SURFACTANTE Y ENFERMEDAD DE
LA MEMBRANAS HIALINAS
Resumen
El síndrome de las membranas
hialinas es una enfermedad respiratoria
grave, causada por la inmadurez
pulmonar. Es la primera causa de
ingreso a una unidad de cuidados
intensivos y presenta una alta
mortalidad, a pesar de que se tomen las
medidas necesarias.
En Estados Unidos se calcula que
aproximadamente 60 mil nacidos llegan
a padecer esta enfermedad cada año, y
los más propensos son los que nacen
antes de las 30 semanas de gestación.
El origen de la enfermedad se
encuentra en una sustancia que se
produce durante el desarrollo
embrionario, conocida como factor
surfactante, y esta cumple la importante
función de disminuir la tensión
superficial de la pared alveolar en el
niño y con esto mantiene los alveolos
abiertos luego de la primera inspiración.
Un niño que sufra de este
padecimiento presentará síntomas
durante los primeros minutos de vida,
los cuales incrementarán durante las
primeras 48 a 72 horas luego del parto.
Los principales datos que indican la
presencia de este síndrome al momento
del nacimiento son taquipnea, quejido,
dificultad respiratoria, cianosis y childbirth. The main indicators of the
taquicardia. Todos estos pueden
desembocar en la muerte si no se trata
adecuadamente.
Mediante la administración de factor
surfactante, ya sea artificial o bovino, se
puede entonces tratar al recién nacido
que presenta los síntomas mencionados
y con ello preservar la vida. Sin
embargo existen múltiples posibilidades
de efectuar un diagnóstico prenatal para
evitar dificultades.
Abstract
Neonatal respiratory distress syndrome
is a serious respiratory disease, that is
caused by the pulmonary immaturity
and it is the first cause of entries into a
unit of intensive cares and presents high
mortality, even when the necessary
measures are taken.
In the United States, it’s estimated that
approximately 60 thousand newborns
suffer from this illness every, and the
most vulnerable to suffer from this
disease are the ones born before the 30
weeks of gestational age.
The origin of the disease is in a
substance that’s produced during
embryonic development, known as
surfactant factor, and its role is to
diminish the surface tension of the wall
of the air sacs, maintaining them open
after the first breath of the child.
A child that suffers from RDS will
present/display symptoms during the
first minutes of life, which will increase
during the first 48 to 72 hours after the
presence of this syndrome at the time of
the birth are taquipnea, complaint,
respiratory difficulty, cyanosis and
tachycardia. All these can end at the
death if it does not treat suitably.
By the administration of surfactant,
artificial or bovine, it is possible then to
treat the new born affected and in this
way to preserve the life. Nevertheless
multiple possibilities exist of carrying out
a prenatal diagnosis to avoid these
difficulties
Palabras Claves: Membrana Hialina,
Surfactante, SDR
Key Words: Hyaline Membrane,
Surfactant, RDS
Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria
es una importante complicación que se
presenta principalmente en bebés
prematuros. A pesar de los grandes
avances para su prevención y
tratamiento, continua siendo una de las
principales causas de mortalidad y
morbilidad en pacientes prematuros,
tanto inmediatas como a largo plazo.
El SDR se caracteriza por la
presencia de una dificultad respiratoria,
asociada con una inmadurez de los
pulmones. La sustancia involucrada en
la distención pulmonar, llamada factor
surfactante, no está presente en una
cantidad suficiente para permitir la
correcta respiración del neonato, lo que
conlleva a una serie de complicaciones.
La principal vía de tratamiento se basa
en la administración de factor
surfactante o sustancias que cumplen
las funciones tenso activas del mismo.
[1]
Etapas del desarrollo pulmonar
El desarrollo pulmonar humano es
todo un proceso con un alto grado de
complejidad y altamente organizado.
Durante todo el proceso, el cual es tanto
prenatal como postnatal, es posible
reconocer varias etapas dinámicas:
embrionaria, pseudoglandular,
canalicular, sacular y alveolar. Junto
con todo el desarrollo de la vía aérea,
en forma paralela se va dando, en
relación estrecha, el desarrollo de la
vasculatura pulmonar, y con ello el
objetivo es concluir la formación de la
unidad alvéolo-capilar.  [2]
Para efectuar el control sobre todos
estos procesos se encuentran una
amplia gama de factores genéticos,
tales como factores de crecimiento y
otras moléculas, que por ahora tiene un
campo de acción que es tan solo
parcialmente comprendido.[3] Además,
para alcanzar un normal desarrollo, es
fundamental otra serie de aspectos
como lo son los movimientos
respiratorios fetales, un adecuado
espacio intratorácico, fluido intra y
extrapulmonar en volumen suficiente y
una adecuada irrigación y nutrición.  [4]
Una adecuada combinación de todo lo
antes mencionado puede permitir un
buen desarrollo, sin embargo, cualquier
problema puede hacer que ocurran
diversas alteraciones, que pueden ser
ocasionadas por factores materno-
fetales, genéticos o ambientales,
originando así anomalías del desarrollo,
tanto en el período prenatal como
postnatal.  [5]
Existen una gran cantidad de eventos
que ocurren durante la vida fetal y
postnatal temprana, los cuales van a
tener repercusiones en la salud
respiratoria del niño y posteriormente
del adulto. Uno de los punto más
importantes para poder concluir el
desarrollo de las vías respiratorias
satisfactoriamente es el desarrollo
alveolar, y este fenómeno sumamente
trascendental es principalmente
postnatal, por esto todos aquellos
problemas que afecten al feto durante
su desarrollo o incluso al recién nacido,
van a afectar este complejo proceso y
concluir en problemas de salud muy
graves.  [6]
-Etapa embrionaria: 3-7 semanas
Su principal acontecimiento es la
formación de las vías aéreas. El brote
pulmonar se origina a partir de células
epiteliales del endodermo del intestino
primitivo anterior, alrededor del día 24-
26 de gestación, y de ese brote se
derivan el epitelio de todo el árbol
respiratorio. El cartílago, músculo liso,
tejido conectivo y vasculatura pulmonar
se originan en el mesénquima. Para el
día 34 de gestación ya se ha formado
una red de capilares y hay
comunicación con las arterias y venas
pulmonares.  [5]
-Etapa pseudoglandular: 7-17 semanas
En esta etapa se desarrollan las vías
aéreas principales junto con la aparición
de circulación pulmonar
(vasculogénesis) y un crecimiento
vascular. Además se da un desarrollo
preacinar, que consiste en el desarrollo
del árbol bronquial hasta nivel de los
bronquíolos terminales.  [7]
-Etapa canalicular: 17-27 semanas
Los capilares en esta etapa se forman
por angiogénesis (brote de vasos
sanguíneos desde vasos preexistentes).
Los bronquiolos terminales se dividen
para formar los bronquiolos respiratorios
y ductos alveolares en forma de sacos.
El epitelio se diferencia y los ductos
alveolares quedan revestidos de células
alveolares, conocidas como neumocitos
tipo II los cuales aumentan su
maquinaria metabólica, se preparan
para sintetizar surfactante y ya
alrededor de las 24 semanas se
observan proteínas del surfactante su
citoplasma.  [5]
-Etapa sacular: 28-36 semanas
Aumenta el tamaño de la vía aérea
periférica y crece la superficie para el
intercambio gaseoso. Los alvéolos
comienzan a entonces aparecer
después de las 30 semanas y junto a
ellos se van desarrollando los pequeños
vasos. Durante esta etapa se da la
segregación del factor surfactante, que
funciona como un tensoactivo para los
alveolos.  [5]
-Etapa alveolar: 36 semanas a 2-3 años
postnatal
Los alvéolos proliferan a ambos lados
de las paredes saculares, y también se
formarán en menor medida en los
bronquíolos respiratorios y en los ductos
transitorios. En la medida que se forman
nuevos alvéolos, también se forman
nuevos capilares por angiogénesis. Por
otra parte, se incrementa el tamaño de
las venas y arterias proximales.  [7]
Síndrome de dificultad respiratoria o
enfermedad de las membranas
hialinas
El síndrome de la dificultad
respiratoria es una afección hace que la
respiración de un recién nacido sea
sumamente difícil y es una de las
complicaciones más frecuentes que se
observa en bebés prematuros. Entre
más prematuro el bebé que nace,
menos desarrollados van a estar sus
pulmones y con ello la probabilidad de
presentar el síndrome de dificultad
respiratoria incrementa.  [3]
Es justamente por este motivo que la
mayoría de los casos se observa en
bebés nacidos antes de 28 semanas, y
por las mismas razones es muy raro
encontrar este síndrome en los bebés
nacidos a término, es decir, aquellos
cuyo nacimiento se da cercano a las 40
semanas.  [5]
Estudios en Estados Unidos revelan
que 15% de los nacidos entre las
semanas 34 y 37, 50% de los nacidos
entre las semanas 30 y 34, y 70% de
los nacidos antes de la semana 30
presentan este síndrome, cifras que lo
convierten en la primera causa de
ingreso del recién nacido a la unidad de
cuidados intensivos.  [6]
La enfermedad es causada
principalmente por la falta de una
sustancia resbaladiza y protectora, que
normalmente aparece durante la etapa
sacular, es decir después de las 28
semanas. Esta sustancia conocida
como surfactante o agente tensioactivo
es la que le permite a los pulmones a
inflarse con aire e impide que los
alvéolos colapsen.  [6]
La enfermedad puede tener también
como causante, además del haber
ocurrido un nacimiento prematuro,
cualquier problema genético en el
desarrollo pulmonar, fundamentalmente
durante la etapa canícular (cuando los
neumocitos tipo II aumentan su
metabolismo para producir grandes
cantidades de factor surfactante) o en la
estapa sacular (cuando los neumocitos
tipo II liberan el factor surfactante al
medio para que rodee los alveolos. [8]
Los síntomas normalmente aparecen
en cuestión de minutos después del
nacimiento, aunque pueden no
observarse durante varias horas. Los
principales síntomas que se notan la
presencia de esta deficiencia pulmonar
son: cianosis (un color azulado de la
piel y membranas mucosas), apnea
(detención breve de la respiración),
disminución de la diuresis (disminución
de la micción), ronquidos, aleteo nasal
(ensanchamiento de la abertura de las
fosas nasales durante la respiración),
brazos o piernas hinchados, respiración
rápida, respiración poco profunda,
dificultad para respirar y sonidos roncos
mientras respira y movimiento
respiratorio raro (el bebé que retrae los
músculos del tórax con la respiración).
Todo esto con frecuencia empeora
durante 2 a 4 días después del
nacimiento.  [9]
Muchos bebés que estén afectados
por este síndrome de dificultad
respiratoria grave van a terminar
falleciendo, sin embargo es muy poco
común durante el primer día de vida. Si
ocurre, generalmente sucede entre los
días 2 y 7. El porcentaje de bebes
muertos por causa de este síndrome es
diferente de acuerdo al país y los
avances tecnológicos, sin embargo
ronda el 30% o 40%.  [10]
Para el porcentaje que sobrevive es
posible que se presenten
complicaciones a largo plazo como
resultado de la toxicidad del oxígeno,
las altas presiones ejercidas sobre los
pulmones, la gravedad de la
enfermedad en sí misma o los períodos
en que el cerebro u otros órganos no
recibieron suficiente oxígeno.  [11]
Factor Surfactante
Dicha sustancia, que recubre las
paredes alveolares, está compuesta por
un 10% de lípidos, un 10% de proteínas
y un 80% de fosfolípidos. El
componente destacado es el fosfolípido
llamado fosfatidilcolina, que es el
principal responsable de la propiedad
tensoactiva del surfactante [12,13].
Esta propiedad se basa en reducir la
tensión superficial en la interfase aire-
líquido del alveolo, y así facilitar la
respiración de los bebés [14].
Estos fosfolípidos requieren de las
proteínas y otros lípidos para su
funcionamiento adecuado, ya que éstos
son los que facilitan su adsorción en la
interfase aire-líquido. A las proteínas del
surfactante se les conoce como SPs, y
son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D.
La SP-A y la SP-D tienen un rol en la
defensa contra patógenos inhalados,
son hidrofílicas y poseen una función
regulatoria en la formación de una
monocapa encargada de reducir la
tensión de superficie. Las dos proteínas
restantes, SP-B y SP-C, son
hidrofobicas, y entre sus funciones
están las de mejorar la extensión y
estimular la inserción de los fosfolípidos
en la monocapa, e incrementar la
resistencia del surfactante ante las
inhibiciones causadas por el líquido
pulmonar [15].
Producción del Surfactante Pulmonar
Los neumocitos tipo II del alvéolo son
los que sintetizan el factor surfactante.
Existen dos vías de producción, la vía
de transmetilacion y la vía de la
fosfocalina. La vía de transmetilación
se da en las primeras 22-24 semanas
de gestación, y produce un surfactante
muy inestable. Y la vía de fosfocalina,
se da a partir de las 32-34 semanas de
gestación y produce un surfactante más
estable y resistente [16].
El surfactante es almacenado y
ensamblado por los cuerpos lamelares,
que luego son transportados por
exocitosis a la capa líquida del alveolo.
Allí forman la mielina tubular, que es la
que permite que la sección hidrofóbica
de los fosfolipidos de la monocapa se
extienda hacia el aire, al mismo tiempo
que las cabezas polares hidrofílicas se
dirijan hacia el agua, reduciendo la
tensión superficial y remplazando los
fluidos en la superficie pulmonar. [15].
Consecuencias de la Deficiencia del
Factor Surfactante
Para expandir los pulmones por
primera vez se requiere de una presión
de entre 50-60 cm/H20m. En un
organismo con funcionamiento normal,
va a intervenir la llamada capacidad
residual funcional, que va a permitir
retener el 20-25% del volumen total de
expansión luego de la primera
espiración. El factor surfactante va a
favorecer esa retención del aire,
evitando el colapso total del alveolo
cuando ocurre la espiración. Sin
embargo, en un niño con deficiencia del
mismo, al finalizar la espiración los
pulmones se colapsarán y la presión
dentro disminuirá a cero nuevamente, lo
que dificultará la siguiente inspiración, al
siempre necesitarse la misma presión
que se requirió la apertura inicial [16].
Este fenómeno causará una dificultad
respiratoria en el neonato, que se verá
asociada con una elasticidad pulmonar
disminuida que favorecerá una
reducción del volumen pulmonar. A esta
obstrucción de las vías aéreas, causada
por el colapso pulmonar, se le conoce
como atelectasia pulmonar [16].
Otro factor que va a disminuir la
capacidad de distensión pulmonar es la
formación de membranas hialinas, las
cuales empezarán a recubrir las
paredes alveolares y dificultaran aún
más el intercambio de gases y la
respiración. Las membranas hialinas
están placas de fibrina y residuos
celulares [17].
Factores de Riesgo
El SDR está asociado a varios
factores de riesgo, de los cuales el
principal es la prematuridad. La edad
gestacional y la incidencia están
relacionados de forma inversa, entre
menor peso de nacimiento y edad
gestacional, hay mayor frecuencia del
SDR. El SDR se presenta en un 60-80%
de los prematuros menores de 28
semanas de gestación, en un 20-30%
de prematuros entre las semanas 32 y
36 de gestación y en menos del 5% en
prematuros mayores de las 37 semanas
de gestación. [16]. Este descenso en la
probabilidad a partir de la semana 37 de
gestación se debe a que, en general, a
partir de ese periodo el surfactante ya
se encuentra presente en suficiente
cantidad para permitir una correcta
distención pulmonar [13].
Otros factores que incrementan la
incidencia de SDR son la diabetes
insulinodependiente de las madres,
parto múltiple, parto por cesárea, estrés
por temperatura baja, parto precipitado,
bebé con afección previa, asfixia
perinatal [12].
 También la incidencia de SDR puede
ser aumentada por factores genéticos,
como ser de raza blanca, historia de
enfermedad hialina en hijos previos y
ser del sexo masculino [18].
hormonas se liberan durante el trabajo
de parto e inducen la producción y
liberación de una mayor cantidad de
surfactante pulmonar.
Diagnóstico prenatal y postnatal
Es viable realizar un diagnóstico
prenatal ya que se pueden recolectar
muestras de líquido amniótico, por
amniocentesis o en la vagina (de haber
ruptura prematura de membranas).Dado
que a partir de la semana 25 de
gestación se activa una producción
progresiva de lecitina en el pulmón fetal,
mientras que se produce enfingomielina
constantemente durante la gestación,
se puede utilizar el índice
lecitina/esfingomelina (L/E) como
indicador de madurez pulmonar. [20]
Asimismo, la presencia de
fosfatidilglicerol, que aumenta
rápidamente en cantidad después de
las 36 semanas, hasta su máximo a las
38-40 semanas, es una señal del
desarrollo pulmonar. Estadísticamente,
se ha demostrado que valores de índice
L/E<2 se relaciona con una tasa de
fosfatidilglicerol prácticamente nula,
conllevando dificultades respiratorias
neonatales. Sin embargo, con valores
de L/E>2, se encuentra presencia de
fosfatidilglicerol y la dificultad
respiratoria no ocurre. Más adelante, al
El parto por cesárea aumenta el riesgo
de padecer de SDR ya que al no ser
sometidos a trabajo de parto, no se
benefician de la liberación de hormonas
adrenérgicas y esteroidales. Dichas
recién nacido se le puede extraer una
muestra de secreción bronquial para
confirmar estos la presencia y cantidad
de estas sustancias.  [20]
De la misma manera, se ha
relacionado una mayor turbidez del
líquido amniótico al desarrollo del feto,
por lo que este puede utilizarse como
un parámetro de detección prenatal de
la enfermedad de membrana hialina.
Esto se debe a una mayor presencia de
vernix y se demostró al comprar datos
ultrasonográficos donde los niños que
nacieron habiéndose desarrollado en un
líquido amniótico más turbio,
presentaron muchos menos casos de
enfermedad de membrana hialina  [21]
Luego, se pueden realizar estudios
diagnósticos postnatales basándose en
los síntomas que presentaría un recién
nacido prematuro dentro de las
primeras 12 a 18 horas desde el
momento del nacimiento. Estos son
taquipnea (más de veinte inspiraciones
por minuto), respiraciones dificultosas e
hipoventilación con retracciones con
“quejido”, cianosis (coloración azulada
en la piel por falta de oxígeno en la
sangre)  [22], y al auscultar se detectan
estertores finos (ruido respiratorio
cuando existe líquido en el parénquima
pulmonar). La hipoventilación
desencadena un esfuerzo mayor del
corazón por oxigenar el organismo por
lo que se presenta taquicardia [23].
Otros estudios diagnósticos son la
gasometría arterial, que muestra grados
de hipoxemia e hipercapnia, y la
radiografía de tórax, que revela la
presencia de ateletasis difusas que
permiten aproximar la gravedad de la
enfermedad de embrama hialina en el
paciente [24].
Tratamiento
Se deben brindar cuidados básicos a
los recién nacidos con enfermedad de
membrana hialina, así como un
tratamiento farmacológico específico.
Entre los cuidados generales se
encuentra el control de la temperatura,
ya que el recién nacido pretérmino es
particularmente susceptible a la
hipotermia por bajo peso y escasos
depósitos de grasa. También se debe
controlar el nivel de oxígeno, así como
niveles adecuados de hemoglobina, ya
que a menor edad gestacional, menor
concentración de hemoglobina.  [25] Al
mismo tiempo, al recién nacido se le
deben dar cuidados específicos para
controlar los síntomas antes
mencionados, como proveer un
mecanismo de apoyo ventilatorio para
prevenir la hipoxia y la acidosis de la
sangre debido a bajos niveles de
oxígeno y altos niveles de dióxido de
carbono.  [26]
El tratamiento que presenta una
mejora del estado del recién nacido es
la administración de factor sulfactante,
obtenido de bovinos o cerdos (natural) o
producto de síntesis de una mezcla de
fosfolípidos tenso-activos. Se puede
administrar el factor surfactante antes
de la aparición de los síntomas de
dificultad respiratoria a neonatos de alto
riesgo, por lo que se llama
administración preventiva. Se
recomienda hacerlo en las primeras dos
horas de vida, preferiblemente durante
los primeros quince minutos desde el
parto. De no ser así, se puede proveer
una administración de rescate, que es la
más frecuentemente usada, durante las
primeras 12 horas de vida extrauterina,
cuando los dignos y síntomas de la
enfermedad de membrana hialina ya
son evidentes. La administración
preventiva se da luego de pesar,
entubar y estabilizar al niño. Se
administra por el catéter del tubo
endotraqueal en dos dosis y se puede
repetir de haber persistencia del
síndrome. La administración de rescate
se realiza inmediatamente después de
colocar al niño en el ventilador. En
ambos casos se debe de observar al
niño y ventilarlo por lo menos 30
segundos después del tratamiento [27].
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Autores
Juan Pablo Castro
07_juanpabloc9@hotmail.es
Ana Elena Camacho
anaelena_2592@hotmail.com
Samantha Bien
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María Laura Quirós
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