Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Функциональная анатомия
vk.com/vk_stomatologiya
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Функциональная анатомия
В этой главе обсуждаются следующие анатомические компоненты: зубы и поддерживающие
структуры, костные компоненты, височно-нижнечелюстные суставы, связки и мышцы. После
описания анатомических особенностей будет представлена биомеханика височно-
нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В главе 2 описана сложная нервная система и представлена
физиология жевательного аппарата.
1
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
У человека 32 постоянных зуба (рис.1.1). Каждый зуб разделен на две основные части:
коронку, которая видна над десневой тканью, и корень, который погружен в кость
альвеолярного отростка. Корень прикреплен к альвеолярной кости многочисленными волокнами
соединительной ткани, которые идут от поверхности цемента до кости. Большая часть этих
волокон идет косо от цемента к кости в цервикальном направлении (рис.1.2). Вместе эти
волокна называются пародонтальной связкой. Пародонтальная связка твердо прикрепляет зуб к
костной лунке и помогает ослабить силы, прилагаемые к кости во время функционального
контакта зубов. В этом смысле она представляется как естественный амортизатор.
Рис. 1.1. Передний (А) и задний (В) вид зубов.
2
Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
3_ Зубы, расположенные в самой передней области дуг, называются резцами. Они имеют
характерную (рорму в виде долота с режущим краем. Существуют 4 верхних и 4 нижних
резца. Верхние резцы обычно значительно больше нижних и, как ранее упомянуто,
перекрывают их. Функцией резцов является откусывание пищи во время жевания.
2. Сзади (дистальнее) резцов находятся клыки. Клыки расположены в углах дуг и обычно
эзляются самыми длинными из постоянных зубов с одним бугром и одним корнем (рис.1.4).
Эти зубы хорошо развиты у других животных, например, собак. Существует 2 верхних и 2
нижних клыка. У животных первичной функцией клыков является раздирание пищи. Однако
у человека клыки обычно функционируют как резцы и только иногда используются для
раздирания.
3. Премоляры (малые коренные) находятся еще дальше на дуге (рис.1.4). Существует 4
верхних и 4 нижних премоляра. Премоляры также называются (в буквальном переводе с
английского) «двухбугорники», поскольку они обычно имеют два бугра. Присутствие двух
5утюв значительно увеличивает прикусные поверхности этих зубов. Верхние и нижние
премоляры смыкаются таким образом, что пища удерживается и раздробляется между ними,
"лавной функцией премоляров является начало эфгфективного раздробления пищи на более
мелкие части.
4. Последним классом зубов, находящихся кзади от премоляров, являются моляры (большие
коренные) (рис.1.4). Существует 6 верхних и б нижних моляров. Коронка каждого моляра
имеет 4 или 5 бугров. Это дает более широкую поверхность, на которой происходит
пережевывание и размельчение пищи. Моляры функционируют главным образом на
последней стадии жевания, когда пища измельчается на достаточно малые части, которые
можно легко проглотить.
Как описано ранее, каждый зуб имеет специализацию в соответствии со своей функцией,
"очные междуговые и внутридуговые отношения исключительно важны и влияют на здоровье и
эуикцию жевательного аппарата. Детальное описание этих отношений представлено в гл. 3.
КОСТНЫЕ КОМПОНЕНТЫ
3
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Верхняя челюсть
Рис. 1.6. Средненебный шов (А) получается от слияния двух верхнечелюстных костей во
время развития.
Нижняя челюсть
Мыщелок, вокруг которого происходит движение, является частью нижней челюсти, которая
соединяется с черепом. Во фронтальной плоскости он имеет медиальный и латеральный
выступы, называемые полюсами (рис.1.8). Медиальный полюс обычно более выражен, чем
"латеральный. При взгляде сверху линия, проведенная через центры полюсов, обычно идет
медиально и кзади по направлению к передней границе большого затылочного отверстия
4
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 1.8. Мыщелок (передний вид). Медиальный полюс (MP) более выражен, чем
латеральный (LP). _____
Рис. 1.9. Нижний вид поверхности черепа и нижней челюсти. Мыщелки выглядят
повернутыми вокруг оси. Если провести воображаемую линию через латеральный и медиальный
полюса, она пройдет медиально и назад по направлению к передней границе затылочного
отверстия. _=_^_=_ __ ________ ___ ______
Височная кость
Мыщелок сочленяется на основании черепа с чешуйчатой частью височной кости. Эта часть
височной кости состоит из вогнутой нижнечелюстной ямки, в которой находится мыщелок (рис.
1.11). (Она также называется суставной, или гленоидной, ямкой). Кзади от нижнечелюстной
ямки находится чешуйчато-барабанная борозда, которая идет в медиально-латеральном
5
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
направлении. Когда эта борозда идет медиально, она делится на каменно-чешуйчатую борозду
спереди и каменно-барабанную - сзади. Непосредственно спереди от ямки находится костное
выпячивание, называемый суставной бугорок. Степень выпуклости суставного бугорка
значительно варьирует, но он имеет большое значение, потому что пологость этой поверхности
определяет траекторию движения мыщелка, когда челюсть выдвинута вперед. Задняя часть
нижнечелюстной ямки очень тонкая, что говорит о том, что эта часть височной кости не может
выдерживать больших сил. Однако суставной бугорок состоит из толстой плотной кости и,
вероятно, может выдерживать такие силы.
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
б
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 1.12. Суставной диск, ямка и мыщелок (боковой вид). Мыщелок в норме находится в
тонкой промежуточной зоне (IZ) диска. Передняя граница диска (АВ) значительно толще, чем
промежуточная зона, а задняя граница (РВ) еще толще.
При фронтальном разрезе диск обычно толще медиально, чем латерально, что соответствует
увеличению пространства между мыщелком и суставной ямкой в медиальном направлении
(рис.1.13). Точная форма диска определяется морфологией мыщелка и нижнечелюстной ямки.
Во время движения диск становится гибким и может адаптироваться к функциональным
требованиям суставных поверхностей. Однако, гибкость и приспособляемость не означают, что
морфология диска обратимо изменяется во время функционирования. Диск поддерживает свою
морфологию, если не появляются деструктивные силы или структурные изменения в суставе.
Если эти изменения происходят, морфология диска может быть необратимо изменена, приводя
к биомеханическим изменениям во время работы. Эти изменения обсуждаются в последующих
главах. --.-■:■ ■■ . .
Рис. 1.13. Суставной диск, ямка и мыщелок (передний вид). Диск немного толще медиально и
латерально. LP - латеральный полюс. MP - медиальный полюс.
7
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
прикрепляет суставной диск сзади к компактному слою барабанной части височной кости. У
нижней границы задне-дисковых тканей находится нижняя задне-дисковая пластина, которая -
рикрепляет нижнюю границу заднего края диска к заднему краю суставной поверхности
мыщелка. Нижняя задне-дисковая пластина состоит преимущественно из коллагеновых, а не
эластичных волокон, как верхняя задне-дисковая пластина.
8
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
9
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Иннервация ВНЧС
Как все суставы, ВНЧС иннервируется тем же нервом (тройничным), который обеспечивает
двигательную и чувствительную иннервацию мышц, которые контролируют его. Ветви
нижнечелюстного нерва обеспечивают афферентную иннервацию. Большая часть иннервации
обеспечивается ушно-височным нервом, когда он отходит от нижнечелюстного нерва позади
сустава и поднимается вверх, огибая его заднюю часть. Глубокие височные и жевательные
нервы обеспечивают дополнительную иннервацию.
10
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Васкуляризация ВНЧС
СВЯЗКИ
Как и в любом суставе, связки играют важную роль в защите структуры. Связки сустава
состоят из коллагеновой соединительной ткани конкретной длины, Они не растягиваются.
Однако, если прикладывать значительную силу к связке либо одномоментно, либо в течение
длительного периода времени, связка может растянуться. Когда это происходит, это ослабляет
функцию связок, тем самым изменяя функцию сустава. Это изменение рассматривается в
последующих главах, в которых обсуждаются патологические состояния сустава.
Связки не являются активной частью сустава. Скорее они действуют как пассивные
ограничивающие устройства, уменьшающие объем движений. Три функциональные связки
поддерживают ВНЧС: боковая связка, капсулярная связка и височно-нижнечелюстная связка.
Также существуют две дополнительные связки: клино-нижнечелюстная связка и шиловидно-
нижнечелюстная связка.
Эти связки разделяют сустав на верхнюю и нижнюю полости. Дисковые связки являются
истинными связками, состоящими из коллагеновых соединительно-тканных волокон.
Следовательно, они не растягиваются. Связки служат для ограничения движения диска в
сторону от мыщелка. Другими словами, они позволяют диску двигаться пассивно, когда
мыщелок скользит кпереди или кзади. Прикрепления дисковых связок позволяют вращение
11
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
диска вперед и назад на суставной поверхности мыщелка. Таким образом, эти связки отвечают
за шарнирное движение ВНЧС, которое происходит между мыщелком и суставным диском.
Дисковые связки имеют кровоснабжение и иннервацию. Их иннервация дает информацию
относительно положения сустава и движения. Натяжение этих связок вызывает боль.
Капсулярная связка
Как ранее отмечалось, весь ВНЧС окружен капсулярнои связкой (рис.1.18). Волокна
опсулярной связки прикрепляются вверху к височной кости вдоль границ суставных
поверхностей нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Снизу волокна капсулярнои связки
прикрепляются к шейке мыщелка. Функцией связки является сопротивление любым
медиальным, латеральным и нижним силам, которые имеют тенденцию разделять и смещать
суставные поверхности. Важной функцией капсулярнои связки является герметизация сустава и
удержание синовиальной жидкости. Капсулярная связка хорошо иннервируется и обеспечивает
проприоцептивный фидбек относительно положения и движения сустава.
Рис, 1.18. Капсульная связка (боковой вид). Капсульная связка простирается кпереди и
включает суставной бугорок и всю суставную поверхность.
12
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
мыщелка больше не может поворачиваться. Если бы рот попробовали открыть шире, мыщелок
бы двигался вниз и вперед ниже суставного бугорка (рис. 1.20).
Рис. 1.20. Эффект наружной косой части височно-нижнечелюстной связки. А) Когда рот
открывается, зубы могут быть разделены на 20—25 мм (от А до В) без того, чтобы мыщелки
двигались из ямки. В) ВН связки полностью вытянуты. Когда рот открывается шире, они
заставляют мыщелок двигаться вниз и вперед из ямок. Это создает вторую дугу открытия (от В
ДОС).
Клино-нижнечелюсгная связка -
13
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Шило-нижнечелюсгная связка
ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
14
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S01 edition, Mosby
Массетер
вертикальном направлении.
Рис. 1.22. А) Массетер. DP - глубокая часть. SP - поверхностная часть. В) Функция --
сднимание нижней челюсти.
Височная мышца
Когда височная мышца сокращается, она поднимает нижнюю челюсть, и зубы смыкаются. =
1ги сокращаются только отдельные порции, нижняя челюсть двигается в соответствии с -
управлением активированных волокон. Когда передняя часть сокращается, нижняя челюсть —
днимается вертикально. Сокращение средней части поднимает нижнюю челюсть и смещает га
назад.
15
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
Рис. 1.23. А) Височная мышца. АР - передняя часть. MP - средняя часть. РР - задняя часть. В)
Функция - поднимание нижней челюсти. Точное движение определяется расположением
активируемых волокон или крыши.
Функция задней части несколько противоречива. Хотя кажется, что сокращение этой части
смещает нижнюю челюсть назад, DuBrul предполагает, что важны только волокна ниже
основания скулового отростка. Следовательно, сокращение будет вызывать поднятие челюсти и
легкую ретрузию. Поскольку ангуляция (угол со скуловой дугой) мышечных волокон варьирует,
височная мышца способна к координированным закрывающим движениям. Таким образом, это
важная позиционирующая мышца нижней челюсти.
эис.
1.24. А) Медиальная крыловидная мышца. В) Функция - поднимание нижней челюсти.
Одностороннее сокращение приводит к медиотрузии нижней челюсти.
16
4anagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
5 течение многих лет считалось, что латеральная крыловидная мышца имеет 2 отдельные
•гс-тл, или 2 брюшка: нижнее и верхнее. Поскольку мышца, по-видимому, анатомически
==г5>ется единой в плане структуры и функции, это описание принималось до тех пор, пока
исследования не показали обратное. Сейчас считается, что два брюшка латеральной
Охловидной мышцы функционируют совершенно различно. Следовательно, в этой книге --
атеральная крыловидная мышца разделена на две различные мышцы, что правильно, -
оскольку их функции почти противоположны..Мышцы описаны как нижняя латеральная и
верхняя латеральная крыловидные мышцы.
17
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Интересно заметить, что примерно 80% волокон, которые составляют обе латеральные
крыловидные мышцы, являются медленными мышечными волокнами (1-го типа). Это говорит о
том, что эти мышцы относительно резистентны к усталости и могут «подпирать» мыщелок в
течение длительного периода времени без проблем.
Двубрюшные мышцы
18
management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Двубрюшные мышцы составляют одну из групп мышц, которые опускают нижнюю челюсть и -
однимают подъязычную кость {рис. 1.28). Обычно мышцы, которые идут от нижней челюсти к
■юдъязычной кости, называются надподъязычные, а те, которые идут от подъязычной кости к
■слючице и грудине, называются подподъязычные. Надподъязычные и подподъязычние мышцы
играют главную роль в координации работы нижней челюсти. Также действуют многие другие
мышцы головы и шеи.
Рис. 1.28. Движение головы и шеи является результатом точно скоординированных усилии
многих мышц. Жевательные мышцы представляют только часть этой сложной системы.
19
Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ОДИН- на другой. Правильное понимание биомеханики ВНЧС важно для изучения функции и
дисфункции жевательного аппарата.
ВНЧС - сложный сустав. Его структура и функция могут быть разделены на 2 различные
системы:
: Одной из систем являются ткани, которые окружают нижнюю синовиальную полость
(мыщелок и суставной диск). Поскольку диск плотно связан с мыщелком латеральной и
медиальной дисковыми связками, единственным физиологическим движением, которое
может происходить между этими поверхностями, является внутреннее вращение (ротация)
диска на суставной поверхности мыщелка. Диск и его прикрепление к мыщелку называется
мыщелково-дисковой комплекс. Эта суставная система отвечает за ротационное движение
ВНЧС.
2. Вторая система состоит из мыщелково-дискового комплекса, функционирующего у
поверхности нижнечелюстной ямки. Поскольку диск неплотно прикреплен к суставной ямке,
возможно свободное скольжение между поверхностями в верхней полости. Это движение
происходит, когда нижняя челюсть выдвигается вперед (трансляция). Трансляция
происходит в верхней суставной полости между верхней поверхностью суставного диска и
нижнечелюстной ямкой. Таким образом, суставной диск действует как неоссифицированная
кость, помогающая обеим суставным системам. Тем самым, функция диска подтверждает
классификацию ВНЧС как истинного сложного сустава.
Суставной диск часто называют мениском. Однако, это никакой не мениск. По определению,
мениск - это клиновидный полумесяц фиброзного хряща, прикрепленный с одной стороны
суставной капсулы и неприкрепленный с другой стороны и свободно простирающийся в полость
сустава. Мениск не делит полость сустава, изолируя синовиальную жидкость, и он не служит
фактором движения в суставе. Вместо этого он функционирует пассивно для облегчения
движения между костными частями. Типичные мениски находятся в коленном суставе. В ВНЧС
диск функционирует как истинная суставная поверхность в обеих суставных системах, и,
следовательно, его более точно называют суставной диск.
Когда 2 отдельные суставные системы описаны, можно рассмотреть еще раз весь ВНЧС.
Суставные поверхности не имеют структурного сочленения или соединения, но контакты
должны поддерживаться постоянно для стабильности сустава. Стабильность сустава
поддерживается постоянной активностью мышц, которые тянут вдоль сустава, особенно
поднимающие мышцы. Даже в состоянии покоя эти мышцы находятся в состоянии легкого
сокращения, называемого тонусом (эта особенность обсуждается в гл.2). Когда мышечная
активность возрастает, мыщелок оказывает давление на диск, а диск - на ямку, приводя к
возрастанию внутрисуставного давления этих суставных структур. В отсутствии
внутрисуставного давления суставные поверхности разделяются, и с технической точки зрения
происходит вывих сустава.
Ширина суставных дисковых поверхностей меняется в зависимости от внутрисуставного
давления. Когда давление низкое (рот закрыт и в покое), дисковое пространство
увеличивается. Когда давление высокое (во время стискивания зубов), дисковое пространство
уменьшается. Контур и движения диска позволяют постоянный контакт суставных
поверхностей, что необходимо для стабильности. Когда внутрисуставное давление возрастает,
мыщелок садится на более тонкую промежуточную зону диска. Когда давление снижается и
дисковое пространство расширяется, более толстая часть диска поворачивается, чтобы
заполнить пространство. Поскольку передняя и задняя части диска шире промежуточной зоны,
технически диск можно повернуть либо вперед, либо назад, чтобы выполнить это задание.
Направление вращения диска определяется неслучайно: оно определяется структурами,
прикрепленными к переднему и заднему краям диска.
К задней границе суставного диска прикреплена задне-дисковая клетчатка, иногда
называемые задней связкой. Как ранее упоминалось, верхняя задне-дисковая пластина состоит
из эластичных соединительных тканей разных степеней. Поскольку эта ткань имеет
эластические свойства и поскольку в положении с закрытым ртом она отчасти сложена в
складки, мыщелок может легко выдвигаться из ямки, не причиняя никакого вреда верхней
задне-дисковой пластине. Когда рот закрыт, эластичное натяжение в диске либо минимально,
либо отсутствует.
Однако, во время открытия нижней челюсти, когда мыщелок подтягивается вперед к
суставному бугорку, верхняя задне-дисковая пластина все больше растягивается, создавая
20
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
чрезмерные силы, которые тянут назад диск. В положении максимального выдвижения вперед
задняя тяга, создаваемая натяжением верхней задне-дисковой пластины, максимальна.
Внутрисуставное давление и морфология диска не позволяют диску слишком оттянуться назад.
Другими словами, когда нижняя челюсть движется полностью вперед и возвращается назад,
ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины удерживает диск развернутым в той
степени ссади на мыщелке, в какой ширина суставного дискового пространства позволяет. Это
важный принцип в понимании функции сустава. Также важно помнить, что верхняя задне-
дисковая пластина является единственной структурой, способной оттянуть диск назад на
мыщелок, хотя эта ретроактивная сила присутствует только во время широких открывающих
движений.
К переднему краю суставного диска прикреплена верхняя латеральная крыловидная мышца.
Когда диск активен, волокна, которые прикреплены к диску, тянут назад и медиально.
Следовательно, верхняя латеральная крыловидная мышца является технически протрактором
диска. Клиницист должен помнить, однако, что эта мышца также прикрепляется к шейке
мыщелка. Это двойное прикрепление не позволяет мышце протянуть диск через дисковое
пространство. Однако, протракция диска не происходит во время открытия челюсти. Когда
нижняя латеральная крыловидная мышца выдвигает мыщелок вперед, верхняя латеральная
крыловидная мышца неактивна и, следовательно, не продвигает диск вперед с мыщелком.
Верхняя латеральная крыловидная мышца активируется только вместе с активностью
поднимающих мышц во время закрытия нижней челюсти или активного закрытия.
Важно понимать особенности, которые заставляют челюсть двигаться вперед вместе с
мыщелком в отсутствии активности верхней латеральной крыловидной мышцы. Передняя
капсулярная связка прикрепляет диск к переднему краю суставной поверхности мыщелка (рис.
1.14). Кроме того, нижняя задне-дисковая пластина прикрепляет задний край диска к заднему
краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти связки состоят из коллагеновых волокон и не
растягиваются.
Следовательно, логическим предположением является то, что они заставляют диск
продвигаться вперед с мыщелком. Хотя оно логично, такое предположение неверно. Эти
структуры не отвечают за движение диска с мыщелком. Клиницист должен помнить, что связки
не участвуют активно в нормальной функции сустава, а только пассивно ограничивают
чрезмерное движение. Механизм, которым диск поддерживается при трансляции мыщелка,
зависит от морфологии диска и от внутрисуставного давления. При наличии суставного диска
нормальной формы артикулирующая поверхность мыщелка покоится в промежуточной зоне
между двумя более толстыми частями. Когда внутрисуставное давление повышается, дисковое
пространство сужается, что более позитивно усаживает мыщелок на промежуточную зону.
Во время трансляции морфология диска и внутрисуставное давление поддерживают
мыщелок на промежуточной зоне и вынуждают диск транслировать вперед с мыщелком.
Следовательно, морфология диска исключительно важна для поддержания правильной позиции
во время работы. Правильная морфология и внутрисуставное давление приводят к важной
самопозиционирующей особенности диска. Только когда морфология диска значительно
изменена, связочное прикрепление диска отражается на функции сустава. Когда это
происходит, биомеханика сустава меняется и появляются признаки дисфункции. Эти состояния
детально обсуждаются в последующих главах.
Как и большинство мышц, верхняя латеральная крыловидная мышца постоянно
поддерживается в состоянии сокращения (тонуса), которое оказывает легкое переднее и
медиальное давление на диск. В положении покоя с закрытым ртом это передне-медиальное
давление в норме превышает заднюю эластичную ретракционную силу, оказываемую
нерастянутой верхней задне-дисковой пластиной. Следовательно, в положении покоя с
закрытым ртом, когда внутрисуставное давление низкое и дисковое пространство расширено,
диск будет занимать самое переднее ротационное положение на мыщелке, которое позволяет
ширина пространства. Другими словами, в покое с закрытым ртом, мыщелок будет расположен
в контакте с промежуточной и задней зонами диска.
Эти дисковые отношения поддерживаются во время малого пассивного ротационного и
трансляционного движений нижней челюсти. Как только мыщелок сдвигается вперед
достаточно, чтобы ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины была больше, чем
сила мышечного тонуса верхней латеральной крыловидной мышцы, диск поворачивается назад
до степени, позволяемой шириной суставного дискового пространства. Когда мыщелок
возвращается в положение покоя с закрытым суставом, опять тонус верхней латеральной
21
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
22
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Понимание этих базовых концепций в работе ВНЧС очень важно для понимания дисфункции
сустава. Нормальная биомеханическая функция ВНЧС должна следовать ортопедическим
принципам, только что представленным. Клиницист должен помнить следующее:
1. Связки активно не участвуют в нормальном работе ВНЧС. Они действуют как направляющие
провода, ограничивая определенные движения суставов как механически, так и через
нейро-мышечную рефлекторную активность (см.гл.2).
2. Связки не растягиваются обратимо. Если приложить силу, они могут удлиниться (т.е.
увеличиться в длине). Растягиванием называется способность возвращаться к своей
первоначальной длине. Когда связки удлинены, нормальная функция сустава часто
ослаблена.
3. Суставные поверхности ВНЧС должны поддерживаться в постоянном контакте. Мышцы
(например, поднимающие, височная, массетер и медиальная крыловидная), которые тянут
вдоль сустава, создают этот контакт.
МЫШЦЫ
Двигательная единица
23
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
цилиарнои мышце, которая контролируют хрусталик глаза. В других случаях один двигательный
нейрон может иннервировать сотни мышечных волокон, как это происходит в любой большой
мышце (например, в большой мышце бедра).
Такой же разброс числа мышечных волокон на двигательный нейрон присутствует в
жевательных мышцах. В нижней латеральной крыловидной мышце соотношение «мышечное
волокно/двигательный нейрон» относительно низкое. Следовательно, она способна к тонких
корректировкам длины, необходимым для адаптации к горизонтальным изменениях в
положении нижней челюсти. С другой стороны массетер имеет большее число двигательных
волокон на один моторный нейрон, что соответствует его более общей функции обеспечения
силы, необходимой во время жевания.
Мышца
24
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 2.1. Точное и сложное равновесие мышц головы и шеи должно существовать для
поддержания правильного положения головы и функционирования. А) Мышечная система. В)
Каждая из главных мышц действует как эластичная резина. Получающееся натяжение должно
точно способствовать равновесию, которое поддерживает желаемое положение головы. Когда
одна эластичная резина рвется, равновесие всей системы исчезает, и положение головы
изменяется.
Мышечная функция
Двигательная единица может выполнять только одно действие - сокращение (укорочение).
Однако вся мышца имеет 3 потенциальные функции:
1. Когда раздражается большое количество двигательных единиц в мышце, происходит
сокращение или общее укорочение мышцы. Этот тип укорочения под постоянной нагрузкой
называется изотоническое сокращение. Изотоническое сокращение происходит в массетере,
когда нижняя челюсть поднимется, раздавливая пищу.
2. Когда правильное число двигательных единиц сокращается, противодействуя какой-то силе,
функцией мышцы является удерживать или стабилизировать челюсть. Это сокращение без
укорочения называется изометрическим сокращением, и оно происходит в массетере, когда
предмет удерживается между зубами (курительная трубка, карандаш).
3. Мышца также может функционировать посредством контролируемой релаксации. Когда
раздражение двигательной единицы прекращено, ее волокна расслабляются и
возвращаются к своей нормальной длине. С помощью контроля за этим уменьшением
раздражения двигательной единицы может произойти точное мышечное удлинение,
которые позволяет плавное, осмысленное движение. Этот тип контролируемой релаксации
наблюдается в массетере, когда рот открыт для принятия новой порции пищи во время
жевания.
25
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ
Нейрон
26
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Ствол и мозг
Когда импульсы прошли к нейронам второго порядка, эти нейроны передают их в высшие
центры для интерпретации и оценки. Многочисленные центры в стволе и мозге помогают
придать смысл этим импульсам. Клиницист должен помнить, что многие интернейроны могут
участвовать в передаче импульсов в высшие центры. Фактически, попытка проследить импульс
через ствол до коры мозга - непростая задача. Чтобы разумно обсуждать мышечную боль и
функцию в этом учебнике необходимо описать некоторые функциональные регионы ствола и
мозга. Клиницист должен помнить, что ниже представлен обзор нескольких важных
функциональных компонентов ЦНС. Другие учебники могут представить более полное
обсуждение этой темы.
На рис.2.3. представлены функциональные области ствола и мозга, которые будут
представлены в этом разделе. Понятие этих областей и их функции поможет клиническому
пониманию боли рото-лицевой области. Важными областями являются ядра спинного мозга,
ретикулярная формация, таламус, гипоталамус, лимбические структуры и кора. Они
обсуждаются в том порядке, в котором нервные импульсы идут в высшие центры.
27
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 2.З. Графическое изображение тройничного нерва, входящего в ствол мозга на уровне
моста. Первичный афферентный нейрон (1st N) входит в ствол мозга, чтобы образовать синапс с
нейроном второго порядка (2nd N) в ядре тройничного спинального тракта (STN of V). Ядро
спинального тракта разделено на 3 области: ротовое подъядро (5NO), межполярное подъядро
(SNI) и хвостовое подъядро (SNC). Тройничный мозговой комплекс состоит из двигательного
ядра V (MN of V) и главного чувствительного ядра V (SN of V). Клеточные тела тройничного
нерва расположены в гассеровом узле (GG). Когда один нейрон второго порядка получает
входящий сигнал, он передается таламусу (Тп) для интерпретации.
Ретикулярная формация
После того, как первичные афферентные нейроны образовали синапсы в спинальной части
ядра тройничного нерва, интернейроны передают импульсы в высшие центры, Интернейроны
28
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
идут вверх через несколько трактов, проходя через область ствола, называемого ретикулярная
формация. Внутри ретикулярной срормации находятся скопления клеток (ядер), которые
представляют центры различных функций. Ретикулярная формация играет исключительно
важную роль в отслеживании импульсов, которые входят в ствол. Ретикулярная формация
контролирует общую активность мозга путем передачи импульсов к мозгу или подавлением
импульсов. Эта часть ствола имеет исключительно важное влияние на боль и другие сенсорные
импульсы.
Таламус
Таламус расположен в самом центре мозга. Его окружает большой мозг сверху и по бокам и
средний мозг - снизу (рис.2.3). Он состоит из многочисленных ядер, которые работают вместе
для перехвата импульсов. Почти все импульсы из более низких регионов мозга, а также
спинного мозга, передаются через синапсы в таламусе до их обработки корой мозга. Таламус
действует как передатчик большей части коммуникаций между стволом, мозжечком и мозгом.
Когда импульсы доходят до таламуса, таламус производит оценку и направляет импульсы в
соответствующие регионы высших центров для интерпретации и оценки.
Если сравнить человеческий мозг с компьютером, то таламус является клавиатурой, которая
контролирует функции и направляет сигнал. Таламус направляет активность коры и заставляет
кору общаться с другими регионами ЦНС. Без таламуса кора бесполезна.
Гипоталамус
Гипоталамус является небольшой структурой в центре основания мозга. Хотя он маленький,
его функция важна. Гипоталамус является главным центром мозга для контроля таких функций
организма, как температура, голод и жажда. Раздражение гипоталамуса возбуждает
симпатическую нервную систему во всем организме, повышая общий уровень активности многих
внутренних частей организма, особенно повышая ЧСС и вызывая сужение кровеносных сосудов.
Очевидно, что эта небольшая область мозга имеет некоторые мощные эффекты на функции
индивидуума. Как описано далее в этой главе, повышенный уровень эмоционального стресса
может заставить гипоталамус увеличить уровень регуляции симпатической нервной системы и
значительно повлиять на ноцицептивные импульсы, входящие в мозг. Это простое утверждение
должно иметь важное значение для клинициста, купирующего боль.
Лимбические структуры
Слово «лимбический» означает пограничный. Лимбическая система состоит из пограничных
структур большого и промежуточного мозга. Лимбические структуры фунционируют для
контроля нашей эмоциональной и поведенческой активности, Внутри лимбических структур есть
центры (ядра), которые ответственны за определенные виды поведения, такие как гнев, ярость
и послушание. Лимбические структуры также контролируют эмоции, такие как депрессия,
тревога, страх или бред. По-видимому, также существует центр боли и удовольствия.
На инстинктивном уровне индивидуум подвержен видам поведения, которые стимулируют
часть центра, ответственного за удовольствие. Это стремление обычно не воспринимается на
сознательном уровне, а является основным инстинктом. Однако этот инстинкт поднимает
некоторые виды поведения до сознательного уровня. Например, когда индивидуум испытывает
хроническую боль, поведение будет ориентировано к исключению любого фактора, который
может усилить боль. Часто страдающий отказывается от социальной жизни, и появляются
перепады настроения, например, депрессия. Считается, что части лимбических структур
взаимодействуют и создают ассоциации с корой, тем самым координируя сознательные
мозговые поведенческие функции с подсознательными поведенческими функциями более
глубокой лимбической системы.
Импульсы лимбической системы, ведущие в гипоталамус, могут изменить все или многие
внутренние функции, контролируемые гипоталамусом. Импульсы от лимбической системы,
идущие в средний и продолговатый мозг, могут контролировать такие виды поведения, как
бодрствование, сон, возбуждение и внимание. При этом элементарном понимании лимбической
функции клиницист может быстро понять влияние, которое он может оказывать на общее
функционирование индивидуума. Лимбическая система играет главную роль в проблеме боли,
как это обсуждается в последующих главах.
Кора
29
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Сенсорные рецепторы
Мышечные веретена
Скелетные мыщцы состоят из двух типов мышечных волокон - экстрафузальных волокон,
которые сократимы и представляют большую часть мышц, и интрофузальных волокон, которые
только слегка сократимы. Пучок интрафузальных мышечных волокон, связанных
соединительно-тканным покрытием, называется мышечным веретеном (рис.2.4). Мышечные
веретена в основном отслеживают напряжение внутри скелетных мышц. Они разбросаны по
всем мышцам и идут параллельно интрафузальным волокнам. Внутри каждого веретена ядра
интрафузальных волокон расположены двумя различными способами: 1} цепным (как ядерная
цепочка)и 2) группами.
30
Management of Temporomandibular Disorders and i. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Occlusion.
31
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Тельца Пачини
Тельца Пачини являются большими овальными органами, состоящими из концентрических
пластинок соединительныой ткани. Эти органы широко распространены и часто располагаются в
структурах суставов. Считается, что они служат в основном для воспринятая движения и
сильного давления (не легкого прикосновения!).
В центре каждого тельца находится ядро, содержащее окончание нервного волокна. Эти
тельца находятся в сухожилиях, суставах, надкостнице, прикреплениях сухожилий, фасциях и
подкожной клетчатке. Давление, оказываемой на такие ткани, деформирует орган и раздражает
нервное волокно.
Ноцицепторы
В целом ноцицепторы являются сенсорными рецепторами, которые раздражаются травмой и
передают информацию о травме в ЦНС посредствам афферентных нервных волокон.
Ноцицепторы расположены в большинстве тканей жевательного аппарата. Существует
несколько общих типов. Некоторые реагируют исключительно на вредоносные механические и
термические раздражители. Другие реагируют на широкий спектр раздражителей от тактильных
до травматических. Остальные, называемые механорецепторами, являются низкопороговыми
рецепторами, специфичными для легкого прикосновения, давления или движения жестких
волос лица.
Ноцицептры функционируют в основном для отслеживания состояния, положения и
движения тканей в жевательном аппарате. Когда существуют условия, которые либо
потенциально вредоносны, либо фактически вызывают травму ткани, ноцицепторы передают эту
информацию в ЦНС как чувство дискомфорта или боль. Это чувство боли обсуждается далее в
этой главе.
НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ФУНКЦИЯ
32
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Динамическое равновесие мышц головы и шеи возможно путем фидбека (обратной связи),
обеспечиваемого различными сенсорными рецепторами. Когда мышца пассивно растягивается,
веретена информируют ЦНС об этой активности. Как сухожильные органы Гольджи, так и
мышечные веретена отслеживают активное мышечное сокращение. Движение суставов и
сухожилий раздражают тельца Пачини. Все сенсорные рецепторы беспрерывно посылают
импульсы в ЦНС. Ствол и таламус отвечают за постоянное отслеживание и регулирование
активности организма. Информация о нормальном гомеостазе обрабатывается на этом уровне и
кора даже не участвует в регуляторном процессе. Однако, если входящая информация имеет
значительное последствие для человека, таламус передает информацию в кору для
сознательной оценки и принятия решения. Следовательно, таламус и ствол имеют мощное
влияние на функционирование индивидуума.
Рефлекторное действие
Миотатический рефлекс
Миотатический рефлекс {рефлекс растяжения) является единственным моносинаптическим
челюстным рефлексом. Когда скелетную мышцу быстро растягивают, возникает этот защитный
рефлекс, который вызывает сокращение растянутой мышцы.
Миотатический рефлекс можно продемонстрировать на массетере, когда резкая сила,
направленная вниз, прилагается к подбородку. Эту силу можно приложить маленьким
резиновым молоточком (рис.2.5). Когда мышечные веретена в массетере резко растягиваются, в
веретенах возникает афферентная нервная активность. Эти афферентные импульсы проходят в
ствол к двигательному ядру тройничного нерва через тройничное ядро промежуточного мозга,
где расположены первичные афферентные клеточные тела. Эти же афферентные волокна
образуют синапсы с а-эфферентными двигательными нейронами, ведущими назад к
экстрафузальным волокнам массетера.
33
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 2.5. А) Миотатическии рефлекс активируется путем резкого удара вниз по подбородку
резиновым молоточком, что приводит к сокращению поднимающих мышц (массетер).
Миотатическии рефлекс предотвращает дальнейшее растяжение и часто вызывает поднимание
нижней челюсти для окклюзии. В) Траектория следующая: резкое растяжение мышечного
веретена увеличивает афферентный выходящий сигнал от веретена. Афферентные импульсы
проходят в ствол мозга посредством тройничного мезенцефалического ядра. Афферентные
волокна образуют синапсы в тройничном двигательном ядре с а-эфферентными двигательными
нейронами, которые ведут напрямую назад к экстрафузальным волокнам поднимающей мышцы,
которая была растянута. Поступает команда сократиться, отправленная экстрафузальным
волокнам. Показано присутствие у-эфферентных волокон. Стимуляция их может вызвать
сокращение интрафузальных волокон веретена и таким образом сенсибилизировать веретено к
резкому растяжению.
34
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Ноцицептивный рефлекс
Ноцицептивный рефлекс является полисинаптическим рефлексом на вредоносные
раздражители и, следовательно, считается защитным. Примером является конечность
(одергивание руки, когда она касается горячего предмета). В жевательном аппарате этот
рефлекс становится активным, когда во время жевания попадается твердый предмет (рис.2.б).
Когда зуб накусывает на твердый предмет и пародонтальные структуры перегружаются,
возникает резкое вредное раздражение. Первичные афферентные нервные волокна передают
информацию тройничному ядру спинного тракта, где они образуют синапсы с интернейронами.
Эти интернейроны идут до двигательного ядра тройничного нерва. Двигательная реакция,
происходящая во время этого рефлекса, более сложна, чем миотатический рефлекс в том
плане, что активность нескольких мышечных групп необходимо скоординировать, чтобы
осуществить желаемую двигательную реакцию. Не только должны быть ингибированы
поднимающие мышцы для предотвращения дальнейшего накусывания челюсти на твердый
предмет, но также открывающие мышцы челюсти должны быть активированы, чтобы отвести
зубы от потенциального повреждения. ____________________________________
Общим результатом является то, что челюсть быстро опускается и зубы удаляются от
предмета, вызвавшего вредоносное раздражение. Этот процесс называется антагонистическое
35
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Реципрокная иннервация
Чтобы создать точное движение нижней челюсти, ЦНС должна получить импульс от
различных сенсорных рецепторов через афферентные волокна. Ствол и кора должны
ассимилировать и организовать этот входящий сигнал и вызвать соответствующую
двигательную активность через афферентные нервные волокна. Эта двигательная активность
включает сокращение некоторых мышечных групп и ингибирование других. В общем считается,
что у-эфферентная система постоянно активирована, хотя она необязательно подготавливает
движение. Разрядка усистемы удерживает а-двигательные нейроны, рефлекторно
подготовленные для получения импульсов, происходящих из коры или напрямую от
афферентных импульсов веретен. Большинство движений нижней челюсти, вероятно,
контролируются связью между у-эфферентными волокнами, веретенными афферентными
волокнами и а-двигательными нейронами. Этот комбинированный входящий сигнал создает
требуемое сокращение или ингибирование мышц и позволяет нейро-мышечной системе
контролировать себя.
Различные условия жевательного аппарата значительно влияют на движение и функцию
нижней челюсти. Сенсорные рецепторы в периферических связках, надкостнице, ВНЧС, языке и
других мягких тканях полости рта беспрерывно посылают обратно информацию, которая
обрабатывается и используется для направления мышечной активности. Вредные раздражители
рефлекторно избегаются, так что движение и функция могут происходить с минимальной
травмой тканей и структур жевательного аппарата.
36
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Как ранее упоминалось, ствол и кора функционируют вместе, чтобы оценить входящие
импульсы. Хотя кора является главным определителем действия, ствол отвечает за
поддержание гомеостаза и контроля нормальных подсознательных функций организма. Внутри
ствола находится пул нейронов, которые контролируют ритмичную мышечную активность,
такую как дыхание, хождение и жевание. Этот пул нейронов вместе называется центральный
модельный генератор (ЦМГ). ЦМГ отвечает за точное время активности между
антагонистическими мышцами с тем, чтобы можно было осуществлять специфические функции.
Во время жевания, например, ЦМГ инициирует сокращение надподъязычных мышц и
подподъязычных мышц в точное время, когда поднимающим мышцам говорят расслабиться. Это
позволяет рту раскрыться и принять пищу.
Далее ЦМГ инициирует сокращение поднимающих мышц, расслабляя надподъязычные и
подподъязычные мышцы и закрывая рот. Этот процесс повторяется до тех пор, пока размер
частиц пищи достаточно мал, чтобы их можно было легко глотать. Чтобы ЦМГ был наиболее
продуктивным, он должен получать постоянный сенсорный входящий сигнал из жевательных
структур. Следовательно, язык, губы, зубы и пародонтальные связки постоянно посылают назад
информацию, которая позволяет ЦМГ определить наиболее подходящее и продуктивное
жевательное движение. Когда найдена продуктивная жевательная модель, которая
минимизирует повреждение любой структуры, оно заучивается и повторяется. Эта заученная
модель называется мышечный энграм.
Следовательно, о жевании можно думать, как об исключительно сложной рефлекторной
активности, которая первично контролируется ЦМГ с входящим сигналом от многих сенсорных
рецепторов. Как и другая рефлекторная активность, жевание является подсознательной
активностью, которую можно привести под сознательный контроль в любое время. Дыхание и
хождение являются другими видами рефлекторной активности, которые в общем происходят на
подсознательном уровне, но могут быть взята под сознательный контроль волей. Процесс
жевания обсуждается детальнее далее в этой главе.
37
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ЖЕВАНИЕ
Жевание определяется как акт разжевывания пищи. Оно представляет первую стадию
пищеварения, когда пища измельчается на мелкие частицы для облегчения проглатывания.
Чаще всего это приятная деятельность, которая использует чувства вкуса, прикосновения и
запаха. Когда человек голоден, жевание - это приятная и удовлетворяющая деятельность. Когда
желудок полон, обратная связь ингибирует эти положительные чувства.
Жевание может иметь расслабляющий эфсрект путем уменьшения мышечного тонуса и
возбуждающих видов активности. Оно описывается как имеющее смягчающее качество. Это
сложная функция, которая использует мышцы, зубы и пародонтальные поддерживающие
структуры, а также губы, щеки, язык, небо и слюнные железы. Это функциональная активность,
которая в целом автоматическая и практически непроизвольная. Однако, когда необходимо, ее
можно легко взять под волевой контроль.
Жевательное движение
38
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
смещение уменьшается, так что когда зубы разделены всего на 3 мм, челюсть занимает
положение только на 3-4 мм латерально от начальной точки жевательного движения. В этой
точке зубы расположены так, что щечные бугры нижних зубов находятся почти прямо под
щечными буграми верхних зубов на стороне, в которую нижняя челюсть сместилась. Когда
нижняя челюсть продолжает закрываться, болюс пищи задерживается между зубами.
Начинается фаза измельчения. Во время фазы измельчения нижняя челюсть выводится
окклюзионными поверхностями зубов назад в ПМО, которое заставляет скаты бугров проходить
поперек один другого, позволяя перетирание болюса пищи.
Если проследить движение резца нижней челюсти в сагитальной плоскости во время
типичного жевательного движения, будет видно, что во время фазы открытия нижняя челюсть
движется слегка вперед (рис.2.8). Во время фазы закрытия она следует слегка задней
траектории, заканчивая переднее движение назад от максимального положения смыкания.
Объем переднего движения зависит от способа контакта передних зубов и стадии жевания.
39
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Как и при переднем движении, величина бокового движения нижней челюсти зависит от
стадии жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, величина бокового движения
большая и затем становится меньше, когда пища измельчается. Величина бокового движения
также варьирует в зависимости от консистенции пищи (рис.2.10). Чем тверже пища, тем более
боковым становится закрывающее движение. Твердость пищи также имеет эффект на число
жевательных движений до того, как начинается глотание. Интересно, что у некоторых людей
число жевательных движений не изменяется при изменении структуры пищи. Это может
говорить о том, что для некоторых людей на ЦМГ меньше влияет сенсорный входящий сигнал и
больше мышечные энграмы.
40
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 2.10. Жевательное движение (фронтальный вид). Жевание моркови (В), видимо, создает
более широкое движение, чем жевание сыра (А). Жевание резинки (С) создает еще более
широкое движение.
Хотя жевание может происходить с двух сторон, примерно 78% наблюдаемых людей имеет
предпочтительную сторону, где происходит большая часть жевания. В норме это сторона с
самым большим числом зубных контактов во время бокового скольжения. Лица, у которых, по-
видимому, нет предпочтения, просто меняют одну сторону на другую. Как упомянуто в гл.1,
жевание на одной стороне ведет к неравной нагрузке ВНЧС. При нормальных условиях это не
создает никаких проблем из-за стабилизирующего эффекта верхних боковых крыловидных
мышц на диски.
41
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
Рис. 2.11. Пограничные и жевательные движения (фронтальный вид) с левой рабочей
Жевательные силы
42
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
пищи, показало гораздо меньшую силу. Andersen сообщил, что разжевывание моркови создает
примерно 14 кг силы на зубы, а разжевывание мяса - только 7 кг. Было также показано, что
зубная или мышечная боль уменьшали величину силы, используемой во время жевания.
Во время жевания наибольшее количество силы приходится на область первого моляра. При
употреблении твердой пищи жевание происходит в области первого моляра и второго
премоляров. Прикусывающая сила лиц с полными протезами составляет только четверть от лиц
с естественными зубами.
Жевание нельзя произвести без помощи соседних мягких тканей. Когда пища вводится в рот,
губы направляют и контролируют вход и герметизируют полость рта. Губы особенно нужны при
приеме жидкости. Язык играет главную роль не только в определении вкуса, но и в
передвижении пищи внутри полости рта для достаточного жевания. Когда пища вводится, язык
начинает процесс раздробления путем прижатия ее к твердому небу. Затем язык толкает пищу
на окклюзионные поверхности зубов, где она может быть раздавлена во время жевательного
движения. Во время фазы открытия следующего движения язык частично возвращает
раздавленную на небе пищу на зубы для дальнейшего измельчения. Хотя это возвращение
пищи происходит с язычной стороны, щечная мышца выполняет то же задание с щечной
стороны. Таким образом, пища постоянно заменяется на окклюзионных поверхностях зубов,
пока размер частиц не станет достаточно мелким для продуктивного глотания. После еды язык
выметает зубы для удаления любых остатков пищи, которые застряли в полости рта.
ГЛОТАНИЕ
43
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Первая стадия
Вторая стадия
44
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Третья стадия
Третья стадия глотания состоит из прохода болюса по всей длине пищевода в желудок.
Перистальтические волны несут болюс вдоль пищевода. Перенос болюса по пищеводу занимает
6-7 сек. Когда болюс приближается к кардиальному сфинктеру, сфинктер расслабляется и
позволяет ему войти в желудок. В верхней части пищевода мышцы в основном произвольные и
могут быть использованы для возвращения пищи в полость рта, когда это необходимо для
более полного пережевывания. В нижней части мышцы полностью непроизвольные.
Частота глотания
Одно исследование показало, что глотание происходит 590 раз за сутки: 146 раз во время
еды, 394 раза между приемами пищи во время бодрствования и 50 раз во время сна. Меньшая
выработка слюны во время сна приводит к меньшей потребности глотать.
РЕЧЬ
Речь является третьей главной функцией жевательного аппарата. Она происходит, когда
масса воздуха изгоняется из легких диафрагмой через гортань и полость рта. Контролируемое
сокращение и расслабление голосовых связок (складок гортани) создает звук желаемой высоты.
Когда создается высота, форма, принимаемая ртом, определяет резонанс и точную
артикуляцию звука. Поскольку речь создается выходом воздуха из легких, она происходит во
время фазы выхода. Вдох относительно короток и делается в конце предложения или паузы.
Выдох продолжительный, позволяя произнести серию слогов, слов или фраз.
Артикуляция звука
45
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 2.13. Артикуляция звуков, создаваемая специфическим положением губ, языка и зубов.
На ранних стадиях жизни нас учат правильной артикуляции звуков для речи. Контактов
зубов не происходит во время речи. Если неправильно позиционированный зуб контактирует с
противолежащим зубом во время речи, сенсорный входящий сигнал от зуба и пародонтальной
связки быстро передает информацию в ЦНС. ЦНС воспринимает это как потенциально
повреждающую и немедленно изменяет модель речи через эфферентные нервные пути.
Развивается новая модель речи, которая избегает контакта зубов. Эта новая модель может
привести к небольшому боковому отклонению нижней челюсти, чтобы создать желаемый звук
без контакта зуба.
Когда индивидуум обучился речи, она находится почти полностью под бессознательным
контролем нервно-мышечной системы. В этом смысле о ней можно говорить, как о заученном
рефлексе.
46
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5е1 edition, Mosby
МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ
В течение многих лет считалось, что степень и число раздраженных ноцицепторов были
ответственны за интенсивность боли, воспринимаемой ЦНС. Однако это не считается
правильным клинически. У некоторых пациентов небольшие травмы создают большую боль. У
других только легкая боль бывает при гораздо большей травме. Когда боль была изучена, стало
все более ясно, что степень страдания не связана напрямую со степенью повреждения ткани.
Вместо этого, степень страдания больше относится к воспринимаемой угрозе травмы и
величине внимания, уделяемого травме.
Когда этот феномен впервые поняли, он определил современные теории боли. В 1965 году
теория контроля ворот модуляции боли была разработана для объяснения феномена, и в 1978
году теория была модифицирована. Модулирование боли означает, что импульсы от
вредоносного раздражения, которые первично переносятся афферентными нейронами от
ноцицепторов, могут быть изменены до того, как они достигают коры для распознания. Это
изменение (модуляция) сенсорного входного сигнала может происходить, когда первичные
нейронные образуют синапс с интернейроном, когда он первоначально входит в ЦНС или когда
входящий сигнал поднимается в ствол или кору. Это влияние может иметь возбуждающий
эффект, который усиливает вредоносный раздражитель, или он может иметь ингибирующий
эффект, который уменьшает раздражитель.
Состояния, которые влияют на модуляцию вредоносного входного сигнала, могут быть либо
психологическими, либо физическими. Психологические факторы относятся к эмоциональному
состоянию человека (счастлив, печален, доволен, депрессирован). Кроме того, первичные
условия влияют на реакцию человека на вредоносный раздражитель. Физические факторы
(отдыхающий или утомленный) также влияют на модуляции боли. Воспаление ткани и
гиперемия имеют тенденцию усиливать ощущение боли. Таким же образом, длительность
раздражителя имеет тенденцию влиять на боль возбуждающим образом. Другими словами, чем
длительнее ощущается раздражитель, тем сильнее становится боль.
Для клинициста важно различать разницу между 4 понятиями:
1. Ноцицепция относится к вредоносному раздражителю, происходящему из сенсорного
рецептора. Эта информация переносится в ЦНС первичным нейроном.
2. Боль является неприятным чувством, воспринимаемым корой, обычно как результат
входящего ноцицептивного сигнала. Однако, наличие ноцицептивного сигнала не всегда
связано близко с болью. Как ранее упоминалось, ЦНС имеет способность изменять и
модулировать ноцицептивный входящий сигнал до того, как он достигнет коры для
распознания. Следовательно, ноцицептивный входящий сигнал, поступающий в ЦНС, может
быть модифицирован таким образом, что кора никогда не воспримет его как боль. Эта
способность ЦНС модулировать вредоносное раздражение является исключительно важной
функцией. Как обсуждается далее в этой главе, модуляция ноцицептивного входящего
сигнала может как усиливать, так и ослаблять восприятие боли.
3. Слово «страдание» относится к тому, как человек реагирует на восприятие боли. Когда боль
воспринимается корой, начинается очень сложное взаимодействие многих факторов.
Факторы, такие как переживание, ожидание, воспринимаемая угроза травмы и внимание,
привлекаемое к травме, определяют до какой степени человек будет страдать.
Следовательно, страдание может не быть пропорционально отнесено к ноцицепции или
боли. Пациенты, испытывающие мало боли, могут сильно страдать, а другие со
значительной болью могут страдать меньше.
4. Болевое поведение относится к зрительным и слуховым действиям, которые сообщают
другим о страдании. Болевое поведение является единственной коммуникацией, которую
клиницист воспринимает относительно болевого переживания. Это поведение настолько
индивидуально, насколько сами люди.
47
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Организм имеет, как минимум, 3 механизма, которыми боль может быть модулирована:
система неболевого кожного раздражения, система переменного болевого раздражения и
психологическая модулирующая система.
Другой тип системы модуляции боли можно получить путем раздражения областей
организма, которые имеют высокие концентрации ноцицепторов и низкий электрический
импеданс. Раздражение этих областей может уменьшить боль, ощущаемую в отдаленном месте.
Это уменьшение происходит из-за высвобождения эндогенных опоиодов, называемых
эндорфинами. Эндорфины являются поли пептидам и, синтезируемыми в организме, которые, по-
видимому, имеют такие же мощные эффекты, как (возможно, мощнее, чем) таковые морфина на
уменьшение боли.
Выявлены 2 основных типа эндорфинов: энкефалины и [3-эндорфины. Энкефалины, по-
видимому, высвобождаются в спинномозговую жидкость и, следовательно, действуют быстро и
48
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
местно, уменьшая боль, р-Эндорфины высвобождаются как гормоны гипофизом в кровоток. Они
медленнее действуют, чем энкефалины, но их эффект длится дольше.
Чтобы эндорфины высвободились, по-видимому, определенные области организма должны
быть попеременно раздражены до уровня боли. Это основа акупунктуры; игла, помещенная в
конкретную область организма с высокой концентрацией ноцицепторов и низким электрическим
импедансом, поворачивается примерно 2 раза в секунду, чтобы создать переменный низкий
уровень боли. Раздражение высвобождает определенные энкефалины в спинномозговую
жидкость, и это уменьшает боль, которую ощущают в тканях, иннервируемых этой областью.
р-Эндорфины высвобождаются в кровоток физическими упражнениями, особенно
продолжительные упражнениями, что может объяснить, почему стайеры часто испытывают
эйфорическое чувство после забега. Поскольку они высвобождаются в кровоток, р-эндорфины
создают эффект, который более генерализован по организму и длится дольше, чем у
энкефалинов.
Обоснование
После того, как концепция болевого модулирования стала понята, легко видеть, что боль -
это значительно больше, чем просто чувство или рефлекс. Боль является конечным результатом
процесса, который изменяется между точкой ее происхождения (ноцицепторы) и его конечным
пунктом (корой) как физическими, так и психологическими факторами, Она может быть лучше
всего описана скорее как переживание, чем просто чувство, особенно, когда она большой
продолжительности. Болевой опыт (и в конечном счете - страдание) может быть наиболее
важным соображением при лечении пациентов.
ТИПЫ БОЛИ
Чтобы лучше понимать и лечить боль, клиницист должен быть способен отличать источник
боли от места боли. Место боли является областью, где пациент ее чувствует. Источник боли
является местом, из которого она действительно происходит. Практикующие врачи могут
пытаться предположить, что эти места одинаковы, но это не всегда так. Боль, у которой место и
источник одинаковы, называется первичной болью. Первичную боль легко понять, потому что
это наиболее распространенный тип боли. Хорошим примером была бы зубная боль, при
которой пациент говорит, что он чувствует боль в конкретном зубе, и осмотр показывает, что у
зуба есть кариозное поражение, которое вызывает боль. (В этом случае место и источник боли
одинаковы).
Однако, не вся боль первичная, и это делает лечение жевательных расстройств проблемой. В
некоторых случаях место и источник боли находятся в разных местах. Другими словами, то, где
пациент чувствует боль - не то место, из которого боль исходит. Это гетеротопная боль.
Существует 3 типа гетеротопной боли:
1. Центральная боль. Когда опухоль или другая патология присутствует в ЦНС, боль часто
ощущается не в ЦНС, а в периферических структурах. Например, некоторые опухоли мозга
49
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
могут давать боль в шее, плече или руке. Эту боль часто сопровождают системные
симптомы - тошнота, мышечная слабость, онемение и расстройства равновесия.
2. Спроекцированная боль. При этом типе неврологические расстройства вызывают болевые
ощущения, чтобы заглушить периферические расстройства в том же самом нервном
корешке, который вовлечен в расстройство. Например, спроецированная боль была бы от
защемления нерва в шейной области, что создает боль, которая ощущается как идущая
вдоль руки к кисти и пальцам.
3. Отраженная боль. В этом типе боль ощущается не в пораженном нерве, а в других ветвях
этого нерва или даже в совершенно другом нерве. Примером является сердечная боль.
Когда у пациента инсЬаркт миокарда (сердечный приступ), боль часто ощущается в шее и
нижней челюсти, идущая скорее в левую руку, чем в область сердца.
Гетеротопная боль является частой находкой при болевых проблемах головы и шеи. Чтобы
лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли.
Когда имеют дело с первичной болью, это не является проблемой, поскольку место и источник
одни и те же. При гетеротопной боли, однако, частой ошибкой является лечить место боли, и
это никогда не поможет разрешить болевую проблему. Примером таких неправильно
направленных усилий было бы лечение зубов при боли в челюсти у пациента с сердечным
приступом. Клиницист должен помнить, что лечение должно быть направлено на источник, а не
на место.
Другим правилом, о котором клиницист должен помнить, является то, что местная
провокация источника боли будет вызывать усиление симптомов, а местная провокация места
боли обычно не вызывает усиления симптомов. Например, если ВНЧС является источником
боли, движение челюсти (местное провоцирование) будет усиливать боль. Однако, если шейные
мышцы являются источником боли и боль отражается в область ВНЧС (частая ситуация),
пациент будет жаловаться на боль в ВНЧС, но работа челюсти не будет усиливать эту боль.
То же самое происходит, когда сердечная боль отдает в челюсть. Работа челюсти не
усиливает боль. На боль, которая ощущается в жевательных структурах, но не усиливается от
работы челюстью, следует смотреть с подозрением. Она может происходить из другой
структуры, и лечение жевательных структур не показано.
Хотя отраженная боль уже известна в течение многих лет, точный механизм, по которому она
возникает, не задокументирован научно. По-видимому, определенный входящий сигнал в ЦНС,
такой как глубокая боль, может создать возбуждающий эффект в других неэссоциированных
интернейронах. Этот феномен называется центральный возбуждающий эффект. Было
предположено, что нейроны, несущие ноцицептивный входящий сигнал в ЦНС, могут возбудить
другие интернейроны одним из двух возможных путей:
50
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Важно клиницисту понимать, что не все виды боли вызывают центральный возбуждающий
эффект. Тип боли, который может создать эти гетеротопные болевые эффекты, постоянен (не
переменный) и имеет свой источник в глубоких структурах (не коже или десне). Примерами
структур, которые могут вызвать глубокую боль, являются костно-мышечные, нервные,
сосудистые и висцеральные структуры.
Особый интерес представляют отношения нисходящего тракта тройничного нерва к верхним
задним корешкам. Это отношение объясняет, как глубоко боль в шейной области может
иррадиировать на лицо. Важно помнить, что сенсорный входящий сигнал из тройничного нерва
образует синапс в спинальном ядре 5 нерва. Также важно понимать, что большая часть
каудальнои области ядра спинального тракта идет вниз и в область, где верхние шейные нервы
входят в спинной мозг (С I-V). Следовательно, нейроны от 5 и 7, 9 и 10 ЧМН нервов имеют
общий нейронный пул с нейронами верхней части шейного отдела позвоночника. Это
схождение тройничного и шейных нервов является также физиологическим объяснением
отраженной боли из шейной области к тройничной. Это состояние изображено на рис.2.14.
51
-■':.,...^А
центры. Чувствительная кора теперь воспринимает 2 места боли. Одна область находится в -
эапециевидной мышце, которая представляет истинный источник ноцицепции (первичная боль).
Вторая область воспринимаемой боли ощущается в области ВНС, которая является -олько
местом боли, а не источником. Боль гетеротопная (отраженная боль).
52
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
того, как блокада сделана. Эта клиническая особенность может вызвать замешательство при
постановки диагноза. '•
До настоящего времени мы рассмотрели только центральный возбуждающий эффект в
качестве причины болевых симптомов. Это так, когда вовлечены афферентные интернейроны.
Однако, если в центральный возбуждающий эффект вовлечены эфферентные интернейроны,
могут быть двигательные реакции. Одним типом эфферентного эффекта является развитие
местной области гиперчувствительности в мышечных тканях. Эти области называются
триггерными зонами, и они обсуждаются детально в последующих главах.
Другим частым эфферентным эффектом, вторичным к постоянной глубокой боли, является -
рефлекторное возбуждение мышцы, которое слегка изменяет его функциональную активность.
Как ранее обсуждалось, ЦМГ регулирует ритмическую активность нижней челюсти.
Следовательно, когда рот открыт, опускающие мышцы активируются, когда поднимающие
мышцы расслабляются. Однако, при наличии боли ЦМГ, по-видимому, реагирует по-другому.
Stonier показал, что когда боль в лице экспериментально создается у нормальных людей, в
массетере происходит возрастание электромиографической активности во время открытия рта.
Это антагонистическое мышечное действие вызывает уменьшение скорости и степени открытия
рта. Считается, что ЦМГ продуцирует эти эффекты для защиты угрожаемой части.
Этот феномен называется защитное совместное сокращение из-за одновременного
сокращения антагонистических мышечных групп. Bell называет эту реакцию ЦНС защитным
мышечным шинированием. Хотя это состояние является нормальной реакцией ЦНС на глубокую
боль, оно может привести к мышечной боли, если оно затягивается. В большинстве случаев
защитное совместное сокращение, (мышечное шинирование) ощущается в общем расположении
глубокого болевого входящего сигнала или ближе к головному концу от него (следуя тем же
правилам, что и отраженная боль). Таким образом, боль, ощущаемая в шейном отделе
позвоночника, может создать рефлекторную мышечную реакцию в области тройничного нерва,
например, в жевательных мышцах. Это состояние бывает нередко, и к сожалению, оно
заставляет многоих стоматологов лечить жевательные мышцы как первичный источник боли.
Однако, такое лечение само по себе не может решить проблему, потому что источником
защитного совместного сокращения является шейный отдел позвоночника. Цервикально-
спинальная боль должна лечиться для эффективного устранения болевой проблемы
жевательных мышц.
Понимание эффекта глубокой боли на жевательные мышцы является исключительно важным
для лечения пациентов. Эта тема обсуждается детальнее в последующих главах. Однако, один
аспект этой боли необходимо рассмотреть в настоящее время, потому что это очень важно для
понимания мышечной боли. Как уже утверждалось, глубокий болевой входящий сигнал может
вызвать защитное совместное сокращение. Если совместное сокращение длится долго,
появляется мышечная боль. Когда мышечная боль присутствует, она представляется как
источник глубокой боли, который может продолжать продуцировать больше совместного
сокращения. Клиническим результатом является болевое состояние, которые само себя
поддерживает. Это состояние становится полностью независимым от первичного источника
боли.
Ранее это состояние называли циклические мышечные спазмы. Однако, недавние
исследования не смогли подтвердить концепцию, что мышцы действительно переживают спазм.
Следовательно, это состояние более правильно называть циклическая мышечная боль. Это
состояние становится диагностической проблемой для клинициста, потому что пациент
продолжает жаловаться на боль долгое время после того, как первоначальный источник боли
исчез.
Поскольку циклическая мышечная боль является важной клинической проблемой для
понимания, следующий пример дается для иллюстрации некоторых соображений ее лечения.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
53
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
54
проходит быстро (местный остеилит устраняется), то защитное совместное сокращение
исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает
быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает
защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком
случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль.
Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое
расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.
vk.com/vk_stomatologiya
Фа к то ры и с и лы , к от о ры е оп р е де л я ют п о ло ж ен и е з уб а
Они являются типами сил, которые с течением времени могут смещать зубы в пределах зубных
дуг. •>
Есть положение зуба в полости рта, в котором губно-язычные и щечно-язычные силы равны.
В так называемом нейтральном положении (или пространстве) достигается стабильность зуба
(рис. 3.1). Если во время прорезывания зуб расположен значительно отклоняется в язычную
или лицевую сторону, то превалирующая сила (язык, если зуб в лингвоверсии, или щеки и губы,
если в фациоверсии) будет перемещать зуб в нейтральное положение. В норме это происходит,
если существует достаточное пространство на зубной дуге. Если пространство недостаточное,
окружающих мышечных сил не хватает, чтобы поставить зуб в правильное положение. Тогда
зуб остается вне дуги нормальной формы, и наблюдается скученность зубов. Скученность зубов
сохраняется до тех пор, пока не появится дополнительная внешняя сила для исправления
размера зуба или несоответствия длины дуги (ортодонтия).
Даже после прорезывания любое изменение величины, направления или времени этих
мышечных сил будет иметь тенденцию смещать зуб в положение, в котором силы опять будут
находяться в равновесии. Такого типа изменения могут произойти, если язык либо слишком
активен, либо очень большой. Это может привести тому, что с язычной стороны силы будут
больше, чем с губной. Нейтральное пространство не исчезает, а просто смещается в губную
сторону. Это часто ведет к лабиальному фланцеванию (наклонению) передних зубов, пока они
не достигнут положения, в котором губные и язычные силы будут находиться опять в
равновесии. Клинически это выглядит как передний открытый прикус (рис.3.2). Если пациента с
этим состоянием попросить глотать, язык будет заполнять все переднее пространство (рис.
3.2).
55
Рис. З.2. А) Передний открытый прикус у этого взрослого связан с большим и активным
=зыком. В) Во время глотания язык, видимо, заполняет все пространство, так что рот может
быть герметизирован для глотания. С) У этого молодого человека появился передний открытый
прикус, вторичный к активному языку. D) Во время глотания язык, видимо, заполняет все -
•вреднее пространство, позволяя человеку глотать.
Вначале считалось, что силы, приложенные к языку во время этого типа глотания, были
ответственны за губное наклонение, или фланцевание, передних зубов. Однако недавние
лэказательства не поддерживают эту концепцию. Фактически существует большая вероятность, -
то постоянное давление языка, а не глотание, ответственно за губное смещение передних
зубов. Более вероятно, что выдвижение языка вперед во время глотания связано с попыткой
тациента «герметизировать» полость рта, что необходимо для продуктивного глотания.
Клиницист должен помнить, что эти мышечные силы действуют постоянно и регулируют
функцию зубов. Силы, не происходящие непосредственно из ротовой мускулатуры, но
связанные с ротовыми привычками, могут также повлиять на положение зубов. Постоянное
прикусывание трубки, например, может изменить положение зуба. Музыкальные инструменты
<ларнет), помещаемые между верхними и нижними зубами, могут создать лабиально
направленные силы на язычных поверхностях верхних передних зубов, приводящие к губному
наклонению. Когда патологическое положение зуба определено, клиницисту важно расспросить
эб этих типах привычек. Если причина не устранена, исправление положения зуба будет
безуспешным.
На проксимальные поверхности зубов также действуют различные силы. Проксимальные
онтакты между соседними зубами помогают поддерживать зубы в нормальном выравнивающем
толожении. Функциональная реакция альвеолярной кости и десневых волокон, окружающих
зубы, по-видимому, приводит к мезиальному перемещению зубов в сторону средней линии. Во
зремя жевания небольшое щечно-язычное и вертикальное перемещение зубов с течением
зоемени также приводит к стертости областей проксимальных контактов. Когда эти области
гтерты, мезиальное смещение помогает поддерживать контакт между соседними зубами и таким
образом стабилизирует дугу. Мезиальное смещение становится наиболее очевидным, когда -
оверхность заднего зуба разрушается кариесом или весь зуб удаляется. При потере -
эоксимального контакта зуб дистальнее от места удаления будет смещаться мезиально в
56
щюстранство, которое (особенно в области моляров) обычно наклоняет этот зуб в свободное
пространство. *
Другим важным фактором, который помогает стабилизировать выравнивание зуба, является
сжклюзионный контакт, который предотвращает экструзию, или чрезмерное выпирание зуба,
поддерживая стабильность дуги. Каждый раз, когда нижняя челюсть закрывается, уникальное
соотношение окклюзионных контактов подчеркивает и поддерживает положение зубов. Если -
есть окклюзионной поверхности потеряна или изменена, динамика пародонтальных
поддерживающих структур приведет к смещению зуба. Зубы без антагонистов скорее всего
будут выпирать на дуге до тех пор, пока не будет установлен окклюзионный контакт.
Следовательно, когда зуб потерян, не только дистальный зуб передвигается мезиально, но и
зуб без антагониста будет, вероятно, выпячиваться, пытаясь найти окклюзионный контакт (рис.
3.3). Следовательно, становится очевидным, что проксимальные и окклюзионные контакты
важны для поддержания и выравнивания зуба и единства дуги. Отсутствующей зуб может
играть значительную роль в потере стабильности зубных дуг.
Рис. 3.3. Потеря одного зуба может иметь значительные эффекты на стабильность обеих
дуг. При потере нижнего первого моляра второй и третий моляры наклоняются мезиально,
второй премоляр передвигается дистально и противолежащий первый моляр становится
выступающим.
57
Рис. 3.4. Плоскость окклюзии. А) Кривая Шпея. В) Кривая Вильсона.
При осмотре дуг сбоку становятся видны мезиально-дистальные аксиальные отношения. Если
продлить длинные оси корней в сторону окклюзионных поверхностей через коронки (рис.3.5), то
станет виден наклон зубов к альвеолярной кости. На нижнечелюстной дуге как передние, так и
задние зубы наклонены мезиально. Второй и третий моляры сильнее наклонены, чем
премоляры.
На верхней челюсти существует другой вид наклонения (рис.3.6). Передние зубы обычно
чаклонены мезиально, а самые задние моляры наклонены дистально. Если из бокового вида
провести воображаемую линию через кончики щечных бугров задних зубов (моляры и
премоляры), то получится изогнутая линия, следующая плоскости окклюзии (рис.3.4), которая
выпуклая для верхней дуги и вогнутая для нижней. Эти вогнутая и выпуклая линии в
совершенстве подходят друг другу/ когда зубные дуги находятся в окклюзии. Эта кривизна
зубных дуг была впервые описана фон Шпеем, и, следовательно, называется кривой Шпея.
58
Рис. 3.6. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Передние зубы наклонены мезиально, а
большинство задних зубов наклонены более дистально.
Рис. 3.7. Ангуляция верхнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в щечную
сторону.
59
Рис. 3.8. Ангуляция нижнечелюстных зубов. Все задние зубы слегка наклонены в язычную
сторону.
60
(мезиальная или дисгальная). Мезиально наклоненные поверхности - это те, которые смотрят в
сторону мезиальной части зуба, а дистально наклоненные - те, что смотрят с сторону
дистальной части (рис.3.11).
Рис. 3.11. Мезиальные (Ml) и дистальные (DI) скаты. Показан скат, соседний к каждому
заднему бугру.
Междуговое выравнивание зубов - это выравнивание зубов одной дуги к таковым на другой.
Когда две дуги приходят в контакт (при закрытии рта), могут быть созданы окклюзионные
отношения. В этом разделе будут описаны нормальные междуговые характеристики верхних и
нижних зубов при смыкании.
Нижние и верхние зубы смыкаются определенным способом. Расстояние от линии, которая
начинается на дистальной поверхности третьего маляра, простирается мезиально через все
области проксимального контакта вокруг всей дуги и заканчивается на дистальной поверхности
третьего моляра, представляет длину дуги. Обе дуги имеют приблизительно равную длину, хотя
нижняя дуга несколько короче (верхняя дуга - 128 мм, нижняя дуга -126 мм). Эта небольшая
разница является результатом более короткого мезиально-дистального расстояния нижних
резцов по сравнению с верхними резцами. Ширина дуги - это расстояние поперек дуги.
Ширина нижней дуги несколько меньше верхней. Таким образом, когда обе дуги смыкаются,
каждый верхний зуб расположен больше в лицевом направлении, чем каждый нижний зуб.
Поскольку верхние зубы наклонены больше в лицевую сторону (имеют лицевое наклонение),
нормальными окклюзионными отношениями задних зубов является для верхних щечных бугров
смыкание в центральных ямкам верхних зубов. Подобным же образом, верхние язычные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов (рис.3.12). Эти окклюзионные отношения
защищают окружающие мягкие ткани; щечные бугры верхних зубов не позволяют слизистой
щек и губ провалиться между окклюзионными поверхностями зубов во время жевания.
Подобным же образом, язычные бугры нижних зубов помогают удерживать язык от попадания
61
Роль языка, щек и губ важна во время жевания, поскольку они беспрерывно помещают пищу
на окклюзионные поверхности зубов для более полного измельчения. Нормальные щечно-
язычные отношения помогают увеличить эффективность мускулатуры и уменьшить любую
травму мягких тканей (прикусывание щек и языка). Иногда из-за несоответствия размера дуги
или вида прорезывания зубы смыкаются таким образом, что верхние щечные бугры
контактируют с областью центральной ямки нижних зубов. Это отношение называется
перекрестным прикусом (рис.3.13).
Рис. 3.13. Задний перекрестный прикус. Когда существует задний перекрестный прикус,
нижние язычные бугры смыкаются в центральных ямках верхних зубов и верхние щечные бугры
смыкаются в центральных ямках нижних зубов.
Щечные бугры нижних задних зубов и язычные бугры верхних задних зубов смыкаются с
противолежащими областями центральных ямок. Эти бугры называются поддерживающими или
центральными буграми, и они ответственны в основном за поддержание расстояния между
верхней и нижней челюстью. Это расстояние поддерживает вертикальную высоту лица и
называется вертикальным размером окклюзии. Эти бугры также играют главную роль в
жевании, поскольку контакт происходит как на внутренней, так и на внешней стороне бугров.
Опорные бугры широкие и округленные. Если смотреть с окклюзионной поверхности, их
кончики расположены примерно на одну треть от всей щечно-язычной ширины зуба (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Первый нижний моляр. Положение вершин опорных и неопорных бугров показаны
по отношению ко всей буккально-лингвальной ширине зуба.
Щечные бугры верхних задних зубов и язычные бугры нижних задних зубов называются
направляющими или неопорными буграми. Они относительно острые и их кончики расположены
на расстоянии 1/6 всей щечно-язычной ширины зуба (рис.3.14). Маленькая область неопорных
бугров может иметь функциональную значимость. Эта область расположена на внутреннем
скате неопорных бугров рядом с центральной ямкой зуба и либо контактирует, либо находится
рядом с небольшой частью наружной стороны противолежащего опорного бугра. Эта маленькая
область опорного бугра (около 1 мм) является единственной областью, в которой наружная
сторона имеет функциональную значимость. Следовательно, эта область называется
функциональной наружной стороной. Маленькая функциональная сторона на каждом опорном
бугре может функционировать у внутреннего ската неопорного бугра (рис.3.15). Поскольку эта
область помогает размельчать пищу во время жевания, неопорные бугры также называются
размельчающими буграми.
62
Рис. 3.15. Функциональный наружный аспект (FOA) опорного бугра является единственной
областью наружного ската с функциональной значимостью.
Главной ролью неопорных бугров также является уменьшение травмы тканей и поддержание
болюса на окклюзионном столе для пережевывания. Неопорные бугры также создают
стабильность нижней челюсти, так что когда зубы находятся в полной окклюзии, создаются
точные окклюзионные отношения. Это соотношение зубов в максимальной межбугровой
окклюзии называется положением максимальной межбугровой окклюзии (ПММО). Если нижняя
челюсть сдвигается в сторону из этого положения, неопорные бугры будут контактировать и
направлять ее. Таким же образом, если рот открывается и затем закрывается, неопорные
контакты будут помогать направлять нижнюю челюсть обратно в ПМО. Кроме этого, во время
жевания эти бугры завершают направляющие контакты, которые создают фидбек в нервно-
мышечной системе, которая контролирует жевательное движение. Следовательно, неопорные
бугры также правильно называются направляющими буграми.
Когда линия центральных ямок создана, стоит отметить важные отношения проксимальных
контактных областей. Эти области обычно расположены слегка с щечной стороны от ЛЦЯ
(рис.3.19), которые позволяют создать более крупную язычную амбразуру и более мелкую
щечную амбразуру. Во время жевания более крупная язычная амбразура будет действовать как
главное «выпускное отверстие» для пережеванной пищи. Когда зубы приводятся в контакт,
большая часть пищи шунтируется к языку, который более эффективно возвращает пищу на
окклюзионный стол, чем щечная мышца или периоральная мускулатура.
Чтобы визуализировать щечно-язычные отношения задних зубов при окклюзии, эти
воображаемые линии должны соответствовать друг другу. Щечно-окклюзионная линия нижних
зубов смыкается с линией центральных ямок верхних зубов (рис.3.20, А). Одновременно
63
язычно-окклюзионные линии верхних зубов совпадают с линией центральных ямок нижних
зубов (рис. 3.20, В).
64
Рис. 3.20. Нормальные окклюзионные отношения зубных дуг. А) Щечные (опорные) бугры
нижних зубов смыкаются в центральных ямках (CF) верхних зубов. В) Язычные бугры
(опорные) верхних зубов смыкаются в центральных ямках нижних зубов. ВО - буккально-
окклюзионный. LO - лингвально-окклюзионный.
Как только что рассказано, окклюзионные контакты происходят там, где опорные бугры
контактируют с линией центральных ямок противолежащих зубов. Если посмотреть с лицевой
стороны, эти бугры обычно контактируют в одной из двух областей: 1) областью центральных
ямок и 2) краевого гребня и амбразур.
Контакты между кончиками бугров и областями центральных ямок похожи на пестик в
ступке. Когда две неравные искривленные поверхности встречаются, только определенные
65
части входят в контакт в определенное время, оставляя другие поверхности свободными от
контакта, чтобы они действовали в качестве «выпускного отверстия» для измельчаемой пищи.
Когда нижняя челюсть двигается во время жевания, различные области контактируют, создавая
различные «выпускные» отверстия. Это смещение повышает эффективность жевания.
Второй тип окклюзионного контакта происходит между кончиками бугров и краевыми
гребнями. Краевые гребни - это слегка приподнятые выпуклые области у мезиальной и
дистальной границы окклюзионных поверхностей, которые соединяются с межпроксимальными
поверхностями зубов. Наиболее возвышенная часть краевого гребня только слегка выпуклая.
Следовательно, этот тип контакта лучше всего описать как вершина бугра, контактирующая с
плоской поверхностью. При таких отношениях вершина бугра может легко проходить через
пищу, а «выпускные отверстия» существуют во всех направлениях.
Когда нижняя челюсть перемещается в боковую сторону, фактическая контактная область
смещается, увеличивая эффективность жевательного движения. Клиницисту следует заметить,
что вершина бугра не полностью отвечает за окклюзионный контакт. Круглая область вокруг
истинной вершины бугра радиусом около 0,5 мм обеспечивает контактную область с
поверхностью противолежащего зуба.
Когда нормальные междуговые отношения зубов рассматривать сбоку, то можно увидеть, что
каждый зуб смыкается с двумя противолежащими зубами. Однако существуют два исключения
из этого правила: 1) нижние центральные резцы и 2) верхние третьи моляры. В этих случаях
зубы смыкаются только с одним противолежащим зубом. Следовательно, по всей дуге любой
зуб контактирует со своей «тезкой» противолежащей дуги и соседним зубом. Эти отношения
помогают распределить окклюзионные силы на несколько зубов и, в конечном счете, на всю
дугу. Это также помогает поддерживать некоторую целостность дуги, даже когда зуб потерян,
поскольку стабилизирующие окклюзионные контакты все еще поддерживаются на всех
оставшихся зубах.
При нормальных отношениях нижние зубы находятся слегка лингвально и мезиально по
отношению к противолежащим зубам. Это правильно как в отношении задних, так и передних
зубов (рис.3.21). При исследовании общих контактных закономерностей зубных дуг полезно
рассматривать задние и передние зубы отдельно.
Рис. 3.21. Междуговые отношения верхних и нижних зубов. (Показан только контур нижних
зубов). Каждый нижний задний зуб находится слегка лингвально и мезиально от
противлежащего зуба.
66
Класс I
67
У некоторых пациентов верхняя челюсть большая или выдвинута вперед или нижняя дуга
маленькая и задвинута назад. Эти состояния приводят к тому, что нижний первый моляр
расположен дистальнее, чем при классе I (рис.3.24), что называется молярным отношением
класса П. Оно часто определяется по следующим характеристикам:
1 . Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра смыкается с областью центральной ямки
верхнего первого моляра.
2. Мезиально-щечный бугор нижнего первого моляра находится над щечной бороздой
верхнего первого моляра.
3. Дистально-язычный бугор верхнего первого моляра смыкается с областью центральной
ямки нижнего первого моляра.
Рис. 3.24. Междуговые отношения молярной окклюзии класса II. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.
Класс III
68
Рис. 3.25. Междуговые отношения молярной окклюзии класса III. А) Буккальный вид. В)
Окклюзионный вид, показывающий типичные контактные области.
Наиболее частым видом молярных отношений является класс I. Хотя состояния, описанные
для класса II и III, нечасты, тенденция к классам П и III достаточно часта. Тенденция к классам
П и III описывает состояние, которое уже не класс I, но еще недостаточно, чтобы
удовлетворить описание класса II и III. Передние зубы и их окклюзионные контакты также могут
быть задействованы факторами роста.
Как и верхние задние зубы, верхние передние зубы в норме расположены лабиально к
нижним передним зубам. Однако в отличие от задних зубов как верхние, так и нижние
передние зубы наклонены на 12-28° лабиально от вертикальной линии. Хотя существует
большое количество вариантов, при нормальных отношениях режущие края нижних резцов
контактируют с язычными поверхностями верхних резцов. Эти контакты обычно происходят в
язычных ямках верхних резцов примерно на 4 мм в сторону десны от режущих краев. Другими
словами, если смотреть с губной стороны 3-5 мм нижних зубов спрятаны верхними передними
зубами (рис.3.26). Поскольку коронки нижних передних зубов имеют длину примерно 9 мм,
немногим более половины коронки все еще видно с губной стороны.
Рис. 3.26. В норме верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы почти на
половину длины коронок нижних зубов.
Губное наклонение передних зубов говорит от функции, отличным от такового задних зубов.
Как ранее упоминалось, главной функцией задних зубов является помощь в эффективном
размельчении пищи во время жевания, поддерживая вертикальный размер окклюзии. Задние
зубы выравнены так, что большие вертикальные силы закрытия можно приложить к ним без
неблагоприятного эффекта для зубов или их поддерживающих структур. Губное наклонение
верхних передних зубов и способ, которым нижние зубы смыкаются с ними, не способствуют
сопротивлению большим окклюзионным силам. Если во время закрытия рта возникают большие
силы на передних зубах, существует тенденция смещения верхних зубов лабиально.
Следовательно, при нормальной окклюзии, контакты на передних зубах в ПМО значительно
меньше, чем на задних зубах. Отсутствие контактов на передних зубах в ПМО бывает нередко.
Назначением передних зубов является не поддержание вертикального размера окклюзии, а
направление нижней челюсти в различные боковые движения. Контакты передних зубов,
которые обеспечивают выведение нижней челюсти, называются передним выведением.
Переднее выведение играет важную роль в функции жевательного аппарата. Его
характеристики диктуются точным расположением и отношением передних зубов, которые
могут быть исследованы как горизонтально, так и вертикально. Расстояние в горизонтальной
плоскости, на которое верхние передние зубы перекрывают нижние передние зубы, известно
как горизонтальное перекрытие, иногда называемое горизонтальный оверджет (рис. 3.27), и
является расстоянием между лабиальным режущим краем верхнего резца и лабиальной
поверхностью нижнего резца в ПМО.
69
Рис. 3.27. Нормальные междуговые отношения передних зубов показывают 2 типа
перекрытия. НО - горизонтальный. VO - вертикальный.
70
Рис. 3.28. А) Шесть вариантов отношений передних зубов. В) Нормальные класса I. С)
Класс II, отдел 1, глубокий прикус. D) Класс II, отдел 2. Е) Класс III, конец-в-конец. F) Класс III.
G) Передний открытый прикус.
У других людей, у которых может быть выраженный рост нижней челюсти, нижние передние
зубы часто расположены спереди и контактируют с режущими краями верхних передних зубов
(молярные отношения класса III). Это называется отношением «конец в конец» (прямой
прикус). В исключительных случаях нижние передние зубы могут располагаться так далеко
впереди, что никакого контакта не происходит при ПМО (класс III).
Другими отношениями передних зубов является таковые с отсутствующим вертикальным
перекрытием. Другими словами, когда задние зубы находятся в ММО, противолежащие
передние зубы не перекрываются и даже не контактируют друг с другом. Эти отношения
называются передним открытым прикусом. У человека с передним открытым прикусом никаких
контактов передних зубов может не происходить во время движения нижней челюсти.
72
На задних зубах протрузивное движение заставляет опорные бугры нижней челюсти
(щечные) проходить вперед по окклюзионным поверхностям верхних зубов (рисЗ.ЗО). Задние
протрузивные контакты происходят между дистальными скатами верхних язычных бугров и
мезиальными скатами противолежащих ямок и краевых гребней. Задние протрузивные контакты
также могут происходить между мезиальными скатами нижних щечных бугров и дистальными
скатами противолежащих ямок и краевых гребней.
Рис. 3.30. Задние протрузивные контакты могут происходить между дистальными скатами
верхних зубов и мезиальными скатами нижних зубов.
Во время бокового движения нижней челюсти правый и левый нижние задние зубы движутся
по противолежащим зубам в различных направлениях. Если, например, нижняя челюсть
движется влево (рис.3.31), левые нижние задние зубы будут двигаться в сторону поверх своих
зубов-антагонистов. Однако правые нижние задние зубы будут двигаться медиально поперек
своих противолежащих зубов. Потенциальные контактные области этих зубов находятся в
разных местах и, следовательно, имеют различные названия.
73
Если посмотреть поближе на задние зубы с левой стороны во время левого бокового
движения, то мы увидим, что контакты могут происходить в двух скатовых областях. Один
контакт происходит между внутренними скатами верхних щечных бугров и наружными скатами
наружных щечных бугров. Другой контакт находится между наружными скатами верхних
язычных бугров и внутренними скатами нижних язычных бугров. Оба эти контакта называются
латеротрузивными. Чтобы отличать контакты, происходящие между противолежащими
язычными буграми, от таковых, происходящих между противолежащими щечными буграми,
существует термин язычно-язычный латеротрузивный контакт для описания первого вида
контактов. Выражение «рабочий контакт» часто используется для описания обоих
латеротрузивных контактов. Поскольку большая часть жевания происходит на стороне, в
которую сдвинута нижняя челюсть, название «рабочий контакт» очень подходит.
Во время того же самого левого бокового контакта правые нижние задние зубы проходят в
медиальном направлении поперек своих противолежащих зубов. Потенциальные места для
окклюзионных контактов находятся между внутренними скатами верхних и нижних язычных
бугров. Они называются медиотрузивными контактами. Во время левого бокового движения
большая часть жевания происходит с левой стороны. Следовательно, правая сторона
определяется как неработающая сторона. Таким образом, такие медиотрузивные контакты
называются нерабочие контакты. В ранней литературе использовалось название
балансирующие контакты.
Если нижняя челюсть движется вправо, потенциальные места контактов будут идентичны, но
противоположны тем, происходящим при левом боковом движении. Правая сторона теперь
имеет латеротрузивные контакты, а левая - медиотрузивные. Эти контактные области
находятся на тех же самых скатах, что и при левом боковом движении, но на зубах
противоположной стороны дуги.
Как ранее упоминалось, передние зубы играют важную роль при выведении во время левого
и правого бокового движения нижней челюсти. При нормальных окклюзионных отношениях
верхние и нижние клыки контактируют во время правого и левого боковых движений и,
следовательно, имеют латеротрузивные контакты. Они происходят между лабиальными
поверхностями и режущими краями нижних клыков и язычными ямками и режущими краями
верхних клыков. Как и протрузивные контакты, они считаются выводящими скатами.
В целом, латеротрузивные (рабочие) контакты на задних зубах происходят на внутренних
скатах верхних щечных бугров, противолежащих наружным скатам нижних щечных бугров и на
наружных скатах верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних
язычных бугров. Медиотрузивные (нерабочие) контакты происходят на внутренних скатах
верхних язычных бугров, противолежащих внутренним скатам нижних щечных бугров.
74
Рис. 3.32. Задние ретрузивные контакты могут происходить между мезиальными скатами
верхних зубов и дистальными скатами нижних зубов.
Резюме
Когда два противолежащих задних зуба смыкаются обычным способом (например, верхние
язычные бугры контактируют с противолежащими центральными ямками или нижние щечные
бугры контактируют с противолежащими центральными ямками), потенциальные контактные
области во время любого экцентрического движения нижней челюсти находятся в
предсказуемой области поверхности зуба. Каждый скат опорного бугра потенциально может
создать экцентрический контакт с противолежащим зубом. Внутренний скат неопорного бугра
может также контактировать с противолежащим зубом во время экцентрического движения.
На рис. 3.33 изображены окклюзионные контакты, которые могут происходить на верхнем и
нижнем первых молярах. Клиницист должен помнить, что эти области являются единственными
потенциальными контактными областями, потому что не все задние зубы контактируют во
время движений нижней челюсти. В некоторых случаях несколько зубов контактируют во время
движения нижней челюсти, что размыкает оставшиеся зубы. Однако, если зубы контактируют
во время движения нижней челюсти, эта область контакта изображена на диаграмме на
рис.3.33.
М
Рис. 3.33. А) Потенциальные места контактов во время экцентрических движений (боковой и
проксимальный виды). В) Потенциальные места экцентрических контрактов окружают бугры
верхних и нижних первых моляров (окклюзионный вид). Контакты показаны. (В - буккальный, D
- дистальный, L - лингвальный бугры, LT - латеротрузивное, М - медиальное, МТ -
медиотрузивное, Р- протрузивное, R - ретрузивное.
75
Рис. 3.34. Частые места экцентрических контактов на верхних передних зубах. LT -
латеротрузивное, Р - протрузивное.
Типы движения
РОТАЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ
В ВНЧС ротация происходит в качестве движения внутри нижней полости сустава. Таким
образом, ротация является движением между верхней поверхностью мыщелка и нижней
поверхностью суставного диска. Вращательное движение нижней челюсти может происходить
во всех трех плоскостях: горизонтальной, фронтальной (вертикальной) и сагитальной. В каждой
76
плоскости оно происходит вокруг точки, называемой осью. Ось ротации для каждой плоскости
описана и проиллюстрирована.
Горизонтальная ос ь вращения
Движение нижней челюсти вокруг горизонтальной оси происходит при открытии и закрытии.
Это движение называется шарнирным движением, и горизонтальная ось, вокруг которой оно
происходит, называется шарнирной осью (рис. 4.2). Шарнирное движение является, вероятно,
единственным примером на нижней челюсти, при котором происходит чисто ротационное
движение. При всех других движениях ротация вокруг оси сопровождается трансляцией оси.
Когда мыщелки находятся в своем самом верхнем положении в суставной ямке и рот
открывается, ось, вокруг которой происходит движение, называется терминальной шарнирной
осью. Ротационное движение вокруг терминального шарнира можно легко продемонстрировать,
но оно редко происходит во время нормального функционирования.
Движение нижней челюсти вокруг фронтальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вперед из терминального шарнирного положения и когда вертикальная ось
противолежащего мыщелка остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.3). Из-за
наклонения суставного бугорка, которое диктует, чтобы фронтальная ось наклонилась, когда
движущийся мыщелок идет вперед, этот тип изолированного движения не происходит
естественно.
77
Рис. 4.3. Ротационное движение вокруг фронтальной (вертикальной) оси.
• Движение нижней челюсти вокруг сагитальной оси происходит, когда один мыщелок
движется вниз, а другой остается в терминальном шарнирном положении (рис. 4.4). Поскольку
связки и мускулатура ВНЧС предотвращают переднее смещение мыщелка (дислокацию), этот
тип изолированного движения не происходит естественно. Однако, он происходит вместе с
другими движениями, когда вращающийся мыщелок движется вверх и вниз поперек суставного
бугорка.
ТРАНСЛЯЦИОННОЕ ДВИЖЕНИЕ
Трансляция определяется как движение, при котором каждая точка движущегося объекта
одновременно имеет ту же скорость и направление. В жевательной системе трансляция
происходит, когда нижняя челюсть движется вперед, как это бывает при протрузии. Зубы,
78
мыщелки и ветви нижней челюсти все движутся в том же направлении и в такой же степени
(рис. 4.5).
К ра е вые д виж е ни я в о дн о й пл ос к ос т и
79
Рис. 4.6. Пограничные и функциональные движения в сагитальной плоскости. 1 - задняя
открывающая граница. 2 - передняя открывающая граница. 3 - верхняя контактная граница. 4 -
типичная функциональная.
За д н ие о т кр ыв а ю щ ие к р ае вы е д в иж ен ия
При центральном отношении нижнюю челюсть можно вращать вокруг горизонтальной оси
только на расстояние 20-25 мм (измеряется между режущими краями верхних и нижних
резцов). В момент открытия связки ВНЧС натягиваются, после чего дальнейшее открытие
приводит к передней и задней трансляции мыщелков. Когда мыщелки транслируются, ось
вращения нижней челюсти смещается к телам ветвей, приводя ко второй стадии заднего
открывающего приграничного движения (рис. 4.8). Точным расположением осей вращения в
ветвях, вероятно, является область прикрепления клино-мандибулярных связок. Во время этой
фазы, в которой нижняя челюсть вращается вокруг горизонтальной оси, проходя через ветви,
мыщелки двигаются вперед и вниз и передняя часть нижней челюсти движется назад и вниз.
Максимальное открытие достигается, когда капсульные связки предотвращают дальнейшее
движение у мыщелков. Максимальное открытие находится в пределах 40-60 мм при измерении
между режущими краями нижних и верхних зубов.
80
Рис. 4.8. Вторая стадия ротационного движения во время открытия. Мыщелок
транслируется вниз от суставного бугорка, когда рот открывается максимально.
Пе ре д ни е о т кр ыв а ю щ и е к ра е вые дв иж е ни я
В ерх н ие ко нт а ктн ые к ра е вы е д в иж е н ия
81
5. Общие междуговые отношения зубов
Рис. 4.10. Типичные отношения зубов, когда мыщелки находятся в положение центрального
отношения (CR).
Рис. 4.11. Сила, приложенная к зубам, когда мыщелки находятся в центральном отношении
(CR), будет создавать верхне-переднее смещение нижней челюсти в положение
интеркуспации (ICP).
Рис. 4.12. Когда нижняя челюсть двигается вперед, контакт резцовых краев нижних
передних зубов с язычными поверхностями верхних передних зубов создает нижнее движение.
82
Рис. 4.13. Горизонтальное движение нижней челюсти, когда резцовые края верхних и
нижних зубов проходят поперек друг друга.
Ф ун к ц и о н а л ь н ы е д в и ж е н и я
83
Рис. 4.17. Нижняя челюсть в постуральном положении (РР) расположена на 2-4 мм ниже
ПМО.
В этой точке сила тяжести, тянущая нижнюю челюсть вниз, находится в равновесии с
эластичностью и резистентностью к растяжению поднимающих мышц и других мягких тканей,
поддерживающих нижнюю челюсть. Следовательно, это положение лучше всего описывается
как клиническое положение покоя. В нем межсуставное давление на сустав становится очень
низким и приближается дислокация. Поскольку функционирование не может легко происходить
из этого положения, миотатический рефлекс, который противодействует силе тяжести и
поддерживает нижнюю челюсть в функционально более готовом положении на 2-4 мм ниже
ПММО, активируется. В этом положении зубы могут быстро и эффективно смыкаться для
немедленного функционирования. Повышенный уровень электромиографической активности в
этом положении говорит о миотатическом рефлексе. Поскольку это не истинное положение
покоя, положение, в котором нижняя челюсть поддерживается более правильно, называется
позное положение.
Если жевательное движение исследовать в сагитальной плоскости, то будет видно, что
движение начинается в ПММО и идет вниз и слегка вперед в положение желаемого открытия
(рис. 4.18). Оно затем возвращается по более прямой траектории слегка сзади к
открывающему движению (как описано в гл.2).
Поз иц и он ны е э ф фе к т ы н а ф ун кц и он а л ьны е д в иж е н ия
84
контакт будет происходить сзади от ПМО (рис.4.19). Поскольку это положение зуба обычно
нестабильное, получается скольжение, смещающее нижнюю челюсть в ПМО
Утверждается, что нормальное положение головы во время еды такое, при котором голова
наклонена вниз на 30°. Это так называемое вертикально-наклоненное положение. В нем
нижняя челюсть сдвигается слегка вперед до вертикального постурального положения. Если
поднимающие мышцы контактируют с головой в этом положении, траектория закрытия будет
слегка кпереди от такового в вертикальном положении. Следовательно, зубные контакты будут
происходить кпереди от ПММО. Такое изменение закрытия ведет к тяжелым передним зубным
контактам. Бодрствующее положение кормления может иметь большое значение при
рассмотрении функциональных отношений зубов.
Положение головы с 45° также является важной позицией, поскольку это частое положение
головы, принимаемое во время питья. В этом положении нижняя челюсть поддерживается в
более заднем положении от ПММО. Следовательно, закрытие с головой, запрокинутой назад,
часто приводит к зубным контактам сзади от ПММО.
85
Рис. 4.20. Готический арочный трейсер используется для фиксирования пограничных
движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Когда нижняя челюсть двигается, перо,
прикрепленное к нижним зубам, создает след на записывающей пластинке, прикрепленной к
нижним зубам.
CR
86
Рис. 4.22. Левое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.
87
Рис. 4.24. Правое латеральное пограничное движение, записанное в горизонтальной
плоскости.
Функциональные движения
89
Рис. 4.28. Пограничные движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. 1 - Левая
латеральная верхняя. 2 - левая латеральная открывающая. 3 - правая латеральная верхняя. 4 -
правая латеральная открывающая. ICP - ПМО. РР - постуральное положение.
Когда нижняя челюсть находится в ПММО, боковое движение делается влево. Записывающее
устройство покажет линию, изогнутую вниз (рис.4.29). Точная природа этой линии
определяется морфологией и междуговыми отношениями верхних и нижних зубов, которые
находятся в контакте во время этого движения. Вторичное значение имеют отношения
«мыщелок-диск-ямка» и морфология рабочей стороны ВНЧС. Максимальная боковая граница
этого движения определяется связками рабочего сустава.
90
Рис. 4.30. Левое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.
91
Рис. 4.32. Правое латеральное открывающее пограничное движение, записанное во
фронтальной плоскости.
Функциональные движения
Моде ль дв иж ения
92
Рис. 4.34. Модель движения.
Чтобы показать сложность движения нижней челюсти будет использоваться внешне простая
правая боковая экскурсия. Когда мускулатура начинает сокращаться и двигать нижнюю челюсть
вправо, левый мыщелок смещается из положения ЦО. Когда левый мыщелок вращается кпереди
вокруг фронтальной оси правого мыщелка, он встречается с задним скатом суставного бугорка,
который вызывает нижнее движение мыщелка вокруг сагитальной оси с наклоном фронтальной
оси. Кроме того, контакт передних зубов создает слегка большее нижнее движение в передней
части нижней челюсти, чем в задней, что приводит к открывающему движению вокруг
горизонтальной оси. Поскольку левый мыщелок движется вперед и вниз, горизонтальная ось
смещается также вперед и вниз.
Этот пример иллюстрирует, что во время простого бокового движения, смещение происходит
вокруг каждой оси (сагитальной, горизонтальной, вертикальной) и одновременно каждая ось
смещается для аккоммодации к движению, происходящему вокруг других осей. Все это
происходит в пределах модели движения и контролируется нервно-мышечной системой для
избежания травмы любой из структур полости рта.
93
Глава 5. Критерии оптимальной функциональной
окклюзии
«Клиницист, который лечит жевательные структуры, должен понимать основные принципы ортопедии»
В 1899 году Эдвард Энгл (Angle) сделал первое описание окклюзионных отношений зубов.
Окклюзия стала темой для интереса и большинства дискуссий в ранние годы современной
стоматологии, когда восстановление и замещение зубов стали более достижимы. Первая
значительная концепция, разработанная для описания оптимальной функциональной окклюзии,
была названа «сбалансированная окклюзия». Это концепция защищала двусторонние и
сбалансированные зубные контакты во время латеральных и протрузивных движений.
Сбалансированная окклюзия была разработана в основном для полных протезов. Объяснением
было то, что этот тип двустороннего контакта поможет стабилизировать базисы протезов во
время движения нижней челюсти. Эта концепция была широко воспринята. При новых
разработках инструментов и технологии она перешла в сферу несъемного протезирования.
По мере того, как реставрация зубов стала более осуществима, появилось противоречие
относительно желательности сбалансированной окклюзии в естественных зубах. После многих
дискуссий и дебатов была разработана концепция односторонних экцентрических контактов
естественных зубов. Эта теория предлагала, чтобы латеротрузивные (рабочие) и протрузивные
контакты были только на передних зубах.
Именно в это время был впервые использован термин «гнатология». Гнатология стала
постепенно известной как наука о движении нижней челюсти и об окклюзионных контактах.
Гнатологическая концепция была популярна не только для использования при восстановлении
зубов, но также как цель лечения при попытке устранить окклюзионные проблемы. Она была
воспринята настолько полно, что пациенты с любой другой окклюзионной конфигурацией, как
считалось, имели малокклюзию, и их лечили просто потому, что окклюзия не соответствовала
критериям, которые считались идеальными.
В конце 1970-х годов появилась концепция динамичной индивидуальной окклюзии. Эта
концепция была построена на здоровье и функции жевательного аппарата, а не на конкретной
окклюзионной конфигурации. Если структуры жевательного аппарата работают эффективно и
без патологии, окклюзионная конфигурация считается физиологической и приемлемой
независимо от конкретных зубных контактов. Следовательно, никакие изменений окклюзии не
показаны. После исследования многих пациентов с множеством окклюзионных состояний, но
без патологического расстройства, относящегося к окклюзии, заслуга данной концепции стала
очевидной.
Проблема, с которой сегодня сталкивается стоматология, очевидна, когда пациент с
симптомами окклюзионных расстройств приходит в стоматологический кабинет для лечения.
Стоматолог должен определить, какая окклюзионная конфигурация наиболее вероятно
устранит эту патологию. Какая окклюзия наиболее вероятно приведет к патологическим
эффектам у большинства людей в долгосрочной перспективе? Какова оптимальная
функциональная окклюзия? Хотя существует много концепций, наука об окклюзии настолько
сложна, что на эти вопросы не ответили пока удовлетворительно.
Стараясь определить какие состояния менее вероятно вызывают патологические эффекты,
данная глава исследует определенные анатомические и физиологические особенности
жевательного аппарата. Набор этих особенностей представляет оптимальную функциональную
окклюзию, которая, хотя и нечасто встречается у населения, должна представлять для
клинициста цели лечения во время попытки либо устранить окклюзионные расстройства, либо
восстановить поврежденные зубы.
К р и т е р и и о п т и м а л ь н о й ф ун к ц и о н а л ь н о й о к к л ю з и и
Рис.5.1. Когда нижняя челюсть поднята, сила прикладывается к черепу в 3 местах: височно-
нижнечелюстных суставах (1 и 2) и зубах (3).
Чтобы поместить мыщелки вниз и вперед на задние скаты суставных бугорков, нижние
латеральные крыловидные мышцы должны сократиться. Это совместимо с протрузивным
движением. Однако, как только поднимающие мышцы сократятся, сила, прилагаемая к
мыщелкам этими мышцами, будет направлена вверх и слегка вперед. Эта сила будет иметь
тенденцию направлять мыщелки в верхне-переднее положение, как уже описано (МССП). Если
бы ПММО было в этом более переднем положении, существовало бы несоответствие между
наиболее стабильным окклюзионным положением и самым стабильным положением сустава.
Следовательно, чтобы пациент мог открывать и закрывать челюсть в ПМО (что необходимо для
жевания), нижние латеральные крыловидные мышцы должны поддерживать сокращенное
состояние, чтобы удерживать мыщелки от движения в самое верхне-переднее положение.
Следовательно, это положение представляет «мышечно-стабилизированное» положение, а не
МССП.
Логично предположить, что это положение потребует больше мышечной активности для
поддержания стабильности нижней челюсти. Поскольку мышечная боль является самой частой
жалобой пациентов с жевательными расстройствами, выглядит непредпочтительным создание
окклюзионного состояния, которое фактически усиливает мышечную активность.
Следовательно, не похоже, что это мышечно-стабилизированное положение совместимо с
мышечным покоем, и его нельзя считать наиболее физиологичным или функциональным
положением.
Другой концепцией, которая предложена, чтобы помочь стоматологу найти самое
оптимальное положение мыщелка - это путем использования электрической стимуляции и
последующего расслабления поднимающих мышц. По этой концепции поднимающие мышцы
электрически пульсируются или раздражаются через равные промежутки времени в попытке
создать релаксацию. Эта методика используется физиотерапевтами в течение лет с успехом для
уменьшения мышечного напряжения и боли. Следовательно, может существовать объяснение
для использования электрической стимуляции для уменьшения мышечной боли, хотя
клинические данные скудны (см. гл.11).
Последователи этой концепции убеждены, что если проводить пульсацию с вертикальным
положением головы, поднимающие мышцы будут продолжать расслабляться до тех пор, пока их
электромиографическая активность не достигнет самых низких уровней, которые они
описывают как покой. Этот покой представляет точку, в которой сила тяжести, тянущая вниз
нижнюю челюсть, равна эластичности мышц и связок, которые поддерживают нижнюю
челюсть. В большинстве случаев это означает, что нижняя челюсть позиционирована вниз и
вперед в верхне-переднем положении.
Тот факт, что это положение самой низкой электромиографической активности, не означает,
что это разумное положение, в котором нижняя челюсть должна функционировать. Как
обсуждалось в этой книге положение покоя (низшая ЭМГ активность) может быть обнаружена
при открытии рта на 7-8 мм, а постуральное положение расположено на 2-4 мм ниже ПМО в
готовности функционировать. Предполагать, что идеальная позиция нижней челюсти находится
в самой низкой точке ЭМГ активности - наивная мысль, и, конечно, не поддерживаемая
данными. Однако, последователи этой философии убеждены, что именно в этом положении
следует создавать окклюзию.
Как минимум, 3 важных соображения ставят под вопрос вероятность того, что это
положение является идеальным положением нижней челюсти. Первое относится к тому факту,
что это положение почти всегда обнаруживают снизу и спереди от посаженной позиции
мыщелков. Если зубы восстанавливаются в этом положении и поднимающие мышцы
сокращаются, мыщелки будут садиться сверху, оставляя только задние зубы для смыкания.
Единственный способ, которым окклюзионное положение может поддерживаться -
поддерживать нижние латеральные крыловидные мышцы в состоянии частичного сокращения,
обхватывая мыщелки у заднего ската составных бугорков. Конечно, это представляет
«обхваченную мышцами» позицию, а не СМСП, как обсуждалось ранее.
Другим соображениям в отыскании желаемого положения нижней челюсти путем вибрации
поднимающих мышц является то, что это положение почти всегда находится у увеличенного
вертикального размера. Известно, что самые большие силы, которые могут быть созданы
поднимающими силами, находятся при разделении зубов на 4-6 мм. Именно на этом
расстоянии поднимающие мышцы наиболее эффективно размельчают пищу. Приведение зубов
в ПМО при этом вертикальном размере, вероятно, привело бы к значительному возрастанию сил
на зубы и пародонтальные структуры, увеличивая потенциал разлома.
Третье соображение в пользу использования этой методики состоит в том, что когда мышцы
расслаблены, на положение нижней челюсти может значительно влиять сила тяжести.
Следовательно, положение головы пациента может изменить отношения между верхней и
нижней челюстью. Если пациент перемещает свою голову вперед и назад или даже наклоняет
ее вправо или влево, положение нижней челюсти, вероятно, изменится. Непохоже, чтобы этой
тип вариации был очень надежен, когда будут восстанавливать зубы.
Другой проблемой с этой методикой является то, что почти каждый пациент - здоровый
или с заболеванием нижней челюсти - будет принимать положение нижней челюсти слегка
вниз и вперед после мышечной вибрации. Следовательно, эта методика бесполезна для
отделения больных от здоровых. Когда это происходит, здоровым может быть назначено
неоправданное лечение, которое может быть очень дорогим.
В целом, говоря с анатомической точки зрения, клиницист может заключить, что самое
верхнее и переднее положение мыщелков, покоящихся на дисках у задних скатов суставных
бугорков, является наиболее ортопедически правильным положением. С мышечной точки
зрения, похоже, что это МССП мыщелков оптимально. Дополнительной ценностью является то,
что оно воспроизводимо. Поскольку в этом положении мыщелки находятся в верхнем
пограничном положении, можно осуществлять многократное терминальное шарнирное
движение (см. гл.9).
Только что описанное СМСП рассматрено только по отношению к суставам и мышцам. Как
ранее обсуждалось, виды окклюзионного контакта сильно влияют на мышечный контроль за
положением нижней челюсти. Когда закрытие нижней челюсти в МССП создает нестабильное
окклюзионное состояние, нейро-мышечная система быстро посылает обратный сигнал, чтобы
вызвать мышечное действие для установки положения нижней челюсти, которое приведет к
более стабильному окклюзионному состоянию. Следовательно, МССП суставов можно
поддерживать, только когда оно в гармонии со стабильным окклюзионным состоянием.
Стабильное окклюзионное состояние должно позволить эффективное функционирование,
уменьшающее повреждение любых компонентов жевательного аппарата. Клиницист должен
помнить, что мускулатура способна приложить гораздо большую силу к зубам, чем необходимо
для жевания. Таким образом, важно создать окклюзионное состояние, которое примет
значительные силы с минимальной вероятностью повреждения и будет функционально
эффективно.
Оптимальное окклюзионное состояние можно определить рассмотрением следующих
ситуаций:
1. Клиницист должен подумать о пациенте, у которого присутствуют только правые верхний и
нижний первые моляры. Когда рот закрывается, эти 2 зуба создают единственные
окклюзионные стопоры для нижней челюсти (рис.5.6). Предполагая, что 18 кг силы
прилагается во время функционирования, можно видеть, что вся эта сила будет прилагаться
к этим двум зубам. Поскольку контакт будет только на правой стороне, положение нижней
челюсти будет нестабильным и силы окклюзии, создаваемые мускулатурой, вероятно,
вызовут чрезмерное закрытие на левой стороне и смещение положения нижней челюсти в
эту сторону. Это состояние не обеспечивает стабильности нижней челюсти, необходимой
для эффективного функционирования (ортопедическая нестабильность). Если большие силы
прилагаются к зубам и суставам в этой ситуации, то существует большой риск повреждения
суставов, зубов и окружающих структур.
2. Клиницист должен подумать о другом пациенте, у которого есть только четыре передних
моляра (рис.5.7). Это окклюзионное состояние более благоприятно, чем предыдущее,
потому что, когда сила прилагается мускулатурой, двусторонние молярные контакты дают
более стабильное положение нижней челюсти. Хотя только минимальные зубные
поверхности существуют для принятия 18 кг силы во время жевания, дополнительные зубы
помогают уменьшить силу, прилагаемую к каждому зубу (9 кг на зуб). Следовательно, этот
тип окклюзионного состояния дает больше стабильности нижней челюсти, уменьшая силу
на каждый зуб.
3. Наконец, клиницист должен подумать о третьем пациенте, у которого есть только четыре
первых моляра и четыре вторых премоляра. Когда рот закрыт в МССП, все 8 зубов
контактируют ровно и одновременно (рис.5.8). Дополнительные зубы дают больше
стабильности нижней челюсти. Повышение числа смыкающихся зубов также уменьшает
силы на каждый зуб, тем самым уменьшая возможные повреждения. (18 кг силы во время
функционирования теперь распределяются на 4 пары зубов, то есть по 4,5 кг на каждый
зуб).
10
Рис.5.11. При противоположных зубных контактах на скатах направление силы не вдоль
длинных осей зубов. Создаются наклоняющие силы (стрелки), которые вызывают сжатие (А) в
одних местах и удлинение (В) в других.
Клиницист должен помнить, что вертикальные силы, созданные зубными контактами, хорошо
воспринимаются ПС, но горизонтальные силы невозможно эффективно рассеять. Эти силы могут
создать патологические реакции кости или даже вызвать нейро-мышечную рефлекторную
активность в попытке избежать или защитить от контактов на скатах.
В целом, если зуб контактирует таким образом, что силы направлены вдоль длинной оси
(вертикально), ПС довольно эффективна для восприятия этих сил, и разлом менее вероятен.
Если зуб контактирует таким образом, что горизонтальные силы прилагаются к
поддерживающим структурам, однако, вероятность патологических эффектов выше.
Процесс направления окклюзионных сил вдоль длинной оси зуба известен как осевая
нагрузка. Осевую нагрузку можно достичь двумя методами:
1 . Первый метод осевой нагрузки - это путем создания зубных контактов либо на вершинах
бугров, либо на относительно плоских поверхностях, которые перпендикулярны длинной
оси зуба. Эти плоские поверхности могут быть кромкой краевых гребней или дном ямки. При
этом типе контактов силы будут направлены вдоль длинной оси зуба (рис.5.12, А).
2. Второй метод осевой нагрузки (называемый триподизацией) требует, чтобы каждый бугор,
контактирующий с противолежащей ямкой, был так развит, чтобы он давал бы 3 контакта,
окружающие вершину бугра. Когда это достигается, сила направлена вдоль длинной оси
зуба (рис.5.12, В)
Оба метода устраняют внеосевые силы, тем самым позволяя ПС эффективно принимать
потенциально повреждающие силы и уменьшать их.
11
1 . Равный и одновременный контакт всех зубов должен происходить, когда мыщелки
находятся в своей самой верхне-передней позиции, покоясь на задних скатах суставных т
бугорков, а диски правильно расположены.
2. Каждый зуб должен контактировать таким образом, чтобы закрывающие силы были
направлены вдоль длинной оси зуба.
Один важный аспект, который еще не обсуждался, связан со сложностью ВНЧС. ВНЧС
позволяет боковые и протрузивные экскурсии, которые позволяют зубам контактировать во
время различных типов экцентрических движений. Эти боковые экскурсии позволяют
приложить горизонтальные силы к зубам. Как уже утверждалось, горизонтальные силы плохо
воспринимаются поддерживающими структурами и нервно-мышечной системой. Однако
сложность сустава требует, чтобы некоторые зубы приняли тяжесть этих невоспринимаемых
сил. Таким образом, несколько факторов необходимо рассмотреть, когда определяется какой зуб
или зубы могут лучше всего принять эти горизонтальные силы.
Рычажную систему нижней челюсти можно сравнить с щипцами для орехов. Когда орех
раскалывают, его кладут между браншами щипцов и прикладывают силу. Если он очень
твердый, его помещают ближе к точке вращения, для того чтобы увеличить вероятность
раскалывания. Это показывает, что большие силы можно приложить к предмету, если поместить
его ближе к точке вращения. То же самое можно сказать о жевательном аппарате (рис.5.13).
Если твердый орех надо расколоть зубами, наиболее желаемая позиция будет не между
передними зубами, а между задними. Когда орех расположен ближе к точке вращения (ВНЧС) и
области силовых векторов (массетер и медиальные крыловидные мышцы), большую силу можно
приложить к задним, чем к передним зубам.
Рис.5.13. Величина силы, которая может получиться между зубами, зависит от расстояния
от ВНЧС и векторов мышечной силы. Гораздо больше силы может возникнуть на задних (А), чем
на передних зубах (В).
Челюсть, однако, более сложна. В то время когда точка опоры щипцов фиксирована, таковая
жевательной системы свободно перемещается. Как результат, когда большие силы
прикладываются к предмету на задних зубах, нижняя челюсть может смещаться вниз и вперед
для получении окклюзионных отношений, которые лучше всего выполнять желаемую задачу.
Это смещение мыщелков создает нестабильное положение нижней челюсти. Дополнительные
мышечные группы, такие как нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы и височные
мышцы, используются для стабилизации нижней челюсти, приводя к более сложной системе,
чем простые щипцы для орехов.
Понимание этой концепции, и того, что большие силы, прилагаемые к зубам, могут создать
патологические изменения, привело к очевидному заключению: повреждающие горизонтальные
силы экцентрического движения должны быть направлены на передние зубы, которые
расположены дальше всего от точки опоры и силовых векторов. Поскольку величина силы,
12
которую можно приложить к передним зубам, меньше таковой, которую можно приложить к
задним, вероятность разлома минимальная. f
Когда все передние зубы осмотрены, становится ясно, что клыки лучше всего подходят для
восприятия горизонтальных сил, которые возникают во время экцентрических движений. У них
самые длинные и самые большие корни и, следовательно, лучшее соотношение коронка/корень.
Они также окружены плотной компактной костью, которая переносит силы лучше, чем губчатая
кость вокруг задних зубов.
Другое преимущество состоит в сенсорном входящем сигнале и эффекте на жевательных
мышцах. По-видимому, меньше мышц активны, когда клыки контактируют во время
экцентрических движений, чем когда задние зубы контактируют. Более низкие уровни
мышечной активности уменьшают силы на зубные и суставные структуры, снижая вероятность
патологии. Следовательно, когда нижняя челюсть двигается при правой или левой
латеротрузивной экскурсии, верхние и нижние клыки являются подходящими зубами для
контакта и ослабления горизонтальных сил, размыкая задние зубы. Когда это состояние
существует, говорят, что у пациента клыковое выведение (клыковой подъем) (рис.5.14).
13
Рис.5.15. Выведение групповой функцией. А) Латеротрузивное движение. В) Клинический вид.
f
Клиницист должен помнить, что щечные контакты «бугор-бугор» более желательны во время
латеротрузивных движений, чем язычные контакты «бугор-бугор» (рис.5.16, А).
Латеротрузивные контакты (либо клыковое выведение, либо групповая функция) нужны для
обеспечения адекватного выведения для размыкания зубов на противолежащей стороне дуги
(медиотрузивная или неработающая сторона) немедленно (рис.5.16, В). Медиотрузивные
контакты могут быть деструктивными для жевательной системы из-за величины и направления
сил, которые можно приложить к суставным и зубным структурам. Некоторые исследования
говорят о том, что медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой
отлично от других типов окклюзионного контакта. ЭМГ показывает, что все зубные контакты
ингибирующие по природе. Другими словами, наличие зубных контактов имеет тенденцию
прекратить или ингибировать мышечную активность. Это получается из-за проприоцепторов и
ноцицепторов в ПС, которые, когда раздражаются, создают ингибирующие реакции.
Рис.5.18. А) Тяжелые окклюзионные контакты на передних зубах (стрелки) могут быть, когда
верхние передние зубы не выровнены правильно для восприятия нижнечелюстных
закрывающих сил. Эти контакты часто ведут к смещению или расширению в губную сторону
верхних передних зубов. В) Задний коллапс прикуса. Задние зубы потеряны, приводя к
расширению внизу передних зубов. Расширение книзу в губную сторону привело к увеличению
межзубного пространства проксимально от верхнего бокового резца.
Передние зубы, в отличие от задних, находятся в правильном положении для восприятия сил
экцентрических движений нижней челюсти. В целом, можно утверждать, что задние зубы
функционируют эффективнее при остановке нижней челюсти во время закрытия, а передние
зубы функционируют наиболее эффективно при выведении челюсти во время экцентрических
движений. При понимании этих ролей становится ясно, что задние зубы должны контактировать
несколько более тяжело, чем передние зубы в ЦО. Это состояние называется «взаимно
защищенная окклюзия».
Как обсуждалось в главе 4, постуральное положение нижней челюсти - это такое, которое
поддерживается в периоды бездействия. Оно обычно находится на 2-4 мм ниже ПМО, и на него
влияет, в некоторой степени, положение головы. Степень, до которой на нее влияет положение
головы и окклюзионные контакты, должна учитываться, когда создается оптимальное
окклюзионное состояние. В нормальном вертикальном положении головы и вертикально-
наклоненной позиции (голова вперед примерно на 30°) задние зубы должны контактировать
более тяжело, чем передние (взаимно защищенная окклюзия).
Если окклюзия создается, когда пациент наклонен в стоматологическом кресле, постуральное
положение нижней челюсти и окклюзия могут быть ориентированы слегка назад.
15
Когда пациент садится или принимает вертикально-наклоненное положение, любое изменение
постурального положения и ее эффект на окклюзионные контакты должны быть оценены. Если в
вертикальном или в вертикально-наклоненном положении головы нижняя челюсть пациента
принимает слегка переднее постуральное положение, активность поднимающих мышц приведет
к тяжелым передним контактам. Когда это происходит, передние контакты должны быть
уменьшены до тех пор, пока задние зубы опять не станут контактировать тяжелее во время
нормального закрытия. Это концепция называется передняя модель функции.
Когда это очень легкое изменение положения нижней челюсти не учитывается, тяжелые
передние зубные контакты могут привести к развитию функциональных стертостей на передних
зубах. Это бывает не со всеми пациентами, но трудно предсказать, у каких пациентов будет
такая реакция. Это особенно важно при реставрациях, когда стоматолог хочет ум еньшить силы
на передние реставрации (форфоровые коронки). Неспособность понять или оценить это
положение может привести к их разлому.
На основании концепций, представленных в этой главе, может быть составлено рез юме
наиболее благоприятных функциональных окклюзионных состояний. Следующие состояния, по-
видимому, являются наименее патогенными для наибольшего числа пациентов в течение
длительного времени:
1 . Когда рот закрывается, мыщелки находятся в своем самом верхне-переднем положении
(МССП), покоясь у задних скатов суставных бугорков, а диски правильно расположены. В
этом положении существует ровный одновременный контакт всех задних зубов. Передние
зубы также контактируют, но они делают это более легко, чем задние зуб ы.
2. Все зубные контакты обеспечивают осевую нагрузку окклюзионных сил.
3. Когда нижняя челюсть движется в латеротрузивные положения, адекватные контакты,
выводимые зубами на латеротрузивной (рабочей) стороне, присутствуют для немедленного
размыкания медиотрузивной (нерабочей) стороны. Наиболее желаемое выведение
обеспечивается клыками (клыковое выведение).
4. Когда нижняя челюсть двигается в протрузивное положение, адекватные контакты,
выводимые зубами, на передних зубах присутствуют для немедленного размыкания вс ех
задних зубов.
5. При вертикальном и вертикально-наклоненном положении головы задние зубные контакты
тяжелее передних контактов.
«Развитие зубов, которые успешно позволяют эффективную жевательную функцию, являются базисом для
стоматологии и выживания»
16
За д н ие ко нт ро л и р ую щ ие ф ак т оры ( мы ще л ко в ое выв е д ен и е)
Пе ре д ни е к о нт ро л и р ую щ ие фа к то ры (п е ре дн е е вы ве д ен и е)
Точно так же, как ВНЧС определяют или контролируют способ, которым задняя часть
нижней челюсти движется, так передние зубы определяют как движется передняя часть. Когда
нижняя челюсть выдвигается вперед или в сторону, режущие края нижних зубов смыкаются с
язычными поверхностями верхних передних зубов. Пологость этих язычных поверхностей
определяет величину вертикального движения нижней челюсти. Если поверхности очень
крутые, передняя сторона нижней челюсти следует по крутой траектории. Если передние зубы
имеют маленькое вертикальное перекрытие, они дают мало вертикального выведения во время
движения нижней челюсти.
Переднее выведение скорее считается изменяемым, чем неизменным фактором. Его можно
изменить стоматологическими процедурами (реставрация, ортодонтия и удаления). Его также
могут изменить патологические состояния, привычки и стертости.
Пон и ма н ие ко нт р о ли р ую щ их фа к то р ов
17
горизонтальный компонент - функцией передне-заднего движения. Если мыщелок движется
вниз на 2 ЕД и одновременно вперед на 2 ЕД, он движется под углом 45° к горизонтальной
плоскости. Если он движется вниз на 2 ЕД и вперед на 1 ЕД, он движется под углом 64° к этой
плоскости. Угол отклонения от горихонтальной плоскости - это то, что клиницисты изучают при
движении нижней челюсти.
На рис.6.1 представлена нижняя челюсть, когда она движется на 4 ЕД в горизонтальной
плоскости и не движется в вертикальной плоскости, приводя к отклонению в горизонтальной
плоскости на 0°. На рис.6.2 показана нижняя челюсть, которая движется на 4 ЕД в
горизонтальной и 4 ЕД в вертикальной плоскости. Отклонение от горизонтальной плоскости
45°.
18
На рис.б.З нижняя челюсть двигается на 4 ЕД в горизонтальной плоскости, но в
вертикальной плоскости ПКФ движется на 4 ЕД и ЗКФ на 4 ЕД. Это приводит к движению под
45° для ЗКФ и 57° для ПКФ. Точки между этими факторами будут отклонятся различными
величинами от горизонтальной плоскости в зависимости от близости к каждому фактору. Чем
ближе точка находится к ЗКФ, тем больше его движение будет приближаться к 45 (из-за
большего влияния ЗКФ на ее движение). Подобным же образом, чем ближе точка к ПКФ, тем
больше ее движение будет приближаться к 57° (из-за большего влияния ПКФ на ее движение).
Точка на равном расстоянии между факторами будет двигаться под углом 51° к
горизонтальной плоскости (что среднее между 45 и 57°), и та, которая на 25% ближе к ПКФ,
чем к ЗКФ будет двигаться под углом 54° к горизонтальной плоскости (четверть пути между 57
и 45°).
В ер т ик а л ьны е фа к то ры о к к лю з и онн о й м ор ф о ло г и и
19
В целом, задние опорные бугры создаются для размыкания во время экцентрических
движений нижней челюсти и для контактов в ПМО. Чтобы это произошло, они должны*быть
достаточно длинными чтобы контактировать в ПМО, но не настолько длинными, чтобы
контактировать во время экцентрических движений.
Когда нижняя челюсть выдвигается вперед, мыщелок спускается вдоль суставного бугорка.
Его нисхождение по отношению к горизонтальной плоскости определяется пологостью.бугорка.
Чем круче бугорок, тем больше мыщелок вынужден двигаться вниз, когда он смещается
кпереди. Это приводит к большему вертикальному движению мыщелка, нижней челюсти и
нижних зубов.
На рис.6.4 мыщелок движется к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы упростить
визуализацию, переднее выведение показано под равным углом. Вершина бугра премоляра А
будет двигаться к горизонтальной плоскости под углом 45°. Чтобы избежать экцентрического
контакта между премоляром А и премоляром В при протрузивном движении, бугровое
наклонение должно быть меньше 45°.
20
Рис.6.5. А) Задние и передние контролирующие факторы одинаковые и заставляют нижнюю
челюсть двигаться от сравнительной плоскости под углом 60°. В) Чтобы верхний премоляр
отошел от нижнего премоляра во время протрузивного движения, бугровые скаты должны быть
меньше 60°. Таким образом, можно видеть, что более крутые ЗКФ и ПКФ позволяют более
крутые задние бугры.
21
Рис.б.б. Угол переднего выведения изменяется вариантами горизонтального и вертикального
перекрытия. А-С) Горизонтальное перекрытие (НО) различно, а вертикальное (VO) остается
постоянным. Когда горизонтальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения
уменьшается. D-F) Вертикальное перекрытие различно, а горизонтальное перекрытие остается
постоянным. Когда вертикальное перекрытие возрастает, угол переднего выведения возрастает.
Плоскость окклюзии (ПО) - это воображаемая линия, идущая по режущим краям верхних
передних зубов и бугров верхних задних зубов. Отношение плоскости окклюзии к углу бугорка
влияет на пологость бугров. Влияние ПО можно наблюдать, когда движение нижнего зуба
рассматривается скорее по отношению к ПО, чем к горизонтальной плоскости.
На рисунке 6.7 мыщелковое выведение и переднее выведение комбинируются, чтобы
создать движение нижнего зуба под углом 45° для сравнения с горизонтальной плоскостью.
Однако, когда движение под 45° сравнивается с ПО, можно видеть, что зуб двигается от
плоскости под углом только 25°, что приводит к потребности в более плоских задних буграх, так
что заднего зубного контакта избегают. Когда движение зуба сравнивают с ПО, можно видеть,
что движение от этой плоскости происходит под 60°. Следовательно, задние зубы могут иметь
более высокие бугры. Поскольку ПО становится почти параллельной углу бугорка, задние бугры
должны быть короче.
22
Рис.6.7. А) Задние контролирующие факторы и передние контролирующие факторы
создают движение нижней челюсти под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости.
В) Зуб двигается под углом 45° к горизонтальной сравнительной плоскости (HRP). Однако,
если плоскость окклюзии (РОА) находится под углом, зуб будет двигаться от сравнительной
плоскости под углом 25°. Следовательно, бугор должен быть относительно плоским, чтобы
разомкнуться во время протрузивного движения. Когда угол, под которым зуб двигается во
время протрузивного движения, сравнивают с другой плоскостью окклюзии (РОВ), значительно
большее несоответствие очевидно (45° + 15° = 60°). Это позволяет более высокие и крутые
задние бугры.
23
Рис.б.8. Кривая Шпея. А) Более длинный радиус приводит к более плоской плоскости
окклюзии. В) Более короткий радиус приводит к более выпуклой плоскости окклюзии.
Степень кривизны кривой Шпея влияет на высоту задних бугров, которые будут
функционировать в гармонии с движением нижней челюсти. На рис.6.9 нижняя челюсть двигается
из горизонтальной плоскости под углом 45°. Движение от верхних задних зубов будет варьировать
в зависимости от кривизны кривой Шпея. При коротком радиусе угол, под которым нижние зубы
двигаются от верхних зубов, будет меньше, чем при длинном радиусе.
Рис.6.9. Нижняя челюсть двигается от горизонтальной сравнительной плоскости под углом 45°.
Чем более пологая плоскость окклюзии (А), тем больше будет угол, под которым нижние задние
зубы удаляются от верхних задних зубов и, следовательно, тем выше может быть бугор. Чем более
выпуклой является плоскость окклюзии, В) тем меньше будет угол нижнего заднего зубного
движения и тем более плоским может быть бугор.
24
Рис.6.10. Ориентация кривой Шпея. А) Радиус, перпендикулярный к горизонтальной
сравнительной плоскости. Задним зубам, расположенным дистальнее от радиуса, потребуются
более короткие бугры, чем тем, которые расположены мезиально от радиуса. В) Если плоскость
окклюзии развернута больше назад, можно видеть, что более задние зубы будут расположены
дистальнее от перпендикуляра от сравнительной плоскости и потребуют более короткие бугры.
С) Если плоскость расположена больше спереди, можно видеть, что более задние зубы будут
расположены мезиально от перпендикуляра и могут иметь более высокие бугры.
25
Рис.6.11. При близости медиальной стенки и тугой височно-нижнечелюстной связке никакого
Боковое трансляционное движение имеет три атрибута: объем, время и направление. Объем
и время обусловлены частично степенью, до которой медиальная стенка нижнечелюстной ямки
отделяется медиально от дуги вокруг оси во вращающемся (rotating) мыщелке. Они также
обусловлены степенью бокового движения, позволяемого связкой ВНЧС. Чем более медиально
стенка от медиального полюса вращающегося (rotating) мыщелка, тем больше объем бокового
трансляционного движения (рис.6.13). Чем расслабленнее ВН связка, прикрепленная к
вращающему (rotating) мыщелку, тем больше боковое трансляционное движение. Направление
бокового трансляционного движения зависит главным образом от направления, по которому
следует вращающийся (rotating) мыщелок во время движения (рис.6.14).
Рис.6.13. Чем более медиально медиальная стенка находится от мыщелка, тем больше
будет латеральное трансляционное движение.
26
Рис.6.14. Направление латерального трансляционного движения
определяется направлением, принятым вращающимся мыщелком.
бугра
27
Рис.6.16. Вращающийся мыщелок способен двигаться латерально в пределах 60-градусного
конуса во время бокового трансляционного движения.
Рис.6.17. Чем выше боковое трансляционное движение вращающегося мыщелка (1), тем
короче задний бугор. Чем ниже латеральное трансляционного движение (3), тем выше бугор.
28
Рис.6.18. Время латерального трансляционного движения. 1) Немедленное боковое
трансляционное движение (немедленный сдвиг). 2) Прогрессирующее боковое трансляционное
движение (прогрессирующий боковой сдвиг). Чем более непосредственна латеральная
трансляция, тем короче задний бугор.
Го р из он та л ь ные ф ак т ор ы о кк л ю з ио нн о й мо р фо л о г ии
Рис.6.19. Траектория, по которой следует бугор зуба, проходя над противолежащим зубом,
является фактором его расстояния (радиуса) от вращающего мыщелка. Медиотрузивная
траектория (А) и латеротрузивная траектория (В).
По мере того, как положение зуба варьирует в отношении оси вращения нижней челюсти
(вращающийся мыщелок), происходят вариации углов, сформированных латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями. Чем больше расстояние зуба от оси вращения (вращающийся
мыщелок), тем шире угол, сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями
(рис.6.20). Это так, независимо от верхних и нижних зубов. Фактически углы увеличиваются в
размере, когда расстояние от вращающегося мыщелка возрастает, поскольку нижнечелюстные
траектории создаются более мезиально (см. рис.6.20, А), а верхнечелюстные траектории
создаются более дистально (см. рис.6.20, В).
29
Рис.6.20. Чем больше расстояние до зуба от вращающегося мыщелка, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекториями. Это правильно как для
нижнечелюстных (А), так и верхнечелюстных (В) зубов. А) Медиотрузивная траектория. В)
Латеротрузивная траектория.
Рис.6.21. Чем больше расстояние до зуба от средне-сагитальной плоскости, тем шире угол,
сформированный латеротрузивной и медиотрузивной траекторией. Это правильно как для (А)
нижних, так и (В) верхних зубов. А - Медиотрузивная траектория. В - Латеротрузивная
траектория.
30
Из-за кривизны зубной дуги можно видеть следующее. Когда расстояние зуба от
вращающегося мыщелка возрастает, то расстояние от средне-сагитальной плоскости
уменьшается. Однако, поскольку расстояние от вращающегося мыщелка возрастает быстрее, чем
уменьшается расстояние от средне-сагитальной плоскоти, в целом зубы по направлению к
переднему региону (премоляры) будут иметь большие углы между латеротрузивной и
медиотрузивной траекториями, чем зубы, расположенные сзади (моляры) (рис.6.22).
Рис.6.22. Чем больше спереди находится зуб на зубной дуге, тем шире угол,
сформированный (А) медиотрузивной и (В) латеротрузивной траекторией.
, Рис.6.23. Когда величина бокового трансляционного движения возрастает, угол между (А)
медиотрузивным и (В) латеротрузивной траекториями, создаваемый вершинами опорных
бугров, возрастает. Это верно как для (А) нижних, так и (В) верхних зубов.
31
уменьшаться как на верхних, так и на нижних зубах. Если мыщелок смещается латерально и
назад, то углы будут возрастать.
32
Отношения между передними и задними контролирующими факторами
33
vk.com/vk_stomatologiya
Часть 2. Этиология и идентификация функциональных
расстройств жевательной системы
Реалистично предположить, что чем сложнее система, тем выше вероятность того, что
произойдет поломка. Как обсуждалось в части 1, жевательный аппарат исключительно сложен.
Приятно думать, что в большинстве случаев он функционирует без серьезных осложнений в
течение всей жизни человека. Однако, когда поломка действительно происходит, это может
создать столь же сложную ситуацию, как сам аппарат.
Часть 2 состоит из четырех глав, в которых обсуждаются причины и идентификация главных
функциональных расстройств жевательного аппарата. При правильном понимании нормального
функционирования приходит понимание дисфункции.
Терминология
после появления статьи Костена клиницисты стали ставить под сомнение точность его
заключений относительно причины и лечения. Хотя большинство (если не все) из
первоначальных предположений Костена не подтвердились, интерес стоматологов был усилен
его работой. В 1930-х и 1940-х годах немногие стоматологи были заинтересованы в лечении
болевых расстройств. Самыми распространенными видами лечения в то время были
окклюзионные каппы, которые были впервые предложены и описаны Костеном. В конце 1940-х
и начале 1950-х годов стоматологи начали сомневаться в окклюзионных каппах как в средстве
выбора при лечении нижнечелюстной дисфункции. Именно в это время стоматологи начали
смотреть ближе на окклюзионные помехи как главную причину жалоб со стороны ВНЧС.
Научные исследования ВНЧР впервые начались в 1950-х годах. Ранние исследования
говорили о том, что состояние окклюзии может повлиять на функцию жевательных мышц.
Электромиографические исследования были использованы для корреляции таких отношений. В
конце 1950-х годов были написаны первые учебники, описывающие жевательную дисфункцию.
Наиболее частыми состояниями, описанными в то время, были болевые расстройства
жевательных мышц. Причиной этих расстройств, как считалось, была окклюзионная
дисгармония. Окклюзия и эмоциональный стресс воспринимались как главные причины
функциональных расстройств жевательной системы в 1960-70-х годах.
Затем в 1970-х годах произошел взрыв интереса к ВНЧР. В это время появилась информация
относительно болевых расстройств, происходящих из внутрикапсулярных источников. Эта
информация реориентировала мысли и направление в области ВНЧР. Только в 1980-х годах
стоматологи начали распознавать и понимать сложность ВНЧР. Эта сложность заставляет
сейчас стоматологов определить ее точную роль в лечении ВНЧР и при ротолицевых видах
боли.
35
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Эти исследования говорят о том, что признаки и симптомы ВНЧР довольно распространены в
этих популяциях. Фактически в среднем 41% этих популяций имели, как минимум, один
симптом ВНЧР, и в среднем 56% имели, как минимум, один клинический признак. Поскольку эти
исследования включали многие возрастные и половые группы, вероятно, можно предположить,
что подобный процент существует в общей популяции. В соответствии с этими исследованиями,
по-видимому, консервативной оценкой числа людей в общей популяции с некоторым типом
ВНЧР была бы 40-60%. Это число настолько велико, что может заставить засомневаться в
достоверности этих исследований. В конечном счете, непохоже, чтобы половина посетителей
стоматологических кабинетов страдала от ВНЧР.
Чтобы понять лучше этот процент, клиницист должен посмотреть на эти исследования
поближе. Исследование Solberg с коллегами может быть полезным для понимания
распространенности ВНЧР. В этом исследовании осмотрели 739 студентов университетов (в
возрасте 18-25 лет), которые обратились в студенческую поликлинику для приобретения
медицинской страховки. Они заполнили анкету, и был произведен короткий клинический осмотр
для определения любых признаков или симптомов, относящихся к ВНЧР. Признаком считались
любые клинические данные, связанные с ВНЧР. Симптомом был любой признак, о котором
пациент знал и сообщал. Клинический осмотр выявил, что 76% студентов имели 1 или более
признаков, связанных с ВНЧР. Анкета, однако, показала, что только 26% студентов сообщали о
симптоме, связанном с ВНЧР. Другими словами, 50% студентов имели признаки, о которых они
не сообщали как о симптомах.
Признаки, которые присутствуют, но неизвестны пациенту, называются субклиническими.
Сообщалось, что только 10% всей группы имели симптомы, которые заставляли пациента
обратиться за лечением. Только 5% составляли группу пациентов с ВНЧР, которые обращаются к
стоматологу с тяжелыми проблемами. Такого рода данные легче воспринимаются как реальные.
Другими словами 1 из 4 пациентов в общей популяции был осведомлен о симптомах ВНЧР, но
только 10% считали, что их проблема достаточно серьезная, чтобы обратиться за лечением.
Самым существенным фактором, который определяет, будут ли они обращаться за лечением -
это степень боли, которую они испытывают. Однако нельзя забывать, что все эти исследования
говорят о том, что 40-60% популяции имеет, как минимум, один выявляемый признак, связанный
с ВНЧР. Другие исследования также подтверждают эти данные.
Интересно заметить, что хотя дети и молодые люди действительно имеют больше признаков
ВНЧР, по мере увеличения возраста эта популяция редко жалуется на какие-либо значительные
симптомы. Пациенты старше 60 лет также редко жалуются на симптомы ВНЧР. .
Эпидемиологические исследования показывают, что большинство симптомов ВНЧР бывают у
пациентов в возрасте 20-40 лет. Возможное объяснение этому обсуждается в последующих
главах.
Эти исследования показывают, что преобладание функциональных расстройств
жевательного аппарата высоко, особенно в определенных популяциях. Поскольку
задокументировано, что виды окклюзионного контакта влияют на функцию жевательного
аппарата (см. гл.2), логично предположить, что виды окклюзионного контакта могут также
повлиять на функциональные нарушения. Если эти соотношения правильные, то это делает
исследование окклюзии важной частью стоматологии.
Соотношения между окклюзией и ВНЧР, однако, непростые. В табл. 7.2 просуммированы 57
эпидемиологических исследований, которые попытались исследовать отношения между
признаками и симптомами, связанными с ВНЧР, в различных популяциях. В этой таблице, если
обнаруживались значительные соотношения между окклюзионными факторами и ВНЧР, это
описывалось в правой колонке. Если никаких отношений не обнаруживали, в колонке писали
«нет». Читатель должен заметить, что в 22 из этих исследований не обнаружили никаких
соотношений между окклюзионными факторами и симптомами ВНЧР, а в 35 - обнаружили.
Факт, что эти исследования не говорят об общих отношениях, объясняет, почему предмет
окклюзии и ВНЧР столь противоречив. Фактически, если окклюзионные факторы были бы
главной причиной ВНЧР или если окклюзия не имела бы никакого отношения к ВНЧР, можно
было бы предположить, что было бы больше последовательности в данных исследованиях.
Кроме того, можно заключить, что если бы окклюзия была главной причиной ВНЧР, стоматологи
подтвердили бы это много лет назад. С другой стороны, если окклюзия не имеет никакого
отношения к ВНЧР, стоматологи тоже подтвердили бы это заключение. Очевидно, ни одно из
этих заключений не является правильным. Путаница и противоречия относительно связи между
36
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
окклюзией и ВНЧР продолжаются. Общий смысл состоит в том, что ни одно причинно-
следственное отношение не объясняет связи между окклюзией и ВНЧР.
При рассмотрении 35 исследований, в которых действительно нашли связь между окклюзией
и ВНЧР, клиницист может спросить: «Каковы же те окклюзионные отношения, которые были
связаны с симптомами ВНЧР?». Как видно в табл. 7.2, ни о каких последовательных
окклюзионных состояниях не сообщалось в этих исследованиях. Фактически сообщалось о
разных состояниях, частота которых значительно менялась от исследования к исследованию,
Эти исследования еще больше усложнили понимание отношений между окклюзией и ВНЧР.
Большинство клиницистов также согласятся, что окклюзионные состояния, обнаруженные в
этих исследованиях, не всегда ведут к симптомам ВНЧР. Фактически эти данные часто
обнаруживают в популяциях без симптомов. Чтобы понимать роль окклюзии в ВНЧР,
необходимо лучше понять многие факторы, которые могут повлиять на функцию этой
исключительно сложной системы.
При нормальных условиях жевательный аппарат функционирует как описано в гл. 2. Иногда
некое событие прерывает нормальную функцию жевательного аппарата. Многие события
переносятся системой без всяких последствий. Следовательно, не отмечается никакого
клинического эффекта. Однако, если событие значительное, оно может превысить
физиологическую толерантность индивидуума, создавая системную реакцию. Реакция системы
может быть видна в качестве различных клинических синдромов, связанных с ВНЧР. Чтобы
объяснить эту формулу, каждый фактор обсуждается детальнее в последующих разделах.
НОРМАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
37
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Местные обстоятельства
Системные обстоятельства
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ
Местные факторы
То, как жевательный аппарат реагирует на местные факторы, зависит частично от его
ортопедической стабильности. В гл. 5 обсуждались состояния жевательного аппарата, которые
создают наиболее стабильные ортопедические отношения между верхней и нижней челюстью.
Когда рот закрывается, а ее мыщелки находятся в самой верхне-передней позиции, происходит
ровный и одновременный контакт всех возможных зубов, направляя силы вдоль длинных осей
этих зубов. Из этого положения, когда нижняя челюсть движется экцентрично, передние зубы
контактируют и размыкаются с задними зубами.
Когда эти условия существуют, жевательный аппарат лучше всего способен переносить
местные и системные события. С другой стороны, когда ортопедическая стабильность плохая,
относительно незначительные события часто могут нарушить функцию аппарата. Вероятно, что
это является способом, посредством которого окклюзионное состояние зубов влияет на
симптомы, связанные с ВНЧР. Ортопедическая нестабильность может получиться от состояний,
связанных с окклюзией или суставами (или и тем, и другим). Отсутствие окклюзионной
38
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Hosby
Системные факторы
39
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
СОСТОЯНИЕ ОККЛЮЗИИ
Одним из способствующих факторов ВНЧР, о котором спорят много лет, является состояние
окклюзии. Ранее окклюзия считалась наиболее важным способствующим фактором ВНЧР.
Однако, в последнее время многие исследователи спорят, что окклюзионные факторы играют
малую либо не играют никакой роли в ВНЧР. Конечно, исследовательские данные, ранее
обсуждаемые в этой главе, не представляют убедительных доказательств ни для одной стороны
спора. Отношения окклюзионных факторов ВНЧР, однако, являются исключительно важным
вопросом стоматологии. Если окклюзионные факторы относятся к ВНЧР, стоматолог является
единственным специалистом, который может провести правильное лечение. С другой стороны,
если окклюзионные факторы не связаны с ВНЧР, стоматолог должен воздерживаться от лечения
ВНЧР изменениями окклюзии. Надо понимать важность этого вопроса и, следовательно,
насколько эмоциональным стал этот спор.
Клиницист должен помнить, что спор относительно роли окклюзии в ВНЧР не отражает
важности окклюзии в стоматологии. Окклюзия является фундаментом стоматологии. Здоровые
окклюзионные отношения_и стабильность являются базисом успешной жевательной функции.
Достижение здоровой окклюзионной стабильности должно всегда быть первичной целью
стоматолога, чье лечение изменит состояние окклюзии.
Однако, роль окклюзии как причины ВНЧР не одна и та же у всех пациентов. Данный раздел
пытается экстраполировать и ассимилировать информацию из доступной исследовательской
литературы об этих отношениях. Клиницист должен помнить, что окклюзионные факторы,
конечно же, не являются единственной причиной ВНЧР. Далее в этом разделе обсуждаются 4
главные причины.
При оценке отношений между окклюзионными факторами и ВНЧР, состояние окклюзии
должно рассматриваться как статически, так и динамически. До настоящего времени
40
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
>
факторов относительно ВНЧР в качестве изолированных статических факторов. Данные,
конечно, невпечатляющие относительно любого единичного фактора, связанного с ВНЧР.
Вероятно, ключом к пониманию отношений между окклюзионными факторами и ВНЧР
является исследование отношений, если такие существуют, к комбинации факторов у любого
данного пациента. Pullinger, Seligman и Gombein попытались сделать это путем использования
слепого многофакторного анализа для определения влияния каждого фактора, действующего в
комбинации с другими. Взаимодействие 11 окклюзионных факторов рассматривалось в случайно
отобранных, но строго определенных диагностических группах, которые сравнивались с
контрольными пациентами без симптомов.
Pullinger с коллегами пришел к заключению, что ни один окклюзионный фактор не был
способен отличить больных от здоровых людей. Четыре окклюзионные особенности, однако,
встречались в основном у пациентов с ВНЧР, и редко - у здоровых людей: 1) присутствие
переднего открытого прикуса, 2) ретрузивное контактное положение и скольжение из ПМО
более 2 мм, 3) глубокий прикус больше 4 мм и 4) 5 или более отсутствующих и незамещенных
задних зубов. К сожалению, все эти признаки не только редки у здоровых, но также в
популяциях пациентов, что говорит об ограниченной диагностической пользе таких
особенностей.
Pullinger с коллегами пришел к заключению, что многие окклюзионные параметры, которые
традиционно считались зачительными, способствуют только в малой степени изменениям при
многофакторном анализе, используемым в их исследовании, Они сообщили, что хотя
относительные шансы заболевания были повышены при наличии нескольких окклюзионных
факторов, четкое определение групп заболевания было очевидно только при селективных
размерах и с участием малого числа пациентов. Таким образом, они заключили, что окклюзию
нельзя считать самым важным фактором этиологии ВНЧР.
Многофакторный анализ Pulliger и коллег предполагает, что за исключением нескольких
определенных окклюзионных состояний, относительно незначительные отношения существуют
между окклюзионными факторами и ВНЧР. Однако, следует заметить, что эти исследования
сообщают о статических отношениях зубов и контактных закономерностях зубов во время
различных экцентрических движений. Это представляет традиционный подход к оценке
окклюзии. Вероятно, эти статические отношения могут дать только ограниченное понимание
роли окклюзии и ВНЧР.
Как описано в гл.5, ортопедическая стабильность существует, когда стабильное ПМО зубов
находится в гармонии с МССП мыщелков в ямках. Когда это состояние существует,
функциональные силы можно приложить к зубам и суставам без травмы ткани. Однако, когда это
состояние не существует, могут присутствовать возможности для чрезмерной нагрузки и травмы.
Когда существует ортопедическая нестабильность и зубы не в окклюзии, мыщелки
поддерживаются в своем положении МС поднимающими мышцами (рис.7.2, А), Однако, когда
ортопедическая нестабильность существует и зубы находятся в контакте, только один зуб может
контактировать (рис.7.2, В). Это представляет очень нестабильную окклюзионную позицию, хотя
каждый мыщелок остается в стабильной суставной позиции.
41
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Индивидуум теперь имеет выбор либо поддерживать стабильное положение сустава, либо
только смыкать на один зуб и привести зубы в более стабильное окклюзионное положение,
которое может ослабить стабильность сустава. Поскольку окклюзионная стабильность
необходима для функционирования (жевание, глотание, речь), приоритет состоит в достижении
окклюзионной стабильности, и нижняя челюсть сдвигается в положение, которое увеличивает
42
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
окклюзионные контакты (ПМО). Когда это происходит, это смещение может сдвинуть один или
оба мыщелка из МССП, приводя к ортопедической нестабильности (рис.7.2, С). Это означает, ?
что когда зубы находятся в стабильном положении для нагрузки, мыщелки не находятся (или
наоборот).
Однако, когда существует ортопедическая нестабильность, приведение зубов в окклюзию
может не создать проблему, потому что нагрузочные силы очень маленькие. Проблемы
появляются, когда такое ортопедически нестабильное состояние нагружается поднимающими
мышцами или наружными силами (травма). Поскольку МБП представляет наиболее стабильное
положение для зубов, нагрузка воспринимается зубами без последствий. Если мыщелки также -
находятся в стабильных отношениях в ямках, нагрузка происходит без неблагоприятного
эффекта для структуры суставов.
Однако, если происходит нагрузка, когда сустав не находится в стабильном отношении с
диском и ямкой, могут произойти необычные движения в попытке приобрести стабильность. Это
движение, хотя и малое, часто является трансляционным сдвигом между диском и мыщелком.
Такое движение может привести к нагрузке на дисковые связки и растянуть связки и утончить
диск. Такие изменения могут привести к группе внутрикапсулярных расстройств, которые
детально обсуждаются в следующей главе.
Два фактора определяют разовьется ли внутрикапсулярное расстройство - степень
ортопедической стабильности и величина нагрузки. Ортопедическая нестабильность с
несоответствием в 1-2 мм, вероятно, не столь значительна, чтобы создать проблему. Однако,
когда несоответствие между МССП мыщелков и ПМО зубов становится больше, риск
внутрикапсулярных расстройств возрастает.
Второй фактор, который определяет разовьется ли у пациента ВНЧР, является величина
нагрузки. Следовательно, при бруксизме пациенты с ортопедической нестабильностью
представляют более высокий риск развития проблем, чем пациенты без бруксизма, но с такой
же ортопедической нестабильностью. Кроме того, усиленное одностороннее жевание может
создать механику, которая ведет к неожиданным внутрикапсулярным расстройствам (см. гл. 8).
Эти факторы могут помочь объяснить почему пациенты с подобными окклюзионными
состояниями могут не иметь сходных расстройств. Фактически, когда статические окклюзионные
отношения двух пациентов сравниваются, пациент с более значительной малокклюзией не
всегда является пациентом, у которого развилось расстройство. Рассмотрение динамичного
функционального аспекта окклюзии, как она связана с положением сустава, вероятно, даст
более важную информацию об относительном риске развития ВНЧР.
Вероятно, что другой вид окклюзии и ВНЧР должен быть рассмотрен, чтобы помочь описать
это важное отношение. Термин «дентальная малокклюзия» относится к специфичным
отношениям зубов друг к другу, но необязательно отражает факторы риска развития
функциональных расстройств (ВНЧР). Стоматологи наблюдают дентальные малокклюзии годами
(открытый прикус, класс II по Энглу). Однако, дентальные малокклюзии не имеют прямого
отношения к ВНЧР, как это описано в литературе. Эти дентальные малокклюзии только тогда
важны, когда их рассматривают по отношению к положению сустава. Следовательно, простой
осмотр рта или учебных моделей не дает понимания относительных факторов риска ВНЧР.
Только путем наблюдения окклюзионных отношений к стабильному положению сустава
клиницист может понять степень ортопедической нестабильности.
Ортопедическая нестабильность является критическим фактором, который надо рассмотреть
при оценке относительных факторов риска ВНЧР, Клиницист должен также помнить, что
небольшое расхождение в 3-5 мм эпидемиологически нормально и, очевидно, не является
фактором риска. Малые расхождения, по-видимому, находятся в пределах адаптационных
возможностей индивидуума (физиологическая толерантность). Сдвиги больше 3 мм
представляют более значительный фактор риска ВНЧР.
Второй способ, которым состояние окклюзии может повлиять на симптомы ВНЧР - это путем
резких и неожиданных изменений. Как обсуждалось в гл. 2, типы окклюзионных контактов зубов
имеют значительное влияние на активность жевательных мышц. Также показано, что
появление несколько высокого контакта между зубами может вызвать боль в жевательных
мышцах у некоторых лиц. Вопросы, которые можно задать, таковы: «Как окклюзионные
контакты влияют на мышечную активность? Какой тип мышечной активности может привести к
43
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
симптомам ВНЧР?» Чтобы ответить на эти важные вопросы, клиницист должен различать типы
активности жевательных мышц.
44
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
45
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Возможно, что этот тип мышечной реакции объясняет, почему в исследовании Rugh с
коллегами значительное уменьшение ночного бруксизма произошло в течение первых 2-4 ночей
после установки коронки. Когда пациенты отправляются спать и начинается бруксизм, их зубы
смыкаются и контактируют с плохо подогнанной коронкой. Это приводит к значительному
периферическому входящему сигналу к ЦНС, который был ингибирующим, и первоначально, по-
видимому, прекращал бруксизм, индуцированный ЦНС. После нескольких дней аккоммодации
высокая коронка более не воспринималась как повреждающая или вредоносная для системы, и
ингибирующии эффект уменьшался. Затем бруксизм начинался снова.
Тот же феномен (изменение периферического сенсорного входящего сигнала, уменьшающее
активность ЦНС), вероятно, происходит и в других случаях. Например, если бруксизм пациента,
проходящего ортодонтическое лечение, отслеживать ночью, почти всегда обнаруживают, что
непосредственно после того, как дуговая проволока активирована, бруксизм уменьшается или
прекращается. Это происходит потому, что зубы становятся настолько чувствительны, что
любой зубной контакт инициирует болезненный сенсорный периферический входящий сигнал,
который, в свою очередь, уменьшает бруксизм. Когда пациент аккоммодируется к перемещению
зуба и чувствительность зубов снижается, бруксизм возобновляется. Следовательно, любое
непосредственное изменение периферического сенсорного входящего сигнала имеет эффект
иигибирования активности, вызванной ЦНС. Вероятно, что этот ингибирующии эффект является
механизмом, по которому лечение окклюзионной каппой снижает бруксизм (обсуждается более
полно в последующих главах).
Более близкая оценка исследования Rugh с коллегами также показывает, что значительный
процент пациентов с плохо подогнанной коронкой жаловался на усиление мышечной боли. Это
не было связано с увеличением бруксизма, как многие предсказывали. Более вероятно, что это
было вызвано повышением тонуса поднимающих мышц при попытке защитить нижнюю челюсть
от смыкания зубов на плохо подогнанную коронку. Другими словами, резкое окклюзионное
изменение, которое нарушает ПМО, может привести к защитной реакции поднимающих мышц
(защитное совместное сокращение). Если эта реакция поддерживается, это может привести к
боли. Это было показано в других исследованиях. Исследования также поддерживают важность
здоровой ПМО для стабильности нижней челюсти. Однако клиницисту важно помнить, что
повышение тонуса и высокая коронка не вызывают усиления бруксизма.
46
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
В общем, состояние окклюзии может повлиять на ВНЧР двумя механизмами. Один механизм
связан с появлением резких изменений состояния окклюзии. Хотя острые изменения могут
создать защитную мышечную сократительную реакцию, ведущую к мышечной боли (гл. 8), чаще
всего развиваются новые мышечные энграмы, и пациент адаптируется с малыми
последствиями.
Второй способ, которым состояние окклюзии может отразиться на ВНЧР - это наличие
ортопедической нестабильности. Ортопедическая нестабильность должна быть значительной и
сочетаться со значительными нагружающими силами.
Простым способом запомнить эти отношения является следующий. Проблемы с приведением
зубов в окклюзию решаются мышцами. Однако, когда зубы находятся в окклюзии, проблемы с
нагрузкой жевательных структур решаются суставами. Важность этих отношений
подчеркивается в течение всей оставшейся части книги. Эти отношения являются фактически
тем, как стоматология связана с ВНЧР. Следовательно, если существует одно из этих двух
состояний, стоматологическое лечение, вероятно, показано. В противном случае, если ни одно из
этих состояний не существует, стоматологическое лечение противопоказано.
ТРАВМА
47
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС
48
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Хотя она часто просматривается, общей концепцией является то, что источники глубокого
болевого входного сигнала могут вызвать изменение мышечной функции. Идея обсуждается
детально в гл.2. Глубокий болевой входящий сигнал может возбудить ствол мозга, создавая
мышечную реакцию, известную как мышечное сокращение. Это представляет нормальный
здоровый способ, которым организм отвечает на травму или угрозу травмы. Следовательно,
резонно считать, что пациент, который страдает от зубной боли, имеет ограниченное открытие
рта. Это представляет реакцию организма для защиты травмированной ткани путем
ограничения ее использования. Эта клиническая находка часто встречается у пациентов с
зубной болью. Нормальное открытие рта возвращается, когда зубная боль проходит.
Ограниченное открытие рта является просто вторичной реакцией на переживание глубокой
боли. Если клиницист не распознает этот феномен, ограниченное открытие рта может считаться
первичной проблемой ВНЧР, и лечение будет идти в ложном направлении. Любой источник
постоянного глубокого болевого сигнала может представлять причинный фактор, который
может привести к ограничению открытия рта и, следовательно, клинически предстать как ВНЧР.
Зубная, синусовая и ушная боль могут создать эту реакцию. Даже источники боли, отдаленные
от лица, такие как боль в шее, могут привести к этому состоянию (см. гл.2). Слишком часто
стоматологи не понимают этого феномена и начинают лечить пациента по поводу жалоб ВНЧР.
Только после несостоятельности лечения выявляется болезненное состояние шеи, которое
ответственно за создание лицевой боли и ограниченного открывания рта. Понимание, как это
происходит, важно для лечения и подчеркивает важность постановки правильного диагноза
(см. гл. 9 и 10).
Дневная активность
49
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
знает о них, например, прикусывание щеки и языка, сосание указательного и большого пальца,
позиционные привычки и многие профессиональные привычки (прикусывание карандашей,
кнопок, гвоздей) или удерживание предметов под подбородком (телефон, скрипка). В течение
дня так часто бывает, что индивидуумы приводят зубы в окклюзию и сжимают их. Этот тип
дневной активности можно видеть у лиц, которые концентрируются на задании или выполняют
физическую работу. Массетер периодически сокращается таким способом.
Такая неуместная активность, уже описанная в гл. 2, часто связана со многими дневными
обязанностями (вождение автомобиля, чтение, письмо, печатание, поднимание тяжелых
предметов). Некоторые виды дневной активности очень близко связаны с выполнием
определенного задания, например, ныряние или прикусывание мундштук.
Клиницист должен понимать, что большинство видов парафункциональной активности
происходит на подсознательном уровне. Другими словами, индивидуумы часто даже не знают о
своем стискивании зубов или прикусывании щеки. Следовательно, простой расспрос пациента
не является надежным способом оценить наличие или отсутствие такой активности. Во многих
случаях, когда клиницист говорит пациенту о возможности подобной активности, она будет
распознана и уменьшена. Это лучшая стратегия лечения, которую можно предложить
(обсуждается детальнее в последующих главах).
Ночная активность
Сон
Чтобы лучше понимать ночной бруксизм, клиницист должен вначале понимать процесс сна.
Сон исследован путем наблюдения за волновой активностью мозга во время сна. Это
отслеживание называется полисомнографиеи. Полисом нограмма показывает два основных типа
мозговых волн, которые происходят циклами во время сна: а (альфа) и 5 (-дельта). а-Волны
относительно быстрые (10 волн в секунду) и преобладают на ранних стадиях сна и при
поверхностном сне. 5-Волны - медленные волны (0,5 - 4,0 волн в секунду) и наблюдаются во
время глубоких стадий сна.
Цикл сна разделен на 4 стадии, которые свободны от быстрых движений глаз, за которыми
следует стадия быстрого движения глаз (БДГ). Стадии 1 и 2 представляют ранние фазы
поверхностного сна и состоят из групп быстрых а-волн и нескольких р-волн и «веретен».
Стадии 3 и 4 представляют более глубокие стадии сна с преобладанием более медленных (3-
волн.
Во время нормального цикла сна человек переходит от легких стадий 1 и 2 в глубокие
стадии 3 и 4. Затем человек проходит в стадию сна, которая отличается от других. Эта стадия
выглядит как десинхронизированная активность, при которой происходят физиологические
события, такие как мышечное подергивание конечностей и мышц лица, изменение числа
сердечных сокращений и дыхания и быстрые движения глаз под веками. Из-за этой
характеристики эта фаза называется фаза БДГ,
Во время фазы БДГ наиболее часто происходят сновидения. После периода БДГ человек
обычно возвращается в более легкую стадию, и цикл повторяется в течение всей ночи. Полный
цикл сна составляет 60 - 90 мин, что равно 4-6 циклам за ночь. Фаза БДГ обычно происходит
после фазы 4 и длится 5-15 мин, Интересно отметить, что 80% людей, которые просыпаются во
время фазы БДГ, могут вспомнить сон, который они видели, но только 5% людей, которые
просыпаются во время других фаз, могут вспомнить, что они видели во сне (некоторые только
частично).
Примерно 20% длительности сна приходится на фазу БДГ, 80% - на другие фазы (не-БДГ).
Поскольку фаза БДГ и фаза не-БДГ настолько различны, считается, что их функции также
отличаются. Фаза не-БДГ, как считают, важна для восстановления функций систем организма.
Во время этой фазы'сна происходит повышение синтеза жизненных макромолекул (белки, ДНК).
Фаза БДГ, с другой стороны, важна для восстановления функций коры и ствола мозга.
50
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Считается, что во время этой фазы сна эмоции сглажены. Это время, в котором недавние
переживания превращаются в перспективу.
Важность этих двух типов сна была очевидна в исследованиях, в которых попытались
лишить индивидуума одной или другой. Когда индивидуума экспериментально лишали фазы
БДГ, доминировали определенные эмоциональные состояния. Была большая тревога и
раздражительность. Они также плохо концентрировались. По-видимому, фаза БГД важна для
психического отдыха.
Другая картина открывалась, когда индивидуума лишали фазы не-БДГ. Когда нормальный
пациент экспериментально лишен фазы не-БДГ в течение нескольких ночей, он начинает
жаловаться на мышечно-скелетную боль и напряжение. Это может быть результатом
неспособности индивидуума удовлетворить метаболические потребности. Другими словами,
фаза не-БДГ важна для физического отдыха. Очень важно, чтобы клиницист, который лечит
ВНЧР, понимал отношения между сном и мышечной болью. Эти отношения далее обсуждаются в
последующих главах.
Интенсивность бруксизма
Интенсивность бруксизма хорошо не изучена, но Clarke с коллегами продемонстрировал
интересную находку. Они обнаружили, что в среднем период бруксизма составлял 60% от
максимальной силы стискивания до того, как человек отправлялся спать. Это значительная
величина, поскольку максимальное стискивание значительно превышает нормальные силы,
которые участвуют в жевании или любой другой функциональной активности. Также интересно
заметить в этом исследовании, что 2 из 10 пациентов оказывали силы во время бруксизма,
которые фактически превосходили максимальную силу, которую они могли приложить к зубам во
время сознательного стискивания. Более вероятно, что у этих индивидуумов период бруксизма
во время сна мог вызывать проблемы, чем во время максимального стискивания во время
бодрствования. В более позднем исследовании Rugh с коллегами продемонстрировали, что 66%
периодов ночного бруксизма были больше, чем сила жевания, но только 1% периодов
превышал силу-сознательного максимального стискивания.
51
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
52
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
активности состоит из сокращений, которые больше, чем таковые, используемые просто при
глотании и поддерживаемые в течение секунды и более. Каждая оекунда считается единицей
активности. Нормальная ночная мышечная активность (парафункциональная) составляет в
среднем 20 ЕД/час.
Если консервативная оценка (36 кг/сек) используется на каждую единицу, тогда нормальная
ночная активность в течение 8 часов равна 5760 кг/сек за ночь. Это меньше, чем сила,
прилагаемая к зубам во время функционирования. Эти силы созданы нормальной активностью, а
не бруксизмом. Пациент с бруксизмом может создать 60 ЕД активности в час. Если 36 кг
прикладывается в сек, то за ночь получается 17280 кг/сек., что в 3 раза больше величины
функциональной активности в день. Можно легко понять, что сила и продолжительность зубных
контактов во время парафункциональной активности представляет намного более серьезные
последствия для структур жевательной системы, чем таковые функциональной активности.
53
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
трудности при еде или боль во время речи. Следует помнить, что функциональная активность
часто доводит до сознания пациента симптомы, которые созданы парафункциональной
активностью. В этих случаях лечение должно быть направлено на купирование
парафункциональной активности. Изменение функциональной активности, на которую пациент
жалуется, может быть полезным для уменьшения симптомов, но само оно недостаточно для
излечения расстройства.
Другая концепция, которую клиницист должен помнить - это то, что парафункциональная
активность происходит почти полностью подсознательно. Большая часть этой повреждающей
активности происходит во время сна в форме бруксизма или стискивания зубов. Часто пациенты
просыпаются, не зная об активности, которая произошла во время сна. Они могут даже
проснуться с симптомами ВНЧР, но не связывать этот дискомфорт ни с каким причинным
фактором. Когда их спрашивают о бруксизме, большинство отрицает такую активность.
Некоторые исследования предполагают, что 25-50% населения говорят о наличии бруксизма.
Хотя эти процент, по-видимому, высокий, вероятно, что истинный процент еще выше, если
считать, что многие люди не знают о своей парафункциональной активности.
Причина бруксизма
54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Child
Kicked daughter very sick
Job
(Kit of home s
interview Quit job Physically
300
Fight with father i
260- Д 100
aca
^
80 50-
/I r
/ V 'l/v**
150
Vacation m
m i • I* t
* in; \ л w
1D0- Hawaii - \l I'H
—i ------- ,--------j—_ ----------- , --------------- _.
50 0 & 1С 15 30 2ft 3$ SB
»Г>'
0 School Skipped
examination examinatior
5 10 15 20 25
Sick upset
* lion --** to
t 120 100 divorce *' husband / - News of very
i ill sister
-
a.
4 I
30 -
\ 'i \
m
V
V' so -
Job interview
A
Vi
■
t I1 I' 1
I 40 -
<
u M/V
i•
ISO
0 5 10 15 20 25 30 35 35 <®
'0 15 20 25
60-
43-
Рис.7.3. Ежедневный стресс отражается в ночной мышечной активности массетера.
23
-(I
о- W
в -. Quarrei V ЦГУ\ЛЛП~Л
Examnatton , Parerus
8- boyfriend Л t visil
i boyfriend
-. fl \ ,u_w
1
,\ >
1ГЛГУ~У
< is
S 1С
u
E И
<r ^! W^ v *V ':'- '' V- Цч v.- v
w-Vv.
о :jc m fifi Hi! 100 1го ISO
Days
Рис.7.4. Долгосрочные отношения между стрессом, мышечной активностью и болью. Эти 3 графика
сделаны на одном пациенте в течение 140-дневного периода. Вскоре после стресса возросла ночная
мышечная активность. После этого пациент заговорил о боли.
Бруксизм у детей
Бруксизм является очень частым явлением у детей. Часто родители слышат бруксизм у своих
детей во время сна и очень беспокоятся. Они появляются в стоматологическом кабинете и
просят у стоматолога совета и лечения. Стоматолог должен реагировать правильно на их
озабоченность. К сожалению, данные у детей очень бедны. В целом считается, что хотя
бруксизм у детей бывает часто, он редко сопровождается симптомами. Обзор педиатрической
литературы по теме бруксизма и ВНЧР не представил никаких доказательств обеспокоенности.
Хотя дети дошкольного возраста часто имеют молочные зубы, это редко сопровождается какой-
либо трудностью при жевании или жалобами на жевательную дисфункцию.
В одном исследовании 126 детей с бруксизмом (возраст 6-9 лет) только у 17 он продолжался
через 5 лет и ни у одного он не сопровождался симптомами жевательной дисфункции. Это
исследование заключило, что бруксизм у детей проходит сам, не сопровождается
значительными симптомами и не связан с повышенным риском бруксизмэ во взрослом возрасте.
Обеспокоенные родители должны быть информированы о доброкачественной природе этого
явления, и их надо попросить последить за жалобами ребенка. Если жевательная функция
является проблемой, ребенка следует осмотреть в стоматологическом кабинете. Если он
жалуется на частые и значительные головные боли, осмотр на ВНЧР также показан для
исключения в жевательной дисфункции в качестве возможной причины.
Резюме
56
--4b,.,.
В заключение этой главы важно напомнить читателю, что клиницист, который оценивает
только окклюзию, пропускает столько же, сколько клиницист, который никогда не оценивает
окклюзию.
БОЛЬ
ДИСФУНКЦИЯ
58
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
REGIONAL MYALG 1С
DISORDERS
Myofascial pain
Central-mediated i
SYSTEMIC MYALGIC *►
DISORDERS
Fibromyalgia
59
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА
61
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
МИОСПАЗМ
62
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Миофасциальная боль
63
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
Причина миофасциальной боли сложна. К сожалению, у нас нет полного понимания этого
миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно конкретизировать все его причины.
Travell и Simons описали определенные местные системные факторы, которые, по-видимому, с
ним связаны (травма, гиповитаминоз, плохое физическое состояние, усталость, вирусные
инфекции). Другими важными факторами являются, вероятно, эмоциональный стресс и
глубокий болевой входящий сигнал.
Наиболее частой клинической особенностью миофасциальной боли является присутствие
областей твердых гиперчувствительных участков мышечной ткани (триггерных точек). Хотя
пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная болезненность не является
частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной триггерной точечной боли.
Наиболее часто синдром обычно связан с центральными возбуждающими эффектами,
создаваемыми триггерными точками. Во многих случаях пациенты знают только об отраженной
боли и даже не знают о триггерных точках.
Классическим примером является пациент, страдающий от миофасциальной триггерной
точечной боли в трапециевидной мышце, которая создает отраженную боль в области виска
(рис 8.3). Главной жалобой является боль в виске, а о триггерной точке в плече пациент не
знает. Это клиническое проявление может легко отвлечь клинициста от источника проблемы.
Пациент будет привлекать внимание клинициста к месту боли (виску), а не источнику.
Клиницист должен всегда помнить, что чтобы лечение было эффективным, оно должно быть
направлено на источник боли, а не ее место. Следовательно, клиницист должен всегда искать
истинный источник боли.
64
«■MUl;...
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
65
„Hit,
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
66
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, S* edition, Mosby
Удлиняющие факторы
Когда присутствуют, некоторые Дикторы могут удлинить мышечное болевое состояние. Эти
факторы известны как удлиняющие факторы и могут быть разделены на таковые местного и
системного происхождения.
67
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
68
Management of Temporomandibular Disorders and Occasion. Jeffrey P. Okeson, 501 edition, Mosby
БОЛЬ
69
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ДИСФУНКЦИЯ
70
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
71
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
72
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
73
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Если это состояние продолжается, отмечается вторая стадия расстройства. По мере того, как
диск более хронически репозиционируется вперед и медиально мышечным действи&м верхней
латеральной крыловидной мышцы, дисковые связки еще больше удлинятся. Длительное
позиционирование вперед диска тоже вызывает удлинение нижней задне-дисковой пластины.
Этот разлом сопровождает постоянное утончение задней границы диска, что позволяет диску
репозиционироваться более вперед, приводя к позиции мыщелка более сзади на заднем крае.
Морфологические изменения диска в этой области, где мыщелок покоится, могут создать второй
щелчок во время поздней стадии возвращения мыщелка непосредственно до закрытого
положения сустава. Эта стадия расстройства называется реципрокный щелчок (рис.8.8).
Реципрокный щелчок характеризуется следующим:
1. Во время открытия нижней челюсти слышен звук, который представляет движение мыщелка
поперек заднего края диска в свое нормальное положение в промежуточной зоне.
Нормальные мыщелково-дисковые отношения поддерживаются в течение остального
открывающего движения.
2. Во время закрытия нормальное положение диска поддерживается до тех пор, пока мыщелок
не вернется очень близко к закрытому положению сустава.
3. Когда приближаются к закрытому положению сустава, задняя тяга верхней задне-дисковой
пластины уменьшается.
4. Комбинация морфологии и тяги верхней латеральной крыловидной мышцы позволяет диску
соскользнуть назад в более переднее положение, где движение начинается. Это конечное
движение мыщелка поперек задней границы создает второй щелчок, и таким образом -
реципрокный щелчок.
или ПМО.
74
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Клиницисту важно помнить, что когда мышцы смещают диск впереди, верхняя задне-
дисковая пластина слегка растягивается. Если это состояние поддерживается в течение
продолжительного времени, эластичность верхней задне-дисковой пластины может исчезнуть.
Эта область является единственной структурой, которая может прикладывать ретракционную
силу к диску. Когда сила потеряна, не существует никакого механизма оттянуть диск назад.
Некоторые авторы полагают, что верхняя латеральная крыловидная мышца не является
главным влияющим фактором на переднее медиальное смещение диска. Хотя это, по-видимому,
и является явным влияющим фактором, другие особенности, конечно, тоже должны быть
рассмотрены. Tanaka выявил присутствие связочного прикрепления медиальной части МДК к
медиальной стенке ямки (рис.8.9). Если бы эта связка была плотно прикреплена, переднее
движение мыщелка могло бы создать «привязку» диска к медиальной стенке. Tanaka также
определил, что задне-дисковая клетчатка плотно прикреплена к медиальной стороне задней
ямки, а не к латеральной. Это предполагает, что латеральная сторона диска может быть легче
смещена, чем медиальная, что позволяет направлению смещения быть передне-медиальным.
Вероятно, что другие факторы еще не описаны. Следовательно, дальнейшее исследование
нужно в этой области.
CDC
Рис.8.9. Этот
образец
показывает
связочное
прикрепление (LA)
мыщелково-
дискового
комплекса (CDC) к
медиальной
стенке (MW). Во время
движения
мыщелка вперед это
прикрепление может
натянуть диск в
передне-медиальном направлении. Это прикрепление показал Tanaka, и оно может помочь
объяснить передне-медиальное смещение некоторых дисков.
Имея все это ввиду, можно обсудить следующую стадию заболевания диска. Клиницист
должен помнить, что чем дольше диск смещен вперед и медиально, тем больше истончение его
заднего края и больше латеральная дисковая связка и нижняя задне-дисковая пластина будут
удлинены. Кроме того, длительное переднее смещение диска ведет к большей потери
эластичности верхней задне-дисковой пластины.
По мере того, как диск становится более плоским, он еще больше теряет свою способность
само-позиционироваться на мыщелке, позволяя больше трансляционного движения между
мыщелком и диском. Чем больше свободы у диска двигаться, тем больше позиционного влияния
от прикрепления верхней латеральной крыловидной мышцы. В конечном итоге диск может быть
продвинут через дисковое пространство, приводя к коллапсу суставного пространства. Другими
словами, если задний край диска истончается, функциональное прикрепление верхней
латеральной крыловидной мышцы может ускорить переднюю миграцию диска полностью через
дисковое пространство. Когда это происходит, внутрисуставное давление приводит к коллапсу
дискового пространства, зажимая диск в переднем положении. Затем следующая полная
трансляция мыщелка подавляется передним и медиальным положением диска. Человек
чувствует, что сустав «запирается» в ограниченном закрытом положении. Поскольку суставные
75
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
поверхности фактически разделены, состояние называется функциональный вывих диска
(рис.8.10).
Как ранее описано, функционально смещенный диск может создавать суставные звуки, когда
мыщелок скользит поперек диска во время нормальной трансляции нижней челюсти. Если диск
становится функционально смещенным, суставные звуки исчезают, поскольку никакого
скольжения не происходит. Это может быть полезной информацией для отличия
функционального смещения от функционального вывиха.
Некоторые лица с функциональным смещением диска способны двигать нижней челюстью в
латеральном и протрузивном направлениях, чтобы аккоммодировать движение мыщелка над
задним краем диска, и заклинивание исчезает. Если заклинивание происходит лишь иногда и
человек может справиться с ним без посторонней помощи, его называют фунциональным
вывихом с вправлением. Пациент часто говорит, что челюсть «застревает» при широком
открытии рта (рис.8.11). Это состояние может быть болезненным в зависимости от тяжести и
продолжительности заклинивания и целостности структур сустава. Если оно острое и короткой
продолжительности, суставная боль может быть только связана с удлинением связок сустава
(например, попытка широко раскрыть рот). Когда эпизоды застревания или заклинивания
учащаются, связки разрушаются и иннервация теряется. Боль становится меньше связана со
связками и больше связана с силами, оказываемыми на задне-дисковую клетчатку.
76
«шш,
77
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Макротравма
Макротравмой считается любая резкая сила на сустав, которая может привести к
структурным изменениям..Наиболее частыми структурными изменениями, влияющими на ВНЧС,
являются удлинения дисковых связок. Макротравму можно разделить на два типа: прямая и
косвенная.
Прямая травма
Значительная прямая травма нижней челюсти, такая как удар по подбородку, может
немедленно привести к внутрикапсулярному расстройству. Если эта травма происходит, когда
зубы разделены (рот раскрыт), мыщелок может быть тут же вывихнут из ямки. Связки
сопротивляются этому резкому движению мыщелка. Если сила большая, связки могут
78
«■■«hi
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Косвенная травма
Косвенная травма - это травма, которая может отразиться на ВНЧС вторично к резкой силе, но
не та, что происходит непосредственно. Наиболее частым типом косвенной травмы является
нейная травма, связанная со сгибанием и разгибанием («хлыстовая травма»). Хотя в литературе
отражена связь между «хлыстовой травмой» и симптомами ВНЧР, все еще отсутствуют данные
относительно точной природы этих отношений.
Недавнее компьютерное моделирование говорит о том, что определенные автомобильные
травмы не создают травмы со сгибанием-разгибанием, подобной таковой в области шеи. Кроме
■■■ого, добровольцы при испытаниях автомобилей не показали никакого движения челюсти во
время удара сзади в автомобиль. Следовательно, нет убедительных доказательств концепции, -
то косвенная травма обычно приводит к быстрому смещению мыщелка в ямке, создавая травму
чягкой ткани, подобную таковой в шейном отделе позвоночника. Мы хотим сказать не то, что
этот тип травмы никогда не происходит, а что он происходит очень редко.
Если это утверждение правильно, то почему симптомы ВНЧР так часто связаны с травмами
шейного отдела? Ответ на этот вопрос находится в понимании гетеротопных симптомов (см.
■л.2). Клиницисту надо помнить, что постоянная глубокая боль, происходящая из шейного
отдела, обычно создает гетеротопные симптомы на лице. Этими гетеротопными симптомами
чогут быть отраженная боль (сенсорная), совместное сокращение жевательных мышц
двигательная), или и то и другое.
Кгопп сообщил, что пациенты со свежими «хлыстовыми травмами» чаще испытывали боль в
5НЧС, ограниченнре,рткрытие рта и боль в жевательных мышцах при пальпации, чем
■онтрольная группаГВсе эти симптомы можно объяснить гетеротопными симптомами,
связанными с глубоким болевым входящим сигналом из шейного отдела позвоночника.
•Циническая значимость понимания этой концепции огромна, поскольку она диктует лечение.
•;эк обсуждается в последующих главах, когда эти обстоятельства происходят, лечение -
евательных структур будет иметь ограниченный эффект на глубокий болевой входящий сигнал
■■з шейного отдела. Лечение должно быть направлено на травму шеи (источник боли).
79
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Микротравма
Микротравма-это любая малая сила, которая многократно прилагается к структурам сустава
в течение длительного периода времени. Как обсуждалось в гл. 1, плотные фиброзные
соединительные ткани, которые покрывают суставные поверхности, могут хорошо переносить
нагрузку. Фактически этим тканям нужна определенная нагрузка для выживания, потому что
нагрузка перемещает синовиальную жидкость в н и з суставных поверхностей (перенося
питательные вещества в и удаляя продукты распада из тканей).
Однако, если нагрузка превышает функциональный предел ткани, могут произойти
необратимые изменения или повреждения. Когда функциональное ограничение превышено,
коллагеновые фибриллы распадаются на кусочки, приводя к снижению упругости коллагеновой
сети. Это позволяет протеогликановому и водному гелю просочиться в пространство сустава,
приводя к размягчению суставной поверхности. Это размягчение называется хондромаляция.
Ранняя стадия хондромаляции обратима, если чрезмерная нагрузка уменьшается. Однако, если
нагрузка продолжает превышать возможности суставных тканей, могут произойти необратимые
изменения. Могут начать развиваться области фибрилляции, приводя к местному огрублению
суставных поверхностей. Это меняет фрикционные характеристики поверхности и может
привести к склеиванию суставных поверхностей, вызывая изменения механики мыщелково-
дискового движения. Длительное склеивание и огрубление ведет к напряжению дисковых
связок во время движения и, в конечном итоге, к смещениям диска (обсуждается далее в этом
разделе).
Другим соображением относительной нагрузки является теория гипоксии-реперфузии. Как
ранее утверждалось, нагрузка суставных поверхностей нормальна и необходима для здоровья.
Однако, иногда силы, приложенные к суставным поверхностям, могут превысить капиллярное
давление снабжающих сосудов. Если это давление поддерживается, в структурах, снабжаемых
сосудами, может развиться гипоксия.
Когда внутрисуставное давление возвращается к нормальному, происходит фаза реперфузии.
Считается, что во время фазы реперфузии свободные радикалы высвобождаются в
синовиальную жидкость. Эти свободные радикалы могут быстро расщепить гиалуроновую
кислоту, которая защищает фосфолипиды, которые выстилают изнутри суставные поверхности
и создают смазку. Когда фосфолипиды потеряны, суставные поверхности более не скользят
гладко, приводя к сбою. Это слипание также может привести к смещению диска. Свободные
радикалы также связаны с состоянием гиперальгезии и, следовательно, могут вызывать боль в
суставе.
Микротравма может быть результатом нагрузки сустава, связанной с мышечной
гиперактивностью, такой как бруксизм или стискивание зубов. Это особенно правильно, если
бруксизм является переменным, и у тканей нет возможности адаптироваться. Вероятно, что
если бруксизм длительный, суставные ткани адаптируются к нагрузочным силам, и изменений не
будет видно. Фактически у большинства пациентов постепенная нагрузка суставных
поверхностей ведет к утолщенной, более толерантной суставной ткани.
Другой тип микротравмы является результатом ортопедической нестабильности нижней
челюсти. Как ранее описано, ортопедическая стабильность существует, когда стабильное
положение зубов находится в гармонии с МССП мыщелков. Когда это состояние не существует,
может получиться микротравма. Эта травма происходит не тогда, когда зубы находятся в
контакте, а во время нагрузки жевательного аппарата поднимающими мышцами. Когда зубы
находятся в положении смыкания, активность поднимающей мышцы нагружает зубы и суставы.
Поскольку ПМО представляет наиболее стабильную позицию зубов, зубы воспринимают
нагрузку без последствий. Если мыщелки также находятся в стабильном соотношении в ямках,
нагрузка происходит без отрицательного эффекта на структуры сустава.
Однако, если нагрузка происходит, когда сустав не находится в стабильном соотношении с
диском и ямкой, необычное движение может произойти в попытке приобрести стабильность.
Это движение часто является трансляционным сдвигом между диском и мыщелком, и это может
привести к удлинению дисковых связок и истончению диска. Клиницист должен помнить, что
величина и интенсивность нагрузки значительно влияет на то, приведет ли ортопедическая
нестабильность к расстройству диска. Следовательно, пациенты с бруксизмом и ортопедической
нестабильностью имеют большую вероятность возникновения проблем, чем пациенты без
бруксизма, но с такой же окклюзией.
Важный вопрос, который появляется в стоматологии, это: «Какие окклюзионные состояния
часто связаны с расстройствами диска?» Было показано, что когда состояние окклюзии
80
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
заставляет мыщелок располагаться сзади от МССП, задний край диска может истончаться.
Частым окклюзионным состоянием, которое предложено для создания такого окружения,
является глубокий прикус класса II, который может еще больше ухудшиться, когда также
существуют передние отношения варианта II.
Однако следует знать, что не все пациенты с малоклюзией класса II имеют расстройства
диска: некоторые исследования не показывают никаких отношений между малоклюзией класса
II и такими расстройствами. Другие исследования не показывают никакой связи между
горизонтальными и вертикальными отношениями передних зубов и дисковыми расстройствами.
Важной особенностью окклюзионного состояния, которое ведет к дисковому расстройству,
является отсутствие стабильности сустава, когда зубы плотно сомкнуты. Вероятно, что
некоторые типы малокклюзии класса И дают стабильность сустава, а другие нет.
Другим фактором, который надо рассмотреть, является величина и продолжительность
нагрузки суставов. Вероятно, нагрузка сустава является более повреждающей при
определенных типах малокклюзии класса П. Становится очевидным, что не существует никаких
простых взаимоотношений. Очень важно, однако, что когда ортопедическая нестабильность
существует, она выявляется как причинный фактор. Успешное лечение может зависеть от
быстрого изменения повреждающих отношений.
81
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
82
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
дополнительного щелчка, если только после него не следует период статической нагрузки
сустава.
Слипания могут возникнуть между диском и мыщелком и между диском и ямкой. Когда они
возникают в нижнем суставном пространстве, мыщелок и диск слипаются, подавляя нормальное
ротационное движение между ними. Хотя пациент может транслировать мыщелок вперед до
относительно нормального открытия рта, это движение ощущается как грубое и неровное.
Когда связки возникают в верхнем суставном пространстве, диск и ямка слипаются, подавляя
нормальное трансляционное движение между ними. Пациент может обычно разделить зубы
только на 25-30 мм. Это состояние подобно «закрытому замку». Клиницист может поставить
точный диагноз тщательным сбором анамнеза.
Важно помнить, что слово «слипание» подразумевает, что суставные структуры временно
слиплись, но не существует никаких изменений, чтобы физически связать эти ткани. Когда
существует достаточно силы, чтобы разорвать слипание, нормальная функция возвращается.
Однако, если слипание остается в течение значительного периода времени, может развиться
фиброзная ткань между суставными структурами и появиться истинная спайка. Это состояние
представляет механическую связь, которая ограничивает нормальную функцию «мыщелок-диск-
ямка».
Как макротравма, так и микротравма могут быть значительными причинами спаечных
проблем в ВНЧС. Когда травма изменяет суставные поверхности, они могут быть осаднены, ведя
к проблемам слипания. В целом травма при закрытом рте является специфическим типом
травмы, которая ведет к спайкам. Если челюсть получает удар, когда зубы сомкнуты, главными
структурами, принимающими силу удара, являются суставные поверхности и зубы. Этот тип
травмы может изменить гладкие поверхности сустава.
Другой причиной спаек является гемартроз (кровоизлияние в сустав). Присутствие побочных
продуктов крови, по-видимому, дает матрицу для фиброзных групп, находящихся в спайках.
Гемартроз может произойти, когда задне-дисковая клетчатка повреждена либо от наружной
травмы челюсти, либо хирургическим вмешательством.
Как и в любом мобильном суставе, суставные поверхности ВНЧС поддерживаются в
постоянном близком контакте. Из-за этого морфологические характеристики поверхностей
обычно близко подходят друг к другу. Если морфология диска, мыщелка или ямки изменяется,
функция сустава может ослабляться. Например, костное возвышение на мыщелке или ямке
может удерживать диск на определенной степени открытия, вызывая изменение функции. Сам
диск может истончиться (как при смещении диска) или даже перфорироваться, вызывая
значительные изменения функции. Эти изменения формы могут создать щелчки и удерживание
челюсти, подобное таковому, наблюдаемому при функциональных смещениях диска.
Главной клинической характеристикой, отличающей этот тип проблемы от смещений диска,
является постоянное присутствие и точное местонахождение симптомов во время движения
челюсти. Поскольку это расстройство связано с изменением формы, симптомы всегда возникают
при такой степени открытия нижней челюсти, при которой нормальная функция нарушена
(рис.8.14). Во время закрытия нижней челюсти симптомы возникают при таком же межрезцовом
открытии, даже когда сила и скорость открытия и закрытия изменяются. Как ранее
утверждалось, при смещениях диска открывающие и закрывающие щелчки находятся на
различных межрезцовых расстояниях. Кроме того, при смещениях диска изменение скорости и
силы открывания часто может изменить сопутствующие симптомы.
83
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Изменение формы может быть вызвано аномалиями развития или прямой травмой.
Некоторые воспалительные состояния, обсуждаемые в следующем разделе, также могут
привести к изменениям формы суставной поверхности.
Подвывих
Слово «подвывих» (иногда называемый гипермобильность} используется для описания
определенных клинически наблюдаемых движений ВНЧС во время широкого открытия рта.
Нормальная анатомия сустава позволяет относительно гладкое движение мыщелка, когда он
транслируется над суставным бугорком. Этому движению помогает задняя ротация диска на
мыщелке во время трансляции. Анатомия некоторых суставов, однако, не приспособлена для
этого мягкого движения. Клинические наблюдения некоторых суставов показывают, что когда
рот открывается максимально, происходит короткая пауза с последующим переходом к
максимально открытому положению. Этот переход не создает щелчка, а сопровождается скорее
хлопком. Врач может легко видеть его при наблюдении за лицом пациента со стороны. Во
время максимального открытия латеральные полюсы мыщелков резко двигаются вперед
(подвывих), создавая заметное углубление в предушной области.
Причина подвывиха обычно непатологическая. Более вероятно, что подвывих происходит в
ВНЧС с суставным бугорком, который имеет короткий крутой задний скат и более длинный и
плоский передний скат. Передний скат часто находится выше гребешка бугорка. Во время
открытия крутой бугорок требует значительной ротации диска до того, как мыщелок достигнет
84
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
Спонтанный вывих
Иногда рот раскрывается за пределы нормальных границ, и нижнюю челюсть заклинивает.
Это называется спонтанным вывихом или открытым замком. Его не следует путать с закрытым
замком, который происходит при функционально вывихнутом диске без вправления. При
спонтанном вывихе пациент не может закрыть рот. Это состояние почти всегда получается от
широкого раскрытия (от сильного зевка или длительной стоматологической процедуры).
Спонтанный вывих обычно происходит у пациента с анатомией ямки, которая позволяет
вывих. При вывихе диск максимально повернут на мыщелке до того, как происходит полная
трансляция мыщелка. Следовательно, окончание трансляции представляет резкое движение
мыщелково-дискового комплекса как единого целого. Если в максимально открытом положении
рта прилагается сила, чтобы открыть его шире, тугое прикрепление передней капсулярной
связки может вызвать ротацию мыщелка и диска, отодвигая диск дальше вперед через дисковое
пространство (рис.8.15). _________________________
85
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 3th edition, Mosby
капсульная связка. С) Если заставить рот раскрыться шире, мыщелок будет над диском, смещая
его назад к мыщелку. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство уменьшается,
зажимая диск сзади.
Когда это происходит, нормальной реакцией пациента является попытка закрыть рот, что
активирует поднимающие мышцы и уменьшает дисковое пространство еще больше.
Следовательно, усилия пациента могут фактически удлинить вывих. В этих суставах передний
скат обычно находится выше гребешка бугорка. Следовательно, существует механическое
запирание в положении открытого рта.
Важно заметить, что спонтанный вывих может произойти в любом ВНЧС, который заставляют
открыться за пределы максимального открытия. Однако он обычно присутствует в суставе,
который показывает тенденцию к подвывиху. Спонтанный вывих не является результатом
патологического состояния. Это нормальный сустав, который двигается за пределы нормальных
границ.
Сустав
Как утверждалось в гл. 1, связки действуют как проводники, ограничивающие определенные
движения сустава. Хотя назначением связок является ограничение движения, качество и
целостность этих коллагеновых волокон варьирует от пациента к пациенту. Как результат
некоторые суставы имеют несколько больше свободы, чем другие. Некоторая общая
подвижность может быть вызвана повышенным уровнем эстрогена. Например, суставы женщин
более подвижны и свободны, чем суставы мужчин. Некоторые исследования показали, что
некоторые женщины с общей подвижностью суставов имеют большую частоту щелчков ВНЧС,
чем женщины без этой особенности. Другие исследования не обнаружили никаких
соотношений. Хотя эти отношения неясны, они представляют один из многих факторов, которые
могут помочь объяснить более высокую частоту ВНЧР среди женщин, чем среди мужчин.
Другой такой фактор может быть связан с гормональными изменениями, относящимися к
менструации. Показано, что предменструальная фаза связана с увеличением
электромиографической активности, которая может быть связана с болью. По-видимому,
предменструальная фаза связана с возрастанием симптомов ВНЧР. Было обнаружено, что
эстроген является важным фактором в определенных болевых проводящих путях, предполагая,
что изменение уровня эстрогена может изменить некоторую ноцицептивную трансмиссию.
Другой интересной находкой относительно половых различий является то, что женские
мышцы, по-видимому, имеют худшее время переносимости, чем мужские. Однако неясно имеет
ли этот фактор какой-нибудь эффект на клиническую боль.
Синовит
Когда синовиальные ткани, которые выстилают области сустава, воспаляются, состояние
называется синовитом. Этот тип боли характеризуется постоянной внутрикапсулярной болью,
которая усиливается при движении сустава. Синовит часто вызывается любым раздражающим
состоянием внутри сустава и может привести к необычной функции или травме. Обычно трудно
отличить воспалительные заболевания одно от другого, потому что клинические картины очень
схожи. Например, синовит и капсулит обычно невозможно разделить клинически. Зачастую
дифференциальный диагноз важен, только если лечение различно {обсуждается в последующих
главах).
87
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Капсулит
Когда капсульная связка воспаляется, состояние называется капсулит. Оно обычно
представлено клинически как болезненность при пальпации латерального полюса мыщелка.
Капсулит создает боль даже при статическом положении сустава, но движение сустава обычно
ее усиливает. Хотя ряд состояний может способствовать капсулиту, наиболее частым является
макротравма (особенно травма открытого рта). Таким образом, каждый раз, когда капсулярная
связка резко удлиняется и выявляется воспалительная реакция, вероятно, что травма будет
обнаружена в анамнезе пациента. Капсулит может также развиться вторично к сбою и
воспалению соседней ткани.
Ретродисцит
Задне-дисковая клетчатка хорошо васкуляризирована и иннервирована. Таким образом, она
не способна переносить большую нагрузочную силу. Если мыщелок вторгается в эту ткань, сбой
и воспаление вероятны. Как и при других воспалительных заболеваниях, воспаление задне-
дисковой клетчатки (ретродисцит) характеризуется постоянной тупой ноющей болью, которая
усиливается от стискивания зубов. Если воспаление становится выраженным, может развиться
отек, который смещает мыщелок слегка вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка. Это
смещение может вызвать острую малокклюзию. Клинически такая малокклюзия выглядит как
разделение задних зубов на той же стороне и выраженный контакт на клыках на
противоположной стороне.
Как при капсулите травма является главным причинным фактором. Макротравма открытого
рта (удар по подбородку) может резко сместить мыщелок в задне-дисковые ткани, Микротравма
также может быть фактором и обычно связана со смещением диска. Когда диск истончается и
связки удлиняются, мыщелок начинает вторгаться на задне-дисковые ткани. Первой областью
сбоя является нижняя задне-дисковая пластина, которая позволяет еще большее смещение
диска. При длительном разломе происходит дислокация диска, которая заставляет весь
мыщелок артикулировать на задне-дисковых тканях. Если нагрузка слишком велика для задне-
дисковой ткани, сбой продолжается, и может произойти перфорация. При перфорации задне-
дисковых тканей мыщелок может в конечном счете пройти через эти ткани и артикулировать с
ямкой.
РЕЗЮМЕ
88
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Хотя эта шкала логична, необходимо задать вопрос всегда ли эта последовательность
прогрессирующая. Это вопрос большой значимости, поскольку если все пациенты проходят
через эту последовательность, необходимо предпринять меры, чтобы устранить любые
симптомы как только они появятся. Последовательность логична и имеет клиническую
поддержку. Факторы, такие как травма, однако, могут изменить ее.
89
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ПОДВИЖНОСТЬ
Одним из мест сбоя являются поддерживающие структуры зуба. Когда это происходит,
клиническим признаком является подвижность зуба, наблюдаемая клинически как необычная
степень движения зуба в пределах своей костной лунки.
Два фактора могут вести к подвижности зубов: потеря костной поддержки и необычно
большие окклюзионные силы. Когда хроническое заболевание парадонта уменьшает костную
поддержку зуба, развивается подвижность. Этот тип подвижности очень виден независимо от
окклюзионных сил, действующих на зубы (хотя большие зубы могут увеличить степень
подвижности). Потеря костной поддержки является прежде всего результатом заболевания
пародонта (рис.8.19,а).
Рис.8.19. Подвижность зуба. Подвижность зуба может быть вызвана потерей пародонтальных
поддерживающих структур (вторичная травматическая окклюзия)(А) или необычно большими
окклюзионными силами (В). (Ширина пародонтальной связки увеличена для наглядности).
90
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ПУЛЬПИТ
91
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис.8.20. Первый верхний премоляр нежизнеспособен из-за больших окклюзионных сил. Это
состояние началось, когда коронка была помещена на верхний клык. Первоначальное
латеротрузивное выведение не было повторно создано на коронке, вызывая тяжелый
латеротрузивный контакт на премоляре (травматическая окклюзия). Корень моляра имеет
более благоприятный размер для принятия латеральных (горизонтальных) сил, чем более
мелкий корень премоляра.
Пульпит также может быть результатом других причин, таких как кариес или недавняя
стоматологическая процедура. Клинический и рентгенологический осмотры помогают
исключить другие факторы. Когда наиболее очевидные факторы исключены, следуют подумать
об окклюзионнои травме. Часто полный сбор анамнеза помогает выявить этот часто
пропускаемый диагноз.
СТИРАНИЕ ЗУБА
92
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
93
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
94
'^Ш^ШВ.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Головная боль напряжения проявляется как постоянная, ноющая боль. Она часто
описывается как чувство ношения тугого головного убора. Головная боль напряжения обычно
не изменяет образ жизни пациента. Другими словами, пациенты будут говорить о выполнении
своих ежедневных обязанностей, даже когда они испытывают головную боль. Большинство
типов головной боли напряжения являются двусторонними и длятся днями или даже неделями.
Головная боль напряжения не сопровождается аурой, и тошнота бывает нечасто, если только
боль нетяжелая.
Многочисленные причины создают головную боль напряжения. Одним из наиболее частых
источников головной боли, однако, является миофасциальная боль. Когда триггерные зоны
развиваются в мышцах, глубокая боль обычно создает гетеротопную боль, проявляющуюся как
головная боль (см. дискуссицию о миофасциальной боли). Поскольку этот тип головной боли
95
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
может быть связан с жевательными структурами, стоматолог должен быть способен отличить ее
от мигрени, чтобы начать правильное лечение. Диагностика и лечение головной боли
напряжения обсуждаются в последующих главах.
ОТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
Наиболее частые признаки и симптомы ВНЧР уже рассмотрены. Другие признаки появляются
реже, но могут быть также связаны с функциональными расстройствами жевательного
аппарата. Некоторые из них являются ушными симптомами, такими как боль. Боль в ухе
фактически может быть болью от ВНЧР, которая воспринимается с задней стороны. Только одна
тонкая область височной кости отделяет ВНЧС от наружного слухового прохода и среднего уха.
Анатомическая близость, а также филогенетическое происхождение и иннервация, могут
нарушить способность пациента определять место боли.
Пациенты также часто жалуются на чувство полноты в ухе. Эти симптомы можно объяснить
анатомией. Евстахиева труба соединяет полость среднего уха с носоглоткой (задней частью
глотки). Во время глотания мягкое небо поднимается, закрывая носоглотку. Когда мягкое небо
поднято, сокращается мышца, поднимающая небо. Это выпрямляет евстахиеву трубу, уравнивая
давление воздуха между средним ухом и глоткой. Когда мышца, поднимающая небо, не может
подняться и выпрямить евстахиеву трубу, появляется чувство заложенности в ухе.
Мышца, напрягающая барабанную перепонку, является еще одной мышцей, которая влияет
ча ушные симптомы. Когда кислород абсорбируется из воздуха слизистыми оболочками в
полости среднего уха, в полости создается отрицательное давление. Это уменьшение давления
втягивает барабанную перепонку вовнутрь, что уменьшает напряжение мышцы. Уменьшение
тонуса этой мышцы рефлекторно возбуждает ее и напрягающую мышцу неба, чтобы увеличить
их тонус, что заставляет евстахиеву трубу открываться во время следующего глотания.
Пациенты, страдающие от ВНЧР, также говорят о звоне в ушах и головокружении. Некоторые
пациенты жалуются на изменение слуха как результат защитного сокращения мышцы,
напрягающей барабанную перепонку. Когда эта мышца сокращается, барабанная перепонка
напрягается. Мышца, напрягающая перепонку, как мышца, напрягающая небо, иннервируются
пятым черепным нервом (тройничным нервом). Следовательно, глубокая боль в любой
структуре, иннервируемым тройничным нервом, может отразиться на функции уха и создать
необычные ощущения. Наиболее вероятно, что это изменение является результатом
центральных возбуждающих эффектов, а не рефлекторного сокращения мышцы. Некоторые
исследования показывают, что лечение ВНЧР может уменьшить отологические симптомы, но
другое исследование не смогло показать никакой связи. Корреляция между ушными симптомами
и ВНЧР плохо задокументировано и остается областью значительных противоречий,
96
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
vk.com/vk_stomatologiya
1
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P, Okeson, 5th edition, Mosby
2
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Полезно попросить пациента заполнить анкету в тихом месте без ограничения времени.
Когда клиницист просматривает анкету с пациентом, любую неточность или обеспокоенность
можно обсудить с пациентом для получения дополнительной информации. В это время пациент
может полностью объяснить свою обеспокоенность, которая не была отражена в анкете.
Анамнез начинается с полной медицинской анкеты, выявляющей любую серьезную
медицинскую проблему у пациента. Серьезные медицинские проблемы могут играть важную
роль в функциональных нарушениях. Например, генерализованный артрит может также влиять
на ВНЧС. Даже когда симптомы близко не связаны с серьезной медицинской проблемой,
существование такой проблемы может играть важную роль в выборе метода лечения.
Эффективный сбор анамнеза строится вокруг главной жалобы пациента. Это хороший старт
в получении необходимой иня)ормации. Пациенту разрешают описать своим собственным
способом главную жалобу. Если у пациента больше одной жалобы, каждая из жалоб
первоначально записывается, и собирается детальная информация отдельно по каждой жалобе.
Полный сбор анамнеза содержит инсрормацию в следующих специфических областях.
БОЛЬ
Главная жалоба
Хорошим стартом при сборе анамнеза является получение точного описания главной жалобы
пациента. Ее вначале следует получить со слов пациента и затем перефразировать с помощью
медицинской терминологии, если это показано. Если пациент имеет больше одной жалобы,
каждая жалоба должна быть записана и, когда возможно, помещена в список в соответствии с
ее значимостью для пациента. Каждая жалоба должна быть оценена в соответствии с каждым
фактором, перечисленным в бланке анамнеза. Когда это сделано, каждая болевая жалоба
должна быть оценена на предмет связи с любыми другими жалобами. Некоторые жалобы могут
быть вторичными к другой жалобе, а другие могут быть независимыми. Определение этих
отношений является основой лечения.
Расположение боли
Способность пациента найти точное место боли имеет диагностическую ценность. Однако
врач должен всегда защищать себя от предположения, что места боли обязательно совпадает с
источником боли - структуры, из которой боль сЬактически происходит. Описание пациентом
расположения боли выявляет только ее место. Обязанностью врача является определить,
является ли оно также истинным источником боли. Иногда то, что выглядит адекватным
источником в месте боли, может дезориентировать врача и пациента, например, видимые
поверхностные герпетические поражения в области, которая случайно является местом
отраженной боли из области шеи. Клиницисту нужно провести необходимые диагностические
тесты, чтобы определить истинный источник боли (см.гл.Ю).
Может быть очень полезным сделать рисунок головы и шеи и попросить пациента
обозначить расположение боли (рис.9.1). Это позволяет пациенту отобразить (его собственным
способом) любое и все болевые места. Пациент может также нарисовать стрелки,
показывающие любые виды отражения боли. Эти рисунки могут дать клиницисту значительное
понимание расположения и типа боли, которую пациент испытывает.
3
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Начато боли
Важно оценить любые обстоятельства, которые были связаны с началом боли. Эти
обстоятельства могут дать понимание того, что является причиной. Например, в некоторых
случаях боль начинается сразу после автомобильной аварии. Травма является частой причиной
болевого состояния и не только дает понимание причины, но также указывает врачу на другие
обстоятельства, такие как другие травмы, эмоциональная травма и, возможно, судебное
разбирательство. Начало некоторых болевых состояний связано с системными заболеваниями
или функционированием челюсти. Оно даже может бьпъ полностью спонтанным. Важно, чтобы
пациент назвал все обстоятельства, связанные с началом боли в хронологическом порядке,
чтобы правильные соотношения могли быть оценены.
Также важно понимать мысли пациента относительно причины болевого состояния. Это
может дать хорошее понимание взглядов пациента на боль. Во многих случаях пациент точно
знает, что вызвало состояние. Даже если пациент не знает причину, врач может получить
ценную информацию, которая полезна при лечении. Например, этот вопрос выявит гнев,
связанный с виной за болевое состояние. Важно знать верит ли пациент в то, что неправильное
лечение или другой врач являются причиной боли. Этот тип недовольства может значительно
повлиять на исход будущего лечения.
Характеристика боли
Характеристика боли должна быть точно описана пациентом в плане характера, поведения,
интенсивности, сопутствующих симптомов и способа распространения.
Качество боли
Характер боли следует классифицировать соответственно тому, как она заставляет пациента
чувствовать. Эта классификация обычно включает такие характеристики как острая и тупая.
■огда боль оказывает раздражающий эффект на пациента, она называется острой. Когда боль
1меет депрессивный эффект, который заставляет пациента ограничиваться до некоторой —
епени, то она называется тупой. Важно, чтобы такое суждение было полностью независимым ;-
интенсивности боли, ее вариантов, временных характеристик или любых сопровождающих
гбострений, которые могут повлиять на чувство боли.
Дальнейшая оценка качества боли должна быть сделана в плане ее классификации как -
окалывающая, зудящая, жгучая, тянущая или пульсирующая. Многие виды боли, конечно,
~ебуют более одного определения. Острая покалывающая боль классифицируется как
вкалывающее чувство, особенно когда оно легкое и раздражающее. Поверхностный L
'скомфорт, который не достигает порога болевой интенсивности, может быть описан как . -
^ящий. Когда интенсивность возрастает, она принимает покалывающее, жгучее, тупое или
4
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Поведение боли
Поведение боли следует оценить в соответствии с частой или временным поведением, а
также ее продолжительностью и расположением.
Временное поведение. Временное поведение отражает частоту боли и периоды между
эпизодами боли. Если страдание приходит и уходит, оставляя безболевые интервалы заметной
продолжительности, она классифицируется как перемежающаяся. Если таких безболевых
интервалов не бывает, то она классифицируется как непрерывная. Не следует путать
перемежающуюся боль с вариантностью, при которой существует меняющиеся периоды
интенсивного и неинтенсивного дискомфорта. Перемежающаяся боль подразумевает наличие
истинных ремиссий или безболевых периодов, во время которых комфорт полный. Временное
поведение не следует путать с эффектами лекарств, которые индуцируют периоды комфорта
путем анальгетического действия. Когда эпизоды боли - будь то непрерывная или
перемежающаяся - разделены длительным периодом комфорта, после которого следует другой
подобный период боли, говорят, что этот синдром рецидивирующий.
Продолжительность боли. Продолжительность отдельной боли в эпизоде является важной
описательной особенностью, которая помогает в определении боли. Говорят, что боль
моментальная, если ее продолжительность выражается в секундах. Боль более длительной
продолжительности выражается в минутах, часах или сутках. Боль, которая продолжается более
одного дня, называется длительной.
Расположение. Расположение боли должно быть включено в ее описание. Если пациент
способен назвать точную анатомическую область боли, то она классифицируется как
локализованная боль. Если такое описание плохо определяется и несколько разлитое и
варьирует анатомически, то она называется диффузной. Быстро меняющаяся боль называется
иррадиирующей. Моментальная режущая боль обычно описывается как кинжальная. Более
медленно меняющаяся боль описывается как распространяющаяся, и если она все больше
захватывает соседние анатомические области, боль называется разрастающаяся. Если она
переходит от одного места к другому, то она называется мигрирующая. Отраженная боль и
вторичная гиперальгезия являются клиническими выражениями вторичной или гетеротопной
боли.
Интенсивность боли. Интенсивность боли бывает легкой и сильной. Это может быть основано
на том, как пациенты реагируют на страдание. Легкая боль не создает никаких видимых
физических реакций. Тяжелая боль связана со значительными реакциями пациента на
провокацию больной области. Одним из лучших методов оценки интенсивности боли является
шкала визуальной аналогии. Пациенту предлагают линию, которая имеет надпись «никакой
боли» на одном конце и «самая сильная из возможных болей» на другом конце. Пациента затем
просят сделать отметку на месте линии, которая лучше всего описывает то, как пациент
чувствует себя в этот момент. Шкала от 0 до 5 или от 0 до 10 может использоваться для оценки
интенсивности боли, где 0 - никакой боли и 10 - самая сильная боль. Эта шкала является не
только полезной при начальной оценке боли, но также полезна при последующих визитах для
оценки успеха или несостоятельности лечения.
Сопутствующие симптомы. Все сопутствующие симптомы, такие как сенсорные, двигательные
или вегетативные эффекты, которые сопровождают боль, должны быть включены в ее
описание. Ощущения, такие как гиперестезия, гипоэстезия, анестезия, парестезия или
дизестезия, должны быть упомянуты. Любое сопутствующее изменение органов чувств,
влияющих на зрение, слух, обоняние или вкус, должно быть отмечено. Двигательные
изменения, выраженные как мышечная слабость, мышечные сокращения или реальный спазм,
должны быть распознаны. Различные локализованные вегетативные симптомы должны быть
отмечены и описаны. Глазные симптомы могут включать слезотечение, инъекцию конъюнктив,
изменение зрачков и отек век. Носовые симптомы включают выделения из носа и заложенность.
Кожные симптомы относятся к температуре кожи, цвету, потоотделению и «гусиной коже».
Желудочные симптомы включают тошноту и несварение.
5
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
б
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Медицинский анамнез
Обзор по системам
3. Почечная
. 4. Печень
5. Эндокринная
6. Периферическая нервная
7. Центральная нервная
Любые аномалии должны быть отмечены и любая связь с болевой жалобой должна быть
определена.
Психологическая оценка
Клинический осмотр
Когда анамнез собран и полностью обсужден с пациентом, проводится клинический осмотр.
Он должен выявить все отклонения от нормального здоровья и функционирования
жевательного аппарата.
Из-за сложности головы и шеи, важно, чтобы определенные нежевательные структуры были,
как минимум, осмотрены с целью исключения возможных заболеваний. Даже до того, как
осматриваются жевательные структуры, важно оценить главную функцию черепных нервов и
глаз, ушей и шеи. Если обнаружены патологические данные, необходимо немедленно направить
пациента к соответствующему узкому специалисту.
8
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.2. Проверка полей зрения пациента (зрительного нерва). Когда пациент смотрит
вперед, пальцы врача двигаются вперед из-за пациента. Первоначальное положение, в котором
пациент видит пальцы, означает размер зрительного поля. Правое и левое зрительные поля
должны быть очень похожими.
9
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.3- Проверка глазных мышц пациента. Врач просит пациента не двигать головой, следя
за пальцами, сложенными буквой X. Замечаются любые отклонения в движении правого и
левого глаза.
Рис. 9.4. Сужение зрачка может быть видно, когда свет направлен на глаз. Другой зрачок
должен также сужаться, показывая содружественный световой рефлекс.
Рис. 9.5. Ватные аппликаторы используются для сравнения легкого прикосновения между
правой и левой вторыми ветвями тройничного нерва. Также проверяются первая и третья
ветви.
Рис. 9.6. Двигательная функция тройничного нерва проверяется оценкой силы мышечного
сокращения массетера. Пациента просят стиснуть зубы вместе, когда клиницист прощупывает
равное сокращение правого и левого массетера. Тест также проводится для височных мышц.
10
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
улыбнуться и показать нижние зубы. Во время этих движений отмечается любая разница между
левой и правой стороной. г
Рис. 9.7. Грубый слух можно оценить потиранием пучка волос между пальцами рядом с ухом
пациента и замечая любые отличия между чувствительностью правого и левого уха.
11
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Двенадцатый нерв дает двигательные волокна языку. Чтобы протестировать его, клиницист
тиосит пациента высунуть язык и замечает любое неконтролируемое или постоянное боковое —
оонение. Сила языка также может быть оценена, если попросить пациента толкать языком
итатель.
<ак ранее утверждалось, любые аномалии, обнаруженные во время осмотра черепных -
еовов, должны считаться важными, и следует направить пациента к соответствующему
специалисту.
ОСМОТР ГЛАЗ
ОСМОТР УХА
Примерно 70% пациентов с болью в ВНЧС также жалуются на дискомфорт в ухе. Близость
уха к ВНЧС и жевательным мышцам, а также их общая иннервация тройничным нервом, создает
-осто ситуацию с отражением боли. Немногие из пациентов на самом деле имеют заболевание
уха, но когда они действительно имеют его, важно выявить его и направить к отоларингологу.
Гюбой стоматолог, который лечит ВНЧР, должен стать профессионалом в осмотре уха на
серьезное патологическое состояние. Слух следует проверить как при осмотре VIII нерва.
Клиницист может определить инфекцию наружного слухового прохода (наружный отит) путем
надавливания на козелок. Если это вызывает боль, может быть инфекция наружного уха, и -
ациента следует направить к отоларингологу. Отоскоп необходим для визуализации барабанной
перепонки на наличие воспаления, персрораций или жидкости (рис.9.9).
Рис. 9.9. Отоскоп используется для визуализации наружного слухового канала и барабанной
перепонки на наличие любых необычных данных. Когда подозреваются патологические данные,
пациента следует направить к отоларингологу для более полного обследования.
Клиницист должен помнить, что роль стоматолога должна быть просто попытаться исключить
серьезное заболевание уха с помощью отоскопии. Любые сомнительные находки должны быть
направлены отоларингологу для более полной оценки. Отрицательный результат
отологического осмотра может считаться стимулом продолжать поиск истинного источника боли
и дисфункции.
ОСМОТР ШЕИ
Как описано в гл. 2, шейная боль и дисфункция могут быть связаны с жевательным
аппаратом. Поскольку это бывает часто, важно оценить шею на наличие боли или трудности с
движением. Простой скрининговый осмотр на наличие черепно-шейных расстройств легко
12
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.10. Осмотр на наличие черепно-шейных расстройств. Пациента просят посмотреть как
можно дальше направо и налево (А), верх (В), вниз (С) и наклонить шею направо и налево (D).
ОСМОТР МЫШЦ
13
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
считается, вызывает мышечную боль. С течением времени стали понимать, что ЦНС может
способствовать миалгии с нейрогенным воспалением.
На самых ранних стадиях миалгия замечается только во время функционирования мышцы.
Если гиперактивность продолжается, она может быть длительной и привести к тупой ноющей
боли, которая часто иррадиирует по всей мышце. Степень и расположение боли и
чувствительности определяются во время осмотра мышц. Мышца может быть осмотрена путем
прямой пальпации или функциональной манипуляции.
Пальпация мышц
14
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
эис.9.11, А). Волокна этого региона идут в основном в вертикальном направлении. Средний
регионн пальпируется прямо выше ВНЧС и сверху от скуловой дуги (рис.9.11, В). Волокна этого:
региона идут в косом направлении поперек латеральной стороны черепа. Задний регион
пальпируется выше и позади уха (рис.9.11, С). Эти волокна идут в основном в горизонтальном -
направлении.
Рис. 9.11. Пальпация передней (А), средней (В) и задней (С) областей височных мышц.
15
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.12. Пальпация сухожилия височной мышцы. Палец врача двигается до передней ~за-
*ицы ветви до тех пор, пока венечный отросток и прикрепление сухожилия не будут -
пощупываться.
Задние шейные мышцы. Задние шейные мышцы (трапециевидная, длиннейшая (головы и шеи),
ременная (головы и шеи) и поднимающая лопатку) напрямую не влияют на движение нижней
челюсти. Однако в них появляются симптомы во время определенных ВНЧР, и, следовательно, их
обычно пальпируют. Они начинаются в задней затылочной области и простираются назад вдоль
шейно-спинной области. Поскольку они находятся одна на другой, их иногда трудно выявить по
отдельности.
При пальпации этих мышц пальцы врача скользят позади головы пациента. Пальцы правой
кисти пальпируют правую затылочную область, а пальцы левой кисти - левую затылочную
область (рис.9.15, А) в начале мышц. Пациента спрашивают относительно любого дискомфорта.
16
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.16. Ременная мышца головы пальпируется у его прикрепления к черепу тотчас ссади
от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
17
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Клиническая значимость триггерных точек. Как обсуждалось в гл. 2, триггерные точки могут
z->~=> либо активные, либо латентные. Когда активные, они клинически определяются как
специфические гиперчувствительные области мышечной ткани. Часто можно прощупать
небольшой, твердый, упругий тяж мышечной ткани. Когда латентные, они не выявляются.
Активные триггерные точки часто являются источником постоянной глубокой боли и создают
_ечтральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда выявляется отраженная боль
"етеротопная), клиницист должен помнить, что она полностью зависит от состояния —
иггерных точек (источника боли). Это означает, что если провоцируются активные гтражающие
триггерные точки, отраженная боль обычно будет возрастать, что становится рачительным
диагностическим наблюдением при определении отношения болевой жалобы к ее источнику.
Например, когда главной жалобой пациента является головная боль, осторожная -альпация уже
упомянутых шейных мышц на наличие триггерных точек покажет их источник. Когда триггерная
точка найдена, приложение давления к ней обычно увеличивает головную
отраженную) боль.
Специфическая модель отраженной боли из расположения различных триггерных точек
описана Travell и Simons. Понимание этих частых мест отражения может помочь клиницисту,
_э.тающемуся диагностировать лицевую болевую проблему. Как описано в гл.10,
Функциональная манипуляция
Три мышцы, которые необходимы для движения нижней челюсти, но которые невозможно
или почти невозможно пропальпировать, следующие - нижняя латеральная крыловидная,
зерхняя латеральная крыловидная и медиальная крыловидная. Нижняя и верхняя латеральные
крыловидные мышцы находятся глубоко внутри черепа, начинаясь на латеральном крыле
клиновидной кости и бугристости верхней челюсти и оканчиваясь на шейки мыщелка и капсуле
ЗНЧС. Медиальная крыловидная мышца имеет подобное происхождение, но она простирается
зниз и латерально и заканчивается на медальной поверхности угла нижней челюсти. Хотя
медиальная крыловидная мышца может быть пропальпирована путем помещения пальца на
латеральную сторону стенки глотки, эта пальпация трудна и иногда некомфортна для пациента.
Зсе три мышцы получают свою иннервацию из нижнечелюстной ветви тройничного (V) нерва.
В течение лет внутриротовая методика предлагалась для пальпации латеральной крыловидной
мышцы, но не доказано, что она эффективна. Поскольку расположение этой чышцы сделало
пальпацию невозможной, второй метод оценки мышечных симптомов, называемый
«функциональное манипулирование», был разработан на принципе, что когда мышца
утомляется и появляются симптомы, дальнейшая работа только усиливает боль. Таким образом,
мышца, которая ослабляется от чрезмерной активности, болезненна как во время сокращения,
так и растягивания. В таких случаях функциональная манипуляция является единственной
методикой для оценки того, является ли она действительно источником боли.
В некоторых случаях пальпация в области латеральной и медиальной крыловидной мышц
может вызвать боль, а функциональное манипулирование - нет. Исследование, состоящее из
18
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
■I
_________ рвв
Рис. 9.18. Функциональная манипуляция нижней латеральной крыловидной мышцей.
Пациентка выдвигает вперед челюсть против сопротивления, оказываемого врачом.
19
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
наблюдения точно такие же, как и для поднимающих мышц. Растягивание нужно, чтобы
отличить боль в верхней латеральной крыловидной мышце от боли в поднимающих мышцах.
20
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Осмотр мышц не завершен, пока эфсрект мышечной функции на движение нижней челюсти не
оценен. Нормальный объем открытия рта, когда измеряется между резцами, составляет 53-58 мм.
Даже б-летний ребенок может в норме открыть на 40 мм и более. Поскольку мышечные симптомы
часто усиливаются во время жевания, часто появляются определенные траектории движения.
Пациента просят открывать медленно, пока не появится боль (рис.9.20, А). В этой точке
измеряется расстояние между резцовыми краями передних зубов верхней и нижней челюстей.
Это максимальное комфортное открытие. Затем пациента просят максимально открыть рот
(рис.9.20, В). Это записывается как максимальное открытие. При отсутствии боли максимальное
комцЬортное раскрытие и максимальное раскрытие одинаковы.
Рис. 9.20. Измерение открывания рта. А) Пациента просят открыть рот до тех пор, пока он не
почувствует боль. В этот момент измеряется расстояние между режущими краями передних
зубов. Измерение называется максимальное комфортное открытие рта. В) Пациента затем просят
открыть насколько возможно, даже при наличии боли. Это измерение называется максимальное
открытие рта.
Ограниченные открытие рта считается, если любое из этих расстояний меньше 40 мм. Только у
1,2 % взрослых рот открывается менее, чем на 40 мм. Однако необходимо помнить, что 15%
21
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
здорового пожилого населения открывают меньше, чем на 40 мм. Менее 40 мм, следовательно,
представляет разумное значение для определения ограничения. Однако клиницист должен
всегда подумать о возрасте и размере тела пациента. Это расстояние измеряется путем
наблюдения за режущим краем центрального резца нижней челюсти, движущимся от
положения максимального смыкания. Если у пациента 5-мм вертикальное перекрытие передних
зубов и максимальное межрезцовое расстояние равно 57 мм, нижняя челюсть йзактически
оаскрывается на 62 мм. У пациентов с очень глубокими прикусами эти данные должны
учитываться, когда определяют максимальный объем движения.
Если открытие рта ограничено, полезно протестировать резерв открытия рта (POP). POP
описывает ограничение, которое уменьшает полный объем движения в суставе. Клиницист
может оценить POP путем помещения пальцев между верхними и нижними зубами пациента и
приложением осторожной, но постоянной силы в попытке пассивно увеличить межрезцовое
расстояние (рис.9.21). Если POP есть, можно увеличить межрезцовое расстояние. Однако это
надо делать медленно. Наличие POP говорит о мышечном ограничении. Если никакого
увеличения открытия нельзя достичь, то говорят, что POP отсутствует. Отсутствие POP более
зероятно связано с внутрикапсулярными источниками (например, вывих диска).
Пациента затем просят сместить нижнюю челюсть в сторону. Любое латеральное движение
иенее 8 мм записывается как ограниченное движение (рис.9.22). Протрузивное движение также
оценивается подобным образом.
22
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
23
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
между резцами). В этой точке дальнейшее движение ограничено не только из-за боли, но также
«з-за структурной резистентности в суставе. Когда присутствуют внутрикапсупярные < >-
раничения, дефлексия траектории во время открытия происходит всегда на той же
(пораженной) стороне.
Боль или чувствительность в ВНЧС определяется ручной пальпацией суставов, когда нижняя
челюсть неподвижна и во время движения. Кончики пальцев помещаются поверх боковых
сторон обоих суставов одновременно. Если существует неопределенность относительно
правильного положения пальцев, пациента просят открыть и закрыть ее несколько раз. Кончики
пальцев должны чувствовать латеральные полюса мыщелков, проходящих вниз и вперед
поперек суставных бугорков. Когда положение пальцев на суставах определено, пациент
расслабляется и медиальная сила прикладывается к суставам (рис.9.24, А). Пациента просят
сообщать о любых симптомах, и они записываются тем же цифровым кодом, который
используется для мышц. Когда симптомы записаны в положении покоя, пациент открывает и
закрывает рот. Любые симптомы, связанные с этим движением, записываются (рис.9.24, В).
Задний капсулит и ретродисцит клинически диагностируются подобным образом.
Рис. 9.24. Пальпация ВНЧС. А) Латеральная сторона сустава при закрытом рте. В)
Латеральная сторона сустава во время открывания и закрывания. С) Когда рот полностью
открыт, палец передвигается позади мыщелка, чтобы пропальпировать заднюю сторону
сустава.
24
Management of Temporomandibular Disorders and Ocduston. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Чтобы обследовать ВНЧС, клиницист должен правильно понимать анатомию сустава. Когда
пальцы помещены на латеральные полюса мыщелков правильно и пациента просят стиснуть
зубы, ощущается очень незначительное движение. Однако если пальцы неправильно помещены
всего на 1 см спереди от латерального полюса и пациента просят стиснуть зубы, можно
прощупать, как сокращается глубокая часть массетера- Эта очень незначительная разница
положения пальцев может повлиять на интерпретацию происхождения боли. Кроме того, важно
знать, что часть околоушной слюнной железы простирается к области сустава, и симптомы
заболевания железы могут появиться в этой области. Врач должен быть достаточно
прозорливым, чтобы отличать происходят ли симптомы из сустава, мышцы или железы. Основа
лечения определяется этим осмотром.
Суставные звуки
Как упомянуто в гл. 8, суставными звуками являются либо щелчки, либо крепитация.
Щелчком является единичный звук короткой продолжительности. Если он относительно звонкий,
его иногда называют хлопком. Крепитация является множественным гравиеподобным звуком,
описываемым как скрежещущий и сложный. Крепитация наиболее часто связана с
остеоартритическими изменениями суставных поверхностей.
Суставные звуки можно воспринять, поместив кончики пальцев на боковые поверхности
сустава и попросив пациента открыть и закрыть рот. Часто клиницист может быть способен
почувствовать их кончиками пальцев. Для более тщательного осмотра клиницист может
поместить стетоскоп на область сустава. Если стетоскоп используется, клиницист должен
понимать, что инструмент выявит гораздо больше звуков, чем простая пальпация, и значимость
этих звуков следует оценить. Не все суставные звуки должны считаться проблемой, которую
нужно лечить (см. гл. 13). В большинстве случаев методики пальпации достаточны для
выявления суставных звуков.
Следует зафиксировать не только характер суставных звуков (щелчки или крепитация), но
также степень открытия нижней челюсти (межрезцовое расстояние), связанную со звуком.
Равной важности является то, появляются ли звуки во время открытия или закрытия и можно ли
их слышать во время обоих движений (реципрокный щелчок)(см, гл.8).
Неразумно проверять сустав на наличие звуков путем помещения пальцев в уши пациента.
Показано, что эта методика может фактически дать суставные звуки, которые не присутствуют
во время обычной функции сустава. Считается, что эта методика сдвигает хрящ ушного канала у
задней стороны сустава, и либо эта ткань создает звуки, либо эта сила смещает диск, что
создает дополнительные звуки.
Присутствие или отсутствие суставных звуков дает представление о положении диска.
Однако следует знать, что отсутствие звуков не всегда означает нормальное положение диска.
В одном исследовании было обнаружено, что 15% здоровых суставов показали смещение диска
на рентгенограммах. Информация, полученная во время осмотра суставов, должна быть
оценена в отношении всех другим данных осмотра.
Суставные ограничения
Движения нижней челюсти проверяются на наличие отклонений или ограничений.
(Клиницист должен уже описать характеристики внутрикапсулярных ограничений во время
осмотра мышц). Любые движения ^нижней челюсти, которые либо ограничены, либо имеют,
необычные^траекторий, записываются*.'
Ключевые данные осмотров мышц и ВНЧС записываются в бланке осмотра и лечения
(рис.9.25). Этот бланк имеет пространство для записи информации, полученной при
последующих визитах, когда лечение начато, таким образом позволяя врачу сделать быструю
оценку эффектов лечения на симптомы.
Рис. 9.25. Бланк осмотра и лечения мышц и ВНЧС.
ОСМОТР ЗУБОВ
25
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Чтобы оценить пациента на наличие ВНЧС, следует тщательно осмотреть зубные структуры. re
важной особенностью для обследования является ортопедическая стаЗильность •■ ■ " ' ■
положениями ВНЧС. Также важно оценить зубные структуры на наличие любого ewe. яоторый
может говорить о наличии функционального расстройства.
-§тааы проверить состояние окклюзии пациента, необходимо понимать, что нормально (см. - -
,\Ъ, л что есть функционально оптимально (см. гл. 5). Как утверждается в гл.7, эти z=a
состояния неидентичны. Например, у пациента может контактировать единственный задний зиб,
когда нижняя челюсть закрывается в центрическом отношении (ЦО). Это бывает очень «сто,
если клиницист выдвигает челюсть во время осмотра. Также может быть смещение или
;*слэжение на 2 мм из ЦО в ПММО. Хотя это состояние может быть частым, его не считают
•рнкционально идеальным.
Зопрос, на который нельзя ответить во время осмотра окклюзии - это является ли отличие
зльного от нормального способствующим фактором функционального расстройства. Слимцист
должен помнить, что состояние окклюзии не всегда является этиологическим гаятором. Хотя
некоторые исследования говорят о том, что существует связь между типами и —вестью
малокклюзии и симптомами ВНЧС, другие, по-видимому, не поддерживают эту идею 1П.7).
Таким образом, простой осмотр состояния окклюзии не может определить его влияния на
лекцию жевательного аппарата.
Когда пациент имеет состояние окклюзии, которое не является ни оптимальным, ни
•«ссмальным, существует тенденция считать, что это главный способствующий срактор. Хотя это
-оедположение может считаться логичным, его нельзя подтвердить данными исследований.
Сиеяовательно, во время осмотра окклюзии можно только наблюдать взаимоотношения зубов и
ь£-*сать эти данные относительно нормального и оптимального. Эти данные должны
зпровождать другие результаты осмотра, чтобы определить их отношение, если оно :•
_»ествует, с ВНЧС.
Осмотр начинается с осмотра зубов и их поддерживающих структур на наличие любых -
>онаков разлома. Частыми признаками и симптомами являются подвижность зубов, пульпит и
спертость зубов.
Подвижность
Клиницист должен помнить, что все зубы имеют небольшую степень подвижности.
Замечается любое движение более 0,5 мм. Часто используемая классификация подвижности
использует баллы от 1 до 3. Балл 1 дается зубу, который слегка более подвижен, чем
нормальный. Балл 2 дается зубу, когда происходит смещение на 1 мм в любом направлении от
26
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Остеосклероз
В целом, когда ткань подвергается большой силе, вероятно, происходит 1 из 2 процессов:
либо она разрушается и сгановят атрофичнои, либо она отвечает на раздражение и становится
гипертрофичной. Те же самые процессы происходят в костных поддерживающих структурах
зубов. Кость может исчезнуть, создавая расширенное пародонтальное пространство. В других
случаях она может ответить гипертрофической активностью, и получает остеосклероз.
Остеосклероз является повышением плотности кости и виден как рентгеноконтрастная зона на
кости (рис.9.28).
27
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Рис. 9.28. Остеосклероз. Кость, окружающая апикальную половину корня левого нижнего
резца, имеет повышенную плотность.
Гиперцементоз
Гипертрофическая активность также может происходить на уровне цемента с явной
пролиферацией цемента. Это часто видно рентгенографически как расширение апикальных
областей корня (рис.9.29).
Пульпит
28
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Другим запутанным диагнозом, который может выглядеть как симптомы заболевания пульпы,
является маленький перелом или трещина в зубе. Этот тип перелома редко виден t
рентгенографически. Следовательно, его легко просмотреть. Хотя чувствительность является
частой жалобой, другие признаки могут помочь найти проблему. Если попросить пациента
прикусить маленький деревянный шпатель на каждом кончике бугра, то это вызовет эффект
смещения на месте перелома и острую боль. Этот диагностический тест полезен для
исключения перелома корня.
Врач должен знать, что может существовать зубная боль, которая не происходит из самого
зуба. Когда пациент говорит о зубной боли, а врач не может найти никакой местной причины,
следует подумать об отдаленных местах. Зубная боль незубного происхождения может придти
из мышечных, сосудистых, нервных или синусовых источников. Наиболее частым источником
является мышечный. Триггерные точки, которые развиваются в определенных мышцах, могут
создать центральные возбуждающие эффекты, которые отражают боль к зубам. Три мышцы
могут делать это: 1) височная, 2) массетер и 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы. Как
показано на рис.9.30, А-С, каждая мышца имеет специфические пути отражения боли. Височная
мышца обычно отражает боль только к верхним зубам, но может также отражать боль на
передние или задние зубы в зависимости от расположения триггерной точки. Массетер отражает
боль только к задним зубам, но может также отражать либо к верхним, либо к нижним зубам в
зависимости от расположения триггерной точки. Передняя часть двубрюшной мышцы отражает
боль только к нижним передним зубам.
29
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Hosby
Ключом к выявлению отраженной боли является то, что местная провокация больного зуба
не усиливает симптомов. Другими словами, горячее, холодное и прикусывание на зуб не
усиливает и не изменяют боль. Однако местная провокация активной триггернои точки усилит
симптомы зубной боли. Когда стоматолог подозревает отраженную боль к зубу, местная
анестетическая блокада зуба, мышцы или и того, и другого полезна для подтверждения
диагноза (обсуждается в гл.10), Инфильтрация местного анестетика вокруг больного зуба не
увеличивает боль, но блокирование тригтерной точки анестетиком притупит тригтерную точку и
устранит зубную боль.
Стертость зуба
Стертость зуба является самым частым признаком разлома в зубах. Вероятно, ее видят чаще,
чем любое другое функциональное нарушение в жевательном аппарате. Абсолютное
большинство такой стертости является результатом парафункциональнои активности. Когда она
30
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.32. Когда пациент закрывает рот на фасетках стертости, принимается латеротрузивное
положение нижней челюсти. Это говорит о парафункциональнои активности.
31
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.33. Иногда противолежащие области стертости не могут войти в контакт. Когда это
происходит, следует подозревать другие источники стертости. А) Показана выемка в режущем
крае правого верхнего центрального резца. Она была создана из-за привычки открывать
заколку для волос этим зубом. В и С) Химическая абразия. Пациенту нравилось высасывать
лимон, и лимонная кислота вызвала химическую абразию эмали.
Исследование окклюзии
32
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Контакты ЦО
Исследование окклюзии начинается с наблюдения окклюзионных контактов, когда мыщелки
находятся в их оптимальных функциональных отношениях. Это когда они находятся в МССП в
нижнечелюстных ямках и у задних скатов суставных отростков, а диски правильно
расположены. Нижняя челюсть затем можно просто открывается на 20 мм, когда мыщелки
остаются в МССП. МССП выявляется, и нижняя челюсть закрывается, чтобы выявить
окклюзионные отношения зубов в этом положении сустава (положении ЦО).
Нахождение положения ЦО
Нахождение положения ЦО иногда может быть трудным. Чтобы направить нижнюю челюсть
в это положение, клиницист должен вначале понять, что система нервно-мышечного контроля
управляет всеми движениями. Функциональной концепцией, которую нужно рассмотреть,
является то, что нервно-мышечная система действует в защитной манере, когда зубы имеют
угрозу повреждающих контактов. Поскольку в некоторых случаях закрытие нижней челюсти в
ЦО ведет к единственному контакту на Клыковых скатах, нервно-мышечная контрольная
система воспринимает это как потенциально повреждающий для зуба. Следовательно, нужно
быть осторожным при позиционировании нижней челюсти, чтобы убедить нервно-мышечную
систему пациента, что повреждения не произойдет.
При попытке найти ЦО важно, чтобы пациент расслабился. Это может быть облегчено, если
попросить пациента наклониться в стоматологическом кресле. Выбор слов клинициста также
может помочь. Требование расслабиться грубым голосом не способствует этому. Вместо этого к
пациенту следует подойти в мягкой, осторожной, убедительной и понимающей манере, и
следует похвалить его, когда успех достигнут.
Dawson описал эффективную методику для направление нижней челюсти в ЦО. Она
начинается с того, что пациент ложится на спину, а подбородок поднимается кверху (рис.9.34,
А). Поднятие подбородка вверх ставит голову в самое легкое положение для нахождения
мыщелков около положения ЦО. Стоматолог находится ссади от пациента и часто может
обхватить голову пациента между предплечьем с одной стороны и грудной клеткой с другой.
Четыре пальца каждой руки кладутся на нижнюю границу нижней челюсти. Важно, чтобы
пальцы располагались на кости, а не на мягких тканях шеи (рис.9.34, В и С).
Далее оба больших пальца помещаются поверх симфиза так, чтобы они касались один
другого (рис.9.34, D и Е). Когда кисти находятся в этом положении, нижняя челюсть
направляется верхней силой, оказываемой на ее нижний край и угол пальцами, а большие
пальцы давят вниз и назад на подбородок. Общая сила на подбородок направлена таким
образом, что мыщелки будут находиться в самой верхне-передней позиции у задних скатов
бугорков (рис.9.35). Постоянная, но осторожная сила необходима, чтобы направить нижнюю
челюсть так, чтобы не вызвать никаких защитных рефлексов.
33
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.35. Когда направленная вверх сила прилагается к подбородку (большими пальцами,
стрелки) и направленная вниз сила прилагается к углу нижней челюсти (другими пальцами),
«ыщелки сажаются в верхне-переднее положение в ямках.
34
Vanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
Рис. 9.36. А) Складной метр. В) Складной метр используется, чтобы помочь найти МССП.
Пациента просят закрыть рот, и достаточно число звеньев складного метра помещается между -
ередними зубами, чтобы слегка разделить задние зубы. Когда пациент пытается посадить
задние зубы, мыщелки будут двигаться в положение ЦО. Нужно быть внимательным, что
убедиться, что пациент не выдвигает челюсть, когда закрывает рот или что складной метр не
оказывает ретрузивной силы на мыщелки. Когда положение определено, звенья удаляются один
за другим с тем, чтобы начальный контакт в центральном положении можно было выявить. С.
Передняя джига может использоваться, чтобы помочь определить МССП. D. Боковой-зид джиги и
размыкание задних зубов.
35
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
уменьшит протрузивные силы. Когда это освоено, звенья удаляются один за другим до тех пор,
пока не будет достигнут контакт зубов. Первый зубной контакт является первым в ЦО.
Другой метод нахождения положения МССП - это путем использования передней джиги
(рис.9.36, С и D). Передняя джига является маленьким кусочком акрила, который адаптирован к
верхним передним зубам, создавая окклюзионный стопор для нижнего резца. Стопор должен
быть разработан таким образом, чтобы он был плоским и перпендикулярным к длинной оси
нижнего резца. (Он не меняет положение нижней челюсти, когда прилагается сила). Когда
пациента просят закрыть рот на задние зубы, передний зубной контакт на джиге не допустит
полного закрытия нижней челюсти, и мыщелки затем будут посажены в положение МС
поднимающими мышцами. Эту методику можно сочетать с методикой двусторонней
манипуляции нижней челюсти (обсуждалось ранее). Комбинация двусторонней манипуляции
нижней челюсти и передней джиги особенно полезны, когда получают окклюзионный слепок
для установки модели пациента в области артикуляции (см. гл. 18).
Рис. 9.37. Чтобы помочь найти первоначальный контакт в центральном отношении, ассистент
стоматолога ставит артикуляционную бумагу (держит пинцетом) между зубами во время
закрытия.
36
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
ПМО
Тщательно оцениваются несколько характеристик ПМО: острая маллокклюзия, окклюзионная
стабильность, целостность дуги и вертикальное измерение.
Острая малокклюзия
Острая малокклюзия - это резкое изменение ПМО, напрямую связанное с функциональным
расстройством. Пациент полностью осознает это изменение и говорит о нем по просьбе. Острые
малокклюзии могут быть вызваны мышечными и внутрикапсулярными расстройствами.
Мышечные спазмы могут изменить положение нижней челюсти. Когда это происходит и зубы
приводятся в контакт, изменение состояния окклюзии ощущается пациентом. Спазмы нижней
латеральной крыловидной мышцы выталкивают мыщелок на пораженной стороне вперед и
медиально, приводя к дизокклюзии задних зубов на этой же стороне и тяжелым передним
зубным контактам на противолежащей стороне (рис.9.38). Полный спазм поднимающей мышцы
не позволяет открыть рот. Однако частичный спазм поднимающей мышцы имеет менее
серьезный эффект. Частичный спазм поднимающей мышцы вызывает только небольшие
изменения, которые можно не видеть клинически. Хотя они клинически незаметны, пациент
часто жалуется, что «зубы неправильно смыкаются».
Рис. 9.38. Острая задняя малокклюзия. Это изменение вызвано односторонними спазмами
нижней латеральной крыловидной мышцы. Пациент говорит о потере зубного контакта на
задних зубах этой же стороны и тяжелом контакте на клыках противоположной стороны.
37
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
остеоартритом, пациент чувствует, что задние зубы на этой же стороне сильно контактируют
(рис.9.39). Когда изменения создают состояние, которое разделяет костные структуры, такие
как ретродисцит или введение жидкости в сустав (артрография), пациент чувствует, как задние
зубы противоположной стороны сильно контактируют.
Рис. 9.39. Острая малокклюзия. А. Тяжелая потеря костной артикулярной поддержки в левом
мыщелке как результат остеоартита. При такой потере получается острая малокклюзия.
Пациент жаловался, что контакты существовали только на этой стороне. Они действуют как
точка вращения, вращая нижнюю челюсть и разделяя задние зубы на противолежащей стороне.
В. Зеркальный вид правой стороны. Никакие задние зубные контакты не видны на этой стороне.
Целостность дуги
Затем оценивается качество ПМО. Отмечается потеря целостности дуги (из-за отсутствующих
зубов или кариозной потери структуры) (рис.9.40). Записывается также любое смещение,
наклонение или выстояние зубов.
38
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.41. Хроническая потеря вертикального размера (задний коллапс прикуса). А. Передние
зубы наклонены лабиально, что создает увеличение межзубных промежутков. В. Виден
лабиальный наклон верхних зубов, приводящий к увеличению межзубных промежутков.
39
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
передние зубы от контакта в ПММО. Затем, нижняя челюсть должна двигаться на некоторое
расстояние до того, как передние зубы сомкнутся и выведение будет достигнуто. Выведение у
такого пациента не непосредственное и, следовательно, не считается эфчЪективным (см. гл. 5).
Эффективность экцентрического выведения записывается.
Протрузивные контакты
Пациента просят двигать нижнюю челюсть из ПМО в протрузивное положение.
Окклюзионные контакты наблюдаются до тех пор, пока передние зубы нижней челюсти не
пройдут полностью над режущими краями верхних передних зубов или расстояние 8-10 мм (что
из двух будет раньше)(рис.9.43). Артикуляционная бумага двух цветов полезна для определения
этих контактов. Синяя бумага помещается между зубами, и пациента просят закрыть и
выдвинуть челюсть несколько раз. Затем красная бумага помещается, и пациент опять
закрывает и постукивает зубами в ПМО. Красные отметки будут означать центральные
окклюзионные контакты, а любые синие отметки, оставшиеся непокрытыми красным, будут
означать протрузивные контакты. Точное расположение протрузивных контактов записывается.
Рис. 9.43. Протрузивные контакты. Пациента попросили выдвигать челюсть до тех пор, пока
передние зубы не достигнут прямого смыкания. Следят за расположением протрузивных
контактов. Особенно отмечают задние протрузивные контакты.
40
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.44. Латеротрузивные контакты. Пациента просят двигать нижнюю челюсть в сторону
до тех пор, пока не будет пройдено отношение клыков «конец-в-конец». Наблюдают за типом
выведения. Пациент показывает клыковое выведение, которое размыкает задние зубы.
Медиотрузивные контакты
Предположено, что медиотрузивные контакты способствуют значительно функциональным
расстройствам. Эти контакты, следовательно, должны быть тщательно проверены. Они могут
легко ускользнуть от невнимательного врача как результат работы нервно-мышечной
контрольной системы. Когда нижняя челюсть двигается в латеральном направлении,
медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой как повреждающие и
рефлекторное движение пытается разомкнуть эти зубы. Вращающийся мыщелок понижается на
своей вращающейся траектории, чтобы избежать любых медиотрузивных контактов.
Когда контакты между зубами только легкие, нервно-мышечная система успешно избегает
их. Однако, если они тяжелые, эта активность менее эффективна, и контакты превалируют
(рис.9.45). Поскольку эти контакты могут играть значительную роль в функциональных
нарушениях, важно, чтобы они были выявлены и не маскировались нервно-мышечной системой.
41
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
В исследовании, в котором наблюдали 103 пациента (206 сторон), только 29,9% показали -
еэссистированные медиотрузивные контакты. Когда движение было ассистировано, число
эозрастало до 87,8%. Как ассистированные, так и неассистированные медиотрузивные контакты
должны быть выявлены, потому что их влияние на жевательную функцию может быть
совершенно различно.
Значительные неассистированные медиотрузивные контакты, по-видимому, неблагоприятно
злияют на функцию жевания, и, следовательно, представляют потенциальный причинный
эактор при функциональном нарушении. С другой стороны, медиотрузивные контакты, которые -
эисутствуют только при значительной ассистированной силе, могут фактически защитить г.став
на одноименной стороне во время тяжелой нагрузки, например, во время бруксизма или r-а на
животе. Одно исследование показало, что лица с ассистированными медиотрузивными
контактами фактически производят меньше звуков в ВНЧС по сравнению с группой, которая не
«ела никаких медиотрузивных контактов. В другом исследовании оказалось, что
медиотрузивные контакты были чаще в контрольной группе, чем в группе с симптомами ВНЧР.
Идея, что ассистированные и неассистированные медиотрузивные контакты влияют на
жевательную функцию по-разному, является относительно новой концепцией в стоматологии.
Эта концепция требует дальнейшего исследования, потому что число вариантов лечения очень
большое.
Расспрос пациента может выявить медиотрузивные контакты, и они должны быть проверены
артикуляционной бумагой (методика красного и синего). Shim stock или Mylar strip также
полезен. Он помещается между задними зубами, и пациента просят стиснуть зубы. В то время,
когда постоянная тянущая сила поддерживается на shim stock, пациент двигает челюсть в
медиотрузивном направлении (рис.9.47). Если нижняя челюсть двигается меньше, чем 1 мм и
shim stock отходит, медиотрузивный контакт действительно существует. Эта методика может
использоваться для всех задних зубов. Все медиотрузивные контакты записываются в бланке
осмотра окклюзии.
42
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.47. Shim stock или Mylar strip могут помочь при нахождении медиотрузивных
контактов.
Визуализация ВНЧС
Рентгенографические методики
Рентгенограммы ВНЧС осложняются несколькими анатомическими и техническими
обстоятельствами, которые мешают ясной визуализации суставов. Чисто боковой вид мыщелка
невозможен на обычном рентгенографическом оборудовании из-за накладки костных структур в
средней части лица (рис.9.48). Следовательно, чтобы получить успешную проекцию ВНЧС, лучи
должны быть направлены поперек головы - либо снизу вверх (инфракраниальный или
трансфарингеальный вид), либо через череп выше средней части лица к мыщелку
(транскраниальный вид). Только посредством специализированной томографической проекции
может быть получен чисто боковой вид мыщелка.
43
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Панорамный вид
Панорамную рентгенографию стали широко применять в стоматологических кабинетах. При
небольших вариациях стандартной методики она может обеспечить скрининг мыщелков
(рис.9.49). Это хороший инструмент скрининга, потому что он использует результаты с
минимальным наслаиванием структур на мыщелки.
Хотя костные структуры мыщелка могут быть обследованы хорошо, панорамный вид имеет
некоторые ограничения. Чтобы видеть мыщелок лучше всего, пациент должен максимально
раскрыть рот, чтобы структуры суставных ямок не наслаивались на мыщелок. Если пациент
только слегка открыл рот, наслаивание вероятно. При этой методике мыщелки являются
единственными структурами, которые хорошо видны. Суставные ямки часто частично, если не
толностью, заслонены.
44
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
X-rays
45
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
от мыщелков наружный слуховой проход показан как относительно круглая область (темная).
Кроме того, мыщелок транслировался из ямки*во время открывающего движения.
Трансфарингеальная проекция
Этот вид похож на панорамный вид. Однако, поскольку на рентгенограммы направляют либо
из области ниже угла нижней челюсти, либо через сигмовидную выемку, угол, под котором они
проецируют мыщелок, не так велик, как при панорамной виде. Это означает, что проекция
ближе к истинному латеральному виду (рис.9.53). Хотя методика показывает мыщелок
удовлетворительно, нижнечелюстная ямка обычно не визуализируется так хорошо, как при
транскраниальном виде.
46
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Томография
Ранее упомянутые методики визуализации могут быть рутинными амбулаторными
процедурами и наиболее полезными при обследовании суставных структур. Иногда, однако, эти
скрининговые пленки не дают достаточно информации и нужны более сложные методики.
Латеральный томографический вид дает более точный вид ВНЧС. Он использует контрольное
движение головки рентгенографической трубки и пленки, чтобы получить рентгенограмму
желаемых структур, которые сознательно стирают другие структуры (рис.9.55). Эти
рентгенограммы являются не инфракраниальными или транскраниальными проекциями, а
истинными латеральными проекциями (рис.9.56, А и В). Передне-задний вид может быть также
снят томографией, показывающей латеральный и медиальный полюсы без всякого наслоения
(рис.9.56, С). Этот вид также может быть полезным при обследовании суставной поверхности
мыщелка.
47
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.56. Боковой вид ВНЧС. А. Закрытое положение. В. Открытое положение. С. Передне-
задняя томограмма. Большая ясность обеспечивается томограммой.
Томография может быть получена через очень точные сагиттальные интервалы, так что
видны истинные разрезы сустава (латеральный, средний и медиальный полюсы). Костные
изменения и функциональные отношения сустава также могут быть легко визуализированы.
Преимуществом томографии является то, что она в целом более точная, чем панорамные или
транскраниальные рентгенограммы для обнаружения костных аномалий или изменений.
Поскольку это истинный сагиттальный вид, клиницист может оценить положение мыщелка в
ямках более точно, чем при транскраниальном виде. Недостатком томографии является
стоимость и неудобство. Хотя некоторые стоматологи имеют томографические аппараты в своих
кабинетах, стоимость высокая и это может быть неоправдано в общей практике. Следовательно,
пациента следует направить в поликлинику или больницу для этой процедуры. Другим
недостатком является то, что пациент подвергается более высоким уровням радиации, чем при
обычных методиках. Эти недостатки, однако, минимальны, когда необходима дополнительная
информация, чтобы помочь поставить диагноз. Если надо, томограмма обычно является первым
видом специализированной рентгенографии.
Артрография
При артрографии контрастная среда вводится в суставную щель, чтобы очертить важные
мягкие тканевые структуры. Рутинные рентгенографические методики и томография только
изображают костные структуры, но не мягкие ткани. В некоторых случаях (например,
функциональный вывих диска) мягкие ткани являются значительной частью расстройства, и
инъекция контрастного материала помогает визуализировать их форму и положение. Путем
тщательного анализа суставных щелей положение и иногда состояние суставного диска может
быть подтверждено (рис.5.57). Другим преимуществом артрографии является то, что через
флюороскоп клиницист может видеть динамическое движение диска и мыщелка, что может
быть наиболее полезным при определении мыщелково-дисковой дисфункции. Перфорация диска
также может быть визуализирована инъекцией контраста.
48
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
49
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
Компьютерная томография
Другой методикой, которая была разработана в последнее десятилетие, является
компьютерная томография (КТ). КТ сканнеры дают цифровые данные, измеряющие величину
рентгенографической трансмиссии через различные ткани. Эти данные могут быть
трансформированы в шкалу плотности и использованы для получения или реконструкции
визуального образа (рис.9.58, А).
Наибольшим преимуществом КТ является то, что она дает образы как твердых, так и мягких
тканей. Таким образом, мыщелково-дисковые отношения можно увидеть и оценить без
нарушения существующих анатомических отношений. Это явное преимущество над
артрографией. Последние КТ сканнеры могут реконструировать ВНЧС в пространственном
образе, который может предложить даже больше диагностической информации клиницисту
(рис.5.58, В). Кроме того, КТ сканирование не вызывает никакой физической травмы тканей.
Хотя визуализация мягких тканей возможна, костные ткани визуализируются лучше.
Однако КТ имеет несколько недостатков. Оборудование очень дорогое и, следовательно, не
всегда доступное. КТ процедуры занимают много времени и дороги для пациента. КТ не
позволяет отследить движение в суставе. Она также подвергает пациента высоким дозам
радиации, что должно сравниваться с пользой от процедуры.
50
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.59. Магнитно-резонансная визуализация. А. Когда рот закрыт, суставной диск (темная
Недостатки МРВ подобны таковым КТ сканирования. МРВ аппараты обычно довольно дороги *
недоступны в традиционном стоматологическом кабинете. Технология может отличаться от
■«ста к месту. Следовательно, качество изображения может отличаться значительно. Другим -
едостатком МРВ является то, что это обычно статический образ, хотя в последнее время Cine
W4I начинает давать информацию о движении диска и сустава. По мере того, как эта методика г-
Сканирование костей
При определенных клинических состояниях полезно знать существует ли активный
воспалительный процесс в ВНЧС. Стандартные рентгенограммы могут показать, что морфология
*=лцелка изменилась, но они не могут быть полезными в определении того, активный ли
"ооцесс (например, остеоартрит) или дремлющий (остеоартроз). Когда эта информация важна
^,-я лечения, костное сканирование может быть полезным.
Костное сканирование выполняется путем введения радиоактивного материала в кровоток,
•оторый концентрируется в областях быстрой костной регенерации (рис.9.60). Поскольку
нгтериал имеет возможности двигаться к областям повышенной костной активности, делается
эмиссионный снимок. Подобная методика использует однофотонную эмиссионную
«эмпьютерную томографию (SPECT) для обнаружения повышенных областей активности в
«тети. Заметьте, что эти методики не отличают костного ремоделирования от дегенерации.
Следовательно, информация должна комбинироваться с клиническими данными, чтобы иметь
значение.
51
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.60. Костное сканирование головы и шеи показывает высокую концентрацию «еченного
радиоактивного материала в ВНЧС и области верхней челюсти. Эти данные говорят со
увеличенной клеточной активности в этих областях.
Рентгенографическая интерпретация
Чтобы рентгенограммы были полезны в диагностике и лечении ВНЧС, точная интерпретация
:чень важна. Однако, из-за различных состояний сустава и ограничений методик,
эентгенограммы ВНЧС часто приводят к неправильной или чрезмерной интерпретации.
Ограничивающие состояния
Три ограничивающих состояния должны быть рассмотрены до того, как интерпретация
эентгенограмм может начаться: 1) отсутствие суставных поверхностей 2) наслоение
губартикуляционных поверхностей и 3) варианты нормы.
Первичными структурами, визуализированными большинством рентгенограмм, являются
<остные компоненты в суставе. Характерная форма костных структур может дать понимание
патологии сустава. Однако клиницист должен помнить, что изменение костной формы не всегда
"оворит о патологии.
Отсутствие суставных поверхностей
Суставные поверхности всех суставов в норме гладкие и однородные. Когда обнаруживают
отклонения, следует подозревать, что произошли патологические изменения. Суставные
поверхности мыщелка, диска и ямки, однако, не могут быть визуализированы на стандартных
эентгенограммах. Поверхности мыщелка и ямки сделаны из плотного фиброзной
соединительной ткани, поддерживаемой небольшой областью недифференцированной
«езенхимы и росткового хряща, которые не видны рентгенографически. Видимая поверхность
является фактически субартикулярной костью.
Подобным образом, суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани,
<оторая также не видна на стандартных рентгенограммах. Следовательно, поверхностями,
которые срактически видны, являются субартикулярная кость мыщелка и ямки и пространство
между ними. Это пространство, известное как рентгенографическое суставное пространство,
содержит важные мягкие ткани, которые важны для функции и дисфункции сустава. Таким
образом, рутинные рентгенограммы сустава не дают понимания здоровья и функции этих -
каней.
Наслаивание субартикулярных поверхностей
Наслаивание субартикулярных поверхностей может ограничить пользу от рентгенограмм.
Поскольку большинство обычных проекций ВНЧС являются единичными образами, сделанными
■юд углом для избежания структур средней части лица (томограммы и СТ являются
исключениями), эти так называемые плоские пластинки могут наслоить субартикулярные -
оверхности на головку мыщелка (см. рис.9.50 и 9.52).
Когда интерпретируются такие рентгенограммы, клиницист должен знать, что вся
субартикулярная поверхность мыщелка не находится по соседству с пространством сустава, как
это было бы, если бы снимок был сделан из прямого бокового вида. При транскраниальном виде
субартикулярная поверхность, соседняя к суставному пространству, является латеральной
52
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.61. При интерпретации рентгенограмм ВНЧС надо всегда помнить о проекции,
используемой для достижения образа. Субартикулярная кость, которая выглядит как верхняя
г/ставная поверхность мыщелка при транскраниальном виде (А), фактически является -
атеральным полюсом мыщелка (LP), а трансфарингеальныи вид (В) - медиальным полюсом
53
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Варианты нормы
Когда рассматривают рентгенограмму, есть тенденция рассматривать все особенности,
которые не имеют нормальной морфологии как аномальные и, следовательно, патологические.
Хотя это может быть иногда правильным, клиницист должен понимать, что большая степень
вариации существует между пациентами в плане внешнего вида нормального и здорового
сустава. Отклонения от нормального необязательно говорят о патологическом состоянии. Угол,
под которым сделана рентгенограмма, положение головы и нормальная анатомическая ротация
мыщелка могут повлиять на образ, который проецируется. При таких анатомических вариациях
нужно быть острожным при рентгенографической интерпретации.
Ограничения рентгенограмм ВНЧС являются значительным недостатком при точной
интерпретации сустава: рентгенограммы не следует использовать для диагностики ВНЧР.
Скорее их следует использовать как источник дополнительной информации, чтобы либо
поддержать, либо отвергнуть уже поставленный клинический диагноз.
'
54
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
55
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.66. Мыщелковый остеофит при панорамной проекции (А) и томографии (В).
56
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис. 9.68. Видна значительная разница в крутизне суставных бугорков у этих 4 пациентов. А
и В. Транскраниальные проекции. С и D. Томографические проекции. Крутизна может
способствовать определенным дисковым дисфункциональным расстройствам.
Другой костной аномалией, которую можно легко выявить, является относительный размер
чыщелка по отношению к ямке (рис.9.69). Более мелкие мыщелки могут быть меньше способны -
■ереносить большие нагрузочные силы и, следовательно, более вероятно, что покажут
эстеоартритические изменения. Присутствие маленького мыщелка, однако, не представляет
"атологического состояния. Эти данные должны коррелировать с клиническими манными.
Рис. 9.69. Томограммы показывают значительную разницу в размере мыщелка и ямки. Эти
данные должны коррелировать с клиническими данными.
Рентгенограммы также полезны при скрининге костных структур, которые могут создать
симптомы, которые похожи на ВНЧР. Панорамный вид особенно полезен для этой цели: могут
быть выявлены кисты и опухоли зубного и костного происхождения. Гайморовы пазухи также
могут быть визуализированы. Шиловидный отросток следует также осмотреть, особенно на
наличие необычной длины. Иногда шиловидная связка кальцифицируется и выглядит
рентгенологически довольно длинной (рис.9.70). Удлиненный шиловидный отросток может
вызвать болезненные симптомы, когда его заставляют двигаться в соседние мягкие ткани во
время движений головы. Это состояние называется синдром Игла и его можно спутать с
симптомами ВНЧР.
57
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
58
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
При томографических проекциях может быть получен истинный латеральный вид любой
желаемой области сустава. С помощью этой методики суставная щель может быть точнее
обследована (рис.9.72). Однако даже с томографией существуют большие вариации среди
нормальных пациентов.
Рис. 9.72. Один мыщелок выглядит расположенным более назад в ямке на одних
томограммах (А), и более спереди на других (В). Хотя эти томограммы представляют истинный
латеральный вид, разница суставных пространств необязательно представляет патологическое
положение мыщелков. Толщина диска (не видна) может объяснить неравные суставные
пространства. Эти данные должны коррелировать с клиническими симптомами, чтобы они
имели значение.
59
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
60
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Установленная модель
Электромиография
Сонография
Вибрационный анализ
Термография
63
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Фактически, многие лица, которые болеют более нескольких месяцев, вероятно, имеют более
одного расстройства. Обязанностью клинициста является выявить каждое расстройство и затем
(когда возможно) расставить их по значимости. Это может быть сложным заданием. Например,
подумайте о возможных отношениях только между двумя возможными проблемами: 1) дисковое
дисфункциональное расстройство и 2) расстройство жевательных мышц. Если пациент говорит
нэлько о боли в суставе или жевательных мышцах, то диагностика становится простой. Однако,
у многих лиц бывают как суставные, так и мышечные боли. Тогда становится важным выявить
отношения между этими проблемами, потому что лечение совершенно разное.
. Например, если человек падает и получает удар по подбородку и челюсти, может развиться
дисковое дисфункциональное расстройство. После нескольких дней суставной боли мышцы
могут быть вторично вовлечены в механизм ограничения движения челюсти (защитное
совместное сокращение). Когда больной обращается в стоматологический кабинет,
присутствуют как суставная боль, так и мышечная. Информация, полученная во время сбора
анамнеза и осмотра, должна помочь определить, что у пациента первичная проблема с
суставом и вторичная с мышцами. Когда правильное лечение захватывает сустав, суставные
симптомы будут проходит вместе со вторичной мышечной болью. Если в этом случае лечить
мышечную боль, а не суставную, лечение, вероятно, будет несостоятельным, поскольку
первичное расстройство не вылечено.
Такая же проблема может произойти с расстройством жевательных мышц, которое усиливает
клинический симптом щелчка в суставе. Пациент жалуется на мышечную боль и щелчки в
суставе. Если лечить только щелчок, болезненная мышца останется. Лечение должно быть
направлено на первичный, а не на вторичный диагноз. Анамнез и осмотр должны помочь
<линицисту определить этот порядок. Клиницист должен также понимать, что человек может -
акже страдать как от мышечного, так и от суставного расстройства, которые не связаны. В
эбщем, в данном случае, главной жалобой следует заняться вперед.
64
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
местом, а не источником боли (в конечном счете, клиницист найдет активную триггерную точку
в трапециевидной мышце). Местная провокация триггерной точки не только усиливаетгболь в
трапециевидной мышце, но также усиливает головную боль в виске (месте отраженной
боли)(рис.10.1. С). Местная анестетическая блокада триггерной точки в трапециевидной мышце
устраняет не только боль от триггерной точки, но и также головную боль в виске (отраженная
боль полностью зависит от источника боли)(рис.10.1, D). Клиницист теперь выявил источник
головной боли и, таким образом, поставил диагноз. Диагностическая блокада мышечной
триггерной точки может быть исключительной полезной, когда подозревается боль из
миофасциальной триггерной точки.
А
No increase
m pair
No
change
65
Source
of
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Иногда может быть полезным обезболить весь ВНЧС, чтобы отличить истинную суставную
боль от других видов боли. Когда это необходимо, лучше всего, если сам сустав не
травмируется инъекцией. Суставных структур можно избежать путем блокирования ушно-
височного нерва до того, как его волокна достигают сустава. Первичная иннервация ВНЧС
происходит от ушно-височного нерва, а вторичная иннервация приходит от массетерных и
задних глубоких височных нервов. Ушно-височный нерв можно заблокировать путем
прохождения иглой №27 через кожу тотчас впереди и слегка выше соединения козелка и мочки
уха (рис.10.2). Игла затем продвигается до тех пор, пока она не коснется задней стороны шейки
мыщелка. Когда шейка мыщелка ощущается, кончик иглы осторожно двигается слегка позади
задней стороны мыщелка в передне-медиальном направлении на глубину 1 см. Поршень
шприца затем вытягивается, и если никакой крови не видно, вводится раствор. Если истинный
источник боли - сустав, то боль должна исчезнуть или значительно уменьшиться примерно
через 5 мин.
'.!: •:
66
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
поперек задней стороны мыщелка. В. Ткань на месте инъекции полностью очищается. С. Игла
помещается слегка спереди от соединения козелка и мочки и прокалывается до тех пор, пока не
будет ощущаться задняя часть шейки мыщелка. D. Игла затем помещается в более заднем
направлении и кончик вставляется позади шейки мыщелка. Общая глубина ввода иглы около 1
см. Затем поршень шприца оттягивается назад. Если в шприце нет никакой крови, вводится
раствор анестетика. Когда игла помещается таким образом, происходит минимальная анестезия
лицевого нерва.
Когда зубная боль является симптомом и никакая местная причина неочевидна (никакого
кариеса или пародонтальных проблем), местная анестетическая блокада может быть наиболее
полезной в выявлении ее источника. Если источник зубной, местная анестетическая
инфильтрация вокруг зуба устранит боль. Если это не уменьшает боль, то она может быть из-за
того, что боль отражается из отдаленного места {например, мышечная триггерная точка). Как
при головной боли напряжения, местная анестетическая блокада соответствующих триггерных
точек в височной мышце (для верхних зубов), массетера (для верхних и нижних задних зубов)
или передней двубрюшной мышцы (для верхних передних зубов) устранит зубную боль (см. гл.
9). Когда это происходит, диагноз подтвержден.
Важно, чтобы использовалась местная инфильтрация анестетика, а не полная блокада нерва
(например, блокада нижнечелюстного нерва). Информация, которая должна быть получена,
относится к одному зубу, а не всему квадранту. Общая блокада нервов может быть непонятной,
особенно если один зуб отражает боль другому, и оба блокируются в одно и тоже время.
В сравнении с отраженной болью, вторичная гиперальгезия реагирует по-другому на
местную анестетическую блокаду. Когда первоначальный источник боли заблокирован,
отраженная боль проходит немедленно. Однако, вторичная гиперальгезия может оставаться в
течение часов. Следовательно, эффект местной анестетической инъекции на вторичную
гиперальгезию не следует оценивать до следующего дня.
67
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
Анамнез
Анамнез всегда полезен для отделения суставных расстройств от мышечных. Клиницист
должен попросить пациента вспомнить событие, с которого, по-видимому, началось
эасстройство. Когда сустав травмируется, симптомы, вероятно, начинаются в связи с травмой и
относительно постоянны или ухудшаются стечением времени. Мышечные расстройства, с
другой стороны, по-видимому, улучшаются и ухудшаются и циклируют от тяжелой до слабой
степени без всякого явного инициирующего события. Мышечные проблемы наиболее близко
связаны с изменением уровня эмоционального стресса, и периоды полной ремиссии не
являются редкими, когда уровень стресса низкий.
Нижнечелюстная помеха
Когда рот открывается, траектория нижней челюсти проверяется на наличие любых
девиаций или дефлексий, Если девиация происходит во время открывания и челюсть затем
зозвращается к средней линии до 20-35 мм общего открытия, вероятно, оно связано с дисковым
эасстройстврм (рис.10.3). Если скорость открытия изменяет расположение девиация, вероятно,
;то дисковое движение (смещение диска с вправлением). Если скорость открывания не
изменяет межрезцовое расстояние и если расположение места девиации то же самое для
раскрытия и закрытия, тогда структурная несовместимость является вероятным диагнозом.
Мышечные расстройства, которые вызывают девиацию пути открытия нижней челюсти, -
зляются большие непоследовательными, «выметающими» движениями, не связанными с
вставными звуками. Эти девиации являются результатом мышечных энграмов. Девиация также
может произойти из-за подвивиха в широком открытом положении. Это внутрикапсулярное
ззсстройство, но необязательно патологическое состояние.
68
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby
Острая маллокклюзия
Как утверждалось ранее, острая малокклюзия является резким изменением состояния
окклюзии, вторичным к расстройству. Острая малокклюзия, вызванная мышечным
расстройством, будет изменяться в зависимости от пораженной мышцы. Если нижняя
латеральная крыловидная мышца спазмирована и укорочена, мыщелок будет находиться слегка
впереди ямки на пораженной стороне. Это приведет к дизокклюзии этой же стороны и тяжелым
контактам на противолежащих клыках (клыках другой стороны). Если спазм находятся в
поднимающих мышцах, пациент, вероятно, будет говорить о чувстве, что «зубы неожиданно не
подходит друг к другу». Однако, клинически может быть трудно визуализировать любые
изменения.
Острая малокклюзия, получающаяся от внутрикапсулярного расстройства, обычно очень
близко связано с событием, которое изменило функцию сустава. Если диск неожиданно
смещается, более толстый задний край может наслаиваться между мыщелком и ямкой и
вызывать резкое изменение дискового пространства. Это выглядит клинически как потеря
заднего зубного контакта на этой же стороне. Если внезапно наступает вывих диска, коллапс
дискового пространства может произойти, когда мыщелок сжимает задне-дисковую клетчатку.
Пациент замечает это как резкое изменение окклюзии, характеризующееся как тяжелый задний
контакт на этой же стороне. Если это состояние продолжается, ретродисцит может получиться и
вызвать воспаление задне-дисковой клетчатки. Получающаяся острая малокклюзия может
превратиться в такую, которая характеризуется потерей задних зубных контактов на этой же
стороне.
Нагрузка сустава
Как упомянуто в гл. 9, позиционирование мыщелков с МССП и нагрузка структур
манипулируемой силой не дает боль в здоровом суставе. Если боль получается, то клиницист
должен подумать об интракапсулярном источнике боли (Рис.10.5).
Функциональная манипуляция
Как утверждалось в гл.9, функциональная манипуляция может быть полезной для
определения расположения боли. Процедура функциональной манипуляции, которая не
вызывает боль, часто исключает мышечное расстройство как источник проблемы.
69
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
болевыми расстройствами, должен быть близко знаком с методикой инъекции, чтобы быстро
помочь поставить диагноз. i
В течение лет классификация ВНЧР была сложной проблемой. Существовало почти столько
же классификаций, сколько учебников по этой теме. Затем Уэлдом Белл представил
классификацию, которая логично классифицировало эти расстройства, и Американская
стоматологическая ассоциация приняла ее с некоторыми изменениями. Она стала фактически
дорожной картой, помогающей клиницистам двигаться к хорошо установленному и хорошо
определенному диагнозу.
Рис.10.4. Дефлексия. Дефлексия пути открытия обычно связана с вывихом диска без
вправления или односторонним мышечным ограничением.
70
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
71
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Шестое состояние, известное как фибромиалгия, должно быть также обсуждено. Первые три
состояния (защитное совместное сокращение, местная мышечная болезненность,
миафасциальная боль) часто видны в стоматологическом кабинете. Миоспазм и центральная
миалгия встречаются реже. Поскольку большинство из этих жевательных мышечных
расстройств развиваются и проходят в течение относительно короткого периода времени, их
обычно считают острыми миалгическими расстройствами. Когда эти состояния не проходят,
более хронические болевые расстройства могут получиться, которые часто более трудны для
лечения.
Центральная миалгия и фибромиалгия являются примерами хронических миалгических
расстройств. У некоторых пациентов миофасциальная боль также может стать хронической.
Хроническая мифасциальная боль и центральная миалгия являются региональными болевыми
оасстройствами, а фибромиалгия является хроническим системным мышечным расстройством.
Фибромиалгия не является первоначально жевательной проблемой. Следовательно, стоматолог
должен быть способен распознать ее для направления к соответствующему медицинскому
специалисту.
В гл. 8 описана жевательная мышечная модель, которая показывает отношения между
эстрыми миалгическими расстройствами и определенными событиями, которые испытывает
жевательный аппарат. Эта модель также показывает, как не прошедшее острое миалгическое
эасстройство может стать хроническими, когда присутствуют определенные удлиняюще
эакторы (рис.10.6). Этот раздел не повторяет модель: вместо этого, он дает описание каждого
эасстройства, чтобы клиницист мог поставить правильный диагноз. Гл. 8 дает общий обзор
жевательной мышечной модели.
Рис.10.6. Жевательная мышечная модель объясняется детально в гл.8.
Причины
Три состояния, которые могут вести к защитному совместному сокращению:
72
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Анамнез
Анамнез, который рассказывает пациент, открывает недавнее событие, связанное с одной из
только что обсужденных причин. Пациент может сообщить об увеличении эмоционального
стресса или источника глубокой боли. Ключом к анамнезу является то, что событие было совсем
недавно, обычно, в пределах 1-2 дней.
Клинические характеристики
Миалгия, хотя часто присутствует, обычно не является главной жалобой, связанной с
защитным мышечным совместным сокращением. Следующие 4 характеристики выявляют это
клиническое состояние:
1) Структурная дисфункция. Присутствие защитного совместного сокращения, скорость и
объем движения нижней челюсти уменьшаются. Результаты появляются от совместного
сокращения, которое уже описано. Любое ограничение движения нижней челюсти
73
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby
74
ManagementOfTemporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
бруксизма или стискивания зубов или даже чрезмерного жевания жевательной резинки. Важно
заметить, что непривычное использование мышц часто приводит к отстроченному началу
мышечной болезненности. Отсрочка симптомов в норме длится 24-48 часов после события.
Большинство пациентов знакомы с этим феноменом, поскольку они испытывали мышечную
болезненность отстроченного начала в других мышцах. Например, если чрезмерно
используются мышцы спины, когда выполняется чрезмерная работа, упругость и боль обычно
появляются через 1-2 дня после события. Следовательно, логично предположить, что
необычная активность, такая как бруксизм, может также создать боль через 1-2 дня после
события.
3. Увеличение эмоционального стресса. Как уже обсуждалось, продолжительный высокий
уровень эмоционального стресса может вести к длительному совместному сокращению и
мышечной боли. Эта причина является частой и трудна для контроля стоматолога.
4. Идиопатическая миогенная боль. Идиопатическое происхождение миогенной боли должно
быть включено в эту дискуссию, потому что полное понимание мышечной боли в настоящее
время недоступно. Есть надежда, что по мере того, как знания расширяются, это
происхождение боли будет лучше объяснено.
Анамнез
Анамнез, сообщаемый пациентом, покажет, что болевая жалоба началась через несколько
часов или 1 день после события, связанного с одной из причин, только что обсужденных.
Пациент может сообщить, что боль началась после повышения эмоционального стресса или
наличия другого источника глубокой боли.
Клинические характеристики
Пациент, испытывающий местную мышечную болезненность, имеет следующие
характеристики:
1) Мышечная дисфункция. Когда жевательные мышцы испытывают местную мышечную
болезненность, существует снижение скорости и объема движения нижней челюсти. Это
снижение вторично к ингибирующему эффекту боли (защитное совместное сокращение). В
отличие от совместного сокращения, однако, медленное и острожное открытие рта покажет
ограниченный объем движения. Пассивное растяжение врачом может часто достичь более
нормального уровня (наличие POP).
2) Минимальная боль в покое. Местная мышечная болезненность обычно не создает боль,
когда мышца находится в покое.
3) Увеличение боли при жевании. Пациенты, испытывающие местную мышечную
болезненность, сообщают об увеличении боли, когда пораженная мышца работает.
4) Фактическая мышечная слабость. Местная мышечная болезненность приводит к общему
уменьшению силы пораженных мышц. Это общее уменьшение силы, по-видимому, связано с
присутствием боли и возвращается к норме, когда боль устраняется. Этот феномен является
еще одним эффектом совместного защитного сокращения.
5) Местная мышечная болезненность. Мышцы, испытывающие местную мышечную
болезненность, показывают повышенную чувствительность и боль при пальпации. Обычно
вся масса пораженной мышцы чувствительна к. пальпации.
75
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Миоспазм
Миоспазм (тоническая миалгия сокращения) является непроизвольным, тоническим
мышечным сокращением, вызванным ЦНС. В течение многих лет в стоматологии считалось, что
миоспазмы являются значительным источником миогенной боли. Однако недавние
исследования пролили новый свет на мышечную боль и миоспазмы. Резонно ожидать, что
мышца в состоянии спазма или тонического сокращения будет иметь относительно высокий
уровень ЭМГ активности. Однако исследования не поддерживают идею, что болезненные
мышцы показывают значительное увеличение выходящего сигнала ЭМГ. Эти исследования
заставили нас пересмотреть классификацию мышечной боли и выделить миоспазмы из других
мышечных болевых расстройств. Хотя мышечные спазмы действительно встречаются в
жевательных мышцах, это состояние бывает нечасто и, когда встречается, легко выявляется по
клиническим характеристикам.
Причины
Причина миоспазма плохо задокументирована. Несколько факторов, вероятно, способствуют
миоспазмам:
1. Местные мышечные состояния. Местные мышечные состояния, по-видимому, способствуют
миоспазму. Эти состояния могут включать мышечное утомление и изменение местного
электролитного баланса.
2. Системные состояния. По-видимому, некоторые лица более расположены к миоспазмам, чем
другие. Это может представлять некий системный фактор или наличие другого мышечно-
скелетного расстройства.
3. Глубокий болевой входящий сигнал. Присутствие глубокого болевого входящего сигнала
может способствовать миоспазму. Эта глубокая боль может появиться от местной мышечной
болезненности, боли из триггерной точки или любой ассоциированной структуры (ВНЧС,
уха, зуба).
Анамнез
Поскольку миоспазмы приводят к резкому укорочению мышцы, очевидно наличие
значительного анамнеза. Пациент будет говорить о резком начале боли, упругости мышц и
часто об изменении положения челюсти, Движение нижней челюсти будет сильно затруднено.
Клинические характеристики
Лица, испытывающие миоспазмы, имеют следующие клинические характеристики: . 1)
Структурная дисфункция. Два клинических признака отмечаются в отношении структурной
дисфункции: А) существует значительное ограничение объема движения, обусловленное
мышцами и спазмом, Например, если поднимающая мышца, такая как массетер, спазмирована,
будет значительное ограничение открывания рта. В) Структурная дисфункция также может
выглядеть как острая малокклюзия. Острая малокклюзия является резким изменением способа
окклюзионного контакта зубов из-за расстройства. Это может произойти как результат
миоспазма в нижней латеральной крыловидной мышце. Спазм и последующее укорочение
левой латеральной крыловидной мышцы приведут к смещению
76
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Миофасциальная боль
77
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
s
поставлен диагноз этого типа боли.
Миофасциальная боль может встречаться периодически у некоторых пациентов и,
следовательно, представляет острое миалгическое расстройство. Однако миофасциальная боль
может быть также связана с другими продолжающимися болевыми расстройствами и стать
хроническим болевым состоянием, требующим больше терапевтических усилий для разрешения.
Клиницист должен понять по анамнезу, является ли состояние острым или хроническим, чтобы
начать .правильное лечение.
Travell и Rinzler первые описали миофасциальную боль триггернои точки в 1952 году, но
стоматология и медицина долго не воспринимала ее значение. В 1969 году Laskin описал синдром
миофасциальной болевой дисфункции с определенными клиническими характеристиками. Хотя
Laskin позаимствовал термин «миофасциальная», на самом деле он не имел в виду
миофасциальную боль триггернои точки. Вместо этого синдром МБД используется в стоматологии
как общее название для обозначения любого мышечного расстройства (но не внутрикапсулярного
расстройства). Поскольку название такое широкое и общее, оно не является полезным при
постановке конкретного диагноза и лечении расстройств жевательных мышц. Синдром МБД не
следует путать с описанием Rinzler, которое будет использоваться в этом учебнике.
Миофасциальная боль происходит из гиперчувствительных областей мышц (триггерных точек).
Эти местные области мышечной ткани или их сухожилия часто прощупываются как упругие тяжи,
которые вызывают боль при пальпации, Точная природа триггернои точки неизвестна.
Предположено, что альгогенные вещества, которые создают местную зону гиперчувствительности,
могут сенсибилизировать нервные окончания в мышечных тканях. Может быть местное повышение
температуры в области триггернои точки, говорящее о повышении метаболических потребностей,
замедлении кровотока или того и другого в этих тканях.
Триггерная точка является очень ограниченным регионом, в котором сокращаются
относительно мало двигательных единиц. Если все моторные единицы мышцы сокращаются,
конечно, мышца укорачивается {см. гл.2). Это состояние называется миоспазм и описано далее з
этом разделе. Поскольку в триггернои точке сокращается только определенная группа
двигательных единиц, никакого общего укорочения мышцы не происходит, как это бывает при
чиоспазме.
Уникальной характеристикой триггерных точек является то, что они являются источником
постоянной глубокой боли и, следовательно, могут создать центральные возбуждающие эффекты
(гл.2). Если триггерная точка возбуждает группу сходящихся афсЬерентных лнтернейронов, часто
получается отраженная боль {обычно предсказуемого типа в соответствии с расположением
вовлеченной триггернои точки).
Причины
Хотя миофасциальная боль видна клинически как триггерные точки в скелетной мускулатуре,
это состояние не полностью происходит только из мышечной ткани. Есть веские доказательства,
что ЦНС играет значительную роль в причине этого болевого состояния. Комбинирование как
центральных, так и периферических факторов делает это состояние -оудным для лечения. Simons
и Travell описали определенные причинные факторы, которые, "□-видимому связаны с
миофасциальной болью. К сожалению, в стоматологии до сих пор нет -олного понимания этого
миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно ■онкретизировать причинные факторы.
Следующие состояния клинически связаны с миофасциальной болью:
1. Длительная локальная мышечная болезненность. Мышцы, которые испытывают длительную
мышечную болезненность, вероятно, предрасположены к миофасциальным триггерным точкам и
имеют клинические характеристики миофасциальной боли. Z. Постоянная глубокая боль. Как
описано в гл.2, постоянный глубокий болевой сигнал может создать центральные возбуждающие
эффекты в отдаленных областях. Если центральный возбуждающий эффект затрагивает
эфферентный (двигательный) нейрон, два типа мышечных эффектов можно наблюдать: 1}
защитное совместное сокращение и 2) появление триггерных точек. Когда появляется триггерная
точка, она становится источником глубокой боли и может создавать дополнительные центральные
возбуждающие эффекты. Эти
78
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Анамнез
Пациенты, страдающие миофасциальной болью, часто имеют запутанный анамнез. Главной
халобой пациента будет гетеротопная боль, а не истинный источник боли (триггерная точка).
1педовательно, пациент будет привлекать внимание клинициста к головной боли напряжения
л^и защитному совместному сокращению. Невнимательный клиницист может направить
течение на вторичную боль, которое, конечно, не поможет. Клиницист должен иметь знания и
z^агностические навыки, необходимые для выявления первичного источника боли, чтобы
гыбрать правильное лечение.
Клинические характеристики
Пациент, страдающий миофасциальной болью, обычно имеет следующие клинические
^эактеристики:
: Структурная дисфункция. Мышцы, испытывающие миофасциальную боль, имеют
уменьшение скорости и объема движения, вторичное к ингибиторному эффекту боли
(защитное совместное сокращение). Это уменьшение объема движения часто меньшее, чем
при местной мышечной болезненности.
I Боль в покое. Пациенты, испытывающие миогенную боль, говорят о боли, даже когда
мышцы находятся в покое. Однако боль обычно не связана с расположением триггерных
точек. Она представляет отраженную боль. Следовательно, главная жалоба выглядит как
головная боль напряжения.
: Увеличение боли при функционировании. Хотя боль возрастает при функционировании
пораженных мышц, интенсивность боли обычно меньше, чем при местной мышечной
болезненности. Боль возрастает только тогда, когда область триггерной точки
провоцируется работой.
- Наличие триггерных точек. Пальпация мышцы выявляет местные области твердых,
гиперчувствительных тяжей мышечной ткани, называемых триггерные точки. Хотя
пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная чувствительность не является
наиболее частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной боли триггерной
точки. Как ранее упоминалось, наиболее частыми жалобами являются центральные
зозбуждающие эффекты, создаваемые триггерными точками. Отличным примером является
пациент, страдающий от боли триггерной точки в полуостистой мышце головы,
расположенной в затылочной области. Триггерные точки в этой области обычно направляют
боль в передне-височную область тотчас выше глаза (рис.10.8). Главной жалобой является
79
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5fr edition, Mosby
Рис.10.8. Триггерная точка (X) в полуостистой мышце будет отражать боль в переднюю
височную область слегка выше глаза.
Интересной клинической особенностью триггерной точки является то, что она может быть в
гтгивном или латентном состоянии. В активном состоянии она создает центральные
возбуждающие эффекты. Следовательно, когда триггерная точка активна, пациент ощущает
'эловную боль напряжения. Когда триггерная точка латентна, пациент не жалуется на -оловную
боль.
Поскольку отраженная боль полностью зависима от своего первоначального источника, -
зльпация активной триггерной точки (местная провокация) часто усиливает такую боль. Хотя ;на
не всегда присутствует, но когда эта характеристика есть, она является исключительно
^слезной диагностической помощью. В латентном состоянии триггерная точка более не -
/вствительна к пальпации и, следовательно, не создает отраженной боли. Когда триггерные -
эчки латентны, их трудно обнаружить пальпацией, и пациент не жалуется на гетеротопную голь.
Считается, что триггерные точки не проходят без лечения. Фактически они могут стать -
этентными, создавая временное облегчение отраженной боли. Триггерные точки могут 2-
ггивироваться различными факторами, такими как напряжение мышц, эмоциональный стресс, -
эезмерное использование мышцы и даже респираторная инфекция. Когда триггерные точки з-
ггивируются, возвращается головная боль напряжения. Это частая находка у пациентов, • э-орые
жалуются на регулярную головную боль напряжения в послеобеденное время, которая возникает
часто после напряженного дня.
Вместе с отраженной болью могут ощущаться другие центральные возбуждающие эффекты. ■
эгда присутствует вторичная гипералгезия, она часто ощущается как чувствительность на --
икосновение к волосистой части. Некоторые пациенты даже говорят, что у них болят волосы, .•
пи они говорят клиницисту, что им больно их расчесывать. Совместное защитное сокращение =
=ляется другим частым состоянием, связанным с миофасциальной болью триггерной точки,
"гнггерные точки в плече или шейных мышцах могут создать совместное сокращение в -
евательных мышцах. Если это продолжается, в жевательных мышцах может развиться местная
80
mm -■■U.L-L»-................ —-мш—^—-^^"
Центральная миалгия
"эичина
"эичина центральной миалгии связана с длительным присутствием алгогенных веществ в ■ ■■ s
вечной ткани, вторичным к нейрогенному воспалению. Нейрогенное воспаление -гелставляет
центральный эффект, создающий болевую жалобу вне ЦНС (мышечная ткань). -;.-5олее частой
причиной хронической миалгии является длительная местная мышечная -:: -езненность или
миофасциальная боль. Другими словами, чем дольше пациент жалуется на •■■ -сенную боль, тем
выше вероятность хронической центральной миалгии.
-цинической характеристикой хронической центральной миалгии является присутствие -
:>~эянной ноющей миогенной боли. Боль присутствует в покое и увеличивается от г —
'..(ионирования. Мышцы очень чувствительны при пальпации и часто бывает структурная ■_ -гг'.-
нкция. Наиболее частой клинической особенностью является длительное присутствие ;.■">■'— ОМОВ.
81
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Анамнез
Две значительные особенности присутствуют в анамнезе пациента с центральной миалгией.
Первой является продолжительность болевой проблемы. Как уже обсуждалось, для развития
центральной миалгии нужно время. Следовательно, пациент будет говорить о длительном
существовании миогеннои боли. Обычно боль будет присутствовать в течение, как минимум, 4
недель и часто нескольких месяцев.
Второй особенностью центральной миалгии является постоянство боли. Боль, которая
продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет, но приходит и уходит с периодами
полной ремиссии, нехарактерна для центральной миалгии. Пациенты будут обычно говорить,
что даже когда челюсть в покое, боль присутствует. Это отражает воспаленное состояние
ткани.
Клинические характеристики
Следующие б клинических характеристик типичны для центральной миалгии:
1. Структурная дисфункция. Пациенты, испытывающие центральную миалгию, имеют
значительное уменьшение скорости и объема движения нижней челюсти. Это уменьшение
объема вторично по отношению к ингибиторному эффекту боли (нормальный объем
движения не может быть достигнут). Нейрогенное воспаление, связанное с центральной
миалгией, может привести к «стерильной» воспалительной реакции мышечной ткани,
которая еще больше уменьшит объем движения нижней челюсти.
2. Боль в покое. Как только что упоминалось, пациенты с центральной миалгией говорят о
миогеннои боли, даже когда мышца находится в покое. Боль в покое является ключевой
клинической характеристикой центральной миалгии и, вероятно, вызвана сенсибилизацией
мышечных ноцицепторов алгогенными веществами, высвобождаемых в процессе
нейрогенного воспаления.
3. Увеличение боли при функционировании. Функционирование пораженных мышц
значительно усиливает боль.
4. Местная мышечная болезненность. Мышечные ткани очень болезненны при пальпации.
5. Чувство мышечного напряжения. Пациенты, страдающие центральной миалгией, обычно
жалуются на чувство мышечного напряжения.
6. Мышечная контрактура. Длительная центральная миалгия может привести к мышечному
состоянию, известному как контрактура. Контрактурой называется безболезненное
укорочение функциональной длины мышцы. Как обсуждалось в гл.2, растягивание мышцы
на всю длину раздражает сухожильный орган Гольджи, что в свою очередь создает
расслабление в мышце (обратный рефлекс растяжения). Периодическое растяжение или
удлинение мышцы необходимо для поддержания ее рабочей длины. Когда обратный
рефлекс растяжения не используется, мышца функционально укорачивается. Это состояние
контрактуры будет сопротивляться любой резкой попытке удлинить мышцу. Контрактура
часто бывает при центральной миалгии, потому что пациенты ограничивают открывание
рта, чтобы уменьшить боль. Лечение контрактуры обсуждается в гл.12.
Фибромиалгия
82
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
Причина
Причина фибромиалгии плохо задокументирована. Длительное присутствие причинных
факторов, связанных с острыми миалгическими расстройствами, такими как постоянная
глубокая боль и повышенный эмоциональный стресс, может иметь значение. Источник
мышечно-скелетной боли, такой как хлыстовая травма, может иметь некоторое влияние на
развитие фибромиалгии, хотя это не совсем ясно. Когда это происходит, состояние называют
вторичная фибромиалгия. В настоящее время резонное объяснение причины фибромиалгии
сфокусировано на способе, которым ЦНС обрабатывает восходящий нейронный сигнал из
мышечно-скелетных структур. Вероятно, будущие исследования покажут, что фибромиалгия
происходит из ствола мозга с плохо функционирующей нисходящей ингибирующей системой.
Анамнез
Пациенты, испытывающие фибромиалгию, говорят о хронической и генерализованной
мышечно-скелетной боли во многих местах организма. Часто пациенты ведут сидячий образ
жизни и имеют некоторую степень депрессии. Они часто жалуются на плохой сон.
Клинические характеристики
Пациенты, страдающие фибромиалгией, имеют следующие клинические характеристики:
1. Структурная дисфункция. Пациенты с фибромиалгией имеют снижение скорости и объема
движения вследствие ингибиторного эффекта боли.
2. Боль в покое. Частой жалобой при фибромиалгии является общая мышечная боль. Эта боль
существует в 3 из 4 квадрантов организма и присутствует даже в покое.
3. Усиление боли при функционировании. Пациенты с фибромиалгией жалуются на усиление
боли при функциональных движениях пораженных мышц.
4. Слабость и утомляемость. Пациенты с фибромиалгией жалуются на общее чувство
мышечной слабости. Они также жалуются на хроническую усталость.
5. Присутствие чувствительных точек. Многочисленные чувствительные точки в различных
квадрантах организма характеризуют фибромиалгию. Эти болезненные точки не создают
гетеротопную боль при пальпации. Данный признак представляет четкое клиническое
отличие фибромиалгии от миофасциальной боли. В соответствии с установленными
критериями, у пациента с фибромиалгией должны быть 11 из 18 болезненных мест в 3 из 4
квадрантов.
6. Сидячий образ жизни. Обычно у пациентов с фибромиалгией плохое физическое состояние.
Поскольку работа мышц усиливает боль, пациенты с фибромиалгией избегают физических
упражнений. Это становится порочным кругом, поскольку сидячий образ жизни может быть
предрасполагающим фактором к фибромиалгии.
Причина
Расстройства мыщелково-дискового комплекса происходят из-за слома нормальной
ротационной функции диска на мыщелке. Эта потеря нормального дискового движения может
произойти при удлинении дисковых коллатеральных связок и нижней задне-дисковой пластины.
Истончение заднего края диска также предрасполагает к этим типам расстройств.
83
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Смещение диска
Если нижняя задне-дисковая пластина и дисковая коллатеральная связка удлиняются,
верхняя латеральная крыловидная мышца может расположить диск в более переднем
положении. Когда эта тяга вперед постоянна, истончение заднего края диска может позволить
диску сместиться вперед (рис.10.9). Когда мыщелок находится в более задней части диска,
аномальное трансляционное смещение мыщелка на диске может произойти во время
открывания рта. Связанным с этим аномальным движением является щелчок, который может
ощущаться точно во время открывания (одиночный щелчок) или во время открывания и
закрывания рта {реципрокныи щелчок).
Анамнез
В анамнезе начало суставных звуков связано обычно с травмой. Боль может присутствовать
,1ли не присутствовать. Если боль присутствует, она внутрикапсулярная и сопутствует
ллсфункции (щелчку).
Клинические характеристики
Осмотр выявляет суставные звуки во время открывания и закрывания. Нормальный объем
движения челюсти как во время открывания, так и экцентрического движения характеризуют
гчещение диска. Любое ограничение связано с болью, а не истинной структурной дисфункцией,
•эгда присутствует реципрокныи щелчок, 2 щелчка обычно происходят при различных степенях
гткрывания, а закрывающий щелчок происходит почти в ПМО. Боль может быть или не быть. -
;эгда она присутствует, боль напрямую связана с функцией сустава.
84
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
называется вывих диска (рис.10.10). Если пациент может манипулировать челюстью, чтобы
вернуть мыщелок на заднюю границу диска, то считается, что диск вправлен.
А В С
Анамнез
В норме существует длительный период щелканья в суставе и в последнее время некоторое
застревания. Пациент говорит, что когда челюсть запирается, ее можно слегка подвигать,
чтобы вернуть в нормальное положение. Это запирание может быть болезненным или
безболезненным. Если боль присутствует, она напрямую связана с дисфункциональными
симптомами.
Клинические характеристики
Если челюсть не смещена до точки вправления диска, у пациента ограничена степень
открытия рта. Когда открытие рта вправляет диск, траектория открытия имеет заметную
девиацию. В некоторых случаях резкий громкий хлопок будет слышен во время вправления
диска. После того, как диск вправился, нормальный объем движения нижней челюсти
присутствует. Во многих случаях удержание рта в положении легкой протрузии после
зправления диска устранит чувство застревания, даже во время открывания и закрывания.
Межрезцовое расстояние, при котором диск вправляется во время открытия, обычно больше, --
ем когда происходит вывих диска во время закрытия.
85
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис.10.11. Передний вывих диска без вправления. А. Закрытое положение сустава в покое. В.
Во время ранних стадий трансляции мыщелок не двигается на диск, а толкает диск вперед. С.
Диск зажимается впереди в суставе, предотвращая нормальный объем трансляционного
движения мыщелка. Состояние называется клинически закрытый замок. Д. На этом препарате
диск смещен кпереди от мыщелка.
Анамнез
Большинство пациентов с анамнезом вывиха диска без вправления точно знают когда
произошел вывих. Они могут связывать его с действием (откусывание яблока или пробуждение
в этом состоянии). Они говорят, что челюсть «заперта» в закрытом положении, так что
нормальное открытие не получается. Боль может быть связана с вывихом без вправления, но не
всегда. Когда боль присутствует, она обычно сопровождает попытку открыть рот за пределы
ограничения сустава. Анамнез также указывает, что щелчки начались до запирания, но не
потому что произошел вывих диска.
Клинические характеристики
Объем открытия нижней челюсти равен 25-30 мм и нижняя челюсть отклоняется к
пораженному суставу в конце этого движения. Максимальная точка открытия говорит об
отсутствии POP. Другими словами, если небольшая, постоянная направленная вниз сила
прилагается к нижним резцам, открытие рта не увеличивается. Экцентрические движения
относительно нормальные на этой же стороне, но ограниченные на противоположной. Нагрузка
сустава двусторонней ручной манипуляцией часто болезненна, поскольку мыщелок находится
на задне-дисковой клетчатке.
Раннее описание вывиха диска без вправления особенно часто встречается, когда состояние
острое. Однако, когда состояние становится хроническим, клиническая картина становится
менее ясной. Причина этого связана с клиническими характеристиками связок. Связки являются
коллагеновыми волокнами, которые не растягиваются. Они действуют как проводники для
ограничения движений сустава. Однако с течением времени длительные силы, прилагаемые к
связкам, заставляют их растягиваться. Это растяжение приводит к большему объему движения
челюсти, осложняя дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов единственным
надежным способом убедиться, что есть вывих диска, является визуализация мягких тканей
(МРТ).
86
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Причина
Структурно несовместимые суставные поверхности могут вызвать несколько типов дисковых
дисфункциональных расстройств. Они получаются, когда гладкие скользящие поверхности
настолько изменяются, что трение и слипание не позволяют нормально функционировать.
Частым причинным фактором является макротравма. Удар в челюсть при сомкнутых зубах
вызывает ударную нагрузку суставных поверхностей, и это может привести к изменениям
суставных поверхностей. Кроме того, травматический гемартроз может создать структурную
несовместимость. Гемартроз также может получиться от травмы задне-дисковой клетчатки
(удар по лицу сбоку) или даже от хирургического вмешательства.
Четырьмя типами структурной несовместимости суставных поверхностей являются 1)
отклонение формы, 2) спайки, 3) подвывих и 4) спонтанная дислокация.
Отклонение формы
Причина. Отклонение формы вызвано фактическими изменениями формы суставных
поверхностей. Они могут произойти с мыщелком, ямкой и диском. Изменениями формы костных
поверхностей могут быть уплощение мыщелка или ямки или даже костного бугорка мыщелка
(рис.10.12 и 10.13). Изменение формы диска включает как истончение краев, так и перфорации.
87
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby
Слипания и спайки
Причина. Слипание представляет временное склеивание суставной поверхности и может
быть между мыщелком и диском (нижнее суставное пространство) или между диском и ямкой
(верхнее суставное пространство). Слипание обычно происходит от длительной статической
нагрузки суставных структур. Спайки могут также появиться от потери смазки от гипоксически-
реперфузионной травмы, как описано в гл.8.
Хотя слипания являются в норме временными, если они остаются, они могут привести к
более постоянному состоянию - спайке. Спайки возникают из-за развития фиброзной
соединительной ткани между суставными поверхностями ямок или мыщелком и диском, или его
окружающими тканями. Спайки могут развиться вторично из-за гемартроза, вызванного
макротравмой или операцией.
Анамнез. Слипания, которые случайно появились, но разлепились во время
функционирования, могут быть диагностированы только через анамнез. Обычно пациент будет
88
Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby
А в С
89
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Рис 10.17. А. Слипание в нижнем суставном пространстве. В. Когда рот открывается, может
тшшэойти трансляция между диском и ямкой. Однако ротация между диском и мыщелком не
: -.:.-, что может вести к чувству упругости и аномальному движению. С. Если слипание : и'=.
возвращается нормальное движение диска. В момент, когда освобождается диск, ■ваш
почувствовать щелчок.
Шшявывих
90
"1 Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Спонтанные вывихи
в
/М
Шш^^^^Ш
^^Е^^^
z ттшт,
И
■'■»": '.'. 13. Спонтанный вывих вперед. А. Нормальные
мыщелково-дисковые отношения в лВ11г~ь."~с -сложении сустава в покое. В. В положении
максимальной трансляции диск повернут
91
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Hosby
назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С. Если
заставить рот раскрыться шире, диск выталкивается вперед передней капсульной связкой через
дисковое пространство. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство спадается,
зажимая диск спереди.
Спонтанный вывих часто происходит, когда при полной трансляции прилагается сила,
которая превышает открывающее движение. Поскольку диск уже находится в своем наиболее
заднем ротационном положении на мыщелке, любая дальнейшая ротация имеет тенденцию
передвигать его в переднее дисковое пространство. Если дополнительное движение достаточно
велико (форсированное открытие), получается спонтанный передний вывих. Когда это
происходит, мыщелок движется вверх у задне-дисковой клетчатки, уменьшая дисковое
пространство и запирая диск спереди от мыщелка. Величина переднего смещения ограничена
нижней задне-дисковой пластиной, которая прикрепляет диск к задней стороне мыщелка. Если
прилагается сила к нижней челюсти в попытке закрыть рот без вправления вывиха, нижняя
задне-дисковая пластина будет болезненно растянута. Поскольку верхняя задне-дисковая
пластина полностью растягивается во время спонтанного вывиха, как только дисковое
пространство становится достаточно широким, диск втягивается обратно на мыщелок и вывих
вправляется.
Визуализация ВНЧС в положении открытого замка показала, что диск также может
находиться сзади от мыщелка (рис.10-19). Точное положение диска может меняться, и
необходимы дальнейшие исследования. Однако, в любом случае мыщелок находится перед
возвышением бугорка, а дисковое пространство отсутствует, не позволяя нормального
возвращения мыщелка в ямку.
Анамнез. Спонтанный вывих часто связан с процедурами с широким открытием рта, таким
как длительное пребывание в кресле, но может также быть после широкого зевка. Пациент
говорит, что не может закрыть рот. Боль связана с вывихом, и это обычно вызывает страдание.
Клинические характеристики. Спонтанный вывих легко диагностировать, потому что он
внезапен, и пациент не может закрыть свой рот (рис.10.20). Клинически передние зубы обычно
разделены, а задние сомкнуты. Пациент не может объяснить словами в чем проблема, потому
что рот широко раскрыт.
92
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Ретродисцит
Причина. Воспаление задне-дисковой клетчатки (ретродисцит) может получиться от
макротравмы, такой как удар по подбородку. Эта травма может внезапно сместить мыщелок
назад в задне-дисковую клетчатку. Когда травма повреждает эти ткани, может получиться
вторичная воспалительная реакция. Микротравма также может вьввать ретродисцит, такой как
в прогрессирующие фазы смещения и вывиха диска. Во время этих состояний мыщелок
постепенно вторгается на нижнюю задне-дисковую пластину и задне-дисковую клетчатку. Это
постепенно повреждает ткани, ведя к ретродисциту (рис.10.22).
93
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5W edition, Mosby
кдз
Артрит означает воспаление суставных поверхностей. Несколько типов КДЗ могут повлиять
на ВНЧС. Следующие категории будут использоваться: остеоартрит, остеоартроз и артриты,
Остеоартрит и остеоартроз
Причина. Остеоартрит представляет воспалительный процесс, который изменяет костные
суставные поверхности мыщелка и ямки, В целом считается, что это реакция организма на
увеличение нагрузки сустава. По мере того, как нагрузка продолжается и суставная
поверхность размягчается (хондромаляция), субартикулярная кость начинает рассасываться.
Прогрессирующая дегенерация в конечном счете приводит к потери субхондрального
кортикального слоя, эрозии кости и последующим рентгенографическим доказательствам
остеоартрита. Важно заметить, что рентгенографические изменения наблюдаются только на
поздних стадиях остеортрита и могут не отражать точно заболевания (гл.9).
Остеоартрит часто болезненный, и движение челюсти усиливает симптомы. Крепитация
(хрустящие суставные звуки) является частой находкой. Остеоартрит может встречаться в
любое время, когда сустав перегружен, но наиболее часто связан с вывихом или перфорацией
диска. Когда есть вывих диска и задне-дисковая клетчатка повреждена, мыщелок начинает
контактировать прямо с ямкой, ускоряя деструктивный процесс. С течением времени плотные
фиброзные артикулярные поверхности разрушаются, и происходят костные изменения
(рис.10.23). Рентгенографически поверхности выглядят изрытыми и уплощенными. Любое
движение этих поверхностей создает боль, так что функция челюсти становится с-е-=
ограниченной.
Хотя остеоартрит находится в группе воспалительных расстройств. >• ie ==-"=^~r: *r>i—■=*■»
воспалительным состоянием. Когда нагрузка уменьшается, артритичесое гэ^^н*^ ~*хг~:
становится адаптивным, но костная морфология остается H3Mei-e-i-<v r~. ass—*вн«»с гъзис
называют остеоартрозом. (Более детальное описание ocveoaz~z~r-~ и агте^асг^хзс -чвкЛ0г'^ =
гл.13).
94
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
95
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Артриты
Атриты представляют группу расстройств, при которых суставные поверхности воспаляются.
Каждая из них представлена в соответствии с причинным фактором.
Травматический артрит. Макротравма челюсти может вызвать изменения суставной
поверхности, которые достаточно велики, чтобы вызвать воспаление этих поверхностей.
Наличие макротравмы в анамнезе обычно обнаруживают, и она близко связана с началом
симптомов. Пациент говорит о постоянной артралгии, которая усиливается при движении.
Существует ограниченное открывание рта из-за боли. POP бывает часто. Может существовать
острая малокклюзия, если есть отек.
Инфекционный артрит. Стерильная воспалительная реакция суставных поверхностей может
быть связана с системным заболеванием или иммунологической реакцией. Нестерильный
воспалительный артрит может получиться от бактериальной инвазии, вызванной
пенетрирующей раной, распространением инфекции из соседних структур или даже
бактеремией после системной инфекции. Анамнез показывает местную инфекцию или
пенетрирующую рану сустава. Присутствует постоянная боль, которая ухудшается от движения.
Отек сустава и повышение температуры тканей присутствуют клинически. Исследование крови
и жидкости, взятой из полости сустава, может помочь в диагностике. .- *
Ревматоидный артрит. Точная причина этого системного расстройства, поражающего многие
суставы организма, неизвестна. Это воспаление синовиальных оболочек, которое
распространяется на окружающую соединительную ткань и суставные поверхности, которые
затем становятся утолщенными и болезненными. Когда прикладывается нагрузка к этим
поверхностям, синовиальные клетки высвобождают ферменты, которые повреждают ткани
сустава, особенно хрящ. В тяжелых случаях даже костные ткани могут рассасываться,
значительно уменьшая поддержку мыщелка (рис.10.25).
96
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Хотя ревматоидный артрит чаще поражает суставы кистей, он также может встречаться в
ВНЧС и почти всегда двусторонний. Множественные жалобы на суставы в анамнезе являются
значительной диагностической находкой. В тяжелых случаях, когда поддержка мыщелка
потеряна, получается острая малокклюзия, характеризующаяся тяжелыми задними контактами
и передним открытым прикусом (рис.10.26). Диагноз подтверждается исследованиями крови.
Рис. 10.26. Острая малокклюзия из-за тяжелой потери кости мыщелка из-за ревматоидного
артрита.
97
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Клинические характеристики. Тендонит височной мышцы обычно создает боль каждый раз,
когда височная мышца активируется (поднимание нижней челюсти). Отмечается ограниченное
открытие челюсти с наличием POP. Внутриротовая пальпация сухожилия височной мышцы
вызовет исключительно сильную боль. Это выполняется путем помещения пальца на
восходящую ветвь челюсти и передвижение вверх насколько возможно в самую верхнюю часть
венечного отростка.
Анкилоз
Мышечная контрактура
Миостатическая контрактура
Причина. Миостатическая контрактура получается, когда мышце не дают полностью
расслабиться (растянуться) в течение длительного времени. Ограничение может быть, потому
что полное расслабление вызывает боль в прилежащей структуре. Например, если рот можно
открыть только на 25 мм без боли в ВНЧС, поднимающие мышцы будут ограничивать движение в
этих пределах. Если ситуация продолжается, получится миостатическая контрактура.
98
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Миофибротическая контрактура
Причина. Миофибротическая контрактура встречается как результат тканевых спаек в
мышце или фасции. Она обычно бывает после миозита или травмы мышцы.
Анамнез. Анамнез миофибротической контрактуры показывает травму мышцы или
долгосрочное ограничение объема движения. Не существует никакой болевой жалобы. Иногда
пациент даже не знает об уменьшении объема открывания рта, поскольку оно существует так
долго.
Клинические характеристики. Миофибротическая контрактура характеризуется
безболезненным ограничением открывания рта. Боковое мыщелковое движение не изменяется
(рис.10.27). Таким образом, если диагноз трудно поставить, могут помочь рентгенограммы,
показывающие ограничение движения мыщелка во время открывания рта, но нормальное
движение во время боковых экскурсий. Нет никакой острой малокклюзии.
Причина. Во время открывания рта венечный отросток проходит спереди и снизу между
скуловым отростком и задне-боковой поверхностью верхней челюсти. Если венечный отросток
исключительно длинный или развился фиброз в этой области, его движения не будет, и может
получиться хроническая гипомобильность нижней челюсти. Травма или инфекция в области
тотчас спереди от венечного отростка может привести к фибротическим спайкам или слиянию
этих тканей. Хирургическое вмешательство в этой области также может вызвать венечный
импеданс. При определенных условиях венечный отросток может удлиниться, что исключит его
движение через эту область мягких тканей. Эти состояния могут быть связаны с хроническим
вывихом диска.
Анамнез. Существует безболезненное ограничение открытия рта, которое во многих случаях
последовало за травмой этой области или инфекцией. Также может быть длительный передний
вывих диска.
Клинические характеристики. Ограничение очевидно во всех движениях, но особенно при
протрузии. Обычно наблюдается открытие по прямой траектории, если только один венечный
отросток не свободнее, чем другой. Если проблема односторонняя, открывание будет отклонять
нижнюю челюсть в эту же сторону.
Нарушения развития
БНЧР, получающееся из-за нарушения роста, могут иметь множество причин. Нарушение
роста может быть в костях или в мышцах. Частыми нарушениями роста костей являются агенез
(отсутствие роста), гипоплазия (недостаточный рост), гиперплазия (излишний рост) или
неоплазия (неконтролируемый, деструктивный рост). Частыми расстройствами роста мышц
99
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Hosby
Резюме
100