Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Зорян
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
2013 г.
1
ББК: 56.654я 77
С 75
УДК: 616.314-089.5-031.85 (075.9)
ББК: 56.654я 77
С 75
УДК: 616.314-089.5-031.85 (075.9)
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Литература......................................................................................... стр. 85
3
Предисловие
4
Глава 1. Местноанестезирующие средства
5
ведение импульсов по периферическому нерву с места болезненных манипуляций в
центральную нервную систему и уменьшая центральный ответ на стимуляцию не-
рва, что приводит к временной утрате чувствительности. При окончании действия
местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний и проводников
полностью восстанавливается.
Местные анестетики могут оказывать влияние на проведение возбуждения
по чувствительным, вегетативным и двигательным волокнам. Последователь-
ность и степень блокады нейронов зависят от гистоморфологической структуры
нервных волокон (диаметра, типа и степени их миелинизации). Неодинаковая
чувствительность к местным анестетикам основных проводников сенсорной ин-
формации (периферических нервных волокон группы А и С) обуславливает диф-
ференцированную блокаду волокон, несущих специфическую функциональную
нагрузку (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2006).
Наиболее чувствительны к действию анестетиков тонкие немиелинизиро-
ванные волокна группы С, стимуляция которых сопровождается нестерпимой,
плохо локализованной болью с выраженным эмоциональным переживанием,
и тонкие миелинизированные волокна (группы Аδ), при возбуждении которых
возникает кратковременная приступообразная точно локализованная боль без
выраженных эмоциональных реакций. Толстые миелинизированные волокна
(группа Аß), идущие к скелетным мышцам, тактильным рецепторам и пропри-
орецепторам, более устойчивы к действию местных анестетиков.
6
мое ее угнетением, нарушением кровообращения и дыхания. Блокируя натри-
евые каналы проводящей системы сердца, они оказывают влияние на автома-
тизм, на проводимость и сократимость миокарда в степени, пропорциональной
их анестезирующей активности и дозе. Это позволило использовать системное
действие лидокаина при оказании неотложной помощи пациентам с желудоч-
ковыми аритмиями. Однако при повышении концентрации местные анестетики
могут вызывать развитие сердечных аритмий.
Изучение механизма действия на молекулярном уровне выявило влияние
химической структуры и физико-химических свойств (молекулярный вес, рКа –
константа диссоциации, жирорастворимость, связывание с белками) местных
анестетиков на эффективность и безопасность местного обезболивания.
В молекулярной структуре местных анестетиков имеется 3 основных компо-
нента: ароматическая группа (или тиофеновое кольцо), промежуточная цепочка
и аминогруппа (рис.1). Ароматическая группа, обладающая липофильностью, ко-
ординирует пассивную диффузию анестетика через нейрональную мембрану;
аминогруппа, содержащая вторичный или третичный атом азота, обеспечивает
гидрофильность анестетика и взаимодействие его с белком-рецептором, располо-
женным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна; промежуточная
алифатическая цепочка, построенная по типу сложных эфиров или амидов, соеди-
няет липофильную и гидрофильную части молекулы (Yagiela J.A. et al, 2004 и др.).
Рисунок 1
Схема химической структуры местных анестетиков
R1
N
R2
Ароматическая
группа Эфирная или Аминогруппа
(или тиофеновое амидная связь
кольцо)
7
По длительности действия:
1. Короткого действия – до 30–40 минут (прокаин).
2. Средней продолжительности действия – 45–90 минут (артикаин, лидока-
ин, мепивакаин, тримекаин).
3. Длительного действия – до 90 минут и более (бупивакаин, ропивакаин)
По способу применения:
1. Для поверхностной (терминальной, аппликационной) анестезии: бензо-
каин, лидокаин, тетракаин.
2. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии: артикаин, бупивака-
ин, лидокаин, мепивакаин, прокаин, ропивакаин, тримекаин.
3. Для интралигаментарной, внутрипульпарной, интрасептальной, внутри-
костной анестезии: артикаин, лидокаин, мепивакаин.
К местным анестетикам предъявляют определенные требования: они долж-
ны обладать хорошей диффузионной способностью, высокой местнообезболи-
вающей активностью, иметь короткий латентный период и достаточную продол-
жительность действия, выраженную избирательность и обратимость действия
на нервные окончания и волокна, максимально эффективно устранять болевую
чувствительность в области вмешательства, не раздражать и не повреждать
ткани в месте введения, не оказывать системного воздействия на организм,
быть стабильными при стерилизации и хранении. Идеального местного анесте-
тика, соответствующего все этим требованиям, нет. На сегодняшний день пре-
паратами выбора для инъекционной анестезии в стоматологии являются препа-
раты, создаваемые на основе 3 местных анестетиков – лидокаина, артикаина и
мепивакаина (Грицук С.Ф., 2004; Петрикас А.Ж. и соавт., 2005; Рабинович С.А.,
Анисимова Е.Н., 2005, 2012; Барер Г.М., Зорян Е.В., 2006; Столяренко П.Ю., Фе-
дяев И.М., Кравченко В.В , 2009; Malamed S.F., 2004; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle
E.A. , 2004; Rahn R., Jakobs W.A., 2006; Jakobs W.A. и соавт., 2007; Daublander
M , 2012 и др.). Эти препараты обеспечивают быстрое начало анестезии, доста-
точную глубину и продолжительность обезболивания. Они превосходят прокаин
(новокаин) по анестезирующей активности в 2-4 раза, действуют длительнее,
реже дают аллергические реакции (Анисимова Е.Н., Рабинович С.А. 2004, 2005;
Столяренко и соавт., 2009; Malamed S.F., 2004; Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A.
2004 и т.д.).
8
ку, побочные эффекты, показания и противопоказания к применению входящих
в его состав компонентов, но и особенности их химической структуры, физико-
химических свойств, фармакокинетики и возможность взаимодействия с при-
меняемыми пациентом лекарствами.
От химической структуры зависят скорость наступления и длительность
действия местных анестетиков, особенности их метаболизма в организме, вы-
раженность побочных эффектов, аллергогенность (Yagiela J.A. et al, 2004).
В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться ме-
таболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности, что
следует учитывать при выборе препарата, особенно при работе с пациентами,
имеющими сопутствующие заболевания.
Эфирные связи нестойки, поэтому местные анестетики группы сложных эфи-
ров быстро разрушаются эстеразами в тканях и крови (в том числе бутирилхоли-
нэстеразой или псевдохолинэстеразой) и действуют коротко. При наличии в кро-
ви атипичной псевдохолинэстеразы нарушение гидролиза местных анестетиков
группы сложных эфиров приводит к повышению их концентрации в крови, удли-
нению анестезии, увеличению потенциальной токсичности, что следует учиты-
вать при выборе препаратов для проведения обезболивания. У новорожденных
детей активность ферментов ниже, чем у взрослых, что необходимо учитывать
при выборе для них анестетиков. Препараты группы сложных эфиров имеют ко-
роткий срок хранения из-за тенденции к спонтанному гидролизу, особенно при
нагревании.
Местные анестетики группы амидов (артикаин, лидокаин, мепивакаин, бупи-
вакаин, ропивакаин, тримекаин) метаболизируются в основном микросомаль-
ными ферментами печени и действуют более длительно (таб. 1, 2). Сначала
происходит N-дезалкилирование их аминоокончаний, образующийся при этом
вторичный амин большинства амидов подвергается гидролизу, но может проис-
ходить конъюгация, гидроксилирование или дальнейшее их дезалкилирование.
При патологии печени метаболизм этих препаратов может нарушаться.
Таблица 1
Классификация местных анестетиков по длительности действия
Длительность
Препараты
действия, мин.
Местные анестетики короткого действия 30-40 Прокаин
Местные анестетики Артикаин, лидокаин,
45-90
средней продолжительности действия мепивакаин, тримекаин
Местные анестетики длительного Бупивакаин
Более 90
действия ропивакаин
9
роткий период полувыведения артикаина из плазмы крови по сравнению с дру-
гими амидными анестетиками (табл.1) 90% артикаина инактивируется гидрок-
силированием карбоксильной группы неспецифическими эстеразами тканей и
плазмы крови и выводится преимущественно в виде неактивного метаболита
– артикаиновой кислоты (64%) и в меньшей степени глюкуронида артикаиновой
кислоты (13%) и в неизмененном виде (около 5-10%).
Таблица 2
Коэффициент
Выделение с мочой
Связывание с разделения
Препарат рКа Т 1/2 (мин.) в неизмененном
белками ( %) (октанольный
виде (%)
буфер)*
Артикаин 7,8 95 17 22 1,5-10
Бупивакаин 8,1 95 560 163 16
Лидокаин 7,8 77 110 96 10
Мепивакаин 7,7 78 42 114 1-16
Прокаин 8,9 5,8 3 0,7 2
*Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004.
10
локне вновь устанавливается равновесие между катионом и основанием анесте-
тика. Активной формой анестетика на внутренней стороне мембраны является
водорастворимая катионная форма (Зорян Е.В. и соавт., 2007; Yagiela J.A. et al,
2004).
Таким образом, для проявления обезболивающего эффекта важное значение
имеет жирорастворимость и гидрофильные свойства местного анестетика. Раство-
римость в жирах влияет на проникновение препарата через клеточные мембраны,
в том числе оболочки нервных волокон, а с рецепторами нейрональной мембраны
взаимодействует катионная водорастворимая форма местного анестетика.
Современные местные анестетики (артикаин, лидокаин, мепивакаин), широ-
ко используемые в стоматологии, имеют рКа 7,6-7,9, гидролиз их солей актив-
но идет в слабощелочной среде интактных тканей, и обезболивающий эффект
развивается через 2-5 минут в зависимости от вида анестезии. Повышение рКа
приводит к замедлению гидролиза, поэтому у бупивакаина (маркаина), имеюще-
го рКа 8,1, анестезирующий эффект развивается через 7-10 минут. У прокаина
(новокаина), имеющего наиболее высокое значение рКа (8,9), гидролиз даже
в интактных тканях идет медленно и эффект развивается через 10-18 минут.
При наличии в месте проведения анестезии инфекции и воспаления рН тка-
ней снижается, в результате гидролиз анестетика идет медленнее, угнетается
освобождение анестетика-основания, замедляется скорость развития и умень-
шается длительность анестезирующего эффекта (Рабинович С.А., Анисимова Е.Н.,
2005; Вагнер В.Д., 2004; Malamed S.F., 2004 и др.). В меньшей степени теряет
свою активность при воспалении артикаин, применяемый в более высокой кон-
центрации, что делает его препаратом выбора в этих условиях.
Местные анестетики в растворе находятся в виде солей соляной кислоты,
поэтому рН этих растворов 4,5-6,5, а при наличии в местноанестезирующем рас-
творе нестабильного в щелочной среде эпинефрина (адреналина) рН еще боль-
ше снижается (до 3,5-5,0), что обуславливает болезненность при введении этих
препаратов (табл.3).
При использовании местноанестезирующих растворов, имеющих низкое
значение рН, особенно мепивакаина с вазоконстриктором (рН 3-3,5), в месте
инъекции рН тканей уменьшается, в связи с чем, при их быстром повторном
введении может наблюдаться снижение обезболивающего эффекта препарата,
т. е. развитие тахифилаксии.
Таблица 3
11
рН растворов местноанестезирующих препаратов
12
Местные анестетики в основном связываются с глобулинами (α1-кислым гли-
копротеином) плазмы крови, уровень которых при беременности, инфаркте ми-
окарда, опухолях, в послеоперационном периоде, у новорожденных и пожилых
пациентов изменяется, что может повлиять на уровень в крови не связанного с
белками препарата, способного проходить через гистогематические барьеры.
При расчете дозы местного анестетика следует учитывать, что при гиперкап-
нии, гипопротромбинемии и ацидозе снижается связывание анестетиков белка-
ми и их потенциальная системная токсичность повышается.
Таким образом, физико-химические свойства (липофильность, степень ио-
низации, связывание с белками) местных анестетиков влияют на скорость
и степень диффузии, определяют концентрацию препарата на рецепторе, от
которой зависит его местноанестезирующая активность (скорость наступле-
ния, сила и длительность эффекта), а также способность всасываться в кровь и
оказывать системное действие. Высокий показатель связывания анестетика с
белками плазмы крови затрудняет поступление анестетика в ткани, а высокая
жирорастворимость, наоборот, облегчает. Скорость всасывания в кровь зави-
сит от дозы и концентрации раствора анестетика, его химической структуры и
физико-химических свойств, пути и скорости его введения, васкуляризации тка-
ней в области применения, наличия или отсутствия в растворе вазоконстрикто-
ра. Выраженность большинства системных эффектов пропорциональна уровню
местного анестетика в плазме крови и зависит от наличия у пациента сомати-
ческой патологии (заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы).
Хорошо растворимые в жирах анестетики (бупивакаин, ропивакаин) создают
более высокую концентрацию в крови, чем менее липофильные лидокаин и ар-
тикаин, которые меньше всасываются в кровь. Артикаин имеет более низкий
коэффициент разделения по сравнению с лидокаином и при этом в большей
степени связывается с белками плазмы, что обуславливает его более низкую
токсичность и дает возможность использовать в более высокой концентрации
(4%-ный раствор) для инъекционного обезболивания, чем другие местные ане-
стетики. Препараты, имеющие высокую липофильность, в большей степени про-
ходят через тканевые барьеры, в том числе плаценту, путем пассивной диффу-
зии и поступают в систему кровообращения плода. Риск воздействия на плод
ниже у анестетиков, имеющих более низкую липофильность и высокую степень
связывания с белками плазмы крови, например, у артикаина.
У местных анестетиков (прокаин, бупивакаин, лидокаин и артикаин) присут-
ствует сосудорасширяющее действие, что приводит к повышению скорости их
всасывания в кровь и увеличивает токсичность. Это уменьшает уровень пре-
парата в месте введения, а соответственно снижает активность и длительность
анестезии.
Уровень препарата в крови определяется не только способностью всасы-
ваться в кровь, но также скоростью метаболизма, клиренсом и периодом по-
лувыведения (Т1/2), т. е временем снижения его уровня в плазме крови на 50%.
После всасывания в кровь в начальную фазу распределения более высокий уро-
вень местного анестетика наблюдается в тканях и органах, имеющих высокую
перфузию (головной мозг, печень, почки, сердце, легкие, селезенка), затем про-
исходит медленное перераспределение местных анестетиков в мышцы и жиро-
вую ткань, т. е. в ткани, которые хуже снабжаются кровью. От уровня местного
13
анестетика в крови и органах зависит его потенциальная токсичность. Высокая
васкуляризация ЦНС и сердечно-сосудистой системы способствует созданию в
этих системах потенциально токсических уровней местных анестетиков, что за-
висит от жирорастворимости, связывания с белками плазмы крови, биотранс-
формации и ренальной экскреции препаратов (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2006).
Период полувыведения (Т1/2) амидных местных анестетиков (табл.2) коле-
блется от 22 мин. у артикаина до 163 мин. у бупивакаина. На скорость биотранс-
формации, клиренс и объем распределения этих препаратов оказывает влия-
ние состояние функции печени и печеночного кровотока, что следует учитывать
у пациентов со значительным нарушением функции печени и сердечно-сосуди-
стой системы. Период полувыведения местных анестетиков зависит также от
содержания вазоконстриктора и составляет для артикаина от 20 до 30 минут,
а лидокаина и мепивакаина от 90 до 120 минут. У новорожденных клиренс
местных анестетиков снижен, а значение Т1/2 увеличено.
14
ней пародонта, раневых поверхностей, обезболивания места вкола перед про-
ведением внутриротовой инъекционной анестезии. Поверхностная анестезия
считается наиболее безопасным методом обезболивания, но следует помнить,
что используемые для этой цели анестетики хорошо всасываются и их нельзя
наносить на большие поверхности слизистой оболочки рта из-за риска возмож-
ности всасывания в кровь и развития системного токсического действия.
15
большого объема стоматологической помощи.
Артикаин является одним из наиболее активных и малотоксичных местноа-
нестезирующих препаратов. Он имеет оптимальное соотношение показателей
активности и токсичности, самую большую широту терапевтического действия.
Артикаин, имеющий низкий коэффициент разделения, отражающий липофиль-
ность препарата, меньше других амидных анестетиков проникает гистогема-
тические барьеры, в том числе плацентарный, практически не выделяется
с грудным молоком. Несмотря на короткий период полувыведения, высокий
плазматический клиренс, артикаин, активно связывающийся с белками, обла-
дает средней длительностью действия.
Артикаин расширяет сосуды, в связи с чем в стоматологической практике ис-
пользуются преимущественно местноанестезирующие препараты, содержащие
4% раствор артикаина и вазоконстриктор эпинефрина (адреналина) гидрохло-
рид в различных концентрациях (1:100 000; 1:200 000 и 1:400 000). При повыше-
нии концентрации вазоконстриктора рН раствора снижается, что увеличивает
болезненность при проведении анестезии.
Артикаин используется для инфильтрационной, проводниковой, интралига-
ментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии.
Низкая токсичность и большая широта терапевтического действия позволяют
при необходимости использовать раствор артикаина для анестезии у детей
(с 4 лет), пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и беременных.
Максимальная доза артикаина для взрослых – 7 мг/кг, для детей (с 4 до 12 лет) -5 мг/кг.
16
Лидокаин (Lidocainе)
17
Врач-стоматолог должен учитывать, что для инфильтрационной и проводниковой
анестезии лидокаин используется только в виде 2%-го раствора. Однако лидока-
ин, обладающий противоаритмическим действием, выпускается также в ампулах
для инъекций в виде 10%-го раствора, который применяют для снятия желудочковых
аритмий.
10%-го раствор лидокаина нельзя использовать для проведения инъекционной мест-
ной анестезии.
Мепивакаин (Merivacaine)
18
зоваться без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациен-
тов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелая сердечно-
сосудистая недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т. д.), а также
к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (бронхиальная астма и аллергия
на препараты, содержащие серу).
Для инъекционного введения в стоматологической практике может использо-
ваться в виде 3% раствора мепивакаина без вазоконстриктора или 2% раствора
мепивакаина с вазоконстриктором эпинефрина (адреналина) гидрохлоридом
(1:200 000).
Продолжительность обезболивания пульпы при инъекционных видах анесте-
зии, вызываемой 3% мепивакаином без вазоконстриктора, составляет 20-40
минут, а мягких тканей – 2-3 часа. Добавление к 2% раствору мепивакаина ва-
зоконстриктора (1:200.000 эпинефрина) удлиняет пульпарную анестезию до 60
мин, а анестезию мягких тканей – до 3-4 часов. По активности превосходит про-
каин (новокаин) в 2-4 раза, по токсичности – в 2 раза (Вебер В.Р., Мороз Б.Т.,
2004; Malamed S., 2004).
Побочные действия чаще проявляется при внутрисосудистом введении пре-
парата: эйфория, депрессия, нарушение речи, глотания, зрения; брадикардия,
артериальная гипотензия; судороги, угнетение дыхания, кома. Аллергические
реакции (крапивница, ангионевротический отек) наблюдаются редко. Пере-
крестной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелая миастения,
порфирия, тяжелые заболевания печени. Следует с осторожностью применять при
беременности, сахарном диабете, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях.
Бупивакаин (Bupivacane)
19
в неизменном виде – около 16% от примененной дозы, остальное количество в
виде метаболитов.
Бупивакаин используется для инфильтрационной и проводниковой анесте-
зии. Местноанестезирующий эффект сохраняется до 2-4 часов и более, в связи
с чем препарат находит применение при длительных стоматологических вме-
шательствах. Анальгезирующее действие сохраняется и после окончания ане-
стезии, что иногда используют для снятия послеоперационных болей. Облада-
ет выраженным сосудорасширяющим действием и применяется в комбинации
с вазоконстрикторами. Основное применение находит в челюстно-лицевой
хирургии, где его продолжительное действие после проводниковой анестезии
обеспечивает послеоперационное обезболивание. Сочетание бупивакаина с ва-
зоконстрикторами не оказывает выраженного влияния на длительность анесте-
зии, но уменьшает его токсичность.
Максимальная доза бупивакаина – 1,3 мг/кг.
Для проведения местной анестезии в стоматологической практике использу-
ется 0,5% раствор бупивакаина с вазоконстриктором эпинефрина (адреналина)
гидрохлоридом (1:200 000).
Побочное действие: головная боль, головокружение, шум в ушах, наруше-
ние зрения, слабость, тремор конечностей, нарушения сердечной деятельности,
тошнота, рвота, редко – аллергические реакции (крапивница, ангионевротиче-
ский отек). Бупивакаин имеет более высокую кардиотоксичность, чем лидокаин,
артикаин и мепивакаин. При передозировке бупивакаина наблюдается наруше-
ние сердечной деятельности, гипотония, брадикардия, желудочковые аритмии,
спутанность сознания, судороги, угнетение дыхания. Сочетанное применение с
антиаритмическими препаратами (в том числе ß-адреноблокаторами) может по-
высить токсичность бупивакаина.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату или другим
компонентам раствора, заболевания ЦНС (менингит, опухоли, полиомиелит),
внутричерепное кровотечение, выраженная гипотензия, декомпенсация сердеч-
ной деятельности, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, ти-
реотоксикоз, выраженная гипоксия, гиперкапния, печеночная недостаточность,
беременность, детский возраст (до 12 лет). С осторожностью следует применять
при лактации и пациентам пожилого возраста.
Ропивакаин (Ropivacaine)
20
препарата связывается в основном с кислыми гликопротеинами. Концентрация
ропивакаина в крови зависит от дозы, пути введения и васкуляризации места
введения. Ропивакаин хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер
(ГЭБ), плацентарный барьер и в небольших количествах проникает в грудное
молоко. Активно биотрансформируется, преимущественно путем гидроксили-
рования, основной метаболит — 3-гидрокси-ропивакаин. Период полувыведе-
ния ропивакаина имеет 2 фазы – 14 минут и 4 часа. Окончательный период
полувыведения — 1,8 ч. Около 86% дозы экскретируется с мочой в виде метабо-
литов (73% — конъюгированный 3-гидроксиропивакаин).
При проведении инфильтрационной анестезии ропивакаин действует дли-
тельно и имеет меньшую потенциальную токсичность, чем бупивакаин, меньше
расширяет сосуды и медленнее всасывается в системный кровоток. Результа-
ты проведенных исследований показали, что ропивакаин имеет более высо-
кий уровень безопасности, чем бупивакаин. В отличие от большинства других
местных анестетиков присутствие вазоконстриктора эпинефрина (адреналина)
существенно не влияет на время наступления анестезии, ее продолжительность
и развитие системных реакций ропивакаина, что позволяет использовать этот
анестетик без вазоконстриктора у пациентов пожилого возраста при необходи-
мости длительной проводниковой блокады.
Ропивакаин имеет более низкий потенциал аритмогенности и больший ин-
тервал между судорожной и летальной дозами, чем бупивакаин, менее токсичен
для ЦНС, сердечно-сосудистой системы и плода, но продолжительность его дей-
ствия на 20% короче (Malamed S., 2004). При применении ропивакаина меньше
вероятность сердечного коллапса и аритмии, а в случае возникновения кардио-
токсического эффекта более вероятно успешное восстановление сердечной де-
ятельности, чем при использовании бупивакаина (Сидоров В.А., Лешкевич А.И.,
2002; Branco F.P. et al, 2006).
Ропивакаин используется для инфильтрационной и проводниковой анесте-
зии, купирования острого болевого синдрома. Анальгезирующее действие со-
храняется и после окончания анестезии. При использовании 0,2%-го и 0,75%-го
раствора ропивакаина местноанестезирующий эффект сохраняется до 2-4 ча-
сов и более, в связи с чем препарат находит применение при длительных стома-
тологических вмешательствах и для снятия послеоперационных болей.
Максимальная общая доза ропивакаина – 3 мг/кг (Морган Д.Э., Михаил М.С., 2005).
Побочные действия: сердечно-сосудистые нарушения (гипо- или гипертензия,
бради- или тахикардия), нарушение функции спинного мозга (при увеличении дозы
может вызвать миорелаксацию), головная боль, головокружение, парестезия, ней-
ропатия, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, задержка мочи,
слабость, нарушение зрения, тошнота, рвота, редко – аллергические реакции (кра-
пивница, ангионевротический отек, анафилактический шок).
Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст до 12 лет (отсут-
ствует достаточное число клинических наблюдений).
Ограничения к применению: атриовентрикулярная блокада (частичная или пол-
ная), цирроз печени, почечная недостаточность, беременность, кормление грудью.
Следует учитывать, что препарат нарушает двигательные функции, координа-
цию движений и скорость реакции, поэтому сразу после его применения нельзя
выполнять работу, требующую повышенного внимания и активной реакции.
21
Тримекаин (Trimecaine)
Бензокаин (Benzocaine)
22
Применяется для поверхностной анестезии слизистых оболочек твердых тка-
ней зуба, раневых, язвенных, ожоговых поверхностей, для снятия зуда.
Используется в виде присыпок, 5-10% мази или 5-20% раствора в масле или
глицерине.
Максимальная доза для местного применения 5 г (25 мл 20% раствора).
Побочное действие: аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница), кон-
тактный дерматит, метгемоглобинемия при нанесении на большую поверхность.
С осторожностью следует применять у детей (до 2 лет) и в период лактации.
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе и другим местным
анестетикам группы сложных эфиров или ПАБК и ее производным), лечение
сульфаниламидами.
Тетракаин (Tetracaine)
23
Так как препарат легко всасывается, небольшое превышение терапевтиче-
ской дозы может стать причиной тяжелой интоксикации и даже смертельного
исхода. При использовании тетракаина следует внимательно следить за состо-
янием пациента.
Прокаин (Procaine)
24
1.4 Передозировка местных анестетиков
1.5 Вазоконстрикторы
Большинство местных анестетиков (прокаин, лидокаин, тримекаин, арти-
каин, бупивакаин) обладают сосудорасширяющим действием и при введении
в ткани вызывают увеличение кровотока, уменьшают концентрацию анестетика
в месте введения, снижая эффективность и длительность анестезии, повышают
их всасывание в кровь, увеличивая риск развития системных побочных эффек-
тов и предрасполагая к усилению кровотечения, (Malamed S.F., 2004).
В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что вве-
дение вазоконстрикторов в раствор местного анестетика обеспечивает:
уменьшение капиллярного кровотока в месте инъекции;
замедление всасывания местных анестетиков;
увеличение глубины и длительности анестезии;
уменьшение дозы анестетика, необходимой для достижения блокады нерв-
ных окончаний и волокон;
снижение максимальной концентрации анестетика в плазме крови и, следо-
вательно, снижение его токсичности;
уменьшение кровопотери при проведении травматичных вмешательств в вы-
соковаскуляризованной челюстно-лицевой области.
Было отмечено, что добавление вазоконстрикторов в большей степени вли-
25
яет на эффективность и безопасность местных анестетиков, обладающих со-
судорасширяющим действием (Malamed S. F., 2004).
В качестве вазоконстрикторов в местноанестезирующие препараты добав-
ляли катехоламины эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин),
а также синтетический аналог вазопрессина фелипрессин. В настоящее время
основным вазоконстриктором в местноанестезирующих препаратах является
эпинефрин (адреналин). Норэпинефрин не используется из-за более слабого
терапевтического эффекта и более высокой степени осложнений по сравнению
с эпинефрином. Редко используется и фелипрессин, имеющий длительный ла-
тентный период, оказывающий влияние преимущественно на венозные сосуды
и не активирующий гемостаз.
В нашей стране используются местноанестезирующие препараты, содержащие
наиболее активный и безопасный вазоконстриктор – эпинефрин (адреналин).
Адреналин – гормон мозгового вещества надпочечников, количество которо-
го в крови значительно увеличивается при стрессовых ситуациях, что приводит
к повышению активности симпатической нервной системы. Адреналин-адре-
номиметик, возбуждающий α- и ß-адренорецепторы, оказывает значительное
влияние на сердечно-сосудистую систему. Он вызывает ишемию тканей в об-
ласти инъекции за счет вазоконстрикции артериол и в меньшей степени венул,
активирует тканевой обмен. После инъекции под кожу или слизистую оболочку
местноанестезирующего раствора, содержащего эпинефрин (адреналин), на-
блюдается быстрое сужение сосудов, снижение регионального кровотока, что
уменьшает кровотечение во время операции и замедляет всасывание анесте-
тика, увеличивает глубину и длительность анестезии, позволяя снизить дозу,
а соответственно и токсичность препарата (Tofoli G.R. и соавт., 2003 и др.).
При выборе, местноанестезирующих препаратов, содержащих вазокон-
стриктор, особенно для пациентов с сопутствующей патологией, следует учи-
тывать, что при повышении содержания эпинефрина (адреналина) в крови уча-
щаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс, повышается
кровяное давление, гликолиз и липолиз, увеличивается содержание в крови
сахара и свободных жирных кислот. Высокая васкуляризация тканей челюст-
но-лицевой области увеличивает риск внутрисосудистого введения препарата.
В работе Lipp M. с соавт. (1992; 1993) было показано, что после инфильтрации
или блокады нерва с использованием 4%-го артикаина с меченым тритием
эпинефрином (адреналином) в концентрации 1:200 000 частота случаев вну-
трисосудистого введения анестетика составляла 20%. Хотя повышение уровня
эпинефрина в крови было недлительным, наблюдались клинически значимые
кардиоваскулярные эффекты, такие как гипертензия и тахикардия. Это особен-
но важно учитывать при стоматологическом лечении, так как эндогенный адре-
налин, выделяемый из-за стресса и боли, может суммироваться с эпинефри-
ном, вводимым в составе местноанестезирующего препарата.
При использовании местноанестезирующих препаратов с вазоконстрикто-
ром следует учитывать, что влияние эпинефрина (адреналина) на сосуды за-
висит от типа тканей, в которые его вводят. В сосудах кожи, слизистых оболочек
и брюшной полости находятся α1– адренорецепторы, при возбуждении которых
наблюдается сужение сосудов и повышение кровяного давления. В то же время
в сосудах скелетных мышц, сердца, печени превалируют ß2– адренорецепто-
ры, при возбуждении которых сосуды расширяются. После внутриротовой инъ-
екции местноанестезирующего раствора возбуждение α1 – адренорецепторов
сопровождается сужением сосудов. Максимальная концентрации эпинефрина
26
(адреналина) в плазме крови достигается в течение нескольких первых минут,
снижаясь в следующие 10-20 минут из-за сужения сосудов, что замедляет его
всасывание. При уменьшении концентрации эпинефрина (адреналина) в тка-
нях снижается его влияние на α1– адренорецепторы и начинает превалировать
влияние на ß2– адренорецепторы, что приводит к расширению сосудов и может
стать причиной вымывания образовавшегося тромба и возникновения повтор-
ного кровотечения.
27
вазоконстриктора (Ультракаина D) в нашей клинике подтвердил эти резуль-
таты (Анисимова Е.Н, 2007).
Наличие препаратов артикаина с различным содержанием эпинефрина
(адреналина), позволяющее осуществлять выбор местноанестезирующего пре-
парата с учетом планируемого вмешательства и соматического состояния паци-
ента, повышает ответственность врача не только за его эффективность, но и за
безопасность применяемого лекарства.
При использовании местноанестезирующих препаратов, содержащих ва-
зоконстриктор, у пациентов, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую
патологию, необходимо учитывать, что эпинефрин (адреналин) может ока-
зывать разнонаправленное влияние на сердце. Возбуждая ß1–адренорецеп-
торы, он увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, сердечный вы-
брос, в результате возрастает потребление сердцем кислорода, что может
предрасполагать к развитию приступа стенокардии у пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца. В то же время, за счет возбуждения α1– рецепто-
ров, повышается кровяное давление, что может привести к рефлекторному
возбуждению центра блуждающего нерва и развитию брадикардии. Раз-
нонаправленные влияния эпинефрина (адреналина) на работу сердца могут
предрасполагать к возникновению аритмий у пациентов с нарушениями сер-
дечного ритма. Действуя на α1– адренорецепторы эпинефрин (адреналин)
расширяет зрачки, что неблагоприятно для больных с закрытоугольной гла-
укомой.
Эпинефрин (адреналин) быстро окисляется, поэтому в местноанестезирующие
растворы, содержащие вазоконстриктор, добавляют бисульфит натрия, который
может провоцировать развитие аллергических осложнений у пациентов с повы-
шенной чувствительностью к сере.
Побочные эффекты эпинефрина: нарушение сердечного ритма, аритмии, по-
явление боли в области сердца, головная боль, повышение кровяного давления,
беспокойство, тошнота, рвота, тремор.
Противопоказания к применению местноанестезирующих препаратов, со-
держащих эпинефрин (адреналин): гиперчувствительность к компонентам
препарата (в том числе к бисульфитам), наличие тяжелых сердечно-со-
судистых заболеваний (декомпенсированная сердечная недостаточность,
пароксизмальная тахикардия и другие виды аритмий, артериальная ги-
пертензия, нарушения коронарного и мозгового кровообращения и т. д.),
закрытоугольная глаукома, сахарный диабет в стадии декомпенсации,
гипертиреоз, феохромацитома, лечение трициклическими антидепрес-
сантами (амитриптилин, имипрамин и т. д.), неселективными бета-адре-
ноблокаторами. Влияние эпинефрина (адреналина) на тонус миометрия
(особенно в период беременности) ограничивает использование местно-
анестезирующих препаратов, содержащих этот вазоконстриктор, у бере-
менных женщин.
28
1.6 Взаимодействие местноанестезирующих препаратов
с другими лекарствами
30
зарегистрировано большое количество отечественных и зарубежных местноа-
нестезирующих препаратов, но не каждый из них является инновационным, т.е.
впервые синтезированным, оригинальным, показавшим при проведении полно-
го цикла доклинических и клинических исследований значительное отличие от
имеющихся препаратов данной группы, т.е. отражает прорыв в фармакологи-
ческой науке. Инновационные лекарственные средства должны повышать эф-
фективность и гарантировать безопасность лечения, улучшать качество жизни
пациента, снижать затраты на лечение. При создании инновационного препара-
та активные его ингредиенты фирма-изобретатель патентует на определенный
срок, в течение которого она выступает в качестве единственного поставщи-
ка оригинального препарата на фармацевтическом рынке. По истечении срока
действия патента, любая фармацевтическая фирма имеет право на воспроиз-
водство данного препарата, т.е. на создание дженериков (генериков), которые
поступают на фармацевтический рынок под торговым названием, присвоенным
производящей его фирмой.
Высокой потребностью в препаратах для местного обезболивания объясня-
ется наличие в торговой сети большого количества дженериков, т.е. лекарств
созданных на основе одного и того же местного анестетика и, соответственно,
однотипно действующих, но имеющих разные торговые названия (табл.4). Это
создает определенные сложности для врача, которому становится все сложнее
ориентироваться в этом множестве лекарств. Чтобы врачам было легче разо-
браться во всем многообразии однотипно действующих лекарств, на любом
препарате, в том числе и на местноанестезирующем, под торговым названием
стоит его международное непатентованное название (МНН), т.е. унифицирован-
ное международное название основных действующих веществ, входящих в со-
став данного лекарства. Например, под торговыми названиями местноанесте-
зирующих препаратов альфакаин, артикаин, артикаин ДФ, артикаин ИНИБСА,
артикаин Перрель, артифрин, брилокаин, септанест, убистезин и ультракаин
обязательно будет указано международное непатентованное название основ-
ных действующих веществ: артикаин (местный анестетик) и при наличии в рас-
творе вазоконстриктора – эпинефрин (адреналин). Препараты артикаина, соз-
даваемые на разных фирмах, могут иметь определенные отличия, связанные
с технологией приготовления, количественным и качественным составом вспо-
могательных веществ, различием в рН раствора, но основная направленность
действия этих препаратов будет обусловлена одним и тем же местным анесте-
тиком – артикаином и наличием или отсутствием в растворе вазоконстриктора.
31
Местноанестезирующие средства, используемые в стоматологии
Таблица 4
Альфакаин
Артикаин
Артикаин ДФ
Артикаин ИНИБСА
Артикаин Перрель
Артикаин Артифрин
Брилокаин
Септанест
Убистезин
Ультракаин
Цитокартин
Бензокаин Анестезин
Бупивакаин
Бупивакаин
Маркаин
Лидокаин Лидокаин
Тримекаин Тримекаин
Мепивакаин
Мепивастезин
Мепивакаин
Скандинибса
Скандонест
Прокаин Новокаин
Ропивакаин Наропин
Тетракаин Дикаин
32
1.7 ФОРМА ВЫПУСКА МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
Местноанестезирующие растворы, применяемые в стоматологии для инъ-
екционных методов обезболивания, выпускаются в ампулах и карпулах (кар-
триджах). Использование ампульных растворов местных анестетиков и мно-
горазовых инструментов позволяло проводить местную анестезию только
в специальных условиях хирургических отделений, а современная карпульная
технология создает условия выполнения ее врачами-стоматологами общей
практики или других стоматологических специальностей (терапевтами, ортопе-
дами, ортодонтами) непосредственно на своих рабочих местах, что сокращает
затраты времени и улучшает качество лечения.
Весь процесс приготовления карпул, содержащих местноанестезирующие
растворы, в том числе и добавление вазоконстриктора, выполняется в завод-
ских условиях с соблюдением всех требований стерильности и высокой надеж-
ности. Процесс автоматизирован, контролируется на всех этапах – от очистки
воды, до введения вазоконстриктора с высокой точностью разведения и соблю-
дением всех технологий их изготовления.
Применение карпульной технологии при проведении местной анестезии по-
зволило повысить безопасность и эффективность работы врача-стоматолога.
Карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с резиновым
поршнем с одного конца и резиновой пробкой с металлическим колпачком с дру-
гого (рис. 2,3). Внутренний объем карпулы обычно составляет 2 мл, но за счет
наличия пробки он сокращается до 1,7-1,8 мл. Пластмассовые карпулы более
устойчивы и реже разбиваются при транспортировке и проведении анестезии
под давлением (например, интралигаментарной), но они менее прозрачны, чем
стеклянные карпулы.
Рисунок 2
Карпула
33
Рисунок 3
Карпула
Артикаин 4% с эпинефрином
Вспомогательные вещества:
Натрия хлорид, натрия бисульфит,
вода для инъекций.
34
(не выше 25°С), в темном, защищенном от солнечных лучей месте, т. к. на свету
может разрушаться вазоконстриктор. Анестетики следует хранить в местах, не-
доступных для детей.
Перед употреблением резиновую пробку и металлическую крышку дезинфици-
руют 700 спиртом. Другие способы обеззараживания не допускаются.
Рисунок 5
Местные анестетики
35
Не допускается к использованию карпулы со следующими изменениями:
пожелтение, помутнение раствора;
наличие осадка;
ржавчина на карпуле;
вмятины, трещины и другие повреждения;
большой пузырек воздуха и сдвинутое положение шприца (возможно после
замораживания и оттаивания содержимого карпулы).
В состав карпулы местноанестезирующего раствора могут входить:
Активные вещества
Местный анестетик.
Вазоконстриктор.
Вспомогательные вещества
Натрия хлорид, натрия бисульфит, иногда парабены, ЭДТА, вода для инъекций.
Хлорид натрия вводится в состав местноанестезирующих растворов, изготавли-
ваемых с использованием апирогенной воды для сохранения осмотического равно-
весия.
Бисульфит натрия вводится в состав местноанестезирующего раствора в каче-
стве антиоксиданта для предотвращения окисления вазоконстриктора эпинефрина
(адреналина).
ЭДТА в состав местноанестезирующего раствора вводится для предотвращения
реакции сосудосуживающих средств (эпинефрина/адреналина) с ионами металлов,
выделяемых стеклом карпулы.
Метилпарабен иногда включается в состав местноанестезирующего раствора
в качестве консерванта для сохранения стерильности раствора.
Технологии изготовления карпульных анестетиков постоянно развиваются. В
музее кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии представлена экс-
позиция развития обезболивающих средств от конца XIX века к современным пре-
паратам (рис. 5).
Целью современного развития карпульных технологий является максимальное
снижение возможных побочных эффектов от присутствия в составе местноанестези-
рующих препаратов вспомогательных веществ.
Так, нанесение силиконового покрытия на внутреннюю стенку стеклянных кар-
пул, предотвращает контакт стекла с сосудосуживающими средствами, присутству-
ющими в анестетике, что позволяет не включать в состав местноанестезирующего
раствора ЭДТА. Это, в свою очередь, уменьшает вероятность развития побочных
эффектов, вызываемых ЭДТА - плохое самочувствие после инъекции анестетика,
головная боль, тошнота, рвота.
Современные технологии изготовления карпульных анестетиков обеспечивают
стерильность раствора, что позволяет избежать включения в их состав консерван-
та метилпарабена, ответственного за развитие аллергических реакций у пациентов
с повышенной чувствительностью к парабенам.
Таким образом, применение карпульных технологий позволяет значительно по-
высить эффективность и безопасность обезболивания, сократить время и улуч-
шить качество стоматологического лечения.
36
Глава 2. СПОСОБЫ МЕСТНОГО
ОБЕЗБОлИваНИЯ
Рисунок 6
Современные стоматологическиеинъекторы
Карпульные Компьютерные
(автоматизированные)
Wand
Для Ила Anaeject
Одноразовые Многоразовые Безыгольные Paroject St A
injex citoject Quicksleeper
Шприцы
Рисунок 7
Инструментальное обеспечение местной анестезии
37
Каждый шприц имеет адаптер с винтовой нарезкой для фиксации иглы,
которая может отличаться от Европейских и Американских стандартов (метри-
ческий или дюймовый размер резьбы). Как правило, при покупке шприца в ком-
плект входят 2 вида адаптеров.
Шприцы снабжены упорами для большого пальца в форме полукольца или
кольца. Наличие кольца на рукоятке шприца позволяет врачу пальцем прово-
дить обратное движение поршня, что обеспечивает отрицательное давление
в растворе анестетика и засасывание в шприц крови при попадании кончика
иглы в просвет сосуда (аспирационная проба) (рис. 8, 9).
Рисунок 8
аспирационная проба
Опасность попадания
анестетика и
вазоконстриктора в
сосуды
Рисунок 9
Обеспечение проведения аспирационной пробы
38
Рисунок 10
Рисунок 11
39
Система STA снабжена звуковыми индикаторами, которые отслеживают
скорость поступления анестетика и его общее количество, введенное в ткани.
Во время использования режима STA обеспечивается звуковой отклик, опре-
деляющий правильное положение иглы в тканях периодонтальных связок при
выполнении интралигаментарной анестезии (Рабинович С.А., Васильев Ю.Л.,
2011) (рис.12).
Рисунок 12
Методика:
Интралигаментарная (PDL) анестезия
Предсказуемость результатов
благодаря технологии DPS
Простота выполнения
Немедленный результат
Отсутствие коллатериальной
анестезии щеки, губы и языка
Отсутствие риска внутрисосуди-
стого введения или тризма муску-
латуры
Отсутствие риска развития тахи-
кардии
Высокая эффекитивность
40
Современные интралигаментарные шприцы STERINJECT PERI-PRESS (LKB
PRODUCTS) имеют анатомическую форму креста, оснащенного защелкой,
удерживаемой 4-мя пальцами. Шприц позволяет использовать максимальную
мышечную силу руки врача. Продвижение вперед осуществляется с помощью
системы гребенки, позволяющей произвести наибольшее увеличение усилия.
При каждом нажатии на рычаг выводится 0,14 мл раствора. Шприцы LIGMAJECT
(DENTAL HOUSES of Australia) и CITOJECT (BAYER), PAROJECT (RONVIG, Да-
ния) – исполнены в виде авторучки. Связанная с поршнем гребенка действует с
помощью защелки. Каждый шаг движения поршня в шприце LIGMAJECT выво-
дит 0,2 мл раствора, в шприце CITOJECT – 0,06 мл и в шприце PAROJECT – 0,6 мл
раствора анестетика (рис.14).
Рисунок 14
PAROJECT CITOJECT
LIGMAJECT
41
Рисунок 15
Основные элементы компьютерного шприца «Wand»
1 - микропроцессор;
2 - держатель карпулы;
3 - соединительная трубка;
4 - инъекционная игла;
5 - ручной манипулятор (волшебная палочка);
6 - педаль;
Рисунок 16
Шприц с установленной системой «VibraJect»
42
Иглы
Инъекционные иглы
43
точным набором игл различного размера для оптимального выбора в каждой
клинической ситуации.
Использование инъекционных игл требует соблюдения следующих правил:
Игла должна быть стерильной. В настоящее время полную гарантию сте-
рильности дает их высокотехнологическая обработка в заводских условиях.
Поэтому необходимо использовать одноразовые иглы в неповрежденной
защитной упаковке, которая должна вскрываться непосредственно перед
инъекцией. В случае, когда у одного и того же пациента необходимо про-
извести несколько инъекций в одно посещение, следует использовать но-
вую иглу, т.к. в процессе предыдущей инъекции кончик иглы, как правило,
деформируется. Повторное применение данной иглы способно повреждать
и рвать ткани по пути продвижения в зону инъекции. При случайном каса-
нии открытой иглы посторонних предметов, она не может считаться сте-
рильной и должна быть заменена.
После завершения инъекции игла должна закрываться колпачком, чтобы
предупредить нечаянный укол медперсонала (врача, медсестры) и возмож-
ное заражение особо опасными инфекциями (ВИЧ, гепатит, сифилис и др.).
Существуют специальные устройства и приспособления, позволяющие за-
щитить руки врача от укола инфицированной иглой (после проведенной
инъекции) при попытке надеть колпачок на иглу. (Рис. 41, 42, 43, 44).
Необходимо выбирать длину иглы с расчетом, что после ее погружения око-
ло 1/3 иглы останется вне тканей. При несоблюдении этого условия велика
опасность поломки иглы, которая, как правило, происходит в месте соедине-
ния с канюлей. При погружении иглы в ткани на всю глубину до канюли, при
случайном движении пациента или руки врача, или изменении направления
иглы в тканях, риск поломки увеличивается.
Риск поломки более толстых игл меньше, в связи с более выраженной
механической прочностью.
Выбор длины иглы и ее диаметр определяет способ анестезии. Для проводни-
ковой анестезии на нижней челюсти рекомендуются иглы диаметром 0,4-0,5
мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и можно легко
провести аспирационную пробу. Для интралигаментарной анестезии исполь-
зуются короткие иглы 10 или 12 мм с диаметром 0,3 мм. Для инфильтрацион-
ной анестезии применяют иглы длиной 16 или 25 мм и диаметром 0,3-0,4 мм.
Для интрасептальной анестезии удобны специальные иглы диаметром 0,4 мм
и длиной 8 мм (фирмы Septodont).
44
2.2 Способы местного обезболивания
Местная
анестезия
Аппликационная
Терминальная Инфильтрационная Регионарная
Поверхностная
Пародонтальные
способы Проводниковая
Интралигаментарная
Интрасептальная
Аппликационная анестезия
Для аппликационной (поверхностной, терминальной) анестезии используют-
ся местные анестетики, хорошо проникающие и пропитывающие поверхностные
слои кожи или слизистой оболочки рта, вызывая обезболивание зоны нанесения
за счет блокирования рецепторов и периферических нервных волокон. Анестети-
ки, отличающиеся хорошей проникающей способностью через неповрежденные
ткани, наносятся на поверхность слизистой в виде раствора, геля, мази, аэрозо-
ля высокой концентрации, чтобы гарантировать обезболивающий эффект, кото-
рый развивается в течение нескольких минут и продолжается до 10 минут. Сто-
матологи используют 10-20% бензокаин (анестезин), 5-10% раствор лидокаина,
5%-ный раствор тримекаина (рис. 18).
Рисунок 18
45
Аппликационная поверхностная анестезия является наиболее безопасным
методом обезболивания, но анестетики, используемые для данного вида обе-
зболивания, нельзя наносить на большие поверхности слизистой оболочки рта
из-за риска возможности всасывания в кровь и развития системного токсиче-
ского действия.
С осторожностью следует применять анестетики в аэрозольной форме, есть
риск передозировки и широкого распыления с возможностью попадания на
кожу лица, в дыхательные пути, с развитием подавления гортанно-глоточного и
рвотного рефлексов.
Инфильтрационная анестезия
46
Рисунок 19
Инфильтрационная анестезия
альвеолярного отростка с язычной стороны
47
Интралигаментарная (пародонтальная) анестезия
Интралигаментарная анестезия (пародонтальная) является разновидностью ин-
фильтрационного метода обезболивания и осуществляется путем введения анесте-
зирующего раствора через десневой желобок в периодонт под давлением, преодоле-
вая сопротивление тканей (рис.20).
Рисунок 20
Интралигаментарная анестезия на нижней челюсти
48
Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии
Неудовлетворительная гигиена полости рта.
Воспалительные заболевания тканей пародонта и периодонта.
Эндокардит в анамнезе (Rah R. et al., 1986).
Наличие неминерализованного зачатка постоянного зуба при обезболивании
временного зуба.
Для проведения анестезии используются иглы длиной 8, 10, 12, 16 мм и диа-
метром 0,3 мм).
Интралигаментарная анестезия
49
Рисунок 21
внутрипульпарная анестезия
Внутрипульпарная анестезия является разновидностью инфильтрационной
анестезии.
Чаще данный способ применяется как дополнительный при лечении пульпи-
та и наличии вскрытой пульпы. Однако перед погружением иглы в пульпу реко-
мендуется на точку вкола нанести тампон, смоченный 10%-ным лидокаином или
другим аппликационным анестетиком.
Интрасептальная анестезия
Интрасептальный (внутриперегородочный) способ является разновидно-
стью инфильтрационной анестезии и состоит во введении местнообезболива-
ющего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов (рис 22).
50
Рисунок 22
Интрасептальная анестезия на верхней челюсти
51
Алгоритм проведения интрасептальной анестезии:
короткая игла вводится в костную ткань межзубной перегородки. Как прави-
ло, костная ткань перегородки расположена на 2–4 мм ниже выступа десны,
но при заболеваниях пародонта это расстояние может значительно изме-
няться. Более точное расположение перегородки определяют по рентгенов-
ским снимкам;
игла прокалывает десну в основании десневого сосочка с вестибулярной
(язычной) поверхности под углом 90° к поверхности на равном расстоянии
между соседними зубами. Вкол иглы ориентирован на попадание в вер-
хушку межзубной перегородки;
после введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта
с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань
межзубной перегородки на глубину 1–2 мм. Наличие сопротивления — при-
знак того, что раствор вводят не в мягкие ткани, а в кость. Во время введения
раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит,
следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину;
медленно вводят 0,2–0,4 мл раствора.
52
ного введения местноанестезирующего препарата (рис. 23).
Для лечения кариеса в 85 ±1.8% случаев достаточно введение препарата
лишь с вестибулярной стороны.
Эффективность данной анестезии при лечении моляров нижней челюсти со-
ставляет при препарировании тканей по поводу лечения кариеса – 90 ±2,8%
при депульпировании - 81 ±1.5% Длительность всех манипуляций не превышала
15-20 мин, и была достаточна для проведения указанных вмешательств.
Рисунок 23
Проводниковая анестезия
Под техникой проводниковой анестезии понимают создание депо анестетика
вокруг костных отверстий, через которые нервы выходят из кости или вступают
в нее, а также в клетчаточных пространствах, в которых находятся нервные
стволы, для наступления их блокады, и, как следствие, обезболивания иннерви-
руемой зоны. На эффективность проводникового обезболивания в значитель-
ной степени влияет правильное определение места вкола, выбор кратчайшей
траектории продвижения иглы к нерву, точность введения раствора анестетика
вблизи нерва и инструментальное оснащение врача-стоматолога. Здесь очень
важны знания и практические навыки, особенно у молодого врача.
Однако необходимо учитывать, что нерв находится в составе сосудистого пучка, по-
этому вероятность внутрисосудистого попадания местноанестезирующего раствора,
как правило, содержащего вазоконстриктор, велика.
Для выявления возможного попадания иглы в сосуд проводится аспи-
рационная проба. Проведение аспирационных проб при примене-
нии проводниковых способов обезболивания является обязательной!
53
Методика проведения аспирационной пробы
После введения иглы в ткани перед впрыскиванием анестетика поршень
инъектора оттягивают на себя, появление крови в карпуле свидетельствует
о попадании в кровеносный сосуд, иглу слегка выводят и меняют ее направление.
Частота положительных аспирационных проб по данным различных авторов со-
ставляет от 7-25% в зависимости от используемых способов.
Палатинальная анестезия
Большой небный нерв выходит через большое небное отверстие, располага-
ющееся на уровне второго или третьего моляра на расстоянии 5 мм спереди от
заднего края твердого неба. Большой небный нерв можно блокировать в любой
точке, расположенной спереди от большого небного отверстия. Зона обезболива-
ния будет зависеть от места вкола иглы и локализации депо анестетика (рис. 24).
Рисунок 24
Палатинальная анестезия
54
Алгоритм проведения палатинальной анестезии:
пациент широко открывает рот;
игла вводится в мягкие ткани над твердым небом до кости;
игла продвигается вверх, кзади, кнаружи до кости;
проводится аспирационная проба;
в клетчатку вводят медленно до 0, 5 мл раствора анестетика.
Не рекомендуется вводить большое количество раствора, так как это приво-
дит к распространению его на мягкое небо, в результате чего появляется кратко-
временное нарушение глотания, позывы к рвоте.
Зона обезболивания ограничена спереди линией, соединяющей клыки, сза-
ди – задним краем твердого неба, по бокам – срединным небным швом и греб-
нем альвеолярного отростка.
При блокаде большого небного нерва осложнения встречаются редко.
Резцовая анестезия
Носонебный нерв выходит из резцового отверстия, которое располагается
на средней линии неба на расстоянии 10 мм от центральных резцов в проекции
резцового сосочка. Чаще всего зона иннервации ограничивается центральными
резцами, но иногда распространяется до первых премоляров (рис. 25).
Рисунок 25
Резцовая анастезия
55
Для проведения резцовой анестезии нужна игла длиной 12-16 мм и диаме-
тром 0, 3 мм.
Рисунок 27
57
Рисунок 28
58
проявляется обезболиванием соответствующей половины верхней губы, боко-
вой поверхности носа, верхнего отдела щеки, нижнего века, слизистой оболочки
преддверия полости рта в пределах фронтальных зубов и премоляров, блокиру-
ются резцы, клыки и первый премоляр (рис.29).
Рисунок 29
59
Рисунок 30
60
Это определяется анатомической особенностью строения верхней челюсти –
тонкой кортикальной пластинкой и пористым строением кости, что позволяет
анестетику диффундировать вглубь кости и обеспечивать обезболивание кост-
ной ткани и зубов при внутрислизистом и поднадкостничном введении пре-
парата. Трудности с распространением анестетика могут возникнуть только
в области скуло-альвеолярного гребня, который определяется как контрафорс
с повышенной плотностью кости в области первого моляра верхней челюсти.
Для повышения эффективности обезболивания в этой области возможно про-
ведения двух инъекций – до и после контрафорса.
Таким образом, использование инфильтрационного способа обезболивания
на верхней челюсти эффективно и безопасно.
61
именными веточками нижнего альвеолярного нерва противоположной стороны
нижней челюсти. Редко, но встречаются связи нижнего альвеолярного нерва
с барабанной струной.
Большое практическое значение для врача-стоматолога имеет знание осо-
бенностей строения и топографии крыловидно-челюстного пространства, так
как в нем располагаются ветви нижнечелюстного нерва.
Крыловидно-челюстное пространство располагается ниже подвисочной ямки
между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхно-
стью медиальной крыловидной мышцы. Слизистая оболочка и щечная мышца
отделяют это пространство от ротовой полости. От подвисочной ямки крыловид-
но-челюстное пространство отделено латеральной крыловидной мышцей. Сза-
ди пространство ограничено околоушной слюнной железой. На размеры крыло-
видно-челюстного пространства влияют количество жировой клетчатки, степень
развития челюстей и мускулатуры и анатомия строения нижней челюсти.
Однако, ограничить распространение анестетика в области крыловидно-че-
люстного пространства может межкрыловидная фасция, которая располагается
между основанием черепа, нижней челюстью и крыловидным отростком основной
кости. Нижний альвеолярный нерв проходит через межкрыловидную фасцию в кры-
ловидно-челюстное пространство. Язычный нерв располагается медиальнее фас-
ции. Щечный нерв находится между головками латеральной крыловидной мышцы.
Эффективность обезболивания ветви нижнечелюстного нерва главным об-
разом зависит от правильного учета индивидуальных особенностей анатомии
нижней челюсти и окружающих мягких тканей. Костные выступы являются на-
дежными ориентирами при определении места вкола и глубины погружения
иглы в ткани. Но в связи с тем, что анатомия строения челюстей, межклеточных
пространств, мягких тканей очень вариабельна, и на это влияет много факторов,
выработать четкие закономерности затруднительно. Можно выработать лишь
основные принципы для выбора траектории введения анестетика, которые бу-
дут индивидуализированы в каждом конкретном случае.
Многие авторы разрабатывали способы наиболее безопасных доступов для
проведения проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия.
Показаниями для проведения проводникового обезболивания нижнечелюст-
ного нерва являются лечение и удаление жевательных зубов нижней челюсти,
хирургические вмешательства на альвеолярном отростке.
62
Анестезия проводится при широко открытом рте. Предварительно пальцем
прощупывают наружный косой гребень нижней челюсти в области жевательных
зубов, который, продолжаясь кзади, выводит на передний край ветви нижней
челюсти к ретромолярной ямке.
Для выполнения мандибулярной анестезии требуется игла длиной 35-42 мм
и диаметром 0,4-0,5 мм.
Рисунок 31
Мандибулярная анестезия
63
Торусальная анестезия
(в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему)
Торус нижней челюсти – выступ на внутренней поверхности ветви нижней че-
люсти, образованный слиянием костных гребешков, идущих книзу от венечного
и мыщелкового отростка ветви нижней челюсти.
Под торусом располагается нижнечелюстное отверстие. В рыхлой клетчатке
окружающей торус, располагаются три нерва: язычный, нижний альвеолярный,
щечный. Депо анестетика в данной области обеспечивает выключение чувстви-
тельности трех нервов.
Проведение данной анестезии возможно при совершенно свободном и пол-
ном открывании рта и важно следить за тем, чтобы во время введения анестети-
ка он был открыт максимально широко.
Желобок, расположенный латеральнее по крыловидно-нижнечелюстной
складке, приблизительно на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего мо-
ляра является анатомическим ориентиром в полости рта.
Для проведения торусальной анестезии необходимо использовать иглу дли-
ной 35-42 мм и диаметром 0,4-0,5мм.
64
Рисунок 32 Рисунок 33
мандибулярной анестезии).
Особенностью методики анестезии по Гоу-Гейтсу является положение па-
циента во время обезболивания: голова пациента находится в горизонтальном
положении, слегка наклонена к врачу. Врач, в свою очередь, располагается спе-
реди справа от пациента. Рот должен быть открыт как можно шире так, чтобы
мыщелковый отросток принял фронтальное положение и оказался еще ближе к
нижнечелюстному нерву.
Для проведения этой анестезии нужна игла длиной не менее 35 мм и диа-
метром 0,4-0,5мм.
Рисунок 36
67
Анестезия наступает в течение 5-7 минут при применении современных ар-
тикаинсодержащих анестетиков.
68
Алгоритм проведения анестезии по Вайсблату С.Н.:
кожа лица пациента в зоне предполагаемой инъекции обрабатывается спиртом;
иглу вводят под нижним краем скуловой дуги и продвигают внутрь строго пер-
пендикулярно к кожным покровам до упора. Таким образом, достигается на-
ружная пластинка крыловидного отростка в среднем на глубине 4-6 см;
для проведения блокады верхнечелюстного нерва иглу извлекают почти на
половину глубины погружения и перенаправляют ее кпереди под углом
20 градусов и снова погружают на ту же глубину. В этом случае кончик иглы
достигает крыловидно-небной ямки, и формируется депо анестетика, кото-
рый дифундирует к круглому отверстию. Анестезия верхнечелюстного нерва
наступает через 10 минут;
для проведения блокады нижнечелюстного нерва иглу извлекают так же, как
и при блокаде верхнечелюстного нерва, но до подкожной клетчатки. На этом
этапе производят разворот шприца на 1 см назад, и иглу погружают на перво-
начальную глубину. Кончик иглы оказывается около овального отверстия, где
и формируется депо анестетика. Анестезия нижнечелюстного нерва наступа-
ет также через 10 минут.
69
Рисунок 39
70
2.3 ЗаЩИТа вРача ПРИ ПРОвЕДЕНИИ МЕСТНОГО
ИНЪЕКцИОННОГО ОБЕЗБОлИваНИЯ
При выполнении инъекции всегда существует опасность ранения рук врача инъ-
екционной иглой. Это может привести к заражению врача такими опасными ин-
фекционными заболеваниями, как ВИЧ, гепатит, сифилис и др. Чаще вероятность
этого осложнения возникает при завершении инъекции, при попытке врача надеть
пластиковый чехол на иглу.
В настоящее время для защиты рук врача используются различные приспособле-
ния. Например:
Delux Needle Handler – стационарно стоящий на столе прибор, в который по-
сле инъекции вводится игла на шприце и надевается чехол. Вся процедура
не требует касания рук врача и, таким образом, обеспечивается его защита
(рис.40,41).
Рисунок 40
Рисунок 41
фиксатор чехла инъекционной иглы-
элемент техники безопасности для медперсонала
71
ProTector Needle – одноразовые картонные (или многоразовые пластико-
вые) щитки, которые надеваются на иглу в футляре. Игла вынимается из
чехла и навинчивается на шприц. Защитный щиток остается на чехле от иглы.
После инъекции игла вводится в чехол, но руки врача, удерживающие чехол
находятся за щитком, и таким образом защищены (рис.42, 43, 44).
Рисунок 42
Протекторы
Рисунок 43 Рисунок 44
72
73
Глава 3. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
74
Предрасполагающие факторы:
травмирование мышечной ткани и, как следствие, кровоизлияние;
образование гематомы в зоне инъекции;
введение холодного анестетика способствует контрактуре мышц;
быстрое введение анестетика под большим давлением может приводить к по-
вреждению мышечных тканей;
травма мышц при повторном использовании инъекционной иглы.
Клиника
Контрактура медиальной крыловидной мышцы, проявляющаяся тризмом.
Профилактика:
строгое соблюдение методики проведения проводниковой анестезии при
обезболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом (для ис-
ключения травмы височной, медиальной и латеральной крыловидных мышц,
вкол иглы проводить в область межмышечного треугольника, образованного
этими мышцами);
проведение аспирационной пробы для исключения попадания иглы в крове-
носный сосуд;
при повторном или дополнительном обезболивании каждый раз использо-
вать новую иглу.
Лечение
Физиотерапевтические процедуры.
Прогноз
В большинстве случаев тризм проходит самостоятельно в течение 2-3 дней.
Профилактика:
проведение аспирационной пробы;
исключить из клинической практики проведение внутриротовой туберальной
анестезии (высокая вероятность травмирования сосудов);
75
строгое соблюдение методики проведения проводниковой анестезии при обе-
зболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом;
до проведения инъекции собрать анамнестические данные об обычной длитель-
ности кровотечения (при минимальной бытовой травме), при подозрении на за-
болевание крови провести обследование и оказывать стоматологическую по-
мощь в специализированном стационаре;
у лиц с фактором риска развития гематомы и последующего нагноения (забо-
левания крови, состояния иммунодефицита) проводить превентивную антибио-
тикопрофилактику за 3-4 часа до хирургического вмешательства;
лечение: сразу после инъекции и появления гематомы рекомендуется нало-
жить марлевую давящую повязку в полости рта (прижать ее к кости) и холод
(лед) снаружи на данную область;
назначение курса антибиотиков (в течение 5-7 дней) для профилактики нагно-
ения гематомы;
в дальнейшем тепловые процедуры, способствующие рассасыванию гематомы.
Прогноз
Благоприятный, выздоровление наступает через 7-8 дней, в течение кото-
рых необходимо наблюдение, при появлении признаков воспаления показано
хирургическое вмешательство.
Предрасполагающие факторы:
травма нервного волокна деформированным кончиком иглы. Зазубрины на кон-
це инъекционной иглы возникают при грубом контакте с костью, а повреждение
нервного волокна происходит при выведении такой иглы из тканей;
прямое соприкосновение иглы с нервным волокном (редко) - «поражение иглой»
- «needle injury» (Mozsary P.G.,1884).
Клиника:
при проведении анестезии острая, кратковременная, стреляющая боль по ходу
нерва;
в дальнейшем развивается стойкое нарушение чувствительности, парестезия,
онемение или болезненная нейропатия в зоне иннервации поврежденного нерва
(например, нижняя губа при повреждении нижнеальвеолярного нерва или язык,
что может сопровождаться нарушением вкусовой чувствительности, речи).
76
Профилактика:
избегать грубого контакта иглы с костью при проведении мандибулярной или
других внутриротовых методик обезболивания нижнего альвеолярного не-
рва.
Лечение:
витамины группы В - В1,В12, имеющие тропизм к нервной ткани;
физиотерапевтические процедуры, из которых наибольшую эффективность
показывает сочетанное применение флюктурирующего тока и ипидакрина
(флюкутофорез ипидакрина) (Красноголовый В.А, Прикулс В.В., Рабинович
С.А. с соавт., 2012).
Прогноз
Благоприятный, особенно при скорейшем назначении лечения. Возможно
самостоятельное восстановление поврежденных нервных волокон и исчезно-
вение неврологических симптомов в период от 2 до 6 месяцев.
Предрасполагающие факторы:
использование анестетиков с высоким содержанием вазоконстриктора
(1:100 000);
общее состояние пациента: гипертоническая болезнь, сахарный диабет яв-
ляются факторами риска возможного развития некроза тканей.
Клиника:
в месте введения местноанестезирующего раствора отмечается резкое
кратковременное побеление тканей, сменяющееся выраженной болезненно-
стью данного участка и в последующем развитием некроза.
Профилактика:
предпочтительное использование анестетиков с низким содержанием ва-
зоконстриктора (1:200 000);
прием пациентов с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом тре-
бует особого контроля и предосторожности при выборе местноанестези
77
рующего препарата (показаны анестетики с содержанием вазоконстрикто-
ра 1:200 000 или 1:400 000 или без вазоконстриктора);
показано медленное введение анестетика.
Предрасполагающие факторы:
глубокое введение иглы до основания, особенно опасное при внутрирото-
вых методиках обезболивания нижнеальвеолярного нерва;
анатомические особенности строения костных ориентиров при проведении
обезболивания в области нижнечелюстного отверстия внутриротовым спо-
собом (например, выраженный височный гребень, при неожиданном кон-
такте с которым может произойти поломка иглы);
резкое перемещение направления иглы при проведении мандибулярной
или торусальной анестезии (со стороны премоляров или моляров проти-
воположной стороны в зону клыков на стороне обезболивания);
предварительный изгиб иглы у основания перед инъекцией;
изгиб установленной иглы при замене карпулы в шприце;
резкое движение пациента при инъекции/
Профилактика:
недопустимо введение иглы на всю глубину до основания (особенно при
выполнении внутриротовых методиках обезболивания нижнеальвеоляр-
ного нерва);
выбирать соответствующую длину иглы, чтобы предупредить ее полное
погружение в ткани. Для обезболивания нижнеальвелярного нерва при
внутриротовых методиках показаны иглы длиной 25-35 мм;
недопустимо изгибание иглы в рабочей ее части (существуют специализи-
рованные инъекторы для интралигаментарной анестезии, предусматрива-
ющие изгиб иглы в нерабочей части);
использование поверхностной аппликационной анестезии для предупрежде-
ния возникновения болевой реакции при введении иглы, что может исклю-
чить непроизвольное движение пациента;
вводить иглу следует мягко, медленно. Помогает снять напряжение паци-
ента рекомендация провести глубокий вдох при введении иглы в ткани;
строгое соблюдение техники проведения проводниковой анестезии при
обезболивании нижнеальвеолярного нерва внутриротовым способом;
строго соблюдать последовательность при сборке инъекционной системы
перед инъекцией: сначала устанавливается карпула и только затем на-
винчивается игла.
Клиника:
боль при глотании или анестезия мягких тканей глотки – возможна при глубо-
ком продвижении иглы или при введении раствора медиальнее крыловидно
- челюстной складки;
стреляющая боль с иррадиацией в ухо – связывают с травмой барабанной
струны;
побледнение половины лица, кратковременный парез мышц со стороны ане-
стезии – возможно связано с блокадой отдельных веточек лицевого нерва
при высоком и глубоком продвижении иглы;
временная потеря зрения – связывают с ретроградным током раствора
анестетика по кровеносным сосудам, достигающим анастомозы с со-
судами орбиты, что приводит к нарушению притока крови к сетчатке,
или связывают с парезом вазодилятаторов.
Профилактика:
строгое соблюдение технологии проведения обезболивания нижнеальвео-
лярного нерва в зоне нижнечелюстного отверстия.
Предрасполагающие факторы:
использование анестетиков с высоким содержанием вазоконстриктора.
Профилактика:
обосновывать выбор концентрации вазоконстриктора в составе местно-
обезболивающего раствора;
рекомендовать пациентам воздержаться от приема пищи, особенно жест-
кой и горячей, до полного восстановления чувствительности мягких тка-
ней.
79
3.2 Системные осложнения при проведении местного
обезболивания
Системные побочные эффекты местноанестезирующих препаратов могут быть
обусловлены:
психогенной реакцией на инъекцию;
аллергической реакцией - т.е. повышенной чувствительностью пациен-
та к компонентам местноанестезирующих средств, не зависящих от
их дозы;
передозировкой абсолютной (превышение максимально допустимой дозы
для данного пациента) или относительной (при наличии у пациента тяже-
лой соматической патологии);
побочным действием при взаимодействии с другими лекарственными
средствами.
Психогенная реакция на инъекцию может проявиться у пациентов с ла-
бильной нервной системой, испытывающих страх, волнение и напряжение перед
предстоящим стоматологическим вмешательством, что может выражаться не
только в общем беспокойстве, тревожном настроении и панике, но также при-
водить к изменению гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара
в крови, усилению потоотделения, а также развитию неотложных состояний.
Профилактика:
перед проведением стоматологического вмешательства и местного обе-
зболивания необходимо оценить психоэмоциональное и функциональное
состояние пациента.
При выявлении страха, волнения и напряжения у пациента проводится кор-
рекция этого состояния с помощью:
психологических способов воздействия - мотивационное интервью, пове-
денческая психотерапия (Анисимова Н.Ю., Анисимова Е.Н., с соавт., 2012,
2013; Патент на изобретение №2455032 «Способ поведенческой психоте-
рапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стомато-
логическом приеме», 2010);
фармакотерапии с использованием анксиолитиков, разрешенных для при-
менения в амбулаторной стоматологической практике, снижающих ощу-
щение страха и волнения у пациентов - тенотен – по 2-4 таблетки за 30
минут до вмешательства; грандаксин 50 мг – 1-2 таблетки за 1 час до
вмешательства; атаракс – 1 мг/кг веса пациента за 1 час до вмешатель-
ства, гомеопатические препараты – неврохель -2 таб за 40-50 мин. до вме-
шательства, фитопрепараты – настойка валерианы, пустырника по 30-40
капель за 50 мин. до приема (Анисимова Е.Н., с соавт., 2012).
При выраженном психоэмоциональном напряжении следует рекомендовать
стоматологическое лечение под седацией (обеспечивается и контролируется
анестезиологом).
80
гические реакции наблюдаются у пациентов, имеющих в анамнезе аллергию
или атопию.
Реакция на анестетик – аллергические реакции чаще возникают на мест-
ные анестетики группы эфиров, чем амидов. Это связано с образованием при
гидролизе эфиров метаболитов, которые в организме действуют как гаптены.
Профилактика:
тщательный, подробный сбор анамнеза;
выявление в анамнезе аллергической реакции на применение анестети-
ка или другого медикамента;
назначить проведение лабораторных исследований на выявление аллер-
гии к различным анестетикам;
проводить стоматологическое лечение с применением местного обезбо-
ливания после заключения врача-аллерголога о возможности безопас-
ного использования местных анестетиков.
Профилактика:
выявить анамнестические данные о наличии аллергической реакции на
антиоксидант – бисульфит натрия (или другие серосодержащие сред-
ства, которые используются в качестве консервантов в косметических
средствах – кремы, губная помада, а также в консервировании овощей,
фруктов, в виноделии);
провести лабораторные исследования на выявление аллергии к мест-
ным анестетикам, выпускаемых в карпулах;
применять анестетики без вазоконстриктора – на основе 3% раствора мепи-
вакаина (Сканданест, Мепивакаин) или 4% раствора артикаина , (Ультра-
каин Д), используя пародонтальные способы введения минимального коли-
чества препарата.
Передозировка анестетика
Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах является срав-
нительно безопасным, статистика осложнений и побочных явлений при про-
ведении местной анестезии не очень точна и связана скорее в погрешностях
выбора препарата и их дозировке. Использование карпул, а не приготовление
местноанестезирующего раствора, выпускаемого в ампулах, ex temporo, значи-
тельно сокращает количество осложнений.
Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивиду-
альную максимальную дозу применяемых препаратов, обычно она определяет-
ся в соответствии с массой тела пациента. Следует проявлять осторожность к
пациентам с избыточным весом, к детям, лицам с сопутствующей патологией,
пожилого и старческого возраста, беременным.
81
IFDAS (Международная Федерация Анестезиологических Стоматологиче-
ских Обществ) рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% от мак-
симального ее значения.
В тех случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешатель-
ства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50%
значения максимальной дозы, необходимо обеспечить возможность оказания
пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для
внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искус-
ственную вентиляцию легких и т.д.
82
3.3 Особенности выбора местного анестетика у
пациентов с сопутствующей патологией
Следует соблюдать особое внимание и настороженность при лечении паци-
ентов со следующими заболеваниями:
при применении анестезии с лидокаином:
синдром слабости синусового узла у пожилых людей;
атриовентрикулярная блокада;
выраженная брадикардия;
кардиогенный шок;
тяжелое поражение печени;
эпилептиформные судороги;
заболевания нервной системы;
септицемия;
гипертония.
при применении анестезии с артикаином:
тахиаритмия;
пароксизмальная тахикардия;
узкоугольная форма глаукомы;
бронхиальная астма с повышенной чувствительностью к сульфитам;
дефицит холинэстеразы крови;
миастения.
Профилактика:
перед проведением анестезии следует тщательно собрать анамнез
с целью выявления общесоматических заболеваний и приема лекар-
ственных препаратов, взаимодействующих с компонентами местноане-
стезирующего раствора;
оценить функциональное состояние пациента (определить АД, пульс, частоту
сердечных сокращений);
осуществить индивидуальный выбор препарата для обезболивания с учетом
принимаемых препаратов по общесоматической патологии;
тщательно планировать стоматологическое вмешательство (избегать длитель-
ных лечебных вмешательств, требующих продолжительной анестезии).
83
3.4 Тактика врача при первых признаках появления
осложнений
Прервать инъекцию и лечение.
По возможности выявить характер жалоб.
Провести контроль жизненно важных функций (пульс, АД, частота
сердечных сокращений, дыхание, зрачковый рефлекс).
Придать пациенту лежачее или полубоковое положение, расстегнуть
одежду, увеличить доступ кислорода.
Подготовить оборудование и медикаменты для оказания экстренной
помощи.
После снятия острых симптомов установить наблюдение за пациентом
для определения дальнейшей тактики врача.
Если состояние пациента не улучшается, вызвать машину скорой
помощи.
Сделать запись в истории болезни о наблюдаемых побочных эффектах
и оказанной медицинской помощи.
84
4 Литература
1. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В. Обоснование использования 4 % артикаина
без вазоконстриктора в детской стоматологической практике // В сб. 12 между-
народная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые
технологии в стоматологии», Россия, СПб., 22-24 мая 2007, C.12
2. Анисимова Е.Н., Гасанова З.М., Молчанов А.С., Рязанцев Н.А. Психологический
способ коррекции страха и тревоги перед стоматологическими вмешательства-
ми.//Эндодонтия today, 2012, №1, С.31-35
3. Анисимова Е.Н., Молчанов А.С., Гасанова З.М., Рязанцев Н.А., Зорян Е.В. Фар-
макологические методы коррекции стресса на стоматологическом приеме.//
Эндодонтия today, 2012, №2. С.19-22
4. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В., Букенгольц А.А., Логинов Д.В. Эффектив-
ность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов // М., Эн-
додонтия today №4, 2010, С.33-38
5. Анисимова Е.Н., Васильев Ю.Л., Олейникова Е.В., Букенгольц А.А. Разработка
способа обезболивания моляров нижней челюсти при лечении кариеса и его
осложнений // М., Эндодонтия today №4, 2011, С.64-66
6. Ашкенази М., Блюмер С., И. Эли Воздействие интралигаментарной анестезии
с помощью компьютеризированной системы на формирование зачатков по-
стоянных зубов – журнал «Кафедра Стоматологического Образования», 2010,
№33/34, С. 65-68
7. Анисимова Е.Н., Рабинович С.А., Бутаева Н.Т., Букенгольц А.А., Олейникова
Е.А., Айрапетян С.М. Повышение эффективности и безопасности обезболива-
ния при лечении моляров нижней челюсти // Институт стоматологии, № 1, 2013,
С.62-64
8. Анисимова Е.Н., Олейникова Е.В., Букенгольц А.А. Анализ эффективности при-
менения интрасептальной анестезии с использованием 4% артикаина с адрена-
лином различной концентрации при лечении основных стоматологических забо-
леваний // СПб. Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых
хирургов и стоматологов, 2010, С.21.
9. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А., Сирота Н.А.. Способ струк-
турированного мотивационного интервьюирования в практике врача-стомато-
лога» /Н.Ю. Анисимова, Н.А. Сирота, С.А. Рабинович, Е.Н. Анисимова, – Ма-
териалы XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Новые технологии в стоматологии» С.-Петербург, 14-16 мая
2013. С.22
10. Анисимова Е.Н., Анисимова Н.Ю., Рабинович С.А., Сирота Н.А. Опыт использо-
вания методов психологической коррекции эмоционального состояния пациен-
тов с высокой личностной тревожностью на амбулаторном стоматологическом
приеме. Дентал-ревю, М.,11-13 февраля 2013, C.15
11. Барер Г.М., Зорян Е.В. (общ.ред.) Рациональная фармакотерпия в стоматоло-
гии. //Руководство для практикующих врачей. М., Литтерра, 2006 С.28-37
12. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А. «Обезболивание в
условиях стоматологической поликлиники» // ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ , 2002, С.144
13. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Рациональная фармакоанестезиология. М.,
издательство «Литера», 2006, С. 161-177
14. Вагнер В.Д. Артикаин – современный карпульный анестетик. ОБОЗрение. Сто-
матология. 2004, №1 (13), 1
15. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Местная анестезия у стоматологических пациентов с
сопутствующей патологией. Учебное пособие. – СПб., изд-во «Человек», 2004,
С.80
16. Грицук С.Ф. Клиническая анестезиология и неотложная терапия. // М., SG-ART,
2004, С.368
17. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Московец О.Н., Меерович В.И. Кли-
нико-фармакологическое обоснование выбора местноанестезирующих средств
85
в стоматологии: Методические рекомендации.// М., МЗ РФ МГМСУ, 2003, С32
18. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е.Г. Ошибки и осложнения при проведе-
нии местной анестезии в стоматологии» М., МГМСУ, 2007, С.90
19. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестези-
рующих препаратов: проблемы и решения.//Клиническая стоматология, 2008, 1,
С.60-61
20. Кулаков А.А. Робустова Т.Г., Неробеев А.И. (ред) Хирургическая стоматология
и челюстно-лицевая хирургия. // М., ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 64-90
21. Красноголовый В.А., Прикулс В.Ф., Рабинович С.А., Московец О.Н. Сравнитель-
ная оценка эффективности флюктуоризации и флюктуофореза ипидакрина в
комплексном лечении больных с повреждениями нижнего альвеолярного не-
рва.//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.
2012. №6 С. 24-28
22. Медведев Д.В. и соавт. (Петрикас А.Ж., O.E. Tasoba) Влияние различных обе-
зболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. //
Журнал «Институт Стоматологии», 2010, №4, С. 78-79
23. Медведев Д.В. Аспирационный тест при интралигаментарной анестезии.// Жур-
нал «Стоматология», 2013, №2, С. 19-21
24. Макеева И.М., Ерохин А.И., Воронкова В.В., Кузин А.В. Сравнительная оценка
местных методов обезболивания при остром пульпите.// Журнал «Институт Сто-
матологии», 2011, №4, С. 62-62
25. Машфорт М.Л. , Кохен Л.М., Коллин Ш. и др. Боль и анальгезия. Руководство
для практикующих врачей. // Научн. ред. русского изд. Бунятян А.А., Насонов
Е.Л., Никода В.В. М., Литтерра, 2004. С. 488
26. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга первая //
Изд. 2, испр. - Пер. с англ. М., Издательство БИНОМ, 2005, С. 400
27. Муляр А.Г., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Патофизиологические аспекты болево-
го синдрома и его фармакологическая коррекция. // М., МГМСУ, 2005, С.112
28. Петрикас А.Ж., Ермилова К.В., Дубова М.А. и соавт. Клиническая эффектив-
ность и безопасность обезболивания пульпы и твердых тканей зуба современ-
ными местными анестетиками. ДентАрт 2005, 1 С.35-40
29. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматоло-
гии. М., 2000, С.144
30. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные мето-
ды обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов. (Методические
рекомендации для стоматологов всех специальностей). М., 2002.
31. Рабинович С.А. (ред.) Особенности обезболивания при лечении стоматологиче-
ских заболеваний у детей. М., МЕДпресс-информ, 2005, С.120.
32. Рабинович С.А., Московец О.Н., Лукьянов М.В., Зорян Е.В., Анисимова Е.Н., Му-
син М.Н. Проблемы безопасности местной анестезии в стоматологии. М., ГОУ
ВУМНЦ, 2004, С. 48
33. Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Васильев Ю.Л. Клинический опыт применения
автоматизированного инъектора последнего поколения в амбулаторной
стоматологической практике // Эндодонтия today, 2010, №3. С. 38-41.
34. Рабинович С.А. , Зорян Е.В., Сохов С.Т., Анисимова Е.Н., Московец О.Н., Стош
В.И. От новокаина к артикаину (К 100-летию синтеза новокаина). М., МИА, 2005,
С. 248
35. Рабинович С.А. , Зорян Е.В. Критерии обоснованного выбора местноанестези-
рующих препаратов в стоматологии. Клиническая стоматология, 2012, № 4 (54),
С. 32-35
36. Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Сохов С.Т. Эволюция медицинского шприца: от
волынки до цифровых технологий. М., 2013. С. 104.
37. Сидоров В.А., Лешкевич А.И. Клинический опыт использования 0,2% раство-
ра ропивакаина в детской анестезиологичесокй практике. Вестник интенсивной
терапии. – 2002, № 1.-С.29-32
38. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стомато-
логии. Выбор препаратов. Осложнения. Профилактика: учебное пособие , 2-е
86
изд. перераб. и доп. // Офорт, Самара, СамГМУ, 2009. С. 235.
39. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказа-
нию неотложной помощи в стоматологии. М., МЕДпресс-информ, 2002. С.287.
40. Сохов С.Т., Логинова Н.К., Анисимова Е.Н., Логинов Д.В. Изменения микро-
циркуляции в пульпе зуба при инъекционном обезболивании // Dental forum,
2011, №4 (40). С. 6-9.
41. Феррари М. и соавт. Сравнительная эффективность компьютеризированной
системы для проведения местного обезболивания STA, инъектора Ligmaject и
карпульного шприца при выполнении интралигаментарной анестезии в рестав-
рационной практике // Журнал Новое в Стоматологии, 2010, №5. С. 35-40.
42. Branco F.P., Ranali J., Ambrosano G.M., Volpato M.C. AQ double-blind comparison
of 0,5% bupivacaine with 1: 200 000 epinephrine and of 0,5% levobupivacaine with
1: 200 000 epinephrine for inferior alveolar nerve block. Oral Surg. Med. Oral Pathol.
Oral Radiol Endod 2006. P. 101, 442-447
43. Daublander M Parient Safety. Local Anesthesia. 13 International Dental Congress
on Anesthesia, Sedation, And Pain Control Fairmont Orchid Resort- Kona, Hawaii
February 29 – March 2, 2012. P. 193-202
44. Hersh E.V., Giannakopoulos H., Levin L.M., Secreto S. et al The pharmacokinetics
and cardiovascular effects of articaine with 1: 100 00 0 and 1: 200 000 epinephrine.
J. Am. Dent. Assoc. 2006 Nov, 137 (11): 1562-71
45. Jakobs W., Rahn R., Richter K. et al. Pharmacokinetic parameters after repeated
submucosal injection of articaine and lidocaine with epinephrine - results of a clinical
study. Anesth. Prog. 2007; 54 ( IFDAS Abstracts: 11 International Dental Congress on
Modern Pain Control, 4-7 October, 2006), 133
46. Kennedy M., Reader A., Beck M., Weaver J. Anesthetic efficacy of ropivacaine in
maxillary anterior infiltration. Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001, 91: 406-412
47. Lipp M.D. Die Localanesthesie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. – Berlin:
Quintessenz, 1992. P. 174.
48. Lipp M., Dick W., Daublander M. et al. Exogenous and endogenous plasma levels of
epinephrine during dental treatment under local anesthesia. Reg. Anesth., 1993. Р.
18, 6-12.
49. Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. 5 ed. St. Louis Mo; C.V. Mosby Inc.,
2004. Р. 400
50. Malamed S.F. Local anesthesia: Pediatric Emergency Medicine. 13 International
Dental Congress on Anesthesia, Sedation, And Pain Control Fairmont Orchid Resort-
Kona, Hawaii February 29 – March 2, 2012. Р. 1-40
51. Rahn R. Local anesthetic efficacy of articaine with epinephrine in different
concentration. 9 th International Dental Congress on Modern Pain Control, Jerusalem,
Israel, 2-5 May 2000. Р. 98.
52. Rahn R., Jakobs W. Dental Anesthesia with of Articaine +1: 400 000 Epinephrine.
Program and Abstract. 11-th International DentalCongress on Modern Pain Control.
The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century – Safe and
Comfortable Dentistry - 4-th-7-th October, 2006, Yokohama. Р. 142
53. Tofoli G.R., Ramaciatto J.C. de Oliveira P.C., Volpato M.C., Groppo F.C., Ranali J.
Comparison of effectiveness of 4% articaine associated with 1: 100 000 or 1: 200 000
epinephrine in inferior alveolar nerve block. Anesth. Prog. 2003. Р. 50, 164-8
54. Yagiela J.A., Dowd F.J., Neidle E.A. (ed). Pharmacology and Therapeutics for
Dentistry. 5-th ed. Mosby, Inc. 2004, Р. 940.
87
СРЕДСТВА И СПОСОБЫ МЕСТНОГО
МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
88