Вы находитесь на странице: 1из 17

Методические рекомендации Guidelines

Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology


2021, №4, с. 17-33 2021, No. 4, pp. 17-33
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104117 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202104117

Периоперационная инфузионная терапия у взрослых


© С.В. БОБОВНИК1, Е.С. ГОРОБЕЦ2, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ3, М.Ю. КИРОВ1, В.Н. КОХНО4,
В.В. КУЗЬКОВ1, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ5, 6, В.В. ЛОМИВОРОТОВ7, А.Ю. ЛУБНИН8, Г.Б. МОРОЗ7,
Т.С. МУСАЕВА4, М.И. НЕЙМАРК9, А.В. ЩЕГОЛЕВ10

1
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия;
2
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;
3
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
4
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
5
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-
Петербург, Россия;
6
ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Росси;я
7
ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр имени академика Е. Н. Мешалкина» Минздрава России,
Новосибирск, Россия;
8
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия;
9
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия;
10
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия

РЕЗЮМЕ
Цель обновленных методических рекомендаций состоит в предоставлении специалистам, в частности анестезиологам и ре-
аниматологам современных, основанных на методах доказательной медицины, подходов к практическому обеспечению
периоперационной инфузионной терапии. В подготовке текущего документа использованы и адаптированы рекоменда-
ции Американского Общества Анестезиологов (ASA), Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI),
Европейского Общества Анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC), компании Выживая при Сепсисе (Surviving Sepsis
Campaign), Европейского Общества интенсивной терапии (ESICM) и прочих ведущих профессиональных сообществ. В ме-
тодических рекомендациях рассмотрены и сопровождаются комментариями различные аспекты предоперационной подго-
товки, мониторинга эффективности и безопасности инфузионной терапии, собственно периоперационная инфузионная
терапия, включая выбор инфузионных растворов, а также ведение пациента в послеоперационном периоде. Представле-
ны критерии оценки качества медицинской помощи.
Ключевые слова: ацидоз, водно-электролитный баланс, гиповолемия, дегидратация, глюкоза, инфузионная терапия, кис-
лотно-основное равновесие, кристаллоидные растворы, коллоиды, кровотечение, молочная кислота, микроциркуляция,
предоперационный период, периоперационный период, послеоперационный период, сепсис, сердечный выброс, шок.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Бобовник С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0284-2490
Горобец Е.С. — https://orcid.org/0000-0002-9311-2153
Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Кохно В.Н. — https://orcid.org/0000-0002-5965-2594
Кузьков В.В. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Ломиворотов В.В. — https://orcid.org/0000-0001-8591-6461
Лубнин А.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
Мороз Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-0154-4662
Мусаева Т.С. — https://orcid.org/0000-0001-9285-852X
Неймарк В.И. — https://orcid.org/0000-0001-9135-6392
Щеголев А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Автор, ответственный за переписку: Киров Михаил Юрьевич — e-mail: mikhail_kirov@hotmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Бобовник С. В., Горобец Е. С., Заболотских И. Б, Киров М. Ю., Кохно В. Н., Кузьков В. В., Лебединский К. М., Ломиворотов В. В.,
Лубнин А. Ю., Мороз Г. Б., Мусаева Т. С., Неймарк М. И., Щеголев А. В. Периоперационная инфузионная терапия у взрослых.
Анестезиология и реаниматология. 2021;4:17–33. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210417

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 17


Методические рекомендации Guidelines

Perioperative fluid therapy in adults


© S.V. BOBOVNIK1, E.S. GOROBETS2, I.B. ZABOLOTSKIKH3, M.YU. KIROV1, V.N. KOKHNO4, V.V. KUZKOV1,
K.M. LEBEDINSKII5, 6, V.V. LOMIVOROTOV7, A.YU. LUBNIN8, G.B. MOROZ7, T.S. MUSAEVA4, M.I. NEIMARK9,
A.V. SHCHEGOLEV10

1
Northern State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation; Arkhangelsk, 163000, Russian Federation;
2
N. N. Blokhin Russian Federationn Cancer Research Center under the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
3
Kuban State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, 350063, Russia;
4
Novosibirsk State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia;
5
I. I. Mechnikov North-Western State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia;
6
Federal Research and Clinical Center of Intensive Care and Rehabilitation, Moscow, Russia;
7
E. N. Meshalkin National Medical Research Center under the Ministry of Health of the Russian Federation, Novosibirsk, Russia;
8
N. N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery under the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia;
9
Altai State Medical University under the Ministry of Health of the Russian Federation, Barnaul, Russia;
10
S. M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia

ABSTRACT
The purpose of the updated guidelines is to provide specialists, primarily, anesthesiologists and intensive care physicians with
modern evidence-based approaches to the practical implementation and optimization of perioperative fluid therapy. In the prepa-
ration of the current document, the high quality scientific studies, systematic reviews, meta-analyses, and the latest recommenda-
tions of the American Society of Anesthesiologists (ASA), the Association of Anesthesiologists of Great Britain and Ireland (AAGBI),
the European Society of Anesthesiology and Intensive Care (ESAIC), Surviving Sepsis Campaign, and the European Society of Inten-
sive Care Medicine (ESICM) as well as other leading professional communities have been analyzed, localized and implemented.
In the current guidelines, various aspects of preoperative preparation, monitoring of the effectiveness and safety of fluid therapy,
perioperative infusion therapy, including the choice of crystalloids and colloids, as well as postoperative patient management,
are reviewed and accompanied by comments. The criteria on the quality of medical care are presented.
Keywords: acidosis, water-electrolyte balance, hypovolemia, dehydration, glucose, fluid therapy, acid-base equilibrium, crystal-
loid solutions, colloids, hemorrhage, lactic acid, microcirculation, preoperative period, perioperative period, postoperative peri-
od, sepsis, cardiac output, shock.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:


Bobovnik S.V. — https://orcid.org/0000-0003-0284-2490
Gorobets E.S. — https://orcid.org/0000-0002-9311-2153
Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Kokhno V.N. — https://orcid.org/0000-0002-5965-2594
Kuzkov V.V. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185
Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Lomivorotov V.V. — https://orcid.org/0000-0001-8591-6461
Lubnin A.Yu. — https://orcid.org/0000-0003-2595-5877
Moroz G.B. — https://orcid.org/0000-0002-0154-4662
Musaeva T.S. — https://orcid.org/0000-0001-9285-852X
Neymark V.I. — https://orcid.org/0000-0001-9135-6392
Shchegolev A.V. — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X
Corresponding author: Mikhail Y. Kirov — e-mail: mikhail_kirov@hotmail.com

TO CITE THIS ARTICLE:


Bobovnik SV, Gorobets ES, Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Kokhno VN, Kuzkov VV, Lebedinskii KM, Lomivorotov VV, Lubnin AYu,
Moroz GB, Musaeva TS, Neimark MI, Shchegolev AV. Perioperative fluid therapy in adults. Russian Journal of Anaesthesiology
and Reanimatology = Anesteziologiya I Reanimatologiya. 2021;4:17–33. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210417

Введение тельства. При этом в периоперационном периоде следу-


ет различать инфузионную волемическую нагрузку (болюс)
Внутривенное введение жидкости — неотъемлемая и поддерживающую (заместительную) инфузионную терапию.
часть анестезиолого-реанимационного обеспечения хирур- Цель инфузионной нагрузки (болюса) состоит в быстрой
гических вмешательств. Объем и состав вводимых сред мо- стабилизации гемодинамики, микроциркуляции и транспор-
гут оказать влияние на течение периоперационного периода та кислорода при резком снижении преднагрузки вследствие
и исходы, продолжительность госпитализации и пребыва- кровопотери и/или вазодилатации. При необходимости во-
ния в отделении анестезиологии, реанимации и интенсив- лемической нагрузке может сопутствовать непрерывная под-
ной терапии (ОАРИТ), необходимость искусственной вен- держивающая заместительная инфузия, компенсирующая
тиляции легких (ИВЛ), почечной заместительной терапии относительно медленные естественные и патологические
и в конечном итоге на результат хирургического вмеша- потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, по-

18 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

тоотделением и дыханием (особенно при лихорадке). Разли- 9. Применение декстранов ограничено нефротоксично-
чие этих двух компонентов периоперационной инфузион- стью, аллергенностью и отрицательным влиянием на свер-
ной терапии состоит также в том, что инфузионная нагрузка тывающую систему крови (гипокоагуляция).
может включать кристаллоиды и/или коллоиды, в то время 10. При необходимости использования синтетических
как поддерживающая инфузионная терапия подразумевает ис- коллоидов следует отдавать предпочтение 4% раствору сук-
пользование только кристаллоидов (предпочтительно сба- цинилированного желатина. При неэффективности инфу-
лансированных). С периоперационной инфузионной тера- зионной терапии кристаллоидами и синтетическими кол-
пией неразрывно связаны следующие вопросы: лоидами на фоне гипоальбуминемии могут быть исполь-
1. Что происходит с внутрисосудистой и внесосуди- зованы растворы альбумина.
стой жидкостью в нормальных и патологических условиях? 11. В большинстве случаев при плановых хирургиче-
2. Сколько, чего, когда и кому переливать внутривенно? ских вмешательствах у пациента в состоянии предопера-
3. Каким образом различные внутривенно вводимые ционной эуволемии представляется перспективной кон-
растворы влияют на организм пациента и на клинические сервативная стратегия периоперационной инфузионной
исходы? терапии, в том числе с обеспечением в раннем периопера-
4. Каким образом может быть оценен результат введе- ционном периоде нулевого гидробаланса. Ведение паци-
ния инфузионных растворов для коррекции волемическо- ентов в отсутствие инструментального волемического мо-
го статуса пациента? ниторинга в рамках такого подхода требует дальнейшего
Исследования, выполненные в последние годы, под- изучения и накопления опыта. По этой причине «нулевая»
твердили влияние инфузионной терапии на функцию эн- стратегия пока не может быть рекомендована для внедре-
дотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома ка- ния в широкую клиническую практику, хотя и представ-
пиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочис- ляется физиологически обоснованной.
ленных экспериментальных и клинических исследованиях 12. В большинстве случаев при плановых хирурги-
кристаллоидных и коллоидных растворов, в самих подходах ческих вмешательствах у пациента в состоянии предопе-
к инфузионной терапии можно найти противоречивые ре- рационной эуволемии следует избегать положительного
зультаты. Становятся очевидными изменения взглядов ве- периоперационного гидробаланса, превышающего 5—7%
дущих экспертов по мере накопления убедительной дока- массы тела.
зательной базы. В настоящих методических рекомендаци- Рациональная периоперационноя терапия также мо-
ях отражены современные представления об инфузионной жет зависеть от разработки и утверждения протокола пре-
терапии применительно к периоперационному периоду. доперационной подготовки пациентов, в котором в отсут-
ствие противопоказаний будет рекомендован отказ от при-
Ключевые положения вычного режима голода и жажды перед вмешательством
в пользу последнего приема легкой пищи за 6 ч и прозрач-
1. Периоперационная инфузионная терапия — один ных жидкостей за 2—3 ч до анестезии и операции. Вместо
из важнейших компонентов анестезиологического и реа- специальных углеводных напитков может быть рекомен-
нимационного обеспечения хирургических вмешательств дован стакан сладкого чая. В качестве «легкой» пищи не-
умеренного и высокого риска и продолжительности. сомненное преимущество имеют полноценные специали-
2. При проведении инфузионной терапии важным аспек- зированные смеси для энтерального приема.
том является обеспечение адекватного сосудистого доступа.
3. Избыточная (либеральная) инфузионная терапия 1. Предоперационная подготовка
необоснованна и может ассоциироваться с периопераци-
онными осложнениями. Предоперационная подготовка — система мероприя-
4. Компенсация гипотензии и снижения преднагруз- тий, направленная на предупреждение интра- и послеопе-
ки вследствие вазодилатации (общая анестезия) не долж- рационных осложнений [1—5]. Предоперационная подго-
на основываться исключительно на инфузионной тера- товка преследует следующие цели:
пии, необходимо назначение умеренных доз вазопрессо- — обеспечить оптимальный волемический баланс в хо-
ров, прежде всего норадреналина. де операции;
5. При проведении инфузионной терапии необходи- — снизить вероятность развития интра- и послеопераци-
мо учитывать анамнез пациента и его текущее состояние, онных осложнений;
включая клинико-лабораторные данные (лактат, ScvO2, ге- — ускорить процесс восстановления после вмешательства.
матокрит и избыток/дефицит оснований крови), гемоди- Основная цель предоперационной инфузионной тера-
намические показатели (артериальное давление и при воз- пии — восстановление и поддержание объема и качественно-
можности ударный объем) и результаты функциональных го состава жидкости во всех водных пространствах организма:
тестов чувствительности к инфузионной нагрузке. внутрисосудистом, интерстициальном и внутриклеточном.
6. Измерение центрального венозного давления (ЦВД) К парентеральному вливанию перед операцией следует при-
не является надежным методом диагностики гиповолемии. бегать только в тех случаях, когда невозможен или ограничен
7. Кристаллоиды являются базовой инфузионной сре- энтеральный путь введения жидкости и электролитов либо
дой. При вливании значимых объемов кристаллоидов (на- имеется значительная кровопотеря, требующая возмещения.
чиная с 15—20 мл/кг взрослому пациенту) следует отдавать Инфузионную терапию следует назначать с учетом на-
предпочтение сбалансированным растворам. рушений водно-электролитного гомеостаза, а также состо-
8. При необходимости применения коллоидов сле- яния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудоч-
дует помнить, что все препараты гидроксиэтилкрахмалов но-кишечного тракта, мочевыделительной и эндокринной
(ГЭК) в России разрешены только для коррекции острой систем [1, 2, 5—11].
гиповолемии, вызванной кровотечением, не устраняемой Поддерживающая периоперационная инфузионная те-
кристаллоидами. рапия направлена на компенсацию физиологической по-

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 19


Методические рекомендации Guidelines

требности организма в воде и электролитах, тогда как ин- множества факторов, включая действие общих и местных
фузионная нагрузка направлена на коррекцию имеющихся анестетиков (почти все они — вазодилататоры), премор-
исходно и/или остро возникших нарушений водно-элек- бидный и дооперационный фон, прием лекарств, назнача-
тролитного баланса (дефицит преднагрузки и объема цир- емых по поводу сопутствующих заболеваний, и т.д. Учиты-
кулирующей крови (ОЦК), концентрация белков и гемо- вая эти факты, измерение ОЦК в рутинной клинической
глобина крови). Суточный объем инфузии должен учи- практике признано нецелесообразным. Адекватность воле-
тывать индивидуальные особенности пациента, основное мического статуса оценивается с помощью комплекса фи-
и сопутствующие заболевания с учетом выявленных нару- зикальных, лабораторных и инструментальных показате-
шений гомеостаза [5, 6, 11]. В некоторых случаях требуется лей на персонализированной основе.
переливание компонентов крови со строгим соблюдением
показаний и противопоказаний, обозначенных в Прика- Рекомендация 5. При проведении периоперационной
зе Министерства здравоохранения Российской Федера- терапии при обширных хирургических вмешательствах ре-
ции (Минздрава России) от 2 апреля 2013 г. №183н «Об комендован лабораторный мониторинг кислотно-щелоч-
утверждении правил клинического использования донор- ного состояния (КОС) и уровня электролитов плазмы кро-
ской крови и (или) ее компонентов». ви, прежде всего калия, натрия и хлоридов [1, 2, 5, 21, 22].
Рекомендация 1. Для проведения инфузионной терапии УДД — 3, УУР — С.
необходимо обеспечить надежный сосудистый доступ, обес-
печивающий адекватную ситуации скорость, эффектив- Рекомендация 6. Динамический мониторинг концен-
ность и безопасность внутривенного вливания [1, 2, 11—13]. трации лактата в сыворотке крови и/или дефицита осно-
УДД — 4, УУР — B. ваний в качестве чувствительных тестов оценки степени
кровотечения, потребности в гемотрансфузии, шока лю-
Рекомендация 2. Программа периоперационной инфу- бого генеза и полиорганной недостаточности на фоне пе-
зионной терапии должна учитывать состояние эвакуатор- риоперационной инфузионной терапии рекомендован как
ной функции желудка. При выполнении плановых хирур- рутинная клиническая практика [7, 23—28].
гических вмешательств взрослым пациентам без нарушения УДД — 2, УУР — A.
функции опорожнения желудка и в отсутствие бульбарных
расстройств последний прием пищи разрешен за 6 ч до на- Комментарий. Важную роль играет мониторинг концен-
чала операции [14—18]. трации лактата сыворотки или плазмы крови [1—3]. Ко-
УДД — 1, УУР — A. личество лактата, продуцируемого вследствие анаэробно-
го гликолиза, считается маркером кислородного дефицита,
Рекомендация 3. В отсутствие сахарного диабета и на- тканевой гипоперфузии и тяжести шока [23, 26, 27]. Ана-
рушений функции опорожнения желудка предопераци- логичным образом значение дефицита оснований при анали-
онный прием содержащих углеводы прозрачных напит- зе газов артериальной крови обеспечивает косвенную оцен-
ков за 2—3 ч до вводной анестезии снижает толерантность ку общего тканевого КОС при нарушении перфузии тканей
к инсулину, улучшает течение послеоперационного пери- [23, 26, 27]. J-L. Vincent и S. Finfer показали значение после-
ода и облегчает восстановление после хирургического вме- довательного контроля уровня лактата в динамике для про-
шательства [15, 16, 18]. гнозирования исхода у больных с сепсисом и шоком [29, 30];
УДД — 4, УУР — B. изменение концентрации лактата помогает в ранней и объ-
ективной оценке реакции пациента на терапию. Следует
Комментарий. Прием прозрачных жидкостей перед опе- отметить, что при использовании в качестве компонента
рацией уменьшает объем желудочного содержимого и снижа- инфузионной терапии сложного раствора Рингера-лакта-
ет риск аспирации [14, 17]. та диагностическое значение показателя снижается из-за
невозможности отделить вводимый внутривенно лактат
Рекомендация 4. Водно-электролитные нарушения и ги- от метаболического.
поволемию у пациентов, подвергающихся плановым опера-
тивным вмешательствам, рекомендовано выявлять и по воз- Рекомендация 7. При проведении периоперационной ин-
можности устранять до операции [1, 11, 19, 20]. фузионной терапии концентрацию гемоглобина рекомендо-
УДД — 3, УУР — A. вано соотносить с показателем гематокрита [7, 24, 27, 31, 32].
УДД — 3, УУР — A.
2. Мониторинг эффективности и
Комментарий. Оба показателя могут снижаться в ре-
безопасности инфузионной терапии зультате гемодилюции. Среди методов этапной оценки эф-
фективности инфузионной терапии, особенно на фоне крово-
Под волемией (волемическим статусом) в клиниче- течения, может быть использован мониторинг концентра-
ской практике, как правило, подразумевают объем цирку- ции гемоглобина и гематокрита.
лирующей крови (ОЦК), что с клинической точки зрения
не совсем верно, поскольку адекватное заполнение кровью Рекомендация 8. Вводимые внутривенно растворы
камер сердца (преднагрузка) и, соответственно, системное должны быть теплыми (36—37°C). Периоперационная ин-
давление зависят от большого числа факторов, включаю- фузионная терапия должна быть компонентом поддержа-
щих сосудистый тонус (емкость сосудистого русла и веноз- ния нормальной температуры тела пациента [1—3, 6, 7, 21].
ное депонирование), проницаемость сосудов и сократи- УДД — 3, УУР — B.
мость миокарда. Тонус и емкость сосудистого русла, а также
кинетика инфузионных сред в процессе операции и ане- Комментарий. Гипотермия часто встречается при тя-
стезии могут в значительной мере меняться под влиянием желой травме, кровопотере и длительных вмешательствах,

20 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

усугубляя коагулопатию и вызывая послеоперационные ос- го конца кровати или операционного стола на 45° (проба
ложнения (озноб, иммуносупрессию). Поддержание темпе- с пассивным подъемом ног).
ратуры тела — важный компонент периоперационного ве- УДД — 3, УУР — B.
дения пациентов, в связи с чем рекомендован мониторинг
температуры тела (желательно с помощью пищеводно- Комментарий. Тесту с подъемом ног в послеоперационном
го или фарингеального датчика). Перед введением сколько- периоде должно предшествовать поднятие головного конца на
нибудь значимых объемов инфузионных сред последние реко- 45° (эта часть маневра может оказаться рискованной у па-
мендовано подогревать до температуры тела (около 37°C) циентов с тяжелой гиповолемией или в состоянии шока). По-
[1—3, 27, 33, 34]. При некоторых состояниях, например при сле этого проводится начальная оценка показателей гемоди-
искусственном кровообращении, гипотермию используют намики (УО, EtCO2), а затем осуществляется подъем ног на
с целью нейропротекции. 45° и опускание головного конца до горизонтального положе-
Для контроля эффективности и безопасности пери- ния (0°) на 60—90 с, что по гемодинамическому эффекту со-
операционной инфузионной терапии рекомендовано обес- ответствует «бескровному» переливанию 300—500 мл крови.
печить следующие методы наблюдения: В конце теста проводится повторная оценка гемодинамики
— Периоперационный мониторинг: неинвазивная или ин- (УО, EtCO2). Пациент считается восприимчивым к последу-
вазивная оценка артериального давления (АД), ча- ющей инфузионной нагрузке при увеличении в ходе теста сер-
стота сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиме- дечного выброса, ударного объема на 15—20% или увеличении
трия (SpO2), электрокардиография (ЭКГ), измерение EtCO2 на 5% от исходных значений. Кроме того, для оценки
концентрации углекислого газа в конце выдоха (Et- восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть ис-
CO2; во время ИВЛ и при наличии технической воз- пользован тест с пробной инфузией. Если АД и/или ЦВД не по-
можности в МО) в совокупности с осмотром и физи- вышаются при болюсном внутривенном введении 100—300 мл
кальным обследованием пациента (состояние кож- кристаллоидного или коллоидного раствора, для оценки гемо-
ных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, динамического статуса пациента рекомендовано использо-
языка; состояние периферической перфузии, диурез). вать методики определения СВ, УО, вариаций ударного объ-
При наличии показаний, технической возможности ема и пульсового давления [1—3, 7, 35, 38].
и при надлежащей подготовке персонала может быть
рассмотрена необходимость комплексного гемоди- Объем и скорость введения инфузионных сред зависят
намического мониторинга, включающего измерение от оценки потребности в них и реакции пациента на во-
сердечного выброса, статических параметров пред- лемическую нагрузку. Избыточная инфузионная терапия
нагрузки и динамических показателей чувствитель- может усугублять периоперационную задержку жидкости
ности к инфузионной нагрузке (термодилюция или и увеличивать риск осложнений. Из-за малой информатив-
эхокардиография (ЭхоКГ)) [1—3]. ности артериального давления и ЦВД как показателей по-
— Оценка по шкалам: оценка неврологического статуса требности организма в жидкости не следует принимать ре-
по шкале комы Глазго. шение об инфузионной терапии, ориентируясь только на
эти показатели, тем более считать их ключевыми. Целевая
Рекомендация 9. Оценка лабораторных показателей: кон- стратегия периоперационной инфузионной терапии — это
центрация гемоглобина, гематокрит, концентрация лакта- взвешенный подход к поддержанию оптимального балан-
та, газовый состав артериальной крови, избыток основа- са жидкости с учетом ее рационального состава и поддер-
ний, насыщение кислородом центральной венозной кро- жания нормоволемии [1—3, 35, 38—40].
ви (из подключичной или внутренней яремной вены — при
наличии доступа), электролитный состав (калий, натрий, Рекомендация 13. Для первоначальной оценки волеми-
хлориды, кальций) [1, 2, 21, 35]. ческого статуса на фоне проводимой периоперационной ин-
УДД — 4, УУР — B. фузионной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, мо-
гут быть использованы изменения АД и динамические пара-
Рекомендация 10. При выборе объема и кратности ис- метры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления
следований при проведении лабораторного мониторинга (PPV), ударного объема, плетизмограммы (PVI)) [17, 39].
на фоне периоперационной инфузионной терапии реко- УДД — 3, УУР — A.
мендовано учитывать особенности пациента и конкретную
клиническую ситуацию. Настоятельно рекомендуется из- Рекомендация 14. Для диагностики нарушений во-
бегать повторных необоснованных лабораторных исследо- лемического статуса при наличии показаний (рефрактерный
ваний, способных увеличить объем ятрогенной кровопо- шок неуточненного генеза, дыхательная недостаточность) до-
тери [1—3, 7, 27, 28]. полнительно могут быть использованы ЭхоКГ и волюметри-
УДД — 5, УУР — B. ческие параметры (глобальный конечный диастолический
объем, внесосудистая вода легких) [1—3, 35, 38, 39].
Рекомендация 11. У пациентов с рефрактерной неста- УДД — 5, УУР — A.
бильностью гемодинамики неуточненного генеза, осо-
бенно при подозрении на кардиальные причины наруше- 3. Периоперационная инфузионная
ний, может быть рассмотрена необходимость выполнения
ЭхоКГ [1—3, 7, 35—37].
терапия
УДД — 3, УУР —A.
Согласно традиционному подходу, общая периопера-
Рекомендация 12. Для оценки восприимчивости к инфу- ционная потребность в жидкости складывается из объема,
зионной нагрузке может быть рассмотрена необходимость ориентированного на компенсацию исходной гиповолемии
проведения ортостатической пробы с поднятием ножно- и вазодилатации (дефицита преднагрузки) на момент на-

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 21


Методические рекомендации Guidelines

чала вмешательства и индукции анестезии, «поддержива- онное отношение к больным, подвергаемым абдоминаль-
ющей» инфузии, направленной на восполнение учитыва- ным хирургическим вмешательствам, подразумевает часто
емых (с мочой, потерей крови) и неощутимых потерь (пер- встречающуюся исходную дегидратацию. Считается, что
спирация, испарение из операционной раны и через кожу), голодание перед операцией, подготовка кишечника слаби-
а также замещения жидкости, перераспределившейся в об- тельными, основное заболевание, его осложнения и сопут-
ласть хирургической травмы и воспаления [41]. ствующая патология, дооперационные кровотечения при-
С позиции современных представлений подобная стра- водят к исходному дефициту ОЦК и электролитным нару-
тегия представляется спорной по ряду причин. Так, попыт- шениям. У голодающего пациента этот компенсаторный
ки компенсировать вазодилатацию (относительную гипово- механизм нарушен, и его следует заместить. Современная
лемию), связанную с состоянием анестезии, исключительно практика назначения интраоперационных внутривенных
инфузионными средами могут обернуться вливанием избы- вливаний опирается на представление о необходимости
точного объема жидкости. Разумной альтернативой пред- замещения дефицита исключительно кристаллоидными
ставляется поддержание сосудистого тонуса и компенсация растворами, исходя из расчетов 4—15 мл на 1 кг массы те-
преднагрузки с помощью вазопрессоров на фоне умерен- ла в час [41, 46], лучшее решение — инфузия сбалансиро-
ной внутривенной инфузии [11]. Существование «третье- ванных кристаллоидов. Однако необходимо учитывать,
го пространства» не доказано [42], а значимость перемеще- что, поскольку кристаллоиды, перелитые внутривенно,
ния внутрисосудистой жидкости в интерстиций (интерсти- свободно минуют сосудистый барьер, они вскоре подвер-
циальный отек) может быть преувеличена. гаются гомогенному перераспределению во внеклеточ-
Исходная, клинически значимая предоперационная ное пространство. При этом 4/5 объема кристаллоидов до-
гиповолемия, а также неощутимые потери также едва ли статочно быстро уходит в интерстиций и лишь 1/5 объема
оказывают существенное влияние на периоперационную остается в сосудистом пространстве [47]. Перераспреде-
гемодинамику [42, 43]. Некоторое увеличение потерь за счет ление кристаллоидов из сосудистого русла в интерстиций
испарения в зоне операционной раны при длительных хи- занимает порядка 30 мин [45, 48]. Однако в случае острого
рургических вмешательствах, вероятно, может происхо- снижения АД (на 20—30%), например при кровотечении,
дить в условиях современных операционных с ламинар- происходит компенсаторное торможение перехода кри-
ными потоками воздуха непосредственно над операцион- сталлоидов в интерстициальное пространство примерно
ным столом. на 30 мин. В этот период волемический эффект кристал-
Главные задачи рациональной инфузионной терапии лоидов близок к 100% [48], что может быть использовано
во время хирургических вмешательств — поддержание на- анестезиологом-реаниматологом для временной коррек-
сколько возможно таких важнейших физиологических па- ции острой гиповолемии при кровотечении, но не должно
раметров, как нормоволемия и электролитный состав плаз- вводить в заблуждение относительно стойкости эффекта.
мы крови. Если до операции указанные параметры не нару- Современная клиническая практика периопераци-
шены или успешно корригированы, то задача анестезиолога онных инфузий становится все менее противоречивой
во время операции сводится к компенсации потерь жид- в отношении объема переливаемых растворов. Еще не-
кости (крови, мочи, желудочного содержимого и т.д.), при давно при операциях минимальной травматичности ре-
этом следует избегать избыточных объемов инфузии, на- комендовали переливать жидкости из расчета 4 мл/кг/ч,
трия и хлоридов [44]. В этом случае оптимально примене- умеренной травматичности — 6—8 мл/кг/ч, при высо-
ние сбалансированных растворов кристаллоидов. котравматичных вмешательствах — 10—15 мл/кг/ч. Мо-
Сбалансированными считаются кристаллоиды, ха- тивировка в основном базировалась на риске гиповоле-
рактеризующиеся оптимизированным показателем раз- мии, соответствующего снижения почечного кровотока
ности сильных ионов (SID 24 ммоль/л), концентрацией и последующего повреждения почечных канальцев [46].
хлорида (Cl–), максимально приближенной к нормально- В последующие годы целая серия исследований заставила
му значению для плазмы (95—105 ммоль/л), способствую- усомниться в обоснованности такой практики. Показа-
щие не только гидратации, но и нормализации кислотно- но, что «либеральная» стратегия периоперационных ин-
основного состояния плазмы за счет соединений, заме- фузий из расчета 3—10 мл/кг/ч может привести к пере-
щающих слабые кислоты (ранее часто обозначаемые как грузке организма жидкостью, в результате которой увели-
«предшественники бикарбоната») и полностью подвер- чиваются периоперационные осложнения и смертность
женных метаболизму (глюконат, ацетат, малат, сукцинат [49—51]. Гипотеза о том, что либеральное периопераци-
и проч.), обеспечивая «замещение» хлоридов. «Физиоло- онное назначение инфузий способно значительно улуч-
гический» 0,9% раствор натрия хлорида не относится к сба- шить оксигенацию тканей и таким образом снизить ча-
лансированным растворам! стоту инфицирования операционных ран, опровергнута
Представления о необходимом объеме внутривенных еще в 2005 г. работой, продемонстрировавшей, что до-
вливаний во время хирургических вмешательств могут варь- полнительная гидратация не снижает частоту раневых
ировать в весьма широком диапазоне. Основных вариан- инфекций у больных, оперированных на толстой кишке
тов стратегии периоперационной инфузии три: «либераль- [52]. Напротив, положительный послеоперационный ба-
ная», «целенаправленная» (Goal-Directed Therapy — GDT) ланс жидкости способен приводить к отеку кишки и ее
и «рестриктивная». Они используются в зависимости от сло- дисфункции [53]. Новые представления о строении ми-
жившейся практики, индивидуальных знаний и взглядов крососудов, роли эндотелиального гликокаликса как ос-
анестезиолога, работающего в операционной, а также на- новного регулятора перемещения жидкости из просвета
личия соответствующего оборудования и протоколов ве- сосудов в интерстиций и обратно, его легкой «смывае-
дения пациентов. мости», в частности избыточными вливаниями жидко-
Внеклеточные потери с мочой и перспирацией замеща- сти, особенно коллоидной, легли в основу современной
ются абсорбцией из желудочно-кишечной системы элек- концепции допустимой и рациональной инфузионной
тролитов и жидкости, не содержащей коллоиды. Традици- терапии как по объему, так и по составу [17, 22, 47, 54].

22 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

В итоге на сегодняшний день в «большой» абдоми- их компенсации, объем и продолжительность оперативно-


нальной хирургии доминирует концепция «нулевого» жид- го вмешательства, а также исходный волемический статус
костного баланса как способа снизить частоту осложнений пациента [1—3, 5, 6, 10, 36, 62, 63].
и летальность после плановых операций [53, 55, 56]. В то же УДД — 5, УУР — C.
время необходимо обратить внимание на то, что любая кон-
цепция — это всего лишь некий принцип, ориентир, под- Рекомендация 16. В случае если в предоперационный пе-
разумевающий, что в каждом случае будут учтены особен- риод выполняется механическая подготовка желудочно-ки-
ности пациента и вмешательства, надежность хирургиче- шечного тракта, водно-электролитные нарушения и скры-
ского гемостаза и т.п. тую гиповолемию рекомендовано корригировать сбалан-
«Нулевой» жидкостный баланс предусматривает вос- сированными кристаллоидными растворами [5, 10, 62—64].
полнение всей утраченной во время операции и в ранний УДД — 4, УУР — A.
послеоперационный период жидкости растворами, близки-
ми к ней по объему и составу. Необходимо знать исходные Гиповолемия приводит к снижению сердечного вы-
потребности пациента в жидкости и электролитах вместе броса, вазоконстрикции, сначала компенсаторной, а за-
с величиной патологических потерь, включая электроли- тем патологической, в виде стойкой централизации крово-
ты. Избежать ошибки, во всяком случае грубой, помогает обращения с ишемией «периферических» органов и тканей
переливание в качестве основы максимально сбалансиро- и, что особенно важно, почек, кишечника, поджелудочной
ванных растворов. железы, зоны хирургических анастомозов. Без восполне-
Сама по себе хирургическая операция значимо не уве- ния ОЦК ударный объем продолжает уменьшаться, ише-
личивает физиологические потери жидкости и электроли- мия органов может усугубляться.
тов. Перспирация из лапаротомной раны, через кожу, укры- Избыточная инфузионная нагрузка не менее опасна,
тую простынями, и при ИВЛ, проводимой современными причем не только и не столько увеличением койко-дней,
аппаратами, в большинстве ситуаций невелика. Разумеет- проведенных в стационаре и/или ОАРИТ, но прежде всего
ся, необходимо учитывать кровопотерю и асцит. Стоит пом- нарушением эндотелиального барьера, развитием трудно
нить о возможных потерях жидкости при лапароскопиче- поддающегося лечению тканевого отека, способного при-
ских операциях, которых становится все больше и которые вести к стойкому парезу кишечника, полиорганной недо-
считаются влагосберегающими, поскольку происходят в за- статочности и повышенной послеоперационной леталь-
крытой брюшной полости. На самом деле испарение с раз- ности [65—67]. Результаты исследований показывают, что
дутой сухим углекислым газом брюшины может быть до- ограничение объема инфузионной терапии в соответствии
вольно значительным, учитывая многократную смену газа с разработанными протоколами снижает частоту послеопе-
и продолжительность некоторых операций. Опубликованы рационных осложнений, таких как сердечно-сосудистые рас-
результаты ряда исследований, в которых сравнивали мето- стройства, парез кишечника, ухудшение заживления опера-
дики «нулевого» жидкостного баланса и целенаправленной ционных ран и нарушение целостности анастомозов, а так-
терапии. Эффективность обеих методик оказалась одина- же сокращает продолжительность госпитализации [65—67].
ковой [57—60]. Для того чтобы принять решение работать Таким образом, посредством инфузионной терапии
по методике «нулевого» баланса помимо ясного владения мы можем управлять как волемическим и гемодинамиче-
проблемой анестезиологу следует каждый раз очень вни- ским статусом пациента, так и составом всех трех секторов
мательно обдумать особенности пациента и предстоящей организма: внутрисосудистого, интерстициального и вну-
операции. Необходимо учесть, кто и как будет вести боль- триклеточного.
ного в ближайшем и раннем послеоперационном периоде,
чтобы сохранить преемственность инфузионной терапии. Рекомендация 17. При проведении периоперационной
Важно принять во внимание и то, что в рекомендациях спе- инфузионной терапии рекомендовано учитывать физиоло-
циалистов, которые советуют применять «нулевой» режим гическую потребность взрослых пациентов в воде и основ-
инфузии, присутствует требование взвешивать пациента ных электролитах.
утром накануне операции с повторением процедуры на тех УДД — 2, УУР — A.
же весах каждое утро в первые послеоперационные дни, что
сложно реализовать в большинстве российских ОАРИТ. Комментарий. Суточная физиологическая потребность
В последнее время активно внедряется в клиническую в воде взрослых пациентов составляет 30—40 мл на 1 кг мас-
практику концепция целенаправленной терапии, которая сы тела или 1500 мл на 1 м2 поверхности тела, потребность
во многих исследованиях показала значительное улучшение в натрии — 50—100 ммоль/сут, в калии — 40—80 ммоль/сут.
исходов заболеваний и снижение летальности. При выборе Дополнительные объемы жидкости и электролитов (перо-
программы периоперационной инфузионной терапии необ- рально, энтерально или парентерально либо в виде комбина-
ходимо учитывать особенности пациентов, наличие сопут- ций) могут быть введены только для коррекции их дефицита
ствующей патологии, полиорганной недостаточности, шока. или продолжающихся потерь [1—3, 68—70].
Врач должен представлять объем оперативного вмешатель-
ства, особенности хирургического доступа, а также свой- Рекомендация 18. На фоне проводимой периоперацион-
ства растворов для инфузионной терапии. Пациенты инди- ной инфузионной терапии в случае возникновения острой
видуально реагируют на внутривенное введение жидкостей, кровопотери при уровне гемоглобина менее 70—80 г/л и ге-
поэтому периоперационная инфузионная терапия должна матокрите менее 0,25—0,30 л/л могут появиться показания
проходить в условиях соответствующего мониторинга [61]. к переливанию эритроцитарной взвеси [7, 27, 31, 33, 71, 72].
Рекомендация 15. При подборе объема периопераци- УДД — 2, УУР — А.
онной инфузионной терапии рекомендовано учитывать
рост, вес и площадь поверхности тела пациента, особен- Комментарий. Ориентирами кроме концентрации ге-
ности основного и сопутствующих заболеваний и степень моглобина менее 70—80 г/л и значения гематокрита менее

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 23


Методические рекомендации Guidelines

0,25—0,3 л/л служат клинические и лабораторные показате- взрослых добровольцев приводят к развитию гиперхлоремии,
ли, отражающие неадекватную доставку кислорода тканям которая ассоциируется с развитием метаболического ацидо-
(гиперлактатемия, метаболический ацидоз, низкое насыще- за, гипокалиемией и отрицательным балансом белка [77, 79,
ние кислородом венозной крови). 80]. В эксперименте показано, что введение 0,9% раствора
При массивной кровопотере требуется применение натрия хлорида (80 мл/кг) может вызвать отек стенки ки-
компонентов крови, при этом следует руководствовать- шечника и нарушение его моторной функции, а также ока-
ся приказом Минздрава России от 2 апреля 2013 г. №183н зать неблагоприятное воздействие на почечную гемодина-
«Об утверждении правил клинического использования до- мику [77]. Так, исследования влияния 0,9% раствора натрия
норской крови и (или) ее компонентов». хлорида на микроциркуляцию в реальном времени продемон-
Массивную кровопотерю определяют как один из воз- стрировали снижение почечной перфузии и увеличение объе-
можных вариантов: ма почек, нарушение доставки кислорода к паренхиме почек.
— потеря одного ОЦК и более в течение 24 ч; Отчасти эти эффекты обусловлены тем, что 0,9% натрия
— потеря 50% ОЦК в течение 3 ч; хлорид обладает кислой реакцией [77].
— кровотечение со скоростью более 150 мл/мин [73]. В ряде исследований, в том числе в метаанализах, по-
Компенсацию кровопотери всегда начинают с перели- казано, что назначение пациентам ОАРИТ инфузии соле-
вания изотонических кристаллоидов. При первой возмож- вых растворов, содержащих повышенное количество ионов
ности используют сбалансированные кристаллоиды из-за их хлора, по сравнению со сбалансированными инфузионны-
максимально полноценного электролитного состава и бу- ми растворами приводит к увеличению частоты возникно-
ферных свойств. Согласно рекомендациям R. Hahn и со- вения острого повреждения почек, увеличению длительно-
авт. (2016), при потере в операционной до 500 мл крови ее сти ИВЛ и повышению летальности [62, 77, 81].
возмещают трехкратным объемом сбалансированного кри- В 2013 г. S. Jha и D. Prabhu, обсуждая небезопасность
сталлоида [74]. При потере более 500 мл следует добавить натрия хлорида (0,9% раствора для инфузий), обратили вни-
коллоид, объем которого должен быть ориентирован на до- мание на то, что большинство обычно используемых вну-
пустимый гематокрит. Выбор коллоида основывается на со- тривенных инфузионных сред как в Великобритании, так
отношении риска и пользы. Применение декстранов не ре- и во всем мире имеют повышенное содержание ионов на-
комендовано из-за их высокой аллергенности, влияния на трия. Так, 1 л «физиологического» солевого раствора содер-
свертывание крови и нефротоксичности. Препараты ГЭК жит 158 ммоль ионов натрия, что существенно превышает
в России разрешены к применению только в случае острой суточную потребность человека (70—100 ммоль) и возмож-
гиповолемии, вызванной кровотечением, при условии не- ности выведения (до 100 ммоль/сут). Гипернатриемия при-
достаточной эффективности возмещения кристаллоидами. водит к выраженному отеку тканей, артериальной гипер-
Переливать производные ГЭК можно не более суток в от- тензии и увеличивает риск неблагоприятных исходов [76].
сутствие признаков гипокоагуляции и нефропатии, при- В 2016 г. в обзоре N. El Gkotmi и соавт. было показано,
чем в дозе, не превышающей 30 мл на 1 кг массы тела. Же- что кристаллоидные растворы, в которых повышена кон-
лательно использовать препараты ГЭК третьего поколения центрация хлора, могут приводить к развитию гиперхлоре-
(130/0,4—0,42), оптимально сбалансированные. Мало того, мии, нарушению функции почек и метаболическому аци-
распоряжение Росздравнадзора от 22 ноября 2018 г. предпи- дозу; это особенно опасно для пациентов с шоком и поли-
сывает врачу, применившему препарат ГЭК, контролиро- органной недостаточностью. При этом кристаллоидные
вать диурез и концентрацию креатинина у реципиента в те- растворы для внутривенного применения следует рассма-
чение 90 дней! Из синтетических коллоидов сходным воле- тривать как лекарственные средства, поскольку они име-
мическим действием обладают 4% производные желатина, ют специфические клинические показания, противопо-
причем изготовление их методом сукцинирования повышает казания и неблагоприятные последствия, которые могут
волемический эффект и резко снижает потенциальную ал- варьировать в зависимости от вида и дозы препарата [82].
лергенность, так же как и воздействие на свертывание кро- Следует отметить, что в последнее время опубликован
ви. Переливание с целью объемного замещения препаратов ряд работ, которые продемонстрировали относительно без-
альбумина ограничено их высокой стоимостью. опасное медленное внутривенное введение умеренных до-
зировок 0,9% натрия хлорида в клинической практике. Так,
4. Выбор инфузионных растворов в исследовании A. Serrano и соавт. показано, что у больных
старше 60 лет, которым вводили внутривенно 0,9% натрия
хлорид в дозе 1,5 мл на 1 кг массы тела в час в течение 12 ч
4.1. Кристаллоидные растворы
перед плановым оперативным вмешательством (т.е. сум-
Рекомендация 19. Натрия хлорид может быть исполь- марно ≈1—1,5 л), частота развития острого повреждения
зован в клинической практике как раствор-носитель, кото- почек не отличалась от таковой у пациентов группы, в ко-
рым разводят лекарственные препараты для внутривенно- торой этот раствор не применяли [83].
го или внутримышечного введения (например, симпатоми-
метики, антибиотики и т.д.), либо в случае малообъемных Рекомендация 20. Натрия хлорид может быть исполь-
инфузий при вмешательствах низкого риска и малой про- зован для коррекции доказанной гипохлоремии и гипона-
должительности [7, 75—79]. триемии, возникающих при потере больших объемов же-
УДД — 2, УУР — B. лудочного сока через желудочный зонд и гастростому, при
Комментарий. Натрия хлорид — 0,9% раствор для ин- упорной рвоте, а также при потере дуоденального сока че-
фузий — далек от физиологичности для организма [7, 75— рез дуоденальные свищи [17, 75, 77, 79].
79]. В ряде исследований показано, что большие объемы (бо- УДД — 2, УУР — B.
лее 1,5—2,0 л) инфузии кристаллоидных растворов с повышен-
ным содержанием ионов хлора (в «физиологическом» растворе Комментарий. Необходим контроль осмоляльности и элек-
хлоридов больше, чем в плазме крови, в 1,5 раза!) у здоровых тролитного состава плазмы крови. Если у пациента отме-

24 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

чается гипокалиемия, рекомендовано выполнить коррекцию крецией натрия и воды и формированием интерстициаль-
программы периоперационной инфузионной терапии назначе- ного отека тканей [13, 17, 28, 81].
нием раствора хлорида калия. УДД — 2, УУР — A.

Рекомендация 21. Гипертонические растворы натрия Рекомендация 24. Потери жидкости, связанные с диа-
хлорида не следует применять для стабилизации гемоди- реей, илеостомой, свищами кишечника, непроходимостью
намики и коррекции ОЦК у пациентов с инфекцией, сеп- и/или обструкцией кишечника, передозировкой мочегон-
сисом и септическим шоком [17, 30, 84]. ных препаратов рекомендовано корригировать сбаланси-
УДД — 2, УУР — A. рованными кристаллоидными растворами. При этом не-
обходим регулярный мониторинг электролитного состава
Комментарий. Последние работы по исследованию целесоо- плазмы крови (калия, натрия, хлора и КОС) с коррекци-
бразности и эффективности применения гипертонического рас- ей нарушений электролитного баланса и метаболическо-
твора натрия хлорида при некоторых патологических состоя- го ацидоза [17, 53, 57].
ниях не выявили его преимуществ по сравнению с натрия хлорида УДД — 1, УУР — A.
0,9% раствором для инфузий. Так, показано, что по сравнению
с эквивалентным объемом 0,9% изотонического раствора ги- Рекомендация 25. Настоятельно рекомендовано избе-
пертонический (3%) раствор натрия хлорида, вводимый в те- гать внутривенного введения раствора декстрозы в чрезмер-
чение 72 ч по 280 мл/сут, не улучшал выживаемость пациен- ном количестве, особенно у пожилых людей. Введение рас-
тов [30, 84]. В настоящее время в России гипертонические рас- творов, содержащих декстрозу, противопоказано при рис-
творы хлорида натрия не производятся и не импортируются. ке развития отека мозга любого происхождения [28, 77].
УДД — 3, УУР — A.
Рекомендация 22. Для периоперационного восполнения
дефицита ОЦК в качестве основы оптимальными являются Комментарий. Декстрозы 5% раствор для инфузий изо-
сбалансированные кристаллоидные растворы. К сбаланси- тоничен только in vitro. После введения в кровь он мгновен-
рованным относят растворы, отвечающие трем основным но метаболизируется с образованием CO2 и воды. Декстрозы
условиям: 1) электролитный состав должен быть макси- 5% раствор для инфузий — основной источник свободной во-
мально приближен к составу плазмы крови; 2) раствор дол- ды, перераспределяющейся преимущественно во внутрикле-
жен быть изотоническим; 3) в состав сбалансированного точный сектор.
раствора должен входить носитель резервной щелочности,
4.2. Коллоидные растворы
т.е. вещество, которое быстро метаболизируется.
УДД — 2, УУР — A. Рекомендация 26. При наличии гиповолемии из-за ри-
ска гипергидратации на фоне применения больших объемов
Комментарий. В настоящее время не создан идеально сба- сбалансированных кристаллоидных растворов в програм-
лансированный раствор, но есть максимально приближенные му периоперационной волемической терапии могут быть
к указанным требованиям, большинство из них на основе ацета- дополнительно включены коллоидные растворы [28, 85].
та [60, 81]. Самый первый условно сбалансированный раствор УДД — 3, УУР — A.
(раствор Рингера-лактата) в качестве носителя резервной
щелочности содержит лактат натрия. К сожалению, к недо- Комментарий. Теоретически оптимальным представля-
статкам этого раствора приходится отнести резко снижен- ется раствор человеческого альбумина, однако на практике
ную осмоляльность in vivo — 254 мОсм/кг, что делает этот с этой целью его используют очень редко из-за высокой сто-
раствор категорически противопоказанным при отеке мозга имости. Раствор альбумина может быть использован в кон-
любого происхождения! Некоторые растворы кроме лактата центрации 5%, 10% или 20%.
содержат естественный метаболит человеческого организма
малат, позволяющий снизить содержание ацетата и сделать Рекомендация 27. Для компенсации дефицита ОЦК мо-
процесс метаболизма в гидрокарбонат пролонгированным при гут быть использованы растворы модифицированного жела-
крайне низкой кислородной цене такого метаболизма. тина в сочетании со сбалансированными кристаллоидами
[3, 7, 12, 24, 25, 27, 86].
В работе A. Shaw и соавт. дана сравнительная оценка УДД — 3, УУР — C.
влияния натрия хлорида 0,9% раствора для инфузий и сба-
лансированного кристаллоидного раствора после абдоми- Комментарий. При использовании производных желати-
нальных вмешательств. Доказано, что применение сбалан- на важно учитывать, что их свойства сильно различаются
сированного кристаллоидного раствора ведет к снижению в зависимости от способа обработки сырья (хрящи крупного
осложнений в послеоперационном периоде, включая раз- рогатого скота). Препараты, полученные путем щелочного
витие острой почечной недостаточности и гиперхлореми- гидролиза, и так называемые мочевино-связанные производ-
ческого ацидоза, и уменьшению летальности [79]. ные желатина были распространены до появления гидрокси-
этилкрахмалов (ГЭК) 2—3 поколений. Они относительно не-
Рекомендация 23. Гиповолемию вследствие тяжелого дороги, достаточно эффективны, но заслужили репутацию
воспаления (это инфекции, перитонит, панкреатит, ожо- высокоаллергенных [87, 88]. Наиболее безопасны и волемиче-
ги и т.д.) рекомендовано корригировать сбалансирован- ски эффективны 4% препараты так называемого модифи-
ными кристаллоидными растворами. При этом необходи- цированного желатина, обработанного янтарным ангидри-
мо соблюдать осторожность, обеспечивать нормализацию дом (сукцинилированные).
гемодинамических параметров и минимизировать инфу-
зионную нагрузку. Важно помнить, что при критических Рекомендация 28. У пациентов с сепсисом в периопе-
состояниях могут развиться нарушения, связанные с экс- рационный период синтетические коллоидные растворы

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 25


Методические рекомендации Guidelines

на основе модифицированного желатина можно исполь- вили доказательств, что терапия коллоидами снижает риск
зовать только в случае крайней необходимости — при не- смерти по сравнению с терапией кристаллоидами у пациентов
эффективности вводимых сбалансированных кристаллоид- с травмами, ожогами или последующей операцией. Более то-
ных растворов и отсутствии растворов альбумина. При этом го, использование ГЭК может увеличивать летальность. Так
следует учитывать, что сепсис сопровождается синдромом как коллоиды не ассоциируются с увеличением выживаемости
капиллярной утечки, что не дает значимых преимуществ и значительно дороже, чем кристаллоиды, авторы считают,
в объемном замещении любым коллоидным раствором что их использование в клинической практике нецелесообраз-
по сравнению с кристаллоидами [26]. но [93]. В качестве наиболее вероятной причины отсутствия
УДД — 4, УУР — С. преимуществ коллоидов в объемной эффективности и, глав-
ное, продолжительности волемического действия предпола-
Комментарий. Предпринимаются попытки поиска «идеаль- гают структурные изменения эндотелиального гликокаликса
ного маркера» для прогнозирования ответа на послеоперацион- при указанных состояниях [94, 95]. В некоторых исследовани-
ную травму, при этом важную роль играет оценка сосудистой ях, выполненных в последние годы, на препараты ГЭК указы-
проницаемости. Капиллярная утечка — хорошо известный фе- вают как на наиболее опасные для пациентов в критических
номен при сепсисе, хирургической травме и других критических состояниях, прежде всего при сепсисе [26, 95].
состояниях. При послеоперационных осложнениях повышенная
сосудистая проницаемость сохраняется до 10 дней и более. Еще D. Annane и соавт. в многоцентровом исследовании
в 1985 г. A. Fleck и соавт. выявили, что скорость транскапил- в 2013 г. показали, что применение коллоидных раство-
лярного обмена увеличивается на 100% после хирургических ров по сравнению с кристаллоидами у пациентов ОАРИТ
вмешательств и до 300% у пациентов с септическим шоком не ведет к различиям в 28-дневной летальности, но снижа-
[89, 90]. Увеличение капиллярной утечки часто сопровождает- ет 90-дневную летальность. Авторы отметили, что необхо-
ся снижением концентрации альбумина плазмы крови, кото- димы дальнейшие исследования [75].
рое происходит в течение нескольких часов после вмешатель- В настоящее время в клинической практике в большин-
ства и значительно увеличивается у пациентов с кахексией; стве стран не используют коллоидные растворы на основе
часть потерь альбумина обусловлена его секвестрацией в ин- декстранов вследствие их высокой аллергенности, повы-
терстиции. При этом капиллярная утечка альбумина в норме шенного риска кровотечений и развития ОПН [87, 96, 97].
составляет около 5% в час, во время операции — до 15% в час.
Периоперационная нутриционная терапия способна снижать Рекомендация 30. Для периоперационной инфузионной
потери альбумина не только за счет увеличения его синтеза терапии не могут быть рекомендованы коллоидные раство-
в печени, что требует времени, но и за счет уменьшения по- ры на основе декстранов вследствие их неблагоприятного
терь во внесосудистое пространство. Важно отметить, что воздействия на систему гемостаза и риска развития остро-
восстановление уровня альбумина отражает восстановление го повреждения почек. Кроме того, декстраны весьма ал-
баланса жидкости [89]. лергенны [7, 25, 98, 99].
УДД — 5, УУР — A.
Еще одна методика, которую применяют для монито-
ринга инфузионной терапии в периоперационный период Рекомендация 31. Не рекомендовано применение
у больных в критических состояниях, — транспульмональ- коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов
ная термодилюция с последующим анализом пульсовой (ГЭК), за единственным исключением: в случае острой ги-
волны. Целый ряд работ продемонстрировали эффектив- поволемии вследствие кровопотери при недостаточной эф-
ность показателей термодилюции и анализа пульсовой вол- фективности инфузии кристаллоидов.
ны, включая глобальный конечный диастолический объем, УДД — 3, УУР — C.
внесосудистую воду легких, вариации пульсового давления
и ударного объема, с целью периоперационного монито- Комментарий. При геморрагическом шоке вследствие мас-
ринга, оптимизации гемодинамики и целенаправленной сивной кровопотери необходимо тщательно оценить целесо-
терапии [1, 4, 6, 35, 38]. образность периоперационного использования растворов ГЭК.
Растворы ГЭК не следует вводить внутривенно при гипоко-
Рекомендация 29. На фоне проведения периоперацион- агуляции и нарушении функции почек любого происхождения.
ной инфузионной терапии синтетическими коллоидными [3, 7, 12, 24, 25, 100—102].
растворами рекомендован мониторинг системы гемостаза
и функции почек. Рекомендовано учитывать аллергологи- Отношение к применению ГЭК также за последнее вре-
ческий анамнез, сопутствующие заболевания и примене- мя изменилось. Начиная с 2008 г. опубликован ряд работ,
ние заместительной почечной терапии [1, 60, 75, 87, 91, 92]. которые доказали неблагоприятное воздействие ГЭК 200
УДД —1, УУР —A. у больных с сепсисом и при ожогах в виде острого повреж-
дения почек (ОПП), а в случаях превышения дозы отмеча-
Комментарий. Применение коллоидных растворов оста- ется увеличение летальности [92, 103].
ется дискуссионным. Многие эксперты и ассоциации специ- Что касается ГЭК 130, то длительное время считалось, что
алистов обсуждают целесообразность использования колло- они являются «золотым стандартом» инфузионной терапии
идных растворов и их сочетания с кристаллоидами при не- в медицине критических состояний. Был опубликован ряд
обходимости инфузионной волемической терапии. В 2013 г. исследований, отражающих эффективность и безопасность
в The Cochrane Library опубликована работа P. Perel и соавт., ГЭК 130 в клинической практике [100, 101, 104]. Однако в по-
в которой проведен анализ 78 исследований, сравнивающих следующем были опубликованы работы, показавшие досто-
применение коллоидных и кристаллоидных растворов; из них верное увеличение 90-дневной летальности, частоты ОПП,
70 исследований содержали данные о смертности [93]. В ре- применения заместительной почечной терапии и проблем
зультате сделаны неоднозначные выводы: РКИ не предоста- с патологией гемостаза на фоне инфузии ГЭК 130 [102, 105].

26 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

На основании этих и последующих работ FDA и Евро- ки пациентов в послеоперационный период. Ранний перораль-
пейское агентство по контролю за оборотом лекарствен- ный прием жидкости и энтеральное питание поддерживают
ных средств (European Medicines Agency — ЕМА) запрети- функциональную целостность желудочно-кишечного трак-
ли в 2013 г. применение синтетических коллоидных раство- та, сохранение эпителиальных клеток, стимулируют функ-
ров на основе ГЭК в США и странах ЕС. Несколько позже цию форменных элементов крови, инициируя высвобождение
ЕМА скорректировало инструкцию по клиническому при- экзогенных факторов защиты (холецистокинина, гастрина,
менению ГЭК 130 в странах ЕС, разрешив их применение бомбезина, солей желчных кислот); поддерживают целост-
только при массивной кровопотере. Самые последние ре- ную структуру ворсинчатого покрова, секрецию и продукцию
шения ЕМА (от июня 2018 г.) резко ограничивают число со- IgA (это В-клетки и клетки плазмы), включая лимфоидные
ответствующих лечебных учреждений особо сертифициро- сплетения кишечника, лимфатические клетки слизистых
ванными, сотрудники которых, допущенные к назначению оболочек органов желудочно-кишечного тракта и других ор-
препаратов ГЭК, должны пройти специальное обучение. ганов [12, 63, 107, 108].
Неопровержимый аргумент в пользу раннего питья по-
Рекомендация 32. Ввиду отсутствия в литературных сле операции состоит в том, что, независимо от действий
источниках информации о безопасности синтетических врача, человек выделяет и проглатывает в сутки до 1,5—2 л
коллоидных растворов их периоперационное применение слюны, состоящей преимущественно из воды.
у беременных и женщин в период грудного вскармливания Неблагоприятные изменения в кишечнике в виде уве-
должно быть ограничено только неотложными случаями личения проницаемости нарушают его функциональную
острой массивной кровопотери [7, 24, 75, 100—102, 106]. целостность, ведут к транслокации бактерий через стенку
УДД — 3, УУР — C. ЖКТ, при этом увеличивается риск системного воспале-
ния, полиорганной недостаточности и летальности. В свя-
5. Послеоперационный период зи с этим энтеральный путь питания более предпочтите-
лен для предотвращения инфекции, органной дисфунк-
Своевременная, индивидуализированная и контроли- ции и уменьшения сроков госпитализации [5, 10, 63, 107,
руемая инфузионная терапия играет ключевую роль в оп- 108]. Таким образом, основание для начала перорального
тимальном функционировании системы кровообращения приема жидкостей и энтерального питания — это необхо-
и транспорта кислорода, поддержании адекватного функ- димость поддержания функциональной целостности ки-
ционирования органов и систем, способствуя улучшению шечника, снижения стрессового ответа и повышения си-
исходов хирургического лечения. Следует помнить, что лю- стемного иммунного ответа [107, 108].
бой инфузионный раствор, который мы вводим как в опе- В значительной мере смысл перорального приема жид-
рационной, так и в ОАРИТ, — это лекарственное средство костей — использование кишечника как средства доставки
со своими показаниями, противопоказаниями и побочны- питания и профилактика стрессовых язв желудочно-кишеч-
ми эффектами, а дальнейшие исследования в области ин- ного тракта. Ранний пероральный прием жидкостей и ран-
фузионной терапии должны быть направлены на совер- нее энтеральное питание включены в современную кон-
шенствование ее оптимальных режимов у различных ка- цепцию «Ускоренного восстановления после хирургиче-
тегорий больных [5, 10]. ского лечения» (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS),
предложенную профессором H. Kehlet еще в 1997 г. Цель
Рекомендация 33. В послеоперационном периоде всем концепции и протоколов ERAS — максимально быстрая
пациентам, находящимся в состоянии изоволемии, в отсут- активизация оперированных больных, основанная на под-
ствие шока, полиорганной недостаточности и дисфункции держании нормального функционирования органов и си-
желудочно-кишечного тракта, а также в отсутствие про- стем. Концепция ERAS позволяет добиться следующих
тивопоказаний рекомендовано начало перорального при- результатов:
ема жидкости через 4—6 ч после окончания оперативно- — улучшать исходы хирургических операций.
го вмешательства и энтерального питания (сиппингово- — снижать частоту возникновения нозокомиальных ин-
го или зондового питания) в первые сутки после операции фекций.
[5, 10, 63, 65, 89, 107, 108]. — снижать частоту развития тромбоэмболии легочной
УДД —2, УУР — A. артерии.
— сокращать пребывание пациентов как в условиях
Комментарий. Пероральный прием жидкости — важ- ОАРИТ, так и в стационаре.
ная составляющая питательно-метаболической поддерж- — снижать затраты на лечение пациентов [5, 10, 63 107].

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 27


Методические рекомендации Guidelines

Критерии оценки качества медицинской помощи


№№ Уровень достовер- Уровень убедитель-
Критерии качества
п/п ности доказательств ности рекомендаций
1. Выполнен контроль состояния кожного покрова, слизистых оболочек, 1 A
периферической перфузии, температуры тела.
2. Выполнен контроль АД, ЧСС, SaO2, ЭКГ в течение периоперационного 1 A
периода.
3. На фоне острого кровотечения и нестабильности гемодинамики, обусловлен- 1 B
ной шоком и полиорганной недостаточностью, необходим комплексный
мониторинг с оценкой следующих показателей:
показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит);
КОС (лактат, ацидоз) (при наличии технической возможности);
лабораторные параметры системы гемостаза;
мониторинг функции почек (почасовой диурез, мочевина, креатинин,
электролиты).
4. При возникновении нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-ще- 1 A
лочного состояния и осмоляльности выполнена коррекция программы
периоперационной волемической терапии.
5. При проведении периоперационной волемической терапии синтетические 1 A
коллоидные растворы использованы только в случае нестабильности гемодина-
мики на фоне острой массивной кровопотери, которая не корригируется
применением сбалансированных кристаллоидных растворов.
6. На фоне адекватной периоперационной инфузионной терапии у пациентов 1 C
хирургического профиля с гипотензией и высоким риском развития осложне-
ний для достижения адекватных значений артериального давления использова-
на вазопрессорная поддержка (по показаниям).
7. На фоне периоперационной инфузионной терапии при гемодинамической 2 B
нестабильности использован вазопрессор для поддержания целевого среднего
АД выше 65 мм рт.ст.; при наличии сопутствующей артериальной гипертензии,
черепно-мозговой травмы или ОНМК — до 85 мм рт.ст.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., 11. Edwards MR, Forbes G, MacDonald N, et al.; OPTIMISE II investigators.
Мизикова В.М. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. Optimisation of Perioperative Cardiovascular Management to Improve Sur-
Anesteziologiya. Natsional’noe rukovodstvo. Bunyatyan AA, Mizikov VM, gical Outcome II (OPTIMISE II) trial: study protocol for a multicentre in-
eds. M.: GEOTAR-Media; 2017. (In Russ.). ternational trial of cardiac output-guided fluid therapy with low-dose ino-
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2-х томах. trope infusion compared with usual care in patients undergoing major elec-
Под ред. Заболотских И.Б., Проценко Д.Н. 2-е изд., перераб. tive gastrointestinal surgery. BMJ Open. 2019;9:e023455.
и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020.. 12. Powell-Tuck J, Allison SP, Gosling P, et al. Summary of the British Consensus
Intensivnaya terapiya. Natsional’noe rukovodstvo. V 2-kh tomakh. Zabo- Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP).
lotskikh IB, Protsenko DN, eds. 2-e izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR- London: NHS National Library of Health; 2009.
Media; 2020. (In Russ.). 13. Wise R, Faurie M, Malbrain ML, Hodgson E. Strategies for intravenous flu-
3. Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. 8th Edition. Elsevier Saunders; 2015. id resuscitation in trauma patients. World Journal of Surgery. 2017;41(5):1170-
4. Navarro LHC, Bloomstone JA, Auler JOC, et al. Perioperative fluid thera- 1183.
py: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper- 14. Brady MC, Kinn S, Stuart P, Ness V. Preoperative fasting for adults to pre-
ative Medicine. 2015;4(1):3. vent perioperative complications. The Cochrane Library. 2003.
5. Thorell A, MacCormick AD, Awad S, et al. Guidelines for perioperative care 15. Li L, Wang Z, Ying X, Tian J, Sun T, Yi K, Yang K. Preoperative carbo-
in bariatric surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recom- hydrate loading for elective surgery: a systematic review and meta-analysis.
mendations. World Journal of Surgery. 2016;40(9):2065-2083. Surgery Today. 2012;42(7):613-624.
6. Лихванцев В.В. Инфузионная терапия в периоперационном периоде. 16. Tran S, Wolever TM, Errett LE, Ahn H, Mazer CD, Keith M. Preoperative
Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016;13(5):66-73. carbohydrate loading in patients undergoing coronary artery bypass or spi-
Likhvantsev VV. Infuzionnaya terapiya v perioperatsionnom periode. Vestnik nal surgery. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(2):305-313.
anesteziologii i reanimatologii. 2016;13(5):66-73. (In Russ.). 17. Malbrain MLNG, Langer T, Annane D, et al. Intravenous fluid therapy in
7. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of se- the perioperative and critical care setting: Executive summary of the Inter-
vere perioperative bleeding: guidelines from the European Society of An- national Fluid Academy (IFA). Ann Intensive Care. 2020;10(1):64.
aesthesiology: First update 2016. European Journal of Anaesthesiology (EJA). 18. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б. и др. Периопераци-
2017;34(6):332-395. онная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник
8. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, et al. Preoperative albumin and surgi- интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2018;3:5-21.
cal site identify surgical risk for major postoperative complications. Journal Leiderman IN, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, et al. Perioperatsionnaya
of Parenteral and Enteral Nutrition. 2003;27(1):1-9. nutritivnaya podderzhka. Klinicheskie rekomendatsii. Vestnik intensivnoj
9. Lamke LO, Nilsson GE, Reithner HL. Water loss by evaporation from terapii im. A.I. Saltanova. 2018;3:5-21. (In Russ.).
the abdominal cavity during surgery. Acta Chirurgica Scandinavica. 1977; 19. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K, Levy N, Lipp A, Nathanson MH,
143(5):279-284. Woodcock T. Peri-operative management of the surgical patient with diabe-
10. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced recovery after surgery: a re- tes 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaes-
view. JAMA Surgery. 2017;152(3):292-298. thesia. 2015;70:1427-1440.

28 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

20. Martin GS, Kaufman DA, Marik PE, et al. Perioperative Quality Initiative 40. Kayilioglu SI, Dinc T, Sozen I, Bostanoglu A, Cete M, Coskun F. Postop-
(POQI) consensus statement on fundamental concepts in perioperative flu- erative fluid management. World Journal of Critical Care Medicine. 2015;4:
id management: fluid responsiveness and venous capacitance. Perioper Med 192-201.
(Lond). 2020;9:12. 41. Miller RD, Pardo M. Basics of Anesthesia. 6th edn. Elsevier Health Sciences;
21. Киров М.Ю., Кузьков В.В. Основы интенсивной терапии и анестези- 2011.
ологии в схемах и таблицах. Учебное пособие. Издание 6-е, перерабо- 42. Heming N, Moine P, Coscas R, Annane D. Perioperative fluid management
танное и дополненное. Архангельск; 2019:245. for major elective surgery. Br J Surg. 2020;107:56-62.
Kirov MYu, Kuzkov VV. Osnovy intensivnoj terapii i anesteziologii v skhemakh
i tablitsakh. Uchebnoe posobie. Izdanie 6-e, pererabotannoe i dopolnennoe. 43. Jacob M, Chappell D, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Peter K, Rehm M.
Arkhangelsk; 2019:245. (In Russ.). Determinants of insensible fluid loss. Perspiration, protein shift and endo-
thelial glycocalyx. Anaesthesist. 2007;56:747-758.
22. Farag E, Kurz A. (Eds.). Perioperative fluid management. Springer Interna-
tional Publishing. 2016;215-234. 44. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid management and goal-directed
therapy as an adjunct to Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Cana-
23. Моргунов С.С. Коррекция тканевой гипоксии и процессов свобод- dian Journal of Anesthesia. 2015;62:158-168.
норадикального окисления при гастродуоденальных кровотечениях.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;9:71-75. 45. Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010;113:
Morgunov SS. Korrektsiya tkanevoj gipoksii i protsessov svobodnoradikal’- 470-481.
nogo okisleniya pri gastroduodenal’nykh krovotecheniyakh. Khirurgiya. 46. Sear JW. Kidney dysfunction in the postoperative period. British Journal of
Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2011;9:71-75. (In Russ.). Anaesthesia. 2004;95(1):20-32.
24. Marx G, Schindler AW, Mosch C, et al. Intravascular volume therapy in 47. Boland MR, Noorani A, Varty K, et al. Perioperative fluid restriction in ma-
adults: Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies jor abdominal surgery: systematic review and meta-analysis of randomized,
in Germany. European Journal of Anaesthesiology. 2016;33(7):488-521. clinical trials. World J Surg. 2013;37:1193-1202.
25. Practice guidelines for perioperative blood management. An updated report 48. Hahn RG. Why are crystalloid and colloid fluid requirements similar
by the American Society of Anesthesiologists. Task force on perioperative during surgery and intensive care? European Journal of Anaesthesiology.
blood management. Anesthesiology. 2015;122:241-275. 2013;30(9):515-518.
26. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: inter- 49. Myles P, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus liberal fluid ther-
national guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Inten- apy in major abdominal surgery (RELIEF): rationale and design for a mul-
sive Care Medicine. 2017;43(3):304-377. ticentre randomised trial. BMJ. 2017;7:e015358.
27. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on manage- 50. Messina A, Robba C, Calabrò L, et al. Association between perioperative flu-
ment of major bleeding and coagulopathy following trauma. Critical Care. id administration and postoperative outcomes: a 20-year systematic review
2016;20(1):100. and a meta-analysis of randomized goal-directed trials in major visceral/non-
28. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, et al. Fluid overload, de-resuscita- cardiac surgery. Crit Care. 2021;25:43.
tion, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review 51. Yeager MP, Spence BC. Perioperative Fluid Management: Current Consen-
with suggestions for clinical practice. Anaesthesiology Intensive Therapy. sus and Controversies. Semin Dial. 2006;19(6):472-479. PMID: 17150047.
2014;46(5):361-380. 52. Kabon B, Akça O, Taguchi A, et al. Supplemental intravenous crystalloid
29. Finfer SR, Vincent JL. Resuscitation Fluids. New England Journal of Medicine. administration does not reduce the risk of surgical wound infection. Anes-
2013;369:669-670. thesia and Analgesia. 2005;101:1546-1553.
30. Vincent J-L. No room for hyperoxia or hypertonic saline in septic shock. 53. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous
The Lancet Respiratory Medicine. 2017;5(3):158-159. fluid restriction on postoperative complications: comparison of two periop-
31. Holst LB, Petersen MW, Haase N, et al. Restrictive versus liberal transfu- erative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial.
sion strategy for red blood cell transfusion: systematic review of randomised Annals of Surgery. 2003;238(5):641-648.
trials with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2015;350: 54. Marik PE, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understand-
h1354. ing. British Journal of Anaesthesia. 2014;112(4):617-620.
32. Segal JB, Blasco-Colmenares E, Norris EJ, Guallar E. Preoperative 55. Wuethrich PY, Burkhard FC, Thalmann GN, Stueber F, Studer UE. Re-
acute normovolemic hemodilution: a meta-analysis. Transfusion. 2004;44(5): strictive Deferred Hydration Combined with Preemptive Norepinephrine
632-644. Infusion during Radical Cystectomy Reduces Postoperative Complications
33. Ghadimi K, Levy JH, Welsby IJ. Perioperative management of the bleeding and Hospitalization Time. A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology.
patient. British Journal of Anaesthesia. 2016;117:iii18-iii30. 2014;120(2):365-377.
34. Desai N, Schofield N, Richards T. Perioperative Patient Blood Management 56. Kulemann B, Timme S, Seifert G, et al. Intraoperative crystalloid overload
to Improve Outcomes. Anesth Analg. 2018;127(5):1211-1220. leads to substantial inflammatory infiltration of intestinal anastomoses —
a histomorphological analysis. Surgery. 2013;154(3):596-603.
35. Киров М.Ю., Кузьков В.В. Оптимизация гемодинамики в периопера-
ционном периоде: обзор литературы. Вестник анестезиологии и реани- 57. Brandstrup B, Svendsen PE, Rodt SA, Andersen N, Andersen ST. Which
матологии. 2012;9(5):56-66. goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best out-
Kirov MYu, Kuzkov VV. Optimizatsiya gemodinamiki v perioperatsionnom come: Near maximal stroke volume or zero fluid balance? A clinical ran-
periode: obzor literatury. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2012;9(5): domized double blinded multi centre trial: BAPCAP1-4. European Journal
56-66. (In Russ.). of Anaesthesiology. 2010;27(47):4.
36. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al; Australian and New Zealand 58. Wrzosek A, Jakowicka-Wordliczek J, Zajaczkowska R, et al. Perioper-
College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and ative restrictive versus goal-directed fluid therapy for adults undergoing
New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Restrictive ver- major non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12;12(12):
sus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. N Engl J Med. CD012767.
2018;378:2263-2274. 59. Srinivasa S, Taylor MH, Singh PP, Yu TC, Soop M, Hill AG. Randomized
37. Feldheiser A, Casans Francés R, Stopfkuchen-Evans M. Meta-analysis clinical trial of goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery pro-
of goal-directed fluid therapy using transoesophageal Doppler monitor- tocol for elective colectomy. British Journal of Surgery. 2013;100(1):66-74.
ing in patients undergoing elective colorectal surgery. BJS Open. 2020;4: 60. Phan TD, Uda Y, Peyton PJ, Kluger R, Myles PS. Effect of fluid strategy on
164-165. stroke volume, cardiac output, and fluid responsiveness in adult patients un-
38. Паромов К.В., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Целена- dergoing major abdominal surgery: a sub-study of the Restrictive versus Lib-
правленная оптимизация гемодинамики в периоперационном пери- eral Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery (RELIEF) trial. Br J Anaesth.
оде: возможности и перспективы. Патология кровообращения и карди- 2021;S0007-0912(21)00027-1.
охирургия. 2014;18(3):59-66. 61. Bennett VA, Cecconi M. Perioperative fluid management: From physiolo-
Paromov KV, Lenkin AI, Kuzkov VV, Kirov MYu. Tselenapravlennaya gy to improving clinical outcomes. Indian Journal of Anaesthesia. 2017;61(8):
optimizatsiya gemodinamiki v perioperatsionnom periode: vozmozhnosti 614-621.
i perspektivy. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2014;18(3): 62. Weinberg L, Li M, Churilov L, et al. Associations of fluid amount, type,
59-66. (In Russ.). and balance and acute kidney injury in patients undergoing major surgery.
39. Perel A. Using Dynamic Variables to Guide Perioperative Fluid Manage- Anaesth Intensive Care. 2018;46(1):79-87.
ment. Anesthesiology. 2020;133(4):929-935. 63. National Institute for Clinical Excellence. Intravenous fluid therapy in adults
in hospital. NICE Clinical Guideline. 2013;174.

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 29


Методические рекомендации Guidelines

64. Gupta R, Gan TJ. Preoperative nutrition and prehabilitation. Anesthesiolo- tients undergoing elective procedures. An updated report by the American
gy Clinics. 2016;34(1):143-153. Society of Anesthesiologists task force on preoperative fasting and the use of
65. Minto G, Mythen MG. Perioperative fluid management: science, art or ran- pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration. Anesthesi-
dom chaos? British Journal of Anaesthesia. 2015;114(5):717-721. ology. 2017;126:376-393.

66. Mythen MG, Swart M, Acheson N, Crawford R, Jones K, Kuper M, Hor- 87. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to col-
gan A. Perioperative fluid management: Consensus statement from the en- loid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisms. A French mul-
hanced recovery partnership. Perioperative Medicine. 2012;1(1). ticenter prospective study. In Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation.
1994;13(3):301-310.
67. Peden CJ, Aggarwal G, Aitken RJ, et al. Guidelines for Perioperative Care
for Emergency Laparotomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) So- 88. Heringlake M, Berggreen AE, Reemts E, et al. Fluid Therapy With Gelatin
ciety Recommendations: Part 1-Preoperative: Diagnosis, Rapid Assessment May Have Deleterious Effects on Kidney Function: An Observational Trial.
and Optimization. World J Surg. 2021. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;34:2674-2681.
https://doi.org/10.1007/s00268-021-05994-9 89. Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability:
68. Della Rocca G, Vetrugno L, Tripi G, et al. Liberal or restricted fluid admin- a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury. The Lancet.
istration: are we ready for a proposal of a restricted intraoperative approach? 1985;325(8432):781-784.
BMC Anesthesiology. 2014;14(1):62. 90. Radcliffe AG, Goode AW, Johnson AW, Chan ST, Dudley HA. Transcellu-
69. Zhang X, Zheng W, Chen C, et al. Goal-directed fluid therapy does not re- lar Movement and Intracellular Concentration of Sodium in Erythrocytes
duce postoperative ileus in gastrointestinal surgery: A meta-analysis of ran- After Surgery and in Seriously III Patients. Journal of Parenteral and Enteral
domized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2018;97(45):e13097. Nutrition. 1983;7(1):40-44.

70. Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter DA. Perioperative fluid and vol- 91. Alpert RA, Roizen MF, Hamilton WK, et al. Intraoperative urinary output
ume management: physiological basis, tools and strategies. Annals of Inten- does not predict postoperative renal function in patients undergoing abdom-
sive Care. 2011;1(1):2. inal aortic revascularization. Surgery. 1984;95(6):707-711.

71. Barile L, Fominskiy E, Di Tomasso N, et al. Acute Normovolemic Hemodi- 92. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N,
lution Reduces Allogeneic Red Blood Cell Transfusion in Cardiac Surgery: Olthoff D. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. Anesthesia sepsis. New England Journal of Medicine. 2008;358(2):125-139.
and Analgesia. 2017;124(3):743-752. 93. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation
72. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondé- in critically ill patients. The Cochrane Library. 2013.
jar E, Neugebauer E. Management of bleeding and coagulopathy following 94. Chappell D, Jacob M. Role of the glycocalyx in fluid management: small
major trauma: an updated European guideline. Critical Care. 2013;17(2):R76. things matter. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2014;
73. United Kingdom Blood Services. Handbook of transfusion medicine. Statio- 28(3):227-234.
nery Office; 2013. 95. Wiedermann CJ. Phases of fluid management and the roles of human albu-
74. Hahn RG, ed. Clinical fluid therapy in the perioperative setting. 2nd edn. Cam- min solution in perioperative and critically ill patients. Curr Med Res Opin.
bridge University Press; 2016. 2020;36(12):1961-1973.

75. Annane D, Siami S, Jaber S, et al; CRISTAL Investigators. Effects of flu- 96. Krüger K, Seifart W, Freudenberg R. Infusion incidents with dextran.
id resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill pa- Anaesthesiologie und Reanimation. 1988;13(5):259.
tients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. 97. Rasmussen KC, Hoejskov M, Johansson PI, et al. Coagulation compe-
JAMA. 2013;310(17):1809-1817. tence for predicting perioperative hemorrhage in patients treated with lactat-
76. Jha S, Prabhu D. Is normal saline really ‘normal’? International Journal of ed Ringer’s vs. Dextran-a randomized controlled trial. BMC Anesthesiology.
Critical Iand Injury Science. 2013;3(2):161. 2015;15(1):178.

77. Li H, Sun SR, Yap JQ, Chen JH, Qian Q. 0.9% saline is neither normal 98. Kimenai DM, Bastianen GW, Daane CR, et al. Effect of the colloids gela-
nor physiological. Journal of Zhejiang University-SCIENCE B. 2016;17(3): tin and HES 130/0.4 on blood coagulation in cardiac surgery patients: a ran-
181-187. domized controlled trial. Perfusion. 2013;28(6):512-519.

78. Diaper J, Schiffer E, Barcelos GK, et al. Goal-directed hemodynamic ther- 99. Kozek-Langenecker SA. Fluids and coagulation. Current Opinion in Critical
apy versus restrictive normovolemic therapy in major open abdominal sur- Care. 2015;21(4):285-291.
gery: A randomized controlled trial. Surgery. 2021;169(5):1164-1174. Pub- 100. Joosten A, Coeckelenbergh S, Alexander B, et al. Hydroxyethyl starch for
lished: October 31, 2020. perioperative goal-directed fluid therapy in 2020: a narrative review. BMC
79. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, et al. Major complications, mortal- Anesthesiol. 2020;20(1):209.
ity, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline com- 101. Guidet B, Martinet O, Boulain T, et al. Assessment of hemodynamic effica-
pared to Plasma-Lyte. Annals of Surgery. 2012;255(5):821-829. cy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replace-
80. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, Minkovich L, Tait G, Beat- ment in patients with severe sepsis: The CRYSTMAS study. Critical Care.
tie WS. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associ- 2012;16(3):R94.
ated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort 102. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42 ver-
study. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(2):412-421. sus Ringer’s acetate in severe sepsis. New England Journal of Medicine.
81. Krajewski ML, Raghunathan K, Paluszkiewicz SM, Schermer CR, Shaw AD. 2012;367(2):124-134.
Meta-analysis of high-versus low-chloride content in perioperative and crit- 103. Béchir M, Puhan MA, Neff SB, et al. Early fluid resuscitation with hyperon-
ical care fluid resuscitation. British Journal of Surgery. 2015;102(1):24-36. cotic hydroxyethyl starch 200/0.5 (10%) in severe burn injury. Critical Care.
82. El Gkotmi N, Kosmeri C, Filippatos TD, Elisaf MS. Use of intravenous 2010;14(3):R123.
fluids/solutions: a narrative review. Current Medical Research and Opinion. 104. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of modern
2017;33(3):459-471. Epub December 14, 2016. starches used during surgery. Anesthesia & Analgesia. 2013;116(1):35-48.
83. Serrano AB, Candela-Toha AM, Zamora J, et al. Preoperative hydration with 105. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl starch or saline
0.9% normal saline to prevent acute kidney injury after major elective open for fluid resuscitation in intensive care. New England Journal of Medicine.
abdominal surgery: a randomised controlled trial. European Journal of An- 2012;367(20):1901-1911.
aesthesiology (EJA). 2016;33(6):436-443. 106. Garzotto F, Ostermann M, Martín-Langerwerf D, et al. The dose response
84. Pfortmueller CA, Kindler M, Schenk N, et al. Hypertonic saline for flu- multicentre investigation on fluid assessment (DoReMIFA) in critically ill
id resuscitation in ICU patients post-cardiac surgery (HERACLES): patients. Critical Care. 2016;20(1):196.
a double-blind randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med. 107. Lobo DN, Gianotti L, Adiamah A, et al. Perioperative nutrition: Recom-
2020;46(9):1683-1695. mendations from the ESPEN expert group. Clin Nutr. 2020;39(11):3211-
85. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al. Albumin replacement in pa- 3227.
tients with severe sepsis or septic shock. New England Journal of Medicine. 108. Melnyk M, Casey RG, Black P, Koupparis AJ. Enhanced recovery after sur-
2014;370(15):1412-1421. gery (ERAS) protocols: Time to change practice? Canadian Urological Asso-
86. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic ciation Journal. 2011;5(5):342-348.
agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy pa-

30 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

Приложение А1

Методология разработки методического руководства

Целевая аудитория данных методических рекомендаций:


1. Врачи-анестезиологи-реаниматологи, трансфузиологи, хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, клиниче-
ские фармакологи, организаторы здравоохранения.
2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты, преподаватели в медицинских образовательных учреж-
дениях.
Методы для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных MEDLINE, PUBMED,
COCHRANE.
В данных методических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности)
в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Порядок обновления клинических рекомендаций:
Методические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Таблица 1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств

УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5


1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являю-
щимся независимым от исследуемого метода
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств


УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое
методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Таблица 3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств


УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств


УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое
методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 31


Методические рекомендации Guidelines

Приложение А2
Связанные документы лому населению по профилю "анестезиология и реани-
матология"».
Данное методическое руководство разработано с уче- 2) Приказ Минздрава России от 10.05.17 №203н «Об ут-
том следующих нормативно-правовых документов: верждении критериев оценки качества медицинской по-
1) Порядок оказания медицинской помощи по При- мощи» (действующая первая редакция), зарегистрирован
казу Минздрава России от 15.11.12 №919н «Об утверж- в Минюсте России 17.05.17 за №46740, начало действия до-
дении Порядка оказания медицинской помощи взрос- кумента — 01.07.17.

Приложение В1
Алгоритм тактики предоперационной подготовки
— результат — максимально возможное выздоровление
пациентов и ведения периоперационного периода
пациента.
Алгоритм тактики предоперационной подготовки па-
Назначение блок-схемы:
циентов, ведения периоперационного и послеоперацион-
ного периодов (далее в тексте: блок-схема) — графическое 1. Систематизация имеющихся знаний у пользователя.
представление мер, принимаемых анестезиологом-реани- 2. Сокращение времени на поиск информации в процес-
матологом в отношении пациентов. се принятия врачебных решений при заболевании/синдроме.
3. Повышение вероятности максимально безопасных
Целевая аудитория блок-схемы (пользователи):
мероприятий, касающихся ведения периоперационного
1. Практикующие анестезиологи-реаниматологи. периода у пациентов.
2. Врачи-трансфузиологи, хирурги, травматологи, аку-
Основные элементы блок-схемы
шеры-гинекологи, клинические фармакологи, организато-
ры здравоохранения. Блок-схема состоит из блоков и стрелок. Блоки соот-
3. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспи- ветствуют событиям, важным с точки зрения процесса ве-
ранты, преподаватели в медицинских образовательных дения пациента, стрелки обозначают переходы от одного
учреждениях. события к другому.
Цель разработки алгоритма — тактика оказания меди-
цинской помощи и принятия решения анестезиологом-ре- Блок-схема. Тактика предоперационной подготовки пациен-
аниматологом о необходимости применения профилакти- тов и ведения периоперационного периода
ческих мероприятий, снижающих риск периоперационных
и послеоперационных осложнений у пациентов. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА

Описание блок-схемы и таблиц


Выявлены у пациента Отсутствуют нарушения
Блок-схема и таблицы представляют собой логически нарушения ВЭБ и КОС ВЭБ и КОС у пациента
изложенную и понятную пользователю последовательность
событий по проведению периоперационной волемической
Определить тип нарушений Предоперационный сипинг
терапии и осуществлению мероприятий по выявлению на- (см. таблицы 1, 2, 3) (при отсутствии противопоказаний)
рушений водно-электролитного баланса, гиповолемии и пе-
риоперационных осложнений (действий, направленных на
достижение конкретного результата, или условий, влияю- Устранить нарушения ВЭБ и КОС ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
в предоперационном периоде
щих на достижение конкретного результата), где 1. Обеспечить адекватный
сосудистый доступ
— действие — медицинские вмешательства, которые долж- 2. Обеспечить периоперационный
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД мониторинг
ны выполнить медицинские работники в процессе ве- 3. Обеспечить периоперационную
дения пациента; Раннее энтеральное питание коррекцию потерь жидкости
(применение концепции (с учетом перспирации)
— условие — некая установленная медицинским работ- ERAS-терапии при отсутствии и кровопотери
ником информация, влияющая на последующее веде- противопоказаний
ние пациента;

32 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 4, 2021


Методические рекомендации Guidelines

Таблица 1. Типы нарушений распределения жидкости в организме


Клинические симптомы Лабораторные данные Главная
Тип нарушения ICF ECF Возможные причины
жажда отеки диурез ЦНС ЦВД Hb Ht Белок МСНС опасность

Гипоосмолярная ↑ ↓ — — ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ Недостаток натрия; Гиповолемия


дегидратация осмодиурез;
минералокортикоид-
ная недостаточность
Изоосмолярная N ↓ ± — ↓ ↓ ↓ ↑ N ↑ N Капиллярная утечка; Гиповолемия
дегидратация потери из ЖКТ
Гиперосмолярная ↓ ↓ + — ↓ ↑ N ↑ ↑ N↑ ↑ Недостаток воды; Тканевая
дегидратация гипервентиляция; гипоксия
обильное потение;
гипо- и изостенурия
Гипоосмолярная ↑ ↑ — + ↑ ↓↓ ↑ ↓ ↓ N ↓ Боль (через АДГ); Отек
гипергидратация сердечная недостаточ- головного
ность; избыток мозга
гипо- и изотонических
растворов;
синдром неадекватной
секреции АДГ
Изоосмолярная N ↑ — + ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ N Избыточная инфузия; Сердечная
гипергидратация сердечная недостаточ- недостаточ-
ность; ность и отек
ренальная легких
олигоанурия
Гиперосмолярная ↓ ↑ + + ↓ N ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ Избыток гипертони- Отек легких
гипергидратация ческих растворов;
изотоническая
инфузия при снижен-
ном функциональном
резерве почек

Примечание. ICF — внутриклеточная среда; ECF — внеклеточная среда; ЦНС — центральная нервная система; ЦВД — центральное венозное давление;
Hb — гемоглобин; Ht — гематокрит; МСНС — среднее содержание гемоглобина в эритроците (в норме 320—360 г/л); АДГ — антидиуретический гормон.

Таблица 2. Клинические проявления расстройств осмолярности


Осмолярность плазмы крови (мосмоль/л) Клинические проявления
285—295 Норма
Менее 240 или более 320 Риск осложнений
Более 320 Риск развития почечной недостаточности
Более 385 Угнетение сознания
Более 400 Риск генерализованных судорожных припадков
Более 420 Фатальный исход

Таблица 3. Лечебные мероприятия при нарушении распределения жидкости в организме


Тип нарушения Лечебные мероприятия
Гипоосмолярная дегидратация Устранение причины.
Восполнение дефицита 7,5% раствором натрия хлорида.
Медленная коррекция гипонатриемии — риск понтинного миелинолиза!
Изоосмолярная дегидратация Устранение причины.
Возмещение объема изотоническими сбалансированными растворами.
Возможен контроль по гематокриту
Гиперосмолярная дегидратация Устранение причины.
Восполнение дефицита 0,45% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы.
«Титрование» эффекта
Гипоосмолярная гипергидратация Устранение причины.
Ограничение жидкости.
Диуретики
Изоосмолярная гипергидратация Устранение причины.
Выведение избытка жидкости
Гиперосмолярная гипергидратация Устранение причины.
Салуретики, если эффективны

RUSSIAN JOURNAL OF ANAESTHESIOLOGY AND REANIMATOLOGY, 4, 2021 33