Вы находитесь на странице: 1из 461

Учебная литература для слушателей

системы последипломного образования

В.А.Хватова
КЛИНИЧЕСКАЯ
ГНАТОЛОГИЯ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по
медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для слушателей системы
последипломного профессионального образования врачей
Москва
"Медицина"
2005
Содержани
е

Предисловие
1. Терминология..................................................................................................................11

2. Основы клинической гнатологии (биомеханика зубочелюстно-лицевой систе


мы)...................................................................................................................................17
2.1. Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция................18
2.2. Движения нижней челюсти..................................................................................29
2.1. Окклюзионная поверхность (морфологические и функциональные осо
бенности) ................................................................................................................35
2.2. Факторы, определяющие рельеф окклюзионной поверхности («факто
ры окклюзии»)........................................................................................................39
2.3. Основы окклюзионной диагностики..................................................................43

3. Функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы........................................50


3.1. Клинико-лабораторные методы исследования.................................................50
3.1.1. Опрос, осмотр...............................................................................................50
3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных
мышц..............................................................................................................53
.3. Исследование суставного шума................................................................55
.4. Оценка окклюзии, прикуса, выявление и характеристика супер
контактов ......................................................................................................55
.5. Пробы на сжатие и скрип зубов...............................................................60
.6. Функциональные пробы..............................................................................60
.7. Индекс дисфункции....................................................................................61
.8. Анализ моделей челюстей..........................................................................62
.9. Артикуляторы...............................................................................................62
.10. Индикатор положения нижней челюсти.................................................83
3.2. Рентгенологические методы исследования.......................................................85
3.2.1. Томография височно-нижнечелюстного сустава..................................85
3.2.2. Компьютерная томография........................................................................87
3.2.3. Телерентгенография....................................................................................91
3.3. Магнитно-резонансная томография. — Т.В. Буланова, В.А. Хватова............92
3.4. Графические методы исследования....................................................................97
3.4.1. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти.....................97
3.4.2. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиогра-
фия)..............................................................................................................102
3.4.3. Электромиография....................................................................................114
3.4.4. Реоартрография..........................................................................................117
3.4.5. Фоноартрография......................................................................................118
3.5. Радионуклидное (дополнительное) исследование..........................................119

4. Диагностика психосоматических расстройств.........................................................122

5. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц..............127


5.1. Мышечно-суставная дисфункция.....................................................................127
5.2. Графические методы регистрации движений нижней челюсти..................140
5.3. Оральные парафункции......................................................................................155
5.3.1. Влияние парафункции на зубочелюстно-лицевую систему...............156
5.4. Артрит....................................................................................................................159
5.5. Артроз.....................................................................................................................162
5.6. Анкилозы...............................................................................................................168
5.7. Аномалии височно-нижнечелюстного сустава................................................168
5.8. Спонтанный лизис суставных головок..............................................................169
5.9. Новообразования..................................................................................................171

6. Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сус


тава и некоторых стоматоневрологических заболеваний.......................................173

7. Основные принципы комплексного лечения заболеваний височно-нижнече


люстного сустава и жевательных мышц...................................................................179

8. Центральное соотношение челюстей.........................................................................189


8.1. Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных голо
вок...........................................................................................................................189
8.2. Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» ок
клюзии....................................................................................................................190
8.3. Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной сустав 191
8.4. Методы определения центрального соотношения челюстей.......................191
8.5. Проверка правильности определения центрального соотношения челю
стей ........................................................................................................................204

9. Лечебно-диагностические аппараты.........................................................................209
9.1. Виды лечебно-диагностических аппаратов.....................................................211
9.2. Методы изготовления окклюзионных шин....................................................218
9.3. Осложнения при применении накусочных пластинок и окклюзионных
шин.........................................................................................................................220

10. Избирательное сошлифовывание зубов..................................................................223


10.1. Методы выявления суперконтактов и используемые материалы............225
10.2. Методы и основные правила избирательного сошлифовывания зубов 228
10.2.1. Избирательное сошлифовывание центрических суперконтактов 231
10.2.2. Избирательное сошлифовывание эксцентрических суперкон
тактов ....................................................................................................233
10.2.3. Избирательное сошлифовывание при заболеваниях пародонта 237
10.2.4. Избирательное сошлифовывание при зубочелюстных анома
лиях........................................................................................................237
10.2.5. Возможные ошибки.............................................................................238

11. Гнатологические аспекты ортодонтического лечения...........................................240

12. Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии. . . 245


12.1. Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом ре
гистрации резцовых путей..............................................................................252
12.2. Диагностическое восковое моделирование..................................................255
12.3. Восстановление «резцового и клыкового ведения» — функциональ
ная, эстетическая и фонетическая проблемы.............................................258
12.4. Препарирование зубов с сохранением центрального соотношения
челюстей.............................................................................................................261
12.5. Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности 264
12.5.1. Методы моделирования окклюзионной поверхности....................265
6
12.5.2. Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклю-
зионных движений нижней челюсти................................................266
12.5.2. Инструменты и материалы..................................................................267
12.5.3. Разметка и подготовка моделей.........................................................267
12.5.3. Последовательность моделирования элементов окклюзионной
поверхности...........................................................................................270
12.6. Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсут
ствии зубов на одной или обеих челюстях..................................................275

13. Окклюзия зубных протезов на имплантатах..........................................................280

14. Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава


и его внутренних нарушениях..................................................................................283

15. Ортогнатическая хирургия. — А.Н. Сенюк, В.А. Хватова.....................................285

Список литературы...........................................................................................................290
Предисловие

Качество и долговременный поло- Часто встречается нарушение


жительный результат лечения сто- функциональной окклюзии после
матологических заболеваний стали протезирования на имплантатах,
сегодня основной целью повсед- оперативных вмешательств на че-
невной клинической практики. люстях, после остеосинтеза при пе-
Ведущие стоматологи во всем реломах челюстей.
мире убеждены в том, что слишком Определенные затруднения вы-
большое место в стоматологии от- зывает выбор тактики ведения па-
водится реставрации отдельных зу- циентов с вынужденной окклю-
бов. зией, мышечно-суставной дисфун-
При обследовании и лечении па- кцией, с «окклюзионными невроза-
циентов врачи не учитывают зако- ми», стоматоневрологической сим-
ны функционирования зубочелюст- птоматикой.
но-лицевой системы, единство всех Традиционно используемые ок-
органов этой системы. Поток боль- клюдаторы, простейшие скользя-
ных, поступающих с различными щие артикуляторы не воспроизво-
осложнениями после стоматологи- дят движений нижней челюсти.
ческих вмешательств, не уменьша- Окклюдатор — это держатель мо-
ется. Парадокс в том, что это про- делей, он не пригоден для изготов-
исходит на фоне внедрения в прак- ления зубных протезов. Смыкание
тику высококачественных основ- зубных рядов в окклюдаторе про-
ных и вспомогательных материа- исходит по пути, не совпадающему
лов, новых технологий изготовле- с таковым у пациента. В результате
ния протезов, ортодонтической ап- возникают суперконтакты, ослож-
паратуры для быстрого и эффектив- нения со стороны твердых тка -
ного устранения зубочелюстных ней зубов, пародонта, жевательных
аномалий. мышц и др.
Нередко после вмешательства, Многие из названных выше
например ортопеда, возникают дис- проблем могут быть решены с по-
комфорт при смыкании зубных ря- зиций гнатологии.
дов, сколы керамики, боль под про- Гнатология изучает функцио-
тезами и другие симптомы. После нальные связи отдельных элемен-
устранения зубочелюстных анома- тов зубочелюстно-лицевой системы
лий стали наблюдаться, казалось (зубы, пародонт, нервно-мышеч-
бы, по непонятным причинам сим- ный аппарат и др.) и использует
птомы мышечно-суставной дис- эти знания для диагностики и ле-
функции. чения.
В литературе описаны следую- Старый термин «биомеханика» —
щие этиологические факторы этих более узкое понятие, которое обо-
осложнений: недостаточное обсле- значает использование чисто ме-
дование зубочелюстной системы, ханических и математических за-
неучет состояния ВНЧС, непра- конов для изучения живых объ-
вильное определение центрального ектов.
соотношения челюстей, отсутствие Основой гнатологии является
стабильной окклюзии после ле- представление о том, что функции
чения. ВНЧС, жевательных мышц, паро-
8
донта в норме настолько взаимо- нены только при проведении кли-
связаны, что исключаются нефизи- нических, рентгенологических и
ологические нагрузки на все ткани функциональных исследований. Та-
зубочелюстно-лицевой системы. кая комплексная диагностика изве-
Любое стоматологическое вмеша- стна в литературе как «функцио-
тельство, следовательно, должно нальный анализ зубочелюстно-ли-
быть проведено так, чтобы не допу- цевой системы». Гнатология пред-
стить травматических нагрузок и полагает использование артикуля-
снять их, если они имеются. тора и приборов для записи движе-
Наиболее важные разделы гнато- ний нижней челюсти. Артикуля-
логии: тор — это механический прибор,
• определение центрального со позволяющий осуществить в кли-
отношения челюстей; нике и лаборатории намеченное ле-
• анализ функциональной ок чение. Однако основная роль при
клюзии в норме и при патологии; этом принадлежит гнатологическо-
• запись движений нижней челю му мышлению врача и зубного тех-
сти вне- и внутриротовыми аппара ника. Очень важно, насколько они
тами для диагностики и настройки владеют основами гнатологической
артикуляторов на индивидуальную науки.
функцию; Использование артикуляторов,
• использование артикуляторов естественно, не решает всех проб-
для достижения оптимальных функ лем гнатологии. Очевидно и то, что
циональных, эстетических и фоне изменить окклюзию, изготовить
тических результатов любых стома зубные протезы вне полости рта без
тологических вмешательств. учета законов гнатологии невоз-
Первоначально гнатология огра- можно.
ничивалась изучением нагрузок на В предлагаемой читателю работе
зубы, зубные ряды, кости челюстей, изложены основные понятия и тер-
затем были определены правила мины, отсутствующие в отечествен-
установки моделей в артикулятор, ной и широко употребляемые в со-
нахождения шарнирной оси движе- временной мировой литературе по
ния нижней челюсти. Путем пан- гнатологии, даны современные ме-
тографических записей производи- тоды исследования и лечения забо-
лась настройка артикулятора для леваний и дисфункций зубочелюст-
имитации движений нижней челю- но-лицевой системы.
сти. Особое внимание обращено на
В настоящее время основное методы окклюзионной коррекции с
внимание обращают на методы ре- применением наиболее распростра-
гистрации движений нижней челю- ненных в нашей стране артикулято-
сти (механические, электронные) с ров, приборов и приспособлений
целью определения центрального для внутри- и внеротовой регистра-
соотношения челюстей, суставных ции движений нижней челюсти,
углов, записи движений нижней че- установления центрального соотно-
люсти в трех плоскостях. Это дает шения челюстей как основы ок-
возможность выявить и устранить клюзионной коррекции. В зарубеж-
те функциональные нарушения, ко- ной литературе имеется немало ру-
торые трудно или невозможно раз- ководств по гнатологии, выпускает-
личить при обычном клиническом ся большое количество артикулято-
исследовании. ров и материалов для применения в
Необходимо подчеркнуть, что ре- стоматологии.
зультаты регистрации движений Все медицинские институты и
нижней челюсти (внутри- и внеро- курсы повышения квалификации
товые) могут быть правильно оце- врачей должны иметь программы и
учебные планы по гнатологии. Пре-
подавание этого предмета должно
начинаться с первого курса, а затем
полученные знания нужно закреп-
лять на протяжении всего обуче-
ния. К сожалению, в программе а переводные работы не адаптиро-
обучения студентов нашей страны ваны на профессиональный язык и
недостаточное место отведено изу- трудно усваиваются.
чению гнатологии. Учебников на Автор надеется, что данное руко-
русском языке по данной теме нет, водство будет полезно для практи-
ческих врачей, студентов стомато-
логических вузов и факультетов, а
также для зубных техников. Все по-
желания и замечания будут приня-
ты с благодарностью.
Доктор медицинских наук, профессор
В.А. Хватова
Терминология1

Аксиограф — прибор для записи движений нижней челюсти и определения суставных углов.
Аксиография — метод нахождения шарнирной оси, записи движений нижней челюсти и определения суставных
углов.
Артикулятор — прибор для имитации движений нижней челюсти. Может быть настроен по средним данным
(среднеанатомический артикулятор) или индивидуальным величинам суставных и резцовых путей, которые определяются
с помощью аксиографии {полностью регулируемый артикулятор) или при-кусными блоками (тугоплавкий воск, А-
силикон), фиксирующими переднюю и боковые окклюзии {полурегулируемый артикулятор).
Бугорки зубов
Неопорные бугорки — бугорки зубов, которые направляют боковые движения нижней челюсти: щечные бугорки верхних
и язычные — нижних боковых зубов. Синонимы: направляющие бугорки, защитные бугорки (защищают щеки и язык от
попадания их между зубами).
Опорные бугорки — бугорки зубов, которые в центральной окклюзии сохраняют вертикальные соотношения челюстей
(небные бугорки верхних и щечные — нижних боковых зубов).
Горизонтали — антропометрические ориентиры
Камперовская горизонталь — но-соушная линия от середины козел-
1
В этом разделе даны наиболее часто встречающиеся современные термины.
ка уха до наружного края крыла носа (на черепе от нижнего края костной части наружного слухового прохода до
передней носовой ости {Spina nasalis anterior).
Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового
прохода.
Движения нижней челюсти
Активные движения осуществляются пациентом, пассивные — направляются врачом.
Движение Беннетта — боковое движение нижней челюсти. Суставная головка рабочей стороны смещается латерально
(наружу). Это движение может сочетаться с движениями вперед, назад, вниз и вверх. Суставная головка нерабочей
(балансирующей) стороны в самом начале движения может совершать трансверсальное движение внутрь (на 0,5—1 мм)
— «начальное боковое движение» (immediate side shift), а затем — вниз, внутрь и вперед. В других случаях в начале
движения Беннетта отсутствует «начальное боковое движение» внутрь и осуществляются сразу движения вниз, внутрь и
вперед прогрессивное боковое движение (progressive side shift).
Диаграмма Посселта (Posselt U.) — обозначение пограничных движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости по
перемещению резцовой точки.
Латеротрузия — движение нижней челюсти, при котором происходит ее отклонение от срединно-са-гиттальной
плоскости кнаружи. Ла-теротрузионная сторона — рабочая сторона при боковой окклюзии.
11
Медиотрузия — движение нижней челюсти, при котором происходит ее отклонение к срединно-са-гиттальной
плоскости. Медиотрузи-онная сторона — нерабочая, балансирующая сторона при боковой окклюзии.
Протрузия — движение нижней челюсти, при котором обе суставные головки одновременно смещаются вниз и
вперед, а между боковыми зубами образуется треугольная щель, которая кпереди уменьшается (феномен
Христенсена). Такая щель образуется между окклю-зионными валиками при определении центрального соотношения
беззубых челюстей, если нижняя челюсть смещается вперед. Чем круче задний скат суставного бугорка, тем
больше щель, и наоборот. Этот феномен используют для определения углов суставных путей прикусными блоками.
«Скольжение по центру» — движение нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение
челюстей (в заднюю контактную позицию) при наличии симметричных двусторонних ок-клюзионных контактов
скатов бугорков жевательных зубов (slide in centric).
Пути движения суставных головок
Боковой суставной путь — путь движения суставной головки балансирующей (медиотрузионной) стороны внутрь,
вниз и вперед.
Сагиттальный суставной путь — путь движения суставных головок вниз и вперед по задним скатам суставных
бугорков при перемещении нижней челюсти из центральной в переднюю окклюзию.
Пути движения нижних резцов
Боковой резцовый путь — путь движения нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при боковых
перемещениях нижней челюсти из центральной окклюзии.
12
Сагиттальный резцовый путь — путь движения нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при
перемещении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю.
Линия Паунда — воображаемая линия от мезиального края нижнего клыка до внутреннего (язычного) края
нижнечелюстного бугорка. Искусственные зубы съемного протеза для беззубой челюсти не должны заходить за эту
линию.
Лицевая дуга — устройство для установки моделей челюстей в ар-тикулятор.
Окклюзия — всякий контакт зубов верхней и нижней челюстей.
Боковая окклюзия. Различают три типа окклюзионных контактов, наблюдаемых в норме:
1) контакт щечных бугорков же
вательных зубов на латеротрузион-
ной стороне, отсутствие окклюзи
онных контактов на медиотрузион
ной стороне — «групповая направ
ляющая функция» зубов, «группо
вые контакты»;
2) контакты клыков на латерот-
рузионной стороне и отсутствие ок
клюзионных контактов на медио
трузионной стороне — «клыковая
направляющая функция», «клыко
вая защита», окклюзия, «защищен
ная клыками». Эти два типа окклю
зионных контактов рекомендуются
при восстановлении окклюзии при
наличии зубов;
3) контакт одноименных бугор
ков жевательных зубов латеротрузи-
онной стороны и разноименных бу
горков медиотрузионной стороны.
Этот тип окклюзионных контактов
рекомендуется при восстановлении
окклюзии при полном отсутствии
зубов.
Двусторонняя сбалансированная окклюзия — при всех движениях нижней челюсти имеется контакт боковых (правых
и левых) зубов. Эта концепция принята для протезирования беззубых челюстей, так как она обеспечивает
стабилизацию
протезов. При интактных зубных возможном контакте имеющихся
рядах такая окклюзия является зубов. Характерно нарушение топо-
фактором риска для патологии графии элементов ВНЧС (смеще-
твердых тканей зубов и жеватель- ние суставных головок и/или дис-
ных мышц (стертость зубов, гипер- ков). Возможно наличие симптомов
активность жевательных мышц, мышечно-суставной дисфункции.
бруксизм и т.д.). «Свободная центральная окклю-
«Лингвализированная» окклюзия зия» — окклюзия, при которой воз-
предлагается рядом авторов для по- можны смещения нижней челюсти
становки искусственных зубов в пределах 1—2 мм во всех направ-
съемных протезов при полном от- лениях из положения центральной
сутствии зубов, а также для созда- окклюзии с сохранением двусто-
ния окклюзионных контактов при ронних окклюзионных контактов
изготовлении протезов на имплан- скатов бугорков жевательных зубов
татах [Strub J.R. и др., 1994]. При (Freiheit in der Zentrik, Freedom in
этом предусматривается контакт centric).
небных бугорков верхних моляров Стабильная окклюзия — обеспе-
и вторых премоляров с ямками чивается контактом опорных бугор-
нижних одноименных зубов по ков (верхние небные, нижние щеч-
принципу «пестик в ступке», оста- ные) в фиссурах и краевых ямках
льные бугорки этих зубов не имеют противолежащих зубов в отличие от
контакта с антагонистами. Таким нестабильной окклюзии, при кото-
образом, окклюзионные контакты рой имеется контакт вершин или
смещены в язычную сторону, что, скатов бугорков противолежащих
по мнению авторов, обеспечивает зубов.
беспрепятственные боковые смеще- Функциональная окклюзия (арти-
ния челюсти при жевании, распре- куляция) — динамические контак-
деляет жевательное давление по ты зубных рядов при жевании —
центру альвеолярного отростка, результат интегрированной функ-
улучшает стабилизацию съемных ции всех звеньев зубочелюстно-ли-
протезов при полном отсутствии цевой системы.
зубов [Horn R., Stuck J., 1987]. Центральная окклюзия — множе-
Неприемлемая окклюзия — откло- ственные фиссурно-бугорковые
нения от нормальной окклюзии со- контакты зубных рядов, при кото-
провождаются патологией пародон- рых суставные головки расположе-
та, жевательных мышц и ВНЧС. ны в наиболее тонкой аваскуляр-
Показана окклюзионная коррек- ной части суставных дисков в пе-
ция. редневерхнем отделе суставных
Передняя окклюзия — контакт пе- ямок напротив основания сустав-
редних зубов «встык», при котором ных бугорков, жевательные мышцы
имеется ди n bcx одновременно и равномерно сокра-
b8 uзокклюзия боковых зубов, щены. Соотношение зубных рядов
суставные головки расположены при смыкании челюстей в центра-
напротив нижней трети задних льной окклюзии — прикус.
скатов суставных бугорков. Центрическая окклюзия — термин,
Приемлемая окклюзия — окклю- объединяющий центральную
зия, при которой имеются отклоне- окклюзию, скольжение по центру и
ния от «окклюзионной нормы», от- заднюю контактную позицию зубов
сутствуют дисфункциональные рас- в центральном соотношении челю-
стройства. Такая окклюзия эстети- стей.
чески удовлетворяет пациента и не «Эксцентрическая окклюзия» —
требует изменения. окклюзионные контакты зубов в
«Привычная» окклюзия — вынуж- передних и боковых окклюзиях при
денная окклюзия при максимально
13
жевательных движениях нижней Окклюзионные кривые
челюсти. Сагиттальная окклюзионная кри-
Окклюзионная плоскость — плос- вая (кривая Шпее) — проходит через
кость, которая может быть опреде- вершины бугорков зубов нижней
лена при интактном зубном ряде челюсти, самая глубокая точка на-
между следующими тремя точками: ходится на первом моляре.
срединной контактной точкой ре- Трансверсальная окклюзионная
жущих краев нижних центральных кривая (кривая Уилсона) — прохо-
резцов и вершинами дистально- дит через вершины бугорков зубов
щечных бугорков вторых нижних нижней челюсти в поперечном на-
моляров справа и слева; соответст- правлении.
вует камперовской горизонтали. «Окклюзионный компас» («функ-
циональный угол») — пути движе-
Окклюзм яионные ния опорных бугорков в соответст-
контакты зубов вующих фиссурах и краевых ямках
Балансирующие (нерабочие) кон- противолежащих зубов при перехо-
такты — контакты зубов медио- де из центральной окклюзии в пе-
трузионной стороны, не препятст- реднюю и боковые окклюзии.
вующие контактам зубов латеротру-
зионной стороны. Оси вращения нижней челюсти
Гипербалансирующие контакты — Вертикальная ось — условная
суперконтакты зубов медиотрузи- вертикальная линия, проходящая
онной стороны, препятствующие через суставную головку рабочей
окклюзионным контактам зубов ла- стороны, вокруг которой вращается
теротрузионной стороны (внутрен- нижняя челюсть в горизонтальной
ние скаты опорных бугорков жева- плоскости при боковых движениях.
тельных зубов). Часто являются Сагиттальная ось — условная са-
причиной мышечно-суставной дис- гиттальная линия, проходящая че-
функции. рез суставную головку рабочей сто-
Рабочие суперконтакты — кон- роны, вокруг которой вращается
такты зубов латеротрузионной сто- нижняя челюсть во фронтальной
роны на скатах одноименных бу- плоскости при боковых движениях.
горков премоляров и моляров, пре- Шарнирная ось — условная транс-
пятствующие смыканию клыков на версальная линия, соединяющая
рабочей стороне. обе суставные головки, которая не-
Суперконтакты — нежелательные подвижна при открывании и закры-
окклюзионные контакты, которые вании рта на 12 мм. При этом сус-
препятствуют правильному смыка- тавные головки расположены сим-
нию зубов в центральной, передней, метрично в центре суставных ямок,
боковых окклюзиях и в централь- а челюсти — в центральном соотно-
ном соотношении челюстей. В соот- шении.
ветствии с этим подразделяются на Каждая ось вращения перпенди-
центрические, эксцентрические, на кулярна двум другим.
рабочей, на балансирующей сторо-
не, в передней окклюзии. Синони- Положения нижней челюсти
мы: окклюзионная интерференция, «Лечебное» положение нижней че-
преждевременный контакт, окклю- люсти не всегда совпадает с положе-
зионное препятствие. нием нижней челюсти в централь-
Центрический суперконтакт — ной окклюзии. Оно устанавливает-
суперконтакт в центрической ок- ся, например, с помощью окклюзи-
клюзии. онной шины для разобщения зуб-
Эксцентрический суперконтакт — ных рядов и снятия чрезмерной на-
суперконтакт в эксцентрической грузки с ВНЧС при передней дисло-
окклюзии.
14
кации диска, дистальном смещении тавные головки. Это единственное
суставных головок. положение нижней челюсти, кото-
Положение нижней челюсти в рое можно воспроизвести много-
«задней контактной позиции» — ис- кратно, оно ограничивается анато-
пользуется при определении шар- мической формой ВНЧС, его связ-
нирной оси суставных головок. В ками, а центральная окклюзия ста-
этом положении в норме наблюда- билизируется окклюзионными кон-
ются симметричный контакт скатов тактами боковых зубов. Синонимы:
бугорков противолежащих зубов и терминальная шарнирная позиция
зазор между передними зубами. нижней челюсти, centric relation.
Положение нижней челюсти в Срединно-сагиттальная плос-
центральной окклюзии характеризу- кость — вертикальная плоскость,
ется физиологическим положением которая проходит через переднюю
суставных головок в суставных ям- точку, образованную пересечением
ках: без боковых смещений при небного шва со второй поперечной
правильном взаимном расположе- небной складкой (между клыками),
нии головок и дисков. и через заднюю точку, расположен-
Положение нижней челюсти при ную на границе твердого и мягкого
максимальном смыкании зубных ря- неба.
дов обусловлено окклюзионными Треугольник Бонвилля — равно-
факторами. Часто в этом случае су- сторонний треугольник между сре-
ставные головки не занимают пра- динной резцовой точкой нижних
вильного положения в суставных центральных резцов и центрами су-
ямках (вынужденная, привычная ставных головок.
окклюзия).
Положение нижней челюсти при Углы для установки моделей в ар-
физиологическом покое — разобщение тикулятор и настройки артикулятора
зубных рядов от 2 до 6 мм при на индивидуальную функцию зубоче-
отвесном положении головы. Это люстно-лицевой системы
положение нижней челюсти зави- Угол Балквилля — угол между ли-
сит от многих факторов (психоэмо- нией, соединяющей суставную го-
циональное состояние, прием ме- ловку (верхняя поверхность) и сре-
дикаментов). динную точку резцов, с одной сто-
Центральное положение головок— роны, камперовской горизонталью,
положение суставных головок, при с другой. Равен 22—27°. Имеет зна-
котором передне-, верхне- и задне- чение для нахождения окклюзион-
суставные щели приблизительно ной плоскости, установки моделей
одинаковы между собой, а также в артикулятор.
справа и слева. Угол бокового резцового пути —
Центральное соотношение челю- угол между боковыми резцовыми
стей — расположение челюстей в путями вправо и влево (по А.Гизи
трех взаимно перпендикулярных равен -110°).
плоскостях, при котором суставные Угол бокового суставного пути
головки находятся в верхнезаднем (угол Беннетта) — угол, проецируе-
срединно-сагиттальном положении мый на горизонтальную плоскость,
в суставных ямках, из которого между передним и боковым движе-
нижняя челюсть может свободно ниями суставной головки баланси-
совершать боковые движения, а рующей стороны (по А.Гизи равен
при открывании и закрывании рта -18°).
в пределах 12 мм между централь- Угол сагиттального резцового
ными резцами может свободно вра- пути — угол наклона сагиттального
щаться вокруг терминальной шар- резцового пути к камперовской го-
нирной оси, проходящей через сус- ризонтали (по А.Гизи равен -60°).
15
Угол сагиттального суставного стей) в правую и левую боковые ок-
пути — угол наклона сагиттального клюзии (эта запись характеризует
суставного пути к камперовской го- движения нижней челюсти, обу-
ризонтали (по А.Гизи равен -30°). словленные окклюзионными кон-
Угол Фишера — между передними тактами), окклюзионное поле —
и медиотрузионными путями дви- поле всевозможных окклюзионных
жения суставной головки в проек- движений нижней челюсти.
ции на срединно-сагиттальную Для определения центрального
плоскость (определяется на аксиог- соотношения челюстей и записи
рамме). В норме отсутствует. На- готического угла при полном отсут-
блюдается при нарушениях в суста- ствии зубов применяют центрофикс
ве, например при дислокации сус- («Girrbach», Германия), гнатометр
тавного диска вперед и внутрь. («Ivoclar», Германия).
Функциограмма — запись движе- Ятрогенные нарушения окклю зии
ний нижней челюсти при помощи — нарушения центрической и
функциографа. эксцентрической окклюзии в резу-
Функциограф Кляйнрок («Ivoclar», льтате изготовления вкладок, раз-
Германия) — внутриротовое устрой- личных ортопедических конструк-
ство для регистрации движений ций и проведения ортодонтических
нижней челюсти в горизонтальной реконструкций.
плоскости при интактных зубных Overbite — вертикальное пере-
рядах и частичном отсутствии зубов. крытие резцов.
Состоит из горизонтальной плас- Overjet — сагиттальный зазор
тинки, которая располагается на между резцами.
нижней челюсти, и набора штифтов Set up — метод, при котором
(жестких и пружинящего) — на гипсовые модели челюстей распи-
верхней челюсти. Жесткими (опор- ливают горизонтально по альвео-
ными) штифтами при разобщении лярному отростку и вертикально
зубных рядов записывают готиче- между зубами, чтобы можно было
ский (стреловидный) угол между переместить зубы в соответствии с
движениями нижней челюсти впра- нормой, закрепить их воском в но-
во и влево (вершина готического вом положении и изучать функцио-
угла — центральное соотношение нальную окклюзию в артикуляторе,
челюстей), движение нижней челю- а затем составить план ортодонти-
сти вперед. Пружинящим штифтом ческого лечения.
при контакте зубных рядов записы- Wax up — пробное восковое мо-
вают: готическую дугу из положе- делирование зубов в артикуляторе,
ния центральной окклюзии (или применяемое для диагностики и со-
центрального соотношения челю- ставления плана ведения пациента.

Основы клинической гнатологии (биомеханика зубочелюстно-


лицевой системы)
Зубочелюстно-лицевая система Принцип нейромышечной регу-
функционирует в результате слож- ляции показан на рис. 2.1. Рецепто-
ного взаимодействия челюстей, же- ры пародонта, мышц, ВНЧС посы-
вательных мышц, зубов, ВНЧС. лают в ЦНС информацию о вели-
Этот процесс осуществляется сис- чине и консистенции пищевого
темой тройничного нерва с чувст- комка. Если пища не приобрела
вительными и двигательными ядра- консистенцию, необходимую для
ми, тесно связанными с корковыми формирования рефлекса глотания,
и подкорковыми центрами голов- то из ЦНС продолжают поступать
ного мозга. импульсы к мышце [Lotzmann U.,
Функциональное единство зубо- 1998].
челюстно-лицевой системы обеспе- Рефлекторное сокращение жева-
чивают следующие структуры: тельных мышц зависит от площади
зубы и пародонт; поверхности зубов, воспринимаю-
челюсти; щих жевательную нагрузку: чем она
ВНЧС и связочный аппарат; больше, тем сильнее сокращение
жевательные мышцы; мышц.
мышцы над- и подподъязычной Проприорецепторы пародонта
костей; имеют низкий порог чувствитель-
мышцы языка; ности, в норме улавливают направ-
мимические мышцы; ление и степень прилагаемых на-
мышцы шеи и затылка; грузок. Если последние превышают
сосудистая система; предел физиологической выносли-
центральная и периферическая вости пародонта, от проприорецеп-
нервная система. торов в ЦНС поступает сигнал к
Беспрепятственная совместная жевательным мышцам, что ведет к
функция всех этих структур — при- изменению положения нижней че-
знак нормы. При минимальных за- люсти. При этом снимаются чрез-
тратах энергии в норме наблюдает- мерные нагрузки с пародонта путем
ся максимальная работоспособ- изменения положения нижней че-
ность всех структур без их повреж- люсти, суставных головок, функции
дения. жевательных мышц. Таким образом
Сенсорная информация от зуб- регулируется степень нагрузки на
ных рядов, сустава, пародонта, сли- ткани пародонта.
зистой оболочки полости рта посту- Если имеется преждевременный
пает в корковые центры, а также контакт при смыкании зубов, то
через чувствительное ядро трой- раздражаются рецепторы пародон-
ничного нерва в моторное ядро, ре- та, изменяются движения нижней
гулируя тонус и степень сокраще- челюсти и смыкание челюстей про-
ния жевательных мышц. исходит так, что этот контакт (су-
17
ский прикус во фронтальном участ-
ке. Для достижения контактов рез-
цов и улучшения контактов боко-
вых зубов при жевании больные на-
клоняют голову вперед, чтобы под
действием собственной тяжести че-
люсть сместилась вперед.
При лизисе и деформации сус-
тавных головок (при ревматоидном
артрите) образуется открытый при-
кус в области передних зубов.
Следовательно, имеется взаимо-
обусловленная связь состояния
ВНЧС, жевательных мышц и ок-
клюзии зубных рядов.
Рис. 2.1. Взаимосвязи основных эле- Основой гнатологии является
ментов зубочелюстно-лицевой системы представление о том, что в норме
с ЦНС [Lotzmann U., 1998]. функции ВНЧС, жевательных
мышц, пародонта должны быть так
согласованы, чтобы не было чрез-
перконтакт) исключается. В даль- мерных функциональных нагрузок
нейшем может возникнуть вынуж- на те или иные структуры системы.
денное положение нижней челю- Если же такие нагрузки имеются,
сти — привычная окклюзия [Gelb то нужно выявить и устранить их
Н., Bernstein L, 1983]. причину.
Аналогичная ситуация наблюда- Основные задачи современной
ется при односторонней потере бо- гнатологии:
ковых зубов. На стороне отсутству- • нахождение шарнирной оси су
ющих контактов зубов уменьшается ставных головок;
амплитуда потенциалов мышечных • определение суставных и рез
сокращений, что вызывает диско- цовых углов и перенос их в индиви
ординацию функции ВНЧС [Хвато- дуальный артикулятор;
ва В.А., 1993]. • установка нижней челюсти в
Окклюзионные контакты зубных центральное соотношение;
рядов и напряжение в пародонте, • моделирование окклюзионной
возникающие при жевании, через поверхности;
ЦНС «программируют» работу • создание «резцового и клыко-
мышц и ВНЧС. Процесс, с помо- вого ведения» при одновременной
щью которого функционирует зубо- дизокклюзии боковых зубов;
челюстная система в соответствии с • функциональный анализ зубо
характером окклюзионных контак- челюстно-лицевой системы.
тов, «окклюзионными программа-
ми», называется «окклюзионным 2.1. Основные звенья зубочелюстно-
программированием» [Guichet N., лицевой системы и их функция
1977].
Наши наблюдения показывают, Каждая группа зубов имеет специ-
что особенности строения ВНЧС фическую функцию и соответству-
влияют на функцию жевания, свое- ющую форму. Так, передние зубы
образие окклюзионных контактов откусывают пищу, направляют дви-
зубных рядов. Так, у больных с ре- жения нижней челюсти («передний
зецированными головками сустава направляющий компонент»), боко-
наблюдаются смещение нижней че- вые зубы своими бугорками разма-
люсти назад, открытый прогнатиче- лывают пищу. Поверхность зубов
18
защищена эмалью — самой твердой
субстанцией организма. Наличие
бугорков уменьшает жевательную
нагрузку на пародонт.
Пародонт — функциональная
опорно-удерживающая система,
осуществляющая эластическое сое-
динение зуба и альвеолярной кости.
Между цементом корня и альвео-
лой расположены периодонтальные
волокна, поэтому зуб имеет естест-
венную подвижность (ротацион-
ную, горизонтальную и вертикаль-
ную). В пародонте находятся ре-
цепторы, кровеносные и лимфати-
ческие сосуды, которые реагируют
на изменение нагрузки на зуб, Рис. 2.2. Аксиальные и боковые на-
«программируют» при этом поло- грузки на зуб и изменения в пародонте.
жение нижней челюсти и актив- Объяснение в тексте.
ность жевательных мышц. Таким
образом, происходит «защита» па-
родонта от чрезмерных нагрузок. • пикноз ядер остео-, цементо- и
При отсутствии нагрузки перио- фибробластов.
донтальные волокна имеют волни- Клинические проявления окклю-
стую форму, аксиальные нагрузки зионной травмы:
распрямляют их, создают равно- • подвижность зуба;
мерное давление на стенки альвео- • изменение его положения в
лярной кости (рис. 2.2, а). Боковые зубном ряду;
нагрузки приводят к тому, что • боль в зубе при перкуссии и же
амортизирующие (буферные) свой- вании;
ства волокон в определенных уча- • «ложные пульпиты»;
стках «исчерпываются», нагрузка • маргинальный периодонтит;
передается на альвеолярную кость. • рецессия десны, клиновидные
При этом в одних участках возни- дефекты;
кают силы давления, а в других — • вертикальные трещины эмали;
натяжения, так как зуб перемеща- • чувствительность зуба к терми
ется относительно центра ротации, ческим раздражителям (особенно на
расположенного в апикальной тре- холодовые), что связано с прежде
ти корня (рис. 2.2, б). Кратковре- временными контактами и переги
менные нагрузки не вызывают па- бом зуба, при котором в области
тологию пародонта. При продол- эмалево-цементной границы (шей
жительных нагрузках в пародонте ка зуба) открываются дентинные ка
возникают необратимые измене- нальцы и раздражаются отростки
ния. одонтобластов (рис. 2.3).
В пародонте при окклюзионной Рентгенологические изменения:
травме гистологически наблюда- расширение периодонтальной ще-
ются: ли, разрушение компактной плас-
• сосудистые нарушения; тинки кости, рентгенопрозрачность
• тромбоз сосудов пародонталь- области фуркации, верхушки корня
ной связки; и резорбция корня.
• отек и гиалинизация коллаге- Челюсти — основа жевательного
новых волокон; аппарата. Как и большинство дру-
• воспалительная инфильтрация; гих костей, они состоят из компак-
19
тного и губчатого вещества, кост-
ные балочки последнего имеют
функционально ориентированное
направление.
Изменение направления основ-
ной нагрузки на зуб изменяет на-
правление костных балочек. Жева-
тельная нагрузка, возникающая в
альвеолярном отростке, способст-
вует формированию в челюстях
уплотнений — контрфорсов, имею-
щих функциональную направлен-
ность (рис. 2.4). Через них жева-
тельное давление передается на
контрфорсы черепа.
Существует эластическая дефор-
мация нижней челюсти при нор-
мальной жевательной нагрузке. На
рабочей стороне нижняя челюсть
изгибается книзу, а на балансирую-
щей — кверху. Это явление больше
выражено при дефектах зубных ря-
дов (рис. 2.5).
Рис. 2.3. Перегиб зуба и открытие ден- Билатеральная сбалансированная
тинных канальцев, в которых проходят окклюзия естественных интактных
отростки одонтобластов [Freesmeyer W.,
1993]. зубных рядов в конце жевательного
Толстой стрелкой обозначено возможное
цикла приводит к возникновению
смещение нижней челюсти, горизонтальны- преждевременных контактов на ба-
ми стрелками — перемещение зубов в лун- лансирующей стороне. Для выявле-
ках при суперконтакте II класса; вертикаль- ния балансирующих контактов «на-
ной стрелкой с вестибулярной стороны — гружают» противоположную сторо-
силы растяжения; вертикальными стрелка-
ми с оральной стороны — силы сжатия ну (накусывание ватного валика в
твердых тканей зуба. течение нескольких минут).
Широкое открывание рта вызы-
вает сужение нижней челюсти в об-
ласти моляров на 0,3—0,4 мм, при
выдвижении нижней челюсти эта
величина равна примерно 0,7 мм.
Удаление зуба приводит к потере
костной ткани, разрыву межзубных
связок пародонта, и эти величины
возрастают до 2 мм [Motsch A.,
1977].
Жевательные мышцы. Положение
нижней челюсти, а следовательно,
и суставных головок зависит от ко-
ординированной функции жевате-
льных мышц. Эта функция сложна
и многообразна. Помимо мышц-
поднимателей, выдвигателей и опу-
скателей, в движении нижней че-
люсти принимают участие мышцы
Рис. 2.4. Контрфорсы челюстей. 20 шеи (грудино-ключично-сосцевид-
ная, трапециевидная, затылочная) и
глоточные (рис. 2.6). Эти мышцы
изменяют форму и положение язы-
ка, глотки, гортани, смещают ниж-
нюю челюсть кзади и напрягаются
при перемещении нижней челюсти
вперед.
Собственно жевательная мышца
при двустороннем сокращении под-
нимает нижнюю челюсть. Добавоч-
ная функция этой мышцы заключа-
ется в том, что она продвигает ниж-
нюю челюсть вперед и сдвигает ее в
сторону сократившейся мышцы.
ЭМГ-активность мышцы наблюда-
ется при движениях вперед, назад и
значительных боковых смещениях Рис. 2.5. Эластическая деформация
нижней челюсти. нижней челюсти при нагрузке [Motsch A.,
Собственно жевательная мышца 1977]. Объяснение в тексте.
имеет прямоугольную форму и со-
стоит из двух частей. Поверхност-
ная часть начинается от нижнего перемещает челюсть в противопо-
края скуловой дуги, глубокая — от ложную сторону.
внутренней поверхности и задней Собственно жевательная и внут-
части нижнего края скуловой дуги. ренняя крыловидная мышцы обра-
Обе части прикрепляются у наруж- зуют мощную мускульную петлю,
ной поверхности ветви и угла ниж- которая действует в направлении
ней челюсти. вверх и вперед, вверх и наружу.
Височная мышца не только подни- При совместном сокращении соб-
мает нижнюю челюсть, но и переме- ственно жевательных, височных и
щает ее кзади (задние и средние внутренних крыловидных мышц
пучки). Равнодействующая всех ее нижняя челюсть поднимается толь-
пучков направлена вверх и кзади, а ко кверху, так как остальные ком-
жевательной мышцы вверх и вперед. поненты в этом комплексе дейст-
Эта мышца начинается широким вий взаимно исключаются. Таким
основанием у височной впадины, образом, результирующая сила же-
прикрепляется к венечному отрост- вательных мышц имеет вертикаль-
ку нижней челюсти. В отличие от ное направление в момент прибли-
собственно жевательной и внутрен- жения нижней челюсти к верхней;
ней крыловидной мышц, которые при открывании рта равнодейству-
обеспечивают силу жевательных со- ющая этих мышц отклоняется кпе-
кращений, она координирует поло- реди.
жение челюсти при смыкании че- Направления тяги мышц, при-
люстей, так как ее волокна имеют крепляющихся к нижней челюсти,
различное направление. отличаются разнообразием. Стаби-
Медиальная крыловидная мышца лизирующие факторы — окклюзия
берет начало в ямке крыловидного зубных рядов, ВНЧС, нейромышеч-
отростка основной кости и при- ная регуляция активности мышц
крепляется на внутренней поверх- (рис. 2.7).
ности угла нижней челюсти. Она Работа мышц-поднимателей
поднимает нижнюю челюсть, при нижней челюсти происходит четко
двустороннем сокращении смещает и плавно благодаря тормозящим
ее вперед, при одностороннем — влияниям мышц-опускателей ниж-
ней челюсти, а также наружных
крыловидных мышц, которые
амортизируют давление суставной
головки на суставную ямку и пре-
21
M.temporalis M.masseter; Pars profunda

Capsula articularis

M. masseter;
Pars superficialis
\
M.digastricus;
M. digastricus; Venter posterior
Venter anterior

Os hyoideum M. splenius capitis


M. omohyoideus;
Venter superior M. levator scapulae
M.
Cartilago thyroidea
M. trapezius
M. sternohyoideus M.skalenus
anterior, medius,
posterior

sternocleidomastoideus

M.omohyoideus; Venter inferior


Рис. 2.6. Жевательные и шейные мышцы (а)
[Ash M., Ramfjord S., 1995]. Зависимость положе-
ния челюсти и окклюзии зубов от состояния же-
вательных (1), подъязычных (2), мышц выше
подъязычной кости (3) и шейных (4) мышц (б)
[Lotzmann U., 1998].
сторону, противоположную сокра-
дохраняют сустав от вредных толч-
тившейся мышце. Она играет доми-
ков и повреждений. нирующую роль в смещении челю-
Латеральная крыловидная мышца
при двустороннем сокращении вы- сти вперед.
двигает нижнюю челюсть вперед, Эта мышца состоит из верхней и
при одностороннем — смещает в нижней частей. Верхняя часть идет

22
от большого крыла клиновидной
кости, нижняя — от наружной по-
верхности латеральной пластин-
ки крыловидного отростка и зад-
ней поверхности верхней челюсти.
Верхняя часть прикрепляется к
капсуле сустава и к передней по-
верхности диска, нижняя — к кры-
ловидной ямке суставного отростка
нижней челюсти (рис. 2.8).
При двустороннем сокращении
эта мышца выдвигает нижнюю че-
люсть вперед и опускает ее. Верх-
няя часть активна при движении
нижней челюсти вверх, она вращает
суставную головку, тянет ее вперед Рис. 2.7. Направления тяги мышц,
и оттесняет вниз, что предохраняет прикрепляющихся к нижней челюсти.
суставную ямку от толчков и по- 1 — височная мышца; 2 — наружная крыло-
вреждений. Тонус этой мышцы видная мышца; 3 — собственно жевательная
имеет значение для нормального мышца; 4 — внутренняя крыловидная мыш-
ца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 —
расположения комплекса головка— двубрюшная мышца; 7 — подбородочно-
диск—ямка. подъязычная мышца.
Помимо мышц-поднимателей и
выдвигателей, в движении нижней
челюсти принимают участие мыш-
цы-опускатели (челюстно-подъя- языка, щек, губ, возрастает актив-
зычная, подбородочно-подъязыч- ность мышц, которые пытаются
ная, двубрюшная, подбородочно- «вытолкнуть» инородное тело и
язычная, подъязычно-язычная). восстановить мышечное равнове-
Мышцы-опускатели при сокра- сие.
щении тянут нижнюю челюсть вниз Височно-нижнечелюстной сустав —
и назад. Вертикальный компонент парное сочленение суставных голо-
их равнодействующей антагонирует вок нижней челюсти с суставными
с равнодействующей мышц-закры- поверхностями нижнечелюстных
вателей, другие компоненты имеют ямок височных костей.
сагиттальное направление назад. Это сустав мышечного типа, в
Движения нижней челюсти осу- котором осуществляются враща-
ществляются при участии всех тельные и поступательные движе-
мышц: активно сокращаются одни ния. При открывании рта до 12 мм
мышцы и пассивно растягиваются
их антагонисты, которые в последу-
ющий момент, получив нервные
импульсы, начинают тоже сокраща-
ться и приводят нижнюю челюсть в
исходное положение.
Мимические мышцы и мышцы
языка в соответствии с расположе-
нием и направлением их волокон
участвуют в стабилизации окклю-
зии. Между этими двумя группами
мышц существует «нейтральная
зона». Если протез расположен не в Рис. 2.8. Функции верхней (1) и ниж-
этой зоне, возникают парафункции ней (2) частей наружной крыловидной
мышцы. Объяснение в тексте.
Стрелкой показано направление жеватель-
ной нагрузки вперед и вверх, на суставной
бугорок.
23
Рис. 2.9. Височно-нижнечелюстной сустав (схема).
1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — диск; 5 — «задисковая» зона; 6 — капсула; 7 —
верхняя и 8 — нижняя части наружной крыловидной мышцы; а — шарнирные, б — поступа -
тельные движения [McHorris W., 1997].
в суставе происходят шарнирные верхности суставного бугорка, что
движения, центр ротации — шар- облегчает всевозможные движения
нирная ось. При дальнейшем от- головки и из-за несоответствия
крывании рта начинаются поступа- формы суставных поверхностей со-
тельные движения: головки сколь- здает неустойчивое положение го-
зят (вместе с дисками) по заднему ловки в ямке, обусловливая полную
скату суставного бугорка. зависимость внутрисуставных взаи-
По своему строению ВНЧС име- моотношений от окклюзии зубных
ет ряд общих черт с другими суста- рядов, состояния жевательных
вами, однако отличается от них мышц.
многими особенностями. К ним от- Инконгруэнтность сустава вырав-
носятся, например, влияние ок- нивается благодаря двум факторам:
клюзии зубных рядов на простран- 1) суставная капсула прикрепля
ственное положение элементов сус- ется не вне суставной ямки (как в
тава и характер движений нижней других суставах), а внутри ее — у
челюсти. переднего края каменисто-барабан
Правое и левое сочленения обра- ной (глазеровой) щели, что «умень
зуют одну систему, и движения в шает» суставную ямку. Передняя
них совершаются одновременно. выпуклая внутрикапсулярная часть
Каждое сочленение состоит из го- суставной ямки представлена плот
ловки суставного отростка нижней ным костным образованием — сус
челюсти, суставной ямки барабан- тавным бугорком, приспособлен
ной части височной кости, сустав- ным для восприятия жевательно
ного бугорка, диска, капсулы и свя- го давления. Задняя внекапсуляр-
зок (рис. 2.9). ная часть суставной ямки — тонкая
Суставная головка имеет форму, костная пластинка (ее толщина
близкую к цилиндру, размер ее 0,5—2 мм), отделяющая суставную
в поперечном направлении около ямку от средней черепной. Она яв
20 мм, в переднезаднем — 10 мм. ляется одновременно стенкой бара
Внутренний полюс головки распо- банной полости и слуховой трубы;
ложен листальнее, чем наружный, 2) суставной диск, располагаю
продольная ось головки находится щийся между суставными поверх
примерно под углом 10—30° к ностями в виде двояковогнутой
фронтальной плоскости. Выпуклая пластинки, создает своей нижней
поверхность суставной головки рас- поверхностью как бы иную по
положена напротив выпуклой по- движную ямку, более соответствую-
24
щую суставной головке (рис. 2.10).
Однако диск — не стабильное обра-
зование, так как к его передней по-
верхности прикрепляется верхняя
часть наружной крыловидной мыш-
цы. Тонус этой мышцы имеет боль-
шое значение для нормального рас-
положения подвижного комплекса Рис. 2.10. Анатомический препарат
головка—диск—ямка. Тонус наруж- ВНЧС [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
ной крыловидной мышцы во мно- Правильное взаимное расположение элемен-
гом зависит от окклюзии зубных тов сустава: головки, диски и ямки. Стрел-
рядов. ками обозначена центральная зона диска.
Суставной диск делит полость су-
става на верхний и нижний изоли-
рованные друг от друга отделы, за- тивоположнои стороне — движение
полненные синовиальной жидко- вниз, вперед и внутрь. Плавность и
стью. В нижнем отделе происходит беспрепятственность этих сложных
ротация головки по отношению к движений зависят от правильного
диску, в верхнем — поступательные расположения комплекса голов-
движения комплекса головка—диск ка—диск—ямка.
по отношению к суставному бугор- Капсула сустава — соединитель-
ку. Эти движения совершаются од- нотканная оболочка, которая на ви-
новременно, но в определенные сочной кости прикрепляется к пе-
моменты функции сустава одно из реднему краю суставного бугорка
них преобладает: в начале и в конце (спереди) и к краю каменисто-ба-
открывания рта преобладают вра- рабанной щели (сзади), на нижней
щательные движения суставной го- челюсти — к шейке суставного от-
ловки, а в середине — поступатель- ростка. Толщина суставной капсу-
ные. Центральная часть диска не лы 0,4—1,7 мм. Капсула имеет два
имеет сосудов и нервных оконча- слоя: наружный (фиброзный) и
ний. Последние в основном рас- внутренний (синовиальный). На-
полагаются в задней части диска, ружный слой содержит коллагено-
«задисковой» зоне, где вырабаты- вые и эластические волокна, сосу-
вается синовиальная жидкость, ко- ды и нервы.
торая уменьшает трение сустав- Наиболее податливым участком
ных поверхностей и играет важную суставной капсулы является ее пе-
роль в жизнедеятельности тканей редний отдел, что, очевидно,стано-
сустава. вится причиной чрезмерных сме-
Толщина диска в центре 1 мм, в щений нижней челюсти вперед.
переднем отделе — около 2 мм, в Связки сустава подразделяются
заднем отделе — 3 мм. на внутри- и внесуставные: пер-
В норме в центральной окклюзии вые — короткие и тонкие — распо-
диск в виде шапочки располагается ложены между диском и капсулой,
на суставной головке. При откры- вторые представлены в основном
вании и закрывании рта диск и го- височно-челюстной связкой (liga-
ловка ВНЧС слева и справа дви- mentum temporomandibalare), волокна
жутся синхронно. При максималь-
ном открывании рта они устанав- 25
ливаются на вершинах суставных
бугорков. При боковых движениях
нижней челюсти на стороне смеще-
ния происходит преимущественно
вращательное движение, а на про-
которой, начинаясь от основания Кроме того, ВНЧС имеет направ
скулового отростка, идут вниз и на- ляющие плоскости для движений
зад, сходясь на наружной и задней нижней челюсти. Резцовое пере
сторонах шейки суставного отрост- крытие обеспечивает передний
ка нижней челюсти; часть волокон ограничительный компонент.
сращена с капсулой сустава. Две Определение и установка этих ком-
другие связки не имеют прямого понентов — основа работы с арти-
отношения к суставу, однако в кулятором. Стабильное вертикаль-
определенной степени обеспечива- ное и трансверсальное положение
ют стабилизацию нижней челюсти: нижней челюсти зависит от окклю-
первая — клиновидно-челюстная зионных контактов жевательных зу-
(liqamentum sphenomandibulare) — бов, которые препятствуют смеще-
спускается от угловой ости (spina нию нижней челюсти, осуществляя
anqularis) клиновидной кости к «окклюзионную защиту» ВНЧС.
язычку нижней челюсти (linqula Направляющие плоскости зубов
mandibulae); вторая — шиловид-но- влияют на характер окклюзионных
челюстная (liqamentum styloman- движений нижней челюсти.
dibulare) — берет начало от шило- Жевательная нагрузка на ВНЧС.
видного отростка (processus styloide- В литературе нет единого мнения о
us) и прикрепляется к заднему краю нагрузке на ВНЧС. Одни авторы
челюсти вблизи его угла [Тонкое утверждают, что сустав при жева-
В.М., 1953]. нии испытывает значительные на-
ВНЧС относится к суставам «мы- грузки, и пытаются это обосновать
шечного типа». Положение нижней сомнительными теориями рычагов;
челюсти, а следовательно, и сустав- другие предполагают, что такие на-
ной головки, как бы подвешенной грузки незначительны или отсутст-
в люльке из мышц и связок, зави- вуют.
сит от координированной функции Гистологически в строении сус-
жевательных мышц, что в значите- тава имеются структуры, которые
льной степени определяется состо- могут воспринимать жевательную
янием зубных рядов. нагрузку:
Корреляция деятельности боль- • суставной бугорок — плотное
шого числа различных мышц, име- костное образование, способное
ющих разнообразные функции и воспринимать жевательное давле
обеспечение полной синхронности ние. Костная ткань остальной верх
движений обоих сочленений, осу- ней части ямки состоит из тонких,
ществляется рефлекторно. Источ- функционально не ориентирован
ником рефлекторных импульсов ных балочек;
являются сенсорные нервные окон- • диск в центральной части, где
чания, находящиеся в пародонте, располагается суставная головка, не
мышцах, сухожилиях, капсуле и имеет сосудов;
связках сустава. • хрящи, покрывающие сустав
ВНЧС участвует не только в ме- ные поверхности, характеризуются
ханическом перемещении нижней функциональной направленностью
челюсти. Это подвижный в трех на- волокон.
правлениях рецепторный орган, Основное жевательное давление
связанный с проприорецепторами сустав воспринимает между голов-
пародонта, жевательных мышц и кой, диском и бугорком, в направ-
передающий информацию в ЦНС о лении вперед и вверх. С одной сто-
положении нижней челюсти для роны, эта область по своему гисто-
управления и регуляции жеватель- логическому строению более всего
ных движений [Kawamura J., Maji- способна противостоять жеватель-
ma Т., 1964]. ному давлению. С другой стороны,
26
такие особенности строения ВНЧС, жевательного давления на зубы.
как инконгруэнтность, тонкий лег- Сила мышц направлена дистально,
ко ранимый соединительный хрящ поэтому, чем дистальнее располо-
суставных поверхностей, тонкие и жена пища, тем благоприятнее ра-
короткие внутрисуставные связки, бота мышц и сильнее жевательное
свидетельствуют о том, что ВНЧС давление. Теоретические и экспе-
не приспособлен к восприятию риментальные исследования на мо-
значительных жевательных нагру- делях показали, что при жевании
зок. нижняя челюсть действует как об-
Нагрузки на сустав зависят от ко- щий рычаг с точкой опоры в облас-
ординированной работы жеватель- ти пищевого комка. В норме работа
ных мышц, состояния окклюзии, мышц регулируется проприорецеп-
сохранности боковых зубов. торами пародонта так, что ВНЧС с
Важную информацию о состоя- обеих сторон выполняет равномер-
нии тканей ВНЧС можно получить ную опорную функцию с незначи-
при томографии сустава в привыч- тельной нагрузкой. Функциональ-
ной окклюзии, при реоартрографии ное воздействие на сустав от паро-
и особенно при магнитно-резонан- донта в норме является подпорого-
сной томографии (МРТ). вым, оно поддерживает гармонию
Результирующая сила жеватель- строения тканей сустава.
ной, височной и внутренней кры- ЭМГ-картина жевательных мышц
ловидной мышц имеет вертикаль- при произвольном жевании в норме
ное направление вверх в момент характеризуется перемежающейся
приближения нижней челюсти к активностью одноименных мышц,
верхней, а результирующая сила согласованной функцией мышц-ан-
мышц-опускателей — вертикальное тагонистов и синергистов, четкой
направление вниз. Кроме того, сменой фаз активности и покоя в
мышцы дна полости рта действуют фазе одного жевательного движе-
в сагиттальном направлении назад, ния.
антагонируют с наружными крыло- При нарушениях окклюзии от
видными мышцами, смещающими пародонта преждевременно контак-
нижнюю челюсть вперед. В услови- тирующих зубов идут сигналы в
ях такого мышечного равновесия, чувствительное ядро тройничного
обеспеченного слаженной коорди- нерва, затем в двигательное ядро и
нированной работой мышц, основ- связанный с ним мезэнцефаличе-
ная нагрузка при жевании прихо- ский корешок, а от них к жеватель-
дится на пародонт, который регули- ным мышцам. Функция жеватель-
рует силу мышечных сокращений. ных мышц перестраивается для
Работа мышц, поднимающих ниж- преодоления окклюзионных пре-
нюю челюсть, происходит четко и пятствий. На стороне более благо-
плавно благодаря тормозящим вли- приятных окклюзионных контактов
яниям мышц-опускателей нижней выше ЭМГ-активность жеватель-
челюсти, а также -наружных крыло- ной и височной мышц, а на проти-
видных мышц, которые амортизи- воположной стороне — наружной
руют давление суставной головки крыловидной мышцы. Формирует-
на суставную ямку [Puff А., 1963]. ся односторонний тип жевания.
Путем рефлекторной координа- Нижняя челюсть смещается в вы-
ции мышечной деятельности нужденную окклюзию, изменяется
основная жевательная нагрузка топография элементов сустава
концентрируется в области окклю- справа и слева. На стороне привыч-
зионных рабочих контактов, где ного жевания суставная головка
проприорецептивная чувствитель- уплощается, смещается вверх, назад
ность пародонта регулирует степень и наружу, угол сагиттального сус-
27
Афферентные импульсы от суста-
ва поступают в чувствительное, за-
тем в двигательное ядро тройнич-
ного нерва, изменяя ЭМГ-актив-
ность жевательных мышц, нарушая
их координированную функцию
[Bessette R. et al., 1971].
Нейромышечная система, предо-
храняя ткани сустава от чрезмерно-
го сдавления на стороне жевания,
обеспечивает повышение активно-
сти надподъязычных мышц, удли-
нение времени рефлекторного тор-
можения активности жевательных
Рис. 2.11. Суставные головки при мак- мышц (суставно-мышечный реф-
симальном смыкании зубных рядов в
правильном положении (1), при сме- лекс).
щении назад и вверх (2), назад (3), на- Перестройка функции мышц, на-
зад и вниз (4) в положение привычной рушение гемодинамики и трофики
вынужденной окклюзии. сустава ведут к деформации сустав-
ных тканей, что в свою очередь
ухудшает кровоснабжение и иннер-
тавного пути увеличивается, угол вацию ВНЧС. Возникает своеоб-
бокового суставного пути уменьша- разный порочный круг.
ется. Наблюдаются сдавление мяг- Окклюзионные нарушения, од-
ких тканей сустава, асептическое нако, не всегда ведут к нарушениям
воспаление, нарушение кровообра- функции мышц и сустава, так как
щения и трофики. Раздражение зубочелюстная система обладает
нервных элементов капсулы и зади- функциональной адаптацией, кото-
сковой зоны усиливает эти про- рая проявляется изменением нерв-
цессы. но-мышечной активности всех зве-
На противоположной стороне го- ньев этой системы [Korber К.,
ловка сустава смещается вперед, 1971]. В этом отношении важней-
вниз и внутрь, уплощаются диск и ший фактор — психическое состоя-
задний скат суставного бугорка, ние. Эмоциональное напряжение
угол сагиттального суставного пути уменьшает возможности функцио-
уменьшается, а бокового увеличи- нальной адаптации зубочелюст-но-
вается. Происходят перерастяжение лицевой системы.
мягких тканей сустава, раздражение При нарушениях в зубных рядах и
нервных волокон, расстройство ин- жевательных мышцах возникают не-
нервации, кровообращения, дест- физиологические силы давления и
руктивные изменения мягких, а за- растяжения тканей сустава в виде:
тем и костных тканей сустава (арт- • компрессии суставных тканей;
роз). • дистракции этих тканей (рис.
Факторами, способствующими 2.11).
артрозу данной этиологии, являют- При компрессии наблюдаются
ся врожденное одностороннее уко- сужение суставной щели, травма
рочение ветви нижней челюсти и диска и суставных поверхностей,
суставного отростка, асимметрия связки сустава и капсула не испы-
положения суставного комплекса тывают нагрузок. При дистракции,
по вертикали по отношению к наоборот, происходит расширение
основанию черепа. Эти аномалии суставной щели, а связочный аппа-
могут вызывать нарушения функ- рат испытывает нагрузки на растя-
ции и гемодинамики сустава. жение. Эти две формы изменения
28
нагрузки на ВНЧС клинически Клинические проявления: гипер-
проявляются различно. мобильность в суставе с максималь-
Причины компрессии ВНЧС: по- ным открыванием рта более 50 мм,
теря боковых зубов (опорных зон, увеличение амплитуды боковых и
врожденная или ятрогенная), их передних движений нижней челю-
стертость, чрезмерное препарирова- сти, угла Беннетта. На рентгено-
ние жевательных зубов при ортопе- грамме при открывании рта головка
дических вмешательствах. располагается кпереди от вершины
Если опорные зоны (премоляры суставного бугорка. Пациента бес-
и моляры) отсутствуют, происходят покоят тянущие боли в суставе при
дегенеративные изменения диска смыкании зубных рядов, боль при
вплоть до его перфорации, а также пальпации сустава перед наружным
деформация костных тканей арти- слуховым проходом (пальпируется
кулирующих поверхностей. капсула сустава), щелчки. Проявле-
Компрессия тканей сустава мо- ния компрессии и дистракции за-
жет быть осложнением использова- висят от направления смещения го-
ния окклюзионных шин с окклюзи- ловок, состояния жевательных
онными накладками на боковые мышц (см. «Мышечно-суставная
зубы. Выведенные из окклюзии пе- дисфункция»). Нередко на одной
редние зубы вступают в контакт, а стороне наблюдается компрессия
боковые зубы внедряются в альвео- (привычная сторона жевания), а на
лы (интрузия) с образованием сту- другой — дистракция (нерабочая
пеньки между передней и боковой сторона).
группами зубов. Компрессия ВНЧС
может быть при парафункциях, при 2.2. Движения нижней челюсти
аномалиях прикуса II класса II под-
класса Энгля с отсутствием контак- Акт жевания ничинается с того, что
та передних зубов. нижняя челюсть сначала опускается
Наряду со значительными на- и при этом опорные бугорки отхо-
грузками на ткани сустава в стати- дят от фиссур и краевых ямок про-
ческой окклюзии при бруксизме в тиволежащих зубов. Затем нижняя
переднезаднем и боковом направ- челюсть отклоняется в рабочую
лениях происходит износ диска, су- сторону и дугообразно приближает-
ставных поверхностей: истончение, ся к верхней. Когда происходит
эрозия, склероз. В начальной ста- контакт с пищевым комком, ниж-
дии могут быть только временные няя челюсть смещается в противо-
ограничения открывания рта, кре- положную сторону, что обусловли-
питация. В развившейся стадии вает множественное смыкание зу-
возникают боли при любых движе- бов. Как только наступает контакт
ниях нижней челюсти. зубов в конце жевательного цикла,
Лечение должно включать испо- рецепторы пародонта посылают
льзование дистракционных шин, сигналы на расслабление мышцам,
физиотерапию для регенерации по- поднимающим нижнюю челюсть, а
врежденных тканей сустава. затем начинается новый жеватель-
Причина дистракции ВНЧС — ный цикл.
завышение межальвеолярного рас- Этот защитный механизм препят-
стояния на молярах. Преждевре- ствует перегрузке пародонта зубов
менный контакт на молярах прео- за счет сокращения жевательных
долевается смешением нижней че- мышц. Наибольшая сила сокраще-
люсти кпереди от этого контакта ния мышц наблюдается не при цен-
вверх, чтобы достичь множествен- тральной окклюзии, а до наступле-
ного смыкания зубов. При этом су- ния ее. В последний момент, когда
ставная головка смещается вниз. происходит множественное смыка-
29
их изучать только в определенных
пространственных границах, кото-
рые определяются строением
ВНЧС, а при интактных зубных ря-
дах — окклюзионной поверхностью
зубов. Выбрав любую точку нижней
челюсти, можно проецировать ее
перемещение на одну или другую
плоскость и таким образом изучить
характер индивидуальных движе-
ний максимальной амплитуды, т.е.
характер «пограничных» движений.
Движения нижней челюсти в са-
гиттальной и вертикальной плоско-
стях. В норме открывание рта осу-
ществляется при вращательных
(шарнирных) и поступательных
движениях суставных головок (рис.
2.12). В начале открывания рта из
положения центрального соотно-
шения или из задней контактной
позиции (окклюзионный аналог
Рис. 2.12. Движения головки ВНЧС центрального соотношения) ниж-
при открывании рта (сагиттальная няя челюсть совершает шарнирные
плоскость) [Lang N. et al., 1989]. Объяс-
нение в тексте. движения вокруг оси, проходящей
через центры суставных головок
(«терминальная ширнирная ось»).
ние зубов, скаты их бугорков дол- При вращении суставных головок
жны беспрепятственно скользить по вокруг этой оси срединная точка
окклюзионной поверхности проти- нижних резцов описывает дугу дли-
волежащих зубов, эти бугорки дол- ной около 12 мм. Эта траектория
жны проходить «в пролет» между движения нижней челюсти называ-
бугорками зубов противоположной ется «терминальной дугой открыва-
челюсти. ния и закрывания рта». Дальнейшее
Основные движения нижней че- открывание рта путем шарнирного
люсти: движения суставных головок без
• открывание и закрывание рта; повреждения тканей позади сустав-
• боковые (латеротрузия и меди- ных головок невозможно, поэтому
отрузия); при большем открывании рта начи-
• вперед и назад (протрузия и наются поступательные движения
ретрузия); головок (вместе с дисками) вперед
• в сторону и вперед, в сторону и и вниз по заднему скату суставных
назад. бугорков до установления сустав-
Все эти движения происходят в ных головок на вершинах сустав-
горизонтальной, сагиттальной и ных бугорков. При этом срединная
фронтальной плоскостях. Програм- точка нижних резцов описывает
ма движений нижней челюсти при дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее
жевании, разговоре, глотании ин- запредельное открывание рта может
дивидуальна, подвержена влиянию происходить также с небольшим
различных факторов, например шарнирным движением суставных
стрессу. головок, но это очень нежелатель-
Движения нижней челюсти насто- но, так как есть опасность возник-
лько разнообразны, что мы можем новения гипермобильности, дисло-
30
Рис. 2.13. Движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сагит -
тальной плоскости [Ramfjord S., Ash M., 1992].
В — режущий край центрального резца; С — суставная головка; CR — центральное соотно-
шение челюстей; СО — центральная окклюзия; CR-B — дуга шарнирного движения; Е —
положение нижней челюсти при максимально открытом рте; F — крайнее переднее положе-
ние нижней челюсти; R — физиологический покой нижней челюсти.
кации головок и дисков. Эти, а так- щении нижней челюсти в централь-
же многие другие патологические ное соотношение (в заднюю кон-
явления наблюдаются при наруше- тактную позицию при интактных
нии последовательности шарнирно- зубных рядах). Схема таких переме-
го и поступательного движений су- щений хорошо видна на так назы-
ставных головок в начале открыва- ваемом треугольнике Posselt (рис.
ния рта, например в том случае, 2.13).
когда открывание рта начинается с Влияние положения шарнирной
поступательных движений сустав- оси и разного радиуса движения
ных головок, что часто связано с нижней челюсти на контакты зубов
гиперактивностью наружных кры- показано на рис. 2.14.
ловидных мышц. После достижения первоначаль-
При закрывании рта в норме ного контакта жевательных зубов в
движения нижней челюсти осуще- центральном соотношении нижняя
ствляются в обратном порядке: сус- челюсть совершает движение впе-
тавные головки смещаются назад и ред и вверх в положение централь-
вверх, пока не займут центрическое ной окклюзии, в котором происхо-
положение в суставных ямках у дит максимальный фиссурно-буг-
основания скатов суставных бугор- ровый контакт. Величина этого
ков. смещения индивидуальна — в сред-
Характер перемещения нижней нем 1—2 мм. Это движение называ-
челюсти в сагиттальной плоскости ется «скольжением по центру». Оно
можно изучить по смещению сред- происходит в срединно-сагитталь-
ней точки между центральными ной плоскости, без боковых смеще-
нижними резцами при открывании ний при одновременном двусторон-
и закрывании рта, а также при сме- нем контакте скатов бугорков боко-
31
Рис. 2.14. Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного
движения нижней челюсти (а) на контакты зубов (б).
А] — фиссурно-бугорковое смыкание боковых зубов при совпадении шарнирной оси ВНЧС
(О)) и дуги шарнирного движения (А) артикулятора; Б) — точечный контакт боковых зубов
при произвольном положении шарнирной оси (Oi) и дуги шарнирного движения (Б) окклю-
датора, расположенной кзади от дуги шарнирного движения нижней челюсти пациента; В —
схема движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости [Posselt U., 1958]: 1 — централь-
ное соотношение челюстей, задняя контактная позиция; 2 — центральная окклюзия; 3 —
передняя окклюзия в положении резцов «встык»; 3—4 — крайне переднее движение; 5 — по-
ложение максимально открытого рта; 1—6 — дуга шарнирного движения нижней челюсти
при открывании рта; 7 — положение физиологического покоя нижней челюсти.
вых зубов. Односторонний контакт вперед по задним скатам суставных
при «скольжении по центру» рас- бугорков.
сматривается как преждевременный Выдвижение нижней челюсти
(окклюзионная интерференция), вперед при сомкнутых зубах из
способный при закрывании рта от- центральной окклюзии в переднюю
клонять нижнюю челюсть в сторо- осуществляется за счет сокращения
ну. Смещение нижней челюсти из латеральных крыловидных мышц с
положения центрального соотно- двух сторон. Это движение направ-
шения в положение центральной ляется резцами. Если нижние рез-
окклюзии сопровождается движе- цы в центральной окклюзии кон-
нием суставных головок вниз и тактируют с небными поверхностя-
32
Рис. 2.15. Разобщение бо- ris — 30 и 35° относительно кампе-
ковых зубов при переходе ровской горизонтали.
челюсти из положения цен- Как
тральной в положение пе-
редней окклюзии при эф- ой
фективном резцовом веде- гнатол
нии [McHorris W., 1997]. огичес
кий
смысл
в том,
что
угол
сагитт
альног
о
суста
вного
пути
меньш
ми верхних резцов, выдвижение е угла
нижней челюсти вперед из этого сагитт
положения вызывает дизокклюзию ально-
боковых зубов. Путь, который про- го
ходят нижние резцы по небным по- резцов
верхностям верхних резцов, назы- ого
вается сагиттальным резцовым, а пути?
угол между этим путем и камперов- Есл
ской горизонталью — углом сагит- и бы
тального пути. При этом движении эти
суставные головки перемещаются углы
вперед и вниз по скатам суставных были
бугорков — сагиттальный суставной равны,
путь, а угол между ним и камперов- то при
ской горизонталью называется уг- перехо
лом сагиттального суставного пути. де
Эти углы и их индивидуальное нижне
определение у каждого больного й
используют для настройки артику- челюст
лятора — прибора, имитирующего и из
движения нижней челюсти. полож
Из положения покоя нижняя че- ения
люсть при закрывании рта перехо- центра
дит в положение центральной ок- льной
клюзии, а не в положение центра- окклю
льного соотношения, поэтому по- зии в
ложение покоя может быть исполь- полож
зовано только при определении ение
центрального соотношения челю- передн
стей по вертикали. ей
О величине углов сагиттальных окклю
суставных и резцовых путей суще- зии
ствуют разные мнения. По А. Гизи, сустав
эти углы равны 30 и 60°; по McHor-
ная головка совершала бы только ные (шарнирные) движения в ниж-
скользящие поступательные нем его отделе (рис. 2.15). Причем,
движения вперед и вниз по скату чем больше угол сагиттального сус-
суставного бугорка с сохранением тавного пути, тем больше угол са-
контакта боковых зубов. Такая ок- гиттального резцового пути.
клюзия предрасположена к брук- Движения нижней челюсти в го-
сизму и рекомендуется только при ризонтальной плоскости (движение
протезировании беззубых челюстей. Беннетта). Особенность боковых
При неравенстве углов передние движений нижней челюсти в том,
зубы разобщают боковые, а в суста- что на рабочей и балансирующих
ве осуществляются комбинирован- сторонах происходят различные
ные движения. Наряду с поступате- движения суставных головок. Из
льными движениями в верхнем от- положения центральной окклюзии
деле сустава происходят вращатель- суставная головка на стороне сме-
33
вен в среднем 18—20°, однако в на-
стоящее время многие авторы счи-
тают, что он не более 10°.
Поскольку суставная ямка не
имеет правильной сферической
формы, а между внутренним полю-
сом головки и внутренней стенкой
ямки есть свободное пространство,
в начале движения суставной го-
ловки балансирующей стороны воз-
можно трансверсальное перемеще-
ние, которое обозначается как не-
посредственное боковое движение
(immediat side shift).
Боковой компонент движения
Беннетта может быть слабо выра-
жен («прогрессивное движение»),
может быть выражен только в нача-
ле движения (ealy side shift), а мо-
Рис. 2.16. Движения нижней челюсти жет быть распределен равномерно
влево в горизонтальной плоскости. на всем протяжении последнего
А—Б — исходное положение челюсти (обо- (distributed side shift) [Lotzmann U.,
значено пунктиром); А(—Б[ — положение 1998].
челюсти при смещении влево; Б—Б] — дви- Индивидуально угол Беннетта и
жение Беннетта; В — угол Беннетта (пунк-
тиром обозначено «начальное боковое дви- характер бокового смещения опре-
жение»); а — «окклюзионный компас» — деляют с помощью аксиографии.
путь, который описывает опорный небный В среднем iss равен 1 мм.
бугорок верхнего левого первого моляра на Движение суставных головок
окклюзионной поверхности нижнего перво-
го левого моляра: Д — движение вправо; оказывает значительное влияние на
Г — движение влево; Е — переднее движе- окклюзионные контакты зубов, что
ние. имеет большое значение для моде-
лирования окклюзионной поверх-
ности.
щения (сторона латеротрузии) вра- Особенности бокового движения
щается вокруг своей вертикальной нижней челюсти в горизонтальной
оси в соответствующей суставной плоскости можно изучить с помо-
ямке и совершает также движение щью внутриротовой регистрации
Беннетта. Это боковое движение «готического угла» — функциогра-
может сочетаться с небольшим пе- фии (рис. 2.17). На функциограмме
ремещением головки вперед, назад, вершина угла соответствует поло-
вверх или вниз. На противополож- жению центрального соотношения.
ной, балансирующей стороне (сто- Стороны угла соответствуют траек-
рона медиотрузии) суставная голов- тории вращения срединной точки
ка смещаетая внутрь (медиально), нижних резцов вокруг вертикаль-
т.е. в направлении к серединной ных осей суставных головок во вре-
линии, а также вперед и вниз. Угол мя правого и левого боковых дви-
между этим путем перемещения го- жений нижней челюсти. Запись го-
ловки и сагиттальной плоско - тического угла используют для
стью — угол Беннетта. Чем больше определения центрального соотно-
этот угол, тем больше амплитуда шения челюстей и центральной ок-
бокового смещения суставной го- клюзии.
ловки балансирующей стороны Движения нижней челюсти во
(рис. 2.16). По А.Гизи, этот угол ра- фронтальной плоскости. Путь пе-
34
ремещения средней точки между
нижними центральными резцами
при движении нижней челюсти
вправо и влево, при максимальных
движениях во фронтальной плос-
кости в норме представлен на рис.
2.18. Видны одинаковые амплиту-
ды движений вправо и влево от
срединно-сагиттальной линии, от-
крывание и закрывание рта по
средней линии без боковых откло-
нений.
На характер движений нижней
челюсти в значительной степени
влияют изменения в зубных рядах и
окклюзии. Так, например, отсутст- Рис. 2.17. Движения нижней челюсти в
вие одного зуба ведет к нарушению горизонтальной плоскости (запись го-
симметричности движений вправо тического угла).
и влево, искривлению их траекто- а — вершина готического угла соответствует
рии. И наоборот, характер окклю- центральному соотношению челюстей (при
зионных контактов влияет на дви- бугорковых контактах боковых зубов); б —
точка центральной окклюзии расположена
жение нижней челюсти. на 0,5—1,5 мм кпереди от вершины готиче-
ского угла (при фиссурно-бугорковых кон-
тактах боковых зубов); 1 — центральная ок-
2.3. Окклюзионная поверхность клюзия; 2 — центральное соотношение че-
(морфологические люстей; 3 — движение нижней челюсти впе-
и функциональные особенности) ред; 4, 5 — боковые движения нижней че-
люсти.
Окклюзионная поверхность естест-
венных зубов — часть поверхности
зуба от вершин бугорков до самого
глубокого участка центральной
фиссуры. Она характеризуется ана-
томическими особенностями, гене-
тически приспособленными для
функции.
Окклюзионная поверхность име-
ет следующие элементы: вершины
бугорков, их основания, скаты,
гребни, треугольные валики ска-
тов бугорков и ограничивающие
так называемый окклюзионный
стол краевые ямки, центральные и
дополнительные фиссуры (рис.
2.19). Внутренние скаты бугорков
зубов обращены к центральной
фиссуре.
Бугорки зубов — основной эле-
мент окклюзионной поверхности.
Их расположение определяет фор-
му зуба. Каждый бугорок имеет Рис. 2.18. Боковые движения нижней
основание, вершину и скаты. челюсти во фронтальной плоскости.
Вершина бугорка каждого зуба не- 1 — центральная окклюзия; 2 — централь-
много смещена к середине жевате- ное соотношение челюстей; 3 — максималь-
ное открывание рта; 1—3 — срединно-сагит-
тальная линия; 4 — контакт клыков в боко-
вых окклюзиях слева или справа; 5 — мак-
симальное смещение нижней челюсти влево
или вправо.
35
Рис. 2.19. Морфология окклюзионной поверхности верхнего премоляра (а) и цен-
трального резца (б) [Hohmann A., Hielscher W., 1993].
а: 1 — вершина небного бугорка; 2 — треугольный валик внутреннего ската бугорка; 3 —
центральная фиссура; 4 — краевая ямка; 5 — гребень бугорка; 6 — вершина щечного бугор-
ка; 7 — краевой валик по периферии окклюзионной поверхности; 8 — наружный скат бугор-
ка; 9 — основание бугорка; б: 1 — режущий край; 2 — зубной бугорок; 3 — срединный ва -
лик; 4, 5 — мезиальный и дистальный краевые валики; 6 — ямки.

льной поверхности. Вершины всех


бугорков соединены краевым вали-
ком, который ограничивает окклю-
зионную поверхность по перифе-
рии. Поперечный наибольший диа-
метр зуба в 2 раза больше диаметра
окклюзионной поверхности (рис.
2.20). От вершины бугорка зуба к
середине его жевательной поверх-
ности проходят треугольные вали-
ки. По этим выпуклым валикам —
гребням бугорка — скользят проти-
волежащие окклюзионные поверх-
ности.

Скаты бугорков, обращенные к


центральной фиссуре, обозначают Рис. 2.20. Окклюзионные поверхности,
как внутренние, а расположенные скаты бугорков, «окклюзионный стол»
орально и вестибулярно как наруж- верхнего правого премоляра.
ные. В аппроксимальных областях В — наружная, вестибулярная; Д — дисталь-
ная; М — мезиальная; Н — оральная по-
зуб имеет мезиальные и дистальные верхность зуба; 2, 1 — мезиальные и диста-
краевые ямки. Краевые ямки двух льные скаты щечного бугорка; 4, 3 — мези-
рядом расположенных зубов обра- альные и дистальные скаты небного бугор-
зуют ямку для бугорка зуба-антаго- ка; 5, 6, 7, 8 — внутренние скаты бугорков;
9, 10 — краевые ямки. Между вершинами
ниста. бугорков и центром зуба — треугольные ва-
лики скатов бугорков. Внутренние скаты бу-
горков 5, 6, 7, 8, ограниченные краевым ва-
ликом, — «окклюзионный стол».
Ц ьная фиссура разделяет щечные и
е язычные бугорки зубов. В
н центральной и дополнительных
т фиссурах сходятся скаты и гребни
р основных бугорков.
а Окклюзионная (небная) поверх-
л ность верхних резцов и клыков с
36
мезиальнои и дистальной сторон
имеет два краевых валика, которые
в нижней трети зуба соединяются
зубным бугорком. Между середи-
ной режущего края и этим бугор-
ком располагается срединный неб-
ный валик, по обе стороны которо-
го имеются бороздки. Зубной буго-
рок — наиболее выпуклая часть
зуба — место окклюзионных кон-
тактов.
Щечные бугорки нижних и неб-
ные верхних жевательных зубов на-
зываются опорными, так как они
раздавливают пищу, определяют ха-
рактер перемещений нижней челю-
сти в пределах окклюзионного
поля, перераспределяют жеватель-
ные силы таким образом, чтобы
основная жевательная нагрузка
была по оси зуба.
Язычные бугорки нижних и щеч-
ные верхних жевательных зубов на-
зываются неопорными, «защитны-
ми». В центральной окклюзии они
имеют легкий контакт с антагони-
стами или, по мнению ряда авто-
ров, не имеют такого контакта. Эти
бугорки осуществляют функцию
разделения пищи, создают на своих
скатах скользящие поверхности для
антагонистов, при жевании защи-
щают язык и щеки от попадания их
между зубами.
Точечные (не плоскостные) мно-
жественные, равномерные контак-
ты антагонирующих зубов — самая
благоприятная для функции жева-
ния форма окклюзии, которая дол- Рис. 2.21. Точечные окклюзионные
жна создаваться при моделирова- контакты бугорков и фиссур зубов вер-
нии окклюзионной поверхности хней и нижней челюстей.
(рис. 2.21). При этом возможна об- Кружочки — опорные щечные бугорки ниж-
работка пищи любой консистен- них зубов и соответствующие контакты с зу-
ции, жевательное давление распре- бами верхней челюсти; черные точки —
деляется по оси зубов, нагрузка на опорные небные бугорки верхних зубов и
соответствующие контакты с зубами нижней
пародонт минимальна, небольшие челюсти.
точечные контакты уменьшают сти-
рание жевательных плоскостей.
Контакт бугорков и фиссур по челюсти в пределах окклюзионного
принципу «пестик в ступке» создает поля.
стабильность нижней челюсти в по- Существуют два способа модели-
ложении центральной окклюзии, не рования окклюзионных контактов в
препятствует перемещению нижней положении центральной окклюзии
37
Рис. 2.22. Три варианта соотношения бугорков и ямок в положении центральной
окклюзии.
а — «свободная центральная окклюзия»: вершины бугорков в контакте с дном ямок, свобод-
ные пространства вокруг бугорков, аксиальные нагрузки на пародонт обозначены стрелка -
ми; б — точечные контакты скатов бугорков: возможны горизонтальные нагрузки на паро -
донт, вершины бугорков не подвержены стиранию: 1, 2, 3 — классы окклюзионной поверх -
ности; в — «лингвализированная окклюзия» (используют при протезировании на импланта-
тах).
(рис. 2.22): трехточечные контакты Если обозначить путь движения
скатов опорных бугорков и контакт каждого опорного бугорка в соот-
вершин бугорков с фиссурами и ветствующей ямке или фиссуре про-
краевыми ямками. Второй метод тиволежащего зуба из положения
легче осуществим, исключает гори- центральной в положение передней
зонтальную нагрузку, возникаю- окклюзии, в рабочую и балансирую-
щую между внутренними скатами щую стороны, получится траектория
опорных бугорков, однако при его основных движений нижней челю-
применении возрастает опасность сти, так называемый окклюзионный
чрезмерного стирания вершин бу- компас (рис. 2.23). На зубах верхней
горков. челюсти путь переднего движения
Рис. 2.23. Траектории основных движений нижней челюсти [по R. Marxkors,
1993].
а — «окклюзионный компас» на верхних первых молярах; б — «окклюзионные компасы» на
зубах нижней челюсти — зеркальное отображение таковых на зубах верхней челюсти.
Черная линия — путь переднего движения; синяя — путь рабочего движения; зеленая —
путь балансирующего движения; красные точки — центральная окклюзия.

38
бугорков нижних зубов направлен
вперед, а на зубах нижней челю-
сти — назад. Движение опорного
бугорка в рабочую сторону перпен-
дикулярно пути переднего движе-
ния, а движение опорного бугорка в
балансирующую сторону направле-
но под углом -45° к пути переднего
движения. Следовательно, бугорки
каждого зуба должны быть так рас-
положены, чтобы при боковых дви-
жениях нижней челюсти проходили
«в пролет» между бугорками проти-
волежащих зубов и чтобы не было
окклюзионных препятствий на ра-
бочей и балансирующей сторонах.
Если окклюзионная поверхность
зубов утрачена (отсутствие зубов),
при ее восстановлении используют
окклюзионную плоскость, проходя-
щую через 3 точки: контакт нижних Рис. 2.24. Окклюзионная плоскость
между резцовой точкой и дистально-
центральных резцов (резцовая точ- щечными бугорками вторых моляров.
ка) и вершины дистально-щечных
бугорков вторых нижних моляров.
Эта плоскость параллельна кампе-
ровской горизонтали и использует- Чем меньше высота и выпуклость
ся для установки модели нижней заднего ската суставного бугорка,
челюсти в артикулятор по средним тем медленнее выходят из контакта
данным (с помощью, например, ба- боковые зубы при движениях ниж-
лансира) (рис. 2.24). ней челюсти, направляемых зубами.
Для предотвращения перегрузки
пародонта и окклюзионных препят-
2.4. Факторы, определяющие рельеф ствий бугорки зубов должны быть
окклюзионной поверхности более плоскими, а фиссуры неглу-
(«факторы окклюзии») бокими. При значительной высоте
Расположение и выраженность и выпуклости суставного бугорка и
опорных бугорков и фиссур боко- большом угле сагиттального сустав-
вых зубов, а также рельеф небной ного пути бугорки боковых зубов
поверхности верхних и вестибуляр- должны иметь более крутые скаты,
ной поверхности нижних передних а ямки должны быть глубокими
зубов, окклюзионные контакты в (рис. 2.25). Плоскому суставному
положениях боковых и передней бугорку соответствуют небольшое
окклюзии зависят от индивидуаль- резцовое перекрытие, плоские бу-
ных факторов. К ним относятся: горки боковых зубов; при отвесном
• угол сагиттального суставного суставном бугорке наблюдаются
пути, движение и угол Беннетта; значительное резцовое перекрытие
• степень выраженности компен и высокие бугорки боковых зубов
саторных кривых; (рис. 2.26).
• положение окклюзионной Во время выдвижения нижней
плоскости по отношению к сагитта челюсти вперед и в сторону размы-
льному суставному пути; кание боковых зубов зависит от
• межкондиллярное расстояние; степени наклона скатов суставных
• резцовое перекрытие. бугорков к протетической плоско-
сти, т.е. от величины углов сустав-
ных путей: чем больше величина
этих углов, тем больше разобщение
боковых зубов в передней окклю-
39
на балансирующей стороне, нужно
эффективное «клыковое ведение»
на рабочей стороне или наличие
высоких бугорков на боковых зубах
рабочей стороны при «групповой
направляющей фукции».
При значительно выраженном от-
весном скате суставного бугорка
можно моделировать более высокие
бугорки и глубокие ямки, не опаса-
ясь образования бугорковых супер-
контактов; при плоских суставных
бугорках — плоские бугорки и мел-
кие ямки боковых зубов. При отсут-
ствии эффективного «клыкового ве-
дения» и недостаточной выраженно-
сти бугорков рабочей стороны воз-
никают патологические контакты
Рис. 2.25. Зависимость степени выра- зубов на балансирующей стороне.
женности наклона заднего ската сус- При отсутствии достаточного
тавного бугорка, резцового перекрытия резцового перекрытия, резцового
и высоты бугорков боковых зубов. пути, размыкающего боковые зубы,
а — при плоском суставном бугорке неболь- в передней окклюзии будет наблю-
шое резцовое перекрытие, плоские бугорки даться контакт боковых зубов, что
боковых зубов; б — при отвесном суставном является предрасполагающим фак-
бугорке значительное резцовое перекрытие
и высокие бугорки боковых зубов. тором для возникновения патоло-
гической стертости зубов и брук-
сизма. Такие контакты целесооб-
зии, боковых зубов балансирующей разны только на протезах при пол-
стороны в боковой окклюзии. ном отсутствии зубов, так как они
Для того чтобы не было потенци- обеспечивают стабилизацию проте-
ально патологических окклюзион- зов во время жевания.
ных контактов в боковой окклюзии Горизонтальное и вертикальное
резцовое перекрытие и положение
передних зубов существенно влияют
на окклюзию боковых зубов. Чем
больше расстояние между резцами
по горизонтали, тем ниже должны
быть бугорки премоляров и моля-
ров. При большом вертикальном пе-
рекрытии можно моделировать бо-
лее высокие бугорки боковых зубов.
Соотношение кривой Шпее и са-
гиттального суставного пути влияет
на окклюзию боковых зубов: чем
ниже выражена эта кривая, тем
меньше должны быть бугорки мо-
ляров, чтобы избежать окклюзион-
ной интерференции при передней
Рис. 2.26. Соответствие величин углов окклюзии.
сагиттальных суставного и резцового Характер начального перемеще-
путей обеспечивает нормальные функ- ния суставной головки балансиру-
циональные нагрузки на ВНЧС и паро-
донт. ющей стороны зависит от расстоя-
40
Рис. 2.27. Влияние выраженности сагиттальной компенсаторной кривой (а) на ре-
льеф окклюзионной поверхности (б). Объяснение в тексте.
ния между медиальной стенкой су- тость передних верхних зубов. Дви-
ставной ямки и суставной голов- жение Беннетта — самый важный
кой. При большом начальном чисто определяющий фактор окклюзии.
боковом движении (immediate side При записи движений нижней
shift) бугорки нужно моделировать челюсти H.Lundeen (1974) обнару-
округло-плоскими, а небную по- жил, что угол Беннетта во всех слу-
верхность резцов верхней челю- чаях примерно одинаковый и равен
сти — с более вогнутой площадкой 5—10°, а траектория движения раз-
для движения нижних резцов. Если ная; трансверсальное перемещение
расстояние между медиальной (immediate side shift) чаще всего не
стенкой суставной ямки и сустав- превышает 0,5 мм. Чем больше это
ной головкой маленькое, суставная перемещение, тем больше должно
головка балансирующей стороны быть расстояние между наружными
уже в начале движения смещается и внутренними бугорками зубов ра-
вниз вперед и внутрь (прогрессив- бочей стороны, тем более вогнутой
ное смещение головки). При этом должна быть площадка на небной
бугорки можно моделировать более поверхности верхних резцов. Дру-
высокими, а небную поверхность гими словами, при большей свобо-
верхних резцов менее вогнутой. де боковых движений в суставе дол-
Если направление начального жна быть большая свобода при дви-
движения Беннетта не учитывать, жении бугорков зубов в фиссурах.
возникнут окклюзионные препятст- Это относится к тем случаям, когда
вия, поэтому в артикуляторе должна в боковых окклюзиях имеются
быть предусмотрена имитация нача- групповые контакты зубов. По воз-
льного бокового компонента этого можности нужно создавать в боко-
движения [Mohl N., Zarb G., Carls- вых и передней окклюзиях «клыко-
son G., Rugh J., 1990]. Чем больше вое и резцовое ведение», при кото-
боковое движение нижней челюсти ром разобщаются боковые зубы.
и угол Беннетта, тем более плоски- Важный фактор окклюзии — вы-
ми должны быть бугорки зубов и раженность компенсаторных кривых.
мельче их фиссуры, тем больше дол- Сагиттальная окклюзионная кри-
жна быть выражена небная вогну- вая (рис. 2.27, а) проходит от режу-
41
Рис. 2.28. Влияние межкондиллярного расстояния и расстояния от шарнирной оси до
зубов на окклюзионные контакты в боковых окклюзиях.
а — в плоскостном артикуляторе; б — в полурегулируемом.
А—М — пути движения бугорков балансирующей стороны; А|—Mi — пути движения бугорков
рабочей стороны.
щих краев нижних резцов по вер- верхней и нижней челюстей в са-
шинам вестибулярных бугорков гиттальном направлении (напри-
нижних премоляров и моляров. мер, при II классе I подклассе Энг-
Чем больше выражена кривая, тем ля), тем позднее наступит контакт
более плоскими должны быть бу- резцов в передней окклюзии, по-
горки, так как при выдвижении этому бугорки и фиссуры должны
нижней челюсти вперед происходит быть плоскими, как при прямом
незначительное удаление боковых прикусе и незначительном резцо-
верхних и нижних зубов друг от вом перекрытии.
друга. Плоская кривая должна со- При значительном вертикальном
ответствовать высоким бугоркам и резцовом перекрытии ( II класс
глубоким фиссурам (рис. 2.27, б). II подкласс Энгля) могут быть вы-
Трансверсальная окклюзионная сокие бугорки и глубокие ямки. Ве-
кривая (кривая Уилсона) образуется личина резцового перекрытия, угол
за счет того, что вестибулярные сагиттального резцового пути нахо-
бугорки нижних зубов выше, чем дятся в прямой зависимости от ве-
лингвальные. Эта кривая проходит личины сагиттального суставного
в трансверсальной плоскости по бу- угла, поэтому форму и положение
горкам нижних зубов. резцов и клыков нельзя изменять
При отсутствии «резцового и произвольно (например, по эстети-
клыкового ведения» слишком боль- ческим соображениям).
шой язычный наклон верхних мо- Чем ближе расположена окклю-
ляров возникает при гипербаланси- зионная плоскость к сагиттальному
рующих контактах. Соответственно суставному пути, тем меньше дол-
слишком длинные щечные бугор- жны быть выражены бугорки зубов,
ки верхних зубов являются причи- мельче их ямки, и наоборот. Чем
ной образования преждевременных больше межкондиллярное расстоя-
контактов на рабочей стороне. Чем ние, тем ближе кпереди расположе-
больше расстояние между резцами ны рабочие и нерабочие пути дви-
42
жения бугорков верхних зубов и бо-
льше должна быть выражена вогну-
тость небной поверхности верхних
резцов. ты бугорков не только с фиссурами,
От межкондиллярного расстоя- но и с краевыми ямками рядом сто-
ния зависит положение зубов по ящих зубов;
отношению к центрам вращения • контакт по типу «зуб — зуб» —
головок, а следовательно, и пути контакты только бугорков и фиссур.
движения бугорков рабочей и нера- Плоскостные контакты — при-
бочей сторон по соответствующим знак стертости зубов, повышенной
поверхностям верхних зубов. активности мышц. При этом уме-
Плоскостной нерегулируемый ньшается эффективность жевания,
артикулятор позволяет производить увеличиваются нагрузки на паро-
симметричные боковые перемеще- донт, жевательные мышцы, теряет-
ния нижних зубов по отношению к ся стабильное положение нижней
верхним, что не соответствует ха- челюсти. Такие контакты, однако,
рактеру перемещения зубов в поло- не во всех случаях являются пато-
сти рта, особенно на балансирую- логическими.
щей стороне. Протез, изготовлен- Для идеальной стабильной ок-
ный в таком артикуляторе, может клюзии характерны следующие
создать окклюзионные интерферен- признаки:
ции на балансирующей стороне • непрерывные зубные ряды с хо
(рис. 2.28). рошими аппроксимальными кон
' Поскольку многие факторы ок- тактами зубов и равномерной на
клюзии трудно определить и учесть грузкой на пародонт при жевании
в клинической практике, можно ре- (рис. 2.29);
комендовать следующий вариант • в центральной окклюзии опор
функциональной окклюзии: созда- ные бугорки боковых зубов в одно
ние стабильной опоры боковых зу- временном двустороннем контакте с
бов в центральной окклюзии и краевыми ямками двух соседних зу
«клыкового ведение» с моменталь- бов противоположной челюсти, за
ным разобщением боковых зубов в исключением заднещечных бугор
эксцентрических окклюзиях. ков нижних моляров и передненеб
ных — верхних моляров, которые в
2.5. Основы окк.но (ионной контакте с центральными фиссура
диагностики ми своих антагонистов. Передние
зубы имеют легкий контакт;
С точки зрения окклюзионной диа- • опорные бугорки (щечные —
гностики, определения показаний к зубов нижней челюсти и небные —
окклюзионной коррекции целесо- зубов верхней челюсти) контактиру
образно рассмотреть такие поня- ют точечно со скатами бугорков зу
тия, как «идеальная», «нормаль- бов-антагонистов, обеспечивают
ная», «приемлемая» и «неприемле- как опору и стабильность окклюзии,
мая» окклюзии. так и свободу для динамической ок
В положении центральной ок- клюзии. Защитные, направляющие
клюзии возможны следующие раз- бугорки (язычные — зубов нижней
новидности окклюзионных контак- челюсти и щечные — зубов верхней
тов: челюсти) защищают язык и щеки от
• плоскостные контакты; их попадания между зубами. Пло
• контакты фиссур и вершин бу щадь всех точечных контактов в
горков; центральной окклюзии около 4 мм 2
• контакты по типу «зуб — два [Motsch A., 1977];
зуба», при котором имеются контак- • совпадение центральной ок
клюзии с центральным соотноше
нием челюстей или расположение
центральной окклюзии кпереди на
43
Рис. 2.29. Стабильная окклюзия при
равномерных и одновременных контак-
тах опорных бугорков верхних (не-
бных) и нижних (щечных) зубов с про-
тиволежащими центральными и крае-
выми ямками (показано стрелками)
[Motsch A., 1977].
а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид с
язычной стороны.
Рис. 2.30. Точечные ок-клюзионные контакты бугорков и фиссур.
а — контакты опорных (щечных) бугорков нижних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур верхних зубов; б — контакты
опорных (небных) бугорков верхних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур нижних зубов. Опорные бугорки обозначены
черными кружочками, их контакт на противолежащих зубах — белыми.

44
0,5—1 мм по срединно-сагитталь-
ной линии (рис. 2.30);
• двусторонний контакт жевате б
льных зубов в положении централь
ного соотношения челюстей (скаты Рис. 2.31. Положение
бугорков), а последующее «скольже опорных бугорков,
ние по центру» происходит без бо соответствующих
кового смещения нижней челюсти. фиссур и краевых ямок
Положение опорных бугорков, в норме при
соответствующих фиссур и краевых центральной окклюзии
[Mohl N. et al., 1990]. а
ямок в норме при центральной ок- — верхняя челюсть; б —
клюзии показано на рис. 2.31; нижняя.
• стабильная центральная ок
клюзия характеризуется наличием
А+В+С-, А+В- или В+С-контактов
(рис. 2.32); • максимальная амплитуда от
• физиологическая стертость на крывания рта в пределах 40—50 мм,
наружных скатах опорных бугорков боковых движений — 7 мм;
и внутренних скатах направляющих • ощущение «отсутствия окклю
бугорков (поверхности А и С, I и II зии»;
классы окклюзионной поверхно • отсутствие жалоб на эстетиче
сти). Патологическая стертость ха ские и фонетические нарушения.
рактеризуется горизонтальными
площадками, которые подходят друг
к другу «как ключ к замку»;
• интактность пародонта, отсут
ствие патологической подвижности
зубов, направление функциональ
ной нагрузки вдоль оси зуба;
• при физиологическом покое
нижней челюсти расстояние между
боковыми зубами 2—4 мм;
• отсутствие парафункциональ-
ной активности мышц (скрип, сжа
тие зубов), фазность ЭМГ-активно- Рис. 2.32. Соотношение первых правых
сти мышц по время функции жева моляров в трансверсальной плоскости
ния; при стабильной (1, 2, 3) и нестабиль-
• двусторонний тип жевания, ной (4, 5) окклюзиях.
1 — идеальное соотношение правых моля
симметричные контакты зубов при ров (контакты А+В+С; 1+Ш+П классы);
боковых окклюзиях; 2 — контакты нижнего щечного опорного
• центрическое симметричное бугорка (контакты А+В; I и III классы); 3 —
положение головок ВНЧС в ямках контакты верхнего небного опорного бугор
при центральной окклюзии, сим ка (контакты В+С) с противолежащей фис-
сурой (III и II классы); 4 — контакт внут
метричная амплитуда движения сус ренних скатов опорных бугорков (контакт
тавных головок при открывании рта В) ведет к смещению нижней челюсти (обо
(головки не выходят за пределы вер значено стрелкой); 5 — контакт вершин бу
горков (контакты А+С; I и II классы окклю
шин суставных бугорков); зионной поверхности).
• отсутствие боли в области же
вательных мышц, суставного шума;
• смещение нижней челюсти при
открывании рта по средней линии
без боковых и зигзагообразных от
клонений;

45
Одновременно все признаки
«идеальной» окклюзии редко встре-
чаются. У взрослых обычно имеют-
ся те или иные морфологические
отклонения вида смыкания и строе-
ния зубных рядов. Однако функция
жевания не нарушена, отсутствуют
жалобы на патологические состоя-
ния органов зубочелюстно-лицевой
системы, что свидетельствует об
адаптации больного к этим отклоне-
ниям. В этих случаях окклюзию
можно рассматривать как приемле-
мую и ограничиться восстановлени-
ем непрерывности зубных рядов.
Описано 3 вида контактов зубов
при боковых окклюзиях (рис. 2.33;
Рис. 2.33. Разновидности рабочих ок- 2.34).
клюзионных контактов (в норме) 1. Двусторонние балансирующие
[Motsch А., 1977].
контакты. Такие контакты по тео-
а — клыковая направляющая функция; б — рии Гизи—Ганау соответствуют
групповая направляющая функция при от-
сутствии контактов на нерабочей стороне. норме, должны быть при всех видах
прикуса, что характеризует уравно-
вешенную сбалансированную ок-
клюзию. На рабочей стороне (сто-
рона латеротрузии) устанавливается
одноименный, а на балансирующей
(медиотрузионная сторона) — раз-
ноименный бугорковый контакт
премоляров и моляров.
Основные положения классиче-
ской теории артикуляции Гизи (те-
ория балансирования) до настояще-
го времени не утратили своей цен-
ности. Оспариваются в основном
два положения:
• направление движения нижней
челюсти определяются формой и ве
личиной суставного бугорка;
• при интактных зубных рядах
отсутствие множественных двусто
ронних контактов зубов на рабочей
и балансирующей сторонах в боко
вых окклюзиях является признаком
патологии.
В настоящее время концепция
Рис. 2.34. Соотношение правых и ле- двусторонних контактов в боковых
вых моляров в трансверсальной плос- окклюзиях рекомендуется только
кости на рабочей (а) и балансирующей для конструирования искусствен-
(б) сторонах. ных зубных рядов протезов при
1 — групповые рабочие контакты; 2 — дву- полном отсутствии зубов.
сторонняя сбалансированная окклюзия (со- При интактных зубных рядах
здается на съемных протезах при полном от- контакты на балансирующей сторо-
сутствии зубов).
46
не — частая причина парафункций ная оценка зубочелюстной систе-
(бруксизма), мышечного напряже- мы.
ния, боли в ВНЧС. Групповые контакты одноимен-
2. Групповые контакты. Концеп- ных бугорков зубов на рабочей сто-
ция групповых контактов зубных роне обеспечиваются разным уров-
рядов предусматривает наличие на нем их расположения, оральным
рабочей стороне контактов клыков, наклоном нижних и вестибулярным
щечных бугорков премоляров и мо- наклоном верхних боковых зубов,
ляров верхней и нижней челюстей. т.е. пространственно приспособ-
На балансирующей стороне отсут- ленной для полноценного жевания
ствуют окклюзионные контакты, формой и положением зубов.
при этом небные бугорки верхней 3. Контакт клыков . Клыки «обес-
челюсти стоят против щечных ниж- печивают защиту» («клыковая за-
ней челюсти. щита») пародонта и твердых тканей
При движении нижней челюсти боковых зубов от чрезмерных на-
вперед мезиальные скаты щечных грузок при жевании, поэтому при
нижних бугорков скользят по дис- изготовлении мостовидных проте-
тальным скатам верхних зубов, ди- зов особое внимание следует обра-
стальные скаты язычных бугорков щать на их стабилизацию во избе-
верхних боковых зубов по мезиаль- жание травмы пародонта.
ным скатам нижних боковых зу- Симметричные контакты клыков
бов. при боковых окклюзиях обеспечи-
При чрезмерных протрузивных вают равномерную нагрузку на
движениях нижней челюсти образу- зубы, пародонт, жевательные мыш-
ются характерные площадки стира- цы и ВНЧС при жевании.
ния твердых тканей на дистальных Окклюзия неприемлема и требует
скатах бугорков верхних зубов и ме- коррекции при наличии:
зиальных скатах бугорков нижних • патологии пародонта;
зубов, на вестибулярной поверхно- • симптомов мышечно-сустав-
сти нижних и небной поверхности ной дисфункции;
верхних резцов. • снижения окклюзионной высо
При боковых движениях нижней ты;
челюсти на рабочей стороне наруж- • окклюзионных интерференции
ные скаты щечных бугорков ниж- (суперконтактов);
них боковых зубов скользят по • одностороннего типа жевания.
внутренним скатам щечных верх- Двусторонние симметричные от-
них зубов, а внутренние скаты клонения от нормальной эксцент-
язычных бугорков нижних зубов — рической окклюзии в отличие от
по наружным скатам верхних неб- односторонних приемлемы.
ных бугорков. Устанавливается од- Различные симптомы дисфунк-
ноименный контакт щечных бугор- ции могут быть у лиц с нормальной
ков премоляров и моляров. окклюзией. В этих случаях нужно
Окклюзионная диагностика не думать о наличии:
может быть исчерпана наличием • неокклюзионных парафунк
только морфологических призна- ций, связанных, например, с психо
ков, т.е. классификацией аномалий соматическими заболеваниями;
прикуса. Необходимо определить • структурных изменений ВНЧС,
зависимость морфологических при-. не обусловленных окклюзией (на
знаков прикуса и функциональ- пример, при ревматоидном артри
ных — количества и качества ок- те).
клюзионных контактов в положе- Адаптационная способность к
ниях боковых и передней окклю- окклюзионным нарушениям у раз-
зии, только тогда будет объектив- ных людей различная. Одни безбо-
47
лезненно адаптируются к выражен- п ол ож е н ия с уп е ркон та кта и л и
ным нарушениям окклюзии и зна- 2) изменение функции жевательных
чительным психологическим воз- мышц, смещение челюсти в поло-
действиям, у других появляются се- жение привычной окклюзии, чтобы
рьезные симптомы мышечно-сус- обойти окклюзионное препятствие.
тавной дисфункции при небольших Это ведет к перепрограммированию
расстройствах окклюзии в короткие движений нижней челюсти, травме
периоды эмоционального стресса и нарушению гемодинамики тканей
[Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Не- сустава, микротравматическому ар-
возможно предсказать, когда прои- трозу [Хватова В.А., 1985; 1993;
зойдет срыв адаптации и разовьется 1996].
«окклюзионный невроз». Послед- Этиологические факторы супер-
ний может произойти во время ор- контактов: частичная потеря зубов и
топедического вмешательства. Это связанная с ней деформация окклю-
означает, что до лечения больной зионной поверхности, зубочелюст-
«не чувствовал свои зубы ни в по- ные аномалии, заболевания сустава,
кое, ни во время жевания, а после патология жевательных мышц,
окклюзионной коррекции все это вредные привычки (например, од-
возникло». В этих случаях на пер- ностороннее жевание), смещение
вый план выступают психологиче- зубов мудрости, неправильное фор-
ские,, а затем и окклюзионные мирование жевательной поверхно-
проблемы. Любые вмешательства сти пломб, искусственных коронок,
по поводу нарушений окклюзии в несъемных и съемных протезов, не-
условиях стресса и психоэмоциона- правильное соотношение зубов
льных расстройств противопоказа- после ортодонтического лечения,
ны. эндогенные и психически мотиви-
Одним из проявлений нарушен- рованные парафункции (стресс).
ной окклюзии является окклюзион- Клинически в месте расположе-
ный контакт на каком-либо участке ния суперконтакта обнаруживают
зуба, препятствующий: следующие симптомы: вертикаль-
• множественными фиссур- ные трещины эмали (микротравма
но-бугровыми контактами зубных эмали), кариозное разрушение и
рядов в положении центральной ок стертость дентина, пульпит (трав-
клюзии; матической этиологии), потемне-
• множественным динамическим ние зуба, тупой звук при перкуссии
контактам зубов в передних и боко зуба, периодонтит, подвижность
вых окклюзиях; зуба, атрофия костной ткани паро-
• симметричным двусторонним донта, гингивит, периодонтальные
контактам скатов бугорков жева абсцессы, повышенная чувствите-
тельных зубов в центральном соот льность шеек зубов, клиновидные
ношении челюстей (в «задней кон дефекты, парафункции (характер-
тактной позиции»). ные стертые площадки), обнажение
Такое окклюзионное препятствие корня зуба с вестибулярной сторо-
может быть на одном или несколь- ны на резцах, клыках и премолярах
ких зубах, и оно обозначается сле- (рецессия десны — следствие повы-
дующими терминами: «окклюзион- шенных боковых нагрузок на зубы),
ная интерференция», «суперкон- перфорация стенок корня зуба.
такт», «преждевременный кон - Классификация суперконтактов.
такт»,»бугровое препятствие». Различают центрические и эксцент-
Суперконтакты вызывают 2 груп- рические суперконтакты. Первые
пы патологических проявлений: наблюдаются в положении челю-
1) патологию пародонта, твердых стей в центральной окклюзии, в
тканей и пульпы зуба в месте рас- задней контактной позиции (цент-
48
ральное соотношение) и на пути перконтактами I—II классов, а на
перехода из задней контактной по- балансирующей стороне соответст-
зиции в положение центральной венно — окклюзионная поверх-
окклюзии («скольжение по цент- ность и суперконтакт III класса.
ру»); эксцентрические суперконтак- В настоящее время во многих
ты — в положениях передней и бо- публикациях I, II и III классы су-
ковых окклюзии. перконтактов обозначают как кон-
Суперконтакты могут быть на ра- такты А, В и С. Контакт А (I класс) —
бочей и балансирующей сторонах. между наружными скатами нижних
На балансирующей (нерабочей) щечных и внутренними скатами
стороне суперконтакты либо не верхних щечных бугорков, контакт
препятствуют контактам зубов ра- В (III класс) — между внутренними
бочей стороны (балансирующие скатами опорных бугорков (верхне-
контакты), либо мешают их смыка- го небного и нижнего щечного),
нию зубов (гипербалансирующие контакт С (II класс) — между внут-
суперконтакты). Последние часто ренним скатом нижнего язычного и
являются причиной мышечно-сус- наружным скатом верхнего небного
тавных дисфункций. О необходи- бугорка. На рабочей стороне проис-
мости устранения балансирующих ходят контакты А и С, а на баланси-
контактов существуют разные мне- рующей контакт В.
ния. Считаем, что устранение таких Недостатки классификации Jan-
контактов при отсутствии дисфунк- kelson:
ции желательно, а при наличии та- • рассмотрение соотношения
ковой — обязательно. верхней и нижней челюстей только
По B.Jankelson (1973), различают в одной трансверсальной плоско
окклюзионные поверхности и су- сти;
перконтакты I, II и III классов. • учитывается неполный объем
При этом рассматривается соотно- окклюзионных контактов в динами
шение боковых зубов в трансверса- ке движений нижней челюсти.
льной плоскости. На рабочей сто- Тем не менее эта классификация
роне происходит контакт зубов в удобна для изучения окклюзионных
области окклюзионной поверхно- контактов в боковых окклюзиях и
сти I и II классов. Суперконтакт на может быть нгмп тьзована в кли-
этой поверхности называется cv- нике
Функциональный анализ
зубочелюстно-лицевой системы
В основе диагностики любого забо- Опрос позволяет изучить жалобы
левания лежат различные исследо- больного, установить время воз-
вания. Для того чтобы на основа- никновения субъективных ощуще-
нии многих методов исследования ний и последовательность их разви-
поставить диагноз, получить пред- тия, факторы, предшествующие за-
ставление о патогенезе и этиологии болеванию. К последним относятся
заболевания, необходимы клиниче- общие заболевания организма, а
ское мышление врача, использова- также местные изменения в поло-
ние функционального анализа — сти рта (больной зуб, удаление зу-
комплексного метода, позволяюще- бов, изготовление протезов, воспа-
го оценить и сопоставить результа- лительные заболевания челюстно-
ты исследований в целом. Все это лицевой области и др).
позволяет наметить план ведения Важно выяснить привычную сто-
пациента. рону жевания и на основании этого
Важна последовательность про- объяснить клиническую картину
веденных исследований: клини-ко- заболевания ВЧНС, установить
лабораторные исследования, временную динамику развития за-
рентгенологические, графические и болевания, события, предшествую-
дополнительные методы. Первич- щие возникновению суставных
ная диагностика, основанная на симптомов, перенесенные заболе-
клинических исследованиях, под- вания, характер ранее проведенного
тверждается или опровергается ре- лечения и его эффективность.
зультатами других методов исследо- Боль при заболеваниях ВЧНС
вания, каждый из которых дает не- возникает и усиливается при дви-
обходимую информацию о функци- жениях нижней челюсти, разговоре,
ональных, структурных и других из- жевании. У больных острым артри-
менениях зубочелюстно-лицевой том наблюдается тризм. При хро-
системы. Анализ этой информации ническом артрите ограничены дви-
позволяет поставить окончатель- жения нижней челюсти, больные
ный диагноз. жалуются на «невнятную» речь, что
затрудняет профессиональную дея-
3.1. Клиники-лабораторные методы тельность. Мышечно-суставные
исследования дисфункции характеризуются быст-
рой утомляемостью и болью в жева-
3.1.1. Опрос, осмотр тельных мышцах, привычкой же-
вать на одной стороне. На стороне
Опрос пациента играет большую жевания наблюдается боль в мыш-
роль в диагностике. Часто последу- цах и суставе, а на противополож-
ющее объективное исследование ной — суставной шум.
является проверкой уже сложивше- Затруднения при открывании рта
гося на основании опроса представ- по утрам бывают при хронических
ления о сущности заболевания. артритах, обострившихся артрозах,
50
мышечно-суставных дисфункциях, ния) и местных (изменения зубоче-
бруксизме. люстно-лицевой системы) факто-
Разнообразны жалобы в тех слу- ров.
чаях, когда заболеванию предшест- При наличии сопутствующих за-
вовали ортопедические мероприя- болеваний необходима консульта-
тия: замена протезов, препарирова- ция соответствующего специалиста
ние большого количества зубов, (невропатолог, эндокринолог, сто-
фиксация коронок, мостовидных матоневролог, гастроэнтеролог и
протезов. При этом отмечается ДР.)-
боль в челюстях и жевательных Осмотр нижнего отдела лица при
мышцах, висках, голове (затылок, смыкании челюстей в положении
темя), шее, подчелюстной области, центральной окклюзии, при физио-
ухе и др. Больные пытаются найти логическом покое нижней челюсти
удобное положение при смыкании и максимальном открывании рта
челюстей и показать его врачу. Так, помогает установить смещение
при чрезмерном препарировании нижней челюсти в вертикальном,
жевательных зубов на обеих сторо- трансверсальном и сагиттальном
нах нижней челюсти удобным явля- направлениях.
ется положение с небольшим сме- Смещение нижней челюсти в
щением нижней челюсти вперед, а вертикальном направлении выявля-
при смещении челюсти назад не- ется при осмотре лица анфас и в
приятные ощущения мгновенно профиль, в трансверсальном на-
возникают вновь. правлении — анфас, в сагитталь-
Часто больные отмечают, что по- ном — в профиль. Имеется прямая
явлению боли в суставе предшест- взаимосвязь бокового смещения
вовали неудобство при жевании и нижней челюсти и асимметрии
суставной шум (шум трения, хруст, лица с дисфункцией ВНЧС. При
чувство неудобства в жевательных смещении нижней челюсти в вер-
мышцах). Если на боковые зубы тикальном направлении определя-
фиксированы завышающие прикус ют высоту нижнего отдела лица при
протезы, могут быть жалобы на не- смыкании челюстей в положении
возможность откусывания нитки центральной окклюзии и физиоло-
передними зубами, стук зубов при гическом покое нижней челюсти.
жевании. В норме окклюзионная высота
Опрос нередко затруднен из-за нижнего отдела лица меньше тако-
неуравновешенности психики боль- вой в физиологическом покое в
ного, концентрации внимания на среднем на 2—3 мм (на величину
болезненном состоянии, постоян- межокклюзионного промежутка).
ного ощущения страха, неуверен- Физиологический покой нижней
ности, плаксивости или агрессив- челюсти — это такое положение че-
ности, депрессии или «взрывчато- люсти, когда жевательные и мими-
сти». ческие мышцы расслаблены, голова
Одни авторы считают первичным находится в вертикальном положе-
психическое заболевание, которое нии, исследуемый смотрит вперед,
вызывает нарушение функции же- зубные ряды разомкнуты.
вательных мышц и толерантности Применение линейки для изме-
(устойчивости) к окклюзионным рений нижней челюсти в состоянии
нарушениям; по мнению других, физиологического покоя искажает
психика больного страдает вторич- показатели, так как сила давления
н о — в результате нарушений ок- линейки на мягкие ткани различна.
клюзии, заболеваний ВНЧС. Не Накладывание линейки не позволя-
исключена взаимосвязь воздейст- ет контролировать положение фи-
вия общих (психические заболева- зиологического покоя по состоя-
51
• если в «привычной» окклюзии
имеющаяся асимметрия лица «исче
зает» при открытом рте, то имеется
патология окклюзии;
• если при открытом рте асим
метрия лица «не исчезает», то име

т
ются морфологические изменения
челюстей и ВНЧС (анкилоз, огра
ничение подвижности ВНЧС с од
ной стороны, укорочение ветви
нижней челюсти, новообразования
и др.).
Рис. З.1. Межокклюзионный промежу- Признаки бруксизма: периодиче-
ток в области премоляров (обозначен ское сокращение и выбухание же-
стрелками) при физиологическом по- вательных мышц вблизи углов ниж-
кое нижней челюсти. ней челюсти, широкое лицо.
Амплитуда и характер движений
нижней челюсти. При максималь-
нию углов рта, губ и мимических ном открывании рта расстояние
мышц. Для повышения точности между режущими краями верхних и
измерения рекомендуется пользова- нижних резцов в норме до 50 мм.
ться штангенциркулем с ценой де- Если открывание рта менее 20 мм,
ления 0,1 мм и заостренными кон- то это может иметь неврогенное
цами, устанавливаемыми между от- (при тригеминальной невралгии),
меченными на коже точками по миогенное и артрогенное (острый
обеим сторонам ротовой щели, или артрит, обострение артроза, боле-
измерять расстояние между премо- вой синдром дисфункции сустава,
лярами в физиологическом покое фиброзный анкилоз) происхожде-
челюсти (рис. 3.1). Кажущееся уко- ние. Открывание рта более 50 мм
рочение нижнего отдела не всегда наблюдается при гипермобильности
совпадает с результатами измере- сустава.
ний и может быть обусловлено сме- Амплитуда боковых и передних
щением нижней челюсти кзади, вы- движений нижней челюсти в норме
ступанием верхней губы, резкой около 7 мм.
выраженностью носогубных и под- Для изучения характера открыва-
бородочных складок. ния рта срединную линию между
Необходимо отметить, что высота верхними резцами отмечают на
нижнего отдела лица при физиоло- нижних резцах и наблюдают пере-
гическом покое нижней челюсти за- мещение полученной отметки. В
висит от тонуса жевательных мышц, норме это перемещение идет по
который определяется состояни- прямой линии без боковых откло-
ем зубочелюстной системы. При нений. Зигзагообразное смещение
снижении окклюзионной высоты нижней челюсти происходит с от-
уменьшается и высота нижнего от- клонением движения в ту сторону,
дела лица в физиологическом по- где имеется ограничение подвиж-
кое нижней челюсти [Ramfjord S., ности сустава (например, при пе-
Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus- редней дислокации диска с репози-
son Т., 2000]. Поэтому при опреде- цией). При стойком ограничении
лении межальвеолярного расстоя- движения наблюдается постоянное
ния нужно использовать жесткие смещение нижней челюсти в сторо-
пластмассовые блоки, накусочные ну до конца открывания рта (фиб-
пластинки, прикусные устройства. розный анкилоз). Отклонение рез-
При изучении асимметрии лица цовой точки с возвратом в медиаль-
нужно учитывать следующее:
52
ную плоскость при открывании рта
называется девиацией; то же нару-
шение, но без возврата точки в ме-
диальную плоскость, — дефлексией.
При ограничении открывания рта ях: вверх, вперед, в стороны. При
имеет значение ощущение руки этом голова пациента должна опи-
врача при попытке увеличить амп- раться на подголовник и врач, на-
литуду открывания рта: если укоро- ходясь сзади, должен удерживать ее
чены мышцы, наблюдается «мяг- (рука на лбу). Другой рукой врач
кое» ощущение; если укорочена создает нагрузку на нижнюю че-
капсула или имеются костные из- люсть (экстра- или интраорально).
менения, — «твердое» ощущение; Этот прием позволяет выявить
пружинящий характер пассивного патологию сустава перед началом
открывания рта свидетельствует о лечения при отсутствии жалоб и
дислокации диска кпереди без ре- имеет особое значение для орто-
позиции. донтов.
При пальпации жевательных
3.1.2. Пальпация височно- мышц обнаруживают болезнен-
нижнечелюстного сустава и ность, уплотнение, асимметрию ак-
жевательных мышц тивности мышц при сжатии челю-
стей в положении центральной ок-
Пальпацию ВНЧС проводят через клюзии.
кожу впереди козелка уха или через Наружную крыловидную мышцу
переднюю стенку наружного слухо- пальпируют экстраорально кпереди
вого прохода при смыкании челю- от суставной головки, нижнюю ее
стей в положении центральной ок- часть — интраорально, при этом
клюзии, а также во время движения указательный палец направляют по
нижней челюсти. При этом уста- слизистой оболочке вестибулярной
навливают кончики указательных поверхности альвеолярного отрост-
пальцев на переднюю стенку на- ка дистально и вверх за верхнече-
ружных слуховых проходов, опреде- люстной бугор (рис. 3.2, а).
ляют выраженность и момент воз- При пальпации собственно жева-
никновения суставного шума. тельной мышцы пациента просят
Болезненная пальпация ВНЧС сжать зубы и обнаруживают перед-
перед козелком уха свидетельствует нюю границу ее поверхностного
об изменениях в области латераль- брюшка, лежащего между скуловой
ного полюса головки, дистракции дугой и углом челюсти. Большой
ВНЧС или о травме его капсулы палец располагают на переднем
при боковом смещении нижней че- крае этой мышцы, а четыре осталь-
люсти в ту же сторону. Болезненная ных — на заднем. Таким образом
пальпация передней стенки наруж- определяют ширину мышцы. Ука-
ного слухового прохода обусловле- зательным пальцем другой руки па-
на дистальным смещением сустав- льпируют мышцу со стороны поло-
ной головки или травмой билами- сти рта, находят болезненные уча-
нарной зоны, растяжением заднего стки, сравнивая их с аналогичными
отдела капсулы сустава. При болез- участками противоположной сторо-
ненной пальпации любого отдела ны (рис. 3.2, б).
ВНЧС необходимо исключить пер- При пальпации внутренней кры-
вичную патологию сустава. ловидной мышцы одна рука врача ле-
Для уточнения локализации па- жит на собственно жевательной
тологических изменений в суставе мышце, указательный палец другой
используют мануальную нагрузку руки помещают на слизистую обо-
на сустав в различных направлени- лочку полости рта против центра
собственно жевательной мышцы.
Опуская палец к углу нижней челю-
сти, обнаруживают место прикреп-
ления внутренней крыловидной
53
Рис. 3.2. Пальпация наружной крыловидной (а), собственно жевательной (б) и
внутренней крыловидной (в) мышц.

мышцы. Можно пальпировать жет быть мягким (физиологический


мышцу через кожу кнутри от угла тонус) и твердым (патологический
нижней челюсти. При этом голова тонус). Все мышцы пальпируют до
исследуемого должна быть опущена лечения, в период уменьшения жа-
и повернута в сторону обследова- лоб и после лечения для оценки его
ния (рис. 3.2, в). эффективности.
Височную мышцу пальпируют эк- При подозрении на шейный ос-
стра- и интраорально (сухожилие теохондроз пальпируют шейный от-
мышцы). Переднюю часть височ- дел позвоночника. При этом пра-
ной мышцы (поднимает нижнюю вую руку кладут на теменную об-
челюсть) пальпируют в области ви- ласть головы и наклоняют ее впе-
ска и угла глаза, среднюю часть ред, а левой пальпируют позвоноч-
(поднимает и смещает нижнюю че- ник между большим и указатель-
люсть назад) — над ухом, заднюю ным пальцами скользящими движе-
часть (смещает нижнюю челюсть ниями.
назад) — над ухом и за ухом. Для Точки Балле расположены в мес-
пальпации сухожилия мышцы ука- тах выхода ветвей тройничного нер-
зательный палец при полуоткрытом ва из костных каналов под кожу:
рте помещают в конец верхней вес- надглазничная (первая ветвь), под-
тибулярной переходной складки за глазничная (вторая ветвь) и подбо-
верхними молярами. родочная (третья ветвь). Наличие
Грудино-ключично-сосцевидную болевых точек Балле, приступооб-
мышцу (переднюю головку) пальпи- разный характер болей в течение 1 —
руют на всем протяжении от сосце- 2 мин, «курковые» зоны на коже и
видного отростка до внутреннего слизистой оболочке полости рта на-
края ключицы при повороте головы блюдаются при невралгии тройнич-
в противоположную сторону. ного нерва.
Двубрюшную мышцу (заднее Для дифференциальной диагнос-
брюшко) пальпируют между ветвью тики пальпируют три сосудистые
нижней челюсти и грудино-клю- болевые точки лица: височную, че-
чично-сосцевидной мышцей, ее пе- люстную и точку Гринштейна. Ви-
реднее брюшко — сбоку от средин- сочная точка соответствует поверх-
ной линии дна полости рта. ностной височной артерии, пальпи-
Мышцы дна полости рта исследу- руется на 2—3 см выше и кпереди
ют между указательным (внутри- козелка уха. Точка Гринштейна на-
орально) и большим (экстраораль- ходится у внутренневерхнего угла
но) пальцами. Дно полости рта мо- глазницы — начало лобной артерии
54
(конечной ветви глазничной арте- горка, а при закрывании рта со вто-
рии из системы внутренней сонной рым щелчком возвращается в ямку.
артерии). Челюстная сосудистая Суставной щелчок анализируют
точка расположена у края горизон- совместно с выявленным характе-
тальной ветви нижней челюсти, ром смещения нижней челюсти при
примерно у ее середины; здесь на- открывании рта, а также с состоя-
ружная челюстная артерия перехо- нием зубных рядов и окклюзии.
дит на лицо, идет вверх к внутрен-
нему углу глаза. 3.1.4. Оценка окклюзии, прикуса,
выявление и характеристика
3.1.3. Исследование суставного суперконтактов
шума
Рельеф окклюзионной поверхности
Суставные шумы возникают при имеет анатомические особенности,
нарушении синхронности движе- генетически приспособленные для
ний диска и головки каждого суста- функции. Окклюзионная поверх-
ва, головок сустава с обеих сторон, ность состоит из бугорков зубов
при чрезмерной подвижности сус- (основания бугорков, вершина и
тавных головок, а также при дефор- скаты), имеет край, кромку по пе-
мациях суставных поверхностей. риферии, центральную ямку — са-
Для диагностики используют аус- мое глубокое место этой поверхно-
культацию сустава стетоскопом, сти и фиссуры между бугорками.
анализируют амплитудные показа- Скаты бугорков имеют валики,
тели суставного шума, оценивают расположенные на мезиальной и
суставной шум по частотным пара- дистальной поверхностях бугорков.
метрам. В норме при прослушива- Это рабочие скользящие поверхно-
нии сустава определяются равно- сти для бугорков-антагонистов.
мерные, мягкие, скользящие звуки Скаты бугорков, обращенные к
трущихся поверхностей. При артро- центральной фиссуре, обозначают
зе выявляются крепитация, щелка- как внутренние, а расположенные
ющие звуки различного характера. орально и вестибулярно как наруж-
Щелчок при движении нижней ные.
челюсти может сопровождаться бо- Полный контакт окклюзионных
лью, но чаще бывает безболезнен- поверхностей зубов наблюдается
ным. Он может быть в начале, в се- при резкой стертости зубов. В нор-
редине и в конце открывания и за- ме опорные бугорки контактируют
крывания рта. точечно со скатами бугорков зубов-
Суставной щелчок в середине и в антагонистов, обеспечивают опору,
начале открывания рта наблюдается стабильность окклюзии и свободу
при снижении окклюзионной вы- для динамической окклюзии.
соты и дистальном смещении сус- Оценку прикуса и окклюзионных
тавных головок. При этом диск контактов зубных рядов производят
смещен кпереди. Открывание рта в полости рта, а также на моделях
начинается с перескакивания сус- челюстей (см. ниже). Прикус опре-
тавной головки через задний полюс деляют при смыкании челюстей в
диска. положении центральной окклюзии.
Частой причиной щелканья в су- В норме при физиологических ви-
ставе при максимальном открыва- дах прикуса в положении централь-
нии рта является чрезмерная эк- ной окклюзии — симметричный
скурсия суставных головок при рас- двусторонний фиссурно-бугровый
тяжении капсулы и связок сустава, контакт боковых зубов, симметрич-
когда головка проскакивает на пе- ные режуще-бугровые контакты
реднюю поверхность суставного бу- резцов и клыков.
55
В положении центральной ок- Трансверсальные взаимоотноше-
клюзии небные бугорки верхних ния в боковых участках могут быть
моляров и премоляров контактиру- правильными, когда щечные бугор-
ют с центральными ямками нижних ки верхних боковых зубов перекры-
моляров и премоляров, щечные бу- вают нижние, и обратными, когда
горки нижних боковых зубов кон- они ложатся в продольные межбу-
тактируют с центральными ямками горковые бороздки нижних боко-
верхних боковых зубов. Это обеспе- вых зубов.
чивает осевую окклюзионную на- Трансверсальные отклонения во
грузку зубов, исключает перегрузку фронтальном участке определяют,
пародонта, создает стабильность исходя из совпадения или несовпа-
центральной окклюзии. дения срединной линии между цен-
Неосевые нагрузки менее благо- тральными резцами верхней и ниж-
приятны для тканей пародонта, они ней челюстей. Причиной таких от-
вызывают в пародонте силы сжа- клонений может быть смещение
тия, тромбоз, кровоизлияния, за- резцов или всей нижней челюсти в
стой венозной крови, резорбцию сторону.
костной ткани. Степень трансверсального сме-
При легком сжатии зубов в поло- щения нижней челюсти измеряют
жении центральной окклюзии не по горизонтали между отметками
должно быть контакта передних зу- на зубах или между пластмассовы-
бов, а при сильном сжатии должен ми пластинками, введенными в
быть легкий контакт. межзубные промежутки первых
Если клинически выявлена ано- резцов верхней и нижней челюстей.
малия зубочелюстной системы, то Для определения вертикальных
на моделях челюстей изучают ха- отклонений зубов нужно устано-
рактер контактов зубных рядов в вить, в какой степени верхние зубы
положении центральной окклюзии, перекрывают нижние. При ортог-
особенности развития альвеоляр- натическом прикусе перекрытие
ных отростков, апикального базиса, резцов на уъ их коронки является
расположение зубов, форму зубных незначительным, минимальным; на
рядов, устанавливают трансверсаль- Уъ — средним, на величину коронки
ные, сагиттальные и вертикальные — глубоким фронтальным пере-
отклонения положения зубов соот- крытием.
ветственно срединно-сагиттальной Отсутствие режуще-бугрового
окклюзионной и туберальной плос- контакта зубов и травма неба рез-
костей. цами нижней челюсти характерны
Сагиттальные отклонения уста- для патологического глубокого
навливают по соотношению зубов травмирующего прикуса.
обеих челюстей. Если боковые В норме окклюзионная поверх-
зубы нижней челюсти располага- ность левых и правых боковых зу-
ются впереди одноименных верх- бов располагается на одном уровне
них на половину ширины премоля- и при этом нет смещенных зубов.
ров, такое соотношение зубных ря- Если вторичная частичная аден-
дов обозначают как нейтральный тия осложнена вертикальной де-
прикус (I класс по Энглю). Если формацией зубных рядов, для вос-
нижние боковые зубы располага- становления окклюзионной поверх-
ются дистально по отношению к ности зубов можно применить
верхним, говорят о дистальном устройство, которое дает ориенти-
прикусе (II класс); если мезиаль- ры для выравнивания окклюзион-
но, то такое соотношение зубов ной поверхности (рис. 3.3, г).
называют мезиальным прикусом Устройство состоит из внерото-
(III класс). вых ориентиров, которые на лице
56
Рис. 3.3. Определение окклюзионной плоскости.
а — определение протетической плоскости нижней поверхности верхнего валика при проте -
зировании беззубых челюстей с помощью оригинального аппарата Ларина; б — устройство
аппарата Ларина: 1 — пластинка для формирования нижней поверхности верхнего валика;
2 — внеротовые ориентиры, по которым устанавливают нижнюю поверхность верхнего ва -
лика по камперовской горизонтали; 3 — аппарат в собранном виде; в — использование ли -
неек для определения протетической плоскости; г — модифицированный аппарат Ларина
для определения положения окклюзионной плоскости при наличии зубов [Суздальниц-
кий Б.Э., Копейкин В.Н., 1988]: 1 — держатель; 2 — ручка; 3 — резцовая планка; 4 — карет -
ка; 5 — штифт; 6 — винт; 7 — гайка; 8 — внеротовой ориентир; 9 — подносовые упоры;
10 — прозрачный внутриротовои ориентир.

пациента совмещают с камперов- 1 мм. Верхний край ориентира со-


ской горизонталью, и внутрирото- ответствует сагиттальной окклюзи-
вого прозрачного ориентира, на ко- онной кривой. Смещение зубов
торый нанесены измерительные го- верхней челюсти ниже верхнего
ризонтальные линии с интервалом края ориентира характеризует вер-
57
тикальную деформацию зубных ря- педических конструкций на одну
дов и определяется в миллиметрах челюсть убирают окклюзионный ва-
по шкале внутреннего ориентира. лик с противоположной челюсти и
Устройство используют следую- производят моделирование окклю-
щим образом. Прозрачную плас- зионной поверхности другого зуб-
тинку вводят в полость рта пациен- ного ряда. Таким образом получают
та, чтобы она располагалась между на протезах сагиттальную и транс-
щеками и зубным рядом верхней версальную окклюзионные кривые.
челюсти. Резцовая планка касается Упрощенным методом нахожде-
режущих краев резцов или окклю- ния окклюзионной плоскости явля-
зионного валика (если зубы стерты ется использование линеек (рис.
или разрушены). Подносовые упо- 3.3, в).
ры (9) устанавливают на уровне После оценки центральной ок-
краев носа, вращая гайку (7) и под- клюзии определяют характер ок-
нимая каретку (4). Дистальные кон- клюзионных контактов в задней
цы внеротового ориентира должны контактной позиции (центральное
быть расположены на уровне сере- соотношение) при смещении ниж-
дины козелков ушей. Верхний край ней челюсти назад, в положение
внутриротовой пластины соответст- передней окклюзии и в положении
вует нормальному уровню располо- боковых окклюзии на рабочей и ба-
жения окклюзионной поверхности. лансирующей сторонах.
Смещение зубов ниже этого уровня При движении нижней челюсти
определяется в миллиметрах и со- из положения центральной окклю-
шлифовывается. Можно каранда- зии назад в положение центрально-
шом отметить уровень необходимо- го соотношения челюстей («сколь-
го сошлифовывания, используя жение по центру») дистальные ска-
верхний край внутриротового ори- ты бугорков нижних зубов скользят
ентира. по мезиальным скатам бугорков
Устройство позволяет создать ок- верхних зубов — ретрузионным по-
клюзионную поверхность при про- верхностям (рис. 3.4). При движе-
тезировании беззубых челюстей, ге- нии нижней челюсти вперед мезиа-
нерализованной стертости зубов со льные скаты бугорков нижних зу-
снижением окклюзионной высоты. бов скользят по дистальным скатам
Для этого внутриротовой ориентир бугров верхних зубов (протрузион-
заменяют сферической пластинкой ные поверхности).
радиусом 9 см (аппарат Н.И.Лари- В центральном соотношении че-
на) (рис. 3.3, а,б). Восковые валики люстей и при их переходе из поло-
изготавливают на жестких базисах, жения центрального соотношения в
верхний валик формируют по сфе- положение центральной окклюзии
ре, используя вышеуказанную сфе- должен быть двусторонний одно-
рическую пластинку. Затем по сфе- временный контакт скатов бугор-
рической поверхности верхнего ва- ков 2—3 пар зубов.
лика формируют окклюзионную по- Путь скольжения нижней челю-
верхность нижнего валика. После сти из положения центрального со-
определения центрального соотно- отношения в положение централь-
шения челюстей и установки моде- ной окклюзии должен быть беспре-
лей челюстей в пространстве арти- пятственным, по средней линии,
кулятора можно моделировать цель- без боковых отклонений. В 10 %
нолитые коронки и мостовидные случаев центральная окклюзия и
протезы одного из зубных рядов, центральное соотношение челюстей
ориентируясь на окклюзионную по- совпадают.
верхность валика противоположной Характер пути перехода из поло-
челюсти. После изготовления орто- жения центрального соотношения в
58
Балансирующие контакты характе-
ризуются гладкими стертыми пло-

Рис. 3.4. Использование


отметок на премолярах
для оценки различия меж-
ду центральной окклю-
зией (а) и центральным
соотношением челюстей
(б).
щадками, подвижностью зубов, по-
положение максимального смыка- вышенной чувствительностью на
ния зубов определяют следующим термические раздражители. При на-
образом. В положении центрально- личии этих симптомов балансирую-
го соотношения челюстей на пер- щие контакты должны быть устра-
вых премолярах обеих челюстей нены, так как они провоцируют
справа и слева делают отметки ка- бруксизм.
рандашом, отмечают также на ниж- Суперконтакты зубов балансиру-
них резцах срединную точку между ющей стороны, препятствующие
верхними центральными резцами. смыканию зубов рабочей стороны,
Если «скольжение по центру» было называют гипербалансирующими
симметричным и направлено впе- (часто наблюдаются при перекрест-
ред, между отметками на премоля- ном прикусе); они ведут к много-
рах бывает одинаковое расстояние, численным осложнениям.
а резцовые точки совпадают. Если При изучении боковой окклюзии
же это расстояние справа и слева больной смещает нижнюю челюсть
было разным, отметки резцовых то- в сторону на половину ширины
чек не совпадают, можно сделать премоляра и при этом обращают
вывод о характере бокового смеще- внимание на контакты рабочей и
ния. балансирующей сторон, а также пе-
Затем исследуют переднюю и бо- редних зубов.
ковые окклюзии. В положении пе- Переднюю окклюзию изучают
редней окклюзии нижней челюсти при установлении «встык» резцов
в норме в контакте бывают резцы верхней и нижней челюстей. В нор-
или резцы и клыки, боковые зубы ме на окклюдограмме должны быть
не имеют контакта. Реже наблюда- равномерные просвечивающиеся
ется контакт дистальных бугорков участки воска на всем протяжении
моляров. Точечные и односторон- окклюзионной поверхности зубов.
ние контакты должны быть устра- Существуют различные методы
нены. выявления суперконтактов. Про-
В норме при боковых окклюзиях стейшие из них — визуальный кон-
на рабочих сторонах имеются груп- троль, использование восковых ок-
повые контакты щечных бугорков клюзограмм и артикуляционной бу-
жевательных зубов или контакт маги (фольга, шелк). Для получе-
клыков слева и справа, на баланси- ния окклюзограммы на зубной ряд
рующей стороне отсутствуют ок- нижней челюсти укладывают поло-
клюзионные контакты. Реже могут ску воска, больной смыкает зубные
быть разноименные бугорковые 59
контакты вторых или третьих моля-
ров (балансирующие контакты).
ряды в центральной окклюзии, че- В комплексе с другими метода-
рез воск карандашом отмечают на ми окклюзионной диагностики в
зубах участки перфорации воска. ряде случаев эти тесты позволяют
Затем воск удаляют, а отмеченные установить локализацию суперкон-
участки сошлифовывают. тактов и причину их возникнове-
ния.
3.1.5. Пробы на сжатие и
скрип зубов 3.1.6. Функциональные пробы
При осмотре могут быть выявлены Для определения локализации и ха-
пришлифованные площадки в уча- рактера повреждения ВНЧС приме-
стках контакта зубов, образующие- няют функциональные пробы. Про-
ся при боковой и передней окклю- ба на эластичность [Gerber A., 1971]
зиях, задней контактной позиции помогает выявить компрессию и
(эксцентрические стертые площад- дистракцию суставных тканей. При
ки). Они характеризуются перпен- нормальном положении головок
дикулярным расположением к оси эластичность тканей сустава во всех
зубов. Если больной смыкает зубы направлениях 1 мм. Если попро-
на этих площадках, видно, что они сить пациента прикусить боковыми
подходят друг к другу, как ключ к зубами противоположной к испы-
замку, являются результатом гипер- туемому суставу стороне полоску
активности мышц, бруксизма. фольги толщиной 0,3—0,4 мм, на
Для установления связи между испытуемой стороне более тонкая
наличием этих площадок и возник- фольга толщиной 0,1 мм при ее вы-
новением боли применяют прово- тягивании удерживается. Это обу-
кационную пробу. Больного просят словлено эластичностью тканей су-
сжать зубы при смыкании их на става.
пришлифованных площадках в те- Если при патологии суставная
чение 10—50 с. Если появляется щель уменьшена, возможна комп-
боль, пробу считают положитель- рессия, а если увеличена — дист-
ной. ракция суставных тканей. В первом
В норме при любых окклюзион- случае — при компрессии, напри-
ных движениях нижней челюсти не мер при слишком низких коронках
должно быть скрипа (отрицатель- жевательных зубов одной стороны,
ная проба на скрип). Скрип свиде- тонкая фольга вытягивается из-за
тельствует о гиперфункции жевате- уменьшенной эластичности сустав-
льных мышц, что может быть обу- ных тканей. Bo-втором случае (при
словлено как суперконтактами зу- дистракции), например из-за завы-
бов, так и наличием психоэмоцио- шенных коронок, тонкая фольга на
нальных факторов. Большинство испытуемой стороне (там, где эти
больных с положительным тестом коронки) удерживается, даже если
на скрип сами его замечают (скрип увеличить толщину фольги (сло-
происходит днем) или скрип обна- жить вдвое) до 0,8 мм на противо-
руживают окружающие (скрип но- положной стороне.
чью). При исследовании скрип мо- Для определения локализации
жет быть выявлен при передних, микротравм суставных тканей, ха-
боковых движениях нижней челю- рактера внутрисуставных поврежде-
сти, а также при смещении ее из ний используют следующие функ-
положения центральной окклюзии циональные пробы.
в заднюю контактную позицию. Если при небольшом открывании
При этом обнаруживают соответст- рта произвести рукой давление на
вующие стертые площадки на зу- нижнюю челюсть в направлении
бах. кзади, возникновение боли укажет
60
на микротравму задних отделов
ВНЧС; появление боли при надав-
ливании на челюсть в направлении
слева направо свидетельствует о по- да бокового смещения. Обнаружи-
вреждениях в наружных отделах вается болезненная пальпация же-
ВНЧС справа или во внутренних вательной мышцы и заднего брюш-
его отделах слева (в зависимости от ка двубрюшной мышцы на привыч-
того, с какой стороны возникла ной стороне жевания, наружной
боль). крыловидной мышцы на противо-
При снижении окклюзионной положной стороне.
высоты, дистальном смещении сус-
тавных головок обнаруживают сле- 3.1.7. Индекс дисфункции
дующие симптомы: боль при паль-
пации сустава через переднюю Для диагностики дисфункции
стенку наружного слухового прохо- ВНЧС и установления степени ее
да, реципрокные щелчки в конце выраженности можно использовать
закрывания и в начале открывания перечень симптомов дисфункции и
рта (суставная головка проскакива- их оценку в баллах — индекс Helki-
ет через задний полюс диска). При mo (табл. 3.1).
выдвижении нижней челюсти впе-
ред вертикальные движения не со-
провождаются суставным шумом, Таблица 3.1. Клинический индекс дис-
так как в этом положении головки функции [Helkimo M., 1976]
диск репонируется.
Симптом Баллы
Если при изучении характера от-
крывания рта обнаруживают, что Подвижность нижней челюсти:
эти движения начинаются не с —не ограничена (открывание рта
шарнирного движения головок, а с 50 мм, боковые и передние
их перемещения вперед, можно движения 7 мм)
предположить, что суставной шум и —немного ограничена (открыва
боль связаны с травмой задних от- ние рта 30—39 мм, боковые и
делов сустава, перенесением функ- передние движения 4—6 мм)
ции жевания на передние зубы (ка- —сильно ограничена (открыва
риес и его осложнения в области ние рта менее 30 мм, боковые
боковых зубов), гипермобильно- и передние движения 0—3 мм)
стью суставных головок, растяже- Функция сустава:
нием капсулы и связок сустава в —открывание и закрывание рта
результате чрезмерного открывания по средней линии (допустимо в
рта (интубационный наркоз, стома- конце открывания рта боковое
тологические манипуляции, тон- смещение на 2 мм) без сустав
зиллэктомия). В этом случае откры- ного шума, определяемого па-
льпаторно
вание рта (амплитуда до 20 мм) без —суставной шум, определяемый
выдвижения нижней челюсти не пальпаторно и/или боковое
сопровождается суставным шумом смещение нижней челюсти на
и болью. 2 мм в конце открывания рта
В случае одностороннего жева- —дислокация суставной головки
ния при просьбе переместить ниж- или кратковременное блокиро
нюю челюсть из положения макси- вание движений суставной го
мального смыкания в положение ловки
боковой окклюзии пациент уста- Мышечная боль:
навливает нижнюю челюсть на па-
привычной стороне жевания и в эту —жевательные мышцы при
сторону имеется большая амплиту- льпации безболезненны
—от одной до трех мышц болез
ненны при пальпации
—четыре и более мышц болез
ненны при пальпации

61
Продолжение С помощью моделей челюстей
определяют: стабильна ли централь-
Симптом Баллы
ная окклюзия, имеется ли деформа-
Суставная боль: ция окклюзионной поверхности и
как ее устранить, где имеются су-
— сустав безболезненный при 0 перконтакты.
пальпации При необходимости ортодонти-
— сустав болезненный при паль- 1 ческого лечения на моделях изме-
пации снаружи или сзади (с од- ряют ширину и длину зубных рядов
ной или двух сторон) и апикального базиса.
— сустав болезненный при паль- 5
Существует два способа анализа
пации снаружи и сзади (паль-
пация через переднюю стенку моделей:
наружного слухового прохода) 1) анализ окклюзионных контак
Боль при движении нижней челю- тов в положении центральной, пе
редней, боковых окклюзии и в зад
сти: ней контактной позиции при пере
— отсутствует 0 мещении в руках верхней и нижней
— при одном движении (открыва- 1 моделей при одновременном конт
ние рта, смещение челюсти в роле таких контактов в полости рта
сторону или вперед)
— при двух и более движениях 5 исследуемого больного;
2) анализ окклюзионных контак
Примечание. О баллов — нет дисфункции;
тов при установлении моделей в ар
1—4 балла — легкая дисфункция; 5—9 бал- тикулятор с пространственной ори
лов — дисфункция средней тяжести; 10— ентацией этих моделей. Этот метод
25 баллов — тяжелая дисфункция. дает возможность изучать характер
окклюзионных контактов в поло
жении динамической окклюзии,
3.1.8. Анализ моделей челюстей повышает информативность изуче
В случае, если дисфункция сустава ния моделей.
установлена, необходимо оценить
зубные ряды, прикус и окклюзион- 3.1.9. Артикуляторы
ные контакты зубов на моделях че-
люстей, так как клинически недо- История развития и совершенство-
ступны для визуального исследова- вания артикуляторов тесно связана
ния язычные, дистальные и щечные с возникновением тех или иных
поверхности зубов, выявляются не окклюзионных концепций. Более
все суперконтакты (из-за податли- поздние концепции базируются ча-
вости пародонта и изменения фун- стично на предыдущих, каждая из
кции жевательных мышц). Без ана- них вносит свой вклад в понимание
лиза диагностических моделей основных принципов гнатологии
трудно составить план и выбрать как науки.
метод лечения. В начале XIX в. преобладала тео-
Для изготовления моделей при- рия чисто шарнирных движений в
меняют альгинатную или силико- ВНЧС и в 1805 г. Гарио изобрел
новую слепочную массу и супер- первый простейший шарнирный
гипс. Для отливки гнатостатиче- артикулятор, который до сих пор
ских моделей следует использовать используется.
модельный супергипс № 4, а для А.Гизи считал, что сустав на-
гипсовки моделей в артикулятор — правляет движения нижней челю-
артикуляционный или цокольный сти, поэтому сконструированные
гипс, соблюдая рекомендованные им артикуляторы получили назва-
производителем пропорции порош- ние «суставных». Интересно отме-
ка и воды. тить, что в таких артикуляторах был
62

резцовый штифт, форма суставной


головки и ямки полностью соответ-
ствовали анатомическим особенно-
стям естественного сустава челове-
ка (рис. 3.5).
В 1918 г. Холл высказал сомне-
ние по поводу ведущей роли ВНЧС
в нижнечелюстных движениях.
Основными направляющими таких
движений были признаны окклю- Рис. 3.5. А.Гизи прове-
зионные поверхности зубов. Эти ряет окклюзионные кон-
работы легли в основу создания такты полных съемных
«скользящих», «несуставных» арти- протезов в одном из сво-
куляторов со свободной подвижной их артикуляторов, в ко-
осью суставных головок. тором впервые был пред-
В 1920-х годах был популярен ар- ставлен резцовый штифт
тикулятор Монсона, созданный в (1914).
соответствии с концепцией «сфери- е-
ческого построения окклюзионной
поверхности зубов» (рис. 3.6). Се- няют, однако некоторые элементы
годня этот артикулятор не приме- сферической теории построения
окклюзионной поверхности сохра-
нили свою актуальность (например,
постановка жевательных зубов по
калотте при протезировании беззу-
бых челюстей).
За всю историю отечественной
стоматологии были изобретены
лишь три нерегулируемые артику-
лятора: Сорокина, Хмелевского,
Нападова, однако ни один из них
не нашел практического примене-
ния [Насыров М.М., 1994].
Отечественная промышленность
выпускала только среднеанатоми-
ческий артикулятор «Гизи—Сим-
плекс».

Окклюзионные
концепции до 1930 г.
были рассчитаны на
пациентов с полными
протезами, у кото Рис.
3.6. Калотта со сфе-
рической поверхностью —
принадлежность многих
современных артикулято-
ров. 63
- рых пограничные
принципиально движения этих
важно было ротационных
создать центров будут
билатерально зарегистрирован
сбалансиро- ы и воспроиз-
ванную ведены на
окклюзию при высокотехнолог
боковых ичном
движениях трехмерном
нижней челюсти артикуляторе, то
для и все
стабилизации функциональны
протезов. е движения для
Позднее были пациента могут
изучены быть также
особенности воспроизведены
функ- этим
циональной инструментом.
окклюзии Как только были
естественных сформулирован
зубов. ы эти базовые
Научные концепции,
работы были усилия иссле-
направлены на дователей
изучение сконцентрирова
движений ниж- лись на методах
ней челюсти с определения и
целью регистрации
воспроизведения ротационных
этих движений в центров,
артикуляторе. характеристике
Главным контактов зубов
направлением при нахождении
исследования суставных
было изучение головок в
ротационных шарнирной
центров позиции.
суставных Применение
головок в трех артикуляторов.
измерениях: в При
вертикальной, изготовлении
сагиттальной и зубопротезных
горизонтальной конструкций в
плоскостях. окклюдаторах в
Одно из большинстве
предположений случаев
заключалось в необходима
том, что коррекция
горизонтальный окклюзии на
ротационный готовых
центр проходит работах, что
через обе снижает
головки (линия функциональну
шарнирной оси). ю ценность,
Эти эстетические
исследования качества проте-
предполагали: зов, их
если прочность.
ротационные Окклюдатор
центры — это держатель
суставных моделей, а не
головок можно прибор, в
определить и котором можно
если изготавливать
протезы, зиях. коронок,
моделировать При болевом несъемных и
окклюзионную синдроме съемных
поверхность. мышеч-но- протезов в
Окклюдатор не ние и боковые суставной артикуляторе
производит движения дисфункции и учитывают пути
перед- нижней челюсти других движения
не дает заболеваниях опорных
возможности со- ВНЧС трудно бугорков в
здать изучить центральной или
правильное функциональну краевой ямке зу-
смыкание ю окклюзию в бов-
зубных рядов полости рта, так антагонистов.
протезов в как имеется Как известно,
положении цент- ограничение при боковых
ральной движений движениях
окклюзии. Часто нижней нижней челюсти
при смыкании челюсти, и в то каждый
зубных рядов в же время опорный
положении необходимо бугорок
центральной выявить совершает в
окклюзии суперконтакты ямках зубов-
обнаруживается, зубов как антагонистов
что отдельные возможную путь в виде
участки ок- причину «готической
клюзионной болевого дуги»,
поверхности синдрома. В характерной для
боковых зубов этих случаях каждого зуба,
смыкаются незаменимо что зависит от
раньше, чем изучение разного
остальные зубы. окклюзии на расстояния меж-
Это происходит моделях челю- ду этим зубом и
из-за того, что стей, центром
пути движения установленных в вращения
челюстей в артикулятор. суставных
центральную При головок рабочей
окклюзию в моделировании и балан-
окклюда-торе и окклюзион-ной сирующей
у пациента поверхности сторон.
значительно от- пломб, вкладок,
личаются из-за
различного 64
положения
шарнирной оси
и разного ра-
диуса
шарнирного
движения ниж-
ней челюсти.
При
использовании
окклюдато-ров
неизбежны
преждевременн
ые контакты
зубов при
смыкании че-
люстей в
центральной
окклюзии, в
центральном
соотношении
челюстей, в
боковых и
передней окклю-
Планирование всех видов стома-
тологического лечения, выбор ме-
тода окклюзионной коррекции, из-
готовление всех ортопедических
конструкций, диагностическое со-
шлифовывание и восковое модели-
рование (wax up), использование
метода set up (например, для изго-
товления позиционера), монтаж
прикусного устройства для записи
готического угла и определения
центрального соотношения — дале-
ко не полный перечень показаний
к применению артикулятора.
Основные типы артикуляторов.
Артикуляторы можно подразделить
на два основных типа в зависимо-
сти от возможности настройки сус-
тавных и резцовых путей (1-й тип)
и от особенностей устройства сус-
тавного механизма (2-й тип). К
первому типу относятся среднеана-
томические и индивидуально на-
страиваемые (частично или полно-
стью) артикуляторы, ко второму
типу — дуговые («Агсоп») и безду-
говые («Non-Arcon») (рис. 3.7).
Среднеанатомический артикуля-
тор имеет фиксированные сустав-
ные и резцовые углы и может быть Рис. 3.7. Различие суставных механиз-
использован при протезировании мов артикуляторов «Агсоп» (а) и «Non-
беззубых челюстей. Arcon» (б) [Ahlers M., 1998].
Полурегулируемые артикуляторы а — суставной шарик расположен снизу от
имеют механизмы воспроизведения направляющих поверхностей, его движения
зависят от рельефа окклюзионной поверх-
суставных и резцовых путей, кото- ности зубов («скользящий» артикулятор);
рые можно настраивать по средним б — суставной шарик расположен в колее,
данным, а также по индивидуаль- которая ограничивает его перемещение в
ным углам этих путей, полученным определенных пределах, движения нижней
челюсти зависят от установленных сустав-
у пациента (блоки, фиксирующие ных углов («суставной» артикулятор).
боковые и переднюю окклюзии).
Для настройки полностью регу-
лируемых артикуляторов необхо- тикуляторы применяют в основном
димы пантографические или аксио- при полной реконструкции окклю-
графические записи движений зии. Вместо них на практике, как
нижней челюсти (артикуляторы правило, используют частично ре-
«TMJ», «Stuart» и др.). гулируемые индивидуальные арти-
Полностью регулируемая имита- куляторы в сочетании с полученны-
ция движений нижней челюсти ми у пациента блоками, фиксирую-
предполагает не только наличие со- щими переднюю и боковые окклю-
ответствующего артикулятора, но зии, и переносом соответствующих
прежде всего регистрацию соответ- показаний в артикулятор.
ствующих данных у пациента, поэ- Суставной механизм полурегули-
тому полностью регулируемые ар- руемых артикуляторов может быть
65
двух типов. Первый тип используют поненты движений нижней челю-
в дуговом универсальном артикула- сти.
торе типа «Агсоп». Он состоит из Для изготовления большинства
подвижного шарика, имитирующе- видов ортопедических конструкций
го суставную головку на нижней допустимо использование полурегу-
раме артикулятора. Суставная ямка, лируемых артикуляторов. Сустав-
по которой перемещается шарик, ной путь одних артикуляторов —
находится в верхней части его сус- прямой (например, у «Гнатомата»),
тавного механизма. других — изогнут в соответствии с
В суставном механизме бездуго- естественным скатом суставного
вого артикулятора типа «Non-Ar- бугорка («Stratos-200»).
соп» колея для перемещения сус- Артикуляторы типа «Агсоп» мо-
тавного шарика располагается в гут быть использованы при изуче-
нижней, а шарик — в верхней части нии функциональной окклюзии ес-
прибора. тественных зубов, так как окклюзи-
К артикуляторам типа «Агсоп» онные контакты определяются не
относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», суставными путями артикулятора,
«Artex (AN, AR)», «Denar Mark I I, как в артикуляторах «Non-Arcon», a
V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», наоборот, они сами влияют на дви-
«Stratos-200», «Gnathomat» и др. Су- жения нижней челюсти, характер
ставная ямка у одних артикулято- скользящих контактов зубных ря-
ров прямая, у других изогнута в со- дов.
ответствии с естественным скатом Преимущества использования ар-
суставного бугорка. Артикуляторы тикуляторов типа «Агсоп»:
типа «Агсоп» имеют свободно по- • суставной механизм имеет
движную ось и движения нижней сменные модули и направляющие
челюсти в них направляются ок- элементы для индивидуального ва
клюзионными поверхностями зу- рьирования формы суставных ямок
бов. Такие артикуляторы универса- и особенностей движений сустав
льны, так как могут быть примене- ных головок;
ны для изучения окклюзии и есте- • увеличение межальвеолярной
ственных, и искусственных зубных высоты и связанное с ним удлине
рядов. ние резцового штифта не изменяет
Применяют также артикуляторы, настройку суставных путей относи
в которых сагиттальные движения тельно камперовской (или франк
осуществляются как в артикуляторе фуртской) горизонтали, которая
«Non-Arcon», а трансверсальные — всегда идентична с верхней частью
как в артикуляторе типа «Агсоп». артикулятора;
Кроме суставного механизма, ар- • при программировании меди-
тикуляторы имеют резцовую под- отрузионного движения с помощью
ставку (тарелочку), в которую упи- эксцентрических регистратов не
рается резцовый стержень, удержи- нужно производить последующую
вающий вертикальное расстояние настройку сагиттального суставного
между рамами. Эти приспособле- движения;
ния используют для настройки пе- • соответствие построения арти
реднего и бокового резцовых путей кулятора анатомии сустава человека
при восстановлении передних зу- позволяет лучше представить (по
бов. нять) биомеханику движений ниж
Таким образом, в устройстве ар- ней челюсти.
тикулятора предусмотрен задний Всем вышеназванным преимуще-
(суставной механизм) и передний ствам артикуляторов типа «Агсоп»
(резцовый стержень и резцовая на практике раньше противопос-
подставка) ограничительные ком- тавляли следующий недостаток: не-
66
обходимо небольшое давление ру- углов переносят в бездуговые арти-
кой на верхнюю раму при контроле куляторы. Установка моделей
динамической окклюзии, так как челюстей в
суставные головки с нижней сторо- пространстве между рамами арти-
ны не имеют опоры и могут неза- кулятора может быть произведена:
метно приподниматься, увеличивая 1) с помощью резиновой полоски
межальвеолярное расстояние при на уровне протетической плоско
моделировании протезов. сти, которая укрепляется в специа
В конструкциях многих совре- льных выемках на артикуляторе.
менных артикуляторов типа «Аг- К резиновой полоске подводится
соп» (например, «SAM 3») преду- нижняя модель так, чтобы резцовая
сматривается исключение этого не- срединная точка и дистальные щеч
достатка, так как суставной меха- ные бугорки вторых нижних моля
низм у них снизу закрыт. ров были на уровне полоски. Мо
Артикулятор «Non-Arcon» имеет дель при этом можно временно
следующие недостатки: укрепить термомассой (пластили
• увеличение вертикальных соот ном). Нижняя модель соединяется
ношений челюстей и связанное с с верхней и последняя гипсуется к
ним удлинение резцового штифта верхней раме артикулятора. Затем
изменяет настройку угла сагитталь артикулятор переворачивается и
ного суставного пути по отношению укрепляется нижняя модель к ниж
к камперовской горизонтали, по ней раме артикулятора (рис. 3.8, а);
скольку последняя представляет со 2) с помощью столика, который
бой верхнюю часть артикулятора, в устанавливается к нижней раме ар
то время как настройка сагитталь тикулятора. На столике ориентиру
ного суставного пути происходит по ется по отметкам верхняя модель,
нижней части артикулятора (конст которая гипсуется к верхней раме
руктивная особенность). Рамы арти артикулятора (рис. 3.8, б);
кулятора должны быть всегда парал 3) посредством балансира («фун
лельны; даментные весы»), который имеет
• невозможность изменения треугольный выступ для срединной
формы суставной головки и сустав точки между нижними центральны
ного бугорка; ми резцами и две плоскости («кры
• трудности в установке углов лья»), нижняя поверхность которых
Беннетта. Если этот угол более 5°, то устанавливается симметрично спра
по таблице нужно изменить угол сус ва и слева в контакт с дисталь-
тавного пути, который уже настроен; но-щечными буграми нижних вто
• расположение головки (шари рых моляров. При отсутствии боко
ка) в верхней части, а ямки в ниж вых зубов дистальные края балан
ней части не соответствуют строе сира ориентируются на заднюю
нию естественного ВНЧС человека, треть нижнечелюстных бугорков;
что затрудняет понимание функции 4) с помощью лицевой дуги.
этого сустава. Балансир имеется в комплекте к
Преимущество артикуляторов артикуляторам «Гнатомат», «Про-
«Non-Arcon» — надежная фиксация тар», «Стратос 200». С помощью ба-
головок (шариков) в положении лансира фиксируется сначала в ар-
центральной окклюзии. Однако эти тикулятор модель нижней челюсти.
артикуляторы сложны в настройке При отсутствии всех зубов ориен-
на индивидуальную функцию, поэ- тиром для балансира являются
тому при их применении суставные нижнечелюстные бугорки и уздечка
и резцовые углы определяют при- губы, вилка балансира устанавлива-
кусньши блоками в дуговых арти- ется по бокам уздечки нижней
куляторах, а затем величины этих губы.
67
Рис. 3.8. Простейшие методы установки моделей в артикулятор.
а — резиновая полоска — ориентир протетической плоскости; б — установочный столик для
модели верхней челюсти (артикулятор «Quick»).
Ориентация балансира к зубам и Цоколь для укрепления модели в
альвеолярному отростку нижней артикуляторе имеет большой (ба-
челюсти в артикуляторах «Гнато- рашковый) винт, после раскрытия
мат» и «Протар» представлена на которого возможны горизонталь-
рис. 3.9-3.11). ные, боковые, вращательные и на-
Артикулятор «Гнатомат» состоит клонные движения модели, перед-
из верхней и нижней частей, соеди- ний винт для осуществления верти-
ненных суставными элементами. кальных движений модели и зажи-
Суставные головки артикулятора мающий винт для укрепления мо-
соединены с его нижней частью, дели.
суставные ямки находятся в верх- Установку моделей в артикулятор
ней части, поэтому «Гнатомат» яв- осуществляют следующим образом.
ляется «дуговым» артикулятором Модель нижней челюсти укрепляют
типа «Агсоп». в цоколе нижней части артикулято-
Цоколь для удержания модели ра. В верхней части прибора уста-
имеет базис, бортик для отливки навливают балансир, нижняя часть
основания модели, магнит и ретен- которого является окклюзионной
ционный диск. Магнит укреплен в плоскостью.
базисе цоколя, а металлический ре- Натягивают передние пружины
тенционный диск при отливке мо- артикулятора. Модель нижней че-
дели переходит в ее основание. Это люсти подводят к балансиру и уста-
обеспечивает возможность много- навливают так, чтобы острая грань
кратного установления модели в трехугольного шрифта балансира,
цоколь. укрепленного в верхней части при-
Модели могут быть установлены бора, касалась спереди контактиру-
в артикулятор и без магнитных ющих поверхностей между нижни-
оснований. Для этого в цоколе ми центральными резцами, а дис-
имеется зажимное устройство. тальные щечные бугорки нижних
68
модели и это положение дополни-
тельно фиксируют, подвесив верти-
кальные пружины. При этом одной
рукой придерживают обе модели, а
другой закручивают большой, а за-
тем малый передний винты.
С помощью балансира модели
устанавливают по средним данным,
поэтому при очень больших или
маленьких челюстях лучше приме-
нять лицевую дугу.

Рис. 3.9. Установка модели нижней че-


люсти в артикулятор «Гнатомат» с по-
мощью балансира (а). Общий вид арти-
кулятора с моделями челюстей при ин-
тактных зубных рядах (б).

вторых моляров симметрично каса-


лись крыльев балансира. Это дости-
гается с помощью симметрично
расположенных на крыльях балан-
сира линий, параллельных сагитта-
льной плоскости.
После установки нижней модели
ее фиксируют к нижней раме арти-
кулятора, закручивая сначала боль-
шой нижний винт, потом малень-
кий передний. Затем после ослаб-
ления боковых верхних винтов с
верхней части артикулятора балан-
сир снимают, а вместо него уста-
навливают модель верхней челюсти
с держателем. Ослабив винты дер-
жателя модели, верхнюю модель
соединяют с нижней. Затем закреп-
ляют винтами верхнюю модель так,
чтобы она оставалась в нужном по-
ложении по отношению к нижней

Рис. 3.10. Балансир «Гнатомата» на


нижней челюсти при двусторонних
концевых дефектах зубного ряда («Ivo-
clar», Германия).
а — вид спереди; б — вид сверху; в — при
полном отсутствии зубов.
69
Рис. 3.11. Ориентация балансира к зубам (а) и альвеолярному отростку беззубой
нижней челюсти (б) в артикуляторе «Протар» («Kavo», Германия).

i
Установка моделей челюстей в тивном случае дуга закрывающего
артикулятор с использованием ли- движения нижней челюсти в арти-
цевой дуги. С помощью лицевой куляторе располагается кзади от со-
дуги верхний зубной ряд ориенти- ответствующей дуги у пациента.
руют по отношению к шарнирной При этом образуются преждевре-
оси ВНЧС пациента. Шарнирная менные контакты боковых зубов
ось артикулятора должна распола- (протезов, коронок) в полости рта
гаться на таком же расстоянии от на медиальных скатах верхних и
резцов, как и у пациента. В против- дистальных скатах нижних моляров
ном случае движения в артикулято- и премоляров, дизокклюзия перед-
ре не будут соответствовать движе- них зубов.
ниям нижней челюсти пациента, а Лицевую дугу устанавливают по
следовательно, создание функцио- срединно-сагиттальной плоскости,
нальной окклюзии в таком артику- а также по камперовской или фран-
ляторе невозможно: образуются кфуртской горизонталям. Основ-
преждевременные контакты в поло- ные части лицевой дуги: боковые
жении центрального соотношения рычаги, на концах которых распо-
челюстей, в положении централь- лагаются ушные эластичные встав-
ной окклюзии, передней окклюзии, ки — пелотты; прикусная вилка, с
рабочие и балансирующие интер- помощью которой снимают слепок
ференции. с окклюзионной поверхности зубов
Для того чтобы смыкание искус- верхней челюсти; носовой упор; пе-
ственных зубов в положении цент- реходник между дугой и вилкой
ральной окклюзии в артикуляторе и (рис. 3.12).
полости рта совпадало, необходи- Установку моделей челюстей в
мо, чтобы радиус дуги, описывае- артикулятор с помощью лицевой
мой нижними зубами при шарнир- дуги осуществляют следующим об-
ных движениях нижней челюсти разом: сначала устанавливают при-
(открывание и закрывание рта в кусную вилку на зубах верхней че-
пределах 12 мм), был одинаковым в люсти и получают отпечаток зубов
артикуляторе и у пациента. В про- с помощью термопластической
70
Рис. 3.12. Лицевая дуга (артикулятор «Artex») анфас и в профиль. 1
— ушные оливы; 2 — носовой упор; 3 — переходник; 4 — прикусная вилка.
массы, окклюзионного силикона
или твердого воска, затем устанав- краю крыла носа в зависимости от
ливают боковые рычаги, вводят уш- того, по какой плоскости устанав-
ные пелотты в наружные слуховые ливают лицевую дугу (по франк-
проходы. Боковые рычаги соединя- фуртской или камперовской гори-
ют с прикусной вилкой переход- зонтали).
ным устройством. Носовой упор Существуют две возможности пе-
способствует удержанию лицевой реноса положения прикусной вил-
дуги в нужном положении. ки, а следовательно, и модели верх-
Для правильной установки лице- ней челюсти в артикулятор:
вой дуги и моделей челюстей по • установить в артикулятор при-
вертикали применяют также орби- кусную вилку вместе с лицевой ду
тальную стрелку лицевой дуги, ко- гой и переходником (рис. 3.13);
торую ориентируют по нижнему • установить вилку и переходник
краю глазницы или по наружному с помощью опорного устройства —
трансфера (рис. 3.14).

Рис. 3.13. Установка прикусной вилки


со слепочной массой (1) и переходника Рис. 3.14. Установка прикусной вилки
(2) в пространство между рамами арти- (1) и переходника (2) с помощью опор-
кулятора «Протар-3» с помощью лице- ного устройства — трансфера (3).
вой дуги.

71
люсти, основание которой смачива-
ют водой и наносят на него первый
слой гипса, чтобы уменьшить и вы-
ровнять расстояние между основа-
нием модели нижней челюсти и
нижней рамой артикулятора. Это
необходимо для того, чтобы второй
слой гипса был равномерным по
толщине. Перед нанесением второ-
го слоя увеличивают длину штифта
на толщину воскового регистрата
(~5 мм). После затвердевания вто-
рого слоя гипса длину штифта уме-
Рис. 3.15. Установка модели нижней ньшают.
челюсти в артикулятор с повернутой Для получения отпечатков ок-
вверх нижней рамой. клюзионной поверхности зубов на
вилке используют различные мате-
риалы: твердый тугоплавкий воск
Модель верхней челюсти уста- («Моусо Beate Pink X-Hard»), тер-
навливают в слепок на прикусной мопластическую массу («Panadent»)
вилке и гипсуют к верхней раме ар- в виде клипсов, силикон типа А
тикулятора. С помощью прикусных («Platinum») и др. Если слепочная
блоков, фиксирующих нижнюю че- масса располагается по всей повер-
люсть в положении центрального хности вилки, то можно проверить
соотношения с верхней челюстью, точность модели. В настоящее вре-
устанавливают нижнюю модель к мя наиболее часто используют ок-
верхней. Артикулятор переворачи- клюзионные массы из силикона,
вают таким образом, чтобы верхняя которые соответствуют необходи-
рама оказалась внизу. Модель ниж- мым требованиям (например, «Re-
ней челюсти гипсуют к нижней gidur»).
раме артикулятора (рис. 3.15). Силиконовый материал типа
Для укрепления моделей челю- «Platium» в виде жгута наносят на
стей к рамам артикулятора нужно вилку и слегка отжимают, чтобы
использовать артикуляционный масса прошла через отверстие вил-
гипс. ки. С нижней стороны вилки массу
Гипсовка модели верхней челю- нужно прижать, чтобы получилась
сти одномоментная, нижней — ретенция материала.
двухмоментная. Основание модели Вилку вводят в полость рта и
должно быть параллельно раме ар- слегка прижимают к зубам верхней
тикулятора, а зазор между этим челюсти. Два длинных ватных ро-
основанием и рамой (базисной пла- лика устанавливают в области пре-
стинкой) — равномерным и мини- моляров справа и слева перпенди-
мальным. Это обеспечивает точную кулярно зубным рядам. Вилка удер-
установку моделей (контакт зубов). живается нижними зубами, осво-
Верхняя и нижняя рамы артику- бождая руки врача.
лятора должны быть параллельны, После выведения вилки изо рта
резцовый штифт поставлен на «О». нужно проверить точность окклю-
После того как модель верхней че- зионного отпечатка. Зубы не дол-
люсти загипсована, артикулятор пе- жны продавливать слепочную массу
ревернут, на эту модель устанавли- до вилки. Модель должна точно
вают пластинку воска, фиксирую- устанавливаться в отпечатки зубов.
щую центральное соотношение че- Если отпечатки зубов глубокие,
люстей, а затем модель нижней че- края срезают, оставляя только вер-
72
шины бугорков боковых зубов и ре- Настройка артикулятора на ин-
жущие края резцов. дивидуальную функцию. Суставные и
Двойные разделяемые магнитные резцовые углы артикулятора можно
основания для установки моделей установить по средним данным по
челюстей в артикулятор («Spli-tex- результатам аксиографии. Настрой-
System). Вместо обычных дер- ка может быть осуществлена при-
жателей моделей — пластинок для кусными блоками, фиксирующими
гипсовки моделей к рамам артику- взаимное расположение челюстей в
лятора — многие артикуляторы боковых и передней окклюзиях.
имеют двойные разделяемые маг- Определение суставных углов
нитные основания. Они состоят из основано на феномене Христенсе-
двух пластинок: одна фиксируется на: чем отвеснее скат суставного
винтом к раме артикулятора (мон- бугорка, тем больше суставные
тажная пластинка) и имеет в центре углы и тем больше разобщение бо-
магнит, а другая (пластинка, отде- ковых зубов в передней окклюзии и
ляемая с моделью) соединяется с в боковой окклюзии на балансиру-
основанием модели и имеет в цент- ющей стороне.
ре металлическую пластинку, кото- Для того чтобы зафиксировать
рая соединяется с магнитом. взаимное расположение челюстей
Магнитные основания позволяют применяют термопластические тра-
легко снимать и ставить модели в пециевидные пластинки «Aluwax»
артикулятор, повышают точность разного цвета (фирма «Ivoclar»), ту-
установки моделей, дают возмож- гоплавкий воск, окклюзионный си-
ность проверять правильность ликон («Regidur» Германия) и дру-
определения центрального соотно- гие материалы.
шения челюстей. При установке передней окклю-
Последовательность изготовления зии толщина воска в боковых уча-
магнитного основания. На монтаж- стках должна быть одинаковой, при
ную пластинку надевают резиновый установке боковой окклюзии —
бортик и получают формочку для должна быть больше на стороне,
оформления основания модели. противоположной смещению ниж-
Магнит закрывают металлической ней челюсти.
пластинкой. В формочку устанавли- Дополнительно к протрузионно-
вают модель челюсти (лучше отлить му регистрату записывают резцовые
только зубы и часть альвеолярного пути в резцовой тарелочке или в
отростка), при необходимости ее переносных кольцах («Гнатомат»).
обрезают на триммере для получе- Перед изготовлением прикусных
ния необходимого расстояния меж- блоков изучают смыкание челюстей
ду краями модели и резиновыми в положениях передней и боковых
бортиками. После этого можно при- окклюзии и делают отметки на рез-
с т у п и т ь к з а м е ш и ва н и ю г и п с а цах и клыках (рис. 3.16).
до сметанообразной консистенции. Пациента инструктируют о необ-
Гипс наносят в формочку (не до ходимости установки нижней челю-
краев), модель центрируют и погру- сти в соответствующее положение,
жают в гипс. После затвердения когда прикусной блок установлен
гипса резиновый бортик снимают, на зубной ряд (рис. 3.17).
модель отделяют от монтажной пла- Амплитуда смещения нижней че-
стинки. В основание модели пере- люсти находится в пределах окклю-
ходит металлическая пластинка. Те- зии:
перь модели челюстей можно легко • для переднего блока зубы уста
снять и заменить другими. В комп- навливают «встык»;
лектах к артикулятору имеются все • для боковых блоков смещение
вышеназванные приспособления. нижней челюсти происходит на по-
73
• при затруднениях сопоставле
ния моделей из-за аномалий зубов и
челюстей;
• при укороченных зубных рядах.
Если отсутствует большое количе-
ство зубов, при изготовлении при-
кусных блоков используют съемные
протезы или пластмассовые базисы.
Поочередно устанавливая блоки,
фиксирующие ту или иную боко-
вую окклюзию, настраивают сус-
тавной механизм на стороне, про-
тивоположной смещению челюсти
(угол Беннетта и угол сагиттального
суставного пути).
Настройку артикулятора можно
производить без прикусных блоков,
ориентируя движения нижней че-

Рис. 3.16. Отметки на резцах (а), пра-


вых (б) и левых (в) клыках и блоки,
фиксирующие переднюю, правую и ле-
вую боковые окклюзии для настройки
артикулятора на индивидуальные дви-
жения нижней челюсти («Ivoclar», Гер-
мания).

ловину ширины премоляров (кон-


такт щечных бугров боковых зубов
или контакт клыков).
Таким образом, исключается за-
пись чрезмерных «суставных» дви-
жений. Кроме указанных трех при- Рис. 3.17. Отметки на зубах, помогаю-
кусных блоков, часто необходимо щие пациенту установить нужное поло-
фиксировать блоком центральную жение нижней челюсти с прикусным
окклюзию: блоком («Ivoclar», Германия).

74
люсти по функциональным плоско-
стям скольжения зубов (пришлифо-
ванным площадкам). Устанавлива-
ют гипсовые модели в боковой ок-
клюзии, а с противоположной сто-
роны фиксируют суставные углы
артикулятора. Это общий принцип
настройки всех артикуляторов.
Каждый артикулятор имеет свои
особенности такой настройки.
Особенности настройки артику-
лятора «Гнатомат». При настройке
прибора снимают удерживающие
пружины суставных устройств, уг-
лы Беннетта устанавливают на 90°. Рис. 3.18. Суставной механизм артику-
Все направляющие элементы «Гна- лятора «Протар-9».
томата» должны быть открыты, что- Суставная головка (1) касается насадки Бен-
бы ось прибора была свободной. нетта (2); 3 — центрирующий (запирающий)
замок открыт. Приставка «P/D/R», позволя-
Прикусной блок, фиксирующий ющая имитировать смещение нижней челю-
правую боковую окклюзию, накла- сти вперед, вниз и назад. Стрелкой обозна-
дывают на модель нижней челюсти, чен регулирующий винт приставки.
модель верхней челюсти перемеща-
ют в положение, определяемое от-
печатками бугорков верхних зубов Для этого насадка Беннетта на ба-
на этом блоке. Суставная ось слева лансирующей стороне доводится до
не касается направляющих элемен- контакта с суставной головкой.
тов. Затем слева устанавливают са- Особенности настройки артику-
гиттальный и боковой суставные лятора «Протар». Правый суставной
углы, для чего наклонную плос- механизм артикулятора «Протар»
кость сагиттального суставного показан на рис. 3.18. Центрирующие
пути доводят до контакта с сустав- замки открывают, ослабляют задние
ной головкой и фиксируют ее вин- рычаги, фиксирующие суставные
том. Прикусной блок, фиксирую- механизмы. На верхнюю (или
щий левую боковую окклюзию, на- нижнюю) челюсть устанавливают
кладывают на нижнюю челюсть и прикусной блок, фиксирующий,
устанавливают верхнюю челюсть например, левую боковую ок-
соответственно отпечаткам зубов, клюзию. При этом правая сустав-
затем устанавливают сагиттальный ная головка смещается вниз, отхо-
и боковой суставные углы справа. дит от суставной ямки. Последнюю
Наклонная плоскость, имитиру- наклоняют вперед до контакта с су-
ющая задний скат суставного бу- ставной головкой и по шкале опре-
горка, доводится до соприкоснове- деляют угол сагиттального сустав-
ния с правой суставной головкой. ного пути. Затем насадку Беннетта
При значительном резцовом пе- также перемещают к суставной го-
рекрытии углы сагиттального сус- ловке. Величину бокового сустав-
тавного пути снова устанавливают ного пути определяют по внутрен-
на 0° и артикулятор настраивают с ней маркировке, начальное чисто
использованием прикусных блоков, боковое перемещение — по показа-
фиксирующих переднюю окклю- ниям отдельной шкалы.
зию. Полученные углы суставных В артикуляторе «Протар 7», осна-
путей записывают. Одновременно щенном вставками угла «Шифт»
с сагиттальными устанавливают («Shift-Winkel»), угол настраива-
трансверсальный суставной угол. ют между латеропроретрузионными
75
ракция, ретрузия), которые необхо-
димы для регулируемой протрузии
(движение вперед), дистракции (ра-
зобщение) и ретрузии (движение
назад).
Регулируемые протрузия, дист-
ракция и ретрузия используются
для изготовления протрузионных и
разобщающих окклюзионных шин.
Установка регулируемой протрузии
осуществляется при наклоне сус-
тавного механизма назад, при этом
угол сагиттального суставного пу-
Рис. 3.19. Дистракция ВНЧС и смеще- ти 0°.
ние нижней челюсти вниз осуществля- Для достижения дистракции —
ется посредством наклона суставного разобщения зубных рядов — сус-
механизма артикулятора до упора впе- тавной механизм нужно наклонить
ред (обозначено стрелкой) и соответст- до упора вперед (рис. 3.19). Для
вующей установкой винта приставки. установки ретрузии винт приставки
P/D/R нужно поставить в положе-
ние «Ret». При этом вогнутость
(латерально назад) движениями (от внутренней части приставки нахо-
+20° до —20°) на рабочей стороне дится рядом с суставной головкой,
поворотом вставки до касания с су- позволяя последней перемещаться
ставной головкой. Для ретрузии назад.
(движение назад) вставки устанав- Особенности настройки артикуля-
ливают в положение «Ret». тора «Stratos 200». Для настройки
Артикулятор «Протар 9» имеет суставных углов в артикуляторе
вставки P/D/R (протрузия, дист- «Stratos 200» (рис. 3.20) имеется на-
бор сменных насадок (модулей), ко-
торые имитируют разную кривизну
суставных бугорков и сагиттальный
суставной путь, а также сменные на-
садки Беннетта. С помощью этих
насадок можно устанавливать сагит-
тальные суставные углы — 15, 30, 45
и 60°, углы Беннетта — 15 и 30°, что
исключает необходимость определе-
ния суставных углов.
Для имитации движения нижней
челюсти назад из положения цент-
ральной окклюзии насадки Беннет-
та снимают, фиксатор центрики от-
крывают.
Начальное боковое движение
нижней челюсти обеспечивается
отведением насадки Беннетта от
боковых частей артикулятора.
Рис. 3.20. Артикулятор «Stratos 200» Артикулятор «Стратос 200» имеет
(«Ivoclar», Германия). Сменные насад- три сменные резцовые тарелочки
ки, имитирующие разную кривизну су- для имитации резцовых путей, на-
ставных бугорков, устанавливаются в правления боковых и передних дви-
прорези на передних частях суставного
механизма (обозначено стрелкой). жений нижней челюсти. Дно этих
76
тарелочек составляет с горизонталь-
ной плоскостью 0, 15, 30 или 45°.
Сменные резцовые тарелочки по-
зволяют фиксировать индивидуаль-
ный резцовый путь и учитывать его
при моделировании окклюзионной
поверхности.
Резцовый путь является передним
направляющим компонентом при
движении нижней челюсти вперед,
а также вперед и в сторону. Контакт Рис. 3.21. Суставные механизмы арти-
резцового стержня артикулятора с кулятора «SAM 2» (вид снизу). Сустав-
резцовой тарелочкой сохраняет ок- ные шарики касаются белых насадок
клюзионную высоту в положении Беннетта и дна суставных ямок. Снару-
центральной окклюзии. Скольже- жи к шарикам могут быть подведены
ние резцового стержня по наклон- подпружинящие штифты (обозначены
стрелками) для их фиксации в положе-
ной плоскости резцовой тарелочки нии центральной окклюзии.
имитирует естественный резцовый
путь, обеспечивает разобщение бо-
ковых зубов в положении передней
окклюзии, боковых зубов баланси- Для настройки угла Беннетта
рующей стороны в положении боко- имеются белые, синие, зеленые и
вой окклюзии. красные вкладыши с различной вы-
Особенности настройки артику- раженностью iss. Суставные голов-
лятора «SAM». Артикулятор «SAM» ки прилежат к этим вкладышам
(«Arcon») в зависимости от метода (рис. 3.22).
настройки может быть как полно-
стью регулируемым, так и полуре-
гулируемым. Артикуляторы «SAM
2», «SAM 3», «2РХ» обладают оди-
наковыми функциями, и отличают-
ся разными типами центрального
фиксирующего устройства и меха- ,
низма протрузии. Все основные де-
тали взаимозаменяемы, при их при- Рис. 3.22. Насадки Беннетта артикуля-
менении может быть использована тора «SAM 2»: цветные с начальным
лицевая дуга от артикуляторов дру- боковым смещением нижней челюсти и
гих систем. белые без такого смещения.
Центральный блокирующий ме- 77
ханизм артикуляторов «SAM» со-
храняет взаимное расположение
моделей челюстей, а крышки суста-
ва артикулятора удерживают сус-
тавные элементы в эксцентриче-
ских положениях.
Все артикуляторы «SAM» могут
быть настроены по индивидуальным
данным пациента, т.е. у них имеются
вкладыши, позволяющие устанавли-
вать суставные и резцовые пути.
Суставные механизмы артикуля-
тора «SAM 2» представлены на рис.
3.21.

i ■
Рис. 3.23. Настройка угла Беннетта
правого суставного механизма артику-
лятора «SAM 2». На зубных рядах —
прикусной блок, фиксирующий левую
боковую окклюзию. Стрелкой обозна-
чено смещение суставного шарика пра-
вой стороны вниз по насадке Беннетта.
а — слева; б — справа.
Рис. 3.25. Артикулятор «SAM 2».
1 — регулируемая резцовая насадка с по-
движной наклонной плоскостью (2), имити-
После того, как на зубные ряды рующей наклон резцов; 3 — резцовый
установлены прикусные блоки, штифт; 4 — держатель модели; 5 — сустав-
фиксирующие, например, левую ной механизм; 6 — шкала, обозначающая
углы бокового суставного пути; 7 — шкала,
боковую окклюзию, суставной ша- обозначающая углы сагиттального суставно-
рик справа скользит по вкладышу го пути.
Беннетта, смещая его в соответст-
вии с выраженностью бокового
движения у пациента (рис. 3.23).
\ Для настройки переднего движе-
ния используют протрузионные
вкладыши толщиной от 0 до 5 мм,
которые устанавливают в контакт
со сместившейся суставной голов-
кой, когда на зубных рядах распо-
ложены прикусные блоки, фикси-
рующие положение передней ок-
А" ,
клюзии (рис. 3.24). Эти вкладыши
применяют при изготовлении ок-
клюзионных шин и накусочных
пластинок.
В артикуляторе «SAM 2» (рис.
3.25), как и в других артикуляторах
(«Протар», «Стратос»), имеется ре-
гулируемый резцовый столик для
Рис. 3.24. Цветная маркировка протру-
настройки резцовых путей. Его ис-
зионных насадок артикулятора «SAM 2» пользуют при изготовлении проте-
для обозначения различной степени зов и коронок на передние зубы.
переднего смещения суставной голов- Столик имеет горизонтальную пло-
ки. Установка белой насадки в сустав- щадку, в которую опирается резцо-
ной механизм (обозначено стрелкой). вый штифт, и подвижную наклон-
ную плоскость для установки угла
резцового пути.
78
Таблица 3.2. Особенности настройки артикулятора «SAM»
Кривизна сагиттального Молодые пациенты и пациенты Пожилые пациенты, пациенты с
суставного пути без симптомов мышечно- мышечно-суставной
суставной дисфункции дисфункцией

Кривизна № 1 Угол сагиттального суставного Угол сагиттального суставного


(белый вкладыш) пути 35°, угол Беннетта 5° пути 25°, угол Беннетта 5°
Кривизна № 2 (зеленый вкладыш) (голубой вкладыш)
(зеленый вкладыш) Угол сагиттального суставного Угол сагиттального суставного
пути 30°, угол Беннетта 5° пути 20°, угол Беннетта 5°
(зеленый вкладыш) (голубой вкладыш)
Артикулятор «SAM» имеет взаи- лечения, изготовления шин, вре-
мозаменяемые вкладыши, имитиру- менных коронок и небольших мос-
ющие разную выраженность кри- товидных протезов [Mack H., Мо-
визны сагиттального суставного ser F., 1984]. В основе конструкции
пути (кривизна № 1 — белая, № 2 — артикулятора «Whip-Mix» лежит
зеленая). установка лицевой дуги по произ-
Особенности настройки артику- вольной шарнирной оси (10 мм
лятора «SAM» представлены в табл. кпереди от козелка уха по направ-
3.2. лению к углу глаза).
Артикулятор «Whip-Mix» — час- Как и другие лицевые дуги, дуга
тично регулируемый инструмент к этому артикулятору опирается на
типа «Агсоп». Некоторые модифи- 3 точки: наружные слуховые прохо-
кации его не имеют жесткого фик- ды и переносицу.
сатора между верхней и нижними Установку лицевой дуги начинают
рамами. Это удобно при использо- с получения отпечатков зубов
вании артикулятора для учебных верхней челюсти на прикусной вил-
целей, при демонстрации прибора, ке. Зубы должны оставлять легкие
однако затрудняет монтаж и стаби- отпечатки на прикусной массе.
льное положение моделей при их Шрифт ложки должен быть распо-
установке в положение централь- ложен строго по срединно-сагитта-
ной окклюзии. Рекомендуемая про- льной линии. Прикусную вилку вы-
изводителем резиновая полоска для водят из полости рта, охлаждают
фиксации рам не обеспечивает на- (зубы не должны касаться металла
дежность, поэтому при установке ложки). Ложка должна располагаться
моделей челюстей в артикулятор на модели верхней челюсти не
нужно прижимать суставной шарик балансируя. Затем прикусную вилку
к суставной площадке рукой. устанавливают в полости рта,
Возможность установки различ- укладывают ватные ролики в облас-
ных межкондиллярных расстояний ти премоляров. Пациент удерживает
(S—М—L) имеет дидактическое прикусную вилку нижними пре-
значение. Практически всегда ис- молярами, остальные зубы не каса-
пользуется среднее значение этого ются вилки, иначе она опрокинется.
расстояния (М). Затем устанавливают лицевую дугу.
Стандартная плоская резцовая При этом пациент руками
тарелочка не обеспечивает настрой- контролирует введение пеллотов в
ку индивидуального резцового наружные слуховые проходы. Затем
пути. фиксируют носовой упор и все части
Данный артикулятор рекоменду- дуги закрепляют винтами, со-
ется применять для первичной диа- единяют лицевую дугу с прикусной
гностики окклюзии, планирования вилкой при помощи переходника,
79
штифт вилки вводят в отверстие
переходника, и все три части (дуга,
вилка и переходник) закрепляют
винтами. 1) неправильное изготовление
Установка моделей в up тику ля- моделей и штампиков (их размер не
тор: соответствует параметрам челюстей
• к верхней и нижней рамам при и зубов пациента);
кручивают монтажные пластинки; 2) неправильная установка моде
• резцовый штифт удаляют; лей в артикулятор;
• сагиттальный суставной угол 3) неправильное определение
устанавливают на 30°; центрального соотношения челю
• после снятия лицевой дуги стей;
(ослабляются заранее винты) ее 4) неплотное прилегание сустав
устанавливают в артикулятор, при ных головок в суставных ямках ар
чем штифты артикулятора вводят в тикулятора к насадкам Беннетта;
отверстия на внутренней поверхно 5) неправильная настройка арти
сти ушных пеллотов. Затем винты кулятора (в 95 % случаев это явля
снова фиксируют (прикусная вилка ется причиной всех ошибок).
закрепляется на верхней части арти Гипсовая модель челюсти всегда
кулятора); шире и длиннее, чем натуральная
• чтобы не произошло оседания челюсть пациента, так как гипс при
прикусной вилки под тяжестью мо затвердении расширяется. Исполь-
дели, под вилку позволят подставку. зуемый гипс должен иметь минима-
После этого гипсуют верхнюю мо льный коэффициент расширения.
дель к верхней раме артикулатора; Кроме того, нужно соблюдать опре-
• удаляют лицевую дугу, устанав деленные правила на всех этапах
ливают высоту резцового штифта на изготовления моделей. Для снятия
«0». Если для сопоставления моде слепков можно использовать не-
лей имеется прикусной валик, рез перфорированные ложки с высту-
цовый штифт удлиняют на его тол пами по краям («Rimlock»).
щину. Внутренний диаметр ложки дол-
Переворачивают артикулятор, жен быть на 3—5 мм шире внешне-
чтобы нижняя рама была сверху, а го контура зубного ряда. Ширину
верхняя с моделью — снизу. Уста- зубного ряда можно измерить цир-
навливают модель нижней челюсти кулем и подобрать ложку нужной
к модели верхней челюсти и, удер- величины.
живая ее пальцами, гипсуют к ниж- Для того чтобы обеспечить доста-
ней раме. точный слой слепочной массы меж-
Установку углов суставных путей ду зубами и ложкой, получить точ-
осуществляют с помощью прикус ные модели, нужно установить
-ных блоков, фиксирующих перед- ограничители из воска или силико-
нюю и боковые окклюзии. на на небо и дистальные края ло-
Ошибки при работе с артикуля- жек. Для ретенции слепочной мас-
торами. Врачи и зубные техники сы внутреннюю поверхность непер-
не всегда правильно пользуются ар- форированной ложки обрабатыва-
тикуляторами. Различают 5 основ- ют адгезивом.
ных ошибок, которые ведут к несо- Для изготовления слепков испо-
ответствию движений нижней че- льзуют надежный, быстро обраба-
люсти в артикуляторе по сравне- тываемый, биосовместимый, до-
нию с движениями челюстей паци- ступный по стоимости материал —
ента, к необходимости коррекции альгинат. При соблюдении ниже-
изготовленных протезов и аппара- перечисляемых правил этот мате-
тов: риал позволяет получить высоко-
качественные слепки. Если зубы
подвижные, лучше использовать
гидроколлоидную слепочную мас-
80
су. Если слепок предстоит отливать что и основная модель. Готовый
несколько раз, лучше использовать слепок промывают водой, выдер-
силиконовую массу. Верхнюю лож- живают 10 мин в дезинфицирую-
ку при снятии слепка следует вво- щем растворе, затем 15 мин во
дить спереди—назад, чтобы «про- влажной среде.
снять» (получить четкий отпеча- Для того чтобы удалить избыток
ток) небо и верхнечелюстные бу- альгиновой кислоты с поверхности
горки, а нижнюю—сзади—наперед, слепка, нужно его посыпать гип-
чтобы «просиять» подъязычное сом, добавить в слепок немного
пространство и не вызвать рвот- воды и выдержать минуту. Затем
ный рефлекс. гипс удалить из слепка водой. Сна-
Замес слепочной массы произво- чала отливают зубы и часть альвео-
дят следующим образом. Нужное лярного отростка, а затем, исполь-
количество порошка помещают в зуя формочки, основание модели.
чашку. Отмеренное количество Чтобы удалить воздушные пузырь-
воды добавляют в порошок (отличие ки из слепка, нужно внести в сле-
от гипса). При ручном замешивании пок сначала небольшое количество
рекомендуется размазывать массу гипса, чтобы он попал во все углуб-
по стенкам чашки, а затем 20 с про- ления окклюзионного рельефа. Пу-
месить массу смесителем. Перед зырьки воздуха можно удалить кис-
введением ложки со слепочной мас- точкой, а также используя вибро-
сой в рот нужно альгинатной мас- столик.
сой промазать окклюзионную по- После отливки основания модели
верхность зубов, вдавливая пальца- нужно сделать на нем насечки —
ми массу в углубления окклюзион- ретенционные участки для последу-
ного рельефа. ющей гипсовки модели к раме ар-
После выведения слепка изо рта тикулятора.
излишки слепочной массы нужно Слепок из альгинатной массы
обрезать и проверить плотность нужно отлить в течение 20—30 мин
прилегания слепочной массы к кра- и открыть не позднее 1 ч после от-
ям ложки. Если имеется зазор, сле- ливки модели, иначе модель не бу-
пок подлежит переснятию. дет соответствовать челюсти паци-
Подъязычное пространство ниж- ента. Готовую модель оставить на
него слепка должно быть закрыто 24 ч для окончательного затверде-
слепочной массой до отливки слеп- вания гипса.
ка. Если необходимо обрезать края
Слепки отливают из модельного модели, используют триммер без
супергипса № 4. В этом случае по- воды, так как готовая сухая модель
лучают точную, прочную модель, не должна вновь иметь контакт с
которую можно дублировать, изго- водой.
тавливать на ней окклюзионные К изготовлению моделей предъ-
шины, прикусные устройства, про- являются следующие требования.
водить анализ окклюзии и другие Высота обеих моделей в окклюзии
виды работ. должна быть не более 80 мм и не
Замешивание гипса следует осу- менее 50 мм. Жевательная поверх-
ществлять в точной пропорции по- ность должна находиться на поло-
рошка гипса и воды в смесителе и вине высоты обеих моделей в ок-
под вакуумом в соответствии с ре- клюзии, боковые поверхности дол-
комендациями завода-изготовите- жны быть перпендикулярны к
ля. Излишек воды, добавление основанию модели. На модели
воды увеличивают коэффициент нижней челюсти в подъязычном
расширения гипса. Основание мо- пространстве должна быть площад-
дели должно быть из того же гипса, ка, а не выступы, которые затруд-
81
• при камперовской горизонтали
и высоте носового упора 35 мм этот
угол 30—33°;
при «срединно-лицевой горизон-
тали» и высоте носового упора
42 мм этот угол 35—40° [Ahlers М.,
1998].
В простом артикуляторе «Non-
Arcon» с неизменяемым углом са-
гиттального суставного пути (30
или 33°) необходимо ориентировать
лицевую дугу по камперовской го-
ризонтали.
При гипсовке моделей часто об-
наруживается, что расстояние меж-
ду основаниями моделей и рамами
артикулятора в области передних и
боковых зубов различное. Там, где
Рис. 3.26. Расположение модели верх- это расстояние больше, будет боль-
ней челюсти в слепочной ложке (а), па- ше расширение гипса и зубы моде-
раметры моделей для работы с артику-
лятором (б). Ограничитель из воска ли «приподнимутся». Чтобы избе-
или силикона на небе (обозначен жать этого, нужно гипсовку моде-
стрелкой). лей производить в два этапа. Сна-
чала наложить гипс на смоченное
основание модели так, чтобы до
няют последующую установку мо- рамы артикулятора было равномер-
делей в артикулятор (рис. 3.26). ное и небольшое расстояние. После
При установке моделей в артику- затвердения первого слоя гипса на-
лятор часто не хватает места для ложить гипс на монтажную пласти-
модели верхней или нижней челю- ну, затем на основание модели и
сти между рамами. В связи с этим закрыть раму артикулятора. При
было предложено ориентировать наложении гипса сначала на осно-
лицевую дугу по «срединно-лице- вание модели последний быстро за-
вой горизонтали», которая находит- твердеет. Это имеет особенное зна-
ся между франкфуртской и кампе- чение при гипсовке модели нижней
ровской плоскостями. челюсти. Обычно сзади расстояние
Кроме того, выбор плоскости для между основанием модели больше,
установки лицевой дуги зависит от чем спереди, поэтому расширение
высоты носового упора, расстояния гипса в области боковых зубов бо-
между рамами используемого арти- льше, задняя часть модели припод-
кулятора и особенностей лица па- нимется и получатся контакт в об-
циента (размер средней части ласти боковых зубов и зазор между
лица). передними зубами.
От выбранной плоскости зависит Допускается одномоментная гип-
величина угла сагиттального сус- совка только модели верхней челю-
тавного пути: сти, так как это не ведет к значите-
• при франкфуртской горизонта- льным изменениям положения мо-
ли и высоте носового упора 50 мм дели верхней челюсти к шарнирной
этот угол 40—50°; оси.
При гипсовке модели нижней че-
люсти нужно проверить плотность
прилегания суставных шариков ар-
тикулятора к насадкам Беннетта.
82
а б

Рис. 3.27. Индикатор положения нижней челюсти.


а — MPI установлен вместо верхней рамы артикулятора: 1 — кубики с этикетками приведе -
ны в соприкосновение с суставными шариками; 2 — измерительное устройство для опреде-
ления величины смещения нижней челюсти по трансверсали; б — координаты X и Z на эти-
кетке кубика для определения смещения суставных головок по вертикали и сагиттали.
Для этого в артикуляторе «SAM 2» 3.1.10. Индикатор положения
устанавливают угол сагиттального нижней челюсти
суставного пути 50°, переворачива-
ют артикулятор верхней рамой Индикатор положения нижней че-
вниз. Если суставные шарики не- люсти (MPI) — диагностический
плотно прилегают к насадкам Бен- прибор, с помощью которого опре-
нетта, нужно изменить расстояние деляют разницу положения нижней
между головками артикулятора. челюсти и суставных головок в
При установке моделей резцовый привычной окклюзии и в централь-
штифт артикулятора должен быть ном соотношении челюстей.
на «0». Прибор регистрирует изменение
На втором этапе гипсовки модели положения нижней челюсти в трех
нижней челюсти, когда применяют взаимно перпендикулярных плос-
прикусную регистрационную плас- костях графически и позволяет
тинку, длину штифта нужно увели- представить такое изменение в
чить на толщину этой пластинки. миллиметрах. Это возможно только
Прикусные блоки для настройки в тех случаях, когда отсутствуют
артикулятора не должны быть из- структурные изменения тканей сус-
готовлены из слепочного силикона. тава — головок, дисков, капсулы и
Используют силикон А, тугоплав- связок [Bumann A., Lotzmann U.,
кий воск, алювакс. Недопустимо 2000].
применение односторонних блоков. Прибор представляет собой мо-
Силикон «проснимает» фиссуры, дифицированную верхнюю часть
которые точно не воспроизводятся артикулятора «SAM», но вместо су-
на модели, поэтому на силиконо- ставных ямок имеет два кубика с
вом отпечатке зубов нужно оста- этикетками, которые приводят в
вить только вершины бугорков и соприкосновение с суставными ша-
режущие края резцов, а остальные риками нижней части артикулятора
участки срезать острым ножом. (рис. 3.27, а). На этикетке кубика
83
Рис. 3.28. Основные части MPI: измерители боковых (Y), вертикальных (X) и са-
гиттальных (Z) перемещений. Объяснение в тексте.
обозначены координаты X и Z (рис. тикулятора резиновой тягой. Меж-
3.27, б): ду шариками артикулятора и куби-
X — обозначает смещение в са- ками MPI помещают артикуляци-
гиттальном направлении: вперед онную бумагу и отмечают на ней
(+) и назад (—); положение нижней челюсти в при-
Z — смещение в вертикальном вычной окклюзии. Сравнивая пер-
направлении: вверх (+) и вниз (—); форированную точку с отмеченной,
Y — исходит от срединно-сагит- определяют направление смещения
тальной плоскости и обозначает суставных головок. Если в положе-
смещение в трансверсальном на- нии привычной окклюзии отмечен-
правлении: вправо (+) и влево (—). ные точки расположены книзу от
Трансверсальное смещение ниж- центра этикеток, то это означает,
ней челюсти определяют с помо- что в суставе дистракция; если
щью стрелочного измерительного выше — компрессия.
прибора, установленного в задней MPI может быть использован в
части MPI (рис. 3.28). ортодонтии для оценки положения
В кубиках MPI по оси артикуля- суставных головок до, в процессе и
тора имеются две иглы, которые после лечения, а также при изго-
при смещении кубиков перфориру- товлении шин. Посредством стре-
ют этикетки и таким образом на лочного прибора оценивают поло-
последних отмечается отправная жение суставных головок по линии
точка для измерений смещения сус- Y (в поперечном направлении).
тавных головок в сагиттальной Смещение челюсти по трансверса-
плоскости. ли более чем на 0,5 мм свидетельст-
Модели челюстей устанавливают вует о наличии симптомов мышеч-
в артикулятор в привычной окклю- но-суставной дисфункции. Сим-
зии, фиксируют к нижней раме ар- метричное отклонение головок по
84
вертикали и сагиттали, не превы- На панорамной рентгенограмме
шающее 0,5 мм, считается нормой. видно изображение одной челюсти,
При работе с прибором необхо- на ортопантомограмме — обеих че-
димо учесть следующее: люстей.
• подвижные зубы уменьшают Телерентгенографию (рентгено-
точность измерений; графия на расстоянии) применяют
• альгинатные слепки должны для изучения строения лицевого
быть качественными; скелета. При рентгенографии
• расширение используемого мо ВНЧС используют методы Парма,
дельного гипса («Jilky Bock», «Resin Шюллера, а также томографию.
Rock», «Fujirock») при затвердении Обзорные рентгенограммы мало-
должно быть не больше 0,1 %; пригодны для функционального
• необходимо точно наблюдать анализа: на них не видна суставная
соотношение воды и гипса при за щель на всем протяжении, имеются
мешивании; проекционные искажения, наложе-
• артикуляционный гипс для ния окружающих костных тканей.
установки моделей должен иметь
коэффициент расширения не более 3.2.1. Томография височно-
0,1 %. Между моделью и монтажной нижнечелюстного сустава
пластинкой должен быть слой гипса
равномерной толщины; Несомненные преимущества перед
• после установки моделей в ар- вышеназванными методами имеет
тикулятор нужно сравнить соотно томография (сагиттальная, фронта-
шение челюстей в артикуляторе и в льная и аксиальная проекции), по-
полости рта. зволяющая видеть суставную щель,
Хирургическую приставку MRI к форму суставных поверхностей. Од-
артикулятору, выпускаемую неко- нако томография является срезЪм в
торыми фирмами («Girrbach», одной плоскости и при этом иссле-
«SAM»), используют для перемеще- довании невозможно оценить в це-
ния моделей в артикуляторе при лом положение и форму наружного
планировании оперативного устра- и внутреннего полюсов головок
нения скелетных аномалий в ортог- ВНЧС.
натической хирургии. Модели в пе- Нечеткость суставных поверхно-
реднем и боковых отделах имеют стей на томограммах обусловле-
отверстия, в которых устанавлива- на наличием тени смазанных слоев.
ют штифты прибора. В новом поло- В области латерального полюса —
жении нижней челюсти можно из- это массив скуловой дуги, в области
готовить шины для фиксации че- медиального полюса — каменистая
люстей во время операции. часть височной кости. Томограмма
бывает более четкой, если имеется
3.2. Рентгенологические методы срез в середине головки, а наиболь-
исследования шие изменения при патологии на-
блюдаются у полюсов головок.
Важной составной частью функцио- На томограммах в сагиттальной
нального анализа зубов, челюстей проекции мы видим комбинацию
и ВНЧС является рентгенография. смещения головок в вертикальной,
К рентгенологическим методам ис- горизонтальной и сагиттальной
следования относятся внутриротовая плоскостях. Например сужение сус-
дентальная рентгенография, а также тавной щели, обнаруживаемое на
ряд методов внеротовой рентгено- сагиттальной томограмме, может
графии: панорамная рентгено- быть в результате смещения голов-
графия, ортопантомография, томо- ки наружу, а не вверх, как принято
графия ВНЧС и телерентгенография. считать; расширение суставной ще-
85
ли — смещение головки внутрь (ме-
диально), а не только вниз (рис.
3.29, а). Расширение суставной ще-
ли на одной стороне и сужение ее
на другой считают признаком сме-
щения нижней челюсти в сторо-
ну, где суставная щель уже [Stach-
niss V., 1984].
Внутренние и наружные отделы
сустава определяются на фронталь-
ных томограммах. Ввиду асиммет-
рии расположения ВНЧС в про-
странстве лицевого черепа справа и
слева на одной фронтальной томог-
рамме не всегда удается получить
изображение сустава с обеих сто-
рон. Томограммы в аксиальной
проекции применяют редко из-за
сложной укладки пациента. В зави-
симости от задач исследования
применяют томографию элементов
ВНЧС в боковых проекциях в сле-
дующих положениях нижней челю-
сти: при максимальном смыкании
челюстей; при максимальном от-
крывании рта; в положении физио-
логического покоя нижней челю-
сти; в «привычной окклюзии».
При томографии в боковой про-
екции на томографе «Неодиагно-
макс» укладывают больного на сни-
мочный стол на живот, голову по-
ворачивают в профиль таким обра-
зом, чтобы исследуемый сустав
прилегал к кассете с пленкой. Са-
гиттальная плоскость черепа дол-
жна быть параллельна плоскости
стола. При этом чаще всего исполь-
зуют глубину среза 2,5 см.
На томограммах ВНЧС в сагитта-
льной проекции при смыкании че-
люстей в положении центральной
окклюзии в норме суставные голов-
Рис. 3.29. Сагиттальные томограммы ки занимают центрическое положе-
ВНЧС и схема для их оценки. А —
топография элементов ВНЧС справа (а) и ние в суставных ямках. Контуры
слева (б) при смыкании челюстей в положении суставных поверхностей не измене-
центральной (1), правой боковой (2) окклюзии ны. Суставная щель в переднем,
и при открытом рте (3) в норме. Видна щель верхнем и заднем отделах симмет-
между костными элементами сустава — рична справа и слева.
место для суставного диска; Б — схема для
анализа сагиттальных томограмм: а — угол Средние размеры суставной щели
наклона заднего ската суставного бугорка к (мм):
основной линии; 1 — переднесуставная щель; • в переднем отделе — 2,2±0,5;
2 — верхнесуставная щель; 3 — заднесустав- • в верхнем отделе — 3,5±0,4;
ная щель; 4 — высота суставного бугорка.
86
• в заднем отделе — 3,7+0,3. сигналов на ЭВМ строится изобра-
На томограммах ВНЧС в сагитта- жение исследуемого слоя («среза»)
льной проекции при открытом рте на матрице.
суставные головки располагаются Высокая чувствительность метода
против нижней трети суставных КТ к изменениям рентгеновской
ямок или против вершин суставных плотности изучаемых тканей обу-
бугров. словлена тем, что получаемое изоб-
Для создания параллельности са- ражение в отличие от обычного
гиттальной плоскости головы и рентгеновского не искажается на-
плоскости стола томографа, непо- ложением изображений других
движности головы во время томо- структур, через которые проходит
графии и сохранения этого же по- рентгеновский пучок. В то же вре-
ложения при повторных исследова- мя лучевая нагрузка на больного
ниях используют краниостат. при КТ-исследовании ВНЧС не
На томограммах в боковой про- превышает таковую при обычной
екции измеряют ширину отдель- рентгенографии. По данным лите-
ных участков суставной щели по ратуры, использование КТ и соче-
методике И.И. Ужумецкене (рис. тание ее с другими дополнительны-
3.29, б): оценивают размеры и сим- ми методами позволяют осущест-
метричность суставных головок, вить наиболее прецизионную диа-
высоту и наклон заднего ската сус- гностику, снизить лучевую нагрузку
тавных бугорков, амплитуду сме- и решать те вопросы, которые ре-
щения суставных головок при пе- шаются с трудом или совсем не ре-
реходе из положения центральной шаются с помощью послойной
окклюзии в положение открытого рентгенографии.
рта. Оценку степени поглощения из-
Особый интерес представляет ме- лучения (рентгеновской плотности
тод рентгенокинематографии ВНЧС. тканей) производят по относитель-
С помощью этого метода возможно ной шкале коэффициентов погло-
изучение движения суставных голо- щения (КП) рентгеновского излуче-
вок в динамике [Петросов Ю.А., ния. В данной шкале за 0 ед. Н (Н —
1982]. единица Хаунсфилда) принято по-
глощение в воде, за 1000 ед. Н. —
в воздухе. Современные томографы
3.2.2. Компьютерная томография позволяют улавливать различия
плотностей в 4—5 ед. Н. На компь-
Компьютерная томография (КТ) ютерных томограммах более плот-
позволяет получать прижизненные ные участки, имеющие высокие
изображения тканевых структур на значения КП, представляются свет-
основании изучения степени погло- лыми, а менее плотные, имеющие
щения рентгеновского излучения в низкие значения КП, темными.
исследуемой области. Принцип ме- С помощью современных компь-
тода заключается в том, что иссле- ютерных томографов I I I и IV поко-
дуемый объект послойно просвечи- лений можно выделить слои тол-
вается рентгеновским лучом в раз- щиной 1,5 мм с моментальным
личных направлениях при движе- воспроизведением изображения в
нии рентгеновской трубки вокруг черно-белом или цветном вариан-
него. Непоглощенная часть излуче- те, а также получить трехмерное
ния регистрируется с помощью реконструированное изображение
специальных детекторов, сигналы исследуемой области. Метод по-
от которых поступают в вычислите- зволяет бесконечно долго сохра-
льную систему (ЭВМ). После мате- нять полученные томограммы на
матической обработки полученных магнитных носителях и в любое
87
время повторить их анализ посред-
ством традиционных программ, за-
ложенных в ЭВМ компьютерного
томографа.
Преимущества КТ в диагностике ВНЧС, не диагностируемых клини-
патологии ВНЧС: чески. Решающее значение при
• полное воссоздание формы ко этом имеет возможность оценки су-
стных суставных поверхностей во ставной головки в нескольких про-
всех плоскостях на основе аксиаль екциях (прямые и реконструктив-
ных проекций (реконструктивное ные срезы).
изображение); При дисфункции ВНЧС КТ-ис-
• обеспечение идентичности следование в аксиальной проекции
съемки ВНЧС справа и слева; дает дополнительную информацию
• отсутствие наложений и проек о состоянии костных тканей, поло-
ционных искажений; жении продольных осей суставных
• возможность изучения сустав головок, выявляет гипертрофию
ного диска и жевательных мышц; жевательных мышц (рис. 3.30).
• воспроизведение изображения КТ в сагиттальной проекции по-
в любое время; зволяет дифференцировать дисфун-
• возможность измерения тол кцию ВНЧС от других поражений
щины суставных тканей и мышц и сустава: травм, новообразований,
оценки ее с двух сторон. воспалительных нарушений [Рег-
Применение КТ для исследова- tes R., Gross Sh., 1995, и др.].
ния ВНЧС и жевательных мышц На рис. 3.31 представлены КТ
впервые разработано в 1981 г. A.Hiils ВНЧС в сагиттальной проекции
в диссертации, посвященной кли- справа и слева и схемы к ним. Ви-
нико-рентгенологическим исследо- зуализировано нормальное положе-
ваниям при функциональных нару- ние суставных дисков.
шениях зубочелюстно-лицевой сис- Приводим пример использования
темы. КТ для диагностики заболевания
Основные показания к использо- ВНЧС.
ванию КТ: переломы суставного от-
ростка, краниофациальные врож- Больная М., 22 лет, обратилась с жа-
денные аномалии, боковые смеще- лобами на боль и суставные щелчки
ния нижней челюсти, дегенератив- справа при жевании в течение 6 лет. Во
время обследования выявлено: при от-
ные и воспалительные заболевания крывании рта нижняя челюсть смеща-
ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные ется вправо, а затем зигзагообразно со
суставные боли неясного генеза, щелчком влево, болезненная пальпация
неподдающиеся консервативной те- наружной крыловидной мышцы слева.
рапии. Прикус ортогнатический с небольшим
КТ позволяет полностью воссоз- резцовым перекрытием, интактные зуб-
дать формы костных суставных по- ные ряды, жевательные зубы справа
верхностей во всех плоскостях, не стерты больше, чем слева; правосто-
ронний тип жевания. При анализе фун-
вызывает наложения изображений кциональной окклюзии в полости рта и
других структур и проекционных на моделях челюстей, установленных в
искажений [Хватова В.А., Корниен- артикулятор, выявлен балансирующий
ко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; суперконтакт на дистальных скатах
Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., небного бугорка верхнего первого мо-
1999; Westesson P., Brooks S., 1992, ляра (задержка стирания) и щечного
и др.]. Применение этого метода бугорка второго нижнего моляра спра-
эффективно как для диагностики, ва. На томограмме в сагиттальной про-
екции изменений не обнаружено. На
так и дифференциальной диагнос- КТ ВНЧС в той же проекции в положе-
тики органических изменений нии центральной окклюзии смещение
правой суставной головки назад, суже-
88 ние заднесуставной щели, смещение
вперед и деформация суставного диска
(рис. 3.32, а). На КТ ВНЧС в аксиаль-
89

Рис. 3.30. КТ ВНЧС (аксиальная про-


екция на уровне суставных головок) в
норме. Видны обе суставные головки и
равномерные суставные щели на всем
протяжении (обозначены стрелками).

Рис. 3.31. КТ ВНЧС (сагиттальная про-


екция) справа (а) и слева (б) и схемы к
ним (норма). Правильное положение
суставных головок (1) и дисков (2) в
центральной окклюзии.
ной проекции толщина наружной кры- Диагноз: балансирующий суперкон-
ловидной мышцы справа 13,8 мм, сле- такт небного бугорка 16 и щечного бу-

Рис. 3.32. КТ ВНЧС пациентки М. с


мышечно-суставной дисфункцией.
А — сагиттальная проекция: справа дис-
локация суставной головки (1) назад, а
диска (2) — вперед; Б — аксиальная про-
екция: асимметрия формы, размеров и по-
ложения суставных головок (1), гипертро-
фия наружной крыловидной мышцы слева
(2), 3 — наружная крыловидная мышца
справа.
ва — 16,4 мм (рис. 3.32, б). горка 47 в левой боковой окклюзии,
90
правосторонний тип жевания, гипер- • прогнозировать предполагае
трофия наружной крыловидной мыш- мые результаты лечения;
цы слева, асимметрия размеров и поло- • осуществлять контроль за хо
жения суставных головок, мышечно-
суставная дисфункция, дислокация дом лечения;
кпереди диска ВНЧС справа, смещение • объективно оценивать отдален
суставной головки кзади. ные результаты.
Так, при протезировании боль-
ных с деформациями окклюзион-
3.2.3. Телерентгенография ной поверхности зубных рядов ис-
пользование ТРГ в боковой проек-
Использование телерентгенографии ции дает возможность определить
в стоматологии позволило получать искомую протетическую плоскость,
снимки с четкими контурами мяг- а следовательно, решить вопрос о
ких и твердых структур лицево- степени сошлифовывания твердых
го скелета, проводить их метриче- тканей зубов и необходимости их
ский анализ и тем самым уточнять девитализации.
диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; При полном отсутствии зубов на
Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999, телерентгенограмме можно на эта-
и др.]. пе постановки зубов проверить
Принцип метода заключается в правильность нахождения окклюзи-
получении рентгеновского снимка онной поверхности.
при большом фокусном расстоя- Рентгеноцефалометрический ана-
нии (1,5 м). При получении сним - лиз лица у пациентов с повышенной
ка с такого расстояния, с одной стираемостью зубов позволяет более
стороны, снижается лучевая на- точно дифференцировать форму
грузка на пациента, с другой, уме- данного заболевания, выбрать опти-
ньшается искажение лицевых мальную тактику ортопедического
структур. Применение цефалоста- лечения. Кроме того, оценив ТРГ,
тов обеспечивает получение иден- можно также получить информа-
тичных снимков при повторных цию о степени атрофии альвеоляр-
исследованиях. ных частей верхней и нижней че-
Телерентгенограмма (ТРГ) в пря- люстей и определить конструкцию
мой проекции позволяет диагнос- протеза.
тировать аномалии зубочелюстной Для расшифровки ТРГ снимок
системы в трансверсальном направ- закрепляют на экране негатоскопа,
лении, в боковой проекции — в са- прикрепляют к нему кальку, на ко-
гиттальном направлении. На ТРГ торую переносят изображение.
отображаются кости лицевого и Существует много методов ана-
мозгового черепа, контуры мягких лиза ТРГ в боковых проекциях. Од-
тканей, что дает возможность изу- ним из них является метод Шварца,
чить их соответствие. ТРГ исполь- основанный на использовании в
зуют как важный диагностический качестве ориентира плоскости
метод в ортодонтии, ортопедиче- основания черепа. При этом можно
ской стоматологии, челюстно-лице- определить:
вой ортопедии, ортогнатической • расположение челюстей по от
хирургии. Применение ТРГ позво- ношению к плоскости передней ча
ляет: сти основания черепа;
• проводить диагностику различ • расположение ВНЧС по отно
ных заболеваний, в том числе ано шению к этой плоскости;
малий и деформаций лицевого ске • длину переднего основания че
лета; репной ямки.
• планировать лечение этих забо Анализ ТРГ — важный метод
леваний; диагностики зубочелюстных анома-
91
лий, позволяющий выявить причи- Роль классического рентгенов-
ны их формирования. ского исследования ограничена
С помощью компьютерных возможностью получения изобра-
средств можно не только повысить жения только костных структур.
точность анализа ТРГ, сэкономить Вместе с тем костные изменения
время их расшифровки, но и про- ВНЧС, как правило, появляются
гнозировать предполагаемые резу- на поздних стадиях заболеваний,
льтаты лечения. что не позволяет своевременно
оценить характер и степень выра-
3.3. Магнитно-резонансная женности патологического процес-
томография са. В 1970—1980-е годы для диа-
гностики дисколигаментарных из-
Магнитный резонанс, или, как его менений применялась артротомо-
называли и по-прежнему называют графия с контрастированием поло-
в естественных науках, — ядерный сти сустава, которая как интервен-
магнитный резонанс (ЯМР), — это ционное вмешательство в настоя-
явление, впервые упомянутое в на- щее время вытеснена более инфор-
учной литературе в 1946 г. учеными мативными для врача и необреме-
США F.Bloch и E.Purcell. После нительными для больного исследо-
включения ЯМР в число методов ваниями. Широко используемая в
медицинской визуализации слово современной клинике рентгенов-
«ядерный» было опущено. Совре- ская КТ позволяет детально оце-
менное название метода магнитно- нить структуру костей, образую-
резонансная томография (МРТ) щих ВНЧС, но чувствительность
трансформировалось из более ран- этого метода в диагностике изме-
него названия — ЯМР исключите- нений внутрисуставного диска
льно из соображений маркетинга и слишком низка. В то же время
радиофобии населения. Основными МРТ как неинвазивная методика
элементами магнитно-резонансно- позволяет объективно оценить со-
го томографа являются: магнит, ге- стояние мягкотканных и фиброз-
нерирующий сильное магнитное ных структур сустава и прежде все-
поле; излучатель радиочастотных го структуру внутрисуставного дис-
импульсов; приемная катушка-де- ка. Однако, несмотря на высокую
тектор, улавливающая ответный информативность, МРТ ВНЧС не
сигнал тканей во время релаксации; имеет стандартизованной методики
компьютерная система для преоб- выполнения исследования и ана-
разования получаемых с катушки- лиза выявляемых нарушений, что
детектора сигналов в изображение, порождает разночтение получае-
выводимое на монитор для ви- мых данных.
зуальной оценки. Под действием сильного внешне-
В основе метода МРТ лежит яв- го магнитного поля в тканях созда-
ление ЯМР, суть которого в том, ется суммарный магнитный мо-
что ядра, находящиеся в магнит- мент, совпадающий по направле-
ном поле, поглощают энергию ра- нию с этим полем. Это происходит
диочастотных импульсов, а при за- за счет направленной ориентации
вершении действия импульса излу- ядер атомов водорода (представля-
чают эту энергию при переходе в ющих собой диполи). Величина
первоначальное состояние. Индук- магнитного момента в изучаемом
ция магнитного поля и частота объекте тем больше, чем выше на-
прилагаемого радиочастотного им- пряженность магнитного поля. При
пульса должны строго соответство- выполнении исследования на изу-
вать друг другу, т.е. находиться в чаемую область воздействуют ра-
резонансе. диоимпульсы определенной часто-
92
ты. При этом ядра водорода полу- структурами можно судить об их
чают дополнительный квант энер- качественном строении (кистозная
гии, который заставляет их подня- жидкость).
ться на более высокий энергетиче- В современной лучевой диагнос-
ский уровень. Новый энергетиче- тике метод МРТ считается самым
ский уровень является в то же чувствительным при выявлении из-
время менее стабильным, а при менений в мягкотканных структу-
прекращении действия радиоимпу- рах. Этот метод позволяет получать
льса атомы возвращаются в преж- изображения в любой плоскости
нее положение — энергетически без изменения положения тела па-
менее емкое, но более стабильное. циента, безвреден для человека.
Процесс перехода атомов в перво- Однако существуют противопо-
начальное положение называется казания к выполнению МРТ, свя-
релаксацией. При релаксации ато- занные с повреждающим воздейст-
мы испускают ответный квант вием магнитного поля и радиоим-
энергии, который фиксируется вос- пульсов на некоторые аппараты
принимающей катушкой-детекто- (сердечные водители ритма, слухо-
ром. вые аппараты). Не рекомендуется
Радиоимпульсы, воздействую- выполнять МРТ при наличии в ор-
щие во время сканирования на ганизме пациента металлических
«зону интереса», бывают различ- имплантатов, клемм, инородных
ными (повторяются с разной час- тел. Поскольку большинство МР-
тотой, отклоняют вектор намагни- томографов представляют собой
ченности диполей под различными замкнутое пространство (туннель
углами и т.д.). Соответственно и магнита), выполнение исследова-
ответные сигналы атомов во время ния у пациентов с клаустрофобией
релаксации неодинаковые. Разли- крайне затруднительно или невоз-
чают время так называемой продо- можно. Другим недостатком МРТ
льной релаксации, или Т1, и время является продолжительное время
поперечной релаксации, или Т2. исследования (в зависимости от
Время Т1 зависит от размера моле- программного обеспечения томо-
кул, в состав которых входят дипо- графа от 30 мин до 1 ч).
ли водорода, от мобильности этих Поскольку оба сустава функцио-
молекул и тканях и жидких средах. нируют как единое целое, нужно
Время Т2 в большей степени зави- обязательно проводить билатераль-
сит от физических и химических ное исследование. Принципиаль-
свойств тканей. На основе времени ным является применение катушки
релаксации (Т1 и Т2) получают Т|- (поверхностной) малого диаметра (8
и Тг-взвешенные изображения —10 см), что позволяет получить
(ВИ). Принципиальным является максимальное пространственное
то, что одни и те же ткани имеют разрешение. При позиционирова-
различную контрастность на Т1 и нии катушки ее центр располагают
Т2 ВИ. Например, жидкость имеет на 1 — 1,5 см вентральнее наружного
высокий МР-сигнал (белый цвет слухового прохода (рис. 3.33).
на томограммах) на Т2 ВИ и низ- Методика МР-исследования.
кий МР-сигнал (темно-серый, чер- Сканирование начинается при за-
ный) на Т1 ВИ. Жировая ткань (в крытом рте (в положении привыч-
клетчатке, жировой компонент ной окклюзии), а затем — при от-
губчатой кости) имеет высокой ин- крытом до 3 см рте для определе-
тенсивности МР-сигнал (белый) ния максимальной физиологиче-
как на Т1, так и на Т2 ВИ. По из- ской смещаемое™ внутрисуставно-
менению интенсивности МР-сиг- го диска и суставной головки. С це-
нала на Т1 и Т2 ВИ различными лью удержания открытого рта в ста-
93
сканирования, толщине срезов и
промежутков между ними, величи-
не поля обзора). Т2 В И позволяют
четко выявлять даже минимальное
количество жидкости в верхнем и
нижнем отделах сустава, отек била-
минарной зоны и периартикуляр-
ных мягких тканей.
Следующий этап исследования —
получение парасагиттальных Т1
взвешенных сканов при открытом
рте. Эта последовательность помо-
Рис. 3.33. Позиционирование катуш- гает оценить подвижность внутри-
ки-детектора при МРТ. суставного диска, смещаемость ди-
С — катушка; TMJ — ВНЧС; ЕАС — наруж- ска и суставной головки относите-
ный слуховой проход. льно друг друга. Оптимальная вели-
чина открывания рта 3 см, когда
головка нормальной подвижности
бильном положении применяют смещается под верхушку суставного
фиксаторы из немагнитного мате- бугорка. Паракорональные (фрон-
риала. тальные) срезы выполняются па-
Стандартный протокол МР-ис- раллельно длинной оси суставных
следования включает выполнение головок в положении окклюзии.
парасагиттальных Т1 и Т2 ВИ, па- Эти проекции предпочтительны для
ракорональных Т1 ВИ в положении оценки бокового смещения диска,
окклюзии, парасагиттальных Т1 ВИ конфигурации и деформации сус-
при открытом рте и кинематику су- тавной головки.
става (сканирование выполняют в Парасагиттальные Т2 ВИ имеют
несколько фаз при постепенном от- меньшее анатомо-топографическое
крывании рта от закрытого до мак- разрешение по сравнению с Т1 ВИ.
симально открытого положения). Но Т2 ВИ более чувствительны
Парасагиттальные срезы планиру- и предпочтительны для выявле-
ются по плоскости, перпендикуляр- ния внутрисуставной жидкости при
ной длинной оси суставной голов- различных патологических состоя-
ки. Зона исследования включает ниях.
наружный слуховой проход, дно ви- Если ВНЧС изменен вторично, а
сочной ямки, восходящую ветвь первичный процесс локализуется в
нижней челюсти. Эта проекция окружающих тканях, выполняют
предпочтительна для исследования Т2-взвешенные томограммы в ак-
внутрисуставного диска и диффе- сиальной проекции, а также
ренцировки других внутрисустав- Т1-взвешенные томограммы в ак-
ных структур. сиальной и фронтальной проекциях
Т1 ВИ позволяют четко диффе- до и после контрастного усиления
ренцировать форму, структуру, сте- (внутривенного введения контраст-
пень дегенерации диска, выявить ных препаратов, содержащих хила-
изменения латеральной крыловид- ты гадолиния). Контрастное усиле-
ной мышцы (в том числе фиброз в ние целесообразно при поражении
верхнем брюшке), оценить состоя- ВНЧС вследствие ревматоидных
ние биламинарной зоны и связок, а процессов.
также костных структур. После по- Быстрые последовательности ме-
лучения Т1 ВИ выполняют Т2 ВИ, тода используют при исследовании
аналогичные по геометрии скани- кинематики сустава для оценки
рования (направлению плоскости положения диска и суставной го-
94
Рис. 3.34. Т1 ВИ в кососагиттальной проекции. Нормальное взаиморасположение
суставных структур при центральной окклюзии. На схеме стрелкой обозначены
центральная зона диска и вектор жевательной нагрузки.
ловки в 5 различных фазах откры- тура низкой интенсивности и од-
вания рта: от положения окклюзии нородной структуры (рис. 3.34).
(1-я фаза) до максимально откры- Нерезкое повышение интенсивно-
того рта (5-я фаза). Статичные МР- сти сигнала задних отделов диска
томограммы позволяют оценить отмечается в 50 % неизмененных
положение диска и головки только дисков и не должно рассматривать-
в двух позициях. Кинематика дает ся как патология без соответст-
четкое представление о по- вующих изменений формы и поло-
движности структур сустава в про- жения.
цессе постепенного открывания В положении окклюзии диск
рта. располагается между головкой и
Нормальная МР-анатомия. Косо- задним скатом суставного бугорка.
сагиттальные сканы позволяют ви- В норме верхний полюс головки в
зуализировать суставную головку положении окклюзии находится в
как выпуклую структуру. На Т1 ВИ позиции «12 часов» и переднезад-
низкой интенсивности кортикаль- ние отклонения не должны превы-
ный слой костных элементов суста- шать 10°.
ва, как и фиброзный хрящ сустав- Передние отделы биламинарной
ных поверхностей, четко отличает- структуры прикрепляются к задней
ся от жиросодержащего трабекуляр- части диска и соединяют диск с
ного компонента кости. Суставная задними отделами суставной кап-
головка и ямка имеют четкие сулы.
округленные контуры. В положе- Низкоинтенсивный сигнал диска
нии центральной окклюзии (закры- и высокоинтенсивный сигнал била-
тый рот) суставная головка распо- минарной зоны на Т1 В И позволя-
ложена в центре суставной ямки. ют четко дифференцировать конту-
При этом максимальная ширина ры диска.
суставной щели 3 мм, расстояние ВНЧС функционирует как ком-
между поверхностью головки до пе- бинация двух суставов. Когда рот
редних и задних отделов суставной начинает открываться, суставная
ямки одинаковое. головка совершает вращательные
Внутрисуставной диск визуали- движения в нижних отделах су-
зируется как двояковогнутая струк- става.
95
Рис. 3.35. Т1 ВИ в кососагиттальной проекции. Нормальное взаиморасположение
внутрисуставных структур при открытом рте. Суставной диск — под верхушкой
суставного бугорка, центральная зона диска — между верхушками бугорка и го -
ловки.

Диск смещается вперед, скользя Косокорональная проекция по-


зволяет выявить медиальное или
по поверхности головки. При даль- латеральное смещение диска. Диск
нейшем открывании рта продолжа- определяется как низкоинтенсив-
ется смещение диска вперед за счет ная структура, покрывающая сус-
тяги латеральной крыловидной тавную головку как шапочка (рис.
мышцы. Когда рот полностью от- 3.36). Эта проекция предпочтитель-
крыт, головка достигает вершины на для выявления латерализации
суставного бугорка, диск полно- положения головки, а также для
стью покрывает суставную головку, оценки состояния субхондральных
причем между головкой и верши- отделов ее костной структуры, об-
ной суставного бугорка располага- наружения внутрисуставных остео-
ется промежуточная зона диска фитов.
(рис. 3.35).

Рис. 3.36. Т1 ВИ в косокорональнои проекции. Нормальное взаиморасположение


суставных структур при центральной окклюзии. Диск как шапочка покрывает сус-
тавную головку.
96
3.4. Графические методы
исследования
Методы регистрации движений
нижней челюсти подразделяются на
внутри- и внеротовые, механиче-
ские и электронные. Для диагнос-
тики и лечения в большинстве слу-
чаев достаточно диагностических и
рабочих моделей, установленных в
полурегулируемый артикулятор, ко-
торый настроен с помощью перед-
них и боковых межокклюзионных
блоков.
Графические методы исследова-
ния показаны при выявленных
симптомах мышечно-суставной
дисфункции, заболеваниях ВНЧС,
в сложных случаях диагностики, Рис. 3.37. Принцип записи готического
при неудовлетворительных резуль- угла — внутриротовая регистрация дви-
татах лечения, полной реконструк- жений нижней челюсти. Вершина угла
соответствует центральному соотноше-
ции окклюзии. нию челюстей, правая его сторона —
движению челюсти влево, левая — дви-
3.4.1. Внутриротовая регистрация жению вправо; при движении вперед
движений нижней челюсти штифт записывает путь от вершины
угла назад.
Внутриротовые записи — функцио-
графию — применяют для опреде-
ления центрального соотношения ства для осуществления регистра-
челюстей и анализа движений ниж- ции движений нижней челюсти.
ней челюсти как при интактных Внутриротовая регистрация дви-
зубных рядах, так и при потере зу- жений нижней челюсти при пол-
бов. При этом шрифт для записи ном отсутствии зубов осуществля-
фиксируется либо на верхней, либо ется приборами «Гнатометр» по
на нижней челюсти, а площадка — Bottger («Ivoclar»), центрофикс
на противоположной челюсти. («Girrbach»).
С помощью этого метода воз- При интактных зубных рядах для
можны изучение функции ВНЧС, такой регистрации можно исполь-
диагностика патологии сустава и зовать функциограф.
жевательных мышц. При этом обо- Основой внутриротового метода
значаются траектории движения че- записи движений нижней челюсти
люсти в боковом и переднезаднем является регистрация готического
направлениях, известные как «готи- угла (рис. 3.37). Форма готического
ческий угол». угла позволяет оценить функцию
Этот метод был описан в работах сустава, жевательных мышц и опре-
A.Gysi (1908), который использовал делить:
внеротовую запись готического угла 1) симметричны ли движения
для нахождения центрального соот- нижней челюсти вправо и влево,
ношения челюстей при изготовле- имеется ли ограничение движений
нии полных съемных протезов. В в одну или обе стороны;
дальнейшем метод был описан в 2) в какой степени выражен пе
работах ряда авторов и предложены редний компонент этих движений.
внутриротовые прикусные устрой- При остром угле этот компонент
97
ШШШВШШш

Рис. 3.38. Составные части функциографа («Ivoclar», Германия). Объяснение в


тексте.
значительно выражен, при тупом — ность определить направление сме-
слабо выражен. щения головок.
При значительных функциональ- При определении центрального
ных нарушениях ВНЧС и жеватель- соотношения челюстей штифт уста-
ных мышц готический угол не за- навливают на 1 мм кзади от верши-
писывается. ны готического угла, прикусные
Вершина угла — центральное со- блоки фиксируют центральное со-
отношение, расстояние между вер- отношение челюстей.
шиной угла и центральной окклю- Аппарат для записи готического
зией 0—2 мм (норма). угла монтируют в артикуляторе на
В норме путь смещения нижней диагностических моделях челюстей
челюсти вперед из центрального из супергипса, установленных в по-
соотношения (от вершины угла) ложении центральной окклюзии
совпадает со срединно-сагитталь- (при интактных зубных рядах и не-
ной линией пластинки. больших дефектах зубных рядов)
При расположении штифта на или на жестких индивидуальных
верхнечелюстной пластинке верши- ложках (при беззубых челюстях).
на угла обращена вперед, движение Используемый нами функциограф
нижней челюсти влево соответству- (рис. 3.38)' состоит из трех метал-
ет записи правой стороны угла, лических пластинок (1), фиксирую-
вправо — левой стороне угла, впе- щего узла (3) с внутренней пружи-
ред — биссектрисе угла. ной и стопорным винтом, трех пи-
Искривление траектории движе- шущих штифтов (2) различной дли-
ний нижней челюсти наблюдается ны, адаптера (5) для установления
при внутрисуставных нарушениях фиксирующего узла перпендику-
(дислокация диска), наличии су- лярно плоскости металлической
перконтактов, препятствующих ок-
клюзионным движениям. ' В. А. Хватова и др. Патент №
Сопоставление этих записей с то- 2174828 «Функциограф внутрирото-
мограммой ВНЧС дает возмож- вой» от 20.10.2001.
98
пластинки, пластмассовой пластин- жен
ки (6) для фиксации центрального ий
соотношения челюстей, жесткого ниж
опорного штифта (4) для определе- ней
ния межальвеолярной высоты и чел
фиксации центрального соотноше- юст
ния челюстей (устанавливают в ба- и.
зисе на верхнюю челюсть вместо
фиксирующего узла). 99
На модели нижней челюсти изго-
тавливают базис из самотвердею-
щей пластмассы, в котором парал-
лельно окклюзионной плоскости
укрепляют металлическую пластин-
ку, так чтобы средняя линия ее сов-
падала со средней линией модели
нижней челюсти, а точка касания
пишущего штифта (отверстие в
адаптере) находилась на пересече-
нии двух линий: срединно-сагитта-
льной и линии, проходящей через Рис. 3.39. Функциограф на моделях че-
центральные фиссуры первых мо- люстей в артикуляторе «Гнатомат».
ляров нижней челюсти.
На модели верхней челюсти также
изготавливают базис из самотверде- Это обеспечивает контакт штифта с
ющей пластмассы и ретенционную металлической пластинкой во время
гильзу на резьбовую часть фиксиру- окклюзионных движений нижней
ющего узла. Затем фиксирующий челюсти (рис. 3.40).
узел с ретенционной гильзой уста- Методика регистрации движений
навливают в адаптер, а модели че- нижней челюсти следующая: на ме-
люстей смыкают. Между базисом таллической пластинке (предвари-
модели верхней челюсти и ретенци- тельно закопченной или покрытой
онной гильзой должно быть неболь- жирным мелом) записываются бо-
шое расстояние, которое заполняют ковые движения нижней челюсти,
новой порцией самотвердеющей направляемые ВНЧС и жеватель-
пластмассы. Таким образом фикси- ными мышцами, при разобщенных
рующий узел укрепляют на базисе жестким опорным шрифтом зубных
верхней челюсти перпендикулярно рядах. При этом на пластинке фик-
плоскости металлической пластин- сируется готический угол. За -
ки. В заключение необходимо про- тем устанавливается пружинящий
верить, чтобы базисы не препятст- шрифт, с помощью которого запи-
вовали смыканию зубных рядов при сываются окклюзионные движения
любом положении нижней челюсти. нижней челюсти. Здесь приводится
На рис. 3.39 изображен готовый ап- наша модификация графической
парат на моделях, установленных в регистрации движений нижней че-
«Гнатомате». Конструкция фикси- люсти, которая заключается в том,
рующего узла позволяет применять что на металлической пластинке
пишущие штифты различной длины производится запись тремя опор-
как в жестком, так и в пружинящем, ными штифтами разной длины дви-
подвижном положении, когда жений нижней челюсти, направляе-
штифт может утапливаться в корпус мых ВНЧС и жевательными мыш-
фиксирующего узла и выталкивать- цами, и запись окклюзионных дви-
ся из него внутренней пружиной.
нии друг от друга, вершины углов
соответствуют центральному соот-
ношению челюстей при различных
межокклюзионных расстояниях.
Запись движений нижней челюсти,
направляемых ВНЧС и жеватель-
ными мышцами при разобщенных
опорным штифтом зубных рядах,
дает возможность оценить амплиту-
ду движений нижней челюсти, фун-
кцию ВНЧС и жевательных мышц.
Кроме того, через вершины го-
тических углов можно провести
линию центрального соотношения.
Если она совпадает со срединно-
сагиттальной линией металличес-
кой пластинки и модели нижней
челюсти, можно говорить о сим-
метричности и синхронности дви-
жений в ВНЧС с обеих сторон. Все
это позволяет дифференцировать
изменения на записи, обусловлен-
ные окклюзионными нарушения-
ми, с изменениями, вызванными
Рис. 3.40. Принцип использования же- нарушениями ВНЧС и жеватель-
сткого и пружинящего штифтов функ- ных мышц.
циографа. Затем короткий штифт фиксиру-
а — жесткий штифт разобщает зубные ряды, ется в пружинящем положении, в
при этом на пластинке записывают движе- котором он не препятствует смыка-
ния нижней челюсти, направляемые жевате-
льными мышцами и ВНЧС; б — пружиня- нию зубных рядов. При закрывании
щий штифт не препятствует смыканию зуб- рта нижняя челюсть устанавливает-
ных рядов, при этом записывают окклюзи- ся в заднюю контактную позицию и
онные движения нижней челюсти. записываются боковые окклюзион-
ные движения, затем боковые ок-
клюзионные движения из центра-
В фиксирующий узел, укреплен- льной окклюзии, а также регистри-
ный на базисе верхней челюсти, руется окклюзионное движение
устанавливается самый длинный нижней челюсти вперед.
штифт в жестком положении. При Для того чтобы получить «чис-
его контакте с металлической плас- тую» запись без лишних линий,
тинкой зубные ряды разобщены на нужно предварительно проинструк-
17—20 мм. При движении нижней тировать исследуемого о порядке
челюсти вправо и влево на метал- движений нижней челюсти.
лической пластинке фиксируется Установив самый длинный пи-
готический угол. Далее производит- шущий штифт в жестком положе-
ся аналогичная запись жестким нии, производят следующие движе-
штифтом средней длины, разобща- ния:
ющим зубные ряды на 10—12 мм, а • движение закрывания рта в по
затем и самым коротким, разобща- ложение центрального соотноше
ющим зубные ряды на 2—5 мм. Та- ния челюстей до контакта штифта с
ким образом, на металлической пластинкой;
пластинке записываются три готи- • движение нижней челюсти
ческих угла на некотором расстоя- вправо;
100
• открывание рта;
• движение закрывания рта в по
ложение центрального соотноше
ния челюстей до контакта штифта с
пластинкой;
• движение нижней челюсти вле
во;
• открывание рта.
После извлечения из полости рта
базиса для верхней челюсти длин-
ный штифт заменяется на штифт
средней длины и запись повторяет-
ся с соблюдением описанной по-
следовательности. Затем произво-
дится аналогичная запись самым
коротким штифтом, зафиксирован-
ным в жестком положении. Рис. 3.41. Функциограмма основных
На этой же пластинке записыва движений нижней челюсти при совпа-
дении (а) и несовпадении задней кон-
ются окклюзионные движения тактной позиции и центральной ок-
нижней челюсти, для чего корот клюзии (б).
кий штифт фиксируется в пружи а: 1, 2, 3 — боковые движения при разобще-
нящем положении и соблюдается нии зубных рядов жесткими штифтами раз-
следующая последовательность ной длины (характеризуют функцию жевате-
движений: льных мышц и ВНЧС); 4 — боковые окклю-
зионные движения, записанные пружиня-
• закрывание рта в задней кон щим штифтом (характеризуют окклюзион-
тактной позиции; ные контакты зубов) — готическая дуга; 5 —
• окклюзионное движение из центральная окклюзия; 6 — окклюзионное
задней контактной позиции вправо; движение вперед. L — движение нижней че-
люсти влево; R — вправо; б: 1 — централь-
• открывание рта; ное соотношение челюстей; 2 — централь-
• закрывание рта в задней кон ная окклюзия.
тактной позиции;
• окклюзионное движение из
задней контактной позиции влево; • открывание рта, извлечение ба-
• открывание рта; зисов со штифтом и пластинкой из
• закрывание рта в задней кон полости рта.
тактной позиции и скольжение из При совпадении задней контакт-
этой позиции в центральную ок ной позиции и центральной окклю-
клюзию; зии методика записи движений
• окклюзионное движение из нижней челюсти, естественно,
центральной окклюзии вправо; упрощается.
• открывание рта; Графическая регистрация движе-
• закрывание рта в задней кон ний нижней челюсти отражена на
тактной позиции и скольжение в рис. 3.41. Движения челюсти в нор-
центральную окклюзию; ме при разобщенных зубных рядах
• окклюзионное движение из опорными штифтами различной
центральной окклюзии влево; длины свободны, симметричны,
• открывание рта; беспрепятственны, их амплитуда не
• закрывание рта в задней кон ограничена. Вершины готических
тактной позиции и скольжение в углов располагаются на линии, сов-
центральную окклюзию; падающей со срединно-сагитталь-
• окклюзионное движение из по ной линией металлической плас-
ложения центральной в положение тинки, и соответствуют централь-
передней окклюзии; ному соотношению челюстей при
101
различных межокклюзионных рас- • выявить, есть ли ограничения
стояниях. Боковые окклюзионные при движениях нижней челюсти,
движения записываются в виде го- направляемых ВНЧС и жевательны
тической дуги. Эти движения про- ми мышцами;
изводятся из центральной окклю- • обнаружить преждевременные
зии, из нее же осуществляется ок- окклюзионные контакты, ограничи
клюзионное движение вперед. Бо- вающие или изменяющие траекто
ковые окклюзионные движения рию движения нижней челюсти.
также свободны, симметричны, Недостаток метода — уменьше-
точка центральной окклюзии нахо- ние места для языка.
дится на вершине готической дуги
и не смещена в переднезаднем и 3.4.2. Внеротовая регистрация
боковых направлениях. движений нижней челюсти
Графическая регистрация движе- (аксиография)
ний нижней челюсти у лиц с совпа-
дением задней контактной позиции Аксиография — запись траектории
и центральной окклюзии представ- перемещения трансверсальной шар-
лена на рис. 3.41, а, запись движений нирной оси ВНЧС при движениях
нижней челюсти при несовпадении нижней челюсти.
задней позиции и центральной ок- Аксиограф — прибор для прове-
клюзии — на рис. 3.41, б: задняя дения аксиографии и записи аксио-
контактная позиция фиксируется грамм. Принцип записи движений
ближе к вершинам углов, централь- нижней челюсти внеротовым спо-
ная окклюзия — более мезиально. собом в трех взаимно перпендику-
Важно, что точка задней контак- лярных плоскостях представлен на
тной позиции, точка центральной рис. 3.42.
окклюзии, линия перехода из зад- Этот прибор применяют для
ней контактной позиции в положе- определения шарнирной оси и по-
ние центральной окклюзии (так на- лучения данных, которые могут
зываемое скольжение по центру) быть использованы для настройки
находятся на линии центрального артикулятора на индивидуальную
соотношения, совпадающей со сре- функци ю, для ана лиза дви же -
динно-сагиттальной линией метал- ний нижней челюсти и постановки
лической пластинки. Это означает, диагноза у пациентов с симптома-
что и в задней контактной пози- ми мышечно-суставной дисфунк-
ции, и в положении центральной ции. Электронные аксиографы
окклюзии имеется симметричный дают дополнительную информацию
окклюзионный контакт, на пути о движении суставных головок в
«скольжения по центру» суперкон- трех плоскостях. Аксиографию ис-
такты отсутствуют, центральная ок- пользуют:
клюзия не смещена во вторичную, • для определения функции
вынужденную окклюзию. ВНЧС перед началом лечения;
Таким образом, графическая ре- • для диагностики внутренних
гистрация движений нижней челю- нарушений ВНЧС;
сти дает возможность: • в качестве дополнительного ме
• оценить симметричность дви тода диагностики, если предварите
жений суставных головок при раз льное лечение суставных наруше
личных движениях нижней челю ний оказалось неэффективным;
сти; • перед началом лечения, когда
• установить, есть ли смещение необходимо применение окклюзион-
задней контактной позиции и цент ных шин и накусочных пластинок;
ральной окклюзии в привычную ок • перед оперативными вмеша
клюзию; тельствами на челюстях, особенно в
102
Рис. 3.42. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех
взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона — электронной
версии к аксиографу «SAM 3».
Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками
обозначены направления ее движения вниз и внутрь).
1 — пишущий штифт; 2 — измерительный прибор для регистрации величины смещения ба -
лансирующей суставной головки.

тех случаях, когда после него дол- им лечен ия. Напри мер, паци ент
жно быть проведено ортодонтиче- может сказать, что «раньше не было
ское лечение. щелчков в суставе». Без полного
Метод аксиографии позволяет: исслед ован ия до лечени я очень
документировать исходное состоя - трудно убедить кого-либо, включая
ние зубочелюстно-лицевой систе - пациента, в том, что такая симпто -
мы, поставить диагноз до начала матика была уже до лечения.
лечения, проводить динамическое Механические внеротовые запи -
наблюдение в процессе и после ле- си грифелем (штифтом) на бумаге
чения; выяснить, почему после (или площадке) осуществляют с по -
предварительного лечения мышеч- мощью аксиографов, причем бумагу
но-суставной дисфункции не полу - для записи укрепляют на лице вой
чен желаемый результат; опреде - дуге или головной шапочке, а
лить центральное соотношение че - грифель соединяют с нижней челю -
люстей. стью.
Стоматолог должен защитить В настоящее время существует
себя от проблем, которые, возмож - множество механических и элект -
но возникнут после проведенного ронных аксиографов. Из механиче-
103
Рис. 3.43. Электронный измерительный прибор «Arcus digma» с бесконтактными
ультразвуковыми датчиками.
а — общий вид; 6 — на дисплее показано движение кинематической оси в сагиттальной

(справа и слева) и фронтальной плоскостях.


ских можно назвать аксиограф 3 вой сагиттальный и передний транс-
(«SAM»), «Arcus pro» («Kavo»), про- версальный кронштейны. К послед-
стейший миниаксиограф «Quick» нему прикрепляется нижнечелюст-
(«FAG», Франция) и др. ная ложка. На конце бокового крон-
К электронным приборам отно- штейна имеется отверстие для пис-
сятся «Arcus digma» («Kavo») (рис. чика, который подводят к площад-
3.43), «Cadiax Compact» («Gir- ке — диску для записи и закрепляют
rbach») и др. Сравнительная оценка в нужном положении. Для опреде-
графических и электронных регист- ления угла Беннетта имеется микро-
рации движений нижней челюсти метр.
показала незначительные отличия Последовательность подготовки
[Freesmeyer W., 1993]. Однако элек- аксиографа к записи:
тронные записи более наглядны. 1) ложку со слепочной массой
Аксиограф «Quick-axis». Мини- устанавливают на нижней челюсти
аксиограф «Quick» (Франция) про- так, чтобы стержень ее был в сагит
изводит запись движений нижней тальной плоскости черепа; нижняя
челюсти и регистрацию суставных челюсть должна быть в централь
углов. ном соотношении с верхней;
Прибор состоит из верхней дуги с 2) верхнюю дугу устанавливают
носовым упором, резиновой тяги на по франкфуртской горизонтали,
затылке, площадок для записи в ушные пеллоты вводят в наружные
проекции ВНЧС параллельно коже слуховые проходы. Резиновый ста
лица, а также из нижней регистра- билизатор удерживает дугу на за
ционной дуги, которая имеет боко- тылке. Для поддержания дуги спе-
104
в г
Рис. 3.44. Последовательность подготовки аксиографа «Quick-Axis» к записи.
а — ложка со слепочной массой на нижней челюсти, установлена и закреплена верхняя дуга
с дисками — площадками для записи; б — на стержень ложки насажен поперечный кронш -
тейн с боковым сагиттальным кронштейном, на конце которого штифт для записи; в —
штифт для записи подведен к диску и закреплен винтом; г — для определения угла Беннетта
используют микрометр, который введен в отверстие бокового кронштейна вместо пишущего
штифта.
реди используют носовой упор. На диска. Для этого используют теле-
площадке для записи закрепляют скопическое приспособление боко-
диски с миллиметровыми деления - вого кронштейна. Стержень писчика
ми (рис. 3.44, а); выдвигают и ставят на ребро,
3) на стержень ложки насажива - вводят его в отверстие бокового
ют поперечный кронштейн, к кото - кронштейна до контакта с диском;
рому зажимом прикрепляют боко - 4) нижнюю челюсть исследуемо -
вой сагиттальный кронштейн (рис. го устанавливают в центральное со -
3.44, б). отношение с верхней. Из этого по -
Боковой кронштейн имеет теле - ложения производят открывание и
скопическое устройство и винт, с закрывание рта в пределах 12 мм.
помощью которых писчик подводят При этом конец писчика должен
к площадке для записи и укрепляют находиться на пересечении линий
винтом (рис. 3.44, в). бумажного диска.
Кончик писчик а уст ан авли вают Если конец писчика установлен в
н а пересечен ии линий бумажного точку шарнирной оси, то можно за-
105
писыв бумаги, чтобы проследить за
ать соответствием пути острия писчика
движе нарисованной линии. бы были видны риски 1 и 2 на кон-
ния Вычисление угла суставного пути.
нижне
й
челю-
сти.
Пис
чик
закреп
ляют
на
диске
винто
м,
наклад
ывают
артику а б
ляци-
Рис. 3.45. Механический аксиограф «Arcus pro» («Kavo»).
онную
бумагу а — общий вид; б — момент записи аксиограммы.
. Точку начала движений соединяют чике штифта. Винт микрометра
Пац с точкой пересечения записанного освобождают и, вращая ручку мик-
иент пути со второй полудугой, продле- рометра по часовой стрелке, слегка
произв вают полученную линию до края нажимая на нее, доводят до контак-
одит диска, где указана величина иско- та с уступом микрометра (белая ли-
движе мого угла. ния). При этом на штифте видна
ние Определение угла Беннетта. только отметка «1».
нижне Определение угла Беннетта осуще- Исследуемый устанавливает че-
й ствляют с помощью микрометра люсть в центральное соотношение.
челюст (рис. 3.44, г), состоящего из бараба- Микрометр вводят в отверстие бо-
и на и выдвигающейся втулки с нане- кового кронштейна до контакта
вперед сенными на нее делениями (в мм), острия с бумагой.
, а а также блокатора выдвижения Нижнюю челюсть отводят в сто-
затем втулки. рону до первой полудуги диска и
от- Микрометр вводят в отверстие блокируют винт микрометра. Мик-
крыван бокового кронштейна (вместо пис- рометр извлекают. Для определения
ие и чика) так, чтобы его кончик касал- угла Беннетта вращают ручку мик-
закрыв ся диска в точке шарнирной оси; рометра по часовой стрелке до кон-
ание устанавливают на отметке «О», что- такта с уступом. Один оборот руч-
рта. ки — 1 мм, каждое деление 0,1 мм.
Эти же С использованием прилагаемой к
движе прибору таблицы переводят милли-
ния метры в градусы.
можно Аксиограф «Arcus pro» («Kavo»)
проко записывает движения нижней челю-
нтроли сти и определяет суставные углы од-
ровать новременно слева и справа. Общий
без вид аксиографа, подготовленного
артику для записи, и момент записи акси-
ляцион ограммы показаны на рис. 3.45).
ной Принцип действия, строение
этого аксиографа во многом сходны
106
с таковыми других аналогичных устанавливается автоматически на
приборов. В отличие от аксиографа расстоянии 10 мм от наружного
«Quick» флажок для записи движе- слухового прохода по франкфурт-
ний нижней челюсти аксиографа ской горизонтали (рис. 3.47). Кро-
«Arcus pro» смещается, что позволя- ме того, прибор имеет поперечный
ет производить раздельную запись задний стержень с головным упо-
движений челюсти. Носовой упор ром, обеспечивающий расположе-
дает возможность фиксировать всю ние шарнирных осей справа и слева
измерительную систему по франк- на одной линии. Найденная шар-
фуртской горизонтали. нирная ось является отправной
Сначала определяют шарнирную точкой всех движений нижней че-
ось суставной головки: при неболь- люсти, записанных с помощью ак-
шом открывании и закрывании рта сиографа. Пишущие штифты аксио-
не должно быть поступательного графа перед началом записи уста-
движения нижней челюсти вперед навливают в точку шарнирной оси
и смещения кончика грифеля. с помощью направляющих деталей
При легком давлении на угол (рис. 3.48). Таким образом, верх-
нижней челюсти влево или вправо нюю дугу аксиографа укрепляют
определяют величину iss. Затем ушными вставками (1) и носовым
определяют угол Беннетта, направ- упором, а нижнюю фиксируют на
ляя рукой движение нижней челю- нижней челюсти посредством лож-
сти в сторону. На бумаге при этом ки. Верхняя дуга имеет пластинку
отмечается путь около 6 мм. Шлей- для записи, а нижняя — пишущие
фовая стрелка показывает искомую штифты, которые перемещаются
величину. при движении нижней челюсти.
Для определения угла сагитталь- Последовательность установки
ного суставного пути регистраци- верхней дуги. Верхние боковые
онную бумагу извлекают и оцени- стержни смещают мезиально, что-
вают с помощью измерительной бы ушные пеллоты вошли в наруж-
лупы. Сначала лупу поворачивают ные слуховые проходы, и закрепля-
до тех пор, пока франкфуртская го- ют винтами. При этом пациент
ризонталь не совпадет с нулевой удерживает указательными пальца-
линией (отмеченной на бумаге), за- ми установленную пластинку. Регу-
тем определяют искомый угол. лируют установку носового упора,
Для нахождения угла Беннетта с чтобы вся дуга фиксировалась на
помощью лупы определяют длину голове.
медиотрузионного пути (величина Устанавливают вертикальные
Y). Вторую величину X определяют штифты за ушной раковиной спра-
с помощью шлейфовой стрелки. На ва и слева.
основе этих двух величин находят На продольные стержни навин-
по таблице угол Беннетта. чивают удлинители. Заднюю попе-
Указанная таблица прилагается к речную штангу устанавливают та-
набору «Arcus pro». Таблица преду- кой же длины, как переднюю по-
сматривает компенсацию ошибок, перечную штангу и надевают на
которые могут быть обусловлены удлинители. Задняя поперечная
различной шириной головы паци- штанга дополнительно служит для
ента. фиксации верхней дуги. Между
Аксиограф «SAM 3». Как и другие вертикальными штангами устанав-
аксиографы состоит из верхней и ливают головной упор, а затем
нижней дуг (рис. 3.46). Он скон- подводят к коже в области сосце-
струирован так, что произвольная видных отростков упоры, чтобы
шарнирная ось, необходимая для они имели плоскостной контакт с
записи движений нижней челюсти, кожей.
107
16 -20

Рис. 3.46. Механический аксиограф « SAM 3» (основные детали).


а — верхняя дуга — держатель регистрационной площадки: 1 — носовой упор; 2 — передний
поперечный стержень; 3 — верхние боковые стержни; 4 — установочная пластинка с ушной
оливой и установочным штифтом; 5 — регистрационная пластинка; 6 — вертикальные
штифты с опорными приспособлениями для удержания верхней дуги на сосцевидном отро -
стке и голове; 7 — упор на сосцевидный отросток; 8 — головной упор; 9 — удлинитель верх-
них боковых стержней; 10 — задний поперечный стержень; 11 — затылочная резиновая лента;
б — нижняя регистрационная дуга: 12 — фиксирующая ложка; 13 — передний поперечный
стержень; 14 — нижние боковые стержни; 15 — дистанционные трубочки; 16 — перекрест -
ный зажим; 17 — штифт — локализатор шарнирной оси; 18 — штифт, отмечающий локали -
зацию шарнирной оси; 19 — регистрирующий штифт; 20 — аналоговый измерительный при-
бор с пишущим штифтом.

Установку верхней дуги заверша- тали (нулеые отметки).Поперечный


ют фиксацией резиновой ленты на стержень соединяют с сагитталь-
затылке, между сосцевидными от- ным стержнем ложки. Боковые
ростками. Лента проходит в облас- стержни фиксируют трубочками на
ти начала волосистой части го- штифтах установочной пластинки
ловы. верхней дуги. Возможное механиче-
Последовательность установки ское напряжение снимают легким
нижней дуги. Сначала фиксируют вращением переднего поперечного
ложку на нижней велюсти. Середи- стержня. Фиксируют винты, соеди-
ну ложки ориентируют по сагитта- няющие передний и боковые стер-
ли. жни нижней дуги (рис. 3.49).
Подготовка нижней дуги: боко- Таким образом, регистрационные
вые стержни ориентируют по сагит- пластинки стали параллельны, а
108
Рис. 3.47. Аксиограф «SAM 3». Уста-
навливают так, чтобы расстояние меж- Рис. 3.49. Общий вид аксиографа
ду серединой наружного слухового про- «SAM 3». Момент фиксации нижней

хода и шарнирной осью было равно регистрационной дуги. Направляющие


10 мм. трубочки в контакте с пластинками для
записи.
пишущие штифты перпендикуляр- контакта ложки и верхних зубов.
ны пластинкам — выполнено Положение локализатора шарнир-
основное условие правильной акси- ной оси регулируют по вертикали
ографии. вертикальным, а по сагиттали сагит-
На регистрационную пластинку тальным штифтами. Оба штифта
наклеивают этикетку (бумага для за- расположены в передних отделах
писи) и устанавливают вместо плас- боковых стержней.
тинки. В отверстие боковых стерж- При открывании и закрывании
ней вводят локализаторы шарнир- рта на 12 мм локализатор шарнир-
ной оси (черная маркировка). Ниж- ной оси находится в одной точке —
нюю челюсть пациента устанавлива- точке поперечной шарнирной оси
ют в центральное соотношение без суставной головки.

Рис. 3.48. Схема аксиогра-


фа «SAM 3».
1 — верхняя дуга; 2 — нижняя
дуга; 3 — направляющая втул-
ка; 4 — пишущий штифт; 5 —
шарнирная ось. Объяснение в

тексте.
109
Рис. 3.50. Маркировка точки шарнирной оси [Bumann A., Lotzmann U., 2000].
Красная точка слева — шарнирная ось — начало всех движений нижней челюсти; справа
маркировка шарнирной оси.

Запись движений шарнирной оси. ным прибором, пациент перемещает


Локализатор шарнирной оси заме- челюсть на 3, 5 и 10 мм в проти-
няют пишущим шрифтом (желтая воположную сторону, что контро-
маркировка). Записывают протру- лируется калибровочными милли-
зионные движения и движения от- метровыми полосками, которые на-
крывания рта. Затем красным клеивают по ходу протрузионного
штифтом отмечают точку шарнир- движения (рис. 3.51).
ной оси (рис. 3.50). Затем на новой этикетке отмеча-
С помощью измерительного при- ют шарнирную ось, через нее про-
бора определяют боковое переме- водят орбитальную линию. Из точки
щение шарнирной оси на баланси- шарнирной оси записывают протру-
рующей стороне. Для этого пишу- зионные движения, движения от-
щий шрифт заменяют измеритель- крывания рта и медиотрузионные
движения (рис. 3.52). Если истинная
шарнирная ось определена правиль-
но, траектории всех трех движений
совпадают на расстоянии 5 мм от
начальной точки движений. Несо-
впадение траекторий протрузионно-
го и медиотрузионного движений
(появление угла Фишера) свиде-
тельствует о внутренних нарушени-
ях в ВНЧС, например о медиальной
дислокации суставного диска.
Определение суставных углов
производят с помощью измеритель-
ной лупы. При этом ее нулевую
точку совмещают с точкой шарнир-
Рис. 3.51. Калибровочные миллиметро- ной оси, а основную линию лу -
вые полоски для наклеивания по ходу пы — с орбитальной линией. Углы
протрузионного движения. в градусах находятся на пересече-
110
нии конечной точки пути передне-
го движения (10 мм) и по перифе-
рии лупы отмеченных суставных уг-
лов. Для определения угла Беннетта
имеются таблицы. Траекторию бо-
кового движения пациента сравни-
вают с показателями таблицы, вы-
бирают наиболее подходящую кри-
визну, отмеченную зеленым, синим
или красным цветом. Такого же
цвета маркировки приставок Бен-
нетта в артикуляторе.
Характеристика аксиограмм. Тра-
ектории переднего и медиотрузион- Рис. 3.52. Аксиограмма. На новой эти-
кетке отмечена шарнирная ось (крас-
ного движений суставных головок в ная точка), через нее проведена орби-
сагиттальной плоскости представле- тальная линия. Из точки шарнирной
ны на рис. 3.53. Протрузионные оси (О) записаны траектория открыва-
движения в норме имеют сначала ния рта (1), движение нижней челюсти
отвесную траекторию вниз, а затем вперед (2) и медиотрузионное движе-
следует плоский путь вниз и вперед. ние (3). В норме эти три траектории
В среднем первые 3 мм пути имеют совпадают на расстоянии 5 мм от точки
шарнирной оси [Mack H.].
наклон примерно 60° к франкфурт-
ской горизонтали, а затем на протя-
жении 5—10 мм 40°. Медиотрузион-
ный путь имеет ту же характеристи- Траектории движений суставных
ку, что и протрузионный. Первые головок балансирующих сторон в
5 мм оба пути совпадают, затем ме- горизонтальной плоскости пред-
диотрузионный путь идет ниже, он ставлены на рис. 3.54.
длиннее. Расположение путей дви- На балансирующей стороне име-
жения суставных головок на значи- ется небольшое движение внутрь и
тельном расстоянии является при- вперед, что выражается начальным
знаком нарушений в суставе, напри- изгибом, который от сагиттальной
мер медиального смещения диска. плоскости отклоняется более чем
м 2 4 6 8 10 12
м 12 10 8
1 1 1 1 1 i i
2

4
А Ч,
6

8
_
- .
-
1 2 2
0
4
1
2
7
г
а б

12
Z

Рис. 3.53. Сагиттальные аксиограммы переднего (1) и медиотрузионного (2) дви -


жений суставных головок. Справа (а) траектории движений отходят друг от друга
на 2 мм, что указывает на возможную патологию ВНЧС; слева (б) — расположе -
ние траекторий в норме [Mack H.].
111
-2
м
м
HORIZONTAL
-2
мм
а

Рис. 3.54. Горизонтальные аксиограммы. Траектории движений суставных головок


балансирующих сторон.
Справа (а) — незначительное начальное боковое смещение (iss) в виде небольшого искривле-
ния траектории (обозначено стрелкой); слева (б) iss отсутствует — прямая линия (Н. Mack).

на 45°. Это искривление далее пе- ные с помощью электронных при-


реходит в прямую линию, которая с боров, показаны на рис. 3.55. Ме-
сагиттальной плоскостью составля- диотрузионное движение имеет вид
ет угол 7—10°. Такая траектория ре- кривой, направленной внутрь и
гистрируется у пациентов, которые вниз, которая переходит почти в
имеют движение Беннетта. Если прямую линию, что характерно для
оно отсутствует, траектория пред- движения Беннетта.
ставляет собой прямую линию с уг- Использование параокклюзионных
лом 7—10° вперед и внутрь. ложек позволяет:
Траектории движений суставных • увеличить угол ротации при
головок балансирующих сторон во определении места расположения
фронтальной плоскости, получен- шарнирной оси, в основном при
глубоком резцовом перекрытии;
Frontal мм
2 • произвести аксиографию при
нормальной функции и парафункции;
• проконтролировать правиль
ность определения центрального со
отношения челюстей;
• изучить механизм возникнове
ния щелчков в ВНЧС в начале от
крывания рта.
При смыкании челюстей необхо-
димо определить степень резцового
перекрытия, место для фиксации
ложки и сделать защитную плас-
тинку для верхней челюсти. Плас-
тинку воска размягчить, адаптиро-
вать на зубы модели верхней челю-
сти, затем ввести пластинку в по-
- 10 лость рта и просить пациента наку-
сить размягченный воск. Получен-
ную пластинку вывести из полости
рта, обрезать ее края, чтобы они
Рис. 3.55. Фронтальные аксиограммы. были на 5 мм шире зубного ряда.
Траектории движения суставных голо- По сторонам от срединной линии
вок балансирующих сторон. внутренней поверхности ложки
а — справа — изгиб в конце движения, сус- укрепить восковые валики, чтобы
тавная головкая поднимается после дости- после записи легче было удалить
жения самой низкой точки (при гипермо-
бильности суставной головки); б — слева. ложку.
112
Р и с . 3. 56. Припа с овк а и фик с а ция па раок к люз ионной ложк и [ Bumann A . , Lotz -
mann U., 2000].
а — прилегание ложки к зубам модели нижней челюсти уточнено самотвердеющей пласт -
массой; б — ложка фиксирована к зубам цементом («Harvard», «Durelon»).
Параокклюзионную ложку с варительно закрыв верхние зубы
ослабленными боковыми подвиж- подготовленной пластинкой воска.
ными захватами наложить на мо- Зубы сомкнуты, оба винта фикси-
дель нижней челюсти. Срединный рованы. До затвердения цемента
стержень ложки должен проходить пациента просят не двигать челю-
по срединно-сагиттальной линии стью. После этого еще раз проверя-
челюсти. ют, не мешает ли ложка смыканию
Левый, а затем правый захваты зубов. Коррекцию проводят шаро-
припасовывают к вестибулярной видным бором. Параокклюзионную
поверхности зубов, фиксируют ложку припасовывают на модели
шестигранным ключом, пластмас- нижней челюсти самотвердеющей
сой уточняют прилегание его к зу- пластмассой, чтобы при смыкании
бам, чтобы не травмировать десну. челюстей не было препятствий, а
Пациент плотно смыкает зубы, затем укрепляют в полости рта це-
ложку смещают вверх, чтобы она ментом (рис. 3.56, а,б). Параокклю-
по возможности больше отходила зионная аксиография позволяет
от десневого края. Удаляют излиш- установить правильность централь-
ки пластмассы, мешающие плотно- ного соотношения. Центральное
му смыканию зубов. Ослабив вин- соотношение фиксируют передним
ты, выводят ложку изо рта, еще раз жестким блоком и твердым силико-
контролируют края пластмассы по ном (на боковых зубах). Затем уста-
модели. навливают аксиограф с параокклю-
Ватными роликами изолируют зионной ложкой, определяют шар-
зубы (2 ролика под язык и 2 — с нирную ось. Передний жесткий
щечной стороны). Зубы обрабаты- блок устанавливают вместе с пара-
вают спиртом. Ложку фиксируют окклюзионной ложкой и снова
цементом («Дурелон»: 9 капель определяют расположение шарнир-
жидкости + 3 мерные ложки по- ной оси. Если локализация послед-
рошка). Затем зубы высушивают, ней не изменяется, центральное со-
устанавливают на них ложку, пред- отношение определено правильно.
113
3.4.3. Электромиография челюстей в привычной окклюзии,
произвольном и заданном жевании
Электромиография (ЭМГ) — объек- (рис. 3.57).
тивный метод исследования нейро- Кроме того, изучают мандибу-
мышечной системы путем регист- лярный рефлекс (при постукивании
рации электрических потенциалов неврологическим молоточком по
жевательных мышц, позволяющий подбородку по средней линии) при
оценить функциональное состоя- сжатии челюстей в положении цен-
ние зубочелюстной системы. тральной окклюзии. Мандибуляр-
Различают три основных метода ный рефлекс — время рефлектор-
ЭМГ: ного торможения активности жева-
1) интерференционный (поверх тельных мышц, имеет диагностиче-
ностный, суммарный, глобальный), ское значение (рис. 3.58).
при котором электроды накладыва При анализе ЭМГ определяют
ют на кожу; следующие показатели: среднюю
2) локальный, при котором ис амплитуду биопотенциалов, коли-
следование проводят с применени чество жевательных движений в од-
ем игольчатых электродов; ном жевательном цикле, продолжи-
3) стимуляционный, при котором тельность одного жевательного
проводят измерение скорости рас цикла, время биоэлектрической ак-
пространения электрического им тивности (БЭА) и биоэлектриче-
пульса от места его нанесения до ского покоя (БЭП) жевательной
другого участка стимулируемого мускулатуры в фазе одного жевате-
нерва или иннервируемой им мыш льного движения. Полученные дан-
цы. ные сравнивают с показателями
Для суждения о состоянии жева- нормальной ЭМГ-активности жева-
тельных мышц достаточно проведе- тельной мускулатуры.
ние интерференционной ЭМГ с по- При электромиографии наруж-
мощью поверхностных электродов. ных крыловидных мышц использу-
Методика ЭМГ-исследования. ют концентрические игольчатые
ЭМГ-исследованиям жевательных электроды. Каждый электрод —
мышц при стоматологических забо- тон ка я пол а я и гла д и а ме тром
леваниях посвящено много работ 0,45 мм, в которую введена прово-
[Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохи- лока, изолированная от внешней
на И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; оболочки на всем протяжении за
Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., исключением кончика. Перед вве-
Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и дением игольчатые электроды вы-
др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; держивают 30 мин в специальном
Bessette R. et al., 1971; Freesmey- стерилизаторе.
erW., 1993]. В литературе описаны два спосо-
Электрическую активность жева- ба введения электродов — внутри-
тельных мышц регистрируют одно- ротовой и внеротовой. Внутрирото-
временно с двух сторон. Для отве- вой метод технически трудно вы-
дения биопотенциалов используют полнить, он не точен и не дает воз-
поверхностные чашечковые элект- можность изучить активность
роды. Электроды фиксируют в об- мышц во время жевания. Внерото-
ласти моторных точек (участки вой метод введения игольчатых
наибольшего напряжения мышц, электродов через полулунную вы-
которые определяют пальпаторно). резку нижней челюсти не позволяет
Для записи ЭМГ применяют осуществить запись ЭМГ во время
функциональные пробы. Регистри- функции жевания, так как игольча-
руют ЭМГ в физиологическом по- тый электрод проходит через сухо-
кое нижней челюсти, при сжатии жилие жевательной мышцы.
114
б-

Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыло-


видных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном же -
вании (Б) в норме.
а — справа, б — слева.
Разработан метод введения иголь- ного ограничения открывания рта
чатого электрода непосредственно в наблюдали редко.
мышцу вблизи шейки суставного В норме отмечаются согласован-
отростка нижней челюсти (В.А.Хва- ная функция мышц-синергистов и
това, А.А.Никитин А.А. и др. 1)- антагонистов, четкая ритмическая
После обработки кожи лица смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одно-
спиртом электрод вводят в мягкие го жевательного движения время
ткани шейки суставного отростка ЭМГ-активности жевательных, ви-
нижней челюсти, слегка оттягивают сочных и наружных крыловидных
на себя, чтобы его рабочая часть мышц меньше, а надподъязычных
находилась в мышце. Такое поло- мышц равно времени ЭМГ «покоя».
жение электрода позволяет свобод- В периоде покоя отсутствует
но и безболезненно производить спонтанная активность мышц.
все движения челюсти (рис. 3.59). Средняя амплитуда ЭМГ всех ис-
Осложнение в виде кратковремен- следуемых мышц при сжатии челю-
стей меньше, чем при жевании.
При произвольном жевании проис-
1
Авторское свидетельство № 1250246 ходит периодическая смена функ-
от 13.06.84 г. ционального центра, наблюдается
115
0,075 с
Рис. 3.58. Время рефлекторного тормо-
го рефлекса увеличивается более
чем в 2 раза.
В фазе одного жевательного дви-
жения время БЭП уменьшается, а
время БЭА увеличивается.
ЭМГ-активность мышц-подни-
мателей при мышечно-суставной
дисфункции уменьшается, а мышц
дна полости рта увеличивается
[Хватова В.А., 1986].
Степень нарушений ЭМГ-актив-
ности мышц соответствует степени
выраженности болевого синдрома.
У больных с полным регрессом
300 мкВ
клинических проявлений дисфунк-
ции после лечения параметры ЭМГ-
исследования и латентное время
подбородочного рефлекса
приближаются к норме. В то же
жения активности правой (а) и левой время в группе лиц с остаточными
(б) жевательных мышц в норме. явлениями заболевания в конце
курса лечения сохраняются измене-
перемежающая активность мышц
справа и слева. При этом жеватель-
ные и наружные крыловидные
мышцы более отчетливо реагируют
на смену функционального центра,
чем височные и надподъязычные
мышцы. При заданном жевании на
рабочей стороне повышается сред-
няя амплитуда ЭМГ жевательной,
височной и надподъязычной мышц,
а на противоположной — наружной
крыловидной мышцы.
Жевательные и височные мышцы
при жевании проявляют синхрон-
ную активность, а залпы ЭМГ-ак-
тивности наружных крыловидных и
надподъязычных мышц располага-
ются между залпами активности
жевательных и височных мышц.
В норме при физиологическом
покое жевательных мышц ЭМГ-ак-
тивность отсутствует, в то время
как при мышечно-суставной дис-
функции такая активность доходит
до 170 мкВ, а при явлениях брук- Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наруж-
сизма могут наблюдаться и более ных крыловидных мышц. Игольчатые
электроды введены непосредственно в
высокие амплитуды. Длительность мышцу вблизи шейки суставного отро-
латентного периода мандибулярно- стка (собственная методика).
116
ния ЭМГ-картины: снижение БЭА лексном исследовании зубочелюст-
мышц и увеличение латентного ной системы, так как одни и те же
времени проведения рефлекса [Се- изменения ЭМГ-картины бывают
менов И.Ю., 1997]. при различных патологических со-
J.Travell, D.Simons (1989) обнару- стояниях (потеря зубов, аномалии
жили при болевом синдроме дис- прикуса, снижение окклюзионной
функции ВНЧС триггерные точки высоты).
(ТТ) в жевательных мышцах — уча-
стки повышенной раздражимости 3.4.4. Реоартрография
мышечной ткани, болезненной при
сдавливании, из которых иррадиа- В патогенезе функциональных на-
ция боли происходит в определен- рушений зубочелюстной системы
ные зоны. важную роль играют изменения ге-
Для всех ТТ характерны общие модинамики околоушно-суставной
признаки: области.
• гиперраздражимость; В стоматологии для изучения
• усиленный метаболизм; микроциркуляции различных тка-
• сниженный кровоток; ней используют реографию, лазер-
• наличие пальпируемого тяжа. ную допплеровскую флюоромет-
Исследования показали, что по- рию, биомикроскопию.
ражение мышц наблюдается при Разработанная тетраполярная ме-
нарушении окклюзии (35 %), брук- тодика реоартрографии ВНЧС пред-
сизме (24 %), эмоциональном на- полагает использование реоплетиз-
пряжении (15 %), отсутствии зубов мографа РПГ-2-02 и многоканаль-
(20 %) и другой патологии зубоче- ного самописца «Мингограф-34»
люстной системы (6 %). [Хватова В.А. и др., 1986].
Причины, по которым наруше- Тетраполярный способ реогра-
ние окклюзии у одних людей при- фии по сравнению с биполярным
водит к формированию ТТ в жева- позволяет регистрировать пульсо-
тельных мышцах, а у других нет, до вые колебания сосудов строго опре-
настоящего времени неясны. деленной области, увеличивает глу-
Экспериментальные исследова- бинность исследования.
ния с вызванными окклюзионными Параллельно с реограммой запи-
нарушениями показали, что только сывают дифференциальную рео-
у одного исследуемого из пяти с ис- грамму и ЭКГ во II стандартном
кусственно созданной окклюзион- отведении.
ной дисгармонией к концу второй Держатель электродов для рео-
недели эксперимента появился мы- графии ВНЧС состоит из базиса,
шечный дискомфорт. Вероятно, ок- изготовленного из пластмассы с
клюзионные нарушения могут под- укрепленными в нем электрически-
держивать ТТ в жевательных мыш- ми контактами из четырех серебря-
цах, но не формировать и активи- ных пластинок размером 5 5 мм,
ровать их. расстояние между которыми 5 мм.
Формированию ТТ в мышцах, по Внутренняя поверхность электро-
данным биохимических исследова- дов сделана вогнутой, что обеспе-
ний, способствует нарушение мета- чивает максимальный контакт с ко-
болизма гормонов, минеральных жей лица в области сустава. Фикса-
веществ, витаминов при общих за- цию электродов на коже лица осу-
болеваниях (печени, щитовидной ществляют при помощи лейкопла-
железы, желудочно-кишечных рас- стыря. В качестве функциональных
стройствах). проб применяют статическую на-
Интерпретация полученных грузку зубов в положении цент-
ЭМГ-данных возможна при комп- ральной окклюзии в течение 30 с, а
117
также динамическую нагрузку — фического индекса и индекса элас-
заданное жевание в течение 2 мин тичности сосудов, повышаются ин-
жевательной резинки. Динамику дексы тонуса сосудов и диастоличе-
показателей реографии изучают до, ский. При заданном жевании на ра-
во время и в различные сроки по- бочей стороне в 2—3 раза возрастает
сле нагрузки. основная амплитуда реограмм, а на
Перед исследованием измеряют нерабочей стороне этот показатель
брахиальное кровяное давление с снижается в 2— 3 раза.
обеих сторон и пульс. Исследова- Рабочая гиперемия после сжатия
ние проводят при нормальном кро- челюстей в норме происходит через
вяном давлении и пульсе 80—100 в 1 мин после нагрузки, а при пато-
минуту. логии через 5 мин.
Реовазограммы на привычной Заданное жевание во всех случа-
стороне жевания и на противопо- ях вызывает улучшение кровотока
ложной оценивают качественно и на рабочей стороне и его ухудше-
количественно. При количествен- ние на балансирующей стороне.
ном анализе реограмм измеряют Однако при патологии ухудше-
основную амплитуду реограммы, ние показателей гемодинамики на
амплитуды медленного наполнения стороне дефектов зубных рядов
низшей точки инцизуры и дикроти- продолжается длительно (5 мин, а в
ческой волны. На основании этих норме 1 мин), позднее восстанавли-
показателей вычисляют индексы: ваются исходные показатели после
эластичности сосудов (ИЭ), тонуса нагрузки. Рабочая гиперемия после
сосудов (ИТ), реографический нагрузки на стороне интактных зуб-
(РИ), дикротический и диастоличе- ных рядов и ортогнатического при-
ский (ДС). Реографический индекс куса (привычная сторона жевания)
характеризует величину и скорость наступает раньше, чем на стороне
систолического притока крови в дефектов зубных рядов- и аномалий
исследуемую область; диастоличе- прикуса.
ский — венозный отток (уменьша- После коррекции функционало-
ется при улучшении оттока веноз- ной окклюзии реографические по-
ной крови). казатели улучшаются.
Определяют коэффициент асим-
метрии реограмм. Меньший пока- 3.4.5. Фоноартрография
затель принимают за 100 %, раз-
ность показателей реовазограмм Суставной шум наблюдается при
вычисляют в процентах. Учитыва- внутрисуставных нарушениях — ги-
ют, что в норме коэффициент пермобильности сустава, дислока-
асимметрии не превышает 25 % ции суставных головок и дисков,
[Яруллин Х.Х., 1967]. артрозе.
В контрольной группе при ин- При выслушивании ВНЧС стето-
тактных зубных рядах до функцио- скопом в норме при движениях
нальной нагрузки реограммы имели нижней челюсти определяются не-
вид однородных волн с крутым значительно выраженные звуки
подъемом анакроты, заостренной трущихся поверхностей. Суставные
вершиной, пологой катакротой. звуки могут отсутствовать при арт-
Инцизура и дикротическая волна рите ВНЧС (излишек суставной
расположены в средней части ка- жидкости). При артрозе ВНЧС сус-
такроты. Асимметрия показателей тавные звуки связаны с деформа-
реограмм обоих ВНЧС не превы- цией суставных поверхностей.
шает 10 % (рис. 3.60). При фоноартрографии с помо-
При сжатии челюстей происходит щью прибора, позволяющего визуа-
симметричное уменьшение реогра- льно наблюдать звуковые колеба-
118
Рис. 3.60. Реограммы ВНЧС в норме.
а — до функциональной нагрузки; б — через 10 мин после нагрузки — сжатия челюстей; в —
через 20 мин после нагрузки; г — после жевания на правой стороне (через 1 мин после на -
грузки).
1 — ЭКГ; 2, 3 — реограммы ВНЧС справа и слева; 4 — дифференцированная реограмма
(объяснение в тексте).
ния, прослушивать суставные звуки 3.5. Радионуклидное
и записывать их в виде графика, (дополнительное) исследование
было обнаружено, что амплитуда
суставного шума при боковых дви- Основанием для направления на
жениях нижней челюсти значитель- радионуклидное исследование яв-
но больше, чем при открывании и ляется клиническая ситуация, на-
закрывании рта. Это характерно блюдающаяся на консультативном
как для нормы, так и для патологии приеме в стоматологической кли-
ВНЧС. нике: выраженный болевой синд-
В норме во время функциональ- ром в околоушно-жевательной об-
ных проб определяются равномер- ласти неясной этиологии без пато-
ные, мягкие, скользящие звуки. логических изменений ВНЧС по
При нарушениях функциональ- данным рентгенографии.
ной окклюзии амплитуда суставно- Радионуклидное исследование 1
го шума повышается в 2—3 раза, можно проводить по методу одно-
при артрозах ВНЧС наблюдаются
щелкающие звуки различной выра- 1
Выполнялось совместно с Е.А.Бело-
женности [Хватова В.А. и др., вой (Московский научно-исследова-
1988]. тельский институт им. П.А.Герцена).
119
целью выбирают «зоны интереса» в
области проекции ВНЧС, а также в
затылочной или теменной костях с
целью использования их в качестве
стандартной привязки. В результате
деления счета в «зоне интереса»
(ВНЧС) на счет в затылочной или
теменной костях получают коэффи-
циент накопления (КН).
Исследование не требует специа-
льной подготовки больного и не
имеет противопоказаний, кроме бе-
ременности. Продолжительность
проведения процедуры 50 мин.
Компьютерная обработка резуль-
татов исследования осуществляется
по двум направлениям.
1. Оптимизация представления
полученных изображений для об
легчения их визуальной оценки.
Исходным материалом служат
суммарные срезы на уровне суста-
вов в горизонтальной (трансакси-
альной), фронтальной (корональ-
ной) и сагиттальной плоскостях.
Проводят следующие компьютер-
Рис. 3.61. Сцинтиграмма черепа, гори- ные манипуляции: сглаживание по
зонтальный срез на уровне ВНЧС.
Симметричное по интенсивности изоб- точкам, вычитание фона, выбор
ражение сустава в норме. Кривая «ши- районов интереса, построение «ши-
рокого профиля» также симметрична. рокого профиля». Использование в
обычной практике профильного (в
виде кривой) представления счета в
фотонной эмиссионной КТ на гам- ячейках матрицы, на наш взгляд,
ма-камере «Тошиба 90 В» (Япония) недостаточно объективно, так как
через 2 ч после введения 500— отражает счет лишь в одной строке.
600 МБк технефора, меченного «Широкий профиль», включающий
технецием-99 пертехнетатом. Вы- в себя несколько строк ячеек матри-
бор радиофармпрепарата обуслов- цы, соответствующих изображению
лен его избирательным накоплени- ширины всего ВНЧС, значительно
ем в костной ткани. повышает статистическую достовер-
Объектом исследования является ность результатов счета, а также де-
голова больного. При наличии жалоб лает кривую более наглядной.
на боль в других отделах тела прово- 2. Математическая обработка
дят сцинтиграфию всего скелета. изображений с получением количе
Компьютерная обработка резуль- ственных критериев различия
татов исследования включает полу- включения препарата в суставах.
чение томографических изображе- В норме при интактных зубных ря
ний на уровне ВНЧС в аксиальной дах на сцинтиграммах выявляется
плоскости и математическую обра- симметричное изображение ВНЧС
ботку изображений с получением справа и слева со значениями КН,
количественных критериев разли- равными 1 — 1,2 (рис. 3.61).
чия включения радиофармпрепара- Аномальные сцинтиграммы по-
та в ВНЧС с обеих сторон. С этой лучены у всех больных с нарушени-
120
ями функциональной окклюзии. Сопоставление результатов ра-
Выявленные аномалии при визуа- дионуклидного исследования обла-
льной оценке характеризовались сти ВНЧС с клиническими и рент-
следующими признаками. В облас- генологическими данными показы-
ти ВНЧС повышением захвата ра- вает высокую чувствительность ис-
диофармпрепарата с одной или с пользованного метода для опреде-
обеих сторон, причем в последнем ления факта поражения сустава.
случае — асимметричное. Вспомо- Представляется важной инфор-
гательным критерием для оценки мация о том, что костные ткани су-
зон как аномальных служил «широ- става реагируют на измененную
кий профиль», позволяющий до- функцию жевания на ранних стади-
стоверно определить асимметрию ях мышечно-суставной дисфунк-
включения радиофармпрепарата в ции, когда на рентгенограммах из-
виде различия в подъеме кривой. менения не выявляются.
Диагностика психосоматических
расстройств
Многочисленные публикации сви- риод выздоровления, депульпация
детельствуют о большом значении зубов, период выздоровления, вре-
психогенных мышечно-суставных менные коронки, период адаптации
дисфункций и заболеваний ВНЧС и т.д.).
[Хватова В.А., 1993, 1996; Трезу- План и время проведения вме-
бов В.Н., Булычева Е.А., 1999; Го- шательства должны определяться в
рожанкина Е.А. и др., 2003; Магх- зависимости от самочувствия па-
kors R., Muller-Fahlbusch H., 1981; циента, его профессиональной дея-
Freesmeyer W., 1993, и др.]. тельности и личной жизни. Стома-
Психосоматические депрессии тологическая санация, требующая
при хронических заболеваниях длительного времени (месяцы),
организма — благоприятный фон включает эндодонтию, удаление
для развития гипертонуса жева- зубов, лечение заболеваний паро-
тельных мышц, снижения адапта- донта, ортопедическую помощь
ции к нарушениям окклюзии. (иммедиатпротезы, постоянные
протезы); каждое мероприятие мо-
К сожалению, эти пациенты вы- жет дать обострение. Когда лече-
являются после неоднократного ние совпадает со временем психи-
безуспешного применения различ- ческих стрессовых нагрузок (экза-
ных методов стоматологического мены, уход на пенсию и др.), от-
лечения, когда у врача возникает сутствует адаптация к протезу как
чувство отчаяния, а у больного — к инородному телу, даже если ра-
недоверие к врачу. Стоматолог дол- бота выполнена отлично. При этом
жен быть знаком с основами меди- конфликтные ситуации развивают-
цинской психологии, выявлять этих ся бурно и остро.
пациентов до того, как будут про- Тревога пациента может быть
водиться те или иные стоматологи- связана с отсутствием информации
ческие вмешательства, успех кото- о своем заболевании, поэтому разъ-
рых маловероятен. яснительная психотерапия, внима-
Любое такое вмешательство тя- ние врача к больному являются ле-
жело переносится пациентами в чебным воздействием. При невро-
психологическом смысле, поэтому логических расстройствах разъяс-
оно не должно проводиться (кроме нительная терапия неэффективна,
ургентной терапии) в период на- показан курс психотерапии, состоя-
пряженных жизненных ситуаций щий из гипнотерапии и аутогенной
пациента. В противном случае мо- тренировки.
жет наступить психологическая ре- Выбор форм и средств индивиду-
акция на «неправильное» лечение. альной психотерапии должен про-
После каждого стоматологиче- водиться с участием психотерапевта
ского вмешательства должен быть или психиатра.
перерыв перед последующими ме- Существуют различные методы
роприятиями (удаление зубов, пе- психологического исследования —
122
Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина, тест • постоянно изменяющееся мне
Люшера, В.А.Доскина и соавт. ние о результатах лечения: «то луч
В различных медицинских клиниках ше, то хуже, то совсем все прошло,
широко применяют Миннесотский хотя существенных изменений, на
многопрофильный личностный тест пример в положении нижней челю
в различных модификациях. сти, врачом не предусмотрено;
Методика включает утверждения, • резко выражен эффект «плаце
касающиеся общего состояния здо- бо».
ровья, сердечно-сосудистых, желу - Если найдены многие из этих
дочно-кишечных, мочеполовых, признаков, необходима консульта-
неврологических и прочих рас - ция невропатолога, психолога, пси-
стройств, сексуальных и семейных хотерапевта.
отношений, привычек, навязчиво- Критерии, с помощью которых
стей, страхов, галлюцинаций, об - стоматолог может заподозрить пси -
щих социальных и моральных уста - хосоматические нарушения (диа-
новок, самооценки и др. Профиль гностика таких нарушений должна
личности выводится на основании основываться на сумме критериев):
математической обработки разло- 1) обращающее на себя внимание
женных испытуемым на «верные» и несоответствие между большим ко-
«неверные» по отношению к нему ли ч ес т в ом жа ло б и о т с ут ст ви е м
карточек с утверждениями. Про - (или незначительной выраженно -
ф и ль ли чн ос т и с ос т а вл яю т 10 стью) окклюзионных нарушений.
основных шкал: ипохондрии, де- Возможен дисморфофобический
прессии, истерии, психопатии, му- синдром — боязнь какого-либо де -
жественности-женственности, па- фекта.
ранойи, психастении, шизофрении, Различают истинную, ложную и
гипомании, интроверсии. сверхценную дисморфофобии. Ис -
Проведение этих методов иссле- тинная дисморфофобия — действи-
дования требует много времени и тельно есть какой-либо дефект (не -
специальных условий, поэтому на правильный прикус, рубцы на коже
массовом стоматологическом прие - лица и т.д.); сверхценная — незна -
ме они т рудн оосущест ви мы. В то чительный дефект, рубчик при
же время имеются признаки и кри - скрытых психопатиях, у лиц тре-
терии, с помощью которых стома - вожных, впечатлительных; лож -
толог может оценить психологиче - ная — дефекта нет, но больной
ский статус пациента [Хватова В.А., убежден в его существовании: «есть
1996]. запах изо рта», «в челюсти гной -
Особенности анамнеза пациента: ник — разрежьте и убедитесь». Это
• длинный анамнез; галлюцинаторные бредовые трак -
• частая смена врачей («феномен товки (возможны при депрессии и
киллера»); шизофрении).
• часто изменяющиеся жалобы; Мы наблюдали пациентов,
• ф ик сац и я н а мни мой при чин е предъявляющих жалобы на неудоб -
заболевания (например, «неправи ство при пользовании протезами,
льное положение нижней челюсти», «завышение» или «занижение» при-
«неправильно изготовленные проте куса, асимметрию лица («смещение
зы», «зубы слишком большие» или носа в сторону») после фиксации
«слишком маленькие» и т.п.); мостовидных протезов, коронок.
• успех заранее предрешен: «Вы, Одна пациентка, например, неод -
доктор, устраните все недостатки» и нократно переделывала мостовид-
т.п.; ный протез для верхней челюсти,
• неверие в успех: «прошлый раз так как, по ее мнению, «из-за про -
точно такой же протез не подошел»; теза верхняя челюсть падает вниз».
123
При объективном исследовании ок- выявить их конкретные характери-
клюзии было выявлено, что стома- стики вызывают раздражение паци-
тологический статус без патологии. ентов. Причем, если проводится
Заключение психиатра: астенонев- ежедневный тщательный опрос па-
ротический синдром, депрессивное циентов, выясняется, что конкрет-
состояние на фоне соматического ных стереотипных болевых участ-
заболевания; ков нет, болевые ощущения перехо-
2) несовпадение зоны боли и дят с места на место, носят блужда-
неприятных ощущений с зонами ющий характер;
соматической и вегетативной ин- 3) «текучесть» жалоб, частые из
нервации. Эти ощущения часто менения локализации боли (напри
имеют сенестопатический характер, мер, утром боль в области ВНЧС,
что находит отражение в детальном вечером — в зубе верхней челюсти
описании больным своих ощуще- слева, затем справа на противопо
ний: «обруч сдавливает голову», ложной челюсти). Зубы лечат, депу-
«язык не помещается во рту», льпируют, удаляют, а боль переме
«стрела проходит от подбородка на щается в соседний интактный зуб;
лоб» и т.п. 4) собственная концепция при
В литературе описаны специфи- чин и методов лечения заболевания.
ческие признаки иллюзорных и Никакое лечение не помогает. Боль
галлюцинаторных головных болей ные раздражительны, слабодушны,
и болей в области лица: необыч- обсуждают лечение, говорят, что их
ность, вычурность жалоб, когда па- «неправильно лечат», имеют множе
циенты описывают боль в виде ко- ство протезов, изготовленных в раз
льца вокруг головы, короны из ко- ных клиниках, ставят себе сами диа
лючей проволоки, червей внутри гнозы: «вывих челюсти», «снижение
головы, электрических разрядов в прикуса» и т.п.). Больные с исте
костях головы и челюстях, мозг бо- рией и симулянты, как правило, не
льных «звенит», «гремит», «одна могут выразить эмоциональное
доля мозга заходит за другую», «вы- страдание, которое соответствовало
сыхают и с болью разрываются со- бы описываемой ими боли;
суды». Необычность болевых харак- 5) фиксация на неприятных ощу
теристик объясняется аффективны- щениях. Зубы, сустав и стомато
ми расстройствами и своеобразной лог занимают особое место в жизни
интерпретацией физиологических больного.
ощущений. При этом сенсорные Больные, страдающие канцеро-
расстройства вторичны и развива- фобией, требуют к себе особого
ются вследствие основного психи- внимания. Они отмечают, что рань-
ческого заболевания, поэтому пси- ше были полны энергии, а теперь
хотические симптомы (ажитация, печальны и бездеятельны. Особен-
бессонница, психомоторная затор- но им тяжело вечером, в конце не-
моженность, ускоренная речь, дели, в праздничные дни. Описаны
аутизм) всегда превалируют над бо- случаи суицидальных попыток
левым синдромом. из-за «некачественных» протезов,
Дисморфофобия с болевым ком- которыми они уже много лет без
понентом при отсутствии в анамне- жалоб пользовались;
зе психической болезни, особенно 6) связь жалоб с жизненной ситу
в молодом возрасте, как правило, ацией, биографией. Если причина
указывает на дебют шизофрении. заболевания не ясна, возникает
В отличие от органических цефал- мысль о его связи с определенной
гий и прозопалгий ощущения при ситуацией: смена работы, смерть
психалгиях смутные, плохо опреде- близкого человека, уход на пенсию,
ляются больными, а попытки врача смена жилья (даже с улучшением).
124
В литературе эти факторы рассмат -
риваются как провоцирующий мо-
мент депрессий.
Общие признаки этой группы
больных: бо другое, например на заботу о
• стеничность, психологическая близких, работу и др.
стрессоустойчивость; Если стоматологические меро -
• вовлечение в поиск «лучшего приятия, направленные на улучше-
врача» ближайших родственников; ние состояния зубочелюстной сис-
• обилие имеющихся на руках темы, не дают эффекта, необходи -
медицинских документов о предше мо пытаться убедить пациента про -
ствующем лечении; вести дополнительную консульта-
• твердое намерение лечиться и в цию у специалиста другого профи -
дальнейшем для достижения вооб л я ( н ап ри м ер , у н е вр оп а т о ло га ).
ражаемого «хорошего» состояния Для убеждения пациента имеются
здоровья; следующие возможности:
• о б р аз н ые оп и с ан и я с во и х б о 1) наблюдение, повторные кор
лезненных ощущений с использова рекции. Например, явные дефекты
нием характеристик превосходной съемных протезов лучше исправ
степени (нестерпимая, ужасная, не лять на старых протезах, не спе
выносимая) при несоответствии ми шить снимать мостовидные проте
мики таким ощущениям; зы, не сошли фовывать по просьб е
Для диагностики имеет значение пациента «мешающие зубы», а сна
отношение пациента к своей болез - чала оценить объективность жалоб;
ни, к окружающим, к самому себе. 2) подробное выслушивание жа
Различают следующие типы отно- лоб в самом начале, при первом по
шения пациента к болезни [по сещении. Пациент расскажет: когда
А.Е.Личко, Н.Я.Иванову, 1980]: сделал протезы, были ли переделки
• тревожно-депрессивный — и сколько раз. Во время беседы об
страх, тревога, сомнения, поиск ав ратить внимание на соответствие
торитетных мнений; тяжести высказываемых жалоб и
• меланхолический — неверие в эмоционального состояния пациен
выздоровление вплоть до суицид та при описании своих ощущений.
ных мыслей, отсутствие интереса к Например, «несовместимая с
необходимым для диагностики ме жизнью» боль сопровождается
тодам исследования; внешне безразлично (эмоциональ
• обсессивно-фобический — во но не окрашена). Нередко в беседе
ображаемые маловероятные опасе и при опросе можно выявить вяло
ния; текущую шизофрению («поставлен
• ипохондрический — сосредото ная амальгамовая пломба излучает
ченность на субъективных пережи к о ле б а н и я и я и м ею в оз мо жн о ст ь
ваниях; общаться с другими людьми»,
• неврастенический — вспышки «шприц воздействовал на глаза и
раздражения при болях; мозг» и т.п.), дисморфофобию или
• эйфорический — легкомыслен дисморфоманию («после цементи
ное отношение к болезни, «само все ровки мостовидного протеза у меня
пройдет»; перекосилось лицо, сдвинулся
• паранойяльный: болезнь — ре «нос», «падает верхняя челюсть»,
зультат злого умысла, халатности «изменяется радиус зубных рядов»
врачей. и т.п.). Таким образом, имеются
В норме пациент содействует ле- необычные жалобы, не укладываю
чению, а при неблагоприятном щиеся ни в какие рамки;
прогнозе переключается на что-ли- 3) лицам, пользующимся съем
ными протезами, например при
полном отсутствии зубов, предлага
ют не пользоваться протезом 1 нед.
Если жжен и е н е п роходи т , можн о
125
обратить внимание пациента на то,
что жалобы «не связаны с проте-
зом», что «это, очевидно, на нерв-
ной почве»; больным своей боли, не учитывает
4) если проводниковая анестезия вышеназванные критерии, могут
не снимает боль, надо объяснить возникнуть диагностические и ле-
пациенту, что причина боли не в чебные ошибки.
зубочелюстно-лицевой системе; В поликлиниках, обслуживаю-
5) использовать эффект «плаце щих не менее 30 тыс. взрослого на-
бо». Если анестезия снимает боль, селения, по приказу Министерства
то это еще не повод для диагности здравоохранения (№ 750 от
ки. В следующее посещение нужно 31.05.1985 г.) предусмотрены дол-
сделать «анестезию» изотоническим жности врача психотерапевта и
раствором натрия хлорида. Если психолога. К сожалению, этот при-
боль опять «исчезла», следует запо каз не выполняется.
дозрить сенсорные психопатологи Проблема также в том, что пси-
ческие нарушения, но умолчать об хиатрическое обследование не все-
этом, а пациенту порекомендовать гда выявляет психические наруше-
обратиться к специалисту другого ния и депрессивные расстройства.
профиля. Полный комплекс лечебных меро-
Диагноз подтверждается тем, что приятий дает незначительный эф-
транквилизаторы, антидепрессан- фект или отсутствие такового. По-
ты, нейролептики способствуют видимому, длительно формиро-
уменьшению и исчезновению неп- вавшаяся психогения приобретает
риятных ощущений и боли в жева- условно-рефлекторный характер и
тельных мышцах и суставе. требует принципиально новых под-
Если стоматолог не обращает ходов. Эта медицинская проблема,
внимания на субъективную оценку очевидно, может быть решена при
участии неврологов, психиатров,
психотерапевтов, патофизиологов
[Степанченко А.В.,1998].
Заболевания височно-
нижнечелюстного сустава
и жевательных мышц
Согласно различным публикациям, делах суставной ямки [Хватова В.А.,
от 40 до 60 % населения имеют раз- 1986], а барабанная струна располо-
личные заболевания ВНЧС, из них жена медиальнее и ниже последней
большая часть — функциональные на 4—11 мм [Михеев В.Г., Цыбуль-
нарушения. кин А.Г., 1988].
Ушные симптомы при патологии
5.1. Мышечно-суставная ВНЧС обусловлены раздражением
дисфункция свободных окончаний ушно-височ-
ного нерва в капсуле сустава, реф -
Мышечно-суставная дисфункция — лекторным сокращением мышц
нарушение координированной фун - среднего уха [Kotraft M., Mincik J.,
кции жевательных мышц ВНЧС и 1987], вовлечением в патологиче-
взаимного расположения элементов ский процесс сосудистых и симпа-
ВНЧС (головки и диска относитель - тических образований, общих для
но суставного бугорка). ВНЧС и органа слуха [Хватова В.А.,
Для обозначения мышечно-сус- 1966].
тавных дисфункций применяют «Артропатия» — собирательное
следующие термины: синдром Кос- обозначение для различных заболе-
тена, болевой синдром дисфункции ваний сустава, поэтому для диагно-
сустава, невралгия ВНЧС, челюст- стики суставной патологии оно ма-
но-лиц евая ди скин езия, артроп а- лопригодно.
тия, функциональная артропатия. Термин «синдром Костена» не
Синдром Костена [Costen J., подходит для диагностики, так как
1934] проявляется суставными сим- все симптомы вместе редко встре -
птомами (боль, суставной шум), па- чаются.
р ес т е з и ей п ол ос т и рт а (ж же н и е Окклюзионные факторы, несо
языка, сухость во рту), ушными мненно, играют важную роль в воз
симптомами (боль, шум, заложен - никновении мышечно-суставной
ность ушей), головной болью. По - патологии, так как они нарушают
явление этих симптомов связывали координированную активность
с дистальным смещением сустав - мышц и д ви жен и я н ижн ей челю -
ных головок при потере боковых сти, вовлекая в патологический
зубов, с травмой барабанной стру - процесс все органы зубочелюстной
ны, артерии, вены, проходящих в системы. Практика, однако, пока-
глазеровой щели. зывает, что соматическая патология
Исследования показали, что ме - (эндокринные, суставные и другие
ханическая травма вышеназванных заболевания), психоэмоциональные
образований суставной головкой нарушения являются важными
исключена, так как смешение по- факторами, формирующими синд -
следней возможно на 2—3 мм в пре- ром мышечно-суставной дисфунк-
127
ции. В последние годы выделяют смещаются назад. Боковое смеще-
предрасполагающие и поддержива- ние происходит при преждевремен-
ющие факторы [Орлова О.Р., Мин- ных контактах на рабочей или ба-
газова Л.Р., Вейн A.M., 2003, и др.]. лансирующей стороне. Если это
Предрасполагающие факторы: происходит на рабочей стороне, т.е.
• окклюзионные нарушения (ок- на поверхностях классов А и С,
клюзионный фактор); нижняя челюсть смещается в про-
• изменение состояния мышеч тивоположную (балансирующую)
ного аппарата (мышечный фактор); сторону; если на поверхностях
• патология позвоночника (чаще класса В, то в ту же сторону, где
шейно-грудного отдела), асиммет находится этот преждевременный
рия плеч, лопаток, укорочение од контакт.
ной ноги и др. В ходе ортодонтического лече-
Поддерживающие факторы: ния, если зубы перемещаются так,
• вторичные изменения в жевате что возникают преждевременные
льных мышцах и ВНЧС; контакты на протрузионных повер-
• развитие психовегетативного хностях, возможно дистальное сме-
синдрома; щение суставных головок с перед-
• гипокальциемия. немедиальной дислокацией диска.
При биохимическом исследова- Это ведет к повреждению задиско-
нии крови у 44 % пациентов выяв- вой зоны, которая осуществляет
лено достоверное снижение уровня трофику ВНЧС, способствует ста-
кальция в крови до 6,8±2,1 мг% (в билизации суставного диска за счет
норме 9 — 1 1 мг%). Таким образом, эластичных волокон, противостоя-
формируется своеобразный пороч- щих наружной крыловидной мыш-
ный круг, в котором каждый фак- це. При этом нарушаются образова-
тор усиливает действие другого. ние синовиальной жидкости, пита-
Первичный фактор трудно распо- ние хрящевых структур.
знать. Поскольку функциональные Повышенная нагрузка на диск
нарушения возникают при наличии истончает его, позднее образуются
многих причин, можно сделать вы- перфорации в области латерального
вод, что лечение должно быть ком- полюса, так как в этой области
плексным с участием как стомато- диск тоньше, чем с медиальной
логов, так и других специалистов стороны. Диск теряет свои аморти-
(невропатологов, стоматоневроло- зационные свойства, происходит
гов, терапевтов и др.). перестройка костной ткани латера-
Большое значение в этиологии льного полюса суставной головки.
мышечно-суставной дисфункции При длительно существующих ок-
имеет травма суставных тканей, что клюзионных нарушениях могут
наблюдается при потере боковых быть обнаружены признаки микро-
опорных зубов, вторичной дефор- травматического артроза: деформа-
мации зубных рядов, преждевре- ция суставных поверхностей, огра-
менных контактах на отдельных зу- ничение подвижности и боль в
бах, неравномерных контактах, не- ВНЧС.
равномерной стертости окклюзион- Клиническая картина и диагнос-
ной поверхности и других наруше- тика. Можно выделить две основ-
ниях зубочелюстной системы. ные формы мышечно-суставной
При преждевременных контактах дисфункции: без боли и с болью в
на ретрузионных поверхностях про- жевательных мышцах и/или в
исходит смещение суставных голо- ВНЧС. В последнем случае, вероят-
вок вперед. Если такие контакты но, можно говорить о болевом син-
имеются на протрузионных поверх- дроме дисфункции, для которой ха-
ностях зубов, суставные головки рактерна односторонняя постоян-
128
ная боль различной интенсивности
и характера в околоушно-жеватель-
ной, щечной, височной и лобной
областях, иррадиирующая в челю -
сти, зубы, соответствующую поло-
вину головы, ухо, т верд ое неб о,
язык, глотку (рис. 5.1). Боль усили -
вается при движении головы, ино -
гда при жевании, глотании, разго -
воре, при переохлаждении, эмоцио -
нальном напряжении, уменьшается
после приема анальгетиков и тран -
квилизаторов. Препараты карбама-
зепина не всегда дают эффект.
Боль часто сопровождается огра -
ничением подвижности нижней че -
люсти, особенно к вечеру, эмоцио -
нальными расстройствами (тревога, Рис. 5.1. Возможные зоны распростра-
страх), нарушением сна. нения боли при болевом синдроме мы-
В анамнезе нередко имеются шечно-суставной дисфункции.
стоматологические манипуляции,
д лит ель н ое п реб ыван и е с от к ры -
тым ртом, стрессовые ситуации, • боль при пальпации жеватель
травмы челюстно-лицевой области, ных мышц (даже при отсутствии со
ушибы шейного отдела позвоноч - ответствующих жалоб);
ника. У многих пациентов может • нарушение подвижности ниж
быть выявлен бруксизм, симптом ней челюсти (уменьшение или уве
«сжатых челюстей» даже при не- личение амплитуды открывания рта
значительном эмоциональном на - и/или боковых движений нижней
пряжении. челюсти), зигзагообразное смеще
Симптомы мышечно-суставной ни е или бок овое отклонение ниж
дисфункции: щелчки в суставе во ней челюсти при открывании рта;
время движений нижней челюсти, • щелчки в суставе в начале, в се
временами возникающее блокиро - редине или в конце открывания
вание движений нижней челюсти, и/или закрывания рта.
парестезии слизистой оболочки по - Пальпация ВНЧС, как правило,
лости рта, повышенная чувствите- безболезненная. Результаты иссле-
льность зубов к температурным дований показывают, что чаще об -
раздражителям, накусыванию, ре - наруживается односторонняя бо -
цессия десневого края, асимметрия лезненная пальпация собственно
лица за счет гипертрофии собствен - жевательной и наружной крыло-
но жевательной или (реже) височ - видной мышц, реже — височной
ной мышцы. мышцы (92, 62 и 25 % случаев со -
Симптомы и их сочетания могут ответственно). Двусторонняя бо-
быть разнообразными. Нередко на- лезненная пальпация наружных
блюдается, например, только один крыловидных мышц наблюдается у
симптом — щелчки при движении трети всех исследованных пациен -
нижней челюсти , кот орые связ ан ы тов.
с гипермобильностью суставных го- Степень выраженности боли при
ловок, дислокацией суставных дис- пальпации мышц определяют кли -
ков. ническими наблюдениями:
Наиболее часто встречающиеся • при резкой болезненности име
симптомы: ется «симптом прыжка»;
129
• при незначительной болезнен
ности закрывается глаз на соответ
ствующей стороне.
При пальпации обнаруживаются ЭМГ-исследования показали, что
болезненные участки локального в норме наблюдается симметричная
мышечного гипертонуса в виде тя- активность одноименных мышц,
жей, уплотнений округлой формы согласованная функция мышц-си-
разного размера — триггерные нергистов и антагонистов, четкая
зоны, боль от которых распростра- ритмичная смена фаз активности и
няется в любую область соответст- покоя. Амплитуда биопотенциалов
вующей стороны лица. Болезнен- жевательных и височных мышц при
ная пальпация мышц дна полости сжатии зубов и в положении цент-
рта определяется примерно в трети ральной окклюзии меньше, чем при
случаев. При исследовании окклю- жевании. При сжатии челюстей и
зионных контактов в положении жевании более активны мыш-цы-
боковых окклюзии выявляются подниматели, и при глотании —
свободное перемещение нижней мышцы дна полости рта.
челюсти в одну сторону(привычная При мышечно-суставных дис-
сторона жевания) и крайне затруд- функциях значительно изменяется
ненное перемещение в другую. ЭМГ-картина: наблюдается асим-
Пробы на сжатие челюстей и скрип метрия активности одноименных
зубов положительные. мышц, увеличивается время актив-
Гипертрофия собственно жева- ности и уменьшается время покоя,
тельной или височной мышцы (пе- появляется спонтанная активность
редние пучки) с одной стороны на- в покое (рис. 5.2), повышается ак-
блюдается чаще у женщин до 30 лет тивность мышц дна полости рта
на привычной стороне жевания. при жевании. Мышцы-поднимате-
При обследовании зубных рядов ли активнее, чем в норме, участву-
выявляются: ют в глотании, а мышцы-опускате-
• аномалии положения зубов, их ли — в жевании и сжатии челюстей.
скученность, одно- и двустороннее Это, очевидно, является защитным
сужение зубных рядов верхней и механизмом, уменьшающим травму
нижней челюстей; пародонта, твердых и мягких тка-
• нарушение прорезывания тре ней зубов, ВНЧС при наличии су-
тьих моляров, их ретенция, анома перконтактов (защитный рефлекс).
лия положения, выдвижение в сто Характерным признаком мышеч-
рону отсутствующего зуба-антаго но-суставной дисфункции является
ниста; спонтанная ЭМГ-активность жева-
• недостаточные окклюзионные тельных мышц при физиологичес-
контакты в положении центральной ком покое. Кроме того, время реф-
окклюзии (например, при незавер лекторного торможения ЭМГ-ак-
шенном ортодонтическом лечении); тивности собственно жевательной
• суперконтакты на рабочей и ба мышцы во время сжатия челюстей
лансирующей сторонах; в положении центральной окклю-
• отсутствие (частичное или пол зии при постукивании неврологи-
ное) жевательных зубов на одной ческим молоточком по подбородку
стороне; (по середине) при дисфункции в
• вторичная деформация зубных 2 раза больше, чем в норме, что яв-
рядов в результате отсутствия про ляется свидетельством нарушения
тиволежащих зубов и блокировка рефлекторной деятельности жева-
движений нижней челюсти; тельных мышц.
• пришлифованные площадки При мышечно-суставной дис-
окклюзионной поверхности. функции на КТ в сагиттальных
проекциях справа и слева определя-
ются большая амплитуда движения
суставной головки балансирующей
130
Рис. 5.2. ЭМГ собственно жевательных мышц при произвольном жевании (а) и в
состоянии «физиологического покоя» нижней челюсти (б) при мышечно-сустав-
ной дисфункции до (1) и после (2) лечения по сравнению с нормой (3).

стороны, асимметрия положения синхронно смещаясь, обеспечива-


суставных головок в ямках в поло- ют нормальную суставную функ-
жении центральной окклюзии. При цию, при этом диски распо -
этом на привычной стороне жева- лагаются постоянно между су-
ния наблюдаются сужение заднего ставными поверхностями — го-
отдела и расширение переднего от- ловками и ямками сустава (рис.
дела суставной щели, суставная го- 5.3, а).
ловка смещена назад; на противо- Нарушения взаимного располо-
положной стороне, наоборот, рас- жения элементов сустава наиболее
ширение заднего отдела и сужение часто встречаются в виде:
переднего отдела суставной щели, • дислокации суставных головок
суставная головка смещена вперед. (рис. 5.3, б);
На привычной стороне жевания бо- • дислокации суставных дисков;
лее высокий суставной бугорок с • сочетания двух вышеназванных
отвесным задним скатом, чем на форм внутренних нарушений в сус
противоположной стороне. таве.
На КТ в аксиальных проекциях Клиническая картина дислока-
наблюдается асимметрия толщины ции суставных головок зависит от
наружных крыловидных и собствен- особенностей строения суставного
но жевательных мышц. На МР-то- бугорка (высокий, отлогий), ампли-
мограмме — дислокация суставного туды открывания рта и положения
диска вперед, наружу или внутрь. суставных дисков.
В норме при движениях нижней Дислокация суставных головок.
челюсти головка и диск ВНЧС, Гипермобильность суставной голов-
131
ки — амплитуда открывания рта бо-
лее 5 см со спонтанными самопро-
извольными репозициями — объяс-

Рис. 5.3. Взаимное расположение головки и диска ВНЧС при открывании и за -


крывании рта в норме (а) и при гипермобильности суставной головки (б). В цент -
ре — характерные аксиограммы.
няется растяжением связок и капсу- Неполная дислокация суставной
лы сустава. головки — периодически возникаю-
Если гипермобильность головок щая блокировка в суставе, которую
происходит при нормальном поло- устраняет сам пациент при движе-
жении дисков во все моменты дви- ниях нижней челюсти (активная ре-
жений нижней челюсти, то щелчки позиция). Синонимы: «подвывих»
отсутствуют. Если имеется дислока- головки, «щелкающий сустав».
ция диска кпереди, клинически в Полная дислокация суставной
определенный момент открывания головки («вывих» суставной голов-
и закрывания рта наблюдается вол- ки) — фиксированное, не физиоло-
нообразное движение нижней че- гическое положение головки на пе-
люсти за счет разной амплитуды реднем скате суставного бугорка
движения головок справа и слева. при невозможности закрыть рот.
На стороне дислокации диска про- Репозиция головки и закрывание
исходит задержка движения и че- рта возможны только по методу
люсть смещается в эту сторону, а Гиппократа (пассивная репозиция
затем со щелчком — в противопо- осуществляется врачом) (рис. 5.5).
ложную сторону. Рентгенологиче- Такая дислокация суставных голо-
ская картина гипермобильности су- вок может произойти при форсиро-
ставных головок представлена на ванном открывании рта (зевание,
рис. 5.4. В норме при открывании стоматологические манипуляции с
рта суставные головки не должны длительным открыванием рта),
выходить кпереди от вершин сус- спортивных и других травмах (при
тавных бугорков. открытом рте удар по нижней че-
Если в конце открывания рта су- люсти в направлении сверху, спере-
ставная головка смещается кпереди ди и вниз).
от диска, то при закрывании рта Дислокация суставного диска.
она со щелчком репонируется в Диск, эластичные волокна задиско-
нормальное положение. вой зоны, верхняя часть наружной
крыловидной мышцы и латераль-
ная связка ВНЧС играют важную
роль в биомеханике всех движений
132
Рис. 5.4. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии (вверху) и при открытом рте
(внизу). В привычной окклюзии имеется двустороннее расширение суставной
щели (необоснованное наложение разобщающейся шины на верхнюю челюсть).
При открытом рте гипермобильность суставных головок со щелчком в начале за-
крывания рта («щелкающий сустав»). Вершины суставных бугорков уплощены, а
— справа; б — слева.
суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно сустав ной ямки.
Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышца ми нарушается при суперконтактах в
центральной и динамической ок- клюзиях, изменениях активности жевательных мышц.
Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение дис ка по отношению к суставной го ловке. В
зависимости от направления смещения дислокация может
быть кпереди, кзади, внутрь или наружу.
В 80—90 % всех случаев наблюдаются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при
активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (дислокация диска с ре дукцией), и
невправляемыми (без редукции). Передние дислокации диска часто сочетаются с его смещением внутрь или наружу.
В зависимости от положения ди ска в центральной окклюзии разли-
133
Рис. 5.5. Полная передняя невправляемая двусторонняя дислокация суставных го-
ловок (A.M. Соколов), а — репозиция нижней челюсти возможна только по методу
Гиппократа; б — томограммы
внчс.
чают «центрические» дислокации, грамме — петля в середине откры-
при которых в центральной окклю- вания и закрывания рта; 3 — дисло-
зии суставная головка смещена на- кация диска как в центральной ок-
зад, а суставный диск — вперед, и клюзии, так и при открытом рте; на
«эксцентрические», при которых в аксиограмме две петли: одна в на-
центральной окклюзии — нормаль- чале открывания и в конце закры-
ное положение головок и дисков, а вания рта, другая — в конце откры-
дислокация диска происходит при вания и в начале закрывания рта;
движениях нижней челюсти. На 4 — диск находится постоянно впе-
рис. 5.6 представлены 4 варианта реди головки. Траектория движе-
дислокации диска: 1 — в централь- ния головки на аксиограмме имеет
ной окклюзии (положение «12 ча- изгиб кверху и отвесное направле-
сов») имеется передняя дислокация ние.
диска. Вправление диска при от- Часто причинами центрической
крывании рта происходит в поло- дислокации диска являются умень-
жении «3 часов». Дислокация диска шение межальвеолярного расстоя-
при закрывании рта в положении ния, потеря боковых опорных зубов
«11 часов». Изгиб траектории от- (рис. 5.7). Как правило, механизм
крывания рта вниз, а затем вверх — этих проявлений следующий. При
головка преодолевает препятствие в потере жевательных зубов возмож-
виде заднего полюса диска. Траек- но смещение суставных головок
тория закрывания рта направлена кзади, а дисков — кпереди. При от-
вверх и назад, что хорошо видно на крывании рта головка смещает диск
аксиограмме (в центре); 2 — в цен- впереди себя, а в определенный мо-
тральной окклюзии правильное по- мент проскакивает через задний
ложение диска. При открывании полюс диска на свое нормальное
рта (в положении «3 часов») проис- место, при этом возникает первый
ходит дислокация головки вперед, а щелчок. В конце закрывания рта
диска — назад. Вправление диска суставная головка перемещается
происходит при закрывании рта в кзади от диска, пока не наступит
положении «11 часов». На аксио- смыкание зубных рядов, при этом
134
Рис. 5.6. Четыре разновидности дислокаций суставного диска и соответствующие
аксиограммы [по W. Farrar, 1978, в модификации автора].
1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислока -
ция диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска;
4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Стрелками по -
казано направление движений суставной головки, звездочками — момент щелчка.
диск со вторым щелчком оттесняет- важна дифференциальная диагнос-
ся головкой кпереди. тика. Она может быть проведена с
Таким образом, первый щелчок помощью томографии, аксиогра-
при открывании рта — вправление фии и МРТ. По данным рентгено-
диска, второй щелчок при закрыва- логического исследования, при экс-
нии рта — дислокация диска. центрических дислокациях в поло-
Переднюю дислокацию диска жении центральной окклюзии го-
можно установить интраорально, ловка занимает (правильное) поло-
положив между жевательными зу- жение в суставных ямках в отличие
бами ватные валики, препятствую- от центрических дислокаций, при
щие конечной фазе закрывания рта: которых наблюдается смещение су-
с валиком при закрывании рта нет ставной головки вверх и назад
щелчка. (признак для дифференциальной
Поскольку лечение вышеназван- диагностики).
ных центрических и эксцентриче- Типы смещения суставных голо-
ских дислокаций диска различное, вок и дисков в зависимости от воз-
135
можностей репозиции представле- ничение открывания рта, значит

ны на рис. 5.8. вправляемый вывих диска стал не-


Рис. 5.7. Дистальное смещение головки ВНЧС (2) и дислокация суставного диска
кпереди (1) при потере жевательных зубов [по G.Steinhardt, 1947].
Смещение диска может быть час- вправляемым. Последний требует
тичным, когда он не полностью те- хирургической репозиции.
ряет связь с суставной головкой, и При невправляемом переднем
полным, когда он не имеет контакта смещении диска биламинарная за-
с суставной головкой. В первом дисковая зона смещается вперед и
случае имеется неполная дислока- травмируется суставной головкой.
ция, во втором — полная дислока- При этом на томограммах ВНЧС
ция диска. верхнезадняя суставная щель уве-
Пролапс (выпадение) диска — ре- личивается, а передняя суживает-
зультат длительно существующего ся — признак сжатия диска между
переднего невправляемого смеще- головкой и задненижней поверхно-
ния диска. Это фиксированное не- стью суставного бугорка.
вправляемое положение диска у его Наряду с компрессией диска воз-
вершины или на передней поверх- можны также его деформация (пе-
ности суставного бугорка (см. рис. региб), адгезия, перфорация. Боль
5.8, е). Клинически это проявляется возникает в результате присоедине-
резким ограничением движения в ния реактивного синовиита и мо-
суставе, смещением нижней челю- жет быть резко выраженной при
сти при открывании рта (дефлек- любом движении нижней челюсти.
сия) в сторону поражения, резкой Причины смещения диска:
болью при движении нижней че- • окклюзионные нарушения;
люсти. • гиперактивность наружной
При пролапсе диска суставные крыловидной мышцы;
поверхности подвергаются пере- • нарушения роста челюстей.
стройке с образованием фиброзно- Окклюзионные нарушения (на-
го анкилоза и артроза. пример, преждевременные контак-
Признак вправляемого смещения ты) могут изменить положение сус-
диска кпереди — щелчки при дви- тавной головки и диска.
жениях нижней челюсти. Если из Переднемедиальное смещение
анамнеза выясняется, что щелчки диска наблюдается при гиперактив-
исчезли, но выявились боль и огра- ности верхней части наружной
136
Рис. 5.8. Типы смещения суставных головок (а, б, в) и суставных дисков (г, д, е)
в зависимости от возможностей репозиции [по R.Ewers, 1987, в модификации ав-
тора] .

а — гипермобильность суставной головки; б — неполная дислокация суставной головки; в —

полная дислокация суставной головки; г — неполная дислокация диска; д — полная дисло -


кация диска; е — пролапс (выпадение) диска.
крыловидной мышцы. Эта мышца
действует вместе с элеваторами, по- Наряду с дислокацией диска су -
этому часто гиперактивна при ществуют и другие причины появле-
бруксизме. ния щелчков в ВНЧС. Щелчки мо -
Во время ночного скрежетания гут быть связаны с перерастяжением
зубов диск под влиянием тяги мышц латеральной челюстной связки. На-
смешается вперед и внутрь по отно - ружный полюс головки при закры-
шению к суставной головке и утром том рте расположен за связкой, при
при первых движениях нижней че - открытом рте — перед связкой.
люсти происходят щелчки. Затем В норме щелчки отсутствуют.
диск репонируется, и щелчки исче - При чрезмерной активности
зают. Если бруксизм не устранить, мышц-опускателей (мышц выше
щелчки возникают и днем, усилива- подъязычной кости), балансирую -
ясь при жевании. Через некоторое щих и гипербалансирующих кон -
время рот без щелчка совсем не от - тактах, увеличенном наружном по-
крывается. Это означает, что вправ - люсе головки могут происходить
ляемый вывих стал невправляемым. щелчки, когда головка пересекает
Переднемедиальное смещение эту связку, травмирует ее и от рас-
ди ск а проявляет ся в ви де щелчк ов качивания и вибрации связки про -
в суставе с одной или двух сторон у исходит легкий щелкающий звук.
лиц в возрасте 12—16 лет при нару - Такие щелчки возникают в са -
шении роста отдельных частей ли - мом начале открывания рта, как и
цевого скелета и основания черепа. щелчки при переднем смещении
В более позднем возрасте трудно диска. Они возникают постоянно в
определить причину переднемедиа- начале открывания и в конце за -
льного перемещения диска: прои - крывания рта в одно и то же время.
зошел неравномерный рост частей При смещении рукой челюсти в
лицевого скелета или клиническая сторону латеральной челюстной
картина появилась в результате по - с вя з к и ще лч к и у си ли в аю т с я, т ак
тери зубов, ортодонтической пере - к ак у ве ли чи ва ет ся н ап ря же н и е
стройки, изготовления протезов. связки, а при смещении челюсти в
противоположную сторону (пассив-
137
Рис. 5.9. MPT ВНЧС в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в кососагиттал fa-
ной проекции).
а — при полной дислокации диска; б — при задней дислокации диска. Задний край диска на
уровне «3 часов» относительно верхушки головки. Фиброз биламинарной зоны.

ные манипуляции врача) щелчки МРТ при открытом рте диск непо-
исчезают, так как ослабляется натя- движен, а головка расположена
жение связки. Щелчки в суставе впереди диска.
наблюдаются при адгезии смещен- Для выявления структурных из-
ного кпереди диска. Если щелчок, менений элементов ВНЧС при раз-
связанный с напряжением латера- личных формах внутренних нару-
льной связки, происходит в самом шений наиболее информационны-
начале открывания рта, то при ад- ми являются МРТ в косых сагитта-
гезии смещенного кпереди диска льных плоскостях, перпендикуляр-
он наступает в середине открыва- ных поперечному размеру сустав-
ния рта и выражен значительно ной головки.
громче. На Т1 ВИ суставной диск и связ-
Дифференциальный диагноз в ки в норме выглядят как четко от-
этих случаях проводят с деформа- граниченные от окружающих тка-
цией суставной головки при остео- ней образования с гипоинтенсив-
артрозе (томограмма сустава). На ным контуром.
138
Рис. 5.10. MPT ВНЧС при латеральной дислокации диска в положении привыч -
ной окклюзии (Т1 ВИ в косокорональной проекции). Головка сустава уплощена и
ремоделирована, кортикальный слой в латеральных отделах головки не прослежи -
вается. Стрелкой обозначен смещенный латеральный фрагмент диска.
Суставной диск имеет форму часто сочетается с его медиальным
двояковогнутой линзы, располо - или латеральным смещением (рис.
женной между передней поверхно - 5.10).
стью суставной головки и задней Боль в ВНЧС при длительно су-
поверхностью суставного бугорка. ществующей дислокации диска
К задней части диска прикрепляют ся обусловлена формированием адге-
задние суставные связки в виде зивных изменений в суставе.
тонкой полоски, которая сзади пе - Выполненное артроскопически
реходит в биламинарную зону. При разделение сращений при внутри-
открывании рта диск смещается артикулярной адгезии уменьшает
меньше головки. При полном от- болевой синдром и не оказывает
крывании рта диск расположен у значимого влияния на положение
верхней поверхности суставной го- диска.
ловки. Адгезивные изменения начина -
Наилучшие изображения диска ются с воспалительных изменений
получены на Pd-ВИ. На рис. 5.9, а в верхнем отделе сустава, в резуль-
представлена МРТ при полной пе - тате которых образуются фиброз-
редней дислокации диска в положе - ные сращения между диском и сус -
нии привычной окклюзии. Диск тавной ямкой. Постепенно в про -
деформирован и полностью смещен цесс вовлекаются капсула сустава,
вентрально от мыщелка, имеет не - синовиальная оболочка. При этом
однородный и повышенный МР- возникает боль, поскольку капсула
сигнал (признак дегенерации). Вы - сустава хорошо иннервирована.
ражен фиброз биламинарной зоны Длительно существующие диско-
(низк ий МР-сигнал), биламинар - лигаментарные нарушения приво -
н а я з о н а в ы по лн я ет р о л ь д и с к а . дят к грубым дегенеративным изме-
При частичном смещении диска в нениям не только фиброзно-хряще-
отличие от его полного смещения вых, но и костных структур сустава,
при открытом рте происходит уме- к образованию остеоартроза (рис.
ньшение дислокации диска. Задняя 5.11, а, б).
дислокация диска показана на рис. Клиническая картина дислока -
5.9, б. Передняя дислокация диска ции диска может не соответство-
139
вать результатам МРТ. Так, напри-
мер, при отсутствии клинических
симптомов может быть обнаружено пластинки. Путь движения нижней

Рис. 5.11. MPT при остеоартрозе ВНЧС.


а — слева четко видна субхондральная эрозия суставной головки; б — справа грубый вент-
ральный клювовидный экзостоз, диск в положении полной вентральной дислокации, фиб -
роз верхнего брюшка латеральной крыловидной мышцы.
смещение диска на МРТ. Это объ- челюсти вперед из положения цент-
ясняется тем, что частичное смеще- ральной окклюзии в переднюю ок-
ние диска, определяемое на МРТ, клюзию идет по средней линии ме-
клинически не проявляется, а так- таллической пластинки без боко-
же тем, что биламинарная (задис- вых смещений. Траектория движе-
ковая) зона берет на себя функцию ния нижней челюсти вперед прямо-
диска. линейна и делит готический угол
пополам. Величина готического
5.2. Графические методы угла в среднем равна 107 %. Боко-
регистрации движений вые окклюзионные движения, за-
нижней челюсти писанные пружинящим шрифтом,
регистрируются в виде готической
Важное место в диагностике сустав- дуги. Стороны этой дуги симмет-
ной и мышечной патологии зани- ричны, плавно искривлены и не де-
мают внутри- и внеротовые методы формированы, имеют симметрич-
регистрации движений нижней че- ную длину, что свидетельствует об
люсти. отсутствии окклюзионных наруше-
Функциография — внутриротовой ний в боковых окклюзиях. Точка
метод записи готических углов (при центральной окклюзии располага-
разобщенных зубных рядах) и дуг ется на середине дуги и на средней
(во время окклюзионных контак- линии металлической пластинки.
тов). Окклюзионное поле регистрируется
В норме стороны углов симмет- симметрично в пределах окклюзи-
ричны, прямолинейны, амплитуды онных движений нижней челюсти.
боковых движений не ограничены, При мышечно-суставной дис-
вершины углов заострены и распо- функции наблюдаются асимметрия
лагаются на линии, совпадающей амплитуд боковых движении, уме-
со средней линией металлической ньшение готического угла (87°),
искривление траекторий передних
и боковых движений.
140
Рис. 5.12. Функциограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС.
а — готические углы и дуги слева имеют симметричные амплитуды боковых движений.
Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле симметрично; б — нару -
шения готических дуг и окклюзионного поля (1, 2), справа — после окклюзионной коррек -
ции (3); в — имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения (4). Норма-
лизация показателей графической регистрации после комплексного лечения (5).
Анализ функциограмм позволяет онные нарушения обнаруживаются
уточнить диагностику функцио- без изменений функции мышц и
нальных нарушений, дифференци- сустава. Имеется укорочение с од-
ровать мышечные и суставные на- ной стороны готической дуги, иск-
рушения от окклюзионных. ривление пути переднего окклюзи-
Полученные показатели сопо- онного движения, асимметрия ок-
ставляют с результатами клиниче- клюзионного поля. Такие отклоне-
ских, рентгенологических методов ния выявляются в 70 % случаев.
и на этой основе ставят диагноз и Устранение суперконтакта позво-
проводят лечение. ляет получить функциограммы, ха-
Для диагностики можно выделить рактерные для нормально функци-
два типа функциограмм (рис. 5.12): онирующего мышечно-суставного
I тип — отклонения от нормы комплекса;
только готической дуги. Готиче- II тип — отклонения от нормы
ский угол нормальный. Окклюзи- как готической дуги, так и готиче-
141
ского угла свидетельствуют об ок- • расширить возможности функ
клюзионных нарушениях, сопро- ционального анализа;
вождающихся патологией мышц че- • определить амплитуду движе
люстно-лицевой области и ВНЧС. ний (ограничение или чрезмерная
Нарушены окклюзионные движе- подвижность суставных головок);
ния и движения, записанные жест- • установить время появления
ким шрифтом без контакта зубов. искривления пути, характер искрив
Такие отклонения выявляют в 30 % ления и при сопоставлении с кли
случаев. После длительного лече- нически определяемым щелчком
ния с помощью окклюзионной ши- получить представление о харак
ны и окклюзионной коррекции (по тере смещения диска, поскольку
индивидуальным показаниям) на путь движения суставной головки
этапах наблюдения функциограмма зависит от положения суставного
нормализуется. диска;
Лечение и его результаты в этих • выявить переднезаднее смеще
двух группах разные. При окклюзи- ние диска и головки. При движении
онных нарушениях окклюзионная вперед головка может блокировать
коррекция сразу или в короткие ся расположенным впереди диском
сроки приводит к нормализации или устанавливаться со щелчком
графических показателей внутриро- под диском, при этом путь движе
товой регистрации движений ниж- ния головки на аксиограмме иск
ней челюсти. Клинически это про- ривляется;
является уменьшением боли, сус- • отличить центрическую дисло
тавного шума и т.д. При отклоне- кацию диска от эксцентрической
ниях готических углов от нормы дислокации;
проводят комплексное лечение и • определить угол сагиттального
предполагается назначение до и суставного пути, который при мы-
во время окклюзионной коррек- шечно-суставной дисфункции и ар
ции физиотерапии, миогимнасти- трозе ВНЧС может значительно от
ки, блокады болезненных участков личаться от нормы;
мышц и др. Улучшение показателей • установить шарнирную ось сус
графической регистрации наступает тавной головки, что важно для
в отдаленные сроки лечения. Сле- определения центрального соотно
дует указать на необходимость про- шения челюстей;
ведения окончательного протези- • определить угол Беннетта для
рования лишь после лечения дис- настройки артикулятора на индиви
функции ВНЧС. дуальную функцию.
Уплощение вершины готического В норме на аксиограммах регист-
угла наблюдается при деформирую- рируются плавные траектории дви-
щих артрозах ВНЧС, гиперплазиях жений суставных головок, изгиб
суставных головок. В этих случаях которых всегда направлен вниз.
успех консервативного лечения ма- Траектории закрывания и открыва-
ловероятен. ния рта совпадают (рис. 5.13, а).
Аксиография — внеротовая за- На основании механических и
пись движений нижней челюсти. электронных регистрации можно
Этот метод значительно увеличи- выделить следующие типы аксио-
вает возможности функциональной грамм:
диагностики, так как позволяет: I тип — аксиограммы, показыва-
• определить характер внутрисус ющие гипермобильность, дискоор-
тавных нарушений; динацию движений суставных голо-
• установить степень разобщения вок, растяжение связочного аппа-
зубных рядов шиной для исключе рата: несовпадение траекторий от-
ния щелчка; крывания и закрывания рта, при
142
Рис. 5.13. Аксиограммы в
норме (а) и при дисфунк-
ции (б, в) ВНЧС.
а — траектории движений
нижней челюсти при откры-
вании и закрывании рта сов-
падают, амплитуды симмет-
ричны; б — I тип (аксиограм-
ма G): несовпадение траекто-
рии открывания и закрыва-
ния рта; II тип (аксиограмма
D): зигзагообразное искрив-
ление траектории движения в
начале открывания рта; в —
III тип: отвесная кривая, ко-
торая регистрируется при
ограничении траектории дви-
жения нижней челюсти (бо-
льше на аксиограмме G).
закрывании рта суставные головки По аксиограмме можно разли-
могут не возвращаться в исходное чить 4 типа дислокации суставного
положение (рис. 5.13, б, е); диска:
II тип — аксиограммы с зигзаго 1) центрический тип с репози
образными траекториями движения цией (вправляемая дислокация дис
суставных головок, что обусловлено ка).
дислокацией суставных дисков или 2) эксцентрический тип с репо
деформацией суставных головок зицией (вправляемая дислокация
(рис. 5.13, б, D); диска);
III тип — аксиограммы с ограни 3) комбинацию центрической и
ченной отвесной амплитудой дви эксцентрической дислокации дис
жения суставных головок при пре ка;
обладании шарнирных движений в 4) центрический тип без репози
суставе (рис. 5.13, в). ции (невправляемая дислокация
Сравнение функциограмм и ак- диска).
сиограмм, полученных у одного и Центрическая вправляемая дис-
того же исследуемого, показыва- локация суставного диска. Исходное
ет, что оба метода дополняют друг положение — привычная окклюзия.
друга. Суставная головка смещена кзади,
143
диск расположен перед головкой. дов.
Щелчок в начале открывания и в При наличии артикулятора, в ко-
конце закрывания рта. Первый тором возможно перемещение сус-
щелчок — вправление диска, вто- тавных головок (шариков) вниз и
рой — дислокация диска. Искрив- вперед, используют аксиографичес-
ление пути движения при открыва- кие записи. Нужно измерить на ак-
нии рта направлено вниз (головка сиограмме расстояние между нача-
устанавливается под диском), при лом движения и моментом репози-
закрывании рта путь движения на- ции диска при закрывании рта по
правлен вверх. В результате на ак- вертикали и сагиттали, затем на со-
сиограмме в верхней части записи ответствующее расстояние перемес-
образуется петля — несовпадение тить суставные шарики артикулято-
путей движения (II тип аксиограм- ра и в этом положении модели ниж-
мы). ней челюсти изготовить шину. Угол
Для лечения центрической Беннетта устанавливают на 0°, что-
вправляемой дислокации диска эф- бы исключить неконтролируемые
фективно использование разобща- перемещения его в стороны. Угол
ющих шин. Прогноз лечения благо- сагиттального суставного пути мож-
приятный. но увеличить на 5°, что соответству-
При изготовлении разобщающей ет дистракции в суставе на 0,5 мм.
шины находят лечебную позицию Шиной следует пользоваться
нижней челюсти: сначала пациент круглосуточно во время еды и но-
открывает рот со щелчком, диск за-
нимает правильное положение, за- 144
тем просят пациента закрыть рот
(до щелчка) и это положение фик-
сируется окклюзионным силико-
ном. Шина изготавливается в арти-
куляторе, ее окклюзионные наклад-
ки по толщине соответствуют необ-
ходимому разобщению зубных ря-
чью. (на ночь). При контрольных Указательным пальцем охватывают
Можн посещениях нужно проверять мо- нижнюю челюсть в области угла,
о мент возникновения щелчков. Если остальные пальцы располагают в
сделат они при закрывании рта возникают области края тела нижней челюсти.
ь две позже, можно уменьшить толщину При умеренном давлении назад и
шины. окклюзионных накладок. Со време- вниз врач оттягивает суставную
Одну с нем диск встанет на место, щелчки головку, растягивает капсулу
более исчезнут и шиной можно не поль- сустава и смещает челюсть вперед и
плоско зоваться. наружу, а затем вперед и внутрь,
й Если вовремя не устранить чтобы головку переместить через
окклюз вправляемое смещение диска, он в задний полюс диска и поставить в
ион- дальнейшем будет невправляемым, правильное положение, так как не
ной так как возникают его адгезия, рас- всегда при движении только вперед
поверх тяжение задисковой зоны. В этих удается преодолеть задний полюс
ностью случаях эффективно только хирур- диска. Средним пальцем другой
(на гическое лечение. руки, установленным в области
время Вправление переднемедиального головки, контролируется ее
еды), смещения диска без саморепозиции перемещение. Если вправление
другую может быть произведено с помо- произошло, большой палец пере-
— с щью следующего мануального при- мещают на передние нижние зубы,
более ема. чтобы удержать челюсть в новом
высоки Большой палец правой руки положении. Для удержания че-
м (при вывихе диска слева) или ле- люсти в новом положении исполь-
релье- вой руки (при вывихе диска справа) зуют репозиционную шину для
фом укладывают на нижний зубной ряд.
верхней челюсти с передней пло- Передние движения головки бло-
щадкой, а через неделю возмож- кированы, но в начале движения
но изготовление стабилизационной она может несколько сместиться
шины для постоянного пользова- вперед. На аксиограмме имеется
ния. либо почти вертикальное направле-
Если вывих с одной стороны, то ние траектории вниз либо искрив-
на здоровой стороне толщина ок- ление траектории вверх (III тип ак-
клюзионной накладки должна быть сиограммы). Щелчки в суставе от-
меньше. сутствуют, открывание рта ограни-
Эксцентрическая вправляемая чено, часто наблюдаются резкие
дислокация диска. Исходное поло- боли в суставе. Лечение комплекс-
жение — привычная окклюзия. ное: хирургическое (репозиция дис-
Нормальное положение головки и ка) и ортопедическое (разобщаю-
диска. Щелчок в середине или в щие шины и ортопедические кон-
конце открывания рта. Путь движе- струкции).
ния головки в начале открывания и Приводим наблюдения пациен-
в конце закрывания рта (ближе к тов с мышечно-суставной дисфунк-
положению привычной окклюзии) цией, дислокацией головки и диска
не изменен. Искривление пути со-
провождается щелчком. Дислока- внчс.
ция диска может быть как кпереди, Пациент М., 17 лет, обратился с жа-
так и кзади от головки. Щелчок лобами на боль в околоушно-жеватель-
чаще происходит при открывании ной области справа при приеме пищи.
рта (в момент дислокации диска). В Боль возникла около 2 мес назад, появ-
момент щелчка при открывании рта ление жалоб ни с чем не связывал, од-
изгиб траектории направлен вниз, а нако отмечал совпадение времени на-
при закрывании — вверх ( I I тип ак- чала заболевания с выпускными экза-
сиограммы). менами в школе.
Комбинация центрической и экс- Объективно: лицо симметричное, от-
крывание рта свободное, по средней ли-
центрической дислокации диска. В нии. Пальпация наружной крыловид-
исходном положении — привычной ной мышцы справа слегка болезненна.
окклюзии — суставная головка рас- Прикус ортогнатический, I класс по
положена кзади от диска. Траекто- Энглю, зубные ряды интактные.
рия открывания — закрывания Внутриротовой анализ функциональ-
имеет две петли: одна — в начале ной окклюзии: множественный фис-
открывания и в конце закрывания сурно-бугровый контакт зубов в поло-
рта, как при центрической дислока- жении центральной окклюзии. Задняя
контактная позиция и центральная ок-
ции диска, вторая — в середине или клюзия совпадают. В передней окклю-
в конце этих движений, как при зии суперконтакт на верхнем централь-
эксцентрической вправляемой дис- ном левом резце, остальные зубы раз-
локации диска. Результат лечения общены. В положении правой боковой
тем успешнее, чем моложе пациент окклюзии на рабочей стороне группо-
и чем раньше у него происходит вой контакт зубов, на балансирующей
щелчок при открывании рта. стороне контакт первого и второго мо-
Центрическая невправляемая ляров (скаты бугорков). В левой боко-
вой окклюзии на рабочей стороне —
дислокация диска. Исходное поло- групповой контакт, на балансирующей
жение — привычная окклюзия. Су- стороне окклюзионные контакты от-
ставная головка смещена кзади, сутствуют.
диск расположен перед головкой. При графической регистрации
Такое взаимное расположение го- основных движений челюсти боковые
ловки и диска сохраняется на всех движения при разобщенных зубных ря-
этапа открывания и закрывания дах симметричные, свободные, линия
центрального соотношения совпадает
рта. со срединно-сагиттальной линией, а
145
Графическая регистрация движений
нижней челюсти: боковые движения —
готическая дуга правильной формы,
выдвижение вперед по сагиттальной
линии без боковых отклонений (рис.
5.14, б).
Гиперактивность жевательной и ви-
сочной мыши может проявляться асим-
метрией лица.
Пациентка Н., 52 лет. Обратилась в
Рис. 5.14. Функциограммы пациента клинику хирургической стоматологии с
М. до (а) и после (б) лечения. Объясне- жалобами на асимметрию лица. При
ние в тексте. Стрелками обозначены осмотре: справа отсутствовал второй
движения нижней челюсти влево (L) и премоляр, первый премоляр и клык
вправо (R). сместились в сторону дефекта зубного
ряда. Слева — интактные зубы, орто-
гнатический прикус. Длительное время
точка центральной окклюзии — с зад- был левосторонний тип жевания.
ней контактной позицией и расположе- При обследовании обнаружено нару-
на на линии центрального соотноше- шение окклюзии: в правой боковой ок-
ния. Боковые окклюзионные движения клюзии суперконтакт клыков, верхний
нижней челюсти в начальной фазе иск- правый клык подвижен ( I I степени),
ривлены, больше при ее движениях атрофия костной ткани пародонта на
вправо (рис. 5.14, а). % длины корня, перкуссия болезненна.
Повторный анализ функциональной В левой боковой окклюзии — группо-
окклюзии и его сравнение с функцио- вой контакт зубов. На томограммах
граммой показал, что отклонение ли- ВНЧС в привычной окклюзии слева
нии бокового движения вправо обу- сужение заднесуставной щели.
словлено имеющимися балансирующи- Диагноз: мышечно-суставная дис-
ми суперконтактами на левых молярах. функция при нарушении функциональ-
Отклонение линии левого бокового ок- ной окклюзии (рис. 5.15).
клюзионного движения объясняется Проведена окклюзионная коррекция
наличием суперконтакта на рабочей методом избирательного сошлифовыва-
стороне на переднем скате вестибуляр- ния суперконтакта на верхнем правом
ного бугорка левого верхнего первого клыке и внутренних скатах опорных
премоляра и на заднем скате вестибу- бугорков слева, затем изготовлен цель-
лярного бугорка нижнего первого пре- нолитой мостовидный протез.
моляра. Осмотр через 3 года: асимметрия
На сагиттальных томограммах ВНЧС лица несколько уменьшилась. Помимо
в положении центральной окклюзии рентгенологического исследования
патология не обнаружена: головки за- нижней челюсти, провели радионук-
нимают центрическое положение в ям- лидное исследование челюстных костей
ках, контуры костных суставных повер- и области сустава. Под влиянием ок-
хностей не изменены, суставные щели клюзионной коррекции произошло
слева и справа равномерны. восстановление обмена костной ткани
Диагноз: нарушение функциональ- ВНЧС.
ной окклюзии — балансирующие су- Пациентка, 26 лет, с резко выступа-
перконтакты моляров, суперконтакт ющей височной мышцей слева. При
левого верхнего резца в положении пе- осмотре полости рта найден концевой
редней окклюзии, мышечно-суставная дефект нижнего зубного ряда справа.
дисфункция. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен
Лечение: сошлифовывание выявлен- консольный мостовидный протез с
ных суперконтактов. Боль при жевании опорой на премоляры. Пользоваться
справа исчезла. Анализ функциональ- этим протезом неудобно, так как «воз-
ной окклюзии: отсутствие преждевре- никает боль при накусывании». Жева-
менных контактов при всех окклюзи- ние преимущественно левостороннее.
онных положениях нижней челюсти. В последнее время возникли шум в су-
Пальпация наружной крыловидной ставе справа и боль слева. На КТ
мышцы безболезненна. ВНЧС обнаружено сужение суставной

146
Рис. 5.15. Мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной ок -
клюзии у пациентки Н.
а — асимметрия лица; б — гипертрофия костной ткани угла нижней челюсти; в — ЭМГ-ак-
тивность жевательных мышц при сжатии челюстей; г — при жевании (1 — справа, 2 — сле -
ва); д — отсутствие верхнего второго моляра, дистальное смещение первого премоляра и
клыка; е — интактные зубные ряды, ортогнатический прикус слева; ж — контакт клыков
справа в правой боковой окклюзии; з — групповой контакт клыков и боковых зубов слева в
левой боковой окклюзии.
147
Рис. 5.15. Продолжение.
и — томограммы ВНЧС до (1) и после (2) окклюзионной коррекции, слева сужение заднесу-
ставной щели до лечения (обозначено стрелкой); к — соотношение правых боковых зубов
при смыкании челюстей в центральной и л — в правой боковой окклюзиях после лечения;
м — сцинтиграмма (трансаксиальный срез) и «широкий профиль» до и н — через 3 года по -
сле окклюзионной коррекции. До лечения асимметрия включения радиофармпрепарата в
область ВНЧС.
щели слева. Больной рекомендовано в суставе справа, асимметрию лица,
изготовление бюгельного протеза для ограничение открывания рта, которые
нижней челюсти. возникли без видимых причин. Снача-
Пациентка Г., 22 лет, студентка, об- ла появилось щелканье в суставе спра-
ратилась с жалобами на боли и щелчки ва (2 года назад), затем через год к

148
Рис. 5.16. Асимметрия
лица вследствие гиперт-
рофии собственно жева-
тельной мышцы слева (а)
и ортопантограмма (б)
пациентки Г. Объясне-
ние в тексте.
щелчкам присоединились боль и огра- Рекомендованы удаление молочного
ничение открывания рта. После физио- моляра, изготовление мостовидных
терапии боль прошла, но щелчки спра- протезов, двустороннее жевание, фи-
ва остались. Через год появилась асим- зиотерапия.
метрия лица (рис. 5.16). На томограм- Пациентка К., 21 год, студентка, об-
мах ВНЧС уплощение левой суставной ратилась с жалобами на боль и щелчки
головки, в привычном прикусе сустав- в суставе слева. На ортопантомограмме
ная щель сужена слева, при открытом интактные зубные ряды, разрушенный
рте ограничение экскурсии правой го- и сместившийся вверх нижний зуб муд-
ловки, что, видимо, связано с болью в рости справа (рис. 5.17, а).
суставе справа. На функциограмме — боковые сто-
На ортопантограмме резорбция кор- роны готического угла нормальные,
ней молочного моляра на нижней че- путь переднего движения зигзагообраз-
люсти справа (на рис. 5.16 обозначено но искривлен. Окклюзионные движе-
стрелкой). Слева отсутствует постоян- ния вправо свободные, беспрепятствен-
ный второй премоляр, имеется горизон- ные, влево — отсутствуют, так как в ле-
тальное смещение зубов в сторону де- вой боковой окклюзии на правой ба-
фекта зубного ряда. Левосторонний тип лансирующей стороне возникает супер-
жевания («берегла правый молочный контакт между сместившимся третьим
зуб»). Диагноз: первичная адентия вто- нижним моляром и коронкой второго
рых постоянных премоляров, деформа- верхнего моляра (рис. 5.17, б).
ция зубного ряда нижней челюсти сле- На аксиограммах до лечения (рис.
ва, левосторонний тип жевания, комп- 5.17, в) справа траектория движения
рессия в суставе слева и дистрак- укороченная и отвесная, слева траекто-
ция справа, болевой синдром мышеч-но- рии открывания — закрывания удлине-
суставной дисфункции, гипертрофия ны, не совпадают, что свидетельствует
собственно жевательной мышцы слева. о гипермобильности суставной головки
слева.
149
Рис. 5.17. Удлинение нижнего правого зуба мудрости, мышечно-суставная дис-
функция, гипербалансирующий суперконтакт в левой боковой окклюзии (пациен -
тка К.).
А — ортопантомограмма; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения; В — аксиограммы
до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте.
Диагноз: кариозное разрушение и чительное улучшение функциональной
выдвижение нижнего третьего моляра окклюзии, симметрия окклюзионного
справа, правосторонний тип жевания, поля, улучшение аксиографических по-
мышечно-суставная дисфункция. казателей.
Лечение: удален третий моляр. Через Пациентка Р., 20 лет, студентка, об-
полгода после лечения жалоб не было. ратилась с жалобами на суставной шум
При графической регистрации движе- (щелчки) в ВНЧС справа при жевании.
ний нижней челюсти отмечались зна- Из анамнеза выяснили, что по утрам
150
«заклинивает» нижнюю челюсть при Анализ функциограмм (рис. 5.18, г):
• при записи жестким шрифтом, ра
зобщающим зубные ряды, движения
открывании рта. Эти ощущения исчеза- вправо свободные, влево — зигзагооб
ли либо после того, как больная правой разно искривлены;
рукой «нажимала на сустав справа», а • путь переднего движения (в нача
левой рукой — «на челюсть слева». ле) искривлен и отклоняется влево (в
Указанные явления возникли пример- момент щелчка, который определяется
но 2 года назад. Считает себя здоровой. пальпаторно через наружный слуховой
Отмечает возникновение спонтанного проход, на траектории кривой движения
сжатия челюстей в стрессовых ситуаци- появляется изгиб);
ях (в период экзаменационной сессии). • при записи пружинящим шрифтом
Диагноз при поступлении: артрит окклюзионные движения вправо норма
ВНЧС. Объективно: интактные зубные льные, влево — зигзагообразно искрив
ряды, ретенция третьих моляров (рис. лены;
5.18, а). Прикус ортогнатический с глу- • окклюзионное поле ограничено с
боким резцовым перекрытием. Пальпа- двух сторон, больше справа.
ция в области левого третьего моляра, Анализ аксиограмм (рис. 5.18, д):
наружной крыловидной мышцы и • справа при открывании рта в са
ВНЧС справа болезненна. мом начале движения траектория имеет
Лицо симметричное. При закрыва- изгиб вниз, после чего путь движения
нии рта нижняя челюсть смещается соответствует норме. В конце закрыва
вправо, а затем зигзагообразно влево. ния рта траектория движения смещена
Открывание рта на 2,5 см. назад и вверх (изгиб книзу);
Характеристика окклюзии: • слева при открывании и закрыва
• в центральной окклюзии: в облас нии рта траектории совпадают и не от
ти жевательных зубов справа соотноше личаются от нормы;
ние зубных рядов по I I I классу, а сле • угол Беннетта справа — 50°, сле
ва — по II классу Энгля; ва — 20°;
• в центральном соотношении: то • угол сагиттального суставного пути
чечные контакты слева на вторых моля справа — 38°, слева — 60°.
рах; Результаты ЭМГ-исследования: амп-
• в правой боковой окклюзии: «клы- литуда сжатия собственно жеватель-
ковое ведение», остальные зубы разоб ных и височных мышц — 325,2 и
щены; 152,1 мкВ соответственно, надподъя-
• в левой боковой окклюзии: «клы- зычных мышц — 218,3 мкВ.
ковое ведение» на рабочей стороне и ба Диагноз: мышечно-суставная дис-
лансирующие контакты справа на внут функция, бруксизм, нарушение функ-
ренних скатах опорных бугорков вторых циональной окклюзии, смещение диска
моляров. правого ВНЧС вперед с репозицией.
Правосторонний тип жевания. На Лечение: изготовлена и припасована
томограммах ВНЧС, выполненных в релаксационная разобщающая плас-
центральной окклюзии и при открытом тинка (шина) для верхней челюсти с
рте: в центральной окклюзии справа накусочной площадкой в области пе-
суставная головка смещена назад и редних зубов для перемещения сустав-
вверх, слева занимает правильное по- н ой головки вн из и вп еред (ри с.
ложение в суставной ямке. При откры- 5.18, е).
том рте справа суставная головка — Пациентка пользовалась пластинкой
против средней трети ската суставного постоянно. Через 10 дней на клиниче-
бугорка, слева — против нижней трети ском осмотре она отметила, что нет
заднего ската суставного бугорка (рис. «блокировки» движений нижней челю-
5.18, б). сти по утрам.
На МРТ в кососагиттальной проек- На функциограмме исчезло искрив-
ции справа виден диск, смещенный ление переднего движения нижней че-
кпереди от суставной головки. Слева люсти. Остальные симптомы и показа-
диск занимает правильное положение, тели графической регистрации не изме-
располагаясь на головке ВНЧС. нились.
На КТ в аксиальной проекции визу- Учитывая длительность заболевания,
ализирована наружная крыловидная было решено заменить релаксацион-
мышца. Толщина этой мышцы справа
11,2 мм, слева — 14,1 мм (рис. 5.18, в).
151
Рис. 5.18. Мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, передняя дислокация дис-
ка с репозицией правого ВНЧС.
А — ортопантомограмма: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (объяснение в
тексте); Б — томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии (1) и при
открытом рте (2) справа (а) и слева (б). Справа в центральной окклюзии заднесуставная
щель сужена; В — КТ ВНЧС (аксиальная проекция): толщина наружной крыловидной мыш -
цы справа меньше, чем слева.
ную шину стабилизирующей, обеспе- иб траектории суставного пути — на-
чивающей множественные контакты ступает на расстоянии 1,5 мм от точки
зубов в положении центральной ок- начала движения. В артикуляторе «Гна-
клюзии, «клыковое ведение» в боковых томат» зубные ряды гипсовых моделей
окклюзиях (рис. 5.18, ж). челюстей разобщили на то же расстоя-
Анализ аксиограмм позволил устано- ние. Окклюзионные поверхности шины
вить, что момент первого щелчка — из- формировали в артикуляторе с учетом
152
Рис. 5.18. Продолжение.

Д
Г — функциограммы (вверху) и схемы к ним (внизу): а — до лечения: путь переднего движе -
ния искривлен и смещен влево (1), движения вправо, направляемые жестким штифтом с ра-
зобщением зубных рядов (2) и направляемые пружинящим штифтом с окклюзионными кон -
тактами (3), не нарушены; движения влево зигзагообразно искривлены (4); вершина готиче -
ского угла (5); б — после лечения: окклюзионное поле и траектории движения значительно
улучшились (1); Д — аксиограммы: а — до лечения: справа при открывании рта в начале
движения суставной головки траектория направлена вперед, а затем с изгибом вниз. При за -
крывании рта в конце траектории движения изгиб вниз и назад (верхняя линия — открыва -
ние, нижняя — закрывание рта). Слева траектория движений нормальная; б — после лече -
ния: траектория движений открывания и закрывания рта совпадают и не отличаются от та -
ковых в норме; Е — релаксационная пластинка для верхней челюсти с накусочной площад -
кой в области передних зубов; Ж — стабилизирующая шина для верхней челюсти с перекры -
тием всех зубов при смыкании зубных рядов; 3 — та же шина в правой (а) и в левой (б) бо -
ковых окклюзиях. «Клыковое введение» справа и слева (стрелка).

153
задний полюс диска и происходила
дислокация последнего.

Приводим клиническое наблюде-


Рис. 5.19. Томограммы ВНЧС в при- ние пролапса диска, который был
вычной окклюзии до (а) и после (б) ле-
чения. Резкое сужение суставной щели устранен при помощи репозицион-
справа (1) (обозначено стрелкой), нор- ной шины и хирургической репози-
мальная топография элементов ВНЧС ции диска.
слева (2).
Пациентка Я., 50 лет, поступила с
жалобами на сильные боли в ВНЧС
«клыкового ведения» в боковых окклю- справа, иррадиирующие в ухо, висок,
зиях (рис. 5.18, з). затрудненное открывание рта. Боль
Коррекция шины в полости рта была возникала при движениях нижней че-
незначительной. Через 6,5 мес показа- люсти. Указанные жалобы появились
тели графической регистрации не отли- после изготовления мостовидного про-
теза на нижнюю челюсть справа.
Объективно: пальпация ВНЧС спра-
ва резко болезненна, прикус ортогнати-
ческий с небольшим резцовым пере-
крытием. Межальвеолярное расстояние
уменьшено справа в области жеватель-
чались от нормы, жалобы отсутствова- ных зубов, видимо, из-за чрезмерного
ли. препарирования премоляров и моляров
при изготовлении протеза.
На томограмме ВНЧС в привычной
окклюзии справа суставная щель резко
сужена (рис. 5.19). III тип аксиограм-
мы. Изготовлена шина для нижней че-
люсти с окклюзионной накладкой на
правые жевательные зубы, наблюдалось
некоторое уменьшение боли. Затем
произведена хирургическая репозиция
Дислокация диска ВНЧС справа, диска, который после рассечения кап-
очевидно, была связана с повышением сулы сустава обнаружен у вершины су-
тонуса наружной крыловидной мышцы ставного бугорка. Диск расправлен и
слева и правосторонним типом жева- уложен между суставными поверхно-
ния, которое сформировалось из-за стями, подшит к капсуле сустава. Репо-
боли в области ретенированного верх- зиция диска стала возможной после от-
него зуба мудрости слева, а также из-за ведения нижней челюсти на 5 см и раз-
суперконтактов. Совокупность выше- рыва фиброзных спаек между сустав-
перечисленных явлений привела к сме- ными поверхностями (Г.П.Тер Асату-
щению правой суставной головки на- ров).
зад, а диска вперед. В начале открыва- На основе этого клинического на-
ния рта задний полюс диска препятст- блюдения можно представить патогенез
вовал смещению суставной головки внутрисуставных нарушений. После
вперед, затем головка «перепрыгивала» препарирования зубов появились щелч-
через задний край диска, занимая пра- ки при открывании и закрывании рта —
вильное положение (вправление дис- симптом передней дислокации диска.
ка). В последний момент закрывания Щелчки сначала возникали временами,
рта суставная головка проскакивала за затем стали постоянными — симптом
154 вправляемой дислокации диска. Воз-
никновение боли сопровождалось ис-
чезновением щелчков, дислокация дис-
ка стала невправляемой.
После комплексного лечения топо-
графия элементов сустава улучшилась.
Протезы переделаны.
Рис. 5.20. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника (анфас и в профиль)
при деформирующем остеохондрозе у пациента с бруксизмом. Стрелкой обозначе -
на деформация тела позвонка.
5.3. Оральные парафункции Бруксизм — одна из разновидно-
стей парафункции, обозначает
Регуляция жевательного цикла за - скрип зубов в ночное время.
программирована в ЦНС. Ритмиче - Бруксиомания — скрип зубов в
ский цикл жевания зависит от кон - дневное время.
систенции пищи, состояния зубных В настоящее время нет единого
рядов, пародонта и других факто - мнения об этиологии парафункции.
р ов. Ти п ич ным при м ер ом ра с - С одной стороны, признается, что па-
стройства такой регуляции являют - рафункции могут быть следствием не-
ся различные парафункции, кото - достаточной припасовки, фиксации
рые широко распространены как у и стабилизации съемных протезов,
взрослых, так и у детей. преждевременных контактов зубов, а
Парафункции — стереотипно с с другой стороны, рассматривают со-
той или иной частотой повторяю - матические заболевания, стрессовые
щаяся активность определен ных психологические нагрузки как важ-
групп мышц вне акта жевания и нейшие этиологические факторы.
обычных физиологических функ - Преобладает мнение, что мест -
ций, которая осуществляется нео - ные неблагоприятные факторы по -
сознанно и не поддается самоконт - лости рта (например, нарушения
ролю. окклюзии) в сочетании с психоло -
Для обозначения парафункции гическим стрессом — основная
применяют следующие термины: причина возникновения симптомов
«орофациальная дискинезия», «мо - бруксизма. Одним из возможных
торный тик», «вредная привычка», этиологических факторов является
«аутодеструктивный процесс» и др. шейный остеохондроз (рис. 5.20).
155
циями и определенными личност-
ными особенностями, высокой
способностью сдерживать агрессию
и др. [Kluge A.M., 1990].
Зубы участвуют в таких поведен-
ческих реакциях человека, как
ярость, агрессия, страх, боль. У жи-
вотных это средство защиты и на-
падения. Этим, очевидно, можно
объяснить кратковременное сжатие
зубов в экстремальных ситуациях
(страх). Если такие ситуации повто-
ряются, со временем возникает бес-
сознательное хроническое програм-
мирование парафункции жеватель-
ных мышц.

5.3.1. Влияние парафункции


на зубочелюстно-лицевую систему
Описаны следующие парафункции
(приведены по убывающей частоте:
• стискивание зубов (наиболее
часто наблюдаемая парафункция);
• движения нижней челюсти впе
ред или в какую-либо сторону;
• прокладывание языка между
зубами, прикусывание языка и щек;
• прикусывание губ;
• скрип зубов;
• ритмические движения языка и
подчелюстных мышц (см. ниже
пример из практики).
Парафункции встречаются почти
у всех пациентов с мышечно-сус-
тавной дисфункцией. Один вид па-
рафункции встречается редко.
Парафункции могут привести к
тяжелым последствиям для пациен-
та и проблемам для его лечащего
Рис. 5.21. Характерные изменения врача. Изменения наступают во
твердых и мягких тканей зубов при всех участках зубочелюстно-лице-
хроническом бруксизме. вой системы. Образуются стертые
а — резкая стертость зубов; б, в — клино- площадки на зубах, клиновидные
видные дефекты, рецессия десневого края, дефекты, трещины и сколы эмали
маргинальный гингивит. (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные
пульпиты, переломы коронок и
корней зубов, повышенная чувст-
Соматические заболевания и вительность зубов на механические,
психосоциальные условия умень- химические и термические раздра-
шают толерантность к местным жители. Изменения в пародонте:
факторам в полости рта. Имеется подвижность зубов, их смещение,
связь между оральными парафунк- рецессия десневого края, краевой
156
валик маргинального пародонта.
В жевательных мышцах наблюда-
ются повышение тонуса и связан-
ные с ним нарушения кровоснаб-
жения, обмена веществ в мышеч-
ной ткани, воспаление и фиброз-
ные изменения.
Гипертрофия преимущественно в
области собственно жевательной
мышцы возникает в результате изо-
метрических сокращений мышцы
при стискивании зубов.
Кроме того, могут быть обнару-
жены: красный плоский лишай,
фибромы слизистой оболочки по-
лости рта, фестончатый язык (рис.
5.22), намины под съемными про- Рис. 5.22. Фистончатый язык как и ва-
тезами. лики на слизистой оболочке щек в про-
Изменения ВНЧС: нарушение екции контакта зубных рядов — при-
взаимного расположения дисков и знаки бруксизма [Kluge A.M., 2000].
головок, щелчки в суставе. Дисло-
кация дисков обусловлена гиперто-
нусом верхней части наружной Возможна стертость всех зубов с
крыловидной мышцы, которая образованием острых краев, трав-
прикрепляется к диску [Klett R., мирующих щеки, язык и губы. Ги-
1988]. пертрофия альвеолярного отростка,
Часто бывают жалобы на эстети- сопровождающая генерализован-
ческую недостаточность (короткие ную стертость зубов, значительно
передние зубы). затрудняет восстановление длины и
Осложнением бруксизма являет- формы зубов.
ся боль в ВНЧС, голове, различных Вредная привычка односторон-
областях лица как следствие длите- него жевания, бруксирующие дви-
льного нарушения функции мышц. жения проявляются большей стер-
При ночном бруксизме тризм и тостью зубов на соответствующей
боль больше выражены по утрам, стороне.
при дневном проявлении парафун- Если выявлен бруксизм, то до и
кции они усиливаются к вечеру, после изготовления пломб, вини-
при психоэмоциональных напряже- ров, протезов необходимо приме-
ниях. У многих пациентов ночной нять релаксационные шины. Если
бруксизм возникает периодически, произошел отлом фасеток, нужно
сопровождается незначительной
стертостью отдельных зубов, лег-
ким напряжением жевательных
мышц при пробуждении, щелчками
в ВНЧС.
Нередко наблюдается значитель-
ная стертость зубов, прежде всего
верхних клыков на той стороне, в
направлении которой совершаются
бруксирующие движения. Если та-
кие движения совершаются в пе-
реднезаднем направлении, то сти-
раются и передние зубы (рис. 5.23).
Рис. 5.23. Стертость клыков и резцов
при бруксизме у пациента 28 лет (дви-
жения нижней челюсти при парафунк-
ции в переднезаднем направлении).
157
65 лет с дневным бруксизмом.
Нижний протез в результате имею-
щейся парафункции полностью
разрушен, окклюзионная поверх-
ность опорных зубов обнажена,
имеется вторичный кариес.
Бруксизм может быть в любом
возрасте. Стертые молочные зубы
заменяются постоянными, но и при
этом рано обнаруживаются призна-
ки повышенной стертости (сгла-
женность зубчиков на режущих
краях резцов).
Бруксизм в сменном прикусе и в
прикусе молочных зубов обуслов-
лен психологическими стрессами,
напряжением мышц, травмами и
т.д. Он проявляется следующими
симптомами:
• стискиванием зубов (больше
после сна и при умственном напря
жении;
• плаксивостью, раздражитель
ностью, плохими сном и аппетитом,
головными болями;
Рис. 5.24. Разрушение мостовидных • вредными привычками: прику-
протезов через 2 года после их изготов- сыванием щек, языка, кусанием
ления у пожилого мужчины с дневным инородных предметов, злоупотреб
бруксизмом [Rugh J., Ohrbach R., 1990]. лением жевательными резинками;
а — на верхней челюсти металлокерамиче- • отпечатками зубов на языке
ские коронки, на нижней — цельнолитой (фистончатый язык), губах, щеках,
мостовидный протез с пластмассовой обли- гребнем слизистой оболочки по ли
цовкой; б — полное разрушение протеза на нии смыкания зубов;
нижней челюсти, вторичный кариес, отлом
облицовок. • низкими клиническими корон
ками зубов;
• болью при пальпации собст
дать пациенту в руки зеркало, по- венно жевательных мышц, иногда
просить поставить нижнюю че- щелканьем в суставе.
люсть в определенное положение и С помощью ЭМГ-исследований
показать причину отлома. Возмож- обнаружены активность мышц в
но использование при этом артику- физиологическом покое и при мак-
ляционной бумаги, фольги. Тесты симальном сжатии зубов, преобла-
на сжатие и скрип зубов положите- дание процессов возбуждения [Хва-
льные. Нередко пациенты обраща- това В.А., 1985].
ются с жалобами на необходимость
неоднократной переделки протезов, Пациент, 17 лет, с бруксизмом, об-
которые «сделаны некачественно», ратился с жалобами на припухлость в
области левой жевательной мышцы.
«быстро стираются, ломаются». Пальпаторно обнаружен участок уплот-
При обследовании выявляются ненной мышцы у ее передненижнего
признаки бруксизма. края, особенно заметный при стиски-
На рис. 5.24 показано разруше- вании зубов. Лечение было эффективно
ние мостовидных протезов через и состояло в ортодонтической коррек-
2 года после фиксации у пациента ции прикуса, физиотерапии.

158
5.4. Артрит матоидных узелков, поражением
внутренних органов и нервной сис-
Артрит — воспалительное и воспа- темы. Стадии болезни определяют ся
лительно-дистрофическое заболева- только рентгенологически. Первая
ние суставов. Причины развития стадия характеризуется остео-
артрита ВНЧС: местная или общая порозом, вторая — остеопорозом и
инфекция, аллергия, патология со- деструкцией суставного хряща (су -
единительной ткани. жение суставной щели), третья —
Клиническая картина и диагнос- костными эрозиями, четвертая —
тика. Различают неинфекционные анкилозом. Стадию заболевания
(ревматический и ревматоидный) и определяют по наибольшему пора-
инфекционные артриты ВНЧС. жению какого-либо сустава. Кроме
Неинфекционный артрит (рев- того, различают минимальную и
матоидный, ювенильный ревма- среднюю степени активности про-
тический артриты) — это в основ- цесса в зависимости от выраженно -
ном патология соединительной сти клинических проявлений и ла -
ткани. бораторных проявлений (СОЭ, С-
Ревматический артрит (полиарт- реактивный белок, серомукоид и
рит) протекает с преимуществен- т.д.).
ным поражением плечевых, колен- Полное отсутствие клинических
ных и голеностопных суставов. и лабораторных симптомов расце-
ВНЧС поражается редко, клиниче- нивается как ремиссия.
ская картина не выражена и прояв- Характерно, что на ранней ста -
ляется кратковременными симпто- дии заболевания поражаются пяст-
мами артрита, периодически возни- но-фаланговые, межфаланговые су -
кающими и быстро исчезающими ставы (у 60 — 90 % больных). Не
суставными шумами. менее чем у 10 % больных в различ-
Ревматоидный артрит — хрони- ные периоды заболевания отмеча -
ческая системная болезнь неизвест- ется поражение ВНЧС (суставной
ной этиологии, при которой пора- шум, утренняя тугоподвижность,
жаются мелкие суставы, в том чис ле боли, ограничение открывания
ВНЧС. рта).
Международные критерии диа - Рентгенологически в ВНЧС
гностики ревматоидного артрита: определяются остеопороз, эрозии,
• боль в трех суставах и более (в остеофиты, в тяжелых случаях —
прошлом или настоящем); остеолиз суставной головки. Кли-
• припухлость, ограничение дви ническая картина не имеет ярких
жений в трех суставах и более (в проявлений: острая боль, припух-
двух симметричных) с вовлечением л о с т ь , п о в ы ш е н и е т е мп е р а т у р ы
кисти, запястья или стопы; кожи над суставом встречаются
• положительная реакция на рев редко.
матоидный фактор (в сыворотке У 21 % больных ревматоидный
крови или синовидной жидкости). арт ри т д еб ю ти рует с В НЧС , при
При наличии двух и более крите- этом характерно прогрессирующее
риев ставят диагноз ревматоидного разрушение суставных головок,
артрита. приводящее к образованию откры-
Поражение суставов ревматоид- того прикуса в области передних
ным артритом может быть с отри - зубов, а нередко и премоляров (Сы-
цательной реакцией на ревматоид- солятин П.Г., Ильин А.А., Дерги-
ный фактор. Ревматоидный артрит лев А.П., 2001).
сопровождается периодическим Хронический артрит характери -
подъемом температуры тела, поху- зуется тугоподвижностью ВНЧС,
данием, анемией, появлением рев- особенно по утрам, умеренными
159
самопроизвольными болями, уси- рактер боли (продолжительность 1
ливающимися при открывании рта. —2 мин, боль между приступами
Отмечается скованность в суставе отсутствует), имеются курковые
при разговоре и жевании. Открыва- зоны (участки на коже лица или
ние рта ограничено до 2 см (при слизистой оболочке полости рта,
норме 4—5 см), может быть сустав- прикосновение к которым вызывает
ной шум (хруст). приступ). Боль при невритах
Первые симптомы ревматоидно- тройничного нерва имеет постоян-
го артрита ВНЧС: ограничение от- ный характер, сопровождается бо-
крывания рта по утрам, боль в по- лезненной пальпацией точек Балле,
кое и при движении нижней челю- понижением электровозбудимости
сти, небольшая припухлость в обла- зубов, расстройством всех видов
сти ВНЧС (симметричное пораже- чувствительности кожи лица и сли-
ние). зистой оболочки полости рта, тро-
Характерный признак тяжелой фическими расстройствами послед-
формы ревматоидного артрита — ней. При неврите ментального нерва
прогрессирующее разрушение голо- отмечаются явления гипо- или
вок ВНЧС: кисты, эрозии, деструк- анестезии в области нижней губы и
ции костной ткани, остеолизис, подбородка.
иногда сопровождающийся полным Острый артрит отличается от
разрушением суставных головок. хронического небольшой давно-
Резко уменьшенные в размере сус- стью заболевания (до 2—3 мес),
тавные головки вследствие тяги острым началом и полным отсутст-
мышц, поднимающих нижнюю че- вием боли в суставе в прошлом, от-
люсть, перемещаются кверху и на- сутствием каких-либо деструктив-
зад, а передняя часть нижней челю- ных изменений в костных элемен-
сти — книзу и кзади. Дизокклюзия тах сустава.
бывает в области передних зубов, Давность заболевания при хрони-
премоляров и моляров. Иногда на- ческих артритах колеблется от 4—
блюдается точечный контакт толь- 5 мес до 3—10 лет и сопровождает-
ко вторых моляров. Часто происхо- ся частыми обострениями при ох-
дит боковое смещение нижней че- лаждении, переутомлении.
люсти. Вертикальная и сагитталь- На рис. 5.25 представлены томо-
ная щели между передними зубами граммы ВНЧС в привычной окклю-
могут быть от 1 до 6 мм. зии у больного ревматоидным арт-
Степень выраженности окклюзи- ритом при генерализованном пора-
онных нарушений зависит от ак- жении всех крупных суставов. Жа-
тивности ревматоидного процесса. лобы на затрудненное пережевыва-
При прогрессирующем ревматоид- ние пиши, временами боль при
ном артрите выраженная фронталь- движении нижней челюсти. Откры-
ная дизокклюзия развивается в те- вание рта на 3,5 см. В полости рта
чение 2—3 мес. дизокклюзия в области передних
Хронический артрит следует зубов и премоляров.
дифференцировать с хроническим Прогрессирующее разрушение
паротитом, для которого характер- суставных головок ВНЧС и связан-
ны нарушение секреции околоуш- ное с ним нарушение окклюзии
ной железы, боль при пальпации встречаются в любом возрасте и за-
железы. висят от характера и длительности
Боли при артритах следует диф- заболевания. Чем раньше поставлен
ференцировать с болевым синдро- диагноз и начато лечение, тем мед-
мом при невралгии тройничного леннее развиваются окклюзионные
нерва, когда наблюдается ярко вы- деформации.
раженный приступообразный ха- Приводим наблюдение.
160
Рис. 5.25. Ревматоидный артрит.
а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьше -
ны (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков
(обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров.
Пациентка Ю., 19 лет, поступила с тавных головок, у которых на про-
жалобами на боли во многих суставах, тяжении нескольких лет проводи-
затрудненное жевание, ограничение лось несколько этапов ортопедиче-
движений нижней челюсти. При осмот- ского лечения, в результате которо-
ре: дизокклюзия резцов, клыков, вер-
тикальная щель между передними зуба- го врачи добивались получения ок-
ми шириной 3 мм. клюзионных контактов передних
Из анамнеза выяснили, что 3 года на- зубов. Однако наступил рецидив.
зад после гриппа были болезненность и Только лечение ревматоидного арт-
припухлость мелких суставов кистей и рита способствовало стабилизации
стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти процесса.
явления исчезли. Однако в дальнейшем Системная склеродермия — разно-
периодически возникали боли в суста-
вах, небольшое повышение температу- видность ревматических заболева-
ры, увеличение СОЭ. К сожалению, ний. Характеризуется такими же
эти симптомы не привлекли внимания и з м е н е н и я м и к ос тн ой тк а н и
врачей. В последующее полугодие по- ВНЧС, как при ревматоидном арт-
сле появления первых симптомов рите, однако патологический про-
сформировалась фронтальная дизок- цесс развивается также в мягких
клюзия и врач-ортодонт, отметив не- тканях вокруг сустава. Характерно
обычайно быстрое развитие окклюзи- диффузное изменение кожи кистей,
онных нарушений, направил больную к
ревматологу. На основании характер- лица (маскообразность). Кожа пиг-
ных клинико-рентгенологических и ла- ментирована с участками депигмен-
бораторных показателей был поставлен тации, могут быть телеангиэктазии,
диагноз: ювенильный ревматоидный склеродермические изменения ко-
артрит. При лечении удалось приоста- жи, трофические язвы кончиков
новить прогрессирование заболевания пальцев рук.
и окклюзионных нарушений. В течение Контрактуры суставов (в том
последних 1,5 лет существенных изме- числе ВНЧС) развиваются за счет
нений окклюзии не произошло.
поражения периартикулярных тка-
Необходимо отметить, что без ле- ней.
чения основного заболевания не- Ортопедическое лечение прово-
возможно предотвратить появление дят только в комплексе с лечением
и приостановить уже возникшее основного заболевания. Улучшение
окклюзионное нарушение. Наблю- окклюзионных контактов и умень-
дали пациентов с остеолизом сус- шение открытого прикуса могут
161
быть достигнуты избирательным нии, микротравмы мягких тканей
сошлифовыванием зубов, изготов- сустава, диска, связок, суставных
лением протезов. Однако возможен хрящей. Функция жевательных
рецидив открытого прикуса. При мышц перестраивается для преодо-
отсутствии обострения основного ления окклюзионных препятствий,
заболевания показаны: миогимна- формируется определенный тип же-
стика, тепло, физиотерапия. вания (справа, слева, в области пе-
Инфекционный артрит подразде- редних зубов и т.д.). Это создает
ляется на артрит, при котором при- условия, при которых мягкие ткани
чинный микроорганизм находится сустава в одних участках подверга-
в тканях сустава, и реактивный арт- ются компрессии, а в других — ди-
рит, при котором инфекционный стракции. Повышенная нагрузка на
агент в тканях сустава не определя- суставной хрящ и субхондральные
ется, а процесс развивается в резу- костные ткани способствует образо-
льтате иммунопатологических реак- ванию трещин хряща, костных раз-
ций при общих инфекциях. растаний — экзофитов, что приво-
К инфекционным артритам отно- дит к деформации головки. В более
сятся гонококковый, бруцеллез- глубоких отделах суставной головки
ный, сифилитический, грибковый преобладает остеопороз с образова-
и др. нием кист, окруженных поясом
В ВНЧС инфекция попадает пу- склерозированной кости. Внутри-
тем метастазирования из первично- суставные связки становятся утол-
го очага. Такой артрит может быть щенными, разрыхленными, количе-
на фоне отита, фурункулеза, тон- ство синовиальной жидкости умень-
зиллита, пневмонии. В этих случаях шается.
наблюдается яркая клиническая На стороне более благоприятных
картина: сильнейшие боли, полное окклюзионных контактов преобла-
отсутствие движений нижней челю- дают шарнирные движения сустав-
сти, гиперемия кожи, припухлость ной головки. Со временем, если
сустава. причина нарушения окклюзии не
устранена, суставная головка сме-
5.5. Артроз щается вверх, назад и наружу (на
рентгенограмме — уменьшение сус-
Наиболее частой причиной артроза тавной шели).
являются микротравмы сустава при На противоположной стороне до-
нарушениях функциональной ок- минируют протрузионные движе-
клюзии. ния суставной головки, при смыка-
Двусторонняя симметричная нии челюстей она смещается впе-
функция ВНЧС в норме обеспечи- ред, вниз и внутрь (суставная щель
вается сохранностью боковых зубов, расширяется). Происходит перерас-
беспрепятственной функциональ- тяжение суставных тканей. Боль в
ной окклюзией, двусторонней сим- суставе, как следствие травмы нер-
метричной работой жевательных вных окончаний, усиливает рас-
мышц. Основная жевательная на- стройство кровообращения.
грузка концентрируется в области Патогенез микротравматических
боковых зубов, которые, сохраняя артрозов ВНЧС при нарушени -
центрическое положение суставных ях функциональной окклюзии мож-
головок в ямках, обеспечивают нор- но представить следующим обра-
мальную гемодинамику и функцию зом: мышечно-суставная дисфунк-
сустава. При нарушениях функцио- ция -> дислокации суставных го-
нальной окклюзии возникают пре- ловок и дисков -» артроз (склерози-
пятствия для динамических сколь- рующий, а затем деформирую-
зящих контактов зубов при жева- щий) -> фиброзный анкилоз ВНЧС.
162
утрам. В течение дня нижняя че-
люсть «разрабатывается». Боли в
суставе могут отсутствовать или
возникают в холодную, сырую по-
году, после длительного разговора,
при жевании твердой пищи.
«Суставные» симптомы: тугопод-
вижность, суставной шум, боль при
длительной нагрузке, начальных
движениях после покоя («старто-
вые» боли). Внесуставные симпто-
мы: боль в жевательных мышцах,
челюстях, ухе на стороне артроза,
иррадирующая в височную, ску-
ловую, затылочную, подчелюст-
ную области, плечо, небо, горло,
язык.

Рис. 5.26. Анатомические препараты


ВНЧС в норме (а) и с начальными при-
знаками повреждения суставного хря-
ща, деструкцией костной замыкатель-
ной пластинки суставной головки (б)
[Steinhardt G., 1947]. Суставная головка
обозначена стрелкой.

Основные патологоанатомиче-
ские изменения:
1) поражение хряща: поверхность
хряща разволокняется, в ней появ
ляются трещины, очаги деструкции
(рис. 5.26);
2) костная гипертрофия: за счет
маргинального роста хряща и кости
развиваются остеофиты, которые
деформируют суставные поверхно
сти (рис. 5.27);
3) утолщение капсулы сустава,
хронический синовит, перфорации
и адгезия диска (на поздних стади
ях заболевания). Р и с . 5. 2 7 . Д е ф о р м и р у ю щ и й а р т р о з
Клиническая картина и диагнос- ВНЧС [Steinhardt G., 1947].
тика. Заболевание начинается неза- а — остеофиты поверхности суставной го-
метно с хруста, щелканья, тугопод- ловки, деформация и уплощение диска; б —
бездисковый сустав, экзофит на передней
вижности, скованности сустава по поверхности суставной головки.
163
Суставной шум всегда предшест- которой отсутствуют рентгенологи-
вует боли. Окклюзионные наруше- ческие изменения в суставе.
ния возникают раньше суставных Деформирующие артрозы нужно
симптомов. Пальпация сустава без- дифференцировать с компактными
болезненна или слабо болезненна. остеомами суставного отростка.
Движения в суставе ограничены Диагноз зависит от объема дефор-
или чрезмерны (менее 20 или более мации. При артрозе анатомическая
50 мм), наблюдается зигзагообраз- форма суставной головки во многих
ное смещение нижней челюсти при участках сохранена, при остеомах —
открывании рта. значительная деформация головки.
Отсутствие боли в начальных ста- ЭМГ-активность жевательных,
диях артроза объясняется преиму- височных мышц при артрозах
щественным поражением хряща, не ВНЧС уменьшается, а надподъязыч-
имеющего сосудов и нервных окон- ных — увеличивается. Имеется тес-
чаний; суставная капсула и синови- ная обратная корреляционная связь
альная оболочка вовлекаются в амплитудных показателей надподъ-
процесс позднее. язычных мышц с аналогичными по-
В ряде случаев дислокации сус- казателями жевательных и височных
тавной головки и диска являются мышц: чем ниже ЭМГ-активность
приспособлением «здорового» со- жевательных и височных мышц, тем
членения к ограничению функции выше ЭМГ-активность надподъ-
пораженного сустава. При этом язычных мышц. Найдена тесная
«здоровый» сустав (усиленно рабо- прямая корреляционная связь сред-
тающий) нередко причиняет боль- них амплитуд ЭМГ-активности же-
ше неудобств, чем пораженный. вательной мышцы на привычной
Суставной шум — ранний при- стороне жевания и наружной кры-
знак артроза, появляющийся ранее ловидной мышцы на противопо-
других клинических и рентгеноло- ложной стороне: чем выше ЭМГ-ак-
гических симптомов. тивность жевательной мышцы рабо-
При артрозе, связанном с нару- чей стороны, тем больше ЭМГ-ак-
шениями окклюзии, могут быть тивность наружной крыловидной
обнаружены асимметричные кон- мышцы противоположной стороны.
такты зубов справа и слева в цент- Обострение артрозов сопровож-
ральной, передней и боковых ок- дается снижением ЭМГ-активности
клюзиях на рабочих сторонах, не- мышц, поднимающих нижнюю че-
соответствие поперечных и продо- люсть, и повышением активности
льных размеров зубных рядов, су- мышц дна полости рта.
перконтакты на рабочей и балан- Изменения ЭМГ-активности
сирующей сторонах, асимметрия и мышц можно обнаружить на ран-
дискоординация функции жева- них стадиях артроза, когда рентге-
тельных мышц (антагонистов и си- нологические изменения не выяв-
нергистов). ляются. Признаком артроза ВНЧС
Потеря зубов, неудобство при является увеличение продолжитель-
жевании на одной или обеих сторо- ности мандибулярного рефлекса до
нах, неприятные ощущения в жева- 90 миллисекунд (норма в пределах
тельных мышцах возникают до по- 26 миллисекунд).
явления «суставных» симптомов. Причина удлинения периода
Частой причиной дислокации су- «молчания» при заболеваниях сус-
ставного диска кпереди является тава не ясна. Источником увеличе-
дистальное смещение суставной го- ния этого периода могут быть сама
ловки. мышца (изменение чувствительно-
Артрозы следует отличать от мы- сти мотоневронов), ядра тройнич-
шечно-суставной дисфункции, при ного нерва.
164
Рис. 5.28. Деформирующий артроз ВНЧС (обзорные рентгенограммы при откры-
том рте).
Рентгенологические изменения тавных поверхностей головки могут
при склерозирующих артрозах вы- быть в виде пролиферативных из-
ражаются склерозом кортикальной менений с образованием краевых
пластинки, сужением суставной остеофитов, субхондрального скле-
щели; при деформирующих артро- роза и субхондральных эрозий, а
зах отмечаются уплощение сустав- также в виде деформации голов-
ной ямки, суставной головки и бу- ки — ее уплощения, потери округ-
горка, укорочение шейки суставно- лости без остеофитов. Ранними
го отростка, экзофиты на суставных признаками этих изменений явля-
поверхностях. В тяжелых случаях ются снижение сигнала на Т1 ВИ и
головка приобретает булавовидную, повышение сигнала на Т2 ВИ со
грибовидную или остроконечную стороны головки как симптом оте-
форму, форму крючка с «изъеден- ка костной ткани из-за возрастаю-
ной» передней поверхностью или с щей репаративной костной актив-
экзофитом (рис. 5.28). ности. Оценка протяженности ко-
На реограммах ВНЧС при артро- стных изменений важна для выра-
зе отмечаются снижение основной ботки тактики лечения.
амплитуды, уплощенная или горбо- Лечение артроза ВНЧС комплек-
видная вершина, смещение инцизу- сное (медикаментозное и хирур-
ры в верхнюю часть катакроты, до- гическое), включает все виды ок-
полнительные волны на катакроти- клюзионной коррекции. Показано
ческой части. Эти нарушения боль- проведение физиотерапии (1 раз в
ше выражены на балансирующей год).
стороне. После функциональных Приводим пример.
нагрузок исходные показатели ге-
модинамики на балансирующей Пациент Г., 46 лет, обратился с жа-
стороне восстанавливаются позже, лобами на резкий «стук» в ВНЧС слева
при жевании, слышимый окружающи-
чем на привычной стороне жевания ми, чувство напряжения, скованности в
[Хватова В.А., 1985]. жевательных мышцах, онемение кожи
По данным КТ и МРТ, морфоло- лица околоушной области слева, вре-
гические изменения костных сус- менами боль в суставе справа. С детст-
165
300
мк
В

0,075 с
Рис. 5.29. Нарушение функциональной окклюзии, артроз ВНЧС у пациента Г.
А — модели челюстей до лечения в привычной (а), правой (б) и в левой боковой (в) окклю- зиях. Вид жевательных зубов справа; Б — модели
челюстей до лечения в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях. Вид жевательных зубов слева; В — окклюзионная поверхность зубного ряда
нижней челюсти до (а) и после (б) лечения. Балансир «Гнатомата» ориентиро ван по окклюзионной поверхности; Г — сагиттальные томограммы
ВНЧС в привычной окклюзии до (1) и после (2) окклюзионной коррекции; а — справа, б — слева; Д — время рефлекторного торможения активности
левой (вверху) и правой (внизу) жевательных мышц при артрозе ВНЧС до (а) и после (б) лечения.

166
0,1 ОМ
Рис. 5.29. Продолжение.
Е — реоартрограммы до (а) и после (б) окклюзионной
коррекции: 1 — ЭКГ; 2 — реограмма справа; 3 — рео-
грамма слева; 4 — дифференцированная реограмма.
Объяснение в тексте; Ж — модели челюстей после лече-
ния при смыкании челюстей в левой боковой (а) и в
центральной (б) окклюзиях.
третьего нижнего моляра справа (рис.
5.29, В).
При внутриротовой регистрации
ва отмечает «неудобство» при жевании движений нижней челюсти — затрудне-
слева, однако появление указанных жа- ние боковых движений влево. На са-
лоб связывает с удалением несколько гиттальных томограммах при смыкании
лет назад верхнего правого зуба муд- челюстей в центральной окклюзии
рости. определяются сужение заднесуставной
Объективно: правосторонний тип щели справа и расширение слева (рис.
жевания, в начале открывания рта сме- 5.29, Г).
щение нижней челюсти вправо, затем Время рефлекторного торможения
после щелчка — зигзагообразно влево; активности собственно жевательных
амплитуда открывания рта 3,5 см; су- мышц в 2—3 раза больше нормы (рис.
жение и укорочение зубных рядов; 5.29, Д).
прикус во фронтальном участке орто- На реограммах ВНЧС с обеих сторон
гнатический с глубоким резцовым пе- уплощенные вершины, инцизура сме-
рекрытием, справа в области боковых щена в верхнюю часть катакроты, рео-
зубов прогенически-латерогенический графический индекс снижен по сравне-
(рис. 5.29, А), слева — прогнатически- нию с нормой на 18 %, индекс тонуса
л а т е р о г н а т и ч е с к и й ( ри с . 5 . 2 9 , Б ) . сосудов выше нормы на 30 % (рис.
В правой боковой окклюзии на рабочей 5.29, Е).
стороне групповой контакт боковых зу- Диагноз: микротравматический арт-
бов, в левой — контакт резцов и клы- роз ВНЧС, обусловленный нарушени-
ков, дизокклюзия боковых зубов. При ем функциональной окклюзии.
этом на балансирующей правой сторо- Лечение: расширение зубного ряда
не имеется суперконтакт на дистальной верхней челюсти съемной пластинкой с
поверхности второго верхнего и перед-
ней поверхности третьего нижнего мо-
ляров, супраокклюзия нижних резцов и
167
распилом и двумя винтами, удлинение люсти. Основные причины: отит,
переднего участка зубного ряда плас- инфекционные заболевания в дет-
тинкой с секторальным распилом и ском возрасте, травматический ос-
винтом. В связи с тем что атрофия ко- теомиелит суставного отростка че-
стной ткани пародонта нижних резцов
составляла % длины корней этих зубов, люсти, внутрисуставные переломы,
форма нижнего зубного ряда во фрон- родовая травма.
тальном участке была исправлена после Фиброзный анкилоз — образова-
удаления резцов, укорочения клыков и ние фиброзной ткани между сус-
изготовления мостовидного протеза с тавной головкой и височной ко-
опорой на клыки и первые премоляры. стью в результате деструкции сус-
Нижний правый зуб мудрости удален. тавных хрящевых поверхностей.
Рекомендованы левостороннее жевание Костный анкилоз — костное сра-
в течение 3 нед, массаж области сустава
и жевательных мышц, курс фонофореза щение между суставной головкой,
гидрокортизона. височной костью, основанием чере-
После завершения комплексного ле- па, венечным отростком нижней
чения наблюдалось значительное кли- челюсти. Костный анкилоз чаще
ническое улучшение: уменьшился сус- развивается в детском возрасте и
тавной шум, исчезли напряжение и ему соответствуют различные де-
онемение кожи околоушно-жеватель- формации лицевого черепа. Фиб-
ной области. розный анкилоз проявляется суже-
Повторный осмотр проведен через 8
мес. Рецидива заболевания не было. нием суставной щели, остеопоро-
Жевание двустороннее, девиация ниж- зом суставного отростка и бугорка,
ней челюсти при открывании рта от- резким ограничением открывания
сутствует. Прикус ортогнатический, в рта. У взрослых фиброзный анки-
боковых окклюзиях на рабочих сторо- лоз может развиться вследствие
нах имеются окклюзионные контакты длительно существующей невправ-
щечных бугорков верхних и нижних ляющейся дислокации диска.
боковых зубов (рис. 5.29, ж).
При регистрации готического угла
наблюдается одинаковая амплитуда 5.7. Аномалии височно-
движений нижней челюсти вправо и нижнечелюстного сустава
влево. На сагиттальных томограммах
ВНЧС определяется нормальное поло- Врожденные нарушения ВНЧС
жение суставных головок в положении встречаются довольно часто: час-
центральной окклюзии. тичное или полное отсутствие сус-
Время рефлекторного торможения тавных головок может сочетаться с
активности жевательных мышц незна-
чительно отличается от нормы. другими дефектами и дисплазиями
По данным реографических исследо- лица, наружного и среднего уха,
ваний, после лечения произошли следу- скуловой дуги. Мы наблюдали
ющие изменения кровоснабжения врожденное одно- и двустороннее
ВНЧС: конфигурация реографических недоразвитие суставных головок,
кривых приобрела более острую верши- одностороннее укорочение ветви
ну, инцизура и дикротическая волна нижней челюсти, разный уровень
опустились в среднюю часть катакроты,
исчезли дополнительные волны на ка- расположения ВНЧС слева и справа
такротической части кривых, улучши- по отношению к основанию черепа.
лось кровенаполнение, повысилась эла- В зависимости от тех или иных
стичность сосудов, снизился их тонус. сочетаний указанных выше анома-
лий могут быть нарушены прикус и
окклюзия либо наблюдается норма-
5.6. Анкилозы льное соотношение зубов верхней и
Клиническая картина анкилозов ха- нижней челюстей, однако при этом
рактеризуется частичной или пол- отмечаются мышечно-суставные
ной неподвижностью нижней че- дисфункции, дислокации суставных
головок, дисков.
168
Постнатальные нарушения чаще
встречаются в виде чрезмерного
развития или недоразвития сустав-
ных компонентов с одной или двух
вертикали положение суставных голо-
сторон. Клинически это проявляет- вок в ямках мало изменилось (рис.
ся асимметрией лица, перекрест- 5.30, г). Очевидно, это было связано с
ным прикусом. Эти нарушения свя- преобладанием шарнирных движений
заны с повреждением ВНЧС в пе- суставных головок.
риод роста челюстей.
Наблюдения показывают, что В отличие от врожденных анома-
при аномалиях развития ВНЧС мо- лий приобретенные деформации
жет быть ортогнатический прикус, ВНЧС возникают в результате вос-
и аномалия выявляется только на палительных заболеваний и травм,
рентгенограмме ВНЧС и ортопан- перенесенных в детстве. Травма че-
томограмме. В других случаях при люстей у детей до 16-летнего возра-
аномалиях развития ВНЧС наблю- ста может повредить зону роста су-
даются аномалии прикуса (глубо- ставного отростка и привести к
кий, перекрестный, открытый) и микрогении, остеоартрозу и анки-
соответствующие лицевые призна- лозу.
ки. Например, укорочение ветви
нижней челюсти с одной стороны в 5.8. Спонтанный лизис суставных
сочетании с низким расположени- головок
ем суставного комплекса по отно-
шению к основанию черепа (ниже В литературе описано спонтанное
на стороне укороченной ветви че- рассасывание костей — атрофия Зу-
люсти) может быть при ортогнати- дека, при которой наблюдают ос-
ческом прикусе. Асимметрия раз- теопороз костной ткани, боль и
меров суставных головок при оди- ограничение подвижности суставов
наковой длине ветвей нижней че- (чаще кистей рук, стоп). Считают,
люсти приводит к перекрестному что причиной этих явлений может
прикусу. В то же время при увели- быть любая травма костей, суста -
чении с одной стороны суставной вов, мягких тканей, воспалитель -
головки и уменьшении длины ветви ные процессы, сосудистая патоло -
челюсти с той же стороны опреде- гия, заболевания ЦНС и др.
ляется ортогнатический прикус. В литературе последних лет нет
сведений о наблюдениях и клини-
Пациент К., 35 лет, с врожденным ческих проявлениях этого заболева-
симметричным недоразвитием обеих ния у взрослых. Имеются сообще -
суставных головок и ветвей челюсти ния о детях, у которых в результате
обратился в клинику с жалобой на «не- остеолизиса отсутствовали сустав-
красивое» лицо при смыкании челю- ные головки. Однако в этих случаях
стей. При обследовании обнаружены: не удалось установить аномалию
снижение окклюзионной высоты ниж-
него отдела лица на 17 мм (!) (рис. 5.30, развития скелета, общие заболева-
а), недоразвитие апикального базиса, ния, патологию беременности у ма -
укорочение и сужение зубного ряда тери.
верхней челюсти. При смыкании челю- Наблюдали утрату суставных от-
стей зубной ряд верхней челюсти рас- ростков (спонтанный лизис сустав -
полагался кнутри от зубного ряда ниж- ных головок) у 4 женщин в возрасте
ней челюсти (рис. 5.30, б). Изготови- от 40 до 53 лет, у которых не удалось
ли съемный протез для верхней челю- выявить травм и общих забо -
сти с двойным зубным рядом, восста-
новили межальвеолярное расстояние леваний. Пациентки обратились с
(рис. 5.30, в). После значительного из- жалобами на боль, ограничение по -
менения соотношения челюстей по движности, «щелканье» в ВНЧС,
асимметрию лица, затрудненное
жевание, нарушение фонетики.
Боль не поддавалась никаким мето -
дам лечения. При исследовании об-
169
г б
Рис. 5.30. Врожденное симметричное недоразвитие суставных головок и ветвей
нижней челюсти, резко выраженное недоразвитие верхней челюсти, первичная ча -
стичная адентия прикуса постоянных зубов у пациента К.
А — профиль лица до (а) и после (б) ортопедического лечения; Б — модели при смыкании
челюстей (а) и при физиологическом покое нижней челюсти (б); В — модели челюстей по -
сле ортопедического лечения (стрелками обозначен край съемного протеза для верхней че -
люсти с двойным зубным рядом и перекрытием всех зубов); Г — рентгенограммы (метод
Schuller) и их схемы до (а) и после (б) наложения съемного протеза на верхнюю челюсть.
Стрелками обозначено положение суставных головок.

170
наружена дизокклюзия передних
зубов от 1 до 1,5 см, боковое сме-
щение нижней челюсти, контакт
отдельных бугорков моляров и пре- толще синовиальной оболочки, на
моляров. Со слов больных, такое ее поверхности. Симптомы: боль,
нарушение прикуса произошло в блокировка в суставе. Диагноз ста-
короткий промежуток времени (от вят на основании данных артроско-
нескольких месяцев до года). При пии, МРТ.
осмотре твердых тканей передних Нередко при новообразованиях
зубов обнаружены площадки стира- ВНЧС или соседних образований с
ния, что подтверждало наличие ок- распространением на сустав наблю-
клюзионных контактов в прошлом. дается нарушение окклюзии.
Эти больные были обследованы Изолированные новообразования
терапевтом по месту жительства. ВНЧС встречаются редко. Чаще
Общие заболевания не выявлены. опухоли (доброкачественные и зло-
На томограммах ВНЧС — одно- и качественные) распространяются
двустороннее отсутствие суставных на ВНЧС с ветви нижней челюсти
головок. и окружающих тканей (с околоуш-
ной слюнной железы, из полости
черепа); встречаются также мета-
5.9. Новообразования статические опухоли.
Первичные опухоли ВНЧС встреча Имеется наблюдение опухоли
ются крайне редко. Костные эле среднечерепной ямки с прораста-
менты ВНЧС могут поражаться ос- нием дна суставной ямки в полость
теобластокластомой, остеомой, сустава. При этом новообразование
остогенной саркомой, хондромой. сдвигало суставную головку вперед
Синовиома — синовиальная сар- и в противоположную сторону, в
кома — встречается во всех суста- результате возникли дизокклюзия в
вах, растет медленно. Симптомы: переднем отделе, прогнатический
боль, ограничение подвижности со- прикус — на стороне новообразова-
членения. Наблюдаются метастазы ния и прогенический прикус — на
в кости и легкие. Диагноз ставят на противоположной стороне. Консу-
основании данных биопсии. льтация хирурга: оперативное лече-
Хондроматоз — хрящевидные или ние не показано. Для улучшения
костные образования округлой окклюзионных контактов был изго-
формы диаметром 2—3 мм в поло- товлен съемный пластиночный
сти сустава (суставные мыши), в протез для верхней челюсти с двой-
ным зубным рядом: искусственные
зубы поставлены с вестибулярной
стороны, естественные — в контакт
Рис. 5.31. Остеома
правой суставной го-
ловки (обозначена
стрелкой). Рентгено-
грамма тела и ветви
нижней челюсти в по-
ложении вынужден-
ной окклюзии при
смещении челюсти
влево. Справа дизок-
клюзия в области же-
вательных зубов.
171
с нижними зубами. Наблюдали это- Клиническая картина метастати-
го пациента много лет. Нарушение ческого рака суставных отростков в
окклюзии и асимметрия лица уве- начальном периоде слабо выраже-
личились. Протезом пользуется по- на, характеризуется небольшим
стоянно, периодически переделы- ограничением открывания рта, по-
вая его. явлением через некоторое время
На рис. 5.31 представлена рентге- боли. Эта картина может быть на
нограмма пациентки, которая обра- протяжении 6—8 мес, иногда в те-
тилась с жалобами на асимметрию чение года, а затем по мере распро-
лица (смещение нижней челюсти странения новообразования возни-
влево), затрудненное разжевывание кают боли постоянного характера,
пищи. При осмотре обнаружены иррадиирующие в висок, ухо. При
дизокклюзия в области жеватель- внешнем осмотре в околоушно-же-
ных зубов справа, смещение ниж- вательной области может определя-
ней челюсти влево. На рентгено- ться плотный конгломерат, однако
грамме ветви нижней челюсти вы- бывают случаи, когда пальпаторно
явлена остеома суставной головки не удается его выявить. В подчелю-
справа. Рекомендована хирургиче- стном треугольнике возможно уве-
ская операция. личение одного или двух лимфати-
При метастатических опухолях ческих узлов. Пальпация сустава
ветви челюсти и суставного отростка болезненна. На рентгенограммах
клинические проявления и нару- ВНЧС контуры суставных головок
шения окклюзии напоминают тако- нечеткие и неровные, имеются раз-
вые при артритах и артрозах. Не- режения костной ткани ветви и
редко анамнез бывает отягощен он- тела челюсти. На обзорных рентге-
кологическим заболеванием, по по- нограммах патология выявляется
воду которого проводится опера- редко, а на томограммах ВНЧС
тивное вмешательство. Диагнозы можно обнаружить разрушение сус-
при поступлении были следующие: тавной головки и ямки. В началь-
артрит, артроз, дисфункция ВНЧС, ных стадиях рентгенологические
невралгия тройничного нерва, изменения могут быть не обнаруже-
«воспаление околоушной слюнной ны. В этих случаях показано радио-
железы». Полагаем, что диагнос- изотопное исследование костей
тические ошибки были связаны с скелета, с помощью которого мож-
недостаточной осведомленностью но установить накопление радио-
врачей о возможности метастазиро- фармпрепарата в пораженном уча-
вания злокачественных опухолей в стке кости, направить пациента в
суставной отросток нижней челю- специализированную клинику.
сти (первичный очаг, по данным Таким образом, любое изменение
А.М.Соколова, 2000), может быть в окклюзии у взрослого за короткий
легком, молочной железе, прямой промежуток времени должно вы-
кишке, мочевом пузыре). звать настороженность у врача.
Дифференциальная диагностика
заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава и
некоторых
стоматоневрологических
заболеваний
Мышечно-суставные дисфункции
следует отличать от невралгий и не- шенная чувствительность к горько-
вритов тройничного нерва, неврал- му. Боли усиливаются при глота-
гии крылонебного узла (синдром нии, разговоре, жевании.
Слудера), языкоглоточного нерва Неврит тройничного нерва харак-
(синдром Сикарда), оромандибу- теризуется постоянными, различ-
лярной дистонии. ной интенсивности болями, рас-
В отличие от невралгии тройнич- стройствами чувствительности в
ного нерва лицевые боли при мышеч- зоне иннервации пораженной вет-
но-суставной дисфункции не имеют ви. Чаще поражаются нижние лу-
приступообразного характера, не ночковые ветви в результате слож-
усиливаются при дотрагивании до ных удалений зуба (третьего моля-
лица. Типичная невралгия характе- ра, второго премоляра) или травми-
ризуется жесточайшими приступо- рования нерва иглой во время анес-
образными болями, длящимися не тезии.
более 1—2 мин. В паузах между При невритах на коже лица вы-
приступами боли отсутствуют. Боли являются участки онемения, рас-
локализуются в зоне соответствую- стройства чувствительности. Могут
щей ветви тройничного нерва, чаще наблюдаться боль в челюсти, оне-
третьей и второй. Боли рвущие, мение, парестезия десен, расстрой-
сверлящие, провоцируются жевани- ство чувствительности передних
ем, умыванием, сопровождаются двух третей языка, глоссалгия.
вегетативными расстройствами: по- Объективные признаки — нару-
краснением конъюнктивы глаз, шение электровозбудимости зубов,
лица, слюно- и слезотечением, не- трофические нарушения слизистой
редко тоническими и клонически- оболочки полости рта (десквама-
ми судорогами лицевых мышц. ция, гиперемия). Возможны тризм,
Синдром Сикарда характеризуется парез жевательных мышц, смеще-
приступами болей в области угла ние челюсти в пораженную сторону
нижней челюсти, корня языка, и ограничение ее подвижности — в
зева, миндалин, где располагаются «здоровую».
курковые (триггерные) зоны. Боли Боли в области виска и уха, свя-
распространяются на горло и ухо, занные с невралгией крылонебного
предушную область. Имеется повы- узла в отличие от болей такой же
локализации при заболевании
173
ВНЧС, приступообразные, длятся Точки Балле безболезненны, курко-
по 24—48 ч и более, начинаются в вых зон нет.
глазу, вокруг орбиты, в области При синдроме Ханта (невралгия
корня носа, сопровождаются «веге- промежуточного нерва, синдром
тативной бурей» (покраснение и коленчатого узла) наблюдаются
отечность лица, слезотечение, зуд в жгучие лицевые боли, высыпания
носу). на коже наружного слухового про-
Лицевые боли сосудистого генеза хода, барабанной перепонке и час-
наблюдаются при височном артери- тично на ушной раковине, парез
ите, синдроме наружной челюстной лицевого нерва. Боли иррадиируют
артерии. в затылок, нос и верхнюю челюсть.
Височный артериит встречается Проблема дифференциальной
чаще у лиц пожилого возраста. Ха- диагностики обостряется в связи с
рактерны потеря массы тела, общая тем, что постоянные болевые ощу-
слабость, сильные одно- или дву- щения приводят к депрессивному
сторонние поверхностные боли в состоянию психики, что в свою
висках, иррадиирующие в затылок. очередь усиливает спазм жеватель-
Эти боли усиливаются при жева- ных мышц.
нии, сходны с болями при заболе- Нервно- и психогенные лицевые
ваниях и дисфункциях ВНЧС. Од- боли представляют трудную диагно-
нако при височном артериите на- стическую задачу. Однако обраща-
блюдаются гемипарезы, понижение ет на себя внимание то, что зона
зрения, припухлость в височной боли не соответствует зонам сома-
области, субфебрильная температу- тической и вегетативной иннерва-
ра, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, ции лица. Эти боли имеют сене-
эозинофилия. Во время приступа стопатический характер, т.е. харак-
боли соответствующая артерия рас- теризуются своеобразной субъек-
ширена, увеличена ее пульсация, тивной окраской, что находит от-
прикосновение к артерии вызывает ражение в детальном описании бо-
боль. Болевые пароксизмы длятся льным своих болевых ощущений
часами, сутками. Сосудистые точки (ощущение «стрелы» в области
на лице, соответствующие пора- лица, «обруч» сдавливает голову,
женной артерии, болезненны. «язык не помещается во рту» и
Основным признаком лицевой т.п.). Пациенты раздражительны,
мигрени являются односторонние слабодушны, истеричны. Они об-
приступы головной боли (чаще суждают лечение, говорят, что их
лобно-височная область) с ирради- «неправильно лечат», при этом от-
ацией в глаз. Характерна фаза про- сутствуют объективные нарушения
дромы: слабость, зевота, тяжесть в чувствительности, нет определен-
голове, потеря зрения. Приступ бо- ных болевых точек, «курковых»
лей продолжается от нескольких зон, пальпация жевательных мышц
часов до 3 сут. безболезненна.
Лицевая мигрень развивается в Лицевые боли могут быть при не-
возрасте 12—30 лет, для нее харак- которых заболеваниях внутренних
терна семейная предрасположен- органов. Так, например, при стено-
ность; чаще болеют женщины. Ха- кардии и сердечно-сосудистых за-
рактерна болезненность сосудистой болеваниях больные, не предъявляя
точки у верхневнутреннего угла жалоб на боли в сердце, обращают-
глазницы (точка Гринштейна). ся по поводу левосторонних болей
Для сосудистых прозопалгий ха- в зубах и в области угла нижней че-
рактерны изменение глазного дна, люсти. Эти боли могут сочетаться с
разлитой возвышенный дермогра- болями в шее, плече, левой руке.
физм, бледность, отечность лица. Характерны изменения ЭКГ и по-
174
ложительный эффект валидола и ловой пластмассы, невритом тре -
нитроглицерина. тьей ветви тройничного нерва.
Артрогенные лицевые боли следует Глоссалгия при гальванизме сопро -
отличать от лицевых болей, ото-, вождается металлическим привку-
рино- и офтальмогенных. При сом в рту, снижением и извращени -
острых и хронических отитах боли ем вкусовой чувствительности, осо-
локализуются в глубине уха, в ви - бенно на кислое. Микротоки пре -
сочной и височно-лобной области. вышают 10 микроампер.
При заболевании придаточных па- Особенно часто явления гальва-
зух носа лицевые боли сочетаются с низма наблюдаются при наличии
затруднением носового дыхания, следующих гальванических пар в
отмечаются хроническое течение с полости рта: нержавеющая сталь —
сезонными обострениями, рентге - амальгама (особенно медная), не-
нологические изменения. Офталь- ржавеющая сталь — золото.
могенные боли в области лица на- При непереносимости акриловой
блюдаются при нарушениях реф - пластмассы пациента беспокоит
ракции и повышении внутриглаз - жжение слизистой оболочки неба
ного давления. В первом случае ха- под протезом. Жжение языка, щек,
рактерна связь лицевых болей с на- губ выражено значительно слабее.
пряжением зрения. Боли локализу - Для этой формы глоссалгии и сто-
ются в области глаз, распространя - малгии характерны положительная
ются на висок, темя. Они устраня- проба на экспозицию (уменьшение
ются коррекцией рефракции. глоссалгии после снятия протеза),
Острый приступ глаукомы харак - положительная спиртовая проба
теризуется нестерпимыми, часто (уменьшение глоссалгии после
ночными болями в глазу, иррадии- двухсуточной выдержки протеза в
рующими в лоб, висок, темя. При - 40° спирте), а также изменения
ступ сопровождается появлением слизистой оболочки в области про -
«радужных кругов» перед глазами, тезного поля — гиперемия, анемия,
временным снижением зрения. На очаги кровоточивости на фоне ане -
стороне боли зрачок расширен, мичной ткани.
имеются светобоязнь, слезотечение, Глоссалгию при суставной пато-
повышение внутриглазного давле - логии следует дифференцировать с
ния, при пальпации обнаруживает - глоссалгией при неврите третьей
ся уплотнение глазного яблока. ветви тройничного нерва, неврал -
Отологические симптомы при гией языкоглоточного нерва, не-
мышечно-суставной дисфункции вритом и невралгией язычного нер-
следует отличать от острых и хро - ва, механической травмой языка зу-
нических отитов, при которых име- бом, протезом. Следует помнить,
ются характерная картина при ото- что неврит третьей ветви тройнич-
скопии и нарушение проходимости ного нерва характеризуется сниже-
евстахиевых (слуховых) труб. Евста- нием электровозбудимости зубов
хиит воспалительного характера от - соответствующей половины ниж -
личается от такового при заболева - ней челюсти, всех видов чувствите-
нии сустава тем, что в первом слу - льности языка и слизистой оболоч -
чае в анамнезе имеются острые вос - ки альвеолярных отростков нижней
паления верхних дыхательных пу- челюсти, реже наблюдается повы-
тей, воспалительные процессы в шение болевой чувствительности с
среднем ухе и носоглотке. гиперпатическим оттенком.
Глоссалгию при заболеваниях сус- Невралгия языкоглоточного нер-
тава следует дифференцировать с ва проявляется односторонними
глоссалгией, обусловленной гальва- приступообразными болями, ирра-
низмом, непереносимостью акри- диирующими в небо, миндалины,
175
наличием «провоцирующей» зоны у окружающих тканей. При удлине-
корня языка, прикосновение к ко- нии шиловидного отростка часто не
торой вызывает приступ. При не- бывает выраженных клинических
врите и невралгии язычного нерва проявлений, однако нередко на-
боли усиливаются при движении блюдаются три симптома: боль в
языка. При других же формах глос- горле, усиливающаяся при глота-
салгии во время еды жжение исче- нии, болезненная пальпация шило-
зает. видного отростка через тонзилляр-
Офтальмологические симптомы ную ямку и удлинение шиловидно-
(боль и чувство рези в глазах и око- го отростка на рентгенограмме.
логлазничной области, сухость или Лечение стилалгии хирургиче-
слезотечение) при заболеваниях ское с помощью внутри- и внерото-
ВНЧС могут быть объяснены тем, вого доступа.
что в патологический процесс во- Бруксизм и мышечно-суставную
влекаются чувствительные волокна дисфункцию нужно дифференциро-
тройничного нерва, иннервирую- вать с оромандибулярной дисто-
щего слизистую оболочку полости нией, особенно на начальных ста-
рта, носа, барабанной полости, диях заболевания. Оромандибуляр-
глаз. Не исключена возможность ная дистония бывает трех типов:
иррадиации боли из сустава и жева- лицевой тип, нарушение закрыва-
тельных мышц в глазницу. ния рта и нарушение открывания
Следует отметить, что вышеназ- рта. Лицевой тип характеризуется
ванные стоматоневрологические поражением мимических мышц и
симптомы могут быть при артрозе и жалобами на эстетику лица. При
мышечно-суставных дисфункциях. спазме мышц, опускающих ниж-
В этих случаях необходимо выявить нюю челюсть, наблюдается одно-
и устранить окклюзионные наруше- временное расслабление мышц,
ния, проводить исследования и ле- поднимающих нижнюю челюсть.
чение совместно с невропатологом, В этом случае нарушаются закрыва-
терапевтом, а при необходимости и ние рта, речь, наблюдаются гипер-
с психиатром, оториноларинголо- мобильность суставных головок,
гом и офтальмологом. непроизвольные движения нижней
Заболевания ВНЧС нужно отли- челюсти в стороны. При спазме
чать от синдрома удлиненного ши- мышц, поднимающих нижнюю че-
ловидного отростка — стилалгии, люсть, затруднено открывание рта,
характеризующейся болью при гло- отмечаются стертость и скрип зу-
тании, дисфагией, болезненной па- бов, боль в области ВНЧС.
льпацией отростка в тонзиллярной Лечение оромандибулярной дис-
ямке, иррадиацией боли в челюсти, тонии, так же как цервикальной
глаз, ухо, зубы, ВНЧС. Боль бывает (спастическая кривошея) и крани-
односторонней даже при двусто- альной дистонии (блефароспазм),
роннем удлинении шиловидного гемифациального спазма, гиперки-
отростка. На ортопантомограмме нетических морщин лица, прово-
шиловидный отросток определяет- дит невропатолог ботулотоксином.
ся латерально и книзу от головки Ботулотоксин А блокирует нервно-
ВНЧС и латерально от края ветви мышечную передачу в поперечно-
нижней челюсти (его длина может полосатых и гладких мышцах пу-
быть от 2,5 до 5 см). Причина удли- тем торможения высвобождения
нения шиловидного отростка — ка- ацетилхолина из пресинаптических
льцификация связок, прикрепляю- окончаний. В результате наступают
щихся к шиловидному отростку, обратная химическая денервация
что ведет к травме, дегенеративным и расслабление инъецированных
и воспалительным изменениями мышц.
176
Перед употреблением препарат заменил на керамические вкладки. На-
растворяют в изотоническом рас- блюдалось кратковременное улучшение.
творе натрия хлорида и используют В связи с тем что керамическая об-
в течение 4—8 ч. Раствор вводят че- лицовка протезов скололась, пациентка
обратилась к другому врачу, который
рез стандартный инсулиновый сделал пластмассовую облицовку цель-
шприц непосредственно в напря- нолитых протезов. Из-за усиления па-
женные мышцы. Миорелаксирую- рафункций стерлась и откололась вско-
щий эффект наступает через 7— ре и эта облицовка.
14 дней после инъекции (в зависи- Ухудшение общего состояния паци-
мости от размера мышцы) и сохра- ентка связывала с чисто стоматологиче-
няется в течение 4—6 мес. Для до- скими действиями.
стижения устойчивого терапевтиче- В неврологической клинике назна-
чен клоназепам (ривотрил) на ночь,
ского эффекта рекомендуются по- инъекции ботулотоксина (botox) в раз-
вторные введения ботулотоксина ные участки собственно жевательных,
[Голубев В.Л., 1982; Орлова О.Р., височных мышц. Через неделю насту-
Яхно Н.Н., 2001]. пило значительное уменьшение спазма
Симптоматика таких дистоний мышц.
такова, что пациенты сначала обра- Дальнейшее лечение проводилось в
щаются к стоматологу. Здесь опас- неврологическом стационаре.
ность в том, что жалобы либо игно- Пациентка Я., 52 лет, обратилась с
жалобами на неприятные ощущения в
рируют, либо путают с проявления- подъязычной области с иррадиацией в
ми бруксизма и мышечно-сустав- щеку справа, чувство тяжести у корня
ной дисфункции, либо их полно- языка и в подчелюстной области, гово-
стью относят к компетенции пси- рила, что «зубы мешают языку», «небо
хиатра. Задача стоматолога напра- опускается», «челюсть суживается»,
вить больного к соответствующему «нужно поднять прикус» и др.
специалисту (невропатологу). Объективно: имеющиеся мостовид-
Приводим наблюдения из прак- ные протезы удовлетворительные, нет
оснований для их замены. При физио-
тики. логическом покое нижней челюсти
Пациентка Н., 45 лет, учитель по подчелюстная область слева и боковые
профессии, обратилась с жалобой на поверхности языка ритмически подни-
усиливающиеся непроизвольные дви- маются (ротационные движения языка
жения нижней челюсти, языка, «подер- вокруг его продольной оси).
гивание жевательных мышц», спазмы Диагноз (совместно с невропатоло-
мышц глотки, возникшие 7 лет назад; гом): миофасциальный болевой синд-
6 лет назад были изготовлены металло- ром медиальных крыловидных и над-
керамические коронки и мостовидные подъязычных мышц с двух сторон с
протезы большой протяженности. Па- элементами соматизированных психо-
циентка жаловалась на «плохо подо- генных нарушений, парафункции жева-
гнанные коронки», «постоянное сколь- тельных мышц, бруксизм.
жение и смещение нижней челюсти», Рекомендовано принимать амитрип-
«периодическое возникновение непро- тилин по 0,01 г 3 раза в сутки в течение
извольного поворота головы вправо». 1,5 мес, баклофен по 0,01 г 2 раза в
Проведено полное неврологическое сутки в течение 2 нед, глицин по 0,1 г
обследование. Обнаружена арахноида- 2 раза в день и 4 таблетки на ночь (под
льная киста левой височной области. язык), проводить гимнастику в режиме
Поставлен диагноз: болезнь Паркинсо- постизометрической релаксации, ис-
на и назначен нейролептик тетрабена- пользовать метод биологической обрат-
зин (нитоман). Наступило улучшение. ной связи для жевательных мышц, за-
Пациентка отвергла лечение в невроло- нятия с психологом и психотерапевтом.
гическом стационаре. Обратилась к Пациентке предложено стационар-
стоматологу, скрыла неврологический ное лечение в условиях клинического
диагноз. отделения реабилитационной мионев-
Стоматолог посчитал причиной жа- рологии. От стационарного лечения
лоб амальгамовые пломбы, которые он она отказалась.
177
Пациентка С, 53 лет, экономист, протезы. Имеется грубое нарушение
обратилась с жалобами на неплотное речи, затрудняющее общение и про-
смыкание зубных рядов, тугоподвиж- фессиональную деятельность.
ность нижней челюсти при разговоре, Невропатолог поставил диагноз: кра-
онемение лица, «постоянное смещение ниальная дистония с синдромом оро-
нижней челюсти вправо». Указанные мандибулярной дистонии (В.Л. Голубев).
явления связывала с некачественным Рекомендовано лечение ботулоток-
изготовлением «мостовидных» проте- сином. В данном случае при первом
зов, которые неоднократно переделы- посещении врача следовало бы обра-
вались. Ортодонт изготовил «лечебный тить внимание на «тугоподвижность
аппарат» (по типу шины Ванкевич), ко- нижней челюсти» (со слов пациентки).
торым пациентка не смогла пользовать- Такой симптом может быть при хрони-
ся. Стоматологический статус без осо- ческом артрите ВНЧС. Однако ни кли-
бенностей, протезы сделаны удовлетво- нически, ни рентгенологически этот
рительно. Через 2 года пациентка вновь диагноз не подтвердился. Пациентку
пришла на консультацию. Выяснилось, нужно было направить сразу на кон-
что стоматолог снял все имеющиеся сультацию к невропатологу.
Основные принципы
комплексного лечения
заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава
и жевательных мышц
Терапия заболеваний ВНЧС — меж- льтат лечения. Некоторые пациен-
дисциплинарная задача, в решении ты заканчивают применение плаце-
которой должны принимать участие бо, так как наступают побочные
не только стоматологи, но и психо- эффекты. Механизм действия пла-
логи, невропатологи, терапевты и цебо до конца не выяснен. Очевид-
врачи других специальностей. но, эффект «плацебо» зависит от
Лечение заболеваний ВНЧС и взаимоотношения врач — больной,
жевательных мышц подразделяется от обстановки в лечебном учрежде-
на симптоматическое (начальное), нии и эффективности основного
этиологическое (устранение причи- лечения. В качестве эффекта плаце-
ны заболевания), реконструктивное бо можно рассматривать действия
(избирательное сошлифовывание, врача, направленные на то, чтобы
реконструкция окклюзии ортопеди- успокоить пациента, снять у него
ческими и хирургическими метода- тревогу.
ми). Избирательное сошлифовывание
Первичная цель лечения — (ИС) рекомендуется проводить на
устранение боли. Вначале применя- третьем, заключительном этапе ле-
ют три основных метода: медика- чения после снятия боли, напряже-
ментозный, физиотерапию, шино- ния мышц и успешной диагности-
терапию (эффективный обратимый ки. Боль может быть артрогенного,
метод лечения). миогенного, неврогенного и психо-
Кроме того, на начальной стадии генного происхождения. Сошлифо-
лечения необходимо использование вывание твердых тканей моляров —
психотерапии, аутогенной трени- необратимый процесс, он может
ровки, миогимнастики, биологиче- вызвать компрессию в суставе, дис-
ской обратной связи и др. тальное смещение суставных голо-
Составной частью всех лечебных вок. Обнаруженные при начальной
мероприятий является эффект диагностике суперконтакты могут
«плацебо». Плацебо — вещество, у быть результатом напряжения в же-
которого отсутствует активный вательных мышцах.
фармацевтический элемент, хотя Психологическая коррекция пре-
оно часто оказывает значительное дусматривает:
воздействие на лечение. • снятие у пациента эмоциональ
Имеются сведения, что 30—40 % ного напряжения, тревоги;
больных при назначении им плаце- • предотвращение и снятие ятро-
бо отмечают положительный резу- генных состояний.
179
Прежде всего необходимо внима- ском аспекте проблемы). Рекомен-
тельно выслушать жалобы пациента, дуется вручить пациенту памятку о
изредка доброжелательно и мягко том, как проводить самонаблюде-
направляя его рассказ в нужное рус- ния. Эту памятку врач лично дол-
ло. Ипохондрически настроенным жен по всем пунктам обсудить с бо-
пациентам внушить оптимизм, уве- льным. Передают памятку пациенту
ренность в излечении заболевания, через медицинскую сестру. Пере-
но не давать необоснованных обе- сылка памятки по почте недопусти-
щаний. Обосновать рациональный ма.
план лечения, объяснить на моде- Обучить пациента контролиро-
лях, рентгенограммах, рисунках не- вать положение нижней челюсти
обходимость проведения лечебных при физиологическом покое с рас-
мероприятий. Для всех пациентов стоянием между зубами 2—3 мм.
подходят ровный, спокойный, эмо- Нередко выясняется, что плотно
циональный настрой врача, его же- сомкнутые зубы, по мнению паци-
лание помочь пациенту. Пациент ента, — это правильное положение
должен постоянно чувствовать, что нижней челюсти. Следует объяс-
врач относится к нему с симпатией нить пациенту, как влияют пара-
и заинтересованностью [Трезу- функции и вредные привычки на
бов В.Н., Булычева Е.А., 2000]. зубочелюстную систему.
Одним из звеньев психотерапев- Первый этап — осознание паци-
тических мероприятий является ентом вредной привычки. На вто-
аутогенная тренировка (см. ниже). ром этапе пациент должен понять,
Оральные парафункции и функ- при каких условиях эта привычка
циональные нарушения, связанные повторяется, т.е. выяснить причину
с ними, нужно рассматривать как стресса. Для этого пациент состав-
биопсихосоциальную модель болез- ляет «протокол» в течение 1—2 нед:
ни. Предположение о скрытой аг- что он в этот день делал и как себя
рессии таких пациентов не под- чувствовал, был ли страх, злость,
тверждается. Если парафункция яв- напряжение и сопровождалось ли
ляется психореактивным симпто- это парафункцией — стискиванием
мом, наблюдаются спонтанные ре- зубов, трением зубов друг о друга,
миссии. Неоправданные стоматоло- напряжением лица, засасыванием
гические вмешательства могут при- щек между зубами, сжатием губ.
вести к хронической парафункции. Необходимо убедить пациента в
Необратимые мероприятия дол- необходимости самонаблюдений.
жны быть исключены, особенно в Пациент должен понять свою от-
тех случаях, когда парафункция ветственность за совместную работу
возникла впервые и несколько с врачом при лечении данного за-
дней назад (в период экзаменов, болевания.
напряженной психологической си- Следует избегать оптимистиче-
туации). ских обещаний и фиксации внима-
Хронические психосоматические ния пациента на каком-либо одном
заболевания вызывают хронические причинном факторе. Не обещать,
парафункции и подлежат лечению что переделка протеза (даже с пло-
терапевтом и психиатром. хой фиксацией) приведет к излече-
Важно выявить биологические и нию. Такая переделка протеза при-
психосоциальные условия, которые ведет к тому, что наряду с уже име-
ведут к парафункции. Не фиксиро- ющимися жалобами появятся на-
вать внимание пациента на необхо- мины под новыми протезами.
димости изменения рельефа окклю- Медикаментозное лечение. С це-
зионной поверхности или на пере- лью болеутоляющего, противовос-