Вы находитесь на странице: 1из 2

Клинический диагноз

Дисциркуляторная смешанная (гипертоническая,атеросклеротическая) энцефалопатия


II степени с вестибуло-атаксическим и астено-невротическим синдромом . Последствия
ЗЧМТ с гипертоническим синдромом. КБС.Стенокардия напряжения ФК II .
Атеросклероз аорты ,коронарных и церебральных артерий . Гипертоническая болезнь II
степени , очень высокого риска. Эрозивный гастрит.
На основании:
Жалобы при поступлении: на головные боли , сжимающего характера , преимущественно в
височно-теменных областях , боль в глазницах при напряжении глаз , головокружение,
двоение при взгляде вниз , ограничение движений головы в стороны , подъемы АД до 150/ 100
мм. рт. ст. , шаткость при ходьбе , снижение памяти на текущие события , сниженное
настроение , тревожность, страх и общую слабость.
Анамнез данного заболевания: Со слов больной и предоставленных выписок :
неоднократно была избита незнакомыми личностями и многократно получала травмы головы
и конечностей ГП №7 1998 год с диагнозом : сотрясение головного мозга . 15 .03.04 хирург –
диагноз : сотрясение головного мозга ,кровоизлияние около орбиты справа . 26.03.07
Невролог : Последствие ЧМТ . Диссоциативное расстройство. 09.07.08 невролог : ЗЧМТ .
Сотрясение мозга. Ушибы мягких тканей лица. А так же в 2016 году обрращалась к
невропатологу и психиатору с диссоциативными расстройствами ,неврозами ,депрессией ,
связывает со стрессовой ситуацией в семье ( в один год (2016 году) погибли мать, тетя, дядя,
сын), после чего присоединились плаксивость, тревога и страх . В 2012 году болела гепатитом
В, С ,пройдя курс лечения вылечилась . В течении 15 лет употребляла алкоголь и курила.
Последний год отказалась от вредных привычек . Подъемы АД до 150 /100 мм.рт.ст .
отмечает в течении долгих лет . Перенесла два гипертонических криза . Является инвалидом 2
группы . В последние 2 недели отмечает прогрессирование головных болей, головокружения ,
шаткости при ходьбе , снижение памяти на текущие события , тревожность ,страх , снижение
настроения . Госпитализирована в отделение неврологии №1 НГ МЗ КР для уточнения
диагноза и лечения .
Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Кожные
покровы и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски; подкожно-жировая
клетчатка выражена умеренно. Дыхание самостоятельное, участие грудной клетки в акте
дыхания симметричное, хрипов нет, ЧД=17 в мин. Верхушечный толчок не пальпируется,
границы сердца в норме, тоны сохранены, шумов нет. АД=130/80 мм.рт.ст., ЧСС=68 в мин.
Язык влажный, зев спокойный, живот мягкий, обычных размеров. Стул и диурез не
нарушены.
Неврологический статус: Сознание ясное. Ориентируется во времени и дезориентирована в
пространстве. Зрачки D=S, фотореакция живая, нистагма нет. Функции гнозиса и праксиса
сохранены. ЧМН. 1 пара –обоняние сохранено. 2 пара –зрение сохранено. 3 пара – парез
взора отсутствует, зрачки округлой формы, D=S. 5 пара –напряжение жевательной
мускулатуры без изменений. 7 пара –сглаженна носогубная складка справа, мимическая
мускулатура лица сохранена. 8 пара – слух сохранен. 9, 10 пара – глотание сохранено,
фонация в норме, рефлексы орального автоматизма отсутствуют. 11 пара – повороты головы
без ограничений , напряжение мышц шеи отсутствует. 12 пара – язык по средней линии, речь
не нарушена. Положение активное. Сухожильные рефлексы – S=D на руках и ногах, средней
живости .Мышечный тонус не изменен. Мышечная сила сохранена. Чувствительность не
нарушена. Пальценосовую пробу выполняет не точно с 2-х сторон. Менингеальные симптомы
отрицательные. Функции тазовых органов контролирует. В позе Ромберга шаткость . Память
снижена на текущие события. Интеллект сохранен .
Обследование:
ОАК от 09.02.18:. Hb-126г/л, эр.-4,2 х1012/л, лейк.-4,0х109/л, СОЭ-6 мм/ч.
ОАМ от от 09.02.18. цвет-св/ж, кислая , прозрачность-полная, белок- отр, лейкоциты-2-3-4,
эпителий 4-5 , уд.вес 1010.
Сахар от 09.02.18 – 5,3 ммоль/л
Флюрограмма органов грудной клетки от от08.02.18: . Возрастные изменения.
ЭКГ от от08.02.18: Ритм синусовый . ЧСС 65 в мин. Вертикальное положение ЭОС.
ЭКГ от от16.02.18: Ритм синусовый . ЧСС 67 в мин. Полувертикальное положение ЭОС.
Консультация кардиолога от 16.02.18: КБС.Стенокардия напряжения ФК II . Атеросклероз
аорты ,коронарных и церебральных артерий .
Консультация гастроэнтеролога от 16.02.18 : Эрозивный гастрит.

Леч. врач: Алтымышева Н.А. Зав. отд.: Токтомушев Ч.Т.