Вы находитесь на странице: 1из 298

Часть 1

Функциональная анатомия
vk.com/vk_stomatologiya
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного


сустава и окклюзии
Список сокращений:
ПММО - положение максимальной межбугровой окклюзии (maximum intercuspal position)
ПМО - положение межбугоровой окклюзии (intercuspal position)
МО - межбугровая окклюзия (intercuspation)
ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав (temporo-mandibular joint)
ВНЧР - височно-нижнечелюстное расстройство (temporo-mandibular disorder)
ЦО - центральное отношение (centric relation)
МССП -мышечно-скелетно стабильное положение (musculoskeletally stable position)
ЩОЛ - щечно-окклюзионная линия (bucco-occlusal line)
ЯОЛ - язычно-окклюзионная линия (lingual-occusal line)
ЛЦЯ - линия центральных ямок (central fovea line)
ВН - височно-нижнечелюстная (temporo-mandibular)
БДГ - быстрое движение глаз (rapid eye movements)
МВД- миофасциальная болевая дисфункция (myofascial pain dysfunction)
МДК - мыщелково-дисковой комплекс (condyle-disk complex)
КДЗ - костно-деструктивные заболевания (arthritide)
POP - резерв открытия рта (soft end feel)
НПП - нестероидные противовоспалительные препараты (non-steroid anti-inflamatory drugs)
ФСР - физическая само-регуляция {physical self-regulation)

Часть 1. Функциональная анатомия


Жевательный аппарат исключительно сложен. Он состоит в основном из костей, мышц,
связок и зубов. Движение регулируется нервной системой, состоящей из мозга, ствола и
периферической нервной системы. Каждое движение скоординировано для лучшего
функционирования и уменьшения повреждения любой структуры, Точное движение
мускулатурой нижней челюсти необходимо для того, чтобы зубы продуктивно двигались поперек
друг друга во время работы. Механика и физиология этого движения является основой изучения
жевательной функции. Часть 1 состоит из б глав, в которых обсуждается нормальная анатомия,
физиология и механика жевательного аппарата. Нормальную физиологию необходимо понять
до изучения дисфункции.

Глава 1, Функциональная анатомия и биомеханика


жевательного аппарата
Жевательный аппарат является функциональной единицей организма, ответственной прежде
всего за жевание, глотание и речь. Ее компоненты также играют важную роль в создании
чувства вкуса и дыхании. Аппарат состоит из костей, суставов, связок, зубов и мышц. Кроме
того, нервная система регулирует и координирует все структурные компоненты.
Жевательный аппарат является сложной и совершенной системой. Правильное понимание
функциональной анатомии и биомеханики очень важно для изучения окклюзии. В этой главе
описываются анатомические особенности, которые являются основой для понимания
жевательной функции. Более детальное описание можно найти в различных учебниках,
полностью посвященных анатомии головы и шеи.

Функциональная анатомия
В этой главе обсуждаются следующие анатомические компоненты: зубы и поддерживающие
структуры, костные компоненты, височно-нижнечелюстные суставы, связки и мышцы. После
описания анатомических особенностей будет представлена биомеханика височно-
нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В главе 2 описана сложная нервная система и представлена
физиология жевательного аппарата.

1
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

ЗУБЫ И ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ

У человека 32 постоянных зуба (рис.1.1). Каждый зуб разделен на две основные части:
коронку, которая видна над десневой тканью, и корень, который погружен в кость
альвеолярного отростка. Корень прикреплен к альвеолярной кости многочисленными волокнами
соединительной ткани, которые идут от поверхности цемента до кости. Большая часть этих
волокон идет косо от цемента к кости в цервикальном направлении (рис.1.2). Вместе эти
волокна называются пародонтальной связкой. Пародонтальная связка твердо прикрепляет зуб к
костной лунке и помогает ослабить силы, прилагаемые к кости во время функционального
контакта зубов. В этом смысле она представляется как естественный амортизатор.
Рис. 1.1. Передний (А) и задний (В) вид зубов.

Рис. 1.2. Зуб и пародонтальные поддерживающие структуры.


Постоянные зубы распределены равномерно в альвеолярной кости верхней и нижней
челюстей: 16 верхних зубов находятся в альвеолярном отростке верхней челюсти, находящимся
в передне-нижней части черепа. Остальные 16 зубов находятся в альвеолярном отростке
нижней челюсти, которая подвижна. Верхняя дуга несколько больше нижней, что обычно
приводит к тому, что верхние зубы перекрывают нижние при смыкании (рис.1.3). Несовпадение
размера является следствием того, что передние верхние зубы намного шире нижних зубов,
создавая большую длину дуги. Кроме того, передние верхние зубы больше наклонены, чем
передние нижние, создавая горизонтальное и вертикальное перекрытие.

Рис. 1.3. Верхние зубы расположены слегка с лицевой стороны на дуге.

Постоянные зубы могут быть собраны в 4 группы в соответствии с морфологией коронок:

2
Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

3_ Зубы, расположенные в самой передней области дуг, называются резцами. Они имеют
характерную (рорму в виде долота с режущим краем. Существуют 4 верхних и 4 нижних
резца. Верхние резцы обычно значительно больше нижних и, как ранее упомянуто,
перекрывают их. Функцией резцов является откусывание пищи во время жевания.
2. Сзади (дистальнее) резцов находятся клыки. Клыки расположены в углах дуг и обычно
эзляются самыми длинными из постоянных зубов с одним бугром и одним корнем (рис.1.4).
Эти зубы хорошо развиты у других животных, например, собак. Существует 2 верхних и 2
нижних клыка. У животных первичной функцией клыков является раздирание пищи. Однако
у человека клыки обычно функционируют как резцы и только иногда используются для
раздирания.
3. Премоляры (малые коренные) находятся еще дальше на дуге (рис.1.4). Существует 4
верхних и 4 нижних премоляра. Премоляры также называются (в буквальном переводе с
английского) «двухбугорники», поскольку они обычно имеют два бугра. Присутствие двух
5утюв значительно увеличивает прикусные поверхности этих зубов. Верхние и нижние
премоляры смыкаются таким образом, что пища удерживается и раздробляется между ними,
"лавной функцией премоляров является начало эфгфективного раздробления пищи на более
мелкие части.
4. Последним классом зубов, находящихся кзади от премоляров, являются моляры (большие
коренные) (рис.1.4). Существует 6 верхних и б нижних моляров. Коронка каждого моляра
имеет 4 или 5 бугров. Это дает более широкую поверхность, на которой происходит
пережевывание и размельчение пищи. Моляры функционируют главным образом на
последней стадии жевания, когда пища измельчается на достаточно малые части, которые
можно легко проглотить.

Как описано ранее, каждый зуб имеет специализацию в соответствии со своей функцией,
"очные междуговые и внутридуговые отношения исключительно важны и влияют на здоровье и
эуикцию жевательного аппарата. Детальное описание этих отношений представлено в гл. 3.

Рис. 1.4. Латеральный вид.

КОСТНЫЕ КОМПОНЕНТЫ

Три главных костных компонента составляют жевательный аппарат: верхняя челюсть,


нижняя челюсть и височная кость. Верхняя и нижняя челюсти поддерживают зубы (рис.1.5), а
височная кость поддерживает нижнюю челюсть у места ее сочленения с черепом.

3
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Рис. 1.5. Скелетные компоненты, которые составляют жевательный аппарат: верхняя


челюсть, нижняя челюсть и височная кость.

Верхняя челюсть

Во время развития две верхнечелюстные кости сливаются у средненебного шва (рис.1.6).


Эти кости составляют значительную часть верхней части лицевого скелета. Граница верхней
челюсти вверху формирует дно полости носа, а также дно каждой глазницы. Сзади верхняя
челюсть формирует небо и альвеолярные гребни, которые поддерживают зубы. Поскольку
верхнечелюстные кости плотно слиты с окружающими костными компонентами черепа, зубы
верхней челюсти считаются неподвижной частью черепа. Следовательно, они представляют
стационарный компонент жевательного аппарата.

Рис. 1.6. Средненебный шов (А) получается от слияния двух верхнечелюстных костей во
время развития.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть имеет U-образную форму, которая поддерживает нижние зубы,


представляет собой нижнюю часть лицевого скелета и не имеет никаких костных прикреплений
к черепу. Она подвешена книзу от верхней челюсти на мышцах, связках и других мягких тканях,
которые, следовательно, создают подвижность, необходимую для функционирования с верхней
челюстью.
Верхняя часть дугообразной нижней челюсти состоит из альвеолярного отростка и зубов
(рис.1.7). Тело нижней челюсти в задне-нижней части формирует нижнечелюстной угол, а в
задне-верхней - восходящую ветвь. Вертикальная костная пластинка, которая простирается
вверх в виде двух отростков, формирует восходящую ветвь нижней челюсти. Передняя часть -
нзывается венечным отростком, а задняя - мыщелком.

Рис. 1.7. А) Восходящая ветвь простирается вверх, чтобы сформировать короноидный


ггэосток (А) и мыщелок (В). В) Окклюзионный вид.

Мыщелок, вокруг которого происходит движение, является частью нижней челюсти, которая
соединяется с черепом. Во фронтальной плоскости он имеет медиальный и латеральный
выступы, называемые полюсами (рис.1.8). Медиальный полюс обычно более выражен, чем
"латеральный. При взгляде сверху линия, проведенная через центры полюсов, обычно идет
медиально и кзади по направлению к передней границе большого затылочного отверстия

4
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

(рис.1.9.). Общий размер мыщелка в медиально-латеральном направлении равен 15-20 мм, а в


передне-заднем - 8-10 мм. Фактическая суставная поверхность мыщелка идет как вперед, так и
назад к самой верхней части мыщелка (рис. 1.10). Задняя суставная поверхность больше
передней. Суставная поверхность мыщелка довольно выпуклая в передне-заднем направлении,
но только слегка - в медиально-латеральном. ___________________

Рис. 1.8. Мыщелок (передний вид). Медиальный полюс (MP) более выражен, чем
латеральный (LP). _____

Рис. 1.9. Нижний вид поверхности черепа и нижней челюсти. Мыщелки выглядят
повернутыми вокруг оси. Если провести воображаемую линию через латеральный и медиальный
полюса, она пройдет медиально и назад по направлению к передней границе затылочного
отверстия. _=_^_=_ __ ________ ___ ______

суставной поверхности. Суставная поверхность на задней стороне мыщелка больше, чем на


передней.

Височная кость

Мыщелок сочленяется на основании черепа с чешуйчатой частью височной кости. Эта часть
височной кости состоит из вогнутой нижнечелюстной ямки, в которой находится мыщелок (рис.
1.11). (Она также называется суставной, или гленоидной, ямкой). Кзади от нижнечелюстной
ямки находится чешуйчато-барабанная борозда, которая идет в медиально-латеральном

5
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

направлении. Когда эта борозда идет медиально, она делится на каменно-чешуйчатую борозду
спереди и каменно-барабанную - сзади. Непосредственно спереди от ямки находится костное
выпячивание, называемый суставной бугорок. Степень выпуклости суставного бугорка
значительно варьирует, но он имеет большое значение, потому что пологость этой поверхности
определяет траекторию движения мыщелка, когда челюсть выдвинута вперед. Задняя часть
нижнечелюстной ямки очень тонкая, что говорит о том, что эта часть височной кости не может
выдерживать больших сил. Однако суставной бугорок состоит из толстой плотной кости и,
вероятно, может выдерживать такие силы.

Рис. 1.11. А) Костные структуры височно-нижнечелюстного сустава (боковой вид). В)


Суставная ямка (нижний вид). АЕ - суставной бугорок. MF - нижнечелюстная ямка. STF -
чешуйчато-барабанная борозда.

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

ВНЧС является одним из наиболее сложных суставов организма и областью, в которой


нижняя челюсть сочленяется с черепом. Он обеспечивает шарнирообразное движение в одной
плоскости и, следовательно, может считаться блоковидным суставом. В то же время он
обеспечивает скользящее движение, что классифицирует его как шаровидный сустав. Таким
образом, с технической точки зрения ВНЧС считается блоковидно-шаровидным суставом.
ВНЧС сформирован мыщелком, находящимся в нижнечелюстной ямке височной кости.
Разделяет эти две кости от прямого сочленения суставной диск. ВНЧС классифицируется как
сложный сустав. По определению, сложный сустав требует наличия, как минимум, трех костей,
но ВНЧС состоит только из двух костей.
Функционально суставной диск является неоссифицированной костью, которая позволяет
сложные движения сустава. Поскольку суставной диск функционирует как третья кость, ВНЧС
считается сложным суставом. Функция суставного диска как неоссифицированной кости будет
описана детально в разделе биомеханики далее в данной главе.
Суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, большей частью
лишенной кровеносных сосудов и нервных волокон. Периферия диска, однако, слегка
иннервирована. В сагитальной плоскости он может быть разделен на 3 области по толщине
(рис.1.12): средняя, передняя и задняя. В средней части он наиболее тонок и называется
промежуточной зоной. Диск значительно утолщается кпереди и кзади от промежуточной зоны.
Задняя часть обычно несколько толще передней. В нормальном суставе суставная поверхность
мыщелка расположена на промежуточной зоне диска, граничащей с более толстыми передней и
задней областями.

б
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 1.12. Суставной диск, ямка и мыщелок (боковой вид). Мыщелок в норме находится в
тонкой промежуточной зоне (IZ) диска. Передняя граница диска (АВ) значительно толще, чем
промежуточная зона, а задняя граница (РВ) еще толще.

При фронтальном разрезе диск обычно толще медиально, чем латерально, что соответствует
увеличению пространства между мыщелком и суставной ямкой в медиальном направлении
(рис.1.13). Точная форма диска определяется морфологией мыщелка и нижнечелюстной ямки.
Во время движения диск становится гибким и может адаптироваться к функциональным
требованиям суставных поверхностей. Однако, гибкость и приспособляемость не означают, что
морфология диска обратимо изменяется во время функционирования. Диск поддерживает свою
морфологию, если не появляются деструктивные силы или структурные изменения в суставе.
Если эти изменения происходят, морфология диска может быть необратимо изменена, приводя
к биомеханическим изменениям во время работы. Эти изменения обсуждаются в последующих
главах. --.-■:■ ■■ . .

Суставной диск прикреплен сзади к области рыхлой соединительной ткани с высокой


васкуляризацией и иннервацией (рис.1.14). Она известна как задне-дисковая клетчатка, или
заднее прикрепление. Сверху она граничит со слоем соединительной ткани, который содержит
эластичные волокна. Это верхняя задне-дисковая пластина. Верхняя задне-дисковая пластина

Рис. 1.13. Суставной диск, ямка и мыщелок (передний вид). Диск немного толще медиально и
латерально. LP - латеральный полюс. MP - медиальный полюс.

7
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

прикрепляет суставной диск сзади к компактному слою барабанной части височной кости. У
нижней границы задне-дисковых тканей находится нижняя задне-дисковая пластина, которая -
рикрепляет нижнюю границу заднего края диска к заднему краю суставной поверхности
мыщелка. Нижняя задне-дисковая пластина состоит преимущественно из коллагеновых, а не
эластичных волокон, как верхняя задне-дисковая пластина.

Рис. 1.14. Височно-нижнечелюстной сустав. А) Латеральный вид. В) Диаграмма,


показывающая анатомические компоненты. ALC - передняя капсульная связка (коллагенозная).
AS- суставная поверхность. 1С - нижняя полость сустава. ILP - нижние латеральные
крыловидные мышцы. IRL - нижняя задне-дисковая пластина (коллагенозная). RT - задне-
дисковые ткани. SC - верхняя полость сустава. SLP - верхние латеральные крыловидные
мышцы. SRL - верхняя задне-дисковая пластина (эластичная). Дисковая связка
(коллатеральная) не нарисована.

Остальная часть задне-дисковой клетчатки прикрепляется сзади к большому венозному


сплетению, которое заполняется кровью, когда мыщелок движется вперед. Верхняя и нижняя
связки передней области диска идут к капсульной связке, которая окружает большую часть
сустава. Передняя связка идет к переднему краю суставной поверхности височной кости.
Нижняя связка идет к переднему краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти передние
связки состоят из коллагеновых волокон. Спереди (между прикреплениями капсулярнои связки)
диск также прикрепляется сухожильными волокнами к передней и задней крыловидным
мышцам.
Суставной диск прикреплен к капсульной связке не только спереди и сзади, но также
медиально и латерально. Это прикрепление делит сустав на 2 отдельные полости - верхнюю и
нижнюю. Верхняя полость граничит с нижнечелюстной ямкой и верхней поверхностью диска, -
ижняя полость граничит с мыщелком и нижней поверхностью диска. Специализированные
зндотелиальные клетки, которые формируют синовиальный слой, окружают внутренние
поверхности полостей. Этот слой вместе со специализированной синовиальной «бахромой»,
расположенной у передней границы задне-дисковой клетчатки, производит синовиальную
жидкость, которая заполняет обе суставные полости. Таким образом, ВНЧС называют
синовиальным суставом.
Эта синовиальная жидкость служит двум целям. Поскольку артикулярные поверхности
сустава неваскуляризированы, синовиальная жидкость действует как среда для удовлетворения

8
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Катаболических потребностей этих тканей. Существует свободный и быстрый обмен между


гэсудами капсулы, синовиальной жидкостью и суставными тканями. Синовиальная жидкость
■также служит в качестве смазки между суставными поверхностями во время работы. Суставные
поверхности диска, мыщелок и ямка очень гладкие, так что трение во время движения
минимально. Синовиальная жидкость позволяет уменьшить это трение еще больше.
Синовиальная жидкость смазывает суставные поверхности посредством двух механизмов.
певый называется приграничная смазка, которая происходит, когда сустав движется, и
синовиальная жидкость перегоняется из одной части полости в другую. Синовиальная жидкость,
расположенная на границе или в области углубления, перегоняется на суставную поверхность,
обеспечивая смазку. Приграничная смазка предотвращает трение в движущемся суставе и
является первичным механизмом смазки сустава.
Второй смазывающий механизм называется выжимающая смазка. Она связана со
способностью суставных поверхностей абсорбировать небольшое количество синовиальной
жидкости. Во время работы сустава возникают силы между суставными поверхностями. Эти
силы переносят небольшое количество синовиальной жидкости в суставные поверхности и из
них. С помощью этого механизма происходит метаболический обмен. Следовательно, при
компрессионной нагрузке высвобождается небольшое количество синовиальной жидкости. Эта
синовиальная жидкость действует как смазка между суставными поверхностями для
предотвращения слипания. Выжимающая смазка помогает уменьшить трение в сжатом, но
двигающемся суставе. Трение уменьшается незначительно как результат выжимающей смазки.
Следовательно, длительно действующие компрессионные силы истощат этот запас. Последствия
длительной статической нагрузки на структуры сустава обсуждаются в последующих главах.

Гистология уставных поверхностей

Рис. 1.15. На гистологическом разрезе здорового нижнечелюстного мыщелка видны 4 зоны:


суставная, пролиферативная, фиброзно-хрящевая и кальцифицированный хрящ.

Наиболее поверхностный слой называется суставной зоной. Он находится рядом с полостью


сустава и формирует самую наружную функциональную поверхность. В отличие от большинства
других синовиальных суставов, этот суставной слой составлен из плотной фиброзной
соединительной ткани, а не гиалинового хряща. Большая часть коллагеновых волокон
сгруппирована в пучки и ориентирована почти параллельно суставной поверхности. Волокна
плотно упакованы и способны выдерживать силы движения.
Считается, что эта фиброзная соединительная ткань дает суставу несколько преимуществ
над гиалиновым хрящом. В целом, она менее восприимчива, чем гиалиновый хрящ, к эффектам
старения. Следовательно, менее вероятно, что она развалится с течением времени. У нее также
намного лучшая способность к восстановлению, чем у гиалинового хряща. Важность этих двух
факторов значительна при работе и дисфункции ВНЧС, и они обсуждаются подробнее в
последующих главах.
Вторая зона - пролиферативная - главным образом клеточная. Именно в этой области
находится недифференцированная мезенхимальная ткань. Эта ткань отвечает за пролиферацию

9
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

суставного хряща в ответ на функциональные требования, предъявляемые к суставным


поверхностям во время нагрузки.
Фиброзно-хрящевая зона является третьей зоной. В этой зоне коллагеновые фибриллы —
руппированы в пересекающиеся пучки, хотя некоторая часть коллагена имеет радиальную
ориентацию. Фиброзный хрящ, по-видимому, имеет разностороннюю ориентацию, создавая
~рехмерную сеть, которая обеспечивает сопротивляемость компрессионным и боковым силам.
Зона кальцифицированного хряща является четвертой и самой глубокой зоной. Эта зона
составлена из хондроцитов и хондробластов, распределенных по всей суставной поверхности. В
этой зоне хондроциты гипертрофируются и умирают, а их цитоплазма удаляется, формируя
костные ткани изнутри костно-мозговой полости. Поверхность экстрацеллюлярной матриксной
сети обеспечивает активное место для ремоделирования, а эндостеальный рост кости
продолжается, как и везде в организме.
Суставной хрящ состоит из хондроцитов и межклеточного пространства. Хондроциты
создают коллаген, протеогликаны и ферменты, которые формируют матрицу. Протеогликаны
являются сложными молекулами, состоящими из белковой основы и гликозаминогликановых
цепочек. Протеогликаны соединены с гиалуроновой кислотной цепочкой, формируя
протеогликановые скопления, которые составляют главный белок матрицы (рис. 1.16). Эти
скопления очень гидрофильны и вплетены в коллагеновую сеть. Поскольку эти скопления
имеют тенденцию связываться с водой, матрица расширяется и натяжение коллагеновых
фибрил противодействует давлению протогликановых скоплений.

Рис. 1.16. Коллагеновая сеть, взаимодействующая с протеогликановой сетью в


экстрацеллюлярном матриксе, формирующим композит, усиленный волокном.

Таким способом, интерстициальная жидкость поддерживает нагрузку суставов. Наружное


давление, получающееся от нагрузки сустава, находится в равновесии с внутренним давлением
суставного хряща. Когда суставная нагрузка возрастает, тканевая жидкость вытекает наружу,
пока не будет достигнуто новое равновесие. Когда нагрузка снижается, жидкость
реабсорбируется и ткань возвращает свой первоначальный объем. Суставной хрящ питается
главным образом путем диффузии синовиальной жидкости, которая зависит от этого насосного
действия во время нормальной активности. Это насосное действие является основой
выжимающей смазки, которая ранее обсуждалась. Считается, что она очень важна в
поддержании здорового суставного хряща.

Иннервация ВНЧС

Как все суставы, ВНЧС иннервируется тем же нервом (тройничным), который обеспечивает
двигательную и чувствительную иннервацию мышц, которые контролируют его. Ветви
нижнечелюстного нерва обеспечивают афферентную иннервацию. Большая часть иннервации
обеспечивается ушно-височным нервом, когда он отходит от нижнечелюстного нерва позади
сустава и поднимается вверх, огибая его заднюю часть. Глубокие височные и жевательные
нервы обеспечивают дополнительную иннервацию.

10
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Васкуляризация ВНЧС

ВНЧС богато снабжен различными сосудами, которые окружают его. Преобладающими


сосудами являются: сзади - поверхностная височная артерия, спереди - средняя оболочечная
артерия и снизу - внутренняя верхнечелюстная артерия. Другими важными артериями являются
глубокая ушная, передняя барабанная и восходящая глоточная артерии. Мыщелок получает
кровоснабжение через свои костно-мозговые пространства от нижне-альвеолярной артерии и
«кормящих сосудов», которые уходят непосредственно в головку мыщелка как спереди, так и
сзади.

СВЯЗКИ

Как и в любом суставе, связки играют важную роль в защите структуры. Связки сустава
состоят из коллагеновой соединительной ткани конкретной длины, Они не растягиваются.
Однако, если прикладывать значительную силу к связке либо одномоментно, либо в течение
длительного периода времени, связка может растянуться. Когда это происходит, это ослабляет
функцию связок, тем самым изменяя функцию сустава. Это изменение рассматривается в
последующих главах, в которых обсуждаются патологические состояния сустава.
Связки не являются активной частью сустава. Скорее они действуют как пассивные
ограничивающие устройства, уменьшающие объем движений. Три функциональные связки
поддерживают ВНЧС: боковая связка, капсулярная связка и височно-нижнечелюстная связка.
Также существуют две дополнительные связки: клино-нижнечелюстная связка и шиловидно-
нижнечелюстная связка.

Боковые (дисковые) связки

Боковые связки прикрепляют медиальную и латеральную границы суставного диска к


полюсам мыщелка. Они обычно называются дисковыми связками. Их две - медиальная и
латеральная. Медиальная дисковая связка соединяет медиальный край диска с медиальным
полюсом мыщелка. Латеральная дисковая связка соединяет латеральный край диска с
латеральным полюсом мыщелка (рис. 1.17).

Рис. 1.17. Височно-нижнечелюстной сустав (передний вид). AD - Суставной диск. CL -


капсульная связка. 1С- нижняя полость сустава. LDL - латеральная дисковая связка. MDL-
медиальная дисковая связка. SC - верхняя полость сустава.

Эти связки разделяют сустав на верхнюю и нижнюю полости. Дисковые связки являются
истинными связками, состоящими из коллагеновых соединительно-тканных волокон.
Следовательно, они не растягиваются. Связки служат для ограничения движения диска в
сторону от мыщелка. Другими словами, они позволяют диску двигаться пассивно, когда
мыщелок скользит кпереди или кзади. Прикрепления дисковых связок позволяют вращение

11
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

диска вперед и назад на суставной поверхности мыщелка. Таким образом, эти связки отвечают
за шарнирное движение ВНЧС, которое происходит между мыщелком и суставным диском.
Дисковые связки имеют кровоснабжение и иннервацию. Их иннервация дает информацию
относительно положения сустава и движения. Натяжение этих связок вызывает боль.

Капсулярная связка

Как ранее отмечалось, весь ВНЧС окружен капсулярнои связкой (рис.1.18). Волокна
опсулярной связки прикрепляются вверху к височной кости вдоль границ суставных
поверхностей нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Снизу волокна капсулярнои связки
прикрепляются к шейке мыщелка. Функцией связки является сопротивление любым
медиальным, латеральным и нижним силам, которые имеют тенденцию разделять и смещать
суставные поверхности. Важной функцией капсулярнои связки является герметизация сустава и
удержание синовиальной жидкости. Капсулярная связка хорошо иннервируется и обеспечивает
проприоцептивный фидбек относительно положения и движения сустава.

Рис, 1.18. Капсульная связка (боковой вид). Капсульная связка простирается кпереди и
включает суставной бугорок и всю суставную поверхность.

Латеральная (височно-нижнечелюстная) связка

Боковая сторона капсулярнои связки укреплена крепкими плотными волокнами, которые


составляют боковую или височно-нижнечелюстную связку. Латеральная связка состоит из
наружной косой и внутренней горизонтальной части (рис.1.19). Наружная часть идет от
наружной поверхности суставного бугорка и скулового отростка назад и вниз к наружной
поверхности шейки мыщелка. Внутренняя горизонтальная часть идет от наружной поверхности
суставного бугорка и скулового отростка назад и горизонтально к латеральному полюсу
мыщелка и задней части суставного диска.
!КР

Рис. 1.19. Височно-нижнечелюстная связка (боковой вид). Показаны 2 отдельные части:


наружная косая часть (OOP) и внутренняя горизонтальная часть (IHP). OOP ограничивает
нормальное ротационное открывающее движение. IHP ограничивает заднее движения мыщелка
и диска.

Косая часть латеральной связки сопротивляется чрезмерному опусканию мыщелка. Тем


самым она ограничивает степень открытия рта. Эта часть связки также влияет на нормальные
открывающие движения нижней челюсти. В начальной фазе открытия мыщелок может
вращаться вокруг фиксированной точки до тех пор, пока латеральная связка не натянется,
когда ее точка прикрепления к шейке мыщелка повернется назад. Когда связка натянута, шейка

12
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
мыщелка больше не может поворачиваться. Если бы рот попробовали открыть шире, мыщелок
бы двигался вниз и вперед ниже суставного бугорка (рис. 1.20).

Рис. 1.20. Эффект наружной косой части височно-нижнечелюстной связки. А) Когда рот
открывается, зубы могут быть разделены на 20—25 мм (от А до В) без того, чтобы мыщелки
двигались из ямки. В) ВН связки полностью вытянуты. Когда рот открывается шире, они
заставляют мыщелок двигаться вниз и вперед из ямок. Это создает вторую дугу открытия (от В
ДОС).

Этот эффект можно продемонстрировать клинически путем закрытия рта пациента и


приложением легкого давления на подбородок. Когда это давление приложено, пациента
просят начать открывать рот. Челюсть будет легко вращаться, пока зубы не будут разделены на
20-25 мм. В этой точке будет ощущаться сопротивление, если челюсть будет открываться шире.
Если челюсть открыть еще шире, произойдут еще большие изменения открывающего движения,
которые знаменуют переход от ротации мыщелка вокруг фиксированной точки к движению
вперед и вниз от суставного бугорка. Это изменение открывающего движения происходит из-за
натяжения латеральной связки.
Эта уникальная особенность латеральной связки, которая ограничивает ротационное
открытие, существует только у людей. В прямоходящем положении и при вертикальном
позвоночном столбе продолжительное ротационное открывающее движение заставило бы
нижнюю челюсть вторгаться в важные поднижнечелюстные и задне-нижнечелюстные структуры
шеи. Наружная косая часть латеральной связки сопротивляется этому вторжению.
Внутренняя горизонтальная часть латеральной связки ограничивает движение мыщелка и
диска назад. Когда сила, приложенная к нижней челюсти, смещает мыщелок назад, эта часть
связки натягивается и не позволяет мыщелку двигаться в заднюю область нижнечелюстной
ямки. Следовательно, латеральная связка защищает задне-дисковую клетчатку от травмы,
создаваемой смещением мыщелка назад. Внутренняя горизонтальная часть также защищает
латеральную крыловидную мышцу от перерастяжения. Эффективность этой связки видна в
случаях тяжелых травм нижней челюсти. В таких случаях шейка мыщелка ломается до того, как
задне-дисковая клетчатка разрывается или до того, как мыщелок попадает в средне-черепную
ямку.

Клино-нижнечелюсгная связка -

Клино-нижнечелюстная связка является одной из двух вспомогательных связок ВНЧС


(рис.1.21). Она начинается от ости клиновидной кости и простирается вниз до небольшой
костной выпуклости на медиальной поверхности ветви нижней челюсти, называемой язычком.
Она не оказывает никаких значительных ограничительных эффектов на движение нижней
челюсти.

13
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 1.21. Нижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав и дополнительные связки.

Шило-нижнечелюсгная связка

Второй вспомогательной связкой является шило-нижнечелюстная связка (рис.1.19). Она


начинается от шиловидного отростка и идет вниз и вперед к углу и задней границе ветви
нижней челюсти. Она натягивается, когда нижняя челюсть выдвинута вперед, но
расслабляется, когда нижняя челюсть открыта. Следовательно, шило-нижнечелюстная связка
ограничивает чрезмерную протрузию нижней челюсти.

ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

Костные компоненты тела удерживаются вместе и двигаются скелетными мышцами.


Скелетные мышцы обеспечивают движение, необходимое для выживания человека. Мышцы
составлены из многочисленных волокон диаметром 10-80 мкм. Каждое из этих волокон, в свою
очередь, составлено из более мелких ячеек. В большинстве мышц волокна простираются на
полную длину мышцы, за исключением 2% волокон. Только одно нервное окончание,
расположенное вблизи середины волокна, иннервирует каждое волокно. Конец мышечного
волокна сливается с сухожильным волокном, а сухожильные волокна собираются в пучки для
формирования сухожилия, которое прикрепляется к кости. Каждое мышечное волокно содержит
от нескольких сотен до нескольких тысяч миофибрил, а каждая миофибрила имеет около 1500
миозиновых и 3000 актиновых филаментов, лежащих один за другим, которые являются
большими полимеризированными белковыми молекулами, отвечающими за сокращение мышцы.
Для более полного описания физиологии мышечного сокращения клиницист может обратиться к
другим публикациям.
Мышечные волокна могут быть охарактеризованы по типу в соответствии с количеством
миоглобина - пигмента, подобного гемоглобину. Волокна с высоким содержанием миоглобина
имеют более насыщенный красный цвет и способны к медленному, но длительному
сокращению. Их называют медленными мышечными волокнами (1-го типа). Медленные волокна
имеют хорошо развитый аэробный метаболизм и резистентны к утомлению. Волокна с меньшей
концентрацией миоглобина светлее и называются быстрыми мышечными волокнами (2-го типа).
У этих волокон меньше митохондрий, и они полагаются на анаэробную активность. Быстрые
мышечные волокна способны к быстрому сокращению, но утомляются быстрее.
Скелетные мышцы содержат быстрые и медленные волокна в разных пропорциях, которые
отражают функцию этой мышцы. Мышцы, от которых требуется быстрая реакция, состоят
преимущественно из быстрых волокон. Мышцы, которые используются главным образом для
медленной длительной активности, имеют более высокую концентрацию медленных волокон.
Жевательные мышцы состоят из 4 парных мышц: массетера, височной, медиальной
крыловидной и латеральной крыловидной. Двубрюшные мышцы (m. digastric) играют важную
роль в работе нижней челюсти и обсуждаются в этой главе, хотя они не считаются
жевательными мышцами. Каждая из мышц обсуждается в соответствии с ее прикреплением,
направлением волокон и функцией.

14
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S01 edition, Mosby

Массетер

Массетер является прямоугольной мышцей, которая начинается от скуловой дуги и -


постирается вниз до латеральной стороны нижней границы ветви нижней челюсти (рис. 1.22). 5е
прикрепление на нижней челюсти простирается от области второго моляра у нижнего края -
азад, захватывая угол нижней челюсти. Мышца состоит из двух частей, или головок:
поверхностной, которая состоит из волокон, идущих вниз и слегка назад, и глубокой, которая
^хтоит из волокон, идущих преимущественно в

вертикальном направлении.
Рис. 1.22. А) Массетер. DP - глубокая часть. SP - поверхностная часть. В) Функция --
сднимание нижней челюсти.

Когда волокна массетера сокращаются, нижняя челюсть поднимается и зубы смыкаются,


•'зссетер является мощной мышцей, которая дает силу, необходимую для эффективного --
еэежевывания. Ее поверхностная часть может также помочь выдвинуть нижнюю челюсть. -
Со-да нижняя челюсть выдвинута и происходит прикусывание, волокна глубокой головки
г~эбилизируют мыщелок у суставного бугорка.

Височная мышца

Височная мышца является большой веерообразной мышцей, которая начинается от височной


= чки и боковой поверхности черепа. Ее волокна идут вместе, простираясь вниз между скуловой -
.-ой и боковой поверхностью черепа, формируя сухожилие, которое прикрепляется у венечного
отростка и переднего края ветви нижней челюсти. Она может быть разделена на 3 —дельные
области в соответствии с направлением волокон и функцией (рис. 1.23): : Передняя часть
состоит из волокон, которые идут почти вертикально. I Средняя часть состоит из волокон,
которые идут косо на боковой стороне черепа (слегка
вперед, когда они спускаются вниз). : Задняя часть состоит из волокон, которые идут
почти горизонтально, продвигаясь вперед
над ухом для соединения с другими волокнами, когда те проходят под скуловой дугой.

Когда височная мышца сокращается, она поднимает нижнюю челюсть, и зубы смыкаются. =
1ги сокращаются только отдельные порции, нижняя челюсть двигается в соответствии с -
управлением активированных волокон. Когда передняя часть сокращается, нижняя челюсть —
днимается вертикально. Сокращение средней части поднимает нижнюю челюсть и смещает га
назад.

15
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

Рис. 1.23. А) Височная мышца. АР - передняя часть. MP - средняя часть. РР - задняя часть. В)
Функция - поднимание нижней челюсти. Точное движение определяется расположением
активируемых волокон или крыши.

Функция задней части несколько противоречива. Хотя кажется, что сокращение этой части
смещает нижнюю челюсть назад, DuBrul предполагает, что важны только волокна ниже
основания скулового отростка. Следовательно, сокращение будет вызывать поднятие челюсти и
легкую ретрузию. Поскольку ангуляция (угол со скуловой дугой) мышечных волокон варьирует,
височная мышца способна к координированным закрывающим движениям. Таким образом, это
важная позиционирующая мышца нижней челюсти.

Медиальная крыловидная мышца

Медиальная крыловидная мышца начинается из крыловидной ямки, идет вниз, назад и


наружу и прикрепляется у медиальной поверхности угла нижней челюсти (рис.1.24). Вместе с
массетером она формирует мышечную «подвеску», которая поддерживает нижнюю челюсть у
угла нижней челюсти. Когда ее волокна сокращаются, нижняя челюсть поднимается, и зубы
контактируют. Эта мышца также активна при выдвижении (протрузии) нижней челюсти.

эис.
1.24. А) Медиальная крыловидная мышца. В) Функция - поднимание нижней челюсти.
Одностороннее сокращение приводит к медиотрузии нижней челюсти.

16
4anagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

. латеральная крыловидная мышца

5 течение многих лет считалось, что латеральная крыловидная мышца имеет 2 отдельные
•гс-тл, или 2 брюшка: нижнее и верхнее. Поскольку мышца, по-видимому, анатомически
==г5>ется единой в плане структуры и функции, это описание принималось до тех пор, пока
исследования не показали обратное. Сейчас считается, что два брюшка латеральной
Охловидной мышцы функционируют совершенно различно. Следовательно, в этой книге --
атеральная крыловидная мышца разделена на две различные мышцы, что правильно, -
оскольку их функции почти противоположны..Мышцы описаны как нижняя латеральная и
верхняя латеральная крыловидные мышцы.

Нижняя латеральная крыловидная мышца


Нижняя латеральная крыловидная мышца начинается с наружной поверхности коркового
слоя латеральной части крыловидной кости, идет назад, вверх и наружу и прикрепляется к
.иейке мыщелка (рис. 1.25). Когда правая и левая нижние латеральные крыловидные мышцы
сокращаются одновременно, мыщелки становятся ниже суставных бугорков, и нижняя челюсть
зыдвигается вперед. Одностороннее сокращение создает медиотрузию мыщелка, и нижняя
челюсть движется в сторону с противоположной стороны. Когда эта мышца функционирует с
опускающими мышцами нижней челюсти, нижняя челюсть опускается и мыщелки скользят

Рис. 1.25. А) Нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы. В) Функция нижней


латеральной крыловидной мышцы - протрузия нижней челюсти.

зперед и вниз на суставных бугорках. _____

Верхняя латеральная крыловидная мышца


Верхняя латеральная крыловидная мышца значительно меньше нижней и начинается на
нижне-височной поверхности большого крыла клиновидной кости, простираясь почти
горизонтально назад и наружу, и прикрепляется на капсуле сустава, диске и шейке мыщелка
(рис.1.14, 1.25). Точное прикрепление верхней латеральной крыловидной мышцы к диску
несколько непостоянно. Хотя многие авторы говорят об отсутствии прикрепления, многие
исследования показывают наличие мышечного и дискового прикрепления. Большинство
волокон верхней латеральной крыловидной мышцы (60-70%) прикрепляется к шейке мыщелка,
и только 30-40% - к диску. Также важно заметить, что прикрепление более выражено с
медиальной, чем с латеральной стороны. Осмотр сустава с латеральной стороны покажет мало
или никакого мышечного прикрепления. Этим можно объяснить различные результаты этих
исследований.
Нижняя латеральная крыловидная мышца участвует в открытии рта, а верхняя остается
неактивной и активируется только вместе с поднимающими мышцами. Верхняя латеральная
крыловидная мышца особенно активна во время активного закрытия и когда удерживаются
зместе. Активным закрытием называются движения, которые состоят из закрытия нижней
челюсти против сопротивления, такие как жевание или стискивание зубов. Функциональная

17
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

значимость верхней латеральной крыловидной мышцы обсуждается более детально в


следующем разделе, где говорится о биомеханике ВНЧС.
Клиницист должен заметить, что тяга латеральных крыловидных мышц на диск и мыщелок -
роисходит значительно в медиальном направлении (рис.1.26). Когда мыщелок движется
злеред, медиальная ангуляция тяги этих мышц становится еще больше. Во время широкого
эасхрытия рта направление мышечной тяги больше медиальное, чем переднее.

Рис. 1.26. А) Когда мыщелок находится в нормальном отношении с ямкой, прикрепления


верхней и нижней латеральных крыловидных мышцы создают медиальную и переднюю тягу на
мыщелке и диске (стрелки). В) Когда мыщелок движется вперед из ямки, тяга становится
направленной более медиально (стрелки).

Интересно заметить, что примерно 80% волокон, которые составляют обе латеральные
крыловидные мышцы, являются медленными мышечными волокнами (1-го типа). Это говорит о
том, что эти мышцы относительно резистентны к усталости и могут «подпирать» мыщелок в
течение длительного периода времени без проблем.

Двубрюшные мышцы

Хотя двубрюшная мышца обычно не считается жевательной мышцей, она действительно


имеет большое влияние на функцию нижней челюсти. Она разделена на 2 части, или брюшка
(рис.1.27):
1. Заднее брюшко начинается от выемки сосцевидного отростка тотчас медиальнее
сосцевидного отростка. Его волокна идут вперед, вниз и вовнутрь к промежуточному
сухожилию, прикрепленному к подъязычной кости.
2. Переднее брюшко начинается в ямке на язычной поверхности нижней челюсти тотчас выше
нижнего края и близко к средней линии. Его волокна идут вниз и назад и прикрепляются на
том же самом промежуточном сухожилии, как и заднее брюшко.

Когда правая и левая двубрюшные мышцы сокращаются и надподъязычная и


подподъязычная мышцы фиксируют подъязычную кость, нижняя челюсть опускается и зубы
размыкаются. Когда нижняя челюсть стабилизирована, двубрюшные мышцы вместе с
надподъязычной и подподъязычной мышцами поднимают подъязычную кость, что является
необходимой функцией для глотания.

18
management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис. 1.27. А) Двубрюшные мышцы. В) Функция -открытие нижней челюсти.

Двубрюшные мышцы составляют одну из групп мышц, которые опускают нижнюю челюсть и -
однимают подъязычную кость {рис. 1.28). Обычно мышцы, которые идут от нижней челюсти к
■юдъязычной кости, называются надподъязычные, а те, которые идут от подъязычной кости к
■слючице и грудине, называются подподъязычные. Надподъязычные и подподъязычние мышцы
играют главную роль в координации работы нижней челюсти. Также действуют многие другие
мышцы головы и шеи.

Рис. 1.28. Движение головы и шеи является результатом точно скоординированных усилии
многих мышц. Жевательные мышцы представляют только часть этой сложной системы.

Можно легко видеть, что исследование функций нижней челюсти не ограничено


жевательными мышцами. Другие крупные мышцы, такие как грудино-ключично-сосцевидная и
задние шейные мышцы, играют большую роль в стабилизации черепа и контролируемых
движениях нижней челюсти. Тонко настроенный динамический баланс существует среди всех
мышц головы и шеи, и это необходимо знать для понимания физиологии движения нижней
челюсти. Когда человек зевает, голова отводится назад путем сокращения задних шейных
чышц, которые поднимают зубы верхней челюсти. Этот простой пример показывает, что даже
нормальная работа жевательного аппарата требует гораздо больше мышц, чем только
хевательные. При "понимании этих отношений клиницист может видеть, что любое воздействие
на функцию жевательных мышц также имеет эффект на мышцы головы и шеи. Более детальный
эбзор физиологии всего жевательного аппарата будет представлен в гл.2.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава


ВНЧС является исключительно сложной суставной системой. Тот факт, что два ВНЧС
:эединены с той же самой костью (нижней челюстью), еще больше усложняет функцию всего -
:евательного аппарата. Каждый из суставов может действовать раздельно, частично влияя

19
Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

ОДИН- на другой. Правильное понимание биомеханики ВНЧС важно для изучения функции и
дисфункции жевательного аппарата.
ВНЧС - сложный сустав. Его структура и функция могут быть разделены на 2 различные
системы:
: Одной из систем являются ткани, которые окружают нижнюю синовиальную полость
(мыщелок и суставной диск). Поскольку диск плотно связан с мыщелком латеральной и
медиальной дисковыми связками, единственным физиологическим движением, которое
может происходить между этими поверхностями, является внутреннее вращение (ротация)
диска на суставной поверхности мыщелка. Диск и его прикрепление к мыщелку называется
мыщелково-дисковой комплекс. Эта суставная система отвечает за ротационное движение
ВНЧС.
2. Вторая система состоит из мыщелково-дискового комплекса, функционирующего у
поверхности нижнечелюстной ямки. Поскольку диск неплотно прикреплен к суставной ямке,
возможно свободное скольжение между поверхностями в верхней полости. Это движение
происходит, когда нижняя челюсть выдвигается вперед (трансляция). Трансляция
происходит в верхней суставной полости между верхней поверхностью суставного диска и
нижнечелюстной ямкой. Таким образом, суставной диск действует как неоссифицированная
кость, помогающая обеим суставным системам. Тем самым, функция диска подтверждает
классификацию ВНЧС как истинного сложного сустава.

Суставной диск часто называют мениском. Однако, это никакой не мениск. По определению,
мениск - это клиновидный полумесяц фиброзного хряща, прикрепленный с одной стороны
суставной капсулы и неприкрепленный с другой стороны и свободно простирающийся в полость
сустава. Мениск не делит полость сустава, изолируя синовиальную жидкость, и он не служит
фактором движения в суставе. Вместо этого он функционирует пассивно для облегчения
движения между костными частями. Типичные мениски находятся в коленном суставе. В ВНЧС
диск функционирует как истинная суставная поверхность в обеих суставных системах, и,
следовательно, его более точно называют суставной диск.
Когда 2 отдельные суставные системы описаны, можно рассмотреть еще раз весь ВНЧС.
Суставные поверхности не имеют структурного сочленения или соединения, но контакты
должны поддерживаться постоянно для стабильности сустава. Стабильность сустава
поддерживается постоянной активностью мышц, которые тянут вдоль сустава, особенно
поднимающие мышцы. Даже в состоянии покоя эти мышцы находятся в состоянии легкого
сокращения, называемого тонусом (эта особенность обсуждается в гл.2). Когда мышечная
активность возрастает, мыщелок оказывает давление на диск, а диск - на ямку, приводя к
возрастанию внутрисуставного давления этих суставных структур. В отсутствии
внутрисуставного давления суставные поверхности разделяются, и с технической точки зрения
происходит вывих сустава.
Ширина суставных дисковых поверхностей меняется в зависимости от внутрисуставного
давления. Когда давление низкое (рот закрыт и в покое), дисковое пространство
увеличивается. Когда давление высокое (во время стискивания зубов), дисковое пространство
уменьшается. Контур и движения диска позволяют постоянный контакт суставных
поверхностей, что необходимо для стабильности. Когда внутрисуставное давление возрастает,
мыщелок садится на более тонкую промежуточную зону диска. Когда давление снижается и
дисковое пространство расширяется, более толстая часть диска поворачивается, чтобы
заполнить пространство. Поскольку передняя и задняя части диска шире промежуточной зоны,
технически диск можно повернуть либо вперед, либо назад, чтобы выполнить это задание.
Направление вращения диска определяется неслучайно: оно определяется структурами,
прикрепленными к переднему и заднему краям диска.
К задней границе суставного диска прикреплена задне-дисковая клетчатка, иногда
называемые задней связкой. Как ранее упоминалось, верхняя задне-дисковая пластина состоит
из эластичных соединительных тканей разных степеней. Поскольку эта ткань имеет
эластические свойства и поскольку в положении с закрытым ртом она отчасти сложена в
складки, мыщелок может легко выдвигаться из ямки, не причиняя никакого вреда верхней
задне-дисковой пластине. Когда рот закрыт, эластичное натяжение в диске либо минимально,
либо отсутствует.
Однако, во время открытия нижней челюсти, когда мыщелок подтягивается вперед к
суставному бугорку, верхняя задне-дисковая пластина все больше растягивается, создавая

20
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

чрезмерные силы, которые тянут назад диск. В положении максимального выдвижения вперед
задняя тяга, создаваемая натяжением верхней задне-дисковой пластины, максимальна.
Внутрисуставное давление и морфология диска не позволяют диску слишком оттянуться назад.
Другими словами, когда нижняя челюсть движется полностью вперед и возвращается назад,
ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины удерживает диск развернутым в той
степени ссади на мыщелке, в какой ширина суставного дискового пространства позволяет. Это
важный принцип в понимании функции сустава. Также важно помнить, что верхняя задне-
дисковая пластина является единственной структурой, способной оттянуть диск назад на
мыщелок, хотя эта ретроактивная сила присутствует только во время широких открывающих
движений.
К переднему краю суставного диска прикреплена верхняя латеральная крыловидная мышца.
Когда диск активен, волокна, которые прикреплены к диску, тянут назад и медиально.
Следовательно, верхняя латеральная крыловидная мышца является технически протрактором
диска. Клиницист должен помнить, однако, что эта мышца также прикрепляется к шейке
мыщелка. Это двойное прикрепление не позволяет мышце протянуть диск через дисковое
пространство. Однако, протракция диска не происходит во время открытия челюсти. Когда
нижняя латеральная крыловидная мышца выдвигает мыщелок вперед, верхняя латеральная
крыловидная мышца неактивна и, следовательно, не продвигает диск вперед с мыщелком.
Верхняя латеральная крыловидная мышца активируется только вместе с активностью
поднимающих мышц во время закрытия нижней челюсти или активного закрытия.
Важно понимать особенности, которые заставляют челюсть двигаться вперед вместе с
мыщелком в отсутствии активности верхней латеральной крыловидной мышцы. Передняя
капсулярная связка прикрепляет диск к переднему краю суставной поверхности мыщелка (рис.
1.14). Кроме того, нижняя задне-дисковая пластина прикрепляет задний край диска к заднему
краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти связки состоят из коллагеновых волокон и не
растягиваются.
Следовательно, логическим предположением является то, что они заставляют диск
продвигаться вперед с мыщелком. Хотя оно логично, такое предположение неверно. Эти
структуры не отвечают за движение диска с мыщелком. Клиницист должен помнить, что связки
не участвуют активно в нормальной функции сустава, а только пассивно ограничивают
чрезмерное движение. Механизм, которым диск поддерживается при трансляции мыщелка,
зависит от морфологии диска и от внутрисуставного давления. При наличии суставного диска
нормальной формы артикулирующая поверхность мыщелка покоится в промежуточной зоне
между двумя более толстыми частями. Когда внутрисуставное давление повышается, дисковое
пространство сужается, что более позитивно усаживает мыщелок на промежуточную зону.
Во время трансляции морфология диска и внутрисуставное давление поддерживают
мыщелок на промежуточной зоне и вынуждают диск транслировать вперед с мыщелком.
Следовательно, морфология диска исключительно важна для поддержания правильной позиции
во время работы. Правильная морфология и внутрисуставное давление приводят к важной
самопозиционирующей особенности диска. Только когда морфология диска значительно
изменена, связочное прикрепление диска отражается на функции сустава. Когда это
происходит, биомеханика сустава меняется и появляются признаки дисфункции. Эти состояния
детально обсуждаются в последующих главах.
Как и большинство мышц, верхняя латеральная крыловидная мышца постоянно
поддерживается в состоянии сокращения (тонуса), которое оказывает легкое переднее и
медиальное давление на диск. В положении покоя с закрытым ртом это передне-медиальное
давление в норме превышает заднюю эластичную ретракционную силу, оказываемую
нерастянутой верхней задне-дисковой пластиной. Следовательно, в положении покоя с
закрытым ртом, когда внутрисуставное давление низкое и дисковое пространство расширено,
диск будет занимать самое переднее ротационное положение на мыщелке, которое позволяет
ширина пространства. Другими словами, в покое с закрытым ртом, мыщелок будет расположен
в контакте с промежуточной и задней зонами диска.
Эти дисковые отношения поддерживаются во время малого пассивного ротационного и
трансляционного движений нижней челюсти. Как только мыщелок сдвигается вперед
достаточно, чтобы ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины была больше, чем
сила мышечного тонуса верхней латеральной крыловидной мышцы, диск поворачивается назад
до степени, позволяемой шириной суставного дискового пространства. Когда мыщелок
возвращается в положение покоя с закрытым суставом, опять тонус верхней латеральной

21
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

крыловидной мышцы становится доминирующей силой и диск возвращается вперед настолько


далеко, насколько позволяется дисковое пространство (рис.1.29).

Рис. 1.29. Нормальное функциональное движение мыщелка и диска во время полного


диапазона открытия и закрытия. Диск поворачивается назад на мыщелке, когда мыщелок
транслируется из ямки. Закрывающее движение является прямой противоположностью
открывающему.

Функциональная важность верхней латеральной крыловидной мышцы становится очевидной


при наблюдении эффектов активного закрытия рта во время одностороннего жевания. Когда
пациент прикусывает на твердой поверхности на одной стороне (например, жесткая котлета),
ВНЧС нагружаются неодинаково. Это происходит потому, что сила закрытия приложена не к
суставу, а к пищи. Челюсть имеет рычаг вокруг твердой пищи, вызывая повышение
внутрисуставного давление в противоположном суставе и резкое снижение давления в суставе
одноименной стороны. Это может вести к разделению артикулярных поверхностей, приводя к
вывиху суставе на этой же стороне. Чтобы предотвратить этот вывих, верхняя латеральная
крыловидная мышца становится активной во время активного закрытия рта, вращая диск
вперед на мыщелке так, чтобы более толстый задний край диска поддерживал артикулярный
контакт.
Следовательно, стабильность сустава поддерживается во время активного закрытия. Когда
зубы проходят через пищу и подходят к МО, внутрисуставное давление повышается. Когда
внутрисуставное давление повышается в суставе, дисковое пространство уменьшается, и диск
механически вращается назад. Так что более тонкая промежуточная зона заполняет
пространство. Когда закрывающая сила исчезает, принимается опять положение в покое с
закрытым ртом.

22
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Понимание этих базовых концепций в работе ВНЧС очень важно для понимания дисфункции
сустава. Нормальная биомеханическая функция ВНЧС должна следовать ортопедическим
принципам, только что представленным. Клиницист должен помнить следующее:
1. Связки активно не участвуют в нормальном работе ВНЧС. Они действуют как направляющие
провода, ограничивая определенные движения суставов как механически, так и через
нейро-мышечную рефлекторную активность (см.гл.2).
2. Связки не растягиваются обратимо. Если приложить силу, они могут удлиниться (т.е.
увеличиться в длине). Растягиванием называется способность возвращаться к своей
первоначальной длине. Когда связки удлинены, нормальная функция сустава часто
ослаблена.
3. Суставные поверхности ВНЧС должны поддерживаться в постоянном контакте. Мышцы
(например, поднимающие, височная, массетер и медиальная крыловидная), которые тянут
вдоль сустава, создают этот контакт.

Правильное понимание этих принципов необходимо для диагностики и лечения различных


расстройств, которые будут представлены в оставшейся части этой книги.

Глава 2. Функциональная нейроанатомия и физиология


жевательного аппарата
Функция жевательного аппарата сложна. Дискриминаторное сокращение различных мышц
головы и шеи необходимо, чтобы двигать нижнюю челюсть и позволить эффективное
функционирование. Очень совершенная нервно-мышечная система регулирует и координирует
активность всего жевательного аппарата. Она состоит преимущественно из нервов и мышц,
откуда следует название «нервно-мышечная система». Базисное понимание анатомии и
функции нейро-мышечной системы важно для понимания влияния, которое зубные контакты и
другие состояния имеют на движение нижней челюсти.
Эта глава разделена на 3 раздела. Первый раздел детально освещает элементарную
нейроанатомию и физиологию нервно-мышечной системы. Второй описывает элементарную
физиологию жевания, глотания и речи. Третий раздел повторяет важные концепции и
механизмы, которые необходимы для понимания боли ушной и лицевой областей. Понимание
концепций этих 3 разделов должно значительно улучшить способность клинициста понимать
жалобы пациента и оказываться эффективное лечение.

Анатомия и физиология нервно-мышечной системы

Для целей дискуссии нервно-мышечная система разделена на 2 главные части -


неврологические структуры и мышцы. Анатомия и физиология каждого из этих компонентов
рассматриваются отдельно, хотя во многих случаях трудно разделить их функции. При
понимании этих компонентов можно вспомнить элементарную физиологию нервно-мышечной
системы.

МЫШЦЫ

Двигательная единица

Основным компонентом нервно-мышечной системы является двигательная единица, которая


состоит из нескольких мышечных волокон, которые иннервируются одним моторным нейроном.
Каждый нейрон соединяется с мышечным волокном у двигательной конечной пластинки. Когда
нейрон активирован, двигательная конечная пластинка раздражается, чтобы высвободить
небольшое количество ацетилхолина, который инициирует деполяризацию мышечных волокон.
Деполяризация заставляет мышечные волокна укорачиваться или сокращаться.
Число мышечных волокон, иннервируемых одним моторным нейроном, варьирует
значительно в зависимости от функции двигательной единицы. Чем меньше мышечных волокон
приходится на один двигательный нейрон, тем более точно движение. В одних случаях один
двигательный нейрон может иннервировать только 2-3 мышечных волокна, например, в

23
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

цилиарнои мышце, которая контролируют хрусталик глаза. В других случаях один двигательный
нейрон может иннервировать сотни мышечных волокон, как это происходит в любой большой
мышце (например, в большой мышце бедра).
Такой же разброс числа мышечных волокон на двигательный нейрон присутствует в
жевательных мышцах. В нижней латеральной крыловидной мышце соотношение «мышечное
волокно/двигательный нейрон» относительно низкое. Следовательно, она способна к тонких
корректировкам длины, необходимым для адаптации к горизонтальным изменениях в
положении нижней челюсти. С другой стороны массетер имеет большее число двигательных
волокон на один моторный нейрон, что соответствует его более общей функции обеспечения
силы, необходимой во время жевания.

Мышца

Сотни и тысячи двигательных нейронов вместе с кровеносными сосудами и нервами


соединяются вместе соединительной тканью и фасциями, чтобы создать мышцу. Главные
мышцы, которые контролируют движение в жевательном аппарате, были описаны в гл.1. Чтобы
понять эффект, который эти мышцы оказывают одна на другую и их прикрепления к костям,
клиницист должен знать элементарные скелетные отношения головы и шеи.
Череп поддерживается в своем положении шейным отделом позвоночника. Однако он не
расположен центрально и не сбалансирован на шейном отделе. Фактически, если высушенный
череп поместить в его обычное положение на шейном отделе, то он тут же упадет вперед.
Любое равновесие станет еще более призрачно, если рассмотреть положение нижней челюсти,
висящей ниже передней части (очевидно, что равновесия скелетных компонентов головы и шеи
не существует).
Мышцы необходимы, чтобы преодолеть этот дисбаланс веса и массы. Если голова должна
поддерживаться в вертикальном положении так, чтобы человек мог смотреть вперед, то
мышцы, которые прикрепляют заднюю сторону черепа к шейному отделу позвоночника и плеча,
должны сокращаться. Некоторыми из мышц, которые служат этой функции, являются
трапециевидная, грудинно-ключично-сосцевидная, полуостистая мышца головы и длинная
мышца головы. Возможно, однако, что при очень сильном сокращении эти мышцы направляют
линию зрения вверх. Чтобы противодействовать этому движению, существует
антагонистическая группа мышц в передней области головы; массетер (соединяющая нижнюю
челюсть с черепом), надподъязычные (соединяющие нижнюю челюсть с подъязычной костью) и
под подъязычные (соединяющие подъязычную кость с ключицей и грудиной). Когда эти мышцы
сокращаются, голова опускается. Таким образом, существует баланс мышечных сил, который
поддерживает голову в желаемом положении (рис.2.1). Эти мышцы (вместе с другими) также
поддерживают правильное боковое позиционирование и вращение головы.

24
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 2.1. Точное и сложное равновесие мышц головы и шеи должно существовать для
поддержания правильного положения головы и функционирования. А) Мышечная система. В)
Каждая из главных мышц действует как эластичная резина. Получающееся натяжение должно
точно способствовать равновесию, которое поддерживает желаемое положение головы. Когда
одна эластичная резина рвется, равновесие всей системы исчезает, и положение головы
изменяется.

Мышечная функция
Двигательная единица может выполнять только одно действие - сокращение (укорочение).
Однако вся мышца имеет 3 потенциальные функции:
1. Когда раздражается большое количество двигательных единиц в мышце, происходит
сокращение или общее укорочение мышцы. Этот тип укорочения под постоянной нагрузкой
называется изотоническое сокращение. Изотоническое сокращение происходит в массетере,
когда нижняя челюсть поднимется, раздавливая пищу.
2. Когда правильное число двигательных единиц сокращается, противодействуя какой-то силе,
функцией мышцы является удерживать или стабилизировать челюсть. Это сокращение без
укорочения называется изометрическим сокращением, и оно происходит в массетере, когда
предмет удерживается между зубами (курительная трубка, карандаш).
3. Мышца также может функционировать посредством контролируемой релаксации. Когда
раздражение двигательной единицы прекращено, ее волокна расслабляются и
возвращаются к своей нормальной длине. С помощью контроля за этим уменьшением
раздражения двигательной единицы может произойти точное мышечное удлинение,
которые позволяет плавное, осмысленное движение. Этот тип контролируемой релаксации
наблюдается в массетере, когда рот открыт для принятия новой порции пищи во время
жевания.

Используя эти 3 функции, мышцы головы и шеи поддерживают постоянное желаемое


положение головы. Существует равновесие между мышцами, которые функционируют для
поднятия и опускания головы. Во время малейшего движения головы каждая мышца
функционирует в гармонии с другими для выполнения желаемого движения. Если голова
поворачивается направо, определенные мышцы должны сократиться (изотоническое
сокращение), другие должны расслабиться (контролируемое расслабление), третьи должны
стабилизировать и удерживать определенные отношения (изометрическое сокращение).

25
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Необходима высокоспециализированная система для координации этого тонко настроенного


мышечного баланса.
Эти 3 типа мышечной активности присутствуют во время обычного функционирования
работы головы и шеи. Однако, другой тип мышечной активности, называемый экцентрическое
сокращение, может происходить при определенных условиях. Это тип сокращения часто вреден
для мышечных тканей. Экцентрическое сокращение - это удлинение мышцы в то же время,
когда она сокращается. Например, экцентрическое сокращение происходит при повреждении
ткани, связанной с травмой от сгибания-разгибания (например, «хлыстовая травма»). В
определенный момент автомобильной аварии шейные мышцы сокращаются для поддержки
головы и сопротивляются движению. Если, однако, толчок очень сильный, резкое изменение
инерции головы заставляет ее двигаться, когда мышцы сокращаются, стараясь поддержать ее.
Результатом является резкое удлинение мышц, когда они сокращаются. Этот тип неожиданного
удлинения мышц во время сокращения часто приводит к травме и обсуждается в последующих
разделах этой главы, посвященных мышечной боли.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

Нейрон

Основной структурной единицей нервной системы является нейрон. Он состоят из


протоплазмы, называемой телом нервной клетки, и протоплазменных отростков от тела нервной
клетки, называемых дендритами и аксоном. Тела нервных клеток, расположенных в спинном
мозге, находятся в сером веществе ЦНС. Клеточные тела, находящиеся вне ЦНС,
сгруппированы в ганглии. Аксон (от греческого слова axon, что означает «ось») является
центральной частью, которая формирует основную проводящую часть нейрона и является
продолжением цитоплазмы нервной клетки. Многие нейроны сгруппированы вместе, образуя
нервное волокно. Эти нейроны способны передавать электрические и химические импульсы
вдоль своих осей, делая возможным передачу информации как в ЦНС, так и из ЦНС.
В зависимости от расположения и функции нейроны называются разными терминами.
Афферентный нейрон передает нервный импульс к ЦНС, а эфферентный нейрон проводит его к
периферии. Интернейроны находятся полностью в ЦНС. Сенсорные, или рецепторные, нейроны
различного типа получают и проводят импульсы от рецепторных органов. Первый рецепторный
нейрон называется первичным или нейроном первого порядка. Нейроны второго и третьего
порядка являются интернейронами. Моторные, или эфферентные, нейроны проводят нервные
импульсы для создания мышечных и секреторных эффектов.
Нервные импульсы передаются от одного нейрона к другому только у синаптического
соединения (синапса), где отростки двух нейронов находятся близко. Все афферентные синапсы
расположены в сером веществе ЦНС. Следовательно, никаких периферических соединений не
существует между сенсорными волокнами. Все соединения находятся в ЦНС, и периферическая
передача сенсорного импульса от одного волокна другому аномальна.
Информация от тканей вне ЦНС должна быть передана в ЦНС и к высшим центрам в стволе и
коре для интерпретации и оценки. Когда информация оценена, должно быть совершено
подходящее действие. Высшие центры затем посылают импульсы вниз к спинному мозгу и далее
по периферии к эфферентным органам для желаемого действия. Этот импульс переносится
первичным афферентным нейроном в ЦНС через задний корешок к синапсу в заднем роге
спинного мозга с вторичным нейроном (нейроном 2 порядка)(рис.2.2).

26
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 2.2. Графическое изображение вхождения периферического нерва в спинной мозг.


Нейрон второго порядка затем переходит на другую сторону и поднимается к высшим центрам.
Мелкие интернейроны соединяют афферентный нейрон с первичным двигательным (моторным)
нейроном, позволяя активность рефлекторной дуги. Ганглий заднего корешка содержит тела
первичных афферентных нейронов.

Тела всех первичных афферентных нейронов расположены в дорзальных корешковых


ганглиях. Импульс затем передается через нейрон 2 порядка через спинной мозг к передне-
боковому спино-таламическому путю, который поднимается до более высоких центров.
Многочисленные интернейроны (третьего, четвертого порядка) вовлечены в передачу этого
импульса таламусу и коре. Интернейроны, расположенные в заднем роге, могут участвовать в
передаче импульс, когда он соединяется с нейроном второго порядка. Некоторые из этих
нейронов могут напрямую соединяться с эфферентным нейроном, который направляется назад
из ЦНС через передний корешок для стимуляции эфферентного органа (например, мышцы).

Ствол и мозг

Когда импульсы прошли к нейронам второго порядка, эти нейроны передают их в высшие
центры для интерпретации и оценки. Многочисленные центры в стволе и мозге помогают
придать смысл этим импульсам. Клиницист должен помнить, что многие интернейроны могут
участвовать в передаче импульсов в высшие центры. Фактически, попытка проследить импульс
через ствол до коры мозга - непростая задача. Чтобы разумно обсуждать мышечную боль и
функцию в этом учебнике необходимо описать некоторые функциональные регионы ствола и
мозга. Клиницист должен помнить, что ниже представлен обзор нескольких важных
функциональных компонентов ЦНС. Другие учебники могут представить более полное
обсуждение этой темы.
На рис.2.3. представлены функциональные области ствола и мозга, которые будут
представлены в этом разделе. Понятие этих областей и их функции поможет клиническому
пониманию боли рото-лицевой области. Важными областями являются ядра спинного мозга,
ретикулярная формация, таламус, гипоталамус, лимбические структуры и кора. Они
обсуждаются в том порядке, в котором нервные импульсы идут в высшие центры.

27
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 2.З. Графическое изображение тройничного нерва, входящего в ствол мозга на уровне
моста. Первичный афферентный нейрон (1st N) входит в ствол мозга, чтобы образовать синапс с
нейроном второго порядка (2nd N) в ядре тройничного спинального тракта (STN of V). Ядро
спинального тракта разделено на 3 области: ротовое подъядро (5NO), межполярное подъядро
(SNI) и хвостовое подъядро (SNC). Тройничный мозговой комплекс состоит из двигательного
ядра V (MN of V) и главного чувствительного ядра V (SN of V). Клеточные тела тройничного
нерва расположены в гассеровом узле (GG). Когда один нейрон второго порядка получает
входящий сигнал, он передается таламусу (Тп) для интерпретации.

Спинальная часть ядра тройничного нерва


Во всем организме первичные афферентные нейроны образуют синапсы с нейронами второго
порядка в заднем роге спинного мозга. Афферентный импульс от лица й рта, однако, не входит
в спинной мозг через спинно-мозговые нервы. Вместо этого чувствительный импульс от лица и
рта переносится посредствам пятого ЧМН (тройничный нерв). Тела афферентных нейронов
расположены в большом гассеровом узле. Импульсы, переносимые тройничным нервом, входят
напрямую в ствол в области моста, чтобы образовать синапсы в ядре тройничного нерва
(рис.2.3). Структура этого региона ствола очень похожа на задний рог спинного мозга.
Фактически, он может считаться продолжением заднего рога, и его иногда называют как
мозговой задний рог.
Стволовое ядро тройничного нерва состоит из 2 главных частей: 1) главного
чувствительного тройничного ядра, которое расположено ближе к головному концу и получает
пародонтальные и некоторые пульповые импульсы и 2) ядра спинального тракта, которое
расположено более каудально. Спинальный тракт разделен на три части: 1) ротовое подъядро,
2) интерполярное подъядро и 3) каудальное подъядро, которые соответствуют заднему рогу
мозга. Импульсы от пульпы зуба проходят через все три подъядра. Каудальное подъядро играет
роль в тройничных ноцицептивных механизмах, основанных на электрофизиологических
наблюдениях ноцицептивных нейронов. По-видимому, ротовое подъядро является значительной
областью тройничного стволового комплекса в механизмах боли ротовой области.
Другим компонентом тройничного стволового комплекса является двигательное ядро пятого
ЧМН. Эта область комплекса участвует в интерпретации импульсов, которые требуют
двигательной реакции. Двигательная рефлекторная активность лица начинается с этой области
способом, подобным спинальной рефлекторной активности остальной части организма.

Ретикулярная формация
После того, как первичные афферентные нейроны образовали синапсы в спинальной части
ядра тройничного нерва, интернейроны передают импульсы в высшие центры, Интернейроны

28
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

идут вверх через несколько трактов, проходя через область ствола, называемого ретикулярная
формация. Внутри ретикулярной срормации находятся скопления клеток (ядер), которые
представляют центры различных функций. Ретикулярная формация играет исключительно
важную роль в отслеживании импульсов, которые входят в ствол. Ретикулярная формация
контролирует общую активность мозга путем передачи импульсов к мозгу или подавлением
импульсов. Эта часть ствола имеет исключительно важное влияние на боль и другие сенсорные
импульсы.

Таламус
Таламус расположен в самом центре мозга. Его окружает большой мозг сверху и по бокам и
средний мозг - снизу (рис.2.3). Он состоит из многочисленных ядер, которые работают вместе
для перехвата импульсов. Почти все импульсы из более низких регионов мозга, а также
спинного мозга, передаются через синапсы в таламусе до их обработки корой мозга. Таламус
действует как передатчик большей части коммуникаций между стволом, мозжечком и мозгом.
Когда импульсы доходят до таламуса, таламус производит оценку и направляет импульсы в
соответствующие регионы высших центров для интерпретации и оценки.
Если сравнить человеческий мозг с компьютером, то таламус является клавиатурой, которая
контролирует функции и направляет сигнал. Таламус направляет активность коры и заставляет
кору общаться с другими регионами ЦНС. Без таламуса кора бесполезна.

Гипоталамус
Гипоталамус является небольшой структурой в центре основания мозга. Хотя он маленький,
его функция важна. Гипоталамус является главным центром мозга для контроля таких функций
организма, как температура, голод и жажда. Раздражение гипоталамуса возбуждает
симпатическую нервную систему во всем организме, повышая общий уровень активности многих
внутренних частей организма, особенно повышая ЧСС и вызывая сужение кровеносных сосудов.
Очевидно, что эта небольшая область мозга имеет некоторые мощные эффекты на функции
индивидуума. Как описано далее в этой главе, повышенный уровень эмоционального стресса
может заставить гипоталамус увеличить уровень регуляции симпатической нервной системы и
значительно повлиять на ноцицептивные импульсы, входящие в мозг. Это простое утверждение
должно иметь важное значение для клинициста, купирующего боль.

Лимбические структуры
Слово «лимбический» означает пограничный. Лимбическая система состоит из пограничных
структур большого и промежуточного мозга. Лимбические структуры фунционируют для
контроля нашей эмоциональной и поведенческой активности, Внутри лимбических структур есть
центры (ядра), которые ответственны за определенные виды поведения, такие как гнев, ярость
и послушание. Лимбические структуры также контролируют эмоции, такие как депрессия,
тревога, страх или бред. По-видимому, также существует центр боли и удовольствия.
На инстинктивном уровне индивидуум подвержен видам поведения, которые стимулируют
часть центра, ответственного за удовольствие. Это стремление обычно не воспринимается на
сознательном уровне, а является основным инстинктом. Однако этот инстинкт поднимает
некоторые виды поведения до сознательного уровня. Например, когда индивидуум испытывает
хроническую боль, поведение будет ориентировано к исключению любого фактора, который
может усилить боль. Часто страдающий отказывается от социальной жизни, и появляются
перепады настроения, например, депрессия. Считается, что части лимбических структур
взаимодействуют и создают ассоциации с корой, тем самым координируя сознательные
мозговые поведенческие функции с подсознательными поведенческими функциями более
глубокой лимбической системы.
Импульсы лимбической системы, ведущие в гипоталамус, могут изменить все или многие
внутренние функции, контролируемые гипоталамусом. Импульсы от лимбической системы,
идущие в средний и продолговатый мозг, могут контролировать такие виды поведения, как
бодрствование, сон, возбуждение и внимание. При этом элементарном понимании лимбической
функции клиницист может быстро понять влияние, которое он может оказывать на общее
функционирование индивидуума. Лимбическая система играет главную роль в проблеме боли,
как это обсуждается в последующих главах.

Кора

29
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Кора мозга представляет ее наружную область и состоит преимущественно из серого


вещества. Кора является частью мозга, наиболее часто связанной с процессом мышления, хотя
она не может обеспечить мышление без одновременного действия более глубоких структур
мозга. Кора мозга является частью мозга, в которой хранится вся память, и это также область,
ответственная за нашу способность приобретать новые мышечные навыки. Базисные
физиологические механизмы, посредством которых кора мозга хранит память и мышечные
навыки, неизвестны.
В большинстве областей кора мозга имеет толщину 6 мм и содержит примерно 50-80 млрд.
нервных клеток. Вероятно 1 млрд нервных волокон выходит из коры и сравнимое число входит
в нее. Эти волокна проходят к другим областям коры от и к более глубоким структурам мозга.
Некоторые доходят до спинного мозга.
Разные области коры мозга имеют разные функции. Двигательная область отвечает главным
образом за координацию двигательной функции. Сенсорная область принимает
соматосенсорные импульсы для оценки. Также обнаружены области органов чувств, например,
зрения и слуха.
Если сравнить человеческий мозг с компьютером, то кора головного мозга представляет
жесткий диск, которая хранит всю информацию о памяти и моторной функции. Клиницист
должен помнить, что таламус, который сравнивают с клавиатурой, является необходимой
частью, заставляющей кору функционировать.

Сенсорные рецепторы

Сенсорные рецепторы являются неврологическими структурами или органами,


расположенными во всех тканях организма, которые обеспечивают информацией ЦНС
посредством афферентных нейронов относительно статуса этих тканей. Как и в других частях
организма, различные типы сенсорных рецепторов расположены в тканях, которые составляют
жевательный аппарат. Специализированные сенсорные рецепторы обеспечивают
специфическую информацию для афферентных нейронов и, таким образом, для ЦНС.
Некоторые рецепторы специфичны в плане дискомфорта и боли. Они называются ноцицепторы.
Другие рецепторы дают информацию о положении и движении нижней челюсти и соседних
структур. Они называются проприоцепторы. Рецепторы, которые несут информацию о статусе
внутренних органов, называются интероцепторами. Постоянные импульсы, получаемые от всех
этих рецепторов, позволяют коре и стволу координировать действия отдельных мышц или
мышечных групп для формирования соответствующей реакции.
Как и другие системы, жевательный аппарат использует 4 главных типа сенсорных
рецепторов для отслеживания статуса ее структур: 1) мышечные веретена, которые являются
специализированными рецепторными органами, находящимися в мышечных тканях, 2)
сухожильные органы Гольджи, которые расположены в сухожилиях, 3) тельца Пачини, которые
расположены в сухожилиях, суставах, надкостнице, фасциях и подкожной ткани и 4)
ноцицепторы, которые расположены главным образом в тканях жевательного аппарата.

Мышечные веретена
Скелетные мыщцы состоят из двух типов мышечных волокон - экстрафузальных волокон,
которые сократимы и представляют большую часть мышц, и интрофузальных волокон, которые
только слегка сократимы. Пучок интрафузальных мышечных волокон, связанных
соединительно-тканным покрытием, называется мышечным веретеном (рис.2.4). Мышечные
веретена в основном отслеживают напряжение внутри скелетных мышц. Они разбросаны по
всем мышцам и идут параллельно интрафузальным волокнам. Внутри каждого веретена ядра
интрафузальных волокон расположены двумя различными способами: 1} цепным (как ядерная
цепочка)и 2) группами.

30
Management of Temporomandibular Disorders and i. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Occlusion.

Рис. 2.4. Мышечное веретено.

Два типа афферентных нервов дают интрафузальные волокна. Они классифицируются в


соответствии со своими размерами. Большие волокна проводят импульсы с большой скоростью
и имеют низкие пороги. Те, что заканчиваются в центральной области интрафузальных
волокон, являются большей группой, и считается, что они являются первичными окончаниями
(так называемыми аннулоспиральными окончаниями). Те, что заканчиваются у полюсов
веретена (в стороне от центральной области), являются меньшей группой и называются
вторичными окончаниями.
Поскольку интрафузальные волокна мышечных веретен расположены параллельно
экстрафузальным волокнам мышц, то когда мышца растягивается, также растягиваются
интрафузальные волокна. Это растяжение отслеживается в области ядерной цепочки и ядерной
сумки. Первичные и вторичные окончания активируются растяжением, и афферентные нейроны
переносят эти нервные импульсы к ЦНС. Клеточные тела афферентных нейронов, находящихся
в мышечных веретенах жевательных мышц, расположены в тройничном ядре промежуточного
мозга.
Интрафузальные волокна получают эфферентную иннервацию посредствам фузимоторных
нервных волокон. Этим волокнам дано буквенное название - у-волокна, чтобы отличать от а-
волокон, которые дают экстрафузальные волокна. Как другие эфферентные волокна, у-волокна
происходят из ЦНС. Когда их раздражают, они вызывают сокращение интрафузальных волокон.
Когда интрафузальные волокна сокращаются, области «ядерной цепочки» и «ядерной сумки»
растягиваются, что регистрируется, как будто вся мышца растягивается и начинается
афферентная активность. Таким образом афферентные волокна мышечных веретен можно
раздражать двумя способами: 1) общим растяжением целой мышцы (экстрафузальных волокон)
и 2) сокращением интрафузальных волокон посредством у-волокон. Мышечные веретена только
могут регистрировать растяжение, но они не разливают эти два вида активности.
Следовательно, ЦНС воспринимает оба вида активности одинаково.
Экстрафузальные мышечные волокна получают иннервацию посредствам эфферентных
двигательных а-нейронов. Клеточные тела большинства из них находятся в двигательном ядре
тройничного нерва. Следовательно, стимуляция этих нейронов заставляет группу
экстрафузальных мышечных волокон (двигательная единица) сокращаться.
С функциональной точки зрения мышечное веретено действует как система, отслеживающее
длину. Она постоянно посылает информацию к ЦНС в отношении удлинения или сокращения
мышцы. Когда мышца внезапно растягивается, как экстрафузальные, так и интрафузальные
волокна удлиняются. Растяжение веретена вызывает активизацию афферентных нервных
окончаний 1 и 2 группы, ведущих назад к ЦНС. Когда эфферентные двигательные а-нейроны
раздражаются, экстрафузальные волокна мышцы сокращаются, и веретено укорачивается. Это
укорочение вызывает уменьшение афферентного импульса веретена. Полное прекращение
активности веретена произошло бы, если бы не было у-эфферентной системы. Как ранее
сказано, раздражение у-эфферентных волокон заставляет

31
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

интрафузальные волокна мышечного веретена сокращаться. Это может вызвать афферентную


активность в веретене, даже когда мышца сокращается. Следовательно у-эфферентная
активность может помочь поддерживать мышечное сокращение.
Считается, что у-эфферентная система действует как механизм, создающий чувствительность
для мышечных веретен. Таким образом, эта фузимоторная система действует как механизм,
который изменяет сжигание энергии мышечного веретена. Следует заметить, что у-
эфферентный механизм не так хорошо исследован в жевательном аппарате, как в других
спинно-мозговых системах. Хотя, по-видимому, он активен в большинстве жевательных мышц,
ясно, что у некоторых нет у-эфферентных рецепторов. Важность у-эфферентной системы еще
больше подчеркивается при обсуждении мышечных рефлексов далее в этой главе.

Сухожильные органы Гольджи


Сухожильные органы Гольджи расположены в мышечном сухожилии между мышечными
волокнами и их прикреплением к кости. В одно время считали, что у них более высокий порог
чувствительности, чем у мышечных веретен, и, следовательно, они функционируют полностью
для защиты мышцы от излишнего или повреждающего напряжения. Теперь считается, что они
более чувствительны и активны при рефлекторной регуляции во время нормального
функционирования. Они главным образом отслеживают напряжение, а мышечные веретена
главным образом отслеживают длину мышцы.
Сухожильные органы Гольджи встречаются вместе с экстрафузальными мышечными
волокнами и непараллельны им как мышечные веретена. Каждый из этих чувствительных
органов состоит из сухожильных волокон, окруженных лимфатическими пространствами,
заключенными в фиброзную капсулу. Афферентные волокна вступают вблизи центра органа и
распределяются по всей длине волокон. Напряжение на сухожилие раздражает рецепторы в
сухожильном органе Гольджи. Следовательно, сокращение мышц также раздражает орган.
Подобным же образом, общее растяжение мышцы также создает напряжение в сухожилии и
раздражает орган.

Тельца Пачини
Тельца Пачини являются большими овальными органами, состоящими из концентрических
пластинок соединительныой ткани. Эти органы широко распространены и часто располагаются в
структурах суставов. Считается, что они служат в основном для воспринятая движения и
сильного давления (не легкого прикосновения!).
В центре каждого тельца находится ядро, содержащее окончание нервного волокна. Эти
тельца находятся в сухожилиях, суставах, надкостнице, прикреплениях сухожилий, фасциях и
подкожной клетчатке. Давление, оказываемой на такие ткани, деформирует орган и раздражает
нервное волокно.

Ноцицепторы
В целом ноцицепторы являются сенсорными рецепторами, которые раздражаются травмой и
передают информацию о травме в ЦНС посредствам афферентных нервных волокон.
Ноцицепторы расположены в большинстве тканей жевательного аппарата. Существует
несколько общих типов. Некоторые реагируют исключительно на вредоносные механические и
термические раздражители. Другие реагируют на широкий спектр раздражителей от тактильных
до травматических. Остальные, называемые механорецепторами, являются низкопороговыми
рецепторами, специфичными для легкого прикосновения, давления или движения жестких
волос лица.
Ноцицептры функционируют в основном для отслеживания состояния, положения и
движения тканей в жевательном аппарате. Когда существуют условия, которые либо
потенциально вредоносны, либо фактически вызывают травму ткани, ноцицепторы передают эту
информацию в ЦНС как чувство дискомфорта или боль. Это чувство боли обсуждается далее в
этой главе.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ

Функция сенсорных рецепторов

32
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Динамическое равновесие мышц головы и шеи возможно путем фидбека (обратной связи),
обеспечиваемого различными сенсорными рецепторами. Когда мышца пассивно растягивается,
веретена информируют ЦНС об этой активности. Как сухожильные органы Гольджи, так и
мышечные веретена отслеживают активное мышечное сокращение. Движение суставов и
сухожилий раздражают тельца Пачини. Все сенсорные рецепторы беспрерывно посылают
импульсы в ЦНС. Ствол и таламус отвечают за постоянное отслеживание и регулирование
активности организма. Информация о нормальном гомеостазе обрабатывается на этом уровне и
кора даже не участвует в регуляторном процессе. Однако, если входящая информация имеет
значительное последствие для человека, таламус передает информацию в кору для
сознательной оценки и принятия решения. Следовательно, таламус и ствол имеют мощное
влияние на функционирование индивидуума.

Рефлекторное действие

Рефлекторное действие является реакцией, получающейся от раздражителя, который


проходит в виде импульса вдоль афферентного нейрона к заднему корешку или его черепному
эквиваленту, где он затем передается эфферентному нейрону, идущему обратно в скелетную
мышцу. Хотя информация посылается высшим центром, реакция независима от воли и
происходит в норме без влияния коры или ствола. Рефлекторное действие может быть
моносинаптическим или полисинаптическим. Моносинаптический рефлекс происходит, когда
афферентное волокно напрямую раздражает эфферентное волокно в ЦНС. Полисинаптический
рефлекс присутствует, когда афферентные нейроны стимулируют один или более
интернейронов в ЦНС, что в свою очередь раздражает эфферентные нервные волокна.
Два главных рефлекторных действия важны в жевательном аппарате: 1) миотатический
рефлекс и 2) ноцицептивный рефлекс. Они неуникальны для жевательных мышц и также
находятся в других скелетных мышцах.

Миотатический рефлекс
Миотатический рефлекс {рефлекс растяжения) является единственным моносинаптическим
челюстным рефлексом. Когда скелетную мышцу быстро растягивают, возникает этот защитный
рефлекс, который вызывает сокращение растянутой мышцы.
Миотатический рефлекс можно продемонстрировать на массетере, когда резкая сила,
направленная вниз, прилагается к подбородку. Эту силу можно приложить маленьким
резиновым молоточком (рис.2.5). Когда мышечные веретена в массетере резко растягиваются, в
веретенах возникает афферентная нервная активность. Эти афферентные импульсы проходят в
ствол к двигательному ядру тройничного нерва через тройничное ядро промежуточного мозга,
где расположены первичные афферентные клеточные тела. Эти же афферентные волокна
образуют синапсы с а-эфферентными двигательными нейронами, ведущими назад к
экстрафузальным волокнам массетера.

33
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 2.5. А) Миотатическии рефлекс активируется путем резкого удара вниз по подбородку
резиновым молоточком, что приводит к сокращению поднимающих мышц (массетер).
Миотатическии рефлекс предотвращает дальнейшее растяжение и часто вызывает поднимание
нижней челюсти для окклюзии. В) Траектория следующая: резкое растяжение мышечного
веретена увеличивает афферентный выходящий сигнал от веретена. Афферентные импульсы
проходят в ствол мозга посредством тройничного мезенцефалического ядра. Афферентные
волокна образуют синапсы в тройничном двигательном ядре с а-эфферентными двигательными
нейронами, которые ведут напрямую назад к экстрафузальным волокнам поднимающей мышцы,
которая была растянута. Поступает команда сократиться, отправленная экстрафузальным
волокнам. Показано присутствие у-эфферентных волокон. Стимуляция их может вызвать
сокращение интрафузальных волокон веретена и таким образом сенсибилизировать веретено к
резкому растяжению.

Раздражение а-эфсрерентных волокон посредством la-афферентных волокон заставляет


мышцу сокращаться. Клинически этот рефлекс можно продемонстрировать путем расслабления
мышц челюстей, позволяющим зубам слегка разомкнуться. Внезапный легкий удар по
подбородку, направленный вниз, заставит челюсть рефлекторно подняться. Массетер
сокращается, приводя к контакту зубов.
Миотатическии рефлекс происходит без специфической реакции со стороны коры и очень
важен в определении положения покоя челюсти. Если бы было полное расслабление мышц,
которые поддерживают челюсть, сила тяжести опустила бы челюсть и разделяла бы суставные
поверхности ВНЧС. Чтобы предотвратить эту дислокацию, поднимающие мышцы (и другие)
поддерживаются в состоянии легкого сокращения, называемого мышечным тонусом. Это
свойство поднимающих мышц противодействует эфсректу силы тяжести на нижнюю челюсть и
поддерживает суставные поверхности в постоянном контакте. Миотатическии рефлекс является
главным фактором мышечного тонуса в поднимающих мышцах. В то время, как сила тяжести
тянет нижнюю челюсть вниз, поднимающие мышцы пассивно растягиваются, что также создает
растяжение мышечных веретен. Эта информация переходит от афферентных нейронов веретен
к а-двигательным нейронам, которые идут обратно к экстрафузальным волокнам поднимающих
мышц. Таким образом, пассивное растяжение вызывает реактивное сокращение, которое
ослабляет растяжение мышечного веретена. На мышечный тонус также может влиять
афсрерентный импульс из других сенсорных рецепторов, например, расположенных в коже или в
слизистой рта.
На миотатическии рефлекс и мышечный тонус могут влиять высшие центры через
фузимоторную систему. Кора и ствол могут вызвать повышенную у-эсрсрерентную активность
интрафузальных волокон веретена. Когда эта активность возрастает, интрафузальные волокна
сокращаются, вызывая частичное растяжение веретен ядерной сумки и ядерной цепочки. Это
уменьшает величину растяжения, необходимого всей мышце до того, как афферентная
активность веретена будет вызвана. Следовательно, высшие центры могут использовать
фузимоторную систему для изменений чувствительности мышечных веретен и заставить их
растягиваться. Увеличение уэфферентной активности повышает чувствительность
миотатического рефлекса, а снижение у-эфферентной активности снижает чувствительность
этого рефлекса.
Когда мышца сокращается, мышечные веретена укорачиваются, что прекращает
афферентную активность этих веретен. Если электрический потенциал афферентной нервной

34
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

активности отслеживается, то можно заметить «немой» период (никакой электрической


активности) во время этой фазы сокращения. у-Эфферентная активность может повлиять на
длину этого периода. Высокая у-эфферентная активность вызывает сокращение
интрафузальных волокон, что уменьшает время, когда волокно «закрывается» во время
сокращения мышцы. Снижение у-эфферентной активности удлиняет этот «немой» период.

Ноцицептивный рефлекс
Ноцицептивный рефлекс является полисинаптическим рефлексом на вредоносные
раздражители и, следовательно, считается защитным. Примером является конечность
(одергивание руки, когда она касается горячего предмета). В жевательном аппарате этот
рефлекс становится активным, когда во время жевания попадается твердый предмет (рис.2.б).
Когда зуб накусывает на твердый предмет и пародонтальные структуры перегружаются,
возникает резкое вредное раздражение. Первичные афферентные нервные волокна передают
информацию тройничному ядру спинного тракта, где они образуют синапсы с интернейронами.
Эти интернейроны идут до двигательного ядра тройничного нерва. Двигательная реакция,
происходящая во время этого рефлекса, более сложна, чем миотатический рефлекс в том
плане, что активность нескольких мышечных групп необходимо скоординировать, чтобы
осуществить желаемую двигательную реакцию. Не только должны быть ингибированы
поднимающие мышцы для предотвращения дальнейшего накусывания челюсти на твердый
предмет, но также открывающие мышцы челюсти должны быть активированы, чтобы отвести
зубы от потенциального повреждения. ____________________________________

Рис. 2.6. Ноцицептивный рефлекс запускается резким прикусыванием твердого предмета.


Вредоносное раздражение начинается от зуба и растянутой пародонтальной связки.
Афферентные нервные волокна переносят импульс к ядру тройничного нерва. Афферентные
нейроны стимулируют как возбуждающие, так и ингибирующие интернейроны. Интернейроны
образуют синапс с эфферентными волокнами, ведущими к поднимающим мышцам. Командой
является прекращение сокращения. Возбуждающие интернейроны образуют синапсы с
эфферентными нейронами, которые иннервируют мышцы, опускающие челюсть. Поступает
команда сократиться, что уводит зубы от вредоносного раздражителя.

Когда афферентная информация от сенсорных рецепторов достигает интернейронов,


происходят 2 разных действия:
1. Возбудительные интернейроны, ведущие к эфферентным нейронам в тройничном
двигательном ядре мышц, открывающих челюсть, раздражаются. Это действие заставляет
мышцы сокращаться.
2. В то же самое время афферентные волокна стимулируют ингибиторные интернейроны,
что заставляет мышцы, поднимающие челюсть, расслабляться.

Общим результатом является то, что челюсть быстро опускается и зубы удаляются от
предмета, вызвавшего вредоносное раздражение. Этот процесс называется антагонистическое

35
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

ингибирование, и оно происходит при многих ноцицептивных рефлекторных действиях во всем


организме. > >
Миотатический рефлекс защищает жевательный аппарат от резкого растяжения мышц.
Ноцицептивный рефлекс защищает зубы и поддерживающие структуры от повреждения,
вызванного резкими и необычно сильными функциональными силами. Сухожильные органы
Гольджи защищают мышцу от чрезмерного сокращения путем ингибирования раздражений,
идущих к мышце, которую они отслеживают. Многие другие типы рефлекторных действий
находятся в жевательных мышцах, Многие очень сложны и контролируются высшими центрами
ЦНС. Рефлекторные действия играют главную роль в функционировании (например, жевание,
глотание, рвота, кашель, речь).

Реципрокная иннервация

Контроль над антагонистическими мышцами имеет большое значение при рефлекторной


активности. Он также важен для ежедневного функционирования организма. Как и в других
мышечных системах, каждая мышца, которая поддерживает голову и отчасти контролирует
функцию, имеет антагониста, который противодействует этой активности. В этом основа ранее
описанного мышечного равновесия.
Определенные группы мышц преимущественно поднимают нижнюю челюсть. Другие
преимущественно опускают ее. Чтобы нижняя челюсть была поднята височной, медиальной
крыловидной или массетерной мышцами, надподъязычные мышцы должны расслабиться и
удлиниться. Подобно этому, чтобы нижняя челюсть опустилась, надподъязычные мышцы
должны сократиться, когда поднимающие мышцы расслабляются и удлиняются.
Неврологический контролирующий механизм для этих антагонистических групп известен как
реципрокная иннервация. Этот феномен делает возможным достичь плавного и точного
контроля за движением нижней челюсти. Чтобы поддерживать скелетные отношения черепа,
нижней челюсти и шеи, каждая из антагонистических мышечных групп должна поддерживать
состояние легкого тонуса. Это преодолевает скелетный дисбаланс силы тяжести и держит
голову в том, что называется «позном положением».
Как ранее обсуждалось, мышечный тонус играет важную роль в положении нижней челюсти в
покое, а также в сопротивлении любому пассивному смещению нижней челюсти. Мышцы,
которые полностью сокращены, активируют большинство мышечных волокон, которые могут
ослабить кровоток, проводя к утомлению и боли. В противоположность этому, мышечный тонус
требует сокращения минимального числа мышечных волокон, и сокращающиеся волокна
постоянно вращаются. Этот тип активности позволяет правильный кровоток и не создает
утомления.

Регуляция мышечной активности

Чтобы создать точное движение нижней челюсти, ЦНС должна получить импульс от
различных сенсорных рецепторов через афферентные волокна. Ствол и кора должны
ассимилировать и организовать этот входящий сигнал и вызвать соответствующую
двигательную активность через афферентные нервные волокна. Эта двигательная активность
включает сокращение некоторых мышечных групп и ингибирование других. В общем считается,
что у-эфферентная система постоянно активирована, хотя она необязательно подготавливает
движение. Разрядка усистемы удерживает а-двигательные нейроны, рефлекторно
подготовленные для получения импульсов, происходящих из коры или напрямую от
афферентных импульсов веретен. Большинство движений нижней челюсти, вероятно,
контролируются связью между у-эфферентными волокнами, веретенными афферентными
волокнами и а-двигательными нейронами. Этот комбинированный входящий сигнал создает
требуемое сокращение или ингибирование мышц и позволяет нейро-мышечной системе
контролировать себя.
Различные условия жевательного аппарата значительно влияют на движение и функцию
нижней челюсти. Сенсорные рецепторы в периферических связках, надкостнице, ВНЧС, языке и
других мягких тканях полости рта беспрерывно посылают обратно информацию, которая
обрабатывается и используется для направления мышечной активности. Вредные раздражители
рефлекторно избегаются, так что движение и функция могут происходить с минимальной
травмой тканей и структур жевательного аппарата.

36
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Влияние высших центров

Как ранее упоминалось, ствол и кора функционируют вместе, чтобы оценить входящие
импульсы. Хотя кора является главным определителем действия, ствол отвечает за
поддержание гомеостаза и контроля нормальных подсознательных функций организма. Внутри
ствола находится пул нейронов, которые контролируют ритмичную мышечную активность,
такую как дыхание, хождение и жевание. Этот пул нейронов вместе называется центральный
модельный генератор (ЦМГ). ЦМГ отвечает за точное время активности между
антагонистическими мышцами с тем, чтобы можно было осуществлять специфические функции.
Во время жевания, например, ЦМГ инициирует сокращение надподъязычных мышц и
подподъязычных мышц в точное время, когда поднимающим мышцам говорят расслабиться. Это
позволяет рту раскрыться и принять пищу.
Далее ЦМГ инициирует сокращение поднимающих мышц, расслабляя надподъязычные и
подподъязычные мышцы и закрывая рот. Этот процесс повторяется до тех пор, пока размер
частиц пищи достаточно мал, чтобы их можно было легко глотать. Чтобы ЦМГ был наиболее
продуктивным, он должен получать постоянный сенсорный входящий сигнал из жевательных
структур. Следовательно, язык, губы, зубы и пародонтальные связки постоянно посылают назад
информацию, которая позволяет ЦМГ определить наиболее подходящее и продуктивное
жевательное движение. Когда найдена продуктивная жевательная модель, которая
минимизирует повреждение любой структуры, оно заучивается и повторяется. Эта заученная
модель называется мышечный энграм.
Следовательно, о жевании можно думать, как об исключительно сложной рефлекторной
активности, которая первично контролируется ЦМГ с входящим сигналом от многих сенсорных
рецепторов. Как и другая рефлекторная активность, жевание является подсознательной
активностью, которую можно привести под сознательный контроль в любое время. Дыхание и
хождение являются другими видами рефлекторной активности, которые в общем происходят на
подсознательном уровне, но могут быть взята под сознательный контроль волей. Процесс
жевания обсуждается детальнее далее в этой главе.

Влияние высших центров на мышечную функцию


В целом, когда раздражитель посылается в ЦНС, происходит очень сложное взаимодействие
для определения правильной реакции. Кора при влиянии от гипоталамуса, ЦМГ, лимбических
структур, ретикулярной формации и гипоталамуса определяет действие, которое будет
предпринято в плане направления и интенсивности. Это действие часто почти автоматическое,
как это происходит при жевании. Хотя пациент осведомлен о нем, не существует никакого
активного участия в его осуществлении. В отсутствии любого значительного эмоционального
состояния действие обычно предсказуемо и продуктивно выполняет задание. Однако, когда у
человек испытывает выраженные эмоциональные состояния, такие как страх, тревога,
фрустрация или гнев, могут произойти следующие главные изменения мышечной активности:
1. Увеличение эмоционального стресса возбуждает лимбические структры и гипоталамус,
активируя у-эфферентную систему. При этом повышенная у-эфферентная активность
вызывает сокращение интрафузальных волокон, приводя к частичному растяжение
сенсорных областей мышечных веретен. Когда веретена частично растянуты, необходимо
меньшее растяжение всей мышцы, чтобы вызвать рефлекторное действие. Это влияет на
миотатический рефлекс и в конечном счете приводит к увеличению мышечного тонуса.
Мышцы становятся более чувствительными к наружным раздражителям, что часто ведет к
дальнейшему повышению мышечного тонуса. Эти условия ведут к повышению
внутрисуставного давления в ВНЧС.
2. Повышение у-эфферентной активности может также увеличить подобную мышечную
активность. Ретикулярная формация при влиянии от лимбической системы и гипоталамуса
может создать дополнительную мышечную активность, не относящуюся к выполнению
отдельного задания. Часто такая активность принимает роль нервных привычек, таких как
откусывание ногтей или карандаша, стискивание зубов или бруксизма. Как обсуждается в
гл.7, эта активность может иметь большой эффект на функционирование жевательного
аппарата.

37
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Главные функции жевательного аппарата


Нейроанатомия и физиология, которые обсуждены, дают механизм, которым выполняются
важные функциональные движения нижней челюсти. Тремя главными функциями жевательного
аппарата являются жевание, глотание и речь. Вторичные функции помогают в дыхании и
выражении эмоций. Все функциональные движения - это высоко координированые, сложные
нейро-мышечные действия. Сенсорный входящий сигнал от структур жевательного аппарата
(например, зубов, пародонтальных связок, губ, языка, щек, неба) воспринимается и
интегрируется в ЦМГ с существующими рефлекторными действиями и заученными мышечными
энграмами для достижения желаемой функциональной активности. Поскольку окклюзия зубов
играет главную роль в функционировании жевательного аппарата, правильное понимание
динамики этой главной функциональной деятельности очень важно.

ЖЕВАНИЕ

Жевание определяется как акт разжевывания пищи. Оно представляет первую стадию
пищеварения, когда пища измельчается на мелкие частицы для облегчения проглатывания.
Чаще всего это приятная деятельность, которая использует чувства вкуса, прикосновения и
запаха. Когда человек голоден, жевание - это приятная и удовлетворяющая деятельность. Когда
желудок полон, обратная связь ингибирует эти положительные чувства.
Жевание может иметь расслабляющий эфсрект путем уменьшения мышечного тонуса и
возбуждающих видов активности. Оно описывается как имеющее смягчающее качество. Это
сложная функция, которая использует мышцы, зубы и пародонтальные поддерживающие
структуры, а также губы, щеки, язык, небо и слюнные железы. Это функциональная активность,
которая в целом автоматическая и практически непроизвольная. Однако, когда необходимо, ее
можно легко взять под волевой контроль.

Жевательное движение

Жевание состоит из ритмичных и хорошо контролируемых смыканий и размыканий верхних и


нижних зубов. Эта деятельность находится под контролем ЦМР, расположенного в стволе.
Полное жевательное движение имеет то, что описано как каплевидное движение. Его можно
разделить на открывающее и закрывающее движение. Закрывающее движение еще далее
можно разделить на фазу раздавливания и сЬазу измельчения (рис.2.7). Во время жевания
похожие жевательные движения повторяются снова и снова когда пища размельчается.

Рис. 2.7. Фронтальный вид жевательного движения.

Когда движение нижней челюсти отслеживается во фронтальной плоскости во время одного


жевательного движения, происходит следующая последовательность: в фазе размыкания она
опускается вниз из положения смыкания до точки, где резцовые края зубов отстоят друг от
друга на расстоянии 16-18 мм. Затем она движется латерально на 5-6 мм от средней линии,
когда начинается закрывающее движение. Первая йэаза закрытия удерживает пищу между
зубами и называется фаза раздавливания. Когда зубы приближаются один к другому, боковое

38
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

смещение уменьшается, так что когда зубы разделены всего на 3 мм, челюсть занимает
положение только на 3-4 мм латерально от начальной точки жевательного движения. В этой
точке зубы расположены так, что щечные бугры нижних зубов находятся почти прямо под
щечными буграми верхних зубов на стороне, в которую нижняя челюсть сместилась. Когда
нижняя челюсть продолжает закрываться, болюс пищи задерживается между зубами.
Начинается фаза измельчения. Во время фазы измельчения нижняя челюсть выводится
окклюзионными поверхностями зубов назад в ПМО, которое заставляет скаты бугров проходить
поперек один другого, позволяя перетирание болюса пищи.
Если проследить движение резца нижней челюсти в сагитальной плоскости во время
типичного жевательного движения, будет видно, что во время фазы открытия нижняя челюсть
движется слегка вперед (рис.2.8). Во время фазы закрытия она следует слегка задней
траектории, заканчивая переднее движение назад от максимального положения смыкания.
Объем переднего движения зависит от способа контакта передних зубов и стадии жевания.

Рис. 2.8. Жевательное движение в сагитальной плоскости рабочей стороны. Во время


закрытия резец двигается немного впереди от положения интеркуспации (IP) и затем
возвращается в слегка заднее положение. Траектория первого моляра показана на стороне, в
которую челюсть движется (рабочая сторона). Моляр начинается с переднего движения во
время фазы открытия и более заднего движения во время закрытия. Мыщелок рабочей стороны
также движется назад во время закрывающего движения (а) до финального закрытия, когда он
смещается вперед в ПМО.

На ранних стадиях часто необходимо «разрезание» пищи. Во время разрезания нижняя


челюсть проходит вперед значительное расстояние, зависящее от выравнивания и положения
противолежащих резцов. После того, как пища разрезана и доставлена в рот, необходимо
движение меньше вперед. На более поздних стадиях жевания раздавливание болюса
сконцентрировано на передних зубах и происходит очень мало переднего движения. Однако,
даже во время поздних стадий жевания, фаза открытия больше спереди, чем фаза закрытия.
Движение первого моляра нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного
жевательного движения варьирует в зависимости от стороны, на которой человек жует. Если
нижняя челюсть двигается на правую сторону, тогда правый первый моляр двигается по
траектории, подобной таковой у резца. Другим словами, моляр двигается слегка вперед во
время фазы открытия и закрывается на слегка задней траектории, двигаясь вперед во время
конечного закрытия, когда зуб смыкается. Мыщелок на правой стороне следует этой же

39
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

траектории, закрываясь в слегка заднем положении с конечным передним движением в ПМО


(рис.2.8).
Если проследить за моляром на другой стороне, будут видно, что он следует по другому
пути. Когда нижняя челюсть двигается в правую сторону, левый нижний моляр опускается
почти вертикально с небольшим передним или задним движением до тех пор, пока не
произойдет полной открывающей фазы. После закрытия нижняя челюсть двигается вперед
слегка, и зуб возвращается почти напрямую в ПМО (рис.2.9). Мыщелок на левой стороне также
следует траектории, подобной таковой моляра. Никакого конечного переднего движения не
происходит в положение смыкания на траектории либо моляра, либо мыщелка. ______

Рис. 2.9. Жевательное движение в сагитальной плоскости на нерабочей стороне. Первый


моляр вначале опускается из положения интеркуспации (IP) почти вертикально с очень малым
передним или задним движением. Конечная стадия закрывающего движения также почти
полностью вертикальная. Мыщелок на нерабочей стороне движется впереди во время открытия
и следует почти по той же траектории при возвращении. Мыщелок нерабочей стороны никогда
не находится сзади от ПМО.

Как и при переднем движении, величина бокового движения нижней челюсти зависит от
стадии жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, величина бокового движения
большая и затем становится меньше, когда пища измельчается. Величина бокового движения
также варьирует в зависимости от консистенции пищи (рис.2.10). Чем тверже пища, тем более
боковым становится закрывающее движение. Твердость пищи также имеет эффект на число
жевательных движений до того, как начинается глотание. Интересно, что у некоторых людей
число жевательных движений не изменяется при изменении структуры пищи. Это может
говорить о том, что для некоторых людей на ЦМГ меньше влияет сенсорный входящий сигнал и
больше мышечные энграмы.

40
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис. 2.10. Жевательное движение (фронтальный вид). Жевание моркови (В), видимо, создает
более широкое движение, чем жевание сыра (А). Жевание резинки (С) создает еще более
широкое движение.

Хотя жевание может происходить с двух сторон, примерно 78% наблюдаемых людей имеет
предпочтительную сторону, где происходит большая часть жевания. В норме это сторона с
самым большим числом зубных контактов во время бокового скольжения. Лица, у которых, по-
видимому, нет предпочтения, просто меняют одну сторону на другую. Как упомянуто в гл.1,
жевание на одной стороне ведет к неравной нагрузке ВНЧС. При нормальных условиях это не
создает никаких проблем из-за стабилизирующего эффекта верхних боковых крыловидных
мышц на диски.

Зубные контакты во время жевания

Ранние исследования говорили о том, что зубы фактически не контактируют во время


жевания. Обсуждалось, что пища между зубами вместе с быстрой реакцией нейро-мышечной
системы подавляет зубные контакты. Однако, другие исследования показали, что контакты
зубов действительно происходят по время жевания. Когда пища первоначально кладется в рот,
происходит мало контактов зубов. Когда порция пищи размельчается, частота контактов зубов
возрастает. В конечной фазе жевания непосредственно перед глотанием, контакты происходят
во время каждого жевательного движения.
Обнаружены 2 типа контактов: скользящие контакт, который происходит, когда бугорные
склоны проходят один рядом с другим во время фазы открытия и измельчения, и единичный
контакт, который происходит в положении максимального смыкания. По-видимому, все люди
имеют некоторую степень скользящих контактов. Было обнаружено, что средний процент
скользящих контактов, которые происходят во время жевания, равен 60% во время фазы
измельчения и 56% во время фазы открытия.
Средняя длительность времени контакта во время жевания равна 193 мсек. Ясно, что эти
контакты влияют или даже диктуют фазы первоначального открытия и конечного измельчения
во время жевательного движения. Показано, что окклюзионное состояние может повлиять на
все жевательное движение. Во время жевания качество и количество контактов зубов
постоянно передают информацию назад в ЦНС относительно характера жевательного
движения. Этот механизм обратной связи позволяет изменять жевательное движение в
соответствии с видом пережевываемой пищи. В целом, высокие бугры и глубокие ямки
способствуют преимущественно вертикальному жевательному движению, а уплощенные и
стершиеся зубы способствуют более широкому жевательному движению. Когда задние зубы

41
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
Рис. 2.11. Пограничные и жевательные движения (фронтальный вид) с левой рабочей

контактируют в нежелательном боковом движении, малокклюзия создает неправильное и менее


повторяемое жевательное движение (рис.2.11).

стороной. Окклюзионное состояние имеет значительный эффект на жевательное движение. А)


Хорошая окклюзия. В) Стершаяся окклюзия (бруксизм). С) Малокклюзия.

Когда жевательные движения нормальных людей сравниваются с таковыми людей с болью в


ВНЧС, видны значительные различия. Нормальные люди чуют жевательными движения,
которые хорошо округлены, с четкими границами, и менее повторяемы. Когда жевательные
движения лиц с болью в ВНЧС наблюдают, отмечается повторяемость. Движения намного
короче и медленнее и имеют неправильную траекторию. Эти медленные, но повторяемые
траектории, по-видимому, относятся к изменению функционального движения мыщелка, вокруг
которого расположена боль.

Жевательные силы

Максимальная прикусывающая сила, которую можно приложить к зубам, варьирует от


одного человека к другому. В целом считается, что мужчины могут кусать с большей силой, чем
женщины. В одном исследовании было обнаружено, что максимальная нагрузка у женщин была
35,8-44,9 кг, а мужчин - 53,6-64,4 кг. Самая большая прикусывающая сила была 443 кг.
Было замечено, что максимальная величина силы, прилагаемой к моляру, обычно в
несколько раз больше таковой, прилагаемой к резцу. В другом исследовании максимальная
сила, прилагаемая к первому моляру, составляла 41,3-89,8 кг, а максимальная сила,
прилагаемая к центральным резцам - 13,2-23,1 кг.
Максимальная прикусывающая сила, по-видимому, увеличивается с возрастом до
подросткового возраста. Было показано, что люди могут повысить свою максимальную
прикусывающую силу с течением время при ее тренировке. Следовательно, человек, чье
питание содержит большое количество твердой пищи, разрабатывает более сильную
прикусывающую силу. Эта концепция может объяснить, почему некоторые исследования
показывают повышенную прикусывающую силу среди эскимосов.
Повышенную прикусывающую силу можно также объяснить отношениями лицевого скелета.
Лица с заметным расхождение верхней и нижней челюсти обычно не могут приложить такую
большую силу к зубам, как могут лица с относительно параллельными (верхней и нижней)
дугами.
Величина силы, прилагаемая к зубам во время жевания, различна среди разных людей. В
исследовании Gibbs с коллегами сообщалось, что фаза измельчения закрывающего движения
была в среднем 26 кг на задних зубах. Это представляло 36,2% максимальной прикусывающей
силы человека. Более раннее исследование, которое исследовало различную консистенцию

42
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

пищи, показало гораздо меньшую силу. Andersen сообщил, что разжевывание моркови создает
примерно 14 кг силы на зубы, а разжевывание мяса - только 7 кг. Было также показано, что
зубная или мышечная боль уменьшали величину силы, используемой во время жевания.
Во время жевания наибольшее количество силы приходится на область первого моляра. При
употреблении твердой пищи жевание происходит в области первого моляра и второго
премоляров. Прикусывающая сила лиц с полными протезами составляет только четверть от лиц
с естественными зубами.

Роль мягких тканей в жевании

Жевание нельзя произвести без помощи соседних мягких тканей. Когда пища вводится в рот,
губы направляют и контролируют вход и герметизируют полость рта. Губы особенно нужны при
приеме жидкости. Язык играет главную роль не только в определении вкуса, но и в
передвижении пищи внутри полости рта для достаточного жевания. Когда пища вводится, язык
начинает процесс раздробления путем прижатия ее к твердому небу. Затем язык толкает пищу
на окклюзионные поверхности зубов, где она может быть раздавлена во время жевательного
движения. Во время фазы открытия следующего движения язык частично возвращает
раздавленную на небе пищу на зубы для дальнейшего измельчения. Хотя это возвращение
пищи происходит с язычной стороны, щечная мышца выполняет то же задание с щечной
стороны. Таким образом, пища постоянно заменяется на окклюзионных поверхностях зубов,
пока размер частиц не станет достаточно мелким для продуктивного глотания. После еды язык
выметает зубы для удаления любых остатков пищи, которые застряли в полости рта.

ГЛОТАНИЕ

Глотание является серией координированных мышечных сокращений, которые передвигают


болюс пищи от полости рта через пищевод к желудку, Оно состоит из произвольной,
непроизвольной и рефлекторной мышечной активности. Решение глотать зависит от нескольких
факторов: степени измельчения пищи, интенсивности вкуса и степени смазки болюса. Во время
глотания губы смыкаются, герметизируя полость рта. Зубы приведены в максимальное
смыкание, стабилизируя нижнюю челюсть.
Стабилизация нижней челюсти является важной частью глотания. Нижняя челюсть должна
быть неподвижной, чтобы сокращение надподъязычных мышц могло контролировать
правильное движение подъязычной кости, необходимое для глотания. Нормальное взрослое
глотание, которое использует зубы для стабилизации нижней челюсти, называется
соматическим глотанием. Когда зубы отсутствуют, как у грудного ребенка, нижняя челюсть
должна быть стабилизирована другими средствами. При инфантильном глотании, или
висцеральном глотании, нижняя челюсть стабилизируется путем помещения языка вперед и
между зубными дугами или десневыми возвышениями. Этот тип глотания продолжается, пока не
прорежутся задние зубы.
Когда задние зубы прорезываются в окклюзии, смыкающиеся зубы стабилизируют нижнюю
челюсть, и начинается взрослое глотание. Иногда нормальный переход от грудничкового
глотания к взрослому не происходит. Недостаток поддержки зубов как результат плохой
позиции зубов или взаимоотношения челюстей может вызвать это. Грудничковое глотание
может также поддерживаться, когда происходит дискомфорт во время контакта зубов из-за
кариеса или чувствительности зубов. Длительное существование грудничкового глотания может
привести к губному смещению передних зубов мощной язычной мышцей. Это может выглядеть
клинически как открытый передний прикус (никаких передних зубных контактов). Следует
заметить, однако, что присутствие состояния инфантильного глотания необязательно ведет к
изменению положения зуба.
При нормальном взрослом глотании нижняя челюсть стабилизируется зубными контактами.
Средний контакт зуба во время глотания длится около 683 мсек. Это более, чем в 3 раза
больше, чем во время глотания. Сила, приложенная к зубам во время глотания, составляет
примерно 32 кг, что на 4 кг больше, чем сила во время жевания.
Есть распространенное убеждение, что когда нижняя челюсть стабилизирована, она
приводится в несколько заднее и ретрузивное положение. Если зубы не подходят хорошо друг к
другу в этом положении, происходит переднее скольжение в положение смыкания.
Исследования говорят о том, что когда зубы контактируют ровно и одновременно в ретрузивное

43
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

закрывающее положение, жевательные мышцы, по-видимому, функционируют на более низких


уровнях активности и более гармонично во время жевания. По мнению автора, качество
положения смыкания будет определять положение нижней челюсти во время глотания, а не
ретрузивные отношения с ямкой. Переднее скольжение видно редко во время работы челюсти.
Мышечные энграмы и рефлекторная активность поддерживают закрытое состоянии нижней
челюсти в ПМО.
Хотя глотание является одним продолжающимся действием, для целей обсуждения оно
разделено на 3 стадии (рис.2.12).

Рис. 2.12. Три стадии глотания.

Первая стадия

Первая стадия глотания является произвольной и начинается с селективного ошепления


пережеванной пищи в массу, или болюс. Отщепление делается главным образом языком. Болюс
помещается на спинку языка и слегка прижимается у твердого неба. Кончик языка покоится на
твердом небе тотчас позади резцов. Губы плотно смыкаются и зубы соединяются. Присутствие
болюса на слизистой неба инициирует рефлекторную волну сокращений в языке, которая
проталкивает болюс назад. Когда болюс достигает спинки языка, он переводится в глотку.

Вторая стадия

44
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Когда болюс достигает глотки, перистальтическая волна, вызванная сокращением


сжимающих мышц глотки, переносит его дальше в пищевод. Мягкое небо поднимается, чтобы
коснуться задней стенки глотки, закрывая носовые проходы. Надгортанник блокирует
воздушный проход из глотки к трахее и удерживает пищу в пищеводе. Во время этой стадии
глотания глоточная мышечная активность открывает глоточные отверстия евстахиевых труб,
которые в норме закрыты. По оценкам эти две стадии глотания вместе длятся 1 сек.

Третья стадия

Третья стадия глотания состоит из прохода болюса по всей длине пищевода в желудок.
Перистальтические волны несут болюс вдоль пищевода. Перенос болюса по пищеводу занимает
6-7 сек. Когда болюс приближается к кардиальному сфинктеру, сфинктер расслабляется и
позволяет ему войти в желудок. В верхней части пищевода мышцы в основном произвольные и
могут быть использованы для возвращения пищи в полость рта, когда это необходимо для
более полного пережевывания. В нижней части мышцы полностью непроизвольные.

Частота глотания

Одно исследование показало, что глотание происходит 590 раз за сутки: 146 раз во время
еды, 394 раза между приемами пищи во время бодрствования и 50 раз во время сна. Меньшая
выработка слюны во время сна приводит к меньшей потребности глотать.

РЕЧЬ

Речь является третьей главной функцией жевательного аппарата. Она происходит, когда
масса воздуха изгоняется из легких диафрагмой через гортань и полость рта. Контролируемое
сокращение и расслабление голосовых связок (складок гортани) создает звук желаемой высоты.
Когда создается высота, форма, принимаемая ртом, определяет резонанс и точную
артикуляцию звука. Поскольку речь создается выходом воздуха из легких, она происходит во
время фазы выхода. Вдох относительно короток и делается в конце предложения или паузы.
Выдох продолжительный, позволяя произнести серию слогов, слов или фраз.

Артикуляция звука

Изменяя взаимоотношения губ и языка к небу и зубам, можно произнести разнообразные


звуки. Важными звуками, формируемыми губами, являются «м», «б» и «р». Во время этих
звуков губы сходятся вместе и соприкасаются. Зубы важны при произношении звука «с».
Резцовые края верхних и нижних резцов близко сходятся, но не касаются. Воздух проходит
между зубами и получается звук «с». Язык и небо особенно важны при формировании звука
«д». Кончик языка касается неба точно позади резцов.
Комбинирование анатомических структур можно также использовать, чтобы сформировать
многие из этих звуков, Например, язык касается верхних резцов, чтобы с4юрмировать звук "th".
Нижняя губа касается резцовых краев верхних зубов, чтобы сформировать звуки «ф» и «в».
Для звуков, таких как «к» и «г», задняя часть языка поднимается и касается мягкого неба
(рис.2.13).

45
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис. 2.13. Артикуляция звуков, создаваемая специфическим положением губ, языка и зубов.

На ранних стадиях жизни нас учат правильной артикуляции звуков для речи. Контактов
зубов не происходит во время речи. Если неправильно позиционированный зуб контактирует с
противолежащим зубом во время речи, сенсорный входящий сигнал от зуба и пародонтальной
связки быстро передает информацию в ЦНС. ЦНС воспринимает это как потенциально
повреждающую и немедленно изменяет модель речи через эфферентные нервные пути.
Развивается новая модель речи, которая избегает контакта зубов. Эта новая модель может
привести к небольшому боковому отклонению нижней челюсти, чтобы создать желаемый звук
без контакта зуба.
Когда индивидуум обучился речи, она находится почти полностью под бессознательным
контролем нервно-мышечной системы. В этом смысле о ней можно говорить, как о заученном
рефлексе.

Механизмы боли рото-лицевой области

Боль - физическое чувство, связанное с травмой или заболеванием - является


исключительно сложным нейро-физиологическим процессом. При поверхностном рассмотрении
она выглядит просто защитным рефлекторным механизмом, предупреждающим человека об
опасности или повреждении. Она, конечно, действует этим способом, как можно видеть, когда
человек касается горячего предмета и рефлекторно одергивает руку (ноцицептивныи рефлекс),
но это, очевидно, не единственный вид боли. Часто боль ощущается в организме спустя долгое

46
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5е1 edition, Mosby

время после получения травмы. Следовательно, избегание или защита от повреждения не


подходит как единственное объяснение.

МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ

В течение многих лет считалось, что степень и число раздраженных ноцицепторов были
ответственны за интенсивность боли, воспринимаемой ЦНС. Однако это не считается
правильным клинически. У некоторых пациентов небольшие травмы создают большую боль. У
других только легкая боль бывает при гораздо большей травме. Когда боль была изучена, стало
все более ясно, что степень страдания не связана напрямую со степенью повреждения ткани.
Вместо этого, степень страдания больше относится к воспринимаемой угрозе травмы и
величине внимания, уделяемого травме.
Когда этот феномен впервые поняли, он определил современные теории боли. В 1965 году
теория контроля ворот модуляции боли была разработана для объяснения феномена, и в 1978
году теория была модифицирована. Модулирование боли означает, что импульсы от
вредоносного раздражения, которые первично переносятся афферентными нейронами от
ноцицепторов, могут быть изменены до того, как они достигают коры для распознания. Это
изменение (модуляция) сенсорного входного сигнала может происходить, когда первичные
нейронные образуют синапс с интернейроном, когда он первоначально входит в ЦНС или когда
входящий сигнал поднимается в ствол или кору. Это влияние может иметь возбуждающий
эффект, который усиливает вредоносный раздражитель, или он может иметь ингибирующий
эффект, который уменьшает раздражитель.
Состояния, которые влияют на модуляцию вредоносного входного сигнала, могут быть либо
психологическими, либо физическими. Психологические факторы относятся к эмоциональному
состоянию человека (счастлив, печален, доволен, депрессирован). Кроме того, первичные
условия влияют на реакцию человека на вредоносный раздражитель. Физические факторы
(отдыхающий или утомленный) также влияют на модуляции боли. Воспаление ткани и
гиперемия имеют тенденцию усиливать ощущение боли. Таким же образом, длительность
раздражителя имеет тенденцию влиять на боль возбуждающим образом. Другими словами, чем
длительнее ощущается раздражитель, тем сильнее становится боль.
Для клинициста важно различать разницу между 4 понятиями:
1. Ноцицепция относится к вредоносному раздражителю, происходящему из сенсорного
рецептора. Эта информация переносится в ЦНС первичным нейроном.
2. Боль является неприятным чувством, воспринимаемым корой, обычно как результат
входящего ноцицептивного сигнала. Однако, наличие ноцицептивного сигнала не всегда
связано близко с болью. Как ранее упоминалось, ЦНС имеет способность изменять и
модулировать ноцицептивный входящий сигнал до того, как он достигнет коры для
распознания. Следовательно, ноцицептивный входящий сигнал, поступающий в ЦНС, может
быть модифицирован таким образом, что кора никогда не воспримет его как боль. Эта
способность ЦНС модулировать вредоносное раздражение является исключительно важной
функцией. Как обсуждается далее в этой главе, модуляция ноцицептивного входящего
сигнала может как усиливать, так и ослаблять восприятие боли.
3. Слово «страдание» относится к тому, как человек реагирует на восприятие боли. Когда боль
воспринимается корой, начинается очень сложное взаимодействие многих факторов.
Факторы, такие как переживание, ожидание, воспринимаемая угроза травмы и внимание,
привлекаемое к травме, определяют до какой степени человек будет страдать.
Следовательно, страдание может не быть пропорционально отнесено к ноцицепции или
боли. Пациенты, испытывающие мало боли, могут сильно страдать, а другие со
значительной болью могут страдать меньше.
4. Болевое поведение относится к зрительным и слуховым действиям, которые сообщают
другим о страдании. Болевое поведение является единственной коммуникацией, которую
клиницист воспринимает относительно болевого переживания. Это поведение настолько
индивидуально, насколько сами люди.

Клиницист должен понимать, что информация, передаваемая пациентом врачу, не является


ни ноцицепцией, ни болью, ни страданием. Пациент передает только свое болевое поведение.
Однако именно через эту коммуникацию клиницист должен вникнуть в проблему пациента,
чтобы попытаться купировать болевое расстройство. Часто это трудная задача.

47
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Организм имеет, как минимум, 3 механизма, которыми боль может быть модулирована:
система неболевого кожного раздражения, система переменного болевого раздражения и
психологическая модулирующая система.

Система неболевого кожного раздражения

Нервные волокна, несущие информацию к ЦНС (например, афферентные волокна), имеют


различную толщину. Как упомянуто ранее, чем больше диаметр волокна, тем быстрее
импульсы, которые оно. переносит, будут следовать. Афферентные волокна разделяются на 4
главные группы по размеру: I (а и б), II, III и IV. В другой системе используются стандартные
заглавные буквы греческого альфавита; А альфа, А бета, А дельта и С. А дельта и С являются
главными проводниками боли. Волокна А проводят чувство прикосновения, движения и
положения (проприоцепция). Есть постулат, что если крупные волокна раздражать
одновременно с мелкими, крупные волокна будут маскировать входящий сигнал к ЦНС от
мелких. Согласно этой теории, чтобы эффект был большим, раздражение крупных волокон
должно быть постоянным и ниже уровня боли. Эффект немедленный и обычно уменьшается
после того, как раздражение крупных волокон прекращается.
Вредоносный входящий сигнал, который достигает спинного мозга, можно также изменить
практически в каждом синапсе восходящего коркового пути. Модуляция боли приписывается
различным структурам, которые вместе называются нисходящей ингибирующеи системой.
Нисходящая ингибирующая система играет исключительно важную роль в ЦНС. Сейчас хорошо
понимают, что ЦНС получает постоянную серию сенсорных импульсов из всех структур
организма. Сенсорный входящий сигнал происходит из ганглий заднего корешка и может
восприниматься как болевой. Одной из ролей нисходящей ингибирующеи системы является
модулировать входящий сигнал так, чтобы он не воспринимался корой как боль. Об этой
системе можно думать как о внутреннем анальгезирующем механизме. По-видимому,
нисходящая ингибирующая система использует несколько нейротрансмиттеров, наиболее
важным из которых является серотонин. Вероятно, эта система также играет важную роль в .
других функциях ствола, которые обсуждались ранее.
Нисходящая ингибирующая система помогает стволу активно подавить входящий сигнал к
коре. Важность этой функции становится очевидной, если посмотреть на процесс сна. Чтобы
человек спал, ствол и нисходящая ингибирующая система должны полностью подавить
сенсорный сигнал (например, звук, взгляд, прикосновение) к коре. Без хорошо
функционирующей нисходящей ингибирующеи системы это было бы невозможно. Вероятно, что
плохо функционирующая ингибирующая система позволит нежелательному сигналу подняться
до коры и быть воспринятым как болевой. При этом состоянии боль воспринимается в
отсутствии вредоносного раздражения. Это то, что обычно видят в центрах лечения
хронической боли. Другими словами, пациенты говорят о значительной боли в отсутствии явной
причины.
Чрезкожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) является примером безболевой
кожной раздражающей системы, которая маскирует чувство боли. Постоянные подпороговые
импульсы в крупных нервах рядом с местом травмы или другими поражениями блокируют
входящий сигнал от более мелких нервов, не позволяя болевым раздражителям достичь мозга.
Когда ЧЭНС прекращается, однако, боль обычно возвращается. Использование ЧЭНС при
лечении определенных болевых состояний обсуждается в гл.11.

Система переменного болевого раздражения

Другой тип системы модуляции боли можно получить путем раздражения областей
организма, которые имеют высокие концентрации ноцицепторов и низкий электрический
импеданс. Раздражение этих областей может уменьшить боль, ощущаемую в отдаленном месте.
Это уменьшение происходит из-за высвобождения эндогенных опоиодов, называемых
эндорфинами. Эндорфины являются поли пептидам и, синтезируемыми в организме, которые, по-
видимому, имеют такие же мощные эффекты, как (возможно, мощнее, чем) таковые морфина на
уменьшение боли.
Выявлены 2 основных типа эндорфинов: энкефалины и [3-эндорфины. Энкефалины, по-
видимому, высвобождаются в спинномозговую жидкость и, следовательно, действуют быстро и

48
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

местно, уменьшая боль, р-Эндорфины высвобождаются как гормоны гипофизом в кровоток. Они
медленнее действуют, чем энкефалины, но их эффект длится дольше.
Чтобы эндорфины высвободились, по-видимому, определенные области организма должны
быть попеременно раздражены до уровня боли. Это основа акупунктуры; игла, помещенная в
конкретную область организма с высокой концентрацией ноцицепторов и низким электрическим
импедансом, поворачивается примерно 2 раза в секунду, чтобы создать переменный низкий
уровень боли. Раздражение высвобождает определенные энкефалины в спинномозговую
жидкость, и это уменьшает боль, которую ощущают в тканях, иннервируемых этой областью.
р-Эндорфины высвобождаются в кровоток физическими упражнениями, особенно
продолжительные упражнениями, что может объяснить, почему стайеры часто испытывают
эйфорическое чувство после забега. Поскольку они высвобождаются в кровоток, р-эндорфины
создают эффект, который более генерализован по организму и длится дольше, чем у
энкефалинов.

Психологическая модулирующая система

В настоящее время способ, которым психологическая модулирующая система


функционирует, плохо понятен. Однако, считается, что она оказывает большое влияние на
страдание, которое человек испытывает. Например, определенные психологические состояния
затрагивают боль (некоторые положительно и некоторые отрицательно). Повышенный уровень
эмоционального стресса может строго коррелировать с повышение уровня боли. Другими
состояниями, которые услиливают боль, по-видомому, являются тревога, страх, депрессия и
отчаяние. Конечно, количество внимания, привлекаемое к травме, может значительно повлиять
на страдание. Пациенты, которые посвящают слишком много внимания боли, вероятно,
страдают больше. Отвлечение, такое как психологическая и физическая активность, зачастую
полезно для уменьшения боли. Психологические состояния, такие как уверенность,
убежденность, спокойствие и безмятежность, следует приветствовать. Раннее
кондиционирование и опыт также влияют на степень боли. Физиологическая модулирующая .
система обсуждается в дальнейших главах.

Обоснование

После того, как концепция болевого модулирования стала понята, легко видеть, что боль -
это значительно больше, чем просто чувство или рефлекс. Боль является конечным результатом
процесса, который изменяется между точкой ее происхождения (ноцицепторы) и его конечным
пунктом (корой) как физическими, так и психологическими факторами, Она может быть лучше
всего описана скорее как переживание, чем просто чувство, особенно, когда она большой
продолжительности. Болевой опыт (и в конечном счете - страдание) может быть наиболее
важным соображением при лечении пациентов.

ТИПЫ БОЛИ

Чтобы лучше понимать и лечить боль, клиницист должен быть способен отличать источник
боли от места боли. Место боли является областью, где пациент ее чувствует. Источник боли
является местом, из которого она действительно происходит. Практикующие врачи могут
пытаться предположить, что эти места одинаковы, но это не всегда так. Боль, у которой место и
источник одинаковы, называется первичной болью. Первичную боль легко понять, потому что
это наиболее распространенный тип боли. Хорошим примером была бы зубная боль, при
которой пациент говорит, что он чувствует боль в конкретном зубе, и осмотр показывает, что у
зуба есть кариозное поражение, которое вызывает боль. (В этом случае место и источник боли
одинаковы).
Однако, не вся боль первичная, и это делает лечение жевательных расстройств проблемой. В
некоторых случаях место и источник боли находятся в разных местах. Другими словами, то, где
пациент чувствует боль - не то место, из которого боль исходит. Это гетеротопная боль.
Существует 3 типа гетеротопной боли:
1. Центральная боль. Когда опухоль или другая патология присутствует в ЦНС, боль часто
ощущается не в ЦНС, а в периферических структурах. Например, некоторые опухоли мозга

49
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

могут давать боль в шее, плече или руке. Эту боль часто сопровождают системные
симптомы - тошнота, мышечная слабость, онемение и расстройства равновесия.
2. Спроекцированная боль. При этом типе неврологические расстройства вызывают болевые
ощущения, чтобы заглушить периферические расстройства в том же самом нервном
корешке, который вовлечен в расстройство. Например, спроецированная боль была бы от
защемления нерва в шейной области, что создает боль, которая ощущается как идущая
вдоль руки к кисти и пальцам.
3. Отраженная боль. В этом типе боль ощущается не в пораженном нерве, а в других ветвях
этого нерва или даже в совершенно другом нерве. Примером является сердечная боль.
Когда у пациента инсЬаркт миокарда (сердечный приступ), боль часто ощущается в шее и
нижней челюсти, идущая скорее в левую руку, чем в область сердца.

Отраженная боль не является бессистемной болью, а, по-видимому, следует 3 клиническим


правилам:
1. Наиболее часто отраженная боль встречается в пределах одного нервного корешка,
переходя от одной ветви к другой (например, моляр нижней челюсти, отражающий боль к
моляру верхней челюсти). В данном случае третья ветвь пятого ЧМН (тройничного)
отражает боль во вторую ветвь того же нерва. Это часто происходит при зубной боли. В
целом, если боль отражается в другую ветвь того же нерва, это делается
«ламинированным» образом. Это означает, что резцы отражают боль в резцы, премоляры -
в премоляры, моляры - в моляры на той же стороне рта. Другими словами моляры не
отражают боль на резцы или резцы - на моляры.
2. Иногда отраженную боль можно чувствовать вне нерва, ответственного за него. Если это
происходит, она обычно ближе к головному концу (не каудально!).
3. В области тройничного нерва отраженная боль никогда не пересекает среднюю линию, если
только она не начинается на средней линии. Например, боль в правом ВНЧС никогда не
переходит в левый ВНЧС. Однако, это не так в шейной области и ниже. Шейно-спинальная
боль может отражаться через среднюю линию, хотя обычно она остается на той же стороне,
что и источник.

Гетеротопная боль является частой находкой при болевых проблемах головы и шеи. Чтобы
лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли.
Когда имеют дело с первичной болью, это не является проблемой, поскольку место и источник
одни и те же. При гетеротопной боли, однако, частой ошибкой является лечить место боли, и
это никогда не поможет разрешить болевую проблему. Примером таких неправильно
направленных усилий было бы лечение зубов при боли в челюсти у пациента с сердечным
приступом. Клиницист должен помнить, что лечение должно быть направлено на источник, а не
на место.
Другим правилом, о котором клиницист должен помнить, является то, что местная
провокация источника боли будет вызывать усиление симптомов, а местная провокация места
боли обычно не вызывает усиления симптомов. Например, если ВНЧС является источником
боли, движение челюсти (местное провоцирование) будет усиливать боль. Однако, если шейные
мышцы являются источником боли и боль отражается в область ВНЧС (частая ситуация),
пациент будет жаловаться на боль в ВНЧС, но работа челюсти не будет усиливать эту боль.
То же самое происходит, когда сердечная боль отдает в челюсть. Работа челюсти не
усиливает боль. На боль, которая ощущается в жевательных структурах, но не усиливается от
работы челюстью, следует смотреть с подозрением. Она может происходить из другой
структуры, и лечение жевательных структур не показано.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЗБУЖДАЮЩИЙ ЭФФЕКТ

Хотя отраженная боль уже известна в течение многих лет, точный механизм, по которому она
возникает, не задокументирован научно. По-видимому, определенный входящий сигнал в ЦНС,
такой как глубокая боль, может создать возбуждающий эффект в других неэссоциированных
интернейронах. Этот феномен называется центральный возбуждающий эффект. Было
предположено, что нейроны, несущие ноцицептивный входящий сигнал в ЦНС, могут возбудить
другие интернейроны одним из двух возможных путей:

50
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

1. Первое объяснение предполагает, что если афферентный сигнал постоянный и


продолжительный, он постоянно бомбардирует интернейрон, приводя к скоплению
нейротрансмиттера в синапсах. Если это скопление становится большим, нейротрансмиттер
может перейти к соседнему нейрону, также возбуждая его. Отсюда импульсы идут к мозгу
центрально, и мозг получает ноцицепцию, передаваемую обеими нейронами.
Первоначальный возбужденный нейрон, конечно, дает входящий сигнал от истинного
источника боли (первичная боль), но другой нейрон только центрально возбужден.
Следовательно, боль, воспринимаемая мозгом от этого нейрона, является гетеротопной
болью (например, отраженной).
2. Второе объяснение центрального возбуждающего эффекта - это конвергенция. Хорошо
задокументировано, что многие входящие нейроны могут образовывать синапсы с одним
интернейроном. Этот единственный интернейрон может сам быть один из многих нейронов,
которые сходится, чтобы образовать синапс со следующим восходящим интернейроном.
Когда это схождение приближается к стволу мозга и коре, коре становится все труднее
оценить точное расположение входящего сигнала. При нормальных обстоятельствах кора
может успешно отдифференцировать место. Однако, в присутствии продолжительной
глубокой боли конвергенция может «обмануть» кору, приводя к восприятию боли в
нормальных структурах (гетеротопная боль).

Важно клиницисту понимать, что не все виды боли вызывают центральный возбуждающий
эффект. Тип боли, который может создать эти гетеротопные болевые эффекты, постоянен (не
переменный) и имеет свой источник в глубоких структурах (не коже или десне). Примерами
структур, которые могут вызвать глубокую боль, являются костно-мышечные, нервные,
сосудистые и висцеральные структуры.
Особый интерес представляют отношения нисходящего тракта тройничного нерва к верхним
задним корешкам. Это отношение объясняет, как глубоко боль в шейной области может
иррадиировать на лицо. Важно помнить, что сенсорный входящий сигнал из тройничного нерва
образует синапс в спинальном ядре 5 нерва. Также важно понимать, что большая часть
каудальнои области ядра спинального тракта идет вниз и в область, где верхние шейные нервы
входят в спинной мозг (С I-V). Следовательно, нейроны от 5 и 7, 9 и 10 ЧМН нервов имеют
общий нейронный пул с нейронами верхней части шейного отдела позвоночника. Это
схождение тройничного и шейных нервов является также физиологическим объяснением
отраженной боли из шейной области к тройничной. Это состояние изображено на рис.2.14.

Рис. 2.14. Травма трапециевидной мышцы приводит к повреждению ткани. Ноцицепция,


появляющаяся в шейной области, передается к нейрону второго порядка и в высшие центры для
прерывания. Когда этот входящий сигнал становится длительным, соседний сходящийся нейрон
тоже центрально возбуждается, что передает дополнительную ноцицепцию в высшие

51
-■':.,...^А

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

центры. Чувствительная кора теперь воспринимает 2 места боли. Одна область находится в -
эапециевидной мышце, которая представляет истинный источник ноцицепции (первичная боль).
Вторая область воспринимаемой боли ощущается в области ВНС, которая является -олько
местом боли, а не источником. Боль гетеротопная (отраженная боль).

В качестве примера центрального возбуждающего эффекта подумайте о шейно-спинальных


мышцах и ВНЧС, Часто человек получает цервикально-спинальную травму с разгибанием-
сгибанием («хлыстовая травма») во время автомобильной аварии. Если через несколько недель
это состояние не улучшается, оно становится исгачником постоянной боли. Этот болевой
входящий сигнал происходит из первичных нейронов, которые образуют синапсы с
интернейронами, и информация сходится в ЦНС. Если у синапса интернейрона происходит
чрезмерная продукция нейротрансмиттеров (или конвергенция), соседний нейрон может
возбудиться. От этого места до мозга центрально возбужденный интернейрон несет
ноцицептивную информацию. Если афферентный интернейрон обеспечивает информацию из
тканей ВНЧС, мозг тогда интерпретирует информацию как боль в ВНЧС.
Другими словами, общая интерпретация болевого переживания такова, что боль ощущаться
в шейно-спинальной области и ВНЧС (рис.2.14). Шейно-спинальная область является истинным
(первичным) источником боли, а ВНЧС является местом отраженной (гетеротопнои) боли. Таким
образом, хотя он может функционировать нормально, ВНЧС выглядит больным из-за этого
центрального возбуждающего эффекта. Лечение жевательного аппарата не устранит жалобы,
потому что жевательный аппарат является только местом боли, а не источником.
Предыдущую иллюстрацию должен хорошо понимать стоматолог, который лечит пациентов с
лицевыми болевыми расстройствами, потому что это происходит часто. Неспособность
распознать это состояние приведет к неправильному диагнозу и лечению. Важность этого
феномена огромна для стоматолога, который лечит боль. Последствия этого центрального
возбуждающего эффекта обсуждаются в будущих главах.

Клинические проявления центрального возбуждающего эффекта

Центральные возбуждающие эффекты могут представлять несколько раздельных


клинических проявлений в соответствии с типом участвующего интернейрона (афферентный,
эфферентный, автономный). Когда участвуют афферентные интернейроны, часто говорят об
отраженной боли. Отраженная боль полностью зависит от первоначального источника боли.
Иными словами, местная провокация места не усиливает чувство, переживаемое пациентом.
Однако, местная провокация источника усиливает боль в источнике, так и в месте ощущения
боли. Местная блокада анестетиком места боли не отражается на боли, потому что это не то,
откуда боль происходит. Местная блокада анестетиком источника «маскирует» как источник, так
и место отраженной боли. Диагностическая блокада места и источника боли может быть очень
полезной, когда исследуются болевые проблемы и обсуждаются детальнее в Главе 10.
Другим типом чувства боли, который может переживаться, когда афферентные нейроны
раздражаются, является вторичная гиперальгезия. Чтобы понимать это состояние, термин
должет быть разбит на части и объяснен. «Гипер» означает повышенный. «Альгезия» означает
болезненное состояние. Слово фактически означает повышенная чувствительность к болевому
раздражению.
Первичная гиперальгезия развивается, когда происходит повышение чувствительности от
некоторого местного фактора, такого как заноза в пальце. Через несколько часов ткань вокруг
заносы становится довольно чувствительной к прикосновению. Это первичная гиперальгезия,
потому что источник проблемы (заноза) находится в то же месте, что и место повышенной
чувствительности. Вторичная гиперальгезия присутствует, когда существует повышенная
чувствительность тканей без местной причины. Частым расположением вторичной
гиперальгезии является волосистая часть головы. Пациенты, которые испытывают постояную
глубокую боль, обычно говорят, что их «волосы болят». Когда осматривают волосистую часть,
никакой местной причины не обнаруживают. Это довольно частая ситуация в случаях боли
головы и шеи.
Вторичная гиперальгезия слегка отличается от отраженной боли в том смысле, что местный
анестетик, блокирующий источник боли, может не устранить сразу симптомы. Вместо этого,
вторичная гиперальгезия может тянуться в течение некоторого времени (12-21 часа) после

52
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

того, как блокада сделана. Эта клиническая особенность может вызвать замешательство при
постановки диагноза. '•
До настоящего времени мы рассмотрели только центральный возбуждающий эффект в
качестве причины болевых симптомов. Это так, когда вовлечены афферентные интернейроны.
Однако, если в центральный возбуждающий эффект вовлечены эфферентные интернейроны,
могут быть двигательные реакции. Одним типом эфферентного эффекта является развитие
местной области гиперчувствительности в мышечных тканях. Эти области называются
триггерными зонами, и они обсуждаются детально в последующих главах.
Другим частым эфферентным эффектом, вторичным к постоянной глубокой боли, является -
рефлекторное возбуждение мышцы, которое слегка изменяет его функциональную активность.
Как ранее обсуждалось, ЦМГ регулирует ритмическую активность нижней челюсти.
Следовательно, когда рот открыт, опускающие мышцы активируются, когда поднимающие
мышцы расслабляются. Однако, при наличии боли ЦМГ, по-видимому, реагирует по-другому.
Stonier показал, что когда боль в лице экспериментально создается у нормальных людей, в
массетере происходит возрастание электромиографической активности во время открытия рта.
Это антагонистическое мышечное действие вызывает уменьшение скорости и степени открытия
рта. Считается, что ЦМГ продуцирует эти эффекты для защиты угрожаемой части.
Этот феномен называется защитное совместное сокращение из-за одновременного
сокращения антагонистических мышечных групп. Bell называет эту реакцию ЦНС защитным
мышечным шинированием. Хотя это состояние является нормальной реакцией ЦНС на глубокую
боль, оно может привести к мышечной боли, если оно затягивается. В большинстве случаев
защитное совместное сокращение, (мышечное шинирование) ощущается в общем расположении
глубокого болевого входящего сигнала или ближе к головному концу от него (следуя тем же
правилам, что и отраженная боль). Таким образом, боль, ощущаемая в шейном отделе
позвоночника, может создать рефлекторную мышечную реакцию в области тройничного нерва,
например, в жевательных мышцах. Это состояние бывает нередко, и к сожалению, оно
заставляет многоих стоматологов лечить жевательные мышцы как первичный источник боли.
Однако, такое лечение само по себе не может решить проблему, потому что источником
защитного совместного сокращения является шейный отдел позвоночника. Цервикально-
спинальная боль должна лечиться для эффективного устранения болевой проблемы
жевательных мышц.
Понимание эффекта глубокой боли на жевательные мышцы является исключительно важным
для лечения пациентов. Эта тема обсуждается детальнее в последующих главах. Однако, один
аспект этой боли необходимо рассмотреть в настоящее время, потому что это очень важно для
понимания мышечной боли. Как уже утверждалось, глубокий болевой входящий сигнал может
вызвать защитное совместное сокращение. Если совместное сокращение длится долго,
появляется мышечная боль. Когда мышечная боль присутствует, она представляется как
источник глубокой боли, который может продолжать продуцировать больше совместного
сокращения. Клиническим результатом является болевое состояние, которые само себя
поддерживает. Это состояние становится полностью независимым от первичного источника
боли.
Ранее это состояние называли циклические мышечные спазмы. Однако, недавние
исследования не смогли подтвердить концепцию, что мышцы действительно переживают спазм.
Следовательно, это состояние более правильно называть циклическая мышечная боль. Это
состояние становится диагностической проблемой для клинициста, потому что пациент
продолжает жаловаться на боль долгое время после того, как первоначальный источник боли
исчез.
Поскольку циклическая мышечная боль является важной клинической проблемой для
понимания, следующий пример дается для иллюстрации некоторых соображений ее лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Удален 3 моляр, и на следующей неделе развивается локализованный альвеолит («сухая


лунка»). Это становится источником постоянной глубокой боли, которая посредством
центрального возбуждающего эффекта создает защитное совместное сокращение (мышечное
шинирование) массетера и медиальной крыловидной мышцы. Пациент возвращается через 5
дней, жалуясь на болезненное состояние. Осмотр показывает ограниченный объем открытия
рта, вызванный не инфекцией, а вторичной мышечной реакцией. Если источник глубокой боли

53
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

проходит быстро (местный остеилит устраняется}, то защитное совместное сокращение


исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает
быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает
защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком
случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль.
Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое
расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.

Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны


характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение
кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления
пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда
конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в
носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту
жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек,
вторичный к автономным эффектам.
Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего
эффекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные
возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва.
Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой
боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет
выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным
(аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь.
Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем
лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств
ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах.

Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов


«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов
стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции.


Основные виды активности {жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не
только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих
зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими
определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие
силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют
позицию зубов.
Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы,
которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные
взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны
нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Факторы и силы, которые определяют положение зуба


Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных
разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы
прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы
находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение
зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки,
которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону.
С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную
и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с
лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.

54
проходит быстро (местный остеилит устраняется), то защитное совместное сокращение
исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает
быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает
защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком
случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль.
Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое
расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.

Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны


характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение
кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления
пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда
конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в
носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту
жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек,
вторичный к автономным эффектам.
Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего
эйхЬекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные
возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва.
Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой
боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет
выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным
(аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь.
Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем
лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств
ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах.

vk.com/vk_stomatologiya

Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов

«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов


стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции.


Основные виды активности (жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не
только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих
зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими
определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие
силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют
позицию зубов.
Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы,
которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные
взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны
нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Фа к то ры и с и лы , к от о ры е оп р е де л я ют п о ло ж ен и е з уб а

Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных


разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы
прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы
находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение
зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки,
которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону.
С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную
и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с
лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.
54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 th edition,
Mosby

Они являются типами сил, которые с течением времени могут смещать зубы в пределах зубных
дуг. •>
Есть положение зуба в полости рта, в котором губно-язычные и щечно-язычные силы равны.
В так называемом нейтральном положении (или пространстве) достигается стабильность зуба
(рис. 3.1). Если во время прорезывания зуб расположен значительно отклоняется в язычную
или лицевую сторону, то превалирующая сила (язык, если зуб в лингвоверсии, или щеки и губы,
если в фациоверсии) будет перемещать зуб в нейтральное положение. В норме это происходит,
если существует достаточное пространство на зубной дуге. Если пространство недостаточное,
окружающих мышечных сил не хватает, чтобы поставить зуб в правильное положение. Тогда
зуб остается вне дуги нормальной формы, и наблюдается скученность зубов. Скученность зубов
сохраняется до тех пор, пока не появится дополнительная внешняя сила для исправления
размера зуба или несоответствия длины дуги (ортодонтия).

Рис. 3.1. Нейтральное положение.

Даже после прорезывания любое изменение величины, направления или времени этих
мышечных сил будет иметь тенденцию смещать зуб в положение, в котором силы опять будут
находяться в равновесии. Такого типа изменения могут произойти, если язык либо слишком
активен, либо очень большой. Это может привести тому, что с язычной стороны силы будут
больше, чем с губной. Нейтральное пространство не исчезает, а просто смещается в губную
сторону. Это часто ведет к лабиальному фланцеванию (наклонению) передних зубов, пока они
не достигнут положения, в котором губные и язычные силы будут находиться опять в
равновесии. Клинически это выглядит как передний открытый прикус (рис.3.2). Если пациента с
этим состоянием попросить глотать, язык будет заполнять все переднее пространство (рис.
3.2).

55
Рис. З.2. А) Передний открытый прикус у этого взрослого связан с большим и активным
=зыком. В) Во время глотания язык, видимо, заполняет все пространство, так что рот может
быть герметизирован для глотания. С) У этого молодого человека появился передний открытый
прикус, вторичный к активному языку. D) Во время глотания язык, видимо, заполняет все -
•вреднее пространство, позволяя человеку глотать.

Вначале считалось, что силы, приложенные к языку во время этого типа глотания, были
ответственны за губное наклонение, или фланцевание, передних зубов. Однако недавние
лэказательства не поддерживают эту концепцию. Фактически существует большая вероятность, -
то постоянное давление языка, а не глотание, ответственно за губное смещение передних
зубов. Более вероятно, что выдвижение языка вперед во время глотания связано с попыткой
тациента «герметизировать» полость рта, что необходимо для продуктивного глотания.
Клиницист должен помнить, что эти мышечные силы действуют постоянно и регулируют
функцию зубов. Силы, не происходящие непосредственно из ротовой мускулатуры, но
связанные с ротовыми привычками, могут также повлиять на положение зубов. Постоянное
прикусывание трубки, например, может изменить положение зуба. Музыкальные инструменты
<ларнет), помещаемые между верхними и нижними зубами, могут создать лабиально
направленные силы на язычных поверхностях верхних передних зубов, приводящие к губному
наклонению. Когда патологическое положение зуба определено, клиницисту важно расспросить
эб этих типах привычек. Если причина не устранена, исправление положения зуба будет
безуспешным.
На проксимальные поверхности зубов также действуют различные силы. Проксимальные
онтакты между соседними зубами помогают поддерживать зубы в нормальном выравнивающем
толожении. Функциональная реакция альвеолярной кости и десневых волокон, окружающих
зубы, по-видимому, приводит к мезиальному перемещению зубов в сторону средней линии. Во
зремя жевания небольшое щечно-язычное и вертикальное перемещение зубов с течением
зоемени также приводит к стертости областей проксимальных контактов. Когда эти области
гтерты, мезиальное смещение помогает поддерживать контакт между соседними зубами и таким
образом стабилизирует дугу. Мезиальное смещение становится наиболее очевидным, когда -
оверхность заднего зуба разрушается кариесом или весь зуб удаляется. При потере -
эоксимального контакта зуб дистальнее от места удаления будет смещаться мезиально в

56
щюстранство, которое (особенно в области моляров) обычно наклоняет этот зуб в свободное
пространство. *
Другим важным фактором, который помогает стабилизировать выравнивание зуба, является
сжклюзионный контакт, который предотвращает экструзию, или чрезмерное выпирание зуба,
поддерживая стабильность дуги. Каждый раз, когда нижняя челюсть закрывается, уникальное
соотношение окклюзионных контактов подчеркивает и поддерживает положение зубов. Если -
есть окклюзионной поверхности потеряна или изменена, динамика пародонтальных
поддерживающих структур приведет к смещению зуба. Зубы без антагонистов скорее всего
будут выпирать на дуге до тех пор, пока не будет установлен окклюзионный контакт.
Следовательно, когда зуб потерян, не только дистальный зуб передвигается мезиально, но и
зуб без антагониста будет, вероятно, выпячиваться, пытаясь найти окклюзионный контакт (рис.
3.3). Следовательно, становится очевидным, что проксимальные и окклюзионные контакты
важны для поддержания и выравнивания зуба и единства дуги. Отсутствующей зуб может
играть значительную роль в потере стабильности зубных дуг.

Рис. 3.3. Потеря одного зуба может иметь значительные эффекты на стабильность обеих
дуг. При потере нижнего первого моляра второй и третий моляры наклоняются мезиально,
второй премоляр передвигается дистально и противолежащий первый моляр становится
выступающим.

Вн утр ид уто вое выр ав нивани е з уб ов

Внутридуговое выравнивание зубов - это взаиморасположение зубов относительно


друг друга в пределах зубной дуги. В этом разделе будут описаны нормальные
внутридуговые характеристики верхних и нижних зубов.
Плоскостью окклюзии является плоскость, которая создается, если провести линию через
верхушки щечных бугров и режущие края нижнечелюстных зубов (рис.3.4), которая затем
эасширяется до плоскости, включающей верхушки язычных бугров и продолжающееся поперек
дуги и включающей язычные и щечные бугри противолежащей стороны. Если осмотреть
плоскость окклюзии, то станет ясно, что она неплоская. Два ВНЧС, которые редко
функционируют идентично, определяют большую часть движений. Поскольку большая часть
движений челюсти сложная, а центры ротации постоянно смещаются, окклюзионная плоскость
не позволяет одновременный функциональный контакт более, чем в одной области зубной дуги.
Следовательно, окклюзионные плоскости зубных дуг изогнуты таким образом, что позволяют
максимальное использование зубных контактов во время работы. Кривизна окклюзионной -
лоскости является, прежде всего, результатом того, что зубы расположены на дугах с
различной степенью наклонения.

57
Рис. 3.4. Плоскость окклюзии. А) Кривая Шпея. В) Кривая Вильсона.

При осмотре дуг сбоку становятся видны мезиально-дистальные аксиальные отношения. Если
продлить длинные оси корней в сторону окклюзионных поверхностей через коронки (рис.3.5), то
станет виден наклон зубов к альвеолярной кости. На нижнечелюстной дуге как передние, так и
задние зубы наклонены мезиально. Второй и третий моляры сильнее наклонены, чем
премоляры.

1 ..... I .....- I I! II I г-.. '


Рис. 3.5. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Как передние, так и задние зубы наклонены
мезиально.

На верхней челюсти существует другой вид наклонения (рис.3.6). Передние зубы обычно
чаклонены мезиально, а самые задние моляры наклонены дистально. Если из бокового вида
провести воображаемую линию через кончики щечных бугров задних зубов (моляры и
премоляры), то получится изогнутая линия, следующая плоскости окклюзии (рис.3.4), которая
выпуклая для верхней дуги и вогнутая для нижней. Эти вогнутая и выпуклая линии в
совершенстве подходят друг другу/ когда зубные дуги находятся в окклюзии. Эта кривизна
зубных дуг была впервые описана фон Шпеем, и, следовательно, называется кривой Шпея.

58
Рис. 3.6. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Передние зубы наклонены мезиально, а
большинство задних зубов наклонены более дистально.

Если посмотреть на дугу во фронтальной плоскости, также можно видеть щечно-язычные


аксиальные отношения. В целом, задние зубы верхней дуги имеют небольшой наклон в щечную
сторону (рис. 3.7). На нижней дуге задние зубы имеют легкое наклон в язычную сторону (рис.
3.8). Если провести линию через вершины язычных и щечных бугров как правых, так и левых
задних зубов, то можно видеть изогнутую плоскость окклюзии (рис.3.4). Кривизна является
выпуклой на верхней дуге и вогнутой на нижней. Опять же, если дуги находятся в окклюзии,
обе кривые в совершенстве подходят друг другу. Кривая в окклюзионной плоскости,
наблюдаемая из фронтального вида, называется кривой Уилсона.

Рис. 3.7. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в щечную
сторону.

59
Рис. 3.8. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в язычную
сторону.

Ранее в стоматологии наблюдатели пытались разработать стандартизированные формулы,


ихгорые описывали бы внутридуговые отношения. Bonwill - один из первых, кто попытался
описать отношения дуг - заметил, что существует равносторонний треугольник между центрами
мыщелков и мезиальными контактными областями нижних центральных резцов. Сторона была
равна 10 см. Другими словами, расстояние от области мезиального контакта нижнего
центрального резца до центра любого мыщелка было 10 см и расстояние между центрами
мыщелков была тоже 10 см. В 1932 году Monson использовал этот треугольник и предложил
теорию, согласно которой существует сфера радиусом 10 см с центром, который был на
одинаковом расстоянии от окклюзионных поверхностей задних зубов и от центров мыщелков.
Хотя эти концепции были в общем правильные, они были чрезмерными упрощениями и не были
правильны во всех случаях. Реакция на эти упрощенные теории заставила исследователей как
отвергать, так и защищать эти идеи. Из этих споров появились теории окклюзии, которые
используются сегодня в стоматологии.
Окклюзионные поверхности зубов состоят из множества бугров, бороздок и выемок. Во
время жевания эти окклюзионные элементы позволяют эффективное измельчение пищи и
смешивание со слюной для формирование болюса, который легко проглатывается.
Окклюзионные поверхности задних зубов можно разделить для целей дискуссии на несколько
областей. Область зуба между кончиками щечных и язычных бугров называется окклюзионным
столом (рис.3.9). Главные силы жевания прилагаются в этой области. Окклюзионный стол
представляет примерно 50-60% всей ширины (в щечно-язычном направлении) задних зубов и
расположен сверху от длинной оси корня зуба. Он считается внутренним аспектом зуба,
поскольку находится между кончиками бугров

Рис. 3.9. Окклюзионный стол верхнего

Область окклюзии вне кончиков бугров называется наружным аспектом. Внутренний и


наружный аспекты зуба состоят из скатов, которые простираются от кончиков бугров либо к
центральной ямке, либо к контуру язычной или губной поверхностей зубов. Таким образом, эти
скаты называются внутренними и наружными скатами (рис.3.10). Внутренний и наружный скаты
определяются по бугру, частью которого они являются. Например, внутренний скат щечного
бугра верхнего правого первого премоляра определяет очень специфическую область на зубной
дуге. Скаты зубов также определяются по отношению к поверхности, к которой они направлены

60
(мезиальная или дисгальная). Мезиально наклоненные поверхности - это те, которые смотрят в
сторону мезиальной части зуба, а дистально наклоненные - те, что смотрят с сторону
дистальной части (рис.3.11).

Рис. 3.10. Внутренний и наружный скаты верхнего премоляра.

Рис. 3.11. Мезиальные (Ml) и дистальные (DI) скаты. Показан скат, соседний к каждому
заднему бугру.

Меж д уг ово е выра вни вание з уб ов

Междуговое выравнивание зубов - это выравнивание зубов одной дуги к таковым на другой.
Когда две дуги приходят в контакт (при закрытии рта), могут быть созданы окклюзионные
отношения. В этом разделе будут описаны нормальные междуговые характеристики верхних и
нижних зубов при смыкании.
Нижние и верхние зубы смыкаются определенным способом. Расстояние от линии, которая
начинается на дистальной поверхности третьего маляра, простирается мезиально через все
области проксимального контакта вокруг всей дуги и заканчивается на дистальной поверхности
третьего моляра, представляет длину дуги. Обе дуги имеют приблизительно равную длину, хотя
нижняя дуга несколько короче (верхняя дуга - 128 мм, нижняя дуга -126 мм). Эта небольшая
разница является результатом более короткого мезиально-дистального расстояния нижних
резцов по сравнению с верхними резцами. Ширина дуги - это расстояние поперек дуги.
Ширина нижней дуги несколько меньше верхней. Таким образом, когда обе дуги смыкаются,
каждый верхний зуб расположен больше в лицевом направлении, чем каждый нижний зуб.
Поскольку верхние зубы наклонены больше в лицевую сторону (имеют лицевое наклонение),
нормальными окклюзионными отношениями задних зубов является для верхних щечных бугров
смыкание в центральных ямкам верхних зубов. Подобным же образом, верхние язычные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов (рис.3.12). Эти окклюзионные отношения
защищают окружающие мягкие ткани; щечные бугры верхних зубов не позволяют слизистой
щек и губ провалиться между окклюзионными поверхностями зубов во время жевания.
Подобным же образом, язычные бугры нижних зубов помогают удерживать язык от попадания

Рис. 3.12. Нормальные буккально-лингвальные отношения дуг.


между верхними и нижними зубами.

61
Роль языка, щек и губ важна во время жевания, поскольку они беспрерывно помещают пищу
на окклюзионные поверхности зубов для более полного измельчения. Нормальные щечно-
язычные отношения помогают увеличить эффективность мускулатуры и уменьшить любую
травму мягких тканей (прикусывание щек и языка). Иногда из-за несоответствия размера дуги
или вида прорезывания зубы смыкаются таким образом, что верхние щечные бугры
контактируют с областью центральной ямки нижних зубов. Это отношение называется
перекрестным прикусом (рис.3.13).

Рис. 3.13. Задний перекрестный прикус. Когда существует задний перекрестный прикус,
нижние язычные бугры смыкаются в центральных ямках верхних зубов и верхние щечные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов.

Щечные бугры нижних задних зубов и язычные бугры верхних задних зубов смыкаются с
противолежащими областями центральных ямок. Эти бугры называются поддерживающими или
центральными буграми, и они ответственны в основном за поддержание расстояния между
верхней и нижней челюстью. Это расстояние поддерживает вертикальную высоту лица и
называется вертикальным размером окклюзии. Эти бугры также играют главную роль в
жевании, поскольку контакт происходит как на внутренней, так и на внешней стороне бугров.
Опорные бугры широкие и округленные. Если смотреть с окклюзионной поверхности, их
кончики расположены примерно на одну треть от всей щечно-язычной ширины зуба (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Первый нижний моляр. Положение вершин опорных и неопорных бугров показаны
по отношению ко всей буккально-лингвальной ширине зуба.

Щечные бугры верхних задних зубов и язычные бугры нижних задних зубов называются
направляющими или неопорными буграми. Они относительно острые и их кончики расположены
на расстоянии 1/6 всей щечно-язычной ширины зуба (рис.3.14). Маленькая область неопорных
бугров может иметь функциональную значимость. Эта область расположена на внутреннем
скате неопорных бугров рядом с центральной ямкой зуба и либо контактирует, либо находится
рядом с небольшой частью наружной стороны противолежащего опорного бугра. Эта маленькая
область опорного бугра (около 1 мм) является единственной областью, в которой наружная
сторона имеет функциональную значимость. Следовательно, эта область называется
функциональной наружной стороной. Маленькая функциональная сторона на каждом опорном
бугре может функционировать у внутреннего ската неопорного бугра (рис.3.15). Поскольку эта
область помогает размельчать пищу во время жевания, неопорные бугры также называются
размельчающими буграми.

62
Рис. 3.15. Функциональный наружный аспект (FOA) опорного бугра является единственной
областью наружного ската с функциональной значимостью.

Главной ролью неопорных бугров также является уменьшение травмы тканей и поддержание
болюса на окклюзионном столе для пережевывания. Неопорные бугры также создают
стабильность нижней челюсти, так что когда зубы находятся в полной окклюзии, создаются
точные окклюзионные отношения. Это соотношение зубов в максимальной межбугровой
окклюзии называется положением максимальной межбугровой окклюзии (ПММО). Если нижняя
челюсть сдвигается в сторону из этого положения, неопорные бугры будут контактировать и
направлять ее. Таким же образом, если рот открывается и затем закрывается, неопорные
контакты будут помогать направлять нижнюю челюсть обратно в ПМО. Кроме этого, во время
жевания эти бугры завершают направляющие контакты, которые создают фидбек в нервно-
мышечной системе, которая контролирует жевательное движение. Следовательно, неопорные
бугры также правильно называются направляющими буграми.

ЩЕЧНО-ЯЗЫЧНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ

Если посмотреть на зубные дуги с окклюзионной поверхности, то можно увидеть


определенные ориентиры, которые полезны для понимания межокклюзионных отношений
зубов:
1 . Если провести воображаемую линию через все верхушки щечных бугров нижних задних
зубов, то получится щечно-окклюзионная линия (ЩОЛ). В нормальной дуге эта линия идет
гладко и непрерывно, показывая общую форму дуги. Она также представляет демаркацию
между внутренней и внешней сторонами щечных бугров (рис.3.16).
2. Таким же образом проводится воображаемая линия через язычные бугры нижних задних
зубов и получается язычно-окклюзионная линия (ЯОЛ). Эта линия показывает общую форму
и представляет демаркацию между наружной и внутренней сторонами этих опорных зубов
(рис.3.17).
3. Если третью воображаемую линию провести через центральные борозды верхних и нижних
задних зубов, то получится линия центральных ямок (ЛЦЯ). В нормальной выравненной дуге
эта линия непрерывна и показывает форму дуги (рис.3.18).

Когда линия центральных ямок создана, стоит отметить важные отношения проксимальных
контактных областей. Эти области обычно расположены слегка с щечной стороны от ЛЦЯ
(рис.3.19), которые позволяют создать более крупную язычную амбразуру и более мелкую
щечную амбразуру. Во время жевания более крупная язычная амбразура будет действовать как
главное «выпускное отверстие» для пережеванной пищи. Когда зубы приводятся в контакт,
большая часть пищи шунтируется к языку, который более эффективно возвращает пищу на
окклюзионный стол, чем щечная мышца или периоральная мускулатура.
Чтобы визуализировать щечно-язычные отношения задних зубов при окклюзии, эти
воображаемые линии должны соответствовать друг другу. Щечно-окклюзионная линия нижних
зубов смыкается с линией центральных ямок верхних зубов (рис.3.20, А). Одновременно

63
язычно-окклюзионные линии верхних зубов совпадают с линией центральных ямок нижних
зубов (рис. 3.20, В).

Рис. 3.16. Буккально-окклюзионная (ВО) линия левой нижнечелюстной дуги.

Рис. 3.18. Линия центральных ямок (CF) левых дуг.

Рис. 3.17. Лингвально-окклюзионная (LO) линия правой верхнечелюстной дуги


Рис. 3.19. Области проксимального контакта между задними зубами обычно
расположены буккально от линии центральных ямок.

64
Рис. 3.20. Нормальные окклюзионные отношения зубных дуг. А) Щечные (опорные) бугры
нижних зубов смыкаются в центральных ямках (CF) верхних зубов. В) Язычные бугры
(опорные) верхних зубов смыкаются в центральных ямках нижних зубов. ВО - буккально-
окклюзионный. LO - лингвально-окклюзионный.

МЕЗИАЛЬНО-ДИСГАЛЬНЫЕ ОККЛЮЗИОННО-КОНТАКТНЫЕ СООТНОШЕНИЯ

Как только что рассказано, окклюзионные контакты происходят там, где опорные бугры
контактируют с линией центральных ямок противолежащих зубов. Если посмотреть с лицевой
стороны, эти бугры обычно контактируют в одной из двух областей: 1) областью центральных
ямок и 2) краевого гребня и амбразур.
Контакты между кончиками бугров и областями центральных ямок похожи на пестик в
ступке. Когда две неравные искривленные поверхности встречаются, только определенные

65
части входят в контакт в определенное время, оставляя другие поверхности свободными от
контакта, чтобы они действовали в качестве «выпускного отверстия» для измельчаемой пищи.
Когда нижняя челюсть двигается во время жевания, различные области контактируют, создавая
различные «выпускные» отверстия. Это смещение повышает эффективность жевания.
Второй тип окклюзионного контакта происходит между кончиками бугров и краевыми
гребнями. Краевые гребни - это слегка приподнятые выпуклые области у мезиальной и
дистальной границы окклюзионных поверхностей, которые соединяются с межпроксимальными
поверхностями зубов. Наиболее возвышенная часть краевого гребня только слегка выпуклая.
Следовательно, этот тип контакта лучше всего описать как вершина бугра, контактирующая с
плоской поверхностью. При таких отношениях вершина бугра может легко проходить через
пищу, а «выпускные отверстия» существуют во всех направлениях.
Когда нижняя челюсть перемещается в боковую сторону, фактическая контактная область
смещается, увеличивая эффективность жевательного движения. Клиницисту следует заметить,
что вершина бугра не полностью отвечает за окклюзионный контакт. Круглая область вокруг
истинной вершины бугра радиусом около 0,5 мм обеспечивает контактную область с
поверхностью противолежащего зуба.
Когда нормальные междуговые отношения зубов рассматривать сбоку, то можно увидеть, что
каждый зуб смыкается с двумя противолежащими зубами. Однако существуют два исключения
из этого правила: 1) нижние центральные резцы и 2) верхние третьи моляры. В этих случаях
зубы смыкаются только с одним противолежащим зубом. Следовательно, по всей дуге любой
зуб контактирует со своей «тезкой» противолежащей дуги и соседним зубом. Эти отношения
помогают распределить окклюзионные силы на несколько зубов и, в конечном счете, на всю
дугу. Это также помогает поддерживать некоторую целостность дуги, даже когда зуб потерян,
поскольку стабилизирующие окклюзионные контакты все еще поддерживаются на всех
оставшихся зубах.
При нормальных отношениях нижние зубы находятся слегка лингвально и мезиально по
отношению к противолежащим зубам. Это правильно как в отношении задних, так и передних
зубов (рис.3.21). При исследовании общих контактных закономерностей зубных дуг полезно
рассматривать задние и передние зубы отдельно.

Рис. 3.21. Междуговые отношения верхних и нижних зубов. (Показан только контур нижних
зубов). Каждый нижний задний зуб находится слегка лингвально и мезиально от
противлежащего зуба.

ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ЗАДНИХ ЗУБОВ

При исследовании окклюзионных отношений задних зубов большое внимание уделяется


первому моляру. Первый моляр нижней челюсти в норме расположен слегка мезиально от
первого моляра верхней челюсти.

66
Класс I

Следующие характеристики определяют наиболее типичные отношения моляров


естественных зубов (отношение класса I по Энглу):
1 . Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра смыкается в области амбразуры между
верхним вторым премоляром и первым моляром.
2. Мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра находится прямо над щечной бороздой
нижнего первого моляра.
3. Мезиально-язычный бугор верхнего первого моляра находится в области центральной ямки
нижнего первого моляра.

В этих соотношениях каждый нижний зуб смыкается с противолежащим и соседним


мезиальным зубом. (Например, нижний второй премоляр контактирует как с верхним вторым,
так и с верхним первым премоляром). Контакты между молярами происходят как на вершинах
бугров и ямках, так и на вершинах бугров и краевых гребнях.
Два варианта окклюзионного контакта могут существовать по отношению к областям
краевого гребня. В некоторых случаях бугор контактирует с областью амбразуры (и часто с
обоими соседними краевыми гребнями) напрямую, что приводит к двум контактам в области
вершины бугра (рис.3.22). В других случаях вершина бугра расположена так, что он
контактирует только с краевым гребнем, приводя только к одному контакту на вершине бугра.
Последний случай используется для описания обычных молярных отношений. На рис.3.23
изображен щечный вид и тип окклюзионного контакта молярных отношений класса I.

Рис. 3.22. Некоторые опорные бугры смыкаются в амбразурах между противолежащими


зубами. Это приводит к 2 контактам, окружающих кончик бугра (вверху). Другие смыкаются в
области амбразуры и контактируют только с противолежащим краевым гребнем (внизу).

67
У некоторых пациентов верхняя челюсть большая или выдвинута вперед или нижняя дуга
маленькая и задвинута назад. Эти состояния приводят к тому, что нижний первый моляр
расположен дистальнее, чем при классе I (рис.3.24), что называется молярным отношением
класса П. Оно часто определяется по следующим характеристикам:
1 . Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра смыкается с областью центральной ямки
верхнего первого моляра.
2. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра находится над щечной бороздой
верхнего первого моляра.
3. Дистально-язычный бугор верхнего первого моляра смыкается с областью центральной
ямки нижнего первого моляра.

При сравнении с отношением класса I каждая окклюзионная контактная пара находится


дистальнее примерно на мезиально-дистальную ширину премоляра.

Рис. 3.24. Междуговые отношения молярной окклюзии класса II. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.

Класс III

Третий тип молярных отношений, который часто обнаруживается в соответствии с


превалирующим ростом нижней челюсти, называется класс III. При этом отношении нижние
моляры располагаются мезиальнее верхних моляров, чем при классе I (рис.3.25). У класса III
следующие характеристики:
1 . Дистально-щечный бугор нижнего первого моляра находится в амбразуре между верхним
вторым премоляром и первым моляром.
2. Мезиально-щечный бугор верхнего первого моляра находится над амбразурой между
нижним первым и вторым моляром.
3. Мезиально-язычный бугор верхнего первого моляра находится в мезиальной ямке нижнего
второго моляра.

Каждая окклюзионно-контактная пара находится тотчас мезиально от контактной пары при


отношениях класса I (примерно на ширину премоляра).

68
Рис. 3.25. Междуговые отношения молярной окклюзии класса III. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.

Наиболее частым видом молярных отношений является класс I. Хотя состояния, описанные
для класса II и III, нечасты, тенденция к классам П и III достаточно часта. Тенденция к классам
П и III описывает состояние, которое уже не класс I, но еще недостаточно, чтобы
удовлетворить описание класса II и III. Передние зубы и их окклюзионные контакты также могут
быть задействованы факторами роста.

ОБЩИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

Как и верхние задние зубы, верхние передние зубы в норме расположены лабиально к
нижним передним зубам. Однако в отличие от задних зубов как верхние, так и нижние
передние зубы наклонены на 12-28° лабиально от вертикальной линии. Хотя существует
большое количество вариантов, при нормальных отношениях режущие края нижних резцов
контактируют с язычными поверхностями верхних резцов. Эти контакты обычно происходят в
язычных ямках верхних резцов примерно на 4 мм в сторону десны от режущих краев. Другими
словами, если смотреть с губной стороны 3-5 мм нижних зубов спрятаны верхними передними
зубами (рис.3.26). Поскольку коронки нижних передних зубов имеют длину примерно 9 мм,
немногим более половины коронки все еще видно с губной стороны.

Рис. 3.26. В норме верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы почти на
половину длины коронок нижних зубов.

Губное наклонение передних зубов говорит от функции, отличным от такового задних зубов.
Как ранее упоминалось, главной функцией задних зубов является помощь в эффективном
размельчении пищи во время жевания, поддерживая вертикальный размер окклюзии. Задние
зубы выравнены так, что большие вертикальные силы закрытия можно приложить к ним без
неблагоприятного эффекта для зубов или их поддерживающих структур. Губное наклонение
верхних передних зубов и способ, которым нижние зубы смыкаются с ними, не способствуют
сопротивлению большим окклюзионным силам. Если во время закрытия рта возникают большие
силы на передних зубах, существует тенденция смещения верхних зубов лабиально.
Следовательно, при нормальной окклюзии, контакты на передних зубах в ПМО значительно
меньше, чем на задних зубах. Отсутствие контактов на передних зубах в ПМО бывает нередко.
Назначением передних зубов является не поддержание вертикального размера окклюзии, а
направление нижней челюсти в различные боковые движения. Контакты передних зубов,
которые обеспечивают выведение нижней челюсти, называются передним выведением.
Переднее выведение играет важную роль в функции жевательного аппарата. Его
характеристики диктуются точным расположением и отношением передних зубов, которые
могут быть исследованы как горизонтально, так и вертикально. Расстояние в горизонтальной
плоскости, на которое верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы, известно
как горизонтальное перекрытие, иногда называемое горизонтальный оверджет (рис. 3.27), и
является расстоянием между лабиальным режущим краем верхнего резца и лабиальной
поверхностью нижнего резца в ПМО.

69
Рис. 3.27. Нормальные междуговые отношения передних зубов показывают 2 типа
перекрытия. НО - горизонтальный. VO - вертикальный.

Переднее выведение можно также видеть в вертикальной плоскости, известной как


вертикальное перекрытие (овербайт). Вертикальное перекрытие - это расстоянием между
режущими краями противолежащих передних зубов. Как было ранее упомянуто, нормальная
окклюзия имеет примерно 3-5 мм вертикального перекрытия. Важная характеристика
переднего выведения определяется тонким взаимоотношением двух этих факторов.
Другая важная функция передних зубов состоит в проведении начальных стадий жевания.
Передние зубы врезаются в пищу, когда она помещается в полость рта. Когда ее откусывают,
она быстро перемещается к задним зубам для более полного размельчения. Передние зубы
также играют значительную роль при речи, поддержке губ и эстетике.
У некоторых людей этих нормальных отношений передних зубов не существует. Варианты
могут существовать из-за различных закономерностей развития и роста. Некоторые отношения
имеют специальные названия (рис.3.28). Когда у человека недоразвита нижняя челюсть
(например, молярные отношения класса II), нижние передние зубы часто контактируют в
десневой трети язычной поверхности верхних зубов. Эти передние взаимоотношения
называются глубоким прикусом. Если при передних отношениях класса II верхние центральные
и боковые резцы имеют нормальное лабиальное наклонение, это считается вариантом I. Когда
верхние резцы наклонены в язычную сторону, переднее отношение называется класс II,
вариант II. Исключительно глубокий прикус может привести к контактам с десневой тканью,
расположенной палатально от верхних резцов.

70
Рис. 3.28. А) Шесть вариантов отношений передних зубов. В) Нормальные класса I. С)
Класс II, отдел 1, глубокий прикус. D) Класс II, отдел 2. Е) Класс III, конец-в-конец. F) Класс III.
G) Передний открытый прикус.

У других людей, у которых может быть выраженный рост нижней челюсти, нижние передние
зубы часто расположены спереди и контактируют с режущими краями верхних передних зубов
(молярные отношения класса III). Это называется отношением «конец в конец» (прямой
прикус). В исключительных случаях нижние передние зубы могут располагаться так далеко
впереди, что никакого контакта не происходит при ПМО (класс III).
Другими отношениями передних зубов является таковые с отсутствующим вертикальным
перекрытием. Другими словами, когда задние зубы находятся в ММО, противолежащие
передние зубы не перекрываются и даже не контактируют друг с другом. Эти отношения
называются передним открытым прикусом. У человека с передним открытым прикусом никаких
контактов передних зубов может не происходить во время движения нижней челюсти.

ОККЛЮЗИОННЫЕ КОНТАКТЫ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

До этого момента обсуждались только статические отношения задних и передних зубов.


Клиницист должен помнить, однако, что жевательная система исключительно динамична. ВНЧС
и связанная с ней мускулатура позволяют нижней челюсти двигаться во всех трех плоскостях

(сагиттальной, горизонтальной, фронтальной). Вместе с этими движениями происходят


потенциальные контакты зубов. Важно иметь понимание типов и расположения зубных
контактов, которые происходят во время основных движений нижней челюсти. Термин
«экцентрический» используется для описания любого движения нижней челюсти из ПМО,
который приводит к контакту зубов. Существует 3 основные экцентрические движения -
протрузивное, латеротрузивное и ретрузивное.

Протрузивное движение нижней челюсти

Протрузивное движение нижней челюсти происходит, когда нижняя челюсть выдвигается


вперед из ПМО. Любая область зуба, которая контактирует с противолежащим зубом во время
протрузивного движения, находится в протрузивном контакте. При нормальных окклюзионных
отношениях превалирующие протрузивные контакты происходят на передних зубах между
режущими и губными краями нижних резцов и у язычных ямок и режущих краев верхних

Рис. 3.29. Направляющие скаты (GI) верхних зубов являются поверхностями,


ответственными за характеристики переднего выведения.
резцов. Они считаются направляющими скатами передних зубов (рис.3.29).

72
На задних зубах протрузивное движение заставляет опорные бугры нижней челюсти
(щечные) проходить вперед по окклюзионным поверхностям верхних зубов (рисЗ.ЗО). Задние
протрузивные контакты происходят между дистальными скатами верхних язычных бугров и
мезиальными скатами противолежащих ямок и краевых гребней. Задние протрузивные контакты
также могут происходить между мезиальными скатами нижних щечных бугров и дистальными
скатами противолежащих ямок и краевых гребней.

Рис. 3.30. Задние протрузивные контакты могут происходить между дистальными скатами
верхних зубов и мезиальными скатами нижних зубов.

Латеротрузивное движение нижней челюсти

Во время бокового движения нижней челюсти правый и левый нижние задние зубы движутся
по противолежащим зубам в различных направлениях. Если, например, нижняя челюсть
движется влево (рис.3.31), левые нижние задние зубы будут двигаться в сторону поверх своих
зубов-антагонистов. Однако правые нижние задние зубы будут двигаться медиально поперек
своих противолежащих зубов. Потенциальные контактные области этих зубов находятся в
разных местах и, следовательно, имеют различные названия.

Рис. 3.31. Левое латеротрузивное движение. Контакты могут происходить между


внутренними скатами нижних щечных бугров. Они также могут происходить между наружными
скатами верхних язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров.
Медиотрузивные контракты могут происходить между внутренними скатами верхних язычных
бугров и внутренними скатами нижних щечных бугров. Когда челюсть двигается вправо,
подобные контракты могут происходить на противолежащих зубах.

73
Если посмотреть поближе на задние зубы с левой стороны во время левого бокового
движения, то мы увидим, что контакты могут происходить в двух скатовых областях. Один
контакт происходит между внутренними скатами верхних щечных бугров и наружными скатами
наружных щечных бугров. Другой контакт находится между наружными скатами верхних
язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров. Оба эти контакта называются
латеротрузивными. Чтобы отличать контакты, происходящие между противолежащими
язычными буграми, от таковых, происходящих между противолежащими щечными буграми,
существует термин язычно-язычный латеротрузивный контакт для описания первого вида
контактов. Выражение «рабочий контакт» часто используется для описания обоих
латеротрузивных контактов. Поскольку большая часть жевания происходит на стороне, в
которую сдвинута нижняя челюсть, название «рабочий контакт» очень подходит.
Во время того же самого левого бокового контакта правые нижние задние зубы проходят в
медиальном направлении поперек своих противолежащих зубов. Потенциальные места для
окклюзионных контактов находятся между внутренними скатами верхних и нижних язычных
бугров. Они называются медиотрузивными контактами. Во время левого бокового движения
большая часть жевания происходит с левой стороны. Следовательно, правая сторона
определяется как неработающая сторона. Таким образом, такие медиотрузивные контакты
называются нерабочие контакты. В ранней литературе использовалось название
балансирующие контакты.
Если нижняя челюсть движется вправо, потенциальные места контактов будут идентичны, но
противоположны тем, происходящим при левом боковом движении. Правая сторона теперь
имеет латеротрузивные контакты, а левая - медиотрузивные. Эти контактные области
находятся на тех же самых скатах, что и при левом боковом движении, но на зубах
противоположной стороны дуги.
Как ранее упоминалось, передние зубы играют важную роль при выведении во время левого
и правого бокового движения нижней челюсти. При нормальных окклюзионных отношениях
верхние и нижние клыки контактируют во время правого и левого боковых движений и,
следовательно, имеют латеротрузивные контакты. Они происходят между лабиальными
поверхностями и режущими краями нижних клыков и язычными ямками и режущими краями
верхних клыков. Как и протрузивные контакты, они считаются выводящими скатами.
В целом, латеротрузивные (рабочие) контакты на задних зубах происходят на внутренних
скатах верхних щечных бугров, противолежащих наружным скатам нижних щечных бугров и на
наружных скатах верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних
язычных бугров. Медиотрузивные (нерабочие) контакты происходят на внутренних скатах
верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних щечных бугров.

Ретрузивное движение нижней челюсти

Ретрузивное движение происходит, когда нижняя челюсть движется назад из ПМО. По


сравнению с другими движениями ретрузивное движение очень короткое (1-2 мм). Ретрузивное
движение ограниченно связочными структурами, упомянутыми в гл.1. Во время ретрузивного
движения нижние щечные бугры движутся дистально поперек окклюзионной поверхности
противолежащих верхних зубов (рис.3.32). Области потенциального контакта встречаются
между дистальными скатами нижних щечных бугров (опорные бугры) и мезиальными буграми
противолежащих ямок и краевых гребней. На верхнечелюстной дуге ретрузивные контакты
встречаются между мезиальными скатами противолежащих центральных ямок и краевых
гребней. Ретрузивные контакты происходят на противолежащих скатах протрузивных
контактов, поскольку движение в точности противоположное.

74
Рис. 3.32. Задние ретрузивные контакты могут происходить между мезиальными скатами
верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов.

Резюме

Когда два противолежащих задних зуба смыкаются обычным способом (например, верхние
язычные бугры контактируют с противолежащими центральными ямками или нижние щечные
бугры контактируют с противолежащими центральными ямками), потенциальные контактные
области во время любого экцентрического движения нижней челюсти находятся в
предсказуемой области поверхности зуба. Каждый скат опорного бугра потенциально может
создать экцентрический контакт с противолежащим зубом. Внутренний скат неопорного бугра
может также контактировать с противолежащим зубом во время экцентрического движения.
На рис. 3.33 изображены окклюзионные контакты, которые могут происходить на верхнем и
нижнем первых молярах. Клиницист должен помнить, что эти области являются единственными
потенциальными контактными областями, потому что не все задние зубы контактируют во
время движений нижней челюсти. В некоторых случаях несколько зубов контактируют во время
движения нижней челюсти, что размыкает оставшиеся зубы. Однако, если зубы контактируют
во время движения нижней челюсти, эта область контакта изображена на диаграмме на
рис.3.33.

М
Рис. 3.33. А) Потенциальные места контактов во время экцентрических движений (боковой и
проксимальный виды). В) Потенциальные места экцентрических контрактов окружают бугры
верхних и нижних первых моляров (окклюзионный вид). Контакты показаны. (В - буккальный, D
- дистальный, L - лингвальный бугры, LT - латеротрузивное, М - медиальное, МТ -
медиотрузивное, Р- протрузивное, R - ретрузивное.

Когда передние зубы смыкаются обычным способом, потенциальные места контактов во


время различных движений нижней челюсти также предсказуемы (рис.3.34).

75
Рис. 3.34. Частые места экцентрических контактов на верхних передних зубах. LT -
латеротрузивное, Р - протрузивное.

Глава 4. Механика движения нижней челюсти

«Природа благословила нас изумительной, динамичной жевательной системой, позволяющей


нам функционировать и, следовательно, существовать»

Движение нижней челюсти происходит как сложная серия ротационных и трансляционных


видов активности в трех направлениях. Оно определяется комбинированной и одновременной
активностью обоих височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). ВНЧС не могут функционировать
полностью независимо друг от друга и редко функционируют идентичными одновременными
движениями. Чтобы лучше понимать сложности движения нижней челюсти, полезно вначале
изолировать движения, которые происходят внутри одного ВНЧС. Обсуждаются типы движения,
и тогда движения суставов в 3 направлениях будут разделены на движения в одной плоскости.

Типы движения

Два типа движения происходят в ВНЧС: ротационное и трансляционное.

РОТАЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ

Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда определяет ротацию как «процесс


поворота вокруг оси: движение тела вокруг своей оси». В жевательной системе ротация
происходит, когда рот открывается и закрывается вокруг фиксированной точки или оси внутри
мыщелков. Другими словами, зубы разделяются и смыкаются без позиционных изменений
мыщелков (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Ротационное движение вокруг фиксированной точки в мыщелке

В ВНЧС ротация происходит в качестве движения внутри нижней полости сустава. Таким
образом, ротация является движением между верхней поверхностью мыщелка и нижней
поверхностью суставного диска. Вращательное движение нижней челюсти может происходить
во всех трех плоскостях: горизонтальной, фронтальной (вертикальной) и сагитальной. В каждой

76
плоскости оно происходит вокруг точки, называемой осью. Ось ротации для каждой плоскости
описана и проиллюстрирована.

Горизонтальная ос ь вращения

Движение нижней челюсти вокруг горизонтальной оси происходит при открытии и закрытии.
Это движение называется шарнирным движением, и горизонтальная ось, вокруг которой оно
происходит, называется шарнирной осью (рис. 4.2). Шарнирное движение является, вероятно,
единственным примером на нижней челюсти, при котором происходит чисто ротационное
движение. При всех других движениях ротация вокруг оси сопровождается трансляцией оси.

Рис. 4.2. Ротационное движение вокруг горизонтальной оси.

Когда мыщелки находятся в своем самом верхнем положении в суставной ямке и рот
открывается, ось, вокруг которой происходит движение, называется терминальной шарнирной
осью. Ротационное движение вокруг терминального шарнира можно легко продемонстрировать,
но оно редко происходит во время нормального функционирования.

Фронта льная ( ве рти к альная) ос ь вра щени я

Движение нижней челюсти вокруг фронтальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вперед из терминального шарнирного положения и когда вертикальная ось
противолежащего мыщелка остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.3). Из-за
наклонения суставного бугорка, которое диктует, чтобы фронтальная ось наклонилась, когда
движущийся мыщелок идет вперед, этот тип изолированного движения не происходит
естественно.

77
Рис. 4.3. Ротационное движение вокруг фронтальной (вертикальной) оси.

Сагитальная ось вращения

• Движение нижней челюсти вокруг сагитальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вниз, а другой остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.4). Поскольку
связки и мускулатура ВНЧС предотвращают переднее смещение мыщелка (дислокацию), этот
тип изолированного движения не происходит естественно. Однако, он происходит вместе с
другими движениями, когда вращающийся мыщелок движется вверх и вниз поперек суставного
бугорка.

Рис. 4.4. Ротационное движение вокруг сагитальной оси.

ТРАНСЛЯЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ

Трансляция определяется как движение, при котором каждая точка движущегося объекта
одновременно имеет ту же скорость и направление. В жевательной системе трансляция
происходит, когда нижняя челюсть движется вперед, как это бывает при протрузии. Зубы,

78
мыщелки и ветви нижней челюсти все движутся в том же направлении и в такой же степени
(рис. 4.5).

Рис. 4.5. Трансляционное движение нижней челюсти.

Трансляция происходит в верхней полости сустава между верхней поверхностью суставного


диска и нижней поверхностью суставной ямки (между мыщелково-дисковым комплексом и
суставной ямкой).
Во время большинства нормальных движений нижней челюсти как ротация, так и трансляция
происходят одновременно. Другими словами, когда нижняя челюсть вращается вокруг одной и
более осей, каждая ось транслируется (изменяет свою ориентацию в пространстве). Эта
трансляция приводит к очень сложным движениям, которые исключительно трудно
визуализировать. Чтобы упростить задачу понимания их в данной главе рассматривается
нижняя челюсть, когда она движется в каждой из этих трех плоскостей.

К ра е вые д виж е ни я в о дн о й пл ос к ос т и

Движение нижней челюсти ограничено связками и суставными поверхностями ВНЧС, а также


морфологией и выравниванием зубов. Когда нижняя челюсть двигается через наружный
диапазон движения, получаются ограничения движения, которые называются пограничными
движениями. Эти пограничные и обычные функциональные движения нижней челюсти
описываются в каждой плоскости.

КРАЕВЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В САГИТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

Движение нижней челюсти, рассматриваемое в сагитальной плоскости, имеет 4 отдельных


компонента (рис. 4.6):
1 . Задний край открытия
2. Передний край открытия
3. Верхний контактный край
4. Функциональный компонент

Диапазон задних и передних открывающих приграничных движений определяется или


ограничивается главным образом связками и морфологией ВНЧС. Верхние контактные
приграничные движения определяются окклюзионными и режущими поверхностями зубов.
Функциональные движения не считаются приграничными движениями, потому что они не
определяются наружным диапазоном движения. Они определяются условными реакциями
нервно-мышечной системы (см. главу 2).

79
Рис. 4.6. Пограничные и функциональные движения в сагитальной плоскости. 1 - задняя
открывающая граница. 2 - передняя открывающая граница. 3 - верхняя контактная граница. 4 -
типичная функциональная.

За д н ие о т кр ыв а ю щ ие к р ае вы е д в иж ен ия

Задние открывающие приграничные движения в сагитальной плоскости происходят как 2-


этапные шарнирные движения. На первой стадии (рис. 4.7) мыщелки стабилизируются в своих
самых верхних положениях в суставной ямке (терминальное шарнирное положение). Самое
верхнее положение мыщелка, из которого может произойти шарнирное аксиальное движение,
называется положением центрального отношения (ЦО). Нижнюю челюсть можно опустить
(открытие рта) чисто ротационным движением без трансляции мыщелков. Теоретически
шарнирное движение (чистая ротация) может быть получена из любого положения нижней
челюсти кпереди от центрального отношения. Чтобы это произошло, однако, мыщелки должны
быть стабилизированы, так чтобы трансляции горизонтальной оси не происходило. Поскольку
этой стабилизации трудно достичь, задние открывающие приграничные движения, которые
используют терминальную шарнирную ось, являются единственными повторяемыми
шарнирными осевыми движениями нижней челюсти.

Рис. 4.7. Ротационное движение нижней челюсти с мыщелками в конечной шарнирной


позиции. Чисто ротационное открытие может произойти, пока передние зубы не разойдутся на
20-25 мм.

При центральном отношении нижнюю челюсть можно вращать вокруг горизонтальной оси
только на расстояние 20-25 мм (измеряется между режущими краями верхних и нижних
резцов). В момент открытия связки ВНЧС натягиваются, после чего дальнейшее открытие
приводит к передней и задней трансляции мыщелков. Когда мыщелки транслируются, ось
вращения нижней челюсти смещается к телам ветвей, приводя ко второй стадии заднего
открывающего приграничного движения (рис. 4.8). Точным расположением осей вращения в
ветвях, вероятно, является область прикрепления клино-мандибулярных связок. Во время этой
фазы, в которой нижняя челюсть вращается вокруг горизонтальной оси, проходя через ветви,
мыщелки двигаются вперед и вниз и передняя часть нижней челюсти движется назад и вниз.
Максимальное открытие достигается, когда капсульные связки предотвращают дальнейшее
движение у мыщелков. Максимальное открытие находится в пределах 40-60 мм при измерении
между режущими краями нижних и верхних зубов.

80
Рис. 4.8. Вторая стадия ротационного движения во время открытия. Мыщелок
транслируется вниз от суставного бугорка, когда рот открывается максимально.

Пе ре д ни е о т кр ыв а ю щ и е к ра е вые дв иж е ни я

Когда нижняя челюсть максимально открыта, закрытие, сопровождаемое сокращением


нижних боковых крыловидных мышц, которые удерживают мыщелки в переднем положении,
будет создавать переднее открывающее приграничное движение (рис.4.9). Теоретически, если
бы мыщелки были стабилизированы в этом переднем положении, чисто шарнирное движение
могло бы произойти, когда нижняя челюсть закрывалась из максимально открытого до
максимально протрузивного положения. Поскольку максимально протрузивное положение
частично обусловлено шило-нижнечелюстными связками, когда происходит закрытие,
напряжение связок создает заднее движение мыщелков. Мыщелковое положение будет самым
передним при максимально открытом, но не максимально протрузивном положении. Задние
движения мыщелка из максимально открытого положения в максимально протрузивное
положение создает экцентричность при переднем приграничном движении. Следовательно, оно
не является чисто шарнирным движением.

Рис. 4.9. Переднее открывающее приграничное движение в сагитальной плоскости.

В ерх н ие ко нт а ктн ые к ра е вы е д в иж е н ия

В то время, как пограничные движения, описанные ранее, ограничены связками, верхнее


контактное пограничное движение обусловлено характеристиками смыкающихся поверхностей
зубов. В течение этого движения присутствует зубной контакт. Его точный ход зависит от 5
факторов:
1 . Величина вариации между ЦО и ПММО
2. Пологость бугровых скатов задних зубов
3. Величина вертикального и горизонтального перекрытия передних зубов
4. Морфология язычной стороны верхних передних зубов

81
5. Общие междуговые отношения зубов

Поскольку пограничное движение полностью обусловлено зубом, изменения в зубах


приведут к изменениям в природе пограничного движения.
В положении центральном отношения зубные контакты в норме находятся на одной или
более противолежащих парах задних зубов. Начальный зубной контакт при терминальном
шарнирном закрытии (центральное отношение) происходит между мезиальными скатами
верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов (рис. 4.10). Если мышечная сила
прикладывается к нижней челюсти, верхнее-переднее движение (сдвиг) получится, пока не
будет достигнута ПММО (рис. 4.11). Кроме того, это скольжение из центрального отношения в
ПММО может иметь боковой компонент. Скольжение от ЦО к ПММО присутствует у 90%
населения, и среднее расстояние равно 1,25+-1 мм3.

Рис. 4.10. Типичные отношения зубов, когда мыщелки находятся в положение центрального
отношения (CR).

Рис. 4.11. Сила, приложенная к зубам, когда мыщелки находятся в центральном отношении
(CR), будет создавать верхне-переднее смещение нижней челюсти в положение
интеркуспации (ICP).

В ПММО противолежащие передние зубы обычно контактируют. Когда нижняя челюсть


находится в протрузии из ПММО, контакт между режущими краями нижних передних зубов и
язычных скатов верхних передних зубов приводит к передне-нижнему движению нижней
челюсти (рис. 4.12). Это продолжается до тех пор, пока верхние и нижние передние зубы не
будут в соотношении «край к краю», и в это время она следует горизонтальной траектории.
Горизонтальное движение продолжается до тех пор, пока режущие края нижних зубов не
пройдут позади режущих краев верхних зубов (рис. 4.13). В этот момент нижняя челюсть
двигается в верхнем направлении до тех пор, пока задние зубы не вступят в контакт (рис.4.14).
Окклюзионные поверхности задних зубов определяют оставшуюся траекторию до
максимального протрузивного движения, которое соединяется с самым верхним положением
переднего открывающего пограничного движения (рис. 4.15).

Рис. 4.12. Когда нижняя челюсть двигается вперед, контакт резцовых краев нижних
передних зубов с язычными поверхностями верхних передних зубов создает нижнее движение.

82
Рис. 4.13. Горизонтальное движение нижней челюсти, когда резцовые края верхних и
нижних зубов проходят поперек друг друга.

Рис. 4.14. Продолжительное движение вперед нижней челюсти приводит к верхнему


движению, когда передние зубы проходят позади положения «конец-в-конец», приводя к
задних зубным контактам.

Рис. 4.15. Продолжительное движение вперед определяется поверхностями задних зубов,


пока не будет достигнуто максимальное протрузивное движение, которое определяется
связками.

Когда у пациента нет никакого несоответствия между ЦО и ПММО, начальное описание


верхнего контактного пограничного движения изменяется. Из ЦО не существует никакого
верхнего скольжения в ПМО. Начальное протрузивное движение сразу вовлекает передние
зубы, и нижняя челюсть движется вниз, что выявляется язычной анатомией верхних передних
зубов (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Верхнее контактное пограничное движение, когда мыщелки находятся в


положении центрального отношения (CR), является тем же, что ПММО.

Ф ун к ц и о н а л ь н ы е д в и ж е н и я

Функциональные движения происходят во время функциональной активности нижней


челюсти. Они обычно происходят в пределах пограничных движений, и, следовательно,
считаются свободными движениями. Большая часть функциональной деятельности требует
ПММО и, следовательно, начинаются в или ниже ПММО. Когда нижняя челюсть находится в
покое, она расположена примерно на 2-4 мм ниже ПММО (рис. 4.17). Это положение
называется клинической позицией покоя. Некоторые исследования говорят о том, что оно
сильно изменчиво. Определено, что так называемая клиническая позиция покоя не является
положением, в котором мышцы имеют наименьшую величину электромиографической
активности. Мышцы жевания находятся, очевидно, у самого низкого уровня активности, когда
нижняя челюсть расположена примерно на 8 мм ниже и на 3 мм кпереди от ПММО.

83
Рис. 4.17. Нижняя челюсть в постуральном положении (РР) расположена на 2-4 мм ниже
ПМО.

В этой точке сила тяжести, тянущая нижнюю челюсть вниз, находится в равновесии с
эластичностью и резистентностью к растяжению поднимающих мышц и других мягких тканей,
поддерживающих нижнюю челюсть. Следовательно, это положение лучше всего описывается
как клиническое положение покоя. В нем межсуставное давление на сустав становится очень
низким и приближается дислокация. Поскольку функционирование не может легко происходить
из этого положения, миотатический рефлекс, который противодействует силе тяжести и
поддерживает нижнюю челюсть в функционально более готовом положении на 2-4 мм ниже
ПММО, активируется. В этом положении зубы могут быстро и эффективно смыкаться для
немедленного функционирования. Повышенный уровень электромиографической активности в
этом положении говорит о миотатическом рефлексе. Поскольку это не истинное положение
покоя, положение, в котором нижняя челюсть поддерживается более правильно, называется
позное положение.
Если жевательное движение исследовать в сагитальной плоскости, то будет видно, что
движение начинается в ПММО и идет вниз и слегка вперед в положение желаемого открытия
(рис. 4.18). Оно затем возвращается по более прямой траектории слегка сзади к
открывающему движению (как описано в гл.2).

Рис. 4.18. Жевательное движение с пограничными движениями в сагитальной плоскости.


CR - центральное отношение. ICP - ПМО.

Поз иц и он ны е э ф фе к т ы н а ф ун кц и он а л ьны е д в иж е н ия

Когда голова выпрямлена и вертикальна, постуральное положение нижней челюсти


находится на 2-4 мм ниже ПММО. Если поднимающие мышцы контактируют, нижняя челюсть
будет подниматься прямо в ПММО. Однако, если лицо направленно примерно на 45° вверх,
постуральное положение нижней челюсти будет изменяться в положение легкой ретрузии. Это
изменение связано с растяжением и удлинением различных тканей, которые прикреплены к и
поддерживают челюсть.
Если поднимающие мышцы контактируют с головой в этом положении, траектория закрытия
будет слегка сзади от траектории закрытия в вертикальном положении. Следовательно, зубной

84
контакт будет происходить сзади от ПМО (рис.4.19). Поскольку это положение зуба обычно
нестабильное, получается скольжение, смещающее нижнюю челюсть в ПМО

Рис. 4.19. Конечное закрывающее движение по отношению к положению головы. А) Когда


голова вертикальна, зубы подняты прямо в положение максимальной интеркуспации из
постурального положения. В) Когда подбородок поднят на 45°, постуральное положение
нижней челюсти становится более задним. Когда зубы смыкаются, зубные контакты происходят
сзади от положения интеркуспации. С) Когда голова наклонена вниз на 30°, постуральное
положение нижней челюсти становится более передним. Когда зубы смыкаются, зубные
контакты происходят кпереди от положения максимальной интеркуспации. CR - центральное
отношение. ICP - ПМО.
Утверждается, что нормальное положение головы во время еды такое, при котором голова

Утверждается, что нормальное положение головы во время еды такое, при котором голова
наклонена вниз на 30°. Это так называемое вертикально-наклоненное положение. В нем
нижняя челюсть сдвигается слегка вперед до вертикального постурального положения. Если
поднимающие мышцы контактируют с головой в этом положении, траектория закрытия будет
слегка кпереди от такового в вертикальном положении. Следовательно, зубные контакты будут
происходить кпереди от ПММО. Такое изменение закрытия ведет к тяжелым передним зубным
контактам. Бодрствующее положение кормления может иметь большое значение при
рассмотрении функциональных отношений зубов.
Положение головы с 45° также является важной позицией, поскольку это частое положение
головы, принимаемое во время питья. В этом положении нижняя челюсть поддерживается в
более заднем положении от ПММО. Следовательно, закрытие с головой, запрокинутой назад,
часто приводит к зубным контактам сзади от ПММО.

КРАЕВЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

В течение многих лет приспособление, известное как (готический арочный) трейсер,


используется для фиксирования движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Оно
состоит из записывающей пластинки, прикрепленной к верхним зубам, и записывающего пера,
прикрепленного к нижним зубам (рис. 4.20). Когда нижняя челюсть двигается, перо создает
линию на записывающей пластинке, которая совпадает с этим движением. Пограничные
движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, следовательно, можно легко записать и
исследовать.

85
Рис. 4.20. Готический арочный трейсер используется для фиксирования пограничных
движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Когда нижняя челюсть двигается, перо,
прикрепленное к нижним зубам, создает след на записывающей пластинке, прикрепленной к
нижним зубам.
CR

Рис. 4.21. Пограничные движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. 1 - левая


латеральная. 2 - продолжительная левая латеральная с протрузией. 3 - правая латеральная. 4
- продолжительная правая латеральная с протрузией. CR - Центральное отношение. ICP -
ПМО.

Когда движение нижней челюсти рассматриваются в горизонтальной плоскости, видна


ромбовидная фигура, которая имеет функциональный компонент, а также 4 отдельных
двигательных компонента (рис.4.21):
1 . Левая боковая граница
2. Продолжение левой боковой границей с протрузией
3. Правая боковая граница
4. Продолжение правой боковой границы с протрузией

Левые боковые краевые движения

Когда мыщелки находятся в ЦО, сокращение правой нижней латеральной крыловидной


мышцы заставит правый мыщелок двигаться вперед и медиально (также вниз). Если левая
нижняя латеральная крыловидная мышца остается расслабленной, левый мыщелок будет
оставаться в положении ЦО, и результатом будет левое боковое пограничное движение (правый
мыщелок вращается вокруг фронтальной оси левого мыщелка). Следовательно, левый мыщелок
называется вращающимся мыщелком, потому что нижняя челюсть вращается вокруг него.
Правый мыщелок называется вращаемым мыщелок, поскольку он вращается вокруг
вращающегося мыщелка. Левый мыщелок также называется рабочий мыщелок, поскольку он
находится на рабочей стороне. Правый мыщелок называется нерабочим мыщелком, поскольку
он находится на нерабочей стороне. Во время этого движения перо будет создавать линию на
записывающей пластинке, которая совпадает с левым пограничным движением (рис. 4.22).

86
Рис. 4.22. Левое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.

Продолжение левого латерального краевого движения с протрузией

Когда нижняя челюсть находится в левом боковом пограничном положении, сокращения


левой нижней латеральной крыловидной мышцы вместе с сокращением правой нижней
латеральной крыловидной мышцы заставит левый мыщелок двигается вперед и вправо.
Поскольку правый мыщелок уже находится в максимальном переднем положении, движение
левого мыщелка до его максимального переднего положения вызовет смещение средней линии
нижней челюсти назад для совмещения со средней линией лица (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Продолжительное левое латеральное пограничное движение с протрузией,


записанное в горизонтальной плоскости.

Правое латеральное краевое движение

Когда левое пограничное движение зафиксировано на пластинке, нижняя челюсть


возвращается в ЦО и записываются правые латеральные краевые движения.
Сокращения левой нижней латеральной крыловидной мышцы заставляет левый мыщелок
двигаться вперед и медиально (также вниз). Если правая нижняя латеральная крыловидная
мышца остается расслабленной, правый мыщелок будет оставаться в положении ЦО. При этом
получится правое боковое пограничное движение (левый мыщелок вращается вокруг
фронтальной оси правого мыщелка). Правый мыщелок при этом движении называется
вращающимся мыщелком, потому что нижняя челюсть вращается вокруг него. Левый мыщелок
во время этого движения называется вращаемым мыщелком, потому что он вращается вокруг
вращающегося мыщелка. Во время этого движения перо будет создавать линию на
записывающей пластинке, которая совпадает с правым латеральным краевым движением (рис.
4.24).

87
Рис. 4.24. Правое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.

Продолжение правого латерального краевого движения с протрузией

Когда нижняя челюсть находится в правой боковой пограничной позиции, сокращение


правой нижней латеральной крыловидной мышцы вместе с продолжающимся сокращением
левой нижней латеральной крыловидной мышцы заставит правый мыщелок двигаться вперед и
влево. Поскольку левый мыщелок уже находится в своем максимальном переднем положении,
движение правого мыщелка в максимальное переднее положение вызовет смещение назад по
средней линии нижней челюсти до совмещения со средней линией лица (рис.4.25). Это
завершает пограничное движение нижней челюсти в горизонтальной плоскости.

Рис. 4.25. Продолжительное правое латеральное пограничное движение с протрузией,


записанное в горизонтальной плоскости.

Латеральные движения можно получить на разных уровнях открытия нижней челюсти.


Краевые движения, получаемые с возрастающей степени открытия, приведут к все более
мелким ромбовидным фигурам до тех пор, пока (в максимально открытом положении) не будет
никакого латерального движения (рис.4.26).
Рис. 4.26. Пограничные движения нижней челюсти, записанные в горизионтальной
плоскости при различных степенях открытия. Границы сближаются, когда рот открывается.

Функциональные движения

Как и в сагитальной плоскости, функциональные движения в горизонтальной плоскости


наиболее часто происходят около ПММО. Во время жевания объем движения челюсти
начинается на некотором расстоянии от ПММО. Однако, когда пища размельчается на более
мелкие куски, действие челюсти передвигается ближе и ближе в ПММО. Точное положение
нижней челюсти во время жевания продиктовано существующей окклюзионной конфигурацией
(рис. 4.27).

Рис. 4.27. Функциональный объем в пределах горизонтальных пограничных движений. CR -


центральное отношение. ICP - ПМО. ЕЕР - положение «конец-в-конец» передних зубов. ЕС -
область, используемая на ранних стадиях жевания. LC - область, используемая на поздних
стадиях жевания тотчас до глотания.

ПРИГРАНИЧНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ ВО ФРОНТАЛЬНОЙ (ВЕРТИКАЛЬНАЯ)


ПЛОСКОСТИ

Если посмотреть на движение нижней челюсти во фронтальной плоскости, то можно видеть


фигуру в виде щита, которая имеет функциональный компонент, а также 4 отдельных
двигательных компонента (рис.4.28):
1 . Левая латеральное верхнее краевое
2. Левая латеральное открывающее краевое
3. Правая латеральное верхнее краевое
4. Правые латеральное открывающее краевое

Хотя пограничные движения верхней челюсти во фронтальной плоскости обычно не


отслеживаются, понимание их полезно для визуализации деятельности нижней челюсти в трех
направлениях.

89
Рис. 4.28. Пограничные движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. 1 - Левая
латеральная верхняя. 2 - левая латеральная открывающая. 3 - правая латеральная верхняя. 4 -
правая латеральная открывающая. ICP - ПМО. РР - постуральное положение.

Левое латеральное верхнее краевое движение

Когда нижняя челюсть находится в ПММО, боковое движение делается влево. Записывающее
устройство покажет линию, изогнутую вниз (рис.4.29). Точная природа этой линии
определяется морфологией и междуговыми отношениями верхних и нижних зубов, которые
находятся в контакте во время этого движения. Вторичное значение имеют отношения
«мыщелок-диск-ямка» и морфология рабочей стороны ВНЧС. Максимальная боковая граница
этого движения определяется связками рабочего сустава.

Рис. 4.29. Левое латеральное верхнее пограничное движение, записанное во фронтальной


плоскости.

Левое латеральное открывающее краевое движение

Из максимального положения левого латерального верхнего края открывающее движение


нижней челюсти создает латеральную изогнутую траекторию. При приближении к
максимальному открытию связки натягиваются и создают медиально направленное движение,
которое вызывает смещение назад до средней линии нижней челюсти, которое совпадает со
средней линией лица (рис. 4.30).

90
Рис. 4.30. Левое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.

Правое латеральное верхнее краевое движение

Когда левые фронтальные краевые движения зарегистрированы, нижняя челюсть


возвращается в ММО. Из этого положения совершается латеральное движение вправо (рис.
4.31), которое подобно левому латеральное верхнему краевому движению. Небольшие
различия могут быть из-за участвующих зубных контактов.

Рис. 4. 31. Правое латеральное верхнее пограничное движение, записанное во


фронтальной плоскости.

Правое латеральное открывающее краевое движение

Из положения максимального правого латеральное краевого движения открывающее


движение нижней челюсти создает латерально-выпуклую траекторию, подобную таковой при
левом открывающем движении. Когда максимальное открытие приближается, связки
напрягаются и создают медиально направленное движение, которое вызывает смещение назад к
средней линии нижней челюсти, совпадающим со средней линии лица и завершающим левое
открывающее движение (рис.4.32).

91
Рис. 4.32. Правое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.

Функциональные движения

Как и во всех плоскостях, функциональные движения во фронтальной плоскости начинаются


и заканчиваются в ПМО. Во время жевания нижняя челюсть движется прямо вниз пока не будет
достигнуто желаемого открытия. Она затем смещается в сторону, на которую помещается и
поднимается болюс. Когда она приближается к ПММО, болюс размельчается между
противолежащими зубами. На последнем миллиметре закрытия нижняя челюсть быстро
смещается обратно в ПММО (рис. 4.33).
ЮР

Рис. 4.33. Функциональное движение в пограничном движении нижней челюсти, записанное


во фронтальной плоскости. ICP - ПМО.

Моде ль дв иж ения

Путем комбинирования пограничных движений нижней челюсти в трех плоскостях


(сагитальной, горизонтальной, фронтальной) можно изготовить пространственную модель (рис.
4.34), которая представляет максимальный диапазон движений нижней челюсти. Хотя модель
имеет свою характерную форму, могут встречаться отличия. Верхняя поверхность модели
обусловлена зубными контактами, а другие границы обусловлены связками и анатомией
сустава, которые ограничивают движение.

92
Рис. 4.34. Модель движения.

ДВИЖЕНИЕ В ТРЕХ ИЗМЕРЕНИЯХ

Чтобы показать сложность движения нижней челюсти будет использоваться внешне простая
правая боковая экскурсия. Когда мускулатура начинает сокращаться и двигать нижнюю челюсть
вправо, левый мыщелок смещается из положения ЦО. Когда левый мыщелок вращается кпереди
вокруг фронтальной оси правого мыщелка, он встречается с задним скатом суставного бугорка,
который вызывает нижнее движение мыщелка вокруг сагитальной оси с наклоном фронтальной
оси. Кроме того, контакт передних зубов создает слегка большее нижнее движение в передней
части нижней челюсти, чем в задней, что приводит к открывающему движению вокруг
горизонтальной оси. Поскольку левый мыщелок движется вперед и вниз, горизонтальная ось
смещается также вперед и вниз.
Этот пример иллюстрирует, что во время простого бокового движения, смещение происходит
вокруг каждой оси (сагитальной, горизонтальной, вертикальной) и одновременно каждая ось
смещается для аккоммодации к движению, происходящему вокруг других осей. Все это
происходит в пределах модели движения и контролируется нервно-мышечной системой для
избежания травмы любой из структур полости рта.

93
Глава 5. Критерии оптимальной функциональной
окклюзии
«Клиницист, который лечит жевательные структуры, должен понимать основные принципы ортопедии»

Медицинский иллюстрированный словарь Дортланда дает определение слову «смыкаться»


как «плотно закрываться, чтобы привести нижние зубы в контакт с верхними». В стоматологии
окклюзией называются взаимоотношения нижних и верхних зубов, когда они находятся в
функциональном контакте во время работы нижней челюсти. Возникает вопрос: «Каковы
наилучшие функциональные взаимоотношения (окклюзия) зубов?» Этот вопрос стимулировал
много дискуссий и дебатов. С течением времени было разработано несколько концепций
окклюзии, которые приобрели различную популярность. Может быть интересным проследить
развитие этих концепций.

История изучения окклюзии

В 1899 году Эдвард Энгл (Angle) сделал первое описание окклюзионных отношений зубов.
Окклюзия стала темой для интереса и большинства дискуссий в ранние годы современной
стоматологии, когда восстановление и замещение зубов стали более достижимы. Первая
значительная концепция, разработанная для описания оптимальной функциональной окклюзии,
была названа «сбалансированная окклюзия». Это концепция защищала двусторонние и
сбалансированные зубные контакты во время латеральных и протрузивных движений.
Сбалансированная окклюзия была разработана в основном для полных протезов. Объяснением
было то, что этот тип двустороннего контакта поможет стабилизировать базисы протезов во
время движения нижней челюсти. Эта концепция была широко воспринята. При новых
разработках инструментов и технологии она перешла в сферу несъемного протезирования.
По мере того, как реставрация зубов стала более осуществима, появилось противоречие
относительно желательности сбалансированной окклюзии в естественных зубах. После многих
дискуссий и дебатов была разработана концепция односторонних экцентрических контактов
естественных зубов. Эта теория предлагала, чтобы латеротрузивные (рабочие) и протрузивные
контакты были только на передних зубах.
Именно в это время был впервые использован термин «гнатология». Гнатология стала
постепенно известной как наука о движении нижней челюсти и об окклюзионных контактах.
Гнатологическая концепция была популярна не только для использования при восстановлении
зубов, но также как цель лечения при попытке устранить окклюзионные проблемы. Она была
воспринята настолько полно, что пациенты с любой другой окклюзионной конфигурацией, как
считалось, имели малокклюзию, и их лечили просто потому, что окклюзия не соответствовала
критериям, которые считались идеальными.
В конце 1970-х годов появилась концепция динамичной индивидуальной окклюзии. Эта
концепция была построена на здоровье и функции жевательного аппарата, а не на конкретной
окклюзионной конфигурации. Если структуры жевательного аппарата работают эффективно и
без патологии, окклюзионная конфигурация считается физиологической и приемлемой
независимо от конкретных зубных контактов. Следовательно, никакие изменений окклюзии не
показаны. После исследования многих пациентов с множеством окклюзионных состояний, но
без патологического расстройства, относящегося к окклюзии, заслуга данной концепции стала
очевидной.
Проблема, с которой сегодня сталкивается стоматология, очевидна, когда пациент с
симптомами окклюзионных расстройств приходит в стоматологический кабинет для лечения.
Стоматолог должен определить, какая окклюзионная конфигурация наиболее вероятно
устранит эту патологию. Какая окклюзия наиболее вероятно приведет к патологическим
эффектам у большинства людей в долгосрочной перспективе? Какова оптимальная
функциональная окклюзия? Хотя существует много концепций, наука об окклюзии настолько
сложна, что на эти вопросы не ответили пока удовлетворительно.
Стараясь определить какие состояния менее вероятно вызывают патологические эффекты,
данная глава исследует определенные анатомические и физиологические особенности
жевательного аппарата. Набор этих особенностей представляет оптимальную функциональную
окклюзию, которая, хотя и нечасто встречается у населения, должна представлять для
клинициста цели лечения во время попытки либо устранить окклюзионные расстройства, либо
восстановить поврежденные зубы.

К р и т е р и и о п т и м а л ь н о й ф ун к ц и о н а л ь н о й о к к л ю з и и

Как обсуждалось, жевательный аппарат является исключительно сложной и


взаимосвязанной системой мышц, костей, связок, зубов и нервов. Упростить обсуждение этого
аппарата трудно, но необходимо до того, как базисные концепции, которые влияют на функцию
и здоровье всех ее компонентов, могут быть поняты.
Нижняя челюсть является костью, которая прикрепляется к черепу связками и
«подвешивается» на мышечной подвязке. Когда поднимающие мышцы (массетер, медиальная
крыловидная, височная) работают, их сокращение поднимает челюсть так, что получается
контакт и прикладывается сила к черепу в трех местах: 2 ВНЧС и зубах (рис.5.1). Поскольку эти
мышцы имеют возможность оказывать большие силы, потенциал повреждения в этих трех
местах высок. Таким образом, эти области должны быть тщательно осмотрены для определения
оптимальных ортопедических отношений, которые предотвратят, уменьшат или устранят любой
слом или травму. Суставы и зубы будут рассмотрены по отдельности.

Рис.5.1. Когда нижняя челюсть поднята, сила прикладывается к черепу в 3 местах: височно-
нижнечелюстных суставах (1 и 2) и зубах (3).

ОПТИМАЛЬНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИ СТАБИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СУСТАВА

Термин «центральное отношение» (ЦО) используется в стоматологии в течение многих лет.


Хотя у него было множество определений, он в целом используется для обозначения положения
нижней челюсти, когда мыщелки находятся в ортопедически стабильном положении. Ранние
определения описывали ЦО как наиболее ретрузивное положение мыщелков. Поскольку это
положение определяется связками ВНЧС, его также называют связочным положением. Оно
стало полезным для протезиста, поскольку это была та позиция нижней челюсти, которую
можно использовать во время создания полных протезов. В то время оно считалось наиболее
надежным положением сравнения, получаемое у беззубого пациента для точного
документирования отношения между верхней и нижней челюстью и в конечном счете для
контроля способа окклюзионного контакта.
Популярность ЦО выросла и вскоре была трансформирована в сферу несъемного
протезирования. Его польза при несъемном протезировании была подтверждена как его
воспроизводимостью, так и ранними научными исследованиями, связанными с мышечными
функциями.
Выводы от ранней электромиографии говорят о том, что жевательные мышцы
функционируют более гармонично и с меньшей интенсивностью, когда мыщелки находятся в ЦО
в то время, когда зубы находятся в ПММО. В течение многих лет стоматология в целом
соглашалась с этими данными и пришла к заключению, что ЦО было здоровой физиологической
позицией. Более свежее понимание биомеханики и функционирования ВНЧС, однако, поставило
под сомнение ретрузивное положение мыщелка как наиболее стабильное положение в ямке.
В настоящее время термин «ЦО» несколько запутанный, поскольку изменилось его
определение. В то время, как ранние определения характеризовали мыщелки, как находящиеся
в наиболее ретрузивном (заднем) положении, в последнее время предположили, что мыщелки
находятся в самом верхнем положении в суставных ямках. Некоторые исследователи
предположили, что ни одно из этих определений ЦО не является самым физиологичным
положением, и что мыщелки в идеале должны находиться снизу и спереди на суставных
бугорках. Противоречие относительно наиболее физиологического положения мыщелков будет
продолжаться до тех пор, пока не будет существовать неоспоримое доказательство, что одно
положение более физиологично, чем другие.
Тем не менее, несмотря на это противоречие, стоматологи проводят необходимое лечение
свои пациентам. Использование стабильного ортопедического положения очень важно для
лечения. Следовательно, необходимо осмотреть и оценить всю доступную информацию, если
клиницист хочет сделать разумное заключение того, на чем основывать свое лечение.
При создании критериев оптимальной ортопедически стабильной позиции сустава
анатомические структуры ВНЧС должны быть тщательно обследованы. Как ранее описано,
суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, лишенной нервов и
кровеносных сосудов. Это позволяет ему выдерживать большие силы без вреда и создания
болевых раздражителей. Назначением диска является разделить, защитить и стабилизировать
мыщелок во время функциональных движений. Однако, суставной диск не определяет
позиционной стабильности сустава. Как и в любом другом суставе, позиционная стабильность
определяется мышцами, которые тянут поперек сустава и предотвращают вывих суставных
поверхностей. Направляющие силы этих мышц определяют оптимальную ортопедически
стабильную позицию сустава.
Главными мышцами, которые стабилизируют ВНЧС, являются поднимающие мышцы.
Направление силы, оказываемой на мыщелки массетерами и медиальными крыловидными
мышцами - верхне-переднее (рис.5.2). Хотя височные мышцы имеют волокна,
ориентированные назад, тем не менее, они, в основном, поднимают мыщелки по прямой линии
вверх. Эти 3 мышцы в основном отвечают за положение и стабильность сустава. Однако,
нижние латеральные крыловидные мышцы также вносят свой вклад.

Рис.5.2. Направляющая сила главных поднимающих мышц (височной, массетера,


медиальной крыловидной) должна посадить мыщелки в ямки в верхне-переднем положении.

В постуральном положении без всякого влияния со стороны окклюзионного состояния


мыщелки стабилизируются мышечным тонусом поднимающих мышц и нижних латеральных
крыловидных мышц. Височные мышцы подтягивают мыщелки вверх в ямки. Массетеры и
медиальные крыловидные мышцы располагают мыщелки в верхней передней части. Тонус
нижних латеральных крыловидных мышц располагает мыщелки кпереди у задних скатов
суставных бугорков.
В целом, наиболее ортопедически стабильная позиция сустава, которая определяется
мышцами, это когда мыщелки расположены в своей самой верхне-передней позиции в
суставных ямках, полностью усажены и покоятся у задних скатов суставных бугорков. Однако,
это описание будет неполным, пока не будет рассмотрено положение суставных дисков.
Оптимальные суставные отношения достигаются, только когда суставные диски правильно
расположены между мыщелками и суставными ямками. Внуртисуставное давление, морфология
самих дисков и тонус верхних латеральных крыловидных мышц влияют на положение дисков в
суставах. Это заставляет диски вращаться (be rotated) на мыщелках вперед до такой степени,
до какой дисковые пространства (определяемые внутрисуставным давлением) и толщина
заднего края диска позволяют.
Полное определение наиболее ортопедически стабильного положения, следовательно, это
когда мыщелки находятся в наиболее верхне-переднем положении в суставных ямках, опираясь
на задние скаты суставного бугорка, а диски правильно расположены. Мыщелки принимают это
положение, когда все поднимающие мышцы активируются без всяких окклюзионных помех. .
Следовательно, это положение считается наиболее мышечно-скелетно стабильным положением
(МССП) нижней челюсти.
В этом положении суставные поверхности и ткани суставов выровнены таким образом, что
силы, оказываемые мускулатурой, не создают никакого повреждения. Если осмотреть
высушенный череп, передний и верхний свод нижнечелюстной ямки может выглядеть довольно
толстым и физиологически способным выдерживать большие нагрузочные силы.
Следовательно, во время покоя и жевания это положение как анатомически, так и
физиологически нормальное.
МССП подобно верхнему положению, определяемому как ЦО. Хотя ранние определения ЦО
подчеркивали наиболее ретрузивное положение мыщелков, большинство клиницистов стали
понимать, что посадка мыщелка в верхнее положение гораздо больше ортопедически
приемлемо.
Существует противоречие относительно того, является ли передне-задний объем движения
совершается в самом верхнем положении мыщелка. Dawson предположил, что нет. Это
означает, что если мыщелки двигаются либо вперед, либо назад из самого верхнего положения,
они также двигаются вниз. Это может быть правильно в молодом, здоровом суставе, но
клиницист должен понимать, что не все суставы одинаковы. Задней силе, прикладываемой к
нижней челюсти, сопротивляются в суставе внутренние горизонтальные волокна связки ВНЧС.
Самое верхне-заднее положение мыщелков является, следовательно, по определению
связочной позицией. Если эта связка напрягается, существует очень небольшая разница между
самым верхним ретрузивным положением, самым верхним положением и верхне-передним
положением. Однако, если ВН связка расслаблена или удлинена, передне-задний объем
движения может быть, когда мыщелок остается в своем самом верхнем положении (рис.5.3).
Чем более назад находится сила, действующая на нижнюю челюсть, тем большее удлинение
связки произойдет и тем больше назад будет положение мыщелка. Степень свободы в передне-
заднем направлении меняется соответственно физиологии суставных структур. Здоровый
сустав, по-видимому, позволяет очень мало заднего мыщелкового движения из СМСП. К
сожалению, здоровье сустава может_быть трудно оценить клинически.

Рис.5.3. Наиболее верхне-переднее положение мыщелка (сплошная линия) является


мышечно-скелетным стабильным положением сустава. Однако, если внутренние
горизонтальные волокна височно-нижнечелюстной связки позволяют некоторое заднее
движение мыщелка, задняя сила будет смещать нижнюю челюсть из этого к более заднему
менее стабильному положению (пунктирная линия). Оба положения находятся на том же
верхнем уровне.

Исследования жевательного цикла нижней челюсти показывают, что у здоровых лиц


рабочий мыщелок движется назад в ПМО во время закрывающей части цикла (см. гл.2).
Следовательно, некоторая степень движения мыщелка назад к ПМО является нормой во время
жевания. В большинстве суставов это движение очень маленькое (1 мм или меньше). Однако,
если происходят изменения в структуре сустава (удлинение связки ВНЧС, заболевания сустава),
передне-задний объем движения может возрасти. Клиницисту стоит заметить, что наиболее
верхняя и задняя позиция мыщелка не является физиологически или анатомически здоровой
позицией (рис.5.4). В этом положении можно приложить силу к задней стороне диска, нижней
задне-дисковой пластинке и задне-дисковой клетчатке. Поскольку задне-дисковая клетчатка
очень васкуляризирована и снабжена сенсорными нервными волокнами, анатомически она не
структурирована для восприятия силы. Следовательно, когда сила прилагается к этой области,
существует большой потенциал создания боли, разлома, или и того, и другого.

Рис.5.4. Задняя сила к нижней челюсти может сместить мыщелок из МССП


Когда осматривают высушенный череп с анатомической точки зрения, задняя сторона
нижнечелюстной ямки выглядит довольно тонкой и не предназначенной для выдерживания
стресса. Эта особенность еще больше подчеркивает факт, что верхне-заднее положение
мыщелка, по-видимому, не является оптимальной функциональной позицией сустава.
Интересно заметить, что связки не участвуют в работе сустава (см. гл.1). Они присутствуют,
чтобы действовать в качестве ограничителей при определенных движениях суставов. Тем не
менее, в течение лет в стоматологии обсуждается идея использования этого пограничного
связочного положения в качестве оптимального функционального положения мыщелков. Такое
пограничное отношение не считалось бы оптимальным ни для какого другого сустава. Почему
этот ортопедический принцип будет чем-то отличаться при ВНЧС?
Поскольку иногда клинически трудно определить экстракапсулярное и интракапсулярное
состояние сустава, советуют не прикладывать заднюю силу на нижнюю челюсть, когда
пытаются найти МССП сустава. Главный акцент должен быть на выведении или направлении
мыщелков в их самое верхнее-переднее положение в ямках. Это может быть достигнуто либо
двусторонней манипуляцией нижней челюсти, либо самой мускулатурой (обсуждается в гл.9 и
15). В оставшейся части книги ЦО будет определятся, как самое верхне-переднее положение
мыщелков в суставных ямках, когда диски правильно расположены. Таким образом, можно
видеть, что ЦО и МССП одинаковы. Это определение ЦО становится широко принятым.
Другая концепция стабильности нижней челюсти предполагает, что другое положение
является оптимальным для мыщелков. В этой концепции мыщелки описываются как
находящиеся в своем оптимальном положении, когда они транслированы в некоторой степени
по задним скатам суставных бугорков (рис.5.5). Когда мыщелки находятся внизу и спереди, за
ними следуют дисковые комплексы. Таким образом, силы, оказываемые на кость, ослабляются.
Исследование высушенного черепа показывает, что это область суставного бугорка довольно
толстая и способна физиологически выдерживать силу. Следовательно, это положение, как и
верхне-переднее положение, по-видимому, анатомически способно принимать силы.
Фактически, это нормальное протрузивное движение нижней челюсти. Главное различие между
этим положением и СМСП состоит в мышечной функции и стабильности нижней челюсти.
Рис.5.5. Переднее движение нижней челюсти опускает сдвигает мыщелки вниз от суставных
бугорков. Вероятна повышенная мышечная активность.

Чтобы поместить мыщелки вниз и вперед на задние скаты суставных бугорков, нижние
латеральные крыловидные мышцы должны сократиться. Это совместимо с протрузивным
движением. Однако, как только поднимающие мышцы сократятся, сила, прилагаемая к
мыщелкам этими мышцами, будет направлена вверх и слегка вперед. Эта сила будет иметь
тенденцию направлять мыщелки в верхне-переднее положение, как уже описано (МССП). Если
бы ПММО было в этом более переднем положении, существовало бы несоответствие между
наиболее стабильным окклюзионным положением и самым стабильным положением сустава.
Следовательно, чтобы пациент мог открывать и закрывать челюсть в ПМО (что необходимо для
жевания), нижние латеральные крыловидные мышцы должны поддерживать сокращенное
состояние, чтобы удерживать мыщелки от движения в самое верхне-переднее положение.
Следовательно, это положение представляет «мышечно-стабилизированное» положение, а не
МССП.
Логично предположить, что это положение потребует больше мышечной активности для
поддержания стабильности нижней челюсти. Поскольку мышечная боль является самой частой
жалобой пациентов с жевательными расстройствами, выглядит непредпочтительным создание
окклюзионного состояния, которое фактически усиливает мышечную активность.
Следовательно, не похоже, что это мышечно-стабилизированное положение совместимо с
мышечным покоем, и его нельзя считать наиболее физиологичным или функциональным
положением.
Другой концепцией, которая предложена, чтобы помочь стоматологу найти самое
оптимальное положение мыщелка - это путем использования электрической стимуляции и
последующего расслабления поднимающих мышц. По этой концепции поднимающие мышцы
электрически пульсируются или раздражаются через равные промежутки времени в попытке
создать релаксацию. Эта методика используется физиотерапевтами в течение лет с успехом для
уменьшения мышечного напряжения и боли. Следовательно, может существовать объяснение
для использования электрической стимуляции для уменьшения мышечной боли, хотя
клинические данные скудны (см. гл.11).
Последователи этой концепции убеждены, что если проводить пульсацию с вертикальным
положением головы, поднимающие мышцы будут продолжать расслабляться до тех пор, пока их
электромиографическая активность не достигнет самых низких уровней, которые они
описывают как покой. Этот покой представляет точку, в которой сила тяжести, тянущая вниз
нижнюю челюсть, равна эластичности мышц и связок, которые поддерживают нижнюю
челюсть. В большинстве случаев это означает, что нижняя челюсть позиционирована вниз и
вперед в верхне-переднем положении.
Тот факт, что это положение самой низкой электромиографической активности, не означает,
что это разумное положение, в котором нижняя челюсть должна функционировать. Как
обсуждалось в этой книге положение покоя (низшая ЭМГ активность) может быть обнаружена
при открытии рта на 7-8 мм, а постуральное положение расположено на 2-4 мм ниже ПМО в
готовности функционировать. Предполагать, что идеальная позиция нижней челюсти находится
в самой низкой точке ЭМГ активности - наивная мысль, и, конечно, не поддерживаемая
данными. Однако, последователи этой философии убеждены, что именно в этом положении
следует создавать окклюзию.
Как минимум, 3 важных соображения ставят под вопрос вероятность того, что это
положение является идеальным положением нижней челюсти. Первое относится к тому факту,
что это положение почти всегда обнаруживают снизу и спереди от посаженной позиции
мыщелков. Если зубы восстанавливаются в этом положении и поднимающие мышцы
сокращаются, мыщелки будут садиться сверху, оставляя только задние зубы для смыкания.
Единственный способ, которым окклюзионное положение может поддерживаться -
поддерживать нижние латеральные крыловидные мышцы в состоянии частичного сокращения,
обхватывая мыщелки у заднего ската составных бугорков. Конечно, это представляет
«обхваченную мышцами» позицию, а не СМСП, как обсуждалось ранее.
Другим соображениям в отыскании желаемого положения нижней челюсти путем вибрации
поднимающих мышц является то, что это положение почти всегда находится у увеличенного
вертикального размера. Известно, что самые большие силы, которые могут быть созданы
поднимающими силами, находятся при разделении зубов на 4-6 мм. Именно на этом
расстоянии поднимающие мышцы наиболее эффективно размельчают пищу. Приведение зубов
в ПМО при этом вертикальном размере, вероятно, привело бы к значительному возрастанию сил
на зубы и пародонтальные структуры, увеличивая потенциал разлома.
Третье соображение в пользу использования этой методики состоит в том, что когда мышцы
расслаблены, на положение нижней челюсти может значительно влиять сила тяжести.
Следовательно, положение головы пациента может изменить отношения между верхней и
нижней челюстью. Если пациент перемещает свою голову вперед и назад или даже наклоняет
ее вправо или влево, положение нижней челюсти, вероятно, изменится. Непохоже, чтобы этой
тип вариации был очень надежен, когда будут восстанавливать зубы.
Другой проблемой с этой методикой является то, что почти каждый пациент - здоровый
или с заболеванием нижней челюсти - будет принимать положение нижней челюсти слегка
вниз и вперед после мышечной вибрации. Следовательно, эта методика бесполезна для
отделения больных от здоровых. Когда это происходит, здоровым может быть назначено
неоправданное лечение, которое может быть очень дорогим.
В целом, говоря с анатомической точки зрения, клиницист может заключить, что самое
верхнее и переднее положение мыщелков, покоящихся на дисках у задних скатов суставных
бугорков, является наиболее ортопедически правильным положением. С мышечной точки
зрения, похоже, что это МССП мыщелков оптимально. Дополнительной ценностью является то,
что оно воспроизводимо. Поскольку в этом положении мыщелки находятся в верхнем
пограничном положении, можно осуществлять многократное терминальное шарнирное
движение (см. гл.9).

ОПТИМАЛЬНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗУБНЫЕ КОНТАКТЫ

Только что описанное СМСП рассматрено только по отношению к суставам и мышцам. Как
ранее обсуждалось, виды окклюзионного контакта сильно влияют на мышечный контроль за
положением нижней челюсти. Когда закрытие нижней челюсти в МССП создает нестабильное
окклюзионное состояние, нейро-мышечная система быстро посылает обратный сигнал, чтобы
вызвать мышечное действие для установки положения нижней челюсти, которое приведет к
более стабильному окклюзионному состоянию. Следовательно, МССП суставов можно
поддерживать, только когда оно в гармонии со стабильным окклюзионным состоянием.
Стабильное окклюзионное состояние должно позволить эффективное функционирование,
уменьшающее повреждение любых компонентов жевательного аппарата. Клиницист должен
помнить, что мускулатура способна приложить гораздо большую силу к зубам, чем необходимо
для жевания. Таким образом, важно создать окклюзионное состояние, которое примет
значительные силы с минимальной вероятностью повреждения и будет функционально
эффективно.
Оптимальное окклюзионное состояние можно определить рассмотрением следующих
ситуаций:
1. Клиницист должен подумать о пациенте, у которого присутствуют только правые верхний и
нижний первые моляры. Когда рот закрывается, эти 2 зуба создают единственные
окклюзионные стопоры для нижней челюсти (рис.5.6). Предполагая, что 18 кг силы
прилагается во время функционирования, можно видеть, что вся эта сила будет прилагаться
к этим двум зубам. Поскольку контакт будет только на правой стороне, положение нижней
челюсти будет нестабильным и силы окклюзии, создаваемые мускулатурой, вероятно,
вызовут чрезмерное закрытие на левой стороне и смещение положения нижней челюсти в
эту сторону. Это состояние не обеспечивает стабильности нижней челюсти, необходимой
для эффективного функционирования (ортопедическая нестабильность). Если большие силы
прилагаются к зубам и суставам в этой ситуации, то существует большой риск повреждения
суставов, зубов и окружающих структур.
2. Клиницист должен подумать о другом пациенте, у которого есть только четыре передних
моляра (рис.5.7). Это окклюзионное состояние более благоприятно, чем предыдущее,
потому что, когда сила прилагается мускулатурой, двусторонние молярные контакты дают
более стабильное положение нижней челюсти. Хотя только минимальные зубные
поверхности существуют для принятия 18 кг силы во время жевания, дополнительные зубы
помогают уменьшить силу, прилагаемую к каждому зубу (9 кг на зуб). Следовательно, этот
тип окклюзионного состояния дает больше стабильности нижней челюсти, уменьшая силу
на каждый зуб.
3. Наконец, клиницист должен подумать о третьем пациенте, у которого есть только четыре
первых моляра и четыре вторых премоляра. Когда рот закрыт в МССП, все 8 зубов
контактируют ровно и одновременно (рис.5.8). Дополнительные зубы дают больше
стабильности нижней челюсти. Повышение числа смыкающихся зубов также уменьшает
силы на каждый зуб, тем самым уменьшая возможные повреждения. (18 кг силы во время
функционирования теперь распределяются на 4 пары зубов, то есть по 4,5 кг на каждый
зуб).

Понимание прогрессии этих иллюстраций ведет к заключению, что оптимальное


окклюзионное состояние во время закрытия нижней челюсти должно обеспечиваться ровным и
одновременным контактом всех зубов. Этот тип окклюзионных отношений дает максимальную
стабильность нижней челюсти, уменьшая величину силы, оказываемой на каждый зуб во время
жевания. Следовательно, критерии для оптимальной функциональной окклюзии, разработанной
до этого момента, описаны как ровный и одновременный контакт всех возможных зубов, когда
мыщелки нижней челюсти находятся в самом верхне-переднем положении, покоясь у задних
скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. Другими словами, МССП мыщелков
(то есть положение ЦО) совпадает с ПМО. Это считается ортопедической стабильностью.

Рис.5.6. Когда присутствуют окклюзионные контакты только на правой стороне, активность


поднимающих мышц имеет тенденцию вращать (to pivot) нижнюю челюсть, используя зубные
контакты как точку опоры. Результатом является увеличение силы на левый ВНЧС и
уменьшение силы на правый ВНЧС.
Рис.5.7. Когда происходят двусторонние окклюзионные контакты, достигается
стабильность нижней челюсти.

Рис.5.8. Двусторонние окклюзионные контакты продолжают поддерживать стабильность


нижней челюсти. Когда число смыкающихся зубов увеличивается, сила на каждый зуб
уменьшается.

Утверждение, что зубы должны контактировать ровно и одновременно, недостаточно


описательно, чтобы разработать оптимальные окклюзионные отношения. Точные видны
контакта каждого зуба должны быть ближе рассмотрены, чтобы точное описание оптимальных
отношений было получено. Чтобы оценить это более эффективно, фактическое направление и
величина силы, прилагаемой к каждому зубу, должны быть тщательно исследованы.

Направ лени е с илы, п рил агае мой к з уб а м

При изучении поддерживающих структур, окружающих зуб, можно сделать несколько


наблюдений:
Во-первых, костные ткани не переносят сил давления. Другими словами, если приложить
силу к кости, костная ткань резорбируется. Поскольку на зубы постоянно действуют
окклюзионные силы, существует пародонтальная связка (ПС) между корнем зуба и
альвеолярной костью, которая помогает контролировать эти силы. ПС состоит из коллагеновых
соединительно-тканных волокон, которые подвешивают зуб в костной лунке. Большинство из
этих волокон идут косо от цемента, простираясь в окклюзионную сторону для прикрепления к
лунке (рис.5.9). Когда сила прикладывается к зубу, волокна поддерживают ее и возникает
напряжение в альвеолярном прикреплении. Давление является силой, которую костная ткань не
может воспринять, а напряжение (тяга) фактически стимулирует формирование кости.
Следовательно, ПС способна превратить разрушающую силу (давление) в приемлемую силу
(напряжение). В общем смысле о ней можно думать как о естественном амортизаторе,
контролирующем силы окклюзии на кости.

Рис.5.9. Пародонтальная связка. Большинство волокон идут косо от цемента к кости.


(Ширина пародонтальной связки значительно увеличена для наглядности).

Второе наблюдение состоит в том, как ПС воспринимает различные направления


окклюзионной силы. Когда зуб контактирует вершиной бугра или относительно плоской
поверхностью (гребень, дно ямки), сила направлена вертикально по длинной оси. Волокна ПС
выровнены так, что этот тип силы можно воспринять и ослабить (рис.5.10). Когда зуб
контактирует скатом, однако, сила не направлена вдоль длинной оси, а инкорпорирует
горизонтальный компонент, который имеет тенденцию наклонять зуб (рис.5.11).
Следовательно, когда горизонтально направленные силы прикладываются к зубу, многие
волокна ПС неправильно выравнены для их контроля. Когда зуб наклоняется, некоторые
области ПС сжимаются, а другие вытягиваются и удлиняются. В целом силы не ослабляются.

Рис.5.10. Когда вершины бугров контактируют с плоской поверхностью,


результирующая сила направлена вертикально вдоль длинных осей зубов (стрелки). Этот
тип силы хорошо воспринимается пародонтальной связкой.

10
Рис.5.11. При противоположных зубных контактах на скатах направление силы не вдоль
длинных осей зубов. Создаются наклоняющие силы (стрелки), которые вызывают сжатие (А) в
одних местах и удлинение (В) в других.

Клиницист должен помнить, что вертикальные силы, созданные зубными контактами, хорошо
воспринимаются ПС, но горизонтальные силы невозможно эффективно рассеять. Эти силы могут
создать патологические реакции кости или даже вызвать нейро-мышечную рефлекторную
активность в попытке избежать или защитить от контактов на скатах.
В целом, если зуб контактирует таким образом, что силы направлены вдоль длинной оси
(вертикально), ПС довольно эффективна для восприятия этих сил, и разлом менее вероятен.
Если зуб контактирует таким образом, что горизонтальные силы прилагаются к
поддерживающим структурам, однако, вероятность патологических эффектов выше.
Процесс направления окклюзионных сил вдоль длинной оси зуба известен как осевая
нагрузка. Осевую нагрузку можно достичь двумя методами:
1 . Первый метод осевой нагрузки - это путем создания зубных контактов либо на вершинах
бугров, либо на относительно плоских поверхностях, которые перпендикулярны длинной
оси зуба. Эти плоские поверхности могут быть кромкой краевых гребней или дном ямки. При
этом типе контактов силы будут направлены вдоль длинной оси зуба (рис.5.12, А).
2. Второй метод осевой нагрузки (называемый триподизацией) требует, чтобы каждый бугор,
контактирующий с противолежащей ямкой, был так развит, чтобы он давал бы 3 контакта,
окружающие вершину бугра. Когда это достигается, сила направлена вдоль длинной оси
зуба (рис.5.12, В)

Оба метода устраняют внеосевые силы, тем самым позволяя ПС эффективно принимать
потенциально повреждающие силы и уменьшать их.

Рис.5.12. Аксиальная нагрузка может быть достигнута А) контактами «вершина бугра-


плоская поверхность» или В) реципрокными контактами скатов (триподизация).

Величина с илы, прилагаемой к зуб ам

Разработаны критерии оптимальной окклюзии:

11
1 . Равный и одновременный контакт всех зубов должен происходить, когда мыщелки
находятся в своей самой верхне-передней позиции, покоясь на задних скатах суставных т
бугорков, а диски правильно расположены.
2. Каждый зуб должен контактировать таким образом, чтобы закрывающие силы были
направлены вдоль длинной оси зуба.

Один важный аспект, который еще не обсуждался, связан со сложностью ВНЧС. ВНЧС
позволяет боковые и протрузивные экскурсии, которые позволяют зубам контактировать во
время различных типов экцентрических движений. Эти боковые экскурсии позволяют
приложить горизонтальные силы к зубам. Как уже утверждалось, горизонтальные силы плохо
воспринимаются поддерживающими структурами и нервно-мышечной системой. Однако
сложность сустава требует, чтобы некоторые зубы приняли тяжесть этих невоспринимаемых
сил. Таким образом, несколько факторов необходимо рассмотреть, когда определяется какой зуб
или зубы могут лучше всего принять эти горизонтальные силы.
Рычажную систему нижней челюсти можно сравнить с щипцами для орехов. Когда орех
раскалывают, его кладут между браншами щипцов и прикладывают силу. Если он очень
твердый, его помещают ближе к точке вращения, для того чтобы увеличить вероятность
раскалывания. Это показывает, что большие силы можно приложить к предмету, если поместить
его ближе к точке вращения. То же самое можно сказать о жевательном аппарате (рис.5.13).
Если твердый орех надо расколоть зубами, наиболее желаемая позиция будет не между
передними зубами, а между задними. Когда орех расположен ближе к точке вращения (ВНЧС) и
области силовых векторов (массетер и медиальные крыловидные мышцы), большую силу можно
приложить к задним, чем к передним зубам.

Рис.5.13. Величина силы, которая может получиться между зубами, зависит от расстояния
от ВНЧС и векторов мышечной силы. Гораздо больше силы может возникнуть на задних (А), чем
на передних зубах (В).

Челюсть, однако, более сложна. В то время когда точка опоры щипцов фиксирована, таковая
жевательной системы свободно перемещается. Как результат, когда большие силы
прикладываются к предмету на задних зубах, нижняя челюсть может смещаться вниз и вперед
для получении окклюзионных отношений, которые лучше всего выполнять желаемую задачу.
Это смещение мыщелков создает нестабильное положение нижней челюсти. Дополнительные
мышечные группы, такие как нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы и височные
мышцы, используются для стабилизации нижней челюсти, приводя к более сложной системе,
чем простые щипцы для орехов.
Понимание этой концепции, и того, что большие силы, прилагаемые к зубам, могут создать
патологические изменения, привело к очевидному заключению: повреждающие горизонтальные
силы экцентрического движения должны быть направлены на передние зубы, которые
расположены дальше всего от точки опоры и силовых векторов. Поскольку величина силы,

12
которую можно приложить к передним зубам, меньше таковой, которую можно приложить к
задним, вероятность разлома минимальная. f
Когда все передние зубы осмотрены, становится ясно, что клыки лучше всего подходят для
восприятия горизонтальных сил, которые возникают во время экцентрических движений. У них
самые длинные и самые большие корни и, следовательно, лучшее соотношение коронка/корень.
Они также окружены плотной компактной костью, которая переносит силы лучше, чем губчатая
кость вокруг задних зубов.
Другое преимущество состоит в сенсорном входящем сигнале и эффекте на жевательных
мышцах. По-видимому, меньше мышц активны, когда клыки контактируют во время
экцентрических движений, чем когда задние зубы контактируют. Более низкие уровни
мышечной активности уменьшают силы на зубные и суставные структуры, снижая вероятность
патологии. Следовательно, когда нижняя челюсть двигается при правой или левой
латеротрузивной экскурсии, верхние и нижние клыки являются подходящими зубами для
контакта и ослабления горизонтальных сил, размыкая задние зубы. Когда это состояние
существует, говорят, что у пациента клыковое выведение (клыковой подъем) (рис.5.14).

Рис.5.14. Клыковое выведение. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид

Клыки многих пациентов, однако, не находятся в нужном положении, чтобы воспринять


горизонтальные силы. Другие зубы должны контактировать во время экцентрических движений.
Наиболее благоприятной альтернативой клыковому выведению является групповая функция.
При групповой функции несколько зубов на рабочей стороне контактируют во время
латеротрузивного движения. Наиболее желаемая групповая функция состоит из клыка,
премоляров и иногда мезиально-щечного бугра первого моляра (рис.5.15). Любые
латеротрузивные контакты сзади от мезиальной части первого моляра нежелательны из-за
увеличения силы, которая может быть создана, когда контакт становится ближе к точке
вращения (ВНЧС).

13
Рис.5.15. Выведение групповой функцией. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид.
f

Клиницист должен помнить, что щечные контакты «бугор-бугор» более желательны во время
латеротрузивных движений, чем язычные контакты «бугор-бугор» (рис.5.16, А).
Латеротрузивные контакты (либо клыковое выведение, либо групповая функция) нужны для
обеспечения адекватного выведения для размыкания зубов на противолежащей стороне дуги
(медиотрузивная или неработающая сторона) немедленно (рис.5.16, В). Медиотрузивные
контакты могут быть деструктивными для жевательной системы из-за величины и направления
сил, которые можно приложить к суставным и зубным структурам. Некоторые исследования
говорят о том, что медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой
отлично от других типов окклюзионного контакта. ЭМГ показывает, что все зубные контакты
ингибирующие по природе. Другими словами, наличие зубных контактов имеет тенденцию
прекратить или ингибировать мышечную активность. Это получается из-за проприоцепторов и
ноцицепторов в ПС, которые, когда раздражаются, создают ингибирующие реакции.

Рис.5.16. Задние зубы во время латеротрузивного движения. Контакты могут происходить


между противолежащими щечными (В) или противолежащими язычными (L) буграми. Когда
желательно выведение групповой функцией, используются щечные контакты «бугор-бугор».
Язычные контакты «бугор-бугор» нежелательны во время экцентрических движений. В) Задние
зубы во время медиотрузивного движения. Контакты происходят между язычными буграми
верхних зубов и щечными буграми нижних зубов.

Однако другие исследования говорят, что наличие медиотрузивных контактов на задних


зубах повышает мышечную активность. Хотя можно показать повышение мышечной активности,
объяснение для его наличия неясно. (Эти концепции обсуждаются более подробно в главе 7).
Однако, ясно, что медиотрузивных контактов следует избегать при создании оптимальной
функциональной окклюзии.
Когда нижняя челюсть движется вперед для протрузивного контакта, повреждающие
горизонтальные силы могут прилагаться к зубам. Как и при боковых движениях передние зубы
могут лучше всего воспринять и ослабить эти силы. Следовательно, во время протрузии
передних зубов должны контактировать не задние зубы (рис.5.17). Передние зубы должны
обеспечивать контакт или выведение для дизартикуляции задних зубов. Задние протрузивные
контакты по-видимому, создают неблагоприятные силы для жевательной системы из-за
величины и направления прилагаемой силы.

Рис.5.17. Протрузивное движение с передним выведением


Во время этого обсуждения стало очевидным, что передние и задние зубы функционируют
по-разному. Задние зубы функционируют эффективно для восприятия сил, прилагаемых во
время закрытия рта. Они хорошо воспринимают эти силы, главным образом потому, что их
позиция на дуге такова, что силу можно направить вдоль их длинных осей и таким образом
уменьшить. Однако, передние зубы расположены не столь хорошо на дугах для принятия
больших сил. Они в норме расположены под определенным (губным) углом к направлению
закрытия рта, так что осевая нагрузка почти невозможна. Если верхние передние зубы
получают тяжелые окклюзионные контакты во время закрытия, существует большая
вероятность, что их поддерживающие структуры не смогут выдерживать силы, и они будут
смещены в губную сторону. Это часто находят у пациентов, которые потеряли поддержку для
задних зубов (задний коллапс прикуса) (рис.5.18).

Рис.5.18. А) Тяжелые окклюзионные контакты на передних зубах (стрелки) могут быть, когда
верхние передние зубы не выровнены правильно для восприятия нижнечелюстных
закрывающих сил. Эти контакты часто ведут к смещению или расширению в губную сторону
верхних передних зубов. В) Задний коллапс прикуса. Задние зубы потеряны, приводя к
расширению внизу передних зубов. Расширение книзу в губную сторону привело к увеличению
межзубного пространства проксимально от верхнего бокового резца.

Передние зубы, в отличие от задних, находятся в правильном положении для восприятия сил
экцентрических движений нижней челюсти. В целом, можно утверждать, что задние зубы
функционируют эффективнее при остановке нижней челюсти во время закрытия, а передние
зубы функционируют наиболее эффективно при выведении челюсти во время экцентрических
движений. При понимании этих ролей становится ясно, что задние зубы должны контактировать
несколько более тяжело, чем передние зубы в ЦО. Это состояние называется «взаимно
защищенная окклюзия».

Пос т уралыные с ооб р аж ения и ф ун кц иона л ьные з уб ные к онтакт ы

Как обсуждалось в главе 4, постуральное положение нижней челюсти - это такое, которое
поддерживается в периоды бездействия. Оно обычно находится на 2-4 мм ниже ПМО, и на него
влияет, в некоторой степени, положение головы. Степень, до которой на нее влияет положение
головы и окклюзионные контакты, должна учитываться, когда создается оптимальное
окклюзионное состояние. В нормальном вертикальном положении головы и вертикально-
наклоненной позиции (голова вперед примерно на 30°) задние зубы должны контактировать
более тяжело, чем передние (взаимно защищенная окклюзия).
Если окклюзия создается, когда пациент наклонен в стоматологическом кресле, постуральное
положение нижней челюсти и окклюзия могут быть ориентированы слегка назад.

15
Когда пациент садится или принимает вертикально-наклоненное положение, любое изменение
постурального положения и ее эффект на окклюзионные контакты должны быть оценены. Если в
вертикальном или в вертикально-наклоненном положении головы нижняя челюсть пациента
принимает слегка переднее постуральное положение, активность поднимающих мышц приведет
к тяжелым передним контактам. Когда это происходит, передние контакты должны быть
уменьшены до тех пор, пока задние зубы опять не станут контактировать тяжелее во время
нормального закрытия. Это концепция называется передняя модель функции.
Когда это очень легкое изменение положения нижней челюсти не учитывается, тяжелые
передние зубные контакты могут привести к развитию функциональных стертостей на передних
зубах. Это бывает не со всеми пациентами, но трудно предсказать, у каких пациентов будет
такая реакция. Это особенно важно при реставрациях, когда стоматолог хочет ум еньшить силы
на передние реставрации (форфоровые коронки). Неспособность понять или оценить это
положение может привести к их разлому.

РЕЗЮМЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

На основании концепций, представленных в этой главе, может быть составлено рез юме
наиболее благоприятных функциональных окклюзионных состояний. Следующие состояния, по-
видимому, являются наименее патогенными для наибольшего числа пациентов в течение
длительного времени:
1 . Когда рот закрывается, мыщелки находятся в своем самом верхне-переднем положении
(МССП), покоясь у задних скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. В
этом положении существует ровный одновременный контакт всех задних зубов. Передние
зубы также контактируют, но они делают это более легко, чем задние зуб ы.
2. Все зубные контакты обеспечивают осевую нагрузку окклюзионных сил.
3. Когда нижняя челюсть движется в латеротрузивные положения, адекватные контакты,
выводимые зубами на латеротрузивной (рабочей) стороне, присутствуют для немедленного
размыкания медиотрузивной (нерабочей) стороны. Наиболее желаемое выведение
обеспечивается клыками (клыковое выведение).
4. Когда нижняя челюсть двигается в протрузивное положение, адекватные контакты,
выводимые зубами, на передних зубах присутствуют для немедленного размыкания вс ех
задних зубов.
5. При вертикальном и вертикально-наклоненном положении головы задние зубные контакты
тяжелее передних контактов.

Глава 6. Факторы, влияющие на клюзионную


морфологию

«Развитие зубов, которые успешно позволяют эффективную жевательную функцию, являются базисом для
стоматологии и выживания»

У здорового окклюзионная анатомия зубов находится в гармонии со структурами,


контролирующими движения нижней челюсти. Структуры, которые определяют такие
закономерности - ВНЧС и передние зубы. Во время любого движения уникальные
анатомические отношения этих структур комбинируются, чтобы определить траекторию. Чтобы
поддерживать гармонию окклюзионного состояния, задние зубы должны пройти рядом, но не
контактировать с противолежащими зубами во время движения нижней челюсти. Важно
осмотреть каждую из этих структур внимательно и понять, как анатомическая форма каждой
может определить окклюзионную морфологию, необходимую для достижения оптимальных
окклюзионных отношений.
Структуры, которые контролируют движения нижней челюсти, делятся на два типа:
1 . Те, которые влияют на движения задней части нижней челюсти
2. Те, которые влияют на движение передней части нижней челюсти.

ВНЧС считаются задними контролирующими факторами, а передние зубы - передними


контролирующими факторами. Задние зубы расположены между этими двумя контролирующими
факторами, и, таким образом, на них могут влиять оба до некоторой степени.

16
За д н ие ко нт ро л и р ую щ ие ф ак т оры ( мы ще л ко в ое выв е д ен и е)

Когда мыщелок выдвигается из положения ЦО, он спускается вдоль суставного бугорка


нижнечелюстной ямки. Скорость, с которой он движется вниз, когда нижняя челюсть
выдвигается вперед, зависит от пологости суставного бугорка. Если поверхность очень крутая,
мыщелок принимает крутую вертикальную траекторию. Если она площе, мыщелок будет
принимать траекторию, которая наклонена менее вертикально. Угол, под которым мыщелок
движется из горизонтальной плоскости, называется углом мыщелкового выведения.
В целом, угол мыщелкового выведения, создаваемый вращающимся мыщелком, когда
нижняя челюсть движется в сторону, больше, чем когда челюсть выдвигается прямо вперед.
Это потому, что медиальная стенка нижнечелюстной ямки обычно круче, чем суставной бугорок
ямки прямо спереди от мыщелка. Два ВНЧС дают выведение для задней части нижней челюсти
и в большей части ответственны за определение характера движения нижней челюсти назад.
Следовательно, их называют факторами движения нижней челюсти. Мыщелковое выведение
считается неизменяемым фактором, поскольку оно не меняется у здорового пациента. Его
можно изменить, однако, при определенных условиях (травма, патология, хирургическая
процедура).

Пе ре д ни е к о нт ро л и р ую щ ие фа к то ры (п е ре дн е е вы ве д ен и е)

Точно так же, как ВНЧС определяют или контролируют способ, которым задняя часть
нижней челюсти движется, так передние зубы определяют как движется передняя часть. Когда
нижняя челюсть выдвигается вперед или в сторону, режущие края нижних зубов смыкаются с
язычными поверхностями верхних передних зубов. Пологость этих язычных поверхностей
определяет величину вертикального движения нижней челюсти. Если поверхности очень
крутые, передняя сторона нижней челюсти следует по крутой траектории. Если передние зубы
имеют маленькое вертикальное перекрытие, они дают мало вертикального выведения во время
движения нижней челюсти.
Переднее выведение скорее считается изменяемым, чем неизменным фактором. Его можно
изменить стоматологическими процедурами (реставрация, ортодонтия и удаления). Его также
могут изменить патологические состояния, привычки и стертости.

Пон и ма н ие ко нт р о ли р ую щ их фа к то р ов

Чтобы понимать влияние движения нижней челюсти на окклюзионную морфологию задних


зубов, клиницист должен подумать о факторах, которые влияют на движение нижней челюсти.
Как обсуждалось в гл.4, движение нижней челюсти обусловлено анатомическими
характеристиками обоих ВНЧС сзади и передних зубов спереди. Варианты анатомии ВНЧС и
передних зубов могут привести к изменению закономерностей движения нижней челюсти.
Если критерии оптимальной функциональной окклюзии выполнены, морфологическая
характеристика каждого заднего зуба должна быть в гармонии с таковыми противолежащих
зубов во время всех экцентрических движений нижней челюсти. Следовательно, на точную
морфологию зуба влияет траектория, по которой он движется у противолежащего зуба или
зубов.
Отношение заднего зуба к контролирующим факторам влияет на точное движение зуба. Это
означает, что чем ближе зуб к ВНЧС, тем больше анатомия сустава будет влиять на его
экцентрическое движение и тем меньше анатомия передних зубов будет влиять на его
движение. Подобным образом, чем ближе конкретный зуб к передним зубам, тем больше
анатомия передних зубов будет влиять на его движение и тем меньше анатомия ВНЧС будет
влиять на это движение.
Окклюзионные поверхности задних зубов состоят из нескольких бугров как с вертикальным,
так и горизонтальным размером. Бугры состоят из выпуклых гребней различной пологости
(вертикальный размер) и направления (горизонтальный размер).
Движение нижней челюсти имеет как вертикальный, так и горизонтальный компонент, и
именно отношения между этими компонентами (соотношения) важны при изучении движений
нижней челюсти. Вертикальный компонент является функцией верхне-нижнего движения, а

17
горизонтальный компонент - функцией передне-заднего движения. Если мыщелок движется
вниз на 2 ЕД и одновременно вперед на 2 ЕД, он движется под углом 45° к горизонтальной
плоскости. Если он движется вниз на 2 ЕД и вперед на 1 ЕД, он движется под углом 64° к этой
плоскости. Угол отклонения от горихонтальной плоскости - это то, что клиницисты изучают при
движении нижней челюсти.
На рис.6.1 представлена нижняя челюсть, когда она движется на 4 ЕД в горизонтальной
плоскости и не движется в вертикальной плоскости, приводя к отклонению в горизонтальной
плоскости на 0°. На рис.6.2 показана нижняя челюсть, которая движется на 4 ЕД в
горизонтальной и 4 ЕД в вертикальной плоскости. Отклонение от горизонтальной плоскости
45°.

Рис.6.1. Горизонтальная (сравнительная) плоскость (HRP) нижней челюсти у заднего


контрольного фактора (PCF) и переднего контролирующего фактора (ACF). Нижняя челюсть
движется горизонтально на 4 единицы из положения, отмеченного пунктирной линией.
Никакого вертикального движения не происходит. Сплошная линия представляет положение
нижней челюсти после того, как движение произошло.

Рис.6.2. Движение нижней челюсти на 4 единицы горизонтально и 4 единицы вертикально у


заднего (PCF) и переднего (ACF) контролирующего фактора. Когда нижняя челюсть движется
на 4 единицы вниз, она передвигается на 4 единицы вперед одновременно. Результатом
является то, что она находится под углом 45° от горизонтальных сравнительных плоскостей
(HRPs). Поскольку как PCF, так и ACF заставляют нижнюю челюсть двигаться с одинаковой
скоростью, каждая точка нижней челюсти находится под углом 45° к горизонтальной
сравнительной плоскости в конце экскурсии нижней челюсти.

18
На рис.б.З нижняя челюсть двигается на 4 ЕД в горизонтальной плоскости, но в
вертикальной плоскости ПКФ движется на 4 ЕД и ЗКФ на 4 ЕД. Это приводит к движению под
45° для ЗКФ и 57° для ПКФ. Точки между этими факторами будут отклонятся различными
величинами от горизонтальной плоскости в зависимости от близости к каждому фактору. Чем
ближе точка находится к ЗКФ, тем больше его движение будет приближаться к 45 (из-за
большего влияния ЗКФ на ее движение). Подобным же образом, чем ближе точка к ПКФ, тем
больше ее движение будет приближаться к 57° (из-за большего влияния ПКФ на ее движение).
Точка на равном расстоянии между факторами будет двигаться под углом 51° к
горизонтальной плоскости (что среднее между 45 и 57°), и та, которая на 25% ближе к ПКФ,
чем к ЗКФ будет двигаться под углом 54° к горизонтальной плоскости (четверть пути между 57
и 45°).

Рис.б.З. Результирующее движение нижней челюсти, когда контролирующие факторы


неодинаковы. Задний контролирующий фактор (PCF) заставляет заднюю часть нижней
челюсти двигаться на 4 единицы вперед (горизонтально) и на 4 единицы вниз (вертикально).
Однако, передний контролирующий фактор (ACF) заставляет нижнюю челюсть двигаться на 4
единицы вперед и на 6 единиц вниз. Следовательно, задняя часть нижней челюсти двигается
от сравнительной плоскости под углом 45°, а передняя часть - под углом 57°. Точка X, которая
находится на одинаковом расстоянии от контролирующих факторов, будет двигаться под углом
51° к сравнительной плоскости. Другая точка Y, которая находится на 1А ближе к AFC, чем
PCF, будет двигаться под углом 54°. Таким образом можно видеть, что чем ближе точка к
контролирующему фактору, тем больше на ее движение влияет фактор.

Чтобы изучить влияние любых анатомических вариантов на характер движения нижней


челюсти, необходимо устранить все факторы, кроме того, который изучается. Клиницист
должен помнить, что важность переднего и мышелкового выведения состоит в том, как они
влияют на форму заднего зуба. Поскольку окклюзионная поверхность может быть затронута
двумя способами (высота, ширина), также логично разделить структурное влияние на движение
нижней челюсти на факторы, которое влияют на вертикальные компоненты, и те, которые
влияют на горизонтальные компоненты. Анатомия окклюзионной поверхности также влияет на
отношения с зубом, который проходит поперек него во время движения. Следовательно,
расположение зуба к центру ротации также обсуждается.

В ер т ик а л ьны е фа к то ры о к к лю з и онн о й м ор ф о ло г и и

Факторы, которые влияют на высоту бугров и глубину ямок, являются вертикальными


факторами окклюзионной морфологии. Высота бугра и расстояние, на которое он простирается
в глубину противолежащей ямки, определяется 3 факторами:
1 . ПКФ движения нижней челюсти (переднее выведение)
2. ЗКФ движения нижней челюсти (мыщелковое выведение)
3. Близость бугра к этим контролирующим факторам.

19
В целом, задние опорные бугры создаются для размыкания во время экцентрических
движений нижней челюсти и для контактов в ПМО. Чтобы это произошло, они должны*быть
достаточно длинными чтобы контактировать в ПМО, но не настолько длинными, чтобы
контактировать во время экцентрических движений.

ЭФФЕКТ МЫЩЕЛКОВОГО ВЫВЕДЕНИЯ (УГОЛ БУГОРКА) НА ВЫСОТУ БУГРА

Когда нижняя челюсть выдвигается вперед, мыщелок спускается вдоль суставного бугорка.
Его нисхождение по отношению к горизонтальной плоскости определяется пологостью.бугорка.
Чем круче бугорок, тем больше мыщелок вынужден двигаться вниз, когда он смещается
кпереди. Это приводит к большему вертикальному движению мыщелка, нижней челюсти и
нижних зубов.
На рис.6.4 мыщелок движется к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы упростить
визуализацию, переднее выведение показано под равным углом. Вершина бугра премоляра А
будет двигаться к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы избежать экцентрического
контакта между премоляром А и премоляром В при протрузивном движении, бугровое
наклонение должно быть меньше 45°.

Рис.6.4. А) Задние и передние контролирующие факторы те же самые, которые заставляют


нижнюю челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 45°. В) Чтобы верхний
премоляр отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты
должны быть меньше 45°.

На рис.6.5 представлены мыщелковое выведение и переднее выведение под углом 65° к


горизонтальной плоскости. При таких более крутых вертикальных факторах премоляр А будет
двигаться от премоляра В под углом 60°, приводя к более высоким буграм. Следовательно,
можно сказать, что более крутой угол бугорка (мыщелковое выведение) позволяет более
крутые задние бугры.

20
Рис.6.5. А) Задние и передние контролирующие факторы одинаковые и заставляют нижнюю
челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 60°. В) Чтобы верхний премоляр
отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты должны быть
меньше 60°. Таким образом, можно видеть, что более крутые ЗКФ и ПКФ позволяют более
крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ ПЕРЕДНЕГО ВЫВЕДЕНИЯ НА ВЫСОТУ БУГРА

Переднее выведение является функцией отношений между верхними и нижними передними


зубами. Как представлено в гл.З, оно состоит из вертикального и горизонтального перекрытия
передних зубов. Чтобы проиллюстрировать его влияние на движение нижней челюсти и,
следовательно, на окклюзионную форму задних зубов, некоторые комбинации вертикального
перекрытия представлены на рис.6.6.

21
Рис.б.б. Угол переднего выведения изменяется вариантами горизонтального и вертикального
перекрытия. А-С) Горизонтальное перекрытие (НО) различно, а вертикальное (VO) остается
постоянным. Когда горизонтальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения
уменьшается. D-F) Вертикальное перекрытие различно, а горизонтальное перекрытие остается
постоянным. Когда вертикальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения возрастает.

Части А, В и С представляют передние отношения, которые поддерживают равные величины


вертикального перекрытия. Путем сравнения этих изменений в горизонтальном перекрытии
клиницист может видеть, что когда горизонтальное перекрытие увеличивается, угол переднего
выведения уменьшается.
Части D, Е и F представляют передние отношения, которые поддерживают равные
величины горизонтального перекрытия, но различные величины вертикального перекрытия.
Сравнивая изменения в вертикальном перекрытии, клиницист может видеть, что когда
вертикальное перекрытие увеличивается, угол переднего выведения увеличивается.
Поскольку движение нижней челюсти определяется в значительной степени передним
выведением, изменения в вертикальном и горизонтальном перекрытиях передних зубов
вызывают изменения в характере вертикального движения нижней челюсти. Увеличение
горизонтального перекрытия ведет к уменьшению угла переднего выведения, менее
вертикальному компоненту движения нижней челюсти и более плоским задним буграм.
Повышение вертикального перекрытия создает увеличение угла переднего выведения, более
вертикальный компонент движения нижней челюсти и более крутые задние бугры.

ЭФФЕКТ ПЛОСКОСТИ ОККЛЮЗИИ НА ВЫСОТУ БУГРА

Плоскость окклюзии (ПО) - это воображаемая линия, идущая по режущим краям верхних
передних зубов и бугров верхних задних зубов. Отношение плоскости окклюзии к углу бугорка
влияет на пологость бугров. Влияние ПО можно наблюдать, когда движение нижнего зуба
рассматривается скорее по отношению к ПО, чем к горизонтальной плоскости.
На рисунке 6.7 мыщелковое выведение и переднее выведение комбинируются, чтобы
создать движение нижнего зуба под углом 45° для сравнения с горизонтальной плоскостью.
Однако, когда движение под 45° сравнивается с ПО, можно видеть, что зуб двигается от
плоскости под углом только 25°, что приводит к потребности в более плоских задних буграх, так
что заднего зубного контакта избегают. Когда движение зуба сравнивают с ПО, можно видеть,
что движение от этой плоскости происходит под 60°. Следовательно, задние зубы могут иметь
более высокие бугры. Поскольку ПО становится почти параллельной углу бугорка, задние бугры
должны быть короче.

22
Рис.6.7. А) Задние контролирующие факторы и передние контролирующие факторы
создают движение нижней челюсти под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости.
В) Зуб двигается под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости (HRP). Однако,
если плоскость окклюзии (РОА) находится под углом, зуб будет двигаться от сравнительной
плоскости под углом 25°. Следовательно, бугор должен быть относительно плоским, чтобы
разомкнуться во время протрузивного движения. Когда угол, под которым зуб двигается во
время протрузивного движения, сравнивают с другой плоскостью окклюзии (РОВ), значительно
большее несоответствие очевидно (45° + 15° = 60°). Это позволяет более высокие и крутые
задние бугры.

ЭФФЕКТ КРИВОЙ ШПЕЯ НА ВЫСОТУ БУГРА

Если смотреть с боковой стороны, кривая Шпея является передне-задней кривой,


простирающейся от вершины нижнего клыка вдоль вершин щечных бугров нижних задних
зубов. Кривизну можно описать с помощью длины радиуса кривой. Чем короче радиус, тем
кривая будет острее, чем при более длинном радиусе (рис.6.8).

23
Рис.б.8. Кривая Шпея. А) Более длинный радиус приводит к более плоской плоскости
окклюзии. В) Более короткий радиус приводит к более выпуклой плоскости окклюзии.

Степень кривизны кривой Шпея влияет на высоту задних бугров, которые будут
функционировать в гармонии с движением нижней челюсти. На рис.6.9 нижняя челюсть двигается
из горизонтальной плоскости под углом 45°. Движение от верхних задних зубов будет варьировать
в зависимости от кривизны кривой Шпея. При коротком радиусе угол, под которым нижние зубы
двигаются от верхних зубов, будет меньше, чем при длинном радиусе.

Рис.6.9. Нижняя челюсть двигается от горизонтальной сравнительной плоскости под углом 45°.
Чем более пологая плоскость окклюзии (А), тем больше будет угол, под которым нижние задние
зубы удаляются от верхних задних зубов и, следовательно, тем выше может быть бугор. Чем более
выпуклой является плоскость окклюзии, В) тем меньше будет угол нижнего заднего зубного
движения и тем более плоским может быть бугор.

Ориентация кривой Шпея, которая определяется отношениями его радиуса к горизонтальной


плоскости, также будет влиять на то, как это отражается на высоте бугра отдельного заднего зуба.
На рис.6.10, А радиус кривой формирует угол 90° с постоянной горизонтальной плоскостью.
Моляры (которые расположены дистальнее к радиусу) будут иметь более короткие бугры, а
премоляры (расположенные мезиально к радиусу) будут иметь более длинные бугры. На рис.6.10,
В радиус формирует угол 60° с горизонтальной плоскостью (вращение кривой Шпея несколько
назад). Передвигая кривую назад по отношению к горизонтальной плоскости, можно видеть, что
все задние зубы (премоляры, моляры) имеют более короткие бугры. На рисунке 6.10, С, если
перпендикулярная линия из постоянной горизонтальной плоскости повернута кпереди (кривая
Шпея помещена несколько вперед), можно видеть, что задние зубы, особенно моляры, могут иметь
более длинные бугры.

24
Рис.6.10. Ориентация кривой Шпея. А) Радиус, перпендикулярный к горизонтальной
сравнительной плоскости. Задним зубам, расположенным дистальнее от радиуса, потребуются
более короткие бугры, чем тем, которые расположены мезиально от радиуса. В) Если плоскость
окклюзии развернута больше назад, можно видеть, что более задние зубы будут расположены
дистальнее от перпендикуляра от сравнительной плоскости и потребуют более короткие бугры.
С) Если плоскость расположена больше спереди, можно видеть, что более задние зубы будут
расположены мезиально от перпендикуляра и могут иметь более высокие бугры.

ЭФФЕКТ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРАНСЛЯЦИОННОГО ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ВЫСОТУ


БУГРА

Латеральное трансляционное движение нижней челюсти является боковым смещением


нижней челюсти, которое происходит во время боковых движений. Во время латеральной
экскурсии вращаемый (orbiting) мыщелок движется вниз, вперед и внутрь нижнечелюстной ямки
вокруг осей, расположенных в противолежащем мыщелке. Степень движения внутрь
вращаемого (orbiting) мыщелка определяется двумя факторами: морфологией медиальной
стенки нижнечелюстной ямки и внутренней горизонтальной частью связки ВНЧС, которая
прикрепляется к боковому полюсу вращающегося (rotating) мыщелка.
Если ВН связка вращаемого (rotating) мыщелка очень тугая и медиальная стенка находится
близко к вращаемому (orbiting) мыщелку, будет получаться чисто дугообразное движение
вокруг оси вращения во вращающемся (rotating) мыщелке. Когда это состояние существует,
никакой латеральной трансляции нижней челюсти не происходит (и, следовательно, никакого
бокового трансляционного движения нижней челюсти) (рис.6.11). Но такое состояние редко
встречается. Наиболее часто происходит некоторое расслабление ВН связки и медиальная
стенка нижнечелюстной ямки находится медиально к дуге, около оси вращающего (rotating)
мыщелка (рис.6.12). Когда это происходит, вращаемый (orbiting) мыщелок двигается вовнутрь к
медиальной стенке и создает латеральное трансляционное движение нижней челюсти.

25
Рис.6.11. При близости медиальной стенки и тугой височно-нижнечелюстной связке никакого

Рис.6.12. Когда существует расстояние между медиальной стенкой и медиальным полюсом


вращающегося (rotating) мыщелка, и височно-нижнечелюстная связка позволяет некоторое
движение вращаемого (orbiting) мыщелка, происходит латеральное трансляционное движение.

Боковое трансляционное движение имеет три атрибута: объем, время и направление. Объем
и время обусловлены частично степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки
отделяется медиально от дуги вокруг оси во вращающемся (rotating) мыщелке. Они также
обусловлены степенью бокового движения, позволяемого связкой ВНЧС. Чем более медиально
стенка от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка, тем больше объем бокового
трансляционного движения (рис.6.13). Чем расслабленнее ВН связка, прикрепленная к
вращающему (rotating) мыщелку, тем больше боковое трансляционное движение. Направление
бокового трансляционного движения зависит главным образом от направления, по которому
следует вращающийся (rotating) мыщелок во время движения (рис.6.14).

Рис.6.13. Чем более медиально медиальная стенка находится от мыщелка, тем больше
будет латеральное трансляционное движение.

26
Рис.6.14. Направление латерального трансляционного движения
определяется направлением, принятым вращающимся мыщелком.

Эффект величины бокового трансляционного движения на высоту бугра

Как только что утверждалось, объем бокового трансляционного движения обусловлен


упругостью внутренней горизонтальной части ВНЧ связки, прикрепленной к вращающемуся
(rotating) мыщелку, а также степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки
отделяется от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка. Чем более расслаблена
эта связка и больше ее отделение, тем больше величина нижнечелюстного трансляционного
движения. Когда боковое трансляционное движение увеличивается, смещение нижней челюсти
диктует, чтобы задние бугры были короче, чтобы позволить боковую трансляцию без создания
контакта между верхними и нижними задними буграми (рис.6.15).

Рис.6.15. Чем больше латеральное трансляционное движение, тем короче задний

бугор. Эффект направления бокового трансляционного движения на высоту

бугра

Направление смещения вращающего мыщелка во время бокового трансляционного движения


определяется морфологией и связочными прикреплениями ВНЧС, подверженными ротации.
Движения происходят в пределах 60-градусного конуса (или меньше), когда верхушка
находится на оси ротации (рис.6.16). Следовательно, кроме бокового движения вращающийся
мыщелок также может двигаться в одном из 4-х направлений: верхнем, нижнем, переднем или
заднем. Более того, могут происходить сочетания этих сдвигов (латерально-верхне-переднее,
латерально-нижне-заднее).

27
Рис.6.16. Вращающийся мыщелок способен двигаться латерально в пределах 60-градусного
конуса во время бокового трансляционного движения.

В качестве фактора высоты гребня и глубины ямки представляет важность вертикальное


движение вращающегося мыщелка во время бокового трансляционного движения (верхнее,
нижнее) (рис.6.17). Таким образом, латерально-верхнее движение вращающегося мыщелка
будет требовать более коротких задних бугров, чем прямое боковое движение. Подобным
образом, латерально-нижнее движение позволит более длинные задние бугры, чем прямое
боковое движение.

Рис.6.17. Чем выше боковое трансляционное движение вращающегося мыщелка (1), тем
короче задний бугор. Чем ниже латеральное трансляционного движение (3), тем выше бугор.

Эффект времени бокового трансляционного движения на высоту бугра

Время бокового трансляционного движения является функцией медиальной стенки, соседней


к вращающемуся мыщелку и прикреплению ВНЧ связки к вращающемуся мыщелку. Эти два
состояния определяют, когда происходит движение во время боковой экскурсии. Из 3
атрибутов (величина, время, направление) бокового трансляционного движения, последний
имеет самое большое влияние на окклюзионную морфологию задних зубов. Если это происходит
на поздних стадиях и верхние и нижние бугры находятся вне функционального объема,
величина и направление бокового трансляционного движения будут иметь мало (если вообще
какое-то) влияния на окклюзионную морфологию. Однако, если это движение происходит на
ранних стадиях латеротрузивного движения, величина и направление бокового
трансляционного движения будет иметь значительное влияние на окклюзионную морфологию.
Когда боковое трансляционное движение происходит рано, смещение видно даже до того, как
мыщелок начнет транслироваться из ямки. Это называется немедленным боковым
трансляционным движением или немедленным боковым смещением (рис.6.18). Если это
происходит вместе с экцентрическим движением, то движение известно как прогрессирующее
боковое трансляционное движение или прогрессирующее боковое смещение. Чем более
немедленно боковое смещение, тем короче задние зубы.

28
Рис.6.18. Время латерального трансляционного движения. 1) Немедленное боковое
трансляционное движение (немедленный сдвиг). 2) Прогрессирующее боковое трансляционное
движение (прогрессирующий боковой сдвиг). Чем более непосредственна латеральная
трансляция, тем короче задний бугор.

Го р из он та л ь ные ф ак т ор ы о кк л ю з ио нн о й мо р фо л о г ии

Горизонтальные факторы окклюзионной морфологии включают взаимоотношения, которые


влияют на направление гребней и борозд на окклюзионных поверхностях. Поскольку бугры
проходят между гребнями и поверх бороздок во время экцентрических движений,
горизонтальные факторы также влияют на расположение бугров.
Каждый кончик опорного бугра создает как латеротрузивные, так и медиотрузивные
траектории поперек своего противолежащего зуба. Каждая траектория представляет часть дуги,
сформированной бугром, который вращается вокруг вращающегося мыщелка (рис.6.19). Углы,
сформированные этими траекториями, могут быть сравнимы и варьировать в зависимости от
отношений углов к определенным анатомическим структурам.

Рис.6.19. Траектория, по которой следует бугор зуба, проходя над противолежащим зубом,
является фактором его расстояния (радиуса) от вращающего мыщелка. Медиотрузивная
траектория (А) и латеротрузивная траектория (В).

ЭФФЕКТ РАССТОЯНИЯ ОТ ВРАЩАЮЩЕГОСЯ МЫЩЕЛКА НА НАПРАВЛЕНИЕ ГРЕБНЯ И


БОРОЗДЫ

По мере того, как положение зуба варьирует в отношении оси вращения нижней челюсти
(вращающийся мыщелок), происходят вариации углов, сформированных латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями. Чем больше расстояние зуба от оси вращения (вращающийся
мыщелок), тем шире угол, сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями
(рис.6.20). Это так, независимо от верхних и нижних зубов. Фактически углы увеличиваются в
размере, когда расстояние от вращающегося мыщелка возрастает, поскольку нижнечелюстные
траектории создаются более мезиально (см. рис.6.20, А), а верхнечелюстные траектории
создаются более дистально (см. рис.6.20, В).

29
Рис.6.20. Чем больше расстояние до зуба от вращающегося мыщелка, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями. Это правильно как для
нижнечелюстных (А), так и верхнечелюстных (В) зубов. А) Медиотрузивная траектория. В)
Латеротрузивная траектория.

ЭФФЕКТ РАССТОЯНИЯ ОТ СРЕДНЕ-САГИТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ НА НАПРАВЛЕНИЕ БУГРА И


БОРОЗДЫ

Отношение зуба к средне-сагитальной плоскости будет также влиять на латеротрузивные и


медиотрузивные траектории, создаваемые на зубе противолежащим опорным бугром. Когда зуб
расположен дальше от средне-сагитальной плоскости, углы, формируемые латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями, будут возрастать (рис.6.21).

Рис.6.21. Чем больше расстояние до зуба от средне-сагитальной плоскости, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекторией. Это правильно как для (А)
нижних, так и (В) верхних зубов. А - Медиотрузивная траектория. В - Латеротрузивная
траектория.

ЭФФЕКТ РАССТОЯНИЯ ОТ ВРАЩАЮЩИХСЯ МЫЩЕЛКОВ И СРЕДНЕ-САГИТАЛЬНОЙ


ПЛОСКОСТИ НА НАПРАВЛЕНИЕ ГРЕБНЕЙ И БОРОЗДОК

Было доказано, что положение зуба по отношению к вращающемуся мыщелку и средне-


сагитальной плоскости влияет на латеротрузивную и медиотрузивную траектории. Комбинация
двух позиционных отношений - это то, что определяет точные траектории вершин опорных
бугров. Расположение зуба на большем расстоянии от вращающего мыщелка, но ближе к
средне-сагитальной плоскости, приведет к тому, что последний фактор устранит влияние
первого. Самый большой угол между латеротрузивными и медиотрузивными траекториями
будет создан зубами, расположенными на зубной дуге на большом расстоянии как от
отвращающегося мыщелка, так и от средне-сагитальной плоскости.

30
Из-за кривизны зубной дуги можно видеть следующее. Когда расстояние зуба от
вращающегося мыщелка возрастает, то расстояние от средне-сагитальной плоскости
уменьшается. Однако, поскольку расстояние от вращающегося мыщелка возрастает быстрее, чем
уменьшается расстояние от средне-сагитальной плоскоти, в целом зубы по направлению к
переднему региону (премоляры) будут иметь большие углы между латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями, чем зубы, расположенные сзади (моляры) (рис.6.22).

Рис.6.22. Чем больше спереди находится зуб на зубной дуге, тем шире угол,
сформированный (А) медиотрузивной и (В) латеротрузивной траекторией.

> ЭФФЕКТ БОКОВОГО ТРАНСЛЯЦИОННОГО ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА


НАПРАВЛЕНИЯ ГРЕБНЯ И БОРОЗДЫ

Влияние бокового трансляционного движения обсуждалось как вертикальный фактор


окклюзионной морфологии. Это движение также влияет на направления гребней и борозд. Когда
его величина возрастает, угол между латеротрузивной и медиотрузивной траекториями,
созданный вершинами опорных бугров, увеличивается (рис.6.23).

, Рис.6.23. Когда величина бокового трансляционного движения возрастает, угол между (А)
медиотрузивным и (В) латеротрузивной траекториями, создаваемый вершинами опорных
бугров, возрастает. Это верно как для (А) нижних, так и (В) верхних зубов.

Направление, в котором вращающийся мыщелок сдвигается во время бокового


трансляционного движения, влияет на направление латеротрузивной и медиотрузивной
траекторий и углов (рис.6.24). Если вращающийся мыщелок смещается в латеральном и
переднем направлении, угол между латеротрузивной и медиотрузивной траекториями будет

31
уменьшаться как на верхних, так и на нижних зубах. Если мыщелок смещается латерально и
назад, то углы будут возрастать.

Рис.6.24. Эффект передне-бокового и задне-бокового трансляционного движения


вращающегося мыщелка. Чем более передне-боковое движение вращающегося мыщелка, тем
меньше угол, сформированный медиотрузивной и латеротрузивной траекториями (А1 и В1). Это
верно как для нижних (А), так и верхних (В) зубов.

ЭФФЕКТ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО РАССТОЯНИЯ НА НАПРАВЛЕНИЕ ГРЕБНЕЙ И БОРОЗД

При рассмотрении влияния межмыщелкового расстояния на создание латеротрузивной и


медиотрузивной траекторий важно рассмотреть, как изменение межмыщелкового расстояния
влияет на отношение зуба к вращающемуся мыщелку и средне-сагитальной плоскости. Когда
межмыщелковое расстояние возрастает, расстояние между мыщелком и зубом в данной дуговой
конфигурации возрастает. Это обычно приводит к более широким углам между латеротрузивно! и
медиотрузивной траекториями.
Однако, когда межмыщелковое расстояние увеличивается, зуб помешается ближе к средне-
сагитальной плоскости относительно вращающегося мыщелка и расстояния до средне-сагитальной
плоскости. Это имеет тенденцию уменьшать углы (рис.6.25). Последний фактор устраняет влияние
первого до такой степени, что общий эффект увеличения межмыщелкового расстояния уменьшает
угол между латеротрузивной и медиотрузивной траекториями. Уменьшение, однако, наиболее часто
минимальное и, следовательно, минимально зависит от факторов.
Резюме вертикальных и горизонтальных факторов окклюзионной морфологии можно найти Е
таблице 6.1 и 6.2.

Рис.6.25. Чем больше межмыщелковое расстояние, тем меньше угол, сформированный


латеротрузивной и медиотрузивной траекториями.

32
Отношения между передними и задними контролирующими факторами

Сделаны попытки показать корреляцию между вертикальными и горизонтальными


отношениями мыщелкового выведения с язычными вогнутостями верхних передних зубов
(вертикальные и горизонтальные отношения переднего выведения). Разработана философия,
которая предполагает, что переднее выведение должно быть зависимо от мыщелкового
выведения. Соображение направлено преимущественно к ЗКФ, которые регулируют пологость
мыщелкового движения (угол бугорка и боковое трансляционное движение). Эта философия
предполагает, что, когда мыщелковое движение становится более горизонтальным (увеличение
угла суставного бугорка с увеличением боковой трансляции), язычные вогнутости верхних
передних зубов будут увеличиваться, чтобы отразить подобную характеристику движения.
Однако, научные доказательства для поддержки корреляции между передним зубом и ЗКФ
незначительны. Вместо этого, исследования, по-видимому, говорят, что угол суставного бугорка
не относится ни к какому окклюзионному отношению. Другими словами, ПКФ и ЗКФ независимы
друг от друга. Они независимы, но они функционируют вместе в определении движения нижней
челюсти. Это важная концепция, потому что на ПКФ могут влиять стоматологические
процедуры. Изменение ПКФ может играть важную роль в лечении окклюзионных нарушений
жевательной системы.

33
vk.com/vk_stomatologiya
Часть 2. Этиология и идентификация функциональных
расстройств жевательной системы
Реалистично предположить, что чем сложнее система, тем выше вероятность того, что
произойдет поломка. Как обсуждалось в части 1, жевательный аппарат исключительно сложен.
Приятно думать, что в большинстве случаев он функционирует без серьезных осложнений в
течение всей жизни человека. Однако, когда поломка действительно происходит, это может
создать столь же сложную ситуацию, как сам аппарат.
Часть 2 состоит из четырех глав, в которых обсуждаются причины и идентификация главных
функциональных расстройств жевательного аппарата. При правильном понимании нормального
функционирования приходит понимание дисфункции.

Глава 7. Причины функциональных расстройств


жевательного аппарата
«Клиницист, который смотрит только на окклюзию, просматривает столько же, сколько клиницист, который никогда
не смотрит на окклюзию»

Детальное описание оптимальной анатомии и физиологии окклюзии представлено в


предыдущих шести главах. Дискуссия включает вопросы от точного контакта и движения
отдельного зуба до функционирования всех структур, составляющих жевательный аппарат.
Оптимальная функциональная окклюзия была также представлена. Когда существуют
неидеальные условия, клиницист должен сомневаться в существовании этого состояния и
последствий, которые вытекают из него, В данной главе обсуждаются разные функциональные
нарушения жевательного аппарата и освещаются специфические отношения между факторами,
которые вызывают эти нарушения.

Терминология

В течение многих лет функциональные нарушения жевательного аппарата определяли


различными терминами. В 1934 году Джеймс Костен описал группу симптомов, связанных с ухом
и ВНЧС. Впоследствии появился термин синдром Костена. Позднее стало популярным название
«расстройство ВНЧС». В 1959 году Шор ввел название «височно-нижнечелюстной суставной
дисфункциональный синдром». Позднее появилось название «функциональные расстройства
ВНЧС». Некоторые названия включали предполагаемые причины - окклюзионно-мандибулярное
расстройство или миоартропатию ВНЧС. Другие подчеркивали боль, такие как синдром боли-
дисфункции, синдром миофасциальной боли-дисфункции и височно-нижнечелюстной синдром
боли-дисфункции.
Поскольку синдромы не всегда относятся к ВНЧС, некоторые авторы убеждены, что
существующие термины слишком узкие, и что должен использоваться более широкий
обобщающий термин, такой как «черепно-нижнечелюстные расстройства». Белл предложил
термин «височно-нижнечелюстные расстройства», который приобрел популярность. Данное
название не говорит о проблемах, присущих суставам, а включат все расстройства, связанные с
функцией жевательного аппарата.
Большое число использованных названий привели к большой запутанности, которая
существует в этой сложной отрасли знаний. Недостаточное общение и координация
исследователей часто начинаются с различий в терминологии. Как результат, пытаясь
координировать усилия, Американская стоматологическая ассоциация начала использовать
название «височно-нижнечелюстные расстройства» (ВНЧР), включающий все функциональные
расстройства жевательного аппарата.

История височно-нижнечелюстных расстройств

Стоматологи впервые познакомились с ВНЧР в статье, написанной Джеймсом Костеном в 1934


году. Костен был отоларингологом, который впервые предположил (на основании И случаев),
что изменения в полости рта были причиной различных ушных симптомов. Вскоре
34
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

после появления статьи Костена клиницисты стали ставить под сомнение точность его
заключений относительно причины и лечения. Хотя большинство (если не все) из
первоначальных предположений Костена не подтвердились, интерес стоматологов был усилен
его работой. В 1930-х и 1940-х годах немногие стоматологи были заинтересованы в лечении
болевых расстройств. Самыми распространенными видами лечения в то время были
окклюзионные каппы, которые были впервые предложены и описаны Костеном. В конце 1940-х
и начале 1950-х годов стоматологи начали сомневаться в окклюзионных каппах как в средстве
выбора при лечении нижнечелюстной дисфункции. Именно в это время стоматологи начали
смотреть ближе на окклюзионные помехи как главную причину жалоб со стороны ВНЧС.
Научные исследования ВНЧР впервые начались в 1950-х годах. Ранние исследования
говорили о том, что состояние окклюзии может повлиять на функцию жевательных мышц.
Электромиографические исследования были использованы для корреляции таких отношений. В
конце 1950-х годов были написаны первые учебники, описывающие жевательную дисфункцию.
Наиболее частыми состояниями, описанными в то время, были болевые расстройства
жевательных мышц. Причиной этих расстройств, как считалось, была окклюзионная
дисгармония. Окклюзия и эмоциональный стресс воспринимались как главные причины
функциональных расстройств жевательной системы в 1960-70-х годах.
Затем в 1970-х годах произошел взрыв интереса к ВНЧР. В это время появилась информация
относительно болевых расстройств, происходящих из внутрикапсулярных источников. Эта
информация реориентировала мысли и направление в области ВНЧР. Только в 1980-х годах
стоматологи начали распознавать и понимать сложность ВНЧР. Эта сложность заставляет
сейчас стоматологов определить ее точную роль в лечении ВНЧР и при ротолицевых видах
боли.

Эпидемиологические исследования ВНЧР

Чтобы исследования ВНЧР произошли в стоматологии, вначале необходимо показать, что


они представляют значительную проблему в общей популяции. Затем надо показать связь со
структурами, которые лечит стоматолог. Если симптомы и признаки жевательной дисфункции
распространены в общей популяции, тогда ВНЧР становится важной проблемой, с которой надо
что-то делать. Исследования, которые изучают эти симптомы и признаки, обсуждаются в этой
главе.
Если симптомы ВНЧР окажутся распространенными, клиницист может спросит: «Какова
причина ВНЧР и может ли ее лечить стоматолог?». Вопрос о причине необходимо обсуждать в
это время, поскольку он необходим для понимания роли стоматолога в лечении ВНЧР. Вопрос
лечения будет обсуждаться в последующих главах.
Многие стоматологи считают, что окклюзия является главной причиной ВНЧР. Этот вопрос
обсуждается в стоматологии еще со времен Костена. Если окклюзия действительно играет
значительную роль как причина ВНЧР, стоматолог может и должен играть важную роль в
лечении этих расстройств. С другой стороны, если окклюзия не играет никакой роли в ВНЧР,
любая попытка стоматолога изменить состояние окклюзии пойдет в ложном направлении, и ее
следует избегать. Становится очевидным, что этот вопрос очень важен для стоматологии.
Одной из целей этой главы является посмотреть научные исследования, которые дают
клиницистам понимание этого важного вопроса.
Распространенность симптомов и признаков, связанных с ВНЧР, лучше всего понять из
эпидемиологических исследований. Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда
описывает эпидемиологию как «исследование факторов, определяющих и влияющих на частоту
и распространенность, заболеваний, травм и других связанных со здоровьем случаев и их
причин в определенной человеческой популяции для цели создания программ профилактики и
контроля их развития и распространения».
Многочисленные эпидемиологические исследования изучали распространенность ВНЧР в
определенных популяциях. В табл. 7.1 обобщены некоторые из этих исследований. В каждом
исследовании пациентов спрашивали относительно симптомов и затем осматривали на наличие
распространенных клинических признаков, связанных с ВНЧР. Результаты находятся в столбце
«распространенность» в правой колонке табл. 7.1. Число представляет процент пациентов, у
которых был, как минимум, один клинический синдром или один клинический признак,
относящийся к ВНЧР.

35
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Эти исследования говорят о том, что признаки и симптомы ВНЧР довольно распространены в
этих популяциях. Фактически в среднем 41% этих популяций имели, как минимум, один
симптом ВНЧР, и в среднем 56% имели, как минимум, один клинический признак. Поскольку эти
исследования включали многие возрастные и половые группы, вероятно, можно предположить,
что подобный процент существует в общей популяции. В соответствии с этими исследованиями,
по-видимому, консервативной оценкой числа людей в общей популяции с некоторым типом
ВНЧР была бы 40-60%. Это число настолько велико, что может заставить засомневаться в
достоверности этих исследований. В конечном счете, непохоже, чтобы половина посетителей
стоматологических кабинетов страдала от ВНЧР.
Чтобы понять лучше этот процент, клиницист должен посмотреть на эти исследования
поближе. Исследование Solberg с коллегами может быть полезным для понимания
распространенности ВНЧР. В этом исследовании осмотрели 739 студентов университетов (в
возрасте 18-25 лет), которые обратились в студенческую поликлинику для приобретения
медицинской страховки. Они заполнили анкету, и был произведен короткий клинический осмотр
для определения любых признаков или симптомов, относящихся к ВНЧР. Признаком считались
любые клинические данные, связанные с ВНЧР. Симптомом был любой признак, о котором
пациент знал и сообщал. Клинический осмотр выявил, что 76% студентов имели 1 или более
признаков, связанных с ВНЧР. Анкета, однако, показала, что только 26% студентов сообщали о
симптоме, связанном с ВНЧР. Другими словами, 50% студентов имели признаки, о которых они
не сообщали как о симптомах.
Признаки, которые присутствуют, но неизвестны пациенту, называются субклиническими.
Сообщалось, что только 10% всей группы имели симптомы, которые заставляли пациента
обратиться за лечением. Только 5% составляли группу пациентов с ВНЧР, которые обращаются к
стоматологу с тяжелыми проблемами. Такого рода данные легче воспринимаются как реальные.
Другими словами 1 из 4 пациентов в общей популяции был осведомлен о симптомах ВНЧР, но
только 10% считали, что их проблема достаточно серьезная, чтобы обратиться за лечением.
Самым существенным фактором, который определяет, будут ли они обращаться за лечением -
это степень боли, которую они испытывают. Однако нельзя забывать, что все эти исследования
говорят о том, что 40-60% популяции имеет, как минимум, один выявляемый признак, связанный
с ВНЧР. Другие исследования также подтверждают эти данные.
Интересно заметить, что хотя дети и молодые люди действительно имеют больше признаков
ВНЧР, по мере увеличения возраста эта популяция редко жалуется на какие-либо значительные
симптомы. Пациенты старше 60 лет также редко жалуются на симптомы ВНЧР. .
Эпидемиологические исследования показывают, что большинство симптомов ВНЧР бывают у
пациентов в возрасте 20-40 лет. Возможное объяснение этому обсуждается в последующих
главах.
Эти исследования показывают, что преобладание функциональных расстройств
жевательного аппарата высоко, особенно в определенных популяциях. Поскольку
задокументировано, что виды окклюзионного контакта влияют на функцию жевательного
аппарата (см. гл.2), логично предположить, что виды окклюзионного контакта могут также
повлиять на функциональные нарушения. Если эти соотношения правильные, то это делает
исследование окклюзии важной частью стоматологии.
Соотношения между окклюзией и ВНЧР, однако, непростые. В табл. 7.2 просуммированы 57
эпидемиологических исследований, которые попытались исследовать отношения между
признаками и симптомами, связанными с ВНЧР, в различных популяциях. В этой таблице, если
обнаруживались значительные соотношения между окклюзионными факторами и ВНЧР, это
описывалось в правой колонке. Если никаких отношений не обнаруживали, в колонке писали
«нет». Читатель должен заметить, что в 22 из этих исследований не обнаружили никаких
соотношений между окклюзионными факторами и симптомами ВНЧР, а в 35 - обнаружили.
Факт, что эти исследования не говорят об общих отношениях, объясняет, почему предмет
окклюзии и ВНЧР столь противоречив. Фактически, если окклюзионные факторы были бы
главной причиной ВНЧР или если окклюзия не имела бы никакого отношения к ВНЧР, можно
было бы предположить, что было бы больше последовательности в данных исследованиях.
Кроме того, можно заключить, что если бы окклюзия была главной причиной ВНЧР, стоматологи
подтвердили бы это много лет назад. С другой стороны, если окклюзия не имеет никакого
отношения к ВНЧР, стоматологи тоже подтвердили бы это заключение. Очевидно, ни одно из
этих заключений не является правильным. Путаница и противоречия относительно связи между

36
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

окклюзией и ВНЧР продолжаются. Общий смысл состоит в том, что ни одно причинно-
следственное отношение не объясняет связи между окклюзией и ВНЧР.
При рассмотрении 35 исследований, в которых действительно нашли связь между окклюзией
и ВНЧР, клиницист может спросить: «Каковы же те окклюзионные отношения, которые были
связаны с симптомами ВНЧР?». Как видно в табл. 7.2, ни о каких последовательных
окклюзионных состояниях не сообщалось в этих исследованиях. Фактически сообщалось о
разных состояниях, частота которых значительно менялась от исследования к исследованию,
Эти исследования еще больше усложнили понимание отношений между окклюзией и ВНЧР.
Большинство клиницистов также согласятся, что окклюзионные состояния, обнаруженные в
этих исследованиях, не всегда ведут к симптомам ВНЧР. Фактически эти данные часто
обнаруживают в популяциях без симптомов. Чтобы понимать роль окклюзии в ВНЧР,
необходимо лучше понять многие факторы, которые могут повлиять на функцию этой
исключительно сложной системы.

Развитие функциональных расстройств жевательного аппарата


Хотя признаки и симптомы расстройств жевательного аппарата распространены, понимание
их причины может быть очень сложным. Никакая единственная причина не является
универсальной для всех признаков и симптомов. Интересно заметить, что если обращаются к
медицинскому учебнику по поводу расстройства и где предлагается только один вид лечения,
часто этот вид лечения будет очень эффективен. С другой стороны, если в учебнике
перечисляются многие виды лечения одного и того расстройства, клиницист может
предположить, что ни один из видов лечения не будет эффективным во всех случаях.
Существует 2 вида объяснений этим данным. Первое, расстройство имеет множественные
причины и не один вид лечения не может повлиять на все причины. Второе, расстройство не
является единственной проблемой, а представляет группу, в которым находятся многие другие
расстройства. В случае ВНЧР оба объяснения правильны. Конечно, многие состояния могут
отразиться на жевательной функции. Кроме того, в зависимости от вовлеченных структур, могут
получиться различные расстройства. Чтобы упростить схему как появляются симптомы ВНЧР,
предложена следующая формула:

Нормальная функция + событие > физиологическая толерантность = симптомы ВНЧР

При нормальных условиях жевательный аппарат функционирует как описано в гл. 2. Иногда
некое событие прерывает нормальную функцию жевательного аппарата. Многие события
переносятся системой без всяких последствий. Следовательно, не отмечается никакого
клинического эффекта. Однако, если событие значительное, оно может превысить
физиологическую толерантность индивидуума, создавая системную реакцию. Реакция системы
может быть видна в качестве различных клинических синдромов, связанных с ВНЧР. Чтобы
объяснить эту формулу, каждый фактор обсуждается детальнее в последующих разделах.

НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Как обсуждалось в гл. 2, жевательный аппарат является сложным механизмом,


предназначенный для выполнения задач жевания, глотания и речи. Эти функции необходимы
для жизни. Эти задачи выполняются сложной нервно-мышечной контрольной системой. Как
ранее обсуждалось, ствол мозга (особенно ЦМГ) регулирует мышечное действие посредством
мышечных энграмов, которые выбираются в соответствии с сенсорным входящим сигналом,
получаемым из периферических структур. Когда резкий неожиданный сенсорный входящий
сигнал приходит, активируются защитные рефлексы, уменьшая мышечную активность в области
входящего сигнала. Этот ноцицептивный рефлекс обсуждался з гл. 2. Более полный обзор
нормальной функции представлен в гл. 2.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

37
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Во время нормального функционирования жевательного аппарата могут возникнуть


обстоятельства, которые могут повлиять на функционирование. Эти обстоятельства могут быты
либо местного, либо системного происхождения.

Местные обстоятельства

Местное обстоятельство может представлять любое изменение сенсорного или


проприоцептивного входящего сигнала, такой как установка неправильно смыкающейся
коронки, Местное обстоятельство может быть также вторичным по отношению к травме
местных тканей. Примером такой травмы является постинъекционная реакция после анестезии.
Травма также может быть от открытия рта слишком широко или непривычного использования.
Примером непривычного использования является эпизоды бруксизма. Бруксизм - это
подсознательное нефункциональное скрежетание зубами. Это обычно происходит во время сна,
но может происходить днем. Бруксизм может играть значительную роль в ВНЧР и детально
обсуждается далее в этой главе.
Другим фактором, представляющим обстоятельство, которое влияет на функцию
жевательного аппарата, является постоянный глубокий болевой входящий сигнал. Этот
феномен обсуждался в гл. 2, но его клиническое значение сейчас становится относительным.
Боль в мышцах и соседних структурах часто изменяет нормальную мышечную функцию
посредством центральных возбуждающих эффектов, описанных ранее. Клиницист должен
понимать эти отношения, чтобы правильно понять болевое переживание пациента и как лучше
справиться с болью. Клиницист также должен понимать, что любая боль, даже неизвестной
причины {идиопатическая боль), может дать такой эффект.

Системные обстоятельства

Для некоторых пациентов обстоятельства, которые изменяют нормальную функцию,


происходят на системном уровне. Другими словами, участвует весь организм и центральная
нервная система. Когда это происходит, стоматологическое лечение, вероятно, будет
неэффективным, вызывая фрустрацию у стоматолога, который лечит только зубы и окклюзию.
Одним из наиболее распространенных видов системных изменений является повышение уровня
эмоционального стресса. Влияние эмоционального стресса при БНЧР очень важно и
обсуждается детально далее в этом разделе.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Для клинициста очевидно, что не все индивидуумы одинаково реагируют на одно и то же


событие. Это различие отражает физиологическую толерантность индивидуума. Каждый
пациент имеет способность переносить определенные события без неблагоприятных эффектов.
Физиологическая толерантность не является чем-то, что хорошо исследовано научно. Вероятно,
что на физиологическую толерантность пациента влияют как местные, так и системные
факторы.

Местные факторы

То, как жевательный аппарат реагирует на местные факторы, зависит частично от его
ортопедической стабильности. В гл. 5 обсуждались состояния жевательного аппарата, которые
создают наиболее стабильные ортопедические отношения между верхней и нижней челюстью.
Когда рот закрывается, а ее мыщелки находятся в самой верхне-передней позиции, происходит
ровный и одновременный контакт всех возможных зубов, направляя силы вдоль длинных осей
этих зубов. Из этого положения, когда нижняя челюсть движется экцентрично, передние зубы
контактируют и размыкаются с задними зубами.
Когда эти условия существуют, жевательный аппарат лучше всего способен переносить
местные и системные события. С другой стороны, когда ортопедическая стабильность плохая,
относительно незначительные события часто могут нарушить функцию аппарата. Вероятно, что
это является способом, посредством которого окклюзионное состояние зубов влияет на
симптомы, связанные с ВНЧР. Ортопедическая нестабильность может получиться от состояний,
связанных с окклюзией или суставами (или и тем, и другим). Отсутствие окклюзионной

38
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Hosby

стабильности может быть связано с генетическими, эволюционными или ятрогенными


причинами. (Нестабильность ВНЧС может быть также связана с изменением нормальной
анатомической формы (смещение диска или артрит). Также нестабильность может возникнуть из-
за дисгармонии между стабильной ПМО и МССП суставов.

Системные факторы

Множественные системные факторы, вероятно, влияют на физиологическую толерантность


пациента. Хотя это клинически очевидно, научные исследования в этой области недостаточны.
Каждый пациент обладает некоторыми уникальными характеристиками, которые составляют его
или ее конституцию. На эти конституциональные факторы, вероятно, влияют генетика, пол и
питание. Другие состояния, такие как острые или хронические заболевания, а также общее
физическое состояние пациента, также влияют на системные факторы. Даже эффективность
болевых модулирующих систем (обсуждаемых в гл. 2) может повлиять на реакцию индивидуума
на события. Например, если нисходящая ингибирующая система модулирует эффективно
ноцицептивный входящий сигнал, система становится более уязвимой к различным событиям.

СИМПТОМЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ РАССТРОЙСТВ

Когда событие превышает физиологическую толерантность индивидуума, в системе


начинают происходить некоторые изменения. Каждая структура жевательного аппарата может
переносить определенный объем функциональных изменений. Когда функциональное изменение
превышает критический уровень, начинается изменение тканей. Этот уровень известен как
структурная толерантность.
Каждый компонент жевательного аппарата имеет структурную специфическую
толерантность. Если структурная толерантность превышена, происходит сбой. Первоначальный
сбой виден в структуре с самой низкой структурной толерантностью. Следовательно, место сбоя
варьирует от одного индивидуума к другому. На структурную толерантность влияют такие
факторы, как анатомическая форма, травма и местные тканевые состояния. Чтобы понять виды
мест сбоя, клиницист должен просто подумать о структурах жевательной системы как о звеньях
цепи. Цепь настолько крепка, насколько крепко его самое слабое звено. Когда событие
превышает физиологическую толерантность индивидуума, самая слабая структура жевательного
аппарата покажет первые признаки сбоя. Потенциальными точками сбоя являются мышцы,
ВНЧС, поддерживающие структуры зубов и сами зубы (рис.7.1).

Рис.7.1. Когда жевательный аппарат перегружен, различные структуры могут показать


разлом, ведущий к симптомам. Некоторыми из наиболее частых симптомов являются а)

39
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

стертость зубов, b) пульпит, с) подвижность зубов, d) боль в жевательных мышцах, е) боль в


височно-нижнечелюстном суставе, f) боль в ухе, д) головная боль.

Если самыми слабыми структурами (самая низкая структурная толерантность) в системе


являются мышцы, индивидуум обычно испытывает мышечную чувствительность и боль во время
движения нижней челюсти. Об этом он говорит, как об ограничении движения челюсти и боли.
Если ВНЧС являются самым слабым звеном, то часто говорят о чувствительности и боли в
суставе. Сустав также может издавать звуки, такие как щелчки и скрежет. Иногда мышцы и
суставы переносят изменения, но из-за повышенной активности мышц (бруксизм) самым слабым
звеном является либо поддерживающие структуры зубов, либо сами зубы. Зубы затем могут
иметь подвижность или стертость. Частые симптомы разных ВНЧР представлены в гл. 8,

Этиологические аспекты ВНЧР

Как ранее обсуждалось, причины ВНЧР сложны и многофакторны. Многочисленные факторы


могут способствовать ВНЧР. Те, которые повышают риск ВНЧР, называются
предрасполагающими факторами. Факторы, которые вызывают начало ВНЧР, называются
инициирующими факторами. Факторы, которые вмешиваются в заживление или усиливают
прогрессирование ВНЧР, называются ухудшающими факторами. В некоторых случаях один
фактор может играть одну или все из этих ролей. Успешное лечение ВНЧР зависит от
определения и контроля за этими способствующими факторами.
Для стоматолога, который попытается лечить пациента с ВНЧР, очень важно понимать
главные причины, которые могут быть связаны с состоянием, поскольку определение
правильного фактора важно для выбора правильного и эффективного лечения. Обзор научной
литературы показывает 5 главных факторов, связанных с ВНЧР: 1) состояние окклюзии, 2}
травма, 3) эмоциональный стресс, 4) глубокий болевой входящий сигнал и 5)
парафункциональная активность. Хотя они обсуждаются детально в этой главе, эти факторы
обсуждаются не в порядке их относительной важности. Фактически важность любого из этих
факторов значительно варьирует от пациента к пациенту. Окклюзия обсуждается вначале из-за
своего уникального места в стоматологии. Клиницист должен знать, что состояние окклюзии
может не быть наиболее важной причиной ВНЧР. Если автоматически предполагать это, то это
может привести к серьезной неудаче лечения.

СОСТОЯНИЕ ОККЛЮЗИИ

Одним из способствующих факторов ВНЧР, о котором спорят много лет, является состояние
окклюзии. Ранее окклюзия считалась наиболее важным способствующим фактором ВНЧР.
Однако, в последнее время многие исследователи спорят, что окклюзионные факторы играют
малую либо не играют никакой роли в ВНЧР. Конечно, исследовательские данные, ранее
обсуждаемые в этой главе, не представляют убедительных доказательств ни для одной стороны
спора. Отношения окклюзионных факторов ВНЧР, однако, являются исключительно важным
вопросом стоматологии. Если окклюзионные факторы относятся к ВНЧР, стоматолог является
единственным специалистом, который может провести правильное лечение. С другой стороны,
если окклюзионные факторы не связаны с ВНЧР, стоматолог должен воздерживаться от лечения
ВНЧР изменениями окклюзии. Надо понимать важность этого вопроса и, следовательно,
насколько эмоциональным стал этот спор.
Клиницист должен помнить, что спор относительно роли окклюзии в ВНЧР не отражает
важности окклюзии в стоматологии. Окклюзия является фундаментом стоматологии. Здоровые
окклюзионные отношения_и стабильность являются базисом успешной жевательной функции.
Достижение здоровой окклюзионной стабильности должно всегда быть первичной целью
стоматолога, чье лечение изменит состояние окклюзии.
Однако, роль окклюзии как причины ВНЧР не одна и та же у всех пациентов. Данный раздел
пытается экстраполировать и ассимилировать информацию из доступной исследовательской
литературы об этих отношениях. Клиницист должен помнить, что окклюзионные факторы,
конечно же, не являются единственной причиной ВНЧР. Далее в этом разделе обсуждаются 4
главные причины.
При оценке отношений между окклюзионными факторами и ВНЧР, состояние окклюзии
должно рассматриваться как статически, так и динамически. До настоящего времени

40
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

большинство окклюзионных исследований оценивали статические отношения зубов. Ранее


цитируемые исследования рассматривали значимость или незначимость окклюзионных

>
факторов относительно ВНЧР в качестве изолированных статических факторов. Данные,
конечно, невпечатляющие относительно любого единичного фактора, связанного с ВНЧР.
Вероятно, ключом к пониманию отношений между окклюзионными факторами и ВНЧР
является исследование отношений, если такие существуют, к комбинации факторов у любого
данного пациента. Pullinger, Seligman и Gombein попытались сделать это путем использования
слепого многофакторного анализа для определения влияния каждого фактора, действующего в
комбинации с другими. Взаимодействие 11 окклюзионных факторов рассматривалось в случайно
отобранных, но строго определенных диагностических группах, которые сравнивались с
контрольными пациентами без симптомов.
Pullinger с коллегами пришел к заключению, что ни один окклюзионный фактор не был
способен отличить больных от здоровых людей. Четыре окклюзионные особенности, однако,
встречались в основном у пациентов с ВНЧР, и редко - у здоровых людей: 1) присутствие
переднего открытого прикуса, 2) ретрузивное контактное положение и скольжение из ПМО
более 2 мм, 3) глубокий прикус больше 4 мм и 4) 5 или более отсутствующих и незамещенных
задних зубов. К сожалению, все эти признаки не только редки у здоровых, но также в
популяциях пациентов, что говорит об ограниченной диагностической пользе таких
особенностей.
Pullinger с коллегами пришел к заключению, что многие окклюзионные параметры, которые
традиционно считались зачительными, способствуют только в малой степени изменениям при
многофакторном анализе, используемым в их исследовании, Они сообщили, что хотя
относительные шансы заболевания были повышены при наличии нескольких окклюзионных
факторов, четкое определение групп заболевания было очевидно только при селективных
размерах и с участием малого числа пациентов. Таким образом, они заключили, что окклюзию
нельзя считать самым важным фактором этиологии ВНЧР.
Многофакторный анализ Pulliger и коллег предполагает, что за исключением нескольких
определенных окклюзионных состояний, относительно незначительные отношения существуют
между окклюзионными факторами и ВНЧР. Однако, следует заметить, что эти исследования
сообщают о статических отношениях зубов и контактных закономерностях зубов во время
различных экцентрических движений. Это представляет традиционный подход к оценке
окклюзии. Вероятно, эти статические отношения могут дать только ограниченное понимание
роли окклюзии и ВНЧР.

ДИНАМИЧЕСКИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ОККЛЮЗИЕЙ И ВНЧР

При рассмотрении функциональных динамических отношений между нижней челюстью и


черепом, по-видимому, состояние окклюзии может влиять на некоторые ВНЧР, как минимум,
двумя способами. Первый относится к тому, как состояние окклюзии влияет на ортопедическую
стабильность нижней челюсти. Второй способ - это то, как резкие изменения состояния
окклюзии могут повлиять на функцию нижней челюсти, приводя к симптомам ВНЧР. Каждое из
этих состояний обсуждается раздельно.

Эффекты окклюзионных факторов на ортопедическую стабильность

Как описано в гл.5, ортопедическая стабильность существует, когда стабильное ПМО зубов
находится в гармонии с МССП мыщелков в ямках. Когда это состояние существует,
функциональные силы можно приложить к зубам и суставам без травмы ткани. Однако, когда это
состояние не существует, могут присутствовать возможности для чрезмерной нагрузки и травмы.
Когда существует ортопедическая нестабильность и зубы не в окклюзии, мыщелки
поддерживаются в своем положении МС поднимающими мышцами (рис.7.2, А), Однако, когда
ортопедическая нестабильность существует и зубы находятся в контакте, только один зуб может
контактировать (рис.7.2, В). Это представляет очень нестабильную окклюзионную позицию, хотя
каждый мыщелок остается в стабильной суставной позиции.
41
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Рис.7.2. А) Когда зубы разделены, поднимающие мышцы поддерживают мыщелки в МССП


(верхне-переднем у задних скатов суставных бугорков). В этой ситуации существует
стабильность сустава. В) Когда рот закрыт, единственный зубной контакт не позволяет полного
смыкания всей зубной дуги. В этот момент происходит окклюзионная нестабильность, хотя
существует стабильность сустава. Поскольку мыщелки и зубы не подходят для стабильных
отношений в одно и тоже время, это ортопедическая нестабильность. С) Чтобы получить
ортопедическую стабильность, необходимую для функциональной активности, нижняя челюсть
выдвигается вперед и достигается ПМО. Хотя в этот момент пациент достигает окклюзионной
стабильности, мыщелки могут более не быть ортопедически стабильными. Эта ортопедическая
нестабильность может не представлять проблемы, если только не происходит необычной
нагрузки. Если нагрузка начинается, мыщелки могут выйти из стабильности и необычное
движение может привести к напряжению на мыщелок и дисковой комплекс, приводя к
внутрикапсулярному расстройству.

Индивидуум теперь имеет выбор либо поддерживать стабильное положение сустава, либо
только смыкать на один зуб и привести зубы в более стабильное окклюзионное положение,
которое может ослабить стабильность сустава. Поскольку окклюзионная стабильность
необходима для функционирования (жевание, глотание, речь), приоритет состоит в достижении
окклюзионной стабильности, и нижняя челюсть сдвигается в положение, которое увеличивает

42
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

окклюзионные контакты (ПМО). Когда это происходит, это смещение может сдвинуть один или
оба мыщелка из МССП, приводя к ортопедической нестабильности (рис.7.2, С). Это означает, ?
что когда зубы находятся в стабильном положении для нагрузки, мыщелки не находятся (или
наоборот).
Однако, когда существует ортопедическая нестабильность, приведение зубов в окклюзию
может не создать проблему, потому что нагрузочные силы очень маленькие. Проблемы
появляются, когда такое ортопедически нестабильное состояние нагружается поднимающими
мышцами или наружными силами (травма). Поскольку МБП представляет наиболее стабильное
положение для зубов, нагрузка воспринимается зубами без последствий. Если мыщелки также -
находятся в стабильных отношениях в ямках, нагрузка происходит без неблагоприятного
эффекта для структуры суставов.
Однако, если происходит нагрузка, когда сустав не находится в стабильном отношении с
диском и ямкой, могут произойти необычные движения в попытке приобрести стабильность. Это
движение, хотя и малое, часто является трансляционным сдвигом между диском и мыщелком.
Такое движение может привести к нагрузке на дисковые связки и растянуть связки и утончить
диск. Такие изменения могут привести к группе внутрикапсулярных расстройств, которые
детально обсуждаются в следующей главе.
Два фактора определяют разовьется ли внутрикапсулярное расстройство - степень
ортопедической стабильности и величина нагрузки. Ортопедическая нестабильность с
несоответствием в 1-2 мм, вероятно, не столь значительна, чтобы создать проблему. Однако,
когда несоответствие между МССП мыщелков и ПМО зубов становится больше, риск
внутрикапсулярных расстройств возрастает.
Второй фактор, который определяет разовьется ли у пациента ВНЧР, является величина
нагрузки. Следовательно, при бруксизме пациенты с ортопедической нестабильностью
представляют более высокий риск развития проблем, чем пациенты без бруксизма, но с такой
же ортопедической нестабильностью. Кроме того, усиленное одностороннее жевание может
создать механику, которая ведет к неожиданным внутрикапсулярным расстройствам (см. гл. 8).
Эти факторы могут помочь объяснить почему пациенты с подобными окклюзионными
состояниями могут не иметь сходных расстройств. Фактически, когда статические окклюзионные
отношения двух пациентов сравниваются, пациент с более значительной малокклюзией не
всегда является пациентом, у которого развилось расстройство. Рассмотрение динамичного
функционального аспекта окклюзии, как она связана с положением сустава, вероятно, даст
более важную информацию об относительном риске развития ВНЧР.
Вероятно, что другой вид окклюзии и ВНЧР должен быть рассмотрен, чтобы помочь описать
это важное отношение. Термин «дентальная малокклюзия» относится к специфичным
отношениям зубов друг к другу, но необязательно отражает факторы риска развития
функциональных расстройств (ВНЧР). Стоматологи наблюдают дентальные малокклюзии годами
(открытый прикус, класс II по Энглу). Однако, дентальные малокклюзии не имеют прямого
отношения к ВНЧР, как это описано в литературе. Эти дентальные малокклюзии только тогда
важны, когда их рассматривают по отношению к положению сустава. Следовательно, простой
осмотр рта или учебных моделей не дает понимания относительных факторов риска ВНЧР.
Только путем наблюдения окклюзионных отношений к стабильному положению сустава
клиницист может понять степень ортопедической нестабильности.
Ортопедическая нестабильность является критическим фактором, который надо рассмотреть
при оценке относительных факторов риска ВНЧР, Клиницист должен также помнить, что
небольшое расхождение в 3-5 мм эпидемиологически нормально и, очевидно, не является
фактором риска. Малые расхождения, по-видимому, находятся в пределах адаптационных
возможностей индивидуума (физиологическая толерантность). Сдвиги больше 3 мм
представляют более значительный фактор риска ВНЧР.

Эффекты резких изменений состояния окклюзии и ВНЧР

Второй способ, которым состояние окклюзии может повлиять на симптомы ВНЧР - это путем
резких и неожиданных изменений. Как обсуждалось в гл. 2, типы окклюзионных контактов зубов
имеют значительное влияние на активность жевательных мышц. Также показано, что
появление несколько высокого контакта между зубами может вызвать боль в жевательных
мышцах у некоторых лиц. Вопросы, которые можно задать, таковы: «Как окклюзионные
контакты влияют на мышечную активность? Какой тип мышечной активности может привести к

43
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

симптомам ВНЧР?» Чтобы ответить на эти важные вопросы, клиницист должен различать типы
активности жевательных мышц.

Активность жевательного аппарата


Активность жевательных мышц можно разделить на два основных типа: 1) функциональныя
активность (описана в гл. 2), которая включает жевание, речь и глотание и 2} парафункциональная
(нефункциональная), которая включает стискивание и скрежетание зубами (бруксизм) и
различные привычки. Термин «мышечная гиперактивность» также используется для описания
любой повышенной мышечной активности выше той, что необходима для функционирования.
Таким образом, мышечная гиперактивность включает не только парафункциональную
активность при стискивании зубов и бруксизме, но также любое общее повышение уровня
мышечного тонуса. Некоторая мышечная гиперактивность может даже не включать контакт
зубов или движение челюсти, но просто представляет повышение статического тонового
сокращения мышцы.
Функциональный и парафункциональный виды активности являются разными клиническими
формами. Первая - это хорошо контролируемая активность, которая позволяет жевательному
аппарату осуществлять необходимые функции с минимальным повреждением любой структуры.
Защитные рефлексы присутствуют постоянно, защищая от потенциально повреждающих зубных
контактов. Мешающие зубные контакты во время функционирования имеют ингибирующие
эффекты на функциональную мышечную активность (см. гл. 2). Следовательно, на
функциональную активность прямо влияет состояние окклюзии.
Парафункциональная активность, по-видимому, контролируется совершенно другим
механизмом. Вместо того, чтобы быть ингибированным зубными контактами, более ранние
концепции предполагали, что парафункциональная активность была фактически провоцируема
определенными зубными контактами. Недавно эти концепции были по большей части
развенчаны.
Однако, некоторые окклюзионные отношения остаются под вопросом. Интересно заметить,
что стоматологи теоретизировали причины и лечили парафункциональную активность в течение
многих лет до того, как ее научно наблюдали и исследовали в естественной среде. Более точное
описание парафункциональной активности представлено далее в этом разделе.

Окклюзионные контакты и мышечная гиперактивность


Мышечная гиперактивность является всеобъемлющим термином, относящимся к любому
повышенному уровню мышечной активности, который не связан с функциональной активностью.
Это включает не только бруксизм и стискивание зубов, но также любое повышение мышечного
тонуса, связанного с привычками, позой или повышенным эмоциональным стрессом
(обсуждается в следующем разделе). Как обсуждалось в гл. 2, виды окклюзионного контакта
зубов влияют на функциональную активность жевательных мышц. Однако значит ли это, что
окклюзионные контакты связаны с болью в жевательных мышцах.
Некоторые исследования показывают положительные отношения между окклюзионными
факторами и жевательными симптомами, но другие не показывают никаких отношений. Хотя
было показано, что виды специфических окклюзионных контактов могут повлиять на
специфические мышечные группы, когда пациенты произвольно стискивают зубы и перемещают
их в экцентрические положения, также было показано, что виды окклюзионных контактов зубов
не влияют на ночной бруксизм.
Изменение состояния окклюзии, однако, действительно влияет на мышечную функцию и
введение экспериментальной помехи может привести к болезненным симптомам. Ведение
экспериментальной помехи не увеличивает бруксизма, хотя в течение многих лет стоматологи
считали, что это так. В подобном смысле, устранение окклюзионных помех, по-видимому, не
устраняет значительно симптомов ВНЧР. Однако, в долгосрочных исследованиях устранение
окклюзионных помех в относительно бессимптомной популяции, по-видимому, уменьшает
частоту развития будущих симптомов ВНЧР.
Идея, что высокий окклюзионный контакт может увеличить мышечную активность, такую как
бруксизм, необходимо поставить под вопрос ввиду ортопедических принципов, рассмотренных в
гл. 1 и 2. Клиницист должен помнить, что когда связка растягивается, активируется
ноцицептивный рефлекс, вызывающий сокращение мышц, которые тянут мышцы около сустава.
В случае полости рта связкой является пародонтальная связка. Если присутствует тяжелый
контакт, ПС перегружается, заставляя ноцицептивный рефлекс сокращать мыщцы, которые

44
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

тянут поперек сустава (поднимающие мышцы: височная, массетер, медиальная крыловидная).


Следовательно, будет прямы» нарушением ортопедических принципов считать, что тяжелый
контакт зуба может вызвать бруксизм или стискивание зубов (или и то, и другое). Однако этот
самый окклюзионный контакт может вызвать болезненные мышечные симптомы.
После обзора литературы становится ясно, что точный эффект окклюзионного состояния на
мышечную гиперактивность точно определен. По-видимому, он связан с некоторыми типами
мышечной гиперактивности и не связан с другими. Однако, этот запутанный вопрос является
сутью того, как стоматологическое лечение либо подходит, либо не подходит для лечения
жевательных болевых расстройств. Вероятно, тщательный обзор нескольких научных
исследований поможет проиллюстрировать важные отношения между окклюзией, мышечной
гиперактивностью и ВНЧР.
Williamson и Lundquist, изучая эффект различных типов окклюзионных контактов на
височную мышцу и массетер, сообщили, что когда лиц с двусторонним окклюзионным контактом
во время латеротрузивной экскурсии попросили двигать в этом направлении, все четыре
мышцы оставались активными. Однако, когда медиотрузивные контакты устранялись, только
мышцы на рабочей стороне оставались активными. Это означает, что когда медиотрузивный
контакт устранен, массетер и височные мышцы на медиотрузивной стороне более неактивны во
время медиотрузивного движения.
Исследование дальше показывало, что если существует групповая функция, как массетер, так
и височные мышцы на рабочей стороне активны во время латеротрузивного движения. Однако,
если только клыки входят в контакт во время латеротрузивного движения (клыковое
выведение), то только височная мышца на той же стороне активна во время латеротрузивного
движения. Исследование подчеркивает ценность клыкового выведения по сравнению с
групповой функцией и медиотрузивным контактом. Оно также вместе с другими исследованиями
показывает, что определенные окклюзионные состояния могут задействовать мышечные группы,
которые активированы во время конкретного движения нижней челюсти. Другими словами,
определенные задние окклюзионные контакты могут увеличить активность поднимающих
мышц. Таким образом, исследование поддерживает концепцию, что состояние окклюзии может
увеличить мышечную активность.
До того, как будет придан слишком большой акцент этим исследованиям, остальные
доказательства следует рассмотреть. Rugh с коллегами решили бросить вызов концепции, что
преждевременный окклюзионный контакт может вызвать бруксизм. Они сознательно ставили
высокую коронку 10 пациентам и наблюдали ее эффект на ночной бруксизм. Хотя многие
стоматологи были уверены, что это приведет к увеличению бруксизма, это не привело.
Фактически, у большинства пациентов было значительное уменьшение бруксизма в течение 2-4
ночей с последующим возвращением к нормальному уровню. Заключение из этого исследования
и других предполагает, что преждевременные окклюзионные контакты не увеличивают
бруксизма. Другими словами, высокий задний окклюзионный контакт необязательно
увеличивает мышечную активность.
На первый взгляд эти исследования, по-видимому, могут привести к противоположным
заключениям. Однако, оба правильные и их результаты воспроизводимы, показывая их
надежность и точность. Следовательно, клиницист должен посмотреть на них внимательнее,
чтобы понять, как они способствуют пониманию ВНЧР. Тщательная оценка покажет, что эти два
исследования фактически изучают два совершенно различных вида мышечной активности.
Первое исследование обращается к эффектам окклюзионных контактов на сознательные и
контролируемые волевые движения нижней челюсти. Второе исследование обращается на
подсознательную и неконтролируемую неволевую мышечную активность (ночной бруксизм). Эти
виды активности довольно различны. Когда первая создается для функционального
использования на периферическом уровне (вне ЦНС), вторая инициируется и регулируется на
уровне ЦНС. Мышечная активность, создаваемая на периферическом уровне, имеет пользу
ноцицептивного рефлекса.
Другими словами, влияние периферических структур (зубов) имеет ингибирующий эффект
на нее. В противоположность этому, ночной бруксизм, по-видимому, создается на уровне ЦНС, и
стимуляция ЦНС имеет возбуждающий эффект на эту активность (стадия сна, эмоциональный
стресс). Таким образом, первое исследование предполагает, что зубные контакты значительно
влияют на мышечную реакцию во время функциональной активности жевательного аппарата, а
второе исследование подразумевает, что зубные контакты имеют мало эффекта на ночной
бруксизм.

45
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Возможно, что этот тип мышечной реакции объясняет, почему в исследовании Rugh с
коллегами значительное уменьшение ночного бруксизма произошло в течение первых 2-4 ночей
после установки коронки. Когда пациенты отправляются спать и начинается бруксизм, их зубы
смыкаются и контактируют с плохо подогнанной коронкой. Это приводит к значительному
периферическому входящему сигналу к ЦНС, который был ингибирующим, и первоначально, по-
видимому, прекращал бруксизм, индуцированный ЦНС. После нескольких дней аккоммодации
высокая коронка более не воспринималась как повреждающая или вредоносная для системы, и
ингибирующии эффект уменьшался. Затем бруксизм начинался снова.
Тот же феномен (изменение периферического сенсорного входящего сигнала, уменьшающее
активность ЦНС), вероятно, происходит и в других случаях. Например, если бруксизм пациента,
проходящего ортодонтическое лечение, отслеживать ночью, почти всегда обнаруживают, что
непосредственно после того, как дуговая проволока активирована, бруксизм уменьшается или
прекращается. Это происходит потому, что зубы становятся настолько чувствительны, что
любой зубной контакт инициирует болезненный сенсорный периферический входящий сигнал,
который, в свою очередь, уменьшает бруксизм. Когда пациент аккоммодируется к перемещению
зуба и чувствительность зубов снижается, бруксизм возобновляется. Следовательно, любое
непосредственное изменение периферического сенсорного входящего сигнала имеет эффект
иигибирования активности, вызванной ЦНС. Вероятно, что этот ингибирующии эффект является
механизмом, по которому лечение окклюзионной каппой снижает бруксизм (обсуждается более
полно в последующих главах).
Более близкая оценка исследования Rugh с коллегами также показывает, что значительный
процент пациентов с плохо подогнанной коронкой жаловался на усиление мышечной боли. Это
не было связано с увеличением бруксизма, как многие предсказывали. Более вероятно, что это
было вызвано повышением тонуса поднимающих мышц при попытке защитить нижнюю челюсть
от смыкания зубов на плохо подогнанную коронку. Другими словами, резкое окклюзионное
изменение, которое нарушает ПМО, может привести к защитной реакции поднимающих мышц
(защитное совместное сокращение). Если эта реакция поддерживается, это может привести к
боли. Это было показано в других исследованиях. Исследования также поддерживают важность
здоровой ПМО для стабильности нижней челюсти. Однако клиницисту важно помнить, что
повышение тонуса и высокая коронка не вызывают усиления бруксизма.

Как окклюзионные помехи влияют на мышечные симптомы?


Вопрос об окклюзионных помехах и мышечных симптомах является основным для
стоматологии. Если окклюзионные помехи создают мышечные симптомы, тогда стоматология
должна заниматься лечением многих ВНЧР. С другой стороны, если окклюзионные контакты не
связаны с симптомами, стоматолог должен воздержаться от проведения лечения. Исследования,
о которых мы только что говорили, предполагают, что зубные контакты влияют на различные
мышечные функции различными путями. Два разных типа мышечной активности могут быть
задействованы окклюзионной помехой: функциональная и парафункциональная. Клиницист
должен помнить, что на функциональную активность сильно влияет периферический входящий
сигнал (ингибирующии), а на парафункциональную активность в основном влияет входящий
сигнал ЦНС (возбуждающий).
Другим фактором, который влияет на мышечную реакцию, является то, насколько резко или
постепенно появилось вмешательство. Другими словами резкое изменение окклюзионного
состояния вызовет защитную реакцию мышц, известную как защитное совместное сокращение.
Эта защитная реакция может создать мышечные симптомы (обсуждаются в гл. 8). Б это же
время резкое изменение состояния окклюзии имеет ингибирующии эффект на
парафункциональную активность.
Когда окклюзионная помеха становится постоянной, мышечная реакция изменяется.
Хроническая окклюзионная помеха может влиять на функциональную активность одним из двух
способов:
1. Наиболее частый способ, которым постоянная окклюзионная помеха задействует
функциональную активность, является изменение мышечных энграмов с тем, чтобы
избежать потенциально повреждающего контакта и правильно функционировать. Это
изменение, вероятно, контролируется центральным модельным генератором (ЦМГ),
обсуждаемым в гл. 2, и представляет защитную реакцию. Это наиболее частый способ,
которым организм приспосабливается к изменению сенсорного входящего сигнала.

46
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

2. Другой способ, которым хроническая окклюзионная помеха влияет на функциональную


активность, связан с перемещением зуба для аккоммодации сильной нагрузки. Стоматологи
должны быть довольны, что большинство пациентов адаптируются к изменению и не имеют
длительных признаков дисфункции. Однако, если измененные мышечные энграмы не могут
адаптироваться, продолжительное мышечное сокращение может привести к мышечному
болевому расстройству (обсуждается в следующей главе). Хроническая окклюзионная
помеха, по-видимому, имеет незначительный эффект на парафункциональную активность.
Хотя резкое вмешательство, по-видимому, ингибирует брукцизм, но когда индивидуум
приспосабливается к перемене, брукцизм возвращается.

Тип окклюзионной помехи является важной особенностью. Традиционными типами помех, о


которых думали, что они вызывают симптомы ВНЧР, были медиотрузивные (нерабочие), задные
латеротрузивные (рабочие) и задние протрузивные контакты. Исследования показывают,
однако, что эти контакты присутствуют у пациентов с ВНЧР и контрольных пациентов, и они
строго не связаны с симптомами ВНЧР. Значительное скольжение из ЦО может быть причиной,
если оно неблагоприятно влияет на ортопедическую стабильность. Однако, как ранее
обсуждалось, скольжение должно быть значительным (2 мм или более). Контакты, которые, по-
видимому, имеют большое влияние на мышечную функцию - это те, которые значительно
изменяют ПМО. Эксперименты показали, что введение высокого контакта, который мешает
закрытию челюсти в МБП, часто приводит к мышечным симптомам.
Значимость этих реакций очень велика для лечения. Например, если пациент говорит о
мышечной упругости в ранние часы, следует подозревать бруксизм. Лечением выбора,
вероятно, является окклюзионная каппа, которая изменит активность, вызванную ЦНС
(обсуждается в гл. 12). Изменение состояния окклюзии в целом не показано, поскольку оно не
является причинным фактором.
С другой стороны, если пациент говорит, что болевая проблема началась сразу после
изменения окклюзии (постановка коронки) и присутствует большую часть времени, следует
подозревать состояние окклюзии в качестве потенциального причинного фактора. Следует
сделать правильную оценку, чтобы определить наиболее подходящую терапию. В этом смысле
клиницист должен понимать, что анамнез пациента может быть важнее, чем осмотр. Осмотр,
вероятно, покажет окклюзионные помехи у обоих пациентов, но только у одного пациента
состояние окклюзии связано с симптомами. Важность анамнеза и осмотра обсуждается в гл. 9.
В целом, хорошее здоровое состояние окклюзии очень важно для здоровой мышечной
функции во время жевания, глотания, речи и положения нижней челюсти. Расстройство
состояния окклюзии может вести к повышению мышечного тонуса (сокращению и симптомам).
Ночной бруксизм, однако, по-видимому, не связан с зубными контактами и больше связан с
другими факторами (активность ЦНС), обсуждаемыми далее. Очень важно понимать эти
различия при постановке диагноза и разработке плана лечения пациента.

РЕЗЮМЕ: КАК ОККЛЮЗИЯ СВЯЗАНА С ВНЧР

В общем, состояние окклюзии может повлиять на ВНЧР двумя механизмами. Один механизм
связан с появлением резких изменений состояния окклюзии. Хотя острые изменения могут
создать защитную мышечную сократительную реакцию, ведущую к мышечной боли (гл. 8), чаще
всего развиваются новые мышечные энграмы, и пациент адаптируется с малыми
последствиями.
Второй способ, которым состояние окклюзии может отразиться на ВНЧР - это наличие
ортопедической нестабильности. Ортопедическая нестабильность должна быть значительной и
сочетаться со значительными нагружающими силами.
Простым способом запомнить эти отношения является следующий. Проблемы с приведением
зубов в окклюзию решаются мышцами. Однако, когда зубы находятся в окклюзии, проблемы с
нагрузкой жевательных структур решаются суставами. Важность этих отношений
подчеркивается в течение всей оставшейся части книги. Эти отношения являются фактически
тем, как стоматология связана с ВНЧР. Следовательно, если существует одно из этих двух
состояний, стоматологическое лечение, вероятно, показано. В противном случае, если ни одно из
этих состояний не существует, стоматологическое лечение противопоказано.

ТРАВМА

47
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Конечно, травма структур лица может привести к функциональным нарушениям


жевательного аппарата. Многочисленные доказательства поддерживают эту концепцию.
Травма, по-видимому, имеет большее влияние на внутрикапсулярные расстройства, чем на
мышечные расстройства. Травму можно разделить на два общих типа: микротравму и
макротравму. Макротравмой считается любая резкая сила, которая приводит к структурным
изменениям, например, прямой удар по лицу. Микротравма относится к слабой силе, которая
многократно прикладывается к структурам в течение длительного периода времени. Активность,
такая как бруксизм и стискивание, может дать микротравму тканей (зубов, суставов, мышц),
которые нагружены. Эти специфические типы и эффекты травмы обсуждаются в гл. 8.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

Частым системным событием, которое может повлиять на жевательную функцию, является


повышение уровня эмоционального стресса, переживаемого пациентом. Как обсуждалось в гл. 2,
эмоциональные центры мозга имеют влияние на мышечную функцию. Гипоталамус,
ретикулярная система и особенно лимбическая система в основном ответствены за
эмоциональное состояние индивидуума.
Эти центры влияют на мышечную активность многими путями, один из которых -
посредством у-эфферентных путей. Стресс может повлиять на организм путем активации
гипоталамуса, который в свою очередь подготавливает организм к реакции (вегетативная
нервная система). Гипоталамус посредством сложных нервных путей увеличивает активность у-
эфферентов, что заставляет интрафузальные волокна мышечных веретен сокращаться. Это
настолько сенсибилизирует веретено, что любое незначительное растяжение мышцы будет
вызывать рефлекторное сокращение. Общим эффектом будет увеличение тонуса мышцы.
Эмоциональный стресс необходимо понимать, потому что он обычно играет важную роль в
ВНЧР. Эмоциональное состояние пациента в значительной степени зависит от испытываемого
психологического стресса. Hans Selye описывает стресс как «неспецифическую реакцию
организма на любое требование к нему». Психологический стресс является внутренней частью
нашей жизни. Это не эмоциональное нарушение, касающееся пациентов в домах-интернатах.
Стресс можно уподобить силе, которую испытывает каждая личность. В противоположность
тому, что мы можем думать, он не всегда плох. Он часто является мотивационной силой,
заставляющей нас выполнить задание и достигнуть успеха.
Обстоятельства или переживания, которые создают стресс, известны как стрессоры. Они
могут быть неприятны (потеря работы) или приятны (уход в отпуск). Для организма неважно
является ли стрессор приятным или неприятным. Важный факт, о котором клиницист должен
помнить - это то, что организм отвечает на стрессор созданием определенных требований к
корректировке или адаптации. Эти требования связаны со степенью интенсивности стрессора.
Простым способом описания стресса является рассмотрение его в качестве типа энергии.
Когда встречается стрессовая ситуация, энергия создается в организме и должна быть
выпущена каким-то способом. Существует 2 типа выпускающих механизмов: наружный и
внутренний. Наружный механизм представлен такой деятельностью, как кричание,
проклинание, избиение или бросание предметов. Наружные выпускающие механизмы довольно
естественные, что видно по ребенку с приступом раздражения. Однако поскольку общество
считает некоторые из этих видов поведения нежелательными, можно разучить другие более
позитивные выпускающие механизмы (физические упражнения). По-видимому, этот вид
высвобождения является здоровым способом справиться со стрессом (обсуждается в
последующих главах).
Внутренний высвобождающий механизм используется, когда человек высвобождает стресс
вовнутрь и развивается психо-физиологическое расстройство, такое как синдром раздраженного
кишечника, гипертензия, аритмия, астма или повышение тонуса мускулатуры головы и шеи. По
мере того, как точная документация относительно распространенности повышенного мышечного
напряжения собирается, можно узнать, что этот тип высвобождения стресса самый
распространенный. Клиницисту важно помнить, что восприятие стрессора (как типа, так и
интенсивности) варьирует значительно от одного человека к другому. Что может быть стрессом
для одного, может не являться стрессом для другого. Следовательно, трудно оценить
интенсивность стрессора для отдельного пациента.

48
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

ювышение уровня эмоционального стресса, переживаемого пациентом, не только


■эеличивает тонус мышц головы м шеи, но также повышает уровень нефункциональной
"ъ.иечной активности, такой как бруксизм или стискивание зубов.
Другим системным фактором, который может повлиять на физиологическую толерантность -
кливидуума к определенным событиям, является его или ее симпатическая активность или
~><ус. Вегетативная нервная система постоянно отслеживает и регулирует многочисленные -
^сознательные системы, которые поддерживают гомеостаз.
Одной из функций вегетативной системы является регуляция кровотока в организме.
>мпатическая нервная система близко связана с рефлексом «дерись или беги», активируемым
г~рессами. Следовательно, при наличии стресса капиллярный кровоток в наружных тканях
;'"раничивается, увеличивая кровоток к более важным мышечно-скелетным структурам и
внутренним органам. Результатом является охлаждение кожи (например, на кистях).
длительная активность симпатической нервной системы может повлиять на определенные
■хани, такие как мышцы. Предположено, что симпатическая активность может увеличить
мышечный тонус, тем самым создавая болезненное мышечное состояние. Следовательно, -
ювышение симпатической активности или тонуса может повлиять на симптомы ВНЧР.
Эмоциональный стресс может повлиять на симптомы ВНЧР путем уменьшения
физиологической толерантности пациента. Вероятно, это происходит из-за увеличения
симпатического тонуса. Этот эффект часто представляет реакцию индивидуума на различные
гтрессоры. Это «заученная» симпатическая реакция на стресс играет важную роль в
хронической боли (обсуждается в последующих главах).

ГЛУБОКИЙ БОЛЕВОЙ ВХОДЯЩИЙ СИГНАЛ

Хотя она часто просматривается, общей концепцией является то, что источники глубокого
болевого входного сигнала могут вызвать изменение мышечной функции. Идея обсуждается
детально в гл.2. Глубокий болевой входящий сигнал может возбудить ствол мозга, создавая
мышечную реакцию, известную как мышечное сокращение. Это представляет нормальный
здоровый способ, которым организм отвечает на травму или угрозу травмы. Следовательно,
резонно считать, что пациент, который страдает от зубной боли, имеет ограниченное открытие
рта. Это представляет реакцию организма для защиты травмированной ткани путем
ограничения ее использования. Эта клиническая находка часто встречается у пациентов с
зубной болью. Нормальное открытие рта возвращается, когда зубная боль проходит.
Ограниченное открытие рта является просто вторичной реакцией на переживание глубокой
боли. Если клиницист не распознает этот феномен, ограниченное открытие рта может считаться
первичной проблемой ВНЧР, и лечение будет идти в ложном направлении. Любой источник
постоянного глубокого болевого сигнала может представлять причинный фактор, который
может привести к ограничению открытия рта и, следовательно, клинически предстать как ВНЧР.
Зубная, синусовая и ушная боль могут создать эту реакцию. Даже источники боли, отдаленные
от лица, такие как боль в шее, могут привести к этому состоянию (см. гл.2). Слишком часто
стоматологи не понимают этого феномена и начинают лечить пациента по поводу жалоб ВНЧР.
Только после несостоятельности лечения выявляется болезненное состояние шеи, которое
ответственно за создание лицевой боли и ограниченного открывания рта. Понимание, как это
происходит, важно для лечения и подчеркивает важность постановки правильного диагноза
(см. гл. 9 и 10).

ПАРАФУНКЦИОНАЛ ЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Как ранее описано, парафункциональная активность относится к любой активности, которая


не считается функциональной (жевание, глотание, речь). Это включает бруксизм, стискивание
зубов и определенные ротовые привычки. Некоторые из этих видов деятельности могут быть
ответственны за создание симптомов ВНЧР. Для целей этой дискуссии парафункциональная
активность может быть разделена на два общих типа: дневная и ночная.

Дневная активность

Парафункциональная активность в течение дня состоит из стискивания зубов и скрежетания,


а также многих ротовых привычек, которые часто совершаются, когда индивидуум даже не

49
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

знает о них, например, прикусывание щеки и языка, сосание указательного и большого пальца,
позиционные привычки и многие профессиональные привычки (прикусывание карандашей,
кнопок, гвоздей) или удерживание предметов под подбородком (телефон, скрипка). В течение
дня так часто бывает, что индивидуумы приводят зубы в окклюзию и сжимают их. Этот тип
дневной активности можно видеть у лиц, которые концентрируются на задании или выполняют
физическую работу. Массетер периодически сокращается таким способом.
Такая неуместная активность, уже описанная в гл. 2, часто связана со многими дневными
обязанностями (вождение автомобиля, чтение, письмо, печатание, поднимание тяжелых
предметов). Некоторые виды дневной активности очень близко связаны с выполнием
определенного задания, например, ныряние или прикусывание мундштук.
Клиницист должен понимать, что большинство видов парафункциональной активности
происходит на подсознательном уровне. Другими словами, индивидуумы часто даже не знают о
своем стискивании зубов или прикусывании щеки. Следовательно, простой расспрос пациента
не является надежным способом оценить наличие или отсутствие такой активности. Во многих
случаях, когда клиницист говорит пациенту о возможности подобной активности, она будет
распознана и уменьшена. Это лучшая стратегия лечения, которую можно предложить
(обсуждается детальнее в последующих главах).

Ночная активность

Данные из различных источников говорят о том, что парафункциональная активность во


время сна бывает часто и, по-видимому, принимает форму единичных эпизодов (стискивание)
или ритмических сокращений (бруксизм). Происходит ли эта активность из-за разных фактов
или является тем же феноменом в двух видах, это неизвестно. У многих пациентов есть оба
вида активности, и их иногда трудно разделить. По этой причине стискивание и бруксизм
называют бруксирующей активностью.

Сон
Чтобы лучше понимать ночной бруксизм, клиницист должен вначале понимать процесс сна.
Сон исследован путем наблюдения за волновой активностью мозга во время сна. Это
отслеживание называется полисомнографиеи. Полисом нограмма показывает два основных типа
мозговых волн, которые происходят циклами во время сна: а (альфа) и 5 (-дельта). а-Волны
относительно быстрые (10 волн в секунду) и преобладают на ранних стадиях сна и при
поверхностном сне. 5-Волны - медленные волны (0,5 - 4,0 волн в секунду) и наблюдаются во
время глубоких стадий сна.
Цикл сна разделен на 4 стадии, которые свободны от быстрых движений глаз, за которыми
следует стадия быстрого движения глаз (БДГ). Стадии 1 и 2 представляют ранние фазы
поверхностного сна и состоят из групп быстрых а-волн и нескольких р-волн и «веретен».
Стадии 3 и 4 представляют более глубокие стадии сна с преобладанием более медленных (3-
волн.
Во время нормального цикла сна человек переходит от легких стадий 1 и 2 в глубокие
стадии 3 и 4. Затем человек проходит в стадию сна, которая отличается от других. Эта стадия
выглядит как десинхронизированная активность, при которой происходят физиологические
события, такие как мышечное подергивание конечностей и мышц лица, изменение числа
сердечных сокращений и дыхания и быстрые движения глаз под веками. Из-за этой
характеристики эта фаза называется фаза БДГ,
Во время фазы БДГ наиболее часто происходят сновидения. После периода БДГ человек
обычно возвращается в более легкую стадию, и цикл повторяется в течение всей ночи. Полный
цикл сна составляет 60 - 90 мин, что равно 4-6 циклам за ночь. Фаза БДГ обычно происходит
после фазы 4 и длится 5-15 мин, Интересно отметить, что 80% людей, которые просыпаются во
время фазы БДГ, могут вспомнить сон, который они видели, но только 5% людей, которые
просыпаются во время других фаз, могут вспомнить, что они видели во сне (некоторые только
частично).
Примерно 20% длительности сна приходится на фазу БДГ, 80% - на другие фазы (не-БДГ).
Поскольку фаза БДГ и фаза не-БДГ настолько различны, считается, что их функции также
отличаются. Фаза не-БДГ, как считают, важна для восстановления функций систем организма.
Во время этой фазы'сна происходит повышение синтеза жизненных макромолекул (белки, ДНК).
Фаза БДГ, с другой стороны, важна для восстановления функций коры и ствола мозга.

50
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Считается, что во время этой фазы сна эмоции сглажены. Это время, в котором недавние
переживания превращаются в перспективу.
Важность этих двух типов сна была очевидна в исследованиях, в которых попытались
лишить индивидуума одной или другой. Когда индивидуума экспериментально лишали фазы
БДГ, доминировали определенные эмоциональные состояния. Была большая тревога и
раздражительность. Они также плохо концентрировались. По-видимому, фаза БГД важна для
психического отдыха.
Другая картина открывалась, когда индивидуума лишали фазы не-БДГ. Когда нормальный
пациент экспериментально лишен фазы не-БДГ в течение нескольких ночей, он начинает
жаловаться на мышечно-скелетную боль и напряжение. Это может быть результатом
неспособности индивидуума удовлетворить метаболические потребности. Другими словами,
фаза не-БДГ важна для физического отдыха. Очень важно, чтобы клиницист, который лечит
ВНЧР, понимал отношения между сном и мышечной болью. Эти отношения далее обсуждаются в
последующих главах.

Стадии сна и бруксизм


Существует противоречие вокруг стадий сна, в которые происходит бруксизм. Некоторые
исследования предполагают, что он происходит, главным образом во время фазы БДГ, а другие
говорят о том, что бруксизм никогда не происходит во время фазы БДГ. Есть исследования,
которые говорят, что бруксизм происходит как во время фазы БДГ, так и во время фазы не-БДГ,
но большей частью в стадии 1 и 2 не-БДГ.
Бруксизм, по-видимому, связан с переходом от глубокого к поверхностному сну, что показано
путем направления включенного фонаря на лицо спящего человека. Показано, что подобного
рода раздражение вызывает скрежетание зубами. Такая же реакция наблюдается после
звукового и тактильного раздражения. Таким образом, эти и другие исследования указывают,
что бруксизм может быть близко связан с переходными фазами сна.

Продолжительность периодов бруксизма


Исследования сна также показывают, что число и продолжительность бруксизма во время
сна варьирует значительно не только среди разных людей, но и у одного человека. Kydd и Daly
сообщили, что группа из 10 пациентов ритмически стискивала зубы с периодами 10,4 минуты в
течение ночи. Продолжительность цикла была 20-40 секунд. Reding с коллегами сообщил, что в
среднем бруксизм длится только 9 секунд (колебания были от 2,7 до 66,5 сек) с.общей
продолжительностью периода 40 сек в час. Clarke с коллегами сообщили, что бруксизм
происходил в среднем 5 раз во время всего периода сна, а средняя продолжительность цикла
была 8 сек. Trenouth сообщил, что бруксизм длился 37,8 минут в течение 8-часового периода. В
этом же исследовании у контрольной группы было 5,4 минуты. В трех отдельных исследовании
нормальных людей Okeson с коллегами обнаружили, что цикл бруксизма длился 5-6 сек.
Существует неопределенность в отношении числа и продолжительности бруксизма, который
может создать мышечные симптомы. Определенно, существуют большие вариации от пациента к
пациенту. Christensen продемонстрировал, что боль была в челюстных мышцах у пациентов
после 20-60 секунд сознательного стискивания зубов. Следовательно, похоже, что бруксизм
может вызвать синдромы у некоторых индивидуумов, хотя специфическая природа симптомов и
объем активности не сообщались.

Интенсивность бруксизма
Интенсивность бруксизма хорошо не изучена, но Clarke с коллегами продемонстрировал
интересную находку. Они обнаружили, что в среднем период бруксизма составлял 60% от
максимальной силы стискивания до того, как человек отправлялся спать. Это значительная
величина, поскольку максимальное стискивание значительно превышает нормальные силы,
которые участвуют в жевании или любой другой функциональной активности. Также интересно
заметить в этом исследовании, что 2 из 10 пациентов оказывали силы во время бруксизма,
которые фактически превосходили максимальную силу, которую они могли приложить к зубам во
время сознательного стискивания. Более вероятно, что у этих индивидуумов период бруксизма
во время сна мог вызывать проблемы, чем во время максимального стискивания во время
бодрствования. В более позднем исследовании Rugh с коллегами продемонстрировали, что 66%
периодов ночного бруксизма были больше, чем сила жевания, но только 1% периодов
превышал силу-сознательного максимального стискивания.

51
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Хотя некоторые индивидуумы имеют только дневную мышечную активность, чаще


обнаруживают людей с ночной активностью. Действительно, определенная величина ночного
бруксизма присутствует у большинства нормальных людей. Однако, клиницист должен помнить,
что как дневная, так и ночная парафункциональная активность происходит на подсознательном
уровне. Следовательно, лица обычно не осведомлены об этой активности.

Положение во сне и бруксизм


В некоторых исследованиях изучались положения во время сна и бруксизм. До этих
исследований были спекуляции, что чаще бруксизм происходил на боку, чем на спине.
Исследования, которые документировали положение во время сна и бруксизм, не подтверждают
этих спекуляций. Вместо этого все исследования говорят о том, что либо больше бруксизма
происходит на спине, либо никакой разницы не наблюдается. Также сообщалось, что пациенты
с бруксизмом чаще изменяют свое положение во время сна, чем пациенты без бруксизма.

Бруксизм и жевательные симптомы


Важный вопрос относительно ночного бруксизма, на который адекватно не ответили, это тип
и продолжительность периодов бруксизма, которые вызывают жевательные симптомы. Ware и
P-ugh изучали группу пациентов с бруксизмом без боли и группу с болью. Они обнаружили, что
последняя группа имела значительно большее число периодов бруксизма во время фазы БДГ,
чем предыдущая группа. Однако в обеих группах было больше бруксизма, чем в контрольной
группе. Это исследование говорит о том, что 2 типа пациентов с бруксизмом могут
существовать: те, у кого больше бруксизма во время фазы БДГ, и те, у которых больше
бруксизма во время фазы не-БДГ. Другие исследования других авторов показали, что величина
продолжительного сокращения, происходящего при бруксизме, обычно была намного выше во
время БДГ, чем не-БДГ. Эти данные помогают объяснить разноречивую литературу о стадиях сна
и брукзизма. Они также объясняют, почему некоторые пациенты просыпаются с болью, а другие
с клиническим доказательствами бруксизма не жалуются ни на какую боль.

Мышечная активность и жевательные симптомы

При понимании парафункциональной активности начинают понимать, как этот тип


функциональной активности может представлять причину некоторых видов ВНЧР.
Функциональная активность, с другой стороны, по-видимому, не имеет этих же факторов риска.
5 общих факторов показывают, почему эти различные виды мышечной активности
представляют различные факторы риска ВНЧР (табл. 7.3):
1) силы зубных контактов,
2) направление приложенных сил,
3) положение нижней челюсти,
4) тип мышечного сокращения и
5) влияние защитных рефлексов.

Силы зубных контактов


При оценке эффекта зубных контактов на структуры жевательной системы необходимо
рассмотреть два фактора - величину и продолжительность контакта. Резонный способ сравнить
эффекты функциональных и парафункциональных контактов - это оценить величину силы,
оказываемой на зубы (в кг/сек/день), каждого вида активности.
Как жевание, так и глотание должны быть оценены (в норме никаких зубных контактов не
происходит во время речи). Было оценено, что во время каждого жевательного движения в
среднем 26,4 кг силы прикладывается к зубу в течение 115 мсек. Это дает 3 кг/сек на жевание. В
виду факта, что совершается примерно 1800 жевательных движений в день, ясно, что общая
окклюзионная активность равна 4920 кг/сек/день. Силы глотания также должны учитываться.
Люди глотают 146 раз в день во время еды. Поскольку считается, что 29,9 кг прилагается к
зубам в течение 522 мсек во времы каждого глотания, получается 2280 кг/сек/день. Таким
образом, общая активность жевания и глотания 7740 кг/сек/день.
Зубные контакты во время парафункциональной активности труднее оценить, поскольку
мало что известно о величине сил, прикладываемых к зубам. Показано, что значительная
величина силы в течение определенного периода может быть задокументирована во время
ночного бруксизма. Rugh и Solberg установили, что значительная величина мышечной

52
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

активности состоит из сокращений, которые больше, чем таковые, используемые просто при
глотании и поддерживаемые в течение секунды и более. Каждая оекунда считается единицей
активности. Нормальная ночная мышечная активность (парафункциональная) составляет в
среднем 20 ЕД/час.
Если консервативная оценка (36 кг/сек) используется на каждую единицу, тогда нормальная
ночная активность в течение 8 часов равна 5760 кг/сек за ночь. Это меньше, чем сила,
прилагаемая к зубам во время функционирования. Эти силы созданы нормальной активностью, а
не бруксизмом. Пациент с бруксизмом может создать 60 ЕД активности в час. Если 36 кг
прикладывается в сек, то за ночь получается 17280 кг/сек., что в 3 раза больше величины
функциональной активности в день. Можно легко понять, что сила и продолжительность зубных
контактов во время парафункциональной активности представляет намного более серьезные
последствия для структур жевательной системы, чем таковые функциональной активности.

Направление приложенных сил


Во время жевания или глотания нижняя челюсть движется, прежде всего, в вертикальном
направлении. Когда она закрывается и происходят зубные контакты, доминирующие силы,
прикладываемые к зубам, также идут в вертикальном направлении. Как обсуждалось в гл. 5,
вертикальные силы хорошо воспринимаются поддерживающими структурами зуба. Однако, во
время парафункциональной активности (бруксизм) тяжелые силы прикладываются к зубам,
когда нижняя челюсть смещается из одной стороны в другую. Таким образом, смещение
порождает горизонтальные силы, которые плохо воспринимаются и повышают вероятность
повреждения зубов или поддерживающих структур (или того и другого).

Положение нижней челюсти


Большая часть функциональной активности происходит в или рядом с ПМО. Хотя ПМО не
всегда является МССП мыщелков, оно стабильно для окклюзии из-за максимального числа
зубных контактов, которые оно создает. Следовательно, силы функциональной активности
распределены ко многим зубам, уменьшая потенциальное повреждение каждого отдельного
зуба. Стирание зуба предполагает, что большая часть парафункциональной активности
происходит в экцентричных положениях. Немногие зубные контакты происходят во время этой
активности, и часто мыщелки транслируются далеко от стабильного положения. Активность при
этом типе положения нижней челюсти создает большее напряжение жевательного аппарата,
делая его более восприимчивым к сбою. Такие виды активности приводят к приложению
больших сил к нескольким зубам в нестабильном положении сустава, повышая вероятность
патологических эффектов на зубы и суставы.

Тип мышечного сокращения


Большая часть функциональной активности состоит из хорошо контролируемых ритмических
сокращений и расслаблений мышц, участвующих в работе челюсти. Это изотоническая
активность позволяет адекватный кровоток для оксигенации тканей и удаления побочных
продуктов, аккумулированных на клеточном уровне. Следовательно, функциональная
активность является физиологической мышечной активностью. Наоборот, парафункциональная
активность часто приводит к продолжительному мышечному сокращению в течение длительного
периода. Этот тип изометрической активности ингибирует нормальный кровоток в мышечных
тканях. Как результат, метаболические побочные продукты увеличиваются в мышечных тканях,
создавая симптомы усталости, боли и спазма.

Влияние защитных рефлексов


Нервно-мышечные рефлексы присутствуют во время функциональной активности, защищая
дентальные структуры от повреждения. Во время парафункциональной активности, однако,
нервно-мышечные защитные механизмы, по-видимому, несколько притуплены, что приводит к
меньшему влиянию на мышечную активность. Это позволяет увеличиться парафункциональной
активности и затем достичь достаточно высокого уровня, чтобы вызвать сбой вовлеченных
структур. После рассмотрения этих факторов становится очевидным, что более вероятно, что
парафункциональная активность ответственна за структурный сбой жевательного аппарата и
ВНЧР, чем функциональная активность.
Это важная концепция, которую клиницист должен запомнить, потому что многие пациенты
приходят-в стоматологический кабинет, жалуясь на функциональные расстройства, такие как

53
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby

трудности при еде или боль во время речи. Следует помнить, что функциональная активность
часто доводит до сознания пациента симптомы, которые созданы парафункциональной
активностью. В этих случаях лечение должно быть направлено на купирование
парафункциональной активности. Изменение функциональной активности, на которую пациент
жалуется, может быть полезным для уменьшения симптомов, но само оно недостаточно для
излечения расстройства.
Другая концепция, которую клиницист должен помнить - это то, что парафункциональная
активность происходит почти полностью подсознательно. Большая часть этой повреждающей
активности происходит во время сна в форме бруксизма или стискивания зубов. Часто пациенты
просыпаются, не зная об активности, которая произошла во время сна. Они могут даже
проснуться с симптомами ВНЧР, но не связывать этот дискомфорт ни с каким причинным
фактором. Когда их спрашивают о бруксизме, большинство отрицает такую активность.
Некоторые исследования предполагают, что 25-50% населения говорят о наличии бруксизма.
Хотя эти процент, по-видимому, высокий, вероятно, что истинный процент еще выше, если
считать, что многие люди не знают о своей парафункциональной активности.

Причина бруксизма

В течение лет много противоречия окружали причину бруксизма и стискивания. Ранее


стоматологи были убеждены, что бруксизм напрямую связан с окклюзионными помехами.
Следовательно, лечение было направлено на коррекцию состояния окклюзии. Более поздние
исследования не поддержали концепцию, что окклюзионные контакты вызывают бруксизм. Хотя
ясно, что окклюзионные контакты влияют на функцию мышечной системы (см. гл. 2),
маловероятно, что они способствуют бруксизму (см. предыдущую дискуссию об отношениях
между окклюзионными помехами и жевательными симптомами).
Одним фактором, который, по-видимому, влияет на бруксизм, является эмоциональный
стресс. Ранние исследования, которые отслеживали уровень ночного бруксизма, показали
строгую временную зависимость, связанную со стрессом (рис.7.3). Эту зависимость можно
видеть очень ясно, когда одного пациента наблюдают в течение длительного периода времени
(рис.7.4). Следует заметить, что когда пациент на этом рисунке сталкивается со стрессом,
ночная активность массетера возрастает. Связанным с этой активностью был период усиления
боли. Стоит заметить, что последние исследования обнаружили, что это отношение правильное
только у малого процента пациентов.

54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Child
Kicked daughter very sick
Job
(Kit of home s
interview Quit job Physically
300
Fight with father i
260- Д 100

aca
^
80 50-
/I r
/ V 'l/v**
150
Vacation m
m i • I* t
* in; \ л w
1D0- Hawaii - \l I'H
—i ------- ,--------j—_ ----------- , --------------- _.
50 0 & 1С 15 30 2ft 3$ SB
»Г>'
0 School Skipped
examination examinatior
5 10 15 20 25
Sick upset
* lion --** to
t 120 100 divorce *' husband / - News of very
i ill sister
-
a.
4 I
30 -
\ 'i \
m

V
V' so -
Job interview

A
Vi

t I1 I' 1

I 40 -

<
u M/V
i•
ISO
0 5 10 15 20 25 30 35 35 <®

'0 15 20 25
60-

43-
Рис.7.3. Ежедневный стресс отражается в ночной мышечной активности массетера.
23

-(I

о- W
в -. Quarrei V ЦГУ\ЛЛП~Л
Examnatton , Parerus
8- boyfriend Л t visil
i boyfriend
-. fl \ ,u_w
1
,\ >
1ГЛГУ~У

< is
S 1С
u

E И
<r ^! W^ v *V ':'- '' V- Цч v.- v
w-Vv.
о :jc m fifi Hi! 100 1го ISO

Days

Рис.7.4. Долгосрочные отношения между стрессом, мышечной активностью и болью. Эти 3 графика
сделаны на одном пациенте в течение 140-дневного периода. Вскоре после стресса возросла ночная
мышечная активность. После этого пациент заговорил о боли.

Повышение эмоционального стресса, однако, не является единственным фактором, который влияет


на бруксизм. Определенные лекарства могут усилить его. Некоторые исследования
55
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

говорят о том, что может существовать генетическая предрасположенность к бруксизму. В


других исследованиях сообщается о связи между бруксизмом и расстройствами ЦНС.
Во время первого написания этого учебника (1983 г) общей и хорошо воспринимаемой
концепцией было то, что парафункциональная активность была значительным причинным
фактором ВНЧР. Фактически в то время считалось, что если парафункциональную активность
купировать, можно купировать симптомы ВНЧР. Однако, новая ин^юрмация пролила новый свет
на причину ВНЧР.
В настоящее время все еще считается, что парафункциональная активность может быть
причинным фактором, но все намного сложнее. Клиницисты признают сейчас, что бруксизм и
стискивание являются очень распространенными, почти нормальными явлениями в общей
популяции. Большинство индивидуумов имеют некоторый вид парафункциональнои активности,
который никогда не приводит ни к каким серьезным последствиям.
Однако, иногда парафункциональная активность провоцирует проблемы, и лечение должно
быть направлено на их контроль. В других случаях она может не быть первичной причиной
симптомов ВНЧР, но быть поддерживающим фактором, который усиливает симптомы. В этом
случае как главная, так и парафункциональная активность должны лечиться для полного
разрешения симптомов. Эфсрективный клиницист должен быть способен разделить, когда
парафункциональная активность важна для симптомов пациента и когда это только
сопутствующее состояние. Это достигается путем тщательного анализа анамнеза пациента и
данных осмотра.

Бруксизм у детей
Бруксизм является очень частым явлением у детей. Часто родители слышат бруксизм у своих
детей во время сна и очень беспокоятся. Они появляются в стоматологическом кабинете и
просят у стоматолога совета и лечения. Стоматолог должен реагировать правильно на их
озабоченность. К сожалению, данные у детей очень бедны. В целом считается, что хотя
бруксизм у детей бывает часто, он редко сопровождается симптомами. Обзор педиатрической
литературы по теме бруксизма и ВНЧР не представил никаких доказательств обеспокоенности.
Хотя дети дошкольного возраста часто имеют молочные зубы, это редко сопровождается какой-
либо трудностью при жевании или жалобами на жевательную дисфункцию.
В одном исследовании 126 детей с бруксизмом (возраст 6-9 лет) только у 17 он продолжался
через 5 лет и ни у одного он не сопровождался симптомами жевательной дисфункции. Это
исследование заключило, что бруксизм у детей проходит сам, не сопровождается
значительными симптомами и не связан с повышенным риском бруксизмэ во взрослом возрасте.
Обеспокоенные родители должны быть информированы о доброкачественной природе этого
явления, и их надо попросить последить за жалобами ребенка. Если жевательная функция
является проблемой, ребенка следует осмотреть в стоматологическом кабинете. Если он
жалуется на частые и значительные головные боли, осмотр на ВНЧР также показан для
исключения в жевательной дисфункции в качестве возможной причины.

Резюме

В данной главе представлена информация относительно эпидемиологии и причин ВНЧР. Она


показывает, что признаки и симптомы ВНЧР очень распространены в общей популяции и не
всегда тяжелые. Фактически только небольшой процент общей популяции обращается за
советом по поводу этих жалоб и еще меньший требует лечения. Тем не менее, индивидуумы,
требующие лечения, должны быть пролечены эФ4>ективно и, когда возможно, консервативно.
Чтобы лечить ВНЧР э4хфективно, клиницист должен быть способен распознать и понять их
причину. К сожалению, это не всегда легко. Хотя в течение лет считалось, что состояние
окклюзии является главной причиной ВНЧР, это не всегда так. Конечно, окклюзия может быть
фактором, и тогда именно клиницист должен эффективно решить эту проблему. Однако,
окклюзия представляет только 1 из 5 возможных причин, рассмотренных в этой главе. До того,
как клиницист может начать лечение, правильное понимание точной причины ВНЧР должно
быть получено. Это начинается с полного понимания различных типов пациентов с ВНЧР. Эта
инсрормация представлена в следующей главе.

56
--4b,.,.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

В заключение этой главы важно напомнить читателю, что клиницист, который оценивает
только окклюзию, пропускает столько же, сколько клиницист, который никогда не оценивает
окклюзию.

Глава 8. Признаки и симптомы ВНЧР


«Вы никогда не можете диагностировать то, о чем вы никогда не слышали»

В предыдущей главе были описаны определенные явления и состояния, которые могут


привести к изменению нормальной функции жевательного аппарата. Травма, эмоциональный
стресс, ортопедическая нестабильность и источники глубокой боли и мышечной
гиперактивности представлены как значительные факторы. В этой главе обсуждаются общие
признаки и симптомы жевательной дисфункции. Клинические признаки и симптомы могут быть
сгруппированы в 3 категории в соответствии с вовлеченными структурами:
1) мышцы,
2) ВНЧС, 3}
зубы.

Факторы, которые вызывают или способствуют жевательному расстройству в каждой из этих


структур, также обсуждаются.
Когда осматривают пациента, важно выявить как признаки, так и симптомы. Признаком
являются объективные клинические данные, которые клиницист обнаруживает во время
клинического осмотра. Симптомом является описание или жалоба, предъявляемая пациентом.
Пациенты хорошо знают о своих симптомах, но они могут не знать о клинических признаках.
Например, пациент, который говорит о болезненности мышц во время открывания нижней
челюсти, может не знать о звуке в суставе, который также присутствует. В этом случае как
мышечная болезненность, так и звуки в суставах являются признаками, но только мышечная
болезненность считается симптомом. Чтобы не пропустить субклинические признаки, клиницист
должен знать об общих признаках и симптомах конкретных расстройств.

Функциональные расстройства мышц

Функциональные расстройства жевательных мышц, вероятно, являются самой частой


жалобой пациентов, обращающихся за лечением в стоматологический кабинет. В отношении
боли они стоят на втором месте после одонталгии (боль в зубе или пародонте). Они обычно
группируются в большую категорию, известную как жевательные мышечные расстройства. Как
при любом патологическом состоянии, можно наблюдать 2 главных симптома: 1) боль и 2)
дисфункция.

БОЛЬ

Конечно, наиболее частой жалобой пациентов с жевательными мышечными расстройствами


является мышечная боль, которая может варьировать от легкой болезненности до
исключительного дискомфорта. Боль в мышечной ткани называется миалгия. Миалгия может
получиться из-за усиленного использования мышц. Симптомы часто сопровождаются чувством
мышечной усталости и напряжения. Хотя точная причина этого типа мышечной боли
обсуждается, некоторые авторы предполагают, что она связана с вазоконстрикцией
соответствующих питающих артерий и накоплением метаболических отходов в мышечных
тканях. В ишемической области мышцы высвобождают определенные алгогенные вещества
(брадикинины, проста гланд ины), вызывающие мышечную боль.
Однако мышечная боль намного сложнее, чем просто чрезмерное использование и
утомление. Фактически мышечная боль, связанная с ВНЧР, по-видимому, не строго коррелирует
с повышенной активностью, такой как спазм. Сейчас понимают, что на мышечную боль могут
значительно влиять центральные механизмы (обсуждается далее в этой главе).
Тяжесть мышечной боли напрямую связана с функциональной активностью вовлеченной
мышцы. Следовательно, пациенты часто говорят, что боль влияет на их функциональную
активность. Когда пациент говорит о боли во время жевания или речи, эта функциональная
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

активность обычно не является причиной расстройства: она повышает осведомленность


пациента о нем. Более вероятно, что некоторый тип активности или эффект ЦНС привел к
мышечной боли. Таким образом, лечение, направленное на функциональную активность, не
будет подходящим или приемлемым. Вместо этого лечение должно быть направлено на
уменьшение мышечной гиперактивности или эффекта ЦНС.
Клиницист должен также помнить, что миогенная боль (боль, происходящая из мышечной
ткани) является типом глубокой боли и, если она становится постоянной, может давать
центральные возбуждающие эффекты. Как описано в гл. 2, эти эффекты могут представлять
сенсорные эффекты (отраженная боль или вторичная гиперальгезия), эфферентные эффекты
(мышечные эффекты) или даже вегетативные эффекты. Следовательно, клиницист должен
помнить, что мышечная боль может инициировать еще большую мышечную боль (циклический
эффект). Этот клинический феномен был впервые описан в 1942 году как циклический
мышечный спазм и позднее соотнесен к жевательным мышцам Шварцем. Позднее при наличии
данных, что болезненные мышцы не находятся на самом деле в состоянии спазма, появилось
назваение «циклическая мышечная боль». Важность циклической мышечной боли обсуждается
далее в данной главе.
Другим очень частым симптомом, связанным с болью в жевательных мышцах, является
головная боль. Поскольку существуют многочисленные типы головных болей, этот симптом
обсуждается в отдельном разделе далее в этой главе.

ДИСФУНКЦИЯ

Дисфункция является частым клиническим симптомом, связанным с жевательными


мышечными расстройствами. Обычно она проявляется как уменьшение объема движения
нижней челюсти. Когда мышечные ткани ослаблены от чрезмерного использования, любое
сокращение или растяжение усиливает боль. Следовательно, для поддержки комфорта пациент
ограничивает движение до объема, в котором боль не усиливается. Клинически это выглядит
как неспособность открыть широко рот. Ограничение может иметь любую степень в
зависимости от того, где ощущается дискомфорт. При некоторых миалгических расстройствах
пациент может медленно открыть рот шире. Однако, боль все еще присутствует и даже может
усилиться.
Острая малокклюзия является другим типом дисфункции. Острая малокклюзия - это любое
резкое изменение состояния окклюзии, которое создано расстройством. Острая малокклюзия
может произойти от неожиданного изменения длины покоя мышцы, которая контролирует
положение челюсти. Когда это происходит, пациент говорит об изменении окклюзионного
контакта зубов.
Положение нижней челюсти и изменение окклюзионных отношений зависят от вовлеченных
мышц. Например, небольшое функциональное укорочение нижней латеральной крыловидной
мышцы будет вызывать дизокклюзию задних зубов на одноименной стороне и
преждевременный контакт передних зубов (особенно клыков) на противоположной стороне.
При функциональном укорочении поднимающих мышц (клинически менее выявляемая острая
малокклюзия) пациент будет в целом жаловаться на неспособность нормально смыкать зубы.
Важно помнить, что острая малокклюзия является результатом мышечного расстройства, а
не его причиной. Следовательно, лечение никогда не следует направлять на коррекцию
малокклюзии. Скорее оно должно быть направлено на устранение мышечного расстройства.
Когда это состояние уменьшается, окклюзионное состояние возвращается в норму. Как
обсуждается далее в этой главе, определенные внутрикапсулярные расстройства также могут
вести к острой малокклюзии.
Не все расстройства жевательных мышц проявляются одинаково. Поскольку лечение
различно, клиницист должен быть способен различать их. Существует 5 типов:
1. Защитное совместное сокращение («мышечное шинирование»).
2. Местная мышечная болезненность.
3. Миофасциальная боль (триггерная точка).
4. Миоспазм.
5. Хроническая миалгия центрального происхождения.
Следует так же рассмотреть шестое состояние - фибромиалгию. Защитное совместное
сокращение, местная мышечная болезненность и миофасциальная боль часто видны на приеме
у стоматолога. Однако миоспазм и хроническая миалгия центрального происхождения видны

58
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

реже. Многие из этих мышечных расстройств появляются и исчезают за относительно короткое


время. Если эти состояние не проходят, могут развиться хронические болевые расстройства.
Хронические расстройства жевательных мышц осложняются, и лечение, в целом,
ориентировано по иному, чем при острых расстройствах. Следовательно, важно, чтобы
клиницист был способен отличить острые мышечные расстройства от хронических, чтобы
правильно лечить. Фибромиалгия является хроническим миалгическим расстройством, которое
проявляется как системная костно-мышечная болевая проблема. Она должна быть распознана
стоматологом, и лучше направить пациента к соответствующему медицинскому персоналу.

Клиническая болевая модель жевательных мышц


Чтобы понять отношения между различными мышечно-болевыми расстройствами, на рис.8.1
представлена болевая модель жевательных мышц. Модель начинается с предположения, что
жевательные мышцы здоровы и функционируют нормально. Однако, определенные
обстоятельства могут изменить нормальную мышечную функцию. Если обстоятельства
значительные, происходит мышечная реакция, известная как защитное совместное сокращение
(мышечное шинирование). Во многих случаях последствия этого события незначительны, и
совместное сокращение быстро проходит, позволяя мышечной функции вернуться к норме. Если
совместное сокращение длительное, могут произойти местные биомеханические и поздние
структурные изменения, создавая состояние, известное как местная мышечная болезненность.
Это состояние может пройти само, но оно также может потребовать
лечения. Acute Time
Chronic

CNS effects on muscie pain —

REGIONAL MYALG 1С
DISORDERS
Myofascial pain
Central-mediated i

SYSTEMIC MYALGIC *►
DISORDERS
Fibromyalgia

Рис.8.1. Жевательная мышечная модель. Эта модель показывает соотношения между


различными клинически определяемыми мышечными болевыми расстройствами, также
некоторые причинные факторы. Полное объяснение модели дано в учебнике.

Если местная мышечная болезненность не проходит, могут развиться изменения в мышечных


тканях, приводя к длительному болевому входящему сигналу. Этот глубокий болевой сигнал
может воздействовать на ЦНС, ведя к определенным мышечным реакциям (см. гл. 2). Двумя
примерами мышечных болевых расстройств с влиянием ЦНС являются миофасциальная боль и
миоспазм. В некоторых случаях ЦНС реагирует на определенные обстоятельства или местные
условия началом произвольного сокращения, которое выглядит клинически как мышечный
спазм. Миоспазм не является хроническим, а представляет состояние относительно короткой
продолжительности. В одно время о миоспазме думали как о первичном состоянии,
ответственным за миалгию. Однако, более поздние исследования говорят о том, что миоспазм
бывает нечасто у пациентов, страдающих от боли в жевательных мышцах.
Эти жевательные мышечные расстройства обычно представляют относительно острые
проблемы, и когда их выявляют и лечат, мышцы возвращаются к нормальной функции. Однако,
если эти острые миалгические расстройства не распознаются или не лечатся, определенные
состояния могут превратить проблему в хроническое миалгическое расстройство. Когда
миалгическое расстройство становится хроническим, ЦНС больше способствует поддержанию
этого состояния. Поскольку ЦНС является важным фактором в этом состоянии, его также

59
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

называют миалгией центрального происхождения. Часто хроническую миалгию центрального


происхождения очень трудно лечить, и стратегия лечения должна отличаться от таковой,
используемой при острых миалгических расстройствах.
Другим примером хронического костно-мышечного болевого расстройства является
фибромиалгия. Хотя оно обычно не является жевательным болевым расстройством, стоматолог
должен распознать это состояние, чтобы избежать ненужного лечения. В отличие от других
мышечных болевых расстройств, которые являются региональными, фибромиалгия является
генерализованным костно-мышечным болевым состоянием. Стоматолог должен знать, что
лечение этого хронического болевого расстройства сильно отличается от такового при остром
мышечном расстройстве.
Чтобы лучше проиллюстрировать модель жевательной мышечной боли каждый компонент
модели будет обсуждаться в деталях.

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

Различные типы обстоятельств могут помешать нормальной мышечной функции. Эти


обстоятельства могут появиться либо от местных, либо от системных факторов. Местные
факторы представляют обстоятельства, которые резко изменяют сенсорный или
проприоцептивный входящий сигнал в мышечных структурах (перелом зуба или постановка
реставрации в супраокклюзию).
Травма местных структур (например, повреждение ткани, вызванное инъекцией)
представляет другой тип местного обстоятельства. Травма может также произойти от
чрезмерного или непривычного использования жевательных структур (например, жевание
твердой пищи или в течение длительного периода времени). Открытие рта слишком широко
может создать напряжение связок, поддерживающих сустав, или мышц (или того и другого). Это
может произойти как результат длительной стоматологической процедуры или даже от
чрезмерного зевания.
Любой источник постоянного болевого входного сигнала может также представлять местный
фактор, который изменяет мышечную функцию. Этот болевой входной сигнал может иметь свой
источник в местных структурах, таких как зубы, суставы и даже мышцы. Однако, источник боли
незначителен, поскольку любая постоянная глубокая боль, даже идиопатическая, может
создать мышечную реакцию.
Системные факторы могут представлять обстоятельства, которые резко изменяют
нормальную мышечную функция. Одним из наиболее часто распознаваемых системных
факторов является эмоциональный стресс. По-видимому, стресс изменяет мышечную функцию
либо через уэфферентную систему к мышечному веретену или посредством симпатической
активности мышечных тканей и соответствующих структур.
Конечно, реакции на эмоциональный стресс индивидуальны. Следовательно, эмоциональная
реакция пациента и психо-физиологическая реакция на стрессоры могут значительно
варьировать. Показано, что если подвергнуть пациента экспериментальному стрессору, это
может немедленно увеличить электромиографическую активность в покое. Эта
физиологическая реакция дает прямое понимание того, как эмоциональный стресс влияет на
мышечную активность и мышечную боль.
Другие системные факторы, которые могут повлиять на мышечную функцию, такие как
острое заболевание или вирусные инфекции, менее понятны. Подобным же образом существует
широкая категория плохо понимаемых конституциональных факторов, которые уникальны для
каждого пациента. Такие факторы включают иммунологическую резистентность и автономный
баланс пациента. Эти факторы, по-видимому, уменьшают способность индивидуума
сопротивляться и бороться с проблемами и требованиями, созданными обстоятельством.
Конституциональные факторы, вероятно, зависят от возраста, пола, питания и возможно
даже генетической предрасположенности. Клиницисты понимают, что отдельные пациенты
часто реагируют по-разному на сходные обстоятельства. Следовательно, считается, что
определенные конституциональные факторы действительно существуют и могут влиять на
реакцию индивидуума. В данное время эти факторы плохо понимаются и не определено, как они
связаны с мышечными болевыми расстройствами.

ЗАЩИТНОЕ СОВМЕСТНОЕ СОКРАЩЕНИЕ


Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Первой реакцией жевательных мышц на одно из ранее описанных обстоятельств является


защитное совместное сокращение («мышечное шинирование»). Защитное совместное
сокращение является реакцией ЦНС на травму или угрозу травмы. Эта реакция также
называется защитное мышечное шинирование. Оно описывалось в течение многих лет, но
только в последнее время было задокументировано. В присутствии травмы или угрозы травмы
нормальная последовательность мышечной активности, по-видимому, изменяется, чтобы
защитить поврежденную часть от дальнейшей травмы.
Защитное совместное сокращение можно сравнить с сокращением, наблюдаемом во время
многих нормальных функциональных видов активности, например, обхватывание руками
предмета, когда пытаются выполнить задание одними пальцами. При наличии измененного
сенсорного входящего сигнала или боли антагонистические мышечные группы, по-видимому,
возбуждаются во время движения в попытке защитить поврежденную часть. В жевательном
аппарате, например, пациент с совместным сокращением показывает возрастание мышечной
активности поднимающих мышц во время открытия рта. Во время закрытия рта отмечается
увеличение активности опускающих мышц. Эта коактивация антагонистических мышц считается
нормальным защитным механизмом и должна быть распознана клиницистом. Защитное
совместное сокращение не является патологическим состоянием, хотя, когда оно очень
длительное, оно может привести к мышечным симптомам.
Причиной защитного совместного сокращения может быть любое изменение сенсорного или
проприоцептивного входящего сигнала из ассоциированных структур. Примером такого
обстоятельства в жевательном аппарате является постановка высокой коронки. Защитное
совместное сокращение также может быть вызвано любым источником глубокого болевого
входящего сигнала или повышением эмоционального стресса.
Совместное сокращение клинически проявляется чувством мышечной слабости сразу после
события. Ни о какой боли не сообщается, когда мышца находится в покое, но использование
мышцы обычно усиливает боль. Хотя пациент часто имеет ограниченную способность открывать
рот, если попросить его открывать медленно, можно достичь полного открытия. Ключом к
распознанию совместного сокращения является то, что оно следует сразу за обстоятельством.
Следовательно, анамнез очень важен. Если защитное совместное сокращение продолжается в
течение часов или дней, мышечная ткань ослабляется и может развиться местная мышечная
проблема.

МЕСТНАЯ МЫШЕЧНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

Местная мышечная болезненность является первичным, невоспалительным миогенным


болевым расстройством (невоспалительная миалгия). Это часто первая реакция мышечной ткани
на продолжительное сокращение. В то время, как совместное сокращение представляет
вызванную ЦНС мышечную реакцию, местная мышечная болезненность представляет
состояние, характеризующееся изменениями местной среды мышечных тканей. Эти изменения
характеризуются высвобождением определенных алгогенных веществ (брадикинин, вещество Р
и даже гистамин), которые вызывают боль. Эти начальные изменения могут не представлять
ничего большего, чем усталость. Вместе с удлинением совместного сокращения другими
причинами местной мышечной болезненности является местная травма или чрезмерное
использование мышцы. Когда чрезмерное использование является причиной, может произойти
отсрочка начала мышечной болезненности. Этот тип местной болезненности часто называют
мышечной болезненностью отсроченного начала или посленагрузочной мышечной
болезненностью.
Поскольку сама местная мышечная болезненность является источником глубокой боли, может
произойти важное клиническое «событие». Глубокая боль, созданная мышечной
болезненностью, может фактически создать защитное совместное сокращение. Эта
дополнительное совместное сокращение может, в свою очередь, создать еще большую
мышечную болезненность. Следовательно, может быть создан цикл, при котором мышечная
болезненность создает большее совместное сокращение и т.д. Эта циклическая мышечная боль
обсуждалась в предыдущих главах.
Клиницист должен знать об осложнениях, которые это может представлять с постановкой
диагноза. Например, если медиальная крыловидная мышца была травмирована при блокаде
нижнего альвеолярного нерва, которая привела к местной мышечной болезненности, боль,
связанная с этой болезненностью, может привести к защитному совместному сокращению.

61
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Поскольку защитное совместное сокращение может привести к мышечной болезненности,


начинается (цикл. Во время этого цикла первоначальное повреждение ткани, вызванное
инъекциями, проходит. Когда восстановление ткани завершено, первоначальный источник боли
устраняется.
Однако, пациент может продолжать страдать от циклического болевого расстройства.
Поскольку первоначальная причина боли более не является частью клинической картины,
клиницист может легко запутаться во время осмотра. Клиницист должен понять, что хотя
первоначальная причина исчезла, существует циклическое мышечное болевое состояние и его
надо лечить. Это состояние является очень частой клинической находкой. Если его не
распознать, оно часто ведет к неправильному лечению пациента.
Местная мышечная болезненность выглядит клинически как мышечная болезненность при
пальпации и усиление боли при функционировании. Структурная дисфункция бывает часто, и
ограниченное открытие рта получается, когда вовлечены поднимающие мышцы. В отличие от
защитного совместного сокращения у пациента большие сложности с открытием рта широко.
При местной мышечной болезненности существует действительная мышечная слабость.
Мышечная сила возвращается в норму, когда мышечная болезненность проходит.

ЭФФЕКТЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА МЫШЕЧНУЮ БОЛЬ

Мышечные болевые состояния, описанные до настоящего времени, относительно просты, и


их происхождение ограничено местными мышечными тканями. К сожалению, мышечная боль
может стать намного более сложной. Во многих случаях активность в ЦНС может либо
повлиять, либо быть причиной мышечной боли. Это может произойти либо вторично к
глубокому болевому входящему сигналу или измененному сенсорному входящему сигналу, либо
может появиться от центрального влияния, такого как увеличение уровня регуляции
вегетативной нервной системы (эмоциональный стресс).
Это происходит, когда состояния внутри ЦНС возбуждают периферические сенсорные
нейроны (первичные афференты), создавая антидромное высвобождение алгогенных веществ в
периферических тканях, приводя к мышечной боли (неирогенное воспаление). Эти центральные
возбуждающие эффекты могут также привести к двигательным эффектам (первичные
эфференты), приводя к увеличению мышечного тонуса (совместное сокращение).
Терапевтически важно, чтобы клиницист понимал, что сейчас мышечная боль имеет
центральное происхождение.
ЦНС реагирует таким образом вторично на один из трех факторов: 1) наличие
продолжительного глубокого болевого входящего сигнала, 2} увеличение уровня
эмоционального стресса (увеличение уровня регуляции вегетативной нервной системы) и 3)
изменения нисходящей ингибирующей системы, которые ведут к уменьшению способности
противодействовать афферентному входному сигналу - либо ноцицептивному, либо нет.
Мышечные болевые расстройства с центральным влиянием терапевтически делятся на
острые миалгические расстройства (миоспазмы) и хронические миалгические расстройства,
которые дальше делятся на региональные миалгические расстройства и системные.
Региональные миалгические расстройства делятся на миофасциальную боль и хроническую
миалгию центрального происхождения, Примером системного миалгического расстройства
является фибромиалгия. Каждое из этих состояний обсуждается в последующих разделах.

МИОСПАЗМ

Миоспазм (миалгия тонического сокращения) является тоническим мышечным сокращением


центрального происхождения. В течение многих лет стоматологи считали, что миоспазм был
наиболее частым источником миогеннои боли. Последние исследования, однако, пролили новый
свет на мышечную боль и миоспазмы. Резонно ожидать, что мышца при спазме или тоническом
сокращении будет иметь относительно высокий уровень электромиографической активности.
Однако, исследования не подтверждают предположения, что в болезненных мышцах
происходит значительное повышение электромиографической активности. Эти исследования
заставили клиницистов пересмотреть классификацию мышечной боли и отделить миоспазмы от
других мышечных болевых расстройств. Хотя миоспазмы жевательных мышц действительно
встречаются, это состояние нечастое. Когда оно присутствует, его обычно легко выявить по
клиническим характеристикам.

62
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Причина миоспазма плохо задокументирована. Вероятно, несколько факторов


комбинируются. Например, местные мышечные состояния, по-видимому, усиливают миоспазмы.
Этими состояниями являются мышечная усталость и изменение местного баланса электролитов.
Глубокий болевой входящий сигнал также может спровоцировать миоспазмы. Миоспазмы также
легко распознаются по структурной дисфункции, которую они вызывают. Поскольку мышца при
спазме сокращена, получаются большие позиционные изменения челюсти соответственно
мышце или мышцам при спазме. Эти позиционные изменения создают определенные острые
малокклюзии (описаны в деталях в последующих главах). Как отмечается при пальпации, очень
твердые мышцы также характерны для миоспазма.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ МИАЛГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Миофасциальная боль

Миофасциальная боль (миалгия триггерной точки) является местным миогенным болевым


состоянием, характеризующимся местными областями твердых гиперчувствительных участков
мышечной ткани, известными как тригерные точки. Это состояние иногда называют
«миофасциальная боль триггерной точки». Это тот тип мышечного расстройства, который не
полностью понимают, однако он часто бывает у пациентов с миалгическими жалобами. В одном
исследовании 50% пациентов обратившихся в университетскую поликлинику имели диагнозом
этот тип боли.
Travell и Rinzler впервые описали миофасциальную боль в 1952 году. Однако прошло много
времени, пока стоматология и медицина поняли его значимость. В 1969 году Laskin описал
синдром миофасциальной болевой дисфункции (МВД) с определенными клиническими
характеристиками. Хотя Laskin позаимствовал термин «миофасциальная», клиницист не имел
ввиду миофасциальную триггерную боль. Вместо этого синдром МВД использовался в
стоматологии как общий термин для обозначения любого мышечного расстройства (но не
внутрикапсулярного расстройства).
Поскольку термин такой общий, он бесполезен для постановки конкретного диагноза и
лечения жевательных мышечных расстройств. Синдром МВД не следует путать с описанием
Travell и Rinzler, которое используется в этой книге. Название «жевательная мышечная боль»
следует использовать в качестве общего для всех типов жевательной мышечной боли. Название
«миофасциальная боль» следует только использовать, если мышечное болевое состояние
соответствует первоначальному описанию в медицинской литературе (обсуждается в
следующем разделе).
Миофасциальная боль возникает в гиперчувствительных областях мышц, называемых
триггерными точками. Эти области в мышечных тканях или прикреплениях сухожилий (или и
тех и других) часто прощупываются как упругие области, которые вызывают боль при
пальпации. Точная природа триггерной точки неизвестна. Предполагается, что определенные
нервные окончания в мышечных тканях могут сенсибилизироваться алгогенными веществами,
которые создают местную зону гиперчувствительности. Может быть местное повышение
температуры в области триггерной точки, что говорит о повышении метаболической
потребности и уменьшении кровотока (или того и другого) к этим тканям.
Триггерная точка является очень ограниченной областью, в которой, по-видимому,
сокращаются относительно мало двигательных единиц. Если все двигательные единицы мышцы
сокращаются, конечно, мышца будет укорачиваться (гл. 2). Это состояние называется миоспазм
(обсуждется в данной главе). Поскольку триггерная точка захватывает только определенную
группу сокращающихся моторных единиц, никакого общего укорочения мышцы не происходит
(как случается при миоспазме).
Уникальной характеристикой триггерных точек является то, что они являются причиной
постоянной глубокой боли и, следовательно, могут создать центральные возбуждающие
эффекты (см. гл. 2). Если триггерная точка возбуждает группу сходящихся афферентных
интернейронов, то получается отраженная боль обычно предсказуемого типа в соответствии с
расположением триггерной точки (рис.8.2 - 8.4). Об этом пациент часто говорит как о головной
боли.

63
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby

Рис.8.2. Триггерная точка (отмечена знаком X) в затылочной части затылочно-лобной мышце


создает отраженную головную боль в области глаза.

Причина миофасциальной боли сложна. К сожалению, у нас нет полного понимания этого
миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно конкретизировать все его причины.
Travell и Simons описали определенные местные системные факторы, которые, по-видимому, с
ним связаны (травма, гиповитаминоз, плохое физическое состояние, усталость, вирусные
инфекции). Другими важными факторами являются, вероятно, эмоциональный стресс и
глубокий болевой входящий сигнал.
Наиболее частой клинической особенностью миофасциальной боли является присутствие
областей твердых гиперчувствительных участков мышечной ткани (триггерных точек). Хотя
пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная болезненность не является
частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной триггерной точечной боли.
Наиболее часто синдром обычно связан с центральными возбуждающими эффектами,
создаваемыми триггерными точками. Во многих случаях пациенты знают только об отраженной
боли и даже не знают о триггерных точках.
Классическим примером является пациент, страдающий от миофасциальной триггерной
точечной боли в трапециевидной мышце, которая создает отраженную боль в области виска
(рис 8.3). Главной жалобой является боль в виске, а о триггерной точке в плече пациент не
знает. Это клиническое проявление может легко отвлечь клинициста от источника проблемы.
Пациент будет привлекать внимание клинициста к месту боли (виску), а не источнику.
Клиницист должен всегда помнить, что чтобы лечение было эффективным, оно должно быть
направлено на источник боли, а не ее место. Следовательно, клиницист должен всегда искать
истинный источник боли.

64
«■MUl;...

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис.8.3. Триггерная точка, расположенная в трапециевидной мышце (отмечена X), отражает


боль позади уха, в висок и угол нижней челюсти.

Рис.8.4. Заметьте как триггерные точки, расположенные в грудинно-ключично-сосцевидных


мышцах, отражают боль в область виска (типичная височная головная боль).

Поскольку триггерные точки могут создать центральные возбуждающие эффекты, важно


знать о всех возможных клинических проявлениях. Как утверждалось в гл. 2, центральные
возбуждающие эффекты могут выглядеть как отраженная боль, вторичная гипералгезия,
защитное совместное сокращение или даже вегетативные реакции. Эти состояния должны
учитываться при диагностике.
Интересной клинической особенностью триггернои точки является то, что она может быть
либо в активном, либо в латентном состоянии. В активном состоянии это создает центральные
возбуждающие эффекты. Следовательно, когда триггерная точка активная, часто чувствуется
головная боль. Поскольку отраженная боль полностью зависит от ее первоначального
источника, пальпация активной триггернои точки (местная провокация) часто усиливает такую
боль. Хотя она не всегда присутствует, но когда эта характеристика появляется, она является
исключительно полезным диагностическим подспорьем.
В латентном состоянии триггерная точка более нечувствительна к пальпации и,
следовательно, не создает отраженную боль. Когда триггерные точки латентны, они не могут
быть обнаружены путем пальпации, и пациент не жалуется на головную боль. В таком случае
анамнез является единственным источником, который поможет клиницисту поставить диагноз

65
„Hit,

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

миофасциальной боли. В некоторых случаях клиницист должен подумать о том, чтобы


попросить пациента вернуться в кабинет, когда появится головная боль с тем, чтобы по модели
отражения боли можно было подтвердить диагноз.
Считается, что триггерные точки не проходят без лечения. Они могут фактически стать
латентными или спящими, создавая временное облегчение от отраженной боли. Триггерные
точки могут активироваться различными факторами, такими как повышенное использование
мышцы, напряжение на мышцу, эмоциональный стресс, даже инфекция верхних дыхательных
путей. Когда триггерные точки активируются, головная боль возвращается. Это частая находка
среди пациентов, которые жалуются на постоянную послеобеденную головную боль после
напряженного стрессового дня.
Вместе с отраженной болью могут ощущаться центральные возбуждающие эффекекты. Когда
присутствует вторичная гипералгезия, она обычно ощущается как увеличение чувствительности
на прикосновение к волосистой части головы. Некоторые пациенты даже говорят, что «их
волосы болят» или что им больно расчесывать свои волосы.
Совместное сокращение является другим частым состоянием, связанным с миофасциальной
болью. Триггерные точки в плече или шейных мышцах могут создать совместное сокращение в
жевательных мышцах. Если это продолжается, может развиться местная болезненность в
жевательных мышцах. Лечение жевательных мышц не устранит состояния, потому что их
источник - это триггерные точки шейно-спинальных и плечевых мышц. Однако, лечение
триггерных точек в плечевых мышцах устранит жевательное мышечное расстройство. Лечение
может стать трудным, когда мышечная болезненность присутствует длительное время,
поскольку оно может инициировать циклическую мышечную боль (см. гл.2). В этих случаях,
включение в лечение жевательных мышц и триггерных точек в шейно-спинальных и плечевых
мышцах обычно устраняет проблему.
Иногда автономные эф4>екты создаются глубоким болевым входящим сигналом из триггерных
точек. Они могут привести к таким клиническим данным, как слезотечение или сухость глаз, или
могут произойти сосудистые изменения (побеление или покраснение ткани). Иногда
конъюнктива становится красной. Могут быть даже слизистые изменения, которые дают
выделения из носа, подобные аллергической реакции. Ключом для определения, относятся ли
вегетативные эффекты к центральных возбуждающим эффектам или к местной реакции
(аллергии), является односторонность. Центральные возбуждающие эфсЬекты в области
тройничного нерва редко пересекают среднюю линию. Следовательно, если глубокая боль
односторонняя, вегетативные эф4>екты будут на той же стороне, что и боль. Другими словами,
один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет выходить слизь, а из
другой нет. При аллергических реакциях оба глаза или обе ноздри будут вовлечены.
В общем, клинические симптомы, наблюдаемые при миосЬасциальной боли, наиболее часто
связаны с центральными возбуждающими эффектами, созданными триггерными точками и не с
самими триггерными точками. Клиницист должен знать это и найти вовлеченные триггерные
точки. Когда они пальпируются, они выглядят как гиперчувствительные области, часто
прощупываемые как упругий тяж в мышце. Никакой местной боли нет, когда мышца в покое, но
некоторая боль ощущается, когда мышца работает. Часто небольшая структурная дисфункция
будет видна в мышце с триггерными точками. Об этом часто сообщается как об «упругой шее».

ФАКТОРЫ ХРОНИЧЕСКОЙ МЫШЕЧНОЙ БОЛИ

Миалгические расстройства, которые были описаны, часто видят в общей стоматологической


практике, и они обычно представляют проблемы короткой продолжительности. При правильном
лечении эти расстройства могут полностью пройти. Однако, когда миогенная боль
продолжается, могут развиться более хронические и часто сложные мышечные расстройства.
При хроничности на миогенные болевые расстройства еще больше влияет ЦНС, приводя к более
региональному или даже иногда глобальному болевому состоянию. Часто циклическая
мышечная боль также становится важной особенностью, которое удлиняет это состояние.
Как общее правило, хронической считается боль, которая присутствует в течение б месяцев
или более. Длительность боли может не быть, однако, самым важным фактором в определении
хроничности, Некоторые виды боли продолжаются годами, но никогда не становятся болевыми
состояниями. Подобным образом, некоторые болевые состояния становятся клинически
хроническими уже через несколько месяцев.

66
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S* edition, Mosby

Дополнительный фактор, который должен учитываться, это непрерывность боли. Когда


болевое чувство постоянно, без периодов ослабления, клинические проявления хроничности
развиваются быстро. С другой стороны, если боль прерывается периодами ремиссии (никакой
боли), состояние может никогда не стать хроническим болевым расстройством. Например,
кластерная головная боль является исключительно болезненным нейро-васкулярными болевым
состоянием, которое может продолжаться годами и некогда не станет хроническим болевым
расстройством. В противоположность этому, постоянная боль, связанная с миалгией
центрального происхождения, если ее оставить нелеченной, может дать клинические
проявления хроничности уже через течение нескольких месяцев.
Стоматолог должен понять, что по мере того, как миалгические жалобы прогрессируют от
острой до хронической боли, эффективность местного лечения значительно уменьшается.
Хронические болевые расстройства наиболее часто должны лечиться мультидисциплинарным
подходом. Во многих случаях один стоматолог не вооружен для лечения этих расстройств.
Следовательно, для стоматолога важно распознать их и подумать о направление пациента
■соманде соответствующих специалистов, которые могут лучше справиться с болевым
состоянием.

Удлиняющие факторы

Когда присутствуют, некоторые Дикторы могут удлинить мышечное болевое состояние. Эти
факторы известны как удлиняющие факторы и могут быть разделены на таковые местного и
системного происхождения.

Местные удлиняющие факторы


Следующие состояния представляют местные факторы, которые могут быть ответственны за
прогрессирование относительно простого острого мышечного расстройства в более сложное
хронические болевое состояние:
1. Продолжающаяся причина. Если клиницист не может устранить причину острого
миалгического расстройства, больше вероятность развития более хронического состояния.
2. Повторяющаяся причина. Если пациент переживает повторные эпизоды той же причины,
которая продуцирует острое миалгическое расстройство, вероятно, что расстройство будет
прогрессировать в более хроническое состояние (бруксизм, повторная травма).
3. Неправильное лечение. Когда пациента неправильно лечат по поводу острого
миалгического расстройства, симптомы не проходят легко. Это может вести к более
хроническому состоянию. Этот тип удлиняющего фактора подчеркивает важность
постановки правильного диагноза и начала эффективной терапии.

Системные удлиняющие факторы


Следующие состояния представляют системные факторы, которые могут быть ответственны
за прогрессирование острого мышечного расстройства в хроническое болевое состояние:
1. Длительный эмоциональный стресс. Поскольку увеличение эмоционального стресса может
быть причинным фактором развития острого мышечного расстройства, длительное
переживание значительного уровня эмоционального стресса может представлять
удлиняющий срактор, который может «продвинуть» состояние до более хронического
болевого расстройства.
2. Снижение уровня регуляции нисходящей ингибирующей системы. Как упомянуто в гл. 2,
нисходящая ингибирующая система представляет группу структур ствола мозга, которая
регулирует восходящую нервную активность. ЭсЬфективная нисходящая ингибирующая
система уменьшает ноцицептивный входящий сигнал, когда он восходит к коре. Если
система становится менее эффективной, увеличенная ноцицепция может достичь коры,
приводя к большему ощущению боли. Неясно, какие факторы ведут к снижению уровня
регуляции системы, но эта концепция может помочь объяснить значительные различия в
реакции индивидуума на различные события. Вероятно, Дикторы, такие как дефицит
питания и физического фитнеса, играют роль. Хотя снижение функции нисходящей
ингибирующей системы, по-видимому, соответствует клинической картине длительных
болевых проблем, эти факторы еще не задокументированы адекватно.
3. Нарушения сна. Нарушения сна, по-видимому, часто связаны со многими хроническими
миалгическими болевыми расстройствами. В настоящее время неизвестно, создает ли

67
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

хроническое болевое состояние расстройство сна или расстройство сна является


значительным фактором начало хронического болевого состояния. Независимо от этого
причинно-следственного вопроса, отношения между нарушением сна и хроническими
болевыми расстройствами должны быть распознаны, потому что, возможно, ими надо будет
заняться во время лечения.
4. «Заученное» поведение. Пациенты, которые испытывают длительное страдание, могут
развить стиль поведения, которое, по-видимому, удлиняет болевое расстройство. Другими
словами, люди учатся быть больными вместо того, чтобы быть здоровыми. Пациенты с
болезненным поведением должны получить лечение, способствующие благополучию, до
того, как может быть достигнуто полное выздоровление.
5. Вторичная выгода. Хронические болевые расстройства могут дать определенные вторичные
выгоды для страдающего пациента. Когда пациент узнает, что вторичная боль может быть
использована для изменения нормальной жизни, у пациента могут быть трудности с
прекращением боли и возвращением к нормальным обязанностям. Например, если
хроническая боль становится поводом того, чтобы не работать, клиницисту будет трудно
разрешить болевую проблему, если только пациент сам не захочет вернуться к работе.
Терапевту важно распознать наличие вторичной выгоды, чтобы обратиться к этом вопросу.
Неспособность устранить вторичную выгоду приведет к несостоятельности разрешения
хронического болевого расстройства.
6. Депрессия. Психическая депрессия является часто находкой у пациентов с хронической
болью. Хорошо задокументировано, что пациенты, которые страдают в течение длительного
периода времени, часто впадают в депрессию. Поскольку депрессия может привести к
независимой психологической проблеме, к ней надо обратиться, чтобы полностью вылечить
пациента. Одно только устранение болевой проблемы необязательно устранит депрессию.

Миалгия центрального происхождения

Миалгия центрального происхождения (хронический миозит) является хроническим


длительным мышечным болевым расстройством, происходящим в основном от эффектов ЦНС,
которые ощущаются периферически в мышечных тканях. Это расстройство клинически
представлено симптомами, подобными воспалительному состоянию мышечной ткани.
Следовательно, его иногда называют миозитом. Однако, классические клинические признаки,
связанные с воспалением (покраснение, отек) не характеризуют это состояние. Хроническая
боль центрального происхождения получается от источника ноцицепции, находящегося в
мышечной ткани, который имеет своим происхождение в ЦНС (нейрогенное воспаление).
Наиболее частой причиной хронической миалгии центрального происхождения является
длительная мышечная болезненность или миофасциальная боль. Другими словами, чем дольше
пациент жалуется на миогенную боль, тем выше вероятность хронической боли центрального
происхождения. Следует заметить, что хроническая миалгия центрального происхождения
более тесно связана скорее с непрерывностью мышечной боли, чем с фактической
длительностью. Многие мышечные болевые расстройства эпизодические с периодами
отсутствия боли. Периодические эпизоды мышечной боли не создают хронической миалгии
центрального происхождения. Продолжительный и постоянный период мышечной боли, однако,
вероятно, ведет к миалгии центрального происхождения.
Иногда бактериальная или вирусная инфекция может распространиться к мышце, создавая
истинный инфекционный миозит. Состояние нечастое, но когда оно присутствует, его
необходимо распознать и правильно лечить.
Клинической характеристикой хронической миалгии центрального происхождения является
наличие постоянной тянущей миогенной боли. Боль присутствует в покое и увеличивается во
время жевания. Мышцы очень болезненные при пальпации, и часто бывает структурная
дисфункция. Наиболее частой клинической особенностью является увеличение длительности
симптомов.

Хронические системные миалгические расстройства

Хронические системные миалгические расстройства (фибромиалгия) должны быть


распознаны как таковые, потому что лечение требует этого. Слово «системная» используется,
потому что симптомы, как говорят пациенты, распространенные или глобальные, и причина, по-

68
Management of Temporomandibular Disorders and Occasion. Jeffrey P. Okeson, 501 edition, Mosby

видимому, связана с центральным механизмом. Лечение таких состояний становится более


сложным, потому что надо лечить удлиняющие факторы и циклическую мышечную боль.
Хроническое системное миалгическое расстройство, о котором стоматолог должен знать, это
миалгия. Состояние представляет глобальное костно-мышечное болевое расстройство, которое
часто путают с острым жевательным мышечным расстройством.
В прошлом фибромиалгию называли фиброзом. В соответствии с недавним консенсусом,
фибромиалгия является распространенным костно-мышечным болевым расстройством, при
котором болезненность обнаруживают в 11 из 18 болевых точках по всему телу. Фибромиалгия
не является жевательным болевым расстройством, но многих пациентов с фибромиалгией
неправильно лечат по поводу ВНЧР. Это происходит, потому что 42% пациентов с
фибромиалгией также говорят о симптомах, подобным ВНЧР.
Несколько хронических системных мышечных болевых расстройств могут сосущесвовать.
Следовательно, клиницист должен распознать их и направить пациента к соответствующему
медицинскому персоналу. Это хроническое системное миалгическое расстройство более полно
обсуждается в гл.12, так чтобы его можно было правильно определить и отличить от
жевательного мышечного расстройства.

Функциональные расстройства височно-нижнечелюстных суставов


Функциональные расстройства ВНЧС являются, вероятно, самыми частыми находками,
которые видят, когда осматривают пациента на наличие жевательной дисфункции. Причиной
этого является высокая распространенность признаков (необязательно симптомов). Многие
признаки, такие как щелчки в суставах, безболезненны. Следовательно, пациент может не
обращаться за лечением. Однако, когда присутствуют, они попадают в 3 широкие категории: 1)
расстройства мыщелково-дискового комплекса, 2) структурная несовместимость суставных
поверхностей и 3) воспалительные заболевания суставов.
Первые 2 категории совместно называются как расстройства из-за дисковых помех. Это
название ввел впервые Уэлден Белл для описания категории функциональных расстройств,
которые возникают из проблем мы шелково-дискового комплекса. Некоторые из этих проблем
происходят из-за расстройств или повреждения прикрепления диска к мыщелку, но другие - из-
за несовместимости между суставными поверхностями мыщелка, диска и ямки. Третьи - из-за
факта, что относительно нормальные структуры удлинены дальше нормального объема
движения. Хотя эти широкие категории имеют подобные клинические проявления, их лечат
совершенно по-разному. Следовательно, важно, чтобы они были клинически отд
иф4>еренцирован ы.
Воспалительные расстройства появляются из любой локализованной реакции тканей,
которая составляет ВНЧС. Они часто являются результатом хронического или прогрессирующего
расстройства диска. Главные два симптома функциональных проблем ВНЧС -боль и дисфункция.

БОЛЬ

Боль в любой структуре сустава (включая ВНЧС) называется артралгия. Выглядело бы


логичным, что такая боль должна происходит из суставных поверхностей, где мышцы нагружают
сустав. Это, однако, невозможно в здоровом суставе, потому что нет никакой иннервации
суставных поверхностей. Артралгия, следовательно, может происходить только из ноцицепторов,
расположенных в мягких тканях, окружающих сустав.
Три периартикулярные ткани содержат такие ноцицепторы: 1) дисковые связки 2)
капсулярные связки и 3) задне-дисковая клетчатка. Когда эти связки удлинены или-задне-
дисковая клетчатка сжата, ноцицепторы посылают сигналы, и боль воспринимается. Человек не
может различить эти три структуры, так что любые ноцицепторы, которые раздражены в любой
из этих структур, источают сигналы, которые воспринимаются как боль в суставе. Раздражение
ноцицепторов создает ингибирующее действие в мышцах, которые двигают нижнюю челюсть.
Следовательно, когда боль неожиданно и резко ощущается, движение нижней челюсти
немедленно прекращается (ноцицептивных рефлекс). Когда ощущается хроническая боль,
движение становится ограниченным и очень осмысленным (защитное совместное сокращение).

69
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Артралгия любых здоровых структур сустава является острой, внезапной и интенсивной


болью, которая близко связана с движением сустава. Когда сустав покоятся, боль быстро
проходит. Если суставные структуры дают сбой, воспаление может дать постоянную боль,
которая усиливается от движения сустава. Как обсуждалось ранее в этой главе, сбой тканей
сустава приводит в потери нормальных суставных поверхностей, создавая боль, которая может
фактически происходить из подсуставной кости.

ДИСФУНКЦИЯ

Дисфункция часто наблюдается при функциональных расстройствах ВНЧС. Обычно она


выглядит как нарушение нормального мыщелково-дискового движения с щелчками в суставе.
Суставной звук может быть одиночным событием короткой продолжительности, известным как
щелчок. Если он громкий, его называют хлопок. Крепитация является множественным, грубым,
пескообразным звуком. Дисфункция ВНЧС может также проявляться как чувство «зацепления»,
когда пациент раскрывает рот. Иногда челюсть может действительно заклинить. Дисфункция
ВНЧС всегда напрямую связана с движением нижней челюсти.

ШКАЛА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ВНЧС

Как и при мышечных расстройствах, не все функциональные расстройства ВНЧС одинаковы.


Следовательно, правильное определение симптомов и постановка точного диагноза очень
важны для успешного лечения. Осуждаются 2 главные категории расстройств ВНЧС вместе с
различными подкатегориями. Клиническая картина каждого определяется, и перечисляются
наиболее частые причины,

Расстройства мыщелкового-дискового комплекса (МДК)

Эти расстройства представляют различные состояния, большинство из которых можно


считать рядом прогрессирующих событий. Они происходят, потому что отношение между
суставным диском и мыщелком изменяется. Чтобы понимать отношения, будет уместным
повторить вкратце нормальную функцию сустава (см. гл.1).
Клиницист должен помнить, что диск с латеральной и медиальной сторон привязан к
дисковым коллатеральным связкам. Таким образом, трансляционное движение в суставе может
происходить только между МДК и суставной ямкой. Единственным физиологическим движением,
которое может происходить между мыщелком и суставным диском, является ротация (вращение
вокруг собственной оси). Диск может вращаться на мыщелке вокруг прикреплений дисковых
коллатеральных связок к полюсам мыщелка. Объем ротационного движения ограничен длиной
дисковых коллатеральных связок и нижней задне-дисковой пластиной ссади и передней
суставной связкой спереди. Объем вращения диска на мыщелке также определяется
морфологией диска, степенью межсуставного давления и верхней латеральной крыловидной
мышцей и верхней задне-дисковой пластиной.
Когда рот открывается, мыщелки двигаются вперед, и диск вращается назад на мыщелке.
Верхняя задне-дисковая пластина становится удлиненной, позволяя МДК транслироваться из
ямки. Внутрисуставное давление, оказываемое поднимающими мышцами, поддерживает
мыщелок в тонкой промежуточной зоне суставного диска и не позволяется более толстому
переднему краю пройти сзади через дисковое пространство между мыщелком и суставной
поверхностью бугорка. Когда человек кусает твердую пищу, внутрисуставное давление
уменьшается в суставе на той же стороне. Верхняя латеральная крыловидная мышца тянет МДК
впереддля стабилизации сустава во время жевательного движения. Волокна верхней
латеральной крыловидной мышцы, которые прикреплены к диску, вращают диск вперед,
позволяя более тонкому заднему краю поддерживать близкий контакт между двумя суставными
поверхностями. Волокна верхней боковой крыловидной мышцы, которые прикреплены к шейке
мыщелка, тянут мыщелок вперед, обхватывая его у заднего ската бугорка.
Клиницист должен помнить, что верхняя задне-дисковая пластина является единственной
структурой, которая может оттянуть диск назад. Эта сила, однако, может прикладывается,
только когда мыщелок транслирован вперед, растягивая верхнюю задне-дисковую пластину. (В
закрытом положении сустава нет никакого натяжения в верхней задне-дисковой пластине).
Диск можно повернуть вперед действием верхней латеральной крыловидной мышцы, к которой

70
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

он прикреплен. В здоровом суставе поверхности мыщелка, диска и суставной ямки гладкие и


скользкие и позволяют легкое движение без трения. >
Следовательно, диск поддерживает свое положение на мыщелке во время движения из-за
своей морфологии и внутрисуставного давления. Его морфология (более тонкие передние и
более толстые задние границы) создает само-позиционирующие особенности, которые вместе с
внутрисуставным давлением ставят его по центру мыщелка. Укрепляющими эту само-
позиционирующую особенность являются медиальная и латеральная дисковые коллатеральные
связки, которые не позволяют скользящего движений диска на мыщелке.
Если моргфология диска изменена и дисковые связки удлиняются, диск тогда может
скользить (транслироваться) поперек суставной поверхности мыщелка. Этот тип движения не
присутствует в здоровом суставе. Его степень определяется изменениями, которые произошли в
морфологии диска и степенью удлинения дисковых связок.
Если дисковые связки удлиняются, в нормальном закрытом положении сустава и во время
санкционирования внутрисуставное давление все еще позволяет диску поместить себя на
мыщелок, и никаких необычных симптомов не отмечается. (Клиницист должен помнить, что
связки могут быть только удлинены. Они не могут быть растянуты. Под растягиванием
подразумевается их удлинение с возвращением в первоначальной длине. У связок нет
эластичности и, следовательно, когда удлинены, они сохраняют эту длину).
Изменение морфологии диска с удлинением дисковых связок может изменить эти
нормальные функциональные отношения. В закрытом положении сустава в покое
внутрисуставное давление очень низкое. Если дисковые связки удлиняются, диск может
двигаться на суставной поверхности мыщелка. Поскольку в закрытом положении верхняя задне-
дисковая пластина не оказывает большого влияния на положение диска, тонус верхней
латеральной крыловидной мышцы будет способствовать тому, чтобы диск занял более переднее
положение на мыщелке.
Длина дисковых связок и толщина заднего края диска будут ограничивать переднее
движение диска. Фактически, прикрепление верхней латеральной крыловидной мышцы тянет
диск не только вперед, но также медиально на мыщелок (рис.8.5). Если тяга этой мышцы
удлиняется, с течение времени задний край диска может истончиться. Когда эта область
истончается, диск может быть смещен больше в верхне-медиальном направлении. Поскольку
верхняя задне-дисковая пластина оказывает мало сопротивления в закрытом положении
сустава, медиальная и верхняя позиция диска поддерживается. Когда задний край диска
истончается, он может быть смещен еще дальше в дисковое пространство, так что мыщелок
становится расположенным на заднем крае диска. Это состояние известно как функциональное
смещение диска (рис.8.6).

71
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

Рис.8.5. А) В закрытом положении сустава тяга верхней латеральной крыловидной мышцы


происходит в передне-медиальном направлении (стрелки). В) Когда нижняя челюсть
транслируется вперед в протрузивное положение, тяга верхней головки направлена еще более
медиально (стрелки). В положении протрузии главная тяга мышцы является медиальной, а не
передней.

Рис.8.6. А) Нормальное положение диска на мыщелке в закрытом положении сустава. В)


Функциональное смещение диска. Его задний край истончен, и дисковые и нижние задне-
дисковые связки удлинены, позволяя активности верхней латеральной крыловидной мышцы
сместить диск кпереди и медиально. С) В образце мыщелок артикулирует с задней частью диска
(РВ), а не промежуточной зоной (IZ). Это показывает переднее смещение диска.

Большинство пациентов говорят о функциональном смещении диска первоначально как о


моментально изменении чувства во время движения челюсти, но обычно не о боли. Боль может
иногда ощущаться, когда человек кусает (жевательное движение) и активирует верхнюю
латеральную крыловидную мышцу. Когда мышца тянет, диск смещается дальше и натяжение в
уже удлиненных дисковых связках может создать боль в суставе.
Когда диск находится в этом более переднем и медиальном положении, функция сустава
может быть несколько ослаблена. Когда рот открывается и мыщелок движется вперед,
смещение на короткое расстояние трансляционного движения может происходить между
мыщелком и диском до тех пор, пока мыщелок опять не займет свое нормальное положение на
самой тонкой части диска (промежуточная зона). Когда он транслировался над задней
поверхностью диска в промежуточную зону, внутрисуставное давление поддерживает это
отношение и диск снова переносится вперед мыщелком через остающуюся часть
трансляционного движения.
После того, как полное движение вперед закончено, мыщелок начинает возвращаться, и
растянутые волокна верхней задне-дисковой пластины активно помогают вернуть диск с
мыщелком в закрытое положение сустава. Опять же, внутрисуставное давление поддерживает
суставную поверхность мыщелка в промежуточной зоне диска тем, что не позволяет более
толстой передней границе проходить между мыщелком и суставным бугорком.
Будучи в закрытом положении сустава, диск может свободно двигаться в соответствии с
требованиями его функциональных прикреплений. Присутствие мышечного тонуса будет
способствовать тому, что диск будет принимать самое передне-медиальное положение,
позволяемое дисковыми прикреплениями и его собственной морфологией. Можно представить,

72
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

что если мышечная гиперактивность присутствовала бы, верхняя латеральная крыловидная


мышца имела бы еще большее влияние на положение диска.
Важной особенностью этих функциональных отношений является то, что мыщелок
транслируется поперек диска до некоторой степени, когда движение начинается. Этот тип
движения не происходит в нормальном суставе. Во время такого движения повышение
внутрисуставного давления может не позволить суставным поверхностям скользить один
поперек другого гладко. Диск может застопориться или слегка сморщиться, вызывая резкое
движение в диске поверх его в нормальные мыщелково-дисковые отношения.

Рис.8.7. Простой щелчок. Между положениями 2 и 3 щелчок ощущается, когда мыщелок


двигается поперек заднего края в промежуточную зону диска. Нормальная мыщелково-дисковая
функция происходит во время остающегося закрывающего и открывающего движений (от 4 до
8). В закрытом положении сустава (1) диск опять смещается вперед (и медиально) активностью
верхней латеральной крыловидной мышцы.

73
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Если это состояние продолжается, отмечается вторая стадия расстройства. По мере того, как
диск более хронически репозиционируется вперед и медиально мышечным действи&м верхней
латеральной крыловидной мышцы, дисковые связки еще больше удлинятся. Длительное
позиционирование вперед диска тоже вызывает удлинение нижней задне-дисковой пластины.
Этот разлом сопровождает постоянное утончение задней границы диска, что позволяет диску
репозиционироваться более вперед, приводя к позиции мыщелка более сзади на заднем крае.
Морфологические изменения диска в этой области, где мыщелок покоится, могут создать второй
щелчок во время поздней стадии возвращения мыщелка непосредственно до закрытого
положения сустава. Эта стадия расстройства называется реципрокный щелчок (рис.8.8).
Реципрокный щелчок характеризуется следующим:
1. Во время открытия нижней челюсти слышен звук, который представляет движение мыщелка
поперек заднего края диска в свое нормальное положение в промежуточной зоне.
Нормальные мыщелково-дисковые отношения поддерживаются в течение остального
открывающего движения.
2. Во время закрытия нормальное положение диска поддерживается до тех пор, пока мыщелок
не вернется очень близко к закрытому положению сустава.
3. Когда приближаются к закрытому положению сустава, задняя тяга верхней задне-дисковой
пластины уменьшается.
4. Комбинация морфологии и тяги верхней латеральной крыловидной мышцы позволяет диску
соскользнуть назад в более переднее положение, где движение начинается. Это конечное
движение мыщелка поперек задней границы создает второй щелчок, и таким образом -
реципрокный щелчок.

Открывающий щелчок может произойти в любое время во время этого движения в


зависимости от мыщелково-дисковой морфологии, мышечной тяги и тяги верхней задне-
дисковой пластины. Закрывающий щелчок почти всегда происходит очень близко от закрытой

Рис.8.8. Реципрокный щелчок. Между положением 2 и 3 щелчок ощущается, когда мыщелок


двигается поперек заднего края диска. Нормальная мыщелково-дисковая функция происходит

или ПМО.

74
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

во время остающегося открывающего и закрывающего движений по тех пор, пока не будет


приближено закрытое положение сустава (от 4 до 7). Затем слышен второй щелчок, когда
мыщелок опять движется из промежуточной зоны к заднему краю диска (между 8 и 1).

Клиницисту важно помнить, что когда мышцы смещают диск впереди, верхняя задне-
дисковая пластина слегка растягивается. Если это состояние поддерживается в течение
продолжительного времени, эластичность верхней задне-дисковой пластины может исчезнуть.
Эта область является единственной структурой, которая может прикладывать ретракционную
силу к диску. Когда сила потеряна, не существует никакого механизма оттянуть диск назад.
Некоторые авторы полагают, что верхняя латеральная крыловидная мышца не является
главным влияющим фактором на переднее медиальное смещение диска. Хотя это, по-видимому,
и является явным влияющим фактором, другие особенности, конечно, тоже должны быть
рассмотрены. Tanaka выявил присутствие связочного прикрепления медиальной части МДК к
медиальной стенке ямки (рис.8.9). Если бы эта связка была плотно прикреплена, переднее
движение мыщелка могло бы создать «привязку» диска к медиальной стенке. Tanaka также
определил, что задне-дисковая клетчатка плотно прикреплена к медиальной стороне задней
ямки, а не к латеральной. Это предполагает, что латеральная сторона диска может быть легче
смещена, чем медиальная, что позволяет направлению смещения быть передне-медиальным.
Вероятно, что другие факторы еще не описаны. Следовательно, дальнейшее исследование
нужно в этой области.
CDC
Рис.8.9. Этот
образец
показывает
связочное
прикрепление (LA)
мыщелково-
дискового
комплекса (CDC) к
медиальной
стенке (MW). Во время
движения
мыщелка вперед это
прикрепление может
натянуть диск в
передне-медиальном направлении. Это прикрепление показал Tanaka, и оно может помочь
объяснить передне-медиальное смещение некоторых дисков.

Имея все это ввиду, можно обсудить следующую стадию заболевания диска. Клиницист
должен помнить, что чем дольше диск смещен вперед и медиально, тем больше истончение его
заднего края и больше латеральная дисковая связка и нижняя задне-дисковая пластина будут
удлинены. Кроме того, длительное переднее смещение диска ведет к большей потери
эластичности верхней задне-дисковой пластины.
По мере того, как диск становится более плоским, он еще больше теряет свою способность
само-позиционироваться на мыщелке, позволяя больше трансляционного движения между
мыщелком и диском. Чем больше свободы у диска двигаться, тем больше позиционного влияния
от прикрепления верхней латеральной крыловидной мышцы. В конечном итоге диск может быть
продвинут через дисковое пространство, приводя к коллапсу суставного пространства. Другими
словами, если задний край диска истончается, функциональное прикрепление верхней
латеральной крыловидной мышцы может ускорить переднюю миграцию диска полностью через
дисковое пространство. Когда это происходит, внутрисуставное давление приводит к коллапсу
дискового пространства, зажимая диск в переднем положении. Затем следующая полная
трансляция мыщелка подавляется передним и медиальным положением диска. Человек
чувствует, что сустав «запирается» в ограниченном закрытом положении. Поскольку суставные

75
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
поверхности фактически разделены, состояние называется функциональный вывих диска
(рис.8.10).

Рис.8.10. А) Функционально смещенный и В) функционально вывихнутый диск. При


функционально смещенном диске пространство диска сужено, и диск зажат спереди (и
медиально). С) В этом образце диск функционально смещен вперед к мыщелку.

Как ранее описано, функционально смещенный диск может создавать суставные звуки, когда
мыщелок скользит поперек диска во время нормальной трансляции нижней челюсти. Если диск
становится функционально смещенным, суставные звуки исчезают, поскольку никакого
скольжения не происходит.