AG BLACKBERRY | NOKIA | iPAD | NOTEBOOK | PROJECTOR | PRINTER | CAMERA

Pusat Elektronik Harco Manggadua Lt.3, Jalan Mangga Dua Raya, Jakarta 10730

FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN

Note : Gunakan warna warni atau huruf X untuk mengisi X
Acquisition Channel / Tipe Pemohon Nomor Loan (Member Lama) Debitur lama Alamat surat
Member Lama CreditCard Reguler Ya Tidak Rumah Kantor

DATA PRIBADI Wajib Lengkap

Nomor KTP __________________________ Masa berlaku (dd/mm/yyyy) ________________
Nama Depan __________________________ Tengah __________________________ Belakang __________________________
Tanggal lahir __________________________ Ibu kandung __________________________ Kelamin Anda L P Tanggungan orang

Tempat lahir __________________________ Pendidikan SMP SMA Dipl S1 S2 S3 Status Menikah Blm menikah Janda/Duda

Alamat skrg ____________________________________________________________________________________________________________ RT/RW ______________

Kel. _______________ Kec. ______________ Kota ______________ Telp. ______________ HP _________________ Email ______________
Status milik Sendiri Keluarga Sewa Asrama Ortu Mertua Perusahaan KPR Sejak tahun ______________
DATA PEKERJAAN PEMOHON Wajib Lengkap
Nama Perusahaan _____________________________________________________ Tipe penghasilan Tetap Tidak tetap Wiraswasta

Alamat Perusahan _____________________________________________________ Pekerjaan BUMN PNS Swasta TNI/Polri Wiraswasta Profesional

________________________________ Kota ________________ Posisi Direktur Manager Ass.Manager Spv Staf Non Staf

Telp. ___________________ Ext. ________________ Pemilik Pengelola

Facs. ___________________ Departemen Accounting Admin CS Executive Computer Consultant

Penghasilan Rp __________________ perbulan Marketing Engineer Pendidikan Pensiun Pemerintah Lainnya:_________

Karyawan <10 orang 10-30 orang 31-50 orang 51-100 orang >100 orang

Pemilik usaha Sendiri Perusahaan Mertua Keluarga Ortu Sejak tahun ______

DATA REFERENSI PRIBADI TIDAK SERUMAH Wajib Lengkap

Nama ___________________________________________ Hubungan Ortu Kakak Anak Adik Lainnya: ____________________________________________
Alamat skrg ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________
Kel. ________________________ Kec. ________________________ Kota __________________________ Telp. __________________ HP _______________________
DATA KEUANGAN PASANGAN/TAMBAHAN Penunjang

Nama Perusahaan ____________________________________________________________ Nama Pasangan ___________________________________________________________________

Alamat Perusahaan ____________________________________________________________ Pekerjaan BUMN Profesional Swasta Wiraswasta PNS TNI/Polri
_____________________________________ Kota ________________ Posisi/Jabatan ___________________________________________________________________
Telp. ____________________ Ext. _______________________ Penghasilan Rp __________ perbulan Sejak tahun: ______________
DATA KARTU KREDIT Wajib bagi pemohon type "CreditCard"

Nomor kartu kredit _________________________________ Nama bank ______________________________ Tipe kartu MasterCard Visa

Limit kartu Rp _________________________________ Jenis kartu Silver Gold Platinum Anggota sejak (mm/yy) ______________
DATA PRODUK Wajib Lengkap
Agent/Marketing _____________
Produk 1

Jenis-Merk-Type: _________________________________ Warna : ________________________________ Waktu cicilan ____ bulan

Garansi : _________________________________ Tanpa DP Pakai DP Rp ___________ Est. Cicilan Rp _________________ perbulan
Produk 2

Jenis-Merk-Type: _________________________________ Warna : ________________________________ Waktu cicilan ____ bulan

Garansi : _________________________________ Tanpa DP Pakai DP Rp ___________ Est. Cicilan Rp _________________ perbulan
Produk 3

Jenis-Merk-Type: _________________________________ Warna : ________________________________ Waktu cicilan ____ bulan

Garansi : _________________________________ Tanpa DP Pakai DP Rp ___________ Est. Cicilan Rp _________________ perbulan
Produk 4

Jenis-Merk-Type: _________________________________ Warna : ________________________________ Waktu cicilan ____ bulan

Garansi : _________________________________ Tanpa DP Pakai DP Rp ___________ Est. Cicilan Rp _________________ perbulan
Produk 5

Jenis-Merk-Type: _________________________________ Warna : ________________________________ Waktu cicilan ____ bulan

Garansi : _________________________________ Tanpa DP Pakai DP Rp ___________ Est. Cicilan Rp _________________ perbulan
KETERANGAN
Note
Formulir ini tidak perlu print, tidak perlu paraf.
Silahkan isi formulir ini & langsung dikembalikan bersama syarat-syarat lainnya hanya via email.
Jika Anda memerlukan I nfo produk & cicilan terbaru, silahkan klik link ini
Alternatif syarat yg mutlak dipenuhi :
Alt.1 KTP 2 sisi, Kartu Keluarga, Slip gaji/Ket Penghasilan, Form (Khusus pegawai)
Alt.2 KTP 2 sisi, Credit Card 2 sisi, Form (Pegawai / Wiraswasta)
Alt.3 KTP 2 sisi, Kartu Keluarga, Buku Tab 3 bln terakhir, Form (Khusus wiraswasta)
Alt.4 KTP 2 sisi, Bukti bayar cicilan 3 bulan terakhir, Form (Khusus member lama Adira elektronik-furniture)
Untuk Alt.1 & Alt.3, lebih sempurna jika ditambahkan Rek Listrik + Bukti bayar cicilan apapun dari Leasing manapun (jika tidak pernah menunggak)