Вы находитесь на странице: 1из 956

М И Н И С Т Е РС Т В О ЗД РА В ООХ РА НЕНИЯ

Д О Н Е Ц К О Й Н А РО Д Н О Й РЕ СПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

2017 г. Донецк jsro

Об ут верж дении у н и ф и ц и р о в а н н ы х
клини че ских протоколов
стомат ол оги ч ес кой ортоп ед иче ск ой ,
терапевтической, х и р урги ческ ой пом ощ и
взрослому нас ел ен ию

С ц ел ью обе сп еч ен ия едины х, со временн ы х, научно об основ анны х


под хо до в к стан да рти зац ии м ед ицинск ой пом ощ и с по зиций доказательной
мед ицины , рук ово дс твуясь пу нктом 12 части 1 статьи 6, частью 3 статьи 32
Закона Д онецк ой Н ародной Республики «О з дра воох ран ен ии», по дпунктами
7.12, 7.14, 7.19 пункта 7, пун кта ми 11, 13 П ол ож ения о М инист ер ств е
здравоохранения Д о нецк ой Нар од но й Респ уб лик и, ут ве рж де нно го
П ост ан овл ен ием Совета М и н и с т р о в Д о н е ц к о й Н ар одн ой Республики от 10
января 2015 года № 1-33, в соо твет ствии с прик азом Минис те рств а
зд рав оохран ен ия Донец к ой Н ародной Республики от 08 декабря 2015 года
№ 012.1/628 «О раз раб от ке мед ико-тех нол оги ч ес к их д о к ум ент ов по
ст андартизац ии м ед и ц и н ск о й по мощи в системе М инистерства
здравоохранения Донецк ой Нар од но й Республ ик и», з ареги стр ир ов ан но го в
М инист ер ств е ю ст ици и Д о нецк ой На род но й Респ убл ики 23 декабря 2015 года
под реги стр ац и о н н ы м № 848,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:
1.1. "Унифицированный к л ин ич еский протокол ст ом ат ол оги чес кой
т ерапевт ич еск ой пом ощ и взрослому н асел ен и ю «Ка ри ес зубов. Кариес эмали:
начальный кариес по ст оян ны х зубов (кариес в стадии пятна)», прилагается.
1.2. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинич еск ий протокол стоматол огичес кой
тер апевтич еской пом ощ и взрос ло му нас ел ен ию «К ариес зубов. Кари ес эмали:
по в ер хно ст ный кариес пост оян ны х зубов», прилагается.
1.3. Vинфицированный клинич еский протокол стом атол огическ ой
терапевтической п ом ощ и взрослому н асел ен и ю «Ка риес зубов. Кариес дентина:
средн ий кариес пост оян ны х зубов», прилагается.
1.4. Унифицированный клинический протокол стоматол огичес кой
терапевтической помощи взрослом у насел ению «Ка риес зубов. Кариес дентина:
глубокий кариес пос т оян ны х зубов», прилагается.
1.5. Унифицированный клинич еский протокол стоматол огичес кой
тер апевтич еской помощ и взр ос ло му насел ению «Ка риес зубов. Кариес цемента:
кариес корня п ост оя н ных зубов», прилагается.
1.6. Унифицированный клинич еский протокол стомато логическ ой
терап ев тич ес кой пом ощ и взро сло му н асел ен и ю «Ка риес зубов. Другой
у т о ч н е н н ы й кариес зуоов: кариес д е п у л ь п и р о в а н н о г о постоян но го зуба»,
прилагается.
1.7. Унифицированный клинич еский протокол стомато логическ ой
тер ап ев тич ес кой помощ и взр ослом у нас ел ен ию «Болезни пульпы и
п ери ап ика льны х тканей. Пульпит. О с т р ы й пульпит пост оян ны х зубов,
гиперемия пул ьп ы» , прилагается.
1.8. Унифицированный клинич еск ий протокол стоматол огич ес кой
] ерапев ти ческ ой п ом ощ и взрослому нас ел ен ию «Болезни пульпы и
пер иа пикальны х тканей. Пу льпи т. О с т р ы й оч аговый пульпи т пост оянных
зубов», прилагается.
1.9. Унифицированный клиниче ск ий протокол стом атол огическ ой
т ера пев тичес кой пом о щ и взрослому нас ел ен ию «Болезни пульпы и
пе риапи кал ь ны х тканей. Пульпит. О ст рый д и ф ф у з н ы й пульпит постоянных
зубов», прилагается.
1.10. У н и ф и ц и р о в а н н ы й кл иническ ий протокол стоматол огич ес кой
терап ев тич ес кой п ом ощ и взр ослом у н асел ен и ю «Болезни пульпы и

пе риап и кал ьны х тканей. Пу льпи т. Острый тра вм атич еск ий пульпит
п ост оян ны х зубов», прилагается.
1.11. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиниче ский протокол ст омат ол оги чес кой
тер апевтич еской п ом ощ и взрослому насел ению «Болезни пульпы и
пер иа пикальны х тканей. Пульпит. О ст рый гн о й н ы й пульпи т пост оян ны х
зубов», прилагается.
1.12. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиниче ск ий протокол стоматологичес кой
терапев тич ес кой помощи взрослому насел ению «Болезни пульпы и
п е риапи кал ьны х тканей. Пульпит. Х рон и ч еск и й фи бр оз ны й пульпит
пост оян ны х зубов», прилагается.
1.13. Унифицированный кл иническ ий протокол стоматологич ес кой
т ер апевтич еской пом ощ и взрослом у нас ел ен ию «Болезни пульпы и
п ери ап ика льны х тканей. Пульпит. П ул ьп и т п о ст о я н н ы х зубов, о с л ож ненны й
пе ри од он тит ом », прилагается.
1.14. Унифицированный клиническ ий протокол стом атол огическ ой
т ерап ев тич ес кой п ом ощ и взрослому н асел ен и ю «Болезни пульпы и
пер иапи кал ьны х тканей. Пульпит. Х ро н и ч еск и й гип ер тр оф ичес кий пульпит
пост оя нны х зубов», прилагается.
1.15. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиническ ий протокол ст ом ат олог ич ес кой
т ерап ев тичес кой пом ощ и взрослому насел ению «Болезни пульпы и
п ер и ап и к ал ь н ы х тканей. Пульпит. Х ронич еск ий ган гренозный пульпит
пост оя нны х зубов», прилагается.
1.16. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинический протокол ст ом ат ол оги чес кой
т ер ап ев тич ес кой п о м о щ и взрослом у н асел ен и ю «Болезни пульпы и
пе ри апи кал ьны х тканей. Пульпит. П ул ьпит к онк рем ент озны й постоянных
зубов», прилагается.
1.17. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинич еский протокол стоматологич ес кой
т ерап ев тич ес кой п ом ощ и взрослому н асел ен и ю «Болезни пульпы и
пе ри апи кал ьны х тканей. Периодонт ит. О ст рый сер озный период он тит
пост оя нны х зубов», прилагается.
1.18. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиническ ий протокол стоматол огичес кой
т ер ап ев тич ес кой п о м о щ и взрослому насел ению «Болезни пульпы и
пе ри апи кал ьны х тканей. Периодонт ит. О ст рый гнойный пе ри одонтит
пост оя н ны х зубов», прилагается.
1.19. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинич еск ий протокол стоматологичес кой
т ерап ев тич ес кой п ом ощ и взрослому нас ел ен ию «Болезни пульпы и
пе ри апи кал ьны х тканей. Пер иод он тит . Х ронич еск ий ф ибр озны й пе ри одонтит
пост оян ны х зубов», прилагается.
1.20. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиническ ий протокол стоматологичес кой
т ерап ев тич ес кой п ом ощ и взрослому нас ел ен ию «Болезни пульпы и
пе ри апи кал ьны х тканей. Периодонт ит. Х рон ич ес кий гр ан улирую щ ий
период он тит п ост оян н ы х зубов», прилагается.
1.21. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиническ ий протокол стоматологич ес кой
т ер ап ев тич ес кой п ом ощ и взрослому насел ению «Болезни пульпы и
пе ри апи кал ьны х тканей. Периодонт ит. Хронич ес к ий гра нулемат оз ны й
период он тит п ос тоян ных зубов», прилагается.
1.22. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клиническ ий протокол ст омат олог ич ес кой
т ерап ев тич ес кой п ом ощ и взрослому насел ению «Болезни пульпы и
п е риапи кал ь ны х тканей. Периодонтит. О б о ст р и вш и й ся хрони чес кий
период он тит п ос тоян ных зубов», прилагается.
1.23. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинич еск ий протокол ст омат ол оги чес кой
хирургиче ск ой п ом ощ и взрос лому н асел ен и ю «За болевания височно
ни ж неч ел ю стног о сустава», прилагается.
1.24. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинич еск ий протокол ст о мат ологи чес кой
хирургиче ск ой по м о щ и взрослому насе лен ию «В осп али тел ь ны е заболевания
с л ю н н ы х желез», прилагается.
1.25. У н и ф и ц и р о в а н н ы й клинический протокол ст ома толог ич ес кой
ор топе ди че ской пом ощ и взрос лому насел ению «П ат оло гичес ко е стирание
зубов», прилагается.
4

1.26. Унифицированный клинический протокол стом атол огическ о


орт оп ед иче ской пом ощ и взрослом у нас ел ен ию «Болезни тве рды х тканей
зубов», прилагается.

2. Рук оводит ел я м органов и у ч р еж д ен и й здр ав оохранения До нец к ой


На родной Р есп уб лик и обеспечить:
2.1. С о б л ю д е н и е ут в е р ж д е н н ы х пунктом 1 настоящего приказа
у н и ф и ц и р о в а н н ы х к линиче ских протоколов ст омат ол оги ч ес кой помощи.
2.2. Разработку и в нед рен ие л о к а л ь н ы х проток ол ов оказания м ед ицинск ой
пом ощи, на основе утвержденных пунктом 1 настоящего приказа
у н и ф и ц и р о в а н н ы х к линиче ск их прот око лов ст ом ат ол ог ич ес кой помощи, в
соответствии с приказом М инист ер ств а зд рав оохран ен ия Доне цк ой На ро дн ой
Республики от 27 января 2016 года № 1 0 0 «Об ут ве рж де нии Методики
разработки и внедрения л о к а л ь н ы х про токо лов оказания м едиц ин ск ой по мощи
в у ч р еж дения х з дравоо хра не ния Д о нецк ой На род но й Республики»,
з ареги стр ир ов ан но го в М инист ер ств е ю ст и ции Д онецк ой Народной Республики
09 февраля 2016 года под р е ги стр ац и о н н ы м № 981.

3. Отве т ств енност ь за исп ол нен ие наст оящего приказа возложить на


рук ово ди тел ей органов, уч р еж дений зд рав оохран ен ия Д оне цкой Народной
Республики.

4. К онт рол ь за ис по л нен ием настоящего приказа возложит ь на дир ек то ра


Д е п ар т ам ен т а организаци и оказания м ед и ц и н ск о й пом ощи М инист ер ств а
здрав оо хра не ния Д о нецк ой На ро дн ой Республики Ки ти к Л.И.

5. Н аст о я щ и й приказ вступает в силу с 10 февраля 2017 года.

И.о. м инист ра А.А. О п р и щ е н к о


УТВЕРЖДЕН

Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
01.02.2017 № 98

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

«БОЛЕЗНИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ»

Перечень сокращений

МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и


проблем, связанных со здоровьем
Всемирной организации здравоохранения десятого Пересмотра

МКБ-С Международная классификация стоматологических болезней на


основе МКБ-10.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Название унифицированного клинического протокола:


Болезни твердых тканей зубов.

1.2. Диагноз. Код(ы) МКБ-10: К00.2 Аномалия размеров и формы зубов; К00.3
Крапчатые зубы; К00.4 Нарушения формирования зубов, эндемическая
(флюорозная) крапчатость эмали [флюороз зубов]; К00.5 Наследственные
нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках;
К02 Кариес зубов; КОЗ Другие болезни твёрдых тканей зубов; К08.03
Оставшийся корень зуба; S02.5 Перелом зуба, К 00.3 - эндемическая
(флюорозная) крапчатость эмали [флюороз зубов]; К 00.40 - гипоплазия эмали;
2

К 00.41 - пренатальная гипоплазия эмали; К 00.42 - неонатальная гипоплазия


эмали; К 00.43 - аплазия и гипоплазия эмали; К 00.44 - дилацерация (трещины
эмали); К 00.45 - одонтодисплазия [регионарная одонтодисплазия]; К 00.46 -
зуб Тернера; К 00.48 - другие уточнённые нарушения формирования зубов;
К 00.49 - нарушения формирования зубов неуточнённое.

1.3. Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики и


лечения пациентов с патологией твёрдых тканей зубов; оптимизация
стоматологической помощи пациентам с патологией твёрдых тканей зубов;
обеспечение достаточных объемов, доступности и качества стоматологической
помощи, оказываемой пациенту в учреждении здравоохранения (далее УЗ).

1.4. Протокол предназначен для применения в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики. Разработан для врачей-стоматологов-
ортопедов, врачей-стоматологов-терапевтов учреждений здравоохранения всех
уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую
стоматологическую помощь взрослому населению, включая
специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или при
наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список лиц, которые участвовали в разработке протокола:



Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
1. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
2. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Попов Врач-стоматолог Старобешевской Центральной районной
3.
Василий Иванович больницы, главный стоматолог Старобешевского района
Козорез Главный врач КУ «Городская стоматологическая
4.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
5.
Владимир Васильевич поликлиника№ 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
6.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Смолякова Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
7.
Ольга Борисовна стоматологическая поликлиника № 1 г. Донецка»
Перевозник Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
8.
Елена Владимировна стоматологическая поликлиника № 7 г. Донецка»
3

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
зд эавоохранения Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель Рабочей группы
Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя Рабочей группы
Лялька
3. Fлавный врач КУ «ЕСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДЕСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. F орького МЗ ДНР
Славный врач КУ «ДЕСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДЕСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДЕСП г. Донецка»
Мальвина F еннадиевна
Малашенко
11. Fлавный врач КУ «ЕСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Fригорьевич
им. М. F орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин Донецкого национального медицинского университета
17.
Сергей Степанович им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
4

Доцент кафедры терапевтической стоматологии


Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Чуркина Заведующий отделением терапевтической
21.
Татьяна Викторовна стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
22.
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Городская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Городская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
Анастасов ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
33.
Андрей Герасимович и анестезиологии Донецкого национального
медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
5

Министерства здравоохранения Донецкой Народной


Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


Протезирование больных с заболеванием твердых тканей зуба
осуществляется врачами стоматологами ортопедами, на этапе подготовки к
зубопротезированию в работу включены врачи терапевты. Также в процессе
оказания помощи принимает участие средний мед. персонал в том числе
зубные техники, рентген лаборант, физиотерапевт.

К 00.3, 00.4 кариозные и не кариозные повреждения зубов, которые возможно


восстановить полукоронками
Критерии диагностики:
1) поверхностный дефект части зуба, который имеет окклюзионную нагрузку
2) наличие неглубоких кариозных полостей
3) реакция на перкуссию безболезненна
4) высота клинической коронки зуба достаточная
5) зуб не депульпирован
Лечение
1) избирательная пришлифовка бугорков зубов
2) обезболивание
3) препарирование всех поверхностей кроме вестибулярной на 0,5-1,2 мм
4) поверхности после препарирования должны быть параллельные
5) снятие оттисков
6) припасовка полукоронки
7) цементировка полукоронки фосфатным, стеклоиономерным и полимерным
цементом
Рекомендации
1) по методике ухода за зубными протезами
2) по методике ухода за полостью рта
3) по использованию и периодичностью смены данного вида протеза

Некариозные поражения зубов соответственно времени их возникновения


подразделяют на две основные группы:
1. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их
тканей, т.е. до прорезывания зубов:
1) гипоплазия эмали
2) гиперплазия эмали
3) эндемический флюороз
6

4) аномалии развития и прорезывания зубов


5) изменения их цвета
6) наследственные нарушения развития зубов
2. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
1) пигментация зубов и налеты
2) повышенное стирание твердых тканей
3) клиновидные дефекты
4) эрозия зубов
5) травма зубов
6) гиперестезия зубов

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


Гипоплазия эмали - необратимый порок развития твердых тканей зубов,
характеризующийся количественными и качественными нарушениями эмали за
счет изменений в образующих эмаль клетках зачатков зубов - амелобластах,
изменением минерального обмена, нарушением трофики твердых тканей.
Зубы Гетчинсона признак врожденного сифилиса, проявляющийся
нарушением формирования коронки зубов. Резцы верхней челюсти имеют
отверткообразную или бочкообразную форму с полулунной вырезкой по
режущему краю.
Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и флюорозом.
Гиперплазия - избыточное образование твердых тканей зуба при его
развитии, "эмалевые капли" диаметром от 1,0 до 3,0 мм; чаще всего образуются
на границе эмали и цемента корня в области шейки зуба, реже - в области
бифуркации корней.
Эндемический флюороз - поражение твердых тканей зубов вследствие
употребления воды с избыточным (свыше 2 мг/л) содержанием фтористых
соединений. Большое значение имеют сроки проживания человека в очагах
эндемического флюороза, пищевой режим, социальные факторы. Фтор, являясь
ферментативным ядом, оказывает токсическое действие на амелобласты, в
результате чего нарушаются процессы формирования и обызвествления эмали.
Дифференциальная диагностика проводится с кариесом, гипоплазией
эмали.
Характерным клиническим признаком флюороза является
симметричность рисунка пятнистости на эмали одноименных зубов
противоположных сторон челюстей.
Аномалии развития и прорезывания зубов возникают при нарушениях
общего физического развития, функций эндокринной и нервной системы при
рахите и туберкулезе в детском возрасте.
Изменение цвета зубов наблюдается у детей:
1) перенесших гемолитическую болезнь новорожденных
2) при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы матерью ребенка в
период беременности или при лечении самого ребенка тетрациклиновыми
препаратами ("тетрациклиновые зубы")
7

Поражения зубов, возникающие после их прорезывания


Изменение цвета и пигментация зубов в результате воздействия
экзогенных факторов:
1) пищевых и лекарственных веществ;
2) резорцин-формалинового метода лечения пульпитов;
3) метода серебрения корневых каналов;
4) некачественной изоляции тканей зуба прокладочным материалом при
пломбировании амальгамами;
5) окисления оставленных в каналах обломков эндодонтических
инструментов;
а также эндогенных факторов:
1) при кровоизлияниях в пульпу при вирусных инфекциях, холере (розовый
цвет эмали);
2) при проникновении пигментов при желтухе (желтый оттенок);
3) при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы (серовато-желтый цвет);
4) изменение цвета в результате некроза пульпы (тусклая эмаль).

Повышенное стирание зубов [К03.0] - прогрессирующий процесс убыли


твердых тканей зубов, обусловленный эндогенными (наследственная
предрасположенность, нейродистрофические расстройства, заболевания
эндокринной системы) и (или) экзогенными факторами (функциональная
перегрузка зубов из-за частичного их отсутствия, аномалии прикуса,
нерациональное протезирование, парафункция жевательных мышц и др.).
Сопровождается изменениями морфологического, функционального и
эстетического характера зубочелюстной системы. Начальным клиническим
проявлением служит повышенная чувствительность зубов к температурным и
химическим раздражителям, которая по мере прогрессирования процесса
снижается за счет образования заместительного дентина. В клинике может
наблюдаться стирание твердых тканей до уровня полости зуба и даже до уровня
шейки зуба. Стирание всех или большой группы зубов может обусловить
изменение внешнего вида человека за счет уменьшения высоты нижнего отдела
лица и изменения прикуса, что приводит к изменению соотношений элементов
височно-нижнечелюстного сустава и его дисфункции.
Клиновидный дефект зубов чаще развивается на фоне эндокринных
нарушений, заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного
тракта. Клиника характеризуется медленным течением. Дефекты располагаются
на вестибулярных поверхностях коронок симметричных зубов. На ранних
стадиях дефекты выглядят как поверхностные трещины или щели, по мере
прогрессирования процесса они расширяются, принимая форму клина с
ровными краями, твердым дном и гладкими стенками. За счет образования
плотного вторичного дентина полость зуба практически никогда не
вскрывается. По мере прогрессирования патологического процесса возрастают
ретракция десневого края, обнажение шеек зубов, гиперестезия твердых тканей.
Дифференциальную диагностику проводят с поверхностным и средним
8

кариесом и заболеваниями некариозного происхождения: эрозией твердых


тканей, пришеечным некрозом эмали. При клиновидном дефекте в отличие от
кариеса пораженная поверхность всегда твердая, гладко отполированная.
Морфологически определяются уплотнение структуры эмали, облитерация
дентинных канальцев. Вследствие усиления минерализации отмечается
повышение микротвердости как эмали, так и дентина.
Эрозия твердых тканей зубов - прогрессирующая убыль твердых тканей
зуба недостаточно выясненной этиологии. Чаще возникает у людей среднего и
пожилого возраста с заболеваниями эндокринной системы. В патогенезе
патологического процесса важную роль играют тиреотоксикоз и изменение
микроэлементного состава эмали. Для клиники характерна симметричность
поражения поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти,
премоляров и моляров обеих челюстей. Начальный этап развития эрозии
характеризуется появлением овального или округлого дефекта эмали с гладким,
твердым и блестящим дном на наиболее выпуклой части вестибулярной
поверхности коронки зуба. При дальнейшем течении процесса происходят
углубление и расширение эрозии вплоть до утраты всей эмали вестибулярной
поверхности и части дентина. Сопровождается изменением цвета эмали.
Эрозии нередко сочетаются со стиранием твердых тканей зубов.
Некроз твердых тканей зубов - тяжелое заболевание, приводящее к
полной потере зубов, вызываемое как эндогенными (эндокринными
заболеваниями, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими
интоксикациями организма), так и экзогенными факторами (в частности,
химическими агентами). Некроз эмали сопровождается полной
дискальцинацией всего ее слоя. Эмаль становится хрупкой, может скалываться
отдельными кусочками при незначительном механическом воздействии.
Клинически характеризуется образованием обширных, неправильной формы,
поверхностно расположенных дефектов твердых тканей. В процесс вовлекается
дентин, который быстро пигментируется. Характерно быстрое течение болезни.
Специфическую группу составляют химические поражения твердых
тканей. Химический (кислотный) некроз является результатом местного
воздействия неорганических кислот (профессиональные вредности).
Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению
резистентности твердых тканей зубов и значительным изменениям состава
зубных тканей. Начальные стадии заболевания характеризуются чувством
онемения и оскомины в зубах, значительными болевыми ощущениями от
различных раздражителей. При прогрессировании наблюдается потеря
естественного цвета и блеска эмали, появление шероховатой поверхности,
темной пигментации, эрозийных полостей при выраженной убыли твердых
тканей зубов. Процессы деструкции и стирания распространяются с
вестибулярной поверхности на оральную. Болевые ощущения по мере
прогрессирования процесса постепенно уменьшаются, а затем исчезают.
9

Гиперестезия твердых тканей зубов - повышенная чувствительность


дентина, характеризующаяся болевыми ощущениями от различного рода
раздражителей в области отдельных или группы зубов при кариозных и
некариозных поражениях твердых тканей зубов и заболеваниях пародонта.
Г иперестезия дентина вызывается комплексом эндогенных и экзогенных
факторов.

Методы обследования пациентов с дефектами твердых тканей зубов в клинике


ортопедической стоматологии
В результате патологических процессов кариозного и некариозного
происхождения возникают дефекты твердых тканей зубов. При этом
изменяется анатомическая форма коронок зубов, что приводит к нарушениям
функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.
С целью определения характера и степени морфологических изменений,
связанных с заболеванием, функциональных нарушений, обусловленных
данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода
лечения и разработки профилактических мероприятий проводится
обследование пациента.
Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с
включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза
(вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование,
перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического
обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).
Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного
обследования пациента перед выполнением лечебной процедуры и включает в
себя визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для
оценки целостности клинической коронки зуба.
При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:
1) форму, цвет и положение в зубном ряду;
2) состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);
3) степень разрушения коронковой части;
4) наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;
5) соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;
6) устойчивость;
7) положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к
тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса,
эстетический оптимум.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в
два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Только после
удаления всех размягченных тканей можно с уверенностью говорить о
возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.
10

Параллельно с визуальным анализом используются мануальные


(пальпация) и инструментальные методы: зондирование, перкуссия,
определение подвижности зубов.
Зондирование проводится с целью определения целостности твердых
тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности
тканей, исследования десневой бороздки или десневого кармана, краев пломб,
вкладок или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд
свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и
углублениях эмали. При наличии патологического процесса, иногда
неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба. Изменения в
опорно-удерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.
Важную информацию получают при анализе диагностических моделей
челюстей. Исследуют объем утраты твердых тканей, топографию дефекта,
соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Возможно
проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки
зуба) и сопоставление с нормой и др.
Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией
твердых тканей зубов дает рентгенологическое исследование
(ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы): оценка
топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния
периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.
Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном
состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения.
На основании полученных при обследовании пациента данных
формулируется диагноз, составляется план лечения, который должен включать
подготовку полости рта к протезированию, собственно ортопедическое лечение
дефекта твердых тканей коронковой части зуба и реабилитационно­
профилактические мероприятия.
Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии
является то, что основное заболевание, по поводу которого пациент обратился к
врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний
(кариес, пародонтит, травма и др.).
При оформлении диагноза необходимо выделить:
1) основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного
заболевания;
2) сопутствующие заболевания стоматологические;
3) сопутствующие заболевания общие.
Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных
мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в
определенной последовательности, при которой оценивают:
1) целостность зубных рядов;
2) состояние твердых тканей зубов;
3) состояние пародонта;
4) состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;
11

5) состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка


рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни).

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму и размер


коронок зубов.
Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления
анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются
несъемные конструкции зубных протезов.
1. Микропротезы:
1) вкладка - микропротез, восстанавливающий анатомическую форму
зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;
2) винир - микропротез из керамического или композитного материала,
покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных
пунктов) поверхности, при необходимости - режущий край.
2. Искусственные коронки (полные и частичные) - конструкции,
применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов
пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и
нецелесообразно.
3. Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на
культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном
разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной
коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно.
Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором
располагается штифт.

Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок


зубов особое значение имеют такие клинические данные, как степень
разрушения клинической коронки, локализация (топография) и величина
полости зуба или пломбы.
В развитии кариозного процесса, его локализации и глубине распространения
в твердые ткани зуба прослеживаются определенные закономерности,
обусловленные гистологическим строением эмали и дентина, неодинаковой
устойчивостью к кариесу различных структур зуба. Чаще поражаются фиссуры
жевательных зубов, контактные и пришеечные поверхности. На основании
закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Е. Блэк в
1891 г. систематизировал топографию кариозных полостей, выделив шесть
классов:
1) 1-й - полости, расположенные в фиссурах и естественных ямках зубов,
ограниченные со всех сторон тканями зуба;
2) 2-й - полости, расположенные на медиальной и дистальной поверхностях
моляров и премоляров, ограниченные тканями зуба с трех сторон;
3) 3-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с
сохранением режущего края;
12

4) 4-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с


частичным или полным разрушением режущего края;
5) 5-й - полости на вестибулярной поверхности в пришеечной части коронок
зубов;
6) 6-й - полости в области бугорков зубов.

В стоматологической практике основным клиническим показателем при


планировании метода восстановления анатомической формы зубов является
степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической
коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для
обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3
целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 - показано
изготовление вкладок; более 2/3 - применение искусственных коронок. Следует
отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронковой
части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной
оценке.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба рекомендуется
определять до и после удаления всех размягченных тканей, после чего можно
судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и
планировать конструкцию зубного протеза.
Для более объективной оценки степени поражения твердых тканей зубов
применяют метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности
зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю. Миликевичем (1984).
Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади
дефекта твердых тканей или пломбы к площади жевательной поверхности зуба.
То есть, приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности,
определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или
восстановленного пломбой (вкладкой) участка: РОПЗ может быть определено
непрямым (на диагностической модели) и прямым (в полости рта пациента)
способами.
В первом случае для определения площади поверхностей используется
прозрачная пластинка из оргстекла толщиной 1 мм с нанесенной на нее
миллиметровой сеткой с ценой делений 1 мм2. Пластинка прикладывается к
окклюзионной поверхности зуба с дефектом на диагностической модели
зубного ряда пациента. При этом стороны квадрата сетки совмещают с
направлением апроксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в
мм2 с точностью до 0,5 мм2.
При прямом способе, ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по
анатомическим образованиям, с помощью градуированного
стоматологического зеркала. В настоящее время для определения ИРОПЗ
применяют компьютерные технологии. Специальные программы позволяют по
цвету определять площади объектов и производить вычисление индексов.
Данная методика является более объективной и эффективной, однако ее
практическое применение ограничено стоимостью аппаратурной базы,
наличием программного обеспечения и сервисных возможностей.
13

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является


не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе
метода лечения (пломба, вкладка, искусственная коронка или штифтовая
конструкция) с целью предотвращения дальнейшего разрушения твердых
тканей и удаления зубов.
При значениях ИРОПЗ:
1) до 0,3 показано пломбирование;
2) от 0,3 до 0,6 - лечение вкладками;
3) от 0,6 до 0,8 - лечение коронками;
4) более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.

Теоретические основы препарирования зубов под несъемные конструкции


зубных протезов
Препарирование твердых тканей зуба - процесс удаления механическим
способом поврежденных нежизнеспособных или мешающих протезированию
твердых тканей зуба. Препарирование относится к наиболее часто
применяемым врачебным манипуляциям на ортопедическом приеме.
Препарирование зуба - это операция, проводимая на твердых тканях зуба
вращающимися инструментами с целью придания ему необходимой формы для
изготовления конкретного вида несъемной ортопедической конструкции.
Препарирование твердых тканей зубов следует рассматривать как сложное,
травматическое воздействие, сопровождающееся болевыми реакциями,
определенными морфологическими изменениями и перестройкой зубных
тканей, порой весьма небезопасной для тканей зуба.
На этапе препарирования перед врачом ставятся следующие задачи:
1) удаление объема твердых тканей зуба с целью создания необходимого
пространства для материала будущего протеза;
2) формирование оптимальной геометрической формы и микрорельефа
поверхностей культи зуба или полости под вкладку, винир, коронку,
штифтовую конструкцию обеспечивает надежную фиксацию протеза.
При планировании объема препарирования необходимо учитывать:
1) морфологию и анатомию зуба;
2) окклюзионное взаимодействие и функцию;
3) используемый материал для изготовления протеза;
4) эстетические требования;
5) возможные отдаленные последствия.
Препарирование представляет собой трудоемкую рабочую операцию,
поэтому при проведении данного клинического этапа большое значение
имеют эргонометрические факторы:
1) рабочее состояние оборудования (стоматологической установки, кресла,
наконечников);
2) положение пациента и положение врача;
3) качество и количество инструментария для препарирования;
14

4) наличие расходных одноразовых средств защиты пациента и врача,


средств для проведения обезболивания;
5) фактор времени.
Совокупность оптимальных эргономических решений создает спокойную
атмосферу в процессе работы, способствует снижению затрат времени и усилий
на выполнение этого клинического этапа.
Безболезненность проведения процедуры на этапах препарирования
твердых тканей может быть обеспечена:
1) обезболиванием;
2) качеством режущих инструментов;
3) техникой и режимами препарирования;
4) знанием топографии полости зуба и зон безопасности.
Во всех случаях, когда врачебные манипуляции сопряжены с появлением
болевой реакции у пациента, показано обезболивание. Важным моментом в
тактике препарирования является выбор правильного режима препарирования,
заключающегося в соотношении скорости вращения абразивного инструмента,
давлении инструмента на препарируемый зуб и временем контакта
инструмента с тканями зуба. В настоящее время для препарирования зубов
используют различные типы турбинных стоматологических установок с
регулируемой скоростью вращения наконечника абразивного инструмента.
Современные турбинные наконечники могут придавать режущему инструменту
скорость вращения от 300 ООО до 500 ООО об/мин. Однако при препарировании
зубов не следует достигать максимальной скорости: скорость препарирования
должна компенсироваться работой с качественными и острыми инструментами
под воздут н о-водяньтм охлаждением. Скорость вращения вала микромотора
составляет от 20 000 до 70 000 об/мин. Учитывая различия механических
свойств твердых тканей зубов и разные скоростные возможности
наконечников, турбинные наконечники рекомендуется применять при
сошлифовывании эмали; микромоторные турбинные, как и электрические, -
при препарировании дентина, с использованием специальных повышающих
наконечников в соотношении 1-^5, при этом скорость вращения бора
соизмерима с турбинным наконечником.
В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба
оказывает тепло, выделяемое при работе режущих инструментов, что может
вызвать неадекватную дегидратацию дентина. Опасность перегрева тканей зуба
возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также
диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так
важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при
препарировании. Выделение тепла при препарировании значительно
возрастает, если используются изношенные, тупые режущие инструменты.
Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику
прерывистого препарирования при минимальном давлении на ткани зуба
острого абразивного инструмента с соответствующим охлаждением, особенно
при высокой скорости вращения абразива.
15

В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса


препарирования дентина зависят от режима препарирования, составляющими
которого являются:
1. Частота вращения и величина вращающего момента микромотора: при
препарировании твердых тканей зубов скорость вращения должна быть не
менее 16 ООО об/мин, но не более 30 ООО; при сошлифовывании тканей зубов
в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до 12 ООО
об/мин;
2. Давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть
средним по величине и не превышать 200 г/мм (увеличение давления
приводит к усиленному нагреванию тканей: при использовании алмазных
инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °с, при
использовании металлических - 300-320 °с);
3. Оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта
инструмента с тканями зуба) не должно превышать 3 с;
4. Вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и
давления бора на зуб;
5. Подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °с и в
количестве не менее 50 мл/мин.

Таким образом, качественный подбор инструментов и грамотный выбор


режима препарирования влияют на безболезненность проведения процедуры и
могут значительно уменьшить влияние неблагоприятных факторов во время и
после сошлифовывания твердых тканей зубов.
Сошлифовывание твердых тканей должно выполняться с обязательным
учетом топографии полости зуба и зон безопасности для каждой группы зубов,
что обеспечивает безболезненность проведения процедуры и предупреждение
возможных осложнений в будущем.
Перед началом препарирования целесообразно по рентгенограмме
определить топографию полости зуба. Однако при этом следует учитывать, что
рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба только в
проекции снимка. Поэтому дополнительно на этапах препарирования
целесообразно использовать таблицы с описанием параметров толщины
твердых тканей зуба от наружной поверхности коронки до стенки полости зуба.
Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно
иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами
считаются те участки, где можно проводить только экономное иссечение
твердых тканей из-за их небольшой толщины и близости полости зуба.
Согласно данным Н.Г. Аболмасова и Е.И. Гаврилова, зоны безопасности
у резцов верхней и нижней челюстей расположены у режущего края, с
оральной и вестибулярной поверхностей - на уровне экватора и шейки зубов.
Наиболее опасными при препарировании зонами у резцов являются оральная
вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также
16

контактные поверхности на уровне экватора и шейки, где они имеют


наименьшую толщину.
У клыков обеих челюстей безопасными являются: режущий край, в
меньшей степени - вестибулярная, оральная и контактные поверхности на
уровне экватора, вестибулярная и оральная - на уровне шейки. Опасными
зонами являются оральная вогнутость коронок и медиальная контактная стенка
на уровне шейки, у нижних клыков - дистальная стенка на уровне шейки. С
возрастом зоны безопасности у всей группы передних зубов расширяются
больше у режущего края и меньше - с оральной поверхности на уровне
экватора и в области шейки.
Изучение топографии полости зуба и толщины стенок позволило
выделить зоны безопасности для премоляров и моляров, у которых
жевательные поверхности значительно толще, чем все остальные.
У пациентов в возрасте 20-24 лет зоны безопасности у верхних
премоляров расположены на жевательной поверхности на верхушках бугорков
и вдоль медиа-дистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и контактных
поверхностях они находятся на уровне экватора, в области шейки - на оральной
и вестибулярной поверхностях. У нижних премоляров зона безопасности на
уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность.
Наименьшую толщину у премоляров верхней челюсти имеют оральный
скат щечного бугорка и контактные стенки на уровне шейки; у премоляров
нижней челюсти - оральный скат щечного бугорка и мезиальная контактная
поверхность на уровне шейки. Эти участки являются наиболее опасными при
проведении препарирования зубов.
С возрастом толщина всех стенок премоляров, за исключением бугорков,
увеличивается, т.е. зоны безопасности расширяются. На бугорках с возрастом
толщина слоя твердых тканей убывает, и при выраженном процессе стирания
этот участок жевательной поверхности после 40 лет становится опасной зоной,
что следует учитывать при препарировании. Препарирование должно
проводиться с соблюдением принципа экономного сошлифовывания твердых
тканей.
Сошлифовывание твердых тканей зубов должно проводиться в пределах
тех объемов, которые продиктованы конструкцией протеза, и с учетом того,
какой зуб обрабатывается - клинически интактный или с разрушенной
коронковой частью.
В случаях изготовления коронки на клинически интактный зуб
препарирование осуществляется таким образом, чтобы форма культи зуба
повторяла его исходное анатомическое строение. При разрушении коронковой
части зуба препарирование должно проводиться с учетом индивидуальных
особенностей анатомического строения зубов того же типа для каждого
пациента или с учетом среднестатистических параметров для зубов данного
типа.
Избыточное иссечение твердых тканей может привести к механическому
ослаблению опорного зуба, уменьшению площади ретенции, ослаблению
17

фиксирующих свойств цементов, а в некоторых случаях вызвать воспаление


или некроз пульпы зуба. Чем тоньше слой оставшегося дентина и больше
поверхность поврежденных (открытых) дентинных канальцев, тем более
вероятен риск повреждения пульпы зуба. После препарирования слой дентина,
окружающий и защищающий пульпу, должен иметь толщину не менее 0,6 мм.
Препарирование должно проводиться с учетом биологических факторов,
которые включают:
1. защиту твердых и мягких тканей, а также прилегающего к ним пародонта
не только в течение операции препарирования зуба, но также и на этапах
протезирования и после фиксации готового протеза, т.е. в процессе его
функционирования;
2. обеспечение оптимальных контактов конструкции:
1) с тканями десны;
2) десневыми сосочками и рядом стоящими зубами;
3) зубами-антагонистами.
Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта
опорных зубов большое значение имеют придесневые границы
препарирования.
Наличие четкой границы области препарирования является основным
условием для обеспечения плотности краевого прилегания коронки, что
предупреждает механическое раздражение или травматические повреждения
тканей пародонта чрезмерно длинным, острым или нависающим краем
коронки. В связи с этим зубы рекомендуется препарировать до десны или
таким образом, чтобы край коронки минимально погружался в зубодесневую
бороздку.

Техника безопасности на этапах препарирования твердых тканей зубов


Препарирование твердых тканей зубов должно проводиться с
соблюдением техники безопасности при манипуляциях врача с режущими
инструментами:
1. Перед началом работы необходимо проверить состояние стоматологической
установки, провести пробное включение бормашины, наконечника
(изношенные наконечники вызывают эксцентрические колебания и
вибрацию режущего инструмента), надежность фиксации режущих
инструментов в наконечнике;
2. Для работы использовать хорошо центрированный, с высокой абразивной
способностью режущий инструмент;
3. Должно быть обеспечено хорошее освещение операционного поля;
4. Необходимо убедиться, что голова пациента фиксирована на подголовнике
и положение врача около кресла обеспечивает хороший обзор
операционного поля и позволяет надежно фиксировать руку с
наконечником;
5. Препарирование твердых тканей зубов должно проводиться при полной
концентрации внимания врача на выполняемой манипуляции;
18

6. Включать бормашину следует только после введения наконечника с


инструментом в полость рта пациента и фиксации руки, его удерживающей;
7. При работе с режущим инструментом мягкие ткани полости рта должны
быть защищены от повреждения с помощью стоматологического зеркала;
8. Скорость вращения бормашины должна соответствовать цели выполняемой
операции;
9. Препарирование должно проводиться в щадящем режиме с соблюдением
принципов безболезненности проведения манипуляции, экономного
сошлифовывания твердых тканей в определенной последовательности;
10.С целью предупреждения ранения слизистой оболочки губ, щек выводить
режущий инструмент из полости рта следует только после его полной
остановки.

Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов с применением


вкладок
Классификация вкладок
Вкладка- микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба,
восстанавливающий его анатомическую форму.
Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях
лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов,
когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом
состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии.
Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные
преимущества и обеспечивает:
1. Прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания
сопрягающихся поверхностей;
2. Возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов,
углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных
особенностей естественных зубов;
3. Профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при
изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого
прилегания;
4. Износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей
механической прочности;
5. Цветостабильность за счет более плотной структуры материалов,
сформованных в лабораторных условиях.
По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками
во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.
В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют
микропротезы:
1. На восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое
на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;
19

2. Нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных


рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно
нагружающие опорные зубы;
3. Распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при
шинировании зубов.
В связи с этим вкладки применяют:
1. Как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции,
эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):
1) при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование
зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных
бугорков, углов и режущего края передних зубов);
2) при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных
дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических
дефектах);
3) как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;
4) как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности
(не более 1-2 удаленных зубов);
5) как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний
пародонта.
Противопоказания к применению вкладок:
1. Кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее
0,3);
2. Значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ
более 0,6;
3. Зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми
тканями;
4. Зубы с плохо доступными полостями.
Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:
1. Топографии дефекта;
2. Конструкции;
3. Материалам;
4. Методам изготовления.

Классификации вкладок по топографии дефекта


(классификации полостей под вкладки)
Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является
кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение
имеют классификации кариеса по топографическому признаку.
Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891),
в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены
на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота
использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу
относится полость, легко предопределить типичное формирование этой
20

полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки


и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса.
С практической точки зрения в локализации полостей проще
ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение
поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):
1 . 0 - полости на окклюзионной (жевательной поверхности);
2. М - полости на медиальной поверхности;
3. Д - полости на дистальной поверхности;
4. МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и
окклюзионную поверхности;
5. МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и
дистальной поверхностях.

Классификация вкладок по конструкции


В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа
расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать
отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре
основных вида конструкций вкладок:
1. Инлей (inlay) - микропротез, расположенный центрально и не
затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный;
2. Онлей (onlay) - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в
виде накладки;
3. Оверлей (overlay) - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков.
Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к
трехчетвертным коронкам ;
4. Пинлей (pinlay) - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов
(пинов), расположенных в твердых тканях зуба . При изготовлении таких
конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все
бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением
вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки
пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Классификация вкладок в зависимости от материала


В зависимости от того, какой материал используется для изготовления
вкладок, их подразделяют:
1. На металлические - из титана;
2. Пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);
3. Керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;
4. Композитные (керомерные);
5. Комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические.

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности


формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности,
особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.
21

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее


конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом
этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки
диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под
вкладку.
Препарирование полости под вкладку
Это операция иссечения в определенной последовательности твердых
тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое
оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под
вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных
осложнений:
1. Послеоперационной чувствительности зуба;
2. Вскрытия полости зуба;
3. Острого и хронического пульпита;
4. Вторичного кариеса.
Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных
повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием,
гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения
развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с
сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с
соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования.

1. Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды
ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения
пульпы (травматический пульпит). Поэтому при препарировании полости
для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности
препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных
участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно
проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон
безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с
контролем глубины препарирования.
2. Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо
центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно­
водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна
превышать 35 °С.
3. При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы
препарирования для эмали и дентина.
4. Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо
контролировать качество удаления инфицированного дентина.
5. После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного
дентина.
6. Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:
1) иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и
полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия);
22

2) профилактическое расширение полости;


3) формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При
формировании полостей под вкладки используются твердосплавные и
алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический,
конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании
алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров
создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.
Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование
полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с
небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости
целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с
большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной
маркировкой.

Общие принципы формирования полостей под вкладки


Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от
пломб - создание относительной параллельности боковых стенок для
возможности введения готовой конструкции, а также необходимость
препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.
Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения
устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения
рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать
определенные принципы:
1. Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка
могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При
этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или
незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является
постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины
полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при
глубоких - большим.
2. Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному
давлению, а их взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки.
Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла,
образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих
стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.
3. Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь
достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В
зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой
полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования
корней которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских
зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы.
4. Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить
профилактическое расширение полости.
23

5. При формировании сложной полости, захватывающей несколько


поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы,
препятствующие смещению вкладки в различных направлениях.
Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя
бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы
фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную,
"ласточкин хвост".
6. Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным
погружением в дентин.
7. Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь
дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в
полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы
выведению и введению вкладки.

В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования


твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса
дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки.
Так, к особенностям формирования полости при изготовлении
металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не
менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что
обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь
ее ретенции
При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали
противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого
слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметал­
ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены,
наружная граница полости должна находиться в пределах эмали.
При формировании полости под композитные, керамические вкладки не
проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени
фиксации для полостей 1-го класса характерна сохранность всех наружных
стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают
смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости,
величиной угла между дном полости и ее стенками. Полости 1-го класса,
расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров,
формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям
придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без
образования острых углов.
При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости,
скосы и др.), которые имеют определенное функциональное значение.
Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть
жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно
жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой
стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон
дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома
коронки зуба.
24

При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации


не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания
твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем
выравнивают подкладочным материалом.
Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го
класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с
дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее
благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по
краю дефекта зуба.
При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с
симметричными контурами (круглыми, овальными) - это усложнит припасовку
и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба.
Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют
полость в сторону одной из фиссур.
При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их
объединяют в одну.
Подготовка полостей 2-го класса
Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных
поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса
начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня
шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с
небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором
формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и
дополнительную площадку на жевательной поверхности.
Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого
края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена
как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения
смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной
поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков,
при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается
хорошая фиксация вкладки.
При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба
необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе
контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из
контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по
общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях,
которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при
иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под
нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто
приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом
вкладки.
Подготовка полостей 3-го класса
Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной
поверхности:
25

1) без нарушения губной или оральной поверхности;


2) с поражением одной из них;
3) с одновременным разрушением губной, контактной и оральной
поверхностей.
В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика
формирования полостей.
При поражении только контактной поверхности полость формируют в
виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием,
параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя
очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости
возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.
При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной)
поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием
дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного
хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с
погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде
ступеньки.
При формировании полости под вкладку образуются элементы полости,
каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку.
При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной
поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в
дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную
стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры.
При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют
достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.
Подготовка полостей 4-го класса
Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей
строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две
группы в зависимости от его ширины.
Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых
людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких
зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что
позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую
площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной
поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае,
предохраняет зуб от дальнейшего стирания.
Форма подготовленной основной полости, располагающейся на
контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения
вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была
перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем
крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной
полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в
виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке,
26

улучшающий ее фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной


поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба).
В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости
производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной
поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном
основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения
фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой
ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении
обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний
используют для формирования ступеньки и создания седлообразного
соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его
сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют
полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов
для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до
эмалевого края.
Подготовка полостей 5-го класса
При формировании полостей в пришеечной области необходимо
учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко
расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости
проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и
контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на
передней группе зубов. При десневую стенку формируют на уровне десневого
края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной
остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм.
Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под
определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или
окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть
параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки.
Защита препарированного дентина
После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов
проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенситайзеров -
материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных
канальцев различными способами. Основной эффект применения
десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина.
На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна
быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от
термических, химических, механических и микробных воздействий в
послеоперационный период.

Методы изготовления вкладок


Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов
изготовления вкладки зависят от материала для ее изготовления. Применяются
следующие методы:
27

1) с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей


заменой ее на металл (методом безмодельного литья или литьем на
огнеупорной модели), на пластмассу (методом формования), на керамику
(методом литьевого прессования);
2) моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на
рабочей модели культи зуба из супергипса или из керамических масс на
огнеупорной модели;
3) компьютерного фрезерования вкладок из керамики.
Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа:
прямой и косвенный.

Прямой способ изготовления вкладок


При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта
пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в
зуботехнической лаборатории.
Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом.
Сначала с целью контроля качества формирования полости в нее вдавливают
палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния.
После затвердевания воск выводят из полости. Если полость сформирована
правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без
деформации поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка
полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то
выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание. После этого
приступают непосредственно к моделированию вкладки. В сформированную
полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки.
Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в
положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные
движения. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для
функциональной окклюзии.
Последующее моделирование направлено на восстановление
анатомической формы разрушенной части коронки зуба (углубление фиссур,
формирование скатов бугорков, восстановление экватора). Моделирование
жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей
строения зубов.
Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из
ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 1,5-2,0 см,
разогретый конец которого аккуратно вводят в воск. Положение штифта в
воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из полости в
одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью п-
образно изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков
деформации восковую модель вкладки передают в техническую лабораторию, а
полость закрывают временной пломбой.
Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели,
полученной во рту, впервые описал Таггарт в 1907 г.
28

Прямой способ изготовления вкладок имеет определенные преимущества


и недостатки.
Преимущества прямого способа:
1) более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует
необходимость получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления
которых используют вспомогательные материалы, имеющие объемные
изменения;
2) возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае
если при выведении из полости вкладка деформируется, за это же
посещение возможно выявить и устранить недостатки препарирования с
повторным моделированием вкладки;
3) возможность контролирования границ вкладки в области десневого края,
что имеет значение для профилактики воспалительных изменений
слизистой оболочки;
4) возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных
взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.
Недостатки прямого способа:
1) сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в
области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением;
2) возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим
моделировочным инструментом при работе с воском;
3) большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры
моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;
4) утомительность процедуры моделирования вкладок при большом
количестве восстанавливаемых зубов для пациента.
По этим причинам круг показаний к применению прямого способа
изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на
жевательной или пришеечной поверхностях.

Косвенный способ изготовления вкладок


В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще
изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех
видах дефектов зубов, в том числе:
1) при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД;
2) дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением
режущего края, так и без него;
3) изготовление вкладок на рядом стоящие зубы.
Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов
материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора,
комбинаций материалов.
При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента
создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется
непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели.
29

После формирования полости в зубе врач получает оттиск


эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными,
полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать
все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения
двухслойного оттиска. По полученному оттиску техник отливает рабочую
модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется
комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить
предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее
прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель
препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или
продублирована из огнеупорного материала.
Вкладки из полимерных материалов можно создавать без
предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого
используют полимеры светового отверждения, которые последовательно
послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в
специальных аппаратах.
Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами
двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние
поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены
в зависимости от применяемого конструкционного материала.
Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее
внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует
эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за
счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической
ретенции.
Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание
внутренней поверхности вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование.
Изготовление комбинированных вкладок представляет собой
последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса
и полимерной (компомерной или керамической) облицовки.

Ортопедическое лечение винирами


Виниры - несъемный протез части коронки зуба (микропротез).
Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для
восстановления (или изменения) цвета зуба.
Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов
или керамики. По методу изготовления их можно разделить на виниры,
полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные
лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории
могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного
нанесения, литьевого прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM-
технологий.
30

По времени использования виниры могут быть постоянными и временными.


Временные изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на
период изготовления постоянных виниров.

Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками


Применение эстетических (керамических и металлокерамических)
коронок имеет ряд негативных особенностей, заложенных в эту технологию.
Прежде всего имеется в виду обширное препарирование, приводящее к
необратимой утрате значительного объема твердых тканей зуба, а также
возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать
состояние физического и психологического дискомфорта пациента. Желание
скрыть край металлокерамической коронки заставляет врача погружать
границу препарирования в зубодесневую борозду, что не всегда адекватно
воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие металлического каркаса
может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой десны,
особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта.
В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют
значительно меньшего препарирования тканей опорного зуба - лечение ими
менее инвазивно, а отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять
границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического
равновесия в зубодесневой борозде.
В сравнении с композитными винирами керамические обладают большей
износостойкостью, цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности
меньше скапливается зубной налет.
К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в
относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления.

Показания и противопоказания к применению виниров


Виниры применяют на полностью прорезавшихся постоянных зубах,
чаще на верхних резцах и клыках, иногда на премолярах. Они могут быть
использованы также и на нижних передних зубах.
Возможно использование виниров при несостоятельности ранее изготовленных
металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов
керамической облицовки.
К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных
(стрессовых) нагрузок на винир. Такие нагрузки могут возникать при
суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной дисгармонии, а также в
случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах.
К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические
коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при
манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.

Основные клинико-лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными


непрямым (лабораторным) способом:
31

1) осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения,


получение информированного добровольного согласия пациента на
лечение;
2) определение цвета зуба;
3) анестезия;
4) препарирование зубов;
5) получение оттисков;
6) изготовление винира в лаборатории;
7) припасовка и фиксация винира.

Клинические этапы
1. Обследование пациента проводят по общепринятой методике с
применением клинических и специальных методов исследования. С
помощью стоматоскопии, зондирования, прицельной рентгенографии,
радиовизиографии определяют состояние зубных тканей и пародонтального
комплекса. При необходимости получают диагностические модели
челюстей, которые позволяют уточнить особенности прикуса, состояние
опорных зубов и зубов-антагонистов, спланировать тактику
препарирования. На моделях можно провести предварительное
изготовление виниров для ознакомления пациента с ожидаемой формой и
размерами.
2. Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, зубного камня с
помощью щеток и специальных паст, после чего зуб промывают водой. При
подборе цвета поверхность зуба должна быть влажной, что сохраняет его
естественный вид. Предпочтительно определение цвета при естественном
освещении в середине дня при ясной погоде.
3. Препарирование. Это важный клинический этап, при котором учитываются
анатомическое строение, толщина и зоны безопасности твердых тканей
зуба. Зубы с живой пульпой обрабатываются под анестезией, с
обязательным воздушно-водяным охлаждением.
Препарирование зуба включает следующие этапы:
1) препарирование вестибулярной поверхности;
2) препарирование апроксимальных поверхностей;
3) препарирование режущего края;
4) препарирование нёбной поверхности (при необходимости).
4. Получение оттиска
Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в
отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают
оттиски, методики получения которых различны. Это могут быть
одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или
двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска
определяет врач в зависимости от клинической картины и предпочтений.
Выбор оттискного материала следует остановить на группе силиконовых
или полиэфирных материалов, так как они отвечают всем современным
32

требованиям. В случае формирования уступа в зубо десневой борозде


необходимо перед получением оттиска провести ретракцию десны для
более четкого отображения границы препарирования.

Припасовка и фиксация винира


Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно складывается
из следующих этапов:
1) из оценки полученных виниров;
2) припасовки каждого винира на опорном зубе;
3) припасовки всех виниров вместе;
4) оценки эстетического результата.
При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что
каждый из них без усилий накладывается и позиционируется на
отпрепарированной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При
наложении нескольких рядом стоящих виниров можно использовать
водорастворимые гели для коррекции или прозрачную силиконовую массу.
Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно
должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики
обращают внимание на размеры, форму, положение и цвет ортопедических
конструкций. Важно продемонстрировать пациенту полученный результат и
получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе еще возможна
коррекция виниров зубным техником в лаборатории.
После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным
тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны
или жира.
Фиксация виниров
Надежность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления
между тремя основными компонентами: твердые ткани зуба - фиксирующий
материал - керамический винир. Эти компоненты являются химически
разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12
% воды), дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 %
воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики.
Композитные фиксирующие материалы имеют органическую матрицу и
неорганический наполнитель. Состав этих компонентов объясняет, почему
трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической
реакции. Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки:
1) поверхности винира;
2) поверхности зуба;
3) фиксирующего материала.
Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его
контактной поверхности с тканями зуба. Это достигается путем
протравливания 10 % плавиковой кислотой в течение 1- 4 мин. Она
избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате
образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная
33

пескоструйная обработка контактной поверхности винира. Однако применение


такой техники требует особой осторожности, поскольку возможно повреждение
наружной поверхности винира. Перед фиксацией внутренние поверхности
виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для достижения
химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность
винира наносят силановый связывающий агент. Силановые группы
соединяются с адгезивом и гидролизированными молекулами оксида кремния.
В результате этого адгезив лучше смачивает поверхность керамики. Силан
наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают воздушной
струей.
Поверхность зуба очищают от временного цемента, примерочного геля и
других посторонних включений. Для этого используют вращающиеся щеточки
с абразивной пастой без содержания фторидов или интраоральный
пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37 %
фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации
межпризматических участков эмали и создает микрорельеф поверхности,
способствующий адгезии. При протравливании эмали экспозиция составляет
30-40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15 с, во
избежание коллапса коллагеновых волокон, что будет препятствовать
проникновению праймера в дентинные канальцы. Кислоту смывают обильным
количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят праймер. Через
30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят
адгезив и на силанизированную поверхность винира. В качестве фиксирующего
материала используют композитные матералы световой полимеризации.
Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и
аккуратно накладывают его на зуб. Излишки фиксирующего материала
удаляют до полимеризации. После полимеризации проводят шлифование и
полирование "клеевого шва", проверяют и при необходимости корректируют
окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов. При
правильной диагностике, планировании и качественном изготовлении
керамические виниры практически всегда дают возможность получить
прекрасный эстетический результат.

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА


1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет
стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки,
штопферы).
2. Стекла стоматологические для замешивания.
3. Артикуляционная бумага.
4. Турбинный наконечник.
5. Прямой наконечник.
6. Угловой наконечник.
7. Стальные боры для углового наконечника.
34

8. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых


тканей зубов.
9. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых
тканей зубов.
10. Твердосплавные боры для турбинного наконечника.
11. Твердосплавные боры для углового наконечника.
12. Диско держатели для углового наконечника для полировочных дисков.
13. Резиновые полировочные головки.
14. Полировочные щеточки.
15. Полировочные диски.
16. Ретракционные нити.
17. Перчатки одноразовые.
18. Маски одноразовые.
19. Слюноотсосы одноразовые.
20. Стаканы одноразовые.
21. Очки для работы с телиолампой.
22. Одноразовые шприцы.
23. Карпульный шприц.
24. Иглы к карпульному шприцу.
25. Цветовая тикала.
26. Материалы для повязок и временных пломб.
27. Силикатные цементы.
28. Фосфатные цементы.
29. Стеклоиономерные цементы.

VI. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ


Отсутствие боли, восстановление коронковой части зуба, восстановление
жевательной эффективности.
Наблюдаться не реже одного раза в год, а при нарушении целостности
протеза - немедленно.
35

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


Е Конституция Донецкой Народной Республики от 14 мая 2014 года.
2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка дачи и оформления
добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказ от него».
4. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 04.06.2015 № 012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики».
5. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 08.12.2015 г. № 04.2/628 «О разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики».
6. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных документов по
вопросам контроля качества оказания медицинской помощи».
7. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава экспертного совета и рабочих
групп по разработке медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики».
8. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика разработки проектов
медико-технологических документов по стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики на 1 квартал 2016 года».
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 27.10.2016 г. № 100 «Об утверждении методики разработки и внедрения
локальных протоколов оказания медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 г. № 012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
11. Приказ МЗ Украины № 566 от 23.11.2014 г. «Об утверждении
Протоколов оказания медицинской помощи по специальностям
ортопедическая, терапевтическая, хирургическая стоматология».
36

12. Леонтьев В.К. Малый А.Ю. Концептуальные подходы к разработке


протоколов ведения больных в стоматологии// Проблемы стандартизации в
здравоохранения - 2007- № 6 - с. 5-10.
13. Щербаков А.С., Е.И. Гаврилов . Ортопедическая стоматология. Москва,
1984
14. Фантомный курс ортопедической стоматологии А.П. Коновалов, Н.В.
Курякина, Н-Новгород, 1999.
15. Ортопедическая стоматология С.И. Криштаб, Киев. 1986
16. Ортопедическая стоматология А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов, С-Петербург,
1998.

И.о. министра ------- А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО

Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
08.09.2016 протокол № 3
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
0Е02.2017 № 98

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ помощи
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ»

Перечень сокращений

сж слюнная железа
ОУСЖ околоушная слюнная железа
нпвс ненаркотические противовоспалительные средства
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ACT аспартатаминотрансфераза
АЛТ аланинаминотрансфераза
соэ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
УВЧ ультравысокочастотная терапия
ЭКГ элекрокардиограмма
ЛФК лечебная физкультура

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ЕЕ Диагноз:
Сиал аденит.
Абсцесс слюнной железы.
Свищ слюнной железы.
Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).
Сиал оз.

Е2. Код(ы) МКБ-10:


К11.2. Сиаладенит.
К11.3. Абсцесс слюнной железы.
К 11.4. Свищ слюнной железы.
К 11.5. Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).
К11.84 Сиалоз.
2

1.3. Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые


хирурги (взрослые и детские).

1.4. Цель протокола: организация и оказание медицинской помощи


пациентам с воспалительными заболеваниями слюнных желез.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Разработчики:
Список лиц, которые участвовали в разработке протокола:

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Калиновский
хирургической стоматологии Донецкого национального
1. Дмитрий
медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
Константинович
кандидат медицинских наук
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Иващенко хирургической стоматологии Донецкого национального
2.
Александр Леонидович медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и
Каминский
3. хирургической стоматологии Донецкого национального
Александр Григорьевич
медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
4.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Г лавный врач КУ «Г ородская стоматологическая
5.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Малашенко
6. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента организации
Лянник
1. медицинской помощи Министерства здравоохранения
Виктория Александровна
Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей
группы
Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя
Виктория Николаевна
Рабочей группы
3

Лялька Славный врач КУ «ЕСП № 1 г. Донецка»


3.
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДЕСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. F орького МЗ ДНР
Славный врач КУ «ДЕСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина Заместитель главного врача КУ «ДЕСП г. Донецка»
8.
Елена Валентиновна
Колесникова Заместитель главного врача КУ «ДЕКСП г. Макеевка»
9.
Валентина Степановна
Клименко Мальвина Врач-методист КУ «ДЕСП г. Донецка»
10.
F еннадиевна
Малашенко Славный врач КУ «ЕСП № 7 г. Донецка»
11.
Юрий Петрович
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Иващенко хирургической стоматологии Донецкого национального
12.
Александр Леонидович медицинского университета им. М. Еорького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Калиновский
хирургической стоматологии Донецкого национального
13. Дмитрий
медицинского университета им. М. Еорького МЗ ДНР,
Константинович
кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и
Каминский
14. хирургической стоматологии Донецкого национального
Александр Fригорьевич
медицинского университета им. М. F орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Чуркина Заведующий отделением терапевтической стоматологии
21.
Татьяна Викторовна № 2 КУ «ЦЕКБ № 1 г. Донецка»
Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Е ородская
22.
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
4

Доцент кафедры ортопедической стоматологии


Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гарильдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Смолякова Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
29.
Ольга Борисовна стоматологическая поликлиника № 1 г. Донецка»
Перевозник Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
30.
Елена Владимировна стоматологическая поликлиника № 7 г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный анестезиолог
Наталья Николаевна
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии и
Анастасов анестезиологии Донецкого национального медицинского
33.
Андрей Герасимович университета им. М. Горького МЗ ДНР, главный
внештатный детский анестезиолог Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией КУ
«ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения администрации
г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


Сиал аденит К 11.2.
Определение. Сиаладенит - это воспаление слюнной железы.
Принципы диагностики, дифференциальной диагностики.
5

Клинико-анатомическая классификация сиаладенитов:


Согласно классификации, принятой в РФ сиаладениты подразделяются на:
1. Острый:
а. вирусные: вызванные вирусами эпидемического паротита, гриппа,
цитомегаловируса, Эпштейн-Барр, аденовирусом, герпеса и др.
б. бактериальные: на фоне пневмонии, тифа, дизентерии, кори и др.
в. послеоперационные
2. Хронический:
а. интерстициальный
б. паренхиматозный (рецидивирующий)
в. протоковый (сиалодохит)
3. Лимфогенный:
а. лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герценберга-
Рубашова)
б. лимфогенный паротит
4. Травматический
5. Специфический: актиномикоз, туберкулёз, сифилис слюнных желез

Абсцесс слюнной железы К 11.3.


Определение. Это ограниченный гнойно-некротический процесс слюнной
железы. Обычно клинически определяется как симптом у больных с
туберкулезным или актиномикотическим сиаладенитами, лимфогенным
паротитом и (редко) паренхиматозным паротитом. Иногда наблюдается у
больных слюннокаменной болезнью при обострении заболевания.

Свищ слюнной железы К 11.4.


Определение. Это состояние, при котором происходит истечение слюнного
секрета наружу через кожные покровы или в полость рта через искусственно
образованное отверстие в результате огнестрельной или не огнестрельной
травмы слюнных протоков.

Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока) К 11.5.


Определение. Это состояние слюнных желез, при котором в них образуются
конкременты, аналогичные почечным.
Синонимы: калькулезный сиаладенит, сиалолитиазис.
Слюннокаменная болезнь является наиболее распространенным
заболеванием среди всей патологии слюнных желез, на ее долю приходится
от 30 до 78 %. Наиболее часто камень локализуется в поднижнечелюстных
(90-95 %), реже - околоушных (5-8 %) слюнных железах.

Сиалоз К11.84.
Определение. К сиалозу (сиаладенозу) относят реактивно-дистрофические
изменения со стороны слюнных желез, возникающие в ответ на различные
заболевания органов и систем человека. Слюнные железы всегда реагируют
6

как на изменения в организме физиологического характера, так и на


различные заболевания (пищеварительной, эндокринной, половой,
кроветворной и других систем). Предполагают, что патологические процессы
в слюнных железах и некоторые заболевания организма имеют общие,
генетически обусловленные причины и врождённые предпосылки.
Синонимы. Изменения со стороны слюнных желёз, клинически протекающих
в виде их безболезненного увеличения, но без явных признаков воспаления,
Т. Rauch (1959) назвал «сиалоз», полагая, что железы реагируют развитием
однотипного дистрофического процесса в ответ на разные факторы в виде
нарушения обмена. В дальнейшем «сиалоз» описывался как:
«симптоматическая сиалопатия», «сиаладенопатия», «сиаладеноз»,
«реактивно-дистрофический процесс слюнных желёз», «интерстициальный
сиаладенит», «синдром Харвата», «симптом Рубашова», «воспалительная
опухоль» Кюттнера, «неопухолевое увеличение слюнных желез» и др.
Наиболее правильно данное заболевание называть «сиаладеноз» (В.В.
Афанасьев, 2012).
Реактивно-дистрофические изменения в СЖ проявляются их увеличением,
нарушением выделительной и секреторной функции. Не всегда можно
установить, какой общий патологический процесс является его причиной. В
таких случаях изменения в СЖ должно быть поводом для полного
обследования больного с целью его выявления.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
3.1.1 Основные (обязательные) диагностические обследования на
амбулаторном уровне:
1) УЗИ слюнных желез, лимфатического аппарата шеи;
2) ОАК;
3) ОAM;
4) Рентгенография органов грудной клетки.
3.1.2 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
1) ОАК;
2) ОAM;
3) Определение группы крови по системе АВО;
4) Определение резус-фактора крови;
5) биохимический анализ крови (белок, билирубин, AJIT, ACT, глюкоза,
тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот);
6) рентгенография челюстей в 2 проекциях, рентгенография дна полости
рта по Коваленко.
3.1.3 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой
неотложной помощи:
1) ЭКГ.
7

Острый сиаладенит.
Острый сиаладенит может разиться вследствие инфекционных вирусных
или бактериальных заболеваний. Среди вирусных различают: эпидемический
паротит; паротит, вызванный другой вирусной инфекцией (грипп, ОРВИ,
цитомегалия, вирус Эпштейн-Барр и др.). К бактериальным причинам
относят такие инфекционные заболевания как: тиф; пневмония; дизентерия и
др. Кроме того выделяют инфекционные острые паротиты новорожденных и
послеоперационные, возникающие после проведения больших полостных
операций на органах брюшной или грудной полостей.
Наиболее часто встречаются острые вирусные сиаладениты, вызванные
вирусом гриппа, аденовирусом или вирусом герпеса. В период эпидемии
острой вирусной инфекции в клинику обращаются больные с признаками
острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или нескольких
больших и малых слюнных желез. Сиаладенит чаще начинается в одной
железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа.
Воспалительные явления нарастают быстро. На протяжении 1-2 дней может
наступить гнойное расплавление железы. Затем последовательно могут
некротизироваться одна за другой большие и малые слюнные железы. У
большинства больных вирусный сиаладенит развивается в околоушной
железе, реже - в поднижнечелюстной, подъязычной или малых слюнных
железах. Часто поражаются парные железы, иногда - одновременно
околоушные и поднижнечелюстные железы.
Этиология и патогенез. Возбудителем являются вирус гриппа, герпеса
или аденовирусы. Заражение происходит воздушно-капельным путем.
Иногда гриппозный сиаладенит возникает после вакцинации против гриппа.
Вирус поражает в основном интерстициальная ткань железы.
Клинические признаки и симптомы. При поражении околоушных желез
характерным субъективным признаком является болезненность при
открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на
околоушно-жевательную область и верхний отдел шеи. При пальпации
болезненный плотный инфильтрат определяется в пределах анатомических
границ околоушной железы, поверхность инфильтрата гладкая. При
локализации процесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоит боль
при глотании; припухлость занимает поднижнечелюстную и подъязычную
области, распространяется на подбородочную область и верхний отдел шеи.
При бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного
желобка и поднижнечелюстного треугольника определяется плотная,
болезненная, с гладкой поверхностью поднижнечелюстная железа.
Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при
движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре полости
рта слизистая оболочка над подъязычной железой становится сероватого
цвета, быстро разрушается и отторгается некротизированная ткань железы.
Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс чаще
при множественном поражении больших слюнных желез.
8

Острый лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герценберга)


и острый лимфогенный паротит.
Этиология и патогенез. Острый лимфаденит ОУСЖ или лимфогенный
паротит возникают при воспалении интрапаротидных или околопаротидных
лимфатических узлов. Наиболее часто причиной инфицирования
лимфатических узлов являются различные воспалительные заболевания в
области кожи головы и орбиты (фурункул, конъюнктивит, гнойная рана,
папиллит, «ячмень» и др.) или простудные заболевания (грипп, ангина, ОРЗ),
при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или
обострившиеся периодонтиты больших (реже - малых) коренных зубов так
же вызывают воспаление лимфатических узлов околоушной железы, для
которой они могут быть первичным звеном оттока. В толще ОУСЖ и по ее
периферии располагаются от 6 до 13 лимфатических узлов. В эти узлы может
направляться первичный лимфооток от вышеописанных участков головы и
челюстно-лицевой области с последующим развитием лимфаденита
интрапаротидных или околопаротидных узлов. В норме в отдельные
интрапаротидные лимфатические узлы может пенетрировать (проникать)
ацинарная ткань, которая имеет сообщение со всей протоковой системой
слюнной железы. Эти особенности строения железы создают условия для
поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов
околоушной железы.
В одном случае, развивается лимфаденит околоушной железы - ложный
паротит Герценберга (в случае инфицирования лимфатического узла без
пенетрации в него ацинарной ткани). В другом случае может возникнуть
лимфогенный паротит (при воспалении лимфатического узла с
пенетрированной в его пульпу железистой тканью).
Клинические признаки и симптомы. Развитие болезни наблюдается у
пациентов со сниженным иммунитетом. Процесс начинается с болезненного
уплотнения какого-либо участка околоушной железы, чаще - впереди
козелка уха. Затем, при легкой форме процесса, уплотнение постепенно
увеличивается на протяжении 2 - 3 недель, появляется ограниченная
припухлость в области околоушной железы соответственно уплотнению
вследствие отека тканей. В этот период заболевания можно отметить
небольшое снижение слюноотделения, при этом секрет может быть слегка
мутным и повышенной вязкости. Общее состояние у большинства больных
не нарушается.
При цитологическом исследовании секрета железы у больных с легкой
формой процесса определяется небольшое число клеток воспалительного
ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические
клетки), отмечается повышенная слущиваемость клеток плоского и
цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия.
При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура тела у
больного повышается. В области возникшего уплотнения железы появляется
значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей.
9

Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом


и может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения
гноя воспаление начинает стихать. Рассасывание воспалительного
инфильтрата идет медленно, плотный узел в области железы может
оставаться на протяжении нескольких недель или месяцев. При этом из
протока выделяется макроскопически неизмененная слюна. При этом
цитологическое исследование секрета позволяет обнаружить признаки
острого воспаления.
При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений
болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной железе
воспалительные явления нарастают. Часто наступает абсцедирование
железы или развивается флегмона околоушно-жевательной области.
Диагноз устанавливается на основании характерного анамнеза
(медленное развитие, отсутствие выраженной температурной реакции) и
клинической картины, отсутствия выраженного воспалительного компонента
в секрете околоушной железы и нормальной сиалографической картины. В
ряде случаев на сиалограмме можно выявить дефект наполнения
контрастного вещества в области имеющегося лимфатического узла, что
напоминает картину доброкачественной опухоли.

Хронический сиаладенит.
Определение. Хронический сиаладенит - это воспалительное заболевание
слюнной железы с недостаточно изученными этиологией и патогенезом,
протекающее с периодическими обострениями и ремиссией.
Классификация хронического сиаладенита. Выделяют три формы
хронического сиаладенита по преимущественному поражению различных
анатомических отделов слюнной железы: интерстиция - интерстициальный
сиаладенит, паренхимы - паренхиматозный сиаладенит и системы выводных
протоков - сиалодохит (протоковый сиаладенит).
Принципы диагностики, дифференциальной диагностики. В зависимости
от степени выраженности патологических симптомов различают: начальную,
клинически выраженную и позднюю стадии заболевания.
На основании показателей клинического течения и лабораторных данных
выделяют: активное и неактивное течение хронического сиаладенита.
Хронический сиаладенит наиболее часто возникает в околоушных
железах, реже - в поднижнечелюстных. Частота поражения различных СЖ
зависит от формы сиаладенита.
Паренхиматозный сиаладенит. Синонимы: хронический
рецидивирующий паротит, возвратный, сиалэктатический,
интермиттирующий, гнойный, кистозный, кистозная дисплазия, дуктулярный
паротит, паротит Пейена.
Преимущественно поражаются околоушные железы. Заболевание
наблюдается как у детей, так и у взрослых. У детей первое обострение
10

паренхиматозного паротита часто ошибочно диагностируется как


эпидемический паротит.
Этиология и патогенез. Микрофлора, находящаяся в протоках желез, в
этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность
процесса. Предполагается, что паренхиматозный паротит является
следствием врожденных изменений в области концевых отделов железы
(сиаладеноз) и дисплазии ее ткани с образованием полостей по типу
шаровидных эктазий, которые соответствуют дивертикулам протоков. Они
способствуют ретенции слюны в них, нарушению ее оттока и
проникновению инфекции полости рта через околоушный проток, в
результате развивается сиаладенит. Некоторые авторы считали, что
паренхиматозный паротит возникает как осложнение ранее перенесенного
эпидемического паротита.
Заболевание бывает чаще двусторонним (70 %), при этом протекать в
виде клинически скрытой формы (сиаладеноз), при которой паренхиматозное
поражение железы выявляется только с помощью дополнительных методов
исследования. Патоморфологические изменения слюнных желез при этом
заболевании характеризуются отеком и выраженным ангиоматозом в
междольковых прослойках, наличием отдельных расширенных протоков,
вокруг которых местами формируются лимфогистиоцитарные инфильтраты
и развитие фиброзной ткани.
Клиническая картина заболевание характеризуется периодическими
обострениями паротита: околоушная железа увеличивается, становится
плотной и болезненной, повышается температура тела, открывание рта
затруднено, из околоушного протока выделяется секрет с примесью гноя.
Начальная стадия заболевания характеризуется малосимптомным
течением с редкими обострениями, или обнаруживается случайно при
обследовании. В клинически выраженной стадии больных беспокоит
солоноватые выделения из протоков, периодически железа увеличивается,
уплотняется. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых
комочков, иногда - гноя. Функция незначительно снижается.
Цитологическое исследование секрета позволяет обнаружить слизь,
нейтрофилы, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, при
обострении значительно увеличиваются клетки воспалительного экссудата.
На сиалограммах в области паренхимы определяется большое количество
округлых полостей диаметром 2-3 мм. В поздней стадии заболевания
больных постоянно беспокоит припухлость в области пораженной железы,
чувство тяжести или боли здесь, выделение гнойной слюны, иногда -
чувство сухости в полости рта. Железа становится бугристой, болезненной.
При обострении паротита кожа над железой может краснеть, в складку не
собирается, открывании рта затруднено, из околоушного протока выделяется
гной. Значительно снижается функция железы. При цитологическом
исследовании в мазках секрета возрастает количество клеток
11

воспалительного ряда. На сиалограммах определяется множество округлых


полостей значительных размеров (5-10 мм в диаметре).
Диагноз хронического паренхиматозного паротита устанавливается на
основании характерной клинической картины (рецидивы сиаладенита,
сопровождающиеся нагноением СЖ). В мазках секрета СЖ определяется
значительное количество клеток воспалительного ряда. Сиалометрия
показывает снижение секреторной активности паренхимы. На сиалограммах
в области паренхимы слюнных желёз определяются округлые полости,
диаметр которых зависит от стадии паротита. Паренхиматозный паротит
следует дифференцировать от интерстициального, сиалодохита,
эпидемического паротита и опухоли
Прогноз благоприятный. У половины больных заболевание имеет
тенденцию к положительной динамике, наступает клиническое
выздоровление в виде длительной клинической ремиссии процесса. Однако,
врожденные изменения в железе способствуют скрытому латентному
течению воспалительного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное
клиническое течение, имеется необходимость диспансерного наблюдения за
больными. У отдельных больных процесс прогрессирует и могут развиваться
признаки синдрома или болезни Шегрена.
Интерстициальный сиаладенит. Синонимы: хронический продуктивный,
склерозирующий паротит, «воспалительная опухоль» Кюттнера, сиалопатия,
гормональный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз.
Этиология и патогенез. Этиология интерстициального сиаладенита
изучена недостаточно. Предполагается, что сиаладенит, имея начальную
форму сиаладеноза (см. сиаладеноз), возникает на фоне нарушения
обменных процессов и общих заболеваний организма, таких как: сахарный
диабет, хронический простатит, гастрит, холецистит, тиреоидит и др.
Патологическая анатомия. При патологоанатомическом исследовании
слюнных желез определяется рыхлая соединительная ткань в междольковых
прослойках с отеком и ангиоматозом. Кровеносные сосуды расширены и
переполнены кровью. Паренхима железы частично замещается скоплениями
лимфоидных элементов. Отдельные протоки резко сужены, вокруг них
плотная фиброзная ткань в виде муфт, интенсивно развита фиброзная, а
также жировая ткань, что свидетельствует в пользу липоматозной атрофии.
Клиническая картина. Чаще страдают женщины среднего и пожилого
возраста. Характерным признаком заболевания является равномерное, как
правило, двустороннее, припухание околоушных и редко
поднижнечелюстных СЖ. Увеличенные железы имеют тестообразную
консистенцию, с подлежащими тканями не спаяны, при пальпации
безболезненные или малоболезненная. Кожа над слюнными железами не
изменена, открывание рта свободное, слизистая оболочка полости рта
бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Увеличение слюнных желез часто
возникает незаметно для больного в связи с отсутствием боли. По степени
выраженности изменений слюнных желез у больных различают начальную,
12

клинически выраженную и позднюю стадии процесса. В начальной стадии


больные жалуются на неприятные ощущения в области одной или обеих
околоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляющиеся
припухлость околоушных желез и чувство заложенности в ушах. Как
правило, заболевание обнаруживается случайно, по наличию мягкой
безболезненной припухлости в пределах анатомических границ железы. Со
стороны слизистой оболочки полости рта изменений не отмечается. Функция
СЖ не нарушается, выделяющийся паротидный секрет прозрачный.
Цитологическое исследование секрета позволяет выявить бедность мазков
клеточными элементами. На сиалограммах отмечают неравномерность
изображения паренхимы железы, иногда - отсутствие изменений. В
клинически выраженной стадии больных постоянно беспокоит наличие
безболезненной или малоболезненной припухлости в области желез.
Слизистая оболочка полости рта не изменена, паротидный секрет выделяется
прозрачный и без включений. Секреция слюнных желез не изменяется или
снижается до нижних границ нормы. В период обострения сиаладенита
секреция незначительно уменьшается. При цитологическом исследовании
секрета обнаруживается небольшое увеличение клеточных элементов. На
сиалограммах размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы
уменьшена, сужены протоки III-IV порядков. В поздней стадии околоушные
железы постоянно значительно увеличены, они давят на наружный слуховой
проход и отмечается снижение слуха. Сухость рта постоянная. При осмотре
видно значительное увеличение околоушных желез, которые местами
уплотнены. Свободной слюны мало, слюна выделяется по каплям. При
сиалометрии обнаруживается снижение функции СЖ. При цитологическом
исследовании секрета обнаруживается небольшое количество нейтрофилов в
состоянии дегенерации, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия
на фоне участков белкового субстрата. На сиалограммах паренхима железы
не определяется или определяется плохо, все протоки железы сужены, в
отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры.
Во время обострения интерстициального сиаладенита, которое обычно
возникает после переохлаждения в осенне-весенний период или при
обострении сопутствующего заболевания, слюнные железы увеличиваются,
уплотняются, температуры тела повышается до субфебрильных величин.
Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных
необходимо наблюдать в течение многих лет, в том числе совместно с
общими специалистами, эндокринологами.
Абсцесс слюнной железы
Определение. Это ограниченный гнойно-некротический процесс слюнной
железы. Обычно клинически определяется как симптом у больным с
туберкулезным или актиномикотическим сиаладенитами, лимфогенным
паротитом и (редко) паренхиматозным паротитом. Иногда наблюдается у
больных слюннокаменной болезнью при обострении заболевания.
13

Свищ слюнной железы


Принципы диагностики, дифференциальной диагностики. Различают
наружный слюнной свищ, при котором слюна вытекает через отверстие,
расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда устье его
открывается на поверхности слизистой оболочки рта. Внутренний,
открывающийся в рот слюнной свищ, расстройств не вызывает и не требует
лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание из-за
постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов
боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита.
При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение
слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной железы, как правило,
располагаются по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы
и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют
значительную редкость.
Обычно на коже открываются свищи околоушной железы. Под свищами
протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под
свищами паренхимы - свищи протоков отдельных долек железы.
Свищи разделяют на полные и неполные. Полные свищи образуются в
результате разрыва протока. При этом вся слюна выделяется через свищ,
связь железы с периферическим отделом выводного протока полностью
отсутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока и в
этом случае сохраняется постоянный частичный отток слюны естественным
путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной
железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в
других участках в пределах анатомических границ железы определяется
точечное отверстие, из которого выделяется прозрачная жидкость. Этот свищ
имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы. При свищах
поднижнечелюстной железы свищ локализуется в поднижнечелюстной
области. Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их
расположения выбухающих грануляций и воспалительной инфильтрации
кожи. Расположение отверстия на коже шеи, в области жевательной мышцы
или впереди от нее, вытекание значительного количества слюны характерны
для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока в полости
рта секрет не выделяется, то имеются основания говорить о полном свище
протока.
Алгоритм диагностики и лечения. Диагноз слюнного свища и его
характер могут быть установлены на основании зондирования свища и
введения в проток железы окрашенной жидкости через его устье. Наиболее
полное представление о характере и расположении свища можно получить,
произведя сиалографию. При неполных свищах контрастная масса, введенная
в свищ, вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при
введении в устье протока - выделяется через свищ. Контрастная масса
заполняет всю сохранившуюся часть железы и проток, как в случаях
введения йодолипола в главный проток, так и через слюнной свищ.
14

При полных слюнных свищах введение контрастного вещества в устье


околоушного протока не приводит к его выделению из свищевого хода. При
введении контрастного вещества в свищевой ход его вытекания из устья
протока также не наблюдается, контрастное вещество при этом заполняет
связанную с ним железу или её часть. При введении контрастного вещества
через устье околоушного протока заполняется либо периферический отрезок
его, либо также и связанные с протоком дольки железы.
Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).
Сиалотитиаз (слюннокаменная болезнь) является полиэтиологическим
заболеванием. В настоящее время известны отдельные звенья ее патогенеза.
В норме в слюнных железах постоянно образуются микросиалолиты,
которые с током слюны свободно вымываются в полость рта. В основе
камнеобразования лежит наличие врождённых изменений в слюнных
железах по типу расширения (эктазии) протоков различного калибра и особая
топография главного протока в виде «ломанной прямой» с резкими изгибами,
в которых формируется конкремент. В этих расширенных участках протоков
при снижении секреторной активности железы скапливается и задерживается
слюна с микрокамнями. В качестве дополнительных факторов,
способствующих образованию камня и приводящих к росту конкремента,
считаются: нарушение минерального, главным образом,
фосфорнокальциевого; гипо или авитаминоз А; внедрение бактерий,
актиномицетов или инородных тел в проток слюнной железы; длительно
существующий хронический сиаладохит. Все перечисленные причины не
могут привести к образованию камня, если отсутствуют для этого
морфологические предпосылки: врожденная эктазия протока. Редкое
образование камня в околоушной железе связано с тем, что в ее секрете
содержится статхерин, который является ингибитором осаждения из слюны
фосфата кальция.
Слюнные камни состоят из минеральных и органических веществ,
органическое вещество составляя до 75-90 % общей массы. Такой состав
органической составляющей подобен в зубных камнях. В центре камня часто
имеется ядро, представленное органическим веществом, слущенным
эпителием, актиномицетами, скоплением лейкоцитов. Иногда таким ядром
служат и инородные тела. Ядро камня окружено веществом слоистого
строения, в котором находятся сферические тела.
Классификация слюннокаменной болезни. В клинической практике
наиболее удобной является классификация, предложенная И. Ф. Ромачевой
(1973). Выделяют три стадии: начальная, протекающая без клинических
признаков воспаления; клинически выраженная, протекающая с
периодическим обострением калькулезного сиаладенита и поздняя, с
выраженными симптомами хронического воспаления. Кроме того, различают
поражение околоушной, поднижнечелюстной и малой слюнных желез.
Каждая стадия определяется особенностью клинической картины и
результатами дополнительных методов исследования. Особое внимание
15

уделяется функциональному состоянию слюнной железы и выраженности


патоморфологических изменений в ней.
Принципы диагностики, дифференциальной диагностики.
Клиническая картина. Зависит от стадии заболевания, формы и
локализации слюнных камней, состояния организма и других факторов.
Основными и характерными симптомами слюнокаменной болезни
являются боль и припухание в области пораженной слюнной железы во
время еды или при виде острой и соленой пищи. Этот симптом называется
«слюнная колика». Болевой симптом является ведущим в клинике болезни.
В зависимости от расположения, формы и степени подвижности камня
боль может иметь разнообразный характер. Если камень неподвижен и не
препятствует оттоку слюны за счет наличия на его поверхности одного или
нескольких желобков, то боли может и не быть. Такой камень принято
называть «немым».
В начальной стадии слюннокаменной болезни на протяжении
длительного периода времени заболевание развивается бессимптомно.
Камень при этом обнаруживается случайно при рентгенографическом
обследовании пациента по поводу какого-либо одонтогенного заболевания.
Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во
время приема пищи, Больные отмечают периодическое появление плотной,
болезненной припухлости в области слюнной железы, пораженной камнем.
После еды боль и припухлость постепенно стихают, а в полость рта
выделяется секрет солоноватого вкуса. Слюнная колика может быть разной
интенсивности.
При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и
среднем отделах протока определяется его шероховатая поверхность. Если в
начальной стадии заболевания пациенты длительное время не обращаются к
врачу, воспалительные явления нарастают и заболевание переходит во
вторую - клинически выраженную стадию. В этот период кроме симптомов
ретенции слюны возникают признаки обострения хронического сиаладенита.
Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной
или щечной областях в зависимости от пораженной железы, затрудненный
прием пищи, повышение температуры тела до 38-39С°, общее недомогание.
При внешнем осмотре обнаруживается увеличение соответствующей
железы. При пальпации она плотная и болезненная. Иногда имеются
признаки периаденита с отёком окружающих мягких тканей. При осмотре
полости рта определяется гиперемия слизистой оболочки подъязычной или
щечной областей в области проекции камня с соответствующей стороны.
При пальпации можно определить плотный, болезненный инфильтрат по
ходу протока. При бимануальной пальпации поднижнечелюстной проток
прощупывается в виде тяжа, по ходу протока на месте расположения
конкремента обнаруживается более уплотненный, болезненный участок, из
устья протока выделяется слизисто-гнойный секрет или густой гной.
16

С каждым обострением изменения в железе нарастают и заболевание


переходит в позднюю стадию, в которой выражены клинические признаки
хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в
области слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко
отмечаются признаки «слюнной колики». В анамнезе имеются
неоднократные обострение. При осмотре железа увеличена, плотная,
слабоболезненая (при обострении - выраженная боль). Из выводного протока
при массировании железы выделяется слизеподобный секрет с гнойными
включениями. Протоки уплотнены. Иногда можно определить камень по
наличию значительного уплотнения в протоке или железе и одновременному
появлению боли колющего характера. Секреторная функция снижена.
Цитологическая картина секрета характеризуется скоплениями частично
дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток
ретикулоэндотелия, макрофагов, другими клетками воспалительного ряда.
Диагностика. Для диагностики слюннокаменной болезни используют
клинические и лучевые методы исследования. Важным анамнестическим
признаком болезни является симптом «слюнная колика». Пальпация иногда
позволяет определить камень в толще железы или по ходу ее протока.
Мелкие камни прощупываются только вблизи устья протока. Зондирование
протока иногда позволяет выявить камень и определить расстояние до него
от устья. Ведущая роль в распознавании СКБ принадлежит лучевым методам
исследования (обзорная рентгенография, сиалография и др.), которые
позволяют выявить камень, если он рентгеноконтрастен. Обзорную
рентгенографию околоушной железы проводят в прямой проекции. В
боковой проекции слюнной камень выявить бывает сложно из-за наложения
теней костей черепа. Для рентгенографии поднижнечелюстной железы
используют боковую проекцию. Для выявления камня в переднем отделе
поднижнечелюстного протока используют рентгенографию дна полости рта.
Для выявления слюнного камня, расположенного в заднем отделе
поднижнечелюстного протока используют рентгеновскую укладку для
исследования тканей дна полости рта по методу М.Р. Абдусаламова.
Обнаружить тень конкремента на обзорных рентгеновских снимках удается
не всегда. Для улучшения диагностики используют сиалографию с
водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами (омнипак, тразограф,
урографин и др.).
Сиалография дает возможность выявить даже рентгенонеконтрастные
слюнные камни, которые на сиалограммах выглядят как дефекты наполнения
протока.
Компьютерную обычную и мультиспиральную сиалотомографию
используются для выявления и установления пространственного
расположения слюнного камня, что необходимо при выборе метода лечения.
Так же, компьютерная сиалотомография позволяет выявить
рентгенонеконтрастные камни.
17

Эхосиалография (УЗИ) используется для обаужения камня, который


создаёт картину «акустической тени» или «звуковой дорожки».
Цитологическое исследование секрета не дает специфической картины и
не позволяет дифференцировать конкремент.
Дифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с
некалькулезными острыми и хроническими сиаладенитами,
новообразованиями слюнных желез, кистами, лимфаденитом, остеомой
нижней челюсти, флеболитами, петрификатами лимфатических узлов при
туберкулёзе и др.
Сиалоз.
Классификация сиаладенозов.
1. По причине, вызвавшей развитие болезни:
1) развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний: сахарный диабет 1
или 2 типа; нарушения функции щитовидной железы и др.
2) выявляемые у больных с нервными и психосоматическими
заболеваниями: анорексия нервоза и др.,
3) связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: хронический
гастрит; гепатит; холецистит; язвенная болезнь желудка и др.
4) связанные с заболеваниями мочеполовой сферы: различные нарушения
менструального цикла, вплоть до аменореи; хронический простатит;
поликистоз яичников; терминальная стадия хронической почечной
недостаточности и др.,
5) диагностируемые у пациентов с заболеваниями крови: лейкоз;
лимфогрануломатоз и др.,
6) аллергические,
7) аутоиммунные: тироидит Хашимото; гипер- или гипофункция
щитовидной железы и др.
8) неясного генеза,
9) сиаладенозы, объединённые в синдромы и болезни:
10) синдром или болезнь Шёгрена;
11) синдром Микулича;
12) синдром Кюттнера;
13) синдром Хирфорда (Хеерфордта),
14) синдром АОП (адипозитаз-олигоменорея-паротидомегалия) и др.
2. По форме:
1) паренхиматозные,
2) интерстициальные,
3) протоковые.
С точки зрения клинической картины данные изменения проявляются в
виде безболезненного увеличения околоушных, поднижнечелюстных или
(редко) подъязычных и малых слюнных желез на фоне соматического
заболевания, но без клинически выраженного воспалительного компонента.
Эти изменения носят преимущественно дистрофический характер.
18

Сиаладенозы характеризуются наличием дистрофических изменений


паренхимы, вызванных секреторными нарушениями (скрепление гранул
секрета в ацинусе) вследствие нейрогуморальной деструкции на почве общих
заболеваний организма.
Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах могут
самовосстанавливаться при улучшении слюноотделения. Их течение зависит
от выраженности основного заболевания. При положительной динамике
последнего обычно наступает улучшение и со стороны слюнных желёз.
Клиническая картина сиаладеноза (сиалоза). Клиническая картина
сиаладеноза зависит от его формы. Так у больных с паренхиматозной и
протоковой формами сиаладеноза в начальной стадии заболевания
клинической симптоматики может и не быть. Заболевание обнаруживается
случайно в противоположной слюнной железе у больных с хроническим
паротитом. При этом при проведении контрольной сиалографии
обнаруживаются клинически не определяемые паренхиматозные или
протоковые изменения в «якобы» здоровой железе. Иногда эти случайно
обнаруженные врожденные изменения, выявляемые в «спокойной» железе,
могут быть значительно более выраженными, чем в больной. В ряде случаев,
цитологическое исследование секрета этой железы может дать картину
хронического воспаления. В динамике наблюдения в воспалительный
процесс может вовлекаться и другая «спокойная» железа с развитием
клинической симптоматики обострения хронического сиаладенита.
У больных с интерстициальной формой сиаладеноза отмечается
медленное постепенное увеличение околоушных, реже поднижнечелюстных
слюнных желёз. Поначалу они не беспокоят больных и только выраженное
нарушение конфигурации лица заставляет их обратиться к врачу. Со
временем пациенты отмечают снижение слуха в связи с тем, что увеличенная
околоушная железа начинает сдавливать наружный слуховой проход.
Временами больные отмечают небольшую болезненность в области желёз,
незаначительное повышение температуры тела до субфебрильных величин.
Эти симптомы самостоятельно проходят, но могут длительное время
сохраняться. Выраженное нарушение секреторной активности, как правило,
не наблюдается. На сиалограммах картина может быть в пределах нормы или
имеется нарастание сужения протоковой системы.
Слюнные железы часто реагируют на изменения со стороны
пищеварительной системы. Удаление поднижнечелюстных желез приводит к
снижению объема желудочной секреции, увеличению протеолитической
активности желудочного сока, гипо- или асиалоаденизму, проявляющемуся в
виде нарушения обызвествления тканей и кровообращения, нарушению
эндокринной деятельности, угнетению пепсинообразовательной
деятельности желудка и др. нарушениям. А, кроме того, к ослаблению
антибактериальной функции ротовой полости.
У больных язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки
увеличивается объем секреции СЖ, особенно при обострении.
19

Довольно часто сиаладеноз возникает у больных с нарушениями


углеводного обмена. Предполагается, что поднижнечелюстные железы
продуцируют фактор, усиливающий действие инсулина. Е.А. Шубникова
(1977) доказала наличие инсулиноподобного белка в поднижнечелюстных
железах крыс в период полового созревания Наиболее часто при сахарном
диабете отмечается увеличение околоушных, реже - поднижнечелюстных
слюнных желез. У больных отмечается снижение скорости и объема не
стимулированной секреции, развивается ксеростомия, жжение слизистой
оболочки, гингивит, пародонтит, афтозный стоматит, кандидоз и хейилит,
повышается вязкость слюны. Было установлено, что у детей, больных
сахарным диабетом, иногда припухали СЖ (псевдопаротит), а в слюне
увеличивалась изоамилаза.
Известна взаимосвязь слюнных желез с почками и надпочечниками. Так,
у больных с хронической почечной недостаточностью снижалась функция
слюнных желёз вплоть до ксеростомии, развивался язвенный стоматит,
повышалась концентрация мочевины в слюне, ухудшалось гигиеническое
состояние полости рта (М.В. Осокин, 2007).
Снижение функции СЖ на фоне сиаладеноза отмечено у больных с
неспецифическими заболеваниями легких. Данное состояние приводило к
закислению смешанной слюны, падению ротового иммунитета,
повреждению протоков и паренхимы околоушных желёз (склероз, жировая
дистрофия лимфоидная инфильтрация стромы, дистрофия сероцитов и
эпителия протоков).
Щитовидные железы так же тесно взаимосвязаны со слюнными: при
удалении или заболеваниях щитовидной железы развивается сиаладеноз,
происходит гипертрофия слюнных желез, уменьшается саливация и защитная
функция слюны из-за уменьшения адсорбционной способности
эпителиальных клеток слюны, теряются вкусовые ощущения, увеличивается
язык. Лечение болезней щитовидной железы приводит к уменьшению
слюнных желез и нормализации их функции (Г.А. Асиятилов, 2009).
Различные заболевания слюнных желез некоторые авторы наблюдали в
эксперименте и у пациентов с нарушениями со стороны половой сферы (В.Д.
Капельян, 2001). Эстрогены снижали ферментативную активность слюны,
вызывали атрофию ацинарного отдела, а длительное их применение
приводило к развитию опухолей слюнных желёз. Во время овуляции
изменяется вязкость слюны, а климакс и гипогонадизм иногда приводят к
ксеростомии.
Установлено, что хронический простатит приводит к дистрофии слюнных
желёз (М.В. Амерханов, 2002). Беременность является стрессовой ситуацией
для организма и при ней так же отмечается угнетение функции слюнных
желёз через симпатическую нервную систему, в связи с чем увеличивается
интенсивность кариеса и ухудшается гигиеническое состояние полости рта и
пародонта. Острый орхит и эпидидимит на фоне эпидемического паротита в
20

более чем в 72 % случаев приводит к атрофии яичка, а в некоторых случаях и


к бесплодию.
Сиаладеноз наблюдается так же при заболеваниях кроветворных
органов,печени и желчных путей (Н.В. Деркач, 2007).
Секреция слюнных желёз находится под постоянным влиянием
многочисленных раздражителей. Воздействие на ЦНС снижает скорость
слюноотделения. Угнетающий слюноотделение эффект в состоянии острой
тревоги, как и при хронической депрессии обычно преходящий. Депрессию
часто лечат антидепрессантами, а они, как известно, усиливают сухость рта.
При эмоциональном напряжении происходит не только уменьшение
саливации, но и из-меняются физические и химические свойства состава
слюны. О.В. Рыбалов (2001) считал, что после эмоционального стресса
внезапно могут увеличиваться околоушные железы и через 3-5 дней
медленно уменьшаться.
В.В. Афанасьев (1993), А.В. Щипский (2002) выделили три формы
сиаладеноза: паренхиматозную, протоковую и интерстициальную, первые
две из которых имеют врожденный генез. Интерстициальная форма
сиаладеноза является следствием нарушения гомеостаза и заболеваний
различных органов и систем, при этом инфицирование железы имеет
второстепенное значение.
Изменения в слюнных железах, возникнув как сиаладеноз, уже в раннем
периоде (на ранних стадиях) имеют некоторые патоморфологические
признаки сиаладенита, которые при определённых неблагоприятных
условиях жизни (неполноценное питание, стрессовые ситуации, заболевания
отдельных органов и систем) могут привести к развитию и клиническому
проявле-нию соответствующей формы сиаладенита, который
характеризуется итерстициальным продуктивным аутоиммунным
воспалением и прогрессирующим склерозом.
Паренхиматозный и протоковый сиаладенозы клинически, как правило,
себя не проявляют. Они обнаруживаются случайно при проведении плановой
или дифференциально-диагностической сиалографии в парных (по
отношению к клинически пораженным) железах и определяются на
сиалограммах в идее шаровидных эктазий или расширения протоков разного
калибра. В этом случае можно говорить о сиаладенозе в виде
паренхиматозной или протоковой формы. В дальнейшем эти врождённые
изменения могут приводить к развитию воспалительного процесса в
слюнных железах и клинически определяемому паренхиматозному или
протоковому сиаладениту.
Таким образом, сиаладеноз и сиаладенит являются частью единого
патологического процесса и их разделение на отдельные нозологические
формы является условным и оправданным только с клинической точки
зрения.
Интерстициальный сиаладеноз изначально проявляется в виде
безболезненного припухания слюнных желёз, без повышения температуры
21

тела, и общего недомогания, а потому не беспокоит пациента и не является


поводом для его обращения к специалисту. В тоже время имеющееся
нарушение конфигурации лица обычно пациентом и окружающими не
замечается или трактуется как излишняя полнота. Известны случаи, когда
больных называли «хомячками», предполагая, что у них значительно
увеличились щеки, за которыми «ушей не видать». В лучшем случае таких
пациентов отправляли к онкологу для установления диагноза, после чего
больной направлялся на консультацию к специалисту.

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Алгоритм (схема) диагностики и лечения:
Цели: санация первичного очага, купирование воспалительных явлений.
Консервативное лечение:
1) Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия;
2) Десенсибилизирующая терапия;
3) НПВС и ненаркотические анальгетики;
4) Противогрибковые препараты (по показаниям)
5) Физиолечение (начиная с подострой фазы, при стихании острого
воспаления)
6) Общеукрепляющая и иммунокоррегирующая терапия (по показаниям)
7) Назначение лечебно-оздоровительного режима и питания
8) Обучение и поддержание гигиены полости рта

Острый сиаладенит
Показания для экстренной госпитализации:
1) повышение температуры тела;
2) боль и припухлость мягких тканей;
Показания для плановой госпитализации: нет.
Цели лечения:
1) ликвидация воспалительных явлений;
2) купирование симптомов интоксикации;
3) восстановление слюноотделения

Тактика лечения:
1) Клинико-рентгенологическое обследование;
2) Оперативное лечение;
3) Медикаментозное лечение;
4) Профилактические мероприятия;
5) Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).

Немедикаментозное лечение:
1) Режим в раннем послеоперационном периоде - полупостельный, в
послеоперационном периоде - общий. При консервативном лечении -
общий.
22

2) Диета стол - после хирургического лечения - №1а,1б, в последующем


№15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:


№ Препарат, формы
Дозирование Длительность и цель применения
п/п выпуска
Антибиотикопрофилактика (один из нижеперечисленных препаратов)
1. Цефазолин 1 г в/в (детям из расчета 50 1 раз за 30-60 минут до разреза
порошок для мг/кг однократно) кожных покровов; при
приготовления хирургических операциях
раствора для продолжительностью 2 часа и
инъекций 500 мг и более - дополнительно 0,5-1 г во
1000 мг время операции и по 0,5-1 г
каждые 6-8 часов в течение суток
после операции с целью
профилактики воспалительных
реакций
2. Цефтазидим (при Внутривенно и При развитии одонтогенного
выделении внутримышечно периостита и остеомиелита, курс
P.aeruginosa) или Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в лечения 7-10 дней
2-3 введения (при
синегнойной
инфекции - 3 раза в сутки)
Дети: 30-100 мг/кг/сут в
2-3 введения;
При аллергии на Р-лактамные антибиотики
3. Амоксицилин Внутривенно Взрослые: 1,2 При развитии одонтогенного
клавулановая г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 периостита и остеомиелита, курс
кислота(препарат мг/кг/сут (по лечения 7-10 дней
выбора) амоксициллину)в 3
введения.
Нестероидные противовоспалительные средства (один из нижеперечисленных
препаратов)
4. Кетопрофен суточная доза при в/в Длительность лечения при в/в не
раствор для составляет 200-300 мг (не должна превышать 48 часов.
инъекций 100 должна превышать 300 мг), Длительность общего применения
мг/2мл по 2 мл далее пероральное не должна превышать 5-7 дней.
или перорально применение
150мг пролонгированные
пролонгированный капсулы 150мг 1 р/д,
100мг.
5. Парацетамол Взрослым и детям старше Продолжительность лечения при
12 лет с массой тела более применении в качестве
40 кг: разовая доза - 500 мг анальгетика и в качестве
- 1,0 г до 4 раз в сутки. жаропонижающего средства не
Максимальная разовая доза более 3-х дней
- 1,0 г. Интервал между
приемами не менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза -4,0 г. Детям от 6 до
12 лет: разовая доза - 250
23

мг - 500 мг до 3-4 раз в


сутки. Интервал между
приемами не менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза - 1,5 г - 2,0 г.
6. Ибупрофен Для взрослых и детей с 12 Не более 3-х дней в качестве
лет ибупрофен назначают жаропонижающего средства Не
по 200 мг 3 - 4 раза в сутки. более 5-ти дней в качестве
Для достижения быстрого обезболивающего средства с
терапевтического эффекта противовоспалительной,
у взрослых доза может жаропонижающей и
быть увеличена до 400 мг 3 болеутоляющей целью.
раза в сутки. Суспензия -
разовая доза составляет 5­
10 мг/кг массы тела
ребенка 3-4 раза в сутки.
Максимальная суточная
доза не должна превышать
30 мг на кг массы тела
ребенка в сутки.
Гемостатические средства при кровотечениях
7. Этамзилат 4-6 мл 12,5 % раствора в При опасности
сутки. Детям, вводят послеоперационного
однократно внутривенно кровотечения вводят с
или внутримышечно по профилактической целью
0,5- 2 мл с учетом массы
тела (10-15 мг/кг).
Восстановление слюноотделения
8. Пилокарпина 3-4 раза в день по 5-6 До 1 недели
гидрохлорид капель 1 % р/ра

Другие виды лечения:


Физиопроцедуры: грелки, флюктуоризация, УВЧ-терапия.
Если воспалительные явления нарастают, лечение дополняют 3-4
наружными новокаиновыми блокадами с антибиотиками в области железы,
внутримышечными инъекциями антибиотиков по данным
антибиотикограммы, а также сульфаниламидными и десенсибилизирующими
препаратами.
В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение
трасилола (контрикала) в дозе 10.000-20.000 ЕД.
Назначают метод активного дренажа, позволяющий с помощью
устройства отсасывать сгущенный и плохо эвакуирующийся секрет из
протоков воспаленной слюнной железы.
Также используют метод локальной гипотермии с помощью
криоапликатора, который чрезкожно понижал температуру околоушной
железы до 0-(+5) С° и способствовал быстрому стиханию воспаления, метод
некогерентной ИК-терапии в дозе: длина волны 890 им., импульсная
24

мощность 40 мВт, частота импульсов 15 Гц, частота пачек 15 Гц, разовая


доза 15,3 Дж/см2. Эспозиция 3 минуты

Хирургическое вмешательство:
При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано
срочное хирургическое вмешательство - вскрытие капсулы железы. При
операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезом по Г.П.
Ковтуновичу.
Профилактика осложнений заключается в проведении комплекса
лечебных мероприятий для ликвидации воспалительных явлений в слюнной
железе. Постельный режим у больных с эпидемическим паротитом.
Соблюдение тщательной гигиены полости рта у больных с вирусными и
бактериальными сиаладенитами, а также послеоперационными
сиал аденитами.
Абсцесс слюнной железы
Показания для экстренной госпитализации:
1) повышение температуры тела;
2) боль и припухлость мягких тканей;
Показания для плановой госпитализации: нет.
Цели лечения:
1) ликвидация воспалительных явлений;
2) купирование симптомов интоксикации;
3) восстановление слюноотделения
Тактика лечения:
1) Клинико-рентгенологическое обследование;
2) Оперативное лечение;
3) Медикаментозное лечение;
4) Профилактические мероприятия;
5) Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).
Немедикаментозное лечение:
1) Режим в раннем послеоперационном периоде - полупостельный, в
послеоперационном периоде - общий. При консервативном лечении -
общий.
2) Диета стол - после хирургического лечения - №1 а, 16, в последующем
№15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:


№ Препарат, формы Длительность и цель
Дозирование
п/п выпуска применения
Антибиотикопрофилактика (один из нижеперечисленных препаратов)
1. Цефазолин 1 г в/в (детям из расчета 50 1 раз за 30-60 минут до
порошок для мг/кг однократно) разреза кожных покровов; при
приготовления хирургических операциях
раствора для продолжительностью 2 часа и
инъекций 500 мг и более - дополнительно 0,5-1 г
1000 мг во время операции и по 0,5-1 г
25

каждые 6-8 часов в течение


суток после операции с целью
профилактики
воспалительных реакций
2. Цефтазидим (при Внутривенно и При развитии одонтогенного
выделении внутримышечно периостита и остеомиелита,
P.aeruginosa) или Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в курс лечения 7-10 дней
2-3 введения (при
синегнойной
инфекции - 3 раза в сутки)
Дети: 30-100 мг/кг/сут в
2-3 введения;
При аллергии на Р-лактамные антибиотики
3. Амоксицилин Внутривенно Взрослые: При развитии одонтогенного
клавулановая кислота 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: периостита и остеомиелита,
(препарат выбора) 40-60 мг/кг/сут (по амокси- курс лечения 7-10 дней
циллину) в 3 введения.
Нестероидные противовоспалительные средства (один из нижеперечисленных
препаратов)
4. Кетопрофен суточная доза при в/в Длительность лечения при в/в
раствор для инъекций составляет 200-300 мг (не не должна превышать 48
100 мг/2мл по 2 мл должна превышать 300 мг), часов. Длительность общего
или перорально 150мг далее пероральное применения не должна
пролонгированный применение превышать 5-7 дней
100мг. пролонгированные капсулы
150мг 1 р/д,
5. Парацетамол Взрослым и детям старше Продолжительность лечения
12 лет с массой тела более при применении в качестве
40 кг: разовая доза - 500 M r - анальгетика и в качестве
1,0 г до 4 раз в сутки. жаропонижающего средства
Максимальная разовая не более 3-х дней
доза- 1,0 г. Интервал между
приемами не менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза- 4,0 г. Детям от 6 до 12
лет: разовая доза - 250 мг-
500 мг до 3-4 раз в сутки.
Интервал между приемами
не менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза - 1,5 г - 2,0 г.
6. Ибупрофен Для взрослых и детей с 12 Не более 3-х дней в качестве
лет ибупрофен назначают жаропонижающего средства
по 200 мг 3 - 4 раза в сутки. Не более 5-ти дней в качестве
Для достижения быстрого обезболивающего средства с
терапевтического эффекта противовоспалительной,
у взрослых доза может жаропонижающей и
быть увеличена до 400 мг 3 болеутоляющей целью.
раза в сутки. Суспензия -
разовая доза составляет 5­
10 мг/кг массы тела
ребенка 3-4 раза в сутки.
26

Максимальная суточная
доза не должна превышать
30 мг на кг массы тела
ребенка в сутки.
Гемостатические средства при кровотечениях
7. Этамзилат 4-6 мл 12,5 % раствора в При опасности
сутки. Детям, вводят послеоперационного
однократно внутривенно кровотечения вводят с
или внутримышечно по 0,5- профилактической целью
2 мл с учетом массы тела
(10-15 мг/кг).
Зосстановление слюноотделения
8. Пилокарпина 3-4 раза в день по 5-6 До 1 недели
гидрохлорид капель 1 % р/ра

Хирургическое вмешательство:
Вскрытие абсцесса
Другие виды лечения:
Физиопроцедуры: грелки, флюктуоризация, УВЧ-терапия.
Профилактика осложнений заключается в своевременном назначении
консервативной терапии.

Свищ слюнной железы


Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации: наличие слюнного свища на коже
околоушных или поднижнечелюстных областей.
Цели лечения:
1) восстановление слюноотделения через слюнные протоки желез;
2) профилактика осложнений.
Тактика лечения:
1) Клинико-рентгенологическое обследование;
2) Оперативное лечение;
3) Медикаментозное лечение;
4) Профилактические мероприятия;
5) Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).
Немедикаментозное лечение:
1) Режим в раннем послеоперационном периоде - полупостельный, в
послеоперационном периоде - общий. При консервативном лечении -
общий.
2) Диета стол - после хирургического лечения - №1а,1б, в последующем
№15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:


№ Препарат, формы Дозирование Длительность и цель
п/п выпуска применения
Антибиотикопрофилактика (один из нижеперечисленных препаратов)
1. Цефазолин 1 г в/в (детям из расчета 50 1 раз за 30-60 минут до
27

порошок для мг/кг однократно) разреза кожных покровов;


приготовления раствора при хирургических
для инъекций 500 мг и операциях
1000 мг продолжительностью 2 часа
и более - дополнительно
0,5-1 г во время операции и
по 0,5-1 г каждые 6-8 часов
в течение суток после
операции с целью
профилактики
воспалительных реакций
2. Цефтазидим (при Внутривенно и При развитии
выделении P.aeruginosa) внутримышечно одонтогенного периостита и
или Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в остеомиелита, курс лечения
2-3 введения (при 7-10 дней
синегнойной
инфекции - 3 раза в сутки)
Дети: 30-100 мг/кг/сут в
2-3 введения;
При аллергии на Р-лактамные антибиотики
3. Амоксицилин Внутривенно Взрослые: При развитии
клавулановая кислота 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: одонтогенного периостита и
(препарат выбора) 40-60 мг/кг/сут (по остеомиелита, курс лечения
амоксициллину) в 3 7-10 дней
введения.
Нестероидные противовоспалительные средства (один из нижеперечисленных
препаратов)
4. Кетопрофен суточная доза при в/в Длительность лечения при
раствор для инъекций составляет 200-300 мг (не в/в не должна превышать 48
100 мг/2мл по 2 мл должна превышать 300 часов.
или перорально 150мг мг), далее пероральное Длительность общего
пролонгированный применение применения не должна
100мг. пролонгированные превышать 5-7 дней
капсулы 150мг 1 р/д,
5. Парацетамол Взрослым и детям старше Продолжительность
12 лет с массой тела более лечения при применении в
40 кг: разовая доза - 500 мг качестве анальгетика и в
- 1,0 г до 4 раз в сутки. качестве жаропонижающего
Максимальная разовая средства не более 3-х дней
доза - 1,0 г. Интервал
между приемами не менее
4 часов. Максимальная
суточная доза -4,0 г. Детям
от 6 до 12 лет: разовая доза
- 250 мг - 500 мг до 3-4
раз в сутки. Интервал
между приемами не менее
4 часов. Максимальная
суточная доза - 1,5 г - 2,0 г.
6. Ибупрофен Для взрослых и детей с 12 Не более 3-х дней в
лет ибупрофен назначают качестве жаропонижающего
по 200 мг 3 - 4 раза в средства Не более 5-ти дней
28

сутки. Для достижения в качестве


быстрого обезболивающего средства
терапевтического эффекта с противовоспалительной,
у взрослых доза может жаропонижающей и
быть увеличена до 400 мг болеутоляющей целью.
3 раза в сутки. Суспензия -
разовая доза составляет 5­
10 мг/кг массы тела
ребенка 3-4 раза в сутки.
Максимальная суточная
доза не должна превышать
30 мг на кг массы тела
ребенка в сутки.
Гемостатические средства при кровотечениях
7. Этамзилат 4-6 мл 12,5 % раствора в При опасности
сутки. Детям, вводят послеоперационного
однократно внутривенно кровотечения вводят с
или внутримышечно по профилактической целью
0,5- 2 мл с учетом массы
тела (10-15 мг/кг).
Уменьшение слюноотделения
8. Атропина сульфат 3 раза в день по 6-8 капель До 1 недели
0,1 % р/ра за 30 минут
перед перед приемом
пищи

Хирургическое вмешательство:
Иссечение свищевого хода с последующей пластикой по методикам К.П.
Сапожкова, А. А. Лимберга, Г.А.Васильева или Бурова
Другие виды лечения:
Физиопроцедуры: флюктуоризация, УВЧ-терапия.
Профилактика осложнений осуществляется предупреждением травмы
протоков при операциях, производимых на слюнной железе.

Сиалолитиаз (камни слюнной железы или протока).


Показания для экстренной госпитализации:
1) повышение температуры тела;
2) боль и припухлость мягких тканей околоушных или
поднижнечелюстных областей;
3) припухлость и гиперемия слизистой в области подъязычных валиков;
4) слюнная колика.
Показания для плановой госпитализации:
1) наличие конкремента в выводных протоках или ампулах протоков
слюнных желез без острых воспалительных явлений.
Цели лечения:
2) удаление конкремента;
3) купирование симптомов воспаления слюнных желез;
4) восстановление функции слюнных желез;
29

5) профилактика осложнений.
Тактика лечения:
1) Клинико-рентгенологическое обследование;
2) Оперативное лечение;
3) Медикаментозное лечение;
4) Профилактические мероприятия;
5) Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).
Немедикаментозное лечение:
1) Режим в раннем послеоперационном периоде - полупостельный, в
послеоперационном периоде - общий. При консервативном лечении -
общий.
2) Диета стол - после хирургического лечения - №1а,1б, в последующем
№15.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:


№ Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность и цель
п/п применения
Антибиотикопрофилактика (один из нижеперечисленных препаратов)
1. Цефазолин 1 г в/в (детям из расчета 1 раз за 30-60 минут до
порошок для 50 мг/кг однократно) разреза кожных покровов;
приготовления раствора при хирургических
для инъекций 500 мг и 1000 операциях
мг продолжительностью 2 часа
и более - дополнительно
0,5-1 г во время операции и
по 0,5-1 г каждые 6-8 часов
в течение суток после
операции с целью
профилактики
воспалительных реакций

2. Цефтазидим (при Внутривенно и При развитии


выделении P.aeruginosa) внутримышечно одонтогенного периостита и
или Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут остеомиелита, курс лечения
в 2-3 введения(при 7-10 дней
синегнойной
инфекции - 3 раза в
сутки)
Дети: 30-100 мг/кг/сут в
2-3 введения;
При аллергии на Р-лактамные антибиотики
3. Амоксицилин клавулановая Внутривенно Взрослые: При развитии
кислота (препарат выбора) 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: одонтогенного периостита и
40-60 мг/кг/сут (по остеомиелита, курс лечения
амоксициллину)в 3 7-10 дней
введения.
Нестероидные противовоспалительные средства (один из нижеперечисленных
препаратов)
4. Кетопрофен суточная доза при в/в Длительность лечения при
30

раствор для инъекций 100 составляет 200-300 мг в/в не должна превышать 48


мг/2мл по 2 мл (не должна превышать часов.
или перорально 150мг 300 мг), далее Длительность общего
пролонгированный пероральное применения не должна
100мг. применение превышать 5-7 дней
пролонгированные
капсулы 150мг 1 р/д,
5. Парацетамол Взрослым и детям Продолжительность
старше 12 лет с массой лечения при применении в
тела более 40 кг: разовая качестве анальгетика и в
доза - 500 мг - 1,0 г до 4 качестве жаропонижающего
раз в сутки. средства не более 3-х дней
Максимальная разовая
доза - 1,0 г. Интервал
между приемами не
менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза -4,0 г. Детям от 6
до 12 лет: разовая доза -
250 мг - 500 мг до 3-4
раз в сутки. Интервал
между приемами не
менее 4 часов.
Максимальная суточная
доза - 1,5 г - 2,0 г.
6. Ибупрофен Для взрослых и детей с Не более 3-х дней в
12 лет ибупрофен качестве жаропонижающего
назначают по 200 мг 3­ средства Не более 5-ти дней
4 раза в сутки. Для в качестве
достижения быстрого обезболивающего средства
терапевтического с противовоспалительной,
эффекта у взрослых доза жаропонижающей и
может быть увеличена болеутоляющей целью.
до 400 мг 3 раза в сутки.
Суспензия - разовая
доза составляет 5-10
мг/кг массы тела
ребенка 3-4 раза в сутки.
Максимальная суточная
доза не должна
превышать 30 мг на кг
массы тела ребенка в
сутки.
Гемостатические средства при кровотечениях
7. Этамзилат 4-6 мл 12,5 % раствора При опасности
в сутки. Детям, вводят послеоперационного
однократно кровотечения вводят с
внутривенно или профилактической целью
внутримышечно по 0,5­
2 мл с учетом массы
тела (10-15 мг/кг).
31

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
1) удаление конкрементов из средних и концевых отделов выводных
протоков слюнных желез.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
1) удаление конкрементов из ампульных отделов выводных протоков
слюнных желез;
2) экстирпация поднижнечелюстных слюнных желез при локализации
конкрементов во внутрижелезистых протоках.
Другие виды лечения:
Физиопроцедуры: флюктуоризация, УВЧ-терапия.
Профилактика осложнений осуществляется в полном удалении камня без
оставления в тканях его частиц. Кроме того при проведении оперативных
вмешательств необходимо учитывать анатомические структуры,
расположенные в зоне оперативного вмешательств пии удалении
конкремента.

Сиалоз
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
1) повышение температуры тела;
2) боль и припухлость мягких тканей в околоушных и
поднижнечелюстных областях.
Показания для плановой госпитализации:
1) увеличение околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез, не
сопровождающихся острыми воспалительными явлениями.
Цели лечения:
1) улучшение трофики слюнной, повышение её функции,
предупреждение обострений;
2) повышение неспецифической резистентности организма;
3) лечение основного заболевания, на фоне которого развился сиаладеноз.
Тактика лечения:
1) Клинико-рентгенологическое обследование;
2) Медикаментозное лечение;
3) Профилактические мероприятия;
4) Другие виды лечения (гипербарическая оксигенация, гирудотерапия,
наружные блокады с 0,5% раствором новокаина и 4 мл раствора
мексидола).
Немедикаментозное лечение:
1) Режим при консервативном лечении - общий.
2) Диета-стол №15.

Медикаментозное лечение:
32

№ Длительность и цель
Препарат, формы выпуска Дозирование
п/п применения
1. от 5 до 10 вливаний
Г емодез 400 мл
внутривенно
2. от 5 до 10 вливаний
Реополиглюкин 400 мл
внутривенно
3. Новокаин 0,5% + 4 мл
- наружные блокады
раствора мексидола

Алгоритм диагностики и лечения осуществляется на основе специфической


клинической картины и дополнительных методов исследования
Профилактика осложнений состоит в раннем выявлении основного
заболевания, повлекшего развитие сиалоза (сиаоладеноза)

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА


Требования, предъявляемые к квалификации хирурга:
Е Наличие сертификата челюстно-лицевого хирурга или хирурга-
стоматолога и опыт работы в профильном отделении не менее 3 лет.
2. Регулярная хирургическая нагрузка.
3. Участие в отечественных и международных научно-практических
конференциях, посвященных диагностике и лечению воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области.
4. Плановое непрерывное медицинское образование, прохождение курсов
повышения квалификации.
5. Способность работать в команде со специалистами и сотрудничество с
другими службами (социальной службой, страховой компанией).
Стандарт
оснащения отделения челюстно-лицевой хирургии
1. Стандарт оснащения медицинскими изделиями отделения челюстно­
лицевой хирургии (за исключением операционной (операционного блока))

Наименование оснащения (оборудования) Требуемое количество, шт.
п/п
1. Анализатор газов крови по требованию
2. Анализатор гематологический по требованию
3. Аптечка экстренной профилактики ВИЧ инфекции по количеству кабинетов,
предназначенных для
осуществления инвазивных
медицинских вмешательств
4 Весы 1
6. Емкости с крышками для дезрастворов по требованию
7 Емкости для сбора бытовых и медицинских по требованию
отходов
8. Измеритель артериального давления не менее 3
9. Инфузионный насос (инфузомат) по требованию
10. Коробка стерилизационная (бикс) для хранения не менее 2 на перевязочную
стерильных инструментов и материала
11 Кресло каталка 1 на 10 коек
12. Кресло смотровое стоматологическое не менее 1
33

13. Кровать функциональная по числу койко-мест


15. Кушетка медицинская смотровая не менее 2
16. Набор инструментов для челюстно-лицевой не менее 2
хирургии
17. Набор инструментов оториноларингологических не менее 2
18. Набор инструментов хирургических для челюстно­ не менее 2
лицевого хирургического отделения
19. Негатоскоп не менее 3

20. Облучатель ультрафиолетовый бактерицидный по требованию


настенный (для помещений)
21. Отсос хирургический вакуумный не менее 4
22. Переносной набор для реанимации 1
Рабочее место врача по числу врачей
24.
25. Рабочее место заведующего хирургическим 1 на 30 коек
отделением
26. Роторасширитель не менее 2
27. Светильник бестеневой медицинский передвижной не менее 2
28. Система палатной сигнализации 1 на хирургическое отделение
29. Система разводки медицинских газов, сжатого 1 на хирургическое отделение
воздуха и вакуума
30. Стерилизатор для инструментов не менее 2
31. Стетоф оненд оскоп по числу врачей
32. Стойка для инфузионных растворов по требованию
33. Столик манипуляционный не менее 2
34. Столик (тумбочка) прикроватный по числу коек
35. Стол инструментальный не менее 2
36. Стол перевязочный по числу перевязочных
37. Стул для пациента по числу коек
38. Тележка для перевозки больных 1 на 10 коек
39. Термометр медицинский по числу коек
40. Увлажнитель кислорода по требованию
41. Укладка для оказания экстренной медицинской не менее 3
помощи при анафилактическом шоке
42. Установка (устройство) для обработки рук хирурга не менее 2
43. Холодильник для хранения медикаментов не менее 2
44. Шкаф для комплектов операционного белья и не менее 2
инструментов
45. Шкаф для лекарственных средств, препаратов по требованию
46. Шкаф медицинский не менее 5
47. Штатив медицинский ( инфузионная стойка) по требованию
48. Языкодержатель не менее 2

2. Стандарт оснащения операционной (операционного блока)


№ Требуемое
Наименование оснащения (оборудования)
п/п количество, шт.
1. Аппараты для дистракционного остеосинтеза с расходными по требованию
материалами*(1)
2. Аппарат для интраоперационной диагностики двигательных по требованию
34

нервов челюстно-лицевой области с расходными материалами


3. Аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций по числу
операционных
4. Аспиратор (отсасыватель) хирургический не менее 2 на
операционную
5. Дер матом возвратно-поступательный 5 см, 10 см с 1 на операционный
расходными материалами стол
6. Дефибриллятор 1 на операционный
стол
7. Набор медицинских изделий для проведения 1 на операционный
комбинированной анестезии стол
8. Инъектор автоматический для внутривенных вливаний по требованию
9. Катетер для анестезиологии и реанимации однократного по требованию
применения
10. Комплект мебели для операционной 1 на операционный
стол
11. Контейнеры для стерильных хирургических инструментов и не менее 6
материала
12. Контейнер (емкость) для предстерилизационной очистки, не менее 4
дезинфекции и стерилизации медицинских изделий
13. Монитор операционный, включающий: не менее 1 на
- неинвазивное измерение артериального давления; - контроль операционный стол
частоты сердечных сокращений; - контроль
электрокардиограммы; - контроль насыщения гемоглобина
кислородом (пульсоксиметрия); - контроль С 0 2 в
конечновыдыхаемом газе; - контроль термометрии; - контроль
частоты дыхания; коэффициент периферической перфузии.
14. Набор для дермабразии по требованию
15. Набор для липофилинга по требованию
16. Набор для механической липосакции по требованию
17. Набор интубационный не менее 3
18. Набор инструментов для пластической хирургии для не менее 1 на
операционной (операционного блока) операционный стол
19. Набор инструментов для трахеотомии с расходными 1 на операционный
материалами стол
20. Набор инструментов для хирургической стоматологии не менее 3
21. Набор инструментов для челюстно-лицевой хирургии не менее 3
22. Набор инструментов оториноларингологических для не менее 1
операционной (операционного блока)
23. Набор микрохирургических инструментов с расходными не менее 2
материалами*(3)
24. Набор мини- и микропластин для остеосинтеза костей не менее 3
лицевого черепа с расходными материалами *(1)
25. Налобные осветители по требованию
26. Наркозно-дыхательный аппарат с возможностью вентиляции не менее 1 на
тремя газами (02, N20, воздух), с испарителями для операционный стол
ингаляционных анестетиков (изофлуран, севрфлуран) с
блоком для газоанализа
27. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х не менее 1
2 крат
28. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х не менее 1
35

3,5-4 крат
29. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х по требованию
6 крат
30. Операционный микроскоп*(3) по требованию
31. Очки/щитки защитные 4 на операционный
стол
32. Ретракторы со встроенными световодами и осветительным по требованию
блоком
33. Роторасширитель начелюстной для ураноплатики 1 на операционный
стол
34. Светильник хирургический бестеневой не менее 2 на
операционную
35. Системы для аспирационного дренирования по требованию
36. Система для аутогемотрансфузии *(2) по требованию
37. Стойка для дозаторов и инфузоматов не менее 3
38. Стойка (штатив) для инфузионных систем не менее 2 на
операционный стол
39. Столик инструментальный не менее 3
40. Столик операционной сестры не менее 2
41 Стол операционный универсальный В соответствие с
площадью
операционной
42. Стол с выдвижными ящиками для расходного материала не менее 2
43 Стул без спинки вращающийся с моющимся покрытием не менее 4
44. Укладка для оказания экстренной медицинской помощи при 1 на операционный
анафилактическом шоке стол
45 Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1 на операционный
гепатитов и ВИЧ стол
46. Ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной по требованию
диагностики *(2)
47. Устройство для обогрева пациента 1 на операционный
стол
48. Электрокоагулятор (коагулятор) хирургический моно и не менее 1 на
биполярный с комплектом соответствующего инструментария операционный
стол*(1)
49. Электрокомплекс с инструментами для челюстно-лицевой не менее 2
хирургии*(1)
50. Эндоскопическая консоль или стойка с оборудованием и по требованию
принадлежностями для эндовидеохирургии и набором
инструментов для пластической хирургии
*(1) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные
пластические операции на костях
*(2) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные
пластические операции
*(3) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные
пластические операции с использованием микрохирургической техники.

3. Стандарт оснащения стоматологического кабинета (*)



Наименование оборудования (оснащения) Количество, штук
п/п
1. Автоклав для стерилизации наконечников 1 на кабинет
36

2. Аппарат для диагностики кариеса фиссур 1 на рабочее


место
3. Аппарат для электрометрического определения длины 1 на рабочее
корневого канала место
4. Базовый набор инструментов для осмотра 10 на 1
рабочее место
5. Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа 1 на кабинет
6. Биксы для стерильного материала 2 на кабинет
7. Горелка (спиртовая, газовая, пьезо) по требованию
8. Емкость для дезинфекции инструментария и расходных по требованию
материалов
9. Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов не менее 2
10. Емкость для утилизации шприцев, игл и других не менее 5
одноразовых инструментов
11. Инструмент и материал для пломбирования по требованию
12. Инструмент и материал для эндодонтии по требованию
13. Инструменты медицинские (режущие, ротационные) 10 на одно
рабочее место
14. Инструменты медицинские стоматологические по требованию
15. Инъектор карпульный 6 на одно рабочее
место
16. Камера для хранения стерильных инструментов по требованию
17. Коагулятор стоматологический по требованию
18. Кресло стоматологическое (при неукомплектованной 1 на рабочее
установке) место
19. Лампа для полимеризации 1 на одно рабочее
место
20. Набор аппаратов, инструментов, материалов и 1 на кабинет
медикаментов для оказания помощи при неотложных
состояниях (посиндромная укладка медикаментов и
перевязочных средств по оказанию неотложной
медицинской помощи комплектуется по отдельным
синдромам с описью и инструкцией по применению)
21. Набор инструментов и медикаментов для снятия зубных 5 на рабочее
отложений место
22. Наконечники стоматологические (прямой и угловой для 6 на одно рабочее
микромотора, турбинный) место
23. Негатоскоп 1 на кабинет
24. Прибор для очистки и смазки наконечников 1 на рабочее
место
25. Рабочее место врача-стоматолога: 1 на кабинет
кресло для врача-стоматолога,
кресло для медицинской сестры,
тумба подкатная с ящиками,
ультразвуковой скалер
26. Радиовизиограф по требованию
27. Стерилизатор глассперленовый по требованию
28. Стерилизатор суховоздушный по требованию
29. Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1
гепатитов и ВИЧ
37

30. Установка стоматологическая универсальная ( при отсутствии по требованию


в рабочем месте.)

VI. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ


1) Ликвидация клинических проявлений заболевания;
2) Нормализация функции слюнных желез.
38

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Е Конституция Донецкой Народной Республики от 14 мая 2014 года.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка дачи и оформления
добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказ от него».
4. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 04.06.2015 № 012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики».
5. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 08.12.2015 г. № 04.2/628 «О разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики».
6. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных документов по
вопросам контроля качества оказания медицинской помощи».
7. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава экспертного совета и рабочих
групп по разработке медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики».
8. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика разработки проектов
медико-технологических документов по стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики на 1 квартал 2016 года».
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 27.10.2016 г. № 100 «Об утверждении методики разработки и внедрения
локальных протоколов оказания медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 г. № 012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
П.Авдиенко О.В. Клиника, диагностика и комплексное лечение больных
различными формами сиаладеноза. Автореферат, дисс. кандидата мед наук,
МЕМСУ, 2008. - 22 с.
12. Амерханов М.В. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных
с хроническим простатитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. -
22 с.
13.Андреева Т.Б. Опыт изучения функции больших слюнных желез человека
// Стоматология. - 1965. - № 2. - С. 39-43.
39

14.Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. Особенности клинического проявления


заболеваний слюнных желез у лиц, страдающих эндокринными
заболеваниями // Юб. Сб.работ, посвящ. 60-летию каф.госпит.хирургии. Ч.1.-
М., МГМСУ. - 1998. - С. 138-140.
15.Афанасьев В.В., Виноградов В.И. Биопсия малых слюнных желез в
дифференциальной диагностике синдрома Шегрена и хронического
сиаладенита // Терапевт. Арх. - 1988. - Т. 60. - № 4. - С. 38-39.
16.Афанасьев В.В., Виноградов В.И. Врожденные расширения выводных
протоков околоушной слюнной железы новорожденных // Стоматология. -
1985.- № 1 , - С . 66-70.
17.Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф. Роль сопутствующих заболеваний в
этиологии хронического сиаладенита // Стоматология. - 1989. - Т.68, № 1. -
С. 46-48.
18.Афанасьев В.В. Сиаладенит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и
лечение): Дисс. ... докт. мед. наук. - 1993. - 372 с.
19.Бабаева А.Г., Шубникова Е.А. К вопросу об эндокринной функции
слюнных желез // Успехи современной биологии. - 1978. - Т.86, Вып.З. -
С.373-386.
20.Безруков С.Г. Патогенез и лечение хронических сиаладенитов: Дис. ...
канд. мед. наук. - М., 1982. - 243 с.
21.Вернадский Ю.И. Воспаление слюнных желез и их выводных протоков //
Основы хирургической стоматологии. - Киев, 1997. - С. 262-285.
22.Бичкене Э.-Ф.А. Функциональное и морфологическое состояние
околоушых слюнных желез при заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 1989. - 16 с.
23.Валов С. Д. Структурно-функциональная характеристика эпителия
слюнных желез и некоторые аспекты регуляции их
морфогенеза: Автореф. дис... к.м.н. - Новосибирск, 1986. - 18с.
24.Васильева Е.С. Основные аспекты диагностики и лечения поражений
слюнных желез и органов полости рта у больных хроническим
панкреатитом: Дисс. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 1995. - 163 с.
25.Великовская Н.В. Использование гипербарической оксигенации для
лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями
слюнных желёз. Автореферат дисс. кандидата мед наук, МГМСУ, 2008, с. 23.
26.Винниченко E.JI. Экстракорпоральные физические методы в комплексном
лечение больных с воспалительными заболеваниями слюнных желез:
Автореф. ...канд.мед.наук,-Краснодар, 1998. -20с.
27.Волкова Е.Ф. Исследование in vitro подчелюстных слюнных желез мышей
как органов, синтезирующих инсулиноподобное вещество: Автореф. Дисс. ...
канд.мед.наук. - М., 1980. - 16 с.
28.Еубернская Т. А. Регионарное кровообращение околоушной и
поднижнечелюстной слюнных желез и коррекция его нарушений у больных
хроническим сиаладенитом: Дисс. ...канд.мед.наук,-Ярославль, 1991. - 193 с.
40

29.Давиденко И.И. Морфологические изменения в подчелюстных слюнных


желез при гипертонической болезни // Второй съезд патологоанатомов
Украины. - Черновцы, 1976. - С. 51-53.
30.Девдариани Д.Ш. Некоторые аспекты патогенеза хронического паротита и
его лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - JL, 1988. - 17 с.
31.Денисов А.Б., Леонтьев В.К., Петрович Ю.А. Типовые формы слюнных
желез // Учебное и справочное пособие. - Изд-во «Руссо». - Москва, 1996. -
150 с.
32.Добромыслова Н.А. Комплексное рентгенологическое и ультразвуковое
исследование в диагностике заболеваний околоушных слюнных желез:
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - С-Пб., 1991. - 17 с.
33.Ивасенко П.И., Соколова Т.Ф., Лобастов А.Ю., Леонтьев В.К. и др.
Иммунологическая реактивность организма у больных с хроническими
неопухолевыми заболеваниями околоушных слюнных желез//
Стоматология,- 1992. - Т.71, №1. - С. 44-47.
34.Ивасенко И.И. Хронические неопухолевые заболевания околоушных
желез: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 1995. - 5 1 с.
35.Ирмияев А.А. Клинико-фармакологическое обоснование применения
препарата мексидол в комплексном лечении больных с ксеростомией. -
МГМСУ, 2 0 0 5 .-2 3 с.
36.Капельян В.А. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с
заболеваниями мужских половых желез: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -
М., 2 0 0 1 .-2 4 с.
37.Коваленко А.Ф. Клинико-эксперимент. Исследование патогенеза,
диагностики и лечения заболеваний слюнных желез: Автореф. дисс. ... д-ра
мед.наук. - Киев, 1982. - 40 с.
38.Колесов B.C. Хронические сиаладениты, сиалозы, синдромы с
поражением слюнных желез: патогенез, клиника, дифференциальная
диагностика и лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Киев, 1987. - 44 с.
39.Колесов B.C. Значение морфологического исследования в распознавании
неопухолевых заболеваний слюнных желез // Врач.дело. -1983. - №5. - С. 96­
98

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
08.09.2016 протокол № 3
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
0Е02.2017 № 98

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ помощи
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА»

Перечень сокращений

ACT аспартатаминотрансфераза
АЛТ аланинаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
КТ компьютерная томография
ЛФК лечебная физкультура
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
соэ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
УФО ультрафиолетовое облучение
ЭКГ элекрокардиограмма

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ЕЕ Диагноз:
Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава.
Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава.
Артроз височно-нижнечелюстного сустава.

Е2. Код(ы) МКБ-10:


М 13.1 Моноартрит, не классифицированный в других рубриках
М 13.9 Артрит неуточненный
М. 19.0 Первичный артроз других суставов
М. 19.1 Посттравматический артроз других суставов
М. 19.2 Вторичный артроз других суставов
М. 19.8 Другой уточненный артроз
2

1.3. Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые


хирурги (взрослые и детские).

1.4. Цель протокола: организация и оказания медицинской помощи


пациентам с заболеваниями ВНЧС.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков:


Список лиц, которые участвовали в разработке протокола:

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Калиновский
хирургической стоматологии Донецкого национального
1. Дмитрий
медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
Константинович
кандидат медицинских наук
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Иващенко хирургической стоматологии Донецкого национального
2.
Александр Леонидович медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и
Каминский
3. хирургической стоматологии Донецкого национального
Александр Григорьевич
медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
4.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Г лавный врач КУ «Г ородская стоматологическая
5.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Малашенко
6. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель Рабочей группы
Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя Рабочей группы
Лялька
3. Г лавный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
3

Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого


Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДЕСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. F орького МЗ ДНР
Славный врач КУ «ДЕСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДЕСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДЕСП г. Донецка»
Мальвина F еннадиевна
Малашенко
11. Fлавный врач КУ «ЕСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Иващенко хирургической стоматологии Донецкого
12.
Александр Леонидович национального медицинского университета
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Калиновский хирургической стоматологии Донецкого
13.
Дмитрий Константинович национального медицинского университета
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и
Каминский хирургической стоматологии Донецкого
14.
Александр Fригорьевич национального медицинского университета
им. М. F орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Заведующий отделением терапевтической
Чуркина
21. стоматологии
Татьяна Викторовна
№ 2 КУ «ЦЕКБ № 1 г. Донецка»
Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Еородская
22.
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
4

Доцент кафедры ортопедической стоматологии


Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Г лавный врач КУ «Г ородская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Городская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Городская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов и анестезиологии Донецкого национального
33.
Андрей Герасимович медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


Артрит ВНЧС - острое или хроническое воспаление структурных
элементов височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся
5

нарушением его функции. В общей структуре заболеваний ВНЧС артриты


составляют 6-18 % и статистически чаще встречаются у лиц молодого и
среднего возраста. С учетом этиологии и течения артрита ВНЧС, его лечение
может входить в сферу компетентности стоматологии, травматологии,
ревматологии.
Артрозы ВНЧС относятся к числу довольно распространенных
заболеваний, весьма упорных по своему клиническому течению и плохо
поддающихся лечению, частота которых увеличивается с возрастом.
Проявления артроза ВНЧС чаще могут быть обнаружены у женщин молодого
и среднего возраста, а также у лиц обоего пола в преклонном возрасте.
Артрозы являются следствием дистрофических процессов в тканях
сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на
сустав и физиологической выносливостью его тканей. У лиц пожилого и
старческого возраста как проявление возрастных особенностей изменение
хрящевых тканей может наступить без патологических процессов. В
зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии
суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят
артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в
неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие
суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные
артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы,
сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и
обменных нарушений, асептического некроза кости, причем поражается
лишь один или несколько суставов. Частой причиной артрозов ВНЧС
являются изменения в жевательном аппарате. Отсутствие больших коренных
зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при
которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а
иногда одновременно и вниз. При этом суставная щель изменяется, что
приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности,
нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и дисфункции жевательных
мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его
поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно
прогрессирует и переходит на костные структуры сустава,
рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки
нижней челюсти.
Клиническая классификация артритов:
1) инфекционные: неспецифические и специфические (туберкулезный,
сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.);
2) неинфекционные: травматические, ревматоидные, реактивные;
3) острые (серозные гнойные);
4) хронические.
6

Артроз ВНЧС - комплекс патологических изменений, обусловленный


дегенеративно-дистрофическими нарушениями хрящевой ткани суставных
поверхностей.
Клиническая классификация артрозов:
1)не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или
генерализованные;
2) связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).
С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают:
1) склерозирующий;
2) деформирующий артроз ВНЧС.
В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными
и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей
патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят
полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС
этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением,
обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве
случаев моноартикулярное.
Рентгенологические стадии при деформирующем остеоартрозе ВНЧС:
1. стадия остеоартрита, начало заболевания;
2. стадия разрушения суставной головки и начальных явлений репарации;
3. стадия выраженной репарации;
4. стадия полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей,
являющейся конечной стадией заболевания и характеризуется развитием
полной неподвижности челюсти.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Перечень основных и дополнительных диагностических
мероприятий:
3.1.1. Основные (обязательные) диагностические обследования на
амбулаторном уровне:
1) рентгенография челюстей;
2) КТ ВНЧС.
3.1.2. Основные (обязательные) диагностические обследования,
проводимые на стационарном уровне:
1) ОАК;
2) ОAM;
3) Определение группы крови по системе АВО стандартными
сыворотками;
4) Определение резус-фактора крови.
5) Биохимический анализ крови (белок, билирубин, AJIT, ACT, глюкоза,
тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот).
3.1.3. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
1) М РТВНЧС;
7

2) диагностическая артроскопия
3) зонография ВНЧС.
3.1.4. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой
неотложной помощи: нет.

3.2. Диагностические критерии постановки диагноза:


3.2.1 Жалобы и анамнез:
1) ограничение открывания рта болезненность при движениях нижней
челюсти;
2) асимметрия лица;
3) нарушение функции жевания, глотания;
4) боль в области ВНЧС;
5) хруст, щелканье в суставе;
6) шум в ушах, нарушение слуха, ощущение давления и закладывания
ушей.
7) предшествующие травмы нижней челюсти;
8) предшествующие воспалительные заболеваний ВНЧС;
9) проявляется скрежетом зубами во время сна;
10) отсутствие зубов, особенно боковых;
11) протезирование зубов;
12) хронический гнойный отит.

3.2.2. Физикальное обследование:


При остром артрите возникают жалобы на резкую боль в области сустава
в момент его повреждения. При попытке открывать рот появляются боли,
подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава.
Развивается отек мягких тканей в области поврежденного сустава.
Хронический артрит характеризуется, в основном, ноющими болями в
суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более
или менее продолжительного состояния покоя. Возникают
самопроизвольные боли, постоянные, усиливающиеся при движении нижней
челюсти. Рот открывается на 2-2,5 см. Открывание рта сопровождается
умеренным, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в
сторону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов
может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление
болей.
Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела
нормальная. При обострении процесса течение артрита приобретает характер
острого воспаления. Основные клинические проявления при артрозе - боли
различной тяжести и характера, в основном при нагрузке, скованность в
начале движения после периода покоя, уменьшение объема движений в
суставе, отмечается крепитация, хруст сустава. При обследовании можно
выявить припухлость околосуставных тканей, болезненность при пальпации,
ограничение движений нижней челюсти. При оценки общесоматического
8

статуса особое внимание уделяется имеющимся изменениям опорно­


двигательного аппарата, позвоночника. Артроз, как правило, наблюдается у
лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно.
3.2.3. Лабораторные исследования:
лабораторные показатели без изменений, возможна анемия
алиментарного происхождения.
3.2.4. Инструментальные исследования:
Рентгенография челюстей (2 проекции):
1) разрушение суставной головки;
2) укорочение и деформация суставной отростка;
3) наличие субхондрального склероза, кист, остеофитов.
Компьютерная томография черепа: послойное нарушение структуры
суставных поверхностей, в виде их склерозирования или деформации;
На МРТ ВНЧС: истончение, перфорация и разрыв суставного диска
(мениска).
3.2.5. Консультации специалистов:
1) врач-рентгенолог для оценки полученных результатов лучевых методов
исследования;
2) врач стоматолог - ортопед - при выявлении окклюзионных нарушений,
для изготовления ортодонтических конструкций;
3) врач стоматолог - ортодонт при выявлении окклюзионных нарушений
и деформации челюстей;
4) врач-ревматолог, врач-эндокринолог - при наличии сопутствующей
патологии.
3.2.6. Дифференциальный диагноз:
№ Основные клинические дифференциально­
Нозология
п/п диагностические критерии
1. Рубцовая контрактура Рубцовая контрактура нижней челюсти
нижней челюсти
2. Остеома, одонтома, Остеома, одонтома, адамантинома, кондилярная
адамантинома, кондилярная гиперплазия,
гиперплазия,
3. Болевой синдром БСД характеризуется болью жевательных мышц и
дисфункции височно­ щелчком в ВНЧС. Эти симптомы часто носят временный
нижнечелюстного сустава характер. У больных, страдающих БСД, наблюдаются
(БСД). головные боли, частой причиной их является напряжение
мышц в щечно-затылочной области. Могут быть и
атипичные лицевые боли, невралгии. При БСД пальпация
жевательных мышц, в том числе и латеральной
крыловидной мышцы, болезненна, рентгенологическая
картина без изменений.

3.3. Показания для госпитализации:


3.3.1. Показания для экстренной госпитализации: нет.
3.3.2. Показания для плановой госпитализации:
1) ограничение подвижности нижней челюсти в вертикальной и
трансверзальной плоскости;
2) нарушение жевания, глотания, ограничение открывания рта;
9

3) быстрое утомление и тугоподвижность сустава;


4) рентгенологическая стадия полной потери конгруэнтности
сочленяющихся поверхностей, являющейся конечной стадией
заболевания и характеризуется развитием полной неподвижности
челюсти.

3.4. Цели лечения:


1) купирование воспалительного компонента;
2) восстановление функции жевания;
3) устранение ограничения подвижности нижней челюсти;
4) профилактика обострений заболевания.

3.5. Тактика лечения:


1. Клинико-рентгенологическое обследование;
2. Медикаментозное лечение;
3. Оперативное лечение;
4. Профилактические мероприятия;
5. Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).
3.5.1. Немедикаментозное лечение:
1) режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В
ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный
(в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В
послеоперационном периоде - палатный.
2) диета стол - после хирургического лечения - №1а,1б, в последующем
№15.
3) нормализация окклюзии: избирательное пришлифовывание твердых
тканей зубов; коррекция прикуса с использованием съемных и
несъемных ортопедических конструкций; ортодонтическая коррекция.
3.5.2. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
1) антибиотикотерапия;
2) нестероидные противовоспалительные препараты;
3) компрессы с димексидом;
4) хондропротекторы;
3.5.3 Другие виды лечения:
3.5.3.1. Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
1) санация полости рта;
2) рациональное протезирование;
3) иммобилизация челюсти.
3.5.3.2. Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
1) физиотерапия: УВЧ - терапия, местное ультрафиолетовое облучение,
электрофорез, ультразвуковая терапия;
2) дыхательная гимнастика;
3) иммобилизация челюсти по показаниям.
10

3.5.3.3. Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной


помощи: нет.
3.5.4 Хирургическое вмешательство:
При остром гнойном артрите - вскрытие абсцесса.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Существуют 3 основные операции для лечения конечных стадий артроза
височно-нижнечелюстного сустава: удаление суставного диска, удаление
суставной головки нижней челюсти, и удаление головки с последующим
замещением её на трансплантат.
1) Височно-нижнечелюстная артропластика.
Показания: при осложнении привычным вывихом нижней челюсти, при
невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов);
2) Артроскопическая синовэктомия сустава.
Показания: для эвакуации синовиальной жидкости, при
эндопротезировании сустава;
3) Артроцентез и артро-лаваж с заменой суставной жидкости
имплантатом гиалуроновой кислоты.
Показания: рекомендовано проводить у пациентов с наличием адгезивно­
спаечного процесса, стойким смещением диска и уменьшением размеров
верхнего этажа сустава.
4) Лечение артроза челюстного сустава - операция с открытым доступом
Показана пациентам, у которых консервативные и малоинвазивные
методики не принесли ожидаемого эффекта или же имеются грубые
нарушения в работе ВНЧС.
3.5.5. Профилактические мероприятия:
1) ирригация полости рта антисептическими растворами;
2) ежедневная коррекция шины, с заменой межчелюстной тяги, коррекция
пращевидной повязки;
3) ежедневная обработка послеоперационной раны.
3.5.6. Дальнейшее ведение:
1) физиотерапия: УВЧ - терапия, местное ультрафиолетовое облучение,
электрофорез, ультразвуковая терапия
2) ЛФК.
3.5.7 Индикаторы эффективности лечения:
1) купирование воспалительного процесса;
2) восстановление функции открывания рта;
3) восстановление функции жевания.
11

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Алгоритм (схема) диагностики и лечения:

КЛИНИКА

Острый Хронический Артрозы


- острое начало - боли во время - тупые, ноющие боли
- боль, движения н/ч - тугая подвижность и
усиливающаяся при - тугая подвижность в скованность
движении челюсти суставе утром и в - хруст в суставе
- иррадиация боли в конце дня - снижение слуха
лицо - хруст в суставе - на Ro: деструкция
- инфильтрация - на Ro: остеопороз и кости, остеофиты и
параартикулярных деструкция кости гиперостоз суставной
тканей суставных элементов головки и бугорка

ДИАГНОСТИКА

Клиническая Клинико-лабораторная
Опрос, осмотр, пальпация, оценка Анализ крови, мочи, анализ на
прикуса и окклюзии зубных рядов, ревмопробы, пункция сустава,
определение болевой чувствительности рентгенография, КТ сустава

i ___________ i ___________ I
- Консервативное лечение - Консервативное лечение - Консервативное лечение
- Физиолечение - Физиолечение - Физиолечение
- Хирургическое лечение - Хирургическое лечение - Хирургическое лечение
12

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА


Требования, предъявляемые к квалификации хирурга:
Е Наличие сертификата челюстно-лицевого хирурга или хирурга-
стоматолога и опыт работы в профильном отделении не менее 3 лет.
2. Регулярная хирургическая нагрузка.
3. Участие в отечественных и международных научно-практических
конференциях, посвященных диагностике и лечению заболеваний челюстно­
лицевой области.
4. Плановое непрерывное медицинское образование, прохождение курсов
повышения квалификации.
5. Способность работать в команде со специалистами и сотрудничество с
другими службами (социальной службой, страховой компанией).

Стандарт
оснащения отделения челюстно-лицевой хирургии
1. Стандарт оснащения медицинскими изделиями отделения челюстно­
лицевой хирургии (за исключением операционной (операционного блока))

Наименование оснащения (оборудования) Требуемое количество, шт.
п/п
1. Анализатор газов крови по требованию
2. Анализатор гематологический по требованию
3. Аптечка экстренной профилактики ВИЧ инфекции по количеству кабинетов,
предназначенных для
осуществления инвазивных
медицинских вмешательств
4 Весы 1
6. Емкости с крышками для дезрастворов по требованию
7 Емкости для сбора бытовых и медицинских отходов по требованию
8. Измеритель артериального давления не менее 3
9. Инфузионный насос (инфузомат) по требованию
10. Коробка стерилизационная (бикс) для хранения не менее 2 на перевязочную
стерильных инструментов и материала
11 Кресло каталка 1 на 10 коек
12. Кресло смотровое стоматологическое не менее 1
13. Кровать функциональная по числу койко-мест
15. Кушетка медицинская смотровая не менее 2
16. Набор инструментов для челюстно-лицевой не менее 2
хирургии
17. Набор инструментов оториноларингологических не менее 2
18. Набор инструментов хирургических для челюстно­ не менее 2
лицевого хирургического отделения
19. Негатоскоп не менее 3
20. Облучатель ультрафиолетовый бактерицидный по требованию
настенный (для помещений)
21. Отсос хирургический вакуумный не менее 4
22. Переносной набор для реанимации 1
24. Рабочее место врача по числу врачей
13

25. Рабочее место заведующего хирургическим 1 на 30 коек


отделением
26. Роторасширитель не менее 2
27. Светильник бестеневой медицинский передвижной не менее 2
28. Система палатной сигнализации 1 на хирургическое
отделение
29. Система разводки медицинских газов, сжатого 1 на хирургическое
воздуха и вакуума отделение
30. Стерилизатор для инструментов не менее 2
31. Стетофонендоскоп по числу врачей
32. Стойка для инфузионных растворов по требованию
33. Столик манипуляционный не менее 2
34. Столик (тумбочка) прикроватный по числу коек
35. Стол инструментальный не менее 2
36. Стол перевязочный по числу перевязочных
37. Стул для пациента по числу коек
38. Тележка для перевозки больных 1 на 10 коек
39. Термометр медицинский по числу коек
40. Увлажнитель кислорода по требованию
41. Укладка для оказания экстренной медицинской не менее 3
помощи при анафилактическом шоке
42. Установка (устройство) для обработки рук хирурга не менее 2
43. Холодильник для хранения медикаментов не менее 2
44. Шкаф для комплектов операционного белья и не менее 2
инструментов
45. Шкаф для лекарственных средств, препаратов по требованию
46. Шкаф медицинский не менее 5
47. Штатив медицинский ( инфузионная стойка) по требованию
48. Языкодержатель не менее 2

2. Стандарт оснащения операционной (операционного блока)

№ Наименование оснащения (оборудования) Требуемое


п/п количество, шт.
1. Аппараты для дистракционного остеосинтеза с расходными по требованию
материалами*!!)
2. Аппарат для интраоперационной диагностики двигательных по требованию
нервов челюстно-лицевой области с расходными материалами
3. Аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций по числу
операционных
4. Аспиратор (отсасыватель) хирургический не менее 2 на
операционную
5. Дер матом возвратно-поступательный 5 см, 10 см с 1 на операционный
расходными материалами стол
6. Дефибриллятор 1 на операционный
стол
7. Набор медицинских изделий для проведения 1 на операционный
комбинированной анестезии стол
8. Инъектор автоматический для внутривенных вливаний по требованию
14

9. Катетер для анестезиологии и реанимации однократного по требованию


применения
10. Комплект мебели для операционной 1 на операционный
стол
11. Контейнеры для стерильных хирургических инструментов и не менее 6
материала
12. Контейнер (емкость) для предстерилизационной очистки, не менее 4
дезинфекции и стерилизации медицинских изделий
13. Монитор операционный, включающий: не менее 1 на
- неинвазивное измерение артериального давления; - контроль операционный стол
частоты сердечных сокращений; - контроль
электрокардиограммы; - контроль насыщения гемоглобина
кислородом (пульсоксиметрия); - контроль С 0 2 в
конечновыдыхаемом газе; - контроль термометрии; - контроль
частоты дыхания; коэффициент периферической перфузии.
14. Набор для дермабразии по требованию
15. Набор для липофилинга по требованию
16. Набор для механической липосакции по требованию
17. Набор интубационный не менее 3
18. Набор инструментов для пластической хирургии для не менее 1 на
операционной (операционного блока) операционный стол
19. Набор инструментов для трахеотомии с расходными 1 на операционный
материалами стол
20. Набор инструментов для хирургической стоматологии не менее 3
21. Набор инструментов для челюстно-лицевой хирургии не менее 3
22. Набор инструментов оториноларингологических для не менее 1
операционной (операционного блока)
23. Набор микрохирургических инструментов с расходными не менее 2
материалами*(3)
24. Набор мини- и микропластин для остеосинтеза костей не менее 3
лицевого черепа с расходными материалами *(1)
25. Налобные осветители по требованию
26. Наркозно-дыхательный аппарат с возможностью вентиляции не менее 1 на
тремя газами (02, N20, воздух), с испарителями для операционный стол
ингаляционных анестетиков (изофлуран, севрфлуран) с
блоком для газоанализа
27. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х не менее 1
2 крат
28. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х не менее 1
3,5-4 крат
29. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х по требованию
6 крат
30. Операционный микроскоп*(3) по требованию
31. Очки/щитки защитные 4 на операционный
стол
32. Ретракторы со встроенными световодами и осветительным по требованию
блоком
33. Роторасширитель начелюстной для ураноплатики 1 на операционный
стол
15

34. Светильник хирургический бестеневой не менее 2 на


операционную
35. Системы для аспирационного дренирования по требованию
36. Система для аутогемотрансфузии*(2) по требованию
37. Стойка для дозаторов и инфузоматов не менее 3
38. Стойка (штатив) для инфузионных систем не менее 2 на
операционный стол
39. Столик инструментальный не менее 3
40. Столик операционной сестры не менее 2
41 Стол операционный универсальный В соответствие с
площадью
операционной
42. Стол с выдвижными ящиками для расходного материала не менее 2
43 Стул без спинки вращающийся с моющимся покрытием не менее 4
44. Укладка для оказания экстренной медицинской помощи при 1 на операционный
анафилактическом шоке стол
45 Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1 на операционный
гепатитов и ВИЧ стол
46. Ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной по требованию
диагностики *(2)
47. Устройство для обогрева пациента 1 на операционный
стол
48. Электрокоагулятор (коагулятор) хирургический моно и не менее 1 на
биполярный с комплектом соответствующего инструментария операционный
стол*(1)
49. Электрокомплекс с инструментами для челюстно-лицевой не менее 2
хирургии*! 1)
50. Эндоскопическая консоль или стойка с оборудованием и по требованию
принадлежностями для эндовидеохирургии и набором
инструментов для пластической хирургии
*(1) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные
пластические операции на костях
*(2) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные
пластические операции
*(3) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные
пластические операции с использованием микрохирургической техники.

3. Стандарт оснащения стоматологического кабинета (*)



Наименование оборудования (оснащения) Количество, штук
п/п
1. Автоклав для стерилизации наконечников 1 на кабинет
2. Аппарат для диагностики кариеса фиссур 1 на рабочее место
3. Аппарат для электрометрического определения длины корневого 1 на рабочее место
канала
4. Базовый набор инструментов для осмотра 10 на 1
рабочее место
5. Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа 1 на кабинет
6. Биксы для стерильного материала 2 на кабинет
7. Горелка (спиртовая, газовая, пьезо) по требованию
8. Емкость для дезинфекции инструментария и расходных по требованию
материалов
9. Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов не менее 2
16

10. Емкость для утилизации шприцев, игл и других одноразовых не менее 5


инструментов
11. Инструмент и материал для пломбирования по требованию
12. Инструмент и материал для эндодонтии по требованию
13. Инструменты медицинские (режущие, ротационные) 10 на одно
рабочее место
14. Инструменты медицинские стоматологические по требованию
15. Инъектор карпульный 6 на одно рабочее
место
16. Камера для хранения стерильных инструментов по требованию
17. Коагулятор стоматологический по требованию
18. Кресло стоматологическое (при неукомплектованной установке) 1 на рабочее место
19. Лампа для полимеризации 1 на одно рабочее
место
20. Набор аппаратов, инструментов, материалов и 1 на кабинет
медикаментов для оказания помощи при неотложных
состояниях (посиндромная укладка медикаментов и
перевязочных средств по оказанию неотложной
медицинской помощи комплектуется по отдельным
синдромам с описью и инструкцией по применению)
21. Набор инструментов и медикаментов для снятия зубных 5 на рабочее место
отложений
22. Наконечники стоматологические (прямой и угловой для 6 на одно рабочее
микромотора, турбинный) место
23. Негатоскоп 1 на кабинет
24. Прибор для очистки и смазки наконечников 1 на рабочее место
25. Рабочее место врача-стоматолога: 1 на кабинет
кресло для врача-стоматолога,
кресло для медицинской сестры,
тумба подкатная с ящиками,
ультразвуковой скалер
26. Радиовизиограф по требованию
27. Стерилизатор глассперленовый по требованию
28. Стерилизатор суховоздушный по требованию
29. Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1
гепатитов и ВИЧ
30. Установка стоматологическая универсальная ( при отсутствии в по требованию
рабочем месте.)

VI. ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ


1) отсутствие воспаления в мягких тканях;
2) отсутствие воспалительных осложнений;
3) восстановление функции полного открывания рта, жевания, глотания.
17

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

Е Конституция Донецкой Народной Республики от 14 мая 2014 года.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка дачи и оформления
добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказ от него».
4. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 04.06.2015 № 012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики».
5. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 08.12.2015 г. № 04.2/628 «О разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики».
6. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных документов по
вопросам контроля качества оказания медицинской помощи».
7. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава экспертного совета и рабочих
групп по разработке медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики».
8. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика разработки проектов
медико-технологических документов по стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики на 1 квартал 2016 года».
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 27.10.2016 г. № 100 «Об утверждении методики разработки и внедрения
локальных протоколов оказания медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 г. № 012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
11. Харьков JI.B., Яковенко JI.H., Чехова И.Л. Хирургическая
стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста / под ред.
Л.В.Харькова. - М.: Книга плюс, 2005. - 470 с.
12. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста:
учеб. пособие - Алматы: Стомлит, 2006. - 616с.
13. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и
челюстно-лицевая хирургия: учебник. - М.: ЕЭОТАР-Медиа, 2009. - 216с.
14.Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.:
Медицина, 2009. -384 с.
18

15.Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011.


. С.468-479.
16.Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.
Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И.
Неробеева. - М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2010. - 928с.
17.Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика
воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 528с.
18.Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических
заболеваний челюстно-лицевой области. - МЕДпресс, 2001. - 224 с.

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
08.09.2016 протокол № 9 8
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
01.02.2017 .№ 98

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ

«КАРИЕС ЗУБОВ
КАРИЕС ДЕНТИНА:
СРЕДНИЙ КАРИЕС ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ»

Перечень сокращений

МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней


и проблем, связанных со здоровьем Всемирной
организации здравоохранения десятого пересмотра
МКБ-С Международная классификация стоматологических
болезней на основе МКБ-10

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Название унифицированного клинического протокола.


Кариес зубов. Кариес дентина: средний кариес постоянных зубов.
Код протокола:

1.2. Диагноз. Код(ы) МКБ-10: Кариес зубов (К 02). Кариес дентина (К 02.1):
средний кариес постоянных зубов острое и хроническое течение.

1.3. Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики и


лечения пациентов с кариесом зубов; оптимизация стоматологической помощи
пациентам с кариесом зубов; обеспечение достаточных объемов, доступности и
качества стоматологической помощи, оказываемой пациенту в учреждении
здравоохранения.

1.4. Протокол предназначен для применения в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики. Разработан для врачей-стоматологов-терапевтов,
врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов-ортопедов учреждения
здравоохранения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих
2

медицинскую стоматологическую помощь взрослому населению, включая


специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

1.5. Дата разработки протокола: 2016 год.

1.6. Дата следующего пересмотра: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:


Состав рабочей группы по разработке ме дико-технологических документов по
стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»

ФИО Должность Место работы Примечание
п/п
1 2 3 4 5
Г лавный врач
КУ «Городская КУ «Городская
Коваль
главный врач стоматологическая стоматологическая
1 Виктория
поликлиника №2 г. поликлиника №2 г. Донецка»,
Николаевна
Донецка» заместитель председателя
Рабочей группы
КУ «Городская Г лавный врач
Донская
стоматологическая КУ «Городская
2 Светлана главный врач
поликлиника №3 г. стоматологическая
Ивановна
Макеевка» поликлиника №3 г. Макеевка»
заведующая
Чуркина Заведующий отделением
терапевти­
3 Татьяна КУ «ЦГКБ №1 г. Донецка» терапевтической стоматологии
ческого
Викторовна №2 КУ «ЦГКБ №1 г. Донецка»
отделения
заместитель
КУ «Городская Заместитель главного врача
Стрельникова главного
стоматологическая КУ «Городская
4 Наталья врача по
поликлиника №3 г. стоматологическая
Александровна медицинской
Донецка» поликлиника №3 г. Донецка»
части
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Колосова медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
5 Оксана им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Викторовна кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Крапивин медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
6 Сергей им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Степанович кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Мороз медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
7 Анна им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Борисовна кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР
3

Согласовано рабочей группой по разработке медико­


технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель Рабочей группы
Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя Рабочей группы
Лялька
3. Fлавный врач КУ «ЕСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДЕСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. F орького МЗ ДНР
Славный врач КУ «ДЕСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДЕСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДЕСП г. Донецка»
Мальвина F еннадиевна
Малашенко
11. Fлавный врач КУ «ЕСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Fригорьевич
им. М. F орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
4

Доцент кафедры терапевтической стоматологии


Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Чуркина Заведующий отделением терапевтической
21.
Татьяна Викторовна стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
22.
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Городская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Городская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов
33. и анестезиологии Донецкого национального
Андрей Герасимович
медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
5

Республики, доктор медицинских наук


Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


2.1. Эпидемиологическая информация
В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным
заболеванием зубочелюстной системы. Анализ эпидемиологических данных о
кариесе позволил выделить основные тенденции в распространенности этой
болезни среди людей: первая - нарастание распространенности и интенсивности
поражений кариесом; вторая - увеличение количества пораженных зубов с
увеличением возраста человека; третья - различная распространенность кариеса в
разных климато-географических зонах. Кариес начинается у детей вскоре после
прорезывания зубов. Пик интенсивности приходится на возраст 15-17 лет. Затем
болезнь медленно прогрессирует. Распространенность кариеса у взрослого
населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. Люди пожилого
возраста с интактными зубами встречаются в виде исключения. В возрасте старше
60 лет от 30 до 40% жителей полностью беззубые. Средняя скорость прироста
кариеса у подростков примерно 1 кариозная полость в год, у взрослых колеблется
от 0.2 до 0.4 в год.
В общей структуре оказания медицинской помощи пациентам в учреждениях
здравоохранения стоматологического профиля это заболевание встречается во
всех возрастных группах пациентов.
Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать
причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери
зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Кариес зубов - это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной
сенсибилизации организма. Показатели развития осложнений кариеса зубов
значительны: в возрастной группе 35- 44 лет потребность в пломбировании и
протезировании составляет 48 % и удалении зубов - 24 %
В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств
данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому
утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно
доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно
для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных
обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно
доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных
условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
6

Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные


доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из
рекомендаций.
Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это инфекционный патологический процесс,
проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят
деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим
образованием дефекта в виде полости.
Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате
его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации
зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни
пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной
утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.
2.2. Этиология и патогенез
Непосредственной причиной деминерализации эмали и образования
кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые
образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета.
Кариес — процесс многофакторный. Микроорганизмы полости рта, характер и
режим питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны,
общее состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание
фтора в питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализации эмали,
течение процесса и возможность его стабилизации.
Современная концепция этиологии кариеса
Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является
прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием
органических кислот, образование которых связано с деятельностью
микроорганизмов.
В возникновении кариозного процесса принимают участие множество
этиологических факторов, что позволяет считать кариес полиэтиологическим
заболеванием.
Основными этиологическими факторами являются:
1) микрофлора полости рта;
2) характер и режим питания, содержание фтора в воде;
3) количество и качество слюноотделения;
4) общее состояние организма;
5) экстремальные воздействия на организм.
Все вышеперечисленные факторы были названы кариесогенными и
подразделены на общие и местные, играющие важную роль в возникновении
кариеса.
Общие факторы:
1) Неполноценная диета и питьевая вода;
2) Соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и
систем в период формирования и созревания тканей зуба.
3) Экстремальные воздействия на организм;
7

4) Наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический


состав тканей зуба. Неблагоприятный генетический код.
Местные факторы:
1) Зубная бляшка и зубной налёт с микроорганизмами;
2) Нарушение состава и свойств ротовой жидкости;
3) Углеводистые липкие пищевые остатки полости рта;
4) Резистентность зубных тканей, обусловленная полноценной структурой и
химическим составом твёрдых тканей зуба;
5) Отклонения в биохимическом составе твёрдых тканей зуба и неполноценная
структура тканей зуба;
6) Состояние пульпы зуба;
7) Состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и
прорезывания постоянных зубов.
Кариозное поражение возникает вследствие частого употребления углеводов и
недостаточного ухода за полостью рта. Кариесогенные микроорганизмы плотно
фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. В результате на поверхности
зуба происходит адгезия и размножение кариесогенных микроорганизмов и
формируется зубная бляшка. Под зубной бляшкой происходит накопление
органических кислот - молочной, пировиноградной, муравьиной, масляной,
пропионовой и др. Последние являются продуктами брожения сахаров
большинством бактерий в процессе их роста. Именно этим кислотам принадлежит
основная роль в появлении на ограниченном участке эмали деминерализованного
участка и образовании микродефектов подповерхностных слоев эмали.
Нейтрализации этих кислот не происходит, так как наблюдается ограничение
диффузии как в зубной налёт, так и из него. В зубном налёте содержатся
стрептококки, в частности Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, для которых
характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в
основном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий -
аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе.
Именно она вызывает самое быстрое снижение pH от 6 до 4 за несколько минут.
Активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов.
Микроорганизмы зубного налёта способны фиксироваться, расти на твёрдых
тканях зуба, металле, пластмассе, продуцировать гетерополисахариды,
содержащие различные углеводы - гликаны, леваны, декстраны, которым
отводится не менее важная роль:
1) Гликаны обеспечивают адгезию (прилипание) бактерий друг с другом и
поверхностью зуба, что ведёт к росту и утолщению зубного налёта.
2) Леваны являются источниками энергии и огромного количества органических
кислот, обладают высокой адгезивностью.
3) Декстраны также являются продуцентами огромного количества органических
кислот, которые и оказывают деминерализующее влияние на эмаль зуба за счёт
хорошей адгезии.
Однако, если сохранена органическая матрица эмали, то кариозный процесс на
этапе ее деминерализации может быть обратимым. Длительное существование
очага деминерализации приводит к растворению поверхностного, более
8

устойчивого, слоя эмали. Стабилизация данного процесса клинически может


проявляться образованием пигментированного пятна, существующего годами.
Кариесогенная ситуация создаётся тогда, когда любой кариесогенный фактор
или их группа, действуя на зуб, делают его восприимчивым к воздействию кислот.
Конечно, пусковым механизмом является микрофлора полости рта при
обязательном наличии углеводов и контакте двух факторов с тканями зуба.
В условиях сниженной резистентности зубных тканей кариесогенная ситуация
развивается легче и быстрее.
У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической
активности стрептококков и лактобактерий, расположенных на поверхности зуба.
Высокая ферментативная активность микроорганизмов расценивается как
кариесвосприимчивость.
2.3. Клиническая картина кариеса зубов
Клиническая картина характеризуется многообразием и зависит от глубины и
топографии кариозной полости. Признаком начального кариеса является
изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке и появление пятна,
впоследствии развивается дефект в виде полости, а основным проявлением
развившегося кариеса является разрушение твердых тканей зуба.
С увеличением глубины кариозной полости пациенты ощущают повышенную
чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям.
Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражите ля быстро
проходит. Возможно, отсутствие боле вой реакции. Кариозное поражение
жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, пациенты
жалуются на болевые ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики.
2.4. Классификация кариеса зубов
К02.0 Кариес эмали
Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]
К 02.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.8 Другой уточненный кариес зубов
Модифицированная классификация кариозных поражений
по локализации (по Блеку)
Класс I — полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений
резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II — полости, расположенные на контактной поверхности моляров и
премоляров.
Класс III — полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков
без нарушения режущего края.
Класс IV — полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков
с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
Класс V — полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Класс VI — полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих
краях резцов и клыков.
9

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С К02.0— «Кариес эмали. Стадия


«белого (матового) пятна» [начальный кариес постоянных зубов]». Кариес в
стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации
изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость)
эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы
эмалево-дентинной границы.
Стадия кариес дентина [средний и глубокий кариес постоянных зубов]
соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивными
изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако
пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без
признаков гиперемии.
Стадия кариес цемента [кариес корня постоянных зубов] соответствует коду по
МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба
в пришеечной области.
Другой уточненный кариес зубов [кариес депульпированных постоянных
зубов] соответствует коду по МКБ-С К02.8 и характеризуется поражением
образованием краевой микрощели между контактирующими поверхностями
пломбировочных материалов и стенками кариозной полости.
2.5. Общие подходы к диагностике кариеса зубов
Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического
осмотра и дополнительных методов обследования.
Главная задача при диагностике заключается в определении стадии развития
кариозного процесса и выбора соответствующего метода лечения. При
диагностике устанавливается локализация кариеса и степень разрушения
коронковой части зуба. В зависимости от поставленного диагноза выбирают метод
лечения.
Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление
факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими
факторами могут быть:
1) наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов,
используемых на данном этапе лечения;
2) сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
3) неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
4) острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
5) острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;
6) угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического
заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового
кровообращения), развившиеся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за
данной стоматологической помощью;
7) заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
8) неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта;
9) отказ от лечения.
2.6. Общие подходы к лечению кариеса зубов
Принципы лечения пациентов с кариесом зубов предусматривают
одновременное решение нескольких задач:
10

1) устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;


2) предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
3) сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом
зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
4) предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
5) повышение качества жизни пациентов.
Лечение кариеса может включать:
1) устранение микроорганизмов с поверхности зубов;
2) реминерализирующую терапию на стадии «белого (мелового) пятна»;
3) фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе;
4) сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при
необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим
восстановлением коронки зуба;
5) выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.
Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного
обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от
степени поражения и проведенного лечения других зубов.
При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические
материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на
территории Донецкой Народной Республики в установленном порядке.
2.7. Организация медицинской помощи пациентам с кариесом зубов
Лечение пациентов с кариесом зубов проводится в лечебно-профилактических
учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях и кабинетах
терапевтической стоматологии многопрофильных лечебно-профилактических
учреждений. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.
Оказание помощи пациентам с кариесом зубов осуществляется в основном
врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами-терапевтами,
зубными врачами. На этапе восстановления анатомической формы зуба в процесс
лечения может подключаться врач-стоматолог-ортопед.
В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский
персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Нозологическая форма: Кариес зубов. Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов.
Клиническое течение патологического процесса: острое; хроническое
3.2. Критерии и признаки, определяющие диагноз: средний кариес постоянных
зубов:
1) пациенты с постоянными зубами.
2) наличие полости с переходом эмалево-дентинной границы.
3) зуб со здоровой пульпой и периодонтом.
4) наличие размягченного дентина.
11

5) при зондировании кариозной полости возможна кратковременная


болезненность.
6) боли от температурных, химических и механических раздражителей, быстро
исчезающие после прекращения раздражения или их отсутствие.
7) здоровые пародонт и слизистая оболочка рта.
8) отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра и в анамнезе.
9) отсутствие болезненности при перкуссии зуба.
10) отсутствие некариозных поражений твердых тканей зуба.
3.3. Критерии диагностики острого среднего кариеса постоянных зубов.
Клинические:
1) локализуется на пришеечных, апроксимальных поверхностях зубов, в фиссурах
и слепых ямках
2) возможна кратковременная боль от температурных (холодного) и механических
раздражителей
3) наличие кариозной полости, измененный цвет зуба
4) небольшое входное отверстие кариозной полости
5) кариозная полость находится в пределах плащевого дентина
3.4. Критерии диагностики хронического среднего кариеса постоянных зубов.
Клинические:
1) локализуется на пришеечных, апроксимальных поверхностях зубов, в фиссурах
и слепых ямках
2) возможна кратковременная боль от механических раздражителей
3) наличие кариозной полости, измененный цвет зуба
4) кариозная полость находится в пределах плащевого дентина
5) со временем может происходить увеличение размеров кариозной полости

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


4.1. Требования к амбулаторно-поликлинической диагностике
Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, визуальное исследование
при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой области,
пальпация челюстно-лицевой области, определение индексов гигиены полости рта,
определение пародонтальных индексов, осмотр полости рта с помощью
дополнительных инструментов, исследование зубов с использованием
стоматологического зонда, термодиагностика зуба, определение прикуса,
перкуссия зубов, диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью
методов и средств лучевой визуализации (прицельная внутриротовая контактная
рентгенография, ортопантомография, радиовизиография челюстно-лицевой
области), электроодонтометрия, описание и интерпретация рентгенологических
изображений.
4.2. Характеристика и особенности выполнения диагностических мероприятий
Получение добровольного информированного согласия пациента.
Диагностика направлена на установление диагноза, исключение осложнений,
определение возможности приступить к лечению без дополнительных
диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. С целью
установления диагноза, всем пациентам обязательно проводят сбор анамнеза,
12

осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования,


результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного
(форма 043/у).
4.3. Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб, состоит ли пациент на
диспансерном учете, аллергологический статус, наличие соматических
заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области
конкретного зуба, на застревание пищи, как давно они появились, когда пациент
обратил внимание на них. Особое внимание обращают на выяснение характера
жалоб, всегда ли они, по мнению пациента, связаны с конкретным раздражителем.
Выясняют профессию пациента, осуществляет ли пациент надлежащий
гигиенический уход за полостью рта, время последнего посещения врача-
стоматолога.
4.4. Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных
инструментов
При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая
внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых
тканей зубов, количество удаленных зубов, пародонтологический статус, прикус.
Определяют индексы гигиены. Обращают внимание на состояние слизистой
оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.
Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров
и заканчивают правыми нижними молярами.
Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф
эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания
поверхности зубов, дефектов.
Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень
однородности поверхности, а также болевую чувствительность.
Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного
давления. Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов,
наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь,
форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и
множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности
заболевания и скорости раз вития процесса, динамики заболевания, а также
дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании
выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию,
величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета,
болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо
тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба. Проводится
термодиагностика. Перкуссия используется для исключения осложнений кариеса.
Для подтверждения диагноза при наличии полости на контакт ной поверхности и
при отсутствии чувствительности пульпы проводят рентгенографию. При
проведении электроодонтометрии показатели чувствительности пульпы при
кариесе дентина регистрируются в пределах от 2 до 10 мкА.
13

4.5. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению


Обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов,
профессиональная гигиена полости рта и зубов, восстановление зуба пломбой или
восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой, коронкой (при
необходимости), назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта
и зубов (при необходимости), назначение диетической терапии при заболеваниях
полости рта и зубов (при необходимости).
4.6. Характеристика и особенности выполнения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития
кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение
надлежащей гигиены полости рта, пломбирование кариозного дефекта и при
необходимости протезирование.
Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает:
премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной
полости, согласно Приложению 3, удаление размягченного и пигментированного
дентина, формирование, финирование, промывание и пломбирование полости (по
показаниям) с учетом выбора пломбировочных материалов, согласно Приложению
4 или протезирование вкладками, коронками или винирами, с обязательным
подбором средств для проведения индивидуальной гигиены полости рта, согласно
Приложению 5 и Приложению 6.
Показаниями к протезированию являются:
1) поражение твердых тканей коронковой части зуба после препарирования:
для группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности
зуба (ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 — показано
изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8 — показано применение
штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок;
2) предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии
соседних зубов с пломбами, восполняющими более Vi жевательной поверхности.
Основные цели лечения:
1) остановка патологического процесса;
2) восстановление анатомической формы и функции зуба;
3) предупреждение развития осложнений, в том числе предупреждение развития
феномена Попова-Годона в области зубов антагонистов;
4) восстановление эстетики зубного ряда.
Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости,
протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации
процесса (уровень убедительности доказательств А).
4.7. Требования к амбулаторно-поликлинической лекарственной помощи
Витаминотерапия, местные анестетики (при необходимости).
4.8. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации
Пациенты должны посещать специалиста один раз в полгода для наблюдения.
4.9. Диспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III
диспансерная группа - в случае декомпенсированного течения кариеса).
14

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА


5Л. Примерный табель оснащения рабочего места врача-стоматолога-терапевта
(Приложение 1).
5.2. Примерный перечень стоматологических материалов и инструментов,
необходимых для работы врача-стоматолога-терапевта (Приложение 2).

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


6.1. Ликвидация клинических проявлений заболевания;
6.2. Стабилизация кариозного процесса;
6.3. Предупреждение развития осложнений;
6.4. Отсутствие вторичного (рецидивного) кариеса;
6.5. Восстановление анатомической формы (полноценное краевое прилегание
пломбы, создание правильного контактного пункта, цветоустойчивость пломбы),
функции зуба и эстетики зубного ряда.
15

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


Е Конституция Донецкой Народной Республики от 14.05.2014 г.
2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении» от
24.04.2015 г.
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство или
отказа от него».
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»;
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи».
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики»;
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года»;
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики».
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей
и специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики»
1 1 .www.mkbsl0.ru - международная классификация стоматологических
болезней МКБ-С-3 на основе МКБ-10
12. МКБ-10, Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах - М., 2003.-2440 с.
13. http://www.who.int/classifications/icd/ICDRevision/en/
14. Протокол ведения больных «Кариес зубов». - М.: Медицинская книга,
2011 -76 с.
15. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология под редакцией. - М.,
2003
16. Боттичелли А.Т. Руководство по стоматологической гигиене. -
Издательский дом «Азбука», 2006. - 216 с., ил. 123
17. Вольф Е.Ф., Ратейцхак Э.М., Ратейцхак К. Пародонтология; Пер. с нем.;
Под ред. Проф. Е.М.Барера.-М.:МЕДпресс-информ, 2008.-548 с.: ил.
18. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология. - М.: МЕДпресс-
информ, 2003. - 896 с.
16

19. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: национальное


руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. - М.: ГЭОТ АР-
Медиа, 2009. - 912 с.
20. Кузьмина Э.М. Гигиенист стоматологический. - ООО «Ридо Н.Н.»,
2012.- 4 1 6 с.
21. Леонтьев В.К., Малый А.Ю. Концептуальные подходы к разработке
протоколов ведения больных в стоматологии // Проблемы стандартизации в
здравоохранении. - 2007. - №6. - с.5-10. 34. Николаев А.И. Практическая
терапевтическая стоматология: учеб. пособие/124 А.И. Николаев, Л.М. Цепов. -
9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс - информ, 2010,- 928 с.
22. Орехова Л.Ю. «Основы профессиональной гигиены полости рта» -
методические указания - Спб.: 2004. - 56с
23. Улитовский С.Б. Практическая гигиена полости рта. М., 2002.
24. Янушевич О.О. Стоматологическая заболеваемость населения.
Состояние тканей пародонта и слизистой оболочки рта. / Под ред. проф. О.О.
Янушевича - М.: МГМСУ, 2008. - 228 с.
25. Алыпиц А.М. Пломбирование кариозных полостей вкладками. -
М., 1969.
26. Базикян. Э.А.Стоматологический инструментарий: Цветной атлас. - М.:
ГРОТАР- Медиа, 2007. - 168 с.
27. Биденко Н.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологии. - Киев:
Книга плюс, 1999. - 120 с.
28. Борисенко А.В. , Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и
облицовочные материалы в стоматологии, - Киев: Книга плюс, 2002. -200 с.
29. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. - М.:
АО «Стоматология», 2001. - 144 с.
30. Боровский Е.В., Леус П.А. Кариес зубов. -М .: Медицина, 1979. - 256 с.
31. Ерохольский А.П., Центило Т.Д., Заноздра JI.H., Еирина Е.В.
Реставрация разрушенных коронок зубов современными пломбировочными
материалами. -Киев: УМ ККМ АПО, 2001. - 120 с.
32. Ерошиков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов. - М.:
Медицина, 1980. - 192 с.
33. Золотова Л.Ю. Оценка степени минерализации дентина и факторов,
влияющих на этот процесс в динамике лечения кариеса у лиц с различным
уровнем резистентности зубов: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Омск, 2003. - 22
с.
34. Иоффе Е. Здоровый дентин и бондинг. Краткое руководство по
восстановлению зубов // Новое в стоматологии. Специальный выпуск. -1997. - №
З .-С . 139Л24
35. Иоффе Е. Срок службы адгезивов // Новое в стоматологии. -1998. -№ 1.
- С.22.
36. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное
пособие. - «Поли Медиа Пресс», 2001. - 216 с.
17

37. Ландинова Е.В. Повышение эффективности лечения кариеса дентина у


пациетов с декомпенсированной формой заболевания: Автореф. дис... канд. мед.
наук. - Омск, 2004. - 17 с.
38. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми
композитными материалами. - М.: ОАО «Стоматология», 1997. - 72 с.
39. Максимовский Ю. М., Фурлянд Д.Г. Принципы формирования полости
для реставрации зуба и методы препарирования. Обзор литературы // Новое в
стоматологии. - 2001. -№ 2. - С. 3-11.
40. Devis E.L., Jount R.B. Dentine adhesion iv smearlayer-mediated dentin
bonding agent//Dent. Res. - 1996-V. 65 - P. 149-156.
41. Duke E.S. Adhesion and its application with restorative materials.// Dent
Clm. North Am.- 1993 - V.37. - P.329- 337.
42. Eick J.D., Robinson S.I. The dentinal surface its influence on dentinal
adhesion. Part III. // Quintessence Int. - 1993. - V. 24. - P. 572- 579.
43. Fusayma T. Optimum cavity wall treatment for adhesive restorations // Ester.
Dent/-1990. - V.2. - P.95-99.
44. Hunt P. R. Micro-conservative restorations for approximal carious lesions // J.
Am Dent. Assoc. - 1990. - V . 120. - P.37.
45. Jenkins J. M. The physiology and biochemistry of the mouth. 4 th ed. -
Oxford, 1978. - 6 0 0 p.
46. Joffe E. Особенности восстановления дефектов IV и III класса// Новое в
стоматологии. - 1995. - № 6. - С.2 4 - 26.
47. Naricawa К., Naricawa К. Метод «сэндвича» // Стоматологический
сборник. - 1994. - № 10- 11. - С. 17-22.
48. Smith D.C. Стоматологические цементы // Квинтэссенция. - 1995. - №
5/6. -С .2 5 .

И.о. министра ------- А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
_______________ протокол №_______
Приложение 1
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению с диагнозом «Кариес зубов.
Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов»
(пункт 5.1. раздела V)

Примерный табель оснащения


рабочего места врача-стоматолога-терапевта
1. Установка стоматологическая
2. Кресло стоматологическое
3. Слюноотсос электрический
4. Негатоскоп стоматологический
5. Мебель стоматологическая для хранения инструментария и материалов
(комплект)
6. Светильники стоматологические
7. Столик стоматологический
8. Стул стоматолога
9. Стул для ассистента стоматолога
10.Камера для поддержания стерильности
11. Облучатель бактерицидный
12. Аппарат для ультразвуковой очистки инструментов
13.Тестер для определения жизнедеятельности пульпы
14. Аппарат для снятия (удаления) зубного камня с помощью ультразвука
(скейлер)
15.Амальгамосмеситель стоматологический с реле времени (при
необходимости)
16. Диатермокоагулятор стоматологический
17. Лампа фотополимерная
18.Емкости для дезрастворов
Приложение 2
к Унифицированному клиническому протоколу
стоматологической терапевтической помощи
взрослому населению с диагнозом «Кариес
зубов. Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов»
(пункт 5.2. раздела V)

Примерный перечень стоматологических материалов


и инструментов, необходимых для работы врача-стоматолога-терапевта
Рекомендуемый ассортимент
1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет
стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки,
штопферы)
2. Стекла стоматологические для замешивания
3. Набор инструментов для работы с амальгамами
4. Артикуляционная бумага
5. Турбинный наконечник
6. Угловой наконечник
7. Стальные боры для углового наконечника
8. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых
тканей зубов
9. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых
тканей зубов
10. Твердосплавные боры для турбинного наконечника
11. Твердосплавные боры для углового наконечника
12. Диско держатели для углового наконечника для полировочных дисков
13. Резиновые полировочные головки
14. Полировочные щеточки
15. Полировочные диски
16. Штрипсы металлические разной степени зернистости
17. Штрипсы пластиковые
18. Ретракционные нити
19. Перчатки одноразовые
20. Маски одноразовые
21. Слюноотсосы одноразовые
22. Стаканы одноразовые
23. Очки для работы с гелиолампой
24. Одноразовые шприцы
25. Карпульный шприц
26. Иглы к карпульному шприцу
27. Цветовая шкала
28. Материалы для повязок и временных пломб
29. Силикатные цементы
30. Фосфатные цементы
2

Продолжение приложения 2
31. Стелоиономерные цементы
32. Амальгамы в капсулах
33. Двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы
34. Капсулосмеситель
35. Композиционные материалы химического отверждения
36. Жидкотекучие композиты
37. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок
38. Адгезивные системы для светоотверждаемых композитов
39. Адгезивные системы для композитов химического отверждения
40. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной
полости
41. Композиционный поверхностный герметик, пост-бондинг
42. Абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
43. Пасты для полирования пломб и зубов
44. Лампы для фотополимеризации композита
45. Аппарат для электроодонтодиагностики
46. Межзубные клинья деревянные
47. Межзубные клинья прозрачные
48. Матрицы металлические
49. Матрицы стальные контурированные
50. Матрицы прозрачные
51. Матрицедержатель
52. Матричная фиксирующая система
53. Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
54. Аппликаторы
55. Средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки,
пасты, нити, держатели для зубных нитей)

Дополнительный ассортимент
1. Микромотор
2. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
3. Шкаф для поддержания стерильности
4. Аппарат ультразвуковой для очистки боров
5. Стандартные ватные валики
6. Бокс для стандартных ватных валиков
7. Фартуки для пациента
8. Бумажные блоки для замешивания
9. Ватные шарики для высушивания кариозных полостей
10. Квикдам (коффердам)
11. Эмалевый нож
12. Триммеры десневого края
13. Таблетки для окрашивания зубов при гигиенически мероприятиях
14. Аппарат для диагностики кариеса
3

Продолжение приложения 2

15. Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах


16. Боры для фиссуротомии
17. Штрипсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
18. Защитные очки
19. Защитный экран
Приложение 3
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению с диагнозом «Кариес зубов.
Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов»
(пункт 4.6. раздела IV)

Особенности препарирования и пломбирования полостей


Полости класса I
Следует стремиться максимально, сохранять бугры на окклюзионной
поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной
бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры
снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины.
Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При
необходимости применяют методику «профилактического расширения" по Блеку.
Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса.
Этот тип препарирования рекомендован в первую очередь для материалов, не
обладающих хорошей адгезией к тканям зуба и удерживающихся в полости за счет
механической ретенции. Выполняя расширение полости для предупреждения
вторичного кариеса необходимо обращать внимание на сохранение максимально
возможной толщины дентина на дне полости. Далее проводят формирование
полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и
детектора кариеса.
Полости класса II
Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят
формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с
помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании необходимо
использовать матричные системы, матрицы, межзубные клинья. При обширных
разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель.
Необходимо проводить обезболивание, так как наложение матрицедержателя или
введение клина болезненны для пациента. Правильно сформированная контактная
поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской - она должна иметь
форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна
располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Не следует
моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае
помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала,
из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с
использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области
экватора. Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с
помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого
гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
2

Продолжение приложения 3

Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между


пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в
область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение
оптимального прилегания материала к десневой стенке.
Полости класса III
При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой
доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии
отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба.
Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить
вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный
эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную
стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив
интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя
эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами.
Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина,
если она не имеет трещин и признаков деминерализации.
Полости класса IV
Особенностями препарирования полости класса IV являются широкий
фальц, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной
или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании
десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже
уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной
формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование
контактного пункта. При пломбировании композитными материалами
восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
1) формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое
отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с
вестибулярной стороны;
2) формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание
проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.
Полости класса V
Перед началом препарирования обязательно определить глубину
распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на
коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия
операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом
случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства
полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной
пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого
края. Затем проводят пломбирование. Форма полости должна быть округлой. Если
полость очень мала, допустимо щадящее препарирование шаровидными борами
3

Продолжение приложения 3

без создания ретенционных зон. Для пломбирования дефектов, заметных при


улыбке, следует выбрать материал с достаточными эстетическими
характеристиками. У пациентов с плохой гигиеной полости рта рекомендуется
использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы, обеспечивающие
долговременное фторирование тканей зуба после пломбирования и обладающие
приемлемыми эстетическими характеристиками. У пациентов пожилого и
преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии, следует применять
амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно использование компомеров,
обладающих преимуществами стеклоиономеров и высокой эстетичностью.
Композитные материалы показаны при пломбировании дефектов в тех случаях,
когда эстетика улыбки очень важна.
Полости класса VI
Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных
тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно
превышает диаметр кариозной полости. Допустим отказ от анестезии, особенно
при незначительной глубине полости. Возможно сохранение эмали, лишенной
подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали,
особенно в области бугров моляров
Приложение 4
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению с диагнозом «Кариес зубов.
Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов»
(пункт 4.6. раздела IV)

Таблица выбора пломбировочных материалов

Базовая помощь Рекомендуемые методы


Классы
ПО Полость
Материал Особенности Примечания Материал Особенности Примсчани:
Блеку
препарирования препарирования

класс I Любая 1. Фосфатн ые Классическое Изолирующ 1. Гибридные, Модифицир ован


цементы препарирование пс ие или пакуемые ное препарирова
(Уницем Блеку базовые композиты, ние (не требующее
«ВладМива », прокладки ормокеры создания ящико­
Adhesor «Spofa образной полости)
Dental»)
2. Модифици 2. Вкладки В зависимости от ИРОПЗ =
Композитыхими рованное (цельнолитые, вида вкладки 0,4-0,5
ческогоотвержде препарирование керамические)
ния (Composite (не требующее
«Alpha dent», создания ящико­
Crystalline C2 образной полости)
«Confi Dental»)
3. Амальгама Классическое
препариро ванне
по
Блеку
отсутствие 1. Фосфатн ые Классическое 1. Компомеры Модифицирован­ Изолирую­
проекции цементы препариро ванне (Dyract АР ное препарирова­ щие или
окклюзи­ (Уницем по «Dentsply», ние базовые
онных «ВладМива », Блеку Glasiosite (не требующее прокладки
контактов Adhesor «Spofa «VOCO») создания ящико­ («сэндвич»
на Dental») образной полости) - техника)
кариозную 2.Поликар- Классическое 2. Композит Базовая
полость бокси латные препарирование повышенной прокладка
цементы по текучести (двух­
Блеку (FiltekFlow слойная
«3MESPE», гехника)
TetricFlow
«IvoclarVivaden
t», AdmiraFlow
«VOCO»)
2

Продолжение приложения 4

грудно- 1. Стекло- Классическое Изолирую­


цоступные иономерные препарирование щие или
полости цементы по базовые
(Стион PC, Блеку прокладки
Стион РХ (двух­
«Радуга Р», слойная
Vitrebond «ЗМ техника)
ESPE», Aqua
lonofil
«VOCO»)

ИРОПЗ = 1.Искусствен­ В зависимости от Кроме ЕИскусст В зависимости от


0,5-0,8 ные коронки вида коронки премоляров венные вида коронки
без облицовки на в/ч и коронки с
1-х премолярщ облицовкой
на н/ч
2. Искусствен­ В зависимости На прсмолярь
ные коронки с от вида коронки в/ч и
облицовкой 1-е
премоляры
н/ч
класс Любая 1. Фосфатн ые Изолирую-щие 1.Композиты Модифицирован­ Базовые
II цементы или базовые повышенной ное прокладки;
(Уницем прокладки текучести препарирование (н<методика
«ВладМива », (Filtek Flow требующее «закрытого)
Висцин «ЗМ ESPE», создания ящико­ сэндвича
«Радуга Р», Tetric Flow образной
Adhesor «Spofa «Ivoclar полости)
Dental») Vivadent»,
Revolution
«Kerr Hawe»,
Admira Flow
«VOCO»,
Luxa Flow
«DMG»)
2. Амальгама Классическое 2. Модифици рован
препарирование Компомеры ное препариров
(Dyract AP ание (не
«Dentsply», требующее
Glasiosite создания ящико­
«VOCO») образной полости)

3. Композиты Модифицир 3. Гибридные Модифици рован


химического ованное светоотвер ное препариров
отверждения препариров ание ждаемые ание (не
(Composite (не требующее композиты требующее
«Alpha dent», создания ящико­ создания ящико­
Crystalline) образной полости) образной полости)
3

Продолжение приложения 4

4.Стеклоионо­ Модифицирован­ Для 4. Пакуемые Модифици рован


мерные ное препариро­ пломбирова композиты ное препариров
цементы вание (не ния ание (не
(Стион PC, требующее предесневой требующее
Стион РХ создания ящико­ части полосп создания ящико­
«Радуга Р», образной образной полости)
Vitrebond «ЗМ полости) 5. Ормокеры Модифици рован
ESPE», Aqua (Admira ное препариров
[onofil «VOCO») ание (не
«VOCO») требующее
создания ящико­
образной полости)

6. Вкладки В зависимости от ИРОПЗ =


(цельнолитые, вида вкладки 0,4-0,5
керамичес­
кие)
ИРОПЗ = 1.Искусствен­ В зависимости Кроме
0,5-0,8 ные коронки от вида коронки премоляров
(без на в/ч и 1-х
облицовки) премоляров
на н/ч
2. Искусствен­ В зависимости На прсмолярь
ные коронки с от вида коронки в/ч и 1-е
облицовкой премоляры
н/ч
класс Любая 1. Фосфатные Изолирую­ 1. Компомеры Модифици­
III цементы щие или (Dyract АР рованное
(Уницем базовые «Dentsply», препарирование
«ВладМива », прокладки Glasiosite (не требующее
Висцин «Радуга «VOCO») создания ящико­
Р», Adhesor образной полости)
«Spofa Dental»)

2. Силикатные Классическое 2. Гибрид­ Модифици­


цементы препарирование ные рованное
светоотвер­ препарирование
ждаемые (не требующее
композиты создания ящико­
образной полости)

3. Поликарбо- Классическое З.Микро- Модифици­


ксилатные препарирование гибридные рованное
цементы светоотвер­ препарирование
ждаемые (не требующее
композиты создания ящико­
образной полости)
4

Продолжение приложения 4

4. Модифици­ 4. Композит Модифицирован­


Композитыхими рованное ы повышен ное препариро­
ческогоотвержде препарирова- ние ной текучести вание
ния (Composite (не требующее (Filtek Flow (не требующее
«Alpha dent», создания ящико­ «ЗМ ESPE», создания ящико­
Crystalline C2 образной полости) Tetric Flow образной
«Confi Dental») «Ivoclar полости)
Vivadent»)

5. Стекло­ Классическое
иономерные препарирование по
цементы Блеку
(Стион PC,
Стион PX
«Радуга Р»,
Vitrebond «ЗМ
ESPE», Aqua
[onofil
«VOCO»)

класс Любая 1. Фосфатные Изолирую­ 1. Компомеры Базовые


IV цементы щие прокладкг (Dyract AP прокладки
(Уницем «Dentsply»,
«ВладМива », Glasiosite
Висцин «VOCO»)
«Радуга Р»,
Adhesor «Spofa
Dental»)

2. Стекло- Базовые 2. Гибридные Модифицирован­


иономерныеце прокладки светоотвер­ ное препарирова­
менты ждаемые ние
(СтионРС, композиты (не требующее
СтионРХ создания ящико­
«РадугаР», образной
Vitrebond «ЗМ полости)
ESPE», Aqua
[onofil
«VOCO»)

3. Модифицирован­ З.Микро- Модифицирован­


Композитыхим ное гибридные ное
ическогоотвер препарирование светоотве препарирование (н<
ждения (не требующее рждаемые требующее
(Composite создания ящико­ композиты создания ящико­
«Alpha dent», образной образной
Crystalline C2 полости) полости)
«Confi Dental»)
5

Продолжения приложения 4

4. Композиты Базовые
повышенной прокладки
текучести
(Filtek Flow
«ЗМ ESPE»,
Tetric Flow
«Ivoclar
Vivadent»,
Revolution
«Kerr Hawe»,
Admira Flow
«VOCO», Luxa
Flow «DMG»)
класс Любая 1. Фосфатные Изолирую­ 1. Композиты Модифицирован­
V цементы щие повышенной ное
(Уницем прокладки текучести препарирование (н<
«ВладМива », (Filtek Flow требующее
Висцин «ЗМ ESPE», создания ящико­
«Радуга Р», Tetric Flow образной
Adhesor «Spofa «Ivoclar полости)
Dental») Vivadent»,
Revolution
«Kerr Hawe»,
Admira Flow
«VOCO», Luxa
Flow «DMG»)
2. Стекло­ Классическое 2. Компомеры Модифицирован­
иономерные препарирование по (Dyract AP ное
цементы Блеку «Dentsply», препарирование (н<
(Стион PC, Glasiosite требующее
Стион РХ «VOCO») создания ящико­
«Радуга Р», образной
Vitrebond «ЗМ полости)
ESPE», Aqua
lonofil
«VOCO»)

3. Поликарб о- Классическ ое 2. Модифицирован­


ксилатны е препариров ание пс Компомеры ное
цементы Блеку (Dyract AP препарирование (н<
«Dentsply», требующее
Glasiosite создания ящико­
«VOCO») образной
полости)
4. Модифицирован­ 3. Гибридные Модифицирован­
Композитыхим ное светоотвер­ ное
ическогоотвер препарирование ждаемые препарирование (н<
ждения (не требующее композиты требующее
(Composite создания ящико­ создания ящико­
«Alpha dent», образной образной
Crystalline C2 полости) полости)
«Confi Dental»)
6

Продолжения приложения 4

4.Микро- Модифицирован­
гибридные ное
свето­ препарирование (н<
отверждаемые требующее
композиты создания ящико­
образной
полости)
5. Ормокеры Создание ящико­
(Admira образной полости
«VOCO»)
6. Вкладки В случае
цельнолитые расположе

ния
кламмера
съемного
протеза в
данной
области
класс Любая 1. Гибридные Модифициро­ 1. Пакуемые Модифициро­
VI светоотвержда­ ванное композиты ванное
емые препарирование препарирование (н<
композиты (не требующее требующее
создания ящико­ создания ящико­
образной образной
полости) полости)
2. Ормокеры Модифициро­
(Admira ванное
«VOCO») препарирование (н<
требующее
создания ящико­
образной
полости)
2.Микрогиб- Модифициро­
ридные ванное
светоотвержда­ препарирование
емые (не требующее
композиты создания ящико­
образной
полости)

ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба) - представляет


собой соотношение размеров площади "полость-пломба" к жевательной поверхности
зуба. (МиликевичВ. Ю., 1984.)
Приложение 5
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению с диагнозом «Кариес зубов.
Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов»
(пункт 4.6. раздела IV)

Общие рекомендации по подбору средств гигиены


в зависимости от контингента пациента
Контингент пациентов Рекомендуемые средства гигиены

Население районов с
Зубная щетка мягкая или средней жесткости,
содержанием фторидав питьевой
противокариозные зубные пасты — фторид- и
воде менее 1 мг/л. Наличие у
кальцийсодержащие (соответственно возрасту), зубные
пациента очагов деминерализа­
нити (флоссы), фторидсодержащие ополаскиватели
ции мши, гипоплазии

Население районов с
Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные
содержанием фторида в питьевой
пасты не содержащие фторид, кальцийсодержащие;
воде более 1 мг/л.
зубные нити (флоссы), не пропитанные фторидами,
Наличие у пациента проявлений
ополаскиватели, не содержащие фторид
флюороза

Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные


зубные пасты (с лекарственными травами, антисептиками,
Наличие у пациента солевыми добавками), зубные нити (флоссы),
воспалительных заболеваний ополаскиватели с противовоспалительными компонентами
пародонта (в период обострения)
Примечание: рекомендуемый курс использования зубных
паст и ополаскивателей с антисептиками — 7— 10 дней

Наличие у пациента Зубная щетка средней жесткости и лечебно­


зубочелюстных аномалии профилактическая зубная паста (соответственно возрасту),
(скученность, дистопия зубов) зубные нити (флоссы), зубные ершики, ополаскиватели

Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости,


противокариозные и противовоспалительные зубные
Наличие у пациента в полости пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые
рта брекет-систем щетки, зубные нити (флоссы), ополаскиватели с
противокариозными и противовоспалительными
компонентами, ирригаторы
2

Продолжение приложения 5

Зубная щетка с различной высотой пучков щетины,


противокариозные и противовоспалительные зубные
пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые
щетки, зубные нити (флоссы), не содержащие спирта
ополаскиватели с противокариозными и
Наличие у пациента противовоспалительными компонентами, ирригаторы
стоматологических имплантатов Не следует использовать зубочистки и жевательные
резинки
Примечание: зубные щетки с ровной подстрижкой
щетины использовать
не рекомендуется вследствие их более низкой
очищающей эффективности
Наличие у пациента съемных Зубная щетка для съемных протезов (двусторонняя, с
ортопедических и жесткой щетиной), таблетки для очищения съемных
ортодонтических конструкций протезов
Зубная щетка с мягкой щетиной, зубные пасты для
снижения чувствительности зубов (содержащие хлорид
Пациенты с повышенной
стронция, нитрат калия, хлорид калия, гидроксианатит),
чувствительностью зубов.
зубные нити (флоссы), ополаскиватели для чувст­
вительных зубов
Зубная щетка с очень мягкой щетиной, зубная паста с
ферментными системами и низким ценообразованием,
Пациенты с ксеростомией
ополаскиватель без спирта, увлажняющий гель, зубные
нити (флоссы)
Приложение 6
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению с диагнозом «Кариес зубов.
Кариес дентина: средний кариес
постоянных зубов»
(пункт 4.6. раздела IV)

Дополнительная информация для пациента


1. Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так
же, как естественные зубы — два раза в день. После еды следует полоскать рот
для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити
(флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
3. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать
гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3— 4 дней,
необходимо обратиться к врачу.
4. Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба
мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к
лечащему врачу.
5. При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу,
содержащую естественные и искусственные красители (например: чернику, чай,
кофе и т. п.), в течение первых двух суток после пломбирования зуба.
6. Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в
запломбированном зубе во время приема и пережевывания пищи. Если указанные
симптомы не проходят в течение 1—2 нед., необходимо обратиться к лечащему
стоматологу.
7. При возникновении в зубе резкой боли необходимо как можно быстрее
обратиться к лечащему стоматологу.
8. Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей
зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу
(например: орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например: от целого
яблока).
9. Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения
профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из
композитных материалов — для полировки пломбы, что увеличит срок её службы)
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ

«КАРИЕС ЗУБОВ
ДРУГОЙ УТОЧНЕННЫЙ КАРИЕС ЗУБОВ:
КАРИЕС ДЕПУЛЬПИРОВАННОГО ПОСТОЯННОГО ЗУБА»

Перечень сокращений

УКП унифицированный клинический протокол


кп код процедур
УЕП условные единицы процедур
УЕТ условные единицы трудоемкости
Н неосложненный случай
О осложненный случай
ОП общие наименования процедур
К консультация специалистов
ФД функциональные методы диагностики
Л лабораторные методы диагностики
БИ бактериологические методы диагностики
Р рентгенологические методы исследования
ЛП лечебные процедуры
Ф физические методы лечения
п профилактические методы
СИ специальные методы исследования
вп вспомогательные процедуры
2

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Название унифицированного клинического протокола.


Кариес зубов. Другой уточненный кариес зубов: кариес депульпированного
постоянного зуба.
Код протокола:

1.2. Диагноз. Код(ы) МКБ-10. Кариес зубов (К 02). Другой уточненный кариес
зубов (К 02.8): кариес депульпированного постоянного зуба.

1.3. Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики


и лечения пациентов с кариесом зубов; оптимизация стоматологической помощи
пациентам с кариесом зубов; обеспечение достаточных объемов, доступности и
качества стоматологической помощи, оказываемой пациенту в учреждении
здравоохранения.

1.4. Протокол предназначен для применения в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики. Разработан для врачей-стоматологов-терапевтов,
врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов-ортопедов учреждений
здравоохраненя всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих
медицинскую стоматологическую помощь взрослому населению, включая
специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

1.5 Дата разработки протокола: 2016 год.

1.6. Дата следующего пересмотра: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:


Состав рабочей группы по разработке медико-технологических документов по
стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения
________Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»________

ФИО Должность Место работы Примечание
п/п
1 2 3 4 5
Г лавный врач
КУ «Городская КУ «Городская
Коваль
главный врач стоматологическая стоматологическая
1 Виктория
поликлиника №2 г. поликлиника №2 г. Донецка»,
Николаевна
Донецка» заместитель председателя
Рабочей группы
КУ «Городская Г лавный врач
Донская
стоматологическая КУ «Городская
2 Светлана главный врач
поликлиника №3 г. стоматологическая
Ивановна
Макеевка» поликлиника №3 г. Макеевка»
3 Чуркина заведующая КУ «ЦГКБ №1 г. Донецка» Заведующий отделением
3

Татьяна терапевти­ терапевтической стоматологии


Викторовна ческого №2
отделения КУ «ЦГКБ №1 г. Донецка»
заместитель Заместитель главного врача
КУ «Городская
Стрельникова главного КУ «Городская
стоматологическая
4 Наталья врача по стоматологическая
поликлиника №3 г.
Александровна медицинской поликлиника №3 г. Донецка»
Донецка»
части
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Колосова медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
5 Оксана им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Викторовна кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Крапивин медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
6 Сергей им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Степанович кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Мороз медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
7 Анна им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Борисовна кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР

Согласовано рабочей группой по разработке медико­


технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель Рабочей группы
Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя Рабочей группы
Лялька
3. Г лавный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Г орького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
4

Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
Малашенко
11. Г лавный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Г орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Заведующий отделением терапевтической
Чуркина
21. стоматологии
Татьяна Викторовна
№ 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
Заместитель главного врача КУ «Городская
Стрельникова
22. стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
Наталья Александровна
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
5

Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая


28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Городская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Городская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов и анестезиологии Донецкого национального
33.
Андрей Герасимович медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКЕБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


2.1. Эпидемиологическая информация
В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным
заболеванием зубочелюстной системы. Распространенность кариеса в нашей
стране у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. В
общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-
профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание
встречается во всех возрастных группах пациентов.
Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной
группе 35-44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 %
и удалении зубов - 24 %.
2.2. Этиология и патогенез кариеса зубов
Непосредственной причиной деминерализации эмали и образования
кариозного очага являются органические кислоты (в основном молочная), которые
образуются в процессе ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета.
6

Кариес - процесс многофакторный. Микроорганизмы рта, характер и режим


питания, резистентность эмали, количество и качество смешанной слюны, общее
состояние организма, экзогенные воздействия на организм, содержание фтора в
питьевой воде влияют на возникновение очага деминерализации эмали, течение
процесса и возможность его стабилизации. Изначально кариозное поражение
возникает вследствие частого употребления углеводов и недостаточного ухода за
ртом. В результате на поверхности зуба происходит адгезия и размножение
кариесогенных микроорганизмов и формируется зубная бляшка. Дальнейшее
поступление углеводов приводит к локальному изменению pH в кислую сторону,
деминерализации и образованию микродефектов подповерхностных слоев эмали.
Однако, если сохранена органическая матрица эмали, то кариозный процесс на
этапе ее деминерализации может быть обратимым. Длительное существование
очага деминерализации приводит к растворению поверхностного, более
устойчивого, слоя эмали. Стабилизация данного процесса клинически может
проявляться образованием пигментированного пятна, существующего годами.
Патогенез вторичного кариеса. Первая стадия (фаза) развития вторичного
кариеса зубов обусловлена образованием краевой микрощели между
контактирующими поверхностями пломбировочных материалов и стенками
кариозной полости.
Вторая стадия развития вторичного кариеса зубов характеризуется тем, что в
краевую микрощель проникает ротовая жидкость, с растворенными в ней
кислотами, ферментами.
В третьей стадии бактерии, поступающиеся из зубного налета, в краевую
микрощель, размножаются и активно разрушают твердые ткани зуба, особенно
дентин, содержащий значительное количество органических веществ. В то же время
органические кислоты, ферменты, поступающие с ротовой жидкостью и
продуцирующие микроорганизмами, оказывают существенное влияние и на
целостность пломбировочных материалов.
Вторичный кариес зубов, как правило, принимает хроническое течение, что
выражается в бессимптомности его проявлений для больного. Длительность
течения вторичного кариеса, которое сопровождается интенсивным разрушением
твердых тканей зуба, в последующем, не заметно для пациента может привести к
развитию пульпита. Клинические признаки вторичного кариеса обычно
проявляются спустя 3-6 месяцев и более после пломбирования кариозной полости.
Если нарушена фиксация пломбы или её дефект выявляется в более ранние сроки,
то вряд ли можно говорить о вторичном кариесе.
Однако, со временем, когда патологический процесс в краевой щели
развивается по типу среднего или глубокого кариеса, у больного периодически
возникают неприятные ощущения или болевой симптом на химические,
температурные и механические раздражители. При этом объективно наблюдается
потемнение эмали близ пломбы, а в ряде случаев визуально обнаруживается зазор
между стенкой полости и пломбой или даже подвижность последней.
В отличие от вторичного кариеса, рецидивирующий кариес клинически
протекает более активно. После пломбирования больные через 1-2 недели
7

предъявляют жалобы на ноющие боли, возникающие в запломбированном зубе.


Причем объективно не наблюдается каких-либо патологических изменений со
стороны прилегающей эмали к пломбировочному материалу. Такие субъективные
ощущения больными связано с тем, что патологический процесс под пломбой
развивается по пути наименьшего сопротивления, по дентинным канальцам к
пульпе зуба. В этом случае может быстро развиться воспаление пульпы зуба
(пульпит).
2.3. Клиническая картина кариеса зубов
Клиническая картина характеризуется многообразием и зависит от глубины и
топографии кариозной полости. Признаком начального кариеса является
изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке и появление пятна,
впоследствии развивается дефект в виде полости, а основным проявлением
развившегося кариеса является разрушение твердых тканей зуба.
С увеличением глубины кариозной полости больные ощущают повышенную
чувствительность к химическим, температурным и механическим раздражителям.
Боль от раздражителей кратковременна, после устранения раздражителя быстро
проходит. Возможно отсутствие болевой реакции. Больные жалуются на болевые
ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики. Кариозное поражение
жевательных зубов также обусловливает нарушения функции жевания.
2.4. Классификация кариеса зубов
К02.0 Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]
K02.I Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.8 Другой кариес зубов. Кариес депульпированного постоянного зуба.
Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации
(по Блеку)
Класс I - полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений
резцов, клыков, моляров и премоляров.
Класс II - полости, расположенные на контактной поверхности моляров и
премоляров.
Класс III - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков
без нарушения режущего края.
Класс IV - полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с
нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.
Класс V - полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.
Класс VI - полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих
краях резцов и клыков.

Стадия пятна соответствует коду по МКБ-10 К02.0 - "Кариес эмали. Стадия


"белого (мелового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна
характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета
(матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии
кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной
границы.
8

Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-10 К02.1 и характеризуется


деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной
границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного
дентина и без признаков гиперемии.
Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-10 К02.2 и характеризуется
поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.
Другой кариес зубов и «кариес депульпированного постоянного зуба»,
соответствует МКБ-10 К02.08 и характеризуются появлениям новых кариозных
поражений, которые локализуются рядом с пломбой в ранее леченом
(депульпированном зубе). Причиной его является образование микрощелей между
пломбой и твердыми тканями зуба, в которые проникают бактерии, которые
способствуют образованию кариозных дефектов по краю пломбы в эмали и
дентине.
Кариес депульпированного зуба лечится как вторичный кариес, если нет
клинических и рентгенологических изменений в периодонте. При выявлении
такого кариеса важно не пропустить хронический периодонтит.
Если в советской стоматологии понятия вторичный и рецидивный кариес
считались идентичными, то немецкие ученые Е.Хельвиг и соавт. (1999) их
разделяют, а именно:
1) под вторичным кариесом имеют в виду новые кариозные поражения, которые
локализуются рядом с пломбой в ранее леченых зубах.
2) под рецидивом кариеса понимают возобновление процесса или прогресс
заболевания, если кариозное поражение не было полностью устранено во время
предыдущего лечения. Рецидив кариеса клинически определяют за измененной в
цвете эмалью рядом с пломбой и при рентгенологическом исследовании.
2.5. Общие подходы к диагностике кареиса зубов
Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического
осмотра и дополнительных методов обследования. Елавная задача при
диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и
выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается
локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости
от поставленного диагноза выбирают метод лечения.
Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление
факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими
факторами могут быть:
1) наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов,
2) используемых на данном этапе лечения;
сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
3) неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
4) острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
5) острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
6) угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического
заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового
9

кровообращения), развившиеся менее чем за 6 мес. до момента обращения за


данной стоматологической помощью;
7) заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
8) неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;
9)отказ от лечения.
В повседневной работе врача-стоматолога широко используются
рентгенография при заболеваниях зубов. Однако врачи, как правило, не обращают
внимания на состояния пломб. При наличии пломб из композитов вторичный
кариес лучше выявляется при вертикальном отклонении луча на 10 градусов. В то
время как на качество диагностики вторичного кариеса у пломб из амальгамы,
колебания вертикального угла от 0 до 15 градусов не оказывают существенного
влияния.
При внимательном осмотре рентгеновского снимка на клиническое состояния
пломб хорошо определяются патологические изменения в зоне прилегания
пломбировочного материала к стенкам кариозной полости. Причем по
рентгеновскому снимку можно оценить и глубину кариозного процесса,
возникающего между пломбой и стенками кариозной полости. В настоящее время
существует такой метод, как визиорадиография, который с успехом может
использоваться в оценке клинического состояния пломб из различных
пломбировочных материалов.
2.6. Общие подходы к лечению кариеса зубов
Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматривают
одновременное решение нескольких задач:
1) устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
2) предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
3) сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом
зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
4) предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
5) повышение качества жизни пациентов.
Лечение кариеса может включать:
1) устранение микроорганизмов с поверхности зубов;
2) реминерализирующую терапию на стадии "белого (мелового) пятна";
3) фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе;
4) сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при
необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим
восстановлением коронки зуба;
5) выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.
В лечении вторичного кариеса зубов прежде всего необходимо решить
главный вопрос, нужно ли исправить часть пломбы или полностью её удалить и
заменить на новую. Вопрос этот необходимо решать с учетом локализации
вторичного кариеса и глубины патологического процесса, а так же от активности
клинического течения первичного кариозного процесса.
При локализации вторичного кариеса на жевательной поверхности при
хроническом течении первичного кариозного процесса, когда он имеет
10

ограниченную зону поражения, распространяющийся вдоль одной из стенок


кариозной полости, нет необходимости удалять всю пломбу. В этом случае нужно
со стороны образовавшегося дефекта, тщательно провести этап некротомии,
сформировать часть кариозной полости и постараться заполнить её тем же
пломбировочным материалом, с последующим шлифованием и полированием
поверхности пломбы. В то же время если патологический процесс
распространяется вокруг пломбы (или в нескольких зонах краевого прилегания),
то её необходимо удалить полностью, провести все этапы формирования и
заполнить новым пломбировочным материалом.
Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного
обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от
степени поражения и проведенного лечения других зубов.
При лечении кариеса зубов применяются только те стоматологические
материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на
территории республики в установленном порядке.
2.7. Организация медицинской помощи пациентам с кариесом зубов
Лечение пациентов с кариесом проводится в стоматологических медицинских
организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.
Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется в основном
врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, зубными врачами.
На этапе восстановления анатомической формы зуба в процесс лечения может
подключаться врач-стоматолог ортопед. В процессе оказания помощи принимает
участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты
стоматологические. Общие рекомендации по подбору средст гигиены в
зависимости от стоматологического статуса пациента представлены в
Приложении 2.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Нозологическая форма: Кариес зубов. Другой уточненный кариес зубов:
кариес депульпированного постоянного зуба
Клиническое течение патологического процесса:
3.2. Критерии и признаки, определяющие диагноз:
1) пациенты с постоянными зубами;
2) причинный зуб ранее был депульпирован;
3) возникновение кариозного процесса на неповрежденной эмали рядом с
пломбой;
4) причинный зуб без патологических изменений в периодонте;
5) наличие полости с переходом эмалево-дентинной границы;
6) при зондировании кариозной полости отмечается безболезненность;
7) перкуссия причинного зуба безболезненная;
8) отмечается здоровый пародонт и слизистая в области причинного зуба;
9) отсутствие самопроизвольных болей на момент осмотра в анамнезе.
11

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


4Л. Требования к амбулаторно-поликлинической диагностике
Кратность
Название
выполнения
Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 1

Визуальное исследование при патологии полости рта 1


Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов 1
Исследование кариозных полостей с использованием
1
стоматологического зонда
Термодиагностика зуба 1
Перкуссия зубов 1
Определение индексов гигиены полости рта 1

Определение прикуса 1
Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и
По потребности
средств лучевой визуализации
Электроодонтометрия По потребности
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография По потребности
Радиовизиография челюстно-лицевой области По потребности

Витальное окрашивание твердых тканей зуба По потребности


Определение пародонтальных индексов По потребности
4.2. Характеристика и особенности выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели
пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к
лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических
мероприятий.
С этой целью всем пациентам обязательно производят оформление
информированного добровольного согласия на медицинского вмешательства или
отказ от него (приказ МЗ ДНР №012.1/286 от 20.08.2015г.), сбор анамнеза, осмотр
рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых
заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).
4.3. Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на боль от раздражителей,
аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно
выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, на
застревание пищи, как давно они появились, когда пациент обратил внимание на
них. Особое внимание обращают на выяснение характера жалоб, всегда ли они, по
мнению пациента, связаны с конкретным раздражителем. Выясняют профессию
12

пациента, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом,


время последнего посещения врача-стоматолога.
4.4. Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью дополнительных
инструментов
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на
наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов,
количество удаленных зубов. Определяют интенсивность кариеса (индекс КПУ -
кариес, пломба, удален), индекс гигиены. Обращают внимание на состояние
слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических
изменений. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних
моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет, рельеф
эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания
поверхности зубов, дефектов.
Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и степень
однородности поверхности, а также болевую чувствительность.
Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного
давления. Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях зубов,
наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, площадь,
форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и
множественность очагов поражения с целью установления степени выраженности
заболевания и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также
дифференциальной диагностики с некариозными поражениями. При зондировании
выявленной кариозной полости обращают внимание на ее форму, локализацию,
величину, глубину, наличие размягченного дентина, изменение его цвета,
болезненность или наоборот отсутствие болевой чувствительности. Особо
тщательно обследуют апроксимальные поверхности зуба. Проводится
термодиагностика. Перкуссия и дентальная рентгенография используются для
исключения осложнений кариеса.
4.5. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению
Кратность
Название
выполнения

Согласно алгоритму
Обучение гигиене полости рта
(Приложение 4)

Согласно алгоритму
Контролируемая чистка зубов
(Приложение 5)

Согласно алгоритму
Восстановление зуба пломбой
(Приложения 3, 6)

Согласно алгоритму
Профессиональная гигиена полости рта и зубов
(Приложение 7)

По потребности
Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой
(Приложение 8)
13

По потребности
Восстановление зуба коронкой
(Приложение 9)

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта Согласно алгоритму


и зубов (Приложение 10)
Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает:
премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной
полости, удаление размягченного и пигментированного дентина, формирование
полости, финирование, промывание и пломбирование полости (по показаниям)
или протезирование вкладками, коронками или винирами.
Показаниями к протезированию являются:
1) поражение твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для
группы жевательных зубов индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба
(ИРОПЗ) > 0,4 показано изготовление вкладок, ИРОПЗ > 0,6 - показано
изготовление искусственных коронок, ИРОПЗ > 0,8-показано применение
штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок;
2) предупреждение развития деформаций зубочелюстной системы при наличии
соседних зубов с пломбами, восполняющими более Vi жевательной поверхности.
Основные цели лечения:
1) остановка патологического процесса;
2) восстановление анатомической формы и функции зуба;
3) предупреждение развития осложнений, в том числе предупреждение развития
феномена Попова-Годона в области зубов антагонистов;
4) восстановление эстетики зубного ряда.
Лечение кариеса дентина пломбированием и, при необходимости,
протезированием позволяет добиться компенсации функции и стабилизации
процесса.
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения
подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в УКП,
соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.
4.6. Характеристика и особенности выполения немедикаментозной помощи
Немедикаментозная помощь направлена на предупреждение развития
кариозного процесса и включает три основных компонента: обеспечение
надлежащей гигиены рта, пломбирование кариозного дефекта и при
необходимости протезирование.

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА


5Л. Примерный табель оснащения рабочего места врача-стоматолога-терапевта и
примерный перечень стоматологических материалов и инструментов,
необходимых для работы врача-стоматолога-терапевта (Приложение 1).

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


6.1. Ликвидация клинических проявлений заболевания;
6.2. Стабилизация кариозного процесса;
6.3. Предупреждение развития осложнений;
14

6.4. Отсутствие вторичного (рецидивного) кариеса;


6.5. Восстановление анатомической формы (полноценное краевое прилегание
пломбы, создание правильного контактного пункта, цветоустойчивость пломбы),
функции зуба и эстетики зубного ряда.
15

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


Е Конституция Донецкой Народной Республики от 14.05.2014 г.
2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении» от
24.04.2015 г.
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство или
отказа от него».
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»;
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи».
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики»;
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года»;
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики».
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики».
11. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и
облицовочные материалы в стоматологии. — К.: Книга плюс, 2002.
12. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. — М.:
АО «Стоматология», 2001. - 840 с.
13. Боровский Е.В., Jleyc П.А. Кариес зубов. — М.: Медицина, 1979.
14. Дмитриева JI.A., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология.
Национальное руководство. - ЕЕОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.
15. Леманн К.М., Хельвиг Э. Основы терапевтической и ортопедической
стоматологии: Пер. с нем. — Львов: ЕалДент, 1999.
16. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми
композитными материалами. — М.: Стоматология, 1997.
17. Марусов И.В., М итттиев Л.М., Соловьева А.М. Справочник врача-
стоматолога по лекарственным препаратам. - М.: Стоматология, 2002.
16

18. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на


основе МКБ-10: Пер. с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г. Колесник — 3-е изд. — М.:
Медицина, 1997. — VIII.
19. Николаев А.И. Препарирование кариозных полостей. Современные
инструменты, методики, критерии качества (2-е издание). - М.: МЕДпресс-
информ, 2010. - 224 с.
20. Николаев А.И., Цепов М.М. Практическая терапевтическая
стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 960 с.
21. Николишин А.К. Современные композиционные пломбировочные
материалы. — Полтава, 1996.
22. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена
Минздравсоцразвития 12 июля 2004 г. -М.: Ньюдиамед, 2004.
23. Овруцкий Е.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. — М.: Медицина, 1986.
24. Пахомов Е.Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.:
Медицина, 1982.
25. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина.— М.: Медицина, 1993.

И.о. министра ^ А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
_______________протокол №
Приложение 1
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 5.1. раздела V)

Примерный табель оснащения


рабочего места врача-стоматолога-терапевта
1. Установка стоматологическая
2. Кресло стоматологическое
3. Слюноотсос электрический
4. Негатоскоп стоматологический
5. Мебель стоматологическая для хранения инструментария и материалов
(комплект)
6. Светильники стоматологические
7. Столик стоматологический
8. Стул стоматолога
9. Стул для ассистента стоматолога
10. Камера для поддержания стерильности
11. Облучатель бактерицидный
12. Аппарат для ультразвуковой очистки инструментов
13. Тестер для определения жизнедеятельности пульпы
14. Аппарат для снятия (удаления) зубного камня с помощью ультразвука
(скейлер)
15. Амальгамосмеситель стоматологический с реле времени (при
необходимости)
16. Диатермокоагулятор стоматологический
17. Емкости для дезрастворов

Примерный перечень стоматологических материалов и инструментов,


необходимых для работы врача

1.Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет


стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)
2. Стекла стоматологические для замешивания
3. Набор инструментов для работы с амальгамами
4. Набор инструментов для работы с KOMI книгам
5. Артикуляционная бумага
6. Турбинный наконечник
7. Прямой наконечник
8. Угловой наконечник
9. Стальные боры для углового наконечника
2

Продолжение приложения 1

10. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых


тканей зубов
11. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых
тканей зубов
12. Твердосплавные боры для турбинного наконечника
13. Твердосплавные боры для углового наконечника
14. Диско держатели для углового наконечника для полировочных дисков
15. Резиновые полировочные головки
16. Полировочные щеточки
17. Полировочные диски
18. Штрипсы металлические разной степени зернистости
19. Штрипсы пластиковые
20. Ретракционные нити
21. Перчатки одноразовые
22. Маски одноразовые
23. Слюноотсосы одноразовые
24. Стаканы одноразовые
25. Очки для работы с гелиолампой
26. Одноразовые шприцы
27. Карпульный шприц
28. Иглы к карпульному шприцу
29. Цветовая шкала
30. Материалы для повязок и временных пломб
31. Силикатные цементы
32. Фосфатные цементы
33. Стелоиономерные цементы
34. Амальгамы в капсулах
35. Двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы
30. Капсулосмеситель
37. Композиционные материалы химического отверждения
38. Жидкотекучие композиты
39. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок
40. Адгезивные системы для светоотверждаемых композитов
41. Адгезивные системы для композитов химического отверждения
42. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной
полости
43. Композиционный поверхностный герметик, пост-бондинг
44. Абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба
45. Пасты для полирования пломб и зубов
46. Лампы для фотополимеризации композита
47. Аппарат для злектроодонтодиагностики
48. Межзубные клинья деревянные
3

Продолжение приложения 1

49. Межзубные клинья прозрачные


50. Матрицы металлические
51. Матрицы стальные контурированные
52. Матрицы прозрачные
53. Матрице держатель
54. Матричная фиксирующая система
55. Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
56. Аппликаторы
57. Средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты,
нити, держатели для зубных нитей)

Дополнительный ассортимент

1. Микромотор
2. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
3. Стандартные ватные валики
4. Бокс для стандартных ватных валиков
5. Фартуки для пациента
6. Бумажные блоки для замешивания
7. Ватные шарики для высушивания кариозных полостей
8. Квикдам (коффердам)
9. Эмалевый нож
10. Триммеры десневого края
11. Таблетки для окрашивания зубов при гигиенически мероприятиях
12. Аппарат для диагностики кариеса
13. Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
14. Боры для фиссуротомии
15. Штрипсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез
16. Защитные очки
17. Защитный экран
Приложение 2
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 2.7. раздела II)

Общие рекомендации по подбору средств гигиены в зависимости от


стоматологического статуса пациента
Контингент пациентов Рекомендуемые средства гигиены
Население районов с
содержанием фторида в Зубная щетка мягкая или средней жесткости,
питьевой воде менее 1 мг/л. противокариозные зубные пасты — фторид- и
Наличие у пациента очагов кальцийсодержащие (соответственно возрасту), зубные нити
деминерализации эмали, (флоссы), фторидсодержащие ополаскиватели
гипоплазии

Население районов с
Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные пасты не
содержанием фторида в
содержащие фторид, кальцийсодержащие; зубные нити
питьевой воде более 1 мг/л.
(флоссы), не пропитанные фторидами, ополаскиватели, не
Наличие у пациента проявлений
содержащие фторид
флюороза

Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные


зубные пасты (с лекарственными травами, антисептиками*,
Наличие у пациента
солевыми добавками), зубные нити (флоссы), ополаскиватели
воспалительных заболеваний
с противовоспалительными компонентами
пародонта (в период обострения)
* Примечание: рекомендуемый курс использования зубных
паст и ополаскивателей с антисептиками — 7— 10 дней

Наличие у пациента Зубная щетка средней жесткости и лечебно­


зубочелюстных аномалии профилактическая зубная паста (соответственно возрасту),
(скученность, дистопия зубов) зубные нити (флоссы), зубные ершики, ополаскиватели

Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости,


противокариозные и противовоспалительные зубные пасты
Наличие у пациента в полости
(чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные
рта брекет-систем
нити (флоссы), ополаскиватели с противокариозными и
противовоспалительными компонентами, ирригаторы
2

Продолжение приложения 2

Зубная щетка с различной высотой пучков щетины*,


противокариозные и противовоспалительные зубные пасты
(чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити
(флоссы), не содержащие спирта ополаскиватели с
Наличие у пациента
противокариозными и противовоспалительными компонентами,
стоматологических
ирригаторы.
имплантатов
Не следует использовать зубочистки и жевательные резинки
* Примечание: зубные щетки с ровной подстрижкой щетины
использовать не рекомендуется вследствие их более низкой
очищающей эффективности

Наличие у пациента
съемных ортопедических и Зубная щетка для съемных протезов (двусторонняя, с жесткой
ортодонтических щетиной), таблетки для очищения съемных протезов
конструкций

Зубная щетка с мягкой щетиной, зубные пасты для снижения


Пациенты с повышенной чувствительности зубов (содержащие хлорид стронция, нитрат
чувствительностью зубов. калия, хлорид калия, гидроксиапатит), зубные нити (флоссы),
ополаскиватели для чувствительных зубов

Зубная щетка с очень мягкой щетиной, зубная паста с


ферментными системами и низким ценообразованием,
Пациенты с ксеростомией
ополаскиватель без спирта, увлажняющий гель, зубные нити
(флоссы)
Приложение 3
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Таблица выбора пломбировочных материалов

Базовая помощь Рекомендуемые методы


Классы
по Полость
Материал Особенности Примечания Материал Особенности Примсчани:
Блеку
препарирования препарирования

класс I Любая 1. Фосфатн ые Классическое Изолирующ 1. Гибридные, Модифицир ован


цементы препарирование пс ие или пакуемые ное препарирова
(Уницем Блеку базовые композиты, ние (не требующее
«ВладМива », прокладки ормокеры создания ящико­
Adhesor «Spofa образной полости)
Dental»)
2. Модифици 2. Вкладки В зависимости от ИРОПЗ =
Композитыхими рованное (цельнолитые, вида вкладки 0,4-0,5
ческогоотвержде препарирование керамические)
ния (Composite (не требующее
«Alpha dent», создания ящико­
Crystalline C2 образной полости)
«Confi Dental»)
3. Амальгама Классическое
препариро ванне
по
Блеку
отсутствие 1. Фосфатн ые Классическое 1. Компомеры Модифицирован­ Изолирую­
проекции цементы препариро ванне (Dyract АР ное препарирова­ щие или
окклюзи­ (Уницем по «Dentsply», ние базовые
онных «ВладМива », Блеку Glasiosite (не требующее прокладки
контактов Adhesor «Spofa «VOCO») создания ящико­ («сэндвич»
на Dental») образной полости) - техника)
кариозную 2.Поликар- Классическое 2. Композит Базовая
полость бокси латные препарирование повышенной прокладка
цементы по текучести (двух­
Блеку (FiltekFlow слойная
«3MESPE», гехника)
TetricFlow
«IvoclarVivaden
t», AdmiraFlow
«VOCO»)
2

Продолжение приложения 3

грудно- 1. Стекло- Классическое Изолирую­


цоступные иономерные препарирование щие или
полости цементы по базовые
(Стион PC, Блеку прокладки
Стион РХ (двух­
«Радуга Р», слойная
Vitrebond «ЗМ техника)
ESPE», Aqua
[onofil
«VOCO»)

ИРОПЗ = 1.Искусствен­ В зависимости от Кроме ЕИскусст В зависимости от


0,5-0,8 ные коронки вида коронки премоляров венные вида коронки
без облицовки на в/ч и коронки с
1-х премолярщ облицовкой
на н/ч
2. Искусствен­ В зависимости На прсмолярь
ные коронки с от вида коронки в/ч и
облицовкой 1-е
премоляры
н/ч
класс Любая 1. Фосфатн ые Изолирую-щие 1.Композиты Модифицирован­ Базовые
II цементы или базовые повышенной ное прокладки;
(Уницем прокладки текучести препарирование (н<методика
«ВладМива », (Filtek Flow требующее «закрытого)
Висцин «ЗМ ESPE», создания ящико­ сэндвича
«Радуга Р», Tetric Flow образной
Adhesor «Spofa «Ivoclar полости)
Dental») Vivadent»,
Revolution
«Kerr Hawe»,
Admira Flow
«VOCO»,
Luxa Flow
«DMG»)
2. Амальгама Классическое 2. Модифици рован
препарирование Компомеры ное препариров
(Dyract AP ание (не
«Dentsply», требующее
Glasiosite создания ящико­
«VOCO») образной полости)

3. Композиты Модифицир 3. Гибридные Модифици рован


химического ованное светоотвер ное препариров
отверждения препариров ание ждаемые ание (не
(Composite (не требующее композиты требующее
«Alpha dent», создания ящико­ создания ящико­
Crystalline) образной полости) образной полости)
3

Продолжение приложения 3

4.Стеклоионо­ Модифицирован­ Для 4. Пакуемые Модифици рован


мерные ное препариро­ пломбирова композиты ное препариров
цементы вание (не ния ание (не
(Стион PC, требующее предесневой требующее
Стион РХ создания ящико­ части полосп создания ящико­
«Радуга Р», образной образной полости)
Vitrebond «ЗМ полости) 5. Ормокеры Модифици рован
ESPE», Aqua (Admira ное препариров
lonofil «VOCO») ание (не
«VOCO») требующее
создания ящико­
образной полости)

6. Вкладки В зависимости от ИРОПЗ =


(цельнолитые, вида вкладки 0,4-0,5
керамичес­
кие)
ИРОПЗ = 1.Искусствен­ В зависимости Кроме
0,5-0,8 ные коронки от вида коронки премоляров
(без на в/ч и 1-х
облицовки) премоляров
на н/ч
2. Искусствен­ В зависимости На прсмолярь
ные коронки с от вида коронки в/ч и 1-е
облицовкой премоляры
н/ч
класс Любая 1. Фосфатные Изолирую­ 1. Компомеры Модифици­
III цементы щие или (Dyract АР рованное
(Уницем базовые «Dentsply», препарирование
«ВладМива », прокладки Glasiosite (не требующее
Висцин «Радуга «VOCO») создания ящико­
Р», Adhesor образной полости)
«Spofa Dental»)

2. Силикатные Классическое 2. Гибрид­ Модифици­


цементы препарирование ные рованное
светоотвер­ препарирование
ждаемые (не требующее
композиты создания ящико­
образной полости)

3. Поликарбо- Классическое З.Микро- Модифици­


ксилатные препарирование гибридные рованное
цементы светоотвер­ препарирование
ждаемые (не требующее
композиты создания ящико­
образной полости)
4

Продолжение приложения 3

4. Модифици­ 4. Композит Модифицирован­


Композитыхими рованное ы повышен ное препариро­
ческогоотвержде препарирова- ние ной текучести вание
ния (Composite (не требующее (Filtek Flow (не требующее
«Alpha dent», создания ящико­ «ЗМ ESPE», создания ящико­
Crystalline C2 образной полости) Tetric Flow образной
«Confi Dental») «Ivoclar полости)
Vivadent»)

5. Стекло­ Классическое
иономерные препарирование по
цементы Блеку
(Стион PC,
Стион PX
«Радуга Р»,
Vitrebond «ЗМ
ESPE», Aqua
[onofil
«VOCO»)

класс Любая 1. Фосфатные Изолирую­ 1. Компомеры Базовые


IV цементы щие прокладкг (Dyract AP прокладки
(Уницем «Dentsply»,
«ВладМива », Glasiosite
Висцин «VOCO»)
«Радуга Р»,
Adhesor «Spofa
Dental»)

2. Стекло- Базовые 2. Гибридные Модифицирован­


иономерныеце прокладки светоотвер­ ное препарирова­
менты ждаемые ние
(СтионРС, композиты (не требующее
СтионРХ создания ящико­
«РадугаР», образной
Vitrebond «ЗМ полости)
ESPE», Aqua
[onofil
«VOCO»)

3. Модифицирован­ З.Микро- Модифицирован­


Композитыхим ное гибридные ное
ическогоотвер препарирование светоотве препарирование (н<
ждения (не требующее рждаемые требующее
(Composite создания ящико­ композиты создания ящико­
«Alpha dent», образной образной
Crystalline C2 полости) полости)
«Confi Dental»)
5

Продолжения приложения 3

4. Композиты Базовые
повышенной прокладки
текучести
(Filtek Flow
«ЗМ ESPE»,
Tetric Flow
«Ivoclar
Vivadent»,
Revolution
«Kerr Hawe»,
Admira Flow
«VOCO», Luxa
Flow «DMG»)
класс Любая 1. Фосфатные Изолирую­ 1. Композиты Модифицирован­
V цементы щие повышенной ное
(Уницем прокладки текучести препарирование (н<
«ВладМива », (Filtek Flow требующее
Висцин «ЗМ ESPE», создания ящико­
«Радуга Р», Tetric Flow образной
Adhesor «Spofa «Ivoclar полости)
Dental») Vivadent»,
Revolution
«Kerr Hawe»,
Admira Flow
«VOCO», Luxa
Flow «DMG»)
2. Стекло­ Классическое 2. Компомеры Модифицирован­
иономерные препарирование по (Dyract AP ное
цементы Блеку «Dentsply», препарирование (н<
(Стион PC, Glasiosite требующее
Стион РХ «VOCO») создания ящико­
«Радуга Р», образной
Vitrebond «ЗМ полости)
ESPE», Aqua
[onofil
«VOCO»)

3. Поликарб о- Классическ ое 2. Модифицирован­


ксилатны е препариров ание пс Компомеры ное
цементы Блеку (Dyract AP препарирование (н<
«Dentsply», требующее
Glasiosite создания ящико­
«VOCO») образной
полости)
4. Модифицирован­ 3. Гибридные Модифицирован­
Композитыхим ное светоотвер­ ное
ическогоотвер препарирование ждаемые препарирование (н<
ждения (не требующее композиты требующее
(Composite создания ящико­ создания ящико­
«Alpha dent», образной образной
Crystalline C2 полости) полости)
«Confi Dental»)
6

Продолжения приложения 3

4.Микро- Модифицирован­
гибридные ное
свето­ препарирование (н<
отверждаемые требующее
композиты создания ящико­
образной
полости)
5. Ормокеры Создание ящико­
(Admira образной полости
«VOCO»)
6. Вкладки В случае
цельнолитые расположе

ния
кламмера
съемного
протеза в
данной
области
класс Любая 1. Гибридные Модифициро­ 1. Пакуемые Модифициро­
VI светоотвержда­ ванное композиты ванное
емые препарирование препарирование (н<
композиты (не требующее требующее
создания ящико­ создания ящико­
образной образной
полости) полости)
2. Ормокеры Модифициро­
(Admira ванное
«VOCO») препарирование (н<
требующее
создания ящико­
образной
полости)
2.Микрогиб- Модифициро­
ридные ванное
светоотвержда­ препарирование
емые (не требующее
композиты создания ящико­
образной
полости)
Приложение 4
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм обучения гигиене полости рта


Первое посещение
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический
индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и
зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные
средства.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов,
последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят
чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать
под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу,
одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов
очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы
волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки.
Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней
челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке
оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной
плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам
и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движения зубной щетки при сомкнутых
челюстях, осуществляя массаж десен справа налево.
Длительность чистки составляет 3 мин.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо
использовать зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены полости рта осуществляется с учетом
стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей
пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных
ортодонтических и ортопедических конструкций).
Второе посещение
С целью закрепления полученных навыка проводится контролируемая чистка
зубов.
Приложение 5
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм контролируемой чистки зубов


Первое посещение
Обработка зубов пациента окрашивающих средством, определение
гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест
наибольшего скопления зубного налета.
Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки
зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов),
демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной
налет не был удален при чистке.
Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации
пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию
зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток,
зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов - по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при удовлетворительном уровне гигиены
рта - повторение процедуры.
Пациента инструктируют о необходимости являться на профилактический осмотр
к врачу не реже 1 раза в полгода.
Приложение 6
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм восстановления зуба пломбой


При кариесе дентина пломбирование проводят в одно посещение. После
диагностических исследований и принятия решения о лечении на том же приеме
приступают к лечению.
Возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить
постоянную пломбу в первое посещение или для подтверждения диагноза.
Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная,
инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением анестезии место вкола
обрабатывается аппликационно анестетиками.
Общие требования к препарированию полостей:
1) обезболивание;
"раскрытие" кариозной полости;
2) максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;
3) возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
4) иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
5) формирование полости;
6) финирование полости.
Необходимо обращать внимание на обработку краев полости для создания
качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и
пломбировочного материала.
При пломбировании композитными материалами допускается щадящее
препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).
Особенности препарирования и пломбирования полостей
Полости класса I
Следует стремиться максимально, сохранять бугры на окклюзионной
поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной
бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры
снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины.
Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При
необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку.
Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса.
Этот тип препарирования рекомендован в первую очередь для материалов, не
обладающих хорошейадгезией к тканям зуба (амальгама) и удерживающихся в
полости за счет механической ретенции. Выполняя расширение полости для
предупреждения вторичного кариеса необходимо обращать внимание на
сохранение максимально возможной толщины дентина на дне полости.
2

Продолжение приложения 6

Далее проводят формирование полости. Проверяют качество удаления


пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса.
Полости класса II
Перед началом препарирования определяют виды доступа. Проводят
формирование полости. Проверяют качество удаления пораженных тканей с
помощью зонда и детектора кариеса.
При пломбировании необходимо использовать матричные системы, матрицы,
межзубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба
необходимо использовать матрице держатель. Необходимо проводить
обезболивание, так как наложение матрицедержателя или введение клина
болезненны для пациента.
Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не
может быть плоской - она должна иметь форму, близкую к сферической. Зона
контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше -
как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне
краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном
промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как
правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не
имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью
абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня
предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между
пломбой и соседним зубом, предотвращение избыточного введения материала в
область десневой стенки полости (создания "нависающего края"), обеспечение
оптимального прилегания материала к десневой стенке.
Полости класса III
При препарировании важно определить оптимальный доступ. Прямой доступ
возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии
отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба.
Предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить
вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный
эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную
стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив
интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя
эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными
борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего
дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.
Полости класса IV
Особенностями препарирования полости класса IV являются широкий фальц,
формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или
3

Продолжение приложения 6

небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при формировании


десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже
уровня десны. При препарировании предпочтительно создание ретенционной
формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование
контактного пункта.
При пломбировании композитными материалами восстановление режущего
края должно проводиться в два этапа:
формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое
отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с
вестибулярной стороны;
формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание
проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.
Полости класса V
Перед началом препарирования обязательно определить глубину
распространения процесса под десну, при необходимости направляют пациента на
коррекцию (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия
операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны. В этом
случае лечение проводится в 2 и более посещений, т. к. после вмешательства
полость закрывают временной пломбой, в качестве материала для временной
пломбы применяют цемент или масляный дентин до заживления тканей десневого
края. Затем проводят пломбирование.
Форма полости должна быть округлой. Если полость очень мала, допустимо
щадящее препарирование шаровидными борами без создания ретенционных зон.
Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбрать материал с
достаточными эстетическими характеристиками. У пациентов с плохой гигиеной
полости рта рекомендуется использовать стеклоиономерные (полиалкенатные)
цементы, обеспечивающие долговременное фторирование тканей зуба после
пломбирования и обладающие приемлемыми эстетическими характеристиками. У
пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии,
следует применять амальгаму или стеклоиономеры. Так же возможно
использование компомеров, обладающих преимуществами стеклоиономеров и
высокой эстетичностью. Композитные материалы показаны при пломбировании
дефектов в тех случаях, когда эстетика улыбки очень важна.
Полости класса VI
Особенности данных полостей требуют щадящего удаления пораженных
тканей. Следует использовать боры, размер которых лишь незначительно
превышает диаметр кариозной полости. Допустим отказ от анестезии, особенно
при незначительной глубине полости. Возможно сохранение эмали, лишенной
подлежащего дентина, что связано с достаточно большой толщиной слоя эмали,
особенно в области бугров моляров.
Приложение 7
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм профессиональной гигиены полости рта и зубов


Этапы профессиональной гигиены:
1) обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
2) удаление над- и поддесневых зубных отложений;
3) полировка поверхностей зубов, в том числе и поверхностей корней;
4) устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
5) аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств (за
исключением районов с высоким содержанием фтора в питьевой воде);
6) мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических
заболеваний.
Процедура проводится в одно посещение.
При удалении над- и поддесневых зубных отложений (зубной камень, плотный и
мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика (0,06 %
раствором хлоргексидина, 0,05 % раствором перманганата калия);
изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть
фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный стержень
инструмента располагается параллельно оси зуба, основные движения -
рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не травмирующими.
В области металлокерамических, керамических, композитных реставраций,
имплантатов (при обработке последних используются пластиковые инструменты)
применяется ручной способ удаления зубных отложений.
Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с
респираторными, инфекционными заболеваниями, а также у больных с
кардиостимулятором.
Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов рекомендуется
использовать резиновые колпачки, жевательных поверхностей - вращающиеся
щеточки, контактных поверхностей - флоссы и абразивные штрипсы.
Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и
заканчивая мелкодисперсной. Фторидсодержащие полировочные пасты не
рекомендуется использовать перед проведением некоторых процедур
(герметизации фиссур, отбеливания зубов). При обработке поверхностей
имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и
резиновые колпачки.
2

Продолжение приложения 7

Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного налета:


удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку пломб.
Периодичность проведения профессиональной гигиены рта зависит от
стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния рта,
интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной
ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная
периодичность проведения профессиональной гигиены - 2 раза в год.
Приложение 8
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм восстановления зуба вкладками, виниром, полукоронкой


Показаниями к изготовлению вкладок при кариесе дентина являются
полости классов I и II по Блеку. Вкладки могут изготавливаться как из металлов,
так и из керамики и композитных материалов. Вкладки позволяют восстановить
анатомическую форму, функцию зуба, предупредить развитие патологического
процесса, обеспечить эстетику зубного ряда.
Противопоказаниями к применению вкладок при кариесе дентина являются
поверхности зубов, малодоступные для формирования полостей под вкладки и
зубы с неполноценной, хрупкой эмалью.
Вопрос о методе лечения вкладкой либо коронкой при кариесе дентина
может решаться только после удаления всех некротизированных тканей.
Вкладки изготавливают в несколько посещений.
Первое посещение
Во время первого посещения проводится формирование полости. Полость
под вкладку формируется после удаления пораженных кариесом
некротизированных и пигментированных тканей. Она должна отвечать
следующим требованиям:
быть ящикообразной;
дно и стенки полости должны выдерживать жевательное давление;
форма полости должна обеспечивать удержание вкладки от смещения в
любых направлениях;
для точного краевого прилегания, обеспечивающего герметизм, следует
формировать скос (фальц) в пределах эмали под углом 45° (при изготовлении
цельнолитых вкладок).
Препарирование полости проводят под местной анестезией.
После формирования полости производится моделирование вкладки в
полости рта или получают оттиск.
При моделировании восковой модели вкладки обращают внимание на
точность подгонки восковой модели по прикусу с учетом не только центральной
окклюзии, но и всех движений нижней челюсти, на исключение возможности
образования ретенционных участков, на придание внешним поверхностям
восковой модели правильной анатомической формы. При моделировании вкладки
в полости класса II используют матрицы для предотвращения повреждений
межзубного десневого сосочка.
При изготовлении вкладок непрямым методом проводится получение
оттисков. Получение оттиска после одонтопрепарирования на том же приеме
2

Продолжение приложения 8

возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта. Используются


силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы, стандартные
оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением оттисков
окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного
материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации
силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков
уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе
сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для
ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том
числе нити, пропитанные такими составами).
При изготовлении керамических или композитных вкладок проводят
определение цвета.
После моделирования вкладки или получения оттисков для ее изготовления
отпрепарированная полость зуба закрывается временной пломбой.
Следующее посещение
После изготовление вкладки в зуботехнической лаборатории производят
припасовку вкладки. Обращают внимание на точность краевого прилегания,
отсутствие зазоров, окклюзионные контакты с зубами антагонистами,
аппроксимальные контакты, цвет вкладки. При необходимости проводят
коррекцию.
При изготовлении цельнолитой вкладки после ее полировки, а при
изготовлении керамической или композитной вкладок - после глазурования
проводят фиксацию вкладки на постоянный цемент.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования вкладкой и
указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.
Алгоритм и особенности изготовления микропротезов (виниров)
Под винирами в целях данного протокола следует понимать фасеточные
облицовки, изготавливаемые на фронтальные зубы верхней челюсти. Особенности
изготовления виниров:
виниры устанавливаются только на фронтальные зубы с целью
восстановления эстетики зубного ряда;
виниры изготавливаются из стоматологической керамики или композитных
материалов; при изготовлении виниров препарирование тканей зуба проводится
только в пределах эмали, при этом сошлифовывают пигментированные участки;
виниры изготавливаются с перекрытием режущего края зуба или без
перекрытия.
3

Продолжение приложения 8

Первое посещение
При принятии решения об изготовлении винира на том же приеме приступают
к лечению.
Подготовка к препарированию
Для подтверждения решения сохранить витальную пульпу зуба проводится
электроодонтодиагностика до начала всех лечебных мероприятий.
Препарирование опорных зубов
Препарирование зуба под винир производится под местной анестезией.
При препарировании следует обращать особое внимание на глубину:
сошлифовывают 0,3-0,7 мм твердых тканей. Перед началом основного
препарирования целесообразно провести ретракцию десны и маркировку глубины
препарирования с использованием специального маркировочного бора (диска)
размером 0,3-0,5 мм. Необходимо обращать внимание на сохранение
апроксимальных контактов, избегать препарирования в пришеечной области.
Получение оттиска с отпрепарированного зуба проводится на том же приеме.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы,
стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением
оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации
силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек изо рта производится
контроль качества оттисков (точность отображения анатомического рельефа,
отсутствие нор и пр.).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
Проводится определение цвета винира.
Отпрепарированные зубы покрываются временными винирами,
изготовленными из композитного материала или пластмассы, которые фиксируют
на временный кальций-содержащий цемент.
Следующее посещение
Наложение и припасовка винира
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания краев винира к
твердым тканям зуба, проверяют отсутствие зазоров между виниром и зубом.
Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с
зубами-антагонистами. Особо тщательно выверяют контакты во время
сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. При необходимости
проводится коррекция.
Проводится фиксация винира на постоянный цемент или композитный материал
для цементирования двойного отверждения. Обращать внимание на соответствие
цвета цемента цвету винира. Пациента инструктируют по поводу правил
пользования виниром и указывают на необходимость регулярного посещения
врача 1 раз в полгода.
Приложение 9
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм восстановления зуба коронкой


Показанием к изготовлению коронок является значительное поражение
окклюзионной или режущей поверхности зубов. Коронки изготавливаются на
зубы после проведения лечения кариеса дентина пломбированием. Цельнолитые
коронки при кариесе дентина изготавливают на любые зубы для восстановления
анатомической формы и функции, а также для предупреждения дальнейшего
разрушения зуба. Коронки изготавливаются в несколько посещений.
Алгоритм и особенности изготовления цельнолитых коронок:
при протезировании моляров рекомендуется использование цельнолитой
коронки или коронки с металлической окклюзионной поверхностью;
при изготовлении цельнолитой металлокерамической коронки моделируется
оральная гирлянда (металлический кантик по краю коронки);
пластмассовая (по потребности - керамическая) облицовка производится в
области фронтальных зубов на верхней челюсти лишь до 5 зуба включительно и
на нижней челюсти до 4 зуба включительно, далее - по потребности;
при изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать
определенную последовательность:
первым этапом является одновременное изготовление временных капп на
подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным
восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением
высоты нижнего отдела лица, эти каппы должны как можно точнее
воспроизводить конструкцию будущих коронок;
сначала изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают
постоянные коронки на зубы нижней челюсти.
Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных
лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
Подготовка к препарированию
Для определения жизнеспособности пульпы протезируемых зубов
проводится электроодонтометрия до начала лечебных мероприятий. Перед
началом препарирования получают оттиски для изготовления временных
пластмассовых коронок (капп).
2

Продолжение приложения 9

Препарирование зубов под коронки


Вид препарирования выбирается в зависимости от вида будущих коронок и
групповой принадлежности протезируемых зубов. При препарировании
нескольких зубов следует обращать особое внимание на параллельность
клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной
анестезией. Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме
возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при
препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные
оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед
получением оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей
ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для
фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттиска
уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе
сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для
ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том
числе нити, пропитанные такими составами).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. При
изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости -
перебазировка и фиксация на временный кальцийсодержащий цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта после препарирования назначается противовоспалительная
регенерирующая терапия (полоскание полости рта настоем коры дуба, а так же
настоями ромашки, шалфея и др., при необходимости аппликации масляным
раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).
Следующее посещение
Получение оттисков
При изготовлении цельнолитых коронок рекомендуется назначать больного на
прием на следующий день или через день после препарирования для снятия
рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-
антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы,
стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением
оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации
силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа,
отсутствие пор).
3

Продолжение приложения 9
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков
уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе
сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для
ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том
числе нити, пропитанные такими составами).
Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитой коронки. Не ранее, чем через 3
дня после препарирования для исключения травматического (термического)
повреждения пульпы проводится повторная электроодонтометрия (возможно
проведение на следующем посещении).
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в
пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между
стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура
края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края
коронки в десневую щель, апроксимальные контакты, окклюзионные контакты с
зубами-антагонистами. При необходимости проводится коррекция. В случае если
облицовка не предусмотрена, проводится полировка цельнолитой коронки и ее
фиксация на временный или постоянный цемент. Для фиксации коронок следует
применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Перед
фиксацией коронки на постоянный цемент проводится электроодонтометрия для
исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения
пульпы решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится
выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают до 5-го зуба включительно, на
нижней - до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов
не показаны.
Следующее посещение
Наложение и припасовка готовой цельнолитой коронки с облицовкой.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в
пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора между
стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура
края коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в
десневую щель, апроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-
антагонистами.
При необходимости проводится коррекция. При применении
металлопластмассовой коронки после полировки, а при применении
металлокерамической коронки - после глазурования проводится фиксация на
временный (на 2-3 нед.) или на постоянный цемент. Для фиксации коронок
следует применять временные и постоянные кальцийсодержащие цементы. Особое
4

Продолжение приложения 9
внимание при фиксации на временный цемент необходимо обращать на
удаление остатков цемента из межзубных промежутков.
Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент
Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится
электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба.
При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. При
витальных зубах для фиксации коронок следует применять постоянные
кальцийсодержащие цементы.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать
на удаление остатков цемента из межзубных промежутков. Пациента
инструктируют по поводу правил пользования коронкой и указывают на
необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.
Алгоритм и особенности изготовления штампованной коронки
Штампованная коронка при правильном изготовлении полноценно
восстанавливает анатомическую форму зуба и предотвращает развитие
осложнений.
Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных
лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению. Коронки изготавливаются на зубы после проведения
лечения кариеса дентина пломбированием.
Подготовка к препарированию
Для определения жизнеспособности пульпы опорных зубов проводится
электроодонтометрия до начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования получают оттиски для изготовления
временных пластмассовых коронок (капп). При невозможности изготовить
временные каппы из-за незначительного объема препарирования применяются
фторлаки для защиты отпрепарированных зубов.
Препарирование зубов
При препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок
отпрепарированного зуба (форма цилиндра). При препарировании нескольких
зубов следует обращать внимание на параллельность клинических осей культей
зубов после препарирования. Препарирование зубов проводится под местной
анестезией.
Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно
при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При
5

Продолжение приложения 9

изготовлении штампованных коронок применяются альгинатные оттискные


массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед
получением оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей
ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В случае
необходимости определения центрального соотношения челюстей
изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками. При
изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости -
перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия (полоскание полости рта
настоем коры дуба, ромашки, шалфея, при необходимости - аппликации масляным
раствором витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию).
Следующее посещение
Проводится получение оттисков, если они не были получены в первое
посещение.
Используются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки.
Рекомендуется края ложек перед получением оттисков окантовывать узкой
полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После
выведения ложек из полости рта производится контроль качества оттисков
(отображение анатомического рельефа, отсутствие пор).
Следующее посещение
Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения
травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная
электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).
Следующее посещение
Примерка и припасовка штампованных коронок
Особое внимание следует обращать на точность прилегания коронки в
пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие давления
коронки на ткани маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие
контура края опорной коронки контурам десневого края, степень погружения края
коронки в десневую щель (максимум на 0,3-0,5 мм), апроксимальные контакты,
окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
При необходимости проводится коррекция. При использовании
комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки
коронки получают оттиск культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки.
6

Продолжение приложения 9

Определяют цвет пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней


челюсти делают до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно.
Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.
После полировки производится фиксация на постоянный цемент.
Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится
электроодонтометрия для выявления воспалительных процессов в пульпе зуба.
Для фиксации коронок необходимо применять постоянные
кальцийсодержащие цементы. При признаках поражения пульпы решается вопрос
о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление
остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронками и
указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.

Алгоритм и особенности изготовления цельнокерамической коронки


Показанием к изготовлению цельнокерамических коронок является
значительное поражение окклюзионной или режущей поверхности зубов. Коронки
изготавливаются на зубы после проведения лечения кариеса дентина
пломбированием.
Цельнокерамические коронки при кариесе дентина могут изготавливать на
любые зубы для восстановления анатомической формы и функции, а также для
предупреждения дальнейшего разрушения зуба. Коронки изготавливаются в
несколько посещений.
Особенности изготовления цельнокерамических коронок:
Главной особенностью является необходимость препарирования зуба с
циркулярным прямоугольным уступом под углом 90°.
При изготовлении коронок на зубы-антагонисты необходимо соблюдать
определенную последовательность:
1) первым этапом является одновременное изготовление временных капп на
подлежащие протезированию зубы обеих челюстей с максимальным
восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным определением
высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее
воспроизводить конструкцию будущих коронок;
2) поочередно изготавливают постоянные коронки на зубы верхней челюсти;
3) после фиксации коронок на зубы верхней челюсти изготавливают
постоянные коронки на зубы нижней челюсти;
4) при расположении уступа на уровне десневого края или ниже всегда
необходимо применять ретракцию десны перед получением оттиска.
7

Продолжение приложения 9

Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных
лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
Подготовка к препарированию
Для определения жизнеспособности пульпы протезируемых зубов проводится
электроодонтометрия до начала лечебных мероприятии. Перед началом
препарирования получают оттиски для изготовления временных пластмассовых
коронок (капп).
Препарирование зубов под цельнокерамические коронки
Всегда применяется препарирование с прямоугольным циркулярным уступом
под углом 90°. При препарировании нескольких зубов следует обращать особое
внимание на параллельность клинических осей культей зубов после
препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной
анестезией. Получение оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме
возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при
препарировании. Используются силиконовые двухслойные и альгинатные
оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед
получением оттиска окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей
ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для
фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при получении оттиска
уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе
сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для
ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том
числе нити, пропитанные такими составами).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. При
изготовленных временных капп проводится их припасовка, при необходимости -
перебазировка и фиксация на временный кальцийсодержащий цемент.
Проводится определение цвета будущей коронки.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта после препарирования назначается противовоспалительная
регенерирующая терапия (полоскание полости рта настоем коры дуба, ромашки и
шалфея, при необходимости - аппликации масляным раствором витамина А или
другими средствами, стимулирующими эпителизацию).
8

Продолжение приложения 9

Следующее посещение
Получение оттисков
При изготовлении цельнокерамических коронок рекомендуется назначать
больного на прием на следующий день или через день после препарирования для
получения рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с
зубов-антагонистов, если они не были получены в первое посещение.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы,
стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед получением
оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации
силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа,
отсутствие пор).
В случае применения метода ретракции десны при получении оттисков
уделяется внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе
сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма) нельзя применять для
ретракции десны вспомогательные средства, содержащие катехоламины (в том
числе нити, пропитанные такими составами).
Следующее посещение
Наложение и припасовка цельнокерамической коронки
Не ранее, чем через 3 дня после препарирования для исключения
травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная
электроодонтометрия (возможно проведение на следующем посещении).
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания коронки к
уступу в пришеечной области (краевое прилегание). Проверяют отсутствие зазора
между стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие
контура края опорной коронки контурам края уступа, апроксимальные контакты и
окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости проводится
коррекция.
После глазурования проводится фиксация на временный (на 2-3 нед.) или на
постоянный цемент. Для фиксации коронок следует применять временные и
постоянные кальцийсодержащие цементы. Особое внимание при фиксации на
временный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из
межзубных промежутков.
Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент
Перед фиксацией коронки на постоянный цемент проводится
электроодонтометрия для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба.
При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании. При
9

Продолжение приложения 9

витальных зубах для фиксации коронок следует применять постоянные


кальцийсодержащие цементы.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление
остатков цемента из межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования коронкой и
указывают на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в полгода.
Приложение 10
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Кариес зубов. Другой
уточненный кариес зубов: кариес
депульпированного постоянного зуба»
(пункт 4.5. раздела IV)

Требования к амбулаторно-поликлинической лекарственной помощи


Наименование группы Кратность (продолжительность лечения)
Витамины Согласно алгоритму
Средства, влияющие на кровь По потребности
Местные анестетики Согласно алгоритму

Алгоритм применения медикаментов


Применение местных противовоспалительных и эпителизирующих средств
показано при механической травме слизистой оболочки. Назначают полоскания
или ванночки отварами одного из препаратов: коры дуба, цветков ромашки,
шалфея 3-4 раза в день 3-5 дней. Аппликации на пораженные участки маслом
облепихи - 2-3 раза в день по 10-15 минут.

Витамины
Применяются аппликации на пораженные участки масляным раствором
ретинола - 2-3 раза в день по 10-15 мин. 3-5 дней.

Средства, влияющие на кровь


Гемодиализатдепротеинизированный - адгезивная паста для рта - 3-5 раз в сутки
на пораженные участки 3-5 дней.

Местные анестетики
Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная,
инфильтрационная, проводниковая) по показаниям.
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ

«КАРИЕС ЗУБОВ
КАРИЕС ЭМАЛИ:
НАЧАЛЬНЫЙ КАРИЕС ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
(КАРИЕС В СТАДИИ ПЯТНА)»

Перечень сокращений:

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения


МКБ Международная классификация болезней
МКБ-С Международная классификация стоматологических
болезней
ТЭР Тест эмалевой резистентности

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1.Название унифицированного клинического протокола.


Кариес зубов. Кариес эмали: начальный кариес постоянных зубв (кариес в стадии
пятна).
Код протокола:

1.2. Диагноз. Код(ы) МКБ-10: Кариес зубов (К02). Кариес эмали (К 02.0). Стадия
"белого (мелового) пятна" [начальный кариес].

1.3.Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики и


лечения пациентов с кариесом зубов; оптимизация стоматологической помощи
пациентам с кариесом зубов; обеспечение достаточных объемов, доступности и
качества стоматологической помощи, оказываемой пациенту в учреждении
здравоохранения.
2

1.4. Протокол предназначен для применения в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики. Разработан для врачей-стоматологов-терапевтов,
врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов-ортопедов учреждений
здравоохраненя всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих
медицинскую стоматологическую помощь взрослому населению, включая
специализированные отделения и кабинеты любых формсобственности.

1.5. Дата разработки протокола: 2016 год.

1.6. Дата следующего пересмотра: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:


Состав рабочей группы по разработке ме дико-технологических документов
по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики
по профилю «Стоматология»

и/ ФИО Должность Место работы Примечание
п
1 2 3 4 5
Г лавный врач
КУ «Городская КУ «Городская
Коваль
главный врач стоматологическая стоматологическая
1 Виктория
поликлиника №2 г. поликлиника №2 г. Донецка»,
Николаевна
Донецка» заместитель председателя
Рабочей группы
КУ «Городская Г лавный врач
Донская
стоматологическая КУ «Городская
2 Светлана главный врач
поликлиника №3 г. стоматологическая
Ивановна
Макеевка» поликлиника №3 г. Макеевка»
заведующая Заведующий отделением
Чуркина
терапевти­ терапевтической стоматологии
3 Татьяна КУ «ЦГКБ №1 г. Донецка»
ческого №2
Викторовна
отделения КУ «ЦГКБ №1 г. Донецка»
заместитель
КУ «Городская Заместитель главного врача
Стрельникова главного
стоматологическая КУ «Городская
4 Наталья врача по
поликлиника №3 г. стоматологическая
Александровна медицинской
Донецка» поликлиника №3 г. Донецка»
части
Доцент кафедры
Донецкий национальный терапевтической стоматологии
доцент,
Колосова медицинский университет Донецкого национального
кандидат
5 Оксана им. М. Г орького МЗ ДНР, медицинского университета
медицинских
Викторовна кафедра терапевтической им. М. Г орького МЗ ДНР
наук
стоматологии

Крапивин доцент, Донецкий национальный Доцент кафедры


6
Сергей кандидат медицинский университет терапевтической стоматологии
3

Степанович медицинских им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального


наук кафедра терапевтической медицинского университета
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР
Донецкий национальный Доцент кафедры
доцент,
Мороз медицинский университет терапевтической стоматологии
кандидат
7 Анна им. М. Г орького МЗ ДНР, Донецкого национального
медицинских
Борисовна кафедра терапевтической медицинского университета
наук
стоматологии им. М. Г орького МЗ ДНР

Согласовано рабочей группой по разработке медико­


технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель Рабочей группы
Славный врач КУ «Еородская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя Рабочей группы
Лялька
3. Fлавный врач КУ «ЕСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДЕСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. F орького МЗ ДНР
Славный врач КУ «ДЕСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДЕСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДЕКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДЕСП г. Донецка»
Мальвина F еннадиевна
Малашенко
11. Fлавный врач КУ «ЕСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко Донецкого национального медицинского университета
12.
Александр Леонидович им. М. F орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук

Калиновский Доцент кафедры хирургической стоматологии


13.
Дмитрий Константинович Донецкого национального медицинского университета
4

им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук


Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Г орького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Заведующий отделением терапевтической
Чуркина
21. стоматологии
Татьяна Викторовна
№ 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
Заместитель главного врача КУ «Городская
Стрельникова
22. стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
Наталья Александровна
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Г орького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Г лавный врач КУ «Г ородская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Городская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Городская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
Колесникова
31. медицинского объединения Министерства
Татьяна Ивановна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
главный внештатный специалист по лабораторной
5

диагностике Министерства здравоохранения


Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов и анестезиологии Донецкого национального
33.
Андрей Герасимович медицинского университета им. М. Г орького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


2.1. Эпидемиологическая информация
Кариес зубов - это патологический процесс неясной этиологии, который
возникает вскоре после прорезывания зубов, представляет собой
деминерализацию твёрдых тканей с последующим образованием полости при
непременном участии микроорганизмов (Lundeen, Roberson, 1996).
В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным
заболеванием зубочелюстной системы. Результаты эпидемиологических
исследований свидетельствуют, что распространенность кариеса зубов временного
прикуса у 6-ти летних детей составляет 87,9% при интенсивности поражения
КПУЗ- 4,6; распространенность кариеса зубов постоянного прикуса у 12-ти летних
детей - 72,3% при интенсивности поражения КПУЗ- 2,75. В регионах с
содержанием фтора в питьевой воде меньше 0,5 м г / л распространенность кариеса
зубов составляет 78,6% при КПУЗ- 3,62. В регионах с содержанием фтора в
питьевой воде более 0,5 м г / л распространенность кариеса зубов равен 61,7% при
КПУЗ- 2,05.
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-
профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание
встречается во всех возрастных группах пациентов. Кариес зубов при
несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития
воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов -
это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации
организма.
6

Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате


его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации
зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни
пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной
утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.
Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний
желудочно-кишечного тракта.
2.2. Этиология и патогенез кариеса зубов
Общепризнанным механизмом возникновения кариеса является
прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием
органических кислот, образование которых связано с деятельностью
микроорганизмов.
По мнению ряда исследователей, в возникновении кариозного процесса
принимают участие множество этиологических факторов, что позволяет считать
кариес полиэтиологическим заболеванием.
Все факторы называются кариесогенными и подразделяются на общие,
местные и связанные с резистентностью тканей зуба.
Общие кариесогенные факторы
1) неполноценная диета и питьевая вода;
2) соматические заболевания, сдвиг в функциональном состоянии органов и
систем в период формирования и созревания тканей зуба;
3) экстремальные воздействия на организм;
Местные кариесогенные факторы
1) зубная бляшка и зубной налёт, изобилующие микроорганизмами;
2) нарушение состава и свойств ротовой жидкости;
3) углеводистые липкие пищевые остатки полости рта;
Нарушение резистетности зубных тканей связаны с
1) неполноценной структурой тканей зуба;
2) отклонениями химического состава;
3) состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и
прорезывания постоянных зубов
4) состояние пульпы зуба
5) неблагоприятным генетическим кодом
Отдельно взятый кариесогенный фактор или их группа, воздействуя на зуб,
делают его восприимчивым к влиянию непосредственной причины (кислоты),
создавая кариесогенную ситуацию. Однако только взаимодействие разных групп
кариесогенных факторов создает благоприятные условия для возникновения
кариеса.
В настоящее время возникновение кариеса зубов связывают с локальным
изменением pH на поверхности зуба под зубной бляшкой, которая представляет
собой мягкий, прозрачный, очень клейкий материал, накапливающийся на
поверхности зуба. Зубную бляшку называют также бактериальной бляшкой, так
как она почти полностью состоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности.
7

Микроорганизмы зубной бляшки можно разделить на 2 группы:


1) ацидофильные бактерии, способные развиваться в кислой среде и
ферментировать кислоты (молочнокислые стрептококки, лактобациллы,
актиномицеты, лептотрихии и коренебактерии;
2) протеолитические бактерии - анаэробы, перерабатываю пищевые протеины и
аминокислоты (вырабатывают протеиназы).
W. I. Loeche (1986) указывает, что бляшка не является случайным скоплением
различных микроорганизмов. По его мнению, образование бляшек на зубах — это
высокоорганизованный и упорядоченный процесс.Имеются указания, что зубная
бляшка начинает формироваться уже через 2 ч после чистки зубов. В течение
суток в налете преобладает кокковая флора, а затем она меняется. Дальнейший
рост бактерий сопровождается вертикальным увеличением бляшки (вверх от
поверхности зуба). И если первоначально образованный налет содержит аэробные
микроорганизмы, то позже, когда бляшка становится более зрелой, в ней
превалируют анаэробы.
Развитие бактериальных бляшек — это сложный динамический процесс,
который зависит от условий в полости рта, т. е. создание экосистемы.
Стадии образования зубной бляшки
1) стадия - на поверхности эмали образуется безклеточная органическая пленка
(пелликула) (минуты-часы).
2) стадия - на поверхности пелликулы адсорбируются микроорганизмы и
эпителиальные клетки, постепенно начинается рост бактериальных колоний
(несколько суток)
3) стадия - образование и формирование зрелой бляшки .
Интерпретируя представленные данные в свете клинических проявлений,
следует сказать, что если бляшка использует большое количество углеводов и
продуцирует органические кислоты, то в месте ее прилегания к эмали возникает
кариес. Если же продуктами метаболизма будут токсины и протеолитические
ферменты, то развивается воспаление десны.
Кариесогенность зубной бляшки определяется ее зрелостью, т. е. созданием ее
определенной толщины и анаэробных условий. Обусловливается это, с одной
стороны, интенсивным размножением S. mutans, с другой — обильным
поступлением сахарозы, что создает благоприятные условия для выработки
стрептококками большого количества межклеточных полисахаридов, которые
ограничивает диффузию кислорода. Сочетание ограниченной диффузии и
большой метаболической (ферментативной) активности в бляшке приводит к
созданию анаэробной среды, характеризующейся резко выраженной кислой
реакцией. Таким образом, на поверхности эмали возникает локальное снижение
pH в течение длительного времени, что приводит к ее деминерализации.
Бляшка не всегда является кариесогенной, т.е. способной вырабатывать
достаточное количество органических кислот для создания критического уровня
pH (5,5 и ниже) на поверхности эмали.
Кариесогенность обусловливается, с одной стороныинтенсивным
размножением S. mutaus, с другой — насыщением сахарозой, что позволяет
8

стрептококкам вырабатывать большое количество межклеточных полисахаридов,


которые, в свою очередь, образуют желатиноподобный материал,
ограничивающий диффузию кислорода в бляшке.
Самым ранним клиническим признаком поражения гладкой поверхности эмали
служит белое пятно, которое выявляется после высушивания поверхности зуба.
Потеря прозрачности обусловлена увеличением пористости эмали в результате ее
деминерализации.
Морфологически в поляризованном свете различают четыре зоны:
Первая зона — прозрачная. Это самая глубокая зона, которая располагается на
границе с нормальной эмалью. Свое название она получила вследствие ее
способности после пропитывания (заполнения) этого слоя раствором гидрохинона,
имеющего такой же индекс преломления, как и эмаль, и рассмотрении ее в
поляризованном свете, "терять" свою структуру. При этом установлено, что объем
микропространств в прозрачной зоне в 10 раз больше, чем в нормальной эмали.
Поры образуются в результате выделения кислото растворимого карбоната из
кристаллической решетки апатита.
Вторая зона — темная. Она располагается на границе с прозрачной и
неспособна пропускать поляризованный свет. Ее структура характеризуется
наличием мельчайших пор. Объем микропространств составляет 2— 4 %. С учетом
динамики кариозного процесса, включающей механизмы де- и реминерализации,
некоторые авторы (Darling et al., 1.956) рассматривают темную зону как результат
преобладания реминерализации над имевшей место ранее деминерализацией.
Иначе говоря, размер темной зоны, вероятно, может указывать на величину
участка, подвергшегося деминерализации.
Третья зона — тело поражения. Эта самая большая зона в очаге
деминерализации и характеризуется увеличением микропространств до 25 %. На
теле поражения хорошо заметны линии Ретциуса, указывающие на участки
первичной деминерализации. Электронная и сканирующая микроскопия выявила
наличие микроорганизмов в теле поражения кариозного очага.
Четвертая зона — поверхностная. Она выглядит наименее поврежденной из
всех рассмотренных и имеет наименьший объем (менее 5 %) микропространств.
Ранее предполагали, что поверхностная зона длительное время сохраняется
вследствие определенной резистентности, так как содержит большее количество
фтора и других микроэлементов. В настоящее время считают, что поверхностная
зона имеет повышенную минерализацию в результате постоянного контакта со
слюной. Важность сохранения поверхностной зоны обусловлена тем, что она
является естественным барьером на пути проникновения микроорганизмов в очаг
деминерализации эмали, а затем и дентина. Следует отметить, что на этой стадии
развития кариеса может наступить стабилизация процесса.
2.3. Классификация кариеса зубов
Классификация по МКБ-10:
К02.0 Кариес эмали
Стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]
К 02.1 Кариес дентина
9

К02.2 Кариес цемента


К02.8 Другой уточненный кариес зубов
Стадия пятна соответствует коду по МКБ-10 К02.0 - "Кариес эмали. Стадия
"белого (мелового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна
характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета
(матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии
кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной
границы.
Классификация кариозных полостей по Блэку:
1 класс - Кариозное поражение в области естественных фиссур и слепых ямок
всех зубов;
2 класс - Кариозное поражение контактных поверхностей моляров и премоляров;
3 класс - Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов без
нарушения целостности режущего края;
4 класс - Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов с
нарушением целостности режущего края;
5 класс - Кариозное поражение вестибулярных поверхностей всех групп зубов;
6 класс - Кариозное поражение расположенное на режущих краях клыков и
резцов, а также на буграх коренных зубов;
Топографическая классификация:
1) начальный кариес — стадия пятна;
2) поверхностный кариес;
3) средний кариес;
4) глубокий кариес.
Классификация по течению:
1) острый (cariesacuta);
2) острейший (caries acutissima)
3) хронический (caries chronica);
4)npHOCTaHOBHBHnnica(cariesstacionaris).
2.4. Клиническая картина острого начального кариеса
Жалобы на не значительную боль при приеме кислой и сладкой пищи, которая
быстро проходит после удаления раздражителя, на косметический дефект (при
локализации пятна на видимых поверхностях).
Анамнез заболевания - пятна возникают несколько недель назад.
Объективно:
Осмотр. При расположении пятен на вестибулярной поверхности зубов видим
в пришеечной области пятна белесоватого матового цвета с нечеткими и
неровными краями.
Зондирование. Поверхность пятна при зондировании шероховатая, слегка
податливая.
Термометрия (реакция на Холодовой раздражитель) - отрицательная. При
аппликации на поверхность пятна слабых растворов органических кислот -
возникает боль, быстропроходящая после устранения раздражителя.
10

Клиническая картина хронического начального кариеса


Жалобы на чаще всего отсутствуют, однако могут быть жалобы на наличие
желтых или коричневых пятен (при локализации пятна на видимых
поверхностях).
Анамнез заболевания - пятна возникли давно, несколько месяцев или лет
назад.
Объективно:
Осмотр. При расположении пятен на вестибулярной поверхности зубов видим
в пришеечной области пятна от светло-коричневого до темно-коричневого цвета с
нечеткими и неровными краями.
Зондирование. Поверхность пятна при зондировании шероховатая.
Термометрия (реакция на Холодовой раздражитель) - отрицательная. При
аппликации на поверхность пятна слабых растворов органических кислот - боль
не возникает.
2.5. Общие подходы к диагностике кариеса зубов
Диагностика кариеса зубов производится путем сбора анамнеза, клинического
осмотра и дополнительных методов обследования. Главная задача при
диагностике заключается в определении стадии развития кариозного процесса и
выбора соответствующего метода лечения. При диагностике устанавливается
локализация кариеса и степень разрушения коронковой части зуба. В зависимости
от поставленного диагноза выбирают метод лечения.
Диагностика проводится для каждого зуба и направлена на выявление
факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими
факторами могут быть:
1) наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов,
используемых на данном этапе лечения;
2) сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
3) неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением;
4) острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
5) острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
6) угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического
заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового
кровообращения), развившиеся менее чем за 6 мес. до момента обращения за
данной стоматологической помощью;
7) заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
8) неудовлетворительное гигиеническое состояние рта;
9) отказ от лечения.
2.6. Общие подходы к лечению кариеса зубов
Принципы лечения больных с кариесом зубов предусматривают
одновременное решение нескольких задач:
1) устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;
2) предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;
3) сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом
зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
11

4) предупреждение развития патологических процессов и осложнений;


5) повышение качества жизни пациентов.
Лечение кариеса может включать:
1) устранение микроорганизмов с поверхности зубов;
2) реминерализирующую терапию на стадии "белого (мелового) пятна";
3) фторирование твердых тканей зубов при приостановившемся кариесе;
4) сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при
необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим
восстановлением коронки зуба;
5) выдачу рекомендаций по срокам повторного обращения.
Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного
обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от
степени поражения и проведенного лечения других зубов.
2.7. Организация медицинской помощи пациентам с кариесом зубов
Лечение пациентов с кариесом проводится в стоматологических учреждениях
здравоохранения. Как правило, лечение проводится в амбулаторно­
поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с кариесом зубов осуществляется в основном
врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, зубными врачами.
На этапе восстановления анатомической формы зуба в процесс лечения может
подключаться врач-стоматолог ортопед. В процессе оказания помощи принимает
участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты
стоматологические.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Нозологическая форма: Кариес зубов. Кариес эмали: начальный кариес
постоянных зубов (кариес в стадии пятна)
Клиническое течение патологического процесса: острое и хроническое
3.2. Критерии и признаки, определяющие диагноз:
1) пациенты с постоянными зубами;
2) зуб без видимых разрушений и кариозных полостей;
3) зуб со здоровой пульпой и периодонтом;
4) очаговая деминерализация эмали без образования полости, имеются очаги
деминерализации - белые матовые пятна;
5) при зондировании определяется шероховатая поверхность зуба без нарушения
целостности эмали;
6) здоровый пародонт и слизистая оболочка рта.

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Положение протокола Обоснование Необходимые действия
Белое матовое пятно 1) Профосмотры 1 раз в 6 мес.
1) Профилактика.
2) Рекомендации на дом.
2) Диагностика Очаговая деминерализация 1) Сбор жалоб при патологии
эмали без образования полости рта.
12

полости, имеются очаги 2) Сбор анамнеза при патологии


деминерализации - белые полости рта.
матовые пятна. При 3) Визуальное исследование при
зондировании определяется патологии полости рта.
шероховатая поверхность 4) Осмотр полости рта с помощью
зуба без нарушения основных методов диагностики.
целостности эмали. 5) Витальное окрашивание твердых
тканей зуба
6) Люминесцентная стоматоскопия
7) Определение индексов гигиены
полости рта.
8) ТЭР-тест
3) Амбулаторное Очаговая деминерализация 1) Профессиональная гигиена
лечение. эмали без образования полости рта и зубов
полости, имеются очаги 2) Обучение гигиене полости рта
деминерализации - белые 3) Реминерализующая терапия.
матовые пятна. При 4) Герметизация фиссур
зондировании определяется 5) Назначение лекарственной
шероховатая поверхность терапии
зуба без нарушения 6) Назначение диетической терапии
целостности эмали.
1. Профилактика.
1.1. Пациенту рекомендуют являться на прием к врачу-стоматологу
минимум один раз в полгода для проведения профилактических
осмотров, гигиенических мероприятий.
1.2. Рекомендации пациентам на дом:
1.2.1.по рациональной гигиене полости рта и методике чистки зубов;
1.2.2.по назначению индивидуальных средств гигиены (зубные щетки
средней жесткости, флоссы) (Приложение 1);
1.2.3. по назначению лечебно-профилактических паст, содержащих
фториды, соли кальция и минеральные соли, дополнительная инфрмация для
пациента (Приложение 2).

2. Диагностика.
Клинические критерии диагностики:
2.1. Сбор жалоб при патологии полости рта:
2.1.1. жалобы на косметический дефект твердых тканей зуба
(возникновение пятна);
2.1.2. жалобы на появление незначительной чувствительности, оскомины
от различных раздражителей, преимущественно химических (кислое, сладкое).
2.2. Сбор анамнеза при патологии полости рта:
2.2.1. пятна появляются после прорезывания зубов
2.2.2. выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический
уход за полостью рта, профессию пациента, регионы его рождения и проживания
(эндемические районы флюороза).
2.3. Визуальное исследование при патологии полости рта
13

2.3.1. при осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов,


обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их
прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных
зубов);
2.3.2. определяют состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет,
увлажненность, наличие патологических изменений;
2.3.3. обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых
верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами;
2.3.4. детально обследуют все поверхности каждого зуба, обращают
внимание на цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние
после высушивания поверхности зубов, дефектов.
2.4. Осмотр полости рта с помощью основных методов диагностики:
2.4.1. наличие пятен (белых, мелоподобного оттенка или
пигментированных) с матовой поверхностью;
2.4.2. чаще всего они возникают в так называемых ретенционных
пунктах: фиссурах, ямках жевательной и других поверхностей зубов, пришеечной
области;
2.4.3. локализация пятен: чаще всего в фиссурах моляров и премоляров,
на контактной поверхности зубов, в пришеечной области вестибулярных
поверхностей зубов;
2.4.4. на отдельных участках эмали зубов возникают тусклые, лишенные
естественной прозрачности, матовые, матово-белые с мелоподобные оттенком
пятна;
2.4.5. участок эмали белого цвета, потеряла естественный блеск,
матового оттенка, поверхность эмали шероховатая, при зондировании
безболезненна, достаточно твердая;
2.4.6. сначала пятна небольших размеров, но постепенно прогрессируя,
увеличиваются в размерах; со временем может возникнуть кариозная полость;
2.4.7. при зондировании может отмечаться шероховатость,
незначительная податливость и болезненность поверхности пятна;
2.4.8. термодиагностика зуба - безболезнена. При аппликации на
поверхность пятна слабых растворов органических кислот - возникает боль,
быстропроходящая после устранения раздражителя;
2.4.9. перкуссия зуба - отрицательная;
2.4.10. пальпация десны в области корней причинного зуба -
отрицательная.

Дополнительные диагностические критерии:


2.5. Витальное окрашивание твердых тканей зуба для дифференциальной
диагностики с некариозными поражениями: окрашивают очаг поражения
2 % раствором метиленового синего.
14

Алгоритм проведения витального окрашивания зубов



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимых подготовить набор стоматологических инструментов
инструментов и (зеркало, пинцет), ватные валики и шарики, 2% р-р
оборудования. метиленового синего, 3% р-р перекиси водорода, 10-
бальную стандартную шкалу синего цвета.
2. Подготовка зуба к поверхность зуба, которую планируется обследовать,
проведению теста. тщательно очистить от зубного налета с помощью
ватного шарика с 3% р-ром перекиси водорода;
провести изоляцию зуба от слюны ватными валиками;
высушить зуб ватным шариком.
3. Нанесение красителя. на поверхность эмали зуба наложить на 3 мин. ватный
шарик, который смочен 2% р-ром метиленового синего;
краситель снять с поверхности зуба ватным шариком;
прополоскать полость рта.
4. Оценка окраски эмали. Оценить:
наличие окраски (при наличии деминерализации пятно
красится);
распространенность окраски;
интенсивность окраски: цвет участка окраски сравнить с
10-бальной стандартной шкалой при дневном
освещении и оценить в баллах от 1 до 10 (от бледно­
голубого до темно-синего).

2.6. Люминесцентная стоматоскопия - при кариесе отмечается гашение


люминисценции

2.7. Определение индексов гигиены полости рта (определяют до лечения и


после обучения гигиене полости рта, с целью контроля). Индексы
гигиены по Федоровой-Володкиной или по Green - Vermillion (OHI-S).

Алгоритм оценки гигиеничного состояния полости рта


_________ по индексу Федорова-Володкиной_________

Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимых подготовить набор стоматологического
инструментов и красителей. инструментария, ватные шарики, р-р
Ш иллера - Писарева или другой йодсодержащий
раствор.
2. Нанесение красителя на ваттный шарик, который удерживается пинцетом,
поверхности коронок зубов. увлажнить красителем;
шариком окрасить вестибулярные поверхности
нижних фронтальных зубов.
3. Качественная оценка провести качественную оценку (в баллах)
индекса по интенсивности за критериями:
окраски поверхности 1 - окраска отсутствует;
отдельного зуба (в баллах). 2 - слабая окраска;
3 - интенсивная окраска.
4. Количественная оценка провести количественную оценку окраски коронки
15

индекса по площади окраски (в баллах) по критериям:


поверхности отдельного 1 - отсутствие окраски;
зуба. 2 - окраска до 1/4 поверхности коронки зуба;
3 - окраска до 1/2 поверхности коронки зуба;
4 - окраска до 3/4 поверхности коронки зуба;
5 - окраска всей поверхности коронки зуба.
5. Расчет количественного рассчитать индекс по формуле:
Y H - сумма значений индексов всех зубов
индекса гигиены (ГИ).
i. 6

6. Оценка индекса гигиены оценить индекс гигиены (ГИ):


полости рта. 1. 1,1-1,5 б. - хороший;
2. 1,6-2,0 б. - удовлетворительный;
3. 2,1-2,5 б. - неудовлетворительный;
4. 2,6-3,4 б. - плохой;
5. 3,5-5,0 б. - очень плохой.

Алгоритм оценки гигиеничного состояния полости рта


________ поиндексу Green - Vermillion (OHI-S)________

Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимых подготовить набор стоматологического
инструментов и красителей. инструментария, пародонтальный зонд,
ватные шарики, раствор Шиллера - Писарева или
другие йодсодержащие красители (р-р Люголя).
2. Нанесение красителя на ватный шарик, который удерживается пинцетом,
поверхности коронок зубов. смочить красителем;
окрасить ватным шариком вестибулярные
поверхности 11, 16, 26, 31, зубов и язычные
поверхности 36, 46, зубов.
3. Оценка наличия зубного оценить результаты окраски (в баллах):
налета в баллах по площади 0 - отсутствие окраски;
окраски поверхности 1 - окраска до 1/3 поверхности коронки зуба;
отдельного зуба. 2 - окраска до 2/3 поверхности коронки зуба;
- окраска более 2/3 поверхности коронки зуба.

2.8. ТЭР-тест -
метод приветственного окрашивания эмали 2% водным раствором
метиленового синего. Протравленные кислотой участки эмали окрашиваются в
разной интенсивности синий цвет, который оценивают по 10-балльной шкале.

Алгоритмы определения кислотоустойчивости эмали зубов по ТЭР-тесту



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка подготовить набор стоматологических инструментов
необходимых (зеркало, пинцет), ватные валики и шарики,
инструментов и микропипетку, секундомер, 1% р-р метиленового
оборудования. синего, 1Н р-р хлористоводородной кислоты (НС1),
3% р-р перекиси водорода, 10-польную шкалу синего
цвета.
16

2. Подготовка зуба к вестибулярную поверхность одного из верхних


проведению теста. центральных резцов очистить от налета с помощью
ватного шарика, который смочен р-ром перекиси
водорода;
высушить зуб ватным шариком;
провести изоляцию зуба от слюны ватными валиками.
3. Нанесение на эмаль в центр вестибулярной поверхности зуба
кислоты. микропипеткой нанести каплю 1Н р-ра НС1
диаметром 1,5-2 мм;
через 5 секунд каплю смыть дистиллированной
водой;
поверхность зуба высушить ватным шариком.
4. Нанесение красителя. на участок протравленной эмали нанести 1 каплю 1%
р-ра метиленового синего;
краситель сразу снять сухим ватным шариком одним
движением, плотно прижимая шарик к поверхности
зуба.
Оценка при дневном освещении цвет участка окраски
5. кислотоустойчивости сравнить с оттенками 10-польной шкалы;
эмали по интенсивности оценить кислотоустойчивость эмали в баллах от 1 до
окраски. 10 (от бледно-голубого до темно-синего).
6. Оценка соответственно полученному результату отнести
кислотоустойчивости пациента к одной из 4 диспансерных групп:
эмали и формирование I гр. - 1-3 балла - высокая кислотоустойчивость
диспансерных труп. эмали;
II гр. - 4-5 баллов - умеренная
кислотоустойчивость эмали;
III гр. - 6-7 баллов - низкая кислотоустойчивость
эмали;
IV гр. - более чем 7 баллов - очень низкая
кислотоустойчивость эмали.
7. Оценка риска кариеса по I гр. по ТЭР - высокая устойчивость к кариесу,
ТЭР-тесту и назначение пациенты не нуждаются в активных мероприятиях,
профилактических необходимым является гигиеничный уход за
мероприятий. полостью рта;
II гр. по ТЭР - ожидаются единичные кариозные
поражения, проводят традионные профилактические
мероприятия (местные и общие) 1 раз на год;
III-IV гр. по ТЭР - высокий и очень высокий риск
кариеса зубов, профилактические мероприятия
(местные и общие) проводят 2-3 раза в год.

3. Лечение.
3.1. Немедикаментозная помощь направлена на обеспечение надлежащей
гигиены полости рта с целью предупреждения развития кариозного процесса и
включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта,
контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта и зубов.
С целью выработки у пациента навыков ухода за полостью рта (чистки
зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с
17

поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены полости рта. Технику


чистки зубов демонстрируют на моделях.
Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта. Обучение
навыкам гигиены полости рта способствует предупреждению развития кариеса
зубов.
Под контролируемой чисткой зубов подразумевается чистка, которую
пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-
стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или
комнате гигиены полости рта, при наличии необходимых средств гигиены и
наглядных пособий. Цель данного мероприятия - контроль эффективности чистки
зубов пациентом, коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая
чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены
полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта включает удаление с поверхности
зуба над- и поддесневых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие
кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта.

Профессиональная гигиена полости рта и зубов


________ Алгоритм удаления зубного налета

Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка подготовить разных размеров экскаваторы,
необходимого специальные крючки, щеточки, дентальные флосы, 3%
инструментария и спиртовой р-р йода или р-р Лю толя, 3% р-р перекиси
медикаментов. водорода, 0,02% р-р фурацилина или другого
антисептического средства, р-р протеолитических
ферментов в соотношении: 1мг на 1 мл изотонического
р-ра, ватные шарики.
2. Антисептическая провести тщательную ирригацию полости рта 0,02% р-
обработка ротовой ром фурацилина или другим антисептическим
полости. средством.
3. Определение зубного ватный шарик, удерживаемый в пинцете, смочить 3%
налета. спиртовым р-ром йода или р-ром Лю толя;
обработать этим раствором поверхности всех зубов
верхней и нижней челюстей;
налет красится в темно-коричневый цвет.
4. Удаление зубного провести аппликацию на поверхность зубов раствора
налета с вестибулярной протеолитического фермента;
и оральной с помощью ватных шариков, смоченных 3% р-ром
поверхностей зуба. перекиси водорода, экскаваторов, крючков, щеточек
удалить зубной налет с вестибулярных и оральных
поверхностей зубов.
5. Удаление зубного с помощью медиальных крючков, ватных турунд,
налета из межзубных дентальных флосов, введенных в межзубные
промежутков. промежутки, удалить зубной налет.
18

Алгоритм удаления зубного камня (инструментальный метод)



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка подготовить разных размеров экскаваторы,
необходимого специальные крючки, гладилки, кюретки, долота,
инструментария и напильник корневой, шприц, щеточки, дентальные
медикаментов. флосы, антисептики, 3% спиртовой р-р йода или р-р
Люголя, полировочную пасту.
2. Подготовка обработать полость рта антисептиком с помощью
операционного поля. шприца;
десневой край обработать йодсодержащим раствором.
3. Проведение провести аппликационную, инфильтрационную или
обезболивания. проводниковую анестезию (по показаниям).
4. Удаление наддесневого
зубного камня:
4.1. фиксация
инструмента в правой руке зафиксировать экскаватор в
положении пера, которым пишут;
4.2. фиксация зуба рабочую руку с инструментом установить на
подбородке, челюсти или соседних зубах;
зуб зафиксировать большим или указательным пальцем
4.3. удаление камня левой руки, которые расположены на
вестибулярную или оральную поверхности зуба,
противодействуя направлению силы рабочего
инструмента, или наложением на режущий край,
фиксируя зуб вдоль оси;
рабочую часть экскаватора подвести под нижний
край камня с вестибулярной поверхности зуба и
выметающим движением, которое направлено к
режущему краю, опираясь на палец, отколотить камень
с поверхности зуба;
гладилкой малого размера, серповидным крючком или
тонкой рабочей частью небольшого экскаватора
вытолкать зубной камень из межзубных промежутков,
т.е. с контактных поверхностей зуба в
лабио-лингвальном направлении;
в последнюю очередь экскаватором или
большим серповидным крючком удалить зубной
камень с лингвальной или небной поверхности зубов,
инструмент при этом опирается на зубы
противоположной стороны (в одно посещение
удаляется камень с определенной группы зубов);
снятие камня чередовать с антисептическим
промыванием межзубных промежутков.
5. Удаление поддесневого крючок, напильник корневой, экскаватор или
зубного камня. кюретку малых размеров ввести в
пародонтальный карман;
инструмент прижать к поверхности корня и протянуть
в направлении режущего края или в сторону;
таким образом постепенно удалить камень со всех
поверхностей корня зуба;
одновременно с камнем снять поверхностный пласт
19

пораженного цемента.
6. Полирование резиновыми чашечками и щеточками провести
поверхности зуба. полирование поверхности зуба с помощью
полировочной пасты.
7. Промывание тупую иглу шприца с антисептическим раствором
пародонтального ввести в пародонтальный карман,
кармана. скользя иглой по зубу, постепенно под
давлением выпускать антисептик из шприца.
8. Контроль удаления 3% спиртовым р-ром йода смазать поверхности зубов:
зубного камня. отсутствие коричневых пятен свидетельствует о
тщательном удалении зубного камня.

Алгоритм удаления зубного камня (ультразвуковой метод)



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимого подготовить ультразвуковой аппарат для удаления
инструментария и зубного камня (скалер) с набором наконечников,
медикаментов. раствор антисептика, 3% спиртовой р-р йода или р-
р Люголя, шприц.
2. Подготовка операционного обработать полость рта антисептиком с помощью
поля. шприца;
десневой край обработать йодсодержащим
раствором.
3. Удаление наддесневого взять наконечник S-образной формы или
зубного камня. напоминающий угловой зонд;
рабочий наконечник приложить к зубным
отложениям;
немного прижимая наконечник, осуществить
легкие, быстрые и последовательные касательные
движения к поверхности зуба в направлении от
коронок к шеек зубов.
4. Удаление поддесневого взять наконечник, который имеет вид экскаватора;
зубного камня. ввести его в пародонтальный карман сначала
неглубоко;
постепенно перемещаться вглубь, осуществляя
движения снизу верх;
сначала удалить отложения с язычной стороны,
потом с вестибулярной и закончить удалением на
контактных поверхностях;
в процессе удаления зубного камня проводить
частые ирригации тканей пародонта раствором
антисептика.

Алгоритм проведения профессиональной гигиены полости рта



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка подготовить набор стоматологического инструментария
необходимых (зеркало, пинцет, шпатель, гладилка, штопфер, зонд,
инструментов и средств. пародонтальний зонд);
наконечники: угловой и прямой;
разные по форме и размерами экскаваторы, крючки,
20

скалер;
антисептические средства (3% р-р перекиси водорода,
0,05% р-р хлоргексидина);
средства для местного обезболивания;
красители (раствор Шиллера - Писарева или другой
йодсодержащий раствор);
кариеспрофилактическое средство (фторлак);
ватные шарики, валики;
полировочные пасты разной дисперстности;
резиновые полирующие колпачки, конусы,
циркулярные щеточки, разные по форме, размерами, и
жесткостью, штрипсы.
2. Определение назубних См. алгоритмы выше.
отложений и воспаление
десны.
3. Удаление зубного См. алгоритм выше.
налета.
4. Удаление зубного камня. См. алгоритм выше.
5. Профилактическая десну обработать р-ром антисептика;
обработка десен и зубов. зубы покрыть фторлаком (см. алгоритм)
6. Предоставление рекомендовать пациенту средства и способ
рекомендаций. индивидуальной гигиены соответственно его возрасту
состоянию зубов, десен и слизистой оболочки полости
рта.

3.2. Обучение гигиене полости рта


Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический
индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой и
зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные
средства, дает общие рекомендации по подбору средств гигиены в зависимости от
контингента пациента (Приложение 1). Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи (Приложение 2).

Алгоритм обучения гигиене полости рта



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимого подготовить зубные щеточки, дентальные флосы.
инструментария и
медикаментов.
2 Проведение гигиены чистку зубов начинают с участка в области верхних
полости рта. правых жевательных зубов, последовательно
переходя от сегмента к сегменту. В таком же
порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти,
обратить внимание на то, что рабочую часть зубной
щетки следует располагать под углом 45° к зубу,
производить очищающие движения от десны к зубу,
одновременно удаляя налет с зубов и десен,
жевательные поверхности зубов очищать
горизонтальными (возвратно-поступательными)
движениями так, чтобы волокна щетки проникали
21

глубоко в фиссуры и межзубные промежутки,


вестибулярную поверхность фронтальной группы
зубов верхней и нижней челюстей очищать такими
же движениями, как моляры и премоляры.
при чистке оральной поверхности ручку щетки
располагать перпендикулярно к окклюзионной
плоскости зубов, при этом волокна должны
находиться под острым углом к зубам и
захватывать не только зубы, но и десну,
завершают чистку круговыми движениями зубной
щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя
массаж десен, справа налево. Длительность чистки
составляет 3 мин.
Для качественной чистки контактных поверхностей
зубов необходимо использовать зубные нити.
3 Индивидуальный подбор осуществляется с учетом стоматологического
средств гигиены полости статуса пациента (состояния твердых тканей зубов
рта и зубной щетки и тканей пародонта, наличия зубочелюстных
аномалий, съемных и несъемных ортодонтических
и ортопедических конструкций)
4. Назначение зубных паст назначение лечебно-профилактических зубных
паст, содержащих кальций, фториды, минеральные
вещества; солевых паст и др.

Алгоритм контролируемой чистки зубов



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимого подготовить модели зубных рядов;
инструментария и подготовить зубные щеточки, дентальные флосы.
медикаментов.

2. Подготовка полости рта обработка зубов пациента окрашивающим


пациента средством,
определение гигиенического индекса,
демонстрация пациенту с помощью зеркала мест
наибольшего скопления зубного налета.
3. Проведение гигиены чистка зубов пациентом в его обычной манере.
полости рта пациентом.
4. Оценка качества повторное определение гигиенического индекса,
проведения гигиены оценка эффективности чистки зубов (сравнение
полости рта пациентом. показателей индекса гигиены до и после чистки
зубов),
демонстрация пациенту с помощью зеркала
окрашенных участков, где зубной налет не был
удален при чистке.
5. Рекомендации врача демонстрация правильной техники чистки зубов на
моделях,
рекомендации пациенту по коррекции недостатков
гигиенического ухода за полостью рта,
использованию зубных нитей и дополнительных
средств гигиены (специальных зубных щеток,
22

зубных ершиков, монопучковых щеток,


ирригаторов - по показаниям)._____________________

Местное лечение:
3.3. Реминерализующая терапия:
3.3.1. реминерализирующая терапия с использованием препаратов фтора,
кальция, реминерализирующих растворов, фторсодержащих лаков и т.д.;
3.3.2. электрофорез препаратов фтора 1-2% раствор натрия фторида и т.д. (5­
6 сеансов);
3.3.3. электрофорез препаратов кальция: 10% раствор кальция глюконата,
кальция хлорида, 2,5% раствор глицерофосфата кальция (5-6 сеансов);
3.3.4. электрофорез реминерализирующих препаратов типа "Ремодент" и т.д.

Алгоритм проведения реминерализации по методике Леуса-Боровского


Курс реминерализующей терапии состоит из 10-15 аппликаций
_________________ (ежедневно или через день).______________________

Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка подготовить щеточки, дентальные флосы, 3%
необходимого спиртовой р-р йода или р-р Люголя, 3% р-р перекиси
инструментария и водорода, 0,02% р-р фурацилина или другого
медикаментов. антисептического средства, 10% раствором
глюконата кальция, 4% раствором фторида натрия
2. Антисептическая провести тщательную ирригацию полости рта 0,02%
обработка ротовой р-ром фурацилина или другим антисептическим
полости. средством.
3. Удаление зубного провести тщательное удаление зубного налета с
налета. помощью щеточки и пасты (см. алгоритм ).
4. Изоляция от слюны изолировать зубы от слюны с помощью ватных
валиков, кофердама
высушить воздухом
5. Аппликация апплицировать 10% раствор глюконата кальция на
реминерализиующего подготовленную поверхность.
раствора 10% смена тампона каждые 4-5 мин
глюконата кальция время проведения процедуры - 20 мин.
6. Аппликация апплицировать 4% фторида натрия на
реминерализиующего подготовленную поверхность.
раствора 4% фторида время проведения процедуры - 5 мин.
натрия
7. Аппликация фтор-лака кисточкой нанести фтор-лак на подготовленную
поверхность зубов
распределить воздухом
8. Рекомендации не принимать пищу и не полоскать рот в течение 2 ч.
ограничение потребления пищевых продуктов и
напитков с низкими значениями pH (соки,
тонизирующие напитки, йогурты)
тщательное полоскание рта после их приема,
ограничение пребывания углеводов во рту
23

(сосательные, жевательные конфеты).


9. Критерий уменьшение размера очага деминерализации вплоть
эффективности курса до его исчезновения,
реминерализующей восстановление блеска эмали
терапии или менее интенсивное окрашивание очага
деминерализации (по 10-балльной шкале
окрашивания эмали) красителем 2 % раствором
метиленового синего.

Алгоритм проведения аппликации лечебных лаков и гелей



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка подготовить набор стоматологических инструментов и
необходимого материалов: зеркало, пинцет, стоматологический
инструментария наконечник - прямой или угловой, набор кисточек к
наконечнику, пластмассовый шпатель, спиртовку,
аппликаторы, кисточки, лечебный (профилактический)
лак (фторлак), гель.
2. Подготовка зуба к тщательно очистить поверхность зубов с помощью
нанесению лака, геля наконечника со щеточками;
изолировать зубы от слюны с помощью ватных
валиков;
высушить зубы ватными шариками или струей
воздуха.
3. Нанесениея:
3.1. лака нанести равномерно фтор-лак на поверхность зубов с
помощью пластмассового шпателя или аппликатора
или ватного шарика;
просушить струей воздуха;
подождать 4-5 минут
разогреть гель на спиртове;
3.2. геля 1-2% разогретый гель нанести кисточкой на поверхности
фторида натрия на 3% зубов (при контакте с зубом он застывает)
агаре подождать 4-5 минут
нанести гель на специальные пластмассовые ложки для
верхней и нижней челюстей
поместить ложки на зубные ряды;
3.3. геля “Рго- удерживать в течение 15-20 минут.
FluoridGelee” (Voco)
4. Рекомендации В течение дня:
пациенту употреблять только жидкую пищу;
не чистить зубы.

3.4. Герметизация фиссур.


Для предотвращения развития кариозного процесса проводится запечатывание
фиссур зубов герметиком при наличии глубоких, узких (выраженных) фиссур.
24

Алгоритм герметизации фиссур



Этапы Содержание
п/п
1. Подготовка необходимого подготовить аппликатор или кисточку, фиссурным
инструментария, герметик, фотополимеризационные лампу, копировальная
материала, оборудования бумага, алмазные боры, головки, набор стоматологических
инструментов, скальпель, угловой наконечник, щеточки,
абразивную пасту, не содержит фтора и масла, ватные
вали ки .
2. Очистка поверхности зуба вставить щеточку в наконечник и проверить работу
наконечника вне полости рта;
зеркалом отвести мягкие ткани щеки или языка;
наконечник, который держат как перо, подвести к зубу;
зафиксировать руку на подбородке;
включить бормашину на малых оборотах;
провести механическую обработку всех поверхностей зуба
с помощью щеточки и пасты;
тщательно удалить остатки пасты водяным пистолетом.
3. Иссечение фиссур (только узким фиссурным, конусообразным, полумьяподибним,
при инвазивной копьевидная или специальным фисуротомичним бором на
герметизации) большой скорости (турбинный наконечник) высечь
"закрытые", глубокие, труднодоступные,
пигментированные фиссуры в пределах эмали (ширина
бороздки - 0, 7-0,8 мм, глубина 1-5 мм);
края бороздок закруглить.
4. Протравки поверхности зуб изолировать от слюны ватными валиками;
эмали тщательно высушить;
нанести на участок фиссур травильную жидкость или
жидкий гель
выдержать время по инструкции (15-30 сек. Для
постоянных зубов, 30-60 сек. - Для временных зубов)
смыть протравки водой (время смывания равен времени
протравки)
обеспечить удаление воды без оплевывания (слюноотсос)
очень тщательно высушить поверхность зуба струей
воздуха;
проверить эффективность и пределы протравки (эмаль
должна приобрести мелоподобный белый цвет).
NB! На протравленную поверхность не должна попадать ротовая жидкость, ее нельзя
касаться металлическим инструментом, промокать или протирать ватным тампоном.
5. Аппликация фисурного внести герметик на этаже, которая была протравленная, с
герметика помощью специального аппликатора или кисточки;
равномерно розподиллиты его в фиссурах с помощью
маленькой гладилки или зонда;
проверить, чтобы не было пузырей воздуха и вся фиссуры
была выполнена герметиком (оптимальная толщина слоя
герметика на дне фиссуры - 0,5-0,7 мм);
сделать 15-секундную паузу для затекания материала в
фиссуры (только для фотополимера)
лампой провести полимеризацию материала светового
образа твердения или выдержать определенное время при
25

использовании герметика химической полимеризации


(обычно 1-2 мин.);
с поверхности герметика, уже затвердел, ватным тампоном
удалить слой, ингибированный кислородом;
тщательно промыть водой.
6. Проверка окклюзионных проверить окклюзионные взаимоотношения с помощью
контактов копировальной бумаги;
участки, завышают прикус, удалить скалпелем или
алмазным бором;
провести шлифовку и полировку поверхности герметика
алмазными борами с мелкой зернистостью и поли