INTERPSIQUIS.

2001; (2)

DIMENSIONES DE PERSONALIDAD (T. C. I.) EN LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

S. Rodríguez Martín, J. Palomo Lertxundi; J. A. Benito Sánchez; Jesús de la Gándara

VERSIÓN WEB:
http://www.psiquiatria.com/articulos/tr_personalidad_y_habitos/impulsos_trastorno_control/2740/
[26/02/2001]

En los últimos años la personalidad de los trastornos alimentarios ha constituido un área de investigación
creciente debido al reconocimiento de su implicación en el desarrollo y mantenimiento de los mismos.
Por una parte las diferencias temperamentales pueden influir en la forma de presentación, anoréxica o
bulímica, y por otra, la presencia de un trastorno de personalidad acrecenta la gravedad del trastorno
alimentario.
La personalidad en los pacientes con trastorno alimentario es heterogéneo y varía en función de la presencia
del espectro sintomático bulímico o del puramente restrictivo.
El estudio de la personalidad en relación con los trastornos de alimentación persigue tres objetivos:
- Conocer su implicación en la génesis del trastorno.
- Averiguar su repercusión sobre la respuesta al tratamiento y sobre el pronóstico.
- Permitir la detección de adolescentes con riesgo de desarrollar estas enfermedades.
Este interés en la personalidad se ha centrado en el eje de la impulsividad-compulsividad del trastorno
bulímico.
La impulsividad sería compartida con algunos trastornos de personalidad, por el contrario, la obsesión por la
delgadez y el rechazo a la alimentación observada en las anoréxicas pudiera constituir un signo de
compulsividad, compartido con otros trastornos de personalidad.
Los datos de comorbilidad entre trastorno de la conducta alimentaria y de personalidad procedentes de
diferentes investigaciones resultan inconsistentes.
Se estima que la presencia de alteraciones de la personalidad en pacientes con conducta alimentaria anómala
oscila entre un 53% y un 93%( Garner et al, 1989 ).
Se observa que la manifestación simultánea de más de un trastorno de personalidad tiene lugar con una
frecuencia muy superior al de la población general y esta frecuencia estaría principalmente incrementada en
las pacientes bulímicas con historia previa de anorexia o con clínica mixta, es decir, la que correspondería al
diagnóstico de Anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo o Bulimia nerviosa del DSM-IV ( Braun et al,
1994 y Herzog et al, 1992 ).
Aproximadamente el 73% de las pacientes con anorexia de tipo restrictivo, el 82% de las anoréxicas de tipo
compulsivivo/purgativo y el 60% de las bulímicas presentan otro diagnóstico en el eje I ( Herzog et al,1992).
Los trastornos del eje I más comúnmente asociados son los afectivos, principalmente depresión mayor, y los
de abuso de sustancias. Además en los pacientes con trastornos de personalidad y depresión se han observado
probabilidades hasta dos veces superiores de tener antecedentes de intento de suicidio, y en aquellos trastornos
de la alimentación con trastornos de personalidad del grupo C , las tasas de comorbilidad con depresión mayor
aparecen incrementadas. Los pacientes diagnosticados de trastorno límite presentan altas tasas de alcoholismo,
de abuso de sustancias y de intentos de suicidio (Verkes et al, 1996 ).

1
La presencia de un trastorno de personalidad, y más específicamente el límite, se ha asociado con una
afectividad más alterada, con mayor índice de gestos suicidas y parasuicidas, con mayor grado de disfunción
familiar y con mayores probabilidades de hospitalización ( Wonderlich ,1995 ).
En cuanto a la implicación de los trastornos de personalidad en el pronóstico de los trastornos de
alimentación, en un principio, se consideraban por sí mismos como un factor de mal pronóstico, hasta que
diferentes autores apuntaron que su efecto podría estar mediado en algunos casos por la desnutrición y el bajo
peso ( Fahy et al,1993 ).
En un reciente estudio en el que se valoró la influencia de los trastornos de personalidad en la evolución de los
trastornos de la conducta alimentaria a los cinco años de seguimiento, se observó que se mantenía una mayor
gravedad de la psicopatología de los pacientes con un trastorno de personalidad asociado, aunque no existen
diferencias en cuanto al número de síntomas existentes. Por otra parte, encontraron que la influencia de la
personalidad en la evolución variaba en función del tipo de cuestionario de personalidad que se utilizaba.
Anorexia Nerviosa
Ø Factores temperamentales determinados constitucionalmente podrían jugar un papel etiológico en el
desarrollo de la anorexia nerviosa.
Garner et al (1980 ) intentaron definir mediante el EPQ de Eysenck el temperamento de mujeres normales y
obesas, encontrando que las anoréxicas eran más inestables emocionalmente y más introvertidas que los otros
dos grupos.
El análisis de las dimensiones de personalidad de Eysenck (
neuroticismo-estabilidad;extroversión-introversión ) muestra diferencias entre pacientes anoréxicas
restrictivas y anoréxicas vomitadoras. Así, mientras que el elevado neuroticismo caracteriza ambos subtipos,
las anoréxicas con componente bulímico puntúan preferentemente, en extroversión y las anoréxicas tipo
restrictivo en introversión( Casper et al,1992 ). Díaz Marsá y cols.(1998) en su estudio no encontraron ningún
dato que apoyara la hipótesis de que las bulímicas son más extrovertidas y las anoréxicas más introvertidas.
Dado que estas dimensiones de la personalidad parecen estar condicionadas biológica y genéticamente,
podrían constituir un terreno predisponente para el desarrollo de una anorexia nerviosa.
Es preciso citar los trabajos de Tejero et al ( 1986 ), quienes aplicando los esquemas de Gray, que modifican y
amplían las dimensiones de personalidad de Eysenck, concluyen que las anoréxicas presentan unos niveles de
ansiedad significativamente superiores a los controles. Ello se traduciría en la existencia de un
condicionamiento determinado biológicamente, ante procedimientos de castigo y presentación de estímulos
nuevos.
Esta mayor sensibilidad al daño sería de interés no sólo como posible factor predisponente aunque
inespecífico sino también por su posible relevancia en los procesos terapéuticos de índole conductual( Toro y
Vilardell ,1987).

Strober(1980 , 1991) siguiendo el modelo psicobiológico de la personalidad de Cloninger, constituido por

rasgos temperamentales con suficiente base hereditaria y constitucional, ha desarrollado un modelo para la
anorexia nerviosa. Considera que las anoréxicas restrictivas típicas se caracterizan por una baja búsqueda de
novedades, por una alta evitación del daño y por una elevada dependencia de la recompensa.
Strober (1991 ) sugirió que un deficiente autoconcepto es lo cardinal de la anorexia nerviosa.
Casper(1990)encontró que los pacientes con anorexia nerviosa tenían puntuaciones más bajas en búsqueda de
novedades y más altas en evitación del daño que los controles normales.
Cloninger (1986, 1988 ) concluye que cuando la evitación del daño y la dependencia de la recompensa son
extremas, el resultado es una preocupación obsesiva propicia para la ansiedad, estado de ánimo disfórico,
inhibición y cautela cuando se enfrenta a situaciones no familiares, sobreactivadas por excitación, apetecibles
o estimulantes, alguien autosacrificándose, y excesivamente diferenciado, inusualmente sensible a los
sentimientos y las necesidades de los demás y proclive a elevados impulsos y conductas de búsqueda de
refuerzo repetitivas incluso cuando son frustradas o desaconsejadas.
Recientemente Díaz Marsá et al (1998) estudiaron la personalidad de estas pacientes según el modelo de

2
Eysenck y según el nuevo modelo tridimensional de Cloninger. Los resultados sugieren que el perfil de la
paciente anoréxica se caracteriza por un alto neuroticismo eysenckiano, aunque menor en el subtipo
rectrictivo que en el compulsivo-purgativo y que en la bulimia, así como una elevada persistencia y por una
baja autosuficiencia. Díaz Marsá , Carrasco ,López Ibor , y Sáiz ,(1998), hallaron en su estudio que las
pacientes anoréxicas, más persistentes y menos impulsivas, tienen un grado mayor de la dimensión caracterial
autodirectividad y , por tanto , una mayor capacidad para orientar de forma autónoma, aunque maladaptativa,
sus respuestas.
LA utilización de la escala Multidimensional (MPQ) ha mostrado en las anoréxicas un alto grado de control
(vs. Impulsividad) e inhibición y una receptividad de las experiencias sensoriales menor que en las pacientes
bulímicas. También presentaban menores puntuaciones en la sensación de bienestar, integración social y
afectividad positiva, así como puntuaciones elevadas en la reacción al estrés, alienación y en la afectividad
negativa, con respecto a un grupo control.
Bulik et al(1995)encontraron que las variables del temperamento del TPQ diferían claramente en los distintos
grupos de su estudio. Las mujeres con anorexia nerviosa mostraban mayor dependencia de la recompensa y
las que presentaban anorexia nerviosa más bulimia mayor evitación del daño.
Kleifield et al ( 1994 ), encontraron que todos los grupos con trastornos de la alimentación (anorexia tipo
restrictivo, anorexia tipo bulímico, bulímicos con normopeso y bulímicos con historia de anorexia nerviosa,
puntuaron significativamente más alto que el grupo control en evitación del daño.
Anoréxicos restrictivos puntuaron más bajo en búsqueda de novedades que los bulímicos y controles.
Brewerton et al (1993), llegan en su estudio a la misma conclusión y además encuentran puntuaciones
significativamente más altas en persistencia en pacientes con anorexia nerviosa.
Díaz Marsá et al (1998 ), hallaron que el neuroticismo y la carencia global de recursos personales(baja
autodirectividad) acompañan a todas las pacientes, tanto anoréxicas como bulímicas, aunque ambas
características se acentúan a medida que aparece el componente bulímico, siendo máximas en la bulimia
nerviosa. A la anorexia compulsivo purgativa y bulimia parece asociarse una elevada evitación del daño,
mientras que al fenómeno anoréxico(anorexia restrictiva y anorexia compulsivo-purgativa), se caracteriza por
una elevada persistencia.

Dado que la restricción dietética y los comportamientos alimentarios asociados pueden predisponer a
trastornos de la alimentación, y se han observado diferencias en los perfiles del T.C.I. en los diferentes
subtipos de trastornos alimentarios, un estudio llevado a cabo por Gendall et al ( 1998), pretende averiguar si
aspectos de la ingesta restringida( restricción cognitiva, desinhibición y susceptibilidad al apetito) evaluados a
través del Cuestionario de Alimentación de Tres Factores, pueden distinguirse utilizando el T. C. I.. Se
encontraron correlaciones significativas entre búsqueda de novedades y desinhibición y entre evitación del
daño y susceptibilidad al hambre.
Autodirectividad y cooperatividad correlacionaron negativamente con desinhibición y susceptibilidad al
hambre. Autotrascendencia se asoció positivamente con la puntuación total del Cuestionario de Alimentación
de Tres Factores y con restricción cognitiva.
Los individuos con rasgos de personalidad que denotan baja autodirectividad y alta autotrascendencia pueden
ser particularmente vulnerables a los mensajes sociales que conforman la ideología de la delgadez. Los
individuos pueden no estar temperamentalmente predispuestos hacia la restricción dietética, pero pueden
aprender a volverse susceptibles a patrones de comida restrictivos como función del desarrollo de su carácter.
Aunque estos hallazgos indican que una autodirectividad baja y alta autotrascendencia y búsqueda de
novedades se correlacionan con la restricción dietética, no son indicativos de determinación causa-efecto. Una
baja autodirectividad y altas autotrascendencia y búsqueda de novedades preexistentes, pueden jugar un papel
etiológico en el desarrollo de la restricción dietética. De forma alternativa, ésta puede influir en la
personalidad reduciendo autodirectividad o aumentando autotrascendencia y búsqueda de novedades . Se
requieren investigaciones longitudinales que demuestren que una baja autodirectividad, alta autotrascendencia
y/o alta búsqueda de novedades son factores que conducen a la restricción de la dieta.

3
Ø Los estudios de personalidad categoriales realizados en pacientes con anorexia nerviosa encuentran
resultados paralelos. Cuando se realiza una evaluación postmórbida de la personalidad de las anoréxicas se
obtiene que del 23% al 80% cumplen criterios para algún trastorno de la personalidad ( Wonderlich et al,
1990(80%); Garner et al,1989(33%); Herzog et al,1992(23%).

Las pacientes anoréxicas de tipo compulsivo purgativo presentan trastornos de personalidad más severos y
generalmente del grupo B ( dramáticos-emotivos ) mientras que las anoréxicas restrictivas tienden a recibir
diagnósticos del grupo C (ansiosos-temerosos ).
Herzog et al (1992 ), encontraron que los trastornos del grupo C se distribuían de forma diferente en el
espectro de los trastornos alimentarios, con mayores tasas de incidencia en la anorexia nerviosa, tanto
restrictiva como compulsivo-purgativa que en la bulimia nerviosa.
Sin embargo, Díaz Marsá et al (1999) encontraron que en la anorexia restrictiva los trastornos de personalidad
más frecuentes son los del grupo C del DSM-IV, principalmente el trastorno evitativo y el dependiente. Por el
contrario, la anorexia de tipo compulsivo-purgativo y la bulimia nerviosa se asocian a trastornos de
personalidad del grupo B y de manera especial al límite y al histriónico.
No obstante, otros estudios no han encontrado estos datos ( Braun et al, 1994 ), pudiendo atribuirse la
diferente distribución de estos trastornos a la utilización de criterios operacionales distintos ( DSM-III,
DSM-III-R, DSM-IV ).
Díaz Marsá y cols.(1998) en su estudio , encuentran que el trastorno más prevalente en anoréxicas restrictivas
fue el evitativo, seguido del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad mientras que el trastorno límite
e histriónico son bastante menos frecuentes. Por el contrario , en las pacientes con anorexia nerviosa
compulsivo-purgativa, es el trastorno límite el más frecuente. Resultados semejantes hallaron Skodol et
al,(1993 )y Kennedy et al,(1990).
En lo que respecta a los trastornos del grupo C , el más común parece ser el trastorno por evitación(14-16%)
seguido del trastorno por dependencia(5-10%) y del trastorno obsesivo-compulsivo(6-7%).
El trastorno pasivo-agresivo, siguiendo criterios DSM-III-R, aparecía en algunos pacientes con antecedentes
de anorexia tipo restrictivo, siendo independiente su aparición de la forma evolutiva del trastorno
alimentario(Skodol et al ,1993).
De entre los trastornos del grupo B , el trastorno límite parece ser el más frecuente en las pacientes del
espectro compulsivo-purgativo, tanto anoréxicas como bulímicas ( Herzog et al,1992; Annes Frankel et
al,1992; Díaz Marsá y cols, 1999; Sansone et al, 1989 ).
Los trastornos del grupo A (extraños-excéntricos) son infrecuentes en las pacientes anoréxicas, excepto en
aquellos casos en los que el diagnóstico se realice basándose en escalas autoinformadas, en cuyo caso se
pudiera encontrar este diagnóstico de forma ocasional.

Bulimia Nerviosa

Ø El análisis de las principales dimensiones de la personalidad descritas por Eysenck, muestra que las
pacientes bulímicas presentan puntuaciones elevadas en las dimensiones de neuroticismo y psicoticismo,
escasas puntuaciones en la capacidad de integración social ( De Silva , Eysenck ,1987) y una mayor
extroversión que las anoréxicas (Casper et al, 1992). No obstante, algunos estudios no han encontrado una alta
extroversión en estas pacientes ( Verkes et al, 1996; Díaz Marsá y cols, 1998).
La impulsividad, ya sea considerada como una dimensión independiente o como incluida en los conceptos de
búsqueda de novedades o extroversión, constituye el hallazgo diferenciador más consistente descrito en la
bulimia nerviosa.
Siguiendo el modelo de personalidad de Cloninger en las pacientes bulímicas, obtienen elevadas puntuaciones
en las dimensiones de búsqueda de novedades y de dependencia de la recompensa (Brewerton et al, 1993).

4
Díaz Marsá y cols,1998 no encontraron ninguna diferencia, ni siquiera tendencias, con los controles ni entre
anoréxicas y bulímicas, en los rasgos de extroversión y de búsqueda de novedades. El elevado grado de
comorbilidad entre bulimia y el abuso de sustancias y de alcohol, la cleptomanía y una cierta promiscuidad
sexual sustenta también la relación de la impulsividad con este trastorno( Fahy et al, 1993). Sin embargo,
algunos autores atribuyen las conductas impulsivas bulímicas a la existencia de un trastorno límite de base
(Koepp et al, 1993). Recientemente se valoró la posible asociación entre bulimia e impulsividad. Los
resultados dieron a conocer que aunque las bulímicas aparecían más rebeldes que los controles, no obtenían
puntuaciones elevadas en impulsividad ni en la dimensión búsqueda de novedades (Wonderlich ,1995).
Un estudio llevado a cabo por Mizushima , Ono , Asai (1998) también encontraron altas puntuaciones en
búsqueda de novedades y evitación del daño en pacientes con bulimia nerviosa comparados con controles
normales sin experiencia con dietas. Sin embargo, no se observaron tales diferencias entre pacientes con
bulimia nerviosa y normales con experiencias previas con dietas. Esto sugiere que una alta puntuación para
búsqueda de novedades se relaciona con experiencias previas con la dieta más que con síntomas bulímicos
crónicos en sí.
Buik et al administraron el Cuestionario de Carácter y Temperamento de Cloninger a pacientes con bulimia
nerviosa, encontraron que el 63% de las enfermas que tenían algún trastorno de personalidad presentaban
psicopatología más grave, mayor insatisfacción corporal, mayor abuso de laxantes, así como elevadas
puntuaciones en la dimensión evitación del daño y disminuidas en la dimensión de autodirectividad. Para
estos autores, una menor autodirectividad podría identificar a aquellos casos con un trastorno de personalidad
asociado y/o con una psicopatología más grave.
Bulick, Sullivan, Joyce, Carter, y McIntosh(1998) en un estudio cuyo objetivo primario fue examinar los
predictores prospectivos de los resultados tras un año de seguimiento de un ensayo terapéutico con terapia
cognitivo-conductual en 101 mujeres con bulimia nerviosa, encontraron que la presencia de un deterioro
global del funcionamiento, alta bilimia en el EDI y actual depresión mayor deberían alertar a los clínicos hacia
el hecho de que una aproximación enfocada al tratamiento de la bulimia nerviosa podría no ser suficiente para
dirigir un rango de problemas clínicos, y que un tratamiento, posiblemente multimodal, de más amplia base
podría ser óptimo para estos individuos para asegurar más resultados positivos a largo plazo. Los individuos
con una historia de obesidad pueden ser de riesgo para pobres resultados, mientras que una historia de
dependencia de alcohol podría llevar a un resultado final de éxito. La cualidad personal de autodirectividad
podría ser un indicador potente al pretratamiento de preparación y habilidad para cambiar. Las
aproximaciones que incrementan la autodirectividad podrían aumentar el efecto de la terapia cognitivo-
conducta para individuos que presentan bajas puntuaciones en esta dimensión.
Díaz Marsá et al( 1999 ) observaron que el temperamento bulímico se caracterizaba por una elevada evitación
del daño, por un elevado neuroticismo eysenckiano, dimensiones que habitualmente se consideran en el polo
opuesto de la impulsividad y por una autosuficiencia menor que un grupo control y que un grupo de pacientes
anoréxicas.
Dada la disparidad de resultados en este sentido, se hacen indispensables futuros estudios con el objetivo de
clarificar la relación existente entre el rasgo de la impulsividad y la bulimia nerviosa.
Las pacientes bulímicas presentan significativamente menos persistencia que las pacientes anoréxicas tanto
restrictivas como compulsivo-purgativas y la patología bulímica parece corresponderse también con una
menor autodirectividad( Díaz Marsá y cols,1998).
Ø La prevalencia de trastornos de personalidad en pacientes bulímicas oscila entre un 21% y un
77%(Wonderlich , 1995), observándose frecuentemente la existencia de dos o más trastornos de personalidad
asociados, así como un mayor grado de comorbilidad con trastornos del eje I con tasas hasta un 91-93%(
Braun et al, 1994).
Existe una tendencia da las pacientes con síntomas bulímicos a presentar trastornos de personalidad con más
frecuencia.
Los trastornos del grupo B ( dramático-emotivos) del DSM-IV , principalmente el trastorno límite y el
histriónico son los asociados de forma más específica a la bulimia nerviosa( Wonderlich et al, 1990; Yager et
al , 1989; Yates et al,1989; Herzog et al,1992;Loranger et al, 1991; Ames Frankel et al, 1992).
Díaz Marsá y cols(1998) encontraron como tratorno más prevalente en bulímicas puras , el trastorno

5
dependiente de la personalidad. Estos resultados no coinciden con otros estudios que también encuentran una
alta prevalencia en las formas anoréxicas(Skodol et al,1993; Kennedy ,1990).
Al igual que en la anorexia nerviosa, la variabilidad dentro del grupo de pacientes bulímicas es una constante,
observándose, aunque en menor proporción que en la anorexia nerviosa, elevadas tasas de otros trastornos de
personalidad tales como el trastorno obsesivo-compulsivo o el evitativo( Garner et al, 1989; Herzog et al,
1992, Sansone et al, 1989; Yager et al, 1989; Yates et al, 1989).
Existen datos contradictorios acerca de la asociación del grupo C con los diferentes suptipos de trastornos de
la conducta alimentaria, relevándose en algunos estudios una clara asociación con las formas anoréxicas,
mientras que en otros la distribución encontrada es similar en todos los subgrupos (Braun et al, 1994; Herzog
et al, 1992; Piran et al, 1988). Los trastornos del grupo A parecen hallarse poco representados en estas
pacientes.
Es importante considerar de forma especial la relación de los trastornos alimentarios, especialmente, la
bulimia nerviosa, con el trastorno límite ya que ha sido fuente de importante debate y de hallazgos dispares.
La mayoría de los datos recogidos hasta el momento son indicativos de que los síntomas agudos de los
individuos bulímicos reproducen una fenocopia inestable del trastorno límite que es altamente relacionable
con el estado agudo de la enfermedad y fácilmente abordable con el tratamiento. Existiría, además, otro grupo
de pacientes bulímicos con un trastorno límite más consistente en los que la sintomatología bulímica formaría
parte de un patrón de conducta crónico y de una inestabilidad emocional patente( Díaz Marsá et al, 1999).

Muchos investigadores han establecido firmemente una alta prevalencia de desórdenes de personalidad entre
los desórdenes de la alimentación.
Existen claras diferencias entre el grupo de anorexia restrictiva y los dos grupos de bulimia en las dimensiones
de personalidad del TPQ y TCI. Los sujetos con bulimia aparecen como más impulsivos y los sujetos que
padecen anorexia como más rígidos y obsesivos. Estos trastornos de carácter pueden ser válidos como
predictores del curso longitudinal de estos desórdenes.
El desafío ahora es entender como en particular los trastornos de personalidad y los trastornos de la
alimentación parecen co-ocurrir y determinar la dirección de la causalidad.
La evidencia revela la influencia de los trastornos en el Eje I en la relación entre factores de personalidad y
trastornos de la alimentación, demostrando que la naturaleza de la interacción es más compleja de lo que
originalmente se creía.
Ya es tiempo de dilucidar y estudiar qué factores son la causa y cuáles son los mecanismos que median.

6
?Actividad MAO plaquetaria y personalidad en los trastornos de la alimentación .Tesis Doctoral.
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