Вы находитесь на странице: 1из 13

EAR, NOSE AND

THROAT AT А GLANCE
Nazia Munir
Consultant ENT Surgeon
University Hospital Aintree, Liverpool, UK
Ray Clarke
Consultant ENT Surgeon
Alder Неу Hospital, Liverpool, UK
Associate Postgraduate Dean, Mersey Deanery, UK
НАЗИЯ МУНИР • РЭЙ КЛАРК

НАГЛЯДНАЯ
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Перевод с английского
под редакцией
кандидата медицинских
наук К.Э. КЛИМЕНКО

2020
Содержание

Предисловие к изданию на русском языке . . . . . . . . . . . . . . . . 6 20. Хронический риносинусит и назальный полипоз . . . . . 51


Предисловие к изданию на английском языке . . . . . . . . . . . . . 7 21. Глотка и пищевод: общая информация и методы
Благодарность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1. Прикладная анатомия уха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 22. Носоглотка и аденоиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2. Физиология слуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 23. Фарингеальные инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
3. Исследование слуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 24. Тонзиллэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Тугоухость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 25. Нарушения глотания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5. Ушная раковина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 26. Полость рта и язык . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6. Ушная сера и инородные тела уха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 27. Храп и синдром обструктивного апноэ сна . . . . . . . . . . . 66
7. Наружный слуховой проход . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 28. Шея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8. Острый средний отит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 29. Опухоли шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
9. Перфорация барабанной перепонки . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 30. Рак головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
10. Экссудативный средний отит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 31. Гортань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
11. Шум в ушах (тиннитус) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 32. Нарушения голоса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
12. Физиология органа равновесия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 33. Острая обструкция дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . 81
13. Расстройства равновесия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 34. Трахеостомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
14. Лицевой нерв . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 35. Слюнные железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15. Нос и околоносовые пазухи: прикладная анатомия 36. Щитовидная железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
и диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Вопросы с вариантами ответов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
16. Носовое кровотечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Мотивационный опросник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
17. Носовая перегородка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Ответы на вопросы с многовариантным выбором . . . . . . . 96
18. Травмы лор-органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Ответы к мотивационному опроснику EMQ . . . . . . . . . . . . . 99
19. Острый риносинусит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Содержание 5
7 Наружный слуховой проход

Небольшой фурункул
в наружном слуховом проходе

Рис. 7.1. Слуховые аппараты с костной


проводимостью

Рис. 7.2. Фурункул (нарыв) в наружном слуховом проходе.


Это очень болезненно

Остеома

Рис. 7.3. Отомикоз.


Обратите внимание на грибковый
мицелий

Барабанная
перепонка

Рис. 7.5. Небольшая остеома в правом слуховом проходе

Экзостозы

Рис. 7.4. Экзостозы

Наружный слуховой проход покрыт кожей, име- так как обычный слуховой аппарат не помещается
ющей волосяные луковицы, и является частью на- в наружный слуховой проход. Если у ребенка сохра-
ружного уха (см. гл. 1). нена слуховая функция внутреннего уха (улитки),
ему может понадобиться слуховой аппарат с кост-
ной проводимостью. Он устанавливается в кость за-
Врожденные аномалии ушной области на титановый винт (рис. 7.1).
Наружный слуховой проход может быть недоста-
точно развит или отсутствовать вовсе. Это может Воспаление
быть изолированная аномалия, но чаще она являет-
ся частью значительной деформации наружного уха, Кожа наружного уха очень тонкая и может под-
иногда затрагивающей среднее ухо и редко внутрен- вергаться воздействию воды, патогенных микроор-
нее ухо (микротия; см. гл. 5). Ребенок также может ганизмов и травм, например, от заколок для волос
быть глухим, а лечение может быть очень сложным, и ватных палочек, которые многие пациенты и роди-

22 7. Наружный слуховой проход


тели используют для чистки ушей и попыток удаления омы — встречаются гораздо чаще. Экзостозы
серы. Основными клиническими симптомами воспа- широко распространены и бывают часто двусто-
ления наружного уха являются боль, зуд и выделения. ронними. Они образуются на передней и задней
Кожные заболевания. Экзема, псориаз и аллергия стенках наружного слухового прохода и, как пра-
могут поражать наружный слуховой проход. Необ- вило, встречаются у любителей поплавать в холод-
ходимо провести лечение основного заболевания, ной воде. Считается, что они представляют собой
но применение местного лечения воспаленного на- воспалительную реакцию на экстремальные темпе-
ружного слухового прохода может быть затруднено ратуры (рис. 7.4). Ушная сера может скапливаться
из-за боли и отека. за экзостозами, и если они очень большие и со-
Наружный отит. Кожа наружного слухового про- провождаются клинической симптоматикой, их,
хода легко подвергается воспалению (наружный отит). возможно, потребуется удалить хирургическим
Наружный отит иногда называют «ухом пловца», по- путем.
скольку одним из важных этиологических факторов Остеомы (рис. 7.5) — доброкачественные кост-
является попадание воды в ухо. Если кожа наружного ные опухоли наружного слухового прохода. Они
слухового прохода мацерируется или травмируется, более распространены у мужчин и, как правило,
например, ватным тампоном, может присоединиться бывают односторонними. Остеомы чаще пред-
бактериальная инфекция. Типичными возбудителями ставляют собой изолированные опухоли на нож-
являются Pseudomonas spp. и Staphylococcus spp. Паци- ке, возникающие в области соединения костного
ент обычно жалуется на боль, зуд и иногда зловонные и хрящевого отделов наружного слухового прохода.
выделения. Лечение включает туалет уха, сохранение Их рост никак не связан с воздействием холодной
его сухим и короткий курс местных антибактериаль- воды. Если они очень крупные и сопровождаются
ных капель. Капли, содержащие комбинацию анти- клиническими симптомами, их необходимо уда-
биотиков и стероидов, могут быть использованы для лить.
одновременной борьбы с возбудителем и воспали-
тельными изменениями. В тяжелых случаях может по- Наружный некротический/злокачественный
требоваться регулярный туалет наружного слухового отит
прохода с аспирацией содержимого в лор-клинике. Наружный некротический/злокачественный
Чрезмерное и длительное использование антибиоти- отит является крайне агрессивным заболевани-
ков может нарушить флору наружного уха. Это может ем. Термин «злокачественный» является не совсем
привести к еще более проблемной инфекции, включая верным, так как это не опухолевое заболевание,
грибковую инфекцию (отомикоз). а прогрессирующий остеомиелит височной ко-
Фурункулез. Инфицирование волосяного фол- сти, вызванный наружным отитом. Пациенты
ликула в наружном ухе может вызвать местную с ослабленным иммунитетом (например, с деком-
воспалительную реакцию — фурункул (рис. 7.2). пенсированным сахарным диабетом) особенно
Фурункул — крайне болезненный. Часто его воз- подвержены этому риску. Основная жалоба при
будителем становится Staphylococcus spp. Тяже- этом заболевании — сильная постоянная боль
лые случаи лучше всего лечить пункцией полости глубоко в ухе, рефрактерная к анальгетикам.
фурункула, чтобы удалить гной в асептических При осмотре изменения могут быть такими же,
условиях. Пациенту потребуется местное лечение как и при обычном наружном отите, в тяжелых
в течение нескольких дней. случаях могут быть видны выраженные грану-
Отомикоз (рис. 7.3). Грибковая инфекция слухо- ляции, исходящие из воспаленной кости. Очень
вого прохода часто возникает у пациента с длитель- важно выявлять пациентов с высоким риском
ным воспалением уха, особенно если он получал злокачественного наружного отита. Может по-
частое и длительное лечение антибиотиками. Гриб- требоваться регулярный туалет наружного слухо-
ковый мицелий в основном хорошо виден при осмо- вого прохода, системные и местные антибиотики,
тре наружного слухового прохода. При этом пациент а в некоторых случаях хирургическое удаление
обычно жалуется на сильный зуд. Лечение заклю- пораженной кости. При отсутствии лечения это
чается в регулярном туалете наружного слухового заболевание имеет высокий риск опасных для
прохода с аспирацией содержимого и частом зака- жизни осложнений.
пывании противогрибковых препаратов (например,
клотримазола) в течение нескольких недель. Практический совет
Наружный отит может быть продолжитель-
Опухоли ным и болезненным. Бережное, но тщательное
удаление отделяемого из наружного слухового
Экзостозы и остеомы прохода ускоряет выздоровление.
Истинные опухоли очень редки в слуховом про-
ходе. Костные разрастания — экзостозы и осте-
7. Наружный слуховой проход 23
8 Острый средний отит

Рис. 8.1. Острый средний отит (ОСО).


Изображение барабанной перепонки, как она обычно видна
через отоскоп. Обратите внимание на гиперемированную
выбухающую барабанную перепонку. Среднее ухо заполнено
гнойным отделяемым, оказывающим давление на барабанную
перепонку. При прогрессировании острого воспаления может
возникнуть перфорация барабанной перепонки с истечением
гноя. Такая картина сопровождается болевым синдромом

Выздоровление (наступает Острое воспаление Осложнения


в большинстве случаев)

Перфорация барабанной перепонки/


Хронический средний отит
Рис. 8.2. Исходы острого среднего отита

Абсцесс височной доли

Менингит

Субдуральный абсцесс
Абсцесс мозжечка

Экстрадуральный абсцесс
Тромбоз венозных синусов

Лабиринтит
Мастоидит
Рис. 8.3. Осложнения острого
среднего отита Парез лицевого нерва

более восприимчивы к инфекциям в целом из-за их


Острый средний отит незрелых механизмов иммунной защиты.
Наиболее распространенные возбудители — это
Острый средний отит — это воспаление (обычно вирусы и «пиогенные» бактерии (например, стреп-
вызванное инфекцией) среднего уха (рис. 8.1). Это тококки, Haemophilus influenzae).
самая распространенная инфекция, наблюдаемая у
детей. Около 90% детей имели ко второму году жиз-
ни один или несколько эпизодов острого среднего Клинические проявления
отита. Инфекция, как правило, изначально вызыва-
ется вирусом и распространяется из носа или глотки, Основными клиническими особенностями
поднимаясь по евстахиевой трубе. Острый средний острого среднего отита являются оталгия (боль
отит гораздо реже встречается у взрослых. Евстахи- в ухе), лихорадка и снижение слуха, сопровожда-
ева труба у детей короче, шире и расположена более ющиеся отореей (выделения из уха, часто липкие;
горизонтально, чем у взрослых, что облегчает рас- при наличии анаэробной флоры они могут быть
пространение инфекции. Кроме того, дети также зловонными).

24 8. Острый средний отит


У маленьких детей острый отит обычно сопро- нения же среднего отита могут быть серьезны-
вождается общим беспокойством, плаксивостью ми и даже опасными для жизни. Лечение острого
и повышением температуры тела. Дети более стар- среднего отита антибиотиками является спорным
шего возраста могут жаловаться на боль в ухе, методом. Многие авторы считают, что при кратко-
однако маленькие дети не всегда в состоянии ло- временных воспалениях среднего уха достаточно
кализовать боль. Родители обычно говорят, что но- применения анальгетиков, поскольку в большин-
чью боль усиливается, и ребенок не засыпает. Как стве случаев они вызваны вирусной инфекцией.
правило, вирусная инфекция кратковременна, но Даже бактериальные инфекции, по-видимому, не
бактериальная инфекция может длиться неделю и сильно нуждаются в антибиотиках, которые в луч-
более. Среднее ухо заполняется гнойным отделяе- шем случае ускоряют излечение на день или око-
мым, что приводит к выбуханию барабанной пере- ло того. Однако, если у ребенка имеется тяжелый
понки. Это сопровождается выраженной болью, но бактериальный острый средний отит, который не
как только появляется перфорация барабанной пе- разрешился за 24 ч, целесообразно назначить цефа-
репонки, боль значительно уменьшается, а родители лоспорин или амоксициллин. Самое важное — это
замечают выделения из уха. После острого среднего контролировать боль у ребенка. Очень редко, если
отита в среднем ухе зачастую сохраняется жидкость симптомы не прекращаются или развиваются ос-
в течение нескольких недель, и возникает заложен- ложнения, ребенку может потребоваться операция
ность уха. Диагноз ставится с помощью тщатель- по удалению гнойного содержимого из среднего уха
ного сбора анамнеза и осмотра. Хотя у маленьких (парацентез или миринготомия). Мастоидит и ото-
детей не всегда удается хорошо рассмотреть бара- генный менингит потребуют специализированной
банную перепонку. Рис. 8.2 показывает типичные хирургической помощи.
варианты развития острого среднего отита. Таким образом, лечение острого среднего отита
Инфекция из среднего уха всегда в той или предполагает:
иной степени распространяется на сосцевидный • обезболивание;
отросток, в тяжелых случаях возникает заушный • антибиотики — не всегда;
абсцесс. Кость сосцевидного отростка в заушной • хирургическое вмешательство при осложнени-
области становится болезненная и отечная, и если ях (требуется редко).
инфекция распространяется за пределы кости, аб-
сцесс может развиться под кожей, окружающей Практический совет
сосцевидный отросток. Воспаление также может • Наиболее важным при остром среднем
распространяться на внутреннее ухо, лицевой нерв отите является контроль болевого синдрома.
и головной мозг (рис. 8.3). Необходимо обеспечить пациента эффек-
тивными анальгетиками (например, пара-
Лечение и прогноз цетамол или нестероидные противовоспа-
лительные средства).
Большинство случаев острого среднего отита • Если есть осложнения, ребенок нуждается
разрешается без каких-либо последствий. Ослож- в экстренной госпитализации.

8. Острый средний отит 25


9 Перфорация барабанной перепонки

Наковальне-стременное
сочленение
Стремечко Наковальня
Плоский
эпителий
(холестеатома)
Рукоятка молоточка

Промонториум
(покрывает улитку)
Рис. 9.2. Холестеатома.
Ниша круглого окна Разрушает кость, что нередко приводит
Рис. 9.1. Перфорация правой к внутричерепным осложнениям
барабанной перепонки

Антрум сосцевидного
отростка

Барабанная Верхушка
перепонка сосцевидного отростка

Рис. 9.3. Полость сосцевидного отростка (левое ухо)


Рис. 9.4. Травматическая перфорация левой
барабанной перепонки

бессимптомной. Выделения из уха могут появлять-


Хронический гнойный средний отит ся, когда у пациента возникает инфекция дыхатель-
ных путей или если в ухо попадает вода (например,
Острый средний отит может привести к нару- при нырянии или мытье головы). Некоторая степень
шению целостности барабанной перепонки с фор- снижения слуха неизбежна, но она может быть не-
мированием стойкой перфорации (рис. 9.1). Она значительной. Если дополнительно к перфорации
может зарасти, но в ряде случаев сохраняется и вы- воспаление разрушило слуховые косточки, сниже-
зывает повторные эпизоды обострения отита (хро- ние слуха может быть более тяжелым. Внутреннее
нический гнойный средний отит). ухо редко вовлекается в процесс, тугоухость являет-
Помимо выделений пациент может жало- ся кондуктивной, и слух частично сохранен.
ваться на более выраженное снижение слуха.
Постоянное воспаление может привести к распро-
странению инфекции за пределы уха и вызвать вну- Лечение перфорации барабанной
тричерепные или экстракраниальные осложнения перепонки
(см. гл. 8).
Варианты лечения включают следующие меро-
приятия.
Проявления • Консервативное лечение. Если перфорация про-
текает бессимптомно, все, что требуется, это
Перфорация барабанной перепонки может сопро- успокоить пациента и дать рекомендации отно-
вождаться скудной симптоматикой или быть вовсе

26 9. Перфорация барабанной перепонки


сительно мер предосторожности в отношении • тяжелая тугоухость;
попадания воды в ухо. • головокружение;
• Местное лечение: капли с антибиотиком. Для • необъяснимые неврологические симптомы.
пациентов с периодическими эпизодами выде- При отсутствии лечения холестеатома может вы-
лений может быть достаточно коротких курсов звать тяжелые осложнения:
антибактериальных ушных капель с антибиоти- • прогрессирующая тугоухость;
ками дополнительно к мерам предосторожности • острый мастоидит;
относительно воды. Многие из доступных пре- • лабиринтит;
паратов содержат аминогликозиды и могут быть • парез лицевого нерва;
токсичными для внутреннего уха, особенно • менингит;
при длительном применении. Рекомендуйте ци- • интракраниальный абсцесс;
профлоксацин, если требуется длительный курс • тромбоз венозных синусов.
лечения, чтобы снизить риск ототоксичности. Лечение холестеатомы всегда требует хирурги-
• Мирингопластика. В случае рецидива выделе- ческого вмешательства. Вся патологическая ткань
ний или если пациент настаивает на хирурги- должна быть удалена, кроме этого необходимо уда-
ческом вмешательстве (например, чтобы он мог лить большую часть пораженной кости сосцевидно-
плавать), дефект барабанной перепонки может го отростка. Операция называется мастоидэктомия
быть восстановлен хирургическим путем (ми- (рис. 9.3).
рингопластика). Процедура включает в себя
установку трансплантата (например, кусочек
фасции височной мышцы, взятый за ухом) под
остатки барабанной перепонки, позволяя эпи- Травмы среднего уха
телию вновь вырасти и закрыть дефект.
Иногда барабанная перепонка может быть
перфорирована в результате травмы — либо
Холестеатома прямого повреждения либо при ударе по голове
(рис. 9.4). Как правило, острая травматическая
В тяжелых случаях плоский эпителий из кожи перфорация зарастает самостоятельно. Тупая
наружного уха мигрирует в среднее ухо и приоб- травма среднего уха может вызвать кровотече-
ретает вид опухолевидного образования (рис. 9.2), ние за неповрежденной барабанной перепонкой
которое может стать агрессивным и постепенно (гемотимпанум). Это приводит к кондуктивной
разрушить костные и мягкие ткани, что повыша- тугоухости — обычно временной и, как правило,
ет вероятность распространения инфекции в го- недолгой, разрешается без хирургического вмеша-
ловной мозг, внутреннее ухо и на лицевой нерв. тельства.
Холестеатома является опасным заболеванием,
и пациенты должны быть направлены к лор-хирургу Практический совет
для обследования и возможной операции. Холесте-
атому следует заподозрить, если есть перфорация Если есть подозрение на холестеатому при
барабанной перепонки при наличии следующих наличии перфорации барабанной перепонки,
признаков: направьте пациента на консультацию к отори-
• постоянные зловонные выделения; ноларингологу.
• отсутствие улучшения при применении лекар-
ственных средств;

9. Перфорация барабанной перепонки 27


10 Экссудативный средний отит

Ушная воронка

Рукоятка молоточка
Шунт для вентиляции
среднего уха

Барабанная перепонка

Рис. 10.1. Отоскопический вид барабанной перепонки Рис. 10.2. Шунт для вентиляции среднего уха действует
при экссудативном среднем отите (ЭСО). как сквозной канал, пропускающий воздух в среднее ухо.
Обратите внимание на втянутую полупрозрачную Шунт вводится в миниатюрный разрез на барабанной
барабанную перепонку. Среднее ухо заполнено перепонке – миринготомия
клеевидной густой жидкостью

Рис. 10.3. Установленный шунт для вентиляции Рис. 10.4. Использование Softband™ у ребенка.
среднего уха Многие дети (и родители) предпочитают избегать трубок
для вентиляции среднего уха и использовать вместо них
слуховой аппарат. Другой подход заключается в использовании
Softband™. К этой повязке прикреплен небольшой микрофон,
Выпот в среднем ухе который улавливает и усиливает звук

Ожидание 3 мес

Выздоровление. Выпот сохраняется.


Лечение больше Прогрессирующее
не требуется снижение слуха

От умеренной Если легкая степень,


до тяжелой степени наблюдение

Установка шунта или слухового аппарата

Рецидивирующий – аденотомия Рис. 10.5. Лечение ЭСО с доказанной эффективностью

28 10. Экссудативный средний отит


в школе и того, как он общается дома. Изменения
Определение при осмотре барабанной перепонки могут быть
едва заметны, но иногда вы увидите уровень жидко-
Экссудативный средний отит (ЭСО) — это при-
сти или просвечивающуюся через барабанную пе-
сутствие жидкости в среднем ухе в течение 3 мес и
репонку густую жидкость в среднем ухе (рис. 10.1).
более. Это состояние также называют «клейкое ухо».

Заболеваемость и этиология Лечение

ЭСО является наиболее распространенной при- Первоначально тактика лечения является выжи-
чиной снижения слуха у детей. Жидкость в среднем дательной (то есть ждите и наблюдайте; рис. 10.5).
ухе часто сохраняется после эпизода острого сред- Состояние разрешается в большинстве случаев
него отита. Большинство родителей отмечают при- в течение нескольких месяцев. Родители и учителя
знаки снижения слуха у детей в течение нескольких могут использовать следующие простые приемы
недель после воспаления уха. Жидкость, сохраня- при общении с ребенком.
ющаяся в среднем ухе в течение 3 мес и более, яв- • Привлекайте внимание ребенка, прежде чем го-
ляется патологическим состоянием и называется ворить с ним.
«экссудативный средний отит». • Поворачивайтесь к ребенку лицом во время
Распространенность ЭСО наиболее высока у де- разговора.
тей в возрасте от 2 до 7 лет. Заболеванию может под- • Говорите четко и внятно (без глотания оконча-
вергаться до 30% детей в этой возрастной группе. ний или невнятного бормотания).
ЭСО чаще возникает в зимний период. Он может • Убедитесь, что фоновые помехи минимальны
быть вызван острой инфекцией, но и также воз- (например, звук от телевизора).
никает вследствие изменения давления в среднем Если снижение слуха сохраняется, наиболее рас-
ухе, ассоциированного с дисфункцией евстахиевой пространенные варианты лечения включают ис-
трубы. Аденоиды могут играть важную роль в ЭСО пользование слухового аппарата или установки
либо из-за распространения инфекции из аденоидов трубки для вентиляции среднего уха (рис. 10.2–10.4).
в ухо через евстахиеву трубу, либо за счет механиче- Поскольку со временем выпот разрешается спон-
ского закрытия ее устья, что приводит к изменению танно, основной целью лечения является — улуч-
давления в среднем ухе. Другая теория заключается шить слух ребенка в этот период. По этой причине
в том, что аденоиды покрываются биопленками, ко- многие эксперты сейчас рекомендуют использовать
торые устойчивы к иммунной защите и антибиоти- слуховой аппарат в качестве временной меры, пока
кам и способствует рецидивам инфекций в слизистой процесс не разрешится. Часто это может длиться
оболочке уха. Дети с синдромом Дауна и расщелиной год или более, и некоторые дети и родители не хо-
твердого неба особенно склонны к ЭСО. тят использовать слуховой аппарат в течение этого
периода и поэтому отдают предпочтение хирурги-
ческому вмешательству.
Эффекты
Установка трубки (шунта) для вентиляции сред-
Дети с ЭСО обычно имеют легкую или умеренную него уха проводится под наркозом, как правило,
кондуктивную тугоухость. Если процесс односто- в условиях дневного стационара. При операции
ронний, то он чаще всего не влечет проблем; но при жидкость аспирируется, а шунт продолжает под-
двустороннем и длительном ЭСО ребенок может держивать вентиляцию среднего уха. Улучшение
испытывать трудности с обучением в школе. Роди- слуха обычно происходит сразу. Шунт удаляют не
тели часто замечают, что ребенок громко включает ранее, чем через 9–12 мес.
телевизор, и при длительно существующем ЭСО Аденотомия может быть эффективна в тяжелых
возникают нарушения речи. У детей ЭСО может со- или рецидивирующих случаях. Важно заверить ро-
провождаться легкими эпизодами головокружения дителей, что экссудативный средний отит является
и неустойчивости при ходьбе. Боль не характерна для распространенным заболеванием у детей и что он
ЭСО в отличии от острого среднего отита. У некото- не повлияет на слух ребенка в будущем.
рых детей могут развиться поведенческие проблемы
Практический совет
в результате тугоухости, ассоциированной с ЭСО.
Большинство случаев экссудативного
среднего отита разрешается самопроизволь-
Клинические проявления но. Активное лечение требуется у пациентов
и диагностика с длительным анамнезом и двусторонним про-
цессом, сопровождающимся значительным
Внимательно соберите анамнез относительно
снижением слуха.
общего и речевого развития ребенка, успеваемости

10. Экссудативный средний отит 29


11 Шум в ушах (тиннитус)

Причины тиннитуса

Субъективные
Объективные
• Заболевания височно-
Непульсирующий Пульсирующий нижнечелюстного сустава
тиннитус тиннитус (ВНЧС).
• Патологии сонной артерии –
аномальный кровоток.
Односторонний Двусторонний Односторонний Двусторонний
• Сосудистые мальформации.
• Идиопатический. • Идиопатический. • Идиопатический.
• Миоклонус мягкого неба.
• Вызванный шумовым • Аневризма. • Анемия.
• Инородные тела слухового
воздействием. • Сосудистые • От лекарственных
прохода (например,
• Опухоль головного мальформации. препаратов.
насекомые) в ухе
мозга • Гломусные опухоли • Артериальная
уха гипертензия

Со снижением слуха С нормальным слухом


• Идиопатический. • Идиопатический.
• Пресбиакузис. • От лекарственных
• Вызванный шумовым препаратов.
воздействием. • При болезни Меньера
• От лекарственных
препаратов.
• При болезни Меньера

Рис. 11.1. Причины тиннитуса

электрические импульсы, возникающих в волоско-


Определение вых клетках улитки или внутреннего уха при отсут-
ствии соответствующего звукового раздражителя.
Тиннитус — это шум в ухе или голове при отсут- Иногда он появляется на ранней стадии развития
ствии звукового раздражителя. дегенеративного заболевания улитки.
У пациентов с пресбиакузисом (возрастная ту-
гоухость) тиннитус иногда может предшествовать
Заболеваемость снижению слуха. Пациенты с длительным воздей-
ствием промышленного шума также часто жалуют-
Практически каждый человек испытывает тин- ся на тиннитус.
нитус или шум в ухе в то или иное время. Это яв- Односторонний тиннитус в редких случаях мо-
ление обычно кратковременное и может следовать жет быть проявлением опухоли головного мозга
за воздействием громкого шума. Тиннитус наибо- и по этой причине требует более детального и сроч-
лее заметен в спокойной обстановке и становится ного обследования, чем двусторонний тиннитус.
проблематичным только тогда, когда он длительный Тем не менее, патологические изменения у пациента
и непрекращающийся. с тиннитусом редки, при отсутствии других сим-
Большинство случаев тиннитуса являются субъ- птомов заболевания.
ективными (шум слышит только пациент); однако
он может быть объективным (шум услышан ис-
следователем). Обычно он двусторонний, иногда Влияние на пациента
пульсирующий, когда шум совпадает с ударами
сердца — в этом случае может быть вызван уско- Влияние тиннитуса на пациента варьируется от
ренным кровотоком через сосуды головы и шеи. легкого неудобства до тяжелого стресса, вызываю-
Рис. 11.1 демонстрирует некоторые причины тин- щего депрессию и иногда заставляющего пациента
нитуса. размышлять о самоубийстве. Он больше беспокоит
в тихой обстановке. Пациенты часто находят раз-
личные способы уменьшить нежелательные эффек-
Этиология ты постоянного шума в ушах. Если тиннитус связан
с умеренным или выраженным снижением слуха,
В подавляющем большинстве случаев причина то он может оказывать разрушительное влияние на
тиннитуса неизвестна. Считается, что его вызывают образ жизни пациента.

30 11. Шум в ушах (тиннитус)


Многие пациенты со временем учатся адапти- симптомов. После исключения серьезных причин
роваться к тиннитусу (возникает привыкание), тиннитуса большинство пациентов требуют только
и большинство можно убедить, что симптомы простого успокоения. Если есть сопутствующая ту-
уменьшатся в течение нескольких месяцев. гоухость, слуховой аппарат часто помогает не толь-
ко улучшить слух пациента, но и снижает уровень
шума.
Диагностика
Практический совет
Убедитесь, что вы тщательно собираете анамнез
у всех пациентов с тиннитусом. Уточните, в част- • Тиннитус является очень тревожным сим-
ности, о приеме лекарственных препаратов [на- птомом, к нему требуется относиться очень
пример, хорошо известно, что ацетилсалициловая серьезно.
кислота (Аспирин♠1) может вызвать тиннитус, • Остерегайтесь так называемых «чудесных
и многие широко применяемые лекарственные лекарств» от шума в ушах — они редко по-
средства имеют побочный эффект шума в ушах]. могают.
Уточните о других симптомах, особенно о сниже-
нии слуха и проблемах с равновесием, и убедитесь, Ряд устройств для лечения шума в ушах ос-
что вы провели тщательное физикальное обсле- нованы на принципе, что тиннитус гораздо лег-
дование. Оно включает измерение артериального че переносится в присутствии фонового шума.
давления и лабораторную диагностику таких за- Многие пациенты используют «генератор белого
болеваний, как анемия и печеночная недостаточ- шума», который вставляют в ухо и крепях за ухом
ность. Если тиннитус пульсирующий, он может почти так же, как слуховой аппарат. Он издает
быть вызван системными или сердечно-сосуди- шум низкой интенсивности, который позволяет
стыми заболеваниями. Пульсирующий односто- переносить тиннитус гораздо легче. Некоторые
ронний тиннитус может быть идиопатическим, но пациенты считают полезным использовать радио
важно исключить такие состояния, как внутриче- в ночное время или держать небольшой «генера-
репные аневризмы, сосудистые мальформации или тор белого шума» под подушкой (маскирующий
очень редкие сосудистые опухоли (гломусные опу- шум).
холи), которые могут встречаться в среднем ухе. Пациентам с тяжелым психологическим рас-
Пациенту может потребоваться аудиометрия, ком- стройством потребуются частые осмотры и психо-
пьютерная томография или магнитно-резонансная логическая поддержка (терапия нарушений слуха/
томография. тиннитуса). Лекарственные препараты, к сожале-
нию, редко помогают при тиннитусе.
Пациентам полезно знать, что это распростра-
Лечение ненная проблема, и им может понравится идея
общения с другими пациентами, например, че-
Лечение тиннитуса в значительной степени явля- рез веб-сайт Британской ассоциации тиннитуса
ется поддерживающим, направленным на контроль (www.tinnitus.org.uk).
1 ♠
— торговое название лекарственного средства и/или фармацев-
тическая субстанция.

11. Шум в ушах (тиннитус) 31

Вам также может понравиться