Вы находитесь на странице: 1из 1

Директору филиала №______

Государственного учреждения-
регионального отделения Фонда
социального страхования
РФ по РТ

__________________________
(Ф.И.О.)
от_________________________
___________________________ ,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего по адресу:
____________________________
____________________________

СНИЛС____________________
ИНН_______________________
конт.телефон:________________

Заявление
о выдаче справки о неполучении пособия

Прошу для предъявления в _________________________________________________________,


(наименование организации)
выдать справку о неполучении _______________________________________________________
(указать вид пособия: единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного
________________________________________________ ________________________________
пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет) (ФИО ребенка, полностью)

_________________________________________(____________________________).
(дата рождения)

____________________________________ «____»_____________20__год
(Подпись заявителя/его уполномоченного (дата подачи заявления)
представителя)

____________________________________ ________________________
(Подпись должностного лица, (дата приема заявления)
принявшего заявление)