Вы находитесь на странице: 1из 5

«Вестник хирургии» • 2013 ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ

© Коллектив авторов, 2013


УДК 616.13-089.86-06-089

В. М. Седов, С. А. Карпов, С. В. Алфёров, К. М. Гринёв

ФЕНОМЕН ИШЕМИЧЕСКОГО ОБКРАДЫВАНИЯ


У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ
ФИСТУЛАМИ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА
И ЕГО ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Кафедра факультетской хирургии (зав. — проф. В. М. Седов), ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский


государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава РФ

Ключевые слова: гемодиализ, артериовенозная объёмный сброс по фистуле, реверсивный ток


фистула, ишемический синдром обкрадывания, крови в фистулы из дистальной порции артерии
реконструкция сосудистого доступа
(собственно феномен обкрадывания), несостоя-
тельность коллатерального кровообращения [13].
В в е д е н и е . В настоящее время в мире
В результате развивается гипоперфузия арте-
насчитывается около 2 млн больных, страдающих
риального русла дистальнее артериовенозного
необратимой утратой функции почек и нуждаю-
анастомоза, поэтому точнее было бы назвать
щихся в заместительной почечной терапии [2, 3]. В
данный симптомокомплекс дистальным гипопер-
России, по данным Российского диализного обще-
фузионным ишемическим синдромом [12]. Если
ства в 2009 г. [1], насчитывалось 25 тыс. больных с
ишемия не диагностирована своевременно, она
терминальной почечной недостаточностью, и этот
может угрожать потерей конечности.
показатель продолжает расти. Доля программного
гемодиализа среди всей заместительной почечной Различными авторами предложено несколь-
терапии составляет 71,6%. Эффективное приме- ко методик для коррекции данного осложнения,
нение гемодиализа невозможно без адекватного имеющих различную степень успеха [10]. Самый
функционирования сосудистого доступа к крови. простой и эффективный метод — это пере-
Увеличение продолжительности жизни больных вязка артериовенозного доступа, однако его
на хроническом гемодиализе требует особого вни- использование потребует создание новой фисту-
мания к состоянию сосудистого доступа. лы. Реконструктивные техники направлены на
Ишемия конечности вследствие феномена устранение ишемии при сохранении функции
обкрадывания артериального кровотока — отно- сосудистого доступа. Однако чёткой стратегии в
сительно нечастое, но потенциально опасное оперативных подходах при лечении ишемического
осложнение функционирования сосудистого дос- синдрома, вызванного артериовенозной фистулой,
тупа для гемодиализа. Встречаемость синдрома нет.
обкрадывания у пациентов, получающих лечение В данной работе мы представляем наш опыт в
хроническим гемодиализом, составляет, по данным лечении больных с данным осложнением.
различных авторов, от 2 до 15% [6, 7]. Проявления М а т е р и а л и м е т о д ы . В период с сентября 2006 г.
ишемии могут варьировать от лёгкого похолода- по декабрь 2012 г. нами было обследовано 648 пациента,
ния и побледнения конечности до трофичеcких язв получающих хронический гемодиализ в различных учрежде-
или гангрены пальцев. Функционирующая артери- ниях Санкт-Петербурга (СПб ГУЗ Городская больница № 16,
СПбМАПО, СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова) и Ленин-
овенозная фистула (АВФ) отводит часть крови из
градской области (отделения гемодиализа ЛОКБ № 1, № 2,
питающей артерии напрямую в венозную систему, № 3), а также других регионов (отделение гемодиализа
однако не у всех пациентов с фистулами развива- Новгородской областной больницы). В исследование были
ется ишемия. В развитии ишемических изменений включены 47 пациентов с артериовенозными фистулами для
играют роль следующие факторы: избыточный гемодиализа, оперированных в период с 2006 по 2012 г. в

Сведения об авторах:
Седов Валерий Михайлович (e-mail: vamsedov@gamail.com), Карпов Сергей Александрович (e-mail: sego@mail.ru),
Алфёров Сергей Владимирович (e-mail: svaram@mail.ru), Гринёв Константин Михайлович (e-mail: grunev.kotot@mail.ru),
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6–8

51
В. М. Седов и др. «Вестник хирургии» • 2013

Таблица 1 ности, был хронический гломерулонефрит — у


Демографические данные пациентов
16 больных, сахарный диабет — у 10 больных,
гипертензионный нефроангиосклероз — у 9
Показатели Абс. число % больных (см. табл. 1). Срок пребывания паци-
Женщин 26 44,7 ентов на гемодиализе — в пределах от 6 мес
Мужчин 21 55,3 до 28 лет (в среднем — 74,5 мес). Аутогенные
Основная патология: (нативные) артериовенозные фистулы были у 37
хронический гломерулонефрит 16 34 больных; фистулы, сформированные с помощью
сахарный диабет 10 21,3 синтетического сосудистого протеза (из поли-
гипертоническая болезнь III стадии 9 19,1
тетрафторэтилена — ПТФЭ), у 10. У 22 (47%)
хронический пиелонефрит 5 10,6
пациентов фистулы на данной конечности были
врожденные аномалии 3 6,4
сформированы первично, 25 (53%) — имели пред-
прочие 4 8,6
Всего 47 100
шествующие фистулы на данной конечности либо
подвергались различным реконструкциям суще-
СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова и ЛОКБ по поводу ишеми- ствующего доступа. Сроки развития ишемии с
ческого синдрома обкрадывания. Демографические данные момента формирования фистулы были достоверно
приведены в табл. 1. Средний возраст — (52±3,6) года (от различны в группе пациентов с артериовенозными
21 до 68 лет), средний срок пребывания на гемодиализе — протезами и нативными фистулами. В группе
(74,5±20,1) мес.
пациентов с протезами сроки развития ишемии
У всех пациентов изучали жалобы; анамнез заболевания:
длительность пребывания на диализе, давность существования находились в пределах от нескольких недель до
фистулы и сроки развития ишемии, история предшествую- 6 мес — в среднем (2,4±1,3) мес, тогда как среди
щих вмешательств по формированию сосудистого доступа. пациентов с нативными фистулами этот пока-
В клинической картине оценивали: тип артериовенозного затель составил от 1 мес до 16 лет — в среднем
доступа, его локализация, ишемизированный сегмент, нали- (34,7±12,7) мес. Также пациенты были разделены
чие трофических нарушений, неврологических расстройств, в зависимости от того, какие сосуды использовали
возможность проведения полноценной процедуры гемодиали- для создания артериовенозного доступа. Радио-
за. Для оценки степени ишемии использовали классификацию
A. N. Sidawy [11]. У больных с радиоцефалическими фисту-
цефалические фистулы (Brescia-Cimino) на
лами проводили тест Аллена для оценки состоятельности предплечье (анастомоз головной вены с лучевой
ладонной артериальной дуги. Всем пациентам выполняли артерией) имелись у 18 больных. Всего фистул,
ультразвуковую допплерографию сосудов (УЗДГ) с опреде- использующих плечевую артерию, было 28, из
лением объёмной скорости кровотока по методике, описанной них: нативных — 19, протезных — 9.
M. Napoli [9], а также диаметра анастомоза вены (протеза) с У 1 больного синтетический протез для
артерией, объёмной скорости кровотока питающей артерии, гемодиализа был расположен на бедре с исполь-
оценкой периферического русла и реверсивного кровотока. зованием поверхностной бедренной артерии и
Всем пациентам выполняли пульсоксиметрию.
На основании полученных данных, устанавливали
общей бедренной вены (табл. 2).
показания к оперативному лечению и выбирали оптималь- Клиническая картина характеризовалась
ный хирургический метод. Больным, подвергавшимся следующими симптомами: боль, побледнение,
реконструктивным операциям на сосудистом доступе, выпол- похолодание конечности. Преобладающей жало-
няли интраоперационную контактную допплеровскую бой пациентов была боль, которая встречалась
флоуметрию аппаратом HT107 («Transonic System Inc.», у всех больных. У 11 больных имелись боли в
США) датчиками H4MB-H12MB по методике, описанной покое, которые значительно усиливалась во время
C. P. Johnson и соавт. [5].
процедуры гемодиализа. Адекватное проведение
В послеоперационном периоде эффективность хирурги-
ческого лечения оценивали по клиническим признакам. УЗДГ
гемодиализа через данный доступ из-за болей
выполняли пациентам после реконструкций на 2–5-й день, было невозможным у 13 больных. Неврологиче-
затем — в отдалённые сроки наблюдения. Максимальный ские симптомы встречались преимущественно
срок наблюдения составил 46 мес. При рецидиве ишеми- у пациентов с сахарным диабетом. Мышечных
ческих проявлений после реконструкции артериовенозной контрактур не было ни у одного больного. У
фистулы оценивали возможность для повторной операции. 2 больных трофические нарушения были пред-
Данные обрабатывали на персональном компьютере с ставлены гангреной концевых фаланг пальцев, у
помощью программы статистической обработки IBM SPSS
7 — имелись трофические язвы. Компрессионный
Statistic v.16.0. Различия считали достоверными при p<0,05.
тест был положительным у 45 больных, только у
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е . Ише- 2 — отрицательный (табл. 3).
мический синдром обкрадывания был выявлен При проведении пульсоксиметрии у всех боль-
у 47 человек, что составило 7,25% от обсле- ных отмечалось снижение показателя SpO2, в
дованной группы. Превалирующей патологией, среднем его значение было (89,8±1,1)% (от 80 до
приведшей к терминальной почечной недостаточ- 94%). Данные УЗДГ выявили (табл. 4) во всех

52
Том 172 • № 6 Ишемический синдром и фистулы для гемодиализа

Таблица 2 Таблица 3

Распределение больных в зависимости Клинические проявления ишемии и её степень


от типа сосудистого доступа (n=47) (n=47)

Тип артериовенозной фистулы Абс. число % Абс. число


Клинический признак %
Нативные: больных

радиоцефалические 18 38,3 Клинические проявления ишемии:


брахиоцефалические 15 32 боль во время гемодиализа 47 100
брахиобазилярные 4 8,5 боль в покое 11 23,4
Всего 37 78,7 невозможность адекватного 13 27,6
диализа
Протезы:
парестезии, онемения 23 49
брахиобазилярный (loop)* 1 2,1
трофические нарушения:
брахиоаксиллярный (straight)** 8 17
гангрена пальцев 2 4,2
бедренный (loop) 1 2,1
спровоцированные трофические 7 14,9
Всего 10 21,3
язвы
*loop: конфигурация протеза под кожей в виде «петли»; ** straight: пря- Положительный компрессионный 45 95,7
мая конфигурация или так называемая «чемоданная ручка». тест
Ишемизированные сегменты:
случаях большую (>900 мл/мин) объёмную ско- предплечье и кисть 3 6,4
рость кровотока (ОСК) в фистуле, причём среди кисть 28 59,6
фистул, в которых в качестве артерии притока пальцы кисти 15 32
была плечевая артерия [среднее значение объ- пальцы стопы 1 2
ёмной скорости составило для данных фистул Степень ишемии:
(1780±177) мл/мин], достоверно больше, чем у 0 – –
радиоцефалических. Состоятельная ладонная дуга I 19 40,4
была выявлена у 12 больных с радиоцефалически- II 19 40,4
ми фистулами, у них же наблюдался реверсивный III 9 19,1
характер кровотока.
операцию; у 2 — в связи с истощением ресурса
У больных с плечевыми фистулами ревер-
сивный кровоток был выявлен всего у 4 из сосудистого доступа и наличия аневризматиче-
них. Соотношение значений ОСК по питающей ской трансформации.
артерии и объёмной скорости в фистуле у всех Реконструктивные вмешательства выполнены
больных было близко к единице или превышало у 42 пациентов (табл. 5). Пликация выполнялась
единицу. При выборе хирургического подхода к только нативных фистул по методике, пред-
лечению ишемического синдрома мы опирались ложенной A.Yaghoubian [14] с обязательным
на следующие факторы: анатомическая позиция уменьшением диаметра артериовенозного анасто-
фистулы, реверсивный кровоток, анамнез пред- моза под контролем контактной допплеровской
шествующих операций, степень ишемии, прогноз флоуметрии. Операции дистальной реваскуля-
для дальнейшего использования доступа, наличие
ризации выполнялись по методике S. Berman и
подходящего шунта для выполнения реконструк-
соавт. [4] с использованием только аутогенного
ции.
Показания для перевязки артериовенозного кондуита из большой подкожной вены пациента,
доступа были поставлены у 5 пациентов, у 3 из резецированной на голени. Дистальная реваскуля-
них лигирование доступа выполнено по причине ризация и интервальное лигирование выполнено
критической ишемии с угрозой потери конечности всего в 2 случаях с учетом редкой встречаемости
и невозможности выполнить реконструктивную ретроградного кротовотока у плечевых фистул.
Таблица 4

Результаты УЗДГ (n=47)

Плечевые фистулы (n=28) Радиоцефалические Бедренный


Показатель
Нативные (n=19) Протезы (n=9) фистулы (n=18) протез (n=1)
Диаметр анастомоза, мм 7±1 6,5±1,7 5,3±0,8 7
Объёмная скорость по приносящей артерии, мл/мин 2060±311 1750±540 960±170 1600
Объёмная скорость кровотока в фистуле, мл/мин 1835±300 1660±500 1170±110 1400
Реверсивный кровоток, количество наблюдений (%) 3 (15,8) 1 (11,1) 12 (66,7) 0
Отношение ОСК АВФ к ОСК приносящей артерии 0,89 0,94 1,2 0,86

53
В. М. Седов и др. «Вестник хирургии» • 2013

Проксимализация артериального притока операции — на брахиоцефалических фистулах, из


выполнялась по методике, предложенной J. Zanow них — 2 прокcимализации артериального притока,
[15]. В 9 случаях мы использовали протезы из 1 — дистальная реваскуляризация. У 2 больных с
вытянутого ПТФЭ диаметром 5 мм, в 2 слу- радиоцефалическими фистулами развился реци-
чаях — конусовидные протезы с диаметром див с ретроградным кровотоком в фистулу, что
«артериальной» части 4 мм. потребовало лигирования дистальной порции
Во всех случаях осуществляли интраопераци- лучевой артерии.
онную флоуметрию для контроля эффективности В отдалённом периоде наблюдения умерли
вмешательства. Инфекционных и тромботиче- 2 пациента. Всего среди пациентов, подвергшихся
ских осложнений в послеоперационном периоде не реконструкциям фистулы, в период наблюдения
наблюдали. В раннем послеоперационном периоде необратимая потеря (тромбоз) существующего
умерла 1 больная. У всех пациентов в послеопера- доступа, потребовавшая создание нового, произо-
ционном периоде отмечено немедленное шла у 6 пациентов (табл. 7).
улучшение, исчезновение болей в покое, воз- В ы в о д ы . 1. Ишемический синдром обкра-
можность полноценного проведения гемодиализа дывания у пациентов с артериовенозными
была восстановлена у всех после реконструкций. доступами для гемодиализа может быть ослож-
Характерно также, что неврологические сим- нением как нативных, так и сформированных
птомы у больных не имели обратной динамики. с помощью синтетического протеза фистул.
Трофические язвы зажили у всех больных в срок Причём, его встречаемость среди пациентов с
до 2 мес. Значение показатель SpO2 при пуль- фистулой, использующих артерией притока пле-
соксиметрии составило (95,7±1,8)%. Величины чевую артерию, достоверно выше по сравнению с
объёмных скоростей по фистулам после рекон- радиоцефалическими фистулами.
струкций приведены в табл. 6. 2. Сроки развития ишемического синдрома
В отдалённом послеоперационном перио- обкрадывания для артериовенозных протезов
де рецидив ишемического синдрома развился у достоверно меньше, чем для аутологичных фистул,
5 пациентов в срок от 5 до 14 мес, что потребовало и составляют (2,4±1,3) и (34,7±12,7) мес соответ-
повторных операций. Отметим, что рецидив син- ственно.
дрома обкрадывания во всех случаях имел место 3. Ишемический синдром обкрадывания
после операций в варианте пликаций артериове- сопровождается большим объёмным сбро-
нозных доступов. сом по артериовенозным фистулам: для
Повторные реконструкции были также радиоцефалических — (1175±110) мл/мин, для
успешны, доступ для гемодиализа был сохранен. плечевых — (1780±177) мл/мин. Ретроград-
Повторными вмешательствами были в себя: 3 ный кровоток из дистальной порции артерии в
Таблица 5

Реконструктивные вмешательства на различных видах артериовенозных доступов (n=42)

Плечевые фистулы (n=26) Радиоцефалические


Вид вмешательства нативные (n=19) протезы (n=7) фистулы (n=16)
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
Пликация 8 42,1 – – 7 43,7
Лигирование дистальной артерии – – – – 9 56,3
Дистальная реваскуляризация 3 15,8 2 28,6
Дистальная реваскуляризация и интервальное 1 5,3 1 14,3
лигирование*
Проксимализация артериального притока** 7 36,8 4 57,1
*В зарубежной литературе используется аббревиатура DRIL (distal revascularisation and interval ligation); ** в зарубежной литературе используется
сокращение PAI (proximalization of arterial inflow).

Таблица 6

Величины объёмных скоростей кровотока (M±m) в артериовенозных доступах


в раннем послеоперационном периоде после реконструкции (n=42)

Плечевые фистулы (n=26) Радиоцефалические фистулы


Тип фистулы
нативные (n=19) протезы (n=7) (n=16)
Величина объёмного сброса, мл/мин 890±124 970±320 700±110

54
Том 172 • № 6 Ишемический синдром и фистулы для гемодиализа

Таблица 7

Выживаемость артериовенозных доступов после реконструктивных вмешательств


в отдалённые сроки наблюдения (n=42)

Срок наблюдения 6–12 мес (n=42) 12–24 мес (n=40) 24–36 мес (n=38) 36–46 мес (n=36)
Функционирующие фистулы, % 100 95 94,8 88,8

артериовенозную фистулу характерен в боль- delayed types // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. Vol. 18, № 11.
шей степени для дистальных радиоцефалических Р. 2387–2390.
фистул и даже при относительно невысоких 7. Lin P. H., Chen C., Suroweic S. M. et al. Management of hand
ischemia in patients with hemodialysis access by distal arterial
показателях объёмной скорости лежит в основе ligation and revascularization // Vasc. Endovasc. Surgery. 1999.
ишемии. Vol. 33, № 5. P. 481–487.
4. Своевременное выявление по клиническим 8. Lysaght M. J. Maintenance Dialysis Population Dynamics: Current
и инструментальным данным ишемического син- trends and long-term implications // J. Am. Soc. Nephrol. 2002.
дрома обкрадывания и активная хирургическая Vol. 13. P. 37–40.
тактика позволяют устранить ишемию и сохра- 9. Napoli M. Echo Color Doppler & vascular accesses for hemodialy-
sis. Milano: Wichtig Editore, 2011. P. 87–92.
нить существующий доступ для гемодиализа. В
10. Rutherford R. B. Rutherford’s vascular surgery / Cronenwett
определении хирургической тактики играет роль Jack L., Johnston K. Wayne; associate editors, Cambria Richard
анатомическая позиция фистулы, её тип, пред- et al. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010. P. 1104–1154.
шествующие реконструкции, степень ишемии, 11. Sidawy A. N., Gray R, Besarab A. et al. Recommended standards
наличие прочих осложнений (аневризм, венозной for reports dealing with arteriovenous hemodialysis accesses // J.
гипертензии). Vasc. Surg. 2002. Vol. 35, № 3. P. 603–610.
5. Для радиоцефалических фистул методы 12. Wilson S. E. Vascular access. Principles and practice / Samuel Eric
Wilson. 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a
перевязки дистальной порции лучевой артерии и Wolter Kluwer business, 2010. P. 178–181.
пликация фистулы являются легко выполнимыми 13. Wixon C. L., Hughes J. D., Mills J. L. Understanding strategies
и эффективными методами лечения ишемического for the treatment of ischemic steal syndrome after hemodialysis
синдрома. Пликация также может быть выполне- access // J. Am. Coll. Surg. 2000. Vol. 191, № 3. P. 301–310.
на на плечевых аутогенных фистулах, однако 14. Yaghoubian A., de Virgilio C. Plication as primary treatment of steal
имеет риски рецидива ишемии. syndrome in arteriovenous fistulas // Ann. Vasc. Surg. 2009. Vol. 23,
№ 1. P. 103–107.
6. Методами выбора коррекции обкрадывания
15. Zanow J., Kruger U., Scholz H. Proximalization of the arterial
для проксимальных фистул являются опера- inflow: a new technique to treat access-related ischemia // J. Vasc.
ции проксимализации артериального притока и Surg. 2006. Vol. 43, № 6. P. 1216–1221.
дистальной реваскуляризации. Перевязка арте- Поступила в редакцию 27.03.2013 г.
риовенозной фистулы может служить крайней
мерой в лечении ишемического синдрома обкра- V. M. Sedov, S. A. Karpov, S. V. Alfyorov, K. M. Grinyov
дывания.
PHENOMENON OF ISCHEMIC STEAL
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК SYNDROME IN PATIENTS WITH
1. Бикбов Б. Т., Томилина Н. А. Состояние заместительной тера- DIFFERENT ARTERIOVENOUS FISTULAS
пии больных с хронической почечной недостаточностью в FOR HEMODIALYSIS AND ITS SURGICAL
Российской Федерации в 1998–2009 гг. (Отчет по данным CORRECTION
Российского регистра заместительной почечной терапии) //
Нефрология и диализ. 2011. № 3. С. 152–155. State Pavlov Medical University, Saint-Petersburg
2. 2007 Annual Report / ERA-EDTA Registry. Academic Medical Patients with arteriovenous fistulas (648 cases) were exam-
Center Department of Medical Informatics. Amsterdam: The
ined for hemodialysis. The ischemic steal syndrome was detected
Netherlands, 2009. P. 16–44.
in 47 patients and it was associated with vascular access for
3. 2009 Annual Data Report, Renal Data System, USRDS / Atlas of
hemodialysis. A frequency of given complication was studied
End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes
of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney with correlation of the type of vascular access. The data of
Diseases. Bethesda, MD, 2009. Vol. 1. P. 17–48. clinical and instrumental examination were described. It was
4. Berman S. S., Gentile A. T., Glickman M. H. et al. Distal revas- revealed, that the development of steal syndrome was influenced
cularization-interval ligation for limb salvage and maintenance of by the blood circulation volume velocity on fistulas. Different
dialysis access in ischemic steal syndrome // J. Vasc. Surg. 1997. reconstructive operations were performed on 42 patients in order
Vol. 26, № 3. P. 393–404. to save the access for hemodialysis and eliminate the ischemia.
5. Johnson C. P., Zhu Y. R., Matt C. et al. Prognostic value of intra- The ligation of fistula was carried out for 5 patients. The survival
operative blood flow measurements in vascular access surgery // of arteriovenous fistulas after reconstructive operations was till
Surgery. 1998. Vol. 124, № 4. P. 729–738. 46 months during the period of follow-up study.
6. Lazarides M. K., Staramos D. N., Kopadis G. et al. Onset of Key words: hemodialysis, arteriovenous fistulas, ischemic
arterial ‘steal’ following proximal angioaccess: immediate and steal syndrome, reconstruction of vascular access

55