Синдром коронарной недостаточности.

Это патологическое явление, при котором наблюдается прекращение или спад интенсивности
коронарного кровотока. В физиологических условиях в них поступает около 5% всей крови, выб-
расываемой в аорту. В результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и
метаболическими потребностями сердечной мышцы в ней могут возникать ишемические,
дистрофические, некротические и склеротические изменения.

Острая.

Наступает внезапно или в течение нескольких минут. Продолжается от 1,5 до 2 часов.

Может быть лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Этиология:

Изменение тонуса артерий(дистония). Уменьшение просвета артерий(спазм). Тромбоз

коронарной артерии.

Легкая и среднетяжелая острая коронарная недоста-точность обычно возникает в результате

динамического (обратимого) нарушения коронарного кровообращения. Она продолжается в
течение 5 — 10 мин, после чего нарушенные обменные процессы в миокарде полностью
восстанавливаются.

При тяжелой острой коронарной недостаточности, продолжающейся в течение 1,5 — 2 часов, в

ишемизированном миокарде образуются зоны дистрофии и очаги некроза, то есть возникает
тяжелейшая форма ишемической болезни сердца — инфаркт миокарда

Спазм коронарных артерий может быть связан с нарушением механизмов нейрогуморальной

регуляции сердца, повышенной активацией симпатико-адреналовой системы,
сопровождающейся выбросом катехоламинов(может происходить во время кратковременного
стресса. Тогда в качестве компенсаторного механизма усиливается ЧСС, кровоток возрастает,
приток кислорода увеличивается, улучшается самочувствие. Если стрессовая ситуация
затягивается, то наступает декомпенсация…вплоть до инфаркта миокарда. Рефлекторный
ангиоспазм нередко наблюдается при желчнокаменной болезни, грыже пищеводного отверстия
диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Тромбоз коронарной
артерии чаще всего вызывается внезапным вскрытием атеросклеротической бляшки с
образованием тромба на ее лопнувшей поверхности.

Жалобы:

Главным клиническим признаком выраженности острой коронарной недостаточности является

интенсивность болевого приступа.

Жгучая или давящая загрудинная боль. Локализация боли: загрудинная или в предсердечной об-
ласти по левому краю грудины. Иррадиация боли: в левое плечо, левую руку, левую половину
шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в верхнюю часть живота.
Возможна атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги. Чаще всего боль наступает
после физической нагрузки. НИТРОГЛИЦЕРИН ПОМОГАЕТ!

Потеря сознания(из-за недостаточного кровоснабжения головного мозга) Одышка, кашель.

Осмотр:

Во время приступа больной неподвижен. На лице холодный липкий пот. Ббледные кожные
покровы(цианоз)
Пальпация: набухание, пульсация ярёмных вен.

Аускультация: приглушение сердечных тонов. Тахикардия. Экстраситолия. Ритм галопа(усиление

физиологического 3 или 4 тонов) во время систолы.

Со стороны дыхательной системы: шумное свистящее дыхание. Влажные хрипы. (Скопление

жидкости в альвеолах)

Диагностика:

ЭКГ: Признаком нарушения коронарного кровообращения является смещение сегмента ST более,

чем на 1 мм вниз или вверх от изоэлектрической линии. +Возможны проявления нарушения
проводимости( блокада левой ножки пучка Гиса) Определение маркёров инфаркта миокарда.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ- позволит выявить оклюзию и её степень.

КТ- позволит выявить наличие атеросклеротических бляшек, их размер и плотность.

МРТ- измерения артериального кровотока и наполнения предсердий и желудочков. Оценивается

кровоснабжение миокарда и характеристики сокращений сердца.

Хроническая:

Является следствием хронического (чаще атеросклеротического) поражения венечных сосудов и

формируется в течение многих месяцев и лет. Несмотря на активное развитие коллатерального
кровообращения, она приводит к дистрофическим и склеротическим изменениям в
ишемизированном миокарде, то есть к кардиосклерозу. 

Клинически хроническая коронарная недостаточность выражается повторяющимися ангинозными

приступами различной степени тяжести, нарушениями сердечного ритма и хронической
сердечной недостаточностью, которые возникают вначале при физической и эмоциональной
нагрузках, а затем и в покое.

При объективном исследовании обращает на себя внимание одышка, как следствие поражения

сердечной мышцы. Нередко из-за кардиосклероза выявляется расширение сердечной тупости.
Сердце принимает аортальную конфигурацию, тоны его становятся приглушенными. Сердечный
ритм может быть нарушенным из-за желудочковой экстрасистолии, мерца-тельной аритмии или
блокады.

В зависимости от тяжести поражения миокарда на элект-рокардиограмме у больных хронической

коронарной недостаточностью обнаруживают различные сочетания ЭКГ-признаков ишемии,
дистрофии и кардиосклероза. Наиболее часто они выражаются в виде стойкой депрессии
сегмента ST с двухфазным, сглаженным или отрицательным зубцом Т.

Выделяют четыре функциональных класса (степени) хронической коронарной недостаточности.

Функциональный класс I — приступы ишемических загрудинных болей возникают только при
больших (чрезмерных) нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе (латентная
коронарная недостаточность). Толерантность к стандартизированной велоэргометрической пробе
высокая: величина пороговой мощности освоенной нагрузки не менее 750 кгм/мин.

Функциональный класс II — небольшое ограничение обычной физической активности. Болевые

приступы возникают при среднем темпе ходьбы (80 — 100 шагов в 1 мин) по ров-ному месту на
расстояние свыше 500 м, особенно в сырую холодную погоду, против ветра, при подъеме по
лестнице выше одного этажа. Пороговая мощность 450  600 кгм/мин.
Функциональный класс III — выраженное ограничение обычной физической активности.
Приступы возникают сразу при ускорении ходьбы, беге или ходьбе в среднем темпе по ровному
месту на расстояние 100 — 500 м, при подъеме на 1 этаж лестницы. Пороговая мощность 300
кг/мин.

Функциональный класс IV — резко выраженное ограничение физической активности.

Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывает приступ болей или больные не
способны выполнить малейшую физическую нагрузку без приступа боли. Характерно
возникновение болевых приступов в покое. Пороговая мощность 150 кгм/мин.

ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ:

Это-патологическое состояние миокарда, сопровождающееся увеличением всех камер сердца

до степени кардиомегалии, часто с неравномерным утолщением его стенок и явлениями
диффузного и очагового заместительного фиброза.

В результате снижения коронарного кровотока часть миокарда находится в состоянии гиберна-

ции. Гибернация (спячка) миокарда – это состояние, при котором кардиомиоциты живы, но актив-
но не сокращаются, не реагируют на внешние раздражители и не участвуют в работе сердца как
насоса. В дальнейшем активизируется механизм программируемой гибели кардиомиоцитов –
апоптоз. Таким образом, при длительно существуюшей коронарной недостаточности, даже при
отсутствии инфаркта миокарда, могут прогрессировать потеря жизнеспособности последнего,
диффузное снижение сократимости, дилатация камер сердца и развитие хронической сердечной
недостаточности, нарушений ритма и проводимости. Атеросклеротический кардиосклероз являет-
ся патологоанатомическим диагнозом, а в клинической практике используют термин «ишемиче-
ская кардиомиопатия».

Развивается на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий.+ Обязательно

наличие хронической сердечной недостаточности.

Формы: нормальная, дилятационная, гипертрофическая обструктивная/необструктивная,

гипертрофическая облитерирующая амикальная, рестриктивная диффузная облитерирующая,
рестрктивная облитерирующая.