В государственную инспекцию

Гостехнадзора Санкт-Петербурга
От
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения Место рождения
(страна, субъект, населенный пункт)
Зарегистрированного постоянно
(субъект, район, населенный пункт,
временно
улица, дом, квартира) (субъект, район, населенный пункт,

улица, дом, квартира, срок пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию),

вид серия номер выдан

(наименование государственного органа выдавшего документ, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) в связи с

(окончанием подготовки, окончанием срока действия удостоверения, окончанием срока лишения, самоподготовкой)
К заявлению прилагаю:
1. Удостоверение на право управления самоходными машинами вид
серия номер
категории (квалификации) получил (а)

(наименование государственного органа, или иной организации, выдавшей удостоверение, дата выдачи)
2.Документ об окончании учебного заведения (свидетельство, диплом, аттестат)
серия номер

(наименование образовательного учреждения, дата выдачи)

серия номер

(наименование образовательного учреждения, дата выдачи)

3.Медицинская справка серия номер

(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)

4.Водительское удостоверение код___ серия номер дата выдачи
5.

« » 20 г. Подпись

Согласен с обработкой и хранением моих персональных данных

(подпись)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(выдать удостоверение, выдать временное удостоверение, выдать временное разрешение, направить запрос,

заменить удостоверение без экзаменов, допустить к экзаменам, отказать в выдаче удостоверения)

Экзамен – устройство и Экзамен – Практический Открытые

безопасная эксплуатация ПДД экзамен Категории AI, AII, AIII, AIV, B, C, D, E, F
Особые
отметки

Указанные данные и документы проверил

(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)