Prontuário Clínico Individual - PCI (para preenchimento manual)

CPF:
INSERIR O Nº DO CPF DO FUNCIONÁRIO - INFORMAÇÃO OBRIGATÓRIA
Nome:

RG: UF / Orgão Emissor: Data de Nascimento:

IDENTIFICAÇÃO

Empresa:

Filial: Centro de
Custo:
Setor: Função:

Exame Ocupacional:
Admissional Periódico Demissional

Mudança de Função Retorno ao trabalho Avaliação Clínica

Credenciado:

Você tem ou já teve que se tratar devido a: NÃO TENHO TIVE Você tem ou já teve que se tratar devido a: NÃO TENHO TIVE
01 - Doenças do Coração / Pressão Alta 09 - Diabetes
02 - Bronquite ou Asma 10 - Convulsões, Desmaios ou Tonturas
03 - Rinites ou Alergias 11 - Doenças de Pele
ANTECEDENTES PESSOAIS

04 - Problemas nos ouvidos 12 - Dores nas costas

05 - Gastrite ou úlcera 13 - Dores nos braços
06 - Hepatite 14 - Dores no pescoço
07 - Hérnias 15 - Varizes
08 - Doenças dos rins 16 - Câncer

Responda as questões abaixo: NÃO SIM Responda as questões abaixo: NÃO SIM
17 - Você tem problemas de visão? 21 - Já fez alguma cirurgia?
18 - Sofreu alguma fratura? 22 - Faz uso regular de medicação?
19 - Você fuma? 23 - Você tem problemas de audição?

20 - Já esteve internado? 24 - Você faz atividade física (3 vezes por semana)?

Responda as questões abaixo: NÃO SIM Responda as questões abaixo: NÃO SIM
ANTECEDENTES
PROFISSIONAIS

25 - Já sofreu algum acidente de trabalho? 28 - Já passou por reabilitação profissional no INSS?

Quando?

26 - Já esteve afastado do trabalho por mais 29- Já utilizou Equipamento de Proteção Individual -
de 15 dias? Por qual motivo: EPI? (Plug, Máscara, Botas)

27 - Recebe indenização por acidente ou doença

30 - Teve algum problema devido ao uso de EPI?
do trabalho?
DEFICIÊNCIA

31 - Você é portador de alguma deficiência:

Não Sim Qual? Física Auditiva Visual Mental Múltipla
Descrever:

Assino como prova de ter declarado a verdade

Local Data Assinatura do Funcionário

Centro Administrativo: Av. Adolfo Pinheiro, 2058 - 8º e 9º andar - Santo Amaro - São Paulo/SP - Fone:(11) 5683 6500 - www.clm-med.com.br
Exame Médico
CPF: Nome:
INSERIR O Nº DO CPF DO FUNCIONÁRIO - INFORMAÇÃO OBRIGATÓRIA

36. ACUIDADE VISUAL 37. LENTES (ÓCULOS)

32.PA: 33. DUM:
OD: Snellen= Jaeger=
SIM NÃO
34.Peso: 35. Altura.:
OE: Snellen= Jaeger=

MEMBROS SUPERIORES
Com Sem SINAIS E SINTOMAS Ausentes Presentes
Alteração Alteração Direito Esquerdo
EXAME FÍSICO

38. Cabeça e Pescoço 46. Deformidades

39. Pulmões 47. Edemas
48. Cistos Sinoviais
40. Coração
49. Limitação à Movimentação
41. Abdome 50. Diminuição da Força
42. Torax 51. Dor (Palpação / Movimentação)
52. Sinal de Phalen

MANOBRAS
43. Membros Inferiores
44. Coluna 53. Sinal de Filkeinstein
45. Pele 54. Sinal de Tinel

Anotações:
DEFICIÊNCIA

55 - O paciente é portador de alguma deficiência:

Não Sim Qual? Física Auditiva Visual Mental Múltipla
Descrever:

56 - Diagnósticos Identificados: Z02 não sim Qual? Assinalar abaixo:

F 41 Ansiedade R 49 Disfonias M 65 Tendinopatia I 42 Cardiovascular M 79 Osteomuscular H 91 Def. Auditivo
DIAGNÓSTICO

DEFICIENTES
J 45 Asma H 52 Erro Refração M 54 Dorsalgias L 98 Dermatológico H 93 Otorrino G 82 Def. Físico
APARELHOS

R 51 Cefaléia K 29 Gastrite E 66 Obesidade E 34 Endócrino F 99 Psíquico F 70 Def. Mental

G 40 Convulsão Z 32 Gravidez H 83 Perda Auditiva K 92 Gastrintestinal J 98 Respiratório T 94 Def. Múltipla
F 32 Depressão I 10 Hipertensão J 30 Rinites G 98 Neurológico N39 Urinário H 54 Def. Visual
E 14 Diabetes G 47 Insônia I 83 Varizes H 57 Oftalmológico Z 72 Tabagismo Z 50 Reabilitado

Fluxo para conclusão do Exame Médico Ocupacional

57 - Existe Queixa?
NÃO Qual?
SIM

NÃO 58 - O exame físico tem alterações? SIM

Uso exclusivo de casos alterados

NÃO 59 - As alterações encontradas têm relação com as queixas? SIM

TOTAL
NÃO 60 - Existe alguma limitação funcional? SIM
PARCIAL

61 - Há indicação para:
NÃO Controle de Atividades SIM

APTIDÃO INAPTIDÃO
Para a função PENDÊNCIA Fluxo de Pendência
Contatar (11) 5683-6500
Fale com o médico do GAT

Local Data Assinatura Médico Examinador