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DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE
Comissão de Coordenação do Programa Nacional de Controlo da Asma
2
1 UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA
A prevalência da asma tem vindo a aumentar a nível mundial, nos últimos anos,
especialmente nas crianças. Apesar de todas as acções de divulgação e informação, a
asma continua subdiagnosticada e subtratada.
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os factores desencadeantes mais comuns da asma, são
infecções virais
fumo do tabaco
poluição atmosférica
exercício
emoções
irritantes químicos
a asma é uma doença que requer tratamento a longo prazo. Para muitos doentes
a asma significa o uso de medicamentos preventivos diariamente e para toda a
vida;
4
a asma pode estar controlada, parcialmente controlada ou não controlada;
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2 COMO DIAGNOSTICAR A ASMA
Pieira
Pieira recorrente
o PEF aumenta mais de 20%, (ou 60 L/min) 15 ou 20 minutos após inalação de um agonista-β2
de curta acção
ou
o PEF sofre uma variação de mais de 20% comparativamente com os valores ao acordar,
medidos 12 horas após a última toma de broncodilatadores, (ou uma variação superior a 10% em
doentes sem tratamento com broncodilatadores)
ou
o PEF decresce mais de 20%, 6 minutos após o exercício ou corrida
6
Não se esqueça que
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2.2. Pontos - Chave
1
Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, à noite, acordando o doente e, também,
na presença de exercício, infecção viral, animais com pêlo, ácaros domésticos (nos
colchões, nas roupas de cama, nas alcatifas, nas almofadas, nas carpetes, na mobília
acolchoada), fumo (tabaco, lenha), pólen, alimentos, alterações da temperatura,
emoções fortes (riso, choro), aerossóis de produtos químicos e de fármacos (aspirina,
bloqueantes beta).
2
As crianças com infecções respiratórias cujo sintoma principal é a tosse, ou a pieira, são
com frequência erradamente diagnosticadas como tendo bronquite, ou pneumonia, ou
infecção respiratória aguda e medicadas, de forma deficiente, com antibióticos ou
antitússicos. O tratamento com medicamentos antiasmáticos pode ser benéfico e auxiliar
ao diagnóstico.
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Muitos lactentes e crianças que têm pieira com as infecções respiratórias a vírus, podem
não desenvolver asma que persista durante a infância, mas podem beneficiar de
fármacos anti-asmáticos nos episódios de pieira.
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Não há uma forma segura de prever quais as crianças que vão ter asma. No entanto,
alergia, história familiar de alergia ou de asma e uma exposição intensa a fumo de
tabaco e a alergénios, no período pré e pós-natal, estão fortemente associados a asma
persistente.
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A asma deverá ser considerada em doentes que apresentem um quadro de resfriados
de repetição, que “desça” para o tórax ou que leve mais de 10 dias a melhorar, ou nas
situações de melhoria em caso de administração de medicamentos antiasmáticos.
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Os fumadores e doentes idosos sofrem com frequência de doença pulmonar obstrutiva
crónica (DPOC), que causa sintomas semelhantes aos da asma. No entanto, estes
doentes podem sofrer de asma. Nestes casos, uma melhoria do PEF, após tratamento
com medicamentos antiasmáticos, tem valor diagnóstico.
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Os trabalhadores expostos a substâncias químicas ou alergénios inalados no local de
trabalho, podem desenvolver asma e serem erradamente diagnosticados como sofrendo
de DPOC. São essenciais o diagnóstico precoce através de medições do PEF, em casa
e no emprego, a evicção da exposição aos factores de agravamento e o tratamento
instituído numa fase inicial.
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2.3. Como Utilizar o Debitómetro
Os Debitómetros (Peak Flow Meters) medem o Peak Expiratory Flow - PEF, o débito
mais elevado com que o ar circula nas vias aéreas durante uma expiração forçada.
Esta operação deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado,
de manhã e á noite. A operação deverá ser repetida ao longo de 2 a 3 semanas,
de modo obter-se o melhor valor pessoal.
O valor diário do PEF obtido ao longo de 2 a 3 semanas, quando disponível, é útil para o
estabelecimento do diagnóstico e da terapêutica. Se durante 2 ou 3 semanas o doente
não conseguir atingir 80% do valor teórico do PEF (estes valores constam de tabelas
fornecidas com os Debitómetros), pode ser necessário um período de corticosteróides
orais, para determinar qual o melhor valor pessoal.
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pode, igualmente, ajudar a detectar sinais precoces de agravamento de asma antes da
ocorrência de sintomas. Deve verificar-se, monitorizar-se e adaptar-se o tratamento para
um controlo efectivo da asma a longo prazo.
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3 COMO CONTROLAR A ASMA
A maior parte dos doentes recorre ao médico durante as crises. Para além do
tratamento destas, é importante ajudar os doentes a aprenderem como prevenir crises
futuras. Para muitos doentes, controlar a asma a longo prazo, significa tomar, sempre,
medicação diária.
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Deve dar-se preferência aos medicamentos para inalação devido à sua elevada
eficácia terapêutica, causada pelas altas concentrações do fármaco que são
depositadas directamente nas vias aéreas, com uma eficaz acção terapêutica e
poucos efeitos sistémicos indesejáveis.
Para os doentes que usam câmara expansora, esta deve estar perfeitamente
adaptada ao inalador. O tamanho da câmara deve aumentar à medida que a
criança cresce.
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É importante que se efectuem demonstrações na presença dos doentes,
acompanhadas da distribuição de instruções ilustradas.
Não se esqueça:
A asma persistente deve ser controlada por um tratamento a longo prazo, que
suprime e reverte a inflamação, e não tratando unicamente a broncoconstrição
aguda e os sintomas relacionados. Considera-se que os fármacos anti-
inflamatórios, particularmente os corticosteróides inalados, são os fármacos de
prevenção mais eficazes.
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Iniciar o tratamento no degrau mais apropriado ao grau de gravidade da
asma e subir, se necessário, de degrau.
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3.3. Glossário de Medicamentos
Inalados (CI) Quando o controle é Doses acima de 1 mg/dia O risco pequeno, mas potencial,
Corticosteróides
obtido, a dose inicial podem estar associadas a de efeitos colaterais deve ser
Adrenocorticóides Beclometasona depende no nível de atrofia e fragilidade cutânea, pesado com os benefícios. O uso
Budesonido controle da asma e depois equimoses, cataratas e de câmaras expansoras e a
Glucocorticóides
Ciclesonido reduzida cada 2-3 meses supressão das cápsulas lavagem da boca, após a inalação,
Flunisolida até a dose mínima eficaz suprarrenais. podem reduzir a candidíase oral.
Fluticasona As várias formas não são
Mometasona equivalentes, nem em puffs, nem
Triancinolona em mcg.
Orais Para o controle diário, A longo prazo podem provocar Uso prolongado:
utilizar a menor dose eficaz osteoporose, diabetes, doses matinais em dias alternados
Metilprednisolona 5-40mg de substância hipertensão arterial, cataratas, são menos tóxicas.
Prednisona equivalente à prednisona, supressão suprarenal,
Prednisolona pela manhã ou de dois em obesidade, atrofia cutânea e Curto termo:
dois dias fraqueza muscular. Ter em cursos de 3-10 dias são eficazes
atenção a existência de para atingir o rápido controlo;
Nas crises graves 40-60mg situações que se podem agravar administrar até que o PEF > 80%
diariamente em dose única com os corticosteróides orais dos valor teórico, ou até reversão
ou dividida em 2 doses como,por ex., infecções dos sintomas.
para adultos ou 1-2mg/kg herpéticas, varicela, tuberculose
diariamente para crianças e hipertensão arterial.
Cromonas Cromoglicato 2mg ou 5mg 2-4 inalações Efeitos adversos mínimos. Pode Podem ser necessárias 4-6
dissódico 3-4 vezes ao dia. ocorrer tosse após inalação. semanas até se atingir o efeito
Nebulizador 20mg 3-4 máximo.
vezes ao dia.
Nenhuns conhecidos.
Nedocromil 2mg/inalação 2-4 inalações
2-4 vezes ao dia.
Agonistas-ß2 de Inalados F: 1 ou 2 inalações 2 vezes Os agonistas ß2 comportam O Sm não deve ser usado no
acção longa ao dia; menos efeitos adversos do que tratamento das crises.
Formoterol (F) Sm: 1 inalação 2 vezes ao as formas orais. Usar sempre em combinação com
Adrenéricos- ß2 de Salmeterol (Sm) dia a terapêutica anti-inflamatória.
acção longa
Combinação de Inalados F/Sm: 100, 250 ou 500μg 1 Semelhantes aos descritos para Na asma persistente, moderada ou
inalação 2 vezes ao dia os componentes individuais grave a combinação pode ser
Corticosteróides Fluticasona/ F/Sm: 50, 125 ou 250μg 2 mais eficaz que a duplicação da
inalados/Agonistas Salmeterol (F/Sm) inalações 2 vezes ao dia dose de CI (em alguns países
β2 de acção longa B/F: 100 ou 200μg / 6μg 1 estratégia SMART (bud/form)
Budesonido/ inalação 2 vezes ao dia evidência A.
Formoterol (B/F) B/F: 80 ou 160μg 4,5μg 2 As doses utilizadas estão
inalações ao dia dependentes do nível de controle.
Crianças dos 4-11 anos –
informação limitada
Crianças <4 anos – ausência de
informação
Teofilina de Aminofilina Dose de ataque de Náuseas e vómitos são comuns. É frequentemente necessário
libertação 10mg/kg/dia com os Ocorrem efeitos secundários monitorizar a teofilinémia. A
prolongada Metilxantina 800mg máximos usuais graves com altas concentrações absorção e o metabolismo podem
divididos em 1-2 doses plasmáticas, incluindo ser afectados por muitos factores,
Xantinas taquicardia, convulsões e incluindo doença febril.
arritmias.
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3.3. Glossário de Medicamentos - continuação
Anti-leucotrienos Montelucaste (M) Adultos: M 10mg qhs (à Não estão referidos efeitos Os antileucotrienos são mais
noite ao deitar); P 450mg secundários específicos nas eficazes nas asmas persistentes
Zafirlucaste (Z) 2 vezes ao dia; Z 20mg 2 doses recomendadas. Pode, no ligeiras.
vezes ao dia; Zi 600mg 4 entanto, haver aumento das Têm acção benéfica quando
vezes ao dia. transaminases. Estão descritos associados aos CI embora não
alguns casos de hepatite sejam tão eficazes como os
Crianças: M5mg qhs (6- reversível e hiperbilirubinémia. agonistas β2 de longa acção
14 anos); M5mg qhs (2-5
anos); Z 20mg (7-11
anos) duas vezes ao dia.
Imunomoduladores Omalizumab Adultos: dose subcutânea Dor e hematomas no local da Necessita de armazenamento em
a cada 2 a 4 semanas de infecção (5-20%) frigorífico 2º-8ºC
acordo com o peso e a Raramente anafilaxia (0,1%) Máximo de 150mg por local de
concentração de IgE. injecção
Anti-colinérgicos Brometo de 4-6 inalações de IB a cada Mínimos: secura de boca, Pode causar efeitos suplementares
ipratrópio (IB) 6h ou a cada 20 min no sabor desagradável. ao dos agonistas-β mas têm um
Brometo de serviço de urgência. início de acção mais lento. É uma
oxitrópio Nebulizador 500μg a cada alternativa para doentes com
20 min x 3; depois a cada intolerância aos agonistas- ß2.
2-4h para adultos e 250-
500μg para crianças
Teofilinas de curta Aminofilina Carga de 7 mg/kg durante Naúseas, vómitos e cefaleias. Pode considerar-se a teofilina se
duração 20 min seguida de Em concentrações séricas não houver agonistas- ß2
perfusão contínua de 0,4 mais elevadas: taquicardia, disponíveis.
mg/kg/h arritmia e convulsões.
Pode ser necessário monitorizar a
teofilinémia.
Adrenalina Solução 1: 1000 (1mg/ml) Efeitos similares mas mais Habitualmente, não é recomendada
injectável 0,01 mg/kg até 0,3-0,5mg, significativos do que os para tratar as crises de asma se
pode administrar a cada 20 agonistas- ß2. houver agonistas- ß2 disponíveis.
min x 3
Adicionalmente, convulsões,
arrepios, febre e alucinações.
Hipertensão e vómitos em
crianças
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3.4. Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes e Crianças até
aos 5 anos
Abordagem terapêutica, por níveis de gravidade
Ausência de exacerbações
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CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
Características clínicas antes do tratamento
Sintomas Sintomas nocturnos
DEGRAU 4 Limitação Frequentes
permanente da
Asma actividade física
Persistente
Grave
DEGRAU 3 Diários > 1 vez/ semana
Não se esqueça
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TRATAMENTO DA ASMA A LONGO PRAZO PARA LACTENTES E
CRIANÇAS ATÉ AOS 5 ANOS
(tratamentos preferenciais em destaque)
A educação do doente é essencial em cada degrau
Tratamento preventivo a longo prazo Alívio rápido de sintomas
Medicação diária:
• Agonistas-β2 de acção curta inalados
DEGRAU 4 • Corticosteróides inalados:* Budesonido ou Brometo de ipratrópio ou agonistas-β2
– Aerossol com câmara expansora e orais, em comprimidos, ou em xarope,
Asma Persistente máscara facial, ou nebulizado 2 x/dia. para controlo dos sintomas não
excedendo 3-4 vezes/dia.
Grave • Se for necessário, juntar corticsteróides
orais na dose mais baixa possível e em
dias alternados, de manhã.
Medicação diária:
• Agonistas-β2 de acção curta inalados
DEGRAU 3 • Corticosteróides inalados:* Budesonido ou Brometo de ipratrópio ou agonistas-β2
– Aerossol pressurizado com câmara orais em comprimidos ou xarope
Asma Persistente expansora e máscara facial. nebulizado 2 necessário, não excedendo 3-4 vezes/dia.
Moderada vezes/dia.
Medicação diária:
Agonistas-β2 de acção curta inalados ou
DEGRAU 2 • Corticosteróides inalados:* 200/400 mcg Brometo de ipratrópio ou agonistas-β2 orais
ou Cromoglicato (usar aerossol com em comprimidos, ou xarope, não excedendo
Asma Persistente câmara expansora e máscara facial ou 3-4 vezes/dia.
nebulizador).
Ligeira
Desnecessário.
• Agonistas-β2 de acção curta inalados
DEGRAU 1 ou Brometo de ipratrópio (com câmara
expansora) ou agonistas-β2 orais em
Asma Intermitente comprimidos ou xarope não excedendo 3-
vezes/semana.
Nota:
Na revisão de Dezembro de 2006 o GiNA sugere o tratamento baseado nos
níveis de controlo (vidé pág. 26).
20
3.5. Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e Crianças de
Idade Superior a 5 anos
Abordagem terapêutica, por níveis de gravidade
Ausência de exacerbações
Não se esqueça
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CARACTERÍSTICAS DA GRAVIDADE DA ASMA
Características clínicas antes do tratamento
As crises afectam
a actividade.
Os doentes podem ter crises graves seja qual for o nível de gravidade - mesmo na
asma intermitente.
Nestes grupos etários deve ser considerada, igualmente, a classificação por níveis
de controlo:
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NIVEIS DE CONTROLO DA ASMA
Características Controlada Parcialmente Controlada Não Controlada
Nenhum
Sintomas diurnos >2 vezes/semana
(≤2 vezes/semana)
Limitações de actividades Nenhuma Qualquer
≥ 3 Características da
Sintomas nocturnos/ despertares Nenhum Qualquer
parcialmente controlada
Necessidade de medicação de Nenhum presentes em qualquer semana
>2 vezes/semana
alívio (≤2 vezes/semana)
Função respiratória <80% do melhor valor pessoal
Normal
(FEV1 ou PEF) (se conhecido)
Exacerbações Nenhuma ≥1/ano* 1 em qualquer semana**
* Qualquer exacerbação exige revisão do tratamento de manutenção para assegurar o adequado
** Por definição, uma exacerbação em qualquer semana torna a asma em não controlada
FEV1: forced expiratory volume in one second
PEF: peak expiratory flow
23
Não se esqueça
Medicação diária:
24
TRATAMENTO DA ASMA EM ADULTOS E CRIANÇAS DE IDADE
SUPERIOR A 5 ANOS – continuação
Medicação diária:
25
A revisão de 2006 sugere-nos o seguinte esquema de tratamento:
Nota:
A literatura disponível sobre o tratamento da asma na criança com idade igual ou inferior a 5
anos não fornece recomendações detalhadas.
Neste grupo etário, o tratamento melhor documentado para controlo da asma, são os
corticosteróides inalados, e já no degrau 2 é recomendado, como tratamento de controlo inicial,
uma dose baixa de corticosteróides por via inalatória.
26
Sobre a revisão acima citada vale a pena recordar vários pontos:
27
6. Para um tratamento eficaz é realçada a necessidade de uma “parceria” doente (e
família) e profissionais de saúde. O desenvolvimento de capacidade e
competências no doente e na família para controlar a asma é a chave para um
auto-controlo bem sucedido.
28
3.6. Como Tratar as Crises de Asma (Exacerbações)
A crise asmática não deve ser menosprezada. As crises graves podem ser fatais.
Nos doentes de alto risco, ou seja, com risco elevado de morte relacionada com a
asma, incluem-se aqueles que:
29
Administrar agonistas-β2 de acção curta inalados em doses adequadas. Doses
frequentes podem ser igualmente necessárias.
Administrar corticosteróides orais em comprimidos ou xarope, logo no início de
uma crise de asma moderada ou grave, porque ajudam a reverter a inflamação e
aceleram a recuperação.
Não se esqueça
As crises ligeiras podem ser tratadas no centro de saúde ou no domicílio do doente, no caso de
se dominar um plano terapêutico que inclua a aconselhada abordagem por degraus (ver quadro).
30
Não se esqueça
31
3.7. Critérios de Avaliação da Gravidade da Crise Asmática
Pode haver
Insuficiência
respiratória
RESPIRANDO AR
AMBIENTE*
32
Não se esqueça que:
33
3.8. Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma
Avaliar a gravidade
Tosse, dificuldade respiratória, pieira, aperto torácico, uso dos músculos
respiratórios acessórios, retracção intercostal e alterações do sono, PEF inferior a
80% do valor teórico ou do melhor valor pessoal.
Tratamento inicial
Agonistas-β2 inalados de acção curta até 3 tratamentos numa hora. Os doentes em
alto risco de asma fatal devem ser referenciados, após o tratamento inicial, para os
cuidados hospitalares.
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3.9. Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma
Avaliação inicial
História clínica. Exame físico (auscultação, uso dos músculos respiratórios
acessórios, frequência cardíaca e respiratória), PEF, saturação do O2, gasimetria
arterial e outros exames complementares.
Tratamento inicial
Repetir a avaliação
Realizar exame físico, PEF, saturação do O2 e outros se necessário.
PEF 60 a 80% do valor teórico / melhor PEF < 60% do valor teórico /melhor
pessoal. pessoal.
Exame físico: sintomas moderados, uso Exame físico: sintomas graves em
dos músculos acessórios. repouso, tiragem.
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Episódios Moderados e Graves
Se o PEF > 70% do valor teórico /melhor Em caso de ausência de melhoria num
pessoal e mantido com medicação oral ou período de 6-12 horas
inalada
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4 COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES
DESENCADEANTES DA ASMA
Quando os doentes evitam a exposição aos factores desencadeantes, como
alergénios e irritantes que agravam a asma, os sintomas e crises de asma podem
ser evitados e a medicação reduzida.
DESENCADEANTE EVICÇÃO
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Não se esqueça que
38
5 A EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA DO DOENTE
ASMÁTICO
39
Deve seguir-se um escalonamento das acções para dominar as crises:
40
COMO MONITORIZAR E MODIFICAR O
6 TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO
CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO
41
6.1. Perguntas sobre a Monitorização do Tratamento da Asma
Que preocupações tem acerca da asma, dos Providencie instruções adicionais para
fármacos ou do plano de tratamento? aliviar as preocupações e a abordagem
para ultrapassar as barreiras.
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6.2. Factores Envolvidos na Não Adesão ao Tratamento da Asma
Não se esqueça
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7 ADAPTAÇÃO INDIVIDUAL DAS NORMAS
DE BOAS PRÁTICAS
Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de saúde
determinam o modo como vão ser aplicadas as presentes normas de boas
práticas, as quais dependem da forma como:
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Documento elaborado a partir da adaptação do Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, do National Hearth, Lung and Blood Institute e da World Health Organization
por
45