Вы находитесь на странице: 1из 90

С.А.Рабинович, Е.Н.Анисимова, Л.А.Аксамит, Е.В.

Зорян

средства и способы Местного


Обезболивания в стоматологии

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

2013 г.

1
ББК: 56.654я 77
С 75
УДК: 616.314-089.5-031.85 (075.9)

С.А. Рабинович, Е.Н. Анисимова, Л.А. Аксамит,


Е.В. Зорян, Т.Д. Бабич, А.А. Цветкова, Н.Т. Бутаева.
Средства и способы местного обезболивания в стоматологии. -
М.2013.- 136 с.: ил.

В настоящем издании представлены данные о современных


анестетиках, используемых при местном обезболивании в стоматологии,
об инструментарии – шприцах, иглах, рекомендуемых для работы на
амбулаторном стоматологическом приеме. Изложен алгоритм проведения
различных способов обезболивания, применяемых для верхней и нижней
челюсти. Подробно разбираются осложнения местного обезболивания и
их профилактика.
Учебное пособие предназначено для врачей-стоматологов всех
стоматологических специальностей, для интернов, ординаторов и
студентов, формирующих знания и навыки по местному обезболиванию
в рамках своей компетентности.

ББК: 56.654я 77
С 75
УДК: 616.314-089.5-031.85 (075.9)

2
ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1 - МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

1.1 Клиническая фармакология местных анестетиков...................... стр. 5


1.2 Характеристика местных анестетиков группы амидов................ стр. 15
1.3 Характеристика местных анестетиков группы сложных эфиров стр. 22
1.4 Передозировка местных анестетиков........................................... стр. 25
1.5 Вазоконстрикторы........................................................................... стр. 25
1.6 Взаимодействие местноанестезирующих препаратов
с другими лекарстми....................................................................... стр. 29
1.7 Форма выпуска местноанестезирующих препаратов с другими
лекарствами..................................................................................... стр. 33

Глава 2 - СПОСОБЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

2.1 Инструментальное обеспечение местного обезболивания......... стр. 37


2.2 Способы местного обезболивания................................................. стр. 45
2.3 Защита врача при проведении местного инъекционного
обезболивания................................................................................. стр. 71

Глава 3 - ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

3.1 Местные осложнения при проведении местного


обезболивания................................................................................. стр. 74
3.2 Системные осложнения при проведении местного
обезболивания................................................................................. стр. 80
3.3 Особенности выбора местного анестетика у пациентов
с сопутствующей патологией......................................................... стр. 83
3.4 Тактика врача при первых признаках появления осложнений... стр. 84

Литература......................................................................................... стр. 85

3
Предисловие

Болевой синдром, обусловленный богатой смешанной иннервацией челюст-


но-лицевой области, является постоянным спутником большинства стоматоло-
гических заболеваний, что часто затрудняет работу врача.
Сегодня обезболивание стало неотъемлемой частью стоматологического ле-
чения, защищающее пациента от страха, ожидания боли, психоэмоциональ-
ного переживания, перенапряжения, а также позволяющее предотвратить раз-
витие дентофобии и способствующее своевременному обращению пациента
за врачебной помощью.
Развитие современных технологий в стоматологии сопровождается увели-
чением объема и продолжительности вмешательств, проводимых в амбулатор-
ных условиях, что требует дальнейшего совершенствования технологий обе-
зболивания, а также разработки алгоритма к обоснованию выбора адекватного
анестезиологического пособия с учетом планируемого лечения, психоневроло-
гического и соматического состояния здоровья пациента.
Врач-стоматолог, осуществляя лечебно-профилактическую работу в услови-
ях амбулаторного приема, должен знать современные местноанестезирующие
средства и владеть основными способами их введения в ткани челюстно-лице-
вой области в соответствии с государственным образовательным стандартом.
В рамках своей компетентности доктор должен уметь обоснованно выбрать
анестезиологическое пособие для каждой конкретной клинической ситуации,
что позволит предотвращать неотложные состояния пациента в условиях амбу-
латорного приема.

4
Глава 1. Местноанестезирующие средства

1.1 Клиническая фармакология местных анестетиков


Проблему контроля над болью на амбулаторном стоматологическом приеме
во многом решает местная анестезия. Это наиболее удобный, широко приме-
няемый, относительно безопасный и технически просто выполнимый способ
обезболивания, эффективность которого во многом будет зависеть от исполь-
зуемого местного анестетика.
Местнообезболивающие препараты, избирательно воздействуя на чувстви-
тельные нервные окончания или проводники, предотвращают на начальном этапе
восприятие болевого раздражения и обратимо блокируют проведение по нервным
волокнам болевого импульса с места болезненных вмешательств в центральную
нервную систему, вызывая временную обратимую утрату болевой чувствительности.
Лечебный эффект местных анестетиков, в отличие от большинства других лекар-
ственных препаратов, должен проявляться только в месте введения или нанесения
на ткани, а их системное действие после всасывания в кровь рассматривается пре-
имущественно как побочное. При окончании действия местных анестетиков функция
чувствительных нервных окончаний и проводников полностью восстанавливается.
Преимущество этих препаратов заключается в том, что, снимая боль, они не выклю-
чают сознание, рефлексы и сохраняют контакт пациента с врачом, что очень важно
при проведении большинства стоматологических вмешательств (эндодонтических,
хирургических, реставрации и др.), особенно когда требуется проверить окклюзию,
не завышена ли пломба, как открывается и закрывается рот и т. д.
Механизм действия местных анестетиков связывают с влиянием на функциональ-
ное состояние чувствительных (афферентных) нервных окончаний и проводников,
имеющих в мембране натриевые каналы. Мембранный потенциал покоя поддержи-
вается активным транспортом и пассивной диффузией ионов в нервных клетках. На-
трий-калиевый насос обеспечивает выход ионов натрия из клетки и вход в клетку ио-
нов калия. В механизме действия может также иметь значение и антагонизм местных
анестетиков с ионами кальция, влияющими на функционирование ионных каналов.
Повышение содержания внеклеточного кальция может снижать действие местных
анестетиков. При стимуляции нервного волокна происходит деполяризация клеточ-
ной мембраны, ионы натрия поступают в клетку, изменяется мембранный потенциал,
обуславливающий распространение импульса по аксону. Местные анестетики, про-
никая через мембрану чувствительных нервных окончаний или волокон, взаимодей-
ствуют с рецепторами натриевых каналов, расположенными на внутренней стороне
мембраны. Они оказывают влияние на физико-химические свойства и электрохими-
ческие процессы в мембране (поверхностное и межфазное натяжение, межфазный
потенциал), изменяют ее проницаемость для ионов (особенно натрия), угнетают поток
ионов по потенциалзависимым натриевым каналам, препятствуют генерации потен-
циала действия и его распространению по нервным волокнам, уменьшают возбуди-
мость, снижают скорость и степень деполяризации. Являясь блокаторами натриевых
каналов, местные анестетики сохраняют потенциал покоя и пороговый потенциал,
но нарушают возникновение и распространение потенциала действия, снижают воз-
будимость нервных окончаний, стабилизируют потенциал мембраны, нарушая про-

5
ведение импульсов по периферическому нерву с места болезненных манипуляций в
центральную нервную систему и уменьшая центральный ответ на стимуляцию не-
рва, что приводит к временной утрате чувствительности. При окончании действия
местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний и проводников
полностью восстанавливается.
Местные анестетики могут оказывать влияние на проведение возбуждения
по чувствительным, вегетативным и двигательным волокнам. Последователь-
ность и степень блокады нейронов зависят от гистоморфологической структуры
нервных волокон (диаметра, типа и степени их миелинизации). Неодинаковая
чувствительность к местным анестетикам основных проводников сенсорной ин-
формации (периферических нервных волокон группы А и С) обуславливает диф-
ференцированную блокаду волокон, несущих специфическую функциональную
нагрузку (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2006).
Наиболее чувствительны к действию анестетиков тонкие немиелинизиро-
ванные волокна группы С, стимуляция которых сопровождается нестерпимой,
плохо локализованной болью с выраженным эмоциональным переживанием,
и тонкие миелинизированные волокна (группы Аδ), при возбуждении которых
возникает кратковременная приступообразная точно локализованная боль без
выраженных эмоциональных реакций. Толстые миелинизированные волокна
(группа Аß), идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и пропри-
орецепторам, более устойчивы к действию местных анестетиков.

Угнетая тонкие немиелинизированные и миелинизированные волокна, местные


анестетики снимают, прежде всего, болевую, затем – вкусовую, температурную
и тактильную чувствительность. Полное обезболивание, т. е. анестезия, достига-
ется при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон.

Поскольку волокна, идущие к тактильным рецепторам и проприорецепторам


скелетных мышцх, более устойчивы к действию местных анестетиков, иногда
ощущение прикосновения и давления на ткани полностью не снимается даже при
хорошо проведенной местной анестезии, и пациенты, особенно эмоционально ла-
бильные, воспринимают его как болевое. В этом случае врач должен объяснить
пациенту, почему сохраняется тактильная чувствительность (например, при отде-
лении гладилкой корня при операции удаления зуба). Проведение импульсов по
двигательным нервам обычными дозами местных анестетиков полностью не бло-
кируется (Стош В.И. и соавт., 2002; Муляр А.Г. и соавт., 2005; Yagiela J.A., et al 2004).

Местные анестетики могут вмешиваться в передачу импульсов в любой возбуди-


мой ткани, в связи с чем после их всасывания в кровь возможно развитие систем-
ного, в том числе и токсического действия. Наиболее чувствительны к действию
местных анестетиков ЦНС и сердечно-сосудистая система.

Проникая через гематоэнцефалический барьер, местные анестетики могут


вызывать кратковременное возбуждение ЦНС (беспокойство, тремор), сменяе-

6
мое ее угнетением, нарушением кровообращения и дыхания. Блокируя натри-
евые каналы проводящей системы сердца, они оказывают влияние на автома-
тизм, на проводимость и сократимость миокарда в степени, пропорциональной
их анестезирующей активности и дозе. Это позволило использовать системное
действие лидокаина при оказании неотложной помощи пациентам с желудоч-
ковыми аритмиями. Однако при повышении концентрации местные анестетики
могут вызывать развитие сердечных аритмий.
Изучение механизма действия на молекулярном уровне выявило влияние
химической структуры и физико-химических свойств (молекулярный вес, рКа –
константа диссоциации, жирорастворимость, связывание с белками) местных
анестетиков на эффективность и безопасность местного обезболивания.
В молекулярной структуре местных анестетиков имеется 3 основных компо-
нента: ароматическая группа (или тиофеновое кольцо), промежуточная цепочка
и аминогруппа (рис.1). Ароматическая группа, обладающая липофильностью, ко-
ординирует пассивную диффузию анестетика через нейрональную мембрану;
аминогруппа, содержащая вторичный или третичный атом азота, обеспечивает
гидрофильность анестетика и взаимодействие его с белком-рецептором, располо-
женным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна; промежуточная
алифатическая цепочка, построенная по типу сложных эфиров или амидов, соеди-
няет липофильную и гидрофильную части молекулы (Yagiela J.A. et al, 2004 и др.).

Рисунок 1
Схема химической структуры местных анестетиков

Липофильный Промежуточная Гидрофильный


центр группа центр

R1
N
R2
Ароматическая
группа Эфирная или Аминогруппа
(или тиофеновое амидная связь
кольцо)

Классификация местных анестетиков

По химической структуре (в зависимости от структуры промежуточной цепочки)


• Сложные эфиры: бензокаин (анестезин), прокаин (новокаин), тетракаин
(дикаин).
• Амиды: артикаин (альфакаин, артикаин, артикаин ДФ, артикаин ИНИБСА,
артикаин Перрель. Артифрин, брилокаин, примакаин, септанест, уби-
стезин, ультракаин, цитокартин), бупивакаин (маркаин), лидокаин, (кси-
каин, ксилокаин, лигнокаин), мепивакаин (мепивастезин, мепидонт,
скандонест), ропивакаин (наропин), тримекаин.

7
По длительности действия:
1. Короткого действия – до 30–40 минут (прокаин).
2. Средней продолжительности действия – 45–90 минут (артикаин, лидока-
ин, мепивакаин, тримекаин).
3. Длительного действия – до 90 минут и более (бупивакаин, ропивакаин)
По способу применения:
1. Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензо-
каин, лидокаин, тетракаин.
2. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивака-
ин, лидокаин, мепивакаин, прокаин, ропивакаин, тримекаин.
3. Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутри-
костной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.
К местным анестетикам предъявляют определенные требования: они долж-
ны обладать хорошей диффузионной способностью, высокой местнообезболи-
вающей активностью, иметь короткий латентный период и достаточную продол-
жительность действия, выраженную избирательность и обратимость действия
на нервные окончания и волокна, максимально эффективно устранять болевую
чувствительность в области вмешательства, не раздражать и не повреждать
ткани в месте введения, не оказывать системного воздействия на организм,
быть стабильными при стерилизации и хранении. Идеального местного анесте-
тика, соответствующего все этим требованиям, нет. На сегодняшний день пре-
паратами выбора для инъекционной анестезии в стоматологии являются препа-
раты, создаваемые на основе 3 местных анестетиков – лидокаина, артикаина и
мепивакаина (Грицук С.Ф., 2004; Петрикас А.Ж. и соавт., 2005; Рабинович С.А.,
Анисимова Е.Н., 2005, 2012; Барер Г.М., Зорян Е.В., 2006; Столяренко П.Ю., Фе-
дяев И.М., Кравченко В.В , 2009; Malamed S.F., 2004; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle
E.A. , 2004; Rahn R., Jakobs W.A., 2006; Jakobs W.A. и соавт., 2007; Daublander
M , 2012 и др.). Эти препараты обеспечивают быстрое начало анестезии, доста-
точную глубину и продолжительность обезболивания. Они превосходят прокаин
(новокаин) по анестезирующей активности в 2-4 раза, действуют длительнее,
реже дают аллергические реакции (Анисимова Е.Н., Рабинович С.А. 2004, 2005;
Столяренко и соавт., 2009; Malamed S.F., 2004; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A.
2004 и т.д.).

Врач-стоматолог должен уметь правильно выбрать эффективное и безопасное


анестезиологическое пособие с учетом планируемого лечения и соматического
состояния пациента. Постоянное увеличение ассортимента лекарств повышает от-
ветственность администрации клиники и врача за профессионально-ориентирован-
ный клинико-фармакологически обоснованный выбор эффективных и безопасных
местноанестезирующих препаратов, особенно для пациентов группы анестезиоло-
гического риска.

При выборе местноанестезирующего препарата врач должен внимательно


изучить его состав, учитывая не только механизм действия, фармакодинами-

8
ку, побочные эффекты, показания и противопоказания к применению входящих
в его состав компонентов, но и особенности их химической структуры, физико-
химических свойств, фармакокинетики и возможность взаимодействия с при-
меняемыми пациентом лекарствами.
От химической структуры зависят скорость наступления и длительность
действия местных анестетиков, особенности их метаболизма в организме, вы-
раженность побочных эффектов, аллергогенность (Yagiela J.A. et al, 2004).
В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться ме-
таболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности, что
следует учитывать при выборе препарата, особенно при работе с пациентами,
имеющими сопутствующие заболевания.
Эфирные связи нестойки, поэтому местные анестетики группы сложных эфи-
ров быстро разрушаются эстеразами в тканях и крови (в том числе бутирилхоли-
нэстеразой или псевдохолинэстеразой) и действуют коротко. При наличии в кро-
ви атипичной псевдохолинэстеразы нарушение гидролиза местных анестетиков
группы сложных эфиров приводит к повышению их концентрации в крови, удли-
нению анестезии, увеличению потенциальной токсичности, что следует учиты-
вать при выборе препаратов для проведения обезболивания. У новорожденных
детей активность ферментов ниже, чем у взрослых, что необходимо учитывать
при выборе для них анестетиков. Препараты группы сложных эфиров имеют ко-
роткий срок хранения из-за тенденции к спонтанному гидролизу, особенно при
нагревании.
Местные анестетики группы амидов (артикаин, лидокаин, мепивакаин, бупи-
вакаин, ропивакаин, тримекаин) метаболизируются в основном микросомаль-
ными ферментами печени и действуют более длительно (таб. 1, 2). Сначала
происходит N-дезалкилирование их аминоокончаний, образующийся при этом
вторичный амин большинства амидов подвергается гидролизу, но может проис-
ходить конъюгация, гидроксилирование или дальнейшее их дезалкилирование.
При патологии печени метаболизм этих препаратов может нарушаться.

Таблица 1
Классификация местных анестетиков по длительности действия

Длительность
Препараты
действия, мин.
Местные анестетики короткого действия 30-40 Прокаин
Местные анестетики Артикаин, лидокаин,
45-90
средней продолжительности действия мепивакаин, тримекаин
Местные анестетики длительного Бупивакаин
Более 90
действия ропивакаин

В процессе биотрансформации местных анестетиков группы амидов (на-


пример, лидокаина) могут образовываться фармакологически активные и/или
токсичные метаболиты. Хотя артикаин является анестетиком группы амидов,
наличие дополнительной эфирной связи обуславливает биотрансформацию
его не только ферментными системами печени, но и эстразами тканей и крови
с образованием неактивной артикаиновой кислоты. Этим объясняется более ко-

9
роткий период полувыведения артикаина из плазмы крови по сравнению с дру-
гими амидными анестетиками (табл.1) 90% артикаина инактивируется гидрок-
силированием карбоксильной группы неспецифическими эстеразами тканей и
плазмы крови и выводится преимущественно в виде неактивного метаболита
– артикаиновой кислоты (64%) и в меньшей степени глюкуронида артикаиновой
кислоты (13%) и в неизмененном виде (около 5-10%).
Таблица 2

Фармакокинетические параметры местных анестетиков

Коэффициент
Выделение с мочой
Связывание с разделения
Препарат рКа Т 1/2 (мин.) в неизмененном
белками ( %) (октанольный
виде (%)
буфер)*
Артикаин 7,8 95 17 22 1,5-10
Бупивакаин 8,1 95 560 163 16
Лидокаин 7,8 77 110 96 10
Мепивакаин 7,7 78 42 114 1-16
Прокаин 8,9 5,8 3 0,7 2

*Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004.

Проведенный сравнительный анализ эффективности анестетиков разных


химических групп выявил, что амиды лучше диффундируют в ткани, более дли-
тельно действуют, реже вызывают аллергические реакции, более стойки при
хранении и стерилизации (Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., соавторство 2005 г.
Зорян Е.В., соавторство, 2007; Malamed S.F., 2004; Yagella J.A. et al, 2004).
По химической структуре все применяемые в настоящее время местные ане-
стетики являются слабыми основаниями. Они липофильны и плохо растворя-
ются в воде. Особенности структуры тканей челюстно-лицевой области делают
предпочтительным инъекционное обезболивание стоматологических вмеша-
тельств, поэтому местные анестетики используются в виде удобных для приме-
нения водорастворимых (гидрофильных) солей соляной кислоты. Эти растворы
стабильны при рН от 4,5 до 6,0 (Зорян Е.В. и соавт., 2007; Malamed S.F., 2012).
После инъекции водорастворимые соли местных анестетиков хорошо диф-
фундируют в тканевой жидкости (физиологическое значение рН экстрацеллю-
лярной жидкости - 7,4) , но для проявления анестезирующего эффекта в тканях
должен произойти гидролиз местного анестетика с образованием липофильного
неионизированного основания, проникающего через фосфолипидную мембрану
нервных окончаний и волокон (Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И., 2010;
Yagiela J.A. et al, 2004). Активность гидролиза зависит от константы диссоциации
(рКа) местного анестетика, концентрации и рН его раствора, а также рН тканей,
в которые вводят препарат. Транспорт липофильного анестетика-основания че-
рез нейрональную мембрану осуществляется путем простой диффузии по гра-
диенту концентрации. Чем выше концентрация раствора местного анестетика,
ближе рКа и рН его раствора к рН инъецируемых тканей, тем выше концентрация
липофильного анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее
происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. В нервном во-

10
локне вновь устанавливается равновесие между катионом и основанием анесте-
тика. Активной формой анестетика на внутренней стороне мембраны является
водорастворимая катионная форма (Зорян Е.В. и соавт., 2007; Yagiela J.A. et al,
2004).
Таким образом, для проявления обезболивающего эффекта важное значение
имеет жирорастворимость и гидрофильные свойства местного анестетика. Раство-
римость в жирах влияет на проникновение препарата через клеточные мембраны,
в том числе оболочки нервных волокон, а с рецепторами нейрональной мембраны
взаимодействует катионная водорастворимая форма местного анестетика.
Современные местные анестетики (артикаин, лидокаин, мепивакаин), широ-
ко используемые в стоматологии, имеют рКа 7,6-7,9, гидролиз их солей актив-
но идет в слабощелочной среде интактных тканей, и обезболивающий эффект
развивается через 2-5 минут в зависимости от вида анестезии. Повышение рКа
приводит к замедлению гидролиза, поэтому у бупивакаина (маркаина), имеюще-
го рКа 8,1, анестезирующий эффект развивается через 7-10 минут. У прокаина
(новокаина), имеющего наиболее высокое значение рКа (8,9), гидролиз даже
в интактных тканях идет медленно и эффект развивается через 10-18 минут.
При наличии в месте проведения анестезии инфекции и воспаления рН тка-
ней снижается, в результате гидролиз анестетика идет медленнее, угнетается
освобождение анестетика-основания, замедляется скорость развития и умень-
шается длительность анестезирующего эффекта (Рабинович С.А., Анисимова Е.Н.,
2005; Вагнер В.Д., 2004; Malamed S.F., 2004 и др.). В меньшей степени теряет
свою активность при воспалении артикаин, применяемый в более высокой кон-
центрации, что делает его препаратом выбора в этих условиях.
Местные анестетики в растворе находятся в виде солей соляной кислоты,
поэтому рН этих растворов 4,5-6,5, а при наличии в местноанестезирующем рас-
творе нестабильного в щелочной среде эпинефрина (адреналина) рН еще боль-
ше снижается (до 3,5-5,0), что обуславливает болезненность при введении этих
препаратов (табл.3).
При использовании местноанестезирующих растворов, имеющих низкое
значение рН, особенно мепивакаина с вазоконстриктором (рН 3-3,5), в месте
инъекции рН тканей уменьшается, в связи с чем, при их быстром повторном
введении может наблюдаться снижение обезболивающего эффекта препарата,
т. е. развитие тахифилаксии.

Таблица 3

рН раствора без рН раствора


Препарат
вазоконстриктора с вазоконстриктором
Новокаин 5,0-6,5 –
Лидокаин 6,5 5,0-5,5
Артикаин – 4,4-5,4
Мепивакаин 4,5 3,0-3,5
Бупивакаин 4,5-6,0 3,0-4,5
Ропивакаин 5,5-6,0 –

11
рН растворов местноанестезирующих препаратов

Поскольку рН местноанестезирующих растворов варьирует от 3,2 до 6,5,


а рКа большинства из них составляет 7,7- 9,0, большая часть анестетика в рас-
творе находится в ионизированной катионной форме и менее 3% присутству-
ет в виде неионизированного свободного основания, растворимого в жирах
и проникающего через фосфолипидную мембрану нервного волокна. Добавле-
ние химических веществ, которые увеличивают рН раствора местного анестети-
ка до нормального рН тканей (7,35-7,5), за минуты до инъекции повышает коли-
чество липофильного анестетика-основания, ускоряет, увеличивает и удлиняет
анестезирующий эффект, уменьшает боль при введении местного анестетика
(Морган Д.Э., Михаил М.С. , 2005; Malamed S.F., 2012).
Пассивный транспорт анестетика-основания в клетку осуществляется по
градиенту концентрации со скоростью прямо пропорциональной растворимости
препарата в жирах. Чем выше липофильность местного анестетика, тем лег-
че он проникает через фосфолипидную мембрану нервного волокна, создавая
более высокую концентрацию на рецепторе, что обуславливает его активность
(Зорян Е.В. и соавт., 2003; Морган-мл. Дж.Э., Мэгид С., 2005; Рабинович С.А.
и соавт., 2005). В то же время при высокий липофильности препарат лучше про-
ходит гистогематические барьеры, что увеличивает его токсичность. Лидокаин
превосходит по жирорастворимости прокаин (новокаин), поэтому он активнее
проходит мембрану нервного волокна, действует быстрее и сильнее, в то же
время он в большей степени всасывается в кровь, что увеличивает вероятность
развития системного, в том числе токсического действия. Еще более высокой
жирорастворимостью обладает бупивакаин, имеющий самую высокую кардио-
токсичность.
Внутри клетки, где рН ниже, чем на наружной поверхности нейрональной
мембраны, часть молекул местного анестетика вновь переходит в катионную
форму, которая взаимодействует с белком-рецептором потенциалзависимых
натриевых каналов на внутренней поверхности мембраны нервного волокна,
изменяя ее физико-химические свойства и нарушая проницаемость для ионов
(Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005; Malamed S.F., 2004).
Анестезирующее действие и системная токсичность препарата зависят так-
же от способности связываться с белками-рецепторами ионного канала в мем-
бране нервного волокна и белками плазмы крови. Чем выше показатель свя-
зывания анестетика с белками, тем выше степень его фиксации на рецепторе,
что увеличивает местноанестезирующую активность и длительность действия
препарата, а связывание с белками плазмы крови препятствует прохождению
гистогематических барьеров и поступлению его в ткани, снижая системную ток-
сичность. Артикаин, бупивакаин и ропивакаин наиболее активно связываются
с белками (94-95%). Местные анестетики группы сложных эфиров, в отличие
от анестетиков группы амидов, связываются с белками плазмы крови незначи-
тельно (5-10%).
При всасывании местных анестетиков в кровь концентрация препарата на
рецепторе снижается и, следовательно, уменьшается его обезболивающая ак-
тивность, в то же время возможность системного (токсического) действия уве-
личивается.

12
Местные анестетики в основном связываются с глобулинами (α1-кислым гли-
копротеином) плазмы крови, уровень которых при беременности, инфаркте ми-
окарда, опухолях, в послеоперационном периоде, у новорожденных и пожилых
пациентов изменяется, что может повлиять на уровень в крови не связанного с
белками препарата, способного проходить через гистогематические барьеры.
При расчете дозы местного анестетика следует учитывать, что при гиперкап-
нии, гипопротромбинемии и ацидозе снижается связывание анестетиков белка-
ми и их потенциальная системная токсичность повышается.
Таким образом, физико-химические свойства (липофильность, степень ио-
низации, связывание с белками) местных анестетиков влияют на скорость
и степень диффузии, определяют концентрацию препарата на рецепторе, от
которой зависит его местноанестезирующая активность (скорость наступле-
ния, сила и длительность эффекта), а также способность всасываться в кровь и
оказывать системное действие. Высокий показатель связывания анестетика с
белками плазмы крови затрудняет поступление анестетика в тка­ни, а высокая
жирорастворимость, на­оборот, облегчает. Скорость всасывания в кровь зави-
сит от дозы и концентрации раствора анестетика, его химической структуры и
физико-химических свойств, пути и скорости его введения, васкуляризации тка-
ней в области применения, наличия или отсутствия в растворе вазоконстрикто-
ра. Выраженность большинства системных эффектов пропорциональна уровню
местного анестетика в плазме крови и зависит от наличия у пациента сомати-
ческой патологии (заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы).
Хорошо растворимые в жирах анестетики (бупивакаин, ропивакаин) создают
более высокую концентрацию в крови, чем менее липофильные лидокаин и ар-
тикаин, которые меньше всасываются в кровь. Артикаин имеет более низкий
коэффициент разделения по сравнению с лидокаином и при этом в большей
степени связывается с белками плазмы, что обуславливает его более низкую
токсичность и дает возможность использовать в более высокой концентрации
(4%-ный раствор) для инъекционного обезболивания, чем другие местные ане-
стетики. Препараты, имеющие высокую липофильность, в большей степени про-
ходят через тканевые барьеры, в том числе плаценту, путем пассивной диффу-
зии и поступают в систему кровообращения плода. Риск воздействия на плод
ниже у анестетиков, имеющих более низкую липофильность и высокую степень
связывания с белками плазмы крови, например, у артикаина.
У местных анестетиков (прокаин, бупивакаин, лидокаин и артикаин) присут-
ствует сосудорасширяющее действие, что приводит к повышению скорости их
всасывания в кровь и увеличивает токсичность. Это уменьшает уровень пре-
парата в месте введения, а соответственно снижает активность и длительность
анестезии.
Уровень препарата в крови определяется не только способностью всасы-
ваться в кровь, но также скоростью метаболизма, клиренсом и периодом по-
лувыведения (Т1/2), т. е временем снижения его уровня в плазме крови на 50%.
После всасывания в кровь в начальную фазу распределения более высокий уро-
вень местного анестетика наблюдается в тканях и органах, имеющих высокую
перфузию (головной мозг, печень, почки, сердце, легкие, селезенка), затем про-
исходит медленное перераспределение местных анестетиков в мышцы и жиро-
вую ткань, т. е. в ткани, которые хуже снабжаются кровью. От уровня местного

13
анестетика в крови и органах зависит его потенциальная токсичность. Высокая
васкуляризация ЦНС и сердечно-сосудистой системы способствует созданию в
этих системах потенциально токсических уровней местных анестетиков, что за-
висит от жирорастворимости, связывания с белками плазмы крови, биотранс-
формации и ренальной экскреции препаратов (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2006).
Период полувыведения (Т1/2) амидных местных анестетиков (табл.2) коле-
блется от 22 мин. у артикаина до 163 мин. у бупивакаина. На скорость биотранс-
формации, клиренс и объем распределения этих препаратов оказывает влия-
ние состояние функции печени и печеночного кровотока, что следует учитывать
у пациентов со значительным нарушением функции печени и сердечно-сосуди-
стой системы. Период полувыведения местных анестетиков зависит также от
содержания вазоконстриктора и составляет для артикаина от 20 до 30 минут,
а лидокаина и мепивакаина от 90 до 120 минут. У новорожденных клиренс
местных анестетиков снижен, а значение Т1/2 увеличено.

Главным органом выделения местных анестетиков и их метаболитов являются почки.

Почечный клиренс зависит от связи препарата с белками плазмы и рН мочи.


Местные анестетики группы сложных эфиров почти полностью гидролизуются
в плазме крови и в неизменном виде в моче определяются в незначительном
количестве. Процесс биотрансформации амидных анестетиков в печени более
сложен и содержание неизмененного препарата в моче может быть выше (до
10% у лидокаина и 16% у бупивакаина). Эти особенности экскреции местных
анестетиков следует учитывать у пациентов с нарушением функции почек.

Таким образом, фармакокинетика местных анестетиков зависит от химической


структуры, физико-химических свойств, пути введения препарата, возраста пациен-
та и может значительно меняться при нарушении функции печени, почек, под влияни-
ем факторов, изменяющих рН мочи и почечный кровоток.
Учитывая особенности структуры тканей челюстно-лицевой области, в стоматологии
в основном используются инъекционные методы местного обезболивания (инфиль-
трационая, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная, интрасепталь-
ная, внутрикостная анестезия).

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии могут использоваться


артикаин, лидокаин, мепивакаин, прокаин (новокаин), тримекаин, бупивакаин
(маркаин), ропивакаин (наропин); для интралигаментарной, внутрипульпарной,
интрасептальной, внутрикостной анестезии – артикаин, лидокаин, мепивакаин.
Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии используют-
ся местные анестетики, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чув-
ствительные нервные окончания: бензокаин (анестезин), лидокаин в высокой
концентрации (5-10%), тетракаин (дикаин). Но следует помнить, что через непо-
врежденные кожные покровы анестетики не проходят, поэтому поверхностная
анестезия используется только для обезболивания слизистой оболочки рта, тка-

14
ней пародонта, раневых поверхностей, обезболивания места вкола перед про-
ведением внутриротовой инъекционной анестезии. Поверхностная анестезия
считается наиболее безопасным методом обезболивания, но следует помнить,
что используемые для этой цели анестетики хорошо всасываются и их нельзя
наносить на большие поверхности слизистой оболочки рта из-за риска возмож-
ности всасывания в кровь и развития системного токсического действия.

Эффективность и безопасность местной анестезии во многом зависит от адекватно


выбранного препарата и его дозы с учетом планируемого вмешательства, соматиче-
ского состояния пациента и его возраста.

1.2 Характеристика местных анестетиков группы амидов


Артикаин (Articaine)

Торговые названия: Альфакаин, Артикаин, Артикаин ДФ, Артикаин ИНИБСА,


Артикаин Перрель, Артифрин, Брилокаин, Септанест, Убистезин, Ультракаин
Метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламинопропионамидо] -2-тиофенкарбо-
новой кислоты.
Амидное производное тиофена.
Синтезирован 1969 году в Германии на фирме Хехст (Н. Rusching et al, 1969).
Артикаин имеет константу диссоциации 7,8, быстро гидролизуется в тка-
нях, местноанестезирующий эффект развивается через 1-4 минуты. Высокая
диффузионная способность препарата позволяет проводить болезненные
вмешательства во фронтальном отделе нижней челюсти, включая премоляры,
под инфильтрационным обезболиванием, что уменьшает риск развития потен-
циальных осложнений, связанных с проведением проводникового обезболива-
ния, а на верхней челюсти получить адекватное обезболивание без небной
инъекции, что особенно важно при работе с детьми и пациентами, страдающими
сахарным диабетом (Рабинович С.А. с соавтором 2005; Анисимова Е.Н. 2010,
2011) Malamed S.F., 2004; Yagiela J.A. et al, 2004 и др.).
Артикаин метаболизируется не только ферментами печени, но и неспец-
ифическими эстеразами тканей и крови. Биотрансформация инициируется
гидролизом карбокси- и эфирной группы артикаина, образующаяся при этом
артикаиновая кислота является неактивным водорастворимым метаболитом.
Максимальная концентрация артикаина в сыворотке крови зависит от его
дозы и создается в промежутке от 10 до 20 минут после введения. Выводит-
ся в основном почками (около 60%) преимущественно в виде неактивных ме-
таболитов (около 90%), в неизмененном виде – около 5-10%. По сравнению
с другими амидными анестетиками артикаин имеет самый большой плазмати-
ческий клиренс и самый короткий период полувыведения (Malamed S.F., 2004;
Yagiela J.A. et al, 2004). Особенности фармакокинетики (высокий процент свя-
зывания с белками плазмы крови, низкий коэффициент разделения, быстрота
метаболизма и экскреции, короткий период полувыведения) обусловливают
короткий латентный период, достаточную продолжительность анестезии, низ-
кую токсичность, отсутствие кумуляции, что снижает риск системной токсично-
сти и интоксикации при повторном применении артикаина в ходе проведения

15
большого объема стоматологической помощи.
Артикаин является одним из наиболее активных и малотоксичных местноа-
нестезирующих препаратов. Он имеет оптимальное соотношение показателей
активности и токсичности, самую большую широту терапевтического действия.
Артикаин, имеющий низкий коэффициент разделения, отражающий липофиль-
ность препарата, меньше других амидных анестетиков проникает гистогема-
тические барьеры, в том числе плацентарный, практически не выделяется
с грудным молоком. Несмотря на короткий период полувыведения, высокий
плазматический клиренс, артикаин, активно связывающийся с белками, обла-
дает средней длительностью действия.
Артикаин расширяет сосуды, в связи с чем в стоматологической практике ис-
пользуются преимущественно местноанестезирующие препараты, содержащие
4% раствор артикаина и вазоконстриктор эпинефрина (адреналина) гидрохло-
рид в различных концентрациях (1:100 000; 1:200 000 и 1:400 000). При повыше-
нии концентрации вазоконстриктора рН раствора снижается, что увеличивает
болезненность при проведении анестезии.
Артикаин используется для инфильтрационной, проводниковой, интралига-
ментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии.
Низкая токсичность и большая широта терапевтического действия позволяют
при необходимости использовать раствор артикаина для анестезии у детей
(с 4 лет), пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и беременных.

Максимальная доза артикаина для взрослых – 7 мг/кг, для детей (с 4 до 12 лет) -5 мг/кг.

Побочное действие при использовании артикаина наблюдаются редко: ал-


лергические реакции (крапивница, ангионевротический отек или отек Квин-
ке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения, головная
боль, нарушение зрения, диплопия, тремор, судороги, тошнота, рвота, нару-
шения сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердеч-
ного ритма.
Противопоказаниями к использованию артикаинсодержащих местноанесте-
зирующих препаратов являются гиперчувствительность к артикаину и другим
компонентам препарата; декомпенсированная сердечная недостаточность, та-
хиаритмии, пароксизмальная тахикардия; закрытоугольная глаукома; брон-
хиальная астма (при повышенной чувствительности к сульфитам); дефицит
холинэстеразы крови; миастения; идиопатическая или врожденная метгемогло-
бинемия, мегалобластная В12-дефицитная анемия, хроническая гипоксия, ран-
ний детский возраст (до 4 лет).
Следует с осторожностью использовать у пациентов с дефицитом холинэ-
стеразы и нарушениями дыхательной и сердечной деятельности, у беременных
женщин.
При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации,
при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, тиреотоксикозе, паци-
ентам пожилого и старческого возраста препаратом выбора является 4%-ный рас-
твор артикаина без вазоконстриктора или с эпинефрином (адреналином) 1:200 000.

16
Лидокаин (Lidocainе)

2-диэтиламина – 2,6 ацетоксилидида гидрохлорид.


Амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, применяемый
в стоматологии. Синтезирован Nils Lofgren (Швеция) в 1943 году.
Лидокаин имеет рКа 7,7-7,9. Препарат быстро гидролизуется при слабо-
щелочной рН тканей с образованием липофильного анестетика-основания,
легко проникающего через мембраны тканей и создающего высокую концен-
трацию на рецепторе. Местноанестезирующий эффект развивается быстро
(через 2-4 минуты). Максимальная концентрация лидокаина в сыворотке
крови создается через 3-5 мин. Связь с белками плазмы — 60-80%. Пре-
парат быстро распределяется, проникает через ГЭБ, плацентарный барьер
и в грудное молоко (40% от концентрации в плазме матери). Метаболизи-
руется в печени микросомальными ферментами путем дезалкилирования
аминогруппы и разрыва амидной связи с образованием активных метабо-
литов (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин), период полувыведения
которых составляет 2 часа и 10 часов соответственно. Эти соединения обла-
дают ганглиоблокирующим эффектом, влияют на кровяное давление и сер-
дечную деятельность. Моноэтилглицинксилидин оказывает противорвотное и
противоаритмическое действие, может вызывать судороги. Глицинксилидин
обладает местноанестезирующим эффектом, угнетающе действует на ЦНС.
При нарушении функции печени интенсивность метаболизма снижается. Ли-
докаин и его метаболиты выводятся с желчью и почками (до 10% в неизме-
ненном виде). Дисфункция почек не влияет на фармакокинетику лидокаина,
но может вызвать кумуляцию метаболитов. Подкисление мочи способствует
увеличению выведения лидокаина.
Лидокаин является единственным местным анестетиком, который использу-
ется для всех видов местной анестезии: поверхностной (аппликационной), ин-
фильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, вну-
трикостной и внутрипульпарной.
Лидокаин оказывает сосудорасширяющее действие и для инъекционного
введения в стоматологической практике используется преимущественно в виде
2%-го раствора с вазоконстриктором – эпинефрина (адреналина) гидрохлори-
дом (1:50 000 или 1:100 000).
Для поверхностной анестезии лидокаин используется в виде 10% аэрозоль-
ного раствора, 5% геля, 2-5% мази. Учитывая высокую степень васкуляризации
тканей челюстно-лицевой области и быстрое всасывание в кровь лидокаина,
не рекомендуется распыление 10% спрея на большой поверхности слизистой
оболочки. Для предотвращения развития системного действия рекомендуется
после нанесения анестетика и развития анестезии удалить избыток препарата
со слизистой оболочки.
Максимальная доза лидокаина – 4,4 мг/кг.
Пульпарная анестезия при использовании 2% лидокаина длит-
ся от 5 до 10 минут, анестезия мягких тканей от 60 до 120 минут, а при до-
бавлении к нему эпинефрина (адреналина) гидрохлорида (1:100 000)
длительность обезболивания пульпы составляет 60 минут, а анесте-
зии мягких тканей увеличивается до 3-5 часов (Malamed S.F., 2004).

17
Врач-стоматолог должен учитывать, что для инфильтрационной и проводниковой
анестезии лидокаин используется только в виде 2%-го раствора. Однако лидока-
ин, обладающий противоаритмическим действием, выпускается также в ампулах
для инъекций в виде 10%-го раствора, который применяют для снятия желудочковых
аритмий.
10%-го раствор лидокаина нельзя использовать для проведения инъекционной мест-
ной анестезии.

Побочные действия: при использовании лидокаина: головная боль, голово-


кружение, возбуждение или угнетение ЦНС, сонливость, беспокойство, шум
в ушах, нарушение зрения, судорожные подергивания, тремор, нарушение со-
знания, снижение артериального давления, синусовая брадикардия, дезориен-
тация, редко – аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилакти-
ческий шок).
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, синдром слабости
синусового узла у лиц пожилого возраста, атриовентрикулярная блокада, выра-
женная брадикардия, кардиогенный шок, тяжелые заболевания печени и почек,
в анамнезе эпилептиформные судороги, вызванные лидокаином, миастения.
С осторожностью следует применять при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы, кроветворных органов, нервной системы, септицемии, беременности,
в период лактации, в детском возрасте.

Мепивакаин (Merivacaine)

Торговые названия: Мепивастезин, Скандинибса, Скандонест.


1-метил-2,6 -пипеколоксилидид гидрохлорид.
Местный анестетик группы амидов, дериват ксилидина, синтезированный
A.F. Ekenstam в 1957 году. Мепивакаин по химической структуре, физико-хи-
мическим свойствам и фармакокинетике близок к лидокаину. рКа мепивакаина
7,7, т. е. близка таковой лидокаина, и начало местноанестезирующего эффекта
также наблюдается через 2-4 минуты. Мепивакаин хорошо всасывается, соз-
давая максимальную концентрацию в сыворотке крови через 30 минут. Препа-
рат проникает через плацентарный барьер. Связывается с белками на 75-80%.
Быстро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной
функции с образованием неактивных метаболитов (3-гидроксимепивакаин и
4-гидроксимепивакаин). В процессе биотрансформации важную роль играет ги-
дроксилирование и N-деметилирование. Через 30 мин после инъекции большая
часть введенной дозы подвергается печеночно-кишечной рециркуляции. Период
полураспада составляет 90-180 минут. Недостаточная активность печеночных
ферментов у новорожденных значительно удлиняет период полувыведения. Вы-
водится мепивакаин почками, в основном в виде метаболитов. В неизмененном
виде выделяется от 1 до 16% введенной дозы.
Мепивакаин используется для инфильтрационной, проводниковой, интрали-
гаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии.
Максимальная доза мепивакаина – 4,4 мг/кг.
Мепивакаин не оказывает сосудорасширяющего действия и может исполь-

18
зоваться без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациен-
тов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелая сердечно-
сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т. д.), а также
к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия
на препараты, содержащие серу).
Для инъекционного введения в стоматологической практике может использо-
ваться в виде 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора или 2% раствора
мепивакаина с вазоконстриктором эпинефрина (адреналина) гидрохлоридом
(1:200 000).
Продолжительность обезболивания пульпы при инъекционных видах анесте-
зии, вызываемой 3% мепивакаином без вазоконстриктора, составляет 20-40
минут, а мягких тканей – 2-3 часа. Добавление к 2% раствору мепивакаина ва-
зоконстриктора (1:200.000 эпинефрина) удлиняет пульпарную анестезию до 60
мин, а анестезию мягких тканей – до 3-4 часов. По активности превосходит про-
каин (новокаин) в 2-4 раза, по токсичности – в 2 раза (Вебер В.Р., Мороз Б.Т.,
2004; Malamed S., 2004).
Побочные действия чаще проявляется при внутрисосудистом введении пре-
парата: эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; брадикардия,
артериальная гипотензия; судороги, угнетение дыхания, кома. Аллергические
реакции (крапивница, ангионевротический отек) наблюдаются редко. Пере-
крестной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелая миастения,
порфирия, тяжелые заболевания печени. Следует с осторожностью применять при
беременности, сахарном диабете, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях.

Бупивакаин (Bupivacane)

Торговое название: Маркаин.


1-бутил-2, 6-диметилфенил-2-пиперидинкарбоксамида гидрохлорид.
Синтезирован A.F. Ekenstam в 1957 году.
По структуре бупивакаин сходен с мепивакаином, но имеет бутиловую груп-
пу вместо метиловой. Результатом этой структурной замены является увеличе-
ние эффективности и продолжительности проводниковой и инфильтрационной
анестезии. По активности и токсичности примерно в 4 раза превосходит мепива-
каин и лидокаин (Malamed S., 2004; Yagiela J.A., Neidle E.A., et al, 2004).
Бупивакаин имеет более высокую рКа (8,1), чем лидокаин, мепивакаин и ар-
тикаин, что обуславливает более медленное (через 5-10 минут) развитие мест-
ноанестезирующего эффекта. Обладая высокой липофильностью, бупивакаин
легко всасывается, хорошо связывается с белками, длительность анестезии – до
7 часов, после окончания анестезии наблюдается длительная фаза анальгезии.
Препарат проходит через плацентарный барьер путем пассивной диффузии.
Максимальная концентрация в крови достигается через 30–45 мин. Период по-
лувыведения у взрослых составляет 2,7 ч. у новорожденных — 8,1 ч. Медленно
метаболизируется в печени амидазами. Имеет сравнительно низкий печеноч-
ный клиренс. Период полувыведения составляет 163 мин. Основной метаболит,
образующийся при гидролизе бупивакаина – 2,6 - пипеколоксилидин может быть
кардиотоксичным (Машфорд М.Л. и соавт., 2004). Выводится препарат почками:

19
в неизменном виде – около 16% от примененной дозы, остальное количество в
виде метаболитов.
Бупивакаин используется для инфильтрационной и проводниковой анесте-
зии. Местноанестезирующий эффект сохраняется до 2-4 часов и более, в связи
с чем препарат находит применение при длительных стоматологических вме-
шательствах. Анальгезирующее действие сохраняется и после окончания ане-
стезии, что иногда используют для снятия послеоперационных болей. Облада-
ет выраженным сосудорасширяющим действием и применяется в комбинации
с вазоконстрикторами. Основное применение находит в челюстно-лицевой
хирургии, где его продолжительное действие после проводниковой анестезии
обеспечивает послеоперационное обезболивание. Сочетание бупивакаина с ва-
зоконстрикторами не оказывает выраженного влияния на длительность анесте-
зии, но уменьшает его токсичность.
Максимальная доза бупивакаина – 1,3 мг/кг.
Для проведения местной анестезии в стоматологической практике использу-
ется 0,5% раствор бупивакаина с вазоконстриктором эпинефрина (адреналина)
гидрохлоридом (1:200 000).
Побочное действие: головная боль, головокружение, шум в ушах, наруше-
ние зрения, слабость, тремор конечностей, нарушения сердечной деятельности,
тошнота, рвота, редко – аллергические реакции (крапивница, ангионевротиче-
ский отек). Бупивакаин имеет более высокую кардиотоксичность, чем лидокаин,
артикаин и мепивакаин. При передозировке бупивакаина наблюдается наруше-
ние сердечной деятельности, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии,
спутанность сознания, судороги, угнетение дыхания. Сочетанное применение с
антиаритмическими препаратами (в том числе ß-адреноблокаторами) может по-
высить токсичность бупивакаина.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату или другим
компонентам раствора, заболевания ЦНС (менингит, опухоли, полиомиелит),
внутричерепное кровотечение, выраженная гипотензия, декомпенсация сердеч-
ной деятельности, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, ти-
реотоксикоз, выраженная гипоксия, гиперкапния, печеночная недостаточность,
беременность, детский возраст (до 12 лет). С осторожностью следует применять
при лактации и пациентам пожилого возраста.

Ропивакаин (Ropivacaine)

Торговое название: наропин.


(S)-N-(2,6-диметилфенил)-1-пропил-2-пиперидинкарбоксамид.
В 90-е годы ученые фирмы «Astra» разработали ропивакаин - длительно
действующий амидный местный анестетик, по химической структуре близкий
к бупивакаину. Препарат получен путем модификации молекулы бупивакаина
с целью снижения его специфической кардиотоксичности и действия на цен-
тральную нервную систему (Kennedy M. et al., 2001).
У ропивакаина, как и бупивакаина, pKа - 8,1 и местноанестезирующий эффект
развивается через 5-10 минут. Период полувыведения ропивакаина 25,9 минут,
т. е. значительно короче, чем у бупивакаина (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005).
Липофильность ропивакаина ниже, чем у бупивакаина. В плазме крови 95%

20
препарата связывается в основном с кислыми гликопротеинами. Концентрация
ропивакаина в крови зависит от дозы, пути введения и васкуляризации места
введения. Ропивакаин хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер
(ГЭБ), плацентарный барьер и в небольших количествах проникает в грудное
молоко. Активно биотрансформируется, преимущественно путем гидроксили-
рования, основной метаболит  — 3-гидрокси-ропивакаин. Период полувыведе-
ния ропивакаина имеет 2 фазы – 14 минут и 4 часа. Окончательный период
полувыведения — 1,8 ч. Около 86% дозы экскретируется с мочой в виде метабо-
литов (73% — конъюгированный 3-гидроксиропивакаин).
При проведении инфильтрационной анестезии ропивакаин действует дли-
тельно и имеет меньшую потенциальную токсичность, чем бупивакаин, меньше
расширяет сосуды и медленнее всасывается в системный кровоток. Результа-
ты проведенных исследований показали, что ропивакаин имеет более высо-
кий уровень безопасности, чем бупивакаин. В отличие от большинства других
местных анестетиков присутствие вазоконстриктора эпинефрина (адреналина)
существенно не влияет на время наступления анестезии, ее продолжительность
и развитие системных реакций ропивакаина, что позволяет использовать этот
анестетик без вазоконстриктора у пациентов пожилого возраста при необходи-
мости длительной проводниковой блокады.
Ропивакаин имеет более низкий потенциал аритмогенности и больший ин-
тервал между судорожной и летальной дозами, чем бупивакаин, менее токсичен
для ЦНС, сердечно-сосудистой системы и плода, но продолжительность его дей-
ствия на 20% короче (Malamed S., 2004). При применении ропивакаина меньше
вероятность сердечного коллапса и аритмии, а в случае возникновения кардио-
токсического эффекта более вероятно успешное восстановление сердечной де-
ятельности, чем при использовании бупивакаина (Сидоров В.А., Лешкевич А.И.,
2002; Branco F.P. et al, 2006).
Ропивакаин используется для инфильтрационной и проводниковой анесте-
зии, купирования острого болевого синдрома. Анальгезирующее действие со-
храняется и после окончания анестезии. При использовании 0,2%-го и 0,75%-го
раствора ропивакаина местноанестезирующий эффект сохраняется до 2-4 ча-
сов и более, в связи с чем препарат находит применение при длительных стома-
тологических вмешательствах и для снятия послеоперационных болей.
Максимальная общая доза ропивакаина – 3 мг/кг (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005).
Побочные действия: сердечно-сосудистые нарушения (гипо- или гипертензия,
бради- или тахикардия), нарушение функции спинного мозга (при увеличении дозы
может вызвать миорелаксацию), головная боль, головокружение, парестезия, ней-
ропатия, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, задержка мочи,
слабость, нарушение зрения, тошнота, рвота, редко – аллергические реакции (кра-
пивница, ангионевротический отек, анафилактический шок).
Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст до 12 лет (отсут-
ствует достаточное число клинических наблюдений).
Ограничения к применению: атриовентрикулярная блокада (частичная или пол-
ная), цирроз печени, почечная недостаточность, беременность, кормление грудью.
Следует учитывать, что препарат нарушает двигательные функции, координа-
цию движений и скорость реакции, поэтому сразу после его применения нельзя
выполнять работу, требующую повышенного внимания и активной реакции.

21
Тримекаин (Trimecaine)

2,4,6 – триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид.


Производное ксилидина.
По физико-химическим свойствам сходен с лидокаином. рКа тримекаина 7,6,
местноанестезирующий эффект достигает максимума через 15 минут. По актив-
ности тримекаин в два-три раза превосходит прокаин (Стош В.И. и соавт., 2002).
Тримекаин в стоматологии используется для инфильтрационной, проводни-
ковой и поверхностной анестезии.
Препарат расширяет сосуды, применяется с вазоконстрикторами. Для про-
ведения инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологической
практике тримекаин используется в виде 2%-го раствора, к которому для замед-
ления всасывания добавляют 1-2 капли 0,1% раствора эпинефрина (адренали-
на) на 5-10 мл раствора анестетика. Для поверхностной анестезии используется
в виде 2-5%-го раствора и 3-5% мази.
Наряду с местноанестезирующей активностью обладает антиаритмическим
действием, что обусловлено стабилизацией мембран, увеличением порога воз-
будимости миокарда, замедлением фазы деполяризации, удлинением потенци-
ала покоя и увеличением абсолютного и относительного рефрактерного перио-
да. Оказывает угнетающее действие на кору головного мозга и на восходящую
ретикулярную формацию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и
противосудорожным действием.
В настоящее время используется преимущественно для поверхностной ане-
стезии.
Побочные действия: в отдельных случаях возможно побледнение лица, го-
ловная боль, тошнота, аллергические реакции (крапивница, анафилактический
шок), в случае разведения препарата дистиллированной водой на месте инъек-
ции может возникать чувство жжения, при разведении тримекаина в физиологи-
ческом растворе этот побочный эффект не наблюдается.
Противопоказания: гиперчувствительность к тримекаину, синусовая бра-
диаритмия, полная поперечная блокада сердца, заболевания печени и почек.
С осторожностью применять при беременности, шоке, в детском возрасте
(до 10 лет).

1.3 Характеристика местных анестетиков группы


сложных эфиров

Бензокаин (Benzocaine)

Торговое название: Анестезин.


Этиловый эфир пара-аминобензойной кислоты.
Бензокаин очень плохо растворяется в воде, используется только для по-
верхностной анестезии. Бензокаин не ионизируется, эффект развивается мед-
ленно, местноанестезирующее действие слабое, но продолжительное.
Препарат плохо всасывается, быстро подвергается гидролизу с образовани-
ем парааминобензойной кислоты (ПАБК), не оказывает системного токсическо-
го действия, но может вызывать аллергические реакции.

22
Применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек твердых тка-
ней зуба, раневых, язвенных, ожоговых поверхностей, для снятия зуда.
Используется в виде присыпок, 5-10% мази или 5-20% раствора в масле или
глицерине.
Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора).
Побочное действие: аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница), кон-
тактный дерматит, метгемоглобинемия при нанесении на большую поверхность.
С осторожностью следует применять у детей (до 2 лет) и в период лактации.
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе и другим местным
анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и ее производным), лечение
сульфаниламидами.

Тетракаин (Tetracaine)

Торговое название: Дикаин.


2-диметиламиноэтилового эфира пара-бутиламинобензонкой кислоты ги-
дрохлорид.
Легко и полностью всасывается через слизистые оболочки (скорость абсорб-
ции зависит от места нанесения и дозы). Из-за высокой скорости абсорбции его
нельзя наносить на поврежденные слизистые оболочки. Значительно превос-
ходит по активности и токсичности бензокаин.
Тетракаин хорошо связывается с белками плазмы. Полностью гидролизуется
в течение 1–2 ч. эстеразами с образованием ПАБК и диэтиламиноэтанола. Выво-
дится почками и с желчью, частично подвергается печеночно-кишечной рецир-
куляции. Анестезия наступает через 2-5 минут после нанесения на поверхность
слизистой оболочки и продолжается в течение 30-90 мин. Тетракаин в 5-10 раз
активнее и токсичнее прокаина (новокаина), действует в 2-3 раза длительнее.
В связи с высокой токсичностью применяется только для поверхностной ане-
стезии слизистых оболочек (при стоматите, гингивите, глоссите), пульпы, для
обезболивания места инъекции и снятия повышенного рвотного рефлекса.
Препарат расширяет сосуды и в стоматологической практике для анестезии
слизистых оболочек используется 0,25 -1%-ный раствор тетракаина с вазокон-
стриктором – 0,1%-ным раствором эпинефрина (адреналина гидрохлорида).
Максимальная доза при местном применении – 0,02 г, высшая разовая доза –
0,1 г (3 мл 3% раствора).
Побочные действия: аллергические реакции, цитотоксический эффект на
месте нанесения на ткани. Препарат легко всасывается и может вызывать воз-
буждение, беспокойство, тошноту, рвоту, судороги, сердечно-сосудистую недо-
статочность.
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим местным
анестетикам группы сложных эфиров или пара-аминобензойной кислоте и ее
производным), детский возраст (до 10 лет), тяжелые соматические заболева-
ния.
Предостережения: с осторожностью следует применять у людей со сниже-
нием уровня холинэстеразы в плазме крови, тяжелыми нарушениями сердеч-
ного ритма, шоком, в период беременности и лактации, пациентам пожилого
возраста.

23
Так как препарат легко всасывается, небольшое превышение терапевтиче-
ской дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного
исхода. При использовании тетракаина следует внимательно следить за состо-
янием пациента.

Прокаин (Procaine)

Торговое название: новокаин.


ß-диэтиламиноэтилового эфира пара-аминобензойной кислоты гидрохлорид.
Прокаин плохо проникает через слизистые оболочки, для поверхностной
анестезии не используется, в высоких концентрациях оказывает раздражающее
действие.
Гидролиз прокаина, имеющего рКа 8,9, идет медленно, эффект развивается
через 10-20 минут. Препарат имеет низкую жирорастворимость и плохо связы-
вается с белками, в связи с чем не создает высокой концентрации на рецепторе
и уступает по активности современным местным анестетикам. Прокаин быстро
гидролизуется в организме эстеразами плазмы, тканей и печени до ПАБК, яв-
ляющейся составной частью фолиевой кислоты и обусловливающей развитие
аллергических реакций, и диэтиламиноэтанола, оказывающего возбуждающее
действие на ЦНС и расширяющего сосуды. Период полувыведения прокаина
составляет 0,7 минуты. 2% введенной дозы прокаина выделяется с мочой в не-
измененном виде в течение 24 часов, 90% – в виде ПАБК в свободной или конъ-
югированной форме, 8% - в виде диэтиламиноэтанола.
Прокаин используется для инфильтрационного обезболивания вмешательств
на верхней челюсти, проводниковой анестезии, проведения блокад при лечении
хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживаю-
щих язв. 2%-ный раствор прокаина (новокаина) не дает пульпарной анестезии,
длительность анестезии мягких тканей – от 15 до 30 минут.
Максимальная доза прокаина (новокаина) для инъекционного введения без
вазоконстриктора – 500 мг.
Прокаин расширяет кровеносные сосуды и в стоматологической практике
используется с вазоконстриктором (0,1% раствора эпинефрина (адреналина)
гидрохлорида по 1 капле на 5-10 мл, местноанестезирующего раствора), что
увеличивает длительность анестезии до 45-60 минут.
При всасывании в кровь прокаин снижает образование ацетилхолина, ока-
зывает холинолитическое, ганглиоблокирующее, спазмолитическое действие,
замедляет проводимость и уменьшает возбудимость сердечной мышцы, стаби-
лизирует вегетативные функции. Оказывает болеутоляющее, противошоковое,
гипотензивное, противоаритмическое действие, улучшает микроциркуляцию.
Побочные действия: аллергические реакции (крапивница, ангионевротиче-
ский отек или отек Квинке, анафилактический шок), слабость, головокружение,
гипотония.
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим местным
анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и ее производным), врожденная
недостаточность псевдохолинестеразы, миастения, артериальная гипотензия.
Предостережения: с осторожностью следует применять при тяжелых заболе-
ваниях сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

24
1.4 Передозировка местных анестетиков

При использовании местных анестетиков в рекомендованных дозах, если


препарат не вводится внутрисосудисто, тяжелые системные осложнения, за ис-
ключением аллергических реакций, как правило, не развиваются. Поскольку
ткани челюстно-лицевой области имеют высокую васкуляризацию для профи-
лактики внутрисосудистого введения препарата в стоматологической практике
перед введением местного анестетика рекомендуется обязательно проводить
аспирационную пробу.

При расчете дозы местных анестетиков следует учитывать не только максимальную


дозу применяемого препарата и массу тела пациента, но возраст пациента и наличие
сопутствующей патологии.

При передозировке этих препаратов сначала отмечается фаза возбуждения


ЦНС, характеризующаяся повышенной нервной возбудимостью, беспокойством,
спутанностью сознания, головокружением, тошнотой, рвотой, двигательным воз-
буждением, шумом в ушах, преходящей слепотой, помутнением в глазах, дезо-
риентацией в пространстве и во времени, тонико-клоническими судорогами. Эта
фаза кратковременна и сменяется фазой угнетения, при которой наблюдается
общая слабость, сонливость, потеря сознания, угнетение дыхания.
При тяжелой интоксикации (в случае быстрого внутрисосудистого введения)
со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается нарушение сердечного
ритма, развитие аритмий (тахикардия, брадикардия), гипертензия сменяется
периферической вазодилятацией с прогрессирующим падением артериального
давления и снижением сократимости миокарда (вплоть до остановки сердца).

1.5 Вазоконстрикторы
Большинство местных анестетиков (прокаин, лидокаин, тримекаин, арти-
каин, бупивакаин) обладают сосудорасширяющим действием и при введении
в ткани вызывают увеличение кровотока, уменьшают концентрацию анестетика
в месте введения, снижая эффективность и длительность анестезии, повышают
их всасывание в кровь, увеличивая риск развития системных побочных эффек-
тов и предрасполагая к усилению кровотечения, (Malamed S.F., 2004).
В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что вве-
дение вазоконстрикторов в раствор местного анестетика обеспечивает:
уменьшение капиллярного кровотока в месте инъекции;
замедление всасывания местных анестетиков;
увеличение глубины и длительности анестезии;
уменьшение дозы анестетика, необходимой для достижения блокады нерв-
ных окончаний и волокон;
снижение максимальной концентрации анестетика в плазме крови и, следо-
вательно, снижение его токсичности;
уменьшение кровопотери при проведении травматичных вмешательств в вы-
соковаскуляризованной челюстно-лицевой области.
Было отмечено, что добавление вазоконстрикторов в большей степени вли-
25
яет на эффективность и безопасность местных анестетиков, обладающих со-
судорасширяющим действием (Malamed S. F., 2004).
В качестве вазоконстрикторов в местноанестезирующие препараты добав-
ляли катехоламины эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин),
а также синтетический аналог вазопрессина фелипрессин. В настоящее время
основным вазоконстриктором в местноанестезирующих препаратах является
эпинефрин (адреналин). Норэпинефрин не используется из-за более слабого
терапевтического эффекта и более высокой степени осложнений по сравнению
с эпинефрином. Редко используется и фелипрессин, имеющий длительный ла-
тентный период, оказывающий влияние преимущественно на венозные сосуды
и не активирующий гемостаз.
В нашей стране используются местноанестезирующие препараты, содержащие
наиболее активный и безопасный вазоконстриктор – эпинефрин (адреналин).
Адреналин – гормон мозгового вещества надпочечников, количество которо-
го в крови значительно увеличивается при стрессовых ситуациях, что приводит
к повышению активности симпатической нервной системы. Адреналин-адре-
номиметик, возбуждающий α- и ß-адренорецепторы, оказывает значительное
влияние на сердечно-сосудистую систему. Он вызывает ишемию тканей в об-
ласти инъекции за счет вазоконстрикции артериол и в меньшей степени венул,
активирует тканевой обмен. После инъекции под кожу или слизистую оболочку
местноанестезирующего раствора, содержащего эпинефрин (адреналин), на-
блюдается быстрое сужение сосудов, снижение регионального кровотока, что
уменьшает кровотечение во время операции и замедляет всасывание анесте-
тика, увеличивает глубину и длительность анестезии, позволяя снизить дозу,
а соответственно и токсичность препарата (Tofoli G.R. и соавт., 2003 и др.).
При выборе, местноанестезирующих препаратов, содержащих вазокон-
стриктор, особенно для пациентов с сопутствующей патологией, следует учи-
тывать, что при повышении содержания эпинефрина (адреналина) в крови уча-
щаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс, повышается
кровяное давление, гликолиз и липолиз, увеличивается содержание в крови
сахара и свободных жирных кислот. Высокая васкуляризация тканей челюст-
но-лицевой области увеличивает риск внутрисосудистого введения препарата.
В работе Lipp M. с соавт. (1992; 1993) было показано, что после инфильтрации
или блокады нерва с использованием 4%-го артикаина с меченым тритием
эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:200  000 частота случаев вну-
трисосудистого введения анестетика составляла 20%. Хотя повышение уровня
эпинефрина в крови было недлительным, наблюдались клинически значимые
кардиоваскулярные эффекты, такие как гипертензия и тахикардия. Это особен-
но важно учитывать при стоматологическом лечении, так как эндогенный адре-
налин, выделяемый из-за стресса и боли, может суммироваться с эпинефри-
ном, вводимым в составе местноанестезирующего препарата.
При использовании местноанестезирующих препаратов с вазоконстрикто-
ром следует учитывать, что влияние эпинефрина (адреналина) на сосуды за-
висит от типа тканей, в которые его вводят. В сосудах кожи, слизистых оболочек
и брюшной полости находятся α1– адренорецепторы, при возбуждении которых
наблюдается сужение сосудов и повышение кровяного давления. В то же время
в сосудах скелетных мышц, сердца, печени превалируют ß2– адренорецепто-
ры, при возбуждении которых сосуды расширяются. После внутриротовой инъ-
екции местноанестезирующего раствора возбуждение α1 – адренорецепторов
сопровождается сужением сосудов. Максимальная концентрации эпинефрина

26
(адреналина) в плазме крови достигается в течение нескольких первых минут,
снижаясь в следующие 10-20 минут из-за сужения сосудов, что замедляет его
всасывание. При уменьшении концентрации эпинефрина (адреналина) в тка-
нях снижается его влияние на α1– адренорецепторы и начинает превалировать
влияние на ß2– адренорецепторы, что приводит к расширению сосудов и может
стать причиной вымывания образовавшегося тромба и возникновения повтор-
ного кровотечения.

Эпинефрин (адреналин) усиливает действие местных анестетиков, обладающих со-


судорасширяющим действием. Лидокаин используют с эпинефрином (адреналином)
в концентрации 1:100 000. Артикаин преимущественно используется с эпинефрином
(адреналином) в концентрации 1:200 000, реже – 1:100 000.

Анализ работ, посвященных изучению эффективности и безопасности,


используемых в стоматологической практике местноанестезирующих рас-
творов с различным содержанием вазоконстрикторов, и наш практический
опыт позволяют заключить, что в большинстве случаев добавление в раствор
местного анестетика эпинефрина (адреналина) в концентрации 1:100 000 уве-
личивает гемостаз, но не имеет клинически значимых преимуществ по эф-
фективности обезболивания перед препаратами, содержащими эпинефрин
(адреналин) в концентрации 1:200 000, в тоже время риск возникновения си-
стемных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при
повышении концентрации вазоконстриктора значительно повышается (Зорян
Е.В и соавт., 2003; Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., 2005; Rahn R., 2000; Hersh
E.V. и соавт., 2006). Большинство исследователей рекомендует при проведе-
нии обычных амбулаторных стоматологических вмешательств использовать
местноанестезирующие растворы с концентрацией вазоконстриктора 1:200
000, а растворы с более высокой концентрацией эпинефрина (1:100 000)
применять только при проведении очень длительных вмешательств или
при необходимости значительного снижения кровотока (Сохов С.Т., Анисимо-
ва Е.Н. с соавт., 2011; Рабинович С.А. и соавт., 2012; Rahn R., 2000; Yagiela
J.A. et al, 2004. и др.). Сравнительное изучение препаратов артикаина с раз-
личными концентрациями эпинефрина (адреналина) показало, что низкие
концентрации вазоконстриктора меньше влияют на сердечно-сосудистую
систему (Hersh E.V. и соавт., 2006). В настоящее время в стоматологии для
пациентов с сопутствующей патологией используются препараты артикаина
с еще меньшей концентрацией вазоконстриктора – 1:400  000 (Анисимова
Е.Н., 2007).
В исследовании, проведенном Rahn R. (2000) было показано, что при ис-
пользовании 4% раствора артикаина, содержащего эпинефрин (адреналин)
в концентрации 1:200 000, полная анестезия наблюдалась у 89% пациентов;
при содержании в растворе эпинефрина (адреналина) 1:400 000 – у 72%
пациентов; при концентрации эпинефрина (адреналина) 1:800 000 – у 63%
пациентов; без эпинефрина (адреналина) – у 52% пациентов. Однако при
использовании дополнительной анестезии почти у 100% пациентов была до-
стигнута полная анестезия. И первый опыт использования 4% артикаина без

27
вазоконстриктора (Ультракаина D) в нашей клинике подтвердил эти резуль-
таты (Анисимова Е.Н, 2007).
Наличие препаратов артикаина с различным содержанием эпинефрина
(адреналина), позволяющее осуществлять выбор местноанестезирующего пре-
парата с учетом планируемого вмешательства и соматического состояния паци-
ента, повышает ответственность врача не только за его эффективность, но и за
безопасность применяемого лекарства.
При использовании местноанестезирующих препаратов, содержащих ва-
зоконстриктор, у пациентов, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую
патологию, необходимо учитывать, что эпинефрин (адреналин) может ока-
зывать разнонаправленное влияние на сердце. Возбуждая ß1–адренорецеп-
торы, он увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, сердечный вы-
брос, в результате возрастает потребление сердцем кислорода, что может
предрасполагать к развитию приступа стенокардии у пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца. В то же время, за счет возбуждения α1– рецепто-
ров, повышается кровяное давление, что может привести к рефлекторному
возбуждению центра блуждающего нерва и развитию брадикардии. Раз-
нонаправленные влияния эпинефрина (адреналина) на работу сердца могут
предрасполагать к возникновению аритмий у пациентов с нарушениями сер-
дечного ритма. Действуя на α1– адренорецепторы эпинефрин (адреналин)
расширяет зрачки, что неблагоприятно для больных с закрытоугольной гла-
укомой.
Эпинефрин (адреналин) быстро окисляется, поэтому в местноанестезирующие
растворы, содержащие вазоконстриктор, добавляют бисульфит натрия, который
может провоцировать развитие аллергических осложнений у пациентов с повы-
шенной чувствительностью к сере.
Побочные эффекты эпинефрина: нарушение сердечного ритма, аритмии, по-
явление боли в области сердца, головная боль, повышение кровяного давления,
беспокойство, тошнота, рвота, тремор.
Противопоказания к применению местноанестезирующих препаратов, со-
держащих эпинефрин (адреналин): гиперчувствительность к компонентам
препарата (в том числе к бисульфитам), наличие тяжелых сердечно-со-
судистых заболеваний (декомпенсированная сердечная недостаточность,
пароксизмальная тахикардия и другие виды аритмий, артериальная ги-
пертензия, нарушения коронарного и мозгового кровообращения и т. д.),
закрытоугольная глаукома, сахарный диабет в стадии декомпенсации,
гипертиреоз, феохромацитома, лечение трициклическими антидепрес-
сантами (амитриптилин, имипрамин и т. д.), неселективными бета-адре-
ноблокаторами. Влияние эпинефрина (адреналина) на тонус миометрия
(особенно в период беременности) ограничивает использование местно-
анестезирующих препаратов, содержащих этот вазоконстриктор, у бере-
менных женщин.

28
1.6 Взаимодействие местноанестезирующих препаратов
с другими лекарствами

1.6.1. Взаимодействие местных анестетиков с другими лекарствами.


При выборе местноанестезирующих препаратов следует учитывать возмож-
ность их взаимодействия с препаратами, которые принимает пациент, имею-
щий соматические или психоневрологические заболевания.
Вазоконстрикторы (эпинефрин, норэпинефрин), суживая сосуды, усиливают
и пролонгируют действие местных анестетиков и уменьшают их токсичность.
Добавление натрия бикарбоната к растворам местных анестетиков повыша-
ет рН раствора, увеличивает концентрацию анестетика-основания и ускоряет
развитие анестезии.
Препараты калия повышают эффект местных анестетиков.
Антагонисты кальция усиливают угнетающее действие местных анестетиков
на проводимость и сократимость миокарда.
ß-адреноблокаторы (пропранолол, пиндалол), симпатолитики (резерпин)
и противоаритмические препараты (амиодарон, верапамил, мексилетин, новока-
инамид, хинидин) усиливают кардиодепрессивное действие местных анестетиков.
ß-адреноблокаторы (пиндалол, пропранолол, соталол), уменьшая пече-
ночный кровоток, замедляют биотрансформацию и снижают клиренс мест-
ных анестетиков группы амидов, повышая риск системных токсических эф-
фектов.
Местные анестетики ослабляют кардиотонический эффект сердечных глико-
зидов. При сочетании сердечных гликозидов с местноанестезирующими раство-
рами, содержащими эпинефрин (адреналин), повышается риск возникновения
сердечных аритмий.
Антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин) замедляют метабо-
лизм и повышают токсичность местных анестетиков группы сложных эфиров.
Ингибиторы печеночных ферментов (индометацин, циметидин, левоми-
цетин, эритромицин, флувоксамин и другие препараты, угнетающие микросо-
мальное окисление в печени), замедляя процесс биотрансформации в печени
местных анестетиков группы амидов, увеличивают их концентрацию в крови,
повышая риск развития системных токсических эффектов.
Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени (фенобарби-
тал, гидантоины и др.), могут снижать концентрацию в крови местных анестети-
ков группы амидов.
Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелак-
сантов (тубокурарин, панкурония бромид) и угнетающее влияние аминогликози-
дов и полимиксина на нервно-мышечную передачу.
Сукцинилхолин и прокаин (новокаин), гидролизующиеся псевдохолинэстера-
зой, при сочетании дают взаимное усиление эффекта.
Местные анестетики усиливают депрессорный эффект на дыхание общих
анестетиков и наркотических анальгетиков.
При сочетании средств, угнетающих ЦНС, с местными анестетиками дей-
ствие препаратов взаимно усиливается.
При сочетании местных анестетиков с галотаном (фторотаном), энфлура-
ном, изофлураном повышается чувствительность миокарда к катехоламинам и
29
увеличивается риск развития аритмий.
При сочетании местных анестетиков с ингибиторами ЦНС увеличивается
риск появления сонливости, с алкоголем – усиление седативного действия.
Ропивакаин усиливает токсическое действие других местных анестетиков
и препаратов, которые по структуре схожи с местными анестетиками амидного
типа.
Опиоидные анальгетики и α2 – адреномиметики усиливают обезболивающий
эффект местных анестетиков.
При сочетании местных анестетиков с нейролептиками (дроперидол, гало-
перидол, производные фенотиазина), симпатолитиками, ß-адреноблокаторами,
ингибиторами АПФ и нитратами наблюдается усиление гипотензивного эффекта.
Циметидин уменьшает клиренс внутривенно введенного лидокаина.
Применение средств, угнетающих ЦНС (седативные, снотворные), усиливает
угнетающее действие лидокаина на дыхательный центр.
Атропина сульфат, ингибиторы МАО (моноаминооксидаза), транквилизаторы
и снотворные усиливают анестезирующее действие прокаина (новокаина).
Прокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных средств, усиливает
эффект препаратов для общей анестезии.
Антибактериальное действие сульфаниламидов могут снижать местные ане-
стетики группы сложных эфиров (тетракаин, прокаин), в процессе метаболиз-
ма которых образуется пара-аминобензойная кислота, имеющая сходство по
структуре с сульфаниламидами.

1.6.2. Взаимодействие эпинефрина (адреналина) с другими лекарствами.


При сочетании местноанестезирующих препаратов, содержащих эпинеф-
рин, с трициклическими антидепрессантами (имизин, амитриптилин, азафен)
могут наблюдаться побочные явления, в том числе повышение артериального
давления и аритмии.
Действие оральных гипогликемических препаратов (хлорпропамид, глибен-
кламид) эпинефрин (адреналин) снижает.
Эпинефрин (адреналин) увеличивает эффект эуфиллина и препаратов, по-
вышающих функцию щитовидной железы.
Прометазин (пипольфен) может извращать сосудосуживающий эффект эпи-
нефрина (адреналина).
Спиронолактон (верошпирон), нитроглицерин могут снижать сосудосужива-
ющий эффект эпинефрина (адреналина).
Алкоголь увеличивает почечную экскрецию эпинефрина (адреналина).
Антидепрессанты (трициклические и ингибиторы МАО) повышают адренер-
гический эффект эпинефрина (адреналина), что увеличивает риск развития сер-
дечных аритмий и повышения кровяного давления.
ß-адреноблокаторы уменьшают действие эпинефрина (адреналина) на серд-
це, бронхи и сосуды, содержащие ß2- адренорецепторы, увеличивают риск бра-
дикардии.
Сегодня местные анестетики – это одни из самых применяемых в стома-
тологической практике лекарств, что стимулирует появление на фармацевти-
ческом рынке новых препаратов данной группы. За последние годы в России

30
зарегистрировано большое количество отечественных и зарубежных местноа-
нестезирующих препаратов, но не каждый из них является инновационным, т.е.
впервые синтезированным, оригинальным, показавшим при проведении полно-
го цикла доклинических и клинических исследований значительное отличие от
имеющихся препаратов данной группы, т.е. отражает прорыв в фармакологи-
ческой науке. Инновационные лекарственные средства должны повышать эф-
фективность и гарантировать безопасность лечения, улучшать качество жизни
пациента, снижать затраты на лечение. При создании инновационного препара-
та активные его ингредиенты фирма-изобретатель патентует на определенный
срок, в течение которого она выступает в качестве единственного поставщи-
ка оригинального препарата на фармацевтическом рынке. По истечении срока
действия патента, любая фармацевтическая фирма имеет право на воспроиз-
водство данного препарата, т.е. на создание дженериков (генериков), которые
поступают на фармацевтический рынок под торговым названием, присвоенным
производящей его фирмой.
Высокой потребностью в препаратах для местного обезболивания объясня-
ется наличие в торговой сети большого количества дженериков, т.е. лекарств
созданных на основе одного и того же местного анестетика и, соответственно,
однотипно действующих, но имеющих разные торговые названия (табл.4). Это
создает определенные сложности для врача, которому становится все сложнее
ориентироваться в этом множестве лекарств. Чтобы врачам было легче разо-
браться во всем многообразии однотипно действующих лекарств, на любом
препарате, в том числе и на местноанестезирующем, под торговым названием
стоит его международное непатентованное название (МНН), т.е. унифицирован-
ное международное название основных действующих веществ, входящих в со-
став данного лекарства. Например, под торговыми названиями местноанесте-
зирующих препаратов альфакаин, артикаин, артикаин ДФ, артикаин ИНИБСА,
артикаин Перрель, артифрин, брилокаин, септанест, убистезин и ультракаин
обязательно будет указано международное непатентованное название основ-
ных действующих веществ: артикаин (местный анестетик) и при наличии в рас-
творе вазоконстриктора – эпинефрин (адреналин). Препараты артикаина, соз-
даваемые на разных фирмах, могут иметь определенные отличия, связанные
с технологией приготовления, количественным и качественным составом вспо-
могательных веществ, различием в рН раствора, но основная направленность
действия этих препаратов будет обусловлена одним и тем же местным анесте-
тиком – артикаином и наличием или отсутствием в растворе вазоконстриктора.

31
Местноанестезирующие средства, используемые в стоматологии

Таблица 4

Международное Основные торговые названия


непатентованное название местноанестезирующих препаратов,
(МНН) зарегистрированных в Российской Федерации

Альфакаин
Артикаин
Артикаин ДФ
Артикаин ИНИБСА
Артикаин Перрель
Артикаин Артифрин
Брилокаин
Септанест
Убистезин
Ультракаин
Цитокартин

Бензокаин Анестезин
Бупивакаин
Бупивакаин
Маркаин
Лидокаин Лидокаин
Тримекаин Тримекаин
Мепивакаин
Мепивастезин
Мепивакаин
Скандинибса
Скандонест
Прокаин Новокаин
Ропивакаин Наропин
Тетракаин Дикаин

Увеличение ассортимента местноанестезирующих препаратов расширяет


возможности местного обезболивания, но нередко врачи испытывают трудности
при выборе критериев для оценки их эффективности и безопасности.

32
1.7 ФОРМА ВЫПУСКА МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
Местноанестезирующие растворы, применяемые в стоматологии для инъ-
екционных методов обезболивания, выпускаются в ампулах и карпулах (кар-
триджах). Использование ампульных растворов местных анестетиков и мно-
горазовых инструментов позволяло проводить местную анестезию только
в специальных условиях хирургических отделений, а современная карпульная
технология создает условия выполнения ее врачами-стоматологами общей
практики или других стоматологических специальностей (терапевтами, ортопе-
дами, ортодонтами) непосредственно на своих рабочих местах, что сокращает
затраты времени и улучшает качество лечения.
Весь процесс приготовления карпул, содержащих местноанестезирующие
растворы, в том числе и добавление вазоконстриктора, выполняется в завод-
ских условиях с соблюдением всех требований стерильности и высокой надеж-
ности. Процесс автоматизирован, контролируется на всех этапах – от очистки
воды, до введения вазоконстриктора с высокой точностью разведения и соблю-
дением всех технологий их изготовления.
Применение карпульной технологии при проведении местной анестезии по-
зволило повысить безопасность и эффективность работы врача-стоматолога.
Карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с резиновым
поршнем с одного конца и резиновой пробкой с металлическим колпачком с дру-
гого (рис. 2,3). Внутренний объем карпулы обычно составляет 2 мл, но за счет
наличия пробки он сокращается до 1,7-1,8 мл. Пластмассовые карпулы более
устойчивы и реже разбиваются при транспортировке и проведении анестезии
под давлением (например, интралигаментарной), но они менее прозрачны, чем
стеклянные карпулы.

Рисунок 2
Карпула

Карпула (или картридж) - прозрачный


стеклянный цилиндрический контей-
нер с силиконовым поршнем с одного
конца и силиконовой пробкой и метал-
лическим колпачком с другого конца.

33
Рисунок 3
Карпула

Диафрагма: сделана из резины;


это то место, куда будет вставлена
игла; диафрагма защищена алюмини-
евой КАПСУЛОЙ.
Стеклянная капсула: содержит
раствор анестетика; сделана из боро-
силикатного стекла; нанесены метки
в соответствии с объемом; название,
концентрация, маркировочное кольцо,
производитель
Плаггер: сделан из резины, это то
место, куда вставляется шприцевой
поршень; плаггер имеет силиконовую
смазку.

На каждой карпуле имеется информация о содержащемся в ней растворе


(с укзанием активных и вспомогательных веществ), его стерилизации, номере пар-
тии и сроке хранения (рис. 4).
Рисунок 4

Артикаин 4% с эпинефрином

Состав Артикаин: 4% с эпинефрином


Активные вещества:
Артикаина гидрохлорид
Эпинефрина битартрат в концентра-
ции 1:100 000 или 1:200 000.

Вспомогательные вещества:
Натрия хлорид, натрия бисульфит,
вода для инъекций.

Карпулы обычно укладываются в металлический контейнер или пластиковую


упаковку (блистер). На упаковке с анестетиком представлено торговое и меж-
дународное непатентованное название препарата. Указывается название и со-
держание всех входящих в состав раствора компонентов (местного анестетика,
вазоконстриктора, стабилизаторов, консервантов и др.), название фирмы и адрес
производителя, номер партии анестезирующего раствора и срок хранения .
Карпулированные анестетики должны храниться при комнатной температуре

34
(не выше 25°С), в темном, защищенном от солнечных лучей месте, т. к. на свету
может разрушаться вазоконстриктор. Анестетики следует хранить в местах, не-
доступных для детей.
Перед употреблением резиновую пробку и металлическую крышку дезинфици-
руют 700 спиртом. Другие способы обеззараживания не допускаются.

Рисунок 5

Местные анестетики

Музей кафедры обезболивания в стоматологии

При работе с местноанестезирующими препаратами врач должен следить за вы-


полнением некоторых обязательных условий:
иметь разрешение на применение данного препарата от Фармакологического
комитета Минздрава РФ;
наличие сертификата соответствия партии препарата, который подтверждает
его качественные характеристики (номер партии указан на упаковке и карпуле);
учитывать срок хранения препарата (просроченные карпулы не используются);
проверить целостность карпулы и ее герметичность, что обеспечивает пол-
ную стерильность препарата.

35
Не допускается к использованию карпулы со следующими изменениями:
пожелтение, помутнение раствора;
наличие осадка;
ржавчина на карпуле;
вмятины, трещины и другие повреждения;
большой пузырек воздуха и сдвинутое положение шприца (возможно после
замораживания и оттаивания содержимого карпулы).
В состав карпулы местноанестезирующего раствора могут входить:
Активные вещества
Местный анестетик.
Вазоконстриктор.
Вспомогательные вещества
Натрия хлорид, натрия бисульфит, иногда парабены, ЭДТА, вода для инъекций.
Хлорид натрия вводится в состав местноанестезирующих растворов, изготавли-
ваемых с использованием апирогенной воды для сохранения осмотического равно-
весия.
Бисульфит натрия вводится в состав местноанестезирующего раствора в каче-
стве антиоксиданта для предотвращения окисления вазоконстриктора эпинефрина
(адреналина).
ЭДТА в состав местноанестезирующего раствора вводится для предотвращения
реакции сосудосуживающих средств (эпинефрина/адреналина) с ионами металлов,
выделяемых стеклом карпулы.
Метилпарабен иногда включается в состав местноанестезирующего раствора
в качестве консерванта для сохранения стерильности раствора.
Технологии изготовления карпульных анестетиков постоянно развиваются. В
музее кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии представлена экс-
позиция развития обезболивающих средств от конца XIX века к современным пре-
паратам (рис. 5).
Целью современного развития карпульных технологий является максимальное
снижение возможных побочных эффектов от присутствия в составе местноанестези-
рующих препаратов вспомогательных веществ.
Так, нанесение силиконового покрытия на внутреннюю стенку стеклянных кар-
пул, предотвращает контакт стекла с сосудосуживающими средствами, присутству-
ющими в анестетике, что позволяет не включать в состав местноанестезирующего
раствора ЭДТА. Это, в свою очередь, уменьшает вероятность развития побочных
эффектов, вызываемых ЭДТА - плохое самочувствие после инъекции анестетика,
головная боль, тошнота, рвота.
Современные технологии изготовления карпульных анестетиков обеспечивают
стерильность раствора, что позволяет избежать включения в их состав консерван-
та метилпарабена, ответственного за развитие аллергических реакций у пациентов
с повышенной чувствительностью к парабенам.
Таким образом, применение карпульных технологий позволяет значительно по-
высить эффективность и безопасность обезболивания, сократить время и улуч-
шить качество стоматологического лечения.

36
Глава 2. СПОСОБЫ МЕСТНОГО
ОБЕЗБОлИваНИЯ

Рисунок 6

2.1 ИНСТРУМЕНТалЬНОЕ ОБЕСПЕчЕНИЕ МЕСТНОГО


ОБЕЗБОлИваНИЯ

Современные стоматологическиеинъекторы

Карпульные Компьютерные
(автоматизированные)
Wand
Для Ила Anaeject
Одноразовые Многоразовые Безыгольные Paroject St A
injex citoject Quicksleeper

Шприцы

На рисунке 6 представлена классификация современных стоматологических


инъекторов по Рабиновичу С.А., Васильеву Ю.Л. (2013).
Современные карпульные технологии предполагают использование специаль-
ных карпульных шприцов, имеющих ряд конструкционных особенностей. Для фик-
сации карпул в шприце используется три разновидности конструкции: пружинные,
баянетные, блоковидные.
Наибольшее распространение получили пружинные и блоковидные шприцы, как
наиболее простые и надежные (рис. 7).

Рисунок 7
Инструментальное обеспечение местной анестезии

37
Каждый шприц имеет адаптер с винтовой нарезкой для фиксации иглы,
которая может отличаться от Европейских и Американских стандартов (метри-
ческий или дюймовый размер резьбы). Как правило, при покупке шприца в ком-
плект входят 2 вида адаптеров.
Шприцы снабжены упорами для большого пальца в форме полукольца или
кольца. Наличие кольца на рукоятке шприца позволяет врачу пальцем прово-
дить обратное движение поршня, что обеспечивает отрицательное давление
в растворе анестетика и засасывание в шприц крови при попадании кончика
иглы в просвет сосуда (аспирационная проба) (рис. 8, 9).

Рисунок 8
аспирационная проба

Опасность попадания
анестетика и
вазоконстриктора в
сосуды

Рисунок 9
Обеспечение проведения аспирационной пробы

Существуют специальные шприцы для интралигаментарной и внутрикостной


анестезии.
Для интралигаментарной анестезии необходим шприц, позволяющий дозиро-
вать, вводимый в десневой желобок и, далее в периодонт, раствор анестетика.

38
Рисунок 10

Установлено, что интралигаментарная анестезия оказывает незначительное


влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (Медведев Д.В., 2011), ко-
торое выражается в увеличении частоты сердечных сокращений (на 5,5 – 7,4
уд./мин.) и повышении систолического артериального давления (на 5,7-5,9 мм
Hg). Наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов с повышен-
ным и пониженным артериальным давлением.
Усовершенствование метода анестезии идет по пути разработки инъекторов,
которые способны обеспечивать четкий контроль давления и объема вводимого
раствора. Созданная система STA (Wand Systems) (М. Феррари, с соавт., 2010) и
компьютеризированная система для местной анестезии КСМА-ИЛА позволяет про-
водить интралигаментарную анестезию у детей, не вызывая у них психоэмоциональ-
ного напряжения (М.Ашкинази, С.Блюмер, И.Эли, 2010). Система STA с технологией
DPSТМ ((Dynamic Pressure SensingTM), обеспечивает врачу-стоматологу постоян-
ную обратную связь, сообщая об уровне давления в течение всей процедуры инъек-
ции. При правильном использовании система STA является инструментом, позволя-
ющим провести безопасную и высокоэффективную анестезию при использовании
сравнительно малых доз местноанестезирующего раствора, что особенно важно для
пациентов групп риска (рис. 11).

Рисунок 11

39
Система STA снабжена звуковыми индикаторами, которые отслеживают
скорость поступления анестетика и его общее количество, введенное в ткани.
Во время использования режима STA обеспечивается звуковой отклик, опре-
деляющий правильное положение иглы в тканях периодонтальных связок при
выполнении интралигаментарной анестезии (Рабинович С.А., Васильев Ю.Л.,
2011) (рис.12).

Рисунок 12
Методика:
Интралигаментарная (PDL) анестезия

Предсказуемость результатов
благодаря технологии DPS
Простота выполнения
Немедленный результат
Отсутствие коллатериальной
анестезии щеки, губы и языка
Отсутствие риска внутрисосуди-
стого введения или тризма муску-
латуры
Отсутствие риска развития тахи-
кардии
Высокая эффекитивность

Данная анестезия не приводит к появлению интенсивной постинъекционной


боли. У детей старше 4-х лет эта анестезия не оказывает повреждающего воз-
действия на зачатки постоянных зубов (за исключением постоянных премоляров)
(рис.13).
Рисунок 13
При лечении ребенка обезболивание
обеспечивается системой StA

40
Современные интралигаментарные шприцы STERINJECT PERI-PRESS (LKB
PRODUCTS) имеют анатомическую форму креста, оснащенного защелкой,
удерживаемой 4-мя пальцами. Шприц позволяет использовать максимальную
мышечную силу руки врача. Продвижение вперед осуществляется с помощью
системы гребенки, позволяющей произвести наибольшее увеличение усилия.
При каждом нажатии на рычаг выводится 0,14 мл раствора. Шприцы LIGMAJECT
(DENTAL HOUSES of Australia) и CITOJECT (BAYER), PAROJECT (RONVIG, Да-
ния) – исполнены в виде авторучки. Связанная с поршнем гребенка действует с
помощью защелки. Каждый шаг движения поршня в шприце LIGMAJECT выво-
дит 0,2 мл раствора, в шприце CITOJECT – 0,06 мл и в шприце PAROJECT – 0,6 мл
раствора анестетика (рис.14).

Рисунок 14

Шприцы для интралигаментарной анастезии

PAROJECT CITOJECT

LIGMAJECT

В настоящее время появились автоматизированные компьютерные карпуль-


ные шприцы. Первый был изобретён в США в 1997 г. компанией “MILESTONE
SCIENTIFIC”. Это автоматизированный компьютерный шприц “WAND” состоит
из блока с индикатором управления, ножной педали, с помощью которой про-
изводится подача анестетика, сетевого шнура и предлагаемого к ним набора
одноразовых систем. Компьютерный шприц позволяет осуществлять безбо-
лезненный вкол, проведение аспирационной пробы и медленное введение ане-
стетика, управляемое компьютерной программой. Медленный ввод препарата
под постоянным давлением способствует более быстрому обезболивающему
эффекту при минимальном количестве анестетика (рис. 15).

41
Рисунок 15
Основные элементы компьютерного шприца «Wand»

1 - микропроцессор;
2 - держатель карпулы;
3 - соединительная трубка;
4 - инъекционная игла;
5 - ручной манипулятор (волшебная палочка);
6 - педаль;

В последние годы было установлено, что вибрационные движения при инъ-


екционном введении анестетика в ткани создают более комфортные условия,
уменьшают болезненные ощущения. В связи с этим созданы специальные на-
садки на карпульные шприцы, создающе вибрацию в момент введения анесте-
тика (например, VibrаJect) или специальные устройства, создающие вибрацию
тканей в момент введения анестетика обычным карпульным шприцем (рис.16).

Рисунок 16
Шприц с установленной системой «VibraJect»

42
Иглы

Для карпульных технологий были разработаны специальные иглы, кото-


рые снабжены канюлей (адаптером) c резьбой, позволяющей фиксировать иглу
к шприцу.
Карпульная игла имеет два острых конца – один для прокалывания пробки
и погружения в карпулу, другой – имеет острый скос для введения в ткани. Не-
которые фирмы на корпусе иглы создают маркировочное пятно, указывающее
врачу направление скоса иглы, что важно знать для безопасного погружения
иглы в ткани (рис.17).
Рисунок 17

Инъекционные иглы

Иглы имеют различную длину от кончика до канюли и диаметр в соответ-


ствии с международным стандартом. Иглы делятся на длинные, короткие и
очень короткие, имеющие различную маркировочную окраску. Длину игл из-
меряют в миллиметрах и в дюймах.
Размеры игл в миллиметрах:
длинные иглы: 32, 35, 38, 42;
короткие иглы: 16, 21, 23, 25;
очень короткие иглы: 8, 10, 12.
В стандартах определен наружный и внутренний диаметр игл и толщина
трубки иглы (G). Однако имеется лишь приблизительное соответствие между
числом G и наружным диаметром иглы.
Для практикующего врача - стоматолога важно знать, что производители
не выпускают длинные иглы с маленьким диаметром, т.к. это делает их непроч-
ными и потенциально опасными. Толстые иглы делают длинными (для прово-
дниковой анестезии), короткими и очень короткими (для внутрипульпарной или
внутрикостной способов анестезии).
Для выполнения различных способов анестезии показаны соответству-
ющие размеры инъекционных игл (см. «Способы местного обезболивания»).
Правильный подбор игл является важным условием безопасности и эффек-
тивности местного обезболивания. Каждый врач должен располагать доста-

43
точным набором игл различного размера для оптимального выбора в каждой
клинической ситуации.
Использование инъекционных игл требует соблюдения следующих правил:
Игла должна быть стерильной. В настоящее время полную гарантию сте-
рильности дает их высокотехнологическая обработка в заводских условиях.
Поэтому необходимо использовать одноразовые иглы в неповрежденной
защитной упаковке, которая должна вскрываться непосредственно перед
инъекцией. В случае, когда у одного и того же пациента необходимо про-
извести несколько инъекций в одно посещение, следует использовать но-
вую иглу, т.к. в процессе предыдущей инъекции кончик иглы, как правило,
деформируется. Повторное применение данной иглы способно повреждать
и рвать ткани по пути продвижения в зону инъекции. При случайном каса-
нии открытой иглы посторонних предметов, она не может считаться сте-
рильной и должна быть заменена.
После завершения инъекции игла должна закрываться колпачком, чтобы
предупредить нечаянный укол медперсонала (врача, медсестры) и возмож-
ное заражение особо опасными инфекциями (ВИЧ, гепатит, сифилис и др.).
Существуют специальные устройства и приспособления, позволяющие за-
щитить руки врача от укола инфицированной иглой (после проведенной
инъекции) при попытке надеть колпачок на иглу. (Рис. 41, 42, 43, 44).
Необходимо выбирать длину иглы с расчетом, что после ее погружения око-
ло 1/3 иглы останется вне тканей. При несоблюдении этого условия велика
опасность поломки иглы, которая, как правило, происходит в месте соедине-
ния с канюлей. При погружении иглы в ткани на всю глубину до канюли, при
случайном движении пациента или руки врача, или изменении направления
иглы в тканях, риск поломки увеличивается.
Риск поломки более толстых игл меньше, в связи с более выраженной
механической прочностью.
Выбор длины иглы и ее диаметр определяет способ анестезии. Для проводни-
ковой анестезии на нижней челюсти рекомендуются иглы диаметром 0,4-0,5
мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и можно легко
провести аспирационную пробу. Для интралигаментарной анестезии исполь-
зуются короткие иглы 10 или 12 мм с диаметром 0,3 мм. Для инфильтрацион-
ной анестезии применяют иглы длиной 16 или 25 мм и диаметром 0,3-0,4 мм.
Для интрасептальной анестезии удобны специальные иглы диаметром 0,4 мм
и длиной 8 мм (фирмы Septodont).

Таким образом, правильный подбор и использование игл имеет большое зна-


чение для повышения эффективности и безопасности местного обезболивания.
Каждый врач должен знать правила и особенности использования игл, а также рас-
полагать достаточным набором игл различных размеров.

44
2.2 Способы местного обезболивания

Классификация способов местного обезболивания в стоматологии


(Рабинович С.А., Московец О.Н., 2002)

Местная
анестезия

Аппликационная
Терминальная Инфильтрационная Регионарная
Поверхностная

Пародонтальные
способы Проводниковая
Интралигаментарная
Интрасептальная

Аппликационная анестезия
Для аппликационной (поверхностной, терминальной) анестезии используют-
ся местные анестетики, хорошо проникающие и пропитывающие поверхностные
слои кожи или слизистой оболочки рта, вызывая обезболивание зоны нанесения
за счет блокирования рецепторов и периферических нервных волокон. Анестети-
ки, отличающиеся хорошей проникающей способностью через неповрежденные
ткани, наносятся на поверхность слизистой в виде раствора, геля, мази, аэрозо-
ля высокой концентрации, чтобы гарантировать обезболивающий эффект, кото-
рый развивается в течение нескольких минут и продолжается до 10 минут. Сто-
матологи используют 10-20% бензокаин (анестезин), 5-10% раствор лидокаина,
5%-ный раствор тримекаина (рис. 18).
Рисунок 18

45
Аппликационная поверхностная анестезия является наиболее безопасным
методом обезболивания, но анестетики, используемые для данного вида обе-
зболивания, нельзя наносить на большие поверхности слизистой оболочки рта
из-за риска возможности всасывания в кровь и развития системного токсиче-
ского действия.
С осторожностью следует применять анестетики в аэрозольной форме, есть
риск передозировки и широкого распыления с возможностью попадания на
кожу лица, в дыхательные пути, с развитием подавления гортанно-глоточного и
рвотного рефлексов.

Показания для аппликационной анестезии:


для обезболивания места инъекции, когда в зону планируемого вкола иглы,
анестетик наносится на аппликаторе или ватном тампоне на 2-3 минуты. Пе-
ред инъекцией следы аппликационного анестетика должны быть удалены или
смыты водой для предотвращения системного действия;
удаление временных зубов с физиологической резорбцией;
вскрытие подслизистого или пародонтального абсцесса;
удаление наддесневого камня (обезболивание десневого края);
снятие оттисков после препарирования зубов под ортопедические конструкции;
для снижения рвотного рефлекса при снятии оттисков;
для обезболивания слизистой оболочки полости рта при эрозивно-язвенных
поражениях. Используются преимущественно препараты лидокаина или ане-
стезина.

Инфильтрационная анестезия

Под техникой инфильтрационной анестезии понимают пропитку анестетиком


тканей в области предполагаемого обезболивания с целью блокады нервных
образований. В амбулаторной стоматологии - это наиболее распространенный
способ обезболивания, используемый для работы на мягких тканях челюст-
но-лицевой области, при операциях на альвеолярном отростке, при удалении и
лечении зубов. Инфильтрационная анестезия может выполняться с введением
анестетика и созданием депо под- и внутри слизистой оболочки, наднадкост-
нично, в периодонтальную щель и при внутрикостном введении.

Методы инфильтрационной анестезии


Инфильтрационная анестезия по переходной складке
При инфильтрационной анестезии создается депо анестетика в подслизи-
стом слое переходной складки преддверия полости рта. На верхней челюсти
зона депо ориентируется несколько выше проекции корней зубов, а на нижней
челюсти – чуть ниже проекции корней зубов (рис.19).

46
Рисунок 19

Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти

Алгоритм проведения инфильтрационной анестезии:


пальцами левой руки, шпателем или стоматологическим зеркалом широко
отводят губу для обзора и подхода к переходной складке;
наносят (через 2-3-минуты удаляют) поверхностный анестетик в зону пред-
полагаемого вкола иглы;
иглу вводят под углом 450 к кости альвеолярного отростка под слизистую
оболочку переходной складки;
скос иглы должен быть ориентирован на кость, не касаясь надкостницы;
анестетик вводят медленно, продвигая иглу вдоль альвеолярного отростка;
для того, чтобы отвлечь внимание пациента и снизить болевые ощущения при
инъекции, рекомендуется пациенту сделать глубокий вдох, а врач легким дви-
жением пальцев сдавливает губу во время вкола иглы.

Инфильтрационная анестезия на небе


Инфильтрация анестетика на нёбе проводится только в зону наличия под-
слизистого слоя. Небольшое количество подслизистого слоя, где проходят нерв-
ные волокна, имеется на границе неба с альвеолярным отростком верхней че-
люсти и в зоне небного отверстия. Количество вводимого анестетика в данные
участки неба не должно превышать 0,5 мл.

Инфильтрационная анестезия
альвеолярного отростка с язычной стороны

При необходимости инфильтрации альвеолярного отростка с язычной стороны,


где проходят периферические веточки язычного нерва, вкол иглы проводится в ме-
сте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область.
Количество анестетика не должно превышать 0,2-1,0 мл

47
Интралигаментарная (пародонтальная) анестезия
Интралигаментарная анестезия (пародонтальная) является разновидностью ин-
фильтрационного метода обезболивания и осуществляется путем введения анесте-
зирующего раствора через десневой желобок в периодонт под давлением, преодоле-
вая сопротивление тканей (рис.20).
Рисунок 20
Интралигаментарная анестезия на нижней челюсти

Французский дантист Nogue в 1907 году теоретически обосновал возможность


осуществления этой анестезии. Но клинические испытания, предпринятые Chompre
(1920), Bordin C. (1924) и др. при операции удаления зуба, не дали положительных
результатов. Для осуществления интралигаментарной анестезии требовался специ-
альный инструментарий.
Французскому стоматологу Lafargue R. (1969, 1973) принадлежит заслуга пере-
смотра методики анестезии и создания специального инъектора, который был по-
ложен в основу шприцев нового поколения. Но данное устройство было очень слож-
ным и неудобным в использовании, поэтому оно не получило широкого применения.
Однако создание гидравлического шприца и тонких игл ознаменовало новый этап в
развитии интралигаментарного метода обезболивания.

Показания к проведению интралигаментарной анестезии


Лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений.
Препарирование твердых тканей зубов под несъемные ортопедические кон-
струкции.
Как дополнительный метод при недостаточной эффективности проводниково-
го способа обезболивания моляров на нижней челюсти.

48
Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии
Неудовлетворительная гигиена полости рта.
Воспалительные заболевания тканей пародонта и периодонта.
Эндокардит в анамнезе (Rah R. et al., 1986).
Наличие неминерализованного зачатка постоянного зуба при обезболивании
временного зуба.
Для проведения анестезии используются иглы длиной 8, 10, 12, 16 мм и диа-
метром 0,3 мм).

Алгоритм проведения интралигаментарной анестезии:


удаление налета и антисептическая обработка (0,06%-ным раствором хлор-
гексидина биглюконата) десневой бороздки и поверхности обезболиваемого
зуба перед инъекцией;
проведение инъекций у каждого корня с апроксимальных (медиальной и дис-
тальной) поверхностей зуба. Инъекцию нельзя проводить в области бифурка-
ции и с вестибулярной поверхности;
иглу направляют срезом к поверхности корня под углом 30 градусов к цен-
тральной оси зуба. Игла, скользя по поверхности зуба, прокалывает десневую
бороздку, продвигается на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения со-
противления тканей. После этого можно выводить раствор путем нажатия на
рычаг инъектора. Каждую порцию раствора (0,06-0,07 мл) выводить медлен-
но, в течение 10-15 сек. Объем анестезирующего раствора на каждый корень
составляет 0,12-0,18 мл. Интервал введения между каждой порцией раствора
составляет 10-15 сек;
количество инъекций соответствует числу корней зуба;
по окончании инъекции иглу извлекают спустя 10-15 сек с целью предотвраще-
ния вытекания раствора. Ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба указыва-
ет на правильность проведения анестезии.
Обезболивание наступает через 15-20 сек после проведения анестезии. Дли-
тельность анестезии составляет 1-3 мин. при использовании анестетика без ва-
зоконстриктора и 20-30мин. при применении артикаинсодержащих анестетиков
с адреналином (рис.21).

Интралигаментарная анестезия

Преимущества интралигаментарной анестезии


Безболезненное проведение анестезии.
Быстрое наступление анестезии (через 15-45 сек. с момента введения анесте-
тика).
Длительность обезболивания (20-30 мин.) достаточна для проведения основных
амбулаторных стоматологических вмешательств.
Минимальный расход местного анестетика.

49
Рисунок 21

Интралигаментарная анестезия является высокоэффективным способом обе-


зболивания, простым по технике выполнения и комфортным для пациента как во вре-
мя инъекции, так и после окончания ее действия. Однако высокая распростра-
ненность и интенсивность поражения тканей пародонта всех возрастных групп
населения не позволяет широко использовать ИЛА-метод как основной способ
обезболивания. Чаще эту анестезию используют как дополнительный метод при
недостаточной эффективности проводниковой анестезии при лечении пульпита
нижних моляров (Макеева И.М. с соавт., 2011).

внутрипульпарная анестезия
Внутрипульпарная анестезия является разновидностью инфильтрационной
анестезии.
Чаще данный способ применяется как дополнительный при лечении пульпи-
та и наличии вскрытой пульпы. Однако перед погружением иглы в пульпу реко-
мендуется на точку вкола нанести тампон, смоченный 10%-ным лидокаином или
другим аппликационным анестетиком.

Интрасептальная анестезия
Интрасептальный (внутриперегородочный) способ является разновидно-
стью инфильтрационной анестезии и состоит во введении местнообезболива-
ющего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов (рис 22).

50
Рисунок 22
Интрасептальная анестезия на верхней челюсти

Интрасептальная анестезия на нижней челюсти

Механизм действия интрасептальной анестезии основан на распростра-


нении местнообезболивающего раствора по кровеносным сосудам пародонта
и костномозговых пространств вокруг лунок зубов, где расположены нервные
волокна периодонта и пульпы.

Показания к интрасептальной анестезии


Лечение кариеса и его осложнений.
Препарирование твердых тканей зубов под ортопедические конструкции.
Удаление зубов.

Противопоказания к проведению интрасептальной анестезии


Воспалительные заболевания слизистой оболочки рта, пародонта и перио-
донта.

Для интрасептальной анестезии используются иглы длиной 8-10 мм и диа-


метром 27 G (Ø 0,4см).

51
Алгоритм проведения интрасептальной анестезии:
короткая игла вводится в костную ткань межзубной перегородки. Как прави-
ло, костная ткань перегородки расположена на 2–4 мм ниже выступа десны,
но при заболеваниях пародонта это расстояние может значительно изме-
няться. Более точное расположение перегородки определяют по рентгенов-
ским снимкам;
игла прокалывает десну в основании десневого сосочка с вестибулярной
(язычной) поверхности под углом 90° к поверхности на равном расстоянии
между соседними зубами. Вкол иглы ориентирован на попадание в вер-
хушку межзубной перегородки;
после введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта
с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань
межзубной перегородки на глубину 1–2 мм. Наличие сопротивления — при-
знак того, что раствор вводят не в мягкие ткани, а в кость. Во время введения
раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит,
следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину;
медленно вводят 0,2–0,4 мл раствора.

Преимущества интрасептальной анестезии


Простота проведения интрасептальной анестезии с небольшим количеством
вводимого анестетика (0,4–0,6 мл).
Быстрый и глубокий обезболивающий эффект, который наступает в течение
одной-трех минут и длится около 35-40 минут.
Редкое возникновение местных и системных постинъекционных осложнений
(например, отсутствие онемения мягких тканей и др.).
Проведение анестезии возможно традиционным инъектором.

Недостатки интрасептальной анестезии


Ограниченная область обезболивания, захватывающая только соседние
с местом инъекции ткани.
Непродолжительный период анестезии пульпы зубов.
Неприятный привкус во рту, возникающий при случайном вытекании местноане-
стезирующего раствора из места его введения.
Невозможности доступа к проведению инъекции (при лечении моляров).
На основе интрасептальной и поднадкостничной анестезии нами была раз-
работана модификация метода, позволяющая достаточно просто и эффектив-
ного достичь обезболивания моляров нижней челюсти, что является большой
проблемой в амбулаторной стоматологической практике (Анисимова Е.Н. с со-
авт. , 2011).
Разработанная нами методика заключается во введении местного анестети-
ка в область зубодесневых сосочков. С медиальной и дистальной поверхности
зуба с щечной и язычной сторон условно зубодесневой сосочек принимают за
равнобедренный треугольник и в его середину делают вкол короткой иглы под
углом 900 до упора с костью, затем вводят 0,1 мл анестетика, после которого
наступает обескровливание тканей пародонта, клинически определяемое побе-
лением десны вокруг места инъекции, что может служить индикатором правиль-

52
ного введения местноанестезирующего препарата (рис. 23).
Для лечения кариеса в 85 ±1.8% случаев достаточно введение препарата
лишь с вестибулярной стороны.
Эффективность данной анестезии при лечении моляров нижней челюсти со-
ставляет при препарировании тканей по поводу лечения кариеса – 90 ±2,8%
при депульпировании - 81 ±1.5% Длительность всех манипуляций не превышала
15-20 мин, и была достаточна для проведения указанных вмешательств.
Рисунок 23

Проводниковая анестезия
Под техникой проводниковой анестезии понимают создание депо анестетика
вокруг костных отверстий, через которые нервы выходят из кости или вступают
в нее, а также в клетчаточных пространствах, в которых находятся нервные
стволы, для наступления их блокады, и, как следствие, обезболивания иннерви-
руемой зоны. На эффективность проводникового обезболивания в значитель-
ной степени влияет правильное определение места вкола, выбор кратчайшей
траектории продвижения иглы к нерву, точность введения раствора анестетика
вблизи нерва и инструментальное оснащение врача-стоматолога. Здесь очень
важны знания и практические навыки, особенно у молодого врача.

Преимущества проводниковых способов местного обезболивания


Осуществление множественных удалений и лечение группы рядом стоящих
зубов с одной стороны челюсти.
Проведение хирургических вмешательств в условиях воспаления (введение
анестетика вне очага воспаления).

Однако необходимо учитывать, что нерв находится в составе сосудистого пучка, по-
этому вероятность внутрисосудистого попадания местноанестезирующего раствора,
как правило, содержащего вазоконстриктор, велика.
Для выявления возможного попадания иглы в сосуд проводится аспи-
рационная проба. Проведение аспирационных проб при примене-
нии проводниковых способов обезболивания является обязательной!

53
Методика проведения аспирационной пробы
После введения иглы в ткани перед впрыскиванием анестетика поршень
инъектора оттягивают на себя, появление крови в карпуле свидетельствует
о попадании в кровеносный сосуд, иглу слегка выводят и меняют ее направление.
Частота положительных аспирационных проб по данным различных авторов со-
ставляет от 7-25% в зависимости от используемых способов.

Местная проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва и его ветвей


Верхнечелюстной нерв, вторая ветвь тройничного нерва, толщиной 2,5 – 4,5 мм,
выходит из полости черепа через круглое отверстие основной кости в крылонебную
ямку и там делится на основные ветви: скуловую, крылонебную, подглазничную, а
также верхние луночковые нервы (задние, средние и передние зубные сплетения),
которые и осуществляют иннервацию слизистой оболочки альвеолярного отростка,
твердого и мягкого неба верхней челюсти, твердых тканей и пульпы зубов.

На верхней челюсти используются проводниковые способы обезболивания:


в области больших небных отверстий (палатинальная анестезия);
в области резцового отверстия (резцовая анестезия);
в области подглазничного отверстия (инфраорбитальная анестезия);
в клетчатке крыловидно-небной ямки (туберальная анестезия);

Палатинальная анестезия
Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие, располага-
ющееся на уровне второго или третьего моляра на расстоянии 5 мм спереди от
заднего края твердого неба. Большой небный нерв можно блокировать в любой
точке, расположенной спереди от большого небного отверстия. Зона обезболива-
ния будет зависеть от места вкола иглы и локализации депо анестетика (рис. 24).

Рисунок 24
Палатинальная анестезия

Для проведения палатинальной анестезии используется игла длинной 16-


25 мм, диметром Ø3 мм.

54
Алгоритм проведения палатинальной анестезии:
пациент широко открывает рот;
игла вводится в мягкие ткани над твердым небом до кости;
игла продвигается вверх, кзади, кнаружи до кости;
проводится аспирационная проба;
в клетчатку вводят медленно до 0, 5 мл раствора анестетика.
Не рекомендуется вводить большое количество раствора, так как это приво-
дит к распространению его на мягкое небо, в результате чего появляется кратко-
временное нарушение глотания, позывы к рвоте.
Зона обезболивания ограничена спереди линией, соединяющей клыки, сза-
ди – задним краем твердого неба, по бокам – срединным небным швом и греб-
нем альвеолярного отростка.
При блокаде большого небного нерва осложнения встречаются редко.

Резцовая анестезия
Носонебный нерв выходит из резцового отверстия, которое располагается
на средней линии неба на расстоянии 10 мм от центральных резцов в проекции
резцового сосочка. Чаще всего зона иннервации ограничивается центральными
резцами, но иногда распространяется до первых премоляров (рис. 25).

Рисунок 25

Резцовая анастезия

55
Для проведения резцовой анестезии нужна игла длиной 12-16 мм и диаме-
тром 0, 3 мм.

Алгоритм проведения резцовой анестезии:


пациент максимально широко открывает рот и запрокидывает голову;
иглу вводят у основания резцового сосочка;
иглу продвигают в резцовое отверстие и канал на глубину 5 мм (или до кон-
такта с костью);
аспирационная проба;
медленно вводят анестетик (0,3–0,5мл) под незначительным давлением.
Зона обезболивания при резцовой анестезии - десна в области резцов и сли-
зистая оболочка с надкостницей переднего отдела твердого неба.

Туберальная анестезия (внутриротовая)


Способ показан при обезболивании хирургических вмешательств на верх-
ней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров (удалении зубов,
доброкачественных опухолей и опухолеподобных новообразований).
Для проведения туберальной анестезии используется игла длинной 42 мм,
диметром Ø 0,4 мм. (рис. 26)
Рисунок 26

Туберальная анестезия. внутриротовой доступ.

Алгоритм проведения туберальной анестезии:


пациент открывает рот нешироко;
щеку отводят шпателем и намечают точку вкола;
иглу вводят несколько кнаружи от переходной складки слизистой оболочки над
вторым моляром;
иглу продвигают кверху, кзади и медиально не глубже 15 мм по бугру верхней
челюсти. Для уменьшения риска осложнений инъектор рекомендовано отво-
дить в сторону;
аспирационная проба;
вводится анестетик (1,5 – 1,7 мл). Блокада задних верхних альвеолярных не-
рвов наступает через 5-10 минут. Обезболиваются верхние коренные зубы,
кроме первого моляра, так как он часто дополнительно иннервируется веточ-
ками средних альвеолярных нервов. В таком случае потребуется комбинация
56
с инфильтрационной анестезией.
При использовании туберальной анестезии высока опасность повреждения
иглой сосудов крыловидного венозного сплетения – частота положительных аспира-
ций составляет от 12-18%. Нередким осложнением является образование гематомы,
которая может инфицироваться, приводя к постинъекционному абсцессу.
Погрешности, допущенные при выборе места вкола или траектории продвижения
иглы, могут ограничить распространение анестетика по бугру верхней челюсти, а
его депо образуется в толще латеральной крыловидной мышцы, что приводит к по-
явлению боли и ограничению открывания рта. А при попадании раствора анестетика
в толщу жирового тела блокада нервных волокон может вообще не произойти.
Внутрисосудистое попадание препарата вызывает побледнение кожи лица на
стороне обезболивания, при глубоком продвижении иглы и распространению ане-
стетика к зрительному нерву описаны случаи кратковременной слепоты и диплопии.

Таким образом, высокая степень риска возникновения осложнений не позволяет ре-


комендовать туберальную анестезию к использованию в амбулаторной стоматологи-
ческой практике.

Но в случаях воспаления (например, периостит) рекомендуется использование


туберальной анестезии с внеротовым доступом по Егорову П.М.

Туберальная анестезия (внеротовой доступ)


Преимуществами внеротового способа блокады задних верхних альвеолярных
нервов являются доступность операционного поля для обзора и манипуляций иглой,
появление условий для надежной стерилизации места вкола иглы, которую продви-
гают по прямой линии, тем самым уменьшая риск ее перелома (рис.27, 28).

Рисунок 27

Туберальная анестезия. Внеротовой доступ.

57
Рисунок 28

Для проведения туберальной анестезии при внеротовом доступе используется


игла длинной 35-42 мм, диметром Ø 04 мм.

Алгоритм проведения туберальной анестезии при внеротовом доступе:


определение индивидуальной глубины расположения задних верхних альвео-
лярных нервов у бугра верхней челюсти.
Возможно использование 2-х способов:
у больного линейкой измеряется расстояние от нижнего наружного угла глаз-
ницы до передненижнего угла скуловой кости.
ногтевая фаланга указательного пальца левой руки устанавливается в нижнем
латеральном углу глазницы, а большой палец той же руки отмечает передний
нижний угол скуловой кости. Расстояние между этими точками отмечается на
игле шприца стерильным резиновым кольцом.
обработать место вкола спиртом;
вкол иглы производится в передний нижний угол скуловой кости;
игла продвигается под скуловую кость по прямой линии на отмеченную глубину
под углом 900 к франкфуртской горизонтали и к 45 градусам срединной саги-
тальной плоскости (франкфуртская горизонталь на коже лица определяется ли-
нией, проведенной от проекции зрачка на нижний глазничный край до козелка
уха). Игла проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, жировое тело
щеки до бугра верхней челюсти;
аспирационная проба;
у бугра верхней челюсти вводится анестетик.
При проведении этого способа блокады игла проходит по слабо васкуляри-
зированной подкожно-жировой клетчатке и жировому телу щеки, поэтому риск
повреждения крупных сосудов минимален.

Инфраорбитальная анестезия (внутриротовой способ)


При проведении подглазничной анестезии блокируются передние и средние
верхние луночковые нервы и периферические ветви подглазничного нерва. Это

58
проявляется обезболиванием соответствующей половины верхней губы, боко-
вой поверхности носа, верхнего отдела щеки, нижнего века, слизистой оболочки
преддверия полости рта в пределах фронтальных зубов и премоляров, блокиру-
ются резцы, клыки и первый премоляр (рис.29).

Рисунок 29

Инфраорбитальная анестезия. внутриротовой доступ.

Целевым пунктом анестетика является нижнеглазничное отверстие, которое


располагается на 5 мм ниже середины нижнеглазничного края.
Для проведения инфраорбитальной анестезии необходима игла длиной 25-
35 мм, диаметром 0,4 мм.

Алгоритм проведения инфраорбитальной анестезии:


верхнюю губу отводят вверх и вперед;
игла вводится в переходную складку слизистой оболочки над боковым верхним
резцом соответствующей стороны;
игла продвигается вверх, кзади и кнаружи на 1,5-2 см по направлению к нижне-
глазничному отверстию;
аспирационная проба;
выводится анестетик объемом 1,5 – 2 мл.
Осложнением инфраорбитальной анестезии является образование гематом
в подглазничной области и травматический неврит, так как игла проходит по
ходу расположения подглазничных, угловых и лицевых артерий и вен. При на-
личии воспалительного процесса в области переходной складки верхней челю-
сти рекомендуется использование инфраорбитальной анестезии внеротовым
доступом.

Инфраорбитальная анестезия (внеротовой способ)


Подглазничная анестезия внеротовым способом технически проще прово-
дима и безопаснее, чем внутриротовой вариант, так как игла проходит более
короткий путь (рис. 30).

59
Рисунок 30

Для проведения инфраорбитальной анестезии внеротовым доступом ис-


пользуется игла длинной 25 мм, диаметром Ø 0,3-0,4 мм.

Алгоритм проведения анестезии:


врач находится справа от больного;
определить проекцию подглазничного отверстия на коже. Для этого следует про-
щупать подглазничный шов указательным пальцем левой руки. Искомое отвер-
стие, как правило, располагается на 5-8 мм ниже шва;
обработать кожу спиртом;
вкол иглы на 5-10 мм ниже и медиальнее проектируемой точки подглазничного
отверстия;
иглу продвигают по направлению к подглазничному отверстию до упора в кость;
аспирационная проба;
введение анестезирующего раствора и создание депо анестетика;
Для достижения анестезирующего эффекта нет необходимости продвигать
иглу в канал, так как это неминуемо приводит к повреждению нерва и сосу-
дов, тем более при применении современных высокоэффективных анестети-
ков. Этот риск оправдан только при диагностике и лечении невралгии подглаз-
ничного нерва.
Наиболее частыми осложнениями являются повреждение угловых, подглаз-
ничных и лицевых артерий и вен, приводящее к образованию гематом в под-
глазничной области, которые рассасываются через 5-7 дней.

В настоящее время с появлением высокоэффективных анестетиков (в т.ч. артикаин-


содержащих) необходимость в проведении проводниковой анестезии на верхней че-
люсти в условиях амбулаторного стоматологического приема значительно снижена.

60
Это определяется анатомической особенностью строения верхней челюсти –
тонкой кортикальной пластинкой и пористым строением кости, что позволяет
анестетику диффундировать вглубь кости и обеспечивать обезболивание кост-
ной ткани и зубов при внутрислизистом и поднадкостничном введении пре-
парата. Трудности с распространением анестетика могут возникнуть только
в области скуло-альвеолярного гребня, который определяется как контрафорс
с повышенной плотностью кости в области первого моляра верхней челюсти.
Для повышения эффективности обезболивания в этой области возможно про-
ведения двух инъекций – до и после контрафорса.
Таким образом, использование инфильтрационного способа обезболивания
на верхней челюсти эффективно и безопасно.

Местная проводниковая анестезия нижнечелюстного нерва и его ветвей


Нижнечелюстной нерв (n. Mandibularis) толщиной 3,5-7,5 мм, выходит из
полости черепа через овальное отверстие, вступает в подвисочную ямку и там
делится на 13 ветвей.
Для достижения блокады нижнечелюстного нерва местнообезболивающий
препарат возможно ввести около овального отверстия, в область нижнечелюст-
ного отверстия, в клетчатку крыловидно-челюстного и крыловидно-височного
пространства. Для блокады подбородочной ветви нижнечелюстного нерва ане-
стетик вводят в область подбородочного отверстия.
Для врача-стоматолога амбулаторного приема интерес представляют такие
ветви нижнечелюстного нерва, как щечный, язычный и нижний альвеолярный.
Щечный нерв на уровне нижнечелюстного валика располагается в клетчатке
щечной области. Иннервирует мягкие ткани от крыла носа до середины нижней губы.
Но по данным ряда авторов, в 12% случаев слизистая оболочка не иннервируется.
Язычный нерв проходит по переднему отделу крыловидно-челюстного про-
странства, по внутренней поверхности нижней челюсти, огибает проток подче-
люстной слюнной железы, вступает в язык и распространяется в его передней
и средней третях. Язычный нерв иннервирует слизистую оболочку дна полости
рта, надкостницу и десну с язычной стороны нижней челюсти. Веточки язычного
нерва проникают в тело нижней челюсти через мелкие костные отверстия на
уровне третьего моляра. Обнаружены и многочисленные анастомозы веточек
язычного нерва с веточками нижнего альвеолярного нерва.
Нижний альвеолярный нерв – самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва
(толщина до 4 мм). Отделившись от нижнечелюстного ствола, проходит через
межкрыловидный клетчаточный промежуток в крыловидно-челюстное клетча-
точное пространство, пройдя вдоль внутренней поверхности ветви нижней че-
люсти, вступает в нижнечелюстной канал, где от него отходят веточки к боковым
зубам, периодонту и мягким тканям нижней челюсти с вестибулярной стороны.
У ментального отверстия нижний альвеолярный нерв разделяется на под-
бородочный нерв и резцовую ветвь. Выйдя из нижнечелюстного канала, подбо-
родочный нерв распадается на ряд веточек, которые иннервируют десну и сли-
зистую оболочку фронтального отдела и преддверия полости рта, а также кожу
нижней губы и подбородка.
Резцовый нерв иннервирует клыки и резцы нижней челюсти и фронтальный
отдел альвеолярного отростка. В данном отделе нередки анастомозы с одно-

61
именными веточками нижнего альвеолярного нерва противоположной стороны
нижней челюсти. Редко, но встречаются связи нижнего альвеолярного нерва
с барабанной струной.
Большое практическое значение для врача-стоматолога имеет знание осо-
бенностей строения и топографии крыловидно-челюстного пространства, так
как в нем располагаются ветви нижнечелюстного нерва.
Крыловидно-челюстное пространство располагается ниже подвисочной ямки
между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхно-
стью медиальной крыловидной мышцы. Слизистая оболочка и щечная мышца
отделяют это пространство от ротовой полости. От подвисочной ямки крыловид-
но-челюстное пространство отделено латеральной крыловидной мышцей. Сза-
ди пространство ограничено околоушной слюнной железой. На размеры крыло-
видно-челюстного пространства влияют количество жировой клетчатки, степень
развития челюстей и мускулатуры и анатомия строения нижней челюсти.
Однако, ограничить распространение анестетика в области крыловидно-че-
люстного пространства может межкрыловидная фасция, которая располагается
между основанием черепа, нижней челюстью и крыловидным отростком основной
кости. Нижний альвеолярный нерв проходит через межкрыловидную фасцию в кры-
ловидно-челюстное пространство. Язычный нерв располагается медиальнее фас-
ции. Щечный нерв находится между головками латеральной крыловидной мышцы.
Эффективность обезболивания ветви нижнечелюстного нерва главным об-
разом зависит от правильного учета индивидуальных особенностей анатомии
нижней челюсти и окружающих мягких тканей. Костные выступы являются на-
дежными ориентирами при определении места вкола и глубины погружения
иглы в ткани. Но в связи с тем, что анатомия строения челюстей, межклеточных
пространств, мягких тканей очень вариабельна, и на это влияет много факторов,
выработать четкие закономерности затруднительно. Можно выработать лишь
основные принципы для выбора траектории введения анестетика, которые бу-
дут индивидуализированы в каждом конкретном случае.
Многие авторы разрабатывали способы наиболее безопасных доступов для
проведения проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия.
Показаниями для проведения проводникового обезболивания нижнечелюст-
ного нерва являются лечение и удаление жевательных зубов нижней челюсти,
хирургические вмешательства на альвеолярном отростке.

Методы проводниковой анестезии на нижней челюсти.


Мандибулярная анестезия.
Этот метод позволяет выключить нижний альвеолярный и язычный нервы.
Для выполнения этой анестезии нужно учитывать расположение нижнечелюст-
ного отверстия (от переднего края ветви нижней челюсти на расстоянии 15 мм,
от заднего – 13 мм, от вырезки нижней челюсти – 22 мм, от основания нижней
челюсти – 27 мм). У взрослого человека это расположение часто соответствует
уровню жевательной поверхности моляров нижней челюсти. Спереди вход в ка-
нал прикрыт костным выступом – язычком нижней челюсти, поэтому анестетик
следует вводить на 1 см выше уровня отверстия и создать его депо в клетчатке,
окружающей ствол нижнего альвеолярного нерва.

62
Анестезия проводится при широко открытом рте. Предварительно пальцем
прощупывают наружный косой гребень нижней челюсти в области жевательных
зубов, который, продолжаясь кзади, выводит на передний край ветви нижней
челюсти к ретромолярной ямке.
Для выполнения мандибулярной анестезии требуется игла длиной 35-42 мм
и диаметром 0,4-0,5 мм.
Рисунок 31
Мандибулярная анестезия

Алгоритм проведения мандибулярной анестезии следующий:


инъектор располагают на премолярах противоположной стороны;
вкол иглы проводят на 1 см выше жевательной поверхности моляров нижней
челюсти;
игла продвигается до кости на глубину около 6 – 7,5 мм. Вводится анестетик
в объеме 0,3-0,5 мл (выключается язычный нерв). Далее шприц медленно
разворачивают на уровень резцов и продвигают иглу вдоль кости вглубь на
20 -25 мм;
на данном этапе проводится аспирационная проба;
вводится оставшийся объем анестетика.
Обезболивание нижнеальвеолярного нерва при мандибулярной анестезии
наступает через 10 минут при использовании лидокаина, и через 5-7 минут – при
работе с артикаинсодержащими анестетиками.
Недостатки мандибулярной анестезии
В основе ориентиров лежат средние анатомические данные, которые неред-
ко отсутствуют или слабо выражены.
Высота коренных зубов, альвеолярного отростка у различных людей неоди-
накова.
Пародонтит, полное или частичное удаление зубов, приводящее к атрофии
тела нижней челюсти, аномалии прикуса, пространственное расположение
ветвей нижней челюсти и другое изменяют анатомические соотношения,
что неизбежно затрудняет выполнение анестезии.
Перечисленные недостатки могут становиться главными причинами возникно-
вения ошибок, неудач и осложнений при выполнении мандибулярной анестезии.

63
Торусальная анестезия
(в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему)
Торус нижней челюсти – выступ на внутренней поверхности ветви нижней че-
люсти, образованный слиянием костных гребешков, идущих книзу от венечного
и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти.
Под торусом располагается нижнечелюстное отверстие. В рыхлой клетчатке
окружающей торус, располагаются три нерва: язычный, нижний альвеолярный,
щечный. Депо анестетика в данной области обеспечивает выключение чувстви-
тельности трех нервов.
Проведение данной анестезии возможно при совершенно свободном и пол-
ном открывании рта и важно следить за тем, чтобы во время введения анестети-
ка он был открыт максимально широко.
Желобок, расположенный латеральнее по крыловидно-нижнечелюстной
складке, приблизительно на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего мо-
ляра является анатомическим ориентиром в полости рта.
Для проведения торусальной анестезии необходимо использовать иглу дли-
ной 35-42 мм и диаметром 0,4-0,5мм.

Алгоритм проведения торусальной анестезии:


инъектор располагается на уровне второго или третьего моляра с противополож-
ной стороны. Вкол иглы проводят перпендикулярно к слизистой щеки в область
желобка и на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров. Иглу про-
двигают до касания с костью на глубину 1 - 2см. Проводят аспирационную пробу;
вводят анестетик в объеме 1,5 мл. При выведении иглы инъецируют до 0,5 мл
анестетика для выключения язычного нерва;
В связи с особенностями анатомии расположения веточек щечного нерва,
обезболивание зоны иннервации данного нерва наступает не всегда. В этом
случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в обла-
сти операционного поля.

Недостатки торусальной анестезии


Врач неясно представляет конечный пункт для продвижения иглы, так как
нижнечелюстное возвышение (желобок) закрыто мягкими тканями и его
пальпация невозможна.

Обезболивание по Гоу-Гейтсу (1973)


(в модификации Рабиновича С.А., Московца О.Н., 1999)
Это оригинальный способ мандибулярной анестезии с использованием вне-
ротовых ориентиров (рис. 32,33).
Целевым пунктом для проведения этой анестезии является шейка сустав-
ного отростка ветви нижней челюсти, где проходит ствол нижнего челюстного
нерва. Депонирование анестетика в этой зоне приводит к блокаде нерва и его
ветвей, а также язычного и щечного нервов.
Ориентиром в полости рта является медиальная часть крыловидно-височно-
го углубления – слизистая оболочка под медиально-небным бугорком второго
моляра верхней челюсти (на 1,0-1,5 см выше, чем при классической методике

64
Рисунок 32 Рисунок 33

мандибулярной анестезии).
Особенностью методики анестезии по Гоу-Гейтсу является положение па-
циента во время обезболивания: голова пациента находится в горизонтальном
положении, слегка наклонена к врачу. Врач, в свою очередь, располагается спе-
реди справа от пациента. Рот должен быть открыт как можно шире так, чтобы
мыщелковый отросток принял фронтальное положение и оказался еще ближе к
нижнечелюстному нерву.
Для проведения этой анестезии нужна игла длиной не менее 35 мм и диа-
метром 0,4-0,5мм.

Алгоритм проведения анестезии по Гоу-Гейтсу:


шприц располагается с противоположной стороны в зоне клыка нижней че-
люсти (угла рта);
плоскость продвижения иглы в полости рта соответствует условной линии
проведенной по щеке от угла рта к козелку уха. С целью упрощения поиска
направления иглы, больного просят поместить палец в наружный слуховой
проход. Так же можно для этой цели использовать пластмассовый чехол от
инъекционной иглы. Наличие внеротового ориентира является неоспори-
мым преимуществом методики;
игла вводится в слизистую оболочку под медиально-небным бугорком второго
моляра верхней челюсти (на 1,0-1,5 см выше, чем при классической методике
мандибулярной анестезии);
иглу продвигают в мягкие ткани вверх и кнутри в крыловидно-челюстное про-
странство, медиальнее сухожилия височной мышцы до кости (шейка сустав-
ного отростка, где располагается указательный палец левой руки врача), слег-
ка отступают от кости;
проводят аспирационную пробу и вводят весь объем анестетика. Глубина про-
движения иглы составляет в среднем 20-25 мм;
после проведения анестезии пациент держит рот открытым течение еще 1-2
минуты для лучшей диффузии анестетика в клетчатку окружающую ствол
нерва;
Обезболивание по методике Гоу-Гейтса проводится у взрослых и детей по-
сле 12 лет.
Успешность достижения эффективного обезболивания при этой техники
65
анестезии выше (90-97%), чем при классической блокаде нижнего альвеоляр-
ного нерва.
Эта методика отличается безопасностью проведения и меньшим количе-
ством осложнений – положительная аспирационная проба составляет 1,6-1,9%
(почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии). Проведением
анестезии по Гоу-Гейтсу удается достигнуть обезболивания не только нижнего
альвеолярного, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов
и щечного нерва (в 65-75%).
Продолжительность анестезии по Гоу-Гейтсу более длительная. Данный ме-
тод обезболивания применяется пока достаточно редко. Показанием к его про-
ведению могут служить неудачи при других способах мандибулярной анестезии.

Недостатки методики анестезии по Гоу-Гейтсу


Медленное наступление эффекта обезболивания, что связано с большой тол-
щиной нервных стволов в области депонирования анестетика.
Для достижения стабильного успеха анестезии врачу требуется достаточная
практика в определении целевого пункта и продвижения к нему иглы.

Мандибулярная анестезия по Егорову П.М.


Особенностью методики является рекомендация автора Егорова П.М. (1972)
проводить анестезию, определяя пальцами левой руки врача нужные ориентиры
(рис. 34, 35, 36).
Рисунок 34

Целевым пунктом введения анестетика является нижнечелюстное отверстие,


где обеспечивается выключение чувствительности в зоне иннервации нижнего
альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior). При успешном проведении методики
блокируется нижний альвеолярный и язычный нервы, реже – щечный.
На коже лица в области ветви нижней челюсти определяют проекцию крыло-
видно-нижнечелюстного пространства и верхнего края нижнечелюстного отвер-
стия. При широко открытом рте измеряют расстояние между нижнем краем ску-
ловой дуги (пятый палец) и нижним краем тела нижней челюсти (второй палец),
а также между передним и задним краями ветви (первый и четвертый пальцы
соответственно). Пересечение этих ориентирных линий делит ветвь нижней че-
66
Рисунок 35
Межмышечный треугольник - ориентир для
анестезии по Егорову П.М. (1972г.)

Рисунок 36

люсти на четыре квадранта. В верхнелатеральном квадранте фиксируют палец,


что соответствует проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства над
нижнечелюстным отверстием (это место соответствует положению третьего
пальца руки автоматически).
Для проведения мандибулярной анестезии по Егорову П.М. требуется игла
длиной 35-42 мм и диаметром 0,4-0,5мм.

Алгоритм проведения мандибулярной анестезии по Егорову П.М.:


ось шприца направлена на область нижнечелюстного отверстия в крыловидно-
нижнечелюстном пространстве, проекцию которого определяют при помощи
пальца врача. Третий палец левой руки врача зафиксирован на коже лица па-
циента в верхне-латеральном квадранте ветви нижней челюсти;
вкол иглы проводят на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка
клиновидной кости и продвигают в направлении участка ветви нижней челюсти,
означенным снаружи пальцем врача. Игла проходит в межмышечный треуголь-
ник (ниже среднего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней кры-
ловидной мышц и медиальнее височной мышцы) и достигает контакт с костью;
иглу отводят от кости на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При от-
рицательном результате аспирационной пробы медленно вводится анестезиру-
ющий раствор в объеме 1,7-1,8 мл;
после введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей.

67
Анестезия наступает в течение 5-7 минут при применении современных ар-
тикаинсодержащих анестетиков.

Достоинства метода обезболивания по Егорову П.М.


Возможность проведения поиска ориентиров и самой процедуры инъекции при
неполном открывании рта.

выключение нижнего альвеолярного нерва по акинози – вазирани


Особенностью этой методики является возможность проведения мандибу-
лярной анестезии при ограниченном открывании рта. Блокируются нижний альвео-
лярный и язычный нервы (рис. 37).
Рисунок 37

Для проведения анестезии по Акинози – Вазирани требуется игла длиной 25 мм.


Алгоритм проведения анестезии по Акинози – Вазирани:
для ввода иглы используют внутриротовой доступ со стороны переднего края
ветви нижней челюсти;
шприц с иглой располагают вдоль окклюзионной плоскости и ориентируют в
сторону альвеолярного отростка над последним моляром верхней челюсти;
вкол иглы ориентируется на промежуток между медиальной поверхностью
ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка
верхней челюсти под скуловой дугой в слизистую оболочку у последнего мо-
ляра верхней челюсти и продвигают ее на глубину до 2, 5 см. Депо анесте-
тика формируется около нижнечелюстного отверстия;
Несоблюдение методики может стать причиной травмы мышц.

Подскулокрыловидный способ раздельного проводникового


обезболивания (по вайсблату С.Н.)
Способ позволяет производить раздельно блокаду нижнечелюстного нерва
у овального отверстия или блокаду верхнечелюстного нерва в крылонебной
ямке. Метод внеротовой.
Наружными ориентирами для вкола иглы является наружная пластинка кры-
ловидного отростка. Для того, чтобы четко определиться с этой точкой, опреде-
ляют середину расстояния между основанием козелка ушной раковины и ниж-
ним наружным краем глазницы.

68
Алгоритм проведения анестезии по Вайсблату С.Н.:
кожа лица пациента в зоне предполагаемой инъекции обрабатывается спиртом;
иглу вводят под нижним краем скуловой дуги и продвигают внутрь строго пер-
пендикулярно к кожным покровам до упора. Таким образом, достигается на-
ружная пластинка крыловидного отростка в среднем на глубине 4-6 см;
для проведения блокады верхнечелюстного нерва иглу извлекают почти на
половину глубины погружения и перенаправляют ее кпереди под углом
20 градусов и снова погружают на ту же глубину. В этом случае кончик иглы
достигает крыловидно-небной ямки, и формируется депо анестетика, кото-
рый дифундирует к круглому отверстию. Анестезия верхнечелюстного нерва
наступает через 10 минут;
для проведения блокады нижнечелюстного нерва иглу извлекают так же, как
и при блокаде верхнечелюстного нерва, но до подкожной клетчатки. На этом
этапе производят разворот шприца на 1 см назад, и иглу погружают на перво-
начальную глубину. Кончик иглы оказывается около овального отверстия, где
и формируется депо анестетика. Анестезия нижнечелюстного нерва наступа-
ет также через 10 минут.

Блокада подбородочного нерва (ментальная анестезия)


Особенностью этой анестезии является создание депо анестетика в клетчат-
ке, окружающей подбородочный нерв в области выхода его из костного отвер-
стия. Достигается выключение чувствительности в области подбородочного
и резцовых нервов.
Показаниями для проведения ментальной анестезии являются терапевти-
ческие и хирургические манипуляции в области премоляров, клыков и резцов
нижней челюсти.
Для повышения эффективности этой анестезии следует четко определиться
с ориентиром вкола иглы, которым является подбородочное отверстие, находя-
щееся на передней поверхности нижней челюсти, чаще в проекции верхушек
корней между премолярами. При пальпации зоны подбородочного отверстия
нередко выявляется болезненная чувствительность. Так же для уточнения рас-
положения отверстия возможно рентгенографическое исследование.
Авторская методика, разработанная профессором Рабиновичем С.А., Васи-
льевым Ю.Л., Цыбулькиным А.Г.(патент на изобретение № 2401670, 2009) на
основании изучения данных рентгенологических снимков и трупного материала
дает возможность пальпаторно найти ментальное отверстие (рис. 38, 39).
Рисунок 38

69
Рисунок 39

Методика определения ментального отверстия:


путем пальпации определяют надглазничное и подглазничное отверстия. Че-
рез них проводят воображаемую прямую линию, которая проходит также че-
рез тело нижней челюсти;
на расстоянии 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти проводят вто-
рую воображаемую линию;
место пересечения этих двух линий является ориентиром для вкола иглы;
Для проведения ментальной анестезии используется игла длиной –12 мм.

Алгоритм проведения ментальной анестезии:


врач располагается сзади кресла пациента, левой рукой отводит губу и щеку
для доступа к переходной складке в области первого моляра;
вкол иглы проводят в переходную складку между вторым премоляром
и первым моляром, направляя ее кпереди, внутрь и вниз на глубину 8-10 мм
до соприкосновения с костью;
при достижении кости проводится аспирационная проба;
вводится анестетик.
Попадание иглы непосредственно в подбородочное отверстие не рекомен-
дуется из-за опасности травмы сосудисто-нервного пучка.
Для увеличения эффективности блокады как подбородочного нерва, так
и резцовой ветви, профессор Маламед С. (США) предложил после введения
анестетика создать мягкое давление со стороны слизистой оболочки или кож-
ных покровов в проекции подбородочного отверстия. Поддерживается давле-
ние во время проведения инъекции и 1-2 минуты после процедуры. Эта мето-
дика позволяет снизить вздутие тканей и ускоряет время появления анестезии.

70
2.3 ЗаЩИТа вРача ПРИ ПРОвЕДЕНИИ МЕСТНОГО
ИНЪЕКцИОННОГО ОБЕЗБОлИваНИЯ

При выполнении инъекции всегда существует опасность ранения рук врача инъ-
екционной иглой. Это может привести к заражению врача такими опасными ин-
фекционными заболеваниями, как ВИЧ, гепатит, сифилис и др. Чаще вероятность
этого осложнения возникает при завершении инъекции, при попытке врача надеть
пластиковый чехол на иглу.
В настоящее время для защиты рук врача используются различные приспособле-
ния. Например:
Delux Needle Handler – стационарно стоящий на столе прибор, в который по-
сле инъекции вводится игла на шприце и надевается чехол. Вся процедура
не требует касания рук врача и, таким образом, обеспечивается его защита
(рис.40,41).

Рисунок 40

Рисунок 41
фиксатор чехла инъекционной иглы-
элемент техники безопасности для медперсонала

71
ProTector Needle – одноразовые картонные (или многоразовые пластико-
вые) щитки, которые надеваются на иглу в футляре. Игла вынимается из
чехла и навинчивается на шприц. Защитный щиток остается на чехле от иглы.
После инъекции игла вводится в чехол, но руки врача, удерживающие чехол
находятся за щитком, и таким образом защищены (рис.42, 43, 44).

Рисунок 42

Протекторы

Рисунок 43 Рисунок 44

72
73
Глава 3. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Осложнения местного обезболивания могут проявляться в зоне введения


анестетика (местные осложнения) и обусловлены воздействием вводимого
местнообезболивающего препарата на организм пациента (системные ослож-
нения).

3.1 Местные осложнения при проведении


местного обезболивания
Местные осложнения при проведении анестезии чаще возникают при на-
рушении техники ее выполнения и бывают кратковременными.
Местные осложнения (в порядке убывания частоты встречаемости в клини-
ке) - это:
боль и жжение при инъекции;
тризм;
гематома;
травма нервного волокна;
инфицирование;
некроз тканей;
поломка иглы;
другие (очень редкие) осложнения;
повреждение мягких тканей после проведения анестезии.

1. Боль и жжение при инъекции могут быть обусловлены:


низким значением рН раствора анестетика (3,5-4,0), который имеют местноа-
нестезирующие растворы, содержащие легкоокисляющийся и нестабильный
в щелочной среде адреналин. Чем ниже значение рН, тем выше неприятные
ощущения при введении анестетика в ткани.
введением холодного раствора анестетика.
Клиника
Сразу при введении раствора наблюдается боль или жжение.
Профилактика:
стремиться вводить анестетик, согретый до температуры, близкой к темпера-
туре тела (не использовать карпулы из холодильника, перед использованием
подержать карпулу в руках);
использовать поверхностную аппликационную анестезию, которая несколько
снимет чувство жжения и боли;
анестетик следует вводить медленно (1 мл раствора в мин.).

2. Тризм может проявиться на следующий день после местного проводнико-


вого обезболивания, чаще всего как следствие травмы и развития гематомы в
медиальной крыловидной мышце (реже, в височной или латеральной крыловид-
ной) после проведения анестезии нижнеальвеолярного нерва внутриротовым
способом.

74
Предрасполагающие факторы:
травмирование мышечной ткани и, как следствие, кровоизлияние;
образование гематомы в зоне инъекции;
введение холодного анестетика способствует контрактуре мышц;
быстрое введение анестетика под большим давлением может приводить к по-
вреждению мышечных тканей;
травма мышц при повторном использовании инъекционной иглы.
Клиника
Контрактура медиальной крыловидной мышцы, проявляющаяся тризмом.
Профилактика:
строгое соблюдение методики проведения проводниковой анестезии при
обезболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом (для ис-
ключения травмы височной, медиальной и латеральной крыловидных мышц,
вкол иглы проводить в область межмышечного треугольника, образованного
этими мышцами);
проведение аспирационной пробы для исключения попадания иглы в крове-
носный сосуд;
при повторном или дополнительном обезболивании каждый раз использо-
вать новую иглу.
Лечение
Физиотерапевтические процедуры.
Прогноз
В большинстве случаев тризм проходит самостоятельно в течение 2-3 дней.

3. Гематома может развиться как осложнение проводниковой анестезии


при повреждении кровеносного сосуда.
Предрасполагающие факторы:
при инъекции в высоковаскуляризированные зоны челюстно-лицевой области
возможна травма кровеносных сосудов, которая чаще наблюдается во время
анестезии в области бугра верхней челюсти (туберальная анестезия), где на-
ходится сосудисто-венозное крыловидное сплетение, а также при анестезии
у нижнечелюстного отверстия, где возможно повреждение одноименных ар-
терий и вены;
заболевания системы кроветворения (тромбоцитопения, гемофилия и др.), со-
провождающиеся кровотечением.
Осложнения
возможно инфицирование и нагноение гематомы.

Профилактика:
проведение аспирационной пробы;
исключить из клинической практики проведение внутриротовой туберальной
анестезии (высокая вероятность травмирования сосудов);

75
строгое соблюдение методики проведения проводниковой анестезии при обе-
зболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом;
до проведения инъекции собрать анамнестические данные об обычной длитель-
ности кровотечения (при минимальной бытовой травме), при подозрении на за-
болевание крови провести обследование и оказывать стоматологическую по-
мощь в специализированном стационаре;
у лиц с фактором риска развития гематомы и последующего нагноения (забо-
левания крови, состояния иммунодефицита) проводить превентивную антибио-
тикопрофилактику за 3-4 часа до хирургического вмешательства;
лечение: сразу после инъекции и появления гематомы рекомендуется нало-
жить марлевую давящую повязку в полости рта (прижать ее к кости) и холод
(лед) снаружи на данную область;
назначение курса антибиотиков (в течение 5-7 дней) для профилактики нагно-
ения гематомы;
в дальнейшем тепловые процедуры, способствующие рассасыванию гематомы.
Прогноз
Благоприятный, выздоровление наступает через 7-8 дней, в течение кото-
рых необходимо наблюдение, при появлении признаков воспаления показано
хирургическое вмешательство.

4. Травма нервного волокна при проведении анестезии наблюдаются очень


редко, и составляет менее 1% (Маломед С., 2000; Зорян Е.В., Рабинович С.А.,2010).
Осложнение наблюдается чаще при проведении анестезии в области нижне-
го альвеолярного нерва, при этом подвержены травме волокна язычного нерва
(в 76-79% случаев) и реже нижнего альвеолярного нерва (в 21-30%) (Reader
A.,et al.,2011).

Предрасполагающие факторы:
травма нервного волокна деформированным кончиком иглы. Зазубрины на кон-
це инъекционной иглы возникают при грубом контакте с костью, а повреждение
нервного волокна происходит при выведении такой иглы из тканей;
прямое соприкосновение иглы с нервным волокном (редко) - «поражение иглой»
- «needle injury» (Mozsary P.G.,1884).

Клиника:
при проведении анестезии острая, кратковременная, стреляющая боль по ходу
нерва;
в дальнейшем развивается стойкое нарушение чувствительности, парестезия,
онемение или болезненная нейропатия в зоне иннервации поврежденного нерва
(например, нижняя губа при повреждении нижнеальвеолярного нерва или язык,
что может сопровождаться нарушением вкусовой чувствительности, речи).

76
Профилактика:
избегать грубого контакта иглы с костью при проведении мандибулярной или
других внутриротовых методик обезболивания нижнего альвеолярного не-
рва.

Лечение:
витамины группы В - В1,В12, имеющие тропизм к нервной ткани;
физиотерапевтические процедуры, из которых наибольшую эффективность
показывает сочетанное применение флюктурирующего тока и ипидакрина
(флюкутофорез ипидакрина) (Красноголовый В.А, Прикулс В.В., Рабинович
С.А. с соавт., 2012).

Прогноз
Благоприятный, особенно при скорейшем назначении лечения. Возможно
самостоятельное восстановление поврежденных нервных волокон и исчезно-
вение неврологических симптомов в период от 2 до 6 месяцев.

5. Инфицирование в зоне проведения инъекции может быть следствием


использования нестерильной инъекционной иглы или распространения воспа-
лительного экссудата из инфицированных тканей в зоне проводимой инъекции.
Профилактика
при обезболивании зоны воспалительного процесса вводить инъекционную
иглу в здоровые окружающие ткани, не вторгаясь в очаг инфекции;
недопустимо использование иглы, потерявшей стерильность.

6. Некроз тканей встречается очень редко и объясняется воздействием ва-


зоконстриктора, который способствует развитию ишемии в месте введения ане-
стетика в тканях, где отсутствует подслизистый слой (например, твердое небо).

Предрасполагающие факторы:
использование анестетиков с высоким содержанием вазоконстриктора
(1:100 000);
общее состояние пациента: гипертоническая болезнь, сахарный диабет яв-
ляются факторами риска возможного развития некроза тканей.

Клиника:
в месте введения местноанестезирующего раствора отмечается резкое
кратковременное побеление тканей, сменяющееся выраженной болезненно-
стью данного участка и в последующем развитием некроза.

Профилактика:
предпочтительное использование анестетиков с низким содержанием ва-
зоконстриктора (1:200 000);
прием пациентов с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом тре-
бует особого контроля и предосторожности при выборе местноанестези
77
рующего препарата (показаны анестетики с содержанием вазоконстрикто-
ра 1:200 000 или 1:400 000 или без вазоконстриктора);
показано медленное введение анестетика.

7. Поломка иглы. Данное осложнение после внедрения карпульных техно-


логий местного обезболивания в стоматологии встречается редко и связано с
промышленным браком при изготовлении игл.

Предрасполагающие факторы:
глубокое введение иглы до основания, особенно опасное при внутрирото-
вых методиках обезболивания нижнеальвеолярного нерва;
анатомические особенности строения костных ориентиров при проведении
обезболивания в области нижнечелюстного отверстия внутриротовым спо-
собом (например, выраженный височный гребень, при неожиданном кон-
такте с которым может произойти поломка иглы);
резкое перемещение направления иглы при проведении мандибулярной
или торусальной анестезии (со стороны премоляров или моляров проти-
воположной стороны в зону клыков на стороне обезболивания);
предварительный изгиб иглы у основания перед инъекцией;
изгиб установленной иглы при замене карпулы в шприце;
резкое движение пациента при инъекции/

Профилактика:
недопустимо введение иглы на всю глубину до основания (особенно при
выполнении внутриротовых методиках обезболивания нижнеальвеоляр-
ного нерва);
выбирать соответствующую длину иглы, чтобы предупредить ее полное
погружение в ткани. Для обезболивания нижнеальвелярного нерва при
внутриротовых методиках показаны иглы длиной 25-35 мм;
недопустимо изгибание иглы в рабочей ее части (существуют специализи-
рованные инъекторы для интралигаментарной анестезии, предусматрива-
ющие изгиб иглы в нерабочей части);
использование поверхностной аппликационной анестезии для предупрежде-
ния возникновения болевой реакции при введении иглы, что может исклю-
чить непроизвольное движение пациента;
вводить иглу следует мягко, медленно. Помогает снять напряжение паци-
ента рекомендация провести глубокий вдох при введении иглы в ткани;
строгое соблюдение техники проведения проводниковой анестезии при
обезболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом;
строго соблюдать последовательность при сборке инъекционной системы
перед инъекцией: сначала устанавливается карпула и только затем на-
винчивается игла.

Лечение. Сломанная игла обычно удаляется при ее визуализации. Если игла


ушла в мягкие ткани и недоступна для извлечения, показана госпитализация.
Местонахождение отломка находят рентгенологически и удаляют оперативным
путем.
78
8. Другие редкие осложнения, которые отмечались при проведении прово-
дниковой анестезии нижнеальвеолярного нерва.
Предрасполагающие факторы:
индивидуальные особенности анатомического строения и расположения
сосудисто-нервного пучка в зоне нижнечелюстного отверстия;
погрешности в технологии проведения местного обезболивания (как прави-
ло, при мандибулярной анестезии).

Клиника:
боль при глотании или анестезия мягких тканей глотки – возможна при глубо-
ком продвижении иглы или при введении раствора медиальнее крыловидно
- челюстной складки;
стреляющая боль с иррадиацией в ухо – связывают с травмой барабанной
струны;
побледнение половины лица, кратковременный парез мышц со стороны ане-
стезии – возможно связано с блокадой отдельных веточек лицевого нерва
при высоком и глубоком продвижении иглы;
временная потеря зрения – связывают с ретроградным током раствора
анестетика по кровеносным сосудам, достигающим анастомозы с со-
судами орбиты, что приводит к нарушению притока крови к сетчатке,
или связывают с парезом вазодилятаторов.

Профилактика:
строгое соблюдение технологии проведения обезболивания нижнеальвео-
лярного нерва в зоне нижнечелюстного отверстия.

9. Повреждение тканей после проведенного местного обезболивания мо-


жет быть следствием прикусывания мягких тканей – щеки, губы или языка в
зоне анестезии. Данное осложнение наблюдается чаще у детей или у психиче-
ски нездоровых людей.

Предрасполагающие факторы:
использование анестетиков с высоким содержанием вазоконстриктора.

Профилактика:
обосновывать выбор концентрации вазоконстриктора в составе местно-
обезболивающего раствора;
рекомендовать пациентам воздержаться от приема пищи, особенно жест-
кой и горячей, до полного восстановления чувствительности мягких тка-
ней.

79
3.2 Системные осложнения при проведении местного
обезболивания
Системные побочные эффекты местноанестезирующих препаратов могут быть
обусловлены:
психогенной реакцией на инъекцию;
аллергической реакцией - т.е. повышенной чувствительностью пациен-
та к компонентам местноанестезирующих средств, не зависящих от
их дозы;
передозировкой абсолютной (превышение максимально допустимой дозы
для данного пациента) или относительной (при наличии у пациента тяже-
лой соматической патологии);
побочным действием при взаимодействии с другими лекарственными
средствами.
Психогенная реакция на инъекцию может проявиться у пациентов с ла-
бильной нервной системой, испытывающих страх, волнение и напряжение перед
предстоящим стоматологическим вмешательством, что может выражаться не
только в общем беспокойстве, тревожном настроении и панике, но также при-
водить к изменению гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара
в крови, усилению потоотделения, а также развитию неотложных состояний.

Профилактика:
перед проведением стоматологического вмешательства и местного обе-
зболивания необходимо оценить психоэмоциональное и функциональное
состояние пациента.
При выявлении страха, волнения и напряжения у пациента проводится кор-
рекция этого состояния с помощью:
психологических способов воздействия - мотивационное интервью, пове-
денческая психотерапия (Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., с соавт., 2012,
2013; Патент на изобретение №2455032 «Способ поведенческой психоте-
рапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стомато-
логическом приеме», 2010);
фармакотерапии с использованием анксиолитиков, разрешенных для при-
менения в амбулаторной стоматологической практике, снижающих ощу-
щение страха и волнения у пациентов - тенотен – по 2-4 таблетки за 30
минут до вмешательства; грандаксин 50 мг – 1-2 таблетки за 1 час до
вмешательства; атаракс – 1 мг/кг веса пациента за 1 час до вмешатель-
ства, гомеопатические препараты – неврохель -2 таб за 40-50 мин. до вме-
шательства, фитопрепараты – настойка валерианы, пустырника по 30-40
капель за 50 мин. до приема (Анисимова Е.Н., с соавт., 2012).
При выраженном психоэмоциональном напряжении следует рекомендовать
стоматологическое лечение под седацией (обеспечивается и контролируется
анестезиологом).

Аллергическая реакция может возникнуть на любой компонент местноа-


нестезирующего препарата: на анестетик, стабилизатор вазоконстриктора (на-
трия бисульфит), консерванты (парабены), натрия хлорид и ЭДТА. Чаще аллер-

80
гические реакции наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе аллергию
или атопию.
Реакция на анестетик – аллергические реакции чаще возникают на мест-
ные анестетики группы эфиров, чем амидов. Это связано с образованием при
гидролизе эфиров метаболитов, которые в организме действуют как гаптены.

Профилактика:
тщательный, подробный сбор анамнеза;
выявление в анамнезе аллергической реакции на применение анестети-
ка или другого медикамента;
назначить проведение лабораторных исследований на выявление аллер-
гии к различным анестетикам;
проводить стоматологическое лечение с применением местного обезбо-
ливания после заключения врача-аллерголога о возможности безопас-
ного использования местных анестетиков.

Реакция на стабилизатор вазоконстриктора – натрия бисульфит


Во всех растворах анестетиков с вазоконстриктором содержится бисуль-
фит натрия, который может вызвать аллергические реакции и бронхоспазм
у пациентов с повышенной чувствительностью к препаратам, содержащим серу.

Профилактика:
выявить анамнестические данные о наличии аллергической реакции на
антиоксидант – бисульфит натрия (или другие серосодержащие сред-
ства, которые используются в качестве консервантов в косметических
средствах – кремы, губная помада, а также в консервировании овощей,
фруктов, в виноделии);
провести лабораторные исследования на выявление аллергии к мест-
ным анестетикам, выпускаемых в карпулах;
применять анестетики без вазоконстриктора – на основе 3% раствора мепи-
вакаина (Сканданест, Мепивакаин) или 4% раствора артикаина , (Ультра-
каин Д), используя пародонтальные способы введения минимального коли-
чества препарата.

Передозировка анестетика
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах является срав-
нительно безопасным, статистика осложнений и побочных явлений при про-
ведении местной анестезии не очень точна и связана скорее в погрешностях
выбора препарата и их дозировке. Использование карпул, а не приготовление
местноанестезирующего раствора, выпускаемого в ампулах, ex temporo, значи-
тельно сокращает количество осложнений.
Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивиду-
альную максимальную дозу применяемых препаратов, обычно она определяет-
ся в соответствии с массой тела пациента. Следует проявлять осторожность к
пациентам с избыточным весом, к детям, лицам с сопутствующей патологией,
пожилого и старческого возраста, беременным.

81
IFDAS (Международная Федерация Анестезиологических Стоматологиче-
ских Обществ) рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% от мак-
симального ее значения.
В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешатель-
ства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50%
значения максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания
пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для
внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искус-
ственную вентиляцию легких и т.д.

Примерный расчет максимально допустимой дозы


1. Пациент 37 лет, примерный вес 86 кг. Требуется проведение анестезии 4%
артикаином с эпинефрином 1:100 000. Максимально допустимая доза для арти-
каина с вазоконстриктором составляет 7мг/кг. Содержание в 1 мл анестетика
40 мг артикаина. В 1 карпуле 1,7 мл.
86 х 7 = 602 мг анестетика : 40 = 15,05 мл : 1,7 = 8,8 карпул
Максимальная доза анестетика для данного пациента составляет ≈ 8,5 кар-
пул. Для практической работы безопасная доза составит ≈ 4,5 карпулы.
1. Ребенок 12 лет, примерный вес 35 кг. Требуется проведение анестезии
4% артикаином с эпинефрином 1:200 000. Максимально допустимая доза для
артикаина с вазоконстриктором составляет 5мг/кг. Содержание в 1 мл анесте-
тика 40 мг артикаина. В 1 карпуле 1,7 мл.
35 х 5 = 175 мг анестетика : 40 = 4,3 мл : 1,7 = 2,5 карпулы.
Максимальная доза анестетика для данного пациента составляет 2,5 карпуы.
Для практической работы безопасная доза составит 1,25 карпулы.

Клинические симптомы передозировки местноанестезирующего препарата:


Лидокаин – психомоторное возбуждение, головокружение, общая слабость,
снижение артериального давления, тремор, тонико-клонические судороги, кома,
коллапс, возможна атриовентрикулярная блокада, угнетение ЦНС, остановка
дыхания и смерть.
Артикаин – фаза стимуляции ЦНС сменяется фазой угнетения, нарушение
сознания, тошнота, рвота, помутнение в глазах, преходящая слепота, диплопия,
мышечный тремор, судороги, угнетение дыхания (вплоть до его остановки).
Мепивакаин – эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; бра-
дикардия, артериальная гипотензия; судороги, угнетение дыхания, кома.
Профилактика:
использование местных анестетиков, выпущенных в карпулах;
дозу анестетика устанавливать в соответствии с массой тела пациента;
для анестезии использовать не более 50% максимально допустимой дозы;
проведение аспирационной пробы (побочное действие проявляется в ос-
новном при внутрисосудистом введении препарата);

Особую осторожность необходимо проявлять к пациентам с избыточным весом, со-


путствующей патологией, к лицам пожилого и старческого возраста, к беременным
женщинам и детям.

82
3.3 Особенности выбора местного анестетика у
пациентов с сопутствующей патологией
Следует соблюдать особое внимание и настороженность при лечении паци-
ентов со следующими заболеваниями:
при применении анестезии с лидокаином:
синдром слабости синусового узла у пожилых людей;
атриовентрикулярная блокада;
выраженная брадикардия;
кардиогенный шок;
тяжелое поражение печени;
эпилептиформные судороги;
заболевания нервной системы;
септицемия;
гипертония.
при применении анестезии с артикаином:
тахиаритмия;
пароксизмальная тахикардия;
узкоугольная форма глаукомы;
бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам;
дефицит холинэстеразы крови;
миастения.

при применении анестезии с мепивакаином:


тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;
сахарный диабет;
тиреотоксикоз.

Профилактика:
перед проведением анестезии следует тщательно собрать анамнез
с целью выявления общесоматических заболеваний и приема лекар-
ственных препаратов, взаимодействующих с компонентами местноане-
стезирующего раствора;
оценить функциональное состояние пациента (определить АД, пульс, частоту
сердечных сокращений);
осуществить индивидуальный выбор препарата для обезболивания с учетом
принимаемых препаратов по общесоматической патологии;
тщательно планировать стоматологическое вмешательство (избегать длитель-
ных лечебных вмешательств, требующих продолжительной анестезии).

83
3.4 Тактика врача при первых признаках появления
осложнений
Прервать инъекцию и лечение.
По возможности выявить характер жалоб.
Провести контроль жизненно важных функций (пульс, АД, частота
сердечных сокращений, дыхание, зрачковый рефлекс).
Придать пациенту лежачее или полубоковое положение, расстегнуть
одежду, увеличить доступ кислорода.
Подготовить оборудование и медикаменты для оказания экстренной
помощи.
После снятия острых симптомов установить наблюдение за пациентом
для определения дальнейшей тактики врача.
Если состояние пациента не улучшается, вызвать машину скорой
помощи.
Сделать запись в истории болезни о наблюдаемых побочных эффектах
и оказанной медицинской помощи.

84
4 Литература
1. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В. Обоснование использования 4 % артикаина
без вазоконстриктора в детской стоматологической практике // В сб. 12 между-
народная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые
технологии в стоматологии», Россия, СПб., 22-24 мая 2007, C.12
2. Анисимова Е.Н., Гасанова З.М., Молчанов А.С., Рязанцев Н.А. Психологический
способ коррекции страха и тревоги перед стоматологическими вмешательства-
ми.//Эндодонтия today, 2012, №1, С.31-35
3. Анисимова Е.Н., Молчанов А.С., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А., Зорян Е.В. Фар-
макологические методы коррекции стресса на стоматологическом приеме.//
Эндодонтия today, 2012, №2. С.19-22
4. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В., Букенгольц А.А., Логинов Д.В. Эффектив-
ность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов // М., Эн-
додонтия today №4, 2010, С.33-38
5. Анисимова Е.Н., Васильев Ю.Л., Олейникова Е.В., Букенгольц А.А. Разработка
способа обезболивания моляров нижней челюсти при лечении кариеса и его
осложнений // М., Эндодонтия today №4, 2011, С.64-66
6. Ашкенази М., Блюмер С., И. Эли Воздействие интралигаментарной анестезии
с помощью компьютеризированной системы на формирование зачатков по-
стоянных зубов – журнал «Кафедра Стоматологического Образования», 2010,
№33/34, С. 65-68
7. Анисимова Е.Н., Рабинович С.А., Бутаева Н.Т., Букенгольц А.А., Олейникова
Е.А., Айрапетян С.М. Повышение эффективности и безопасности обезболива-
ния при лечении моляров нижней челюсти // Институт стоматологии, № 1, 2013,
С.62-64
8. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В., Букенгольц А.А. Анализ эффективности при-
менения интрасептальной анестезии с использованием 4% артикаина с адрена-
лином различной концентрации при лечении основных стоматологических забо-
леваний // СПб. Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых
хирургов и стоматологов, 2010, С.21.
9. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А., Сирота Н.А.. Способ струк-
турированного мотивационного интервьюирования в практике врача-стомато-
лога» /Н.Ю. Анисимова, Н.А. Сирота, С.А. Рабинович, Е.Н. Анисимова, – Ма-
териалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Новые технологии в стоматологии» С.-Петербург, 14-16 мая
2013. С.22
10. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А., Сирота Н.А. Опыт использо-
вания методов психологической коррекции эмоционального состояния пациен-
тов с высокой личностной тревожностью на амбулаторном стоматологическом
приеме. Дентал-ревю, М.,11-13 февраля 2013, C.15
11. Барер Г.М., Зорян Е.В. (общ.ред.) Рациональная фармакотерпия в стоматоло-
гии. //Руководство для практикующих врачей. М., Литтерра, 2006 С.28-37
12. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А. «Обезболивание в
условиях стоматологической поликлиники» // ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ , 2002, С.144
13. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Рациональная фармакоанестезиология. М.,
издательство «Литера», 2006, С. 161-177
14. Вагнер В.Д. Артикаин – современный карпульный анестетик. ОБОЗрение. Сто-
матология. 2004, №1 (13), 1
15. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Местная анестезия у стоматологических пациентов с
сопутствующей патологией. Учебное пособие. – СПб., изд-во «Человек», 2004,
С.80
16. Грицук С.Ф. Клиническая анестезиология и неотложная терапия. // М., SG-ART,
2004, С.368
17. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Московец О.Н., Меерович В.И. Кли-
нико-фармакологическое обоснование выбора местноанестезирующих средств

85
в стоматологии: Методические рекомендации.// М., МЗ РФ МГМСУ, 2003, С32
18. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е.Г. Ошибки и осложнения при проведе-
нии местной анестезии в стоматологии» М., МГМСУ, 2007, С.90
19. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестези-
рующих препаратов: проблемы и решения.//Клиническая стоматология, 2008, 1,
С.60-61
20. Кулаков А.А. Робустова Т.Г., Неробеев А.И. (ред) Хирургическая стоматология
и челюстно-лицевая хирургия. // М., ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 64-90
21. Красноголовый В.А., Прикулс В.Ф., Рабинович С.А., Московец О.Н. Сравнитель-
ная оценка эффективности флюктуоризации и флюктуофореза ипидакрина в
комплексном лечении больных с повреждениями нижнего альвеолярного не-
рва.//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.
2012. №6 С. 24-28
22. Медведев Д.В. и соавт. (Петрикас А.Ж., O.E. Tasoba) Влияние различных обе-
зболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. //
Журнал «Институт Стоматологии», 2010, №4, С. 78-79
23. Медведев Д.В. Аспирационный тест при интралигаментарной анестезии.// Жур-
нал «Стоматология», 2013, №2, С. 19-21
24. Макеева И.М., Ерохин А.И., Воронкова В.В., Кузин А.В. Сравнительная оценка
местных методов обезболивания при остром пульпите.// Журнал «Институт Сто-
матологии», 2011, №4, С. 62-62
25. Машфорт М.Л. , Кохен Л.М., Коллин Ш. и др. Боль и анальгезия. Руководство
для практикующих врачей. // Научн. ред. русского изд. Бунятян А.А., Насонов
Е.Л., Никода В.В. М., Литтерра, 2004. С. 488
26. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга первая //
Изд. 2, испр. - Пер. с англ. М., Издательство БИНОМ, 2005, С. 400
27. Муляр А.Г., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Патофизиологические аспекты болево-
го синдрома и его фармакологическая коррекция. // М., МГМСУ, 2005, С.112
28. Петрикас А.Ж., Ермилова К.В., Дубова М.А. и соавт. Клиническая эффектив-
ность и безопасность обезболивания пульпы и твердых тканей зуба современ-
ными местными анестетиками. ДентАрт 2005, 1 С.35-40
29. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматоло-
гии. М., 2000, С.144
30. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные мето-
ды обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов. (Методические
рекомендации для стоматологов всех специальностей). М., 2002.
31. Рабинович С.А. (ред.) Особенности обезболивания при лечении стоматологиче-
ских заболеваний у детей. М., МЕДпресс-информ, 2005, С.120.
32. Рабинович С.А., Московец О.Н., Лукьянов М.В., Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., Му-
син М.Н. Проблемы безопасности местной анестезии в стоматологии. М., ГОУ
ВУМНЦ, 2004, С. 48
33. Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Васильев Ю.Л. Клинический опыт применения
автоматизированного инъектора последнего поколения в амбулаторной
стоматологической практике // Эндодонтия today, 2010, №3. С. 38-41.
34. Рабинович С.А. , Зорян Е.В., Сохов С.Т., Анисимова Е.Н., Московец О.Н., Стош
В.И. От новокаина к артикаину (К 100-летию синтеза новокаина). М., МИА, 2005,
С. 248
35. Рабинович С.А. , Зорян Е.В. Критерии обоснованного выбора местноанестези-
рующих препаратов в стоматологии. Клиническая стоматология, 2012, № 4 (54),
С. 32-35
36. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Сохов С.Т. Эволюция медицинского шприца: от
волынки до цифровых технологий. М., 2013. С. 104.
37. Сидоров В.А., Лешкевич А.И. Клинический опыт использования 0,2% раство-
ра ропивакаина в детской анестезиологичесокй практике. Вестник интенсивной
терапии. – 2002, № 1.-С.29-32
38. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стомато-
логии. Выбор препаратов. Осложнения. Профилактика: учебное пособие , 2-е

86
изд. перераб. и доп. // Офорт, Самара, СамГМУ, 2009. С. 235.
39. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказа-
нию неотложной помощи в стоматологии. М., МЕДпресс-информ, 2002. С.287.
40. Сохов С.Т., Логинова Н.К., Анисимова Е.Н., Логинов Д.В. Изменения микро-
циркуляции в пульпе зуба при инъекционном обезболивании // Dental forum,
2011, №4 (40). С. 6-9.
41. Феррари М. и соавт. Сравнительная эффективность компьютеризированной
системы для проведения местного обезболивания STA, инъектора Ligmaject и
карпульного шприца при выполнении интралигаментарной анестезии в рестав-
рационной практике // Журнал Новое в Стоматологии, 2010, №5. С. 35-40.
42. Branco F.P., Ranali J., Ambrosano G.M., Volpato M.C. AQ double-blind comparison
of 0,5% bupivacaine with 1: 200 000 epinephrine and of 0,5% levobupivacaine with
1: 200 000 epinephrine for inferior alveolar nerve block. Oral Surg. Med. Oral Pathol.
Oral Radiol Endod 2006. P. 101, 442-447
43. Daublander M Parient Safety. Local Anesthesia. 13 International Dental Congress
on Anesthesia, Sedation, And Pain Control Fairmont Orchid Resort- Kona, Hawaii
February 29 – March 2, 2012. P. 193-202
44. Hersh E.V., Giannakopoulos H., Levin L.M., Secreto S. et al The pharmacokinetics
and cardiovascular effects of articaine with 1: 100 00 0 and 1: 200 000 epinephrine.
J. Am. Dent. Assoc. 2006 Nov, 137 (11): 1562-71
45. Jakobs W., Rahn R., Richter K. et al. Pharmacokinetic parameters after repeated
submucosal injection of articaine and lidocaine with epinephrine - results of a clinical
study. Anesth. Prog. 2007; 54 ( IFDAS Abstracts: 11 International Dental Congress on
Modern Pain Control, 4-7 October, 2006), 133
46. Kennedy M., Reader A., Beck M., Weaver J. Anesthetic efficacy of ropivacaine in
maxillary anterior infiltration. Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001, 91: 406-412
47. Lipp M.D. Die Localanesthesie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. – Berlin:
Quintessenz, 1992. P. 174.
48. Lipp M., Dick W., Daublander M. et al. Exogenous and endogenous plasma levels of
epinephrine during dental treatment under local anesthesia. Reg. Anesth., 1993. Р.
18, 6-12.
49. Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. 5 ed. St. Louis Mo; C.V. Mosby Inc.,
2004. Р. 400
50. Malamed S.F. Local anesthesia: Pediatric Emergency Medicine. 13 International
Dental Congress on Anesthesia, Sedation, And Pain Control Fairmont Orchid Resort-
Kona, Hawaii February 29 – March 2, 2012. Р. 1-40
51. Rahn R. Local anesthetic efficacy of articaine with epinephrine in different
concentration. 9 th International Dental Congress on Modern Pain Control, Jerusalem,
Israel, 2-5 May 2000. Р. 98.
52. Rahn R., Jakobs W. Dental Anesthesia with of Articaine +1: 400 000 Epinephrine.
Program and Abstract. 11-th International DentalCongress on Modern Pain Control.
The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century – Safe and
Comfortable Dentistry - 4-th-7-th October, 2006, Yokohama. Р. 142
53. Tofoli G.R., Ramaciatto J.C. de Oliveira P.C., Volpato M.C., Groppo F.C., Ranali J.
Comparison of effectiveness of 4% articaine associated with 1: 100 000 or 1: 200 000
epinephrine in inferior alveolar nerve block. Anesth. Prog. 2003. Р. 50, 164-8
54. Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for
Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004, Р. 940.

87
СРЕДСТВА И СПОСОБЫ МЕСТНОГО
МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Аксамит Л.А.


Бабич Т.Д., Бутаева Н.Т., Цветкова А.А.

Дата публикации: сентябрь 2013 г.


Тираж: 3000 экз.

Отпечатано в типографии «Премиум Принт»


www.premium-print.ru

88

Вам также может понравиться