Психология отношений в системе врач-

больной
Когда цель бесконечно далека, путь к ней не может быть однозначно определенным. В
прочих областях клинической медицины, где цель диагностически ясна, понятны и пути
постановки диагноза, врач выполняет рутинные действия чисто автоматически, а значит,
подсознательно придерживается установленного порядка. Отклонение от принятого пути
он считает невозможным. Трудно представить себе, скажем, терапевта, который забыл
послушать или пропальпировать больного.

В психиатрии такая рутина невозможна. Ее цель - познание больного человека. Цель, как
уже сказано, бесконечно далека, поэтому и путь к ней не может быть жестко определен, к
ней ведет множество тропинок как истинных, так и ложных, петляющих. Психиатр знает о
своем пути только то, что он бесконечен и что он должен слушать и смотреть, т.е.
наблюдать больного и беседовать с ним, чтобы как можно больше узнать о нем и понять
его. А как именно врач это делает - его личное дело. Здесь нельзя дать даже общих
указаний, поскольку каждый пациент требует индивидуального подхода. Кроме того,
многое зависит и от личности, черт психиатра - его общительности, такта, деликатности,
проницательности, доверие, которое он вызывает у окружающих, от жизненного опыта и
профессиональных знаний. У каждого психиатра свой стиль работы, который он при
необходимости должен менять (в зависимости от того, с каким пациентом общается).

Попробуем осмыслить специфику психического контакта. Это будет полезно не только

врачам-психиатрам, но и врачам соматических специальностей, и конечно же студентам-
медикам, т.к. зачастую даже соматический больной (ввиду воздействия болезни на
психику) не является адекватным в своих действиях.

Контакт с больным
Проверкой правильности выбранного врачом пути является доверие больного. На
профессиональном языке это называется <контакт с больным>. От него зависит объем
информации и доступ к пониманию состояния больного. Если психиатр говорит:
<Больной плохо контактирует>, то это частенько свидетельствует о проблемах самого
врача.

Навязанные стереотипы обследования

Психиатрическое обследование требует от врача умения полагаться исключительно на

собственные силы. Любая помощь, приемы, готовые схемы скорее мешают, а зачастую
ставят в смешное, неловкое положение. Чтобы этого избежать, лучше всего представить
себя на месте больного, представить собственную реакцию на конкретный вопрос,
скажем, о сегодняшней дате, столицах европейских государств, онанизме, половых актах,
чувствах к родителям. Конечно, задать можно любой вопрос, но в соответствующем
контексте беседы.

Целостный характер психиатрического обследования

Чтобы понять суть взаимоотношения врача и обследуемого, нужно задуматься, почему

врач других специальностей не рискует показаться смешным во время обследования, а
психиатр - всегда. Никого не смешит, что врач заглядывает в рот, слушает легкие и
сердце, дотрагивается до живота и т.д., а некоторые вопросы психиатра, часто весьма
существенные для постановки диагноза или понимания психодинамических процессов,
вызывают смех, так же, как и его манера держаться.

Маловероятно, что психиатры более комичны, чем врачи другого профиля. Причина,
вероятнее всего, в том, что психиатрические больные имеют более активную позицию,
чем больные иного профиля. Эта активная позиция во время обследования имеет
следующую причину: психические болезни носят целостный характер, а другие болезни
проявляются только в одной части тела. <Соматические> больные думают примерно так:
<Я плохо себя чувствую, потому, что у меня больные печень, легкие, сердце и т.п., врач
меня обследует, <починит>, и я снова буду чувствовать себя хорошо> таким образом,
больной как бы отделяет себя от болезни и больного органа - болен не он, больны его
сердце, печень, почки, даже мозг. Врач может делать все, что хочет, лишь бы не бело
очень больно, и лишь бы он выполнил свою задачу. Больной не принимает активного
участия ни в диагностическом, ни в лечебном процессе. Трудно с полной
ответственностью сказать, хороша или плоха пассивная позиция больного при
соматических болезнях, во всяком случае - это факт. Возможно, исключение, отдаление от
себя больной части тела есть защитный механизм, позволяющий сохранить чувство
собственного Я. Поэтому соматический больной не возражает, если врач относится к нему
в некоторой степени как к предмету своих исследований и терапевтических процедур,
потому что он сам относится к себе так же.

Нужно упомянуть, что неврастеникам часто бывает очень важно, чтобы к ним
относились как к соматическим больным, т.е. как к предмету. Они чувствуют себя
уязвленными, если врач говорит, что результат лечения в большей степени зависит от них
самих.

В свою очередь при психозах уже нечего отделять и отдалять себя, задействован весь
человек, он меняется и не может сделать часть себя объектом, посвятить себя
исследованию и лечению. Психотический больной стоит перед выбором - обороняться
или подчиниться. Он не может, как неврастеник или соматический больной, считать врача
инженером, который должен обследовать и починить часть его тела как нечто чужое. Врач
становится для него другом или врагом. Отношения субъекта к объекту становятся
отношениями между двумя субъектами. А при таких отношениях все жесткие формулы,
стереотипные вопросы и формы поведения становятся смешными. Основной чертой
отношений субъектов является спонтанность и естественность.

Правильное отношение к больному

Психиатр не может занять позицию, присущую представителю естественных наук, так как
это означало бы трактовать больного как предмет, что - не говоря уже о негуманности
такой позиции - сделало бы невозможным любое психиатрическое познание, поскольку
больной, защищаясь, замыкается. Помимо исключительных ситуаций из области
социопатологии (например, концлагеря), человек по отношению к другому человеку не
может занять иную позицию, кроме как анимистическую, не может трактовать его как
машину, гистологический препарат и т.п. Анимистическая позиция предполагает
взаимную эмоциональную заинтересованность исследователя и исследуемого.

Несмотря на то что между исследователем и исследуемым всегда устанавливаются

определенные эмоциональные отношения, дружеские или враждебные, психиатр не
должен полностью в них погружаться - как это имеет место в обычном межличностном
общении. Дошло бы до того, что врач начал бы ссориться или флиртовать с пациентом,
любить его или ненавидеть.

Психиатр не должен забывать, что он врач, имеет естественнонаучное образование и

обязан сохранять некоторую отстраненность как в отношении собственных
эмоциональных реакций, так и реакций пациента. Ему нужно как бы создать третьего
человека, идеального наблюдателя, который контролирует как его собственные
психические реакции, так и реакции пациента. Этот третий, воображаемый наблюдатель и
есть тот самый психиатр, который с естественнонаучных позиций спокойно,
эмоционально нейтрально наблюдает исследователя и исследуемого, трактует их
переживания как предмет собственных исследований. Умение сохранять равновесие
между анимистической и естественнонаучной позицией определяет как результат
исследований, так и результат лечения.

Синтез диагностического и терапевтического процессов

В отличие от прочих врачебных дисциплин, где, как правило, диагностический процесс

отделен от терапевтического, в психиатрии сохранение такого деления невозможно. С
момента первой встречи с пациентом и даже до нее (поскольку можно воздействовать на
больного через его окружение) начинается терапевтический процесс. Каждый жест,
каждое слово, улыбка, выражение лица имеют значение и могут быть терапевтически
благоприятными или травмирующим фактором. Отношение субъекта к объекту всегда
предполагает взаимное влияние. Психиатр воздействует на больного, а больной - на
психиатра.

Познаваемость чужих психических

состояний и ошибки психиатра
У психиатра должен произойти переход о естественнонаучной позиции - волевого
отношения к окружающему миру - к гуманистической (анимистической) позиции, т.е. к
эмоциональному отношению. Благодаря этому он может восстановить свежесть детского
взгляда на другого человека, возможность непосредственного восприятия чужого
психического состояния, несмотря на маски и защиту. Врач должен отказаться от желания
подчинить себе предмет наблюдения.

Несмотря на то, что переход с наклонной плоскости наблюдения (субъект - предмет) на

горизонтальную (субъект - субъект) ведет к эмоциональной заинтересованности, психиатр
должен сохранить определенную дистанцию как по отношению к наблюдаемому, так и по
отношению к собственным психическим состояниям. Он должен <создать> как бы
третьего, идеального наблюдателя, который с некоторого расстояния присматривается к
тому, что переживает врач и пациент. Именно в этом состоит естественнонаучный подход
к психиатрическому наблюдению. Сохраняя свежесть восприятия и впечатлительность
ребенка, психиатр в тоже время сохраняет дистанцию, свойственную
естественнонаучному подходу, по отношении к зоне наблюдения (т.е. к психиатрическому
опыту больного и своему).

Естественнонаучная позиция по отношению к самому себе

Сохранение дистанции делает возможным контроль над собственными эмоциональными

реакциями. Нередко случается, что по той или иной причине, при первом контакте
вызывает у наблюдателя негативную реакцию - он просто не симпатичен ему. Отдавая
себе отчет в своей эмоциональной настроенности, наблюдая самого себя, врач тем самым
сохраняет дистанцию по отношению к собственным эмоциональным реакциям. В
результате этого сила их воздействия, которая может отрицательно повлиять на
наблюдаемого, значительно уменьшается, и при последующем, более основательном
знакомстве отношение к пациенту меняется в лучшую сторону. Естественнонаучный
подход, основанный на волевом отношении к окружению, психиатр должен применять
прежде всего к себе, он может и должен управлять своими психическими реакциями при
контакте с больными. Но при этом нельзя включать волевые моменты в отношения с
больным. Больным нельзя манипулировать, контролировать его, иначе он становится
предметом, что ограничивает его субъективное ощущение собственной воли,
необходимое для нормального развития человека. Любое стремление к власти, даже из
благих побуждений, тормозит как диагностический, так и терапевтический процесс. Как
уже неоднократно подчеркивалось, психический больной не должен становиться
предметом.

Идеальный наблюдатель

Плоскость психиатрического наблюдения - горизонтальная, врач и больной в одинаковой

степени наблюдают друг друга и воздействуют друг на друга. Кроме того, взаимное
влияние осуществляется не всегда в полной мере сознательно и зависимо от воли.
Вероятнее всего, подсознательные, иррациональные моменты играют большую роль, чем
сознательные, волевые. В последние годы эта тема широко обсуждается в связи с
попыткой преодоления факторов, которые действуют в психотерапевтическом процессе.
Большинство авторов считает, что невербальное общение играет более значительную
роль, чем вербальное. Важно не то, что говорится, а как говорится.

Психиатр должен всегда помнить о том, что каждым словом, жестом, выражением лица
или глаз может ранить, и очень болезненно, своего пациента. Поэтому самое важное в
психиатрических исследователях и терапии - поскольку оба процесса взаимосвязаны -
правильная позиция психиатра.

Своеобразие психиатрической позиции

Своеобразие психиатрических отношений больной-врач значительно сложнее, чем в

<соматической> медицине. Эмоциональная насыщенность взаимоотношений, особенно со
стороны больного, невероятно сильна и богата в своих проявлениях. На это влияют два
фактора.

Во-первых, при неврозах, а еще чаще при психозах обнажаются глубинные слои психики
в форме симптомов, эмоциональных реакций или даже в вербальной форме. Это
болезненное выворачивание психики <наизнанку>, которым пользуется психиатр,
получая доступ к интимным переживаниям больного - его скрытым, часто неосознанным
конфликтам, в которые он не смог бы проникнуть в нормальных условиях. Психиатр,
которому случалось обследовать так называемых психически здоровых людей или
пациентов с психосоматическими болезнями, знает, насколько больше сил приходится
затрачивать, и как несоизмеримо малы результаты по сравнению с его обычной работой с
психическими больными. У психически здоровых людей защитные барьеры очень
прочные, они не допускают вторжение извне. Глубины психики имеют более сильную
эмоциональную окраску по сравнению с поверхностными слоями, там господствуют хаос
и амбивалентность (противоположные эмоциональные векторы).
Во-вторых, отношение психиатра к больному формируется в горизонтальной плоскости.
Врач не может оценивать больного свысока, он смотрит на него как профессионал, хотя
<профессионализм> в психиатрии довольно проблематичен. Психиатрический контакт -
эта встреча лицом к лицу. Тем самым психиатр втягивается в водоворот сильных и
противоречивых чувств больного, становится, хочет он этого или нет, важной, даже
центральной фигурой в мире его переживаний. Больной проецирует на него все свои
конфликты и эмоциональный настрой. Врач становится символическим <отцом>,
<любовником>, <спасителем>, единственным человеком, который понимает больного и
может вернуть его к нормальной жизни, изгнать <злые силы>.

Больной должен чувствовать рядом с собой живого человека, а не <ученого>. Прежде

всего, он должен ощущать отношение к себе как к живому, реальному человеку, а не
предмету исследовательских и терапевтических манипуляций сообразно заранее
построенных теоретическим схемам.

Итак, положение психиатра нелегкое. С одной стороны, он несет груз ответственности,

который значительно превышает его возможности, с другой - осознает, что стоит перед
открытой сценой реальной драмы, которая разыгрывается в глубинах человеческой
психики, более того, его влекут на сцену для того, чтобы он сыграл на ней одну из
главных ролей. На этой сцене нужно быть самим собой, нельзя надеть маску
профессионала, пользоваться стереотипными приемами, в каждой ситуации нужно
импровизировать, опираясь на свой опыт и умение войти в положение больного. Нельзя
надеть маску безразличия идеального наблюдателя - ведь врач видит перед собой
реального человека, к которому нужно отнестись по-человечески, нельзя трактовать его
как объект своего психиатрического любопытства или как полигон для проверки тех или
иных концепций.

Словом, психиатр не может не быть эмоционально заинтересованным в таком очень

динамичном процессе межличностного общения, как эмоциональная связь больного с
психиатром. Не задействуя свои эмоции, врач перестает относиться как к человеку не
только к больному, но и к самому себе.

Единственный выход из такого положения - это создание <идеального наблюдателя> в

самом себе, наблюдателя, который с некоторого расстояния присматривается к
эмоциональным реакциям как больного, так и своим собственным. Сохраняя
горизонтальную плоскость контакта с больным, психиатр создает как бы фиктивную
фигуру, наблюдающую ситуацию сверху, со стороны. Безусловно, это требует
длительного наблюдения самого себя и умения осуществлять самоконтроль. Поэтому
психиатрическое обучение - это не просто профессиональная подготовка, но и в
определенной степени - работа над характером.

Есть три позиции, недопустимые в психиатрии: субъекта к предмету, маски и судьи.

Ошибка позиции (субъекта к предмету)

В специфических межличностных отношениях врач-больной она недопустима. Нельзя ни

при какой ситуации, и особенно в медицине, относиться к другому человеку как к
предмету.

Каждая болезнь поглощает человека полностью. Нельзя лечить больной орган, нужно
лечить больного человека. Необходимость целостного подхода наиболее выражена в
психиатрии и составляет особенность данной области медицины, которая занимается
человеком как единым целым.

В отношениях врач-больной врач выполняет роль опытного проводника, который должен

привести больного к здоровью. На нем лежит груз ответственности, его поддерживает
авторитет знаний. Больной зависит от врача: от его знаний, умений, доброй воли зависит
его возращение к здоровью. Там, где существует система платного лечения, больной
старается поменять роли: с помощью денег, подарков и т.п. ставит врача в зависимость от
себя. При феодальном или рабовладельческом строе больной обычно был хозяином своего
врача.

Больной - не пассивная сторона, не предмет, как в прочих областях медицины, он -

активный участник.

В современной работе больного и врача, направленной на понимание больного и

исправление его жизненной линии, происходит объектизация. Она состоит в том, что оба
участника диагностико-терапевтического процесса говорят о больном в третьем лице.
Появляется как бы идеальный больной, предмет наблюдения реального больного и врача.
В данный момент психиатрический метод приближается к естественнонаучному, с той
разницей, что здесь идет совместная работа, исследователями являются больной и врач.

Таким образом, больной учится смотреть на себя со стороны, сравнивая свою точку
зрения с точкой зрения врача. Врач и больной вправе иметь свою точку зрения, отстаивать
или менять свою позицию. В форме диалога реализуется дельфийский принцип gnothi
seauton (познай самого себя).

Темой дискуссии всегда является этот третий человек - идеальный больной - как в аспекте
настоящего, так и прошлого. Обсуждая эмоциональное отношение, мечты, свежие
душевные травмы и те, которые были нанесены когда-то, но до сих пор эхом отзывается в
сердце больного, по-своему отражаются и формируют новые психические реакции. Таким
образом, в дискуссии вырисовывается судьба больного, раскрывается картина жизни с
раннего детства до настоящего момента и, может быть, далее, потому что в каждой
минуте жизни можно увидеть отражение прошлого - как больной себя проецировал на
нее, и как эта картина с течением времени менялась. Постепенно врач и больной с
терпением археологов, часто из мельчайших фрагментов, забытых эмоциональных
реакций, душевных травм, стремлений, мечтаний и даже снов реконструируют образ
человека с перспективы прошлого и будущего, определенную логику жизни, видят
искажения, дефекты конструкции, <мертвые точки>, в которых развитие тормозилось или
отклонялось в сторону тупика, из которого, как убежден больной, уже не выбраться.

Конечно, больной не всегда способен смотреть на себя со стороны, как на третье лицо.

В неврозах он часто бывает настолько подавлен своей собственной эгоцентрической

позицией, что кроме своего страдания, самого большого в мире, он не в состоянии ничего
увидеть и тем более смотреть на себя беспристрастно, как зритель.

В острых психозах переживания больного достигают таких крайностей человеческих

возможностей, что и речи быть не может об объективности со стороны больного.
Психиатру не однажды приходится проявлять большое самообладание, чтобы не
поддаться панике, которая охватывает его при виде психотического страха, агрессии,
напряжения, мании. Глядя на больного спокойно, без подсознательного страха, который,
как известно, обычно является причиной агрессии, врач может своим поведением не
только быстро успокоить больного, но при этом легче понять, что больной в данный
момент переживает.

Велика помощь фармакологического лечения. Благодаря ему снижается психотическое

напряжение больного, его самые болезненные проблемы как бы отдаляются, он может
посмотреть на них с некоторого расстояния, способен установить контакт с психиатром. А
для психиатра осознание того, что с помощью таблетки можно на несколько минут
настолько успокоить больного, что с ним можно свободно говорить, уменьшает его страх
перед больным, часто, правда, неосознанный, но который может проявится агрессией.

Принимая горизонтальную плоскость контакта, психиатр должен избегать крайностей, а

именно - не раскрывать себя больному. Врач, который сообщает больному о наличии у
него таких же болезней, эмоциональных состояний, т.е. общается с больным на равных,
поступает неправильно. Больной подобного рода поведение интерпретирует следующим
образом: психиатр недооценивает своеобразие, неординарность его страданий; даже если
их переживания действительно схожи, психиатр - настолько сильный человек, что
справляется со своими проблемами и еще лечит людей. Таким образом, психиатр,
опускаясь до уровня больного, опять возвращается на пьедестал. Кроме того, действуя по
данной схеме, он забывает о предмете исследования и лечения, т.е. о том, что им всегда
является больной, а не психиатр.

Ошибка маски

Общественная жизнь, особенно при поверхностных контактах, которые составляют

большую часть общения человека, заставляет его пользоваться маской. Под маской
понимаются внешние уровни психики - способы поведения и реакции, связанные с
конкретной ситуацией или социальной ролью. Разные стили поведения характерны для
дома, школы, работы, на дискотеке и т.д.

В конкретном случае важно, что психиатр по отношению к больному не должен

выглядеть искусственно, надевать ту или иную маску, которая не соответствует его
актуальному психотическому переживанию. По мере возможности он должен быть самим
собой, не стараясь занимать позицию сочувствующего, ученого, приятеля, учителя. Лучше
показать свои чувства, даже если они в данный момент негативны по отношении к
больному (например, раздражение или скуку, вызванные беседой или поведением
больного), чем надевать маску возвышенного безразличия или притворного сочувствия.
Больные, особенно психические, обостренно воспринимают неискренность, так же, как
дети. Общеизвестно, что дети сразу же чувствуют неискреннее, например умильное,
отношение к себе.

Проблема <чтения> чужого лица, чужого эмоционального отношения играет важную роль
в генезисе некоторых неврозов и особенно психозов. Больным с маниями в определенные
периоды психоза социальный мир представляется в виде безразличных или враждебных
масок. Психиатр не может быть еще одной маской в этом холодном и угрожающем мире.
Больной должен увидеть его таким, каков он на самом деле, увидеть в нем реального
человека.

Конечно, психиатр не может себе позволить излишне показывать свои чувства, злится на
него, демонстрировать страх или агрессию. Если такие чувства возникнут, они должны
быть немедленно взяты под контроль именно тем самым идеальным наблюдателем, о
котором сказано выше. Нельзя выйти из положения <наполовину>, надев маску
вежливости.
Ошибка судьи

Позиция судьи наиболее часто используется в межличностных отношениях. Каждый

человек склонен оценивать своих ближних в ценностных категориях: приятный -
неприятный, симпатичный - несимпатичный, добрый - злой, умный - глупый, честный -
нечестный. Не исключено, что в основе оценочного отношения к социальной среде лежит
атавистическое стремление определить ситуацию как безопасную или опасную, знак
ситуации - как положительный или отрицательный по отношению к наблюдателю.

Пациент с психическими отклонениями - если речь идет о социальной оценке - находится

в иной ситуации, нежели пациенты врачей других специальностей. Воспаление легких или
другая соматическая болезнь с социальной точки зрения нейтральна или может вызывать
сочувствие. Невроз же, психопатия или психоз почти всегда оценивается обществом. Это
следствие самого характера психических нарушений, которые не зависимо от своеобразия
картины болезни, в большей или меньшей степени нарушают отношение больного к
социальной среде. Понятна поэтому реакция окружающих, обычно отрицательная.
Психически больной чувствует себя как обвиняемый на заседании суда. Он стоит перед
угрозой осуждения и исключения из общества, перед угрозой социальной смерти, которая
бывает хуже смерти биологической.

Больной пытается защититься, бороться за то, чтобы его воспринимали, за благосклонную

оценку судей. В неврозах он делает это подсознательно, с помощью симптомов, которые
должны вызвать сочувствие и положительное отношение окружающих. Чем сильней
страх перед оценкой, тем драматичнее симптомы. Безусловно, что больной становиться
непокорным, враждебно относиться к судьям, защищается от осуждения ненавистью.
Такой тип реакции встречается и у больных шизофренией. Иногда острие враждебности
больной направляет на самого себя, предвосхищая приговор судей, сам себя осуждает,
порой с мазохистской жестокостью. Чаще всего это происходит при депрессиях.

Психиатр не может принадлежать к судьям. Это затрудняет и часто делает невозможным

обследование и сводит на нет терапевтические усилия. При таком отношении больной
мобилизует свои защитные механизмы. Чувствуя, что врач его оценивает, он защищается
внезапным проявлением симптомов болезни, которые в какой-то мере оправдывают его
поведение, занимает по отношению к психиатру-судье враждебную, негативную позицию
и сам определяет себе наказание в форме психического самобичевания, мук осуждения.

Техника психиатрической беседы

Впечатление, которое сформировалось у больного при его первой встрече, может навсегда
определить его отношение к данному психиатру, а по принципу генерализации - к
психиатрам вообще. Психиатру приходится много времени посвящать пациенту, много
трудиться, чтобы изменить свое первоначальное мнение о больном.

Именно поэтому первая беседа с больным имеет особое значение для дальнейшего
развития диагностико-терапевтического процесса, и ей нужно уделить больше времени,
чем последующим. Нужно дать больному возможность высказаться полностью.
Атмосфера спешки парализует каждый психиатрический контакт, но это особенно
сказывается при первой встрече.

Правилом любых психиатрических контактов является создание интимной атмосферы.

Присутствие третьих лиц мешает не только больному, но и психиатру. Интимность
беседы наедине уступает место публичной исповеди или даче показаний перед <судом>
психиатров, которые подкарауливают, как в засаде, каждое слово и жест больного. Шансы
больного на общение уменьшаются, вместо данного врача перед ним группа, и она
вынуждает занять позицию обороны. Группа для всех ассоциируется с общественной
оценкой и всегда имеет аспект судейского подхода. А позиция судьи, как сказано выше,
парализует психиатрический контакт.

Психиатрическая беседа должна проходить без напряжения, поэтому довольно важно,

хотя и необходимо, обеспечить для больного и врача минимум удобств. Они должны
удобно сидеть в тихом месте, разговор не должен прерываться бесконечными вызовами
врача. Помещение должно быть по мере возможности эстетичным, не должно вызывать
каких-то неприятных ассоциаций у больного и рассеивать его внимание.