Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Введение.
Методы
Мы изучили всех пациентов, рассматривавшихся для лапароскопической холецистэктомии по
поводу симптоматических камней в желчном пузыре с октября 1990 года в больницах
Френше и Тонтон и в июне 1991 год в Глостере, до апреля 1994 года. Пациенты одного хирурга во
Френше и всех хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию в
Среди них были Тонтон и Глостер. Всем пациентам было проведено ультразвуковое сканирование
желчного пузыря и желчных протоков, измерены функциональные пробы печени.
Пациенты подозревались в наличии камней в желчных протоках в соответствии с установленными
критериями 6 при наличии одного или нескольких из следующих показания к применению:
- желтуха или холангит;
- панкреатит; определенный анамнез желтухи,
- включая бледный стул и темную мочу;
-диаметр желчного протока >7 мм или видимый камень в желчном
-протоке при ультразвуковом сканировании; повышенные
- показатели функциональных тестов печени (сывороточный билирубин и щелочная
фосфатаза).
Наша политика заключалась в следующем:
* Проводить ЭРК всем пациентам с подозрением на камни в желчных протоках.
* Удалить любые камни желчных протоков с помощью эндоскопической сфинктеротомии.
* Выполнить лапароскопическую холецистэктомию всем пациентам без показаний к ЭРК, всем
пациентам с нормальной ЭРК (то есть без обнаруженных камней желчных протоков) и всем
пациентам с камнями желчных протоков, очищенными ЭРК/эндоскопической сфинктеротомией.
* Выполнить открытую холецистэктомию, с исследованием желчного протока или без него, всем
пациентам с желчными протоками, которые не были очищены эндоскопической
сфинктеротомией и всеми пациенты, у которых канюляция желчных протоков не удалась на ЭРК.
Результаты
Всего 306 (20%) из 1507 последовательных пациентов (средний возраст 50 лет, диапазон 16-93
года), рассматривавшихся для лапароскопической холецистэктомии, перенесли
предоперационную ЭРК. Показаны показания к проведению и исход предоперационной ЭРК
( Прогностические значения для каждого признака при обнаружении камней в желчных протоках
были: желтуха/холангит 75%, панкреатит 56%, в анамнезе желтуха 45%, результаты УЗИ 48%,
повышенные функциональные пробы печени 48%. Всем 115 пациентам с нормальной ЭРК и всем
128 пациентам, у которых камни протоков были очищены эндоскопической сфинктеротомией,
была выполнена лапароскопическая операция. холецистэктомия. 33 пациента, у которых желчный
проток не мог быть очищен эндоскопической сфинктеротомией
Итого 5 (3-1%) перенес открытую операцию. У семи из этих больных была выполнена холедохо-
дуоденостома, а у одного желчный проток был нормальным на холангиограмме
и исследование не проводилось. У двух пациентов был синдром Мириззи. Осложнений
эндоскопической сфинктеротомии было пять только ЭРК.
Двадцать из 30 пациентов, у которых канюляция желчных протоков не была достигнута,
подверглись открытому исследованию. Неудача канюлирования была обусловлена
Поля гастрэктомия у трех больных. ИВК была проведена восьми пациентам, у всех из которых
были замечены нормальные желчные протоки и проведена лапароскопическая холецистэктомия.
У двух пациентов, у которых канюляция желчных протоков не удалась, протокол не соблюдался.
Они перенесли лапароскопическую холецистэктомию без ИВК, и у одного был сохранен камень.
Лапароскопическая холецистэктомия была начата у 1454 пациентов и преобразована в открытую
операция в 58 (4%) случаях. Имелось два повреждения желчных протоков (0,14%), одно из
которых было восстановлено в первую очередь, а второе-когда у пациента развились признаки
серьезной утечки желчи (таблица III). В конце исследования у обоих пациентов не было никаких
симптомов
. Было зафиксировано 10 утечек желчи, обработанных лапаротомией, ЭРК или чрескожным
дренажем.
Учитывая конверсии и 10 осложнений, требующих лапаротомии, 1386 из 1507 пациентов,
рассматривавшихся для лапароскопической холецистэктомии, избежали открытой операции
(92%). Общая частота осложнений при ЭРК/эндоскопической сфинктеротомии/лапароскопическая
холецистэктомия была 2.7%. Пациенты наблюдались в течение медианы 14
месяцев (диапазон 1-42). Во время наблюдения у 14 пациентов был сохранен камень, удаленный
ERC, и у четырех других были клинические признаки сохраненного камня, но последующая ERC
была нормальной, предполагая, что камень был пройден (таблица IV).
Обсуждение
Мы сообщаем о проспективной оценке результатов селективной ЭРК перед лапароскопической
холецистэктомией у большой последовательной серии пациентов, рассматриваемых для
лапароскопической холецистэктомии в трех районных больницах общего профиля.
Большинство пациентов (92%) имели либо только лапароскопическую процедуру, либо
комбинированную эндоскопическую/ лапароскопическая процедура по удалению их желчных
камней, без летального исхода. Эта цифра включает всех пациентов, перенесших
лапароскопическую холецистэктомию в период "кривой обучения" в каждой больнице, и все
осложнения. эндоскопической сфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии, которые
требовали открытой операции. Общая частота осложнений составляет 2,7%, а травматичность
желчных протоков-0,14%, что выгодно отличается от опубликованных сообщений о
лапароскопической холецистэктомии и открытой холецистэктомии.
Результаты показывают, что комбинированный эндоскопический/лапароскопический подход к
удалению желчных камней является успешным у большинства пациентов и может быть безопасно
применен в рутинной практике районных больниц общего профиля. Из имеющихся данных
неясно, следует ли проводить политику селективной ЭРК и лапароскопической холецистэктомии
применяется ко всем пациентам, перенесшим холецистэктомию. В этой серии 20%
пациентов имели предоперационную ЭРК. Общая частота камней в желчных протоках составила 1
1/о, что согласуется с ранее сообщенными данными по открытой холецистэктомии. В семи
недавно опубликованных сериях с использованием одних и тех же предоперационных показаний
предоперационная ЭРК была выполнена только у 4-14% пациентов, а частота камней в желчных
протоках составила 3,9% (166 у 4289 пациентов). Эта низкая частота свидетельствует о
предвзятости отбора, поскольку некоторые пациенты с камнями желчных протоков, возможно,
были исключены из рассмотрения по причине лапароскопическая холецистэктомия в этих сериях.
Ни один пациент не был исключен из нашего исследования из -за наличия или размера
камней в желчных протоках, и наши результаты показывают, что этот протокол
может быть применен ко всем пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре,
которые подвергаются холецистэктомии. Предварительные результаты одного центра
показали сходные результаты. У восемнадцати пациентов имелись клинические признаки
сохранения тонуса желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии (1,2%), что
аналогично показателю, сфинктеротомия. Строгое соблюдение протокола должно было выявить 5
из 14 пациентов с определенными сохраненными камнями. Сам протокол пропустил
оставшиеся девять камней. Таким образом, этот протокол идентифицирует 95%
пациентов (166 из 175) с доказанными камнями желчных протоков.
Политика селективной ЭРК перед лапароскопической холецистэктомией не получила широкого
распространения по нескольким причинам. Во-первых, дополнительная рабочая
нагрузка из-за возросших требований к ERCS в этой политике может привести к дополнительным
осложнениям. Наши результаты, с осложнениемт показатель от эндоскопической сфинктеротомии
составляет 3,7%, не подтверждаю этого. Во-вторых, многие ERC являются нормальными и,
следовательно, ненужными. В этой серии209 ЭРК, выполненных у 178 пациентов, были либо
нормальными, либо не мешали этим пациентам
провести открытую операцию. Однако общая заболеваемость при эндоскопической
сфинктеротомии/лапароскопической
холецистэктомии пропорционально меньше, чем при исследовании открытых протоков
как у молодых, так и у пожилых. Результаты лапароскопического исследования протоков в
неспециалистических центрах неизвестны. Несколько серий репортажей
лапароскопическое исследование протоков у отдельных пациентов из специализированных
центров свидетельствует о более высокой частоте осложнений, чем та, которая была достигнута в
этой серии с использованием ERC/лапароскопической холецистэктомии. В-третьих, существует
предполагаемый риск развития большего числа осложнений от эндоскопической сфинктеротомии
у пациентов с нормальными размерами желчных протоков. Напротив, другие этого не
обнаружили. наконец, есть беспокойство по поводу длительного термин заболеваемость
эндоскопической сфинктеротомии, например позднего стеноза. Однако замечание о том, что эта
методика улучшает заболеваемость больных холангитом или панкреатитом обеспечивает
дополнительную поддержку ERC/эндоскопической сфинктеротомии. Таким образом,
наблюдаемые преимущества политики селективной ERC/лапароскопической
холецистэктомии в настоящее время решительно поддерживают ее дальнейшее использование.
Большое количество предоперационных ЭРХПГ в этой серии может быть уменьшено за счет
принятия более строгих критериев ЭРХПГ, но с риском большего количества сохраненных камней
после лапароскопической холецистэктомии. Некоторые авторы избегают предоперационной ЭРК
и резервируют эту процедуру для лечения симптоматических камней протоков после
лапароскопической операции. холецистэктомия. В настоящее время отсутствуют данные о риске
оставления камней в протоке при лапароскопической холецистэктомии. Хотя некоторые из этих
камней могут проходить спонтанно, послеоперационный риск утечки желчи , панкреатита и
холангита вполне может быть увеличен камнями протоков. Еще одним недостатком
послеоперационной ЭРК является то, что некоторым пациентам в конечном итоге потребуется
исследование открытого протока в дополнение к лапароскопической холецистэктомии, если
камни протока не могут быть удалены эндоскопической сфинктеротомией.
Серии, в которых представлены результаты лапароскопических исследований
Холецистэктомия сама по себе или в сочетании с ЭРК подчеркивает преимущества
лапароскопических методов. Наши данные подтверждают низкую заболеваемость и показывают,
что только часть пациентов продолжает нуждаться в открытой операции -
8% в этой серии. Мы предполагаем, что селективный ERC перед лапароскопической
холецистэктомией-это эндоскопическое лечение желчных камней в желчных протоках
работоспособная политика, которая может быть использована для всех пациентов с
симптоматическими желчными камнями.