Вы находитесь на странице: 1из 1

Капитану морского порта

«Большой порт Санкт-Петербург»


А.Б. Волкову

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
документ удостоверяющий личность ____________________№_______________________
выдан ________________________________________________________________________
(кем и когда)
зарегистрированному по адресу:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Тел. ______________________________________________________
e-mail_____________________________________________________
Для формирования начисления по оплате госпошлины, согласно распоряжения Росморречфлота от
29.12.2015 № СГ-442-р, кандидату (при наличии) необходимо указать и представить копию Свидетельства
СНИЛС
СНИЛС
:
Заявляю что все документы, предоставленные мною, получены законным путем, не
содержат фальсифицированной информации и в соответствии с национальным
законодательством несу полную ответственность за предоставленные мною информацию
и документы.
Даю свое согласие Капитану морского порта «Большой порт Санкт-Петербург» на
обработку моих персональных данных в соответствии с ФЗ "О персональных данных" от
27.07.2006 №152-ФЗ с целью соблюдения положений Приказа Минтранса РФ от 15.03.
2012 г. № 62 в редакции Приказа Минтранса РФ от 13.05.2015 № 167 в объеме сведений,
предоставленных мною в ходе дипломирования, с правом совершения дипломным
отделом действий, предусмотренных упомянутым Приказом как с использованием
средств автоматизации, так и без использования средств автоматизации.
К персональным данным, на обработку которых дается согласие, в частности
относятся:
- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
- дата выдачи, выдавший орган и номер квалификационного документа;
- паспортные данные;
- адрес электронной почты и телефон;
Предоставляю Капитану морского порта «Большой порт Санкт-Петербург» право
осуществлять все установленные законодательством необходимые действия с моими
персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уничтожение (обновление, изменение), извлечение использование, передачу
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных с соблюдением конфиденциальности персональных
данных и обеспечением безопасности моих персональных данных при их обработке.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и действует в течении 75 лет
(установленного законодательством срока хранения документов).
Я знаю, что имею право в любой момент отозвать своё согласие посредством
направления Капитану морского порта «Большой порт Санкт-Петербург»
соответствующего письменного уведомления, которое должно быть направлено в его
адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку
представителю Капитана морского порта «Большой порт Санкт-Петербург». Я знаю и
согласен с тем, что Капитан морского порта «Большой порт Санкт-Петербург» вправе
рассматривать указанное уведомление как моё волеизъявление об отзыве настоящего
согласия.
«___» ______________20___г. ___________________ __________________
Подпись фио