенсивная терапия острых отравлений
Глава 47. Гипертензивный криз (А.Е. Кулагин, А Л . Буянова)........................... 898
(А.Е. Кулагин, А.М. Чичко)...............................725 Глава 59. Первичная интенсивная терапия
Глава 48. Сепсис у детей ожоговой травмы (А.Е. Кулагин)................... 918
(В.В. Курек, А £ . Кулагин)................................746 Глава 60. Асфиксия новорожденного
Глава 49. Интенсивная терапия пневмоний (ГА . Ш ишко).......................................................937
(А.Е. Кулагин, А Л . Васильцева)..................... 753 Глава 61. Принципы интенсивной терапии
Глава 50. Бронхиол иг (В.В. К ур ек) 765 новорожденных (А.О. Бобин, В.В. Курек,
Л.Е. К улагин).......................................................950
Глава 51. Антибактериальная терапия
(А.Е. К улагин)..................................................... 767 Глава 62. Клиническая оценка
и стабилизация состояния новорожденного
Глава 52. Нозокомиальная инфекция с врожденным пороком сердца (В.В. Курек,
(А £ . К улагин)..................................................... 805 П.В. Шевченко, Д.В. Л есковский)................... 975
Список сокращений

антибактериальные препараты БЭхА^ — беспульсовая электрическая


активированное время свертывания активность
артериальная гипертензия ВБД —внутрибрюшное давление
артериальное давление ВДП —верхние дыхательные пути
антидиурепшсский гормон, ВК —время кровотечения
вазопрессин ВКО —внутриклеточный объем
среднее артериальное давление ВОВЛ —высокочастотная осцилляционная
аденозиндифосфат вентиляция легких
альвеоло-капиллярная мембрана ВПР —врожденные пороки развития
адренокортикотропный гормон ВПС —врожденный порок сердца
аланиновая трансаминаза ВСА —внутренняя симпатическая
антимикробные препараты активность
анестезиологическое осложнение ВЧД —внутричерепное давление
анестезиологическое пособие ГАМ К —у-аминомасляная кислота
анионный промежуток мочи ГБС —ганглиоблокирующие средства
активированное парциальное ГГН —гипоталамус-гипофиз-надпочечники
тромбопласти новое вре^я ГИНК —гидразид изоникотиновой кислоты
ангиотензинпревращающий ГК —гипертензивный криз
фермент ГОМК —у-оксимасляная кислота (оксибутират
анестезиологическая смертность натрия)
аспарагиновая трансаминаза ГУС —гемолитико-уремический синдром
антитромбин ГЭБ —гематоэнцефалический барьер
аденозинтрифосфат ГЭК —гидроксиэтилкрахмал
активированное частичное ГЭР —гастроэзофагеальный рефлюкс
тромбопластиновое время ДАД —диастолическое артериальное
большой круг кровообращения давление
две — диссеминированное внутрисосудистое МКК —малый круг кровообращения
свертывание МОД —минутный объем дыхания
ДГЭА — дегадроэпиандростерон МОК —минутный объем кровообращения
ДГЭАС — дегидроэпиандростерона-сульфат МОС —минутный объем сердца
ДКА — диабетический кетоацидоз МП —мертвое пространство
ДКП — допустимая кровопотеря МП К — минимальная подавляющая концен­
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки трация
ДН — дыхательная недостаточность МРТ —ма^итно-резонансная томография
ДО — дыхательный объем МСТ —медуллярные собирательные
ЕЖС — е/щнственный желудочек сердца трубочки
ЖЕЛ — жизненная емкость легких МТ —масса тела
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт НА —наркотические ана,дьгетики
ЖП — жидкость поддержания НГ —непреднамеренная гапотермия
ЖТ — желудочковая тахикардия НПВС - нестеровдные противовоспалительные
ЖЭ — желудочковая экстрасистолия средства
ЗПР — задержка психомоторного развития НЭЖК — неэстерифицированпые жирные
ИА — ингаляционные анестетики кислоты
ИВ Л — искусственная вентиляция легких ОАП —открытый артериальный проток
ИГ — искусственная (управляемая) ОАРИТ —отделение анестезиологии,
гипотензия реанимации и интенсивной терапии
ИЗСД — инсулинозависимый сахарный диабет ОДН —острая дыхательная недостаточность
ИМТ ~ ИІЩЄКС массы тела ОО —основной обмен
ИП — искусственное питание ОПН —острая почечная недостаточность
ИПТГ — иммунореактивный паратиреоидный ОППТ —общая площадь поверхности тела
гормон ОПСС —общее периферическое сосудистое
ИТ — инту^бационная трубка сопротивление
ККС — іш-оликреин-кининовая система ОРДС — острый респираторный дистресс-
КОД — коллоидно-осмотическое давление синдром
КОЗ — критический объем закрытия О РИТ — отделение реанимации и интенсивной
КОМТ — катехоламин-О-метилтрансфераза терапии
КОС ~ кислотно-основное состояние ОЦК —объем циркулирующей крови
КСТ — кортикальные собирательные ОЦП —объем циркулирующей плазмы
трубочки ночек ОЭП —основная энергетическая
КТ — компьютерная томография потребность
КТВГ — кортикотропин-высвобождающий ПАВГФ — постоянная (продленная)
гормон артериовенозная гемофильтрация
ЛМ — ларингеальная маска ПВ —протромбиновое время
ЛП — люмбальная пункция ПДФ —продукты деградации фибрина
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ПМО 2 —потребление мозгом кислорода
ЛС — лекарственные средства ПНН —первичная надпочечниковая
лес — легочное сосудистое сопротивление недостаточность
МА — местные анестетики ПОМ —поражение органов-мишеней
МАК — минимальная альвеолярная ПОН —полиорганная недостаточность
концентрация ПП —парентеральное питание
МАО — моноаминооксидаза ППП —полное парентеральное питание
МБК — минимальная бактерицидная ПС —ггитательные субстраты
концентрация ПСБ —пенициллинсвязывающие белки
МВЛ — минутная вентиляция легких ПТВ —парциальное тромбопластинное
МК — мозговой кровоток время
РА регионарная анестезия ЦАС — центральный антихолинергический
РДС респираторный дистресс-синдром синдром
РКЦ реанимационно-консультативный ЦВД — центральное венозное давление
центр цГМФ — циклический гуаиозипмонофосфат
РСВ респираторно-синцитиальный вирус ЦНС — центральная нервная система
РТА ренальный тубулярный ацидоз ЦОГ — циклооксигеназа
РЭС ретикулоэндотелиальная система ЦПД — церебральное перфузионное давление
САД систолическое артериальное ЦСЖ — цереброспинальная жидкость
давление ЧД — частота дыхания
свт суправентрикулярная тахикардия ЧМТ — черепно-мозговая травма
СГФ скорость гломерулярной фильтрации ЧСС — частота сердечных сокращений
сдпт - селективная деконтаминация ШДТ — шкала тяжести детской травмы
пищеваритатьного тракта ЭБП — экспираторный базовый поток
сжэ синдром жировой эмболии ЭКГ — электрокардиофамма
сзп свежезамороженная плазма ЭМД — электромеханическая диссоциация
СКВ системная красная волчанка ЭОП — эндогенные опиоидные пептиды
СКФ - скорость к-тубочковой фильтрации ЭС — эпштсптический статус
СЛР сердечно-легочная реанимация ЭЭГ — электроэнцефалофамма
СМЖ - спинномозговая жидкость
СНСАДГ - синдром неадекватной секреции ABCDE — алгоритм первичного осмотра (Air­
антиднуретического гормона way — дыхательные пути, Breathing —
солп - синдромом острого легочного дыхание. Circulation — кровообраще­
повреждения ние, Disability —нарушение двигате.пь-
спод - синдром полиорганной дисфункции ных функций, Exposure — обнажение)
спон - синдром полиорганной ANP — arial natriuretic peptide, предсердный
недостаточности натрийуретический пептид
СПР саркоплазматический ретикулум ASA — Американская ассоциация
ссво - синдром системного воспалительного анестезиологов
ответа AV — атриовентрикулярный
СС 02 концентрация углекислоты BIPAP — режим дыхания под двухфазным
Тз трийодтиронин положительным давлением
Тд тироксин CLS — capillary-leak syndrom (синдромом
ТБД трахеобронхиальное дерево капиллярной утечки)
тп трепетание предсердий СРАР — Continuous Positive Airway Pressure
T q )02 — транскутанное (чрескожное) измере­ (постоянное положительное давление
ние парциального напряжения Oj в дыхательных путях)
‘ГІ к г к — транстубулярный конценфационный DA — ductus arterious
градиент калия DO 2 — доставка кислорода
УО — ударный объем DV — ductus venosus
ФЖ — фибрилляция желущочков EtCOj — концентрация СО 2 в конце выдоха
ФОЕ — функциональная остаточная емкость ЕСМО — экстракорпоральная мембранная
ФОС — фосфорорганические соединения оксигенация
ФП — фибрилляция предсердий ЕіОз — фракция кислорода во вдыхаемом
ФПН — фульминантная печеночная воздухе
недостаточность FO —foramen ovale
хос — хлорорганические соединения НЬ — гемоглобин
Х11Н — хроническая почечная HbAIc — гликозирюванный гемоглобин
недостаточность HELLP — Н — kemolisis (гемолиз), EL — eleva­
цАМФ — цшепгческий аденозинмонофосфат ted liver enzymes (повышение уровня
ферментов печени), LP — hw platelets НЬ — гемоглобин
(низкое число тромбоцитов), синдром Ht — гематокрит
HLHS — синдром гипоплазии левых отделов Рр1 — давление в плевральной полости
сердца (hypoplastic left heart syndrome) PPV — вентиляция с положительным давле­
lASP — Международная ассоциация нием (positive pressure ventilation)
по изучению боли PSIMV — синхронизированная перемежающа­
IMV — перемежающаяся принудительная яся принудительная ИВЛ с управле-
вентиляция ни^і по давлению
IPPV — режим жесткой принудительной PSV — вентиляция с поддерживающим
вентиляции давлением
ITP — внутрифудное давление (intrathoracic P t 02 — напряжение кислорода, определяемое
pressure) черескожно
LV — левый желудочек PV02 — показатель напряжения кислорода
MAP — среднее давление в дыхательных в смешанной венозной крови
путях (mean airway pressure) PVR — легочное сосудистое сопротивление
MEN — множественная эндокринная RA — правое предсердие
неоплазия REM — бысфая фаза сна
MRSA — метициллинорезистентные штаммы RV — правый желудочек
Staphylococcus aureus SaOa — степень насыщения гемоглобина
NPV — вентиляция с отрицательным давле­ артериальной крови кислородом
нием (negative pressure ventilation) (сатурация кислорода)
Р(А-а)Ог — альвеоло-артериальный фадиент Saj02 — степень насыщения кислородом
PaO^ — парциальное напряжение кислорода гемоглобина крови в яремной вене
в артериальной крови SCMV — синхронизированная принудительная
PEEP — положительное давление к концу вы­ механическая вентиляция
доха (positive end expiratory pressure) SIMV — синхронизированная перемежающая­
pH — интегральный показатель кислотно­ ся принудительная вентиляция
щелочного состояния (potentia hydro­ SpOj — текущее содержашіе киаюрода в крови
genii —сила водорода) TC — посто5шная времени (time constant)
PIVKA — нефункциональные факторы сверты­ Те — время вы,доха
вания (Protein Induced by Vitamin К TENS — электрическая стимуляция нервных
absence/Antagonist) путей (элекфошюстимулятор- масса­
PLV — офаничение давления вдоха (pressure жер)
limited ventilation) Ті — время вдоха
pOj — парциальное давление кислорода Vt — дыхательный объем
в газовой смеси WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ЧАСТЬ I

Общие вопросы
анестезиологии
и интенсивной терапии
г
Глава 1

Основы организации педиатрической


анестезиолого-реанимационной службы
В.В. Курек

Р
азвитие анестезиолого-реанимационной пе­ оснащения в соответствии с задачами, стоящи­
диатрической помощи должно быть направ­ ми перед службой.
лено на формирование единой идеологии в
совершенствовании организационной и функцио­
нальной структур педиатрической анестезиолого- ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА
реанимационной службы и способствовать сниже­ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГО-
нию госпитальной летальности у детей всех воз­ РЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ
растных групп.
Для реализации задач, стоящих перед детской Концептуальный принцип организагщи — прин­
анестезиолого-реанимационной службой, должны цип «креста», когда струтстура службы организаци­
четко функционировать следующие звенья сис­ онно, идеологически и технологически связана по
темы: вертикали (в рамках региона и республиканских
• организационная структура, соединяющая во­ специализированных центров) и по горизонтали
едино .этапы неотложной, квалифицированной (в рамках лечебно-профилактического учрежде­
и специализированной помощи; ния).
• информационное пространство, обеспечива­ Основная задача вертикальной структуры —
ющее «единый язык» диалога между врачами своевременное и качественное оказание неотлож­
специализированных центров анестезиологии- ной помощи, а также обеспечение квалифициро­
реаниматологии и врачами смежных специаль­ ванной анестезиолого-реанимационной помощи
ностей, и парамедицинскими структурами; новорожденным и детям в зависимости от тяжести
• система подготовки кадров, повышения квали­ и специфики критического состояния ШІИ хирур­
фикации всех специалистов, оказывающих не­ гической патологии в рамках региона (области).
отложную и квалифицированную помощь ново­ Дополняют эту структуру республиканские спе­
рожденным и детям; циализированные центры (центр детской хирургии
• стандартизация лечебно-диагностических меро­ и кардиохирургии, ожоговый центр, онкогематоло­
приятий, тактических решений и материального гии и др.).
По вертикали выделены IV уровня оказания зационных мероприятий, направленных на по­
анестезиолого-реанимационной помощи детям вышение эффективности работы всех уровней
и новорожденным. лечебных учреждений с учетом местных усло­
I уровень —родильные отделения центральных вий;
районных больниц (ЦРБ), отделения патологии • внедрение системы непрерывного повышения
новорожденных, неонатальные койки педиатриче­ квалификации кадров по неотложной неонато­
ских отделений, педиатрические отделения с па­ логии и педиатрии.
латой интенсивной терапии (в том числе инфек­ Структура реанимационно-консультативно­
ционного), койки интенсивной терапии отделений го центра (Р К Ц ). При работе РКЦ в условиях
анестезиологии и реаниматологии ЦРБ. большого региона (область, межрайонный регион)
II уровень — родильные дома (отделения) с па­ подразделением должен руководить врач высокой
латой интенсивной терапии для новорожденных квалификации (зав. отделением реанимации и ин­
(2-4 кувеза), отделения интенсивной терапии и ре­ тенсивной терапии, старший ординатор высшей
анимации детских больниц (межрайонных, город­ или 1-й квалификационной категории), способный
ских), взрослые лечебные учреждения (больница организовать и оказать лечебно-консультативную
скорой медицинской помощи, городские и област­ помощь в полном объеме и принимать правиль­
ные больницы, диспансеры, инфекционные боль­ ные тактические решения. Данный руководитель
ницы, НИИ), должен проводить организационно-методическую
III уровень — областные и городские роддома, работу по совершенствованию службы неотложной
выполняющие функции перинатальных центров неонатологии и педиатрии в регионе, координиро­
III уровня, областные детские больницы. вать деятельность лечебных учреждений региона
IV уровень — республиканские специализиро­ и специализированных центров. При небольшом
ванные медицинские центры. объеме работы РКЦ (до 350 выездов в год) эти
Связь между уровнями вертикальной струк­ функции может выполнять заведующий отделени­
туры осуществляется областными реанимацион­ ем неонатальной/педиатрической реанимации.
но-консультативными центрами в составе отделе­ Силами врачей (РКЦ) может осуществляться
ний анестезиологии и реаниматологии областных дистанционная консультативная помощь, а при не­
детских больниц, располагающих реанимобилем обходимости для этих целей привлекаются врачи
и бригадой (постоянный штат, врач-реаниматолог, других специальностей.
медсестра-анестезистка, водитель-санитар). Необ­ Для транспортировки новорожденных и детей
ходимо осуществить и организацию региональных используется автотранспорт со специальным реа­
реанимационно-консультативных центров с выезд­ нимационным оснащением (радиус действия до
ной бригадой так, чтобы а каждой области было 250 км). Основной принцип — транспортировка
один-два «опорных» пункта педиатрической ин­ «на себя». В перспективе развития службы должно
тенсивной терапии на базе отделений реанимации быть заложено использование воздушного транс­
и интенсивной терапии городских (межрайонных) порта (при радиусе действия более 100-150 км).
детских больниц. В состав РКЦ должен входить учебно-методиче­
Основные задачи консультативных центров дет­ ский центр. Силами врачей РКЦ и перинатальных
ских областных больниц: центров, преподавателей кафедр анестезиологии
• оказание лечебно-консультативной помощи но­ и реанимататогии .медицинских вузов проводится
ворожденным и детям в лечебных учреждениях постоянное обучение врачей и среднего медперсо­
области и транспортировка больных в специа­ нала региона основам педиатрической и неонаталь­
лизированные центры (областная детская боль­ ной реанимации.
ница, республиканские центры); Вертикальная стр>чст>фа формируется на осно­
• оперативный анализ тактических и лечебно­ вании приказов и положений, регламентирующих
диагностических ошибок в реальном масштабе анестезиолого-реанимационную службу.
времени; По горизонтали в рамках лечебно-профилакти­
• управление системой неотложной помощи но­ ческого учреждения формируются три основных
ворожденным и детям с проведением органи­ звена, цель которых — профилактика развития
критических состояний и обеспечение своевре­ • формирование базы данных для проведения
менности и качества анестезиолого-реанимацион­ анализа работы РКЦ и лечебных учреждений
ной помощи детям «высокого риска», больным в региона в реа.тьном масштабе времени;
критическом состоянии и при выявлении острой • создание блока справочной информации и др.
хирургической патологии.
Первое звено — профк-іьное отделение, которо­ СИСТЕМА НЕПРЕРЫВНОГО
му сотрудники детского анестезиолого-реанима- ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
ционного отделения оказывают консультативную
и практическую помощь в проведении посиндром- В медицински?^учреждениях любого уровня
ной терапии и обследовании больных, а также про­ существует необходимость круглосуточного ока­
водят обучение персонала принципам и приемам зания адекватной состоянию больного ребенка
легочно-сердечной реанимации. реанимационной помощи. По в родовспомогатель­
Второе звено — палаты интенсивной терапии ных учреждениях I уровня нет круглосуточного
и наблюдения в составе профильного отделения, режима работы неонатолога. Поэтому возникает
предназначенные для госпитализации потенциаль­ необходимость в постоянном обучении всех вра­
но опасных больных, в плане развития критиче­ чей и средних медработников основам: легочно-
ских состояний, а также для детей, переводи.мых из сердечной реанимации новорожденных и детей,
отделений интенсивной терапии и реанимации. уходу и наблюдению, респираторной поддержке,
Третье звено — педиатрическое (неонатальное) поддержанию гемодинамики и водпо-электролит-
отделение интенсивной терапии и реанимации, в ного баланса. Аналогичная работа должна прово­
которое госпитализируются дети для интенсивной диться и с медицинским персоналом «взрослых»
терапии, требующие искусственного замещения анестезиолого-реанимационных отделений.
или поддержания временно и обратимо утрачен­ Обучение проводится по единой программе
ных жизненно важных функций, посиндромной н постоянно. Осуществляется обязательный кон­
терапии, предоперационной подготовки и раннего троль знаний, результаты которого учитываются
послеоперационного наблюдения. В рамках этою при аттестации специалистов. Кроме того, частые
звена формируется вертикальная структура. контакты врачей рюгиона с врачами специализи­
рованных центров и РКЦ (с применением форма­
лизованного языка диалога) также способств\тют
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО повышению ква^'іификации врачей на местах.
В условиях существующего единого подхода в
диагностике и лечения неотложных и критических СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ
состояний у детей и новорожденных стандартизи­ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
рованное информационное пространство позволит
ПРОЦЕССА
создать так называемый «единый язык диалога».
Последний необходим для оптимизации диагно­ Стандартизация лечебно-диагностических подхо­
стики и выбора лечебной тактики, в связи с чем дов, тактических решений и оборудования приво­
необходимо разработать бумажные носители фор­ дит к улучшению результатов лечения и особенно
мализованной информации, а также компьютери­ необходима для лечебного учреждения I уровня.
зованную медицинск>'ю экспертную систему. Она выражается в виде лечебно-диагностических
Преи.мущества медицинской экспертной сис­ алгоритмов и стандартов, созданных и >^аконен-
темы на базе областного реанимационно-консуль­ ных на уровне Министерства здравоохранения и
тативного центра: имеющихся в каждом лечебном у^іреждении.
• определение тяжести состояния новорожденно­
го, ребенка и принятие оптимального тактиче­ ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ
ского решения;
СЛУЖБЫ
• точное прогнозирование динамики течения за­
болевания; Вьщеляются несколько направлений в реализации
• адекватность проводимого лечения; концепции:
администратавные мероприятия по организаци­ — работа по минимизации ятрогенной патоло­
онному формированию и совершенствованию гии;
структуры по вертикали и по горизонтали пу­ — упреждение развития критических состоя­
тем издания соответствующих приказов, поло­ ний за счет выделения фупп детей высокого
жений и пр., регламенттфующих работу службы риска развития;
в целом; — профилактика нозокомиальной инфекции;
мероприятия, требующие решения при незначи­ — непрерывное повышение квалификации вра­
тельных финансовых затратах: чей;
— разработка системы учета и отчетности по мероприятия, требующие значительных финан­
деятельности анестезиолого-реанимаци­ совых затрат, но которые могут проводиться по­
онной службы с целью контроля, анализа этапно:
и оперативного устранения выявленных не­ — приведение штатного расписания отделе­
достатков; ний региональных (областных) центров, ре­
— обеспечение безопасности больного за счет спубликанских центров, городских больниц
внедрения стандартов мониторинга и прото­ в соответствие с реальными пофебностями
колов оказания неотложной и квалифищфо- в МЄДІЩИНСКОМ персонале для обеспечения
ванной медицинской помощи; своевременного и качественного оказания ме­
— внедрение современных медикаментозных дицинской ПОМОЩИ в отделениях педиатриче­
технологий, оправданных с позиции доказа­ ской анестезиологии и реаниматологии;
тельной медицины; — техническое переоснащение службы.
Глава 2
Клиническая физиолргия
системы дыхания
В.В. Курек

АНАТОМИЯ РАЗВИТИЯ бость хрящевого каркаса трахеобронхиального де­


ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ рева по сравнению с взрослыми может приводить
к динамической компрессии дыхательных путей
Ветвление дыхательных путей происходит в псев- при высокой скорости потока выдоха и возросшем
догландулярной стадии развития легких у плода, сопротивлении дыхательных путей (например,
между 4-й и 16-й неделями гестации. Дыхатель­ бронхиолит, астма и даже плач ребенка). Сниже­
ные проводящие пути увеличиваются в диаметре ние трансмурального давления в грудном отделе
и по длине по мере возраста, особенно дистальные трахеи во время форсированного выдоха служит
участки. До 5-летнего возраста узость дистальных основной причиной динамической компрессии.
дыхательных путей обусловливает их высокое После рождения число альвеол существенно
аэродинамическое сопротивление. Сопротивление увеличивается с 20 млн до 300 млн к 8 -летнему
потоку обратно пропорционально радиусу трубки возрасту. Увеличение числа альвеол —доминиру­
в четвертой степени (закон Пуазейля), поэтому ма­ ющая причина роста легких, но и их объем также
лейшее уменьшение калибра дыхательных путей увеличивается от 150-180 мкм (2-й месяц жизни)
за счет отека и воспаления может приводить к су­ до 250-300 мкм.
щественному росту’^сопротивления. Это объясняет, Рост числа альвеол и их диаметра приводит к
почему при вирусной инфекции брюнхиол у ма­ увеличению газообменной поверхности. Так, если
леньких детей развивается тяжелая обструктивная она при рождении ребенка составляет 2,8 м^, то к
дыхательная недостаточность. 8 годам жизни это 32 м^, а у взрослых —75 м^. Но
Для стабильности дыхательных путей крайне у ребенка площадь альвеолярной вентиляции со­
важно наличие хрящевого каркаса (он прослежива­ ставляет лишь 30-50% площади взрослого.
ется от трахеи до сегментарных бронхов). Форми­ Легкие взрослых имеют каналы «коллатераль­
рование хряща начинается с 12-й недели гестации. ной» вентиляции, позволяющие при обструкции
После рождения ребенка хрящ трахеобронхиаль­ бронхиол обеспечивать вентиляцию дистально рас­
ного дерева активно развивается на протяжении положенных альвеол. Это 3 типа каналов:
всего периода раннего детства. Относительная сла­ 1) межальвеолярные (поры Kohn);
2 ) бронхиоло-альвеолярные сообщения (каналы Отношение физиологического МП к дыхатель­
Lambert’s); ному объему —величина относительно постоянная
3) межбронхиальпыс соустья. (V q/V j в английской аббревиатуре) и составляет
У новорожденных этих анатомических образо­ примерно 0,3 как для детей, так и для взрослых.
ваний гистологичес:ки не установлено. Поры Kohn Больные с дыхательной недостаточностью имеют
появляются после года жизни, каналы Lambert’s более высокий показатель Vg^/Vg, что приводит
лишь к 6 годам. Межбронхиальные соустья появ­ к гипоксемии и гиперкарбии, пока не прирастет
ляются только при легочной патологии, в норме их адекватно Vg.
не обнаруживают и у взрослых.
Таким образом, дети грудного и младшего воз­ ВЛИЯНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
раста ввиду этих особенностей анатомии представ­
НА РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ГАЗА В ЛЕГКИХ
ляют ipjTiny риска по развитию атслектазирования
легочной ткани и эмфизематозных изменений. Изменения плеврального давления определя­
Несмотря на анатомическую незрелость легких ют распределение вдыхаемого воздуха. Во время
в детском возрасте, их репаративные возможности спонтанного дыхания большая часть вдыхаемого
достаточно высоки. воздуха устремляется в зависимые >щастки легких.
Силы гравитации создают субатмосферное («отри­
цательное») давление в плевральной полости (Рр,)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВДЫХАЕМОГО ГАЗА у основания легких в меньшей степени, чем в обла­
Объем вдыхаемого воздуха, не участвующий в га­ сти верх>шки легкого. А.,1ьвеолярное давление (Рд)
зообмене, распределяется в так называемом «мерт­ остается неизменным во всех легочных регионах.
вом» пространстве. Мертвое пространство (МП) Поэтому в зависимых легочных зонах трапспуль-
делится на анатомическое и альвеолярное: мональное давление растяжения (Рд - P,,i) снижа­
• анатомическое МП включает объем вдоха, на­ ется. Сниженное транспу.тьмональное давление
ходящийся в дыхательных путях, и составляет растяжения уменьшает легочные объемы в этих
2,2 мл/кг массы тела; зависимых участках. Соответственно, при спон­
• альвеолярное МП —объем вдыхаемого воздуха, танном дыхании большая часть вдыхаемой порции
который заполняет альвеолы, не участвующие в воздуха пойдет к .зависимым а.тьвеолам, как и уве­
газообмене (отсутствие или редукция перфузии личенный объем легочного кровотока.
этих альвеол). Таким образом, выдерживается более тесное
Основные причины неадекватного регионарно­ сопряжение вентиляции и кровотока. На соотно­
го кровотока в легких — гипотензия, облитерация шение вентиляция/кровоток оказывают влияние
легочного сосудистого русла при некоторых забо­ функциональная остаточная емкость (ФОЕ) и ем­
леваниях и эмболизация легочных сосудов. кость закрытия легких. Емкость закрытия включает
Общее МП представляет «сумму» анатомиче­ в себя объем закрытия и остаточный объем легких.
ского и альвеолярного МП и называется физиоло­ ФОЕ —это объем газа в легких, остающийся после
гическим МП. Физиологическое МП можно рас­ выдоха дыхательного объема и представляющий
считать по формуле: собой сумму объема резервного выдоха и остаточ­
ного объема. ФОЕ необходима для обеспечения ок-
Физиол. МП = (PaCOj - Р еСО з) Vg /PaCOj, сигенации на этапе выдоха, пока легкие не полушаг
где РаСОз — напряжение COj в артериальной свежую порцию последующего вдоха, тем самым
крови; PgCOj —давление СО 2 в конечной порции обеспечивается стабильность PaOj.
выдыхаемого газа; Vg — минутный выдыхаемый Когда емкость закрытия превосходит ФОЕ,
объем. часть легких остается закрытой в течение вдоха,
Альвеолярное мертвое пространство определя­ что в результате снижает соотношение вентиля­
ется следующим образом: ция/кровоток, и могут развиться гипоксемия и ги-
перкарбия. В тех случаях, когда емкость закрытия
МП альвеолярное = МП физиол. - больше ФОЕ и дыхательного объема суммарно, то
- МП анатомич. легочный сегмент будет закрыт и на вдохе, и на вы­
дохе спонтанного дыхания. Данная ситуация пред­ датливости легких или комплайенса (Cg). Градиент
ставляет полное ателектазирование и ус>т>'бление давления, требующийся для преодоления сил тре­
вентиляционно-перфузионных соотношений. Ис­ ния — это функция сопротивления дыхательных
пользование PEEP или режима СРАР приводят путей и скорости газотока (V). В итоге транспуль­
к увеличению ФОЕ, которое становится больше мональное давление Р^р = V-g / С, + RV.
емкости закрытия легких в случаях заболеваний Податливость (комплайенс). Изменения объе­
легких, сопровождаютцнхся ателектазированием ма на единиц^' изменения давления обозначают как
альвеол. податливость. Комплайенс —это константа пропор­
Дети до 6 -лстпего возраста и взрослые после циональности взаимоотношений давление —объем:
40 лет в положении лежа на спине имеют преобла­
AP/AV = податливость.
дание емкости закрытия над ФОЕ. Это, очевидно,
обуслон.'гено сгаїженной >тір>тостью легких. Стрем­ Податливость легких = AV / ДР^р. Она зависит
ление легких к восстановлению исходного объема не только от эластичности легочной ткани, но также
создает субатмосферное давление в плевральных от изначального объема легких до их раздувания.
полостях. Когда эластическая зшругость легких Наибольший градиент давления потребуется для
снижена, субатмосферное давление в плевральных распрашгения легких с малым объемом. Специфиче­
по.тостях нарастает, что приводит к закрытию ды­ ский комплайенс в зависимости от возрастных объе­
хательных путей в зависимых зонах ;[егких. мов легких — это комплайенс легких, поделенный
Поскольку грудная стенка у новорожденных на функциональную остаточную емкость легких.
чрезвычайно податлива, легочный объем при состо­ Общая податливость дыхательной системы
янии полной релаксащіи сюставляет лишь 10-15% вюгючает в себя и податливость грудной клетки.
общей легочной емкости, а у взрослых 30-35%. Сопротивление газотоку. В трубках газоток
ФОЕ у доношенных детей поддерживается за счет идет в направлении более низкого давления. Ве­
более высокого объема легких через механизм, личина перепада давления определяет скорость
известный как «торможение» выдоха. Этот меха­ потока газа (V). Поток газа может быть ламинар­
низм является активным процессом через повы­ ным и турбулентным. Перепад давления (Р) необ­
шение сопротивления верхних дыхательных путей ходимый для формирования ламинарного потока
во время выдоха, что создает увеличение объема можно определить по формуле Hagen—Poiseui Не:
легких к концу выдоха. Этот механизм .зависит
P = V x 8n x l / r ^
от возраста и состояния бодрствования. Недоно­
шенные .могут- утрачивать его или он становится где 1 —длина трубки, п —вязкость газа, г —радиус
недостаточным во время сна, что сопровождается трубки.
десатурагщей крови в связи с экспираторным ап­ Путем преобразования формулы по.дучим сле­
ноэ. Также утрата данного механизма происходит дующее:
в условиях общей анестезии. Предупреждает ашюэ
Сопротивление = Р / V = 8 X п X I / И.
режим поддержки с PEEP.
Таким образом, сопротивление газотоку прежде
МЕХАНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ всего зависит от радиуса трубки.
Ламинарный поток превращается в турбулент­
ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
ный, когда наблюдается резкое ускорение газотока
Транспульмоналъное давление. Во время дыха­ в связи с наличием разветвлений в трубке и/или
ния транспульмональное давление должно пре­ существенно уменьшается диаметр трубки, повы­
одолевать силы .эластической тяги легочной ткани шается плотность газа.
и силы сопротивления газотоку за счет внутрен­ У взрослых носовые ходы «обеспечивают»
него трения. Силы инерции дыхательной системы бо.тьшую часть сопротивления дыхательных путей.
незначительные в нормальных условиях и далее Сопротивление дистальных дыхательных путей у
рассматриваться не будут. Градиент давления, не­ детей до 5 лет в 4 раза выше, чем у детей старшего
обходимый для преодоления силы эластической возраста и у взрослых. И это объясняет больший
тяги, зависит от дыхательного объема (V j) и по­ удельный вес заболеваний с обструкцией бронхиол
у детей младшей возрастной группы. При патоло­ Оно показывает, что альвеолы малого раз.мера
гических состояниях повышение сопротивления обречены на коллабирование ввиду необходимого
дыхательных путей может быть обуслов;»ено как роста давления растяжения. Однако в организме
скоплением секрета, отеком слизистой, бропхио- эта проблема устраняется благодаря наличию в
лоспазмом, так и сдавлением их извне. Динамиче­ альвеолах поверхностно-активноіо вещества —
ская компрессия дыхательных п>тей развивается сурфактанта. Сурфактант покрывает внутреннюю
на более форсированном выдохе из-за увеличения поверхность альвеол и обеспечивает стабильность
внутри плеврального давления, когда оно сравни­ альвеол вариациями поверхностного напряжения.
вается с трансмуральным. Спадение дистальных Когда альвеола уменьшается в размерах, поверх­
дыхательных путей также происходит, когда теря­ ностное напряжение падает и, таким образом, дав­
ется эластичность паренхимы легких, например, ление растяжения, необходимое для поддержания
при бронхолегочной дисплазии или слабости хря­ проходимости, снижается. Сурфактант, состоящий
щевого каркаса бронхов (трахеомаляпия). из фосфолипида и дипалмитойллецитина, выраба­
Взаимодействие сопротивления и податливо­ тывается альвеолярными пневмоцитами 2 -го типа.
сти — постоянная времени. Время, необходимое Он обнаруживается у плода на 21-й неделе геста­
для наполнения альвеол воздухом, является ре­ ции, но его активный синтез происходит в третьем
зультатом взаимодействия сопротивления и подат­ семестре беременности. Его дефицит у недоношен­
ливости и обозначается как постоянная времени ных детей приводит к респираторному дистресс-
(txme constant, ТС); синдрому. Синтез сурфактанта зависит от нормааь-
ного pH и легочной перфузии.
ТС = R [с.м вод. ст. / (л/с)] X С (л/см вод. ст.).
ТС — это время, необходимое для заполнения ЛЕГОЧНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
легочных альвеол на 63% от их окончательного
объема. Альвеолы с меньшим ТС заполняются бы­ Если альвеолярная вентиляция зависит от развития
и функционирования дыха гельных путей и альвеол,
стрее, чем альвеолы с более продолжнте.-£ьным ТС.
Концепция постоянной времени отражает влияние то для газообмена существенное значение приобре­
вариаций сопротивления и податливости на рас­ тает анатомическое формирование и физиология
легочной циркуляции крови, в действительности
пределение вдыхаемого воздуха.
Если в двух смежных легочных участках R и С полноценное развитие легких определяется в боль­
шей степени адекватностью кровотока в легких.
идентичны, то и ТС будет в них одинаковым, и пс
будет перераспределения дыхательного объема из Анатомия развития легочного кровообра­
щения, По данным ряда авторов (Reid L.M., 1979;
одного в другой. Если сопротивление одного участ­
ка вьппе, то ему потребуется больше времени для Hislop, Reid, 1973), развитие легочной циркуля­
ции тесно связано с развитием дыхательных путей
заполнения, и он нолу^іит меньншй объем при фик­
сированном времени вдоха. Но поско^гьку подат­ и альвеол, обусловлено ремоделированием ветвей
ливость >шастков одинакова, дав;іеіше в зоне мед­ легочной артерии. Преаци парные артерии у плода
ленного заполнения будет ниже и туда устремится растут совместно с воздухопроводящими путями.
объем из соседнего участка (с более быстрым .за­ Врожденная диафрат'мальная грыжа приводит к
полнением), где давление выше. Аналогачно зоны уменьшению грудного пространства, вследствие
с высокой податливостью потребуют большего вре­ чего развивается не только гипоплазия альвеол
мени заполнения и получат дополнительный объ­ и бронхов, но и ограничивается развитие легочного
ем после прекращения вдоха из зон с более низкой сосудистого русла, приводящее к легочной гипер­
податливостью, где давлешіе заполнения выше. тензии.
Эластичность альвеол и сурфактант. Уравне­ Преацннарные артерии, которые разветвляюі ся
ние Laplace дает представление о взаимоотноше­ по ходу бронхов и бронхиол, имеют дополнитель­
ниях давления растяжения (Р), поверхностного на­ ные ветви, которые не атедутот вместе с дыхатель­
пряжения (Т) и радиусом (г); ными путями. Эти дополнительные артерии обо­
гащают легочное капиллярное русло и. очевидно,
Р - 2Т / г. выполняют футікцию «ко,тлатеральной» циркуля­
ш

ции по аналогии коллатеральной вентиляции в ды­ более интенсивный кровоток в нижних отделах
хательных путях. легких. Верхушки легких (зона 1) имеют низкий
Артериальное русло в легких подвергается до­ кровоток, так как альвеолярное давление (РА) пре­
статочно сложному процессу ремоделирования, вышает давление как в ветвях легочной артерии
наиболее выраженному в периферических отделах (Ррд), так и в легочных венах (Ру). Во 2-й зоне кро­
легочной циркуляции. Изменяется не только тол­ воток определяется градиентом давления Ррд-РА.
щина стенок сосудов, но и их расположение по от­ В 3-й зоне сосуды расширены из-за повышенного
ношению к ацинусу. Артериолы у взрослых дости­ трансмурального давления (РрА~Ррг ^ Ру“ Ррг)-
гаю!’ висцеральной плевры, в то время как у плода КИМ образом, кровоток нарастает даже в случаях
и у новорожденных они заканчиваются на уровне постоянного драйвинг-давления (Ррд-Ру).
терминальных бронхиол и, таким образом, устра­ Нарушения распределения легочного кро­
няются от газообменных участков легких. В период вотока. Гипоксия, возраст, пол, ряд заболеваний
детства артериолы постепенно удлиняются и до­ и медиаторы могут изменять модель легочной цир­
стигают уровня альвеол. куляции.
Переход от артерии с мышечной стенкой к Альвеолярная гипоксия вызывает легочную
артериоле безмышечиой не обязательно связан с вазоконстрикцию, которая может быть локализо­
размерами сосуда. И у детей есть достаточно боль­ ванной или вовлекать все легочные зоны. Это со­
шого диаметра артериолы, оплетающие альвеолу. стояние опосредуется через усиленный синтез про-
Недоношенные дети имеют менее развитую глад- стациклина сосудистым руслом легких. Данный
к\^ю мускулатфу в сосудах, которая регрессирует механизм зависит от возраста больного и обратим
более активно, чем у доношенных. Поэтому у не­ под действием индометацина. У новорожденных на
доношенных детей после рождения легочное со­ этапе транзиторного Аровообращения повышение
судистое сопротивление падает более заметно, чем давления в легочной артерии приведет к право-ле­
у доношенных. А застойная сердечная недостаточ- вому шунтированию через артериальный проток
нос'гь у недоношенных из-за лево-правого шунта и овальное окно с десатурацией крови.
развивается на более ранних сроках, чем у детей, Драйвинг-давление (т.е. перфузионное) может
ро/[ившихся в срок. увеличиваться значительно при гипоксической ва-
Объем крови в легких, в допо.днение к объ- зоконстрикции сосудов легких, поэтому чтобы пре­
е.му крови, нагнетаемому правым желудочком в одолеть это сопротивление правым отдела.м сердца
легочную артерию и обеспечивающему газообмен приходится выполнять значительную работу, кото­
между внешней и внутренней средой, трахеоброн­ рая в итоге приведет к гипертрофии.
хиальное дерево получает объем крови из боль­ Локализованная легочная вазоконстрикция
шого круга кровообращения через артериальные обычно не приводит к росту давления в легочной
ветви дуги аорты (примерно 1% от сердечного вы- артерии, поскольку происходит перераспределение
бросд), частично обеспечивая и паренхиму легких перфузии в регионы легких с более низким сосу­
оксигенированной кровью. Между бронхиальной дистым сопротивлением. По сути, локализованная
и легочной циркуляцией существует .множество легочная вазоконстрикция регионов легочных зон
анастомозов. В случаях снижения .легочной пер­ с альвеолярной гипоксией — это защитный .меха­
фузии (через систему а. pulmonalis) бронхиа.тьные низм, который позволяет улучшить соотношение
анастомозы расширяются и пропускают большую вентиляция/кровоток.
фракцию сердечного выброса.
Для легочного объема крови существенное зна­ КОНЦЕПЦИЯ СООТНОШЕНИЯ
чение имеет положение тела. Легочный объем кро­
ВЕНТИЛЯЦИЯ/КРОВОТОК (V/Q)
ви увеличивается в положении на спине, поскольку
имеет место шифт (перемещение) крови из зависи­ Соотношение вентиляция/кровоток во многом
мых зон тела к центральной цирк>щяции. Однако зависит от сил гравитации. Как вентиляция, так
это шифт может быть преходящим. и кровоток возрастают по мере удаления к нижера­
Распределение легочного кровотока в норме сположенным зонам легких, но значения роста пер­
(.зоны VVesO. Гравитационные силы обеспечивают фузии опережают показателей роста вентиляции.
в верхних отделах легких его участки находятся зии, В нормальных условиях этот барьер успешно
в состоянии гипоперфузии (V /Q = 3), в то время преодолевается движением жидкости из циркули­
как в нижних отделах участки легких относительно рующего русла в альвеолы без «затопления» альве­
гиповентилированы, т.е. соотношение V/Q = 0 ,6 . ол и их коллапса. Однако в ряде случаев транссуда­
Влияние вентиляционно-перфузионных соот­ ция жидкости через АКМ может привести к отеку
ношений на оксигенацию. В контексте изложения легких и дыхательной недостаточности.
последующего материала следует четче обозначить Альвеоло-капиллярная мембрана схематично
такие понятия, как шунт и венозное примешива­ представляет собой «бутерброд» из двух стоев —
ние. тонкого и толстого. На утолщенной части внутрен­
Шунт (анатомический шунт) обозначает опре­ няя поверхность, обращенная в просвет альвеолы,
деленный объем венозной крови, попадающий из построена из клеток альвеолярного эпителия, раз­
правых отделов сердца в левые без контакта с вен­ деленного относительно плотными соединениями.
тилируемыми ^шастками легких. Таким образом, Далее следуют базальная мембрана, интерстици­
для ш>'нта V /Q равно нулю. Примеры шунта: нор­ альное пространство, содержащее соединитель­
мальный бронхиальный иТебезиевый кровоток; ную ткань и лимфатические каналы. Эндотелий
кровоток через зоны спавшихся альвеол и сегмен­ легочных капилляров завершает структуру АКМ.
тарные ателектазы; цианотические врожденные по­ Соединения между эндотелиальными клетками не
роки сердца со сбросом крови из правых отделов в столь тесные, как у эпителиальных клеток. Тонкий
левые отделы сердца. слой АКМ отличается отсутствием расширенного
Венозное примешивание —объем венозной кро­ интерстициального пространства.
ви, который добавляется к артериальной, форми­ Движение кислорюда из альвеол к легочным ка­
рующей итоговое насыщение крови кислородом. пиллярам и СОз в обратном направлении происхо­
Венозное примешивание не подразумевает никаких дит путем пассивной диффузии. Диффузия —про­
анатомических коммуникаций. По сути, это рас­ цесс перехода газа из зоны высокого парциального
четная величина. Анатомиче*кие пути, создающие давления в зону более низкого. Кроме градиента
приток венозной крови в артериальное русло, мо­ парциального давления, диффузия прямо пропор­
гут включать в себя истинные шунты и кровоток циональна площади газообменной поверхности
через зоны легких с низким соотношением V/Q. и растворимости газа, обратно пропорциональна
Доношенные новорожденные демонстрируют дистанции, которую должна преодолеть молекула
более низкие показатели PaOj, чем взрослые. Оче­ газа (глубина диффузии).
видно, это обусловлено комбинацией право-левого На практике диффузия определяется диффузи­
шунта через персистирующие фетальные сосуди­ онной емкостью (Dg) по аналогии с проводимос­
стые каналы и перфузией ателектатических участ­ тью (величина, обратная сопротивлению) в элек­
ков легких. Венозное примешивание из-за низкого трической цепи. Другими словами, диффузионная
соотношения вентиляция/кровоток определенных емкость равна потоку, деленному на перфузионное
легочных участков иірает менее важную роль у но­ давление. Для кислорода диффузионная емкость
ворожденных, чем у взрослых, у ПОС.ЯЄДНИХ веноз­ (DgOj) может быть рассчитана по формуле;
ное примешивание играет определяющую роль, так
DgOj = VO2 (РдОз - РсОз).
как отсутствуют шунты. У недоношенных детей
венозное примешивание более значимо, чем у до­ Капиллярная мембрана легких служит полу­
ношенных. в период раннего детства венозное при­ проницаемым барьером, задерживающим движе­
мешивание устанавливается на взрослом уровне. ние жидкости из капиллярного русла в интерсти-
К 7 годам РаОз устанавливается (как у взрослых) ций легких. Скорость потока жидкости зависит от
на постоянном уровне 95-100 мм рт. ст. фильтрующей способности мембраны и баланса
Лльвеоло-капиллярная мембрана. Альвеоло­ гидростатического и онкотического давления в
капиллярная мембрана (АКМ) является физиче­ легочном капилляре и интерстиции. Гидростати­
ским барьером, отделяющим альвеолярный газ от ческий градиент (P c-P js) опреде.чяет движение
легочного капиллярного русла. Движения газов жидкости в интерстиций. Капиллярное гидроста­
через АКМ обеспечивается через механизм диффу­ тическое давление прямым методом определить
невозможно, но его уровень находится в пределах систем организма и определенными П.К. Анохи­
между давлением в легочной артерии и давлением ным в концепции системогенеза. Ее основные по­
в левом предсердии. Поэтому Рс может нарастать ложения применительно к дыхательной системе:
при повышении левоатриального давления (напри­ • ведущие морфофункциональные звенья дыха­
мер, при застойной сердечной недостаточности) тельной системы сформированы к моменту рож­
или при повышении давления в легочной артерии дения и в дальнеЙ!пем растут и развиваются;
(например, увеличение легочного кровотока из-за • на каждой стадии онтогенеза здорового ребенка
большого лево-правого шунта). Отек легких не раз­ его дыхательная система функционально пол­
вивается пока Р^, измеряемое как давление в левом ноценна для его возраста;
предсердии, не превысит 20-24 мм рт. ст. при нор­ • возрастные изменения функции внешнего ды­
мальном онкотическом давлении (эксперименталь­ хания неравномерны и гетерохронны;
ные данные (Guyton, Lindsey, 1959). • функциональная система дыхания в онтогенезе
Движение жидкости из легочных капилляров находится в межсистемном и межорганном со­
в интерстиций сдерживается более высоким он- ответствии.
котически.м давление.м плазмы, чем аналогичное Рассмотрение всех компонентов функциональ­
в интерстиции. Данное состояние сохраняется при ной системы дыхания важно для понимания меха­
интактной капиллярной мембране и адекватной низмов адаптации к условиям среды и механизмов
протеинемии. Интегральная целостность АКМ компенсации при заболеваниях.
может нарушаться с развитием отека легких при Главная задача легочного газообмена и крово­
изначально нормальном онкотическом давлении. тока —обеспечение оксигенации крови и удаление
Такое состояние обозначается как «острый респи­ избытка СО 2 из организма. Это обеспечивается ря­
раторный дистресс-синдром». Гипопротеинемия дом физиологических процессов, каждый из кото­
са.ма но себе вряд ли вызовет отек легких, если рых имеет свои законы, одинаковые для детского
АКМ интактна. и взрослого организма.
Лимфатические каналы в интерстициальном Дыхание понимают как совокупность процессов,
пространстве удаляют избыток интерстициальной обеспечивающих поступление в организм кислоро­
жидкости и белков. Когда защитные механизмы да, использование его в биологическом окислении
исчерпывают свои возможности, отечная жидкость органических веществ и удаление из организма
скапливается в альвео.лярных стенках и, как ман­ СО 2. Следовательно, понятие «дыхание» включает
жетка, окутывает бронхи и легочное артериальное в себя поглощение О2 из внешней среды, транспорт
русло. Жидкость может собираться в «углах» от­ его к тканям, окислительные процессы в них, транс­
дельных альвеол, где изгиб и поверхностное на­ порт СО 2 к легким и удаление ее во внешнюю среду.
тяжение наиболее выражены. Наконец, жидкость Этот процесс осуществляется функциональной си­
может скапливаться в а^чьвеолах, в разной степени стемой дыхания, которая слагается из следующих
заполняя их. элементов:
• внешнее, или легочное дыхание, осуществля­
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ющее газообмен между внешней и внутренней
средой организма (воздухом и кровью);
СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
• кровообращение, обеспечивающее транспорт
По П.К. Анохину дыхательная система — ком­ газов к тканям и от них, а также рациональное
плекс образований, включающий центральные распределение крови в организме;
(регуляторные), периферические (воспринимаю­ • кровь как специфическая газотранспортная
щие) нервные компоненты и рабочие аппараты, среда;
функционально объединенные в единую систем>% • внутреннее, или тканевое, дыхание, осущест­
конечный эффект деятельности которой заключа­ вляющее непосредственный процесс клеточно­
ется в поддержании относительного постоянства го окисления;
газового состава крови и тканей организма. Разви­ • нейрогуморальный аппарат регуляции дыхания.
тие функционазьной системы дыхания подчиняет­ Любая гомеостатическая функция организма
ся всем закономерностям, выявленным для других есть результат деятельности функциональной сис­
темы, сформированной для осуществления именно сти —артериализация крови легких и освобожде­
этой функции, функциональная система — сово­ ние от избытка углекислоты. В соответствии с этим
купность элементов, взаимодействующих между структура системы внешнего дыхания включает;
собой и составляющих окредсленную структуру. • воздухопроводящие пути и альвеолярный аппа­
Система способна к саморегуляции через обратную рат:
связь, на внешние воздейст вия реагирует как еди­ • костно-мышечный каркас грудной клетки
ное целое. Отдельные элементы системы, в свою и плевру:
очередь, могут рассматриваться как самостоятель­ • дыхательную мускулатуру;
ные подсистемы. Таким образом, организм пред­ • матый круг кровообращения;
ставляет собой не множество элементов, а иерар­ • нейрогуморальный аппарат реіумяции.
хию систем. Артериализацию крови в легких обеспечивают
В свете этих представлений становится непри­ 3 процесса;
емлемым понимание физиологических функций 1) вентиляция альвеол;
как выражения деятельности органов и тканей. 2 ) диффузия через альвеоло-капиллярную мем­
Функции организма не могут быть распределены брану с оптимальной скоростью;
между органами в анатомическом их выражении. 3) легочный кровоток.
Любая функция —это проявление деятельности не Именно в этом контексте в последующем необ­
того или иного органа или группы органов, а ком­ ходимо рассматривать этиопатогенез дыхательной
плекса анатомо-физиологических образований, недостаточности.
объединенных между собой единством выполня­
емой задачи. ЛИТЕРАТУРА
Структурные элементы системы дыхания,
в свою очередь, можно рассматр1|вать как целост­ 1. Зильбер А Л . Этюды респираторной медитщны. — М.:
ные подсистемы. Иоэто.му выделяют систему МЕДиресс-иыформ, 2007. — 792 с.
виепшего дыхания, систему кровообращения, сис­ 2. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. —
тему крови, систему тканевого дыхания и систему М.: Мед. лит-ра, 2006. — С. 2-24.
вейрогуморальной регу'ляции. 3. Smith’s Anesthesia for infants and Children / Ed. by
E.K. Motoyama. — ed. — Mosby, 1990. — 948 p.
Таким образом, внешнее дыхание —это одно из
4. Textbook of Pediatric intensive care / Ed. by M.C. Ro­
»еньев системы дыхания организма. Оно находит­ gers — 2”^ ed. — Williams&Wilkins, 1992. — 1610 p.
ся в тесной связи с другими элементами системы, .5. Nelson textbook of pediatrics / Eds by R.E. Belirman et
■о в то же время обладает определенной самосто- al, - ed. - Saunders, 2004. - 2618 p.
жгельностью и свойственными ей закономерностя­ 6. Aver>'’s Neonatology; pathophysiology and management
ми функциональной организации. of the newborn / Eds by M.G. MacDonald et al. —
ІСак указывалось, система внешнего дыхания 6'^*’ ed. — Lippiucott, 2005. — 1748 p.
обеспечивает газообмен между наружной и вну­ 7. Textbook of Critical Care / Eds by W. Shoemaker et
тренней средой организма. Результат ее деятельно­ al. — ed. — W.B. Saunders comp., 1995. — 1892 p.
Глава З
Клиническая физиалагия
краваабращения
В.В. Курек

ТРАНЗИТОРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ типу кровообращения. Этап перехода фетального


кровообращения на взр^с.лый режим называется
С рождением ребенка происходит существенная транзиторны.м кровообращением.
перестройка гемодинамики с фетального на «взрос­
лый» режим. Это обусловлено:
• прекращением плацентарного кровоснабже­ ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ЛЕГОЧНАЯ
ния; ГИПЕРТЕНЗИЯ С ТРАНЗИТОРНЫМ
• резким снижением легочного сосудистого со­ КРОВООБРАЩЕН И ЕМ
противления с первым вдохом ребенка после
рождения и ростом легочного кровотока; Персистирующая легочная гипертензия с тран-
• функциональным закрытием артериального зиторным кровообращением раньше называлось
и венозного протоков; прекращением сброса «персистирующим фетальны.м кровообращени­
крови справа налево через овальное окно (вслед­ ем». У некоторых детей при рождении или спустя
ствие повышения давления в левом предсердии короткое время развивается синдром персистиру-
ввид\^ дрешока крови по легочным вена.м); ющей легочной гипертензии. Выраженная вазокон­
• более высоким ОПСС и АД, поскольку отсут­ стрикция .легочного артериального русла приводит
ствует плацента с низким сосудистым сопро­ к развитию право-левого шунта через артериаль­
тивлением. ный проток и/или овальное окно. Данный синдром
Изменения легочной гемодщшмики способству­ может быть обусловлен аспирацией мекония во
ют закрытию овального окна, а функциональное время родов, полицитемией, легочной гипоплази­
закрытие артериального протока инициируется ей (врожденная диафрагмальная грыжа) или идио-
гуморальными и химическими факторами (кате­ патическими причинами. Выраженная легочная
холамины, повышение POj). При определенных вазоконстрикция повышает давление в легочной
условиях закрытие артериального протока может артерии, что и обусловливает персистирующую
не состояться, или он может вновь функциониро­ легочную гипертензию. Кровоток направляется по
вать, т.е. может произойти возврат к фетальному пути меньшего сопротивления — из легочной ар-
терии через артериальный проток в аорту. Таким 30-50% выброса левого желудочка рециркулирует
образом, плохо оксигенированная кровь из a.pulmo- через артериальный проток из аорты в а. pulmonalis.
nalh попадает в большой круг кровообращения. Этот шунт по .мере сужения просвета протока и по­
Соотвеїствешю, лсгоадая гипертензия приводит вышения его сопротивления снижает обьем сброса
и к іюсту давления крови в правых отделах сердца, крови. Артериальный и венозный кровоток легких
что создает условия для шунта справа налево через гораздо выше у новорожденного, чем у плода. По
овальное окно. В результате развивается тяжелая мере нарастания венозного кровотока давление в
гипоксемия, которая, в свою очередь, поддержи­ левом предсердии возрастает и его объем наполне­
вает легочную вазоконстрикцию и проходимость ния увеличивается. Эти изменения способствуют
артериального протока. Стандарт терапии такого функциональному закрытию овального окна.
состояния: механическая вентиляция легких, ги­ В закрытш! артериального протока участвуют
первентиляция (PaCOj < 30 мм рт. ст.), наркотики. многие факторы: кислород, адреналин, норадрена-
В отдельных случаях терапию дополняют легочны- лин, ацетилхолин, брадикинин. Они служат тригге­
•ми вазодилататорами (добутамин, нитропруссид рами начального сокращения гладкой мускулатуры
натрия, простагландин Ej), изоЬолемической гемо- протока и приводят к его функциональному закры­
дилюцией (при полицитемии, Ht > 60%), а в осо­ тию. Кислород —главный участник этого явления;
бых случаях — экстракорпоральную мембранную он увеличивает темп окислительного фосфорили-
оксигенацию (массивная мекониальная аспирация, рования в клетках гладкой мускулатуры протока.
тяжелая гипоплазия легких вследствие врожден­ Некоторые эндогенные биологические веще­
ной диафрагмальной грыящ). ства, в частности простаглаїщин Ej, во время геста­
ции поддерживают проходимость артериального
ЗАКРЫТИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА протока. Индометапин (ингабитор PG-синтетазы),
принимаемый беременной женщиной, может при­
Артериальный проток в периоде новорожденности вести к закрытию артериального протока у плода
в своем закрытии проходит две стадии. Функцио­ и вызвать поражения легких.
нальное закрытие наступает в первые 10-15 ч по­ У недоношенных артериальный проток в мень­
сле рождения ребенка за счет сокращения среднего шей степени, чем у доношенных, реагирует на кис­
(мышечного) слоя артериального протока. На этой лород или индометацин, но в большей степени «от­
ранней стадии происходит укорочение протока, вечает» на простагландины (дилатация). В течение
утолщение его стенки и инвагинация интимы. Это последнего триместра гестации чувствительность
функциональное закрытие обратимо, особенно под гладкой мускулатуры протока к простагландину
влиянием шпоксемии или гиперволемии. Ej падает, а к кислороду нарастает. Эти изменения
На второй стадии происходит перманентное подготавливают плод идя функциона.аьного закры­
анатомическое закрытие протока, спустя 2-3 неде­ тия артериального протока в первые сутки жизни
ли после рождения (доношенного ребенка). У детей новорожденного. У недоношенных детей остается
недоношенных этот срок достаточно вариабелен. высокая вероятность персистиі)ующего артериа.аь-
В этой стадии эндотелий сосуда образует складки; ного протока.
наблюдаются разрывы, кровоизлияния, очаговые
некрозы субинтимального слоя с последующим
ЗАКРЫТИЕ ОВАЛЬНОГО ОКНА
разрастанием фиброзной ткани с полной облите­
рацией просвета и образованием lig. arteriosum. Овальное окно располагается в центре межпред-
Еще до функционального закрытия протока его сердной перегородки, имеет «лепестковый кла­
кровоток может менять направление. Если у плода пан», обращенный в левое предсердие. У плода
направление тока крови идет справа налево (ле­ клапан открыт, так как давление в правом пред­
гочная артерия —>аорта), то сразу после рождения сердии выше, чем в левом, благодаря потоку крови
кровоток может пойти в обратном направлении, т.е. из нижней полой вены, в первые часы после рож­
■ слева направо. Причиной тому может явиться сни- дения ребенка ввиду возросшего легочного крово­
; жение давления в легочной артерии и возросшее тока и функционирования аортолегочного сброса
ОПСС. В течение первых нескольких часов жизни через артериальный проток давление в левом пред­
сердии повышается, и это способствует закрытию ПРИНЦИПЫ ФУНКЦИИ СЕРДЦА
овального окна клапаном. У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Через овальное окно может произойти пара­
доксальная эмболизация системной циркуляции Развивающееся сердце имеет существенные функ­
во время плача ребенка, крика, маневре Вальсаль- циональные ограничения, которые распространя­
вы, т.е. в сл>шаях, когда повышается легочное сосу­ ются и на неонатальный период. При обсуждении
дистое сопротивление, а также давление в правых физиологии сердечно-сосудистой системы необ­
отделах сердца. Право-левый шунт через овальное ходимо опираться па концептуальные положения:
окно наблюдается у новорожденных и грудных де­ иреднагрузка, постнагрузка, сократимость, удар­
тей при ре.зком, внезапном повышении давления ный объем, сердечный выброс.
в легочной артерии. При.мерно у половины детей Сердечный выброс у плода и у взрослого прямо
до 5 лет и у ’четверти взрослых сохраняется шунт пропорционален частоте сердечных сокращений,
при нагрузочных пробах. Поэтому анестезиолог преднагрузке (растяжению желудочков) и сокра­
всегда должен соблюдать меры упреждения воз­ тимости, по находится в обратной зависимости от
душной эмболии через внутривенные катетеры при постнагрузки (комбинированное сопротивление
введении растворов и медикаментов. массы крови и желудочков, а также сосудистое со­
противление).
Оценка сердца как насоса определяется сердеч­
ЗАКРЫТИЕ ВЕНОЗНОГО ПРОТОКА
ным выбросом или объемом крови, изі'оняе.мьім ле­
Венозный проток соединяет пупочную вену плода вым желудочком в МИН>ТЛч Ударный объем —объе.м
с нижней полой веной, при выключении плаценты крови, изгоняемый в течение каждого сердечного
из циркуляции с рождением ребенка функциональ­ сокращения; сердечный выброс — результат ча­
ное закрытие венозного протока происходит к 5-7-м стоты сердечных сокращений и ударного объема.
суткам жизни. Облитерация протока развивается Ударный объем зависит от условий нагрузки серд­
к 2-3 месяцам, формируется венозная связка {lig. ца (иреднагрузка, постнагрузка) и сократимости
venosum). миокарда.
Интактная функция сердца подвержена вли­
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС У ПЛОДА янию других факторов, таких как геометрия мы­
шечных волокон и желудочков, взаимозависимость
И НОВОРОЖДЕННОГО функций правого и левого л^лудочков, в.заимодей-
Общий выброс крови желудочка.ми сердца пред­ ствие перикарда и легких, сосудистое русло с его
ставляет собой сумму выброса правого и .левого различны.ми по сопротивлению участками. На­
желудочка. У здорового ребенка эти выбросы рав­ конец, незрелость циркуляторной системы плода
ны. У плода объем выброса правого и левого желу­ и новорожденного также вносит свой вклад в функ­
дочка совершенно различны с учетом постиагрузки ционирование сердца.
для каждого желудочка. Преднагрузка. Определенная начальная степень
Правый желудочек нагнетает кровь против растяжения мышечного волокна обозначается как
низкого сопротивления артериального протока, преднагрузка. О. Frank постулировал, что «измене­
плаценты и высокого сосудистого сопротивления ния дл ины и натяжения скелетной мышцы в сердце,
легких и нижней части тела. Постнагрузку левого по аналогии, сопровождаются изменением объема
желудочка составляют высокое сопротивление со­ и давления». Е.Н. Starling пришел к заключению,
судов головного мозга, верхней части тела и пере­ что механическая энергия, обеспечивающая сокра­
шейка аорты. Таким образо.м, выброс правого же­ тимость, есть функция длины мышечного во.їїокна.
лудочка заметно выше, поско.льку его постпагрузка Эти закономерности вошли в хорошо известный за­
ниже, чем у левого желудочка. Однако распреде­ кон Франка—Старлинга. По этому механизму про­
ление объема выброса левого желудочка идет по изводительность сердца, характеризующаяся удар­
большей площади сосудистого русла. В итоге у ным объемом или сердечным выбросом, связана с
плода соотношение выброса правого и левого же­ преднагрузкой, т.е. конечпо-диастолическим объ­
лудочков близко 1,3:1. емом желудочка (или давлением). В клинических
Рис. 3.1. Взаимоотношения между различными элементами активности сердечной деятельности. Сплошная
линия — noBHmeHVie активности, прерывистая — снижение (по Braunwald, 1974)

условиях за меру преднагрузки принимают конеч­ сердечный выброс; р — вязкость крови; L —д.тина
но-диастолическое давление в желудочке сердца. артериальной системы; г —радиус сосуда.
Последнее может искажаться на фоне гипертрофии, Сократимость — определяющий фактор про­
рубцов миокарда или рег\^гитации из аорты, т.е. на изводительности сердца. На сократимость влияют
фоне более низкой податливости миокарда. контрактильная масса миокарда, уровень симпати­
Почему преднагру.зка так важна в регуляции ческого тонуса и циркулирующих катехоламинов,
сердечной функции? Преднагрузка —звено функ­ влияние аноксии, гинеркапнии, метаболического
ционального резерва, резервирует возможность ацидоза, фармакологических препаратов, взаимо­
увеличения ударного объема сердца за счет увели­ отношения объем/давление и др.
чения конечно-диастолического объема, что край­ Сократимость — сложное явление, которое до­
не важно для перестройки гемодинамики во время статочно трудно оценить. Достоверность измерения
стресса. сократимости должна быть критически осмыслена,
Постнагрузка. Функция сердца как насоса на­ особенно когда на сердечіі>'ю функцию и контрак-
ходится в прямой зависимости от преднагрузки и в тильность .миокарда оказывают влияние обтцие апе-
обратной от постнагрузки. Сила напряжения сер­ стетики. Взаимодействие контрактильности, пред­
дечной мышцы, преодолевающей сопротивление нагрузки и постнагрузки представлено на рис. 3.1.
сосудистого бассейна, обозначается как постна­
грузка. Если преднагрузка —.это степень напряже­
ния стенки желудочка в конце диастолы, то пост-
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО­
нагрузка —степень напряжения стенки желудочка СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
в период изгнания. Поскольку изгнание объема же­ Анестезиолог-реаниматолог должен знать возраст­
лудочком —процесс динамический, концептуально ные особенности сердечно-сосудистой системы
постнагрузка —достаточно сложное явление. (табл. 3.1-3.3), полученные рутинными метода.ми
В клинике мерой постнагрузю! служат артери­ или более сложными (эхокардиография, зондиро­
альное давление, ОПСС или импеданс. Постна­ вание магистральных сосудов и сердца).
грузку очень часто связывают с сопротивлением.
Но термин «сопротивление» уместно употреблять
для непульсирующего потока. Импеданс более ВЕНОАРТЕРИАЛЬНАЯ РАЗНИЦА
точная характеристика сил, противостоящих току ПО РСОг И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ
крови. ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ
Сопротивление рассчитывается по формуле:
В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
R = P /Q = 8pL /nr4,
Парциальное давление углекислоты в смешанной
где R — сосудистое сопротивление; Р — перепад венозной крови (PvCOj) и в артериальной крови
дав.тения вдоль артериальной циркуляции; Q — (PaCOg) ра.эличное, образует градиент (разницу)
Таблица 3.1
Нормальные показатели сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возраста
(Rudolf А.М., 1974)
Показатели Средняя величина Диапазон колебаний
Среднее даатение в право.ч предсердии 3 1-5 ммрт. ст.
(центральное вс;нскчное давление)
Правый желудочек:
- систолическое давление; 25 17-32 мм рт. ст.
- диастоличснжск; давление 5 1-7 ммрт. ст.
Давление в а. pulmomris:
- систолическое; 25 17-32 мм рт. ст.
- диастолическсх;; 10 4 -13 мм рт.ст.
- среднее 15 9 -1 9 мм рт.ст.
Леючное давление заклинивания 9 6 -12 мм рт.ст.
Среднее давление в левом предсердии 8 2 -12 мм рт. ст.
Сердечный индекс 3.5 2,5-4,2 л/мии/м^
Индекс ударного объема сердца 45 мл/м^
Потребление кислорода 140 110-150 л/мин/м^
Сосудистое сопротин;іенис: —
легочное; 80-240 дин X с X см”^ х м ^
- системное 800-1600 дин X с X см'^ х м”^

Таблица 3 2
Норма частоты сердечных сокращений (ЧСС) у детей различного возраста
Возраст С реш ее ЧСС, уд./мин Диапазон нормы ЧСС
< 24 часов 123 93-154
1-2 дня 123 91-159
3 -6 дней 129 91-166
1-3 недели 148 107-182
1-2 месяца 149 121-179
3 -5 месяцев 141 106-186
6-11 месяцев 134 109-169
1-2 года 119 89-151
3 -4 го;щ 108 73-137
5-7 лет 100 65-133
8-11 лет 91 62-130
12-15 лет 85 60-119

Таблица 3.3
Показатели артериального давления (АД) у недоношенных детей (масса тела 600-1750 г)
600-999 г 1000-1249 г 12.50 1499 г 1500-1750 г
День жизни
САД (±SD) Д А Д (+ 8 0 ) САД (±SD ) Д А Д (± 5 В ) САД <±SD) Д А Д (± 8 0 ) С А Д (± 5 0 ) Д А Д (± 5 0 )
1 37.9(17.4) 23.2 (10.3) 44 (22,8) 22,5 (13,5) 48 (18) 27(12,4) 47(15,8) 26(15,6)
3 44,9 (15,7) 30,6 (12,3) 48(15,4) 36,5 (9,6) 59 (21,1) 40(13,7) 51 (18,2) 3 5 (10)
7 50 (14,8) 30,4 (12,4) 57 (14) 42,5 (16,5) 68 (14,8) 40(11,3) 6 6 (23) 4 1 (24)
14 50,2 (14.8) 37,4(12) 5 3(30) - 69 (31,4) 44 (26,2) 73 (5,6) 50 (9.9)
28 61 (23,5) 45.8 (27,4) 57 (30) 69 (31,4) 44 (26,2) 73 (5,6) 50 (9,9)

Примечание. САД — систолическое АД; ДАД — диасіх>лич(х:к<к' АД; SD ~ стандартное отклонение.


между этими показателями, имеющий важное кислородом, температура и pH крови влияют на
значение в норме и патологии. PaCOj и PvCOj отношение РСО 2 / ССО 2.
представляют лишь фракцию растворенной угле­ в соответствии с уравнением Фика, относя­
кислоты от общего ее содержания в артериальной щееся к сердечном}' выбросу, экскреция СО 2 (эк­
(СаСОз) и венозной крови (CvCOj). вивалент продукции C 021VC 02 ] при постоянных
Транспорт ут.лекислоты кровью осуществляется условиях) — это результат сердечного выброса
в виде трех форм: раствореішая в плазме, в виде ги­ и разницы между содержанием COj в смешанной
дрокарбоната и в соединении с белками (карбами- венозной крови (CVCO2) и в артериальной крови
новые соединения). Поскольку растворимость СО 2 (СаСОз):
в 20 раз выше, чем у кислорода, его растворенная
VCO 2 = сердечный выброс (CVCO2 - CaCOg).
фракция играет наиболее важн\то роль в переносе
углекислоты кровью. Бикарбонат образуется в кро­ Связь между давлением и содержанием СОу
ви в соответствии с реакцией: всегда линейная, даже за преде.чами обычных фи­
зиологических границ ССО 2 [1]. Таким образом,
СО2 + Н2О о Н2СО3 НСО3" + HL
модифицированное уравнение Фика (заменяя
Данная реакция протекает крайне медленно в ССО 2 на PCOj) может быть представлено следу­
плазме, но существенно ускоряется в эритроцитах, ющим образом:
поско.тьку они содержат фермент карбоангидразу.
VCO2 = сердечный выброс X к X ДРСО2.
Образование НСО 3" в эритроцитах происходит
достаточно интенсивно и по мере накопления би­ Затем:
карбоната часть его диффундирует из красных
ДРСО 2 = к X VCO2 / сердечный выброс.
клеток в плазму, в то время как ионы водорода
остаются в эритроцитах,, так как мембрана по­ где к ~ постоянная величина.
следних крайне плохо проницаема для катионов. Таким образом, ДРСО2 находится в прямой за­
Свободные протоны водорода связываются с ге.мо- висимости от продукции СО2 и в обратной от сер­
глобином: дечного выброса.
Образование COj в аэробных условиях — ко­
+ НЬ02 Н - НЬ + О2.
нечный результат оксидативного метаболизма.
Эта реакция происходит потому, что восстанов­ В естественных аэробных условиях ССО 2 в прите­
ленный НЬ —лучший акцептор Н^, чем оксигени­ кающей к легким крови выше, чем в артериальной,
рованный НЬ, В периферической крови нагрузка а общая продукция COj (VCO 2) прямо пропорцио­
СО 2 облегчается наличием редуцированного НЬ нальна общему потреблению кислорода орган из-
(э ф ^ к т Haldane). Таким образом, низкое содер­ мо.м (VOj):
жание О 2 в периферическом сосудистом русле об­
легчает нагрузку углекислотой, а процесс оксиге- VC 02 = R x V 0 2 ,
иации в легких способствует высвобождению СО 2 где R —дыхательный коэффициент.
I • легких. В норме R варьирует от 0,7 до 1,0 в соответствии
I Карбаминовые соединения образуются путем с преобладанием того или иного источника энер­
ирисоединения СО 2 к терминальным аминовым гии: когда преимущественно сгорают жиры коэф­
группам белков плазмы, особенно к глобину НЬ. фициент близок к 0,7, а когда углеводы —прибли­
Восстанов.тенный НЬ может гфисоединить гораздо жается к 1,0.
больше СО 2 (как карбаминовое соединение), чем Таки.м образом, аэробная продукция СО 2 будет
НЬ0 2 - нарастать при интенсификации аэробного мета­
Большая часть COj в общем содержании угле- болизма или в случаях, когда источником энер­
жислоты в крови (ССО 9) представлена в виде би- гии становится высокое поступление углеводов в
■афбоната. График отношений между РСО 2 и об- организм, несмотря на постоянное VOj. В случае
,шим ССО 2 представляет собой изогнуту’ю кривую, увеличения VCO 2 должен уве.;’1ичиваться и ДPC 0 -2,
аЖЛЯ она выглядит более лгшейно, чем кривая дис- если только вместе с этим не произошло нараста­
Івмщации кислорода. Гематокрит, насыщение крови ние сердечного выброса.
в анаэробных условиях генерация ионов Н* го возрастает. Поскольку аэробная продукция СО 2
происходит 2 ну гями: снижается более значимо, чем прирост СО2 в ана­
1) избыточной продукцией лактата ввиду уско­ эробных условиях, то в итоге уровень СО 2 будет
рения механизмов анаэробного гликолиза, по­ снижаться. Экспериментальные исследования по-
скольку шфуват не поступает в цикл Кребса; казачи, что при очень низком сердечном выбросе
2 ) за счет гидролиза аденозинтрифос'фата (АТФ) ДРСО 2 может значительно увеличиться. Этому
и аденозиндифосфата (АДФ). факту есть следующие объяснения:
Затем образовавшиеся протоны буферируются • взаимосвязь между сердечным выбросом и
ионами НСО^” в клетке с последующей продукци­ ССО 2 НС линейная, а в виде изогнутой кривой.
ей СО^. Б меньшей степени образование СО 2 свя­ Резкий прирост АССОз может произойти, ког­
зано с анаэробным декарбоксилированием а-ксто- да величина сердечного выброса находится на
глютарата или оксалоацстата. самом низком уровне;
Определение анаэробной наработки COj — за­ • прирост ДРСО 2 при очень низком сердечном
дача достаточно трудная. Действительно, венозный выбросе обусловлен нелинейной зависимостью
кровоток в состоянии хорошо «отмывать» ткани от межд}' CvCOg и PVCO2, влиянием высокого на­
наработанной углекислоты. Общая наработка COj сыщения крови кислородом и низкого pH.
в условиях преобладания анаэробного метаболизма
может существенно упасть. В этих условиях СО 2 Клинические аспекты
в оттекающей венозной крови не нарастает и ана­
эробная продукция СО 2 может быть определена по у больных с сепсисом, которым достаточно рано
увеличению РСО 2 как в изолированном органе, так и активно проводились мерюириятия по стабили­
и в случаях остановки кровообращения в целом, зации кровообращения, в результате формиро­
когда аэробная продукция углекислоты падает. вался гипердинамический циркуляторный статус,
В соответствии с модифицированным урав­ а имевшееся тканевая дизоксия была ре.зультатом
нением Фика, ДРСО 2 обратно пропорционален неспособности тканей экстрагировать достаточное
величине сердечного выброса. Действительно, количество кислорода из крови. Ненормальное
в условиях стабильного VCO 2 и VO 2, APCOj мо­ распределение сист емного и микроциркуляторного
жет увеличиваться только при условии падения кровотока было причиной сепсис-обусловленных
сердечного выбросд. Это объясняет феномен роста нарушений экстракции кислорода. Как следствие,
СО 2 при стагнации кровообращения. Поскольку наиболее часто встречае.мый вариант гемодинами­
удлиняется время транзита через микропиркуля- ки у больных с септическим шоком —это высокий
торное русло, то объем протекающей крови по­ сердечный выброс с вазодилатацией.
лучит больше углекислоты из тканей, что в итоге Вместе с тем у ряда больных констатируется
дает существенное увеличение венозного РСО 2. относительно низкий уровень сердечного выбро­
При адекватной легочной вентиляции возникает са ввиду недостаточной объемной поддержки или
градиент между PvCOj и РаС 02 . В случаях гапер- вс^’іедствис наличия у больных сепсис-индуциро-
вептиляции, стимулируемой сниженным кровото­ ванной депрессии миокарда. APCOj, и об этом речь
ком, снижается PaCOj, что может предупреждать пойдет ниже, .может найти свое место в программе
прирос т PvCOj, обус.ловлениый накоплением COj мониторинга сердечно-сосудистой системы в усло­
при стаї нации кровотока. Эта находка подчерки­ виях септического шока, идентифицируя больных,
вает бесполезность расчета ДРСО 2, лучше в та­ у которых в дальнейшем может нарастать сердеч­
ких случаях ориентироваться на PVCO2, особенно ный выброс.
в случаях спонтанного дыхания. АРСО 2 может быть рассчитан после одновре­
В условиях гипоксии, когда страдают VO 2 менного взятия проб артериальной крови (PaCOj)
и DO 2, взаимоотношения между изменением сер­ и смешанной венозной крови из а. pulmonalis
дечного выброса и ДРСО 2 становятся достаточно (PVCO 2). В физиолопгческих условиях уровень
сложными. ДРСО 2 составляет 2-5 мм рт. ст.
При снижении системного кровотока интенсив­ Как было сказано выше, ДРСО 2 не может слу­
ность аэробного метаболизма надает, а анаэробно­ жить адекватным маркером тканевой гипоксии, но
может быть реализован как указатель на адекват­ шения УС 02 /сердечный выброс) был представлен
ность венозного притока (т.е. сердечного выброса) как инструмент слежения за состоянием тютребно-
по вымыванию углекислоты, образовавшейся в пе­ сти в О 2 при соответствующих изменениях сердеч­
риферических тканях. Клиническое использование ного выброса на фоне внутривенного титрования
данной концепции .может быть суммарно выражено добутамина. Таким образом. АРСО2 наряду с PvOj
следующим образом. и насыщением венозной крови кис.лородом может
Увеличение ДРСО 2 дает основание предпола­ успешно использоваться при внутривенном титро­
гать, что сердечный выброс недостаточно высок по вании кардиовазоактивньтх препаратов.
отношению к состоянию метаболического статуса. Нормальный ДРСО2 дает основание предпола­
При подозрении на гипоксию (увеличение гать, что сердечный выброс достаточен для удале­
концентрации лактата крови) на.тичие высокого ния наработанной уптекислоты тканями. Увеличе­
ЛРСО 2 может быть весомым аргументом в пользу ние сердечного выброса при нормальном АРСО2,
необходимости усиления сердечного выброса с це­ в условиях тканевой гипоксии, — повод для даль­
лью редуцирования тюшевой гипоксии. нейшего исследования и осмысления. Необходимо
Наблюдаемый высокий APCOg в аэробных помнить, что нарастающий сердечный выброс сверх
условиях у септических больных говорит о недо­ нормального уровня свидетельствует о б;іагополу-
статочном кровотоке, даже если сердечный выброс чии септического больного.
при определении бьь'і в пределах нормы: данная
ситуация свидетельствует о повышении потребно­ Ограничения по интерпретации APCOg
стей организма в кислороде и отсюда —возросшей
аэробной прод>'кции углекислоты. Когда кровоток на высоком уровне (частая сит}'а-
У больных с изначально высоким APCOj по­ ния при сепсисе), то значительные и.зменения сер­
следующий контроль этого показателя может дечного выброса не будут влиять па существенные
оказаться весьма полезным для оценки терапевти­ колебания АРСО 2, поскольку взаимоотношения
ческих мероприятий, нацеленных на увеличение межд}' АРСО2 и сердечным выбросом не носят ли­
сердечного выброса, реально соответствующего нейный характер. Это подтверждается целой се­
состоянию .метаболизма. В условиях зависимости рией клинических наблюдений, когда у больных с
гомеостаза от поставки кислорода увеличение сер­ высоким системным кровотоком, но без признаков
дечного выброса должно сопровождаться ростом тканевой гипоксии, колебания сердечного выброса
потребления кислорода (VO 2) и, соответственно, не приводили к изменениям АРСО2. Необходимо
продукции углекислоты (VCO 2), ожидаемым сни­ иметь в виду, что взаимосвязь АРСО2 /сердечный
жением ДРСО2 в большей степени, чем в случаях выброс будет зависеть от уровня VCOj, поэтому
статуса, когда потребление кислорода не зависит для разных значений VCO2 ірафически отношение
ОТТ его поставки. Поэтому если АРСО 2 остается АРСО2 /сердечіплй выброс представляется в виде
относительно неизменным на фоне лечебных ме­ гиперболической кривой. Ввиду этого интерпрета­
роприятий, это еще не означает, что терапия была ция изменений APCOj (или их отсутствие), в осо­
■едостаточной, В этом случае предпочтительно бенности при высоком системном кровотоке, долж­
использовать фармпрепарат, и его доза до.лжна на проводиться с определенной осторожностью.
врастать до достижения достоверного снижения Необходи.мо прежде всего помнить о том, что
АРСО2, что будет указывать, что критический уро- APCOj не предполагает наличие неадекватности
■еяь DO 2 действительно преодолен. кровотока метабо.щщеским запросам на регионар­
Кроме того, ДРСО 2 может быть также успешно ном уровне, в частности, в спланхническом бассей­
шяюльзован при назначении препарата и его дозы не. При гииердинамическом септическом шоке в
с учетом того, что выбранное фармакологическое клинике были выявлены неадекватный спланхни-
С1ІСДСТВ0 обладает свойством термогенного эффек- ческий кровоток или увеличение градиента PC О 2
BL Например, катехоламины благодаря их р-сти- слизистой желудка и PaCOg, несмотря на предпо­
щуляции могут оказывать калоригениый эффект и, ложительно низкий системный градиент РСО 2.
КИМ образом, \'величивать как VО2, так и VCO 2. Это чрезвычайно важное наблюдение, поскольк}'
Жменно поэтому АРСО2 (как показатель соотно­ ишемия слизистой кишечника играет ведущую
ро;гь в патогенезе полиорганной дисфункции/не­ его составляющие, т.е. сердечный выброс и содер­
достаточности. жание кислорода в артериальной крови. При паде­
Могут быть ряд погрешностей, которые искажа­ нии DOj или росте потребления кисло[Х)да (VO 2),
ют полученные данные PCOj'. некорректное содер­ когда исчерпаны компенсаторные возможности
жимое пробы для анализа (попадание внутривенно сердечно-сосудистой и респираторной систем но
вводимого раствора, избытка гепарина или возду­ увеличению доставки кислорода тканям, развива­
ха), нарушение правил доставки прюбы в лабора­ ется тканевая гипоксия с последующей органной
торию, большой срок времени от забора крови до дисфункцией. Несмотря на постоянный объем .ми­
ее исследования и т.д. Эти дефекты вполне устра­ нутной вентиляции, в зависимости от режима вен­
нимы, но даже при хорошо организованной работе тилятора величина и направленность изменений
и использовании современных газоанализаторов DO 2 и VО2 будут заметно варьировать. Это имеет
погрешность составляет ±1 мм рт. ст. Хотя данная место вследствие того факта, что вентиляцион­
погрешность невелика по отношению к нормально­ ная поддержка может не только непосредственно
му значению APCOj, однако все вышеприведенное влиять на содержание О 2 в артериальной крови,
подчеркивает необходимость осторожности и тща­ но также и на сердечный выброс и V 0 2 , Поэтому
тельности в интерпретации низкого APCOj и не­ знания о взаимодействии систе.мы сердце-легкие
больших изменений градиента PCOj. имеют решающее значение в комплексном лечении
Заключение. АРСО 2 может рассматривать­ детей и взрослых, находящихся в критическом со­
ся как маркер адекватности кровообращения .ме­ стоянии.
таболическим запросам организма. У больного в
критическом состоянии увеличение АРСО2 может Влияние дыхания на функцию
быть аргументом нарастания сердечного выброса, сердечно-сосудистой системы
предупреждающим или редуцирующим гипоксию.
Необходимо иметь в ВИД}', что у больных с сепси­ Искусственная вентиляция и спонтанное дыхание
сом или септическим шоком системішй кровоток .могут оказывать существенное влияние на функ­
достаточно высокий, ввиду чего АРСО 2 может цию сердечно-сосудистой системы, изменяя ис­
оставаться на «нормальном» уровне. Поэтому при ходный статус гемодинамики, а также создавая ее
гипердинамическом статусе кровообращения ин- динамические колебания во время вдоха и выдоха.
терпрютация АРСОз (его изменения или отсутствие Если состояние сердечно-сос}'Дистой систе.мы и ле­
таковых) должна проводиться с определенной гочной функции нормальное, то влияние и спон­
осторожностью. танного дыхания, и вентиляции с положительным
давлением минимально. Но в случаях исходной
дисфункции этих важнейших систем может про­
КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ
изойти усугубление нарушений их гомеостатиче­
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ских функций.
ПРИ СПОНТАННОМ ДЫХАНИИ общая производительность сердца определя­
И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ется четырьмя взаимосвязанными факторами: ча­
ЛЕГКИХ стота сердечных сокраіцениіі, преднагрузка, сокра­
тимость, постнагрузка. Правый желудочек (RV)
Основная сопряженная функция сердечно-со­ и левый желудочек (LV) осуществляют насосную
судистой и респираторной систем — обеспечение функцию раздельно, но согласованно. Эти взаимо­
кислородом метаболических потребностей, на­ отношения особенно хорошо иллюстрируются при
правленных для удовлетворения интегративных фазовых колебаниях внутрисердечной гемодина­
функций клеток, тканей и органов организма. По­ мики, обусловленных дыхательным циклом. Кроме
скольку общая доставка Oj (DO 2) тканям является того, из.менения внутригрудного давления и объема
результатом взаи.модействия сердечного выброса легких могут заметно влиять на показатели произ­
и содержания кислорода в артериальной крови, то водительности RV и LV. Такое разделение фушсций
как спонтанное дыхание, так и механическая вен­ желудочков сердца при общей оценке сердечно-ле­
тиляция могут оказывать влияние на DOj через гочных взаимоотношений у тяжелобольных в па-
стоящее время считается клинически оправданным в свою очередь уменьшает бивеитрикулярное сни­
и необходимым, особенно в случаях поражения жение давления наполнения в большей степени,
сердечно-сосудистой системы и/или легких. чем Pms.
преднагрузка правого желудочка определяется В тех случаях, когда Рга снижается ниже атмос­
системным венозным возвратом к правому пред­ ферного, венозный возврат достигает максимума
сердию (RA). Системный венозный возврат при- и его дальнейшее снижение не увеличивает при­
6LiH3HTe.»ibHO пропорционален градиенту давления ток к сердцу. Рга становится ниже атмосферного,
между венозным резервуаром организма и правым когда окружающее давление (вп>тригрудное) сни­
предсердием. Правопредсердное давление (Рга) жается во время вдоха (спонтанного). В обычных
представляет давление «иодпорй», которое должен условиях это небольшое снижение Рга во время
преодолеть венозный приток. Поскольку RA нахо­ вдоха поддерживает легкое увеличение венозного
дится в грудной клетке, Рга испытывает прямое воз­ возврата в данный момент времени. Этот механизм
действие внутригрудного давления, которое имеет известен под термином «грудная помпа». Утрата
каїебания, связанные с актом вдоха и вьщоха, что грудной помпы во время вентиляции под положи­
в конечном итоге отражается на градиенте веноз­ тельным давлением сопровождается подъемом Рга
ного возврата. Во время спонтанного вдоха Рга вместо ег о снижения каждый раз в момент вдоха по
снижается, а гра;і,иент давления, обеспечивающий сравнению с фазой апноэ. Однако если «всплески»
венозный возврат, увеличивается, что ускоряет вс- отрицательного внутригрудного давления чрезмер­
возный приток к сердцу. Наоборот, при вдохе при ны, что может наблюдаться во время спонтанного
механической вентшіяции легких за счет увеличе­ дыхания и особенно при обструкции дыхательных
ния внутриі-рудного давления происходит рост Рга путей или при ограничении подвижности легких,
и замедление венозного притока к сердцу. венозный приток .может стать чрезмерным, что
Давление верхнего уровіш венозного притока, может привести к опасной объемной перегрузке
шшо полагать, определяется венозным тонусом, правых отделов сердца.
объемом крови и распределением кровотока в Вентиляция может нарушать венозный возврат
системе венозного резервуара. Среднее давление также через ее влияние на Pms. Так, опущение диа­
в этих сосудистых резервуарах обозначается как фрагмы при вдохе приводит к увеличению внутри-
среднее системное давление (Pms). Градиент дав­ брюшного давления. Поскольку брюшная полость
ления, обеспечивающий венозный возврат (пред- является наибольшим венозным резервуаром, его
вгрузка), рассчитывается как Pins - Рга. давление растяжения по отношению к Рга не сни­
Таким обра.зом, гемодинамические лоатедствия жается, как можно было бы ожидать, если увели­
■снтиляпии на венозный возврат можно нивелиро­ чивалось не только вн}трибрюшное давление. Это
вать за счет как Pms (объем циркулирующей крови, влияние увеличения объема легких на Pms изуча­
сосудистый тонус), так и Рга (давление в правом ется в настоящее время, и есть экспериментальные
щїедсердии). и клинические данные, свидетельствующие о по­
Исходя из вышесказанного, увеличение Рга вышении Pms во время сеансов PEEP.
снижает градиент дав.яения для венозного воз­ Большую информативную значимость в плане
врата, уменьшает наполнение правого желудочка оценки преднагрузки правого желудочка имеет,
н, в итоге, сердечный выброс. Похожая ситуация очевидно, не измерение Рга, а определение давле­
с венозным возвратом может создаться при под­ ния растяжения RV (Pratm = Рга - ITP). Однако
держании постоянного Рга, но со снижением Pms. достаточно сложно обозначить взаимоотношения
Клинические примеры: гиповолемия, применение между Pratm и конечным диастолическим объемом
исриферических вазодилататоров. Таким образом, правого желудочка, хотя во время вентиляции
нри постоянном Рга терапия вазодилататорами прослеживаются противоположно направленные
^ д е т приводить к снижению сердечного выбро­ колебания Pratm и Рга, а Pratm прямо указывает
са. Сердечный выброс нередко увеличивается при на ударный объем правого желудочка. Эта утрата
■азначении вазодилататоров больным с сердеч­ четких отношений между давлением наполнения
ной недостаточностью, поскольку это приводит правого желудочка и его конечным диастоличе­
к снижению постнагрузки левого же.чудочка, что ским объемом преимущественно обусловлена кон-
формационными изменениями правого желудочка, Поскольку диастолический объе.м правого же­
которые максимальны при податливости его сте­ лудочка обычно снижается во время дыхания под
нок при наїюігнении, что в определенной степени положительным давлением, редукция наполнения
контрастирует с данными давления и объема в ле­ LV обусловлена механическими ограничениями,
вом желудочке. а не изменением положения .чїежжелудочковой пе­
Во время вдоха под положительным давлением регородки. в сллпіаях же нарушения сократитель­
снижение венозного возврата приводит к сокра­ ной способности правого желудочка с большим
щению объема наполнения RV, что в свою очередь конечпо-диастолическим объемом или при PEEP
приводит к падению ударного объема правого же­ смещение межжелудочковой перегородки может
лудочка и, соответственно, сердечного выброса. быть значимой, приводящей к снижению податли­
Это основной эффект влияния механической вен­ вости левого желудочка, конечно-диастолического
тиляции легких — снижение сердечного выброса объе.ма и неизбежном}' падению сердечного выбро­
из-за уменьшения преднагрузки правого желудоч­ са и артериального давления.
ка. Данный гемодинамический сдвиг может резко Во время спонтанного вдоха прирост венозно­
усилиться, если имеет место исходное снижение го притока увеличивает консчпо-диастолический
венозного притока к сердцу вследствие гиповоле- объем правого желудочка и индуцирует смещение
мии (кровопотеря или дегидратация) или утраты влево межжелудочковой перегородки, т.е. созда­
вазомоторного тонуса (сепсис, спинальный шок, ется модель «желудочковой взаимозависимости».
нейровегетативная блокада). Через механизм желудочковой взаимозависимости
Преднагрузка левого желудочка. Если контра- податливость левого желудочка будет снижаться.
ктильность левого желудочка (LV) не снижена, то Таким образом, при одном и том же давлении в
по закону Франка—Старлинга ударный объем LV просвете LV конечно-диастолический объем в дан­
прежде всего зависит от его конечного диастоли­ ном случае будет меньше.
ческого объема. В сл}'чаях увеличения легочных объемов серд­
Во время спонтанного дыхания у здорового че­ це механически сдавливается заполненными лег­
ловека будут иметь место незначительные колеба­ кими независимо от взаимодействий желудочков.
ния частоты сердечных сокращений и изменения При такой ситуации преднагрузка левого желу­
постнагрузки, которые не оказывают существен­ дочка снижается за счет увеличенного юкста-
ного влияния на сердечный выброс. Искусствен­ карлиа.тьного плеврального давления. Данный
ная ВЄНТИЛ5ЩИЯ легких или спонтанное дыхание эффект заметно усиливается как нри увеличении
с большой работой могут в значительной степени объема легких, так и при увеличении размеров
оказывать влияние на преднагрузку LV. Во-первых, сердца. Таким образом, вентиляция под положи­
происходит снижение венозного возврата при ис­ тельным давлением может снижать преднагрузку
кусственном дыхании вследствие роста внутригруд­ левого желудочка путем ограничения венозного
ного давления (ІТР) и постнагрузюг RV. Снижение притока, снижения эффективного левожелудоч­
легочного венозного кровотока при этом приводит кового диастолического комплайенса или за счет
к уменьшению конечного диастолическоіХ) объема увеличенного юкстакардиа.тьного давления. Соче­
левого желудочка. Во-вторых, поскольку конечно­ тания вышеприведенных эффектов могут присут­
диастолический объем левого желудочка есть функ­ ствовать у больных, а определенный у них удар­
ция его диастолического комплайенса и давления ный объем сердца путем окклюзионного давления
растяжения, то изменения каждого из них будут а. pulmonaris оказывается сниженным, что может
отражаться на величине конечно-диастолическо- давать ложный повод для постановки диагноза
го объема. Диастолический комплайенс LV может сердечной недостаточности. В тех случаях, когда
уменьшиться из-за острого перерастяжения право­ диастолическая податливость левого сердца не на­
го желудочка и смещения межжелудочковой пере­ рушена, увеличение давления наполнения путем
городки влево. Ригидный перикард может также инфузии приводит к восстановлению сниженно­
уменьшить наполнение левого желудочка при рас­ го конечно-диастолического объема, возрастанию
ширенном RV за счет абсолютной рестрикции би- сердечного выброса и доставки кислорода до нор­
вентрикулярного конечно-диастолического объема. мы. Когда диастолическая податливость снижена,
Ш Щ

объемная нагрузка также может быть успешной, У больных в критических состояниях, которым
однако восстановление сердечного выброса до проводится вентиляция под положите.шьным дав­
нормы может не произойти из-за ограниченных лением, могут быть противоречивые данные от­
возможностей правого желудочка по увеличению носительно изменений контракгильности левого
собственного выброса. Перегрузку правого желу­ желудочка, не зависящих от пред- и постнагрузки.
дочка вследствие повышенного легочного сосу­ Имеются сообщения о модуляции рефлекторны­
дистого сопротивления и сопутствующую в этих ми воздействиями, медиаторами или нарушениями
ситуациях желудочковую взаимозависимость коронарного кровотока отрицате.льного инотроп-
можно нивелировать п ^ е м устранения гиперин­ ного эффекта. В литературе мало данных о пер­
фляции (причины: неадекватное время выдоха, вичном снижении контрактильности миокарда LV'.
чрезмерное РЕНР) или альвеолярной гиповенти­ Вентиляция с положительным дав-лением может
ляции (гипоксии). оказывать незначительное отрицательное иноіроп-
Сократимость желудочков. Респираторно ин­ ное действие. Испо.тьзованис инотропных средств
дуцированные изменения инотропной функции у больных, находящихся на вентиляции с положи­
миокарда могут быть опосредованы через такие тельным давлением, должно быть предусмотрено
составляющие коронарного кровотока, как коро­ для сл^шаев, где дисфункция желудочка приводит
нарное перфузионное давление, сопротивление к гемо динамической нестабильносл и.
коронарных сосудов и потребность миокарда в Постнагрузка правого желудочка .может быть
кислороде (MVO 2). Коронарный кровоток право­ обозначена как сумма максимального сисюличе-
го желудочка осуществляется в основном во время ского напряжения стенки правого желудочка, кото­
систолы, поэтому перфузионное давление в коро­ рая является функцией конечно-диастолического
нарных сосудах RV определяется разницей давле­ объема RV, систолического давления в правом же­
ний в аорте и легочной артерии (Рра). В связи с лудочке и импеданса притоку в легочную артерию.
тем что вентиляция с положительным давлением Поскольку и сердце, и легочное кровообращение
увеличивает Рра и снижает артериальное давле­ находятся в окружении внутрилсгочного давле­
ние, то коронарный кровоток может уменьшиться. ния, давление, препятствующее выбросу из право­
РЕЕР-индугртрованные изменения контрактиль­ го желудочка, можно болсс точно обозначи гь как
ности миокарда .могут развиваться через вагальные Рра относительно к интрапу.льмональному давле-
афферентные рефлексы и.ли через высвобождешк шно (трансмуральное Рра). Постнагрузка, которая
эндогенных простагландинов. Однако эти проявле­ противостоит выбросу из правого жел удочка, под­
ния весьма умеренные. вергается воздействию внешнего дыхания через
Интрапу.іьмональное давление оказывает изменения объемов легких и интраторакального
влияние на коронарный кровоток через измене­ давления. Ряд из.менсний легочных объемов с уче­
ния потребности миокарда в кислороде. Во вре­ том ф>чгкциональной остаточной емкости и режи­
мя спонтанного вдоха снижение ІТР приводит к ма ВЄІІТИ.ЛЯЦИИ увеличивают легочное сосудистое
увеличению постнагрузки обоих желудочков. Это сопротивление, при растяжении а-мьвеол во врнгмя
увеличение определяет рост работы миокарда, что вдоха их сосуды сдавливаются соответс твенно по­
соответственно активизирует коронарный крово­ вышению трапсмурального дав.ления. И наоборот,
ток для обеспечения возросших метаболических во время формирования выдоха или при рестрик­
потребностей, и наоборот, увеличение внутригруд- тивных заболеваниях со снижением ФОЕ крове­
вого давления уменьшает постнагрузку желудоч- наполнение легочных капилляров усиливается.
Еов и коронарные сосуды, по закону ауторегуля­ Однако чем больше альвеол коллабировано из-за
ции, снижают кровоток в соответствии с работой обструкции бронхиол, тем в большей степени на­
сердца. Если давление пространства окружаюіпего чинает срабатывать механизм гипоксической ва-
сердце устойчиво повышено, например, в случаях зокомстрикции с ростом легочного сосудистого
PEEF с нарастанием его уровня, то за счет меха- сопротивления. Думается, что альвеолярная ги­
■ической компрессии коронарных сосудов проис- поксия и легочная вазоконстрикция — это основ­
жодит развитие ишемии миокарда с наруиіением ной механизм повышения .тегочного сосудистого
его функции. сопротивления при низких легочных объемах.
При нормальном дыхательном объеме (^1 0 мл/кг) Влияние сердечно-сосудистой системы
повышение jrero4Horo сосудистого сопротивления на дыхание
к концу вдоха лишь в мшшмальной степени сказы­
вается па производительности правого желудочка. В условиях основного обмена кислородна?! пена
Однако при использовании больших дыхательных дыхания (V 0.2 resp.) 5% общего потребления кис­
объемов во время вентиляции, чрезмерно высоком лорода. Однако в случаях высокой потребности
PEEP или при динамической гиперинфляции аль­ дыхательной мускулатуры в кислороде или когда
веол (а\то-РЕЕР), когда ограничены зоны перфу­ доставка кислорода ограничена из-за состояния
зии, развиваеіся гипертензия малого круга из-за сердечно-сосудистой системы, то вследствие не­
констрикции сосудистого русла легких, что за­ адекватной поставки кислорода дыхательной му­
трудняет опо]>ожнение правою желудочка и может скулатуре может развиться «насосная» дыхатель­
привести к ост|Х)му развитию сотpulmonale. Кроме ная недостаточность с летальным исходом.
того, у новорожденных при прекращении PEEP на­ При легочных заболеваниях цепа дыхания ста­
блюдается лишь постепенное снижение легочного новится высокой и может на .50% превышать общее
сосудистого сопротивления, хотя давление в ды­ потребление кислорода в норме. Это особенно хо­
хательных путях падает пезамедлитслыю. Данный рошо заметно в случаях попытки перевода боль­
факт позволяет предположить, что у новорожден­ ных на спонтанное дыхание. По мере роста работы
ных повышение PVR на фоне PEEP обусловлено дыхания увеличивается кровоток к дыхательной
не только механическим фактором, но, возможно мускулату1>е и в случаях лимита по кровотоку это
благодаря миогенным рефлексам, опосредованным приводит к обеднению перфузии других виталь­
местными медиаторами. ных органов и систем.
С другой стороны, искусственная вентиляция У здоровых людей увеличение общей потребно­
легких при определенных условиях может сни­ сти организма в кислороде, в том числе и дыхатель­
жать легочное сосудистое сопротивление. Так, при ной муск>'латуры, например во время физических
острой респираторной недостаточности нередко упражнений, может быть компенсаторно обеспече­
объем лепшх становится ниже нормальной ФОЕ, но 4- и 5-кратным увеличением сердечного выброса.
что приводи г к гипоксической вазоконстрикпии. Однако у тяжелых бо.льных резервные возможности
Примснеіше механической вентиляции в этих спу- сердечно-сосудистой системы ограничены вслед­
чаях позволяет устранить гиповентиляцию, восста­ ствие ишемии, недостаточностью других органов
новить легочные объемы, оптимизировать газовый или иными нарушениями, вызванными сепсисом,
состав крови, что, естественно, и снижает PVR. поэтому нет должного прироста сердечного вы­
Постнагрузка левого желз'дочка — это систо­ броса. В этих условиях механическая вентиляция
лическое напряжение его стенки, которое явля­ может снизить или полностью устранить высокую
ется функцией трансмурального систолического цену дыхания и тем сакіьім улучшить адекватную
давления левого желудочка. Давление выброса из поставку кис.торода соответственно потребностям
.певого желудочка представляет трансмуральное организма. При низком сердечном выбросе резко
давление во время систолы и равно давлению в падае г перфузия дыхательной хіускулат^фн, что за­
просвете левого желудочка лшнус внутригрудное канчивается «респираторной смертью». Клиниче­
давление. При постоянном давлении в аорте, когда ски уси.лсшіе сократимости диаф))агмы при исполь­
внутригрудное давление снижено (во время сион- зовании таких препаратов, как допамип, дитоксин
ганного вдоха, например), трансмуральное лево­ или эуфи.длип, опосредовано их кардиотоническим
желудочковое давление повышается вследствие действием и увеличением сердечного выброса.
увеличивающейся лостнагрузки левого желудоч­
ка. При повышении внутригрудного давления (на­ Обмен газов
пример, во время искусственного вдоха) пост на­
грузка левого желудочка уменьшается. В клинике Альвеолярное мертвое пространство (вентиля­
указанные изменения могут приобретать большое ция > кровоток) увеличивается во врюмя механи­
значение в отнотпении производительности левого ческой венгштяции, если легкие перераздугы, или
желудочка. снижено Рра.
Гиповолемня малого круга со снижением Рра в операционной, так и в отделении интенсивной
развивается при состоянии низкого сердечного вы­ тсрашіи.
броса (гиповолемия, кровопотеря, инфаркт право­ У детей с норма.'1ьными легкими снижение са­
го желудочка). турации смешанной венозной крови вследствие па­
Механическая вентиляция даже с нормшчьным дения сердечного выб]Х>са и уменьшения доставки
дыхательным объемом или минимальным PEEP кислорода оказывает минимальное воздействие на
характеризуется перераздуванием легких по отно­ газообмен. Но при вентиляционно-перфузионных
шению к их перфузии. нарушениях в легких оксигенация артериальной
Таким образом, соотношение объема мертвого крови всегда падает (интрапульмональный шунт).
пространства к дыхательному возрастает. Лечеб­ Поскольку нарушения соотношений вентиляция/
ные мероприятия в данном случае должны бы гь кровоток всегда присутствуют у больных в крити­
направлены на восстановление эффективного ОЦК ческих состояниях, то дальнейшее снижение окси-
и выброса крови правым желудочком. генапии артериальной крови зачастую связано с
ПЛунтирование крови справа налево может падением сердечного выброса. Поэтому далеко не
быть внутрилегочным или внутрисердечным. Ког­ всегда кардиогенные причины являются опреде­
да применяется PEEP в сл^шаях негомогенных лег- ляющими в развитии артериальной гипоксемии
юсх (лобарная пневмония, ателектазы, ОРДС), рас­ у больных в отделениях интенсивной терапии.
пределение вдьіхаеліого объема прсим\'щественно
идет по более подаиіивьім отделам. О^іаговое пере-
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
растяжение отдельных участков легких приводит к
сдавлению аэрируемых зон и перераспределяет ле­ Влияние дыхания на показатели гемодинами­
гочный кровоток в участки плохо вентилируемых ки. Поскольку индуцированные дыханием изме­
альвеол, в связи с чем доля впутрилегочного шунта нения внутригрудного давления передаются на
Зпвеличивается, нарушая при этом газообмен. внутригрудпые сосуды, то измеряемое катетером
Большие дыхательные объемы или чрезмерное давление в системе легочной артерии будет прямо
PEEP могут существенно увеличивать постнагруз­ зависеть от колебаний внутригрудного. Эти фазо­
ку правого желудочка, что приводит к объемной вые дыхательные колебания леї’ко идентифициру­
перегрузке правых отделов сердца, Перегрузка мо­ ются центральным венозным давлением, кривой
жет нивелироваться пу гем право-левого шунта че­ давления в легочной артерии и кривой давления
рез открытое овалгьное окно в предсердіга. В других заклинивания легочных капилляров. Величина
сл\^аях, если перерастяжение альвеол происходит этих колебаний часто соответствует впутригруд-
в легочных зонах, которые окружают сердце, то на­ пом}' давлению. С учетом сказанного измерения
растает юкстакардиапьное давление, что снижает иптраваскулярного давления наполнения целе­
градиент давления для венозного возврата. сообразно производить в конце выдоха. Во время
Больные в критических состояниях нередко спонтанного дыхания это будет соответствовать
нуждаются в инотропных и вазоактивных препа­ самой положительной точке на кривой давления,
ратах для поддержки сердечного выброса. в то время как во время вентиляции под положи­
Увеличение сердечного выброса или снижение тельным давлением этот показатель в конце выдо­
периферического сосудистого сопротивления мо­ ха будет в нижней точке кривой. Эти флюктуации
гут индуцировать гипоксемию через рост интра- в давлении наполнения имеют большое значение,
пульмонального шунта или ухудпіение вентиляци­ особенно при режиме IMV, когда спонтанные (от­
онно-перфузионных соотношений в легких. Этот рицательное внутригрудное давление) вдохи со­
феномен присутствует у допамина, добутамина, впадают с «вдохом» вентилятора (положительное
нитропруссида и у аэрозольных р-агонистов. Таким внзггригруднос). Мониторы, определяющие цен­
образом, нарупіения оксигенации могут быть обу­ тральное венозное давление (ЦВД) и дав.тение
словлены изменениями распределения легочного заклинивания легочных капилляров, показывают
кровотока даже в большей степени, чем собственно «среднее» давление, а не даачепие в конце выдо­
легочными заболеваниями, когда больные подвер­ ха, что может приводить к неправильной оценке
гаются лечению вышеназванными препаратами как ситуации.
Следующий фактор, который оказывает вли­ ления низкой податливости легких. Ана-чогичныс
яние на давление заклинивания легочных капил­ изменения происходят у больных с прогрессиру­
ляров, — это РЕНР. Когда а.тьвеолярное давление ющей застойной кардиомиопатией, у которых воз­
превосходит капюлярное давление, то давление растание ІТР через экспираторное усиление при
заклинивания в большей степени отражает альвео­ спонтанном дыхании, что сопровождалось уве^іи-
лярное давление, чем давление наполнения левого чением аортального пульсового давления (удар­
предсердия. В этом случае можно ошибочно прий­ ный объем LV).
ти к выводу о наличии сердечной дисфункции.
Давление наполнения левого желудочка находится Влияние механической вентиляции
в обратной зависи.мости от величин PEEP, когда
оно используется при ОРДС. Наиболее типичное воздействие механической вен­
Обструкция крупных и мелких дыхательных тиляции на взаимодействие системы сердце-лег­
путей. При развитии выраженного отрицатель­ кие — это снижение венозного возврата. По этой
ного внутригрудного давления (рестриктивные причине может развиться коллапс у больных с
заболевания легких, приступ астмы, обструкция острой дыхательной недостаточностью, которых пе­
дыхательных путей и др.) резко усиливается ве­ реводят на механическую вентиляцию. Также в свя­
нозный возврат к сердцу, что может вызвать даже зи с этим воздействием развивается гипотензия при
отек легких. гиперинф.ляции легких или аутоРЕЕР у больных с
Мероприятия, уменьшающие резкие перепады ограниченным временем выдоха. В этих ситуациях
ЇТР, — это нередко интубация трахеи, коррекция необходимо воздействовать на снижение Рра (т.е.
гипоксемии, респираторного ацидоза, зачастую с снизить ІТР) или увеличение венозного перфузи-
применением механической вентиляции. При об­ онного давления (т.е. увеличить среднее системное
струкции верхних дыхательных путей нецелесоо­ давление). Среднее внутригрудное давление (1ТР)
бразно применять диуретики, кардиотоники. можно снизить через укорочение времени вдоха
Во время приступа бронхиа-дьной астмы имеет и удлинение времени выдоха, уменьшением дыха­
место субатмосферное ITP на протяжении всего тельного объема и установлением минимального
дыхательного цик.'іа. Это предрасполагает к пере­ PEEP. Др\той подход — использование спонтан­
полнению сосудистого русла легких с возможным ного дыхания (если позволяют обстоятельства) в
развитием отека легких. Поэтому рекомендации по режимах вентиляционной поддержки — IMV, PSV
активной инфузионной терапии д.ля разжижения или СРАР.
бронхиального секрета могут принести непоправи­ Как альтернатива —подъем среднего венозного
мый ущерб. Оправдано использование СРАР, кото­ дав.ления за счет инфузионной терапии, припод-
рое позволяет устранить всплески отрицательного нятие конечностей или назначение вазопрессоров.
ІТР. Катетеризация легочной артерші пос.лужит в этих
Эффект экспираторного «хрюканья». У ново­ ситуациях гарантией адекватности ОЦК, назначе­
рожденных с РДС, спонтанно дышащих, отмечает­ ния вазопрессоров для контроля доставки кисло­
ся «хрюканье» па выдохе, слышное на расстоянии, рода организму.
что способствует улучшению оксигенации арте­ Механическая вентиляция и PEEP при ОРДС.
риальной крови. Это «хрюканье» имеет сходство Как было показано выше, низкий комплайенс лег­
с пробой Вальсальвы, при которой экспираторное ких, что имеет место при ОРДС, и проводимая на
усилие против закрытой гортани повышает вну- этом фоне механическая вентиляция легких об­
трнгрудное давление. После интл'бации трахеи (без условливают нарушения гемодинамики. Компью­
последующего проведения механической вентиля­ терная томография обнаруживает негомогенные
ции) и устранения «хрюканья» состояние оксиге­ изменения в легких при ОРДС. Поэтому менее
нации не нарушае тся. Очевидно, через подъем ІТР измененные участки легких во время механиче­
при экспираторном усилении снижается веноз­ ской вентиляции перераздуваются и оказывают
ный приток, степень выраженности отека легких давление на сердце, ввиду чего возникает риск
и постнагрузка левого желудочка, навязанные гемодинамических отклонений. Кроме того, воз­
спонтанным дыханием с большой работой преодо­ никает повышение сосудистого сопротивления
в области гипервентилируемых альвеол. Соответ­ Вентиляция под положительным давлением
ственно PEEP в этих условиях может приводить и застойная сердечная недостаточность. Спонтан­
к усилению неравномерности вентиляции и кро­ ное дыхание в условиях высокой работы дыхания
вотока. Такие нарушения проявляются повыше­ создает бо.льшие перепады в 1ТР во время вдоха.
нием РСОз и снижением РОз по мере увеличения Индуцированное внутригрудным давлением уве­
PEEP. Устранение нарушений может идти по пути личение венозного возврата и постнафузки левого
уменьшения PEEP и увеличения внутрисосуди- желудочка могут привести к развитию отека легких.
стого объема для оптимизации вентиляционно- Поскольку сердечная недостаточность и отек легких
перфузионных соотношений перед назначением присутствует одновременно, то неизбежно развива­
PEEP. ющаяся гипоксемия создает как бы порочный круг
Парадокса^тьный пульс. Механизм появления в последующем.
парадоксального пульса у больных с перикарди­
альной тампонадой обусловлен утратой взаимо­ ЛИТЕРАТУРА
действия желудочков сердца в формировании
преднафузки LV. Снижение прсднафузки и повы­ 1. Smith’s Anesthesia for infants and Children / Ed. by
шение постнафузки левого желудочка становятся E.K. Motoyama. — S**" ed. — Mosby, 1990. — 948 p.
2. Textbook of Pediatric intensive care / Ed. by M.C. Ro­
причинами парадоксального пульса у больных с
gers. - 2“^*ed. — Williams&Wilkins, 1992. — 1610 p.
резкими перепадами внутрилегочного давления 3. Nelson textbook of pediatrics / Eds by R.E. Bchrman
при обструктивных заболеваниях сердца и бронхи­ etal. — 17^^ ed. — Saunders, 2004. - 2618 p.
альной астме. Амплитуда парадоксального пульса 4. Aver>'’s Neonatology: pathophysiology and management
пря.мо пропорциональна выраженности колебаний of the newborn / Eds by M.G. MacDonald et a l —
ГГР во время вдоха и выдоха, а обратная зависи­ 6^'' ed. — Lippincott, 2005. — 1748 p.
мость выявляется от скорости выдоха на первой 5. Textbook of Critical Care / Eds by W. Shoemaker et
секунде при бропхиолоспазме. al. — 3^*^ ed. — W.B. Saunders comp., 1995. — 1892 p.
Глава 4
Клиническая физиология
терморегуляции
А.Е. Кулагин

ХАРАКТЕРИСТИКА термических изменениях .меняется масса тканей


ТЕМПЕРАТУРНОГО ГОМЕОСТАЗА ядра и оболочки. В условиях охлаждения ядро как
бы суживается, а при нафевании расширяется.
Оріанизм человека в плане терморегуляции при­ Температура тела человека регулируется с помо­
нято делить на ядро, в состав которого входят мозг щью механизмов теплопродукции, теплоотдачи,
и внутренние органы грудной, брюшной и тазовой а также теплоизоляцией. Потери тепла тем больше,
полостей, и оболочку, состоящую из кожи, под­ чем больше те.мпературный градиент между телом
кожно-жировой клетчатки и поверхностных мышц. и окру’жающей средой, и тем меньше, ne.vi меньтпе
Масса тканей оболочки составляет около 50% мас­ теплопродукция. Источником теплопродукции
сы тела, и снижение ее температуры на несколько служат процессы обмена веществ и энергии, не­
фадусов приводит к существенным сдвигам тепло­ прерывно совершающиеся в организме.
содержания организма. Температура ядра при изме­ Теплоотдача может осуществляться путем ис­
нениях жизнедеятельности организма изменяется парения с поверхности дыхательных путей, кожи,
в пределах ± 2 °С. Так, в печени температура состав­ операционной раны, а также радиацией, конвек­
ляет 37,8-38 °С, а в головном мозге 36,9-37,8 °С. цией и кондукцией.
Температура различных участков оболочки не­ Основные факторы, определяющие температу­
одинакова и подвержена большим колебаниям. ру поверхности Tejra:
Разность температуры туловища и конечностей • кондукция —теплоотдача из внутренних частей
колеблется от 3 до 6-7 °С. тела к поверхности кожи за счет контактной
Тепловое содержание организма (Q) определя­ теплопроводности; зависит от температурного
ется по формуле: градиента между контактирующими объемами,
площади контакта и теплопроводимости кон­
Q = ш X С Xt,
тактирующих объектов;
где m — .масса тела в кг; С — теплоемкость тела, • конвекция — перенос тепла кровью или тепло-
равная 0,83 кал/(гх рад); t —температура тела. массоперенос окружающему воздуху; зависит
Тепловое содержание ядра приблизительно на от температуры воздуха, объема и скорости его
8 % больше теплового содержания оболочки. При перемещения (неизбежна при вентиляции воз-
духа в операционной, при введении холодных Другой способ .защиты человека от холода —по­
инфузионных растворов). вышение теплопродукции, имеет место, если путем
Теплощюводность живой ткани не изменяется вазоконстрикции не удается предотвратить даль­
и не рюгулируется. Коліічество тепла, покидающего нейшее снижение температуры. В чрезвычайных
организм при кондукции, зависит только от раз­ обстоятельствах максимальная теплопродукция че­
ницы температур теплового ядра и внешней среды. ловека не более чем в 3 раза превышает теплопро­
Увеличение кровотока в коже ведет к увеличению дукцию при основном обмене, т.е. увеличивается от
тешюмассопереноса. При его уменьшении темпе­ 0,99 до 2,99 ккал/кг массы тела (4,17-12,51 кДж/кг).
ратура кожи почти целиком определяется тепло­ Эффектором теплопродукции служит муску-латура
проводностью ткани. тела. Ее электрическая активность возрастает и воз­
Радиация — разновидность теплообмена, при никает дрожь. В результате дрожи (тонико-клони-
котором возникает перенос тепла в окружающее ческие мышечные сокращения) резко возрастает
нространство за счет его инфракрасного излуче­ энергетический обмен и образование эндогенного
ния. Радиационный теплообмен пропорционален тепла.
четвертой степени разницы температур между Немышечный (метаболический) термогенез —
о6ъекта.ми, разделенными между собой воздухом. основной механизм теплоирод>чааии у новорожден­
Радиационные потери зависят от степени кожного ных (выраженные запасы коричневого жира). Вы­
ідювотока и площади поверхности тела, участву­ званная охлаждением стимуляция симпатической
ющей в теплообмене (в норме в теплообмене уча­ нервной системы приводит к пресиїїапти’іескому
ствует 85% всей площади). У новорожденных зна­ выбросу норадреналина, который активирует аде-
чительно больше отношение площади поверхности нилатциклазу на ^-адренергических рецепторах.
тела к массе, поэтому они теряют до 50% тепла с Это стимулирует конвертацию АТФ в АМФ, что
радиацией, когда у взрослых эта величина состав­ запускает процесс липолиза с высвобождением
ляет всего 20 %. свободных жирных кислот. Последние разобща­
Испарение происходит незаметно с поверхно­ ют окислительное фосфорилирование в митохон­
сти кожи, а также при использовании растворов для дриях и, окисляясь сами, генерируют образование
обработки операционного по.дя, холодной сухой энергии. Метаболический термогенез характерен
дыхательной смеси и ее высоком газотоке. При ис­ и для взрослых, но не является единственным ме­
парении молекулы воды переходят в газообразное ханизмом теп.лообразования.
состояние, при этом средняя тектература жидкости Потоотделение — ответная реакция, характе­
снижается. Теплопотери при испарении увеличива­ ризующаяся симпатической и холинсргической
ются при повышенной температу'ре жидкости и по­ стимуляцией желез внешней секреции, которая
ниженной влажности окружающего воздуха. возникает при недостаточности процесса потери
Масса кожи взрослого человека — 5 кг или избыточного тепла путем вазодилатации и обеспе­
7-8% от массы тела. Минимальное кровообраще­ чивает чрезвычайно эффективное охлаждение за
ние — 80-90 мл крови в минуту на всю площадь счет испарения. При этом теплопотсря может по­
поверхности тела. Максимальное уменьшение вышаться до 500%.
кровообращения в коже за счет вазоконстрикции,
и, следовательно, тепломассопереноса от центра к ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ
поверхности, довольно слабая защита человека от
ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА
хо^тода, но тем не менее способствует снижению
теплопотерь за счет радиации, кондукции и испа­ Термочувствительные рецепторы подразделяются
рения. на поверхностные и глубокие. Глубокие рецеп­
Пилоэрекция (эффект «гу'синой кожи») —авто­ торы сосредоточены в гипоталамусе (главным
номная ответная реакция, которая обеспечивается образом в преоптической области, ядрах заднего
сокращением гладкомышечных волокон волос, об­ гипоталамуса), таламусе, среднем продолговатом
разуя, таким образом, над кожей слой неподвиж­ мозге, а также в верхних отделах спинного мозга
ного воздуха и уменьшая теплопотерю с конвек­ (до грудного отдела). Величина чувствительности
цией. спинномозговых сенсоров относится к таковой
гипоталамических как 1:2-1:4. Термочувствитель­ недеятельности организма, обусловленные биоло­
ные окончания имеются также в органах брюшной гическими ритмами.
полости. Измерение температуры ребенка в операцион­
Терморецепторы наружных покровов тела — ной проводят с помощью термопары или терми­
скорюе всего, представлены свободными нервны­ сторов.
ми окончаниями диаметром 1-2 мкм, тершінальї Термопара — биомета.'ілическос соединение,
которых содержат от 1 до 3 митохондрий. Термо­ которое генерирует температурно-зависимое на­
рецепторы кожи расположены в несколько слоев пряжение электрического тока. Термисторы — по­
по всей ее толщине. Предполагается существование лупроводники, сопротивление которых снижается
в центре терморегуляции (гипоталамус) «аппарата при повышении температуры.
сравнения» импульсов от поверхностных и глубо­ Оба метода мониторинга температуры достаточ­
ких кожных рецепторов. Вообще, температурный но точны и пригодны для клинической практики.
гомеостаз регулируется не по температуре одной Используются и жидкокриста-лличсские накожные
части тела, а по средней температуре. термометры, которые рассчитывают температуру
Наибольшее значение для терморегуляции че­ ядра на основании уровня периферической темпе­
ловека имеют сосудистые реакции лица, кистей рук ратуры, используя постоянный отчет уровня при­
и стоп ног. Кожные покровы кистей рук занима­ близительно 2 °С. Ртутные град}тники в операци­
ют всего около 6 % поверхности тела, но обладают онной не применяют.
выраженной терморегуляторной способностью. Интраоперационпая термометрия — обязатель­
Объем кровообращения в коже кистей может уве­ ный компонент мониторинга за состоянием паші-
личиться в 100 и более раз. При угрозе снижения ента во время анестезии. Принято регистрировать
температуры организм сначала «закрывает ворота» центральную температуру в носоглотке, нижней
теплоотдачи па конечностях и лице (лицо имеет трети пищевода, наружном слуховом отверстии в
выраженную васкуляризацию). При низких тем­ области барабанной перепонки, в легочной арте­
пературах теплопотеря с головы составляет около рии —точность измерения около 0,2-0,1 °С.
50% от общей величины теплопродукции. При измерении температуры в области барабан­
Особая роль в системе терморегуляции у ре­ ной перепонки уха имеются трудности в подборе
цепторов сосудов. Охлаждение организма путем термистора соответствующего размера и угроза
внутрисосудистого введения холодных растворов перфорации перепонки, у детей метод фактически
вызывает менее выраженную защитную реакцию, не применяется.
чем при охлаждении через кожные покровы. При мониторинге температуры в нижней трети
пищевода (назофарингеальный датчик) необходи­
мо учитывать возможность развития носовых кро­
МОНИТОРИНГ ТЕМПЕРАТУРЫ
вотечений (особенно при наличии аденоидов).
В зависимости от точки измерения температура При эндотрахеальном наркозе температура
тела даже в норме имеет различные показатели. нижней трети пищевода достаточно точно отража­
Температура в прямой кишке (ректальная) обычно ет температуру аортальной крови и ее мониторинг
на 0,5-1 °С выше, чем в ротовой полости, которая предпочтительнее, чем ректальной температуры.
в свою очередь выше на 0,5-1 °С, чем в подмышеч­ Высокая инвазивность мониторинга температуры
ной впадине (аксиллярная температура). Имеют­ в легочной артерии резко оіраничивает ее исполь­
ся и суточные колебания температуры: так, утром зование в педиатрической практике.
температура в ротовой полости в среднем состав­ Возможно измерение температуры в прямой
ляет около 36,1 °С, а вечером —38 °С, при физиче­ кишке и мочевом пузыре (П.ТОХОотражают централь­
ской пагрз'зке она может повышаться до 38,5 °С. То ную температуру во время искусственного крово­
есть наивысший уровень температуры отмечаегся обращения, точность измерения ± 0,5 °С) и перифе­
в 12-16 ч, а низший в 2-4 ч. Эти колебания ид\пг рическую или кожную. При этом необходимо учи­
параллельно с функциональны.ми сдвигами про­ тывать, что телшература в прямой кішше и мочевом
цессов кровообращения, дыхания, пищеварения гт>'зыре может отличаться от истинной центральной
и другими и отражают суточные колебания жиз­ температуры в зависимости от состояния систе.мы
ірївообращения пациента и теплообмена. Изме- она изменяется лишь на ± 0,5 °С. Гипотермия —ти­
|к я н я ректальной температуры следует избегать у пичный сфессорный раздражитель, приводящий
лиси с запорами, воспа.чительными заболеваниями к выбросу нейросекретов гипоталамуса, гормонов
мшечннка, при состояниях нейтропении, на фоне гипофиза, коры надпочечников, что вызывает раз­
^омьшания кишечника и мочевого пузыря. витие комплекса защитно-приспособительных ре­
Измерение температуры в подмышечной об- акций организма, направленных на восстановле­
JBCTH в настоящее время в практике интенсивной ние и/или поддержание нормальной температуры.
-Кіішіии и анестезиологии не используется, так как В ответ на охлаждение развиваются две последова­
« в зависит от позиции пациента и требует плотно- тельные приспособительные фазы:
приведения плеча ребенка к телу во время изме- • фаза возбуждения и активизации функций
рогая. Температура кожи пс отражает цснтра.'іьную нервной системы и эндокринных желез, направ­
«ншературу и варьирует в зависимости от места ленных на поддержание нормальной температу­
— ■t рения. ры тела;
Мониторинг температуры не обязателен при • фаза торможения коры головного мозга, под­
іьіх» оперативных вмешательствах. корковых отделов и снижения обмена веществ.
Стандартные и большие операции всегда сопро- Первая реакция организма на охлаждение —
ются развитием выраженной гипотермии у включение механизмов, препятствующих сниже­
поэтому при стандартных вмешательствах нию температуры тела. Происходит стимуляция
телен мониторинг центральной температуры, симпатоадреналовой системы, в результате разви­
а « р и больших — и разницы центральной и пери- ваются следующие реакции:
, фірической температур. Необходимо отметить, что • Суживаются сосуды поверхностных тканей
- ляервые 30 мин анестезии мониторинг температу- тела —уменьшается теплоотдача за счет умень­
\ р в неинформативен. шения тепломассопереноса. При снижении тем­
При использовании метода искусственной ги- пературы ядра тела на 1 °С кровенаполнение
І: BaTepMMH температура тела измеряется в двух кожи уменьшается в 1,5 раза. Дальнейшее сни­
^ютзсах; центральная и периферическая (назофа­ жение температуры ядра тела до 30 °С не сопро­
рингеальная — кожная, пищевод — прямая кишка вождается дополнительной вазокопстрикцией.
|и я н пищевод — мочевой пузырь), чтобы получить • Учащение сердцебиения на 18-20% от исходно­
I яостоверный температурный градиент тканей тела. го. Тахикардия сочетается с повышением тонуса
; Вояьшой фадиепт темпера! ур указывает нанеадек- периферических сосудов — развиваются явле­
гикгное кровообращение или неоднородное распре- ния централизации кровообращения. Увеличи­
! ІИяешіе тепла организма. Определение фадиента вается сис голическое (= 18%) и диастолическое
I ИЕКду центральной и периферической температу- АД 33%). Это приводит к усиленной работе
5 рой важно для ранней диагностики шока и других сердца.
I ингалогических состояний. Выявлено, что раньше • Включаются артериовепозные шунты — орга­
[ него на снижение объема циркулир>тощей крови низм уменьшает теплоотдачу и стимулирует
ревипрует периферическая температура. При этом теплопродукцию.
шврастает фадиент между ядром и оболочкой. • Увеличение объема легочной вентиляции.
[ Конфоль кожной температуфы — не альтерна- Данные изменения характерны для стадии ком­
мониторинга центра-чьной температуры. пенсированной гипотермии. При продолжающемся
^ В настоящий момент большинство клиници- снижении температуры тела наступает фаза деком­
І С10В при абдоминальных операциях предпочитает пенсации:
ерять температуру те.па в носоглотке или пи- • уменьшается интенсивность обменных процес­
де. сов:
• наступает торможение активности, а затем и ис­
ГИПОТЕРМИЯ тощение клеток центральной нервной системы
(ЦНС) и эндокринных желез;
Дхя теплокровных организмов характерно относи- • подавляется микросомальное окисление суб­
«еяьное постоянство температуры. В течение суток стратов и снижается теплообразование;
• возрастает образование токсичных продуктов плегию (Лабори, 1956), сешчас используется метод
перекисного окисления липидов, нарушается поверхностного комбинированного наркоза с кура-
проницаемость мембранных структур всех ти­ ризапией (вводить кураре для борьбы с мышечной
пов клеток; дрожью предложил еще Крог в 1916 г.).
• снижается тонус артериа-чьных сосудов, разви­ Влияние гипотермии на центральную нервную
вается дилатация вен, снижается среднее АД, систему. При снижении техшературы те.да развива­
усиливается шунтирование через артериовеноз- ется депрессия ЦНС. Мозговоіі кровоток ^тиеньша-
иые анастомозы; ется пропорционально снижению интенсивности
• снижается концентрация ионов калия, натрия, мозгового метаболизма и потребления Oj. Зависи­
кальция в плазме крови (повышенное выде­ мость интенсивности биохимических процессов О'Г
ление почками), приводящая к существенным температуры тела и.меет экспоненциальный харак­
сдвніам водно-электролитного баланса; тер. Потребность ЦІ 1C в кислороде, как и других
• в результате углубления гипоксии и накопле­ высокоперфузируемых органов, уменьшается при­
ния молочной кислоты и других кислых мета­ близительно на 5-7% на каждый градус снижения
болитов возникает метаболический ацидоз. температуры. При снижении температуры тела
По мере охлаждения и образования тем ператур- до 25 °С потребление кислорода мозгом составля­
ного фадиента между поверхностными и глубоки­ ет ‘/з от исходного уровня при 37 °С. Нели вазо­
ми слоями тела возпикаеп мышечная дрожь. Она констрикция отс\тствует, то на фоне гипотермии
появляется до изменения температуры во внутрен­ снабжение мозга Oj обеспечивает его потребность.
них органах и служит эффективной реакцией для По мере снижения температуры уменьшаются
восстановления температуры поверхностных слоев объем мозга и давление цереброспинальной жид­
тела, без повышения центральной температуры. кости. На ЭЭГ влияние холода проявляется при
Мышечная дрожь ведет к увеличению объема 33-34 °С: уменьшается частота и амплитуда, от­
легочной вентиляции, потребности в кислороде мечается снижение уровня сознания —ог.тушенис
и вызывает большой расход энергии; развивается и замедленный выход из наркоза. При температуре
гипокапния, снижается активность дыхательного 14-20 °С начинает исчезать биоэлектрическая ак­
центра, приводящая к возникновению задолженно­ тивность головного мозга. Сознание утрачивается
сти по кислороду. Метаболизм клетки переходит на при температуре 28-30 °С.
анаэробный гликолиз, что ведет к развитию мета­ Влияние гипотермии на сердце проявляется
болического ацидоза. Повышенный тонус сосудов брадикардией и уменьшением коронарного крово­
приводит к нарушению микроциркуляции, ухуд­ тока. При температу1)€ 34 °С отмечается вазокон­
шаются реологические свойства крови — развива­ стрикция и повышение постнагрузки; при 32 °С
ется патологическая афегация и патологическое имеет место угнетение миокарда; при 30 °С могут
депонирование. возникать различные нарушения ритма сердца, на­
Первоначальная гипергликемия, возникающая рушается проводимость, в желудочках появляются
вследствие большого выброса печенью гликогена эктопические очаги во.збуждения, а при темпера­
в ответ на усиленный его расход в мышцах, сме­ туре ниже 28 °С резко возрастав! опасность фи­
няется гипогликемией, имеют место выраженные брилляции желудочков сердца. При 25 °С часто­
нарушения функций жизненно важных органов. та сердечных сокращений, коронарный кровоток
Наблюдается состояние, когда защитные реакции и потребление кислорода сердцем уменьшаются на
переходят грань целесообразности и становятся 50%. Соответственно снижается и сердечный вы­
патологическими. брос. На ЭКГ отмечаются характерные из.менения
Поэтому чтобы добиться с помощью гипотер­ в виде УД.ДИНЄНИЯ интервала P -R и уширения ком­
мии сниженного потребления кислорода и повы­ плекса QRS. Смещение сегмента ST вверх свиде­
сить устойчивость организма к кислородному го­ тельствует об опасности фибрилляции сердца.
лоданию необходимо без лишних затрат энергии Влияние гипотермии на почки. По мере разви­
перевести организм из активной фазы возбужде­ тия гипотермии снижается почечный кровоток, это
ния в фазу торможения. Для этого использовали снижение связано с уменьїііением потребления O.J.
метод глубокого наркоза (начало 1950-х гг.), нсйро- Также снижается и функция почек. При температу­
ре 25 °С клубочковая фи.яьтрация и почечный кро­ ния сердечного выброса и системного транспорта
воток уменьшаются па 30%, экскреция калия —па кислорода. Может от.мечаться тромбоцитопатия
вЗ%. Нарушается функция реабспрбции в клубоч- (нарушение синтеза тромбоксана) и тромбоцито-
шах с уі нетением ферментативных проп,ессов. псния (секвестрация при глубокой гипотермии).
Холодовой диурез обусловлен нарушением ре- Гипотермия является патофизиологическим
абсорбции натрия и может привести к развитию состоянием для теплокровного организма, но сни­
гжповолемии. Способность к разведению или кон- жение потребления кислорода и повышение устой­
деятрации мочи снижается. чивости орішіизма к кислородному голоданию сде­
Действие гипотермии на печень. Печеночный лали искусственную гипотер.мию эффективным
цювоток снижается, нарушается метаболическая методом современной анестезиологии и реанима­
ж экскреторная функция печени (проявляется в тологии.
ухудшении ее детокси кационпых функций). Уд­
линяется период инактивации анестетиков, аналь­
ГИПЕРТЕРМИЯ
гетиков и других лекарственных средств.
Влияние гипотермии на легкие. Гигточермия Гипертермия —состояние, при котором температу­
увеличивает анатомичеекое и физиологическое ра внутренней среды тела прсвышае !• нормальные
мертвые пространства вследствие распіирения значения (более 37 °С в подмышечной впадине у
бронхов. Растворимость COj в крови повышается, детей старше года), переносится тяжелее, чем ли­
pH артериальной крови падает. Снижается продук­ хорадка. Это обусловлено тем, что гипертермия
ция COj, для поддержания нор.мокапнни необхо­ развивается в результате действия внутренних ilth
димо уменьшить параметры легочной вентиляции. внешшк факторов вопреки попыткам центра тер-
Нарутпается вазоконстрикторный ответ леї ких на мореіу’ляции удержать нормальную температуру.
гипоксию. Увеличивается легочное сосудистое со­ В некоторых источниках гипертермию определяют
противление. Имеет место смещение влево кривой как повышение температуры тела на 2 °С в течечше
диссоциации оксигемоглобина. Может отмечаться одного часа. Справедливости ради отмеч им — это
увеличение внутрилегочного шунта. Снижается достаточно редкое явление в анестезиологиче­
PaOj (7% на 1 °С). Минимальная а.,'іьвеолярііая ской практике, но достаточно частое в ус.аовиях
жонцентрация ингаляционных анестетиков умень­ интенсивной терапии. Лихорадка — регулируемое
шается приблизительно на 5% на каждый градус центром терморегуляции повышение чемперату-
снижения тсмпсрату'ры тела. ры внутренней среды, опосредуемое эн/югенными
Влияние гипотерміш на кровь. В vCvTobhhx ги­ пирогенами и активно поддерживаемое тер.морегу-
потермии возникают существенные нарушения ляторными реакциями. При лихорадке происходит
со стороны крови: повышается вязкость крови образование новой установочной точки че.мпера-
ж замедляется кровоток, удлиняется время свер­ туры.
тывания; уменьшается количество тромбоцитов, Основные факторы увеличения температуры
эозинофилов, лейкоцитов; снижается уровень фи­ в практике анестезиолога-реанимато.пога:
бриногена. Имеет место угнетение энзимов каскада • пирогены/эндотоксины;
свертывающей системы крови. • аллерпіческие реакции на трансфузии и/или
Вязкость крови уве.7ичивается на 2-3% на каж­ лекарственные препараты;
дый градус снижения температуры тела. Суще­ • антихолинсргические и аптигистаминные пре­
ственное уве-їїичение вязкости обычно отмечается параты — угнетают потоотделение, а симпато-
нри температуре тела 25 °С, может происходить миметики, ингибиторы МАО, три циклические
перемещение жидкости из внутрисосудистого в антидепрессанты повышают уровень основного
шггерстициальное пространство, что способеч вует обмена;
развитию гиповолемии и полицитемии. Это осо­ • эндокринная патология (тиреотоксикоз, фео-
бенно важно у детей с врожденными пороками хромоцитома);
сердца (ВПС) «синего типа», которые уже имеют • перегревание (особенно новорожденных на
увеличенну'ю вязкость крови и полицитемию. Та­ фоне повышенной влажности);
ким детям показана гемодилюция для поддержа­ • злокачественная гипертермия.
При любом виде повышении температуры ЛИТЕРАТУРА
предельным счтается кратковременное повыше­
1. Анестезия в педиатрии / Пер. с англ.: Под ред. Джор­
ние до 42 °С. При продолжительной гипертермии
джа А. Грегори. -- М.; Медицина, 2003. - С. 68-109.
(ректальная температура ~ 39,5 °С) развивается
2. Грегораксос Л. Тепл опой и водный баланс при ф и­
тяжелое поражение головного мозга: нарушение зической нагрузке: Освежаю щ ий курс лекций.
сознания, отек мозга, гибель нейронов, судороги — Выпуск 4-й / Пер. с англ.; Под ред. >Э.В. Недашкоп-
тепловой удар. ского. — Архангельск, 1997. — С. 51-56.
Гипертермия способствует: 3. Лазарев ВВ., Цыпин Л £., Кочкин B.C. Температурный
• повышению уровня основного обмена (разви­ баланс и возможность его поддержания при общей
тию гиперметаболизма) и повышенному потре­ анестезии у детей / / Анестезиол. и реаниматол. —
блению О 2; 2006. - № 1. - С. 16-19.
• повышению наработки углекислого газа и росту 4. Нормальная физиология / Под ред. К. В. Судакова. —
М.: МИ А, 1999. - С. 305-335.
РаСО,;
5. Секреты анестезии / Джей.мс Дюк; Пер. с англ.; Под
• повышению минутной вентиляции легких; общ. ред. А.П. Зильберта, В.В. Мальцева. —М.: МЕД-
• увеличению печеночного метаболизма —может пресс-иифор.м, 2005. — С. 211-216.
уменьшиться период полувыведения лекар­ 6. Селлер Д. Температ>фный контро.ль во время опера­
ственных препаратов; ции; Освежающий курс лекций. Выпуск 4-й / Пер.
• вазодилатации, снижению внутрисосудистого с англ.; Под ред. Э.В. Недашковского. -- Архангельск,
объема и венозного возврата (снижается АД); 1997. - С. 76-81.
• повышенному потоотделению и как следствие — 7. Физиология человека/ Пер. с англ.; Под ред. Р. Шмид­
развитию дегидратации; та и Г. Тевса. - М.: Мир, 1996. - Т. 3. - С. 665-687.
• развитию гипердипамического режима крово­
обращения (в среднем ЧСС повышается на
10-12 уд./мин на каждый градус свыше 37 °С).
Глава 5
Клиническая физиология и оценка
системы гемостаза у детей
В.В. Курек

МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА

Г
Іемостаз — функциона.1Ы1ая система, способ­
ствующая сохранению постоянства внутрен­
ней среды организма. Данная система преду­ Гемостатический ответ включает три процесса:
преждает и останавливает кровотечения путем 1) первичный гемостаз;
сохранения структурной целостности сосудистой 2 ) коагуляцию;
стенки и локального тромбообразовапия в сочета- 3) фибринолиз.
НШІ с поддержанием системного кровотока и рео­ Первичный ге.мостаз запускается в первые се­
логических свойств крови. Система гемостаза объ­ кунды повреждения сосудов. Он временно устра­
единяет первичный (сосудисто-тромбоцитарный няет кровотечение путем формирования тромбо-
мли микроцирк\'ляторньгіі) и вториадый (плазмен­ цитарной «пробки».
ный или коагу'ляиионный) гемостаз. Коаіу'ляция усиливает надежность этой «неж­
Коагуляция (свертывание) —превращение кро­ ной» тромбоцитарной пробки за счет формирова­
ви из жидкого в гелеобразное состояние с форми­ ния плотного фибринового сгустка. Это останав­
рованием фибринового сіустка (тромба), обеспечи­ ливает кровотечение до заживления раны. Ф и­
вает остановку кровотечения. бриновый сгусток в процессе заживления может
Фибринолиз обеспечивает деградацию фибри­ замещаться фиброзной тканью или растворяться
на, лизис сгустка и заживление раны. за счет фибринолиза — третьего важнейшего ме­
Коагуляция, дополненная фибриполизом, спо­ ханизма ге.мостаза.
собствует сохранению кровообращения и восста­ Фибринолиз удаляет фибрин, что позволя­
новления целостности сосудистого русла. ет восстанавливать нормальный кровоток после
Дети, подвергающиеся оперативным вмешатель- заживления повреждения. Конечный результат
ства.м, могут иметь нарушения в системе гемостаза коаіу'.чяции — образование фибрина, а фибрино-
перед операцией, во время се проведения, а также .лиза —удаление фибрина. Таким п>'тем механизмы
в послеоперационном периоде. Для большинства гемостаза останавливают кровотечение в месте по­
больных скрининг на состояние коагу'ляпии обяза­ вреждения сосудистого рус-та, а затем возобновля­
телен на всех этапах хирургического лечения. ют кровоток после заживления сосудов.
48 Часть I, Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

Конечно же, механизмы гемостаза более слож­ способности других тромбоцитов и способствует
ные, чем вышеприведенная схема, они развиваются их активированию. Происходит «приклеивание»
достаточно быстро, они взаимосвязаны, но вполне тромбоцитов друг к другу, изменяется их форма
уместно их рассмотрение по отдельности. и идет дальнейший выброс из гранул вышеуказан­
ных продуктов.
Первичный гемостаз Высвобожденный тромбоксан (тоже проста­
гландин) вызывает вазоконстрикцию и усиливает
Первичный гемостаз вовлекает во взаимодействие дальнейшее поступление АДФ из тромбоцитов,
кровеносные сосуды и тромбоциты. Констрикция которое в свою очередь все в большей степени на­
поврежденного сосуда и шунтирование крови от ращивает темп агрегации тромбоцитов. Рост этих
зоны повреждения —это «вклад» в гемостаз сосуди­ масс агрегированных тромбоцитов ограничивается,
стого звена. Тромбоциты, циркулирующие в крови, как только они вступают в контакт с простацикли­
прикрепляются к месту сосудистого повреждения, ном, который секретируется нормальными (т.е.
группируются и образуют тромбоцитарную пробку, неповрежденными) эндотелиальными клетками,
закрывающую сосудистый дефект, что в итоге при­ окружающими место повреждения. Простациклин
водит к временной остановке кровотечения. снижает секрецию АДФ и ингибирует агрегацию
кровеносные сосуды играют решающую роль в тромбоцитов.
развитии первичного гемостаза. Анатомия крове­ Итак, первичный гемостаз контролируется за
носного сосуда отражает его функциональную спе­ счет баланса действия двух простагландинов: тром­
циализацию. Интима сосуда представляет собой боксана Aj и простациклина. Они имеют противо­
выстилку однослойных эндотелиальных клеток. положные действия и различные места синтеза.
Под эндотелием располагается слой коллагеновой В местах сосудистого повреждения тромбоксан
опорной ткани и далее —клетки гладкой мускула­ синтезируется активированными тромбоцитами.
туры. Эндотелиальные клетки, обращенные в про­ В ответ на АДФ запускается и распространяется
свет сосуда и омываемые кровотоком, секретируют агрегация тромбоцитов. Вокруг сосудистого по­
простагландин, называемый простациклином. вреждения нормальные эндотелиальные клетки
Простациклин обладает мощным вазодилатиру- вырабатывают простациклин, который снижает
ющим действием и, кроме того, ингибирует агрега­ уровень АДФ и тем самым прекращает дальней­
цию тромбоцитов. Этим достигается «атромбоген- шую агрегацию тромбоцитов.
ность» протекающей по сосуду крови. Коагуляция Адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному
развивается только на поверхности агрегированных слою кровеносных сосудов происходит при помощи
тромбоцитов. За счет угнетения агрегации тромбо­ нескольких субстанций, в частности фактора Вил-
цитов простациклин предупреждает образование лебранда. Этот фактор циркулирует в плазме и обе­
сгустков. спечивает, как межклеточный клей, прикрепление
Если эндотелиальный слой защищает сосуд от тромбоцитов к белкам субэндотелиальной соеди­
адгезии тромбоцитов, то утрата им эндотелиальной нительной ткани, в частности, к коллагену. Недо­
поверхности вызывает стимуляцию процесса адге­ статок этого плазменного фактора приводит к раз­
зии. Когда участок сосудистой интимы лишается витию синдрома Виллебранда, когда тромбоциты
эндотелия, то циркулирующие в крови тромбоци­ не в состоянии «приклеиваться» непосредственно к
ты оседают на коллаген субэндотел нал ьного слоя. коллагену и не образуется тромбоцитарная пробка.
Адгезия тромбоцитов к коллагену приводит к их Другое нарушение первичного гемостаза наблю­
«активации». Эта ситуация запускает механизм дается, когда отсутствует баланс между тромбокса-
гемостаза. Активированные тромбоциты изменя­ ном Аз и простациклином. Пациент, принимающий
ют свою форму уплощенного диска на сфероид аспирин или аспиринсодержащие медикаменты,
с псевдоподиями. может иметь дефекты первичного гемостаза, по­
При активации тромбоциты высвобождают скольку аспирин обратимо ингибирует синтез
содержимое своих цитоплазматических гранул: тромбоцитами тромбоксана Aj. Это может удли­
аденозиндифосфат (АДФ), серотонин, тромбок- нить время кровотечения на несколько дней, пока
сан Aj. АДФ вызывает повышение агрегационной не появится новое поколение тромбоцитов.
Глава 5. Клиническая физиологая и оценка системы гемостаза у детей 49

Наличие в циркуляции инородных материалов Коагуляция


( например, сосудистый графт или коммуникации
аппарата искусственного кровообращения) инги­ Коагуляция включает взаимодействие многих
бирует нормальный контроль первичного гемо­ плазменных белков, обозначаемых как факторы
стаза простагландинами. Инородный материал свертывания. Их взаимодействие и очередность
не продуцирует простациклин, как это делают в реакций требуют наличия как ионов кальция, так
норме эндотелиальные клетки, поэтому нет сдер­ и фосфолипидного участка поверхности тромбо­
живающего фактора агрегации кровяных пласти­ цитов. В итоге плотный тромб замещает рыхлый
нок, что приводит, в конечном счете, к тромбозу тромбоцитарный сгусток.
графта. Понимание процесса коагуляции достаточно
При активации тромбоцитов в процессе пер­ сложно с учетом участия в нем многих различных
вичного гемостаза они формируют новый участок коагуляционных белков, имеющих свои названия.
на липопротеиновой поверхности, известный как Сделана попытка стандартизировать номенклатуру
'эомбоцитарный фактор III. Наличие этого фос- путем присвоения римской нумерации каждому из
фюлипидного участка поверхности у тромбоцитов двадцати известных факторов свертывания. К со­
7ЇМЄЄТ существенное значение. Некоторые реак- жалению врачей не гематологов, нумерация при­
хли коагуляционного процесса, которые следуют сваивалась по мере открытия того или другого фак­
Sa первичным гемостазом, требуют наличия этого тора свертывания, а не по их очередности участия
г сфолипидного участка поверхности. Имеется в процессе коагуляции.
3 виду, что коагуляция будет развиваться только В настоящее время известны все факторы свер­
S -юне агрегированных тромбоцитов, не распро- тывания крови. Они включают прекалликреин,
-раняясь на стенки неизмененных, нормальных кининогены высокого молекулярного веса и про­
судов. Это обусловливает контроль первичного теин с, обнаруженные сравнительно недавно. Эти
“М.х;таза в просвете сосудов и процессы локали- последние факторы не имеют римской нумерации
>ации коагуляции. (табл. 5.1). Чтобы не усложнять проблему, первые

Таблица 5.1
Факторы свертывания крови
Фактор Название Синтез Ті/2 Функция
Фибриноген Гепатоциты 4 -5 сут Субстрат
И Протромбин Гепатоциты/витамин К 3 сут Фермент
ЕП Тканевой фактор ЭК + многие другие клетки - Рецептор / кофактор
W Ионы кальция - - -
¥ Лабильный фактор (проакцелерин) Гепатоцит. эк/тромбоциты 12-15 4 Кофактор
Ш Проконвертин Гепатоциты/витамин К 4 -7 ч Фермент
Антигемофильный фактор Синусоиды печени 8-10 ч Кофактор
|Е л Фактор Кристмаса (тромбопластин плазмы) Гепатоциты/витамин К 1 сут Фермент
1V Фактор Стюарта—Прауэра Гепатоциты/витамин К 2 сут Фермент
ут Предшественник плазменного Гепатоцит 2 -3 сут Фермент
тромбопластина
Фактор Хагемана Гепатоциты 1 сут Фермент
J.lll Фибринстабилизирующий фактор Гепатоциты/тромбоциты 8 сут Т рансглутаминаза
Прекалликреин (фактор Флетчера) Гепатоциты - Фермент
Высокомолекулярный кининоген Гепатоциты - Кофактор
(фактор Вильямса)

Примечание. ЭК — эндотелиальные клетки.


50 Часть I, Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

четыре фактора свертывания из известных 12 обо­ ров свертывания, т.е. двойного действия, поэтому
значаются общепринятыми названиями: фибрино­ второй фактор обозначается как «кофактор». Это
ген, протромбин, тканевой тромбопластин и каль­ реакции, требующие присутствия фосфолипидных
ций (без римской нумерации I, II, III, IV). Фактора мест. Два фактора свертывания, работающие со­
VI больше не существует. Это, как оказалось, акти­ вместно, связываются с фосфолипидным участком
вированный V фактор. и вместе активируют следующий фактор свертыва­
Комплексность коагуляционного механизма ния в каскаде коагуляции. Эти реакции описаны
выглядит сложной и номенклатурно-хаотичной, но как комплексные. Они вовлекают во взаимодей­
некоторые базовые принципы могут помочь развить ствие фактор свертывания (витамин К-зависи-
хотя бы пограничное понимание этого процесса. мый), кофактор, кальций, фосфолипидный участок
Большинство факторов свертывания циркулиру­ и, наконец, субстрат прокоагулянтного свертыва­
ют в неактивной форме, поэтому обозначаются как ющего фактора, который активируется. Витамин
прокоагулянты или проэнзимы. Во время коагуля­ К-зависимый фактор и его кофактор связываются
ции часть этих белковых молекул расщепляется. посредством кальциевого мостика к фосфолипид-
Оставшаяся часть белков становится активными ной поверхности и затем вместе активируют фак­
расщепляющими энзимами или серинпротеазами. тор свертывания.
Активированный фактор свертывания обозначает­ Большинство коагуляционных белков син­
ся буквой «а», следующей за римской цифрой, обо­ тезируются печенью. Их нормальная структура
значающей этот фактор. Расщепление части следу­ и функция зависят от нормальной активности это­
ющего прокоагуляционного фактора свертывания го органа. Четыре фактора свертывания (II, VII, IX
делает этот фактор активным. Идет как бы цепная и X) являются витамин К-зависимыми, поскольку
реакция, один фактор активирует другой, пока фи­ для их синтеза в печени необходим этот витамин.
бриноген (фактор I) не расщепится до фибрина. Кроме того, их конечные энзиматические реак­
Для процесса коагуляции необходимо наличие ции протекают только в присутствии витамина К.
фосфолипидного )щастка. Имеются два вида фос- Карбоксильная группа белка без витамина К не в
фолипидных участков. Как было показано выше, состоянии вместе с кальцием образовать мостик
активированные тромбоциты на своей поверхности с фосфолипидным участком. Без витамина К эти
образуют участки фосфолипидов, обозначаемых белки, синтезированные в достаточном количестве,
как тромбоцитарный фактор III. Поскольку дан­ становятся функционально несостоятельными. Эти
ный фосфолипид существует в границах кровенос­ нефункциональные факторы свертывания называ­
ного сосуда, то процесс свертывания, который идет ются PIVKA (Protein Induced by Vitamin К absen-
на этой поверхности, обозначается как внутренний ce/Antogonist). Действительно, антикоагулянтное
процесс (звено) коагуляции. действие антагонистов витамина К заключается в
Подобно фосфолипиду тромбоцитов тканевой их способности ингибировать карбоксилирование.
тромбопластин (тканевой фосфолипид) высво­ Из всех витамин К-зависимых факторов сверты­
бождается из клеточной мембраны поврежденных вания наиболее коротким временем полураспада
тканей, т.е. он находится вне сосудистого просвета. обладает фактор VII. Он первый исчезает из цир­
Таким образом, тканевой тромбопластин обеспечи­ куляции, когда больной получает кумариноподоб­
вает как бы «внешнее звено» процесса коагуляции. ные препараты.
Взаимодействие внешнего и внутреннего звена коа­ Факторы V и VIII известны как лабильные фак­
гуляции завершается появлением активированного торы, ввиду того что их свертывающая активность
X фактора. Концептуально то, что запуск коагуля­ теряется при хранении крови. В коагуляционном
ции осуществляется различными по своему про­ каскаде для осуществления комплексной реак­
исхождению фосфолипидами (тромбоцитарный ции необходима сохранность этих двух факторов.
фактор 3 и тканевой тромбопластин). Только один фактор свертывания, именно VIII,
Большинство реакций, запускающих процесс предположительно имеет внепеченочное «проис­
свертывания, включает один фактор, активиру­ хождение». Он циркулирует как белок плазмы, со­
ющий другой. Однако некоторые факторы для сво­ стоящий из двух компонентов, каждый из которых
ей активации требуют участия двух других факто­ имеет свой генетический контроль. Высокомоле­
Глава 5. Клиническая физиология и оценка системы гемостаза у детей 51

кулярная часть содержит антиген VIII фактора ры фибрина. Затем происходит оседание мономера
и фактор Виллебранда. Последний имеет 2 основ­ и его полимеризация. Эти сгустки фибрина обо­
ные функции: значаются как фибрин S {Soluble, растворимый),
1) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену и он удерживается только на водородных связях.
субэндотелиального слоя сосудов; Фибриновый сгусток стабилизируется путем кова­
2) придает коагулянтную активность VIII фак­ лентных связей между мономерами фибрина. Это
тору. происходит под влиянием фактора XIII (фибрин­
Поэтому при дефиците фактора Виллебранда стабилизирующий фактор), который становится
можно наблюдать нарушения как первичного ге­ активным под воздействием тромбина и ионов
мостаза, так и коагуляции. Без «порции» факто- кальция. Действие фактора XIII — перевод фи­
па Виллебранда тромбоциты теряют способность брина в его стабильную форму (нерастворимый
іірикреііляться к коллагену, а в крови циркулирует фибрин).
МП со сниженной коагуляционной активностью. Внешнее звено коагуляции. Оно запускается в
По восстановлению уровня фактора Виллебранда ответ на повреждение ткани, которые высвобожда­
в крови появляется полноценный в коагуляцион­ ют тканевой фактор или тканевой тромбопластин
ном отношении VIII фактор. Отсутствие меньшей в систему циркуляции. Этот липопротеин вступает
торции VIII фактора, которая содержит коагуля- во взаимодействие с VII фактором, и они вместе ак­
інонную активность, приводит к развитию гемо- тивируют X фактор. Последующие реакции коаіу-
фішии А. ляции идут классическим путем. С формированием
Поскольку коагуляционные тесты классифици- активированного X фактора внешнее и внутреннее
Г5Т0ТСЯ с учетом двух звеньев в механизме коагуля- звено сливаются воедино. Образуется тромбин, ко­
необходимо рассмотреть последние. торый превращает фибриноген в фибрин.
Внутреннее звено коагуляции. Начало этому Клиническая значимость механизмов гемоста­
гену дает «активация через контакт». XII фактор за. Как внутреннее, так и внешнее звено гемостаза
; чтнвируется через «контакт» с отрицательно за- имеют витамин К-зависимые факторы свертыва­
7 яженными субстанциями, например, коллаген, ния, но фактор VII (с наиболее коротким периодом
^дннительная ткань или эндотоксин. Как только полураспада) относится к внешнему звену. Этот
: лізошла активация XII фактора, процесс кон- фактор исчезает первым при дефиците витамина К
а.чтной активации приходит в движение. Актива- или дисфункции печени. При этом нарушается ра­
. я XII фактора поддерживается вовлеченными бота обоих звеньев коагуляции. Лабильные фак­
7 :угими «контактными» факторами, прекалли- торы (V и VIII) относятся к внутреннему звену
• генном, XI фактором и кофактором, высокомо- и обеспечивают классический путь коагуляции.
кулярным киногеном. Генерация все большего Хотя внутреннее звено достаточно чувствительно к
• лнчества активированного фактора XII при- дефициту VIII фактора, но оба пути коагуляции бу­
г лит к активации фактора XI. Это приводит к дут нарушены при дефиците V фактора. У больных
: лзвитию классического каскада коагуляции. Ак- при переливании консервированной крови, в кото­
- івированньїй фактор XI в свою очередь акти- рой дефицит лабильных факторов V и VIII, может
? рует фактор IX. 1Ха формирует комплексную развиться коагулопатия с нарушением двух зве­
ітакцию с их кофактором, фактором коагуляции ньев гемостаза. В итоге все эти три общеизвестные
III (VIIIc). Они связываются через кальциевый причины — дефицит витамина К, консервирован­
¥>лстик с фосфолипидами активированных тром­ ная кровь, заболевания печени — будут нарушать
боцитов. Двойное действие факторов VIIIc и 1Ха оба звена гемостаза. Последствия таких состояний
вьгзывает активацию фактора X (Ха). Ха фор- вполне очевидны.
-^лгрует комплексную реакцию с его кофактором Контроль коагуляции. Коагуляция должна хо­
'Фактор V). Они превращают протромбин (II) в рошо контролироваться для предупреждения ее
■" мбин (Па). Тромбин превращает фибриноген распространения на весь организм, как это случа­
г фибрин. ется при синдроме диссеминированного свертыва­
Когда тромбин связывается с тромбоцитарным ния крови (ДВС-синдром). Существуют несколько
і іГчТором III, в циркуляции появляются мономе­ механизмов, регулирующих коагуляцию и ограни­
52 Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапии

чивающих процесс свертывания вне зоны повреж­ По мере деградации сгустка плазмин высво­
дения. бождается в кровоток. Антиплазмины, циркули­
Во-первых, факторы свертывания циркулируют рующие в крови, быстро инактивируют плазмин,
в неактивной форме. Как только они становятся высвобождающийся из тромба. Эти антиплазми­
активными, кровоток разбавляет их концентрацию ны контролируют фибринолитическую систему
и вымывает из зоны повреждения. Кроме того, ак­ крови, их присутствие в кровотоке предупреждает
тивированные факторы свертывания избирательно распространенный фибринолиз. Только плазмин,
удаляются из кровотока печенью и ретикулоэн- «укрытый» фибриновым сгустком, защищен от де­
дотелиальиой системой. Ряд факторов свертыва­ градации антиплазминами.
ния для их специфического действия «требуют» Хотя плазмин первично вызывает дефадацию
участков фосфолипидов (формирование сгустка фибрина, он также высвобождает фибриноген.
идет со стороны фосфолипидной поверхности). Продуцируются так называемые продукты дегра­
ДВС-синдром или неконтролируемое свертывание дации фибрина (ПДФ). ПДФ удаляются из кро­
обычно развивается, когда в циркуляции появляет­ ви печенью, почками и ретикулоэндотелиальной
ся большое количество фосфолипидов. Это имеет системой. Их нормальный период полужизни со­
место при активации большого количества тром­ ставляет около 9 ч. Если ПДФ продуцируются со
боцитов, выброса тромбоцитарного фактора 3 или скоростью, превышающей их нормальный кли­
при попадании в кровоток избыточного количества ренс, то они могут аккумулировать в организме.
тромбоцитов. Это случается, когда фибринолитическая система
В крови присутствуют и естественные анти­ чрезвычайно активна. В высоких концентрациях
коагулянты, среди которых наибольшее значение ПДФ ингибируют коагуляцию, они предупрежда­
имеет антитромбин (АТ) III. АТ III связывается с ют перекрестное связывание фибрина, а также на­
тромбином и инактивирует этот коагуляционный рушают нормальную функцию тромбоцитов. Их
энзим. АТ III связывает и другие активированные присутствие приводит к кровотечениям, которые
факторы, включая факторы 1Ха, Ха, Х1а и ХПа (вну­ не связаны с коагуляционным дефектом, а с нако­
треннее звено гемостаза). Комплексы АТ III удаля­ плением ингибиторов коагуляции, т.е. ПДФ.
ются из циркуляции, предупредив коагуляционный В нормальных условиях фибринолитическая
каскад. Гепарин в значительной степени повышает активность хорошо сбалансирована с тромботи­
активность АТ III. АТ III в 100 раз более активно ческой активностью: гемостатические механизмы
связывается с тромбином и другими активирован­ прекращают кровотечение; фибринолиз удаляет
ными факторами в присутствии гепарина (он стано­ избыток фибрина; восстанавливается кровоток
вится суперантикоагулянтом). В отсутствие АТ III в зажившем сосуде.
гепарин теряет антикоагулянтную активность.
Коагуляционные тесты
Фибринолиз
Механизмы гемостаза оцениваются по лаборатор­
После формирования сгустка и заживления по­ ным тестам первичного гемостаза и коагуляции.
вреждения для восстановления кровотока орга­ Тесты первичного гемостаза. Тесты первично­
низм должен растворить тромб. Это обеспечива­ го гемостаза включают два широко применяемых
ется энзимом, который называется плазмином. в клинике исследования:
Однако плазмин циркулирует в кровотоке не • количество тромбоцитов;
свободно, а в виде предшественника — плазмино- • время кровотечения.
гена. Плазминоген контактирует с фибриновым Определение количества тромбоцитов неслож­
сгустком, избирательно связывается с фибрином но и дает полезную информацию.
и внедряется в его массу. Внутри сгустка активный Каково клиническое значение числа тромбоцитов
фибриполитический энзим, обозначаемый как ак­ в крови? Обычно при 20 х 10®/л тромбоцитов наблю­
тиватор плазминогена, превращает плазминоген в дается спонтанное кровотечение; 40-70 х 10^/л
плазмин. Существенно то, что плазмин растворяет хирургическое кровотечение может быть доста­
сгусток изнутри его. точно тяжелым. Состояние, когда содержание
;Ілага 5. Клиническая физиология и оценка системы гслмостаза у детей

трюмбоцитов менее 150 X 10®/л, обозначается как идет методом дифференциации фосфолипидов, как
тромбоцитопения. Нормальный уровень равен фосфолипида тромбоцитов, так и тканевого тром­
( 150-440) X 107л. бопластина путем их добавления к плазме больно­
При одном и том же уровне тромбоцитов вы­ го и определения времени образования сгустка.
раженность кровотечения может быть различной. Тесты на внутреннее звено и общие механиз­
Это обусловлено в различии популяций кровяных мы гемостаза. Теоретически тест на внутреннее
пластинок. Когда тромбоцитопения обусловлена звено и общие механизмы коагуляции достигает­
периферической деструкцией тромбоцитов, кост­ ся добавлением тромбоцитарного фосфолипида
ный мозг продолжает продуцировать нормальные (фактор тромбоцитарный 3) и кальция к плазме
молодые тромбоциты с прекрасными гемостати- больного с определением времени формирования
ческими свойствами. Эти больные не будут «кро- сгустка. На практике определяется парциальное
31пъ» так выраженно, как другие больные с таким тромбопластинное время (ПТВ) с использовани­
же ч'ровнем тромбоцитов, наработанных костным ем парциального тромбопластина (хлороформный
мозгом, имеющим дисфункцию, в последнем слу- экстракт фосфолипидов головного мозга кролика)
тромбоциты меньших размеров и со слабыми как заместителя тромбоцитарного фосфолипида.
гемостатическими свойствами. В результате «парциальное тромбопластиновое
Время кровотечения (ВК) используется для время» отражает возможность образования сгустка
опенки первичного гемостаза; оно обозначает время, всеми факторами внутреннего звена и общих ме­
аеобходимое для формирования тромбоцитарного ханизмов, исключая фактор XIII. ПТВ будет про­
сту'стка. Нормальный уровень ВК при использова­ лонгировано, если имеется дефицит, дефект или
нии Simplate в пределах 2-9 мин. Этот процесс во- ингибитор одного или более факторов, участвую­
Елекает несколько компонентов для взаимодейст- щих во внутреннем звене или общих механизмах
шяя. Нор.мальное время кровотечения требует: коагуляции (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и I).
• нормального числа циркулирующих тромбоци­ Поскольку заменитель тромбоцитарного фосфоли­
тов; пида добавляется к плазме пациента для запуска
• прикрепления и агрегации тромбоцитов (их две реакции, то при этом не могут быть определены
важнейшие функции); количественные и качественные характеристики
• а-заимодействия тромбоцитов со стенкой со­ дисфункции тромбоцитов.
суда. Тест ПТВ хможет быть модифицирован путем
Поэтому ВК будет удлиняться при тромбо- добавления, помимо парциального тромбопласти­
дитопении, дисфункции тромбоцитов (адгезия, на, «поверхностно-активных» факторов XII и XI
агрегация) и при сосудистых нарушениях (синд­ (они добавляются перед введением парциального
ром Элерса-Данлоса). Обычно ВК не удлиняется тромбопластина). Этот тест называется АПТВ —
щт тромбоцитах более 100 ООО мм^. В диапазоне активированное парциальное тромбопластиновое
10 000 и 100 ООО/мм^ имеется обратная зависи­ время (часто обозначают как АЧТВ — активиро­
мость между ВК и уровнем тромбоцитов, т.е. чем ванное частичное тромбопластиновое время).
хжже уровень тромбоцитов, тем ВК удлиняется, Внутреннее звено коагуляции, как предполагает­
у больных с дисфункией тромбоцитов, как и при ся, инициируется как поверхностной, так и кон­
тромбоцитопении, ВК более продолжительное, чем тактной активацией. При постановке теста АПТВ
шиорме. Однако ВК не лучший тест оценки уровня активатор добавляется в тестовую пробирку. Про­
-ромбоцитов. Тромбоцитопения должна быть диа- исходит максимальная активация контактных фак­
пюстнрована через подсчет тромбоцитов. торов (XII, XI, прекалликреин, высокомолекуляр­
Тесты на состоятельность гемостаза. Коагуля- ный киноген кининоген), что дает более последова­
тяя развивается внутрисосудисто и внесосудисто, тельный и воспроизводимый результат, чем просто
те И>!ЄЄТСЯ внутреннее и внешнее звено коагуля- ПТВ. АПТВ более укорочено, чем ПТВ, поскольку
1 MR Основное различие этих двух звеньев заклю- в нем элиминирована фаза продолжительной есте­
^ется в фосфолипидной поверхности, на которой ственной контактной активации. Без активатора
:^оисходит взаимодействие факторов свертыва- нормальное ПТВ в пределах 40-100 с, а свыше
шя. Выявление по отдельности этих двух путей 120 с — это патология.
54 Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапии

Нормальное АПТВ находится в пределах 25-38 с. гломерулонефрит, ревматизм, злокачественные


АПТВ чувствительно к снижению факторов II, V, опухоли, наклонности крови к гиперкоагуляции
VIII, IX и X, и только тогда, когда их активность и тромбозам). Пониженное содержание фибри­
составляет менее 30% нормы. ногена (гипофибриногенемия) наблюдается при
Активированное время свертывания (ABC) так­ врожденных или приобретенных нарушениях син­
же дает оценку внутреннего и общего звена коа­ теза фибриногена (хронический гепатит, цирроз
гуляции. Этот тест включает добавление свежей печени, ДВС-синдром) и усиленном фибринолизе.
цельной крови к тестовой пробирке, содержащей Снижение уровня фибриногена плазмы ниже 1 г/л
отдельный активатор, такой как каолин, для по­ вызывает кровоточивость.
верхностно активных факторов XII и XI. В ходе
этой реакции определяется время образования ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА
сгустка. Этот тест выявляет обеспеченность крови
больного фосфолипидами тромбоцитов. Автомати­ Нарушения гемостаза дифференцируются в зави­
зированное определение ABC широко применяется симости от конкретного нарушения: сосудистый
для контроля за гепаринотерапией в операцион­ компонент, тромбоцитарное звено, факторы свер­
ной. Нормальное ABC составляет 90-120 с. тывания или фибринолитическая система.
Тесты на внешнее и общее звено коагуляции. Сосудистые нарушения. Существует немало
Протромбиновое время (ПВ) отражает активность наследственных сосудистых нарушений, но редко
факторов свертывания во внешнем звене (VII фак­ клинически значимых в плане гемостаза. Гораздо
тор) и некоторые внутреннего звена (X, V, II, I). чаще проблемы повышенной кровоточивости соз­
Этот тест включает добавление тканевого тромбо­ дают приобретенные сосудистые нарушения, на­
пластина и ка.'1ьция к плазме больного и определе­ пример, травма или оперативное вмешательство.
ние времени формирования сгустка. Нормальное Кроме того, клиническое-значение имеют иммун­
ПВ — 10-12 с. Протромбиновое время будет уд­ ные и воспалительные процессы, повреждающие
линяться, если концентрация фибриногена менее сосуды.
100% или имеет место дисфибриногенемия. Удли­ Количественные нарушения тромбоцитов.
нение протромбинового времени будет иметь место Тромбоциты выполняют важнейшую функцию в
при менее 30% активности факторов V, X, и VII. гемостатических механизмах. Тромбоцитопения
Этот тест достаточно чувствителен к дефициту сама по себе может стать причиной тяжелых кро­
фактора II и тромбина. вотечений. Тромбоцитопения может развиться по
Тромбиновое время. Этот тест определяет кон­ причине снижения продукции тромбоцитов, может
версию фибриногена в фибрин. Он независим от развиваться их секвестрация, распад, дилюция, по­
любого фактора свертывания, кроме фибриногена. требление.
Тромбиновое время удлиняется при уровне фибри­ Продукция тромбоцитов может снижаться при
ногена менее 100 мг%, когда нарушается функция инфильтрации костного мозга больного злокаче­
фибриногена и при наличии таких ингибиторов ственными клетками, или при поражении костного
тромбина, как гепарин, антитромбин или продукты мозга радиацией, цитотоксическими и химиотера­
деградации фибрина. певтическими препаратами.
Другие коагуляционные тесты. Для оценки Гиперспленизм вызывает тромбоцитопению.
активности коагуляционного механизма и фибри- В норме селезенка секвестрирует до 30% общей
нолитических процессов информативные тесты, массы тромбоцитов. При увеличении селезенки
определяющие продукты деградации фибрина, диспропорционально возрастает число депониро­
«осколки» фибрина, а также уровень фибриногена. ванных тромбоцитов и снижение их числа в после­
Определение содержания фибриногена позволяет дующих генерациях.
уточнить диагноз при приобретенных нарушениях Тромбоциты могут потребляться в зоне массив­
гемостаза, например при ДВС-синдроме. Повы­ ных тканевых повреждений, например, при глубо­
шенное содержание фибриногена (гиперфибрино- ких ожогах. Тканевые повреждения активируют
генемия) имеет место при острых воспалительных тромбоциты, повышают их тенденцию к агрегации
и некробиотических процессах (перитонит, сепсис. и приводят к потреблению. Хотя это нормальный
Глава 5. Клиническая физиология и оценка системы гемостаза у детей 55

гемостатическии процесс, соответствующий ткане­ явление на операционном столе исключительно


вым повреждениям, но их масштабность и объем редко встречается.
потребленных тромбоцитов приводит к тромбоци­ Приобретенный дефицит фактора может быть
топении. Подобным образом развивается тромбо- обусловлен несколькими медицинскими ситуаци­
иитопения вследствие взаимодействия кровяных ями. Поскольку печень синтезирует большинство
пластинок и неэндотелизированных поверхностей факторов свертывания, то при заболеваниях пече­
I большие сосудистые графты). Тромбоциты потре­ ни можно ожидать совокупность дефицита этих
бляются у пациентов с выраженным васкулитом, факторов. Повышенная кровоточивость у больных
например, у женщин с тяжелым токсикозом бере­ с заболеваниями печени связана также и с другими
менности. Потребление их развивается при диссе­ причинами. У них, кроме того, развивается тромбо-
минированной внутрисосудистой коагуляции. цитопения, тромбоцитостения, повышенный фи­
Дилюционная тромбоцитопения имеет место бринолиз и часто ДВС-синдром.
как следствие массивных гемотрансфузий. Кон- Витамин К — это жирорастворимый витамин,
гервированная кровь содержит малое количество получаемый из нормально сбалансированной ди­
тро.мбоцитов. Чем больше переливается донорской еты. Он оказывает существенное влияние на гемо­
:-:рови, тем выраженнее дилюционная тромбоцито- стаз. При питании витамин К абсорбируется в верх­
кения, и это особенно сказывается на первичном нем отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в
гемостазе при переливании более 2 л у взрослых присутствии желчных кислот. Кроме того, он про­
гольных. дуцируется нормальной кишечной флорой. Как
При частых трансфузиях от разных доноров внешние факторы, так и ряд заболеваний приво­
•гровяные пластинки могут разрушаться через им- дят к дефициту витамина К и, соответственно, к
^пшные механизмы (за счет образования антител расстройствам гемостаза, при которых идет синтез
к тромбоцитам). Идиопатическое происхождение факторов свертывания, но они неактивны.
антител к тромбоцитам называется идиопатиче- Причины дефицита витамина К: неадекватная
гкой тромбоцитопенической пурпурой. Индуци­ диета, синдром мальабсорбции, ятрогенная стери­
рованное появление транзиторных антител к тром­ лизация верхних отделов ЖКТ. Запасы витамина К
боцитам может быть обусловлено инфекцией или в организме истощаются спустя неделю в случаях
лекарственными препаратами. Так, известна по длительной инфузионной терапии, ограничения
этому механизму гепариновая тромбоцитопения. энтеральной диеты без добавления этого витами­
Сепсис часто осложняется тромбоцитопенией за на. Пищевой дефицит наблюдается при грудном
счет иммунокомплексного механизма. вскармливании новорожденных, у истощенных
Качественные нарушения тромбоцитов (тром- больных и при парентеральном питании без вита­
боцитостения) обусловлены наследственными или мина К. Мальабсорбция витамина К развивается
приобретенными факторами. Наиболее известно при билиарной обструкции, целеакии, дисфункции
наследственное заболевание Виллибранда. При- поджелудочной железы и др. Антибактериальная
сбретенная дисфункция тромбоцитов встречает­ терапия, стерилизующая кишечник, лишает орга­
ся гораздо чаще. Она может быть связана с при- низм кишечной флоры, которая продуцирует вита­
емо.м некоторых лекарств, а также обусловлена мин К. Высок риск дефицита витамина в случаях
заболеваниями печени и почек (уремия). Наличие рака кишечника. Это больные сниженного пита­
продуктов деградации фибрина также вызывает ния, получающие антибиотики и подготовку ки­
тромбоцитостению. ПДФ в высоких концентраци- шечника перед операцией, затем исключение энте­
жж появляются у больных с ДВС-синдромом, при рального питания в течение нескольких дней после
проведении фибринолитической терапии, а также операции. Естественно, что такой режим приводит
¥ больных с печеночной недостаточностью. к дефициту витамина К и повышенной кровоточи­
Нарушения факторов свертывания крови. На­ вости мультифакторной природы.
следственный дефицит факторов, исключая гемо­ Больные, которые получают многократные
филию А и В, болезнь Виллебранда, встречается трансфузии консервированных препаратов крови
очень редко. Как правило, эти больные находятся или большие объемы кристаллоидов, приобрета­
под наблюдением гематологов, и случайное их вы­ ют дефицит факторов свертывания, как и дефицит
56 Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапии

тромбоцитов вследствие дилюции. в консервиро­ сгустки. Все причины, инициирующие развитие


ванной крови всегда имеется дефицит лабильных ДВС-синдрома, запускают неконтролируемое «на­
факторов коагуляции V и VIII. Активность этих воднение» системы циркуляции фосфолипидами
коагулянтов через 21 день хранения крови со­ как тромбоцитарного фактора III, так и тканевого
ставляет лишь 20-50% нормы. Этого уровня ак­ тромбопластина. Условия, которые стимулируют
тивности хватает для нормального гемостаза. Для агрегацию и активацию тромбоцитов, будут способ­
свертывания крови достаточно 5% от нормаль­ ствовать и выбросу тромбоцитарного фактора III.
ной коагулянтной активности V фактора и 30% Если этот процесс носит распространенный харак­
VIII фактора. Таким образом, дефицит V и VIII тер, то он дает запуск к развитию ДВС-синдрома.
факторов после кристаллоидной дилюции или по­ Иммунные комплексы или циркуляция бактерий
сле переливания препаратов крови редко является в кровотоке предполагает стимуляцию агрегации
первопричиной кровотечения. Чаще в этих слу­ тромбоцитов и продукцию тромбоцитарного фак­
чаях к интраоперационной кровопотере приводит тора III. По этой причине у септических больных
дилюция тромбоцитов и выраженная тромбоци­ часто наблюдают развитие ДВС-синдрома. Диф­
топения. фузная агрегация тромбоцитов и их активация на­
В любых случаях приобретенных нарушений блюдается у больных с большими участками от­
коагуляции следует помнить об использовании сутствия эндотелия в сосудистой зоне. Это может
антикоагулянтов. Многие больные получают анти­ встретиться у беременных с тяжелым токсикозом,
коагулянты Д.ТЯ предупреждения тромбоэмболий. у которых развивается диффузный васкулит, а так­
Перед операцией обязательно требуется оценить же у больных с тяжелыми ожогами и эндотелиаль­
действенность этих препаратов. Во время операции ными повреждениями.
вспоминать об этом будет поздно. Тканевой тромбопластин высвобождается в
Имеются два типа антикоагулянтов: кумарино­ циркуляцию при краш-синдроме, тяжелых инсуль­
подобные и гепарин. тах, при трансфузионных реакциях с гемолизом.
Последний из рассматриваемых причин приоб­ Такие акушерские осложнения, как эмболия око­
ретенных дефицитов факторов свертывания — это лоплодными водами, отслойка плаценты, внутри­
ДВС-синдром. У хирургических больных нередко утробная гибель плода также вызывают массивное
развиваются предпосылки к развитию ДВС-синдро- поступление в кровоток тканевого тромбопластина
ма. Это сепсис, тканевые повреждения, ацидоз и шок. и развитие неконтролируемой распространенной
Хотя имеются и другие причины ДВС-синдрома, коагуляции.
они проявляются неконтролируемым кровотечени­ В рекомендациях по лечению ДВС-синдрома
ем. По иронии неконтролируемое свертывание при­ всегда звучит фраза «лечение и устранение причи­
водит к неконтролируемому кровотечению. ны, приведшей к развитию ДВС-синдрома». Если
в основе всех причин ДВС-синдрома лежит эту фразу перевести на язык гемостаза, то это озна­
факт утраты контроля организмом за коагуляци­ чает включить поиск источника фосфолипидной
ей, нормальные механизмы, регулирующие и ло­ диссеминации и его элиминацию. Это может иметь
кализующие процесс свертывания, нарушаются. в виду эффективное лечение сепсиса, поддержание
Фибриновые сгустки формируются в зоне микро­ оптимальной гемодинамики и заживление сосуди­
циркуляции, идет потребление тромбоцитов и фак­ стой стенки при глубоких ожогах, родоразрешение
торов свертывания, что запускает фибринолиз. при гибели плода и т.д. Интенсивная этиопатоге-
Клиническая картина характеризуется диффузным нетическая терапия и устранение фосфолипид­
тромбозом, диффузным кровотечением или их со­ ной диссеминации — задача сложная вообще, и в
четанием, что зависит от активности двух систем. частности при септическом шоке или при злокаче­
Коагуляция регулируется несколькими меха­ ственном новообразовании.
низмами. Наиболее важным контролирующим ме­ Существуют и ряд других механизмов, кото­
ханизмом для большинства факторов свертывания рые могут помочь в регуляции свертывания крови,
является наличие фосфолипидных участков. Без в нормальных условиях активированные факторы
наличия фосфолипидной поверхности коагуля­ свертывания подвергаются дилюции при ускорен­
ции не происходит, не формируются фибриновые ном кровотоке. Поддержание адекватного сердеч-
Глава 5. Клиническая физиология и оценка системы гемостаза у детей

ного выброса с хорошей тканевой перфузией будут мом. Кровотечения у больных с ДВС-синдромом
днлюировать активные факторы и ограничивать развиваются вследствие тромбоцитопении и при
коагуляцию. В условиях шока с последующей со­ наличии ПДФ. Неадекватный уровень свертыва­
судистой окклюзией процессы свертывания резко ющих факторов обусловливает тенденцию к повы­
усиливаются. Низкий кровоток создает предпо­ шенной кровоточивости, но не служит основной
сылки к агрегации тромбоцитов на измененной ин­ причиной кровотечения.
тиме артерий и на материале сосудистого графта.
Активная выработка тромбоцитарного фактора III ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА
в последующем запускает дальнейшие реакции
ГЕМОСТАЗА
свертывания крови.
В нормальных условиях печень очищает кровь Клиническая оценка состояния больного перед
от активных факторов свертывания. У больных с операцией включает несколько уровней. В контек­
циррозом печени и порто-системными шунтами сте состояния гемостаза необходимо прежде всего
иногда развивается нерезко выраженный ДВС- из данных анамнеза выяснить наличие в прошлом
синдром как результат высвобождения тромбо­ кровотечений или нарушений свертывающей сис­
пластина и шунтирующего кровотока, когда сни­ темы крови. Во-вторых, обратить внимание на при­
жены возможности печени по очищению крови от ем лекарственных препаратов с дезагрегантными
активированных факторов свертывания и тромбо­ свойствами или антикоагулянтов и увязать их с
цитарного фактора III. возможными отклонениями гемостаза и риском
Да, в норме процесс коагуляции хорошо отрегу- кровотечений.
.іирован: быстрый кровоток дилюирует активиро­ Если в анамнезе имеются указания на патологи­
ванные факторы, печень и ретикулоэндотелиаль­ ческую кровоточивость, то необходимо попытаться
ная система (РЭС) очищают кровь от их присут­ установить природу этого явления, т.е. это нару­
ствия, наработка фосфолипидов ограничиваются шение наследственного характера или приобретен­
лішіь зоной сосудистого повреждения. ного. Наследственные нарушения проявляются с
При неконтролируемом образовании фибри­ ранних лет, у больного обычно имеется семейный
на факторы свертывания потребляются с боль- анамнез, связанный с этой патологией. Весьма по­
!зей скоростью, чем они могут быть наработаны. лезная информация о ранее перенесенной большой
Особенно страдают в этом плане фактор V, VIII операции. Это своеобразный функциональный тест
и фибриноген. В клинических условиях тромбо- системы гемостаза. Если больной перенес опера­
дитопения, низкий уровень фибриногена, наличие цию, не потребовавшей гемотрансфузии, то это
мономеров фибрина — это наиболее достоверные говорит не в пользу наследственного заболевания.
ішдикаторьі ДВС-синдрома. Продукты деградации Было бы полезно дать характеристику крово­
t -нбрина могут быть повышенными. течения с учетом сосудистой, тромбоцитарной
Фибринолиз имеет конкурентную активацию проблемы или дефицита факторов свертывания.
мере развития коагуляции как защитный ме­ Проблемы первичного гемостаза проявляются
ханизм против массивного образования сгустков. кожными геморрагиями: у больного петехиальные
Действительно, активность фибринолитической кровоизлияния и/или синяки. Больные могут со­
гистемы — критический фактор как в случаях общать о кровотечениях из слизистых: носовые,
.:иффузного тромбоза или инфарктов, так и при желудочно-кишечные кровотечения, меноррагия,
трофузных кровотечениях. При фибринолизе об­ гематурия. Могут указывать на длительные кро­
разуются продукты деградации фибрина, которые вотечения из мелких порезов, царапин кожи, травм
ингибируют коагуляцию. Продукты деградации или после хирургических вмешательств. Причем
фибрина в норме удаляются из циркуляции ре- изначально кровотечение начиналось и длительно
"псулоэндотелиальной системой. Если ПДФ об- не прекращалось. Это указывает на недостаточ­
раз\тотся с темпом, превышающим их клиренс из ность формирования тромбоцитарного сгустка.
лгровотока, или он угнетен (например, когда реду- Дефицит факторов свертывания дает более вы­
сарован печеночный кровоток), это приводит к раженную клиническую картину. У больных могут
развитию кровотечений у больных с ДВС-синдро- образовываться глубокие, распространенные гема-
58 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

ТОМЫ, кровоизлияния в суставы, иногда ретропери- вать коагуляцию. Обе эти приобретенные причи­
тонеальные кровотечения. Больные указывают, что ны дефицита факторов (массивные трансфузии,
после травмы кровотечение вначале вроде бы оста­ антикоагулянты) очевидны из анамнеза больного.
новилось, но спустя несколько часов, а иногда и не­ Остается лишь одно уточнение: имеет ли больной
сколько суток, кровотечение вновь возобновилось. причины для развития ДБС-синдрома?
Операционный период: операционная не яв­
ляется местом для длительных раздумий по диф­
КЛИНИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ференциальной диагностике интраоперационного
Предоперационный период: выявление больных кровотечения. Операционная рана должна быть об­
с группой риска повышенной кровоточивости. Не­ следована на наличие сгустков крови. Если они не
обходим полный анализ системы гемостаза, обсуж­ выявляются, то прибегают к тестам на коагуляцию.
дение причин тромбоцитопении. Может быть де­ При массивных трансфузиях будет снижено число
фект наработки тромбоцитов, их дилюция, потре­ тромбоцитов и будет низкий уровень лабильных
бление или разрушение. Дисфункция тромбоцитов факторов V и VIII. При отсутствии массивных
чаще связана с заболеваниями печени, почечной трансфузий надо подумать о предшествовавшем
недостаточностью или с приемом дезагрегантов. заболевании печени и/или дефиците витамина К.
Наследственные проблемы гемостаза обычно об­ Обсуждение возможности ДБС-синдрома также
условлены гемофилиями, и такие больные обычно заслуживает внимания. Наряду с вышеприведен­
консультированы гематологом. Поэтому в основ­ ными причинами интраоперационного кровотече­
ном приходится разбираться с приобретенными ния всегда остается в зоне подозрения хирургиче­
дефицитами факторов свертывания. ский фактор.
Заболевания печени, дефицит витамина К при­
водят к мультифакторной коагулопатии. Быявле- ЛИТЕРАТУРА
ние тяжелого заболевания печени обычно не пред­
ставляет трудностей. Подозрение на дефицит ви­ 1. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей. м.:
тамина К и его подтверждение потребует больших Медицина, 1993. — 176 с.
2. Дмитриев В.В. Практическая коагулология. — Минск:
клинических усилий, причины дефицита витами­
Бел. наука, 2004. — 544 с.
на К: плохое питание, синдром мальабсорбции или 3. Методы клинических лабораторных исследований:
тотальная деконтаминация кишечника. Лабильные Учебник / Под ред. B.C. Камышникова — 2-е изд.,
факторы V и VIII могут быть разведены за счет перераб. и доп. — Минск: Бел. наука, 2002. — 775 с.
активной инфузионно-трансфузионной терапии. 4. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови / Пер.
Лечение, проводимое антикоагулянтами (кумари- с англ. — М.; СПб.: Изд-во БИНОМ — Невский Диа­
новые производные и гепарин), может ингибиро­ лект, 2 0 0 0 .- 191-281 с.
Глава 6
Клиническая нейрофизиология
А.Е. Кулагин

п рактическая работа анестезиолога-реани-


матолога в нейрохирургической практике
требует от него не только базовых знаний
по нейрофизиологии, но и умения их использовать
в своей деятельности.
Важнейшим компонентом вторичного поврежде­
ния является ишемия мозга (глобальная или фо­
кальная). К вторичным поражениям мозга при че­
репно-мозговой травме (ЧМТ) относятся;
• экстракраниальные факторы: гипоксемия, ги-
Первичное повреждение мозга, фокальное или перкапния, артериальная гипотензия;
глобальное, обусловлено воздействием травмиру­ • сдавление мозга эпидуральными, субдуральны-
ющего агента, вызывающего повреждение нейронов ми и внутричерепными гематомами;
и белого вещества мозга, разрывы артериальных • внутричерепная гипертензия, приводящая к
н венозных сосудов, с возникновением петехий, вклинению мозга в транстенториальном вари­
а также сотрясения мозга. Фокальные поврежде­ анте или же в большое затылочное отверстие.
ния часто вызываются прямым воздействием на Раннее распознавание и профилактика вторич­
череп в лобной, височной, теменной или затылоч­ ных повреждений ЦНС — ведущая причина улуч­
ной областях. Диффузное повреждение развивает­ шения исходов ЧМТ. По мнению ряда авторов, для
ся вследствие действия внутренних разрывающих того чтобы развилось «вторичное повреждение»
сил, прежде всего в белом веществе. Первичное необходима длительность неблагоприятного воз­
повреждение в значительной степени необрати- действия (артериальная гипотензия, гипоксемия
ш) и клинически может проявляться утратой соз­ и т.п.) не менее 5 мин.
нания. Задача анестезиолога — нивелировать вторич­
Вторичное повреждение — это последователь- ное повреждение мозга, обусловленное гипоксией,
■ость патофизиологических процессов, запускае­ артериальной гипотензией, отеком мозга, повы­
мых травмирующим агентом и развивающихся в шенным внутричерепным давлением и увеличен­
течение первых часов после него. Вторичные фак­ ными метаболическими запросами (например, об­
торы, вызывающие церебральную ишемию, при­ условленных судорогами или лихорадкой).
водят к дальнейшему повреждению мозга, однако Логично, что анестезиолог в первую очередь
■X воздействие является потенциально обратимым. старается восстановить баланс между потребное-
60 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

тью мозга в кислороде и его поставке во избежание Целью терапии ставится задача поддержания
прогрессирования вторичного повреждения. ЦПД выше 40 мм рт. ст. как показателя общемоз­
Доставка Oj головному мозгу зависит от: говой перфузии. Считается, что у детей оптималь­
• церебрального кровотока, который, в свою оче­ ное ЦПД в пределах 50-65 мм рт. ст. У взрослых
редь, зависит от среднего АД (АД^.р); рекомендуется поддерживать ЦПД как минимум
• внутричерепного давления (ВЧД); на уровне 65-70, лучше —75-80 мм рт. ст. Имеют­
• содержания кислорода в артериальной крови ся работы, где отмечается, что у выживших детей
(т.е. от уровня НЬ, PaOj, SaOj). ЦПД удавалось удерживать выше 30 мм рт. ст., а у
Черепная коробка, будучи ригидной, содержит умерших достигнуть такого уровня не удавалось
мозг (нейроглия и нервная ткань составляет около (Coiten K.J. et al., 1983), однако установлено —
70% объема), кровь (10-12%), цереброспинальная ЦПД < 40 мм рт. ст. увеличивает риск летального
жидкость ( 8 - 10%) и экстрацеллюлярную жидкость исхода, независимо от возраста. Имеются данные,
(10%). Таким образом, внутричерепное давление что ЦПД, равное 25 мм рт. ст., приводит к развитию
обусловлено объемом каждого из компонентов че­ очаговых некрозов, а ниже 10 мм рт. ст. — вызыва­
репной коробки, причем увеличение объема любого ет смерть мозга. Высокое ЦПД вызывает увеличе­
из вышеназванных компонентов осуществляется за ние внутричерепного объема крови и вазогенный
счет сокращения объема других, что обеспечивает отек.
нормальный внутричерепной объем. Нормальный уровень ВЧД обеспечивается
Но при истощении компенсаторных механизмов сложными механизмами регуляции ЦПД, тонуса
(нарушение реабсорбции спинномозговой жидко­ мозговых сосудов, объемного мозгового кровотока,
сти арахноидальными гранулоцитами; снижения скорости продукции и резорбции ЦСЖ, проницае­
объема крови в венозном русле) даже незначитель­ мости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), кол­
ное увеличение составляющих внутричерепного лоидно-осмотического гомеостаза внутри- и вне­
объема приводит к увеличению ВЧД, причем вну­ клеточной жидкости мозга и др. В физиологических
тричерепное давление возрастает экспоненциально условиях изменение одного из данных факторов,
по отношению к объему. обуславливает включение компенсаторных меха­
Основные механизмы компенсации высокого низмов, направленных на нормализацию ВЧД.
ВЧД: Нормальные показатели ВЧД:
• перемещение цереброспинальной жидкости из • у новорожденных —от 10-20 до 50 мм вод. ст.;
полости черепа в субарахноидальное простран­ • у фудных детей 20-80 мм вод. ст.;
ство спинного мозга; • у детей старшего возраста 40-100 мм вод. ст.;
• увеличение интенсивности реабсорбции цере­ • у взрослых 90-120 (до 200) мм вод. ст.
броспинальной жидкости в венозный кровоток По мнению многих авторитетных специалистов,
и уменьшение скорости ее образования; ВЧД выше 195-200 мм вод. ст. является тревожным
• уменьшение внутричерепного объема крови, сигналом, а ВЧД ^ 270 мм вод. ст. (> 20 мм рт. ст.)
в основном за счет венозной. считается патологическим и служит показанием к
Факторы, приводящие к увеличению внутри­ началу терапии внутричерепной гипертензии.
черепного давления: гематома, отек мозга, вазо- У грудных детей патологией считается повыше­
дилатация, блокада абсорбции цереброспинальной ние ВЧД до 100-200 мм вод. ст. Исследования до­
жидкости (ЦСЖ). В первую очередь увеличение казали, что длительное повышение ВЧД ^ 800 мм
ВЧД усугубляет отек мозга и его вклинивание. вод. ст. у взрослых вызывает необратимое повреж­
Высокое ВЧД нарушает мозговой кровоток, ли­ дение мозга, поэтому рекомендуется принимать те­
митируя тем самым поступление Oj и глюкозы в рапевтические меры при ВЧД 300-320 мм вод. ст.
ткани мозга. Важность величины ВЧД настолько Необходимо отметить, что у половины больных,
велика, что во многих центрах ведется его монитор- погибающих в стационаре вследствие тяжелой
ное наблюдение, наряду с мониторингом АД^р. Это ЧМТ, смерть наступает из-за неконтролируемой
позволяет вычислить церебральное перфузионное внутричерепной гипертензии, при которой ВЧД
давление (ЦПД): ЦПД = АД^р - ВЧД (или цере­ повышается до уровня артериального давления.
бральное венозное давление). Также установлено, что постепенное повышение
Глава 6. Клиническая нейрофизиология 61

среднего АД, необходимое для поддержания ЦПД Метаболизм мозга оценивают по общему по­
при возрастании ВЧД, может привести к разруше­ треблению мозгом кислорода — ПМОд или CMR-
нию гематоэнцефалического барьера и образова­ Оз (CMR —cerebral metabolic rate), которое у детей
нию отека. Поэтому лечение должно преследовать от 3 до 12 лет составляет около 5,2 мл О2 на 100 г
две цели; 1) поддержать ВЧД ниже 270 мм вод. ст. мозговой ткани в минуту, что значительно выше,
(20 мм рт. ст.); 2) поддерживать ЦПД выше чем у взрослых — 3-3,5 мл (в среднем 3,3 мл) на
45 мм рт. ст. 100 г в минуту. Потребление кислорода у новорож­
Успешное лечение внутричерепной гипертен­ денных и грудных детей на фоне наркоза около
зии заключается в воздействии на мозговой (цере­ 2,3 мл/100 г/мин.
бральный) кровоток. ПМО 2 максимально в сером веществе коры
Мозговой кровоток (МК) составляет около больших полушарий и прямо пропорционально
15-20% сердечного выброса и в норме регулиру­ биоэлектрической активности коры.
ется метаболическими, химическими и нейроген­ У больных в коме уменьшение потребление О2
ными факторами, однако не зависит от АД^.р. При коррелирует с уровнем сознания.
его значениях в диапазоне 60-130 мм рт. ст. (по Вообще же величина ПМО 2 достаточно посто­
некоторым данным в пределах 50-150 мм рт. ст.) янная, мало зависящая от колебаний МК.
срабатывает механизм ауторегуляции. Для обеспечения функции нейронов мозговое
Границы ауторегуляции у детей не изучены, воз­ кровообращение должно быть выше критическо­
можно, они могут быть в пределах 40-90 мм рт. ст. го уровня, равного 18-20 мл/100 г/мин. Наиболее
Сосуды мозга быстро реагируют на изменение чувствительны к гипоксии нейроны гиппокампа
ЦПД, снижение ЦПД вызывает вазодилатацию и мозжечка.
сосудов мозга, увеличение ЦПД — вазоконстрик- У детей и молодых людей с ЧМТ в первые не­
аню. На величину мозгового кровотока также сколько дней наблюдается «гиперперфузионная»
влияют; фаза процесса. У взрослых эта фаза гораздо короче
• тяжелая гипоксия (РаОз < 55, особенно ниже или вообще отсутствует и часто сразу отмечается
50 мм рт. ст.) вызывает увеличение МК; гипоперфузия мозга.
• изменение РаСОз; В острой фазе ЧМТ механизм ауторегуляции
• гипотермия снижает, а гипертермия увеличива­ МК чаще поврежден. Это повреждение может
ет МК и потребление О 2 мозгом, изменения МК быть фокальным, полушарным и даже глобальным.
составляют 5-7% на 1 °С; В условиях нарушения механизма ауторегуляции
• применяемые медикаменты. МК последний становится зависимым от величины
Величины МК: ЦПД и, следовательно, от АД^,р. Это означает, что
• у новорожденных — около 40-42 м л /100 г моз­ артериальная гипертензия может вызвать гипере­
гового вещества в минуту; мию и отек головного мозга (вазогенный отек) по­
• у детей грудного и младшего возраст (6 меся­ средством увеличения внутричерепного давления.
цев —3 года) приблизительно 90 мл/100 г/мин; С другой стороны, артериальная гипотензия при­
• у детей от 3 до 12 лет он самый высокий и со­ водит к ишемии головного мозга и также прово­
ставляет около 100 м л /100 г/мин; цирует его отек (цитотоксический отек).
• у взрослых в среднем 50-60 м л /100 г/мин. Церебральная ишемия может быть фокальной
При этом необходимо отметить, что серое ве­ или глобальной. Глобальную ишемию можно диа­
щество мозга имеет больший кровоток, чем белое гностировать, измеряя насыщение гемоглобина
(в сером веществе он составляет 80 м л /100 г/мин, кислородом в крови, взятой из луковицы внутрен­
®белом — 20 мл/100 г/мин). У взрослых при МК ней яремной вены.
ййже 20-25 мл/100 г/мин развивается поврежде- Еще один существенный для анестезиоло­
йие мозга, что на ЭЭГ проявляется замедлением га момент — нейроны обеспечиваются энергией
ретма. МК в пределах 15-20 мл/100 г/мин соот- преимущественно за счет метаболизма глюкозы.
^тствует изоэлектрической линии на ЭЭГ, а при В нормальных условиях мозг взрослого человека
уменьшении МК до 10 мл/100 г/мин наступает не- потребляет 5 мг глюкозы на 100 г мозгового ве­
<:«'ратимое повреждение мозга. щества в минуту. Так как более 90% глюкозы ме-
62 Часть 1. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

таболизируется но аэробному пути окисления, то Прогрессирующая недостаточность кислородного


потребление глюкозы и потребление кислорода обеспечения мозга приводит к снижению потре­
изменяются параллельно. бления Од мозгом, увеличению доли анаэробного
При длительном голодании главным источни­ метаболизма и продукции лактата. Поэтому пред­
ком энергии для мозга становятся кетоновые тела ставляет интерес постоянный контроль сатурации
(ацетоацетат и р-гидроксибутират). Однако дли­ крови из луковицы внутренней яремной вены
тельная гипогликемия таит опасность поврежде­ (SajOg) и количества лактата в спинномозговой
ния мозга. Но при тотальной ишемии мозга гипер­ жидкости.
гликемия провоцирует развитие внутриклеточного Цереброспинальная жидкость вырабатывается
ацидоза (нарастает уровень лактата) и усугубляет в сосудистых сплетениях желудочков мозга (пре­
повреждение нейронов. имущественно в боковых). Некоторое количество
Изменения РаСОз оказывает выраженное влия­ образуется непосредственно в клетках эпендимы
ние на МК. Объем крови мозга прямо пропорцио­ желудочков; очень небольшая часть — из жидко­
нален РаСОз в его пределах от 20 до 80 мм рт. ст. сти, просачивающейся через периваскулярное про­
При этом изменение РаСОз на 1 мм рт. ст. изме­ странство сосудов мозга (утечка через ГЭБ).
няет кровоток мозга на 1-2 м л /100 г/.мин. В нор­ Объем ЦСЖ у детей с массой тела до 15 кг со­
ме гиперкапния вызывает церебральную вазоди­ ставляет около 4 мл/кг, а у взрослых около 2,2 мл/кг,
латацию, а гипокапния, напротив, церебральную т.е. у детей выше интенсивность ликворобменных
вазоконстрикцию. Реакция сосудов на изменения процессов, у взрослых образуется 500 мл жидко­
РаСОз опосредуется влиянием pH внеклеточной сти в сутки (21 мл/ч).
жидкости и ЦСЖ на гладкие мышцы артериол. ЦСЖ изотонична плазме, несмотря на более
Поскольку СО 2, в отличие от ионов, легко прони­ низкую концентрацию калия, бикарбоната и глю­
кает через ГЭБ, то на МК влияет именно острое из­ козы. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид),
менение РаСОз, а не концентрация НСОд” Через кортикостероиды, спироналактон, фуросемид, изо-
24-48 ч после начала гипо- или гиперкапнии раз­ флуран и вазоконстрикторы уменьшают наработку
вивается компенсаторное изменение концентрации ЦСЖ.
НСОз" в ЦСЖ. При выраженной гипервентиляции Давление ЦСЖ измеряется при проведении
(РаСОз < 20 мм рт. ст.) даже у здоровых людей на люмбальной пункции и варьирует в зависимости
ЭЭГ появляется картина, аналогичная таковой при от возраста, положения и степени напряжения
повреждении головного мозга. Острый метаболи­ больного. При измерении давления пациент дол­
ческий ацидоз не оказывает значительного влия­ жен лежать на боку, распрямившись. Если при из­
ния на МК, так как плохо проникает через ГЭБ. мерении давления спинномозговой жидкости боль­
Зависимость МК от РаСОз может быть нару­ ной лежит на боку в согнутом положении, давление
шена при ЧМТ. Спонтанная гипервентиляция при оказывается выше и достигает у детей 100-280 мм
черепно-мозговой травме снижает объем крови вод. ст., в сидячем положении давление ЦСЖ в
мозга и поддерживает оптимальные взаимоотно­ среднем еще выше. При этом нормальный объем
шения между РаС 02 и уровнем бикарбонатов в ЦСЖ у доношенных новорожденных составляет
спинномозговой жидкости. Необходимо отметить, около 40 мл, у детей 7 лет — до 70 мл, у подрост­
что при высоком РаСОз МК достигает плато, т.е. ков и взрослых —до 150 мл. Следует отметить, что
достигается максимальное расширение диаметра приблизительно 15% от общего объема ЦСЖ об­
сосудов и дальнейших изменений не происходит. новляется ежечасно.
Аналогичным образом и снижение РаСОз ниже Гематоэнцефалический барьер хорошо прони­
20 мм рт. ст. не уменьшает больше кровоток (раз­ цаем для жирорастворимых молекул и плохо —для
вивается ишемия тканей — образуется лактат, вы­ больших водорастворимых молекул (особенно по­
зывающий расширение сосудов). лярных). Но проницаемость ГЭБ сильно изме­
Недостаточное обеспечение кислородом мозга няется на фоне артериальной гипертензии, ЧМТ,
ведет к увеличенной экстракции Од из крови с со­ инсульте, выраженной гиперкапнии, гипоксии
ответствующим повышением разницы по кисло­ и устойчивой судорожной активности. При этих
роду между сонной артерией и ягулярной веной. состояниях перемещение жидкости через ГЭБ
Глава 6. Клиническая нейрофизиология 63

определяется не осмотическим градиентом, а ги­ статических процессов, что в свою очередь приво­
дростатическими силами. дит к недостаточности Ыа^/К'^'-обменпого насоса
При ишемическом повреждении большое зна­ и выходу калия из клетки.
чение также имеют и нарушение метаболизма
Са^"^, ацидоз, образование свободных радикалов. ОТЕК МОЗГА
При ишемии наблюдается массивный выброс воз­
буждающего нейромедиатора глутамата во вне­ Под отеком мозга понимают увеличение его объема
клеточное пространство, что приводит к актива­ вследствие нарастания содержания жидкости.
ции глутаматных рецепторов клеточных мембран Раньше считали, что истинный отек мозга свя­
с последующим усилением проникновения Са^^ в зан с увеличением содержания воды в интерсти­
клетки, а также его высвобождением из депо. Ионы циальном пространстве, а под набуханием мозга
кальция активируют каскад биохимических реак­ понимали накопление жидкости в клетках. В на­
ций, приводящих к липолизу, протеолизу, фрагмен­ стоящее время полагают, что при отеке мозга жид­
тации ДНК. В клетке накапливаются свободные кость накапливается как внутри, так и вне клеток,
жирные кислоты, в частности арахидоновая, при а термин «набухание» обозначает переполнение
метаболизме которой образуются простагландины мозга кровью вследствие увеличения сосудистого
и лейкотриены. Эти соединения способствуют раз­ объема.
витию сосудистого спазма и дальнейшему повреж­ В клинической практике встречаются следу­
дению клеток. ющие типы отека мозга: вазогенный, цитотоксиче­
Вследствие нарушения проницаемости клеточ­ ский, интерстициальный, однако данное деление
ных мембран отмечается приток Na^ в клетку и вы­ достаточно условно, потому что обычно присут­
ход в межклеточное пространство. Увеличение ствуют все компоненты отека, с превалированием
внутриклеточного содержания Na"" приводит к по- какого-либо одного.
луплению воды внутрь клетки и ее набуханию; уве­ Вазогенный отек связан с нарушением прони­
личение внеклеточного содержания способству­ цаемости ГЭБ (имеет место в первые сутки после
ет усилению вазоспазма. Ацидоз, возникающий в ЧМТ), белки плазмы выходят из капилляров, уве­
гезультате гипоксии, способствует возникновению личивается доля экстрацеллюлярной жидкости;
лтека мозга и увеличивает вероятность развития может быть усугублен артериальной гипертензией
гулорожных припадков; возможно, нарушает Гоме­ и применением анестетиков, увеличивающих моз­
састаз ионов кальция в нервной системе и усилива­ говой кровоток. При таком виде отека в большей
ет образование свободных радикалов. степени увеличивается объем белого вещества, так
При повреждении головного мозга (травма, ише­ как его клеточные элементы расположены менее
мия) наблюдается острое повышение содержания плотно, в конце концов, жидкость проникает в же­
дитокинов в спинномозговой жидкости и в крови, лудочки или в глиальные клетки.
5 частности IL-1B. Последний является фактором Цитотоксический отек — следствие клеточной
кюпаления и провоцирует развитие лихорадки, гипоксии, приведшей к накоплению в клетке ионов
тшовной боли, отека мозга и его ишемии, выброса натрия и, следовательно, воды; следствие ишемии
глутамата и аспарагината, увеличение проницае- (фокальной или глобальной) или гипоосмолярно-
иости эндотелия. сти плазмы. При ЧМТ длительная гипоксия ведет
Основным энергосубстратом головного мозга к цитотоксическому отеку.
слх'жит глюкоза. При гликолизе, протекающем в Интерстициальный отек — обычно вторичен
условиях гипоксии, пируват метаболизируется до по отношению к обструктивной или коммуника­
лактата, регенерированного никотинамидаденин- тивной гидроцефалии. Обусловлен пропотеванием
динуклеотидом с образованием гидрогенного иона, воды ЦСЖ через эпендиму желудочков в окружа­
жоторый снижает внутриклеточный pH. При этом ющее белое вещество.
■место 38 молекул АТФ (которые образуются при Выделяют еще аноксический отек — увеличе­
метаболизме молекулы глюкозы при нормальной ние воды в области ишемического инсульта и при­
доставки Од) образуется только 2. Сниженная про- легающих к нему тканей. В зоне некроза вода нака­
.з^тсция АТФ приводит к недостаточности голмео- пливается преимущественно внутриклеточно, на­
Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

копление воды в погибших нейронах и глиальных ЛИТЕРАТУРА


клетках неэквивалентно активному ее накоплению
1. Анестезия в педиатрии / Пер. с англ.; Под ред. Джор­
при других видах отека. Некоторые клинические
джа А. Грегори. — М.: Медицина, 2003. — С. 490-
школы также выделяют гиперосмолярный, имму- 507.
ногенный и свободно-радикальный отеки. 2. Кулагин А.Е. Анестезиологическое пособие у детей с
Скорость развития и выраженность отека моз­ черепно-мозговой травмой: Учеб.-метод. пособие. —
га зависят от тяжести ЧМТ. При легкой и средней Минск: БелМАПО, 2001. — 48 С.
тяжести ушиба мозга отек развивается постепенно, 3. Коттрелл Дж. Новые направления в нейроанесте­
достигая максимума к концу первых суток, при тя­ зиологии / / Актуальные проблемы анестезиологии
желой ЧМТ отек мозга развивается с первых минут, и реаниматологии: Курс освежающих лекций / Пер.
как правило, диффузный, захватывает как большие с англ. и нем.; Под ред. Э.В. Недашковского. — Ар­
хангельск—Тромсе, 1997. — С. 100-105.
полушария, так и ствол мозга. Отек больших по­
4. Морган-мл.Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анесте­
лушарий проявляется углублением пирамидных зиология. Книга 2-я / Пер. с англ. — М.; СПб.: Изд-во
и экстрапирамидных симптомов. При нарастании БИНОМ — Невский Диалект, 2000. — С. 195-209.
отека ствола мозга в первую очередь выявляется 5. Руководство по анестезиологии / Пер. с англ.; Под
или усиливается диэнцефальный синдром (гипер­ ред. А.Р. Эйткенхеда, Г. Смита. — М.: Медицина,
термия центрального генеза, тахипноэ, тахикардия, 1999. - Т. 2. - С. 336-358.
артериальная гипертензия и др.). Затем углубля­ 6. Томассино К. Водно-электролитный баланс у нейро­
ются симптомы со стороны среднего мозга (умень­ хирургического больного / / Актуальные проблемы
шается или исчезает реакция зрачков на свет, появ­ анестезиологии и реаниматологии: Курс освежающих
лекций / Пер. с англ.; Под ред. Э.В. Недашковско­
ляется или усиливается расходящееся косоглазие,
го. — Архангельск; Тромсе, 1998. — С. 210-214.
плавающие глазные яблоки, иногда судороги 7. Pediatric Critical Care / Eds by Bradley P. Fuhrman,
типа децеребральной ригидности). Отек головного Jerry J. Zimmerman. — 2"^* ed. — St. Louis; Baltimore;
мозга может привести к дислокации ствола и его Boston; Carlsbad; Chicago; New York; Philadelphia;
ущемлению в тенториальной щели или большом Portland; London; Sydney; Tokyo; Toronto, 1998. —
затылочном отверстии. P. 1165-1182.
Глава 7
Анатомо-физиологические особенности
детского организма с позиции
анестезиолога
В.В. Курек, А.Е. Кулагин

тличительные особенности педиатрической • старший детский возраст — от 7 до 18 лет

О анестезиологии связаны с анатомическими,


физиологическими и психологическими
■зменениями растущего организма; обусловлены
также техническими проблемами ввиду малых
(7-10 лет —второй рост в ширину, 10-18 лет —
второй рост в длину).
Для раннего возраста принципиальное значение
приобретает адекватная поставка кислорода и эли­
с^змеров ребенка, возможными аномалиями раз- минация углекислоты ввиду более высокого по­
1ЯТИЯ и специфическими для детского возраста требления Од, связанного с интенсивным ростом,
заболеваниями. Приходится также учитывать ра­ прибавкой массы тела и созреванием.
совые особенности и социально-экономический Рождение ребенка — «превращение» плода в
статл'с. новорожденного. Этот процесс происходит с фун­
Анатомо-физиологические особенности име­ даментальной перестройкой кровообращения
ют наибольшее значение у детей с массой тела до и дыхания (первые 24 ч жизни). Фетальное крово­
15-20 кг, в дальнейшем они постепенно исчезают. обращение характеризуется наличием транзитор­
Но те.м не менее не стоит рассматривать ребенка до ного кровотока через 4 главных шунта: плацента,
10-12 лет как маленького взрослого. foramen ovale (FO), ductus venosus (DV) и ductus
В педиатрической практике в зависимости от arterious (DA).
■озраста принято выделять следующие возрастные Кровь от плаценты через нижнюю полую вену
іруппьі: плода преимущественно шунтируется через правое
• новорожденные — от момента рождения до предсердие и FO в левое предсердие, как бы обхо­
28 дней жизни; дя, по сути, правые отделы сердца и легочное со­
• фудные дети —от 29 дней до 1 года; судистое русло. Эта порция крови лучше оксигени­
• ранний детский возраст — от 1 года до 3 лет рована, направляется к левому предсердию, затем
(первый рост в ширину); попадает в левый желудочек и аорту, обеспечивая
• средний детский возраст — от 4 до 6 лет (пер­ Од и нутриентами головной мозг, миокард и верх­
вый рост в длину); ние конечности. Венозный возврат осуществляется
66 Часть I. Общие вопросы анестезиология и интенсивной терапии

через верхнюю полую вену в правое предсердие, из грыжа, любой вариант дыхательной недостаточ­
которого кровь попадает в правый желудочек. Из ности.
правого желудочка кровь нагнетается в легочную
артерию. У плода легочное сосудистое сопротивле­ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ние высокое из-за вазоконстрикции, относительно­
го спадения легких, заполненных жидкостью. Отличительная черта сердечно-сосудистой сис­
Артериальный проток остается открытым пока темы ребенка —достаточно большие компенсатор­
РаОд на низком уровне. Поэтому поскольку сохра­ ные возможности. Однако в практической работе
няется высокое легочное сосудистое сопротивле­ необходимо учитывать ее возрастные особенности.
ние и открыт DA, 90% кровотока шунтируется из По сравнению со взрослыми миокард ребенка ран­
легочной артерии через DA в нисходящую аорту. него возраста содержит более низкий удельный вес
Только 10% крови, посылаемой правым желудоч­ кардиомиоцитов. Поэтому миокард новорожденно­
ком, будет попадать в легочную паренхиму, что не­ го обладает меньшей силой сокращения и меньши­
обходимо для ее роста и развития. ми резервными возможностями. Ввиду меньшей
При рождении с появлением дыхательных дви­ контрактильной массы снижена и растяжимость
жений происходит конверсия легочной системы или податливость желудочков сердца.
с заполненными жидкостью альвеолами в аэри­ Клиническое значение этих особенностей за­
руемые альвеолы, повышается РаОд и снижается ключается в ограничении увеличения ударно­
РаСОд, что приводит к резкому снижению ле­ го объема сердца, зависимость минутного объе­
гочного сосудистого сопротивления, увеличению ма кровообращения преимущественно от ЧСС.
легочного кровотока и оксигенации крови. Пла­ При развитии брадикардии у новорожденного
центарный кровоток прекращается, у новорожден­ (ЧСС ^ 100/мин) неизбежно снижается сердечный
ного повышается сосудистое сопротивление и си­ выброс. Нормальные показатели ЧСС представле­
стемное артериальное давление. Давление крови в ны в табл. 7.1.
левом предсердии становится выше, чем в правом Таблица 7.1
и происходит функциональное закрытие овального Нормальные показатели ЧСС
окна. Возраст ЧСС, в минуту
Повышение уровня оксигенации крови приво­
Новорожденные 140-160
дит и к функциональному закрытию артериального
10-30 дней 140
протока. На этом в основном завершается процесс
1-12 месяцев 120-130
перехода фетального кровообращения на «взрос­
лый» режим центральной гемодинамики, отличи­ 1-2 года 110-120
тельной особенностью которой является наличие 2 -4 года 95-100
легочного кровообращения, дифференциация ма­ 5-10 лет 80-100
лого и большого кругов кровообращения.
Однако легочное кровообращение остается У детей по сравнению со взрослыми не заверше­
достаточно чувствительным к колебаниям РаОд, на симпатическая иннервация сердечно-сосудистой
РаСОд, ацидозу еще в течение первой недели жизни. системы (это происходит к 3-летнему возрасту).
Любое патологическое воздействие, которое при­ Ввиду этого недостаточна продукция эндогенных
водит к асфиксии, ацидозу, гипоксии, гипотермии, катехоламинов (преимущественно норадренали­
гипогликемии, гипокальциемии может обусловить на), что при стрессе сказывается низкой произво­
повышение легочного сосудистого сопротивления дительностью сердца. При снижении артериаль­
с последующим открытием артериального протока ного давления барорецепторный ответ направлен
и овального окна. Это приводит к шунтированию на увеличение ЧСС. Незрелость барорецепции у
крови справа налево и обозначается как состояние детей раннего возраста снижает компенсаторные
персистирующей легочной гипертензии, к такому реакции при развитии гипотензии. Гиповолемия
состоянию могут привести: хроническая гипоксия (кровопотеря) у новорожденных и грудных де­
плода в III триместре беременности, мекониальная тей не сопровождается адекватным увеличением
аспирация, врожденная ложная диафрагмальная ЧСС.
Глава 7. Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога

Таблица 72
Нормальные показатели АД новорожденных в первые 12 ч жизни
Масса тела
Показатель, мм рт. ст.
1 кг 2 кг 3 кг 4 кг
САД 35-60 (М - 45) 42-65 (М = 48) 45-72 (М - 62) 58-80 (М - 70)
ДАД 18-38 (М - 22) 22-40 (М - 30) 28-48 (М = 30) 30-50 (М - 41)
25-45 (М = 35) 30-50 (М = 42) 38-58 (М = 48) 45-63 (М = 54)

Примечание. М — средняя величина; АД зависит от массы тела, в период новорожденности АД в среднем составляет 6 0 -8 0 /
40 мм рт. ст.

Сердце у новорожденного относительно больше, анастомозы. Из-за этого в стрессовых ситуациях


чем у взрослого. Его форма близка к шарообразной, у новорожденных чаще наступает централизация
что связано с большим развитием предсердий по кровообращения с нарушением микроциркуляции
сравнению с желудочками. К 6 годам сердце приоб­ и тканевого кровотока.
ретает такую же форму, как и у взрослых. Емкость Нормальные (средние) показатели ЦВД: до
правого сердца больше, чем левого. У детей левый 3 лет 4,5-5 см вод. ст.; старше 3 лет 5,5-6,5 см вод.
желудочек растет быстрее, чем правый —легче раз­ ст.; взрослые 6-10 см вод. ст. Снижение ЦВД менее
вивается правожелудочковая недостаточность. 2 см вод. ст. и увеличение более 10 требует оценки
Большая емкость и меньшее периферическое волемического статуса ребенка.
сопротивление сосудов артериального русла, т.е. в Объем крови у грудных детей с нормальным
раннем возрасте ширина просвета артерий больше, уровнем НЬ составляет 80-85 мл/кг, а у недоно­
а венозные сосуды, наоборот, несколько сужены. шенных новорожденных в пределах 100 мл/кг.
Соотношение диаметров артерий и вен равно 1:1, Объем крови у новорожденного может варьиро­
а у взрослых 1:2. Вены растут интенсивнее, но со­ вать в зависимости от плацентарной трансфузии.
отношение 1:2 достигается к 16 годам. Эта особен­ Метод расчета ОЦК базируется на более посто­
ность обусловливает более низкое артериальное янной величине объема плазмы (5% от массы тела,
давление у детей (табл. 7.2 и 7.3) и более легкое т.е. 50 мл/кг), и его объем может быть рассчитан
развитие у них сосудистого коллапса. как (50 + Ht%) мл/кг.
Таблица 73 ОЦК новорожденного составляет 14% от массы
Средние показатели АД в зависимости тела, в постнатальном периоде — 9-12%, у детей
от возраста раннего возраста — 8 %, дошкольного — 7,5-8%,
Возраст АД, мм рт. ст. школьного —7-8%, взрослые мужчины —7%, жен­
1 месяц 65-70/45
щины — 6,5% массы тела. Относительные величи­
ны (мл/кг) ОЦК представлены в табл. 7.4.
3 месяца 85/50
1 год 90-9 5 /5 5 -6 0 Таблица 7.4
■3-6 лет 95-105/60-65 Величина ОЦК в зависимости от возраста
9 лет 100-110/65-70 Эритроци­
Возраст Кровь, мл/кг Плазма, мл/кг
12 лет 110-115/65-70 ты, мл/кг
Новорожденные 85-90 41-45 41-45
Примечание. Ориентировочно систолическое АД можно
рассчитать по формуле: 90 мм рт. ст. + 2 х возраст (в годах). 3-12 месяцев 80-85 45-50
1-10 лет 70-80 47-57 -
Отличительной особенностью терминального Взрослые 70 муж., 40 муж., 30
сосудистого русла у детей младшего возраста явля­ 65 жен. 41,3 жен.
ется недостаточное развитие мышечных элементов
3 артериолах и прекапиллярных сфинктерах, по- У новорожденных и детей младшего возраста
згтому основными регуляторами периферической большее количество эритроцитов, гемоглобина,
гемодинамики у них являются артериовенозные гематокрита — выше кислородная емкость крови.
68 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

Более высокая гемоконцентрация обусловливает жизни гемоглобин начинает прогрессивно снижать­


низкий уровень протромбина и тромбоцитов. По­ ся («физиологическая анемия новорожденных»).
этому назначают витамин К в период подготовки Недоношенные дети «теряют» гемоглобин более
к операции. выражено, чем доношенные, возможно, это связа­
Фетальный гемоглобин. У плода на 90-95% но с более коротким сроком жизни эритроцитов.
продуцируется фетальный гемоглобин (HbF; Og- в течение первой недели жизни гематокрит на­
и Yg-ветви гемоглобина). Фетальный гемоглобин ходится в пределах 52-58%. Продукция эритроци­
обладает большим сродством к кислороду: легче тов опосредуется влиянием тканевого РОд на на­
его связывает, но труднее отдает тканям, легко работку эритропоэтина, который у плода выраба­
переходит в метгемоглобин. Его синтез снижает­ тывается печенью, а у взрослых почками. Уровень
ся к 35-й неделе гестации и при рождении уро­ эритропоэтина крайне низкий до 2-3-месячного
вень фетального гемоглобина составляет 50-70% возраста. У детей с «синими» ВПС и дыхательной
от общего содержания. Замещение фетального НЬ недостаточностью анемия не развивается. Сни­
на «взрослый» отражает степень зрелости плода. жение НЬ у доношенных детей составляет около
К концу 2-й недели жизни уровень фетального 10 г/л в неделю. Анемия менее 80 г/л требует вра­
гемоглобина не превышает 50%, а к 3-му месяцу чебного анализа и интерпретации, но не является
жизни остается лишь около 5% НЬЕ. абсолютным показанием к гемотрансфузии. Наи­
Синтез взрослого гемоглобина (НЬА; otg- и (Зд-вет- более частые причины анемизации новорожден­
ви гемоглобина) составляет 35-50% нового гемо­ ного —это кровотечения, гемолитическая болезнь
глобина к моменту рождения, таким образом, на новорожденного и анемия недоношенных.
этой стадии относительная концентрация НЬЕ —
80%, НЬА — 20%. Высокий уровень НЬЕ и сравни­ СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
тельно низкое содержание в эритроцитах 2,3-ди-
фосфоглицерата определяют сдвиг кривой диссо­ в первые 5-15 мин жизни ребенка происходит
циации кислорода влево (эквивалентно pH = 7,6 у формирование остаточного легочного объема
взрослого), что предпочтительнее для транспорта и нормального дыхательного цикла. Начальное
Од от материнской плаценты к плоду. Емкость со­ субатмосферное внутриплевральное давление, ко­
держащегося кислорода в крови у плода составляет торое может развить новорожденный, составляет
1,25 от емкости взрослого. Эти два фактора соз­ 40-60 мм рт. ст. Оставшаяся жидкость в альвео­
дают определенную защиту от гипоксии при рож­ лах в течение нескольких часов удаляется благо­
дении ребенка. Постепенно кривая диссоциации даря легочному кровообращению и лимфодрена-
кислорода смещается вправо (Р 50 с 18-20 мм рт. ст. жу. Стабильность альвеолярного матрикса у ново­
увеличивается до 25-27 мм рт. ст.) благодаря росту рожденных зависит от достаточного количества
концентрации НЬА и 2,3-ДФГ в эритроцитах и, та­ сурфактанта — поверхностно-активного вещества.
ким образом, несмотря на анемизацию, доставка Его синтез в легких наиболее активен в последнем
кислорода тканям фактически увеличивается. триместре беременности, поэтому у недоношенных
детей имеет место дефицит сурфактанта различной
степени выраженности.
ГЕМАТОЛОГИЯ
Дефицит сурфактанта приводит к спадению
Средний уровень гемоглобина пуповинной крови у альвеол, неравномерности вентиляции, нарушению
недоношенных детей составляет 175 ± 16 г/л, а у до­ газообмена, снижению податливости легочной па­
ношенных — 171 ± 18 г/л. Новорожденные с низкой ренхимы, росту работы дыхания, т.е. развивается
массой тела, не соответствующей срокам гестации, респираторный дистресс-синдром (РДС). При та­
имеют относительную полицитемию вследствие ком состоянии высок риск развития пневмоторак­
плацентарной недостаточности. В первые дни жиз­ са. В настоящее время широко используется заме­
ни концентрация НЬ может возрасти на 10-20 г/л стительная терапия искусственным сурфактантом
вследствие плацентарной трансфузии при рожде­ (альвеолофакт, куросурф и др.).
нии и низкого поступления жидкости p e r OS, а также Потребление кислорода у детей достаточно
из-за убыли внеклеточной жидкости. Спустя неделю высокое — новорожденный потребляет 6 - 8 мл
Глава 7. Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога

Од на кг массы тела в минуту (табл. 7.5), а взрос­ • узостью носовых ходов (риск обструкции при
лый — 3-3,5 мл/кг/мин. Такое потребление Од незначительном отеке слизистой или скопле­
требует поддержания высокого уровня минутной нии слизи);
вентиляции легких, который достигается высокой • преимущественно носовым дыханием;
частотой дыхания (ЧД). Доставка кислорода к лег­ • «твердое» нёбо плохо оссифицировано;
шім обеспечивается, если дыхательный объем, ана- • гортань расположена высоко, на уровне III-
то.мическое мертвое пространство (МП) и функцио­ IV шейных позвонков, и только к 4-м годам за­
нальная остаточная емкость легких, выраженные нимает положение на уровне V-VI шейного по­
на кг массы тела, идентичны показателям взросло­ звонка (как у взрослых);
го организма. • длинный, омегообразный надгортанник;
• узкое подсвязочное пространство (кольцо пер-
Таблица 7.5 стеневидного хряща) —наиболее узким местом
Показатели внешнего дыхания дыхательных путей у детей старшего возраста
у новорожденных и взрослых и взрослых является голосовая щель;
Новорож­ • большой затылок предполагают технические
Показатели Взрослые
денные трудности в выполнении прямой ларингоско­
ізстота дыхания, в минуту 30-50 12-16 пии и интубации трахеи.
«ыхательпый объем, мл/кг 6 -8 Вышеперечисленные особенности влияют на
іатомическое мертвое 2,0-2,5 2,2
методику выполнения интубации трахеи. У де­
остранство, мл/кг тей старшего возраста и взрослых лучший обзор
говеолярная вентиляция, 100-150 60 гортани достигается в положении со слегка со­
'кг/мин гнутой шеей (поднятым затылком — подушка под
/икциональная остаточная 27-30 30 голову) и запрокинутой головой. У детей раннего
г;ость, мл/кг и среднего возраста для облегчения прямой ларин­
требление Од, мл/кг/мин госкопии применяют разгибание в атлантоокци­
питальном суставе с помощью оттягивания под­
Соотношение между минутной вентиляцией бородка вверх —«принюхивающаяся позиция» без
функциональной остаточной емкостью у ново- подушечки, а новорожденным иногда небольшую
. ;кденных составляет примерно 5:1, в то время подушечку подкладывают под плечи. При интуба­
' -к у взрослых оно равно 1,5:1. Практическое ции трахеи эндотрахеальная трубка легко проходит
ачение данного факта заключается в том, что голосовые связки, но встречает сопротивление в
щукция ингаляционными препаратами у ново- подсвязочном пространстве, эту особенность не­
:■ жденных происходит более быстро, как и про- обходимо учитывать при длительной интубации.
ждение, поскольку газообразные анестетики в Перед интубацией — чистый кислород, доста­
:ее короткий период времени покидают орга- точно 10 глубоких вдохов. Никогда не интубируют
- 'зма младенца. цианотичного ребенка, не раздув несколько раз его
Поскольку ФОЕ идентична остальным возраст- легкие с помощью маски чистым кислородом.
- :м группам, но потребление Од выше в 2-3 раза Внутренний диаметр интубационной трубки
новорожденных, они более быстро поглощают ориентировочно определяют по формуле:
из легочных объемов, особенно в условиях об- • у детей до 6 лет —внутр. диаметр (мм) = возраст
укции дыхательных путей. Отсюда обеспечение (в годах) / 3 + 3,75;
-у їходимости дыхательных путей приобретает ис- • старше 6 лет — внутр. диаметр (мм) = возраст
•--:очительное значение ввиду более быстрого раз- (в годах) / 4 + 4,5.
- :ия гипоксемии и гипоксии. V детей старше года можно использовать фор­
Трудности в обеспечении свободной проходи- мулу: возраст/4 + 4; у детей старше 2 лет предла­
>ти верхних дыхательных путей у детей раннего гаю использовать формулу: (возраст -ь 16)/4; мож­
раста обусловлены: но ориентироваться на диаметр мизинца ребенка.
• более массивным языком (он соприкасается на У грудных детей размер эндотрахеальной трубки
большом протяжении с задней стенкой глотки); подбирают в зависимости от возраста (табл. 7.6).
70 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

При проведении интубации трахеи анестезиолог путей. Уменьшенное отрицательное давление обу­
обязательно должен иметь интубационную трубку словлено более горизонтальным расположением
расчетного диаметра, на размер меньше и на раз­ ребер грудной клетки, ее высокой податливостью,
мер больше! что способствует ее спадению на вдохе (парадок­
сальные движения) при снижении податливости
Таблица 7.6
легких и при чрезмерных дыхательных усилиях.
Размер интубационной трубки у детей
Ввиду горизонтального расположения ребер от­
в зависимости от возраста
мечается лишь незначительное увеличение легоч­
Внутренний ных объемов при вдохе. Это ситуация существенно
Возраст Длина, см
диаметр, мм
повышает зависимость внешнего дыхания от со­
0 -3 месяца 3,0-3,5 10
стоятельности движений диафрагмы (выполняет
3 -6 месяцев 3,5 И до 60% работы дыхания). Всякое повышение вну-
6-12 месяцев 4,0 12 трибрюшного давления будет нарушать экскурсию
1-2 года 4,0-4,5 12-13 диафрагмы и провоцировать развитие дыхательной
недостаточности. По мере роста и развития ребенка
Правильность выбора размера эндотрахеальной ребра «опускаются», образуя вертикальный угол,
трубки проверяется таким образом, чтобы имела что повышает резервы легочных объемов.
место «утечка» воздуха вокруг трубки при созда­ У доношенных детей достаточно хорошо развит
нии положительного давления 25-30 см вод. ст. дыхательный контроль, включающий биохимиче­
При отсутствии утечки эндотрахеальную трубку ские и рефлекторные механизмы. Вентиляцион­
следует заменить на трубку меньшего размера. ный ответ на увеличенную концентрацию С Од во
Длина интубационной трубки от губ до середи­ вдыхаемой смеси такой же, как у взрослых, однако
ны трахеи: уровень вентиляции по отношению к массе тела
• недоношенные новорожденные — 9-10 см; для любого значения РаСОд выше, что отражает
• новорожденные — 10 см; более высокий уровень обменных процессов. Ответ
• 1-5 месяцев — 10-11 см; недоношенного ребенка на увеличение содержания
• от 6 до 12 месяцев — 11-12 см; С Од во вдыхаемом воздухе сформирован недоста­
• 2-3 года —13 см; точно, что проявляется эпизодами апноэ.
• 4 года — 14 см; Новорожденные крайне восприимчивы к из­
• 6 лет — 15 см; менениям РаОд. Так, назначение 100% кислорода
• 8 лет — 16 см; уменьшает минутную вентиляцию ребенка. Ды­
• 10 лет — 17 см; хательный ответ новорожденного на гипоксию
• 12 лет — 18 см. формируется в зависимости от сроков гестации
Можно использовать формулу: длина трубки и постнатального возраста, температуры тела, со­
(см) = возраст / 2 + 1 2 . При назотрахеальной ин­ стояния бодрствования и сна. Недоношенные и до­
тубации длина эндотрахеальной трубки больше на ношенные дети в возрасте до недели жизни (в со­
3 см. Строгий мониторинг длины интубационной стоянии бодрствования и нормотермии) обычно
трубки связан с тем, что бифуркация трахеи у ново­ демонстрируют двухфазный ответ: короткий эпи­
рожденных находится в проекции П-ПІ грудного зод гиперпноэ с последующей депрессией дыхания.
позвонка, и только к периоду полового созревания Дети, находящиеся в гипотермии, отвечают депрес­
достигает уровня IV-V Карина трахеи шире, глав­ сией дыхания без предварительного гиперпноэ.
ные бронхи отходят под равными углами. Депрессия дыхания, представляется, обусловлена
Объем закрытия легких новорожденного боль­ центральным эффектом гипоксии на кору голов­
ше, чем ФОЕ, поэтому спадение дыхательных путей ного мозга и продолговатый мозг.
начинается в течение нормального дыхательного Периферические хеморецепторы, несмотря на
цикла. Причина закрытия дыхательных путей —от­ их демонстрируемую активность в периоде ново­
рицательное внутригрудное давление (транспуль­ рожденности, не в состоянии существенно повли­
мональное) при выдохе меньше, чем это требует­ ять на этот эффект. Дети раннего возраста в мень­
ся для обеспечения проходимости дыхательных шей степени реагируют на гипоксию в течение
Глава 7, Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога 71

REM (быстрой) фазы сна, но вне ее обеспечивают рали вентиляции альвеол: поры Кона (щели между
рост вентиляции. Во время гипоксии вентиляци­ соседними альвеолами, при закупорке бронхов мо­
онный ответ на СОд у новорожденных угнетен. По гут поддерживать вентиляцию); каналы Ламберта
мере созревания хеморецепции дети 2-3-недель- (мелкие каналы между альвеолами и бронхиолами,
ного возраста в состоянии отвечать гиперпноэ на альвеолярными дольками), бронхиолярные соус­
пшоксию. тья. Коллатеральная вентиляция альвеол форми­
Периодическое дыхание (периоды апноэ в те­ руется лишь к 3 годам жизни. Отсюда высокая
чение 5-10 с) наблюдается у большинства недоно- склонность к ателектазированию легочной парен­
гленных и у части доношенных детей. Оно чаще не химы у детей раннего возраста.
л.чіеет каких-либо физиологических последствий
и прекращается в 6 -месячном возрасте. Недоно­
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
шенные дети иногда демонстрируют тяжелые, жиз-
-:е\трожающие эпизоды апноэ (симптоматическое Почки плода играют достаточно пассивную роль,
апноэ), которые могут превыщать 20 с, сопровож­ поскольку необходимые функции выполняет пла­
даться брадикардией и цианозом. Патогенез апноэ цента. Почки плода поддерживают необходимый
-едоношенных остается недостаточно ясным. объем амниотической жидкости, что крайне необ­
Эпизоды апноэ могут явиться результатом недо- ходимо для нормального развития легких плода
таточности рефлекторного ответа на гипоксию, но и его скелета.
“акже могут быть обусловлсны обструкцисй верх­ Сразу после рождения ренальный кровоток
ніх дыхательных путей или слабостью дыхатель- и скорость гломерулярной фильтрации остаются
• ш мускулатуры (волокна I типа, медленно сокра­ на низком уровне ввиду:
щающиеся и устойчивые к усталости, составляют у • низкого системного артериального давления;
'гдоношенного ребенка около 10%, у доношенно- • высокого сосудистого сопротивления почек;
г —30% и только после года жизни их количество • низкой проницаемости клубочковых капилля­
“рнближается к уровню взрослых —55%). ров;
Большинство эпизодов апноэ развиваются в • малого размера почечных клубочков.
?s.EM фазе сна, когда утомление дыхательной му- Первые два фактора очень напоминают гемоди-
кулатуры наиболее вероятно. Идиопатические намическую ситуацию в легких. Однако если ука­
симптоматические апноэ могут быть клинически- занные первые два фактора меняются достаточно
проявлениями жизнеугрожающей патологии быстро, то последние два подвергаются изменени­
габолеваний: сепсис, интракраниальные крово- ям по мере созревания.
ІЛИЯНИЯ, анемия, открытый артериальный проток После рождения происходит нарастание почеч­
др. Недоношенные дети должны быть обеспече- ного кровотока и скорости гломерулярной филь­
-ы .мониторингом апноэ. Купирование апноэ до- трации. Система ренин-ангиотензин-альдостерон
'ттгается тактильной стимуляцией, вентиляцией и система иатрийуретического фактора достаточно
мешком Амбу. Частота эпизодов апноэ может быть развиты у новорожденного, что позволяет на этапе
утцественно снижена за счет СРАР (повышает созревания парциальных почечных функций кон­
флекторную активность легких, грудной клет- тролировать объем и электролитный состав кле­
S71 и обеспечивает «шинирование» дыхательных точного и внеклеточного водного пространства.
г}тей) или назначения эуфиллина (центральная В течение первых нескольких месяцев жизни
стимуляция). дети имеют облигатные потери натрия, несмотря
.Архитектоника нижних дыхательных путей на повышенную секрецию альдостерона. Они не в
т детей и взрослых существенно не различается. состоянии эффективно реабсорбировать Na^ даже
Число альвеол у доношенного ребенка составля­ при его тяжелых потерях, поэтому необходимы до­
ет около 24 млн, в 3-месячном возрасте их коли- бавки Na'’^во все инфузируемые растворы.
•ІТ?тво утраивается, а к году возрастает в 5-6 раз Только в первые 24-48 ч жизни у новорож­
/у взрослого 300-600 млн). Общая газообменная денного появляются ограниченные возможности
верхность легких у новорожденного в 20 раз концентрировать и дилюировать мочу. Объем мо­
^щньше, чем у взрослого. Плохо развиты коллате- чевыделения ограничен главным образом низкой
72 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

клубочковой фильтрацией. У большинства ново­ 3 дня жизни), поэтому перед операцией рекомен­
рожденных мочеиспускание имеет место в пер­ дуется введение вит к (викасол).
вые 24 ч жизни. Диурез с 25 мл в день нарастает Желтуха —обычное явление даже у здорового
до 100-200 мл/сут к концу первой недели жизни. новорожденного. Опасность высокого уровня не-
Осмолярность мочи падает с 400-500 мосмоль/л конъюгированного свободного билирубина заклю­
до 100 мосмоль/л. чается в повреждающем действии на клетки базаль­
Почки наиболее интенсивно растут на пер­ ных ганглиев, среднего мозга и ствола головного
вом году жизни и в период полового созревания. мозга, известном как ядерная желтуха, что прояв­
Корковое вещество заканчивает формирование ляется судорожными припадками, глухотой и на­
к 5 годам жизни, а дольчатость почек исчезает к рушениями психического развития. Связывание
2-4 годам. У грудных детей сохраняются низкие билирубина с альбумином может быть нарушено
показатели клубочковой фильтрации вследствие гипоксемией, ацидемией, гипогликемией, сепсисом
основных причин: и быстрым ростом билирубина. Уровень неконъю-
• недостаточная реабсорбционная функция ка­ гированного билирубина в 340 мкмоль/л может
нальцевого аппарата, явиться опасным, но и более низкие его концен­
• несовершенные механизмы почечной регуля­ трации могут оказывать повреждающее действие
ции кислотно-основного состояния, на ЦНС у недоношенных, особенно фоне ацидоза,
• низкая чувствительность к антидиуретическому гипоксии, гипогликемии или гипоальбуминемии.
гормону и минералокортикоидам. Эритроциты новорожденного имеют укорочен­
Низкая концентрационная способность по­ ный период жизни, и высокий уровень гемоглобина
чек компенсируется повышенным диурезом при рождении вследствие поступления плацентар­
(табл. 7.7). ной крови повышает риск развития желтухи. Фер­
менты печени, участвующие в метаболизме желчи,
Таблица 7.7 имеют низкую активность при рождении, в частно­
Показатели физиологического диуреза сти это относится к глюкуронилтрансферазе.
в зависимости от возраста Желтуха может иметь и иную патофизиоло­
Возраст Диурез, м л/кг/ч
гическую базу, которая должна учитываться. Так,
распад эритроцитов может быть обусловлен бакте­
10 дней 2,5
риальной инфекцией или несовместимостью крови
2 месяца 3,5
по АВО системе, или врожденными анемиями.
1 год 2 Фототерапия с длиной волны 425-475 нм ис­
2-7 лет 1,7 пользуется для разрушения неконьюгированного
11-14 лет 1,4 билирубина в периферических сосудах и снижает
Взрослые 0,8-0,75 частоту заменных переливаний крови, хотя эта те­
рапия может осложняться повреждением конъюн­
ктивы и сетчатки глаз и увеличением неощутимых
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ
потерь жидкости. Неконьюгированный билирубин
Функции печени у плода выполняет плацента разрушается синим спектром света до водораство­
и/или материнская печень. Масса печени у ново­ римых фрагментов. Фототерапия также ускоряет
рожденного составляет 4% массы тела, в то время время кишечного транзита и т.о. уменьшает реаб­
как у взрослых —2%. При рождении детоксикаци- сорбцию неконьюгированного билирубина проду­
онная функция и метаболизм углеводов в печени цируемого бактериальной флорой кишечника.
еще плохо развиты, но синтез альбуминов и коа­
гуляционных факторов относительно достаточен. ЦЕНТРАЛЬНАЯ И ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ
Синтез витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
и X) находится на субоптимальном уровне и дости­
гает «взрослых» кондиций к 2 -месячному возрасту. При рождении ребенка развитие нервной системы
Новорожденные имеют дефицит витамина К, про­ не закончено как анатомически, так и физиологи­
тромбиновое время удлинено (особенно в первые чески. Относительное формирование центральной
Глава 7, Анатомо-физиологические особенности детского организма с позиции анестезиолога 73

нервной системы завершается только к году жиз­ сосудов в субэпиндимальной области (зона герми­
ни. У новорожденного масса головного мозга отно­ нального матрикса) способствуют развитию пери-
сительно велика и составляет 10% массы тела. Его вентрикулярных и внутрижелудочковых кровоиз­
размеры удваиваются к 6 месяцам и утраиваются лияний.
к году жизни. К 12 годам жизни масса головно­ Эти данные необходимо учитывать при прове­
го мозга достигает значений взрослого человека дении интенсивной терапии. «Жесткие» параметры
1200-1400 г (около 2% массы тела). механической вентиляции легких, десинхрониза­
Уже при рождении ЦНС содержит 25% нерв­ ция ребенка с респиратором, развитие волюм-
ных клеток от взрослого количества. Численность и баротравмы легких, быстрое восполнение ОЦК
клеток в коре головного мозга и в стволе достигает коллоидными препаратами, струйное введение
взрослого уровня к году жизни. Мозжечок наиме­ гиперосмолярных растворов, грубое выполнение
нее развит при рождении, но достигает своей «зре­ лечебно-диагностических манипуляций (интуба­
лости» раньше других отделов ЦНС. Быстрый рост ция и санация трахеи) вызывают резкие колеба­
ЦНС в первую очередь обусловлен миелинизацией ния системного АД, венозного оттока, нарушения
и наработкой древовидно ветвящихся отростков, газового состава крови и могут спровоцировать
что необходимо для психомоторного и поведенче- развитие перивентрикулярных и внутрижелудоч­
:кого развития. ковых кровоизлияний. Особенно высок риск этих
Постнатальное развитие ЦНС ребенка может осложнений у недоношенных детей с синдромом
тыть нарушено в связи с недостаточностью пита­ дыхательных расстройств.
ния. Отсюда понятна задержка психомоторного Ликвор заполняет желудочки мозга и субарах­
развития у детей с врожденными болезнями ме­ ноидальное пространство, окружающее головной
таболизма. и спинной мозг. Цереброспинальная жидкость
В ЦНС миелинизируются вначале чувствитель­ продуцируется хориоидальными сплетениями же­
ные, а затем двигательные нейроны, а в перифе­ лудочков головного мозга. Движение жидкости
рической нервной системе этот процесс идет на­ обеспечивается за счет пульсации хориоидального
оборот. Процесс миелинизации ЦНС завершается сплетения. Из боковых желудочков ликвор посту­
(в том числе и спинного мозга) к 3-4 году жизни. пает через отверстие Монро в третий желудочек,
Функциональная и анатомическая незрелость соз­ а далее по Сильвиеву водопроводу в четвертый же­
дают низкий порог восприятия боли, но без диффе­ лудочек, а затем через отверстия Люшки и Мажан-
ренциации источника боли. Новорожденные, в том ди проникает в субарахноидальное пространство,
числе и недоношенные, реагируют на боль более омывая полушария головного мозга. Из субарах-
“вдиффузно», с развитием гипертензии, тахикар­ ноидального пространства ликвор направляется к
дии, увеличением интракраниального давления, спинному мозгу, подвергаясь частичной адсорбции
легочной гипертензией, выраженной нейроэндо­ в сосуды паутинной оболочки.
кринной реакцией. Нарушения проходимости ликворной системы
Высокая частота судорожных состояний на пер- приводит к развитию гидроцефалии, т.е. дилатации
во.м месяце жизни не вполне понятна, хотя имеет желудочковой системы головного мозга и увели­
свои причины в связи с: чению окружности головы. При «сообщающейся»
• незавершенной миелинизацией; гидроцефалии ликвор свободно оттекает через от­
• незрелостью тормозных механизмов в ЦНС; верстия на основании мозга, но его дренаж из суб-
• большим содержанием воды в головном мозге; арахноидального пространства затруднен. В слу­
• высоким уровнем метаболических процессов. чаях «несообщающейся» (внутренней) гидроцефа­
Границы ауторегуляции мозгового кровотока у лии обструкция оттоку находится проксимальнеє
новорожденных уже, чем у взрослых, и они суще­ отверстий Люшки и Мажанди.
ственно нарушаются при гипоксии, гипотермии, У новорожденных и грудных детей повышен­
стрессовых состояниях. Перепады регионарного ная проницаемость гематоэнцефалического барье­
мозгового кровотока, затруднения венозного отто­ ра и гидрофильность мозга приводят к тому, что
ка, обусловленные увеличением внутричерепного даже умеренная гипергидратация может вызвать
и внутригрудного давления, наряду с хрупкостью набухание и отек головного мозга. Наркотические
74 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

анальгетики и седативные препараты создают бо­ полугодия мускулатура предрасположена к утом­


лее высокие концентрации в ЦНС, легче угнетают лению и во время общей анестезии имеет место не­
чувствительность дыхательного центра к углекис­ обходимость в ассистированной вентиляции или
лому газу. полностью контролируемой во избежание гиповен­
Спинной мозг новорожденного достигает уров­ тиляции.
ня III поясничного и «поднимается» до уровня
1 поясничного позвонка (как у взрослых) только
ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ
4-5-му году жизни (по данным некоторых авто­
ров — к 8 -му году жизни). Хотя у взрослых спин­ Терморегуляция —это поддержание баланса между
ной мозг может заканчиваться на уровне Тхц-Ьщ. наработкой тепла и его потерями. Главная проб­
Общее количество спинномозговой жидкости лема в поддержании термобаланса во время общей
у новорожденного 5-20 мл, в 1 год — около 35, анестезии заключается в том, что механизмы термо­
у взрослого — 120-150 мл. Скорость образования генеза подавляются, а число факторов, приводящих
цереброспинальной жидкости у взрослых и детей к теплопотере, возрастает. Также необходимо пом­
составляет около 21 мл/ч (0,35 мл/мин). нить и о том, что при высокой температуре окру­
Незрелость симпатической нервной системы со­ жающей среды теплопродукция может превысить
четается с более зрелой парасимпатической нерв­ возможности механизмов теплоотдачи, что приве­
ной системой, поэтому новорожденные — вагото- дет к подъему температуры тела и росту потребле­
ники. Даже минимальная стимуляция младенца ния кислорода.
приводит к развитию брадикардии. Брадикардия Потери тепла в более холодную окружающую
также может явиться следствием гипоксии мио­ среду реализуются путем кондукции, конвекции,
карда. радиации и испарения влаги. Есть несколько при­
У детей до 10-12 лет жизни преобладает психо­ чин, по которым новорожденный имеет высокий
генная боль без четкой дифференциации на сома­ риск теплопотерь. Так, соотношение площадь по­
тическую, висцеральную, отраженную. Это требует верхности тела/масса тела более высоко (в 3 раза
при лечении болевого синдрома использования не больше, чем у взрослых). Изоляционный слой
только анальгетиков, но и седативных, и атарак- подкожно-жировой тепла клетчатки на 50% мень­
тических средств. У детей 2-3-летнего возраста ше, чем у взрослых, даже у доношенных детей, не
отмечается повышенное упрямство (становления говоря уже о незрелых и недоношенных новорож­
собственного «я»), а подросткам характерен не­ денных. Дрожательный термогенез плохо развит.
гативизм. Главный механизм поддержания температуры тела
на первой неделе жизни —это генерация тепла при
гидролизе скоплений бурого жира, образование из
СКЕЛЕТНАЯ МУСКУЛАТУРА
триглицеридов свободных жирных кислот и гли-
Зрелость скелетной мускулатуры недостаточна. церола. Этот метаболический ответ на Холодовой
У недоношенных мышечная масса составляет 15% стресс активируется катехоламинами и прерыва­
массы тела, у доношенных — 20 %, а у взрослых ется р-адреноблокаторами.
50%. Кроме того, у новорожденных относительно Утилизация бурого жира повышает интенсив­
меньшая масса мышечных волокон I типа в меж- ность метаболизма и потребление Од, поэтому
реберных мышцах и в диафрагме. Этот тип мышц любой вид гипоксии на этом фоне может быть
отличается высокой оксидативной и рабочей ак­ вредоносным. Температура тела новорожденного
тивностью, в то время как II тип мышечных во­ поддерживается теплой окружающей средой (тем­
локон обладает низким потреблением Од, высокой пература воздуха в операционной должна быть 26-
скоростью сокращения, но с коротким периодом 28 °С), использованием одеял с подогревом, ламп
активности, недостаточной для выполнения дли­ лучистого тепла, а также содержанием в кувезе.
тельной работы. Однако уже к 6 -8 месяцам жизни Б дыхательный контур подключается система для
удельный вес мышечных волокон I типа в дыха­ подогрева и увлажнения дыхательной смеси. При
тельной мускулатуре достигает взрослого уровня. повышении температуры тела необходимо повы­
Практический вывод очевиден: у детей первого сить FiOg, изменить температуру окружающей сре­
ды, удалить лишние пеленки, увеличить газоток в анаболических процессов существенно уменьшают
дыхательном контуре, отключив систему обогрева экскреторную нагрузку на почки. Феномен роста
и увлажнения, и в последнюю очередь прибегнуть играет роль «третьей» іеочки. По.этому в случаях
к физическому охлаждению (пузыри со льдом). «функциональной нефректомии» у новорожден­
Если подъем температуры достаточно значителен ных (пороки развития почек, острая почечная не­
(> 39 °С), сопровождается тяжелой тахикардией достаточность) адекватное калорическое обеспе­
или аритмией, то необходимо заподозрить злока­ чение плюс анаболическая ориентация обменных
чественную гипертермию. процессов позволяют защитить организ.м от уре­
Стабильность циклических суточных колеба­ мии, гиперкалнешш или пшерфосфатемни.
ний температуры тела формируется ко 2 -му ме­ Для нормального роста и развития ребенка необ­
сяцу жизни ребенка и совпадает с установлением ходимо достаточное поступление углеводов, жиров,
суточного ритма частоты дыхания и сердцебиения. белков, натрия, калия, кальция, хлоридов и других
Суточные колебания температуры тела при ста­ веществ. Углеводы и жиры подвергаются полному
бильной температуре окружающей среды состав­ .метаболизму с образованием воды и углекислоты,
ляют; новорожденные — 0,3 °С, 2-3 месяца жиз­ но избыточное постутіление друтлїх растворенных
ни —0,6 °С, 3-5 лет — 1,0 °С. Созревание системы веществ (например, при внутривенном введении)
терморегуляции также характеризуется; может увеличить экскреторную нагрузку па почки,
• появлением суточной цикличности температу­ которая може'1' быть рассчитана по формуле:
ры тела;
Нагрузка растворенных веществ (мосмоль) =
• стабильностью температуры «ядра» TCvia при
= 4 X пищевой белок (г) + пищевой (Na"^ + +
окружающей темпера'гуре 20-22 °С;
+ СГ) моль.
• разницей центральной и периферической тем­
ператур; Хотя калорический эквивалент коровьего
• развитием температурной реакции в ответ на и женского молока одинаков, но нагрузка раство­
инфекцию. ренных веществ коровьего молока в 3 раза выше,
Физиолопіческие пределы колебания централь­ чем женского. Дети, которые не в состоянии повы­
ной температу'ры (36,6-37,2) ±0,1 °С. Критическая шать концентрацию мочи свыше 300 мосмоль/л,
тташература —это температура, ниже которой об­ будут иметь отрицательный водный баланс при
наженный человек не способен поддерживать тем­ поступлении 150 мл/кг/сут коровьего молока, по­
пературу тела. Критическая температура у взрос­ скольку оно не в состоянии продемонстрировать
лых составляет 6 °С, а для новорожденных 23 °С. ч>шство жажды, и у них может развиться тяжелая
На основании вышесказанного можно сделать дегидратация, несмотря, каї^алось бы, на достаточ­
вывод: необходимо обязательное предупреждение ное поступление жидкости. В таких случаях коро­
охлаждения детей в операционной и палатах отде­ вье молоко — это морская вода для потерпевшего
ления реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), кораблекрушение, вызывающая опасный гиперос­
особенно при температуре воздуха ниже 24-26 °С. молярный статус (Barrat, 1974).
Доношенные новорожденные моїу'т справляться с У взрослых на оперативное вмешательство или
вебольшими изменениями внешней техшературы. травму развивается метаболический стресс-ответ,
а недоношенные и ослабленные должны помещать­ проявляющийся ускоренной утилизацией запасов
ся в термонейтральные условия. гликогена, распадо.м белков, повышенным выбро­
сом антиднуретического и гормонов коры надпо­
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС чечников. Подобная картина имеет место после
дистресса плода в период родов, родовой травмы.
К завершению первой недели жизни доношенный Большой объем оперативного вмешательства, осо­
ребенок на грудном вскармливании может усвоить бенно на тяжелом исходном состоянии, также про­
уже 2 г белка/кг/сут. Растущий младенец инкор­ является метаболическим стресс-оі ветом.
порирует около 50% поступающего белка наряду Общий объем воды в организме новорожденного
с поступающей водой, фосфатами, калием и дру­ пропорционально выше, чем у взрослых, вследствие
гими веществами. Феномен роста преобладаюпцгх избытка внеклеточной воды. Доношенный ребенок
76 Частії Т Обтис волросп ансстпзиплогии л иіггенсивпой терапии

может «голодать» до 4 суток, пока не установится зуются жиры и белки. Количество и доступность
лактация у матери, и в течение первых 72 ч после каждого вида «топлива» зависит от состояния зре­
рождения обычная потеря массы тела составляет лости путей метаболизма, поскольку в первую не­
5-10%. В этот период, когда экскретируется избы­ делю жизни имеет место недостаток ряда фермен­
ток внеклеточной жидкости, возможность почек тов и гормонов, у детей с низкой массой тела при
обеспечивать диуретический ответ на поступление рождении более низкая толерантность к углеводам
жидкости ограничена, и этот ответ формируется ввиду недостаточного метаболического ответа на
ко 2-4-й неделе жизни ребенка. Ограниченная инсулин. Такие дети обязательно должны получить
возможность экскретировать водную нагрузку в кормление в течение первых 4 ч после рождения.
период новорожденности, наряду с низким почеч­ Глюкоза служит основным источником энергии
ным клиренсом натрия и хлора, могут приводить к в первые часы после рождения, ее уровень в крови
непредсказуемой задержке жидкости в организме прогрессивно снижается. Запасы гликогена печени
при любом варианте объемной поддержки. С дру­ и поперечно-полосатой мускулатуры падают, и ме­
гой стороны, ограничения в жидкости первые 72 ч таболизм жиров становится определяющим.
жизни относительно хорошо переносятся доно­ Уровень глюкозы крови у доношенных детей
шенными новорожденными без патологических находится в пределах 2,7-3,3 ммоль/л,m у недо­
потерь и, несмотря на дилюированную мочу (уд. ношенных —2,2 ммоль/л.
вес 1,002-1,008), почечная сохранность натрия Большинство аминокислот, необходимых для
и калия развита достаточно неплохо. Это не от­ быстрого роста плода, поставляется через плаценту.
носится к недоношенным, у которых неощутимые После рождения те аминокислоты, которые не мо­
потери значительно больше, а также к доношенным гут быть синтезированы, должны быть поставлены
с патологическими потерями. при кормлении, и они представляют собой незаме­
Объем диуреза ограничен низкой клубочковой нимые аминокислоты. В отличие от взрослых для
фильтрацией, особенно в первые несколько дней новорожденных незаменимые аминокислоты —ги­
жизни. Дети с почечной патологией могут не иметь стидин, пролин, аланин и цистин. Синтез альбу­
адекватного антиднуретического и антинатрийуре- мина в печени начинается с 3 -4 месяцев гестации
тического ответа на операционную травму. Напри­ и нарастает по мере приближения срочных родов.
мер, диурез после ликвидации врожденного клапа­ а-фетопротеин —это ад-глобулин, максимально
на уретры может достигать 1 л в течение 10 ч. синтезируемый печенью плода с 13 недель геста­
Неощутимые потери воды у новорожденных с ции. Если он определяется после периода новорож­
массой тела свыше 2 кг составляют 0 ,7-1 ,0 мл/кг/ч денности, это может свидетельствовать о наличии
при обычных условиях окружающей среды. У не­ гематомы или тератомы.
доношенных эти потери значительно выше —
2,5-3,0 м л/кг/ч (масса тела < 1000 г). Фототе­ ДИНАМИКА МАССЫ ТЕЛА
рапия и лучевое тепло увеличивают неощутимые
потери на 1- 2 мл/кг/ч. Изменения массы тела ребенка происходит соот­
Печень играет ключевую роль в метаболизме ветственно возрасту. При оценке массы тела ребен­
углеводов, который включает: накопление углево­ ка можно ориентироваться на средние цифры:
дов в виде гликогена, синтез глюкозы в процессе • средняя масса тела при рождении 3,3-3,5 кг;
глюконеогенеза, превращение углеводов в жир, вы­ • первые 5 дней жизни потеря массы тела 5-10%
свобождение глюкозы из гликогена. Накопление от массы тела при рождении;
гликогена в печени плода происходит достаточ­ • возвращение к массе тела при рождении на
но интенсивно к концу внутриутробного периода 7 - 10-й день жизни;
(с 36-й недели). Запасы углеводов у доношенного • удвоение исходной массы тела на 4-5-м месяце
новорожденного не столь уж велики (около 11 г/кг жизни (ежедневная прибавка массы 20-30 г);
массы тела) и ‘/з представлена печеночным глико­ • тройная исходная масса тела — 1 год жизни
геном. Недоношенные с низкой массой тела име­ (ежедневная прибавка в массе с 4-5-го месяца
ют резервы углеводов соответственно меньше. Для жизни составляет 15-20 г);
энергетических целей помимо углеводов исполь­ • средняя масса тела годовалого ребенка — 10 кг.
L 7. Аиатомо-фнзиолоппегкир особедиогги дяїкого t 77
Средняя масса тела ребенка в зависимости от Масса тела ребенка (кг) 1-8 лет = 2 х возраст + 8 .
возраста представлена в табл. 7.8. Масса тела ребенка (кг) старше 8 лет = 3 х возраст
(в годах).
Таблица 7.8
Динамика массы тела ребенка в зависимости ЛИТЕРАТУРА
от возраста
Возраст Масса, кг Возраст Масса, кг
1. Анестезия в педиатрии / Пер. с англ.; Под ред. Джор­
джа А. Грегори. — М.: Медицина, 2003. — 1192 с.
2 года 12 3 года 14
2. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и те­
5 -6 лет 20 8 лет 25 мы в анестезиологии / Пер. с англ. — М.: Медицина,
10 лет 30-33 12 лет 40 1997. - С. 345-352.
14 лет 50 16 лет 60 3. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая ане­
стезиология. Книга 3-я / Пер. с англ. — М.: Изд-во
БИПОМ, 2003. - С. 149-170.
Массу тела грудного ребенка приблизительно
4. Секреты анестезии / Джеймс Дюк; Пер. англ.; Под
можно рассчитать по формуле: общ. ред. А.П. Зильберта, В.В. Мальцева. — М.: МЕД-
Масса при рождении + (а - и), пресс-информ, 2005. — С. 345-360.
5. Сушко Е.П., Тупкова Л.М., Селезнева В А . Детские бо­
гае а в первые 6 месяцев жизни —600 г, в 6 -1 2 ме­ лезни. — Минск: Высш. шк., 1988. — С. 12-85.
сяцев —500 г; и —число месяцев жизни. 6. Clinical anesthesia / Eds by P.G. Barash, B.E. Cullen,
После года жизни для определения массы тела R.K. Stoelting. — 2“'* ed. — Philadelphia, 1992. —
можно использовать следующую формулу: P. 1307-1351.

Масса, в кг = 10 + 2 х и,
rae n — возраст ребенка в годах.
Глава 8
Основы клинической фармакологии
с позиции анестезиолога
А.Е. Кулагин, В.В. Курек

дно из слагаемых успешной работы вра- Ф армакокинетика — раздел фармакологии,

О ча-специалиста — грамотное применение


лекарственных средств (ЛС), что требует
изучающий закономерности абсорбции, распреде­
ления, превращения (биотрансформации) и экс­
креции (элиминации) лекарственных средств в
хорошего знания клинической фармакологии. Ане­
стезиолог-реаниматолог по роду своей работы ис­ организме человека. То есть объект изучения —за­
пользует множество высокоактивных препаратов, висимость между дозой и концентрацией лекар­
относящихся к различным фармакологическим ственного средства в крови и других жидкостях
группам. Часто он вынужден использовать данные организма. Знание фармакокинетики дает возмож­
препараты в максимальных и субмаксимальных ность выбрать оптимальный путь введения ЛС,
дозах, в коротком промежутке времени, на фоне рассчитать его дозу и интервалы введения, пред­
существенных изменений физиологических пара­ положить длительность действия.
метров. В таких ситуациях только глубокие зна­ Фармакодинамика — изучает механизм дей­
ния клинической фармакологии способны снизить ствия ЛС и его фармакологические эффекты, т.е.
риск нежелательных осложнений. зависимость между концентрацией препарата и вы­
Клиническая фармакология —это совокупность зываемым им эффектом.
обоснованных принципов рационального использо­ Не стоит забывать и о таком серьезном разделе,
вания и индивидуального подбора лекарственных как фармакогенетика, которая иззшает генетиче­
средств. ски обусловленные варианты ответной реакции
К основным разделам клинической фармаколо­ организма на лекарственные препараты, которые
гии относят фармакодинамику и фармакокинетику, могут проявляться:
взаимосвязь между которыми можно представить • в виде усиления или ослабления ожидаемой
следующим образом: фармакологической реакции на препарат (прод­
клиническая фармакология ленное апноэ в ответ на введение сукцинилхо-
і і лина при дефиците сывороточной хилинэстера-
фармакокинетика фармакодинамика зы);
і і • развитием неожиданных реакций, не характер­
доза концентрация эффект ных для большинства людей при введении дан-
1= 8. Основы клинической фармакопогаи с поаигюи аііесіеаиолога

ного препарата (злокачественная гипертермия действие с точки зрения как эффективности, так
79

на фоне применения галотана, сукцинилхолина, и безопасности будет в основном одинаковым,


метоксифлюрана); о чем свидетельствуют данные соответствующих
• проявлением токсических реакций, которые исследований.
обычно не появляются при применении тера­ На лекарственных упаковках воспроизводятся
певтических доз и не связанных с исходным как коммерческие, так и международные названия.
фармакологическим действием препарата. При выписывании рецепта предпочтительнее при­
Дальнейшее изучение фармакогенетики должно менять международное название (отличается яснос­
способствовать решению проблем лекарственной тью, не ассоциируется с каким-либо коммерческим
безопасности. названием). При написании листа назначений, от­
дачи распоряжений на введение медикаментозного
НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ средства в операционной анестезиолог должен ис­
пользовать то наименование того лекарственного
Оригинальное лекарственное средство —средство, средства, которое у него имеется в наличии.
которое отличается от всех ранее зарегистрирован­
ных основным действующим веществом или ком­
бинацией известных действующих веществ. Как ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
правило, патентованное лекарственное средство. ФАРМАКОКИНЕТИКИ.
Права на его производство принадлежат одному ОСНОВНЫЕ ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
производителю. ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Генерическое лекарственное средство содер­
жит одно и то же лекарственное вещество, в той же Поступление препарата в организм возможно не­
дозе и в той же лекарственной форме, что и ориги­ сколькими путями — энтеральным (через желу­
нальное лекарственное средство, биоэквивалент- дочно-кишечный тракт) и парентеральным (минуя
во оригинальному. Производится без лицензии от ЖКТ).
«омпании, владеющей оригинальным средством, Энтеральный путь введения Л С (per os, су­
продается после истечения срока патента или дру­ блингвально, ректально). Достоинство в удобстве
гих эксклюзивных прав на оригинальный препарат. применения, сравнительная безопасность, отсут­
Как правило, дешевле оригинального лекарствен­ ствие осложнений, характерных для парентераль­
ного средства. ного введения.
Фармацевтическая эквивалентность. Лекар­ Прием через рот (per os) используется для лекар­
ственные средства фармацевтически эквивалент­ ственных средств, которые хорошо всасываются в
ны, если содержат одинаковое количество одно­ ЖКТ. Всасывание в основном происходит в тонком
го и того же активного вещества (или веществ) кишечнике, однако имеет значение и всасывание в
в одной и той же лекарственной форме, соответ­ желудке, особенно у грудных детей, в случае задерж­
ствуют одним и тем же сопоставимым стандартам ки эвакуации желудочного содержимого изменяется
н применяются одинаковым способом. абсорбция лекарственных средств (табл. 8 .1).
Биологическая эквивалентность (биоэквива- Если на этом фоне продолжается пероральная
веятность). Два лекарственных средства биологи­ терапия, то может происходить накопление пре­
чески эквивалентны, если они фармацевтически парата в желудке с последующим массивным его
эквивалентны, и при их введении одному и тому поступлением в тонкий кишечник после восстанов­
же пациенту в одинаковых дозах и по одинаковой ления эвакуации, что приводит к передозировке.
схеме в крови и тканях накапливается активное ве­ Любой фактор, повышающий моторику верх­
щество в одинаковых концентрациях. Биоэквива- них отделов кишечника (церукал), сокращает вре­
дентность —это сравнительная биодоступность. мя пребывания лекарства в зоне абсорбции и сни­
Терапевтическая эквивалентность. Лекар­ жает общую биодоступность.
ственные средства терапевтически эквивалентны, Недостатки перорального введения:
если они фармацевтически эквивалентны, и после • относительно медленное развитие терапевтиче­
приема в одной и той же молярной дозе их воз­ ского действия;
80 Чіаеіь-t. OQsoie воП]р1скыаиестеэибяогип н иятепсявной терапии

Таблица 8.1 помнить, что венозный отток от прямой кишки осу­


Возможные причины задержки эвакуации ществляется двумя основными путями: 1) по ш. ha-
желудочного содержимого emorroidales superiores, которые впадают в воротную
вену, т.е. лекарственный препарат сразу попадает в
Физиоло­ Боль
гические Тревога/страх/выраженное возбуждение
печень; 2 ) по vv. haemorroidales inferiores, которые
Беременность впадают в нижнюю полую вену и, следовательно,
Патологи­ «Острый живот» препарат сразу попадает в системный кровоток.
ческие Кишечная непроходимость Преимущества пути:
Кетоацидоз • достаточно прост и безболезнен, что особенно
Электролитный дисбаланс
Гиперкальциемия
важно у детей;
Диабет • позволяет избежать раздражения слизистой же­
Системные заболевания лудка;
Фармако­ Опиоиды • позволяет снизить «эффект первого прохожде­
логические Антихолинергические (атропин) ния»;
Антигистаминные препараты • можно использовать данный путь при тошноте,
Фенотиазины
Симпатомиметики (изопреналин, сальбутамол) рвоте, непроходимости или спазме пищевода,
Алкоголь отсутствии сознания.
Недостаток — выраженные индивидуальные
• выраженные индивидуальные различия в ско­ колебания в скорости и полноте всасывания пре­
рости и полноте всасывания; паратов и психологические затруднения. У детей
• влияние пищи и других лекарств на всасывание, отмечаются более низкие показатели биоусвояемо­
на скорость и полноту всасывания; сти, чем при введении через рот; у взрослых био­
• невозможность применения препаратов, плохо доступность выше, чем при приеме внутрь.
абсорбирующихся слизистой оболочкой или Парентеральный путь введения —лекарствен­
разрушающихся в просвете желудка и кишеч­ ные средства поступают в системный кровоток,
ника (инсулин, окситоцин и др.); минуя желудочно-кишечный тракт. К парентераль­
• метаболизм при прохождении через печень (эф­ ным способам относятся инъекции, ингаляции,
фект первого прохождения); электрофорез.
• раздражающее действие на слизистую ЖКТ; Внутривенный путь введения обеспечивает бы­
• невозможность использования при рвоте, диа­ строе развитие клинического эффекта и точное
рее, отсутствии сознания. дозирование препарата; возможность поступления
Применение под язык (сублингвально) — целесо­ веществ, не всасывающихся из ЖКТ.
образный метод введения ЛС, если препарат жиро­ Необходимо помнить, что ряд лекарственных
растворим и относительно легко проникает через средств требует медленного в/в введения (сердеч­
слизистую оболочку рта. Препараты не подверга­ ные гликозиды, барбитураты и др.), для большин­
ются воздействию желудочного сока и попадают в ства препаратов это 1 -2 мин.
системный кровоток по венам пищевода (система В ряде случаев, особенно в педиатрической
верхней полой вены), минуя печень, в неотложных практике, препараты оптимально использовать не
ситуациях данный путь введения можно исполь­ путем болюсного введения, а в виде постоянной
зовать при наличии нормоволемии и стабильной инфузии или капельно.
гемодинамики. Особенно часто используют при При применении малых доз, особенно у детей
назначении нитроглицерина, нифедипина, клофе- с низкой массой тела, необходимы точный расчет
лина. и учет величины «мертвого» объема шприца, в свя­
Введение в прямую кишку (ректально). Прямая зи с этим лучше использовать разведенные раст­
кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфа­ воры препаратов.
тических сосудов, поэтому с поверхности ее сли­ Это наиболее часто используемый путь в усло­
зистой происходит хорошее всасывание, особенно виях интенсивной терапии (на фоне нарушений
неионизированных жирорастворимых препаратов. гемодинамики и микроциркуляции) и анестезио­
Используя ректальный путь введения, необходимо логического обеспечения.
8. Оснияы клинической фармакоіоти с воашдаи щюскзіймюга 81

Необходимо учитывать, что при болюсном вве­ действие. При использовании данного пути отме­
дении существенное влияние на плазменную кон­ чается быстрое наступление клинического эффекта
центрацию препарата оказывают лишь два фактора: и быстрое его прекращение при отмене ингаляции
скорость введения препарата и сердечный выброс. (галотан, энфлуран, изофлуран). При вдыхании
Следовательно, у тяжелых больных при гипово- аэрозоля достигается высокая концентрация веще­
лемических состояниях внутривенные введения ства в бронхах (например р-адреномиметика) при
должны осуществляться с меньшей скоростью. минимальном системном эффекте. Скорость посту­
При постоянной инфузии ЛС единственным пления ЛС в системный кровоток зависит от вды­
фактором, влияющим на время достижения стабиль­ хаемой концентрации препарата, минутной альвео­
ной концентрации, служит период полувыведения лярной вентиляции и интенсивности поглощения.
(Tg^g), т.е. максимальная концентрация достигается Реже используются другие пути введения пре­
приблизительно после 4-5-кратного периода по­ паратов. Так, к внутриартериальному введению
лувыведения. Метод постоянной инфузии наиболее прибегают при заболеваниях некоторых органов
пригоден для препаратов с коротким периодом по­ (печень, конечности), при этом высокая концентра­
лувыведения (адреналин, допамин, альфентанил, ция лекарственного препарата создается только в
мидазолам). При всех видах внутривенного введе­ соответствующем органе, а системное воздействие
ния высок риск инфекционных осложнений, воз­ минимальное. Интратекальное введение — когда
можно образование венозного тромба. лекарственное вещество вводят в субарахноидаль­
Внутримышечное введение обеспечивает отно­ ное пространство (местные анестетики при спин­
сительно быстрое наступление эффекта (в среднем номозговой анестезии). Интраоссальное (внутри-
15-30 мин); дает возможность создания депо пре­ костное) введение обычно используется в экстре­
парата и помогает избежать проблем, связанных мальных ситуациях, когда имеются проблемы с
с высокой первоначальной концентрацией ЛС в внутривенным путем введения. Местное примене­
плазме после его быстрого внутривенного введения. ние — нанесение лекарственных средств на кожу
Имеется ограничение вводимого объема (у взрос­ или слизистые оболочки для получения локаль­
лых не более 10 мл), к отрицательным сторонам ного эффекта, правда, при этом могут отмечаться
внутримышечного введения относятся: минимальные системные эффекты. Электрофо­
• местная болевая реакция и возможность появ­ рез — метод основан на использовании гальвани­
ления абсцесса; ческого тока для переноса лекарственных веществ
• возможность повреждения нервной ткани и не­ с поверхности кожи в глубоко расположенные тка­
преднамеренное внутривенное введение; ни. В анестезиологической практике особое внима­
• отсутствие эффективности у больных с выражен­ ние необходимо обратить на инъекционные пути
ной гипотензией и при состояниях, сопровожда­ введения.
ющихся централизацией кровообращения; Метаболизм лекарственных веществ до попада­
• частое и активное неприятие инъекций, особен­ ния в системный кровоток, при прохождении через
но детьми до 10-12 лет жизни. стенку желудочно-кишечного тракта и печень, на­
Подкожное введение — всасывание лекарствен­ зывается «эффектом первого прохождения» (пре-
ного препарата и проявление терапевтического системный метаболизм). Степень метаболиз.ма ЛС
эффекта происходит медленнее, чем при внутри­ при первичном прохождении через печень опреде­
мышечном введении, однако действие сохраняется ляется скоростью тока крови в печени; метаболи­
более длительно. Абсорбция очень чувствительна ческой емкостью ферментов для данного вещества;
к изменениям перфузии кожи и подкожного про­ скоростью метаболических реакций и абсорбции
странства, а также возможно раздражение приле­ (см. ниже). Некоторые вещества за время перво­
жащих тканей. На фоне нарушений гемодинамики го прохождения через печеночный барьер могут
данный путь неэффективен, поэтому в анестезио- полностью инактивироваться (катехоламины),
яот и и интенсивной терапии практически не ис- другие —более чем наполовину. Так, например, при
юільзуется. приеме внутрь нифедипина (блокатор кальциевых
Ингаляционный путь введения обеспечивает бы­ каналов) из ЖКТ всасывается около 90% приня­
строе всасывание, оказывает местное и системное той дозы, а системного кровотока достигает только
82 Часть 1. Общие вопросы ансстсзиаюши и ннтснсияной крапии

65-70%; верапамил в кишечнике всасывается поч­ Таблица 8.2


ти полностью, однако после первичного метаболиз­ Пути введения, их общая характеристика
ма в кровоток поступает только 20-35%. и биодоступность
Лекарственные вещества с выраженным «эф­ Путь Биодоступ­
Характеристика
фектом первого прохождения»'-. введения ность, %
• альдостерон; Внутри­ 100 Наиболее быстрое начало дей­
• ацетилсалициловая кислота; венный ствия, обычно в первые 2 -5 мин
• верапамил; Внутри­ ^100 Можно вводить большие объемы;
• гидралазин; мышечный инъекции могут быть болезненны,
возможны воспалительно-гной­
• изопротеренол; ные осложнения
• кортизон;
Подкожный < 100 Объемы введения меньше, чем
• лабетол; при внутримышечном; инъекции
• лидокаин; могут быть болезненны, неэффек­
• метилтестостерон; тивен в условиях интенсивной те­
рапии
• метопролол;
• морфин; Перораль- < 100 Наиболее удобен в соматической
ный практике, может быть выражен
• окспренолол; «эффект первого прохождения»
• пентазоцин; Меньший «эффект первого про­
Ректальный < 100
• пропранолол; хождения», чем при введении че­
• резерпин; рез рот
• фенацитин; Ингаля­ < 100 О беспечивает быстрое начало
• фторурацил; ционный и окончание действия, т.е. хоро­
• этмозин. шая управляемость

Абсолютная биодоступность (биоусвояе­ Трансдер- ^ 100 Обычно очень медленная абсорб­


мальный ция; используется в связи с отсут­
мость —О ~ доля введенной внутрь дозы вещества ствием «эффекта первого прохож­
(в %), которая поступает в системный кровоток дения»; большая продолжитель­
после внесосудистого введения в активной фор­ ность действия
ме. При внутривенном введении биодоступность
равна 100 %, при других путях введения (даже лекарства (липофильность); физиологические осо­
при внутримышечном) она никогда не достигает бенности организма (возраст, пол, масса тела, со­
100% (табл. 8.2). Общая биодоступность — часть стояние печени и почек, прием пищи); доза и путь
принятой внутрь дозы препарата, которая дости­ введения ЛС; состояние гемодинамики.
гает системного кровотока в неизмененном виде Скорость абсорбции зависит от пути введения
и в виде метаболитов, образовавшихся в процессе ЛС, состояния центрального и регионарного крово­
всасывания в результате так называемого преси- обращения, а при внутримышечном введении и сте­
стемного метаболизма или «эффекта первичного пенью водорастворимости препарата. Так, после
прохождения». приема внутрь концентрация лекарства повыша­
Оценка параметра биодоступности важна: ется медленно, достигает пика, а затем постепенно
• для лекарственных средств с низкой широтой снижается. При подкожном или внутримышечном
терапевтического действия (сердечные глико­ введении пик концентрации достигается быстрее,
зиды, противосудорожные и противоаритмиче- и он значительно выше (зависит от вазоконстрик­
ские средства, нестероидные противовоспали­ ции и кровотока), но продолжительность эффекта
тельные средства (НПВС) и т.д.); меньше. После внутривенного введения эффект на­
• для лекарственных средств с ярко выраженной ступает быстро, он более выражен, но его продол­
зависимостью «доза-эффект»; жительность меньше, чем при любом другом пути
• для лекарственных средств с опасными токси­ введения (рис. 8.1). Ингаляционный путь введения
ческими дозозависимыми эффектами. характеризуется быстрой абсорбцией через легкие,
Биодоступность определяется радом важных что обусловлено большой поверхностью всасыва­
факторов, таких как: физико-химические свойства ния и интенсивным кровотоком. Эффективность
ІІдаяа 8. Основы клиничгекой фармакологии г позиции зжстезнолога

центрации вещества в плазме и повышению фарма­


кологического эффекта. Активными ингибиторами
метаболизма лекарств являются изониазид, циме-
тидин,пропранолол и др.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Распределение препарата между различными сек­
торами организма начинается с момента его посту­
пления в системный кровоток. На него влияют:
Рис. 8.1. Динамика концентрации лекарственного • скорость кровотока и степень кровоснабжения
вещества при внутривенном (а), внутримышечном (б) органов и тканей;
и пероральном введении (в) • степень связывания препарата с белками кро­
ви и депонирование его в жировых или других
ингаляционного пути почти такая же, как и вну­ депо;
тривенного. • растворимость в липидах;
Кишечно-печеночная циркуляция (печеночная • скорость метаболизма и распада;
рециркуляция) предполагает повторное всасыва­ • выделение из организма (почками, печенью,
ние лекарственного вещества или его активного легкими, с калом).
метаболита после их выделения в кишечник. Так Препараты с кислой и основной реакцией на­
как желчь, выделяемая при пищеварении, реабсор- ходятся в плазме в ионизированной и неионизи-
бируется, то и содержащие в ней лекарственные ве­ рованной формах, это соотношение зависит от pH
щества или их активные метаболиты также подвер­ и определяется уравнением Хендерсона—Хассель-
гаются повторному всасыванию. Это увеличивает баха:
продолжительность действия ЛС. рКа (вещ ества) =
Некоторые лекарственные вещества могут
pH log часть вещества
влиять на ферменты собственного метаболизма,
неионизированная часть вещества
увеличивая их активность или количество — это
■азывается индукцией ферментов метаболизма Это уравнение позволяет оценить степень иониза­
(карбамазепин, фенитоин, этанол). ции ЛС при данном pH и предсказать вероятность
Введение индуцирующих препаратов вызывает его проникновения через клеточные мембраны (так
стимуляцию не только их собственного метаболиз­ при pH 7,4 тиопентал-натрия ионизирован на 30%,
ма, но и метаболизма других веществ, субстратов а диазепам на 0 ,01 %).
мнкросомальных ферментов. Так, противотубер- Только неионизированная форма препарата
^лезны й препарат рифампицин является мощным способна проникать через липидные мембраны
шндуктором ферментов цитохрома Р450. Его вве- клеток или растворяться в жировых соединениях,
леяие непосредственно после анестезии галотаном поэтому именно ее считают активной диффунди­
■вечет за собой практически фатальное пораже­ рующей фракцией.
ние печени вследствие индукции окислительного Необходимо отметить, что равновесие между
метаболизма галотана и образования галогенида ионизированной и неионизированной формами
трнфторацетила. Карбамазепин и фенитоин повы­ восстанавливается очень быстро. Проникновение в
вают биотрансфармацию пероральных бензодиа- клетки зависит от растворимости в жирах. Фента-
эешшов. нил, хорошо растворяясь в жировых субстанциях,
Некоторые л с могут вызывать обратное яв­ свободно проникает в клетки, а плохо растворимый
ление — снижение скорости метаболизма других в жирах панкуроний —не проникает.
лекарств за счет ингибирующего влияния на фер­ Большинство лекарственных веществ —слабые
менты метаболизма. Данное явление приводит к основания, т.е. в щелочной среде находятся в ней­
увеличению периода полувыведения, росту кон­ тральном состоянии. Б кислой среде (ацидоз) такая
84 Часть 1. Общие вопросы анегтезиолоши и иптснсипноіі терапии

нейтральная молекула приобретает протон [1+^], Лекарственные средства, активно связывающи­


превращаясь в заряженную (ионизированную, про- еся с белками крови:
тонированную) форму, которая не может прони­ • аминазин —95%;
кать через клеточные мембраны. Следовательно, • амитриптилин —96%;
слабые основания могут попадать в клетки только • анаприлин —93%;
из щелочной среды. • бутадион —98%;
Развитие ацидоза может способствовать про­ • галоперидол —92%;
никновению в ткани лекарств — слабых кислот, • диазепам —96-98%;
которые меньше диссоциируют в таких условиях • дигитоксин —90%;
(в щелочной среде они отдают протон, образуя • димедрол —98%;
анион и катион, т.е. ионизируются). Повышение • дифенин —90%;
уровня мочевины или остаточного азота, с одной • индометацин —90%;
стороны, увеличивает проницаемость гистогемати- • клиндамицин —94%;
ческих барьеров у детей и взрослых; с другой сторо­ • тиопентал —90%.
ны, снижает связывание многих лекарств с белками Степень связывания также влияет на скорость
плазмы. метаболизма препарата и/или его элиминацию.
Связывание с белками. Лекарственные веще­ Связывание тубокурарина с белками плазмы замед­
ства, поступая в кровь, связываются с белками ляет его распределение во внеклеточной жидкости
плазмы, главным образом с альбуминами, в мень­ и замедляет экскрецию с мочой и желчью. Наруше­
шей степени с кислыми а,-гликопротеидами, гло­ ние связывания лекарственных веществ отмечается
булинами и липопротеинами. Кислые препараты при снижении концентрации альбуминов в крови
лучше связываются с альбумином, а основные — (гипоальбуминемия) и связывающей способно­
с одним из других типов белков или со всеми сти белков крови (некоторые заболевания печени
ними. Связывание носит динамичный обратимый и почек — хронический нефрит с нефротическим
характер. Связывание и диссоциация происходят синдромом, почечная недостаточность). Даже сни­
постоянно и очень быстро. Свободная и связанная жение уровня альбумина в крови до 30 г/л (норма
части лекарственного средства находятся в состо­ 33-55 г/л) может привести к существенному по­
янии динамического равновесия. вышению уровня свободной фракции некоторых
Препараты, связывающиеся с а-гликопротеи- препаратов (диазепам, фенитоин).
дами: После того как свободная форма ЛС покидает
• алфентанил; кровоток, в крови остается связанная с белками
• бупивакаин; форма, она служит своеобразным депо, из которого
• верапамил; освобождается дополнительное количество лекар­
• лидокаин; ства по мере его элиминации в результате метабо­
• меперидин; лизма, распределения и экскреции. Для связыва­
• пропранолол; ния характерно насыщение.
• суфентанил; При одновременном введении двух веществ с
• фентанил. высоким сродством к белкам плазмы крови между
Связанная с белком форма не способна диф­ этими веществами возникает конкуренция за места
фундировать в ткани и, следовательно, оказывать связывания на белке. Поскольку число таких мест
фармакологическое действие. Это возможно толь­ ограничено, вещество, обладающее к ним наиболь­
ко после диссоциации в свободную форму. Проник­ шим сродством, займет большее количество мест.
новение препарата через мембрану почти всегда Это приведет к увеличению содержания свобод­
пропорционально концентрации свободной фор­ ной формы второго вещества в плазме, что может
мы. Поэтому лидокаин (30% свободной формы) привести к усилению его эффектов, в том числе
легче проникает через мембрану, чем диазепам (3% и токсических. Однако если одновременно с по­
свободной формы). Клиническое значение имеют вышением уровня свободного вещества в плазме
случаи, когда с белками плазмы крови связывается пропорционально ускоряется его клиренс, то ток­
более 90% лекарственного вещества. сическое действие этого вещества не возникает.
I
лава Н Основы клинической фармакологии с ппаиции аікстезишюга

Но если оба этих ЛС имеют длительный период • Водная диффузия — водорастворимые гидро­
85

полувыведения, то ускоренный клиренс не компен­ фильные вещества могут проходить через поры
сирует возрастание уровня свободной фракции в мембраны за счет разницы гидростатическо­
плазме и может проявляться его потенциальная го и осмотического давления по обе стороны
токсичность. мембраны, обеспечивающей ток воды, которая
в ходе начального распределения насыщают­ и проводит препарат через поры. Транспорт
ся хорошо васкуляризированные ткани. Когда ограничен размерами молекулы препарата.
концентрация препарата в плазме значительно 2. Облегченная диффузия. Скорость проник­
снижается, некоторое его количество покида­ новения через мембрану некоторых веществ (на­
ет эти ткани и поступает в системный кровоток пример, глюкозы) превышает величину, ожидае­
и другие места депонирования в организме. Это мую исходя из данных об их слабой растворимости
перераспределение из хорошо васкуляризиро- в липидах и градиенте концентрации этих веществ,
ванных тканей (мозг) приводит к прекращению образующемся после их приема. Возможно, это
действия многих анестетиков. Поэтому если на­ связано с наличием некоего переносчика, кото­
сытить препаратом слабо васкуляризированные рый обратимо связывается с молекулой субстрата
ткани (повторные введения препарата), то пере­ на наружной поверхности клеточной мембраны,
распределения не будет и окончание эффекта пре­ быстро диффундирует через нее и высвобождает
парата станет определяться элиминацией. Вот по­ это вещество на внутренней поверхности. Для та­
чему препараты короткого действия (фентанил, кой диффузии характерны избирательность и на­
тиопетал) после повторных введений или после сыщаемость. При этом транспортируются только
введения большой однократной дозы действуют соединения, обладающие специфической конфи­
значительно дольше. гурацией, а скорость процесса лимитируется до­
Для достижения фармакологического эффекта ступностью переносчика. Энергетических затрат
лекарственное средство должно поступить в ткань такая диффузия не требует; субстрат не транспор­
или орган в достаточной концентрации. Для этого тируется против градиента концентрации.
препарат должен быть доставлен до места прило­ 3. Активный транспорт —также характеризует­
жения кровью, а затем пройти множество барьеров, ся избирательностью и насыщаемостью. Обеспечи­
большинство из которых составляют мембраны. вает доставку вещества против концентрационного
Мембраны состоят из бимолекулярного слоя липи­ или электрохимического градиента («натриевая
дов, покрытого с обеих сторон одномолекулярным помпа»), но требует энергетических затрат. Опи­
слоем белков. Они имеют множество пор радиусом сан процесс активного транспорта разнообразных
около 9,4 нм. ионов, витаминов, сахаров и аминокислот.
Существует 4 основных механизма транспорта 4. Фагоцитоз и пиноцитоз —поглощение клет­
ЛС через мембраны. ками частиц или жидкостей. Последние обволаки­
1. Пассивная диффузия — это транспорт ве­ ваются участком клеточной мембраны с образова­
ществ через клеточную мембрану, движущей си­ нием пузырька, который затем отпочковывается
лой которого служит трансмембранный градиент внутрь клетки. Этот процесс требует энергети­
■онцентраций этих веществ. Скорость такой диф­ ческих затрат и осуществляет транспорт веществ
фузии пропорциональна градиенту концентрации с высокой молекулярной массой.
вещества и зависит от его растворимости в липи­ На транспорт ЛС влияют различные факторы.
дах, степени ионизации, размера .молекул и пло- Если препарат растворяется в воде, то скорость аб­
шиди поверхности, через которую осуществляется сорбции будет зависеть от его растворимости. Если
диффузия. препарат растворяется в жировой составляющей
• Жировая диффузия — неионизированные со­ мембраны, то жировая диффузия будет зависеть от
единения обычно хорошо растворяются в ли­ коэффициента растворимости препарата в жирах;
пидах, в частности в жировом слое мембраны, чем выше этот коэффициент, тем больше скорость
и диффундируют в соответствии с градиентом абсорбции. Большинство препаратов в водной сре­
концентрации в водную фазу по другзчо сторону де образуют ионы, степень ионизации зависит от
мембраны. константы диссоциации. Так как клеточная мем-
86 Часть I, Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии
1
брана почти непроницаема для ионизированных Большой объем распределения свидетельству­
форм, то фармакологический эффект будет за­ ет о широком распределении препарата или по­
висеть и от этого показателя. Степень ионизации треблении его тканями; это обычно жирораство­
влияет не только на абсорбцию, но и на экскрецию римые препараты, а также препараты, которые
препарата почками. легко связываются с белками за пределами плазмы
Необходимо отметить, что мембраны мозговых . (местные анестетики, дигоксин). Низкий объем
капилляров напоминают липидные мембраны кле­ распределения означает, что значительная часть
ток, но менее проницаемы, чем обычные. Это объ­ препарата осталась в крови, а потребление его тка­
ясняет наличие гематоэнцефалического барьера. нями невелико, такие препараты имеют высокую
Проникновение лекарственных препаратов через начальную концентрацию. Объем распределения
данный барьер зависит от степени ионизации, рас­ может превышать объем общей воды организма
творимости в жирах, связывания по обе стороны (табл. 8.3).
барьера. Высоко ионизированные препараты во­
обще не могут пересекать ГЭБ (тубокурарин, гек- Таблица 8 3
саметоний, прозерин). Объем распределения некоторых лекарственных
Проникновение в мозг неионизированных моле­ средств
кул зависит от растворимости в жирах. Тиопентал Препарат V, (л/70 кг) Препарат V , (л/70 кг)
натрия хорошо растворим в жирах, значительная
Аспирин 12 Прокаинамид 133
его часть в плазме находится в неионизированном
Гентамицин 18 Хинидин 189
виде, поэтому он легко проникает в ткани мозга.
А вот этаминал натрия (нембутал) обладает низкой Теофиллин 35 Фентанил 350
растворимостью в жирах и проникает в мозг мед­ Ацетаминофен 66 Амитриптилин 581
леннее. Фентанил обладает высокой растворимос­
тью в жирах, быстро проникает в мозг и быстро его Объем распределения —гипотетический объем
покидает. Морфин менее липофилен и медленнее жидкостей, который необходим при равномерном
проходит через ГЭБ. Правда, за счет высокой рас­ распределении лекарственного вещества во всех
творимости в жирах фентанил может длительно частях организма для создания концентрации (С^)
находиться в жировых депо. в нем, равной таковой в плазме крови в конце вну­
Как своеобразную липидную мембрану можно тривенного введения определенной дозы (D) веще­
рассматривать и плаценту. Проникновение через ства при условии его мгновенного распределения;
нее Л С в большей степени зависит от их раствори­
Vd = D /C „ ,
мости в жирах. Имеет значение и степень связыва­
ния лекарства с белками плазмы, и интенсивность где Cq — начальная концентрация препарата, т.е.
плацентарного кровотока. Бысокоионизирован- это концентрация препарата, которая была бы до­
ные препараты с низкой растворимостью в жирах стигнута в плазме крови при внутривенном его
проходят через плаценту крайне медленно (тубо­ введении и мгновенном распределении по органам
курарин, дитилин). Тиопентал и наркотические и тканям.
анальгетики, наоборот, легко попадают в кровь У пациентов с дегидратацией или кровопоте-
плода. рей в плазме определяется значительно большая
Объем распределения (V^), или «кажущийся» Со после внутривенного введения обычной дозы
объем распределения лекарства, характеризует за­ индукционного агента, что повышает вероятность
висимость между количеством препарата в орга­ тяжелых побочных эффектов, особенно артериаль­
низме и его концентрацией в плазме после абсорб­ ной гипотензии.
ции и распределения, выражается в литрах на кг Существует также понятие о стационарной
массы тела (л/кг). Б определенной мере характери­ (равновесной) концентрации — Cgg- Равновесная
зует степень проникновения лекарства из плазмы концентрация — концентрация препарата, которая
и внеклеточной жидкости в ткани и создания депо установится в плазме крови при поступлении пре­
препарата вследствие его связывания с тканевыми парата в организм с постоянной скоростью; позволя­
липидами. Это условная величина. ет получить так называемое устойчивое состояние.
Глава 8. Основы клинической фармакологаи с позиции анестезиолога 87

Устойчивое состояние представляет собой ди­ Период полувыведения (период полуэлими-


намическое равновесие, при котором поступление нации — Tj/g) — время, за которое концентрация
лекарства равно его выделению и содержание в ор­ препарата в плазме крови снижается наполовину
ганизме остается постоянным. Взаимосвязь между после завершения периода абсорбции (рис. 8 .2 ).
скоростью инфузии и равновесной концентрацией Зависит от константы элиминации:
выражается формулой:
Ti/g = 0,639 / К,„
^SS ^ где Kg, —константа скорости элиминации. Соглас­
где Kj — скорость инфузии; С 1^— клиренс препа­ но однокамерной модели скорость выведения пре­
рата. парата из организма постоянна и характеризуется
При болюсном введении препарата через рав­ данной константой.
ные промежутки времени в одинаковой дозе вы­
деляют максимальную (Css"'®*) ^ минимальную
(Css'"’") равновесные концентрации.
Время, необходимое для накопления препарата
в организме, при постоянной скорости введения за­
висит от периода полувыведения препарата. Поэто­
му для быстрого достижения клинического эффекта
комбинируют введение одиночной (нагрузочной)
болюсной дозы с последующей инфузией с постоян-
.чой скоростью. При этом болюсной дозой (В) дости­
гается требуемая концентрация препарата в плазме:
В = Vj X Css-
Рис. 8.2. Определение периода полувыведения (Т^^д)
где Vj — начальный объем распределения лекар­ лекарственного вещества. С — концентрация; t —
ственного препарата. время (для двухкамерной модели, где центральная
Скорость инфузии (Е), возмещающая потери камера — хорошо васкуляризированные ткани, пе­
препарата за счет элиминации, определяется по риферическая — плохо васкуляризированные ткани)
формуле:
За один период Т,/д из организма выводится
Е = C]t X Css-
50% лекарственного вещества, за два — 75%, за
При рассмотрении вопросов о связывании ле- три —87,5%, за четыре —94%, а за пять —97%.
jtapcTBCHHbix средств с белками плазмы и объемом Период полувыведения зависит от объема рас­
р^пределения обращает на себя внимание отсут­ пределения и клиренса:
ствие пропорциональной зависимости между сте­
Т,/д = 0,639V,/С1,.
пенью связи с белками плазмы крови и величиной
объе.ма распределения. Так, дигоксин примерно в Период Т ,/2 может использоваться для опреде­
2 раза меньше связан с альбуминами плазмы, чем ления промежутка времени, необходимого для до­
фенобарбитал (25 и 51% соответственно), а объем стижения равновесной концентрации лекарствен­
распределения последнего почти в 10 раз меньше. ного средства в крови (это обычно 3-5 периодов
Есть лекарственные средства, которые связаны с полувыведения препарата). Чем короче период
белками крови на 90% и более (верапамил, ана- полувыведения препарата, тем скорее достигает­
пршчин, хинидин и др.), а объем распределения их ся равновесная концентрация и тем выраженнее
очень велик и существенно превышает объем жид­ будут ее колебания. Если у препарата большой
костей организма. Это говорит о том, что данные V,, то период полувыведения и время достижения
препараты существенно связываются с белками равновесной концентрации будут большими. Дан­
тканей и органов, что приводит к высоким концен­ ный показатель имеет значение только для пре­
трациям лекарственных веществ в тканях и низких паратов, для которых характерен кинетический
в крови. процесс первого порядка.
88 Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапии

Период полувыведения варьирует в широких одного из данных компонентов зависит от хими­


пределах при различных заболеваниях, а также зави­ ческих свойств лекарства. Часть препаратов вы­
сит от возраста. У детей Тщ препаратов, как прави­ деляется в неизмененном виде, часть подвергается
ло, увеличен по сравнению с таковыми у взрослых, метаболизму до промежуточных продуктов, кото­
поэтому интервал между приемом препарата дол­ рые затем выделяются из организма.
жен быть больше или его дозу следует уменьшить. Метаболизм или биотрансформация — это
Ферментативная биотрансформация (или ки­ комплекс физико-химических и биохимических
нетика) первого порядка характеризует скорость превращений лекарственных средств, в процессе
изменения содержания препарата, пропорциональ­ которых молекулы из неполярной жирораствори­
ную его концентрации, т.е. чем выше концентра­ мой формы переводятся в полярные водораствори­
ция лекарства в данном секторе, тем большее его мые вещества (метаболиты), которые легае выво­
количество покидает сектор за единицу времени дятся из организма. Рассматривая данный вопрос,
(за единицу времени элиминируется постоянная необходимо учитывать:
доля вещества, присутствующая в плазме). В дан­ • образующие при метаболизме препарата про­
ном случае при введении терапевтической дозы Л С межуточные продукты могут обладать фарма­
ферменты, участвующие в его биотрансформации, кологической активностью (табл. 8.4);
остаются ненасыщенными. Так ведут себя боль­ • метаболиты могут вызывать токсический эф­
шинство препаратов: наркотические анальгетики, фект;
тиопентал и т.д. • торможение метаболизма ЛС метаболитами мо­
Ферментативная биотрансформация (кинети­ жет продлить его действие;
ка) нулевого порядка протекает с постоянной ско­ • интенсификация метаболизма лекарства уко­
ростью независимо от концентрации препарата, что рачивает длительность его действия.
обеспечивает элиминацию постоянного количества В большинстве случаев метаболиты лекарствен­
фармакологического средства за единицу времени ных средств менее активны и менее токсичны, чем
(алкоголь), т.е. метаболизм вещества протекает с исходные соединения.
постоянной скоростью. Это характерно для слу­
чаев, когда ферменты метаболизма оказываются Таблица 8.4
насыщенными. Биотрансформация ЛС с образованием
При внутривенном болюсном введении препа­ активных метаболитов
ратов, подчиняющихся реакции первого порядка, Исходное вещество Активный метаболит
их концентрация в крови вначале падает очень
Амитриптилин Портриптилин
быстро. Это распределительная фаза, или а-фаза,
Ацетил салицил овая Салициловая кислота
характеризуется периодом полураспределения — кислота
Tj/gOt- Затем концентрация препарата падает бо­
Бутадион Оксифенбутазои
лее медленно — это фаза элиминации, или р-фаза
Верапамил Порверапамил
(Ti/gP), в которой препарат окончательно выводит­
ся из организма. Ряд авторов именно ее и называ­ Диазепам Дезметилдиазепам + оксазсиам +
+ темазепам
ют «полужизнь» ЛС. Необходимо помнить: период
Дигитоксин Дигоксин
полувыведения не идентичен прекращению фарма­
кологического действия медикамента на 50%, хотя Кодеин Морфин морфин-6-глюкуронид
длительность эффекта и находится в прямой за­ Кортизон Гидрокортизон
висимости от периода полувыведения. Панкурониум 3-гидрокси-панкурониум
Преднизон Преднизолон
ЭЛИМИНАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ Новокаинамид N-ацетилновокаинамид

СРЕДСТВ Пропранолол N-оксипропранолол


Спиронолоктон Канренон
Элиминация — процесс удаления лекарственного
Фенацетин Ацетаминофен
средства из организма, состоящий из метаболиче­
Хлодиазепоксид Дезметилхлордиазепоксид
ских преобразований и экскреции. Преобладание
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога

Таблица 8.5
Типы метаболических реакций лекарственных средств
Тип реакции Лекарственное средство
I. Несинтетические реакции (катализируются ферментами эндоплазматического ретикулума
или немикросомальными ферментами)
Окисление Тиопентал, фенобарбитал, метогексетал, морфин, кодеин, меперидин, фентанил, пентазоцин,
кетамин, бутадион, сатициловая кислота, атропин, (})енацетин, аминазин, лидокаин, изадрин,
атропин, гистамин, галотан, энфлуран
Восстановление Нитраіенам, левомицетин, преднизолон, сульфаниламид, этанол, стрептоцид, полицикличе-
ские углеводороды
1Гидролиз Ацетилсалициловая кислота, норадреналин, кокаин, новокаинамид, лидокаин, фентанил
II. Синтетические реакции
Конъюгация с глюкуроновой Салициловая кигдюта, морфин, парацетамол, налорфин, сульфаниламиды
-Т І С Л 0 Т 0 Й

Конъюгация с сульфатами Парацетамол, морфин, и.задрин, салициламид


Конъюгация с аминокислотами
- глицином; Салициловая кислота, никотиновая кислота
- глутатионом; Изоникотиновая кислота
- гллтамином Парацетамол
Лдетилирование Новокаинамид, сульфонамиды
^•Іетилирование Норадреналин, гистамин, никотиновая кислота, тиоурацил

Метаболизм медикаментозных препаратов про- мальную ферментную систему. Микросомальному


гїсходит главным образом в печени, хотя может преобразованию подвергаются прежде всего жиро-
тротекать в легких, кишечнике, крови и практиче- растворимые вещества, которые легко проникают
::-ai во всех тканях и клетках. Метаболические ре- через мембраны в эндоплазматический ретикулум
-?щии бывают двух видов: несинтетические (функ- и связываются с одним из цитохромов Р446-Р455
¥тюнализация) и синтетические (сопряжение или (часто называют по первому обнаруженному фер­
ттнъюгация) (табл. 8.5). менту этой системы — Р450). Цитохромы — пер­
Основные ферментативные реакции биотранс­ вичные компоненты окислительной ферментной
формации ЛС протекают в эндоплазматическом системы. Дальнейшее окисление лекарственных
ретикулуме гепатоцитов. Как правило, метаболи­ препаратов происходит под влиянием оксидазы
ческие превращения осуществляются в 2 фазы. и редуктазы при обязательном участии никотина-
В первой фазе происходят окислительно-восста- мидадениндинуклеотидфосфата и молекулярного
:: шнтельные реакции, катализируемые фермент- кислорода.
-ы.ми системами эндоплазматического ретикулума. Конъюгация подразумевает соединение препа­
В результате этих реакций лекарственное вещество рата или его главного метаболита с эндогенными
’трачивает свои первоначальные фармакодинами- соединениями: уксусная, глициновая, сернистая
ческие свойства (инактивация или детоксикация) или глюкуроновая кислоты, сульфаты и метиль-
iLiH приобретает новые (модификация). ные группы. Наиболее важные реакции: мети­
Во второй фазе в результате реакции синтеза лирование — донором метила служит метионин
•'ЛИ конъюгации подвергшееся изменениям в I фа­ (метилирование катехоламинов); ацетилирование
зе вещество связывается с различными радикала- (сульфаниламиды); образование производных
\П!, образуя растворимую форму, удаляемую из ор­ глюкуроновой кислоты (морфин, стероидные гор­
ганизма. моны); соединение с глицином, глутамином и т.д.
Функционализация заключается в преобразо­ Все виды конъюгации, исключая глюкуроновую,
вании специфических химических групп с помо­ катализируются немикросомальными ферментами.
щью окисления, восстановления или гидролиза. Вторая составляющая элиминации — экскре­
Основная нагрузка при этом падает на микросо- ция, происходит через почки, легкие, кишечник.
90 Часть L Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

Лекарственные препараты могут выделяться в Печеночный клиренс — объем крови, протека­


неизмененном виде или в виде метаболитов. По­ ющий через печень за единицу времени, из кото­
скольку элиминацию можно рассматривать как рого полностью удаляется лекарственное средство.
очищение, то ее количественной характеристикой Он зависит от печеночного кровотока, метаболи­
служит клиренс плазмы. ческой активности печени и функциональной спо­
Клиренс (общий, системный или плазменный — собности соответствующих ферментов. Из печени
Clf) — условный объем плазмы крови, который лекарственные вещества в виде метаболитов или в
полностью очищается от лекарственного средства неизмененном виде пассивно или с помощью ак­
за единицу времени (л/ч или мл/мин). тивных транспортных систем поступают в желчь
Почечный клиренс (Clr) —скорость выделения и далее выделяются с калом. Под влиянием фер­
лекарственного препарата с мочой; ментов желудочно-кишечного тракта или бакте­
риальной микрофлоры они могут превращаться
C l,- C „ x V /C p ,
в другие соединения, которые реабсорбируются
где Сц — концентрация вещества в моче; Ср — и вновь доставляются в печень, где претерпевают
в плазме (мкг/мл или нг/мл), а V —скорость моче­ новый цикл метаболических превращений.
отделения (мл/мин). Выделение медикамента с
мочой определяется тремя факторами: гломеру­ ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
лярной фильтрацией, тубулярной реабсорбцией
ФАРМАКОДи НАМ ИКИ
и тубулярной секрецией.
Лекарственные вещества с небольшими раз­ Подавляющее большинство лекарственных препа­
мерами молекул и хорошо растворяющиеся в воде ратов оказывает лечебное действие путем измене­
подвергаются фильтрации в почках и выводятся из ния деятельности физиологических систем клеток,
организма с мочой в неизмененном виде. Скорость при этом не возникает новый тип деятельности
их выведения зависит от pH мочи. клеток, а лишь изменяется скорость протекания
Вещества, ионизирующиеся в канальцевой жид­ различных естественных процессов. Торможение
кости, выводятся с мочой, так как не способны к или возбуждение физиологических процессов при­
обратному всасыванию через мембраны клеток ка­ водит к снижению или усилению соответствующих
нальцев. Неионизированные молекулы вещества функций тканей и/или систем организма. Лекар­
могут реабсорбироваться, что увеличивает их пери­ ственные средства могут действовать на специфи­
од полувыведения. Следовательно, щелочные веще­ ческие рецепторы, ферменты, мембраны клеток или
ства быстрее выводятся с мочой, тогда как кислые прямо взаимодействовать с веществами клеток.
сохраняют в ней неионизированную форму и ре- Действие на специфические рецепторы
абсорбируются. При почечной недостаточности Рецептор — это клеточная компонента макро-
клубочковая фильтрация снижается и выделение молекулярной структуры, избирательно чувстви­
лекарственных препаратов нарушается, что приво­ тельная к определенным химическим соедине­
дит к увеличению их концентрации в крови. ниям и прямо вовлекаемая в начальное действие
Препараты с выраженной почечной экскрецией [9]: лекарства (запускает цепочку биохимических или
• аминогликозиды; биофизических превращений, обеспечивая лекар­
• атенолол; ственных эффект).
• векуроний; Выделяют 2 основных типа рецепторов:
• дигоксин; 1-й тип — мембранные рецепторы, действующие
• неостигмин; при участии вторичных передатчиков (мессендже­
• панкуроний; ров); 2 -й тип — внутриклеточные рецепторы, ко­
• пенициллины; торые изменяют экспрессию генов, влияя на кон­
• пипекуроний; фигурацию структурных белков, регулирующих
• прокаинамид; транскрипцию ДНК.
• тубарин; Большинство рецепторов лекарственных ве­
• цефалоспорины; ществ представляют собой регуляторные белки.
• циметидин. Взаимодействие химических веществ (эндогенные
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога 91

соединения, лекарственные препараты) с рецеп­ сти к их десенсибилизации — уменьшению числа


тором приводит к возникновению биохимических доступных мест связывания агониста. Подобное
и физиологических изменений в организме, ко­ развитие привыкания может потребовать измене­
торые проявляются тем или иным клиническим ния интервалов между введениями лекарственных
эффектом. Стимуляция рецептора приводит к ак­ веществ.
тивации и высвобождению вторичных передатчи­ В зависимости от максимальной фармаколо­
ков, которые запускают каскад реакций в клетке, гической ответной реакции, когда оккупированы
завершающийся специфической клеточной реак­ все рецепторы, агонисты могут быть разделены на
цией (сокращением гладкой мышцы, увеличением два класса. Полные агонисты при связывании с
частоты сердечных сокращений и т.д.). рецепторами вызывают максимально возможный
Рецепторы определяют количественные связи ответ. Парциальные (неполные) агонисты вызы­
между дозой или концентрацией лекарства и фар­ вают меньшую реакцию, так как сами активиру­
макологическими эффектами. Общее количество ют рецептор в меньшей степени, но одновременно
рецепторов часто лимитирует максимальный эф­ блокируют присоединение полного агониста. Пар­
фект, который может вызвать препарат. Рецепторы циальные агонисты могут занимать все рецепторы
ответственны за избирательность действия лекар- при концентрациях, которые не способны вызвать
отва. Размер, форма и электрический заряд молеку­ максимальный ответ по сравнению с ответом иа
лы лекарства определяют, будет ли она связывать­ введение полных агонистов. Необходимо отметить,
ся с определенным рецептором среди огромного что точный молекулярный механизм, объясня­
числа химически разнородных мест связывания, ющий неполный максимальный ответ на парци­
имеющихся в клетке. Это называют эффектом альные агонисты, неизвестен.
• ключ-замок». Помимо этого выделяют непрямые агонисты —
Основные факторы, которые могут ограничивать вещества, которые способны увеличивать уровень
Атаксимальный эффект лекарственного вещества; эндогенного агониста (сами по себе с рецептором
• количество и сродство рецепторов в данной не взаимодействуют). Непрямые агонисты (инги­
ткани; биторы ацетилхолинэстеразы, ингибиторы моно-
• количество и сродство рецепторов, опосреду­ аминоксидазы) обычно тормозят распад эндоген­
ющих побочные эффекты вещества; ных агонистов или ускоряют их высвобождение
• способность вещества достигать места своего (как, например, амфетамин). В результате увели­
действия («мишени»); чивается концентрация эндогенного (прямого)
• максимальная способность ткани-мишени реа- агониста.
піровать на данное вещество; На уровне рецепторов реализуется действие
• эндогенные факторы или другие вещества, кон­ фармакологических антагонистов. Антагонисты
курирующие за места связывания. (блокаторы) — лекарства, которые связываются
Агонисты — лекарства, которые, соединяясь с с рецепторами, но не активируют их и тем самым
акцепторами, вызывают их возбуждение или повы- тор.мозят действие агониста. Эффект типичных ан­
Г7ЄНИЄ функциональной активности, обуславливая тагонистов в клетке или организме больного пол­
'-М самым фармакодинамическое действие. Такие ностью зависит от их способности предупреждать
лекарства взаимодействуют с рецепторами обра­ связывание рецепторов с молекулами агониста, что
ти.мо и окончательный эффект пропорционален приводит к блокаде биологического ответа.
количеству занятых рецепторов. С ростом концен- Антагонисты разделяют на два класса в зависи­
гоации агониста максимальный эффект (С^^^^^) до­ мости от того, обратимо или необратимо они конку­
стигается по мере насыщения рецептора. Рецептор рируют с агонистом за оккупацию рецепторов. При
активируется, только находясь в комплексе с аго- увеличении концентрации конкурентного антаго­
нисто.м (лигандом). ниста прогрессивно подавляется реакция агониста,
Чем больше молекул лекарственного вещества вплоть до полного ее ингибирования. Напротив,
<до определенного уровня) окружает рецептор, тем повышая концентрацию агониста, можно полнос­
дольше он остается в активном состоянии. Однако тью преодолеть эффект конкурентного антагони­
достоянная стимуляция рецепторов может приве­ ста. Это имеет важное клиническое значение:
92 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и йнтенсивной тералии

• степень угнетения, вызванная конкурентным ан­ Прямое химическое взаимодействие. Лекар­


тагонистом, зависит от его концентрации; таким ственные средства могут непосредственно вза­
образом, выраженность и продолжительность имодействовать с небольшими молекулами или
действия зависит от его концентрации в плаз­ ионами внутри клеток. Принцип прямого химиче­
ме, и на них будет существенно влиять скорость ского взаимодействия лежит в основе применения
метаболического клиренса и/или экскреции; антидотов при отравлениях. Например, этилендиа-
• причиной вариабельности клинической реак­ минтетрауксусная кислота прочно связывает ионы
ции на конкурентный антагонист может быть свинца.
концентрация агониста, конкурирующего за ре­ Подводя итог, необходимо отметить, что прак­
цептор. тически нет лекарственных препаратов, оказыва­
Неконкурентные антагонисты связываются с ющих избирательное действие только на тот или
рецепторами необратимо или почти необратимо. иной рецептор, орган или патологический процесс.
Сродство антагониста к рецептору может быть Каждый препарат имеет свой спектр действия
столь сильным, что практически рецептор стано­ и может вызывать ряд желательных и нежелатель­
вится недоступным для связывания с агонистом. ный (побочных) реакций. При этом чем выше из­
При оккупации существенного количества рецеп­ бирательность действия лекарственного средства,
торов таким антагонистом число свободных рецеп­ тем оно лучше. Избирательность действия лекар­
торов может быть так мало, что высокие концен­ ственного препарата зависит и от его дозы: чем
трации агониста не смогут преодолеть антагонизма выше доза, тем менее избирательным становится
и максимальная ответная реакция на агонист будет его действие.
недостижима. Однако если имеется избыточное Активность вещества определяется его дозой
количество рецепторов, при воздействии неконку­ (концентрацией), которая необходима для полу­
рентного антагониста в малых дозах, может остать­ чения конкретного эффекта. Чем выше доза, вы­
ся достаточное количество незанятых рецепторов, зывающая данный эффект, тем менее активно ве­
что позволяет достичь максимального ответа на щество.
агонист, хотя для этого могут потребоваться более Эффективность означает максимальный эф­
высокие дозы агониста. фект, который может быть достигнут с помощью
Вторичные рецепторы — белки плазмы и кле­ данного вещества.
точные белки, ферменты, участвующие в био­ На активность лекарственного вещества влияет
трансформации и транспорте лекарства, которые величина pH среды (изменяя соотношение иони­
связываются с лекарствами, но не вызывают фар­ зированной и неионизированной формы); pH же­
макологического действия. Их еще называют «мол­ лудка (при его повышении уменьшается интенсив­
чаливыми» рецепторами. ность всасывания кислых веществ); метаболизм ве­
Влияние на активность ферментов. Некото­ ществ (образование активных метаболитов может
рые лекарственные вещества повышают или угне­ увеличивать активность).
тают активность специфических ферментов. Так, Начиная терапию с поддерживающих доз, не­
ингибиторы моноаминооксидазы (ипразид), пре­ обходимо помнить, что стабильная концентрация
пятствующие разрушению адреналина, усилива­ препарата в плазме наступает через время, равное
ют активность симпатической нервной системы. 5 периодам полувыведения. Если необходимо до­
Неостигмин снижает активность холинэстеразы, биться терапевтического эффекта раньше, началь­
разрушающей ацетилхолин, что проявляется эф­ ная доза должна превышать поддерживающую.
фектами возбуждения парасимпатической нервной Ударная доза — количество лекарственного
системы. вещества, которое вводят вначале лечения для бы­
Физико-химическое действие на мембраны строго создания в плазме его концентрации, близ­
клеток с изменением потоков ионов, определя­ кой к терапевтическому уровню. При использова­
ющих трансмембранный электрический потенци­ нии обычного режима терапевтический уровень
ал. Подобным образом действуют антиаритмиче- достигается постепенно. Время, необходимое для
ские, противосудорожные препараты и некоторые достижения терапевтического уровня, зависит от
средства для общей анестезии. свойств лекарственного вещества и скорости его
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога

клиренса; в период насыщения терапевтический в плазме, необходимая для обеспечения терапев­


эффект снижен. тического эффекта, измеряется в мг% (мг/100 мл);
Поддерживающая доза — оптимальная доза зависит как от свойств самого вещества, так и от
вещества, которую следует вводить (после дости­ состояния пациента.
жения терапевтической концентрации) с учетом Минимальная терапевтическая концентра­
его клиренса в единицу времени; соответствует его ция — концентрация лекарства, вызывающая те­
клиренсу за это время. Рассчитывается, исходя из рапевтический эффект, равный 50% от максималь­
периода полувыведения и скорости клиренса ле­ ного. Диапазон концентрация от минима.тьной те­
карственного вещества с условием сохранения по­ рапевтической до вызывающей первые признаки
стоянной терапевтической концентрации. побочных эффектов называется терапевтическим
От дозы препарата зависит не только его эффек­ коридором.
тивность лечения, но и безопасность больного. При Терапевтический диапазон (терапевтическая
использовании сильнодействующих препаратов широта) —диапазон концентраций лекарственного
даже небольшая передозировка может привести к средства в плазме крови, при котором обеспечи­
тяжелым последствиям, с другой стороны, необхо­ вается оптимальная эффективность терапии, т.е.
димо учитывать и индивидуальную чувствитель­ интервал между минимально действующей и мак­
ность к лекарственному препарату, которая зависит симально допустимой дозой. В зависимости от со­
от возраста, пола, массы тела, скорости метаболи­ стояния пациента эффективными могут оказаться
ческих реакций, состояния кровообращения, функ­ более высокие или более низкие дозы препарата.
ции печени и почек, пути введения и одновремен­ Минимальный уровень вещества в плазме, обе­
ного применения других препаратов. спечивающий необходимый терапевтический эф­
Терапевтический индекс указывает на границы фект, служит нижней границей терапевтического
'безопасности, а именно на отношение нежелатель­ диапазона, а максимальная его концентрация —
ного эффекта к желаемому: уровень, при котором возникают токсические эф­
фекты.
ТИ = ЛДзо / ЭДзо (в эксперименте)
Токсические эффекты могут быть опосредо­
•:ли для клинической практики ваны:
• через те же рецепторно-эффекторные механиз­
ТИ = ТЭзо/ЭДзо, мы, что и терапевтические эффекты, и являться
где т и — терапевтический индекс; ЛДдо (LDjq) — прямым продолжением фармакологического те­
д іза вещества, вызывающая гибель половины жи- рапевтического эффекта;
?зтных или медиана летальной дозы; ТЭ 50 —меди­ • могут опосредоваться идентичными рецептора­
ана токсического эффекта или средняя токсическая ми, но различными тканями или различными
лоза —доза, необходимая для получения токсиче- эффекторными путями;
'кого эффекта у 50% пациентов; ЭД 50 — медиа- • могут опосредоваться различными типами ре­
:та эффективной дозы или средняя эффективная цепторов.
лоза — доза, после введения которой у 50% испы- Гиперреактивность —обычная реакция больно­
■".'емых наблюдается заданный эффект. го при необычайно низкой дозе лекарства. Гипер­
Помимо этого выделяют ЭК50 (ЕС 50) —концен- чувствительность — повышенная реакция в ответ
-рация лекарственного вещества в плазме, при ко- на обычную дозу лекарства. Гипореактивность —
■ *рой его эффект составляет 50% максимально для обычный эффект лекарства при очень больших до­
.-его возможного. зах. Толерантность —гипореактивность, связанная
Высокая величина ТИ свидетельствует о широ- с предшествующим приемом лекарства; может быть
границах безопасности лекарственного веще- связано с увеличением скорости биотрансформа­
тва (даже при использовании неадекватных доз). ции и/или выделения, со снижением чувствитель­
Чем выше ТИ, тем безопаснее вещество и тем труд- ности рецепторов; требует увеличения дозы или
его передозировать. замены препарата. Тахифилаксия — очень быстро
Терапевтический уровень концентрации ве­ развивающаяся толерантность после назначения
щества — минимальная концентрация вещества больному нескольких доз лекарства.
94 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

И диосинкразия — генетически обусловленная но-кишечного тракта путем пассивной диффузии,


патологическая реакция на определенный лекар­ которая зависит от физико-химических характери­
ственный препарат, которая характеризуется резко стик препарата, а также от площади диффузионной
повышенной чувствительностью к препарату с не­ поверхности. Поскольку большинство лекарствен­
обычайно сильным и/или длительным эффектом, ных препаратов являются слабыми кислотами или
в основе идиосинкразии лежат реакции, обуслов­ основаниями, то неионизированная фракция, спо­
ленные наследственными дефектами ферментатив­ собная к диффузии, будет варьировать в зависи­
ных систем (пример: терапия сульфаниламидами у мости от pH содержимого ЖКТ. В этом плане нет
пациентов с дефицитом глюкозо-6 -фосфатдегидро- принципиальных возрастных различий.
геназы приводит к развитию гемолитической ане­ У новорожденных желудочный сок имеет бо­
мии или развитие злокачественной гипертермии лее высокий pH, а время опорожнения желудка
при использовании галотана). Встречается реже и транзита по кишечнику относительно более про­
аллергических реакций. должительно по сравнению со старшими возраст­
С енсибилизация — усиление действия лекар­ ными группами. Поэтому такие препараты, как
ственного вещества (особенно белковой природы) пенициллин-G и ампициллин, которые частично
при повторном применении в результате повыше­ инактивируются желудочным соком с низким pH,
ния к нему чувствительности организма. у новорожденных при их менее кислом желудочном
Кумуляция —накопление лекарственного веще­ содержимом обладают большей абсорбционной спо­
ства в организме при его длительном применении; собностью при приеме 05. Замедленная эвакуация
характерна для длительно действующих препара­ из желудка может снижать абсорбционную способ­
тов, которые медленно выводятся из организма ность некоторых препаратов, в то время как другие
и приводят к увеличению эффекта (сердечные гли­ более полно «всасываются» из просвета кишечника
козиды). Практически это означает, что интервалы благодаря более длительному контакту вследствие
между дозами короче, чем четыре периода полу­ медленного пассажа по кишечному тракту.
выведения, что и вызывает накопление лекарства.
Кумуляция обратно пропорциональна части (фрак­ Связывание препаратов
ции) дозы, выведенной за каждый интервал между с белками плазмы
приемами препарата (выведенная фракция).
Лекарственные вещества, поступая в кровь, свя­
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ зываются с белками плазмы — альбуминами и,
ФАРМАКОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ в .меньшей степени, с кислыми альфагликопротеи-
дами.
Фармакокинетика и фармакодинамика большин­ У новорожденных содержание альбуминов
ства препаратов у детей, особенно у новорожден­ и кислых а-гликопротеидов в крови заметно ниже,
ных, отличаются от таковых у взрослых. Различия чем у более старших детей и взрослых.
обусловлены разницей в процессах связывания Степень связывания препаратов с белками плаз­
препаратов с белками плазмы, большим объемом мы у недоношенных и доношенных новорожденных
распределения их в организме ребенка, меньшей ве­ обычно меньше, т.е. соединение с белками плазмы
личиной соотношения жир/мышечная ткань, незре­ менее прочно, чем у старших детей и взрослых.
лой функцией печени и почек. Эти факторы могут Большинство препаратов, хорошо связыва­
влиять как на начальную дозу препаратов, интер­ ющихся с белками плазмы у взрослых, у новорож­
валы их введения, так и на суммарную дозу, необ­ денных имеют к ним меньшее сродство (табл. 8 .6 ),
ходимую для достижения клинического эффекта. что, возможно, связано и с более высоким содер­
К тому же некоторые препараты могут вытеснять жанием свободных жирных кислот и билирубина,
билирубин из мест его связывания с белками плаз­ а также более низким pH крови.
мы (альбумином) и, таким образом, предраспола­ Меньшее связывание с белками плазмы соз­
гать к развитию ядерной желтухе. дает более высокую концентрацию свободно цир­
Лекарства, применяемые per os или per rectum, кулирующего препарата, что может приводить к
абсорбируясь, проходят через слизистую желудоч­ более выраженному клиническому эффекту. Это
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции аїіестезиолога 95

особенно характерно для препаратов, обладающих Таблица 8.7


высоким сродством к белкам плазмы (фенитоин, Распределение воды в организме человека
бупивакаин, салицилаты, барбитураты, диазепам, Общая вода Внеклеточная Внутриклеточ­
антибиотики, теофиллин). Возраст организма, жидкость, ная жидкость,
% о тМ Т % о тМ Т % о тМ Т
Таблица 8.6
Связь препаратов с белками плазмы (в %) Недоношенные 85-90 50-60 30-35
новорожден­
у новорожденных и взрослых
ные, гестаци-
Препарат Новорожденные Взрослые онный возраст
Ацетаминофен 37 48 32 недели

-Ампициллин 9-11 15-29 Доношенные 80 40 40


новорожденные
Диазепам 84 96-99
6 месяцев 70 30 40
Лидокаин 20 70
-Морфин 46 66 1-5 лет 65 25 40
Фенобарбитал 32 51 6-14 лет 60 20 40
Фенитоин 75-84 89-92 Взрослые 55-60 20 35-40
Пропранолол 60 93 Примечание. Первые 7 -1 0 суток жизни масса тела (М Т)
Теофиллин 36 56 уменьшается на 10% в основном за счет внеклеточной жид­
кости.
Даже при одинаковом в процентном отноше­
нии связывании лекарств с белками плазмы у де­ Примерами таких препаратов могут служить
тей младшего возраста их связь с белками менее дигоксин, теофиллин, большинство антибиоти­
прочна, чем у старших детей. Фармакологические ков и сукцинилхолин. с другой стороны, ново­
средства легче вытесняют друг друга из соедине­ рожденные более чувствительны к большинству
ний с белками, как и с некоторыми веществами препаратов и клинический эффект развивается
эндогенного происхождения, например свободны­ уже при более низких уровнях их в плазме. Недо­
ми жирными кислотами. К то.му же фенитоин, са­ ношенные новорожденные обладают еще большей
лицилаты, кофеин, цефтриаксон и бензоат натрия чувствительностью к препаратам, чем доношенные,
конкурируют с билирубином за места связывания и отвечают на более низкие уровни медикаментов
на молекуле альбумина, что может приводить к в плазме. Отсюда очевидно, что очень важно ти­
развитию ядерной желтухи, вероятность развития трование препаратов новорожденным до развития
которой возрастает на фоне гипоксии и ацидоза. клинического эффекта.
Эго необходимо учитывать у новорожденных при
назначении фармакологических средств. Соотношение жировой
и мышечной тканей
Объем распределения препаратов
Недоношенные и доношенные новорожденные
У доношенных и недоношенных новорожденных имеют более низкое содержание жировой и мы­
содержание воды в организме гораздо больше, чем шечной ткани по отношению к массе тела, чем
у старших детей и взрослых (табл. 8.7). Водорас­ старшие дети (табл. 8 .8 ). Поэтому препараты, по
творимые препараты у новорожденных и грудных своей фармакокинетике перераспределяющиеся
детей имеют больший объем для распределения и, в мышечную и жировую ткани, имеют больший
таюїм образом, зачастую требуются более высокие период полуэлиминации у новорожденных, так
начальные (насыщающие) дозы для достижения в как у них меньше ткани (мышечной и жировой)
сыворотке крови уровня, обусловливающего кли­ для перераспределения. При неверно выбранной
нический эффект. Необходимо помнить, что доно­ дозе может развиться пролонгированный нежела­
шенные новорожденные часто требуют более вы­ тельный эффект (барбитураты и наркотики могут
соких начальных доз (в мг/кг), чем дети старшего вызывать пролонгированную седацию и респира­
возраста и взрослые. торную депрессию). Малая масса мышечной тка-
ни у новорожденных обусловливает достижение
Часть 1. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной тералии

Второй этап биотрансформации лекарств —о б ­


1
миорелаксации при более низких концентрациях разование коньюгатов с остатками различных кис­
миорелаксантов в плазме. лот или других соединений. Как правило, парные
соединения фармакологически не активны. Суль-
Таблица 8.8 фатирование осуществляется в полной мере уже
В озрастны е изменения массы отдельных к рождению ребенка; метилирование — к концу
органов, в % от массы тела первого месяца жизни; конъюгация с глюкуро­
Возраст новой кислотой — к концу второго; соединение с
Орган новорож­ глутатионом — в 3 месяца. Недостаточное функ­
плод взрослые
денный ционирование одного пути образования парных
Скелетная 25 25 40 соединений у детей может компенсироваться дру­
мускулатура гими механизмами.
Кожа 13 Важным фактором, влияющим на печеночный
Скелет 22 18 14 метаболизм препаратов, является печеночны й
Сердце 0,6 0,5 0,4 кровоток. У доношенных новорожденных боль­
Печень шая часть сердечного выброса направляется в пе­
Почки 0,7 1,0 0,5
чень, что способствует метаболизму препаратов в
данном органе. С возрастом способность печени к
Головной мозг 13 12
метаболизму медикаментов возрастает как за счет
сохраняющегося хорошего кровоснабжения ор­
Метаболизм и экскреция гана, так и за счет «созревания» метаболических
ферментативных систем.
Существуют два основных органа, элиминиру­ К другим факторам, определяющим печеноч­
ющих лекарственные средства — печень и почки. ный метаболизм лекарств, относятся фоновые со­
Органы и системы в биотрансформации фармако­ стояния ребенка: инфекция; состояние питания,
логических веществ можно расположить в порядке предшествующее применению медикаментов,
убывания степени их участия: печень, кишечник, и т.д. Диазепам и тиопентал натрия имеют у детей
почки, легкие, кожа, мозг. младшего возраста большие периоды полураспада
по сравнению со взрослыми. Для диазепама это,
Печень возможно, обусловлено тем, что у взрослых он ак­
Значение печени в биотрансформации препаратов тивно связывается с белками плазмы, а у грудных
несравненно выше, чем других органов и систем. детей — меньше, и у них медленнее протекает его
Большинство ферментативных реакций протека­ деградация в печени.
ющих в печени, необходимых для метаболизма ле­
карства, заключается в переводе молекулы медика­ Таблица 8.9
мента из неполярной (жирорастворимой) формы в П ериод полувыведения лекарственных
полярную (водорастворимую) путем ее окисления п реп ар атов[9]
(чаще всего), восстановления, деалкилирования
Tl/2. Ч
и т.д. Главной окисляющей системой ферментов Препарат
новорожденные взрослые
является система изоферментов цитохрома Р450,
Бупивакаин 25 1,3
которая в целом менее активна у детей младше­
го возраста, чем у взрослых. Однако на основании Кофеин 95 4
только этого факта нельзя делать заключение о Диазепам 25-100 24-56
фармакокинетике всех препаратов, метаболизи- Индометацин 14-20 2-11
руемых печенью, ибо каждый из них имеет свои Мепивакаин 8.7 3,2
особенности. Так, дифенин окисляется в печени Меперидин 22 3 -4
новорожденного быстрее, чем у взрослого, лидо­
Фенитоин 21 11-29
каин —медленнее, а карбамазепин —с одинаковой
Теофиллин 24-36 3 -9
скоростью.
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога

Период полувыведения препаратов, экскрети- почечных функций на фоне увеличивающейся


руемых печенью, пролонгирован у новорожденных, перфузии почек, обеспечивающей экстракцию
снижен у 4-10-летних и возрастает у более стар­ препаратов из кровотока;
ших детей и взрослых (табл. 8.9). 3) более длительный период полураспада у под­
Использование мощных анестетиков может ростков и взрослых — снижение почечных
влиять на метаболизм препаратов в печени за счет функций и ренального кровотока.
изменения печеночного кровотока.
Работая с новорожденными, надо помнить об Воздействие на ЦНС
их весьма низкой возможности метаболизировать Лабораторные исследования показали, что медиа­
консерванты типа бензил-алкоголя (бензиловый на летальной дозы (LDgo) для многих препаратов
спирт) и натрия-бензоат. Введение этих консер­ значительно ниже для новорожденных животных,
вантов с препаратами новорожденным может обу­ чем для взрослых. Чувствительность новорожден­
словить появление токсического действия их на ных детей к большинству седативных средств, гип-
ЦНС — гипотонию, судороги и гипотензию. нотиков и наркотиков, видимо, отчасти обуслов­
лена повышенной проницаемостью и незрелостью
Почки гематоэнцефалического барьера для медикаментов.
Выведение лекарств почками определяется тремя Через ГЭБ (роль этого барьера играют не только
процессами: фильтрацией, секрецией и реабсорб- клетки эндотелия, но и астроциты) проходят даже
цней. Чем младше ребенок, тем хуже его организм плохо растворимые в липидах вещества. Проница­
справляется с нагрузкой лекарственными веще- емость ГЭБ возрастает при повышении осмотиче­
:твами. ского давления плазмы крови.
Низкая эффективность работы почек новорож­ Незавершенная миелинизация у младенцев спо­
денного обусловлена незавершенным развитием собствует более быстрому проникновению препа­
клубочков, низким перфузионным давлением, не­ ратов, особенно жирорастворимых, в ткани мозга.
адекватной осмотической нагрузкой. Гломеруляр­ Поэтому целесообразно тщательно просчитывать
ная фильтрация и тубулярные функции налажи­ и титровать выбранную дозу до наступления кли­
ваются в течение первых месяцев жизни. Процесс нического эффекта, особенно у детей первых 48 не­
^тот ускоряется при искусственном вскармливании дель жизни.
младенца (почки работают в условиях большей Лекарства с коэффициентом распределения
ч:мотической нагрузки). Здоровые недоношенные масло/вода менее 0,01 трудно проникают через
ч доношенные дети имеют нормальный почечный капилляры головного мозга при однократном их
клиренс препаратов к 3-4-й недели жизни. Клубоч­ прохождении, в то время как препараты с коэф­
ковая фильтрация и тубулярные функции в основ­ фициентом более 0,1 проникают более чем на 50%.
ном совершенны к 20 -й недели жизни и полностью Препараты с коэффициентом распределения более
зрелы к 2-летнему возрасту. Поэтому медикаменты, 0,03 подвергаются полному очищению при одно­
удаляемые из организма путем клубочковой филь- кратной циркуляции через сосуды головного мозга.
^аци и или клубочковой секреции (антибиотики, Если растворимость в жирах лекарственного пре­
дигоксин), у новорожденных имеют более длин­ парата достаточно высока, то быстрая диффузия
ный период полувыведения. Особенно осторожно через ГЭБ приводит к скорейшей эквилибрации
следует назначать выводимые почками препараты вещества между кровью и ЦНС.
при почечной недостаточности. Скорость «входа» лекарства определяется со­
Процесс формирования экскреции препаратов стоянием кровотока. Поскольку головной мозг
почками у детей проходит 3 фазы развития (по­ младенца получает значительную часть сердечного
добно почечной экскреции): выброса, то неудивительно, что концентрация пре­
1) пролонгированный период полураспада у ново­ парата в головном мозге у них значительно выше,
рожденных, отражающий незрелость почечных чем у взрослых. Региональные различия архитек­
функций; тоники сосудистого русла ЦНС также влияют на
2 ) укороченный период полураспада в младшей поступление лекарственных веществ в головной
возрастной группе, отражающий созревание мозг.
98 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

Помимо особенностей новорожденных, имеют­ • принцип рациональности —предполагает опти­


ся особенности фармакокинетики лекарственных мальное соотношение эффективности и без­
средств и у пожилых лиц, т.е. людей в возрасте стар­ опасности фармакотерапии;
ше 60 лет. У лиц пожилого и старческого возраста • принцип индивидуализации фармакотерапии —
существенно возрастает риск побочного действия осуществим не всегда, особенно в условиях ока­
лекарственных веществ, назначаемых в терапев­ зания неотложной помощи.
тических дозах. Это связано с рядом факторов: Виды фармакотерапии:
• уменьшением размеров тела (мышечной массы, • этиотропная — направлена на устранение при­
подкожно-жировой клетчатки, воды); чины заболевания (антибиотики при воспали­
• снижением кровотока жизненно важных орга­ тельно-гнойных заболеваниях);
нов (печень, почки) из-за склерозирования со­ • патогенетическая — направлена на устранение
судов и снижения сердечного выброса; или подавление механиз.мов развития заболе­
• снижение функции желудочно-кишечного трак­ вания (гипотензивная, антиаритмическая, про­
та (моторной и всасывания); тивовоспалительная терапия);
• снижение метаболической активности печени; • заместительная — компенсация недостаточной
• нарушение выделительной функции почек функции органов и систем без устранения при­
(уменьшение скорости клубочковой фильтра­ чины заболевания (гормоны, инсулин, витами­
ции и канальцевой секреции); ны), может длительно обеспечивать жизнедея­
• уменьшение концентрации и связывающей спо­ тельность организма;
собности белков плазмы. • симптоматическая —направлена на устранение
Вследствие перечисленных факторов име­ или уменьшение отдельных проявлений забо­
ет место снижение биодоступности, уменьшение левания (анальгетики при болевом синдроме не
скорости биотрансформации и экскреции, лекар­ влияют на его причины);
ственные средства дольше задерживаются в плаз­ • профилактическая —направлена на предупреж­
ме крови. Помимо этого, у лиц пожилого и старче­ дение заболевания (дезинфицирующие сред­
ского возраста изменяется реакция на лекарства ства, вакцины, сыворотки).
вследствие различных системных поражений. При Цели и задачи рациональной фармакотерапии:
проведении терапии обязательно учитываются • определение показаний к фармакотерапии и ее
фармакокинетические особенности (независимо от цели;
возраста) связанные с заболеваниями печени, по­ • выбор лекарственного средства или их комби­
чек, нарушениями сердечно-сосудистой системы, нации;
беременностью и лактацией. На основании выше­ • выбор путей и способов введения ЛС;
сказанного, можно рекомендовать использование • определение индивидуальной дозы и режима
начальных доз, сниженных на рекомен- дозирования;
дуе.мых среднетерапевтических. • коррекция режимов дозирования в процессе те­
рапии;
ФАРМАКОТЕРАПИЯ • выбор критериев, методов, средств и сроков
контроля;
Основные принципы фармакотерапии: • обоснование сроков длительности фармакоте­
• безопасность лечения — основной принцип со­ рапии;
временной фармакотерапии; • определение показания отмены Л С.
• контроль фармакотерапии предусматривает не­
прерывный врачебный анализ и оценку резуль­ Мониторинг фармакотерапии
татов применения ЛС;
• принцип минимизации —предполагает исполь­ После того как установлены терапевтические по­
зование минимального количества лекарствен­ казания, выбраны лекарственные средства и режи­
ных средств для достижения необходимого те­ мы введения, начинают мониторинг лекарственной
рапевтического эффекта. Отказ от необоснован­ терапии, следя за проявлением и выраженностью
ной политерапии; терапевтических и побочных эффектов. При этом
; Глава 8. Основы клинической фармакологии с пшиции анестезиолога

наиболее предпочтительно прямое определение не всегда, он необходим в случаях низкой эффек­


концентрации лекарственных препаратов в плазме тивности терапии, связанной с теми или иными
ч'рови, однако это не всегда доступно. Хотя такой состояниями пациента:
мониторинг позволяет проще и быстрее установить • при заболеваниях ЖКТ или у лиц, перенесших
индивидуальную потребность больного в том или резекцию желудка при пероральном назначе­
ином препарате; снизить токсичность, поскольку нии препаратов с низкой биодоступностью;
выраженность токсического эффекта прямо зави- • при заболеваниях печени и почек;
ит от концентрации вещества в плазме крови. • при заболеваниях щитовидной железы;
П оказания к мониторингу. Для оценки целе- • при заболеваниях сердечно-сосудистой сис­
гэобразности различных методов мониторинга темы;
Гмзработан ряд критериев; одни из них касаются • при одновременном назначении нескольких ле­
свойств самого препарата, другие — условий его карственных средств, особенно если известно,
гои.менения. что они вступают в фармакокинетическое взаи­
Критерии, относящ иеся к сам ому препарату: модействие;
• проявление и выраженность терапевтического • при подозрении, что пациент не соблюдает пред­
или токсического эффекта должны находиться писанного режима терапии.
в количественной зависимости от концентрации
лекарственного средства в плазме крови; Таблица 8.10
• режим введения должен обеспечивать дости­ Лекарственные средства, требую щ ие
жение стабильного терапевтического эффекта. мониторинга концентрации в плазме крови [6]
Для этого необходимо поддерживать концен­
Концентрация, при которой
трацию лекарства в крови в определенных пре­ Препарат обычно достигается оптимальный
делах; терапевтический эффект, мг/л
• мониторинг концентрации лекарственного Амикацин 12-25' Менее 10®
средства в плазме крови необходим, когда от-
с\тствуют удобные терапевтические показатели Гентамицин 4 -1 2 ' Менее 2®

действия препарата (например, протромбиновое Дигитоксин 0,01-0,03® -


время для антикоагулянтов, уровень глюкозы Дигоксин 0,0006-0,002® -
для сахарпонижающих препаратов, отсутствие
Литий 0,7-2,0 (мэкв/л)"* -
судорожных приступов при лечении эпилеп-
ин); Прокаинамид^ 4 -8 -
• .;роблемы с применением препарата чаще воз­ Теофиллин 10-20 -
никают, если терапевтическая и токсическая
Тобрамицин 4 -1 2 ' Менее 2®
концентрации близки;
• необходимо располагать данными о терапевти­ Хинидин 1-4 -
ческой концентрации препарата в плазме и фар­ Фенитоин 7-20 -
макокинетических параметров; Фенобарбитал® 10-30 -
• Важными предпосылками мониторинга концен-
' нации препарата в плазме служат различия * Концентрация через 30 мин после 30-минутной инфузии.
^ Концентрация непосредственно перед очередным введе­
фармакокинетических параметров у разных нием.
' тльных, а в некоторых случаях их вариабель­ ^ Концентрацию часто выражают в нг/м л; дигитоксин
ность у одного и того же больного. 10-30 нг/мл, а дигоксин 0,6-2,0 нг/мл.
В табл. 8.10 перечислены лекарственные сред- Наиболее часто используемая единица измерения.
^ Концентрация активного метаболита, N-ацетилпрокаина-
—ьз. применение которых в настоящее время мида, также подлежит мониторингу.
-Т'-'ует мониторинга их концентрации в плазме ®Если используется в качестве противосудорожного сред­
ни. ства.
Критерии, относящ иеся к условиям, при к о­ Факторы, влияющие на скорость поступления
торых применяется препарат. Рутинный монито- или элиминации лекарственного средства, пред­
: • - : концентрации препарата в плазме требуется ставлены в табл. 8 . 11.
100 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

Таблица 8.11
Ф акторы, обуславливаю щ ие отклонение концентрации лекарственных средств от ож идаем ы х
значений в стационарном состоянии [6]
Отношение наблю­ Отношение наблю­
Ф актор даемой и ожидаемой Примечание даемой и ожидаемой Примечание
концентрации > 1 концентрации < 1
Несоблюдение Прием препарата По-видимому, встречается чаще, Прием препарата Весьма частое явление
режима в больших количе­ чем прием в заниженных дозах в меньших коли­
терапии ствах, чем предпи­ чествах, чем пред­
сано писано
Изменение Повышение Повышение биодоступности может Понижение Чаще характерно для препа­
биодостун- иметь значение только в тех случа­ ратов с низкой абсорбцией
ности ях, когда в норме она невелика
Изменение Понижение Имеет значение только для препа­ Повышение Нечастое явление. Может
почечного ратов, выводящихся в основном с быть обусловлено изменени­
клиренса мочой. Снижение клиренса может е.м pH или диуреза. Наблю­
быть обусловлено изменение.м pH, даются только в тех случаях,
подавлением секреции или просто когда основны.м путем .эли­
нарушением функции почек минации препарата являет­
ся почечная экскреция
Изменение Понижение Может иметь значение для пре­ Повышение Имеет значение в тех слу­
печеночного паратов, элиминирующихся в чаях, когда основным путем
к.чи}х.'нса результате метаболизма или пе­ элиминации препарата
ченочной экскреции. Снижение является печеночная экс­
клиренса может быть обусловлено креция. Может обуслов­
конкурентным ингибированис.м ливаться ферментативной
другим лекарственным средством, индукцией или иметь гене­
уменьшением печеночного крово­ тическую природу
тока, заболеваниями печени или
генетическими факторами
Изменение Повышение Встречается относительно редко Понижение Может возникать в ре.зуль-
связывания с тате вытеснения другим
белка.ми крови соединением, гипоальбуми­
немии, заболевания печени
и/или почек

Осложнения фармакотерапии фармакотерапии» или «побочное действие ле­


и их профилактика карств».
Побочный эф ф ект —любое непреднамеренное
Развитие побочных реакций является существен­ действие лекарства, выходящее за пределы рассчи­
ной проблемой всей фармакотерапии. Статисти­ танного терапевтического, обусловленное его фар­
чески установлено, что частота развития побочных макологическими свойствами, и наблюдаемое при
реакций у госпитализированных больных состав­ использовании лекарства в рекомендуемых дозах.
ляет 10-20%, в некоторых странах достигая 30% Н еблагоприятная побочная реакция — любая
и более. Неблагоприятные побочные реакции как непреднамеренная и вредная для организма реак­
причина госпитализации по разным странам со­ ция, возникающая у пациента при использовании
ставляет от 5 до 10% от госпитализированных боль­ лекарства в терапевтических дозах с целью профи­
ных. Развитие летальных осложнений при приеме лактики, лечения и диагностики заболевания или
лекарственных средств в США имеет место около для модуляции физиологических функций.
200 тыс. случаев в год. в клинико-фармакологическом аспекте их це­
Не желаемые побочные реакции, которые могут лесообразно подразделить на 5 групп.
вызывать лекарственные вещества, можно объеди­ 1. А ллергические реакции. Аллергическим
нить под собирательным понятием «осложнения называются реакции, в основе которых лежит взаи­
ш
Глава 8, Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога 101

модействие антигена с антителом. Их развитие свя­ нарушениями метаболизма, дефицитом отдельных


зывают с 3 механизмами; ферментов, что приводит к нарушениям биотранс­
1) препарат является химическим гаптеном формации ЛС или его кумуляции (или его токси­
и связывается с белками с последующим об­ ческих метаболитов). При их развитии отмечается
разованием антител; относительно высокая летальность.
2 ) препарат изменяет свойства белков некоторых 5. Синдром отмены, развитие толерантности,
тканей, вызывая аутоиммунную реакцию; лекарственной зависимости — чаще наблюдаются
3 ) препарат вызывает продукцию антител, кото­ при длительном применении л с. Синдром отме­
рые перекрестно реагируют с белками тканей. ны часто развивается после прекращения введения
Развитие аллергических реакций не связано с глюкокортикостероидов (недостаточность функ­
дозой препарата и очень трудно предсказуемо, ха­ ции надпочечников), трициклических антидепрес­
рактеризуются достаточно высокой летальностью. сантов, нейролептиков, наркотических анальгети­
Анафилактические реакции — реакции гипер­ ков, барбитуратов, клофелина.
чувствительности немедленного типа, связаны с Кроме перечисленных, могут развиваться и от­
продукцией IgE-антител, дегрануляцией мастоци- сроченные неблагоприятные реакции, проявля­
тов и выделением медиаторов, таких как гистамин, ющиеся канцерогенностью, нарушением репро­
серотонин, лейкотриены и др. Проявляются изме­ дуктивной функции, тератогенностью, лейкемией
нением тонуса и проницаемости сосудов, зудом, и другими, в возникновении осложнений медика­
крапивницей, ринитом и конъюнктивитом, язвен­ ментозной терапии играют роль многие факторы:
но-некротическими поражениями стенки пищева­ режим питания, общий статус пациента, особен­
рительного тракта, ангионевротическим отеком, ности химической структуры лекарств, доза и кон­
анафилактическим шоком. центрация препарата, путь введения в организм.
Ц итотоксические реакции связанны с образо­ Помимо этого, побочные реакции на лекарствен­
ванием IgG- и IgM-антител и реакцией комплемен­ ные препараты можно подразделить на предсказу­
та; могут вызываться барбитуратами, сульфанила­ емые и непредсказуемые (табл. 8 Л 2 ).
мидами, производными фенотиазина. Проявляют­
ся гемолитической анемией, гранулоцитопенией, Таблица 8.12
П редсказуем ы е и непредсказуем ы е
тромбоцитопенией. Реакция гиперчувствитель­
побочные реакции
ности замедленного типа связана с образованием
IgG-содержащих иммунных комплексов и нару­ Предсказуемые Зависят от дозы
реакции Относятся к известны.м фармакологиче­
шением клеточного иммунитета (артрит, нефрит, ским эффектам препарата
васкулит, лимфаденопатия). Возникают у здоровых в остальном лиц
2. Ф а р м а к о т о к си ч еск и е реак ци и , обуслов­ Составляют примерно 60% побочных
ленные абсолютной или относительной передози­ реакций и токсичны но своей природе
Обусловлены избыточным количество.м
ровкой лекарств, т.е. их развитие, зависит от дозы препарата в организме (передозировка),
препарата. Эти осложнения проявляются либо в необычным путем введения (внутрисо­
виде симптомов, характеризующих фармакодина- судистое введение местного анестетика)
мические свойства веществ, либо его токсическим или нарушением метаболизма или экс­
креции
влиянием на организм; неврогенными и психоген­
Непредсказуемые Не .зависят от дозы
ными реакциями. Профилактика развития данных реакции Не связаны с известными фармакологи­
(х:ложнений — индивидуальный подбор дозы для ческими .эффектами нііенарата
каждого ребенка. Летальность при развитии таких Относятся к иммунному ответу боль­
реакций низкая. ного; в отдельных случаях обусловлены
фармакогенетическим фактором (дли­
3. И зм енение иммунологических свойств орга­ тельное апноэ при введении сукцинил­
низма —чаще проявляются ослаблением иммунных холина)
реакций. Характерно для глюкокортикостероидов,
седативных, анальгетиков и других препаратов. С целью предупреждения осложнений лекар­
4. О слож нения, обусловленны е генетически­ ственной терапии необходимо придерживаться
ми энзимопатиями, часто связаны с врожденными следующих правил:
102 Часть L Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

• обязательный сбор лекарственного анамнеза; клиренс. Увеличение концентрации закиси азота


• лекарственные средства следует назначать толь­ во вдыхаемой смеси приводит к дозозависимому
ко по показаниям и в оптимальных дозах, из­ снижению сердечного выброса и, следовательно,
бегая по возможности инъекции; печеночного кровотока. Это может привести к из­
• не следует одновременно назначать несколько менениям в кинетике препаратов, преимуществен­
препаратов с одинаковым механизмом действия; но метаболизируемых печенью.
• учитывать состояние функции жизненно важ­ Кроме обычных анестезиологических средств
ных органов и систем (печень, почки); на кровоток в печени могут оказывать влияние
• учитывать возрастные особенности; и другие, попутно назначаемые препараты. Так,
• при наличии неадекватной реакции у больного блокаторы р-адренорецепторов, гистаминовых ре­
на медикаментозное средство заменить его дру­ цепторов приводят к снижению кровотока в печени
гим препаратом; и общего клиренса; ингибиторы кальциевых кана­
• использовать метод «прикрытия» побочного лов (верапамил, нифедипин) — повышают крово­
действия лекарств другими препаратами: лево- ток в печени.
рин и нистатин для профилактики кандидоза,
пропофол для нивелирования побочных эффек­ Взаимодействие
тов кетамина. лекарственных препаратов
Факторы, влияющие на элиминацию лекар­
ственных препаратов во время анестезии: Существует 3 основных типа взаимодействия пре­
• пробное введение лекарственного препарата; паратов: химическое взаимодействие, фармакоки­
• доза лекарственного препарата; нетическое и фармакодинамическое взаимодей­
• влияние анестезии и операции: закись азота, ствие.
внутривенные анестетики, ингаляционные ане­ Химическое взаимодействие. При данном типе
стетики; взаимодействия препараты, смешанные в одном
• интеркуррентное назначение лекарственных шприце или емкости для инфузии, вступают в хими­
препаратов; ческую реакцию, что может приводить к нежелатель­
• возраст; ным реакциям (табл. 8.13). Прежде чем смешивать
• наличие сопутствующих заболеваний. препараты, необходимо убедиться в их совместимо­
При увеличении дозы некоторых лекарствен­ сти. При необходимости разбавления лекарствен­
ных препаратов изменяется его фармакокинетика ных препаратов для максимального снижения не­
вследствие субстратного насыщения энзимов, уча­ желательных взаимодействий нельзя использовать
ствующих в метаболизме, что может увеличивать растворы аминокислот, жировые эмульсии, пре­
время действия. Препараты, применяемые для ин­ параты крови! В качестве растворителя наиболее
дукции в наркоз, обычно вызывают снижение сер­ оптимально использование изотонического раст­
дечного выброса (приблизительно на 20 %), систо­ вора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
лического артериального давления (на 15-20%), Ф арм ак ок ин ети ч еск ое в заи м одей стви е. Аб­
некоторые усиливают тахикардию. Все ингаляци­ сорбция лекарства, особенно при пероральном
онные анестетики (галотан, энфлуран, изофлуран) введении, может изменяться другими препаратами.
вызывают дозозависимое угнетение сократитель­ Определенную роль в этом может играть и наруше­
ной способности миокарда и снижение сердечного ние эвакуации желудочного содержимого, наруше­
выброса. Эти нарушения, в свою очередь, приводят ния связывания с белком, изменение элиминации
к изменениям в распределении и доставке препара­ друг друга разными препаратами.
та к органам, которые его утилизируют. Снижение Ф армакодинамическое взаимодействие. Наи­
печеночного кровотока приводит к ухудшению пе­ более часто наблюдаемый в анестезиологической
ченочного клиренса. практике тип взаимодействия (см. табл. 8.13). Он
К факторам, изменяющим кинетику лекар­ может носить неблагоприятный (усиление респира­
ственных препаратов, относят и гиперкапнию. торной депрессии при применении опиоидов и ин­
Гипокапния приводит к повышению концентра­ галяционных анестетиков) и благоприятный харак­
ции фентанила в плазме, снижает его системный тер (реверсия миорелаксантов неостигмином).
ішh%
р Г - ’- .
Глава 8. Основы клинической фармакологии с позиции анестезиолога 103

Таблица 8.13
Примеры взаимодействия препаратов в анестезиологи [5]
Тип взаимодействия Препараты Эффект
Химический Тиопетал/суцинилхолин Инактивация сукцинилхолина
Ампицилин/глюкоза или лактатсодержащие растворы Снижение мощности ампициллина
Кровь/декстраиы Формирование «монетных столбиков»
Т рихл орэтилен/поглотител ь углекислоты Токсичный дихлорацетилен
Фармакокинетический Опиоиды/многие лекарства Снижение оральной абсорбции
Циметидин/лидокаин Снижение клиренса
Барбитураты/варфарин Ослабление антикоагулирующего действия
Неостигмин/эфирные местные анестетики Увеличение продолжительности действия
местного анестетика
Фармакодинамический Бензодиазепины, опиоиды/ингаляционные Снижение минимальной альвеолярной концен­
анестетики трации (МАК)
Ингаляционные анестетики/миорелаксанты Усиление миорелаксации
Налоксон/морфин Обращение действия (рецепторный антагонизм)
Н еости гм ин/м иорел аксанты Обращение действия
Ингаляционный arenr/NgO Снижение МАК

Говоря о взаимодействии, врач должен пом­ П рилож ение 8 .2


нить такие понятия, как синергизм и антагонизм. Доза лекарственного средства для детей
С инергизм — однонаправленное действие двух
Возраст Часть от дозы взрослого
и более лекарственных средств, вызывающее бо­
1 месяц 1/10
лее выраженный фармакологический эффект, чем 6 месяцев 1/5
при назначении каждого препарата в отдельности. 1 год 1/4
Синергизм может проявляться: 3 года 1/3
• суммированием эффектов (аддитивное дей­ 7 лет 1/2
12 лет 2/3
ствие) — эффект комбинации лекарственных
средств равен сумме эффектов каждого из пре­
П риложение 8 .3
паратов;
Расчет детской дозы по дозис-фактору
• потенцированием — значительное усиление
конечного эффекта, когда общий эффект взаи­ Возраст, лет Дозис-фактор
модействия лекарств больше суммы эффектов 0-1 1,8
каждого компонента; 1-6 1.6
• сенситизирующим действием —усиление одним 6 -10 1.4
10-12 1.2
препаратом эффекта другого без вмешательства
в его механизм действия. Пример расчета: доза ребенка (на кг МТ) = доза взрослого
(на кг МТ) Xдозис-фактор х массу тела ребенка (кг).

ПРИЛОЖЕНИЯ П рилож ение 8 .4


П риложение 8.1 Группы тканей и распределение сердечного
Распределение сердечного выброса выброса [4]
по органам (у взрослых) Доля массы Доля сердечно­
Группа тканей
Доля сердечного Объем крово­ Масса тела, тела,% го выброса, %
Орган
выброса, % тока, мл/мин % от общей Хорошо васкуляризирован­ 10 75
Мозг 14-15 750 2 ные: мозг, сердце, печень,
Сердце 4,5-5 250 0,4 почки, эндокринные железы
Печень 23 1300 2,1 (1,8-2,5) Мышцы, кожа 50 19
Почки 19-22 1200 0,4 Жир 20 6
Мышцы 16-18 1000 43-50 Слабо васкуляризирован­ 20 0
ЖКТ 18 1000 3,5 ные: кости, связки, хрящи
Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

П риложение 8 .5
Состав организма в течение его развития

Состаатяющие, Возраст
% от массы тела недоношенные (МТ 1,5 кг) доношенные (М Т 3,5 кг) взрослые (МТ 70 кг)

Общая вода организма 83 73 60

Внеклеточная жидкость 62 44 20
Объем крови, мл/кг 60 85-105 70
Внутриклеточная жидкость 25 33 40

Мышечная масса 15 20 50

Жир 3 12 18

П риложение 8 .6
Сравнительная характеристика глюкокортикостероидов
Период полусу-
Относительная Относительная Средняя доза для
Эквивалентная ществования ф ар­
Препарат глюкокортикоид- минералокортико- угнетения ГГО',
доза, мг макологического
ная активность идная активность мг/сут (взрослые)
эффекта, ч®

Гидрокортизон 20 1 1 15-30 8-12

Кортизон 25 - 20-35 8-12

Преднизолон 5 4 0,8 7,5-10 18-36

Преднизон 5 - - 7,5-10 18-36


Метил преднизол он 4 5 0,5 7,5-10 18-36

Дексаметазон 0,75 25 - 1-1,5 36-54

Триамцинолон 4 5 - 7,5-10 18-36


Бетаметазон 0,6 25 - 1-1,5 36-54

' ГГО — гипоталамо-гипофизарная ось.


®На основании длительности угнетения ГГО.

П риложение 8 .7
Сравнительная характеристика активности глюкокортикостероидов (по Danohoue Р.А., 1994)
Глюкокортикоидная Минералокортикоидная
Препарат Дозы, мг
активность активность
Кортизон 1 ++ 100

Гидрокортизон 1,25 + 80

Преднизон 5 ++ 20

Преднизолон 5 ++ 20

Метил преднизолон 6 0 16
+++++ ■
Флудрокортизон 20
Дексаметазон 20 0 1

Примечание. «*» — не используется в качестве глюкокортикоидного препарата, так как является истинным минералокорти-
коидом.
Глава 8. Основы клинической фармакологаи с позиции анестезиолога . 1,^' ^

П риложение 8 .8
Вероятность супрессии надпочечников при терапии глюкокортикостероидами
(по Полин Р.А. и Дитмар М.Ф., 1999)
Длительность терапии, сут Доза Супрессия надпочечников
<3 < Зх Нет
> Зх Маловероятна
> 3 но < 10 > 1х Маловероятна
> 10 но < 30 > 1X Возможна
>30 > 1 X — через день Возможна
> 1 X — каждый день Вероятна

Примечание. « X » — физиологическая доза (рекомендуемая физиологическая доза для пероральной заместительной терапии
шдрокортизоном составляет 12-15 мг/м® в сутки. Под стрессовой дозой гидрокортизона подразумевают 50 мг/м® в сутки.

П риложение 8 .9
Фармакокинетические параметры некоторых лекарств [3]
Биодоступность Связывание
Экскреция Эффективные Токсические
Препарат при приеме с белками Т|/2» ч
с мочой, % концентрации концентрации
внутрь плазмы, %
.Ацетаминофен 88 3 0 2 10-20 мг/л > 300 мг/л
Ампицилин 62 82 18 1,3 - -
Аспирин 68 1 49 0,25 - -
Атропин 50 57 18 4,3 - -
Каптоприл 65 38 30 2,2 50 нг/мл -
Карбамазепим 70 1 74 15 6,5 мг/л > 9 мг/л
Цефатексин 90 91 14 0,9 - -
Циметидин 62 62 19 1,9 0,8 мг/л -
Клонидин 95 62 20 12 0,2-2 нг/мл -
Диазепам 100 1 99 43 300-400 нг/мл -
Дигоксин 70 60 25 39 > 0,8 нг/мл > 2 нг/мл
Эритромицин 35 12 84 1,6 - -
Фуросемид 61 66 99 1,5 - 25 мг/л
Гентамицин - 90 10 2,5 - -
Гидралазин 40 10 87 1 100 нг/мл -
Индометацин 98 15 90 2,4 0,3-3 мг/л > 5 мг/л
Лабетол 18 5 50 4,9 0,13 мг/л -
Лидокаин 35 2 70 1,8 1,5-6 мг/л > 6 мг/л
Меперидин 52 12 58 3,2 0,4-0,7 мг/л -
Метопролол 38 10 И 3,2 25 нг/мл -
Метронидазол 99 10 10 8,5 3 -6 мг/л -
Мидазолам 44 56 95 1,9 - -
Морфин 24 8 35 1,9 65 нг/мл -
Фенобарбитал 100 24 51 4,1 10-35 мг/л > 30 мг/л
Фенитоин 90 2 89 От дозы 10 мг/л > 20 мг/л
Прокаинамид 83 67 16 3 3-14 мг/л > 1 4 мг/л
Теофиллин 96 18 56 8,1 10-20 мг/л > 20 мг/л
Ъ ’бокурарин - 63 50 2 0,6 мг/л -
Валыфоевая кис­ 100 2 93 14 30-100 мг/л > 1 5 0 мг/л
лота
106 * Часть I. Общие вопросы анестезиологаи и интенсивной терапий

ЛИТЕРАТУРА 7. Рациональная фармакоанестезиология: Рук-во для


практикующих врачей / Под общ. ред. А.А. Бунятяна,
1. Анестезия в педиатрии / Пер. с англ.; Под ред. Джор­ В.М. Мизикова. — М.: Литтерра, 2006. — 800 с.
джа А. Грегори. — М.: Медицина, 2003. — С. 23-67. 8. Руководство по анестезиологии. В 2 т. / Пер. с англ.;
2. Асанов А.Ю. Смольников П.В. Фармакогенетические Под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г. Смита. — М.: Медицина,
проблемы анестезиологии / / Вестн. интенс. тер. — 1999.- Т . 2 . - С. 137-151.
2003. - № 4. - С. 48-51. 9. Сир Дж. Фармакокинетика для анестезиолога / / Ак­
3. Боувилл Дж.Г. Взаимодействие препаратов для ане­ туальные проблемы анестезиологии и реаниматоло­
стезии / / Актуальные проблемы анестезиологии гии: Освежающий курс лекций / Пер. с англ.; Под
и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Вы­ ред. Э.В. Недашковского: — Архангельск; Тромсе,
пуск 8-й / Пер. с англ.; Под ред. Э.В. Недашковско­ 1995.- С . 9-19.
го. — Архангельск, 2003. — С. 19-25. 10. ХапалюкА.В. Общие вопросы клинической фармако­
4. Катцунг Б.К. Базисная и клиническая фармакология: логии и доказательной медицины: Учеб. пособие. —
Пер. с англ. — М.; СПб.: Изд-во БИНОМ — Невский Минск: БГМУ. - 2003. - 74 с.
Диалект, 1998. - Т. 1. - С. 12-100. И . Энтони Патриция К. Секреты фармакологии / Пер.
5. Кулагин А.Е., Курек В.В. Основы клинической фар­ с англ.; Под ред. Д.А. Харкевича. — М.: МИА, 2004. —
макологии для анестезиологов-реаниматологов: 384 с.
Учебно-методическое пособие. — Минск: БелМАПО, 12. Pediatric Critical Care / Eds dy Bradley P. Fuhrman,
2005. - 45 с. Jerry J. Zimmerman. — 2"*^ ed. — St. Louis; Baltimore;
6. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анесте­ Boston; Carlsbad; Chicago; New York; Philadelphia;
зиология. Книга 1-я / Пер. с англ. — М.; СПб.: Изд-во Portland; London; Sydney; Tokyo; Toronto, 1998. —
БИНОМ — Невский Диалект, 1998. — С. 149-198. P. 1268-1321.
Глава 9
Сердечно-сосудистые препараты
в педиатрии
В.В. Курек, А.Е. Кулагин

АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ РЕЦЕПТОРЫ ция а-адренорецепторов приводит к открытию


каналов, через которые ионы кальция входят в
Активация рецептора. Это многофакторное явле­
клетки гладкой мускулатуры, р-адренергическая
ние, определяющее масштабность ответа на опре­
стимуляция вызывает увеличение активности аде-
деленную дозировку препарата. Фармакокинетика
нилатциклазы в клетках гладких мышц с последу­
связывает дозу препарата с его концентрацией в
ющим ростом ц-АМФ. Увеличение внутриклеточ­
плазме, а фармакодинамика — концентрацию пре­
парата в плазме с его клиническим действием. ной концентрации ионов кальция обусловливает
Контакт препарата с рецептором зависит от тка­ сокращение гладкой мускулатуры, а накопление
невой перфузии, его связывания с белками, раство­ ц-АМФ, наоборот, вызывает ее релаксацию.
римости в жирах, состояния ионизации, диффузи­ Некоторые факторы нарушают клеточный от­
онных характеристик и «местного» метаболизма. вет на возбуждение рецептора. Так, ацидоз и ги­
Число рецепторов на мембране клетки-мишени поксия могут снижать ответные реакции клеток
может варьировать благодаря физиологической на рецепторную стимуляцию. Поэтому дозировка
регуляции. Состояние «ир regulations (увеличение Р-адреноблокаторов должна быть строго индиви­
популяции рецепторов) наблюдается при длитель­ дуальна в зависимости от уровня циркулирующих
ном снижении уровня рецепторной стимуляции. катехоламинов, тканевой популяции адренергиче­
Пример: прием р-адреноблокаторов вызывает рост ских рецепторов, а также с учетом вариабельности
числа Р-адренергических рецепторов. «Down regula­ клеточного ответа. В случаях длительного приема
tions (снижение популяции рецепторов) обуслов­ Р-блокаторов, а затем полного прекращения тера­
лено длительной избыточной стимуляцией рецеп­ пии вследствие механизма «ир regulations, разви­
торов. Пример: долгосрочная антиастматическая вается синдром отмены, проявляющийся как гипер-
терапия р-адреноагонистами вызывает снижение адренергический криз с тахикардией и гипертен­
числа Р-адренорецепторов. зией, что может привести к инфаркту миокарда.
Аффинитет препарат-рецептор и эффектив­ К примеру, терапия Р-адреноблокаторами должна
ность. Активация рецептора препаратом вызывает продолжаться и в предоперационном периоде, или
ряд биохимических изменений в клетке. Актива­ постепенно завершаться к этому этапу.
108 Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

Подтипы адренергических рецепторов. Адре­ 1. Постсинаптические Oj-рецепторы обеспечи­


нергические рецепторы делят на две главные вают периферическую вазоконстрикцию (арте­
группы — альфа (ос) и бета (Р). Каждую из групп риальную и венозную), которая развивается в от­
подразделяют по меньшей мере на две подгруп­ вет на высвобождение норадреналина нервными
пы: Oj и ttg, Pi и Рд. Для а-рецепторов характерен симпатическими окончаниями. Альфа,-рецепторы
следующий ряд адреномиметической активности: миокарда ответственны за поддержание положи­
адреналин (эпинефрин) > норадреналин (норэпи- тельного инотропного эффекта и в то же время
нефрин) » изопротеренол. Для р-рецепторов ряд снижают частоту сердечных сокращений. Таким
активности выглядит так: изопротеренол > адрена­ образом, наиболее важный результат стимуляции
лин > норадреналин. Основные свойства рецепто­ a j-рецепторов — сужение кровеносных сосудов,
ров представлены в табл. 9.1. приводящее к повышению ОПСС и АД.
2. Альфад-адренорецепторы:
Таблица 9.1 а) пресинаптические на нервных терминалях
Основные свойства и эффекты снижают высвобождение норадреналина из симпа­
адренорецепторов тических нервных окончаний. Эта отрицательная
Рецеп­ обратная связь позволяет сохранить нейрональный
Ткань Эффекты норадреналин; высокая концентрация норадрена­
тор
Глаз Сокращение радиаль­ лина вокруг нервной терминали ингибирует вы­
ной мышцы радужки брос из них норадреналина. Активация ад-рецеп-
(мидриаз) торов головного мозга (например, клонидином)
Слюнные железы Т секреции оказывает антигипертензивное действие путем
Гладкие мышцы Сокращение сужение снижения активности симпатической нервной сис­
сосудов сосуда темы и седативного эффекта;
Легкие Сужение бронхов б) постсинаптические ад-рецепторы способству­
Поджелудочная железа і секреции инсулина ют констрикции гладкой мускулатуры сосудов, как
Верхний отдел ЖКТ Сокращение сфинкто- и а,-рецепторы. Их одновременная стимуляция
ров дает суммарную мощную вазоконстрикцию.
Печень Гликогенолиз 3. Бетаї-постсинаптические рецепторы акти­
Мочевой пузырь Сокращение сфинктера вируют миокард через увеличение ЧСС, контра­
ктильности, проводимости атриовентрикулярного
«2 Т ромбоциты Афегация
узла и автоматизма; они также активируют липо-
Адренергические Подавление высвобож­
и холинергические дения медиаторов лиз и увеличивают высвобождение ренина.
нервные терминали 4. Бетад-рецепторы:
Гладкие мышцы Сокращение а) постсинаптические рецепторы обеспечива­
некоторых сосудов ют периферическую вазодилатацию (особенно
Жировые клетки Подавление липоли.за сосудов скелетной мускулатуры), приток калия в
Сердце Т ЧСС, Т проводимость, клетку, высвобождение инсулина; стимулируют
Р.
Т сократимость глюконеогенез, бронходилатацию и расслабление
Р2 Гладкие мышцы Расслабление -> расши­ мускулатуры матки. Эти рецепторы также имеются
дыхательных путей рение бронхов и в миокарде;
Гладкие мышцы Расслабление —> расши­ б) пресинаптические рецепторы увеличивают
сосудов и матки рение сосудов высвобождение норадреналина из симпатических
Поджелудочная железа Т секреции инсулина нервных терминалей.
Верхний отдел ЖКТ Снижение тонуса 5. Допаминэргические рецепторы отличают­
и сократительной ся от а- и Р-рецепторов. Играют важную роль в
активности функционировании головного мозга, внутренних
Скелетные мышцы Усиление захвата калия органов и сосудов почек. Выделяют два подтипа
Печень Активация дофаминергических рецепторов —D, и Dg. Актива­
гликогенолиза ция В,-рецепторов ассоциируется со стимуляцией
Глава 9. Сердечно-сосудистые препараты в педиатрии 109

аденилатциклазы и расслаблением гладких мышц Мониторинг. Д л я к о н т р о л я э ф ф е к т и в н о с т и


(вероятно, вследствие аккумуляции циклическо­ и н о т р о п н ы х п р е п а р а т о в п р и б е га ю т к п р я м о м у
го аденозинмонофосфата (цАМФ) в сосудистых оп ред ел ен и ю АД, к ат е т ер и за ц и и л егочн ой а р т е ­
зонах, где дофамин является вазодилататором). рии (п р е д н а ф у зк а левы х отделов) и определению
Возбуждение Од-рецепторов угнетает активность сердечного вы броса методом терм одилю ции. При
аденилатциклазы, открывает калиевые каналы и адекватной преднагрузке (давлени е закл и н и ван и я
уменьшает ток ионов кальция. Таким образом, при легочны х сосудов или давлен ие в левом предсер­
активации допаминергических рецепторов имеет д и и ) проводят титрование инотропны х препаратов,
место вазодилатация сосудов почек, спланхниче- подбор дозы осущ ествляется с ориентацией на сер­
ского бассейна, увеличение экскреции натрия поч­ дечны й вы брос и АД. Е сли О П С С нормальное или
ками и снижение моторики кишечника. повыш ено, то дополнительное введение вазодила­
т ато р о в зач асту ю п овы ш ает сер д еч н ы й вы брос.
ВАЗОПРЕССОРЫ И ПРЕПАРАТЫ Д л я подбора адекватной дозы и ком бинации пре­
парата необходимы часты е изм ерени я сердечного
ИНОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ
выброса.
Общие показания для препаратов данной груп­
пы —терапия низкого сердечного выброса. Цель —
СИМПАТОМИМЕТИКИ
усиление функции миокарда и улучшение орган­
ной перфузии. Задачи: (АДРЕНОМИМЕТИКИ)
• увеличение сердечного выброса через наращи­ Все адреном им етики различаю тся по сп ец и ф и чн о­
вание ударного объема сердца в соответствии сти (селективности) воздействия на адренорецеп-
с требованиями организма; торы (табл. 9.2 и 9.3). О тсутствие избирательности
• увеличение поставки кислорода миокарду (по­ действия затрудн яет предсказуем ость кли ническо­
вышение диастолического давления, снижение го эф ф екта.
левожелудочкового конечно-диастолического
Таблица 9.2
давления и увеличение продолжительности диа­
Взаимодействие адреномиметиков с различными
столической перфузии на фоне оптимального
рецепторами
для перфузии других органов среднего артери­
ального давления); Препарат «1 «2 p, P2
• минимизация потребности миокарда в кисло­ Epinefrine® -I-+ ++ -H + + ++
роде: снижение ЧСС, постнагрузки (снижение Norepinephrine® +-t- -I- + 0
систолического АД до опти.мальных цифр) и ко­ Ephedrine' -i-i- ? -t-i- +
нечно-диастолического объема левого желудоч­ Dopamine® -i-i- ■f+ +
ка, оптимизация сократительной функции мио­ Isoproterenol 0 0 -I-+ +
карда. Dobutamine 0/+ 0 + -I-+ +
Протокол терапии:
Clonidine + +-1-+ 0 0
• оптимизация преднагрузки;
• снижение постнагрузки (ориентация на опти­ Примечание. О — отсутствие эффекта; «+» — слабая стиму­
мальное АД); ляция; «++» — умеренная стимуляция; «+++» — сильная сти­
муляция; ? — нет данных.
• оптимизация контрактильности миокарда (по­ ' Первичный механизм действия, непрямая стимуляция.
вышение свободного ионизированного кальция ®а,-эффект проявляется при высоких дозах.
в клетке), используя следующие возможности:
— Р,-стимуляция; Так, адреналин стим улирует адренорецепторы
— соли кальция; всех четы рех видов, причем его эф ф ект, опосреду­
— дигиталис; ем ы й а,-ад р е н о р ец еп т о р а м и (в а зо к о н с тр и к ц и я ),
— ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон); противополож ен эф ф екту, опосредуемому Рд-адре-
— глюкагон; норецепторам и (вазо д и л атац и я ). П оэтом у в ф а р ­
— стимуляция а,- и Рд-адренорецепторов. м акологических дозах адреналин, дей ствуя через
• при наличии брадикардии —нормализация ЧСС. а,-р е ц е п т о р ы , повы ш ает артери альн ое д авление,
no Часть I. Общие вопросы анестезиологии и интенсивной терапии

но на фоне действия антагонистов а,-адреноре­ паратов прямого и непрямого действия становятся


цепторов вызывает резкое падение АД, так как со­ особенно выраженными, если запасы эндогенно­
храняется только его сосудорасширяющий эффект го норадреналина изменены — воздействие неко­
(через Рз'адрбнорсцепторы). торых гипотензивных препаратов, ингибиторов
Норадреналин несколько сильнее влияет на МАО. В этих случаях следует использовать толь­
а,-адренорецепторы, чем адреналин, но практиче­ ко адреномиметики прямого действия, поскольку
ски не действует на Рд^ЭДР^норецепторы, поэтому реакция на препараты непрямого действия может
его эффекты более предсказуемы. быть изменена.
Помимо этого, адреномиметики неодинаковы
Таблица 9 3
по своей химической структуре. Препараты, со­
Относительная селективность агонистов
держащие 3,4-дигидроксибензол, относят к кате­
адренорецепторов (по Б.К. Катцунг, 1998)
холаминам. Их продолжительность действия не­
Относительный велика, так как они быстро метаболизируются под
Группа агонистов
аффинитет к рецепторам
действием моноаминоксидазы и катехол-О-метил-
а-агонисты:
- фенилэфрин, метоксамин; а, > ад » > » р
трансферазы. Следовательно, ингибиторы МАО
- клонидин, метилнорадреналин ttg > а, » » > Р и трициклические антидепрессанты резко усили­
Смешанные а-, р-агонисты: вают прессорный эффект катехоламинов. В орга­
- норадреналин: а, = ад: р, » рд низме вырабатываются следующие катехоламины:
- адреналин а, = ад; р, = рд дофамин, норадреналин и адреналин (рис. 9.1).
Р-агонисты: Общие сведения. Влияние Рі-агонистов: ча­
- добутамин; Pi > Р2 » » « стота сердечных сокращений увеличивается, со­
- изопротеренол; Pi = Р2» » а кратимость возрастает, проводимость улучшается,
- тербуталин, метапротеренол, В, » В, » » а
альбутерол снижается степень AV-блока.
Дофаминовые агонисты: Все р-агонисты обладают следующими харак­
- дофамин D, = Dg » В» а теристиками:
• кривая Франка—Старлинга смещается вверх
Выделяют адреномиметики прямого и непря­ и влево (рост ударного объема сердца при тех
мого действия. Адреномиметики прямого действия же показателях пред- и постнагрузки);
связываются с адренорецепторами, в то время как • риск ишемии миокарда;
адреномиметики непрямого действия усиливают • риск дизритмии;
высвобождение норадреналина или угнетают его • риск неблагоприятных взаимодействий с други­
обратный захват. Различия между эффектами пре­ ми препаратами.

фенилаланин- тирозин- ДОФА-


гидроксилаза гидроксилаза декарбоксилаза

ФЕНИЛАЛАНИН ТИРОЗИН ДОФА ДОФАМИН

синаптические дофамин-
пузырьки (3-гидроксилаза

Рис. 9 .1 . Биосинтез норадреналина. ДОФА (диокси-


фенилаланин) — ключевая реакция, определяющая АДРЕНАЛИН НОРАДРЕНАЛИН
скорость синтеза катехоламинов. Дофамин активно
транспортируется в синаптические пузырьки. В моз­
говом веществе надпочечников из норадреналина фенилэтаноламин-Н-метилтрансфераза
образуется адреналин (мозговое вещество надпочечников)
Глава 9. Сердечно-сосудистые препарата в педиатрии

Их эффективность проявляется при предвари­ Основные органные эффекты симпатомимети-


тельном устранении гиповолемии и контроле ОЦК ков представлены в табл. 9.4.
во время их применения. Отличительные характеристики. Перифериче­
Риск повреждения окружающих тканей при па- ские сосудистые эффекты будут зависеть от акти­
равазальном попадании. Поэтому все препараты, вации а-, Рд'Допаминергических рецепторов.
имеющие а^-эффект (вазоконстрикция), не долж­ Прекращение действия связано с различными
ны, особенно при длительном титровании, вво­ механизмами. Одни препараты разрушаются под
диться в периферические вены. воздействием моноаминоксидазы или катехола-
Дисфункция диастолы желудочков сердца. Ак­ мин-О-метилтрансферазы (КОМТ), другие под­
тивация р-рецепторов миокарда вызывает быструю вергаются нейрональному захвату или депониру­
релаксацию миокарда во время диастолы. Диасто­ ются в тканях.
лическая релаксация —активный процесс, идущий Препараты могут обладать прямым и непрямым
с расходом энергии на «закачку» внутриклеточно­ механизмом действия:
го кальция в места его депо. Недостаточная релак­ • прямое действие препарата обусловлено свой­
сация может наблюдаться при ишемии или при ствами агониста к соответствующим рецепто­
других патологических состояниях миокарда, что рам;
приводит к низкой податливости сердечной мыш­ • непрямое действие препарата связано с его спо­
цы и уменьшению объема наполнения желудочков. собностью высвобождать норадреналин из тер­
Индуцированное препаратами повышение подат­ миналей симпатических нервов; такие препара­
ливости миокарда (за счет устранения ишемии ты утрачивают свою эффективность, если запасы
или активации р-адренорецепторов) будет умень­ катехоламинов в организме истощены, как это
шать конечно-диастолическое давление левого бывает при длительном применении инотропной
желудочка, у