Вы находитесь на странице: 1из 11

Обзоры 171

Современные подходы
к лечению гипертонических кризов
Гиляревский С. Р., ГОУ ДПО «РМАПО Россздрава», Москва
Резюме
В обзоре рассматриваются вопросы постановки диагноза гипертонического криза (ГК), обследования и лечения таких боль‑
ных. У больных с осложненными ГК требуется немедленное снижение повышенного АД для того, чтобы предупредить про‑
грессирование поражения органов‑мишеней. Тактика лечения зависит от клинических проявлений ГК у конкретного больного.
Оптимальная тактика ведения таких больных заключается в госпитализации в отделения интенсивной терапии, где в / в приме‑
няются гипотензивные препараты, использование которых допускает тщательный подбор доз для достижения желаемого уровня
АД. В настоящее время в мире с этой целью применяют такие препараты, как эсмолол, никардипин, лабеталол и фенолдапам. При
развитии неосложненных ГК, как правило, можно достичь желаемого уровня АД с помощью приема стандартных антигипертен‑
зивных средств.

Summary
Review considers issues of detecting hypertensive crisis (HC), evaluating and managing such patients. Patients with complicated HC require
immediate reduction of the increased BP in order to prevent progressive damage of target organs. Tactics of treatment depends on clini‑
cal manifestations of AH in a specific patient. Optimal tactics for managing such patients includes admission to an intensive care unit for
i.v. infusion of hypotensive drugs which allow thorough dose adjustment to the desired BP level. Such medicines as esmolol, nicardipine,
labetalol and fenoldopam are presently used worldwide for this purpose. In uncomplicated HC desired BP levels can be usually achieved
using standard antihypertensive therapy.

С
Краткие эпидемиологические данные нию, до настоящего времени недостаточно изучены факторы,
индром осложненного течения АГ впервые был опи‑ которые обусловливают выраженное и быстрое повышение
сан F. Volhard и T. Fahr [1] в 1914 г., как тяжелая, быстро АД при ГК. Однако высокая скорость развития ГК свидетель‑
прогрессирующая АГ, которая сопровождается пораже‑ ствует о том, что в большинстве случаев инициирующие фак‑
нием сосудов сердца, головного мозга и почек, а также быстро торы оказывают свое воздействие уже на фоне имеющейся АГ.
наступающим смертельным исходом вследствие развития ИМ, Считается, что развитие ГК начинается с резкого увеличения
почечной недостаточности или инсульта. Результаты первого системного сосудистого сопротивления, которое, вероятнее
крупного исследования по оценке естественного течения зло‑ всего, связано с действием гуморальных сосудосуживающих
качественной АГ были опубликованы еще в 1939 г., то есть факторов [8, 9]. Повышение АД приводит к увеличению меха‑
до начала широкого применения антигипертензивных препа‑ нического напряжения сосудистой стенки и повреждению
ратов [2]. Результаты этого исследования свидетельствовали эндотелия, что, в свою очередь, обусловливает повышение
о том, что при нелеченой злокачественной АГ смертность проницаемости сосудистой стенки, активацию свертывающей
в течение 1 года достигает 79 %, а медиана продолжительности системы крови и тромбоцитов, а также отложение фибрина.
жизни составляет всего 10,5 мес. Выраженное повышение АД сопровождается также развитием
До внедрения в клиническую практику антигипертен‑ фибриноидного некроза в стенке артериол [8, 9]. Такие измене‑
зивных препаратов частота развития осложненных гиперто‑ ния приводят к развитию ишемии и дополнительному высво‑
нических кризов (ГК) у больных АГ достигала примерно 7 % бождению медиаторов, влияющих на тонус сосудов, что создает
[3]. В настоящее время установлено, что примерно у 1–2 % «порочный круг» прогрессирующего повреждения сосудов.
больных АГ в течение оставшейся жизни разовьется ослож‑ При ГК часто отмечается активация ренин-ангиотензиновой
ненный ГК [4, 5]. системы, что обусловливает дальнейшее сужение сосудов
Во многих странах частота развития осложненных ГК и выработку провоспалительных цитокинов (в частности,
остается достаточно высокой и увеличивается одновременно интерлейкина-6) [10,  11]. Уменьшение внутрисосудистого
с ростом числа больных АГ. Наиболее высокая распространен‑ объе­ма крови, вызванного увеличением натрийуреза за счет
ность таких ГК отмечается среди лиц пожилого возраста [6]. повышенного давления, приводит к дальнейшей стимуляции
В рамках 37‑го конгресса по лечению больных, находящихся высвобождения в почках сосудосуживающих факторов. Таким
в критическом состоянии, который проводился в Гонолулу образом, сочетанное действие указанных механизмов может
(США) в начале февраля 2008 г., были представлены пред‑ вызвать гипоперфузию органов‑мишеней, развитие их ишемии
варительные данные регистра STAT, которые можно считать и дисфункции, что клинически будет проявляться картиной
наиболее современным источником информации о частоте осложненного ГК.
выявления и прогнозе острого повышения АД у госпитализи‑
рованных больных [7]. В задачи этого регистра входил сбор дан‑ Определение термина «гипертонический криз»
ных о  120 по­следовательно госпитализировавшихся больных До настоящего времени нет четкого определения ГК,
в каждые из 25 стационаров, включенных в исследование. На а также отсутствует однозначное мнение об уровне АД, при
конгрессе были представлены данные о 982 больных, госпита‑ котором следует диагностировать ГК. Обычно используют
лизированных в 21 стационар. При этом оказалось, что в неко‑ чисто «практическое» определение ГК, которое было отра‑
торых городах примерно у 25 % больных, поступивших в отде‑ жено еще в 1993 г. в V докладе Объединенного национального
ление неотложной помощи, отмечалось острое повышение АД. комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лече‑
Примерно 50 % таких больных были негроидной расы, средний нию АГ (Joint National Committee on Prevention, Detection,
возраст достигал 58 лет, у 90 % в анамнезе была АГ, 25 % не соблю‑ Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure – JNC) [12].
дали режим предписанной терапии, а 30 % ранее уже госпитали‑ В соответствии с этим определением ГК разделяют на ослож‑
зировались по поводу острого повышения АД. Наиболее частым ненные и неосложненные. Выраженное повышение АД рас‑
основанием для госпитализации таких больных было появление сматривается как осложненный ГК в тех случаях, когда при
болей в грудной клетке, одышки, а также симптомов предпола‑ этом развивается острое повреждение органов‑мишеней,
гаемого инсульта. Причем примерно у 30 % больных с предпола‑ а неосложненный ГК – в отсутствие таких повреждений.
гаемым инсультом диагноз инсульта был подтвержден [7]. Причем в случае диагностики осложненных ГК имеет зна‑
чение не столько выраженность повышения АД, сколько
Краткие данные о механизмах развития ГК сам факт развития поражения органов‑мишеней на фоне
Острое повышение АД может развиться как в отсут‑ быстрого повышения АД [13]. В ходе выполнения система‑
ствие предшествующей АГ, так и становиться осложнением тического обзора данных о применении антигипертензивных
уже имеющейся эссенциальной или вторичной АГ. К сожале‑ средств у больных с ГК были отмечены разные уровни АД,

www.OSSN.ru Сердце Том 7 № 3


172 Обзоры

Таблица 1. Основные клинические проявления осложненного ГК органов редко отмечалось при уровне ДАД менее 130 мм рт. ст.
• Гипертоническая энцефалопатия (кроме детей и беременных) [21]. При этом особенно важным
• Остро развившееся расслоение аорты фактором считается не столько уровень АД, сколько скорость
• Острый коронарный синдром (включая острый инфаркт миокарда) его повышения. Например, больные с длительным течением
• Отек легких, сопровождающийся дыхательной недостаточностью
• Тяжелая преэклампсия; синдром, включающий гемолиз, повышение уровня АГ могут достаточно хорошо переносить повышение САД
печеночных ферментов и небольшое число тромбоцитов в периферической крови; до 200 мм рт. ст. или ДАД до 150 мм рт. ст. без развития гиперто‑
эклампсия нической энцефалопатии, в то время как у детей и беременных
• Острая почечная недостаточность женщин энцефалопатия может развиваться при повышении
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия
• Острая послеоперационная АГ ДАД всего до 100 мм рт. ст. [22].

которые использовали в качестве критериев диагностики Первоначальное обследование больного с ГК


как осложненного, так и неосложненного ГК, но во всех слу‑ В случае осложненного ГК обращение больных за меди‑
чаях для установления диагноза осложненного ГК необходимо цинской помощью, как правило, связано с появлением новых
было выявление признаков поражения органов‑мишеней [14]. симптомов, обусловленных повышением АД. Для предотвра‑
Определение неосложненного ГК еще менее точно. В любом щения прогрессирования поражения органов‑мишеней осма‑
случае, неосложненный ГК рассматривают как ситуацию, тривающий больного врач должен быстро определить тактику
при которой на фоне быстрого повышения уровня АД не раз‑ дальнейшего ведения больного. Необходим прицельный сбор
виваются поражения органов‑мишеней, представляющие анамнеза, при котором получают информацию о любых при‑
непосредственную угрозу жизни больного, но тем не менее меняемых больным рецептурных и безрецептурных лекар‑
клиническая ситуация требует немедленного начала сниже‑ ственных препаратах. Если выясняется, что у больного ранее
ния АД [15]. Такая ситуация может возникать вследствие зна‑ была АГ, до начала лечения важно собрать информацию об осо‑
чительного повышения уровня АД (например, диастоличе‑ бенностях течения АГ, которая отражает степень достижения
ского до 130 мм рт. ст. и выше), даже в отсутствие каких‑либо желаемого уровня АД, применяемую антигипертензивную
симптомов. Поскольку при таком уровне АД существенно терапию с указанием доз препаратов, а также степень соблюде‑
увеличивается риск развития осложнений, имеются осно‑ ния предписанного режима лечения и время приема последней
вания для быстрого начала снижения АД. Таким образом, дозы препарата. Следует также спросить больного об исполь‑
неосложненный ГК, по‑видимому, можно рассматривать зовании амфетамина, кокаина, фенциклидина или ингибито‑
как достаточно выраженное повышение АД в отсутствие ров моноаминоксидазы. Целесообразно измерять АД на обеих
остро развивающего прогрессирующего ухудшения функ‑ руках с использованием манжеты соответствующего раз‑
ции органов‑мишеней. В некоторых случаях на практике мера. Правильный выбор размера манжеты особенно важен,
диагноз «гипертонического криза» нередко устанавливают поскольку использование манжеты слишком малого размера
при повышении САД более 179 мм рт. ст. и / или ДАД более может приводить к искусственному завышению результатов
109 мм рт. ст. независимо от появления признаков поражения измерения АД у больных с ожирением [23, 24].
органов‑мишеней. Следует отметить, что в случае развития Для оценки возможного поражения органов‑мишеней
ГК у лиц с ранее нормальным уровнем АД как осложненный, выполняют физикальное обследование, включающее изучение
так и неосложненный ГК может развиваться при относи‑ состояния пульса на всех конечностях, аускультацию легких
тельно умеренном повышении АД (например, на фоне бере‑ (для исключения признаков застоя в легких) и сердца (для исклю‑
менности или при острой кокаиновой интоксикации) [16]. чения шумов или патологического ритма галопа), а также аус‑
Термин злокачественная АГ ранее использовали для обо‑ культацию области почечных артерий. Кроме того, проводится
значения синдрома, при котором повышение АД сопровожда‑ обследование для выявления очаговой неврологической симпто‑
лось развитием энцефалопатии или острой нефропатии [17]. матики и оценка состояния глазного дна с помощью фундоско‑
Однако в настоящее время целесообразность использования пии. К обычным проявлениям гипертонической энцефалопатии
такого термина оспаривается, поскольку он включает опреде‑ относят головную боль и изменение уровня сознания [25, 26].
ленные клинические ситуации, которые отнесены к понятию Выявление очаговых неврологических симптомов, особенно
осложненного ГК. односторонних, нехарактерно для гипертонической энцефа‑
В то же время некоторые авторы считают, что случаи лопатии, но, скорее, свидетельствует о развитии нарушения
даже значительного и быстрого повышения АД, которые мозгового кровообращения. При остром возникновении силь‑
не сопровождаются развитием опасных для жизни пораже‑ ной головной боли следует учитывать возможность развития
ний органов‑мишеней и клинически значимыми симптомами, субарахноидального кровоизлияния. Результаты обследования
следует рассматривать, как «псевдокризы» [18, 19]. Однако, глазного дна, которые свидетельствуют о наличии тяжелой рети‑
по‑видимому, с такими авторами нельзя согласиться, поскольку нопатии с изменениями артериол, признаками экссудатов, кро‑
выраженное повышение АД даже при отсутствии симптомов воизлияний или отека соска зрительного нерва, помогают в уста‑
может быть ФР развития тяжелых осложнений. новлении диагноза гипертонической энцефалопатии.
Тактика ведения больного с ГК зависит от того, считается ли При обследовании больного необходимо исключить разви‑
ГК осложненным или неосложненным. При неосложненном тие ишемии миокарда или ИМ. Причем следует учитывать воз‑
ГК АД должно быть снижено постепенно в течение 24–48 ч, можность таких проявлений ишемии миокарда, как одышка,
в то время как при осложненных ГК, как правило, необходимо кашель или повышенная утомляемость [27, 28].
немедленное начало снижения АД, хотя, как правило, необяза‑ Именно на этом этапе обследования врачи должны раз‑
тельно до «нормального» уровня. личать осложненные и неосложненные ГК, а также хотя бы
в целом вырабатывать план дальнейшего обследования и лече‑
Клинические проявления ГК ния. В тех случаях, когда клиническая картина свидетельствует
У многих больных развитию осложненного ГК предшествует о возможности развития расслоения аорты (интенсивные боли
более или менее длительное течение АГ. Клинические проявле‑ в грудной клетке, разница в характеристиках пульса на разных
ния осложненного ГК в первую очередь определяются тем, какой симметричных артериях, расширение тени средостения), пока‑
орган-мишень поражается (в таблице 1 представлены наибо‑ зано срочное выполнение компьютерной томографии с контра­
лее типичные проявления осложненных ГК). Следовательно, стированием или магнитно-резонансная томография грудной
жалобы больных и объективные признаки могут существенно клетки для исключения такого осложнения. Хотя применение
варьировать. По данным B. Zampaglione с соавт. [20], наиболее чреспищеводной ЭхоКГ имеет высокую чувствительность
частыми клиническими проявлениями осложненного ГК были и специфичность для диагностики расслоения аорты, такое
боли в грудной клетке, одышка и неврологические симптомы, исследование не следует выполнять до тех пор, пока не будет
которые отмечались у 27, 22 и 21 % больных соответственно. достигнуто необходимое снижение АД.
Причем авторы не могли установить определенного порогового Если больной госпитализируется с признаками отека лег‑
уровня повышения АД, при достижении или превышении кото‑ ких, для того чтобы установить, развилась ли острая левоже‑
рого развивался осложненный ГК. Однако нарушение функции лудочковая недостаточность на фоне диастолической дис‑

Сердце Том 7 № 3 www.OSSN.ru


174 Обзоры

Таблица 2. Тактика начальной антигипертензивной терапии в зависимости от клинической ситуации


Клинические проявления кризов / поражение определенного органа-мишени Препараты, которые предпочтительно использовать
Никардипин, фенолдапам или нитропруссид натрия в сочетании
Остро развившийся отек легких на фоне систолической дисфункции ЛЖ с нитроглицерином и петлевым диуретиком
Эсмолол, метопролол, лабеталол или верапамил в сочетании
Остро развившийся отек легких на фоне диастолической дисфункции ЛЖ с низкими дозами нитроглицерина и петлевым диуретиком
Острая ишемия миокарда Лабеталол или эсмолол в сочетании с нитроглицерином
Гипертоническая энцефалопатия Никардипин, лабетолол или фенолдопам
Лабеталол или сочетание никардипина и эсмолола или сочтеание нитропруссида
Острое расслоение аорты с эсмололом или метопрололом, вводимым в / в
Преэклампсия, эклампсия Лабеталол или никардипин
Острая почечная недостаточность и / или микроангиопатическая анемия Никардипин или фенолдапам
Симпатические кризы / кризы, связанные с передозировкой кокаина Верапамил, дилтиазем или никардипин в сочетании с бензодиазепинами
Острая послеоперационная АГ Эсмолол, никардипин или лабеталол
Острый ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние Никардипин, лабеталол или фенолдопам

функции ЛЖ, преходящей систолической дисфункции ЛЖ и возможности наблюдения за эффектами применяемой


или митральной регургитации, необходимо выполнение ЭхоКГ терапии (табл. 2). Быстродействующие антигипертензивные
[29]. Следует отметить, что у многих больных, особенно пожи‑ препараты для внутривенного введения не следует приме‑
лого возраста, имеется нормальная ФВ ЛЖ, а СН обусловлена нять вне отделений интенсивной терапии, в которых имеются
изолированной диастолической дисфункцией [29]. Причем условия для тщательного наблюдения за состоянием больного
тактика лечения таких больных отличается от тактики, кото‑ и уровнем АД, поскольку в отсутствие такого наблюдения
рая применяется у больных с преимущественно систолической чрезмерное снижение АД может привести к развитию ослож‑
дисфункцией ЛЖ или митральной регургитацией (табл. 2). нений или смертельному исходу. Считается, что начальной
целью гипотензивной терапии должно быть снижение ДАД
Тактика начального снижения АД на 10–15 % от исходного или примерно до 110 мм рт. ст. в тече‑
У большинства больных с выраженной АГ (при началь‑ ние 30–60 мин. У больных с расслоением аорты следует быстро
ном обследовании САД более 160 мм рт. ст и / или ДАД снижать АД (в течение 5–10 мин), стремясь к снижению САД
более 110 мм рт. ст.) не выявляется признаков поражения менее 120 мм рт. ст. и среднего АД менее 80 мм рт. ст. [32, 33].
органов‑мишеней, и, следовательно, диагностируется нео‑ Как только достигается стабильное снижение АД с помощью
сложненный ГК. Нужно учитывать, что нередко в таких слу‑ средств для внутривенного введения и прекращается прогрес‑
чаях впервые выявляется уже длительно текущая АГ. Как бы сирование поражения органов‑мишеней, по мере медленного
то ни было, наиболее приемлемым подходом к лечению в такой снижения дозы вводимых внутривенно препаратов может
ситуации считается прием антигипертензивных препара‑ быть начат прием антигипертензивных препаратов. Следует
тов, которые обеспечивают постепенное снижение АД [30]. учитывать необходимость оценки внурисосудистого объема
Быстрое снижение АД может приводить к увеличению риска до начала внутривенного применения антигипертензивных
развития осложнений у больных с неосложненным ГК вслед‑ препаратов. За счет натрийуреза, связанного с повышенным
ствие сдвига вправо кривой ауторегуляции кровотока в крити‑ АД, у больных с осложненным ГК может отмечаться уменьше‑
ческих сосудистых областях (головной мозг, сердце и почки), ние внутрисосудистого объема, а восстановление этого объема
которая отражает соотношение давления и кровотока в сосу‑ с помощью внутривенного введения солевых растворов может
дах этих органов [31]. Слишком быстрое снижение исходно способствовать восстановлению перфузии органов и позво‑
высокого АД ниже уровня, при котором еще сохраняется лит предотвратить резкое снижение АД после начала введения
способность к ауторегуляции в соответствующей сосудистой антигипертензивных препаратов.
области, может привести к развитию ишемии и инфаркта, обу‑
словленных гипоперфузией. Таким образом, хотя АД у таких Современные подходы к лекарственному лечению ГК
больных снижать необходимо, темпы снижения должны быть В отсутствие клинических рекомендаций по лечению
медленными и предсказуемыми для того, чтобы предотвратить ГК отмечается большая вариабельность подходов к терапии
гипоперфузию жизненно важных органов. в реальной клинической практике. По крайней мере, отчасти
Нарушенная ауторегуляция кровообращения жизненно такую вариабельность объясняют отсутствием доказательной
важных органов отмечается также и у больных с ослож‑ информации, на основании которой делался бы выбор опреде‑
ненными ГК, а поскольку у них уже имеется повреждение ленной терапии [13].
органов‑мишеней, быстрое и чрезмерное снижение АД может Очевидно, что в отсутствие результатов достаточно круп‑
с еще большей вероятностью привести к дальнейшему сни‑ ных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)
жению перфузии и прогрессированию поражения соответ‑ и клинических рекомендаций основным источником инфор‑
ствующих органов. Следовательно, при лечении больных мации для определения тактики лечения ГК служит мнение
с осложненными ГК предпочтительнее использовать длитель‑ экспертов. Одна из последних статей, посвященных проблеме
ные инфузии короткодействующих препаратов, что позволяет диагностики и лечения ГК, была опубликована в журнале Chest
тщательно подбирать дозу применяемой антигипертензивной в 2007 г. [30]. Обоснованность приводимых в обзоре данных
терапии. Так как невозможно точно прогнозировать фар‑ в значительной степени определяется тем, что они отражают
макодинамическую ответную реакцию при сублингвальном согласованное мнение авторов, работающих в отделениях
и внутримышечном применении препаратов, такого способа интенсивной терапии в двух разных крупных медицинских
их использования следует избегать. Больные с осложненными центрах США.
ГК должны тщательно наблюдаться в отделениях интенсив‑
ной терапии. У больных с наиболее тяжелыми клиническими Лекарственные средства, применяемые при лечении осложненных ГК
проявлениями осложненного ГК, а также при очень большой Имеется несколько препаратов для лечения осложненных
лабильности АД, следует учитывать возможность внутриар‑ ГК. Выбор препарата первого ряда в такой ситуации зависит
териального мониторирования АД [30]. Имеется достаточно от клинических проявлений ГК (табл. 2). В целом при ослож‑
широкий спектр быстродействующих антигипертензивных ненных ГК в первую очередь предлагается использовать лабе‑
средств для внутривенного введения, используемых при лече‑ талол, эсмолол, никардипин и фенолдопам.✳ В настоящее время
нии осложненных ГК, но выбор конкретного препарата зави‑ фентоламин и триметафан стали использовать реже; однако
сит от клинических проявлений поражения органа-мишени применение и таких препаратов может быть полезным в слу‑

– примечание автора: в России, по нашим данным, такие препараты пока недоступны в клинической практике.

Сердце Том 7 № 3 www.OSSN.ru


Обзоры 175

Таблица 3. Наиболее часто применяемые парентерально антигипертензивные препараты


Препарат Доза Побочные эффекты
1,25 мг в течение 5 мин затем каждые 4–6 ч. Подбор доз с увеличением Вариабельность ответной реакции, возможно развитие артериальной гипотонии
Эналаприлат на 1,25 мг через каждые 12–24 ч до максимальной дозы 5 мг каждые 6 ч. у больных с высокой активностью ренина плазмы, головная боль, чувство дурноты
Насыщающая доза 500 мкг / кг в течение 1 мин с последующей инфузией Тошнота, ощущение прилива, атрио-вентрикулярная блокада I степени,
Эсмолол со скоростью 25–50 мкг / кг / мин и затем увеличение дозы на 25 мкг / кг / мин боль в месте инфузии
каждые 10–20 мин до максимальной дозы 300 мкг / кг / мин
Начальная доза 0,1 мкг / кг / мин с последующим увеличением
Фенолдопам Тошнота, головная боль, ощущение прилива
на 0,05 на 0,1 мкг / кг / мин до максимальной дозы 1,6 мкг / кг / мин
Начальная доза, вводимая болюсом, 20 мг; повторные болюсные введения Артериальная гипотония, чувство дурноты, тошнота и / или рвота, парестезии,
Лабеталол по 20–80 мг или начало инфузии со скоростью 2 мг / мин до максимальной покалывание кожи головы, бронхоспазм
суточной дозы 300 мг
5 мг / ч с увеличением дозы на 2,5 мг / ч каждые 5 мин
Никардипин Головная боль, чувство дурноты, ощущение прилива, тошнота, отеки, тахикардия
до максимальной дозы 15 мг / ч
5 мкг / мин с увеличением дозы на 5 мкг / мин каждые 5–10 мин
Нитроглицерин Головная боль, чувство дурноты, развитие тахифилаксии
до максимальной дозы 60 мкг / мин
0,5 мкг / кг / мин с увеличением до максимальной дозы 2 мкг / кг / мин Токсические эффекты, связанные с образованием тиоцианата и цианида,
Нитропруссид (ограничение дозы для профилактики развития токсических эффектов) головная боль, тошнота / рвот, спазм мышц, ощущение прилива
Фентоламин Болюсное введение от 1 до 5 мг при максимальной дозе 15 мг Ощущение прилива, тахикардия, чувство дурноты, тошнота / рвота

чае ГК, вызванного избытком катехоламинов (например, при желаемого гипотензивного эффекта. Болюсное внутривенное
феохромоцитоме). Нитропруссида натрия может применяться введение лабеталола по 1–2 мг / кг может вызывать резкое сни‑
у больных с остро развившимся отеком легких и / или тяжелой жение АД, поэтому такого способа применения препарата сле‑
дисфункцией ЛЖ, а также у больных с расслоением аорты [34]. дует избегать [45].
Пероральный и сублингвальный прием короткодействую‑
щего нифедипина может представлять опасность для боль‑ Никардипин
ных с осложненным ГК; его использование не рекомендуется, Никардипин, антагонист кальция, относится к дигидропи‑
как впрочем, и в других ситуациях, которые будут рассма‑ ридиновым производным второго поколения и характеризуется
триваться ниже. Следует отметить, что применение иАПФ высокой селективностью действия на сосуды, а также выражен‑
и клонидина может быть эффективно при неосложненных ГК, ным сосудорасширяющим влиянием на мозговые и коронарные
но при осложненных ГК их применение оправдано в меньшей сосуды. После внутривенного введения никардипин начинает
степени, учитывая достаточно большую продолжительность действовать через 5–15 мин, а продолжительность действия
их действия и трудность подбора дозы. Кроме того, применение достигает 4–6 ч. Имеются данные о том, что введение никар‑
иАПФ противопоказано при беременности [35, 36]. В настоя‑ дипина приводит к уменьшению выраженности ишемии сердца
щее время продолжает достаточно интенсивно изучаться отно‑ и головного мозга [46]. Дозы никардипина не зависят от массы
сительно новый препарат клевидипин, который используют тела больного; начальная скорость инфузии обычно составляет
для лечения послеоперационной АГ и осложненных ГК [37]. 5 мг / ч, а затем повышается на 2,5 / ч каждые 5 мин до достиже‑
Ниже будет дана краткая характеристика препаратов для вну‑ ния максимальной скорости введения 15 мг / ч, которая поддер‑
тривенного введения, которые применяют при лечении боль‑ живается до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое сниже‑
ных с осложненными ГК. В таблице 3 представлены наиболее ние АД [21]. К положительным эффектам никардипина относят
часто применяемые парентерально антигипертензивные пре‑ увеличение как ударного объема сердца, так и коронарного кро‑
параты с указанием их доз и возможных побочных эффектов. вотока, что сопровождается в целом положительным влиянием
на соотношение между потребностью миокарда в кислороде
Лабеталол и его доставкой [47–50]. Считается, что такие свойства никар‑
Лабеталол  обладает  свойствами  селективного  блока­ дипина могут быть полезны при купировании ГК у больных
тора  α 1 -адренорецепторов  и  неселективного  блокатора ИБС и СН на фоне систолической дисфункции ЛЖ [30].
β-адренорецепторов (соотношение выраженности α- и β-бло­
кирующего эффекта 1:7) [38]. Лабеталол метаболизируется Эсмолол
в печени до неактивной формы путем конъюгации с глюкуро‑ Эсмолол относится к кардиоселективным β-блокирующим
новой кислотой [39]. Гипотензивное действие лабеталола начи‑ препаратам ультракороткого действия [51–53]. Действие эсмо‑
нается примерно через 2–5 мин после внутривенного введения, лола начинается в течение 60 с после внутривенного введения,
а максимальный эффект достигается через 5–15 мин; действие а продолжительность действия не превышает 10–20 мин [51–53].
продолжается в течение 2–4 ч [39, 40]. За счет β-блокирующего Метаболизм эсмолола осуществляется за счет быстрого гидролиза
эффекта ЧСС при использовании лабеталола либо не изменя‑ эфирных связей эстеразами эритроцитов и не зависит от функции
ется, либо несколько снижается. В отличие от применения пре‑ почек или печени. Учитывая фармакокинетические характери‑
паратов, обладающих только β-блокирующим эффектом, кото‑ стики эсмолола, некоторые авторы [21] считают его «идеальным»
рое приводит к уменьшению минутного объема сердца (МОС), β-блокирующим препаратом для лечения больных, находящихся
при использовании лабеталола МОС не изменяется [41]. в критическом состоянии. Эсмолол применяется с помощью вну‑
Введение лабеталола приводит к снижению периферического тривенного введения как болюсом, так и виде инфузий. Считается,
сосудистого сопротивления в отсутствие снижения перифери‑ что эсмолол особенно полезен для лечения больных с тяжелой
ческого кровотока. Кроме того, при использовании лабетолола послеоперационной АГ [54–60]. Кроме того, применение эсмо‑
не происходит снижения кровотока в сосудах головного мозга, лола оправдано в случаях, когда имеется увеличение МОС и ЧСС,
почек и сердца [41–44]. Этот препарат применялся при ГК, раз‑ а также повышение АД. Обычно препарат в течение 1 мин вво‑
вивавшихся при беременности, поскольку вследствие незначи‑ дится в насыщающей дозе 0,5–1,0 мг / кг с последующей инфузией
тельной растворимости в жирах он слабо проникает через пла‑ с начальной скоростью 50 мкг / кг / мин и, в последующем, при
центарный барьер [41]. необходимости, с ее увеличением до 300 мкг / кг / мин.
Лабеталол может вводиться в насыщающей дозе 20 мг
с последующим повторным введением в возрастающих дозах Фенолдопам
от 20 до 80 мг с 10‑мин интервалами до тех пор, пока не будет Среди антигипертензивных препаратов, применяющихся
достигнут желаемый уровень АД. Считается также очень внутривенно, фенолдопам имеет уникальный механизм пери‑
эффективным альтернативный подход к применению лабета‑ ферического сосудорасширяющего действия, который обуслов‑
лола в виде начального внутривенного введения препарата, лен воздействием на периферические дофаминовые рецепторы
после которого продолжается его инфузия, начиная с дозы 1‑го типа. Фенолдопам характеризуется быстрым и значитель‑
1–2 мг / мин с последующим подбором дозы для достижения ным метаболизмом за счет конъюгации в печени без участия

www.OSSN.ru Сердце Том 7 № 3


176 Обзоры

фермента цитохрома P-450. После введения фенолдопам начи‑ сопровождается большей скоростью образованию цианида,
нает действовать в течение 5 мин, а максимальная ответная чем та, при которой организм может самостоятельно обезвре‑
реакция достигается через 15 мин [61–63]. Продолжительность живать цианид. Кроме того, имеются данные о том, что при‑
действия фенолдопама – 30–60 мин, после чего происходит менение нитропруссида натрия может приводить к цитотокси‑
постепенное возвращение уровня АД к исходному без разви‑ ческим эффектам за счет высвобождения оксида азота, обра‑
тия синдрома рикошета после прекращения инфузии [61–63]. зования гидроксильных радикалов и пероксинитита, которые
О тяжелых побочных эффектах применения фенолдопама вызывают перекисное окисление липидов [78, 81–83].
не сообщалось [61]. Рекомендуемая начальная доза составляет Учитывая возможность развития тяжелых токсических
0,1 мкг / кг / мин. У больных тяжелой АГ введение фенолдопама реакций при использовании нитропруссида, считается, что он
приводит к увеличению клиренса креатинина, скорости потока должен применяться только в тех случаях, когда другие гипо‑
мочи и экскреции натрия с мочой как при нормальной, так тензивные препараты для внутривенного введения оказыва‑
и нарушенной функции почек [64–66]. ются недоступными, а также только в определенных клини‑
ческих ситуациях и при нормальной функции почек и печени
Нитропруссид натрия [68]. Продолжительность введения нитропруссида должна
Применение нитропруссида натрия (артериального и веноз‑ быть как можно более короткой, а скорость инфузии не должна
ного вазодилататора) приводит к снижению как посленагрузки, превышать 2 мкг / кг / мин. При необходимости использования
так и преднагрузки [67, 68]. Введение нитропруссида натрия при‑ более высоких доз нитропруссида (4–10 мкг / кг / мин) больным
водит к снижению мозгового кровотока и одновременному повы‑ следует дополнительно вводить тиосульфат [77].
шению внутричерепного давления, что особенно неблагоприятно
для больных с гипертонической энцефалопатией или инсультом Клевидипин
[69–72]. При введении препарата у больных ИБС может отме‑ Клевидипин, дигидропиридиновый антагонист кальция III
чаться регионарное снижение кровотока (синдром «обкрады‑ поколения, был специально разработан для клинических ситу‑
вания») [73]. Результаты крупного плацебо-контролируемого аций, при которых необходимо контролируемое снижение АД
исследования [74] свидетельствовали о том, что применение [84]. Клевидипина бутират следует рассматривать как селек‑
нитропруссида натрия в течение первых часов после развития тивный артериолярный вазодилататор ультракороткого дейст­
острого ИМ приводит к увеличению смертности (смертность вия (период полувыведения менее 1 мин) [85–87]. Клевидипин
в течение 13 нед при введении нитропруссида натрия и плацебо действует селективно, подавляя приток внеклеточного каль‑
достигала 24,2 и 12,7 % соответственно). Нитропруссид натрия ция через каналы L-типа, что приводит к расслаблению глад‑
относится к очень мощным гипотензивным средствам; его дей‑ ких мышечных леток мелких артерий и снижению перифери‑
ствие начинается уже через несколько секунд после начала вве‑ ческого сосудистого сопротивления [88]. Подобно эсмололу,
дения, а продолжительность эффекта составляет 1–2 мин (время клевидипин быстро метаболизируется эстеразами эритоцитов,
полувыведения 3–4 мин) [67]. Учитывая мощность гипотензив‑ так что его метаболизм не зависит от функции почек и печени.
ного действия, его быстрое начало, а также развитие тахифилак‑ Применение клевидипина приводит к снижению АД за счет
сии, P. E. Marik и J. Varon [30] рекомендуют проводить терапию прямого и селективного действия на артериолы, следовательно,
нитропруссидом под контролем внутриартериального мони‑ происходит уменьшение посленагрузки в отсутствие влияния
торирования АД. Кроме того, поскольку нитропруссид натрия на давление наполнения сердца или развития рефлекторной
может разрушаться под воздействием света, необходимо соблю‑ тахикардии [37]. На фоне введения клевидипина ударный
дать соответствующие условия хранения и использования пре‑ и минутный объем сердца обычно увеличиваются. Более того,
парата. Таким образом, перечисленные выше факторы могут в экспериментальной модели на животных были получены дан‑
ограничивать применение нитропруссида [75]. ные о том, что применение клевидипина эффективно для про‑
Следует отметить, что 44 % общей массы нитропруссида филактики ишемических и реперфузионных повреждений,
составляет цианид [76]. Выделение цианида из нитропруссида а также позволяет сохранить функцию почек и обеспечить
натрия происходит неферментным путем, а количество обра‑ достаточный кровоток во внутренних органах [89–91].
зующегося цианида зависит от дозы препарата. Цианид мета‑ Многоцентровое открытое неконтролируемое исследова‑
болизируется в печени до тиоцианата [76]. Для такой реакции ние VELOCITY (EValuation of the Effect of ULtrashOrt-Acting
требуется тиосульфат [76, 77]. Тиоцианат в 100 раз менее ток‑ Clevidipine In the Treatment of Patients With Severe HYpertension)
сичен по сравнению с цианидом. Образующийся тиоцианат [92], в котором участвовали 11 центров США, было посвящено
в основном выделяется почками. Следовательно, для удале‑ оценке эффективности и безопасности применения клеви‑
ния цианида из организма требуется достаточно сохраненная дипина. В исследование были включены 126 больных, госпи‑
функ­ция печени и почек, а также биодоступность тиосульфата. тализированных по поводу ГК (в среднем исходный уровень
Применение нитропруссида натрия может вызывать развитие САД достигал 203 мм рт. ст.). У каждого больного индивиду‑
цитотоксических реакций за счет влияния цианида на клеточ‑ ально определяли желаемый уровень САД, которого следовало
ное дыхание [78, 79]. Имеются данные, свидетельствующие достигать в течение 30 мин на фоне внутривенного введения
о том, что токсические эффекты цианида могут приводить клевидипина. Выбор дозы не зависел от массы тела больного,
к развитию «необъяснимой» остановки кровообращения, а подбор дозы в каждом случае определялся индивидуальным
комы, энцефалопатии, судорог и необратимой очаговой невро‑ желаемым уровнем АД. Прием антигипертензивных препара‑
логической симптоматики [68, 80]. Существующие методы тов начинали за 1 час до предполагаемого прекращения введе‑
контроля за токсическими эффектами цианида считаются ния клевидипина.
недостаточно чувствительными. Так, метаболический ацидоз Начало действия клевидипина было быстрым: через 3 мин
развивается достаточно поздно. Кроме того, повышение кон‑ после начала применения САД в среднем снизилось на 6 %
центрации тиоцината в крови не относится к ранним проявле‑ (на 12 мм рт. ст.) по сравнению с исходным. Снижения САД
ниям подобных реакций, а также непосредственно не связано на 15 % достигали при медиане продолжительности наблюде‑
с токсическим действием цианида. Определение концентрации ния после введения 9,5 мин. У 89 % больных желаемого уровня
цианида в эритроцитах (хотя широко и не применяется) может АД достигали в течение 1 часа. Через 18 ч САД снижалось
представлять более надежный метод наблюдения за токсиче‑ на 27 % (на 55 мм рт. ст.) по сравнению с исходным. В течение
скими эффектами цианида [76]. Концентрация цианида в эри‑ всего периода исследования у каждого больного желаемый уро‑
троцитах более 40 нмоль / л приводит к выявляемым метабо‑ вень САД поддерживался при минимальном изменении скоро‑
лическим изменениям. Если такая концентрация превышает сти введения препарата.
200 нмоль / л, развиваются тяжелые клинические симптомы, Кроме того, в ходе исследование VELOCITY оценивали
а уровень цианида более 400 нмоль / л считается смертельным безопасность длительного введения клевидипина в течение
[76]. Считается, что введение нитропруссида натрия со скоро‑ 18 ч. При этом ни у одного больного не отмечалось ухудшения
стью более 4 мкг / кг / мин даже в течение 2–3 ч может привести состояния или развития осложнений, связанных с артериаль‑
к повышению концентрации цианида до токсического уровня ной гипотонией. Хотя в целом частота развития нежелательных
[76]. Рекомендуемая доза нитропруссида до 10 мкг / кг / мин эффектов достигала 10 %, по мнению J. Varon, не все они были

Сердце Том 7 № 3 www.OSSN.ru


Обзоры 177

обусловлены действием клевидипина. Например, у одного нифедипина [98]. Нитроглицерин относят к мощным веноди‑
больного, применявшего диуретики, отмечалось снижение лататорам, и только в высоких дозах его применение оказывает
уровня калия в крови. Данные о безопасности применения влияние на тонус артерий [99]. Использование нитроглицерина
клевидипина можно считать вполне убедительными, учиты‑ вызывает развитие артериальной гипотонии и рефлекторной
вая, что у 81 % больных исходно имелись признаки поражения тахикардии, которые могут усиливаться на фоне уменьшения
органов‑мишеней, включая заболевания почек и ИБС. Через внутрисосудистого объема, характерного для больных с ослож‑
30 мин после начала введения отмечалось умеренное увеличе‑ ненными ГК. Введение нитроглицерина приводит к снижению
ние ЧСС на 9 уд / мин, однако в последующем, несмотря на про‑ АД за счет уменьшения преднагрузки и МОС, что представ‑
должение введения препарата, отмечалась тенденция к воз‑ ляется нежелательным у больных с нарушенной перфузией
вращению ЧСС к исходной. В ходе выполнения исследования головного мозга и почек. Следует, однако, отметить, что вве‑
VELOCITY не отмечалось ни одного случая развития фибрил‑ дение низких доз нитроглицерина (со скоростью примерно
ляции предсердий. Это следует специально отметить, поскольку 60 мг / мин) может использоваться в качестве дополнительной
в начале исследования ECLIPSE (Evaluation of CLevidipine терапии у больных с осложненными ГК, сопровождающимися
In the Postoperative treatment of hypertension assessing Safety развитием ОКС или острого отека легких.
Events) при использовании клевидипина по сравнению со стан‑ Гидралазин относится к прямым вазодилататорам. После
дартной терапией у больных с повышением АД в послеопера‑ его внутримышечного или внутривенного введения наблю‑
ционном периоде, отмечалось увеличение частоты развития дается начальный латентный период продолжительностью
фибрилляции предсердий, которое, однако, как оказалось впо‑ от 5 до 15 мин, после которого наступает прогрессирующее
следствии, не было обусловлено применением клевидипина. и нередко очень быстрое снижение АД, которое может оста‑
Необходимо отметить, что исследование VELOCITY можно ваться пониженным в течение 12 ч [100, 101]. Хотя время
считать первым клиническим испытанием антигипертензив‑ полувыведения гидралазина составляет всего 3 ч, продолжи‑
ного препарата у больных с ГК, которые были госпитализи‑ тельность периода, в течение которого сохраняется 50 % его
рованы в отделение неотложной терапии. В настоящее время гипотензивного эффекта, достигает примерно 10 ч [102, 103].
Администрация США по контролю за качеством пищевых По мнению экспертов [30], учитывая большую продолжитель‑
продуктов и лекарственных препаратов рассматривает доку‑ ность антигипертензивного действия гидралазина, а также
менты, поданные фармацевтической компанией для одобрения невозможность прогнозирования эффекта и подбора необхо‑
клевидипина к применению для лечения ГК. Кроме того, пла‑ димой дозы, от применения гидралазина для купирования ГК
нируются клинические испытания, в ходе выполнения кото‑ лучше отказаться.
рых эффективность применения клевидипина при ГК будет Уменьшение внутрисосудистого объема характерно для
сравниваться с эффективностью использования никардипина больных с осложненными ГК, а применение диуретиков в соче‑
и лабеталола. Имеются также результаты небольших клиниче‑ тании с гипотензивными средствами может привести к очень
ских испытаний, свидетельствующие об эффективности при‑ резкому снижению АД. Поэтому диуретики не должны приме‑
менения клевидипина при лечении больных с послеопреацион‑ няться для купирования ГК, за исключением тех случаев, когда
ной АГ [93, 94]. Существует мнение о том, что в целом характе‑ имеются признаки увеличения внутрисосудистого объема,
ристики клевидипина позволяют считать его почти идеальным например, при паренхиматозных заболеваниях почек или раз‑
препаратом для лечения больных с осложненными ГК [30]. витии отека легких [30].

Лекарственные средства, которые Тактика лечения больных c осложненными ГК


не рекомендуется использовать для лечения ГК в зависимости от поражения определенных органов‑мишеней
Учитывая, что в нашей стране довольно широко распро‑ Острое расслоение аорты
странена практика применения лекарственных средств, кото‑ Возможность расслоения аорты следует предполагать
рые в настоящее время не рекомендуются для использова‑ во всех случаях, когда больной госпитализируется в отделение
ния при лечении ГК, целесообразно подробнее остановиться неотложной терапии с остро развившимися болями в грудной
на аргументации отказа от применения таких средств. К ним клетке на фоне повышения АД. В отсутствие терапии при‑
относят нифедипин (коротокодействующая форма), нитрогли‑ мерно 3 / 4 больных с расслоением аорты А типа (расслоение
церин и гидралазин. восходящей аорты) умирают в течение 2 недель после развития
Нифедипин, перорально или сублингвально, достаточно симптомов, но при эффективном лечении 5‑летняя выживае‑
широко применялся при лечении больных с осложненными мость достигает 75 % [32, 104]. Таким образом, своевременная
ГК; с выраженной АГ, связанной с хронической почечной недо‑ диагностика этого осложнения с последующим применением
статочностью, а также при послеоперационной АГ и АГ, разви‑ соответствующего лечения – основное условие улучшения
вающейся при беременности [30]. Следует отметить, что хотя прогноза у большинства больных. При выборе терапии следует
нифедипин применяют сублингвально, он плохо растворим учитывать, что распространение расслоения аорты зависит
и не абсорбируется через слизистую оболочку щеки, однако не только от повышенного уровня АД, но и скорости потока
достаточно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте крови, выбрасываемого из ЛЖ в систолу [32, 33, 104–106].
после нарушения целостности капсулы с препаратом или рас‑ Изолированное применение вазодилататора не считается
творения [95]. После приема нифедипина в течение 5–10 мин оптимальным подходом к лечению больных с расслоением
отмечается существенное снижение АД; причем максимальный аорты, поскольку их использование приводит к развитию
эффект достигается через 30–60 мин, а продолжительность рефлекторной тахикардии и увеличению скорости выброса
действия составляет примерно 6–8 ч [96]. крови в аорту, способствуя прогрессированию расслоения.
Быстрое выраженное и непрогнозируемое снижение АД, Стандартный подход к лечению таких больных включает соче‑
развивающееся после приема нифедипина, может увеличить танное применение β-адреноблокаторов и вазодилататоров
частоту развития осложнений, обусловленных ишемией голов­ [32, 33]. Среди β-блокаторов препаратом первого ряда следует
ного мозга, почек и миокарда, которые сопровождаются высо‑ считать эсмолол, а метопролол в таких случаях можно исполь‑
кой смертностью [97]. Больные пожилого возраста с сопут‑ зовать как приемлемую альтернативу [107, 108]. Хотя среди
ствующими заболеваниями органов‑мишеней и органиче‑ вазодилататоров нитропруссид натрия традиционно считался
скими изменениями сосудов имеют наибольший риск развития препаратом первого ряда, очевидно, что применение никар‑
осложнений, связанных с таким снижением АД. Учитывая дипина или фенолдопама следует считать не менее эффектив‑
тяжесть побочных эффектов короткодействующего нифеди‑ ным, но зато и более безопасным подходом к лечению больных
пина и отсутствие достаточных подтверждений клинической с расслоением аорты [109]. Все больные с расслоением аорты
эффективности, члены консультативного совета по заболе‑ должны консультироваться кардиохирургом для определения
ваниям сердца и почек Администрации США по контролю возможных показаний к оперативному лечению. В отсутствие
за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут быть
пришли к заключению о необходимости запрещения исполь‑ противопоказанием для хирургического вмешательства, такое
зования сублингвального и / или перорального применения лечение показано всем больным с расслоением А типа [110,

www.OSSN.ru Сердце Том 7 № 3


178 Обзоры

111]. Консервативная тактика лечения, включающая тщатель‑ и / или ДАД более 110 мм рт. ст.; при этом желаемыми уровнями
ное снижение АД, может применяться у больных с расслоением САД и ДАД считают 180 и 105 мм рт. ст. соотв. [116, 123, 124].
В типа и расслоением дистальных отделов аорты, поскольку В соответствии с современными рекомендациями в случаях,
имеются данные о том, что прогноз таких больных при кон‑ когда САД более 220 мм рт. ст. и / или ДАД находится в диапа‑
сервативной и хирургической тактике ведения не отличается, зоне от 121 до 140 мм рт. ст., следует использовать лабеталол
за исключением тех случаев, когда развивается надрыв стенки или никардипин, а при повышении ДАД более 140 мм рт. ст. –
аорты, ее разрыв и нарушение кровоснабжения жизненноваж‑ нитропруссид натрия [123]. Однако учитывая все сказанное
ных органов [32, 33, 106]. выше по поводу нитропруссида натрия, выбор этого препарата
для снижения АД при нарушениях мозгового кровообращения
Нарушение мозгового кровообращения нельзя считать оптимальным.
Независимо от типа инсульта и наличия в анамнезе АГ Следует отметить, что в ходе выполнения относительно
у большинства больных, обратившихся по поводу симпто‑ небольшого исследования ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil
мов ишемии головного мозга, наблюдается острое повыше‑ Therapy in Stroke Survivors) [125] применение блокатора рецеп‑
ние АД [112, 113]. Следует отметить, что при этом со време‑ торов АII кандесаратана, начатое непосредственно после раз‑
нем имеет место спонтанное снижение АД. Нередко в таких вития симптомов ишемического инсульта и продолжавшееся
случаях повышение АД, по‑видимому, следует рассматривать в течение 12 мес, приводило к статистически значимому сни‑
не как проявление осложненного ГК, но, скорее, как защитную жению комбинированного показателя общей смертности и час‑
физиологическую реакцию, направленную на сохранение пер‑ тоты развития осложнений сосудистых заболеваний у больных
фузионного давления в сосудистой области, кровоснабжающей с уровнем САД более 200 мм рт. ст. и ДАД более 110 мм рт. ст.
зону ишемии [30]. Снижение АД у больных с ишемическим Механизм, за счет которого применение блокатора рецепторов
инсультом может вызвать уменьшение кровотока по мозговым АII приводило к положительным эффектам, остается неяс‑
сосудам и за счет нарушения ауторегуляции приводить к уси‑ ным, поскольку уровень АД в ходе выполнения исследования
лению ишемического повреждения. Существующая практика в группе кандесартана и плацебо был примерно одинаковым.
«нормализации» АД в ранние сроки после развития нарушения Очевидна необходимость дополнительных исследований
мозгового кровообращения может представлять опасность для подтверждений преимуществ использования блокаторов
для больного. Следует напомнить, что исследование INWEST рецепторов АII у больных с ишемическим инсультом.
(Intravenous Nimodipine West European Trial for acute stroke) У больных с внутричерепными гематомами почти всегда
было прекращено досрочно из‑за ухудшения неврологиче‑ отмечается повышение внутричерепного давления с разви‑
ской симптоматики в группе активной терапии по сравнению тием рефлекторной системной АГ. Однако резкое снижение
с группой контроля [114, 115], которое авторы исследования системного АД приведет к ухудшению перфузии головного
объяснили развитием артериальной гипотонии. мозга. В настоящее контролируемое снижение АД в таких ситу‑
В соответствии с рекомендациями Американской ассо‑ ациях рекомендуется только в тех случаях, когда уровень САД
циации специалистов по лечению инсульта и Европейской превышает 200 мм рт. ст, ДАД 110 мм рт. ст. или среднего АД
инициативы по лечению инсульта [116, 117], а также совмест‑ 130 мм рт. ст. [126–128]. Результаты одного исследования [129]
ными рекомендациями Американской ассоциации кардио‑ свидетельствовали о том, что быстрое снижение АД в течение
логов и Американской ассоциации по лечению инсультов первых 24 ч после развития симптомов внутричерепного кро‑
[118] у больных с острым ишемическим инсультом следует воизлияния сопровождается увеличением смертности. Причем
воздерживаться от применения антигипертензивной тера‑ отмечалась независимая связь между скоростью снижения АД
пии за исключением случаев предполагаемой тромболитиче­ и смертностью больных. Имеются данные об эффективности
ской терапии, а также при наличии сопутствующего развития применения никардипина для снижения АД у больных с вну‑
острого повреждения не только головного мозга, но и других ричерепными кровоизлияниями [130].
органов‑мишеней, или при очень высоком уровне АД, которое
считается таковым при повышении САД более 220 мм рт. ст. Преэклампсия и эклампсия
и ДАД более 120 мм рт. ст. на основании представлений о верх‑ Повышенный уровень АД нередко отмечается во время
ней границе уровня АД, при котором еще возможна ауторе‑ беременности. В США развитие АГ осложняет течение беремен‑
гуляция кровотока. В таких случаях рекомендуется снижать ности в 12 % случаев, а 18 % случаев материнской смертности
АД не более чем на 10–15 % в течение первых 24 ч. Результаты в этой стране обусловлено АГ [131]. Клинические проявления
исследования A. Semplicini с соавт. [119] свидетельствовали АГ, вызванной беременностью, могут варьировать от слабо‑
о том, что исходно высокий уровень АД сопровождался более выраженных до тяжелых, при которых имеется угроза жизни
благоприятной динамикой неврологических симптомов после [132]. Начальная терапия преэклампсии включает увеличе‑
острого ишемического инсульта. Эти авторы [119] высказали ние внутрисосудистого объема, применение сульфата магния
предположение о том, что АГ, вероятно, оказывает защитное (MgSO4) для профилактики судорог и снижение АД [133–135].
действие при остром ишемическом инсульте и о том, что сни‑ Причем родоразрешение считается единственным эффектив‑
жение АД может вызывать нежелательные эффекты. Более ным методом лечения преэклампсии и эклампсии [30].
того, считается перспективным экспериментальный подход, Сульфат магния обычно применяется в насыщающей дозе
заключающийся в фармакологически вызванном повышении от 4 до 6 г в 100 мл 5 %-й глюкозы и вводится вместе с солевым
уровня АД у больных с ишемическим инсультом. Результаты физиологическим раствором в течение 15–20 мин с последую‑
нескольких небольших клинических испытаний [120–122] сви‑ щим переходом на длительную инфузию со скоростью введе‑
детельствуют о том, что применение сосудосуживающих пре‑ ния MgSO4 1–2 г / ч в зависимости от количества выделяемой
паратов и плазмозаменителей приводит к улучшению невроло‑ мочи и уровня глубоких сухожильных рефлексов, которые оце‑
гической симптоматики у 20–40 % больных в течение неболь‑ нивают каждый час.
шого периода наблюдения в отсутствие каких‑либо побочных Следующий этап в лечении преэклампсии включает сниже‑
эффектов. В соответствии с протоколами этих исследований ние АД до безопасного уровня. При этом стараются избегать
врачам обычно рекомендовали повышать уровень среднего развития выраженной артериальной гипотонии. Цели лече‑
АД на 20 % или до уровня 130–140 мм рт. ст. при сохранении ния тяжелой АГ в таких случаях включают предупреждение
уровня САД менее 200 мм рт. ст. Предполагается, что наиболь‑ развития внутричерепного кровоизлияния и СН, но в отсут‑
шая положительная ответная реакция на повышение АД может ствие отрицательного влияния на перфузию головного мозга
отмечаться у больных с колебаниями выраженности невро‑ или повышения риска нарушения маточно-плацентарного
логической симптоматики, при проксимальном стенозе круп‑ кровотока, который и так уже снижен у женщин с преэкламп‑
ного сосуда или его окклюзии, а также при выявлении с помо‑ сией [132]. Результаты исследований [136–138], включавших
щью МРТ областей большого размера, в которых выявляются женщин со слабовыраженной эклампсией, свидетельствовали
диффузионно-перфузионные нарушения [30]. В случае исполь‑ о неэффективности применения антигипертензивной тера‑
зования тромболитической терапии применение антигипертен‑ пии (лабеталолом или антагонистами кальция), а также о том,
зивной терапии требуется при уровне САД более 185 мм рт. ст. что использование такой терапии может увеличить риск

Сердце Том 7 № 3 www.OSSN.ru


Обзоры 179

задержки внутриутробного развития. Следовательно, анти‑ В клинических ситуациях, характеризующихся чрезмерной


гипертензивная терапия применяется в основном для про‑ стимуляцией симпатической нервной системы, следует избе‑
филактики развития осложнений у матери. Рабочая группа гать применения β-адреноблокаторов, чтобы предотвратить
экспертов по лечению АГ у беременных [139] рекомендует блокаду β-адренорецепторов в сосудах, которая может при‑
начинать антигипертензивную терапию при остром повыше‑ вести к увеличению стимуляции a-адренорецепторов и повы‑
нии ДАД до 105 мм рт. ст. и выше. Более того, по мнению мно‑ шению АД. Имеются данные о том, что при развитии ослож‑
гих экспертов, а также в соответствии с действующими реко‑ ненных ГК, вызванных использованием кокаина, применение
мендациями Американской коллегии акушеров и гинекологов β-адреноблокаторов может вызвать сужение коронарных арте‑
[132, 139–142] целесообразно поддерживать САД на уровне рий, а также обусловливать невозможность контроля ЧСС,
140–160 мм рт. ст., а ДАД на уровне 90–105 мм рт. ст. В пользу повышение АД и ухудшение выживаемости [154–156]. Следует
таких рекомендаций свидетельствуют результаты исследова‑ также отметить, что хотя применение лабеталола, который
ния [143], в ходе выполнения которого оказалось, что повы‑ обладает β- и α-блокирующим действием, ранее считалось опти‑
шение систолического АД более 160 мм рт. ст. явилось самым мальным средством для купирования таких ГК, результаты экс‑
важным прогностическим фактором развития инсульта периментальных исследований не подтвердили обоснованность
у больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией. Такие использования этого препарата в подобной ситуации [157–161].
данные позволяют предположить, что показанием для начала При развитии симпатических ГК желаемое снижение уровня
применения антигипертензивной терапии у больных с тяже‑ АД достигается с помощью применения никардипина, фенолда‑
лой преэклампсией и эклампсией должно быть повышение пама или верапамила в сочетании с препаратом, относящимся
САД до 155–160 мм рт. ст. [143, 144]. Следует также отметить, к классу бензодиазепинов [156, 162, 163]. Альтернативным под‑
что у больных с эклампсией и преэклампсией может быть ходом может быть использование фентоламина [164].
большая вариабельность уровня АД, что в сочетании с очень
узким диапазоном желаемого уровня АД обусловливает необ‑ Остро развившаяся послеоперационная АГ
ходимость тщательного наблюдения за такими больными Остро развившуюся послеоперационную АГ (ОРПОАГ)
в условиях отделений интенсивной терапии, а также целе‑ определяют, как существенное повышение АД в раннем
сообразность внутриартериального мониторирования АД. послеоперационном периоде, которое может приводить
Как бы то ни было, развития такого тяжелого осложнения, к тяжелым поражениям нервной системы, осложнениям
как внутричерепное кровоизлияние в таких случаях можно сердечно‑сосудистых заболеваний и осложнениям в обла‑
избежать за счет тщательного контроля АД. сти выполнения хирургического вмешательства, что может
Следует отметить, что ни один антигипертензивный пре‑ потребовать выполнения неотложного вмешательства [165].
парат не одобрен Администрацией США по контролю за каче‑ Несмотря на то, что уже давно известно о возможности разви‑
ством пищевых продуктов и лекарственных препаратов спе‑ тия ОРПОАГ и на ее достаточно частое развитие в литературе,
циально для использования у беременных женщин. С начала отсутствует согласованное мнение о более четких количествен‑
70‑х годов ХХ века гидралазин рекомендовался, как препарат ных критериях такого осложнения [165–167]. ОРПОАГ разви‑
первого ряда для лечения тяжелой преэклампсии и эклампсии вается в ранний послеоперационный период, в большинстве
[145]. Однако гидралазин имеет ряд характеристик, которые случаев в течение 2 ч после хирургического вмешательства,
делают его использование по таким показаниям не вполне и характеризуется небольшой продолжительностью: обычно
приемлемым. Так, достаточно частые побочные эффекты потребность в терапии не превышает 6 ч. Послеоперационные
гидралазина (например, головная боль, тошнота или рвота) осложнения, связанные с ОРПОАГ, могут включать развитие
напоминают симптомы, свидетельствующие об ухудшении геморрагического инсульта, ишемии головного мозга, энце‑
состояния больных с преэклампсией. Но к еще более важным фалопатии, ишемии миокарда, ИМ, аритмий, застойной СН
ограничениям использования препарата можно отнести отсро‑ с отеком легких, несостоятельности сосудистых анастомозов
ченное начало действия, непрогнозируемую выраженность и кровотечения в области хирургического вмешательства. Хотя
гипотензивного эффекта и его большую длительность. Все эти ОРПОАГ может развиться после любого обширного опера‑
свойства могут приводить к резкому и чрезмерному сниже‑ тивного вмешательства, наиболее часто она связана с выпол‑
нию АД, что будет сопровождаться как ухудшением мозгового нением операций на органах грудной клетки, сосудах, голове
кровообращения, так и маточно-плацентарного кровотока. и шее, а также с нейрохирургическими вмешательствами.
Действительно, результаты мета-анализа, опубликованного Механизмы, лежащие в основе ОРПОАГ, остаются недоста‑
L. A. Magee с соавт. [146], свидетельствуют о том, что примене‑ точно изученными и могут различаться в зависимости от типа
ние гидралазина сопровождается увеличением риска развития хирургического вмешательства и других факторов. Однако
артериальной гипотонии у матери, что, в свою очередь, вызы‑ непосредственная реализация механизмов, лежащих в основе
вает увеличение частоты выполнения кесарева сечения, разви‑ развития таких ГК, осуществляется за счет активации симпа‑
тия отслойки плаценты и обусловливает низкие значения при тической нервной системы, о чем свидетельствует повышение
оценке по шкале Апгар. Таким образом, высказывается мнение концентрации катехоламинов в крови больных с ОРПОАГ [9].
о том, что гидралазин не следует считать препаратом первого Главная особенность нарушений гемодинамики при ОРПОАГ
ряда при лечении тяжелой АГ у беременных [30]. Точно так же состоит в увеличении посленагрузки с повышением САД и ДАД
в такой ситуации следует избегать сублингвального или перо‑ как при наличии тахикардии, так и в ее отсутствие.
рального применения нифедипина. По мнению экспертов Сегодня нет согласованного мнения по поводу порогового
[30], предпочтительнее использовать внутривенное введение уровня АД, с которого следует начинать применение антигипер‑
лабеталола или никардипина, дозу которых легче подбирать тензивной терапии у больных с ОРПОАГ, развившейся после
и у которых имеется более прогнозируемая ответная реакция, операций, не связанных с вмешательством на сердце и крупных
чем у гидралазина. Использование обоих препаратов было сосудах. Нередко в таких случаях решение о применении тера‑
безопасно и эффективно у беременных женщин с АГ [147–153]. пии принимается анестезиологом или хирургом с учетом дан‑
Применение нитропруссида натрия и иАПФ при беременности ных об исходном уровне АД и сопутствующих заболеваниях,
противопоказано. а также риска развития осложнений. Для кардиохирургических
больных имеются четкие критерии начала антигипертензивной
Симпатические кризы терапии: терапию рекомендуют начинать при уровне АД более
Наиболее часто симпатические кризы обусловлены приме‑ 140 / 90 мм рт. ст. или при повышении среднего АД хотя бы
нением не по медицинским показаниям таких симпатомимети‑ до 105 мм рт. ст. [165–167] Наличие болей и тревоги влияет
ческих препаратов, как кокаин, амфетамин или фенциклидин. на повышение АД; до начала применения антигипертензивных
В редких случаях развитие подобных ГК обусловлено феохромо‑ средств эти факторы должны быть, по возможности, устра‑
цитомой, употреблением содержащих тирамин пищевых про‑ нены. К другим, потенциально обратимым причинам ОРПОАГ
дуктов на фоне применения ингибиторов моноаминоксидазы, относят гипотермию, которая сопровождается дрожью, гипок‑
резким прекращением больными приема таких антигипертен‑ семию, гиперкапнию и растяжение мочевого пузыря. В случае
зивных препаратов, как клонидин или β-адреноблокаторы. развития ОРПОАГ в отсутствие устранимых причин повыше‑

www.OSSN.ru Сердце Том 7 № 3


180 Обзоры

ния АД рекомендуют применение короткодействующих препа‑ тивность применения разных доз изучалась в группах больных
ратов для внутривенного введения. Имеются данные об эффек‑ с разными характеристиками. Кроме того, в ходе выполнения
тивности использования в таких ситуациях лабеталола, эсмо‑ РКИ, включавшего 36 больных, в группах приема лабеталола
лола, никардипина и клевидипина [93, 94, 165, 168–172]. по 100, 200 или 300 мг отмечалось статистически значимое
снижение и САД, и ДАД [177]. Обычно используют начальную
Особенности лечения неосложненных ГК дозу 200 мг; при необходимости повторный прием препарата
Общие принципы лечения неосложненных ГК допускается через каждые 3–4 ч.
В целом для купирования неосложненных ГК можно исполь‑ Следует отметить, что хотя имеются отдельные сообщения
зовать пероральные антигипертензивные препараты при обе‑ об эффективности сублингвального приема других иАПФ (эна‑
спечении амбулаторного наблюдения за больным или непродол‑ лаприла) [178] или блокаторов рецепторов АII (лозартана, вал‑
жительного наблюдении в условиях медицинского учреждения. сартана) [179, 180] при лечении больных неосложненными ГК,
Однако если нет возможности организации такого наблюдения, практика использования этих препаратов для купирования ГК
указанный подход к ведению больных с этим типом ГК нельзя не получила широкого распространения.
считать приемлемым [16]. Лечение обычно начинают с приема Клонидин, агонист α1-адренорецепторов, относится
очень небольших доз антигипертензивных препаратов, при к центральным симпатолитикам. После приема клонидин
необходимости постепенно увеличивая их. При этом стараются начинает действовать через 15–30 мин, достигая максималь‑
избегать применения высоких доз, которое может привести ного гипотензивного эффекта через 24 ч. При использова‑
к чрезмерному снижению АД. Особенно важно соблюдать осто‑ нии стандартного режима препарат принимают в насыщаю‑
рожность при снижении АД у больных с высоким риском разви‑ щей дозе 0,1–0,2 мг с последующим приемом по 0,05–0,1 мг
тия осложнений, связанных с артериальной гипотонией, в част‑ каждые 4 ч, пока не будет достигнут желаемый уровень АД.
ности, у больных пожилого возраста, при тяжелом заболевании Допускается использование суммарной максимальной дозы
периферических сосудов, а также при выраженном заболевании 0,7 мг [181].
сердца и головного мозга, связанного с атеросклерозом. Выше уже приводились мнения о необоснованности при‑
Начальная цель терапии при неосложненных ГК состоит менения короткодействующего антагониста кальция нифе‑
в снижении АД до 160 / 110 мм рт. ст. в течение нескольких часов дипина для купирования ГК. После приема максимальный
или дней с помощью приема стандартной антигипертензивной эффект препарата достигается уже через 10–15 мин. Такая
терапии [16]. С помощью такой стандартной терапии среднее форма нифедипина не одобрена Администрацией США по кон‑
АД должно быть снижено не более чем на 25 % в течение первых тролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных пре‑
24 ч. Ниже приводятся данные о препаратах, которые обычно паратов для лечения АГ. Причем основные сомнения в обосно‑
применяются для купирования неосложненных ГК. ванности применения этого препарата возникли на основании
сведений о небезопасности его использования для купирова‑
Краткая характеристика препаратов, ния неосложненных ГК. Имелись сообщения о том, что прием
применяющихся для купирования неосложненных ГК нифедипина в такой ситуации приводил к непрогнозируемому
Каптоприл относится к классу иАПФ; его действие начина‑ снижению АД, которое сопровождалось развитием инсульта,
ется через 15–30 мин после приема, а максимальное снижение фибрилляции желудочков и ИМ [182–185]. Еще в 1995 г. специ‑
АД достигается через 30–90 мин. Начальная доза каптоприла ально созданная экспертная группа Национального института
составляет 25 мг, при необходимости через 90–120 мин доза пре‑ сердца, легких и крови после рассмотрения данных о безопас‑
парата может увеличиваться до 50–100 мг. Результаты изучения ности применения антагонистов кальция пришла к выводу
зависимости дозы каптоприла и ответной реакции у больных о том, что короткодействующий нифедипин должен исполь‑
с ГК свидетельствовали о том, что минимальная эффективная зоваться при лечении АГ с большой осторожностью, если его
доза при сублингвальном применении составляет 25 мг [173]. применение вообще оправдано [186].
Однако нельзя исключить, что использование каптоприла Результаты небольшого РКИ сублингвального при‑
по 12,5 мг каждые 10–15 мин до достижения суммарной дозы ема каптоприла по 25 мг и нифедипина по 10 мг у больных
37,5 мг в некоторых случаях может быть приемлемой альтерна‑ с ГК свидетельствовали об очень высокой частоте развития
тивной схемой лечения [173]. побочных эффектов при применении нифедипина [187]. Так,
Следует отметить, что особенности фармакокинетики при одинаковой антигипертензивной активности побочные
каптоприла при сублингвальном применении предоставляют эффекты при использовании нифедипина отмечались у 68 %
определенные преимущества по сравнению с пероральным больных, в то время как при применении каптоприла лишь
при лечении неосложненных ГК. Результаты перекрестного в 7 % случаев.
РКИ, включавшего здоровых добровольцев, свидетельствовали В ходе выполнения ретроспективного исследования изу‑
о сокращении времени достижения максимальной концент‑ чали частоту чрезмерного и очень быстрого снижения АД (САД
рации каптоприла в крови при сублингвальном применении более чем на 50 мм рт. ст. и / или ДАД более чем на 30 мм рт. ст.)
препарата по сравнению с пероральным с 75 до 45 мин [174]. при пероральном или сублингвальном применении коротко‑
Такие данные могут указывать на целесообразность сублин‑ действующего нифедипина у 103 больных (57 мужчин и 46 жен‑
гвального применения каптоприла при неосложненных ГК. щин; средний возраст 68 лет) с высоким уровнем АД (САД выше
Имеется также сообщение о том, что сублингвальное примене‑ 180 мм рт. ст и / или ДАД выше 110 мм рт. ст.) [188]. После при‑
ние каптоприла по 25 мг приводит к снижению концентрации менения нифедипина по 5–20 мг в течение 1 часа САД снижа‑
АII в крови, которое по выраженности сопоставимо с таковым лось в среднем с 200 ± 15 до 153 ± 23 мм рт. ст., а диастолическое
при внутривенном введении эналаприлата по 2 мг [175]. с 97 ± 15 до 78 ± 14 мм рт. ст. Чрезмерное снижение АД в тече‑
Никардипин, антагонист кальция, относится к одному ние 1 часа после приема препарата регистрировалось у 43 %
из немногих препаратов, эффективность применения кото‑ больных. Причем у 5 больных отмечались тяжелые побочные
рого при неосложненных ГК изучалась в ходе выполнения РКИ эффекты (артериальная гипотония как в сочетании с ишемией
[176]. При этом было отмечено статистически значимое пре‑ миокарда, так и в ее отсутствие), при которых требовалось
имущество использования никардипина по сравнению с при‑ применение дополнительной терапии. Кроме того, имеются
менением плацебо. В исследование были включены 53 больных данные о том, что использование нифедипина при выражен‑
с неосложненным ГК. Желаемый уровень АД в группе никар‑ ном повышении АД сопровождается уменьшением вариабель‑
дипина и группе плацебо был достигнут у 65 и 22 % больных ности ритма сердца, в то время как при применении капто‑
соотв. (p=0,002). Стандартная доза никардипина составляет прила вариабельность ритма в такой ситуации увеличивается
30 мг; препарат может приниматься повторно каждые 8 ч до тех [189]. Результаты оценки индекса пульсации мозговых артерий
пор, пока не будет достигнут желаемый уровень АД. Препарат с помощью транскраниальной допплерографии у больных с ГК
начинает действовать через 0,5–2,0 ч после приема. свидетельствовали о снижении этого показателя до нормаль‑
Лабеталол, обладающий свойствами α1- и β-блокатора, ного уровня при сублингвальном использовании каптоприла
начинает действовать в течение 1–2 ч после приема. Трудно и о патологическом увеличении его при сублингвальном при‑
указать точно оптимальные дозы препарата, поскольку эффек‑ менении нифедипина [190].

Сердце Том 7 № 3 www.OSSN.ru


Обзоры 181

Недостаточно высокое качество лечения больных Таким образом, у больных с осложненными ГК требуется
с осложненными ГК в реальной клинической практике немедленное снижение повышенного АД для того, чтобы пред‑
Следует отметить, что возможность использования совре‑ упредить прогрессирование поражения органов‑мишеней.
менных эффективных лекарственных средств для лечения Оптимальная тактика ведения таких больных заключается
осложненных ГК не привела автоматически к оптимальной в госпитализации в отделения интенсивной терапии, где
тактике ведения таких больных. В ходе выполнения ретро­ в / в применяются гипотензивные препараты, использование
спективного исследования, включавшего 47 больных с ослож‑ которых допускает тщательный подбор доз для достиже‑
ненными ГК, у которых в условиях отделений интенсивной ния желаемого уровня АД. В настоящее время в мире с этой
терапии в течение не менее 30 мин применялись внутривенные целью применяют такие препараты, как эсмолол, никарди‑
инфузии антигипертензивных препаратов, изучали эффектив‑ пин, лабеталол и фенолдапам. К сожалению, в России эти
ность и безопасность терапии [191]. Оценивали число больных, препараты первого ряда для лечения осложненных ГК пока
у которых лечение приводило к желаемому снижению уровня недоступны. С другой стороны, доступный в нашей стране
АД, а также число больных, у которых терапия вызывала чрез‑ нитропруссид натрия, хотя и относится к быстродействую‑
мерное снижение АД (снижение среднего АД более чем на 25 % щим и мощным антигипертензивным средствам, но его
в конце острой фазы лечения, проводимой в течение первых применение может сопровождаться развитием существен‑
24 ч), и число больных, у которых АД снижалось недоста‑ ных токсических эффектов, в связи с чем его целесообразно
точно. Результаты этого исследования свидетельствовали использовать только в определенных клинических ситуациях
о том, что в течение первых 2–4 ч терапии желаемого уровня и в дозах, не превышающих 2 мкг / кг / мин. В любом случае
АД достигали лишь у 32 % больных, в то время как чрезмерный тактика лечения зависит от клинических проявлений ГК
и недостаточный эффект терапии отмечался у 57 и 11 % боль‑ у конкретного больного. Следует также отметить, что такие
ных соотв. В течение первых 6 ч терапия приводила к желае‑ препараты, как короткодействующий нифедипин и гидрала‑
мому снижению АД лишь у 13 % больных. Один и более побоч‑ зин, не следует применять для купирования ГК из-за возмож‑
ный эффект терапии отмечался у 94 % больных. Таким обра‑ ных побочных и / или токсических эффектов. При развитии
зом, чрезмерное снижение среднего АД часто отмечается неосложненных ГК, как правило, можно достичь желаемого
при использовании антигипертензивной терапии у больных уровня АД с помощью приема стандартных антигипертен‑
с осложненными ГК [191]. зивных средств.
сп и сок л и т е ратур ы
1. Volhard F, Fahr T. Die brightsche Nierenkranbeit: Klinik, Pathologie und Atlas. Berlin: Springer; 1914. 40. Goldberg ME, Clark S, Joseph J et al. Nicardipine versus placebo for the treatment of postoperative hypertension. Am Heart
2. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci. J. 1990;119 (2 Pt 2):446–450.
1974;268 (6):336–345. 41. Pearce CJ, Wallin JD. Labetalol and other agents that block both alpha- and beta-adrenergic receptors. Cleve Clin J Med. 1994;61
3. Laragh J. Laragh’s lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens. 2001;14 (1):59–69.
(9 Pt 1):837–854. 42. Wallin JD. Adrenoreceptors and renal function. J Clin Hypertens. 1985;1 (2):171–178.
4. McRae RP Jr, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am. 1986;70 (4):749–767. 43. Marx PG, Reid DS. Labetalol infusion in acute myocardial infarction with systemic hypertension. Br J Clin Pharmacol. 1979;8
5. Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J. 1986;111 (1):220–225. (Suppl 2):233S-238S.
6. Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malignant hypertension in the elderly. QJM. 1995;88 (9):641–647. 44. Olsen KS, Svendsen LB, Larsen FS et al. Effect of labetalol on cerebral blood flow, oxygen metabolism and autoregulation
7. Hughes S. Acute hypertension: An undertreated condition. Available at: www.theheart.org. February 11, 2008. in healthy humans. Br J Anaesth. 1995;75 (1):51–54.
8. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3 45. Rosei EA, Trust PM, Brown JJ. Letter: Intravenous labetalol in severe hypertension. Lancet. 1975;2 (7944):1093–1094.
(6 Suppl):10–15. 46. Schillinger D. Nifedipine in hypertensive emergencies: a prospective study. J Emerg Med. 1987;5 (6):463–473.
9. Wallach R, Karp RB, Reves JG et al. Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after coronary bypass 47. Lambert CR, Hill JA, Feldman RL et al. Effects of nicardipine on exercise- and pacing-induced myocardial ischemia in angina
surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am J Cardiol. 1980;46 (4):559–565. pectoris. Am J Cardiol. 1987;60 (7):471–476.
10. Funakoshi Y, Ichiki T, Ito K, Takeshita A. Induction of interleukin-6 expression by angiotensin II in rat vascular smooth muscle 48. Lambert CR, Hill JA, Nichols WW et al. Coronary and systemic hemodynamic effects of nicardipine. Am J Cardiol. 1985;55
cells. Hypertension. 1999;34 (1):118–125. (6):652–656.
11. Han Y, Runge MS, Brasier AR. Angiotensin II induces interleukin-6 transcription in vascular smooth muscle cells through 49. Vincent JL, Berlot G, Preiser JC et al. Intravenous nicardipine in the treatment of postoperative arterial hypertension.
pleiotropic activation of nuclear factor-kappa B transcription factors. Circ Res. 1999;84 (6):695–703. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1997;11 (2):160–164.
12. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern 50. Lambert CR, Hill JA, Feldman RL et al. Effects of nicardipine on left ventricular function and energetics in man. Int J Cardiol.
Med. 1993;153 (2):154–183. 1986;10 (3):237–250.
13. Kitiyakara C, Guzman N. Malignant hypertension and hypertensive emergencies. J Am Soc Nephrol. 1998;9 (1):133–142. 51. Gray RJ. Managing critically ill patients with esmolol. An ultra short-acting beta-adrenergic blocker. Chest. 1988;93 (2):398–403.
14. Cherney D, Straus S. Management of Patients With Hypertensive Urgencies and Emergencies. A Systematic Review 52. Lowenthal DT, Porter RS, Saris SD et al. Clinical pharmacology, pharmacodynamics and interactions with esmolol. Am J Cardiol.
of the Literature. J Gen Intern Med. 2002;17 (12):937–945. 1985;56 (11):14F-18F.
15. National High Blood Pressure Education Program. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, 53. Reynolds RD, Gorczynski RJ, Quon CY. Pharmacology and pharmacokinetics of esmolol. J Clin Pharmacol. 1986;26 (Suppl):
evaluation, and treatment of high blood pressure. Bethesda (MD): Dept. of Health and Human Services, National Institutes A3‑A14.
of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; 2004. NIH Publication No.04–5230. 54. Balser JR, Martinez EA, Winters BD et al. b-Adrenergic blockade accelerates conversion of postoperative supraventricular
16. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital Physician. 2007; March:43–50. tachyarrhythmias. Anesthesiology. 1998;89 (5):1052–1059.
17. The 1984 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern 55. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK, Das G. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial
Med. 1984;144 (5):1045–1057. flutter. Am J Cardiol. 1989;63 (13):925–929.
18. Praxedes JN, Santello JL, Amodeo C et al. Encontro Multicêntrico sobre Crises Hipertensivas – Relatório e Recomendações. J Bras 56. Stumpf JL. Drug therapy of hypertensive crises. Clin Pharm. 1988;7 (8):582–591.
Nefrol. 2001;23 (Supl 3):1–20. 57. Smerling A, Gersony WM. Esmolol for severe hypertension following repair of aortic coarctation. Crit Care Med. 1990;18
19. Editorial: Severe symptomless hypertension. Lancet. 1989;2 (8676):1369–1370. (11):1288–1290.
20. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M et al. Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. 58. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS et al. Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery. Am J Cardiol. 1985;56 (11):49F-56F.
Hypertension. 1996;27 (1):144–147. 59. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS et al. Comparison of esmolol and nitroprusside for acute post-cardiac surgical hypertension. Am
21. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest. 2000;118 (1):214–227. J Cardiol. 1987;59 (8):887–891.
22. Rey E, LeLorier J, Burgess E et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 3. Pharmacologic 60. Muzzi DA, Black S, Losasso TJ et al. Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery. Anesth Analg.
treatment of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ. 1997;157 (9):1245–1254. 1990;70 (1):68–71.
23. Graves JW. Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 consecutive adult hypertensives. Blood Press 61. Bodmann KF, Troster S, Clemens R et al. Hemodynamic profile of intravenous fenoldopam in patients with hypertensive crisis.
Monit. 2001;6 (1):17–20. Clin Investig. 1993;72 (1):60–64.
24. Linfors EW, Feussner JR, Blessing CL et al. Spurious hypertension in the obese patient: effect of sphygmomanometer cuff size 62. Munger MA, Rutherford WF, Anderson L et al. Assessment of intravenous fenoldopam mesylate in the management of severe
on prevalence of hypertension. Arch Intern Med. 1984;144 (7):1482–1485. systemic hypertension. Crit Care Med. 1990;18 (5):502–504.
25. Hickler R. B. «Hypertensive emergency»: a useful diagnostic category. Am J Public Health. 1988;78 (6):623–624. 63. White WB, Radford MJ, Gonzalez FM et al. Selective dopamine-1 agonist therapy in severe hypertension: effects of intravenous
26. Garcia JYJ, Vidt DG. Current management of hypertensive emergencies. Drugs. 1987;34 (2):263–278. fenoldopam. J Am Coll Cardiol. 1988;11 (5):1118–1123.
27. Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. 64. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, but not nitroprusside, improves renal function in severely hypertensive
Am J Public Health. 1988;78 (6):636–640. patients with impaired renal function. Am J Med. 1993;95 (2):161–168.
28. Fromm RE, Varon J, Gibbs L. Congestive heart failure and pulmonary edema for the emergency physician. J Emerg Med. 1995;13 65. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS et al. Renal and hemodynamic effects of intravenous fenoldopam versus nitroprusside in severe
(1):71–87. hypertension. Circulation. 1990;81 (3):970–977.
29. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl 66. White WB, Halley SE. Comparative renal effects of intravenous administration of fenoldopam mesylate and sodium nitroprusside
J Med. 2001;344 (1):17–22. in patients with severe hypertension. Arch Intern Med. 1989;149 (4):870–874.
30. Marik PE, Varon J. Hypertensive Crises. Challenges and Management. Chest. 2007;131 (6):1949–1962. 67. Friederich JA, Butterworth JF. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg. 1995;81 (1):152–162.
31. Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E et al. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J. 1973;1 68. Robin ED, McCauley R. Nitroprusside-related cyanide poisoning: time (long past due. for urgent, effective interventions. Chest.
(5852):507–510. 1992;102 (6):1842–1845.
32. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest. 2002;122 (1):311–328. 69. Hartmann A, Buttinger C, Rommel T et al. Alteration of intracranial pressure, cerebral blood flow, autoregulation and carbondioxide-
33. Estrera AL, Miller CC III, Safi HJ et al. Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation. 2006;114 reactivity by hypotensive agents in baboons with intracranial hypertension. Neurochirurgia (Stuttg). 1989;32 (2):37–43.
(1 Suppl): I384–389. 70. Kondo T, Brock M, Bach H. Effect of intra-arterial sodium nitroprusside on intracranial pressure and cerebral autoregulation. Jpn
34. Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. Heart J. 1984;25 (2):231–237.
N Engl J Med. 2003;348 (18):1756–1763. 71. Griswold WR, Reznik V, Mendoza SA. Nitroprusside-induced intracranial hypertension [letter]. JAMA. 1981;246 (23):2679–2680.
35. DiPette DJ, Ferraro JC, Evans RR et al. Enalaprilat, an intravenous angiotensin-converting enzyme inhibitor, in hypertensive 72. Anile C, Zanghi F, Bracali A et al. Sodium nitroprusside and intracranial pressure. Acta Neurochir (Wien). 1981;58 (3–4):203–211.
crises. Clin Pharmacol Ther. 1985;38 (2):199–204. 73. Mann T, Cohn PF, Holman LB et al. Effect of nitroprusside on regional myocardial blood flow in coronary artery disease: results
36. Hirschl MM, Binder M, Bur A et al. Impact of the renin-angiotensin-aldosterone system on blood pressure response in 25 patients and comparison with nitroglycerin. Circulation. 1978;57 (4):732–738.
to intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. J Hum Hypertens. 1997;11 (3):177–183. 74. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS et al. Effect of short-term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial
37. Nordlander M, Bjorkman JA, Regard HCG et al. Pharmacokinetics and hemodynamic effects of an ultrashort-acting calcium infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med. 1982;306
antagonist [abstract]. Br J Anaesth. 1996;76 (suppl): A24. (19):1129–1135.
38. Lund-Johansen P. Pharmacology of combined a-b-blockade: II. Haemodynamic effects of labetalol. Drugs. 1984;28 (suppl 75. Tumlin JA, Dunbar LM, Oparil S et al. Fenoldopam, a dopamine agonist, for hypertensive emergency: a multicenter randomized
2):35–50. trial: fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med. 2000;7 (6):653–662.
39. Kanot J, Allonen H, Kleimola T et al. Pharmacokinetics of labetalol in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 76. Pasch T, Schulz V, Hoppenshauser G. Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulphate during
1981;19 (1):41–44. deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol. 1983;5 (1):77–85.

www.OSSN.ru Сердце Том 7 № 3


182 Обзоры

77. Hall VA, Guest JM. Sodium nitroprusside-induced cyanide intoxication and prevention with sodium thiosulphate prophylaxis. 136. Sibai BM, Gonzalez AR, Mabie WC et al. A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone
Am J Crit Care. 1992;1 (2):19–25. in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol. 1987;70 (3 Pt 1):323–327.
78. Niknahad H, O’Brien PJ. Involvement of nitric oxide in nitroprusside-induced hepatocyte cytotoxicity. Biochem Pharmacol. 137. Sibai BM, Barton JR, Akl S et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alonein
1996;51 (8):1031–1039. the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol. 1992;167 (4 Pt 1):879–884.
79. Izumi Y, Benz AM, Clifford DB et al. Neurotoxic effects of sodium nitroprusside in rat hippocampal slices. Exp Neurol. 1993;121 138. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension:
(1):14–23. a meta-analysis. Lancet. 2000;355 (9198):87–92.
80. Vesey CJ, Cole PV, Simpson PJ. Cyanide and thiocyanate concentrations following sodium nitroprusside infusion in man. 139. Gifford RW, August PA, Cunningham G. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high
Br J Anaesth. 1976;48 (7):651–660. blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183: S1–22.
81. Nakamura Y, Yasuda M, Fujimori H et al. Cytotoxic effect of sodium nitroprusside on PC12 cells. Chemosphere. 1997;34 140. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet
(2):317–324. Gynecol. 1990;163 (5 Pt 1):1691–1712.
82. Gobbel GT, Chan TY, Chan PH. Nitric oxide- and superoxide-mediated toxicity in cerebral endothelial cells. J Pharmacol Exp Ther. 141. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. American
1997;282 (3):1600–1607. College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 2002;77 (1):67–75.
83. Rauhala P, Khaldi A, Mohanakumar KP et al. Apparent role of hydroxyl radicals in oxidative brain injury induced by sodium 142. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
nitroprusside. Free Radic Biol Med. 1998;24 (7–8):1065–1073. count. Obstet Gynecol. 2004;103 (5 Pt 1):981–991.
84. Rodriguez G, Varon J. Clevidipine: a unique agent for the critical care practitioner. Crit Care Shock 2006;9 (2):37–41. 143. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic
85. Bailey JM, Lu W, Levy JH et al. Clevidipine in adult cardiac surgical patients: a dose-finding study. Anesthesiology. 2002;96 blood pressure. Obstet Gynecol. 2005;105 (2):246–254.
(5):1086–1094. 144. Cunningham FG. Severe preeclampsia and eclampsia: systolic hypertension is also important. Obstet Gynecol. 2005;105
86. Ericsson H, Fakt C, Jolin-Mellgard A et al. Clinical and pharmacokinetic results with a new ultrashort-acting calcium antagonist, (2):237–238.
clevidipine, following gradually increasing intravenous doses to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 1999;47 (5):531–538. 145. Hellman LM, Pritchard JA. Williams obstetrics, 14th ed. New York, NY: Appleton-Century-Crofts, 1971.
87. Varon J, Peacock W, Garrison N et al. Prolonged infusion of clevidipine results in safe and predictable blood pressure control 146. Magee LA, Cham C, Waterman EJ et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ.
in patients with acute severe hypertension. Chest 2007;132 (4 [suppl]):477S. 2003;327 (7421):955–960.
88. Ericsson H, Tholander B, Regårdh CG. In vitro hydrolysis rate and protein binding of clevidipine, a new ultrashort-acting calcium 147. Pickles CJ, Broughton PF, Symonds EM. A randomised placebo controlled trial of labetalol in the treatment of mild to moderate
antagonist metabolised by esterases, in different animal species and man. Eur J Pharm Sci. 1999;8 (1):29–37. pregnancy induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99 (12):964–968.
89. Segawa D, Sjoquist PO, Wang QD et al. Time-dependent cardioprotection with calcium antagonism and experimental studies 148. Pickles CJ, Symonds EM, Pipkin FB. The fetal outcome in a randomized double-blind controlled trial of labetalol versus placebo
with clevidipine in ischemic-reperfused pig hearts: part II. J Cardiovasc Pharmacol. 2002;40 (3):339–345. in pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96 (1):38–43.
90. Segawa D, Sjoquist PO, Wang QD et al. Calcium antagonist protects the myocardium from reperfusion injury by interfering with 149. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E. A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe
mechanisms directly related to reperfusion: an experimental study with the ultrashort-acting calcium antagonist clevidipine. hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol. 1987;70 (3 Pt 1):328–333.
J Cardiovasc Pharmacol. 2000;36 (3):338–343. 150. Jannet D, Carbonne B, Sebban E, Milliez J. Nicardipine versus metoprolol in the treatment of hypertension during pregnancy:
91. Stephens CT, Jandhyala BS. Effects of fenoldopam, a dopamine D-1 agonist, and clevidipine, a calcium channel antagonist, a randomized comparative trial. Obstet Gynecol. 1994;84 (3):354–359.
in acute renal failure in anesthetized rats. Clin Exp Hypertens. 2002;24 (4):301–313. 151. Carbonne B, Jannet D, Touboul C et al. Nicardipine treatment of hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol. 1993;81 (6):908–914.
92. US Department of Heath and Human Services. Bethesda, Md: National Institutes of Health. NIH Publication No. 04–5230. 152. Hanff LM, Vulto AG, Bartels PA et al. Intravenous use of the calcium-channel blocker nicardipine as second-line treatment
August 2004. in severe, early-onset pre-eclamptic patients. J Hypertens. 2005;23 (12):2319–2326.
93. Powroznyk AV, Vuylsteke A, Naughton C et al. Comparison of clevidipine with sodium nitroprusside in the control of blood 153. Elatrous S, Nouira S, Ouanes BL et al. Short-term treatment of severe hypertension of pregnancy: prospective comparison
pressure after coronary artery surgery. Eur J Anaesthesiol. 2003;20 (9):697–703. of nicardipine and labetalol. Intensive Care Med. 2002;28 (9):1281–1286.
94. Kieler-Jensen N, Jolin-Mellgard A, Nordlander M et al. Coronary and systemic hemodynamic effects of clevidipine, an ultra-short-acting 154. Lange RA, Cigarroa RG, Flores ED et al. Potentiation of cocaine-induced coronary vasoconstriction by b-adrenergic blockade. Ann
calcium antagonist, for treatment of hypertension after coronary artery surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44 (2):186–193. Intern Med. 1990;112 (12):897–903.
95. van Harten J, Burggraaf K, Danhof M et al. Negligible sublingual absorption of nifedipine. Lancet. 1987;2 (8572):1363–1365. 155. Pitts WR, Lange RA, Cigarroa JE et al. Cocaine-induced myocardial ischemia and infarction: pathophysiology, recognition, and
96. Huysmans FT, Sluiter HE, Thien TA et al. Acute treatment of hypertensive crisis with nifedipine. Br J Clin Pharmacol. 1983;16 management. Prog Cardiovasc Dis. 1997;40 (1):65–76.
(6):725–727. 156. Hollander JE. The management of cocaine-associated myocardial ischemia. N Engl J Med. 1995;333 (19):1267–1272.
97. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for 157. Gay GR, Loper KA. The use of labetalol in the management of cocaine crisis. Ann Emerg Med. 1988;17 (3):282–283.
hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996;276 (16):1328–1331. 158. Dusenberry SJ, Hicks MJ, Mariani PJ. Labetalol treatment of cocaine toxicity [letter]. Ann Emerg Med. 1987;16 (2):235.
98. Levy JH. Treatment of perioperative hypertension. Anesthesiol Clin North Am. 1999;17:569–570. 159. Spivey WH, Schoffstall JM, Kirkpatrick R et al. Comparison of labetalol, diazepam, and haloperidol for the treatment of cocaine
99. Bussmann WD, Kenedi P, von Mengden HJ et al. Comparison of nitroglycerin with nifedipine in patients with hypertensive crisis toxicity in a swine mode [abstract]. Ann Emerg Med 1990;19:467–468.
or severe hypertension. Clin Investig. 1992;70 (12):1085–1088. 160. Catravas JD, Waters IW. Acute cocaine intoxication in the conscious dog: studies on the mechanism of lethality. J Pharmacol Exp
100. Schroeder HA. Effects on hypertension of sulfhydryl and hydrazine compounds. J Clin Invest. 1951;30:672–673. Ther. 1981;217 (2):350–356.
101. Shepherd AM, Ludden TM, McNay JL, Lin MS. Hydralazine kinetics after single and repeated oral doses. Clin Pharmacol Ther. 161. Boehrer JD, Moliterno DJ, Willard JE et al. Influence of labetalol on cocaine-induced coronary vasoconstriction in humans.
1980;28 (6):804–811. Am J Med. 1993;94 (6):608–610.
102. O’Malley K, Segal JL, Israili ZH et al. Duration of hydralazine action in hypertension. Clin Pharmacol Ther. 1975;18 (5 Pt 1):581–586. 162. Negus BH, Willard JE, Hillis LD et al. Alleviation of cocaine-induced coronary vasoconstriction with intravenous verapamil.
103. Ludden TM, Shepherd AM, McNay JL, Lin MS. Hydralazine kinetics in hypertensive patients after intravenous administration. Clin Am J Cardiol. 1994;73 (7):510–513.
Pharmacol Ther. 1980;28 (6):736–742. 163. Moore NA, Rees G, Sanger G, Awere S. Effect of L-type calcium channel modulators on stimulant-induced hyperactivity.
104. Kouchoukos NT, Dougenis D. Surgery of the thoracic aorta. N Engl J Med. 1997;336 (26):1876–1888. Neuropharmacology. 1993;32 (7):719–720.
105. Cohn LH. Aortic dissection: new aspects of diagnosis and treatment. Hosp Pract (Off Ed). 1994;29 (3):47–56. 164. Hollander JE, Carter WA, Hoffman RS. Use of phentolamine for cocaine-induced myocardial ischemia [letter]. N Engl J Med.
106. Chen K, Varon J, Wenker OC et al. Acute thoracic aortic dissection: the basics. J Emerg Med. 1997;15 (6):859–867. 1992;327 (5):361.
107. O’Connor B, Luntley JB. Acute dissection of the thoracic aorta: esmolol is safer than and as effective as labetalol [letter]. BMJ. 165. Haas CE, LeBlanc JM. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options. Am J Health Syst Pharm. 2004;61
1995;310 (6983):875. (16):1661–173.
108. Hoshino T, Ohmae M, Sakai A. Spontaneous resolution of a dissection of the descending aorta after medical treatment 166. Cheung AT. Exploring an optimum intra / postoperative management strategy for acute hypertension in the cardiac surgery
with a beta blocker and a calcium antagonist. Br Heart J. 1987;58 (1):82–84. patient. J Card Surg.2006;21 (Suppl 1): S8‑S14.
109. Iguchi A, Tabayashi K. Outcome of medically treated Stanford type B aortic dissection. Jpn Circ J. 1998;62 (2):102–105. 167. Weant KA, Flynn JD, Smith KM. Postoperative hypertension. Orthopedics. 2004;27 (11):1159–1161.
110. Pitt MP, Bonser RS. The natural history of thoracic aortic aneurysm disease: an overview. J Card Surg. 1997;12 (2 Suppl):270–278. 168. Kwak YL, Oh YJ, Bang SO et al. Comparison of the effects of nicardipine and sodium nitroprusside for control of increased blood
111. Borst HG, Laas J. Surgical treatment of thoracic aortic aneurysms. Adv Card Surg. 1993;4:47–87. pressure after coronary artery bypass graft surgery. J Int Med Res. 2004;32 (4):342–350.
112. Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA. 1981;246 (19):2177–2180. 169. Halpern NA, Sladen RN, Goldberg JS et al. Nicardipine infusion for postoperative hypertension after surgery of the head and
113. Britton M, Carlsson A, de Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. Stroke. 1986;17 (5):861–864. neck. Crit Care Med. 1990;18 (9):950–955.
114. Wahlgren NG, MacMohon DG, De Keyser J et al. The Intravenous Nimodipine West Europen Trial (INWEST) of nimodipine in the 170. Halpern NA, Alicea M, Krakoff LR et al. Postoperative hypertension: a prospective, placebo-controlled, randomized, double-
treatment of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 1994;4:204–210. blind trial, with intravenous nicardipine hydrochloride. Angiology. 1990 Nov;41 (11 Pt 2):992–1004.
115. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke. 171. Halpern N. A, Goldberg M, Neely C et al. Postoperative hypertension: a multicenter, prospective, randomized comparison
2000;31 (6):1250–1255. between intravenous nicardipine and sodium nitroprusside. Crit Care Med. 1992;20 (12):1637–1643.
116. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific 172. Wiest D. Esmolol. A review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic characteristics. Clin Pharmacokinet. 1995;28
statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003;34 (4):1056–1083. (3):190–202.
117. Hack W, Kaste M, Bogousslavsky J et al. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. 173. Castro del Castillo A, Rodriguez M, Gonzalez E et al. Dose-response effect of sublingual captopril in hypertensive crises. J Clin
Cerebrovasc Dis. 2003;16 (4):311–337. Pharmacol. 1988;28 (7):667–670.
118. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline 174. al-Furaih TA, McElnay JC, Elborn JS et al. Sublingual captopril – a pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation. Eur J Clin
from the American Heart Association / American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Pharmacol. 1991;40 (4):393–398.
Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes 175. van Onzenoort HA, Bussink M, Menheere PP et al. The effect of sublingual captopril versus intravenous enalaprilat on angiotensin
in  Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline II plasma levels. Pharm World Sci. 2006;28 (3):131–134.
as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38 (5):1655–1711. 176. Habib GB, Dunbar LM, Rodrigues R et al. Evaluation of the efficacy and safety of oral nicardipine in the treatment of urgent
119. Semplicini A, Maresca A, Boscolo G et al. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an additional hypertension: a multicenter, randomized double-blind, parallel, placebo-controlled trial. Am Heart J. 1995;129 (5):917–923.
damaging factor? Arch Intern Med. 2003;163 (2):211–216. 177. Gonzalez ER, Peterson MA, Racht EM et al. Doseresponse evaluation of oral labetalol in patients presenting to the emergency
120. Rordorf G, Koroshetz WJ, Ezzeddine MA et al. A pilot study of drug-induced hypertension for treatment of acute stroke. department with accelerated hypertension. Ann Emerg Med. 1991;20 (4):333–338.
Neurology. 2001;56 (9):1210–1213. 178. Pose Reino A, González-Juanatey JR et al. Sublingual enalapril in hypertensive crisis. A preliminary study. An Med Interna.
121. Rordorf G, Cramer SC, Efird JT et al. Pharmacological elevation of blood pressure in acute stroke: clinical effects and safety. 1989;6 (8):421–423.
Stroke. 1997;28 (11):2133–2138. 179. Gökel Y, Satar S, Paydaş S. A Comparison of the Effectiveness of Sublingual Losartan, Sublingual Captopril and Sublingual
122. Hillis AE, Ulatowski JA, Barker PB et al. A pilot randomized trial of induced blood pressure elevation: effects on function and focal Nifedipine in Hypertensive Urgency. Turk J Med Sci. 1999;29:655–660.
perfusion in acute and subacute stroke. Cerebrovasc Dis. 2003;16 (3):236–246. 180. Gökel Y, Paydaş S, Kuvandik G, Alparslan N. Sublingual Valsartan in HypertensÝve Urgency. Turk J Med Sci. 2001;31:565–567.
123. Adams H, Adams R, Del ZG et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines 181. Houston MC. Treatment of hypertensive emergencies and urgencies with oral clonidine loading and titration. Arch Intern Med.
update; a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association / American Stroke Association. 1986;146 (3):586–589.
Stroke. 2005;36 (4):916–923. 182. Rehman F, Mansoor GA, White WB. «Inappropriate» physician habits in prescribing oral nifedipine capsules in hospitalized
124. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke patients. Am J Hypertens. 1996;9 (10 Pt 1):1035–1039.
Study Group. N Engl J Med. 1995;333 (24):1581–1587. 183. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for
125. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. The ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996;276 (16):1328–1331.
Survivors. Stroke. 2003;34 (7):1699–1703. 184. Peters FP, de Zwaan C, Kho L et al. Prolonged QT interval and ventricular fibrillation after treatment with sublingual nifedipine
126. Lavin P. Management of hypertension in patients with acute stroke. Arch Intern Med. 1986;146 (1):66–68. for malignant hypertension. Arch Intern Med. 1997;157 (22):2665–2666.
127. Hirschl MM. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs. 1995;50 (6):991–1000. 185. Shettigar U, Loungani R. Adverse effects of sublingual nifedipine in acute myocardial infarction. Crit Care Med. 1989;17 (2):196–197.
128. O’Connell J, Gray C. Treating hypertension after stroke. BMJ. 1994;308 (6943):1523–1524. 186. National Heart, Lung, and Blood Institute. New analyses regarding the safety of calcium-channel blockers: a statement for
129. Qureshi AI, Bliwise DL, Bliwise NG et al. Rate of 24‑hour blood pressure decline and mortality after spontaneous intracerebral health professional from the National Heart, Lung, and Blood Institute. Bethesda (MD): U. S. Dept. of Health and Human
hemorrhage: a retrospective analysis with a random effects regression model. Crit Care Med. 1999;27 (3):480–485. Services; 1995.
130. Qureshi AI, Harris-Lane P, Kirmani JF et al. Treatment of acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using 187. Gemici K, Karakoc Y, Ersoy A et al. A Comparison of Safety and Efficacy of Sublingual Captopril with Sublingual Nifedipine
American Heart Association guidelines. Crit Care Med. 2006;34 (7):1975–1980. in Hypertensive Crisis. Int J Angiol. 1999;8 (3):147–149.
131. Koonin LM, MacKay AP, Berg CJ et al. Pregnancy-related mortality surveillance – United States, 1987–1990. Morb Mortal Wkly 188. O’Meara JG, Wilson DJ. Sublingual and Oral Nifedipine for the Treatment of Severe Hypertension: Blood, Pressure Reduction
Rep 1997; CDC Surveillance Summaries 46:17–36. and Clinical Outcomes. [Abstracts Of The Council For High Blood Pressure Research 51St Annual Fall Conference And Scientific
132. Sibai BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005;105 (2):402–410. Sessions: Poster Presentations] Hypertension 1997;30: p 488.
133. Belfort MA, Anthony J, Saade GR et al. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. 189. Wolk R, Kulakowski P, Ceremuzynski L. Nifedipine and captopril exert divergent effects on heart rate variability in patients with
N Engl J Med. 2003;348 (4):304–311. acute episodes of hypertension. J Hum Hypertens. 1996;10 (5):327–332.
134. Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo 190. Gemici K, Baran I, Bakar M et al. Evaluation of the effect of the sublingually administered nifedipine and captopril via
in the management of women with severe pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105 (3):300–303. transcranial doppler ultrasonography during hypertensive crisis. Blood Press. 2003;12 (1):46–48.
135. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. 191. Brooks TW, Finch CK, Lobo BL et al. Blood pressure management in acute hypertensive emergency. Am J Health Syst Pharm.
N Engl J Med. 1995;333 (4):201–205. 2007;64 (24):2579–2582.

Сердце Том 7 № 3 www.OSSN.ru