Вы находитесь на странице: 1из 10

Билет 12

1. Пальпация лимфатических узлов. Отчетность о полученных результатах.


Назовите механизм и причины пальпации болезненных лимфатических узлов.

Пальпация - основной метод исследования лимфатических узлов.


Лимфатические узлы обычно не только не видны, но и не пальпируются. Однако при
определенных патологических условиях они значительно разрастаются и становятся видимыми.
Большие лимфатические узлы бывают генерализованными и ограниченными.
При пальпации в первую очередь обращаем внимание на размер лимфатических узлов, который
обычно сравнивают с величиной некоторых округлых предметов (размеры «просо», «с
чечевицей»). Определяется количество увеличенных лимфатических узлов, их консистенция
(твердость, мягкость, плотная эластичность); обращают внимание на подвижность лимфатических
узлов, чувствительность при пальпации (признак воспаления), сцепление друг с другом в
конгломераты и сцепление с окружающими тканями, наличие отека вокруг подкожной клетчатки
и гиперемии соответствующего участка кожи, образования трактов и рубцов (туберкулез,
лимфаденит).

Пальпация лимфатических узлов проводится слегка согнутыми пальцами (обычно вторым -


пятым пальцами обеих рук), осторожно и хорошо освещенным светом, формируя скользящие
движения (типа «перекатывания» по лимфатическим узлам).

Причины болезненной пальпации - различные регионарные инфекции и воспаления, некоторые


иммунные нарушения, такие как ВИЧ или ревматоидный артрит, кожные инфекции, такие как
туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, некоторые виды рака: лейкемия, болезнь Ходжкина,
неходжкинская лимфома.

Основной механизм - воспаление узелка со сдавлением местных нервных окончаний.

Лимфатические узлы целесообразно прощупывать в определённом порядке:


затылочные, околоушные, поднижнечелюстные (передние и задние),
подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные,
грудные, подмышечные, локтевые, паховые

• Затылочные лимфатические узлы следует пальпировать у места прикрепления


трапециевидной мышиы в области перехода задней поверхности шеи в затылок.

• Околоушные лимфатические узлы пальпируют кпереди от козелка ушной


раковины.

• Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы следует пальпировать


кпереди от подчелюстной слюнной железы. – Врач укладывает пальцы кисти
медиальнее края нижней челюсти с обеих сторон, просит пациента слегка
наклонить голову и мягко проводит пальцы кнаружи к углу челюсти

• Задние поднижнечелюстные лимфатические узлы залегают позади от


подчелюстной железы вблизи угла нижней челюсти.
• Шейные лимфатические узлы пальпируются по переднему и заднему краям
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Длительно существующее увеличение
шейных лимфоузлов может наблюдаться при туберкулезном лимфадените,
лимфогранулематозе.

• Подподбородочные лимфатические узлы пальпируют в подбородочном


треугольнике шеи (позади тела нижней челюсти). Увеличение
поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов достаточно
часто возникает как местная реакция на воспалительные процессы в нёбных
миндалинах и зубах.

• Поверхностные шейные лимфатические узлы залегают кпереди от грудино-


ключично-сосцевидной МЫШЦЫ.

• Надключичные лимфатические узлы расположены в надключичных ямках


между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При раке желудка в
надключичной области (в треугольнике между ножками грудино-ключично-
сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы) можно прощупать плотный
лимфатический узел («железа Вирхова» или «железа Вирхова-Труазье»),
который представляет собой метастаз опухоли. Подключичные лимфоузлы
плохо поддаются пальпации, так как они прикрыты большой грудной мышцей

• Подключичные лимфатические узлы следует пальпировать под ключицей по


ходу подключичной вены.

» Грудные лимфатические узлы расположены под большими грудными


мышцами.

• Подмышечные лимфатические узлы пальпируют в подмышечных ямках. При


пальпации подмышечных лимфатических узлов больной слегка отводит свои
руки в стороны. Врач в это время помещает свои пальцы глубоко в
подмышечную ямку. Отведенные руки больного возвращаются в исходное
вертикальное положение, при этом пациент не должен плотно прижимать их к
своей грудной клетке. Пальпация проводится движением пальпирующих
пальцев в направлении сверху вниз, скользя по боковой поверхности грудной
клетки больного. Увеличение лимфоузлов в подмышечной области может
говорить о раке молочной железы, лимфогрануломатозе, каких-то
воспалительных процесса в области верхних конечностях

• Поверхностные локтевые лимфатические узлы расположены на передней


поверхности предплечья на уровне медиального надмыщелка плеча по ходу
медиальной подкожной вены руки. Пальпируемый локтевой лимфатический
узел — как правило, признак системной лимфаденопатии. При пальпации
локтевых лимфоузлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть
предплечья исследуемой руки пациента, сгибая ее в локтевом суставе под
прямым углом. Затем указательным и средним пальцами другой руки врач
скользящими движениями прощупывает их в области медиального желобка
(между сухожилиями двуглавой мышцы)

• Паховые лимфатические узлы следует пальпировать в паховых областях по


ходу паховой складки. Паховые лимфатические узлы прощупывают в области
пахового треугольника (fossa inguinalis) в поперечном к пупартовой связке
направлении. Увеличение этим лимфоузлов может наблюдаться при
воспалительных процессах в области нижних конечностей, анального
отверстия, при лейкозах, венерических заболеваниях

Размеры выявленного увеличенного лимфатического узла выражают в


миллиметрах. Иногда в области плотного лимфатического узла можно
обнаружить рубцовые образования — следы бывших в прошлом свищевых
ходов или свежие свищи с отделением гноя, другой жидкости, которые,
естественно, необходимо специально исследовать (например, для выявления
туберкулёза). В некоторых случаях лимфатические узлы выявляют уже при
общем осмотре

Характеристика, например подчелюстной группы лимфатических узлов, будет


звучать так: пальпируется единичный подчелюстной лимфатический узел
округлой формы, размером 7 мм, мягкой консистенции, подвижный,
безболезненный, не спаянный с окружающими тканями

БОЛЕЗНЕННЫЕ ЛИМФОУЗЛЫ

· При гнойных процессах, как правило, возникает острый лимфаденит —


воспаление лимфатического узла. Возникает воспалительный процесс
вследствие попадания микробов из ран, расположенных в «зоне обслуживания»
лимфоузла. Основным проявлением является увеличение лимфоузла, появление
болезненности при его пальпации. При возникновении гнойного процесса над
лимфатическим узлом может краснеть кожа. Если в этот момент не вскрыть
образовавшуюся полость, оболочка лимфоузла разрывается, и гной проникает в
окружающие ткани. Возникает тяжёлое осложнение лимфаденита — флегмона.

· У детей увеличение лимфатических узлов при туберкулёзе является одним из


характерных проявлений инфекции. Чаще всего увеличиваются лимфоузлы
грудной полости. Реже отмечается увеличение лимфоузлов шеи (в народе
называют «золотухой»). Увеличение многих групп лимфатических узлов, в
первую очередь, внутригрудных, внутрибрюшных, шейных, подмышечных,
характерно для туберкулёза на фоне иммунодефицита, вызванного ВИЧ-
инфекцией. · Нередкой причиной увеличения лимфоузла у детей является
болезнь кошачьей царапины. Возбудителем этой инфекции является микроб,
называемый бартонеллой. Переносчиками бактерии являются кошки. Из
царапины микробы распространяются по лимфатическим сосудам и попадают в
лимфоузлы, которые увеличиваются и становятся болезненными.
Незаживающая гнойная рана и увеличенный близлежащий лимфатический узел
всегда должны наводить на мысль о болезни кошачьей царапины, как о причине
такого состояния.

· При острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей может


отмечаться увеличение нескольких групп лимфоузлов. Является это следствием
избыточного ответа иммунной системы на вторжение в организм вирусов. Как
правило, лимфоузлы в таких случаях увеличиваются незначительно и при
ощупывании болезненны. · При венерических заболеваниях, в частности при
сифилисе, увеличению лимфатического узла, как правило, в паховой области,
предшествует возникновение язвы на половых органах — твёрдого шанкра. В
отличие от других инфекционных заболеваний, при сифилисе увеличенный
лимфоузел может быть безболезненным.

Наиболее значимо увеличение лимфатических узлов при следующих


состояниях.

• Различные острые воспалительные заболевания, например острый фарингит,


острый гнойный мастит.

• Ранняя стадия ВИЧ-инфекции: во многих случаях генерализованная


лимфаденопатия — единственный клинический признак заболевания

• Заболевания крови — в первую очередь гемобластозы.

• Лимфопролиферативные заболевания — лимфогранулематоз.

• Системные заболевания соединительной ткани.

• Опухоли с метастазами в лимфатические узлы. Классический пример — так


называемый вирховский метастаз (один или несколько увеличенных, но
безболезненных лимфатических узлов, пальпируемых между верхним краем
левой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышиы) —
нередкий признак метастаз и ро ван ия рака желудка. К сожалению, выявление
вирховского метастаза при раке желудка свидетельствует о запушенной стадии
опухолевого процесса.

• Некоторые инфекционные заболевания, например бруцеллёз. Для уточнения


причины увеличения лимфатических узлов ПОМИМО общеклинического и
лабораторного исследований проводят биопсию узла для его морфологического
исследования.
2. Аускультация сердца. Пальпация лимфатических узлов. Отчетность о
полученных результатах. Назовите механизм и причины удвоения тонов
сердца.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области сердца и


сонных артерий.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация сердца, как


правило, должна проводиться в фазе апноэ (задержки дыхания), так как
дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно ошибочно
принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлинные шумы
сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на высоте вдоха.


Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя или сидя, лёжа
на спине, в положении на левом боку, под углом 45, в некоторых случаях - на
правом боку, лицом вниз. Выслушивание сердца в положении на левом боку
имеет некоторые нюансы. Очень важно начать аускультацию в момент поворота
на бок, поскольку нередко аускультативный феномен (особенно
пресистолический шум митрального стеноза) определяется после поворота
лишь в течение нескольких сердечных циклов (не более 10-15 секунд), а затем
исчезает.

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца

1. Верхушка сердца — митральный клапан. (5 межреберье, на 1,5-2 см внутри от


левой срединноключичной линии)

2. Нижняя часть тела грудины — трёхстворчатый клапан.

3. Второе межреберье слева у края грудины — клапан лёгочного ствола.

4. Второе межреберье справа у края грудины — клапан аорты.

5. Так называемая пятая точка (точка Боткина—Эрба) — третье межреберье


слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчётливо
выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана
аорты.

Последовательность аускультации сердца:

• Методика по частоте поражения клапанов (имеются в виду ревматические


пороки сердца): I II III IV V точки аускультации
• Методика по току крови: I V II III IV точки аускультации (имеется в виду ток
крови по дуге аорты. Эта методика необходима для дифференциации
митрального и аортального пороков сердца. Допустим, определив наличие шума
на I точке аускультации, переставляем фонендоскоп на V точку и далее на II
точку аускультации – идем от верхушки сердца через точку Боткина-Эрба к
основанию сердца. Шум либо уменьшает интенсивность, либо исчезает.
Следовательно, источник шума – митральный клапан. Если напротив шум
усиливается – аортальный клапан)

Тоны сердца I тон, возникающий в начале систолы желудочков (систолический)


II тон, возникающий в начале диастолы (диастолический).

I тон возникает в начале систолы желудочков в то время, когда створки


предсердно-желудочкового левого (митрального) и правого (трехстворчатого)
клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического сокращения желудочков.

Компоненты первого тона: мышечный клапанный сосудистый предсердный


кровяной

• Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению створок


предсердно-желудочковых клапанов, состоящих из эластической ткани, в
момент, когда они уже закрыты. Закрытию створок клапанов (створки
захлопываются, вызывая звуковые колебания) придают меньшее значение; оно
принимает участие лишь в формировании начальной фазы I тона.

■ В образовании I тона принимают участие колебания при сокращении


желудочков (колебательные движения миокарда желудочков в процессе их
напряжения).

• Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый компонент


связан с колебаниями начальных отделов аорты и лёгочного ствола при
растяжении их кровью, предсердный - с сокращением предсердий.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок


клапанов аорты и лёгочного ствола

Компоннеты второго тона: сосудистый (колебания стенок начальной части


аорты и легочного ствола) клапанный (захлопывание полулунных клапанов
аорты и легочного ствола)

III тон выслушивают после II тона(через0,15 сек; рис. 6-16). Он обусловлен


колебаниями миокарда желудочков при быстром пассивном их наполнении
кровью {из предсердий) в начале диастолы. Как вариант нормы III тон можно
выслушать у детей, взрослых до 35—40 лет, а также в III триместре
беременности. Этот тон низкий, глухой (поэтому желательно пользоваться
стетоскопом), лучше всего слышен на верхушке сердца в положении больного
лёжа на левом боку. Патологический III тон (звучит как физиологический)
принимает участие в образовании ттротодиастолического ритма галопа.
Появление III тона у лиц старше 40 лет — всегда патологический приінак.
Наиболее часто причинами выступают следующие состояния.» Снижение
сократительной активности миокарда (III тон характерен для хронической
сердечной недостаточности).

• Перегрузка желудочков объёмом — например, при недостаточности


митрального или трёхстворчатого клапана.

IV тон возникает непосредственно перед I тоном — в конце диастолы


желудочков (рис. 6-17) и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений
предсердий (желудочки оказывают повышенное сопротивление заполняющей
их крови). Он низкий, глухой, поэтому его также лучше выслушивать
стетоскопом. IV тон на фоне относительно редкого ритма сердца можно
выслушать у пожилых людей без особых изменений сердца, а также у здоровых
тренированных лиц.

Наиболее часто к патологическому IV тону приводят следующие состояния.

* Гипертоническая болезнь.

• Аортальный стеноз.

* Кардиомиопатии. Задержка проведения возбуждения от предсердий к


желудочкам делает IV тон более слышным. IV тон выступает основой
пресистолического ритма галопа.

Механизмы.Патологическое дублирование:

О раздвоении тонов сердца говорят в том случае, когда их основные компоненты


улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона. Оно может быть
связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии, что
обусловлено различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков
соответственно изменениям в большом и малом круге кровообращения. При повышении
давления, например, в лёгочной артерии второй компонент II тона связан с более поздним
захлопыванием клапана лёгочной артерии.

• Небольшое раздвоение II тона, всегда выслушиваемое на основании сердца, т.е. во


втором межреберье, может возникать и в физиологических условиях . При глубоком вдохе
изза увеличения притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого
желудочка может быть несколько больше, чем левого

• Более позднее захлопывание клапана лёгочной артерии по сравнению с аортальным


клапаном обнаруживают при дилатации правого желудочка, например на фоне стеноза
отверстия лёгочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой
ножке предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что также ведёт к позднему
захлопыванию створок этого клапана.

• При дефекте межпредсердной перегородки (ДМ ПП) увеличение объёма крови в правом
предсердии, а затем и в правом желудочке приводит к выраженной перегрузке кровью
малого круга кровообращения и, соответственно, значительному расщеплению 2 тона.

Раздвоение I тона может выслушиваться в норме вдоль левого края грудины (из-за
асинхронности закрытия митрального и трикуспидального клапанов с разницей
0,05-0,07 секунды). Это расщепление иногда выслушивается и на верхушке сердца
(дополнительно), где возможно выявление IV тона, а также раннего систолического
щелчка. Патологическое расщепление I тона наблюдают при нарушении
внутрижелудочковой проводимости

3. Пальпация живота поверхностная. Отчетность о полученных


результатах. Назовите механизм и причины пальпации болезненных
участков.

Пальпация живота - важнейший метод клинического обследования живота, так как он


обнаруживает изменения стенки, содержимого брюшной полости и изменения боли. При
пальпации пациент лежит на спине в расслабленном состоянии, его нижние конечности слегка
согнуты, врач находится справа от пациента. Пальпация может производиться одной рукой или
бимануально. Пальпация может быть поверхностной и глубокой.

Поверхностная проводится для оценки качества кожи, тепла, чувствительности и качества


подкожной клетчатки, мышц, париетальной брюшины.
Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков
(сравнительная пальпация) с целью выявления областей боли, напряжение мышц и т.п.
Затем врач пальпирует живот, с наиболее удалённой от места локализации боли, если она
обнаружена или больной на неё жалуется. При отсутствии боли в животе исследование начинают
с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область и выше,
заканчивая исследованием эпигастральной области
Все маневры выполняются на выдохе, когда живот расслаблен.

При Поверхностной пальпации

- Могут быть определены: липомы, опухолевые образования, поверхностные воспалительные


процессы, иногда на пораженных органах (абсцесс печени с поверхностной реакцией).

- Гиперестезия кожи является важным признаком выявления раздражения брюшины на ранних


стадиях острого перитонита при воспалении органа брюшной полости (острый аппендицит,
холецистит, прободная язва). Его можно выделить, если очень аккуратно провести пальцами по
поверхности кожи.

- При пальпации стенки мышц оценивается степень ее развития, наличие грыжевых точек или
новообразований. При гиперестезии может быть обнаружена сопутствующая контрактура мышц -
признак, называемый защитой мышц, который возникает при перитоните. Если мышечная
контрактура носит генерализованный характер, брюшная стенка жесткая, как доска, то это
называется деревянным брюшком.

Назовите механизм и причины пальпации болезненных участков.

При пальпации возникает боль и непроизвольное сокращение мышц брюшной стенки. Это
называется «мышечной защитой». Мышечная защита локализована, например, при остром
аппендиците или генерализована при прободной язве с генерализованным перитонитом и т. Д.
Иногда боль усиливается из-за внезапной декомпрессии живота - признака Блюмберга,
проявляющегося при раздражении брюшины.

В брюшной стенке пальпируются поверхностные опухолевые образования. Они фиксируются на


нем и остаются ощутимыми, когда пациент сокращает мышцы живота. Наиболее
распространенные поверхностные опухолевые образования: липомы, гематомы, иногда
метастазы и т. Д.

Осмотр грыжевых отверстий на уровне белой линии, в области пупка, в паховой области
проводится пальпацией, после чего пациента просят кашлять. Грыжи - это опухолевые
образования с порывом кашля, устраняемые самопроизвольно или при пальпации. Невправимые
грыжи заключены в грыжевом отверстии. Они могут восприниматься так же как болезненные
опухоли, в таком случае прекращается транзит газов и кала и устанавливается картина кишечной
непроходимости.

Есть точки, которые указывают на наличие заболевания:

Болевые точки в животе следующие:

→ Мечевидный - при пороках сердца

→ Эпигастральный - на стыке верхней 1/3 со средней 1/3 мечевидно-пупочной линии

→ Кистозный - на пересечении прямой срединно-ключичной линии с нижним краем ребер

→ Дуоденально - справа от средней линии, ниже кистозной точки

→ Привратник - непосредственно над двенадцатиперстной кишкой

→ Солнечная - при соединении средней 1/3 с нижней 1/3 мечевидно-пупочной линии


соответствует солнечному сплетению

→ Брыжеечные точки - по обе стороны от пупка


→ Аппендикулярные точки Мак-Бёрни - посередине прямой спинно-пупочной линии; Моррис - 2-3
см от пупка, по правой спино-пупочной линии; Ланца - при соединении 1/3 средних с внешней 1/3
биспинальной линии

→ Матка - над лонным симфизом

→ Тубо-яичниковые точки - в подвздошных ямках, в середине линий, соединяющих пупок с углом


дуги голени.

Маневр Блюмберга - рука экзаменатора оказывает все более сильное давление в глубину, после
чего внезапно поднимается; В момент подъема возникает резкая боль из-за раздражения
брюшины.

Приём гребли - сдавливает нисходящую и поперечную ободочную кишку в


антиперистальтическом направлении, вызывая резкую боль при растяжении челюсти и
аппендикса - признак острого аппендицита.

Маневр Мерфи - заключается в помещении руки экзаменатора в холецистоколедоцианую область


ниже реберного края по среднеключичной линии; предлагая пациенту сделать глубокий вдох, при
вдавливании желчного пузыря в руку обследуемого возникает резкая боль.