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Arch.argent.

pediatr / 2001; 99(1) / 81


Pediatría práctica

Dificultades y controversias en el
manejo del prepucio en la infancia y adolescencia
Dres. Eduardo Ruiz*, Juan Moldes*, Francisco de Badiola* y Juan Carlos Puigdevall*

Un punto muy frecuente de contro- prepucial al glande, pudiendo este pro-


versia en la consulta periódica al médi- ceso de separación extenderse hasta la
co pediatra es la dificultad en la retrac- pubertad en algunos casos. 2,3 Nuestro
ción del prepucio en distintos momen- consejo, en especial en esta etapa de la
tos del desarrollo, lo que ha llevado a vida, es no intervenir en este proceso
una disparidad de criterio muy impor- normal, ya que las retracciones forzadas
tante en el manejo de este problema, pueden producir lesiones del anillo pre-
pocas veces basado en un conocimiento pucial con cicatrización posterior y fimo-
científico del tema. sis secundaria. Un punto de discusión
Con el objeto de aportar elementos son los niños que presentan un episodio
que sirvan a la decisión médica, mostra- de infección urinaria en el primer o se-
mos en esta breve revisión el criterio de gundo mes de vida; este episodio suele
nuestro Servicio en relación a este pro- ser severo y requiere, en la mayoría de
blema, el cual estará muy relacionado los casos, internación.
con la edad del paciente, los anteceden- Del estudio ulterior de la vía urinaria
tes y los hallazgos del examen físico. se desprenden dos grupos de pacientes:
Intentaremos separar lo normal de lo los que tienen una patología orgánica de
patológico en relación con las distintas base (reflujo, obstrucción, duplicación)
edades y aclarar las indicaciones de ci- y los que tienen una vía urinaria normal.
rugía sobre la base de nuestra experien- En el primer caso (poco frecuente) sólo
cia práctica y el apoyo bibliográfico que se debe resolver el trastorno prepucial si
existe sobre el tema. es causa de infección urinaria o bacte-
riuria crónica de difícil evaluación y cau-
El recién nacido y el lactante sa de confusión, en especial, en los pa-
Un diálogo frecuente en el consulto- cientes con reflujo vesicoureteral en pro-
rio es el del pediatra y la mamá preocu- filaxis antibiótica permanente. En caso
pada porque no le corre el prepucio a su de requerir cirugía, las opciones son la
bebé y a quien la abuela y la vecina le circuncisión o la plástica prepucial que
“aconsejan”, que le retraiga el prepucio mantiene el aspecto preoperatorio del
cuando lo baña para “evitar” que haya pene pero permitiendo la retracción e
que operarlo “cuando sea grande”, agre- higiene local. 4 Este tipo de cirugía es,
gando algún ejemplo con nombre y ape- inclusive, realizable en hipospadias dis-
llido que, “por no hacerlo, debió ser tales. 5 En el segundo caso (muy frecuen-
operado cuando tenía nueve años”, por te) el episodio original será probable-
ejemplo y el comentario negativo: “su- mente el único que tendrá en su vida, ya
frió muchísimo”. que la infección urinaria depende de la
Este preconcepto muy arraigado en contaminación de la orina a partir de la
la tradición oral de nuestra población uretra y el prepucio colonizados, lo que
lleva implícitos varios errores concep- explicaría la menor tasa de este tipo de
tuales, siendo el primero el desconoci- infección urinaria neonatal en niños cir-
* Servicio de Urología miento general de la anatomía, fisiolo- cuncidados6,7 y también, probablemen-
Pediátrica. gía y desarrollo normal del prepucio. 1 te, sea secundaria a una situación inmu-
Departamento
Sólo un muy pequeño porcentaje de re- nológica transitoria especial del árbol
de Pediatría.
Hospital Italiano de cién nacidos y lactantes retraen el pre- urinario del primer y segundo mes de
Buenos Aires. pucio y no tienen adherida la mucosa vida. Otra consulta frecuente es la apa-
Dificultades y controversias en el manejo del prepucio en la infancia y adolescencia / 81

rición de tumoraciones blanquecinas bajo Pubertad y adolescencia


el prepucio que corresponden a esmegma, Esta etapa tiene como característica la
o acúmulo de la descamación de la piel (no aparición de otro tipo de fimosis: los ani-
hay glándulas sebáceas a este nivel). Es llos prepuciales que impiden la retracción
muy raro que estas lesiones se infecten y se durante la erección. En general, estos ani-
evacúan en forma espontánea cuando el llos que no producían molestias en la in-
prepucio se va despegando, favoreciendo fancia, son inelásticos y el crecimiento del
inclusive el despegamiento entre el glande
y la mucosa prepucial.1
FOTOGRAFIA 1-A Prepucio
El niño sin pañales y el prepúber
Sólo se debe adoptar una conducta acti-
va en casos de balanopostitis a repetición o
frecuentes. En esos casos, el prepucio se
inflama, se pone rojo y edematizado, arde
al orinar y puede supurar. En niños más
grandes, con dificultad manifiesta para
orinar, se debe consultar al cirujano por la
posibilidad de un liquen asociado. El “glo-
bo” prepucial que a veces se observa en el
momento de la micción generalmente se
resuelve espontáneamente con el tiempo o
responde a una pequeña dilatación ma-
nual traccionando del anillo prepucial. Es
muy inusual que un niño entre dos y seis
años realice retracciones en forma espon-
tánea, ya que no sólo le producen dolor
sino que son parte de los miedos propios
de toda la etapa de identificación sexual.
Aspecto característico del prepucio fimótico con anillo blanquecino en la
De resolución quirúrgica es la fimosis BXO.
real o verdadera, pero ésta sólo se hace
claramente visible en niños mayores de
seis o siete años. Al intentar exponer el FOTOGRAFIA 1-B Glande
glande presentan un anillo rígido o cica-
trizal en el prepucio. 8 También hay un tipo
de fimosis adquirida que suele verse a par-
tir de los siete u ocho años y en la que el
orificio del prepucio está formado por un
anillo blanco nacarado, rígido, friable, muy
característico. Es provocada por una enfer-
medad inflamatoria crónica de la piel y
mucosas a nivel genital que provoca un
tipo de lesión indistinguible del liquen
escleroatrófico, conocida como balanitis xe-
rótica obliterante (BXO) y que compromete
no sólo al prepucio, tal como se ve en las
Fotografías 1-A y 1-B, sino también al glan-
de y al meato uretral, produciendo un as-
pecto característico. El tratamiento es siem-
pre quirúrgico aunque también pueden
usarse pomadas y ungüentos en forma tó-
pica para mejorar el pronóstico definitivo
de la lesión. 9,10 Compromiso del glande y del meato uretral con severa estenosis secundaria
a BXO.
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glande y de los cuerpos cavernosos con los lógica subyacente, raramente se repite
cambios puberales hace que se dificulte la en otra época de la infancia, por lo que
actividad sexual. Este tipo de fimosis es no está indicada la cirugía del prepucio.
siempre quirúrgico y su solución es relati- 3) En casos de balanopostitis a repetición,
vamente simple, ya que sólo suelen reque- infecciones urinarias o bacteriurias de
rir una sección de este anillo o una plástica difícil manejo, en especial asociadas a
prepucial.4,11 En este sentido, se debe expli- reflujo vesicoureteral, se debe conside-
car claramente al paciente y su familia las rar la resolución de la estrechez prepu-
opciones quirúrgicas ya que hay descrip- cial.
tas alteraciones psicológicas relacionadas 4) Sólo se deben indicar retracciones a los
con la circuncisión involuntaria. 12 niños mayores de seis o siete años que
El comienzo de la pubertad marca tam- no tengan miedo de manipular sus geni-
bién la aparición de las secreciones de la tales, como parte de su higiene habi-
próstata, vesículas seminales y glándulas tual.
uretrales de Littre, lo que implica la necesi- 5) Tener siempre presente que al niño le
dad de una higiene adecuada y periódica. cuesta aceptar procedimientos invasivos
Todo tipo de dificultad en la retracción del cuando no tiene una enfermedad: esto
prepucio debe resolverse en esta etapa de ocurre en las adherencias asintomáticas
la vida. El mantenimiento de la fimosis en y la fimosis fisiológica.
la etapa pospuberal ha sido mencionado 6) Un niño debe tener resuelta su patolo-
como factor predisponente del cáncer de gía del prepucio y ser capaz de higie-
pene en la adultez. Por esta razón es muy nizarse el glande con el comienzo de la
importante que en el examen físico de todo pubertad.
joven se efectúe un examen de sus genitales 7) Existen cirugías alternativas a la circun-
y un interrogatorio dirigido a este tipo de cisión con el objeto de mantener una
dificultades, a veces subvaloradas. 13,14 La anatomía acorde al deseo personal del
BXO es también una patología de esta eta- niño y en relación con el medio donde
pa de la vida y la adolescencia y requiere se desarrolla.
una cirugía con resección de la mucosa del 8) La fimosis por balanitis xerótica es siem-
prepucio (siempre patológica), confirma- pre quirúrgica y además requiere de la
ción histopatológica y la utilización posope- utilización de cremas locales en el
ratoria de pomadas o ungüentos con anti- posoperatorio para evitar estrechez de
bióticos locales, corticoides y, eventualmen- la uretra distal y para mejorar el aspecto
te, testosterona.9 Es también interesante del glande.
destacar que la circuncisión no tiene efecto En conclusión, son muy pocas las situa-
profiláctico sobre la infección con virus de ciones en las que se debe manipular o inter-
HIV como surge de un gran estudio epide- venir en el prepucio del niño, en especial
miológico en EE.UU. sobre los efectos pro- durante los primeros años de vida. Debemos
filácticos de la circuncisión y su relación saber que estas maniobras de retracción for-
con la sexualidad. 15,16 zada no lo benefician, no previenen el desa-
rrollo de patología futura y además poten-
Conclusiones cian el riesgo de provocarla. Una consulta
Dada la disparidad de criterios sobre el con el cirujano o urólogo pediatra en las
tema, queremos definir con estos concep- situaciones dudosas o cuando hay infección
tos nuestra posición con respeto al prepu- urinaria o balanopostitis son, junto con el
cio (sano y patológico) del niño y plantear diálogo fluido entre el pediatra de cabecera y
conductas terapéuticas: el especialista, las mejores opciones para evi-
1) Las adherencias prepuciales asintomá- tar situaciones confusas, opiniones contra-
ticas o el prepucio con meato puntiforme puestas y, en algunos casos, cirugías sin una
son parte normal del desarrollo y no clara indicación médica. ❚
deben ser manipulados por el médico,
ni por los padres. BIBLIOGRAFIA
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